Причины асцита: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Лечение асцита у людей с прогрессирующим заболеванием печени

Какова цель этого Кокрейновского обзора?

Найти лучшее доступное лечение асцита (аномальное накопление жидкости в животе) у людей с прогрессирующим заболеванием печени (цирроз печени или рубцевание печени на поздней стадии с осложнениями). Люди с циррозом и асцитом подвержены значительному риску смерти. Поэтому важно лечить таких людей, но польза и вред имеющихся видов лечения в настоящее время неясны. Авторы этого обзора собрали и проанализировали все релевантные исследования с целью определения наилучшего лечения. Они обнаружили 49 рандомизированных контролируемых испытаний (исследования, в которых участники случайным образом распределены в одну из двух групп лечения). Во время анализа данных авторы использовали стандартные Кокрейновские методы, которые позволяют сравнивать одновременно только два варианта лечения. Авторы также использовали передовые методы, позволяющие сравнивать несколько вариантов лечения одновременно (обычно называемые «сетевым (или косвенным) мета-анализом»).

Дата поиска литературы

Май 2019 года

Ключевая информация

Ни одно из исследований не было проведено без изъянов, и из-за этого существует очень высокая неопределенность в результатах. Примерно каждый третий участник клинического испытания с циррозом и асцитом, получавший стандартную процедуру дренирования жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев лечения. Источник финансирования исследований был неясен в 21 исследовании; коммерческие организации профинансировали четыре исследования. Не было какого-либо беспокойства относительно источника финансирования остальных 24 клинических испытаний.

Что было изучено в этом обзоре?

В этом обзоре рассматривали взрослых любого пола, возраста и этнического происхождения с прогрессирующими заболеваниями печени, вызванными различными причинами, и асцитом. Участникам были предложены различные варианты лечения асцита. Авторы исключили исследования у людей, которым ранее трансплантировали печень. Средний возраст участников, по сообщениям, варьировал от 43 до 64 лет. Варианты лечения, использованные в клинических испытаниях, включали парацентез плюс замещение жидкости (в настоящее время считается стандартным лечением), различные классы диуретиков (лекарства, которые увеличивают выделение мочи), и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (искусственный канал, который соединяет различные кровеносные сосуды, переносящие обедненную кислородом кровь (венозная система)) в печени для снижения давления, создаваемого в портальной венозной системе, одной из двух венозных систем, дренирующих печень. Авторы обзора хотели собрать и проанализировать данные о смертности (процент умерших при максимальном наблюдении), качестве жизни, серьезных и несерьезных неблагоприятных событиях, времени до трансплантации печени, разрешения асцита и развития других осложнений прогрессирующего заболевания печени.

Каковы основные результаты этого обзора?

В 49 исследований было включено небольшое число участников (3521 участник). Данные исследований были скудными. Сорок два исследования с 2870 участниками представили данные для анализов. Наблюдение за участниками клинических испытаний варьировало от менее недели до семи лет. Обзор показывает, что существует низкий или очень низкий уровень доказательств в отношении нижеследующего:

— Примерно каждый третий человек с циррозом и асцитом, получавший стандартное лечение дренированием жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев.
— Ни одно из вмешательств не приводит к снижению процента смертей, числа осложнений и трансплантации печени по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
— Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт может быть в девять раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
— Добавление антагонистов альдостерона (класс мочегонных средств) может быть в 30 раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
— Использование антагонистов альдостерона с петлевыми диуретиками (другой класс мочегонных лекарств) в качестве замены парацентеза и жидкостной замены может удвоить развитие других осложнений цирроза печени.
— Ни в одном из исследований, в которых сравнивали другие варианты лечения с парацентезом плюс замещение жидкости, не сообщили о качестве жизни, связанном со здоровьем, или симптоматическом восстановлении после асцита.
— Необходимы будущие хорошо разработанные клинические испытания для определения лучшего лечения для людей с циррозом и асцитом.

Диагностика лечение асцита в клиниках Израиля, стоимость, отзывы | Sapirmedical.ru

Лечение асцита

Асцит — состояние, возникающее на фоне тяжелых системных заболеваний организма или проблем с ЖКТ. Лечение асцита в Израиле включает устранение данного симптома и поиск первопричины.

Sapir Medical Clinic — официальный представитель израильских медицинских центров в мире. Мы занимаемся организацией медицинского туризма «под ключ».

Заболевания

Асцит, он же водянка живота — скопление жидкости в брюшной полости.

Причины асцита:

1. Печеночные патологии — рак, цирроз, алкогольный гепатит.

2. Онкология желудка, кишечника, половых органов.

3. Декомпенсированная недостаточность кровообращения.

4. Перитонит бактериальной, грибковой, туберкулезной природы.

5. Системные заболевания — ревматизм, полисерозит, красная волчанка.

Начальные симптомы: метеоризм, тяжесть, боли в животе, тошнота. Со временем увеличивается объем живота, присоединяются одышка, отеки конечностей, формируется паховая и пупочная грыжа, геморрой, водянка яичка.

Самое грозное осложнение асцита — портальная гипертензия. Тогда нарушается кровоток в брюшной полости, увеличивается селезенка, расширяются вены желудка и пищевода, имеется высокий риск спонтанного кровотечения.

Чтоб предупредить развитие тяжелых осложнений, важно вовремя получить качественное лечение асцита в Израиле.

Диагностика

Обследование пациента проходит в условиях стационара, с применением высокотехнологичного оборудования. Для того, чтоб определить нужную тактику лечения асцита, врачи в Израиле проводят поиск причины.

Алгоритм диагностики:

1. Консультация хирурга. Осмотр пациента. Анализ истории заболевания.

2. Исследования крови, мочи.

3. УЗИ, КТ брюшной полости.

4. Парацентез — процедура забора перитонеальной жидкости тонкой иглой через переднюю брюшную стенку. Полученный материал обследуют на биохимические показатели, клеточный состав, патогенную микрофлору.

5. В редких случаях применяют диагностическую лапароскопию. Такая методика позволяет обследовать полость живота с помощью гибкого эндоскопа с видеокамерой на конце. Он вводится в брюшную полость через прокол в 2-х — 3-х местах. Методика оперативная, но малотравматичная и высокоинформативная.

Такой комплекс позволяет врачам определить степень асцита, патологии внутренних органов, исключить или подтвердить наличие опухоли в животе. Консилиум врачей принимает решение по тактике лечения асцита в Израиле.

Лечение

Лечение асцитав медцентрах Израиля имеет персональный подход. Больному определяют особую диету, специальный лечебный режим.

Направления лечения асцита в Израиле:

1. Медикаментозная терапия заключается в назначении мочегонных (диуретиков). Подбор дозы проходит за несколько дней, пока врачи не добьются нужного диуреза. Параллельно лаборатории мониторят концентрацию микроэлементов в крови. Дозировка и вид диуретика должны адекватно повыситьобъемы мочеиспускания без риска дефицита электролитов

2. Хирургический метод:

• при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, проводят лапароцентез. Это миниоперация по выведению жидкости. Объем одномоментного удаления рассчитывают индивидуально. Пациент при этом находится в сознании. Процедура не доставляет особого дискомфорта;

• в сложных ситуациях проводится открытое оперативное вмешательство — оментогепатофренопексия. Принцип — подшивание листов брюшины к печени и диафрагме. Такое их расположение способствует лучшему обратному всасыванию жидкости;

• в случае некомпенсированной портальной гипертензии формируют новые пути оттока венозной крови — порто-кавальные анастомозы;

• если в ходе диагностики было обнаружено злокачественное образование в брюшной зоне или малом тазу, то проводят операцию по удалению опухоли;

• трансплантация печени — самый надежный современный способ борьбы с раком печени, тяжелым циррозом.

Цены на лечение асцита в Израиле

Из-за многообразия причин развития асцита, стоимость процедур имеет индивидуальный подход. В любом случае, цены на диагностику и лечение асцита в Израиле на треть ниже, чем в западноевропейских центрах. При этом качество на мировом уровне, тактика ведения пациента сходна с протоколами американских клиник.

Лечение асцитав медцентрах Израиля имеет персональный подход. Больному определяют особую диету, специальный лечебный режим.

Направления лечения асцита в Израиле:

1. Медикаментозная терапия заключается в назначении мочегонных (диуретиков). Подбор дозы проходит за несколько дней, пока врачи не добьются нужного диуреза. Параллельно лаборатории мониторят концентрацию микроэлементов в крови. Дозировка и вид диуретика должны адекватно повыситьобъемы мочеиспускания без риска дефицита электролитов

2. Хирургический метод:

• при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, проводят лапароцентез. Это миниоперация по выведению жидкости. Объем одномоментного удаления рассчитывают индивидуально. Пациент при этом находится в сознании. Процедура не доставляет особого дискомфорта;

• в сложных ситуациях проводится открытое оперативное вмешательство — оментогепатофренопексия. Принцип — подшивание листов брюшины к печени и диафрагме. Такое их расположение способствует лучшему обратному всасыванию жидкости;

• в случае некомпенсированной портальной гипертензии формируют новые пути оттока венозной крови — порто-кавальные анастомозы;

• если в ходе диагностики было обнаружено злокачественное образование в брюшной зоне или малом тазу, то проводят операцию по удалению опухоли;

• трансплантация печени — самый надежный современный способ борьбы с раком печени, тяжелым циррозом.

Цены на лечение асцита в Израиле

Из-за многообразия причин развития асцита, стоимость процедур имеет индивидуальный подход. В любом случае, цены на диагностику и лечение асцита в Израиле на треть ниже, чем в западноевропейских центрах. При этом качество на мировом уровне, тактика ведения пациента сходна с протоколами американских клиник.

Леонид Млечин, Людмила Поргина, параолимпиец Роман Петушков, Наталья Марьина, Наталья Пшениснова и другие пациенты Sapir medical clinic. Отзывы о лечении.

Отзывы пациентов в Израиле в Sapir medical clinicМосква

Новости

Публикации в СМИ

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л) •• Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции •• Нефротический синдром с потерей белка •• Нарушения питания •• Энтеропатии с потерей белка •• Белковое голодания • Повышение проницаемости капилляров брюшины •• Туберкулёзный перитонит •• Бактериальный перитонит •• Злокачественные заболевания брюшины •• Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.) •• Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома) • Истечение жидкости в брюшную полость •• Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы) •• Мочевой асцит • Прочие причины •• Микседема •• Синдром Мейга •• Хронический гемодиализ.

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости • Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии) •• Показатели, характерные для транссудата: ••• Белок <2,5 г% • Относительная плотность 1,005–1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 2,5–4,0 ••• Лейкоциты до 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта отрицательна • Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда–Киари) •• Показатели, характерные для экссудата: ••• Белок >2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции.

Лабораторные исследования • Асцитическая жидкость •• Показатели, определяемые в обязательном порядке: ••• Общее количество клеток ••• Количество нейтрофилов ••• Общий белок ••• Посев для культивирования (не менее 10 мл) •• Показатели, облегчающие диагностику: ••• Содержание ЛДГ ••• Содержание амилазы ••• Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры ••• Цитология ••• Содержание триглицеридов •• Дополнительные исследования асцитической жидкости ••• Гельминты, гранулы талька ••• Наличие мочи, крови ••• Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин (<1,4 мг%), электролиты • Моча •• содержание натрия в одной пробе: ••• <10 мЭкв/л (диуретики неэффективны) ••• 10–70 мЭкв/л (назначают диуретики) ••• >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40´10⁹/л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

МКБ-10 • R18 Асцит

Что такое асцит?

Асцитом называют патологическое состояние, при котором в брюшной полости накапливается жидкость. Это приводит к нарушению работы кишечника, легких, сердца и других органов.

• Асцит — это не самостоятельная болезнь, это всегда симптом или осложнение какого-либо основного заболевания.
• Самая распространенная причина асцита — цирроз печени.
• Лечение и прогноз зависят от причины асцита.

Анатомия брюшной полости

Брюшная полость отделена от грудной полости диафрагмой — дыхательной мышцей. Изнутри она выстлана тонкой пленкой из соединительной ткани — брюшиной. Брюшина состоит из двух листков: париетального, который выстилает стенки брюшной полости, и висцерального, который покрывает внутренние органы. Последние могут располагаться по отношению к брюшине разным образом:

• Интраперитонеально — покрыты брюшиной со всех сторон и подвешены на брыжейке;
• Мезоперитонеально — покрыты брюшиной частично;
• Экстраперитонеально — покрыты брюшиной с одной стороны, находятся в забрюшинном пространстве.

В норме в брюшной полости присутствует незначительное количество серозной жидкости. Ее ровно столько, чтобы смочить брюшину и обеспечить свободное скольжение органов относительно друг друга. Серозная жидкость постоянно обновляется — в течение суток она производится и поглощается в количестве примерно 1,5 литра. При избыточном образовании и/или нарушении всасывания серозной жидкости происходит ее накопление, развивается асцит.

Почему возникает асцит?

Если рассматривать все причины асцита, то на первом месте по распространенности будет цирроз печени. Это состояние приводит к портальной гипертензии — повышению давления крови в воротной вене. Печень перестает производить нужное количество белков-альбуминов, и их содержание в крови снижается, падает онкотическое давление. Из-за этого жидкость перестает удерживаться в кровеносных сосудах, устремляется в ткани, брюшную полость. Происходит задержка натрия и, как следствие, жидкости в организме.

К асциту могут приводить вирусные гепатиты B и C, чрезмерное употребление алкоголя (приводит к алкогольной болезни печени, алкогольному гепатиту и циррозу).

Другие возможные причины асцита:

• Хроническая застойная сердечная недостаточность. Как следует из названия патологии, она сопровождается застоем венозной крови и скоплением жидкости в тканях, полостях тела. Возникают периферические отеки (чаще всего на ногах), отек легких, асцит.
• Констриктивный перикардит — заболевание, при котором перикард (околосердечная сумка) утолщается, становится плотным и нарушает работу сердца.
• Патологии сосудов печени. Они могут быть сдавлены извне, например, опухолью. К асциту приводит тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари, синдром Стюарта-Браса (веноокклюзионная болезнь).
• Перитонит — воспаление в брюшной полости. Чаще всего возникает как осложнение аппендицита, язвенного колита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эмпиемы (нагноения) желчного пузыря. При перитоните жидкости в брюшной полости немного, обнаружить ее зачастую удается лишь во время операции.
• Онкологические заболевания. Асцит при раке возникает из-за поражения опухолью печени, брюшины, лимфатических узлов.
• Полисерозит (воспаление серозных оболочек, коей является и брюшина) при системной красной волчанке. При этом выпот присутствует не только в брюшной, но и в плевральной полости, околосердечной сумке.
• Нефротический синдром возникает при нарушении работы почек, характеризуется потерей белка с мочой, низким уровнем альбумина в крови, отеками.
• Хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы) иногда приводит к асциту, но это редкая причина.

Классификация асцита

Традиционно асцит делят на транссудативный и экссудативный, в зависимости от содержания белка в асцитической жидкости. В настоящее время существует более совершенная классификация, основанная на определении сывороточно-асцитического альбуминового градиента (сокращенно — SAAG, или СААГ) — разницы между уровнями альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости. Этот показатель позволяет более точно судить о причинах асцита:

• Низкий уровень SAAG: онкологические заболевания, перитонит, панкреатит, нарушение функции почек, серозит.
• Высокий уровень SAAG: цирроз, констриктивный перикардит, сердечная недостаточность, нарушение оттока крови от печени.

Существуют ли меры профилактики асцита?

Можно снизить риск некоторых заболеваний, которые приводят к скоплению жидкости в брюшной полости:

• Ограничение алкоголя;
• Вакцинация против гепатита B;
• Использование презервативов во время секса (так как вирусный гепатит передается половым путем), отказ от беспорядочных половых связей;
• Использование стерильных одноразовых игл для внутривенных инъекций.

Асцит нередко развивается на поздних стадиях онкологических заболеваний. Нужно знать о своих факторах риска, посетить врача, который составит индивидуальную программу скрининга. Это помогает диагностировать рак на ранних стадиях, повысить шансы на успешное лечение, предотвратить асцит и другие осложнения.

клинический случай регресса асцита на фоне тиреоидной терапии uMEDp

Рассмотрен клинический случай в отношении пациентки с асцитом, причиной которого стал первичный гипотиреоз. На протяжении десяти лет больная безуспешно лечилась по поводу цирроза печени. Терапия тиреоидными гормонами привела к полному регрессу асцита. 

Кроме того, приводятся причины, патогенез и другие случаи развития асцита при микседеме, описанные в литературе. 

Показатели белка в асцитической жидкости и сывороточно-асцитического альбуминового градиента у пациентов с микседематозным асцитом, г/дл

Введение

Гипотиреоз (микседема) – эндокринное заболевание, развивающееся вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Для выраженного гипотиреоза характерны маскообразное одутловатое лицо, периорбитальный отек, сухость кожи, выпадение волос, снижение слуха, температуры тела, замедление речи, осиплость голоса, запоры, гипотония, брадикардия, нарушение памяти и интеллекта, аменорея и бесплодие у женщин [1]. Симптомы гипотиреоза неспецифичны и могут встречаться при других хронических соматических и психических заболеваниях. Диагноз подтверждается определением уровня тиреоидных гормонов. Однако прямой зависимости между уровнем тиреоидных гормонов и выраженностью клинических проявлений патологии не отмечено [2]. Особенностью гипотиреоза является наличие многочисленных масок, имитирующих другие болезни, что значительно затрудняет его распознавание. В настоящее время описаны следующие маски гипотиреоза: дерматологическая (алопеция, гиперкератоз, онихолиз), кардиологическая (артериальная гипертензия, дислипидемия, гидроперикард), гинекологическая (маточные кровотечения, олиго-/аменорея, бесплодие), ревматологическая (полиартрит, полисиновит, остеоартроз), гастроэнтерологическая (запоры, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, хронический гепатит, желтуха с повышением уровня трансаминаз) [3, 4]. У лиц пожилого возраста гипотиреоз может протекать в виде моносимптомных форм: гидроперикарда, плеврогидроперикарда, асцита, депрессии, параноидного психоза, судорог, парестезии, мышечной слабости. Такие больные длительное время наблюдаются у разных специалистов: терапевта, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога. Встречаются случаи, когда единственным симптомом гипотиреоза является гидроперикард [5]. Достаточно редко (у 4% больных) он может протекать с асцитом [6].

Ниже рассмотрен клинический случай течения гипотиреоза, наиболее выраженным проявлением которого стал длительно существующий, толерантный к обычной терапии асцит. Полному регрессу асцита способствовало лечение тиреоидными гормонами.

Клинический случай

Описание

Пациентка Т. 1965 г. рождения. Находилась на лечении в гастроэнтерологическом и эндокринологическом отделениях Новосибирской областной клинической больницы с 20 марта по 19 апреля и с 23 ноября по 6 декабря 2018 г. соответственно. При по­ступлении больная предъявляла жалобы на боли в эпигастральной области после приема пищи и переедания, в правом подреберье, усиливающиеся после еды, выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, отеки лица, ног, сонливость, зябкость, запоры, увеличение объема живота, снижение слуха, иногда перебои в работе сердца.

В течение десяти лет пациентка наблюдалась у терапевта по месту жительства по поводу криптогенного цирроза печени (не исключалась также токсическая этиология цирроза) умеренной степени активности, прогрессирующего течения, декомпенсированной портальной гипертензии, хронической печеночно-клеточной недостаточности класса В по классификации Чайлда – Пью, спленомегалии, асцита. Диагноз был подтвержден данными лапароцентеза, количество асцитической жидкости достигало 20 л. Лапароцентез проводился каждые полгода, последний раз в мае 2017 г. Лечилась по месту жительства. Принимала курсами гепатопротекторы и мочегонные препараты. С ноября 2017 г. состояние ухудшилось: значительно увеличился объем живота, появились отеки лица и ног, сонливость, зябкость, запоры, снижение слуха. Была госпитализирована 20 марта 2018 г. в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.

При сборе анамнеза также установлено, что в 2002 г. у больной был диагностирован туберкулез легких, в 2008 г. – снята с учета. Осмотр фтизиатра, проведенный 12 марта 2018 г. (на амбулаторном этапе), подтвердил остаточные изменения в легких с исходом в плотные очаги. Пациентка последние 15 лет не работает, является инвалидом второй группы. Мать умерла от рака гортани, отец – от рака желудка. Ранее курила и злоупотребляла алкоголем, последние десять лет алкоголь не принимает и не курит. Замужем. Пять беременностей, трое родов. Менопауза наступила в 38 лет.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела – 36,6 ºС. Вес – 64 кг, рост – 162 см, индекс массы тела – 24,6 кг/м². Кожные покровы бледные, кожа сухая, отечность лица, голеней, стоп. Видимые слизистые оболочки бледные, волосы редкие. Лицо амимичное, маскообразное. Голос тихий. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, плотная, безболезненная, подвижная, структура неоднородная. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное. Частота сердечных сокращений – 64 в минуту, пульс хорошего напряжения и наполнения. Артериальное давление – 100/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не обнаружено. Язык влажный, обложен белым налетом с отпечатками зубов. Живот увеличен в размерах за счет асцита, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10 × 9 × 8 см. Страдает запорами. Грудные железы без видимой патологии. На второй день госпитализации зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий. На электрокардиограмме, записанной во время пароксизма, зафиксирована фибрилляция предсердий (нормосистолический вариант), диффузные изменения миокарда. Синусовый ритм восстановился самостоятельно, без лечения. Проведено холтеровское мониторирование. В течение 21 часа 20 минут зарегистрирован синусовый ритм, средняя частота желудочковых сокращений – 64 в минуту, минимальная – 49, максимальная – 117 в минуту, эпизод миграции водителя ритма по предсердиям. Смещения сегмента ST в течение суток не отмечено. Циркадный индекс – 1,07.

При поступлении проведен общий анализ крови: уровень эритроцитов – 2,75 × 10¹²/л (норма 3,5–5,1 × 10/¹² л), гемоглобина – 87 г/л (норма 120–150 г/л), лейкоцитов – 5,35 × 10⁹/л (норма 4,0–9,0 × 10⁹/л), лимфоцитов – 30,0% (норма 19,0–38,0%), нейтрофилов – 63,0% (норма 40,0–72,0%), моноцитов – 4,0% (норма 3,0–11,0%), эозинофилов – 3,0% (норма 0,0–5,0%), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 44,0 мм/ч (норма 2,0–20,0 мм/ч).

Биохимическое исследование крови: повышение общего белка до 109,3 г/л (в динамике до 102,91 г/л) (норма 66,0–83,0 г/л). Изменение белковых фракций: альбумин – 42,99% (норма 55,0–67,0%), α1-глобулин – 3,36% (норма 1,8–5,2%), α2-глобулин – 11,24% (норма 5,0–13,1%), β-глобулин – 16,38% (норма 7,9–13,6%), γ-глобулин – 28,95% (норма 10,0–19,0%). Повышение онкомаркера СА-125 – более 500,0 МЕ/л (норма 0,0–21,0 МЕ/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 85,5 Ед/л (норма 0,0–35,0 Ед/л), холестерина до 7,4 ммоль/л (норма 2,9–5,2 ммоль/л), β₂-микроглобулина до 5660,0 мкмоль/л (норма 0,0–2400,0 мкмоль/л), креатинина до 140,9 мкмоль/л (норма 58,0–97,0 мкмоль/л), мочевины до 8,7 ммоль/л (норма 2,8–7,2 ммоль/л). Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 37,01 мл/мин/1,73м² (норма 80,0–145,0 мл/мин/1,73м²). Остальные показатели были в пределах нормы: билирубин общий – 8,4 мкмоль/л (норма 5,0–21,0 мкмоль/л), билирубин прямой – 2,4 мкмоль/л (норма 0,0–7,9 мкмоль/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 22,9 Ед/л (норма 0,0–35,0 Ед/л), щелочная фосфатаза – 50,8 Ед/л (норма 30,0–120,0 Ед/л), амилаза крови – 97,1 Ед/л (норма 28,0–100,0 Ед/л), глюкоза – 4,0 ммоль/л (норма 3,3–6,0 ммоль/л), калий – 5,16 ммоль/л (норма 3,5–5,5 ммоль/л), натрий – 135,3 ммоль/л (норма 130,0–150,0 ммоль/л), хлориды – 100,7 ммоль/л (норма 98,0–107,0 ммоль/л), железо – 13,1 мкмоль/л (норма 9,0–30,0 мкмоль/л), ферритин – 71,8 мкг/л (норма 13,0–150,0 мкг/л), α-фетопротеин – 13,2 МЕ/мл (норма 0,0–14,4 МЕ/мл). Небольшое снижение кортизола в суточной моче – 38,75 мг/сут (норма 48,0–403,0 мг/сут). Исследование осадка мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 110 × 10³, эритроциты – 15 × 10³, гиалиновые цилиндры – 7. Асцит подтвержден результатами ультразвукового исследования органов малого таза: в брюшной полости большое количество свободной жидкости, в позадиматочном пространстве уровень жидкости 56,0 мм. Кроме того, обнаружены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, почек. Эхо-признаки матки и яичников соответствовали менопаузе. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости и малого таза также подтвердили наличие асцита. Кроме того, при МРТ брюшной полости обнаружено образование париетальной брюшины.

Таким образом, при оценке объективного статуса и рутинных анализов предварительно были выявлены периферические отеки и асцит, сухость кожи, гипотония, пароксизмальное нарушение ритма (фибрилляция предсердий), анемия, увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, почечная недостаточность, цитолиз, гиперхолестеринемия, лейкоцитурия, β₂-микроглобулинемия, образование париетальной брюшины.

Проводилась дифференциальная диагностика между циррозом печени, кардиальным фиброзом, туберкулезным процессом в брюшной полости и почках, парапротеинемическим гемобластозом, канцероматозом брюшины, токсическим (алкогольным) или лекарственным (туберкулостатики, петлевые диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты) поражением почек, амилоидозом, хроническим пиелонефритом.

В ходе фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) признаков портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода не выявлено. Согласно результатам ирригографии, органические изменения в толстой кишке отсутствовали. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости, забрюшинного пространства помимо асцита обнаружены уплотнения клетчатки брыжейки тонкой кишки и большого сальника (воспалительного или опухолевого генеза), а также диффузные изменения паренхимы левой почки.

Выполнена лапароскопия с биопсией печени и участка уплотнения клетчатки брыжейки тонкой кишки и большого сальника. При гистологическом исследовании наблюдалась картина, характерная для фиброза печени первой-второй степени. Признаки туберкулеза, канцероматоза отсутствовали. При проведении лапароскопии выявлена неровная поверхность печени. При цитологическом исследовании асцитической жидкости – единичные лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты, группы клеток мезотелия с пролиферативно-дегенеративными изменениями. Элементы злокачественного роста отсутствовали. На основании результатов лапароскопии с визуальным осмотром печени, биопсии печени, цитологического исследования асцитической жидкости цирроз печени был исключен. Опухолевый и метастатический процесс любой локализации отвергнут с учетом данных МСКТ, рентгенконтрастных и эндоскопических исследований (ирригографии, ФГДС), лапароскопии, гистологического заключения, анализа асцитической жидкости.

Учитывая наличие анемии, гиперпротеинемии, больной выполнены стернальная пункция и трепанобиопсия. Миелограмма: общее количество миелоцитов в пунктате костного мозга умеренное, пунктат клеточный, бластоза нет, соотношение лейкоцитов и эритроцитов – 15,9:1,0. Соотношение увеличено за счет снижения клеток эритроидного ряда, эритро­поэз по нормобластическому типу. Трепанобиоптат: все ростки кроветворения резко сужены, эритроцитарный и гранулоцитарный ростки представлены дискретно расположенными зрелыми и промежуточными формами, мегакариоциты единичные во всех полях зрения. Имеет место гипоплазия/аплазия костного мозга. Данные миелограммы и трепанобиопсии позволили исключить парапротеи­немический гемобластоз.

У больной исключалась туберкулезная этиология асцита. Была выполнена МСКТ органов грудной клетки с реконструкцией изображения магнитно-резонансной томографии. Обнаружены признаки эмфизематозных изменений легких, единичные буллы в S1 правого легкого, множественные разнокалиберные кальцинаты в легких, участки пневмофиброза в верхних долях обоих легких. В ходе ультразвукового исследования брюшного отдела аорты и сосудов почек изменений не выявлено, в почках кровоток достаточный, показатели в пределах нормы. Выполнен бактерио­логический посев мочи – роста популяции не зафиксировано. При проведении полимеразной цепной реакции мочи микобактерии туберкулеза не обнаружены. Бактериологический посев асцитической жидкости – роста микобактерий туберкулеза не зафиксировано. При микроскопическом исследовании фрагмента слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлены признаки умеренного хронического воспаления без атрофии кишечных ворсинок. В небольших участках подслизистого слоя несколько артериол и венул, их стенки не утолщены, окраска на амилоид сомнительная, при исследовании в поляризованном свете зеленоватое свечение в стенках сосудов отсутствовало. На основании данных лапаро­скопии и биопсии образований париетальной брюшины, полимеразной цепной реакции на наличие микобактерий туберкулеза и исследования асцитической жидкости, микроскопического исследования фрагмента слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки диагнозы «туберкулезный мезаденит» и «амилоидоз» были отвергнуты. Для исключения кардиального фиброза печени проведена эхокардиография. Определены нормальные размеры сердца, склероз корня аорты и створок аортального клапана, очаговый склероз миокарда левого желудочка, нормальная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса 63%). Диастолическая дисфункция левого желудочка первого типа. Полости сердца не увеличены.

Несмотря на проведенные многочисленные исследования, диагноз оставался неясным. Для исключения эндокринной патологии на консультацию был приглашен эндокринолог, который на основании анамнеза, клинических признаков (сухость кожи, замедленная речь, снижение слуха, выраженные периферические отеки, запоры, гипотония, анемия) поставил диагноз «гипотиреоз». Кроме того, впервые наличие асцита было объяснено как следствие эндокринной патологии. Первичный манифестный гипотиреоз подтвержден данными гормонального исследования: уровень тиреотропного гормона (ТТГ) – более 100,0 мкМЕ/мл (норма 0,35–4,94 мкМЕ/мл), свободного тироксина (св. Т₄) – менее 3,86 пмоль/л (норма 11,5–22,7 пмоль/л). Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) – 140,0 Ед/мл (норма 0,0–30,0 Ед/мл).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: общий объем – 9,1 мл. Эхо-признаки диффузных изменений щитовидной железы. Следовательно, такие симптомы, как асцит, нарушение функции почек, анемия, гиперпротеинемия, были проявлениями гипотиреоза на фоне аутоиммунного тирео­идита.

Больной была назначена заместительная гормональная терапия левотироксином с постепенным увеличением дозы с 50 до 125 мкг/сут (учитывая наличие нарушения сердечного ритма) в течение двух месяцев под контролем уровня ТТГ, св. Т₄.

На фоне приема левотироксина в дозе 125 мкг/сут достигнуты целевые значения тиреоидных гормонов: ТТГ – 3,5 мкМЕ/мл, св. Т₄ – 12 пмоль/л.

При повторной госпитализации через восемь месяцев пациентка отмечала значительное улучшение самочувствия: улучшился аппетит, вес увеличился на 10 кг, исчезли запоры, отеки и сухость кожи, асцит.

При осмотре: восстановились слух, речь. Температура тела – 36,6 °С, масса тела – 73,8 кг, рост – 162 см, индекс массы тела – 28,4 кг/м². Влажность кожи нормальная, периферические отеки отсутствовали. Щитовидная железа не увеличена. Частота сердечных сокращений – 60 в минуту, артериальное давление – 90/60 мм рт. ст. Изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не наблюдалось. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Стул регулярный, оформленный один раз в день.

Результаты общего анализа крови свидетельствуют об улучшении показателей. Так, уровень эритроцитов – 3,98 × 10¹²/л, лейкоцитов – 4,52 × 10⁹/л, гемоглобина – 118 г/л, тромбоцитов – 216 × 10⁹/л, эозинофилов – 1,5%, нейтрофилов – 47,4%, моноцитов – 14,8%, лимфоцитов – 35,6%, СОЭ – 24 мм/ч.

В анализе мочи по Нечипоренко: уровень лейкоцитов – 87,5 × 10³, эритроцитов – 8,25 × 10³, цилиндров – 0. При бактериологическом посеве мочи: роста популяции нет. Это позволило диагностировать мочевую инфекцию. После курса антибактериальной терапии анализ мочи значительно улучшился.

Отмечалось значительное улучшение биохимических показателей крови: снизился уровень общего белка до 83,5 г/л, нормализовались показатели функции печени и почек, липидный спектр. В частности, билирубин общий – 9,1 мкмоль/л, АЛТ – 11,8 Ед/л, АСТ – 24,4 Ед/л, мочевина – 8,1 ммоль/л, креатинин – 85,7 мкмоль/л, калий – 4,88 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, холестерин – 4,9 ммоль/л, гликемический профиль в пределах нормы, СКФ – 67,7 мл/мин/1,73 м², альбумин – 43,7 г/л, кортизол – 16,1 мкг/дл. Тиреоидный статус соответствовал компенсации первичного гипотиреоза: ТТГ – 1,27 мкМЕ/мл, св. Т₄ – 17,2 пмоль/л, АТ-ТПО – 79 Ед/мл.

Согласно результатам электрокардиографии, синусовый ритм, частота сердечных сокращений – 61 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка, метаболические изменения.

При проведении эхокардиографии: фракция выброса – 67%, полости и стенки сердца нормальных размеров, клапанный аппарат без структурной патологии. Регургитация на атриовентрикулярных клапанах нулевой-первой степени, добавочная хорда в левом желудочке. Систолическая и диастолическая функции обоих желудочков в норме, частота сердечных сокращений – 64 в минуту.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и почек: размеры печени в пределах нормы, контуры четкие, эхоструктура умеренно усиленная, гомогенная, воротная вена печени: внепеченочный отдел – 11 мм (норма до 14 мм), патологических образований нет. Заключение: эхоскопические признаки диффузных изменений печени.

Заместительная терапия левотироксином 125 мкг/сут была продолжена. Для лечения анемического синдрома назначены Сорбифер (по одной таблетке в день), фолие­вая кислота 1 мг (по одной таблетке три раза в день), витамин В₁₂ 500 мкг (внутримышечно один раз в неделю). Для лечения инфекции мочевыделительной системы рекомендованы амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой 1000 мг (по одной таблетке два раза в день в течение семи дней) под контролем анализов мочи.

Обсуждение

Как уже отмечалось ранее, для синдрома гипотиреоза характерна имитация проявлений разных нетиреоидных заболеваний. У пожилых пациентов проявления гипотиреоза нередко рассматривают как признаки нормального старения. Особенно трудно диагностировать гипотиреоз, когда на первый план выходят симптомы, связанные с изолированным накоплением жидкости в полостях. В литературе преимущественно описаны случаи массивного перикардиального выпота при гипотиреозе [3, 7]. При гидроперикарде в жидкости обнаруживают высокое содержание белка, холестерина и муцина. Тампонада сердца при гипотиреозе наблюдается редко – в связи с медленным накоплением жидкости [8, 9].

В рамках полисерозита при гипотиреозе гидроперикард и гидроторакс могут сочетаться с асцитом [1, 3, 10]. Асцит, вызванный микседемой, встречается редко, однако хорошо поддается лечению при проведении заместительной терапии [6, 11]. Если причина асцита не идентифицирована и он толерантен к разным методам лечения, это может являться диагностическим критерием микседематозного асцита [12, 13]. Наблюдаемая нами пациентка в течение десяти лет безуспешно лечилась по поводу асцита вследствие предполагаемого цирроза печени, а после назначения тиреоидной терапии он регрессировал за несколько месяцев.

Диагностика асцита при гипотиреозе часто запаздывает, пациентам проводят ненужные обследования, такие как биопсия печени, лапаротомия и др. [13]. J.S. Ji и соавт. описали клинический случай 71-летнего пациента, у которого первым проявлением гипотиреоза был асцит [6]. Он полностью разрешился на фоне заместительной терапии. В Корее задокументирован 51 случай асцита при микседеме. При этом отмечались высокий уровень белка в асцитической жидкости (более 2,5 г/дл) и малое количество лейкоцитов при высокой доле лимфоцитов [6]. Нередко асцитическая жидкость приобретает гелеобразный вид. Кроме того, наблюдаются медленный темп накопления и невоспалительный характер асцитической жидкости [14].

Лапароцентез является быстрым, безопасным и малозатратным методом диагностики причины асцита. Перед выполнением процедуры не требуется исследования коагулограммы или коррекции коагулопатии [15]. По высокому или низкому уровню белка в асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, можно судить о причинах асцита [16, 17].

Первоначально асцит при гипотиреозе расценивали как проявление хронической правосторонней сердечной недостаточности за счет кардиального фиброза печени. Однако в дальнейшем было обнаружено нормальное давление в правом желудочке сердца [18–21].

В настоящее время существуют две основные теории развития асцита при гипотиреозе. Первая гипотеза – дефицит тиреоидных гормонов вызывает повышение проницаемости капилляров, экстравазации белков плазмы во внесосудистое русло [6]. Вторая – прямой гигроскопический эффект, связанный с накоплением гиалуроновой кислоты. Она может взаимодействовать с альбумином, образуя комплексы, которые изменяют лимфодренаж. Как следствие, формируются сгустки альбумина. Не исключена высокая продукция антидиуретического гормона. Снижение оксида азота и высокий уровень фактора роста эндотелия сосудов при гипотиреозе могут приводить к повышению проницаемости капилляров [22]. Окислительный стресс активирует воспаление и также влияет на проницаемость капилляров. Показатель сывороточно-асцитического альбуминового градиента (СААГ) необходим для уточнения причины асцита. Для расчета СААГ определяют разницу между плазменной и асцитической концентрацией альбумина [15, 23]. Высокий СААГ (более 1,1 г/дл) встречается при портальной гипертензии в 97% случаев, низкий – при циррозе, злокачественных новообразованиях, застойной сердечной недостаточности, туберкулезном перитоните, алкогольном и гнойном перитоните, констриктивном перикардите, панкреатите, метастазах в печень, нефротическом синдроме, синдроме Бадда – Хиари. При гипотиреозе СААГ может варьироваться от низких до высоких значений [15]. Вследствие повышения проницаемости капилляров, а также транссудации жидкости и альбумина не только в интерстициальное пространство, но и в другие полости у больных гипотиреозом могут развиться гидроперикард, гидроторакс, асцит [24]. Данные о количестве белка в асцитической жидкости и уровне СААГ у больных гипотиреозом, согласно разным источникам, представлены в таблице [6, 12, 13, 25, 26]. Так, у большинства пациентов уровень белка в асцитической жидкости был более 2,5 г/дл, средний показатель СААГ – 1,5 г/дл. Чаще всего асцит обнаруживают у пациентов с впервые выявленным гипотиреозом. Однако это может быть осложнением после отмены заместительной терапии. S. Khalid и соавт. описали случай 56-летней пациентки, которая страдала тиреоидитом Хашимото, гипотиреозом в течение 30 лет. Через шесть месяцев после прекращения приема левотироксина у нее развился асцит, появились выраженные периферические отеки [25]. Авторы провели обширное обследование для выяснения этиологии асцита. В результате в качестве причин такового были исключены кардиальная патология, гепатит, опухоль, сосудистая патология, панкреатит, вирусный гепатит. Подтвержден первичный гипотиреоз. В асцитической жидкости фиксировалось повышение содержания белка до 3,5 г/дл, СААГ – 0,9 г/дл.

В другом клиническом наблюдении описан случай 64-летнего пациента, который злоупотреблял алкоголем, страдал гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и гипотиреозом [24]. Больной в течение нескольких месяцев не принимал назначенные ему левотироксин и Омепразол. За две недели до госпитализации получал ибупрофен в дозе 400–1200 мг/сут по поводу болей в позвоночнике, после чего отмечены эпизод синкопального состояния, ежедневная мелена и желудочное кровотечение. При физикальном обследовании впервые выявлен асцит. При поступлении в клинику уровень ТТГ до 60 мкМЕ/мл, св. Т₄ – 0 пмоль/л. При проведении ФГДС – сгусток в дистальном отделе пищевода. Проведены лапароцентез, биопсия печени. Цирроз печени был исключен. Печеночно-венозный градиент давления нормальный. Портальная гипертензия исключена. В асцитической жидкости содержание альбумина – 3,1 г/дл, СААГ – 1,9 г/дл. Бактериальный посев асцитической жидкости отрицательный. Таким образом, асцит расценен как микседематозный. Пациенту внутривенно капельно вводили левотироксин и гидрокортизон. На фоне заместительной терапии 300 мкг/сут левотироксина с титрацией дозы до 150 мкг/сут в течение восьми дней асцит уменьшился. Больной продолжил получать заместительную терапию амбулаторно.

Существует тесная связь между щитовидной железой и печенью. С одной стороны, тироксин и трийодтиронин регулируют базальный метаболизм гепатоцитов. С другой – тиреоидные гормоны метаболизируются в печени. Гипотиреоз может имитировать патологию печени и непосредственно влиять на ее структуру и функцию, вызывая повышение АСТ, холестаз на фоне снижения экскреции билирубина и желчи. В сочетании с гиперхолестеринемией и гипотонией желчного пузыря увеличивается риск развития желчекаменной болезни [18, 21, 27, 28]. Асцит при гипотиреозе, как в нашем случае, часто дифференцируют с асцитом при циррозе печени. Следовательно, при патологии печени и в отсутствие убедительных данных в пользу цирроза необходимо исследовать функцию щитовидной железы.

В патогенезе асцита при правосторонней сердечной недостаточности имеет значение центральное поражение печени с формированием застойного фиброза печени. Наблюдаются повышение проницаемости капилляров и недостаточность лимфооттока [21]. У нашей пациентки не исключалась возможность сочетанного происхождения асцита – на фоне кардиальной патологии и гипотиреоза с учетом эпизода нарушения сердечного ритма. Неувеличенные размеры сердца по данным эхокардиографии, нормальные показатели фракции выброса позволили исключить застойную сердечную недостаточность.

Известно, что синусовая брадикардия является характерным, но не обязательным признаком гипотиреоза. О.Н. Крючкова и соавт. описали возможность развития тахисистолической формы фибрилляции и трепетания предсердий при гипотиреозе [21]. В некоторых случаях при чередовании брадикардии и аритмии ошибочно диагностируется синдром слабости синусового узла. Назначение антиаритмических препаратов может усугубить гипотиреоидную аритмию [21].

Лабораторные диагностические признаки гипотиреоза включают анемию, лейкопению, гипонатриемию, гипохлоремию, гипогликемию, повышение креатинина, креатинфосфокиназы, трансаминаз, липидов [1]. Они, так же как клинические симптомы, неспецифичны, поэтому кроме цирроза печени и гипотиреоза у пациентки надо было исключить другие соматические заболевания. Примечательным фактом стало наличие у больной гиперпротеинемии, в ходе обследования был исключен парапротеинемический гемобластоз. В анализируемой литературе сведений о развитии гиперпротеинемии при гипотиреозе не обнаружено. Однако приведены данные о гиперпротеинемии при многих других соматических заболеваниях. Только в экспериментальной работе L. Ratzmann и соавт. показано, что у крыс при индуцированном гипотиреозе (вследствие радиотиреоидэктомии или приема тиреостатиков) через четыре – семь недель наблюдались более высокие уровни сывороточного белка по сравнению с контролем (p 1- и γ-глобулина. Белковые фракции изменялись в зависимости от длительности гипотиреоза. При его компенсации через семь недель показатели белковых фракций восстанавливались [29].

Гипотиреоз оказывает влияние на функцию почек. Вследствие снижения сердечного выброса и развития артериальной гипотензии нарушается перфузия почек и их фильтрационная способность. Уменьшаются также реабсорбция в канальцах, активность ренина плазмы, уровень альдостерона, предсердного натрийуретического пептида, повышается экскреция натрия [5, 30]. Это приводит к острому повреждению почек [31]. У нашей больной также отмечалось нарушение функции почек с последующим восстановлением СКФ вследствие компенсации гипотиреоза. В большинстве случаев нормализация почечной функции начинается со второй недели от начала заместительной терапии тиреоидными гормонами [31].

Заключение

Несмотря на известную клинику гипотиреоза, врачам разных специальностей необходимо помнить о наличии разных масок гипотиреоза и исследовать тиреоидный статус с целью своевременного назначения заместительной терапии. Асцит не является самостоятельным заболеванием. Это одно из проявлений разных патологий, включая гипотиреоз. Именно поэтому к его диагностике надо подходить комплексно и всесторонне. Терапия тиреоидными гормонами приводит к полному регрессу микседематозного асцита. 

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Асцит и плеврит

Асцит – это скопление свободной жидкости невоспалительного характера в брюшной полости. Владельцы часто обращаются с жалобами на увеличение живота в объеме. Сопутствующими симптомами могут быть вялость, отсутствие аппетита, повышенная жажда, быстрая утомляемость при физических нагрузках. Наиболее частыми причинами, вызывающими асцит, является недостаточность правых отделов сердца, печеночная или почечная недостаточность, тяжелые формы панкреатита, объемные новообразования в брюшной полости, патология беременности, у кошек также причиной асцита является такое фатальное заболевание как инфекционный перитонит кошек. А также асцит может рассматриваться как проявление общего отечного синдрома при алиментарной дистрофии (голодные отеки). Наличие асцита диагностируется при физикальном осмотре, диагностической пункции брюшной полости и УЗ-исследовании. Следующим этапом является выяснение причины асцита. Для этого производится забор проб крови, УЗИ брюшной полости и кардиологической обследование ( рентгенография грудной полости, ЭКГ и ЭХОкг). Прогноз зависит от основного заболевания, как правило, от осторожного до неблагоприятного. Лечение в первую очередь направление на основное заболевание, также , как правило, назначаются мочегонные препараты, иногда кортикостероиды.

Асциты необходимо дифференцировать от воспалительных заболеваний брюшины (перитониты) вследствие проникновения инфекции или травмы, кровотечения в брюшной полости (гемоперитонеум).

Плевральный выпот — патологическое накопление свободной жидкости невоспалительного или воспалительного характера в плевральной полости. Основными причинами являются такие заболевания как воспалительные заболевания плевры, хроническая сердечная недостаточность, метастазы в грудную полость и первичная опухоль в грудной полости, болезни печени и почек (вследствие потери белков), а также инфекционный перитонит кошек. Симптомами являются одышка смешанного типа ( владелец, как правило, обращается с жалобами на частое дыхание или на то, что животное дышит с помощью мышц живота ), синюшность слизистых оболочек ротовой полости и языка, отсутствие аппетита, вялость, апатия, владелец может упоминать шумное дыхание, кашель. Наличие свободной жидкости в грудной полости определяется при аускультации (прослушивании) грудной полости, диагностической пункции и рентгенографии грудной клетки, также определить наличие свободной жидкости в грудной полости можно с помощью УЗИ. Прогноз также зависит от основного заболевания и определяется в основном от осторожного до неблагоприятного. Также проводится исследование анализов крови, УЗИ, кардиологическое обследование для выяснения причин данного состояния. Для облегчения дыхания производится плевроцентез – прокол грудной клетки и удаление жидкости, также назначаются мочегонные препараты и кортикостероиды.

Аюрведическое лечение асцита: препараты и рекомендации

Асцит – это скопление бледно-желтой жидкости в брюшной полости. Брюшная полость расположена ниже грудной клетки и отделена диафрагмой. Асцитная жидкость может застаиваться и приводить к ряду заболеваний: заболевания печени, рак, застойная сердечная или почечная недостаточность.

Виды асцита

Асцит бывает 2 видов в зависимости от количества присутствующего в жидкости белка: транссудативный и экссудативный асцит. С другой стороны, его можно классифицировать на основе количества альбумина в асцитной жидкости, по сравнению с альбумином, содержащимся в крови. Он носит название сывороточный альбумин или САГА.

Асцит, связанный с портальной гипертензией (цирроз печени, застойная сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари), как правило, превышает 1.1, в то время как асцит, вызванный другими причинами (опухоль, панкреатит), ниже 1.1.

Причины асцита

Цирроз или другое прогрессирующее заболевание печени является наиболее распространенной причиной асцита. Портальная гипертензия (повышенное давление в печени, приток крови к печени) является основным фактором, способствующим возникновению асцита, однако точное появление асцита до конца не изучено. Повышение артериального давления при снижении альбумина (белка, который переносится в кровь) может быть причиной формирования градиента давления, приводящего к абдоминальному асциту. Еще одним фактором, благодаря которому может возникнуть асцит, является задержка соли и воды в организме. Задержка жидкости в организме вызывает прогрессирующую почечную недостаточность и застойную сердечную недостаточность недостаточность, что, в свою очередь, может привести к появлению асита, так как эти заболевания напрямую связаны с повышенным градиентом давления.

Факторы риска асцита

Наиболее подвержены данному заболеванию люди, страдающие циррозом печени. Факторы риска (кроме некоторых) развития асцита и цирроза печени почти одинаковы. Гепатит В, Гепатит С и длительное злоупотребление алкоголем являются другими распространенными факторами заболевания. Также подвержены люди, страдающие злокачественными новообразованиями, заболеваниями почек и застойной сердечной недостаточностью.

Симптомы асцита

При небольшом накоплении асцитной жидкости в брюшной полости(примерно 100-400 мл у взрослых), то симптомы асцита могут отсутствовать. Увеличение обхвата и размера живота обычно наблюдается при накоплении бо́льшего количества жидкости. Другими наиболее распространенными симптомами асцита являются боль в животе, дискомфорт и вздутие.

Диагностика асцита

Диагностика асцита включает в себя физикальное обследование наряду с подробным анамнезом болезни для выявления первопричины, так как асцит часто считается неспецифическим симптомом для других заболеваний. Врач может диагностировать асцит при физикальном обследовании по выпирающим бокам и симптоме волны. Однако это возможно, только если асцитная жидкость превышает 500 мл. Меньшее количество жидкости можно обнаружить при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Асцит может быть выявлен случайно с помощью ультразвука или компьютерной томографии при обследовании других заболеваний. Диагностика основных причин, возникающих из-за асцита, является важной частью понимания причины развития данного заболевания.

Аюрведические препараты для лечения асцита

Himalaya Herbals предлагает лучшее сочетание растительных средств для аюрведического лечения асцита. Эти фитопрепараты производятся из 100% чистых и натуральных трав, без использования каких-либо химических веществ, наполнителей, красителей, дрожжей, крахмала, консервантов или добавок. Эти растительные средства лечения готовятся под наблюдением известных экспертов аюрведы.

Асцит: причины, осложнения и лечение

Обзор

Что такое асцит?

Асцит — это накопление чрезмерного количества жидкости внутри живота (живота). Это частая проблема у пациентов с циррозом (рубцеванием) печени. Примерно у 80% пациентов с циррозом печени развивается асцит.

Каковы факторы риска развития асцита?

Распространенными факторами риска развития асцита являются любые заболевания, которые могут вызвать цирроз печени. К ним относятся гепатит B, гепатит C и алкоголизм / злоупотребление алкоголем. К другим заболеваниям, приводящим к скоплению жидкости, относятся застойная сердечная недостаточность и почечная недостаточность. Рак органов брюшной полости также может привести к асциту.

Симптомы и причины

Что вызывает асцит?

Асцит — это конечный результат ряда событий.Цирроз печени — самая частая причина асцита. Когда возникает цирроз, кровоток через печень блокируется. Эта закупорка вызывает повышение давления в главной вене (воротной вене), по которой кровь от органов пищеварения доставляется в печень. Это состояние называется портальной гипертензией. Асцит возникает при развитии портальной гипертензии. Почки не могут вывести с мочой достаточное количество натрия (соли). Неспособность избавить организм от соли приводит к скоплению жидкости в брюшной полости, что приводит к асциту.

Каковы симптомы асцита?

У большинства людей с асцитом живот становится большим, и они быстро набирают вес. У некоторых людей также развиваются отеки лодыжек и одышка.

Диагностика и тесты

Как диагностируется асцит?

Асцит диагностируется на основании медицинского осмотра, истории болезни, анализов крови, УЗИ или компьютерной томографии и парацентеза.Парацентез — это процедура, при которой через брюшную стенку вводится игла (после местной анестезии) и удаляется жидкость. Эта жидкость исследуется на наличие признаков инфекции, рака или других проблем со здоровьем.

Ведение и лечение

Каковы осложнения асцита?

• Боль в животе , дискомфорт и затрудненное дыхание: Эти проблемы могут возникнуть, когда в брюшной полости скапливается слишком много жидкости.Это может ограничить способность пациента есть, ходить и выполнять повседневные действия.
• Инфекция: Жидкости, которые накапливаются в кишечнике в результате асцита, могут быть инфицированы бактериями. Когда это происходит, состояние называется спонтанным бактериальным перитонитом. Обычно это вызывает жар и боли в животе. Диагноз обычно ставится путем взятия пробы из брюшной полости, как описано выше (т. Е. Путем выполнения парацентеза). Спонтанный бактериальный перитонит — серьезное заболевание, требующее лечения антибиотиками внутривенно.После выздоровления от этой инфекции необходимо длительное лечение пероральными антибиотиками, чтобы инфекция не повторилась.
• Жидкость в легких: Это состояние называется гидротораксом печени. Брюшная жидкость заполняет легкие (в основном с правой стороны). Это приводит к одышке, кашлю, гипоксемии (недостатку кислорода в крови) и / или дискомфорту в груди. Гидроторакс печени лучше всего лечить, удаляя абдоминальный асцит с помощью парацентеза.
• Почечная недостаточность: Ухудшение цирроза печени может привести к почечной недостаточности.Это состояние называется гепаторенальным синдромом. Это редко, но является серьезным заболеванием и может привести к почечной недостаточности.

Каковы лучшие методы лечения асцита?

Ограничьте количество соли в своем рационе. Самый важный шаг к лечению асцита — резко снизить потребление соли. Рекомендуемые пределы — 2000 мг или меньше в день. Посещение специалиста по питанию (диетолога) полезно, особенно потому, что трудно определить содержание соли в пище. Можно использовать заменители соли, не содержащие калия.

Часто для лечения асцита пациентам требуются диуретики («водные таблетки»). Принимайте эти таблетки в соответствии с предписаниями. Распространенными диуретиками являются спиронолактон (Aldactone®) и / или фуросемид (Lasix®). Эти водные таблетки могут вызвать проблемы с вашими электролитами (натрий, калий) и функцией почек (креатинин). Прием водных таблеток не заменяет сокращение потребления соли. Оба необходимы для лечения асцита.

Другие, все более агрессивные методы лечения включают:

• Парацентез как лечение: Иногда жидкость продолжает накапливаться в брюшной полости, несмотря на использование диуретиков и ограниченную солевую диету.В этих случаях пациентам может потребоваться парацентез для удаления этого большого количества лишней жидкости.
• Хирургия: В качестве лечения иногда используется хирургическая установка шунта (трубки) между главной веной (воротной веной) и меньшими венами. Радиолог может установить шунт непосредственно через печень, тем самым уменьшив портальную гипертензию и уменьшив асцит. Увеличивая кровоток, все органы тела могут лучше выполнять свои функции. Например, у пациентов с асцитом улучшение функции почек помогает избавить организм от избытка натрия (соли) и предотвратить скопление жидкости.
• Пересадка печени : ** ** Этот подход предназначен для пациентов с очень тяжелым циррозом печени, у которых отказывает печень.

Профилактика

Что я могу сделать, чтобы контролировать свой асцит?

• Ежедневно взвешивайтесь. Позвоните своему врачу, если вы набираете более 10 фунтов (или более 2 фунтов в день в течение 3 дней подряд).
• Ограничьте количество употребляемого алкоголя. А еще лучше вообще не употреблять алкогольные напитки. Уменьшение количества употребляемого алкоголя снижает риск развития асцита.
• Ограничьте использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Ибупрофен (Advil®, Motrin®), аспирин, индометацин, сулиндак являются примерами НПВП. Эти препараты воздействуют на почки, задерживая воду и соль в организме.
• Следуйте рекомендациям по диете с низким содержанием соли. Рекомендуемые пределы — 2000 мг или меньше в день.

Асцит: фон, патофизиология, эпидемиология

Автор

Рахил Шах, доктор медицины Консультант, Ливанский центр эндоскопии

Рахил Шах, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: Получил гонорар от Такеда за выступление и обучение.

Соавтор (ы)

Дженис М. Филдс, доктор медицины, FACG, FACP Доцент кафедры внутренней медицины Оклендского университета Медицинская школа Уильяма Бомонта; Персонал-консультант, Отделение внутренней медицины, Отделение гастроэнтерологии, Госпиталь Провиденс, Госпиталь Св. Джона Макомба-Окленда

Дженис М. Филдс, доктор медицины, FACG, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей -Американское общество внутренних болезней, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Национальная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дополнительные участники

Роберт Дж. Фингерот, доктор медицинских наук, консультант FRCPC , Отдел клинической оценки, биологическая и генная терапия, Управление здравоохранения Канады; Консультанты, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Центральная больница Йорка, Онтарио

Роберт Дж. Фингерот, доктор медицинских наук, магистр наук, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Онтарио. Медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Канадская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

асцитов | Каролина дижестив

Что такое асцит?

Жидкость в наших телах — это хорошо … кроме тех случаев, когда она находится не в том месте. Асцит — это состояние, при котором жидкость скапливается в пространстве вокруг внутренних органов. Эта область называется брюшной полостью. Обычно полость, окружающая органы, действительно содержит небольшое количество жидкости и может незначительно колебаться у женщин в зависимости от их менструального цикла. Однако, когда здесь собирается слишком много жидкости, это признак чего-то более серьезного и приводит к медицинским осложнениям.Симптомы асцита включают вздутие живота, боль в животе, увеличение веса и одышку. Однако формально асцит является симптомом более серьезных заболеваний, вызывающих накопление жидкости. Асцит нельзя предотвратить, но вы можете снизить риск, устранив первопричину.

Что является причиной асцита?

Асцит может вызывать множество основных заболеваний. Наиболее распространенным является заболевание печени, а точнее цирроз печени.Печень — это большой орган, который играет центральную роль в процессе пищеварения, выделяя жидкость, называемую желчью, которая помогает расщеплять жир. Печень также служит фильтром, удаляя токсины и помогая регулировать холестерин, сахар и гормоны. Цирроз — это когда поврежденная ткань печени заменяется рубцовой тканью. Рубцовая ткань ограничивает функциональность печени и в конечном итоге может привести к печеночной недостаточности. Употребление алкоголя является основной причиной цирроза печени, но есть и другие причины заболевания печени, такие как вирусные гепатиты (B и C), а также неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).Какой бы ни была причина печеночной недостаточности, в результате печень больше не может производить достаточно белка для поддержания онкотического давления. Это давление, которое удерживает жидкость в системе кровообращения от утечки. Поэтому при снижении онкотического давления жидкость может вытекать, в том числе в брюшную полость.

Другие причины асцита также связаны с печенью. Асцит может быть вызван раком, который распространяется на печень. Или синдромом Бадда-Киари — заболеванием, при котором вены, дренирующие печень, блокируются.Оба эти фактора могут привести к скоплению жидкости в брюшной полости или к асциту.

Сердечная недостаточность — еще одна причина асцита. Когда сердце не может должным образом перекачивать кровь по сосудам, жидкость может вернуться обратно в органы тела, включая легкие. Когда это происходит, органы выходят из строя, и жидкость может просачиваться в брюшную полость. Асцит также может быть результатом проблем с почками. Нефротический синдром — это когда поврежденная почка выделяет белок в мочу, что аналогичным образом снижает онкотическое давление, вызывая накопление жидкости.

Еще один орган, который может быть вовлечен в асцит, — это поджелудочная железа. Поджелудочная железа — это железистый орган, который участвует как в пищеварительной системе, так и в эндокринной или гормональной системе. Воспаление поджелудочной железы (так называемый панкреатит), а также рак поджелудочной железы могут вызвать асцит. Развитие асцита часто является одним из первых заметных симптомов рака яичников. Рак яичников, а также доброкачественные опухоли яичников могут вызвать асцит.

Гипотиреоз и туберкулез также могут увеличить риск развития асцита.

Поскольку существует множество различных возможных первопричин асцита, очень важно проконсультироваться с врачом, который поможет вам определить и лечить источник этого состояния.

Каковы симптомы асцита?

Небольшое количество жидкости в брюшной полости может не вызывать дискомфорта или осложнений для здоровья. Однако по мере накопления жидкости такие симптомы, как вздутие живота, боль в животе, одышка, увеличение или уменьшение веса и утомляемость, усиливаются.Наряду с этими симптомами могут наблюдаться отеки в ногах и ступнях, заметно вздутие живота, чувство полноты или тяжести, несварение желудка, тошнота или рвота, а также потеря аппетита.

Симптомы асцита могут различаться в зависимости от основного заболевания, поэтому крайне важно, чтобы вы поговорили со своим врачом обо всех своих симптомах и получили точный диагноз. В то время как асцит, вызванный печеночной недостаточностью, обычно безболезнен, асцит, вызванный раком, сопровождается значительной болью в животе.

Симптомы асцита могут возникать внезапно или медленно развиваться с течением времени. Поскольку симптомы такие же, как и у многих других состояний и заболеваний, вам следует обсудить со своим врачом все свои симптомы. Симптомы могут быть связаны с преходящим заболеванием, но могут указывать на серьезные проблемы со здоровьем, требующие медицинской помощи. Нерешенный асцит может привести к другим осложнениям, включая тип почечной недостаточности, называемый гепаторенальным синдромом, плевральный выпот (также называемый водой в легких), грыжи и бактериальную инфекцию, называемую спонтанным бактериальным перитонитом (САП).

Как диагностируют и лечат асцит?

Лечение асцита зависит от первопричины. Ваш врач оценит ваши симптомы и проведет физический осмотр вашей брюшной полости, найдет отек и спросит о боли. Они также, вероятно, проведут анализы крови, чтобы найти индикаторы инфекции, воспаления или уровни белков. Визуализирующие тесты, подобные перечисленным ниже, могут обнаружить жидкость, а также показать состояние внутренних органов, а также могут быть полезны при диагностике.

• Ультразвук безболезнен и использует высокочастотные звуковые волны для захвата изображений и видео в реальном времени. Ультразвук может показать размер, структуру и движение органов, а также поток крови по кровеносным сосудам.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует магниты и радиоволны для создания изображений внутренней части вашего тела. МРТ позволяет создавать изображения в поперечном сечении, что позволяет врачу увидеть состояние мягких тканей и органов, не делая разрезов.
• Компьютерная топография (компьютерная томография) — это специальный рентгеновский снимок, который окружает ваше тело и создает несколько изображений. Затем врач может увидеть ваши органы, кровеносные сосуды и кости с разных точек зрения.

После того, как врач соберет необходимую информацию, можно будет поставить диагноз. Исходя из этого, можно составить план лечения для устранения как основной причины, так и асцита.

Диуретики — это препараты, которые обычно назначают при лечении асцита.Диуретики снижают давление в венах, окружающих печень. Они делают это за счет увеличения количества соли и воды, которые покидают ваше тело. Если асцит тяжелый, ваш врач может порекомендовать процедуру, называемую парацентезом. Парацентез включает введение длинной тонкой иглы через кожу живота в брюшную полость для удаления лишней жидкости.

Если асцит сильно выражен или не поддается лечению другими методами лечения, может потребоваться операция. Трубка, называемая шунтом, может быть имплантирована навсегда, чтобы перенаправить кровоток вокруг печени.Операция по пересадке печени может потребоваться, если асцит вызван терминальной стадией заболевания печени.

Можно ли предотвратить асцит?

Присутствие жидкости в брюшной полости вызвано другими основными проблемами со здоровьем, поэтому предотвратить это невозможно. Однако вы можете снизить риск асцита, приняв меры для предотвращения основных причин. Самый важный шаг, который вы можете сделать, — это защитить свою жизнь, потребляя меньше алкоголя. Вы также можете защитить себя и свою печень, защитившись от гепатита с помощью вакцинации, используя презервативы во время секса и никогда не делясь иглами с другими потребителями наркотиков.

Соблюдение здорового питания, регулярные физические упражнения и полноценный сон — все это мощные инструменты для поддержания общего состояния здоровья. Кроме того, проконсультируйтесь со своим врачом о запланированных тестах и ​​обследованиях, а также о регулярном контроле за лекарствами, которые вы принимаете на постоянной основе.
В Carolina Digestive Health Associates есть врачи и ресурсы, которые помогут вам решить любые проблемы с желудочно-кишечным трактом, которые могут у вас возникнуть, включая симптомы асцита или его первопричину.Наши четырнадцать сертифицированных гастроэнтерологов готовы обслуживать вас в восьми местах и ​​пяти центрах эндоскопии по всему столичному региону Шарлотт, а также во всех местных больницах. Запишитесь на прием сегодня.

асцитов | Уровень здоровья

Асцит — это серьезное заболевание, при котором наблюдается аномальное скопление жидкости под слизистой оболочкой (брюшиной) брюшной полости, которая накапливается вокруг органов брюшной полости. Асцит характеризуется вздутием живота и увеличением веса.Это может сопровождаться болью или дискомфортом в животе, затрудненным дыханием и отеком лодыжек.

Цирроз печени — наиболее частая причина асцита. Цирроз печени — это развитие рубцовой ткани в печени и необратимое повреждение, вызванное заболеванием печени, чаще всего алкоголизмом. Когда повреждение и рубцевание печени становятся обширными и приводят к ее уплотнению, нормальный кровоток к печени и от нее ограничивается, что приводит к повышению артериального давления в воротной вене (портальная гипертензия).Портальная вена — одна из самых крупных и важных вен брюшной полости. Он доставляет кровь в печень для фильтрации. Когда возникает портальная гипертензия, кровь возвращается и вызывает утечку жидкости (асцит) в брюшную полость. Портальная гипертензия вызывает и другие серьезные осложнения, такие как варикозное расширение вен пищевода (набухшие вены в пищеводе, которые могут разорваться и кровоточить). Сам по себе асцит может вызвать другие серьезные и опасные для жизни осложнения. У людей с циррозом печени, у которых нет портальной гипертензии, асцит не развивается.Рубцевание печени, вызванное циррозом печени, невозможно обратить или вылечить. Однако следование эффективному плану лечения может помочь вам замедлить или остановить прогрессирование заболевания и предотвратить или минимизировать асцит.

Реже застойная сердечная недостаточность и почечная недостаточность также могут вызывать асцит. В редких случаях к асциту могут привести панкреатит, некоторые виды рака и другие состояния.

Цирроз печени, основная причина асцита, критически влияет на способность печени нормально функционировать и может привести к серьезным, потенциально опасным для жизни осложнениям, таким как портальная гипертензия, печеночная недостаточность, кровотечение и почечная недостаточность. Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если у вас в анамнезе есть гепатит, алкоголизм, заболевание печени или другие хронические заболевания, или если у вас есть необъяснимые симптомы, такие как тошнота, усталость, диарея или слабость. Ранняя диагностика и лечение могут снизить риск серьезных осложнений.

Кроме того, если у вас цирроз печени, не принимайте никаких пищевых добавок, лекарств, отпускаемых без рецепта, или рецептурных препаратов без консультации с врачом. Печень может быть не в состоянии выводить лекарства из организма, что может привести к опасным, токсичным уровням химикатов или веществ в организме.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните по номеру 911) , если у вас или у кого-то из ваших близких есть симптомы цирроза на поздней стадии, печеночной недостаточности или других осложнений цирроза печени. Симптомы включают неспособность мочиться, спутанность сознания, одышку, желтуху, сильное ректальное кровотечение, рвоту кровью или изменение сознания или настороженности.

Цирротический асцит

Определение и этиология

Асцит определяется как скопление жидкости в брюшной полости.Это обычная клиническая находка с различными внебрюшинными и перитонеальными причинами (вставка 1), но чаще всего она возникает в результате цирроза печени. Развитие асцита у пациентов с циррозом печени обычно предвещает ухудшение клинического статуса и плохой прогноз.

Вставка 1. Распространенные причины асцита

В начало

Распространенность

Асцит является наиболее частым серьезным осложнением цирроза и важной вехой в естественной истории хронического заболевания печени.При наблюдении в течение 10 лет примерно у 60% пациентов с циррозом печени развивается асцит, требующий лечения.

В начало

Патофизиология

Цирротический асцит формируется в результате определенной последовательности событий. Развитие портальной гипертензии — первое, что может произойти. По мере развития портальной гипертензии местно высвобождаются вазодилататоры. Эти вазодилататоры влияют на внутренние артерии и тем самым снижают эффективный артериальный кровоток и артериальное давление.Точный агент (ы), ответственный за расширение сосудов, является предметом широких споров; однако в большинстве недавних публикаций основное внимание уделяется вероятной роли оксида азота.

Прогрессирующая вазодилатация приводит к активации сосудосуживающих и антинатрийуретических механизмов в попытке восстановить нормальное перфузионное давление. Вовлеченные механизмы включают ренин-ангиотензиновую систему, симпатическую нервную систему и антидиуретический гормон (вазопрессин). Конечный эффект — задержка натрия и воды.На поздних стадиях цирроза накопление свободной воды более выражено, чем задержка натрия, и приводит к гипонатриемии разведения. Это объясняет, почему пациенты с циррозом и асцитом демонстрируют задержку натрия в моче, повышенное содержание натрия в организме и гипонатриемию разведения, что является сложной задачей для многих врачей.

В начало

Признаки и симптомы

Симптомы асцита варьируются от пациента к пациенту и во многом зависят от количества жидкости.Если присутствуют следы асцита, у пациента может быть бессимптомное течение, а жидкость может быть обнаружена только при физикальном или рентгенологическом обследовании. Если присутствует большое количество жидкости, пациент может жаловаться на переполнение живота, раннее насыщение, боль в животе или одышку.

Результаты физикального осмотра одинаково разнообразны. Точность определения асцита зависит от количества жидкости и телосложения пациента: у пациентов с ожирением технически сложнее диагностировать асцит.Если присутствует асцит, типичные симптомы включают общее вздутие живота, полноту бока и тупость смещения. Если физикальное обследование не является окончательным, можно использовать УЗИ брюшной полости для подтверждения наличия или отсутствия асцита.

В литературе используются две системы оценки асцита (таблица 1). Более старая система оценивала асцит от 1+ до 4+, в зависимости от возможности обнаружения жидкости при физикальном обследовании. Совсем недавно была предложена другая система оценок — от 1 до 3.Срок действия этой системы оценок еще не установлен.

Таблица 1. Система оценки асцита

В начало

Диагностика

Если у пациента без цирроза развивается асцит, диагностический парацентез с анализом асцитной жидкости является важной частью медицинского обследования.У пациента с установленным циррозом печени точная роль диагностического парацентеза менее ясна. По нашему мнению, для высокофункционального амбулаторного пациента с документально подтвержденным циррозом новое развитие асцита обычно не требует парацентеза. Однако пациенты с циррозом должны пройти парацентез в случае необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или госпитализации по любой причине. У госпитализированных пациентов с циррозом часто бывает инфицированная асцитная жидкость (спонтанный бактериальный перитонит, САД), даже если симптомы отсутствуют.Это особенно верно в случае значительного желудочно-кишечного кровотечения.

Осложнения после абдоминального парацентеза редки и встречаются менее чем в 1% случаев. Низкое количество тромбоцитов или повышенное протромбиновое время не считается противопоказанием, а профилактическое переливание тромбоцитов или плазмы почти никогда не показано. Введение иглы для парацентеза чаще всего выполняется в левый или правый нижний квадрант, но это также может быть безопасно выполнено в средней линии.Ультразвук брюшной полости может помочь в проведении процедуры, если локализовать жидкость трудно или если первые попытки получить жидкость не увенчались успехом.

Ценную клиническую информацию часто можно получить при макроскопическом исследовании асцитной жидкости (таблица 2). Неосложненный цирротический асцит обычно прозрачный и желтый. Если у пациента глубокая желтуха, жидкость может казаться коричневой. Мутность или непрозрачность асцитной жидкости свидетельствует о наличии инфекции и необходимости проведения дополнительных диагностических исследований.Розовая или кровянистая жидкость чаще всего возникает в результате легкой травмы, когда образец заражен подкожной кровью. Кровавый асцит также связан с гепатоцеллюлярной карциномой или любым асцитом, связанным со злокачественными новообразованиями. В жидкости, имеющей вид молочного цвета, обычно повышена концентрация триглицеридов. Такая жидкость, обычно называемая хилезным асцитом, может быть связана с повреждением или обструкцией грудного протока или лимфомой, но часто связана в первую очередь с циррозом печени.

Таблица 2. Общий вид асцитной жидкости

В настоящее время доступно множество тестов на асцитную жидкость, но оптимальная стратегия тестирования еще не установлена.Как правило, при подозрении на неосложненный цирротический асцит определяют только общую концентрацию белка и альбумина и количество клеток с дифференциалом (вставка 2). Для выполнения этих основных тестов требуется менее 10 мл жидкости. Концентрация альбумина используется для подтверждения наличия портальной гипертензии путем расчета градиента сывороточного альбумина к асциту, или SAAG. SAAG определяется путем вычитания значения асцитного альбумина из значения сывороточного альбумина, полученного в тот же день:

альбумин _{сыворотка} — альбумин _асцит = SAAG

В проспективных исследованиях было доказано, что SAAG позволяет классифицировать асцит лучше, чем любые предыдущие критерии.Наличие градиента выше 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией, с точностью 97%. Портальная гипертензия обычно вызывается циррозом печени или, реже, обструкцией оттока в результате правосторонней сердечной недостаточности или синдрома Бадда-Киари. Значение SAAG ниже 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента нет асцита, связанного с портальной гипертензией, и следует искать другую причину асцита. Нет необходимости повторять определение SAAG после первоначального измерения.

Вставка 2. Тестирование асцитной жидкости

* Если есть подозрение на инфекцию и / или скорректированное количество полиморфно-ядерных ядер ≥250 клеток / мм ³ .

Количество клеток и дифференциал используются, чтобы определить, есть ли у пациента САД. Пациенты с числом полиморфно-ядерных асцитов (ПМЯ) более 250 клеток / мм ³ должны получать эмпирические антибиотики, а во флаконы с кровяными культурами следует внести дополнительную жидкость для отправки на посев. Количество PMN рассчитывается путем умножения количества лейкоцитов / мм ³ на процент нейтрофилов в дифференциале. В кровяном образце, который содержит высокую концентрацию эритроцитов, количество PMN должно быть скорректировано: 1 PMN вычитается из абсолютного количества PMN на каждые 250 красных клеток / мм ³ в образце.

На основании клинической оценки можно провести дополнительное тестирование асцитной жидкости, включая общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), глюкозу, амилазу, триглицерид, билирубин, цитологическое исследование или мазок на туберкулез и посев. Эти тесты обычно полезны только при подозрении на заболевание, отличное от стерильного цирротического асцита. Тесты, которые обычно не помогают, включают определение pH, уровня лактата и окрашивание по Граму. Результаты окрашивания по Граму имеют особенно низкий выход, если не предполагается наличие большой концентрации бактерий, например, в случае перфорации свободного кишечника.

Сводка

• Пациентам с циррозом печени следует пройти диагностический парацентез в случае необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или при поступлении в больницу по любой причине.
• Парацентез — безопасная процедура с низким риском серьезных осложнений.
• Градиент сывороточного альбумина к асциту (SAAG) может быть рассчитан, чтобы определить, есть ли у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией.
• Количество клеток асцитной жидкости и дифференциал используются для определения вероятности развития спонтанного бактериального перитонита (САД) у пациента.

В начало

Лечение

Успешное лечение цирротического асцита определяется как минимизация внутрибрюшинной жидкости без истощения внутрисосудистого объема. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих снижение смертности, минимизация количества асцитной жидкости может снизить заболеваемость, связанную с инфекциями, у пациентов с циррозом печени. Лечение асцита может значительно улучшить качество жизни за счет уменьшения дискомфорта в животе или одышки, либо того и другого.Общее лечение асцита у всех пациентов должно включать минимизацию потребления алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и пищевого натрия. Использование более агрессивных вмешательств во многом зависит от тяжести асцита и включает пероральные диуретики, терапевтический (или большой) парацентез, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) и ортотопическую трансплантацию печени (Рисунок 1).

Асцит малого объема

Всем пациентам с циррозом асцита следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя.Даже если алкоголь не является причиной заболевания печени, отказ от него может привести к уменьшению количества жидкости и улучшению реакции на лечение. Пациентам с асцитом также следует свести к минимуму использование всех НПВП; Эти агенты подавляют синтез почечного простагландина и могут привести к сужению почечных сосудов, снижению диуретического ответа и острой почечной недостаточности. Наконец, пациентам с асцитом следует посоветовать ограничить потребление натрия до не более 2 г / день. Поскольку жидкость пассивно следует за натрием, ограничение соли без ограничения жидкости — это, как правило, все, что требуется для уменьшения количества асцита.У пациентов с минимальным количеством жидкости ограничение алкоголя, НПВП и соли может быть всем, что необходимо для адекватного контроля образования асцита.

Асцит умеренного объема

Пациентам с умеренной перегрузкой жидкостью, которые не реагируют на более консервативные меры, следует рассмотреть возможность фармакологической терапии. Быстрое уменьшение асцита часто достигается простым добавлением низких доз пероральных диуретиков в амбулаторных условиях.

Диуретики первой линии при цирротическом асците — это комбинированное применение спиронолактона (Альдактон) и фуросемида (Лазикс).Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида внутрь ежедневно. Если потеря веса и натрийурез недостаточны, оба препарата можно одновременно увеличить через 3-5 дней до 200 мг спиронолактона и 80 мг фуросемида. Для поддержания нормального электролитного баланса обычно рекомендуется использование спиронолактона и фуросемида в соотношении 100: 40 мг. Максимально допустимые дозы спиронолактона и фуросемида составляют 400 и 160 мг / день соответственно.

Следует тщательно контролировать реакцию на диуретики на основе изменений массы тела, лабораторных тестов и клинической оценки.Пациентов, принимающих диуретики, следует взвешивать ежедневно; скорость похудания не должна превышать 0,5 кг / сутки при отсутствии отеков и не должна превышать 1 кг / сутки при наличии отеков. Уровень калия в сыворотке крови, азота мочевины (АМК) и креатинина следует периодически контролировать. В случае выраженной гипонатриемии, гиперкалиемии или гипокалиемии, почечной недостаточности, обезвоживания или энцефалопатии диуретики следует уменьшить или отменить. Регулярное измерение уровня натрия в моче не требуется, но оно может быть полезно для выявления несоблюдения ограничения натрия в пище.Пациенты, выделяющие более 78 ммоль натрия в день (88 ммоль с пищей — 10 ммоль вне мочевой экскреции), обнаруженные при 24-часовом сборе мочи, должны терять массу жидкости. В противном случае они не соблюдают диету, и их следует направить к диетологу. Точечное соотношение натрия и калия в моче может в конечном итоге заменить обременительный 24-часовой сбор: было показано, что случайная концентрация натрия в моче выше, чем концентрация калия, коррелирует с 24-часовой экскрецией натрия выше 78 ммоль / день с примерно 90 % точность.Из-за потенциально серьезных осложнений, связанных с применением диуретиков, пациенты с асцитом должны проходить обследование у врача не реже одного раза в неделю до тех пор, пока они не станут клинически стабильными.

Асцит большого объема

Асцит большого объема определяется как внутрибрюшинная жидкость в количестве, которое значительно ограничивает повседневную активность. При дополнительной задержке жидкости живот может становиться все более растянутым и болезненным. Это обычно называют массивным или напряженным асцитом.

Терапевтический (или большой) парацентез — это хорошо зарекомендовавший себя метод лечения асцита большого объема. Однако использование коллоидов после медицинских процедур, обычно альбумина, по-прежнему остается спорным вопросом. Исследования показали, что у пациентов, не получающих альбумин внутривенно после парацентеза большого объема, наблюдается значительно большее изменение уровня электролитов, креатинина и ренина в сыворотке крови. Однако клиническая значимость этих результатов не установлена. Фактически, ни одно исследование на сегодняшний день не смогло продемонстрировать снижение заболеваемости или смертности у пациентов, не получавших расширителей плазмы, по сравнению с пациентами, получавшими альбумин после парацентеза.Ввиду высокой стоимости альбумина и его неопределенной клинической роли, безусловно, необходимо провести дополнительные исследования. До тех пор, пока эти исследования не будут проведены, в текущих практических рекомендациях указано, что разумно, хотя и не обязательно, назначать альбумин при парацентезе более 5 л. Хотя прямых сравнений не проводилось, 25% альбумин в дозах от 5 до 10 г / л. удаления асцита.

Для предотвращения повторного накопления асцитной жидкости пациентам с асцитом большого объема следует посоветовать ограничить потребление алкоголя, НПВП и натрия.Им также следует назначить агрессивный режим диуретиков. Пациентов, чувствительных к диуретикам, обычно лечат изменениями образа жизни и лекарствами, а не серийным парацентезом.

Огнеупорные асциты

Рефрактерный асцит встречается у 5-10% пациентов с циррозным асцитом и предвещает плохой прогноз. Определением рефрактерного асцита является (1) отсутствие ответа на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида в день) при сохранении соблюдения диеты с низким содержанием натрия или (2) частые рецидивы асцита вскоре после терапевтического парацентеза.Пациенты с повторяющимися побочными эффектами диуретической терапии, включая симптоматическую гипонатриемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, почечную недостаточность или печеночную энцефалопатию, также считаются рефрактерным асцитом. Варианты лечения включают парацентез большого объема с инфузией альбумина, установку TIPS или трансплантацию печени. От хирургических шунтов (например, шунтов LeVeen или Denver) по существу отказались, поскольку контролируемые испытания показали плохую долгосрочную проходимость, чрезмерные осложнения и отсутствие преимущества в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией.

Частый терапевтический парацентез с инфузией альбумина или без него является наиболее широко распространенным методом лечения пациентов с рефрактерным асцитом (см. Раздел «Асцит большого объема» для разногласий и дозировки альбумина). Для тех, у кого есть локализованная жидкость или кто не хочет или не может часто проходить парацентез, также можно рассмотреть возможность установки TIPS. У правильно подобранного пациента TIPS очень эффективен для предотвращения рецидива асцита за счет снижения активности механизмов удержания натрия и улучшения почечной функции.Текущие исследования определят, могут ли TIPS также способствовать увеличению выживаемости.

В Соединенных Штатах Америки TIPS чаще всего выполняется интервенционным радиологом под седацией. Доступ к портальной системе осуществляется через яремную вену, и оператор вставляет саморасширяющийся шунт между воротной (высокое давление) и печеночной (низкое давление) венами. Конечная цель процедуры — снизить давление в воротной вене до менее 12 мм рт. Ст., Уровня, при котором начинает накапливаться асцит.Осложнения относительно распространены и включают кровотечение (внутрипеченочное или внутрибрюшное) и стеноз или тромбоз стента. Другие важные осложнения включают печеночную энцефалопатию и декомпенсацию функции печени или сердца. Следовательно, TIPS обычно не рекомендуется пациентам с ранее существовавшей энцефалопатией, фракцией выброса ниже 55% или показателем Чайлд-Пью выше 12 (Таблица 3). Дополнительные недостатки процедуры — дороговизна и недоступность в некоторых медицинских центрах.

Таблица 3: Классификация по Чайлд-Пью *

* Оценка по шкале Чайлд-Пью: A = 5-6, B = 7-9, C = 10-15.

Трансплантация печени — это лучшее лечение цирроза и цирротического асцита. Подходящее время для направления к специалисту обсуждается, но его следует учитывать, когда у пациента с циррозом печени впервые возникает осложнение цирроза, например, асцит. Поскольку рефрактерный асцит предвещает особенно плохой прогноз, рекомендуется немедленное направление в опытный центр трансплантации печени.

Двухлетняя выживаемость пациента с циррозным асцитом составляет примерно 50%. Как только пациент становится невосприимчивым к стандартной медикаментозной терапии, 50% умирают в течение 6 месяцев, а 75% — в течение 1 года. Поскольку трансплантация печени связана с двухлетней выживаемостью почти 85%, ее следует рассматривать как важный вариант лечения для всех подходящих пациентов.

У многих с асцитом разовьется инфекция, чаще всего без известного провоцирующего фактора (например, дивертикулит, перфорация кишечника и т. Д.).Это называется спонтанным бактериальным перитонитом (САБ). САД следует подозревать при клиническом ухудшении цирроза с асцитом. Диагноз ставится на основании количества клеток асцитической жидкости (более 250 полиморфно-ядерных клеток / мм ³ ) или положительных результатов посева асцитической жидкости. Лечение следует проводить при подозрении на САД. Чаще всего при подозрении на САД проводится третья внутривенная терапия. Чаще всего внутривенная терапия цефалоспорином третьего поколения (например.г., цефотаксим 2 г каждые 8 ​​часов). Также могут быть эффективны хинолоны, включая пероральные агенты, такие как офлоксацин (400 мг два раза в день). Внутривенное введение альбумина (1,5 г / кг массы тела в нулевой день и 1,0 г / кг на 3-й день, как было показано, улучшают выживаемость при САД, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, и его следует использовать, если креатинин или АМК повышены. Необходимо лечение антибиотиками. Продолжить в течение 5 дней. Наличие бактериемии не влияет на продолжительность лечения. В отдельных случаях может потребоваться более длительная терапия.Те, кто выживает после SBP, подвергаются риску повторной схватки. Рекомендуются профилактические антибиотики, например норфлоксацин 400 мг в день или триметоприм / сульфаметоксазол (160/800). Руководство по клинической практике, обновленное в 2009 году, предполагает роль профилактики САД даже у тех, у кого никогда не было САД. Первичная профилактика САД должна рассматриваться у пациентов с асцитом, содержащим <1,5 м / дл и одним или несколькими из следующих: креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл; АМК> 25 мг / дл; концентрация натрия в сыворотке <130 мэкв / л, оценка по шкале Чайлдс-Пью> 9 вместе с билирубином> 3 мг / дл.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (HRS) — осложнение прогрессирующей болезни печени, которого опасаются. В наиболее опасной форме (тип I) почечная функция неумолимо ухудшается, что отражается в повышении уровня креатинина и азота мочевины, что приводит к смерти. Этот синдром почти всегда возникает на фоне асцита. Диагноз устанавливается, когда исключены другие причины острой почечной недостаточности, особенно гиповолемия, вызванная применением диуретиков, инфекцией или кровотечением.HRS установлен у пациента с креатинином> 1,5 мг / дл, который не улучшается при отмене диуретиков, увеличении объема за счет альбумина, отсутствии обструктивного или паренхиматозного заболевания почек (на что указывает УЗИ, протеинурия) и отсутствие недавнего использования нефротоксические препараты или введение контрастного вещества внутривенно. Лечение HRS разочаровывает и часто безуспешно. Исследования предполагают возможную роль внутривенного введения альбумина (например, 25 граммов в день) вместе с октреотидом (200 мкг подкожно 3 раза в сутки) и мидодрином (5 мг 3 раза в сутки, титрование максимально до 12.5 мг 3 раза в сутки). Для подходящих пациентов следует рассмотреть возможность направления на услуги по трансплантации печени. Распознается менее тяжелая форма HRS (тип II). В этом варианте наблюдается непрогрессирующая почечная недостаточность без другой этиологии, кроме цирроза.

В начало

Рекомендуемая литература

• Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J: Лечение цирроза и асцита. N Engl J Med 2004; 350: 1646-1654.
• Ginès P, Quintero E, Arroyo V, et al: Компенсированный цирроз печени: естественная история и прогностические факторы. Гепатология 1987; 7: 122-128.
• Ginès P, Titó L, Arroyo V, et al: Рандомизированное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология 1988; 94: 1493-1502.
• Мур К.П., Вонг Ф., Жинес П. и др.: Ведение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного клуба асцитов. Гепатология 2003; 38: 258-266.
• Runyon BA: Практическое руководство AASLD.Ведение взрослых пациентов с асцитом из-за цирроза: обновленная информация. Гепатология 2009; 49: 2087-2107.
• Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al: Градиент сывороточного асцитного альбумина превосходит концепцию экссудата-транссудата в дифференциальной диагностике асцита. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.
• Саньял А.Дж., Геннинг С., Редди К.Р. и др.: Североамериканское исследование по лечению рефрактерного асцита. Гастроэнтерология 2003; 124: 634-641.

В начало

Патофизиология — Обследование печени и асцита — Навыки физической диагностики

[Модули навыков

>>

Печень и асцит

>>

Патофизиология

]

Патофизиология: печень и асцит

Асцит возникает при нарушении сил давления между внутрисосудистыми и внесосудистыми жидкостными пространствами, что позволяет внесосудистой жидкости накапливаться в передней брюшной полости.

К наиболее частым причинам асцита относятся хронические паренхиматозные заболевания печени (алкогольная болезнь печени, цирроз, вызванный вирусным гепатитом С), злокачественные новообразования и сердечная недостаточность.

Классификация по механизму образования асцита

1. Повышенное гидростатическое давление (портальная гипертензия)
   1. Цирроз
   2. Застой в печени:
      • Застойная сердечная недостаточность
      • Констриктивный перикардит
      • Синдром нижней полой вены
      • Обструкция печеночной вены (синдром Бадда-Киари)
   3. Окклюзия воротной вены
2. Пониженное осмотическое давление
   1. Гипоальбуминемия:
      • Нефротический синдром
      • Белковая энтеропатия
      • Недоедание
   2. Цирроз или печеночная недостаточность
3. Производство жидкости превышает резорбтивную способность (связанное с перитонеальным
   болезнь)
   1. Инфекции:
   2. Бактериальный перитонит (острый; спонтанные формы)
      • Туберкулез
      • Грибковые
      • Паразитический
   3. Злокачественность:
      • Метастатическая карцинома
      • Первичная мезотелиома
   4. Гранулематозный перитонит
      • Инфекции
      • Рак
      • Ятрогенные:
        крахмал, барий
      • Васкулит

Для получения дополнительной информации о патогенезе асцита проверьте ссылки.

Асцит: симптомы, причины и лечение жидкости в брюшной полости

Случайное вздутие живота или увеличение веса могут быть нормальным явлением. Несколько факторов могут вызвать внезапное расширение живота, в том числе употребление определенных продуктов, болезнь или предменструальный синдром у женщин. Но если у вас есть заболевание печени, почек или сердца, вздутие живота может быть признаком асцита.

Асцит — это медицинский термин, обозначающий аномальное скопление жидкости в брюшной полости.Это серьезное заболевание, на которое следует немедленно обратить внимание. Мы здесь, чтобы рассказать о причинах и симптомах асцита, чтобы вы могли быть в курсе и заботиться о своем здоровье в случае появления каких-либо симптомов асцита.

Причины асцита

Врачи считают, что причиной избытка жидкости в брюшной полости является нарушение нормального кровотока в печени. Если в кровеносных сосудах внутри печени повышается давление (состояние, называемое портальной гипертензией), жидкость может перенаправляться в брюшную полость.

Важно понимать, что асцит сам по себе не является заболеванием, а скорее симптомом основного заболевания. Асцит может быть вызван различными основными заболеваниями, большинство из которых связано с проблемами с сердцем, печенью или почками.

Повреждение печени считается основной причиной асцита. По данным Американского колледжа гастроэнтерологии, цирроз печени является наиболее распространенным типом поражения печени, приводящим к асциту. Повреждение печени также может быть вызвано длительным употреблением алкоголя или гепатитом B или C.

Если у пациента с заболеванием печени развивается цирротический асцит, это обычно указывает на то, что заболевание перешло в позднюю стадию. На этом этапе пациенту может быть предложена трансплантация печени.

Другие состояния здоровья, которые могут вызывать асцит, включают:

Симптомы асцита

Асцит часто возникает постепенно, но иногда может возникать быстро. Таким образом, симптомы могут появиться внезапно или могут остаться незамеченными в течение нескольких недель. Симптомы асцита такие же, как и при некоторых других состояниях здоровья.Если нет известного основного состояния здоровья, симптомы асцита могут быть изначально неправильно диагностированы или отклонены как нечто не имеющее отношения к делу. Но асцит является серьезным признаком того, что что-то не работает должным образом, и нельзя игнорировать симптомы.

Если вы испытываете какие-либо из следующих симптомов, поговорите со своим врачом о возможности асцита или других потенциальных проблем со здоровьем.

• Усталость
• Внезапное увеличение веса
• Вздутие живота
• Тошнота и / или рвота
• Вздутие / вздутие живота
• Одышка / затрудненное дыхание
• Снижение аппетита
• Дискомфорт / боль в животе
• Боль в спине
• Запор
• Частое мочеиспускание / неотложное мочеиспускание
• Изжога

Диагностика асцита

Если у вас сердечное или другое заболевание, такое как заболевание печени, и вы начинаете испытывать перечисленные выше симптомы, такие как боль в животе и потеря аппетита, ваш врач, скорее всего, заподозрит асцит и назначит анализы для подтверждения диагноза.Общие методы, используемые для подтверждения диагноза асцита, включают физический осмотр брюшной полости, УЗИ брюшной полости и анализ жидкости из брюшной полости.

Если симптомы асцита присутствуют, но нет известного основного состояния здоровья, ваш врач назначит серию тестов для диагностики основного состояния, вызывающего асцит. Эти тесты обычно включают проверку состояния печени и функции печени, поскольку повреждение печени является наиболее частой причиной асцита.Ваш врач может также назначить некоторые из следующих анализов для диагностики вашего состояния.

• Медицинский осмотр и полная история болезни, включая:
  • Предыдущие проблемы с печенью
  • Предыдущий диагноз гепатита
  • Предыдущий диагноз рака
  • Употребление алкоголя
  • История лекарств
  • В семейном анамнезе проблемы с печенью, сердцем, почками или раком
• УЗИ
• КТ
• Анализы крови:
  • Полная метаболическая панель
  • Общий анализ крови

Лечение асцита

Прогноз асцита в основном зависит от того, насколько далеко зашло основное заболевание.Если это состояние можно вылечить, то асцит должен улучшиться. Мы составили список распространенных методов лечения заболеваний, вызывающих асцит.

Диета

Ограничение количества соли (натрия) и увеличение количества воды в организме — важная часть лечения асцита, особенно когда он вызван циррозом печени. Для увеличения потребления воды часто назначают диуретики. Увеличение потребления воды помогает бороться с накоплением жидкости за счет увеличения количества мочи и жидкости, покидающей тело, а также количества соли, отфильтрованной из тела.Хотя большинство людей не реагируют отрицательно на диуретики, известно, что они вызывают побочные эффекты, такие как нарушение сна, проблемы с кожей, низкое кровяное давление и истощение у некоторых людей.

Парацентез

В поздних стадиях заболевания печени или других состояний, при которых ограничение соли и диуретики не помогают при асците, парацентез является следующим шагом в лечении. Парацентез — это процесс удаления большого количества жидкости из брюшной полости. Лечебный парацентез выполняется путем введения иглы в брюшную полость для извлечения жидкости.

Печеночный шунт

Если пациент не реагирует на лечение асцита, в печень пациента может быть хирургическим путем введен шунт. Шунт — это трубка, которая перенаправляет кровоток, чтобы снизить кровяное давление в печени и тем самым уменьшить задержку жидкости в брюшной полости. Шунт — это постоянная процедура, которая остается в печени после установки.

Аминокислоты

Исследование, опубликованное в Molecular Medicine Reports , показало, что аминокислотные добавки с разветвленной цепью были успешно использованы для лечения пациента, страдающего тяжелым асцитом из-за цирроза печени.Аминокислоты часто называют строительными блоками жизни, потому что они помогают формировать белок, ткани и химические вещества, необходимые организму для правильного функционирования. Согласно этому исследованию, аминокислотные добавки также могут использоваться для лечения асцита.