Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения алгоритм: Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения как этап обеспечения биологической безопасности пациентов и персонала

Содержание

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ для Самоподготовки студентов на тему «Предстерилизационная очистка инструментов медицинского назначения»

Департамент здравоохранения Ивановской области

Областное государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Кинешемский медицинский колледж»

СОГЛАСОВАНО Рассмотрено на заседании ЦМК

Зам. директора по УР: Председатель ЦМК

«______»___________20__г «____»__________20__г

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

для самоподготовки студентов

Предмет: ОП.16. Инфекционная безопасность

Тема: Предстерилизационная очистка инструментов

медицинского назначения.

Занятие: №-4

Специальность: 31. 02.02 «Акушерское дело» базовый уровень

Составлена преподавателем:

Татаренко Л. В.

Кинешма 2018 г.

Тема: «Предстерилизационная очистка инструментов медицинского назначения.»

Место проведения: кабинет доклинической практики.

Количество часов: 90 минут

Цель самоподготовки:

1. Научиться выделять главное из прочитанного.

2. Научиться составлять план по каждому разделу темы.

3. Научиться отвечать конкретно, строго по плану.

4. Уметь грамотно пользоваться алгоритмами манипуляций и применять их на практике.

Учебные цели:

В результате освоения учебной дисциплины обучающийся должен:

знать:

З.1. понятия «инфекционный процесс», «внутрибольничная инфекция»

З.2. способы передачи инфекции в лечебно-профилактическом учреждении

З.3. виды возбудителей внутрибольничной инфекции

З.4. меры профилактики и контроля ВБИ.

З.5. организацию работы медсестры процедурного кабинета и его оснащение;

З.6. новые виды игл и других приспособлений, позволяющих свести до минимума контакт мед­сестры с кровью пациента;

З.7. способы дезинфекции, стерилизации многоразового инструментария;

З.8. технику безопасности медсестры при работе с дезинфицирующими средствами и биологическими жидкостями пациента;

З.9. особенности социальной, гигиенической и хирургической обработки рук;

З.10. преимущества и недостатки различных групп дезинфектантов;

З.11. действующие нормативные документы;

З.12. требования к личной гигиене и медицинской одежде персонала;

З.13. меры профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекций в лечебно-профилактических учреждениях;

З.14. санитарно-эпидемиологический режим лечебно-профилактических учреждений;

уметь:

У.1 Пользоваться различными дезинфицирующими средствами;

У.2 Оказать первую помощь при попадании дезинфицирующих средств на слизистые и глаза.

У.3 Использовать знания нормативной документации, регламентирующей способы, режимы и средства очистки, дезинфекции и стерилизации;

У.4 Проводить санитарно-просветительскую работу с населением по профилактике ВИЧ-инфекции;

У.5 Проводить санитарно-просветительную работу с населением по профилактике паренте­ральных гепатитов.

У.6 Составлять план противоэпидемических мероприятий при выявлении больного вирусным гепатитом.

У.7 Проводить мероприятия при попадании биологических жидкостей пациента на кожу и сли­зистую оболочки.

У.8 Выполнять правила техники безопасности при выполнении различных манипуляций.

У.9 Проводить социальную, гигиеническую и хирургическую обработку рук.

У.10 Соблюдать технику безопасности при работе с биологическими жидкостями;

У.11 Соблюдать требования санитарно-эпидемиологического режима;

У.12 Осуществлять дезинфекцию предметов ухода за пациентами, белья, инструментов;

У.13 Осуществить дезинфекцию и утилизацию использованного одноразового медицинского инструментария;

Освоение программы учебной дисциплины способствует формированию общих и профессиональных компетенций:

Ок 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

Ок 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

Ок 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

Ок 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

Ок 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

Ок 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

Ок 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

Ок 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

Ок 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

Ок 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

Ок 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

Ок 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Пк 4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.

Пк 4.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

Пк 4.9. Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения.

ПК 4.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.

Студент должен на занятии

знать:

— Этапы предстерилизационной очистки шприцов и игл, резиновых изделий.

— Правила приготовления и применения моющих растворов.

— Меры предосторожности при приготовлении и применения растворов.

— Требования к личной гигиене и медицинской одежде персонала

уметь:

— приготовить моющий раствор для ПСО.

— соблюдать меры предосторожности при приготовлении и применения моющих растворов для ПСО.

— осуществлять предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения

— осуществлять контроль качества предстерилизационной очистки.

выполнять зачетные манипуляции

— приготовление моющих растворов для ПСО.

— осуществлять предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения

— осуществлять контроль качества предстерилизационной очистки.

Оснащение

— водный термометр; мерные емкости; емкости для приготовления растворов

— шприцы, иглы, инструменты; ерши, мандрены

— порошки “ Биолот”, “ Лотос”- дистиллированная вода

— растворы: 33 % раствор перекиси водорода; 3 % раствор хлорамина

Фенолфталеина; азопирама

— часы;- марлевые салфетки; — пипетка;- электронагреватель

Ход самоподготовки:

1. Контроль исходного уровня знаний (претесты)

2. Изучение теоретического материала

3. Вопросы для самоконтроля знаний по теоретическому материалу.

4. Изучение алгоритмов практических манипуляций.

5. Самостоятельная работа.

6. Закрепление и контроль изученного материала (посттесты)

7. Задание на дом

8. Список литературы.

1. Контроль исходного уровня знаний

Тестовые задания для самоконтроля знаний

Претесты.

1. Предстерилизационная очистка имеет этапов.

2. Для приготовления моющего раствора на 1 л берется моющего раствора:

а) 5 г

б) 50 г

в) 15 г

г) 10 г

3. Моющий раствор со средством “ Биолот” используется

4. На I этапе предстерилизационной очистке используют раствор хлорамина:

а) 3 %

б) 0,3 %

в) 5 %

г) 1%

5. Моющий раствор с использованием моющего средства “ Лотос” применяют:

а) в течение суток нагревается до 6 раз

б) в течение суток до появления фиолетовой окраски

в) в течение суток до появления розовой окраски

г) в течение суток нагревать можно до 6 раз, до появления розовой окраски.

6. Температура моющего раствора 45 0С необходима при использовании моющего средства:

а) “ Лотос”

б) “Астра”

в) “ Прогресс”

г) “ Биолот”

7. Шприцы и иглы находятся в моющем растворе при полном погружении:

а) 3 мин

б) 15 мин

в) 20 мин

г) 45 мин

8. Установите правильную последовательность этапов предстерилизационной очистки:

а) замачивание в 3 % растворе хлорамина

б) замачивание в моющем растворе

в) промывание проточной водой

9. В течение 15 мин проводится этап предстерилизационной очистки.

10. Для приготовления 1 литра 3 % раствора хлорамина нужно взять:

а) 300 г хлорамина + 1 литр воды

б) 30 г хлорамина + 1 литр воды

в) 30 г хлорамина + 970 мл воды

г) 30 г хлорамина + 3 л воды

2. Краткий теоретический материал

Предстерилизационная (биологическая) очистка проводится после дезинфекции и отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной питьевой водой.

Цель предстерилизационной очистки – удаление белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия медицинского назначения перед их стерилизацией. Предстерилизационная очистка, выполняется в строгой последовательности, определенной ОСТ 41-21-2-85, ей подвергаются все инструменты, стеклянные изделия мед- назначения, резиновые изделия, перчатки с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.

Предстерилизационную очистку проводят ручным и механическим способами.

От качества предстерилизационной обработки и дезинфекции медицинских инструментов и материалов зависит состояние противоэпидемиологического режима ЛПУ.

Моющие средства, применяемые для предстерилизационной очистки.

1. “ Биолот”

Моющий раствор с “Биолотом” подогревается до t 40-45 0С к моменту погружения в него инструментов. Раствор моющего средства “ Биолот” используется однократно!

2. Комплекс, состоящий из перекиси водорода с моющим средством: “Астра”, “ Айна”, “ Лотос”, “ Прогресс”.

Раствор подогревается до t — 50-55 0С. Моющие растворы можно использовать в течение суток с момента приготовления (не более 6 раз), если цвет раствора не изменился (розовое окрашивание).

Этапы предстерилизационной очистки инструментов.

I этап — сразу после манипуляции следует погрузить инструменты и шприцы в разобранном виде, иглы погрузить в емкость с 3 % раствором хлорамина на 60 мин.

II этап — инструменты промывают под проточной водой до исчезновения запаха хлора.

III этап — инструменты полностью погружают в моющий раствор на 15 мин.

IV — этап — каждое изделие подвергается ершеванию, иглы прочищают мандреном.

V этап — каждое изделие промывают под проточной водой.

VI этап — ополаскивание дистиллированной водой.

VII — сушка горячим воздухом до исчезновения влаги.

ЗАПОМНИТЬ!

1. Вся предстерилизационная очистка проводится в перчатках.

2. Ватно-марлевые тампоны для механической очистки менять после каждой обработки.

3. Моющий раствор подогревать только к моменту погружения в него инструмента.

4. Соблюдать температурный режим моющего раствора (при более низкой температуре биологически активные вещества-ферменты-выделяются в раствор очень медленно, а при более высокой температуре-разрушаются).

5. Моющий раствор в течении суток можно подогревать до 6 раз или применять его до появления розового окрашивания (что свидетельствует о загрязнении кровью).

После проведения предстерилизационной очистки проводится контроль качества предстерилизационной очистки путем постановки проб:

1. На наличие крови:

— амидопириновая

— азопирамовая

2. На наличие остаточных количеств моющих средств:

— фенолфталеиновая

— азопирамовая

3. На наличие остатков хлорсодержащих препаратов:

— йодо — крахмальная.

Ежедневному контролю подлежит 1 % изделий, подвергающихся предстерилизационной очистке за смену, но не менее 3-5 штук каждого вида инструмента.

Контроль качества предстерилизационной очистки проводит Центр Госсанэпиднадзора и дезинфекционные станции-ежеквартально.

Самоконтроль в ЛПУ проводят:

— в центральных стерилизационных отделениях (ЦСО)-ежедневно.

— в отделениях-не реже одного раза в неделю (организует и контролирует его старшая медсестра или акушерка).

В случае положительной пробы на кровь или остаточное количество щелочных компонентов моющих средств всю партию контролируемых изделий, из которых отбирали на контроль, подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов. Результаты контроля фиксируются в журналах.

ЖУРНАЛ УЧЕТА КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОБРАБОТКИ

Начат «___» __________________2018г. Окончен «____» _______________20 г.

Дата

Способ

обработки

Применяемое

средство

Результаты выборочного химического

Контроля обрабатываемых изделий

Ф.И.О.

Проводившего

контроль

Наименование

изделий

Количество

штук

Из них за

грязненных

Кровью

Моющими

средствами

ЖУРНАЛ УЧЕТА КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ

Начат «___» __________________2018г. Окончен «____» _______________20 г.

Дата

Наименование

предметов

Результаты

Ф.И.О.

того, кто

ставил пробу

Положительно

Отрицательно

Пробы, применяемые для контроля предстерилизационной очистки

1.Азопирамовая проба.

Оценка результатов пробы: результат учитывается до истечения 1 мин. Проба считается положительной, если цвет реактива меняется.

Если появилась бурое окрашивание до 1 мин, это означает наличие ржавчины или остатков хлорсодержащих средств (чтобы дифференцировать нужно дополнительно поставить йодокрахмальную пробу)

Если в срок до 1 мин появилось сине-фиолетовое окрашивание, это означает наличие на инструментарии остатков крови.

Розовое окрашивание свидетельствует о наличии остатков моющего средства (дополнительно поставить фенолфталеиновую пробу)

Если окрашивание наступило в срок более 1 мин, результат не учитывается. Готовый раствор азопирама может храниться в закрытом флаконе в темном холодном месте 2 месяца, при комнатной температуре не более месяца.

2. Амидопириновая проба:

Оценка результатов пробы: результат учитывается до истечения 1 мин. Проба считается положительной, если при наличии остатков крови возникает сине- зеленое окрашивание. (цвет реактива меняется.)

3.Фенолфталеиновая проба:

При наличии не отмытых компонентов моющих средств появляется розовое окрашивание в течении 1 минуты.

4. Йодо- крахмальная проба:

При наличии остатков хлорсодержащих препаратов проба меняет свой цвет с бесцветного на бурый или синий в течение 24 часов с момента дезинфекции.

При положительных результатах всех этих проб партия изделий подлежит повторной предстерилизационной очистке.

3. Вопросы для самоконтроля знаний по изученному материалу

1. Цель предстерилизационной очистки.

2. Моющие средства, применяемые для предстерилизационной очистки.

3. Контроль качества предстерилизационной очистки.

4. Оценка результатов проб.

4. Изучение алгоритмов практических манипуляций

Приготовление моющего раствора

для предстерилизационной обработки шприцев

1 способ

Цель: соблюдение инфекционной безопасности

Показания: Предстерилизационная очистка инструментов

Противопоказания: нет

Оснащение:

— порошок “ Биолот”;- дистиллированная вода

— электронагреватель; — водный термометр; — мерные емкости

— полотенце; — перчатки

Последовательность действий:

1. Вымыть руки, надеть перчатки.

2. Взять сосуд ёмкостью 2 литра

3. Отмерить в сосуд 995 мл дистиллированной воды

4. Отмерить и добавить 5 грамм порошка “ Биолот ”

5. Подогреть до 450 С.

Примечание: моющий раствор применять однократно!

Приготовление моющего раствора

для предстерилизационной обработки шприцев

2 способ

Цель: соблюдение инфекционной безопасности

Показания: Предстерилизационная очистка инструментов

Противопоказания: нет

Оснащение:

— порошок типа “Лотос”,”Айна”;- дистиллированная вода;- пергидроль

— мерные емкости;- водный термометр;- электронагреватель

— полотенце;- перчатки

Последовательность действий:

1. Вымыть руки, надеть перчатки.

2. Взять сосуд ёмкостью 2 литра

3. Отмерить в сосуд 975 мл дистиллированной воды

4. Отмерить и добавить 5 грамм порошка «Лотос», «Айна»

5. Отмерить и добавить в этот же сосуд пергидроль 20мл

6. Тщательно размешать раствор.

7. Подогреть до температуры 550 С.

Примечание: моющий раствор применять в течение суток до загрязнения

(до появления розовой окраски), но не более 6 раз.

Предстерилизационная очистка медицинского инструментария

многократного использования.

Цель: соблюдение инфекционной безопасности

Показания: подготовка к стерилизации

Противопоказания: нет

Оснащение:

— использованный инструментарий

— емкость с 3% раствором хлорамина

— емкость с моющим раствором

— ерши

— мандрены

— емкость с дистиллированной водой

Последовательность действий:

1. Погрузить мед. инструментарий в 3% раствор хлорамина на 1 час.

2. Промыть под проточной водой (до исчезновения запаха хлора).

3. Замочить в моющем растворе (полное погружение) на 15 минут.

4. Вымыть каждое изделие при помощи ерша в течение 30секунд, а иглы прочистить мандреном.

5. Промыть под проточной водой в течение 30 секунд каждый предмет, пропуская воду через полости инструментария.

6. Промыть инструментарий в дистиллированной воде в течение 30 секунд.

7. Осушить горячим воздухом до исчезновения влаги.

АЗОПИРАМОВАЯ ПРОБА.

Цель: соблюдение инфекционной безопасности.

Показания: контроль качества предстерилизационной обработки.

Противопоказания: нет.

Оснащение:

— раствор азопирама.

— 3% раствор перекиси водорода

— пипетки

— лоток

— инструментарий, подвергающийся контролю

— марлевые салфетки.

Последовательность действий:

1. Смешать раствор азопирама с раствором перекиси водорода в равных количествах для получения 1% раствора азопирама.

2. Нанести небольшое количество раствора на инструмент.

3. Держать инструмент над салфеткой, наблюдая за цветом стекающего реактива.

4. При проверке игл реактив набирают в чистый шприц и последовательно меняют иглы, пропускают реактив через них, выдавливая 3-4 капли на салфетку.

5. Оценить результат. Проба считается положительной, если цвет реактива изменяется в течение одной минуты:

— на сине-фиолетовый при наличии крови

— на розовый при наличии моющего средства

— на бурый при наличии ржавчины или хлорсодержащих средств

Примечания:

1. Исследуемые изделия должны иметь комнатную температуру.

2. Раствор (азопирам + перекись водорода) должен быть использован в течение 1-2 часов.

3. После проверки независимо от результата, изделия промывают чистой водой и повторяют П.О.

АМИДОПИРИНОВАЯ ПРОБА.

Цель: соблюдение инфекционной безопасности.

Показания: контроль качества предстерилизационной обработки (для выявления скрытой крови)

Противопоказания: нет.

Оснащение:

— пипетки

— лоток

— инструментарий, подвергающийся контролю

— марлевые салфетки.

— реактив амидопирина.

Последовательность действий:

1. Набрать реактив в пипетку.

2. Нанести небольшое количество раствора на инструмент.

3. Держать инструмент над салфеткой, наблюдая за цветом стекающего реактива.

4. При проверке игл реактив набирают в чистый шприц и последовательно меняют иглы, пропускают реактив через них, выдавливая 3-4 капли на салфетку.

5. Оценить результат. Проба считается положительной, если цвет реактива изменяется в течение одной минуты на сине-фиолетовый.

Примечания:

1. Исследуемые изделия должны иметь комнатную температуру.

2. После проверки независимо от результата, изделия промывают чистой водой и повторяют П.О.

ФЕНОЛФТАЛЕИНОВАЯ ПРОБА.

Цель: соблюдение инфекционной безопасности.

Показания: контроль качества предстерилизационной обработки (для выявления остатков СМС)

Противопоказания: нет.

Оснащение:

— пипетки

— лоток

— инструментарий, подвергающийся контролю

— марлевые салфетки.

— 1% спиртовой раствор фенолфталеина.

Последовательность действий:

1. Набрать реактив в пипетку.

2. Нанести небольшое количество раствора на инструмент.

3. Держать инструмент над салфеткой, наблюдая за цветом стекающего реактива.

4. При проверке игл реактив набирают в чистый шприц и последовательно меняют иглы, пропускают реактив через них, выдавливая 3-4 капли на салфетку.

5. Оценить результат. Проба считается положительной, если цвет реактива изменяется в течение одной минуты на розовый или фиолетовый.

Примечания:

1. Исследуемые изделия должны иметь комнатную температуру.

2. После проверки независимо от результата, изделия промывают чистой водой и повторяют П.О.

3. При использовании СМС “Прогресс”, “Биолот”, фенолфталеиновая проба не применяется.

обработку 5-6-7 этап.

6. Закрепление и контроль полученных знаний

Посттесты

1. Температура моющего раствора с использованием средств “ Биолот” должна быть:

а)45 0С

б) 55 0С

в) 65 0С

г) 75 0С

2. Количество этапов предстерилизационной очистки.

а)5

б)6

в)7

г) 8

3. Моющий раствор можно использовать до появления:

а) фиолетовой окраски

б) розовой окраски

в) зеленоватой окраски

г) синеватой окраски

4. Фенолфталеиновая проба служит для определения:

а) биологических загрязнений

б) следов крови

в) остатков моющего раствора

г) наличия микрофлоры

5. Температура моющего раствора с моющим средством “ Лотос” должно быть:

а) 60 0С

б) 45 0С

в) 55 0С

г) 65 0С

6. Амидопириновая проба служит для определения:

а) биологических загрязнений

б) следов крови

в) остатков моющего средства

г) наличия микрофлоры

7. В течение 60 мин проводится этап предстерилизационной очистки.

8. Для VI этапа предстерилизационная очистка используется вода:

а) проточная

б) прокипяченная

в) дистиллированная

г) дважды дистиллированная

9. При положительной амидопириновой пробе появляются:

а) сине- зеленого окрашивание

б) фиолетовое окрашивание

в) розовое окрашивание

г) черное окрашивание

10. Документ, регламентирующий предстерилизационная очистка .

Ситуационные задачи.

Задача № 1.

После первичной обработки в дезрастворе, медсестра погрузила инструменты в моющий раствор. Затем она извлекла инструменты, промыла их проточной водой и провела дальнейшие этапы предстерилизационной обработке.

Какие ошибки допустила медсестра?

Задача № 2.

Медсестра проводила замачивание шприцев в моющем растворе после первичной обработки и с удивлением заметила, что раствор розового цвета.

Дальнейшая тактика медсестры?

Задача № 3.

Медсестра проводила обработку шприцев. Она взяла 975 мл дистиллированной воды, добавила 5гр « Лотос». Добавила 20 мл 33 % перекиси водорода, тщательно размешала и погрузила туда шприцы.

В чем ошибка медсестры?

Задача № 4.

При проверке предстерилизационной обработки шприцов на скрытую кровь амидопириновой пробы, раствор реактива приобрел сине- фиолетовое окрашивание.

Что это значит? Ваши дальнейшие действия.

Задача № 5.

Медсестра гинекологического отделения отправила в ЦСО (автоклав) медицинский инструментарий для стерилизации в открытых лотках. Медсестра ЦСО отказалась принять этот инструментарий. Как вы расцениваете тактику медсестры ЦСО?

Задача № 6

Медсестра процедурного кабинета приготовила для стерилизации шприцы. Для упаковки использовала крафт – пакет. В каждый крафт-пакет был уложен шприц в разобранном виде и игла. После упаковки медсестра отправила шприцы для автоклавирования.

Оцените правильность действия медсестры?

Задача № 7.

Пациент К., 40 лет.,страдающий острой пневмонией отказался от стационарного лечения. Лечение будет проводить в домашних условиях, инъекции антибиотиков будет делать жена. Участковая медсестра объяснила ей как кипятить шприцы. После использования воды из- под крана через 3 дня поршень стал двигаться с трудом по цилиндру.

Оцените тактику действий медсестры? Объясните возможность дальнейшего использования этого шприца?

Задача № 8.

Медсестра проводила замачивание шприцов в моющем растворе

«Биолот». После использования, медсестра отметила, что раствор не розовый, значит – можно использовать.

Оцените действия медсестры?

Задача № 9.

Вы работаете в ЦСО. Поступила упакованная партия шприцев (500 штук) из отделений для стерилизации. Вам необходимо проверить предстерилизационной очистки на скрытую кровь.

7. Задание на дом

Тема « Инфекционный контроль»

Подготовить ответы на вопросы:

  1. Что такое стерилизация

  2. Виды стерилизации

  3. Укладка материала для стерилизации

  4. Методы стерилизации

  5. Контроль стерилизации

Эталоны ответов.

на претесты: на постесты:

  1. 7 этапов 1.а

  2. а 2.в

  3. однократно 3.б

  4. 5 4.в

  5. г 5.в

  6. г 6.б

  7. б 7.I этап

  8. а, в, б 8.в

  9. III этап 9.а

  10. в 10. ГОСТ -42-21-2-85

Ответы на задачи.

  1. Пропущен этап ершевания.

  2. Медсестра не должна замачивать шприцы в растворе с розовой окраски. Раствор нужно немедленно заменить на новый.

  3. Медсестра не подогрела раствор до 55 0С.

  4. При окрашивании реактива в сине- фиолетовый означает наличие в шприце крови. Необходимо повторить все этапы предстерилизационной обработки.

  5. Правильно. Автоклавировать медицинский инструментарий в открытых емкостях нельзя.

  6. В крафт — пакет вместе со шприцем укладываются 2 иглы для забора лекарства и для инъекции.

  7. В результате использования воды из–под крана, соли, содержащиеся в воде, выпадают в осадок, откладываются на цилиндре и поршне, и делают шприц непригодным. Воды должна быть дистиллированной или прокипяченной.

  8. Медсестра поступила неправильно. Моющий раствор « Биолот» используется однократно, так как фермент быстро разрушается.

  9. Выборочно берется из разных отделений иглы и шприцы н6а лоток и капается из пипетки в цилиндр, на поршень и пропускаете через иглы свежеприготовленный реактив (азопирам). При появлении соответственно фиолетового цвета при окрашивании через минуту, реакция считается положительной. Предстерилизационную очистку всей партии необходимо повторить.

8. Список литературы.

  1. Л.И.Кулешова; Е.В.Пустоветова «Инфекционная безопасность в ЛПУ» стр.197-212

  2. Т.П. Обуховец « Основы сестринского дела» практикум, 2002 г. стр. 144-151

  3. С.А. Мухина» Атлас по манипуляционной технике», 1996 г.

Дополнительная литература:

  1. ГОСТ -42-21-2-85

  2. Руководство к практическим занятиям по дезинфекционному делу» В.А. Вилькович, 1993 г

  3. Пособие для работы ЛПУ по вопросам дезинфекции и стерилизации.

Осуществление Предстерилизационной обработки мединструментария — презентация онлайн

1. Лекция на тему: Осуществление Предстерилизационной обработки мединструментария

ГБПОУ СПО «Самарский медицинский колледж им. Н.Ляпиной»
ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ:
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОБРАБОТКИ
МЕДИНСТРУМЕНТАРИЯ

2. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
Предстерилизационная (биологическая) обработка проводится после
дезинфекции и отмывания остатков дезинфицирующих средств
проточной питьевой водой.
Цель ПСО – удаление белковых, жировых, механических загрязнений о
остаточных количеств лекарственных препаратов
Предстерилизационной обработке должны подвергаться все изделия
мед. назначения перед их стерилизацией.
ПСО проводят ручным или механизированным способом, используют
различные моющие комплексы.
Разъёмные изделия подвергают предстерилизационной обработке в
разобранном виде, изделия погружают полностью в моющий
комплекс.

3. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
1 этап Дезинфекция
Все использованные инструменты
помещаются в раствор
дезсредства на 60 минут в
разобранном виде
(шприцы- цилиндр отсоединить от
поршня,
системы — разрезать на три части,
иглы замачивать в отдельной
емкости
Ножницы, зажимы – раскрыть)

4. Дезинфекция медицинского инструментария

ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО
ИНСТРУМЕНТАРИЯ
Одноразовыеутилизация
Дезинфицирующий
Раствор
60 минут
Многоразовые –
ПСО
Этапы предстерилизационной обработки
Состав моющего комплекса (на1 л)
Температура
2. Ополаскивание под
проточной водой после
дезинфекции
3. Замачивание в
моющем комплексе
0,5
мин.
«Биолот» — 5 ГР.
ВОДА — 995 МЛ
40-45 С
15 мин.
3% перекись водорода – 200 мл
5 гр. — СМС, вода – 795 мл
50-55 С
15 мин.
27,5% пергидроль – 17 мл,
вода — 978 мл, 5 гр.- СМС
50-55 С
15 мин.
33% пергидроль – 15 мл,
Вода – 980 мл, СМС- 5 гр.
50-55 С
15 мин.
t во время
мойки не
поддерживает.
0,5
мин.
4. Мойка в моющем
комплексе при помощи
ерша
5. Промывание
изделий под проточной
водой
1.После использования «Биолота»
2. После использования
«Прогресса», «Марички»
3. После использования «Айны»,
«Астры», «Лотоса»
3 мин.
5 мин.
10 мин
6. Промывание дистилированной водой
7.Просушивание
горячим воздухом
Время
выдержки
0,5 мин.
80 С
До
исчезновения
влаги

6. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
2 этап – ПСО
Промывание
проточной водой
Ополоснуть инструменты
проточной водой из
расчета 0, 5 минут на
одно изделие

7. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
3 этап ПСО
Замачивание в
моющем растворе
При температуре
(40-45 С из Биолота,
50- 55 С из Лотоса, Астры)
на 15 минут
Приготовление моющего раствора

8. Приготовление моющего комплекса

ПРИГОТОВЛЕНИЕ МОЮЩЕГО КОМПЛЕКСА
1. «Биолот» — 5 ГР. ВОДА — 995 МЛ
2. 3% перекиси водорода – 200 мл 5 гр. — СМС, вода – 795 мл
2. 6% перекиси водорода – 100 мл, 5 г – СМС, вода 895 мл.
2. 27,5% пергидроль – 17 мл, вода — 978 мл, 5 гр.- СМС
3. 33% пергидроль – 15 мл, вода – 980 мл, СМС- 5 гр.

9. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
4 этап ПСО
Мытье инструментария в
моющем комплексе
Мытье в моющем
комплексе с помощью
ершей и щеток из расчета
0,5 минут на каждое
изделие
(многоразовые иглы
промывают с помощью
мандренов)

10. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
5 этап ПСО
Промывание
проточной водой
1.После использования «Биолота» 3 мин
2. После использования
«Прогресса», «Марички» — 5 мин
3. После использования «Айны»,
«Астры», «Лотоса» — 10 мин
На одно изделие
Контроль
Качества
ПСО
Наличие
скрытой
крови
Наличие
жировых
соединений
Наличие
моющего
средства
Азопирамовая
Судановая
Фенолфталеиновая
Положительная
Фиолетовое
окрашивание
Отрицательная
Окраски нет
Положительная
Желто-коричневое
окрашивание
Отрицательная
Окраски нет
Положительная
Розовое
окрашивание
Отрицательная
Окраски нет

12. Азопирамовая проба

АЗОПИРАМОВАЯ ПРОБА
Проводится на наличие скрытой
крови
Основной раствор Азопирама
готовится в аптеке и хранится в
холодильнике до 2 месяцев
Рабочий раствор Азопирама
готовится непосредственно
перед употреблением путем
смешивания Основного
раствора Азопирама и 3%
раствора Перекиси водорода в
соотношении 1:1, хранится не
более 2 часов
Алгоритм Азопирамовой пробы

13. Алгоритм Азопирамовой пробы

АЛГОРИТМ АЗОПИРАМОВОЙ ПРОБЫ
Наносится на
инструменты с
помощью
ватного шарика
или пипетки
Отрицательнаяокраски нет
Положительная –
фиолетовое
окрашивание
Продолжить
шестой этап
Вернуться в
третий этап

14. Судановая проба

СУДАНОВАЯ ПРОБА
Проводится на наличие жировых
включений
Раствор Судана готовится в аптеке и
хранится в холодильнике до 1 месяца
Алгоритм Судановой пробы

15. Алгоритм Судановой пробы

АЛГОРИТМ СУДАНОВОЙ ПРОБЫ
Наносится на
инструменты с
помощью ватного
шарика или
пипетки
Отрицательнаяокраски нет
Положительная –
желто-коричневое
окрашивание
Продолжить
шестой этап
Вернуться в
третий этап

16. Фенолфталеиновая проба

ФЕНОЛФТАЛЕИНОВАЯ ПРОБА
Проводится на остатки моющего средства
1% спиртовой раствор фенолфталеина
готовится в аптеке и хранится в холодильнике
не более 1 месяца
Алгоритм
фенолфталеиновой пробы

17. Алгоритм Фенолфталеиновой пробы

АЛГОРИТМ ФЕНОЛФТАЛЕИНОВОЙ
ПРОБЫ
Наносится на
инструменты с
помощью
ватного
шарика или
пипетки
Отрицательнаяокраски нет
Положительная –
розовое
окрашивание
Продолжить
шестой этап
Вернуться в
пятый этап

18. Контроль качества ПСО

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПСО
Проводится ежедневно, после каждой
обработки
Проверяется 1% от обработанных изделий, но
не менее 3-5 изделий различных
наименований
Инструменты, подвергнутые ПСО
ополаскиваются проточной водой
Контроль качества ПСО регистрируется в
журнале

20. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
6 этап ПСО
Споласкивание
дистиллированной
водой для
обессоливания из
расчета 0,5 минут на
одно изделие

21. Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения ОСТ 42-21-2-85

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ОСТ 42-21-2-85
7 Этап ПСО
Высушивание в
сухожаровом шкафу
при температуре 80
градусов С до
исчезновения влаги
Если используется дез.
средство совмещающее
дезинфекцию с
предстерилизационной
обработкой (Вапусан,
Мистраль, Самаровка и т.д.), то
после первого этапа, сразу
переходим к четвертому
Если для дезинфекции
применяется аппарат УЗО, то
время дезинфекции и ПСО
сокращается до 20 минут

Азопирамовая проба. Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения

Нормативно-правовые медицинские кейсы---Азопирамовая проба. Нормативно-правовой медицинский кейс---Нормативно-правовые документы---Азопирамовая проба.Инструкция по применению набора реагентов для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения "Азопирам Д"

Азопирамовая проба проводится для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения.

Инструкция 
по применению набора реагентов для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения «Азопирам Д»

Внимание! Инструкция производителя.

Набор Азопирам Д предназначен для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения.
Набор используется для выявления скрытых следов крови, которые могут остаться на подготовленных к стерилизации медицинских изделиях в результате недостаточно тщательной предстерилизационной очистки.
Набор рассчитан на проведение 2000 определений при расходе 0,1 мл рабочего реагента.
Реагент №1 – анилин гидрохлорид, реагент №2 – амидопирин.

Приготовление исходного раствора

1.Реактивы №1 и №2 полностью высыпать в мерную посуду объемом не менее 100 мл.
2.Налить 50-60 мл 95-97% этилового спирта и мешать до полного растворения.
3.Долить до метки 100 мл 95-97% спиртом.
4.Полученный исходный раствор Азопирама Д хранится в закрытой посуде в холодильнике при температуре от +4 до +8°С не более 2 месяцев без снижения своих рабочих свойств.
Небольшое пожелтение исходного раствора в процессе хранения не имеет значения при постановке реакции на кровь.

Приготовление рабочего раствора

Перед проверкой качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения исходный раствор азопирама смешивают с равным количеством 3% перекиси водорода (1:1).

Проведение анализа

Проверка качества предстерилизационной очистки изделий не отличается от методики работы с известными бензидиновыми или амидопириновыми реактивами.
Рабочим раствором (азопирам с 3% перекисью водорода 1:1) обрабатывают исследуемые изделия: тампонами, смоченными реактивом, протирают различные поверхности, заполняют раствором шприцы, иглы, катетеры, другие полые предметы и т.д.
Допускается нанесение по 1-2 капле исходного раствора азопирама и 3% перекиси водорода разными пипетками.
При наличии следов крови немедленно или не позднее чем через 1,5 минуты, появляется окрашивание, вначале обычно фиолетово-синее, быстро переходящее в сиренево-пурпурное или буроватое.
Реактив выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз растительного происхождения, сильных окислителей (хлорамина, хлорной извести, хромовой смеси для обработки посуды, стирального порошка с отбеливателем и др.), а также ржавчины и кислот.

Особенности реакции

Окрашивание, наступившее позднее чем через 2 минуты после обработки исследуемых предметов, не учитывается.
Исследуемые на качество предстерилизационной очистки изделия медицинского назначения должны иметь комнатную температуру.
Нельзя обрабатывать горячие предметы и держать раствор на ярком солнечном свету или при повышенной температуре (вблизи нагревательных приборов и т.д.).
Рабочий раствор (азопирам с 3% перекисью водорода) должен использоваться в течение 40-60 минут.
Чувствительность: набор позволяет выявлять наличие следов крови при разведении 1:10 000.

Разработано на основании: «Инструкции по применению набора реагентов для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения «Азопирам Д», утвержденной 10.01.2003 г. руководителем Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ В.Е.Акимочкиным

Организация уборки в медицинской организации. Нормативно-правовая база

Роспотребнадзор. Перечень документов для подготовки к проверке медицинской организации

Контроль качества предстерилизационной обработки — Студопедия

производится следующими реактивами:

Азопирамовая проба (Азопирам-С) – набор компонентов для контроля качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Набор используется для выявления скрытых следов крови, которые могли остаться на подготовленных к стерилизации медицинских изделиях в результате недостаточно тщательной предстерилизационной очистки.

Азопирам-С выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз растительного происхождения (растительных остатков), окислителей (хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбеливателем, хромовой смеси для обработки посуды и др.), а также ржавчины (окислов и солей железа) и кислот.

Срок хранения набора Азопирам-С – 12 месяцев. Исходный раствор хранится в течение 6 месяцев в холодильнике, рабочий – использовать в течение 2 часов.

(МУ № 28-6/13 от 28.05.88, МУ № 287-113 от 30.12.98, МУ 11-16 /03-03 от 31.01.94).

Фенолфталеиновая проба (1% раствор фенолфталеина на 95% этиловом спирте) – для определения качества отмывки медицинского инструментария от остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.

При положительной пробе на моющее средство всю партию контролируемых изделий, из которой проводилась выборка для контроля, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов (повторная отмывка водой). Раствор хранится в плотно закрытом флаконе в холодильнике 1 месяц.

(МУ № 287-113 от 30.12.98, МУ № 11-16/03-03 от 31.01.94, МУ № 28-6/13 от 08.06.82).

Йод-крахмальный метод (2% водный раствор йодистого калия и 2% водный раствор крахмала) – для определения качества дезинфекции в тех случаях, когда дезинфекция объектов проводится хлорсодержащими препаратами. Метод позволяет судить о том, подвергались ли дезинфекции хлорными препаратами различные объекты.

Раствор может быть использован в течение 24 часов после приготовления.

(МУ № 11-16/03-03 от 31.01.94).

Судановая проба (0,2% раствор Судана III и 0,2% раствор метиленового синего на 95% этиловом спирте) – для определения качества отмывки медицинского инструментария от жировых загрязнений, соприкасавшегося в процессе применения с лекарственными препаратами на жировой основе. При положительной пробе на жир всю партию контролируемых изделий подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

Раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в холодильнике 6 месяцев.

(МУ № 287-113 от 30.12.98 г.).

_________________________________________________________________________________________________________

Контролю подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3-5 единиц. После проверки, независимо от ее результатов, следует удалить остатки реактивов с исследованных изделий, обмыв их водой или спиртом, а затем повторить предстерилизационную очистку этих изделий.


Дата Способ
обработки
Применяемое
средство
Результат выборочного
наименование изделия
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
химического контроля обработанных изделий Фамилия лица,
проводившего
контроль
кол-во
штук
из них загрязненных
кровью моющими средствами
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения — виды и методы

Основная характеристика поверхностного очищения


Режим дезинфекции и стерилизации представляет собой комплекс мер, препятствующих проникновению возбудителя в макроорганизм (человека). Сначала идет дезинфекция, затем предстерилизационная обработка и стерилизация.

Общие понятия и разновидности


Дезинфекция — уничтожение микроорганизмов на объектах внешней среды. После контакта с больным человеком сотрудник, обеспечивающий уход, должен защитить себя и окружающих от бактерий, микробов, вирусов и других патогенов. Осуществляется дезинфекция помещения, комнат, материалов, а также стерилизуются инструменты, посуда и прочие приборы.


Главный фактор предупреждения эпидемии какого-либо серьезного заболевания — это стерильность. В рамках такой программы происходит контроль за состоянием здоровья граждан, выполнением медпомощи с соблюдением правил асептики и антисептики.


Имеются разные способы обработки и дезинфекции. Проводят очаговую и профилактическую дезинфекцию. Первая необходима при установленном источнике заболевания. Она включает текущие и завершающие мероприятия в очаге.


Осуществлением обеззараживания занимаются сотрудники медицинского учреждения, члены семьи зараженного человека, работники в пищеблоках. Заключительный этап осуществляют специальные службы.


Когда источник инфекции не найден, но имеются подтверждающие ее наличие данные, выполняется профилактическое дезинфицирование в местах большого скопления людей, больных. Эти меры проводятся независимо от наличия очага инфекции: использование средств для мытья рук, уборка помещения бактерицидными препаратами. Взаимодействие профилактических отделов и организаций осуществляется на основе договоров и контролируется дезинструкторами.

Нормативно-правовая база


В Российской Федерации учреждения медицинской направленности обязаны функционировать по регламентам и стандартам, среди которых важное место занимает качественная санитарная обработка. Гражданам известно понятие и определение «внутрибольничная инфекция» — болезнь, полученная после посещения поликлиники, больницы или стационара, а также в результате халатности медицинского персонала.


В хирургическом отделении больницы уровень воспалений после чистых операций составляет 11−15%, в гинекологии — 11−14%. Примерно 7−14% малышей заражаются в родильном доме или детском отделении. Основные действия нужно направить на борьбу с негативной флорой.


В своей деятельности лечебно-профилактические учреждения соблюдают рекомендации, указанные в нормативно-правовой документации. Главным документом является СанПиН, в котором дезинфекция и стерилизация выделены в самостоятельный раздел.


Приказ № 165 от 22.05.2001 утратил силу. На его место пришел ОСТ «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения» (ИМН) № 42−21−2−85, который является основным документом, устанавливающим стандарт проведения обработки инструментария. Этим документом в работе руководствуются все медучреждения.


Имеются методические указания для ЛПУ в медицине. Норматив обязательного очищения состоит из нескольких этапов: дезинфекция, ПСО (предстерилизационная очистка) и стерилизация изделий медназначения.

Правила проведения и средства


Приступая к мероприятиям по обработке, учитывают несколько факторов: источник заболевания, число контактирующих лиц, продолжительность дезинфекции, средства для ее проведения. В зависимости от установленных задач применяют разные методы дезинфицирования.


Методы дезинфекции:

  • Механический. Регулярные мероприятия — влажная уборка, проветривание, мытье поверхности, использование пылесоса. Мытье поверхностей влажной тканью, вытряхивание или выбивание постельного белья. Патогены не погибают, а уменьшаются в количестве.
  • Физический. Действие UV-лучами, высокими или низкими температурами. Уничтожение осуществляется при точном соблюдении температурного режима и временного интервала.
  • Химический. Использование галогенов, перекиси, ПАВ, альдегидов, спирта, хлора и других веществ. Одноразовое или многоразовое применение любого средства зависит от местоположения источника инфекции, выраженности процесса эпидемии. Микроорганизмы и бактерии убиваются с помощью химии — погружение, протирание или орошение предмета раствором. Это популярный способ.
  • Биологический. Используют антагониста возбудителя, которого нужно убить (применяются на специализированных станциях).
  • Комбинированный. Включает разные методы.


При известном источнике инфекции обработка осуществляется не позже 12 часов с момента ликвидации возбудителя. В медицинских учреждениях ответственность несет врач-дезинфекционист, в домашних условиях осуществляется силами родственников больного. При нахождении пациента дома выполняют дезинфекцию разрешенными средствами.


Основные препараты обработки:

  • Соли кальция.
  • Хлорсодержащие средства (Хлордезин, Аквасепт) в виде порошка или таблеток.


Для обработки бассейнов, емкостей и воды используют таблетки Аквасепт. При кишечных инфекциях эффективна перекись, подходящая для обработки изделий из разных материалов (Дезоксон-4, Виркорн). Чтобы продезинфицировать руки, используют кожные антисептики на спиртовой основе: Лижен-гель, Октенидерм.


ОСТ 42−21−2−85 утверждает, что дезинфицироваться должны все предметы и инструменты, с которыми контактировал пациент. В ЛПУ используют физический или химический способ дезинфицирования. После его завершения изделия проходят следующую стадию обработки, уничтожаются или применяются снова.

Обработка инструментария


Стерилизация — это полное уничтожение микробов и их спор на инструментарии, перевязочном материале, изделиях, контактирующих с раной. Существуют разные методы стерилизации изделий медицинского назначения, целью которых является гибель патогенной флоры.

Характеристика и режимы


Завершающим этапом в обработке изделий, контактирующих с раневой поверхностью, слизистой оболочкой, кровеносной системой, инъекционными препаратами является стерилизация.


Для воздушной стерилизации выбирается температурный режим 160−200 градусов. Продолжительность стерилизации на 200 °C осуществляется 30 минут, 180 °C — 2/3 часа и 160 °C — два часа.


Проведение манипуляций определено приказом. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского направления производятся согласно специфике больницы, поликлиники или любого ЛПУ. Хранятся обработанные изделия в зависимости от упаковки — сутки или до полугода.


Схема и алгоритм предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения для многоразовых инструментов предусматривает этап после дезинфекции. Его целью является завершающее механическое удаление оставшихся различного рода отложений, а также лекарств.


На протяжении 30 секунд изделие ополаскивается водой для удаления остатков дезраствора. В растворе из допустимых средств изделия замачиваются полностью, покрывая водой. При температуре раствора 50º обработка составляет 15 минут. Затем каждое изделие с помощью ершика или тампона промывается в растворе, ополаскивается водой в зависимости от использования средства.


Распределение времени ополаскивания после средства:

  • Астра, Лотос. Время составляет 10 минут.
  • Прогресс. Под проточной водой промывается инструментарий за пять минут.
  • Биолот. Время полоскания три минуты.


Затем ополаскиваются инструменты по отдельности в дистиллированной воде на протяжении 30 секунд. В шкафах с горячим воздухом осуществляется сушка.

Современные методы


На стадии предстерилизационной обработки избавляются от органических и неорганических отложений механически или вручную. Инструментарий (хирургический, бытовой, маникюрный) очищается, замачивается, промывается моющим средством, затем ополаскивается и сушится. Существуют специальные варианты очищения.


Методы стерилизации:

  • Радиационный.
  • Ультразвук.
  • Паровой.
  • Сухожаровые шкафы.


В медицине чаще используется паровой, воздушный или химический метод. В кабинетах стоматолога применяется гласперленовая стерилизация, при которой используются разогретые стеклянные шарики. Дома лучше всего обходиться растворами или автоклавами.


Средства стерилизации:

  • Пергамент, крафт-пакеты.
  • Термометры.
  • Тест-системы.
  • Паровые стерилизаторы.
  • Специальные короба (биксы).
  • Моющие растворы.


Чтобы стерилизовать инструментарий, нужно соблюдать установленные режимы времени, температуры, давления. Вариант дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения выбирается в зависимости от материала изделия.


Воздушным методом стерилизуют мединструментарий, детали аппаратов и приборов, выполненных из металла, стекла и силиконовой резины. Перед заключительным этапом стерилизации изделия высушивают. Максимальное отклонение от температуры не должно превышать 3° С.


Паровой способ широко используется. Это связано с небольшим циклом, возможностью его применения для обработки изделий, выполненных из нетермостойких материалов (белье, бинты, резиновые, пластиковые, латексные изделия). Стерильность осуществляется благодаря горячему пару из парового стерилизатора или автоклава.


При давлении 2 Па допустима температура 132° на 20 минут стерилизации, когда давление 1,1 Па — при 120° изделия обрабатываются 45 минут. При давлении 2,1 Па максимальная температура составляет 134°, обработка занимает пять минут. Низкое давление 0,5 Па предполагает температурный режим 110° на 3 часа. Погрешности в режимах давления допускаются до 2 кг/м², а температуры 1−2°.


Техническое обеспечение медучреждений за последние годы усовершенствовалось. Новым методом является погружение медицинского инвентаря в раскаленные до 190−330° стеклянные гранулы. Процесс занимает несколько минут, но чаще используется для мелких инструментов в стоматологии.

Отличие способов и контроль


Дезинфекция используется на пути передачи инфекции, а стерилизация представляет обработку изделий или инструментов, несущих опасность инфицирования и последующего заражения.


Дезинфекция уничтожает микробы, грибки, вирусы и инфекции. Очистка смывает поверхностную грязь, отложения, кровь. Стерилизация уничтожает споры грибов, используется термическое воздействие, раствор спирта или давление.


Обработку в медучреждениях выполняет специально обученный персонал. В каждом лечебном учреждении имеются централизованные стерилизационные отделения. Их работа происходит согласно МУ 287113.


Качественное проведение мер обработки предупреждает возникновение опасных болезней. В бытовых условиях контроль содержания помещения способствует созданию здорового микроклимата. Обработка предметов личного пользования продлевает срок их службы, обеспечивает безопасное использование.


Контроль качества дезинфекции и стерилизации осуществляется с помощью проб на каждом этапе обработки. Одна определяет, насколько хорошо с инструментов удалены моющие средства, использующиеся при предстерилизационной очистке. Другая проба оценивает наличие остатков крови и лекарств.


Дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация ИМН являются главными элементами в работе медучреждений. От того, насколько выполняются все мероприятия, закрепленные в нормативных актах, зависит здоровье пациентов и медперсонала.

Дезинфекция инструментов, применяемых в смотровых гинекологических кабинетах

В смотровых
гинекологических кабинетах используются различные медицинские инструменты
однократного или многократного применения, в том числе зеркала Куско, шпатели
Эйера, ложечки Фолькмана, цитощетки и т.д.


Данные изделия медицинского
назначения соприкасаются со слизистыми оболочками и могут вызвать их
повреждение, в связи с чем такие инструменты условно относят к «критическим»,
то есть подлежащим последовательно дезинфекции, предстерилизационной очистке и
стерилизации.


Инструменты
однократного применения, входящие в состав готовых гинекологических наборов,
простерилизованы в заводских условиях и упакованы в материал, сохраняющий
стерильность. Инструменты многократного применения обрабатывают непосредственно
в медицинских организациях.


Дезинфекцию
многоразовых инструментов осуществляют непосредственного после их
использования. В случаях, когда в медицинской организации отсутствуют условия
для проведения предстерилизационной подготовки в централизованном
стерилизационном отделении, дезинфекцию на местах целесообразно совмещать с
этапом предстерилизационной очистки. В данных целях следует применять
дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного действия и
выраженными моющими свойствами, не фиксирующие органические загрязнения на
поверхности изделий, безопасные для персонала и пациентов. Примерами
дезсредств, позволяющих совмещать дезинфекцию и предстерилизационную очистку
медицинских инструментов, являются такие препараты, как «Экобак», «Необак»,
«Неоклин-Экстра», «Авансепт-актив», «Лакто», «Тотус», «Тетрамин», «Петролайт»,
«Лизафин», «Ника-полицид», «Ника-неодез» и другие.


Гинекологические инструменты однократного применения, бывшие
в употреблении, подлежат обязательному обеззараживанию как эпидемиологически
опасные медицинские отходы (класса Б). Дезинфекция медицинских отходов может
выполняться как физическим методом, так и химическим в зависимости от
возможностей, которыми располагает конкретная медицинская организация. В
качестве химических средств для обеззараживания использованных одноразовых
гинекологических инструментов могут применяться концентрированные жидкие
препараты (например, «Неоген», «Экобак», «Ника-экстра М профи», «Оптимакс») или
таблетированные дезсредства (например, «Септолит-ДХЦ», «Ника-хлор», «Астера»,
«Неотабс»).


Расчет потребности в дезинфицирующих препаратах для дезинфекции
и предстерилизационной очистки гинекологических инструментов проводят согласно
следующей формуле:


Одс = 0,01×К×Vд×(C/Cг), где


Одс – Общее количество дезинфицирующего средства,
необходимое для дезинфекции / дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной
очисткой, инструментов, л;


К – Коэффициент равный величине концентрации раствора по
препарату, %;


Vд – Расход
дезинфицирующего раствора для обработки инструментов при их полном погружении,
л. Определяется опытным путем в зависимости от габаритов и количества обрабатываемых
изделий;


C – Количество суток в расчетном периоде;


Сг – Фактический срок годности
дезинфицирующего раствора в сутках. Определяется эмпирическим путем с момента
первого погружения инструментов в раствор до визуального изменения раствора –
помутнения, изменения цвета, появления хлопьев, осадка. Сг не может
превышать максимальный срок годности раствора, указанный в инструкции по
применению конкретного препарата.


В качестве примера рассмотрим расчет месячной потребности в
дезинфицирующем средстве «Необак» для дезинфекции, совмещенной с
предстерилизационной очисткой, гинекологических инструментов многоразового
использования.


Предположим, что, опытным путем было установлено следующее:
для обработки инструментов ежедневно требуется 10 л дезинфицирующего раствора. Фактический срок годности дезинфицирующего раствора, определенный
эмпирически, составил 7 суток, максимальный срок годности раствора, заявленный
производителем, составляет 21 день. Согласно инструкции к дезсредству «Необак»
для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, инструментов
можно применять рабочий раствор с концентрацией по препарату 1,0%.


Исходные данные подставляем в формулу Одс =
0,01×К×Vд×(C/Cг):


Одс = 0,01×1,0%×10л×(30сут/7сут)
= 0,4 л.

Очистка, дезинфекция и стерилизация Валидации: соображения при проектировании многоразового устройства

Многоразовые устройства сталкиваются со значительными конструктивными проблемами, в отличие от одноразовых устройств. Инженер-конструктор должен подумать о том, как устройство будет работать не только при первом использовании, но и при каждом последующем использовании. Многие медицинские устройства должны быть в состоянии безопасно работать после сотен циклов очистки, дезинфекции или стерилизации; поэтому эти устройства должны быть спроектированы так, чтобы комфортно выдерживать нагрузки при повторном использовании.Кроме того, устройства многократного использования должны быть спроектированы таким образом, чтобы их можно было эффективно обезопасить для повторного использования медицинским персоналом или пациентами дома. Если процесс слишком сложен или сложен, есть вероятность, что устройство не будет полностью безопасно для повторного использования.

Ученый Pacific BioLabs проверяет наличие остаточного микробного загрязнения.

Поэтому глубокое понимание вопросов очистки, дезинфекции и стерилизации устройств имеет важное значение на этапе проектирования любого медицинского устройства многоразового использования.Устройства, которые разработаны с учетом возможных параметров повторного использования, обычно проходят более быстрый и легкий путь через процесс проверки. И наоборот, устройства, которые очень трудно чистить или дезинфицировать, часто приходится переконструировать, что приводит к задержкам и / или перерасходу средств. Таким образом, многоразовые медицинские устройства должны быть разработаны не только для облегчения использования устройства, но и для облегчения возможного повторного использования. Контрактная лаборатория, имеющая опыт в процессе валидации многоразовых устройств, такая как Pacific BioLabs (Hercules, CA), может помочь вам в разработке плана валидации повторного использования и предоставить рекомендации по выбору дизайна, чтобы облегчить этот процесс.

В этой статье будет представлен обзор процесса валидации и того, что следует учитывать в процессе проектирования, и эти концепции будут продемонстрированы в трех тематических исследованиях. Кроме того, хотя термин «повторная обработка» может иметь много значений, для целей данной статьи этот термин будет относиться строго к очистке и дезинфекции или стерилизации, необходимым для обеспечения безопасности медицинского устройства для повторного использования.

Процесс проверки повторного использования

Конечная цель повторной обработки устройства — сделать медицинское устройство безопасным для дальнейшего использования человеком.Обычно повторная обработка устройства включает два этапа: очистку и либо дезинфекцию, либо стерилизацию. Процесс валидации начинается с создания процедуры обработки, основанной на предполагаемом клиническом использовании и конструкции устройства. Затем устройство намеренно загрязняется и подвергается воздействию наихудшего уровня загрязнения, а затем проходит этап повторной обработки, который проходит валидацию. Почвенные остатки включают органическую почву, такую ​​как белки, гемоглобин и эндотоксины, неорганическую почву и биологическую почву в виде суспензий микроорганизмов.

Если процедура повторного использования адекватно удаляет загрязнения и все критерии повторной обработки соблюдены, то эта процедура утверждается для использования. Затем для конечного пользователя должна быть создана соответствующая документация, в которой подробно описывается, как повторно обрабатывать устройство.

Очистка всегда является первым шагом в переработке и определяется FDA как удаление остатков загрязнений и является необходимым шагом перед повторным использованием любого медицинского устройства. Чтобы проверить процесс очистки, устройство инокулируется почвой, очищается с использованием рекомендованной процедуры очистки, а затем собираются и измеряются остатки (любая грязь, оставшаяся на устройстве).Критериями приемки для валидации процедуры являются: визуально чистое устройство; 3-логарифмическое снижение количества микроорганизмов; уровень белка 2; гемоглобин 2; углевод 2; эндотоксин 2.

Дезинфекция определяется как использование физических или химических средств для уничтожения микроорганизмов. Это часто достигается за счет использования химических дезинфицирующих средств или термической дезинфекции (применение воды с высокой температурой). Процесс дезинфекции считается подтвержденным, если устройство визуально чистое и можно показать 6-логарифмическое сокращение количества микроорганизмов.

Типы очистки, дезинфекции и стерилизации

Стерилизация — это процесс, при котором устройство очищается от жизнеспособных микроорганизмов. Уровень стерилизации определяется уровнем обеспечения стерильности, или SAL, который представляет собой вероятность того, что устройство не является стерильным. Например, SAL, равный 10-6, указывает на вероятность того, что устройство нестерильно, 1 из 1 миллиона. Стерилизация может быть достигнута несколькими способами, но наиболее распространенными методами стерилизации являются пар, сухой жар, перекись водорода, оксид этилена и облучение.Критерии приемлемости для стерилизации некритических устройств (те, которые не проникают в организм) составляют 10 -3 , а критерием приемлемости для критических устройств является SAL 10 -6 .

Для подтверждения процесса дезинфекции или стерилизации устройство инокулируют известным количеством микроорганизмов, а затем обрабатывают в соответствии с рекомендуемой процедурой. После обработки любые оставшиеся жизнеспособные (живые) микроорганизмы восстанавливаются, культивируются и подсчитываются колонии.Если наблюдается адекватное сокращение количества микроорганизмов (или если достигается требуемый уровень SAL), то процедура дезинфекции или стерилизации подтверждается.

Чтобы понять требования к валидации очистки, дезинфекции и стерилизации, необходимо также знать о различных классификациях многоразовых медицинских устройств. Чем более инвазивным является устройство, тем более строгими должны быть процедуры обработки. Некритические устройства, которые контактируют только с неповрежденной кожей, требуют очистки и дезинфекции низкого или среднего уровня.Полукритические устройства контактируют со слизистыми оболочками, но не с кровотоком, и требуют очистки и дезинфекции высокого уровня. Критические устройства — это устройства, контактирующие с кровотоком или другими стерильными участками тела. Учитывая высокую вероятность заражения, если какие-либо микроорганизмы попадают в эти области, важные устройства необходимо очистить, а затем стерилизовать до уровня SAL 10 -6 .

Рекомендации по проектированию

Необходимо учитывать три основных аспекта проектирования: выбор материалов, физический дизайн и общий дизайн системы.Материалы, выбранные для использования в устройстве, должны быть биосовместимыми; При выборе материала необходимо учитывать использование устройства и возможность выщелачивания токсичных веществ из материала. Кроме того, некоторые материалы могут выделять токсичные побочные продукты при воздействии чистящих или дезинфицирующих средств. Полукритические или критические устройства, которые, скорее всего, будут подвергаться воздействию сильных чистящих или дезинфицирующих средств, должны учитывать это при выборе материала.

Выбор материала

Пористые материалы часто склонны к удержанию большого количества остатков грязи, и их трудно тщательно очистить.Высокопористый материал может также удерживать остаточное количество чистящего или дезинфицирующего средства, которое может нанести вред пациенту во время использования. Также важно учитывать ограничения как металлических, так и полимерных материалов. Металлы можно поцарапать щетками, что приведет к большему удержанию остатков. Полимерные покрытия на металлах могут подвергаться отрицательному воздействию ультразвуковой или механической очистки, что может привести к выщелачиванию материала покрытия. Полимерные материалы также реагируют на некоторые химические вещества и могут деформироваться или легко поцарапаться.Наконец, рассмотрите возможность ограничения использования клеев или смазок, так как они могут стать токсичными при воздействии чистящих, дезинфицирующих или стерилизующих средств.

Физическая конструкция

Физическая конструкция устройства может накладывать дополнительные ограничения на процесс очистки и является одним из наиболее важных факторов при разработке устройства. Размер и форма компонентов могут иметь большое влияние на простоту обработки. Длинные внутренние каналы, просветы или небольшие отверстия может быть трудно очистить, так как щетка часто должна проходить через отверстия, чтобы добраться до внутренних пространств и очистить их.Чтобы облегчить уборку небольших внутренних пространств, некоторые дизайнеры устройств создают собственные щетки или чистящие инструменты. Если внутренняя часть устройства может подвергнуться воздействию крови или других биологических жидкостей, подумайте о добавлении открытого порта, который облегчит промывку внутренней части устройства.

Шероховатые или прерывистые поверхности, как и острые углы, трудно очистить. Это может привести к увеличению способности собирать микроорганизмы. Если устройство необходимо разобрать и снова собрать, небольшие съемные детали могут быть легко потеряны.Процесс разборки и сборки должен быть довольно интуитивно понятным; если это слишком сложно или сложно, практикующие врачи или пациенты не захотят выполнять необходимые шаги.

Общие соображения по проектированию системы

После того, как материалы и физический дизайн будут спланированы, все еще необходимо проверить устройство как систему в целом. Если устройство будет состоять из нескольких материалов, необходимо рассмотреть вопрос о том, будут ли эти материалы взаимодействовать. Например, детали из нержавеющей стали в сочетании с алюминием, латунью, медью или хромом могут вызвать электрохимическую реакцию.

Кроме того, подумайте, достаточно ли защищены электронные части от потенциальных агентов обработки (например, жидкостей). Наконец, изучите потенциальные долгосрочные последствия обработки. Если цикл очистки и дезинфекции или стерилизации повторяется, станет ли устройство в конечном итоге непригодным для использования, небезопасным для использования пациентом или неспособным к дальнейшей обработке?

Примеры из практики

Чтобы помочь понять, как конструкция и использование устройства ограничивают и влияют на то, какие методы обработки могут использоваться, мы представляем три различных медицинских устройства и процедуры их обработки: хирургические щипцы, глюкометр и колоноскоп.

Хирургические щипцы

Хирургические щипцы — это простые приспособления, но поскольку они будут касаться стерильных участков тела, их необходимо очищать и стерилизовать после каждого использования. Несмотря на то, что они сделаны из металла, они ограничены некоторой потенциальной химической несовместимостью, поскольку некоторые агрессивные химические вещества могут повредить поверхность щипцов, снижая эффективность устройства во время операций. Также важно убедиться, что любые остатки процесса очистки полностью удалены с устройства, поскольку даже небольшое количество агрессивного чистящего средства, введенное в кровоток пациента, может иметь серьезные негативные последствия для здоровья.

Для очистки щипцов было определено, что использование ферментного очистителя (в данном случае Alconox) в сочетании с очисткой губкой будет эффективным. Ферментные детергенты очень эффективны при удалении органических загрязнений, которые могут возникнуть в результате хирургического вмешательства. После процесса очистки щипцы тщательно промывали водой, чтобы удалить все следы моющего средства.

Стерилизация была достигнута за счет использования автоклава, в котором для стерилизации устройств используется пар. Этот метод был выбран по двум причинам: во-первых, это относительно быстрый и недорогой метод, хорошо подходящий для металлов, и, во-вторых, можно предположить, что каждая больница имеет автоклав, что делает его очень практичным методом стерилизации.

Глюкометр

Второе устройство, которое мы рассмотрим, — это глюкометр. По сравнению с пинцетом это устройство требует совершенно иной процедуры обработки. Хотя это скорее полукритическое, чем критическое устройство, оно содержит электронику, сложные детали и состоит из нескольких материалов. Все эти факторы усложняют переработку. Некоторые методы дезинфекции (например, погружение в жидкость) или стерилизация (высокая температура или пар) использовать нельзя, поскольку они могут повредить устройство.

Следовательно, следует проявлять осторожность при выборе инструментов для очистки и дезинфекции и всего процесса. Для этого глюкометра были выбраны салфетки Sani Cloth Plus как для очистки, так и для дезинфекции устройства. Эти предварительно увлажненные дезинфицирующие салфетки уничтожают многие штаммы бактерий и вирусов, включая ВИЧ-1, E-coli и грипп. Чаще всего салфетки Sani Cloth используются для очистки и дезинфекции непористых твердых поверхностей, что делает их идеальными для пластиковой внешней оболочки глюкометра.Они также обычно доступны в больницах и других медицинских учреждениях.

Очистка устройства (измеряемая удалением всех видимых загрязнений) была достигнута с использованием комбинации салфеток для очистки основных частей устройства, а также тампонов, пропитанных дезинфицирующей жидкостью Sani Cloth. Тампоны помогают очищать труднодоступные места, такие как щели и корпуса винтов. После очистки дезинфекция была достигнута повторным протиранием устройства салфетками Sani Cloth Plus.Однако для достижения адекватной дезинфекции устройство оставалось влажным в течение 5 минут. Более длительное воздействие дезинфицирующего средства значительно снизило любое микробное загрязнение, что привело к необходимому сокращению количества микроорганизмов.

Колоноскоп

Последнее устройство, которое мы рассмотрим, колоноскоп, является примером очень распространенного семейства устройств: эндоскопов. Эндоскопы могут быть очень сложными устройствами, поскольку большинство из них содержат системы внутреннего освещения, волоконную оптику, линзу, окуляр и внутренний канал для размещения хирургического инструмента.Повторная обработка может быть очень сложной задачей — часто в эндоскопе могут быть ручки, кнопки и винты, которые трудно эффективно очистить и промыть. Эндоскопы также могут состоять из более мягких материалов (для обеспечения гибкости), которые могут легко поцарапаться или деформироваться при повторной очистке с использованием механических методов или щеток. Кроме того, возможное взаимодействие агрессивных химикатов с материалом устройства может ограничить выбор дезинфицирующих средств.

Колоноскоп является полукритическим устройством, поскольку он контактирует со слизистой оболочкой толстой кишки.Поэтому его необходимо тщательно очистить и продезинфицировать с помощью дезинфицирующего средства высокого уровня. Однако полное погружение в жидкость или высокие температуры могут повредить устройство и хрупкий объектив камеры. Учитывая эти ограничения, было решено, что ручная очистка и дезинфекция с использованием CIDEX будет подходящей. CIDEX больше не используется широко, но на момент проверки это был один из наиболее часто используемых методов очистки эндоскопов. CIDEX обеспечивает дезинфекцию высокого уровня, не вызывая коррозии хрупких частей устройства.

Сначала устройство промыли водой, частично погрузив устройство в воду и используя мягкую губку и воду для очистки непогружаемых частей. Затем устройство было частично погружено в CIDEX OPA для улучшения очистки. Для дезинфекции колоноскопа использовали раствор активированного диальдегида CIDEX. Колоноскоп снова частично погружали и вымачивали на 12 минут. Губкой тщательно нанесли CIDEX на непогружаемые участки устройства. Эта комбинация замачивания и нанесения дезинфицирующего средства губкой позволила добиться необходимого снижения количества микробов, одновременно защитив хрупкие инструменты колоноскопа.

Резюме

При проектировании любого медицинского устройства необходимо много обдумывать, и инженеров следует поощрять к тщательному изучению того, каким образом конструкция их устройства может облегчить или затруднить переработку. Лучшая конструкция устройства облегчает использование устройства, а также облегчает повторное использование устройства. Однако некоторые устройства в первоначальной конструкции оказываются настолько сложными для повторной обработки, что их конструкция должна быть изменена, чтобы облегчить очистку и повторное использование. Понимая выбор, сделанный при создании методологии повторной обработки, и то, как конструкция и использование устройства накладывает ограничения на метод повторной обработки, инженеры могут значительно сэкономить время и ускорить утверждение устройства, тем самым гарантируя, что их устройства поступят на рынок как можно быстрее.

Эта статья написана Марией Лилибет Самиллано, доктором медицины, микробиологом и руководителем группы устройств; Диана Луи, микробиолог; и Аарон Берк, директор по развитию бизнеса Pacific BioLabs, Геркулес, Калифорния. Для получения дополнительной информации щелкните здесь .


Medical Design Briefs Magazine

Эта статья впервые появилась в январском выпуске журнала Medical Design Briefs за январь 2012 года.

Читать статьи в этом выпуске
здесь.

Другие статьи из архивов читайте здесь.

ПОДПИСАТЬСЯ

% PDF-1.6
%
1 0 объект
>
эндобдж
8 0 объект
>
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
3 0 obj
>
транслировать

конечный поток
эндобдж
4 0 obj
>
эндобдж
5 0 obj
>
эндобдж
6 0 obj
>
эндобдж
7 0 объект
>
эндобдж
9 0 объект
290
эндобдж
10 0 obj
>
эндобдж
11 0 объект
>
эндобдж
12 0 объект
>
эндобдж
13 0 объект

>>
эндобдж
14 0 объект

>>
эндобдж
15 0 объект
>
эндобдж
16 0 объект
>
эндобдж
17 0 объект
>
эндобдж
18 0 объект
>
эндобдж
19 0 объект
>
эндобдж
20 0 объект
>
эндобдж
21 0 объект
>
эндобдж
22 0 объект
>
эндобдж
23 0 объект
>
эндобдж
24 0 объект
>
эндобдж
25 0 объект
>
эндобдж
26 0 объект
>
эндобдж
27 0 объект
>
эндобдж
28 0 объект
>
эндобдж
29 0 объект
>
эндобдж
30 0 объект
>
эндобдж
31 0 объект
>
эндобдж
32 0 объект
>
эндобдж
33 0 объект
>
эндобдж
34 0 объект
>
эндобдж
35 0 объект
>
эндобдж
36 0 объект
>
эндобдж
37 0 объект
>
эндобдж
38 0 объект
>
эндобдж
39 0 объект
>
эндобдж
40 0 объект
>
эндобдж
41 0 объект
>
эндобдж
42 0 объект
>
эндобдж
43 0 объект
>
эндобдж
44 0 объект
>
эндобдж
45 0 объект
>
эндобдж
46 0 объект
>
эндобдж
47 0 объект
>
эндобдж
48 0 объект
>
эндобдж
49 0 объект
>
эндобдж
50 0 объект
>
эндобдж
51 0 объект
>
эндобдж
52 0 объект
>
эндобдж
53 0 объект
>
эндобдж
54 0 объект
>
эндобдж
55 0 объект
>
эндобдж
56 0 объект
>
эндобдж
57 0 объект
>
эндобдж
58 0 объект
>
эндобдж
59 0 объект
>
эндобдж
60 0 объект
>
эндобдж
61 0 объект
>
эндобдж
62 0 объект
>
эндобдж
63 0 объект
>
эндобдж
64 0 объект
>
эндобдж
65 0 объект
>
эндобдж
66 0 объект
>
эндобдж
67 0 объект
>
эндобдж
68 0 объект
>
эндобдж
69 0 объект
>
эндобдж
70 0 объект
>
эндобдж
71 0 объект
>
эндобдж
72 0 объект
>
эндобдж
73 0 объект
>
эндобдж
74 0 объект
>
эндобдж
75 0 объект
>
эндобдж
76 0 объект

>>
эндобдж
77 0 объект
>
эндобдж
78 0 объект

>>
эндобдж
79 0 объект
>
эндобдж
80 0 объект
>
эндобдж
81 0 объект
>
эндобдж
82 0 объект
>
эндобдж
83 0 объект
>
эндобдж
84 0 объект
>
эндобдж
85 0 объект
>
эндобдж
86 0 объект
>
эндобдж
87 0 объект
>
эндобдж
88 0 объект
>
эндобдж
89 0 объект
>
эндобдж
90 0 объект
>
эндобдж
91 0 объект
>
эндобдж
92 0 объект
>
эндобдж
93 0 объект
>
эндобдж
94 0 объект
>
эндобдж
95 0 объект
>
эндобдж
96 0 объект
>
эндобдж
97 0 объект
>
эндобдж
98 0 объект
>
эндобдж
99 0 объект
>
эндобдж
100 0 объект
>
эндобдж
101 0 объект
>
эндобдж
102 0 объект
>
эндобдж
103 0 объект
>
эндобдж
104 0 объект
>
эндобдж
105 0 объект
>
эндобдж
106 0 объект
>
эндобдж
107 0 объект
>
эндобдж
108 0 объект
>
эндобдж
109 0 объект
>
эндобдж
110 0 объект
>
эндобдж
111 0 объект
>
эндобдж
112 0 объект
>
эндобдж
113 0 объект
>
эндобдж
114 0 объект
>
эндобдж
115 0 объект
>
эндобдж
116 0 объект
>
эндобдж
117 0 объект
>
эндобдж
118 0 объект
>
эндобдж
119 0 объект
>
эндобдж
120 0 объект
>
эндобдж
121 0 объект
>
эндобдж
122 0 объект
>
эндобдж
123 0 объект
>
эндобдж
124 0 объект
>
эндобдж
125 0 объект
>
эндобдж
126 0 объект
>
эндобдж
127 0 объект
>
эндобдж
128 0 объект
>
эндобдж
129 0 объект
>
эндобдж
130 0 объект
>
эндобдж
131 0 объект
>
эндобдж
132 0 объект
>
эндобдж
133 0 объект
>
эндобдж
134 0 объект
>
эндобдж
135 0 объект
>
эндобдж
136 0 объект
>
эндобдж
137 0 объект
>
эндобдж
138 0 объект
>
эндобдж
139 0 объект
>
эндобдж
140 0 объект
>
эндобдж
141 0 объект
>
эндобдж
142 0 объект
>
эндобдж
143 0 объект
>
эндобдж
144 0 объект
>
эндобдж
145 0 объект
>
эндобдж
146 0 объект
>
эндобдж
147 0 объект
>
эндобдж
148 0 объект
>
эндобдж
149 0 объект
>
эндобдж
150 0 объект
>
эндобдж
151 0 объект
>
эндобдж
152 0 объект
>
эндобдж
153 0 объект
>
эндобдж
154 0 объект
>
эндобдж
155 0 объект
>
эндобдж
156 0 объект
>
эндобдж
157 0 объект
>
эндобдж
158 0 объект
>
эндобдж
159 0 объект
>
эндобдж
160 0 объект
>
эндобдж
161 0 объект
>
эндобдж
162 0 объект
>
эндобдж
163 0 объект
>
эндобдж
164 0 объект
>
эндобдж
165 0 объект
>
эндобдж
166 0 объект
>
эндобдж
167 0 объект
>
эндобдж
168 0 объект
>
эндобдж
169 0 объект
>
эндобдж
170 0 объект
>
эндобдж
171 0 объект
>
эндобдж
172 0 объект
>
эндобдж
173 0 объект
>
эндобдж
174 0 объект
>
эндобдж
175 0 объект
>
эндобдж
176 0 объект
>
эндобдж
177 0 объект
>
эндобдж
178 0 объект
>
эндобдж
179 0 объект
>
эндобдж
180 0 объект
>
эндобдж
181 0 объект
>
эндобдж
182 0 объект
>
эндобдж
183 0 объект
>
эндобдж
184 0 объект
>
эндобдж
185 0 объект
>
эндобдж
186 0 объект
>
эндобдж
187 0 объект
>
эндобдж
188 0 объект
>
эндобдж
189 0 объект
>
эндобдж
190 0 объект
>
эндобдж
191 0 объект
>
эндобдж
192 0 объект
>
эндобдж
193 0 объект
>
эндобдж
194 0 объект
>
эндобдж
195 0 объект
>
эндобдж
196 0 объект
>
эндобдж
197 0 объект
>
эндобдж
198 0 объект
>
эндобдж
199 0 объект
>
эндобдж
200 0 объект
>
эндобдж
201 0 объект
>
эндобдж
202 0 объект
>
эндобдж
203 0 объект
>
эндобдж
204 0 объект
>
эндобдж
205 0 объект
>
эндобдж
206 0 объект
>
эндобдж
207 0 объект
>
эндобдж
208 0 объект
>
эндобдж
209 0 объект
>
эндобдж
210 0 объект
>
эндобдж
211 0 объект
>
эндобдж
212 0 объект
>
эндобдж
213 0 объект
>
эндобдж
214 0 объект
>
эндобдж
215 0 объект
>
эндобдж
216 0 объект
>
эндобдж
217 0 объект
>
эндобдж
218 0 объект
>
эндобдж
219 0 объект
>
эндобдж
220 0 объект
>
эндобдж
221 0 объект
>
эндобдж
222 0 объект
>
эндобдж
223 0 объект
>
эндобдж
224 0 объект
>
эндобдж
225 0 объект
>
эндобдж
226 0 объект
>
эндобдж
227 0 объект
>
эндобдж
228 0 объект
>
эндобдж
229 0 объект
>
эндобдж
230 0 объект
>
эндобдж
231 0 объект
>
эндобдж
232 0 объект
>
эндобдж
233 0 объект
>
эндобдж
234 0 объект
>
эндобдж
235 0 объект
>
эндобдж
236 0 объект
>
эндобдж
237 0 объект
>
эндобдж
238 0 объект
>
эндобдж
239 0 объект
>
эндобдж
240 0 объект
>
эндобдж
241 0 объект
>
эндобдж
242 0 объект
>
эндобдж
243 0 объект
>
эндобдж
244 0 объект
>
эндобдж
245 0 объект
>
эндобдж
246 0 объект
>
эндобдж
247 0 объект
>
эндобдж
248 0 объект
>
эндобдж
249 0 объект
>
эндобдж
250 0 объект
>
эндобдж
251 0 объект
>
эндобдж
252 0 объект
>
эндобдж
253 0 объект
>
эндобдж
254 0 объект
>
эндобдж
255 0 объект
>
эндобдж
256 0 объект
>
эндобдж
257 0 объект
>
эндобдж
258 0 объект
>
эндобдж
259 0 объект
>
эндобдж
260 0 объект
>
эндобдж
261 0 объект
>
эндобдж
262 0 объект
>
эндобдж
263 0 объект
>
эндобдж
264 0 объект
>
эндобдж
265 0 объект
>
эндобдж
266 0 объект
>
эндобдж
267 0 объект
>
эндобдж
268 0 объект
>
эндобдж
269 ​​0 объект
>
эндобдж
270 0 объект
>
эндобдж
271 0 объект
>
эндобдж
272 0 объект
>
эндобдж
273 0 объект
>
эндобдж
274 0 объект
>
эндобдж
275 0 объект
>
эндобдж
276 0 объект
>
эндобдж
277 0 объект
>
эндобдж
278 0 объект
>
эндобдж
279 0 объект
>
эндобдж
280 0 объект
>
эндобдж
281 0 объект
>
эндобдж
282 0 объект
>
эндобдж
283 0 объект
>
эндобдж
284 0 объект
>
эндобдж
285 0 объект
>
эндобдж
286 0 объект
>
эндобдж
287 0 объект
>
эндобдж
288 0 объект
>
эндобдж
289 0 объект
>
эндобдж
290 0 объект
>
эндобдж
291 0 объект
>
эндобдж
292 0 объект
>
эндобдж
293 0 объект
>
эндобдж
294 0 объект
>
эндобдж
295 0 объект
>
эндобдж
296 0 объект
>
эндобдж
297 0 объект
>
эндобдж
298 0 объект
>
эндобдж
299 0 объект
>
эндобдж
300 0 объект
>
эндобдж
301 0 объект
>
эндобдж
302 0 объект
>
эндобдж
303 0 объект
>
эндобдж
304 0 объект
>
эндобдж
305 0 объект
>
эндобдж
306 0 объект
>
эндобдж
307 0 объект
>
эндобдж
308 0 объект
>
эндобдж
309 0 объект
>
эндобдж
310 0 объект
>
эндобдж
311 0 объект
>
эндобдж
312 0 объект
>
эндобдж
313 0 объект
>
эндобдж
314 0 объект
>
эндобдж
315 0 объект
>
эндобдж
316 0 объект
>
эндобдж
317 0 объект
>
эндобдж
318 0 объект
>
эндобдж
319 0 объект
>
эндобдж
320 0 объект
>
эндобдж
321 0 объект
>
эндобдж
322 0 объект
>
эндобдж
323 0 объект
>
эндобдж
324 0 объект
>
эндобдж
325 0 объект
>
эндобдж
326 0 объект
>
эндобдж
327 0 объект
>
эндобдж
328 0 объект
>
эндобдж
329 0 объект
>
эндобдж
330 0 объект
>
эндобдж
331 0 объект
>
эндобдж
332 0 объект
>
эндобдж
333 0 объект
>
эндобдж
334 0 объект
>
эндобдж
335 0 объект
>
эндобдж
336 0 объект
>
эндобдж
337 0 объект
>
эндобдж
338 0 объект
>
эндобдж
339 0 объект
>
эндобдж
340 0 объект
>
эндобдж
341 0 объект
>
эндобдж
342 0 объект
>
эндобдж
343 0 объект
>
эндобдж
344 0 объект
>
эндобдж
345 0 объект
>
эндобдж
346 0 объект
>
эндобдж
347 0 объект
>
эндобдж
348 0 объект
>
эндобдж
349 0 объект
>
эндобдж
350 0 объект
>
эндобдж
351 0 объект
>
эндобдж
352 0 объект
>
эндобдж
353 0 объект
>
эндобдж
354 0 объект
>
эндобдж
355 0 объект
>
эндобдж
356 0 объект
>
эндобдж
357 0 объект
>
эндобдж
358 0 объект
>
эндобдж
359 0 объект
>
эндобдж
360 0 объект
>
эндобдж
361 0 объект
>
эндобдж
362 0 объект
>
эндобдж
363 0 объект
>
эндобдж
364 0 объект
>
эндобдж
365 0 объект
>
эндобдж
366 0 объект
>
эндобдж
367 0 объект
>
эндобдж
368 0 объект
>
эндобдж
369 0 объект
>
эндобдж
370 0 объект
>
эндобдж
371 0 объект
>
эндобдж
372 0 объект
>
эндобдж
373 0 объект
>
эндобдж
374 0 объект
>
эндобдж
375 0 объект
>
эндобдж
376 0 объект
>
эндобдж
377 0 объект
>
эндобдж
378 0 объект
>
эндобдж
379 0 объект
>
эндобдж
380 0 объект
>
эндобдж
381 0 объект
>
эндобдж
382 0 объект
>
эндобдж
383 0 объект
>
эндобдж
384 0 объект
>
эндобдж
385 0 объект
>
эндобдж
386 0 объект
>
эндобдж
387 0 объект
>
эндобдж
388 0 объект
>
эндобдж
389 0 объект
>
эндобдж
390 0 объект
>
эндобдж
391 0 объект
>
эндобдж
392 0 объект
>
эндобдж
393 0 объект
>
эндобдж
394 0 объект
>
эндобдж
395 0 объект
>
эндобдж
396 0 объект
>
эндобдж
397 0 объект
>
эндобдж
398 0 объект
>
эндобдж
399 0 объект
>
эндобдж
400 0 объект
>
эндобдж
401 0 объект
>
эндобдж
402 0 объект
>
эндобдж
403 0 объект
>
эндобдж
404 0 объект
>
эндобдж
405 0 объект
>
эндобдж
406 0 объект
>
эндобдж
407 0 объект
>
эндобдж
408 0 объект
>
эндобдж
409 0 объект
>
эндобдж
410 0 объект
>
эндобдж
411 0 объект
>
эндобдж
412 0 объект
>
эндобдж
413 0 объект
>
эндобдж
414 0 объект
>
эндобдж
415 0 объект
>
эндобдж
416 0 объект
>
эндобдж
417 0 объект
>
эндобдж
418 0 объект
>
эндобдж
419 0 объект
>
эндобдж
420 0 объект
>
эндобдж
421 0 объект
>
эндобдж
422 0 объект
>
эндобдж
423 0 объект
>
эндобдж
424 0 объект
>
эндобдж
425 0 объект
>
эндобдж
426 0 объект
>
эндобдж
427 0 объект
>
эндобдж
428 0 объект
>
эндобдж
429 0 объект
>
эндобдж
430 0 объект
>
эндобдж
431 0 объект
>
эндобдж
432 0 объект
>
эндобдж
433 0 объект
>
эндобдж
434 0 объект
>
эндобдж
435 0 объект
>
эндобдж
436 0 объект
>
эндобдж
437 0 объект
>
эндобдж
438 0 объект
>
эндобдж
439 0 объект
>
эндобдж
440 0 объект
>
эндобдж
441 0 объект
>
эндобдж
442 0 объект
>
эндобдж
443 0 объект
>
эндобдж
444 0 объект
>
эндобдж
445 0 объект
>
эндобдж
446 0 объект
>
эндобдж
447 0 объект
>
эндобдж
448 0 объект
>
эндобдж
449 0 объект
>
эндобдж
450 0 объект
>
эндобдж
451 0 объект
>
эндобдж
452 0 объект
>
эндобдж
453 0 объект
>
эндобдж
454 0 объект
>
эндобдж
455 0 объект
>
эндобдж
456 0 объект
>
эндобдж
457 0 объект
>
эндобдж
458 0 объект
>
эндобдж
459 0 объект
>
эндобдж
460 0 объект
>
эндобдж
461 0 объект
>
эндобдж
462 0 объект
>
эндобдж
463 0 объект
>
эндобдж
464 0 объект
>
эндобдж
465 0 объект
>
эндобдж
466 0 объект
>
эндобдж
467 0 объект
>
эндобдж
468 0 объект
>
эндобдж
469 0 объект
>
эндобдж
470 0 объект
>
эндобдж
471 0 объект
>
эндобдж
472 0 объект
>
эндобдж
473 0 объект
>
эндобдж
474 0 объект
>
эндобдж
475 0 объект
>
эндобдж
476 0 объект
>
эндобдж
477 0 объект
>
эндобдж
478 0 объект
>
эндобдж
479 0 объект
>
эндобдж
480 0 объект
>
эндобдж
481 0 объект
>
эндобдж
482 0 объект
>
эндобдж
483 0 объект
>
эндобдж
484 0 объект
>
эндобдж
485 0 объект
>
эндобдж
486 0 объект
>
эндобдж
487 0 объект
>
эндобдж
488 0 объект
>
эндобдж
489 0 объект
>
эндобдж
490 0 объект
>
эндобдж
491 0 объект
>
эндобдж
492 0 объект
>
эндобдж
493 0 объект
>
эндобдж
494 0 объект
>
эндобдж
495 0 объект
>
эндобдж
496 0 объект
>
эндобдж
497 0 объект
>
эндобдж
498 0 объект
>
эндобдж
499 0 объект
>
эндобдж
500 0 объект
>
эндобдж
501 0 объект
>
эндобдж
502 0 объект
>
эндобдж
503 0 объект
>
эндобдж
504 0 объект
>
эндобдж
505 0 объект
>
эндобдж
506 0 объект
>
эндобдж
507 0 объект
>
эндобдж
508 0 объект
>
эндобдж
509 0 объект
>
эндобдж
510 0 объект
>
эндобдж
511 0 объект
>
эндобдж
512 0 объект
>
эндобдж
513 0 объект
>
эндобдж
514 0 объект
>
эндобдж
515 0 объект
>
эндобдж
516 0 объект
>
эндобдж
517 0 объект
>
эндобдж
518 0 объект
>
эндобдж
519 0 объект
>
эндобдж
520 0 объект
>
эндобдж
521 0 объект
>
эндобдж
522 0 объект
>
эндобдж
523 0 объект
>
эндобдж
524 0 объект
>
эндобдж
525 0 объект
>
эндобдж
526 0 объект
>
эндобдж
527 0 объект
>
эндобдж
528 0 объект
>
эндобдж
529 0 объект
>
эндобдж
530 0 объект
>
эндобдж
531 0 объект
>
эндобдж
532 0 объект
>
эндобдж
533 0 объект
>
эндобдж
534 0 объект
>
эндобдж
535 0 объект
>
эндобдж
536 0 объект
>
эндобдж
537 0 объект
>
эндобдж
538 0 объект
>
эндобдж
539 0 объект
>
эндобдж
540 0 объект
>
эндобдж
541 0 объект
>
эндобдж
542 0 объект
>
эндобдж
543 0 объект
>
эндобдж
544 0 объект
>
эндобдж
545 0 объект
>
эндобдж
546 0 объект
>
эндобдж
547 0 объект
>
эндобдж
548 0 объект
>
эндобдж
549 0 объект
>
эндобдж
550 0 объект
>
эндобдж
551 0 объект
>
эндобдж
552 0 объект
>
эндобдж
553 0 объект
>
эндобдж
554 0 объект
>
эндобдж
555 0 объект
>
эндобдж
556 0 объект
>
эндобдж
557 0 объект
>
эндобдж
558 0 объект
>
эндобдж
559 0 объект
>
эндобдж
560 0 объект
>
эндобдж
561 0 объект
>
эндобдж
562 0 объект
>
эндобдж
563 0 объект
>
эндобдж
564 0 объект
>
эндобдж
565 0 объект
>
эндобдж
566 0 объект
>
эндобдж
567 0 объект
>
эндобдж
568 0 объект
>
эндобдж
569 0 объект
>
эндобдж
570 0 объект
>
эндобдж
571 0 объект
>
эндобдж
572 0 объект
>
эндобдж
573 0 объект
>
эндобдж
574 0 объект
>
эндобдж
575 0 объект
>
эндобдж
576 0 объект
>
эндобдж
577 0 объект
>
эндобдж
578 0 объект
>
эндобдж
579 0 объект
>
эндобдж
580 0 объект
>
эндобдж
581 0 объект
>
эндобдж
582 0 объект
>
эндобдж
583 0 объект
>
эндобдж
584 0 объект
>
эндобдж
585 0 объект
>
эндобдж
586 0 объект
>
эндобдж
587 0 объект
>
эндобдж
588 0 объект
>
эндобдж
589 0 объект
>
эндобдж
590 0 объект
>
эндобдж
591 0 объект
>
эндобдж
592 0 объект
>
эндобдж
593 0 объект
>
эндобдж
594 0 объект
>
эндобдж
595 0 объект
>
эндобдж
596 0 объект
>
эндобдж
597 0 объект
>
эндобдж
598 0 объект
>
эндобдж
599 0 объект
>
эндобдж
600 0 объект
>
эндобдж
601 0 объект
>
эндобдж
602 0 объект
>
эндобдж
603 0 объект
>
эндобдж
604 0 объект
>
эндобдж
605 0 объект
>
эндобдж
606 0 объект
>
эндобдж
607 0 объект
>
эндобдж
608 0 объект
>
эндобдж
609 0 объект
>
эндобдж
610 0 объект
>
эндобдж
611 0 объект
>
эндобдж
612 0 объект
>
эндобдж
613 0 объект
>
эндобдж
614 0 объект
>
эндобдж
615 0 объект
>
эндобдж
616 0 объект
>
эндобдж
617 0 объект
>
эндобдж
618 0 объект
>
эндобдж
619 0 объект
>
эндобдж
620 0 объект
>
эндобдж
621 0 объект
>
эндобдж
622 0 объект
>
эндобдж
623 0 объект
>
эндобдж
624 0 объект
>
эндобдж
625 0 объект
>
эндобдж
626 0 объект
>
эндобдж
627 0 объект
>
эндобдж
628 0 объект
>
эндобдж
629 0 объект
>
эндобдж
630 0 объект
>
эндобдж
631 0 объект
>
эндобдж
632 0 объект
>
эндобдж
633 0 объект
>
эндобдж
634 0 объект
>
эндобдж
635 0 объект
>
эндобдж
636 0 объект
>
эндобдж
637 0 объект
>
эндобдж
638 0 объект
>
эндобдж
639 0 объект
>
эндобдж
640 0 объект
>
эндобдж
641 0 объект
>
эндобдж
642 0 объект
>
эндобдж
643 0 объект
>
эндобдж
644 0 объект
>
эндобдж
645 0 объект
>
эндобдж
646 0 объект
>
эндобдж
647 0 объект
>
эндобдж
648 0 объект
>
эндобдж
649 0 объект
>
эндобдж
650 0 объект
>
эндобдж
651 0 объект
>
эндобдж
652 0 объект
>
эндобдж
653 0 объект
>
эндобдж
654 0 объект
>
эндобдж
655 0 объект
>
эндобдж
656 0 объект
>
эндобдж
657 0 объект
>
эндобдж
658 0 объект
>
эндобдж
659 0 объект
>
эндобдж
660 0 объект
>
эндобдж
661 0 объект
>
эндобдж
662 0 объект
>
эндобдж
663 0 объект
>
эндобдж
664 0 объект
>
эндобдж
665 0 объект
>
эндобдж
666 0 объект
>
эндобдж
667 0 объект
>
эндобдж
668 0 объект

>>
эндобдж
669 0 объект
>
эндобдж
670 0 объект
>
эндобдж
671 0 объект

>>
эндобдж
672 0 объект
>
эндобдж
673 0 объект
>
эндобдж
674 0 объект
>
эндобдж
675 0 объект
>
эндобдж
676 0 объект
>
эндобдж
677 0 объект
>
эндобдж
678 0 объект
>
эндобдж
679 0 объект
>
эндобдж
680 0 объект
>
эндобдж
681 0 объект
>
эндобдж
682 0 объект
>
эндобдж
683 0 объект
>
эндобдж
684 0 объект
>
эндобдж
685 0 объект
>
эндобдж
686 0 объект
>
эндобдж
687 0 объект
>
эндобдж
688 0 объект
>
эндобдж
689 0 объект
>
эндобдж
690 0 объект
>
эндобдж
691 0 объект
>
эндобдж
692 0 объект
>
эндобдж
693 0 объект
>
эндобдж
694 0 объект
>
эндобдж
695 0 объект
>
эндобдж
696 0 объект
>
эндобдж
697 0 объект
>
эндобдж
698 0 объект
>
эндобдж
699 0 объект
>
эндобдж
700 0 объект
>
эндобдж
701 0 объект
>
эндобдж
702 0 объект
>
эндобдж
703 0 объект
>
эндобдж
704 0 объект
>
эндобдж
705 0 объект
>
эндобдж
706 0 объект
>
эндобдж
707 0 объект
>
эндобдж
708 0 объект
>
эндобдж
709 0 объект
>
эндобдж
710 0 объект
>
эндобдж
711 0 объект
>
эндобдж
712 0 объект
>
эндобдж
713 0 объект
>
эндобдж
714 0 объект
>
эндобдж
715 0 объект
>
эндобдж
716 0 объект
>
эндобдж
717 0 объект
>
эндобдж
718 0 объект
>
эндобдж
719 0 объект
>
эндобдж
720 0 объект
>
эндобдж
721 0 объект
>
эндобдж
722 0 объект
>
эндобдж
723 0 объект
>
эндобдж
724 0 объект
>
эндобдж
725 0 объект
>
эндобдж
726 0 объект
>
эндобдж
727 0 объект
>
эндобдж
728 0 объект
>
эндобдж
729 0 объект
>
эндобдж
730 0 объект
>
эндобдж
731 0 объект
>
эндобдж
732 0 объект
>
эндобдж
733 0 объект
>
эндобдж
734 0 объект
>
эндобдж
735 0 объект
>
эндобдж
736 0 объект
>
эндобдж
737 0 объект
>
эндобдж
738 0 объект
>
эндобдж
739 0 объект
>
эндобдж
740 0 объект
>
эндобдж
741 0 объект
>
эндобдж
742 0 объект
>
эндобдж
743 0 объект
>
эндобдж
744 0 объект
>
эндобдж
745 0 объект
>
эндобдж
746 0 объект
>
эндобдж
747 0 объект
>
эндобдж
748 0 объект
>
эндобдж
749 0 объект
>
эндобдж
750 0 объект
>
эндобдж
751 0 объект
>
эндобдж
752 0 объект
>
эндобдж
753 0 объект
>
эндобдж
754 0 объект
>
эндобдж
755 0 объект
>
эндобдж
756 0 объект
>
эндобдж
757 0 объект
>
эндобдж
758 0 объект
>
эндобдж
759 0 объект
>
эндобдж
760 0 объект
>
эндобдж
761 0 объект
>
эндобдж
762 0 объект
>
эндобдж
763 0 объект
>
эндобдж
764 0 объект
>
эндобдж
765 0 объект
>
эндобдж
766 0 объект
>
эндобдж
767 0 объект
>
эндобдж
768 0 объект
>
эндобдж
769 0 объект
>
эндобдж
770 0 объект
>
эндобдж
771 0 объект
>
эндобдж
772 0 объект
>
эндобдж
773 0 объект
>
эндобдж
774 0 объект
>
эндобдж
775 0 объект
>
эндобдж
776 0 объект
>
эндобдж
777 0 объект
>
эндобдж
778 0 объект
>
эндобдж
779 0 объект
>
эндобдж
780 0 объект
>
эндобдж
781 0 объект
>
эндобдж
782 0 объект
>
эндобдж
783 0 объект
>
эндобдж
784 0 объект
>
эндобдж
785 0 объект
>
эндобдж
786 0 объект
>
эндобдж
787 0 объект
>
эндобдж
788 0 объект
>
эндобдж
789 0 объект
>
эндобдж
790 0 объект
>
эндобдж
791 0 объект
>
эндобдж
792 0 объект
>
эндобдж
793 0 объект
>
эндобдж
794 0 объект
>
эндобдж
795 0 объект
>
эндобдж
796 0 объект
>
эндобдж
797 0 объект
>
эндобдж
798 0 объект
>
эндобдж
799 0 объект
>
эндобдж
800 0 объект
>
эндобдж
801 0 объект
>
эндобдж
802 0 объект
>
эндобдж
803 0 объект
>
эндобдж
804 0 объект
>
эндобдж
805 0 объект
>
эндобдж
806 0 объект
>
эндобдж
807 0 объект
>
эндобдж
808 0 объект
>
эндобдж
809 0 объект
>
эндобдж
810 0 объект
>
эндобдж
811 0 объект
>
эндобдж
812 0 объект
>
эндобдж
813 0 объект
>
эндобдж
814 0 объект
>
эндобдж
815 0 объект
>
эндобдж
816 0 объект
>
эндобдж
817 0 объект
>
эндобдж
818 0 объект
>
эндобдж
819 0 объект
>
эндобдж
820 0 объект
>
эндобдж
821 0 объект
>
эндобдж
822 0 объект
>
эндобдж
823 0 объект
>
эндобдж
824 0 объект
>
эндобдж
825 0 объект
>
эндобдж
826 0 объект
>
эндобдж
827 0 объект
>
эндобдж
828 0 объект
>
эндобдж
829 0 объект
>
эндобдж
830 0 объект
>
эндобдж
831 0 объект
>
эндобдж
832 0 объект
>
эндобдж
833 0 объект
>
эндобдж
834 0 объект
>
эндобдж
835 0 объект
>
эндобдж
836 0 объект
>
эндобдж
837 0 объект
>
эндобдж
838 0 объект
>
эндобдж
839 0 объект
>
эндобдж
840 0 объект
>
эндобдж
841 0 объект
>
эндобдж
842 0 объект
>
эндобдж
843 0 объект
>
эндобдж
844 0 объект
>
эндобдж
845 0 объект
>
эндобдж
846 0 объект
>
эндобдж
847 0 объект
>
эндобдж
848 0 объект
>
эндобдж
849 0 объект
>
эндобдж
850 0 объект
>
эндобдж
851 0 объект
>
эндобдж
852 0 объект
>
эндобдж
853 0 объект
>
эндобдж
854 0 объект
>
эндобдж
855 0 объект
>
эндобдж
856 0 объект
>
эндобдж
857 0 объект
>
эндобдж
858 0 объект
>
эндобдж
859 0 объект
>
эндобдж
860 0 объект
>
эндобдж
861 0 объект
>
эндобдж
862 0 объект
>
эндобдж
863 0 объект
>
эндобдж
864 0 объект
>
эндобдж
865 0 объект
>
эндобдж
866 0 объект
>
эндобдж
867 0 объект
>
эндобдж
868 0 объект
>
эндобдж
869 0 объект
>
эндобдж
870 0 объект
>
эндобдж
871 0 объект
>
эндобдж
872 0 объект
>
эндобдж
873 0 объект
>
эндобдж
874 0 объект
>
эндобдж
875 0 объект
>
эндобдж
876 0 объект
>
эндобдж
877 0 объект
>
эндобдж
878 0 объект
>
эндобдж
879 0 объект
>
эндобдж
880 0 объект
>
эндобдж
881 0 объект
>
эндобдж
882 0 объект
>
эндобдж
883 0 объект
>
эндобдж
884 0 объект
>
эндобдж
885 0 объект
>
эндобдж
886 0 объект
>
эндобдж
887 0 объект
>
эндобдж
888 0 объект
>
эндобдж
889 0 объект
>
эндобдж
890 0 объект
>
эндобдж
891 0 объект
>
эндобдж
892 0 объект
>
эндобдж
893 0 объект
>
эндобдж
894 0 объект
>
эндобдж
895 0 объект
>
эндобдж
896 0 объект
>
эндобдж
897 0 объект
>
эндобдж
898 0 объект
>
эндобдж
899 0 объект
>
эндобдж
900 0 объект
>
эндобдж
901 0 объект
>
эндобдж
902 0 объект
>
эндобдж
903 0 объект
>
эндобдж
904 0 объект
>
эндобдж
905 0 объект
>
эндобдж
906 0 объект
>
эндобдж
907 0 объект
>
эндобдж
908 0 объект
>
эндобдж
909 0 объект
>
эндобдж
910 0 объект
>
эндобдж
911 0 объект
>
эндобдж
912 0 объект
>
эндобдж
913 0 объект
>
эндобдж
914 0 объект
>
эндобдж
915 0 объект
>
эндобдж
916 0 объект
>
эндобдж
917 0 объект
>
эндобдж
918 0 объект
>
эндобдж
919 0 объект
>
эндобдж
920 0 объект
>
эндобдж
921 0 объект
>
эндобдж
922 0 объект
>
эндобдж
923 0 объект
>
эндобдж
924 0 объект
>
эндобдж
925 0 объект
>
эндобдж
926 0 объект
>
эндобдж
927 0 объект
>
эндобдж
928 0 объект
>
эндобдж
929 0 объект
>
эндобдж
930 0 объект
>
эндобдж
931 0 объект
>
эндобдж
932 0 объект
>
эндобдж
933 0 объект
>
эндобдж
934 0 объект
>
эндобдж
935 0 объект
>
эндобдж
936 0 объект
>
эндобдж
937 0 объект
>
эндобдж
938 0 объект
>
эндобдж
939 0 объект
>
эндобдж
940 0 объект
>
эндобдж
941 0 объект
>
эндобдж
942 0 объект
>
эндобдж
943 0 объект
>
эндобдж
944 0 объект
>
эндобдж
945 0 объект
>
эндобдж
946 0 объект
>
эндобдж
947 0 объект
>
эндобдж
948 0 объект
>
эндобдж
949 0 объект
>
эндобдж
950 0 объект
>
эндобдж
951 0 объект
>
эндобдж
952 0 объект
>
эндобдж
953 0 объект
>
эндобдж
954 0 объект
>
эндобдж
955 0 объект
>
эндобдж
956 0 объект
>
эндобдж
957 0 объект
>
эндобдж
958 0 объект
>
эндобдж
959 0 объект
>
эндобдж
960 0 объект
>
эндобдж
961 0 объект
>
эндобдж
962 0 объект
>
эндобдж
963 0 объект
>
эндобдж
964 0 объект
>
эндобдж
965 0 объект
>
эндобдж
966 0 объект
>
эндобдж
967 0 объект
>
эндобдж
968 0 объект
>
эндобдж
969 0 объект
>
эндобдж
970 0 объект
>
эндобдж
971 0 объект
>
эндобдж
972 0 объект
>
эндобдж
973 0 объект
>
эндобдж
974 0 объект
>
эндобдж
975 0 объект
>
эндобдж
976 0 объект
>
эндобдж
977 0 объект
>
эндобдж
978 0 объект
>
эндобдж
979 0 объект
>
эндобдж
980 0 объект
>
эндобдж
981 0 объект
>
эндобдж
982 0 объект
>
эндобдж
983 0 объект
>
эндобдж
984 0 объект
>
эндобдж
985 0 объект
>
эндобдж
986 0 объект
>
эндобдж
987 0 объект
>
эндобдж
988 0 объект
>
эндобдж
989 0 объект
>
эндобдж
990 0 объект
>
эндобдж
991 0 объект
>
эндобдж
992 0 объект
>
эндобдж
993 0 объект
>
эндобдж
994 0 объект
>
эндобдж
995 0 объект
>
эндобдж
996 0 объект
>
эндобдж
997 0 объект
>
эндобдж
998 0 объект
>
эндобдж
999 0 объект
>
эндобдж
1000 0 объект
>
эндобдж
1001 0 объект
>
эндобдж
1002 0 объект
>
эндобдж
1003 0 объект
>
эндобдж
1004 0 объект
>
эндобдж
1005 0 объект
>
эндобдж
1006 0 объект
>
эндобдж
1007 0 объект
>
эндобдж
1008 0 объект
>
эндобдж
1009 0 объект
>
эндобдж
1010 0 объект
>
эндобдж
1011 0 объект
>
эндобдж
1012 0 объект
>
эндобдж
1013 0 объект
>
эндобдж
1014 0 объект
>
эндобдж
1015 0 объект
>
эндобдж
1016 0 объект
>
эндобдж
1017 0 объект
>
эндобдж
1018 0 объект
>
эндобдж
1019 0 объект
>
эндобдж
1020 0 объект
>
эндобдж
1021 0 объект
>
эндобдж
1022 0 объект
>
эндобдж
1023 0 объект
>
эндобдж
1024 0 объект
>
эндобдж
1025 0 объект
>
эндобдж
1026 0 объект
>
эндобдж
1027 0 объект
>
эндобдж
1028 0 объект
>
эндобдж
1029 0 объект
>
эндобдж
1030 0 объект
>
эндобдж
1031 0 объект
>
эндобдж
1032 0 объект
>
эндобдж
1033 0 объект
>
эндобдж
1034 0 объект
>
эндобдж
1035 0 объект
>
эндобдж
1036 0 объект
>
эндобдж
1037 0 объект
>
эндобдж
1038 0 объект
>
эндобдж
1039 0 объект
>
эндобдж
1040 0 объект
>
эндобдж
1041 0 объект
>
эндобдж
1042 0 объект
>
эндобдж
1043 0 объект
>
эндобдж
1044 0 объект
>
эндобдж
1045 0 объект
>
эндобдж
1046 0 объект
>
эндобдж
1047 0 объект
>
эндобдж
1048 0 объект
>
эндобдж
1049 0 объект
>
эндобдж
1050 0 объект
>
эндобдж
1051 0 объект
>
эндобдж
1052 0 объект
>
эндобдж
1053 0 объект
>
эндобдж
1054 0 объект
>
эндобдж
1055 0 объект
>
эндобдж
1056 0 объект
>
эндобдж
1057 0 объект
>
эндобдж
1058 0 объект
>
эндобдж
1059 0 объект
>
эндобдж
1060 0 объект
>
эндобдж
1061 0 объект
>
эндобдж
1062 0 объект
>
эндобдж
1063 0 объект
>
эндобдж
1064 0 объект
>
эндобдж
1065 0 объект
>
эндобдж
1066 0 объект
>
эндобдж
1067 0 объект
>
эндобдж
1068 0 объект
>
эндобдж
1069 0 объект
>
эндобдж
1070 0 объект
>
эндобдж
1071 0 объект
>
эндобдж
1072 0 объект
>
эндобдж
1073 0 объект
>
эндобдж
1074 0 объект
>
эндобдж
1075 0 объект
>
эндобдж
1076 0 объект
>
эндобдж
1077 0 объект
>
эндобдж
1078 0 объект
>
эндобдж
1079 0 объект
>
эндобдж
1080 0 объект
>
эндобдж
1081 0 объект
>
эндобдж
1082 0 объект
>
эндобдж
1083 0 объект
>
эндобдж
1084 0 объект
>
эндобдж
1085 0 объект
>
эндобдж
1086 0 объект
>
эндобдж
1087 0 объект
>
эндобдж
1088 0 объект
>
эндобдж
1089 0 объект
>
эндобдж
1090 0 объект
>
эндобдж
1091 0 объект
>
эндобдж
1092 0 объект
>
эндобдж
1093 0 объект
>
эндобдж
1094 0 объект
>
эндобдж
1095 0 объект
>
эндобдж
1096 0 объект
>
эндобдж
1097 0 объект
>
эндобдж
1098 0 объект
>
эндобдж
1099 0 объект
>
эндобдж
1100 0 объект
>
эндобдж
1101 0 объект
>
эндобдж
1102 0 объект
>
эндобдж
1103 0 объект
>
эндобдж
1104 0 объект
>
эндобдж
1105 0 объект
>
эндобдж
1106 0 объект
>
эндобдж
1107 0 объект
>
эндобдж
1108 0 объект
>
эндобдж
1109 0 объект
>
эндобдж
1110 0 объект
>
эндобдж
1111 0 объект
>
эндобдж
1112 0 объект
>
эндобдж
1113 0 объект
>
эндобдж
1114 0 объект
>
эндобдж
1115 0 объект
>
эндобдж
1116 0 объект
>
эндобдж
1117 0 объект
>
эндобдж
1118 0 объект
>
эндобдж
1119 0 объект
>
эндобдж
1120 0 объект
>
эндобдж
1121 0 объект
>
эндобдж
1122 0 объект
>
эндобдж
1123 0 объект
>
эндобдж
1124 0 объект
>
эндобдж
1125 0 объект
>
эндобдж
1126 0 объект
>
эндобдж
1127 0 объект
>
эндобдж
1128 0 объект
>
эндобдж
1129 0 объект
>
эндобдж
1130 0 объект
>
эндобдж
1131 0 объект
>
эндобдж
1132 0 объект
>
эндобдж
1133 0 объект
>
эндобдж
1134 0 объект
>
эндобдж
1135 0 объект
>
эндобдж
1136 0 объект
>
эндобдж
1137 0 объект
>
эндобдж
1138 0 объект
>
эндобдж
1139 0 объект
>
эндобдж
1140 0 объект
>
эндобдж
1141 0 объект
>
эндобдж
1142 0 объект
>
эндобдж
1143 0 объект
>
эндобдж
1144 0 объект
>
эндобдж
1145 0 объект
>
эндобдж
1146 0 объект
>
эндобдж
1147 0 объект
>
эндобдж
1148 0 объект
>
эндобдж
1149 0 объект
>
эндобдж
1150 0 объект
>
эндобдж
1151 0 объект
>
эндобдж
1152 0 объект
>
эндобдж
1153 0 объект
>
эндобдж
1154 0 объект
>
эндобдж
1155 0 объект
>
эндобдж
1156 0 объект
>
эндобдж
1157 0 объект
>
эндобдж
1158 0 объект
>
эндобдж
1159 0 объект
>
эндобдж
1160 0 объект
>
эндобдж
1161 0 объект
>
эндобдж
1162 0 объект
>
эндобдж
1163 0 объект
>
эндобдж
1164 0 объект
>
эндобдж
1165 0 объект
>
эндобдж
1166 0 объект
>
эндобдж
1167 0 объект
>
эндобдж
1168 0 объект
>
эндобдж
1169 0 объект
>
эндобдж
1170 0 объект
>
эндобдж
1171 0 объект
>
эндобдж
1172 0 объект
>
эндобдж
1173 0 объект
>
эндобдж
1174 0 объект
>
эндобдж
1175 0 объект
>
эндобдж
1176 0 объект
>
эндобдж
1177 0 объект
>
эндобдж
1178 0 объект
>
эндобдж
1179 0 объект
>
эндобдж
1180 0 объект
>
эндобдж
1181 0 объект
>
эндобдж
1182 0 объект
>
эндобдж
1183 0 объект
>
эндобдж
1184 0 объект
>
эндобдж
1185 0 объект
>
эндобдж
1186 0 объект
>
эндобдж
1187 0 объект
>
эндобдж
1188 0 объект
>
эндобдж
1189 0 объект
>
эндобдж
1190 0 объект
>
эндобдж
1191 0 объект
>
эндобдж
1192 0 объект
>
эндобдж
1193 0 объект
>
эндобдж
1194 0 объект
>
эндобдж
1195 0 объект
>
эндобдж
1196 0 объект
>
эндобдж
1197 0 объект
>
эндобдж
1198 0 объект
>
эндобдж
1199 0 объект
>
эндобдж
1200 0 объект
>
эндобдж
1201 0 объект
>
эндобдж
1202 0 объект
>
эндобдж
1203 0 объект
>
эндобдж
1204 0 объект
>
эндобдж
1205 0 объект
>
эндобдж
1206 0 объект
>
эндобдж
1207 0 объект
>
эндобдж
1208 0 объект
>
эндобдж
1209 0 объект
>
эндобдж
1210 0 объект
>
эндобдж
1211 0 объект
>
эндобдж
1212 0 объект
>
эндобдж
1213 0 объект
>
эндобдж
1214 0 объект
>
эндобдж
1215 0 объект
>
эндобдж
1216 0 объект
>
эндобдж
1217 0 объект
>
эндобдж
1218 0 объект
>
эндобдж
1219 0 объект
>
эндобдж
1220 0 объект
>
эндобдж
1221 0 объект
>
эндобдж
1222 0 объект
>
эндобдж
1223 0 объект
>
эндобдж
1224 0 объект
>
эндобдж
1225 0 объект
>
эндобдж
1226 0 объект
>
эндобдж
1227 0 объект
>
эндобдж
1228 0 объект
>
эндобдж
1229 0 объект
>
эндобдж
1230 0 объект
>
эндобдж
1231 0 объект
>
эндобдж
1232 0 объект
>
эндобдж
1233 0 объект
>
эндобдж
1234 0 объект
>
эндобдж
1235 0 объект
>
эндобдж
1236 0 объект
>
эндобдж
1237 0 объект
>
эндобдж
1238 0 объект
>
эндобдж
1239 0 объект
>
эндобдж
1240 0 объект
>
эндобдж
1241 0 объект
>
эндобдж
1242 0 объект
>
эндобдж
1243 0 объект
>
эндобдж
1244 0 объект
>
эндобдж
1245 0 объект
>
эндобдж
1246 0 объект
>
эндобдж
1247 0 объект
>
эндобдж
1248 0 объект
>
эндобдж
1249 0 объект
>
эндобдж
1250 0 объект
>
эндобдж
1251 0 объект
>
эндобдж
1252 0 объект
>
эндобдж
1253 0 объект
>
эндобдж
1254 0 объект
>
эндобдж
1255 0 объект
>
эндобдж
1256 0 объект
>
эндобдж
1257 0 объект
>
эндобдж
1258 0 объект
>
эндобдж
1259 0 объект
>
эндобдж
1260 0 объект
>
эндобдж
1261 0 объект
>
эндобдж
1262 0 объект
>
эндобдж
1263 0 объект
>
эндобдж
1264 0 объект
>
эндобдж
1265 0 объект
>
эндобдж
1266 0 объект
>
эндобдж
1267 0 объект
>
эндобдж
1268 0 объект
>
эндобдж
1269 0 объект
>
эндобдж
1270 0 объект
>
эндобдж
1271 0 объект
>
эндобдж
1272 0 объект
>
эндобдж
1273 0 объект
>
эндобдж
1274 0 объект
>
эндобдж
1275 0 объект
>
эндобдж
1276 0 объект
>
эндобдж
1277 0 объект
>
эндобдж
1278 0 объект
>
эндобдж
1279 0 объект
>
эндобдж
1280 0 объект
>
эндобдж
1281 0 объект
>
эндобдж
1282 0 объект
>
эндобдж
1283 0 объект
>
эндобдж
1284 0 объект
>
эндобдж
1285 0 объект
>
эндобдж
1286 0 объект
>
эндобдж
1287 0 объект
>
эндобдж
1288 0 объект
>
эндобдж
1289 0 объект
>
эндобдж
1290 0 объект
>
эндобдж
1291 0 объект
>
эндобдж
1292 0 объект
>
эндобдж
1293 0 объект
>
эндобдж
1294 0 объект
>
эндобдж
1295 0 объект
>
эндобдж
1296 0 объект
>
эндобдж
1297 0 объект
>
эндобдж
1298 0 объект
>
эндобдж
1299 0 объект
>
эндобдж
1300 0 объект
>
эндобдж
1301 0 объект
>
эндобдж
1302 0 объект
>
эндобдж
1303 0 объект
>
эндобдж
1304 0 объект
>
эндобдж
1305 0 объект
>
эндобдж
1306 0 объект
>
эндобдж
1307 0 объект
>
эндобдж
1308 0 объект
>
эндобдж
1309 0 объект
>
эндобдж
1310 0 объект
>
эндобдж
1311 0 объект
>
эндобдж
1312 0 объект
>
эндобдж
1313 0 объект
>
эндобдж
1314 0 объект
>
эндобдж
1315 0 объект
>
эндобдж
1316 0 объект
>
эндобдж
1317 0 объект
>
эндобдж
1318 0 объект
>
эндобдж
1319 0 объект
>
эндобдж
1320 0 объект
>
эндобдж
1321 0 объект
>
эндобдж
1322 0 объект
>
эндобдж
1323 0 объект
>
эндобдж
1324 0 объект
>
эндобдж
1325 0 объект
>
эндобдж
1326 0 объект
>
эндобдж
1327 0 объект
>
эндобдж
1328 0 объект
>
эндобдж
1329 0 объект
>
эндобдж
1330 0 объект
>
эндобдж
1331 0 объект
>
эндобдж
1332 0 объект
>
эндобдж
1333 0 объект
>
эндобдж
1334 0 объект
>
эндобдж
1335 0 объект
>
эндобдж
1336 0 объект
>
эндобдж
1337 0 объект
>
эндобдж
1338 0 объект
>
эндобдж
1339 0 объект
>
эндобдж
1340 0 объект
>
эндобдж
1341 0 объект
>
эндобдж
1342 0 объект
>
эндобдж
1343 0 объект
>
эндобдж
1344 0 объект
>
эндобдж
1345 0 объект
>
эндобдж
1346 0 объект
>
эндобдж
1347 0 объект
>
эндобдж
1348 0 объект
>
эндобдж
1349 0 объект
>
эндобдж
1350 0 объект
>
транслировать
HtSn0 + hERVb; H \ & W6Rm ~} gHZrSĀӛq | Ŭpz [; W} xZn ,, wcA \ KHX` ܵ? S8; Gӑ) X] 3E) Dȅ (BeTX_KXeUYEM) h

Страница не найдена | Fujifilm Healthcare

Имя

Фамилия

Эл. адрес

Телефон

Страна
— None -AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension IslandAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Индийский океан TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Килинг) IslandsColombiaComorosCongo — BrazzavilleCongo — KinshasaCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d’IvoireDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Южный TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuin еа-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong SAR ChinaHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle из ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Бирма) NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorth KoreaNorth MacedoniaNorwayOmanOutlying OceaniaPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua Новый GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Грузия и Южная Sandwich IslandsSouth KoreaSouth Су danИспания Шри-ЛанкаSt.BarthélemySt. Елена Китс и НевисСант. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Винсент и ГренадиныСуданСуринамШпицберген и Ян-МайенШвецияШвейцарияСирияСан-Томе и ПринсипиТайваньТаджикистанТанзанияТаиландТимор-ЛештиТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТурстан-да-КунаТунисКизияТур Внешние острова Виргинские островаУгандаУкраинаОбъединенные Арабские ЭмиратыВеликобританияСоединенные ШтатыУругвайУзбекистанВануатуВатиканВенесуэлаВьетнамУоллис и ФутунаЗападная СахараЙеменЗамбияЗимбабвеАландские острова

Состояние
— None -AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict из ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming

Почтовый Индекс

Компания

Город

Требования к проверке дезинфекции и очистки медицинских устройств многоразового использования

Медицинские устройства многоразового использования бывают всех форм и размеров, от зеркал до колоноскопов.Как правило, эти устройства имеют дорогостоящие компоненты, которые требуют их очистки, дезинфекции или стерилизации. В этой статье описаны основные моменты для проверки возможности безопасного повторного использования медицинского устройства. Он охватывает процессы дезинфекции, а не стерилизации. Информация о валидации очистки, содержащаяся в ней, применима ко всем медицинским устройствам многоразового использования.

Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) начало запрашивать дополнительную информацию по поданным материалам 510 (k), требуя ясности в вариантах, предоставляемых практикующим врачам.Микробиологи обычно относятся ко всем медицинским устройствам одинаково, хотя многие устройства требуют особого обращения.

Исторически сложилось так, что от производителей не требовалось подтверждать эффективность процессов очистки и дезинфекции в снижении микробной и белковой нагрузки до безопасных уровней. FDA могло запросить у производителей данные об использовании дезинфицирующего средства во время обработки. Производители лихорадочно проводят поверхностные тесты с моделированием использования, которые сегодня могут не пройти проверку рецензентами FDA.

В настоящее время FDA требует проведения валидационных исследований как для дезинфекции, так и для очистки. Эти исследования важны для производителя, поскольку они подтвердят безопасность и эффективность процесса дезинфекции. Перед проведением валидации важно квалифицировать процессы очистки и дезинфекции. Эта статья поможет практикующему специалисту определить лучшие практики для выполнения этих основных исследований.

Сводка стандартов

На своем веб-сайте FDA признает многие согласованные стандарты [http: // www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfStandards/search.cfm].

Эти стандарты могут использоваться для поддержки протоколов исследования и требований FDA к данным (вопросам). В настоящее время FDA признает следующие стандарты AAMI / ANSI:

— ST-79 Всеобъемлющее руководство по стерилизации паром и обеспечению стерильности в медицинских учреждениях

— ST-81 Стерилизация медицинских изделий: Информация, предоставляемая производителем для обработки медицинских изделий, которые можно повторно стерилизовать

— ST-58 Химическая стерилизация и дезинфекция высокого уровня в медицинских учреждениях

FDA возлагает основную ответственность за разработку и валидацию методов эффективной обработки многоразового медицинского изделия на производителя Устройство.Предполагается, что производитель подтвердит, что устройство можно очищать, дезинфицировать или стерилизовать соответствующим образом, чтобы устройство можно было использовать повторно. Как указано FDA, производитель должен проверить и подтвердить любые заявления на этикетке о пригодности для повторного использования, которые содержатся в инструкциях по обращению, очистке, дезинфекции, упаковке и стерилизации медицинских устройств в медицинском учреждении. Чтобы продемонстрировать соответствие заявленным на этикетке требованиям, производители чистящих средств должны подтвердить, что их чистящие средства обеспечивают ожидаемый уровень удаления загрязнений, а также должны определить совместимость своих материалов.AAMI TIR30 решает вопросы, связанные с проверочными испытаниями производителей для очистки медицинских устройств.

Другие применимые документы включают:

— AAMI TIR12: Проектирование, тестирование и маркировка медицинских изделий многоразового использования для обработки в учреждениях здравоохранения: Руководство для производителей медицинских изделий

— AAMI TIR30: Сборник процессов, материалов, методов испытаний и критерии приемки для очистки многоразовых медицинских устройств

— AAMI TIR7: Химические стерилизаторы и дезинфицирующие средства высокого уровня: Руководство по выбору и использованию

— ASTM E1837-96: Стандартный метод испытаний для определения эффективности процессов дезинфекции для многоразовых медицинских устройств (Испытание на имитацию использования)

— ASTM E-2314-03: Стандартный метод испытаний для определения эффективности процессов очистки многоразовых медицинских инструментов с использованием микробиологического метода (испытание на имитацию использования)

Очевидно, существует некоторая путаница в отношении этих стандарты с точки зрения преемственности и соответствия.Так как же настроить протокол тестирования и сделать его наихудшим для целей валидации? Эта статья нацелена на то, чтобы помочь практикам выполнить операционную часть валидационных исследований по очистке и дезинфекции.

Каждое медицинское устройство отличается по своему принципу, конструкции и площади контакта с телом. Исследования по очистке и дезинфекции могут быть выполнены как один элемент или как комбинация элементов (моделирование использования). Некоторые обозреватели FDA просят провести все эти исследования. Поэтому важно определить свои параметры до подачи 510 (k).

Прежде всего, процессы очистки и дезинфекции должны быть аттестованы до валидации. Эти записные книжки могут быть неоценимы для определения процедур успешных результатов валидации. Квалификационные исследования разрабатываются с менеджером проекта исследования повторного использования. Следующие важные аспекты этого процесса:

Исследования очистки

— Испытуемый материал: выбор почвы и виды бактерий

— Тип очистителя: ферментативная категория (липаза, протеиназа)

— Время контакта замачивания / замачивания и температура воды

— Качество воды (pH и жесткость)

— Щетки для ручной очистки

— Ополаскивание перед предварительной очисткой

— Ополаскивание после очистки

— Время и температура сушки

— Критерии соответствия / несоответствия: логарифмическое сокращение или приемлемые уровни

Исследования дезинфекции

— Классификация дезинфицирующих средств: низкий / средний / высокий

— Использование разбавления и хранения

— Погружение и промывка дезинфицирующего средства 100% контакт с продуктом

— Время и температура

— Качество воды (pH и жесткость)

— Метод ополаскивания (стерильная вода)

— Критерии соответствия / несоответствия (логарифм)

Исследования очистки: Po ints to Review

Технический информационный отчет (TIR) ​​30 — это предпоследний документ по очистке, используемый в индустрии медицинского оборудования.Этот отчет содержит перечень методов испытаний и критериев приемлемости для очистки многоразовых медицинских устройств. Некоторая важная информация указана ниже.

Ферментные очистители лучше всего работают в узком диапазоне pH и температуры. Для медицинских устройств используются различные ферментные очистители. Очистители на основе лишайников с двумя ферментами протеиназа / липаза являются обычным выбором большинства производителей. Элементы ручной очистки подразделяются на следующие категории:

— Гидратация

— Трение

— Пищеварение

— Солюбилизация

— Флюидика

Каждый элемент оказывает положительное влияние на удаление жидкостей, тканей или экскрементов организма. , например, слюна, кровь, стул, моча, слизь, белок и жир.

Загрязненная почва должна приблизительно соответствовать уровню воздействия бактерий, жидкостей и тканей организма. Устройство потребует тщательного анализа потенциальной очистки на основе сценариев наихудшего случая для достижения надежных и всесторонних результатов исследования.

Бактериальные проблемы: моменты для рассмотрения

Выбор вида бактерий зависит от того, где используется устройство. Например, эндоскопы используются в области желудка и обычно обнаруживают грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также дрожжи и плесень.Эндоскопы также обнаруживают кровь, слизь, слюну и ткани. Типичные бактериальные заражения составляют 1 x 104 КОЕ на устройство. Рецензенты FDA могут потребовать трех сокращений журнала.

В надежном исследовании в качестве меток будут использоваться грамположительные и грамотрицательные бактерии. Выбранный почвенный маркер будет заражен этими бактериями. Устройство сушили в течение часа, а затем очищали. После очистки, ополаскивания и сушки устройство будет извлечено для определения остаточных уровней почвы (белка, СНО, эндотоксина или гемоглобина).Следует обратить внимание на очистку щелей, просветов и стыков (укромных уголков и щелей).

Ни один тестовый грунт не подходит для всех медицинских устройств. Например, бактерии не подходят для устройств, которые попадают в стерильные полости тела. Устройства, используемые в желудочно-кишечном тракте, потребуют введения эндотоксина в тестовую почву. Логарифмические числа снижения при проблемах с эндотоксином не типичны из-за липкости молекулы липополисахарида. Другие устройства, которые не подвергаются воздействию эндотоксинов и не используются в прямом кровяном русле, не должны тестироваться с грунтом для тестирования эндотоксинов.

Типы искусственных почв: критерии выбора

AAMI TIR30 (Таблица 6) перечисляет 12 типов почв, которые практикующие специалисты могут использовать в исследованиях по очистке. Исторически предпочтение было отдано грунту Huckers. Однако почва Huckers была создана для моечно-дезинфекционных установок, используемых для анестезиологического оборудования и кроватей (TIR30). Данные показывают, что грязь Huckers выходит за рамки наихудших сценариев, которые наблюдаются при использовании загрязненных устройств на пациентах. AAMI TIR12 также ссылается на грунт Huckers. Тем не менее, другие почвы становятся более подходящими из-за особенностей конструкции и использования медицинских устройств.Почва ATS-B содержит бактерии, белок, СНО, эндотоксин и гемоглобин. Этот тип тестового грунта рекомендуется для гибких эндоскопов, которые являются одними из наиболее часто используемых повторно устройств в США. Для других устройств может потребоваться метка со спорами или бактериями в сочетании с почвенными эмульсиями. Опять же, важно проанализировать области применения устройства и возможность контакта с биологическими жидкостями или тканями.

Критерии приемлемости TIR30 основаны на опубликованных данных, главным образом, с эндоскопов. Эндоскопы были первыми устройствами, которые подозревались (в 80-е годы) как вызывающие внутрибольничные инфекции из-за ненадлежащей очистки и дезинфекции.Критерии приемлемости, перечисленные в МДП, рекомендуют сокращение числа бактериальных инфекций на три логарифма в качестве разумного ожидания.

Что касается других маркеров, ограниченные опубликованные данные, относящиеся к 2002 году, показывают, что средние уровни маркеров после очистки следующие:

— Эндотоксин <2,2 ЕЭ / мл

— Белок <6,4 мкг / см2

— Углеводы <1,8 мкг / см2

— Гемоглобин <2,2 мкг / см2

Сомнительно, можем ли мы использовать эти уровни в качестве критериев приемлемости.Например, молекулы эндотоксина или LPS (липидный полисахарид) представляют собой липкие молекулы, что означает, что их трудно удалить с пластиков, металлов и других полимерных компонентов. Снизить их до 2,2 ЕЭ / мл будет непросто. Если продукт не используется при прямом контакте с кровью, проблемы с эндотоксином могут иметь мало значения.

AAM

Ценность настоящего МДП состоит в том, что он объясняет обязательства, которые U.Производители S. находятся в соответствии с правилами маркировки FDA (21 CFR 801). Дополнительное руководство FDA доступно на его веб-сайте (http://www.fda.gov/cdrh/ode/198.pdf).

Семейства продуктов

Если производитель поставляет несколько различных медицинских устройств, которые имеют общие функции и атрибуты, эти устройства могут быть сгруппированы для проверок в семейство продуктов. Это должно позволить выбрать члена семейства продуктов или основной продукт, который представляет наихудшие сценарии.Критерии выбора должны быть задокументированы в документах по валидации. Основные продукты выбираются на основе переменных, связанных с продуктом, которые могут повлиять на «очищаемость» семейств продуктов. Вы должны продемонстрировать, что можете поставить группу продуктов в один ряд с проблемой, которая определяется как одинаково суровая по отношению ко всем устройствам. Например, все эндоскопы имеют одинаковые характеристики, за исключением длины. Следовательно, эталонный продукт следует выбирать, исходя из предположения о возможности очистки в худшем случае.Однако материалы и матовые поверхности могут позволить вам выбрать что-то меньшее, если дизайн этого требует. В любом случае было бы несложным упражнением квалифицировать основной продукт с использованием протокола исследования очищаемости. Этот протокол позволит вам выбрать основной продукт на основе данных, собранных во время этого исследования записной книжки. После определения этого основного продукта добавление продуктов к проверке (по эквивалентности) может превратиться в быстрое изучение записной книжки. Изменения в материалах могут вызвать проблемы с «смачиваемостью» и очисткой.Для внесения этих существенных изменений также можно использовать записные книжки.

Последнее слово о МДП 12

Основные моменты TIR12 важны для технического персонала вашего предприятия. Они охватывают такие вопросы, как качество воды для очистки, насадки для очистки, ополаскивание и предварительная очистка, а также требования к маркировке производителей, рекомендующих ручную очистку. Производители должны разработать процедуры тестирования (тесты на протирание), которые могут определить, является ли устройство чистым.

AAMI TIR12 ссылается на стандартный метод испытаний ASTM E2314 для определения эффективности процессов очистки многоразовых медицинских инструментов с использованием микробиологического метода (испытание с использованием моделирования).Этот метод тестирования, который используется в лабораторных условиях, полезен для определения эффективности очистки от твердых частиц или посторонних материалов на основе непатогенных бактериальных эндоспор, взвешенных в искусственной почве. Этот стандартный тест имеет значение с точки зрения моделирования использования и эффективности очистки. Бактериальные эндоспоры используются потому, что они более устойчивы к любым микробиоцидным эффектам процесса очистки и растворов. Процедура исследования очистки микротестов (MTL 1034) соответствует этому стандарту.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ: ST-58 И TIR7 Без очистки и ополаскивания медицинского устройства после использования пациентом невозможно добиться дезинфекции или стерилизации устройства.Соответствующая очистка и ополаскивание удаляют все посторонние жидкости и ткани организма, а также большинство микроорганизмов и другие остатки, которые могут повлиять на химическое действие дезинфицирующего средства. Дезинфицирующие средства классифицируются Сполдингом по следующей схеме:

— HLD: дезинфицирующее средство высокого уровня, используемое для обработки критических для полукритических устройств Пример: 2,5% растворы активированного глутаральдегида и смеси пероксида водорода надуксусной кислоты

— ILD: дезинфицирующее средство промежуточного уровня, используемое для лечения некритические медицинские устройства Пример: фенольные соединения

— LLD: дезинфицирующее средство низкого уровня, используемое для обработки некритических поверхностей и медицинского оборудования. Пример: растворы бензалкония хлорида

— TIR7 — это руководство по выбору и использованию дезинфицирующих средств высокого уровня.Он также определяет, какой класс дезинфицирующего средства следует использовать с вашим устройством.

FDA использует классификацию Сполдинга, чтобы определить, является ли медицинское устройство критическим, полукритическим или некритическим устройством. Сполдинг разделил медицинские инструменты и оборудование на эти три категории в зависимости от риска заражения устройства.

Критические устройства вводятся непосредственно в тело человека либо в кровоток, либо в другие обычно стерильные участки тела, либо в контакте с ними.Важные устройства представляют высокую степень риска передачи инфекции, если они заражены, и, следовательно, должны быть стерильными.

Полукритические устройства контактируют с неповрежденными слизистыми оболочками или неповрежденной кожей во время использования, но обычно не проникают через гематоэнцефалический барьер или другие обычно стерильные области. Если полукритическое устройство не может быть стерилизовано, оно должно быть подвергнуто процессу дезинфекции высокого уровня, в котором используется стерилизующее средство, хотя и с более коротким временем воздействия, чем требуется для достижения стерилизации.

Некритические устройства или инструменты, представляющие наименьший риск передачи инфекции, обычно контактируют только с неповрежденной кожей; эти устройства должны быть тщательно очищены и могут потребовать средней или низкой дезинфекции.

Поэтому важно установить критерии выбора дезинфицирующего средства. Каждое медицинское устройство индивидуально и требует проверки перед выбором. Таблица критериев выбора дезинфицирующего средства TIR7 описывает общие соображения, здоровье и безопасность, эффективность, совместимость материалов и рентабельность.Совместимость материалов следует проверять в соответствии с рекомендациями МДП. Для исследований совместимости материалов следует использовать наихудшие времена цикла дезинфекции и условия. После того, как дезинфицирующее средство было выбрано, настоятельно рекомендуется провести квалификационные исследования перед действиями по валидации. Вы должны выбрать дезинфицирующее средство, которое указано на веб-сайте FDA как одобренное с помощью процесса 510 (k).

FDA недавно запросило данные о сокращении журнала дезинфицирующих средств без использования процесса очистки.Хотя мы не согласны с этим подходом, мы можем предложить его нашим клиентам (тест MTL № 1035H). Мы считаем, что тест на моделирование использования, в котором учитывается комбинация элементов (очистка, затем дезинфекция), является подходящим подходом.

FDA является движущей силой требований и одобрений заявок 510 (k). У нас увеличилось количество проверочных исследований по очистке и дезинфекции. По мере того, как мы видим больше опубликованных статей об устройствах, мы получаем больше опыта с критериями приемлемости для проблем с почвой.Как только мы станем свидетелями того, что FDA делает в отношении медицинских устройств многократного использования, мы планируем написать еще один официальный документ, чтобы дополнить эту информацию.

Стивен Рихтер, доктор философии, президент и главный научный сотрудник Microtest Laboratories, Inc. Рихтер основал Microtest в 1984 году после выдающейся карьеры в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами США. Под его руководством Microtest предоставил производителям медицинских устройств, фармацевтике и биотехнологии первоклассную поддержку в области тестирования и производства.Для получения дополнительной информации свяжитесь с Рихтером по адресу [email protected], позвоните по телефону (800) 631-1680 или посетите http://www.microtestlabs.com.

Ссылки

ST-79: Подробное руководство по стерилизации паром и обеспечению стерильности в медицинских учреждениях

ST-81: Стерилизация медицинских изделий: Информация, которая должна быть предоставлена ​​для повторной обработки повторно стерилизуемых медицинских изделий

ST-58 : Химическая стерилизация и дезинфекция высокого уровня в медицинских учреждениях TIR7: Химические стерилизаторы и дезинфицирующие средства высокого уровня: Руководство по выбору и использованию

TIR12: Разработка, тестирование и маркировка медицинских изделий многоразового использования для обработки в медицинских учреждениях: Руководство производителям медицинских изделий

TIR30: Сборник процессов, материалов, методов испытаний и критериев приемлемости для очистки медицинских изделий многократного использования

ASTM E1837-96: Стандартный метод испытаний, определяющий эффективность процессов дезинфекции многократных медицинских изделий (смоделирован -использование) 6-е издание

ASTM E2314-03: Стандартный метод испытаний для определения эффективности Эффективность процессов очистки медицинских инструментов многократного использования с использованием микробиологического метода (испытание с моделированием использования)

Схема спулдинга в блоке Сеймура, дезинфекция, стерилизация и консервация (5-е издание), опубликовано в 2000 г. компанией Lippincott Williams & Wilkins

Очистка устройств и Валидация дезинфекции — Праймер

Предпосылки

Научные достижения как в диагностической, так и в терапевтической медицине привели к разработке новых сложных медицинских устройств и инструментов многократного использования для использования практикующими врачами, а также для домашнего / личного использования.Производители медицинских устройств многоразового использования несут ответственность за подтверждение заявлений на этикетке о возможности повторного использования, предоставляя полные и исчерпывающие письменные инструкции по обращению, очистке, дезинфекции, тестированию, упаковке и аэрации продукта между каждым использованием. Инструкции на этикетке для повторного использования требуют подтверждения соответствия FDA, чтобы гарантировать надлежащую и безопасную повторную обработку устройств в медицинских учреждениях, и проверка рекомендуемых инструкций по очистке / дезинфекции требуется до маркировки устройства для повторного использования.

FDA возлагает основную ответственность на производителя за разработку и валидацию методов эффективной обработки повторно используемых медицинских устройств. Необходимо не только доказать эффективность очистки и дезинфекции, но и решить проблемы с функциональностью, физической целостностью и биосовместимостью. При выборе процесса проверки для многоразовых устройств следует руководствоваться рекомендациями FDA и методами проверки, разработанными AAMI, а также международными стандартами (ISO, ANSI).

Тесты и валидации эффективности очистки

Очистка — это первый важный шаг в переработке медицинских устройств многократного использования. Методы очистки делятся на две категории: ручные и механические / автоматизированные. Инструкции по повторному использованию требуют валидации методов, чтобы гарантировать надлежащую и безопасную переработку устройств в медицинских учреждениях.

Эффективность инструкций по очистке будет зависеть от наличия маркеров, которые использовались для загрязнения устройства перед очисткой.Наиболее распространенными маркерами являются белок и гемоглобин, но также можно использовать углеводы, ТОС и эндотоксин. После очистки эти маркеры должны быть ниже заданных концентраций.

Типы тестов и валидаций очистки

  1. Ручная очистка — документированная, проверенная и воспроизводимая процедура для эффективной очистки устройства, которая включает комбинацию ручной очистки, чистки щеткой и / или промывки с использованием проверенных чистящих растворов, и дает устройство, которое безопасно для использования или готово к дополнительной обработке в зависимости от предполагаемого использования устройства.Этот тип метода рекомендуется, когда механические устройства недоступны, или инструменты слишком хрупкие или их трудно очистить с помощью механического устройства. Его часто рекомендуют для деликатных или сложных медицинских устройств (микрохирургические устройства, инструменты с линзами, гибкие эндоскопы и дрели с пневматическим приводом).
  2. Механическая (автоматизированная) очистка — документированная воспроизводимая автоматизированная или полуавтоматическая процедура очистки, которая одобрена для использования с медицинскими устройствами и дает устройство, безопасное для использования или готовое к дополнительной обработке в соответствии с его предполагаемым использованием.Метод удаления загрязнений и микроорганизмов с помощью автоматизированного процесса очистки и ополаскивания, включая ультразвуковые очистители и моечные машины. Некоторые типы оборудования включают процессы термической дезинфекции и / или ополаскивания химическими дезинфицирующими средствами, способными уничтожать различные количества и типы микроорганизмов.
  3. Ультразвуковые методы очистки — это наиболее эффективные средства удаления загрязнений с некоторых медицинских устройств. Эти методы предназначены для тонкой очистки медицинских устройств, используемых для удаления загрязнений с стыков, щелей, просветов и других участков, которые трудно очистить другими методами.
    • Ручная очистка ультразвуком — комбинация ручной очистки устройства и ультразвуковой очистки.
    • Механическая (автоматизированная) очистка и дезинфекция с обработкой ультразвуком — комбинация автоматической и ультразвуковой очистки.
  4. Проверка проверки очистки — метод проверки, который проверяет чистоту определенных устройств после завершения ручной и / или автоматической очистки. Эти проверочные испытания являются частью постоянного улучшения качества, чтобы продемонстрировать постоянное соответствие ожидаемым критериям очистки.Доступно множество опций для визуализации или количественного определения количества остаточных тестовых загрязнений и остатков чистящих реагентов, оставшихся на очищенных устройствах. Можно измерить присутствие белков, углеводов, гемоглобина, ТОС или эндотоксина.

Испытания и валидация эффективности дезинфекции

Дезинфекция выполняется путем ручного замачивания устройства в контейнере с жидким химическим бактерицидным раствором (регулируется исключительно FDA, только EPA или обоими агентствами) или может выполняться автоматически оборудование, такое как моечно-дезинфекционные машины.Наиболее часто используемые химические дезинфицирующие средства содержат такие вещества, как глутаральдегид, соединения хлора, соединения четвертичного аммония, фенолы, ортофталевый альдегид и перекись водорода.

Некоторые факторы, учитываемые при выборе химического дезинфицирующего средства для конкретного применения, включают совместимость устройства с химическим веществом и категорию устройства, подлежащего дезинфекции (устройства классифицируются на критические устройства, полукритические устройства, некритические устройства или поверхности окружающей среды, определяемые предполагаемое использование устройства).Как устройство будет контактировать с пациентом, физическая конфигурация устройства, тип и степень загрязнения после использования, физическая и химическая стабильность устройства, а также легкость или сложность удаления химического агента после необходимого воздействия. время также следует учитывать при выборе химического дезинфицирующего средства.

Типы тестов и валидаций на дезинфекцию

  1. Химическая дезинфекция (метод погружения / метод распыления / метод протирания или мазка)
    • Химическая дезинфекция низкого уровня (поверхности окружающей среды, некритические устройства) — процесс, убивающий большинство растений бактерии, некоторые вирусы и некоторые грибки, но не микобактерии и споры бактерий.
    • Химическая дезинфекция промежуточного уровня (некритические, полукритические устройства) — процесс, убивающий вирусы, микобактерии, грибки и вегетативные бактерии, но не споры бактерий.
    • Химическая дезинфекция высокого уровня (полукритические устройства, критические устройства) — процесс, который убивает все микробные организмы, но не обязательно большое количество бактериальных спор.
  2. Термическая дезинфекция — применение горячей воды для обеззараживания медицинских изделий многократного использования.Термическая дезинфекция избирательно уничтожает микроорганизмы, и достигаемый уровень дезактивации зависит от времени воздействия и температуры воздействия. Для термической дезинфекции используется горячая вода с температурой от 60 ° C до 95 ° C (от 140 ° F до 203 ° F).
    • Короткое время воздействия при высокой температуре
    • Длительное время воздействия при низкой температуре

Передача валидации очистки и дезинфекции на аутсорсинг

Развитие диагностической и терапевтической медицины привело к созданию более сложных медицинских устройств.По мере того, как эти конструкции становятся более сложными, процесс надлежащей очистки, дезинфекции и / или стерилизации инструментов также становится более сложным. Pacific Biolabs помогает производителям в подтверждении заявлений о своих продуктах и ​​помогает обеспечить безопасность пациентов, обеспечивая уверенность в том, что продукт соответствует требованиям FDA. PBL предлагает широкий выбор вариантов от подготовки протокола до проверки и выполнения обычных процедур очистки и дезинфекции. PBL не только подтвердит данную процедуру, но и поможет в разработке и создании протоколов для данного устройства.

Чтобы получить консультацию о том, что необходимо для вашего устройства, посетите веб-сайт Pacific BioLabs для получения дополнительной информации об услугах по валидации очистки и дезинфекции, и мы также будем рады предоставить вам расценки для вашего конкретного проекта.

Насколько он должен быть чистым?

Медицинские устройства часто контактируют с пациентами и пользователями. Иногда неоднократно. Контакт с пациентом и пользователем является критическим аспектом разработки медицинских устройств.Биосовместимость — важный аспект контакта, но как насчет стерильности? И если устройство не обязательно должно быть стерильным, то насколько оно должно быть чистым?

Насколько чистым или стерильным должно быть мое медицинское устройство?

Необходимый уровень очистки и дезинфекции зависит от использования устройства. Все многоразовые устройства должны иметь возможность очистки до определенного уровня, и этот уровень зависит от риска устройства. В 1957 году Э. Х. Сполдинг разработал метод классификации, который используется с тех пор.Хотя сегодняшние знания о микроорганизмах выходят за рамки этой классификации, они остаются основой классификации сегодня. Многие больницы и комитеты здравоохранения имеют список рекомендуемых практик, в которых излагаются требования к многоразовому оборудованию.

Классификация сначала определяет критичность устройства. Критичность устройства зависит от контакта: соприкасается ли устройство со слизистыми оболочками, стерильными полостями или только с кожей.

На основании первоначальной классификации рекомендуется уровень очистки и дезинфекции. Классификация следующая:

Некритичные

Некритические предметы — это предметы, которые контактируют только с кожей или не попадают в стерильные полости тела или слизистые оболочки. Примерами являются стетоскопы, манжеты для измерения артериального давления и подъемные стропы для пациентов.

Рекомендуется чистка с помощью дезинфекции низкого уровня, в зависимости от вероятности заражения патогенами. В некоторых случаях может потребоваться только чистка.Протокол очистки должен быть одобрен FDA как часть любого представления 510K.

Полукритические

Полукритические устройства контактируют со слизистыми оболочками, но не со стерильными полостями. Примерами являются ларингоскопы, оборудование для респираторной терапии, оборудование для анестезии, оборудование для сонографии, маски для лица для СЛР и т. Д. Рекомендуется чистка с стерилизацией, с дезинфекцией высокого уровня, если стерилизация невозможна.

Критично

К критически относящимся предметам относятся предметы, которые вступают в контакт со стерильными телами, имплантируемыми материалами и т. Д.Примерами являются хирургическое оборудование, щипцы, оборудование для биопсии, глазное оборудование, включая мягкие контактные линзы, атроскопы, лапароскопы и броноскопы. Требуется стерилизация.

В следующей таблице показаны классификации:

Классификация Определение Уровень обработки Примеры
Критический Оборудование, которое входит в стерильные ткани, включая сосудистую систему Очистка после стерилизации Хирургические инструменты

Имплантаты

Инструменты для биопсии

Оборудование для ухода за ногами

Глазное и стоматологическое оборудование

Полукритическое Оборудование, которое контактирует с поврежденной кожей или слизистыми оболочками (но не проникает) Очистка с последующей дезинфекцией высокого уровня

Предпочтительна стерилизация

Респираторное оборудование

Анестезиологическое оборудование

Некритическое Устройства для контакта с кожей или бесконтактные устройства Очистка с последующей дезинфекцией низкого уровня или через только чистка ЭКГ

Оксиметры

Покрывала, комоды и т. д.

Многоразовые и одноразовые

Очистка многоразового оборудования — это процесс, который необходимо проверить. FDA выпустило руководство по переработке, обновленное в 2017 году.

Одноразовое оборудование соответствует тем же требованиям, что и многоразовое — классификация Сполдинга регулирует требуемую чистоту. Риск загрязнения в процессе производства, как правило, невелик, но не равен нулю, поэтому риски для патогенов необходимо учитывать в процессе оценки риска.

Критические устройства должны быть стерильными, а полукритические должны приниматься индивидуально. Биологическая нагрузка и количество бактерий также зависят от типа присутствующих бактерий, поэтому важно учитывать риски, связанные с каждым случаем, и разрабатывать протоколы дезинфекции для этих рисков.

К сожалению, когда дело доходит до очистки и стерилизации, нет простого ответа. Каждое устройство необходимо будет оценить с учетом связанных с этим рисков. Лучше всего обратиться в профессиональную фирму, чтобы определить, какие протоколы требуются и какая валидация потребуется.Также важно убедиться, что устройства соответствуют любым функциональным требованиям после валидации, чтобы гарантировать, что устройство не было повреждено в процессе стерилизации или очистки и оставалось безопасным и эффективным.

Стерилизация и очистка Справочная информация

Теперь, когда я ответил на вопрос «Насколько чистым должно быть медицинское устройство», важно понимать важные условия и правила стерилизации и очистки.

Бионагрузка

Бионагрузка определяется как количество микроорганизмов, обитающих на поверхности детали или компонента.Обычно бионагрузка измеряется / определяется перед любой стерилизацией и используется в основном в контексте тестирования предельного содержания микробов для контроля качества во время производства.

Типичная бытовая поверхность содержит от 10 3 до 10 5 бактерий, в зависимости от того, как часто с ней обращаются, и от местоположения поверхности, например поручни, кухня. Если вам интересно, вот некоторые исследования того, насколько чиста средняя поверхность. Испытания на бионагрузку регулируются ISO 11137 и 21 CFR, часть 211.

Чистящие средства

Чистящих средств существует множество, но не все они одинаковы. Бактерициды — это агенты, дезинфицирующие микробы, в отличие от спорицидов (спор) или фунгицидов (грибок) и т. Д. Все антисептики являются гермицидами, но не все гермициды являются антисептиками. Антисептики — это бактерицидные средства, специально разработанные для контакта с кожей или тканями. Ферментные очистители могут быть ориентированы на конкретную цель. Липазы действуют на жиры, амилазы действуют, например, на крахмалы, а протеазы — на белки.Типы чистящих средств и их влияние на микроорганизмы широко исследуются.

Типы патогенов

Бактерии имеют много классификаций, но один из методов — изучение пептидогликанового слоя бактерий. Пептидогликан — это слой сахаров и аминокислот, окружающий бактерии. Грамположительные бактерии (названные в честь Ганса Христиана Грама, датского бактериолога, разработавшего этот тест) имеют толстую внешнюю оболочку из пептидогликана. Грамотрицательные бактерии имеют тонкий слой пептидогликана, который находится внутри клеточной стенки.Причина, по которой тест по Граму важен при дезинфекции, заключается в том, что толстая стенка пептидогликана у грамположительных бактерий легче поглощает токсины и материалы (следовательно, она поглощает краситель в тесте Грама). В результате грамположительные бактерии, такие как стрептококк, обычно легче уничтожаются. Поэтому методы дезинфекции, которые работают с грамположительными бактериями, могут не работать на многослойных стенках грамотрицательных бактерий. Очистители для дезинфекции должны работать с обоими типами.

Некоторые бактерии образуют твердые споры, более устойчивые к активной очистке.Эндоспоры — это спящая форма бактерий, а не настоящая спора, и они могут реактивироваться, если условия правильные. Как правило, эндоспоры производятся некоторыми формами грамположительных бактерий, такими как Bacillus или Clostridium. Они обладают высокой устойчивостью ко многим видам дезинфекции, включая УФ, сушку, экстремальные температуры и химическую дезинфекцию.

Некоторые классы бактерий могут образовывать экзоспоры или микробные цисты. Это состояние покоя организма, при котором скорость метаболизма бактерий значительно замедляется, и клетка прекращает свою деятельность.Несмотря на то, что экзоспоры устойчивы к дезинфекции, они менее устойчивы, чем эндоспоры.

Микобактерии — еще одно серьезное семейство бактерий, например туберкулез, обладающий высокой устойчивостью к методам дезинфекции. Группа растет по форме, напоминающей плесень, отсюда и термин «мико», означающий грибок. При работе с этими бактериями важны методы и эффективность дезинфекции.

Другие патогены включают вирусы или грибы. Вирусы можно условно классифицировать по тому, покрыты ли они липидным слоем или нет.Липидные вирусы, как правило, легче убить, как и более крупные вирусы, такие как гепатит B или C. Более мелкие и нелипидные вирусы, как правило, имеют большую устойчивость к дезинфекции, поэтому вирусы, такие как полиомиелит, имеют более высокую устойчивость.

Очистка

Очистка — это процесс удаления загрязнений и органических материалов с объектов. Очистка — это не то же самое, что дезинфекция. На самом деле, чтобы иметь эффективный метод дезинфекции, требуется очистка. Почвы и другие органические материалы могут защищать от микроорганизмов и предотвращать дезинфекцию.Особую осторожность следует проявлять там, где жидкость высохла на поверхности, так как очистка может быть более сложной.

Очистку можно производить разными способами, но обычно она механическая и / или химическая. Для механической очистки требуется как очищающая жидкость, так и механическое воздействие. Действие может быть трением, таким как трение или чистка щеткой, или каким-либо другим методом, например ультразвуковой очисткой. Жидкость требуется для смывания участков, где мусор был разрыхлен механическими средствами, или для достижения тех участков, где механических средств было недостаточно.

В химической чистке часто используются почти нейтральные или нейтральные моющие средства с добавлением ферментов. Целевые чистящие растворы могут расщеплять определенные белки, жиры или крахмалы в зависимости от целевого мусора. Важно убедиться, что основной материал совместим с чистящим раствором и не влияет отрицательно на свойства материала.

Дезинфекция и стерилизация

С другой стороны, дезинфекция — это уничтожение микроорганизмов на поверхности.Здесь следует различать дезинфекцию и стерилизацию. Дезинфекция не инактивирует все формы микроорганизмов. В зависимости от степени дезинфекции на поверхности устройства могут оставаться патогенные микроорганизмы. Поскольку при дезинфекции на поверхности остаются микроорганизмы, дезинфекцию можно разделить на несколько категорий.

Уровни дезинфекции

  • Низкоуровневая дезинфекция (LLD) — это процесс, способный убить большинство вегетативных бактерий, некоторые вирусы и некоторые грибки.Примечание: нельзя полагаться на этот класс дезинфекции для уничтожения таких микроорганизмов, как микобактерии, включая Mycobacterium tuberculosis, или бактериальных спор.
  • Дезинфекция промежуточного уровня (ILD) — это процесс, способный убивать вегетативные бактерии, микобактерии, включая Mycobacterium tuberculosis, грибки, липидные и нелипидные вирусы. Этот класс дезинфекции не обязательно убивает споры бактерий.
  • Дезинфекция высокого уровня (HLD) — это процесс, способный убивать вегетативные бактерии, микобактерии, включая Mycobacterium tuberculosis, грибы, липидные и нелипидные вирусы, а также большинство спор, но не все. Примечание. Дезинфекция высокого уровня считается минимальным уровнем дезинфекции, необходимым для полукритических медицинских устройств.

Таблица антимикробной эффективности 4

Стерилизация

Стерилизация, с другой стороны, направлена ​​на уничтожение всех микроорганизмов на поверхности устройства. Уровень обеспечения стерильности, SAL, представляет собой вероятность наличия микроорганизма на поверхности после проведения стерилизации.Таким образом, шанс 1 из 1000000 будет выражен как SAL, равный 10 -6 . SAL 10 -6 или выше рекомендуется для устройств, которые проникают через обычно стерильные ткани, поврежденную кожу, имплантированные устройства и т.д. .

Существует несколько методов стерилизации, каждый из которых имеет свои преимущества и эффективность.

Стерилизация паром

Как видно из названия, при стерилизации паром используются высокие температуры и водяной пар для уничтожения микроорганизмов.Автоклавы представляют собой паровые стерилизаторы и обычно имеют четыре параметра: температуру, время, давление и пар. Пар, как правило, представляет собой сухой насыщенный пар, что означает, что вода кипятится, а затем любая оставшаяся в паре вода испаряется (> = 97%).

Температура обычно составляет 121 ° C (250 ° F) или 132 ° C (270 ° F), поддерживаемая в течение установленного периода времени, в зависимости от используемого давления. Вакуумные стерилизаторы удаляют воздух из камеры, в том числе из любых карманов или пор внутри устройства, подвергающегося дезинфекции.Затем вводится пар, в результате чего пар более эффективно контактирует с поверхностями. В результате время стерилизации значительно сокращается, примерно на 5 минут по сравнению с 45 минутами для стандартных автоклавов.

Стерилизация сухим жаром

Из-за недостатка тепла в воде стерилизаторам сухого тепла требуются значительно более высокие температуры, 180 ° C (356 ° F), с более длительным временем работы. Однако, если вода может повредить компоненты, можно использовать сухой нагрев.

Оксид этилена (ЭО или EtO)

Газообразный ЭО обычно используется при начальной стерилизации из-за возможности стерилизовать большие количества за один раз. ЭО реагирует с ДНК, белками или ферментами, нарушая активность клеток. Однако ЭО токсичен и обладает высокой реакционной способностью при низких температурах, что является еще одной причиной, по которой ЭО используется в промышленных условиях.

Радиационная стерилизация

Гамма- или электронно-лучевая стерилизация также является эффективным средством стерилизации и может осуществляться через упаковку медицинского устройства.Дозировка важна, а многие пластмассы не являются радиационно-стойкими (охрупчивание или изменение цвета), а это означает, что необходимо соблюдать осторожность при разработке устройств, в которых будет использоваться излучение.

Независимо от того, применяется ли оно чистое или стерильное, я надеюсь, что приведенная выше информация поможет вам определить, насколько чистым должно быть ваше медицинское устройство и как удовлетворить эту потребность.

Ссылки

  1. ANSI / AAMI ST67: 2003. Стерилизация изделий медицинского назначения — Требования к изделиям с пометкой «СТЕРИЛЬНО»
  2. ANSI / AAMI / ISO 11137: 2006.Стерилизация товаров медицинского назначения
  3. https://www.fda.gov/media/80265/download
  4. https://cmr.asm.org/content/12/1/147; Антисептики и дезинфицирующие средства: активность, действие и устойчивость, Джеральд МакДоннелл, А. Денвер Рассел. DOI: 10.1128 / CMR.12.1.147

Изображение: ID 98395851 © Flydragonfly | Dreamstime.com

Дана Трусил (Dana Trousil) — инженер-механик по медицине StarFish и руководитель группы NPI. Он успешно запустил множество продуктов, имея опыт в различных процессах, включая NPI для медицинских устройств.


Процесс стерилизации оксидом этилена (EtO) и услуги

Окись этилена (также известная как EO или EtO) — это низкотемпературный газообразный процесс, широко используемый для стерилизации различных продуктов здравоохранения, таких как одноразовые медицинские устройства. Благодаря использованию процесса на основе вакуума стерилизация ЭО может эффективно проникать через поверхности большинства медицинских устройств, а ее более низкая температура делает ее идеальным процессом для самых разных материалов.

Что такое переработка окиси этилена?

Стерилизация оксидом этилена состоит из четырех основных переменных:

  • Концентрация газа
  • Влажность
  • Температура
  • Время

ЭО — алкилирующий агент, нарушающий клеточный метаболизм и репродуктивные процессы микроорганизмов. ЭО проникает в воздухопроницаемую упаковку, контактируя со всеми доступными поверхностями продукта, обеспечивая необходимый уровень обеспечения стерильности (SAL).

Для чего используется оксид этилена?

EO подходит для стерилизации широкого спектра материалов, несовместимых с другими методами стерилизации. Продукты, обычно обрабатываемые оксидом этилена, включают:

  • Устройства сложные в сборе
  • Катетеры
  • Пакеты специальных процедур
  • Оборудование со встроенной электроникой
  • Многопросветные трубки
  • Стенты
  • Повязки для ухода за ранами

Каковы преимущества переработки оксида этилена?

  • Материалы, стерилизованные ЭО, не подвергаются чрезмерному нагреванию, влажности или радиации.Следовательно, широкий спектр материалов, особенно полимерные компоненты, обычно используемые в медицинских устройствах, можно стерилизовать с помощью ЭО. Совместимость материалов описана в AAMI TIR 17 (совместимость материалов, подлежащих стерилизации).
  • Продукты можно стерилизовать в их окончательной упаковке, поскольку ЭО проникает через запечатанные пленки и картонные коробки, используемые для упаковки устройства.
Стандарты:
  • ISO 11135, Стерилизация медицинских изделий. Окись этилена. Требования к разработке, валидации и текущему контролю процесса стерилизации медицинских изделий.

В этом международном стандарте изложены требования к валидации процесса EO, чтобы гарантировать, что продукт, обработанный с помощью валидированного процесса, соответствует требуемой SAL.

  • ISO 10993-7: Биологическая оценка медицинских изделий — Часть 7: Остатки стерилизации оксидом этилена

Следы ЭО и этиленхлоргидрина (ЭХГ) могут оставаться на продуктах после процесса стерилизации ЭО. ISO10993-7 определяет конкретные пределы ЭО и ЭХГ, которые не должны превышаться для обеспечения безопасности продукта и пациента.Данные о соблюдении этих лимитов устанавливаются во время валидации процесса ЭО.

Услуги по поддержке оксида этилена:

Помимо стерилизации оксидом этилена, STERIS AST предоставляет нашим клиентам лабораторные испытания и техническую поддержку на всех этапах процесса проектирования стерилизации, от разработки цикла до рутинной обработки.

Технические эксперты TechTeam®

Наша техническая группа EO TechTeam направляет клиентов через процесс проверки стерилизации, предоставляет решения для уникальных потребностей проекта и поддерживает клиентов в ходе их нормативных аудитов по мере необходимости.

Техническая группа EO обеспечивает техническую поддержку по всем вопросам, связанным с оксидом этилена, включая (но не ограничиваясь): технические консультации, разработку / оптимизацию процессов, валидацию стерилизации, технические ресурсы и общие исследования и разработки.

Услуги по тестированию и валидации

Наши услуги по лабораторному тестированию и тестированию продукции и упаковки предоставляют Клиентам поддержку валидации и микробиологического тестирования, гарантируя, что медицинские изделия, обработанные с ЭО, работают так, как ожидалось, в течение всего срока службы продукта, а упаковка сохраняет стерильность устройства до момента его использования.

Устойчивые услуги стерилизации EO®

В рамках нашего обязательства по предоставлению инновационных и устойчивых решений STERIS AST разработала программу устойчивых услуг по стерилизации ЭО. Наши услуги по устойчивому ЭО предоставляют клиентам стратегии по сокращению количества стерилизующего средства ЭО, используемого в процессе стерилизации, для достижения предписанного уровня гарантии стерильности.

Программа включает новаторские подходы к стерилизации ЭО, такие как разработка цикла, стратегия валидации и проектирование устройств для проверки технологического процесса, все нацелены на обеспечение эффективного и действенного процесса стерилизации медицинских продуктов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.