При беременности 2 группа риска: Сайт первой республиканской больницы УР, Ижевск

Содержание

Сайт первой республиканской больницы УР, Ижевск

Уважаемые жители Удмуртской Республики! С 1 марта 2021 года на базе БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» начинает работу Центр профессиональной патологии. Подробная информация по тел.: 46-23-95

Прием посетителей:

четверг с 14-00 час. до 16-00 час.

по предварительной записи по телефону

(3412) 46-32-70

Адрес: 426039, г.Ижевск, ул.Воткинское шоссе, 57

Эл.адрес:
Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Отдел документац. обеспечения: (3412) 45-46-29, 46-86-36 (факс)

Справочное бюро (стационар): (3412) 46-57-93

Приемное отделение: (3412) 46-54-82

Диспетчер по ДТП: (3412) 46-56-82

Регистратура (гинекологи ПЦ): (3412) 693-511

Регистратура (медико-генетич. консульт.): (3412) 46-87-71

Регистратура (поликлиника): (3412) 46-54-83, 46-55-74

Поликлиника: понедельник-пятница с 7-00 до 16-18 час.

прием врачей: с 8-00 до 15-06 час. (по графику работы)

Стационар: круглосуточно

прием экстренных пациентов — круглосуточно.

(3412) 20-47-00, 20-48-00, 20-55-77 — цены, порядок оказания платных услуг
(3412) 20-47-00, 20-48-00, 20-55-77 — запись на консультации врачей
(3412) 20-47-00, 20-48-00, 20-55-77 — запись на обследования (КТ, МРТ, УЗДГ сосудов, электромиография, дуплексное сканирование сосудов)
(3412) 44-54-70 — кабинет ДМС
(3412) 46-23-95 — вопросы проведения медицинских осмотров

Эл.адрес:
Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Реквизиты БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»: скачать

Сведения об учредителе: Министерство здравоохранения Удмуртской Республики,

Адрес: 426008, г.Ижевск, пер.Интернациональный, д.15.

Телефон приемной: (3412) 22-00-66 (доб.202)

Управление лечебно-профилактической помощи населению: (3412) 22-00-66 (доб.236)

Управление медицинской помощи детям и родовспоможения: (3412) 22-00-66 (доб.248)

Отдел по работе с обращениями граждан: (3412) 22-00-66 (доб.241)

Эл.адрес:
Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Результаты проведения независимой оценки качества

УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ!

Интересующие Вас вопросы по эндопротезированию суставов и артроскопическим операциям на суставах можно задать главному специалисту МЗ УР по травматологии и ортопедии

Ежову Евгению Сергеевичу

по телефону 8-912-459-63-26 с 13-00 до 18-00 час. с понедельника по пятницу.

Телефон «горячей линии» по вопросам формирования здорового образа жизни и «он-лайн кабинета врача» в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»
Номер телефона	(3412) 45-11-75
Время приема звонков	с 9-00 до 12-00 часов
Ответственный за прием звонков и консультирование	Смирнова Галина Иннокентьевна
Электронный адрес «он-лайн кабинета врача»	Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript
Ответственный за прием вопросов и ответы в «он-лайн кабинете врача»	Смирнова Галина Иннокентьевна

Минздрав рекомендовал прививать от ковида беременных из группы риска с 22 недель

МОСКВА, 2 июля. /ТАСС/. Вакцинация против нового коронавируса беременных из группы риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции «Спутником V» целесообразна с 22 недель беременности, следует из временных методических рекомендаций Минздрава о вакцинации населения от COVID-19.

«Применять вакцину «Гам-ковид-вак» при беременности следует в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. То есть целесообразно проведение вакцинации в группе риска тяжелого течения COVID-19 с 22 недель беременности», — говорится в рекомендациях.

К группам риска по коронавирусу среди беременных относят беременных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми (ССЗ) и онкологическими заболеваниями, хронической болезнью почек, заболеваниями печени. «В одной четвертой случаев женщины, перенесшие COVID-19 во время беременности, имеют сопутствующие хронические соматические заболевания, наиболее частыми из которых являются ожирение (18,4%), хронические заболевания легких (16,6%), сахарный диабет (11,3%) и ССЗ (11,1%)», — отмечается в рекомендациях. При этом отмечается, что ожирение в 2-3 раза увеличивает шансы развития тяжелых форм инфекции. «Это связано с частым сочетанием ожирения и соматических, эндокринных и других заболеваний, метаболических расстройств и иммунных нарушений», — говорится в документе.

Данных о том, что вакцина «Спутник V» представляет опасность для беременной женщины или ее плода, нет, следует из документа.

«Исходя из известных данных о влиянии вакцин от COVID-19 на акушерские и перинатальные исходы, нет данных о том, что данные вакцины представляют опасность для беременных женщин или плода», — говорится в рекомендациях.

В документе отмечается, что регистр Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), который содержит большую часть данных о вакцинации во время беременности, по данным на 17 мая 2021 года, насчитывает более 114 тыс. женщин. Опубликованы данные о 827 пациентках, вакцинированных во время беременности. «Частота осложнений беременных не отличалась от частоты осложнений у невакцинированных пациенток. Был сделан вывод о том, что на сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о негативном влиянии вакцинации на течение беременности и перинатальные исходы», — отмечается в рекомендациях.

25 июня министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко сообщил, что с учетом положительных результатов доклинических исследований безопасности вакцины, а также накопленных данных по эффективности и безопасности препарата во время пострегистрационных исследований, эксперты приняли решение о снятии противопоказаний для применения вакцины «Гам-ковид-вак» у беременных. Министр уточнил, что «таким образом открыта возможность вакцинации беременных с высоким риском тяжелого течения заболевания коронавирусной инфекцией».

Минздрав рекомендовал прививать от ковида беременных из группы риска с 22 недель — Общество

Ведение беременности в группе риска

Дополнительный фактор риска — возраст после 35 лет. Каждая роженица в этих случаях подлежит особым исследованиям и индивидуальному подходу во время ведения беременности. Очень важно прохождение пренатального скрининга, состоящего из УЗИ и ряда анализов.

Осложненная беременность – одна из профильных специализаций Клиники Современной Медицины. Каждой программе присущ индивидуальный пакет услуг, который основывается на взаимодействии различных специалистов.

Планы программ ведения беременности в клинике составляют акушеры-гинекологи, специалисты в области лабораторной, функциональной и пренатальной диагностики, эндокринологи, генетики, гастроэнтерологи, кардиологи, неврологи, психологи, нефрологи, маммологи. Это специалисты, которые в случае необходимости окажут компетентную помощь женщине при возникших осложнениях во время беременности.

Случаи, в которых важно обратиться за помощью:

многоплодная беременность;

привычное невынашивание;

миома матки и эндометриоз;

резус-конфликт крови;

фетоплацентарная недостаточность;

синдром задержки роста плода;

проблемы с почками;

заболевания крови;

онкологические заболевания в анамнезе;

различные формы бактериально-вирусных инфекций;

разнообразные виды воспалительных заболеваний мочеполовой системы;

сердечно-сосудистые заболевания;

проблемы желудочно-кишечного тракта;

заболевания дыхательной системы;

эндокринологические недуги.

В случае экстрагенитальной патологии (ЭГП) беременность должна контролироваться несколькими специалистами, так как в этот период заболевание может резко прогрессировать вследствие перестройки системы женского организма. Специалисты сообща оценивают риски для будущей матери и корректируют лечение, постоянно наблюдая за ее состоянием. Наша клиника предоставляет все возможности для безопасного протекания беременности у женщин, попадающих в группу риска.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам ведения беременности. Мы готовы оказать вам услуги ведения беременности при антифосфолипидном синдроме и ведения беременности при диабете.

Ученые заявили о троекратном риске заражения COVID-19 при беременности :: Общество :: РБК

Также, как выяснили ученые, у заболевших COVID-19 беременных втрое чаще, чем у незаразившихся женщин, случались преждевременные роды, и в их случае почти в полтора раза чаще приходилось прибегать к кесареву сечению.

По словам Артымук, в целом беременность осложняет различные заболевания и в сложившейся ситуации единственным способом избавиться от негативных последствий коронавируса является вакцинация. Врач напомнила, что для вакцины «Спутник V» беременность не является противопоказанием.

Читайте на РБК Pro

«При беременности такая ситуация (с заражаемостью. — РБК) характерна для всех вирусов, в том числе вируса краснухи, гриппа — это снижение иммунитета, его затуманивание, потому что идет развитие внутри организма. Человек переходит в менее защищенное состояние. Беременность не может развиваться без имунносупрессии, соответственно, женщина носит ребенка и ее иммунитет подавляется организмом, чтобы не возникла реакция на ребенка», — сказал РБК терапевт, кандидат медицинских наук Андрей Кондрахин

«Это довольно интересно, потому что если сравнить с другими инфекционными заболеваниями, то гепатит Е и тот же грипп, наоборот, у беременных вызывают тяжелые поражения и тяжелое заболевание. За этим надо наблюдать и собирать как можно больше материала», — заявил РБК инфекционист доктор медицинских наук Николай Малышев.

Ранее опрошенные РБК врачи рассказали, когда беременным нужно прививаться от COVID-19. Врач-иммунолог Европейского центра вакцинации Зоя Скорпилева рассказала, что вакцинация беременных женщин обычно проводится с третьего триместра, когда все органы и системы ребенка полностью сформированы. По ее словам, беременным нужно делать прививку, только если они находятся в группе риска и если риск заболевания COVID-19 и его осложнений превышает все другие риски.

Академик РАН назвал число умерших в России беременных за время пандемии

«Вирус в первую очередь действует на сосуды, и у беременных страдает плацента. Могут случаться и преждевременные роды, и выкидыши. У детей, рожденных с внутриутробной пневмонией, — не важно, бактериальной и вирусной, — не очень благоприятное течение болезни», — пояснила Скорпилева, добавив, что привиться пока можно только «Спутником V». Остальные препараты, зарегистрированные на территории России, не рекомендованы для вакцинации беременных.

Акушер, заместитель главного врача Центра материнства и детства в Щелково Арина Чак в разговоре с РБК напомнила, что, согласно рекомендациям Минздрава, прививаться против COVID-19 рекомендовано только беременным женщинам из группы риска и с 22-й недели беременности (второй триместр).

В рекомендациях Минздрава говорится, что целесообразно проводить вакцинацию ждущих ребенка женщин из группы риска тяжелого течения COVID-19 и с 22-й недели беременности. Речь идет о беременных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек и заболеваниями печени.

Прогнозирование и группа риска запоздалых родов » Акушерство и Гинекология

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Оценить особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности для определения факторов и выделения группы риска запоздалых родов.
Материал и методы. В исследование были включены 957 здоровых перво- и повторнородящих женщин и их новорожденные. Проведен анализ данных семейного, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза для выяснения различий в течение беременности и родов при своевременных и запоздалых родах.
Результаты. Обнаружено, перенашивание беременности чаще встречается при некоторых видах экстрагенитальной патологии: заболевания ЛОР-органов (р=0,01), мочевыделительной системы (р=0,01) и органов зрения (р=0,01) и мужском поле плода (р=0,0001). К значимым факторам риска относятся: рождение самой беременной (OR=4,6; 2,5–8,3; рКлючевые слова

переношенная беременность

запоздалые роды

факторы риска

1. Wang M., Fontaine P. Common questions about late-term and postterm pregnancy. Am. Fam. Physician. 2014; 90(3): 160-5.

2. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

3. Ayyavoo A., Derraik J.G., Hofman P.L., Cutfield W.S. Postterm births: are prolonged pregnancies too long? J. Pediatr. 2014; 164(3): 647-51.

4. Delaney M., Roggensack A. No.214-Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2017; 39(8): e164-74.

5. Calder A., Alfirevic Z., Baxter J. et al. RCOG Clinical guideline. Induction of labour. – 2008. Jul; № 70: 81

6. Karkowski M. The Ballantyne-Runge syndrome. Pediatr. Pol. 1982; 57(1): 63-5.

7. Вученович Ю.Д., Князев С.А., Заякина Л.Б., Хубецова М.Т., Старцева Н.М. Переношенная беременность: влияние паритета. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина.2007; 5: 44-50.

8. Heslehurst N., Vieira R., Hayes L., Crowe L., Jones D., Robalino S. et al. Maternal body mass index and post-term birth: a systematic review and meta-analysis. Obes. Rev. 2017; 18(3): 293-308.

9. McNamara J.P., Huber K. Metabolic and endocrine role of adipose tissue during lactation. Annu. Rev. Anim. Biosci. 2018; 6: 177-95.

10. Stirrat L.I., O’Reilly J.R., Barr S.M., Andrew R., Riley S.C., Howie A.F. et al. Decreased maternal hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity in very severely obese pregnancy: Associations with birthweight and gestation at delivery. Psychoneuroendocrinology. 2015; 63: 135-43.

11. Caughey A.B., Stotland N.E., Washington A.E., Escobar G.J. Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200(6): 683. e1-5.

12. Kortekaas J.C., Kazemier B.M., Ravelli A.C., de Boer K., van Dillen J., Mol B., de Miranda E. Recurrence rate and outcome of postterm pregnancy, a national cohort study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015; 193: 70-4.

13. Румянцева В.П., Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Донников А.Е., Рыбин М.В., Сухих Г.Т. Полиморфизм генов цитокинов при своевременных родах и перенашивании беременности. Акушерство и гинекология. 2013; 6: 34-40.

14. Torricelli M., Voltolini C., Conti N., Bocchi C., Severi F.M., Petraglia F. Weight gain regardless of pre-pregnancy BMI and influence of fetal gender in response to labor induction in postdate pregnancy. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26(10): 1016-9.

15. Rabe T., Hösch R., Runnebaum B. Sulfatase deficiency in the human placenta: clinical findings. Biol. Res. Pregnancy Perinatol. 1983; 4(3): 95-102.

Поступила 20.03.2018

Принята в печать 20.04.2018

Тысячный Олег Владимирович, младший научный сотрудник 1-го родильного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997 Россия, Москва, улица Академика Опарина улица дом 4 корпус 1. Почтовый индекс 117513. Телефон 84954381188. Электронная почта [email protected]
Баев Олег Радомирович, д.м.н., профессор, руководитель 1-го родильного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997 Россия, Москва, улица Академика Опарина улица дом 4 корпус 1. Почтовый индекс
117513. Телефон 84954381188. Электронная почта [email protected].
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО.
Чаусов Андрей Александрович, младший научный сотрудник отдела медико-социальных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997 Россия, Москва, улица Академика Опарина улица дом 4 корпус 1.
Почтовый индекс 117513. Телефон 84954386948. Электронная почта [email protected]
Кречетова Любовь Валентиновна, к.м.н., руководитель лаборатории клинической иммунологии Федерального государственного бюджетного учреждения
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Минздрава России.
Адрес: 117997 Россия, Москва, улица Академика Опарина, дом 4 корпус 1. Телефон 84954381183. Электронная почта [email protected]
Чернуха Евгений Алексеевич, д.м.н., профессор, консультант 1-го акушерского физиологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997 Россия, Москва, улица Академика Опарина улица дом 4 корпус 1. Почтовый индекс
117513. Телефон 84954381188. Электронная почта [email protected]

Для цитирования: Тысячный О.В., Баев О.Р., Чаусов А.А., Кречетова Л.В., Чернуха Е.А. Прогнозирование и группа риска запоздалых родов Акушерство и гинекология. 2018; 11: 36-42

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.11.36-42

В Минздраве рекомендовали привиться от COVID-19 беременным из групп риска с 22-й недели

В Минздраве рекомендовали беременным, входящим в группу риска, делать прививку от коронавируса с 22-й недели. Об этом говорится в четвёртой версии рекомендаций, которая опубликована на официальном сайте ведомства.

«Целесообразной считается вакцинация в группе риска тяжёлого течения COVID-19 с 22-й недели беременности», — отмечается в документе.

В конце июня Минздрав снял противопоказания для прививания беременных вакциной «Спутник V». В рекомендациях, выпущенных ведомством, отмечается, что изучение репродуктивной токсичности отечественной вакцины не показало отрицательного влияния на течение беременности. Однако опыт её практического применения недостаточен, поэтому прививаться беременным рекомендовали только в том случае, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода. В частности, если они находятся в группе риска.

Это, например, беременные женщины с ожирением, хроническими заболеваниями лёгких, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими заболеваниями, хронической болезнью почек, а также заболеваниями печени.

Читайте также:

• В Минздраве рассказали об испытании вакцины для подростков
• Опубликованы новые данные по использованию «Спутник V» при беременности
• Минздрав изучает, могут ли вакцинированные передавать COVID-19

В рекомендациях также подчёркивается, что, согласно различным исследованиям, у невакцинированных беременных женщин, заболевших коронавирусом, частота преждевременных родов составляет 15-20 процентов. При этом у вакцинированных женщин не было зафиксировано большего числа преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, задержки роста плода, а также других осложнений.

С 18 января в России проходит массовая вакцинация населения от коронавируса. Гражданам доступны вакцины«Спутник V» (разработчик — Центр имени Гамалеи), разработанная Центром «Вектор» «ЭпиВакКорона» и «КовиВак» Центра имени Чумакова. Также в гражданский оборот поступила однокомпонентная вакцина «Спутник Лайт».

Разъяснение новых категорий беременности FDA

FDA Информация о риске беременности: обновление

В 2015 году FDA заменило прежние категории писем о риске беременности (см. Ниже) в маркировке рецептурных и биологических препаратов новой информацией, чтобы сделать их более значимыми как для пациентов, так и для медицинских работников. FDA получило комментарии о том, что старая пятибуквенная система оставила пациентов и поставщиков услуг плохо информированными и привела к ложным предположениям о фактическом значении букв.

Новая система маркировки позволяет беременным женщинам, нуждающимся в медикаментозном лечении, лучше консультировать конкретных пациентов и принимать информированные решения. Хотя новая маркировка улучшает старый формат, в большинстве случаев она по-прежнему не дает однозначного ответа «да» или «нет». Клиническая интерпретация по-прежнему требуется в каждом конкретном случае.

Окончательное правило маркировки беременности и кормления грудью (PLLR) вступило в силу 30 июня 2015 г .; однако сроки внедрения этой новой информации на этикетках лекарств (также известной как листок-вкладыш) варьируются.

Рецептурные препараты, представленные на утверждение FDA после 30 июня 2015 г., будут использовать новый формат немедленно, а маркировка рецептурных препаратов, утвержденных 30 июня 2001 г. или позднее, будет постепенно вводиться. Лекарства, одобренные до 29 июня 2001 г., не подпадают под правило PLLR; тем не менее, категория письма о беременности должна быть удалена до 29 июня 2018 г. Для генерических препаратов, если маркировка референсного лекарственного препарата обновлена в результате окончательного правила, сокращенная маркировка заявки на новое лекарство (ANDA) также должна быть пересмотрена. .Маркировка лекарств, отпускаемых без рецепта (OTC), не изменится, поскольку на лекарственные препараты, отпускаемые без рецепта, не распространяется новая маркировка FDA для беременных.

Категории риска A, B, C, D и X, используемые с 1979 года, теперь заменены описательными разделами и подразделами, которые включают:

Беременность (включая роды):

Регистр беременных
Обзор рисков
Клинические аспекты
Данные

Лактация (включая кормящих матерей)

Обзор рисков
Клинические аспекты
Данные

Самки и самцы репродуктивного потенциала

Тест на беременность
Контрацепция
Бесплодие

Подраздел Беременность предоставит информацию о дозировке и потенциальных рисках для развивающегося плода, а также регистрационную информацию, которая собирает и хранит данные о том, как беременные женщины страдают от использования лекарственного или биологического продукта.Информация на этикетках лекарств о существовании каких-либо регистров беременности рекомендовалась ранее, но не требовалась до сих пор. Контактная информация для реестров также будет включена, и беременным женщинам будет предложено зарегистрироваться, чтобы помочь предоставить данные о влиянии употребления наркотиков или биопрепаратов на беременность.

Если информация для подразделов «Регистр беременностей», «Клинические соображения» и «Данные» недоступна, эти подразделы будут исключены. Подзаголовки «Сводка рисков» необходимы всегда, даже если данные недоступны.

Подраздел Лактация заменит подраздел «Кормящие матери» старого лейбла. Информация будет включать препараты, которые не следует использовать во время грудного вскармливания, известные данные о людях или животных в отношении активных метаболитов в молоке, а также клиническое воздействие на младенца. Другая информация может включать фармакокинетические данные, такие как метаболизм или выделение, раздел о рисках и пользе, а также время кормления грудью, чтобы минимизировать воздействие на младенцев.

В подразделе Репродуктивный потенциал женщин и мужчин будет представлена соответствующая информация о тестировании на беременность или контроле над рождаемостью до, во время или после лекарственной терапии, а также о влиянии лекарств на фертильность или потерю беременности, если таковая имеется.

Почему FDA внесло это изменение?

Клинически многим женщинам требуется медикаментозное лечение во время беременности из-за хронических состояний, таких как эпилепсия, диабет, гипертония (высокое кровяное давление) или астма. Прекращение лечения от наркозависимости было бы опасно как для матери, так и для ребенка. Кроме того, женщины рожают в более старшем возрасте, что может увеличить число женщин с хроническими заболеваниями. Доступная и понятная информация о беременности и кормлении грудью важна для женщин и их лечащего врача для оценки риска и пользы.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США получало запросы на улучшение содержания и формата маркировки рецептурных препаратов для беременных с 1992 года. По данным отдела информации о лекарствах FDA, они получили отзывы от многих затронутых групп и провели общественные слушания, заседания консультативного комитета и фокус-группы для оценки изменений. В 2008 году FDA выпустило предложенное правило, а затем открыло список для публичных комментариев.

Клиницистов и пациентов часто путало значение категорий риска беременности, потому что, согласно FDA, оно было чрезмерно упрощенным, приводило к дезинформации и не соответствовало имеющейся информации.

Примеры лекарств, одобренных с 30 июня 2015 г., на этикетках которых показаны различные новые подразделы по беременности и кормлению грудью:

Категории риска беременности FDA до 2015 г.

В 1979 году FDA установило пять буквенных категорий риска — A, B, C, D или X — для обозначения способности лекарства вызывать врожденные дефекты при использовании во время беременности. Категории были определены путем оценки надежности документации и соотношения риска и пользы. В этих категориях не учитывались риски от фармацевтических агентов или их метаболитов в грудном молоке.На этикетке лекарственного препарата эта информация была найдена в разделе «Использование в конкретных группах населения».

Категории бывшей беременности, которые до сих пор можно найти на некоторых вкладышах, были следующими:

Категория A

Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).

Примеры лекарств или веществ: левотироксин, фолиевая кислота, лиотиронин

Категория B

Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на беременных женщинах.

Примеры лекарств: метформин, гидрохлоротиазид, циклобензаприн, амоксициллин

Категория C

Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения препарата у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.

Примеры лекарств: габапентин, амлодипин, тразодон

Категория D

Имеются положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные выгоды могут служить основанием для использования препарата беременными женщинами, несмотря на потенциальные риски.

Примеры лекарств: лозартан

Категория X

Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии развития плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях из исследовательского или маркетингового опыта, а риски, связанные с применением препарата у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.

Примеры лекарств: аторвастатин, симвастатин, метотрексат, финастерид

Слайд-шоу по теме

Источники:

FDA / CDER SBIA Chronicles.Лекарства при беременности и кормлении грудью: улучшенная информация о пользе и риске. По состоянию на 1 августа 2019 г. https://www.fda.gov/files/drugs/published/%22Drugs-in-Pregnancy-and-Lactation—Improved-Benefit-Risk-Information%22-January-22-2015. -Issue.pdf
FDA Потребительские товары. Беременная? Грудное вскармливание? Более подробная информация о лекарствах скоро появится. По состоянию на 1 августа 2019 г. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/pregnant-breastfeeding-better-drug-information-coming

Пресс-релиз FDA.FDA издает окончательные правила об изменениях в маркировке информации о лекарствах и биологических препаратах, отпускаемых по рецепту, при беременности и кормлении грудью. По состоянию на 1 августа 2019 г. https://www.fda.gov/drugs/labeling/pregnancy-and-lactation-labeling-drugs-final-rule

Mospan C. Новые требования к маркировке рецептов для использования лекарств при беременности и кормлении грудью. CE для фармацевтов. Фонд фармацевтов Огайо. По состоянию на 1 августа 2019 г., https://cdn.ymaws.com/www.wsparx.org/resource/resmgr/CE_Magazine/WA_0416_State_CE_Lesson.pdf

См. Также

Новое правило маркировки беременности и кормления грудью

P T. 2016 Nov; 41 (11): 713–715.

Доктор Перния — ординатор аптеки в больнице общего профиля округа Джексон Мэдисон в Джексоне, штат Теннесси. Д-р ДеМаагд является заместителем декана академического управления и профессором фармацевтической практики фармацевтической школы Университета Юнион в Джексоне, штат Теннесси.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

ВВЕДЕНИЕ

Использование лекарств во время беременности и кормления грудью представляет собой проблему для всех медицинских работников.Это особенно верно в отношении категорий риска длительной беременности A, B, C, D и X (), которые затрудняют оценку соотношения риска и пользы. Многие лекарства использовались безопасно и эффективно во время беременности с минимальным риском для плода и матери, хотя решение об их применении не без опасений. Доступность более подробной информации, касающейся безопасности и эффективности лекарств при беременности и кормлении грудью, может помочь поставщикам медицинских услуг и пациентам в принятии более обоснованных решений.¹

Таблица 1

Категории беременности до новой беременности и кормления грудью Правило маркировки ²

в хорошо контролируемых и контролируемых исследованиях беременным женщинам не удалось продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности.

Категория	Риск	Примеры
A	Доксиламин Фолиевая кислота Левотироксин
B	Исследования репродукции животных не продемонстрировали риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на беременных женщинах, исследования репродукции животных или показали побочные эффекты, но хорошо контролируемые исследования на беременных женщинах не показали отрицательного воздействия на плод.	Амоксициллин Лоратадин Ондансетрон
C	Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, или нет исследований репродукции животных и хорошо контролируемых исследований на людях.	Флуконазол Метопролол Сертралин
D	Положительные доказательства риска для плода, но польза может перевешивать риски.	Лизиноприл Литий Фенитоин
X	Положительные доказательства риска для плода, и риски явно перевешивают любую возможную пользу.	Метотрексат Симвастатин Варфарин

Чтобы удовлетворить потребность в обновленных категориях риска, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) опубликовало окончательное правило под названием Содержание и формат маркировки лекарств, отпускаемых по рецепту человека, и биологических продуктов: Требования к Маркировка беременности и кормления грудью, , также известная как «Правило маркировки беременности и кормления грудью» (PLLR), в декабре 2014 года. ² ^, ³ Наряду с PLLR FDA выпустило проект документа под названием Беременность, лактация и репродуктивный потенциал: маркировка лекарств, отпускаемых по рецепту человека, и биологических продуктов — содержание и формат , служащая руководством для промышленности при подготовке заявок на лекарственные препараты, совместимые с PLLR.³ PLLR представляет собой значительный отход от ранее установленных категорий беременностей, первоначально введенных в правила № FDA от 1979 г. «Маркировка рецептурных лекарственных средств, используемых для лечения мужчин». ² ^, ⁵ Эти правила требовали присвоения лекарствам категории письма о беременности (A, B, C, D или X) (). ⁴ Согласно PLLR, эти категории постепенно сокращаются, что будет обсуждаться позже в этой статье.

РАЗРАБОТКА PLLR

Во время разработки PLLR FDA получило информацию от общественных слушаний, фокус-групп и консультативных комитетов.В ходе этих сессий и групп были высказаны опасения, что существующие категории беременных могут быть неправильно истолкованы или неправильно использованы, а маркировка лекарств для беременных недостаточно ясна. Кроме того, группы сообщили, что категории не предоставили значимой клинической информации о воздействии лекарств во время беременности и кормления грудью и не рассмотрели потенциальные последствия прекращения необходимой лекарственной терапии во время беременности для матери и плода. ² В новом PLLR лекарства могут быть отнесены к одной и той же категории, но имеют разную степень риска, что упрощает однобуквенная категория.Например, 60% всех лекарств, отнесенных к категории беременных, попадают в категорию C. В эту категорию входят лекарственные препараты с данными, подтверждающими побочные эффекты у животных, а также лекарства без данных исследований на животных; Система категорий «беременность более старшего возраста» позволяет отнести к одной и той же категории лекарственные препараты с подтвержденным риском и препараты без доказательств риска. ⁵ Эти категории предыдущих беременностей определяются не по степени тяжести или частоте риска, а по количеству и качеству имеющихся данных.²

FDA также провело исследование ментальных моделей в 2009 году, чтобы понять решения медицинских работников, прописывающих лекарства беременным и кормящим женщинам. ⁶ При таком подходе ментального моделирования процесс принятия решений участниками исследования сравнивался с моделью, которая считалась «экспертной». В этом исследовании приняли участие 54 поставщика медицинских услуг. Лиц, назначающих лекарства, попросили по телефону описать факторы, которые влияют на их решения при лечении беременных и кормящих женщин с хроническими заболеваниями.⁷ Исследование показало, что поставщики медицинских услуг в большей степени полагались на категории беременных, чем на дополнительную информацию, содержащуюся на этикетке продукта. Кроме того, врачи сообщили, что они полагались на источники, отличные от маркировки, для определения категории беременности. Участники исследования предложили способы улучшения маркировки лекарств для беременных, включая упрощение представленной информации, централизацию соответствующей информации и повышение ее клинической значимости.⁵

ЧТО МЕНЯЕТ PLLR

PLLR стремится ответить на критику предыдущей системы маркировки и реформировать маркировку беременных, внося ряд изменений во всю информацию о назначениях. ³ PLLR удалит категории писем о беременности, изменит и объединит разделы, относящиеся к беременности и кормлению грудью, и добавит один новый раздел ().

Таблица 2

Сравнение правил маркировки беременности и кормления грудью: 1979 по сравнению с 2015 годом ² ^, ³

(A, B, C, D, X) назначены. Добавлен новый раздел:
8.3 Женщины и мужчины с репродуктивным потенциалом ^*

Тестирование на беременность
Контрацепция
Бесплодие

Правило на этапе прекращения	Новые категории риска беременности PLLR
Категории писем о риске беременности исключены.
Раздел 8.1 Беременность Раздел 8.2 Роды и родоразрешение	Объединено в один раздел: 8.1 Беременность
Раздел 8.3 Кормящие матери	Становится Разделом 8.2 Лактация Сводка рисков Клинические аспекты Данные
Требование обновлять этикетку по мере того, как информация устаревает	Требование обновлять этикетку по мере того, как информация устаревает	—	—

Предыдущие разделы «8.1 Беременность» и «8.2 Роды и родоразрешение» объединены в один раздел «8.1 Беременность». Этот раздел будет включать следующие подразделы: «Регистр беременностей», «Сводка рисков», «Клинические соображения» и «Данные». Подраздел «Реестр беременностей» требуется только в том случае, если такой реестр существует для продукта и должен включать информацию о том, как зарегистрироваться в реестре.Подраздел «Сводка рисков» должен быть представлен в виде описания и резюмировать любые имеющиеся данные о рисках для людей, животных и фармакологических рисках. Он также должен включать справочную информацию о риске серьезных врожденных дефектов и выкидыша у населения США в целом. ³ В подразделе «Клинические соображения» подробно описывается связанный с заболеванием риск для матери и плода, соответствующие корректировки доз, побочные реакции у матери и плода, а также информация о родах. В подразделе «Данные» описывается информация, используемая в подразделах «Сводка рисков» и «Клинические соображения».³

Предыдущий раздел «8.3 Кормящие матери» теперь становится «8.2 Лактация». Как и в разделе о беременности выше, «8.2 Лактация» также содержит подзаголовки «Сводка рисков», «Клинические соображения» и «Данные». «Резюме рисков» описывает присутствие препарата в грудном молоке и его влияние на молочную продуктивность и ребенка, находящегося на грудном вскармливании, а также содержит заявление о соотношении риска и пользы, связанном с его использованием. Раздел «Клинические соображения» будет включать информацию о минимизации воздействия и мониторинге побочных реакций.³

Новый раздел, включенный в PLLR, — «8,3 самок и самцов репродуктивного потенциала». Этот раздел следует использовать в следующих ситуациях: 1) если есть рекомендации или требования к тестированию на беременность и / или противозачаточным средствам до, во время или после лекарственной терапии, и 2) если есть данные о людях и / или животных, предполагающие наличие лекарственного препарата. влияние на фертильность и / или эффекты преимплантационной потери. ³ Подзаголовки в этом разделе включают «Тестирование на беременность», «Контрацептивы» и «Бесплодие.”

Наконец, PLLR требует, чтобы производители обновляли все этикетки по мере появления новой информации или данных.

РЕАЛИЗАЦИЯ PLLR

PLLR вступила в силу 30 июня 2015 года, и реализация этого правила будет происходить в несколько этапов в течение трех-пяти лет с этой даты. Соответствие требованиям будет определяться датами подачи заявки и одобрения ().

Таблица 3

График внедрения нового PLLR ²

Заявки на лекарственный или биологический продукт	Требования соответствия
Утверждено до 30 июня 2001 г.	Удалить категорию беременности лет с даты вступления в силу PLLR.Других требований соответствия нет.
Утверждено 30 июня 2001 г. — 29 июня 2002 г.	Через 3 года после даты вступления в силу PLLR.
Утверждено 30 июня 2002 г. — 29 июня 2005 г.	Через 5 лет после даты вступления в силу PLLR.
Утверждено 30 июня 2005 г. — 29 июня 2007 г.	Через 3 года после даты вступления в силу PLLR.
Утверждено 30 июня 2007 г. — 30 июня 2015 г.	Через 4 года после даты вступления в силу PLLR.
Ожидает утверждения 30 июня 2015 г.	Через 4 года после даты вступления в силу PLLR или во время утверждения, в зависимости от того, что наступит позже.
Представлено 30 июня 2015 г. или позднее	Время подачи.

Новое правило имеет несколько потенциальных ограничений. У более старых лекарств и безрецептурных продуктов, одобренных до 30 июня 2001 г., не будет ни категории беременности, ни краткого описания, доступного поставщикам медицинских услуг.Требование тесного сотрудничества между FDA и производителями для обеспечения своевременных обновлений также может быть проблематичным. ⁸ Кроме того, потребители должны сотрудничать с процессом регистрации беременных и делиться своей медицинской информацией, чтобы накопить значимое количество данных. ⁹

ОБРАЗЦЫ ДЛЯ МАРКИРОВКИ

С момента вступления в силу PLLR в общей сложности 48 новых новых лекарств были одобрены FDA. ¹⁰ ^, ¹¹ Только три из них (инъекция инсулина деглудек [Tresiba, Novo Nordisk], бривараце-там [Briviact, UCB, Inc.] и обилтоксаксимаб [Anthim, Elusys Therapeutics, Inc.]) еще не соответствуют новому правилу. ¹² ^— ¹⁴

Эльбасвир / гразопревир (Zepatier, Merck), одобренный 28 января 2016 г., является хорошим примером соответствия PLLR. ¹⁵ В разделе «8.1 Беременность» приводится краткое описание рисков и подробные данные о животных, заявление о фоновом риске и предполагаемый фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидыша. Раздел «8.2 Лактация» аналогичным образом обобщает риски и предоставляет доступные данные о животных.Поскольку нет данных о беременности или кормлении людей для людей, принимающих эльбасвир / гразопревир, обобщены только данные по животным. Наконец, согласно руководству по маркировке, категория беременности не указана.

Если предыдущие рекомендации по категории беременностей должны были применяться к элбасвиру / гразопревиру, категория «B» могла быть подходящей. Однако эта категория будет чрезмерно упрощенной и не будет детализировать данные о животных, доступные для этого агента. Следовательно, в этом случае описание, необходимое для соответствия PLLR, представляет полезную информацию, а не общую категорию или рекомендацию.

Trabectedin (Yondelis, Janssen Biotech), утвержденный 23 октября 2015 г., также обеспечивает маркировку, соответствующую требованиям PLLR, и включает новый раздел «8.3 Репродуктивный потенциал самок и самцов». Подзаголовок «Контрацепция» содержит конкретные рекомендации по контрацепции для мужчин и женщин, а подзаголовок «Бесплодие» информирует лиц, назначающих лекарства, и пациентов, что Йонделис может снизить фертильность у обоих полов. ¹⁶ Информация на этикетке, представленная в соответствии с новым правилом, позволяет врачу и пациенту анализировать и обсуждать риски, чтобы принять обоснованное решение о лечении.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Несмотря на то, что PLLR требует краткого стандартизованного резюме имеющихся доказательств, отход от категорий беременности может оказаться сложной задачей. FDA получило 16 комментариев относительно предложенного правила, которое поддерживало старую систему категорий. В этих комментариях говорилось, что старая система была простой и эффективной, и выражалось беспокойство по поводу того, что описательное резюме может сбивать с толку и привести к непоследовательному принятию решений. ² Переход к стилю описательного резюме сопряжен с риском и требует, чтобы поставщики проверяли имеющиеся доказательства вместо того, чтобы полагаться на обозначения категорий.¹⁷ Такой анализ доказательств потребует больше времени и может потребовать принятия некоторых сложных решений. Риск возникает, если проводится неполная оценка или если доказательства неясны. Отсутствие стандартизированной схемы может также затруднить принятие общих решений по формуле, поскольку каждое лекарство потребует более индивидуальной проверки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Объявляя окончательный PLLR, Сандра Кведер, доктор медицинских наук, заместитель директора Управления новых лекарств в Центре оценки и исследований лекарственных средств FDA, заявила: «Решения о назначении лекарств во время беременности и кормления грудью индивидуализированы и касаются сложных материнских забот. соображения риска и пользы для плода и младенца.Система буквенных категорий была чрезмерно упрощенной и была неверно истолкована как система оценок, которая давала слишком упрощенное представление о риске продукта ». ¹⁸ PLLR исправляет восприятие категорий беременности как системы оценок, полностью избавляясь от них. Вместо категорий беременности PLLR требует описательных объяснений риска и подтверждающих данных.

Сноски

Раскрытие информации: Авторы не сообщают о коммерческих или финансовых интересах в отношении этой статьи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Рамоз Л.Л., Патель-Шори Н.М. Последние изменения в маркировке беременности и кормления грудью: исключение категорий риска. Фармакотерапия. 2014. 34 (4): 389–395. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мозли Дж. Ф., 2-й, Смит Л. Л., Дезан М. Д. Обзор предстоящих изменений в маркировке информации о беременности и кормлении грудью. Фарм-Прак (Гранада) 2015; 13 (2): 605. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Управление по контролю за продуктами и лекарствами. Деятельность агентства по сбору информации; представление на рассмотрение Управления управления и бюджета; запрос на комментарий; ментальные модели изучают общение с поставщиками медицинских услуг о рисках и преимуществах употребления рецептурных лекарств для беременных и кормящих женщин с хроническими заболеваниями.25 августа 2008 г. [Проверено 19 марта 2016 г.]. Доступно по адресу: www.fda.gov/ohrms/dockets/98fr/E8-19653.htm.8. Грин MF. Маркировка лекарств FDA для систем мониторинга безопасности лекарств в период беременности и кормления грудью. Семин Перинатол. 2015; 39 (7): 520–523. [PubMed] [Google Scholar] 9. Грубер М.Ф. Правило кормления и маркировки беременных FDA США — последствия для иммунизации матерей. Вакцина. 2015; 33 (47): 6499–6500. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бероухим К., Абрук М., Фараник Б. Влияние правила маркировки беременности и кормления грудью (PLLR) на практикующих дерматологов.Dermatol Online J. 2015; 21 (11) pii: 13030 / qt46c4m2tw. [PubMed] [Google Scholar]

безрецептурных лекарств при беременности — Американский семейный врач

1. Джейкобс Л.Р.
Реклассификация лекарств, отпускаемых без рецепта, по рецепту. Ам Фам Врач .
1998; 57: 2209–14 ….

2. Matt DW, Borzelleca JF. Токсическое действие на женскую репродуктивную систему во время беременности, родов и кормления грудью. В: Witorsch RJ, ed. Репродуктивная токсикология. 2-е изд. Нью-Йорк: Рэйвен, 1995: 175–93.

3. Wilson JG. Современное состояние тератологии. В: Уилсон Дж. Г., Фрейзер ФК, ред. Справочник по тератологии. Нью-Йорк: Пленум, 1977: 47.

4. Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффе С.Дж., ред. Лекарства при беременности и кормлении грудью: справочное руководство по риску для плода и новорожденного. 5-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1998: 577–8 627–8.

5. Коллинз Э.
Эффекты ацетаминофена и салицилатов при беременности для матери и плода. Акушерский гинекол .
1981; 585 Дополнение: 57S – 62S.

6. Macones GA,
Мардер С.Дж.,
Clothier B,
Stamilio DM.
Споры вокруг использования индометацина для токолиза. Am J Obstet Gynecol .
2001; 184: 264–72.

7. Hauth JC,
Гольденберг Р.Л.,
Паркер CR-младший,
Резак GR,
Cliver SP.
Аспирин в низких дозах: отсутствие связи с увеличением отслойки плаценты или перинатальной смертности. Акушерский гинекол .
1995; 85: 1055–8.

8.Барри WS,
Майнцингер ММ,
Howse CR.
Передозировка ибупрофена и воздействие внутриутробно: результаты постмаркетинговой системы добровольной отчетности. Am J Med .
1984; 77: 35–9.

9. Верлер М.М.,
Митчелл А.А.,
Шапиро С.
Использование медикаментов для лечения гастрошизиса матерью в первом триместре. Тератология .
1992; 45: 361–7.

10. Использование новейших лекарств от астмы и аллергии во время беременности. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol .
2000; 84: 475–80.

11. Смит CV,
Рейберн В.Ф.,
Андерсон JC,
Дакворт А.Ф.,
Appel LL.
Влияние однократной дозы перорального псевдоэфедрина на допплеровский кровоток матки и плода. Акушерский гинекол .
1990; 765 Pt 1: 803–6.

12. Брост БК,
Скардо Дж. А.,
Ньюман РБ.
Передозировка дифенгидрамина при беременности: уроки прошлого. Am J Obstet Gynecol .1996; 175: 1376–7.

13. Каргас Г.А.,
Каргас С.А.,
Брюйер HJ младший,
Гилберт Э. Ф.,
Opitz JM.
Перинатальная смертность из-за взаимодействия дифенгидрамина и темазепама. N Engl J Med .
1985; 313: 1417–8.

14. Эйнарсон А,
Лышкевич Д,
Корен Г.
Безопасность декстрометорфана при беременности: результаты контролируемого исследования. Сундук .
2001; 119: 466–9.

15. Аселтон П.,
Джик Х,
Милунский А,
Хантер-младший,
Стергачис А.Прием наркотиков в первом триместре и врожденные патологии. Акушерский гинекол .
1985; 65: 451–5.

16. Шоу Г.М.,
Тодоров К,
Вели Э.М.,
Lammer EJ.
Заболевания матери, включая жар и прием лекарств как факторы риска дефектов нервной трубки. Тератология .
1998; 57: 1–7.

17. Паттерсон Э.С.,
Сташак DJ.
Влияние геофагии (проглатывания каолина) на материнскую кровь и эмбриональное развитие беременных крыс. J Nutr .
1977; 107: 2020.

18. Bonapace ES Jr,
Фишер RS.
Запор и диарея при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am .
1998. 27: 197–211.

19. Гилберт-Барнесс Э.,
Барнесс Лос-Анджелес,
Вольф Дж.
Хардинг К.
Токсичность алюминия. Arch Pediatr Adolesc Med .
1998; 152: 511–2.

20. Ларсон Дж. Д.,
Пататаниан Э,
Майнер ПБ-младший,
Рейберн В.Ф.,
Робинзон МГ.Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ранитидина при симптомах гастроэзофагеального рефлюкса во время беременности. Акушерский гинекол .
1997; 90: 83–7.

21. Дике Дж. М.,
Джонсон РФ,
Хендерсон Г.И.,
Кюль Т.Дж.,
Schenker S.
Сравнительная оценка транспорта антагонистов рецептора H ₂ через плаценту человека и павиана. Am J Med Sci .
1988. 295: 198–206.

22. Кац ПО,
Castell DO.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am .
1998. 27: 153–67.

23. Лагас Э.
Безопасность воздействия блокаторов H ₂ в первом триместре. J Fam Pract .
1996; 43: 342–3.

24. Чезель А.Е.,
Тот М,
Rockenbauer M.
Отсутствие тератогенного эффекта после терапии клотримазолом при беременности. Эпидемиология .
1999; 10: 437–40.

25. Мастрояково П,
Mazzone T,
Ботто Л.Д.,
Серафини М.А.,
Finardi A,
Карамелли L,

и другие.Проспективная оценка исходов беременности после воздействия флуконазола в первом триместре. Am J Obstet Gynecol .
1996; 175: 1645–50.

26. King CT,
Роджерс П.Д.,
Клири JD,
Chapman SW.
Противогрибковая терапия при беременности. Клин Инфекция Дис .
1998. 27: 1151–60.

27. Центры по контролю и профилактике заболеваний.
Руководство 1998 г. по лечению заболеваний, передающихся половым путем. MMWR Recomm Rep .1998; 47RR-1: 1–111.

28. Молодой Г.Л., Джуэлл Д. Местное лечение вагинального кандидоза (молочницы) во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev 2001; CD000225.

29. DiFranza JR,
Лью Р.А.
Влияние курения матери на осложнения беременности и синдром внезапной детской смерти. J Fam Pract .
1995; 40: 385–94.

30. Демпси Д.А.,
Benowitz NL.
Риски и преимущества никотина для отказа от курения во время беременности. Сейф с наркотиками .
2001; 24: 277–322.

Медицина и беременность | FDA

Распечатайте и поделитесь (PDF 2287 КБ)

En Español, на китайском, на французском, на французском креольском

Вы беременны и принимаете лекарства? Ты не одинок. Многим женщинам во время беременности необходимо принимать лекарства.Ежегодно в США происходит около шести миллионов беременностей, и 50% беременных женщин говорят, что принимают хотя бы одно лекарство. Некоторые женщины принимают лекарства от проблем со здоровьем, таких как диабет, утреннее недомогание или высокое кровяное давление, которое может начаться или ухудшиться во время беременности. Другие принимают лекарства до того, как осознают, что беременны.

Беременность может быть волнующим временем. Однако это время также может вызвать у вас беспокойство, если вы не уверены, как лекарства повлияют на вашего ребенка.Не все лекарства безопасны для беременных. Даже лекарства от головной боли или боли могут быть небезопасными в определенные периоды беременности.

Вот советы, которые помогут вам узнать больше о том, как лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, могут повлиять на вас и вашего ребенка.

Задать вопросы
Прочтите этикетку
Будьте умны в Интернете
Сообщить о проблемах

Дополнительный совет: помогите распространить информацию о безопасности беременности.

1. Задавайте вопросы.

Всегда консультируйтесь со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, травы или витамины. Не прекращайте принимать лекарства, пока ваш лечащий врач не скажет, что это нормально.

Задайте эти вопросы:

Придется ли мне менять лекарства, если я хочу забеременеть? Перед тем, как забеременеть, проконсультируйтесь со своим врачом, чтобы составить план, который поможет вам безопасно принимать лекарства.
Как это лекарство может повлиять на моего ребенка? Спросите о преимуществах и рисках для вас и вашего ребенка.
Каких лекарств и трав мне следует избегать? Некоторые лекарства могут нанести вред вашему ребенку на разных этапах беременности. В это время ваш лечащий врач может попросить вас принять что-нибудь еще.
Нужно ли мне принимать больше или меньше лекарства? Во время беременности ваше сердце и почки работают тяжелее. Это заставляет лекарства проходить через ваше тело быстрее, чем обычно.
Могу ли я продолжать принимать это лекарство, когда начну кормить грудью? Некоторые лекарства могут попасть в грудное молоко и повлиять на вашего ребенка.
Какие витамины мне следует принимать? Спросите о специальных витаминах для беременных, называемых витаминами для беременных.

Витамины для беременных

В некоторых пищевых добавках может быть слишком много или слишком мало необходимых вам витаминов. Поговорите со своим врачом о том, какие витамины для беременных вам следует принимать.

Что такое фолиевая кислота? Фолиевая кислота помогает предотвратить врожденные дефекты головного или спинного мозга ребенка. Спросите, сколько фолиевой кислоты вам следует принимать до беременности и в течение первого периода беременности.

2. Прочтите этикетку

Проверьте этикетку препарата и другую информацию, которую вы получаете вместе с лекарством, чтобы узнать о возможных рисках для беременных или кормящих женщин. На этикетке указано, что известно о влиянии препарата на беременных женщин.Ваш лечащий врач может помочь вам решить, следует ли вам принимать лекарство.

Найти информацию о конкретном лекарстве

Информация о новых лекарствах, отпускаемых по рецепту

Этикетки рецептурных препаратов меняются. Новые ярлыки заменят старые категории A, B, C, D и X более полезной информацией о рисках, связанных с лекарством. На этикетках также будет больше информации о том, попадает ли лекарство в грудное молоко и как оно может повлиять на ребенка.

3.Будьте умны в Интернете.

Спросите своего врача, медсестру или фармацевта о информации, которую вы получаете в Интернете. На некоторых веб-сайтах говорится, что определенные лекарства безопасны для приема во время беременности, но сначала вам следует проконсультироваться с врачом. Тело каждой женщины индивидуально. Для вас это может быть небезопасно.

Не верьте, что продукт безопасен только потому, что в нем написано «натуральный».
Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, прежде чем использовать продукт, о котором вы слышали в чате или в группе.

Интернет-ресурсы

4. Сообщите о проблемах.

Во-первых, сообщите своему врачу о любых проблемах, которые у вас есть с лекарствами. Также сообщайте FDA о любых серьезных проблемах, которые возникают у вас после приема лекарства.

Позвоните по телефону 1-800-FDA-1088, чтобы получить форму отчета, отправленную вам по почте.
Сообщайте о проблемах онлайн.

О чем сообщать FDA

Вы должны сообщать о таких проблемах, как серьезные побочные эффекты, проблемы с качеством продукта и ошибки использования продукта.Сообщите о проблемах с этими продуктами:

лекарственные средства для человека
медицинские приборы
Продукты крови и биопрепараты прочие (кроме вакцин)
лечебное питание

Подробнее о том, как сообщать о проблемах в FDA.

Записаться в регистр беременных

Реестры беременных — это исследования, в ходе которых получают информацию от женщин, принимающих лекарства по рецепту или получающих вакцину во время беременности. Регистры беременности помогают женщинам и их врачам больше узнать о том, как можно безопасно использовать лекарства во время беременности.

Помогите другим беременным женщинам, поделившись своим опытом приема лекарств.
Вам не будут предлагать принимать новые лекарства.
Вы предоставите информацию о своем здоровье и здоровье вашего ребенка.

FDA не ведет регистры беременностей, но ведет список регистров. Посмотрите, есть ли в реестре для вашего лекарства.

www.fda.gov/pregnancyregistries

Набор инструментов для социальных сетей по беременности

Управление женского здоровья FDA предлагает ресурсы, чтобы помочь женщинам и поставщикам медицинских услуг получить информацию о лекарствах и других продуктах, используемых во время беременности.Используйте набор инструментов для беременных в социальных сетях, чтобы проинформировать беременных женщин из вашей сети о безопасности лекарств. Набор инструментов включает ресурсы для беременных женщин и медицинских работников, в том числе образцы сообщений в социальных сетях и сообщений в блогах.

Загрузить и поделиться:

Узнать больше

Ресурсы для медицинских работников

Ресурсы для вас

Употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Номер 711 (заменяет заключение Комитета номер 524, май 2012 г.Подтверждено в октябре 2021 г.)

Комитет по акушерской практике

Американское общество наркологической медицины

Общество медицины матери и плода одобряет этот документ. Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Марией А. Маскола, доктором медицины, магистром здравоохранения; Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр медицины, магистр здравоохранения; и член Американского общества наркологической медицины Мишка Терплан, доктор медицины, магистр здравоохранения.

РЕЗЮМЕ. В последние годы резко возросло употребление опиоидов во время беременности, что соответствует эпидемии, наблюдаемой среди населения в целом. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения.Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной. Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнородную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи, злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку.Младенцы, рожденные женщинами, употреблявшими опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома. Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление для лечения беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям.

Общие сведения

Употребление опиоидов во время беременности резко возросло в последние годы, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В 2012 году медицинские работники США выписали более 259 миллионов рецептов на опиоиды, что в два раза больше, чем в 1998 году 1.Показатели допуска к программам лечения наркозависимости из-за злоупотребления рецептурными опиоидами выросли более чем в четыре раза в период с 2002 по 2012 год 2 3, а уровень смертности, связанной с опиоидными анальгетиками, вырос почти на 400% в период с 2000 по 2014 год 4. Наряду с увеличением злоупотребления рецептурными препаратами опиоидов, резко возросло потребление героина. Смертность от передозировки героином увеличилась более чем на 300% менее чем за 5 лет, с чуть более 3000 в 2010 г. до более 10 500 в 2014 г. 5.

В 2007 г. 22.8% женщин, участвовавших в программах Medicaid в 46 штатах, получали рецепт на опиоиды во время беременности 6. В исследовании, посвященном диагностическим кодам при выписке из больницы, с 2000 по 2009 год потребление опиоидов матерями в дородовой период увеличилось почти в пять раз. 7. Растущая распространенность употребления опиоидов. во время беременности привело к резкому увеличению неонатального абстинентного синдрома с 1,5 случаев на 1000 родов в больнице в 1999 году до 6,0 на 1000 родов в 2013 году, с соответствующими ежегодными больничными расходами на 1,5 миллиарда долларов.В штатах с самым высоким уровнем назначения опиоидов также наблюдается самый высокий уровень неонатального абстинентного синдрома 8. Кроме того, обзоры материнской смертности в нескольких штатах выявили употребление психоактивных веществ в качестве основного фактора риска смертей, связанных с беременностью 9 10.

Определение опиоидов Расстройство, связанное с употреблением

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, — это модель употребления опиоидов, характеризующаяся толерантностью, желанием, неспособностью контролировать употребление и продолжением употребления, несмотря на неблагоприятные последствия. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, является хроническим заболеванием, которое поддается лечению, с которым можно успешно справиться путем сочетания лекарств с поведенческой терапией и поддержкой восстановления 5, что позволяет людям с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, восстановить контроль над своим здоровьем и своей жизнью.Краткосрочные программы лечения, направленные на воздержание, связаны с высокой частотой рецидивов 11 и, как правило, не способствуют стабильному долгосрочному выздоровлению пациентов 5. Это подчеркивает важность наличия и доступа к постоянному уходу в программах лечения опиоидами.

Диагноз ставится на основании определенных критериев, таких как безуспешные попытки сократить или контролировать употребление, а также употребление, приводящее к социальным проблемам и невыполнению обязательств на работе, в школе или дома 12. Диагностическое и статистическое руководство Психические расстройства , пятое издание (DSM-5), заменили термины злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость термином расстройство, связанное с употреблением опиоидов.В DSM-5 выделяются 11 основных симптомов расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и определяется тяжесть расстройства на основе количества повторяющихся симптомов в течение 12-месячного периода. Степень тяжести классифицируется как легкая (два-три симптома), средняя (четыре-пять симптомов) и тяжелая (шесть или более симптомов). 13. Терминология злоупотребления и зависимости не соответствует точно новым категориям легкой, средней и тяжелой степени. расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Хотя эта диагностическая терминология изменилась, большая часть предыдущих исследований, рекомендаций и нормативных требований в этой области основывается на предыдущей терминологии, такой как злоупотребление и зависимость; поэтому эти термины все еще используются при ссылке на эти источники.

Роль акушера-гинеколога и других поставщиков акушерской помощи

Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнородную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи (при хронической боли или при зависимости ), злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Правильное назначение опиоидных препаратов жизненно важно.Прежде чем назначать опиоиды своим пациентам, акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны сделать следующее:

Убедитесь, что опиоиды указаны надлежащим образом. Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рекомендуется фармакотерапия опиоидными агонистами. В отношении хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для лечения боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.
Обсудите риски и преимущества употребления опиоидов и обсудите цели лечения с пациентом с самого начала. Это обсуждение должно включать риск возникновения физиологической зависимости от опиоидов и, в случае беременных женщин, возможность развития у младенца неонатального абстинентного синдрома (НАС) Ref. Тем не менее, медицинские работники должны без колебаний назначать опиоиды только из-за опасений по поводу неонатального абстинентного синдрома.
Подробно изучите историю употребления психоактивных веществ и ознакомьтесь с Программой мониторинга рецептурных лекарств, которая в настоящее время действует в 49 штатах и округе Колумбия.Программа мониторинга лекарств, отпускаемых по рецепту, является ценным ресурсом для определения того, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды или другие лекарства высокого риска, такие как бензодиазепины, и с ней следует консультироваться, когда пациенты запрашивают опиоидные обезболивающие или при подозрении на злоупотребление опиоидами. Этот ресурс (доступный по адресу www.pdmpassist.org/content/state-profiles) может дать рекомендации по безопасному назначению препаратов и помочь выявить пациентов, страдающих от злоупотребления опиоидами или расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, и которым будет полезно лечение.Некоторые штаты теперь требуют, чтобы поставщики медицинских услуг использовали программы мониторинга рецептурных препаратов перед назначением определенных контролируемых веществ.
Перед тем, как начать опиоидную терапию при хронической боли у женщин репродуктивного возраста, клиницисты должны обсудить планирование семьи и то, как длительное употребление опиоидов может повлиять на уход во время будущей беременности.
Наконец, осторожный подход к назначению опиоидов должен сочетаться с необходимостью устранения боли у беременной женщины.Беременность не должна быть причиной для отказа от лечения острой боли из-за опасений по поводу злоупотребления опиоидами или НАС.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о медицинских, социальных и юридических последствиях, которые могут сопровождать употребление опиоидов беременными женщинами. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Выявление пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, с использованием проверенных инструментов скрининга, предложение краткосрочных вмешательств (таких как привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление при необходимости за специализированной помощью, являются важными элементами медицинской помощи 14 Вставка 1.Кроме того, важно защищать эту часто маргинализированную группу пациентов, особенно с точки зрения работы над улучшением доступности лечения и обеспечения того, чтобы беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, которые обращаются за дородовой помощью, не подвергались уголовной ответственности. Наконец, поставщики акушерских услуг несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ 15.В штатах, требующих отчетности, лица, определяющие политику, законодатели и врачи должны работать вместе, чтобы отменить карательное законодательство и определить и реализовать научно обоснованные стратегии вне правовой системы для удовлетворения потребностей женщин с зависимостями 16.

SBIRT: Скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение

Скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) — это научно обоснованная практика, используемая для выявления, снижения и предотвращения проблемного употребления и зависимости от алкоголя и других веществ.Модель SBIRT была продиктована рекомендацией Института медицины (теперь известной как Отдел здравоохранения и медицины Национальной академии наук, инженерии и медицины), которая призвала к скринингу на уровне сообществ на предмет поведения, связанного с риском для здоровья, включая употребление психоактивных веществ.

Скрининг — Медицинский работник оценивает пациента на предмет опасного поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, используя стандартные инструменты скрининга. Скрининг может проводиться в любом учреждении здравоохранения.

Краткое вмешательство — Медицинский работник вовлекает пациента, демонстрирующего опасное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ, в короткой беседе, предоставляя обратную связь и совет.

Направление на лечение — Медицинский работник направляет на краткую терапию или дополнительное лечение пациентов, которые проходят обследование и нуждаются в дополнительных услугах.

Данные центра комплексных решений для здравоохранения SAMHSA-HRSA. SBIRT: скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение. Доступно по адресу: http://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT. Проверено 20 марта 2017 г.

Физиология и фармакология употребления опиоидов

Опиоиды уменьшают интенсивность болевых сигналов и обычно назначаются для лечения боли, хотя кашель и диарея являются другими показаниями к их применению.Опиоиды обладают дополнительным эффектом, вызывая чувство эйфории, которое может привести к их неправильному употреблению. 17. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, может развиться при повторном употреблении любого опиоида, особенно у людей с лежащей в основе генетической уязвимостью. Героин — это быстродействующий опиоид, который можно вводить инъекционно, курить или вдыхать через нос. 18. Героин имеет короткий период полураспада, и чтобы избежать симптомов отмены опиоидов, физически зависимый героин должен принимать несколько доз в день. Выписанные опиоиды, такие как кодеин, фентанил, морфин, метадон, оксикодон, меперидин, гидроморфон, гидрокодон, пропоксифен и бупренорфин, потенциально могут быть использованы не по назначению.Эти продукты можно глотать, вводить путем инъекций, вводить через нос, курить, жевать или использовать в качестве суппозиториев 19. Начало и интенсивность эффекта будут варьироваться в зависимости от того, как было принято лекарство, и от состава; однако все они могут вызвать угнетение дыхания, передозировку и смерть. Риск угнетения дыхания, передозировки и смерти выше для полных агонистов опиоидов (таких как фентанил), чем для частичных агонистов (таких как бупренорфин). Инъекция опиоидов также сопряжена с риском целлюлита и образования абсцесса в месте инъекции, сепсиса, эндокардита, остеомиелита, гепатита B, гепатита C и ВИЧ-инфекции.Совместное использование приспособлений для нюхания также было определено как фактор риска передачи гепатита С и других вирусов в группе беременных женщин с гепатитом С 20.

Регулярное долгосрочное употребление любого опиоида приводит к предсказуемой физиологической зависимости, что приводит к симптомы отмены при отмене препарата. Типичные симптомы отмены опиоидов включают общую боль, мышечную боль, тошноту, диарею, потливость, ринорею, слезотечение, расширение зрачков, тремор, мурашки по коже, беспокойство и беспокойство.При употреблении опиоидов короткого действия, таких как героин, симптомы отмены могут развиваться в течение 4–6 часов после употребления, достигать максимума через 1–3 дня и постепенно уменьшаться в течение 5–7 дней. Для опиоидов длительного действия, таких как метадон, симптомы отмены обычно начинаются в течение 24–36 часов после употребления и могут длиться несколько недель. В отличие от алкогольной абстиненции, абстиненция от опиоидов редко связана с тяжелыми заболеваниями и легко поддается лечению.

Влияние употребления опиоидов на беременность и исход беременности

Безопасность опиоидов на ранних сроках беременности оценивалась в ряде обсервационных исследований.Более ранние отчеты не показали увеличения риска врожденных дефектов после пренатального воздействия оксикодона, пропоксифена или меперидина 21 22. Связь между использованием кодеина в первом триместре беременности и врожденными аномалиями была обнаружена в некоторых исследованиях 23 24 25, но не в других. 26 27. Авторы одного ретроспективного исследования наблюдали повышенный риск нескольких врожденных дефектов при использовании женщинами прописанных опиоидов за месяц до беременности или в течение первого триместра 25. Другое недавнее обсервационное исследование обнаружило возможную связь между употреблением опиоидов в первый триместр и дефекты нервной трубки, хотя и не при использовании кодеина специально 28.Однако существуют методологические проблемы с этими исследованиями, которые могут привести к смещению и ошибочности воспоминаний. Наблюдаемые врожденные дефекты остаются редкими и представляют собой незначительное увеличение абсолютного риска. Недавний метаанализ, сравнивавший метадон и бупренорфин, не обнаружил различий между группами в отношении врожденных пороков развития. Кроме того, частота аномалий, о которых сообщалось, была аналогична той, которую можно было бы ожидать в общей популяции 29. В целом беспокойство по поводу потенциально небольшого повышенного риска врожденных дефектов, связанного с фармакотерапией опиоидными агонистами во время беременности, следует сопоставить с явными рисками, связанными с продолжающееся злоупотребление опиоидами беременной женщиной.

Во время беременности хроническая нелеченая зависимость от героина связана с отсутствием дородового ухода, повышенным риском задержки роста плода, отслойкой плаценты, гибелью плода, преждевременными родами и внутриутробным проникновением мекония 30. Кроме того, нелеченная зависимость связана с вовлечением в виды деятельности с высоким риском, такие как проституция, торговля сексом в обмен на наркотики и преступная деятельность. Такое поведение подвергает женщин риску ИППП, насилию и правовым последствиям, включая потерю опеки над детьми, уголовное преследование или тюремное заключение.

Беременные женщины с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, часто страдают сопутствующими психическими расстройствами, в частности депрессией, травмами в анамнезе, посттравматическим стрессовым расстройством и тревогой. Более 30% беременных женщин, включенных в программу лечения от наркозависимости, дали положительный результат скрининга на умеренную и тяжелую депрессию, и более 40% сообщили о симптомах послеродовой депрессии 31. Кроме того, они подвергаются повышенному риску употребления других веществ, включая табак. , марихуана и кокаин 32.Эти женщины также часто страдают от плохого питания, и многие из них нарушили систему поддержки, что привело к потребности в социальных услугах. Выявление этих проблем во время беременности с направлением для получения специализированной многопрофильной помощи важно для достижения оптимального ухода за этими женщинами.

Скрининг на употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и должен проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму 33. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Перед беременностью и на ранних сроках беременности всех женщин следует регулярно спрашивать об употреблении ими алкоголя и наркотиков, в том числе рецептурных опиоидов и других лекарств, используемых в немедицинских целях.В начале разговора пациентку следует проинформировать о том, что эти вопросы задают всем беременным женщинам, чтобы убедиться, что они получают необходимую помощь. Сохранение заботливого и непредвзятого подхода, а также скрининг, когда пациент один, важны и позволят раскрыть наиболее полную информацию. Поставщики акушерской помощи должны защищать автономию пациента, конфиденциальность и целостность взаимоотношений между пациентом и врачом в той мере, в какой это разрешено законами, касающимися раскрытия информации о расстройстве, вызванном употреблением психоактивных веществ (доступно на сайте www.guttmacher.org/state-policy/explore/substance-abuse-during-pregnancy. Врачи должны знать, что требования к отчетности сильно различаются и должны быть знакомы с законодательными требованиями в своем штате или сообществе 15. Регулярный скрининг должен опираться на проверенные инструменты скрининга, такие как анкеты, включающие 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет. или моложе) Вставка 2 34 35 36. Эти инструменты хорошо изучены и демонстрируют высокую чувствительность для выявления употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.Они могут использоваться в формате прямого интервью как врачами, так и нефизиками, и могут быть внедрены в клиническую практику с помощью компьютерных подходов 33.

Инструменты клинического скрининга пренатального употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими

4 Ps *

P arents: Были ли у кого-нибудь из ваших родителей проблемы с употреблением алкоголя или других наркотиков?

P artner: Есть ли у вашего партнера проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков?

P ast: Были ли у вас в прошлом трудности в жизни из-за алкоголя или других наркотиков, включая лекарства, отпускаемые по рецепту?

P возмущено: Употребляли ли Вы в прошлом месяце алкоголь или другие наркотики?

Подсчет баллов: любое «да» должно вызывать дополнительные вопросы.

NIDA Quick Screen ^†

Просмотрите своих пациентов

Шаг 1. Спросите пациента об употреблении наркотиков в прошлом году — NIDA Quick Screen
Шаг 2. Запустите модифицированный NIDA ASSIST
Шаг 3. Определите уровень риска

Проведите краткое вмешательство

CRAFFT — проверка на злоупотребление психоактивными веществами для подростков и молодых взрослых ^‡

C Вы когда-нибудь ездили на автомобиле, за рулем которого находился вы сами) кто был под кайфом или употреблял алкоголь или наркотики?

R Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, чтобы РАССЛАБИТЬСЯ, почувствовать себя лучше или приспособиться?

A Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, находясь в одиночестве или ОДИН?

F ЗАБЫВАЕТЕ ли вы когда-нибудь о вещах, которые вы делали, употребляя алкоголь или наркотики?

F Ваша СЕМЬЯ или друзья когда-нибудь говорили вам, что вам следует сократить употребление алкоголя или наркотиков?

T Были ли у вас ПРОБЛЕМЫ, когда вы употребляли алкоголь или наркотики?

Подсчет баллов: два или более положительных пункта указывают на необходимость дальнейшей оценки.

* Юинг Х. Практическое руководство по оказанию медицинских и социальных услуг беременным и послеродовым наркоманам и алкоголикам: теоретические основы, инструмент краткого скрининга, ключевые вопросы интервью и стратегии направления к ресурсам по выздоровлению. Мартинес (Калифорния): Проект «Рожденные свободными», Департамент здравоохранения округа Контра-Коста; 1990 г.

^† Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками. Справочник ресурсов: скрининг на употребление наркотиков в медицинских учреждениях общего профиля. Доступно по адресу: https://www.drugabuse.gov/publications/resource-guide-screeningdrug-use-in-general-medical-settings/nida-quick-screen. Проверено 8 марта 2017 г.

^‡ Центр исследований подростковой токсикомании, Детская больница Бостона. Отборочное интервью CRAFFT. Бостон (Массачусетс): CeSAR; 2009 г. Доступно по адресу: http://www.ceasar.org/CRAFFT/pdf/CRAFFT_English.pdf. Проверено 28 апреля 2017 г.

Тестирование на наркотики в моче также использовалось для выявления или подтверждения подозрения на употребление психоактивных веществ, но его следует проводить только с согласия пациента и в соответствии с законами штата. Беременные женщины должны быть проинформированы о возможных последствиях положительного результата теста, в том числе о любых обязательных требованиях к отчетности. 15 16. Регулярный скрининг мочи на наркотики является спорным по нескольким причинам. Положительный результат теста на наркотики сам по себе не является признаком расстройства, связанного с употреблением опиоидов, или его тяжести.Тестирование мочи на наркотики позволяет оценить только текущее или недавнее употребление психоактивных веществ; Таким образом, отрицательный результат теста не исключает спорадического употребления психоактивных веществ. Кроме того, токсикологический анализ мочи может не выявить многие вещества, включая синтетические опиоиды, некоторые бензодиазепины и дизайнерские наркотики. Ложноположительные результаты тестов могут быть получены при иммунном тестировании, а юридические последствия могут иметь разрушительные последствия для пациента и ее семьи. Медицинские работники должны быть осведомлены о характеристиках тестов своей лаборатории и требовать проведения подтверждающего тестирования с помощью масс-спектрометрии и жидкостной или газовой хроматографии, если это необходимо.Некоторые центры внедрили универсальный токсикологический скрининг мочи для беременных пациенток, при этом одно исследование показало более высокие показатели выявления употребления психоактивных веществ матерями по сравнению со стандартными методами 37. Однако в этом исследовании не использовались проверенные вербальные инструменты скрининга в группе сравнения, что ограничивает полезность этих результатов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять влияние универсального скрининга мочи на исходы у матери и новорожденного. По этим причинам утвержденные инструменты вербального скрининга, такие как те, что обсуждались ранее, являются предпочтительным методом для первоначального скрининга.Инструменты для сбора анамнеза и устного скрининга дают возможность поставщику услуг дородового ухода предложить краткое вмешательство (например, вовлечь пациента в короткий разговор, предоставить обратную связь и дать совет), обучить пациентов и использовать принципы мотивационного собеседования, чтобы вызвать желание при необходимости изменить поведение, сопряженное с повышенным риском 33. Более тяжелые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, требуют направления на специализированное лечение.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о местных ресурсах для лечения наркозависимости.Заручившись помощью социальных служб для облегчения направления пациентов к специалистам, и общение с поставщиками медицинских услуг по лечению наркозависимости оптимизирует уход за пациентами. 8 В последующие годы фармакотерапия метадоном или бупренорфином использовалась для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов 30 38 у беременных женщин.

Фармакотерапия опиоидными агонистами во время беременности имеет множество причин. Фармакотерапия опиоидными агонистами предотвращает симптомы отмены опиоидов и, как показано, предотвращает осложнения немедицинского употребления опиоидов за счет снижения риска рецидива и связанных с ним последствий. Это также улучшает приверженность к программам дородового ухода и лечения зависимостей. Было продемонстрировано, что фармакотерапия опиоидными агонистами в сочетании с пренатальным уходом снижает риск акушерских осложнений 30 39. Абстинентный синдром новорожденных является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, которое может следовать за пренатальным воздействием опиоидных агонистов и требует сотрудничества с педиатрической бригадой для оказания помощи младенец.

Медицинские работники, занимающиеся лечением зависимостей, должны быть знакомы с федеральными постановлениями, касающимися конфиденциальности записей пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Эти правила требуют наличия определенных элементов 42 CFR Часть 2 для письменного согласия на раскрытие информации о пациенте 40. Список местных программ лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, можно найти на веб-сайте Управления служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами http://dpt2.samhsa.gov /treatment/directory.aspx 41.

Метадон

Метадон отпускается ежедневно по зарегистрированной программе лечения опиоидов и должен быть частью комплексного лечения, включая консультирование по вопросам зависимости, семейную терапию, обучение питанию и другие медицинские и психосоциальные услуги как показано беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.Дозировка метадона для матери регулируется специалистами по лечению наркозависимости в рамках зарегистрированных программ лечения опиоидов, а общение между акушерской бригадой и программой лечения опиоидами способствует качественному уходу. Дозировку метадона, возможно, придется корректировать на протяжении всей беременности, чтобы избежать симптомов отмены, которые включают тягу к наркотикам, спазмы в животе, тошноту, бессонницу, раздражительность и беспокойство. Метадон имеет значительные фармакокинетические взаимодействия со многими другими лекарствами, такими как антиретровирусные средства, и может увеличивать интервал QTc в зависимости от дозы, что следует учитывать перед введением новых лекарств.

Если женщина получала стабильную дозу метадона до беременности, фармакокинетические и физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут потребовать корректировки дозы, особенно в третьем триместре 42. Из-за метаболических изменений во время беременности однократная суточная доза может не контролировать симптомы отмены в течение 24 часов. Быстрый метаболизм часто развивается во время беременности, особенно в третьем триместре, и в этих случаях раздельные дозы могут быть оптимальными 43. Не всем женщинам требуется увеличение дозы во время беременности, и корректировку доз следует проводить на клинической основе.

Если женщина начинает лечение метадоном во время беременности, ее дозу следует титровать до тех пор, пока у нее не исчезнут симптомы, в соответствии с протоколами безопасной индукции. Неадекватная дозировка метадона для матери может привести к легким или умеренным признакам и симптомам отмены опиоидов, которые могут вызвать стресс у плода и тягу матери к наркотикам 43, что увеличивает вероятность рецидива и прекращения лечения.

В нескольких исследованиях изучали, в какой степени материнская доза метадона связана с тяжестью неонатального абстинентного синдрома.Систематический обзор литературы и метаанализ показали, что частота и продолжительность неонатального абстинентного синдрома не различаются в зависимости от дозировки метадона для матери 44; поэтому попытки минимизировать дозу метадона не показаны, поскольку низкие дозы не всегда связаны с более легкими или более короткими симптомами НАС. Интересно, что некоторые исследования показывают более низкие показатели НАС при использовании раздельных схем дозирования метадона 43.

В большинстве ситуаций беременные женщины начинают индукцию метадоном в рамках лицензированной амбулаторной программы лечения опиоидами.Некоторые акушерские службы начинают терапию опиоидными агонистами метадоном или бупренорфином в стационарных условиях. Хотя это может позволить более тщательно контролировать реакцию на лекарства, это не всегда необходимо или доступно. В случаях, когда беременная женщина начинает лечение метадоном в стационаре, перед выпиской следует договориться о приеме на следующий день для прохождения программы лечения опиоидами, чтобы не было пропущенных дней. Пациенты, которые начали принимать бупренорфин в стационаре, могут получать рецепт до их назначения лицензированным врачом, выписывающим бупренорфин.Перед выпиской необходимо установить постоянного поставщика бупренорфина и записаться на прием.

За исключением бупренорфина, в настоящее время для врача незаконно выписывать рецепт на любые другие опиоиды, включая метадон, для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, помимо лицензированной программы лечения опиоидами (где лекарства отпускаются) 45. Бупренорфин является единственным агонистом опиоидов, одобренным в настоящее время для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, по рецепту в офисных условиях 46.Однако врачи могут отпускать метадон и бупренорфин в условиях больницы без исключения. Лица, выписывающие рецепты, должны быть знакомы с федеральными постановлениями (доступны по адресу www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2016-title21-vol9/xml/CFR-2016-title21-vol9-sec1306-07.xml и постановлениями штата относительно назначения лекарств. для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Бупренорфин

Последние данные подтверждают использование бупренорфина для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, во время беременности.Бупренорфин действует на те же мю-опиоидные рецепторы, что и героин и морфин 47, но действует как частичный, а не полный агонист, что снижает вероятность передозировки 48. Другие преимущества бупренорфина перед метадоном включают меньшее количество лекарственных взаимодействий, возможность лечения в амбулаторных условиях. без необходимости ежедневного посещения программы лечения опиоидами и свидетельств меньшей необходимости в корректировке дозировки на протяжении всей беременности. Кроме того, несколько исследований демонстрируют доказательства менее тяжелой неонатальной абстиненции 49.К недостаткам по сравнению с метадоном относятся редкие сообщения о печеночной дисфункции, отсутствие долгосрочных данных о последствиях для младенцев и детей, потенциально больший риск, связанный с индукцией из-за риска ускоренной отмены, и повышенный риск утечки (т. Е. совместное использование или продажа) прописанного бупренорфина 50.

Бупренорфин доступен в виде монопродукта или в виде комбинированного препарата с налоксоном, антагонистом опиоидов, который используется для уменьшения утечки, поскольку бупренорфин в сочетании с налоксоном вызывает серьезные симптомы отмены при инъекции.Однако налоксон не является активным при пероральном приеме, поэтому при сублингвальном применении в соответствии с указаниями 47 симптомов отмены не возникает. Монопрепарат бупренорфина рекомендован во время беременности, чтобы избежать любого потенциального пренатального воздействия налоксона, особенно при инъекции 50. Однако недавние исследования, в которых оценивалась эффективность Использование комбинированного препарата бупренорфин с налоксоном не выявило побочных эффектов, и результаты были аналогичными по сравнению с одним бупренорфином 51 52. Использование комбинированного препарата во время беременности, вероятно, будет расширяться по мере накопления большего количества данных о безопасности.

Монопродукт бупренорфина имеет более высокий потенциал для неправильного использования, например, для внутривенных инъекций и утечки, и более высокую уличную ценность по сравнению с комбинированным продуктом. Таким образом, все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет риска утечки их лекарства, особенно если прописан монопродукт. В отличие от метадона, который можно вводить только через строго контролируемые программы, бупренорфин может быть назначен для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, обученными и U.S. Утвержденные Управлением по борьбе с наркотиками поставщики медицинских услуг в медицинских учреждениях, что потенциально увеличивает доступность лечения и снижает стигму 47. Управление по борьбе с наркотиками и психическим здоровьем публикует каталог поставщиков медицинских услуг, зарегистрированных для прописывания бупренорфина www. samhsa.gov/medication-assisted-treatment/physician-program-data/treatment-physician-locator. В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 37 000 медицинских работников различных специальностей, которые прошли обучение и могут назначать бупренорфин 53.

Пациенты, которым назначено лечение бупренорфином вместо метадона, должны иметь возможность безопасно самостоятельно принимать препарат и соблюдать режим лечения. По сравнению с программами лечения опиоидами менее строгая структура стационарного лечения бупренорфином может сделать его неподходящим для некоторых пациентов, которым требуется более интенсивная структура и наблюдение 54.

Если беременная женщина уже получает терапию метадоном, ей не следует переходить к бупренорфину из-за значительного риска ускоренной отмены.Подобного риска отмены при переходе с бупренорфина на метадон нет. Всегда следует учитывать потенциальный риск нераспознанных неблагоприятных долгосрочных исходов при использовании бупренорфина, который присущ при использовании любых относительно новых лекарств во время беременности. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило имплантат бупренорфина длительного действия, который обеспечивает низкие или умеренные дозы бупренорфина на срок до 6 месяцев для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, у пациентов, стабильно принимающих сублингвальную форму.На сегодняшний день нет данных об использовании имплантата у беременных.

Отмена под медицинским наблюдением

Для беременных с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с высокой частотой рецидивов 55 56 57, в диапазоне от 59% до более 90 % 58 и более низкие результаты. Рецидив представляет собой серьезный риск, включая передачу инфекционных заболеваний, случайную передозировку из-за потери толерантности, акушерские осложнения и отсутствие дородового ухода.Если женщина не принимает лечение опиоидным агонистом или лечение недоступно, можно рассмотреть возможность отмены под медицинским наблюдением под наблюдением врача, имеющего опыт лечения перинатальной зависимости, и с информированного согласия; однако для достижения успеха часто требуется длительное стационарное лечение и интенсивное амбулаторное наблюдение за поведенческим здоровьем. В некоторых районах доступ к фармакотерапии опиоидными агонистами ограничен, и следует предпринять усилия для улучшения доступности местных ресурсов.В ранних сообщениях о случаях было высказано беспокойство по поводу того, что отказ от опиоидов во время беременности может привести к стрессу плода и смерти плода 59 60. Более поздние исследования не находят четких доказательств связи между отменой под медицинским наблюдением и смертью плода или преждевременными родами, но долгосрочное наблюдение данные об этих женщинах отсутствуют 61 62 63, особенно с точки зрения частоты рецидивов. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

Налтрексон

Налтрексон является неселективным антагонистом опиоидных рецепторов, который в терапевтических дозах блокирует эйфорические эффекты опиоидов и используется для помощи небеременным пациентам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, в их усилиях по поддержанию абстиненции. Хотя пероральная форма демонстрирует плохое соблюдение режима лечения, недавно одобренная инъекционная форма длительного действия более эффективна, чем плацебо в поддержании воздержания 64. На сегодняшний день информация о ее применении во время беременности ограничена небольшими сериями случаев и отчетами о случаях с нормальными исходами родов. сообщил 58.Однако существуют серьезные опасения относительно неизвестных эффектов на плод, а также риска рецидива и прекращения лечения с последующим возвращением к употреблению опиоидов и риском передозировки 64. Исследования лечения налтрексоном во время беременности создают этические и логистические проблемы, но необходимы для информирования об использовании это лечение у беременных. Недавний опрос среди беременных женщин, включенных в комплексную программу лечения наркозависимости, продемонстрировал большой интерес к рассмотрению возможности лечения антагонистами во время беременности 65.Решение о продолжении лечения налтрексоном для женщины, уже принимавшей налтрексон до беременности, должно включать тщательное обсуждение с пациенткой, которое сравнивает ограниченные данные по безопасности с потенциальным риском рецидива при прекращении лечения.

Налоксон

Налоксон — антагонист опиоидов короткого действия, который может быстро обратить вспять действие опиоидов и может спасти жизнь в условиях передозировки опиоидов. Хотя индуцированная абстиненция может способствовать стрессу плода, налоксон следует применять беременным женщинам в случае передозировки у матери, чтобы спасти жизнь женщины.

Налоксон может вводиться внутривенно или подкожно специалистами здравоохранения или неотложной медицинской помощи. Кроме того, при подозрении на передозировку форму для автоинъекции и предварительно упакованный назальный спрей могут вводить члены семьи или другие прохожие. комплект доступен в любое время. Во многих штатах разрешается выписывать налоксон третьему лицу, например члену семьи или опекуну, который может помочь в случае передозировки www.drugabuse.gov/related-topics/naloxone; www.prescribetoprevent.org.

Дородовой, интранатальный и послеродовой уход

Дородовой уход

Элементы дородового ухода за женщинами, употребляющими или употребляющими опиоиды, будут зависеть от ситуации каждого пациента и сопутствующих заболеваний. Следует рассмотреть ряд вопросов, включая следующие:

Следует рассмотреть возможность тестирования на ИППП и другие инфекционные агенты, такие как ВИЧ, гепатиты B и C, хламидийная инфекция, гонорея, сифилис и туберкулез.Если женщина относится к группе повышенного риска, может быть показано повторное тестирование в третьем триместре. Вакцинация против гепатита В рекомендуется беременным женщинам с отрицательным результатом на HBsAg, но с высоким риском заражения гепатитом В.
Необходимо проводить скрининг на депрессию и другие нарушения психического здоровья.
В дополнение к ультразвуковому обследованию для оценки состояния плода в середине второго триместра следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования в первом триместре для наилучшего определения предполагаемой даты родов и интервальной ультразвуковой оценки веса плода на более поздних сроках беременности, если есть беспокойство по поводу аномалий роста плода.
Консультации с анестезиологами, наркологами, специалистами по обезболиванию, педиатрами, медициной матери и плода, поведенческим здоровьем, питанием и социальными службами должны проводиться по мере необходимости.
Поскольку грудное вскармливание следует поощрять у женщин, которые стабильно принимают свои опиоидные агонисты, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний (см. Послеродовой уход), акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны обеспечивать опережающее грудное вскармливание. руководство в дородовой период 67.
Тесное общение между акушером и педиатрической бригадой перед родами необходимо для оптимального ведения новорожденного. Неонатальная консультация, если таковая доступна, может быть рассмотрена до рождения, чтобы обсудить уход за младенцем после родов.
Употребление других веществ, особенно табака, часто встречается у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. Обследование и обсуждение этого и других веществ имеет важное значение, и следует предлагать услуги по прекращению употребления табака.

Уход во время родов

Роженицам, принимающим метадон или бупренорфин, следует продолжить прием поддерживающей дозы опиоидного агониста и получить дополнительное обезболивающее 68 69. При необходимости следует предложить эпидуральную или спинальную анестезию для купирования боли в труда или для доставки. Следует избегать приема таких опиоидных агонистов-антагонистов, как буторфанол, налбуфин и пентазоцин, поскольку они могут спровоцировать острую отмену у пациентов, принимающих опиоидные агонисты.Некоторые пациенты, которые физиологически зависимы от опиоидов, могут не раскрывать информацию о своем употреблении психоактивных веществ, и поэтому медицинские работники могут не знать об их употреблении опиоидами. Из-за этого некоторые подразделения решили удалить эти лекарства из своих формуляров из-за непреднамеренного ускорения отмены. Бупренорфин не следует назначать пациенту, принимающему метадон. Педиатрический персонал должен быть уведомлен обо всех младенцах, подвергшихся воздействию опиоидов, чтобы обеспечить надлежащий скрининг на неонатальный абстинентный синдром.

Как правило, пациентам, принимающим метадон или бупренорфин, для достижения обезболивания требуются более высокие дозы опиоидов, чем другим пациентам, поскольку они толерантны к поддерживающей дозе. Одно исследование показало, что после кесарева сечения женщинам, принимавшим бупренорфин, потребовалось на 47% больше опиоидных анальгетиков, чем женщинам, которые не принимали бупренорфин, но адекватное обезболивание было достигнуто с помощью опиоидов короткого действия и противовоспалительных препаратов 70. Инъекционные нестероидные противовоспалительные средства, такие как кеторолак , также очень эффективны для снятия боли в послеродовом периоде и после кесарева сечения.Ежедневные дозы метадона или бупренорфина должны поддерживаться во время родов и послеродового пребывания женщины в больнице, чтобы предотвратить абстинентный синдром, и пациенты должны быть предупреждены об этом плане заранее, чтобы уменьшить беспокойство. Разделение обычной суточной лечебной дозы бупренорфина или метадона на три или четыре приема каждые 6–8 часов может обеспечить частичное облегчение боли; однако потребуется дополнительная анальгезия. 68. Обезболивание во время родов и в послеродовом периоде у пациентов, получающих терапию опиоидными агонистами, может быть сложной задачей из-за их повышенной переносимости лекарств и гиперчувствительности к боли.При наличии ресурсов консультация анестезиолога может быть полезна беременным женщинам с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ или хроническим употреблением опиоидов, для составления плана обезболивания, адаптированного к конкретному пациенту. Мультимодальный подход к обезболиванию с нейроаксиальной анальгезией и нестероидными противовоспалительными препаратами и ацетаминофеном обычно необходим для эффективного обезболивания во время родов и в послеродовом периоде. симптомов неонатального абстинентного синдрома, меньшей потребности в фармакотерапии и более короткого пребывания ребенка в больнице 72.Кроме того, грудное вскармливание способствует установлению привязанности между женщиной и ее младенцем, облегчает уход кожа к коже и обеспечивает ребенку иммунитет. Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своем опиоидном агонисте, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как ВИЧ-инфекция 73 74. Женщин следует проинформировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидив. Американская академия педиатрии рекомендует кормить грудью женщин, принимающих метадон и бупренорфин, независимо от дозы для матери, поскольку перенос этих лекарств в грудное молоко минимален 75.У кормящих женщин сверхбыстрое превращение кодеина в морфин может привести к высоким и небезопасным уровням морфина в крови и грудном молоке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США усилило этикетку с предупреждением о том, что грудное вскармливание не рекомендуется при использовании лекарств, содержащих кодеин или трамадол, из-за возможности серьезных побочных эффектов у ребенка из-за передозировки опиоидов 76. Однако, если кодеинсодержащие лекарства считается предпочтительным выбором, риски и преимущества этого препарата, а также причины предупреждения FDA следует обсудить с каждой семьей.

Хотя у большинства беременных женщин, принимающих метадон, дозировка увеличивается во время беременности, и в послеродовом периоде можно ожидать снижения дозировки, одно исследование продемонстрировало небольшую потребность в снижении дозировки метадона в послеродовом периоде 77. Значительное снижение дозы в послеродовом периоде не следует проводить рутинно, но следует титровать до признаков и симптомов седативного эффекта, особенно на пике дозы (2–6 часов). Большинство женщин, принимающих бупренорфин, не будут испытывать значительных корректировок дозировки во время беременности, и большинство из них могут продолжать принимать те же дозы после родов 77.Другие лекарства, которые могут вызывать седативный эффект (например, бензодиазепины, золпидем, антигистаминные препараты), следует использовать с осторожностью, поскольку они могут повысить риск угнетения дыхания матери 78.

Женщинам с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, следует продолжать фармакотерапию опиоидными агонистами в послеродовом периоде. Послеродовой период представляет собой время повышенной уязвимости, и у женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рецидивы гораздо чаще возникают в послеродовом периоде по сравнению с периодом беременности 79. Причинами рецидива могут быть потеря страховки и доступа к лечению, необходимость ухода за новорожденным. , недосыпание и угроза потери опеки над ребенком.Психиатрические расстройства, такие как депрессия, тревога, биполярное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, распространены среди женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов. Скрининг послеродовой депрессии должен быть рутинным, и следует рассмотреть возможность оценки других сопутствующих психических расстройств, если имеется предшествующий анамнез или есть опасения 78 80. Употребление психоактивных веществ и передозировка все чаще оказываются основными факторами, способствующими смертности, связанной с беременностью. Соединенные Штаты Америки 9 10. Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и программ профилактики рецидивов 81.Кроме того, послеродовые женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должны пройти обучение передозировке и, предпочтительно, назначить налоксон для профилактики передозировки 82.

Частота нежелательной беременности среди женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, составляет примерно 80%, что значительно выше, чем в общей популяции. Использование надежных противозачаточных средств также ниже среди этой группы женщин по сравнению с группой сравнения, не употребляющей наркотики 83. Таким образом, обсуждение полного спектра вариантов контрацепции следует начинать с этих пациенток пренатально.В частности, акушерские работники должны проконсультировать женщин о возможности немедленного послеродового лечения обратимой контрацепции длительного действия, которая имеет мало противопоказаний и является высокоэффективной и удобной 84.

Синдром неонатальной абстиненции

Неонатальный абстинентный синдром — это синдром отмены наркотиков, может быть результатом хронического употребления опиоидов матерью во время беременности и является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, наблюдаемым у 30–80% младенцев, рожденных женщинами, принимающими терапию опиоидными агонистами 43 85.Неонатальный абстинентный синдром характеризуется нарушениями в желудочно-кишечной, вегетативной и центральной нервной системах, что приводит к ряду симптомов, включая раздражительность, пронзительный крик, плохой сон и несогласованные сосательные рефлексы, которые приводят к плохому питанию. У младенцев, подвергшихся воздействию метадона, симптомы отмены могут начаться в любое время в течение первых 2 недель жизни, но обычно появляются в течение 72 часов после рождения и могут длиться от нескольких дней до 30 недель. 12–48 часов после рождения, пик которых приходится на 72–96 часов и исчезает к 7 дням 50.Последние данные показывают, что другие вещества, такие как никотин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины, могут увеличивать частоту и тяжесть неонатального абстинентного синдрома 72. Использование проверенных скрининговых оценок, таких как шкала Финнегана, для диагностики неонатального абстинентного синдрома и протоколов, стандартизирующих лечение с использованием метадон или морфин были связаны с улучшением результатов для этих младенцев 72. Каждый детский сад должен разработать основанную на фактических данных письменную политику для оценки и лечения младенца с неонатальным абстинентным синдромом, а женщины должны быть проинформированы об основных компонентах этой политики (например, о любых отложенная выписка младенца или требования к отчетности).Следует поощрять семьи к посещению и уходу за своими младенцами, а женщинам следует поддерживать их усилия по кормлению грудью своих младенцев, если это уместно. Несколько перинатальных совместных инициатив по обеспечению качества позволили получить ценные ресурсы для поставщиков медицинских услуг и пациентов, чтобы оптимизировать диагностику и лечение неонатального абстинентного синдрома и способствовать сотрудничеству между поставщиками акушерской и неонатальной помощи www.opqc.net/patients-providers/%20NAS; https://public.vtoxford.org/quality-education/nas-universal-training-program/ 86.

Долгосрочные исходы у младенцев

Долгосрочные исходы у младенцев с внутриутробным воздействием опиоидов оценивались в нескольких обсервационных исследованиях. Основная проблема при оценке этих результатов — изолировать эффекты опиоидных агонистов от других мешающих факторов, таких как употребление других веществ (табак, алкоголь, немедицинские препараты) и воздействие факторов окружающей среды и других медицинских факторов риска (например, низкий социально-экономический статус, плохой пренатальный период). по уходу) 87. По большей части исследования не выявили значительных различий в когнитивном развитии между детьми в возрасте до 5 лет, подвергавшимися воздействию метадона в утробе матери, и контрольной группой, сопоставимой по возрасту, расе и социально-экономическому статусу, хотя оценки часто были ниже в обе группы по сравнению с данными населения 88.Профилактические вмешательства, направленные на поддержку женщины и других лиц, осуществляющих уход в раннем и текущем родительских годах, обогащение раннего опыта детей и улучшение качества домашней среды, вероятно, будут полезными 89.

Заключение

Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, привлечение пациента к короткой беседе, предоставление обратной связи и рекомендации) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности. Беременность у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должна проходить под совместным ведением акушерского врача и медицинского работника, обладающего опытом лечения наркозависимости, и от пациентки должно быть получено соответствующее согласие в соответствии с 42 CFR Part 2 на разглашение информации, чтобы можно было обмениваться информацией. информация между поставщиками медицинских услуг.Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, медицинским работникам необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на ИППП, дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если есть опасения по поводу аномалий роста плода, и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей конкретной ситуации пациента. Непрерывность лечения, включая обеспечение постоянного ежедневного приема бупренорфина или метадона, имеет решающее значение для успеха.Для женщин, в том числе беременных, с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с более высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением. Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома.Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям. Поставщики акушерской помощи несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/OpioidUseinPregnancy.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Авторские права, август 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности.Заключение Комитета № 711. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 130: e81–94.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая в себя все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, участники, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Нейролептики во время беременности: связь с метаболическими эффектами плода и матери | Беременность | JAMA Psychiatry

Контекст Информация о последствиях воздействия новых нейролептиков во время беременности ограничена.

Цель Изучить влияние использования матерью нейролептиков во время беременности на гестационный диабет и рост плода.

Дизайн Популяционное когортное исследование, сравнивающее женщин, подвергшихся и не получавших антипсихотических препаратов во время беременности.Воздействие определялось как выписанные рецепты.

Установление Шведских национальных регистров здоровья.

Участницы Все женщины, родившие в Швеции с 1 июля 2005 г. по 31 декабря 2009 г., сгруппированные по выписанным рецептам на (1) оланзапин и / или клозапин, антипсихотики, вызывающие наибольшее ожирение и диабет (n = 169), ( 2) другие нейролептики (n = 338) или (3) отсутствие нейролептиков (n = 357 696).

Основные показатели результатов Отношения шансов (OR) с 95% доверительными интервалами для гестационного диабета и малыми для гестационного возраста (SGA) и большими для гестационного возраста для веса при рождении, длины тела при рождении и окружности головы.

Результаты Воздействие других нейролептиков было связано с повышенным риском гестационного диабета (скорректированный OR, 1,77 [95% ДИ, 1,04–3,03]). Увеличение риска при приеме оланзапина и / или клозапина имело аналогичную величину, но не статистически значимо (скорректированный OR, 1,94 [95% ДИ, 0,97–3,91]). Младенцы, получавшие любую группу нейролептиков, имели повышенный риск быть SGA в зависимости от массы тела при рождении, тогда как только воздействие других нейролептиков приводило к повышенным рискам быть SGA в зависимости от длины тела при рождении и окружности головы.Ни один из рисков для измерений SGA не оставался значительным после поправки на материнские факторы. После воздействия оланзапина и / или клозапина не было повышенных рисков увеличения для гестационного возраста массы тела при рождении или длины тела при рождении, но риск увеличился для окружности головы (OR 3,02 [95% ДИ 1,60–5,71]).

Выводы Женщины, принимавшие нейролептики во время беременности, имели повышенный риск гестационного диабета. Повышенный риск рождения ребенка с SGA, по-видимому, является следствием таких факторов, как курение.За исключением макроцефалии, воздействие оланзапина и / или клозапина не было связано с анаболическим ростом плода.

Тяжелые психические заболевания, такие как шизофрения и биполярное расстройство, обычно лечатся непрерывной фармакотерапией нейролептиками. ¹ ^{, 2} Однако доказательства относительно использования нейролептиков во время беременности, как правило, недостаточны или слабы. ³ Рекомендации руководств мало поддерживают пациентов и их лечащих врачей в сложном клиническом анализе риска и пользы.² ^{, 4} Наблюдательные исследования в этой области ограничены по количеству и размеру. Сообщалось о связи между воздействием более старых типичных нейролептиков и преждевременными родами или низкой массой тела при рождении. ⁵ ^-7 Некоторые новые нейролептики, такие как оланзапин и клозапин, были связаны со значительным увеличением веса, гиперлипидемией и повышенной инсулинорезистентностью. ⁸ Хотя результаты предыдущих исследований воздействия воздействия во время беременности неоднозначны, с сообщениями об ограничении и эскалации роста, сохраняется опасение, что, в частности, оланзапин и клозапин могут иметь анаболический эффект на рост плода и повышать риск гестационного диабета.⁶ ^{, 7,9} ^-13

Целью настоящего исследования было изучить влияние использования матерями антипсихотических средств во время беременности на гестационный диабет и рост плода с использованием данных из национальных регистров лекарств, пациентов и рождений. Мы предположили, что воздействие оланзапина и клозапина во время беременности связано с повышенным риском гестационного диабета и анаболического роста плода, тогда как другие нейролептики связаны с задержкой роста плода.

Данные для этого когортного исследования были получены из 3 шведских национальных регистров здоровья (Шведский регистр рецептурных препаратов, Медицинский регистр рождений и Национальный регистр пациентов), которые действуют под эгидой Национального совета здравоохранения и социального обеспечения. Данные из двух первых регистров включали период с 2005 по 2009 год, тогда как данные из последнего включали информацию с 1997 по 2009 год. Уникальный личный идентификационный номер, присвоенный каждому жителю Швеции, позволил связать информацию из этих различных источников.

Шведский регистр прописанных лекарств содержит информацию обо всех рецептах, выписанных в Швеции, в том числе анатомический терапевтический химический код отпускаемых веществ, а также количество, состав и даты назначения и отпуска вещества. ¹⁴ Однако в реестр не включены лекарства, которые вводятся в больницах. Медицинский регистр рождений содержит данные почти обо всех рождениях в Швеции. ¹⁵ Информация получена акушерками и лечащими врачами в связи с посещениями и госпитализациями от дородового визита до неонатального периода.Полученные данные включают демографические показатели матери, употребление табака, рост и вес на ранних сроках беременности, а также осложнения во время беременности, родов и неонатального периода. Кроме того, в регистре регистрируются антропометрические параметры потомства, касающиеся массы тела при рождении, длины тела при рождении и окружности головы. Гестационный возраст в основном основан на пренатальной ультразвуковой оценке последней менструации, если таковая имеется; в противном случае — на зарегистрированный день первого дня последней менструации.Ультрасонография для определения срока беременности предлагается всем беременным женщинам в Швеции с 1990 г. (95% из которых согласны). ¹⁶ Национальный регистр пациентов содержит информацию о диагнозах, полученных во всех специализированных стационарах и амбулаторных учреждениях Швеции (за исключением учреждений первичной медико-санитарной помощи). Диагнозы кодируются в соответствии с Международной статистической классификацией болезней , 10-я редакция ( МКБ-10 ), с 1997 года. Все женщины (n = 358 203), родившиеся от одной дочери с 1 июля 2005 года по 31 декабря, 2009 г., были внесены в медицинский регистр рождений.

Воздействие было определено как получение рецепта на антипсихотическое средство (анатомо-терапевтический химический код N05A) от последней менструации до родов. Мы исключили рецепты на прохлорперазин, левомепромазин и мелперон, потому что эти препараты в основном используются в качестве противорвотных или анксиолитических средств в низких дозах и с перерывами. Литий, который также относится к анатомо-терапевтической химической категории N05A, был исключен из-за его другого фармакологического действия и прохождения через плаценту по сравнению с другими соединениями в группе N05A, а также потому, что он в основном используется для лечения биполярного расстройства.Мы разделили нейролептики на 2 группы в соответствии с их потенциалом ожирения и диабета ⁸; высокоанаболические препараты (группа 1) включали оланзапин и клозапин, а менее анаболические препараты (группа 2) включали остальные нейролептики. Женщины, принимавшие оланзапин или клозапин отдельно или вместе с любым другим антипсихотическим средством во время беременности, были включены в группу 1. Блок-схема групп воздействия представлена на рисунке.

Гестационный диабет был определен как зарегистрированный диагноз с кодом ICD-10 во время беременности в Медицинском регистре рождений.Преждевременные роды считались сроком до 37 недель беременности. Быть маленьким для гестационного возраста (SGA) или большим для гестационного возраста (LGA) по массе при рождении, длине тела при рождении и окружности головы определялось как измерение на уровне 2,3 процентиля или меньше и 97,7 процентиля или более, соответственно, общая численность населения в разбивке по полу младенцев. ¹⁷ ^{, 18} В качестве потенциальных искажающих факторов мы включили страну происхождения матери, курение, рост и статус совместного проживания при первом дородовом посещении; материнский возраст при родах; и порядок рождения младенца.Исследование было одобрено региональным советом по этике медицинского факультета Уппсальского университета (разрешение № 2008/305).

Две группы воздействия (группы 1 и 2) сравнивали с общей популяцией беременных без воздействия на них одну за другой в отдельных моделях. Мы проанализировали данные в несколько этапов. Все результаты были проанализированы с использованием одномерных моделей логистической регрессии.

Мы также выполнили многомерный анализ с поправкой на возможные искажающие факторы.Поскольку мы рассматривали индекс массы тела (ИМТ) как потенциальный посредник и фактор, влияющий на влияние, мы провели дополнительный анализ, который включил ИМТ на ранних сроках беременности во вторую модель для анализа гестационного диабета и преждевременных родов. Для тех младенцев SGA или LGA в отношении антропометрических показателей мы скорректировали порядок рождения и возраст матери, страну происхождения, совместное проживание, курение и рост. Мы провели анализ чувствительности, чтобы решить проблему потенциальной неправильной классификации женщин с тяжелым психическим заболеванием, которые лечились в стационаре и принимали в больнице нейролептики.После исключения пациентов с биполярным расстройством, которые получали рецепт на стабилизатор настроения во время беременности, мы выявили женщин, не принимавших антипсихотики, которые были госпитализированы в психиатрическое отделение более 28 дней с неаффективным психозом ( МКБ-10 коды F20- F29) или с биполярным расстройством ( МКБ-10, коды F30-F31). Мы подсчитали количество потенциально неверно классифицированных женщин, у которых развился гестационный диабет, и потенциально неверно классифицированных младенцев, рожденных с SGA или LGA.Во втором анализе чувствительности мы включили рисперидон и кветиапина фумарат в группу высокоанаболических препаратов (группа 1). Кроме того, в ретроспективном исследовании мы стремились определить, регистрировался ли диагноз гидроцефалии у младенцев, получавших оланзапин и / или клозапин с большой окружностью головы. Чтобы скорректировать влияние более чем 1 ребенка от одной матери, оценки во всех моделях логистической регрессии были рассчитаны с использованием метода обобщенных оценочных уравнений и определены с использованием коммерчески доступного статистического программного обеспечения (процедура GENMOD в программном обеспечении SAS, версия 9.2; Институт САС, Инк). Относительные риски представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом.

Двое (0,4%) детей из 507 матерей, принимавших нейролептики, были мертворожденными, а 1 (0,2%) умер в неонатальном периоде через 4 недели после родов. Соответствующие цифры для тех, кто не принимал антипсихотические препараты (n = 357 696), составили 1289 мертворожденных (0,4%) и 630 неонатальных смертей (0,2%). Социально-демографические и клинические характеристики матери представлены в таблице 1.По сравнению с общей популяцией женщины, принимавшие нейролептики во время беременности, в целом были старше, чаще курили, имели более высокий ИМТ и с большей вероятностью родились за пределами Швеции. Кроме того, они родили больше детей и чаще не жили с отцом ребенка. Большинство женщин в группах, принимавших антипсихотики, имели зарегистрированный психиатрический диагноз до или во время беременности, и около половины из них страдали психотическим расстройством. По сравнению с женщинами, принимавшими другие нейролептики, женщины в группе 1 реже курили, имели более низкий ИМТ и чаще были госпитализированы в психиатрическую больницу.

Заполненные рецепты на нейролептики перечислены в таблице 2. Из всех женщин, принимавших нейролептики, 87,9% использовали только 1 антипсихотический препарат на протяжении всей беременности. Соответствующая доля среди женщин 1-й группы составила 80,5%. Распределение массы тела при рождении, длины тела при рождении, окружности головы, гестационного возраста и ИМТ матери по воздействиям суммировано в Таблице 3.

Гестационный диабет более чем в два раза чаще встречался у матерей, принимавших нейролептики (7 матерей [4.1%] для группы 1 и 15 [4,4%] для группы 2), чем в общей популяции беременных женщин (5970 [1,7%]). Не скорректированные OR были аналогичной величины в группах, принимавших антипсихотики 1 и 2 (2,44 [95% ДИ, 1,14–4,24] и 2,53 [1,48–4,34], соответственно). OR остались аналогичными после поправки на возможные факторы, влияющие на порядок рождения и возраст матери, страну рождения, сожительство, курение и рост (1,94 [95% ДИ, 0,97–3,91] и 1,77 [1,04–3,03], соответственно). После включения в модель ИМТ на ранних сроках беременности, OR были немного уменьшены и перестали быть статистически значимыми (1.71 [95% ДИ 0,82–3,56] и 1,46 [0,84–2,53], соответственно). Субъекты с отсутствующими данными в скорректированных моделях были исключены из нескорректированной модели.

Из всех новорожденных, не подвергавшихся воздействию, 5,1% родились недоношенными. Соответствующий показатель для младенцев, получавших оланзапин и / или клозапин, составлял 8,0%, тогда как для других нейролептиков он составлял 9,5%. По сравнению с естественными родами, OR для преждевременных родов составили 1,58 (95% ДИ, 0,91–2,73) для младенцев группы 1 и 1,94 (95% ДИ, 1,37–2.77) для детей 2-й группы.

Антропометрические исходы при рождении суммированы в Таблице 4. У младенцев, получавших нейролептики, риск SGA увеличился более чем в два раза, независимо от группы. Для младенцев группы 2 было обнаружено аналогичное увеличение риска для SGA по окружности головы и длине тела при рождении. Младенцы группы 1 имели более чем удвоенный риск развития LGA по отношению к окружности головы. После поправки на материнские факторы оценки риска для SGA были ослаблены и больше не были статистически значимыми.Для младенцев группы 1 риск LGA по окружности головы увеличился после корректировок (OR 3,02 [95% ДИ 1,60–5,71]).

В ходе апостериорного исследования мы оценили, можно ли объяснить повышенный риск LGA по окружности головы у младенцев группы 1 тем, что гидроцефалия чаще встречается у младенцев, подвергавшихся воздействию препаратов. Однако ни у одного из новорожденных не было диагноза гидроцефалии.

При анализе чувствительности относительно возможной неправильной классификации воздействия мы выявили 56 женщин, которые лечились в стационаре более 28 дней с неаффективным психозом или с биполярным расстройством.Среди этих женщин 5 родили детей, вес которых при рождении был SGA; 4 — длина тела при рождении; 3 — окружность головы. Ни один из младенцев не родился с LGA, и ни у одной из женщин не развился гестационный диабет.

При включении рисперидона и кветиапина в группу 1 с оланзапином и клозапином риск макроцефалии больше не был значительным (нескорректированный OR, 1,53 [95% ДИ, 0,84–2,77]; скорректированный OR, 1,77 [95% ДИ, 0,98–3,22] ). Риски гестационного диабета и девиантного роста плода (кроме макроцефалии) практически не изменились (данные не показаны).

Насколько нам известно, ни одно другое популяционное исследование не изучало метаболические эффекты различных нейролептиков во время беременности у матери и плода. У нас есть 2 основных вывода. Во-первых, мы наблюдали повышенный риск гестационного диабета у женщин, получающих рецепты на нейролептики во время беременности, даже после поправки на материнские факторы. Тем не менее, аналогичное увеличение риска произошло для более вызывающих ожирение и диабетогенных антипсихотиков клозапина и оланзапина, как и для других нейролептиков, которые предполагают аналогичные эффекты.Во-вторых, женщины, принимавшие нейролептики, имели повышенный риск рождения ребенка с SGA, но после поправки на материнские факторы риск больше не был статистически значимым. Вопреки нашей гипотезе, повышение риска рождения LGA не было связано с применением антипсихотиков, за исключением макроцефалии.

Основными сильными сторонами нашего исследования являются большой размер выборки и популяционный дизайн. Дизайн исследования в сочетании с минимальными потерями для последующего наблюдения должен сделать результаты легко обобщаемыми.Более того, поскольку воздействие лекарств основывалось на количестве рецептов, предвзятость при припоминании могла быть исключена. В отличие от предыдущего исследования ¹⁹, в котором использовалась информация об употреблении наркотиков, зарегистрированная в Шведском медицинском регистре рождений, мы получили эту информацию из регистра прописанных лекарств. Охват употребления наркотиков в медицинском регистре рождений является недостаточным для поздней беременности и основан на самооценке, что может привести к нескольким типам предвзятости и занижения данных. ²⁰ Напротив, получение информации об употреблении лекарств из Регистра прописанных лекарств обеспечивает покрытие на протяжении всей беременности, за исключением случаев госпитализации, во время которой лекарство может быть назначено без индивидуального рецепта.Тем не менее, мы считаем, что вопрос об отказе от покрытия антипсихотических препаратов, назначаемых в больницах, является незначительной проблемой, поскольку только 56 женщин, которые не зарегистрированы как выписавшие антипсихотические препараты по рецепту, были госпитализированы на срок более 28 дней во время беременности из-за неэффективного психоза или биполярного расстройства. .

Наиболее очевидным источником возможного искажения является указание на то, для чего используется препарат; то есть тяжелое психическое заболевание само по себе может быть связано с неблагоприятными исходами беременности и новорожденных, ⁶, как и связанные с ним факторы образа жизни и сопутствующие заболевания.²¹ Например, клозапин обычно используется для лечения резистентной шизофрении. Пациенты с этим типом шизофрении отличаются от других больных шизофренией, которым необходимо лечение антипсихотиками. Однако матери, получавшие клозапин, составляли лишь небольшую часть объединенной группы матерей, принимавших оланзапин или клозапин. Кроме того, врачи с меньшей вероятностью будут назначать оланзапин и клозапин женщинам с избыточным весом, что может быть объяснением наблюдаемого более низкого ИМТ в группе 1 на ранних сроках беременности.Такой процесс отбора мог скрыть фармакологический эффект, повышающий риск гестационного диабета. Наши данные об ослаблении связи между воздействием антипсихотических препаратов и рождением с SGA при поправке на материнские факторы предполагают комбинированный эффект социально-демографических факторов, расстройства и лекарств, а не прямой фармакологический эффект. Младенцы потенциально ошибочно классифицированных женщин, госпитализированных на срок более 28 дней во время беременности из-за диагноза неаффективного психоза или биполярного расстройства, в большей степени имели SGA по весу (5 из 56 с неопределенным статусом воздействия по сравнению с примерно 5% для подвергшихся воздействию младенцы).Таким образом, результаты повышенного риска SGA могут быть немного недооценены, в то время как наши результаты относительно LGA будут подтверждены, потому что ни один из младенцев с неопределенным воздействием не родился LGA. Тем не менее, получение рецепта — это не прием лекарства. Если пациенты не принимают лекарство, это может привести к недооценке потенциального фармакологического эффекта. Наша гипотеза о фармакологическом эффекте, однако, была подтверждена повышенным риском гестационного диабета, который практически не изменился после поправки на материнские факторы.Трудности точного измерения длины новорожденного и небольшие биологические отклонения в измерениях окружности головы позволяют нам быть уверенными в других результатах для массы тела при рождении и гестационного диабета.

Классификация антипсихотиков на первое и второе поколение или типичные и атипичные, которая использовалась в нескольких исследованиях, вероятно, менее полезна при оценке метаболических исходов. ⁶ ^{, 7,10} ^{, 11} Соответственно, и на основании отсутствия однородности внутри классов было предложено разделить нейролептики в соответствии с их побочными эффектами, такими как склонность к увеличению веса и метаболический синдром. .²² Оланзапин и клозапин являются двумя наиболее известными агентами, связанными со значительным увеличением веса и повышенной инсулинорезистентностью. ⁸ Таким образом, в отличие от предыдущих исследований, группы в нашем исследовании сформированы на потенциально более рациональной основе, учитывая актуальный исследовательский вопрос об эффектах анаболического роста. ⁶ ^{, 7,10} Мы не включили кветиапин в нашу группу высокоанаболических препаратов, в которую входят оланзапин и клозапин. Это решение было основано на неоднозначных доказательствах, касающихся метаболического профиля кветиапина ⁸ и сообщенном низком коэффициенте прохождения через плаценту, составляющем 23% по сравнению с 72% для оланзапина.¹¹ Информация о прохождении клозапина через плаценту ограничена, и только в одном отчете о случае документируется накопление клозапина у плода. ²³ Поскольку кветиапин и рисперидон могут рассматриваться как имеющие высокую способность вызывать побочные эффекты, связанные с глюкозой, ²⁴ мы провели дополнительные анализы, включая эти 2 антипсихотика в группе высокого анаболического риска. За исключением снижения риска макроцефалии, основные результаты существенно не различались при использовании этой альтернативной группировки.

При сравнении всех беременностей мы обнаружили более высокий риск гестационного диабета в связи с применением оланзапина и / или клозапина, а также с применением других нейролептиков. Риски были уменьшены лишь частично после поправки на потенциально мешающие эффекты материнских факторов. Когда мы скорректировали ИМТ на ранних сроках беременности, оценки риска еще больше снизились и перестали быть значимыми. Предыдущие исследования показали, что гестационный диабет приводит к более высокому риску того, что потомство будет иметь LGA только по весу при рождении, а также по весу и длине тела при рождении.²⁵ Повышенный риск рождения LGA, связанный с гестационным диабетом, объясняется отсутствием инсулинорезистентности у плода (в отличие от матери). В результате плод растет в среде с гиперинсулинемией и гипергликемией, что приводит к макросомии и, следовательно, к более высокому риску рождения LGA. ²⁶ Однако, в нашем исследовании, использование антипсихотических препаратов было связано с более высоким риском гестационного диабета и, наоборот, с повышенным риском SGA для веса при рождении. Это противоречащее интуиции наблюдение может быть результатом более прямого фармакологического действия антипсихотических средств, способствующих развитию инсулинорезистентности.Такие прямые эффекты наблюдались на животных моделях и в клинических исследованиях и могут привести к тому, что плод станет инсулинорезистентным и не сможет справиться с гиперинсулинемической и гипергликемической средой. ²⁷ ^-29 Хотя исследования, посвященные изучению эффектов оланзапина или клозапина, в частности, на инсулинорезистентность и рост плода, отсутствуют, имеются сообщения о хлорпромазина гидрохлориде и ограничении внутриутробного развития у крыс. ¹² Хлорпромазин был первым доступным антипсихотическим средством с низкой активностью, который также ассоциировался со значительным набором веса и диабетогенным потенциалом — эффектами, аналогичными тем, которые описаны для оланзапина и клозапина.⁸ ^{, 30} Эти сходства подтверждают эффект ограничения роста, обусловленный индуцированной инсулинорезистентностью у плода. Однако прямой фармакологический эффект также может быть вызван другими неметаболическими факторами (например, сосудистыми токсическими эффектами), что приводит к ухудшению функции плаценты.

В нашем исследовании повышенный риск рождения SGA больше не был значительным после поправки на возможные факторы, влияющие на факторы. Результаты, представленные в предыдущих исследованиях, неоднозначны, с сообщениями об ограничении роста и эскалации.⁶ ^{, 7,9} ^-11,19 Расхождения в результатах исследований, вероятно, связаны с разными критериями отбора пациентов, ограниченным количеством облученных младенцев, а также разным выбором и группировкой лекарств, что еще больше подчеркивает проблемы относится к группе нейролептиков. Еще одно важное различие между нашим исследованием и предыдущими исследованиями заключается в том, что у нас был доступ к информации о важных смешивающих факторах, таких как курение. Повышенный риск рождения ребенка с макроцефалией среди женщин, подвергшихся воздействию оланзапина и / или клозапина, был неожиданным, и мы не знаем потенциального механизма, лежащего в основе этого наблюдения.

В заключение следует отметить, что использование матерями нейролептиков во время беременности, независимо от группы лекарств, связано с повышенным риском гестационного диабета. Повышенный риск рождения ребенка с SGA, наблюдаемый среди женщин, получавших антипсихотические препараты во время беременности, вероятно, является следствием смешивающих факторов, таких как курение. Воздействие оланзапина и / или клозапина во время беременности не связано с рождением младенцев с LGA, за исключением окружности головы.Это наблюдение заслуживает изучения в будущих исследованиях. Беременные женщины, получающие нейролептики, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет гестационного диабета и отклонений в развитии плода.

Для корреспонденции: Роберт Боден, доктор медицины, доктор философии, отделение психиатрии, факультет неврологии, Университет Упсалы, Ing 15 3tr, SE-751 85 Упсала, Швеция ([email protected]).

Представлено для публикации: 12 октября 2011 г .; принята 13 ноября 2011 г.

Вклад авторов: Доктор Боден имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано неограниченными грантами Фонда Леннандера и Фонда Гиллбергской.

Роль спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; или при подготовке, рецензировании или утверждении рукописи.

Дополнительные вклады: Мортен Андерсен, доктор медицины, доктор философии, Каролинский институт, внес интеллектуальный вклад во время проекта.

1.Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, Noel JM, Boggs DL, Fischer BA, Himelhoch S, Fang B., Peterson E, Aquino PR, Keller W. Группа исследования исходов пациентов с шизофренией (ПОРТ). Рекомендации и краткие заключения по психофармакологическому лечению Schizophrenia PORT 2009. Шизофр Бык .2010; 36 (1): 71-9319955390PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Ятам Л.Н., Кеннеди С.Х., Шаффер А., Парик С.В., Болье С., О’Донован С., Маккуин Г., Макинтайр Р.С., Шарма В., Равиндран А., Янг Л.Т., Янг А.Х. , Alda M, Milev R, Vieta E, Calabrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международное общество биполярных расстройств (ISBD) обновили совместное обновление рекомендаций CANMAT по управлению пациенты с биполярным расстройством: обновление 2009 г. Биполярное расстройство .2009; 11 (3): 225-25519419382PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Webb RT, Howard LM, Abel KM. Антипсихотические препараты от неаффективных психозов во время беременности и в послеродовом периоде. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD00441115106251PubMedGoogle Scholar4.ACOG Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень ACOG: руководство по клиническому ведению для акушеров-гинекологов № 92, апрель 2008 г. (заменяет практический бюллетень № 87, ноябрь 2007 г.): использование психиатрических препаратов во время беременности и кормления грудью. Акушерский гинекол . 2008; 111 (4): 1001-102018378767PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Диав-Цитрин О., Шехтман С., Орной С., Арнон Дж., Шефер С., Гарбис Н., Клементи М., Орной А. Безопасность галоперидола и пенфлуридола во время беременности: многоцентровое исследование. проспективное контролируемое исследование. Дж. Клиническая психиатрия . 2005; 66 (3): 317-32215766297PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Lin HC, Chen IJ, Chen YH, Lee HC, Wu FJ. Материнская шизофрения и исход беременности: имеет ли значение использование нейролептиков? Schizophr Res .2010; 116 (1): 55-6019896335PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Newham JJ, Thomas SH, MacRitchie K, McElhatton PR, McAllister-Williams RH. Масса тела новорожденных после воздействия типичных и атипичных нейролептиков на мать: проспективное сравнительное исследование. Br J Психиатрия . 2008; 192 (5): 333-33718450655PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Newcomer JW. Антипсихотические препараты: метаболический и сердечно-сосудистый риск. Дж. Клиническая психиатрия . 2007; 68: (добавление 4)
8-1317539694PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Бабу Г. Н., Десаи Г., Типпесвами Х., Чандра П. С.. Вес при рождении и использование оланзапина во время беременности: проспективное сравнительное исследование. Дж. Клин Психофармакол . 2010; 30 (3): 331-33220473073PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Маккенна К., Корен Г., Тетельбаум М., Уилтон Л., Шакир С., Диав-Цитрин О, Левинсон А., Зипурски Р. Б., Эйнарсон А. Исход беременности у женщин, принимающих атипичные антипсихотические препараты. : проспективное сравнительное исследование. Дж. Клиническая психиатрия . 2005; 66 (4): 444-449, 54615816786PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL, Donovan J, Beach AJ, Winn S, Knight BT, Gibson BB, Viguera AC, Owens MJ, Nemeroff CB, Stowe ZN. Применение атипичных нейролептиков на поздних сроках беременности: прохождение плаценты и акушерские исходы. Am J Psychiatry . 2007; 164 (8): 1214-122017671284PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Сингх С., Падманабхан Р. Задержка роста плодов крыс, вызванная хлорпромазина гидрохлоридом (CPZ). Анат Анз . 1979; 145 (4): 327-337507365PubMedGoogle Scholar 13.Джентиле С. Клиническое использование атипичных нейролептиков при беременности и кормлении грудью. Энн Фармакотер . 2004; 38 (7-8): 1265-127115150376PubMedGoogle Scholar 14. Веттермарк Б., Хаммар Н., Форед К.М., Лейманис А., Оттерблад Олауссон П., Бергман Ю., Перссон И., Сундстрём А., Вестерхольм Б., Розен М. Новый рецептурный препарат Швеции. Реестр: возможности для фармакоэпидемиологических исследований и опыт первых шести месяцев [опубликованное исправление появляется в Pharmacoepidemiol Drug Saf .2008; 17 (5): 533]. Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2007; 16 (7): 726-73516897791PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Кнаттингиус С., Эриксон А., Гуннарског Дж., Келлен Б. Качественное исследование медицинского реестра рождений. Scand J Soc Med . 1990; 18 (2): 143-1482367825 PubMedGoogle Scholar 16. Хёгберг У., Ларссон Н. Раннее датирование с помощью УЗИ и перинатальный исход: когортное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand . 1997; 76 (10): 907-35727PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Марсал К., Перссон PH, Ларсен Т., Лилья Х., Селбинг А., Султан Б.Кривые внутриутробного роста плода, основанные на оценке веса плода с помощью ультразвукового исследования. Acta Paediatr . 1996; 85 (7): 843-8488819552PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Никлассон А., Эриксон А., Фрайер Дж. Г., Карлберг Дж., Лоуренс С., Карлберг П. Обновление шведских эталонных стандартов веса, длины и окружности головы при рождении для данного срока беременности. возраст (1977-1981). Acta Paediatr Scand . 1991; 80 (8-9): 756-7621957592 PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Рейс М., Келлен Б. Использование матерями нейролептиков на ранних сроках беременности и исходов родов. Дж. Клин Психофармакол . 2008; 28 (3): 279-28818480684PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Стефанссон О., Гранат Ф., Свенссон Т., Хаглунд Б., Экбом А., Килер Х. Употребление наркотиков во время беременности в Швеции: по оценке Регистра предписанных лекарств и Медицинского регистра рождений. Clin Epidemiol . 2011; 3: 43-5021386973PubMedGoogle Scholar21.Bennedsen BE. Неблагоприятный исход беременности у женщин-шизофреников: возникновение и факторы риска. Schizophr Res . 1998; 33 (1-2): 1-269783340PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Антипсихотические препараты второго поколения по сравнению с антипсихотическими препаратами первого поколения для лечения шизофрении: метаанализ. Ланцет . 2009; 373 (9657): 31-41142PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Барнас С., Бергант А., Хаммер М., Сария А., Флейшхакер, WW. Концентрация клозапина в плазме матери и плода, околоплодных водах и грудном молоке [комментарий]. Am J Psychiatry . 1994; 151 (6): 9458185013 PubMedGoogle Scholar24.Guo Z, L’italien GJ, Jing Y, Baker RA, Forbes RA, Hebden T, Kim E.Анализ реальных данных о влиянии дозы антипсихотической терапии второго поколения на уровень гемоглобина A1C. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2011; 35 (5): 1326-133221515328PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Альссон Ф., Лундгрен М., Тувемо Т., Густафссон Дж., Хаглунд Б. Гестационный диабет и диспропорция тела потомства. Acta Paediatr . 2010; 99 (1): 89-9319814749PubMedGoogle Scholar26.Baird JD. Некоторые аспекты углеводного обмена во время беременности с особым упором на энергетический обмен и гормональный статус младенца женщины с диабетом и диабетогенный эффект беременности. Дж Эндокринол . 1969; 44 (1): 139-17248

PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Бойда Х.Н., Цзе Л., Процишин Р.М., Вонг Д., Ву Т.К., Панг С.К., Барр А.М. Параметрическое исследование острого воздействия антипсихотических препаратов на чувствительность к глюкозе на модели животных. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2010; 34 (6): 945-95420452386PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Henderson DC, Cagliero E, Copeland PM, Borba CP, Evins E, Hayden D, Weber MT, Anderson EJ, Allison DB, Daley TB, Schoenfeld D, Goff DC.Метаболизм глюкозы у пациентов с шизофренией, получавших атипичные антипсихотические препараты: часто отбираемый внутривенный тест на толерантность к глюкозе и минимальный модельный анализ. Arch Gen Psychiatry . 2005; 62 (1): 19-2815630069PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Henderson DC, Copeland PM, Borba CP, Daley TB, Nguyen DD, Cagliero E, Evins AE, Zhang H, Hayden DL, Freudenreich O, Cather C., Schoenfeld DA, Goff ОКРУГ КОЛУМБИЯ. Метаболизм глюкозы у пациентов с шизофренией, получавших оланзапин или кветиапин: часто отбираемый внутривенный тест на толерантность к глюкозе и минимальный модельный анализ. Дж. Клиническая психиатрия . 2006; 67 (5): 789-79716841629PubMedGoogle ScholarCrossref 30. Thonnard-Neumann E. Фенотиазины и диабет у госпитализированных женщин. Am J Psychiatry . 1968; 124 (7): 978-9825634402PubMedGoogle Scholar

Беременность с высоким риском — обзор

Беременность с высоким риском

Беременность с низким уровнем риска — это беременность у здоровых женщин в возрасте от 18 до 34 лет, которые проявились хотя бы один раз в первом триместре, и у которых ранее не было более трех нормальных состояний. живорождений, без предшествующих мертворождений или акушерских осложнений, таких как гестационный диабет или преэклампсия, и у которых в анамнезе не было злоупотребления наркотиками или алкоголем, а также серьезных заболеваний, таких как гипертония или заболевание почек.За такими женщинами следует следить в рамках обычной программы дородового ухода.

Беременность с высоким риском (HRP) определяется как беременность с уже существующими или текущими состояниями, которые подвергают мать, плод и новорожденного ребенка более высокому, чем обычно, риску осложнений во время или после беременности и родов. К ним относятся очень молодые и пожилые женщины, женщины с низким уровнем образования и питания, а также женщины с предыдущими или текущими медицинскими и акушерскими осложнениями, а также женщины, живущие в бедности или нестабильном положении.HRP следует определять как можно раньше, чтобы пациенту была оказана особая помощь в ее интересах и особенно для благополучия плода и новорожденного. Выявление и лечение факторов высокого риска на начальном этапе и на протяжении всей беременности улучшают исходы беременности для матери и новорожденного. Некоторыми предикторами HRP являются возраст матери (слишком молодой или слишком старый), первородящие или многоплодные, предыдущие акушерские трудности, другие заболевания (например, ВИЧ, гипертония, болезни сердца, диабет, заболевание почек или психическое заболевание, такое как депрессия), недоедание, бедность, женщины, посещающие клиники по лечению ИППП, и употребление сигарет, алкоголя или других наркотиков.Факторы риска могут включать социальные и экономические факторы, такие как неблагоприятные семейные обстоятельства, жилье, финансовое положение и условия труда.

Медицинский и акушерский анамнез свидетельствует о предыдущих рисках, таких как частые аборты, осложнения во время беременности или заболевания, которые могли повлиять на мать во время беременности или во время родов. Беременность в возрасте до 16 или 17 лет или старше 35 лет должна автоматически определять беременность как подверженную более высокому риску.Полная многоплодие (то есть более пяти предыдущих родов) или первая беременность (первородящие) также должны рассматриваться как дополнительный риск для матери, но в большей степени для новорожденного.

Система баллов предоставляет набор стандартов или руководящих принципов для оценки риска, чтобы помочь поставщику первичной медико-санитарной помощи в раннем выявлении и направлении пациентов к специалистам на основе достаточно объективного набора критериев для факторов высокого риска. Для внедрения такого стандарта HRP необходимы подробные инструкции, а мониторинг имеет важное значение для улучшения ухода за беременными.В разработанной форме и руководящих принципах следует учитывать местные факторы риска, такие как высокий уровень кровного родства в некоторых обществах или хроническое недоедание среди населения. Системы подсчета баллов производят совокупную оценку риска, добавляя те факторы, которые сами по себе не означают, что беременность является высоким риском, но вместе взятые указывают на потенциальные проблемы. Фактические пороговые значения по возрасту, паритету и уровню образования могут быть адаптированы к условиям каждой страны, но важен принцип национальных стандартов.Мониторинг плода и новорожденного жизненно важен в развивающихся странах, поскольку неонатальная смертность составляет большую часть общей младенческой смертности. В настоящее время производятся и распространяются недорогие, технологически адекватные респираторы и инкубаторы, и обучение для поддержки таких усилий имеет решающее значение.

Форма оценки и направления HRP, представленная в таблице 6.9, разработанная и используемая в условиях первичной медико-санитарной помощи в сельских районах, была принята во всей государственной системе здравоохранения в развивающемся районе (Западный берег и Газа) для медсестер по охране здоровья матери и ребенка и медицинских работников раннее направление HRP (см. главу 14).В этой записи содержится краткая информация о медицинском, акушерском и дородовом уходе, особенно о паритете, дате последней менструации, факторах риска и результатах дородового ухода. В этом случае A = низкий риск, B = средний риск и C = высокий риск. Требуются четкие определения, обучение и инструктаж персонала. В некоторых случаях один C (например, гипертония) требует направления, или несколько C или B означают обязательное направление. Формат и система выставления оценок могут варьироваться, например, оценка каждой темы от 1 до 10 с систематическим составлением оценок.Для направления в клиники HRP необходимы не только четкие показания или причины для направления, но также тщательная оценка специалистами и обратная связь с лечащим врачом или другим поставщиком первичной медико-санитарной помощи. В клинике HRP следует отправить пациента обратно в специализированный центр с отчетом о результатах и четким рекомендуемым планом действий. Клиника HRP может продолжить наблюдение за пациентом из-за факторов риска, но направивший врач должен располагать этой информацией и помогать в ее выполнении.Желательно иметь историю болезни матери, поскольку доступ к записям дородовой клиники может быть ограничен и может не включать помощь, оказываемую другими поставщиками, такими как отделения неотложной помощи или частные врачи.

ТАБЛИЦА 6.9. Форма оценки и направления на беременность с высоким риском

Смерть плода (1)

_______ 9153 презентация

I. Личные данные	II. Социальные / личные	III. Акушерский анамнез
Имя	Возраст (& lt; 17, & gt; 35 лет)	Gravida (1 или & gt; 5)
Идентификационный номер	Образование (& lt;	) 90 (0 или> 5)
	Семейное положение	Аборты (& gt; 2)
Дата рождения	Экономическое положение	Выкидыши (1+)
Родство	Адрес
	Курение	Кровотечение в T3
Город / поселок / деревня	Алкоголь	Мертворождения (1)
	Употребление наркотиков	в прошлом
Клиника	Домашние условия	Преждевременные роды
Дата последней менструации	Резюме	Вес при рождении
Дата первого посещения	_____________________________ _____________________________ _____________ A B C	Младенческие смерти (1) Токсемия (1) Врожденные дефекты (1) Резюме _________________________ A B C
IV.Медицинский и семейный анамнез	V. Настоящая беременность	VI. Сводка факторов риска
Диабет	Последняя менструация	I. Персональный ABC
Гипертония	Число нынешних беременностей
Заболевание почек	Время первого визита T3 II	. Социальные A B C
Болезнь сердца	Вес до беременности & lt; 50 кг
Хроническая болезнь грудной клетки	Рост & lt; 145 см	III.Акушерский анамнез A B C
Нарушение крови	Артериальное давление
Эндокринное заболевание	Кровотечение	IV. Анамнез болезни ABC
Флебит	Преэклампсия
ЗППП	Rh	V. Настоящая беременность ABC
Другое	Многоплодная беременность	VI.Общий балл ABC
________________________ ABC	Резюме _______________________ ABC
Резюме причин направления: _________________________ _______________________________________________________________ ___ ___ __ Дата: _________________________ Подпись: _______________________________ ___15: _________________________ Подпись: ______________________________ 9 ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дата: _______________________ Подпись: _________________________________ Должность: ______________________________________

Примечание: Это предназначено в качестве модели для раннего выявления высокого риска первичной медико-санитарной помощи и быстрого направления к специалистам на основе анамнеза и основных данных.Полные рекомендации по дородовой помощи можно получить в Американском колледже акушерства и гинекологии.

Хорошо развитая система оценки, направления к специалистам и последующего наблюдения HRP способствует улучшению результатов как для матерей, так и для новорожденных, предотвращая дорогостоящие долгосрочные последствия материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Его роль в предотвращении осложнений во время и после родов хорошо обоснована с точки зрения медицины, здравоохранения и экономики.

Проблемы могут быть разными в развивающихся и развитых странах, но принципы схожи.В США есть значительные группы населения, которые не могут получить дородовую помощь по финансовым или бюрократическим причинам, в том числе те, которые могут подвергаться наибольшему риску. Сравнение нескольких стран европейского региона (рис. 6.6) показывает резкий прогресс в Румынии и значительный прогресс в России, где материнская смертность снизилась с 74 (в 1990 г.) до 16,9 на 1000 живорождений в 2010 г.

РИСУНОК 6.6. Материнская смертность (материнская смертность на 100 000 живорождений) в отдельных странах Европейского региона ВОЗ, 1970–2010 гг.

Источник: Всемирная организация здравоохранения. Европейский регион. База данных «Здоровье для всех»; Июль 2013 г. Доступно по адресу: http://data.euro.who.int/hfadb/ [доступ 22 ноября 2013 г.].

Материнская смертность действительно связана с улучшением доступа к медицинской помощи, о чем свидетельствует ее быстрое снижение в Италии и Португалии в 1970-е годы после введения в действие национальных служб здравоохранения. Страны с универсальным доступом и хорошо развитой акушерской помощью и оценкой рисков имеют низкие показатели материнской и младенческой смертности (например,г., Австралия, Бельгия, Дания, Израиль и Норвегия). Несмотря на значительный прогресс в снижении материнской смертности в течение двадцатого века (CDC, 1999), США показывают сравнительно низкие показатели материнской смертности, уступая почти всем промышленно развитым странам Европы и Азии. Это связано не только с отсутствием всеобщего медицинского страхования, но также связано со многими социальными и экономическими проблемами общества, которое предвзято относится к матерям и детям из групп меньшинств и другим людям, живущим в бедности.