Повреждение пищевода: Травмы пищевода: причины, симптомы, диагностика, лечение

Повреждение пищевода симптомы, признаки, лечение. Повреждение слизистой оболочки

Наиболее частой причиной травмы пищевода являются инородные тела, а также повреждения, нанесенные инструментами при проведении эзофагоскопии с различной целью, в том числе и для удаления инородного тела. Инструментальные повреждения пищевода описаны также при его бужировании, кардиодилатации, интубации и введении зонда. Другие причины, такие, как сдавление и ранение органов шеи и груди огнестрельным и холодным оружием, хирургические операции, повреждение сжатым газом, гидравлические повреждения и спонтанные разрывы, встречаются гораздо реже. Необходимо отметить, что число наблюдений спонтанных разрывов пищевода продолжает неуклонно увеличиваться. Более 80 % спонтанных разрывов встречаются у мужчин в возрасте 50—60 лет. Они возникают при резком нарастании внутрипищеводного давления во время рвотных движений и нарушения координации пищеводных сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения либо заболевания ЦНС. Очень редко спонтанный разрыв пищевода возникает при кашле, чиханье, смехе, напряжении во время дефекации. В абсолютном большинстве случаев разрыв локализуется непосредственно над диафрагмой слева, где косой гладкомышечный слой тонкий и, в целом, стенка пищевода слаба. При прессорном разрыве пищевода первой разрывается мышечная оболочка. Если разрыв ограничивается ею, возникает интрамуральная расслаивающая гематома. В этих случаях возможен последующий разрыв слизистой оболочки. При одномоментном разрыве всех слоев пищевода обычно повреждается медиастинальная плевра.

Повреждение слизистой оболочки пищевода

К изолированному разрыву слизистой оболочки, вероятно, предрасполагает эзофагит. Разрыв обычно линейный, протяженностью от 1 до 4 см. Очень редко он распространяется на поддиафрагмальную часть пищевода с прорывом в брюшную полость.

Травматические повреждения пищевода

Разрывы пищевода, связанные с повышением внутрипищеводного давления, встречаются в виде казуистических наблюдений при попадании в ротоглотку сильной струи газа и воды, что вызывает непроизвольное открытие глоточно-пищеводного жома при закрытом эзофагокардиальном сфинктере. Они наблюдаются также при закрытой тупой травме шеи и груди.

Огнестрельные ранения пищевода, как и ранения холодным оружием, встречаются редко, так как одновременные повреждения позвоночника, аорты, крупных венозных стволов и сердца приводят пострадавших к гибели на месте травмы.

Уместно отметить, что такой, как будто бы невинный и часто применяемый в порядке самопомощи прием, как глотание корок хлеба или кусков плотной пищи при застревании в пищеводе и глотке инородных тел, может привести к их вклинению в стенку пищевода и развитию тяжелых последствий.

Осложнения, возникающие при травме пищевода, по клиническому течению можно разделить на осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс стенки пищевода, который вскрывается в его просвет; во вторую группу входят периэзофагит, медиастинит, сепсис, повреждение бронхов и сосудов, а также остеомиелит шейных позвонков с развитием цереброспинального менингита.

Инородное тело, находящееся более или менее длительное время в просвете пищевода, а тем более внедрившееся в его стенку, неминуемо вызывает прогрессирующие осложнения. Развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела. Чем дольше инородное тело остается в пищеводе, тем чаще и опаснее осложнения. Отсюда следует вывод, что медлить с удалением инородного тела нельзя, несмотря на описанные отдельные казуистические наблюдения, когда инородные тела оставались в пищеводе долго и без серьезных последствий.

Клиническая картина

Разрывы (перфорации) пищевода, в том числе инструментальные, проявляются резким ухудшением общего состояния. Наступают шок или коллапс, резкая бледность кожных покровов, синюшность слизистых оболочек, падение сердечной деятельности и АД; появляются холодный пот и сильные боли при дыхании.

При ранении шейного отдела пищевода боли локализуются в области шеи, резко ограничивая подвижность головы. Ранения грудного отдела сопровождаются болями при дыхании, иррадиирующими в межлопаточное пространство. Ранение нижнего отдела пищевода приводит к появлению защитного напряжения брюшного пресса в эпигастральной области.

Перфорация пищевода сопровождается быстрым развитием подкожной эмфиземы, иногда широко распространяющейся на лицо, волосистую часть головы, грудь, живот.

Эфизема возникает в результате проникновения заглатываемого воздуха через перфоративное отверстие в окружающую рыхлую клетчатку. При ограниченной эмфиземе средостения большую роль в ее распознавании играет рентгенологическое исследование.

Эксперименты показали, что для появления воздуха в околопищеводной клетчатке достаточно перфорационного отверстия в пищеводе около 1 квадратного миллиметра.

Флегмона пищевода и медиастинит нередко развиваются с молниеносной быстротой. В ряде случаев смерть от сепсиса наступает через 1—2 сут.

При развитии медиастинита состояние больных оценивается как тяжелое или крайне тяжелое. Они ощущают сильные боли за грудиной, иррадиирующие в шею, межлопаточное пространство либо в эпигастральную область. Дыхание поверхностное, частое; отмечается тахикардия, пульс слабый до нитевидного; артериальное давление снижается; кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшного цвета; изо рта — дурной запах. Температура тела повышена, высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Физикальные исследования могут установить расширение границ средостения, наличие выпота в полости перикарда и плевры, гнойный характер которого определяется при пункции.

Из более редких осложнений следует отметить пищеводно-бронхиальные свищи, поражение позвоночника (обычно в шейном отделе), с развитием цереброспинального менингита, шейного радикулита и плексита.

Грозным и почти всегда смертельным осложнением являются кровотечения из прилежащих к пищеводу крупных сосудов. Кровотечения чаще всего носят вторичный характер — они возникают при вовлечении в воспалительный процесс стенки сосудов с последующим ее изъязвлением. При инородных телах пищевода описаны случаи смертельных кровотечений из сонных, щитовидных, подключичных, межреберных артерий и соответствующих им вен, из аорты, безымянной артерии, щитошейного ствола, верхней полой вены, легочной артерии и даже непосредственно из правого предсердия. Чаще всего источником кровотечения бывает аорта, находящаяся в непосредственном соседстве с пищеводом на значительном протяжении.

Лечение повреждений пищевода

Лечение повреждений пищевода и его осложнений в большинстве случаев хирургическое. Только при эзофагите или ограниченном абсцессе, вызванном неглубоким повреждением стенки пищевода, возможно ограничиться консервативной терапией, проводимой под пристальным наблюдением за клинической динамикой при систематическом контроле. При этом наряду с антибиотикотерапией и диетотерапией полезен прием йодинола или амилойодина.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Повреждения пищевода.

Травматические
повреждения (наружные и внутренние)

Ожоги
и их последствия

Травматические
повреждения.

Классификация:

• Внутренние
  (закрытые) — повреждения со стороны
  слизистой оболочки

• Наружные
  (открытые), со стороны соединительнотканной
  оболочки или брюшины. Как правило,
  сопровождаются повреждением кожных
  покровов тела при ранениях шеи, грудной
  клетки и живота.

Этиология.

• Ятрогенные
  диагностические и лечебные мероприятия
  (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация
  и назогастральная интубация ЖКТ),
  трахеостомия, интубация трахеи.

• Травма
  пищевода во время операций на органах
  грудной клетки, шеи и живота.

• Инородные
  тела.

• Заболевания
  пищевода, ведущие к перфорации его
  стенки (опухоли, язвы, химические ожоги
  и т.п.).

• Разрывы
  пищевода чаще всего происходят после
  рвоты (75% случаев), напряжения и кашля:
  синдром Мэллори-Вейс — разрыв слизистой
  оболочки пищевода, что проявляется
  кровотечением после сильного приступа
  рвоты. Хирургическое вмешательство
  требуется в 10% случаев; спонтанный
  разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно
  происходит выше места перехода пищевода
  в желудок. Диагноз потверждается
  присутствием воздуха в левом средостении.
  Показано немедленное хирургическое
  вмешательство.

• Ранения
  шеи, грудной клетки, живота, нанесенные
  холодным или огнестрельным оружием.

• Разрывы
  пищевода при закрытых повреждениях
  тела.

Различают
полные и неполные повреждения пищевода.
Неполное повреждение — разрыв в пределах
одной или нескольких оболочек, но не
всей толщи органа. Полное повреждение
— на всю глубину стенки органа. При
локализации в шейном отделе развивается
около- или запищеводная гнойно-некротическая
флегмона шеи; в грудном отделе —
медиастенит, а при повреждениях плевры
— плеврит, перикарда — перикардит, в
брюшном отделе — перитонит.

Клиника.

1. Боль
   по ходу пищевода.

2. Ощущение
   инородного тела в пищеводе.

3. Гиперсаливация.

4. Кровавая
   рвота.

5. Подкожная
   эмфизема.

6. Выделение
   слюны через рану.

Диагностика.

1. Рентгенологическое
   исследование: обзорная рентгенография
   — эмфизема средостения или клетчатки
   шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум.
   Контрастная рентгенография (на спине,
   боку, на животе) — определение размера
   дефекта и его локализацию.

2. Эзофагоскопия
   жестким эзофагоскопом под наркозом.

Лечение.

Консервативное:
полное исключение энтерального питания,
медикаментозная коррекция нарушений
гомеостаза, антибиотикотерапия
направленного действия.

Хирургическое:
задача хирургического лечение — устранение
дефекта.

• Радикальные
  операции: устранение дефекта в стенке
  пищевода и дренирование околопищеводной
  клетчатки тем или иным доступом.

• Паллиативные
  операции: в зависимости от уровня
  повреждения выполняют дренирование
  флегмоны: в шейном и верхнегрудном
  отделах до уровня Th5-Th5
  — шейная боковая медиастинотомия. В
  нижней трети грудного отдела пищевода
  — нижняя трансабдоминальная медиастинотомия
  по Савиных. Гастростомия выполняется
  в послеоперационном периоде для
  облегчения питания больного.

Инородные
тела пищевода.

Общее:

• Причины
  попадания инородных тел в пищевод:
  непреднамеренные (случайного
  проглатывание), преднамеренные (у
  психически больных).

• Уровень
  задержки инородного тела: острые
  инородные тела застревают в начальном
  отделе пищевода, крупные и без острых
  углов предметы -в местах физиологических
  сужений.

• Причины
  способствующие задержке инородного
  тела: спазм мускулатуры пищевода, в
  ответ на раздражение слизистой оболочки
  инородным телом и патологические
  изменения стенки (опухоли, дивертикулы,
  стриктуры).

• Ранняя
  перфорация стенки возможна при попадании
  острых инородных тел. Некрозы, пролежни
  и поздняя перфорация стенки при больших
  инородных телах без острых углов.

Клиника:

1. Чувство
   страха.

2. Боль
   постоянная или при глотании, локализующаяся:
   в горле, в области яремной ямки, за
   грудиной.

3. Дисфагия
   обусловлена спазмом мускулатуры
   пищевода и воспалительным отеком его
   слизистой оболочки.

4. Регургитация,
   вплоть до полной непроходимости
   пищевода.

Осложнения:

1. Кровотечение
   из поврежденных сосудов различной
   степени выраженности.

2. Травматический
   эзофагит и перфорация стенки вследствие
   длительного пребывания инородного
   тела.

Диагностика:

1. Жалобы

2. Инструментальные
   методы: многоосевое рентгенологическое
   исследование рентгенконтрастных
   инородных тел позволяет уточнить
   диагноз и определить их расположение;
   эзофагоскопия показана во всех случаях,
   так как дает возможность не только
   верифицировать инородное тело, но и
   удалить его.

Лечение:

• Консервативное:
  удаление тела с помощью жесткого
  эзофагоскопа

• Хирургическое:
  эзофагостомия, удаление инородного
  тела, зашивание стенки пищевода.
  Показания: перфорация стенки, кровотечение,
  неудачная попытка эндоскопического
  удаления.

ИЗ
ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Перфорация
пищевода

Перфорация
пищевода представляет собой действительно
неотложное состояние, которое наиболее
часто появляется в результате проведения
диагностических или терапевтических
процедур. Спонтанная перфорация,
описанная как синдром Бурхаве (Boerhaave),
является этиологической причиной только
у 15% таких больных, инородные тела — у
14% и другая травма — у 10%. Боль служит
направляющим
и последовательным симптомом. Если
присутствует подкожная эмфизема на
шее, диагноз всегда отличается
определенностью.

Больные,
имеющие спонтанный разрыв пищевода,
обладают плохим шансом на выживание
вследствие промедления в диагностике
и лечении. Воздух или выпот в плевральной
полости, выявленный на рентгенограммах
грудной клетки, часто ошибочно
диагностируют как пневмоторакс или
панкреатит. При нормальной рентгенограмме
грудной клетки диагноз часто трактуют
как инфаркт миокарда или расслаивающую
аневризму.

Спонтанный
разрыв обычно появляется в левой
плевральной полости или сразу же над
желудочно-пищеводным сочленением. Во
время рвоты могут быть зафиксированы
высокие пики уровня давления внутри
желудка, зачастую превышающие 200 мм рт.
ст. Когда уровень этого давления превышает
150 мм рт. ст., становится вероятным разрыв
пищевода. Когда присутствует грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, т. е.
хиатальная грыжа, и сфинктер остается
под воздействием абдоминального
давления, повреждение возникает как
обычный разрыв слизистой оболочки,
описанный Мэллори—Вейсс, и кровотечение,
появившееся раньше перфорации, становится
первой проблемой, манифестирующей
повреждение пищевода.

ДИАГНОСТИКА

Нарушения,
обнаруженные на рентгенограммах грудной
клетки, могут быть вариабельными, и
установление диагноза не должно от них
зависеть. Присутствие эмфиземы
средостения, высоковероятного признака
перфорации, может быть выявлено, как
правило, в интервале 1 ч, а вторичное
расширение средостения вследствие
отека может не появляться в течение
нескольких часов. При перфорации шейного
отдела пищевода цервикальная эмфизема
является обычной, а медиастинальная
эмфизема, напротив, редкой, шейная
эмфизема проявляется позже при перфорациях
грудного отдела пищевода. Вторичный
плевральный выпот, возникающий в
результате воспалительного процесса
в средостении, появляется еще позднее.

Диагноз
устанавливают с помощью контрастной
эзофагограммы; предпочитают водорастворимый
контраст. В 10% случаев отмечают
ложноне-гативный результат. При
вертикальной позиции больного прохождение
водорастворимого контрастного материала
может быть слишком быстрым для выявления
небольшой перфорации.

ЛЕЧЕБНАЯ
ТАКТИКА

Ключом
к оптимальному ведению больных служит
ранняя диагностика. Самый благоприятный
исход получают при операции по первичному
закрытию перфорации в течении 24 ч, что
приводит к увеличению частоты выживаемости
до 80-90%. Самая типичная локализация для
повреждения — это левая боковая стенка
пищевода, сразу же над желудочно-пйще-водным
переходом. Края повреждения выравнивают
и закрывают. Эту манипуляцию подкрепляют,
используя лоскут плевры, или производят
фун-допликацию по Ниссену.

Если
в течение 24 ч операция не проведена,
частота выживания уменьшается и
составляет менее 50%. При задержке
врачебной помощи более чем на 24 ч ткани
воспаляются. В этих случаях рекомендуют
отделение кардии и резекцию пораженного
участка пищевода. Хирург должен сохранить
по возможности более длинный участок
нормального пищевода и мобилизовать
остаток последнего. В качестве крайней
меры можно осуществить цервикальную
эзофагэктомию. Инфицированное средостение
дренируют и вводят еюностомическую
трубку для питания больного. Течение
сепсиса зачастую бывает немедленным,
драматическим и отражается в значительном
изменении состояния больного уже в
течение 24 ч.

Лечение
больного, имеющего перфорацию пищевода,
без операции проводят лишь в исключительных
ситуациях. Консервативная тактика не
должна применяться у тех больных, которые
имеют свободную перфорацию в плевральную
полость. Камерон (Cameron) предложил три
критерия для ведения больных с перфорацией
пищевода без операции: проглатывание
бария должно показать заполненную
перфорацию, хорошо дренирующуюся обратно
в пищевод, наличие незначительных
симптомов и минимально выраженные
клинические проявления сепсиса.

симптомы, классификация, причины, диагностика, первая помощь, лечение

Травмы пищевода относятся к серьезным заболеваниям грудной клетки. Привести к разрыву внутренней оболочки пищевода могут многие факторы, а вот с оказанием своевременной помощи медлить нельзя.

Смертность среди таких пациентов чрезвычайно высока и составляет от 30 до 55%. Зная основные симптомы и алгоритм оказания первой помощи можно увеличить шансы на благополучное выздоровление.

Причины

Среди основных негативных факторов — попадание инородного тела в полость пищевода. К такому трагическому случаю может привести случайность, а также психические состояния пациента.

Травма может возникнуть в результате огнестрельного или ножевого ранения грудной клетки, при инструментальном обследовании верхних отделов пищевода, а также при переедании.

Наблюдается тенденция к возрастанию случаев спонтанного разрыва пищевода. Основной причиной в этом случае является повышение внутри пищеводного давления. Происходит это либо при сильной рвоте, напряжении во время акта дефекации, эпилептического приступа, либо без каких – либо разумных причин.

Больше всего таким травмам подвержены мужчины в возрасте от 50 до 65 лет. Разрыв чаще всего происходит над линией диафрагмы, где тонкий и слабый гладкомышечный слой.

Перфорация может иметь различную локализацию и размер, зачастую к общим симптомам добавляется внутреннее кровотечение, отечность, дополнительные повреждения тканей и сосудистой сетки, сепсис.

Симптомы травмы пищевода

Симптоматика заболевания отличается многообразностью. В зависимости от места повреждения, причин, повлекших разрыв и дополнительных осложнений в процессе заболевания, можно диагностировать следующие признаки таких травм.

Основные жалобы пациентов:

• Резкая боль за грудиной, нарастающая при вдохе, движениях и кашле. Иногда она отдает в плечо, подложечную область, спину.
• Подкожная эмфизема, которая проявляется уже спустя 6 – 12 часов после травмы.
• Снижение артериального давления.
• Тахикардия, отдышка, затрудненное дыхание.
• Плохой запах изо рта.
• Бледность кожных покровов, синюшный цвет слизистых оболочек.
• Нитевидный пульс.

После получения травмы быстро развивается медиастинит. Это воспалительный процесс в клетчатке средостения, проявляющийся следующей клинической картиной. Это лихорадка, повышение температуры, озноб, тахикардия, гипотония, отдышка.

В целом симптомы весьма схожи с проявлениями сердечно – сосудистой недостаточности. Лабораторные анализы показывают повышение количества лейкоцитов в крови и увеличение СОЭ.

К таким симптомам также добавляется быстрое распространение воспалительных процессов на перикард и плевральную область. Среди осложнений чаще всего наблюдается гнойный медиастинит, внутренние кровотечения при повреждении близлежащих сосудов, абсцесс средостения, пневмоторакс (наличие воздуха в грудной клетке), отказ легких и летальный исход.

Классификация

Травмы пищевода отличаются многообразием, поэтому классифицируют их по основным признакам и локализации.

Какие травмы диагностируют:

• По месту локализации: травмы шейного, грудного или абдоминального (расположенного в брюшной полости) отдела пищевода.
• По глубине повреждений: проникающие и непроникающие. К последнему типу относят ссадины, разрывы слизистой или подслизистой оболочки).
• По типу: полученные в результате огнестрельных или колотых ранений, резанные или комбинированные повреждения.
• По численности: одиночные и множественные.
• По виду сопутствующих повреждений: без травмирования близлежащих органов, с повреждениями медиастинальной плевры, крупных сосудов или трахеобронхиального дерева.
• По этиологии: травмы инородными предметами, медицинскими инструментами (при бужировании, фиброгастроскопии, интубации трахеи, кардиодилатации, хирургических вмешательствах), приникающие ранения груди, закрытых травмах шеи и груди.
• По состоянию стенок пищевода: рубцово – измененные, неизмененные или неопластический процесс.

От типа повреждений зависит прогноз и продолжительность лечения. Обычно главную угрозу для жизни представляют запущенные травмы, дополнительные повреждения органов, а также сильные травмы и разрывы аорты.

Диагностика

Основными методами диагностики являются рентген с контрастными веществами и УЗИ внутренних органов. При этом необходимо исключить возможность развития сердечно – сосудистых заболеваний, основная симптоматика которых также схожа с травмами пищевода.

Проводится опрос больного, при помощи специального обследования верхних отделов пищевода — эзофагоскопии, выясняется размер и локализация повреждений.

Первая помощь

При первом же подозрении на травмирование пищевода, необходимо срочно доставить пациента в больницу. Это поможет предотвратить страшные последствия и надеяться на благополучный успех.

В случае обнаружения инородного тела в пищеводе, не стоит пытаться самостоятельно извлечь его, неправильные действия только усугубят ситуацию и приведут к дополнительным повреждениям тканей.

Обычно лечение травм пищевода проводится в стационарных условиях. В некоторых случаях пациент может находится вне стен больницы, но с обязательным медицинским контролем. Также необходимо информировать больного на случай возникновения осложнений.

Лечение

По большей части используются хирургические методы лечения, позволяющие в быстрые сроки устранить повреждения.

Неоперативные методы лечения проводятся при легких непроникающих травмах, развивающихся без воспалительных процессов и абсцессов.

Что рекомендовано для лечения:

• Щадящий график питания, прием только жидкой пищи. В тяжелых случаях питание осуществляется препаратами глюкозы внутривенно.
• Регулярное употребление отваров трав, положительно влияющих на процессы заживления и предупреждающие воспаления. Это аптечная ромашка, зверобой и календула.
• Прием антибактериальных препаратов, ограничивающих появление воспалительного процесса.
• В случае гнойных воспалений используется дренирование раны.
• Ограничивается физическая нагрузка.

Оперативное вмешательство крайне необходимо в случае попадания в пищевод инородного тела, а также сквозных ранах органа. Медикаментозное лечение в таких ситуациях является дополнительным, а не основным фактором выздоровления. После операции проводится соответствующая коррекция медицинскими средствами.

Медикаменты

Помимо антибиотиков, в лечении травм пищевода используются дополнительные препараты, назначение которых необходимо осуществлять по индивидуальным показателям. в основном это препараты, стимулирующие регенерационные процессы слизистой, а также абсорбирующие средства.

Операция

Хирургическое вмешательство также имеет ряд особенностей. Предварительная диагностика поможет выявить места локализации повреждения, а метод устранения патологии выбирается в ходе проведения операции.

Виды оперативного вмешательства при травмах пищевода:

• Торакотомия используется при раннем обращении к врачу. Операция представляет собой вскрытие грудной клетки и ушивание поврежденных участков пищевода.
• Эзофагостомия проводится для обеспечения питания больного после операции до полного заживления пищевода.
• При гнойных процессах проводится дренирование пораженной области.

При благополучном исходе операции полное заживление происходит в течение двух – трех недель. Пациент все время должен находится под врачебным наблюдением во избежание осложнений.

Особое внимание следует уделить больным, страдающим сахарным диабетом. При такой патологии заживление ран чрезвычайно осложнено, что часто приводит к абсцессам.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения трудно прогнозировать, ведь все зависит от множества дополнительных факторов. На благополучный прогноз влияет тип травм и наличие дополнительных повреждений. Кроме того, следует учитывая наличие воспалений и общее время, прошедшее с момента получения травмы.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное обращение к врачу в случае обнаружения подобных симптомов.

Несмотря на относительно небольшое количество случаев спонтанного разрыва пищевода, все же следует перестраховаться. Особых меры по предотвращению повреждений нет, но основную угрозу для жизни пациента представляет самолечение.

Травмы пищевода являются угрожающими для жизни состояниями. В зависимости от обширности и типа повреждений, выживаемость пациентов составляет примерно 50 – 70%. Особенности проявления таких повреждений, виды, лечение и диагностика — вся необходимая информация представлена в нашей статье.

Повреждения пищевода

Данный
вид травмы является самым сложным из
всех повреждений грудной клетки.

Самой
частой причиной повреждения пищевода
является ятрогенная травма при удалении
инородных тел, бужировании стриктур
пищевода, эзофагоскопии, гастроскопии.
Реже происходит перфорация пищевода
инородными телами. Открытые и закрытые
травмы являются причиной повреждения
пищевода всего в 0,5-1% случаев.

Классификация
(по Б.Д. Комарову, Н.Н. Каншину, М.М.
Абакумову, 1981)

По этиологическому
признаку повреждения пищевода делятся
на:

1.Повреждения
инородными телами.

2.Повреждения при
инструментальных исследованиях.

а) повреждение
жестким эзофагоскопом.

б) повреждение при
извлечении инородных тел.

в) повреждение при
биопсии стенки пищевода.

г) повреждения при
гастроскопии.

д) повреждение при
бужировании пищевода.

е) повреждение при
интубации опухоли.

ж) повреждение при
кардиодилятации.

3. Гидравлические
разрывы пищевода.

4. Повреждения
пищевода сжатым газом.

5. Повреждения при
ранениях груди и шеи.

6. Повреждения при
закрытой травме груди и шеи.

7. Повреждения при
хирургических операциях.

8. Спонтанные
разрывы пищевода.

По
локализации повреждения: 1. Уровень
повреждения: шейный, верхнегрудной,
средне грудной, нижнегрудной, абдоминальный.
2.Стенка: передняя, задняя, левая, правая,
циркулярное повреждение.

По
глубине повреждения: 1. Непроникающие
– повреждение слизистой или подслизистого
слоя. 2. Проникающие – повреждение всех
слоев пищевода.

По
механизму травмы: колотые, резанные,
рваные, огнестрельные, пролежень,
сочетанные повреждения.

По
состоянию стенки пищевода: 1. Стенка
пищевода не изменена. 2. Измененная
стенка пищевода. а) эзофагит; б) рубцовое
сужение; в) опухоль.

По
сопутствующим повреждениям: 1.С ложным
ходом в средостение. 2. С повреждением
медиастинальной плевры. 3.С повреждением
лёгких и бронхов. 4. С повреждением
кровеносных сосудов.

Спонтанный
разрыв пищевода (синдром Боэрхава)

Спонтанному
разрыву пищевода способствуют ряд
факторов: переедание, алкогольное
опьянение, обильная рвота. Чаще подобные
разрывы возникают у мужчин. Непременный
фактор – повышение внутрипищеводного
давления. Большое значение имеет
изменение стенки пищевода после ранее
перенесённых ожогов, травм, воспалительных
процессов.

Патоморфология

При
повреждении пищевода происходят
следующие морфологические изменения.

1.
Стадия серозного воспаления (до 6 часов
с момента травмы). Сопровождается отёком
околопищеводной клетчатки, эмфиземой
средостения. Отсутствуют признаки
медиастинита.

2.
Стадия фибринозно-гнойного воспаления.
Наступает через 6-8 часов с момента
травмы. Появляются все признаки гнойного
воспаления. Края раны пропитаны фибрином,
гноем. Выпот – фибринозный. Появляется
реактивный плеврит. Развивается клиника
гнойного медиастинита.

3.
Стадия гнойного истощения и поздних
осложнений. Развивается через 7-8 суток
после травмы. Сопровождается гнойным
медиастинитом с затёками, вторичной
эмпиемой плевры, гнойным перикардитом,
абсцессами лёгких.

4. Стадия репарации.
Возникает через 2-3 недели после травмы.
Уменьшается картина гнойного медиастинита,
появляется грануляционная ткань.

Клиника.
Различают
местные и общие симптомы.

Местные
симптомы: 1. Боль по ходу пищевода,
усиливающаяся при глотании. Боль очень
интенсивная и локализуется за грудиной,
в эпигастральной области. Это зависит
от уровня повреждения пищевода. 2.
Подкожная эмфизема. Очень характерный
признак повреждения пищевода. Эмфизема
появляется вначале на шее и, затем
распространяется на грудную стенку и
лицо. 3. Дисфагия. 4. Осиплость голоса. 5.
Инфильтрация мягких тканей шеи. 6.
Напряжение мышц передней брюшной стенки.
Возникает чаще при повреждении
нижнегрудного отдела пищевода. 7.
Гидроторакс или пневмоторакс.

Общие
признаки повреждения пищевода более
выражены в поздних стадиях. В первые
часы клиника зависит от локализации
повреждения. После 6-12 часов клиника
определяется симптомами медиастинита.
Общее состояние пострадавшего тяжёлое.
Имеется бледность и цианоз кожных
покровов, холодный пот. Положение
больного вынужденное: сидя с приведенными
к животу ногами или лежат на правом
боку. Имеются признаки нарастающей
дыхательной недостаточности, тахикардия.
Температура тела нормальная в первые
часы, затем повышается до 38С
и выше.

В клиническом
течении повреждения пищевода выделяют
три периода:

1.
Стадия шока: от начала повреждения до
5 часов. Характеризуется сильными болями,
одышкой, тахикардией, снижением АД,
бледность кожных покровов.

2.
Фаза ложного затишья: начинается после
5 часов с момента травмы и продолжается
до 18-30 часов. Субъективно состояние
несколько улучшается, уменьшаются боли,
выравнивается АД. Но сохраняется
повышение температуры до 38С
, тахикардия. Появляются первые признаки
медиастинита.

3.
Фаза медиастинита и гнойных осложнений.
Медиастинит проходит две стадии: 1.
Инфильтрат средостения 2. Флегмона
средостения.

Признаки
заднего медиастинита: тяжёлое, септическое
состояние больного, бледность кожи,
тахикардия, гипотония, одышка, гипертермия
выше 38 градусов. К местным симптомам
заднего медиастинита относят: 1.
Пульсирующая боль в груди с иррадиацией
в межлопаточную область. 2. Усиление
боли при надавливание на остистые
отростки грудных позвонков. 3. Пастозность
в области грудных позвонков. 4. Усиление
боли при интенсивном вдохе (симптом
Ридингера). 5.Появление припухлости над
ключицей 6. Появление крепитации над
ключицей. 7. Ригидность длинных мышц
спины. 8. Плеврит. 9. Расширение границ
притупления в обе стороны от нижнихгрудных
позвонков.

Повреждения пищевода.

Травматические
повреждения (наружные и внутренние)

Ожоги и их последствия

Травматические
повреждения.

Классификация:

• Внутренние
  (закрытые) — повреждения со стороны
  слизистой оболочки

• Наружные (открытые),
  со стороны соединительнотканной
  оболочки или брюшины. Как правило,
  сопровождаются повреждением кожных
  покровов тела при ранениях шеи, грудной
  клетки и живота.

Этиология.

• Ятрогенные
  диагностические и лечебные мероприятия
  (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация
  и назогастральная интубация ЖКТ),
  трахеостомия, интубация трахеи.

• Травма пищевода
  во время операций на органах грудной
  клетки, шеи и живота.

• Инородные тела.

• Заболевания
  пищевода, ведущие к перфорации его
  стенки (опухоли, язвы, химические ожоги
  и т.п.).

• Разрывы пищевода
  чаще всего происходят после рвоты (75%
  случаев), напряжения и кашля: синдром
  Мэллори-Вейс — разрыв слизистой оболочки
  пищевода, что проявляется кровотечением
  после сильного приступа рвоты.
  Хирургическое вмешательство требуется
  в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода
  (синдром Бурхаве) обычно происходит
  выше места перехода пищевода в желудок.
  Диагноз потверждается присутствием
  воздуха в левом средостении. Показано
  немедленное хирургическое вмешательство.

• Ранения шеи,
  грудной клетки, живота, нанесенные
  холодным или огнестрельным оружием.

• Разрывы пищевода
  при закрытых повреждениях тела.

Различают полные
и неполные повреждения пищевода. Неполное
повреждение — разрыв в пределах одной
или нескольких оболочек, но не всей
толщи органа. Полное повреждение — на
всю глубину стенки органа. При локализации
в шейном отделе развивается около- или
запищеводная гнойно-некротическая
флегмона шеи; в грудном отделе —
медиастенит, а при повреждениях плевры
— плеврит, перикарда — перикардит, в
брюшном отделе — перитонит.

Клиника.

1. Боль по ходу
   пищевода.

2. Ощущение инородного
   тела в пищеводе.

3. Гиперсаливация.

4. Кровавая рвота.

5. Подкожная эмфизема.

6. Выделение слюны
   через рану.

Диагностика.

1. Рентгенологическое
   исследование: обзорная рентгенография
   — эмфизема средостения или клетчатки
   шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум.
   Контрастная рентгенография (на спине,
   боку, на животе) — определение размера
   дефекта и его локализацию.

2. Эзофагоскопия
   жестким эзофагоскопом под наркозом.

Лечение.

Консервативное:
полное исключение энтерального питания,
медикаментозная коррекция нарушений
гомеостаза, антибиотикотерапия
направленного действия.

Хирургическое:
задача хирургического лечение — устранение
дефекта.

• Радикальные
  операции: устранение дефекта в стенке
  пищевода и дренирование околопищеводной
  клетчатки тем или иным доступом.

• Паллиативные
  операции: в зависимости от уровня
  повреждения выполняют дренирование
  флегмоны: в шейном и верхнегрудном
  отделах до уровня Th5-Th5
  — шейная боковая медиастинотомия. В
  нижней трети грудного отдела пищевода
  — нижняя трансабдоминальная медиастинотомия
  по Савиных. Гастростомия выполняется
  в послеоперационном периоде для
  облегчения питания больного.

Инородные тела
пищевода.

Общее:

• Причины попадания
  инородных тел в пищевод: непреднамеренные
  (случайного проглатывание), преднамеренные
  (у психически больных).

• Уровень задержки
  инородного тела: острые инородные тела
  застревают в начальном отделе пищевода,
  крупные и без острых углов предметы -в
  местах физиологических сужений.

• Причины способствующие
  задержке инородного тела: спазм
  мускулатуры пищевода, в ответ на
  раздражение слизистой оболочки инородным
  телом и патологические изменения стенки
  (опухоли, дивертикулы, стриктуры).

• Ранняя перфорация
  стенки возможна при попадании острых
  инородных тел. Некрозы, пролежни и
  поздняя перфорация стенки при больших
  инородных телах без острых углов.

Клиника:

1. Чувство страха.

2. Боль постоянная
   или при глотании, локализующаяся: в
   горле, в области яремной ямки, за
   грудиной.

3. Дисфагия обусловлена
   спазмом мускулатуры пищевода и
   воспалительным отеком его слизистой
   оболочки.

4. Регургитация,
   вплоть до полной непроходимости
   пищевода.

Осложнения:

1. Кровотечение из
   поврежденных сосудов различной степени
   выраженности.

2. Травматический
   эзофагит и перфорация стенки вследствие
   длительного пребывания инородного
   тела.

Диагностика:

1. Жалобы

2. Инструментальные
   методы: многоосевое рентгенологическое
   исследование рентгенконтрастных
   инородных тел позволяет уточнить
   диагноз и определить их расположение;
   эзофагоскопия показана во всех случаях,
   так как дает возможность не только
   верифицировать инородное тело, но и
   удалить его.

Лечение:

• Консервативное:
  удаление тела с помощью жесткого
  эзофагоскопа

• Хирургическое:
  эзофагостомия, удаление инородного
  тела, зашивание стенки пищевода.
  Показания: перфорация стенки, кровотечение,
  неудачная попытка эндоскопического
  удаления.

Химические
ожоги пищевода.

Едкие вещества
(щелочи и кислоты) вызывают тяжелые
ожоги пищевода. Часты суицидальные
попытки среди взрослых и несчастные
случаи у детей, связанные с приемом
уксусной эссенции, щелочей или детергентов
(например, хлорной извести). Наиболее
опасные крепкие щелочи, применяемые в
быту. Меньшим повреждающим действием
обладают аммиакосодержащие моющие,
отбеливающие и дезинфицирующие вещества,
некоторые медикаментозные средства.
Кислоты вызывают больше повреждений в
желудке, чем в пищеводе. Раннее появление
ожогов полости рта (или их отсутствие)
и наличие дисфагии не отражает степени
повреждения пищевода. Оценка степени
повреждения требует срочного проведения
эндоскопии. При лечении ожогов пищевода
рекомендуют немедленно назначать
кортикостероиды и антибиотики широкого
спектра действия. У выживших возможно
развитие стриктур и карциномы пищевода
в отдаленных сроках.

Этиология.

Случайный или
преднамеренный (с суицидальной целью
прием внутрь концентрированных кислот
(уксусная эссенция, аккумуляторные
электролит) или щелочек (нашатырный
спирт, каустическая сода).

Разрыв пищевода: причины, симптомы, последствия

Хирурги и гастроэнтерологи нередко обнаруживают повреждение пищевода разной степени тяжести. В каких случаях это происходит? Чем опасен разрыв пищевода?Какие осложнения вызывает это состояние? Какое обследование и лечение проводят в стационаре? Рассмотрим эти вопросы.

СодержаниеСвернуть

Норма и нарушение целостности стенки пищевода

Что представляет собой разрыв пищеводной трубки?

Разрыв пищевода – это экстренное состояние. Оно требует срочной госпитализации для проведения обследования и хирургических лечебных мероприятий. Поражение пищеводной трубки опасно и в раннем периоде, и на этапе осложнений. Последствия разрыва органа:

• кровотечение с летальным исходом;
• при поздней диагностике развиваются тяжёлые гнойные осложнения – воспаление средостения, флегмона шеи, эмпиема плевры, сепсис.

Гастроэнтерология различает спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) и его перфорацию.

Причины разрыва

По происхождению различают следующие причины разрыва пищевода:

• механические;
• химические;
• термические;
• спонтанные.

Разрыв пищевода может быть вызван целым рядом причин

Механические причины – самые частые. Они случаются при разных обстоятельствах. Перфорация пищеводной трубки может произойти при выполнении медицинских манипуляций – интубации трахеи, бужировании пищевода или трахеотомии. Повреждение стенки органа может случиться во время операции на грудной клетке или шее.

Перфорация или повреждение происходит в результате застревания инородных тел в пищеводной трубке. Разрыв пищевода может также быть при огнестрельном или ножевом ранении шеи и грудной клетки. Струя сжатого газа также вызывает травму пищеводной стенки.

Химические и термические разрывы происходят вследствие преднамеренного или случайного приёма химических или горячих растворов. Они могут привести к некрозу стенки пищеводной трубки и её прободению (перфорации).

Спонтанный разрыв стенок пищевода

Это состояние иначе называется синдром Бурхаве. Оно внезапно появляется вследствие резкого повышения внутрипищеводного давления. Это случается во время тяжёлой рвоты при переедании или приёме большого количества алкоголя. При попадании в пищеводную трубку большого количества желудочного содержимого в ней повышается давление, которое и приводит к разрыву в самом слабом месте – над диафрагмой. Чаще это происходит при сдерживании рвотного рефлекса за столом при гостях. Поэтому такой разрыв получил название «банкетный пищевод».

Спонтанный разрыв пищевода

Спонтанный разрыв стенки пищевода может произойти в таких случаях:

• при натуживании во время родов или поднятия тяжестей;
• при бронхиальной астме;
• во время сильного кашля;
• во время тупой травмы живота;
• при эпилептическом приступе.

Различают полные разрывы с повреждением всех слоёв пищеводной трубки и неполные, при которых происходит разрыв слизистой оболочки. Спонтанные разрывы встречаются в 80% случаев у мужчин.

Признаки повреждения пищевода

При каждом виде разрыва клиническая картина отличается. Признаки, по которым можно заподозрить разрыв пищевода, делятся на общие и местные.

 Общая реакция организма на повреждение пищеводной трубки:

• сердцебиение;
• бледность или цианоз кожных покровов;
• холодный пот;
• одышка;
• повышение температуры и озноб.

Одним изх симптомов разрыва пищевода является дисфагия

К местным признакам относятся:

• нарушение глотания;
• осиплость голоса;
• подкожная эмфизема;
• покраснение кожных покровов в области мышц шеи, болезненных при пальпации;
• боль за грудиной по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании;
• массивные инородные тела сопровождаются появлением затруднённого дыхания вследствие сдавливания гортани;
• при прободении пищеводной трубки развёртывается картина воспаления средостения;
• повреждение происходит также при раке или кисте шеи, сопровождаясь воспалением средостения.

Важно! При повреждении пищевода острыми предметами (например, рыбья кость) симптомы появляются после прокола стенки. В этом случае появляется нарушение глотания твёрдой пищи.

Разрыв пищевода может быть вызван инородным телом, например, рыбной костью

Симптомы заболевания зависят от локализации прокола:

• При травме шейного отдела с повреждением пищевода боль появляется за грудиной с иррадиацией в затылок.
• При повреждении в грудном отделе боль отдаёт в межлопаточную область.
• Травма нижнего отдела пищеводной трубки сопровождается иррадиацией боли в подложечную область.

Термическое и химическое повреждение пищевода происходит вследствие проглатывания едкой щёлочи или кислоты случайно или с целью суицида. Кислота вызывает поверхностный ожог внутренней стенки пищеводной трубки. Повреждение щелочами более глубокое. На месте ожога образуется рубцовая ткань. Последствием рубцевания является разной степени сужение пищевода, требующее оперативного вмешательства.

Методы обследования

При установлении диагноза разрыва пищевода врач использует данные анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов обследования. При осмотре выявляется болезненность в эпигастральной области и напряжение брюшной стенки – признаки острого живота. Визуально определяется подкожная эмфизема. Аускультативно дыхание резко ослаблено. Перкуторно над лёгкими слышен коробочный звук.

Наибольшее значение в диагностике разрыва пищевода имеет рентгенологическое исследование

В диагностике повреждений этого органа используются такие инструментальные методы обследования:

• рентгенологический метод;
• эзофагоскопия;
• исследование моторики.

Важно! Диагностику начинают с рентгенологического исследования. Невыполнение этой процедуры приводит к затяжной диагностике и тяжёлым осложнениям.

Сначала делают обзорную рентгеноскопию, которая обнаруживает скопление газа в средостении, гидропневмоторакс. Последующая рентгенография с контрастным веществом позволяет визуализировать выход контраста за пределы пищеводной стенки. Тем самым выявляется локализация разрыва органа. В сомнительных случаях исследование проводят методом эзофагоскопии, фарингоскопии или медиастиноскопии.

Эзофагоскопию делают также в случае необходимости забора биопсийного материала при раке пищевода. Манипуляцию проводят также для извлечения инородных тел пищеводной трубки. Моторику органа исследуют с помощью баллончиков или способом открытых катетеров (эзофагоманометрия). К этому методу исследования прибегают также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или кардиоспазме.

Дифференциальная диагностика

Загрудинные боли появляются не только при разрыве пищевода. Поэтому врач проводит дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда, панкреатитом, прободной язвой желудка. Схожая симптоматика проявляется при расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе, разрыве трахеи и бронхов. В сомнительных случаях проводят дополнительное обследование – ЭКГ, УЗИ плевральной полости и аорты. При необходимости делают бронхоскопию, а также исследуют кровь на содержание панкреатических ферментов. В некоторых случаях при подозрении на перфоративную язву желудка прибегают к лапаротомии.

Лечение

Важно! Пациента с подозрением на повреждение пищевода срочно доставляют в больницу, где его обследует хирург.

Небольшие размеры повреждений до 1 см, выявленных над гортанью, лечат консервативным способом. При своевременно начатом лечении травма заживает без операции на протяжении 1 недели.

Пациента с неполным разрывом пищеводной трубки экстренно госпитализируют. Комплексное лечение состоит из антибактериальных и обезболивающих препаратов. Назначается парентеральное питание. Если при динамическом наблюдении нарастает подкожная эмфизема и повышается температура, проводят операцию.

Восстановление целостности пищевода

При повреждении верхнего и среднего отделов пищевода делают операцию вскрытия грудной клетки для проникновения в средостение. При этом производят разные виды оперативного вмешательства:

• При свежем разрыве производят операцию ушивания стенки пищевода с последующим наложением гастростомы.
• Запущенные случаи разрыва требуют дренирования средостения с наложением эзофаго- или гастростомы.
• При повреждении, вызванном дивертикулом или раком, прибегают к резекции пищевода с наложением гастростомы.
• Воспаление средостения требует проведения операции медиастинотомии с установлением дренажа средостения. При этом накладывают шейную эзофагостому с выключением пищевода из пассажа.

Если разрыв произошёл в грудном отделе, делают операцию торакотомии, ушивают дефект перикардиальным или плевральным лоскутом. Вслед за этим накладывают гастростому и вставляют дренаж в медиастинум и плевральную полость. В послеоперационном периоде полости систематически промывают антисептическими растворами. Наряду с этим, проводят антибиотикотерапию.

Для профилактики инфицирования назначаются антибиотики

Прогноз и профилактика

В зависимости от начала сроков лечения летальность после разрыва составляет 25–85% случаев. Осложнения при поздней диагностике ухудшают прогноз. Профилактика механических травм заключается в осторожном проведении медицинских манипуляций. Исключение провоцирующих факторов переедания, резких физических нагрузок предупреждает разрыв стенки пищевода.

В итоге, подчеркнём ведущие мысли вышесказанного. Причины разрыва пищевода многообразны и любой такой случай требует проведения безотлагательных хирургических мер. В раннем периоде может быть кровотечение с летальным исходом. Прогноз неутешителен при поздней диагностике из-за тяжёлых осложнений. При подозрении на повреждение пищевода пациент нуждается в госпитализации.

Ятрогенное повреждение пищевода — Хирургия

Пост опубликован: 21.10.2018

Ятрогенное повреждение пищевода по неосторожности, приводящее к разрыву на всю толщину стенки, потенциально губительно. Пищевод может быть поврежден изнутри, например во время эндоскопического исследования, или снаружи, например при хирургическом вмешательстве. Первое происходит намного чаще — 33-73% всех повреждений.

Ятрогенные повреждения пищевода при эндоскопии

Прогресс визуализирующих исследований существенно изменил эндоскопический осмотр пищевода и верхних отделов ЖКТ. Гибкая видеоэндоскопия почти полностью заменила жесткую эзофагоскопию. Однако, несмотря на присущую безопасность процедуры со сравнительно низким риском повреждения (0,03% при диагностической процедуре), существенное увеличение количества выполняемых исследований привело к увеличению числа ятрогенных повреждений. Эндоскопические ятрогенные повреждения  пищевода чаще всего происходят в одной из двух областей. Проксимально самая узкая часть пищевода — шейное отверстие чуть ниже грушевидной ямки, позади перстневидного хряща и между перстневидно-глоточной мышцей и нижним констриктором (расхождение Киллиана). Активное продвижение через эту область может привести к травме стенки, риск увеличивается при переразгибании шеи, наличии дивертикула пищевода и артрита шейного отдела позвоночника из-за снижения гибкости, кифоза или острых остеофитов . Однако 75-90% перфораций возникает дистально, особенно при наличии провоцирующего поражения, например доброкачественной или злокачественной стриктуры, с перфорацией, возникающей чуть выше из-за образования ложного хода или внутри из-за расслаивания . Более агрессивные терапевтические процедуры, например дилатация, установка стента, лазерная абляция и фотодинамическая терапия, связаны с риском случайной травмы.

Пневматическая дилатация при ахалазии несет более высокий риск, чем ступенчатая дилатация, вероятно, из-за более высокого давления и большего размера баллона . О подобной частоте перфораций сообщают при лигировании варикозно-расширенных вен и склеротерапии . Склеротерапия может вызывать отсроченную перфорацию до 14 дней из-за трансмурального некроза . Все паллиативные методы лечения рака несут риск потенциальной перфорации, составляющий около 5%, большинство составляют предилатации, поэтому, вероятно, меньший риск перфорации существует при установке саморасширяющегося металлического стента . Наибольший риск имеют пациенты, прежде прошедшие курс лучевой или химиотерапии . Недавно появившаяся транспищеводная эхокардиография также несет риск некроза от давления, особенно когда устанавливается для интраоперационного мониторинга . В крупном обзоре 75 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода сообщают, что общая частота смертельных исходов составила 19%. Профилактика — реальное решение проблемы, а информированность и обучение, вероятно, снизят частоту осложнений и летальность .

Симптомы повреждения пищевода

Большинство ятрогенных повреждений пищевода распознают сразу или, по крайней мере, у врачей бывает высокая настороженность. Клинические признаки зависят от причины, места и времени, прошедшего с момента повреждения. Три классических признака интраторакального повреждения на всю толщу стенки — боль в грудной клетке, дисфагия и одинофагия. Диспноэ и гематемезис также могут возникать, возможны атипичные симптомы, включая боль в спине или плече, отек лица и дисфонию. У пациентов могут развиваться подкожная эмфизема, лихорадка, тахикардия, тахипноэ или симптомы со стороны брюшной полости. Могут появиться явный гемодинамический шок и отчетливая реакция симпатической нервной системы с бледностью, влажностью кожных покровов, спазмом микроциркуляторного русла и метаболическим ацидозом. Интраплевральная перфорация может приводить к плевральному выпоту, пневмотораксу или гидротораксу. Проксимальная шейная перфорация вызывает боль в шее, дисфонию, шейную дисфагию, хрипоту, кривошею и подкожную эмфизему, но системные симптомы встречают реже

Диагностический путь подобен таковому при спонтанной перфорации, за исключением того, что диагноз обычно устанавливают на основании клинической картины, поскольку большинство перфораций уже визуализированы эндоскопически или рентгенологически. Обзорная рентгенограмма шеи или грудной клетки полезна как базовое исследование, с контрастной рентгенографией или КТ-подтверждением при необходимости.

Лечение повреждений пищевода

Консервативное лечение ятрогенной повреждений пищевода

Все пациенты нуждаются в первичной интенсивной терапии и аналгезии, а также в обязательных регулярных повторных осмотрах, поскольку может понадобиться респираторная и сердечно-сосудистая поддержка. В отличие от спонтанной перфорации, обычно происходящей на полный желудок и связанной с массивной контаминацией средостения, ятрогенные повреждения обычно происходят у пациентов, не принимавших еды задолго перед процедурой, в больничной обстановке, кроме того, их рано распознают, поэтому контаминация и промедление с диагнозом существенно уменьшаются. По существу как результат ятрогенной перфорации при ригидной эндоскопии дистальной части пищевода.

Неоперативное лечение повреждений пищевода осуществимо и может быть успешным. Это подтверждают опубликованные данные с 1960-х гг. по сегодняшний день.

Дистальная перфорация пищевода

Принципы лечения подобны таковым при спонтанной перфорации: запрещение употребления пищи и жидкости через рот, усиленное питание (преимущественно искусственное энтеральное), антимикробные препараты широкого спектра действия и дренирование скоплений жидкости. Неоперативное лечение нельзя считать чисто консервативным, пациенты нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении с низким порогом для оперативного вмешательства. Кэмерон предложил клинические критерии отбора и пригодности пациентов для неоперативного лечения.

Эти критерии были основаны на серии наблюдения 9 пациентов, большинство из них имели послеоперационный разрыв, диагноз был установлен более чем через 48 ч после повреждения, то есть они уже имели толерантность . Это не отражает текущей статистики инструментальных повреждений, тем не менее Уэсдорп и соавт. применили эти критерии к 19 пациентам с доброкачественными инструментальными перфорациями в 1984 г., у 14 из них было успешно проведено неоперативное лечение . Другие многочисленные исследования неоперативного лечения ятрогеных перфораций, проведенные с момента того исследования, показывают различную частоту смертельных исходов — от 0 до 16% . В 1992 г. Шеффер и соавт. переоценили критерии Кэмерона в ретроспективном историческом сравнении 20 пациентов, включавших 5 случаев спонтанной перфорации . Неоперативные меры были предприняты в 12 случаях, а хирургическое вмешательство — в 13, зарегистрирован только один смертельный исход. Он произошел в хирургической группе, хотя были существенные различия между группами по этиологии, задержке установления диагноза и клиническому состоянию. По существу повторили, что неоперативное лечение выполнимо и безопасно и что модификация критериев Кэмерона может улучшить отбор. Они отметили, что наиболее важным фактором было «сдерживание», поэтому контаминация средостения или плевральных полостей была минимальная.

Неоперативное лечение ятрогенных перфораций пищевода остается спорным, но осуществимым при тщательном отборе пациентов. Основанный на лечении злокачественных бронхопищеводных свищей саморасширяющийся металлический стент может помочь прикрыть ятрогенную перфорацию пищевода, однако сообщения об этом ограничены . КТ — наилучший метод исследования для оценки прогрессирования и наличия скоплений жидкости, контрастная рентгенография все еще применима для оценки степени протекания разрыва, имея низкую дозу облучения. Кэмерон предлагал проводить регулярные контрастные исследования каждые 3-5 дней, но частоту лучше всего определять по клиническому состоянию пациента .

Шейная перфорация пищевода

Ятрогенную перфорацию шейного отдела пищевода чаще лечат неоперативно. Она обычно ограничена, пациенты хорошо ее переносят, при лечении быстро наступает улучшение . Чрескожное дренирование скоплений жидкости показано в дополнение к антибиотикам, а образованный кожнопищеводный свищ быстро заживает в отсутствие дистальной обструкции . Первичное ушивание, проводимое с помощью латерального разреза слева спереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы для доступа к пищеводу между влагалищем сонной артерии и трахеей, вместе с превертебральным лаважом и дренированием служат альтернативой, такое лечение хорошо переносят даже пациенты в тяжелом состоянии. При неограниченных перфорациях это может снизить риск распространения инфекции в средостение и контаминации.

Оперативное лечение повреждений пищевода

Принципы оперативного лечения ятрогенных перфораций пищевода идентичны таковым при спонтанной перфорации. Однако, в отличие от последних, патологические состояния (например, карцинома, пептическая стриктура или ахалазия) бывают частыми причинами проведения исследования, приводящего к повреждению, в результате операционная летальность увеличивается в 6 раз, несмотря на уменьшение контаминации.

Ятрогенная перфорация при ахалазии происходит редко (1-5%), эти повреждения обычно малы и хорошо прикрыты. По существу их можно лечить неоперативно, если их быстро распознали и не произошло контаминации. Возможной альтернативой служит эндоскопическое клипирование сразу после перфорации; опубликовано некоторое количество сообщений, подтверждающих успешность такого лечения. Воспринимаемая с чрезмерным энтузиазмом баллонная дилатация может приводить к распространенному повреждению, приводящему к необходимости торакотомии и ушивания. Отсутствуют сообщения относительно рецидива симптомов дисфагии, когда кардиомиотомию не проводят вместе с ушиванием. Однако, когда эти мероприятия выполняют, возможен существенный рефлюкс соляной кислоты желудка, что побуждает некоторых авторов рекомендовать выполнять ушивание, кардиомиотомию и антирефлюксное вмешательство, если позволяет состояние пациента, несмотря на сложность. При наличии распространенного повреждения может потребоваться резекция. Сообщают о лапароскопическом ушивании, но поскольку место перфорации обычно находится на заднебоковой поверхности, это делает доступ сложным, поэтому такое вмешательство следует рекомендовать только для специализированных центров с соответствующими возможностями. Вероятно, наилучшим способом будет наиболее простая операция.

Больные, у которых перфорация пищевода поддерживается злокачественной опухолью, составляют отдельную и сложную для лечения группу. Тех больных, у кого выявлена неоперабельная болезнь из-за метастазирования, или тех, кто не подготовлен к хирургическому вмешательству, следует лечить неоперативно. В этой ситуации соответствующим будет применение прикрывающего саморасширяющегося металлического стента. Пациентам с менее четко определяемой возможностью оперативного вмешательства большинство авторов рекомендуют резекцию из-за быстрого устранения контаминации и потенциального излечения, но эта стратегия несет существенную летальность 22-75% . Существуют незначительные различия между экстренной и отсроченной операцией в отношении частоты осложнений и летальных исходов, но экстренная операция может обеспечивать преимущество долговременной выживаемости . Однако, независимо от времени операции, ятрогенная перфорация при операбельном раке пищевода ставит под угрозу долговременное выживание, так что следует рассмотреть возможность проведения паллиативной резекции. Соответственно следует прилагать максимальные усилия для предотвращения перфорации во время проведения эндоскопического исследования с целью установления стадии заболевания.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Каковы различные причины повреждения пищевода?

Различные состояния могут привести к повреждению пищевода, вызывая болезненное глотание и общий дискомфорт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, часто называемая ГЭРБ или кислотным рефлюксом, является одной из частых причин повреждения слизистой оболочки пищевода. Еще одно заболевание, которое может вызвать проблемы с пищеводом, — это булимия, поскольку люди, страдающие этим расстройством пищевого поведения, регулярно заставляют пищу и желудочную кислоту попадать в горло. Конечно, длительные заболевания — не единственная причина повреждения пищевода, так как глотание опасных химических веществ может иметь такой же результат.

Полая трубка, известная как пищевод, проходит от желудка к горлу.

ГЭРБ вызывает подъем кислоты желудочного сока из желудка в пищевод, что обычно приводит к изжоге. К сожалению, это состояние часто остается без лечения в течение многих лет, что приводит к повреждению пищевода из-за того, что желудочная кислота со временем сжигает слизистую оболочку.Большинство людей с ГЭРБ испытывают изжогу не реже двух раз в неделю, и если это продолжается в течение многих лет, результатом является воспаление слизистой оболочки пищевода, которое может быть довольно болезненным. Эту проблему можно предотвратить, если воздержитесь от острой пищи, не ешьте непосредственно перед тем, как лечь, и есть небольшими порциями. В тяжелых случаях, которым не помогают эти советы, могут потребоваться лекарства, отпускаемые по рецепту.

Для лечения или предотвращения обезвоживания можно вводить внутривенные жидкости.

Расстройства пищевого поведения обычно наносят вред организму в целом, но булимия, в частности, может со временем разрушить слизистую оболочку пищевода. Это связано с тем, что у людей с булимией возникает рвота, в результате чего в пищевод попадает как пища, так и желудочная кислота. Как и при ГЭРБ, это может постепенно обжечь слизистую оболочку и вызвать дискомфорт, что во многих случаях требует приема лекарств.К сожалению, даже когда булимики выздоравливают, им часто приходится иметь дело с стойкими повреждениями пищевода, особенно после многих лет чисток. Люди с особенно тяжелыми случаями могут даже не глотать самостоятельно, поэтому часто важно раннее лечение этой проблемы.

Даже те, у кого нет заболеваний или расстройств пищевого поведения, могут испытывать повреждение пищевода, поскольку проглатывание вредных химических веществ может привести к воспалению слизистой оболочки.Это может произойти, когда дети случайно употребят чистящие средства, хотя некоторые взрослые также могут испытать это при попытке самоубийства таким образом. Поверхность обычно воспаляется, отмершие ткани отрываются и образуются язвы, затрудняющие глотание слюны или пищи. На серьезные случаи обычно указывает кровавая рвота, содержащая ткань пищевода, неспособность говорить и дребезжащий звук в горле. Немедленное лечение обычно включает в себя лекарства для контроля отека, а также антибиотики для предотвращения инфекции и внутривенное введение жидкости, чтобы избежать обезвоживания и недоедания.

Повреждение пищевода может вызвать сильную боль и затруднение глотания.
.

Лечение заболеваний пищевода

Доброкачественные заболевания пищевода, как правило, связаны с проблемами моторики или с тем, как пища движется по пищеводу.

Болезни и расстройства пищевода

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ возникает, когда желудочная кислота попадает в пищевод, вызывая ощущение жжения (также называемое кислотным рефлюксом). Симптомы обычно возникают два или более дней в неделю в течение как минимум трех месяцев. ГЭРБ возникает из-за того, что клапан, разделяющий пищевод и желудок, не закрывается должным образом.Около 30 миллионов американцев ежедневно страдают от ГЭРБ.

Люди с хроническим кислотным рефлюксом могут испытывать различные симптомы, включая изжогу, срыгивание пищи, затруднения глотания, чрезмерную отрыжку, охриплость голоса, боль в горле, частое прочищение горла, несердечную боль в груди, хронический кашель, проблемы со сном, синусит или проблемы с дыханием. такие как одышка или хрипы.

Осложнения ГЭРБ могут распространяться за пределы пищевода. ГЭРБ может повредить слизистую оболочку пищевода, что приведет к сужению (стриктуре) пищевода.Это может повлиять на работу пищевода.

Система управления рефлюксом LINX для лечения ГЭРБ

Одним из вариантов лечения ГЭРБ является система управления рефлюксом LINX ^® , которая включает в себя медицинское устройство, имплантированное с помощью минимально инвазивной хирургической процедуры.

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта или Дисплазия Барретта развивается у некоторых людей с хроническим ГЭРБ или воспалением пищевода (эзофагитом). В пищеводе Барретта нормальные (плоские) клетки, выстилающие пищевод, превращаются в тип клеток, называемых специализированными столбчатыми клетками.Повреждение слизистой оболочки пищевода (кислотный рефлюкс) вызывает эти аномальные изменения. После того, как ячейки превратились в столбчатые, они не вернутся к нормальному состоянию. Не все пациенты с ГЭРБ заболевают болезнью Барретта, но почти все пациенты с ГЭРБ страдают ГЭРБ. До 1 процента людей с пищеводом Барретта заболевают раком пищевода.

Дисфагия

Дисфагия — затруднение глотания — встречается примерно у одного из 17 человек. Институт дисфагии занимается диагностикой, исследованием и лечением людей с дисфагией и кислотным рефлюксом.

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта

Расстройства гастроэзофагеальной моторики — это слабые или нескоординированные мышечные сокращения пищевода, препятствующие перемещению пищи или жидкости из горла в желудок.

• Ахалазия — распространенное нарушение моторики, при котором сфинктер в нижней части пищевода (клапан между концом пищевода и началом желудка) постоянно закрыт. Пища может пройти, но никогда не откроется.
• Диффузный спазм пищевода — нескоординированные сокращения пищевода, влияющие на движение пищи к желудку. Это может вызвать затруднение глотания, срыгивание и боль в груди.
• Дивертикул пищевода — слабые участки пищевода, которые выпячиваются или выпячиваются наружу
• Параэзофагеальная грыжа — возникает, когда часть желудка поднимается вверх в грудную клетку рядом с пищеводом.

Доброкачественные опухоли пищевода

Наиболее распространенный тип доброкачественных опухолей пищевода, называемых лейомиомами, обычно встречается в гладких мышцах.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит — это воспалительное состояние, при котором стенка пищевода заполняется большим количеством эозинофилов (лейкоцитов, продуцируемых в костном мозге, которые активно способствуют воспалению, особенно воспалению, вызванному аллергическими реакциями). Наиболее частой причиной эозинофильного эзофагита является воспаление, вызванное аллергией.

Хирургия пищевода

Хотя многие заболевания пищевода поддаются медикаментозному лечению, при тяжелых симптомах может потребоваться операция.

Антирефлюксная хирургическая процедура под названием Фундопликация Ниссена очень эффективна для контроля симптомов ГЭРБ, пищевода Барретта, дисплазии и ахалазии.

Другая хирургическая процедура, называемая миотомией, при которой разрезают толстые мышцы пищевода и желудка, используется для облегчения дисфагии и ахалазии.

Хирургическое вмешательство на пищеводе может проводиться разными способами, в зависимости от индивидуальных потребностей и состояния пациента. Во многих случаях хирургическое вмешательство может быть выполнено с помощью минимально инвазивных методов с использованием роботизированной хирургической системы da Vinci ^® , лапароскопа или торакальной хирургии с помощью видео (VATS).Наши хирурги владеют всеми этими методами, что позволяет сделать разрезы меньшего размера, уменьшить боль, сократить время восстановления и получить другие преимущества для пациентов.

В Froedtert & Medical College of Wisconsin пациенты получают высококачественную, всестороннюю, многопрофильную помощь, адаптированную к их индивидуальным потребностям.

.

Что такое язва пищевода? (с иллюстрациями)

Язва пищевода — это открытая язва, которая образуется на слизистой оболочке пищевода, трубки, идущей от горла к желудку. Некоторые люди с язвой пищевода испытывают тошноту, рвоту, боль в животе или боль в груди. Наиболее частыми причинами являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), противовоспалительные препараты, курение, герпес и вирус папилломы человека.

Антациды могут помочь при боли при язве пищевода.

Пациенты с язвой пищевода часто испытывают повторяющиеся проблемы. Со временем эти язвы могут вызвать сужение пищевода, вызывая болезненное и затрудненное глотание. Пищевод Барретта может развиться у пациентов, у которых есть повторяющиеся язвы пищевода, вызванные ГЭРБ. Пищевод Барретта — это состояние, при котором слизистая оболочка пищевода изменяется, вызывая боль в груди, изжогу, кровавую рвоту и затруднение глотания.

Язвы пищевода обычно диагностируются с помощью рентгена.

Язвы пищевода обычно диагностируются с помощью рентгена после того, как пациент выпьет раствор бария, который позволяет врачу четко видеть контур пищеварительного тракта. Эндоскопы, гибкие трубки с камерой и светом, также можно вставить в горло для поиска язв. После постановки диагноза врач может проверить наличие ГЭРБ.Пациенты с ГЭРБ обычно должны принимать лекарства и контролировать свое питание, чтобы облегчить симптомы.

Полая трубка, известная как пищевод, проходит от желудка к горлу.

Соки цитрусовых, кола, кофе и алкоголь могут вызывать повышение кислотности желудка, усиливая боль и другие симптомы язвы пищевода.Также следует избегать продуктов на основе помидоров, лука, чеснока и заправок, содержащих уксус. Курение может вызвать раздражение язвы и повысить риск развития рака пищевода.

Для лечения язвы может потребоваться операция по удалению поврежденного участка пищевода.

Пациенты с язвой пищевода часто испытывают усиление боли и изжоги перед сном. Прием безрецептурных антацидов может помочь облегчить эти симптомы и облегчить сон пациентам. Ингибиторы протонной помпы, отпускаемые по рецепту, также могут помочь, уменьшая количество кислоты, вырабатываемой желудком, что снижает вероятность попадания кислоты в пищевод.

Язва пищевода — это открытая язва на слизистой оболочке пищевода вокруг области, где она соединяется с желудком.

Язвы пищевода обычно заживают долго. Большинству пациентов необходимо принимать рецептурные лекарства для снижения выработки кислоты в течение 4–12 недель, чтобы пищевод восстановился. Даже небольшое количество кислоты, которая попадает в пищевод, может замедлить процесс заживления и вызвать повторные язвы.

Пациенты с язвой пищевода часто испытывают усиление боли и изжогу перед сном.

Пациентам, страдающим рецидивирующими язвами пищевода, может потребоваться операция для устранения проблемы. Хирургия обычно является последним средством для людей, которые не могут эффективно лечить симптомы язвы с помощью лекарств и изменения образа жизни. У некоторых пациентов, перенесших операцию по восстановлению или удалению пищевода, возникают осложнения, включая инфекцию, кровотечение и реакцию на анестезию.

Курение может вызвать некоторые случаи язвы пищевода.

Хирурги могут выполнить эзофагэктомию, то есть удалить поврежденную часть пищевода и прикрепить оставшуюся часть к желудку. Поврежденные клетки пищевода можно удалить с помощью эндоскопа и хирургических инструментов. Также можно использовать надувной баллон, который сжигает поврежденную ткань, чтобы пищевод мог зажить.

Желудочный рефлюкс — частая причина язвы пищевода..

Пищевод Барретта — Мониторинг — Аденокарцинома

Пищевод Барретта относится к метаплазии из эпителиальной выстилки пищевода , при этом нормальный многослойный плоский эпителий заменяется простым столбчатым эпителием .

Распространенность колеблется от 0,5 до 2% в западном мире. Около 10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) уже имеют пищевод Барретта к тому времени, когда они обращаются за медицинской помощью.

В этой статье мы рассмотрим причины, клинические особенности и лечение пищевода Барретта.

Патофизиология

Metaplasia — это аномальное обратимое изменение из одного типа клеток на . В пищеводе Барретта нормальный многослойный плоский слой пищевода заменен простым столбчатым (железистым) эпителием (присутствующим в желудке).

Подавляющее большинство случаев вызвано хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью .Эпителий пищевода становится поврежденным из-за рефлюкса желудочного содержимого, что приводит к метапластической трансформации . Это, в свою очередь, увеличивает риск развития диспластических и неопластических изменений.

Наиболее часто поражается дистальный отдел пищевода . Диагноз основывается на биопсии , демонстрирующей наличие простого цилиндрического эпителия в пищеводе.

Рис. 1. Пищевод Барретта в GOJ: ацинарная метаплазия желудка слева и многослойный плоский эпителий пищевода справа [/ caption]

Факторы риска

Факторы риска развития пищевода Барретта включают европеоидов , мужчин , > 50 лет , курение , ожирение, наличие грыжи пищевода Барретта и положительный семейный анамнез пищевода Барретта

Клинические характеристики

Типичное проявление пищевода Барретта — история хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .Особенности включают загрудинную боль в груди, чрезмерную отрыжку, одинофагию, хронический кашель и охриплость голоса.

Не забудьте проверить тревожных симптомов потенциальных злокачественных новообразований, включая дисфагию , потерю веса , раннее насыщение, недомогание, потерю аппетита или ухудшение диспепсии, несмотря на лечение ИПП

Обследование будет ничем не примечательным в случаях только пищевода Барретта без дальнейших осложнений.

Расследования

Пищевод Барретта — гистологический диагноз .Пациентам, которым проводится OGD по поводу хронической или резистентной GORD (или для исключения злокачественных новообразований), следует взять биопсию эпителия пищевода и отправить на гистологический анализ.

В OGD пищевод выглядит красным и бархатистым в случаях пищевода Барретта, с примерно сохранившимися бледно-чешуйчатыми островками .

Рис. 2. Эндоскопический вид пищевода Барретта. [/ caption]

Менеджмент

Всем пациентам с пищеводом Барретта следует начинать прием ингибитора протонной помпы (обычно в высокой дозе и дважды в день).

Следует прекратить прием любых лекарств, влияющих на защитные барьеры желудка (например, НПВП). Кроме того, пациенту следует дать рекомендации по образу жизни , чтобы уменьшить кислотный раздражитель на плоскоклеточные клетки.

Основной риск развития пищевода Барретта — прогрессирование до аденокарциномы . Следовательно, все пациенты с подтвержденным диагнозом пищевода Барретта должны пройти стандартную эндоскопию (Таблица 1). Частота этого зависит от степени дисплазии, выявленной при биопсии (если таковая имеется).

Таблица 1 — Эндоскопия при наблюдении за пищеводом Барретта

Прогноз

Дисплазия высокой степени имеет высокий риск прогрессирования до рака, поэтому ее следует удалить с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической диссекции подслизистой оболочки (ESD).

Аденокарциномы, обнаруженные при обычном скрининге пищевода Барретта, как правило, являются ранними стадиями поражения и имеют лучший прогноз, чем те, которые обнаруживаются вне любой программы скрининга.

[старт-клиника]

Ключевые моменты

• Пищевод Барретта — это метаплазия эпителиальной выстилки пищевода и является чисто гистологическим диагнозом
• Степень тяжести определяется длиной и степенью дисплазии
• В большинстве случаев проводится только контрольная эндоскопия, однако поражения более высокой степени могут потребовать эндоскопической резекции слизистой оболочки или другого хирургического вмешательства

[окончание клинического исследования]

.