Последовательность проведения искусственной вентиляции легких: Правила проведения искусственной вентиляции легких

Содержание

112 | Последовательность проведения искусственной вентиляции легких

Например: +791212345678 или 891212345678, без пробелов и дефисов


Выберите ваш регион
Хабаровский крайХанты-Мансийский автономный округПриморский крайРеспублика КрымРеспублика Саха (Якутия)Республика ИнгушетияМоскваКрасноярский крайРеспублика БашкортостанЧелябинская обл.Пермский крайРеспублика ТатарстанКраснодарский крайВолгоградская обл.Республика ДагестанРеспублика АдыгеяУльяновская обл.Нижегородская обл.Белгородская обл.Калининградская обл.Республика Марий ЭлТульская обл.Ростовская обл.Московская обл.Новосибирская обл.Санкт-ПетербургРеспублика ХакасияЧувашская республикаЧеченская республикаСаратовская обл.Забайкальский крайРеспублика КомиАрхангельская обл.Воронежская обл.Оренбургская обл.Тверская обл.Ямало-Ненецкий АОСтавропольский крайКамчатский крайЛенинградская областьКемеровская обл.Республика КарелияАлтайский крайСамарская обл.Ярославская обл.Астраханская обл.Липецкая обл.Населенный пункт
ВладивостокУссурийскНаходка

Например: ул. Связи 142, кв. 16
Например: на кольце Багратиона

Например: Серьезное ДТП, есть жертвы. Требуется скорая, пожарная служба, полиция

Вы понимаете и соглашаетесь с тем, что Ваши материалы и информация, указанная Вами в данной форме, может быть передана в соответствующие службы в случае, когда это необходимо в целях предупреждения угрозы жизни и здоровью людей. Вы принимаете на себя обязательства не использовать в Вашем сообщении ненормативной лексики или любых других слов и выражений, который могут иметь оскорбительный характер.

Настоящим условием в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 года сообщаем, что компания ЗАО НТЛ «НЭКСТ ТЕХНИКА» не осуществляет сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обезличивание, уничтожение предоставленных Вами Персональных Данных. Все указанные сведения в форме сообщения о происшествие незамедлительно передаются в соответствующую службу. В соответствии с п.6 статьи 6 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006, обработка Персональных Данных допускается к обработке в случае, если Персональные Данные необходимы для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных.

Порядок проведения сердечно-легочной реанимации

Правила определения наличия пульса, самостоятельного дыхания и реакции зрачков на свет (признаки «жизни и смерти»)


Определи наличие пульса на сонной артерии. (Пульс есть — пострадавший жив.)

Прислушайся к дыханию, установи наличие или отсутствие движений грудной клетки. (Движение грудной клетки есть — пострадавший жив.)

Определи реакцию зрачков на свет, приподнимая верхнее веко обоих глаз. (Зрачки на свету сужаются — пострадавший жив.)



К реанимации приступай только при отсутствии признаков жизни (пункты 1-2-3).



Последовательность проведения искусственной вентиляции легких

Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. С помощью марли (платка) удали круговым движением пальцев из полости рта слизь, кровь, иные инородные предметы.

Запрокинь голову пострадавшего.(Приподними подбородок, удерживая шейный отдел позвоночника.) Не выполнять при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника!

Зажми нос пострадавшего большим и указательным пальцами. Используя устройство для искусственной вентиляции легких типа «рот-устройство-рот», герметизируй полость рта, произведи два максимальных, плавных выдоха ему в рот. Дай две-три секунды на каждый пассивный выдох пострадавшего. Контролируй, приподнимается ли грудь пострадавшего при вдохе и опускается ли при выдохе.

Последовательность проведения искусственной вентиляции легких

Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. С помощью марли (платка) удали круговым движением пальцев из полости рта слизь, кровь, иные инородные предметы.

Запрокинь голову пострадавшего.(Приподними подбородок, удерживая шейный отдел позвоночника.) Не выполнять при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника!

Зажми нос пострадавшего большим и указательным пальцами. Используя устройство для искусственной вентиляции легких типа «рот-устройство-рот», герметизируй полость рта, произведи два максимальных, плавных выдоха ему в рот. Дай две-три секунды на каждый пассивный выдох пострадавшего. Контролируй, приподнимается ли грудь пострадавшего при вдохе и опускается ли при выдохе.




Правила проведения закрытого (непрямого) массажа сердца




Определи место расположения мечевидного отростка, как показано на рисунке.

Определи точку компрессии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, строго по центру вертикальной оси.

Положи основание ладони на точку компрессии.

Компрессии проводи строго вертикально по линии, соединяющей грудину с позвоночником. Компрессии выполняй плавно, без резких движений, тяжестью верхней половины своего тела.

Как правильно провести искусственное дыхание

У вас есть 5–7 минут, чтобы спасти жизнь.

Убедитесь в своей безопасности

Перед тем как оказывать первую помощь, осмотрите Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.) место происшествия. Если что-то угрожает вашей безопасности, например оголённые провода или пожар, не подходите к пострадавшему. Вызовите спасателей по номеру 112 или устраните проблему сами, скажем, уберите битое стекло.

По возможности наденьте одноразовые перчатки и очки — это защитит вас от контакта с кровью и слюной.

Проверьте, в сознании ли пострадавший

Подойдите и громко окликните человека. Если он не отвечает, потрясите за плечи. Если никакой реакции нет, значит, человек без сознания: переходите к следующему шагу.

В случае когда он хоть как-нибудь отреагировал, оставьте его в том же положении. Спросите, что случилось и осмотрите с головы до ног. При необходимости окажите помощь и вызовите скорую.

Освободите дыхательные пути

Переверните пострадавшего на спину. Запрокиньте его голову назад, для чего разогните шею и поднимите подбородок. Это поможет освободить горло от запавшего языка.

Откройте пострадавшему рот и осмотрите. Если там что-либо есть, уберите это. Любой посторонний предмет мешает дышать.

Проверьте дыхание

Наклонитесь к открытому рту пострадавшего щекой. В течение 10 секунд внимательно слушайте дыхание, ощущайте кожей поток воздуха и наблюдайте, как двигается грудная клетка. За это время человек должен сделать не менее двух вдохов. Если он не дышит, переходите к следующему шагу.

Если человек дышит редко (меньше двух раз за 10 секунд), шумно или едва слышно — считайте, что дыхания нет и готовьтесь проводить реанимацию.

Не проверяйте дыхание с помощью зеркальца или пёрышка. Такие методы ненадёжны и забирают много времени. Не пытайтесь проверить пульс: чтобы всё сделать верно, нужна практика.

Вызовите скорую помощь

Позвоните по номеру 103. Чтобы не тратить время, попросите кого-нибудь помочь вам. Включите громкую связь, чтобы одновременно слушать подсказки диспетчера и проводить реанимацию.

Сделайте 30 нажатий на грудную клетку

Эта методика подходит для взрослых и подростков, которые выглядят старше 14 лет. О том, как делать реанимацию маленьким детям, читайте ниже.

Положите пострадавшего на спину на твёрдой поверхности и встаньте на колени сбоку от него. Освободите грудную клетку от одежды. Очень важно правильно найти место для непрямого массажа сердца: от этого во многом зависит эффективность реанимации.

Расположите основание ладони чуть ниже центра грудины (кость, к которой прикреплены рёбра). Сверху положите вторую ладонь и соедините пальцы в замок. Выпрямите локти и держите плечи прямо над руками.

Нажимайте на грудину всем своим весом, продавливая её на 5–6 см со скоростью 100–120 нажатий в минуту (примерно два раза в секунду). Прежде чем делать очередное нажатие, не отрывайте руки и дождитесь, пока грудь распрямится.

Сделайте два искусственных вдоха

Искусственное дыхание может быть опасным, если проводить его незнакомому человеку. Если вы не умеете делать это или боитесь чем-то заразиться, ограничьтесь только непрямым массажем сердца. Для личной защиты можно использовать плёнку-клапан для сердечно-лёгочной реанимации.

После 30 нажатий вновь запрокиньте голову потерпевшему, чтобы освободить дыхательные пути. Зажмите нос пальцами, откройте рот и плотно охватите последний своими губами. Сделайте равномерный вдох пострадавшему в течение 1 секунды. Наблюдайте за грудной клеткой: она должна подняться. Если движения нет, ещё раз запрокиньте голову назад и сделайте второй вдох. На всё это должно уйти не более 10 секунд.

Продолжайте реанимацию

Чередуйте массаж сердца и искусственное дыхание в соотношении 30 нажатий и 2 вдоха. Прекращать реанимацию можно в трёх случаях:

  1. Приехала скорая помощь.
  2. Пострадавший начал дышать или очнулся.
  3. Вы физически истощились.

По возможности найдите себе помощника и чередуйтесь с ним, чтобы меньше уставать.

Переверните пострадавшего на бок

Если человек без сознания, но дышит, то его нужно перевернуть на бок, чтобы он не задохнулся языком или рвотными массами.

Как проводить сердечно-лёгочную реанимацию детям

Проверять признаки жизни у детей нужно так же, как и у взрослых. Если ребёнок без сознания и не дышит, вызовите скорую и продолжайте по следующему алгоритму Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.) .

Сделайте пять искусственных вдохов. Для детей, которым на вид от 1 года до 14 лет, действуйте так же, как и для взрослых, а младенцам нужно одновременно охватить своим ртом и нос, и рот.

После этого ещё раз проверьте дыхание. Если его нет, начинайте проводить реанимацию в соотношении 15 нажатий (с частотой два в секунду) и два искусственных вдоха. Надавливайте на глубину одной трети толщины грудной клетки. Если ребёнок маленький, действуйте одной рукой, если постарше — двумя.

Младенцам до 1 года нажатия выполняют пальцами. Для этого обхватите малыша так, чтобы большие пальцы находились сверху грудины. Найдите мечевидный отросток — это место, где нижние рёбра срастаются с грудиной. Отступите от его края на 1–1,5 см вверх и разместите большие пальцы над грудиной. Также нажатия можно делать средним и указательным пальцами в той же точке.

Из этой статьи вы узнаете: в каких ситуациях нужно проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, правила проведения сердечно-легочной реанимации, последовательность действий при остановке сердца у потерпевшего. Распространенные ошибки при выполнении закрытого массажа сердца и искусственного дыхания, способы их устранения.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Непрямой массаж сердца (сокращенно НМС) и искусственное дыхание (сокращенно ИД) – основные компоненты сердечно-легочной реанимации (СЛР), которую проводят людям при остановке дыхания и кровообращения. Эти мероприятия позволяют поддержать поступление к головному мозгу и сердечной мышце минимального количества крови и кислорода, которые необходимы для сохранения жизнедеятельности их клеток.

Однако даже в странах с часто проводимыми курсами по технике искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, реанимационные мероприятия проводятся лишь в половине случаев наступления остановки сердца за пределами лечебного учреждения. По данным крупного японского исследования, результаты которого были опубликованы в 2012 году, примерно у 18% людей с остановкой сердца, которым проводилась СЛР, удавалось восстановить спонтанное кровообращение. Через месяц в живых оставалось лишь 5% потерпевших, а неврологические нарушения отсутствовали только у 2%. Несмотря на эти не очень оптимистические цифры, выполнение реанимационных мероприятий – единственный шанс на жизнь у человека с остановкой сердца и дыхания.

Современные рекомендации по СЛР идут по пути максимального упрощения реанимационных действий. Одна из целей такой стратегии – максимальное привлечение людей, находящихся вблизи от потерпевшего, к оказанию помощи. Клиническая смерть – это та ситуация, когда лучше сделать что-то неправильно, чем совершенно ничего не предпринимать.

Именно из-за этого принципа максимального упрощения реанимационных мероприятий в рекомендации внесена возможность проведения только НМС, без ИД.

Показания к проведению СЛР и диагностика клинической смерти

Практически единственным показанием к выполнению ИД и НМС является состояние клинической смерти, которое длится от момента остановки кровообращения и до наступления необратимых нарушений в клетках организма.

Перед тем, как начать делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, нужно определить, находится ли потерпевший в состоянии клинической смерти. Уже на этом – самом первом – этапе у неподготовленного человека могут возникнуть трудности. Дело в том, что определить наличие пульса не так просто, как кажется с первого взгляда. В идеале оказывающий помощь человек должен прощупать пульс на сонной артерии. В реальности же он достаточно часто делает это неправильно, более того – принимает пульсацию своих сосудов в пальцах за пульс потерпевшего. Именно из-за таких ошибок из современных рекомендаций был убран пункт о проверке пульса на сонных артериях при диагностировании клинической смерти, если помощь оказывают люди без медицинского образования.

В настоящее время до начала НМС и ИД нужно предпринять следующие шаги:

  1. После обнаружения потерпевшего, который, как вам кажется, может быть в состоянии клинической смерти, проверьте, нет ли вокруг него опасных условий.
  2. Затем подойдите к нему, потрясите за плечо и спросите, все ли с ним в порядке.
  3. Если он ответил вам или как-то отреагировал на ваше обращение, это значит, что у него нет остановки сердца. В таком случае вызовите скорую помощь.
  4. Если потерпевший никак не отреагировал на ваше обращение, поверните его на спину и откройте дыхательные пути. Для этого осторожно разогните голову в шее и выведите верхнюю челюсть вверх.
  5. После открытия дыхательных путей оцените наличие нормального дыхания. Не перепутайте с нормальным дыханием агональные вздохи, которые могут еще наблюдаться после остановки сердца. Агональные вздохи имеют поверхностный и очень редкий характер, они неритмичны.
  6. Если потерпевший дышит нормально, поверните его на бок и вызовите скорую помощь.
  7. Если человек не дышит нормально, позовите других людей на помощь, вызовите скорую помощь (или пускай это сделает кто-то другой) и немедленно приступайте к выполнению СЛР.

То есть для начала НМС и ИД достаточно отсутствия сознания и нормального дыхания.

Непрямой массаж сердца

НМС – это базис реанимационных мероприятий. Именно его проведение обеспечивает минимально необходимое кровоснабжение мозга и сердца, поэтому очень важно знать, какие действия выполняются при непрямом массаже сердца.

Проведение НМС нужно начинать сразу же после выявления у потерпевшего отсутствия сознания и нормального дыхания. Для этого:

  • Основание ладони своей правой руки (для левшей – левой) расположите на центре грудной клетки потерпевшего. Оно должно лежать точно на грудине, немного ниже ее середины.
  • Вторую ладонь расположите поверх первой, затем переплетите их пальцы. Никакая часть вашей кисти не должна прикасаться к ребрам потерпевшего, так как в таком случае при выполнении НМС увеличивается риск их перелома. Основание нижней ладони должно лежать строго на грудине.
  • Расположите свое туловище так, чтобы ваши руки поднимались над грудной клеткой потерпевшего перпендикулярно и были разогнуты в локтевых суставах.
  • Используя вес своего тела (а не силу рук), прогните грудную клетку потерпевшего на глубину 5–6 см, затем позвольте ей восстановить свою изначальную форму, то есть полностью выпрямиться, не снимая ладони с грудины.
  • Частота таких компрессий – 100–120 в минуту.

Современные рекомендации по СЛР позволяют проводить только НМС.

Выполнение НМС – тяжелая физическая работа. Доказано, что примерно через 2–3 минуты качество его проведения одним человеком существенно снижается. Поэтому рекомендуется, чтобы при возможности оказывающие помощь люди сменяли друг друга каждые 2 минуты.

Алгоритм непрямого массажа сердца

Ошибки при выполнении НМС

  • Задержка с началом проведения. Для человека в состоянии клинической смерти каждая секунда промедления с началом СЛР может обернуться меньшими шансами на возобновление спонтанного кровообращения и ухудшением неврологического прогноза.
  • Длинные перерывы при проведении НМС. Прерывать компрессии допускается не дольше, чем на 10 секунд. Это делают для проведения ИД, смены оказывающих помощь людей или при использовании дефибриллятора.
  • Недостаточная или слишком большая глубина компрессий. В первом случае не будет достигаться максимально возможный кровоток, а во втором – увеличивается риск травматических повреждений грудной клетки.

Искусственное дыхание

Искусственное дыхание – второй элемент СЛР. Оно призвано обеспечить поступление кислорода в кровь, а впоследствии (при условии проведения НМС) – в головной мозг, сердце и другие органы. Именно нежеланием выполнения ИД методом «рот в рот» объясняют в большинстве случаев неоказание помощи потерпевшим люди, находящиеся рядом с ними.

Действующие рекомендации по СЛР позволяют людям, которые не знают, как правильно делать искусственное дыхание, его не проводить. В таких случаях реанимационные мероприятия состоят лишь из компрессий грудной клетки.

Правила выполнения ИД:

  1. ИД взрослым потерпевшим выполняется после 30 компрессий грудной клетки.
  2. Если есть платок, марля или какой-то другой материал, пропускающий воздух, накройте им рот потерпевшего.
  3. Откройте его дыхательные пути.
  4. Зажмите ноздри потерпевшего пальцами.
  5. Сохраняя открытие дыхательных путей, прижмитесь плотно к его рту губами и, пытаясь сохранить герметичность, сделайте свой обычный выдох. В этот момент смотрите на грудную клетку потерпевшего, наблюдая за тем, поднимается ли она в момент вашего выдоха.
  6. Сделайте 2 таких искусственных вдоха, затратив на них не более 10 секунд, затем сразу же перейдите к НМС.
  7. Соотношение компрессий к искусственным вдохам – 30 к 2.

Ошибки при выполнении ИД:

  • Попытка проведения без правильного открытия дыхательных путей. В таких случаях вдуваемый воздух попадает либо наружу (что лучше), либо в желудок (что хуже). Опасность попадания вдуваемого воздуха в желудок состоит в увеличении риска регургитации.
  • Недостаточно плотное прижимание своим ртом ко рту потерпевшего или незакрытие носа. Это приводит к отсутствию герметичности, что уменьшает количество воздуха, который попадает в легкие.
  • Слишком длинная пауза в НМС, которая не должна превышать 10 секунд.
  • Проведение ИД без прекращения НМС. В таких случаях вдуваемый воздух, скорее всего, попадет не в легкие.

Именно из-за технической сложности выполнения ИД, возможности нежелательного контакта со слюной потерпевшего допускается (более того – настоятельно рекомендуется) людям, не прошедшим специальные курсы по СЛР, в случае оказания помощи взрослым потерпевшим с остановкой сердца делать только НМС с частотой 100–120 компрессий в минуту. Доказана более высокая эффективность реанимационных мероприятий, проводимых во внегоспитальных условиях людьми без медицинского образования, которые состоят только из компрессий грудной клетки, по сравнению с традиционной СЛР, включающей комбинацию НМС и ИД в соотношении 30 к 2.

Однако следует помнить, что проводить СЛР, состоящую только из компрессий грудной клетки, можно лишь взрослым. Детям же рекомендуют следующую последовательность реанимационных действий:

  • Выявление признаков клинической смерти.
  • Открытие дыхательных путей и 5 искусственных вдохов.
  • 15 компрессий грудной клетки.
  • 2 искусственных вдоха, после которых опять 15 компрессий.

Прекращение СЛР

Прекратить реанимационные мероприятия можно после:

Знать, как правильно делать искусственное дыхание, должен каждый. Чтобы добиться поступления кислорода к мозгу, оказывают первую помощь: искусственную вентиляцию легких и сердечный массаж. Основное правило неотложной помощи: лучше выполнить реанимацию неправильно, использовать альтернативные виды искусственного дыхания, чем совсем отказаться от этого.

Знать, как правильно делать искусственное дыхание, должен каждый

Способы и основные правила ИВЛ

Перед тем как выполнять реанимационные мероприятия, нужно вызвать экстренную помощь и попытаться найти рядом людей, которые будут участвовать в спасении пострадавшего. Также требуется обеспечить безопасные условия выполнения реанимации.

Алгоритм проведения искусственного дыхания:

Перед тем как перейти к проведению искусственного дыхания, необходимо освободить дыхательные пути

  1. Освободить дыхательные пути. Запрещается дышать при их поражении, при наличии в них инородного предмета. В таких случаях воздух поступит не в легкие, а в желудок. Если в путях скопилась вода, то ее можно удалить: перегнуть человека вниз лицом через бедро согнутой ноги, сжать грудную клетку с боков резкими толчками.
  2. Встать на колени с правой стороны от пострадавшего.
  3. Голову потерпевшего запрокинуть, вывести нижнюю челюсть вперед. Для фиксации челюсти можно вставить в рот свернутый бинт.
  4. Зажать нос человека.
  5. Вдохнуть воздух. Глубина вдоха должна быть максимальной.
  6. Плотно прижаться губами ко рту пострадавшего, стараясь обеспечить герметичность.
  7. Сделать выдох. Оценить, движется ли в этот момент грудная клетка .
  8. При невозможности открыть рот и разжать челюсть, воздух выдувают в нос. Губы при этом должны быть сомкнуты.
  9. Если грудная клетка не поднимается, то голову человека надо запрокинуть еще сильнее и повторить вдувания.
  10. Если грудь движется, то нужно сделать 2 таких выдоха, потом сразу приступить к непрямому массажу сердца.
  11. Реанимацию продолжают до момента, когда человек начнет дышать самостоятельно или до прибытия помощи.

Приемы искусственного дыхания:

  1. Дыхание рот в рот.
  2. Дыхание рот в нос при спазме жевательных мышц.
  3. Для маленьких детей ИВЛ проводится и в рот и в нос одновременно.

В тех случаях, когда искусственная вентиляция легких невозможна, сразу приступают к непрямому массажу сердца.

Когда нужно начинать реанимационные мероприятия

Перед началом реанимационных мероприятий человека поворачивают на спину и открывают дыхательные пути

Важно понимать, в каких случаях проводится искусственное дыхание при подозрении на клиническую смерть:

  1. Человека поворачивают на спину на твердую поверхность и открывают дыхательные пути.
  2. Голову плавно запрокидывают назад.
  3. Одежду расстегивают, чтобы видеть грудную клетку.
  4. Оценивают состояние дыхания. Если оно не прослушивается, грудина не поднимается, срочно начинают реанимацию. Важно не перепутать дыхание с редкими агональными вздохами. На оценку дается 10 секунд, затем требуется проведение ИВЛ.
  5. Исходя из ситуации выбирают метод проведения искусственного дыхания.

Искусственное дыхание изо рта в рот

Самый распространенный способ ИВЛ — искусственное дыхание изо рта в рот. Он позволяет человеку, не имеющему специального медицинского образования, оказать необходимую помощь в критической ситуации.

Важно плотно накрывать губы другого человека своими, чтобы воздух попал в дыхательные пути

Правила проведения искусственной вентиляции легких рот в рот:

  1. При возможности рот накрывают марлей или легким платком, пропускающим воздух для соблюдения мер безопасности и гигиены.
  2. Ротовую полость очищают от инородных тел тканью, намотанной на палец.
  3. Сжатую челюсть можно попробовать разжать с помощью черенка ложки или другого плоского предмета.
  4. Важно плотно накрывать губы другого человека своими, чтобы воздух попал в дыхательные пути.
  5. Выдох длится 1,5-2 секунды и должен быть глубоким.
  6. После вдувания необходимо отстраниться, давая возможность выйти воздуху.
  7. Частота вдуваний воздуха в минуту при проведении искусственного дыхания составляет 12-15 раз, на каждый цикл тратится 4-5 секунд.

Искусственное дыхание изо рта в нос

Если у потерпевшего не разжимаются челюсти, то может возникнуть вопрос, как делать искусственную вентиляцию легких. В таком случае реанимацию проводят способом рот в нос, порядок проведения искусственного дыхания меняется. С физиологической точки зрения эта техника искусственного дыхания предпочтительнее, так как потерпевший вдыхает атмосферный воздух с большим количеством кислорода, тогда как во вдуваемом в нос воздухе содержится больше углекислого газа.

Алгоритм искусственного дыхания в нос:

  1. Запрокинуть голову человека назад.
  2. Освободить дыхательные пути.
  3. Накрыть нос увлажненной салфеткой.
  4. Накрыть рот ладонью.
  5. Сделать вдох.
  6. Выдохнуть воздух в нос пострадавшего.
  7. Отстраниться, наблюдая за движением грудной клетки.
  8. Выдох потерпевшего происходит пассивно.

Методы ИВЛ выбирают исходя из ситуации, дыхание в нос делают только в том случае, если раскрыть рот потерпевшего не представляется возможным. В то же время не стоит тратить время на попытки разжать челюсти, а сразу приступать к искусственному дыханию.

Как сделать искусственное дыхание с закрытым массажем сердца

Если у пострадавшего отсутствуют дыхание и пульс, тогда реанимационные мероприятия включают в себя непрямой закрытый массаж сердца. Нужно знать, какие действия выполняются при проведении искусственного дыхания совместно с массажем сердечной мышцы, чтобы не навредить человеку. Ведь в случае ошибки вдуваемый воздух попадет не в легкие.

Техника проведения искусственной вентиляции легких с закрытым массажем сердца:

Искусственная вентиляции легких с закрытым массажем сердца

  1. Уложить пострадавшего на твердую жесткую поверхность.
  2. Освободить грудную клетку от одежды.
  3. Выполнить ИВЛ доступным способом.
  4. Затем приступить к непрямому массажу сердца.
  5. Ладони располагают на центре грудины, пальцы переплетены. Важно не касаться кистями ребер, иначе возникает риск перелома.
  6. Над больным наклоняются так, чтобы руки поднимались над его грудиной перпендикулярно.
  7. Используя вес тела, спасатель прогибает грудную клетку потерпевшего вниз на 5-6 см, затем дожидается ее полного восстановления.
  8. Частота компрессий — 100-120 в минуту.
  9. Важно соблюдать соотношение 30:2. После 2 вдохов выполняется 30 давлений на грудину.
  10. Сердечно-легочную реанимацию проводят до восстановления сознания.

ИВЛ и закрытый массаж сердечной мышцы допускается проводить отдельно друг от друга.

Сердечно-легочная реанимация — трудный процесс, поэтому выполнять ее лучше с помощниками.

Как выполнять искусственное дыхание маленьким детям

Маленьким детям выполнять СЛР сложнее, так как высок риск перелома ребер. Если ребенок не подает признаков жизни, то проведение ИВЛ откладывать недопустимо. Искусственное дыхание ребенку выполняют одновременно в рот и в нос, накрывая их своими губами. На грудину давление проводится пальцами или одной рукой.

Техника выполнения реанимации детям:

Методика проведения ИВЛ маленьким детям

  1. Организовать проходимость дыхательных путей, открыть грудную клетку.
  2. Удалить посторонние предметы из полости рта.
  3. Выполнить ИД. Если одновременно накрыть нос и рот не получается, то проводят ИВЛ доступным способом. Вдувание воздуха в дыхательные пути маленького ребенка занимает 1-1,5 секунды.
  4. Необходимо сделать 5 вдуваний, после каждого отстраняются, чтобы проконтролировать движение грудной клетки.
  5. Если грудина не поднимается, осуществляют еще 5 выдохов.
  6. Если и после этого грудная клетка не шевелится, это признак, что у ребенка инородный предмет в дыхательных путях. Нужно постараться его извлечь. Для этого делают 5 резких ударов ладонью между лопатками по направлению от спины к голове. Затем снова осматривают рот на присутствие инородного тела.
  7. Если грудина двигается, то начинают массаж сердечной мышцы. Он выполняется путем давления на центр грудной клетки.
  8. Детям до года давят на грудь пальцами, старше года — рукой.
  9. Глубина давления — на треть толщины грудной клетки, важно не переусердствовать и не давить слишком сильно. Интервалы между нажатиями минимальны.
  10. Давить надо часто, до 100 компрессий в минуту. После 30 давлений повторно выполняют ИВЛ, делают 2 вдоха. Повторяют столько раз, сколько необходимо для восстановления сознания.
  11. В ожидании медиков нельзя оставлять ребенка одного, нужно держать его в тепле, в положении на боку.
  12. Следует быть готовым в любой момент возобновить СЛР.

Оказание первой помощи ребенку — это обязанность взрослого.

Типичные ошибки при проведении ИВЛ

Неподготовленный человек может провести СЛР с ошибками, которые усугубят проблему:

  1. Откладывание проведение реанимационных мероприятий. В тяжелой ситуации медлить нельзя, у спасателя есть максимум 8 минут до прекращения работы жизненно важных систем больного.
  2. Неправильная последовательность ИВЛ. Сначала освобождают дыхательные пути, очищают ротовую полость, только потом выполняют вентиляцию легких.
  3. Неплотное прижимание губ к губам пострадавшего, отсутствие герметичности. Это приводит к тому, что в легкие попадает меньшее количество воздуха
  4. Тратится лишнее время на попытки разжать челюсть больного. Если рот не удается раскрыть, то начинают реанимацию рот в нос.
  5. Длинные паузы между вдохами и недостаточный объем вдуваемого воздуха. Перерывы делают с целью кратковременного отдыха, работать необходимо в быстром темпе. Оптимальное вдувание при искусственном дыхании длится 1,5-2 секунды с частотой 120 раз в минуту.
  6. Спасатель не проверяет правильность проведения искусственного дыхания, не контролирует движение грудины.
  7. Человек, оказывающий помощь, не прекращает проведение искусственного дыхания и одновременно начинает закрытый массаж. Вдувания в этом случае не имеют смысла, так как кислород не поступит в кровь.

Быть максимально готовым к сложной ситуации невозможно, но уметь выполнять реанимационные действия обязан каждый человек, чтобы помочь пострадавшему дожить до приезда профессионалов.

краткое описание, правила, последовательность действий и алгоритм проведения ИВЛ

Техника проведения искусственной вентиляции легких рассматривается в этом обзоре как сочетание физиологии, медицины и инженерных принципов. Их объединение способствовало развитию механической вентиляции, выявило самые насущные потребности в улучшении данной технологии и наиболее перспективные идеи для будущего развития этого направления.

Что такое реанимация

Реанимацией именуется комплекс действий, в состав которого входят мероприятия по восстановлению внезапно утраченных жизненно важных функций организма. Основная их цель – применение способов проведения искусственной вентиляции легких, чтобы восстановить сердечную деятельность, дыхание и жизнедеятельность организма.

Терминальное состояние организма подразумевает наличие патологических изменений. Они затрагивают участки всех органов и систем:

  • мозга и сердца;
  • органов дыхания и системы обмена веществ.

Методы проведения искусственной вентиляции легких требуют учета той особенности организма, что жизнь органов и тканей немного продолжается и после того, как полностью остановилось сердце и дыхание. Своевременная реанимация позволяет достигать эффективного приведения пострадавшего в чувства.

Искусственная вентиляция, также называемая искусственным дыханием, — это любое средство оказания помощи или стимулирования дыхания, метаболический процесс, связанный с общим обменом газами в организме с помощью вентиляции легких, внешнего и внутреннего дыхания. Он может принимать форму ручной подачи воздуха человеку, который не дышит, или не прилагает достаточных усилий для дыхания. Или это может быть механическая вентиляция с использованием устройства для перемещения воздуха из легких, когда человек не может самостоятельно дышать, например, во время операции с общей анестезией или, когда человек находится в коме.

Задачей реанимации является добиться следующих результатов:

  • дыхательные пути должны быть очищены и свободны;
  • нужно своевременно провести ИВЛ;
  • необходимо восстановить кровообращение.

Особенности техники проведения ИВЛ

Легочная вентиляция достигается путем ручного устройства вдувания воздуха в легкие либо с помощью спасателя, подающего его в орган пациента путем реанимации от рта ко рту, либо с помощью механического аппарата, предназначенного для этой процедуры. Последний метод оказался более эффективным, чем те, которые включают ручные манипуляции с грудью или руками пациента, такие, как метод Сильвестра.

Реанимация «рот в рот» также является частью сердечно-легочной реанимации, что делает ее важным навыком оказания первой помощи. В некоторых ситуациях этот способ применяется, как наиболее эффективный, если под рукой нет специального оборудования, например, при опиатных передозировках. Производительность метода в настоящее время ограничена в большинстве протоколов для специалистов в области здравоохранения. Младшим медицинским работникам рекомендуется проводить механическую ИВЛ в каждом случае, когда пациент неполноценно дышит.

Последовательность выполнения действий

Техника проведения искусственной вентиляции легких заключается в проведении следующих мер:

  1. Пострадавший укладывается на спину, расстегивается его одежда.
  2. Запрокидывается голова пострадавшего. Для этого одна рука подводится под шею, другая осторожно приподнимает подбородок. Важно максимально запрокинуть голову и раскрыть рот потерпевшего.
  3. Если такая ситуация, когда не получается открыть рот, надо постараться надавить на участок подбородка и добиться, чтобы рот машинально открылся.
  4. Если человек без сознания, выдвиньте нижнюю челюсть вперед путем введения в рот пальца.
  5. Если подозреваете, что есть травма в шейном отделе позвоночника, важно аккуратно запрокинуть голову и проверить, не забиты ли дыхательные пути.

Разновидности техник проведения ИВЛ

Для приведения человека в чувства разработаны следующие способы выполнения искусственной вентиляции:

  • «рот в рот»;
  • «рот в нос»;
  • «рот–устройство–рот» — с введением S-образной трубки.

Техники проведения искусственной вентиляции легких требует знания некоторых особенностей.

Важно при выполнении таких операций следить, не остановилось ли сердце.

Признаками такого состояния могут быть:

  • Появление резкой синюшности или бледности на коже.
  • Отсутствие пульса на участках сонной артерии.
  • Отсутствие сознания.

Если остановилось сердце

В случае остановки сердца необходимо выполнить закрытый массаж сердца:

  • Человек быстро укладывается на спину, важно выбрать для этого жесткую поверхность.
  • Реанимирующий становится на колени с боку.
  • Надо положить ладонь основанием на область грудины пострадавшего. При этом не забыть, что нельзя дотрагиваться до мечевидного отростка. Сверху одной руки ложится другая рука ладонью.
  • Массаж выполняется с помощью энергичных толчкообразных движений, глубина которых должна быть четыре-пять сантиметров.
  • Каждое надавливание должно чередоваться с выпрямлением.

Выполнение тройного приема Сафара подразумевает следующие процедуры при проведении искусственной вентиляции легких:

  • Максимального запрокидывания головы, чтобы выпрямились дыхательные пути.
  • Выдвигания вперед нижней челюсти, чтобы не западал язык.
  • Легкое открывание рта.

Особенности метода «рот к носу»

Техника проведения искусственной вентиляции легких способом «рот в нос» подразумевает необходимость закрытия рта пострадавшего и выдвигания вперед нижней челюсти. Также надо охватить с помощью губ область носа и вдувать туда воздух.

Вдувать одновременно и в ротовую, и в носовую полость необходимо с осторожностью, чтобы уберечь ткань легких от возможного разрыва. Это касается, прежде всего, особенности проведения ИВЛ (искусственной вентиляции легких) детям.

Правила выполнения непрямого массажа сердца

Процедуры по запуску сердца должны выполняться вместе с вентиляцией легких искусственным способом. Важно обеспечить положение больного на твердом полу или досках.

Понадобится выполнение толчкообразных движений с применением тяжести собственного тела спасателя. Частота толчков должна составлять 60 надавливаний за 60 секунд. После этого надо выполнить от десяти до двенадцати надавливаний на область грудной клетки.

Техника проведения искусственной вентиляции легких покажет большую эффективность, если будет проводиться двумя спасателями. Проведение реанимации должно продолжаться до тех пор, пока не восстановится дыхание и сердцебиение. Прекратить действия понадобится и в том случае, если произошла биологическая смерть пациента, что можно определить по характерным признакам.

Важные замечания при проведении искусственного дыхания

Правила проведения искусственной вентиляции легких механическим способом:

  • вентиляция может выполняться путем применения аппарата, называемого вентилятором;
  • вставить прибор в рот пациента и рукой привести его в действие, соблюдая необходимый интервал при введении воздуха в легкие;
  • с дыханием может помочь медсестра, врач, помощник врача, респираторный терапевт, фельдшер или другой подходящий человек, сжимающий маску мешочного клапана или набор сильфонов.

Механическая вентиляция называется инвазивной, если она включает любой инструмент, проникающий через рот (например, эндотрахеальную трубку) или кожу (например, трахеостомическую трубку).

Существует два основных режима механической вентиляции в двух отделах:

  • вентиляция с принудительным давлением, где воздух (или другая газовая смесь) попадает в трахею;
  • вентиляция с отрицательным давлением, где воздух, по существу, всасывается в легкие.

Интубация трахеи часто используется для краткосрочной механической вентиляции. Трубка вводится через нос (назотрахеальная интубация) или рот (ортотрахеальная интубация) и продвигается в трахею. В большинстве случаев изделия с надувными манжетами используются для защиты от утечки и аспирации. Считается, что интубация с помощью манжетной трубки обеспечивает лучшую защиту от аспирации. Трахеальные трубки неизбежно вызывают боль и кашель. Поэтому, если пациент не находится в бессознательном состоянии или не подвергается анестезии по другим причинам, седативные препараты обычно назначают для обеспечения толерантности к трубке. Другими недостатками трахеальной интубации являются повреждение слизистой оболочки носоглотки.

История метода

Общим методом внешних механических манипуляций, введенным в 1858 году, был «Метод Сильвестра», изобретенный доктором Генри Робертом Сильвестром. Пациент лежит на спине, а его руки подняты над головой, чтобы помочь вдыханию и затем прижимаются к груди.

Недостатки механической манипуляции привели к тому, что врачи в 1880-х годах разработали усовершенствованные методы механической вентиляции, в том числе метод доктора Джорджа Эдварда Фелла и второй, состоящий из сильфона и дыхательного клапана для прохождения воздуха через трахеотомию. Сотрудничество с доктором Джозефом О’Двайером позволило изобрести аппарат Фелл-О’Двайера: мехи и инструменты для введения и извлечения трубки, которую продвигали вниз по трахее пациентов.

Подведем итоги

Особенностью проведения искусственной вентиляции легких в экстренной ситуации является то, что ее могут использовать не только специалисты здравоохранения (метод «рот в рот»). Хотя для большей эффективности в дыхательные пути нужно ввести трубку через отверстие, сделанное хирургическим путем, что под силу только медработникам или спасателям. Это похоже на трахеостомию, но крикотиреотомия зарезервирована для экстренного доступа к легким. Обычно она используется только при полной блокировке глотки или, если имеется массивная челюстно-лицевая травма, предотвращающая использование других вспомогательных средств.

Особенности проведения искусственной вентиляции легких детям заключаются в аккуратном проведении процедур одновременно в ротовой и носовой полостях. Использование респиратора и кислородного мешка поможет облегчить проведение процедуры.

При проведении искусственной вентиляции легких необходимо контролировать работу сердца. Реанимационные процедуры прекращаются, когда пациент начинает дышать самостоятельно, или же у него появились признаки биологической смерти.

Инициирование механической вентиляции после быстрой интубации

После быстрой интубации (RSI) врач инициирует искусственную вентиляцию легких.

Рекомендуемые начальные настройки вентилятора для взрослых пациентов: (1)

Ассистент управления режимом (AC)

Дыхательный объем (Vt) 7 мл на кг IBW

Частота (f) от 12 до 20 вдохов в минуту

Доля вдыхаемого O2 (FiO2) 1.0

Положительное давление в конце выдоха (PEEP) 5,0 см

Скорость вдоха (IFR) 60 л в минуту

Рекомендации по ИВЛ взрослым пациентам с обструкцией оттока: (2)

Используйте как можно больший ЕТТ

Обрежьте ЭТТ, чтобы уменьшить длину

См. ЧД от 8 до 10 вдохов в минуту

Установить дыхательный объем от 6 до 7 куб. См на кг IBW

Увеличьте IFR до 90–120 литров в минуту

Режимы вентиляции

Три наиболее часто используемых режима механической вентиляции:

Управление режимом вентиляции (CMV)

Ассистент управления (AC)

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV с поддержкой давления или без нее
[PS])

Режим вентиляции характеризуется тремя переменными: триггером, пределом и циклом (пневмонический — TLC).

Триггер — это переменная, которую контролируют датчики вентилятора, чтобы инициировать механическую вентиляцию легких, дыхательный объем. Триггером может быть падение давления в вентиляционном контуре, когда пациент пытается сделать вдох. Спусковым механизмом может стать время от момента последнего вздоха. В этом случае аппарат ИВЛ запускается по времени, как у пациента, у которого нет или очень низкая частота спонтанного дыхания.

Предел — это переменная, которую датчики вентилятора контролируют для регулирования вдоха.Переменной может быть скорость воздушного потока или давление в дыхательных путях.

Цикл — это переменная, которую датчики вентилятора контролируют для прекращения вдоха. Переменной может быть установленный подаваемый объем (при вентиляции с циклическим изменением объема) или установленное давление, подаваемое в течение установленного периода времени (при вентиляции с циклическим изменением давления). И, наконец, переменной цикла может быть изменение давления в контуре вентилятора, когда пациент прекращает вдох (при вентиляции с поддержкой давлением).

«Вспомогательный контроль (AC) — предпочтительный режим для пациентов с респираторной недостаточностью. Врач устанавливает дыхательный объем (TV или Vt), частоту дыхания (RR), скорость вдоха (IFR), пиковое давление в конце выдоха (PEEP) и фракционную концентрацию вдыхаемого кислорода (FiO2). В отличие от всех других режимов, триггером, инициирующим вдох, может быть либо усилие пациента, либо истекший временной интервал ». * (3)

* В режиме управления вентиляцией (CMV), который обычно используется в операционной, именно датчики вентилятора запускают, ограничивают и циклируют все вдохи; пациент не может запустить вентиляцию легких.Синхронизированная прерывистая вентиляция легких (SIMV с поддержкой давлением или без нее) в основном эквивалентна вспомогательному режиму управления, если собственная частота дыхания пациента ниже частоты, установленной аппаратом ИВЛ. SIMV — это, по сути, вентиляция с поддержкой давлением, только если собственная частота дыхания пациента превышает установленную аппаратом частоту. Если частота спнтанного дыхания пациента превышает установленную для аппарата ИВЛ частоту дыхания, SIMV может привести к чрезмерной работе дыхания. И CMV, и SIMV хорошо обсуждаются в справочнике.

Циклическая вентиляция по объему

При вентиляции с циклическим объемом воздуха выбирается скорость потока, и у взрослых начальная пиковая скорость потока обычно устанавливается на уровне 60 л в минуту. При вентиляции с циклическим объемом можно изменять скорость потока, тем самым изменяя пиковое давление на вдохе (PIP) и время вдоха (Ti) для выбранного дыхательного объема. Предельная переменная — это скорость воздушного потока. А переменной цикла является выбранный дыхательный объем.

Вентиляция с циклическим давлением

При вентиляции с циклическим изменением давления предельной переменной является установленное давление в дыхательных путях.Переменной цикла является время вдоха (Ti). А дыхательный объем может варьироваться от вдоха к вдоху в зависимости от ряда факторов, включая сопротивление дыхательных путей, усилия пациента и эластичность легких. Таким образом, дыхательный объем косвенно регулируется выбранным давлением в дыхательных путях и временем вдоха. Давление в дыхательных путях и время вдоха следует выбирать так, чтобы дыхательный объем составлял 7 мл на кг идеальной массы тела.

Отношение вдоха к выдоху (отношение I / E) — это время вдоха, деленное на время выдоха, и обычно составляет 1: 2.

«Соотношение I / E обычно определяется простым наблюдением за кривыми давления и потока на мониторе вентилятора. После того, как давление на вдохе отрегулировано для достижения целевого значения Vt, регулируется Ti, отслеживая поток в конце выдоха. Поток конечного конца выдоха должен приблизиться к нулю, чтобы подтвердить, что выдох завершен, и в грудной клетке нет сохраненного Vt. Даже небольшие объемы удерживаемого Vt быстро накапливаются аппаратом ИВЛ и приводят к динамической гиперинфляции с повышенным внутригрудным давлением, известной как авто-PEEP.”(4)

Руководство по экстренной организации прохождения дыхательных путей, 4-е изд., 2012 г. Р. М. Уоллс и М. Ф. Мерфи. п. 65.

Там же.

Там же, стр. 61.

Там же, стр. 64.

режимов механической вентиляции

В то время как режимы классически подразделяются на режимы с контролем давления или объема, более современный подход описывает режимы вентиляции на основе трех характеристик — триггера , (поток в зависимости от давления), предел , (который определяет размер дыхания). , и цикл (что фактически завершает дыхание).Как в VCV, так и в PCV, время — это цикл, разница в том, как определяется время до прекращения. PSV, напротив, имеет цикл потока.

Отметим также, что границы между методами управления давлением и объемом постоянно стираются из-за все более сложных режимов. Если аварийные сигналы и резервные режимы настроены правильно, «недостатки» классических режимов (например, возможность недостаточной минутной вентиляции в PCV) могут быть существенно устранены

По историческим причинам следующие режимы будут разделены на режимы с контролем объема, давлением и другие режимы

Режимы громкости

Вспомогательная вентиляция (ACV)

Также известна как непрерывная принудительная вентиляция (CMV).Каждый вдох является либо вспомогательным, либо контролирующим дыханием, но все они имеют одинаковый объем. Чем больше объем, тем больше требуется времени на выдох. Если соотношение I: E меньше 1: 2, может возникнуть прогрессирующая гиперинфляция. Ядовитый уксус особенно нежелателен для пациентов, которые часто дышат — они могут вызывать как гиперинфляцию, так и респираторный алкалоз. Учтите, что механическая вентиляция не исключает работу дыхания, потому что диафрагма может оставаться очень активной.

Синхронизированная прерывисто-принудительная вентиляция (SIMV)

Гарантирует определенное количество вдохов, но, в отличие от ACV, дыхание пациента частично является его собственным, что снижает риск гиперинфляции или алкалоза.Обязательные вдохи синхронизируются, чтобы совпадать со спонтанным дыханием. Недостатками SIMV являются повышенная работа дыхания и тенденция к снижению сердечного выброса, что может продлить зависимость от аппарата ИВЛ. Добавление поддержки давлением к спонтанному дыханию может уменьшить часть дыхательной работы. Было показано, что SIMV снижает сердечный выброс у пациентов с дисфункцией левого желудочка [Crit Care Med 10: 423, 1982]

ACV в сравнении с SIMV

Личные предпочтения преобладают, за исключением следующих сценариев: 1.Пациентам, которые быстро дышат на ACV, следует переключиться на SIMV 2. Пациенты со слабостью дыхательных мышц и / или дисфункцией левого желудочка должны быть переведены на ACV

.

Режимы давления

Вентиляция с регулируемым давлением (PCV)

Меньший риск баротравмы по сравнению с ACV и SIMV. Не допускает дыхания по инициативе пациента. Схема потока на вдохе экспоненциально уменьшается, снижая пиковое давление и улучшая газообмен [Chest 122: 2096, 2002]. Главный недостаток — отсутствие гарантии объема, особенно при изменении механики легких.Таким образом, PCV традиционно предпочтительнее для пациентов с нервно-мышечным заболеванием, но с нормальными легкими

Вентиляция с поддержкой давлением (PSV)

Позволяет пациенту определять объем наддува и частоту дыхания (но не давление, так как оно регулируется давлением), поэтому может использоваться только для увеличения спонтанного дыхания. Поддержку давлением можно использовать для преодоления сопротивления трубки вентилятора в другом цикле (обычно используется 5–10 см вод. Ст., Особенно во время отлучения от груди) или для увеличения спонтанного дыхания.ПСВ можно доставить через специальные маски для лица.

Вентиляция с регулируемым давлением с обратной связью (PCIRV)

Режим ИВЛ с регулируемым давлением, при котором большая часть времени проводится при более высоком (инспираторном) давлении. Ранние испытания были многообещающими, однако риски автоматического ПДКВ и ухудшения гемодинамики из-за уменьшения времени выдоха и повышения среднего давления в дыхательных путях обычно перевешивают небольшой потенциал улучшения оксигенации

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV)

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях аналогична PCIRV — вместо того, чтобы быть разновидностью PCV, в которой соотношение I: E обратное, APRV представляет собой разновидность CPAP, которая временно сбрасывает давление при выдохе.Этот уникальный режим вентиляции приводит к более высокому среднему давлению в дыхательных путях. Пациенты могут самопроизвольно вентилировать как при низком, так и при высоком давлении, хотя обычно большая часть (или вся) вентиляция происходит при высоком давлении. При отсутствии попыток вдоха APRV и PCIRV идентичны. Как и при PCIRV, гемодинамический компромисс является проблемой при APRV. Кроме того, APRV обычно требует усиленной седации

Двойные режимы

Регулятор объема с регулируемым давлением (PRVC)

Резервная копия целевого тома добавлена ​​в режим управления давлением

Интерактивные режимы

Пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV)

Во время PAV врач устанавливает процент работы дыхания , обеспечиваемой аппаратом ИВЛ.PAV использует для этого контур положительной обратной связи , что требует знания сопротивления и упругости для надлежащего ослабления сигнала

Следовательно, необходимо периодически рассчитывать комплаенс и сопротивление — это достигается с помощью прерывистых маневров паузы в конце вдоха и в конце выдоха (которые также рассчитывают автоматическое ПДКВ). В дополнение к процентной поддержке клиницист устанавливает триггер и цикл (что фактически завершает дыхание)

Теоретическим преимуществом PAV является повышенная синхронность по сравнению с PSV (которая обеспечивает одинаковую поддержку независимо от того, сколько усилий прилагает пациент).

Пропорциональная вспомогательная вентиляция: сводка

  • Независимые переменные:% нагрузки на долото; курок; цикл
  • Как это работает: петля положительной обратной связи (требует расчета сопротивления и эластичности)
  • Теоретические преимущества: лучшая синхронность
Нервно-регулируемый вентиляторный вспомогательный аппарат (NAVA)

Дополнительные режимы, стратегии, параметры

Вентиляция с обратным соотношением

Вентиляция с обратным соотношением (IRV) — это подмножество PCV, в котором время надувания увеличивается (в IRV могут использоваться 1: 1, 2: 1 или 3: 1.Нормальный I: E составляет 1: 3). Это снижает пиковое давление в дыхательных путях, но увеличивает среднее давление в дыхательных путях. Результатом может быть улучшенная оксигенация, но за счет нарушения венозного возврата и сердечного выброса, поэтому неясно, приводит ли этот режим вентиляции к повышению выживаемости. Основное показание IRV для пациентов с ОРДС с рефрактерной гипоксемией или гиперкапнией при использовании других режимов вентиляции [Am J Surg 183: 151, 2002]

Адаптивная поддержка вентиляции

Вычисляет постоянную времени выдоха, чтобы гарантировать достаточное время выдоха и, таким образом, минимизировать задержку воздуха.

Компенсация трубки
Положительное давление в конце выдоха (PEEP)

Примечание: ПДКВ сам по себе не является режимом искусственной вентиляции легких

Не позволяет альвеолярному давлению уравновеситься с атмосферой.ПДКВ смещает всю форму волны давления, таким образом, увеличивается среднее внутригрудное давление и усиливается влияние на сердечный выброс. Низкий уровень ПДКВ может быть очень опасным, даже 5 см х 30, особенно у пациентов с гиповолемией или сердечной дисфункцией. При измерении эффективности ПДКВ всегда необходимо рассчитывать сердечный выброс, потому что при высоких значениях насыщения изменения Q будут более важными, чем SaO2 — никогда не используйте SaO2 в качестве конечной точки для ПДКВ. Эффекты PEEP вызваны не самим PEEP, а его воздействием на Ppeak и Pmean, которые усиливаются.Риск баротравмы зависит от Ppeak, тогда как реакция сердечного выброса зависит от Pmean. Фактически, в недавнем исследовании пациентов с ОРДС было показано, что повышение ПДКВ с 0 до 5, 10 и 15 см вод.ст. встречалось с соответствующим снижением СО [Crit Care Med 31: 2719, 2003]

ПДКВ клинически показан для 1) циклов вентиляции с низким объемом 2) Требования FiO2> 0,60, особенно при жестких, диффузно поврежденных легких, таких как ОРДС, и 3) обструктивной болезни легких. НЕ используйте при пневмонии, которая не является диффузной и где ПДКВ отрицательно влияет на здоровые ткани и ухудшает оксигенацию.Один из способов измерить эффект ПДКВ — посмотреть на пиковое давление на вдохе (ПДКВ) — если ПДКВ увеличивается меньше, чем добавленное ПДКВ, то ПДКВ улучшает эластичность легких.

Недавним явлением в понимании ПДКВ является принцип рекрутируемого объема легких: хотя его нельзя рассчитать, его можно оценить, посмотрев на компьютерную томографию: аталектаз, содержащий воздух, может быть задействован, а отсутствие воздуха — нет, идея состоит только в том, что примените PEEP к рекрутируемым легким, иначе вы можете просто вызвать ОРДС [NEJM 354: 1775, 2006].Эффект PEEP также можно отслеживать, отслеживая соотношение PaO2 / FiO2 (оно должно увеличиваться).

ARDSnet II: 8,3 против 13,2 см вод.ст .: у пациентов с острым повреждением легких и ОРДС, получающих искусственную вентиляцию легких с целевым дыхательным объемом 6 мл на килограмм прогнозируемой массы тела и пределом давления плато в конце вдоха 30 см. воды, клинические исходы одинаковы независимо от того, используются ли более низкие или более высокие уровни PEEP [NEJM 351: 327, 2004]

ПДКВ не следует использовать регулярно.Он не уменьшает отек легких (может его вызвать) и не предотвращает кровотечение из средостения.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)

Положительное давление на протяжении всего цикла. Его можно вводить через маску и использовать при обструктивном апноэ во сне (особенно с носовой маской), для отсрочки интубации или для лечения обострений ХОБЛ

.

Вентиляция лежа на животе

Может улучшить оксигенацию за счет перераспределения легочного кровотока, однако многоцентровое рандомизированное исследование с участием 304 пациентов показало, что это улучшение оксигенации не сопровождается изменением выживаемости [NEJM 345: 568, 2001] — это было подтверждено двумя меньшими рандомизированными контролируемые испытания, которые показали незначительную тенденцию к снижению смертности [J Trauma 59: 333, 2005; Am J Respir Crit Care Med 173: 1233, 2006].Это может не относиться к нейрохирургическим пациентам — в исследовании с участием 16 пациентов с САК (H&H 3 или выше) с ОРДС, PaO2 увеличился с 97,3 до 126,6 мм рт. Ст. В положении лежа, а парциальное давление кислорода в тканях мозга увеличилось с 26,8 до 31,6 мм рт. оба p <0,0001), несмотря на то, что ВЧД увеличилось с 9,3 до 14,8 мм рт.ст., а CPP снизилось с 73,0 до 67,7 (оба p <0,0001) [Crit Care Med 31: 1831, 2003]

Высокочастотная колебательная вентиляция

В одном исследовании с участием 5 пациентов с ЧМТ и ОРДС (собрано 390 наборов данных по ВЧД, ЦПД, PaCO2), получавших HFOV с — ВЧД увеличилось в 11 из 390 наборов данных, ЦПД снизилось (<70 мм рт. (а) Вариации CO2 (<4.7 кПа; > 6,0 кПа) наблюдались в 8. Все эти изменения не поддавались лечению. PaO2 / FIO2 улучшились у четырех пациентов [Acta Anaes Scand 49: 209, 2005]

Высокочастотная ударная вентиляция

10 пациентов с тяжелой ЧМТ и шкалой комы Глазго (GCS) <9, получавших HFPV. Через 16 часов после введения HFPV наблюдалось увеличение коэффициента PF (с 91,8 до 269,7, p <0,01), PEEP (с 14 до 16 +/- 3,5) и среднего давления в дыхательных путях (с 20,4 до 23,6). Отмечено снижение ВЧД (30.От 9 до 17,4, p <0,01), PC02 (от 37,7 до 32,7, p <0,05) и PIP (от 49,4 до 41, p <0,05) через 16 часов [J Trauma 57: 542, 2004]

Простые режимы вентиляции (Учебное пособие по механической вентиляции)

41. Как вы управляете поддержкой давлением?
Начните с 5-10 и увеличивайте с шагом 3-5.

42. Вы должны титровать поддержку давлением в соответствии с тремя критериями?
(1) Спонтанный дыхательный объем 5-10 мл / кг IBW. (2) Частота дыхания менее 25.(3) Снижение работы дыхания.

43. Считается ли ПДКВ автономным режимом вентиляции?
Нет, нет.

44. Каковы положительные эффекты PEEP?
Он помогает рекрутировать альвеолы, увеличивает FRC, увеличивает площадь альвеолярной поверхности и увеличивает оксигенацию.

45. Какие есть осложнения ПДКВ?
Нарушение сердечной деятельности, повышение внутригрудного давления, снижение венозного возврата, снижение сердечного выброса и снижение артериального давления.

46. Что является показанием для PEEP?
Рефрактерная гипоксемия

47. Как вы поддерживаете надлежащий уровень PEEP?
Физиологическое нормальное значение ПДКВ составляет 5 см вод. Ст. Вы можете увеличивать настройку с шагом 3–5, наблюдая за кровяным давлением пациента. Вы должны стремиться к титрованию до предыдущего уровня или нуля, чтобы снизить артериальное давление. Вы можете лечить низкое кровяное давление с помощью увеличения объема или вазопрессоров, а затем снова увеличить значение ПДКВ, продолжая мониторинг.

48. Является ли вентиляция с обратным соотношением (IRV) режимом с регулируемым объемом или давлением?
IRV — это режим с контролем давления.

49. Что вызывает длительный вдох и короткий выдох при ИВЛ?
Он вызывает захват воздуха, авто-PEEP и предотвращает коллапс альвеол.

50. Что такое авто-PEEP?
Захват воздуха, возникающий при неполном выдохе.

51. Как IRV предотвращает коллапс альвеол?
Критическое давление открытия снижено, давление, необходимое для вентиляции, меньше, и это улучшает вентиляцию.

52. Какие осложнения возникают при ИРВ?
Баротравма, требуется седативный эффект при параличе и сердечно-сосудистая недостаточность.

53. Когда активируется обязательная минутная вентиляция?
MMV активируется, когда спонтанное дыхание пациента меньше минимально установленной минутной вентиляции. Когда это происходит, вентилятор увеличивает вентиляцию.

54. От чего зависит метод усиленной вентиляции с MMV?
Зависит от модели вентилятора.Некоторые аппараты ИВЛ увеличивают частоту дыхания, некоторые увеличивают дыхательный объем, а некоторые повышают уровень поддержки давлением.

55. Какая должна быть установлена ​​минутная вентиляция при механической вентиляции?
Следует настроить на достижение удовлетворительного значения PaCO2.

56. В чем преимущества MMV?
Он способствует самостоятельному дыханию, требует минимальной поддержки, но защищает от гиповентиляции и респираторного ацидоза, позволяет отлучить от груди, но компенсирует апноэ.

57. Что создает Контроль давления?
Создает поток для увеличения давления в дыхательных путях до заданного предела давления.

58. Какие есть показания для контроля давления?
Он показан пациентам с низкой комплаентностью легких, пациентам с высоким PIP во время вентиляции с контролируемым объемом и пациентам с ОРДС.

59. Каковы преимущества вентиляции с контролем давления?
PIP уменьшается при сохранении адекватной оксигенации и вентиляции.Кроме того, снижается риск баротравм.

60. Как вы управляете контролем давления?
PIP настроен на достижение желаемого дыхательного объема, если пациенту не позволено стать гиперкапническим в интересах ограничения PIP. В этом режиме необходимо тщательно контролировать дыхательный объем и минутную вентиляцию.

Рекомендации: протоколы отлучения вентилятора

Обеспечение наилучшего ухода за пациентами, находящимися на ИВЛ, означает их отключение от ИВЛ как можно скорее.По словам Карла Хааса, MLS, LRT, RRT, RRT-ACCS, FAARC, лучший способ убедиться в этом — следовать протоколам, разработанным специально для этой области практики. Он делится своими рекомендациями по протоколам отлучения от аппарата ИВЛ.

Несколько CPG

«Протоколы составлены с достаточной детализацией, чтобы разные врачи с разным клиническим опытом пришли к одному и тому же решению для одного и того же клинического сценария», — пояснил Хаас, который является директором по образованию и исследованиям в отделе респираторной помощи взрослым в Michigan Medicine в Анн-Арборе и опубликовал ряд статей по ИВЛ в журналах с экспертными оценками.«Детали и правила протокола основаны на результатах клинических исследований, которые предполагают хороший результат при соблюдении этого правила».

Он подчеркивает, что эти правила также динамичны, на первый план выходит изменение новых свидетельств.

В случае отлучения от аппарата ИВЛ, Хаас говорит, что протоколы, управляемые медицинскими работниками, не являющимися врачами, существуют с конца 1990-х годов и были предложены в качестве передовой практики с момента выпуска руководства по клинической практике (CPG) в 2001 году.

«С тех пор несколько CPG одобрили концепцию протокола освобождения вентиляторов, совсем недавно CPG ATS / ACCP 2017 по освобождению от механической вентиляции у тяжелобольных взрослых», — сказал Хаас.

That CPG рассмотрел 17 клинических испытаний, сравнивающих протоколы освобождения ИВЛ с протоколом без протокола, и сообщил о 25-часовом сокращении продолжительности вентиляции по сравнению со средним значением в пять дней, а также о сокращении продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии на один день. Однако общей разницы в смертности не наблюдалось.

Нужные вещи

Haas считает, что RT являются подходящими клиницистами для оказания помощи с использованием протоколов отлучения от аппарата ИВЛ, потому что они обычно находятся у постели пациентов на ИВЛ.

«Когда причина, по которой требуется искусственная вентиляция легких, начинает меняться, пациент должен пройти через процесс освобождения как можно быстрее, — сказал он. «Практикующие, сидящие у постели больного, должны быть наделены способностью облегчить этот процесс без ненужных задержек, таких как ожидание, пока врач будет обходить страницу или отвечать на страницу и указывать каждый шаг процесса освобождения.”

Поскольку управление протоколом включает в себя внесение изменений в настройки аппарата ИВЛ, он считает, что RT — это также самые безопасные врачи, которые его внедряют. Но он также подчеркивает, что терапевт должен работать в тесном сотрудничестве с медсестрой пациента, чтобы координировать различные компоненты лечения, в частности, требования к седативным препаратам и время проведения проб спонтанного дыхания (SBT).

«Не менее важно общение с медперсоналом в целом, чтобы каждый был осведомлен о прогрессе пациента или текущем статусе, связанном с процессом освобождения его аппарата ИВЛ», — сказал Хаас.

Haas предлагает эти рекомендации RT, которые хотят убедиться, что в их учреждениях соблюдаются передовые практики в области отлучения от аппарата ИВЛ —

Выпуск Описание передовой практики Важность
Ежедневная оценка потенциала освобождения Оценка должна проводиться как минимум ежедневно, чтобы определить, соответствует ли пациент критериям для продвижения вперед в процессе освобождения.Критерии могут включать: свидетельство устранения основной причины дыхательной недостаточности, адекватную оксигенацию при ПДКВ <8 и FiO2 <0,50, стабильность гемодинамики и способность инициировать инспираторное усилие. Более 70% пациентов успешно выздоравливают после их начальной SBT, что позволяет предположить, что определение самого раннего момента времени для проведения SBT имеет важное значение
SBT После выполнения критериев высвобождения следует провести пробу самопроизвольного дыхания (SBT), прежде чем определять, может ли произойти экстубация.Как правило, SBT должен длиться 30-120 минут. Многочисленные исследования показали, что SBT должен быть тестом, чтобы определить, готов ли пациент начать дышать без посторонней помощи.
Связывание SAT и SBT Медсестры должны соблюдать протокол седации. Терапевты должны проводить SBT, пока пациент проходит пробуждение с седацией (SAT). Проведение SBT, когда пациент находится под минимальным седативным действием, было связано с улучшенными результатами, включая снижение смертности.
Отказ SBT Обычно, если пациенту не удается выполнить SBT, ему следует вернуться к предыдущим настройкам или комфортному уровню поддержки давлением и на следующий день провести повторную оценку потенциала высвобождения. Когда пациенты заявили, что не готовы к освобождению, дальнейшее их толкание может вызвать чрезмерную нагрузку на их дыхательную систему и может задержать высвобождение или увеличить продолжительность инвазивной вентиляции.
Проверка герметичности манжеты до экстубации До экстубации у взрослых, которые соответствовали критериям экстубации И считаются пациентами с высоким риском постэкстубационного стридора (ПЭС) (e.(g., травматическая интубация, интубация> 6 дней, большая эндотрахеальная трубка, женщина, повторная интубация после незапланированной экстубации), следует провести тест на герметичность манжеты. Если утечки недостаточно (неудачный тест), рекомендуется ввести системные стероиды как минимум за 4 часа до экстубации. Повторная проверка герметичности манжеты перед экстубацией не требуется. Пациенты с ПЭУ имеют повышенный риск повторной интубации, что само по себе связано с повышенной заболеваемостью и смертностью. Идентификация этих пациентов важна, чтобы их можно было вылечить до экстубации.С другой стороны, проверка герметичности манжеты связана со значительным количеством ложноотрицательных результатов (т. Е. Неуспешная проверка из-за отсутствия утечки, но без PES), что может излишне задерживать экстубацию. Тест следует проводить только для пациентов с высоким риском развития ПЭУ, а не для всех пациентов.
Профилактическая НИВ после экстубации Пациентам, находящимся на ИВЛ> 24 часов и прошедшим SBT И имеющим высокий риск неэффективности экстубации (например, пациенты с гиперкарбией, ХОБЛ, ХСН или другими сопутствующими заболеваниями), после экстубации следует применять профилактическую НИВЛ.Для получения положительных результатов рекомендуется применять НИВ сразу после экстубации. Пациенты, которые удовлетворительно переносят SBT и нуждаются в повторной интубации после экстубации, имеют повышенный риск осложнений, включая повышенную смертность. Использование профилактических НИВ у этих пациентов с высоким риском, особенно с ХОБЛ, связано с относительным увеличением успешности экстубации на 14% и относительным снижением смертности в ОИТ на 63%.
Ищете больше?

Посмотрите веб-трансляцию «Механическая вентиляция: освобождение» и долгосрочную трансляцию .О трансляции:

Пациентам, которым требуется искусственная вентиляция легких в течение более длительного периода времени, могут потребоваться уникальные стратегии для эффективной вентиляции и, в оптимальном случае, освобождения от механической вентиляции. Докладчик определит ключевые термины, связанные с длительной механической вентиляцией легких и освобождением от механической вентиляции, а также обсудит эффективные методы отлучения и стратегии эффективного ухода за пациентами. Эта Интернет-конференция утверждена для 1.0 CRCE.

При поддержке неограниченного образовательного гранта Medtronic.

Напишите по электронной почте [email protected] с вопросами или комментариями, мы будем рады услышать от вас.

Хизер Уилден — менеджер по связям с общественностью в AARC, где она разрабатывает стратегический контент для ассоциаций и респираторных терапевтов во всем мире. Свяжитесь с ней по поводу связей с общественностью и историй в Twitter или LinkedIn . Когда она не работает, вы можете найти ее подкастинг с мужем, исследовать новые пешеходные тропы, фотографировать и проводить время с семьей.

Упрощение механической вентиляции — Часть 6 — Выбор начальных настроек — REBEL EM

Выбор исходных настроек: Я надеюсь, что теперь вы видите, какие физиологические особенности следует учитывать при настройке аппарата ИВЛ и ваши цели для каждого из них. Если ваш пациент не попадает ни в одну из этих трех категорий, я настраиваю свой аппарат ИВЛ, как если бы я лечил пациента с рефрактерной гипоксемией, чтобы поддерживать стратегию защиты легких, даже если они не думают, что у них очень серьезное заболевание легких. .Было показано, что поддержание стратегии защиты легких с использованием вентиляции с низким дыхательным объемом снижает повреждение легких, вызванное вентилятором, и минимизирует вред даже у пациентов без рефрактерной гипоксемии и ОРДС (1-2).

Шаг 1. Выберите свой режим

В предыдущих 5 частях я подробно обсуждал различные режимы, и приведенный ниже график дает вам обзор, объясняющий основы каждого режима.

Регулятор громкости / регулятор:

Если вы выберете режим объема, то преимуществом будет то, что у вас будет больше контроля над минутной вентиляцией вашего пациента, так как вы сможете установить целевой дыхательный объем и частоту.В режиме вспомогательного управления пациент может включить вентилятор (вспомогательное дыхание) и определить свою собственную частоту, но как только они сработают, он получит установленный вами дыхательный объем. Если у пациента начинается апноэ или вы устанавливаете частоту намного быстрее, чем дышит пациент, тогда ваш пациент получит все контрольные вдохи. Я использую этот режим у моих пациентов с тяжелыми обструктивными заболеваниями (астма и ХОБЛ), как мы обсуждали в Части 4. Он также имеет преимущество в контроле дыхательного объема, что предотвращает волютравму и обеспечивает вентиляцию с низким дыхательным объемом.

Недостатки:

Недостатком объемного режима является то, что скорость инспираторного потока является постоянным потоком, а не переменным замедляющимся инспираторным потоком, который мы наблюдаем при вдохах с давлением и нашем нормальном физиологическом дыхании. Переменная модель замедляющегося потока обеспечивает очень высокую скорость инспираторного потока в начале вдоха, а затем на протяжении оставшейся части вдоха поток замедляется. Из-за этого постоянного потока вдоха, который мы используем при объемном дыхании, пациенты могут чувствовать себя некомфортно.

Мы не можем точно сопоставить схему потока, но способ повысить комфорт пациентов — увеличить скорость их вдоха. Нормальная скорость вдоха может составлять 60-90 литров в минуту, и вы можете увеличить скорость потока, чтобы вдохнуть быстрее, тем самым пытаясь имитировать нашу модель замедляющегося потока. Дыхание по-прежнему будет постоянным и не будет замедляться во время вдоха, как при надавливании или обычном дыхании. Однако установка повышенной скорости потока может помочь пациенту с комфортом.

Еще одно важное соображение при использовании режима объема — это то, что вы можете контролировать дыхательный объем, но не PIP. Ваша цель — поддерживать PPlat <30 мм рт. Ст., Чтобы избежать баротравмы. Просто имейте в виду, что PIP постоянно отображается на аппарате ИВЛ при каждом вдохе, но для получения PPlat вам нужно сделать паузу в конце вдоха, чтобы убедиться, что PPlat меньше 30 мм рт.

Ассистент / регулировка давления :

Если вы выберете режим давления, преимущество, возможно, заключается в комфорте пациента из-за переменного замедляющегося инспираторного потока, который мы обсуждали выше, а также в Часть 5 .Это также может дать вам преимущество улучшения оксигенации за счет формы волны постоянного давления, также описанной в Часть 5 . Вы также можете ограничить давление, чтобы предотвратить баротравму.

Недостаток:

Очевидно, что недостатком является то, что вы можете потерять контроль над минутной вентиляцией. Вы можете установить частоту, но если это вспомогательный режим управления, пациент может включить вентилятор, но когда они это сделают, он получит установленное давление.Если у вашего пациента разовьется апноэ или вы установите частоту выше, чем внутренняя частота, тогда они будут дышать полностью под контролем. Вы должны уделять пристальное внимание доставляемому дыхательному объему, чтобы убедиться, что объем не слишком высокий или слишком низкий, особенно в ситуации, когда у кого-то изменяется податливость легких или бронхоспазм.

Регулятор объема с регулируемым давлением (PRVC)

Режим, который очень популярен во многих медицинских центрах, известен как регулятор объема с регулируемым давлением (PRVC), но известен под разными названиями в зависимости от того, какую марку вентилятора вы используете.

Если вы хотите использовать режим подачи давления со всеми его теоретическими преимуществами, не хотите постоянно регулировать давление и нацеливаться на дыхательный объем, например на режим объема, тогда PRVC — это режим для вас. Это умный режим вентиляции, и я часто учу своих учеников, что в этом режиме есть воображаемый респираторный терапевт, который был уменьшен и помещен в аппарат ИВЛ. Работа крошечного воображаемого терапевта — обеспечить заданный дыхательный объем с минимально возможным давлением.

Крошечный терапевт обеспечивает интенсивное дыхание с замедляющимся потоком вдоха и постоянным давлением (как в режиме нормального давления), но теперь дыхание будет нацелено на дыхательный объем и будет циклически выдыхаться, как только этот объем будет достигнут (точно так же, как в режиме объема ). Обычно сжатый вдох дает постоянное давление в течение заданного времени независимо от выдаваемого объема. Этот крошечный терапевт фактически рассчитывает комплаентность пациента и обеспечивает минимально возможное давление (а не постоянное давление, которое необходимо регулировать вручную) для достижения заданного дыхательного объема.

Помимо расчета эластичности легких и подачи заданного дыхательного объема, крошечный терапевт также получает инструкции не превышать определенное давление (предел давления), чтобы обеспечить этот дыхательный объем. Если податливость слишком сильно снижается (легкие становятся жесткими), терапевт больше не будет оказывать давления для подачи дыхательного объема после достижения предела давления. Например, если предел давления установлен на уровне 30 мм рт. не 500 мл.Преимущество заключается в том, что этот режим защищает от баротравмы (VILI, вызванного высоким давлением в аппарате ИВЛ).

Недостаток:

Этот режим очень популярен во многих центрах, поэтому важно понимать его недостатки. Этот крохотный терапевт не всегда самый сообразительный, и его можно очень сильно обмануть. Например, если ваш пациент становится возбужденным из-за увеличивающейся дыхательной работы, тогда крошечному терапевту может показаться, что его комплаентность улучшается, потому что он прилагает больше усилий.На самом деле увеличение усилий может быть связано с тем, что пациенты ухудшаются, им нужно больше давления, и они становятся беспокойными и возбужденными. По мере того, как они становятся более возбужденными, они могут стать более тахипноэтическими, работая с трудом, чтобы перевести дыхание. Однако крохотный терапевт думает, что они чувствуют себя лучше и оказывает меньшее давление — порочный круг. Вы можете либо успокоить, но, возможно, дать им большее давление или заданное давление может помочь, но это может означать переключение их режима на режим давления. Еще один недостаток заключается в том, что если ваш пациент много кашляет, это высокое давление во время кашля может повлиять на высокое давление на аппарате ИВЛ, и аппарат ИВЛ может преждевременно перейти в режим выдоха.

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV + PS)

Это самый популярный режим почти в каждом педиатрическом отделении интенсивной терапии, а также в некоторых отделениях интенсивной терапии для взрослых. Этот режим можно комбинировать с регулировкой / регулировкой объема, вспомогательной / регулировкой давления или регулировкой объема с регулируемым давлением. В этом режиме пациент может получать все три типа дыхания: вспомогательное дыхание, контролируемое дыхание и поддерживаемое дыхание (поддерживаемое давлением). Вы не можете просто выбрать SIMV + PS, но вы должны выбрать этот режим, чтобы использовать его с объемом, давлением или режимом PRVC.Мы рассмотрели, как этот режим работает в Части 1 (пожалуйста, просмотрите, если необходимо).

На самом деле нет веских доказательств, по которым мы выбираем это в отделении интенсивной терапии, но теоретически это дает некоторые преимущества. Во-первых, в дополнение к контролируемому или вспомогательному дыханию ваш пациент имеет возможность делать поддерживаемые вдохи, что может предотвратить слабость диафрагмы, которая может быстро возникнуть, если все дыхание вашего пациента поддерживается или контролируется (3). Во-вторых, вспомогательное или контролируемое дыхание, которое будет получать ваш пациент, очень полезно, особенно для педиатрических пациентов, которым может потребоваться более агрессивная седация.Детям часто требуется больше седативных средств, что может привести к угнетению дыхания и апноэ. Так что, если мой пациент настроен на низкую частоту дыхания и делает много поддерживаемых вдохов (поддержка давлением), а теперь у него возникает апноэ из-за седации, то я, по крайней мере, рад, что они получат это контролируемое дыхание. В-третьих, когда я уменьшаю частоту дыхания на аппарате ИВЛ, я фактически отключаю только вспомогательное или контролируемое дыхание, так что мой пациент должен получать большую часть своего дыхания как спонтанное, поддерживаемое дыхание.Когда моя частота отлучения снижена до минимума, и мой пациент делает адекватные поддерживающие вдохи, они, вероятно, готовы к экстубации. Кажется, это имеет смысл, и если вам интересно, почему это не используется также у всех наших взрослых пациентов; имеющиеся данные показывают, что отлучение от SIMV, по сравнению с ежедневными испытаниями самопроизвольного дыхания, показало замедленное высвобождение вентилятора (4). Четвертая причина, по которой мы используем это в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии, заключается в том, что мы всегда делали это таким образом, поэтому медсестры, респираторные терапевты и врачи знакомы с его использованием.

Недостаток:

Этот режим может привести к диссинхронии аппарата ИВЛ и пациенту, а также к возбуждению и дискомфорту пациента. Я считаю, что одна из основных причин, по которой это происходит, заключается в том, что пациент может делать различные типы дыхания. Если ваш пациент только что инициировал одно из принудительных вдохов и, допустим, он получил дыхательный объем 300 куб. слабые, тогда они могут чувствовать себя некомфортно.Возможно, они наслаждались дыханием с большим дыхательным объемом, но были недовольны дыханием с меньшим давлением. Чтобы помочь пациенту, не просто вводите ему седативное средство, но увеличивайте его дыхание с поддержкой давлением, чтобы достичь хотя бы от ½ до от поддерживаемого или контролируемого дыхательного объема, и повторно отрегулируйте поддержку давлением, если пациенту станет хуже или лучше. Это так важно, и я постоянно вижу эту ошибку, когда врачи и респираторные терапевты устанавливают слишком низкое давление поддержки, что часто приводит к тому, что пациент получает чрезмерное седативное действие.

Диск оксигенации:

Доля вдыхаемого кислорода (fi02)

Вам необходимо выбрать величину fi02 от 0,21% до 1,00%. Как я уже упоминал в ЧАСТИ 5, я обычно даю своему недавно интубированному пациенту короткое время, получая 100%, затем быстро поворачиваю циферблат до 40-50% и в конечном итоге пытаюсь удержать < 60%, чтобы избежать вредных эффектов. гипероксии . Гипероксия может нанести вред вашим пациентам, и поэтому ее следует как можно скорее снизить до уровня менее 60%, чтобы поддерживал сатурацию кислорода 90-94% (5).Небезопасная, очень распространенная практика — дать пациенту 100% кислород и медленно отучить его от груди. Слишком часто кислород отнимают слишком медленно или, что еще хуже, забывают. Кислород и эффекты гипероксии не являются доброкачественными и связаны с худшими результатами (5).

Итак, после интубации я быстро уменьшу значение fi02 до 40%, а затем дам больше кислорода (при необходимости), чтобы поддерживать сатурацию кислорода в пределах 90–94% (цель ARDSnet 88–95%). Я считаю это чрезвычайной ситуацией, если мои пациенты не могут отучить менее 60% в течение нескольких часов после интубации и дают мне знать, что я могу иметь дело с пациентом с рефрактерной гипоксемией, и мне, возможно, придется действовать более агрессивно на раннем этапе их лечения.Иногда гипоксемия может быть вызвана ателектазом, и им может потребоваться время, чтобы задействовать свои альвеолы. Тем временем я начинаю рассматривать дальнейшие вмешательства, такие как корректировка моего ПДКВ, паралич, положение лежа на животе и, возможно, если эти меры не помогут, ЭКМО. Таким образом, отлучение от fi02 быстро предотвращает эффекты гипероксии, а также сообщает вам раньше о тяжести их гипоксемии, чтобы рассмотреть возможность ранней агрессивной терапии.

ПДКВ :

К сожалению, нет шкалы, которую можно повернуть, которая показывает среднее давление в дыхательных путях, но вас попросят установить ПДКВ.Чтобы оптимизировать среднее давление в дыхательных путях и обеспечить эффективную оксигенацию, нам необходимо установить оптимальный уровень ПДКВ. Обычно у меня минимальное ПДКВ 5 мм рт.

Диски вентиляции:

Частота дыхания :

Это действительно основной способ улучшения вентиляции, поскольку мы обычно устанавливаем дыхательный объем на уровне 6 мл / кг на основе идеальной массы тела и стараемся не отклоняться слишком далеко от этого.Как мы уже обсуждали, если у пациента тяжелый метаболический ацидоз, тогда нам потребуется очень высокая частота дыхания, а если у пациента физиология обструктивного характера, нам потребуется низкая частота. Для обоих этих пациентов вы захотите проверить газ крови через 20-30 минут, а затем соответствующим образом скорректировать частоту.

Вспомните, если ваша частота слишком высока, у вас может развиться авто-писк, поэтому вам, возможно, придется либо уменьшить частоту, либо отрегулировать время вдоха или скорость потока вдоха. Мы обсуждали, что большинство пациентов переносят разрешающее гиперкапноэ (или подчиненное гиперкапноэ), за исключением беременных женщин, пациентов с серьезными травмами головы с повышенным ВЧД и пациентов с тяжелой легочной гипертензией.Этим пациентам может потребоваться дополнительная седация, поскольку гиперакапния может вызывать дискомфорт.

При интубации педиатрического пациента ему потребуется более высокая частота дыхания, которая для них может быть нормальной частотой дыхания (см. Таблицу ниже).

Комбинированные шкалы оксигенации и вентиляции:

Время вдоха / Время выдоха / Скорость потока:

Мы обсуждали это в других разделах, изменяя соотношение I: E по разным причинам.Если вы хотите увеличить среднее давление в дыхательных путях пациента и повысить давление на вдохе, дайте более продолжительное время вдоха. Если вы имеете дело с физиологией обструкции, то вам, возможно, придется сократить время вдоха, позволяя вдоху идти быстрее, и, следовательно, дать пациенту больше времени для выдоха. Часто пациенты могут испытывать дискомфорт, поэтому регулировка скорости вдоха также может улучшить комфорт пациентов.

Take Home Очки:

  • В этих 6 частях мы обсудили многие режимы вентиляции, но для начала освоите один или два режима и хорошо их изучите.
  • При настройке аппарата ИВЛ не забудьте подумать о физиологии пациента.
  • Тяжелый метаболический ацидоз (Часть 3) — Минутная вентиляция легких и повторная проверка pH
  • Физиология обструкции (часть 4): низкая скорость, рассмотреть режим объема, увеличенную скорость вдоха (при необходимости) и следить за захватом воздуха
  • Рефрактерная гипоксемия (Часть 5): Установите адекватное ПДКВ, вентиляцию с низким дыхательным объемом 6 мл / кг на основе идеальной массы тела
  • Все остальные пациенты настроены так, как будто у них рефрактерная гипоксемия, поскольку у них есть риск развития повреждения легких во время искусственной вентиляции легких

В начале своей карьеры я получал большую радость от успешной и умелой интубации пациента.Однако в наши дни самая большая радость для меня — это успешная экстубация моих пациентов, потому что я понимаю, что очень многое может пойти не так с момента интубации пациента до тех пор, пока он не будет готов к экстубации. Интубация сопряжена с серьезными рисками, но не менее важны риски от искусственной вентиляции легких. Эта серия из 6 частей была просто предназначена для того, чтобы познакомить вас с основами механической вентиляции легких. В области ИВЛ еще предстоит многому научиться, но я надеюсь, что эта серия статей поможет вам и дальше оказывать оптимальную помощь своим пациентам!

Артикул:

  1. Futier E et al.Испытание интраоперационной вентиляции с низким дыхательным объемом в абдоминальной хирургии ». N Engl J Med 2013. PMID: 232
  2. Серпа Нето А. и др. Связь между использованием защитной вентиляции легких с более низкими дыхательными объемами и клиническими результатами среди пациентов без острого респираторного дистресс-синдрома: метаанализ. JAMA 2012. PMID: 23093163
  3. Levine S et al. Атрофия быстрого неиспользования волокон диафрагмы у людей с механической вентиляцией. N Engl J Med 2008. PMID: 18367735
  4. Esteban A et al.Сравнение четырех методов отлучения пациентов от искусственной вентиляции легких: испанская совместная группа по лечению легочной недостаточности. N Engl J Med 1995. PMID: 7823995
  5. Pannu SR. и другие. Слишком много кислорода: гипероксия и управление кислородом у пациентов с механической вентиляцией легких. Semin Respir Crit Care Med 2016. PMID: 26820270

Для получения дополнительной информации по этой теме заказ:

Сообщение Рецензент: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Цитируйте эту статью как: Франк Лодезерто, доктор медицины, «Упрощение механической вентиляции — Часть 6 — Выбор начальных настроек», блог REBEL EM, 27 августа 2018 г.Доступно по адресу: https://rebelem.com/simplifying-mechanical-ventilation-part-6-choosing-your-initial-settings/. Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже.

Доцент Медицинской школы Содружества Гейзингер
Программный директор, Critical Care Fellowship
Взрослые и педиатрические отделения интенсивной терапии
Медицинский центр Гейзингер
Детская больница Джанет Вайс
Данвилл, Пенсильвания

Основные компоненты механического вентилятора

В течение своей карьеры врачи большинства отделений интенсивной терапии (ОИТ) проводят много времени с использованием аппаратов ИВЛ.Они будут смотреть на экраны, вносить небольшие поправки, говорить о них и ценить их существование. Поскольку врачи и медсестры в отделении интенсивной терапии будут тратить так много времени на работу с аппаратами, примечательно, насколько мало внимания уделяется составу аппаратов во время обучения. Об управлении любой машиной нужно знать больше, чем просто о том, как ее включить и отрегулировать. Знание основных компонентов аппарата ИВЛ поможет понять общую картину того, что он делает, как он это делает и как научить врача лучше управлять им.

Что такое механический вентилятор?

Проще говоря, механический вентилятор — это аппарат жизнеобеспечения, который поддерживает жизнь людей, дыша за них. Аппарат ИВЛ — это автоматизированный аппарат, в котором энергия заранее определенным образом преобразуется с помощью схемы управления и пневматических регуляторов давления, чтобы усилить мышцы пациента, чтобы они могли дышать за них, когда они не могут делать это сами. Аппараты ИВЛ должны быть полностью автоматизированы, чтобы элементы управления и настройки можно было программировать и поддерживать без вмешательства человека.Идея в том, что врач может установить его и забыть.

Основные компоненты

Среди основных компонентов механического вентилятора есть четыре основные части: источник питания, органы управления, средства безопасности и мониторы.

Источник энергии

Источник энергии состоит из энергии, используемой для поддержания работы аппарата, и газа, поступающего к пациенту. Вентиляторы питаются от электричества, поступающего от стенной розетки и ряда резервных батарей. Газ, поступающий к пациенту, — это, конечно, кислород, поэтому он может дышать.

Органы управления

Как и любой другой аппарат, существуют элементы управления, которые врач или медсестра используют для управления аппаратом. У вентиляторов есть множество органов управления, которые выполняют разные функции. У них есть газовые смесители, газовые аккумуляторы, регуляторы расхода, увлажнители и регуляторы давления. Все они выполняют определенную функцию, которая жизненно важна для благополучия пациента. Регуляторы потока и давления поддерживают постоянный и постоянный поток газов, так что врач может установить скорость и давление газа, а машина будет поддерживать его.

Мониторы

Мониторы определяют и отображают характеристики подачи газа, чтобы врач мог оценить работу аппарата. Врач может посмотреть на мониторы, чтобы убедиться, что настройки сохраняются и с пациентом все в порядке. Главное, за чем они следят, — это за потоком газов, который поддерживает жизнь пациента.

Средства безопасности

Средства безопасности на аппарате ИВЛ предусмотрены для того, чтобы в случае катастрофической аварии пациент остался жив.Есть сигнализация, чтобы предупредить обслуживающий персонал, если машина теряет мощность или уровень давления падает. Эти функции обычно включают аварийное резервное копирование в случае отключения электроэнергии.

Границы | Факторы риска длительной механической вентиляции у младенцев с последовательностью Пьера Робена после дистракционного остеогенеза нижней челюсти: ретроспективное когортное исследование

Фон

Последовательность Пьера Робена (PRS) — это врожденное заболевание, характеризующееся микрогнатией, глоссоптозом и обструкцией верхних дыхательных путей.Часто сопровождается волчьей пастью (1). Частота PRS варьируется от 1: 5 000 до 1: 85 000 в разных исследованиях из-за различий в исследуемых популяциях и диагностических критериях (2–5). Многие младенцы с PRS страдают от обструкции дыхательных путей из-за языка и непереносимости кормления из-за микрогнатии и глоссоптоза. В последние годы дистракционный остеогенез нижней челюсти (MDO) все чаще используется в качестве хирургического лечения первой линии тяжелой обструкции дыхательных путей у пациентов с PRS (6-8). Искусственная вентиляция легких является важной вспомогательной терапией после МДО, но некоторым пациентам требуется длительная искусственная вентиляция легких, поскольку отвлечения внимания было недостаточно и спонтанное дыхание не восстановилось, что может увеличить риск вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), продлить пребывание в больнице и увеличить смертность. (9).Сообщаемая продолжительность послеоперационной искусственной вентиляции легких сильно варьировала в разных исследованиях и составляла от 1 до 46 дней (10–14). Frawley et al. (12) и Marijnissen et al. (13) обнаружили, что минимум 5 дней искусственной вентиляции легких является наиболее целесообразным, учитывая возраст пациента, предоперационную обструкцию верхних дыхательных путей в анамнезе и известную сложность интубации. Zhang et al. (14) сообщили, что попытка экстубации по крайней мере через 5 дней после операции может повысить вероятность избежания осложнений, а у синдромных пациентов попытка экстубации через 6 дней после операции может быть более подходящей.Таким образом, в настоящем исследовании механическая вентиляция легких продолжительностью более 6 дней была определена как длительная механическая вентиляция легких (PMV).

В настоящее время факторы риска и осложнения длительной ИВЛ изучены недостаточно, а оптимальная продолжительность интубации при ранней активации остеогенеза дистракции нижней челюсти недостаточно изучена. Таким образом, это исследование было проведено для выявления факторов риска PMV у младенцев, перенесших MDO.

Материалы и методы

Субъекты

В это исследование были включены

пациентов моложе 1 года с PRS, которые прошли MDO в Медицинском центре женщин и детей Гуанчжоу, Гуанчжоу, Китай, в период с ноября 2016 года по ноябрь 2018 года.Демографические и клинические данные, такие как отчет о микроларингоскопии и бронхоскопии, компьютерная томография (КТ) челюстно-лицевого скелета, протокол отвлечения, время проведения испытания экстубации и данные респираторных исходов были извлечены из электронных медицинских карт субъектов, соответствующих критериям включения. Пациенты были исключены, если они были старше 1 года и / или имели неполные медицинские записи. Протоколы исследования соответствовали Хельсинкской декларации 1975 года и были одобрены Комитетом по этике исследований Медицинского центра женщин и детей Гуанчжоу, Гуанчжоу, Китай, и было получено письменное согласие опекуна каждого ребенка-участника.

Испытание было зарегистрировано в Регистре клинических испытаний Китая под регистрационным номером ChiCTR1800020384.

Хирургические методы

Многопрофильная команда, состоящая из сотрудников отделений стоматологии, неонатологии, пульмонологии, анестезиологии и медсестер, участвовала в оценке состояния пациентов и принятии хирургических решений. В нашем центре лечение PRS началось с неинвазивных методов. Все дети сначала лечились консервативно, внимательно проверяя их дыхание в положении лежа.Если респираторный статус ребенка оставался нарушенным после одного положения, выполнялась установка носоглоточного дыхательного пути (NPA). Если NPA не смог устранить обструкцию дыхательных путей, применялось постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP). Хирургические варианты были в основном зарезервированы для младенцев с тяжелой обструкцией дыхательных путей, которые не ответили на неинвазивные вмешательства, направленные на снижение потребности в трахеостомии. Считалось, что это серьезная обструкция дыхательных путей, если было по крайней мере три кластера десатурации с по крайней мере 3 падениями ниже 80% в течение 24 часов (4).После каждого набора вмешательств, включая позиционирование, NPA и CPAP, пациента снова наблюдали с помощью пульсоксиметрии. Кроме того, для оценки степени обструкции дыхательных путей были выполнены компьютерная томография и фибробронхоскопия. Перед дистракцией нижней челюсти была проведена бронхоскопия, чтобы исключить вторичные аномалии дыхательных путей, которые могут препятствовать МДО. Все хирургические вмешательства выполняла одна и та же группа хирургов. Была выполнена двусторонняя остеотомия нижней челюсти, дистракционное устройство зафиксировано винтами с обеих сторон.Устройство для отвлечения (Zhongbang, Xi’an, Shanxi, China) устанавливали под углом нижней челюсти. Тяга была направлена ​​параллельно линии связи между точкой нижней челюсти и психическим процессом. Угол нижней челюсти отклонялся на 1,4–2,1 мм в течение 3 дней (0,7–1,4 мм каждый утром и вечером), а затем 1,40 мм ежедневно (по 0,70 мм утром и вечером) до тех пор, пока у пациента не появился прогнатизм.

Клинические показатели

Были проанализированы переменные, которые могут быть связаны с длительной механической вентиляцией легких.Эти переменные включали тип PRS (априори изолированные и неизолированные), пол, возраст, низкий вес при рождении (LBW, определяемый как <2500 г при рождении), вес, процентиль индекса массы тела (ИМТ) (рассчитанный путем нанесения ИМТ на возраст). - и кривая роста, зависящая от пола), недоношенность (определяется как срок гестации <37 недель), ранее существовавший порок развития сердца (определяется по данным эхокардиографии), ларингомаляция / трахеомаляция (определяется по результатам волоконно-оптической бронхоскопии), затрудненное ларингоскопическое воздействие (определяется как голосовая щель облучение III / IV степени на основании ларингоскопии), метод интубации трахеи, предоперационная и послеоперационная легочная инфекция (если рентгенограмма грудной клетки показала предоперационную радиологическую инфильтрацию, новую или расширенную радиологическую инфильтрацию через 48–72 ч после интубации трахеи, и одно из следующих три клинических признака и симптома: температура> 38 ° C, повышенное или пониженное количество лейкоцитов и наличие гнойного секрета в дыхательных путях), предоперационная артериальная часть давление кислорода и углекислого газа, продолжительность операции и послеоперационный исход (включая стеноз трахеи, вторую интубацию трахеи и трахеостомию).КТ с коническим лучом проводилась с использованием стандартных институциональных протоколов перед операцией и по окончании дистракции. КТ проводилась, когда пациент спал. Если пациенты не могли заснуть естественным путем, назначали хлоралгидрат перорально (0,5 мл / кг). Все изображения были получены в левостороннем положении при толщине среза от 0,625 до 1,25 мм. Осевые изображения были переформатированы параллельно горизонтальной плоскости Франкфурта, и впоследствии были созданы сагиттальные изображения. Вся реконструкция и анализ компьютерной томографии проводились с использованием MIMICS 17.0 (Materialise NV, Лёвен, Бельгия). Объемы дыхательных путей были рассчитаны на основе осевых изображений с использованием анализа области интереса (ROI), установленного на пороге плотности воздуха с использованием калькулятора объема. Объемы, занятые рентгеноконтрастной границей искусственного дыхательного пути, исключались из небно-глоточного объема и языкоглоточного объема. Длина краниокаудальной кости рассчитывалась на основании реконструированных сагиттальных изображений. Предоперационная и послеоперационная неконтрастная КТ челюстно-лицевого скелета была выполнена для оценки морфологии нижней челюсти и состояния дыхательных путей на основе высоты нижней челюсти, длины ветви нижней челюсти, угольного угла, нижнего погониального угла, площади разреза дыхательных путей в кончик надгортанника, небный глоточный (от задней границы твердого неба до края мягкого неба) и языкоглоточный (от кончика мягкого неба до верхнего края надгортанника) объемы дыхательных путей.Все эти измерения на основе CT показаны на рисунках 1, 2.

Рисунок 1 . Трехмерные компьютерно-томографические измерения нижней челюсти.

Рисунок 2 . Трехмерные компьютерные томографические измерения объемов дыхательных путей (A), и площади (B). (A) Небные глоточные дыхательные пути от задней границы твердого неба до края мягкого неба и язычно-глоточные дыхательные пути от кончика мягкого неба до верхнего края надгортанника. (B) Область дыхательного пути на конце надгортанника.

Протокол ведения пациентов

Седация и отлучение от искусственной вентиляции легких следовали стандартным протоколам: в то время как пациенты находились на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, первичными седативными средствами были фентанил (2 мкг / кг / ч) и мидазолам (0,1 мг / кг / ч) для поддержания балла седативного эффекта по Рамсею на уровне 3 ~ 4. Инфузии мидазолама и фентанила были прекращены по крайней мере за 3 часа до плановой экстубации. Перед экстубацией использовались стероиды.Критерии для начала прекращения использования аппарата ИВЛ включали глоточный рефлекс и восстановление спонтанного дыхания, стабильность гемодинамики, послеоперационное отвлечение не менее 5 мм и 3 дня, а также респираторные параметры FiO 2 <40%, PaO 2 > 60 мм рт.ст., PaCO 2 <50 мм рт. Ст., SpO 2 > 95%, положительное давление в конце выдоха <5 см H 2 O.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS Statistics версии 22.0 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США) для выявления переменных, связанных с длительной механической вентиляцией легких. Непрерывные переменные выражались в виде медианы и диапазона и анализировались с использованием критерия нормальности Шапиро-Уилка. Переменные с нормальным распределением анализировали с помощью теста t ; и те, у которых было аномальное распределение, были проанализированы с использованием непараметрического критерия суммы рангов Вилкоксона. Категориальные переменные выражались в виде частот (процентов) и анализировались с использованием критерия хи-квадрат Пирсона.Процентиль ИМТ порядковой переменной анализировали с использованием критерия суммы рангов Вилкоксона. Значимые переменные, выявленные с помощью одномерного анализа, были включены в модель многомерной логистической регрессии для выявления независимых переменных. P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

В этой когорте около 20% детей с ССН в конечном итоге потребовали хирургического вмешательства. В период с ноября 2016 года по ноябрь 2018 года 95 пациентов с ССН прошли МДО в нашем центре из 475 детей, у которых за этот период в центре был диагностирован ССН.Однако только 74 человека соответствовали нашим критериям включения и исключения для этого исследования, а 21 был исключен из-за неполных данных компьютерной томографии (рис. 3). Из 74 новорожденных 26 (35,1%) подверглись длительной ИВЛ, 48 (64,9%) — нет. Неожиданное отслоение интубации трахеи произошло у одного пациента через 2 дня после операции, и повторная интубация не могла быть выполнена из-за его респираторных заболеваний. Четырем пациентам потребовалась повторная интубация, одному была выполнена трахеостомия из-за опасной для жизни обструкции верхних дыхательных путей, а у двух пациентов развился стеноз трахеи.Трем пациентам после экстубации потребовалось постоянное положительное давление в дыхательных путях. Из 74 пациентов средний возраст на момент операции составлял 45,5 дней, а средний вес на дату операции составлял 3,4 кг. Четырнадцать пациентов имели неизолированный PRS, а 65 пациентов имели пороки развития сердца, включая открытый артериальный проток, открытое овальное отверстие, дефект межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки. Все демографические данные, результаты переменных между группой длительной ИВЛ и контрольной группой представлены в таблице 1.Возраст был значительно моложе, предоперационный гониальный угол был меньше, а частота послеоперационной легочной инфекции была выше у пациентов с длительной ИВЛ, чем у пациентов без нее (все P <0,05). Затем эти переменные были включены в модель многомерной логистической регрессии, и многомерный анализ показал, что предоперационный гониальный угол (OR 0,879, 95% CI (0,788–0,981), P = 0,021) и послеоперационная легочная инфекция [OR 2.851, 95% ДИ (1,077–8,076), P = 0,049] были независимыми факторами риска длительной ИВЛ (таблица 2).

Рисунок 3 . Блок-схема консорта после набора 95 пациентов.

Таблица 1 . Демографические характеристики 74 пациентов с последовательностью Пьера Робена, перенесших дистракционный остеогенез нижней челюсти.

Таблица 2 . Многомерный логистический регрессионный анализ переменных, связанных с длительной ИВЛ.

Обсуждение

В настоящем исследовании мы продемонстрировали, что послеоперационная легочная инфекция и предоперационный гониальный угол являются независимыми факторами риска длительной ИВЛ после МДО у младенцев с PRS ( P = 0,049). Похоже, что продолжительность ИВЛ после МДО и послеоперационной легочной инфекции составляет взаимную причинно-следственную связь. Послеоперационная легочная инфекция, частая причина длительной ИВЛ после операции, может задержать экстубацию, тем самым продлив госпитализацию и увеличивая медицинские расходы (15).С другой стороны, предыдущее исследование показало, что ИВЛ продолжительностью более 4 дней также является независимым фактором риска послеоперационной легочной инфекции, и младенцам с ССН часто требуется ИВЛ более 4 дней (16). Как разорвать этот порочный круг — непростая задача в лечении ССБ. Кроме того, недоедание, обычная ситуация у младенцев с тяжелой ССН, в основном вызванная моторной дисфункцией верхних отделов пищеварительного тракта (17, 18), апноэ во сне (19), стойкой обструкцией дыхательных путей (20), также являются факторами риска послеоперационной легочной инфекции.Поэтому важно принимать меры по профилактике и лечению послеоперационной легочной инфекции своевременно и эффективно, включая нутритивную поддержку, иммунотерапию и интенсивную терапию.

Обычно считается, что сложная интубация перед операцией и обструкция дыхательных путей являются двумя важными факторами, задерживающими экстубацию (1, 21). Однако мы не наблюдали каких-либо значительных различий в показателях обструкции дыхательных путей, таких как ларингоскопическое воздействие, площадь поперечного сечения дыхательных путей на кончике надгортанника, небный глоточный объем и языкоглоточный объем, между пациентами с длительной ИВЛ и без нее.Мы предполагаем, что предоперационная обструкция дыхательных путей и факторы, предрасполагающие к трудностям при интубации / экстубации, могли быть постепенно уменьшены за счет расширения нижней челюсти. MDO растягивает прикрепления языка к нижней челюсти (подъязычно-язычная мышца), и, таким образом, язык перемещается вперед, снимая глоссоптоз (22, 23). Между тем, частота затруднений при прохождении дыхательных путей после МДО снизилась с 71 до 8,3% у младенцев с микрогнатией (12). Интересно, что мы обнаружили, что у младенцев с длительной искусственной вентиляцией легких угольный угол меньше, чем у детей без нее, что позволяет предположить, что у этих пациентов более плоские нижние челюсти.По сравнению с нормальными младенцами, у младенцев с PRS была обнаружена более короткая и плоская нижняя челюсть (24). Вероятно, что более короткие и более плоские нижние челюсти могут снизить эффективность тракции мышцы языка и вызвать обструкцию дыхательных путей. Кроме того, из-за гипоплазии нижней челюсти такие структуры, как гортань и голосовая щель на прикрепленном языке, расположены относительно назад, что приводит к ретроверсии языка и сужению глоточной полости. Младенцам с меньшим угольным углом может потребоваться более длительная дистракция нижней челюсти для облегчения обструкции дыхательных путей.В настоящем исследовании, хотя высота нижней челюсти и длина ветви нижней челюсти были меньше у пациентов с длительной ИВЛ, чем у пациентов без нее, разница не была значительной, вероятно, из-за небольшого размера выборки. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования с большим количеством пациентов, чтобы определить влияние размеров нижней челюсти на продолжительность ИВЛ после МДО у младенцев с ССН.

Кроме того, у детей с PRS часто наблюдаются симптомы синдрома обструктивного апноэ во сне, такие как гипоксия и гиперкапния.В этом исследовании мы измерили предоперационный газ артериальной крови у детей и обнаружили, что средние значения PO 2 и PCO 2 одинаковы между двумя группами, что позволяет предположить, что степень предоперационной гипоксемии и гиперкапнии не повлияла на послеоперационную экстубацию. Это может быть связано с уменьшением задержки углекислого газа и гипоксией при обструкции дыхательных путей и гипоксией после вытяжения нижней челюсти. Это согласуется с ранее полученными данными (25).

Еще одним интересным открытием настоящего исследования является то, что пациенты с длительной ИВЛ значительно моложе (33.0 по сравнению с 56,0 днями, P = 0,027), хотя возраст не является независимым фактором риска длительной ИВЛ, как показано в многофакторном регрессионном анализе ( P = 0,100). Кроме того, вес и гестационный возраст, которые обычно коррелируют с возрастом, не показали значительной разницы между пациентами в двух группах при однофакторном анализе. У более молодых пациентов сложнее поддерживать и очищать дыхательные пути из-за меньшей растяжимости дыхательных путей, меньшего количества коллатеральных дыхательных путей, более высокой эластичности грудной стенки, плохой стабильности дыхательных путей и более низкой функциональной остаточной емкости (26).Эти физиологические характеристики могут затруднить экстубацию. Наше исследование показало, что не было значительной разницы в количестве детей с неизолированной PRS или изолированной PRS, ларинго-трахеомаляцией и пороками сердца между двумя группами. Частично это может быть связано с выбором пациентов хирургом, поскольку младенцам с тяжелыми пороками развития дыхательных путей или сердечными пороками МДО не проводилось. Поэтому в нашем исследовании доля пациентов с неизолированной ССН была низкой.Между тем ларинго-трахеомаляция и порок сердца у наших пациентов не были очень серьезными. Ларинго-трахеомаляция была в основном легкой или умеренной, а порок развития сердца включал только открытый артериальный проток, открытое овальное отверстие, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, которые в меньшей степени влияли на гемодинамику. Следовательно, влияние синдромальной PRS, тяжелой ларинго-трахеомаляции и пороков сердца на отсроченную экстубацию необходимо рассматривать с помощью более крупных выборок.

У настоящего исследования есть несколько ограничений.Во-первых, количество пациентов с отсроченной экстубацией было ограничено. Для подтверждения выводов необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки. Во-вторых, это был дизайн с одним центром, что ограничивало обобщение наших результатов. Например, протоколы прекращения вентиляции легких и тесты готовности к экстубации могут различаться в разных отделениях интенсивной терапии. Для подтверждения наших выводов необходимы многоцентровые исследования со стандартизованными протоколами.

Заключение

Младенцы с ССН, у которых есть меньший предоперационный гониальный угол и послеоперационная легочная инфекция, могут с большей вероятностью пройти длительную механическую вентиляцию легких после МДО.Экстубация может быть предпринята в течение 3–6 дней после MDO, чтобы уменьшить возможные осложнения, такие как легочная инфекция.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок.

Заявление об этике

Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Медицинского центра женщин и детей Гуанчжоу. Поскольку исследование было ретроспективным, Комитет по этике исследований Медицинского центра женщин и детей Гуанчжоу согласился отказаться от согласия родителей пациентов на просмотр их медицинских карт.Изображения, относящиеся к участникам рукописи, были получены с письменного информированного согласия опекуна. Протокол исследования соответствовал Хельсинкской декларации 1975 года. Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном / ближайшими родственниками участников.

Авторские взносы

NZ и YT разработали исследование. ZM и YC помогали анализировать данные и составлять рукописи. NZ и YX проанализировали данные и подготовили рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сокращения

MDO, дистракционный остеогенез нижней челюсти; PRS, последовательность Пьера Робена; CPAP, постоянное положительное давление в дыхательных путях; NPA, носоглоточные дыхательные пути; LBW, низкая масса тела при рождении; ИМТ, индекс массы тела; КТ, компьютерная томография; ИЛИ, относительные шансы; ДИ — уверенный интервал; FiO 2 , фракция вдыхаемого кислорода; PaO 2 , парциальное давление кислорода; PaCO 2 , парциальное давление диоксида углерода; SpO 2 , чрескожная сатурация кислорода.

Список литературы

1. Эванс К.Н., Си К.С., Хоппер Р.А., Гласс Р.П., Хинг А.В., Каннингем М.Л. Последовательность Робина: от диагностики до разработки эффективного плана управления. Педиатрия. (2011) 127: 936–48. DOI: 10.1542 / peds.2010-2615

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Abel F, Bajaj Y, Wyatt M, Wallis C. Успешное использование носоглоточного дыхательного пути в эпизоде ​​Пьера Робена: 11-летний опыт. Arch Dis Child. (2012) 97: 331–4. DOI: 10.1136 / archdischild-2011-301134

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Дошер М.Э., Гарфейн Э.С., Бент Дж., Теппер О.М. Неонатальный дистракционный остеогенез нижней челюсти: преобразование виртуального хирургического планирования в оперативную реальность. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2014) 78: 381–4. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2013.11.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Khansa I, Hall C, Madhoun LL, Splaingard M, Baylis A, Kirschner RE, et al.Дыхательные пути и исходы питания при дистракции нижней челюсти, сращении языка и губ и консервативном лечении в последовательности Пьера Робена: проспективное исследование. Plast Reconstr Surg. (2017) 139: 975e − 83e. DOI: 10.1097 / PRS.0000000000003167

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. da Costa AL, Manica D, Schweiger C., Kuhl G, Sekine L, Fagondes SC, et al. Влияние дистракционного остеогенеза нижней челюсти на обструкцию дыхательных путей и полисомнографические параметры у детей с последовательностью Робина. J Craniomaxillofac Surg. (2018) 46: 1343–7. DOI: 10.1016 / j.jcms.2018.05.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Фишер Дж. Э., Аллен П., Фанкони С. Задержка экстубации у новорожденных и детей после кардиохирургических операций: влияние вентилятор-ассоциированной пневмонии. Intensive Care Med. (2000) 26: 942–9. DOI: 10.1007 / s001340051285

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Ли В.Й., Пун А., Кортеманш Д., Верчере С., Арнея Дж. С..Управление проходимостью дыхательных путей в последовательности Пьера Робена: Ванкуверская классификационная система. ПСУРГ. (2017) 25: 14–20. DOI: 10.1177 / 2292550317693814

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Brooker GE, Cooper MG. Обеспечение проходимости дыхательных путей у младенцев с тяжелой микрогнатией и остеогенезом дистракции нижней челюсти. Anaesth Intensive Care. (2010) 38: 43–9. DOI: 10.1177 / 0310057X1003800109

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Frawley G, Espenell A, Howe P, Shand J, Heggie A. Анестезиологические последствия младенцев с гипоплазией нижней челюсти, леченных с помощью остеогенеза дистракции нижней челюсти. Paediatr Anaesth. (2013) 23: 342–8. DOI: 10.1111 / pan.12049

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Marijnissen AC, Hoekstra MC, Pre BC, van Roermund PM, van Melkebeek J, Amendola A, et al. Характеристики пациентов как предикторы клинического исхода дистракции при лечении тяжелого остеоартрита голеностопного сустава. J Orthop Res. (2014) 32: 96–101. DOI: 10.1002 / jor.22475

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Zhang RS, Lin LO, Hoppe IC, Bartlett SP, Taylor JA, Swanson JW. Факторы риска периоперационной респираторной недостаточности после дистракционного остеогенеза нижней челюсти для микрогнатии: ретроспективное когортное исследование. Plast Reconstr Surg. (2019) 143: 1725–36. DOI: 10.1097 / PRS.0000000000005651

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Suwanjutha S, Ruangkanchanasetr S, Chantarojanasiri T, Hotrakitya S. Факторы риска, связанные с заболеваемостью и смертностью от пневмонии у тайских детей в возрасте до 5 лет. J Trop Med Public Health Юго-Восточной Азии. (1994) 25: 60–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

16. Awasthi S, Tahazzul M, Ambast A, Govil YC, Jain A. Было обнаружено, что более длительная искусственная вентиляция легких связана с вентиляторной пневмонией у детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет в Индии. J Clin Epidemiol. (2013) 66: 62–6. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2012.06.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Baujat G, Faure C, Zaouche A, Viarme F, Couly G, Abadie V. Ороэзофагеальные моторные расстройства при синдроме Пьера Робена. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2001) 32: 297–302. DOI: 10.1097 / 00005176-200103000-00012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Бодон Дж. Дж., Рено Ф., Готе Дж. М., Флорес-Гевара Р., Супре В., Голд Ф и др.Двигательная дисфункция верхних отделов пищеварительного тракта в последовательности Пьера Робена, оцененная с помощью глотательной электромиографии и манометрии пищевода. J Pediatr. (2002) 140: 719–23. DOI: 10.1067 / mpd.2002.124313

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Фармарзи М., Шишегар М., Хейдари С.Т., Хагиги А., Шаруни Х. Влияние аденотонзиллэктомии на сывороточные уровни IGF-1 и IGFBP-3 и показатели роста у детей с аденотонзиллярной гипертрофией или рецидивирующим тонзиллитом. Иран Дж. Оториноларингол . (2016) 28: 329–35. DOI: 10.1007 / s10067-007-0559-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Кирис М., Мудеррис Т., Селеби С., Чанкая Х., Берчин С. Изменения сывороточных уровней IGF-1 и IGFBP-3 и рост у детей после аденоидэктомии, тонзиллэктомии или аденотонзиллэктомии. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2010) 74: 528–31. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2010.02.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Fujii M, Tachibana K, Takeuchi M, Nishio J, Kinouchi K. Периоперационное ведение 19 младенцев, перенесших процедуру глоссопексии (сращения языка и губ): ретроспективное исследование. Paediatr Anaesth. (2015) 25: 829–33. DOI: 10.1111 / pan.12675

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Коллинз Б., Повицки Р., Робледо С., Роуз С., Глэйд Р. Управление дыхательными путями в последовательности Пьера Робина: образцы практики. Краниофак волчьей пасти J. (2014) 51: 283–9.DOI: 10.1597 / 12-214

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Кот А., Фанус А., Алмаджед А., Лакруа И. Последовательность Пьера Робена: обзор диагностических и лечебных проблем. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2015) 79: 451–64. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2015.01.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Ли В.С., Эванс К.Н., Перес Ф.А., Орон А.П., Перкинс Дж. Компьютерная томография верхних дыхательных путей и получение трахеотомии у младенцев с последовательностью робинов. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. (2016) 142: 750–7. DOI: 10.1001 / jamaoto.2016.1010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Октай Х., Байдас Б., Эрсоз М. Использование модифицированной тарелки питания для раннего вмешательства у новорожденного с последовательностью Пьера Робена: отчет о болезни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.