Понятие длительная лихорадка: Билет 40. 1. Определение понятия « лихорадка» — Студопедия

Виды, типы лихорадок и течение лихорадочного синдрома — Студопедия

В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок:

• субфебрильная температура — 37–38 °С:

а) малый субфебрилитет — 37–37,5 °С;

б) большой субфебрилитет — 37,5–38 °С;

• умеренная лихорадка — 38–39 °С;

• высокая лихорадка — 39–40 °С;

• очень высокая лихорадка — свыше 40 °С;

• гиперпиретическая — 41–42 °С, она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама является опасной для жизни.

Большое значение для диагностики имеет колебание температуры тела в течение суток и всего лихорадочного периода.

В связи с этим различают основные типы лихорадки:

• постоянная лихорадка – температура долго держится высокой. В течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 °С; характерна для крупозной пневмонии, II стадии брюшного тифа;

• послабляющая (ремиттирующая) лихорадка – температура высокая, суточные колебания температуры превышают 1–2 °С, причем утренний минимум выше 37 °С; характерна для туберкулеза, гнойных заболеваний, очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа;

• истощающая (гектическая) лихорадка – характеризуется большими (3–4 °С) суточными колебаниями температуры, которые чередуются с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типично для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса;

• перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка – кратковременные повышения температуры до высоких цифр строго чередуются с периодами (1–2 дня) нормальной температуры; наблюдается при малярии;

• волнообразная (ундулирующая) лихорадка – ей свойственны периодические нарастания температуры, а затем понижение уровня до нормальных цифр. Такие «волны» следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогрануломатоза;

• возвратная лихорадка – строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами. При этом температура повышается и понижается очень быстро. Лихорадочная и безлихорадочная фазы продолжаются в течение нескольких дней каждая. Характерна для возвратного тифа;

• обратный тип лихорадки – утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе;

• неправильная лихорадка – отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Эту лихорадку еще называют атипичной (нерегулярной).

Следует отметить, что типы лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой. Интенсивность лихорадочной реакции может меняться в зависимости от функционального состояния ЦНС в момент воздействия пирогенов. Продолжительность каждой стадии определяется многими факторами, в частности дозой пирогена, временем его действия, нарушениями, возникшими в организме под влиянием патогенного агента, и др. Лихорадка может заканчиваться внезапным и быстрым падением температуры тела до нормы и даже ниже (кризис) или постепенным медленным снижением температуры тела (лизис). Наиболее тяжелые токсические формы некоторых инфекционных болезней, а также инфекционные болезни у стариков, ослабленных людей, детей раннего возраста часто протекают почти без лихорадки или даже с гипотермией, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лихорадка – определение, причины классификация. Стадии, виды, значение лихорадки.

Ответ:Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие пирогенных раздражителей, которая выражается в перестройке терморегуляции на поддержание более высокой, чем в норме, температуры тела.

Причины лихорадки:

1. инфекционные: патогенные вирусы, микробы, паразиты, грибки. Продукты их жизнедеятельности называются пирогенами – вызывают в организме лихорадку.

2. неинфекционные: сыворотки, вакцины, переливаемая кровь, яд змей, секреты насекомых. Также относятся собственные белки организма, изменившиеся свои свойства в результате травмы, ионизирующего излучения кровоизлияний в ткани, распада опухолей и т.д.

Стадии и виды лихорадки:

1. Стадия подъёма температуры.

2. Стадия относительного стояния температуры на более высоком уровне, чем в норме.

3. стадия падения температуры.

Виды лихорадки: постоянная, послабляющая, изнуряющая, извращённая, возвратная, перемежающаяся лихорадки.    

Проявления лихорадки.

При подъёме температуры – недомогание, слабость, апатия, головная боль, озноб. При высокой лихорадке возможны бред и галлюцинации, тахикардия. При критическом падении температуры возникает коллапс. Таким образом, лихорадка имеет защитно-приспособительное значение для организма. 

Лихорадка – активная реакция организма, его системы терморегуляции на пирогенны и не зависит от температуры окружающей среды.

20.Механизмы компенсаторно-приспособительных реакций. Регенерация, виды регенерации.           Ответ:Приспособление объединяет все процессы жизнедеятельности, обеспечивающие взаимодействие организма как с внешней средой, так и с внутренней средой, и при этом не обязательно с восстановлением функций органов в полном объёме.

Компенсация – приспособление при болезни, направленное на восстановление нарушенной функции, на сохранение жизни. Во время болезни на восстановление гомеостаза, на выздоровление направлены те и другие реакции, и их трудно разделить. Поэтому в клинике их часто обозначают как компенсаторно-приспособительные реакции. Компенсаторные реакции обеспечивают жизнь организма в норме и при патологии.  

Стадии компенсаторных реакций:

 1 стадия – стадия становления компенсаторных процессов. 2.стадия – стадия относительно устойчивой компенсации. 3.стадия – стадия декомпенсации. Охарактеризуйте стадии компенсаторных реакций. Регенерация – восстановление структурных элементов ткани взамен погибших. Виды регенерации: клеточная регенерация – размножение клеток тканей; внутриклеточная регенерация – восстановление и увеличение структурных элементов клетки; репаративная регенерация – восстановление тканей после их повреждения; патологическая регенерация – превращение одной ткани в другую. Регенерация в разных органах протекает неодинаково.

Компенсаторно-приспособительные реакции — гипертрофия, гиперплазия, организация, инкапсуляция, метаплазия.

Ответ: Гипертрофия – увеличение объёма клеток, ткани, органа, возникает при длительном повышении нагрузки на орган или систему органов. Гиперплазия – увеличение числа структурных элементов тканей и клеток. Метаплазия – переход одного вида ткани в другой вид ткани. Она возникает в ответ на длительные патогенные воздействия или изменившиеся условия функционирования клеток. Метаплазия – один из видов долгосрочной адаптивной перестройки тканей. Атрофия – это прижизненное уменьшение размеров клеток, тканей и органов с ослаблением их функции. Перестройка – это структурно-функциональная адаптация клетки и органа к изменившимся функциональным нагрузкам. Возникающие при этом изменения структуры клеток и органов являются стойкими. 

Организация – это замещение участка некроза или другого дефекта ткани, а также тромба соединительной тканью.

Инкапсуляция – исход некроза, некротический участок обрастает соединительнотканной капсулой.

Понятие о здоровье и болезни. Периоды болезни.

Ответ: Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия человека. Признаки здорового человека: приспособляемость организма к постоянно меняющимся условиям существования; сохранение целостности организма человека и трудоспособности.

Болезнь – это реакция организма на повреждающее воздействие, которое сопровождается расстройством нормальной жизнедеятельности организма, снижением его приспособляемости к окружающей среде, ограничением трудоспособности, чувством боли и недомогания.

Причины: роль социальных факторов; роль ЦНС; реактивность организма; конституция человека; роль наследственности.

 Периоды болезни: скрытый период, продромальный период, период выраженной болезни. 

Для некоторых болезней характерны: рецидивы, ремиссия, осложнениеболезни.  

Исход болезни: полное выздоровление, неполное выздоровление, переход в хроническую форму сопровождается периодами рецидивов и ремиссий; стойкая утрата трудоспособности; смерть – прекращение жизни. 

Терминальными состояниями умирания являются агония и клиническая смерть.

Виды лихорадки — Измерение температуры тела — Общий уход за больными

11.06.2010

Лихорадки различают по высоте, длительности и характеру колебаний температуры.

По высоте различают температуру:

• субнормальную — 35 — 36°;
• нормальную — 36 — 37°;
• субфебрильную — 37 — 38°.

Повышение температуры выше 38° считается лихорадкой, причем от 38 до 39° — умеренной, от 39 до 42° — высокой и от 42 до 42,5° — сверхвысокой.

По длительности лихорадки делятся на:

• мимолетную — от нескольких часов до 1 — 2 дней;
• острую — до 15 дней;
• подострую — до 45 дней;
• хроническую — свыше 45 дней.

По характеру колебаний температуры различают следующие типы лихорадки.

Постоянная лихорадка (febris continua) — высокая, длительная, с суточными колебаниями температуры не более Г. Характерна для сыпного и брюшного тифов и крупозного воспаления легких.

Послабляющая лихорадка (febris remittens) — имеет суточные колебания температуры более 1° с падением ниже 38°. Наблюдается при нагноительных заболеваниях, очаговом воспалении легких.

Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) — длительная, с суточными колебаниями 4 — 5° и падениями температуры до нормальных или субнормальных цифр. Отмечается при тяжелом течении туберкулеза легких, сепсисе (заражении крови), при нагноительных заболеваниях.

Извращенная лихорадка (febris inversa) — по характеру и степени такая же, как и гектическая, но утром бывает максимальная температура, а вечером — нормальная. Встречается также при тяжелых формах туберкулеза и сепсисе.

Атипическая лихорадка (febris irregularis) — характеризуется неопределенной длительностью с неправильными и разнообразными суточными колебаниями температуры. Наблюдается при многих заболеваниях.

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — бывает при малярии, по характеру и степени колебаний температуры такая же, как и гектическая, но повышения температуры могут длиться от одного до нескольких часов и повторяются не ежедневно, а через день — два в зависимости от типа возбудителя малярии.

Возвратная лихорадка (febris recurrens) — отличается закономерной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по нескольку дней. Характерна для возвратного тифа.

Волнообразная лихорадка (febris undulans) — характеризуется сменой периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного снижения ее до субфебрильных или нормальных. Бывает при бруцеллезе и лимфогранулематозе. Вид температурной кривой часто дает возможность не только определить заболевание, но и ориентироваться в том, какое течение оно приобретает и не появляются ли осложнения. Например, если атипическая температурная кривая при очаговом воспалении легких сменяется гектической, следует подозревать осложнение — начинающееся нагноение в легком.

«Общий уход за больными», Е.Я.Гагунова

Смотрите также на тему:

52.Понятие о лихорадке. Типы и периоды лихорадки.

Повышение
температуры тела выше37с,возникиющее
как защитно-приспособительная реакция
организма при инфекц и дрзаболеваниях,либо
как нарушение терморегуляции при
патологии нервной или эндокринной
систем.повыышение температуры тела
происходит в рез воздействия на организм
различ биологически активных
веществ(пирогенов-чужеродные белки,продукты
распада тканей при равме,ожоге…присходит
перестройка терморегуляции для
поддержании более высокой , чем в норме
температуры.

Типы
лихорадок:

1.субфебрильная-темп
тела 37-38(связана консервацией тепла и
задержкой его в организме в рез снижения
теплоотдачи,независимо от наличия или
отсутсвия воспалительных очагов

2.умеренная(фебрильная)
температура тела 38-39с

3.высокая(пиретическая)темп
тела 39-41с

4.чрезмерная(гиперпиретическая)-более
41с

Гипотермия-
температура ниже 36с

Периоды
лихорадки:

1.первый
период-резкое повышение температуры-озноб,боль
в мышцах, головная боль.сестра должна
урыть больного тёплым одеялом,к ногам
приложить грелки,горячеепетьё.

2.второй
период- при постоянно высокой температуре
больной чуствуетжар,психомоторноевозбуждение.сестра
должна накрыть больного лёгкой
простынёй,на лоб положить холодный
компресс,сделать холодное обтирание,ротовуб
полость обрабатывать слабым раствором
соды,губы- вазелиновым
маслом,прохладноепитьё,питание по диете
13.

3. третья
стадия-снижение темп может быть
постепенным(литическим) и быстрым(
критическим)

Критическое-
обильное потоотделение,слабость,бледностью,коллапс-острая
сосудистая недостаточность-падение
ад,.сестра должна позвать врача,поднять
ножной конец кровати и убрать
подушку,укрытьодеялами,положитьгрелки,дать
увлажнённый кислород,контролировать
ад и пульс.

53.Уход за лихорадящими больными в первую стадию лихорадки.

Первый
период-резкое повышение температуры-озноб,боль
в мышцах, головная боль.сестра должна
урыть больного тёплым одеялом,к ногам
приложить грелки,горячеепетьё,не
допускать сквозняков, постоянное
наблюдение.

54.Уход за лихорадящими больными во вторую стадию лихорадки.

Второй
период- при постоянно высокой температуре
больной чуствуетжар,психомоторноевозбуждение.сестра
должна накрыть больного лёгкой
простынёй,на лоб положить холодный
компресс,сделать холодное обтирание,ротовуб
полость обрабатывать слабым раствором
соды,губы- вазелиновым
маслом,прохладноепитьё,питание по диете
13.

55.Уход за лихорадящими больными в третью стадию лихорадки.

Третья
стадия-снижение темп может быть
постепенным(литическим) и быстрым(
критическим)

Критическое-
обильное потоотделение,слабость,бледностью,коллапс-острая
сосудистая недостаточность-падение
ад,.сестра должна позвать врача,поднять
ножной конец кровати и убрать подушку,укрыть
одеялами,положить грелки,дать увлажнённый
кислород,контролировать ад и пульс.

56.Подготовка больного к сдаче анализов: общего анализа крови, биохимического анализа крови.

Лабораторные
методы исследования служат важным
этапом обследования больного.полученные
данные помогают постановке диагноза,
контролю проводимого заболевания.

Осуществлять
забор крови нужно утром натощак.

Мед сестра
накануне исследования должна предупредить
больного о предстоящем заборе крови и
разъяснить , что кровь берут натощак,до
приёма длекарственныхсредств,а на ужин
не следует употреблять жирную пищу.

Общий анализ
крови-берут его из пальца,анализ необходим
для количественного качественного
изучения форменных элементов крови(
эритроцитов,лейкоцитов, тромбоцитов),определения
количества гемоглобина и соэ,определения
содержания глюкозы, и времени
свёртываемости.

Биохимический
анализ крови- берут из вены в локте,кровь
смешивается в пробирке с противостоящим
веществом(гепарит, натрия цитрат). кровь
забирают с целью изучения биохимического
показателей крови(ревматолонгических
проб, содержание глюкозы, фибриногена,
мочевины), обнаружения возбудителей
инфекции и антител к вич.

Взятие
крови из вены:

Весь
использованный во время манипуляций
инвентарь необходимо продезенфицирвать.

Оснащение:
резиновый жгут, клеёнчатый валик,ватные
шарики, одноразовые шприцы,лоток, пинцет,
салфетка, лоток для использованного
материала, тонометр, фонендоскоп
,противошоковый набор лек средств

1. Занять
удобное положение пациента( в зависимости
от тяжести состояния)

2.подготовиться
к процедуре:пронумеровать пробирку и
направление на анализ,вымытьруки,обработать
руки спиртом(70%),надеть ерчатки

3.подложить
под локоть пациента клеёнчатый валик
для макс разгбания локтевого сустава,должен
быть обеспечен свободный доступ к
локтевому суставу.

4.наложить
резиновый жгут в области средней трети
плеча выше локтевого сгиба на 10 см,и
затянуть жгут,чтоы петля жгута была
направлена вниз,а свободные концы вверх.

5.обработать
перчатки спиртом

6.предложить
пациенту несколько раз сжать и разжать
кулак,для хорошего наполнения вены.

7.обработать
кожу в локтевом сгибе ватными шариками
спиртом

8.найти
наиболее наполненную вену,оттянуть
кожу локтевого сгиба в сторону предплечья
и фиксирвать вену.

9взять шприц
с иглой и првестивенопункцию(держа иглу
срезом вверх под углом 45,ввести иглу
под кожу,затем,уменьшивуол наклона и
держа иглу почти параллельокожи,продвинуть
иглу немного вдоль вены и ввести её на
треть её длины в вену,при проколе вены
возникает ощущение провала игл в пустоту.

10.слегка
потянуть поршень иглы на себя,при этом
в шприце должна появиться кровь(набрать
необходимое количество крови)

11.развязать
жгут и попросить пациента разжать кулак

12.обработать
рану спиртом и быстро извлечь иглу

13.согуть
больному руку в локтевом сгибе с ватным
шариком и оставит на 3-5 мин для остановки
кровотечения

14.снять иглу
со шприца(т.к может произойти
гемолиз),медленно пропустить кровь в
пробирку по её стене и закрыть пробочкой.

15.сложить
использованные материалы в лоток, снять
перчатки

16.спросить
у пациента о его самочувствии

17.оформить
направление в лабораторию,поместитьштатв
с пробиркой в ёмкость для транспортировки
биологич жидкостей и отправить в
лабораторию для исследования.( при
подозрении на гепатит и вич у
больного,ёмкость с кровью нужно
дополнительно закрыть лейкопластырем
и поместить в герметичный контейнер.

Билет № 65 Понятие о лихорадке. Виды лихорадки (по высоте, длительности, характеру колебания температуры).

ЛИХОРАДКА является общей приспособительной реакцией организма на воздействие вредного, чаще инфекционного агента и представляет собой изменение тепловой регуляции с накоплением тепла и повышением температуры тела. Лихорадка может явиться результатом действия бактерий и их токсинов (инфекционная), продуктов белкового распада (при гемолизе, нёкрози тканей, костных переломах, при наличии гнойных очагоИ и т. д.), гормонов и ядов, а также возникать при раздражении теплового центра в результате повреждений и ушибов головногЯ мозга.

При лихорадке нарушаются все виды обмена веществ. Увеличивается количество азота, выводимого с мочой, развивается гипергликемия, иногда — глюкозурия, усиливается жировой обмен, нарушается водно-солевой баланс.

Повышение температуря на 1°С обычно сопровождается ускорением ритма сердца на 10 ударов. Дыхание при лихорадке учащается параллельно паЩвышению ритма сердечных сокращений и температуры тела.

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки. Она сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления, выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, разбитость, чувство жара и жажды, сухость во рту, отсутствие аппетита; уменьшением мочеотделения, повышением обмена веществ за счет катаболических процессов.

Быстрое и сильное повышение температуры (например, при воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, реже — дольше. При сильном ознобе характерен вид больного: из-за резкого сужения кровеносных сосудов (капилляроспазм) кожа становится бледной, ногтевые пластинки приобретают синюшный цвет (цианоз), испытывая чувство холода, больные дрожат, стучат зубами. Для постепенного повышения температуры характерно небольшое познабливание. При высокой температуре кожа имеет характерный вид: красная, теплая («огненная»). Литическое падение температуры сопровождается обильным потом. При лихорадке вечерняя температура тела обычно выше утренней. Подъем температуры выше 37 °С днем — основание заподозрить заболевание.

Стадии лихорадки.

1) стация подъема температуры

2) стадия её относительного стояния

3) стадия падения температуры

Первая стадия характеризуется повышением температуры тела выше нормальных цифр. Подъем температуры может быть быстрым, когда за несколько минут она возрастает до 39,0-39,5оС (характерно для крупозной пневмонии) и может быть медленным в течение нескольких дней, порой незаметно для самого больного.

Следующей является стадия относительного стояния темпера­туры. Продолжительность её различна. По степени максимального подъем? температуры во время стадии стояния лихорадку целят на слабую или субфебрильную — температура не превышает 39,О0С, умеренную или фибрильную — 38,0-39,00С, высокую или пиретическую-39,0-41,0С и очень высокую или гиперпиретическую, когда температура поднимается выше 41оС.

Падение температуры тела, так же как и её повышение, может быть быстрым, т.е. в течение нескольких часов -полусуток, и медленным, в течение нескольких дней. Быстрое падение температуры тела называется кризисом, а медленное — лизисом. Минимальная температура отличается утром в 6 часов, а максимальная вечером в 18 часов.

Виды лихорадок

В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок:

1) субфебрильная температура — 37- 38 °С:

малый субфебрилитет — 37- 37,5 °С;

большой субфебрилитет — 37,5- 38 °С;

2) умеренная лихорадка — 38- 39 °С;

3) высокая лихорадка — 39- 40 °С;

4) очень высокая лихорадка — свыше 40 °С;

5) гиперпиретическая — 41- 42 °С, она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама является опасной для жизни.

Большое значение имеет колебание температуры тела в течение суток и всего периода заболевания.

Типы лихорадок

1) постоянная лихорадка (febriscontinua). Температура долго держится высокой. В течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 10 °С; характерна для крупозной пневмонии, II стадии брюшного тифа;

2) послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (febrisremittens). Температура высокая, суточные колебания температуры превышают 1- 2 °С, причем утренний минимум выше 37 °С; характерна для туберкулеза, гнойных заболеваний, очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа;

3) истощающая (гектическая) лихорадка (febrishectica) характеризуется большими (3- 4 °С) суточными колебаниями температуры, которые чередуются с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типично для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса;

4) перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка (febrisintermittens) — кратковременные повышения температуры до высоких цифр строго чередуются с периодами (1- 2 дня) нормальной температуры; наблюдается при малярии;

5) волнообразная (ундулирующая) лихорадка (febrisundulans). Ей свойственны периодические нарастания температуры, а затем понижение уровня до нормальных цифр. Такие «волны» следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогрануломатоза;

6) возвратная лихорадка (febrisrecurrens) — строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами. При этом температура повышается и понижается очень быстро. Лихорадочная и безлихорадочная фазы продолжаются в течение нескольких дней каждая. Характерна для возвратного тифа;

7) обратный тип лихорадки (febrisinversus) — утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе;

8) неправильная лихорадка (febrisirregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Эту лихорадку еще называют атипичной (нерегулярной).

Лихорадка у амбулаторных больных. Причины и виды лихорадки в поликлинике.

Краткосрочные лихорадки (продолжительностью менее одной недели) обычно являются результатом вирусных заболеваний, заканчивающихся спонтанным излечением. Наиболее распространенные причины краткосрочной лихорадки невирусной природы — это бактериальные инфекции горла, уха, параназальных синусов, бронхов или мочеполового тракта.

Однако если при этом у пациента сохраняется повышенная температура более чем одну-две недели, то стоит провести более тщательное обследование. В этом случае мы имеем дело с больным, состояние которого целесообразнее всего обозначить как «лихорадку неустановленной природы» (ЛНП).

В отдельных случаях истинность болезненного состояния пациента следует подвергать сомнению, так как одним из способов симуляции органических болезней является сообщение о якобы повышенной температуре. Для выявления симуляции имеются приемы, основанные на знании физиологических особенностей терморегуляции. Так, маловероятны такие случаи, как: скачок температуры выше 41 «С, встречающийся у взрослых крайне редко; стремительное падение температуры без соответствующего потоотделения; отсутствие суточных колебаний на температурной кривой; отсутствие учащения сердцебиения и дыхания при лихорадке; разность ректальной температуры и температуры только что выделенной мочи. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях, таких как лихорадка при брюшном тифе, микоплазменная пневмония, орнитоз, учащения сердцебиения не отмечается.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Классификация лихорадки — Студопедия

По степени повышения температуры тела выделяют:

1. Субфебрильную лихорадку – подъемы от 37,1 до 38,0°С.

2. Фебрильную (умеренно повышенную) от 38,1 до 39,0°С.

3. Пиретическую (высокую) – от 39,1 до 40,0°С.

4. Гиперпиретическую (очень высокую) – от 40,1°С и выше.

По длительности подъема температуры тела выделяют:

1. Мимолетные (однодневные, эфемерные – продолжаются несколько часов при перегреве на солнце, после гемотрансфузии, иногда после внутривенного введения веществ, при легких инфекциях).

2. Острые– до 15 дней (острые респираторные заболевания, ангина, дифтерия, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, сальмонеллез, лептоспироз, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, трихинеллез, инфаркт миокарда, «острый живот», пневмония).

3. Подострые– до 45 дней (возвратный, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, орнитоз, малярия; активная фаза ревматизма).

4. Хронические – более 45 дней (сепсис, СПИД, токсоплазмоз; дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый полиартрит, гепатит, панкреатиты, холециститы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, опухоли, лейкозы, саркоидоз).

По характеру колебаний температуры тела в течение суток или более длительного периода лихорадка подразделяетсяна ряд разновидностей, которые, однако, могут наблюдаться только при естественном течении болезни, использование же современных лечебных средств (прежде всего, жаропонижающих и антибактериальных) может приводить к появлению необычных вариантов температурных кривых.

1. Постоянная (устойчивая) – колебания температуры тела в течение суток не превышает 1°с, обычно в пределах 38-39°с (встречается при пневмонии, ОРВИ; сыпном и брюшном тифе во II стадии, псевдотуберкулезе, лихорадке Ку, сепсисе с грамотрицательной флорой).

2. Послабляющая (ремитирующая) – температура тела увеличивается до различных значений, ее суточные колебания 1-2°С (встречается при гнойных заболеваниях; очаговой пневмонии, брюшном тифе в III стадии, бруцеллёзе, орнитозе, клещевом реккетсиозе, вирусных энцефалитах, геморрагических лихорадках).

3. Перемежающаяся (интермиттирующая) – температура тела внезапно повышается до 39-40°С и через короткое время (часы) быстро снижается до нормальных или даже субнормальных значений, через 1-3 дня такой подъем температуры вновь повторяется (наблюдается при малярии: может быть ежедневной, через день, через два дня — клещевом возвратном тифе). Имеется особый тип – интермиттирующая лихорадка Шарко, сопровождается ознобом, болью в правом верхнем квадранте живота и желтухой (в результате периодической обструкции общего желчного протока камнем).

4. Возвратная – температура тела повышается сразу до высоких значений, и сохраняется на этом высоком уровне несколько дней, затем она временно спадает до нормальных значений с последующим новым периодом повышения (от 2 до 5 приступов) (типична для спирохетозов – возвратный тиф эндемический и эпидемический, содоку – болезни укуса крыс). Выделяют также особый тип при лимфогранулематозе – лихорадку Пеля-Эбштейна (повышение температуры на несколько часов-дней с последующим периодом с нормальной температурой в несколько дней-недель).

5. Гектическая ( истощающая, септическая) – колебания температуры тела в течение суток составляют 3-5°С (наблюдается при сепсисе, генерализованных вирусных инфекциях; нагноительных заболеваниях, тяжелом туберкулезе легких).

6. Волнообразная (ундулирующая) – температура тела некоторое время постепенно (за несколько дней) нарастает, затем постепенно (опять за несколько дней) снижается, достигнув нормальных или субфебрильных значений, вновь дает довольно правильную волну подъема (отмечается при бруцеллёзе, висцеральном лейшманиозе, лимфогранулематозе). Имеются разновидности этого типа температурной кривой – многоволновая (тип Боткина), одноволновая (тип Вундерлиха), «наклонная плоскость» (тип Кильдюшевского) – когда в течение 1-3 дней идет повышение температуры, а затем медленное снижение лихорадки. Все эти особые типы встречаются при брюшном тифе.

7. Неправильная(атипичная)

характерны незакономерные повышения температуры тела до различных значений (наблюдается при ревматизме, гриппе, дизентерии, спорадическом брюшном тифе).

8. Извращенная (обратная) – наблюдается более высокое значение утренней температуры в сравнении с вечерней (встречается при туберкулезе, затяжном сепсисе, иногда при бруцеллёзе).

9. Острая волнообразная – в отличие от волнообразной, характеризуется относительно кратковременными волнами (3-5 дней) и отсутствием ремиссии между волнами. Температурная кривая может представлять собой ряд затухающих волн (каждая последующая волна меньше предыдущей по амплитуде и продолжительности), это наблюдается при брюшном тифе, орнитозе, мононуклеозе. Иногда, при присоединении осложнений кривая носит нарастающий характер (последующая волна больше предыдущей), это бывает при гриппе, эпидемическом паротите.

10. Рецидивная– в отличие от возвратной лихорадки с правильным чередованием волн лихорадки, этот тип характеризуется рецидивом (обычно одним) в различные сроки (от 2-х суток до месяца и более) после окончания первой температурной волны (лептоспироз, псевдотуберкулез)

33. Лихорадка. Определение понятия, этиология, патогенез

Лихорадка— это общая неспецифическая
защитная реакция организма, возникающая
при действии пирогенов, характеризуется
повышением температуры тела вследствие
перестройки центров терморегуляции на
новый уровень функционирования.

Центр терморегуляции находится в
гипоталамусе. В норме терморегуляция
осуществляется рефлекторно. На периферии
(кожа внутренние органы) имеются холодовые
и тепловые рецепторы, которые воспринимают
температурные колебания внешней среды
и с которых идет информация в центр
терморегуляции: нейтроны преоптической
зоны переднего гипоталамуса выполняют
рецепторную функцию, т. к. здесь имеются
холодовые и тепловые нейроны. Информация
поступает в зону сравнения, которая
формирует установочную точку (определяет
баланс между теплопродукцией и
теплоотдачей, Т=36,6 °С). Интеграция
температурных сигналов и температуры
самого гипоталамуса формирует эффективные
импульсы, проходящие преимущественно
по симпатическим нервам и определяющим
уровень обмена веществ, интенсивность
периферического кровообращения, дрожь,
одышку. Лихорадка начинается с того,
что изменяется этот рефлекторный
механизм и температура устанавливается
на другом, более высоком уровне.

В процессе эволюционного развития
лихорадочная реакция сложилась, прежде
всего, как ответ на проникновение в
организм микроорганизмов и их токсинов.

Пирогены — этиологические факторы
лихорадки, вещества, вызывающие
лихорадочную реакцию.

Они по происхождению делятся на:

1. Экзопирогены (из эндотоксинов микробов
— бактериальные).

2. Эндопирогены (клеточные).

Характеристика экзопирогенов: по
химическому строению — это высокомолекулярные
липополисахариды.

Установлено, что:

1) экзопирогены вызывают лихорадку
опосредованно через образование
эндопирогенов, поэтому лихорадка
развивается через 45-60 минут и максимум
ее через 3-4 часа,

2) не токсичны,

3) термоустойчивы (для разрушения надо
автоклавировать в течение 1-2 часов при
температуре 200 градусов),

4) не аллергенны,

5) не антигенны,

6) но несут на себе антигенную химическую
специфичность — т.е. являются гаптенами.
Для приобретения антигенных свойств
они должны соединиться с белками клеток
и тканей,

7) при ежедневном введении 5-6 раз к
экзопирогенам возникает толерантность
и лихорадка не развивается,

8) экзопирогены вызывают ряд защитных
эффектов.

Эндогенные пирогены: их источником
являются нейтрофилы, макрофаги и
лимфоциты крови — это лейкоцитарные
пирогены или интерлейкин-1. Свойства
лейкопирогенов:

1) вырабатываются только живыми
лейкоцитами, по строению — это белок
типа альбумина,

2) неустойчивы к нагреванию — разрушаются
при температуре, вызывающей коагуляцию
белка (60-70 градусов),

3) температурная реакция на эндопироген
развивается через 10-15 мин. Максимум
подъема температуры после введения
эндопирогена через 1-2 часа (экзопирогена
3-4).

Лихорадочный процесс всегда протекает
в три стадии:

I стадия(st. incrementi) — стадия повышения
температуры.

II стадия(st. fastigii) — стояния повышенной
температуры.

III стадия(st. decrementi) — стадия снижения
температуры.

Стадия повышения температуры.

Подъем температуры в этой стадии отражает
перестройку терморегуляции: уменьшается
теплоотдача, увеличивается теплопродукция.

Теплоотдача уменьшается в результате
сужения периферических сосудов и
уменьшения притока теплой крови к
тканям, торможения потоотделения и
снижения испарения, сокращения мышц
волосяных луковиц («гусиная кожа»).

Увеличение теплопродукции достигается
за счет активизации обмена веществ в
мышцах на фоне повышенного тонуса мышц
и мышечной дрожи. Мышечная дрожь связана
со спазмом периферических сосудов,
уменьшение притока крови приводит к
снижению температуры кожи на несколько
градусов.

Терморецепторы возбуждаются, возникает
ощущение голода — озноб. В ответ на это
центр терморегуляции посылает эфферентные
импульсы к двигательным нейронам —
возникает дрожь. Одновременно увеличивается
образование тепла в органах (печень,
легкие, мозг) в результате трофического
действия нервов на ткань, когда
активируются ферменты, увеличивается
потребление кислорода и выработка
тепла.

Влияние гуморального фактора в
разбалансировании теплового гемостаза:
в гипоталамусе вырабатывается
тиреотропипрелизит — фактор, который
стимулирует образование в гипофизе
тиреотропного гормона и выработку
серотонина щитовидной железой. В
результате усиливается обмен веществ,
возникает набухание митохондрий и
разобщение дыхания и фосфорилирования
— увеличивается теплопродукции.

Стадия стояния повышенной температуры.

После того как температура поднялась
на определенный уровень, она в течение
некоторого времени (дни, часы) остается
там.

Увеличение теплоотдачи стабилизирует
температуру на определенном уровне.
Включение теплоотдачи осуществляется
благодаря расширению периферических
сосудов, (бледность кожи изменяется ее
гиперемий, кожа горячая на ощупь,
возникает чувство жара).

Поддержание температуры на повышенном
уровне объясняется тем, что под влиянием
лейкоцитарного пирогена меняется
установочная точка центра терморегуляции.

По степени повышения температуры
различают следующие ее виды:

• субфебрильная— повышение температуры
  до 38 °С;

• умеренная— 38-39 °С;

• высокая— 39-41 °С;

• гиперпиретическая— выше 41 °С.

Стадия снижения температуры.

Связана с уничтожением пирогенов. После
прекращения действия пирогенов центр
терморегуляции приходит в прежнее
состояние, установочная точка температуры
опускается до нормального уровня. За
счет расширения сосудов кожи, обильного
потоотделения и частого дыхания
образовавшееся в организме тепло
выводится.

Варианты снижения температуры:

• литическое (lisis)— постепенное, в
  течение нескольких часов;

• критическое (krisis)— быстрое. Опасно,
  т. к. может произойти слишком резкое
  расширение сосудов и опасный для жизни
  коллапс.

Длительная лихорадка — RightDiagnosis.com

Длительная лихорадка: введение

Длительная лихорадка: Возникновение лихорадки в течение длительного периода времени.
См. Подробную информацию ниже для списка из 128
причины продолжительной лихорадки , средство проверки симптомов, включая болезни и причины побочных эффектов лекарств.

» Обзор Причины длительной лихорадки:
Причины | Проверка симптомов »

Причины продолжительной лихорадки:

Следующие медицинские условия являются одними из возможных
причины длительной лихорадки.Вероятно, есть и другие возможные причины, поэтому спросите своего врача.
о ваших симптомах.

Показать полный список из 128
причины длительной лихорадки

» Обзор Причины продолжительной лихорадки:
Причины | Проверка симптомов »

Домашнее диагностическое обследование и длительная лихорадка

Домашние медицинские тесты, возможно, связанные с длительной лихорадкой:

Длительная лихорадка: Проверка симптомов

Ниже перечислены некоторые комбинации симптомов, связанных с продолжительной лихорадкой, которые перечислены в нашей базе данных.Посетите средство проверки симптомов,
добавлять и удалять симптомы и исследовать свое состояние.

Устройство проверки симптомов

Устройство проверки симптомов

См. Полный список от 501
Проверка симптомов при длительной лихорадке

Лечение пролонгированной лихорадки

Просмотрите дополнительную информацию о лечении длительной лихорадки.

Рассказы пользователей о длительной лихорадке

Истории пользователей из реальной жизни, связанные с длительной лихорадкой:

Длительная лихорадка: Анимация

Подробнее Анимации и видео о длительной лихорадке

Лекарства или вещества, вызывающие длительную лихорадку:

Следующие препараты, лекарства, вещества или токсины являются одними из возможных:
Причины продолжительной лихорадки как симптома.Всегда сообщайте своему врачу о любых лекарствах или методах лечения, которые вы используете,
включая рецептурные, безрецептурные добавки, травяные или альтернативные методы лечения.

См. Полный список из 5
лекарства, вызывающие длительную лихорадку

Длительная лихорадка: коморбидные симптомы

Некоторые сопутствующие или связанные медицинские симптомы
Длительная лихорадка может включать следующие симптомы:

Просмотреть все сопутствующие симптомы продолжительной лихорадки

Причины общих типов симптомов

Изучите причины этих более общих типов симптомов:

Изучите причины сопутствующих медицинских симптомов, таких как:

Причины симптомов, сходных с продолжительной лихорадкой

Изучите причины этих симптомов, которые похожи на симптом длительной лихорадки или связаны с ним:

.

Лихорадка и лихорадка неизвестного происхождения (FUO)

В дополнение к классическим причинам FUO следует учитывать вновь возникающие заболевания. Некоторые из причин FUO в этой группе являются либо известными заболеваниями, которые редко наблюдаются, либо новыми расстройствами, описываемыми как FUO. Из-за увеличения количества путешествий, сущности, обычно распознаваемые и диагностируемые в эндемичных районах, не распознаются из-за их клинических проявлений в неэндемичных регионах (например, мелиоидоз, лейшманиоз, лихорадка Чикунгунья).

Относительная частота причин FUO в каждой категории является основой для поэтапного диагностического подхода.Первоначальный подход можно разделить на три этапа.

Этап I. Соответствующий анамнез, физический осмотр и неспецифические лабораторные тесты. Результаты, полученные на начальном этапе оценки, позволяют предположить, какая общая категория расстройства может быть причиной FUO пациента.

Батарея базовых неспецифических лабораторных тестов на начальном этапе оценки FUO включает:

Этап II: Во время второго этапа оценки FUO сфокусированный диагностический подход использует более подробную историю болезни, физическое обследование и дополнительные неспецифические лабораторные тесты.

Этап III: На этом заключительном этапе проводится окончательное диагностическое тестирование. Нарушения, не диагностированные до этого момента, являются редкими причинами FUO и инвазивного диагностического тестирования (Таблица IV), или требуется биопсия ткани. Биопсия лимфатического узла — наиболее частый инвазивный тест. Если поражение костного или костного мозга вероятно, диагностикой могут быть биопсия и посев костного мозга. Благодаря чрескожной биопсии под контролем изображения необходимость в исследовательской лапаротомии в значительной степени устранена. В настоящее время диагностическая лапаротомия используется в первую очередь для получения биопсии лимфатического узла или органа, которые иначе невозможно получить.

Таблица IV.

Какие визуализационные исследования помогут найти причину ЯМ?

Визуализирующие тесты следует заказывать в соответствии с клиническими признаками и в соответствии с поэтапным диагностическим подходом, показанным выше.

КТ или ультразвуковое исследование брюшной полости должно быть одним из первых исследований при ЛНЯ. Он имеет высокую диагностическую ценность и, вероятно, позволяет выявить две из наиболее частых причин лихорадки неизвестного происхождения: внутрибрюшной абсцесс и лимфопролиферативные расстройства. Эти исследования также могут быть полезны для случаев без каких-либо признаков заболевания, помогая врачу определить участки, в которых инвазивные процедуры могут оказаться полезными. В США средняя стоимость компьютерной томографии брюшной полости составляет 2175 долларов.Стоимость УЗИ примерно 390 долларов.

Прикованным к постели пациентам следует назначить вентиляционно-перфузионное сканирование легких или спиральную компьютерную томографию грудной клетки с внутривенным контрастированием, если существует вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Вентиляционно-перфузионное сканирование легких обычно дороже, чем спиральное компьютерное сканирование.

Сцинтиграфия с индикатором общего воспаления тела — ценный инструмент для определения причины лихорадки. О сканировании лейкоцитов (WBC), меченных технецием-99 и индием 111, сообщалось с наивысшей специфичностью (69-94%), и они, по-видимому, наиболее полезны для выявления инфекционных причин лихорадки, таких как остеомиелит.Сканирование в ядерной медицине обычно не так дорого, как другие тесты, и дает хороший диагностический результат.

( ¹⁸ F) Фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография (FDG-PET), по-видимому, имеет большое преимущество, поскольку может быть обнаружено злокачественное новообразование, воспаление и инфекция; он обладает хорошей чувствительностью, и диагноз может быть поставлен намного раньше, чем при использовании других радиоактивных индикаторов. Гибридная визуализация (ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ) улучшает диагностическое воздействие FDG-PET. Стоимость и доступность этого метода визуализации могут быть недостатком.В США стоимость ПЭТ-сканирования колеблется от 2000 до 5000 долларов.

Трансторакальная эхокардиография или чреспищеводная эхокардиография должны выполняться всем пациентам с шумом в сердце и стойкой бактериемией, вызванной известными возбудителями эндокардита, или пациентам с отрицательными посевами крови и периферическими проявлениями эндокардита. Чреспищеводная эхокардиография — инвазивная процедура, и ее следует назначать пациентам с высоким подозрением на бактериальный эндокардит.Стоимость его в США составляет около 3700 долларов.

Какие консультационные услуги или услуги были бы полезны для постановки диагноза и оказания помощи в лечении?

Расстройства, ответственные за FUOs, многочисленны, и в диагностический подход часто вовлекается множество специальностей; тем не менее, подробный анамнез и физикальное обследование обычно предлагают конкретную категорию FUO. Специалисты по инфекционным заболеваниям, ревматологи, гематологи и онкологи часто привлекаются к диагностическому обследованию.В зависимости от признаков и симптомов также могут быть задействованы пульмонологи и хирурги. Ключевую роль играют радиологи, врачи ядерной медицины и патологи.

Независимо от причины лихорадки ни врачи, ни пациенты не должны пытаться снизить температуру, потому что это кардинальный признак. Следует избегать приема жаропонижающих средств, поскольку они скрывают лихорадочную реакцию и изменяют характер лихорадки, что может иметь важное диагностическое значение.

FUO без точного диагноза после тщательного исследования и длительного наблюдения обычно имеет благоприятный прогноз.Большинство причин FUO обычно не прогрессируют быстро, и соответствующая терапия может быть начата после подтверждения диагноза.

Эмпирическая терапия

Полезность эмпирической терапии, такой как антибиотики, противотуберкулезные средства или кортикостероиды, не изучалась в классической FUO, но не является редкостью. В определенных ситуациях целесообразна и необходима эмпирическая терапия. Рекомендуется только в четырех ситуациях:

1. Антибиотики при эндокардите без посева

От 45 до 70% пациентов с инфекционным эндокардитом без микробиологического диагноза получали антибиотики до посева крови.До 31% случаев инфекционного эндокардита имеют стерильные посевы крови, но действительно отрицательный посев на эндокардит составляет небольшой процент инфекционного эндокардита (около 5%). Модифицированные критерии Дьюка стали основой диагностики инфекционного эндокардита.

Облигатные внутриклеточные бактерии, грибы и привередливые организмы, включая бактерии, принадлежащие к группе HACEK (Haemophilus aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spprodens.) и Abiotrophia spp. являются признанными причинами бактериального эндокардита. Эпидемиология культурально-отрицательных SBE изменилась за последние несколько лет. В недавней серии случаев заболевания Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, Legionella и Mycoplasma spp. как вероятная причина до 24% случаев эндокардита с отрицательным посевом или 2–3% всех случаев инфекционного эндокардита.

Существует общее мнение, что режим эмпирической терапии должен подходить для энтерококков, стрептококков с вариантами питательных веществ и привередливых грамотрицательных бацилл группы HACEK.

2. Кортикостероиды для лечения предполагаемого височного артериита

Тактика при подозрении на височный артериит жизненно важна и может предотвратить слепоту или цереброваскулярные заболевания. Для лечения таких пациентов следует использовать васкулитные дозы кортикостероидов (40-60 мг 4 раза в день). Пациентам со слепотой рекомендовано болюсное введение метилпреднизолона.

В некоторых случаях следует рассмотреть возможность добавления аспирина для предотвращения ишемических церебральных осложнений. Метотрексат или блокатор TNF-альфа можно использовать в случаях, резистентных к стероидам, или у тех, у кого из-за побочных эффектов необходимо снижение уровня кортикорстероидов.Также использовались азатиоприн, циклофосфамид, дапсон и иматиниб.

3. Противотуберкулезные препараты при подозрении на милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез — диагноз, который сложно подтвердить, и обычно требуется биопсия печени или костного мозга. Если есть подозрение на милиарный туберкулез и состояние пациента клинически ухудшается, целесообразна эмпирическая противотуберкулезная терапия, которая может спасти жизнь.

Эмпирическое исследование противотуберкулезной терапии включает четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол в зависимости от веса), по крайней мере, до получения результатов биопсии.Этот диагноз следует заподозрить, особенно у пожилых пациентов, у которых наблюдается афебрильное истощение; у пациентов с лихорадкой и ВИЧ / СПИДом; у пациентов с ревматоидным артритом, принимающих кортикостероиды, метотрексат или инфликсимаб; и у реципиентов после трансплантации твердых органов.

4. Напроксен при подозрении на неопластическую лихорадку

Большинство новообразований связано с отсутствием лихорадки или с субфебрильной лихорадкой, за важными исключениями: лимфомы, гипернефромы, прелейкемия и миксома предсердий.

Когда основной дифференциальный диагноз ставится между неопластическими и инфекционными заболеваниями, некоторые авторы предлагают добавить тест с напросином (напроксен 375 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 дней) как часть диагностического исследования. Если температура заметно снижается, то вероятно злокачественное заболевание (положительная проба Напросина). Если лихорадка остается повышенной или незначительно снижается, вероятна инфекционная этиология (отрицательный результат теста Напросина). Нет хорошего теоретического объяснения того, почему напроксен снимает лихорадку, вызванную новообразованиями, а не лихорадку, вызванную другими причинами.Пробу Напросина следует использовать нечасто и интерпретировать с осторожностью.

Какие осложнения могут возникнуть в результате FUO? Что вы должны рассказать семье о прогнозе пациента?

• Прогноз FUO определяется причиной лихорадки и характером основного заболевания (заболеваний). Наихудший прогноз у пожилых пациентов и пациентов с неопластическими заболеваниями. Дети без видимой причины в конечном итоге добиваются большего успеха, чем взрослые.

• FUO, которые остаются невыявленными в течение длительного периода времени, маловероятны из-за инфекционной или неопластической этиологии. Недиагностированные ННП могут быть повторяющимися или постоянными. После целенаправленного обследования недиагностированная лихорадка длительной продолжительности обычно возникает по разным причинам, включая синдромы периодической лихорадки, не обсуждаемые в этом обзоре. В тех случаях, когда после тщательного исследования и длительного наблюдения точный диагноз не поставлен, прогноз обычно благоприятный.

• Среди всех категорий FUO ревматические воспалительные заболевания чаще всего проявляются как рецидивирующие FUO.

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Райт, У. Ф., Макковяк, Пенсильвания, Манделл, Г. Л., Беннет, Дж. Э., Долин, Р. «Лихорадка неизвестного происхождения». Принципы и практика инфекционных болезней Манделла, Дугласа и Беннета. 2014.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.