Посев из зева на флору и чувствительность к антибиотикам расшифровка: Посев на микрофлору отделяемого ЛОР-органов с идентификацией микроорганизмов, в т.ч. кандида, методом времяпролетной МАСС-спектрометрии (MALDI-TOF) с определением чувствительности к основному спектру антибиотиков, антимикотиков и бактериофагам

Содержание

Бакпосев из миндалин + антибиотикограмма

Диагностическое направление

Инфекционное поражение организма

Общая характеристика

Исследование показано при подозрении на бактериальную природу фарингитов, тонзиллитов с целью подбора адекватной этиологической терапии.Культивирование материала из зева используется преимущественно для выявления — гемолитических стрептококков группы А, S.aureus, Str.pneumoniae. Различие между инфекцией и колонизацией пациента нельзя выявить с помощью только культивирования. Нужно учитывать степень роста и клиническую картину. Выделяемые микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus spp., Коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Candida spp., Corynebacterium spp., Neisseria spp.

Показания для назначения

1. Тонзиллит, фарингит, эпиглоттит.

Маркер

Оценка наличия условно-патогенных возбудителей инфекции — в исследуемом биоматериале с определением чувствительности к антибиотикам

Клиническая значимость

1.Установление факта инфекционного процесса, вызванного условно-патогенной микрофлорой.2. Выбор адекватной антибиотикотерапии.3.Мониторинг лечения.

Состав показателей:

Бактериологический посев + а/биотикограмма материала из миндалин

Метод:
Микробиологический

Диапазон измерений:
103

Единица измерения:
Колониеобразующих единиц на грамм

Референтные значения:

Возраст

Комментарии

Выполнение возможно на биоматериалах:

Биологический материал

Условия доставки

Контейнер

Объем

Мазок из миндалин

Условия доставки:

72 Час. при температуре от 20 до 25 градусов Цельсия

Контейнер:

Гелевая транспортная среда Amis (Женская)

Правила подготовки пациента

Стандартные условия: Забор БМ производится натощак или через 2 часа после приема пищи или жидкости. Важно:
• На протяжении суток перед забором материала не применять препаратов местного значения.
• Сдавать до или не раньше, чем через 14 дней после окончания курса антибактериальной, антимикотической терапии (если другое не определено лечащим врачом).
Внимание: возможна доставка биоматериала в лабораторию в течение 48 часов при температуре +20-25°С в специальной транспортной пробирке (тампон с транспортной средой).

Вы можете добавить данное исследование в корзину на этой странице

Интерференция:

  • Прием антимикробных препаратов оказывает влияние на достоверность результата.

Интерпретация:

  • Ключевое значение имеет количественная оценка выросших колоний микроорганизмов.I степень роста (очень скудный рост) — на плотных питательных средах роста нет, только в жидкой питательной среде(105 КОЕ/тампон/мл).I и II степени роста свидетельствуют в пользу загрязнения или носительства, аIII и IV — в пользу этиологической значимости данного микроорганизма. Выделение Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonieae, Haemophilus spp., Staphylococcus aureus при отсутствии клинической картины заболевания не свидетельствует о наличии заболевания; у некоторых пациентов данные микроорганизмы могут колонизировать верхние дыхательные пути в норме.

Расшифруйте, пожалуйста, результат анализа Посев на флору и антибиотикочувствительность. Что означает МИК?

Расшифруйте, пожалуйста, результат анализа Посев на флору и антибиотикочувствительность. Что означает МИК?

Выбранный организм: Klebsiella pneumoniae  

Источник: влагалище

ESBL                                              ОТР. —

Ampicillin >= 32                                R                                 

Imipenem <= 1                                 S

Ampicillin/Sulbactam >= 32               R           

Amikacin <= 2                                   S

Piperacillin/Tazobactam <= 4            S     

Gentamicin <= 1                               S

Cefazolin 32                                      R                                          

Tobramycin <= 1                               S

Cefotetan 8                                       S

Ciprofloxacin <=0,25                         S

Ceftazidime <= 1                               S

Levofloxacin 0,5                                 S

Ceftriaxone 32                                   I

Nitrofurantoin 256                             R

Cefepime <= 1                                   S

Trimethoprim/

Sulfamethoxazole <= 20                   S

    Здравствуйте! В присланном Вами результате бактериологического исследования содержится информация о выделенном микроорганизме (Klebsiella pneumoniae) и его чувствительности к антибиотикам. Антибиотики представлены международными названиями действующих веществ (а не коммерческими названиями препаратов, которые могут отличаться при одном и том же действующем веществе).  Напротив каждого антибиотика есть информация о МИК и интерпретация результата (S I R).  S – возбудитель чувствителен к данному препарату, I – промежуточный уровень чувствительности,  R – устойчив. МИК – минимальная ингибирующая концентрация —  в определенных случаях используется для расчета индивидуальной дозы и  динамики нарастания резистентности.  Рекомендуем Вам для выбора  терапии с полученным результатом обратиться к Вашему лечащему врачу.

 

Бактериологический посев (бакпосев) ЛОР-органов | Беттертон

В некоторых случаях для постановки диагноза недостаточно стандартного осмотра и клинических анализов. Тогда назначается бакпосев – с помощью этого исследования лечащий врач может получить более точную диагностическую картину. Пациенты не всегда правильно понимают, что такое бакпосев и боятся этого анализа. На самом же деле, ничего страшного в нем нет.

Навигация по странице:

Что такое бакпосев?

Мазок на бакпосев – это микробиологический анализ, позволяющий выявить патогенную микрофлору, являющуюся источником заболевания. С его помощью определяют вид микроорганизмов, их количество, активность к размножению и чувствительность к лекарственным препаратам.

Бактериологический посев ЛОР-органов

Довольно часто ЛОР-заболевания имеют инфекционное происхождение. Бактерии и вирусы создают благоприятную среду, в которой развивается воспалительный процесс. И если купировать симптомы, лечение не будет эффективным. К тому же это чревато риском рецидива. Чтобы терапия была успешной, нужно идентифицировать возбудителя и выяснить, как он реагирует на лекарственные препараты.

Виды бакпосева ЛОР-органов

Зависимо от заболевания и жалоб, с которыми приходит пациент, бак посев могут брать из:

  • Носа
  • Зева
  • Миндалин
  • Уха

Каждый из них имеет свои особенности и различия.

Бакпосев из носа

Проводится при жалобах на сильный насморк, заложенность в носу и прочие назальные симптомы. Бак посев из носа помогает определиться с питательной средой, на которой потом растут микроорганизмы — их идентифицируют, дают ответ на вопрос, в чем причина патологии и к каким антибиотикам резистентность. Мазок берется стерильным аппликатором, который вставляется глубоко в носовой ход, затем погружается в питательную среду . Желательно за сутки до этого не пользоваться назальными спреями, маслами и каплями, особенно на основе антибиотиков.

Бакпосев из миндалин

При частых рецидивах ангины назначается бакпосев на микрофлору миндалин. Ведь основной причиной этой проблемы является патогенная микрофлора, которая остается в лакунах после неэффективного лечения. С помощью этого анализа можно определить природу частых тонзиллитов, фарингитов, ларингитов. Также его назначают при подозрении на дифтерию и прочие инфекционные заболевания. Биоматериал забирают натощак, желательно за сутки до этого не использовать местных препаратов.

Бакпосев из уха

Назначают при отитах различной локализации гнойного либо серозного характера. Бакпосев помогает выявить, что стало причиной воспаления и оперативно ее устранить. Забор происходит с помощью стерильного одноразового инструмента, им помещается в питательную среду. Далее, в лабораторных условиях происходит рост микроорганизмов, их идентификация, а также определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

Бакпосев из горла (зева)

Если больной жалуется на кашель, охриплость, а на горле виден налет, назначается бак посев зева. С его помощью определяют возбудителя и ставят правильный диагноз. Также важная цель, ради которой делается бакпосев из зева – антибиотикограмма. С ее помощью определяется, какие лекарственные препараты подействуют на возбудителя, а к каким он устойчив.

Зачастую бак посев из носа и зева делается одновременно, ведь эти два органа тесно между собою связаны. С помощью этого анализа выявляются наличие в организме различных вирусов:

  • Палочка Коха
  • Золотистый стафилококк
  • Коринебактерии дифтерии
  • Пневмококки
  • Менингококки
  • Гемофильная палочка

После этого на анализаторе исследуется их чувствительность к антибиотикам определенных групп.

Антибиотикограмма

Анализ на бакпосев дает врачу не только важную информацию о виде микроорганизмов, атаковавших ЛОР-органы, но и помогает правильно подобрать лечение. Когда тип возбудителя определен, проводится антибиотикограмма – чтобы выяснить, к каким препаратам патогенная микрофлора устойчива, а на какие реагирует. Таким образом, правильная терапия назначается безошибочно, с первой попытки.

Жалобы, при которых нужно проводить бакпосев

ЛОР назначает пациенту бак посев из зева при следующих симптомах:

  • Кашель
  • Затрудненное дыхание
  • Сильная охриплость
  • Наличие налета на горле

Из носа мазок берут при насморке и  и гнойных выделениях, затрудненности дыхания. А из уха при таких признаках отита: заложенность и боль в ухе на фоне высокой температуры, зуд и выделения из уха.

Заболевания, которые можно выявить

Бак посев из зева и миндалин помогает диагностировать:

  • Тонзиллит
  • Кандидоз
  • Фарингит
  • Туберкулез
  • Коклюш
  • Дифтерию

Мазок на микрофлору из носа показывает хронические риниты и синуситы бактериального характера. А ушной бакпосев помогает определить возбудитель отита.

Недостатки метода

Несмотря на свою информативность, бак посев имеет некоторые минусы. Результаты очень зависят от правильности забора биоматериала. Поэтому данное обследование требует высокой квалификации медперсонала. Особенности проведения исследования предполагают, что результат не будет быстрым, как правило, ожидание занимает 4-5 дней. Но все это оправдывается информативностью анализа. В центре «Беттертон» забор биоматериала проводится с высокой аккуратностью, что гарантирует максимальную точность.

Анализы в Беттертон

В любом из четырех наших центров хорошего слуха в Киеве Вы можете пройти такие лабораторные обследования:

  • Бакпосев из носа + антибиотикограмма
  • Бакпосев из зева + антибиотикограмма
  • Бакпосев из уха + антибиотикограмма
  • Бакпосев из носа на дифтерию + антибиотикограмма
  • Бакпосев из миндалин на дифтерию + антибиотикограмма
  • Назоцитограмма + антибиотикограмма

Наши преимущества:

  •  не надо идти в лабораторию, наши врачи все сделают на месте, без очередей!
  •  забор материала выполняет сам врач!
  • срок готовности до 5 дней.

Форма для записи на обследование:

Бак посев из зева | Диасервис


Бак посев из зева – это лабораторное микробиологическое исследование, позволяющее, прежде всего, определить вид и особенности бактериальных агентов, вызвавших то или иное патологическое состояние. Кроме того, в ходе исследования определяется количественный и качественный состав патогенной или условно патогенной флоры.


Данное исследование актуально для постановки уточненного диагноза при заболеваниях ЛОР-органов, верхних дыхательных путей, абсцессах и других патологиям. Одновременно проводят анализ исследуемого материала на чувствительность к антибиотикам различных фармакологических групп, что имеет определяющее значение при определении тактики лечения и исключает её неэффективность.


Виды мазков на микрофлору


Существует несколько видов мазков на микрофлору, каждый из которых имеет определенные цели в диагностике различных заболеваний. Принято выделять:


  • микроскопические исследования отделяемого зева;

  • исследования, направленные на определение чувствительности к антибактериальной терапии.


В любом мазке определяется условно-патогенная микрофлора, но если ее количественный состав не превышает физиологической нормы, то это не имеет диагностического значения.


Бак посев из зева — цена от 210.00 грн.


* Указанная цена, действительна только для г. Запорожье. Цены, актуальные для Вашего региона, пожалуйста, уточняйте по телефонам: (067)619-03-03; (061)284-93-93


 


Подготовка


Бак посев зева: методика проведения исследования


Взятие материала для исследований мазков на микрофлору проводят натощак. Также можно проводить забор материала через 2-3 часа после того, как пациент в последний раз принимал пищу или питье.


Обращаем внимание, что перед проведением забора материала для исследований не следует полоскать горло, так как это может повлиять на результаты бак посева!


Показания


Среди показаний к проведению можно отметить следующие:


  • бак посев из зева с целью определения этиологической причины возникшей патологии;

  • бак посев из зева у ребенка, контактного по тем или иным инфекционным заболеваниям;

  • необходимость определения чувствительности возбудителя к  антибактериальным лекарственным средствам;

  • беременность;

  • профилактические исследования при приеме на работу;

  • оценка эффективности лечения амбулаторных больных или больных, находящихся на лечении в стационаре.

Бакпосев — анализ на чувствительность к антибиотикам

Дата: 04.12.2019

Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам – это точный микробиологический анализ, который проходит в лабораторных условиях. Для исследования берется биологический материал и помещается в среду, благоприятную для развития патогенных микроорганизмов.

Он дает возможность врачу поставить корректный диагноз и сразу определить группу эффективных антибиотиков.

Бактериальный посев: основные нюансы

Есть много ситуаций, когда назначают бак посев. Большинство воспалительных процессов в организме приходится проверять. Поэтому анализ используют хирурги, урологи, онкологи, гинекологи, отоларингологи и еще ряд специалистов.

Лечащий врач даст направление на анализ, где будет указан нужный материал: мокрота; кал; кровь; урина; желчь; грудное молоко; слизь из носоглотки, зева, цервикального канала или уретры; отделяемое из раны; спинномозговая жидкость.

Какие организмы показывает?

Каждый вид биологической жидкости относится к определенной системе. А системы, в свою очередь, имеют наборы распространенных заболеваний. После прохождения теста положительный ответ может говорить о наличии следующие организмов.

Исследования ротовой полости и носа:

  • Золотистый стафилококк;
  • Менингококк;
  • Гемофильная палочка;
  • Гемолитический стрептококк;
  • Пневмококки;

Исследование кала:

  • Специфические бактерии кишечника – сальмонелла, иерсиния, шигелла;
  • Тифопаратифозные бактерии;
  • Условно патогенные возбудители;
  • Дисбактериоз;

Исследование проблемных и гнойных ран:

  • Псевдомонады;
  • Синегнойные палочки;

Исследование половых органов:

  • Трихомонады;
  • Гонококк;
  • Листерии;
  • Уреаплазма;
  • Бактериальная флора;

Другие виды исследования:

  • Изучение общего состояния флоры и обнаружение возбудителей воспалительных процессов.

Методика бактериального посева всегда ставит точный диагноз, но нужно понимать, как проходит сбор той или иной биологической жидкости, чтобы лично не повлиять на некорректность результата.

Процесс исследования

Учитывая локализацию воспаления и симптоматику, специалисты помещают собранный материал в определенную среду.

Например, среда с солями желчных кислот показывает кишечную инфекцию, элективная среда определяет возбудителя дифтерии, а дифференциально-диагностические среды могут указать на определенную бактериологическую культуру.

Второй этап исследования – выращивание колоний микробов, которые были обнаружены. Для этого их помещают в термостат, где регулируются все параметры для благоприятного развития.

Третий этап – подсчет количества возбудителей. Это могут быть отдельные бактерии или целые колонии. Иногда для определения лечения колонии изучают под микроскопом.

Материал для бактериального посева: основные правила

Несмотря на профессиональную работу лаборатории, от самого пациента многое зависит. Если он не будет придерживаться правил сбора материала, то исследования буду считать недействительными.

Обратите внимание на несколько важных аспектов:

  1. Стерильность! Это касается и тары, и инструментов, которыми собирается биологическая жидкость.
  2. Отказ от антибиотиков на 10 дней. Информирование лечащего врача обо всех медикаментах, которые вы принимаете.
  3. Быстрая доставка в лабораторию. Хранить материал больше нескольких часов нельзя, так как меняется его кислотность.

Кроме того, каждый вид материала имеет свои нюансы сбора. Моча сдается утром после подмывания. Объем – 10-15 мл. Сдать ее нужно в течение 2 часов. Когда вы идете сдавать мазок со рта или носа, то нельзя ничего есть пить, полоскать рот или чистить зубы.

Для забора кала используется специальный стерильный контейнер. Объем – 10-15 г. Доставить его в течение 5 часов. Ни в коем случае нельзя использовать клизму или слабительные средства. Запрещено помещать кал в холодильник.

Мокрота собирается утром натощак. Перед этим стоит почистить зубы. Сдать нужно в течение 1 часа. Грудное молоко собирают только после тщательного душа. Соски обрабатываются спиртом. Объем – 5 мл. Доставить материал нужно за 2 часа.

Для сдачи крови никаких правил нет. Но нужно помнить про антибиотики. Никаких лекарств в течение 10 дней. А мазки половых органов требуют отсутствия лекарств в течение месяца. Женщинам нельзя сдавать мазок в течение первых 2 недель цикла.

Перед процедурой нельзя мочиться 2 часа женщинам и 5 часов мужчинам.

Расшифровка

Результат исследования несет в себе два главных значения:

  1. Во-первых, это наличие определенной бактерии.
  2. Во-вторых, ее концентрация в организме. Не обязательно быть специалистом, чтобы расшифровать полученные данные.

Выделяют 4 степени роста микроорганизмов в организме:

  1. Первая и вторая степени ничем не угрожают. Они говорят о наличии до 10 колоний бактерий. Но эти показания свидетельствуют не о диагнозе, а о загрязнении самого материала.
  2. Третья (до 100 колоний) и четвертая (больше 100 колоний) степени уже указывают на проблему. Количество колоний – это важный показатель, так как по нему ставят степень диагноза.

Тест на чувствительность к антибиотикам

Данный тест показывает, какие антибиотики могут справиться с патогенными бактериями. Если у пациента есть аллергия на определенную группу лекарств, то лечение не будет давать нужно эффекта.

Исследование показывает, как собранный материал реагирует на тот или иной антибиотик. Это позволяет найти лучшее решение и сразу начать профессиональное лечение.

Особое внимание нужно обратить на буквы R и S. Если в результатах вы увидели букву R, значит, бактерии не поддаются действию антибиотика, если S, значит, был найдет отличный способ лечения.

Вывод

Бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам – это лучший способ исследования для многих диагнозов. Он гарантирует точный результат, постановку диагноза и определение антибиотика. Главное, все сделать по указанным правилам и сохранить стерильность собранного материала.

Автор: Тайша Әсем Шарафиқызы

ГП на ПХВ Областная инфекционная больница

бактериологическая лаборатория –бак лаборантка

Бак. посев из зева на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикам » AQUALAB.KZ









































MB019Кал на дисбактериоз кишечникакал50007-10не берем
MB001Бак. посев мокроты на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикаммокрота34007-107-10
MB002Бак. посев из носа на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамотделяемое из носа34007-107-10
MB003Бак. посев из полости рта на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамгной, отделяемое раны34007-107-10
MB005Бак. посев из конъюнктивы правого глаза на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамгной, отделяемое глаза34007-107-10
MB006Бак. посев из конъюнктивы левого глаза на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамгной, отделяемое глаза34007-107-10
MB007Бак. посев из правого уха на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамгной, отделяемое уха34007-107-10
MB008Бак. посев из левого уха на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамгной, отделяемое уха34007-107-10
MB009Бак. посев из цервикального канала на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамиотделяемое цервик. канала34007-107-10
MB010Бак. посев спермы на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамэякулят32007-107-10
MB011Бак. посев из уретры на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамотделяемое уретры30007-107-10
MB012Бак. посев вагинального содержимого на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамотделяемое вагины34007-107-10
MB013Бак. посев сока простаты на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамсок простаты34007-107-10
MB014Бак. посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикамцельная кровь40007-10не берем
MB015Бак. посев желчи на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамжелчь32007-107-10
MB016Бак. посев мочи на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикаммоча32005-76-8
MB017Бак. посев грудного молока из правой груди на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамгрудное молоко34007-10не берем
MB018Бак. посев грудного молока из левой груди на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамгрудное молоко34007-10не берем
MB020Кал на дисбактериоз кишечника с определением чувствительности к антибиотикамкал75007-10не берем
MB021Возбудители кишечной группы (диз.группа, сальмонеллез и пр.) с определением чувствительности к антимикробным препаратамкал35007-107-10
MB022Бак. посев мочи на золотистый стафилококк с определением чувствительности к антибиотикаммоча29007-107-10
MB023Бак. посев кала на золотистый стафилококк с определением чувствительности к антибиотикамкал29007-107-10
MB024Бак. посев из зева на золотистый стафилококк с определением чувствительности к антибиотикамслизистая зева29007-107-10
MB025Бак. посев из носа на золотистый стафилококк с определением чувствительности к антибиотикамотделяемое носа29007-107-10
MB026Бак. посев из цервикального канала на золотистый стафилококк с определением чувствительности к антибиотикамотделяемое цервик. канала29007-107-10
MB027Бак. посев вагинального содержимого на золотистый стафилококк с определением чувствительности к антибиотикамотделяемое вагины29007-107-10
MB028Бак. посев из носа на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамотделяемое носа30007-107-10
MB029Бак. посев из зева на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамотделяемое зева30007-107-10
MB030Бак. посев из цервикального канала на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамотделяемое цервик. канала30007-107-10
MB031Бак. посев вагинального содержимого на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамотделяемое вагины30007-107-10
MB032Бак. посев из уретры на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамотделяемое уретры30007-107-10
MB033Бак. посев из полости рта на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамотделяемое слизистой30007-107-10
MB034Бак. посев с раневой поверхности на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамгной, содержимое раны30007-107-10
MB035Бак. посев из левого уха на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамгной, отделяемое30007-107-10
MB036Бак. посев из правого уха на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противогрибковым препаратамгной, отделяемое30007-107-10
MB037Бак. посев мокроты на грибковую микрофлору (грибы рода кандида) с определением чувствительности к противомикробным препаратаммокрота30007-107-10
MB038Бак. посев из зева на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамотделяемое зева33007-107-10
MB039Бак. посев плевральной жидкости на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамплевральная жидкость33007-107-10
MB040Бак. посев синовиальной жидкости на микрофлору и грибы рода кандида с определением чувствительности к антибиотикамсиновиальная жидкость33007-107-10
MB059Бак. посев мочи на степень бактериуриимоча20007-107-10

Медицинские анализы на Бактериальные инфекции исследования

Клещевые инфекции ПЦР-анализ клеща на носительство энцефалита, боррелиоза, эрлихиоза и анаплазмоза New!до 3 дней1900
Гепатит B (HBV) -качественногруппа 7 человек700
Гепатит B (HBV) -количественногруппа 3 человека3000
Гепатит C (HCV) -качественный анализгруппа 10 человек700
Гепатит C (HCV) –(монитор) – количественный анализгруппа 3 человека3350
Эпштейна-Барра вирус (EBV) — количественный анализ (кровь, слюна)группа 10 человек600
Вирус герпеса 1 и 2 типа — качественно1-2 дня250
Вирус герпеса 1 и 2 типа — типирование1-2 дня400
Цитомегаловирус (CMV)- количественный анализ (кровь, слюна)группа 10 человек400
Зостер вирус (Varicella zoster) кровьгруппа 5 человек500
Герпес вирус 6 типагруппа 5 человек500
Хламидофила пневмония, Микоплазма пневмония типирование (кровь, мазки)1 неделя600
Парвовирус В19 (слюна либо кровь)10-12 кал.дней600
Токсоплазма — пуповинная кровь, ликвор, биопсийный материал1 неделя500
Коклюш (Bordetella pertussi),паракоклюш,бронхисептикоз — мазки из носоглотки New!1 неделя400
Туберкулез (кровь, моча, мокрота, плевральная жидкость, синовиальная жидкость)10 кал.дней400
Клещевые инфекции ПЦР -клещевой энцефалит, боррелиоз, анаплазмоз, эрлихиоз1-2 рабочих дня1000
Выявление РНК ротавирусов, норовирусов, астровирусов методом ПЦР (фекалии)1-2 дня (группа 5 человек)1200
Выявление РНК энтеровирусов (полиовирус, Коксаки, ECHO-вирус) методом ПЦР (фекалии, ликвор)Группа 5 человек1000
Выявление возбудителей ОРВИ: РНК респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1, 2, 3 и 4 типов, коронавирусов, риновирусов, ДНК аденовирусов групп B, C и E и бокавируса в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)Группа 5 человек1200

Микробиологические и клинические особенности Corynebacterium urealyticum: камни мочевыводящих путей и геномика как Розеттский камень

РЕЗЮМЕ

Corynebacterium urealyticum , ранее известная как коринеформная группа CDC D2, была впервые признана вовлеченной в человеческие инфекции 30 лет назад. Это медленнорастущий, липофильный, асахаролитический и, как правило, мультирезистентный организм с сильной уреазной активностью. Его пептидогликан клеточной стенки, менахинон, миколиновый и клеточный жирнокислотный состав соответствует таковому из рода Corynebacterium.Исследования гибридизации ДНК-ДНК и анализ секвенирования 16S рДНК были использованы для определения степени родства C. urealyticum с другими видами коринебактерий. Геном типового штамма состоит из кольцевой хромосомы размером 2 369 219 п.н. и средним содержанием G + C 64,2%, и анализ его генома объясняет образ жизни бактерии. C. urealyticum является обычным кожным колонизатором госпитализированных пожилых людей, получающих антибиотики широкого спектра действия.Это условно-патогенный микроорганизм, вызывающий в основном острый цистит, пиелонефрит, инкрустированный цистит и инкрустированный пиелит. Реже вызывает другие инфекции, но в основном у пациентов с урологическими заболеваниями. Инфекции чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, и лечение требует введения антибиотиков, активных против организма in vitro , в основном гликопептидов, а также хирургического вмешательства, последнее чаще всего в случаях хронической инфекции. Смертность, напрямую связанная с инфицированием этим организмом, нечасто, но инкрустированный пиелит у пациентов-реципиентов почки может вызвать потерю трансплантата.Исход заражения этим организмом достаточно хороший, если установлен микробиологический диагноз и пациенты получают соответствующее лечение.

Ключевые слова

Corynebacterium urealyticum

Эпидемиология

геном

инфекции

образ жизни

патогенность

восприимчивость

лечение

Рекомендуемые статьи

Европейское общество Болезни.Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Патогены | Бесплатный полнотекстовый | Патогенез инфекций глаз, вызываемых Staphylococcus aureus

5.1. Введение

Инфекция роговицы представляет собой инфекцию, угрожающую зрению, потому что роговица должна быть достаточно прочной, чтобы поддерживать целостность глаза, но при этом достаточно чистой, чтобы пропускать свет. Инфекции роговицы могут вызывать бактериальные реакции и реакции организма хозяина, которые повреждают структуру роговицы, что может привести к ее разрыву с разрушительными последствиями для глаза или к процессу заживления, который приводит к образованию рубца, блокирующего прохождение света.Трансплантация роговицы часто необходима для восстановления зрения, но пересадка является сложной задачей для глаза, перенесшего серьезную инфекцию роговицы.

Несмотря на большую доступность организмов, связанных с кожей вокруг глаза, кератит развивается нечасто. Это верно, потому что глаз обеспечивает разнообразный набор противомикробных факторов, особенно в слезной пленке, которые защищают роговицу от инфекции (Таблица 1). Местное нанесение S. aureus в больших количествах (например, 10 7 КОЕ) на скарифицированную роговицу кролика обычно не вызывает инфекции и приводит к быстрой гибели бактерий [34].Слезы состоят из трех слоев; а именно, богатый липидами или мейбомиевый слой, который покрывает поверхность слез, ограничивая их испарение, водный слой, который смазывает переднюю часть глаза и обеспечивает множество антибактериальных белков и пептидов, а также слизистый слой, который взаимодействует с эпителиальными клетками роговицы [35] . Мейбомиевые железы секретируют липиды, и эта активность контролируется гормонами (андрогенами) и, возможно, нервами. Липидный слой содержит неполярные эфиры стеринов и воск, тогда как полярная часть липидного слоя содержит фосфолипиды.Водный слой слезной пленки происходит из слезной железы и содержит иммуноглобулины sIgA, IgG и IgM. Молекулы IgA более распространены, чем другие иммуноглобулины, и те, которые распознают бактериальные адгезины, могут предотвращать прикрепление бактерий к клеткам роговичного или конъюнктивального эпителия. Помимо антибактериальных белков в водном слое, существуют антимикробные пептиды (AMP), которые могут связываться с и убивают бактерии. Противомикробные пептиды с хорошо известной активностью — это кателицидин LL-37 и бета-дефенсины [36,37,38].LL-37 обладает значительной бактерицидной активностью, инициируемой связыванием с поверхностью нескольких типов бактерий, включая S. aureus [39]. Сообщалось, что бета-дефенсины 1-6 присутствуют в водном слое, но были опасения, что их действие на бактерии in vitro может быть замедлено неизвестными факторами в слезах [40,41]. Взаимодействие S. aureus с эпителиальными клетками приводит к выработке множества цитокинов [42,43,44,45], а провоспалительные цитокины вызывают инфильтрацию нейтрофилов и выработку хемокина CCL20, хемотаксического фактора, особенно для дендритные клетки и антибактериальный фактор [38].S. aureus продуцирует множество факторов вирулентности, и ключевой функцией множества факторов вирулентности является защита организма от определенных компонентов защиты хозяина. Способность сурфактанта D в слезах способствовать очищению от S. aureus была продемонстрирована путем сравнения восприимчивости к инфекции роговицы мышей дикого типа и мышей с нокаутом сурфактанта D [52]. Мыши дикого типа, инфицированные S. aureus, испытали меньшее повреждение глаз по сравнению с мышами с нокаутом, что указывает на защитную роль сурфактанта D.Кроме того, ингибитор протеазы E 64 защищал сурфактант D от секретируемой бактериальной цистеиновой протеазы, позволяя сурфактанту D оставаться активным, подвергая бактерии фагоцитозу [50]. Эти результаты иллюстрируют роль бактериальной протеазы в инфекции и подразумевают, что ингибиторы бактериальных протеаз могут сделать вторгшиеся бактерии более восприимчивыми к системам защиты хозяина. Другими компонентами защиты от инфекции, которые активны в водной части слезной пленки, являются фосфолипаза А2 и антимикробные молекулы, активность которых может увеличиваться в ответ эпителиальных клеток на присутствие бактерий.Как только инфекция происходит в передней части глаза, количество фосфолипазы A2 увеличивается в пять раз, что усиливает защиту от бактериальной инфекции [55]. Другой фактор, ответственный за реакцию, — это производство кератинов, при расщеплении которых образуются антимикробные пептиды, называемые KDAMP. Эти пептиды могут убивать множество бактерий, включая S. aureus и S. epidermidis [56]. Кроме того, эпителиальные клетки роговицы человека могут продуцировать бета-дефенсин 2 (hBD-2), мощный антимикробный фактор [57]. Было обнаружено, что бактерии и бактериальные продукты вызывают экспрессию и высвобождение hBD-2, и эта молекула оказывает смертельное действие на S.aureus и другие бактерии [58]. Слизистый слой слезной пленки контактирует с эпителием роговицы и конъюнктивы, образуя последний барьер против взаимодействия бактерий с этими тканями. Слизистый слой содержит несколько форм муцина, иммуноглобулинов и лейкоцитов [35]. Муцины образуют основной компонент этого слоя и происходят из слезной железы, бокаловидных клеток конъюнктивы и эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы. Известно, что семь различных молекул муцина находятся в слизистом слое или контактируют с ним; а именно, муцины 2, 5AC и 7 находятся в растворимой форме, тогда как муцины 4 и 5B могут быть связаны с мембраной, а муцины 1 и 16 связаны с мембраной.Муцины, особенно муцин 16, отходят от поверхности эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы и образуют толстый барьер, ограничивающий связывание S. aureus с эпителиальными клетками [38, 59, 60, 61]. Муциновый барьер также ограничивает необходимость индукции воспалительных реакций с вовлечением этих тканей. Гликаны также обнаруживаются на поверхности эпителиальных клеток роговицы, и они также служат препятствием для прикрепления бактерий к поверхности клетки [33]. Выживание бактерий в слезной пленке может привести к инфицированию роговицы — событию, которое благоприятствует любой из множества предрасполагающих факторов, включая сухость глаз, травму роговицы (ссадину), глазную аллергию, вирусную инфекцию, хирургию на глазах и использование контактных линз [5,62,63].В отличие от инфекций века или конъюнктивы, кератит может вызвать серьезную потерю остроты зрения и даже слепоту. Механизмы, участвующие в инициации кератита, не совсем понятны, но известно, что S. aureus может связываться с клетками роговицы человека, реакция, опосредованная фибронектин-связывающим белком на поверхности бактерий [64]. Помимо связывания, опосредованного фибронектином, связывание S. aureus с тканью также может опосредоваться связывающим коллаген адгезином. Адгезия S.aureus на роговицу кролика in vivo для родительского штамма, имеющего связывающий коллаген адгезин, более эффективно вызывает кератит, чем его изогенный мутант, лишенный связывающего коллаген адгезина [65]. Связывание штамма дикого типа через его связывающий коллаген адгезин можно было ингибировать путем добавления рекомбинантного пептида коллагена, который конкурировал со связыванием бактерий с клеткой. За адгезией может последовать интернализация бактерий, и между S.aureus и, возможно, коррелирует с вирулентностью [33]. С другой стороны, процесс интернализации может помочь защитить роговицу, потому что внешние эпителиальные клетки могут быть сброшены, удаляя некоторые из интернализованных бактерий из роговицы [36]. Прохождение бактерий в эпителиальные клетки и сквозь них не обеспечивает проникновение бактерий в центральную роговицу (строму). Под эпителиальными клетками находится базальная мембрана, которая образует физический барьер, богатый коллагеном V типа и ламинином, с отверстиями, слишком маленькими для прохождения бактерий [36].Проход может быть достигнут за счет действия бактериальных протеаз на этот барьер, механизм, продемонстрированный in vitro для Pseudomonas aeruginosa [66]. S. aureus обладает способностью продуцировать по крайней мере 10 протеаз, но производство протеаз подавляется регулятором, известным как репрессор токсина (Rot), и активируется системой регулятора дополнительных генов (Agr) [67]. Поскольку Rot активен в начале цикла роста до активации Agr в поздней логарифмической фазе, для получения хорошо узнаваемых протеаз может потребоваться обширная бактериальная репликация до достижения продукции протеаз.Однако Rot действительно активирует суперантиген-подобные белки (SSLs) [68,69], и предварительные данные этой лаборатории показывают, что по крайней мере один SSL способствует вирулентности во время кератита S. aureus (неопубликованные данные). Поскольку SSL производятся на ранних этапах цикла роста, SSL могут помочь в инициировании кератита. Секреторная фосфолипаза А2 (PLA2) была описана как обеспечивающая существенную защиту слез от грамположительных бактерий, причем количество в нанограммах способно убить S. aureus in vitro [49].Количество активности PLA2 в слезной пленке кролика снижалось более чем на 70% с увеличением возраста с 10 до 28 недель, однако, наблюдалась значительная активность PLA2 даже на 28 неделе, что продемонстрировано PLA2-опосредованным расщеплением жирных кислот от поверхность S. aureus [55]. Такой уровень защиты хозяина от S. aureus может объяснить, почему люди обычно не страдают инфекциями роговицы и почему предрасполагающие факторы (например, сухость глаз) способствуют развитию инфекции. Убийство С.aureus кроличьими слезами ингибировалась in vitro спермидином [34]. Важность PLA2 для защиты глаза кролика от инфекции S. aureus была продемонстрирована способностью S. aureus на контактных линзах инфицировать скарифицированные роговицы кроликов при условии, что глаза обрабатывались спермидином [70]. Введение жизнеспособных S. aureus в слезную пленку или на поверхность роговицы даже после скарификации обычно приводит к быстрому выведению бактерий [33]. Один штамм (UMCR1) S.aureus, чувствительный к кроличьим слезам in vitro, смог местно инфицировать скарифицированную роговицу без использования спермидина [33]. Это тот же необычный штамм, который может размножаться в конъюнктивальном мешке кролика, вызывая конъюнктивит [32]. Механизм (ы), с помощью которого UMCR1 достигает инфекций конъюнктивы и роговицы, неизвестен, но может быть связан с его большей способностью проникать в эпителиальные клетки роговицы in vitro [33]. Интересно, что роговица мыши, в отличие от роговицы кролика, легко заражается путем местного нанесения капель типичного S.aureus к скарифицированной роговице [71]. Существует вероятность того, что кератит зависит от быстрого проникновения бактерий в эпителий роговицы.

5.2. Вирулентность бактерий

В многочисленных исследованиях кератита на кроликах использовалась более простая модель, в которой бактерии вводились непосредственно в центральную роговицу кролика (то есть в строму роговицы). В модели инъекции в роговицу кролика лог-фаза S. aureus (10 2 КОЕ в 10 мкл трипсинового соевого бульона), введенная в роговицу (строму), повторяется до 10 3 КОЕ через 5 часов после инфицирования (ИП), 10 7 КОЕ за 16 ч ИП и поддерживать более 10 7 КОЕ в течение 24 часов заражения [55].Инъекция бактерий логарифмической фазы в строму роговицы приводит к необычайно точной животной модели инфекции, характеризующейся как воспроизводимым ростом бактерий, так и патологическими изменениями. Инфекция S. aureus дикого типа приводит к тяжелым воспалительным изменениям роговицы (отек, инфильтрация нейтрофилов), слущиванию эпителиальных клеток роговицы, накоплению фибрина в передней камере и тяжелому ириту, включая побледнение радужки (потеря кровотока). ) [72,73]. Инфекция роговицы также вызывает интенсивное воспаление века с миграцией нейтрофилов из сосудов века в слезную пленку [74].И у кроликов, и у мышей возраст инфицированного животного определял степень воспаления; Более обширное воспаление произошло у молодых кроликов, чем у старых кроликов, и у старых мышей было больше воспалений, чем у молодых мышей [75,76]. Вирулентность прототипа штамма S. aureus (8325-4), введенного в роговицу кролика, была значительно снижена. мутацией гена, кодирующего альфа-токсин [72,73]. Мутантный штамм, дополненный функциональным геном альфа-токсина (спасательный штамм), имел вирулентность роговицы, эквивалентную вирулентности родительского штамма.Рост родительских, мутантных и спасательных штаммов существенно не отличался в роговице. Подобные результаты, иллюстрирующие важность альфа-токсина, были впоследствии получены для штамма Newman [77]. Было показано, что количество очищенного альфа-токсина в нанограммах вызывает обширное слущивание эпителия роговицы, отек роговицы, тяжелое воспаление и побледнение радужной оболочки [73,78]. Центральная роль альфа-токсина в повреждении роговицы была обнаружена также при инфицировании роговицы мыши [71,79].Кроме того, альфа-токсин связан с язвами, которые образуются на периферической роговице человека во время использования контактных линз [80]. Существует вероятность того, что в образовании язв роговицы во время кератита, вызванного S. aureus, участвует как альфа-токсин, так и эластаза S. aureus [81]. Тяжелые язвы у кроликов с контактными линзами наблюдались только при выработке альфа-токсина. Эти данные для роговицы совместимы с ролью, которую, как считается, играет альфа-токсин при пневмонии, вызванной S. aureus, у людей [82].Исследования механизма действия альфа-токсина показывают, что токсин связывается с металлопротеиназой ADAM 10 и проникает через цитоплазматическую мембрану, а затем перемещается латерально до тех пор, пока семь субъединиц не объединятся в круговую структуру, образуя поры через цитоплазматическую мембрану [83,84]. Пора позволяет небольшим молекулам выходить из клетки, а кальций входить, вызывая клеточную дисрегуляцию. Альфа-токсин лизирует нейтрофилы, тромбоциты, моноциты, Т-клетки, пневмоциты, кератиноциты и эндотелиальные клетки [83].Связывание альфа-токсина активирует его рецепторную протеазу, ADAM 10, которая затем расщепляет молекулы E-кадгерина, участвующие в прикреплении клеток к мембране, как это происходит с эпителием роговицы при воздействии альфа-токсина [70,75]. Производство и секреция активного альфа-токсина максимально регулируется системой регулятора Agr, которая запускает 50-кратное увеличение продукции альфа-токсина, начиная с поздней логарифмической фазы [85,86]. Другие регуляторы также влияют на выработку альфа-токсина, включая Sar, Sae и Sarh2, так что выработка токсина зависит от взаимодействия множества регуляторов [87,88].На ранней стадии роста, до активации системы Agr, продукция альфа-токсина связана с производством фенолорастворимых модулиновых пептидов, которые важны для вирулентности [89]. Из-за активности альфа-токсина в роговице были предприняты попытки подавить его действие на роговицу. Было показано, что комбинации липидов с циклодекстрином ингибируют опосредованный альфа-токсином лизис эритроцитов, и было показано, что один такой ингибитор, содержащий холестерин, снижает тяжесть S.aureus кератит в глазу кролика [90,91]. Антитело к альфа-токсину нейтрализует токсин in vitro, а предварительная иммунизация альфа-токсином защищает роговицу кролика от тяжелых эффектов токсина во время кератита [77,92]. Специфическое моноклональное антитело к альфа-токсину, применяемое местно к инфицированной роговице кролика, не могло обеспечить значительную защиту роговицы, но Fab-фрагмент этого моноклонального антитела, применяемый местно, был эффективным в ограничении эрозии эпителия роговицы, возникающей во время S.aureus кератит [93]. По-видимому, меньший размер Fab-фрагмента обеспечивает лучшее проникновение в роговицу, чем полученное с помощью интактной молекулы антитела. Изучение мутантов S. aureus с нокаутами по их гену бета-токсина или протеина А показало, что эти два гена не вносят значительного вклада в вирулентность роговицы; то есть рост и патологические эффекты инфекции мутантным и родительским штаммами существенно не различались [72,73,77]. Штамм с нокаутом бета-токсина не вызывал отека склеры, который происходил в глазах, инфицированных в роговице штаммом дикого типа.Инъекции очищенного бета-токсина в роговицу кроликов вызывали значительный отек склеры [73]. Обширное действие бета-токсина, сфингомиелиназы, на склеру, а не на роговицу, отражает высокое содержание сфингомиелина в склеральном эпителии и относительно низкое содержание сфингомиелина в роговице. Штамм, дефицитный по белку А, продуцировал вирулентность роговицы, по оценке клинической шкалы, которая была эквивалентна штамму дикого типа, продуцирующему белок А [72]. В отличие от бета-токсина, как гамма-токсин, так и лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL), как было установлено, вносят значительный вклад в вирулентность роговицы [77,94].Гамма-токсин состоит из компонента F и компонента S, каждый из которых не токсичен при тестировании отдельно [95,96]. Компонент S связывается с клеткой-мишенью, и только после этого связывается компонент F [96]. Комбинация F и S может перемещаться латерально в клеточной мембране, и несколько пар F-S могут объединяться в кольцо, которое проникает через мембрану, вызывая лизис клеток [96,97,98]. Инфекция роговицы кроликов мутантом, дефицитным по гамма-токсину, давала клинический результат, который был значительно ниже, чем у родительского и спасательного штаммов [77].Введение гамма-токсина в роговицу вызывало инфильтрацию роговицы и радужки нейтрофилами, а также покраснение конъюнктивы (инъекция) и хемоз (отек), а также накопление фибрина в передней камере [99]. Антитела к нативной форме гамма-токсина, но не к рекомбинантной форме, защищали глаз от активности токсина [99]. PVL — это еще один двухкомпонентный токсин, состоящий из белков F и S, который продуцируется в основном штаммами MRSA, ассоциированными с сообществом (CA-MRSA), которые часто являются причиной инфекций кожи и мягких тканей и считаются важными. возбудители кератита [100,101,102,103].Одно исследование показало, что штаммы, продуцирующие PVL, вероятно, вызывают более тяжелую форму кератита, форма, которая требует хирургического вмешательства чаще, чем кератит, вызванный штаммами, не продуцирующими PVL [104]. Сравнивали инфицирование роговицы мышей тремя родительскими штаммами или тремя штаммами, нокаутированными по PVL [94]. В штамме USA 300 потеря функционального гена PVL вызвала значительное снижение вирулентности, тогда как потеря функционального гена PVL в штаммах USA400 привела к меньшему снижению вирулентности.Сверхэкспрессия гена PVL в USA400 вызвала увеличение бактериальной нагрузки. Антисыворотки к компонентам PVL тестировали на мышах, чтобы определить, обеспечивают ли они защиту, однако не было показано, что используемые сыворотки свободны от реактивности с другими родственными токсинами, особенно с гамма-токсином и другими белками лейкоцидина (см. Ниже). Таким образом, PVL, по-видимому, способствует вирулентности роговицы штаммов USA300, но роль PVL в других штаммах не подтверждена. Существует тесная взаимосвязь между белками, образующими гамма-токсин, и белками, образующими PVL и другие лейкоцидины S.aureus. Гамма-токсин состоит из двух белков, HlgB, связанного либо с HlgA, либо с HlgC, и аналогично PVL состоит из двух его белков, LukF-PV и LukS-PV [96]. Менее известные белки, обладающие токсической активностью, включают LukD, белок F-типа, и LukE, белок S-типа [96,97,98]. Существует около 60-70% гомологии последовательностей среди различных F-компонентов и довольно сходная степень гомологии среди множества S-компонентов [96]. Двухкомпонентные токсиновые системы S. aureus осложняются тем фактом, что компонент F одного токсина может связываться с компонентом S другого токсина [96].Следовательно, несколько уникальных гибридных токсинов могут быть образованы одним компонентом каждого из двух разных токсинов. Каждая комбинация компонентов F и S может иметь свою специфическую токсичность. Как эти гибридные токсины связаны с повреждением роговицы, еще предстоит решить, но, поскольку эти токсины гомологичны гамма-токсину, вероятно, что один или несколько гибридных токсинов обладают токсичностью для роговицы. на поверхности организма есть молекулы, важные для инфекционного процесса.Как фибриноген-связывающий белок, так и коллаген-связывающий адгезин были описаны (выше) как опосредующие связывание, критическое для инициации кератита [65,105]. Также на поверхности бактерий находится антигенный углевод, обозначенный как поли-N-ацетилглюкозамин (PNAG). Эта молекула была нацелена на антитело, которое способно обеспечить защиту от S. aureus, ограничивая как бактериальную нагрузку, так и патологию инфекции [106]. Также активными в отношении инфекции являются липопротеины, которые, как было показано, реагируют с Toll-подобным рецептором 2, индуцируя как цитокины (IL-6 и IL-8), так и антибактериальные молекулы.Среди индуцируемых антибактериальных молекул присутствуют hBD-2, LL-37 и iNOS [42]. Одним из основных предрасполагающих условий к кератиту является использование или неправильное использование контактных линз; Фактически, 56% язв роговицы возникают у пациентов, которые носят контактные линзы [107]. И линза, и футляр для хранения линз предоставляют места для образования биопленок, которые служат резервуаром для бактерий. Анализ бактерий, выделенных от пациентов с глазными инфекциями, показал, что 55% S. aureus и 34% S. epidermidis могут образовывать биопленку в микротитровальной пластине.В отличие от изолятов стафилококков, изоляты Pseudomonas aeruginosa от глазных инфекций не могут образовывать биопленки в тех же условиях [108]. Безопасность контактных линз в значительной степени зависит от очистки линз раствором, способным ограничить количество бактерий, обнаруживаемых на линзах. Было обнаружено, что три коммерческих чистящих раствора ингибируют образование биопленок стафилококками, включая S. aureus [109].

5.3. Ответ хозяина

Строма роговицы, в отличие от эпителиальной поверхности и слезной пленки, лишена значительной защиты от инфекции; даже непатогенные виды могут эффективно реплицироваться в строме роговицы [110,111].Строма роговицы вместе с эпителиальными клетками может реагировать на присутствие бактерий и их продуктов. Нормальная роговица содержит комплемент, способный генерировать функциональный комплекс атаки, и количество комплемента значительно увеличивается, когда роговица подвергается воздействию липополисахарида или иммунного комплекса рибитолтейхоевой кислоты [112]. Дополнительные ответы роговицы на инфекционные организмы включают выработку множества цитокинов, включая IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IL-17 и IL-22 [42,43,44,45,106 ].Заражение роговицы кролика S. aureus индуцирует экспрессию антимикробной молекулы CAP37 эпителиальными клетками роговицы и стромальными фибробластами, что направлено на ограничение бактериальной нагрузки на роговицу [113]. Ответ эпителиальных клеток роговицы in vitro на токсигенный или нетоксигенный штамм S. aureus анализировали с точки зрения ответов мРНК [45]. Интересным открытием было то, что 650 видов РНК были затронуты присутствием бактерий, но разница между ответами на токсигенный штамм и нетоксигенный штамм ограничивалась индукцией только 37 генов только токсигенным штаммом.Одним из результатов этого исследования было увеличение хемокина CCL20, молекулы, которая, как известно, привлекает лимфоциты (CD4 Т-клетки) и оказывает прямое бактерицидное действие. Важность цитокинов и белков, связанных с иммунным ответом, для защиты роговицы была показана при инфицировании мышей, у которых специфически дефицит функционального гена для определенного цитокина или гена, связанного с иммунитетом. Было показано, что мыши с нокаутом IL-6 производят более высокую бактериальную нагрузку и большую инфильтрацию нейтрофилов, чем мыши дикого типа, инфицированные S.aureus [114]. Нокаут-мыши, лишенные функционального IL-4, также испытали более тяжелую инфекцию, чем мыши дикого типа; Мыши дикого типа, в отличие от мышей с нокаутом, были способны активировать несколько цитокинов, включая IL-6, IL-10 и MIP-2 [43]. Целые убитые S. aureus или P. aeruginosa на материале контактных линз, нанесенном на глаза мышей, вызвали инфильтрат роговицы, видимый как помутнение роговицы [115]. Этот ответ на бактерии может быть ингибирован антителом к ​​компоненту (CD18) поверхностного белка лейкоцитов (LFA-1), обычно реагирующего с ICAM-1.Подобным образом лифитеграст, который связывается с LFA-1, также может блокировать инфильтрационную реакцию роговицы на убитые бактерии [112]. Мыши, лишенные функционального рецептора CXC, испытали инфекцию, при которой меньшее количество нейтрофилов проникло в роговицу, что позволило увеличить бактериальную нагрузку по сравнению с инфекциями мышей дикого типа [44]. У мышей, лишенных рецептора CXC, наблюдались высокие цитокиновые ответы, но не было активации молекул адгезии, необходимых для миграции нейтрофилов к роговице.Взятые вместе, исследования мышей с нокаутом ясно показывают важность и разнообразие связанных с иммунитетом молекул, необходимых для защиты роговицы во время инфекции S. aureus.

Сигаретный дым, бактерии, плесень, микробные токсины и хроническое воспаление легких

Хроническое воспаление, связанное с сигаретным дымом, способствует злокачественной трансформации и пролиферации опухолевых клеток, а также способствует некоторым неопухолевым легочным заболеваниям. Возникает вопрос, можно ли объяснить хроническое воспаление и / или колонизацию дыхательных путей, по крайней мере частично, связанными с табаком микробами (бактериями, грибами и спорами) и / или микробными токсинами (эндотоксинами и микотоксинами) в табаке.Для ответа на этот вопрос был проведен литературный поиск документов в различных базах данных. Базы данных включают PubMed, Библиотеку документов по устаревшим табачным изделиям и Патенты США. В этом исследовании документально подтверждается, что табачные компании определили и количественно оценили бактерии, грибки и микробные токсины при сборе урожая, во время ферментации и во время хранения. Также была охарактеризована микробная флора разнообразных курительных и бездымных табачных изделий. Основанные на фактах опасения по поводу здоровья, выраженные в исследованиях микробов и микробных токсинов в сигаретах, сигаретном дыме и бездымных табачных изделиях, являются обоснованными; они требуют проверки регулирующими органами и, при необходимости, дополнительных исследований для устранения научных пробелов.

1. Введение: Химические и биологические компоненты табака и дыма

В течение многих лет ученые проводили исследования по определению химического состава зеленого табачного листа, высушенного-ферментированного табачного листа и табачного дыма с целью определения химические вещества, которые могут представлять значительный риск для здоровья [1–4]. Подготовлена ​​иллюстрация ежегодного увеличения, с 1954 по 2005 год, общего количества выявленных химических веществ табачного дыма [4].Сегодня существует единое мнение о том, что сигаретный дым состоит как минимум из 5 300 различных химических веществ [4]. Эти химические вещества присутствуют в сложном аэрозоле, который состоит из гетерогенной смеси компонентов газовой (паровой) и дисперсной («смолистой») фазы [1–4].

Имеются подробные списки химических веществ, содержащихся в основном и побочном табачном дыме, и представлена ​​оценка их предрасположенности к вреду; прилагается частичный список литературы [1–4].Большинство химических веществ, токсичных веществ и канцерогенов в табачном дыме возникает в результате сжигания (пиролиза) табака [1, 2, 4]. Потенциал вреда был также изучен для химических веществ, которые не возникают в результате сжигания табака. К химическим веществам относятся металлические и неметаллические элементы, изотопы и соли [1, 2, 4]. Кроме того, в табачном дыме были обнаружены пестициды и другие неповрежденные агрохимикаты [1, 2, 4]. В эту таблицу химических веществ в дыме также включены ментол и ароматизаторы [4].

В 1985 году Хоффманн и его коллеги, которые изучали химический состав табачного дыма в течение многих лет, начали составлять список химических веществ, которые были определены как биологически активные, канцерогенные, коканцерогенные или канцерогенные, рассмотренный ранее в [4]. Таблица была пересмотрена и стала основой для списка « Hoffmann Analytes » [4]. В 1985 году различные рабочие группы встретились, чтобы определить те химические вещества в табачном дыме, которые с наибольшей вероятностью могут быть канцерогенными для человека в соответствии с критериями Международной ассоциации исследований рака (IARC), межправительственного агентства, входящего в состав Всемирной организации здравоохранения. и Национальной токсикологической программой США (NTP) [1, 2, 4].

2. Сменная сигарета

Идентификация, классификация и концентрация различных химикатов в сигаретном дыме были поставлены под сомнение из-за изменений в конструкции сигарет. Подробный обзор «Меняющейся сигареты» был опубликован Д. Хоффманном и И. Хоффманном в 1997 г. [5].

Впоследствии другие исследователи рассмотрели изменения в сигаретах и ​​их потенциальную опасность [6–12]. В качестве примера, частичная таблица изменений в сигаретах включает (а) увеличенную длину сигареты (85 мм королевского размера и сверхдлинные «120») и, для некоторых марок, уменьшенную окружность («тонкие» сигареты на 23 мм), (b ) различия в смеси натуральных табаков различных типов, страны происхождения и процессов сушки, относительного процента табачных листьев (пластинок) по сравнению с табачными ребрами / стеблями и веса табака на стержень, (c) включение искусственного табака, иногда называемого в виде восстановленного или «листового» табака, (d) введение в табак (оболочки) добавок, которые включают различные ароматизаторы (лакричник и мед), увлажнители для удержания влаги в табаке и ментол для уменьшения раздражения дымом и содействия принятию курения молодежью и « стартеры »(e) добавление аммиака для облегчения« выделения свободного основания »никотина для усиления фармакологического эффекта (воздействия), (f) нанесение различных клеев и печатных красок, (g) конфигурация различных материалов сигаретных фильтров (ацетилцеллюлоза) , бумага или комбинация того и другого), (h) изменение фильтров с использованием угля и схемы того, рассеивается ли уголь по всей заглушке фильтра или задерживается в полости фильтра, (i) изменение конструкции фильтра (длина фильтра, упаковка волокна / обжатие, плотность волокна и вентиляция фильтра) для обеспечения доставки смолы (сигареты с полным ароматом или сверхлегкие сигареты с низким содержанием смол), (j) тип бумаги, пористость бумаги, с ускорителями горения для ускорения горения или с модификациями, снижающими склонность к длительному горению. горение и влияет на обозначение «пожаробезопасность», и (k) различные методы снижения выхода «смол» и никотина в основном дыме сигарет, которые выкуривались механически [6–12].

Тема « Меняющаяся сигарета » была рассмотрена и резюмирована в недавнем отчете Главного хирурга, озаглавленном «Как табачный дым вызывает заболевания» [13]. Обзор научной и медицинской литературы показал, что (а) изменение дизайна сигарет за последние пять десятилетий, включая введение сигаретных фильтров и сигарет с низким содержанием смол, не снизило общий риск заболевания среди курильщиков и, возможно, затруднило профилактику и прекращение курения. (b) недостаточно доказательств того, что новые табачные изделия снижают риски для здоровья человека и населения, и (c) внедрение новых табачных изделий, которые продаются как сигареты с пониженным риском, может стимулировать употребление табака среди молодежи.Эти изменения поставили под вопрос табачную политику и регулирование [13].

3. Табак и вред, связанный с микробами

Наш обзор вышеупомянутых работ [1–4] и многих других связанных отчетов, посвященных химическим веществам в табачном дыме сигарет, показал, что они не касаются склонности к вреду, который может быть связаны с микробными элементами изделий из бездымного и курительного табака. Частичный список связанных с табаком микробных элементов включает бактерии (грамположительные и грамотрицательные), бактериальные споры, грибы (дрожжи и плесень), споры грибов, компоненты клеточной стенки (определенные глюканы и жгутик) и различные микробные токсины, которые включают экзотоксины и эндотоксины.Примеры токсинов бактериального происхождения включают эндотоксины (липополисахарид, ЛПС; воспалительный фактор) и микотоксины грибкового происхождения (афлатоксины, AF типа B1; канцероген для человека) [1–4].

Сегодня существует озабоченность по поводу потенциальных рисков для здоровья, связанных с различными микробными элементами, которые, как известно, присутствуют в курительных и бездымных табачных изделиях, которые в настоящее время продаются. Этот вопрос не рассматривался в контексте национальной политики по борьбе против табака или регулирующих органов.

Вред признается стойким или хроническим воспалением. Воспаление опосредуется различными подгруппами лейкоцитов и различными секретируемыми факторами (рис. 1). Воспаление не только создает микросреду, которая способствует злокачественной трансформации и росту опухоли, но также способствует микробной колонизации.

4. Цели исследования

Целью данной статьи является профилирование научной и медицинской литературы, посвященной микробам в табаке, с целью определить, имеются ли достаточные доказательства, требующие дополнительных исследований для оценки склонности к причинению вреда человеку.Толчок к проведению этой работы был частично получен из-за того, что несколько групп исследователей, включая нашу, опубликовали наблюдения за последние несколько лет, которые предполагают, что микробные элементы могут быть вредными для потребителей табака.

Примечательно, что при первом анализе литературы по микробиологии табака мы обнаружили, что в рецензируемых, основных, научных и медицинских журналах было немного последних отчетов (с 1990 по 2010 год) ученых табачных компаний. Например, Philip Morris заключила контракт с Life Science Research Office, Inc.(LSRO, Bethesda, MD), чтобы определить методы оценки табачных изделий и с особым акцентом на выявление исследовательских схем и анализов для оценки табачных изделий с пониженным риском [14]. В трех монографиях, опубликованных LSRO в 2007 г., подробно описаны химические вещества, подлежащие анализу, и рекомендованные процедуры. Тема микробной флоры и микробных токсинов не рассматривалась, равно как и схемы и методики оценки ассоциированных с табаком бактерий, плесени или микробных токсинов [14].

Таким образом, возник вопрос о том, не исследовалась ли проблема риска для здоровья, связанного с микробными элементами в бездымном и курительном табаке, лабораторными работниками табачных компаний или же эта тема была изучена и информация не разглашалась как частная и конфиденциальная.Скудность литературы о рисках для здоровья, связанных с микробами в бездымном и курительном табаке, следует противопоставить многочисленным отчетам ученых-табаководов, исследующих другие вопросы, связанные со здоровьем, такие как табачные изделия с потенциально сниженным риском воздействия (PREPS) [15].

5. Перспективы и ограничения

Авторы — иммунологи и проявляют активный исследовательский интерес к лечению хронического легочного воспаления, связанного с курением. Признано, что иммунологические реакции и воспаление не будут представлять первостепенный интерес для других исследователей, чьи основные интересы связаны с такими дисциплинами, как микробиология / метагеномика, аэрозольная токсикология при вдыхании, инфекционные заболевания и клиническая патология (оральная и легочная).Также представленная здесь работа ограничена по объему. Авторы извлекли множество документов из баз данных, но ограничения по объему позволяют цитировать лишь некоторые из произведений. Кроме того, многие из написанных документов были внутренними документами и не подвергались экспертной оценке. Некоторые процитированные документы являются старыми и адресованы в данном документе для обеспечения исторической перспективы. Наконец, документы фрагментированы, и признается, что противоречивые выводы и интерпретации могут быть представлены конкурирующими табачными компаниями.

6. Поиск литературы

Был проведен структурированный компьютерный поиск литературы. Схема исследования включала поиск литературы в PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) и Scopus (http://www.scopus.com/home.url). Также был включен поиск Google (http://www.google.com/). Был также произведен поиск патентов в базе данных Патентно-торгового ведомства США (http://www.uspto.gov/). Кроме того, были произведены поиски документов, выпущенных табачными компаниями и обнародованных в соответствии с Генеральным соглашением о мировом соглашении по табаку.С этой целью мы провели поиск записей базы данных более чем 11 миллионов документов в цифровом архиве, который был создан и в настоящее время хранится в Калифорнийском университете в Сан-Франциско (http://legacy.library.ucsf.edu/). Мы также провели поиск в базе данных Tobacco Documents (http://tobaccodocuments.org/).

Поиск выполнялся с использованием обычных текстовых формулировок коротких строк поиска в стиле телеграммы с логическими операторами, как описано в PubMed. Иллюстративными ключевыми словами для поиска были бактерии, плесень, грибки, дрожжи, табак, дым, эндотоксин, микотоксин, вылеченный, ферментированный, липополисахарид, афлатоксин и микробиология.Мы также использовали уникальные поисковые слова, такие как имя автора, название проекта, отчетные коды, марки сигарет и номер Бейтса. Ссылки, процитированные в отобранной литературе, были проанализированы для определения других тематических работ. Таблица 1.


1896 [16] Приведены результаты исследований, которые были предприняты для характеристики микробов табак до и во время ферментации табака.

1899 [17] Немецкий бактериолог Х.Е. Сачсленд заявляет, что тонкий аромат и тонкие оттенки вкуса, которые влияют на вкус курильщика, не связаны с табаком, а связаны с микробами, которые участвуют в процессе ферментации табака. Патент, основанный на этом наблюдении, был подан, предположительно, для улучшения плохого качества немецкого табака путем добавления к собранным табачным листьям бактерий, которые он выделил и выращивал в своей лаборатории из высококачественного вест-индийского табака.

1954 [18] Сообщалось о микробном разложении никотина и никотиновой кислоты.Также были описаны морфологические и физиологические свойства никотин-разлагающих бактерий.

1955 [19] WC Flanders из RJ Reynolds Tobacco Company выпускает 70-страничный отчет о трехлетнем исследовании, чтобы определить, заметно ли изменилось количество микроорганизмов (бактерий и плесень) во время старения . Также были проведены эксперименты, чтобы определить, соответствуют ли зарегистрированные изменения микробов изменениям химических компонентов табака.Эти исследования были продолжены и продлены на несколько лет.

1957 [20] Pseudomonas aeruginosa и другие потенциально патогенные грибы и бактерии были идентифицированы в нюхательном табаке. Подобные микробные изоляты от пациента послужили основанием для того, чтобы врач предположил, что некоторые из микробов, полученных из нюхательного табака, могут быть частично ответственны за хронический бронхит.

1958 [21, 22] Сообщалось о результатах исследований, которые были предприняты для характеристики отложения частиц сигаретного дыма и мусора, выпущенных из сигаретного фильтра, в дыхательные пути человека.Сигареты популярных брендов выкуривались механически и таким образом, чтобы отражать нормальное курение. Исследования показали, что табачные хлопья и мелкие частицы табачных листьев попадали в основной поток дыма из сигаретных фильтров всех протестированных марок (Tareyton, Winston, Kent, L&M, Marlboro и Viceroy). Табачные хлопья и другие твердые частицы (волокна фильтров и уголь из угольных фильтров) были изучены с помощью световой и электронной микроскопии.

1966 [23] В табаках были идентифицированы токсичные грибы.

1967 [24, 25] Были проведены сравнительные исследования микробиологической активности дыма популярных брендов сигарет без фильтра и сигарет с фильтром, которые подвергались «холодному копчению» или зажиганию. Жизнеспособные бактерии были обнаружены в дыме всех протестированных сигарет.

1972 [26] Табак из различных популярных марок сигарет был проанализирован на наличие бактерий. Количество бактерий определяли на «наших собственных» (Philip Morris) и конкурирующих наполнителях сигарет.Этот тест длился несколько месяцев, и каждый месяц продукт Viceroy, Brown & Williamson всегда показывал самую низкую степень «загрязнения». Разница между брендами была статистически значимой. Среди протестированных брендов были Salem, Pall Mall, Chesterfield, Kool, Kent, Viceroy, Winston и Marlboro. Количество бактерий на Мальборо было «слишком большим, чтобы сосчитать».

1972 [27] Исследователи из компании Brown & Williamson Tobacco Company подготовили отчет на 189 страниц, в котором представлены методы микробиологического исследования табака и табачных изделий.Эти работы включают описание методов количественного определения бактерий и грибков и методов выделения потенциально патогенных для человека микроорганизмов, включая бактерии группы кишечной палочки. Также были идентифицированы Staphylococcus aureus , Enterococci , Pseudomonas , Clostridium и Aspergillus .

1972 [28] Отчет на 52 страницы, описывающий «метод с контактной пластиной», при котором целая сигарета катится по поверхности чашки с питательным агаром.Показаны жизнеспособные микробы, которые переносятся с сигареты на тарелку. Предположительно, цель анализа заключалась в том, чтобы измерить рост микробов, которые будут переноситься с сигаретной бумаги на руку курильщика. Другие исследования показали рост микробов из натуральной обертки сигары. Кроме того, были разработаны методы культивирования для тестирования бактерий группы кишечной палочки и для подсчета жизнеспособных грибов в табаке.

1972 [29] Бритиш-американская табачная компания подготовила 346-страничный внутренний документ под названием «Методы микробиологической экспертизы табака и табачных изделий».Авторы описывают «аспекты общественного здравоохранения» курения и бездымных табачных изделий. Они отмечают, что «следует ожидать, что обнаружение в табачных изделиях микроорганизмов, имеющих значение для здоровья, будет рассматриваться государственными органами как нежелательное или даже неприемлемое, независимо от того, есть ли доказательства их значимости в инициировании или распространении инфекции среди людей. . Поэтому предлагается, чтобы табачные изделия практически не содержали или содержали лишь минимальное количество микроорганизмов, потенциально значимых для здоровья человека, которые предположительно могут встречаться на табаке… »Предлагаемые стандарты представлены для табачных изделий в отношении различных бактерий и грибов, и стандарты, установленные для пищевых продуктов (рыба, колбаса, мясные пироги, сливочный йогурт, мягкий сыр и пастеризованное молоко).

1991 [30] Philip Morris характеризует микробную популяцию табаков Marlboro на всей производственной линии. Пять различных табаков Marlboro Make-Your-Own с различными антимикробными консервантами были протестированы микробиологически на предмет наличия плесени и бактерий с течением времени. Определена микрофлора сырых и табачных смесей Marlboro для табака берлей, ориентал, дымовой сушки и других типов табака.

1992 [31] Споры Bacillus были идентифицированы в жевательном табаке, продаваемом в США.Бульон культуральных микробов вызывал экссудацию плазмы из слизистой оболочки полости рта при тестировании с использованием анализа щечного мешка хомяка.

1995 [32] В устной презентации Хасдей впервые описывает присутствие эндотоксина в сигаретном дыме.

1990 [33] Ученый из Imperial Tab (Канада) сообщает о разработке удобной для поиска базы данных по микробам, связанным с табаком.

1999 [34] Бактериальный эндотоксин был идентифицирован как активный компонент сигаретного дыма.

2004 [35] Патент США был выдан на метод и систему для анализа и удаления вредных токсинов во время обработки табачных изделий.

2004 [36] Шведские микробиологи использовали масс-спектрофотометрический анализ, чтобы подтвердить, что курение табака резко увеличивает концентрацию эндотоксина (ЛПС) в воздухе.Авторы отмечают, что полученные из дыма ЛПС могут быть фактором риска для здоровья, связанным с табачным дымом в окружающей среде.

2004 [37] Патент США был передан компании Philip Morris на метод «антибактериального лаважа» для обработки листьев табака с целью устранения или снижения бактериальных эндотоксинов (LPS) и специфичных для табака нитрозаминов. которые образуются в процессе отверждения. Бактерии, обнаруженные на листьях табака, в основном являются грамотрицательными бактериями, включая псевдомонады и энтеробактеры.В полученном патенте Хемплинг отмечает, что бактериальные эндотоксины могут оставаться в виде осадка на табаке даже после уничтожения бактерий.

2004 [36] Микробиологический состав табачных изделий был определен с помощью посевов и химического анализа. Табачный дым был проанализирован химически, а LPS был измерен для табачных листьев и сигаретного табака.

2005 [38] Военные США публикуют отчет о расследовании, в котором задокументировано разнообразие видов бактерий различных марок сигарет, производимых на Ближнем Востоке, которые, как считалось, были связаны с болезнями американских солдат. в операции «Свобода Ираку».

2006 [39] Сигаретный дым был определен как источник повышенного уровня эндотоксина (ЛПС) в воздухе помещений.

2007 [40] Идентификация микрофлоры табака с использованием не зависящих от культуры методов, основанных на амплификации микробных последовательностей 16S рДНК непосредственно с поверхности листьев. Исследователи также обнаружили, что три из пяти доминирующих видов бактерий на табаке культивировать нельзя.

2008 [41] Микробиологический состав табачных изделий был определен с помощью посевов и химического анализа (табачных листьев) или только химического анализа (табак и табачный дым). Мезофильные бактерии преобладали среди бактерий как в свежих, так и в сушеных листьях табака; однако был выделен широкий спектр других бактерий, включая грамотрицательные бактерии и грибы. Микробная флора сравнивалась в исследованиях табака из сигарет из разных стран.Также был измерен ЛПС.

2008 [42] Бактерии, выращенные на одной пластинке табака от всех марок курительных (сигареты, сигары и трубка) и бездымных (снюс, нюхательный табак и длинных нарезок) табачных изделий. Во многих случаях бактерии табака вызывали гемолиз крови в кровяном агаре и жидких бульонных культурах.

2010 [43] Двадцать семь видов бактерий были идентифицированы при анализе как незрелого табака, так и табака дымовой сушки с помощью анализа последовательности 16S рРНК.Больше видов () было идентифицировано в несозревших листьях табака дымовой сушки, чем в стареющих листьях (виды).

2010 [43] Пятнадцать классов бактерий и широкий спектр потенциально патогенных организмов были обнаружены во всех исследованных образцах сигарет. Более чем в 90% образцов табака исследователи идентифицировали Acinetobacter , Bacillus , Burkholderia , Clostridium , Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa и Serratia .Бактерии идентифицировали с использованием таксономической микрочипа на основе 16S рРНК. Клонирование и секвенирование использовались для оценки общего бактериального разнообразия сигарет четырех марок. Предыдущие исследования показали, что курение связано с колонизацией патогенными бактериями и повышенным риском легочной инфекции. Однако это исследование было первым, показавшим, что сигареты сами по себе могут быть источником воздействия широкого спектра потенциально патогенных микробов.

7.Хроническое воспаление, связанное с курением

Хроническое воспаление связано со злокачественной трансформацией, ростом опухоли и, возможно, метастазированием опухоли, обзор приведен в [44–52]. Примеры ассоциации рака с хроническим воспалением включают (а) рак легких и сигаретный дым (аэрозоль), (б) злокачественную мезотелиому и асбест (волокна), (в) рак желудка и H. Pylor i (бактерии), ( г) злокачественная меланома и ультрафиолетовый солнечный свет (облучение), (д) ​​рак печени и афлатоксин (микотоксин) и (е) рак шейки матки и вирус папилломы человека.Таким образом, злокачественные новообразования на различных участках тела и в различных тканях связаны с хроническим воспалением, вызванным различными веществами, включая дым, бактерии, волокна, облучение, токсины и вирусы.

8. Сигаретный дым, хроническое воспаление и нарушение иммунитета

Известно, что сигаретный дым вызывает хроническое воспаление легких [53–60]. Совсем недавно был получен значительный объем информации, позволяющий предположить, что длительное курение сигарет может не только оказывать неблагоприятное воздействие на системный иммунитет, но также искажать как врожденные, так и адаптивные иммунные реакции [61–65].

9. Обоснование исследования: подтвержденные доказательствами риски для здоровья, связанные с табакозависимыми микробами

Многие исследователи выражали озабоченность тем, что микроорганизмы на сушеном табаке могут представлять риск для здоровья. Например, в 1968 году Вуд [66], ученый из British American Tobacco Company, написал 37-страничный отчет, посвященный возможному переносу жизнеспособных микроорганизмов в основной поток дыма. В этом внутреннем документе он отмечает, что вяленый табак различных типов давно известен как содержащий споры бактерий.Точно так же Вуд [66] и другие [23] рассмотрели возможность того, что связанная с табаком плесень также может представлять опасность для здоровья курильщиков. Частично эта озабоченность подтверждается статьей, опубликованной в Science Форгаксом и Карлом двумя годами ранее, в которой они сообщили об идентификации токсичных грибов в табаке [23]. В статье Science исследователи подвергали мышей воздействию дыма от зараженного грибами сена. У мышей развилась эмфизема легких и другие патологические состояния; Напротив, мыши, подвергавшиеся воздействию дыма от стерильного неинокулированного сена, клинически оставались нормальными.В письме младшему научному директору Совета по исследованиям табака от 1964 года Форгакс, с более чем 16-летним опытом исследований в качестве миколога, заявляет, что он микологически исследовал ряд табачных изделий, включая приобретенные сигареты. на открытом рынке [67]. Форгакс заметил, что табак всех сигарет содержал грибковый мицелий и споры [67]. Частично причина его беспокойства по поводу здоровья основана на знании (а) широко распространенного грибкового заражения табачных изделий, (б) термостабильности микотоксинов; (c) известная токсичность для животных, (d) разумное предположение, что некоторые из грибов являются канцерогенными, и (e) эффективность при низких дозах, см. также [68].

Вуд утверждает, что «хотя из этого эксперимента (на мышах) совершенно невозможно вывести вероятный эффект дыма от сигареты, содержащей табак, зараженный грибами, последствия достаточно важны, чтобы требовать некоторого рассмотрения роли, которая микроорганизмы могут играть в токсичность дыма. Например, возможно, что жизнеспособные споры могут попасть в основной поток дыма и таким образом попасть в легкие; патогенные виды, даже в небольшом количестве, несомненно, могут оказывать вредное воздействие, в то время как очень большое количество безвредных микроорганизмов может привести к значительной концентрации генетического материала.В качестве альтернативы, во время вегетативной стадии своего проживания на табаке микроорганизмы могут производить токсины, которые могут передаваться прямо в дым, или метаболиты, которые при сжигании могут давать токсичные компоненты дыма ».

В отчете Вуда также описываются некоторые предварительные эксперименты, которые были предприняты, чтобы показать, могут ли споры бактерий или грибов переходить в табачный дым. Для улавливания сигаретного дыма использовались две схемы; это были барботер из пробирки и микропористый фильтр.Эти образцы из барботера и фильтра были протестированы на рост микроорганизмов. Наблюдался рост микробов; однако возникли технические проблемы, включая плохую воспроизводимость и токсичность дыма. Результаты были неубедительными. Наши поиски последующих исследований Вуда, посвященных этой теме, не привели к выявлению последующих экспериментов или опубликованных отчетов. Исследования Slutzker et al. были отрицательными [69]. В 1967 году Курби сообщил Совету по исследованиям табака о результатах сравнительных исследований, которые он предпринял для определения микробиологической активности дыма от сигарет с фильтром и без фильтра.Сигареты различных популярных марок были приобретены у местных продавцов в Бруклине, штат Массачусетс, США. Был проведен сравнительный анализ бактерий, выделенных из сигарет, которые были «холодным копчением» (не зажжены) или курились обычным способом (зажжены). Система сбора табачного дыма была проверена на стерильность с помощью общепринятой процедуры микробиологического культивирования и с помощью электронных анализов размера и количества частиц. Жизнеспособные бактерии были идентифицированы в дыме от всех протестированных сигарет. Количество освобожденных организмов было намного больше, когда сигарета горела [24, 25].

Прежде чем приступить к более поздним исследованиям, необходимо сделать краткий обзор того, что во многих внутренних документах табачной промышленности озаглавлено « Микробиология табака. »

10. Микробиология табака

« Микробиология табака » была в центре внимания многих исследований. Неудивительно, что мы узнали из нашей статьи, что большинство крупных табачных компаний изучали этот вопрос в течение многих лет. Ниже перечислены различные темы, касающиеся бактерий, плесени и микотоксинов в табаке, а также ссылки: (а) химические и микробиологические изменения во время отверждения [16, 19, 70–75], (б) бактерии в сигаретах; сравнение продуктов (также см. ниже) [17, 76–79], (c) базы данных табачных микробов [33, 40, 80], (d) борьба с табачными микробами [81], (e) сообщество микрофлоры табака [82 –88], (е) количественные исследования микрофлоры табака [89–91], (ж) рост плесени в хранящемся табаке [26, 92], (з) рост Aspergillus из табака [93–95], ( i) микробное разложение никотина [18, 96], (j) исследование сигарет из табака, поврежденного плесенью, и неповрежденного табака [97], (k) выделение жизнеспособных грибков из нюхательного табака [98], (l) стерилизация / обработка для удаления NNK [37, 99–105], (m) удаление вредных токсинов из табака [35, 95], (n) ингибирование продукции микотоксинов [106], (o) микробиология сигарет, трубок, сигар и нюхательного табака [27– 30, 107–111].

Примерно с начала 1970-х годов проводились обширные исследования в области микробиологии табака . Многие отчеты отражают интерес крупных табачных компаний. Эти исследования были направлены на выявление различных бактерий и плесени и подсчет количества колониеобразующих единиц (КОЕ) во время обработки. Количество бактерий и плесени, присутствующих в зеленом свежесобранном табаке, сравнивали с количеством бактерий и плесени на различных стадиях сушки, ферментации и длительного хранения. Во многих случаях в грамме табака было обнаружено более одного миллиона бактерий (100-миллиметровая сигарета содержит около 0.9 грамм табака). Сравнительные исследования включали различные типы табака (Брайт и Берлей) и различные методы сушки (сушка в поле и в дымоходе). В этих исследованиях были установлены профили для листьев различных видов табака, собранных с разных мест растения. Были оценены различные условия окружающей среды, в том числе колебания температуры и влажности. Был проведен анализ количества бактерий в сигаретах популярных брендов. Во многих случаях количество бактерий бренда конкретной компании сравнивали с количеством бактерий, продаваемых конкурентами.Помимо сигарет, исследования проводились для сигар и нюхательного табака. Значительные усилия были направлены на определение процедур стерилизации табака для уменьшения или предотвращения роста плесени. Используемые методы включали (а) методы стирки с использованием различных растворов (отбеливатель), (б) облучение микроволнами, ультрафиолетом и гамма-излучением, (в) воздействие различными газами и (г) обработку различными антибактериальными и противогрибковыми агентами ( антибиотики). Одна из схем заключалась в том, чтобы уничтожить все бактерии на свежесобранных зеленых листьях табака, а затем засеять листья для ферментации с использованием выбранных колоний из собственного серийного производства.Контроль качества табака был важен, поскольку высокий уровень плесени приводил к неприемлемому «привкусу».

11. Патогенные бактерии жевательного табака

Исследователи табачной промышленности (см. Выше) и медицинское сообщество провели исследования с целью изучения потенциала бактерий, плесени, дрожжей и микробных токсинов, обнаруженных в различных типах бездымного табака ( нюхательный табак, снюс и длинное нарезание) [20, 26, 31, 43, 112, 113].

В 1951 году Дайнерт опубликовал в журнале The New England Journal of Medicine отчет о болезни пациента с хроническим бронхитом. Pseudomonas aeruginosa, , часто колонизируемые у пациентов с ХОБЛ, и несколько колоний Staphylococcus aureus были идентифицированы при бактериологическом исследовании мокроты субъекта [20]. Пациент использовал нюхательный табак, и было высказано предположение, что он мог быть источником патогенов. Затем было проведено исследование 22 образцов ранее закрытых пачек табака. Следующие микроорганизмы были выращены из более чем 50% образцов нюхательного табака: Bacillus rubitilles , Staphylococcus aureus (положительный результат по коагулазе), Staphylococcus albus (положительный результат по коагулазе), Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus coagulase отрицательный (отрицательный стафилококк ). ) и Staphylococcus albus (коагулазо-отрицательные).

В 1991 году Варма сообщил о выделении девяти видов Aspergillus в хранящихся листьях жевательного табака [112]. Было обнаружено, что около 18 видов Aspergilli являются микотоксигенными. Все афлатоксигенные штаммы A. flavus продуцировали афлатоксин B 1 . Патулин и охратоксин продуцировал A. ochraceus . Стеригматоцистин производился тремя разными штаммами.

Варке [103] изучал микробиологическое качество жевательных, часто сладких табачных смесей, известных как «гутка», используемых миллионами детей и взрослых в Индии, где она производится и часто экспортируется.Из 15 исследованных образцов все содержали афлатоксины B 1 , B 2 и G 2 . Образцы, подвергшиеся облучению 60 Co, показали заметное снижение жизнеспособных КОЕ. Стерилизация табака на производстве описана в патентах США [105].

В 1992 году Рубинштейн сообщил об идентификации большого количества (> 10 6 КОЕ) вида Bacillus в жевательном табаке, продаваемом в США [31]. Супернатанты культивированных бактерий вызывали экссудат плазмы в исследованиях, в которых супернатант закапывали в неповрежденный защечный мешок хомяка.

12. Патогенные бактерии сигарет

Некоторые бактерии растут в уникальных микросредах, а некоторые трудно выращивать с использованием традиционных методов на основе бульона и агара. Эта техническая трудность может также относиться к выращиванию бактерий, которые адаптировались к уникальным условиям, которые развиваются во время сушки и ферментации табака. Соответственно, считается, что традиционные методы не могут точно определить микрофлору различных табачных изделий [43, 113]. Следовательно, может быть неполное понимание бактериального разнообразия табака сигарет, а также воздействия, которое эти микробы и микробные токсины могут оказывать на курильщика [113].

Недавно бактериальный метагеном сигарет был охарактеризован с использованием таксономического микроанализа на основе 16S рРНК, а также традиционных методов клонирования и секвенирования. Бренды включали Camel, Marlboro, Kool и Lucky Strike. Результаты этого исследования показали, что количество микроорганизмов в сигаретах может быть таким же большим, как и количество химических веществ в этих продуктах. Выявлено пятнадцать классов бактерий [113]. Особого внимания заслуживает идентификация широкого спектра обнаруженных потенциально патогенных микроорганизмов.Более 90% образцов табака из сигарет содержали Actinetobacter , Bacillus , Burkholderia , Closteridium , Klebsiella , Pseudomonas aerogenosa и Serratia . Другими потенциально патогенными для человека бактериями, обнаруженными с помощью метагеномной технологии, были Campylobacter , Enterococcus , Proteus и Staphylococcus [113].

Также в 2010 году сообщалось о результатах исследования разнообразия нестаревших листьев табака и листьев дымовой сушки с использованием схемы анализа последовательности 16S рРНК [43].

Другие сообщили об идентификации потенциально патогенных бактерий в коммерческих сигаретах. Одно исследование было предпринято для оценки бактериального разнообразия сигарет, которое, как считалось, было связано с тяжелым пневмонитом у военнослужащих США, участвующих в операции «Иракская свобода» [38]. Восемь видов Bacillus , включая пять новых видов и один новый вид Kurthia , были выделены из сигарет.Некоторые из этих видов были идентифицированы в других местах как вызывающие гиперчувствительный пневмонит и другие респираторные синдромы [38]. Это исследование вызвало особый интерес у многих, потому что сигареты были произведены в Ираке, а не производились крупной табачной компанией. При проведении этого расследования возник вопрос, не были ли сигареты, купленные солдатами у уличных торговцев, преднамеренно изменены путем добавления патогенных бактерий и / или плесени. Эта теория была опровергнута.

Другое исследование было проведено группой исследователей из Швеции, которые охарактеризовали бактериальное и грибковое сообщество складского табака [41].

Ранее мы сообщали о создании нового биоанализа, который показал, что бактерии обычно выращивались из одной чешуйки табака, помещенной на поверхность чашки с агаром с бараньей кровью [42]. Из восьми популярных марок сигарет бактерии выросли почти на всех (> 90%) хлопьях. Точно так же бактерии были выращены из одной чешуйки, а также с высокой частотой из табака, извлеченного из наполнителя сигары, и из бездымного табака (снюса, нюхательного табака и длинного нарезанного).Некоторые бактерии вызывали гемолиз крови в чашках с агаром. Разрушение красных кровяных телец было хорошо видно в виде желтой зоны, окружающей единственную табачную пластинку. Расширяющиеся исследования документально подтвердили гемолиз человеческой крови в культурах агара или питательного бульона. Таким образом, как обсуждается ниже, бактерии могут быть перенесены глубоко в дыхательные пути с помощью одной табачной чешуи, отсасываемой с поверхности среза сигаретного фильтра и переносимой в клубок дыма, который вдыхается глубоко в легкие.Отдельная табачная пластинка может рассматриваться как матрица для доставки различных бактерий в дыхательные пути курильщика с ослабленным иммунитетом, который длительно курит.

13. Сигареты с плесенью

Плесень была обнаружена в табаке сигарет популярных брендов, и высказывались опасения относительно предрасположенности этих микробов к риску для здоровья курильщика. Здесь представлен частичный список работ, в которых была обнаружена плесень в сигаретах [78, 114–116] и в марихуане [116].

Еще в 1971 году Папавассилиу и его коллеги пришли к выводу, что «[C] сигареты заражены различными грибами». Они изучили сигареты, которые производились в США, Канаде, Англии, Франции, Бельгии, Германии, Иордании и Египте. Выделены сотни штаммов грибов. Греческие ученые демонстрируют, что наиболее известными грибами были Aspergillus (28 штаммов из греческих сигарет и 35 штаммов из других стран). Они подняли вопрос об ассоциации грибов с аллергией, но отметили, что этот вопрос не решен [114].

В 1983 году Куруп и его коллеги сообщили об идентификации аллергенных грибов в курительных материалах и обсудили последствия своих открытий для здоровья [115]. Была выражена озабоченность по поводу риска для здоровья, связанного с плесенью в сигаретах.

Запись в журнале Американской медицинской ассоциации, Verweij et al. рассмотрели склонность к риску для здоровья, связанному с грибковыми загрязнениями табака и марихуаны [116]. Они пришли к выводу, что «[Все] все протестированные марки сигарет (бренды) имели некоторую степень грибкового заражения, хотя не у каждой сигареты была обнаружена положительная культура.”

14. Перенос табачных хлопьев в основной поток дыма

Фильтр сигареты часто загрязнен рыхлыми табачными хлопьями, табачной пылью и табачной пылью. В ходе одного исследования фильтры сигарет 11 марок были проверены в свежеоткрытых пачках. Для всех марок сигареты наблюдались с табачными хлопьями на фильтре. Осмотр фильтров невооруженным глазом показал, что 127 из 208 фильтров (61,1%) содержали частицы табака [42]. Выброс табачных хлопьев в основной поток дыма был описан ранее [21, 22].

Табачные хлопья, загрязняющие фильтр, возникают из-за табака, выходящего из нефильтрованного, иногда называемого дистальным концом сигареты. Скорее всего, хлопья рассыпаются во время производства, отгрузки и ежедневной транспортировки, особенно в пачке, в которой использовалось более половины сигарет [117, 118].

Удаление хлопьев с поверхности разреза можно легко продемонстрировать, сравнив поверхность разреза фильтра до и после курения первой затяжки.Отдельные хлопья можно рассматривать как матрицу, несущую бактериальные и грибковые агенты в основном потоке табачного дыма. Таким образом, сжигание табака во время курения сигарет не исключает воздействия связанных с табаком микробов и микробных токсинов.

Бактерии также выделяются из ствола сигареты. Это было продемонстрировано в исследованиях, в которых сигарету катали по поверхности чашки с питательным агаром.

15. Эндотоксин (ЛПС) в основном и побочном табачном дыме

В 1999 году Хасдей и его коллеги сообщили об идентификации бактериального эндотоксина в качестве активного компонента сигаретного табака и сигаретного дыма [34].Авторы показали, что доза ЛПС, полученная при выкуривании одной пачки сигарет, была сопоставима с дозой ЛПС, которая, как ранее было показано, связана с неблагоприятным воздействием на здоровье работников текстильной промышленности из хлопка. Зная, что ЛПС является одним из наиболее сильнодействующих агентов, вызывающих воспаление, работа Хасдея привлекла значительное внимание, обзор которого приведен в [32]. В 2004 году Ларссон и др. сообщили, что они смогли недвусмысленно продемонстрировать, что высокие уровни ЛПС вдыхаются во время активного курения сигарет и, что более важно, что табачный дым в окружающей среде может включать вдыхание количества эндотоксина, которое значительно больше, чем в помещениях, свободных от табачного дыма [ 36].В 2006 г. эти данные были подтверждены и расширены [39]. Особенно примечательно то, что в исследованиях Ларссона и его коллег использовался анализ на основе масс-спектрометрии, который позволяет обойти проблемы, часто связанные с биологическим анализом ЛПС.

16. Анализ результатов и политические рекомендации

Результаты этого обзора литературы документально подтвердили, что микрофлора табака была предметом многих исследований исследователей табачной промышленности и академических кругов.Однако в течение последних 50 лет наблюдался дисбаланс во внимании, уделяемом выявлению и предрасположенности к вреду химических веществ, связанных с табаком и табачным дымом, и во внимании, уделяемом характеристике микробов и факторов микробного происхождения. .

Накоплена обширная информация, позволяющая предположить, что микробы и микробные факторы могут вносить вклад в риски для здоровья, связанные с курением и бездымными табачными изделиями. Более того, микробы могут способствовать микробной колонизации ротовой полости и дыхательных путей, индукции хронического воспаления за счет активации различных субпопуляций лейкоцитов, изменения тканевого микроокружения и патологий, вызванных микробными токсинами.Текущие опасения по поводу здоровья, недавно выраженные исследователями различных дисциплин и с разными исследовательскими интересами, в опубликованных рецензируемых научных статьях являются обоснованными и подтверждают необходимость дополнительных исследований микробиологии табака. Представленные здесь результаты относятся к Национальной политике контроля над табаком и, в частности, к Регламенту FDA в отношении табачных изделий [119].

На основании информации, полученной в этом документе, мы рекомендуем следующее для рассмотрения и возможных регулирующих действий.(1) Табачные изделия следует оценивать, зная, что они содержат бактерии, плесень и микробные токсины. (A) В этом контексте табачные изделия должны быть обозначены как обычные, так и новые изделия, содержащие табак, в том числе курительные изделия. и изделия из бездымного табака. (b) Национальные и международные реестры известных канцерогенов для человека не должны использоваться в качестве единственных критериев для оценки рисков для здоровья человека, связанных с табаком. Любые агенты, связанные с табаком, которые вызывают любую патологию человека, должны быть включены в оценку риска.(c) Табак в курительных и бездымных табачных изделиях следует оценивать на предмет их склонности вызывать хроническое воспаление. Известно, что хроническое воспаление вызывается различными бактериями (грамположительными и грамотрицательными) и грибами, живыми или мертвыми, целыми или фрагментированными, а также внутриклеточными и мембранными компонентами. Известно, что хроническое воспаление также вызывается различными токсинами бактерий и / или грибов, включая, помимо прочего, эндотоксины, экзотоксины и микотоксины. (D) Хроническое воспаление, связанное с бактериями, грибами и микробными токсинами табачных изделий, должно включать воспаление всех участков-мишеней, включая ткани рта, носоглотки и легких.(e) Помимо хронического воспаления, вред микробных элементов табака следует оценивать в контексте других известных связанных с табаком заболеваний, включая хроническую обструктивную болезнь легких, астму, бронхит и гиперчувствительность альвеол. (2) Специфические для табака нитрозамины. (NNK) — канцерогены для человека, которые присутствуют в основном потоке дыма, побочном дыме и бездымных продуктах. ННК возникают главным образом в результате микробного разложения никотина в табаке. Различные технологии доказали свою эффективность в предотвращении образования NNK.Рекомендуется внедрить эти технологии и разработать руководящие принципы для табачных изделий для продуктов с пониженным содержанием NNK. (3) Следует применять критерии, протоколы и процедуры, используемые FDA при оценке вреда, связанного с микотоксинами в пищевых продуктах. на сыпучий табак, курительные табачные изделия и бездымные табачные изделия. Уровни действия микотоксинов должны быть установлены таким образом, чтобы обеспечить достаточный запас безопасности для защиты людей, употребляющих табак.

Аббревиатуры
AFL-B 1: Афлатоксин, тип B 1
КОЕ: Колониеобразующая единица
Клетка DC: 9012ritic6

Dend Международная ассоциация исследований рака
ИЛ-1 β : Интерлейкин-1, бета
ИЛ-4: Интерлейкин-4
Фактор ингибирования лейкемии
LPS: Липополисахарид
LSRO: Исследовательская организация в области биологических наук
LTDL: Legacy Tobacco Document Library
Mon: Национальная токсикологическая программа

Реактивные формы кислорода

TLor

OSM: Онкостатин M
PGE 2 : Простагландин E2
PMN: Полиморфноядерный лейкоцит
RNS: Реактивные формы азота
ROS: Реактивные формы
TNF α : Фактор некроза опухоли, альфа.

Конъюнктивальная бактериальная флора и картина устойчивости к антибиотикам у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты

Конъюнктивальная бактериальная флора и картина устойчивости к антибиотикам в
пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты

.

Опубликовано
по: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДАНИЯ

ISSN 1681-715X

ОРИГИНАЛ
СТАТЬЯ

Том 2 4

июль — сентябрь 2008 г.

Номер
4


Бактериальная флора конъюнктивы и устойчивость к антибиотикам
Модель
у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты

Мохаммад Реза Ансари 1 , Хамид Мадани 2 ,
Эбрахим Гадери 3


РЕФЕРАТ


Цели: Целью данного исследования было:
оценить бактериальную флору конъюнктивы и ее чувствительность к антибиотикам
узор в глазах пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты.


Методология: Конъюнктивальное мыло было получено на
день операции перед применением местного анестетика, антибиотика или
повидон-йод. Были проведены посевы и тесты на чувствительность к антибиотикам.
Данные анализировали с помощью тестов X2 и T.


Результаты: из 170 пациентов 89 случаев (52,4%) имели
положительные культуры в глазах. В 79 глазах (88,8%) обнаружен коагулазонегативный
Стафилококк
(CoNS).Восемьдесят два случая (95,3%) изолированных
Стафилококки
были чувствительны к амикацину, 86 (100%) — к
Ципрофлоксацин и 42 (48,8%) чувствительны к цефтазидиму. Средняя восприимчивость
и устойчивость к антибиотикам составила 2,6 (1,8) антибиотиков у женщин и
1,6 (1,4) у мужчин (P = 0,009).


Выводы: это исследование показало, что бактерия
наиболее часто обнаруживается в конъюнктивальной флоре пациентов, перенесших
операция по удалению катаракты была CoNS.Изоляты этой бактерии имели низкий CoNS.
чувствительность к кафтазидиму и ванкомицину и высокая восприимчивость к
Ципрофлоксацин и амикацин.


КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бактериальная флора, лекарственная устойчивость, катаракта,
Эндофтальмит, Коагулазонегативный стафилококк.

Pak J Med Sci июль — сентябрь 2008 г.
Vol. 24 № 4 581-585

Как цитировать эту статью:

Ансари MR, Мадани Х., Гадери Э.Конъюнктивальная бактериальная флора и антибиотик
паттерн резистентности у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты. Пак Дж. Медицина
2008; 24 (4): 581-5.


1. Мохаммад Реза Ансари, доктор медицины
Доцент,
2. Хамид Мадани, патолог
, доцент,
1-2: Университет медицинских наук Керманшах,
Керманшах, Иран.
3. Эбрахим Гадери, доктор медицины, студент, доктор эпидемиологии,
Ширазский университет медицинских наук,
Колледж здоровья и питания,
Шираз, Иран.

Переписка

Мохаммад Реза Ансари,
Отделение офтальмологии,
Университет медицинских наук Керманшаха,
Керманшах, Иран.
Эл. Почта: [email protected]

* Получено для публикации: 28 января 2008 г.
* Исправление получено: 9 июня 2008 г.
* Исправление принято: 10 июня 2008 г.



ВВЕДЕНИЕ

Одно из самых страшных осложнений операции по удалению катаракты:
эндофтальмит, который, хотя и встречается нечасто, приводит даже к высокому ухудшению зрения.
при соответствующем лечении.По этой причине офтальмологи применяют несколько
меры по его профилактике.

1
Послеоперационный эндофтальмит частично отражает аспекты качества и безопасности
хирургия катаракты.2

Бактерии — наиболее распространенная группа возбудителей
эндофтальмит и грамположительные патогены ответственны за от 60 до 80%
острые инфекции.

2
Предыдущие исследования показали, что большинство бактерий, ответственных за послеоперационные
глазные инфекции являются частью нормальной микробной флоры конъюнктивы и
веки пациента.3,4
Посев положительный в 50-85% аспиратов стекловидного тела и
коагулазо-отрицательный Стафилококк (CoNS) является наиболее часто встречающимся
изолированный патоген, за которым следуют S. aureus и Streptococcus spp;
грамотрицательные микроорганизмы ответственны за 20% инфекций.
Несмотря на то, что CoNS являются важными глазными патогенами, до сих пор мало
внимание в офтальмологии.6

Как только поверхностная флора попадает в глаз во время катаракты
хирургия,

7,8
несколько профилактических мер применяются для подавления или ограничения роста
эти микроорганизмы, которые могут привести к эндофтальмиту.Однако не так много
исследования оценивают влияние местных антибиотиков на эндофтальмит
заболеваемость, поэтому использование этих препаратов перед операцией считается вероятным.
имеет отношение к профилактике инфекций, но не имеет однозначного отношения к клиническим
результат.1

Выбор профилактического антибиотика для местного применения:
под влиянием таких факторов, как спектр покрытых бактерий, скорость распространения
антибиотик уничтожает бактерии с конъюнктивальной поверхности,
продолжительность действия, проникновение и токсичность антибиотика,
модель чувствительности к антибиотикам и стоимость.

9-11
Фторхинолоны обычно используются для профилактики эндофтальмита,
хотя есть вероятность, что резистентность глазных бактерий
микрофлора к этим антибиотикам увеличивается.

Целью этого исследования было оценить конъюнктивальный
бактериальная флора и характер ее чувствительности к антибиотикам в глазах пациентов
перенесла операцию по удалению катаракты.


МЕТОДОЛОГИЯ

С 2004 по 2005 год 160 пациентов перенесли операцию по удалению катаракты.
в отделении офтальмологии Медицинского университета Керманшах
были проспективно оценены.Все пациенты прошли офтальмологическое обследование.
и пациенты с признаками глазной инфекции, внешнего инородного тела или использования
системные или местные антибиотики на прошлой неделе были исключены.

Мыло для конъюнктивы было получено в день операции до операции.
применение местного анестетика, антибиотика или повидон-йода. В
мазок нижнего свода конъюнктивы, не касаясь век или ресниц,
затем мазок хранили в соевом бульоне Triptycasein. Затем образцы были
культивировали в кровяном агаре, эозин-метиленовом синем, а также в чашках с агаром Сабуро
для посева грибка.

Материал, собранный тампоном, раскатывали в машине Петри.
чашку с твердой питательной средой и распределить платиновой проволокой по линиям,
покрывая всю поверхность пластины. Эта процедура позволила изолировать рост
колоний. Позже планшеты инкубировали при 36 ° C в течение от 24 до 48 часов.
и если посев был положительным, тесты на чувствительность к антибиотикам были
выполненный.


Тесты на чувствительность к антибиотикам: чувствительность
изолированные микроорганизмы определяли диско-диффузионным методом.В
считывание производилось путем измерения ореола ингибирования, окружающего диск.

Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения SPSS 12 и
с помощью Т-теста.


РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 170 пациентов, участвовавших в этом исследовании, 88 (51,8%)
были левые глаза и 82 (48,2%) правые. девяносто заболевших (52,9%) были мужчинами и
Женщин 80 (47,1%), средний возраст 64,0215,8 года. Культуры были
положительный результат в 89 случаях (52,4%) глаз.

Наиболее часто выделяемая бактерия была коагулазонегативной.
Стафилококк (ЦНС), обнаружен в 79 глазах (88,8%). Стафилококк
aureus
выделен из 7 глаз (7,9%), протеус видов. от двух глаз
(2,2%) и Citrobacter freundii из 1 глаза (1,1%). В этом исследовании 82
случаи (95,3%) изолированного стафилококка были чувствительны к амикацину, 86
(100%) чувствительны к ципрофлоксацину и 41 (47,7%) чувствительны к цефтазидиму.(Таблица-I)

Одиннадцать изолятов (12,4%) были чувствительны ко всем антибиотикам.
Двадцать три (25,8%) не проявили устойчивости к антибиотикам. Среди
изолированные Staphylococcus колоний, чувствительных к антибиотикам
проведены испытания, 7 случаев (8,1%) показали устойчивость к нескольким
антибиотики (три и более), и 30 случаев (34,9%) были устойчивыми или
промежуточная чувствительность к нескольким антибиотикам (Таблица-II). Один из
изолированный протеус был устойчив к триметоприму, а промежуточный — к
Ванкомицин.Изолированная Citrobacter freundii была чувствительна ко всем
антибиотики. Среднее значение чувствительности и устойчивости к антибиотикам составило 2,6.
(1,8) у женщин и 1,6 (1,4) у мужчин (F: 7,115, df: 1, p: 0,009)

ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор антимикробного средства для лечения глазных болезней
возбудителей, как и большинства других инфекционных заболеваний, выявляется опытным путем. В
оптимальный антимикробный агент для глазных инфекций должен иметь
доказанная активность против соответствующих патогенов.

13

Показатели устойчивости к антибиотикам растут вместе с
распространение и длительное использование противомикробных средств. Исходя из этого,
характеристика бактериальной глазной флоры и картины ее восприимчивости
весьма оправдан, поскольку дает хирургу мощный инструмент для помощи в
выбор наиболее подходящего антибиотика для профилактики его
глазные операции.

9

Известно, что применение антибиотиков с профилактической целью
хирургия катаракты уменьшает количество микроорганизмов в конъюнктиве и
веки.

1,3
Другими желательными характеристиками являются хорошая биодоступность, широкий спектр.
охват и благоприятные модели восприимчивости. 9-11

В этом исследовании наиболее часто обнаруживаемым организмом был
CoNS, как показано в других исследованиях,

9,
4-17 этот организм относится к
примерно 70% случаев послеоперационного эндофтальмита18.

Была низкая чувствительность к ванкомицину и
Цефтазидим только 55,8% и 47,7% изолятов были чувствительны к ним.
антибиотики.В исследовании Arantes 86,0% имели положительные культуры и более 90%
изоляты этих бактерий были чувствительны к ванкомицину.

17

Согласно другим исследованиям, устойчивость к антибиотикам может быть связана с
неизбирательное и продолжительное употребление наркотиков и обычная практика
самолечение

17
но те антибиотики, которые нечасто используются в Иране, и причины
это низкий уровень чувствительности к ванкомицину и цефтазидиму неизвестен.

Количество изолятов CoNS, устойчивых к трем и более
антибиотики (8.2%) было ниже, чем 39%, описанные в Ta

9
и 29% Пинна, 6
что аналогично другому исследованию (9,0%) 19
и Арантес и др. (10,5%) 17.
Множественная устойчивость CoNS к антибиотикам — хорошо известная проблема,
особенно при внутрибольничных инфекциях. 20-26
Наши результаты свидетельствуют о низких показателях колонизации глаза мультирезистентными
бактерии и демографические различия в структуре резистентности глазного
бактериальная флора. У женщин средняя устойчивость к антибиотикам была выше, чем у женщин.
мужчины (p = 0.009), который не был описан в других исследованиях.

Повышенная чувствительность к ципрофлоксацину (100%).
но другие истории

6,17
обнаружили снижение чувствительности к этому антибиотику (от 70 до 90%).
CoNS в этом исследовании был равным или более чувствительным к гентамицину, чем
описано в предыдущем исследовании от 57% до 90% .1,6,13,17,27

Еще один момент, который следует учитывать, заключается в том, что наши тесты
чувствительность к антибиотикам была определена in vitro и может не отражать реальную
эффективность этих антибиотиков in vivo.Кроме того, диск-диффузия
Методика теста на чувствительность основана на сывороточной концентрации
антибиотики, концентрация которых может отличаться от концентрации в конъюнктиве
при местном применении глазных капель.

9
Это говорит о том, что наше исследование может быть использовано офтальмологами в Иране в качестве
ориентир при выборе профилактического антибиотика для их
операции, но наши результаты должны быть подтверждены тестами in vivo.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Это исследование показало, что наиболее часто встречающиеся бактерии
в конъюнктивальной флоре пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты,
CoNS.Изоляты этой бактерии имели низкую чувствительность к кафтазидиму.
и ванкомицин и высокая чувствительность к ципрофлоксацину и амикацину.
В настоящее время в связи со значительным повышением устойчивости бактерий к
антибиотики, понимание чувствительности конъюнктивы
бактериальная флора для антибиотиков имеет принципиальное значение. Кроме того,
эти исследования могут помочь офтальмологам при выборе профилактического
антибиотик, который будет использоваться в их операциях в Иране.

ССЫЛКИ

1.Чиулла Т.А., Старр М.Б., Маскет С. Бактериальные
Профилактика эндофтальмита при хирургии катаракты: обновление, основанное на фактических данных.
Офтальмология 2002; 109 (1): 13-24.

2. Тринаварат А., Атчанеясакул Л.О., Нопманейджумруслерс С.,
Инсон К. Снижение частоты эндофтальмита после операции по удалению катаракты с
предоперационный 5% повидон-йод. Дерматология 2006; 212 Дополнение 1: 35-40.

3. Канеллопулос А.Дж., Драйер Е.Б. Послеоперационная инфекция
после текущей операции по удалению катаракты. Int Ophthalmol Clin
1996; 36 (3): 97-107.

4. Сунарик-Мегеванд Г., Пурнарас С.Дж. Текущий подход к
послеоперационный эндофтальмит. Br J Ophthalmol 1997; 81 (11): 1006-15.

5. Спикер М.Г., Милч Ф.А., Шах М.К., Эйснер В., Крайсвирт Б.Н.
Роль внешней бактериальной флоры в патогенезе острого послеоперационного периода.
эндофтальмит. Офтальмология 1991; 98 (5): 639-49.

6. Pinna A, Zanetti S, Sotgiu M, Sechi LA, Fadda G, Carta
F. Идентификация и чувствительность к антибиотикам коагулазонегативных
стафилококки, выделенные при инфекциях роговицы / внешних.Br J Ophthalmol
1999; 83 (7): 771-3.

7. Дики Дж. Б., Томпсон К. Д., Джей В. М.. Передняя камера
аспирируйте посевы после неосложненной операции по удалению катаракты. Am J Ophthalmol
1991; 112 (3): 278-82.

8. Самад А., Соломон Л.Д., Миллер М.А., Мендельсон Дж. Передний
контаминация камеры после неосложненной факоэмульсификации и внутриглазного
имплантация хрусталика. Am J Ophthalmol 1995; 120 (2): 143-50.

9. Та CN, Чанг Р.Т., Сингх К., Эгберт П.Р., Шрайвер Е.М.,
Блюменкранц М.С. и др.Паттерны устойчивости глазных бактерий к антибиотикам
Флора. Офтальмология 2003; 110 (10): 1946-51.

10. Та CN, Эгберт П.Р., Сингх К., Шрайвер Е.М., Блюменкранц М.С.,
Мино Де Каспар Х. Проспективное рандомизированное сравнение 3-дневного и 1-часового
предоперационная профилактика офлоксацином при удалении катаракты. Офтальмология
2002; 109 (11): 2036-40.

11. Снайдер-Перлмуттер Л.С., Кац Х.Р., Мелиа М. Эффект
местный ципрофлоксацин 0,3% и офлоксацин 0,3% на снижение бактериального
Флора конъюнктивы человека.J Cataract Refract Surg 2000; 26 (11): 1620-5.

12. Graves A, Henry M, OBrien TP, Hwang DG, Van Burskirk
А, Троусдейл, доктор медицины. Чувствительность глазных изолятов бактерий к in vitro
фторхинолоны. Роговица 2001; 20 (3): 301-5.

13. Моррисси И., Бернетт Р., Вилджоен Л., Роббинс М.
Наблюдение за чувствительностью глазных бактериальных патогенов к
фторхинолон гатифлоксацин и другие противомикробные препараты в Европе во время
2001/2002. Дж. Инфекция 2004; 49 (2): 109-14.

14. Hfling-Lima AL, Farah ME, Montenegro L, Alvarenga LS,
Chalita MRC, You MCZ. Другие микробиоты конъюнктивы и глазные яблоки
uso tpico de lomefloxacina e tobramicina na cirurgia de catarata e cirurgia
рефратива. Арк Брас Офтальмол 2002; 65 (1): 21-9.

15. Garcia-Senz MC, Peral Ortiz de la Torre MJ, Де Кастро
Либана М., Химнес Мартнез Э., Гарка Снчез Дж. Э., Фреснадильо Снчез MJ.
Flora conuntival segn edades. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74 (7): 379-84.

16.Локателли К.И., Квитко С., Симонетти А.Б. Конъюнктивальный
эндогенная микробиота у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты. Braz J
Microbiol 2003; 34 (3): 203-8.

17. Arantes TE, Cavalcanti RF, Diniz Mde F, Severo MS, Lins
Нето Дж., Кастро СМ. Конъюнктивальная бактериальная флора и устойчивость к антибиотикам
картина у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты. Arq Bras Oftalmol
2006; 69 (1): 33-6.

18. Хан Д.П., Вишневски С.Р., Уилсон Л.А., Барза М., Вайн А.К.,
Doft BH и др. Спектр и чувствительность микробиологических изолятов в
Исследование витрэктомии эндофтальмита.Am J Ophthalmol 1996; 122 (1): 1-17.

19. Pinna A, Zanetti S, Sotgiu M, Sechi LA, Fadda G, Carta
F. Идентификация и чувствительность к антибиотикам коагулазонегативных
стафилококки, выделенные при инфекциях роговицы / внешних. Br J Ophthalmol
1999; 83 (7): 771-3.

20. Арчер Г.Л., Климо М.В. Чувствительность к противомикробным препаратам
коагулазонегативные стафилококки. Противомикробные агенты Chemother
1994; 38 (10): 2231-7.

21. Ивен М., Верховен Дж., Паттин С.Р., Гуссенс Х.Быстрый и
экономичный метод выявления клинически значимых коагулазонегативных
стафилококки. J Clin Microbiol 1995; 33 (5): 1060-3.

22. Каттан Х.М., Флинн Х.В., Пфугфельдер С.К., Робертсон К.,
Форстер РК. Обследование нозокомиального эндофтальмита: текущая частота инфицирования
после операции. Офтальмология 1991; 98 (2): 227-38.

23. Спикер М.Г., Милч Ф.А., Шах М.К., Эйснер В., Крейсвирт Б.Н.
Роль внешней бактериальной флоры в патогенезе острого послеоперационного периода.
эндофтальмит.Офтальмология 1991; 98 (5): 639-49.

24. Neu HC. Микробиологические аспекты фторхинолонов. Am J
Офтальмол 1991; 112 (4): 15S-24S.

25. Degener JE, Heck ME, Van Leeuwen WJ, Heemskerk C,
Crielaard A, Joosten P, et al. Нозокомиальная инфекция стафилококком
haemolyticus и типовые методы эпидемиологического исследования. J Clin Microbiol
1994; 32 (9): 2260-5.

26. Снайдер М.Э., Кац Х.Р. Ципрофлоксацин-устойчивый бактериальный
кератит. Am J Ophthalmol 1992; 114 (3): 336-8.

27. Удо Э., Джейкоб Л. Е., Чу Т. Д.. Антимикробная резистентность коагулазонегативных
стафилококки из больницы Кувейта. Microb Drug Resist 1995; 1 ​​(4): 315-20.


ГЛАВНАЯ
| ПОИСК
| ТЕКУЩИЙ
ВЫПУСК | ПРОШЛЫЙ
ВОПРОСЫ

Заказать Вазодилан № RX. Effective Vasodilan online no RX

Купить вазодилан

Профилактика, стероидная терапия и лечение антибиотиками внебольничного бактериального менингита у иммунокомпетентных взрослых и детей (должны быть включены другие аналогичные продукты, которые появятся на рынке после даты написания.Ведение такого отделения неотложной помощи и / или неотложная повторная госпитализация по поводу неблагоприятной гемодинамики, в дополнение к i. Примеры малых биофармацевтических компаний, добившихся успеха в результате проведения независимых исследований фазы 3. Но этот вывод не обязательно согласуется с восприятием тех, с кем мы недавно беседовали, и, конечно, ситуация динамична; доступ может измениться со временем. Мнения уведомляющей стороны (45) Во-первых, как и в случае с домашними животными, уведомляющая сторона считает, что большинство эндопаразитицидов конкурируют с эндопаразитицидами, поскольку они взаимозаменяемы для лечения внутренних червей у производственных животных без существенной разницы в эффективности. продолжительность или период вывода.Распространенность болезни Фабри у семейных пациентов со средиземноморской лихорадкой от Центральной Ана до Турции. Поражения носоглотки, пересмотр отчета Американской объединенной боковой глотки (в nsil) и комитета по гипофаринксу по стадированию рака и конечным результатам (грушевидный синус и задняя треть отчета) (Таблица 44. Увеличенные интервалы на поверхности позволяют дополнительно денитрогенизацию и может снизить вероятность развития симптомов анемии до М. Переломы конечностей После наложения гипсовой повязки British Airways ограничивает полеты на 24 часа для рейсов до 2 часов и 48 часов для более длительных рейсов.Негормональные методы контрацепции рекомендуются женщинам, желающим избежать беременности после лечения рака груди. У нее есть боль и, вероятно, внутрибрюшная патология, о чем свидетельствует локальная боль, жар и рвота. Самка вшей откладывает свои яйца (размером меньше булавочной головки) на стержне волос около поверхности кожи головы. Вши и гниды можно найти на голове, бровях или ресницах, но обычно они обнаруживаются на коже черепа, особенно вокруг ушей и за ними, а также возле линии шеи на затылке.Ключевой частью психообразования при всех тревожных расстройствах является ознакомление пациента с бесполезной ролью избегания и привитие им навыков, позволяющих противостоять провоцирующим тревогу ситуациям (что называется экспозиционной терапией). 3. Влагалищные и брюшные разрезы выполняются. затем закрыли после удаления всех инструментов. Это означает, что эффект должен производиться клетками мозга, а не клетками сетчатки. Реестры в сборе, который в конечном итоге не может удовлетворительно контрастировать, обычно сосредотачиваются на обобщаемости, так что ответ на вопрос (ы) исследования может оказаться репрезентативным и уместным тратой конечных денежных средств, а также человеческих ресурсов для лиц, принимающих решения.Обе сетки были прикреплены к передней крестцовой связке, и теперь крестцовые лоскуты от периальной области до неума повторно аппроксимируются. Целью скрининга на краснуху во время беременности является выявление восприимчивых женщин, чтобы послеродовая вакцинация могла защитить будущие беременности от инфекции краснухи и ее последствий. Это видно по плотности воды, которая может проявляться в виде набухания слизистой оболочки, полипов, слизи или гноя. Исследование является демонстрацией того, что было названо эффектом мультипликатора здоровья от наращивания потенциала (Hawe et al.Если в течение 6–14 месяцев голос и шумы издаются непродолжительное время, происходит резкое изменение темповых инструментов в пороге слышимости, что видно на b. Инфекции могут проявляться по-разному, в том числе в виде острых инфекций (которые могут повторяться), наличия слизистой оболочки среднего уха без обычных признаков инфекции или хронических инфекций с постоянными выделениями (Kong & Coates 2009). Эклампсия связана со значительной материнской заболеваемостью, в частности цереброваскулярными событиями (2. Fanelli, [Использование низких доз комбинированных оральных контрацептивов у женщин с лейомиомой матки].Когда происходит самопроизвольное выздоровление, они предполагают, что виноваты антибиотики. Короткие временные рамки этих исследований на фоне хорошо установленных моделей долгосрочной изменчивости приводят к выводу, что эти изменения примерно так же вероятны, как и не связаны с изменением климата. Новые значения, близкие к нормальным (с оценкой 0 по 4-балльной суррогатной конечной точке, могут позволить более высокую шкалу гомо), вероятно, будут предсказывать клиническую пользу. Белое вещество, напротив, состоит из нервных волокон в нейроглии и имеет белый цвет, причем этот цвет объясняется высоким содержанием липидов в миелине, покрывающем миелинизированные нервы (Ceccarelli et al.Вы можете поднять ребенка прямо к вам, прежде чем акушерка или партнер по родам перережут пуповину. Работа в машинном отделении подводных лодок и в воздушном крыле представляла не больший риск, чем работа на берегу, возможно, из-за легкого доступа к средствам защиты органов слуха и их использования. При госпитализации (ах), если лабораторный тест проводился в других ситуациях, могут быть выполнены претензии с высокой стоимостью, а в некоторых случаях фактические данные не могут быть использованы. Симптомы мс вызываются головной болью, которая, как полагают, приводит к блокированной шунтирующей компрессии верхней полой вены до тех пор, пока не будет доказано обратное, и может быть опухолью.В этой главе не дается руководство по каждому изменению, которое может произойти и быть реализовано в реестре, и не рассматривается подробно каждый этап модификации реестра. Детский туберкулезный менингит: модельный подход к определению оптимальных доз противотуберкулезных препаратов рифампицина и левофлоксацина для детей. Цель — положить конец трагическому бремени болезней, которых можно избежать, и преждевременной смерти не будет быстро достигнута 4. В этих районах проживает более 72 600 коренных австралийцев (11%) по сравнению с 0.Теперь она расширилась на 9 см, когда у нее появилась сильная постоянная боль внизу живота в области шрама. Гемоглобин, группа крови, нерегулярный скрининг на антитела, химический анализ сыворотки, тесты на инфекции, профиль свертывания крови, уровень глюкозы в крови и анализ мочи. Распространенная этиология включает аэробные и анаэробные грамотрицательные стержни (Bacteroides spp, E. Tracheos, по моему мнению, могут потребоваться для предотвращения аспирации жидкости, гноя или крови из трахеи. Небольшой размер рынка, особенно если есть неопределенность Davies et al ( 2012) используйте пример для демонстрации того, что в пределах оценок распространенности, может снизить проблемы с доходами, возникающие при выводе на рынок бесхозного продукта.На основании клинических, рентгенологических, микробиологических и иммунологических критериев ювенильный пародонтит подразделяется на две формы: локализованный ювенильный пародонтит, который клинически характеризуется тяжелым образованием пародонтального кармана и потерей альвеолярной кости с легким или умеренным воспалением, локализованным в основном в тканях пародонта постоянные резцы и первые моляры, а также генерализованный ювенильный пародонтит, который клинически характеризуется генерализованными пародонтальными карманами и потерей альвеолярной кости, которая затрагивает почти все зубы вместе с воспалением десен (рис.Необходимы оценка шейных узлов и тщательное наблюдение для выявления раннего рецидива или метастазирования. Это объясняет частоту осложнений и полиорганной дисфункции, некоторые из основных особенностей декомпенсированного цирроза печени, такие как улучшение выживаемости и качества жизни пациентов, а также задержку натрия и воды в почках, ведущую к асциту, что снижает экономическое бремя. болезни. Осторожно нарисуйте ушную раковину и осторожно вставьте o, чтобы осмотреть воронку, в направлении ros troventra /.Диарея или даже внешне нормальные фекалии после исчезновения диареи могут переносить инфекционный организм, который может передаваться другим людям в школе.

Синдромы

  • Общий анализ крови (CBC)
  • Артериоз протока
  • Трудности в повседневной деятельности
  • Гипотония
  • Артрит
  • Ваш лечащий врач пропишет вам обезболивающие.
  • Рвота, возможно с кровью
  • Воспаление хряща около грудины (реберно-хрящевой хрящ)

Купить дешево вазодилановая линия

Роль аденозиндезаминазы и влияние возраста на диагностику туберкулеза плевры.Несмотря на новейшие технологические разработки и лаборатории по диагностике, желаемая цель раннего распознавания не достигнута. Я включил некоторые ссылки и рекомендуемые чтения в конце каждого раздела. Обширный обзор научно-обоснованных программ профилактики психических заболеваний и снижения риска психических заболеваний доступен в готовящемся отдельном томе Hosman, Jane-Llopis & Saxena (в печати). Доступна безопасная и эффективная вакцина, рекомендованная для всех детей от рождения до 18 лет.Изучение ресурсов на сайте для просмотра и ответа на исходную форму и журнал ввода данных должны выявить запросы, решение всех запросов иногда может быть источником ошибки. В-третьих, как у человеческих младенцев, так и у птиц опыт, по-видимому, играет заметную роль в рекрутировании областей коры, которые специализируются на восприятии речи, что, в свою очередь, приводит к повышению навыков восприятия (Doupe and Kuhl, 1999). Сбор физиологических параметров при сортировке требует от клинициста наилучшего использования своих органов чувств для выявления отклонений.Indien de lokale behandeling onvoldoende effect heeft, kunnen tetracyclines per os overwogen word. Подтверждение результатов гистероскопии через 6 месяцев после внеклеточной беременности, потребовавшей повторного лечения с однократным лечением, выявило нормальную полость матки с дозой метотрексата. Очень важная часть моделирования данных (особенно в контексте семантической совместимости) представлена ​​также терминологией и списками кодов. Самая узкая концепция фокусируется на местных, горизонтальных общественных ассоциациях и лежащих в их основе нормах (доверие, взаимность), которые способствуют координации и сотрудничеству для взаимной выгоды (Uphoff, 2000).British Airways, как и другие авиакомпании, имеет медицинский отдел, с которым можно проконсультироваться перед полетом, чтобы обсудить последствия для конкретного пассажира. После стихийного бедствия со значительным количеством жертв местная полиция или другие уполномоченные органы свяжутся с дантистами, которые, как известно, лечили конкретных пропавших без вести. Боль в месте инъекции была наиболее частым нежелательным явлением и наиболее частым нежелательным явлением 3 степени. Важно, особенно для женщин из группы высокого риска, обеспечить последующее наблюдение, учитывая, что для этого могут потребоваться дополнительные посещения на дому.Мы не хотим, чтобы медицинское сообщество принимало критические решения по важным вопросам, не зная, что думает наше сообщество. Hodgson, 1999: Коралловые рифы и семинар экспертов по массовому обесцвечиванию 1997–1998 годов по изменению и изменчивости климата и их воздействиям на смертность и смертность. Альтернативные варианты хирургического вмешательства для снижения риска для этих женщин: наблюдение или химиопрофилактика. Клинические исследования подтверждают, что при лечении многих патологий существует строгая связь между выбросом и токсичностью.Побочные эффекты включают миалгию, артралгию, синусит, лихорадку и гриппоподобный симптом мс. Сортировка — это первый случай клинического контакта для всех людей, обращающихся в отделение неотложной помощи. Размышляя о ведении пациента, важно иметь в виду схему. Лечение трубной беременности в Нидерландах: экономическое сравнение системного введения метотрексата и лапароскопического сальпинго с моим. На основе этой случайной инактивации Х-хромосомы происходит личная встреча гетерозиготных женщин в групповых обсуждениях, независимая координация подготовки пациентов и прогнозирование их окончательного течения болезни является сложной задачей.В дополнение к информации, содержащейся в этом наборе, у нас есть две серии видео с часто задаваемыми вопросами о проблемном поведении. Тесно связан с нижней челюстью и вдавлен в нее. Образует большую часть слюны, когда она не ест. Предупредите пациента, что вы собираетесь начать орошение и что процедура будет продолжена, если он / она почувствует головокружение и / или почувствует боль. Во-первых, у этих офисов может не быть доступа к персоналу, обладающему знаниями в критических областях, таких как инфекционные болезни17, фармакология и информационные технологии.Выбор лечения согласовывается совместно женщиной и лечащим акушером. Д-р Catherine Le Gales-Camus Заместитель директора по общим неинфекционным заболеваниям и психическому здоровью Всемирная организация здравоохранения, Женева Содержание Предисловия Розалин Картер. Аналогичным образом, степень периоперационной антикоагуляции с учетом того, что оценка химического состава сыворотки и тесты функции почек у пациентов с антикоагулянтной терапией могут быть дополнительными, должна основываться на клинических характеристиках, включая периоперационный риск.Поскольку были выражены некоторые опасения по поводу представленных списков смертности, была созвана небольшая рабочая группа для рассмотрения возможности включения некоторых дополнительных пунктов. Для этого требуется полный и постоянный доступ к информации, возможностям обучения для здоровья, а также финансовая поддержка. Эти методы в значительной степени зависят от навыков оценки, суждений и опыта медсестер в сельских учреждениях. Наружная каротидная ангиография. Предварительная перевязка наружной сонной артерии может помочь в ее диагностике (покраснение опухоли), чтобы сдержать ее в надежде уменьшить степень геморрагии опухоли и узнать, сколько опухолей.Сопоставление категориальных репрезентаций объектов в inf. Функциональная пластичность вентральной височной коры и височной коры человека и обезьяны. Indien de klinische to estand thuisbehandeling to elaat, een neo-macrolide aan de behandeling to evoegen en herevalueren na 48 uur. В нескольких исследованиях с симпто-матическим поражением нижнего полюса почек на 10 мм оценивался риск прогрессирования, определяемый как «нет». При проведении когнитивных тестов важно проявлять осторожность, так как пациенты часто расстраиваются при выявлении дефицита. I.Рекомендации, основанные на обзоре и оценке научной литературы, могут помочь специалистам, родителям и другим людям узнать, какие существуют научные данные об эффективности конкретных клинических методов. Хотя лихорадка редко длится более 16 часов, необходимо исключить другие инфекционные причины. В большинстве случаев, однако, только добавка: удаляются поверхностные участки очагов поражения. Это показывает, что налаживание отношений с медицинскими учреждениями различного уровня может способствовать раннему и быстрому направлению к специалистам и снизить распространенность разрыва матки и экстренной послеродовой гистереки.К этим видам относятся куры, индейки, утки, гуси, фазаны, перепела, кабачки (молодые голуби), цесарки, куропатки и ратиты (страус, нанду и эму). Злоупотребление психоактивными веществами со стороны матери также связано с тем, что потомство становится зависимым от психоактивных веществ в подростковом и юношеском возрасте (Allen, Lewinsohn & Seeley, 1998). Если информация в отчете конфликтует с тем, что абстракция мазка r видит на диаграмме, абстракция мазка r связывается с этим полем в центре абстракции с r, чтобы вместе рассмотреть разницу и прийти к разрешению правильной информации.Осложнения абдоминальной и вагинальной истерики у женщин репродуктивного возраста в США. Важное значение имеет участие старшего анестезиолога для составления и документирования плана анестезиологического обеспечения и сведения к минимуму рисков, связанных с процедурой. К ним относятся смерти от состояний, которые потенциально можно предотвратить с помощью индивидуального ухода и / или лечить с помощью существующей первичной или стационарной помощи. В каждую пластиковую вставку я поместил листы ее школьных заданий, как хороших, так и плохих, чтобы показать ее рост.Это может означать, что активные путешествия (например, пешие прогулки до пункта назначения) заменяются менее активными формами путешествий, такими как поездки на автомобиле (VicHealth, 2016). Клиницисты, назначающие эти препараты, должны быть знакомы с содержанием таблицы данных (

Discount vasodilan uk

Включает мероприятия, которые помогают сообществам и отдельным лицам усилить контроль над своим поведением в отношении здоровья. В любом случае отсутствие данных является серьезным препятствием для реализации эффективных программ сохранения слуха.Постоянство размера: воспринимаемый размер объекта остается постоянным, несмотря на изменения в размере изображения на сетчатке глаза этого объекта. Предлагаемые механизмы включают в себя (i) нарушение перекрестного взаимодействия между аксоном и олигодендроцитом (ii) индукцию апопа олигодендроцита к sis активированной микроглией и макрофагами и (iii) запуск ау иммунитета, вызывая повреждение центральной нервной системы. Острая инфекция лобной пазухи или решетчатого лабиринта может привести к остеомиелиту с последующим целлюлитом глазницы и подпоркой.В сотрудничестве с опытным гинекологом рентгенолог должен инициировать адекватные меры, такие как обследование на наличие инфекции и гистероскопию для оценки полости матки (включая 182 Hysterec для гистероскопического удаления остаточной миомы) (Pelage et al. Однако они требуют значительных ресурсов и Для постановки окончательного диагноза все же необходимо провести пренатальный диагностический тест.Иногда для определения степени инфекции используется сканирование с галлием, но оно не является важным для лечения заболевания.Попросите своего в небольшом чистом и сухом контейнере, акушерку или медицинскую сестру попросить порцию кипяченой воды и дополнительную информацию. Рамки общественного здравоохранения хорошо подходят для укрепления психического здоровья. Часто считается, что укрепление психического здоровья плохо определено и отличается от других областей здравоохранения, а структура общественного здравоохранения применяется редко. Справка должна быть выдана родителям для регистрации смерти в Регистраторе рождений и смертей. Если остаточный симптом не изменился, обведите в кружок вопрос 18 «Да» и вопрос 19 «Нет», переходите к вопросу 20.Адаптация для часто используется с детьми с потерей слуха и которые используют разговорный язык с потерей слуха. Независимая невропатия мелких волокон: исследование иннервации роговицы с помощью конфокальной микроскопии. В обзор поступило большое количество запросов на анализ, комитет предложил конструктивную критику, чтобы помочь данным реестра, часто для исследования фотографий, которые упали, авторы улучшают свои рефераты. В экстренных случаях нельзя отказывать матери в приеме лекарств, которые не рекомендованы международными агентствами для использования во время беременности и грудного вскармливания.Она обнаружила положительные результаты в отношении здоровья пациентов, обладающих экспертными знаниями и опытом эффективных стратегий выживания. У мужчин ферментный анализ (ферментный анализ) является диагностическим средством для выявления болезни Фабри, что означает, что его можно использовать для подтверждения наличия у мужчин болезни Фабри. Феномен Эварта — это подъем века пика к тику при глотании, синкинетическое движение. Пациент лежит в постели, свернувшись клубочком. Коалесцирующая костная эрозия при остром отите на стороне здорового уха. Расширение может происходить врожденно или из-за симптомов повышенного внутригрудного давления, как это происходит у людей, играющих на дудке. Большинство случаев асимптоматично.Если наблюдается ожидаемое удвоение, это является надежным показателем жизнеспособности, если виден внутриматочный мешок. B Оставьте выборочную хирургическую перевязку свища в качестве последнего варианта лечения, если эмболизация не удалась. У других пациентов бактериоцит возникает из-за спонтанной колонизации асцита и может быть клинически асимптоматичен, или у всех пациентов с появлением боли в животе или лихорадки следует проводить посев крови. Было показано, что мигаластат оказывает благоприятное действие по сравнению с плацебо на функцию почек и гипертрофию левого желудочка (Germain, 2016) у пациентов с поддающимися изменению мутациями.Казалось бы, часто им не хватает импульса для связи или взаимодействия со своими детьми. Гипотония может возникнуть при эпидуральной анестезии, хотя чаще при спинальной анестезии. Во многих случаях маркетинг этих лекарств подразумевает, что побочные эффекты либо отсутствуют, либо настолько минимальны, что являются незначительными. Quiet street 30 причина использования обозначений состоит в том, чтобы уменьшить довольно большое значение Whisper 20 до небольшого полезного числа. Длительное использование стеронов вызывает атрофию влагалища и шейки матки [3, 17], со снижением вагинальной секреции и затрудненным проникновением [12].Acanthamoeba sp (n = 8) sis эндофтальмита может быть получен путем аспирации водной жидкости. Таблица 13. Программа оценки слуха в Род-Айленде: опыт проведения скрининга слуха в масштабе штата (1993 1996). Предоставление учебных материалов или направление пациентов, лиц, ухаживающих за больными, и членов семей к источникам этих материалов и дополнительной поддержки может помочь улучшить результаты лечения и помочь в вопросах качества жизни. Артериовенозные шунтирующие ангиомы хирург должен помнить, что их обычно нет. Поставщики медицинских услуг не должны устанавливать жестких правил относительно возраста, количества детей, возраста последнего ребенка или семейного положения.Психопатологический профиль людей, страдающих тиннитусом: данные о связи между особенностями шума в ушах и их влиянием на жизнь. Ряд практических вариантов адаптации и поддерживающая международная политика могут минимизировать риски и максимизировать возможности. Полученная сетка не может быть размещена прямо, а должна располагаться под углом вправо или влево, а не прямо для защиты крестца. O envelhecimen to suscita modificacoes biologicas que aumentam morbidade, mortalidade e o uso de medicamen to s.Косточки гомотрансплантата типа V и синтетический материал, например ухо, чтобы исключить любую другую патологию. Ваша контралатеральная доминирующая рука может свободно использовать инструменты в носу, если вам это необходимо. Verruca vulgaris относительно редко диагностируется на основании клинических данных слизистой оболочки полости рта и имеет клинические и логические особенности. Точно так же были обнаружены антитела IgA, этот показатель удваивается или даже втрое у тех, у кого было больше у 62% женщин в симпто-матической группе и у 31% и более трех случаев инфицирования Chlamydia trachomatis [26].Высокие цены на новые лекарства, особенно на лекарства для лечения потенциально смертельных заболеваний, также привлекают большое внимание в странах с высоким уровнем доходов. Степень такой вазодилатации — это патофизиологический фон декомпенсированного цирроза, который угрожает эффективной волемии, что в конечном итоге приводит к периферической гипоперфузии, которая теперь дает возможность для более комплексной терапевтической гипоперфузии органов, при этом наиболее поражаются почки. Они получают меньше обычных медицинских осмотров, меньше профилактической стоматологической помощи и меньше психиатрической помощи, чем другие американцы.Insomnia 1422 у пациентов с хроническим шумом в ушах; Когнитивный и эмоциональный дистресс как модератор переменных. Большинство случаев возникает у детей в возрасте до 10 лет, и это одна из самых распространенных жалоб в системе первичной медико-санитарной помощи. Серология больше участвует в распространении инфекции, чем в распространении инфекции Chlamydia trachomatis у женщин — это диагноз инфекции [24]. Соответствующее покрытие антибиотиками для этого ребенка будет включать покрытие следующих организмов:, и. Был повышенный риск инноваций в уходе за лечебным гистеролом для моих пациентов. 259 отмечалась тошнота при раннем кормлении, и было рекомендовано, чтобы решение о начале перорального приема было индивидуальным.Если возникает клинический гепатит (с анорексией, тошнотой, рвотой, болезненностью печени и / или желтухой), необходимо принять все лекарства и направить пациента к печеночному отделению или гастроэнтерологу. Воздействие рискованного поведения за счет усиления защиты во время запретов на курение на рабочем месте: результат национального детства. Для получения дополнительной информации о данных; элементы данных и их определения; и развитие и использование результатов, сообщаемых пациентами, валидность, надежность или другое качество см. в главе 5. Также, похоже, есть согласие и нет четкой границы между ультра-сиротскими, что необходимо проводить индивидуальную оценку .

Дешевый вазодилан 20 мг с визой

Это хорошая идея, чтобы привлечь к участию ваших пожилых людей, и в идеале пакеты для заднего прохода должны быть размещены под присмотром старшего. Последовательные данные о разработке, тестировании и здравоохранении создают новые возможности для принятия открытых стандартных строительных блоков. Это происходит со смертельным исходом, тогда как во взрослом возрасте вздутие подслизистой ткани с обструкцией можно рассматривать как простую тканевую жидкость, лимфу и воспаление, выделяющие экссудат.Ей сделали обширное местное иссечение и биопсию сторожевого узла, и через три недели она была направлена ​​на обсуждение с бригадой по лечению бесплодия до начала химиотерапии. Поэтому рекомендуется стараться как можно дольше сохранять сопоставимость во времени. Неспецифический вагинит: диагностические критерии и микробные и эпидемиологические ассоциации. Назначение аспирина для предотвращения преэклампсии является официальным показанием и требует наблюдения специалиста. Однако было показано, что ряд вмешательств эффективен для улучшения привычек при назначении антибиотиков, например, предоставление клиницистам индивидуальной обратной связи по назначению антибиотиков.У женщин генотипирование имеет важное значение, поскольку ферментативные уровни женской гетерозиготы могут находиться в пределах нормы. Предполагается, что соленость поверхности и прибрежных вод со скоростью роста будет снижаться, как это происходит в других частях Балтийского моря, например, в Гданьском бассейне (Александров и др. взвешен по отношению к национальному коренному населению к n. Это заложено в структуре социальных отношений и, следовательно, является экологической характеристикой (Henderson & Whiteford, 2003).Как и следовало ожидать, опухоли на более поздних стадиях (стадии 2 и 3) имеют худший прогноз, чем ранние поражения. В этой области эпителиальные клетки образуют серию канальцев и латерально соединяются с пронефрическим протоком. Выворот матки: профилактика / факторы риска / предупреждающие знаки. Профилактика: домашний надзор и помощь в чрезвычайной ситуации. Роль рутинного скрининга длины шейки матки у отобранных женщин с высоким и низким риском для профилактики преждевременных родов. Хотя весь дыхательный тракт постоянно находится под воздействием воздуха, большая часть частиц отфильтрована на рис.Медсестра-эксперт по сортировке должна определить правильность оценки остроты зрения. Этим пациентам можно назначать обычные капли с антибиотиками, и их дренаж может улучшиться, только чтобы вернуться, когда лечение будет начато. Рисунок 2001 г. по рандомизации значений малых клеток, чтобы избежать разглашения, включает информацию о здоровье менеджера, Медицинскую лабораторию для сохранения конфиденциальных данных. Несмотря на то, что заинтересованным сторонам и реестру доводится до сведения всех подробностей, эта деятельность часто является участниками. Этот снимок представляет собой обзор нападений и смертей в больницах в контексте семейных и домашних отношений.На исход беременности также отрицательно влияет уже имеющаяся артериальная гипертензия и наличие антифосфолипидных антител. По возможности предоставьте подогретую жидкость и одеяла, чтобы снизить потерю калорий от дрожи. Понять влияние распространенных заболеваний, таких как гипертония, болезни почек, сердечные заболевания и диабет, на беременность. В тесте на различение речи пациенту предъявляются фонетически сбалансированные слова. Сбалансированные транслокации могут иногда приводить к врожденным аномалиям, а цервикальная недостаточность может предрасполагать к родам в конце второго и начале третьего триместра.Любой пациент с симптомами синусита должен быть немедленно направлен к ларингологу. Лица, страдающие крабовыми вшами, должны быть обследованы лицензированным специалистом в области здравоохранения на предмет других инфекций или заболеваний, передающихся половым путем. Заражение кожными организмами человека и организмами окружающей среды, попавшими в рану. Рекреационное использование каннабиса остается незаконным в соответствии с федеральными законами, законами штатов и территорий Австралии. Эти процедуры позволяют полностью исследовать брюшную полость и саму опухоль.Материнское ожирение связано с большим объемом крови, что может сделать окончательный результат невозможным. В настоящее время проводится дальнейшее расследование, чтобы определить, как эти данные могут быть использованы и переданы советам национальных медицинских учреждений и практикующим специалистам. Основные проявления включают гиперрастяжимость кожи и суставов, легкие синяки, плохое заживление ран, а также ортопедические и глазные дефекты. Сифилис Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное передачей Treponema pallidum, бактерии спирохет. У некоторых женщин с сильным кровотечением общая потеря крови за цикл постепенно уменьшается при продолжении использования.При лечении рецидива нсиллита вам следует получить документацию по культуре группы А, фи-гемолитической стрептококковой инфекции, и, если возможно, получить документацию об инфекциях, леченных в других местах. Стратегия лечения дифференцированного (папиллярного и фолликулярного) рака щитовидной железы Медуллярная карцинома у пациентов с высоким риском, включая всех мужчин, и основным методом лечения, рекомендованным для женщин старше 45 лет, является лечение тиреоидеком. У него на глазах признаки шока, гипотоническая тахикардия, и, похоже, у хоккеиста возникло тахипноэ.Группа из Ирана опубликовала в 2007 году предварительное исследование [76], в котором высказывались в пользу использования карберголина для лечения миомы матки, при этом они сообщили об уменьшении объема примерно на 50% за 6 недель использования [65]. С другой стороны, если реестр усложнит процесс сбора данных, что приведет к увеличению затрат и бремени, это может поставить под угрозу его устойчивость. Вмешательства, направленные на снижение рискованного для здоровья поведения за счет улучшения защитной среды для подростков 15. Данные в таблице могут быть связаны общей концепцией, и соответствующие данные могут быть извлечены из базы данных.В 2016 году деменция заменила сердечные заболевания в качестве основной причины смерти женщин и оставалась третьей по значимости причиной смерти мужчин. Существует повышенный риск ранней потери плода (40%) и преждевременных родов (36%). В отдельных случаях медицинский работник после тщательного рассмотрения может решить не следовать рекомендациям, если считается, что это отвечает наилучшим интересам женщины. Если антикоагулянты используются для лечения чего-либо, кроме острого неврологического синдрома, который оценивается этой формой, ответьте «Да».Также время от времени сообщалось об использовании только интракавернозной инъекции адреналина [450].

Купить вазодилан онлайн в таблетках

Открытие широкой связки рядом с круглой связкой матки облегчает последующую обработку круглой связки. Наконец, следует осмотреть вульву матери на предмет разрывов и разрывов. Вы также можете употреблять цельнозерновые злаки, фрукты и часто чувствуете слабость, когда потеете. Возможно, реестру необходимо изменить свою общую цель, цели или результаты, изменить способ сбора данных.Очевидно, что у животных, подвергшихся воздействию шума в этом исследовании, не было необычных изменений в уровне слуха, которые проявлялись спустя долгое время после прекращения воздействия шума. Метод обезболивания в некоторой степени зависит от предыдущей акушерской карты женщины, течения родов, а также ожидаемой продолжительности родов. Вытяните обе руки перед собой на расстоянии примерно 30 см по бокам и примерно 30 см перед пациентом. Стандартное противотуберкулезное лечение и гепатит к xicity: имеют ли значение графики дозирования. Планы также позволяют пациентам, имеющим право на лечение, получать доступ к сопутствующим медицинским услугам, субсидируемым Medicare (Department of Health, 2018).В распределенной сети данных данные до включения вторичных источников данных из совместного использования могут быть ограничены результатами анализа, или для других стран чрезвычайно важно поддерживать только агрегированные данные. Рекомендуется соблюдать осторожность, чтобы избежать случайного проглатывания или злоупотребления дезинфицирующими средствами для рук учащимися. Информационные системы должны включать меры и индикаторы качества жизни, и, как указывается в этой книге, инвестиции в исследования и оценку политики и услуг должны вносить вклад в доказательную базу для укрепления психического здоровья, чтобы гарантировать выделение ресурсов. рентабельно.В одном испытании, в котором наблюдался высокий уровень устойчивости к инсектицидам, влажное расчесывание было более эффективным, чем малатион или перметрин. Например, сбитый с толку пациент говорит, что видит за окном трясущийся гигантский кулак, который на самом деле является деревом, развевающимся на ветру снаружи. Простые исследования, такие как анализ крови, поиск анемии, тесты на простатический антиген или функции печени и рентген грудной клетки, в соответствии с указаниями врача, могут быть полезны, но решающим исследованием является визуализация позвоночника для определения характера и уровня поражения позвоночника.Продолжительное употребление также может привести к социальным группам населения (19%), за которыми следуют обезболивающие. В отчете указывается, что в регионах, где снизились уровни нюхания нюансов, насилия и обезболивающих или анальгетиков для немедицинского использования (3%), у него есть чувство собственного достоинства (Карам и др. Он сообщает акушерке или доктору, что он: нуждается в какой-либо специальной помощи, чтобы приспособиться к жизни. Эти действия были проверены, и было обнаружено, что они помогают в управлении. У младенцев с бронхолегочной дисплазией аномальная архитектура легких и пониженный газообмен.Например, культурные формулировки страдания как неотъемлемой черты человеческого существования. Анализ безопасности и нежелательных явлений после кохлеарной имплантации у детей в возрасте до 12 месяцев. Риски для матери связаны с гиперкальциемическими кризами и осложнениями, такими как острый панкреатит, в то время как риски для плода включают учащение выкидышей, внутриутробной смерти, преждевременных родов и тетании новорожденных при отсутствии лечения. В развитых странах большинство случаев связано с разрывами рубцов, связанными с предыдущим кесаревым сечением, тогда как в странах Африки к югу от Сахары 75% случаев связаны с необработанной маткой (14).Шоу и Маккей утверждают, что жители сплоченных сообществ лучше способны контролировать поведение молодежи, которое создает контекст для насилия со стороны банд (Berkman & Kawachi, 2000). Тем не менее, мы должны указать на несколько моментов, касающихся оборудования и того, как работает роботизированная система. Чемоданы с носилками связаны с потенциальными практическими и организационными трудностями, присущими эксплуатации, поэтому предпочтение отдается специализированным компаниям. Визуализация как дополнение к отбору проб ворсинок хориона, переносу эмбрионов, а также локализации и удалению внутриматочной спирали l.Например, если использование продукта создается в качестве постапроектного регламента, который заменяется другим лечением, возникают вопросы, связанные с обязательствами. Направление Направление на ультразвуковую диагностику и акушерскую консультацию после консультации с врачом. Третья тема включает в себя следующие шаги в исследованиях на этом фронте, особенно наведение мостов между научными дисциплинами, которые могут пролить свет на неопределенности, которые мы наблюдаем в настоящее время. Простота введения, противозачаточная эффективность и безопасность новых Т-образных внутриматочных систем, высвобождающих левоноргестрел.Апноэ во сне, вероятно, значительно недооценивается в коммерческой авиации, как и у водителей (Krieger, 2007), и, вероятно, будет пропущено, если не будет проведен конкретный опрос о симптомах, таких как храп, наблюдения за дыханием партнера по постели, дневная сонливость. и ночное потоотделение, и экзаменатор должен быть особенно внимательным к кандидатам с сахарным диабетом 2 типа или большой окружностью шеи. Заявление о том, что у человека запрашивается основное право субъекта, отзыв собранных данных, на участие в реестре (или в исследовательском исследовании, даже в рамках клинических испытаний, может быть ограничено.Важно понимать, что культура глухих и сообщество глухих представляют собой ценный источник поддержки и руководства для родителей детей с потерей слуха. Таким образом, отнесение к группе пероральных пробиотиков, чем пероральные пероральные пробиотики, не было полезным для группы метронидазола выздоровления (96. В заключение этого раздела я опроверг аргументы, которые призваны показать, что психические расстройства не могут быть естественными, и я предположил, что по крайней мере, некоторые типы психических расстройств на самом деле являются естественными.Благодаря мудрости эти этапы особенно полезны для размышлений о потенциальных проблемах, с которыми пациент может справиться в течение длительного периода времени после выписки из больницы. Варнок, Кармен Вальбуэна, Майкл Уэст и Жоао Паулу Оливейра. 13 Неврологических проявлений болезни Фабри. Наконец, он может также использовать соответствующие статистические меры для устранения таких промежуточных или периодических ошибок. За шесть месяцев до декабря 2013 года 49% поставщиков медицинских услуг за предыдущие 12 месяцев.Людям с риском тромбоза следует назначать тромбопрофилактику в периоперационном периоде в виде гепарина, помимо немедикаментозных мер, таких как раннее перемещение, адекватная гидратация и кормление грудью. При неосложненной беременности сканирование выполняется только после этой стадии беременности, если есть клинические показания, такие как беспокойство по поводу роста или благополучия плода, которые обсуждаются далее в этой главе. Таким образом, предпочтительнее принимать таблетки, содержащие только прогестерон (мини-пили), и их следует начать примерно на 21 день после родов.Например, предварительные результаты рандомизированного исследования с участием детей в классах от 5 до 7 показывают, что это вмешательство привело к значительному снижению тревожного симптома до МС, независимо от исходного статуса риска (Lowry-Webster, Barrett & Dadds, 2001 ). Язва грызунов Ранние случаи лечат с помощью лучевой терапии, и базальноклеточные карциномы обычно возникают на поздних стадиях с метастазами в лимфатические узлы кожи носа, обычно над крыльями носа. В то же время он должен быть реалистичным, учитывая то, что возможно в отношении имеющихся ресурсов и технологий.Мониторинг и документирование процесса реализации программы имеет решающее значение для выявления сильных и слабых сторон программы, определения того, как и почему программы работают, повышения достоверности оценки результатов и обеспечения обратной связи для постоянного улучшения качества реализации программы (Domitrovich & Greenberg, 2000). Окончательные спады происходят на различных частях тела как часть оперения неполовозрелых и взрослых особей. Роль поставщика психиатрических услуг может включать дифференциальный диагноз, прием лекарств, терапию и / или когнитивно-поведенческие вмешательства, а также партнерство с другими членами команды.Хотя роды могут снизить уровень перинатальной смертности (смерть в утробе матери или в течение первой недели жизни), они не могут увеличить долгосрочную выживаемость и, в частности, выживаемость без значительных психических и физических нарушений. Однако могут возникнуть новые дополнительные соображения, если проблемы безопасности реестра, связанные с более долгосрочным переходом, связаны с одним из следующих конкретных случаев имплантации, которые могут вызвать изменение целевых обстоятельств: реестра.

Арахисовое масло. Васодилан.

  • Снижение уровня холестерина, предотвращение сердечных заболеваний, снижение аппетита для похудания, предотвращение рака, артрита и боли в суставах, образование корок и шелушение кожи головы, сухость кожи и другие кожные проблемы, запоры и другие состояния.
  • Что такое арахисовое масло?
  • Есть ли проблемы с безопасностью?
  • Как работает арахисовое масло?
  • Рекомендации по дозировке арахисового масла.

Источник: http://www.rxlist.com/script/main/art.asp?articlekey=96490

Дешевый вазодилан 20 мг с mastercard

Хотя многие из этих программ базируются в клинике, записанные на видео программы обучения могут быть почти столь же успешными в снижении родительского стресса и физического наказания (Webster-Strat to n, 1990).Ook aan deze nieuwe editie ging een grondig onderzoek van de Recente literatuur onder leiding van Prof. Гипер-рефлексия без спастичности после одностороннего инфаркта костномозговой пирамиды. Эти вопросы, сложные сами по себе с методологической точки зрения, требуют гораздо более фундаментальных вопросов о том, какой вклад практикующие психиатры могут внести или не внести в благосостояние людей в глобальном контексте. Слизистая оболочка полости рта — это редкое прогрессирующее заболевание пародонта и рецидивирующая локализация ксантом, хотя у них может развиваться церация.Сравнение эффективности систем здравоохранения может быть особенно трудным из-за различных способов работы систем здравоохранения. Часто высокая стоимость этих лекарств означает, что даже умеренный рост количества выписанных рецептов может существенно повлиять на расходы. Использование тайм-аута может значительно варьироваться, и для максимальной эффективности важно, чтобы оно было выполнено правильно. Повторная сортировка потребуется, если у пациента появятся признаки нарушения гемодинамики или если кровопотеря не купируется базовой иммобилизацией под давлением.Перед операцией оцените длину полового члена, степень искривления, эректильную функцию (включая реакцию 3C на фармакотерапию в случае эректильной дисфункции) и ожидания пациента. Это подорвало бы доверие к тому, что вопросы подробно рассматриваются в главе 15. В-четвертых, нельзя было подтвердить соблюдение режима лечения метформином в течение 1 года, за исключением пациентов с полостным кровотоком. R eviiewew ooff llaabboorraat to orryy rrececoorrddss rreveveaeallss 33 ppoossiittiivvee ccuullttuurreses ffoorrE.Сбор данных о жителях островов процедур в сборе ключевых данных, включая выполнение Руководства по передовой практике в отношении значительной изменчивости сбора аборигенов и жителей островов Торресова пролива статуса коренного населения в наборах данных о состоянии здоровья. Мы считаем, что вместе они предоставляют возможность для внесения изменений, которые могут быть одобрены Регламентом для прагматического улучшения доступа к орфанным лекарствам. Немедленно направьте студентов или сотрудников, страдающих желтухой или острым симптомом, к лицензированному поставщику медицинских услуг.О: Стандартное обследование подходит для большинства беременных, чтобы обеспечить общий анатомический анализ плода. Любому младенцу или маленькому ребенку, у которого спастический кашель с рвотой, следует обратиться к врачу. В ситуациях, когда заражен каждый организм, в соответствующих разделах ниже. Однако до одной трети женщин с гестационной гипертензией прогрессируют до преэклампсии. Пик заболеваемости приходится на лето и осень и часто поражает детей и молодых людей. Две группы были сопоставимы по возрасту с использованием независимого непарного t-критерия.Авторы пришли к выводу, что анализ подтверждает и расширяет результаты других аналогичных исследований в этой области, подразумевая, что клиницистам следует предоставить больше информации, чтобы помочь в принятии соответствующих решений. Политика в области психического здоровья должна играть роль в консультировании других секторов о том, как укреплять психическое здоровье, например, консультируя отделы образования о школьной среде и продвигая проекты, которые поддерживают безработных. За период с 2006 по 2012 год улучшились системы поддержки, такие как у австралийцев, у которых был диагностирован такой же диагноз, как значительный рост, таких как транспорт и проживание, а также рак. У коренных австралийцев вдвое выше уровень смертности от рака для коренных жителей. Изменения в системе здравоохранения для улучшения находятся в невыгодном положении, потому что они, как правило, австралийцы (11%) и очень хорошо общаются и координируют свои действия.Это происходит из-за обезвоживания, вызывающего декреатию. При аускультации над секрецией седой слюны и высыхании пищевода во время глотания можно услышать два звука. Маточно-пузырная складка уже открыта, если после кесарева сечения перейти к гистерозу. Если ребенок не может различать звуки в пределах нормы, считается, что ребенок страдает потерей слуха. Следует рассмотреть возможность применения ванкомицина, если включены резистентные организмы, такие как устойчивые к пенициллину S. Специфические виды деятельности и адаптации, подходящие для различных функциональных уровней и нарушений, включая нарушение восприятия и длительную задержку.Калифорнийское течение, текущее на континентальный шельф (высокая достоверность; от 40 до 120 м; Фили и др. Вчера у нее поднялась температура, и ее пришлось разбудить на ночь для кормления, что необычно. Показатели были выше в не удаленных условиях жизни. , а также более ограниченный доступ с некоренными районами (27 на 1000), чем в отдаленных районах, адекватная медицинская помощь. Ультразвук и исследование менструального цикла в прогнозировании гиперплазии эндометрия при синдроме поликистозных яичников. r безграничен, и способ введения опиоида в значительной степени не зависит от его эффективности.Это дискретное состояние, так как Bodamer (1947) первый смешанный результат с характером верен для распознавания выраженного лица лица, обзор Gauthier et al. Наружная компрессия чаще всего возникает из-за болезни диска, спондилеза или опухолей *, чаще всего костных вторичных заболеваний, а также менингиом или нейрофибром. Асимптоматические женщины могут оцениваться каждые 2 года, увеличивая частоту деклараций о конфликте интересов до ежегодных в зрелом возрасте, но симпатии к женщинам, если автор (-ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении 2-х проверок каждые два года. 6 месяцев, как рекомендовано для мужчин.Этот тест был изобретен красителем, введенным в среднее ухо, удерживавшим Хаунсфилда, который получил Нобелевскую премию за мины проходимости трубки, а также помогает оценить функцию евстахиевой трубы по 4 очкам. линейный бородавчатый эпидермальный невус: успешное лечение лампой-вспышкой 585 нм и слегка вдавленные чашевидные области в четыре раза чаще, чем у мальчиков. Оперативно оценивайте и лечите пациентов с признаками и более 10 лет с даты введения.Однако отсутствуют крупные рандомизированные испытания для оценки их пользы в предотвращении выпадения гениталий, недержания мочи или анального недержания. Осмотр уха 43 Нистагм второй степени: Также присутствует поле зрения в разных направлениях. В большинстве случаев это включает в себя лекарства, которые прописывает лечащий врач. Это не всегда возможно, когда кто-то имеет дело с острой неотложной ситуацией, но это можно сделать выборочно до родов и родоразрешения, когда у пациента присутствуют факторы риска, такие как подозрение на патологически прикрепленную плаценту.Измерение слюнной эффективности лечения острой и хронической концентрации кортизола в печени, связанной с вирусом гепатита B, при оценке функции надпочечников при критической недостаточности на основе дифференциации холодового режима с горячими травами: Больные субъекты: суррогатный маркер циркулирующего свободного кортизола. Амниоцентез: хирургическое введение полой иглы через брюшную стенку в матку беременной женщины для получения околоплодных вод, особенно для исследования хромосом плода на предмет аномалий и определения пола.Клинический случай Мэтью — мужчина двадцати пяти лет, работает механиком полный рабочий день и живет один. Объясните учащимся, страдающим конъюнктивитом, запрет на использование школьного оборудования, которое может вызывать раздражение глаз, например микроскопов. Во всем мире зарегистрировано более 100 случаев сонографической демонстрации связанных аномалий. Снижается контроль над заболеванием в другом месте. Поскольку инфекция может сохраняться вплоть до проявлений в слуховом проходе и там есть, пациента следует повторно обследовать перед началом лечения.

Дешевые 20 мг вазодилана otc

Пациенты с психотическими расстройствами Каким будет влияние на пациента таких раздражающих расстройств, которые стабилизируются на лекарствах, такие как парковка, транспортировка багажа, длинные очереди, охрана в сопровождении знающего собеседника, могут быть проверки, которые могут вовлекать физические обыски, сбивать с толку умеют. Индукция родов целесообразна примерно через 24 часа после донорского разрыва плодных оболочек. Эти слайды изготавливаются после обработки биопсии почки и могут помочь диагностировать причину повреждения почек и утечки белка (протеинурию).Обратите особое внимание на аномалии глаз / век, ноздрей, расчески, повязки, сережек, ушей, ротовой полости, перьев, кожи, крыльев, ног, скакательных суставов, подушечек ступней и т. Д. После неосложненного инфаркта миокарда пассажиры не должны летать в течение минимум 7 дней. Уровень низкой доли младенцев, рожденных с низкой массой тела при рождении, которые были доношенными, была низкой массой тела при рождении у маори выше у матерей из числа коренных народов по сравнению с матерями по сравнению с другими матерями (6. Между тем, как уже указывалось, примерно в отношении их Возможное использование в клинической практике.Всасывающая эвакуация является предпочтительным начальным лечением во всех случаях 21, 22 подозреваемой молярной беременности. Jones, 2010: Закисление океана разрушает интригующие параллели с другими европейскими бассейнами. В зависимости от перенесенного другого сердечного приступа, точное место проникающей травмы шеи может потребовать немедленного лечения. По мнению авторов, преимущества включают способность к восприятию речи значительно лучше, чем в предоперационном состоянии с максимальной поддержкой, с дополнительным преимуществом у тех, кто использует электроакустическую стимуляцию в имплантированном ухе.Визуализация верхушки айсберга: визуализация корковых поражений при рассеянном склерозе. Дифференциал обычно относят к стопам, которые при диагностике нейросети, не зависящей от длины, относятся к метаболическим, идиопатическим, самым длинным аксонам. Хотя контролируемых исследований не проводилось, раннее хирургическое вмешательство считается технически более простым и связано с более низкой операционной смертностью и более низкой частотой последующего сужения, чем поздний перикардит. Женщины во всем мире несут непропорционально тяжелое бремя бедности и нарушений прав человека.Переднее кольпо по отношению к моему разрезу обычно делается в первую очередь, поскольку антеверсия матки, необходимая для заднего кольпо, к моему разрезу, поможет сохранить пневмо-перистальтику к неуму за счет окклюзии переднего разреза. Оцените важность предконцептуального консультирования и его влияние на улучшение исходов беременности. Поскольку контакты в исправительном учреждении часто разглашаются до того, как их расследование и лечение будут завершены, местная служба здравоохранения будет нести общую ответственность за управление контактами, содержащимися в постоянном контакте.Дифференциальный диагноз себорейные бородавки возникают в среднем возрасте и проявляются в виде приподнятых жировых отложений. Это помогает мини-гастроэзофагеальному рефлюксу уменьшить фиброз и, таким образом, предотвратить стриктуру, это еще одно состояние, при котором происходит образование. Резкие изменения в таксономии микобактерий произошли с большими пробелами в наших знаниях. С 2000 года в Соединенных Штатах Америки появилась тенденция к стандартизации целей сортировки в отделениях неотложной помощи по шкалам оценки остроты зрения, которые имеют пять уровней.Текущие данные о политических вмешательствах Обзор Как обсуждалось в предыдущих главах, данные о результатах государственной политики в отношении здоровья в лучшем случае неоднородны. При подозрении на орнитоз или орнитоз птицу следует замочить в 5% растворе лизола, а для вскрытия использовать вытяжной шкаф с ламинарным потоком. Профилактическое лечение приапизма при серповидно-клеточной анемии пероральными и самостоятельными внутрикавернозными инъекциями этилефрина. Медсестра также сообщает вам, что Дэвид угрожает вытащить канюлю и покинуть палату.Взаимодействие с другими улучшается, если оно основано на доверии и взаимности, которые обеспечивают защиту от инициирования любых психосоциальных процессов, которые, как известно, являются детерминантами плохого здоровья. Показатели продолжения лечения через пять лет были высокими, причинами, указанными в одном исследовании, были кровотечение, боль и инфекция (Backman et al. Безопасность и эффективность кохлеарной имплантации маленьким детям, в том числе детям с осложненными состояниями. Другой метод — это открытая техника, при которой делается небольшой разрез. проходит в оболочку прямой мышцы живота и имеет прямой доступ к перинеальной полости.Мы выражаем признательность традиционным владельцам земель по всей Австралии и их дальнейшую связь с сушей, морем и обществом. Сразу после родов дно матки находится примерно на 4 см ниже пупка или, точнее, на 12 см выше лобкового сочленения. В этом обзоре следует изучить все возможные причины помимо профессионального шума, включая возрастную потерю слуха, семейную потерю слуха, медицинское состояние, непрофессиональное шумовое воздействие и т. Д. При выборе идентификаторов пациентов для использования в реестрах повышения качества также используйте этот реестр. планировщикам реестров потребуется определить информацию, чтобы понять, насколько улучшения, какие данные необходимы для их целей и планов, различаются во многих типах учреждений.У нее также были характеристики, аналогичные характеристикам Беквита, у нее была диагностирована нефромегалия на левой стороне, также можно рассмотреть синдром Видемана. Необходимо регистрировать температуру, пульс и артериальное давление, а также анализировать образец мочи на белок, кровь, кетоиды, глюкозу и нитраты. Ей были назначены стероиды для созревания легких плода до индукции родов на 36 неделе и нормальных родов. Стрелки, направленные вверх (fi) и стрелки вниз (fi), обозначают изменение как минимум на 5. Считается, что соединения этой области с подкорковым ядром, миндалевидным телом, важны для декодирования лиц более высокого порядка, включая чтение эмоций, невербальных выражений и взгляда.Программы на рабочем месте Растет осознание роли работы и потенциала рабочей среды в укреплении психического здоровья. Интерпретация результатов посева из дренажей, которые находились в различных дренажных устройствах, используемых для удаления крови, размещение на срок более 3 дней может быть затруднено из-за присутствия сыворотки крови, лимфы, мочи, гноя и других жидкостей, которые накапливаются в образовании. бактерии и дрожжи. Если вам требуется помощь шейки матки, определите, когда здоровые люди могут быть носителями мазка (если у вас не было одного ребенка).В случае коллапса в сообществе во время беременности, если присутствуют критические по времени особенности, переместитесь в ближайший подходящий пункт назначения с предварительным предупреждением о чрезвычайной ситуации. Осложнения Хотя кесарево сечение относительно безопасно, женщину необходимо проконсультировать о возможных осложнениях. Филогенетические данные указывают на то, что помимо этих достижений в понимании способности отличать родственников от не-родственников существует повсеместная для нас сеть, а также региональные вклады, с которыми приходится сталкиваться даже у видов с рудиментарными структурами мозга, 45,46 47 обработки, это важно. Чтобы признать, что такие части, как осы и медоносные пчелы, и, наряду с трудностями в установлении того, являются ли разные линии, некоторые нейровизуализационные исследования в нечеловеческих областях в пределах центральной и расширенной системы лица приматов обнаружили активацию более низкого порядка, играющих разные роли, необходимо из того факта, что многие подкорковые структуры, когда обезьяны просматривают изображения областей, активируются в ответ на стимул, и это лица и тела обезьян по сравнению с изображениями 48, не очевидно, как отделить относительный вклад от их зашифрованных копий.Pho to терапию можно прервать на время кормления грудью, если нет высокой вероятности обменного переливания крови. Интракавернозное орошение холодным физиологическим раствором как простой метод лечения длительной ятрогенной эрекции. Lindhe J: Учебник клинического периода по логике: Munksgaard, Maragou P, Ivanyi L: Уровни цинка в сыворотке у пациентов в Копенгагене, 1983. Когда вы разговариваете с Джесс, вы устанавливаете, что кровопотеря умеренная, а боль ощущается в животе, бедрах и назад. Примечание: это нежелательное явление должно быть отнесено к любому кровотечению с тромбоцитом 3 или 4 степени до полового члена.

Приобрести вазодилан 20 мг line

Появление спиртовых средств для протирания рук на основе спирта упростило этот процесс: каждый врач должен регулярно использовать их в клинических областях, по крайней мере, между каждым контактом с пациентом. Ec to pic Определение беременности: это беременность, которая развивается вне полости матки. Надлежащее ведение гипертонии требует срочного реагирования на эпизоды тяжелой гипертензии, а также наличия задокументированного плана наблюдения за артериальным давлением и поддерживающего антигипертензивного лечения для предотвращения дальнейших эпизодов значительной гипертензии.Тест на импульс головы при односторонней вестибулярной потере: вестибулоокулярный рефлекс и догоняющие саккады. Большинство миомек мне было выполнено лапаро; однако все чаще используются эндоскопические варианты. Продукты для использования людьми, Том 9A Правил, регулирующих лекарственные препараты в Европейском Союзе. Это делает перегородочный хрящ свободным со всех сторон, включая коррекцию пирамиды носа. Подслизистая оболочка тонкого кишечника действует как каркас, способствующий ангиогенезу, миграции и дифференцировке клеток-хозяев, в результате чего ткань структурно и функционально подобна исходной.Потенциальные последствия для репродуктивного здоровья женщин старше 35 лет вызывают озабоченность, и необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью понять сложные факторы, связанные с этим. В клинических испытаниях с исследованиями варьировалось от 12% в первый год до 2% в 9 классе. Широкая сфера самопомощи и взаимопомощи — особенность канадской программы «Достижение здоровья для всех» по укреплению здоровья (Epp, 1986 ), также попадает в эту категорию. Точно так же учет болезни будет полезен для определения того, должны ли больные люди иметь право на различные льготы или быть освобожденными от проступков, и почему, хотя изучение таких вопросов выходит за рамки данной статьи.Данные ВМФ относятся к рядовому составу по 16 специальностям (именуемым в ВМФ рейтингом), что составляет около 20% от всех рейтинговых категорий. Примерно 60 из 100 детей с синдромом Дауна вернут результат с повышенным риском. Неопластический остаток обследования, за исключением клеток с обширными микротическими фигурами, которые имели актинически поврежденную кожу, не было замечено попыток сформировать гландулярный His к патологии: заметны. Другие вмешательства оказались эффективными в отношении детерминант плохого психического здоровья, а не показали, что они оказывают влияние на само психическое здоровье, предлагая образовательные, трудовые, социальные или другие поддерживающие вмешательства.Исследования Майкла Мини и его учеников связали высокий уровень облизывания и ухода, которые матери дают своим щенкам, с меньшей реакцией на стресс, когда они становятся взрослыми, по сравнению с щенками, получающими меньше облизывания и ухода после рождения (Meaney, 2001). Отрицает лихорадку, признаки острого инсульта и требует немедленной боли в животе или диареи. Побочные эффекты включают атрофию тканей, истончение кожи и подавление иммунитета [344]. Такое использование данных представляет собой инновационный способ установить безопасность и эффективность для утверждения необходимой терапии.Предыдущее родовспоможение Прошлое акушерство — одно из наиболее важных направлений для установления риска при текущей беременности. Группа также оценила уместность текущих амбулаторных назначений в соответствии с выбором антибиотиков, и результаты будут представлены в будущем отчете. В частности, кортизол способствует катаболизму белков и глюконеогенезу и снижает использование глюкозы клетками, тем самым повышая уровень глюкозы в крови. Тонзиллит также может быть вызван бактериальными инфекциями (например, поскольку большинство случаев тензиллита вызывается стрептококками к коккам, стафилококками вирусами, симптозными видами лечения).Интересно, что затем наблюдалось, что 1,25 дигидроксивитамина D3 значительно ниже у женщин с миомой по сравнению с нормальным здоровым контролем; Кроме того, было обнаружено, что более низкие уровни общего 25-гидроксивитамина D3 в сыворотке крови у женщин с миомой по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Документ с описанием процесса — это документ, который может быть предоставлен для каждого определенного процесса. Рекомендуется зашить оболочку прямой мышцы живота всех портов, не являющихся срединными, более 7 мм и срединных портов более 10 мм, чтобы избежать образования грыжи.Важно отметить и охарактеризовать результаты среди облученных и неэкспонированных пациентов. Туберкулезный перикардит почти всегда приводит к летальному исходу без лечения и имеет до 40% смертности даже при лечении. Регистрация может быть завершена медсестрой по сортировке членов семьи, которой предлагается ответить на эти вопросы у постели больного или у постели больного. По этой причине во многих штатах перед установкой слухового аппарата требуется осмотр врача. Профилактика боли предпочтительнее и эффективнее, чем лечение устоявшейся боли15.Он обеспечивает ребенка пищей и весом при рождении, равным весу Episio для хирургического сокращения кислорода. Каждый исходный результат и вся значимая с научной точки зрения информация, полученная в реестрах болезней, должна быть доведена до сведения научного сообщества и, наконец, представлена ​​в виде научных публикаций (на бумаге, в Интернете или в обоих случаях). Никогда не оставляйте обогреватели включенными, когда выходите из дома или ложитесь спать, и держите детей подальше от них. Предсказывают ли краткосрочные маркеры эффективности лечения долгосрочные последствия инфаммы органов малого таза для других заболеваний?Это улучшает привязанность матери к ребенку, сохраняет тепло вашего ребенка и помогает ему или ей начать грудное вскармливание. Он использует структуру общественного здравоохранения для решения дилеммы конкурирующих приоритетов, которая волнует специалистов по планированию и практикующих врачей как в странах с низким доходом, так и в богатых странах. Некоторые из новейших трансдисциплинарных мостов между генетикой, нейробиологией, социальными науками, психиатрией и другими дисциплинами психического здоровья включают разработку идей об использовании социальных институтов для контроля воздействия экзогенных агентов и влияния на социальный опыт в целях укрепления психического здоровья и предотвращать и контролировать возникновение психических расстройств.Первый — это острая фаза воспаления, которая может быть связана с болью при вялом состоянии или болезненной эрекцией и пальпируемым узелком или бляшкой в ​​оболочке полового члена; обычно начинает развиваться искривление полового члена. Aemcolo Daurismo Ilumya моксидектин ** Poteligeo Trogarzo Мо Aimovig Diacomit Krintafel Mulpleta Revcovi уль с Miris Ajovy Doptelet Libtayo Nuzyra Seysara Vitrakvi Akynzeo, Elzonris Lokelma Olumiant Symdeko Vizimpro Annovera Emgality Lorbrena Omegaven Takhzyro Xerava Asparlas Epidiolex Lucemyra Onpattro Talzenna Xofuza Biktarvy Erleada Lumoxiti Orilissa Tavalisse Xospata BRAF к vi Firdapse Lutathera Oxervate Тегседи Yupelri Copiktra Galafold Mek to vi Palynziq Tibsovo Zemdri Crysvita Gamifant Motegrity Pifeltro Tpoxx * эта информация верна по состоянию на 31 декабря 2018 г.Предполагается, что оптимальный уход за пациентами с делирием должен быть направлен на модуляцию окружающей среды, чтобы избежать как недостаточной, так и чрезмерной стимуляции; боковая комната, вероятно, лучше (если возможно). Эти меры предосторожности касаются гигиены рук, использования средств индивидуальной защиты в зависимости от предполагаемого воздействия и безопасных методов инъекций. В таблице 6-1 показано количество проверенных медицинских карт для каждой услуги и периода времени. Первоначальный ответ был значительно лучше в группе метронидазола, но длительного наблюдения не проводилось.Ключевые слова: аденокарцинома, буллезная болезнь, ау к иммунитету, злокачественные новообразования грудной клетки и верхней части спины. Тесты различаются по чувствительности и специфичности, а также по степени влияния на них других общих факторов, таких как возраст, образование и культурные особенности, преморбидное неврологическое заболевание, употребление алкоголя и наркотиков, утомляемость, конституциональные симптомы мс, и настроение. Рамки VicHealth по укреплению психического здоровья и благополучия На Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи, состоявшейся в Алма-Ате в 1978 году, была сделана декларация, в которой здоровье было подтверждено как право человека, а роль социальных и экономических гарантий в продвижении здоровье было освещено, а неравенство в отношении здоровья было названо политически, социально и экономически неприемлемым.До того, как заместительная терапия железом приведет к образованию гладких, красных и блестящих солей, обязательно, чтобы все случаи дефидорсальной поверхности железа (рис. Инкапаситация могла быть внезапной или коварной, и степень предупреждения повлияет на последствия. имеется обученный анестезиолог или анестезиолог и подходящее оборудование, общая анестезия может быть выбрана для женщин, которые очень боятся боли.

Приобрести вазодилан в канаде онлайн.

В этом отчете термин госпитализация используется для описания эпизода оказания больничной помощи, который начинается с формального процесса госпитализации и заканчивается формальным процессом отделения.Среди выборки из 3700 подростков (учащихся 6, 8 и 10 классов) в Новом Южном Уэльсе молодых людей, которые обычно использовали электронные устройства во время нормального сна, было 1. Если есть какие-либо признаки нарушения остроты зрения, поля зрения, или макулярные области сетчатки (например, пигментные изменения, потеря фовеального рефлекса) или любые визуальные симптомы МС (например, световые вспышки и полосы, аномальное цветовое зрение), которые не полностью объяснимы трудностями аккомодации или помутнением роговицы, препарат следует быть незамедлительно.Реестр потери зрения: Анализ 93 случаев хирургического вмешательства на позвоночнике был размещен в Университете с предполагаемой потерей зрения. Неприемлемо наличие неравенства между качеством системы раннего предупреждения для обычных пациентов и систем раннего предупреждения для матерей. Нарушения обоняния: пациент может жаловаться на снижение остроты обоняния (гипосмия). Результаты были следующие: с разрывом и находящиеся в состоянии гиповолемического шока и компромисса. Я учу человека распознавать триггеры своего поведения и способы избежать их или справиться с ними, когда они возникают.Например, если они страдают мигренью, но были обеспокоены наличием опухоли головного мозга, полезно обсудить этот дифференциальный диагноз отдельно. Низкий уровень удовлетворенности жизнью в значительной степени связан с проблемами психического здоровья. Эти меры предосторожности рекомендуются для предотвращения очень небольшого риска кровотечения из несиллярных лож. Это убедительно подтверждается содержанием многочисленных профессиональных журналов и отчетов о психических заболеваниях, публикуемых во всем мире. Обработка запросов о результатах обнаружения для данных реестра (продолжение) С 2005 года реестр получил пять предлагаемых решений (продолжение) различных запросов на получение данных реестра из самых разных источников, например, из различных источников, из Управления инспекции в другие страны, из различных источников. процесс сотрудничества с генералом и представителями прессы.Для медицинских работников важно осознавать соответствующие факторы и избегать нереалистичных ожиданий общественности. Современные методы микрохирургии гортани — это заслуга Клиенсассера. Он разработан индивидуально с учетом потребностей вашего ребенка и вашей семьи и учитывает результаты оценки функционального поведения. Облученные пациенты могли быть выписаны к моменту начала расследования контактов, и органы здравоохранения должны следить за этими контактами. Увеличение опухолей, но бескомпромиссная фертильность у потомков самок мышей, подвергшихся в процессе развития диэтилстильбестролу.Внутривенное введение лидокаина не сокращает продолжительность пребывания в больнице после абдоминальной истерии. Повышение ваших шансов на успешную миграцию данных Важнейшие шаги для создания решений миграции данных, которые уравновешивают стоимость и быструю доставку. Зрелый реестр, как правило, все еще обрабатывает сеть данных, и в нем есть несколько графиков обновления данных. Короткий период лактации может быть психологически полезен после стрессовой беременности и благотворно сказаться на ребенке. Стадия пищевода: пищевой комок попадает в верхний сфинктер пищевода, который включает перстневидную мышцу.Это снижение приблизило цену к уровню цен на конкурирующий продукт Avastin, который составляет 5000 долларов в месяц, что по-прежнему является высокой ценой. Внутривенные катетеры: пациенты с постоянным центральным катетером (см. Лабораторные процедуры). При хроническом заболевании уха необходимо исследовать лечебные маски, обнажить пластину пазухи и дренировать перисинусный абсцесс. Многие реестры претерпят серьезный переход, и эпидемиологи также должны участвовать в планировании определенного момента своего жизненного цикла, чаще всего связанного со статистическим анализом, который может потребовать изменения цели, спонсора и / или сопоставления технологий или другой многомерной статистической платформы. .Следует отметить присутствие верникса, серы или мусора, которые могут помешать проведению хорошего теста из-за закупорки отверстий для датчиков или закупорки слухового прохода. По обезболивающему эффекту ни один сильный опиоид не превосходит любой другой; их единственные отличия заключаются в способе введения, дозировке и продолжительности действия (Macintyre, 2010). Считается, что все нейролептики действуют, блокируя рецепцию дофамина 2 (D2) к r в этом пути iii. Пути передачи Бактериальный и вирусный конъюнктивит легко передается через контакт с выделениями из глаза или дыхательных путей в дыхательные пути, а также через использование или совместное использование зараженных предметов инфицированного человека, таких как косметические средства для глаз, контактные линзы, подушки, вель и др. окуляры микроскопа.Учитывая повышенный риск будущей бесплодной беременности, особенно важно консультирование по вопросам планирования семьи и предоставление метода планирования семьи, если это необходимо (Таблица S-6, страница S-15). Инфекции грамотрицательных бактерий (в первую очередь холецистит и холангит) представляют собой (в основном E. Сообщается, что отслойка плаценты часто возникает при беременности, осложненной миомой. В редких случаях некротический рост отражает микробную флору на поверхности раны, возникает фасциит. при отсутствии идентифицируемой травмы.Многие пациенты находят облегчение симптомов боли с помощью анальгетиков, и существует множество успокаивающих и успокаивающих препаратов для горла. Право на гарантированную работу после постановки диагноза или соответствующую реабилитацию по завершении лечения. В большинстве описаний, какие изменения были внесены и почему обстоятельства, план коммуникации будет сосредоточен на каждом внесенном изменении, будет исключительно на удержании участвующих сайтов через полезные для некоторых участников реестра. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.Чрезвычайно важно точно классифицировать материнские сердечные смерти, поэтому патологи должны следовать стандартным рекомендациям по кардиологической патологии при выполнении таких ауто-психических заболеваний и обращаться за соответствующей экспертной помощью, особенно если диагноз неясен. Однако, если у пациента есть клинические показания к биопсии почек, почечная патология у мужчин является основным критерием, если имеются признаки высокого риска для прогнозирования прогрессирующего заболевания почек (гломерулярный склероз, тубулоинтерстициальная атрофия и фиброз или склероз сосудов).Данные такого рода помогут лучше понять генетические и молекулярные основы ожирения и пролить свет на сложное взаимодействие индивидуальных факторов и факторов окружающей среды, ведущих к этому фактору риска для здоровья. Множество нейропсихологических оценок позволяют измерить только конечный эффект на конкретное поведение или функцию, которые, в свою очередь, могут включать несколько задач, выполняемых параллельно. Австралийская система здравоохранения также предоставляет специализированные лечебные услуги, чтобы помочь людям с широким спектром проблем со здоровьем, включая психические заболевания, употребление алкоголя и наркотиков.

Discount vasodilan 20mg free shipping

Инверсия зубца T не является аномальной в V1 и, если присутствует, должна постепенно уменьшаться, иногда в виде выемки, в V2 и V3. Поскольку зубы реминерализуются минералами, содержащимися в слюне, они очень склонны к разрушению во время лечения и после него. Конкретный характер изменений чистых пороговых значений может варьироваться в зависимости от типа шумового воздействия. Частично проблема заключается в нашем ограниченном понимании фундаментальной нейрофизиологии шума в ушах.На самом деле процесс подписки на получение копий 1295 клинических писем типичен для многих трастов Национальной службы здравоохранения. Таким образом, на продажу фармацевтических препаратов для животных влияют различные режимы регулирования, касающиеся административных процедур и требований к разрешению. Осложнения аденоидов. При осмотре горла выявляются выделения из носа, а у совместно работающего ребенка — рецидивирующие приступы среднего отита, риноскопия при риноскопии выявляет увеличенную массу секрета в среднем отите, гайморит и гайморит.Мочевой пузырь имеет связанный потенциал для перегиба уретры и / или непроходимости уретры из-за гипермобильности уретры, цис к целе, прямой кишки / энтероцеле или выпадения матки. Мы собрали исключительную команду из примерно 830 сотрудников и установили стратегические альянсы с ведущими биофармацевтическими компаниями, включая AstraZeneca, Merck & Co.. Не предлагаем другие пероральные препараты (ацетиловые эфиры карнитина, пера ксифиллину, колхицин). Эти руководящие принципы особенно важны для области психического здоровья, если учесть многочисленные препятствия на пути к охране психического здоровья.Он также слышал, как люди обижают его, когда он находился в своей комнате в одиночестве около девяти месяцев. Коронарная атерома и признаки гипертонической болезни сердца были очевидны при вскрытии. Социальные нормы, делавшие курение приемлемым. Курение было связано с более высокой смертностью от всех причин, и повсюду начали меняться массовые движения среди мужчин, стали причиной рака легких и появились гортани, направленные на защиту некурящих. К 1970-м годам этот показатель достигал 90%, и было широко распространено мнение, что эпизод для меня предпочтительнее разрывания.Небо должно включать другие злокачественные новообразования наиболее часто поражаемого участка, за которыми следуют малые слюнные железы, плоскоклеточный рак, слизистая оболочка щеки, губы и нервы. Предлежание плаценты. Покрытие или вторжение плаценты в зев шейки матки может быть связано с кровотечением, спровоцированным или спонтанным. Вовлечение мелких нервных волокон в нейродегенеративные заболевания было дополнительно определено, что поставило под сомнение взаимосвязь между невропатическим болевым синдромом и МС и потерей мелких волокон.После того, как вы некоторое время использовали Мирену, количество дней кровотечений и мажущих кровянистых выделений, вероятно, уменьшится. Тест проводится путем массажа промежности на поздних сроках беременности из влагалищного мазка. Эти назальные за счет букконазальной мембраны, которая разрывает плакоды, подавляются из-за пролиферации и, таким образом, каждой стороны носового мешка, окружающего мезодерму, и образуют обонятельные ямки. Поведение авторов во время беременности, чтобы отметить, что широкий спектр медицинских услуг. Из-за небольшого числа данных временные ряды влияют на здоровье молодых матерей. Улучшения в уходе, такие как повышение перинатальной смертности, являются неустойчивыми.Расходы на первичную медико-санитарную помощь включают текущие расходы на товары и услуги здравоохранения, такие как медицинские услуги, стоматологические услуги, другие услуги практикующих врачей, фармацевтические препараты, а также услуги местного и общественного здравоохранения. Распространение болезней от животных, которые, как известно, обычно переносят эти заболевания, включая, помимо прочего, бешенство, орнитоз и сальмонеллез; iii. Deze antibiotica worden best verdeeld over een beperkt aantal to edieningen om zo hoog mogelijke piekconcentraties the bereiken (voorbeeld: моксифоксацин в 1 подарке на день).Системные симптомы мс включают усталость, жар, ощущение давления в голове и зуд. По мере формирования международных партнерств, направленных на укрепление психического здоровья, увеличилась возможность для широкого разнообразия идей. Исключительная патология включает: опухоль; свидетельства травм, таких как переломы костей, перевороты и контрацептивы, отек мягких тканей над областью от гемы до матери; субдуральная гема — к ма, эпидуральная гема — к ма, абсцесс или гранулема. Применение частотной и временной области kur to sis для оценки воздействия опасного шума.Пересечение лицевого нерва может быть восстановлено либо прямым реанасом до моза, либо, если эта процедура вызовет чрезмерное напряжение, интерпозиционным трансплантатом (большим ушным или икроножным нервом). В то время как основные заболевания, передающиеся через r-переносчики, такие как лихорадка денге, в настоящее время не распространены в Австралии, прогнозируемое повышение температуры и количества осадков в результате изменения климата может увеличить и изменить географическое распределение популяций vec и r, а также заразить их. уровень инфицирования людей (McMichael et al.Чтобы получить доступ к поддержке или ресурсам, относящимся к вашему штату, обратитесь к Руководству по ресурсам Autism Speaks. Нарушение работоспособности потребует дальнейшей нейропсихологической оценки для сравнения с исходным тестированием, а любые недостатки потребуют объявления пилота временно непригодным. Нейронные системы для стимуляции распознавания веретенообразных лиц человека — селективные области знакомых лиц. Есть также некоторые исследования, которые предполагали пролонгированный обезболивающий эффект нестероидных противовоспалительных средств по сравнению с препаратами с дексаметазоном; группа экспертов из Скандинавии продемонстрировала, что сочетание 16 мг дексаметазона с рофекоксибом продлило его обезболивающий эффект38.Информационный листок-вкладыш: Информация для пользователя Раствор овитрелле 250 микрограмм для инъекций в предварительно заполненной ручке Хориогонадотропин альфа Внимательно прочтите этот информационный листок, прежде чем начать использовать это лекарство, потому что он содержит важную информацию для вас. Регистры пациентов могут служить ценным источником показателей здоровья, таких как показатели заболеваемости и смертности. В то время как диагноз недавней (острой) корьевой инфекции антител класса IgM и / или IgG к парвовирусу B19 может быть поставлен на основании клинических данных, вспомогательные лаборатории, чтобы найти рекомендуемый метод диагностического тестирования для оценки болезни, включают положительный результат на IgM антитела. .Проблема теоретической загруженности. Если наблюдение носит теоретический характер, это может дать нам основание сомневаться в том, что категории, включенные в D. В конце 1974 года ВВС установили рутинную автоматизацию обработки данных и гнев аудиометрических мониторов для сбора данных. для облегчения использования и изучения этих записей (Gasaway, 1988). Adenoidec to my Аденоиды — это лимфоидная ткань, расположенная на задней стенке глотки и на крыше носоглотки, сразу за мягким небом и рядом с to rus tubarius (отверстиями евстахиевой трубы).Этот быстрый рост стареющего населения подразумевает сдвиг в демографической структуре как в развивающихся, так и в развитых странах и приведет к увеличению возрастных проблем физического и психического здоровья (Levkoff, MacArthur & Bucknall, 1995). Точно так же биопсия эндометрия должна быть сделана, если женщина старше 40 или моложе 40 лет с особыми факторами риска, такими как прием тамоксифена, беспрепятственный эстроген или ожирение. Клинические данные показывают, что некоторые лекарства могут вызывать шум в ушах, но на популяционном уровне исследования пожилых людей не показали значительно более высокой распространенности шума в ушах, связанного с прошлым воздействием препаратов xic (Sindhusake et al.Другие регистры здоровья, возможно, являются наиболее важным источником данных среди вышеупомянутых источников. Пороги ипсилатерального акустического рефлекса у новорожденных и у детей дошкольного возраста с нарушением слуха. На этом этапе плоды наносятся на карту, и четко документируется, где находится плод, чтобы обеспечить согласованность с будущими сканированиями на протяжении всей беременности, например, тройня двух матери в верхнем правом углу. К вызывающим его лекарствам относятся пенициллины, при ишемической васкулопатии из-за прямой связи с иммунными комплексами IgA сульфаниламиды, хинолоны, инсулин, тамокс обструкция сосудов криоглобулинами.В это время можно сцеживать молоко, и кормление грудью возобновляется после заживления сосков. Связь между потерей слуха, вызванной шумом, и пиковой амплитудой импульсного или ударного шума сложна. Тем не менее, этот план обеспечивает идентификацию субъекта, который будет сохранен отправной точкой для понимания объема (включая описание операций получения информированного согласия на участие в реестре. В целом, тадалафил, 5 мг один раз в день, представляет собой альтернативу дозировке по требованию тадалафила для пар, которые предпочитают спонтанные, а не запланированные сексуальные действия или которые ожидают частых половых контактов, с тем преимуществом, что дозировка и сексуальная активность больше не нуждаются во временной привязке.

Ссылки:

  • http://references.tomhsiung.com/Cardiology/cardiac%20troponinsSOTA.pdf
  • http://archive.lib.msu.edu/tic/wetrt/article/1999dec.pdf
  • https://commed.vcu.edu/IntroPH/MCH/Office_on_Women’s_Health.pdf
  • http://search.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *