Показатели дуоденального зондирования: Многопрофильная клиника в Красноярске Натали-Бьюти

расшифровка результата анализа, норма лейкоцитов, анализ содержимого

Дуоденальное зондирование показано при подозрении на паразитарные заболевания печени и двенадцатиперстной кишки,  а также для диагностики таких болезней, как вирусный гепатит, цирроз печени, желчнокаменная болезнь. При подозрении на указанные заболевания возникает вопрос: где сделать дуоденальное зондирование.

Зондирование проводится в стационаре или в специальных кабинетах поликлиник.

Содержание статьи

Техника проведения и основные показатели

Зондирование состоит из нескольких этапов, в ходе которых получают необходимый материал для исследования:

1. Первый этап длится 20 минут, за это время получают порцию А из двенадцатиперстной кишки.
2. Второй этап – пациенту вводят цистокинетик, происходит спазм сфинктера Одди.
3. На третьем этапе выделяется желчь, которую не собирают для анализа.
4. Во время четвертого этапа собирают порцию В – желчь из желчного пузыря.
5. На пятом этапе собирают порцию С – из печени.

Расшифровка анализа проводится врачом примерно через сутки после процедуры

Вывод о состоянии пациента делается на основе длительности каждой фазы. Количество полученной желчи и её свойства также говорит о наличии отклонений в гепатобилиарной системе. Расшифровка анализа результатов дуоденального зондирования проводится врачом примерно через сутки после процедуры.

Важным показателем является время каждого этапа процедуры. Когда время увеличивается, это говорит о спазме желчного протока или гладких мышц, а также показывает вероятное присутствие камня или новообразования. Сокращение второй фазы может быть симптомом гипотонии сфинктера Одди. Гипертония желчного пузыря или пузырного протока характеризуется прерывистым выделением желчи на четвертом и пятом этапе. У пациента возможны болевые ощущения.

Во время зондирования отмечается реакция органов на введение цистокинетика. Порции желчи исследуется в лаборатории.

При лабораторном анализе замеряется относительная плотность материала, а также он проверяется на наличие элементов клеток. Анализ проводится сразу после сбора материала, потому что клетки быстро разрушаются из-за наличия ферментов.

Для их изучения порции желчи охлаждают на льду. Если цель анализа – выявление лямблий, пробирки наоборот должны храниться в тепле. Бактериологическое исследование делают, чтобы определить состав микрофлоры и её восприимчивость к антибиотикам.

Расшифровка анализов

Во время лабораторного исследования замеряется несколько показателей желчи, на основании которых можно сделать вывод о наличии ряда заболеваний.

В норме при дуоденальном зондировании показатели должны быть следующими:

1. Цвет желчи должен соответствовать её порции: порция А – золотисто-жёлтая, В – от насыщенно-жёлтого до коричневого, С – светло-жёлтая.
2. Прозрачность всех порций.
3. Реакция материала А – основная или нейтральная, материалов В и С – щелочная.
4. Плотность порции А не превышает 1016, В – от 1016 до 1032, С – от 1007 до 1011..
5. Максимальное значение холестерина в порциях А, В и С – 2,8 ммоль/л; 15,6 ммоль/л и 57,2 ммоль/л.
6. Билирубин в А и С не выше 0,34 ммоль/л, а в В может быть до 3.
7. Отсутствие клеток слизистых оболочек.
8. Отсутствие слизи.
9. Отсутствие лейкоцитов.
10. Стерильность.

Дуоденальное зондирование

Изменение каждого показателя говорит о нарушении функций органов. Поводом для беспокойства не должно стать присутствие в исследуемом материале небольшого количества эритроцитов, так как они могут появиться из-за травмы слизистой во время продвижения зонда.

Мутная жидкость в начале зондирования не говорит о воспалении, так как связана с попаданием соляной кислоты.

Превышение нормы лейкоцитов при дуоденальном зондировании говорит о воспалительном процессе. Его расположение можно узнать по порции жидкости, в которой обнаружены лейкоциты. На воспаление указывает и слизь. По наличию эпителия в одной из порций можно говорить о поражении того или иного органа.

Стерильность материала будет нарушена, если есть паразитарное поражение печени или двенадцатиперстной кишки. В этом случае можно обнаружить некоторые формы лямблий или яйца гельминтов.

Чтобы результат анализа был наиболее четким и достоверным, пациент должен заранее подготовиться к процедуре. На основные показатели отрицательно влияет потребление жареной жирной пищи, приём спазмолитиков, слабительных и желчегонных средств, физические нагрузки. Дуоденальное зондирование с анализом содержимого обязательно проводится натощак.

На что указывают результаты анализов

Полученные результаты могут указывать на наличие некоторых заболеваний. Холецистит определяется по количеству лейкоцитов во второй и третьей порциях желчи. В них также отмечается наличие слизи, хлопьев и клетки эпителия.

Предрасположенность к холециститу из-за застоя желчи определяется по наличию кристаллов холестерина и билирубината кальция. Нарушение функции сокращения желчного пузыря проявляется в виде отсутствия второй порции. Снижение количества первой порции говорит о ранней стадии холецистита или гепатита.

Отсутствие желчи А указывает на вирусный гепатит, цирроз или рак печени. В случае гепатита или цирроза снижается плотность этой порции, меняется цвет.

Данные заболевания можно определить по беловатому оттенку третьей порции. Снижение количества холестерина также характерно для цирроза печени и вирусного гепатита.

Для самостоятельной подготовки к исследованию следует соблюдать рекомендации по питанию и нагрузки

Камни в пузырном и желчном протоке определяются в виде отсутствия порций В и С соответственно. Плотность В при этом повышается. Новообразования в поджелудочной железе также могут вызвать отсутствие третьей порции.

Повышение холестерина указывает иногда на сахарный диабет, панкреатит, гемолитическую желтуху. Панкреатит можно определить и по снижению количества желчных кислот.

Однако ни одно заболевание не может быть точно установлено только на основании расшифровки анализа дуоденального зондирования. Для подтверждения пациенту назначаются дополнительные анализы крови, УЗИ и другие исследования.

Дуоденальное зондирование теперь используется реже, однако его иногда назначают в ходе диагностики заболеваний гепатобилиарной системы. Перед процедурой пациента следует проинформировать об основной технике её проведения, о последствиях, и дать рекомендации относительно последующих действий. После процедуры больному необходим покой.

Самостоятельно подготовиться к исследованию можно, соблюдая накануне рекомендации по питании и нагрузкам. Если есть страх перед зондированием, можно проконсультироваться с врачом относительно его безопасности.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ И ЛИТОГЕННОСТЬ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА | Маркидонова

1. Рыбак В.С., Ильченко Л.Ю., Румянцев В.Поражение печени при воспалительных заболеваниях кишечника, ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва // Эксперим. и клинич. гастроентерология. 2003. № 1. С. 47–50.

2. Крылов А.А., Козлович И.В., Столов С.В. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита // Тер. архив. 1993. Т. 65, № 2. С. 80–81.

3. Адлер Болезнь Крона и язвенный колит / пер. с нем. А.А. Шептулина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 500 с.

4. Keulemans Y.S., Mok K.S., Slors J.F., Brink M.A., Gouma D.G., Tytgat G.N., Groen A.K. Concanavalin A-binding cholesterol crystallization inhibiting and promoting activity in bie from patients with Crohn’s disease compared to paitients with ulcerative colitis // Hepatol. 1999. Oct. 31 (4). P. 685–691.

5. Damiao F.J., Sipahi A.M., Vezozzo D.P., Goncalves P.L., Fukui P., Laudanna A.A. Gallbladder hypokinesia in Crohn’s disease // Digestion. 1997. 58 (5). P. 458–463.

6. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона // Тверь: Триада, 2002. 129 с.

7. Халиф И.Л. Лечебная тактика при язвенном колите // РЖГГК. 2006. № 3. С. 58–61.

8. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение. М., 2004. С. 88.

9. Best W.R., Becktel J.M., Singleton J.W. et al. Development of Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s disease Study // Gastroenterology. 1976. Vol. 70. P. 439–444.

10. Максимов В.А. Дуоденальное исследование. М., 1997. 24 с.

11. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М., Неронов В.А. Билиарная недостаточность. М.: ИТ «АдамантЪ», 2008.

12. Мирошниченко В.П., Гайдай В.Н. Желчные кислоты и холестерин в желчи при заболеваниях желчных путей // Врачебное дело. 1984. № 7. С. 27–29.

13. Тиличенко Ю.А., Капилевич Н.А., Белобородова Э.И. и др. Способы определения концентрации общих липидов и фосфора желчи // Лаб. дело. 1990. № 2. С. 8–10.

14. Thomas P.J., Hofmann A.F. A simple calculation of the lithogenic index og bile: Expressing biliary lipid composition on rectangular coordinates // Gastrent. 1973. Vol. 65, № 4. P. 698–700.

15. Рубенс Ю.П., Юрика Э.В., Селезнев Ю.В. Индексы литогенности желчи: методы определении, клиническая доступность, информативность // Клинич. медицина. 1992. Т. 70, №7–8. С. 39–41.

16. Swell L., Bell C.C., Gregory D.H. The cholesterol saturation index of human bile // Amer. J. Dig. Dis. 1974. Vol. 19, № 3. P. 261–265.

17. Зубовский Г.А., Хмелевская Н.М. Ультразвуковое сканирование печени при профилактических осмотрах // Мед. радиология. 1986. № 5. С. 20–25.

18. Weill F.S. Ultrasonography of digestive diseases. Second edition. St. Louis – Toronto – London. The C.V. Mosby Co.

19. Lapidus A., Akerlund J.E., Einarsson C. Gallbladder bile composition in patients with Crohn’s disease // World J. Gastroenterol. 2006. Jan 7. 12(1). P. 70–4, Centre of Gastrointestinal Disease, Ersta Hospital, Stockholm, Sweden.

Функциональное состояние гепатобилиарной системы у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом | Кравец

Аннотация

Гепатобилиарная система играет решающую роль в развитии метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом. Вовлечение гепатобилиарной системы может начаться на ранних стадиях сахарного диабета. Целью настоящего исследования было выясненить особенности выделения и продукции желчи у детей с сахарным диабетом I типа с использованием современных методов диагностики. Обследовано пятьдесят два пациента с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 6 до 15 лет и 20 здоровых добровольцев. Помимо общепринятых клинических исследований проводили фракционное дуоденальное зондирование с последующим биохимическим анализом желчи, ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы, динамическую гепатобилисцинтиграфию. Установлено, что типичные изменения паренхимы печени, развивающиеся после жирового гепатоза, играют основную роль в структуре гепатобилиарного поражения, возникающего при инсулинозависимом сахарном диабете. Нарушения желчеотделения обусловлены дискинетическими нарушениями внепеченочного желчного протока и изменениями холереза. Нарушения желчеотделения проявляются чаще всего в виде гипертензивной дискинезии. У пациентов с длительным течением заболевания изменения желчеотделения происходят в основном за счет повышения тонуса сфинктера Одди и замедления сократительной способности желчного пузыря. Биохимический состав желчи характеризовался снижением концентрации желчных кислот, фосфолипидов и билирубина, снижением холатно-холестеринового коэффициента, повышением уровня холестерина и общих липидов.

Сахарный диабет (СД) представляет собой актуальную проблему для здравоохранения многих стран. Достижения диабетологии в последние годы весьма значительны, однако рост распространенности этого тяжелого хронического заболевания, особенно среди детей, ставит перед исследователями и клиницистами важные задачи по решению проблемы осложнений СД, поиска новых эффективных методов ранней диагностики. Гепатобилиарной системе принадлежит существенная роль в развитии метаболических нарушений у больных СД [1, 2]. Печень в основном реализует гормональный эффект инсулина и опосредует нарушения углеводного, жирового и белкового обмена при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) [4-6]. Поражение гепатобилиарной системы может возникнуть на ранних стадиях диабета и оказать влияние на клиническое течение заболевания.

Цель настоящего исследования — изучить особенности жслчевыдсления и желчеобразования у детей с ИЗСД.

Материалы и методы

Обследовано 72 ребенка в возрасте от 6 до 15 лет: 20 детей составили контрольную группу, у 52 (35 девочек и 17 мальчиков) был СД I типа. Длительность заболевания до 1 года была у 16 детей, до 5 лет — у 18. У остальных давность патологического процесса составила более 5 лет. Анализ клиникоанамнестических данных показал наличие наследственной отягощенности у 19,8% детей, высокую частоту перинатальной патологии. В 11 случаях началу заболевания предшествовала психическая или физическая травма. Большинство детей (59,4%) имели высокий инфекционный индекс до развития СД. При определении тяжести заболевания учитывали уровень гликемии и глюкозурии, частоту декомпенсаций и ком, дозу инсулина, метаболические нарушения, физическое и половое развитие. Среднетяжслая форма диагностирована у 37 детей, тяжелая — у 15. Потребность в инсулине па 1-м году заболевания нс превышала 0,3 ± 0,05 ЕД/кг. При давности диабета до 5 лег она составила 0,62 + 0,05 ЕД/кг, у детей с длительностью ИЗСД более 5 лет — 0,77 ± 0,5 ЕД/кг. При объективном обследовании у подавляющего большинства больных выявлены признаки поражения желчевыделитель- пой системы (боли в правом подреберье, положительные “пузырные” симптомы, болезненность и увеличение печени, плотность последней, диспепсические явления). Выраженность гепатомегалии зависела от давности процесса и фазы компенсации. Кроме общеклипических методов, обследование больных включало методы оценки состояния желчевыде- лшелыюй системы — фракционное дуоденальное зондирование, биохимию желчи. Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Toshiba Sal38AS линейным и секторным датчиком с частотой 3,5-5,0 мГц, работающим в реальном масштабе времени. Динамическая гепатобилисции- тиграфия осуществлялась в радиоизотопной лаборатории с использованием сцинтилляционной гамма-камеры ЛФО.В (“Нукляр-Чикаго”) с ЭВМ “Сциптивыо” [3].

Результаты и их обсуждение

По данным дуоденального зондирования у больных СД (табл.1) отмечалось достоверное увеличение (/? < 0,01) длительности I фазы. Латентный период (II фаза) также был увеличен, особенно у лиц с давностью СД более 5 лет. С увеличением сроков основного заболевания увеличивалось время IV фазы выделения пузырной желчи. Напряжение секреции печеночной желчи (V этап) существенно не отличалось от нормы. У 2/3 больных отмечены признаки гипертонуса сфинктера Одди; замедление скорости опорожнения желчного пузыря, вероятно, было вызвано снижением его сократительной способности в результате развития гипертонии сфинктера Одди и гипертонии или гипотонии желчного пузыря. Одной из причин нарушений ритма желчевыде- ления являлось повышение тонуса сфинктера Одди и ослабление моторной деятельности желчного пузыря.

Показатели биохимического состава желчи представлены в табл.2. Наиболее значительным оказалось уменьшение концентрации желчных кислот, отмеченное практически у всех больных. Уровень общих липидов был достоверно повышен, их содержание возрастало с увеличением длительности СД; содержание фосфолипидов снижалось более чем в 2 раза. Выявлено уменьшение холатохолес-

Табл и ц а 1

Показатели дуоденального зондирования у детей с ИЗСД (М ± т)

Примечание. Здесь и в табл. 2: р — отличие от контроля: одна звездочка — р < 0,05, две — р < 0,01.

Таблица 2

Показатели биохимического состава у детей с СД I типа (Л/ ± т)

П р и м с ч а и и с . ХХК — холатохолестсриповый коэффициент.

терп нового коэффициента в пузырной и печеночной желчи.

Анализ изменений в гепатобилиарной системе при ультразвуковом исследовании показал, что 59,7% всей выявленной патологии составляли морфологические изменения паренхимы печени по типу жирового гспатоза, причем степень выраженности прямо пропорциональна давности заболевания. Как правило, на ранних стадиях болезни эхогенность паренхимы печени повышалась умеренно, с увеличением давности СД имело место выраженное диффузное уплотнение паренхимы печени. Наличие эхографических признаков жировой инфильтрации печени уже на 1-м году болезни отмечалось у детей с тяжелым начальным периодом СД. Признаки хронического холецистита (уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря) имели место у больных с различной давностью СД, но частота их возрастала также с увеличением давности диабета, при этом у 69,3% детей определялись и признаки нарушения моторной функции желчного пузыря. С помощью гепатобилисцинтиграфии как наиболее чувствительного, достаточно физиологичного и эффективного метода оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей мы выявили структурные и функциональные изменения гепатобилиарной системы у 40 (82,1%) детей. При этом у 34 (69,2%) отмечалась гепатомегалия, в том числе у 89% печень была увеличена за счет левой доли, у остальных были увеличены обе доли печени.

У 12 детей с давностью заболевания до 5 лет была увеличена левая доля печени, а у 4 детей — обе доли. При давности заболевания более 5 лет почти у всех больных отмечалось увеличение обеих долей печени. Сцинтиграфическими признаками жировой инфильтрации печени являлась сглаженность сердечной вырезки и междолевой борозды печени. Ес частота зависела от давности основного патологического процесса. Так, при давности заболевания СД до 1 года признаки жировой инфильтрации отмечались только у 2 (16,6%) детей, при давности болезни более 1 года и 5 лет — у 50%, при давности более 5 лет — у 75%. Кроме того, у некоторых детей, больных СД, выявлено снижение накопления и неравномерное распределение радиофармпрепарата (РФП) I в паренхиме при жировом гспатозе, однако при анализе накопления РФП в печени в его выделении существенных отклонений от нормы не отмечено и разница в группах с разной давностью заболевания недостоверна; одновременно с этим гепато- билисцинтиграфия позволила выявить значительные функциональные изменения желчного пузыря, в частности, нарушение его концентрационной способности, что оценивалось на основании появления его визуального изображения, которое у детей с давностью СД до 1 года появлялось через 15,02 ± 2,9 мин, с давностью более 1 года — через 19,99 ± 2,8 мин, при патологическом процессе более 5 лет — 22,22 ± 4,1 мин. При этом у 7 детей сцинтиграфическое изображение желчного пузыря появилось только через 25 мин, у 6 — через 35 мин, у 1 больного — через 42 мин, у 2 — полностью отсутствовало.

Значительным было изменение времени максимального накопления РФП в желчном пузыре. Увеличение этого показателя отмечено почти у половины больных (у 46,2%), что характеризует сократительную способность желчного пузыря, у подавляющего большинства пациентов отмечалось замедление процессов освобождения пузыря от РФП.

С помощью серии сцинтифото удалось получить четкую визуальную характеристику, в каком отделе желчевыделительной системы наблюдались застойные явления, явления спазма, чего не удавалось добиться при использовании других методов диагностики.

В ы в о д ы

• У 88,5% у детей с ИЗСД развиваются клинико-функциональные изменения со стороны гепатобилиарной системы, что требует своевременной диагностики.
• В структуре поражений гепатобилиарной системы при СД 1 типа ведущее место принадлежит типичным изменениям паренхимы печени по типу жирового гепатоза.

3., Изменения в жвлчелчщелснии у дстел-f е СД связаны с свсквнетвческвмв расстройствами внепеченочных желчных путей в изменениями холереза.

1. Генес С. Г. //Тер. арх. — 1976. — № 1. — С. 119—128.

2. Ефимов А. С., —Ткач С. Н., Щербак Л. В. // Пробл. эндок— ринол. — 1985. — № 4. — С. 15—17.

3. Миронов С. Л. Клинические возможности радионуклидных исследований при заболевании геиатобшшарной системы v детей: Автореф. дис…. д—ра мед. наук. — Обнинск, 1986.

4. Пирихалава Т. Г. Состояние печени у детей больных сахарным диабетом: Автореф. дис…. канд. мед. паук. — М„ 1986.

5. Goldstein S., Simpson А. et al. // Acta endocr. (Kbh.). — 1990. — Vol. 123, N 5. — P. 505—506.

6. Hoether—Nielsen O., Schmitz O., Bok S. // Diabetologia. — Vol. 30, N 11. — P. 834—840.

Желудочное и дуоденальное содержимое. Лабораторная диагностика

Желудочное и дуоденальное содержимое Выполнила: Студентка 220 группы лечебного факультета Архипова Анастасия Сергеевна Методы исследования желудочного содержимого  Желудочный сок — продукт внешнесекреторной и экскреторной деятельности желез желудка, имеет сложный неорганический (вода, соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, аммиак, натрий, калий, кальций, магний, водород) и органический (представлен веществами белковой и небелковой природы) состав, отличаясь от других пищеварительных секретов выраженной кислой реакцией, особенностями ферментов и высокомолекулярных соединений. Объем и состав его варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, видовых и возрастных особенностей, давления в полости желудка.  В сутки у человека выделяется около 2–2,5 л сока — бесцветной жидкости (относительная плотность 1,002–1,007) без запаха. Его цвет и свойства меняются от присутствия слюны, желчи, крови, панкреатического и кишечного соков. При низкой кислотности и нарушении эвакуации он может приобрести запах за счет остатков забродившей пищи. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим свойствами, в происхождении которых ведущее значение имеет соляная кислота (HCl).). Существуют разные методы: 1. Беззондовые методы: • ионнообменный • гастроацидотест • радителеметрия • определение уропепсина Ионно-обменная реакция. Ход реакции: пациент проглатывает тест-драже с индикатором кислотности, который поступает в желудок, где происходит растворение оболочки в присутствии соляной кислоты, начинается ионно- обменная реакция, в результате которой краситель, соединившись с соляной кислотой переходит в растворимую форму и окрашивает желудочное содержимое. Интенсивность окраски соответствует количеству свободной соляной кислоты в желудочном соке. Десмоидная проба: При этой пробе оценка кислотности желудочного сока производится по времени появления в моче метиленовой сини после введения её в желудок утром натощак в виде проглатывания мешочка, в который она помещается. Через 3-5 и 20 часов собирается моча и определяется интенсивность её окраски. Окрашивание всех трёх порций в интенсивно сине- зелёный или синий цвет указывает на повышенную кислотность. Появление слабого окрашивания только третьей порции характерно для сниженной кислотности. Гастроацидотест: В состав тест-драже входит большое количество красящего вещества и кофеин-бензоат натрия. В кислой среде краситель высвобождается и относительно быстро выделяется с мочой в виде алого окрашивания. При нормальной кислотности красящее вещество обнаруживается в моче через 1,5 часа. Беззондовые методы в настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный, фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии.  2. Зондовые методы • одномоментный • Фракционный Аспирационный фракционный метод зондирования желудка. Фракционное аспирационное исследование секреции желудка в настоящее время проводится практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный показатель — выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции. Ход зондирования. Зондирование лучше проводить в специальном помещении. Перед исследованием секреторной функции желудка необходимо отменить медикаментозные препараты не менее чем за 24 часа до исследования и проводить его обычно утром после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают сделать несколько неторопливых глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу. Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний конец его находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника желудка. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование Для дуоденального зондирования применяют тонкий зонд с металлической оливой, имеющей отверстия. Исследование производится натощак. Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Чаще всего используют 33 %- ный раствор магния сульфата, сорбит, ксилит. При проведении многомоментного фракционного зондирования желчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 мин. Фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество. I фаза — желчь А — содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя. В состав желчи А входят кишечный сок, секрет поджелудочной железы и желчь, попавшая в двенадцатиперстную кишку до зондирования и в период зондирования. Желчь А отражает состояние двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Продолжительность фазы 20- 40 мин. Количество желчи 15-45 мл. Цвет золотистый. Прозрачна. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,003- 1,016. Реакция нейтральная или щелочная. Уменьшение количества желчи в I фазу — гипосекреция, а также выделение более светлой желчи отмечается при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гипосекреция в этой фазе часто наблюдается при холецистите. Увеличение количества выделяемой желчи — гиперсекреция — возможно после холецистэктомии, при нефункционирующем желчном пузыре, при гемолитической желтухе. II фаза — закрытого сфинктера Одди — время отсутствия желчи от момента введения раздражителя до появления желчи А1. Продолжительность фазы 3- 6 мин. Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем желчном протоке. Удлинение ее может быть связано с гипертонией сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения желчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обусловливает удлинение этой фазы. III фаза — желчь А1 — печеночная желчь из ductus hol).edochus после введения раздражителя до появления желчи В. Отражает состояние желчных путей внутри печени. Продолжительность фазы 3-4 мин. Количество 3-5 мл. Цвет золотистый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,007-1,005. Реакция щелочная. Удлинение Ш фазы может наблюдаться при атонии желчного пузыря или его блокаде. Количество желчи этой фракции уменьшается при тяжелых поражениях печени и увеличивается при расширении общего желчного протока. IV фаза — желчь В — желчь из желчного пузыря, выделяющаяся вследствие сокращения желчного пузыря. Отражает преимущественно состояние желчного пузыря. Продолжительность фазы 20-30 мин. Количество 20-50 мл. Цвет оливковый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,016- 1,032. Реакция щелочная. Укорочение времени выделения желчи В при ее темной окраске указывает на преждевременное ослабление сокращения общего желчного протока или свидетельствует о гипермоторной дискинезии желчного пузыря при сохранении его нормального объема. Более длительное выделение желчи, прерывистое ее выделение при увеличенном ее количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Уменьшение количества выделенной желчи может быть связано с уменьшением объема желчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях желчного пузыря. Продолжительность фазы 20- 35 мин. Количество зависит от продолжительности зондирования. Цвет золотистый. Прозрачная. Относительная плотность 1,007-1,011. Реакция щелочная.

Дуоденальное зондирование

Техника дуоденального зондирования заключается в извлечении содержимого 12-перстной кишки с помощью специальной трубки. При этом возможно получение желчи, как печёночной, так и пузырной, и смеси с ней кишечного, желудочного и панкреатического сока.

Проведение дуоденального зондирования: показания

В последние годы в медицине не часто используется техника дуоденального зондирования, так как имеются в наличии более современные методики исследования — фиброгастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов пищеварительной системы.

Но в некоторых случаях необходим анализ состава желчи:

• · при хроническом холецистите;
• · заболеваниях печени;
• · желчнокаменной болезни.

Процедура может быть показана при наличии таких симптомов:

• · болей и тяжести в правом подреберье;
• · горечи во рту;
• · постоянной тошноты.

С помощью зондирования можно получить желчь из внутрипечёночных протоков, желчного пузыря, общего желчного протока. При этом проводят оценку функционального состояния системы желчевыделения, а также физических и качественных показателей:

• · количество желчи и скорость её эвакуации из 12-перстной кишки;
• · плотность содержимого, которая снижается при обострении хронического холецистита;
• · кислотность желчи — она уменьшается при воспалениях желчевыводящей системы;
• · бактериологический анализ для выявления патогенных микроорганизмов и простейших (лямблий).

Обнаружение в пробах большого количества лейкоцитов свидетельствует о наличии воспалительного процесса — хроническом холецистите. При этой же патологии в желчи присутствуют билирубиновые соли кальция и кристаллы холестерина. Если эти компоненты начинают склеиваться, образуя сгустки, это является признаком склонности желчи к камнеобразованию и риску развития калькулёзного холецистита.

Важным в исследовании желчи являются её биохимические показатели:

• · холестерин;
• · желчные кислоты;
• · муциновые вещества;
• · фосфолипиды;
• · билирубин;
• · ферменты.

Изменение количества и соотношения этих компонентов говорит о нарушении состава желчи и наличии хронического процесса.

Подготовка к дуоденальному зондированию

Подготовку к зондированию начинают за 5 дней до процедуры — отменяют приём любых ферментных препаратов, поскольку они могут искажать картину состава дуоденального сока. Рекомендовано также при подготовке к зондированию сдать мазок из зева на патогенную микрофлору, чтобы, в случае её наличия, не допустить попадания в исследуемую желчь.

Выполняют исследование утром натощак. Перед заглатыванием зонда больной полощет рот и зев антисептиком.

Техника проведения дуоденального зондирования

Методика дуоденального зондирования предусматривает использование специального зонда, содержащего на одном конце металлический наконечник в виде оливы с несколькими отверстиями. Зонд имеет на своём протяжении несколько отметок, которые позволяют доктору контролировать место его нахождения при прохождении по пищеварительному тракту.

Когда больной заглатывает трубку до уровня желудка, его укладывают на бок для облегчения дальнейшего введения зонда. После проникновения в 12-перстную кишку получают первую порцию содержимого светло-желтого цвета, которая содержит желчь, поджелудочный сок и дуоденальный секрет. Согласно методике дуоденального зондирования, по окончании выделения желчи через трубку вводят 33% раствор подогретой сернокислой магнезии в объёме около 50 мл.

На следующем этапе вновь выделяется светлая желчь из пузырного протока и общего желчного. После этой порции происходит выделение содержимого желчного пузыря — тёмно-зелёной концентрированной желчи, которая отходит с большой скоростью.

И, наконец, печёночная желчь золотистого цвета начинает выделяться после пузырной.

Все порции последовательно, по мере получения, помещают в пробирки и, закончив зондирование, отправляют немедленно в лабораторию для анализа.

Зондирование желудка

Хронический описторхоз и билиарная дисфункция

Резюме. Проведена оценка особенностей клинического течения функциональных расстройств билиарного тракта на фоне хронического описторхоза и возможностей медикаментозной коррекции имеющихся нарушений. Обследовано 77 больных (30 женщин и 47 мужчин). Хронический описторхоз у всех пациентов был диагностирован впервые при проведении дуоденального зондирования. Исследования проводили до курса дегельминтизации и по его окончании через 4 месяца после курса реабилитационной терапии. Хронический описторхоз нередко ассоциируется с функциональными расстройствами билиарного тракта, что требует дополнительных и специальных методов обследования. Обнаруженные физико-химические нарушения со стороны желчи обусловлены наличием паразитарной инфекции. Отмечен позитивный эффект курсовой медикаментозной терапии гимекромоном при билиарной дисфункции при проведении реабилитационной терапии после дегельминтизации.

Ключевые слова: хронический описторхоз, билиарная дисфункция, физико-химические свойства желчи, лечение.

Chronic opisthorchiasis and biliary dysfunction

A.B. Krivosheev, MD, professor of faculty therapy FGBOU НЕ NSMU Russian Ministry of Health

L.A. Khvan, the highest category doctor, head of the department gastroenterology

Summary. The evaluation of the clinical course of functional disorders of the biliary tract on the background of chronic opisthorchiasis and possibilities of drug correction of existing violations. Examined 77 patients (30 women and 47 men). Chronic opisthorchiasis all patients were diagnosed for the first time at carrying out of duodenal intubation. The study was performed to course of de-worming and at the end of 4 months after a course of rehabilitation therapy. Chronic opisthorchiasis often associated with functional disorders of the biliary tract, which requires additional and special methods of examination. Discovered physico-chemical disorders of the bile due to the presence of parasitic infection. Marked positive effect of a course of drug therapy emiramona in biliary dysfunction during rehabilitation therapy after deworming. Key words. Chronic opisthorchiasis, biliary dysfunction, physico-chemical properties of bile, treatment.

В Российской Федерации насчитывается более 2 миллионов человек, пораженных описторхозом. Хронический описторхоз для Западно-Сибирского региона имеет важное клинико-эпидемиологическое значение [1,2]. Обь-Иртышский бассейн является наиболее крупным эндемичным природным очагом описторхоза. Жители данного региона поражены в среднем в 49,2% случаев. Инвазированность взрослого населения Западной Сибири в ряде регионов достигает 64,9–95,0% [3,4]. Возбудитель описторхоза был открыт, и впервые описан S. Rivolta в 1884 г. у кошек, и назван Opisthorchis (Distomum) felineus — это небольшой гельминт из класса трематод, известный под названием «кошачий сосальщик» [5]. Название «кошачий сосальщик» описторхис получил из-за того, что впервые был обнаружен в печени кошек. Наличие двух присосок послужило основанием для другого названия — «двуустка». У человека гельминт впервые был выделен и описан в 1891 г. профессором Томского университета К.Н. Виноградовым, который при вскрытии трупа человека обнаружил подобного гельминта, подробно описал его и назвал Distomum sibiricum (сибирская двуустка) [6].

Хронический описторхоз нередко сочетается с патологией органов пищеварения. В этом отношении расстройства билиарного тракта в структуре заболеваний органов пищеварения занимают одно из первых мест. На их долю приходится до 25–30% случаев [7,8]. Данная патология относится к двигательным нарушениям и включает в себя как нарушения функционирования сфинктера Одди, так и расстройства деятельности желчного пузыря и желчных протоков [9,10]. Характеризуется разнообразием клинических симптомов, длительностью течения и проявляется различными болевыми ощущениями, которые обусловлены перерастяжением желчного пузыря, билиарной гипертензией, спазмом гладкой мускулатуры, и, как следствие, может приводить к развитию воспалительного процесса [11,12,13].

Изучение литературы по проблеме сочетания билиарной дисфункции с хроническим описторхозом позволило обнаружить единичные работы, касающиеся изменений в гепатобилиарной системе при данной сочетанной патологии [3,4,14].

Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении ОА [7], их подразделяют на следующие группы:

В связи с этим целью нашей работы явилась оценка особенностей клинического течения функциональных расстройств билиарного тракта на фоне хронического описторхоза и возможностей медикаментозной коррекции имеющихся нарушений.

Материал и методы

Обследовано 77 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст 40,3±1,4 года) из них 30 женщин и 47 мужчин. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, в ходе которого определяли показатели функции печени, липидного и углеводного обмена. Контролировали артериальное давление, записывали ЭКГ, проводили ультрасонографию органов брюшной полости, в ходе которой определяли признаки дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря [15]. У всех пациентов хронический описторхоз был диагностирован впервые при проведении минутированного дуоденального зондирования по стандартной методике, в ходе которой в полученных порциях желчи обнаруживались яйца Opisthorchis felineus.

Дополнительно проводили специальные исследования, позволяющие оценить физико-химические и реологические свойства желчи. В ходе полученной при дуоденальном зондировании желчи в порции В (пузырная желчь) и порции С (печеночная желчь) определяли ее вязкость на капиллярном вискозиметре КВ-1 (Россия) и рН на ионометре (Россия). Стандартными унифицированными методиками определяли содержание в желчи общего холестерина (ОХС), общего билирубина (ОБ) иС-реактивного белка(СРБ).В исследование не включали лиц с желчнокаменной болезнью, пациентов, которым была проведена холецистоэктомия, а также пациентов, у которых при контрольном обследовании после курса дегельминтизации и реабилитационной терапии сохранялась паразитарная инфекция. Все исследования проводили в динамике наблюдения: до проведения курса дегельминтизации празиквантелем и через 4 месяца при контрольном обследовании после курса реабилитационной терапии.Терапия включала применениежелчегонных фитосборов,проведение тюбажей и назначения гимекромона в суточной дозе 600 мг курсомна 2 недели.За период реабилитации пациент получал 2–3 курса гимекромона.

Одним из актуальных вопросов терапии расстройств билиарного тракта становится выбор лекарственных средств, обладающих наиболее физиологичным механизмом коррекции существующих нарушений и имеющих минимальное количество нежелательных явлений. Одним из них является гимекромон.Это международное непатентованное наименование препарата, имеет код АТС-А05АХ02, химическую формулу — С10-Н8-03, молекулярный вес 176, терапевтическую категорию холерическое средство, химическое наименование — 4-Methylumbelliferon, 7-Hydroxy-4-methylcoumarine (в регистре ВОЗ). Гимекромон на территории Российской Федерации зарегистрирован подторговым наименованием Одестон. Регистриционное удостоверение принадлежит компании Адамед. Препарат увеличивает производство и выделение желчи. Оказывает селективный спазмолитический эффект, направленный на желчные протоки и сфинктер Одди, не нарушая перистальтику желудочно-кишечного тракта и не влияя на артериальное давление, снижает застой желчи, предотвращается кристаллизация ОХС и возникновение холелитиаза. [16,17].

Гимекромон всасывается в тонкой кишке и по воротной вене поступает в печень, где захватывается переносчиком органических анионов гепатоцитов (organic anions transportingpump,OATP).Наличие гидроксильнойгруппы в структуре4-метил-умбеллиферона дает ему преимущество связывания с OATP и ускоряет перенос в цитоплазму, что объясняет низкую системную биодоступность препарата (менее 3%).Вгепатоцитах90%гимекромонапретерпевает конъюгацию с глюкуроновой кислотой, затем происходит его экскреция в желчь, сопряженная с секрецией Na+, K+, бикарбонатов и пассивным транспортом воды; таким образом, проявляется холеретический эффект. Этот процесс опосредован мультиспецифическим транспортером органических анионов (canalicular multispecific organic anion transporter, cMOAT). Гидроксильная группа в молекуле гимекромона ускоряет его связывание, выведение в желчь, таким образом, обеспечивая выраженный холерез. Препарат не усиливает синтез желчных кислот [18].

Полученные результаты оценивали дифференцированно и сравнивали с данными обследования 40 практически здоровых лиц. Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с использованием компьютерной программы Microsoft Excel (версия 6). Различия между средними величинами изучаемых биохимических признаков в абсолютном исчислении считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включено 38 больных с признаками билиарной дисфункции. 2-ю группу составили 39 пациентов, у которых признаки билиарной дисфункции отсутствовали. При поступлении в клинику большинство больных предъявляли жалобы на абдоминальный дискомфорт и диспепсические расстройства (63 человека, 81,8%), реже беспокоило повышение артериального давления и чувство сдавления за грудиной (ангинозные боли), сухость во рту, жажда, полиурия. Давность этих симптомов колебалась от 2 до 7 лет (в среднем 3,5±1,2 года).

У 45 больных (58,4%) наблюдалась патология органов пищеварения: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 7 пациентов, эрозивный гастродуоденит у13,гастроэзофагеальная рефлюксная болезньу16,грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 6, неалкогольная жировая болезнь печени у 3. Заболевания сердечнососудистой системы выявлены у 16 пациентов (20,8%). Из них у 5 артериальная гипертония и у 11 ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения и нарушения ритма). Патологические отклонения в углеводном обмене обнаружены у 3 больных (3,9%). Согласно современной этиологической классификации нарушений гликемии они соответствовали сахарному диабету типа 2.

При исследовании липидного обмена у 23 больных (29,9%) обнаружена гиперхолестеринемия (5,5–8,6 ммоль/л, в среднем 5,8±0,4 ммоль/л, при норме 4,6±0,2 ммоль/л; р<0,002), а у 34 пациентов (44,2%) — гипертриглицеридемия (1,8— 4,1 ммоль/л, в среднем 2,2±0,2 ммоль/л, при норме 1,1±0,1 ммоль/л; р<0,001).

Примечание: различия статистически достоверны (р < 0,001-0,05): одна звёздочка с контролем, две – с контролем и исходным уровнем, три – с исходным уровнем. Первое значение – до лечения, второе значение – после лечения.

Клинические признаки функциональной дисфункции билиарного тракта наблюдались у 38 больных 1-й группы.Пациентов беспокоили периодически возникающие кратковременные боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, отрыжка, реже изжога. Продолжительность их не превышала 5–18 месяцев (в среднем 1,1±0,2 мес.). При оценке выраженности клинической картины диспепсии по шкале Likert данные симптомы были заметны, но не нарушали дневную активность и сон. Возникающие симптомы пациенты связывали с различными нарушениями режима питания и целенаправленно не обследовались.Практически аналогичная симптоматика наблюдалась и у пациентов 2-й группы, но она, как правило, была обусловлена сопутствующей патологией органов пищеварения.

У пациентов 1-й группы при ультрасонографии наблюдали различные деформации желчного пузыря (16 человек, 42,1%) и увеличение его размеров (8 человек, 21,1%). Проведение минутированного дуоденального зондирования позволило зарегистрировать различные варианты дисфункций желчевыводящих путей.Чаще регистрировали смешанную или диссоциированную дискинезию (19 человек, 50,0%), функциональную гипертензию сфинктера Одди зафиксировали у 6 человек (15,8%). Нарушение функции желчного пузыря обнаружили у 8 больных (21,1%), которая характеризовалась признаками гипотонии (5 человек) и гиперкинезией (3 человека). У 15 человек (39,5%) отмечены сочетанные расстройства, характеризовавшиеся комбинациями различных деформаций желчного пузыря и нарушением моторно-двигательной функции.

При изучении физико-химических свойств желчи (табл.) у всех обследованных больных значения рН желчи не превышали нормального уровня. Также в пределах нормы варьировали показатели ОХС и ОБ. Напротив, уровень вязкости исследованной желчи в обеих порциях оказался повышенным и существенно (р<0,001—0,02) превышал контрольные значения. Также был высоким и уровень СРБ (р<0,001—0,05). Физико-химические параметры желчи, исходный уровень которых не превышал контрольных значений (рН желчи, ОХС и ОБ) на фоне проводимой терапии существенных изменений не претерпевали. Значения вязкости желчи и уровень СРБ у пациентов 1-й и 2-й группы по окончании курса лечения существенно улучшились (табл.).

Одним из клинических критериев проводимой терапии являлась оценка динамики болевого синдрома и диспепсических расстройств. У пациентов 1-й группы клинический эффект зарегистрировали уже на 2–5 сутки лечения. К концу первого курса лечения гимекромоном болевые ощущения и диспепсические расстройства разрешились у 35 пациентов (92,1%). У пациентов 2-й группы постепенное уменьшение болевого и прекращение диспепсических расстройств отметили только после 6-8 дней лечения.Полностью эти симптомы разрешились по окончании курса лечения гимекромоном только у 32 пациентов (82,1%).

Полученные результаты позволяют обсудить ряд вопросов. Во-первых, наше исследование показало, что хронический описторхоз нередко протекает на фоне различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и функциональных расстройств билиарного тракта, что требует дополнительных и специальных методов обследования. Во-вторых, результаты проведенных нами клинических исследований позволяют отметить, что обнаруженные физико-химические нарушения со стороны желчи обусловлены наличием паразитарной инфекции. В-третьих, необходимо отметить позитивный эффект курсовой медикаментозной терапии гимекромоном при билиарной дисфункции при проведении реабилитационной терапии после дегельминтизации.Из клинических симптомов при данной патологии наиболее значимым у наблюдаемого контингента больных являлось купирование болевого синдрома и диспепсических нарушений. Ведущая роль в развитии этих симптомов принадлежит повышению тонуса или спазму сфинктера Одди, его несогласованной деятельности по отношению к другим отделам желчевыделительнойсистемы, что приводит к повышению давления в желчных путях и застою желчи. Разрешение этих симптомов регистрировалось у большинства пациентов 1-й группы и наступало в более короткие сроки (в среднем в 1,5 раза быстрее), что существенно повышало их качество жизни. Вероятно, устранение болевого и диспепсического синдромов может быть обусловлено улучшением физико-химических свойств желчи, в частности с улучшением её реологических характеристик. Такие изменения способствуют не только понижению давления в желчных протоках, но и восстановлению согласованной деятельности различных отделов желчевыделительной системы. Кроме того, обнаруженное достоверное снижение уровня СРБ косвенно указывало на уменьшение воспалительных проявлений в желчном пузыре.

Таким образом, применение гимекромона в комплексной терапии при билиарной дисфункции, а также его включение в реабилитационную терапию после курса дегельминтизации у пациентов с хроническим описторхозом мы считаем обоснованной.

Нормативы показателей дуоденального зондирования — Мегаобучалка

Рекомендации к выводам:

Обоснуйте клиническое значение данного метода.

Решение ситуационных задач по экспериментальной и клинической физиологии пищеварения.

1. В каких хронических экспериментах можно получить чистый желудочный сок?

2. Какие фазы желудочной секреции преимущественно обеспечивают отделение желудочного сока в опытах: «мнимого кормления», изолированного желудочка по Гейденгайну, изолированного желудочка по Павлову?

3. Как можно отличить животное с изолированным желудочком по Гейденгайну от животного с изолированным желудочком по Павлову?

4. Какие изменения в секреторной и эвакуаторной функциях желудка можно предполагать у больных, которым была произведена резекция двух третей дистальной части желудка и петля тонкой кишки подшита к оставшейся культе желудка?

5. Какие особенности имеют переваривающая и эвакуаторная функции желудка у больных, страдающих ахлоргидрией (полным отсутствием соляной кислоты в желудочном соке)?

6. Будет ли изменяться эвакуация желудочного содержимого при повышенной кислотности желудочного сока и почему?

7. Почему больным, страдающим повышенной кислотностью желудочного сока, рекомендуют исключить из диеты крепкий чай, кофе, какао?

8. Почему больным, страдающим гиперсекрецией желудочного сока, рекомендуется дробное 5-6 разовое питание отваренной на пару или в воде, а затем протертой пищей полужидкой или пюреобразной консистенции, с обязательным ежедневным введением в рацион молочных продуктов (за исключением кисломолочных напитков и сыра) (диета № 1б)?

9. Диета № 2 включает протертые блюда из богатых соединительной тканью или клетчаткой, но хорошо переваривающихся продуктов; супы на нежирных мясных и рыбных бульонах, отварах из овощей и грибов с мелко нашинкованными или протертыми овощами; нежирное отварное или запеченное мясо; кофе и какао на воде и с молоком. Объясните, можно ли эту диету рекомендовать больным с секреторной недостаточностью желудка?

10. С какой целью при лечении гиперацидных состояний желудка применяют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина?

Дополнительный блок информации. Возрастные особенности пищеварения в желудке.

У новорожденных слюнные железы выделяют мало слюны, с 4-6 месяцев секреция значительно усиливается. Во время сосания слюна обеспечивает герметичный контакт с грудью матери, что делает сосание более эффективным. Слюне принадлежит важная роль в подготовке молока к перевариванию в желудке (молоко образует в смеси со слюной более рыхлый сгусток). Активность a-амилазы слюны низкая, высокая активность липазы слюны реализуется в желудке.

Желудочный сок имеет низкую кислотность, низкую активность пепсина. Первые два месяца жизни ребенка главную роль в расщеплении белков играет фетальный пепсин, обладающий свойством створаживать молоко. В этом возрасте большую роль играет липаза желудочного сока, которая хорошо расщепляет жиры молока, так как они находятся в эмульгированном состоянии. Углеводы молока в желудке ребенка не расщепляются. Активность всех ферментов желудочного сока достигает нормы взрослых в 14-15 лет.

В процессе старения в органах желудочно-кишечного тракта нарастают атрофические изменения эпителия. Происходит ослабление условно- и безусловно-рефлекторного слюноотделения, что вместе с ухудшением механической обработки пищи в ротовой полости создает неблагоприятные условия для ее переваривания. Снижается желудочная секреция и моторная функция желудка. В слизистой оболочке уменьшается количество обкладочных клеток. Часто возникают гипоацидные состояния. Ослабляются рефлекторные влияния на желудочную секрецию.

ПИЩЕВАРЕНИЕ В ТОНКОМ И ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ.
МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

1. Цель изучения темы – уметь объяснить:

1. Особенности секреторной, переваривающей, всасывательной и моторной функций тонкого и толстого кишечника.

2. Роль поджелудочной железы и печени в пищеварении.

3. Состав и свойства панкреатического сока, желчи и кишечного секрета.

4. Механизмы регуляции панкреатической, кишечной секреции, образования желчи и ее выделения в двенадцатиперстную кишку.

5. Отличительные особенности полостного и пристеночного пищеварения.

6. Механизмы всасывания различных веществ в тонком кишечнике.

7. Особенности моторной функции пищеварительного тракта в различных его отделах, механизмы ее регуляции.

Значение темы

Изучаемый материал дает представление о роли кишечника в пищеварительной системе организма. Глубокое понимание механизмов функционирования системы пищеварения у здорового человека является основой для клинической практики и профилактики заболеваний кишечного тракта. Нормальная деятельность пищеварительной системы обеспечивает устойчивый состав внутренней среды и поддерживает обмен веществ на оптимальном уровне, что является важным условием здоровья. Знание темы необходимо для решения вопросов по организации правильного режима питания взрослого и ребенка, назначения столов диетического и лечебного питания, дальнейшего изучения патофизиологии системы пищеварения, физиологии рационального питания, соответствующих разделов клинических дисциплин.

План занятия

1. Устный опрос по теме занятия.

2. Тестовый контроль знаний.

3. Овладение методикой оценки моторной функции кишечника методом аускультации.

4. Определение влияния физической нагрузки на перистальтику кишечника.

5. Наблюдение моторики кишечника in vivo и в условиях изоляции отрезка тонкой кишки.

6. Изучение влияния раствора адреналина и вытяжки табака на моторную функцию отрезка тонкой кишки in vitro.

4. Литература для самоподготовки:

A. Основная

1. Физиология человека / Под ред. Г.И.Косицкого.- М.: Медицина, 1985.- C.354–374.

2. Физиология плода и детей / Под ред. В.Д.Глебовского.- М.: Медицина, 1988.- C.97-101.

3. Коробков А.В., Чеснокова C.А. Атлас по нормальной физиологии.- М.: Медицина, 1986.- C.115-130.

B. Дополнительная

1. Основы физиологии человека / Под ред. Б.И.Ткаченко.- СПб., 1994.- Т.1.- С.309–446.

2. Физиология человека / Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько.- М.: Медицина, 1997.- Т.2.- С.52–93.

3. Физиология человека / Под ред. В.М.Смирнова.- М.: Медицина, 2001.- С.370–397.

Время для самоподготовки – 180 мин.

Назогастральная интубация: история вопроса, показания, противопоказания

Автор

Гил З. Шламовиц, доктор медицины, FACEP Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии; Главный специалист по медицинской информации, Keck Medicine, USC

Гил З. Шламовиц, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения Старший вице-президент и главный операционный директор, Kaiser Permanente Southern California

Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Нью-Йоркской медицинской академии, Общества генералов Внутренняя медицина

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Луис М. Ловато, доктор медицины Адъюнкт-профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Луис М. Ловато, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Главный редактор

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) Профессор общей и желудочно-кишечной хирургии и старший консультант-хирург, Jawaharlal Институт последипломного медицинского образования и исследований (JIPMER), Индия

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) является член следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж хирургов, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, член факультета хирургических тренеров (RCSEd), Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Королевский колледж хирургов. Эдинбурга, Королевский колледж хирургов Англии, Общество хирургии пищеварительного тракта, научный сотрудник факультета хирургических тренеров (RCSEd)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, магистр медицины Винсент Вердайл, доктор медицины, заведующий кафедрой неотложной медицины, профессор неотложной медицины, заместитель председателя по исследованиям и академическим вопросам Медицинского колледжа Олбани; Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа неотложной помощи Врачи, Американское гериатрическое общество, Американское общество боли, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Благодарности

Главный редактор хотел бы поблагодарить д-ра Мохсину Субаир, бывшего старшего ординатора хирургического отделения, за помощь; Д-р Арчана Элангован, бывший старший ординатор хирургического отделения; и д-р Эванджелин Мэри Кируба Самуэль, младший ординатор отделения хирургии Института последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала (JIPMER), Пондичерри, Индия, при обновлении обзора этой статьи.

Техники эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, часть 2

J ulie Callahan Clark, DVM, Diplomate ACVIM

Пенсильванский университет

Добро пожаловать в нашу новейшую рубрику в Сегодняшняя ветеринарная практика — Основы эндоскопии . Подобно нашей колонке «Основы визуализации», в которой рассматривается рентгенография по анатомическому расположению, в каждой статье в этой колонке будет обсуждаться эндоскопическая оценка конкретной системы организма, обзор показаний, патологии заболевания и надлежащая эндоскопическая техника. Статьи «Основы эндоскопии» заархивированы на tvpjournal.com.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIE) — это малоинвазивная процедура, которая может:

• Помощь в диагностической оценке клинических признаков, относящихся к пищеводу, желудку и проксимальному отделу тонкой кишки ( Рисунок 1 )
• Получите образцы биопсии в рамках диагностической оценки домашнего животного с хроническими желудочно-кишечными (ЖКТ) признаками.

РИСУНОК 1. Анатомия желудочно-кишечного тракта с важными ориентирами. Иллюстрация Лизы Вирт, VMD

В первой части этой статьи — Часть 1: Обзор эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (выпуск за ноябрь / декабрь 2014 г.) — рассматривались показания к методам UGIE, внешний вид здоровой ткани желудочно-кишечного тракта и аномалии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В этой статье будет обсуждаться подготовка пациента и оборудования, а также даны пошаговые инструкции по выполнению:

• Эзофагоскопия
• Гастроскопия
• Энтероскопия.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

До процедуры

Не принимайте пищу на 24 часа до плановой UGIE, чтобы улучшить визуализацию слизистой оболочки и снизить риск аспирации. Если UGIE необходимо выполнить на более ранней основе и присутствие пищи или мусора ухудшает поле зрения, эндоскопист должен ввести промывку через канал эндоскопа. Если этого недостаточно, можно попытаться промыть желудок с помощью желудочного зонда большого диаметра и теплой воды.В этих случаях лучшая защита от развития аспирационной пневмонии — убедиться, что манжета эндотрахеальной трубки полностью накачана и что эндотрахеальная трубка удаляется только после того, как пациент полностью проснется и сможет защитить свои дыхательные пути. Пациентам следует пройти 24-часовой период вымывания, если был введен сукралфат или проведено исследование с контрастированием с барием.

Анестезия и мониторинг

Требуется общая анестезия, и квалифицированный специалист должен быть посвящен наблюдению за пациентом на протяжении всей процедуры.

1. Расположите пациента в положении лежа на левом боку, чтобы облегчить вход в привратник и двенадцатиперстную кишку.
2. Убедитесь, что манжета эндотрахеальной трубки хорошо накачана, чтобы снизить риск аспирации.
3. Установите кляп для рта, чтобы облегчить прохождение вводной трубки и защитить эндоскоп (на случай, если у пациента неожиданно восстановится тонус челюсти во время процедуры).
4. Помните, что холинолитики (например, атропин) и чистые мю-опиоиды (например, морфин, фентанил) могут повышать тонус привратника, затрудняя проникновение в двенадцатиперстную кишку.

ОБОРУДОВАНИЕ

Выбор гастроскопа

1. Выберите гастроскоп наибольшего диаметра и наибольшую длину , который может вместить пациент:
   • Большинство собак: длина от 100 до 140 см, диаметр 9,8 мм
   • Маленькие собаки и кошки: длина от 100 до 140 см, диаметр 7,8 мм
2. Диаметр инструментального канала имеет большое значение; Я рекомендую канал размером 2,8 мм или больше, который подходит для больших щипцов для биопсии.

Подготовка гастроскопа

Убедитесь, что выбранный зонд имеет функциональное 4-стороннее отклонение наконечника и что функции инсуффляции, ирригации и всасывания работают надлежащим образом. Эти функции можно проверить, нажав кнопку:

1. Клапан инсуффляции / ирригации частично, с дистальным концом вводной трубки в емкость с водой; инсуффляция должна давать пузыри
2. Всасывающий клапан; затем наблюдая, как вода всасывается во всасывающую канистру
3. Клапан инсуффляции / ирригации полностью, кончик эндоскопа направлен в вашу руку; следует визуализировать или ощутить на коже мелкие брызги воды для орошения.

Во время процедуры

Во время процедуры держите под рукой:

• Чаша с водой на случай закупорки наконечника прицела и / или загрязнения линзы
• Очистите марлю, чтобы при необходимости удалить материал с линзы.

Остерегайтесь: чрезмерное раздувание желудка

Анестезиолог должен следить за признаками чрезмерного инфляции желудка, , которое может снизить венозный возврат и / или привести к вазовагальному ответу.Знаки включают:

• Явное вздутие желудка
• Повышенная или пониженная частота пульса
• Изменения респираторного паттерна
• Гипотония.

Если есть подозрение на чрезмерное наполнение желудка, эндоскопист должен немедленно отсосать воздух из желудка.

ОБЩИЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

1. Часто вдыхайте воздух для поддержания открытого просвета, но не забывайте о чрезмерном вдувании.
2. За редким исключением продвигайте вводную трубку только при четкой визуализации.Никогда не оказывайте сильного давления в прямом направлении без визуализации.
3. Если линза загрязнилась, очистите ее:
   • Орошение
   • Осторожно проведя линзу прицела по слизистой оболочке
   • Извлечение эндоскопа и всасывание воды через вводную трубку с последующим осторожным протиранием линзы чистой марлей.
4. Если моторика желудочно-кишечного тракта препятствует прогрессу, сделайте паузу и, как только волна моторики пройдет, возобновите движение вперед.
5. При обнаружении красного цвета (когда поле зрения оператора состоит только из розовато-красной слизистой оболочки) или при неуверенности в местонахождении, вернитесь назад, пока не переориентируетесь в центре просвета.
6. Использование ручек управления отклонением, расположенных на наконечнике, или вращение запястий эндоскописта может изменить направление / ориентацию зонда.
7. Медленные и устойчивые движения предпочтительнее быстрых.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ

1. Перед началом убедитесь, что голова и шея пациента выпрямлены, а вводимая трубка смазана.
2. Продвиньте вводную трубку через ротоглотку, направляя дорсально к эндотрахеальной трубке.
3. Шейный сфинктер пищевода (CES) можно визуализировать и легко интубировать, слегка надавив. Оказавшись в шейном отделе пищевода, сделайте паузу, чтобы вдохнуть воздух в просвет, чтобы он расширился для адекватной визуализации.
4. Для достижения адекватной инсуффляции иногда требуется помощь для окклюзии срединного пищевода у входа в грудной отдел.
5. Для прохождения длины нормального пищевода требуется несколько корректировок прогиба; старайтесь оставаться в центре просвета для оптимальной визуализации слизистой оболочки.
6. Процедура завершена, когда визуализируется нижний сфинктер пищевода (LES). Обычно LES представляет собой закрытое щелевидное отверстие, расположенное эксцентрично; он может частично открываться при коротких вдохах воздуха.

Что вы увидите: эзофагоскопия

• Нормальная слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая и блестящая (, рис. 2, ).

  Рис. 2. Нормальный пищевод и нижний сфинктер пищевода у собаки.

• У кошек хвостовой грудной отдел пищевода имеет круглые кольца, обозначающие участок, состоящий из гладких мышц.
• У собак шейный отдел пищевода имеет продольные складки слизистой оболочки, которые исчезают при полной инсуффляции просвета.
• У обоих видов обратите внимание на очертания:
  • Трахея в брюшной стенке пищевода
  • Аорта в средней части грудного отдела пищевода.

ГАСТРОСКОПИЯ

Стандартизированный подход

Начинающий эндоскопист должен разработать стандартизированный подход к UGIE.

1. Чтобы войти в желудок, совместите кончик вводной трубки с центром LES.
2. Сделайте инсуффляцию и осторожно продвигайте зонд до тех пор, пока не будут визуализированы складки желудка (, рис. 3, ).

   РИСУНОК 3. Тело собаки частично инсуффлировано; обратите внимание на нормальные морщинистые складки, пересекающие тело желудка.

3. Оказавшись в желудке, сделайте паузу для вдоха, позволяя складкам ласта разделиться и сгладиться для улучшения визуализации.
4. Через несколько секунд видны тело желудка и большая кривизна.
5. Используйте морщинистые складки в качестве ориентира, продвигайте гастроскоп параллельно складкам дальше в тело желудка и, в конечном итоге, в антральный отдел.
6. По мере приближения к области меньшей кривизны будет замечено меньше складок морщин.

Полная оценка

При выполнении UGIE оператор должен решить, проводить ли полное исследование желудка сейчас или отложить его до завершения энтероскопии. Многие эндоскописты рекомендуют быстро продвигаться через привратник, потому что после того, как желудок полностью инсуффлирован, тонус привратника усиливается, затрудняя вход.

Независимо от того, когда она выполняется, полная оценка должна включать идентификацию следующих ориентиров, используя следующие шаги:

1. Тело желудка: Используйте 4-стороннее отклонение наконечника для получения панорамных изображений слизистой оболочки желудка.
2. Angularis incisura, Antrum и Cardia: После того, как зонд продвинулся через тело желудка, отклоните кончик вверх (вращение внутренней ручки против часовой стрелки), чтобы увидеть angularis incisura (, рис. 4, ) — складку меньшая кривизна, отделяющая тело от антрального отдела. Этот вид также обеспечивает визуализацию тела / антрального отдела и кардии.

   РИСУНОК 4. Нормальный угол наклона клыка incisura; антральный отдел ниже angularis, а тело над ним.

3. Кардия: Дальнейшее отклонение вверх, также называемое ретрофлексией или J-маневром , позволяет оценить кардию, а также визуализировать вход гастроскопа в желудок ( Рис. 5 ).

   РИСУНОК 5. Кардия нормальной собаки; гастроскоп входит в желудок через нижний сфинктер пищевода.

4. Глазное дно: Чтобы оценить глазное дно, поверните запястье по часовой стрелке и против часовой стрелки, чтобы получить обзор на 360 °.Когда прицел находится в ретрофлексии, извлеките прицел, а не продвигайте его, чтобы поднести наконечник прицела ближе к интересующей области.
5. Привратник: Продвижение к привратнику (, рис. 6, ) может быть сложной задачей для крупных собак, потому что выдохнутый желудок позволяет прицелу зацикливаться внутри пещеристого пространства. У этих пациентов откажитесь от воздуха и начните сначала, если есть трудности с достижением привратника.

   РИСУНОК 6. Нормальный привратник собаки.

Что вы увидите: Гастроскопия

• Нормальная слизистая оболочка кажется гладкой и блестящей, от розового до красного цвета. Слизистая оболочка собак более яркая по сравнению с более бледно-розовой окраской слизистой оболочки кошек.
• Антрум обычно лишен заметных складок морщин; если присутствует, следует подозревать патологический процесс, такой как гипертрофия слизистой оболочки, воспаление или рак.
• Обратите внимание, что в зависимости от степени инсуффляции:
  • Складки Rugal могут иметь совершенно другой вид: от очень заметных складок при минимальном вдувании до почти несуществующих складок при полном вдувании
  • Цвет слизистой оболочки может измениться: при чрезмерном расширении желудка слизистая оболочка может стать бледной или белой.

ЭНТЕРОСКОПИЯ

Доступ к пилорическому каналу

Вход в пилорический канал и нисходящую двенадцатиперстную кишку может быть сложной задачей для начинающего эндоскописта. Пожалуй, самая важная рекомендация:

1. Постоянно удерживайте пилорическое отверстие в центре обзора, медленно продвигая наконечник, делая лишь небольшие изменения в ручках управления отклонением.
2. В качестве альтернативы заблокируйте ручки управления и положитесь на вращение запястья, чтобы направить наконечник в орфипилорический канал — который очень плотный и узкий — визуализация ухудшается, поскольку наконечник прицела входит в контакт со слизистой оболочкой, что приводит к размытому изображению. розовая слизистая.
3. Проходя через пилорический канал, вдохнул короткие вдохи воздуха для поддержания открытого просвета, который выглядит как тень на размытом розовом фоне слизистой оболочки.
4. Если прогресс не наблюдается, вернитесь к точке с визуализацией и переместите отверстие привратника в центр поля зрения.
5. Если предпринято несколько безуспешных попыток, попробуйте слепую технику, которая может быть успешной, но также может вызвать травму проксимального отдела двенадцатиперстной кишки: с концом вводной трубки по центру над отверстием привратника проведите инструмент для биопсии через рабочий канал в отверстие привратник; затем используйте инструмент как направляющую, чтобы продвинуть кончик эндоскопа через отверстие.

Доступ к проксимальному отделу двенадцатиперстной кишки

1. Попав в канал, попробуйте направить кончик вниз и вправо, чтобы он упал в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
2. Затем отклоните наконечник вверх, а иногда и влево, чтобы сориентировать прицел в центре просвета нисходящей двенадцатиперстной кишки.
3. Если сложно определить точное направление отклонения, слегка отклоните ручки управления, стремясь приблизиться к тени (представляющей просвет) в размытой слизистой оболочке.

Доступ к хвостовой двенадцатиперстной кишке

Переход между нисходящей и восходящей двенадцатиперстной кишкой и восходящей двенадцатиперстной кишкой к тощей кишке отмечен изгибом. Изгиб, ведущий в восходящую двенадцатиперстную кишку, представляет собой довольно острый левый поворот. Просвет двенадцатиперстной кишки узкий, что затрудняет четкую визуализацию каждого изгиба. Следовательно, для навигации по этим областям уместно использовать метод скольжения слизистой оболочки.

1. Продолжайте продвигать прицел, пока наконечник не окажется у рта пациента.В большинстве случаев кончик может продвинуться в хвостовой отдел двенадцатиперстной кишки, но у некоторых маленьких собак и кошек он может продвинуться в проксимальный отдел тощей кишки.
2. Отогните наконечник в направлении просвета и медленно проведите вводной трубкой по слизистой оболочке.
3. Пока прицел продвигается без значительного сопротивления, продолжайте поиски просвета. Имейте в виду, что слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки чувствительна, и этот метод может привести к поверхностным эрозиям и кровоизлияниям.

Оценка двенадцатиперстной кишки

Попав в двенадцатиперстную кишку, расширьте просвет с помощью воздуха для оценки слизистой оболочки.

Узнать больше

См. Часть 1: Обзор эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (выпуск за ноябрь / декабрь 2014 г.) для более подробного обсуждения аномалий пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

В то время как тщательная оценка слизистой оболочки является важной функцией эндоскопии, гистопатологический диагноз не может быть поставлен на основе общего наблюдения. Всегда следует брать биопсию, даже если слизистая оболочка в норме.

CES = шейный пищеводный сфинктер; GI = желудочно-кишечный тракт; LES = нижний сфинктер пищевода; UGIE = ​​эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Что вы увидите: энтероскопия

• Слизистая оболочка варьируется от розово-красной до желто-белой ( Рисунок 7 ). Как правило, собаки имеют более яркий окрас по сравнению с бледно-розовым / кремовым цветом слизистой оболочки кошек.

РИСУНОК 7. Нормальная двенадцатиперстная кишка собаки.

• Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки шероховатая, зернистая или даже мохнатая; эта текстура представляет собой ворсинки.
• У собаки вы можете заметить пятна Пейера, которые выглядят как отдельные белые круглые углубления или кратеры (, рис. 8, ).

РИСУНОК 8. Пятна Пейера на боковой стенке двенадцатиперстной кишки собаки.

• В проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки собаки расположены 2 сосочка (большая и малая), которые выглядят как маленькие круглые пуговицы, которые могут быть плоскими или приподнятыми; У кошачьих имеется только большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который бывает сложно идентифицировать (, рис. 9, ).

РИСУНОК 9. Нормальный сосочек двенадцатиперстной кишки у кошек.

Рекомендуемая литература

Чамнесс CJ. Эндоскопический инструментарий и документация для гибкой и жесткой эндоскопии. In Tams TR, Rawlings C (eds): Small Animal Endoscopy , 3-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2011, стр. 3–26.

Denovo RC. Выбор желудочно-кишечного эндоскопа. В Bonagura JF, Кирк RW (ред.): Текущая ветеринарная терапия Кирка , 12-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1995, стр. 664-668.

Matz ME, Twedt DC. Эндоскопические процедуры для оценки состояния желудочно-кишечного тракта. В Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Учебник по внутренней ветеринарной медицине, , 7-е изд. Сент-Луис: Сондерс, 2010, стр. 443-446.

Tams TR. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта: инструменты, техника обращения, обучение и применение на практике. In Tams TR, Rawlings C (eds): Small Animal Endoscopy , 3-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2011, стр. 27-40.

Ван Лю SJ, Ван Лю AP.Оборудование и инструменты в ветеринарной эндоскопии. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract 2009; 39: 817-837.

Джули Каллахан Кларк , DVM, дипломированный специалист ACVIM, штатный терапевт по внутренним болезням мелких животных в Школе ветеринарной медицины Пенсильванского университета. Она получила степень DVM в Университете Тафтса и прошла стажировку в Медицинском центре животных Новой Англии в Уэст-Бриджуотере, штат Массачусетс, а также ординатуру по внутренней медицине в Университете Пенсильвании.

% PDF-1.7
%
1 0 объект
>
/ Метаданные 4 0 R
/ ViewerPreferences 5 0 R
>>
эндобдж
6 0 obj

/ CreationDate (D: 20170814094335 + 01’00 ‘)
/ ModDate (D: 20170814094335 + 01’00 ‘)
/Режиссер
>>
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
4 0 obj
>
транслировать
Microsoft® Word 2016

Microsoft® Word 20162017-08-14T09: 43: 35 + 01: 002017-08-14T09: 43: 35 + 01: 00uuid: 1F47F6B2-434B-4A0E-AE1F-198CE60D667Cuuid: 1F47F6B2-434B -4A0E-AE1F-198CE60D667C

конечный поток
эндобдж
5 0 obj
>
эндобдж
7 0 объект
>
/ XObject>
>>
/ Аннотации [32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R]
/ Родитель 2 0 R
/ MediaBox [0 0 595 842]
>>
эндобдж
8 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ Аннотации [42 0 R]
/ MediaBox [0 0 595.32 841,92]
/ Содержание 43 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 0
>>
эндобдж
9 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 45 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 2
>>
эндобдж
10 0 obj
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 46 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 3
>>
эндобдж
11 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595.32 841,92]
/ Содержание 48 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 4
>>
эндобдж
12 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 49 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 5
>>
эндобдж
13 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 50 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 6
>>
эндобдж
14 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595.32 841,92]
/ Содержание 51 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 7
>>
эндобдж
15 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 52 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 8
>>
эндобдж
16 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 53 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 9
>>
эндобдж
17 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595.32 841,92]
/ Содержание 54 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 10
>>
эндобдж
18 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 55 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 11
>>
эндобдж
19 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 56 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 12
>>
эндобдж
20 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595.32 841,92]
/ Содержание 57 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 13
>>
эндобдж
21 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 58 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 14
>>
эндобдж
22 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 59 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 15
>>
эндобдж
23 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595.32 841,92]
/ Содержание 60 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 16
>>
эндобдж
24 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 61 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 17
>>
эндобдж
25 0 объект
>
/ ExtGState>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
>>
/ MediaBox [0 0 595,32 841,92]
/ Содержание 62 0 руб.
/ Группа>
/ Вкладки / S
/ StructParents 18
>>
эндобдж
26 0 объект
>
эндобдж
27 0 объект
>
эндобдж
28 0 объект
>
эндобдж
29 0 объект
>
транслировать
xV] oFE` (JcAD’D} iwvHQ $ -ogwgqͭD; 3 {f, mΙ].7

uLX ~ U $ C5

Энтеральное питание: показания, осложнения и уход за больными

Энтеральное питание доставляет питание через зонд непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Они назначаются пациентам с функционирующим желудочно-кишечным трактом, которые не могут принимать достаточно пищи для удовлетворения своих потребностей. Зонд для кормления может оставаться на месте всего несколько дней или постоянно, до смерти пациента. (См. Показания для энтерального питания .)

В этой статье обсуждаются типы зондов для энтерального питания, методы и смеси.В нем также рассматриваются осложнения при энтеральном питании и описывается сопутствующий сестринский уход.

Люди, испытывающие физиологический стресс из-за болезни, могут иметь повышенные метаболические потребности с пониженной способностью принимать пищу. Длительное ограничение калорийности может привести к недоеданию. По данным Академии питания и диетологии и Американского общества парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.), пациенты с как минимум двумя из следующих критериев недоедают:

• недостаточное потребление энергии

• потеря веса

• потеря мышечной массы

• потеря подкожного жира

• локализованное или общее скопление жидкости, которое может маскировать потерю веса

• пониженное функциональное состояние, измеренное по силе захвата.

Истощенные пациенты с недостаточным потреблением калорий и белков могут страдать от истощения, плохого заживления и травм от давления. В тяжелых случаях у них может развиться остеопения, остеомаляция, остеопороз, мышечная слабость, повышенный риск переломов, полинейропатия, парестезии, спутанность сознания, деменция и панцитопения. У некоторых также может быть низкий уровень альбумина и преальбумина, что может вызвать скопление жидкости в локализованном или генерализованном распределении. Но прежде чем обвинять недоедание в аномальных уровнях альбумина или преальбумина, клиницисты должны рассмотреть такие факторы, как стойкое воспаление и нарушение функции печени или почек.

Практикующий выбирает тип зонда для кормления в зависимости от конкретной энтеральной смеси, необходимой пациенту, и предполагаемой продолжительности энтерального питания. Два основных типа питательных трубок — препилориновая и постпилорическая.

• Препилорические трубки заканчиваются в желудке над пилорическим сфинктером. Они предпочтительны для прерывистого кормления и для всасывания в желудке.

• Постпилорические трубки заканчиваются за пилорическим сфинктером в тощей кишке.Они показаны пациентам с гастропарезом, острым панкреатитом, стенозом выходного отверстия желудка, повышенной рвотой (включая беременность), повторной аспирацией, трахеопищеводным свищом и стенозом после гастроэнтеростомии. Постпилорическое кормление должно осуществляться на постоянной основе. (См. Сравнение зондов для энтерального питания .)

Ввод смесей для кормления делится на несколько общих категорий, таких как полимерные смеси, модули кормления, элементарные смеси, а также специальные смеси или смеси для лечения конкретных заболеваний.Практикующие выбирают формулу, которая лучше всего соответствует индивидуальным потребностям пациента. Требования к питанию зависят от возраста, веса, роста, текущего состояния питания, лабораторных показателей и уровня активности. Кроме того, потребности в энтеральном питании могут различаться даже в аналогичных группах пациентов, например, с нарушением функции почек или печеночной недостаточностью.

Чтобы рассчитать правильный объем для доставки, практикующие учитывают общее количество белков, жиров и углеводов, необходимых для восстановления здоровья пациента.Некоторые диетологи начинают с базовой формулы от 25 до 35 кал / кг и корректируют ее в соответствии с состоянием пациента. Определенные медицинские условия вызывают повышенный метаболический спрос, что требует увеличения объема кормления.

Смеси для энтерального введения

можно вводить как с использованием открытой, так и закрытой (готовой к употреблению) системы, и их можно вводить несколькими способами. (См. Общие сведения о системах и методах энтерального питания .)

Пациенты с зондами для кормления подвержены риску таких осложнений, как аспирация, неправильное положение или смещение зонда, синдром повторного кормления, осложнения, связанные с приемом лекарств, дисбаланс жидкости, инфекция в месте введения и возбуждение.Чтобы выявить эти проблемы, тщательно обследуйте пациента до начала кормления через зонд и внимательно следите за процессом кормления. (Для получения информации об инфекции в месте введения и возбуждении см. Другие осложнения энтерального кормления .)

Стремление

Питание через зонд для гастростомы (G) может вызвать аспирацию легких. На аспирацию влияют несколько факторов, включая недавний геморрагический инсульт, высокий остаточный объем желудка (GRV), большие объемы болюсного кормления, положение лежа на спине и состояния, которые влияют на сфинктеры пищевода (например, постоянная эндотрахеальная или трахеостомическая трубка с дисфункцией верхнего сфинктера пищевода. и назогастральный или энтеральный зонд, проходящий через оба сфинктера пищевода).

Исследования показывают, что пациенты, получавшие зондовое питание от 500 до 1500 мл / день, не имели более высокого риска аспирации, чем пациенты, получавшие меньшие суточные объемы; даже те, кто получил малые объемы с придыханием. Однако относительно быстрая скорость кормления с объемами, превышающими 1500 мл / день, действительно подвергала пациентов более высокому риску аспирации.

Для снижения риска следует контролировать GRV каждые 4 часа (или согласно протоколу) у пациентов, получающих непрерывное зондовое питание. A.S.P.E.N. и рекомендации Общества реаниматологии для пациентов в критическом состоянии не рекомендуют прекращать кормление через зонд для GRV ниже 500 мл, если у пациента нет других признаков и симптомов непереносимости.Иногда медицинские работники предписывают приостановить кормление через зонд при более низких значениях GRV из-за определенных факторов риска.

Если вы обнаружите во рту пациента содержимое зонда для кормления во время ухода за полостью рта, предположите наличие рефлюкса, который увеличивает риск аспирации. Чтобы предотвратить эту проблему, по возможности держите изголовье кровати поднятым на 30 градусов или выше.

Во время транспортировки пациента или при горизонтальном размещении изголовья кровати для изменения положения пациента отключите питание через зонд, особенно если у пациента высокий риск аспирации.Однако имейте в виду, что нет убедительных доказательств того, что приостановка кормления через зонд во время изменения положения снижает риск аспирации у пациентов с высоким GRV.

Неправильное положение или смещение трубки

Во время первоначального размещения питательная трубка может быть установлена ​​неправильно. Чтобы предотвратить эту проблему, трубку должен устанавливать опытный персонал, а ее положение должно подтверждаться рентгенологически. После первоначального размещения трубка может полностью или частично смещаться, вызывая такие проблемы, как кровотечение, перфорация трахеи или паренхимы и перфорация желудочно-кишечного тракта.

Чтобы предотвратить неправильное положение и смещение, проверяйте целостность питательной трубки в начале каждой смены. Имейте в виду, что вербальные пациенты с смещенными трубками могут жаловаться на впервые возникшую боль в месте введения трубки для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ), трубки G, трубки тощей кишки (GJ) или трубки J. Невербальные пациенты могут реагировать изменениями жизненно важных функций (такими как повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений), повышенным возбуждением и беспокойством.

Синдром возобновления питания

Пациенты с устойчивым недоеданием подвержены риску синдрома возобновления питания — реакции организма на пищеварение после перехода обедненных электролитов из сыворотки во внутриклеточное пространство.Этот синдром может вызвать опасные для жизни аритмии и мультисистемную дисфункцию. Это происходит, когда истощенная метаболическая система с небольшим запасом минералов или без них (например, из-за дефицита витамина B) истощается из-за повышенных требований организма к переработке белков и производству гликогена. Реакция инсулина на повторное введение питания вызывает анаэробное состояние, поскольку организм не может удовлетворить потребность в кислороде и других ресурсах, необходимых для метаболизма питательных веществ. Затем электролиты сыворотки перемещаются во внутриклеточное пространство, чтобы удовлетворить повышенные потребности, что приводит к острым электролитным нарушениям.

У пациентов с длительным недоеданием следует контролировать непереносимость в начале энтерального питания, проверяя частоту сердечных сокращений, ритм и уровни электролитов. Хотя частота синдрома возобновления питания низкая, неспособность распознать внезапное падение уровня калия и магния может иметь катастрофические последствия.

Чтобы снизить риск синдрома возобновления питания у пациентов с дефицитом витаминов и минералов, можно назначить добавки для парентерального введения до начала энтерального питания.Обратитесь к конкретным рекомендациям, основанным на общих потребностях в энергии и конкретном дефиците питательных микроэлементов; Дефицит тиамина и других витаминов группы B является наиболее острой проблемой, которую необходимо решить до начала энтерального питания. По мере достижения целевой нормы кормления через зонд следует снижать дозировку микронутриентов, как указано.

Дисбаланс жидкости

Большинству пациентов требуется дополнительная промывка свободной водой для поддержания адекватной гидратации; в среднем им требуется 30 мл / кг воды в день в виде промывки свободной водой или в виде I.В. увлажнение.

Если заказана промывка свободной водой, рассчитайте ее объем, вычтя объем воды в смеси для кормления из общей суточной потребности пациента; затем разделите оставшийся объем на обычную промывку трубки. До и после введения лекарства промойте трубку примерно 30 мл жидкости или более, в зависимости от характеристик лекарства. Примечание: имейте в виду, что некоторые пациенты подвержены высокому риску перегрузки жидкостью и зависят от концентрированной смеси для кормления для удовлетворения диетических потребностей.

Осложнения, связанные с приемом лекарств

До недавнего времени врачи предполагали, что диарея у пациентов, получающих энтеральное питание, является следствием мальабсорбции и непереносимости пищи. Но более поздние исследования указывают на лекарственные препараты, особенно с высоким содержанием сорбита, как на главную причину. Поэтому не забудьте исключить лекарства как причину диареи, прежде чем искать другие причины, включая мальабсорбцию и частые роды.

Содержание сорбита в некоторых готовых жидких лекарствах (таких как хлорид калия, ацетаминофен и теофиллин) может вызвать быстрое перемещение жидкости в кишечник, что приводит к гиперосмолярности и диарее.Этот эффект усиливается, когда жидкие лекарства на основе сорбита вводятся через J-образную трубку. (Желудочная кислота в желудке действует как буфер для лекарств и снижает осмолярность жидкости, поступающей в тонкий кишечник.) Рассмотрите возможность консультации в аптеке пациента, который испытывает диарею при приеме нескольких препаратов на основе сорбита. Изменение времени введения в зависимости от ситуации или переход на альтернативу, не основанную на сорбите, может облегчить диарею без необходимости корректировки скорости кормления.

Лекарства, вводимые через зонд для кормления, также могут вызывать закупорку, особенно если они раздавлены.Не давайте лекарства, которые необходимо раздавить через трубку J, потому что риск засорения выше, чем при использовании трубки G. Примите дополнительные меры предосторожности с лекарствами, связанными с более высоким риском засорения, включая псиллиум, суспензию ципрофлоксацина, севеламер и таблетки хлорида калия, которые можно растворить в воде.

Знайте, что замена трубки из-за засорения дорогостоящая и подвергает пациента анестезии. Чтобы предотвратить засорение, поддерживайте надлежащее техническое обслуживание и промывку трубок. Например, массируйте потенциальные сгустки в пробирке, промойте теплой водой, введите подщелачивающие ферменты в соответствии с указаниями и при необходимости используйте ручной деклоггер (такой как Bionix DeClogger® или CorPak Clog Zapper®).

Имейте в виду, что некоторые лекарства, в том числе фенитоин, карбамозепин, алендронат, карбидопа, леводопа и левотироксин, необходимо принимать натощак для обеспечения эффективного всасывания. Возможно, вам придется отказаться от кормления через зонд на 1-2 часа до и после приема этих лекарств. Для пациента с трубкой GJ, пока лекарства вводятся через желудочный порт, нет необходимости отказываться от кормления через порт тощей кишки; следуйте рекомендациям аптек. Имейте в виду, что пациенты, получающие несколько препаратов, могут иметь проблемы с абсорбцией из-за длительного перерыва в приеме пищи, что приводит к обезвоживанию и недоеданию.

В начале энтерального кормления следите за переносимостью пациентом кормления. Оцените живот, выслушивая звуки кишечника и прощупывая его на жесткость, вздутие и болезненность. Знайте, что пациенты, которые жалуются на чувство полноты или тошноту после начала кормления, могут иметь более высокий GRV.

Постоянно следите за пациентами на предмет вздутия желудка, тошноты, вздутия живота и рвоты. Остановите инфузию и сообщите поставщику, если пациент испытывает острую боль в животе, жесткость живота или рвоту.

Успешное удовлетворение потребностей пациента в питании требует командного подхода. Каждая дисциплина отвечает за управление и мониторинг физиологических и психологических потребностей пациента. Потребности в калориях, рассчитанные диетологом, должны быть заказаны поставщиком медицинских услуг и обеспечены медсестрой под контролем. (Однако в некоторых штатах диетологи разрешают проводить диетические вмешательства.) Помощники медсестры могут помочь с позиционированием пациента и уходом за ним, а также с мониторингом поведения.Проконсультируйтесь с дополнительными специалистами, такими как медсестра, занимающаяся стомой, о риске пролежней, усугубляемой недоеданием или обезвоживанием.

Помните о цели ухода. Для неизлечимо больных пациентов специалисты по паллиативной помощи могут помочь оценить преимущества и риски продолжения энтерального питания и помочь клиницистам разобраться в этических вопросах, таких как необходимость продолжать энтеральное питание и другие меры, продлевающие жизнь. Они также могут помочь справиться с симптомами и внести предложения, основанные на целях лечения пациента или его семьи.

Энтеральное питание может улучшить лечение пациентов. Например, теперь доступны формулы для энтерального введения, соответствующие состоянию пациента и потребностям в жидкости. Кроме того, в настоящее время проводятся испытания в отделениях интенсивной терапии для изучения использования питательных трубок с магнитными компонентами на конце, которые могут позволить подтвердить правильное размещение трубки с помощью магнита вместо рентгенографии. По мере развития технологий будет расти и эффективность энтерального питания. Для достижения наилучших результатов медицинские работники должны работать как одна команда, чтобы лечить пациента комплексно.

Авторы работают в Halifax Health в Дейтона-Бич, Флорида. Аманда Хьюстон — специалист по образованию в области профессионального развития в Halifax Health в Дейтона-Бич, Флорида. Пол Фулдауэр — клинический координатор питания.

Избранные ссылки

Agre P, Brown P, Stone K. Руководство по поиску и устранению неисправностей при подаче через трубку. Фонд Олея. Март 2016.

Комитет по этике и Комитет по клинической практике и моделям ухода Американского гериатрического общества.Зубы для кормления Американского гериатрического общества в заявлении о позиции на поздней стадии деменции. J Am Geriatr Soc. 2014; 62 (8): 1590-3.

Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH и др .; PermiT Trial Group. Разрешенное недокармливание или стандартное энтеральное питание для взрослых в критическом состоянии. N Engl J Med. 2015; 372 (25): 2398-408.

Бэнкхед Р., Буллата Дж., Брантли С. и др .; A.S.P.E.N. Совет директоров. Рекомендации по практике энтерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33 (2): 122-67.

Камиллери М., Паркман Х.П., Шафи М.А. и др. Клинические рекомендации: лечение гастропареза. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (1): 18-37.

Chen S, Xian W., Cheng S, et al. Риск регургитации и аспирации у пациентов, получавших энтеральное питание разного объема. Asia Pac J Clin Nutr. 2015; 24 (2): 212-8.

Dolman RC, Conradie C, Lombard MJ, Nienaber A, Wicks M . Пример из практики: Управление питанием пациента с высоким риском развития синдрома возобновления питания. S Afr J Clin Nutr. 2015; 28 (3): 140-5.

Дженсен Г.Л., Compher C, Салливан Д.Х., Маллин Г.Е. Распознавание неполноценного питания у взрослых: определения и характеристики, скрининг, оценка и командный подход. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2013; 37 (6): 802-7.

Джон Б.К., Баллок М., Бреннер Л., Макгоу К., Сколапио Дж. С.. Питание в пожилом возрасте. Часто задаваемые вопросы. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (8): 1252-66.

Jongbloed F, Ijzermans JN, de Bruin RW.Разрешенное недокормление или стандартное энтеральное питание при критическом заболевании. N Engl J Med. 2015; 373 (12): 1175.

Мартино Р., Мартин Р. Э., Блэк С. Дисфагия после инсульта и ее лечение. CMAJ . 2012; 184 (10): 1127-8.

McClave SP, Taylor BE, Martindale RG и др .; Общество интенсивной терапии, Американское общество парентерального и энтерального питания. Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.С.П.Е.Н.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 159-211.

Ojo O. Зонд для энтерального питания: не идеально, но необходимо. Br J Nurs. 2015; 24 (18): 910.

Пауэрс Дж., Фишер М.Х., Зиемба-Дэвис М., Браун Дж., Филлипс Д.М. Устранение рентгенологического подтверждения тонкокишечных зондов для кормления в отделениях интенсивной терапии. Am J Crit Care. 2013; 22 (6): 521-7.

Romano MM. Лекарства и смеси для зондового питания. 2014 Oley Conference; Презентация семинара по трубочному питанию.24 июня 2014 г.

Seminerio J, O’Keefe SJ. Еюнальное вскармливание у больных панкреатитом. Нутр Клин Практик . 2014; 29 (3): 283-6.

Schwartz L. Выбор трубки, подходящей именно вам. LifelineLetter. Фонд Олея. Январь / Февраль 2014.

Уолмсли RS. Синдром возобновления питания: скрининг, частота и лечение при парентеральном питании. J Gastroenterol Hepatol. 2013; 28 Дополнение 4: 113-7.

Уайт СП, Гюнтер П., Дженсен Дж., Мэлоун А., Скофилд М; Рабочая группа по вопросам недоедания Академии питания и диетологии; А.S.P.E.N. Целевая группа по недоеданию; A.S.P.E.N. Совет директоров. Заявление о консенсусе Академии питания и диетологии / Американского общества парентерального и энтерального питания: характеристики, рекомендуемые для выявления и документирования недоедания у взрослых. Дж. Акад Нутр Диета . 2012; 112 (5): 730-8.

Назогастральная интубация: процедуры и техника введения

Для большинства пациентов, которые не могут получить адекватное пероральное потребление из пищи, пероральных пищевых добавок или которые не могут безопасно есть и пить, им можно дать правильное питание через назогастральный зонд кормление .

Целью этой методики является улучшение питания каждого пациента и поддержание его статуса питания.

Назогастральный зонд или Зонд NG используется у пациентов, страдающих дисфагией из-за их неспособности удовлетворить потребности в питании, несмотря на изменения в питании, и из-за возможности аспирации.

Описание

Назогастральная интубация — это процедура, при которой тонкая пластиковая трубка вводится в ноздрю по направлению к пищеводу и вниз в желудок.

После того, как трубка NG установлена ​​и закреплена должным образом, медицинские работники, например медсестры, могут доставлять еду и лекарства прямо в желудок или получать вещества из него.

Техника часто используется для доставки еды и лекарств пациенту, когда он не может есть или глотать.

Пробирки

NG обычно короткие и используются в основном для отсасывания содержимого желудка и секрета.

Типы трубок

Трубки, которые проходят из ноздрей в двенадцатиперстную кишку или тощую кишку, называются назоэнтеральными трубками.Длина этих трубок может быть средняя (используется для кормления) или длинная (используется для декомпрессии, аспирации).

Трубка Левина и зумп-трубка Салема — две наиболее часто используемые трубки ЖКТ для интубации НГ.

При интубации ЖКТ используются различные трубки, но наиболее распространенными являются следующие две:

• Трубка Левина. Это универсальная пластиковая трубка с одним просветом, которая обычно используется при интубации NG.
• Салемская труба поддона. Двухпросветная трубка с «косичкой», используемая для прерывистого или непрерывного отсасывания.

Льготы

Для пациентов, получающих адекватное питание и лекарства, особенно для тех, кто не может есть и пить. Кроме того, интубация NG является менее инвазивной альтернативой хирургическому вмешательству в случае, если кишечную непроходимость можно легко удалить без хирургического вмешательства.

Показания

Вставляя трубку NG, вы получаете доступ или прямое соединение с желудком и его содержимым. Терапевтические показания к интубации НГ включают:

• Декомпрессия желудка. Назогастральный зонд подсоединяется к отсасывающему устройству для облегчения декомпрессии за счет удаления содержимого желудка. Декомпрессия желудка показана при непроходимости кишечника и паралитической непроходимости кишечника, а также при хирургическом вмешательстве на желудке или кишечнике.
• Аспирация содержимого желудочного сока. Либо для промывания, либо для получения образца для анализа. Это также позволит проводить дренаж или промывание при передозировке лекарством или отравлении.
• Кормление и прием лекарств. Введение прохода в желудочно-кишечный тракт позволит кормить и принимать различные лекарства. Трубки NG также можно использовать на начальном этапе для энтерального питания.
• Профилактика рвоты и аспирации. В условиях травм трубки NG могут использоваться для предотвращения рвоты и аспирации, а также для оценки желудочно-кишечного кровотечения.

Противопоказания

Назогастральная интубация противопоказана:

• Недавняя операция на носу и тяжелая травма средней зоны лица. Эти два являются абсолютными противопоказаниями для интубации NG из-за возможности введения трубки внутричерепно. В этом случае может быть вставлен орогастральный зонд.
• Другие противопоказания включают : нарушение коагуляции, варикозное расширение вен пищевода, недавнее бандажирование варикозного расширения вен пищевода и прием щелочи.

Риски и осложнения

Как и в большинстве процедур, введение трубки NG не всегда полезно для пациента, поскольку сопряжено с определенными рисками и осложнениями:

• Аспирация. Основное осложнение при установке трубки NG — аспирация.
• Дискомфорт . Пациент в сознании может чувствовать небольшой дискомфорт, когда трубка NG вводится через ноздрю в желудок, что может вызвать рвоту или рвоту. Всегда должен присутствовать отсос, готовый к использованию в этом случае.
• Травма. Трубка может повредить ткани пазух, горла, пищевода или желудка, если трубка вставлена ​​неправильно.
• Неправильное размещение. Нежелательные сценарии, такие как неправильное введение трубки с природным газом в легкие, позволят пище и лекарствам пройти через нее, что может быть фатальным для пациента.
• Другие осложнения включают: спазмы или вздутие живота от слишком большого кормления, диарею, срыгивание пищи или лекарств, закупорку или закупорку трубки, перфорацию или разрыв трубки, а также выход трубок из места, вызывающий дополнительные осложнения
• Трубка NG предназначена для использования только в течение короткого периода времени.Продолжительное использование может привести к таким состояниям, как синусит, инфекции и язвы на тканях носовых пазух, горла, пищевода или желудка.

Рекомендации по уходу

Ниже приведены рекомендации по уходу, на которые следует обращать внимание:

• Обеспечивает уход за полостью рта и кожей. Прополощите рот и нанесите смазку на губы и ноздри пациента. Используя водорастворимую смазку, смажьте катетер до тех пор, пока он не коснется ноздрей, потому что нос клиента может стать раздраженным и сухим.
• Проверьте размещение трубки NG. Всегда проверяйте, находится ли вставленная трубка NG в желудке, отсасывая небольшое количество содержимого желудка. Рентгеновское исследование — лучший способ проверить размещение.
• Надеть перчатки. При запуске НГ необходимо всегда носить перчатки, потому что потенциальный контакт с кровью или биологическими жидкостями пациента увеличивается, особенно у неопытного оператора.
• Защита лица и глаз. С другой стороны, защита лица и глаз также может быть рассмотрена, если риск рвоты высок.Протокол о травмах призывает всех членов команды носить перчатки, средства защиты лица и глаз и халаты.

Установка назогастрального зонда (NGT)

Изучите технику введения назогастрального зонда с помощью этой пошаговой процедуры.

Принадлежности и оборудование

• Перчатки
• Назогастральный зонд
• Водорастворимое вещество (желе K-Y)
• Защитное полотенце для клиента
• Раковина рвоты
• Лента для маркировки размещения и крепления трубки
• Стакан воды (если разрешен)
• Трубочка для стакана воды
• Стетоскоп
• Шприц с наконечником катетера 60 мл
• Резиновая лента и английская булавка
• Оборудование для аспирации или подачи через трубку

Примечание. Помимо основного оператора, для вставки может потребоваться другой человек, чтобы помочь клиенту с позиционированием, удерживанием стакана с водой (если разрешено) и поощрением.

Препарат

В отличие от человека, который будет выполнять процедуру, пациентам на самом деле не нужно готовиться к интубации NG или кормлению. Однако перед процедурой пациенту может потребоваться высморкаться и сделать несколько глотков воды (если разрешено). После того, как трубка введена в ноздрю, пациенту может потребоваться проглотить или выпить воды, чтобы облегчить проникновение трубки NG в пищевод.

Анестезия

В некоторых учреждениях рассматривалась возможность применения местной анестезии при назогастральной (НГ) интубации.Он используется для облегчения боли и повышения вероятности успешной интубации NG.

Еще один метод, используемый перед процедурой, — это вязкий лидокаин (метод вдохновения и проглатывания). Было обнаружено, что он значительно уменьшает боль и ощущение рвоты, связанные с введением трубки NG.

Альтернативные методы включают следующее:

• Распыление лидокаина 1% или 4% через маску для лица
• Анестезирующий спрей с бензокаином или комбинацией тетракаин / бензокаин / бутиламинобензоат

Этапы введения назогастрального зонда

Ниже приведена пошаговая процедура введения назогастрального зонда.

1 Ознакомьтесь с предписанием врача и узнайте тип, размер и назначение трубки NG. Широко распространено использование французского размера 16 или 18 для взрослых, в то время как размеры, подходящие для детей, варьируются от очень маленького размера 5 французского для детей до французского размера 12 для детей старшего возраста.

2 Проверьте идентификационный номер клиента. Так же, как и при приеме лекарств, очень важно быть уверенным, что процедура проводится на правильном клиенте.

3 Соберите оборудование, установите оборудование для кормления через зонд или отсасывающее оборудование, указанное выше. Это необходимо для того, чтобы убедиться, что оборудование работает правильно, прежде чем использовать его на клиенте.

4 Кратко объясните клиенту процедуру и оцените его способность участвовать. Не рекомендуется объяснять процедуру слишком заранее, потому что беспокойство клиента по поводу процедуры может помешать ее успеху. Важно, чтобы клиент расслабился, сглотнул и сотрудничал во время процедуры.

5 Соблюдайте правила мытья рук и надевайте нестерильные перчатки. Чистая, а не стерильная техника необходима, поскольку желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) не стерилен.

6 Расположите клиента вертикально или полностью в положении Фаулера, если это возможно. Оберните чистое полотенце вокруг груди клиента. Поза Фулла Фаулера помогает клиенту глотать, обеспечивает оптимальное выравнивание шеи и живота и способствует перистальтике. Полотенце используется в качестве укрытия для защиты постельного белья и халата клиента.

7 Измерьте трубку от переносицы до мочки уха, затем до точки на полпути между концом грудины и пупком. Отметьте это место небольшим куском временной ленты или отметьте расстояние. У каждого клиента будет немного другая точка вставки терминала. Измерения необходимо проводить с учетом анатомии каждого человека.

8 Протрите лицо и нос клиента влажным полотенцем. Протрите нос снаружи тампоном со спиртом. Трубка NG будет более надежной, если прикрепить ее к чистому, не жирному носу.Если очистить нос тампоном со спиртом, лента останется более надежной, и трубка не будет двигаться в горле, вызывая рвоту или дискомфорт в дальнейшем.

9 Накройте глаза клиента тканью. Защищает глаза клиента от паров спирта от спиртового тампона.

10 Осмотрите ноздри на предмет деформации или непроходимости, закрыв одну ноздрю, а затем другую и попросив клиента дышать через нос при каждой попытке. Если клиенту трудно дышать через одну ноздрю, попробуйте вставить в нее трубку NG.Клиент может дышать более комфортно, если «хорошая» ноздря остается открытой. Заблокированный носовой ход может быть не полностью перекрыт, и, таким образом, вы все равно сможете провести трубку NG. Может потребоваться использование более открытой ноздри для введения.

11 Смажьте 4-8 дюймов ванны водорастворимой смазкой. Интубация NG очень неудобна для многих пациентов, поэтому брызги ксилокаинового желе в ноздрю и брызги ксилокаина на заднюю стенку глотки помогут облегчить дискомфорт.

12 Согните голову клиента вперед, наклоните кончик носа вверх и осторожно введите трубку в нос до задней части глотки. Отведите трубку прямо назад. Сгибание головки способствует анатомическому введению трубки. Трубка с меньшей вероятностью пройдет в трахею.

13 Как только трубка достигнет носоглотки, позвольте клиенту слегка опустить голову. Попросите ассистента подержать стакан с водой. Подготовьте таз и салфетки для рвоты.Позиционирование помогает прохождению NG по анатомическим ориентирам. Проглатывание воды, если разрешено, способствует прохождению трубки NG.

14 Попросите клиента проглотить по мере продвижения трубки. Продвигайте трубку до тех пор, пока не будет достигнуто правильное отмеченное положение на трубке. Поощряйте клиента дышать ртом. Проглатывание небольших глотков воды может улучшить прохождение трубки в желудок, а не в трахею.

15 При изменении респираторного статуса пациента, если трубка сворачивается во рту, если пациент начинает кашлять или становится синюшным, немедленно извлеките трубку. Трубка может быть в трахее.

16 Если чувствуется препятствие, вытащите трубку и попробуйте другую ноздрю. Ноздря клиента может отклонить NG в неподходящее положение. Дайте клиенту немного отдохнуть и повторите попытку с другой стороны.

17 Продвиньте трубку до отмеченной точки вставки. Оберните временную ленту через нос и трубку. Таким образом, вы можете проверить правильность размещения перед закреплением трубки. Трубка может сместиться, если ее не зафиксировать перед проверкой размещения.

18 Проверьте заднюю часть горла клиента, чтобы убедиться, что трубка не загнута в задней части горла. Например, NG скручивается в задней части глотки вместо того, чтобы проходить вниз в желудок. В этой ситуации необходим визуальный осмотр. Вытащите всю трубку и начните снова, если такое произошло.

19 Проверьте размещение трубки этими методами. Проверьте трубку на правильность размещения по крайней мере двумя, а лучше тремя из следующих методов:

А.Аспирируйте содержимое желудка. Аспират желудка будет мутным, зеленым, рыжевато-коричневым, не совсем белым, кровавым или коричневым. Не всегда визуально отличить желудочный аспират от дыхательного. Специальное примечание: небольшой диаметр некоторых трубок с природным газом затрудняет аспирацию. Сами трубки разрушаются при всасывании через шприц. Таким образом, содержимое не может быть аспирировано.

B. Проверьте pH аспирата. Измерение pH аспирата желудка считается более точным, чем визуальный осмотр.Аспират желудочного сока обычно имеет диапазон pH от 0 до 4, обычно менее 4. Аспират респираторного содержимого обычно более щелочной, с pH 7 или более.

C. Введите 30 мл воздуха в желудок и при помощи стетоскопа определите «свист» воздуха в желудок. Из-за небольшого диаметра некоторых трубок с природным газом может быть трудно услышать воздух, поступающий в желудок.

D. Подтвердите рентгеновским снимком. Рентгеновская визуализация — единственный метод, который считается положительным.

20 Закрепите пробирку лентой или имеющимся в продаже держателем пробирки после подтверждения размещения в желудке. Очень важно убедиться, что трубка NG находится в правильном месте в желудке, потому что, если случайно NG окажется в трахее, могут возникнуть серьезные осложнения в отношении легких. Закрепление трубки на месте предотвратит продвижение трубки по перистальтическому движению или ее непреднамеренное извлечение.

Outlook

После завершения процедуры с неповрежденной и закрепленной трубкой NG ее основное предназначение теперь готово к применению.Пациенты, оснащенные трубкой NG, должны поддерживать хорошую гигиену полости рта и регулярно чистить нос. Медицинская бригада также имеет право проверить наличие любых нарушений, таких как признаки раздражения, инфекции или изъязвления, пока трубка NG находится на месте.

Помимо приема лекарств и других пероральных средств, трубка NG широко используется для переноса пищи в желудок через нос. Его можно использовать для всех кормлений или для придания человеку дополнительных калорий.

Управление питанием через зонд

Принадлежности и оборудование

• Перчатки Насос подачи (при заказе)
• Зажим (опция)
• Раствор для кормления
• Шприц с большим наконечником катетера (30 мл или больше)
• Мешок для кормления с трубкой
• Вода
• Мерный стакан
• Другое дополнительное оборудование (одноразовая прокладка, индикаторные полоски pH, водорастворимая смазка, бумажные полотенца)

Шаги при подаче через трубку

Ниже приведен этап введения зондового питания через назогастральный зонд.

1 Подготовьте формулу. Выполните следующие шаги:

1.1. Проверить срок годности. Устаревшая смесь может быть загрязнена или иметь пониженную пищевую ценность.

1.2. Тщательно встряхните баллончик. Раствор для кормления может осесть, и его необходимо перемешать непосредственно перед введением.

1.3. Для порошковой формулы смешайте в соответствии с инструкциями на упаковке. Подготовьте ровно столько, сколько нужно на следующие 24 часа, и оставьте неиспользованную смесь в холодильнике.Перед использованием дайте смеси нагреться до комнатной температуры. Формула теряет свою пищевую ценность и может быть заражена при хранении более 24 часов. Холодные смеси могут вызвать дискомфорт в животе.

2 Объясните клиенту процедуру. Предоставление правильной информации может привести к сотрудничеству и пониманию клиента.

3 Всегда проверяйте позицию клиента. Убедитесь, что положение клиента с питанием через зонд остается с изголовьем кровати, поднятым как минимум на 30-40 градусов.Никогда не кормите клиента в положении лежа на спине. Положение Полу-Фаулера или Фулл-Фаулера предотвращает аспирационную пневмонию и возможную смерть из-за легочных осложнений.

4 Проверьте размещение питательной трубки по:

A. Аспирация содержимого желудка. Это указывает на то, что трубка находится в надлежащем месте в желудке. Количество остатка отражает время опорожнения желудка и указывает на необходимость продолжения кормления. Это содержимое возвращается в желудок, поскольку содержит ценные электролиты и пищеварительные ферменты.

1. Подсоедините шприц к концу питательной трубки.
2. Осторожно оттяните поршень.
3. Определите количество остаточной жидкости (зажмите трубку, если необходимо удалить шприц).
4. Верните остаток в желудок через зонд и продолжайте кормление, если количество не превышает протокол агентства или предписания врача.

B. Впрыскивание 10–20 мл воздуха в трубку (3–5 мл для детей). Свист или булькающий звук обычно указывает на то, что трубка находится в желудке.Этот метод может быть ненадежным индикатором для питательных трубок малого диаметра.

1. Подсоедините шприц, наполненный воздухом, к трубке.
2. Впрысните воздух во время прослушивания через стетоскоп над левым верхним квадрантом.

C. Измерение pH аспирированного желудочного секрета. Содержимое желудка кислое, а индикаторная полоска pH должна отражать диапазон от 1 до 4. Плевральная и кишечная жидкость имеют слабощелочную природу.

D. Рентген или УЗИ. Может потребоваться для определения размещения трубки. Рентгеновская визуализация — единственный метод, который считается положительным.

Прерывистое или болюсное кормление

5 При использовании мешка для кормления:

5.1 Подвесьте мешок для кормления на высоте от 12 до 18 дюймов над желудком. Зажмите трубку. Наполните мешок предписанной формулой и заполните трубку, открыв зажим, позволяя питанию течь через трубку. Зажмите трубку. Formula очищает воздух из трубки и предотвращает его попадание в желудок.

5.2 Подсоедините наконечник установки к желудочному зонду и откройте зажим. Отрегулируйте поток в соответствии с указаниями врача. Очень быстрое кормление может вызвать тошноту и спазмы в животе.

5.3 По окончании кормления добавьте в мешок для кормления от 30 до 60 мл воды. Зажмите трубку и отключите установку для кормления. Это позволяет очищать трубку, сохраняя ее патент. Зажим после завершения кормления предотвращает попадание воздуха в желудок.

6 При использовании шприца:

6.1 Зажмите желудочный зонд. Вставьте кончик большого шприца с удаленным поршнем или грушей в желудочный зонд. Аккуратно влейте корм в шприц. Поднимите шприц на 12-18 дюймов над животом. Откройте зажим. Гравитация способствует перемещению пищи в желудок.

6.2 Дайте раствору для кормления медленно стекать в желудок. Поднимите и опустите шприц, чтобы контролировать скорость потока.Добавьте в шприц дополнительную смесь по мере его опорожнения до завершения кормления. Контролируемое введение и скорость потока раствора для кормления предотвращают попадание воздуха в желудок и развитие тошноты и спазмов в животе.

Непрерывная подача

7 При использовании подающего насоса:

7.1 Зажмите устройство подачи и подвесьте на штанге. Добавьте раствор для кормления в пакет. Откройте зажим и заправьте трубку. Formula очищает воздух из трубки и предотвращает его попадание в желудок.Подающий насос.

7.2 Проденьте трубку или загрузите трубку в насос в соответствии со спецификациями производителя.

7.3 Подсоедините наконечник установки к желудочному зонду. Установите предписанную норму и объем в соответствии с указаниями производителя. Откройте зажим и включите насос. Насос регулирует скорость введения и объем смеси.

7.4. Прекратите кормление каждые 4-8 часов и оцените остаток. Промывайте трубку каждые 6-8 часов. Количество остатка отражает время опорожнения желудка и указывает, следует ли продолжать кормление. Промывка очищает трубку и сохраняет ее патентоспособность.

8 Прекратите подачу, когда закончите. Закапать предписанное количество воды. Держите голову клиента приподнятой в течение 20–30 минут. Приподнятое положение не позволяет клиенту всасывать питательный раствор в легкие.

9 Регулярно осматривайте кожу вокруг места инъекции хирургически установленных трубок. Очистите кожу водой с мягким мылом и тщательно высушите.Проверьте место нахождения на предмет покраснения, отека, боли или дополнительных признаков воспаления. Тщательный осмотр и уход могут предотвратить распространение инфекции и повреждение кожи.

10 Всегда соблюдайте надлежащую гигиену, ухаживая за полостью рта, например чистя зубы, предлагая жидкость для полоскания рта и поддерживая влажность губ. Эти мероприятия способствуют соблюдению гигиены полости рта и повышают комфорт.

Мониторинг назогастрального зонда

Цели

• Проверить целостность трубки в желудок.
• Для контроля скорости подачи корма.

График

• Целостность трубки
• Проверьте количество, цвет, консистенцию и запах дренажа из назогастрального зонда.
• Действия и реакция пациента.

Этапы мониторинга назогастрального зонда

Ниже приведены пошаговые инструкции по мониторингу назогастрального зонда:

1 Подтвердите заказ врача на трубку NG, тип аспирации и направление ирригации. Обеспечивает правильное выполнение предписаний врача.

2 Наблюдайте за стоком из трубки NG. Проверьте количество, цвет, консистенцию и запах. Дренаж Hematest для подтверждения наличия крови в дренаже. Нормальный цвет желудочного дренажа — от светло-желтого до зеленого из-за присутствия желчи. Кровавый дренаж может ожидаться после операции на желудке, но за ним следует внимательно следить. Наличие дренажа кофейной гущи может указывать на кровотечение.

3 Осмотрите всасывающий аппарат.Проверьте правильность настройки для типа всасывания (непрерывное или прерывистое), диапазона всасывания (низкое, среднее, высокое) и наличие движения дренажа по трубке. Обеспечивает правильное выполнение предписаний врача. Обеспечивает наличие всасывания и ее правильную регулировку. Ослабленные соединения, вид или закупорка трубки могут помешать всасыванию.

4 Оцените размещение трубки NG. Трубка NG может быть перемещена в трахею посредством движения или манипуляции.

5 Оцените комфорт клиента.Проверьте, нет ли тошноты и рвоты, чувства полноты или боли. Может указывать на неправильную работу всасывания ПГ или закупорку трубки.

6 Осмотрите живот клиента на предмет вздутия и аускультации на предмет кишечных шумов. Вздутие живота может быть связано с скоплением газа или внутренним кровотечением. Наличие кишечных шумов свидетельствует о возвращении перистальтики.

7 Оцените подвижность клиента и респираторный статус.
Поворот из стороны в сторону в постели и ходьба, если это разрешено, способствуют восстановлению перистальтики и облегчают дренаж.Наличие трубки NG может препятствовать откашливанию пациента и откашляться от глубокого дыхания, необходимого для адекватного дыхательного обмена.

8 Наблюдать за состоянием ноздрей и ротовой полости клиента. Ноздри необходимо очистить и смазать водорастворимой смазкой. При необходимости следует заменить ленту, чтобы свести к минимуму раздражение от трубки NG. Частый уход за полостью рта (с 2-часовыми интервалами) улучшает комфорт и поддерживает влажность слизистой оболочки полости рта.

9 Наблюдайте за общей безопасностью клиента с помощью трубки NG.
Трубка NG, которая прикрепляется к носу клиента с помощью ленты и прикрепляется булавками к халату, упрощает перемещение. Звонок в пределах досягаемости позволяет клиенту получить доступ к медсестре. Любые перегибы или препятствия мешают проходимости трубки NG. Положение полу-Фаулера облегчает дренаж и сводит к минимуму любой риск или аспирацию.

10 Контролировать трубку NG и аспиратор не реже, чем каждые 2 часа. Орошение с интервалом, предписанным врачом. Способствует безопасной эксплуатации системы. Любое изменение состояния клиента или типа дренажа требует более частого наблюдения и уведомления врача.

11 Запишите и измерьте орошение и дренаж природного газа на диаграмме поступления / выпуска в соответствии с графиком и протоколом агентства. Документирует описание дренажа и ответ клиента на графике. Орошение учитывается как поступление. Дренаж из трубки NG измеряется на выходе каждые 8 ​​часов. Если дренаж обильный, потребуется более частое опорожнение приемной емкости. Документация обеспечивает точную запись реакции клиента на дренаж природного газа.

12 Пополняйте запасы расходных материалов и обслуживайте оборудование в соответствии с политикой агентства и рекомендациями производителя. Обеспечивает наличие необходимых расходных материалов. Обеспечивает безопасную работу оборудования и эффективный дренаж содержимого желудка клиента.

Промывание назогастрального зонда

Назогастральный зонд регулярно орошается для определения и обеспечения проходимости зонда. Это поможет высвободить остатки формулы, застрявшие внутри тюбика.

Объектив

• Для обеспечения проходимости назогастрального зонда.

Индикация

• Содержимое желудка не проходит через трубку.

Противопоказания

Предупреждение медсестры: подсоедините соответствующий конец (основной просвет) двухпросветной трубки к отсосу. Короткий просвет — это дыхательные пути, а не аспирационно-дренажная трубка. При использовании двухпросветной трубки, если основной просвет, вероятно, заблокирован, очистите основной просвет, затем введите до 60 см3 воздуха через короткий просвет выше уровня желудка, где расположен конец основного просвета.

Принадлежности и оборудование

• Назогастральный зонд, подключенный к непрерывному или прерывистому отсасыванию.
• Ирригационный шприц или шприц Туми и емкость для ирригационного раствора.
• Физиологический раствор для орошения.
• Одноразовый тампон или банное полотенце
• Одноразовые перчатки (опция)
• Стетоскоп
• Зажим

Этапы промывания назогастрального зонда

Ниже приводится пошаговая процедура промывания назогастрального зонда:

1 Проверить назначение врача на ирригацию. Объясните процедуру клиенту. Уточняет график полива и раствор. Объяснение поощряет сотрудничество с клиентом и снижает опасения.

2 Собрать необходимое оборудование. Проверьте срок годности на оросительном физиологическом растворе и ирригационном наборе. Обеспечивает организованный подход к задаче. Политика агентства диктует безопасные интервалы для повторного использования оборудования.

3 Вымой руки. Мытье рук сдерживает распространение микроорганизмов.

4 Помочь клиенту занять позицию полу-Фаулера, если это не противопоказано. Минимизирует риск аспирации.

5 Проверьте размещение трубки NG, используя следующие методы:

A. Присоедините шприц Asepto или Toomey к концу трубки и выполните аспирацию содержимого желудка. Трубка находится в желудке, если ее содержимое можно аспирировать.

B. Налейте в шприц от 10 до 50 мл воздуха и введите в трубку. Одновременно выслушайте над эпигастральной областью с помощью стетоскопа. Слышен свистящий звук, когда воздух попадает в желудок через зонд.

C. Попросите клиента выступить. Если трубка неправильно вставлена ​​в трахею, клиент не сможет говорить.

6 Зажмите всасывающую трубку рядом с местом подключения. Отсоедините трубку NG от всасывающего аппарата и положите на одноразовую подушечку или полотенце. Защищает клиента от утечки дренажа природного газа.

7 Налейте раствор для орошения в емкость. Наберите в шприц 30 мл физиологического раствора (или количества, назначенного врачом). Подает отмеренное количество ирриганта через трубку NG.Физиологический раствор компенсирует потерю электролитов из-за дренажа природного газа.

8 Поместите кончик шприца в трубку NG. Удерживая шприц вертикально, осторожно введите ирригант (или позвольте раствору течь под действием силы тяжести, если агентство или врач укажут вам путь). Не вводите раствор в трубку NG силой. Положение шприца предотвращает попадание воздуха в желудок. Мягкое введение физиологического раствора (или введение под действием силы тяжести) менее травматично для слизистой оболочки желудка.

9 Если промывать трубку не удается, переместите клиента и повторите попытку промывания.Проконсультируйтесь с врачом, если повторные попытки промыть трубку не увенчались успехом. Трубка может быть прижата к слизистой оболочке желудка, что затрудняет орошение.

10 Наберите или введите жидкость в шприц. Если нет возврата, введите 20 мл воздуха и снова выполните аспирацию. Впрыск воздуха может изменить положение конца трубки.

11 Подсоедините трубку природного газа к всасыванию. Наблюдайте за движением раствора или дренажа. Определить проходимость трубки НГ и правильность работы отсасывающего аппарата.

12 Измерьте и запишите количество и описание ирригации и возвратного раствора. Ирригант, помещенный в трубку NG, считается поступлением: возвращенный раствор записывается как выход.

13 Промойте оборудование, если оно будет использоваться повторно. Обеспечивает чистоту и подготавливает оборудование к следующему поливу.

14 Вымой руки. Мытье рук сдерживает распространение микроорганизмов.

15 Запишите процедуру полива, описание дренажа и реакцию клиента. Облегчает документирование процедуры и обеспечивает всесторонний уход.

Удаление назогастрального зонда

Цели

• Чтобы проверить, может ли пациент переносить пероральное кормление.

Противопоказания

• Постоянная потребность в кормлении / всасывании.

Предупреждение медсестры: Удаление легче, если пациент находится в положении полу-Фаулера.

Принадлежности и оборудование

• Ткани
• Мешок одноразовый пластиковый
• Банное полотенце или одноразовый тампон
• Перчатки одноразовые чистые

Этапы удаления назогастрального зонда

Ниже приводится пошаговая процедура удаления назогастрального зонда:

1 Обратитесь к врачу по поводу удаления назогастрального зонда. Обеспечивает правильное выполнение предписаний врача.

2 Объясните процедуру клиенту. Объяснение облегчает сотрудничество и понимание клиентов.

3 Соберите оборудование. Делает каждый шаг в пределах досягаемости и обеспечивает организованный подход к задаче.

4 Вымойте руки. Наденьте чистую одноразовую перчатку, которая снимает трубку. Мытье рук сдерживает распространение микроорганизмов. Перчатки защищают руки от контакта с выделениями из брюшной полости.

5 Прекратите всасывание и отсоедините трубку от всасывания. Открепите трубку от платья клиента и осторожно удалите липкую ленту с переносицы. Позволяет без ограничений удалять назогастральный зонд.

6 Положите полотенце или одноразовую подушечку на грудь клиента. Салфетки для рук клиенту. Защищает клиента от контакта с желудочным секретом. Ткани необходимы, если клиент хочет высморкаться после удаления трубки.

7 Попросите клиента сделать глубокий вдох и задержать дыхание.
Предотвращает случайную аспирацию желудочного секрета через зонд.

8 Зажмите трубку пальцами. Быстро и осторожно извлеките трубку, пока клиент задерживает дыхание. Минимизирует травмы и дискомфорт для клиента. Зажим предотвращает дренаж содержимого желудка в зонд.

9 Поместите пробирку в одноразовый пластиковый пакет. Снимите перчатку и положите в сумку. Предотвращает заражение любыми микроорганизмами.

10 Предложите клиенту средство для ухода за полостью рта и дайте ему почувствовать себя комфортно. Обеспечивает комфорт.

11 Измерьте назогастральный дренаж. Снимите все оборудование и утилизируйте в соответствии с политикой агентства. Помой свои руки. Измерение назогастрального дренажа обеспечивает точную регистрацию выделений. Правильная утилизация сдерживает распространение микроорганизмов.

12 Запишите удаление назогастрального зонда, реакцию клиента и измерение дренажа. Облегчает документирование и обеспечивает всесторонний уход.

Диаграмма

• Дата записи удаления назогастрального зонда.
• Запишите ответ клиента.
• Запись измерения дренажа.

После ухода

• Утилизируйте использованное одноразовое оборудование.
• Вымойте руки.
• Расположите пациента в удобном или желаемом положении.

Дуоденальный зонд в диагностике атрезии желчных путей

Резюме

Атрезия желчных путей (БА) является основной причиной тяжелого поражения печени у младенцев.Успешное хирургическое лечение напрямую связано с ранней и быстрой диагностикой. Целью данного исследования было определение специфичности, чувствительности и прогностической ценности теста двенадцатиперстной кишки (ДТТ) в диагностике БА у серии детей с холестатической желтухой. Это было описательное исследование серии младенцев с холестатической желтухой, созданное для проверки чувствительности, специфичности и прогностической ценности DTT в диагностике БА. С 1988 по 1998 гг. Было выявлено 254 пациента.В когорту исследования вошли 137 младенцев мужского пола (53,9%), а средний возраст при поступлении составил 8,3 недели +/- 2,47 недели (стандартное отклонение). Протокол исследования включал функциональные тесты печени, УЗИ печени, метаболический скрининг и серологию на вирусный гепатит, токсоплазму, краснуху, цитомегаловирус, герпес и другие. В дистальный отдел двенадцатиперстной кишки помещали назодуоденальную трубку и собирали жидкость в течение 24 часов. DTT считался положительным на желчь, когда наблюдалась желтая желчная жидкость; на этом тест был завершен.Когда желтая желчная двенадцатиперстная жидкость не наблюдалась, сбор продолжали в течение 24 часов, и в случае отрицательного результата регистрировался как отрицательный желчный результат. O’Neill

1 июня 1979 г. · Журнал детской хирургии · DC HitchJ R Lilly

1 сентября 1991 г. · Эндоскопия желудочно-кишечного тракта · M GuelrudP Torres

1 января 1990 г. · Журнал детской хирургии · JP VacantiC W Lillehei

1 января 1988 г. · Детская радиология · MA MahrM A Ali

1 марта 1986 г. · Журнал ультразвука в медицине: Официальный журнал Американского института ультразвука в медицине · WR PfeifferV J Balsara

1 февраля 1985 г. · Журнал Педиатрия · WF Balistreri

1 августа 1984 г. · Журнал детской хирургии · JR Lilly, G Stellin

1 марта 1980 г. · Американский журнал клинического питания · FL Trowbridge, N Staehling

1 февраля 1994 г. · Journal of Pediatric Гастроэнтерология и питание · MW LaiC Y Lee

1 ноября 1993 г. · Acta Paediatrica · R EmblemT Monclair

1 мая 1996 г. · Архив хирургии · FM KarrerJ R Lilly

1 июня 1996 г. · Гепатология: Официальный журнал Американской ассоциации по изучению заболеваний печени · WF BalistreriR J Sokol

1 июня 1996 г. · Европейский журнал детской хирургии: официальный журнал Австрийской ассоциации детской хирургии… [и др.] = Zeitschrift Für Kinderchirurgie · Y InomataY Yamaoka

1 октября 1996 г. · Журнал детской хирургии · М. Давенпорт, Э. Р. Говард

13 декабря 1997 г. · Журнал детской хирургии · T HasegawaA Okada

13 декабря , 1997 · Журнал детской хирургии · H AndoT Ito

24 декабря 1997 г. · Журнал Американского колледжа хирургов · Т. ХашимотоТ Манабе

4 января 1998 г. · Журнал гастроэнтерологии и гепатологии · CL ChenH L Eng

24 февраля , 1998 · Журнал детской хирургии · WJ Van der WerfM Kalayoglu

24 февраля 1998 г. · Журнал детской хирургии · JG MaksoudC N Zerbini

Цитирование

24 июня 2005 г. · Индийский журнал педиатрии · R GuptaY K Зарин

26 июля 2011 г. · Детская радиология · М. Кайл Йенсен-Гжегож В Телега

16 марта 2007 г. · Журнал Университета науки и технологий Хуачжун.Медицинские науки = Хуа Чжун Кэ Цзи Да Сюэ Сюэ Бао. И Сюэ Инь Де Вен Бан = Хуачжун Кэджи Дасюэ Сюэбао. Yixue Yingdewen Ban · Yulian HuLiming Xia

6 марта 2004 г. · Семинары по неонатологии: SN · Хироюки Кобаяши, Марк Д. Стрингер

27 июня 2003 г. · Журнал детской гастроэнтерологии и питания · Рональд Дж. Сокол Фредерик М. Каррер 22 января

9000 2002 · Текущее мнение в области педиатрии · MR Narkewicz

8 февраля 2014 г. · PloS One · Бо Люцзин Ян

28 февраля 2002 г. · Радиология · Карен И. Нортон Бенджамин Л. Шнейдер

21 июля 2015 г. Японское общество гепатологии · Мохамед Абдель-Салам Эль-Гуинди Ахмад Мохамед Сира

17 ноября 2009 г. · Ланцет · Джейн Л. Хартли Дейрдре Келли

21 марта 2016 г. · Журнал детской хирургии · Мари Нгуен Кристофер П. Гейер

, апрель

2005 · Анналы тропической педиатрии · Mete KayaSelçuk Yücesan

25 апреля 2014 г. · Arquivos De Gastroenterologia · Thais Costa Nascentes QueirozFrancisco José Penna

1 июня 2018 г. · Журнал детской гастроэнтерологии и питания Tomo ya FukuokaKeiichi Ozono

22 июля, 2015 · Журнал детской гастроэнтерологии и питания · Росио Масиас-РосалесБенджамин Трухильо-Эрнандес

22 апреля 2020 · Хирургия сегодня · Дайки ЙошиЗиТаизо · Медицинский центр · Daiki YoshiiZaizo

-Hua Huang

3 декабря 2020 г. · Протеомы · Eiichiro WatanabeJun Fujishiro

Механическая вентиляция — Знание @ AMBOSS

Резюме

Механическая вентиляция используется для помощи или замены спонтанного дыхания, чтобы уменьшить работу дыхания и / или обратить жизнь -угрожающее респираторное расстройство у тяжелобольных пациентов или для поддержания дыхательной функции у тех, кто подвергается общей анестезии.Он включает приложение положительного давления, которое может быть инвазивным (например, у интубированных пациентов) или неинвазивным (например, CPAP или BiPAP). Показания включают гипоксемическую и гиперкапническую дыхательную недостаточность, нарушение гемодинамики и необходимость тщательного контроля дыхания (например, терапевтическая гипервентиляция). Такие настройки, как режимы вентиляции (например, вспомогательное управление, поддержка давлением) и параметры (например, дыхательный объем, частота дыхания, FiO ₂ , ПДКВ), должны быть адаптированы к потребностям пациента, чтобы минимизировать осложнения и восстановить гомеостаз.Были описаны различные стратегии вентиляции для лечения различных типов дыхательной недостаточности. Их следует применять в условиях интенсивной терапии под тщательным наблюдением в сотрудничестве со специалистами, медсестрами и респираторными терапевтами. Осложнения механической вентиляции включают повреждение легких, вызванное вентилятором, и связанную с вентилятором пневмонию, а также внелегочные осложнения, такие как язвы желудочно-кишечного тракта и венозная тромбоэмболия. Системный подход к общим проблемам механической вентиляции легких (например,(например, внезапное ухудшение состояния, проблемы с оксигенацией и вентиляцией, нарушение гемодинамики, диссинхрония между пациентом и аппаратом искусственной вентиляции легких, динамическая гиперинфляция) рекомендуется для предотвращения заболеваемости и смертности. Как только пациенты демонстрируют достаточное самостоятельное дыхание, их отключают от искусственной вентиляции легких. См. Также управление дыхательными путями.

Определение

• Механическая вентиляция: использование вентилятора для помощи или полной замены спонтанного дыхания

Вентиляция с положительным давлением

Вентиляция с положительным давлением (PPV) является основным механизмом современных механических вентиляторов ^[1]

• Определение: насыщенный кислородом воздух поступает в легкие с помощью устройства искусственной вентиляции легких, которое создает положительный градиент давления.
  • Выдох происходит за счет пассивной упругой отдачи.
  • Может вводиться инвазивно (например, через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку) или неинвазивно (например, через защищенную маску, как в BiPAP или CPAP)
• Эффекты вентиляции с положительным давлением
  • Повышенное давление в дыхательных путях
  • Повышенное внутригрудное давление ^{[2] [3] [4] [5]}
    • Сердечный: ↓ венозный возврат, ↓ предварительная нагрузка, ↑ постнагрузка, ↓ диастолическое наполнение, ↓ ударный объем, ↓ сердечный выброс, ↓ перфузия органов (напр.g., печень, почки)
    • Брюшная полость: ↑ вздутие желудка, ↑ риск рвоты / аспирации, ↑ давление в брюшной полости, ↓ перфузия органов

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)

Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BIPAP)

CPAP обеспечивает только одно давление в дыхательных путях, эквивалентное PEEP. BIPAP переключает между двумя значениями давления в дыхательных путях и обеспечивает поддержку давления на вдохе.

Показания для NIPPV

^{[6] [7]}

Противопоказания для NIPPV

^{[9] [10]}

• Нарушение / отсутствие самостоятельного дыхания и / или отсутствие взаимодействия пациента с NIPPV

92 защита

• Нарушение герметизации маски
  • Травма лица
  • Операция
  • Деформация
• Высокий риск побочных эффектов от положительного давления

Неконтролируемое возбуждение является противопоказанием для НИППВ.

Процедура

^{[3] [7] [10]}

Следующие шаги применимы к пациентам, впервые нуждающимся в НИППВ. У стабильных пациентов, продолжающих терапию в домашних условиях (например, CPAP при длительном СОАС), следует начинать с их предпочтительного интерфейса и исходных настроек.

• Препарат
• Выбор интерфейса ^[10]
  • Ороназальная маска
  • Полнолицевые маски
  • Маска для носа или подушки для носа
  • Шлем
• Настройки NIPPV ^[7]
  • Режим BIPAP ^[3]
    • Подход от низкого к высокому: начните с низкого давления и отрегулируйте его вверх по мере необходимости и допустимости.
      • Начните EPAP с высотой 3–5 см ₂ O.
      • Начните IPAP с высотой 10 см ₂ O.
    • Подход «высокий-низкий»: начните с высокого давления и отрегулируйте его вниз по мере необходимости и допустимости.
      • Начните EPAP с высоты 5–8 см ₂ O.
      • Начать IPAP при высоте 20–25 см ₂ О.
  • Режим CPAP: установите PEEP на 5–12 см H ₂ O.
  • Титруйте FiO ₂ (от 30% до 50%) до желаемой цели оксигенации (например,g., SpO ₂ 88–92% для ХОБЛ).
• Мониторинг и корректировка

Не откладывайте инвазивную искусственную вентиляцию легких (например, интубацию), если состояние пациента ухудшается с помощью NIPPV.

Осложнения

^[10]

Инвазивная ИВЛ

Общие принципы

^{[3] [12]}

Показания к инвазивной ИВЛ

^{[13] [14]} 000

9 Противопоказания2 Механическая вентиляция легких у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких, ацидозом и шоком связана со значительной заболеваемостью и смертностью.Эти условия требуют особого ухода и подготовки (см. Показания для искусственной вентиляции легких с высоким риском).

Дополнительный уход за пациентами, находящимися на ИВЛ

Седация, обезболивание и миорелаксанты

^{[16] [17] [18]}

• Голы
• Седация
  • Начните сразу после интубации для удобства пациента: не путайте паралич с седацией, особенно если во время индукции использовался миорелаксант длительного действия (например, рокуроний).
  • Выполните титрование до уровня комфорта пациента (например, диапазон RASS от 0 до -5).
  • Рассмотреть возможность более легкой седации у пациентов, которым требуется серийное неврологическое обследование.
  • Агенты
• Обезболивание
  • Пациенты со спонтанным дыханием должны находиться под наблюдением на предмет угнетения дыхания.
  • Агенты
• Миорелаксанты ^{[20] [21]}
  • Позволяют при желании более высокий уровень контроля дыхания (например,g., при рефрактерном ОРДС)
  • Следует использовать только у пациентов, находящихся под действием седативных средств.
  • Агенты

Седацию следует начинать сразу после интубации, и ее не следует принимать или путать с параличом, вызванным некоторыми индукционными агентами. Следует избегать паралича без седативных средств любой ценой!

Бронхолегочная гигиена

^[22]

Поддерживающая терапия

Настройки ИВЛ

Основные параметры вентиляции

^{[1] [3] [12] [23] [24]} [24]

[24]

1. Дыхательный объем (V _t ): объем воздуха, доставляемый пациенту или принимаемый пациентом за один вдох
   • Устанавливается врачом в режимах с контролем объема (например,г., идеальная масса тела 8–12 мл / кг)
   • Измерено аппаратом ИВЛ в режимах с контролируемым или поддерживаемым давлением (например, PRVC и PSV)
2. Частота дыхания (ЧД): количество вдохов или выдохов в минуту
   • Устанавливается врачом при отсутствии инициированного пациентом дыхания (например, ∼ 10–15 / мин)
   • Устанавливается пациентом в режимах спонтанного дыхания
   • Обычно a комбинация вспомогательного дыхания, инициируемого пациентом, и резервного копирования, устанавливаемого врачом RR
3. Доля вдыхаемого кислорода (FiO ₂ ): доля кислорода (по объему) во вдыхаемом воздухе
4. Положительное давление в конце выдоха (PEEP):
   • Определение
     • Положительное давление в легких поддерживается на протяжении всей фазы вдоха и выдоха
     • Измеряется в сантиметрах вод. конец выдоха → увеличивает альвеолярное давление и объем → повторно открывает спавшиеся или нестабильные альвеолы ​​→ улучшает соотношение вентиляции и перфузии
     • Показания
     • Преимущества
     • Побочные эффекты

Режимы ИВЛ

^{[1] [3] [12] [23] [24] [25]}

Обязательные режимы вентиляции

Обязательные режимы полезны при слабой дыхательной мускулатуре / парализован и нарушено дыхание.

• Примеры
• Описание
  • Частота дыхания и формы волны в основном контролируются врачом.
  • Аппарат ИВЛ обеспечивает минимальное количество вдохов в минуту.
  • Пациенты могут запускать дополнительные вдохи сверх минимально установленной частоты.
  • Объем дыхания и / или давление фиксированы и не зависят от усилий пациента.

Режимы спонтанной вентиляции

Спонтанные режимы полезны, когда респираторная мускулатура не повреждена / слабая и дыхательное движение не нарушено.

• Пример: вентиляция с поддержкой давлением (PSV)
• Описание:
  • Частота дыхания и формы волны в основном контролируются пациентом.
  • Аппарат ИВЛ обеспечивает давление на вдохе только для поддержки дыхания.
  • Почти все вдохи инициируются пациентом.
  • Объем и продолжительность дыхания зависят от усилий пациента и степени давления на вдохе.

Сравнение часто используемых режимов вентилятора

9202

9202

Расширенные настройки

1. Поддержка давлением (PS): положительное давление, добавляемое к PEEP во время вдоха в режимах вентиляции с поддержкой давлением (например,g., PSV)
   • Диапазон от 5 см H ₂ O (минимальная поддержка) до 30 см H ₂ O (максимальная поддержка)
   • Работа дыхания в основном выполняется вентилятором, если PS> 20 см H ₂ О.
   • PS обычно повышается, чтобы компенсировать усталость дыхательных мышц, затем постепенно снижается во время отлучения от механической вентиляции, чтобы позволить пациентам укрепить свою дыхательную мускулатуру, чтобы они могли дышать без посторонней помощи.
2. Пиковое давление на вдохе (P _IP ) предел / цель: предварительно установленный параметр в режимах вентиляции с контролируемым и регулируемым давлением
3. Скорость вдоха (VI): скорость потока воздуха, направляемого в легкие во время фазы вдоха
   • Регулируемая; расход обычно устанавливается на 60 л / мин.
4. Соотношение вдох: выдох (соотношение I: E): отношение времени вдоха к времени выдоха в данном дыхательном цикле
   • Обычно выражается целыми числами (например,g., 1: 2, 1: 3)
   • Может регулироваться прямо или косвенно в зависимости от устройства
   • Целевое соотношение I: E желательно в определенных условиях (например, 1: 4–1: 5 для обструктивного заболевания легких) .
   • Зависит от других параметров
     • ↑ RR → ↓ время, доступное для пассивного выдоха → ↑ соотношение I: E
     • ↑ V _t → ↑ время, необходимое для вдоха → ↑ соотношение I: E
     • ↑ VI → ↓ время, необходимое для вдоха → ↓ соотношение I: E
     • Время вдоха = Вт / VI
     • Время выдоха = [время цикла дыхания (1 / ЧД) — время вдоха]
     • Соотношение I: E = время вдоха / время выдоха
5. Чувствительность триггера (механическая вентиляция): порог давления на вдохе или градиента потока, при котором аппарат ИВЛ определяет попытку пациента начать вдох
   • Обычно стандартно для устройства (1–3 см H ₂ O)
   • Не часто регулируется клиницистами
     • Низкая чувствительность помогает уменьшить работу дыхания
     • Высокая чувствительность помогает уменьшить чрезмерную чувствительность дыхания

Мониторинг

Общие принципы

Всем пациентам, находящимся на ИВЛ, требуется тщательный клинический, биомеханический и лабораторный мониторинг в отделении интенсивной терапии.Это должно включать:

• Индивидуальный уход за больными
• Непрерывный мониторинг сердца и гемодинамики
• Мониторинг дыхания: Датчики могут применяться извне или встраиваться в современные аппараты ИВЛ.
• Мониторинг температуры
• Мониторинг анализа газов крови

Внешний мониторинг

^[27]

• Пульсоксиметрия
  • Преимущества
    • Широко доступный и портативный
    • Легко интерпретировать в реальном времени
    • Высокая точность, если SpO ₂ > 70%
  • Недостатки: не так точны, как PaO ₂
• Капнометрия (портативная): численное измерение CO в конце выдоха ₂ (EtCO ₂ ) ^[28]
  • Описание
    • Все чаще используются устройства внешнего применения.
    • Проба выдыхаемого воздуха отбирается через трубку.
    • Датчик обнаруживает CO ₂ , и количество отображается на мониторе.
  • Первичное использование
    • Определение адекватности вентиляции
    • Подтверждение размещения трубки ЭТ
    • Мониторинг RR
  • Вторичное использование
  • Недостатки: занижает оценку PaCO ₂ по сравнению с ABG
• Следует учитывать расширенный мониторинг: особенно для условий, усугубляемых вентиляцией с положительным давлением.

Мониторинг на основе вентилятора

^{[3] [12] [27]}

Ниже приведены стандартные измерения, встроенные в большинство вентиляторов нового поколения.

Капнография

• Описание
  • Версия капнометрии с осциллограммой, отображающая CO ₂ измерения в выдыхаемом воздухе с течением времени
  • EtCO ₂ измеряется в конце фазы выдоха дыхательного цикла.
  • Датчики обычно встроены в аппарат ИВЛ, но в редких случаях их можно переносить.
• Интерпретация
  • Нормальная форма волны: быстрое увеличение концентрации CO ₂ → плато → быстрое снижение концентрации CO ₂ во время вдоха.
  • Потеря формы сигнала
  • Значительное уменьшение амплитуды сигнала

Контроль давления

^{[14] [29]}

• Пиковое давление на вдохе (P _IP ):
  • Определение: максимальное давление, измеренное в любой точке на протяжении фазы вдоха.
  • Описание: в первую очередь отражает сопротивление дыхательных путей; эластичность легких отражается в меньшей степени
  • Интерпретация: P _IP > 35–40 см H ₂ O обычно считается повышенным.
• Давление плато (P _Plat )
  • Определение: максимальное давление воздуха, измеренное во время паузы в конце вдоха.
  • Описание: отражает податливость легких
  • Интерпретация: P _plat > 30 см H ₂ O считается повышенным.
• Авто-ПДКВ (внутреннее ПДКВ) ^[30]
  • Определение: ПДКВ, остающееся в контуре в конце выдоха, которое не доставляется вентилятором, т.е.д., генерируется пациентом
  • Описание
    • Как правило, возникает в условиях, при которых нарушен отток выдоха (например, астма)
    • Выдох неполный в конце цикла дыхания → захват воздуха → динамическая гиперинфляция
    • Расчетное значение с использованием маневра задержки выдоха
      • В конце выдоха контура приостанавливается на 3–5 секунд.
      • Изменение формы волны давления обратно к базовой линии измеряется по мере достижения равновесия в контуре, которое представляет собой общее ПДКВ.
      • Auto-PEEP = общее PEEP — внешнее PEEP
  • Интерпретация:

Лабораторный мониторинг

^[31]

Мониторинг газов артериальной крови

6

Газы венозной крови

^[12]

Осложнения

Повреждение легких, вызванное искусственной вентиляцией легких (VILI)

^{[3] [27]}

VILI относится как к легочным, так и к внелегочным травмам, возникающим в результате любой комбинации следующих факторов.

• Баротравма ^[34]
  • Механизм: избыточное давление в контуре → ↑ экстраальвеолярный воздух расслаивается на другие фасциальные плоскости и отсеки
  • Отягчающие факторы
  • Последствия
• Volutrauma
  • Механизм: доставленный избыточный объем → чрезмерное растяжение альвеол → нарушение альвеолярно-капиллярной мембраны → высвобождение медиаторов воспаления
  • Отягчающие факторы: ↑ V _t и ↓ податливость легких
• Ателектравма
• Биотравма
  • Механизм: высвобождение медиаторов воспаления из легких → системная органная дисфункция
  • Отягчающие факторы: волютравма, ателектравма
• Кислородная токсичность ^{[32] [33]}
  • Механизм: избыточная концентрация кислорода → образование свободных радикалов, вызывающее прямое повреждение тканей (например,g., диффузное альвеолярное поражение, трахеобронхит) ^[14]
  • Отягчающий фактор: ↑ FiO ₂
  • Последствия: гипероксия связана с более высокой смертностью у тяжелобольных пациентов, чем нормоксемия.

Другие осложнения

Внутрилегочные

Внелегочные

^[27]

Стратегии вентиляции

Нормальная механика легких

^{[12] [14] [42]}

• Общее использование
• Стандартные настройки
  • Режим: сначала любой обязательный или смешанный режим (AC / VCV, PCV, PRVC), затем переключиться на PSV или SIMV
  • V _t : 8–10 мл / кг идеальной массы тела
  • ЧД: 10–15 вдохов / мин.
  • FiO ₂ : начните со 100%, затем быстро титруйте до
  • ПДКВ: Начальная высота 3–5 см ₂ O.
• Дополнительные параметры

Допустимая гиперкапния

^{[43] [44] [45] [46] [47]}

Стратегия вентиляции при обструктивном заболевании легких

^{[12] [14] [42]}

Это состояния с высоким риском периинтубационной смертности.

• Проблемы
  • Оксигенация
    • Быстрая десатурация, нарушение динамики легких, высокая потребность и потребление кислорода
    • Плохое взаимодействие пациента во время преоксигенации из-за гипоксии и дистресса
  • Вентиляция
• Профилактика

Пациенты с обструктивной болезнью легких имеют высокий риск периинтубационной смертности.

Астма и анафилаксия

^{[53] [54]}

Подробную информацию о показаниях и начальном лечении см. В разделах «Интубация и искусственная вентиляция легких при астме» и «Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляция при анафилаксии».

• Стандартные настройки
  • Режим
    • Будьте осторожны, продолжая работу с переменным и постоянным напряжением.
    • Рассмотрите возможность перехода на PCV или PRVC.
  • V _t : 4–8 мл / кг, затем отрегулируйте в соответствии с ABG
  • RR: Отрегулируйте в соответствии с допустимой гиперкапнией.
    • Увеличить, если pH
    • Допустимые диапазоны: 8–10 вдохов / мин.
  • FiO ₂
    • Первоначально 100%; быстрое титрование до
    • Целевой минимум, необходимый для поддержания SpO ₂ 88–92%
  • ПДКВ: Сохраняйте значение автоматического ПДКВ (0–5 см H ₂ O).
• Дополнительные параметры
  • Увеличьте время выдоха (например, рассмотрите соотношение I: E 1: 4, а не 1: 2).
  • VI: 60–80 л / мин
  • Авто-PEEP: Сведите к минимуму.

AECOPD

^{[14] [42]}

Используйте соотношение I: E для максимального увеличения времени выдоха и предотвращения ауто-PEEP при обструктивном заболевании легких.

Стратегия вентиляции при тяжелом ацидозе

^{[12] [14]}

Это состояния с высоким риском периинтубационной смертности.

Оптимизация дыхательного объема и частоты дыхания в соответствии с респираторной компенсацией пациента имеет решающее значение для пациентов с тяжелым ацидозом, чтобы избежать остановки сердца.

Стратегия вентиляции с защитой легких

^{[12] [14] [20] [31] [42] [57] [58] [59] [60] ]}

Используется в сложных клинических ситуациях с очень высоким риском. Консультации специалиста имеют решающее значение при запуске и настройке.

• Обоснование: LPV улучшает газообмен при одновременном снижении риска VILI.
• Общее использование
• Стандартные настройки
  • Режим: AC / VCV или AC / PCV ^[61]
  • V _t : 6–8 мл / кг; Уменьшите до 4–6 мл / кг, если P _Plat > 30 см H ₂ O.
  • RR
    • Увеличить, если pH
    • Допустимые диапазоны: 20–35 вдохов / мин.
  • FiO ₂ и PEEP: следует отрегулировать одновременно до самой низкой комбинации PEEP / FiO ₂ , определенной в протоколе ARDSnet (см. ARDS)
    • FiO ₂ : Начните со 100% и откажитесь от груди как можно скорее.
    • ПДКВ: Начните с высоты 5 см ₂ O и при необходимости увеличьте.
    • Дальнейшее титрование этих параметров должно происходить в соответствии с приращениями протокола ARDSnet.

Стратегия вентиляции при повышенном ВЧД

^{[15] [62]}

Повышенное ВЧД — это состояние высокого риска, в первую очередь из-за побочных эффектов индукционных препаратов и ларингоскопии. См. Интубацию пациентов с высоким ВЧД для обеспечения проходимости дыхательных путей.

• Обычное применение
  • Стойкость к другим понижающим мерам с высоким ICP
  • Следует использовать только в качестве временной меры.
  • Избегать в первые 24 часа после травмы головы. ^{[12] [63]}
• Типовые настройки
  • Режим: AC / VCV
  • FiO ₂ : 100%
  • ПДКВ: ≤ 5 см H ₂ O
  • Vt / RR
    • Первые 30 минут
      • Установить исходное значение V _t ≥ 8 мл / кг.
      • Отрегулируйте ЧД для целевого значения PaCO ₂ 30–35 мм рт.
    • Впоследствии можно снизить V _t до 6–8 мл / кг и скорректировать ЧД для достижения целевой нормокапнии (т.е.е., 35–40 мм рт. ст.).
• Дополнительные параметры: Поднимите изголовье кровати.

• Общее использование
• Типовые настройки
• Дополнительные параметры

Вентилятор отъема

• Определение: процесс освобождения пациента от искусственной вентиляции легких.
• Типовые настройки
  • Режим: PSV
  • V _t / RR: устанавливается пациентом
  • FiO ₂ : Начните с уровня предыдущего режима вентиляции (например,г., AC / VCV) и уменьшить до
  • ПДКВ: Начните с уровня предыдущего режима вентиляции (например, AC / VCV) и уменьшите до 3–5 см H ₂ O.
  • Поддержка давлением (PS)
    • Диапазон: 5–20 см H ₂ O
    • Сначала выберите количество, необходимое для соответствия V _t , поставленному в предыдущем режиме вентиляции.
    • Постепенно уменьшаются в зависимости от клинического статуса пациента и параметров вентиляции.
• Испытание самопроизвольного дыхания
  • Испытание, которое используется для определения того, готов ли пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких, дышать без аппарата ИВЛ
  • Критерии экстубации
    • Пациент способен спонтанно инициировать вдох (т.е., хорошая нервно-мышечная функция).
    • Основное заболевание легких стабильно / проходит.
    • Нормальный PaO ₂ и SpO ₂ на минимальной опоре (например, PS ≤ 5 см H ₂ O)
    • pH ≥ 7,35
    • Пациент гемодинамически стабилен, практически не получает вазопрессорной терапии.

Экстубация с недостаточным отлучением от груди (т. Е. Без надлежащего восстановления мышц) может привести к дыхательной недостаточности и потребовать повторной интубации.

Подводные камни и устранение неисправностей

Подход к пациенту с механической вентиляцией легких с респираторным дистресс-синдромом

^{[3] [12] [14] [27] [38]}

• Если гемодинамически нестабильно пациента от аппарата ИВЛ и перейти на ручную вентиляцию с 100% FiO ₂ .
• Если гемодинамически стабильна: увеличьте FiO ₂ до 100% до завершения дальнейшей оценки.
• Выполните целенаправленную клиническую оценку.
• Проверьте мониторы и сигнализацию: просмотрите P _IP и P _Plat .
• Осмотрите оборудование и трубки вентилятора.
• Выполните прикроватное ультразвуковое исследование или закажите портативную рентгенографию в зависимости от клинических подозрений (например, для исключения пневмоторакса).

У пациентов с нестабильной гемодинамикой отсоедините их от аппарата ИВЛ и начните ручную вентиляцию с 100% FiO ₂ .

Причины внезапного ухудшения состояния после интубации

^{[64] [65]}

• Смещение / разъединение
• Обструкция: причины см. В разделе «Обеспечение проходимости дыхательных путей».
  • Глубокое отсасывание с промывкой солевым раствором
  • Устранить перегибы в трубке.
  • Обследуйте пациентов, кусающих ЭТ-трубки, на предмет причин боли / дискомфорта.
• Пневмоторакс
• Неисправность оборудования
  • При подозрении отсоедините пациента от аппарата ИВЛ и вручную проветрите его 100% FiO ₂ , пока его не замените.
  • Устраните неполадки с помощью респираторного терапевта.

Причины внезапного ухудшения состояния после интубации можно вспомнить с помощью мнемоники DOPE: смещение / отсоединение, закупорка, пневмоторакс, отказ оборудования.

Улучшение оксигенации у пациентов с механической вентиляцией легких

• Особенно сложно у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью
• Отрегулируйте FiO ₂ и PEEP.
  1. Увеличьте FiO ₂ , чтобы быстро обеспечить более высокую концентрацию кислорода.
     • Избегайте длительного воздействия высоких уровней FiO ₂ (> 60%) для предотвращения гипероксии / кислородного отравления. ^{[32] [33]}
       • Избегайте SpO ₂ ≥ 95% в течение длительных периодов, если не указано иное.
       • Если SpO ₂ постоянно 100%, проверьте PaO ₂ в ABG (см. «Мониторинг» выше).
  2. Увеличьте ПДКВ, если требуется FiO ₂ > 60%. ^{[66] [67] [68] [69]}
     • Титруйте по мере необходимости, чтобы снизить FiO ₂ до менее рискованных уровней.
     • Избегайте длительного воздействия высокого ПДКВ, чтобы свести к минимуму ВИЛИ.
     • Стремитесь к самому низкому допустимому ПДКВ для поддержания целевого уровня оксигенации.
• Лечит обратимые причины гипоксемии.
• Рассмотрите возможность маневрирования легких при рефрактерной гипоксемии.

Улучшение вентиляции у пациентов с ИВЛ

Нарушение гемодинамики у пациентов с ИВЛ

^{[2] [3] [4]}

Дисинхронизация между пациентом и вентилятором

^[70]

• Описание
  • Несоответствие между пациентом и оборудованием
    • Воздушный поток: поток, подаваемый аппаратом ИВЛ, несовместим с потребностями пациента.
    • Фаза: Время и цикл дыхательных движений аппарата искусственной вентиляции лёгких не соответствуют дыхательной активности пациента.
• Признание
  • Часто идентифицируется медперсоналом или респираторными терапевтами.
  • Возможные подсказки ^[70]
• Отягчающие факторы
  • Связанные с пациентом
    • ↑ Дыхательная активность: гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз, гиперметаболические состояния, беспокойство, лихорадка, боль, лекарства
    • ↓ Дыхательная активность: метаболический алкалоз, лекарства (напр.г., седативные средства, опиоиды), гипометаболические состояния
    • Механика легких: слабая дыхательная мускулатура, увеличенное время выдоха (например, обструктивное заболевание легких), нарушение нервно-мышечного контроля
    • Основное заболевание: делирий, обструктивное заболевание легких, ОРДС, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс
    • Другие состояния: неправильное положение, шинирование грудной стенки, вздутие живота
  • Связанные с вентилятором
• Последствия
• Управление
  • Проверить электрическую цепь вентилятора на наличие обратимой неисправности.
  • Проверьте мониторы вентиляции, кривые и сигналы тревоги.
  • Осмотрите пациента и назначьте соответствующие диагностические тесты (см. «Отягчающие факторы» выше).
  • Проконсультируйтесь с медперсоналом и респираторными терапевтами.
  • Выявить и лечить основную причину.
  • Измените параметры или режим вентиляции в соответствии с потребностями пациента.
  • Обеспечение адекватной седации пациента в соответствии с потребностями пациента и целями лечения.

Динамическая гиперинфляция (DHI)

^{[30] [65]}

• Описание: прогрессивное повышение давления в дыхательных путях и внутригрудного давления с каждым циклом вентиляции
• Механизм: начало нового вдоха перед полным выдохом → накопление дыхания → прогрессивно повышенное внутригрудное давление
• Распознавание
  • Респираторный дистресс
  • Сигнализация высокого давления или низкого объема
  • Гемодинамическая нестабильность
• Отягчающие факторы
• Последствия
  • Повышенная работа дыхания
  • Неэффективная вентиляция
  • Диссинхронный вентилятор
  • Баротравма и волютравма (см. ВИЛИ)
  • Шок и циркуляторный коллапс (см. «Гемодинамический фактор» выше)
  • Ненадежный мониторинг
• Управление
  • Отключите пациента от аппарата ИВЛ.
  • Сожмите снаружи грудную клетку, чтобы выпустить воздух из легкого.
  • Отрегулируйте настройки вентилятора перед повторным подключением (см. Раздел «Предотвращение» ниже).
  • Выявление и лечение любых основных обратимых состояний.
• Профилактика
  • Цель: Увеличить время выдоха, чтобы свести к минимуму авто-PEEP.
  • Выберите режим с ↓ риском DHI: например, PCV
  • Настройка параметров
    • Уменьшить V _t .
    • Уменьшить РУ.
    • Уменьшение соотношения I: E.
    • Увеличение VI.

Связанная одноминутная телеграмма

Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.