Пневмоторакс дренирование плевральной полости: Nie znaleziono strony

Содержание

Публикации в СМИ

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Классификация и этиология
• По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный •• Травматический ••• Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы ••• Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения ••• Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции •• Спонтанный ••• Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода ••• Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов •• Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

• Классификация по патофизиологическому механизму •• Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное •• Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой •• Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность
Факторы риска • Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода) • Игра на духовых музыкальных инструментах • Энергичные или длительные физические нагрузки • Высотные полёты • Ныряние • ХОБЛ (особенно эмфизема) • Пневмокониозы • Туберкулёз • Опухоли лёгких • Абсцессы лёгких • Муковисцидоз • Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом) • Интубация трахеи с ИВЛ • Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).

Патологическая физиология • Сдавление лёгкого • Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе) • Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения • Образование серозного экссудата (раздражение плевры) • Подкожная эмфизема • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6–12 сут • Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.
Клиническая картина • Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка • При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану • При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь • Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе • Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное • Движения грудной клетки асимметричны • Тимпанический перкуторный звук • Аускультативно — ослабление дыхания • Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен • При неосложнённом неспецифическом спонтанном пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано.
Лабораторные исследования • pH <7,35 • paО2 <80 мм рт.ст • paCО2 >45 мм рт.ст.
Специальные исследования — рентгенография органов грудной клетки • Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону • Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха • У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.
Дифференциальная диагностика • Гемоторакс • Выпотной плеврит • Асфиксия • Перикардит • ИМ • ТЭЛА • Диафрагмальная грыжа • Расслаивающая аневризма грудной аорты • Гигантские кисты и буллы лёгких • Однолёгочная эмфизема (синдром МакЛеода) • Лобарная эмфизема.

ЛЕЧЕНИЕ • Немедленная госпитализация в хирургическое отделение • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха • Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции • Открытый пневмоторакс •• Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка •• Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого •• Дренирование плевральной полости • Клапанный пневмоторакс •• Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа •• Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости •• Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
Осложнения • Синдром шокового лёгкого • Пиопневмоторакс • Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.

МКБ-10 • J93 Пневмоторакс

Пневмоторакс

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Классификация и этиология

• По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный •• Травматический ••• Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы ••• Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения ••• Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции •• Спонтанный ••• Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода ••• Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов •• Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

МКБ-10 • J93 Пневмоторакс

Дренирование плевральной полости у собак и кошек

Что такое плевральная полость?

Плевральная полость — это щелевидное пространство между висцеральным и париетальным листками плевры, окружающими каждое легкое. Плевра представляет собой гладкую серозную оболочку. Париетальный или наружный листок плевры выстилают стенки грудной полости и наружные поверхности средостения, покрывают лёгкое и его анатомические структуры (сосуды, бронхи и нервы). В норме плевральные полости содержат незначительное количество серозной жидкости.

Клинические признаки заболевания плеврального пространства

В зависимости от патологии признаки будут варьироваться от тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание) до развития опасного для жизни дистресс-синдрома (тяжелая форма дыхательной недостаточности).

Признаки, характерные для заболеваний плеврального пространства, включают короткие, неглубокие дыхательные движения с периодическими попытками сделать глубокий вдох и типичны для большинства пациентов с плевральным выпотом.

Диагностика включает:

1. физикальный осмотр: при аускультации ослабление дыхательных шумов. Присутствие подкожной эмфиземы, перелом одного или нескольких ребер при наличии признаков травмы грудной клетки, тахипноэ, слабый пульс — все это может говорить о пневмотораксе.

2. рентгенография грудной клетки – данный вид исследования позволяет определить наличие плеврального выпота, пневмоторакса, гидроторакса.

Пневмоторакс – это скопление свободного воздуха в плевральной полости.

Выделяют следующие типы:

• закрытый – данный тип пневмоторакса возникает вследствие разрыва висцеральной плевры;

• открытый – возникает при нарушении целостности стенки грудной клетки;

• спонтанный – может проявляться внезапно вследствие разрыва легочной буллы или кисты. Характеризуется постоянным накоплением воздуха в плевральной полости. В этом случае показана установка дренажа.

• травматический. Основная причина возникновения – прямая травма легких или нарушение целостности легочной ткани сломанным ребром. Если накопление воздуха происходит в незначительном количестве, то просто проводят торакоцентез.

• напряженный пневмоторакс приводит к серьезным нарушениям функции дыхания. Характеризуется прогрессирующими признаками шока, бледными слизистыми оболочками, слабым пульсом. Любой пневмоторакс нарушает дыхание, но именно данный тип необходимо немедленно купировать, поскольку он является прямой угрозой жизни питомца.

При поступлении пациента с напряженным пневмотораксом проводят торакоцентез, при котором воздух удаляется до отрицательного давления. Далее животное стабилизируют, при этом постоянно наблюдают, нет ли признаков повторного пневмоторакса. Если воздух продолжает скапливаться в больших количествах, устанавливают плевральный дренаж.

Теперь поговорим о таком явлении, как гидроторакс.

Гидроторакс представляет собой скопление жидкости не воспалительного происхождения (транссудата) в плевральной полости. Такой тип наблюдают при застойной сердечной недостаточности, заболеваниях перикарда, нефротическом синдроме, печеночной недостаточности. Концентрация белка в жидкости низкая. Транссудат рассасывается при купировании основной причины болезни.

Экссудат – жидкость, характеризующаяся высоким содержанием белка, активно секретирующаяся в плевральную полость при опухолевом процессе, воспалениях, бактериальной или вирусной инфекции, нарушении лимфатического дренажа (хилоторакс). Устраняется с помощью установки дренажа.

Пиоторакс – образование гнойного выпота. Его дренируют с помощью плевральной дренажной трубки, поскольку вязкость жидкости мешает удалению выпота через пункционную иглу. При дренировании грудной полости посредством трубки ускоряется разрешение воспалительного процесса и удаляются токсины, выделяемые бактериями.

Гемоторакс – это геморрагический выпот. Если он приводит к явлению гиповолемии, тогда устанавливается плевральный дренаж.

Показания к установке плеврального дренажа

Дренаж устанавливается при необходимости длительной аспирации жидкости, воздуха или и того и другого из плеврального пространства. Данную процедуру производят под общей анестезией.

После данной процедуры животное находится в условиях стационара под постоянным врачебным контролем — с мониторингом основных показателей жизнедеятельности и измерением объема аспирируемого воздуха и жидкости (отмечается характер жидкости). При необходимости, отделяемую жидкость по дренажу отправляют на цитологическое исследование. Дренажную трубку защищают от возможного повреждения животным, для этого используют защитный воротник.

Когда удаляют дренаж?

Дренажную трубку удаляют при восстановлении дыхания, рентгенографическом подтверждении расправления легких, достижении объема дренируемой жидкости менее 5 мл/кг/сутки, а также при отсутствии утечки воздуха в дренажной системе.

Удалению дренажной трубки предшествует отключение отсоса на 2-3 часа. Это мера необходима для того, чтобы убедиться, что легкие остаются расправленными и отсутствуют признаки дыхательных расстройств.

Удаляют дренаж под местной анестезией и накладывают тугую повязку. В течение следующих суток животное остается под тщательным наблюдением ветеринарных врачей для мониторинга признаков рецидива. На следующий день после снятия дренажа проводится контрольное рентгенографическое исследование. При положительной динамике животное на поддерживающей терапии выписывают домой с назначением контрольных наблюдений и диагностических мероприятий.

Пневмоторакс спонтанный | Клиника «Оберіг»

Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости. При пневмотораксе происходит спадение легкого. Коллапс легкого может быть частичным (ограниченным) или полным.

Спонтанный пнемоторакс не связан с травмой легкого, инфекционным разрушением легочной ткани или врачебными манипуляциями. Выделяют первичный спонтанный пневмоторакс, который развивается у пациентов без клинически значимых признаков патологии легких, и вторичный – возникающий на фоне существующих болезней легких.

Изредка встречается пневмоторакс, вызванный наличием нелегочной патологии, например, катамениальный пневмоторакс. Он происходит за 24 часа до или в течение 72 часов после начала месячных, и обусловлен очагами эндометриоза в грудной полости.

В 90% случаев причиной первичного спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема легких. При этом заболевании в легких формируются так называемые буллы – небольшие тонкостенные полости, наполненные воздухом. Буллы могут разрываться, и тогда воздух поступает в плевральную полость. В профилактике пневмоторакса большое значение имеет отказ от курения, которое способствует развитию хронических заболеваний легких, в том числе, буллезной эмфиземы.

ДИАГНОСТИКА СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Основной метод диагностики спонтанного пневмоторакса – рентгенография. В большинстве случаев рентгенографии достаточно для подтверждения или исключения диагноза «пневмоторакс». Врач видит на рентгенограмме тонкую линию висцеральной плевры, которая отделена от грудной клетки, или другие признаки пневмоторакса.

Если возникают сомнения, проводится компьютерная томография (КТ). Данный метод полезен для диагностики небольших по размеру пневмотораксов, а также дифференциальной диагностики крупных булл и пневмоторакса. КТ также используется для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Спонтанный пневмоторакс обычно возникает внезапно, на фоне нормального самочувствия. Хотя в некоторых случаях он может быть спровоцирован физической нагрузкой, кашлем, резким движением.

Основные симптомы спонтанного пневмоторакса – одышка, боль в груди, сухой кашель. Боль может быть как резкой, так и ноющей, слабой. Она наиболее сильно выражена в первые часы после коллапса легкого. Боль вызывается раздражающим действием воздуха на плевральные листки. Отдает в шею, реже в живот или руку. Заболевание легко спутать с межреберной невралгией.

Последствия пневмоторакса могут быть опасными. Если в плевральной полости накапливается большое количество воздуха, смещаются органы средостения, в том числе, сердце. Среди других осложнений – гемоторакс, скопление крови в грудной полости.

ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Пациента с диагнозом «пневмоторакс» госпитализируют в специализированное торакальное отделение. Лечение включает три этапа: расправление легкого, определение причин пневмоторакса, хирургическая операция.

Для эвакуации воздуха и расправления легкого применяется дренирование плевральной полости. Одновременно выполняется диагностическая торакоскопия, которая позволяет осмотреть органы грудной клетки и выявить причину пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс часто рецидивирует (в 30-50% случаев). Каждый эпизод повышает риск следующего рецидива в геометрической прогрессии. Поэтому при спонтанном пневмотораксе показана операция для предотвращения повторных коллапсов легкого.

Хирургическое лечение включает удаление измененного участка легкого и плевродез – формирование сращения легкого и грудной стенки, что защищает пациента от рецидивов.

На сегодняшний день методом выбора являются видеоторакоскопические операции. Вмешательство проводится через небольшие проколы и является малотравматичным. Реабилитация после видеоторакоскопической операции по поводу спонтанного пневмоторакса проходит быстрее.

Продолжительность утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни сокращается в 3-4 раза. Также торакоскопия обеспечивает отличный косметический эффект, что особенно важно для женщин.

Универсальная клиника «Оберіг» обладает мощной диагностической базой и наиболее современным видеоторакоскопическим оборудованием ведущих мировых производителей.

Запишитесь на прием к высококвалифицированным специалистам Торакопульмонологического центра по телефону:

(044) 521 30 03

Комплект для пневмоторакса Wayne

Используется для снятия простого, спонтанного, ятрогенного и напряженного пневмоторакса.

ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА

Размещение по Сельдингеру или с троакаром.

Чрескожное (по Сельдингеру) введение позволяет выполнить контролируемую, минимально инвазивную установку катетера.

Увеличенные боковые отверстия улучшают дренирование воздуха.

Рентгенконтрастность катетера улучшает визуализацию при рентгеновском обследовании.

КОМПОНЕНТЫ

Комплект для методики Сельдингера*

Эхогенная игла интродьюсера EchoTip® (5 см)

Игла интродьюсера (9 см)

Проводник

Расширитель

Обтуратор катетера

Согнутый катетер

Клапан для дренирования грудной клетки Cook

Комплект для использования с троакаром

Обтуратор иглы

Согнутый катетер

Клапан для дренирования грудной клетки Cook

Номер для заказа

Каталожный номер изделия

Катетер,Fr

Длина катетера,см

Боковые отверстия катетера

Калибр иглы

Длина иглы,см

Комплект для методики Сельдингера

G11182

C-UTPT-1400-WAYNE-112497

14,0

5,9

Комплект для использования с троакаром

G09922

C-UTPT-1020-WAYNE

10,2

16,5

G07910

C-UTPT-1400-WAYNE

14,0

16,5

Изделия и компоненты под некоторыми номерами доступны не во всех регионах. Обращайтесь к местному представителю или в местную службу по работе с клиентами компании Cook.

Похожие новости:

Пневмоторакс | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание и причины

Пневмоторакс – скопление воздуха или газа в плевральной полости. Травматический пневмоторакс развивается после травмы. Различают открытый и закрытый пневмоторакс, при открытом пневмотораксе плевральная полость соединена с окружающей средой через дефект, при закрытом пневмотораксе такого соединения нет. Напряженный пневмоторакс – форма закрытого пневмоторакса, при данной форме в плевральной полости создается высокое положительное давление и компрессия паренхимы легких за счет того, что края дефекта выступают в роли одностороннего клапана и при каждом вдохе в грудную полость поступает воздух без возврата его в легкие в период выдоха. Спонтанный пневмоторакс – пневмоторакс развивающийся без какого либо травматического воздействия на фоне различных патологий дыхательных путей. Идиопатический пневмоторакс – формирование пневмоторакса без видимых причин. Ятрогенный пневмоторакс – развивается при непреднамеренном повреждении легких на фоне проведения различных процедур (пр. торакоцентез, венепункция, тонкоигольная биопсия, неадекватная интубация и вентиляция, расположение трахеостомической трубки). Кисты легких – закрытые полости или мешки с эпителиальной выстилкой, наполненные жидкостью или полутвердым материалом. Буллы легких – неэпителизированные полости, образующиеся при разрушении интраальвеолярных перегородок. Пузырьки – локализованное скопление пузырьков воздуха в висцеральной плевре.

Травматический пневмоторакс по определению развивается на фоне различных травм, порядка половины травм грудной клетки сопровождается пневмотораксом различной степени выраженности. Различают тупые травмы (пр. дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, пинки, удары) и проникающие травмы грудной клетки (покусы, режущие и огнестрельные травмы). Разрыв легких и бронхов при тупой травме развивается при компрессии грудной клетки и закрытой голосовой щели. Вторичный или спонтанный пневмоторакс развивается на фоне различных заболеваний дыхательных путей, таких как пневмония, формирования гранулем, новообразований, абсцессов, формирования кист и булл, проникновения инородного тела со стороны дыхательных путей и пр.

В норме, плевральная полость не содержит воздуха, лишь небольшое количество жидкости, воздух может появиться при нарушении целостности грудной клетки, паренхимы легких, трахеи, бронхов, пищевода а также при образовании газов микроорганизмами. Скопление газа в плевральной полости ведет к спадению (коллапсу легких) и нарушению их нормальной функции оксигенации крови кислородом и последующей гипоксемии. Снижение отрицательного давления в плевральной полости уменьшает венозный возврат к правым отделам сердца (снижает преднагрузку на сердце), что соответственно снижает сердечный выброс и перфузию тканей.

Клинические признаки и диагноз

Травматический пневмоторакс чаще отмечается у молодых животных, которые более активно перемещаются и тем самым повышают вероятность травматического воздействия на организм. По той же самой причине, травматический пневмоторакс чаще отмечается у некастрированных самцов чем у самок. Спонтанный пневмоторакс чаще отмечается у крупных пород с глубокой грудной клеткой, может отмечаться в любом возрасте и его развитие определяется подлежащим заболеванием. История заболевания характеризуется резко развившейся одышкой у животного. При травматическом пневмотораксе владельцы зачастую сообщают о предшествующей травме (могут умолчать), при спонтанном пневмотораксе история предшествующая одышке зависит от подлежащего заболевания. У части животных при спонтанном пневмотораксе, дыхательные нарушения могут проявиться через несколько дней после начала развития пневмоторакса.

Данные физикального обследования при пневмотораксе зависят от степени компрессии легких и выраженности сопутствующих заболеваний. При травматическом пневмотораксе зачастую отмечаются другие признаки травмы, такие как переломы ребер, переломы конечностей и пр. У большинства животных при пневмотораксе отмечается рестриктивный дыхательный паттерн, который отличается быстрыми и не глубокими дыхательными движениями. При тяжелой степени компрессии легких отмечается цианоз слизистых оболочек и приложение значительных усилий дыхательных мышц. При аускультации животного с пневмотораксом отмечается снижение дыхательных шумов, при проведении перкуссии идентифицируется характерный тимпанический звук. При напряженном пневмотораксе обращает на себя внимания бочкообразная грудная клетка со слабо выраженными дыхательными движениями. Следует помнить, что напряженный пневмоторакс – жизнеугрожающее состояние которое требует проведения неотложных мероприятий (торакоцентез). При напряженном пневмотораксе воздух может мигрировать через вход в грудную клетку и формировать подкожную эмфизему. Также, скопление воздуха под кожей может наблюдаться при повреждении трахеи и пищевода.

Радиографическое исследование проводится после стабилизации животного при помощи торакоцентеза, который выполняет также и диагностическую роль – определяет наличие воздуха в плевральной полости. При радиографическом исследовании чаще отмечается двустороннее поражение, ввиду того что воздух легко проходит через средостение. При проведении обзорной радиографии на боку характерна ретракция легких от грудной клетки и ретракция сердца от грудины, а сами легкие имеют повышенную радиографическую плотность по причине их коллапса. При малом объеме воздуха в плевральной полости, изменения лучше определяются в дорсо-вентральной проекции при определении реберно-диафрагмального угла и ретракции легких от грудной стенки. Также, при проведении радиографического исследования проводится поиск сопутствующих поражений при травматическом пневмотораксе и подлежащих заболеваний легких при спонтанном пневмотораксе. Для более точной идентификации поражений легких при спонтанном пневмотораксе может использоваться компьютерная томография и торакоскопия (эндоскопическая или хирургическая).

Лист дифференциальных диагнозов при пневмотораксе может включать заболевания вызывающие дыхательный дистресс, к ним относят диафрагмальную грыжу, плевральный выпот и отек легких. Ввиду того что ведение пациентов с травматическим и спонтанным пневмотораксом имеет значительные различия, в последнем случае ведется тщательный поиск причины пневмоторакса.

Фото 1. Травматический пневмоторакс у кота с высотной травмой (выпал с 9-го этажа), хорошо определяется ретракция легких и сердца от края грудной клетки и повышенная плотность легких.

Фото 2. Такой же пневмоторакс, изображение получено коллегой посредством дигитайзера.

Фото 3. Еще один случай пневмоторакса, вентродорсальная проекция.

Лечение и прогнозы

Начало лечения пневмоторакса состоит из стабилизации давления в плевральной полости, при закрытой форме пневмоторакса вначале проводится торакоцентез с откачиванием избытка газа, при открытой форме вначале проводится закрытие дефекта грудной клетки окклюзионными повязками и только после этого выполняется торакоцентез. Хирургическое закрытие дефекта грудной клетки откладывается до момента стабилизации состояния животного.

При закрытой форме пневмоторакса и легком течении (небольшая одышка и стабильное состояние) проводится периодический мониторинг животного и при развитии признаков одышки – выполняется торакоцентез. При выраженной одышке проводится первичный торакоцентез и оценивается скорость набора воздуха, при быстром накоплении газов в плевральной полости – проводится установка торакостомической трубки и периодическим или перманентным дренированием воздуха. При спонтанном пневмотораксе, торакостомическая трубка устанавливается сразу и на этом фоне проводится поиск подлежащих заболеваний. В качестве дополнительных методов лечения пневмоторакса применяется кислородотерапия в той или иной форме.

При травматическом пневмотораксе хирургическое лечение проводится достаточно редко, показаниями к хирургическому вмешательству могут служить наличие воздуха в плевральной полости через 5 дней после начала терапии (в норме он рассасывается за 5-14 дней) или подозрении на перфорацию пищевода. В случае спонтанного пневмоторакса, хирургическая коррекция подлежащих заболеваний расценивается как основа лечения. При хирургическом лечении, оптимальным доступом в грудную клетку считается медианная стернотомия, она позволяет провести осмотр всех отделов плевральной полости и удаление пораженных тканей (чаще лобэктомия).

При травматическом пневмотораксе – в большинстве случаев следует ожидать полного восстановления на фоне консервативного лечения. При спонтанном пневмотораксе, прогнозы зависят от подлежащих заболеваний, но в целом они благоприятные. При консервативном лечении спонтанного пневмоторакса – прогнозы чаще не благоприятные, высок процент рецидивов подлежащих заболеваний без их хирургической коррекции.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Спонтанный пневмоторакс, вызванный буллезной болезнью легких

Авторы: Хатович А. Р., ветеринарный врач-хирург. Азарова М. С., ветеринарный врач визуальной диагностики. Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Спонтанный пневмоторакс является относительно редким заболеванием у собак и кошек. Он возникает, когда воздух или газ попадают в плевральное пространство при отсутствии травматической или ятрогенной причины. Наиболее распространенным источником воздуха является поврежденная паренхима легкого. Однако другими источниками воздуха могут также являться трахея, бронхи, пищевод или развитие анаэробной инфекции в плевральной полости.

Спонтанный пневмоторакс классифицируется как первичный или вторичный на основании истории болезни, клинических признаков и возможности определения первопричины, исходя из полученных данных анамнеза и методов визуальной диагностики, таких как рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или торакоскопия.

Распространенными причинами спонтанного пневмоторакса у собак могут быть абсцессы легких, дирофиляриоз, неоплазия легких, буллезная болезнь паренхимы и плевры.

Согласно многим публикациям, наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная болезнь.

Буллы – это скопления воздуха в слоях висцеральной плевры, чаще всего расположенных на верхушках или краях легких (фото 1). Они образуются, если воздух выходит из паренхимы легкого, перемещается к периферии доли и попадает в ловушку между слоями висцеральной плевры. В целом буллы выглядят как маленькие пузыри или волдыри на поверхности легкого, размер которых может достигать нескольких сантиметров. Другие варианты булл представляют собой заполненные воздухом пространства в паренхиме легких, которые возникают в результате разрушения, расширения и слияния смежных альвеол. Их размеры могут различаться, причем некоторые буллы могут быть незначительными (то есть включать несколько альвеол), а другие – очень большими (с вовлечением большей части легкого). Буллы ограничены перегородками соединительной ткани в легком и внутренним слоем висцеральной плевры.

Буллы подразделяются на три типа в зависимости от размера и связи с окружающей тканью легкого:

Тип 1. Тонкие буллы, изнутри заполненные только воздухом и имеющие слабое соединение с легочной паренхимой. Они обычно находятся по краям легкого и имеют наружные стенки, которые могут быть выстланы мезотелиальными клетками на внешней поверхности.

Тип 2. Буллы, возникающие из субплевральной паренхимы и плотно связанные с остальной частью легочной паренхимы эмфизематозного легкого. Внутренняя часть булл заполнена эмфизематозной тканью легкого, а наружные стенки образованы неповрежденной плеврой, выстланной мезотелиальными клетками.

Тип 3. Буллы, которые могут быть очень большими и содержать эмфизематозную легочную ткань, распространяющуюся глубоко в легочную паренхиму.

Клинические признаки

Вторичный спонтанный пневмоторакс по причине буллезной болезни встречается чаще у собак, чем у кошек, в разном возрасте. Это заболевание описано у животных с разными формами грудной клетки и у разных пород собак (метисы, золотистый ретривер, немецкая овчарка, хаски, английский сеттер, колли, немецкий дог и др.). У кошек также можно встретить наличие булл, но диагностируется эта болезнь гораздо реже и зачастую является случайной находкой при диагностике какой-либо другой патологии.

Основным клиническим признаком данного состояния является периодическая или прогрессирующая одышка, которая у некоторых животных может быть острой. Другие клинические признаки включают апатию, анорексию, депрессию, кашель и непереносимость физических упражнений.

При физикальном обследовании можно выявить различные степени тахикардии, тахипноэ, учащенные дыхательные движения и наличие дыхательной недостаточности. Условно при попытке «освободить» или «открыть» дыхательные пути животное может занимать вынужденную позу, вытягивать вперед шею и широко расставлять в локтевых суставах грудные конечности. При аускультации грудной клетки можно обнаружить снижение звуков легких с одной или обеих сторон. Результаты общего и биохимического анализов крови, как правило, находятся в пределах нормы.

Диагностика

Рентгенография является отличным методом для точной диагностики спонтанного пневмоторакса (фото 2), хотя рентгенографическая диагностика буллезных эмфизем, оценка мест их расположения и количества очагов поражения менее успешна. У людей рентгенографическая точность обнаружения булл колеблется от 10 до 60,5%, у собак – от 0 до 50%. Даже в тех случаях, когда рентгенограммы позволяют идентифицировать буллы, тяжесть поражений может быть недооценена.

Зарубежные коллеги в литературных источниках отмечают, что попытки выявить поражения рентгенологическим способом иногда приводили к выбору неправильного хирургического подхода из-за недооценки количества или расположения очагов поражения, особенно это касалось правой добавочной доли легкого. В одной из публикаций8 упоминается, что при диагностике 12 собак на рентгенограммах не удалось выявить 13 (!) из 17 пораженных долей легких.

Компьютерная томография (КТ) имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что она позволяет лучше дифференцировать анатомические структуры легких и их связь с очагами поражения. В связи с этим даже в тех случаях, когда поражения хорошо видны на рентгенограммах, КТ выявляет больше поражений, и с ее помощью лучше определяются их размер, местоположение и структура тканей легкого, окружающих поражения (фото 3, 4).

Поражения могут быть единичными или множественными, одно- или двусторонними. Важно также оценивать степень тяжести пневмоторакса5 и наличие ателектаза легочных долей, пневмонии, плеврита. При проведении контрастных серий с целью обнаружить или исключить иные патологии органов грудной клетки следует обратить внимание на наличие некротических процессов в легких, артериальных или венозных легочных тромбов, новообразований, абсцессов легких и т. д. Мелкие и едва заметные буллы (фото 6, 7), выявленные на КТ, фиксируют как участки легкого с минимальной плотностью (менее 1000 HU) и искажением нормального сосудистого рисунка. При наличии множественных полостных образований (тонкостенных булл) плотность легочной ткани будет пониженной. Крайняя степень буллезной эмфиземы может носить название «сотовое легкое» (фото 8).

Таким образом, рентгенография эффективна для обнаружения пневмоторакса (фото 2), но имеет низкую чувствительность при выявлении булл и не может использоваться с целью оценки и ведения пациентов со спонтанным пневмотораксом.

Хотя результаты КТ действительно хорошо согласуются с результатами хирургического вмешательства, в нашей практике и в опубликованных данных отмечались случаи, когда во время операции были обнаружены дополнительные буллы. Одной из возможных причин отсутствия булл на КТ-изображениях может быть наличие пневмоторакса. При увеличении степени пневмоторакса наблюдаются усиление ателектаза легочной ткани и очаговое уменьшение легких. Это может затруднить визуализацию булл, и их будет сложно отличить от окружающего плеврального воздуха. Также перфорированные буллы могут появляться в качестве очаговых затемнений альвеолярного типа, следовательно, отличить их от разрушенной легочной ткани с помощью КТ будет еще сложнее. Другими потенциальными причинами отсутствия визуализации булл на КТ могут быть небольшой размер полостей и недостаточное пространственное разрешение компьютерной томографии.

Следует помнить, что формирование воздушных карманов с пневмотораксом может затруднять оценку различий между субплевральными буллами и свободным воздухом. Это может привести к ложноположительному диагнозу КТ.

После проведения нативной серии КТ следует устранить пневмоторакс и повторить сканирование, что может улучшить визуализацию пораженных долей легких.

Лечение

Стабилизация пациента имеет первостепенное значение, так как спонтанный пневмоторакс является угрожающим для жизни состоянием из-за снижения необходимой вентиляции легких.

Как правило, существует два варианта долгосрочного лечения (консервативное и хирургическое). Основная причина возникновения спонтанного пневмоторакса позволяет определить, какой из вариантов будет наиболее подходящим для пациента.

В гуманной медицине данная патология признана хронической болезнью легких. В ветеринарной практике эта информация не подтверждена в опубликованных источниках по причине малого количества исследований и публикаций. Но даже если не иметь в виду указанный факт, в случае принятия решения о выборе лечения очень сложно предположить вероятность рецидива из-за отсутствия единого подхода и протокола в лечении заболевания. Исходя из описанных данных, можно сделать вывод, что при принятии решения требуется индивидуальный подход.

В некоторых последних публикациях3, 8 отмечается, что пневмоторакс сохранялся у всех собак, несмотря на консервативное лечение, длящееся от 1 до 5 дней. Аналогичные результаты были также обнаружены в двух предыдущих исследованиях, где пневмоторакс сохранялся или рецидивировал у 8 из 11 (73%) и у 7 из 8 (88%) собак с подтвержденными буллами после лечения торакоцентезом или дренирования торакальным дренажом. Основываясь на этих данных, авторы статьи считают, что консервативное лечение не должно считаться надежным методом лечения пневмоторакса, вызванного буллезной эмфиземой.

Для собак, у которых хирургическое лечение не представляется возможным, длительное консервативное лечение может в конечном итоге разрешить пневмоторакс. Однако эта тактика должна быть согласована с владельцами животных по причине увеличения времени нахождения пациентов в стационаре и из-за вероятности возникновения потенциальных осложнений, связанных с проведением повторного торакоцентеза или с длительностью периода установки торакального дренажа. В конечном счете решение относительно продолжительности консервативного лечения должно основываться на степени тяжести клинических проявлений, скорости накопления воздуха, возможности исключения основного заболевания легких и проведения соответствующей хирургической операции, а также послеоперационного лечения.

Таким образом, по причине отсутствия единого протокола и подхода к лечению данной патологии зарубежные авторы рекомендуют хирургическое вмешательство в качестве более предпочтительного метода лечения спонтанного пневмоторакса. Эта рекомендация основана на более высоком общем уровне успешности данной методики в сравнении с консервативным лечением, более низком уровне рецидивов и более коротком времени нахождения пациентов в стационаре.

Хирургический подход включает резекцию легочных булл (фото 9) с частичной или полной лобэктомией пораженных долей легких. В настоящее время рекомендуется проводить срединную стернотомию, поскольку этот доступ позволяет тщательно осмотреть все интраторакальные структуры. Повреждения могут присутствовать на нескольких долях легких, поэтому каждая доля должна быть тщательно обследована. Буллы обычно визуализируются в форме очаговых полупрозрачных пузырчатых поражений на краях легких, хотя они могут располагаться в них где угодно. Размер, количество и расположение очагов на каждой доле определяют количество ткани легких, которое необходимо удалить. Для собак с повреждениями, связанными с несколькими долями, может оказаться невозможным удаление всех поражений без значительного снижения объема легких.

Стернотомия. После разрезания кожи и поверхностной фасции разделяют двустороннюю грудинную мускулатуру и отделяют ее от грудины. Грудину рассекают продольно осциллирующей пилой (фото 10) или костными кусачками Листона (Liston). При операциях на небольших собаках, щенках и кошках можно использовать скальпель. В момент разведения грудины пациента необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением. Края разреза следует прикрыть влажными салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. С помощью реберного расширителя Финочетто (Finochetto; фото 11) можно обеспечить достаточный доступ к легким. Далее грудную клетку наполняют теплым физиологическим раствором и в момент вдоха животного осуществляют поиск источника свободного воздуха. Перед закрытием грудной клетки удаляют жидкость, установив торакальный дренаж. После совмещения грудины, ее фиксируют (фото12). Для этого грудину соединяют с реберным хрящом или накладывают проволочный шов восьмеркой. У пациентов небольшого размера можно использовать нерассасывающийся или медленно рассасывающийся шовный материал размером от 0 до 2 по USP.

Грудинную мускулатуру и фасции сшивают послойно непрерывными швами (рассасывающимся шовным материалом). После этого накладывают кожный шов.

Для частичной лобэктомии легких рекомендуется использовать автоматическое сшивающее устройство (по типу степлера), поскольку оно ускоряет работу и приводит к меньшему количеству осложнений по сравнению с традиционными методами наложения швов.

Видеоассистированная торакоскопия (VATS; фото 13) обладает неоспоримыми преимуществами по сравнению с традиционными хирургическими методами, поскольку является малоинвазивным способом оперативного вмешательства. Однако некоторые исследования2 демонстрируют высокие показатели перехода торакоскопии в срединную стернотомию из-за отсутствия видимого источника воздуха. Это продиктовано сложностью, связанной с попыткой погружения легких в физиологический раствор в закрытой грудной клетке. Поскольку физиологический раствор в дорсальной части грудной клетки способствует плавучести легких, они смещаются вентрально, оставляя большую часть паренхимы, не погруженной в жидкость, особенно в момент дыхательных движений. Таким образом, следует соблюдать осторожность при использовании полностью основанного на торакоскопии подхода для лечения спонтанного пневмоторакса у собак. Хирургу необходимо обладать максимальными данными (полученными благодаря КТ-исследованиям) о наличии возможных поражений, но при этом ему следует учитывать, что данные КТ и торакоскопии могут взаимно дополнять друг друга. После того как будет принято решение начать оперативное вмешательство с использованием метода VATS, хирург должен быть готов к переходу на срединную стернотомию в случае, если поражения не получится идентифицировать.

Собственные клинические наблюдения

Собака, сибирский хаски, 8 лет, сука. Содержание животного домашнее, спортивные нагрузки в анамнезе отсутствуют. За два дня до обращения в нашу клинику владельцы заметили у своего питомца одышку. До этого обращались в стороннюю клинику, где был сделан рентген и выявлен пневмоторакс, после чего с помощью торакоцентеза было аспирировано 500 мл свободного воздуха из грудной клетки. В день обращения в нашу клинику во время прогулки собака резко упала и начала синеть. Владельцы сразу обратились в клинику, находящуюся рядом, там отвели 3 л свободного воздуха слева и 1,5 л справа, затем пациент был экстренно направлен в нашу клинику для проведения дополнительной диагностики.

Клинический и биохимический анализы крови у животного оказались в пределах нормы.

Пациенту провели КТ, на которой были выявлены участки ателектаза каудального края краниальной доли и краниального края средней доли правого легкого, где определялся дефект паренхимы легкого, характерный для фрагментов спавшейся буллы. В момент проведения КТ пациенту был установлен торакальный дренаж для аспирации свободного воздуха. В течение двух последующих дней положительная динамика отсутствовала, свободный воздух продолжал набираться.

Было принято решение о проведении животному срединной стернотомии, в ходе которой была выявлена краевая булла (фото 9) краниальной доли правого легкого. Торакальный дренаж был извлечен через 2 дня. Пациент наблюдается 8 месяцев, рецидивов на сегодняшний день не отмечалось.

Собака, сибирский хаски, 3 года, кобель. Накануне приема в клинике владельцы заметили одышку у своего питомца, при этом он был активным, ночью спал спокойно, аппетит и жажда были в пределах нормы, рвота отсутствовала.

На рентгенограммах (фото 2) был обнаружен свободный воздух в плевральной полости. Пациенту провели КТ-обследование и выявили субплевральные буллы (фото 6, 7) краниальных долей легких.

После проведения КТ был установлен двусторонний торакальный дренаж и отведено более 2300 мл свободного воздуха. Владельцы животного, понимая все возможные осложнения и вероятность рецидивов, категорически отказались от оперативного вмешательства, в связи с этим их обучили, как пользоваться дренажами и отводить воздух. Дренажи были извлечены через 2,5 недели, пневмоторакс разрешился самостоятельно. Пациент наблюдается 7 месяцев, рецидивов на сегодняшний день не отмечалось.

Список литературы:

Spontaneous Pneumothorax Caused by Pulmonary Blebs and Bullae in 12 Dogs, J Am Anim Hosp Assoc, 2003.

Brad J. Case, Philipp D. Mayhew, Ameet Singh. Evaluation of Video‐Assisted Thoracic Surgery for Treatment of Spontaneous Pneumothorax and Pulmonary Bullae in Dogs. Veterinary Surgery, 2015.

Sensitivity, positive predictive value, and interobserver variability of computed tomography in the diagnosis of bullae associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 19 cases (2003–2012), JAVMA, Vol 243, No. 2, July 15, 2013.

Interpreting Small Animal Thoracic Radiographs, Procedures Pro / NAVC Clinician’s Brief / July 2010.

Peter Scrivani, DVM, DACVR Cornell University College of Veterinary Medicine. Pulmonary imaging: Getting the most information from thoracic radiographs. Ithaca, NY, 2013.

Pulmonary Patterns, VMA 976 (ссылка)

Marie K. Holowaychuk, DVM. Pulmonary Contusions. November, 2006.

Au J. J., Weisman D. L., Stefanacci J. D. et al. Use of computed tomography for evaluation of lung lesions associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases (1999–2002). JAVMA, Vol 228, No. 5, March 1, 2006.

Шебиц Х. Оперативная хирургия собак и кошек, 2010.

Small Animal Surgery, Elsevier, Mosby, 2013.

Advances in Video-Assisted Thoracic Surgery, Thoracoscopy, Small Animal Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Florida, 2015.

Tobias Schwarz. Veterinary Computed Tomography, 2011.

Краткий обзор для пульмонологов

Tuberc Respir Dis (Сеул). 2018 Apr; 81 (2): 106–115.

, доктор медицины, F.C.C.P., F.A.C.P., F.A.P.S.R.

José M. Porcel

Отделение плевральной медицины, отделение внутренней медицины, Университетская больница Арнау де Виланова, IRBLleida, Лерида, Испания.

Отделение плевральной медицины, отделение внутренней медицины, Университетская больница Арнау де Виланова, IRB, Лерида, Лерида, Испания.

Автор, ответственный за переписку.Адрес для корреспонденции: José M. Porcel, M.D., F.C.C.P., F.A.C.P., F.A.P.S.R. Отделение плевральной медицины, отделение внутренней медицины, Университетская больница Арнау де Виланова, Avda Alcalde Rovira Roure 80, 25198, Лерида, Испания. Телефон: 34-973-248100, se.oohay@plecropj

Поступила в редакцию 24 сентября 2017 г .; Пересмотрено 1 октября 2017 г .; Принято 10 октября 2017 г.

Abstract

Введение грудной трубки — это обычная процедура, обычно выполняемая с целью удаления скопившегося воздуха или жидкости в плевральной полости.Дозаторы малого диаметра (≤14F) обычно рекомендуются в качестве терапии первой линии при спонтанном пневмотораксе у невентилируемых пациентов и плевральных выпотах в целом, за возможным исключением гемоторакса и злокачественных выпотов (для которых планируется немедленный плевродез) . Дренаж грудной клетки большого диаметра может быть полезен при очень больших утечках воздуха, а также после неэффективных испытаний с дренажом малого диаметра. При установке дренажной трубки следует руководствоваться визуализацией, либо прикроватной ультрасонографией, либо, что реже, компьютерной томографией.Следует избегать так называемой техники троакара. Вместо этого следует использовать тупое рассечение (для трубок> 24F) или метод Сельдингера. Все грудные трубки подключены к устройству дренажной системы: флаттерному клапану, подводному затвору, электронным системам или, для постоянных плевральных катетеров (IPC), вакуумным баллонам. Классическая дренажная система с тремя баллонами требует либо (внешнего) всасывания через стену, либо самотечного («гидрозатвора») дренажа (первое обычно не рекомендуется, если второе не является эффективным).Оптимальное время для удаления трубки все еще вызывает споры; однако использование цифровых дренажных систем способствует информированному и осмотрительному принятию решений в этой области. Как правило, не рекомендуется сдавать дренажный тест перед извлечением трубки. Боль, закупорка дренажа и случайное смещение — частые осложнения малокалиберных дренажей; К наиболее опасным осложнениям относятся травмы органов, гемоторакс, инфекции и повторный отек легких. Во многих центрах IPC представляют собой паллиативную терапию первой линии при злокачественных плевральных выпотах.Оптимальная частота дренажа для IPC официально не согласована или иным образом официально не установлена.

Ключевые слова: Грудные трубки, дренаж, плевра, катетеры, пневмоторакс, плевральный выпот или воздух из плевральной полости. Он также служит способом введения антибиотиков (эмпиемы после пневмонэктомии), склерозирующих агентов (плевродез), а также фибринолитиков, ДНКазы и / или физиологического раствора (сложные парапневмонические выпоты и эмпиемы).С другой стороны, постоянные плевральные катетеры (МПК) становятся паллиативной терапией первой линии при симптоматических злокачественных и стойких доброкачественных плевральных выпотах.

Согласно недавнему консенсусу экспертов, стипендии по интервенционной пульмонологии в Соединенных Штатах должны выполнять не менее 20 процедур каждой торакостомии под визуальным контролем и процедур размещения МПК ежегодно для стандартной аккредитации1. Следовательно, пульмонологи должны быть знакомы с основными показаниями, противопоказаниями, техническими аспектами и осложнениями введения дренажной трубки в плевральную полость; все это будет кратко рассмотрено в настоящем обзоре.

Показания и противопоказания к установке грудной трубки

Показания к установке межреберного дренажа приведены в. К наиболее распространенным относятся пневмоторакс, осложненный парапневмонический выпот или эмпиема, гемоторакс, прикроватный плевродез и последующие кардио-торакальные операции или торакоскопические процедуры для повторного расширения легких2. Более того, IPC обеспечивает облегчение симптомов у пациентов с большими злокачественными выпотами, доброкачественными выпотами, устойчивыми к медикаментозной терапии, выпотами, которые не удалось выполнить после попытки плевродеза, и выпотами, связанными с нерасширяемыми легкими2.

Таблица 1

Показания для введения дренажной трубки

Большой

† Большой

† травматический пневмоторакс

после неудачного плевродеза

выпот с нерасширяемым легким

Тип межреберного дренажа	Показания
Классическая дренажная трубка / катетер	Пневмоторакс
	Большой или Симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс ^*
	Вторичный спонтанный пневмоторакс
	Пневмоторакс у пациентов на ИВЛ
	Напряженный пневмоторакс ^†
	Оккультный травматический пневмоторакс ^‡, связанный с гемотораксом
	Плевральный выпот
	Инфицированный выпот (осложненная парапневмония, эмпиема )
	Злокачественные или доброкачественные выпоты, требующие прикроватного плевродеза ^§
	Гемоторакс
	Хилоторакс ^∥
	Кардиакальный
	после операции , или хирургия пищевода
	Торакоскопия
Постоянный / туннельный плевральный катетер	Большой симптоматический злокачественный выпот ^¶
	Симптоматический злокачественный выпот
	Симптоматический доброкачественный выпот, устойчивый к медикаментозному лечению ^**

Единственным абсолютным противопоказанием для торакостомии через зонд является отсутствие информированного согласия или активное сотрудничество.Относительные противопоказания включают нескорректированную коагулопатию (например, пациенты с нормализованным международным соотношением> 1,5–2 или с количеством тромбоцитов <50 000 / мкл) и инструментальный доступ к плевральной полости без визуального контроля у пациентов со значительными плевро-легочными спайками или мультилокуляциями3,4 . Следует избегать введения грудной трубки на инфицированный участок кожи.

Типы и размеры грудных трубок

Существует много видов грудных трубок или катетеров, но они в основном классифицируются по размеру и способу введения5.Имеющиеся в продаже дренажные трубки изготавливаются из различных материалов, включая поливинилхлорид, полиэтилен и силикон. Они могут быть прямыми, изогнутыми или свернутыми на конце («косичка»). Они имеют ряд отверстий по бокам и на конце, и все они имеют рентгеноконтрастную полосу с зазором, который служит для обозначения самого проксимального дренажного отверстия («дозорного» отверстия). Некоторые трубки имеют двойной просвет, маленький, как правило, используется для орошения.

Внутренний диаметр и длина грудных трубок определяют скорость потока воздуха или жидкости через дренаж в соответствии с законом Пуазейля (жидкости) и уравнением Фаннинга (газы) 6.Размер плевральной дренажной трубки определяется ее внешним диаметром и указывается «французским» (F) или «Charrière» (Ch), где 1F соответствует одной трети миллиметра. Таким образом, труба 12F имеет диаметр 4 мм. Размеры грудной трубки обычно находятся в диапазоне от 8F до 36F (). В целом проводится различие между плевральной дренажной трубкой малого диаметра (SBCT) и плевральной дренажной трубкой большого диаметра (LBCT), но пороговый размер для определения этой категории устанавливается либо на 14F, либо на 20F7,8. Для целей этого обзора SBCT определяется как 14F или меньше, а LBCT — как больше 14F, если не указано иное.В рамках этой классификации некоторые авторы также предпочитают рассматривать группу трубок среднего диаметра (16–24F) 2,3. IPC представляет собой фенестрированный силиконовый катетер 15,5F длиной 66 см с боковыми отверстиями над дистальными 24 см, которые проходят через туннель для предотвращения смещения и инфицирования ().

Сундучки разных размеров.

Постоянный плевральный катетер. Обратите внимание на среднюю манжету из полиэстера (C) и внешнюю часть с односторонним предохранительным клапаном (V).

Оптимальный размер плевральной дренажной трубки для лечения заболеваний плевры до сих пор остается предметом споров.Рекомендации Британского торакального общества предполагают, что при пневмотораксе и излиях злокачественного или инфекционного характера (включая эмпиему) SBCT обычно адекватны9,10,11, хотя данные рандомизированных исследований отсутствуют. Однако рандомизированное контролируемое исследование «Терапевтические вмешательства при злокачественном выпоте» (TIME1) показало, что плевральная дренажная трубка 12F была связана с большей неудачей плевродеза, чем плевродезная трубка 24F (30% против 24%) у 100 пациентов со злокачественным выпотом, что позволяет предположить, что размер дренажной трубки имеет значение для эффективности плевродеза 12.Более того, даже несмотря на то, что меньшие плевральные дренажные трубки приводили к значительно меньшей боли, чем большие, разница, вероятно, не была клинически значимой (средняя визуальная аналоговая шкала 22 против 26,8) 12. Основываясь на мнении экспертов, использование дренажных трубок ≥20F рекомендуется в следующих ситуациях2,3,5,13: (1) существует клиническая проблема наличия продолжающейся утечки воздуха (или значительного риска ее, как в травматический пневмоторакс или раскрытие бронхов), (2) ятрогенный пневмоторакс от баротравмы (ИВЛ), (3) гемоторакс и (4) послеоперационное дренирование грудной полости.

Методы установки грудной трубки

ПЛКТ и грудная трубка среднего диаметра обычно устанавливаются с использованием техники Сельдингера, тогда как LBCT (> 24F) можно вводить тупым рассечением или методом троакара. Техника Сельдингера стала наиболее распространенным методом установки трубки из-за простоты введения и повышенного комфорта пациента14. И наоборот, техника троакара устарела и никогда не должна использоваться, поскольку она значительно увеличивает риск смещения дренажа и перфорации органа15.

Установка дренажной трубки может быть выполнена у постели больного или в эндоскопическом кабинете для большинства пациентов, за исключением тех, которые устанавливаются после кардио-торакальной хирургии. Одной плевральной дренажной трубки достаточно для большинства показаний к дренированию, но иногда могут потребоваться две одновременные или последовательные дренажные трубки для эффективного дренирования не сообщающихся скоплений инфицированной жидкости после испытания интраплевральных фибринолитиков.

1. Подготовка, расположение пациента и местная анестезия

После объяснения преимуществ и возможных осложнений процедуры пациенты должны дать письменное информированное согласие, за исключением экстренных ситуаций.Оператору должна быть доступна свежая рентгенограмма грудной клетки. Профилактическое введение антибиотиков перед установкой плевральной дренажной трубки (например, однократная доза цефазолина 2 г внутривенно) рекомендуется только пациентам с проникающими ранениями грудной клетки16. В дополнение к местной анестезии, седация в сознании с помощью опиоидов (например, 2,5 мг морфина внутривенно, фентанил) или бензодиазепина (например, 1-2 мг мидазолама внутривенно) может быть рассмотрена при введении LBCT у тревожных пациентов со стабильной гемодинамикой5,17.

Первый шаг включает размещение пациента в соответствии с местом, выбранным для введения дренажа. В идеале плевральные дренажные трубки следует вводить в 4–5-м межреберье по передней или средней подмышечной линии. Чтобы получить доступ к этой области, пациента укладывают на спину, лежа на кровати под углом 45–60 °, слегка повернув его ипсилатеральную руку за шею или над головой14,17. Боковое положение пролежня с пораженным гемитораксом вверх также возможно, но во многих случаях оно не переносится пациентами с массивными плевральными выпотами.Если у пациента имеется скопление жидкости в задней части (например, эмпиема), он / она будет в сидячем положении, а врач будет позади. Наконец, у пациентов с пневмотораксом второе межреберье по срединно-ключичной линии (позиция Мональди) уже давно предлагается в качестве альтернативного участка5. Однако это не лучший выбор, потому что разрез находится на хорошо видном месте, где может остаться неприглядный шрам, межреберное пространство в этом месте узкое и требует проникновения в грудную мышцу.Следовательно, только при использовании очень тонких катетеров (8F) эта точка введения может считаться приемлемым вариантом, особенно при апикальном или переднем пневмотораксе.

Прикроватный ультразвук (США) следует использовать для обозначения точки входа для всех дренажных трубок у пациентов с плевральным выпотом, чтобы предотвратить неправильное размещение и снизить риск случайного повреждения органов, связанного с процедурой18. Обычно дренаж вводится с использованием так называемой техники «свободной руки», когда врач отмечает точку входа под контролем УЗИ, и процедура выполняется сразу после этого, пока пациент остается неподвижным.Процедуры, при которых рентгенолог отмечает место прокола, а врач выполняет процедуру торакотомии через зонд позже (техника «X отмечает точку»), крайне не приветствуются, поскольку для пациента практически невозможно принять то же положение, в котором он находился, когда отмечен 18. Визуализация в реальном времени с использованием УЗИ или компьютерной томографии может потребоваться при установке дренажей в небольшие или анатомически труднодоступные выпоты. Опытные операторы УЗИ могут обнаруживать уязвимые межреберные сосуды с помощью линейного зонда, что позволяет избежать случайного прокола межреберной артерии.

Введение зонда в грудную клетку — это полностью асептический метод; поэтому следует использовать стерильные перчатки, халаты, хирургическую маску и простыни. Дезинфекция кожи 10% -ным раствором повидон-йода или 2% -ным раствором хлоргексидина ограничивается целевой областью, и рекомендуется проводить тампоны от точки введения наружу круговыми движениями17. После того, как стерильные простыни уложены, следует провести местную анестезию кожи, подкожной клетчатки (игла 25G) и париетальной плевры (игла 21G) с помощью 1% или 2% мепивакаина (или, альтернативно, 1% или 2% лидокаина).При всасывании воздуха или жидкости игла вынимается до упора; затем вводится дополнительный местный анестетик, что обеспечивает эффективную инфильтрацию париетальной плевры. Важно отметить, что перед их применением следует записать в анамнезе аллергию или реакции гиперчувствительности на местные анестетики. Более того, нередко чрезмерное количество местного анестетика вызывает преходящее состояние центральной нервной системы (например, сонливость, спутанность сознания, судороги, очаговые неврологические симптомы) 19 и сердечно-сосудистую токсичность (напр.г., артериальная гипотензия, аритмии). Допускается полная инфильтрация до 20 мл 2% мепивакаина или 2% лидокаина.

Подробное пошаговое описание техники введения дренажной трубки выходит за рамки данной статьи. Независимо от принятой техники, трубка должна располагаться на верхнем крае ребра, чтобы избежать повреждения межреберного нервно-мышечного пучка.

2. Мелкокалиберная грудная трубка (метод Сельдингера)

SBCT обычно устанавливаются с использованием метода катетера над проводником (Сельдингера), при котором проводник вводится в плевральную полость через интродьюсер; провод должен проходить без сопротивления.Затем игла удаляется, и через проволоку продеваются расширители, слегка скручивая ее. После этого грудная трубка продевается через проволочный проводник в плевральную полость, где остается 14,17. При пневмотораксе SBCT направляются к верхушке, но при плевральных выпотах они направляются как снизу, так и кзади в диафрагмальную впадину. Шовный шовный материал из шелковой или синтетической мононити (номер 1) вместе с липкой повязкой фиксирует трубку на месте. Присоединенный трехходовой кран соединяет трубку с дренажной системой.Рентгенография грудной клетки для подтверждения положения дренажной трубки является обязательной.

Преимущества SBCT включают необходимость небольшого разреза (что приводит к минимальному рубцеванию), менее болезненное введение и лучшую переносимость пациентом. Однако закупорка просвета вызывает беспокойство, поэтому рекомендуется промывать 20 мл физиологического раствора каждые 8–12 часов в качестве профилактического средства20.

3. Трубка большого диаметра (метод тупой диссекции)

Тупая диссекция является стандартной техникой введения БЛКТ.Для этого требуется разрез кожи и подкожной клетчатки достаточно большого размера, чтобы можно было ввести палец в плевральную полость, чтобы избежать или разрушить плевро-легочные спайки и обеспечить правильное расположение дренажной трубки 17,20. Перед введением пальца необходимо использовать щипцы для артерий или зажим Келли, чтобы тупо рассечь межреберные ткани. Разрез кожи следует делать на пару сантиметров ниже верхнего края ребра, через который будет осуществляться доступ к плевральной полости, что позволит создать туннель из подкожной ткани, который помогает предотвратить повторное попадание воздуха после удаления трубки (эффект Кулисса). ) 5.Пневматическую трубку следует удерживать на месте с помощью тяжелого шовного материала (шелк № 0 или 1). Дополнительный «U-образный шов» обычно накладывается вокруг трубки и завязывается, чтобы закрыть рану после удаления трубки. Что касается SBCT, необходимо получить рентгенограмму грудной клетки для проверки правильности расположения, за исключением трубок грудной клетки, установленных после операции. Сторожевое отверстие должно выходить как минимум на 2 см за край ребра. Хотя LBCT менее подвержены закупориванию или перекручиванию, чем SBCT, они представляют собой более инвазивный подход.

4. Постоянные плевральные катетеры

Установка МПК влечет за собой подкожное туннелирование катетера между двумя разрезами (примерно 5 см друг от друга). Полиэфирная манжета помещается на полпути вдоль этой туннельной части и действует как барьер для инфекции и способствует адгезии к подкожной ткани, чтобы закрепить катетер на месте (). Доступ к плевральной полости осуществляется по методу Сельдингера с тефлоновым расширителем «отслаивания». Когда оконная часть катетера находится внутри грудной полости, внешняя часть содержит односторонний клапан, который позволяет жидкости и воздуху выходить, но не внутрь, после того, как он прикреплен к вакуумному баллону21.Существует три производителя IPC: PleurX (CareFusion), который по-прежнему является отраслевым стандартом, плевральный катетер Rocket IPC и система плеврального дренажа Aspira (Bard).

Процедура обычно выполняется в амбулаторных условиях дневного стационара, если пациент уже не был госпитализирован по другой причине22. Рекомендуется назначать адекватную анальгезию (например, ацетаминофен плюс слабый опиоид) в течение как минимум двух недель после установки МПК23. Периодический дренаж плевральной жидкости выполняется дома обученным членом семьи или врачом.

Системы дренажа грудной клетки

После установки дренажной трубки грудной клетки присоединяется дренажная система грудной клетки (CDS). В основном существует четыре типа CDS: односторонний клапан Геймлиха, аналоговые системы с тремя контейнерами, цифровые или электронные CDS и простые вакуумные баллоны (для дренажа IPC) 5.

1. Клапан Геймлиха

Односторонний клапан Геймлиха представляет собой простое устройство, которое содержит резиновый флаттер-клапан, который перекрывается во время вдоха (отрицательное внутриплевральное и внутритрубное давление), предотвращая попадание воздуха в плевральную полость; при открытом состоянии во время выдоха (положительное плевральное давление), позволяя выходить воздуху или жидкости из плевральной полости ().Клапаны Геймлиха используются для амбулаторного лечения пневмоторакса (включая пациентов с постоянной утечкой воздуха) или напряженного пневмоторакса24. Существуют коммерчески доступные катетеры 8F, соединенные с автономным односторонним клапаном и вентиляционным отверстием, что обеспечивает полную мобильность пациента во время лечения пневмоторакса (например, Rocket Pleural Vent).

2. Трехкамерные дренажные системы грудной клетки

Трехкамерные пластиковые установки (например, Pleur-evac, Atrium), вероятно, являются наиболее часто используемыми CDS25.Они включают в себя сборную камеру, камеру гидрозатвора и камеру контроля всасывания, которые соединены между собой. Слив жидкости или воздуха в сборную камеру. Камера гидрозатвора удерживает столб воды (2 см), который предотвращает засасывание воздуха в плевральную полость при вдохе. Наконец, всасывающая камера может использовать влажный (водяной столб) или сухой (регулятор клапана) всасывающий механизм, который позволяет регулировать уровень всасывания до -40 см H ₂ O для сухого устройства по сравнению с максимальным — 25 см для водяных столбов; −20 см H ₂ O — типичный начальный заданный уровень ().Эта всасывающая камера может быть прикреплена к системе всасывания со сплошной стенкой (внешней) для удаления воздуха или жидкости, или она может быть размещена на «водяном затворе» без активного всасывающего механизма (гравитационный дренаж).

Трехкамерная система с мокрым (A) или сухим (B) всасывающим механизмом. Обратите внимание на камеры дренажа (d), водяного затвора (b) и всасывания (a). Измеритель утечки воздуха показывает степень утечки воздуха, измеряемую в столбцах от 1 до 5 (влажная система) или от 1 до 7 (сухая система).

Прерывистое или постоянное пузырение в камере с водяным затвором указывает на утечку воздуха, которая часто становится более очевидной, когда пациент кашляет.Причины образования пузырьков, кроме висцерального разрыва плевры, включают мигрировавшую трубку с дренажными отверстиями за пределами кожи или неадекватное закрытие места введения плевральной трубки. Более того, проходимость грудной трубки проверяется путем наблюдения за дыхательными колебаниями жидкости в камере гидрозатвора, когда пациент находится на самотечном дренаже; отсутствие колебаний указывает на то, что либо трубка закупорена, либо легкое полностью расширено и заблокировало отверстия грудной трубки внутри грудной полости.Раскачивание жидкости в приемной трубке во время дыхательных циклов («прилив») также характерно для правильно установленной дренажной трубки.

Применение «всасывания или отсутствия всасывания» (где «всасывание» означает внешнее всасывание, а «отсутствие всасывания» означает гидрозатвор) — решение принимается индивидуально6. Целесообразно начинать с гидрозатвора у пациентов с пневмотораксом, плевральным выпотом или после операции по резекции легкого (не операции по уменьшению легкого или пневмонэктомии). Только в том случае, если утечка воздуха сохраняется или легкие не расширяются полностью, следует применять аспирацию.При использовании гидрозатвора (в отличие от цифровых дренажных систем) баллон обязательно должен располагаться ниже груди.

В случае массивного плеврального выпота необходимо контролировать начальный дренаж, чтобы предотвратить повторное расширение отека легких. Необходимо зажать трубку, если у пациента развиваются респираторные симптомы (например, кашель, стеснение в груди или боль, одышка или снижение насыщения кислородом), или рекомендуется после дренирования 1,5 л26. Дренаж можно прервать на срок до одного часа и более или до исчезновения симптомов, а затем возобновить.

3. Цифровые дренажные системы

Цифровые дренажные системы (например, Thopaz, Medela; Atmos; Dentrex, Redax) постепенно используются при пневмотораксе и после торакальной хирургии (). Эти устройства уменьшают вариабельность оценки утечки воздуха между наблюдателями, поскольку они обеспечивают непрерывную цифровую запись утечки воздуха, дренажа жидкости и внутриплеврального давления5,27. Они поддерживают заданное внутригрудное давление (обычно -8 см H ₂ O), и система вмешивается только по мере необходимости для достижения желаемого значения.Цифровые системы дают пациенту возможность передвигаться без привязки к стенке аспиратора. В целом, эти электронные системы способствуют сокращению срока пребывания в больнице за счет более раннего удаления плевральной дренажной трубки. Кроме того, при необходимости пациенты могут быть выписаны с установленными устройствами.

Цифровая система торакального дренажа (Thopaz, Medela).

4. Вакуумные баллоны

Дренаж плевральной жидкости через МПК осуществляется путем подсоединения наружного одностороннего клапана к вакуумной баллоне.Последний поставляется производителем IPC (емкость 1 л) или, в качестве альтернативы, могут использоваться одноразовые дренажные вакуумные флаконы Redon (емкость 200, 400 и 600 мл) (). Вместо использования вакуумных бутылей для плеврального дренажа в катетере Aspira используется ручной насос, который прикрепляется к катетеру и сборному мешку на линии 28. Пациент сжимает насос, чтобы вызвать эффект вакуума, и жидкость стекает в сборный мешок.

Вакуумные флаконы для слива жидкости у пациентов с постоянными плевральными катетерами.

Во время первого сеанса дренажа, как правило, следует избегать удаления более 1,5 л (или меньше, если дренаж вызывает боль в груди или кашель, вторичный по отношению к нераспространяющемуся легкому), как описано ранее. После этого нет данных для определения оптимальной частоты дренажа26. Обычно он варьируется от одного раза в день до 2-3 раз в неделю или даже может быть адаптирован к симптомам пациента. В недавно завершенном рандомизированном контролируемом исследовании предпочтение отдавалось ежедневному дренированию по сравнению с альтернативным дренированием МПК, поскольку оно приводило к более высокому уровню спонтанного плевродеза (47% vs.24%) за более короткий период (54 против 90 дней) 29.

Удаление грудной трубки

Большинство грудных трубок можно оставлять в плевральной полости на срок более 2 недель. Однако чем длиннее остается трубка, тем выше риск местных инфекционных осложнений. С другой стороны, аспирационные дренажные системы, предназначенные для терапевтических торакоцентеза (8F), которые могут иногда использоваться для дренирования небольших эмпиематозных коллекций, обычно изготавливаются из полиуретана и должны быть удалены не позднее, чем через три дня после их первоначального введения5.

Трубки из грудной клетки извлекаются, когда они достигают своих заранее определенных терапевтических целей или становятся нефункциональными. У пациентов с пневмотораксом или после торакальной хирургии нет необходимости в испытании пережатия и рентгенограмме грудной клетки перед удалением трубочной торакостомии для выявления рецидивирующего пневмоторакса при условии, что дренажное устройство с цифровой записью показывает, что у пациента нет утечки воздуха30. Допустимые потоки воздуха для удаления плевральной дренажной трубки ниже 20 мл / мин в течение 8–12 часов при отсутствии аспирации или менее 40 мл / мин в течение 6 часов в соответствии с другими авторами5,31.Однако при использовании обычных аналоговых устройств для дренирования плевры грудная трубка извлекается, если легкое остается полностью расширенным на рентгенограмме грудной клетки, выполненной без отсасывания, и пузырьков воздуха в камере водяного затвора не наблюдается. Запрещается зажимать пузырящуюся грудную трубку, так как это может привести к напряженному пневмотораксу. Если есть сомнения в наличии утечки воздуха, некоторые врачи предпочитают провести пробу зажима — рискованный маневр, который требует тщательного наблюдения за пациентом и обычно приводит к ненужной задержке удаления дренажной трубки5.

В случае плеврального выпота порог выхода жидкости для удаления дренажа из грудной клетки не стандартизирован и зависит от основного заболевания. В послеоперационных ситуациях плевральные дренажные трубки можно безопасно извлекать с суточным объемом до 450 мл / 24 часа31. После плевродеза некоторые пульмонологи удаляют дренаж, когда выработка жидкости ниже 100–150 мл / день, в то время как другие делают это в определенное время (например, через 24 часа) после инстилляции склерозирующего агента, независимо от объема выделяемой жидкости32.

При подготовке к удалению трубку следует снять с отсоса, поместить на водяной затвор и быстро удалить в конце выдоха во время маневра Вальсальвы, наложив стерильную повязку на место введения31. После ушивания отверстия на рану накладывают окклюзионную повязку с повидон-йодом.

У пациентов с МПК, когда выход плевральной жидкости падает до менее 50 мл после трех последовательных дренирований, предполагается спонтанный плевродез21, при условии, что ультразвуковое исследование у постели больного исключает наличие плевральной жидкости (т.е.е., снижение дренажа не может быть связано с закупоркой катетера). В этом случае плевральный катетер может быть удален. Спонтанный плевродез встречается примерно у 50% пациентов26. Для удаления МПК необходимо освободить спайки вокруг манжеты, обычно с помощью металлической канавки.

Осложнения

Средняя частота осложнений во время или после установки плевральной дренажной трубки составляет менее 10% () и в основном зависит от опыта оператора, размера трубки и использования изображений для направления введения33,34,35.Меньше осложнений возникает, когда опытные операторы вводят SBCT под визуальным контролем. В ходе британского аудита 58 больниц было оценено 824 процедуры дренирования грудной клетки, из которых 83% соответствовали SBCT, 80% использовали метод Сельдингера и около половины выполнялись в режиме реального времени US36. Наиболее частыми непосредственными осложнениями были боль (4,1%), невозможность установки дренажа (2,4%) и вазовагальные реакции (2,1%), в то время как отсроченные осложнения включали боль (18%), закупорку дренажа (7,4%), случайное смещение (7%). .3%) и подкожная эмфизема (3,4%) 36. Что касается LBCT (≥20F), обычно сообщаемые осложнения после установки включают неправильное положение (6,5%), закупорку дренажа (5,2%), травмы органов (1,4%) и эмпиему (1,4%) 20.

Таблица 2

Осложнения при установке дренажа грудной клетки

900×53 Hemot ^*

9004 4

	Тип осложнения
Осложнения, связанные с вставкой	Неправильное положение грудной трубки ^*

	Травма легкого (разрыв, бронхоплевральный свищ)
	Травма диафрагмы
	Травмы сердца и магистральных сосудов
	Травмы пищевода
Повреждение грудного протока (хилоторакс)
	Повреждение органов брюшной полости (желудка, печени, селезенки, кишечника)
Инфекционные осложнения	Инфекция в области грудной трубки ^*
	Эмпиема ^†
	Некротическая инфекция грудной стенки
Механические осложнения	Вытеснение трубки ^*
	Перегиб трубки ^*
	Окклюзия трубки ^*
	Паралич диафрагмального нерва
	Синдром Хорнера
Прочие осложнения	Боль ^*
	Непреднамеренное удаление дренажа (недостаточная фиксация грудной трубки) 44 * ⁴
	Подкожная эмфизема ^*
	Повторное расширение отека легких
	Фрагмент ретенционного катетера
	Артериовенозный свищ грудной стенки ^‡
Метастазы в тракте процедуры (мезотелиома)

Неправильное положение грудной трубки можно разделить на внутрифиссурные, интрапаренхимальные и подкожные.Их следует первоначально заподозрить, если дренаж плевральной дренажной трубки не происходит, и это подтверждается результатами рентгенографии грудной клетки. Но часто необходима компьютерная томография, чтобы лучше оценить неправильно расположенные трубки. В случае смещения паренхимы во избежание натяжного пневмоторакса или обширной подкожной эмфиземы перед удалением оригинала следует установить вторую функционирующую плевральную дренажную трубку. Вместо повторного введения любую смещенную нефункциональную трубку следует заменить из-за риска инфицирования, связанного с повторным введением наружной части трубки.

Гемоторакс может быть результатом разрыва межреберной артерии или, что реже, травмы васкуляризированных опухолей плевры. Хотя это осложнение обычно проявляется во время или после процедуры, иногда кровотечение остается незамеченным из-за тампонадного эффекта самой грудной трубки до тех пор, пока не будет удален дренаж33,34.

Подкожная эмфизема грудной клетки, шеи и лица представляет собой подкожную крепитацию и легко обнаруживается на рентгенограммах грудной клетки. К счастью, это обычно незначительное и самоограничивающееся осложнение.Следует проверить блокаду трубки или миграцию дозорного отверстия из плевральной полости. Это осложнение может потребовать замены торакостомии через трубку и даже подкожных разрезов или дренажа.

Осложнения, связанные с применением ПИИК, возникают у 10–20% пациентов26. Многие из них являются общими для любого дренажа с дренажной трубкой, как указано выше, хотя другие более специфичны для этой процедуры. Блокада МПК и симптоматические локализации (т.е. мультисептированный выпот, который не может эвакуироваться через патентный МПК) могут потребовать внутриплеврального фибринолиза.Инфекция, связанная с ИПК, развивается примерно в 5% случаев и остается самой серьезной проблемой26. Однако инфекции, как правило, легкие и часто поддаются консервативному лечению (например, антибиотиками, промыванием физиологическим раствором, дренированием инфицированного материала через МПК) без необходимости немедленного удаления МПК.

Заключение

Торакостомия через трубку — это процедура, которую могут выполнять обученные пульмонологи. За исключением послеоперационных грудных трубок, большинство процедур состоит из введения SBCT под контролем УЗИ с использованием техники Сельдингера у пациентов с пневмотораксом, осложненными парапневмоническими выпотами / эмпиемами или злокачественными плевральными выпотами.Гемоторакс обычно требует LBCT, который можно установить методами Сельдингера или тупым рассечением. Обнаружение утечек воздуха у пациентов с пневмотораксом или после торакальной хирургии было значительно улучшено с использованием электронных CDS. Наконец, МПК становятся терапией первой линии при симптоматических злокачественных и стойких доброкачественных плевральных выпотах. Они обычно размещаются в дневном стационаре и позволяют длительный периодический дренаж жидкости в амбулаторных условиях. Пульмонологи должны быть знакомы с распространенными осложнениями, которые могут возникнуть во время или после введения дренажной трубки, некоторые из которых потенциально опасны (например,g., неправильное положение, гемоторакс, инфекция, повреждение органа или повторный отек легких).

Сноски

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Муллон Дж. Дж., Буркарт К. М., Сильвестри Г., Хогарт Д. К., Алмейда Ф., Берковиц Д. и др. Стандарты аккредитации стипендий интервенционной пульмонологии: резюме комитета по аккредитации стипендий интервенционной пульмонологии.Грудь. 2017; 151: 1114–1121. [PubMed] [Google Scholar] 2. Кольт Х. Дренажные техники. В: Light RW, Гэри Ли YC, редакторы. Учебник по болезням плевры. 3-е изд. Бока-Ратон: CRC Press; 2016. С. 534–552. [Google Scholar] 3. Кольт Х.Г., Матур PN. Руководство по плевральным процедурам. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999. [Google Scholar] 4. Патак В., Аллендер Дж. Э., Грант М. В.. Управление антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапией у пациентов, перенесших интервенционные легочные процедуры. Eur Respir Rev.2017; 26: 170020. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кифер Т. Грудные дренажи в клинической практике. Чам: Спрингер; 2017. [Google Scholar] 6. Venuta F, Diso D, Anile M, Rendina EA, Onorati I. Трубки грудной клетки: общие положения. Thorac Surg Clin. 2017; 27: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Махмуд К., Вахиди ММ. Выпрямление дренажных трубок: какого размера, какого типа и когда. Clin Chest Med. 2013; 34: 63–71. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кук Д.Т., Дэвид Е.А. Пневматические тубусы большого и малого диаметра: типы, функции и размещение.Thorac Surg Clin. 2013; 23: 17–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Davies HE, Davies RJ, Davies CW Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS. Управление плевральной инфекцией у взрослых: Руководство по заболеваниям плевры Британского торакального общества, 2010 г. Thorax. 2010; 65 (Приложение 2): ii41 – ii53. [PubMed] [Google Scholar] 10. Робертс М.Э., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г., Антунес Дж., Али, штат Нью-Джерси; Лечение злокачественного плеврального выпота: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax. 2010; 65 (Приложение 2): ii32 – ii40. [PubMed] [Google Scholar] 11.Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж; Ведение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax. 2010; 65 (Приложение 2): ii18 – ii31. [PubMed] [Google Scholar] 12. Рахман Н.М., Пепперелл Дж., Рехал С., Саба Т., Тан А., Али Н. и др. Влияние опиоидов по сравнению с НПВП, а также плевральной дренажной трубки большего и меньшего размера на контроль боли и эффективность плевродеза у пациентов со злокачественным плевральным выпотом: рандомизированное клиническое исследование TIME1. ДЖАМА. 2015; 314: 2641–2653. [PubMed] [Google Scholar] 13.Легкая RW. Заболевания плевры. 6-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013. [Google Scholar] 14. МакЭлней П.Дж., Лим Э. Современные методы вставки дренажа в грудную клетку. Thorac Surg Clin. 2017; 27: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 15. Джон М., Рази С., Сайнатан С., Ставропулос С. Безопасна ли троакарная техника для торакостомии через трубку в нынешнюю эпоху? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 19: 125–128. [PubMed] [Google Scholar] 16. Босман А., де Йонг МБ, Дебей Дж., Ван ден Брук П.Дж., Шиппер И.Б. Систематический обзор и метаанализ профилактики антибиотиками для предотвращения инфекций из дренажей грудной клетки при тупых и проникающих травмах грудной клетки.Br J Surg. 2012; 99: 506–513. [PubMed] [Google Scholar] 17. Адлаха С., Робертс М., Али Н. Введение грудной трубки. Eur Respir Monogr. 2016; 74: 229–239. [Google Scholar] 18. Фарфор JM. УЗИ плевры для врачей. Rev Clin Esp. 2016; 216: 427–435. [PubMed] [Google Scholar] 19. Porcel JM, Brieva L, Antoni Schoenenberger J. Острая преходящая атаксия, вызванная местной инъекцией лидокаина во время введения плеврального катетера. Arch Bronconeumol. 2009. 45: 472–473. [PubMed] [Google Scholar] 20. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS.Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудь. 2010; 65 (Дополнение 2): ii61 – ii76. [PubMed] [Google Scholar] 21. Джонс У.Д., Дэвис Х. Постоянные плевральные катетеры. Curr Pulmonol Rep. 2015; 4: 1–9. [Google Scholar] 22. Alraiyes AH, Harris K, Gildea TR. Когда следует рассмотреть возможность установки постоянного плеврального катетера при злокачественном плевральном выпоте? Cleve Clin J Med. 2016; 83: 891–894. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бибби А.С., Маскелл Н.А. Плевральные процедуры: межреберные дренажи грудной клетки и постоянные плевральные катетеры.Br J Hosp Med (Лондон) 2011; 72: 331–335. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gogakos A, Barbetakis N, Lazaridis G, Papaiwannou A, Karavergou A, Lampaki S, et al. Клапан Геймлиха и пневмоторакс. Ann Transl Med. 2015; 3: 54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Porcel JM, Lui MM, Lerner AD, Davies HE, Feller-Kopman D, Lee YC. Сравнение подходов к лечению злокачественных плевральных выпотов. Эксперт Rev Respir Med. 2017; 11: 273–284. [PubMed] [Google Scholar] 27. Араи Х., Тадзири М., Камеда Й., Шиино К., Андо К., Окудела К. и др.Оценка цифровой дренажной системы (Thopaz) в более чем 250 случаях на одном участке: ретроспективное исследование случай-контроль. Clin Respir J. 4 августа 2017 г .; DOI: 10.1111 / crj.12683. [Epub] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Гиллен Дж., Лау С. Постоянные постоянные катетеры при лечении плевральных выпотов. Thorac Surg Clin. 2013; 23: 63–71. [PubMed] [Google Scholar] 29. Вахиди М.М., Редди С., Ярмус Л., Феллер-Копман Д., Мусани А., Шеперд Р. В. и др. Рандомизированное исследование частоты дренирования плевральной жидкости у пациентов со злокачественными плевральными выпотами.ASAP Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195: 1050–1057. [PubMed] [Google Scholar] 30. Новоа Н.М., Хименес М.Ф., Варела Г. Когда удалять плевральную дренажную трубку. Thorac Surg Clin. 2017; 27: 41–46. [PubMed] [Google Scholar] 32. Дэвис HE, Гэри Ли YC. Плевродез. В: Light RW, Гэри Ли YC, редакторы. Учебник по болезням плевры. 3-е изд. Бока-Ратон: CRC Press; 2016. С. 553–569. [Google Scholar] 33. Кесиеме Э.Б., Донго А., Эземба Н., Ирекпита Э, Джеббин Н., Кесиеме С. Трубная торакостомия: осложнения и их лечение.Pulm Med. 2012; 2012: 256878. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Мао М., Хьюз Р., Пападимос Т.Дж., Ставицки С.П. Осложнения грудной клетки: целенаправленный клинический синопсис. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21: 376–386. [PubMed] [Google Scholar] 35. Филоссо П.Л., Геррера Ф., Сандри А., Роффинелла М., Солидоро П., Руффини Э. и др. Ошибки и осложнения при установке плевральной дренажной трубки. Thorac Surg Clin. 2017; 27: 57–67. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хупер С., Маскелл Н. Аудиторская группа BTS. Национальный аудит плевральных процедур Британского торакального общества, 2010 г.Грудная клетка. 2011; 66: 636–637. [PubMed] [Google Scholar]

Краткий обзор для пульмонологов

Tuberc Respir Dis (Сеул). 2018 Apr; 81 (2): 106–115.

, доктор медицины, F.C.C.P., F.A.C.P., F.A.P.S.R.

José M. Porcel

Автор, ответственный за переписку: José M. Porcel, M.D., F.C.C.P., F.A.C.P., F.A.P.S.R. Отделение плевральной медицины, отделение внутренней медицины, Университетская больница Арнау де Виланова, Avda Alcalde Rovira Roure 80, 25198, Лерида, Испания. Телефон: 34-973-248100, se.oohay@plecropj

Поступила в редакцию 24 сентября 2017 г .; Пересмотрено 1 октября 2017 г .; Принято 10 октября 2017 г.

Abstract

Введение грудной трубки — это обычная процедура, обычно выполняемая с целью удаления скопившегося воздуха или жидкости в плевральной полости. Дозаторы малого диаметра (≤14F) обычно рекомендуются в качестве терапии первой линии при спонтанном пневмотораксе у невентилируемых пациентов и плевральных выпотах в целом, за возможным исключением гемоторакса и злокачественных выпотов (для которых планируется немедленный плевродез) . Дренаж грудной клетки большого диаметра может быть полезен при очень больших утечках воздуха, а также после неэффективных испытаний с дренажом малого диаметра.При установке дренажной трубки следует руководствоваться визуализацией, либо прикроватной ультрасонографией, либо, что реже, компьютерной томографией. Следует избегать так называемой техники троакара. Вместо этого следует использовать тупое рассечение (для трубок> 24F) или метод Сельдингера. Все грудные трубки подключены к устройству дренажной системы: флаттерному клапану, подводному затвору, электронным системам или, для постоянных плевральных катетеров (IPC), вакуумным баллонам. Классическая дренажная система с тремя баллонами требует либо (внешнего) всасывания через стену, либо самотечного («гидрозатвора») дренажа (первое обычно не рекомендуется, если второе не является эффективным).Оптимальное время для удаления трубки все еще вызывает споры; однако использование цифровых дренажных систем способствует информированному и осмотрительному принятию решений в этой области. Как правило, не рекомендуется сдавать дренажный тест перед извлечением трубки. Боль, закупорка дренажа и случайное смещение — частые осложнения малокалиберных дренажей; К наиболее опасным осложнениям относятся травмы органов, гемоторакс, инфекции и повторный отек легких. Во многих центрах IPC представляют собой паллиативную терапию первой линии при злокачественных плевральных выпотах.Оптимальная частота дренажа для IPC официально не согласована или иным образом официально не установлена.

Показания и противопоказания к установке грудной трубки

Таблица 1

Показания для введения дренажной трубки

Большой

† Большой

† травматический пневмоторакс

после неудачного плевродеза

выпот с нерасширяемым легким

Тип межреберного дренажа	Показания
Классическая дренажная трубка / катетер	Пневмоторакс
	Большой или Симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс ^*
	Вторичный спонтанный пневмоторакс
	Пневмоторакс у пациентов на ИВЛ
	Напряженный пневмоторакс ^†
	Оккультный травматический пневмоторакс ^‡, связанный с гемотораксом
	Плевральный выпот
	Инфицированный выпот (осложненная парапневмония, эмпиема )
	Злокачественные или доброкачественные выпоты, требующие прикроватного плевродеза ^§
	Гемоторакс
	Хилоторакс ^∥
	Кардиакальный
	после операции , или хирургия пищевода
	Торакоскопия
Постоянный / туннельный плевральный катетер	Большой симптоматический злокачественный выпот ^¶
	Симптоматический злокачественный выпот
	Симптоматический доброкачественный выпот, устойчивый к медикаментозному лечению ^**

Типы и размеры грудных трубок

Сундучки разных размеров.

Методы установки грудной трубки

1. Подготовка, расположение пациента и местная анестезия

2. Мелкокалиберная грудная трубка (метод Сельдингера)

3. Трубка большого диаметра (метод тупой диссекции)

4. Постоянные плевральные катетеры

Системы дренажа грудной клетки

1. Клапан Геймлиха

2. Трехкамерные дренажные системы грудной клетки

3. Цифровые дренажные системы

Цифровая система торакального дренажа (Thopaz, Medela).

4. Вакуумные баллоны

Вакуумные флаконы для слива жидкости у пациентов с постоянными плевральными катетерами.

Удаление грудной трубки

Осложнения

Таблица 2

Осложнения при установке дренажа грудной клетки

900×53 Hemot ^*

9004 4

	Тип осложнения
Осложнения, связанные с вставкой	Неправильное положение грудной трубки ^*

	Травма легкого (разрыв, бронхоплевральный свищ)
	Травма диафрагмы
	Травмы сердца и магистральных сосудов
	Травмы пищевода
Повреждение грудного протока (хилоторакс)
	Повреждение органов брюшной полости (желудка, печени, селезенки, кишечника)
Инфекционные осложнения	Инфекция в области грудной трубки ^*
	Эмпиема ^†
	Некротическая инфекция грудной стенки
Механические осложнения	Вытеснение трубки ^*
	Перегиб трубки ^*
	Окклюзия трубки ^*
	Паралич диафрагмального нерва
	Синдром Хорнера
Прочие осложнения	Боль ^*
	Непреднамеренное удаление дренажа (недостаточная фиксация грудной трубки) 44 * ⁴
	Подкожная эмфизема ^*
	Повторное расширение отека легких
	Фрагмент ретенционного катетера
	Артериовенозный свищ грудной стенки ^‡
Метастазы в тракте процедуры (мезотелиома)

Заключение

Сноски

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

Краткий обзор для пульмонологов

Tuberc Respir Dis (Сеул). 2018 Apr; 81 (2): 106–115.

, доктор медицины, F.C.C.P., F.A.C.P., F.A.P.S.R.

José M. Porcel

Поступила в редакцию 24 сентября 2017 г .; Пересмотрено 1 октября 2017 г .; Принято 10 октября 2017 г.

Abstract

Введение грудной трубки — это обычная процедура, обычно выполняемая с целью удаления скопившегося воздуха или жидкости в плевральной полости. Дозаторы малого диаметра (≤14F) обычно рекомендуются в качестве терапии первой линии при спонтанном пневмотораксе у невентилируемых пациентов и плевральных выпотах в целом, за возможным исключением гемоторакса и злокачественных выпотов (для которых планируется немедленный плевродез) . Дренаж грудной клетки большого диаметра может быть полезен при очень больших утечках воздуха, а также после неэффективных испытаний с дренажом малого диаметра.При установке дренажной трубки следует руководствоваться визуализацией, либо прикроватной ультрасонографией, либо, что реже, компьютерной томографией. Следует избегать так называемой техники троакара. Вместо этого следует использовать тупое рассечение (для трубок> 24F) или метод Сельдингера. Все грудные трубки подключены к устройству дренажной системы: флаттерному клапану, подводному затвору, электронным системам или, для постоянных плевральных катетеров (IPC), вакуумным баллонам. Классическая дренажная система с тремя баллонами требует либо (внешнего) всасывания через стену, либо самотечного («гидрозатвора») дренажа (первое обычно не рекомендуется, если второе не является эффективным).Оптимальное время для удаления трубки все еще вызывает споры; однако использование цифровых дренажных систем способствует информированному и осмотрительному принятию решений в этой области. Как правило, не рекомендуется сдавать дренажный тест перед извлечением трубки. Боль, закупорка дренажа и случайное смещение — частые осложнения малокалиберных дренажей; К наиболее опасным осложнениям относятся травмы органов, гемоторакс, инфекции и повторный отек легких. Во многих центрах IPC представляют собой паллиативную терапию первой линии при злокачественных плевральных выпотах.Оптимальная частота дренажа для IPC официально не согласована или иным образом официально не установлена.

Показания и противопоказания к установке грудной трубки

Таблица 1

Показания для введения дренажной трубки

Большой

† Большой

† травматический пневмоторакс

после неудачного плевродеза

выпот с нерасширяемым легким

Тип межреберного дренажа	Показания
Классическая дренажная трубка / катетер	Пневмоторакс
	Большой или Симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс ^*
	Вторичный спонтанный пневмоторакс
	Пневмоторакс у пациентов на ИВЛ
	Напряженный пневмоторакс ^†
	Оккультный травматический пневмоторакс ^‡, связанный с гемотораксом
	Плевральный выпот
	Инфицированный выпот (осложненная парапневмония, эмпиема )
	Злокачественные или доброкачественные выпоты, требующие прикроватного плевродеза ^§
	Гемоторакс
	Хилоторакс ^∥
	Кардиакальный
	после операции , или хирургия пищевода
	Торакоскопия
Постоянный / туннельный плевральный катетер	Большой симптоматический злокачественный выпот ^¶
	Симптоматический злокачественный выпот
	Симптоматический доброкачественный выпот, устойчивый к медикаментозному лечению ^**

Типы и размеры грудных трубок

Сундучки разных размеров.

Методы установки грудной трубки

1. Подготовка, расположение пациента и местная анестезия

2. Мелкокалиберная грудная трубка (метод Сельдингера)

3. Трубка большого диаметра (метод тупой диссекции)

4. Постоянные плевральные катетеры

Системы дренажа грудной клетки

1. Клапан Геймлиха

2. Трехкамерные дренажные системы грудной клетки

3. Цифровые дренажные системы

Цифровая система торакального дренажа (Thopaz, Medela).

4. Вакуумные баллоны

Вакуумные флаконы для слива жидкости у пациентов с постоянными плевральными катетерами.

Удаление грудной трубки

Осложнения

Таблица 2

Осложнения при установке дренажа грудной клетки

900×53 Hemot ^*

9004 4

	Тип осложнения
Осложнения, связанные с вставкой	Неправильное положение грудной трубки ^*

	Травма легкого (разрыв, бронхоплевральный свищ)
	Травма диафрагмы
	Травмы сердца и магистральных сосудов
	Травмы пищевода
Повреждение грудного протока (хилоторакс)
	Повреждение органов брюшной полости (желудка, печени, селезенки, кишечника)
Инфекционные осложнения	Инфекция в области грудной трубки ^*
	Эмпиема ^†
	Некротическая инфекция грудной стенки
Механические осложнения	Вытеснение трубки ^*
	Перегиб трубки ^*
	Окклюзия трубки ^*
	Паралич диафрагмального нерва
	Синдром Хорнера
Прочие осложнения	Боль ^*
	Непреднамеренное удаление дренажа (недостаточная фиксация грудной трубки) 44 * ⁴
	Подкожная эмфизема ^*
	Повторное расширение отека легких
	Фрагмент ретенционного катетера
	Артериовенозный свищ грудной стенки ^‡
Метастазы в тракте процедуры (мезотелиома)

Заключение

Сноски

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

Краткий обзор для пульмонологов

Tuberc Respir Dis (Сеул). 2018 Apr; 81 (2): 106–115.

, доктор медицины, F.C.C.P., F.A.C.P., F.A.P.S.R.

José M. Porcel

Поступила в редакцию 24 сентября 2017 г .; Пересмотрено 1 октября 2017 г .; Принято 10 октября 2017 г.

Abstract

Введение грудной трубки — это обычная процедура, обычно выполняемая с целью удаления скопившегося воздуха или жидкости в плевральной полости. Дозаторы малого диаметра (≤14F) обычно рекомендуются в качестве терапии первой линии при спонтанном пневмотораксе у невентилируемых пациентов и плевральных выпотах в целом, за возможным исключением гемоторакса и злокачественных выпотов (для которых планируется немедленный плевродез) . Дренаж грудной клетки большого диаметра может быть полезен при очень больших утечках воздуха, а также после неэффективных испытаний с дренажом малого диаметра.При установке дренажной трубки следует руководствоваться визуализацией, либо прикроватной ультрасонографией, либо, что реже, компьютерной томографией. Следует избегать так называемой техники троакара. Вместо этого следует использовать тупое рассечение (для трубок> 24F) или метод Сельдингера. Все грудные трубки подключены к устройству дренажной системы: флаттерному клапану, подводному затвору, электронным системам или, для постоянных плевральных катетеров (IPC), вакуумным баллонам. Классическая дренажная система с тремя баллонами требует либо (внешнего) всасывания через стену, либо самотечного («гидрозатвора») дренажа (первое обычно не рекомендуется, если второе не является эффективным).Оптимальное время для удаления трубки все еще вызывает споры; однако использование цифровых дренажных систем способствует информированному и осмотрительному принятию решений в этой области. Как правило, не рекомендуется сдавать дренажный тест перед извлечением трубки. Боль, закупорка дренажа и случайное смещение — частые осложнения малокалиберных дренажей; К наиболее опасным осложнениям относятся травмы органов, гемоторакс, инфекции и повторный отек легких. Во многих центрах IPC представляют собой паллиативную терапию первой линии при злокачественных плевральных выпотах.Оптимальная частота дренажа для IPC официально не согласована или иным образом официально не установлена.

Показания и противопоказания к установке грудной трубки

Таблица 1

Показания для введения дренажной трубки

Большой

† Большой

† травматический пневмоторакс

после неудачного плевродеза

выпот с нерасширяемым легким

Тип межреберного дренажа	Показания
Классическая дренажная трубка / катетер	Пневмоторакс
	Большой или Симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс ^*
	Вторичный спонтанный пневмоторакс
	Пневмоторакс у пациентов на ИВЛ
	Напряженный пневмоторакс ^†
	Оккультный травматический пневмоторакс ^‡, связанный с гемотораксом
	Плевральный выпот
	Инфицированный выпот (осложненная парапневмония, эмпиема )
	Злокачественные или доброкачественные выпоты, требующие прикроватного плевродеза ^§
	Гемоторакс
	Хилоторакс ^∥
	Кардиакальный
	после операции , или хирургия пищевода
	Торакоскопия
Постоянный / туннельный плевральный катетер	Большой симптоматический злокачественный выпот ^¶
	Симптоматический злокачественный выпот
	Симптоматический доброкачественный выпот, устойчивый к медикаментозному лечению ^**

Типы и размеры грудных трубок

Сундучки разных размеров.

Методы установки грудной трубки

1. Подготовка, расположение пациента и местная анестезия

2. Мелкокалиберная грудная трубка (метод Сельдингера)

3. Трубка большого диаметра (метод тупой диссекции)

4. Постоянные плевральные катетеры

Системы дренажа грудной клетки

1. Клапан Геймлиха

2. Трехкамерные дренажные системы грудной клетки

3. Цифровые дренажные системы

Цифровая система торакального дренажа (Thopaz, Medela).

4. Вакуумные баллоны

Вакуумные флаконы для слива жидкости у пациентов с постоянными плевральными катетерами.

Удаление грудной трубки

Осложнения

Таблица 2

Осложнения при установке дренажа грудной клетки

900×53 Hemot ^*

9004 4

	Тип осложнения
Осложнения, связанные с вставкой	Неправильное положение грудной трубки ^*

	Травма легкого (разрыв, бронхоплевральный свищ)
	Травма диафрагмы
	Травмы сердца и магистральных сосудов
	Травмы пищевода
Повреждение грудного протока (хилоторакс)
	Повреждение органов брюшной полости (желудка, печени, селезенки, кишечника)
Инфекционные осложнения	Инфекция в области грудной трубки ^*
	Эмпиема ^†
	Некротическая инфекция грудной стенки
Механические осложнения	Вытеснение трубки ^*
	Перегиб трубки ^*
	Окклюзия трубки ^*
	Паралич диафрагмального нерва
	Синдром Хорнера
Прочие осложнения	Боль ^*
	Непреднамеренное удаление дренажа (недостаточная фиксация грудной трубки) 44 * ⁴
	Подкожная эмфизема ^*
	Повторное расширение отека легких
	Фрагмент ретенционного катетера
	Артериовенозный свищ грудной стенки ^‡
Метастазы в тракте процедуры (мезотелиома)

Заключение

Сноски

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

Дренаж грудной клетки

К различным процедурам с участием плевральной полости относятся торакоцентез, установка дренажа грудной клетки, установка туннельного катетера и плевродез.

Торакоцентез

По оценкам, ежегодно в США у 1,5 миллиона пациентов с плевральным выпотом выполняется 178 000 торакоцентеза. ⁵ Хотя процедура может выполняться у постели больного без визуализации, обычно рекомендуется использовать ультразвуковое наблюдение, чтобы избежать потенциальных осложнений.Непрерывное ультразвуковое наблюдение снижает риск ятрогенного пневмоторакса по сравнению с неуправляемыми торакоцентезами, при этом сообщается о снижении с 10 до 29% без контроля до 0 до 5% под контролем ультразвука. ⁶ ^, ⁷ ^, ⁸ Было также показано, что использование ультразвука снижает вероятность кровотечения на 38,7%. ⁹ В период с 1993 по 2008 год доля торакоцентеза, выполненных радиологами и врачами пульмонологии и реанимации, изменилась с 10% и 49% до 52% и 27%.¹⁰

Осложнения плевроцентеза включают пневмоторакс, гемоторакс, реэкспансионный отек легких (РПЭ) и разрыв органа. Другие осложнения включают те, которые затрагивают кожу и подкожную ткань, такие как боль, гематома / кровотечение и инфекция, а также повреждение сосудисто-нервного пучка. Пневмоторакс является наиболее частым серьезным осложнением плевроцентеза, причем недавний метаанализ указывает на 6% -ную частоту пневмоторакса с 34% пневмоторакса, требующих установки дренажа грудной клетки.¹¹ У некоторых пациентов с хроническим плевральным выпотом и основным заболеванием паренхимы легких пневмоторакс может возникать из-за неспособности легкого полностью расшириться ¹¹ ^, ¹² (). В этих обстоятельствах рентгенологические проявления пневмоторакса обычно возникают не из-за утечки воздуха, а из-за нерасширенного легкого. Эти пневмотораксы (которые авторы называют вакуум-грудная клетка ) либо рассасываются медленно, либо не разрешаются совсем, но не связаны с респираторным дистрессом или прогрессированием, а попытки эвакуации с помощью дренажной трубки в большинстве случаев безуспешны.

Женщина 65 лет с метастатическим раком яичников. (A) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует правый плевральный выпот. (B) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует новый правый гидропневмоторакс сразу после правого плевроцентеза (белая стрелка). Также отмечается узелок на основе плевры (черная стрелка). (C) Коронарная компьютерная томография грудной клетки, полученная через 1 день после плевроцентеза, демонстрирует неполное расширение правой нижней доли (белая стрелка), что соответствует так называемому вакуум-грудной клетке.Снова демонстрируется метастаз в плевре (черная стрелка). Пациентка оставалась бессимптомной на протяжении всего ее клинического курса и не получала никакого дальнейшего вмешательства.

Реэкспансионный отек легких является потенциально опасным для жизни осложнением после плевроцентеза или введения дренажа грудной клетки (). Сообщается, что частота RPE составляет от 0,2 до 14%, ¹³ и может быть связана или не связана с общим количеством удаленной жидкости. Произвольный порог для удаления жидкости 1 л было предложено некоторыми предотвратить RPE Развиваясь, ¹⁴, хотя это спорно.Другие обнаружили, что клиническая и рентгенологическая РПЭ после плевроцентеза большого объема встречается редко и не зависит от объема удаленной жидкости, и что большие выпоты можно и нужно полностью дренировать, пока не возникает дискомфорт в груди. ¹³

88-летняя женщина с недавним инфарктом миокарда. (A) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует правый плевральный выпот. (B) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки сразу после дренирования грудной клетки показывает разрешение правого плеврального выпота.(C) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, полученная через 5 часов после дренирования грудной клетки и полученная при новой одышке, демонстрирует новые затемнения воздушного пространства правой нижней доли (стрелка). (D) Корональная компьютерная томография грудной клетки демонстрирует заболевание воздушного пространства правой нижней доли (белая стрелка), согласующееся с реэкспансионным отеком легких. Также имеется небольшой правый верхушечный пневмоторакс (черная стрелка).

Геморрагические осложнения, связанные с плевроцентезом, обычно возникают в результате повреждения межреберной артерии ¹⁵ ^, ¹⁶ ().Традиционное анатомическое учение предполагает, что межреберная артерия находится внутри реберной борозды, которая расположена вдоль нижней части ребра. Однако недавнее исследование, в котором анализировалось расположение задней межреберной артерии на компьютерной томографии (КТ), обнаружило значительную вариабельность в положении и извилистости сосуда, который попадает только в подреберную борозду по направлению к средней подмышечной линии. ¹⁷ Они посоветовали с особой осторожностью избегать задней паравертебральной области, где артерия оказалась на полпути между двумя ребрами в межреберье.Такие же выводы были сделаны в отдельном исследовании с использованием трехмерной КТ-ангиографии. ¹⁸

Женщина 68 лет с терминальной стадией почечной недостаточности. (A) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует большой правый плевральный выпот до плевроцентеза. (B) Корональная компьютерная томография грудной клетки демонстрирует псевдоаневризму правой межреберной артерии (белая стрелка), рядом с дренажным катетером (черная стрелка), который был вставлен из-за одышки после торакоцентеза.(C) Цифровая ангиограмма вычитания демонстрирует псевдоаневризму правой межреберной артерии (черная стрелка), которая была успешно эмболизирована спиралями.

Риск инфицирования после плевроцентеза чрезвычайно низок: в одном исследовании не было обнаружено доказательств инфекции после 2489 торакоцентеза под ультразвуковым контролем. ¹⁹

Установка дренажа грудной клетки

Показания для установки дренажа грудной клетки включают пневмоторакс, гемоторакс, плевральный выпот и эмпиему. Ультрасонография, КТ, рентгеноскопия или любая комбинация этих методов могут точно определить направление дренажа грудной клетки.Управление изображением выбирается по (1) доступности и удобству различных методов, (2) размеру и расположению коллекции, (3) состоянию пациента и (4) предпочтениям радиолога.

Ультрасонография обычно является методом выбора для определения плеврального дренажа. К его достоинствам можно отнести отсутствие ионизирующего излучения, портативность и возможность работы в реальном времени. Его портативность позволяет устанавливать дренаж грудной клетки у постели больного и у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Торакостомия под контролем КТ полезна для дренирования локализованных плевральных скоплений, обычно связанных с подлежащей консолидацией паренхимы; это позволяет радиологу выбрать безопасный путь отвода в коллекцию.Рентгеноскопия может использоваться для доступа к большим коллекциям, а непрерывный мониторинг в реальном времени хода иглы, проволочного направителя и катетера является явным преимуществом рентгеноскопии.

Установка дренажа в грудную клетку может быть выполнена с использованием троакара или техники Сельдингера. Сторонники метода троакара, такие как Silverman et al, ²¹, считают, что метод троакара превосходит технику Сельдингера. По мнению этих исследователей, использование обменных проводников и расширителей в сочетании с техникой Сельдингера может позволить ввести воздух, увеличивая вероятность пневмоторакса.Кроме того, эти исследователи утверждают, что катетер трудно продвигать через межреберное пространство и утолщенную плевру из-за перегиба проволочного проводника или катетера, и что такое изгибание может привести к потере доступа или утечке плеврального содержимого по пути расширения. Сторонники техники Сельдингера утверждают, что размещение плевральной дренажной трубки по проволочному проводнику позволяет лучше контролировать и снижает вероятность осложнений. В конечном итоге следует использовать ту технику, которая наиболее удобна для оператора.

Традиционно катетеры большого диаметра (> 28F) рекомендуются почти во всех ситуациях, когда требуется дренирование грудной клетки. Однако для этого требуется умеренно большой разрез кожи, обычно с использованием тупого рассечения и слепого введения. Однако в последние годы во всем мире наблюдается тенденция к более широкому использованию дренажных дренажных систем малого диаметра (от 8 до 16F). Небольшие дренажи имеют несколько преимуществ: их легче и менее болезненно вставлять, они лучше переносятся после установки и имеют меньшую частоту осложнений, связанных с установкой.В одном обзоре осложнений дренажа грудной клетки, ²² частота травм трубок с большим диаметром по сравнению с трубками с малым диаметром составила 1,4% против 0,2%, частота неправильного положения была 6,5% против 0,6%, а частота эмпиемы составила 1,4%. против 0,2% соответственно. Тем не менее, одним из потенциальных недостатков является несколько повышенная частота закупорки дренажа трубками меньшего размера (8,1%) по сравнению с катетерами большого диаметра (5,2%).

В учреждении авторов служба интервенционной радиологии берет «в собственность» дренажные дренажные трубки и дренажные катетеры и сотрудничает с медицинскими и хирургическими службами в повседневной работе с катетерами.Это требует ежедневных промывок небольшими аликвотами физиологического раствора для поддержания проходимости катетера, а также оценки ежедневных выходов катетера. Решение об удалении плевральной дренажной трубки основывается как на рентгенологических данных рентгена грудной клетки, так и на клинических параметрах (например, суточный объем, постоянство или отсутствие утечки воздуха). Предлагаемый алгоритм лечения дренажных трубок показан на рис. Хотя большинство осложнений, связанных с дренажем грудной клетки, возникает во время установки, такие осложнения, как гемо- и пневмоторакс, также могут возникать во время удаления ²² ^, ²³ ().Частота рецидивов пневмоторакса после удаления дренажа грудной клетки колеблется от 2% до 24% с частотой повторного введения от 1 до 6%. ²³ Авторы обычно выполняют рентгенограмму грудной клетки после удаления трубки грудной клетки; однако недавние исследования показали, что не делать этого у отдельных пациентов безопасно. ²⁴ ^, ²⁵

Алгоритм управления дренажной трубкой. Рентгенография грудной клетки; tPA, тканевый активатор плазминогена.

Мужчина 23 лет с двусторонним пневмотораксом, вторичным по отношению к интерстициальной болезни легких.(A) Осевое компьютерное томографическое изображение грудной клетки во время правой торакостомии демонстрирует траекторию дренажного катетера, непосредственно примыкающего к внутренней артерии молочной железы (стрелка). (B) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки до удаления дренажа из грудной клетки (стрелка). (C) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, полученная сразу после удаления дренажа из правой грудной клетки, демонстрирующая новое правое воздушное пространство и помутнения средостения (стрелка). (D) Цифровая вычитающая ангиограмма правой внутренней молочной артерии демонстрирует активную экстравазацию контраста (стрелка).Сосуд успешно эмболизирован спиралями.

Существует несколько вариантов, если клиническая и рентгенологическая оценка определяет, что дренаж недостаточен. Иногда постоянная плевральная дренажная трубка требует изменения положения для улучшения дренажа локализованных скоплений. Кроме того, переход на катетер с большим просветом может способствовать адекватному оттоку густого гноя или кровянистого материала. Внутриплевральное введение фибринолитических препаратов может помочь в септированных скоплениях или скоплениях с множественными локулами ().Хотя одноцентровые исследования показали, что использование внутриплевральной фибринолитической терапии эффективно для улучшения дренажа локализованных выпотов, не дренируемых одними катетерами, ²⁶ ^, ²⁷ ^, ²⁸ ^, ²⁹ a метаанализ ³⁰ и двойное слепое клиническое испытание с участием 454 пациентов ³¹ пришли к выводу, что внутриплевральное введение фибринолитической терапии не улучшило смертность или частоту хирургических операций.Напротив, более недавнее исследование показало, что комбинация внутриплеврального тканевого активатора плазминогена (tPA) и ДНКазы улучшает отток жидкости у пациентов с плевральной инфекцией и снижает частоту обращения к хирургическим специалистам и продолжительность пребывания в больнице. Исследование также пришло к выводу, что лечение либо одной ДНКазой, либо одним tPA было неэффективным. ³²

Мужчина 45 лет с лихорадкой. (A) Осевая компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением грудной клетки демонстрирует правую эмпиему (стрелка).(B) Осевая компьютерная томография грудной клетки после установки дренажной трубки (стрелка) и введения шести доз тканевого активатора плазминогена. Правая эмпиема показывает почти полное разрешение.

Дренаж грудной клетки

Различные процедуры, затрагивающие плевральную полость, включают торакоцентез, введение дренажа из грудной клетки, введение туннельного катетера и плевродез.

Торакоцентез

По оценкам, ежегодно в США у 1,5 миллиона пациентов с плевральным выпотом выполняется 178 000 торакоцентеза.⁵ Хотя процедура может выполняться у постели больного без визуализации, обычно рекомендуется использовать ультразвуковое наблюдение, чтобы избежать потенциальных осложнений. Непрерывное ультразвуковое наблюдение снижает риск ятрогенного пневмоторакса по сравнению с неуправляемыми торакоцентезами, при этом сообщается о снижении с 10 до 29% без контроля до 0 до 5% под контролем ультразвука. ⁶ ^, ⁷ ^, ⁸ Было также показано, что использование ультразвука снижает вероятность кровотечения на 38.7%. ⁹ В период с 1993 по 2008 год доля торакоцентеза, выполненных радиологами и врачами пульмонологии и реанимации, изменилась с 10% и 49% до 52% и 27%. ¹⁰

Осложнения плевроцентеза включают пневмоторакс, гемоторакс, реэкспансионный отек легких (РПЭ) и разрыв органа. Другие осложнения включают те, которые затрагивают кожу и подкожную ткань, такие как боль, гематома / кровотечение и инфекция, а также повреждение сосудисто-нервного пучка.Пневмоторакс является наиболее частым серьезным осложнением плевроцентеза, причем недавний метаанализ указывает на 6% -ную частоту пневмоторакса с 34% пневмоторакса, требующих установки дренажа грудной клетки. ¹¹ У некоторых пациентов с хроническим плевральным выпотом и основным заболеванием паренхимы легких пневмоторакс может возникать из-за неспособности легкого полностью расшириться ¹¹ ^, ¹² (). В этих обстоятельствах рентгенологические проявления пневмоторакса обычно возникают не из-за утечки воздуха, а из-за нерасширенного легкого.Эти пневмотораксы (которые авторы называют вакуум-грудная клетка ) либо рассасываются медленно, либо не разрешаются совсем, но не связаны с респираторным дистрессом или прогрессированием, а попытки эвакуации с помощью дренажной трубки в большинстве случаев безуспешны.

Женщина 65 лет с метастатическим раком яичников. (A) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует правый плевральный выпот. (B) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует новый правый гидропневмоторакс сразу после правого плевроцентеза (белая стрелка).Также отмечается узелок на основе плевры (черная стрелка). (C) Коронарная компьютерная томография грудной клетки, полученная через 1 день после плевроцентеза, демонстрирует неполное расширение правой нижней доли (белая стрелка), что соответствует так называемому вакуум-грудной клетке. Снова демонстрируется метастаз в плевре (черная стрелка). Пациентка оставалась бессимптомной на протяжении всего ее клинического курса и не получала никакого дальнейшего вмешательства.

Реэкспансионный отек легких является потенциально опасным для жизни осложнением после плевроцентеза или введения дренажа грудной клетки ().Сообщается, что частота RPE составляет от 0,2 до 14%, ¹³ и может быть связана или не связана с общим количеством удаленной жидкости. Произвольный порог для удаления жидкости 1 л было предложено некоторыми предотвратить RPE Развиваясь, ¹⁴, хотя это спорно. Другие обнаружили, что клиническая и рентгенологическая РПЭ после плевроцентеза большого объема встречается редко и не зависит от объема удаленной жидкости, и что большие выпоты можно и нужно полностью дренировать, пока не возникает дискомфорт в груди.¹³

88-летняя женщина с недавним инфарктом миокарда. (A) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует правый плевральный выпот. (B) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки сразу после дренирования грудной клетки показывает разрешение правого плеврального выпота. (C) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, полученная через 5 часов после дренирования грудной клетки и полученная при новой одышке, демонстрирует новые затемнения воздушного пространства правой нижней доли (стрелка). (D) Корональная компьютерная томография грудной клетки демонстрирует заболевание воздушного пространства правой нижней доли (белая стрелка), согласующееся с реэкспансионным отеком легких.Также имеется небольшой правый верхушечный пневмоторакс (черная стрелка).

Геморрагические осложнения, связанные с плевроцентезом, обычно возникают в результате повреждения межреберной артерии ¹⁵ ^, ¹⁶ (). Традиционное анатомическое учение предполагает, что межреберная артерия находится внутри реберной борозды, которая расположена вдоль нижней части ребра. Однако недавнее исследование, в котором анализировалось расположение задней межреберной артерии на компьютерной томографии (КТ), обнаружило значительную вариабельность в положении и извилистости сосуда, который попадает только в подреберную борозду по направлению к средней подмышечной линии.¹⁷ Они посоветовали с особой осторожностью избегать задней паравертебральной области, где артерия оказалась на полпути между двумя ребрами в межреберье. Такие же выводы были сделаны в отдельном исследовании с использованием трехмерной КТ-ангиографии. ¹⁸

Установка дренажа грудной клетки

Алгоритм управления дренажной трубкой. Рентгенография грудной клетки; tPA, тканевый активатор плазминогена.

Дренаж грудной клетки

Торакоцентез

По оценкам, ежегодно в США у 1,5 миллиона пациентов с плевральным выпотом выполняется 178 000 торакоцентеза.⁵ Хотя процедура может выполняться у постели больного без визуализации, обычно рекомендуется использовать ультразвуковое наблюдение, чтобы избежать потенциальных осложнений. Непрерывное ультразвуковое наблюдение снижает риск ятрогенного пневмоторакса по сравнению с неуправляемыми торакоцентезами, при этом сообщается о снижении с 10 до 29% без контроля до 0 до 5% под контролем ультразвука. ⁶ ^, ⁷ ^, ⁸ Было также показано, что использование ультразвука снижает вероятность кровотечения на 38.7%. ⁹ В период с 1993 по 2008 год доля торакоцентеза, выполненных радиологами и врачами пульмонологии и реанимации, изменилась с 10% и 49% до 52% и 27%. ¹⁰

Осложнения плевроцентеза включают пневмоторакс, гемоторакс, реэкспансионный отек легких (РПЭ) и разрыв органа. Другие осложнения включают те, которые затрагивают кожу и подкожную ткань, такие как боль, гематома / кровотечение и инфекция, а также повреждение сосудисто-нервного пучка.Пневмоторакс является наиболее частым серьезным осложнением плевроцентеза, причем недавний метаанализ указывает на 6% -ную частоту пневмоторакса с 34% пневмоторакса, требующих установки дренажа грудной клетки. ¹¹ У некоторых пациентов с хроническим плевральным выпотом и основным заболеванием паренхимы легких пневмоторакс может возникать из-за неспособности легкого полностью расшириться ¹¹ ^, ¹² (). В этих обстоятельствах рентгенологические проявления пневмоторакса обычно возникают не из-за утечки воздуха, а из-за нерасширенного легкого.Эти пневмотораксы (которые авторы называют вакуум-грудная клетка ) либо рассасываются медленно, либо не разрешаются совсем, но не связаны с респираторным дистрессом или прогрессированием, а попытки эвакуации с помощью дренажной трубки в большинстве случаев безуспешны.

Женщина 65 лет с метастатическим раком яичников. (A) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует правый плевральный выпот. (B) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует новый правый гидропневмоторакс сразу после правого плевроцентеза (белая стрелка).Также отмечается узелок на основе плевры (черная стрелка). (C) Коронарная компьютерная томография грудной клетки, полученная через 1 день после плевроцентеза, демонстрирует неполное расширение правой нижней доли (белая стрелка), что соответствует так называемому вакуум-грудной клетке. Снова демонстрируется метастаз в плевре (черная стрелка). Пациентка оставалась бессимптомной на протяжении всего ее клинического курса и не получала никакого дальнейшего вмешательства.

Реэкспансионный отек легких является потенциально опасным для жизни осложнением после плевроцентеза или введения дренажа грудной клетки ().Сообщается, что частота RPE составляет от 0,2 до 14%, ¹³ и может быть связана или не связана с общим количеством удаленной жидкости. Произвольный порог для удаления жидкости 1 л было предложено некоторыми предотвратить RPE Развиваясь, ¹⁴, хотя это спорно. Другие обнаружили, что клиническая и рентгенологическая РПЭ после плевроцентеза большого объема встречается редко и не зависит от объема удаленной жидкости, и что большие выпоты можно и нужно полностью дренировать, пока не возникает дискомфорт в груди.¹³

88-летняя женщина с недавним инфарктом миокарда. (A) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует правый плевральный выпот. (B) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки сразу после дренирования грудной клетки показывает разрешение правого плеврального выпота. (C) Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, полученная через 5 часов после дренирования грудной клетки и полученная при новой одышке, демонстрирует новые затемнения воздушного пространства правой нижней доли (стрелка). (D) Корональная компьютерная томография грудной клетки демонстрирует заболевание воздушного пространства правой нижней доли (белая стрелка), согласующееся с реэкспансионным отеком легких.Также имеется небольшой правый верхушечный пневмоторакс (черная стрелка).

Геморрагические осложнения, связанные с плевроцентезом, обычно возникают в результате повреждения межреберной артерии ¹⁵ ^, ¹⁶ (). Традиционное анатомическое учение предполагает, что межреберная артерия находится внутри реберной борозды, которая расположена вдоль нижней части ребра. Однако недавнее исследование, в котором анализировалось расположение задней межреберной артерии на компьютерной томографии (КТ), обнаружило значительную вариабельность в положении и извилистости сосуда, который попадает только в подреберную борозду по направлению к средней подмышечной линии.¹⁷ Они посоветовали с особой осторожностью избегать задней паравертебральной области, где артерия оказалась на полпути между двумя ребрами в межреберье. Такие же выводы были сделаны в отдельном исследовании с использованием трехмерной КТ-ангиографии. ¹⁸

Установка дренажа грудной клетки

Алгоритм управления дренажной трубкой. Рентгенография грудной клетки; tPA, тканевый активатор плазминогена.