Половое развитие по таннеру: Недопустимое название — S Class Wiki

Содержание

TS — Психологическая диагностика

 
 
                                МЕТОДИКА:                                   
                      Шкала полового созревания Таннера                     
                              (Tanner scale)                                
                               (J.M. Tanner).                               
  
      Половое созревание - это период, в течение которого  появляются  вто- 
 ричные половые признаки. Он четко не ограничивается  по  длительности,  но 
 обычно продолжается около 2-3 лет.                                         
      Непрерывный процесс полового созревания обычно подразделяется на дис- 
 кретные стадии, предложенные в качестве критерия визуальной оценки в 1969- 
 1970 г.г. W. Marshall и J. Tanner, в дальнейшем методика  была  утверждена 
 ВОЗ.                                                                       
      Стадии Таннера основаны на физическом  наблюдении  изменений  внешних 
 первичных и вторичных половых признаков, таких как изменение размеров гру- 
 ди, мужских и женских половых органов и развитие волос на лобке.           
      Время начала пубертата варьирует и больше коррелирует с костным  воз- 
 растом, чем с хронологическим, а также определяется наследственными и сре- 
 довыми факторами.                                                          
      Задержка пубертата - отсутствие любых признаков полового созревания у 
 подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального  пубертата. 
 Это означает отсутствие увеличения тестикулярного объема (<4мл) у  мальчи- 
 ков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к  13  го- 
 дам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии раз- 
 вития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в  возрасте 
 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина  яичек 
 не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.                                     
      Причины задержки полового созревания у детей обоего пола можно разде- 
 лить на три основные группы.                                               
      Первая, наиболее частая, - временная функциональная, или конституцио- 
 нальная, задержка созревания гипоталамо-гипофизарной области.              
      Вторая причина - органические поражения  гипоталамо-гипофизарной  об- 
 ласти, приводящие к  снижению  секреции  гонадотропинов  (гипогонадотропны 
 й гипогонадизм).                                                           
      Третья причина - первичная  гонадная  недостаточность,  приводящая  к 
 растормаживанию гонадотропной секреции (гипергонадотропный гипогонадизм).  
 
      Данная шкала описывает появление и развитие пубертатных изменений.    
      Мальчики и девочки оцениваются по 5-бальной шкале. У мальчиков оцени- 
 вается половое развитие и рост лобковых волос,  а  у  девочек  оценивается 
 развитие грудной железы и рост лобковых волос.                             
      Из-за определенного влияния андрогенов  надпочечников  и  гонадальных 
 стероидов важно провести различия между развитием грудных желез  и  ростом 
 волос на лобке у девочек и развитием гениталий и ростом волос на  лобке  у 
 мальчиков. Во всех случаях первая стадия по Таннеру считается препубертат- 
 ной.                                                                       
      В зависимости от естественных особенностей, люди проходят через  ста- 
 дии Таннера с разной скоростью, в зависимости, в частности, от сроков  по- 
 лового созревания.                                                         
      Индивидуальное время начала пубертата определяется наследственными  и 
 средовыми факторами. Именно поэтому для клинического разграничения нормы и 
 патологии полового созревания не всегда приемлемо  понятие  "средняя  воз- 
 растная норма". Это связано с тем, что индивидуальное половое  развитие  у 
 подростков может значительно отличаться от "средних показателей", но,  тем 
 не менее, оставаться физиологическим. Сравнение индивидуальных показателей 
 развития вторичных половых признаков с приводимыми нормативами  является   
 более информативным, чем при сравнении с общепринятыми возрастными  норма- 
 ми. Оценка индивидуальных данных на основании сравнительного сопоставления 
 их со средними величинами оценочных таблиц позволит правильно и объективно 
 оценить половое развитие каждого конкретного  ребенка.  При  использовании 
 сигмального метода (с учетом вариабельности  нормы  в  каждом  календарном 
 возрасте) нормальные показатели должны укладываться в интервал  от  -2  до 
 +2.                                                                        
 
                    Стадии полового развития по Таннеру                     
              (J.W. Tanner, P.W. S. Davies. J. Pediatr, 1985).              
 
      Стадия.                                                               
      Признаки.                                                             
      Средний возраст появления признака (97-й - 3-й процентиль).           
      Годы.                                                                 
 
                               Мальчики.                                    
 
      Яички.                                                                
      1. Объем яичек < 4 мл, длинная ось < 2,5 см.                          
      2. Увеличение яичек (объем 4 мл, длинная ось не менее 2,5 см)         
         11,5 (9,5-13,5).                                                   
      3. Объем яичек 12 мл (длинная ось 3,6 см)                             
         14 (11,5-16,5).                                                    
 
      Лобковое оволосение.                                                  
      1. Отсутствует.                                                       
      2. Редкие, слабо пигментированные волосы у основания полового члена   
         12 (9,0-14,0).                                                     
      3. Оволосение распространяется на лобок; волосы темнеют, грубеют,     
         вьются                                                             
         13,1 (11,2-15,0).                                                  
      4. Оволосение по взрослому типу, но не распространяется на промеж-    
         ность и внутреннюю поверхность бедер                               
         13,9 (12,0-15,8).                                                  
 
      Половой член.                                                         
      1. Препубертатный.                                                    
      2. Начало увеличения полового члена                                   
         11,5 (9,2-13,7).                                                   
      3. Увеличение длины и диаметра                                        
         12,4 (10,1-14,6).                                                  
      4. Дальнейшее увеличение длины и диаметра                             
         13,2 (11,2-15,3).                                                  
 
      Пубертатное ускорение роста      -  13,5 (11,7-15,3).                 
 
      Нормальное половое развитие      -   9,5 (7,1-11,9) см/год.           
      Раннее половое развитие (-2s)    -  10,3 (7,9-12,5) см/год.           
      Задержка полового развития (+2s) -   8,5 (6,3-10,7) см/год.           
 
                                  Девочки.                                  
 
      Молочные железы.                                                      
      1. Препубертатные.                                                    
      2. Соски пальпируются; околососковые кружки увеличиваются             
         10,9 (8,9-12,9).                                                   
      3. Нагрубание молочных желез; околососковые кружки продолжают увели-  
         чиваться                                                           
         11,9 (9,9-13,9.)                                                   
      4. Околососковые кружки и соски образуют вторичный бугорок над по-    
         верхностью железы                                                  
         12,9 (10,5-15,3).                                                  
 
      Лобковое оволосение.                                                  
      1. Отсутствует.                                                       
      2. Редкие, слабо пигментированные волосы в основном на половых губах  
         11,2 (9,0-13,4).                                                   
      3. Оволосение распространяется на лобок; волосы темнеют, грубеют,     
         вьются                                                             
         11,9 (9,6-14,1).                                                   
      4. Оволосение по взрослому типу, но не распространяется на промеж-    
         ность и внутреннюю поверхность бедер                               
         12,6 (10,4-14,8).                                                  
 
      Менархе                                                               
      12,7 (10,8-14,5).                                                     
 
      Пубертатное ускорение роста      -  11,5 (9,7-13,3).                  
 
      Нормальное половое развитие      -   8,3 (6,1-10,4) см/год.           
      Раннее половое развитие (-2s)    -   9,0 (7,0-11,0) см/год.           
      Задержка полового развития (+2s) -   7,5 (5,4-9,6) см/год.            
 
      s - стандартное отклонение.                                           
      97-й процентиль соответствует самому раннему, а 3-й процентиль - са-  
 мому позднему возрасту, в котором появляется данный признак.               
 
 
      Методика состоит из 5 разделов оценки.                                
      Примерное время оценивания 5-10 минут.                                
 
                           ПРИМЕР ТЕСТИРОВАНИЯ:                             
 
                                   ---                                      
 
                       ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ  ДИАГНОСТИКА.                        
 
 Методика: Шкала полового созревания (Tanner scale).                        
 Ф.И.О:________________                                                     
 Доп. данные:__________                                                     
 
 
                         Диагностическая шкала:                             
 
         ╟─▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▓▓▓▓▓▓▓▓▓█████████──────────╢>                 
 
           <──[I]──><─[II]──><─[III]─><──[IV]─><──[V]──>                    
 
                  Оценочный показатель - "TS" = 4                           
 
 
                           ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:                                   
 
      IV стадия полового созревания.                                        
      Средний возраст, годы: 14,70-1,10.                                    


Шкала Таннера — это… Что такое Шкала Таннера?

Изменение волосяного покрова у мужчин.

Шкала Таннера или Стадии Таннера (англ. Tanner scale или англ. Tanner stages) — разработанная в 1969 году британским педиатром Джеймсом Таннером (англ.) шкала описывающая половое созревание детей, подростков и взрослых[1][2][3]. Стадии Таннера основаны на физическом наблюдении изменений внешних первичных и вторичных половых признаков, таких как изменение размеров груди, мужских и женских половых органов и развитие волос на лобке[1][2][3].

В зависимости от естественных особенностей, люди проходят через стадии Таннера с разной скоростью, в зависимости, в частности, от сроков полового созревания.

Методология Таннера используется судебные экспертизы по делам о детской порнографии, несмотря на то, что подобное её применение оспаривалось автором и было подвергнуто критике независимых экспертов[4][5].

Шкала Таннера

Мужчины

Таблица адаптирована с учётом различных источников[6][7][8][9][10][11][12]:

Изображение Наружные половые органы, признаки Лобковое оволосение, признаки Объем яичек, куб см (среднее±стандартное отклонение) Средний возраст, годы
Яички, мошонка и половой член имеют такие же размеры и пропорции как в раннем детстве. Отсутствует . На животе могут быть пушковые волосы. 4,98±3,62 Препубертатный период
Мошонка и яички увеличиваются; кожа мошонки утолщается и приобретает красноватый цвет. Редкие, длинные, тонкие прямые или слегка вьющиеся, слабо пигментированные волосы; главным образом у корня полового члена. 6,74±3,54 11,70±1,30
Половой член удлиняется и несколько утолщается; яички и мошонка увеличиваются. Волосы темнеют утолщаются , становятся вьющимися и распространяются на лобок. 14,68±6,32 13,20±0,80
Половой член удлиняется и утолщается, формируется головка полового члена; яички и мошонка продолжают увеличиваться; кожа мошонки темнеет. Как у взрослых, но не распространяется на внутреннюю поверхность бёдер. 20,13±6,17 14,70±1,10
Выглядит как у взрослых. Как у взрослых: в виде перевернутого треугольника, распространяется на внутреннюю поверхность бедер, но не распространяется вверх по белой линии живота. 29,28±9,10 15,50±0,70

Женщины

Таблица адаптирована с учётом различных источников[6][13][8][10]:

Изображение Развитие грудных желез, признаки Лобковое оволосение, признаки Средний возраст, годы
Препубертатное; железистая ткань отсутствует; диаметр ареолы менее 2 см; ареолы бледно окрашены; увеличение только соска. Препубертатное; отсутствие волос. Препубертатный период.
Появление железистой ткани молочных желез; уплотнение грудных желез заметно или пальпируется; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки; увеличение диаметра ареол. Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах. 10,50-11,50
Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их контуров; молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы. Более темные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку. 12,00-12,50
Выступание ареолы и соска над грудной железой; ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы. Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бёдер. 13,00-13,50
Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска; контур между тканью молочной железы и ареолой сглажен. Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника. 14,00-15,00

Использование шкалы Таннера в судебной экспертизе

Методика Таннера применяется для целей определения возраста детей, участвовавших в съемках детского порно. Сам автор методики отрицательно относился к подобной практике утверждая, что стадии классификации могут в значительной мере не совпадать с хронологическим возрастом и таким образом не могут являються диагностическими для оценки возраста[4].

В 2010 году разгорелся скандал, в котором правительственные эксперты утверждали, что актриса порнофильмов Люп Фуэнтес (англ. Lupe Fuentes) несовершеннолетняя. В результате, Фуэнтес лично явилась в суд и предоставила свои документы, подтверждающие, что съёмки DVD были произведены законно[14][15].

В 2012 году группа детских эндокринологов из Университета Флориды в Гейнсвилле применила используемую судебными экспертами технологию для определения возраста моделей из журнала Playboy[5]. Для целей эксперимента они выбрали 547 крупных снимков женского бюста из журнала[5]. Оказалось, что по шкале Таннера, многих моделей популярного издания нужно отнести к незрелым девочкам, а не взрослым женщинам[5]. Из результатов исследования следует, что часть выводов судебных экспертов вероятно была ошибочной и могла привести к несправедливым приговорам[5]. Результаты эксперимента опубликованные в журнале Pediatrics не были в должной мере оценены специалистами по детской порнографии[5].

Примечания

  1. 1 2 Marshall WA, Tanner JM (February 1970). «Variations in the pattern of pubertal changes in boys». Arch. Dis. Child. 45 (239): 13–23. DOI:10.1136/adc.45.239.13. PMID 5440182.
  2. 1 2 Marshall WA, Tanner JM (June 1969). «Variations in pattern of pubertal changes in girls». Arch. Dis. Child. 44 (235): 291–303. DOI:10.1136/adc.44.235.291. PMID 5785179.
  3. 1 2 Шкала Таннера на Who Named It?
  4. 1 2 Rosenbloom AL, Tanner, JM (1998). «Misuse of Tanner Puberty Stages to Estimate Chronologic Age». Pediatrics 102 (6): 1494. http://dx.doi.org/10.1542/peds.102.6.1494
  5. 1 2 3 4 5 6 Ученые, рассмотрев фотографии в Playboy, удивились: снимки со взрослыми дамами оказались «детским порно». NEWSru.com (3 сентября 2012 г., 13:17). Проверено 3 сентября 2012.
  6. 1 2 Оценка полового развития по Таннеру (pdf). Архивировано из первоисточника 30 октября 2012. Проверено 3 сентября 2012.
  7. Табл. 22.3 (Lvn). Половое развитие мальчиков. humbio.ru. Архивировано из первоисточника 30 октября 2012. Проверено 3 сентября 2012.
  8. 1 2 Определение стадий полового созревания по Таннеру. smed.ru. Архивировано из первоисточника 30 октября 2012. Проверено 3 сентября 2012.
  9. WA Marshall, JM Tanner Wariations in the pattern of the pubertal changes in boys. — 1970.
  10. 1 2 Lawrence S. Neinstein, M.D.: Adolescent Medicine — Children’s Hospital Los Angeles CA.(недоступная ссылка)
  11. WA Daniel Jr, et al. Testicular volums of adolescentes. — J Pediatr, 1982.
  12. R Penny et al. Overnight follicle-syimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) excretions in normal mails. — J Clean Endocrinol Metab, 1976.
  13. Табл. 20.2 (Lvn). Половое развитие у девочек. humbio.ru. Архивировано из первоисточника 30 октября 2012. Проверено 3 сентября 2012.
  14. Lupe Fuentes Saves Man From Bogus ‘Child Porn’ Charge, AVN (April 16, 2010).
  15. Adult Film Star Verifies Her Age, Saves Fan From 20 Years In Prison. Radar Online (April 21, 2010). Архивировано из первоисточника 30 октября 2012.

Girls Precocious Sexual Development: Capability of Laboratory Diagnosis

Sexual development is a genetic process of the transformation of child’s organism into grown-up’s one that is capable of reproduction. The terms of the beginning of puberty are affected by the following factors: non-modified (genetic) and modified (endocrinologic diseases, overweight, level of physical activity, social conditions, exogenous admission of hormones). Modified factors may potentially be corrected.

The period of sexual development is important stage of child’s development. The activation of endocrine mechanisms of regulation of girls’ sexual development begins in the age of 6-7 but the initial element of puberty remains vague. Continuous process of sexual development is divided as usual into discrete stages proposed as a criterion for visual assessment in 1969–1970 by W. Marshall and J. Tanner; later the methodology was approved by WHO.

Thelarche is the first sign of girls’ sexual development. It occurs at average in the age of 10.5. Pubarche appears in few months after the beginning of enlargement of breasts. It is the first sign in 15 % of girls. Menarche begins as a rule in 2 years after the beginning of enlargement of breasts.

Precocious sexual development (PSD) is the appearance of secondary sexual characters in girls in the age of 8. The prevalence of PSD depends on: nosological unit, sex and age. Recently this disease is becoming more and more prevalent. The urgency of this issue is caused by the development of such complications of PSD (in case of absence of treatment) as short stature (the result of preterm closure of growth plates of cortical bones), dysplastic physique (short limbs, long body, wide pelvis), premature sexuality, obsession, dysfunction of reproductive system (pubertal uterine hemorrhage, dysfunctional uterine hemorrhage in reproductive age, polycystic ovarian syndrome, premature menopause). Therefore, the necessity of diagnosis and treatment of PSD is universally recognized.

The diagnosis of PSD should be made in 2 stages.

First stage – validation of PSD. Clinical diagnosis is based on the assessment of sexual development stage according to the Tanner scale. Anthropometry and calculation of the rate of child’s growth during preceding 6-12 months are obligate. X-ray study of hands with wrist joints is necessary one allowing detecting bone age. If bone age outgrows real age more than 2 years, than PSD is confirmed.

Second stage – differential diagnosis of nosological entities of PSD in order to choose treatment tactics. This stage includes instrumental and laboratory methods of study. In case of diagnostic search the results of clinical examination should be taken into account in the first place.

The progress of girls’ PSD according to heterosexual type (abnormal constitution of external sex organs, the beginning of pilosis) requires the abnormalities caused by the hypersecretion of androgens (congenital adrenal cortical hyperplasia (CACH), androgen-producing tumors of gonads or adrenal glands) to be excluded. The emphasis during the examination should be made on laboratory diagnosis. The determination of 17-OHP, cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), androstendione and testosterone is obligate. If high concentration of 17-OHP and/or DHEAS and testosterone in blood is detected, low-dose dexamethasone suppression test should be made. In case of normal range the concentration of 17-OHP, DHEAS and testosterone reduces by 50% or more; the absence of time course of the hormone concentration may show that there is androgen-producing tumor. Suspected case of androgen-producing tumor requires further instrumental diagnosis — ultrasonography/MRT of pelvic organs and adrenal glands.

If high concentration of 17-OHP, DHEAS and low or normal concentration of cortisol are detected it is necessary to exclude nonclassical form of CACH. Probe with synthetic adrenocorticotropic hormone of short or durable effect (tetracosactide) should be made. If the level of 17-OHP is 20-30% higher than its basal level (in case of girls with premature pubarche) it may be nonclassical form of CACH. According to the recommendations of International Society of Endocrinology the detection of 17-OHP level should be made early in the morning during follicular phase: standard basal 17-OHP is 2-4 ng/ml, stimulated 17-ОНР is <10 ng/ml.

Molecular-genetic methods of study are applied to confirm monogenic form of PSD.

Therapeutic tactics is determined by the etiological PSD. PSD treatment is aimed at the regress of secondary sexual characters, the stopping of menstruation, improvement of growth prognosis through slowing down the accelerated rates of skeleton ossification.

If hormone-active adrenal glands/gonads tumor is detected, surgical methods of treatment should be applied. Moreover, surgical treatment should be applied if there is a need in correcting girls’ external sexual organs in the setting ofCACH.

The treatment of heterosexual PSD in the setting of CACH consists of substitutive hormonotherapy with the help of glucocorticoids. The control over treatment should be exercised according to the level of 17-OHP (target level is upper normal level). Testosterone and blood renin should also be taken under control.

Clinical girls’ PSD according to the isosexual type is similar to the changes during sexual development: enlargement of breasts with subsequent pilosis, body feminization.

Luteinizing hormone (LH) is the most informative in the diagnosis of gonadotropin-dependent PSD. The employment of high-strung methodology and the presence of pre-puberty norms in the laboratory are a must during laboratory examination. Less diagnostic value has follicle-stimulating hormone (FSH). The usage of gonadotrophic index (LH/FSH) helps to differentiate fast-growing forms of PSD (the ratio is indicated above) from slowly-developing ones that do not require treatment. Estradiol allows confirming the PSD diagnosis when there is evident progression of PSD, and it is not informative at early stages.

Additional index allowing confirmation of PSD is anti-Mullerian hormone. The level of this hormone is hardly if not possibly detected before girls’ sexual development. In the setting of puberty the growth of the index may be observed.

For the purpose of differential diagnosis of gonadotropin-dependent forms of PSD the stimulating probe of gonadotropin-independent and of isolated thelarche with gonadotropin-releasing hormone should be made.

The next step in the diagnostic search is the employment of instrumental methods. Ultrasonography of pelvic organs allows not only detecting PSD signs but it is also an additional method of differential diagnosis between vera PSD and isolated thelarche.

Instrumental diagnosis in case of PSD may also include MRT pelvic organs and MRT of brain. MRT of brain is made when gonadotropin-dependent character of PSD is proved.

Nowadays the analogs of gonadotropin-releasing hormone are used for the treatment of vera PSD. The precondition of the therapy with the help of durable analogs of gonadotropin-releasing hormone is the continuity of the therapy, calendaring and shot compliance.

The assessment of the therapy effectiveness should be made no earlier than 3 months after the beginning of the treatment, then every 6 months based on the total of clinical and laboratory indexes. 

Bibliography

1. Карева М.А. Федеральные клинические рекомендации — протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте / М.А. Карева, И.С. Чугунов // Проблемы эндокринологии. — 2014. — Т. 60, № 2. — С. 42-50.

2. Speiser P.W. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / P.W. Speiser, R. Azziz, L.S. Baskin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2010. — Vol. 95(9). — Р. 4133-4160.

3. Johansen M.L. Anti-Müllerian Hormone and Its Clinical Use in Pediatrics with Special Emphasis on Disorders of Sex Development / M.L. Johansen, C.P. Hagen, T.H. Johannsen et al. // International Journal of Endocrinology. — 2013. — Vol. 10.

4. Касаткина Э.П. Диферелин: перспективы использования в практике детского эндокринолога / Э.П. Касаткина, Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева // Фарматека. — 2003. — № 16. — С. 10-12.

5. Карева М.А. Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с преждевременным половым развитием / М.А. Кареева // Проблемы эндокринологии. — 2013. — № 6. — С. 50-56.

Функциональная задержка полового развития: причины, диагностика, лечение | #01/12

Пубертатный период — переходное состояние между детством и половой зрелостью, когда под контролем нейроэндокринных факторов наступают физические и психические изменения в организме ребенка. Происходит динамическое изменение наружных и внутренних половых органов, развитиe вторичных половых признаков, дифференцировка полового поведения. Сроки наступления пубертата зависят от множества генетических факторов и внешних условий: расовая и этническая принадлежность, особенности экологии, географическое местоположение и даже характер питания — все эти факторы играют большую роль в становлении репродуктивного периода [1]. В настоящее время возраст наступления полового созревания значительно ниже, чем в прошлое столетие. Для детей европейской популяции и США в 95% случаев пубертат наступает в возрастном интервале от 8 до 13 лет у девочек и от 9 до 14 лет у мальчиков [2].

Эмбриогенез половой системы

Физиология полового развития связана с набором хромосом, обусловливающих развитие половых желез в эмбрио­генезе либо по пути дифференцировки в яичник (при наборе 46ХХ), либо в тестикул (при наборе 46XY). Для развития женских наружных и внутренних гениталий наличие яичников необязательно. Напротив, мужской фенотип может сформироваться только при наличии активного эмбрионального тестикула. Таким образом, формирование женского фенотипа (развитие наружных и внутренних гениталий по женскому типу) — это пассивный процесс, развивающийся без активного участия со стороны половых гормонов. Первичная половая дифференцировка начинается на 6–7 неделе эмбрионального развития. При наличии двух нормальных Х-хромосом гонады развиваются в яичник, в то время как Y-хромосомы ответственны за формирование яичка.

Наружные гениталии обоего пола развиваются из полового бугорка (зачаток кавернозных тел, головки клитора и пениса), лабиоскротальных валиков (большие половые губы и мошонка) и урогенитального синуса (наружная часть уретры при мужском типе, нижние 2/3 влагалища при женском). Внутренние гениталии мальчиков и девочек развиваются из вольфовых и мюллеровых протоков соответственно. Оба вида протоков изначально имеются у плода любого пола, только у девочек отсутствие тестостерона приводит к регрессу вольфовых протоков, а у мальчиков наличие антимюллерова фактора, секретируемого клетками Сертоли, обуславливает регресс мюллеровых протоков, исчезающих на 10-й неделе эмбрионального развития. К этому времени яички уже способны синтезировать тестостерон, способствующий дифференциации вольфовых протоков в семенные пузырьки, семявыносящие протоки и придатки тестикула. Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 17–20 неделе эмбрионального развития, когда примордиальные клетки образуют овоциты, окруженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли). К рождению их количество составляет около 2 млн. При наличии одной Х-хромосомы овоциты яичника подвергаются дегенерации еще до рождения. Вторая Х-хромосома необходима для поддержания массы яичника и его развития.

Нейрогуморальная регуляция репродуктивной системы

Репродуктивная система человека работает по иерархическому принципу, демонстрируя четыре уровня организации: центральную нервную систему, гипофиз, гонады, органы и периферические ткани как мишени половых гормонов. Участие центральной нервной системы осуществляется через гипоталамус, где синтезируется и секретируется гонадотропин-релизинг-гормон, он же релизинг-гормон лютеинизирующего гормона (Гн-РГ, ЛГ-РГ). Своевременное начало пубертата зависит от импульсной секреции Гн-РГ, стимулирующей выброс из аденогипофиза гонадотропных гормонов — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ), контролирующих функцию гонад. Пульсовой ритм секреции ЛГ-РГ осуществляется под влиянием многочисленных нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Стимулирующее влияние на секрецию гонадолиберина способны оказывать норэпинефрин, нейропептид Y, стимулирующие аминокислоты (глютамат), окситоцин, эндотелин, галанин и гипофизарный аденилциклаза-активирующий пептид. Препубертатное нарастание ЛГ-РГ ингибируется низкой концентрацией половых стероидов, а также опиоидными пептидами и гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) через механизмы ЦНС [3, 4]. ГАМК блокирует выброс гонадолиберина в половозрелом возрасте, но стимулирует перинатальный и препубертатный выброс Гн-РГ [2].

В ответ на эпизодическую секрецию ЛГ-РГ появляются импульсные выбросы гонадотропинов, что свидетельствует о начале пубертата. ЛГ стимулирует образование андрогенов в клетках Лейдига у мужчин и в тека-клетках фолликулов у женщин. ФСГ обеспечивает созревание гранулезы фолликулов в яичниках у женщин и ароматизирование в ней андрогенов в эстрогены; у мужчин — регулирует сперматогенез.

Андрогены воздействуют на различные ткани в организме человека. Основная их функция — дифференцировка и развитие мужских половых органов. Кроме того, андрогены влияют на дифференцированное половое поведение, активизируют анаболические процессы в скелетной и сердечной мускулатуре (при посредничестве соматотропного гормона), усиливают активность потовых и сальных желез, волосяных фолликулов тела; усиливают эритропоэз; снижают концентрацию липопротеидов высокой плотности. Известно, что рецепторы к андрогенам есть как в мужском, так и в женском организме, а различие в фенотипе обусловлено разным их количеством и качеством. В женском организме, в третичных фолликулах андрогены, синтезирующиеся в тека-клетках, ароматизируются гранулезой в эстрогены. Эстрогены обуславливают развитие гениталий и вторичных половых признаков: рост влагалища, матки, фаллопиевых труб; стимулируют развитие протоков и стромы молочных желез, регулируют распределение жира в организме по женскому типу; повышают минерализацию костей.

Внешние проявления действия половых гормонов в виде увеличения молочных желез, вторичного оволосения у девочек и увеличения объема тестикул, размеров полового члена и вторичного оволосения у мальчиков оцениваются в динамике по шкале Дж. М. Таннера (табл. 1). У обоих полов имеет место тесная взаимосвязь между степенью (стадией) полового развития и началом «ростового скачка», или пика роста. У девочек достоверное ускорение роста начинается одновременно с началом развития грудных желез (стадия II по Таннеру), у мальчиков период ускоренного роста начинается значительно позже, не ранее чем через 2 года от начала роста в объеме тестикул (стадия III–IV по Таннеру, объем тестикул более 10,0 мл) (табл. 2).

Критерии начала пубертатного периода

У девочек критериями начала пубертата является увеличение молочных желез, у мальчиков — увеличение объема тестикул более 4 мл. Лобковое оволосение девочек начинается через 3–6 месяцев после появления молочных желез. У мальчиков оно сопровождает нарастание объема тестикул. Рост волос в подмышечных впадинах как у девочек, так и у мальчиков проявляется позже на 1–1,5 года от начала пубертата.

В случае наличия вторичного оволосения без увеличения тестикулярного объема у мальчиков и увеличения молочных желез девочек речь идет не о варианте нормального полового развития, а об андрогеновой активности надпочечников (адренархе) и синдроме неправильного пуберата.

Таким образом, отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и увеличения объема тестикул более 4 мл у мальчиков к 14 годам независимо от выраженности вторичного оволосения рассматривается как задержка полового развития. В этом случае необходимо искать наиболее вероятную причину этой патологии для последующего правильного выбора метода лечения.

Причины задержки полового развития

В соответствии с иерархическим принципом регуляции полового созревания, задержка пубертата может быть связана с нарушением на одном из уровней гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

Причиной развития функциональной задержки пубертата являются нарушения на уровне центральной нервной системы, когда запускаются триггеры импульсной секреции Гн-РГ.

Врожденные или приобретенные аномалии ЦНС и гипоталамо-гипофизарных структур вызывают полное или частичное нарушение способности гипоталамуса секретировать ЛГ-РГ или гипофиза — вырабатывать ЛГ и ФСГ, что приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма.

Дефект гонад, врожденного или приобретенного характера, которые неспособны к выработке достаточного количества половых гормонов, лежит в основе гипергонадотропного гипогонадизма.

В клинике в подавляющем большинстве случаев встречается функциональная задержка пубертата, и лишь у 0,1% подростков причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией гипофизарно-гонадной системы или патологией гонад [2].

Функциональная задержка пубертата

Можно выделить несколько вариантов функциональной задержки развития.

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) носит наследственный характер — в этом случае один или оба родителя такого ребенка имели позднее половое созревание. КЗРП составляет от 60% до 80% всех форм задержанного пубертата. Чаще он встречается у мальчиков — это обусловлено большей зависимостью синтеза андрогенов в мужском организме от наличия в крови ЛГ, в то время как у девочек инициация синтеза эстрогенов зависит в основном от ФСГ, который повышается даже при незначительной импульсной секреции ЛГ [2].

Соматогенная задержка пубертата сочетается с различными патологическими состояниями, вызванными нарушениями питания (при нервной анорексии, гипо- или авитаминозе, дефиците белка или минеральных веществ), ожирением, хроническими заболеваниями (пороки сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, легких и др.), негативными социальными факторами и др.

Ложная адипозо-генитальная дистрофия: развивается у мальчиков с поражением ЦНС инфекционного, гипоксического или травматического генеза, возникшего в любом возрасте, но чаще в перинатальном периоде. В отличие от адипозо-генитальной дистрофии, нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы имеют преходящий характер и обычно сочетаются с хроническими инфекциями (тонзиллит) и ожирением [5].

Природа функциональной задержки пубертата многообразна: существует ряд факторов, влияющих на гипоталамическую функцию и способных в определенных случаях оказывать ингибирующее влияние на инициацию полового развития.

Нередко у детей с функциональной задержкой пубертата отмечается гиперпролактинемия. Это может быть связано с тем, что при многих заболеваниях, приеме ряда лекарственных средств снижается синтез или выброс дофамина, ингибирующего продукцию пролактина. Таким образом, возникает гиперпролактинемия, которая блокирует импульсное выделение гонадолиберина.

Важную роль в инициации полового созревания играет лептин. Лептин секретируется адипоцитами в кровь в изменяющихся количествах в зависимости от потребностей организма и действует как гормон, контролирующий массу жировой ткани (Friedman J. M., 1995). Лептин подавляет выброс нейропептида Y, мощного стимулятора пищевой активности, вызывающего чувство голода [6]. Действие лептина основано на активации специфического лептинового рецептора (ЛР), экспрессируемого в ЦНС в гипоталамусе, мозжечке, коре, гиппокампе, таламусе, сосудистых сплетениях и эндотелии мозговых капилляров. Связывание лептина с рецепторами инициирует деятельность гипоталамических гормонов [7]. Как недостаточный уровень лептина (например, при нервной анорексии), так и избыточный (при ожирении) вызывает снижение гонадотропной функции и задержку пубертата.

К задержке пубертата может привести нарушение в системе гормон роста (ГР) — инсулиноподобный ростовой фактор-1 (ИРФ-1). У большинства детей с функциональной задержкой полового развития отставание в росте наблюдалось и до пуберата, что позволило предположить, что в основе КЗРП лежат первичные нарушения в синтезе и секреции ГР и ИРФ-1, приводящие к поздней активации импульсной секреции ЛГ-РГ [2].

Задержка роста и полового развития детей может быть связана с наличием мутантных форм ЛГ. Для гена бета-субъединицы ЛГ характерен полиморфизм: кроме нормального гена обнаружены еще два часто встречающихся его аллельных варианта. Накопление данных об особенностях фенотипов носителей аллельных вариантов бета-субъединицы ЛГ обнаружило, что часть этих лиц имела нарушения в системе репродукции [8]. У детей с полиморфизмом ЛГ отмечалось задержанное половое созревание при нормальных сроках инициации пубертата.

Клиника

Основными клиническими критериями функциональной задержки пубертата, как уже упоминалось выше, является отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам и увеличения объема тестикул более 4 мл у мальчиков к 14 годам независимо от выраженности вторичного оволосения. Правда, следует отметить, что при функциональной задержке полового развития вторичное оволосение также, как правило, задерживается, в отличие от детей с гипогонадной патологией.

Рост у детей с функциональной задержкой пубертата ниже нормы — для мальчиков этот факт является более ощутимым, чем для их сверстниц, и служит основной причиной обращения к врачу. Отставая от возрастной нормы, рост и костный возраст соответствуют друг другу, что обуславливает наличие нормальных пропорций тела.

Помимо задержки развития гениталий, вторичных половых признаков, сниженных темпов роста при КЗРП у детей наблюдается снижение костной плотности, ювенильный осте­опороз — в пубертатный период происходит пик набора костной массы, который неизбежно нарушается при патологии полового развития. С другой стороны, остеопения может быть не следствием позднего пубертата, а сопровождать его, отмечаясь у данного ребенка на протяжении всей его жизни и являясь генетически обусловленной.

При функциональной задержке пубертата базальная концентрация гонадотропных и половых гормонов соответствует допубертатным значениям, но в то же время отмечается повышение ночной секреции Гн-РГ и увеличение уровня гонадотропинов в ответ на введение аналогов Гн-РГ — эти маркеры начинающегося пубертата могут служить основанием для дифференциальной диагностики между функциональной задержкой пубертата и гипогонадизмом.

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо установить, имелась ли задержка роста и развития у родственников, особенно у родителей. Следует обратить внимание на сопутствующую патологию — нарушения питания, ожирение, хронические заболевания, негативная социальная среда — словом, выявить возможные факторы соматогенной задержки пубертата. При осмотре следует оценить показатели костного и ростового возраста — при функциональной задержке они соответствуют друг другу.

Антропометрический метод диагностики, состоящий в измерении роста, окружности грудной клетки, длины ноги, ширины плеч и таза и составлении на основании полученных данных морфограмм, позволит выявить диспропорциональное развитие и определить его тип. Выделяют следующие патологические типы морфограмм:

1) инфантильный тип — уменьшение поперечных размеров (окружности грудной клетки, ширины плеч и таза) по отношению к росту;
2) евнухоидный тип — увеличение длины конечностей относительно роста, т. е. уменьшение трохантерного индекса;
3) гиноидный тип — увеличение ширины таза по отношению к росту;
4) смешанный тип — инфантильно-евнухоидный, евнухоидно-гиноидный [9].

При функциональной задержке полового развития телосложение правильное, исключение составляют дети с ожирением — у них часто отмечается евнухоидное телосложение.

Устанавливая задержку полового развития у мальчиков на основании отсутствия увеличения объема тестикул, следует обратить внимание, насколько их объем отличается от пубертатных значений — при функциональной задержке полового развития этот показатель соответствует периоду, близкому к началу пубертата (объем 3,5–3,8 мл).

Установив задержку полового развития, необходимо определиться с ее причиной — является ли она функциональной или связана с гипогонадизмом. Для этого исследуют гонадотропную регуляцию. При гипофизарном дефиците гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм) базальные уровни как половых гормонов, так и гонадотропных снижены, в то время как при первичном гипогонадизме уровни ЛГ и ФСГ повышены. Для дифференцирования гипогонадотропного гипогонадизма и функциональной задержки пубертата используют определение уровня ЛГ у подростков в ночные часы и функциональный тест с введением люлиберина. Первоначальным свидетельством наличия импульсной активности Гн-РГ является повышение ночной секреции ЛГ, появляющееся за два года до внешних проявлений пубертата. У подростков с функциональной задержкой пубертата ночной уровень ЛГ будет повышен. Введение аналогов ЛГ помимо выраженного подъема гонадотропинов вызовет увеличение уровня половых гормонов через 12–24 часа. Таким образом, при КЗРП наблюдаются признаки начала пубертата, при первичном гипогонадизме (гипергонадотропном) в ответ на введение аналогов ЛГ-РГ уровень ЛГ не превышает допубертатных значений, гипергонадотропный гипогонадизм, напротив, отличает высокий уровень ответа со стороны гипофиза при введении Гн-РГ [1].

Лечение

Вопрос о гормональной терапии при КЗРП вызывает много споров — кто-то находит КЗРП физиологическим вариантом пубертата, который просто манифестирует в более поздние сроки. Однако очевидны негативные психосоциальные и медицинские последствия задержки созревания и медленного роста: депрессия, конфронтационное поведение, низкая самооценка, плохая успеваемость в школе; не все пациенты достигают ожидаемого роста, могут отмечаться нарушения пропорции тела (взрослые, не получавшие лечения по поводу КЗПР, имеют относительно короткое туловище по сравнению с длиной конечностей) и снижение костной массы в периоде зрелости, что может способствовать в будущем частым переломам.

Таким образом, гормональная терапия КЗПР преследует следующие цели:

  • стимуляция развития вторичных половых признаков;
  • стимуляция скорости роста;
  • активация собственной гипоталамо-гонадотропной системы;
  • активация процессов минерализации кости [2].

Варианты гормональной терапии КЗРП

Половые стероиды. Мальчикам назначается небольшие дозы тестостерона пролонгированного действия на короткий промежуток времени (тестостерона энантат в дозе 50–100 мг в/м 1 раз в месяц или тестостерон (смесь полиэфиров) — Сустанон-250, Омнадрен® 250 — 100 мг в/м 1 раз в месяц).

Так как тестостерон вызывает закрытие зон роста, назначать его следует при достижении подростка костного возраста в 12 лет.

Результаты лечения: развитие вторичных половых признаков, ускорение роста, появление или заметный рост лобкового оволосения. Увеличение объема тестикул является хорошим индикатором отсутствия гипогонадотропизма. После прекращения лечения половое развитие продолжается спонтанно и поддерживается нормальная скорость роста. Рекомендуются циклы по 3–6 месяцев, чередующиеся с аналогичными периодами наблюдения, во время которых следует проводить тщательный мониторинг прогрессии спонтанного пубертата (увеличение тестикулярного объема и тест с гонадолиберином). Терапия может длиться до одного года, но чаще всего достаточно одного цикла для того, чтобы добиться роста тестикул и увеличения уровня тестостерона в сыворотке крови до нормы. Однако если эффект не наступает и после проведения трех циклов, следует заподозрить наличие гипогонадизма [3].

Для подростков с костным возрастом менее 12 лет используют анаболические стероиды новой генерации, не обладающие андрогенизирующим эффектом, главным образом стимулирующие (Оксандролон и др.).

У девочек опыт лечения половыми стероидами значительно меньше и необходимость в нем остается предметом дискуссий. Назначают эстрогены в очень малых дозах, для избежания раннего закрытия зон роста. Кроме того, при назначении высоких доз эстрогенов в начальном периоде лечения происходит избыточное развитие грудных желез в субареолярном регионе, что становится впоследствии косметическим дефектом.

Используемые препараты:

  • пероральный этинилэстрадиол, назначаемый в дозе 0,05–0,1 мкг/кг в день (2,5–5,0 мкг/сут) ежедневно;
  • конъюгированные (комбинированные) эстрогены или 17-бета-эстрадиол, как альтернатива этинилэстрадиолу, назначаются в дозе 0,3 мг через день в течение 6 мес, затем при необходимости в дозе 0,3 мг ежедневно. Обычная дозировка 17-бета-эстрадиола — 5,0 мкг/кг в день, спустя 6 мес лечения (при необходимости) — 10,0 мкг/кг в день [2].
  • трансдермальные аппликации 17-бета-эстрадиола, однако опыт их использования у девочек-подростков весьма ограничен. Аппликации обычно накладываются в области ягодиц или бедер, где нормальный период выделения эстрогенов составляет 3–4 дня, что требует использования двух аппликаций в неделю. Недостатки аппликаций: индивидуальная вариабельность всасывания эстрадиола, отклеивание аппликации, раздражение и зуд кожи, в связи с чем данный метод лечения может быть отвергнут подростком. Лечение должно продолжаться в течение 6–12 мес до достижения роста грудных желез III стадии по Таннеру. С этого момента терапия может быть остановлена, поскольку пубертат впоследствии обычно прогрессирует спонтанно [1].

Литература

  1. Чеботникова Т. В., Бутрова С. А., Андреева Е. Н., Кучма В. Р. Эпидемиологическое исследование особенностей прохождения стадий пубертата у детей и подростков, проживающих в Москве // Трудный пациент. 2006, № 2. http://www.t-pacient.ru/archive/n2–2006 p/n2–2006 p_77.html.
  2. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002, с. 52–55. 141–150.
  3. Бойко Ю. Н. Задержка полового развития: современные подходы к лечению // Медицинские новости», 2004, № 11, http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=2082.
  4. Mitsushima D., Hei D. L., Terassawa E. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. V. 91. P. 395–399.
  5. Шабалов Н. П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М.: МЕДпресс, 2002.
  6. Лептин и его функции с точки зрения современной эндокринологии. http://medbiol.ru/medbiol/biochem/001d50df.htm.
  7. Чагай Н. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Лептин и репродуктивные органы-мишени (обзор литературы) // Проблемы репродукции». 2008, № 3. http://www.mediasphera.ru/journals/reproduction/detail/469/7039/.
  8. Коптева А. В., Дзенис И. Г., Бахарев В. А. Генетические нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции репродуктивной системы (обзор литературы // Проблемы репродукции», 2000, № 3. http://www.rusmedserv.com/problreprod/2000/3/article_196.html.
  9. Кирьянов А. В. Особенности мужского бесплодия при задержке полового развития // Андрология и генитальная хирургия. 2005, № 2. http://www.andronet.ru/journal/2005/2005_2_07.

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Маказан

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Связь ИМТ и времени начала полового созревания у мальчиков

Группа исследователей, обеспокоенная ростом ожирения среди детей, изучила связь  между ИМТ  и времени наступления пубертата у мальчиков (аналогичные исследования у девочек показали обратную корреляцию между ИМТ и временем наступления пубертата).

Материалы и методы

  • В исследование был включен 401 мальчик возрасте 11,5 лет (1991 года рождения (здоровые и доношенные))
  • Рост и вес измерялись в возрасте 2, 3, 4.5, 7, 9, 9.5, 10.5 и 11.5 лет
  • По ИМТ дети были разделены на 3 группы.
  • Половое созревание оценивалось по шкале Таннера в 9.5, 10.5, и 11.5 лет
  • Мальчики степень полового развития которых по шкале Таннера определена как I были отнесены в группу препубертата, остальные – в группу пубертата
  • В 11.5 лет 49 (12,2%) находились в препубертате, что исследователи сочли достаточным для проведения статистического анализа
  • При анализе учитывался социально-экономический статус семьи ребенка и его расовая принадлежность (высокий социальный класс и черная раса ассоциированы с более ранним наступление пубертата)

 

Результаты

  • Из 401 ребенка 49 (12,2%) находились в препубертатев в 11.5 лет,  избыточный вес был у 14,4%, ожирение – у 19,4%
  • По ИМТ мальчики были распределены на три когорты по Z-критерию
    • с низким ИМТ 91 (22,7%)
    • со средним 196 (48,9%)
    • с высоким ИМТ 114 (28,4%)
  • Из когорты детей с наибольшим ИМТ 16 (14,0%) не достигли пубертата по шкале Таннера в 11,5 лет
  • Из мальчиков с наименьшим ИМТ, пубертата не достигло 7 (7,7%)
  • У мальчиков с высоким ИМТ относительный риск позднего пубертата по сравнению с мальчиками с низким ИМТ значительно выше (скорректированный относительный риск = 2,63; 95% доверительный интервал, 1.05-6.61, р = 0,04).

 

Заключение

  • Половое созревание у девочек и у мальчиков регулируется осью гонадотропин-рилизинг гормона, поэтому интересно, что у девочек существует обратная корреляция, а у мальчиков прямая между ИМТ и временем начала пубертата
  • Еще не выделен гормональный триггер активации оси гонадотропин-рилизинг гормона,  однако лептин (гормон, вырабатываемый жировыми клетками) считается фактором инициирования полового созревания для мальчиков и девочек
  • В различных исследованиях установлено, что и у мальчиков, и у девочек уровень лептина значительно повышается в препубертатный период и в начале полового созревания. Тем не менее, непонятно, почему у мальчиков с более высоким ИМТ и предположительно более высоким уровнем  лептина не наступает раннее начало полового созревания, которое наблюдается у девочек.
  • В процессе полового созревания у девочек уровень лептина продолжает расти, в то время как у мальчиков резко снижается. Предположительно, для дальнейшего полового созревания у мальчиков требуется снижение уровня лептина, которого не происходит у полных детей
  • Другой возможный механизм задержки пубертата связан с повышением уровня эстрадиола. По механизму отрицательной обратной связи эстрадиол воздействует на гипоталамус и  гипофиз, понижая чувствительность гипофиза к гонадотропин-рилизинг гормону, и снижая его секрецию гипоталамусом
  • Задача будущих популяционных исследований- охарактеризовать отношения между жировой тканью и началом полового созревания, что потребует измерения различных гормонов, в том числе лептина и эстрадиола, чтобы изучить механизмы, приводящие к началу пубертата и дальнейшему половому созреванию у мальчиков по сравнению с девочками
  • В будущих исследования можно использовать более точный метод оценки массы жировой ткани (двуэнергетическую рентгеновскую денситометрию), а для оценки полового созревания следует использовать так же УЗИ яичек в сочетании с измерением уровня тестостерона

Tags: в период полового созревания у мальчиков ожирение среди детей, отрицательная корреляция, полового созревания

Навигация по записям

Гипогонадизм у детей и подростков. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

Вторичные половые признаки

Гипогонадизм

Гипоплазия яичек

Гопогонадотропный гипогонадизм

Гипергонадотропный гипогонадизм

Гипопитуитаризм

Дефицит Лютеинизирующего гормона

Дефицит Фолликулстимулирующего гормона

Задержка полового развития

Снижение тестостерона

Гонадотропин-рилизинг гормон

Шкала Таннера

Список сокращений

АМГ- Анти-мюллеровый гормон

Г-гипогонадизм

ГГГ ось – гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось

ГтРГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КЗРП – конституциональная задержка роста и полового развития

КВ — костный возраст

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ФСГ – фолликулстимулирующий гормон

Э2 – эстрадиол

Термины и определения

Врожденный гипогонадизм – состояние, обусловленное причинами, произошедшими до рождения ребенка

Задержка пубертата – отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхней границы нормы срока начало полового созревания, 14 лет для мальчиков и 13 лет для девочек

Приобретенный гипогонадизм — состояние, обусловленное причинами, произошедшими после рождения ребенка под влиянием внешних факторов

Гипергонадотропный гипогонадизм – состояние, обусловленное дефицитом половых гормонов, вследствие первичного поражения гонад

Гипогонадотропный гипогонадизм — состояние, обусловленное снижением выроботки гонадотропных гормонов при интактных гонадах.

Транзиторный гипогонадизм — временное состояние, обусловленное снижением продукции гонадотропинов или половых стероидов вследствие воздействия негативных факторов, при устранении которых продукция гормонов восстанавливается.

Стимуляционные пробы с ГтРГ — проводятся с целью стимуляции выброса гонадотропинов

1. Краткая информация

1.1. Определение

Гипогонадизм (Г) — патологическое состояние, обусловленное снижением продукции половых гормонов в яичках у лиц мужского пола и в яичниках у лиц женского пола или резистентностью к половым гормонам органов – мишеней.

Говоря о подростках, гипогонадизмом называют отсутствие появление вторичных половых признаков у девочек после 13 лет, у мальчиков после 14 лет

1.2 Этиология, патогенез

Клиническая картина гипогонадизма вариабельна и зависит от многих факторов: возраста возникновения гипогонадизма, причин, приведших к развитию гипогонадизма, возраста обращения пациента. Диагностика гипогонадизма в детском возрасте затруднена, вследствие физиологически обусловленной низкой продукцией половых гормонов у детей, Исключением являются случаи, где Г сочетается с задержкой роста или другими эндокринными нарушениями.

Гипогонадизм – полиэтиологическое состояние. Оно может обусловлено как врожденными нарушениями, так и приоберетенными причинами ( см.классификацию)

Наиболее частой причиной врожденного гипергонадотропного гипогонадизма, как у мужчин, так и у женщин, являются хромосомные аномалии, приводящие к нарушению закладки гонад и развитию их дисгенезии.

Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм обусловлен нарушением закладки, развития гонадотрофов в случае изолированных форм, или двух и более других гормон-продуцирующих клеток аденогипофиза (тиреотрофов, соматотрофов, кортикотрофов, лактотрофов), в случаях выпадение двух и более тропных гормонов. Наиболее частой причиной дефицита всех тропных гормонов является дефект PROP 1 гена. Основной причиной развития приобретенного гипогондотропного гипогонадизма являются оперативные вмешательства на гипоталамо-гипофизарную область, травмы головного мозга, облучение на область гипофиза.

1.3. Эпидемиология

Среди женщин частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера, обусловленного отсутствием/аномалией Х хромосомы, колеблется от 1:2000 до 1:5000 новорожденных девочек. Среди мужчин, частота синдрома Клайнфельтера, обусловленного наличием дополнительной одной и более Х хромосомы у лиц мужского пола, колеблется от 1:300 до 1:600 новорожденных мальчиков. Другие формы врожденного первичного гипогонадизма, такие как дефекты ферментов, участвующих в биосинтеза стероидных гормонов и резистентность к гонадотропинам встречаются крайне редко. В основном эти формы диагностируются в семьях с близкородственным браком или изолятах, т.к. большинство форм имеет аутосомно-рецессивный характер наследования.

Распространенность врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма колеблется от 1: 8000-10000 новорожденных с изолированными формами, до 1: 4.000-10.000 новорожденных, при сочетанном дефиците других тропных гормонов, в зависимости от популяции. Частота встречаемости гипогонадотропного гипогонадизма среди мужчин в 5 раз выше чем у женщин.

В последние десятилетия, в связи с улучшением качества лечения и прогнозом выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями, отмечается увеличение частоты приобретенных форм как первичного, так и вторичного гипогонадизма среди пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе. Это обусловлено использованием химиопрепаратов, обладающих токсическим воздействием как на герменативные клетки, так и на клетки гипофиза, применением лучевой терапии на область гонад , головы или тотальным облучением всего тела.

Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией половых стероидов при нормальном уровне гонадотропинов. Предполагают, что в его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе.

Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм.- возникает на фоне тяжелой соматической патологии (при ряде заболеваний эндокринной системы – с. Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, пролактинома, соматотропинома, нервная анорекися и т.д.) , нарушениях функции печени или почек или под действием препаратов (ятрогенный гипогонадизм).

1.4. Кодирование по МКБ-10

E23.0 — Гипопитуитаризм

Е29.1 — Гипофункция яичек

1.5. Классификация

В зависимости от уровня поражения и время возникновения гипогонадизм разделяют на:

Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) — обусловлен первичным поражением гонад

 1.Врожденные формы:

  1. Хромосомные аномалии . приводящие к дисгенезии гонад (с.Тернера, с.Клайнфельтера, ХХ дисгенезия гонад, ХУ дисгенезия гонад, различные формы мозаицизма)

  2. Дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов: липоидная гиперплазия коры надпочечников, дефект 17-а-гидроксилазы, дефект 17 ?- гидроксистероиддегидрогеназы III типа, дефект 17,20- лиазы

  3. Резистентность к гонадотропинам: гипоплазия клеток Лейдига ( нечувствительность к лютеинизирующему гормону (ЛГ) у мужчин), нечувствительность к фоликулостимулирующему гормону (ФСГ) у женщин, псевдогипопаратиреоз тип 1А (резистентность к ЛГ, ФСГ , вследствие мутации в гене GNAS)

2. Приоберетенные формы (вследствие повреждения или дисфункции гонад):

  • перекрут яичек,

  • синдром регрессии яичек,

  • анорхизм,

  • орхит,

  • преждевременное истощение яичников,

  • травма,

  • операции,

  • лучевая терапия,

  • химиотерапия,

  • аутоиммунные заболевания,

  • инфекции, передаваемее половым путем

  • прием токсических препаратов ( наркотики, алкоголь и т.д.)

  • прием медикаментов, блокирующих биосинтез половых гормонов (блокаторы стероидогенеза, блокаторы ароматазы и т.д.)

Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный)- обусловлен нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, приводящими к снижению секреции гипоталамических и/или гипофизарных гормонов, стимулирующих работу гонад.

 1.Врожденные формы:

  1. Изолированные формы: с.Кальманна с аносмии/ без аносмии,

  2. В составе дефицита других гипофизарных гормонов: дефект PROP-1, с.фертильных евнухов, с.Паскуалинни.

При синдромальных патологиях: с.Прадера-Вилли, с. Барде-Бидля, с. Лоренса- Муна, Синдром Рода, Синдром Мэдока

Мозжечковые атаксии с гипогонадизмом

(Атаксия Фридрейха, синдром Маринеско—Шегрена, синдром Луи— Барр, синдром Буше—Нойхаузера, атаксия Холмса, синдром Оливера— МакФарлана)

Гипоплазия надпочечников в сочетании с гипогонадизмом (дефект DAX-1 гена)

 2.Приобретенные формы (повреждение гипоталамо-гипофизарной области):

  • травма,

  • операции,

  • лучевая терапия,

  • химиотерапия,

  • аутоиммунные заболевания,

  •  прием больших доз или длительное время опиоидов, половых гормонов

  • прием психотропных препаратов

Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм:

Конституциональная задержка роста и полового развития

Как осложнение, на фоне неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов.

2. Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Основные жалобы: отсутствия появления вторичных половых признаков у девочек в возрасте старше 13 лет, у мальчиков в возрасте старше 14 лет.

Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности половых гормонов, но и сроков возникновения их дефицита: внутриутробные, допубертатные и постпубертатные.

В большинстве случаев в допубертатном периоде пациенты женского пола не предъявляют никаких жалоб, пациентов мужского пола может беспокоить недоразвитие наружных половых органов, крипторхизм. С достижением крайнего срока физиологического начала полового созревания пациентов (13 лет у девочек, и 14 лет у мальчиков) беспокоит отсутствие развития вторичных половых признаков: отсутствие или скудное оволосение на лобке, отсутствие развития молочных желез у девочек, отсутствие увеличения объема яичек и наружных половых органов у мальчиков.

Сбор анамнеза при подозрении на гипогонадизм включает: выяснение этнической принадлежности, степени родства родителей, сроков начала полового развития у ближайших родственниках, наличие подобных жалоб у родственников, выяснение особенностей неонатального периода (травмы, крипторхизм, м

Тестостерон

Тестостерон – это стероидный гормон из группы андрогенов, отвечающий за формирование вторичных половых признаков и половую функцию.

Синонимы русские

Общий тестостерон, стероидный андрогенный гормон.

Синонимы английские

Testosterone, total testosterone.

Метод исследования

Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA).

Единицы измерения

Нмоль/л (наномоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до сдачи крови, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить прием стероидных и тиреоидных гормонов за 2 суток до исследования (по согласованию с врачом).
  • При отсутствии особых указаний врача кровь на анализ рекомендуется сдавать до 11 часов утра.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение суток перед исследованием.
  • Не курить 3 часа до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Тестостерон является стероидным гормоном (андрогеном), который производится лейдиговскими клетками эндокринной ткани мужских яичек. Его синтез стимулируется и контролируется лютеинизирующим гормоном (ЛГ), вырабатываемым гипофизом. Тестостерон функционирует по принципу негативной обратной связи: по мере возрастания тестостерона уменьшается концентрация лютеинизирующего гормона, тогда как увеличение уровня лютеинизирующего гормона уменьшает содержание тестостерона.

Уровень тестостерона колеблется в течение суток, его пик приходится на утро (между 4 и 8 часами), а самых меньших значений он достигает в вечерние часы (между 16:00 и 20:00). Кроме того, его концентрация возрастает после физических упражнений и уменьшается с возрастом.

Почти две трети тестостерона, циркулирующего в кровяном русле, соединено с белком, связывающимся с половыми гормонами, тогда как чуть меньше трети – с альбумином. Свободного тестостерона совсем немного, примерно 1-4 %.

Тестостерон способствует развитию вторичных половых признаков, таких как увеличение полового члена, рост волос на теле, развитие мышечной массы и низкий голос. Он вырабатывается в большом количестве у подростков в период полового созревания, а уже у взрослых мужчин регулирует сексуальные инстинкты и поддержание мышечной массы.

У мужчин тестостерон производится надпочечниками, у женщин – надпочечниками и в небольшом количестве яичниками.

Для чего используется исследование?

Для диагностики следующих аномалий:

  • замедленное или преждевременное половое созревание у мальчиков,
  • пониженное половое влечение у мужчин и женщин,
  • эректильная дисфункция у мужчин,
  • мужское и женское бесплодие,
  • опухоль яичек,
  • болезни гипоталамуса или гипофиза.

Когда назначается исследование?

  • При замедленном половом развитии мальчиков. Обычно половое созревание наступает в 10 лет, при этом происходят гормональные и физические изменения. Замедленное развитие мышечной массы, отсутствие низкого голоса и волосяного покрова тела, медленный рост яичек и полового члена указывают на задержку полового развития. Ее причина в том, что в яичках не производится достаточно тестостерона, или в том, что гипофиз не синтезирует необходимого количества лютеинизирующего гормона. Анализ может выполняться и в случае, если у мальчика происходит преждевременное половое развитие с ярко выраженными вторичными половыми признаками – причиной может быть повышенный уровень тестостерона из-за различных опухолей и врожденной гиперплазии надпочечников.
  • При подозрении на бесплодие, сниженном половом влечении или эректильной дисфункции у взрослых мужчин – все это может являться следствием низкого производства тестостерона.
  • При нарушении регулярности менструаций, при проблемах с наступлением беременности или при мужеподобных признаках у женщин. Содержание тестостерона у них может возрастать из-за опухолей яичников либо надпочечников или из-за других заболеваний, например синдрома поликистозных яичников.

Что означают результаты?

Референсные значения

Пол

Возраст

Референсные значения

 

 

 

 

Мужской

Меньше 1 года

0,42 — 0,72 нмоль/л

1-7 лет

0,1 — 1,12 нмоль/л

7-13 лет

0,1 — 2,37 нмоль/л

13-18 лет

0,98 — 38,5 нмоль/л

18-50 лет

8,64 — 29 нмоль/л

Больше 50 лет

6,68 — 25,7 нмоль/л

 

Женский

18-50 лет

0,29 — 1,67 нмоль/л

Больше 50 лет

0,1 — 1,42 нмоль/л

Стадии Таннера для подростков (10-18 лет)*

Стадия Таннера

Значения тестостерона

Мужской пол

Женский пол

I

0,07-0,80 нмоль/л

0,07-0,35 нмоль/л

II

0,17-2,43 нмоль/л

0,17-1,04 нмоль/л

III

0,52-9,72 нмоль/л

0,35-1,04 нмоль/л

IV

3,64-18,91 нмоль/л

0,52-1,39 нмоль/л

V

9,19-27,76 нмоль/л

0,35-1,39 нмоль/л

*Половое созревание определяется по шкале, разработанной Джоном Таннером, путем осмотра подростка и оценки его физического состояния (развитие половых органов и молочных желез, степень оволосения).

Нормальный уровень тестостерона у мужчин варьируется в зависимости от стадии полового созревания и возраста, причем чем старше становится мужчина, тем меньше концентрация тестостерона.

Причиной пониженного уровня тестостеронау мужчин может быть:

  • болезнь гипоталамуса или гипофизиса,
  • генетическая болезнь в молодом возрасте (синдром Клайнфельтера, синдром Каллмана, синдром Прадера – Вилли) или недоразвитие яичек с бесплодием (например, миотоническая дистрофия),
  • повреждения яичек.

Причиныповышенного производства тестостерона у мужчин:

  • опухоль яичек,
  • опухоль надпочечников,
  • употребление андрогенов (анаболических стероидов),
  • раннее половое созревание,
  • гипертиреоз (повышение активности щитовидной железы и ее увеличение),
  • врожденная гиперплазия.

У женщин уровень тестостеронаобычно низкий, однако онможет повышаться при:

  • синдроме поликистозных яичников,
  • опухоли яичника или надпочечника,
  • врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Важные замечания

  • Алкоголизм и болезни печени снижают концентрацию тестостерона, андрогены и стероиды – повышают.
  • Рак предстательной железы реагирует на андрогены, поэтому больным на поздних стадиях выписывают лекарства, снижающие уровень тестостерона.
  • Средства против конвульсий, барбитураты и кломифен могут увеличивать содержание тестостерона.
  • Прием эстрогенов способствует повышению уровня тестостерона у женщин.
  • В женском организме тестостерон преобразуется в эстрадиол.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Эндокринолог, уролог, андролог, гинеколог.

Срок погашения

Рейтинг половой зрелости

В 1962 году Джеймс Таннер опубликовал систему оценки половой зрелости, которая используется до сих пор. Шкала варьируется от препубертатного (стадия I) до взрослого (стадия V).

У девочек стадии полового созревания зависят от размера и формы груди (B), а также развития и распределения лобковых волос (P). У мальчиков стадии полового созревания зависят от развития и распределения гениталий (G) (размер и форма полового члена и мошонки) и волос на лобке (P).

Самки: развитие груди

Начало развития груди у женщин называется телархом.

I стадия (B1) — препубертатный; плоский внешний вид с приподнятым только сосочком (соском)

Стадия II (B2) — грудка присутствует так, что ареола выступает

Стадия III (B3) — ткань груди выходит за пределы ареолы, вызывая возвышение груди вместе с ареолой; контур ареолы такой же, как и остальная часть груди

Стадия IV (B4) — ареола образует отдельный контур от остальной части груди, создавая так называемый «бугорок на бугорке».

Stage V (B5) — взрослый; ареола уплощается, принимая контур остальной части груди

Примечание B = грудь, а не «мальчик»

Кобели: развитие семенников и мошонки

Стадия развития мужских половых органов основана, прежде всего, на изменениях внешнего вида полового члена и мошонки, а не на размере яичек, поскольку размер яичек широко варьируется у разных людей.Другими словами, яички одного мальчика на третьей стадии могут быть размером с яички другого мальчика на пятой стадии.

Стадия I (G1) — препубертатный вид; семенники меньше или равны 1,5 куб. см в объеме

II стадия (G2) — мошонка отвисает, кожа истончается; объем яичка от 1,6 до 6 куб. см

Стадия III (G3) — мошонка грубая, семенники размером от 6 до 12 см; пенис удлиняется

Стадия VI (G4) — половой член увеличивается в длину и окружность, а размер яичек составляет 12-20 куб. См.

Стадия V (G5) — внешний вид полового члена у взрослого человека, с семенниками, которые обычно больше или равны 20 см3 в объеме

Примечание G = гениталии, а не «девочка»

Самки и самцы: развитие лобковых волос

Pubarche относится к началу роста волос на лобке.Термин «адренархе» шире, что указывает на повышенную выработку андрогенов надпочечниками. Признаки адренархе включают рост лобковых волос, а также других вторичных половых волос (например, подмышечных и лицевых) и прыщей. Рейтинг волос на лобке одинаков как у мужчин, так и у женщин.

Стадия I (P1) — препубертатный, лануго может присутствовать в области гениталий, но это нормально и пушистое

Стадия II (P2) — редкий рост лобковых волос по средней линии, в основном у основания полового члена или вдоль больших половых губ

Стадия III (P3) — растет больше волос, так что они видны с нескольких футов, наряду с огрублением и усилением пигментации у некоторых людей

Стадия IV (P4) — волосы теперь образуют треугольник над лобком

Stage V (P5) — взрослый; волосы находятся вне треугольника, простираются вверх по животу и вниз по бедрам

Восемьдесят процентов женщин начинают с развития груди (телархе), а остальные 20% — с лобка.Наиболее частая последовательность событий следующая:

P2> B2> Скорость на пике высоты> B3> P3> P4> B4> Менархе> P5> B5

Девяносто восемь процентов мужчин начинают с увеличения яичек. Это имеет смысл, потому что яички являются источником большинства андрогенов. Наиболее распространенная последовательность для мужчин следующая:

G2> G3> P2> G4> P3> Пиковая скорость> P4> G5> P5

Быстрая проверка: рейтинг половой зрелости

Физический рост и половое созревание подростков — Педиатрия

У мальчиков скачок роста происходит примерно в возрасте от 12 до 16 лет, с пиком, как правило, в возрасте от 13 до 14 лет; в год максимальной скорости можно ожидать прироста> 10 см.Скачок роста у девочек происходит примерно в возрасте от 9½ до 13½ лет, с пиком, как правило, в возрасте от 11 до 12½ лет; в год максимальной скорости прирост может достигать 9 см (1).

Если половое созревание задерживается, рост может значительно замедлиться. Если задержка не является патологической, всплеск подросткового роста происходит позже, и рост догоняет его, когда рост пересекает перцентильные линии, пока ребенок не достигнет генетически детерминированного роста.

У детей с истинно преждевременным половым созреванием (развитие груди до 8 лет у девочек, рост яичек и полового члена до 9 лет у мальчиков) в молодом возрасте происходит скачок раннего роста и, в конечном итоге, наблюдается низкий рост из-за раннего закрытия пластины роста.Хотя преждевременное половое созревание определяется как половое развитие, которое начинается до 8 лет у девочек или 9 лет у мальчиков, некоторые дети, которые развиваются до 8 или 9 лет, могут быть нормальными.

Все системы органов и тело в целом претерпевают значительный рост в подростковом возрасте; грудь у девочек и половые органы, а также волосы на теле у обоих полов претерпевают наиболее очевидные изменения. Даже когда этот процесс идет нормально, требуется существенная эмоциональная корректировка. Если сроки нетипичны, особенно у мальчика с задержкой физического развития или у девочки, развитие которой происходит рано, возможен дополнительный эмоциональный стресс.Большинство детей, которые растут медленно, имеют конституциональную задержку и в конце концов наверстают упущенное. Необходима оценка для исключения патологических причин и заверение.

Всем подросткам следует давать рекомендации относительно питания, фитнеса и образа жизни, уделяя особое внимание роли таких видов деятельности, как спорт, искусство, общественная деятельность и общественные работы, в жизни подростка. Относительные потребности в белке и энергии (г или ккал / кг массы тела) постепенно снижаются с конца младенческого возраста до подросткового возраста (см. Таблицу Рекомендованные рекомендуемые нормы потребления некоторых макроэлементов с пищей, Совет по пищевым продуктам и питанию, Институт медицины национальных академий), хотя абсолютные требования возрастают.Потребность в белке для мальчиков в возрасте от 15 до 18 лет составляет 0,9 г / кг / день, а для девочек того же возраста — 0,8 г / кг / день; средняя относительная потребность в энергии для мальчиков в возрасте от 15 до 18 лет составляет 45,5 ккал / кг, а для девочек того же возраста — 40 ккал / кг.

  • 1. Таннер Дж. М., Дэвис П. С.: Клинические продольные стандарты роста и скорости роста для североамериканских детей. J Pediatr 107 (3): 317–329, 1985. DOI: 10.1016 / s0022-3476 (85) 80501-1

Таннер Этапы полового развития — Педиатрия

Стадии полового развития Таннера

Ступень
Находки у девочек
Результаты у мальчиков
1 этап
  • Нет волос на лобке
  • Папиллярное возвышение груди
  • Ниппель с выступом
  • Нет волос на лобке
  • Нет увеличения полового члена или яичек
2 этап
  • Появляются лобковые волосы
  • Формы грудных зачатков
  • Появляются лобковые волосы
  • Увеличение яичек
3 этап
  • Укрупнение лобковых волос
  • Грудь увеличивается и образуется бугорок
  • Укрупнение лобковых волос
  • Увеличение размера и длины полового члена
4 этап
  • Грубые волосы распространяются по лобку, но не покрывают бедра
  • Грудь увеличивается до бугорка на бугорке с приподнятой ареолой (кольцо пигментированной кожи вокруг соска)
  • Грубые волосы распространяются по лобку, но не покрывают бедра
  • Ширина полового члена и увеличение головки полового члена
Этап 5
  • Грубые волосы на лобке и медиальной части бедра
  • Контур груди взрослого человека развивается, ареола сглаживается
  • Грубые волосы на лобке и медиальной части бедра
  • Пенис и яичко увеличиваются до взрослого размера

Приложение 1 к протоколу KIDSta: Стадии полового созревания Таннера

Таннер Диапазон стадий от 1 (препубертатный) до 5 (взрослое развитие) [1]

Этапы

Девочки — развитие груди

Девочки и мальчики — лобковые волосы

Мальчики — развитие внешних гениталий

Таннер Этап 1

Препубертатный

Над уровнем грудной стенки возвышается только сосочек

Препубертатный период (велюрные волосы, похожие на волосы на животе)

Препубертатный период (велюрные волосы, похожие на волосы на животе)

Семенники, мошонка и половой член имеют размер, аналогичный размеру детей раннего возраста

Таннер Этап 2

Ростка груди, возвышение груди в виде небольших бугорков, увеличение и расширение ареол.Может быть нежным и несимметричным с двух сторон

Редкое образование длинных, слегка пигментированных, пушистых, прямых или завитых волос на больших половых губах или у основания полового члена

Увеличение мошонки и яичек; кожа мошонки истончается и может покраснеть

Таннер Этап 3

Грудь увеличивается, выходит за пределы ареол

Волосы на лобке становятся вьющимися, грубыми, выходят наружу на стыке лобков

Пенис удлиняется, яички продолжают расти

Таннер Этап 4

Грудь увеличивается, а ареолы и сосочки образуют вторичные бугорки

Волосы взрослого типа, но покрывают меньшую площадь, не распространяются на медиальную поверхность бедер

Пенис и яички растут, мошонка темнее

Таннер Этап 5

Грудь достигает контура взрослого человека

Волосы взрослого человека по типу и количеству доходят до середины бедра

Гениталии взрослого

Изменения у девочек и мальчиков на разных этапах полового созревания

(Оригинальная иллюстрация из Johnson, Moore, & Jefferies.(1978). Разрешение на использование получено от Abbott Laboratories, Nutrition Research and Development.)


Стадии Таннера

Стадии Таннера 1

У мужчин рост гениталий и груди пропорционален общему росту тела. Рост увеличивается примерно на 5-6 сантиметров в год. Нет конечно лобковых волос. У женщин рост гениталий и груди пропорционален
общий рост тела. Рост увеличивается примерно в 5 раз.00 до 6,00 сантиметров в год.

Нет грубых волос на лобке. У женщин в детстве фолликулы яичников непрерывно начинают расти и выделяют низкий уровень эстрогена, но
затем перерождаются атрисией.

Tanner Stage 2

У мужчин примерно в возрасте 11,5 лет яички и половой член начинают увеличиваться в размерах. Примерно к 12 годам наблюдается небольшое увеличение грубых пигментированных волос на лобке. У женщин примерно в возрасте 10,9 лет зачатки груди пальпируются, а ареола увеличивается.Минимальное количество грубых пигментированных лобковых волос появляется на половых губах примерно в возрасте 11,2 года.

Таннер 3 стадия

Таннер 4 стадия

В возрасте 13,8 лет у мужчин рост увеличивается с максимальной скоростью примерно на 10 сантиметров в год.
Яички и половой член продолжают увеличиваться в размерах, волосы на лобке
взрослые качества, но еще не распространились на соединение медиальной части бедра
с параниумом. Волосы появляются на голосовых изменениях примерно в возрасте 14 лет, а через несколько месяцев появляются прыщи.

У самок рост в росте замедляется примерно до 7 сантиметров в год. Примерно в возрасте 12,9 года ареола начинает образовывать вторичные бугорки на груди. Лобковые волосы становятся взрослыми, хотя они не распространяются на место соединения медиальной части бедра и промежности.

Tanner Stage 5

У мужчин рост не увеличивается после 17 лет. Семенники превышают 4,5 сантиметра в длину, а половой член достигает зрелого размера к 16 годам.5 лет. Волосы на лобке у взрослых распространяются на середину бедра. По бокам лица появляются волосы, и достигается зрелое мужское телосложение.

У женщин рост не увеличивается после 16 лет. Грудь имеет контур взрослого с углублением ареолы к общему контуру груди. Волосы на лобке у взрослых распространяются на середину бедра.

Шкала Таннера — обзор

4.1 Возраст и физиология

Состав вагинальной микробиоты напрямую связан со структурными и физиологическими изменениями, которые происходят во влагалищной среде на протяжении всей жизни женщины (Farage & Maibach, 2006; Farage, Miller , & Собель, 2010).В то время как вагинальный эпителий обеспечивает важный барьер против ИППП и потенциально патогенных бактерий, структурные и композиционные изменения остаются плохо охарактеризованными, а суть наших знаний основана на основополагающем обзоре, написанном Фарадж и Майбах (2006), и на выводах, сделанных на основе эпидермальных данных ( Blaskewicz, Pudney, & Anderson, 2011). В целом хорошо известно, что физиология влагалища меняется с течением времени и что эти изменения наиболее напрямую связаны не только с производством и концентрацией эстрогена (Farage & Maibach, 2006), но и с составом микробиоты влагалища.

4.1.1 От новорожденного до младенчества

Долгое время считалось, что младенцы рождаются бесплодными, и их первоначальная колонизация происходит либо от влагалищной, либо от кожной микробиоты, в зависимости от способа родов (Dominguez-Bello et al., 2010). Однако недавние исследования с использованием технологии секвенирования гена 16S рРНК показали потенциал микробиоты с низкой биомассой внутри плаценты человека, которая уникальна по сравнению с микробиотой влагалища (Amarasekara, Jayasekara, Senanayake, & Dissanayake, 2015; Collado, Rautava, Aakko, Isolauri , & Salminen, 2016; Dong et al., 2015; Дойл и др., 2014; Фичорова и др., 2015, 2011; Hecht et al., 2009; Prince et al., 2016; Вассенаар и Паниграхи, 2014). Независимо от источника, материнская инокуляция является решающим событием в колонизации и формировании микробиома младенца (Dominguez-Bello et al., 2010), и это, вероятно, также верно в отношении человеческого влагалища. В течение первого месяца вульва и влагалище младенца подвергаются воздействию остаточных, трансплацентарных, материнских эстрогенов, которые способствуют временному расслоению влагалищного эпителия и выработке гликогена, который метаболизируется эндогенными бактериями, что приводит к низкому влагалищному pH (Farage & Maibach , 2006; Hickey et al., 2015). По мере метаболизма остаточных материнских эстрогенов вагинальный эпителий теряет содержание гликогена и расслоение, что сопровождается увеличением pH влагалища (Farage & Maibach, 2006; Farage et al., 2010).

4.1.2 Детство

На сегодняшний день не существует известного молекулярного исследования микробиоты влагалища у детей. Исследования, основанные на культивировании, показали, что вагинальная среда маленьких детей остается такой же, как и у младенцев старшего возраста: эпителий остается тонким, гликогена очень мало, а рН влагалища щелочной или нейтральный (Farage & Maibach, 2006).Хаммершлаг, Альперт, Ондердонк и др. (1978) культивировали бактерии из влагалищных каналов 100 детей в возрасте 2–15 лет и обнаружили высокую колонизацию дифтероидов ( Corynebacterium spp. 78%), Staphylococcus epidermidis (73%) и микоплазмы. Интересно, что встречаемость Lactobacillus spp. увеличилась с 45% среди детей в возрасте до 2 лет до 88% к 11 годам (Hammerschlag, Alpert, Rosner, et al., 1978).

4.1.3 Подростковый возраст

Во время полового созревания, под влиянием созревания надпочечников и гонад, уровни эстрогена начинают повышаться, эпителиальный слой влагалища утолщается и вырабатывается внутриклеточный гликоген (Farage & Maibach, 2006; Farage et al., 2010). На сегодняшний день существует только два известных молекулярных исследования микробиоты влагалища в период полового созревания. Ямамото и др. (2009) охарактеризовали микробиоту влагалища подростков с менархеей (возраст 13–18), используя полиморфизм длины концевых рестрикционных фрагментов 16S рРНК ( T-RFLP ). Состав влагалища у подростков с менархеей был аналогичен составу женщин репродуктивного возраста — были идентифицированы четыре основных кластера, которые можно разделить на группы, в которых преобладают Lactobacillus spp.(а именно, L. crispatus , L. iners ) и те, в которых преобладают альтернативные продуцирующие молочную кислоту бактерии, Atopobium и Streptococcus spp. В 2015 году Hickey et al. (2015) охарактеризовали продольные изменения микробных сообществ влагалища и вульвы у девочек в пременархе по отношению к шкале Таннера (этап 1 = препубертат; этап 5 = полная зрелость), чтобы отслеживать физиологические изменения в ответ на уровни эстрогена по мере того, как эти подростки прогрессировали в пубертатном периоде. изменения.Микробиота влагалища многих девочек в пременархе, разделенная на кластеры Lactobacillus-, доминировала более чем за год до начала менархе, и это преобладание Lactobacillus не обязательно было связано с низким pH влагалища (Hickey et al., 2015). Доминирование Lactobacillus произошло во время перехода от стадии Таннера 2–3 и до начала менархе (обычно происходящего на стадии 3 или 4 Таннера). Интересно, что G. vaginalis также был обнаружен почти в одной трети перименархеальной микробиоты влагалища и был четвертым по численности обнаруженным видом (Hickey et al., 2015).

4.1.4 Женщины репродуктивного возраста

У женщин репродуктивного возраста среда влагалища считается зрелой — помимо обычного столбчатого расположения клеток эндоцервикса поверхностные клетки расслоены, плоский эпителий образует естественный барьер против потенциальных патогенов ( Eschenbach, Thwin, et al., 2000; Farage & Maibach, 2006; Farage et al., 2010). Слои влагалищного эпителия включают базальный, супербазальный слой и клеток рогового слоя, каждая из которых вносит значительный вклад в репродуктивное здоровье.Базальные клетки служат предшественниками апикальных слоев и часто попадают в полость влагалища, в то время как клетки рогового слоя содержат значительное количество гликогена и муцина и считаются важными медиаторами иммунной защиты (Anderson, Marathe, & Pudney, 2014; Farage & Maibach, 2006; Rose et al., 2012). Кроме того, клетки рогового слоя лишены плотных контактов и проницаемы для воды и растворимых белков (Anderson et al., 2014; Blaskewicz et al., 2011). Исследование времени генерации вагинальных клеток предоставило доказательства того, что один клеточный слой теряется из вагинального эпителия каждые 4 часа (Anderson et al., 2014; Averette, Weinstein, & Frost, 1970; Patton et al., 2000). Время, необходимое для отшелушивания или отшелушивания одной клетки, может зависеть от множества факторов, включая половой акт, использование вагинальных продуктов и гормональный статус. Кроме того, колебания уровня эстрогена влияют как на толщину вагинального эпителия, так и на запасы гликогена (Eschenbach et al., 2001; Эшенбах, Паттон и др., 2000; Фараж и Майбах, 2006; Паттон и др., 2000).

Широко распространено мнение, что отшелушивание вагинальных клеток является эффективным средством устранения патогенов, прилипших к поверхности клеток (Farage & Maibach, 2011; Hladik et al., 2007). По мере отшелушивания эпителиальных клеток их богатое гликогеном содержимое высвобождается в просвет влагалища, обеспечивая источник питательных веществ для Lactobacillus spp. В то время как Lactobacillus spp.не может метаболизировать гликоген напрямую, гликоген расщепляется α-амилазой на полимеры, такие как мальтоза и мальтотриоза, которые затем могут быть использованы Lactobacillus spp. (Spear et al., 2014). Интересно, что у женщин с клиническим диагнозом БВ часто обнаруживается более низкий уровень α-амилазы во влагалище (Nasioudis et al., 2015).

4.1.5 Женщины в постменопаузе

Имеется относительно мало информации о микробиоме влагалища в постменопаузе. С физиологической точки зрения наступление менопаузы связано со снижением уровня эстрогена и прекращением менструации; эпителий влагалища атрофируется из-за снижения уровня эстрогена, продукция цервиковагинального секрета заметно снижается, и наблюдается повышение pH влагалища (Farage & Maibach, 2006; Farage et al., 2010; Гупта, Кумар, Сингхал, Каур и Манектала, 2006 г.). Считается, что вагинальная микробиота снова переходит от доминирующей микробиоты Lactobacillus-, обычно связанной со здоровыми женщинами репродуктивного возраста, к преобладающим анаэробным и кишечным бактериям (Ginkel, Soper, Bump, & Dalton, 1993; Larsen, Goplerud, Петцольд, Ом-Смит и Галаск, 1982). В 2014 году Бротман, Шарделл, Гаджер, Фадрош и др. (2014) провели одно из первых независимых от культивирования исследований, характеризующих состав вагинальной микробиоты женщин, классифицированных в соответствии с рекомендациями «Семинар по стадиям репродуктивного старения» (STRAW) на группы до, пери- и постменопаузы.Интересно, что Lactobacillus spp. преобладание было частым на каждой стадии менопаузы (83% у женщин в пременопаузе, 83% у женщин в перименопаузе и 54% у женщин в постменопаузе). Тем не менее, женщины в перименопаузе с наибольшей вероятностью имели вагинальную микробиоту, в которой преобладали L. gasseri или были CST-IV, а женщины в постменопаузе в первую очередь классифицировались как CST-IV-A (Brotman, Shardell, Gajer, Fadrosh, et al. ., 2014). Исследовательское исследование, проведенное Мирмонсефом и др. . (2015) исследовали ассоциацию свободного гликогена и Lactobacillus spp. обилие у женщин в постменопаузе. Это исследование важно, поскольку было продемонстрировано, что эпителиальные клетки некоторых женщин в постменопаузе и женщин с удаленными яичниками все еще производят гликоген (Ayre, 1951; Willson & Goforth, 1942). Более того, сообщалось, что содержание внутриэпителиального гликогена не зависит от гормональных изменений (Gregoire et al., 1971), и предыдущая работа, проведенная Mirmonsef et al. (2014) предполагают, что свободный гликоген в половой жидкости может быть более тесно связан с уровнями Lactobacillus в половых путях, чем эпителиальный гликоген.Образцы цервиковагинального лаважа были получены от женщин в пре- и постменопаузе в течение как минимум двух клинических посещений, а численность L. crispatus , L. iners и L. jensenii в каждом образце цервиковагинального лаважа была определена количественно с использованием КПЦР. В целом, это исследование продемонстрировало, что свободный гликоген присутствовал как у женщин в пре-, так и в постменопаузе и положительно коррелировал с относительной численностью Lactobacillus spp. (Мирмонсеф и др., 2014). Это может объяснить, почему в некоторых исследованиях сообщается о высоком уровне Lactobacillus spp. обилие у женщин в постменопаузе. Это исследование было ограничено из-за небольшого размера выборки женщин в пре- и постменопаузе, а у женщин в постменопаузе выборка проводилась только дважды (Mirmonsef et al., 2015).

Использование и ограничения графиков роста


1. Нормальное половое развитие

Применение
графики роста для подростков требует понимания нормального роста
и развитие в период полового созревания.Более 40 лет назад Джеймс Таннер и
сотрудники начали описывать нормальные физические изменения, которые происходят во время
половое созревание. Таннер отметил, что «единственное, что постоянно
половое созревание — это изменение ».

Помимо очевидного
различия гениталий и вторичные половые признаки между
мужчины и женщины, существуют также различия между людьми, которые
развиваются раньше по сравнению с теми, кто развивается позже в подростковом возрасте.Этот контекст изменений необходимо учитывать при использовании графиков роста с
подростки.

Таннер и его коллеги
серийно измерили и сфотографировали большое количество нормальных британских мужчин
и женщин, чтобы определить физические изменения, которые испытывают подростки
по мере того, как они превращаются из мальчиков в мужчин и из девочек в женщин.

Пять узнаваемых стадий пубертатных изменений (называемых стадиями Таннера или
Рейтинги половой зрелости — SMR) были описаны для мужчин и для
самки.

Для мальчиков , три физических элемента оценки половой зрелости
являются:

размер яичек
длина
полового члена
развитие
лобковых волос

Два физических
элементы рейтинга половой зрелости для девочек составляют:

развитие груди
развитие лобковых волос

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *