Поздние послеродовые кровотечения: Позднее или вторичное послеродовое кровотечение > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: роды в анамнезе, наружное кровотечение.

Физикальное обследование

Признаки кровотечения (наружного – кровотечение из половых путей или внутреннего).

Наличие одной из причин вторичного ПРК (атония матки, разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки).

Симптомы геморрагического шока (уровень систолического АД ниже 80 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов, одышка, олигурия).

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования: не специфичны.

 

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Группа крови и Rh-фактор родильницы.

2. Общий анализ крови (развернутый: гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов).

3. Коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, продукты деградации фибриногена).

4. Время свертывания крови.

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (остатки плацентарной ткани, скопление крови в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально, наличие гематом).

6. Частота сердечных сокращений, уровень артериального давления.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

При массивном вторичном ПРК дополнительными диагностическими мероприятиями являются:

— электрокардиография;

— оценка диуреза через постоянный катетер Фолея;

— мониторинг центрального венозного давления.

— HbsAg;

— Aнти HCV.

Поздние послеродовые кровотечения | Акушерство

Послеродовое кровотечение считается поздним в том случае, когда оно возникает через сутки и позже после родов.

При нормальном течении послеродового периода кровоотделение из матки заканчивается в течение 2—3 дней после родов. В дальнейшем послеродовые выделения из матки (лохии) приобретают кровянисто-серозный и серозный характер, количество их с каждым днем уменьшается. К 10—12-му дню послеродового периода лохии становятся светлыми, почти белыми. На третьей неделе количество выделений бывает незначительным, они имеют слизистый характер. К концу послеродового периода (к 5—6-й неделе после родов) выделение лохий прекращается.

Лохии представляют собой так называемый раневой секрет, т. е. отделяемое внутренней поверхности матки, которая сразу после родов представляет собой обширную раневую поверхность. Лохии состоят в первые дни из крови и остатков децидуальной оболочки. В дальнейшем, по мере уменьшения размеров матки, основными составными частями лохий являются сыворотка крови, тканевая жидкость, пласты и клетки отпадающей оболочки, лейкоциты и слизь.

Несоответствие характера лохий и их количества дню послеродового периода говорит об отклонении от нормального течения этого периода.

На протяжении послеродового периода происходит уменьшение размеров матки, заживление ее внутренней раневой поверхности, формирование шейки матки. Особенно интенсивно процессы обратного развития (инволюции) матки происходят в первые две недели после родов. В конце первых суток после родов дно матки находится на уровне пупка. В дальнейшем при нормальном сокращении матки дно ее ежедневно опускается на 2 см. Одновременно со снижением высоты стояния дна матки уменьшаются и остальные ее размеры — тело матки уплощается, поперечник его суживается. К 10—12-му дню послеродового периода дно матки опускается ниже верхнего края лонных костей и пальпаторно через переднюю брюшную стенку не определяется. Величина матки в эти сроки соответствует 9—10-недельной беременности.

Одновременно с уменьшением размеров тела матки происходит формирование шейки. Шеечный канал постепенно суживается. Уже через 2—3 дня после родов, он пропускает только 1—2 пальца. Вначале закрывается внутренний зев, а затем — наружный. К 8—10-му дню послеродового периода внутренний зев закрыт — он плотный и не пропускает даже кончик пальца. Наружный зев закрывается на третьей неделе после родов.

После того как основная масса децидуальной оболочки отторглась вместе с последом, на внутренней раневой поверхности матки между сгустками крови и обрывками тканей сохраняются отдельные небольшие островки эпителия слизистой оболочки. К З—4-му дню послеродового периода внутренняя поверхность матки очищается, продукты распада тканей уносятся вместе с лохиями, а эпителиальные клетки островков начинают размножаться и постепенно перекрывают обнаженную раневую поверхность матки. Процесс эпителизации всей внутренней поверхности матки за исключением плацентарной площадки занимает 8— 10 дней.

Полное восстановление слизистой оболочки матки происходит за 3 нед. Регенерация слизистой в области плацентарной площадки происходит значительно медленнее.

В процессе заживления раневой поверхности матки большое значение в защите ее от инфицирования приобретает так называемый грануляционный вал. Этот защитный барьер состоит из скопления лейкоцитов, пронизывающих все ткани матки. Лейкоциты же обладают способностью уничтожать микробы и разрушать их токсины. Грануляционный вал начинает образовываться в конце первых суток после родов, а окончательное формирование его наступает к 4—5-му дню послеродового периода, т. е. как раз к тому времени, когда в полость матки проникают различные микроорганизмы, в том числе и патогенные.

Специальные исследования, проведенные многими авторами, доказали, что среди микробов, появляющихся в матке на 4—5-й день после родов, имеется большое количество патогенных стафилококков. Таким образом, в этот период у каждой родильницы возникает реальная угроза развития в матке септического воспалительного процесса. Однако при нормальном течении процесса инволюции матки этого не происходит. Лейкоцитарный вал выполняет барьерную функцию и способствует самоочищению полости матки от микробов.

Скорость процессов инволюции матки и восстановление стерильности ее полости зависят от многих причин: от общего состояния родильницы, от того, как протекали роды, от того кормит ли женщина младенца грудью, от быстроты заживления раневой поверхности матки, задержки в матке частичек омертвевшей ткани и т. п.

При замедлении процессов обратного развития матки выделение кровянистых лохий затягивается. Нередко эти длительные кровянистые выделения переходят в обильное маточное кровотечение, которое возникает чаще в конце первой недели после родов. Иногда позднее послеродовое кровотечение наблюдается на второй и даже на третьей неделе после родов.

Причиной поздних послеродовых кровотечений в преобладающем большинстве случаев является задержка в полости матки частей плаценты, большого количества оболочек плодного яйца, а также децидуальной оболочки. Кровотечение может также возникнуть из-за задержки в полости матки старых сгустков крови. Реже происхождение поздних послеродовых кровотечений бывает связано с общими заболеваниями, сопровождающимися замедленной регенерацией слизистой оболочки матки или ломкостью и хрупкостью сосудов.

Задержавшиеся в полости матки части плодного яйца или пристеночные плотные сгустки крови мешают процессу обратного развития матки. Кроме того, они являются прекрасной питательной средой для проникших в полость матки микробов. В результате распада этих омертвевших тканей происходит отторжение их от стенки матки, что сопровождается кровотечением. Поэтому, чем позже после родов возникло кровотечение, тем больше оснований опасаться развития послеродового септического заболевания.

Поздние послеродовые кровотечения возникают обычно неожиданно и бывают в большинстве случаев обильными. Кровотечение может быть однократным, а может повторяться в течение нескольких дней. Интенсивность кровотечения не всегда пропорциональна количеству задержавшихся в матке тканей. Так, например, небольшой по размерам плацентарный полип может явиться причиной сильного маточного кровотечения.

При обследовании родильницы с поздним послеродовым кровотечением обращает на себя внимание несоответствие размеров матки дню послеродового периода: матка, как правило, больше, чем должна быть. Консистенция ее либо мягкая, либо неравномерная— местами мягкая, а местами более плотная.

Шейка матки сформирована, но цервикальный канал обычно свободно проходим для одного пальца даже за внутренний зев. Иногда внутренний зев бывает закрыт. Болезненная пальпация матки свидетельствует о наличии в ее стенке воспалительного процесса.

Общее состояние родильницы зависит от интенсивности кровотечения, степени анемизации и от выраженности и распространенности воспалительного процесса. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, а при наличии эндомиометрита повышается до 38—40°. Цвет кожных покровов зависит и от количества потерянной крови и от температуры тела. При высокой температуре, несмотря на обильное кровотечение, щеки и губы у родильницы могут быть розовыми. Поэтому необходимо обращать внимание на цвет видимых слизистых оболочек. В этом отношении очень показателен цвет слизистой нижнего века. При анемизации женщины слизистая века резко бледнеет. Для ее осмотра необходимо слегка вывернуть нижнее веко больной. При осмотре родильницы необходимо также обращать внимание на температуру кожи. При большой кровопотере кожа на ощупь холодная, может быть влажной. Пульс, как правило, учащенный, что может быть связано с повышением температуры. Для суждения о степени обескровливания родильницы и реакции ее на кровопотерю необходимо определить качество пульсового толчка, его наполнение. Мягкий слабый пульс, легко сжимаемый, говорит о большой кровопотере. Оценке тяжести состояния больной помогает измерение артериального давления. Низкие цифры систолического давления у женщины, имевшей ранее нормальное давление, свидетельствуют о слабости сердечной мышцы, что может быть следствием как массивной кровопотери, так и результатом интоксикации при развитии септического послеродового заболевания.

Таким образом, сопоставляя все полученные данные о состоянии больной с характером имеющегося кровотечения, можно получить еще до проведения лабораторного обследования достаточно полное представление о количестве потерянной крови, степени анемизации родильницы и о выраженности воспалительного процесса в матке. Это представление о больной необходимо иметь для того, чтобы правильно организовать ее лечение.

Если позднее послеродовое кровотечение связано с задержкой в полости матки частей плаценты или оболочек, то для остановки кровотечения необходимо удалить из матки задержавшиеся элементы плодного яйца, т. е. произвести выскабливание матки в послеродовом периоде. Эта операция влечет за собой обязательное разрушение защитного барьера — грануляционного вала, что будет способствовать распространению инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам. Кроме того, при выскабливании послеродовой матки неизбежно нарушается процесс регенерации слизистой оболочки, удаляются островки эпителиальной ткани. Поэтому иногда операция выскабливания матки после родов приводит в дальнейшем к стойкой, подчас необратимой, вторичной аменорее у молодых женщин.. Наконец, выскабливание мягкой большой послеродовой матки с инфильтрированными стенками чревато возможной ее перфорацией.

Учитывая все перечисленные опасности, связанные с выскабливанием послеродовой матки, эта операция проводится только при возникновении очень сильного кровотечения, угрожающего жизни больной. Во всех остальных ситуациях при умеренном и небольшом кровоотделении проводится консервативное лечение, цель которого состоит в том, чтобы, усилив сокращение матки, вызвать отторжение и удаление омертвевших тканей. Параллельно с этой терапией проводится лечение анемии и борьба с инфекцией.

Больной назначается: постельный режим, пузырь со льдом на низ живота, сокращающие матку средства (питуитрин М, окситоцин, метилэргометрин, гинофорт, эрготал, прегнантол и др.) в виде инъекций по 1 мл три-четыре раза в день, тетраолеан по 250 мг внутримышечно три раза в сутки или сочетание двух других антибиотиков, аскорбиновая кислота 5%—4 мл вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, витамин B1 6% — 1 мл внутримышечно, антианемин по 2 мл в чередовании с внутримышечными инъекциями витамина B12 по 200 мкг, гемостимулин по 0,5 четыре раза в день и другие препараты железа (см. гл. 13). При резко выраженной анемии показано переливание крови.

Если проводимое лечение оказывается неэффективным и кровотечение продолжается, показано выскабливание матки. Акушерка должна вызвать к больной врача: операцию выскабливания матки при позднем послеродовом кровотечении может производить только опытный врач. Перед операцией необходимо наладить внутривенное капельное переливание одногруппной консервированной донорской крови.

Чрезвычайно сложным и ответственным является выбор метода лечения при наличии у родильницы сочетания обильного маточного кровотечения с инфекционным процессом, вышедшим за пределы матки. В подобной ситуации выскабливание матки чревато возможностью развития бактериального шока, который, как уже говорилось, дает большой процент летальности. Поэтому в каждом конкретном случае интенсивного послеродового кровотечения, сочетающегося с септическим процессом, консилиум врачей решает вопрос — производить выскабливание или экстирпацию матки. И при одном и при другом вмешательстве проводится комплексная интенсивная антисептическая и кровезамещающая терапия. Подобных больных ведет обычно бригада врачей.

Профилактикой поздних послеродовых кровотечений является тщательный осмотр последа и полная уверенность в целости родившейся плаценты и в том, что в полости матки не осталось оболочек. Кроме того, профилактикой кровотечений является внимательное наблюдение за сокращением матки с первого дня послеродового периода, чтобы в полости матки не задержались сгустки крови.

Для улучшения сокращения матки в послеродовом периоде необходимо следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки, своевременно применять сокращающие матку средства. Ранний подъем родильницы (на второй день после родов) и вскармливание ребенка грудью являются также профилактикой субинволюции матки и позднего послеродового кровотечения.

Поздние послеродовые кровотечения причины лечение и профилактика

Причины. Физиологические роды сопровождаются кровопотерей в пределах 250 мл, которая происходит в период отслойки и выделения последа. В последующие 2—3 дня после родов кровотечение из матки еще продолжается, но в значительно меньшей степени. Это объясняется главным образом ретракцией мышечных волокон, которая способствует сжатию просвета кровеносных сосудов. Затем выделения приобретают кровянисто-серозный характер; наконец, к концу первой или в начале второй недели выделения (лохии) становятся серозными. К этому времени (9—10-й день после родов) вся поверхность матки покрывается эпителием (В. С. Груздев, И. И. Яковлев).

Таким образом, при нормальном, физиологическом течении послеродового периода кровянистые выделения бывают в течение первых трех — четырех дней последнего. Наличие кровянистых выделений после указанного срока, нередко переходящих в обильное кровотечение, а также появление кровянистых выделений после 10-го дня и позже должны расцениваться как показатель патологического течения послеродового периода. К этим признакам врач должен относиться с большим вниманием.

Кровотечения чаще наблюдаются в течение первой недели и реже — на второй и третьей неделе послеродового периода.

Происхождение поздних послеродовых кровотечений связано чаще всего с задержкой в полости матки частей плаценты, оболочек или компактного слоя отпадающей оболочки.

В основе указанных нарушений, безусловно, лежат морфологические изменения в тканях матки на почве предшествующих травматических и воспалительных процессов, сопровождающихся дегенерацией стенок сосудов и изменениями в периферическом нервном аппарате. В возникновении подобного рода кровотечений имеют значение главным образом врожденная неполноценность мускулатуры матки и ее сетчато-волокнистого остова (Л. Н. Чернышева).

Кровотечение может возникнуть также от задержки в полости матки кровяных сгустков, в частности, старых сгустков, образовавшихся в результате частичной отслойки плаценты в течение беременности на почве спазма мускулатуры в области внутреннего зева (нижнего сегмента).

Так, по данным П. В. Пахомовой, поздние послеродовые кровотечения в 49% случаев возникали в связи с задержкой частей плаценты, а в 51% причиной их были воспалительные изменения слизистой оболочки и мышечного слоя матки.

Процесс регенерации слизистой оболочки матки после родов происходит значительно медленнее в месте плацентарной площадки (собственные наблюдения). Исходя из этого, можно допустить, что задержавшиеся в полости матки остатки отпадающей оболочки замедляют процесс восстановления слизистой оболочки и поддерживают кровеотделение. В этих случаях матка представляется увеличенной и в ее полости всегда обнаруживается много старых и свежих сгустков крови.

К сожалению, многие врачи не придают должного значения факту задержки децидуальной ткани и считаются лишь с задержкой составных частей последа, что, с нашей точки зрения, совершенно неправильно. Исследование М. М. Гинзбурга полностью подтверждает наши наблюдения. Автор считает, что возникновение поздних послеродовых кровотечений связано не только с вялым обратным развитием сосудов слизистой оболочки, но главном образом с задержкой частей плаценты и отпадающей (децидуальной) оболочки.

Причиной возникновения поздних послеродовых кровотечений значительно реже являются общие заболевания, вызывающие венозный застой в стенках матки (заболевания сердечно-сосудистой системы и т. п.), дегенеративные изменения и повышенную ломкость стенок маточных сосудов (полигиповитаминозы С, А и др.), эндокринные расстройства, болезни кроветворной системы и т. п. Редко причиной поздних послеродовых кровотечений являются хорионэпителиома, подслизистые или интрамуральные фиброматозные узлы и рак шейки матки.

Поздние послеродовые кровотечения в большинстве случаев возникают неожиданно и бывают интенсивными. Кровотечение может быть однократным и весьма обильным или повторным, необильным, но продолжающимся в течение многих дней.

Сила кровотечения не всегда пропорциональна количеству задержавшихся в матке остатков плаценты и сгустков крови. Обильное кровотечение может быть и при отсутствии задержки частиц плаценты. Интенсивность кровотечения, несомненно, определяется в значительной мере нейрогормональными факторами, регулирующими сократительную функцию матки, а также способностью крови к свертыванию и образованию тромбов. Этим обстоятельством может быть объяснена безуспешность повторного выскабливания матки в отдельных случаях послеродовых кровотечений.

Величина матки обычно не соответствует времени, истекшему после родов. Матка может быть плотной или мягкой консистенции, болезненной или безболезненной при ощупывании, шеечный канал, может быть закрыт или проходим для пальца.

Температура тела бывает резко повышенной, субфебрильной или нормальной. Пульс может быть учащенным или нормальным. Все зависит от характера и степени распространения процесса. Задержка в полости матки частей плаценты и сгустков крови создает благоприятную почву для развития инфекции; при этом возможно развитие послеродовых заболеваний, включая и сепсис.

При оценке тяжести случая и выборе методов лечения принимают во внимание температуру, пульс, степень кровопотери в родах, общее состояние больной, силу кровоотделения в данный момент. Исследования крови, РОЭ, посевы крови, исследования мочи способствуют правильной оценке клинической картины.

Лечение. Судить о задержке частей плаценты при поздних послеродовых кровотечениях можно на оснований обследования полости матки; наружные приемы исследования недостаточны. Во всяком случае, наличие кровотечения требует врачебного вмешательства, причем выбор метода лечения определяется наличием признаков инфекции. Здесь следует отметить два важных момента: 1) нормальная температура не является доказательством отсутствия инфекции и 2) сильная степень кровопотери, угрожающая жизни больной, заставляет вмешиваться активно и при наличии инфекции. При выборе методов лечения может идти речь или о пальцевом, или об инструментальном удалении задержавшихся частей плаценты, сгустков и др. Однако оба метода требуют величайшей осторожности при их осуществлении. При ручном (пальцевом) методе надо избегать лишней травмы (разминания, сдавливания) матки при отделении ткани плаценты или удалении сгустков крови, а при инструментальном методе остерегаться прободения матки.

Ряд видных клиницистов — В. С. Груздев, Р. В. Кипарский и др.— высказывался против выскабливания матки, учитывая возможность следующих неблагоприятных последствий;

1)       нарушения целости демаркационной зоны (лейкоцитарный вал), что способствует распространению инфекции за пределы матки по кровеносным и лимфатическим сосудам;

2)       травмы мягких тканей матки, что неизбежно связано с повреждением рецепторного аппарата последней; не исключена и возможность перфорации матки;

3)       возникновения трудно останавливаемых маточных кровотечений.

Кроме того, выскабливание не дает полной гарантии в том, что задержавшиеся части плодного яйца и сгустки крови будут удалены. Данное положение, по нашему мнению, в значительной степени относится и к применению пальцевого метода удаления остатков плаценты.

Особенно опасно выскабливание в случаях, где имеются явные признаки распространения инфекции за пределы матки. Так как обильное кровотечение, встречающееся в этих случаях, требует активного вмешательства по жизненным показаниям, то некоторые авторы советуют даже удалять матку с первоначальным источником инфекции и создать тем самым хороший естественный дренаж.

При задержке всего последа и проходимости шейки матки пальцевое удаление имеет преимущество перед инструментальным; в таких случаях кюретка применима лишь для окончательной проверки полости матки. При задержке же частей последа, даже при хорошо сократившейся матке, в первые дни после родов рекомендуется выскабливание (Л. И. Бубличенко).

Осложнения в послеродовом периоде при ручном удалении плаценты и ее частей отмечаются реже, чем при инструментальном методе и особенно в тех случаях, когда вслед за ручным удалением плаценты применялось выскабливание. Сказанное полностью относится к отдаленным последствиям. Поэтому методом выбора должно- быть ручное обследование, только в поздние сроки послеродового периода показан инструментальный метод.

К противоположным результатам пришел П. А. Гузиков (1927), опубликовавший результаты после выскабливания, предпринятого для удаления задержавшихся частей и даже целого последа. Оказалось, что после инструментального их удаления, даже в инфицированных случаях, наблюдалось полное выздоровление больных; при ручном же удалении последа автор наблюдал смертельные исходы.

Многолетний личный опыт заставляет нас склониться в пользу инструментального удаления остатков последа с одновременным выскабливанием послеродовой матки; проводя эту операцию возможно осторожнее, без излишней травмы стенки матки и широко применяя этот метод при соответствующих показаниях, мы не потеряли ни одной больной и не видели серьезных осложнений в последующем.

Профилактика. Во избежание наступления поздних послеродовых кровотечений надо, во-первых, всегда тщательно осмотреть плаценту, оболочки и убедиться в их целости, а, во-вторых, уже с первого дня послеродового периода следить за сокращением матки, чтобы в ней не задержались сгустки крови. Сокращению матки и удалению из ее полости сгустков способствуют своевременное опорожнение мочевого пузыря, ежедневные отправления кишечника, применение в первый же день после родов легкого раздражения рукой дна матки и выжимания из нее сгустков крови, а также назначение для лучшего сокращения матки лекарственных веществ (препараты спорыньи и др.). В последующие дни массирование матки противопоказано, так как нельзя быть вполне уверенным в отсутствии инфекции в полости матки; при наличии же инфекции даже легкое разминание тканей матки будет способствовать быстрому распространению микроорганизмов. При затяжном (вялом) сокращении матки большую услугу может оказать горячий влагалищный душ; при этом мелкие частицы плаценты, оболочек и сгустки крови обычно отходят самостоятельно.

Если указанные меры кровотечения не останавливают (нередко вследствие задержки значительных долек плаценты), то при открытом зеве можно попытаться осторожно удалить частицы плаценты большой кюреткой. При наличии явной инфекции, перешедшей за пределы матки, и незначительном кровотечении надо воздержаться от активного образа действия; в подобных случаях показано противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, а также применение бактерицидных и бактериостатических веществ.

При наличии инфекции рекомендуется применять пузырь со льдом (на область живота в месте проекции матки), назначение медикаментозных веществ, сокращающих матку, аутогемотерапии, переливание небольших доз крови, применение антибиотиков или сульфаниламидных препаратов и т. д. Активный образ действия допустим только при сильном кровотечении, угрожающем жизни больной.

Поздние послеродовые кровотечения — Энциклопедия безопасности

Причины. Физиологические роды сопровождаются кровопотерей в пределах 250 мл, которая происходит в период отслойки и выделения последа. В последующие 2—3 дня после родов кровотечение из матки еще продолжается, но в значительно меньшей степени. Это объясняется главным образом ретракцией мышечных волокон, которая способствует сжатию просвета кровеносных сосудов. Затем выделения приобретают кровянисто-серозный характер; наконец, к концу первой или в начале второй недели выделения (лохии) становятся серозными. К этому времени (9—10-й день после родов) вся поверхность матки покрывается эпителием (В. С. Груздев, И. И. Яковлев).
Таким образом, при нормальном, физиологическом течении послеродового периода кровянистые выделения бывают в течение первых трех — четырех дней последнего. Наличие кровянистых выделений после указанного срока, нередко переходящих в обильное кровотечение, а также появление кровянистых выделений после 10-го дня и позже должны расцениваться как показатель патологического течения послеродового периода. К этим признакам врач должен относиться с большим вниманием.
Кровотечения чаще наблюдаются в течение первой недели и реже — на второй и третьей неделе послеродового периода.
Происхождение поздних послеродовых кровотечений связано чаще всего с задержкой в полости матки частей плаценты, оболочек или компактного слоя отпадающей оболочки.
В основе указанных нарушений, безусловно, лежат морфологические изменения в тканях матки на почве предшествующих травматических и воспалительных процессов, сопровождающихся дегенерацией стенок сосудов и изменениями в периферическом нервном аппарате. В возникновении подобного рода кровотечений имеют значение главным образом врожденная неполноценность мускулатуры матки и ее сетчато-волокнистого остова (Л. Н. Чернышева).
Кровотечение может возникнуть также от задержки в полости матки кровяных сгустков, в частности, старых сгустков, образовавшихся в результате частичной отслойки плаценты в течение беременности на почве спазма мускулатуры в области внутреннего зева (нижнего сегмента).
Так, по данным П. В. Пахомовой, поздние послеродовые кровотечения в 49% случаев возникали в связи с задержкой частей плаценты, а в 51% причиной их были воспалительные изменения слизистой оболочки и мышечного слоя матки.
Процесс регенерации слизистой оболочки матки после родов происходит значительно медленнее в месте плацентарной площадки (собственные наблюдения). Исходя из этого, можно допустить, что задержавшиеся в полости матки остатки отпадающей оболочки замедляют процесс восстановления слизистой оболочки и поддерживают кровеотделение. В этих случаях матка представляется увеличенной и в ее полости всегда обнаруживается много старых и свежих сгустков крови.
К сожалению, многие врачи не придают должного значения факту задержки децидуальной ткани и считаются лишь с задержкой составных частей последа, что, с нашей точки зрения, совершенно неправильно. Исследование М. М. Гинзбурга полностью подтверждает наши наблюдения. Автор считает, что возникновение поздних послеродовых кровотечений связано не только с вялым обратным развитием сосудов слизистой оболочки, но главном образом с задержкой частей плаценты и отпадающей (децидуальной) оболочки.
Причиной возникновения поздних послеродовых кровотечений значительно реже являются общие заболевания, вызывающие венозный застой в стенках матки (заболевания сердечно-сосудистой системы и т. п.), дегенеративные изменения и повышенную ломкость стенок маточных сосудов (полигиповитаминозы С, А и др.), эндокринные расстройства, болезни кроветворной системы и т. п. Редко причиной поздних послеродовых кровотечений являются хорионэпителиома, подслизистые или интрамуральные фиброматозные узлы и рак шейки матки.
Поздние послеродовые кровотечения в большинстве случаев возникают неожиданно и бывают интенсивными. Кровотечение может быть однократным и весьма обильным или повторным, необильным, но продолжающимся в течение многих дней.
Сила кровотечения не всегда пропорциональна количеству задержавшихся в матке остатков плаценты и сгустков крови. Обильное кровотечение может быть и при отсутствии задержки частиц плаценты. Интенсивность кровотечения, несомненно, определяется в значительной мере нейрогормональными факторами, регулирующими сократительную функцию матки, а также способностью крови к свертыванию и образованию тромбов. Этим обстоятельством может быть объяснена безуспешность повторного выскабливания матки в отдельных случаях послеродовых кровотечений.
Величина матки обычно не соответствует времени, истекшему после родов. Матка может быть плотной или мягкой консистенции, болезненной или безболезненной при ощупывании, шеечный канал, может быть закрыт или проходим для пальца.
Температура тела бывает резко повышенной, субфебрильной или нормальной. Пульс может быть учащенным или нормальным. Все зависит от характера и степени распространения процесса. Задержка в полости матки частей плаценты и сгустков крови создает благоприятную почву для развития инфекции; при этом возможно развитие послеродовых заболеваний, включая и сепсис.
При оценке тяжести случая и выборе методов лечения принимают во внимание температуру, пульс, степень кровопотери в родах, общее состояние больной, силу кровоотделения в данный момент. Исследования крови, РОЭ, посевы крови, исследования мочи способствуют правильной оценке клинической картины.
Лечение. Судить о задержке частей плаценты при поздних послеродовых кровотечениях можно на оснований обследования полости матки; наружные приемы исследования недостаточны. Во всяком случае, наличие кровотечения требует врачебного вмешательства, причем выбор метода лечения определяется наличием признаков инфекции. Здесь следует отметить два важных момента: 1) нормальная температура не является доказательством отсутствия инфекции и 2) сильная степень кровопотери, угрожающая жизни больной, заставляет вмешиваться активно и при наличии инфекции. При выборе методов лечения может идти речь или о пальцевом, или об инструментальном удалении задержавшихся частей плаценты, сгустков и др. Однако оба метода требуют величайшей осторожности при их осуществлении. При ручном (пальцевом) методе надо избегать лишней травмы (разминания, сдавливания) матки при отделении ткани плаценты или удалении сгустков крови, а при инструментальном методе остерегаться прободения матки.
Ряд видных клиницистов — В. С. Груздев, Р. В. Кипарский и др.— высказывался против выскабливания матки, учитывая возможность следующих неблагоприятных последствий;
1)       нарушения целости демаркационной зоны (лейкоцитарный вал), что способствует распространению инфекции за пределы матки по кровеносным и лимфатическим сосудам;
2)       травмы мягких тканей матки, что неизбежно связано с повреждением рецепторного аппарата последней; не исключена и возможность перфорации матки;
3)       возникновения трудно останавливаемых маточных кровотечений.  
Кроме того, выскабливание не дает полной гарантии в том, что задержавшиеся части плодного яйца и сгустки крови будут удалены. Данное положение, по нашему мнению, в значительной степени относится и к применению пальцевого метода удаления остатков плаценты.
Особенно опасно выскабливание в случаях, где имеются явные признаки распространения инфекции за пределы матки. Так как обильное кровотечение, встречающееся в этих случаях, требует активного вмешательства по жизненным показаниям, то некоторые авторы советуют даже удалять матку с первоначальным источником инфекции и создать тем самым хороший естественный дренаж.
При задержке всего последа и проходимости шейки матки пальцевое удаление имеет преимущество перед инструментальным; в таких случаях кюретка применима лишь для окончательной проверки полости матки. При задержке же частей последа, даже при хорошо сократившейся матке, в первые дни после родов рекомендуется выскабливание (Л. И. Бубличенко).
Осложнения в послеродовом периоде при ручном удалении плаценты и ее частей отмечаются реже, чем при инструментальном методе и особенно в тех случаях, когда вслед за ручным удалением плаценты применялось выскабливание. Сказанное полностью относится к отдаленным последствиям. Поэтому методом выбора должно- быть ручное обследование, только в поздние сроки послеродового периода показан инструментальный метод.
К противоположным результатам пришел П. А. Гузиков (1927), опубликовавший результаты после выскабливания, предпринятого для удаления задержавшихся частей и даже целого последа. Оказалось, что после инструментального их удаления, даже в инфицированных случаях, наблюдалось полное выздоровление больных; при ручном же удалении последа автор наблюдал смертельные исходы.
Многолетний личный опыт заставляет нас склониться в пользу инструментального удаления остатков последа с одновременным выскабливанием послеродовой матки; проводя эту операцию возможно осторожнее, без излишней травмы стенки матки и широко применяя этот метод при соответствующих показаниях, мы не потеряли ни одной больной и не видели серьезных осложнений в последующем.
Профилактика. Во избежание наступления поздних послеродовых кровотечений надо, во-первых, всегда тщательно осмотреть плаценту, оболочки и убедиться в их целости, а, во-вторых, уже с первого дня послеродового периода следить за сокращением матки, чтобы в ней не задержались сгустки крови. Сокращению матки и удалению из ее полости сгустков способствуют своевременное опорожнение мочевого пузыря, ежедневные отправления кишечника, применение в первый же день после родов легкого раздражения рукой дна матки и выжимания из нее сгустков крови, а также назначение для лучшего сокращения матки лекарственных веществ (препараты спорыньи и др.). В последующие дни массирование матки противопоказано, так как нельзя быть вполне уверенным в отсутствии инфекции в полости матки; при наличии же инфекции даже легкое разминание тканей матки будет способствовать быстрому распространению микроорганизмов. При затяжном (вялом) сокращении матки большую услугу может оказать горячий влагалищный душ; при этом мелкие частицы плаценты, оболочек и сгустки крови обычно отходят самостоятельно.
Если указанные меры кровотечения не останавливают (нередко вследствие задержки значительных долек плаценты), то при открытом зеве можно попытаться осторожно удалить частицы плаценты большой кюреткой. При наличии явной инфекции, перешедшей за пределы матки, и незначительном кровотечении надо воздержаться от активного образа действия; в подобных случаях показано противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, а также применение бактерицидных и бактериостатических веществ.
При наличии инфекции рекомендуется применять пузырь со льдом (на область живота в месте проекции матки), назначение медикаментозных веществ, сокращающих матку, аутогемотерапии, переливание небольших доз крови, применение антибиотиков или сульфаниламидных препаратов и т. д. Активный образ действия допустим только при сильном кровотечении, угрожающем жизни больной.

Послеродовое кровотечение > Клинические протоколы МЗ РК

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17

Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл  и более при операции кесарево сечение  [1,2].

КОД(Ы) МКБ-10:

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).
 
Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.
 
Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.
 
Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
 

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Этиология и патогенез ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Этиология. Задержка небольших частей плаценты, в части случаев — позднее проявление инфекции (стрепто-стафилококковой) различной интенсивности.

Патогенез. При задержке части плаценты матка плохо сокращается. При бактериальном воспалении тромбы легко распадаются и отрываются; соединение их со стенками сосудов очень рыхлое; стенки сосудов и окружающие их ткани гиалиново перерождаются.

Симптомы и течение ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Симптомы. Через 10 — 15 — 20 дней после родов под влиянием незначительного физического напряжения наступает сильное кровотечение с повышением температуры, ознобами, незначительные боли в пахах; иногда сразу наступает общее тяжелое состояние.

Течение и лечение. Следует различать три разновидности поздних послеродовых кровотечений: 

1. Поздние послеродовые кровотечения вследствие задержавшихся частичек детского места. Такие частички в первые дни послеродового периода не нарушают нормального течения обратного развития послеродовой матки; можно лишь отметить несколько более длительное выделение кровянистых лохий. Весь послеродовой период протекает при нормальной температуре. В дальнейшем, уже после выписки, домашняя работа или раннее половое сношение ведут к усилению или появлению кровянистых выделений, повышению температуры (до 38 — 38,5º), иногда сопровождающемуся легким познабливанием. При влагалищном исследовании наружный зев приоткрыт,тело матки равномерно сокращено, матка пастозная, форма ее приближается к округлой. Матка при исследовании сокращается под руками, при этом нередко выделяются сгустки крови наличие плацентарного полипа (см.). До ликвидации воспалительного процесса, если нет жизненных показаний к оперативному удалению полипа, — лечение строго консервативное, как при метроэндометрите (см.), переливание крови 75 — 100 мл 1 — 2 раза. После ликвидации воспалительных явлений выскабливание матки. При угрожающих жизни кровотечениях оперативное вмешательство (выскабливание полости матки, удаление полипа) с последующим профилактическим назначением пенициллина (или сульфаниламидов), переливание крови. 
2. Поздние послеродовые кровотечения на почве имеющейся слабо выраженной инфекции внутренней поверхности матки. Выделения долго сохраняют кровянисто-серозный характер, временами усиливаясь (под влиянием незначительных причин). Одновременно температура поднимается до 39 — 40º, нередко сопровождаясь ознобом; через 1 — 2 дня спадает до субфебрильной. Общее состояние незначительно ухудшается, напоминая начальную стадию гриппозной инфекции, от которой заболевание необходимо отграничить. При влагалищном исследовании матка представляется мягкой, плохо сокращенной; ее форма приближается к нормальной; консистенция матки во всех ее отделах одинакова; матка при исследовании под руками не сокращается. Внутренний зев приоткрыт, палец редко может проникнуть через него без известного насилия. Нередко выражен отек тазовой клетчатки. Если кровотечение обильно, малокровие нарастает, следует немедленно приступить к выскабливанию полости матки или же, если внутренний зев широко раскрыт, войти в матку пальцем и обследовать ее. После выскабливания матка обычно сокращается, и кровотечение прекращается. Немедленно после операции больной вводят 50 000 — 100 000 единиц пенициллина, 1 мл питуикрина, через 5 — 6 часов еще 1 мл. На низ живота лед. При большой кровопотере дополнительно переливание 500 — 800 мл крови и 500 — 600 мл 5% раствора глюкозы под кожу. При отсутствии значительного кровотечения лечение консервативное, как при метроэндометрите (см.).
3. Поздние послеродовые кровотечения на почве септицемии (синдром Кувелерг). Обычно через 10 — 15 дней после субфебрильного послеродового периода с довольно значительными серозно-кровянистыми выделениями наступает светлый промежуток, во время которого родильница и выписывается. Дома продолжаются довольно значительные кровянистые выделения. Под влиянием самых незначительных факторов (поднятие ребенка) наступает обильное кровотечение. При влагалищном исследовании — явления метроэндометрита.Температура с большими ремиссиями — от 37,5 до 41º, пульс учащен, до 130 — 140 ударов в минуту. Частые повторные ознобы, продолжающееся кровотечение, нарастающее малокровие. Выскабливание полости матки; если кровотечение продолжается — тампонада матки, если кровотечение все же не останавливается — гистерэктомия. Переливание крови, пенициллин и все средства и методы борьбы с острой кровопотерей (см.) и острой септицемией (см.). По миновении грозных явлений систематическое лечение малокровия (см. Заболевания системы крови). 

Профилактика ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Тщательное ведение послеродового периода. Выписка из родильных стационаров родильниц с замедленным сокращением матки (см.) производится только после стойкого сокращения ее. 

Автор: 2234Доц. С.Б. Рафалькес

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ

К поздним послеродовым
кровотечениям относятся кровотечения,
которые возникают спустя 2 ч и более
после окончания родов. К этой группе
относятся кровотечения разного генеза:
они могут быть обусловлены гипотонией
матки, задержкой частей последа,
нарушениями в свертывающей системе
крови, трав­мами мягких родовых путей,
заболеваниями крови.

Гипотонигеские
кровотегения могут
возникать в первые сутки послеродового
периода. Патогенез, клиническая картина,
диагностика и оказание помощи при них
сходны с таковыми при кровотечениях в
раннем послеродовом периоде.

В
первые дни и даже недели после родов
кровотечение может быть следствием
задержки
доли плаценты или
оболочек, вовремя не диагностированной.
Задер­жавшиеся части последа
препятствуют нормальной инволюции
матки, способ­ствуют развитию
метроэндометрита и других форм
послеродовых инфекционных заболеваний.
При начавшемся кровотечении диагноз
устанавливается на основа­нии данных,
полученных при влагалищном исследовании.
Обнаруживают прохо­димый для 1—2
пальцев шеечный канал, не соответствующую
дню послеродового периода большую
мягкую матку. Иногда за внутренним зевом
пальпируется плот­ная бугристая
ткань. В такой ситуации нет особой
необходимости в использова­нии
дополнительных методов диагностики.
Необходимо, не теряя времени, при­ступить
к инструментальному опорожнению матки.
Операцию проводят под внутривенным
обезболиванием. Удаленную ткань в
обязательном порядке на­правляют на
гистологическое исследование. Параллельно
с операцией больной проводят инфузионную
терапию с учетом кровопотери. Проводится
обязательно антибактериальная терапия.
Назначают кровоостанавливающие средства
и сокра­щающие матку препараты.

Кровотечение
в позднем послеродовом периоде может
быть обусловлено травмами
мягких родовых путей вследствие
нарушения техники наложения швов. В
такой ситуации обычно образуются
гематомы влагалища или промеж­ности.
Приходится снимать все прежде наложенные
швы, отыскивать крово­точащий сосуд,
лигировать его и соединять края раны.
Все манипуляции необ­ходимо проводить
под общим обезболиванием, так как эта
операция может оказаться очень непростой.

В 0,2—0,3% случаев
кровотечение может быть связано с
наличием у родиль­ницы тромбоцитарных
или сосудистых диатезов.

Идиопатигеская
тромбоцитопения, или
болезнь Верльгофа, характеризуется
наличием кровоизлияний и кровоподтеков
на туловище и конечностях на фоне резкого
снижения числа тромбоцитов в периферической
крови. Обычно перед родами женщине для
профилактики кровотечений назначают
кортикостероид-ную терапию. После родов
дозу препарата постепенно снижают и
отменяют к 5—6-му дню. При начавшемся
кровотечении дозу преднизолона
увеличи­вают, назначают рутин, дицинон,
кальция хлорид. Проводят переливание
взве­си тромбоцитов.

Болезнь
Виллебранда относится
к наследственным заболеваниям. Она
ха­рактеризуется повышенной
проницаемостью и хрупкостью сосудистой
стенки. У больных имеется недостаток
фактора VIII,
снижена адгезивная способность
тромбоцитов. Для остановки кровотечения
необходимо вводить препараты, содержащие
комплекс фактора VIII
— антигемофильную плазму. Во избежа­ние
повторных кровотечений инфузии плазмы
приходится повторять каждые 3 дня.

Послеродовое кровотечение — REBEL EM

15 января 2018

Послеродовое кровотечение

Определение: Кровопотеря> 500 мл после родов (или> 250 мл после аборта). Лечение послеродового кровотечения аналогично лечению послеродового кровотечения (ПРК).

Причины

• Атония матки (~ 50% случаев)
• Сохраненные продукты зачатия (POC)
• Разрыв шейки матки
• Перфорация матки
• Выворот матки
• Аномальная плацентация (прирост, приращение, перкрета)
• Коагулопатия

Справочная информация:

• Встречается у 1-2% пациентов, перенесших хирургический аборт в первом триместре
• Самая частая причина смерти, связанной с абортом, во 2 триместре
• Риск возрастает с увеличением возраста матери

Клиническая презентация

• Диагностика
  • Нет точного определения, но обычно считается, что присутствует, когда кровотечение превышает 500 мл
  • Следует заподозрить, если кровотечение «превышает оценку врача как« нормальную ».”(Lew 2013)
  • Кровопотеря не всегда быстрая. Может быть умеренное длительное кровотечение
  • Тахикардия и гипотония — позднее обнаружение
  • Ищите признаки гипоперфузии
• Основные экзаменационные задания
  • Любые отклонения от нормы жизненно важных функций должны вызывать подозрение на PPH
  • Получить в анамнезе нарушения свертываемости крови или применение антикоагулянтов
  • Исследование плаценты
    • Должно быть целым, без «недостающих частей»
    • Поиск оставшихся продуктов зачатия как источника продолжающегося кровотечения
  • Исследование дна матки
    • Атония матки (мышцы матки сокращаются не полностью) — наиболее частая причина послеродового кровотечения (~ 80% случаев) (Lew 2013)
    • При обследовании брюшной полости выявляется «заболоченная» матка.Подтверждается на бимануальном экзамене
  • Прямой осмотр влагалища
    • Разрывы половых путей во время родов могут вызвать резкую кровопотерю
    • Обследование на инверсию матки (смещение матки во влагалище)
  • Осмотреть места, где брали кровь / в / в
    • Ищете выделения или продолжающееся кровотечение, которые могут сигнализировать о наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)

Лечение

• Базовая поддерживающая терапия
  • Большой канал IV X 2, дополнительный кислород при гипоксии, кардиомонитор
  • Увеличение объема для замещения кровотечения
    • Заменить продуктами крови, как только они станут доступны
    • Отрицательный результат, пока не будут доступны продукты определенного типа
    • Можно использовать кристаллоид на ранней стадии при наличии признаков гипоперфузии, но не идеальной жидкости для реанимации
  • Вызов акушера или хирургического консультанта в начале , так как пациенты часто нуждаются в хирургическом вмешательстве
• 

  Фундаментальный массаж (Robert’s + Hedges)

  Транексамовая кислота (TXA)

  • Крупнейшее на сегодняшний день исследование продемонстрировало снижение смертности от кровотечения (1.9% против 1,5%) без разницы в частоте гистерэктомии (исследование WOMAN, 2017 г.)
  • Доза
    • 1 грамм более 10 минут
    • Вторая доза вводится при продолжающемся кровотечении через 30 минут или повторном кровотечении в течение 24 часов
  • Полный обзор исследования WOMAN можно найти здесь
• Массаж матки
• Утеротонические препараты
  • Следует давать одновременно с массажем матки
  • Различные препараты, повышающие тонус мышц матки

Препараты для лечения атонии матки (Roberts + Hedges)

• Прямая тампонада матки
  • Плотность матки: Матка набита марлевой или гемостатической повязкой
  • Баллонная тампонада
    • Устройство вводится в матку и баллон заполняется физиологическим раствором или водой
    • 

      Бакри Воздушный шар

      Воздушный шар Бакри

      • Доступное в продаже устройство специально для этой индикации
      • Баллон вмещает до 800 мл, но достаточно 250-500 мл надувания может остановить кровотечение
      • Потенциально устраняет необходимость хирургического вмешательства
    • Эзофагастральный зонд Sengstaken-Blakemore
      • Имеет максимальный объем ~ 500 мл
    • Латексный презерватив (Георгиу 2009, Берк 2017)
      • Отчеты о случаях + серия коробок с презервативами, прикрепленными к катетеру Фолея и надутыми
      • Объем: 250-300 мл
    • Следует ли , а не использовать одиночный катетер Фолея для этого показания
      • Баллон с объемом не более 80 мл
      • Скорее скрыть кровотечение, чем его тампонировать
      • Сообщения о случаях установки нескольких катетеров Фолея (Георгиу, 2009 г.)

Варианты баллонной тампонады (Георгиу, 2009 г.)

• Выворот матки
  • Лечение заключается в восстановлении матки в положении
  • Обычно требуется процедурная седация или общая анестезия для выполнения
  • Восстановление можно облегчить с помощью токолитических агентов (I.е. тербуталин или сульфат магния)
• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
  • Вводить продукты крови и добавки на основании имеющихся нарушений свертывания (см. Сообщение LITFL DIC)
  • Пациентам часто требуется гистерэктомия для устранения DIC

Take Home Points

• Следите за продолжающимся кровотечением объемом более 500 мл или кровотечением, которое «больше обычного». Назовите это послеродовым кровотечением и приступайте к реанимации
• Позвоните своему акушерскому и / или хирургическому консультанту на раннем этапе, поскольку оперативное вмешательство часто требуется.
• Заменить внутрисосудистый объем продуктами крови
• Атония матки — наиболее частая причина послеродового кровотечения.Начать лечение с массажа матки и утеротоников
• Рассмотреть развитие ДВС-синдрома, когда у пациента продолжается кровотечение, несмотря на соответствующее лечение

Для получения дополнительной информации по этой теме заказ:

Артикул:

1. Лью GH, Pulia MS: Экстренные роды, в Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, et al (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed 6. Philadelphia, Saunders, 2013, Ch 56: p 1155-82.
2. ЖЕНЩИНЫ, соавторы исследования.Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2017; 389 (10084): 2105-16. PMID: 28456509
3. Георгиу К. Баллонная тампонада в лечении послеродового кровотечения: обзор. BJOG 2009; 116 (6): 748-57. PMID: 19432563
4. Burke TF et al. Прогрессирование шока и выживаемость после использования тампонады маточного баллона с презервативом у женщин с неконтролируемым послеродовым кровотечением.Int J Gynaecol Obstet 2017; 139 (1): 34-8. PMID: 28675419

Сообщение Рецензент: Салим Р. Резаи (Twitter: @srrezaie)

Цитируйте эту статью как: Ананд Сваминатан, «Послеродовое кровотечение», блог REBEL EM, 15 января 2018 г. Доступно по адресу: https://rebelem.com/post-partum-hemorrhage/. Следующие две вкладки изменяют содержание ниже.

REBEL EM Заместитель редактора и автор

.

Профилактика и лечение послеродового кровотечения

ДЖАНИС М. АНДЕРСОН, доктор медицинских наук, программа резидентуры по семейной медицине Forbes, Региональный кампус Forbes больницы Западной Пенсильвании, Монровилл, Пенсильвания

Дункан Этчес, доктор медицинских наук, магистр права, Университет Британской Колумбии Медицинский факультет, Ванкувер, Британская Колумбия

Am Fam Physician. 15 марта 2007 г .; 75 (6): 875-882.

Послеродовое кровотечение, потеря более 500 мл крови после родов, происходит почти у 18 процентов рождений и является наиболее частой материнской заболеваемостью в развитых странах.Хотя факторы риска и превентивные стратегии четко задокументированы, не все случаи можно ожидать или избежать. Атония матки является причиной большинства случаев, и ее можно лечить с помощью массажа матки в сочетании с окситоцином, простагландинами и алкалоидами спорыньи. Задержка плаценты является менее распространенной причиной и требует ее осмотра, исследования полости матки и ручного удаления оставшейся ткани. В редких случаях инвазивная плацента вызывает послеродовое кровотечение и может потребовать хирургического вмешательства.Травматические причины включают рваные раны, разрыв матки и выворот матки. Коагулопатии требуют замены фактора свертывания при выявленном дефиците. Раннее распознавание, систематическая оценка и лечение, а также своевременная жидкостная реанимация сводят к минимуму потенциально серьезные последствия, связанные с послеродовым кровотечением.

Послеродовое кровотечение, определяемое как потеря более 500 мл крови после родов, встречается у 18 процентов родов.1,2 Кровопотеря, превышающая 1000 мл, считается физиологически значимой и может привести к нестабильности гемодинамики.3 Даже при надлежащем ведении примерно 3 процента вагинальных родов приводят к тяжелым послеродовым кровотечениям. 4 Это наиболее частая материнская заболеваемость в развитых странах и основная причина смерти во всем мире.1,3

Осложнения послеродового кровотечения включают ортостатическая гипотензия, анемия и утомляемость, которые могут затруднить материнский уход за новорожденным. Послеродовая анемия увеличивает риск послеродовой депрессии.5 Может потребоваться переливание крови, что сопряжено с риском.6 В наиболее тяжелых случаях геморрагический шок может привести к ишемии передней доли гипофиза с задержкой или прекращением лактации (т. Е. Послеродовым некрозом гипофиза). 7,8 Также могут развиться оккультная ишемия миокарда, коагулопатия разведения и смерть.9 Отсроченное послеродовое кровотечение, кровотечение через 24 часа в результате отслоения струпа плаценты или оставшихся фрагментов плаценты также может произойти.10

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

Профилактика

Факторы риска послеродового кровотечения включают длительный третий период родов, множественные роды, эпизиотомию, макросомию плода и послеродовое кровотечение в анамнезе.3,4,11,12 Однако послеродовое кровотечение также встречается у женщин, не имеющих факторов риска, поэтому врачи должны быть готовы управлять этим состоянием при каждом родах.13 Стратегии минимизации последствий послеродового кровотечения включают выявление и коррекцию анемии до родов, знать мнение матери о переливании крови и отказаться от плановой эпизиотомии14–16. Повторное обследование жизненно важных функций и вагинального кровотока пациента перед тем, как покинуть родильную зону, может помочь обнаружить медленное, устойчивое кровотечение.

Лучшая профилактическая стратегия — активное ведение третьего периода родов (необходимое количество лечения [NNT] для предотвращения одного случая послеродового кровотечения = 12) 17,18. Больничные руководства, поддерживающие эту практику, привели к значительному снижению заболеваемости. при массивном кровотечении.19 Активное лечение, которое включает введение утеротонического препарата во время или вскоре после родоразрешения переднего плеча, контролируемое натяжение пуповины и, как правило, раннее пережатие и перерезание пуповины, снижает риск послеродового кровотечения и сокращает третью стадию родов без значительного увеличения риска задержки плаценты.17,18 По сравнению с выжидательной тактикой, при которой плаценте позволяют спонтанно отделяться только под действием силы тяжести или стимуляции сосков, активное ведение снижает частоту послеродовых кровотечений на 68 процентов.17

Раннее пережатие пуповины больше не включено в Международную оценку Федерация гинекологии и акушерства (FIGO) добавила определение активного ведения третьего периода родов и массажа матки после родов плаценты.20 Отсрочка пережатия пуповины примерно на 60 секунд имеет преимущество в увеличении запасов железа и уменьшении анемии, что особенно важно для недоношенных детей и в условиях ограниченных ресурсов.16,21–23 Задержка не приводит к увеличению неонатальной заболеваемости или материнской кровопотери. 16,21,23

Профилактическое введение окситоцина (питоцина) снижает частоту послеродовых кровотечений на 40 процентов24; это снижение также происходит, если окситоцин вводится после родов через плаценту.2,18 Окситоцин является препаратом выбора для предотвращения послеродового кровотечения, поскольку он, по крайней мере, так же эффективен, как алкалоиды спорыньи или простагландины, и имеет меньше побочных эффектов2,25,26 Мизопростол ( Cytotec) играет роль в предотвращении послеродового кровотечения (NNT = 18) 16; это средство имеет больше побочных эффектов, но оно недорогое, устойчиво к воздействию тепла и света и не требует шприцев.27

Диагностика и лечение

Диагностика послеродового кровотечения начинается с распознавания чрезмерного кровотечения и методического обследования для определения его причины (рис. 1). Мнемоника «Четыре Т» (Тон, Травма, Ткань и Тромбин) может использоваться для выявления конкретных причин (Таблица 1).

Посмотреть / распечатать Рисунок

Ведение послеродового кровотечения

Рисунок 1.

Алгоритм лечения послеродового кровотечения.Многие из этапов диагностики и лечения послеродового кровотечения необходимо выполнять одновременно. Хотя шаги в реанимации матери последовательны (жирные стрелки), другие действия могут отличаться в зависимости от фактической причины. (IV = внутривенно; IU = международные единицы; CBC = общий анализ крови; IM = внутримышечно; RBC = красные кровяные тельца; ICU = отделение интенсивной терапии)

Лечение послеродового кровотечения

Рисунок 1.

Алгоритм для лечение послеродового кровотечения.Многие из этапов диагностики и лечения послеродового кровотечения необходимо выполнять одновременно. Хотя шаги в реанимации матери последовательны (жирные стрелки), другие действия могут отличаться в зависимости от фактической причины. (IV = внутривенно; IU = международные единицы; CBC = общий анализ крови; IM = внутримышечно; RBC = красные кровяные тельца; ICU = отделение интенсивной терапии)

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Мнемоника «Four Ts» Устройство для устранения причин послеродового кровотечения

70

1

ТАБЛИЦА 1

Мнемоническое устройство «Четыре Т» для определения причин послеродового рубца оррагия

, инверсия, разрыв

.

Послеродовое кровотечение — WikEM

Фон

• Основная причина материнской смертности во всем мире

Причины

Клинические характеристики

• Потеря ≥1000 мл крови в первые 24 часа и до 12 недель послеродового периода с естественными родами или кесаревым сечением или кровотечением, связанным с признаками / симптомами гиповолемии в течение 24 часов после рождения ^[1]
  • Однако ≥500 мл крови кровопотеря после родов через естественные родовые пути является ненормальной и требует дальнейшего исследования
• Обычно в течение 24 часов с момента доставки
• Если это происходит более чем через 24 часа после родов, рассмотрите: задержка ВОС, коагулопатия и т. Д.
• Другие подходящие определения ^[2] :
  • Любая потеря крови с нарушением гемодинамической стабильности

Дифференциальный диагноз

3-й триместр / неотложная помощь в послеродовом периоде

Оценка

Обследование

Оценка

Менеджмент

• Реанимация жидкости
• Учитывать гемодинамическую нестабильность продуктов крови
• Ранняя транексамовая кислота (TXA) снижает риск смерти от кровотечения ^{[3] [4]}
  • Дайте как можно скорее относительно начала кровотечения
  • 1 г ТХА внутривенно в течение 10 минут, вторая доза — через 30 минут, если кровотечение продолжается ИЛИ кровотечение возобновляется в течение 24 часов после первой дозы ^[5]
  • Нет разницы между плацебо и ТХА по побочным эффектам, включая тромбоэмболию
  • Смертность от всех причин и гистерэктомия, не сниженная с помощью TXA
• Оценить плаценту на предмет задержанных продуктов
• Проверить на слезы при хорошем освещении и отсосе
• Лечить первопричину — 4Т: Тон, Травма, Ткань, Тромбоз

Тон

Атония матки (мокнущая матка)

• Бимануальный массаж
• Окситоцин (Питоцин)
  • Препарат 1-й линии и наиболее важный препарат — Окситоцин 80 единиц в пакете NS объемом 500 см3 , откройте его полностью ^[6]
  • OR 20 МИЛЛИ единиц / мин внутривенно после родов плаценты (быстрое введение может вызвать гипотензию)
  • OR 10 шт. IM, если нет IV
• Мизопростол (Cytotec) 600 мкг SL или 1000 мкг ректально
• Метилергоновин (Метергин) 0.2 мг внутримышечно каждые 2-4 часа (относительное противопоказание для пациентов с артериальной гипертензией или преэклампсией — можно рассмотреть при крайне нестабильном АД)
• Карбопрост (Хемабат) 250 мкг внутримышечно каждые 15 мин (избегать у пациентов с астмой)
• Размещение баллона Бакри, заполнить теплым 500 мл NS (или большим / множественным Foleys или пакетом) — используйте УЗИ для размещения на вершине глазного дна и убедитесь, что плацента не задерживается

Травма

• Разрыв половых путей
  • Разрывы шовного материала — восьмерка с рассасывающимся материалом 3-0 или 2-0
  • Для глубоких разрывов, например, шейки матки, может потребоваться OR
  • Дренажные гематомы> 3 см

Выворот матки

• • Заменить плаценту вручную ИЛИ не удалять плаценту до замены матки:
  • Поместите руку во влагалище и продвиньте дно к головке вдоль длинной оси влагалища
  • Оперативная замена важна, поскольку шейка матки со временем сжимается, образуя сужающееся кольцо
  • Прекратите прием утеротоников (окситоцин), если матка не уменьшена, и рассмотрите варианты миорелаксантов: ^[7] :
  • После замены:
    • Массаж дна ± бимануальный массаж / компрессия
    • Затем инфузия окситоцина 40 единиц в 1 л НП при 200-1000 куб.см / час

Ткань

Задержка плацентарной ткани

• Тазовый осмотр может быть нормальным, кроме крови
• Обнаружение с US
• Ручное снятие
• Кюретаж

Тромбин

Обратные коагулопатии

• Лаборатории — тромбоциты, коаги, фибриноген, d-димер
• Заменить соответствующие компоненты крови

Утилизация

См. Также

Список литературы

1. ↑ https: // www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/10/postpartum-hemorrhage
2. ↑ WOMAN Trial Collaborators. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2017 26 апреля. Pii: S0140-6736 (17) 30638-4.
3. ↑ Ducloy-Bouthors AS et al. Транексамовая кислота в высоких дозах снижает кровопотерю при послеродовом кровотечении.Crit Care. 2011; 15 (2): R117.
4. ↑ WOMAN Trial Collaborators. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2017 26 апреля. Pii: S0140-6736 (17) 30638-4.
5. ↑ Shakur H et al. WOMAN Trial (Всемирное исследование материнских антифибринолитиков): транексамовая кислота для лечения послеродового кровотечения: международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Испытания. 2010 16 апреля; 11:40.
6. ↑ Tita AT et al. Более высокие дозы окситоцина и кровотечение после естественных родов: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2012 февраль; 119 (2 пациента 1): 293-300.
7. ↑ Неотложная медицина Розена — Концепции и клиническая практика. 8-е изд. 2013. Глава 181: Роды и родоразрешение и их осложнения. 2349.

Видео

.