Признаком констриктивного перикардита является: Констриктивный перикардит: трудности диагностики

Содержание

Констриктивный перикардит. Диагностика, клиника, лечение : Farmf

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Перикардиты

  • Клиническая картина
  • Диагностика
  • Лечение перикардитов
  • Прогноз

Особенности этиологии и патогенеза

Констриктивный (сдавливающий) перикардит (от лат. constrictio — сдавление) ха­рактеризуется утолщением листков перикарда, облитерацией его полости, нередко кальцификацией перикарда, что приводит к сдавлению сердца и нарушению диастолического расслабления.

Туберкулез, как причина констриктивного перикардита, встречается более чем у 50% больных, ревматическое поражение сердечной сорочки наблюдается в 15-20% случаев, травма сердца (в том числе послеоперационная) – в 10%, стрептококковая инфек­ция – в 5-10%. В последние годы большую роль в возникновении констриктивного перикардита отводят вирусному, или идиопатическому пора­жению перикарда.

Таким образом, конструктивный (сдавливающий) перикардит в большинстве случа­ев – это возможный неблагоприятный исход любого острого экссудативного перикар­дита (серозного, серозно-фибринозного, гнойного и т.д.). Как известно, в большинстве случаев процесс заживления экссудативного перикардита заканчивается практически полным рассасыванием воспалительного выпота. Иногда в силу разных причин этого не происходит и начинается организация выпота с образованием фиброзных перикардиальных спаек (сращений) между утолщенными листками перикарда (адгезивный, или слипчивый перикардит), а в дальнейшем — с постепенной частичной или полной обли­терацией полости перикарда (констриктивный, или сдавливающий перикардит). В результате образуется плотный рубец, который окружает сердце со всех сторон, сдавливает его и ограничивает диастолическое наполнение камер сердца. При длительном хроническом течении констриктивного перикардита возникает выра­женная кальцификация перикарда. В этих случаях сердце окружено еще более жестким известковым панцирем, образуется так называемое «панцирное сердце».

Следует помнить, что констриктивный перикардит может явиться следствием не только выпотного (экссудативного) перикардита, но и фибринозного воспаления сер­дечной сорочки, т.е. сухого перикардита, хотя это происходит достаточно редко.

Особенности изменений гемодинамики

Основной причиной тяжелых гемодинамических расстройств у больных констрик-тивным перикардитом является выраженное нарушение диастолического наполнения обоих желудочков, обусловленное наличием преграды, создаваемой на пути диастоличе­ского потока крови ригидным перикардом. В отличие от тампонады сердца при констриктивном перикардите наполнение желудочков происходит в очень короткий проме­жуток времени, сразу после открытия атриовентрикулярных клапанов. Как только объем желудочка достигает своего предела, обусловленного ригидным перикар­дом, наполнение желудочков внезапно прекращается. Таким образом, при констриктивном перикардите желудочки наполняются кровью в течение очень короткого времени — в период ранней диастолы; все остальное время такого наполнения не происходит.

Нарушение диастолического наполнения камер сердца приводит к трем основным гемодинамическим следствиям:

  1. Уменьшению ударного объема сердца, сопровождающемуся снижением АД и нару­шением перфузии периферических органов и тканей. Характерно, что функция миокарда при этом долгое время остается нормальной.
  2. Повышению диастолического давления в обоих желудочках, среднего давления
    в предсердиях и давления в венах большого круга кровообращения. Иными словами,
    речь идет о выраженном застое крови в большом круге кровообращения. Важнейшими особенностями такого застоя крови являются:
  • преобладание симптомов надпеченочной портальной гипертензии (асцит, гепатомегалия, спленомегалия и др.), что связывают с сужением печеночных вен пери-
    кардиальными сращениями;
  • умеренно выраженные периферические отеки;
  • отсутствие или слабая выраженность застоя в малом круге кровообращения, не­
    смотря на высокое давление в ЛП и КДД ЛЖ. Это объясняется уменьшением
    ударного выброса ПЖ и, соответственно, развивающейся гиповолемией малого
    круга кровообращения.

3.Наличию малых или нормальных размеров желудочков сердца («малое сердце»).

Клиническая картина

Жалобы

Клинические проявления констриктивного перикардита связаны с перечисленными выше гемодинамическими нарушениями. В типичных случаях характерно наличие так называемой «триады Бека»:

  • высокого венозного давления;
  • асцита;
  • «малого тихого сердца».

Скорость формирования развернутой клинической картины констриктивного пери­кардита колеблется от 1 месяца до нескольких лет с момента возникновения выпотного перикардита.

У больных констриктивным перикардитом довольно рано появляются симптомы, связанные с низким сердечным выбросом: слабость, быстрая утомляемость, сердцебие­ния (тахикардия) и т.п. Вначале эти симптомы появляются только во время физической нагрузки, а затем и в покое.

К этим симптомам вскоре присоединяется одышка, возникающая, как правило, при физической нагрузке. В покое ощущение нехватки воздуха выражено слабо. Причиной возникновения одышки является снижение объема крови, поступающей в легочную артерию, что приводит к изменению перфузионно-вентиляционных соотношений в легких и нарушению газового состава крови. Эти явления усугубляются на фоне физической нагруз­ки, что связано, главным образом, с развивающейся тахикардией, выраженным укороче­нием диастолы и критическим уменьшением диастолического наполнения желудочков и сердечного выброса.

Характерно, что в отличие от сердечной недостаточности, одышка при констриктив-ном перикардите, как правило, не нарастает в горизонтальном положении больного, т.е. отсутствуют признаки ортопноэ.

Повышение венозного давления и связанный с этим застой крови в венозном русле большого круга кровообращения сопровождаются жалобами на увеличение живота в объеме (асцит), чувство тяжести в правом подреберье (гепатомегалия). Позже появля­ются отеки на ногах. Диспепсические явления (анорексия и др.), а также снижение мас­сы тела объясняются, прежде всего, нарушением функции печени.

Осмотр, исследование органов брюшной полости и легких

В далеко зашедших случаях заболевания обращают на себя внимание выраженное по­худание больного и цианоз. При значительном сдавлении устья верхней полой вены лицо становится одутловатым, шея выглядит утолщенной, отечной, кожа лица и шеи при­обретает выраженную цианотическую окраску, вены шеи набухшие. Отек и цианоз рас­пространяются на голову и плечи. Такой симптомокомплекс, получивший название «воротник Стокса», свидетельствует о существенном нару­шении кровотока по верхней полой вене

Несмотря па одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, больные обычно занимают горизонтальное положение в постели, лежат низко, без подголовника, хотя при этом резко усиливаются цианоз и одутловатость лица. Это отличает больных с кон-стриктивным перикардитом от пациентов с бивентрикулярной недостаточностью, кото­рые, как известно, стремятся занять вертикальное положение (ортоноэ).

Самый характерный и постоянный внешний признак констриктивного перикардита, выявляемый при объективном исследовании, – это выраженный асцит и гепатомега-лия, являющиеся следствием надпеченочной портальной гипертензии. Последняя раз­вивается не только в результате повышения ЦВД, по и вследствие сдавления печеноч­ных вен у места их прохождения через париетальный листок сердечной сумки. Печень увеличена значительно, особенно ее левая доля. Печень плотная, болезненная при паль­пации. К другим проявлениям портальной гипертензии относятся развитие венозных коллатералей (портокавальных анастомозов) на передней брюшной стенке и спленомегалия.

Следует подчеркнуть, что асцит и выраженная гепатомегалия обычно предшествуют появлению отеков на ногах, что также является очень характерным признаком конст-риктивного перикардита. Часто именно эти два симптома (асцит и гепатомегалия) пре­обладают в клинической картине заболевания, напоминая клинические проявления цирроза печени («псевдоцирроз» Пика).

Так же как и при тампонаде сердца, несмотря на значительные гемодинамические на­рушения и наличие одышки, признаков застойных явлений в легких у больных конст-риктивным перикардитом выявить, как правило, не удается.

Исследование сердца и сосудов

Важными признаками констриктивного перикардита являются расширение и набу­хание шейных вен, сохраняющееся даже после интенсивной терапии диуретиками. При этом, в отличие от случаев тампонады сердца, хорошо заметна пульсация вен, в частно­сти, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха).

Констриктивный перикардит, пожалуй, единственное заболевание, при котором ЦВД достигает столь высоких значений (200-300 см. вод. ст.). Причем венозное давле­ние и, соответственно, набухание шейных вен заметно увеличиваются на вдохе (сим­птом Куссмауля). Известно, что во время вдоха развивается отрицательное внутриплев-ральное давление, что приводит к увеличению притока крови к правому сердцу. В норме это сопровождается некоторым спадением вен, поскольку кровь более интенсивно за­полняет ПП и ПЖ, обладающие нормальной сократимостью и диастолическим тонусом. При констриктивном перикардите объем диастолического наполнения строго лимити­рован перикардиальным рубцом, окружающим сердце. Поэтому усиление венозного притока крови к крупным венам не сопровождается более активным расслаблением ка­мер сердца, и венозное давление еще больше возрастает на вдохе.

При пальпации сердца верхушечный толчок, как правило, обнаружить не удается, от­сутствует и эпигастральная пульсация. При глубоком вдохе иногда может определяться необычное систолическое западение или втяжение нижней части грудины и межребер­ных промежутков. Этот феномен указывает на наличие спаек между наружным листком перикарда и передней стенкой грудной клетки и диафрагмой.

Границы сердца в большинстве случаев не расширены. Интересно, что при перемене положения тела (например, при повороте больного на левый бок), границы сердца не смещаются, поскольку неподвижный рубцовый панцирь, в который заключено сердце, фиксирован к средостению.

При аускультации I и II тоны глухие. Часто определяется трехчленный ритм (ритм галопа), образованный дополнительным патологическим III тоном, который определя- ется в самом начале диастолы. Это так называемый «пери­кард-тон» или «тон броска». Он возникает в результате внезапной остановки диастоли­ческого потока крови из предсердий в желудочки, обусловленной наличием рубцово из­мененного и ригидного перикарда. Перикард-тон обычно отличается большой интенсивностью.

Систолическое и пульсовое АД обычно понижены. В отличие от тампонады сердца, парадоксальный пульс при констриктнивном перикардите встречается достаточно редко (не более чем в 20-25% случаев).

Диагностика

Лабораторные данные

Лабораторные данные определяются основным заболеванием, возможно увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида, С-реактивного протеина, гипергаммаглобулинемия и т.д.

Электрокардиограмма

На ЭКГ в типичных случаях выявляется триада признаков:

  • низкий вольтаж комплекса Q.RS;
  • отрицательные и двухфазные зубцы Т во всех стандартных и грудных отведениях;
  • расширенный высокий зубец Р или фибрилляция предсердий.

Мерцательная аритмия встречается у трети больных констриктивным перикардитом.

Если имеется вовлечение в патологический процесс миокарда желудочков или АВ-бо-розды, на ЭКГ могут появляться признаки внутрижелудочковых или атриовентрику-лярпых блокад.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании обычно обнаруживается ряд важных диагно­стических признаков:

  • относительно маленькое или нормальное сердце (точнее, желудочки) при одновре­менном увеличении размеров предсердий;
  • отсутствие «талии» сердца и дифференциации дуг в связи с характерным выпрямлением контуров сердца;
  • неровность контуров сердца в связи с наличием многочисленных сращений пери­
    карда;

• обызвествление перикарда, обнаруживаемое примерно у трети больных констриктивным перикардитом.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиографическое исследование позволяет не только выявить морфологические изменения перикарда, характерные для констриктивного перикардита, но и количест­венно оцепить гемодинамические изменения, обусловленные сдавленней сердца. В ти­пичных случаях у больных констриктивным перикардитом при эхокардиографическом исследовании выявляются следующие признаки:

  1. Утолщение, значительное уплотнение и сращение листков перикарда. Эхонегативное пространство между листками заполнено негомогенной слоистой массой, менее эхоплотной, чем сам перикард. Эта слоистая масса как бы склеивает оба листка перикарда (адгезия), поэтому во время сердечного цикла наблюдается одинаковое параллельное переднезаднее движение листков перикарда и эпикарда.
  2. Отсутствие движения миокарда ЛЖ после короткого раннего диастолического на­полнения.
  3. Нормальные или уменьшенные размеры желудочков и умеренная дилатация предсердий.
  4. Недостаточное коллабирование нижней полой вены (менее 50%) после глубокого
    вдоха, свидетельствующее о высоком венозном давлении.

При допплер-Эхо-КГ выявляется ограничение наполнения желудочков сердца.

Чреспищеводная Эхо-КГ позволяет более точно измерить толщину перикарда.

Катетеризация

На кривой давления в желудочке определяется феномен «диастолического заполне­ния и плато», т.е. кривая давления имеет вид квадратного корня.

Важным признаком является выравнивание конечного диастоли­ческого давления в ПП, ПЖ, легочной артерии, а также давления заклинивания легоч­ной артерии (ДЗЛА). Обычно разница между величинами диастолического давления в этих камерах сердца не превышает 5 мм рт. ст. При изучении систолической функции ЛЖ обращает на себя внимание снижение ве­личины УО при сохраненной ФВ. Сердечный выброс (МО) обычно нормальный за счет высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Югулярная флебограмма

В отличие от больных с тампонадой сердца, при констриктивном перикардите на югулярной флебограмме выявляется глубокая отрицательная Y-волна («Y-коллапс»), отражающая быстрое, по кратковременное наполнение ПЖ во время фазы быстрого на­полнения желудочка.

Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография

Проводиться в диагностически спорных случаях, позволяет выявить утолщение и/или кальцификацию перикарда, цилиндрическую конфигурацию желудочков сердца, признаки застоя в полых венах и т.д.

Ангиография ПЖ и\или ЛЖ

Выявляет уменьшение размеров желудочков сердца, увеличение размеров предсердий; отсутствие во время диастолы после фазы раннего диастолического заполнения дальнейшего увеличения размеров желудочков («признак диастолического западения и плато»).

Лечение перикардитов

Выбор наиболее адекватного способа лечения острого перикардита зависит от кли-нико-морфологической формы заболевания и его этиологии.

Острый сухой (фибринозный) перикардит

Впервые выявленный острый перикардит требует госпитализации больного и огра­ничения физической активности. Необходимо регулярно контролировать уровни арте­риального и венозного давлений и ЧСС. Показаны также повторные эхокардиографиче-ские исследования с целью своевременной диагностики формирования выпота в полости перикарда.

В большинстве случаев ограничиваются назначением нестероидных противовоспали­тельных лекарственных средств (НПВС):

  • диклофенак — 100-200 мг в сутки;
  • индометацин — 25-50 мг каждые 6-8 ч;
  • ибупрофен — 400-800 мг;
  • мовалис — 7,5-15 мг 2 раза в сутки.

Глюкокортикоиды целесообразно назначать только в следующих клинических ситуа­циях:

  • при интенсивном болевом синдроме, не поддающемся лечению НПВС;
  • при тяжелом течении диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит и др.), осложненных острым перикардитом;
  • при аллергическом лекарственном перикардите;
  • при аутоиммунных острых перикардитах.

Суточные дозы и длительность приема глюкокортикоидов подбираются в зависимо­сти от этиологии и характера перикардита и основного заболевания. При интенсивном болевом синдроме, например, глюкокортиконды назначают в суточной дозе 40-60 мг в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата.

При вирусном (идиопатическом) перикардите рекомендуют воздерживаться от при­менения глюкокортикоидов.

Антибиотики при сухом (фибринозном) перикардите назначают только в тех случа­ях, когда воспаление сердечной сорочки возникает на фоне явной бактериальной инфек­ции — сепсиса, инфекционного эндокардита, пневмонии, наличия гнойного очага и т.д. В зависимости от установленного или предполагаемого возбудителя этих патологиче­ских процессов назначают антибиотики пенициллинового ряда (оксациллин, ампицил­лин, аугментин и др.), цефалоспорины, современные макролиды (сумамед и др.), фтор-хинолоновые производные (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

При туберкулезном перикардите назначают комбинированную противотуберкулез­ную терапию в сочетании с глюкокортикоидами. В этих случаях специфическое лечение назначается и проводится под контролем фтизиатра.

В остальных случаях от применения антибиотиков следует воздержаться в связи с возможными побочными, в том числе аллергическими, реакциями, способными только осложнить течение перикардита.

Острый экссудативный перикардит без тампонады сердца

Тактика лечения острых выпотных перикардитов без сдавления сердца в основном та же, что и сухих перикардитов различного генеза. При этом требуется особенно стро­гий и регулярный контроль (в том числе и эхокардиографический) за основными гемо-динамическими показателями (АД, ЦВД, ЧСС, УИ, СИ, и т.д.), объемом экссудата и признаками, указывающими на развитие тампонады сердца.

Лечение включает обычно назначение постельного режима и НПВС. Антибиотики используют, как правило, при экссудативных перикардитах, развившихся на фоне бак­териальной инфекции или при гнойных перикардитах.

Возможно также назначение глюкокортикоидов, в большинстве случаев способствую­щих более быстрому рассасыванию выпота, особенно в случаях аллергических, аутоим­мунных перикардитов и перикардитов, развившихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани.

При установленном или предполагаемом гнойном перикардите, помимо паренте­рального введения антибиотиков, показана пункция перикарда, максималь­ное удаление гнойного экссудата, промывание полости перикарда раствором фурациллина или антибиотиков и повторное введение антибиотиков через катетер.

Пункция перикарда показана также при затягивающемся рассасывании экссудата (более двух недель лечения) и необходимости уточнения его природы и характера (на­пример, для выявления специфической туберкулезной, грибковой, опухолевой и другой этиологии заболевания). В этих случаях результаты пункции помогают выбрать более адекватную тактику ведения больных.

Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, как правило, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилиза­ции гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных рас­творов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

Констриктивный перикардит

Единственным радикальным способом лечения констриктивного перикардита явля­ется субтотальная перикардэктомия — резекция перикарда. При этом сердце освобож­дается от сдавливающей капсулы, вначале в области левого, а затем — правого желудочка. Обратная последовательность приводит, как правило, к развитию отека легких. Во время подготовки к операции назначают диуретики, ограничивают потребление соли, обеспечивают соблюдение постельного режима. С осторожностью назначают сердечные гликозиды, которые уменьшают риск развития сердечной недостаточности после проведения операции, следствием которой является значительное и внезапное увеличе­ние преднагрузки на правый и левый желудочки. В большинстве случаев (около 90%) в течение 3-4 месяцев после операции наступа­ет улучшение состояния больных, хотя операционная летальность достигает 10%. После операции необходимо тщательное наблюдение за больным, перенесшим операцию перикардэктомии, и при необходимости — лечение диуретиками, ингибиторами АПФ и, с ос­торожностью, сердечными гликозидами. При туберкулезном или гнойном констриктивном перикардите после операции показано длительное лечение антибиотиками или про­тивотуберкулезными препаратами.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз сухого (фибринозного) перикардита вполне благо­приятный. На фоне адекватно назначенной терапии происходит быстрое уменьшение признаков воспаления. У части больных перикардит характеризуется затяжным или ре­цидивирующим течением. В 25% случаев возможна трансформация су­хого (фибринозного) перикардита в выпотной (экссудативный) и даже (редко) в конст­риктивный (сдавливающий) перикардит. При остром экссудативном перикардите в большинстве случаев выздоровление насту­пает через 2-6 недель. Тампонада сердца развивается примерно у 15% больных с острым перикардитом, а исход в констриктивный перикардит наблюдается у 10% больных. Еще в 10-20% случаев происходит рецидивирование перикардита. Нередко прогноз определя­ется характером, тяжестью и адекватностью терапии основного заболевания, осложнив­шегося перикардитом (ревматические болезни, туберкулез, опухоли, уремия и т.д.). Отдаленный прогноз констриктивного перикардита зависит от эффективности опе­ративного вмешательства (перикардэктомии). В большинстве случаев успешно прове­денная операция обеспечивает высокую выживаемость и качество жизни больных. При отсутствии оперативного лечения прогноз неблагоприятный.

 

Б8. Перечислите симптомы констриктивного перикардита:

а) грубый
систолический шум на сонных артериях

б) набухание
шейных вен, увеличивающееся при вдохе

в) неодинаковое
давление в полостях сердца

г) пародоксальный
пульс

д) cимптом
часовых стекол и барабанных палочек

Б9.
В позднем периоде острого перикардита
на ЭКГ регистрируется:

а) депрессии
сегмента ST

б) подъем сегмента
ST

в) остроконечные
зубцы Т

г) отрицательные
зубцы Т

д) появление зубцов
S в I и Q в III стандартных отведениях

Б10.
Какие исследования позволяют
отдифференцировать выпот в полость
перикарда от дилатации сердца?

а) рентгенография
органов грудной клетки

б) эхокардиография

в)
вентрикулография

г) перкуссия
области сердца

д) сцинтиграфия
миокарда

Б11.
Показаниями к пункции перикарда служат:

а) подозрение
на гнойный характер экссудата

б) тампонада
сердца

в) расширение
левой границы сердца более чем на 2 см.

г) выраженный
болевой синдром

д) отсутствие
рассасывания экссудата, несмотря на
проводимую терапию

Б12.
Выберите признаки нарушения кровотока
по нижней полой вене при

констриктивном
перикардите:

а) болезненная
увеличенная печень

б) эмфизема легких

в) кровохарканье

г) отеки нижних
конечностей

д) асцит

Б13. Выберите рентгенологические признаки констриктивного перикардита

а) деформация
сердечной тени

б) отложение
извести в перикарде

в) размытость
корней легких

г) усиление
легочного рисунка

Б14.
По этиологии различают следующие
перикардиты:

а) туберкулезный

б) фибринозный

в) констриктивный

г) идиопатический

д) вирусный

ТЭЛА

А1. К эхокардиографическим
признакам тромбоэмболии легочной
артерии относится:

а) гипертрофия
стенок левого желудочка;

б) дилатация аорты
в восходящем отделе;

в) дилатация левых
камер сердца и митральная регургитация;

г) дилатация
правых камер сердца и трикуспидальная
регургитация;

д) дилатация левого
и правого предсердий.

А2. Самой частой
причиной острого легочного сердца
является:

а) пневмония;

б) астматическое
состояние;

в) тромбоэмболия
легочной артерии;

г) спонтанный
пневмоторакс;

д) легочное сердце
наблюдается примерно с одинаковой
частотой при всех перечисленных
состояниях.

А3. Наиболее частым
источником тромбоэмболии легочной
артерии является:

а) вены нижних
конечностей;

б) вены верхних
конечностей;

в) правые отделы
сердца;

г) вены таза;

д) левые отделы
сердца.

А4. Гепарин при
тромбоэмболии легочной артерии вводят:

а) в случае
повышенного содержания протромбина в
крови;

б) в случае
значительного увеличения протромбинового
времени;

в) только при
повторной тромбоэмболии;

г) для уменьшения
агрегации тромбоцитов;

д) для профилактики
тромбообразования

А6. Антикоагулянты
при ТЭЛА назначаются:

А) только перорально

Б) только парентерально

В) парентерально
с последующим переходом на пероральный
режим

А7. К значимым
факторам риска ТЭЛА не относят:

А) травмы спинного
мозга

Б) злокачественные
образования

В) установленные
центральные венозные катетеры

Г) перенесенный
инфаркт миокарда

А8. К новым пероральным
антикоагулянтам, применяемым при ТЭЛА
относится:

А) фондапаринукс

Б) клопидогрель

В) ривароксабан

А9. Риск ТЭЛА
значительно выше у больных с:

А) фибрилляцией
предсердий

Б) переломом
шейки бедра

В) варикозным
расширением вен нижних конечностей

А10. Фактором риска
ТЭЛА является прием:

А) антибиотиков

Б) пероральных
контрацептивов

В) нестероидных
противовоспалительных препаратов

А11. При ТЭЛА
нарушается функция преимущественно:

А) левого желудочка

Б) левого предсердия

В) правых
отделов сердца

А12. Парадоксальная
эмболия развивается при наличии:

А) открытого
овального отверстия

Б) коарктации аорты

В) стеноза устья
легочной артерии

А13. Маркером
дисфункции правого желудочка при ТЭЛА
является:

А) Мозговой
натрийуретический пептид

Б) Тропонин I

В) Д-димер

А14. При высоком
риске летального исхода при ТЭЛА показано
проведение:

А) тромболизиса
или эмболэктомии

Б) имплантации
кава-фильтра

В) внутриаортальной
баллонной контрпульсации

А15. Самым частым
клиническим проявлением ТЭЛА является:

А) кровохарканье

Б) боль в груди

В) одышка

А16. Одышка при ТЭЛА
характеризуется:

А) внезапным
началом

Б) уменьшением в
положении ортопноэ

В) экспираторным
характером

А17. Наиболее
специфичным методом диагностики ТЭЛА
является:

А) рентгенография
органов грудной клетки

Б) определение
Д-димера

В) компьютерная
томография с контрастированием

Г) ЭКГ

А18. Острое легочное
сердце развивается при:

А) отеке легких

Б) тромбоэмболии
легочной артерии

В) аспирации
инородного тела

А19. При ТЭЛА на ЭКГ
может отмечаться:

А) синдром Бругада

Б) синдром удлиненного
интервала QT

В) синдромQIIISITIII

А20. Для оценки
степени дисфункции правого желудочка
при ТЭЛА рекомендуется проведение:

А) рентгенографии
органов грудной клетки

Б) эхокардиографии

В) сцинтиграфии
легких

Г) ЭКГ

А21. Наиболее грозным
клиническим проявлениям ТЭЛА являются:

А) кровохарканье

Б) тахикардия

В) гипотония

А22. Тромболитическую
терапию при ТЭЛА следует проводить:

А) пациентам
с наличием гипотонии или шока

Б) только в ранние
сроки заболевания

В) под контролем
АЧТВ

А23. Лечение
нефракционированным гепарином при ТЭЛА
проводится под контролем:

А) МНО

Б) АЧТВ

В) Д-димера

А24. Продолжительность
антикоагулянтной терапии при ТЭЛА
должна составлять:

А) 1 неделю

Б) не менее 3
месяцев

В) более 1 года

А25. Профилактика
повторных эпизодов ТЭЛА проводится с
помощью:

А) тромболитиков

Б) дезагрегантов

В) антикоагулянтов

А26. Целевое значение
МНО при лечении варфарином составляет:

А) 1,5-2

Б) 2-3

В) 3-5

А27. Причиной
нетромботической эмболии легочной
артерии может быть:

А) внутрисосудистые
инородные тела

Б) фрагменты
опухолей

В) жир костного
мозга

Г) воздух

Д) все
перечисленное

А28. Имплантация
кава-фильтра для профилактики ТЭЛА
показана:

А) всем больным с
тромбозом вен голени

Б) только
больным с наличием противопоказаний к
приему антикоагулянтов и высоким риском
рецидива эмболии

В) только при
планируемом тромболизисе

А29. Парентеральным
антикоагулянтом, в наименьшей степени
вызывающим развитие тромбоцитопении,
является:

А) нефракционированный
гепарин

Б) низкомолекулярные
гепарины

В) фондапаринукс

А30. У пациента с
ТЭЛА на фоне внутривенной инфузии
гепарина измеренный уровень АЧТВ
составил 100 с. Ваши действия:

А) увеличить
скорость инфузии

Б) оставить скорость
инфузии прежней

В) уменьшить
скорость инфузии

Г) остановить
инфузию на 1 ч., а затем возобновить с
меньшей скоростью

Б1. Наиболее
характерной при ТЭЛА является триада
симптомов:

А) одышка

Б) кровохарканье

В) боль в грудной
клетке

Г) тахикардия

Д) обмороки

Б2. К наиболее
значимым факторам риска развития ТЭЛА
относятся:

А) пожилой возраст

Б) перелом
бедра

В) большие
хирургические вмешательства

Г) ожирение

Д) варикозное
расширение вен нижних конечностей

Е) тяжелые
травмы

Б3. Для оценки
тяжести течения ТЭЛА оценивают:

А) жалобы

Б) данные
осмотра (наличие признаков шока или
гипотензии)

В) наличие
признаков дисфункции ПЖ

Г) уровень
маркеров повреждения миокарда

Д) данные анамнеза

Б4. Для оценки
вероятности наличия ТЭЛА используют:

А) шкалу риска
Score

Б) женевскую
шкалу

В) критерии Duke

Г) шкалуWells

Д) критерии NYHA

Б5. Наиболее
надежными методами диагностики ТЭЛА
являются:

А) определение
Д-димера

Б) рентгенография
органов грудной клетки

В) компьютерная
томография с контрастированием

Г) ангиопульмонография

Д) сцинтиграфия
легких

Б6. При лечении
ТЭЛА невысокого риска применяют:

А) тромболитическую
терапию

Б) эмболэктомию

В) антикоагулянты

Г) инотропные
средства

Д) кава-фильтры

Е) дезагреганты

Перикардит: диагностика и лечение воспаления сердца в Одессе

Виды перикардита

Различают сухой и экссудативный перикардит.

При сухом перикардите жидкости почти нет, и листки перикарда трутся друг о друга. Из-за этого возникает очень сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании.

При экссудативном перикарде, наоборот, между листками сердечной сумки скапливается огромное количество жидкости. Она сдавливает камеры сердца, и сердце не может справляться со своей функцией. У больного развивается сердечная недостаточность, а в самых тяжелых случаях — тампонада: сердце не может сокращаться и человек умирает. 

Если перикардит не лечить, ткань перикарда может переродиться, и острый перикардит перейдет в хроническую форму. 

Со временем жидкость рассасывается, стенки перикарда уплотняются, полость зарастает и возникает так называемый констриктивный перикардит. Его еще называют «панцирное сердце»: перикард образует вокруг сердца жесткий панцирь, который не дает сердцу сокращаться. Оно бьется внутри, но не может полноценно наполниться кровью и выбросить ее. 

Причины перикардита

Чаще всего точно определить причину перикардита невозможно. Практически всегда он развивается как осложнение других болезней или травм. Если перикардит не лечить, он достаточно быстро становится основной проблемой — не только потому, что воспаление сопровождается сильными болями в сердце, но и потому, что последствия его гораздо опаснее, чем большинство заболеваний, которые привели к воспалению.

Среди основных причин перикардита можно назвать:

  • инфекции и вирусы — наиболее распространенная причина;
  • болезни, вызванные бактериями, в том числе ревматизм и туберкулез;
  • грибковые заболевания: часто они протекают скрыто, и перикардит развивается уже на поздних стадиях;
  • травмы перикарда: огнестрельные раны, колотые и режущие повреждения, травмы от ударов, ДТП или падения с высоты;
  • лучевая болезнь, а также лучевая терапия при опухолях в грудной полости;
  • инфаркт миокарда;
  • хирургические вмешательства на сердце;
  • системные заболевания соединительной ткани и другие аутоиммунные процессы: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, саркоидоз, васкулиты;
  • эндокринологические нарушения, в частности, гипотериоз, подагра;
  • почечная недостаточность;
  • аллергические заболевания;
  • злокачественные опухоли, особенно в груди.

Симптомы перикардита

Острый перикардит более опасен, так как он развивается стремительно — в течение недели-двух. Из-за воспаления перикард быстро наполняется жидкостью или, наоборот, высушивается, из-за чего его стенки слипаются. 

Этим обусловлен основной симптом перикардита — сильные боли и тяжесть за грудиной и в области сердца уже в первые часы после начала воспаления. Локализация боли меняется в зависимости от положения тела и усиливается в лежачей позе, при проглатывании пищи (жидкость получается глотать практически без боли), кашле и глубоком дыхании.

К другим симптомам перикардита относятся:

  • повышение температуры,
  • слабость, потеря аппетита, снижение массы тела,
  • одышка, чувство нехватки воздуха,
  • кашель,
  • головокружение,
  • отеки ног и живота,
  • аритмия.

Хронический перикардит может долгое время протекать без симптомов.

Диагностика

Перикардит, который развивается на фоне других хронических заболеваний, бывает сложно выявить даже в госпитальных условиях. Для этого необходима комплексная диагностика, которая поможет отличить признаки перикардита от проявлений сопутствующих болезней.

Основанием для подозрения на перикардит могут стать результаты первичного осмотра пациента кардиологом — шумы при прослушивании стетоскопом, похожие на треск, скрип, шелест листов бумаги, ритмичные шорохи. Эти признаки появляются буквально через час после начала воспаления и сохраняются на всех стадиях болезни.

Чтобы уточнить диагноз, врач назначает такие исследования:

  • электрокардиография — дает представление о сердечном ритме и отклонениях в работе перикарда,
  • рентген грудной клетки или ЭхоКГ — позволяют увидеть, как распределяется жидкость в перикарде,
  • общий и биохимический анализ крови,
  • дополнительные исследования для уточнения причины воспаления, например, биопсия перикарда или анализ перикардиальной жидкости.

Лечение перикардита

Для излечения перикардита в первую очередь надо вылечить то заболевание, которое стало причиной воспаления перикарда. 

Если перикардит вызван инфекцией, больному назначают антибиотики. Перикардит, вызванный вирусными заболеваниями, лечат симптоматически, с использованием противовирусных препаратов.

Вовремя диагностированный перикардит при правильном лечении редко дает осложнения. Но все же иногда на фоне воспаления перикарда может развиваться сердечная недостаточность, тампонада сердца, патологическое отложение солей в сердце. 

Изредка при перикардите требуется хирургическое вмешательство. В частности, операция показана про констриктивном перикардите, при котором перикард сдавливает сердце. В этом случае проводят перикардэктомию — удаление сердечной оболочки.

 

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит — синдром, развивающийся вследствие сжатия сердца твердыми, утолщенными и часто спаянными листками перикарда. Констриктивный перикардит вызывает ограничение наполнения сердца. В отличие от тампонады сердца, при которой наполнение страдает в процессе всей диастолы, при констриктивном перикардите оно лимитировано последними двумя третями диастолы, в то время как активное и резкое наполнение сохранено в начале диастолы. Это приводит сначала к диастолическому западению, а затем к плато на кривых давления в обоих желудочках (феномен «dip-plateau»). Констриктивный перикардит был известен еще три века назад, но в последние годы его клиническая картина изменилась. 

С этиологической точки зрения в Западном мире наблюдается снижение частоты констрикции туберкулезной природы и увеличение частоты случаев, связанных с радиационным поражением средостения в процессе лучевой терапии и с кардиохирургическими вмешательствами, которые составляют до 18% в исследуемой популяции, хотя в целом распространенность констриктивного перикардита после АКШ и клапанных операций не превышает 0,2-0,3%. 

Клинические проявления также изменились. Например, кальцификация перикарда была представлена у 90% пациентов по данным публикации в 1959 г., в то время как в более поздних исследованиях кальцификация обнаружена только в 27% случаях. С другой стороны, клиническая настороженность и широкое использование современных диагностических методов (в основном ЭхоКГ с допплерографическим анализом и КТ) позволяют выявлять менее тяжелые формы констриктивного перикардита. Кроме того, клинико-гемодинамические показатели позволили расширить представления о формах констриктивного перикардита, отличающихся от классического кальцинифицированного хронического констриктивного перикардита. 

Хронический констриктивный перикардит

Хронический констриктивный перикардит вызван твердым, подобным раковине, рубцовым процессом в перикарде, который ограничивает диастолическое наполнение желудочков. Хотя различные этиологические варианты перикардита, в конечном счете, могут закончиться констриктивным перикардитом, гистологическое исследование удаленного перикарда демонстрирует в большинстве случаев неспецифические признаки. Клиническая картина включает в себя хроническую усталость и одышку, расширение яремных вен с выраженным диастолическим коллапсом (снижение Y), протодиастолическим перикардиальным тоном, увеличением печени, асцитом и плевральным выпотом. Парадоксальный пульс обычно отсутствует. 

Обычно выявляется диффузная сглаженность или отрицательные зубцы Т, ФП обнаружена у половины пациентов. Констриктивный перикардит должен быть заподозрен у всех пациентов с изолированной недостаточностью ПЖ или асцитом. Дифференциальная диагностика требует исключения кардиомиопатии с рестриктивными изменениями (табл. 1), ИМ ПЖ, митрального стеноза (перикардиальный тон может быть принят за щелчок открытия), опухоли ПЖ и цирроза печени. Однако в настоящее время диагноз обычно не является трудным при наличии клинической настороженности и возможности КТ и МРТ. 

Таблица 1

Дифференциальная диагностика между хроническим констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией 

Констриктивный перикардит Рестриктивная кардиомиопатия
Физикальное исследование Ранняя диастолическая прекардиальная пульсация. Может быть усиление верхушечного толчка.
Перикардиальный тон. Наличие III тона.
Нет шума Шум регургитации обычно
ЭКГ Низкий вольтаж.


Редкая ФП.


Нормальный комплекс QRS
Низкий вольтаж при амилоидозе.


Частая ФП.


БНПГ
Рентгенография органов грудной клетки Возможно кальцификация перикарда Неспецифическая кардиомегалия
ЭхоКГ Нормальная толщина стенок.


Утолщение перикарда.


Парадоксальное движение МЖП в раннюю диастолу
Увеличение толщины стенок (амилоидоз).


Увеличение ЛП и ПП
Допплерографическое исследование e′ МЖП ≥8 см/с и нормальный пик S′ скорости потока на МК. e′ МЖП ‹8см/с и снижение скорости потока на МК.
Увеличение митрального потока при выдохе. Скорость митрального потока не связана с изменением дыхания
Скорость распространения митрального потока в М-модальном режиме, цветной допплер ≥45см/с Скорость распространения митрального потока в М-модальном режиме, цветной допплер ‹45см/с
Повышение диастолического потока в печеночной вене при выдохе Повышение диастолического потока в почечной вене на вдохе
Катетеризация сердца КДД ПЖ и КДД ЛЖ обычно равны.


Систолическое давление в ПЖ ‹50 мм рт.ст.


КДД ПЖ >1/3 от систолического давления в ПЖ
КДД ЛЖ часто >5 мм рт. ст., выше, чем КДД ПЖ
Эндомиокардиальная биопсия Норма или неспецифические изменения Может выявить специфические причины
КТ/МРТ Перикард утолщен или кальцифицирован Нормальный перикард

Примечание: e — e-волна скорости при тканевой допплерографии. 

Диагноз устанавливается на основании следующей триады: предположительные клинические признаки, выявление физиологии констрикции/рестрикции и выявление утолщения перикарда. Второй пункт осуществляется с использованием эхокардиографии с допплерографическим анализом (табл. 1 и рис. 1), но в целом точность данного метода не составляет 100%. Утолщение перикарда может быть очевидным при рентгенографии органов грудной клетки в случае кальцификации перикарда или при КТ и МРТ. Однако перикард может иметь и почти нормальную толщину. 

Следовательно, визуализация нормального перикарда не исключает констриктивный перикардит. Исследование гемодинамических параметров сердца выявляет характерные изменения: падение и плато диастолического давления в желудочках с уравниванием КДД в ПЖ, ПП и давления заклинивания в ЛА. Однако в настоящее время редко возникает необходимость исследования гемодинамики для диагностики констриктивного перикардита. Широкая перикардэктомия — единственный метод эффективного лечения. Как только выявляется тяжелый констриктивный перикардит, хирургическое вмешательство не должно откладываться с учетом хирургической летальности (6-14%) и плохого прогноза, который повышается с возрастом и функциональным классом СН. Прогноз хуже (относительный риск 9,47) при постлучевом констриктивном перикардите. 

Рис. 1. Хронический констриктивный перикардит. 

А — М-режим ЭхоКГ из парастернальной позиции. Представлены типичные особенности констриктивного перикардита, инцизура МЖП (показана стрелкой), и выравнивание задней стенки ЛЖ. 

Б — запись пульсовой допплерографии печеночной вены. Диастолический поток увеличивается на выдохе (показано стрелкой).

Подострая эластическая констрикция

Термин «эластическая» констрикция сердца в отличие от «ригидного» хронического типа был введен для характеристики патофизиологической основы подострого констриктивного процесса. Эластическая констрикция находится между тампонадой сердца и классической хронической констрикцией. Она вызвана утолщенным перикардом, который является не жестким, а эластичным и достаточно растяжимым, чтобы изменяться в объеме во время дыхательного цикла. Эти изменения приводят к двум важным особенностям: признак «падение-плато» может быть незаметным и может присутствовать парадоксальный пульс. 

Патологические изменения, лежащие в основе эластической констрикции, заключаются в формировании утолщенного перикарда или эпикарда, в которых еще не успел развиться тяжелый фиброз или кальцификация. Выпот в перикарде может встречаться часто. Подострая эластическая констрикция обычно наблюдается в первые недели или месяцы после острого воспаления или инфекционного перикардита. Иногда эти изменения могут быть достаточно серьезными и требовать экстренной перикардэктомии. Однако эластическая констрикция может привести к хронической констрикции перикарда или носить преходящий характер. 

Экссудативно-констриктивный перикардит

Экссудативно-констриктивный перикардит — клинико-гемодинамический синдром, представленный констрикцией сердца висцеральным перикардом при наличии напряженного выпота в свободном перикардиальном пространстве. Эта разновидность констриктивного перикардита была описана с гемодинамической точки зрения в сообщении Хэнкока (Hancock) на примере 13 пациентов, которым выполнялась перикардэктомия. Основным признаком экссудативно-констриктивного перикардита является стойкое повышение давления в ПП и КДД в желудочках, после того как внутриперикардиальное давление снизится до нормального уровня при удалении перикардиальной жидкости (рис. 2). 

Распространенность этого нарушения составляет 1,3% среди пациентов с заболеваниями перикарда и 6,8% среди пациентов с клиникой тампонады. Этиологический спектр включает в себя идиопатические случаи, радиационное воздействие на грудную клетку, кардиохирургическое вмешательство, новообразования и туберкулез. Пациенты с экссудативно-констриктивным перикардитом обычно имеют подострое клиническое течение с симптомами воспаления. Первым клиническим проявлением может быть тампонада, которая обычно сочетается с элементами констрикции. 

Однако некоторые допплерографические признаки, указывающие на констрикцию, могут насторожить клинициста. После принятия решения о перикардиоцентезе в связи с тампонадой, эти признаки могут стать более очевидными, наряду с клиническими проявлениями констрикции (очевидное снижение Y, III тон). Большинство случаев экссудативно-констриктивного перикардита в конечном счете приводит к постоянной констрикции, требующей перикардэктомии. Хотя в некоторых случаях данный вариант перикардита может быть преходящим, т.е. спонтанно разрешаться, особенно при идиопатическом перикардите. В хирургии особое внимание следует уделять висцеральному перикардиальному слою с адекватной попыткой широкой перикардэктомии. 

Рис. 2. Экссудативно-констриктивный перикардит. До перикардиоцентеза интраперикардиальное давление, давление в ПП и КДД в ЛЖ повышены (14 мм рт.ст.). После перикардиоцентеза петля внутриперикардиального давления ниже нуля, тогда как давление в ПП и ЛЖ остается почти неизменным и появляется признак падение-плато при записи давления в ЛЖ.

Преходящая констрикция перикарда

Мы показали, что у 16 пациентов из 177 с острым выпотным идиопатическим перикардитом, при котором признаки констрикции были установлены в фазе разрешения перикардита, активность процесса снижалась, и выпот был минимальным или отсутствовал. 

Некоторые клинические (перикардиальный тон при аускультации, волна Y яремного пульса) и эхокардиографические (парадоксальное движение МЖП в раннюю диастолу) признаки констрикции были представлены у всех пациентов, а двое имели четкие признаки венозного застоя. Катетеризация сердца (рис. 3) выявила признаки констриктивного перикардита в начале заболевания или после удаления жидкости. После истечения в среднем 2,7 мес клинические и гемодинамические признаки констрикции спонтанно проходили. 

Возможно, преходящий характер констрикции сердца имеет не только теоретический интерес, но и практическое значение, так как консервативная терапия может позволить избежать перикардэктомии в ряде случаев. Клинические и особенно тонкие ЭхоКГ-признаки преходящей констрикции больше распространены при остром выпотном идиопатическом перикардите (20%), но могут встречаться при туберкулезе и гнойном перикардите. В последнем исследовании постперикардиотомный перикардит был наиболее частой причиной преходящей констрикции. 

Рис. 3. Транзиторная констрикция перикарда. 

А — давление заклинивания в ЛА и давление в ПП одинаково повышены (10 мм рт.ст.), и запись давления имеет «W» морфологию, указывающую на констрикцию. 

Б — через 4 нед давление в ПП и морфология кривой приходят в норму.

Анализ этиологии перикардитов

В проспективном исследовании пациентов с острым выпотным перикардитом тяжелая подострая констрикция, требовавшая перикардэктомии, развивалась у 56, 35, и 17% пациентов с туберкулезом, гнойным или неопластическим перикардитом соответственно. Напротив, только у 2 из 177 пациентов с острым выпотным идиопатическим перикардитом потребовалась перикардэктомия в течение первых 6 мес. 

Таким образом, у пациента с острым заболеванием перикарда, у которого развивается подострая констрикция, более вероятна специфическая природа заболевания, а не идиопатический перикардит. С другой стороны, преходящая констрикция значительно чаще развивается у пациентов с идиопатическим перикардитом (распространенность 20% при неуточненной этиологии), чем при туберкулезном или гнойном перикардите. 

Таким образом, тяжесть констрикции может быть варьировать от тяжелой подострой формы до преходящей констрикции. Степень констрикции наиболее тяжелая при туберкулезном, гнойном или неопластическом перикардите, тогда как при идиопатическом перикардите преходящая констрикция является правилом. В отличие от этого мы не видели развития констрикции у пациентов с идиопатическим перикардиальным выпотом. Такие признаки констрикции могут иметь значение для этиологической диагностики заболевания у отдельных пациентов.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda

Заболевания перикарда

Опубликовал Константин Моканов

Болезни перикарда | noatero.ru

Понятие о перикарде и перикардитах

Перикардиты – это заболевания наружной оболочки (сумки) сердца воспалительного происхождения. Перикард или сердечная сумка представляет собой тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки, способствует лучшему наполнению предсердий сердца кровью, не позволяет сердцу смещаться и перерастягиваться при выполнении физической нагрузки [3]. Перикард состоит из двух так называемых листков, между которыми имеется полость. Внутренний листок перикарда способен вырабатывать жидкость, своеобразную «смазку», облегчающую трение его листков. В норме в полости перикарда содержится около 25 мл жидкости [9].

При воспалении перикарда объем этой жидкости может оставаться неизменным (сухой или фибринозный перикардит) или увеличиваться, составляя от 50 мл до нескольких литров. При этом избыток жидкости называют выпотом (экссудатом), а такую разновидность перикардита – выпотным (экссудативным). Выпот может быть представлен жидкой частью крови (плазмой), компонентами кровяного сгустка (фибрином), обычной кровью, гноем и т.д. В выпоте могут содержаться бактерии, вирусы, опухолевые клетки. По длительности заболевания различают острый (менее 6 недель), подострый (от 6 недель – до 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев) перикардиты.

Острый перикардит может быть как фибринозным, так и экссудативным. При остром фибринозном перикардите в полости перикарда откладывается фибрин, который в норме составляет основу кровяного сгустка, останавливающего кровотечение, например, при порезе кожи. Фибринозный перикардит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при этом накопившийся в полости перикарда фибрин рассасывается. В ряде случаев после перенесенного фибринозного перикардита происходит полное зарастание (облитерация) полости перикарда с замещением ее рубцовой тканью. При этом перикард становится плотным и утолщенным (до 3 см), появляются вкрапления извести. Такой перикард срастается с сердцем и начинает сдавливать его: так развивается констриктивный (сдавливающий) перикардит [3, 9]. При остром экссудативном перикардите в полости перикарда накапливается выпот, чаще всего плазма крови, а при ранениях сердца это может быть обычная кровь. После проведенного лечения, реже самостоятельно, выпот может полностью рассасываться. В некоторых случаях исходом экссудативного перикардита могут быть констриктивный или констриктивно-экссудативный перикардиты. Обе эти разновидности перикардита относят к подострым формам заболевания.

При констриктивно-экссудативном перикардите его полость зарастает частично, оставшееся же пространство содержит выпот. Хронический перикардит, являющийся исходом подострой формы заболевания, бывает констриктивным, выпотным и адгезивным (слипчивым). При адгезивном перикардите листки перикарда «склеиваются» между собой, уплотняются и становятся нерастяжимыми, однако сдавления сердца при этой разновидности перикардита не происходит. Адгезивный перикардит довольно часто развивается после операций на открытом сердце. Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, заключающееся в резком нарушении сердечной деятельности вследствие скопления жидкости в полости перикарда. Тампонада сердца может возникать при быстром, от нескольких минут до нескольких дней, накоплении жидкости, обычно крови, в перикарде [9]. При этом объем жидкости не обязательно должен быть большим, достаточно и 250 мл. В случае медленного накопления жидкости в перикарде тампонада сердца может возникнуть при объеме, равном приблизительно 1 литру. Несвоевременные диагностика и лечение тампонады сердца могут привести к смерти.

Причины возникновения перикардитов

Перикардиты являются как самостоятельными заболеваниями, так и осложнениями заболеваний различных органов и тканей. Наиболее часто перикардиты развиваются в результате [3, 6, 9]:

  • воздействия различного рода инфекционных агентов. Вирусы, в том числе так называемые вирусы Коксаки А и В, гриппа, аденовирусы и др., обычно вызывают острый перикардит. Вирусными перикардитами чаще заболевают лица молодого возраста. В некоторых случаях, в среднем за 10-12 дней, развитию перикардита может предшествовать инфекция дыхательных путей. Вирусные перикардиты могут протекать как фибринозные, так и с образованием выпота в перикарде. Заболевание может пройти самостоятельно, в среднем через 2 недели, а у части больных после выздоровления болезнь может через какое-то время возвращаться вновь (рецидивировать). После перенесенного заболевания нередко остается уплотнение (фиброз) листков перикарда. Если вирусная причина перикардита не установлена, но проявления заболевания имеют схожие с вирусными перикардитами черты, говорят об идиопатическом (самостоятельном) перикардите. Возбудители (микобактерии) туберкулеза, а также гнойная и грибковая инфекции, обычно вызывают подострый и хронический перикардиты с образованием выпота в перикарде. Гнойная или грибковая инфекция редко бывает изначальной причиной развития перикардита, чаще всего эта инфекция является осложнением других заболеваний, например, инфекционного эндокардита. Туберкулезная инфекция – наиболее частая причина хронического констриктивного перикардита;
  • осложнений различных неинфекционных заболеваний. Фибринозный перикардит часто является осложнением первых дней острого инфаркта миокарда. У больных со стойкой (хронической) недостаточностью функции почек, особенно находящихся на гемодиализе («искусственной почке»), часто развивается фибринозный перикардит. При первичных и вторичных опухолях сердца нередко имеет место экссудативный перикардит. При ранениях (травмах) сердца, разрывах сердца вследствие инфаркта миокарда, а также при расслаивающей аневризме восходящего отдела аорты, развивается геморрагический («кровяной») перикардит, способный вызвать тампонаду сердца. Возникновение перикардитов, чаще слипчивых, возможно после проведения лучевой терапии (рентгеновского облучения) органов грудной клетки у онкологических больных;
  • различных нарушений иммунной системы организма, вследствие которых возникает перикардит, обычно фибринозный. У ряда больных после перенесенного острого инфаркта миокарда в сроки до 6 недель отмечается так называемый синдром Дресслера. В основе этого позднего осложнения инфаркта миокарда лежат нарушения иммунной системы организма, способствующие развитию перикардита, в основном фибринозного. Перикардит может возникать у больных с так называемыми системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия), а также при ревматизме. Некоторые лекарственные средства, например, новокаинамид, могут провоцировать развитие иммунных нарушений, в т.ч. с возникновением перикардита.

Изменения в работе сердца, обусловленные перикардитами

В отличие от других перикардитов при фибринозном перикардите препятствий для нормального кровенаполнения сердца не возникает. Фибринозный перикардит приводит к появлению боли в грудной клетке. Имеется несколько механизмов возникновения этой боли [3]. Во-первых, только нижняя поверхность перикарда имеет некоторое количество нервных волокон, при раздражении которых возникает боль, в частности, при трении сокращающегося сердца о воспаленный перикард. Именно поэтому при фибринозных перикардитах неинфекционной природы с маловыраженным воспалением, например, при хронической почечной недостаточности, боли могут быть неинтенсивными. Во-вторых, выраженное воспаление может затрагивать многочисленные нервные волокна наружной поверхности сердца, по ходу расположенных там коронарных артерий, кровоснабжающих сердце. В результате раздражения этих волокон возникает очень сильная боль, как при остром инфаркте миокарда. В-третьих, при фибринозных перикардитах инфекционной природы воспалительный процесс с перикарда довольно часто распространяется на плевру (оболочку легких), имеющую множество нервных волокон.

Появляется боль, усиливающаяся при движениях тела, при глубоком вдохе, кашле и т.д. Эта боль носит кратковременный характер, наиболее выражена она в положении лежа на спине, когда расположенный за сердцем пищевод наибольшим образом «трется» о плевру. При инфекционных фибринозных перикардитах происхождение боли может быть обусловлено сразу несколькими механизмами. Только в случае накопления выпота в полости перикарда его листки перестанут соприкасаться между собой и боль исчезнет. Трение сердца о воспаленный перикард при фибринозном перикардите помимо боли также может вызывать различные нарушения ритма сердца. Изменения в работе сердца, возникающие при экссудативных перикардитах, зависят от скорости накопления выпота и его количества в полости перикарда.

Перикард обладает значительной растяжимостью и вместимостью. При медленном накоплении выпота в его полости нарушения работы сердца развиваются постепенно. Накапливающийся в перикарде выпот ограничивает наполнение желудочков сердца кровью и препятствует оттоку крови из вен, впадающих в сердце. Давление в предсердиях и желудочках сердца понижается, а во впадающих в сердце венах повышается. Таким образом, происходит выравнивание давления в сердце и во впадающих в него венах, что нарушает естественное движение крови во всем организме. Вследствие нарушения оттока крови из верхней и нижней полых вен, впадающих в правое предсердие, возникают стойкие отеки ног, увеличение печени (гепатомегалия) и водянка живота (асцит). Затруднение оттока крови из легочных вен, впадающих в левое предсердие, вызывает появление одышки, усиливающейся при выполнении нагрузки.

При экссудативном перикардите сердце как бы «всплывает» в полости перикарда, изменяя свое естественное положение, при этом сердце сдавливает трахею и бронхи, вызывая кашель. Если при экссудативном перикардите растяжимость перикарда нарушена вследствие уплотнения его листков или накопление выпота происходит слишком быстро, то возникает угроза тампонады сердца [3, 9]. Избыточный объем жидкости, содержащейся в полости перикарда, сдавливает сердце снаружи, что вызывает резкое уменьшение внутреннего объема желудочков. В то же время снижению кровенаполнения сердца способствует одновременное сдавление выпотом впадающих в сердце вен, препятствующее нормальному оттоку крови из них в сердце. В самих венах внезапно и довольно значительно повышается давление, возникает застой крови в венозном русле. В результате этих изменений катастрофически снижается сократительная (насосная) функция сердца и падает артериальное давление (АД). При неоказании своевременной медицинской помощи наступает смерть вследствие остановки сердца.

При констриктивном перикардите сердце как бы находится в тесном футляре, «изготовленном» из жесткого и грубого перикарда. Значительного снижения насосной функции сердца при этой разновидности перикардита не происходит, однако давление в камерах сердца и во впадающих в него венах повышается. Вследствие этих нарушений появляются отеки ног, увеличение печени и водянка живота, а также возникает одышка. Описанные нарушения станут более выраженными, если и в дальнейшем перикард продолжит сжиматься. У ряда больных длительный застой крови в печени при констриктивном перикардите вызывает различные нарушения в ее работе, вплоть до развития цирроза. При экссудативном и констриктивном перикардитах застойные явления в большом круге кровообращения (отеки, гепатомегалия и асцит) всегда преобладают над застоем крови в малом круге кровообращения (одышка и кашель) [3].

Нарушения же в работе сердца, возникающие при констриктивно-экссудативном перикардите, сочетают особенности как экссудативного, так и констриктивного перикардитов. В большинстве случаев этот перикардит в дальнейшем становится полностью констриктивным. При адгезивном (слипчивом) перикардите у лиц с нормальными размерами сердца нарушения в его работе, как правило, не развиваются. При ряде заболеваний, например, при пороках клапанов сердца, размеры сердца могут увеличиваться. Именно в таких случаях у лиц с адгезивным перикардитом измененный перикард будет препятствовать увеличению размеров сердца. При этом возникают проявления, характерные для сдавления сердца, наряду с нарушениями в его работе, вызванными теми же пороками клапанов сердца. При инфекционных перикардитах помимо нарушений в работе сердца, связанных с наличием фибрина или экссудата в полости перикарда, также имеет место воздействие самой инфекции на организм. Отмечаются повышение температуры тела, слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.

Жалобы больных с перикардитами

Как говорилось ранее, ведущей жалобой больных при фибринозном перикардите является боль в грудной клетке. Боль может быть значительной, «эпицентр» боли находится посредине грудной клетки. Иногда эта боль отдает в спину и усиливается при изменении положения тела, максимум боли отмечается, когда больной лежит на спине. Обычно боль не дает больному покоя. Если в воспалительный процесс вовлекается плевра (оболочка легких), то появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Экссудативный и констриктивный перикардиты проявляются отеками ног, тяжестью в правом подреберье, увеличением в объеме живота, а также одышкой и кашлем. При хроническом констриктивном перикардите больных также могут беспокоить слабость, снижение аппетита и похудание. Если тампонада сердца развивается относительно постепенно, то отмечаются нарастающие одышка, нехватка воздуха, тяжесть в правом подреберье. В тех случаях, когда тампонада сердца возникает внезапно, например, вследствие проникающего ранения сердца, появляется и резко нарастает одышка, значительно снижается АД, развиваются различные нарушения ритма сердца, утрачивается сознание. При инфекционных перикардитах температура тела повышается до 40С, могут отмечаться озноб, слабость, утомляемость, ощущение разбитости и т.д.

Диагностика перикардитов

Фибринозный перикардит чаще всего «выдает» себя болью, которая, настораживая врачей, является стимулом для углубленного обследования больного. Довольно часто при фибринозном перикардите врач выслушивает в области сердца характерный для данного заболевания шум трения (листков) перикарда. Электрокардиографический (ЭКГ) метод диагностики в большинстве случаев позволяет выявить признаки имеющегося перикардита, заключающиеся в характерном изменении так называемого сегмента ST на ЭКГ [9]. Также может отмечаться снижение амплитуды (вольтажа) зубцов ЭКГ при наличии выпота в перикарде. Для диагностики перикардита наиболее информативным является изучение нескольких ЭКГ, снятых с интервалом от нескольких часов до нескольких дней, то есть в динамике. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография, ЭхоКГ) – наиболее доступный и информативный метод диагностики перикардитов. ЭхоКГ позволяет выявить уплотнение листков перикарда и их толщину, нити фибрина и выпот в полости перикарда. С помощью этого метода можно довольно точно судить о количестве выпота в полости перикарда, а также изучить его влияние на работу сердца, поскольку ЭхоКГ – основной метод оценки насосной функции сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменение контуров сердца при скоплении выпота в полости перикарда, смещение сердечной тени, а также признаки застоя крови в сосудах малого круга кровообращения. В случаях экссудативного перикардита туберкулезного происхождения иногда выявляют признаки туберкулеза легких. Более детально оценить особенности анатомии перикарда и его влияние на работу сердца можно с помощью методов компьютерной и магнито-резонансной томографии – «послойного» изучения сердца и перикарда с помощью компьютерной обработки данных и физических принципов. По данным клинико-лабораторных методов выявляется увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем (клиническом) анализе крови. В ряде случаев при иммунологическом исследовании крови могут быть обнаружены маркеры (характерные признаки) возбудителей инфекционного перикардита. Для выявления возбудителей туберкулеза в организме выполняют внутрикожные туберкулиновые пробы, например, пробу Манту.

Диагностическая пункция перикарда может быть необходима для уточнения природы экссудативного перикардита. Эта процедура выполняется под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения. Через пункцию (прокол) грудной клетки вводится специальная трубочка-катетер, с помощью которой шприцем отсасывают содержимое полости перикарда. Эта процедура позволяет не только определить характер выпота, но и при последующем микроскопическом изучении уточнить его клеточный состав, выявить бактерии, опухолевые клетки и т.д. По результатам микробиологического исследования выпота можно не только подтвердить инфекционную природу перикардита, но и подобрать эффективные антибиотики для его лечения. Выполнение зондирования сердца может потребоваться для подтверждения наличия констриктивного перикардита и исключения рестриктивной кардиомиопатии [3, 9]. Эти заболевания имеют ряд схожих черт, но лечение их диаметрально противоположное. Зондирование сердца проводится под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения.

Пунктируют (прокалывают) крупную артерию и вену, обычно ноги, затем вводят через них трубочки-катетеры, достигающие впоследствии камер сердца. Затем измеряют давление в каждой камере сердца, во впадающих в сердце венах, а также в аорте и легочной артерии. При рестриктивной кардиомиопатии давление в левом желудочке несколько выше, чем в правом. При констриктивном перикардите эти показатели обычно равны. В более спорных ситуациях зондирование сердца может быть дополнено прижизненной биопсией миокарда (с помощью специального инструмента получают кусочек сердечной мышцы). В случае констриктивного перикардита в отличие от рестриктивной кардиомиопатии микроскопическое изучение не выявляет каких-либо отклонений в клеточном составе сердечной мышцы. В самых сложных ситуациях диагноз констриктивного перикардита приходится устанавливать при непосредственном осмотре (ревизии) перикарда на операционном столе.

Лечение перикардитов

Большинство острых вирусных перикардитов проходит самостоятельно, в среднем за 2-6 недель. В более тяжелых случаях требуется госпитализация больного в стационар для обследования и лечения. Для устранения боли, вызванной острым перикардитом, обычно используют ацетилсалициловую кислоту [6, 9]. При сильных болях могут быть использованы наркотические препараты. Для уменьшения образования выпота при неинфекционных экссудативных перикардитах, а также при перикардитах, вызванных нарушениями иммунной системы, назначают так называемые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен), а также гормональные (стероидные) препараты (преднизолон) на короткое время. Для лечения бактериальных (туберкулезных и др.) и грибковых перикардитов используют соответствующие антибиотики.

В случае гнойного перикардита дополнительно может потребоваться постановка дренажа в полость перикарда для оттока гноя наружу и введения антибиотиков. Тампонада сердца требует выполнения незамедлительной лечебной пункции перикарда (перикардиоцентеза). Эта процедура осуществляется также, как и диагностическая пункция, только катетер из полости перикарда обычно не удаляют в течение нескольких дней до тех пор, пока выпот не прекратит накапливаться. При констриктивном перикардите, сопровождающемся выраженными нарушениями циркуляции крови в организме, требуется удаление измененного перикарда (перикардэктомия). Операция позволяет практически полностью устранить нарушения, связанные с этим заболеванием. При выраженных отеках ног, увеличении печени, водянке живота и одышке таким больным на некоторое время назначают мочегонные средства как до, так и после операции. Лечение перикардитов, являющихся осложнением других заболеваний, должно проводиться одновременно с лечением основного заболевания.

Профилактика перикардитов

Профилактические меры могут быть сведены к закаливанию организма, а также к своевременному выявлению заболеваний, осложняющихся развитием перикардита.

Посткардиотомный синдром

Посткардиотомный синдром — состояние, возникающее после повреждения (разреза) перикарда, например, в результате операции на сердце с попаданием крови в полость перикарда [3, 9]. Считается, что в основе этого состояния лежат нарушения иммунной системы. Посткардиотомный синдром по сути своей является острым перикардитом, обычно фибринозным. Такой перикардит может сочетаться с воспалением оболочки легких (плевритом), воспалением легких неинфекционного происхождения (пневмонитом), а также болями в суставах (артралгиями). Развивается посткардиотомный синдром обычно спустя 1-4 недели после операции на сердце, а иногда и спустя месяцы. У некоторых, чаще молодых больных, может быть несколько таких обострений (рецидивов) в течение 1-2 года после операции. Проявляется посткардиотомный синдром также, как и фибринозный перикардит: боли в грудной клетке, высокая температура и т.д. Это состояние может пройти самостоятельно, хотя в ряде случаев могут потребоваться обезболивающие и противовоспалительные лекарственные средства.

причины, симптомы, диагностика, лечение, осложнения

Констриктивный перикардит является хронической стадией перикардита. Перикард представлен в виде пленки, покрывающей сердце. Он состоит из двух листков с жидкостью посередине, которая обеспечивает мягкое и плавное сокращение сердца. При перикардите эта часть сердца воспаляется, между лепестками накапливается жидкость и давит на орган.

Особенности заболевания

Так как при констриктивном перикардите сердце страдает от давления жидкости, его функции нарушаются, оно страдает от высоких нагрузок.

Постепенно происходит рассасывание жидкости, уплотнение стенок перикарда и их кальцинирование. В таких условиях в сердце не поступает достаточно крови, и оно не доставляет ее к органам и тканям, что негативно отражается на всем организме.

Длительное течение патологии снижает срок службы сердечной мышцы, способствует развитию других патологий.

Причины

Развитие констриктивного перикардита происходит:

  • если в сердце глубокие и проникающие раны;
  • в связи с закрытыми травмами грудной клетки;
  • поле инфаркта миокарда;
  • при инфекционных процессах, так как туберкулез и ревматизм;
  • при заболеваниях, связанных с нарушением обменных процессов.

Повышенный риск возникновения патологии наблюдается:

  • если человек перенес оперативные вмешательства на сердце;
  • после аварий, падений, тупых травм грудной клетки;
  • у людей с диагнозом туберкулез;
  • при аутоиммунных патологиях;
  • после лучевой терапии во время лечения рака;
  • под воздействием некоторых медикаментов.

Очень часто не удается определить, чем именно вызвано заболевание. В редких случаях патология имеет врожденный характер.

Наиболее частая причина констриктивного перикардита – это инфаркт миокарда.

Виды

Существует несколько видов этого заболевания:

  1. С экссудативным компонентом. При этом не только утолщается внутренний слой перикардиальной области, но и скапливается воспалительная жидкость в его полости. Из-за этого сердце сдавливается сильнее и его работа значительно нарушается.
  2. Без экссудативного компонента. Жидкость отсутствует в перикарде.

Симптоматика

Какие признаки наиболее характерны для констриктивного перикардита, мало кто знает. Многие списывают отеки и низкую переносимость нагрузок на неправильное питание или усталость. Но постепенно начинают присоединяться и другие признаки, что заставляет больного обратиться к врачу.

При этом заболевании человек страдает от ряда неприятных симптомов:

  • постоянно беспокоит одышка;
  • ухудшается аппетит;
  • резко снижается масса тела;
  • тянет справа под ребрами;
  • болит в области грудной клетки;
  • даже небольшие физические нагрузки вызывают сильную усталость;
  • увеличивается живот;
  • появляются отеки;
  • набухают и четко выделяются вены на шее.

На запущенных стадиях признаком констриктивного перикардита часто является сильная отечность ног. Также кожа покрывается трофическими язвами и возникают проявления мышечной дистрофии.

При нарастающей клинической картине больной становится болезненно худым с большим животом.

Также больные кашляют, в грудной клетке ощущается боль. Это происходит при застойных процессах в легких. Сопутствующее развитие воспалительных процессов сопровождается повышением температуры.

Когда в перикарде накапливается больше литра жидкости, то глотание вызывает дискомфорт.

Как только появились первые признаки ухудшения работы сердца, необходимо срочно посетить врача и пройти ряд исследований.

Диагностика

Чтобы определить проблему проводят осмотр пациента, собирают анамнез, выясняют, относится ли пациент к группе риска развития перикардита. Также назначают электрокардиограмму.

Если у человека перикардит, то во время проведения рентгена будут обнаружены светлые пятна на сердце. Это связано с тем, что наличие кальцинированных тканей на снимке проявляется так же, как кости.

Для правильной постановки диагноза прибегают к:

  • рентгенологическим исследованиям;
  • компьютерной томографии;
  • электрокардиограмме и эхокардиографии;
  • катетеризации сердца;
  • лабораторным процедурам.

Обязательно проводят аускультацию. Во время прослушивания слышится шум, из-за того, что лепестки перикарда трутся друг о друга. Но если болезнь перетекает в запущенную стадию, то вместо шумов можно определить наличие влажных хрипов в легких.

Методы лечения

Лечение констриктивного перикардита подбирается в индивидуальном порядке. Врач должен учесть, на какой стадии развития находится болезнь, и присутствуют ли другие патологии.

На начальной стадии достаточно медикаментозных средств и общеукрепляющей терапии.

В первую очередь, должны добиться выведения лишней жидкости из организма. Поэтому обязательно назначают мочегонные препарат. При наличии грибковых болезней или инфекционных процессов прибегают к антибактериальным средствам. Тяжелые случаи требуют применения стероидных лекарств.

Отклонения в работе иммунной системы корректируют витаминами и препаратами для стимуляции защитных функций организма, повышения активности иммунитета.

Если констриктивный перикардит имеет симптомы в виде сильных болезненных ощущений, то не обойтись без обезболивающих средств вроде Трамадола или Морфина. Облегчения добиваются нестероидными противовоспалительными средствами Ибупрофеном, Диклофенаком, Аспирином. Используют и селективные ингибиторы.

Переход болезни в тяжелую стадию требует применения радикальных методов. В этой ситуации не обойтись без хирургических процедур.

К хирургическому вмешательству прибегают при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Для улучшения состояния больного выполняют перикардэктомию. Эта процедура заключается в полном или частичном удалении наружного листка перикарда. Благодаря этому нагрузка на сердце снижается и оно может нормально сокращаться.

Иногда прибегают к перикардиоцентезу. В ходе этой процедуры устраняют лишнюю жидкость из перикардиальной области.

Успеха в лечении можно добиться не только, если удалить поврежденные ткани, а и при условии устранения основной причины развития нарушений.

Констриктивный перикардит – это заболевание, при котором не удастся обойтись без операции. Медикаментозная терапия не дает особых результатов. Так как с помощью препаратов нельзя добиться разрушения спаек, которые образуются в перикарде в результате патологического процесса. Консервативное лечение используют при отсутствии возможности провести операцию или в качестве подготовки перед хирургическим вмешательством.

После операции реабилитационный период состоит из нескольких месяцев. По истечении этого срока больной может вернуться к привычному образу жизни.

На протяжении первого месяца после оперативного вмешательства желательно обезопасить себя от чрезмерных нагрузок физического и эмоционального характера и постоянно находиться под наблюдением специалиста.

Возможные осложнения

Если не провести правильное лечение или начать терапию на поздних стадиях, то на благоприятный прогноз не стоит рассчитывать. Постепенно ситуация будет ухудшаться и недостаточное кровоснабжение органов приведет к развитию различных патологий.

Чаще всего при констриктивном перикардите:

  1. Происходит развитие тампонады сердца. Эта проблема возникает, если болезнь сопровождается накоплением экссудата в полости перикарда. При этом сердце страдает от давления, что приводит к нарушению его функций, затруднению процесса затруднения и расслабления. Опасность проблемы в том, что орган может резко перестать выполнять свои функции.
  2. Нарушается ритм сокращений сердца, развиваются разные виды аритмий.
  3. Воспаленная полость перикарда покрывается кальциевыми отложениями и вокруг сердца образуется жесткий панцирь, которые сдавливает его и не дает нормально сокращаться. Это состояние называют панцирным сердцем.
  4. Скапливается большое количество жидкости в брюшной полости. Ее может накопиться до 25 литров.
  5. Развивается недостаточность сердца. При этом состоянии утрачиваются способности сердца к полноценному выполнению своих функций. Из-за этого все органы и ткани недостаточно снабжаются кровью, страдают от дефицита кислорода и питательных веществ.

Если не принять меры, то постепенно эти осложнения приводят к гибели.

Профилактические рекомендации

Специфических мер, которые позволили бы избежать развития болезни, не существует. Все, что сможет сделать человек, это:

  1. Если появились первые проявления грибкового поражения, инфекций и гнойных процессов, срочным образом проводить лечение.
  2. При наличии очагов возможных инфекций избавляться от них.
  3. Регулярно проходить осмотр у врача, проходить профилактическое обследование раз в год, а если есть хронические болезни, то чаще.
  4. Избегать травматизации грудной клетки.
  5. При наличии болезней в хронической форме периодически проходить поддерживающую терапию.
  6. Составить правильный рацион, чтобы в организм поступало достаточное количество витаминов и полезных компонентов.
  7. Избегать употребления спиртных напитков и курения.

Эхокардиография при перикардитах

Самый эффективный способ лечения тампонады сердца — быстрая эвакуация перикардиалыюго выпота. Двухмерная ЭхоКГ может оказать неоценимую помощь при перикардиоцентезе, определяя оптимальное место пункции и позволяя мониторировать результаты. В большинстве случаев катетер (обычно 5F или 6F типа pigtail) вводят и оставляют в полости перикарда на несколько дней для периодического дренирования, что уменьшает вероятность повторного накопления выпота.

Из 1127 выполненных под контролем ЭхоКГ перикардиоцентезов 34% были обусловлены злокачественными новообразованиями, 25% связаны с перенесенными оперативными имешательствами и 10% — с осложнениями катетеризации. Вмешательство было эффективным у 97% больных, осложнения возникли у 4,4%: летальный исход (n = 1), разрывы сердца (n = 5) и сосудов (n = 1), пневмоторакс (n = 5), присоединение инфекции (n = 1) и стабильная ЖТ(n = 1).

Констриктивный перикардит вызван утолщением, сращением, воспалением или кальцификацией перикарда, ограничивающими наполнение сердца во время диастолы. КП — устранимая причина тяжелой СП, о нем следует помнить при наличии факторов, предрасполагающих к его развитию. В США в настоящее время самой частой причиной КП являются операции на сердце, затем — вирусные перикардиты, последствия облучения грудной клетки и коллагепозы.
У 25% больных определить причину болезни не удается. В районах с повышенной заболеваемостью туберкулезом он является самой частой причиной КП.

Перикард у больных констриктивным перикардитом обычно утолщен, но в 20% случаев это утолщение может быть вариантом нормы. Инвазивно полученные гемодипамические параметры при КП схожи с параметрами при РКМП и других болезнях миокарда. Современное понимание патогенеза КП позволяет определить специфические диагностические ЭхоКГ-критерии констрикции.

ЭхоКГ-признаки КП в М- и В-режимах: (а) утолщение перикарда; (б) аномальное движение МЖП, отражающее взаимно зависимость желудочков; (в) уплощение задней стенки ЛЖ во время диастолы; (г) вариации размеров желудочков во время дыхательного цикла; (д) дилатация нижней полой вены (НПВ). Однако эти признаки не являются чувствительными и специфичными для констрикции. Гемодинамическая констрикция ПЖ и ЛЖ при дыхании подобна результатам тампонады сердца, хотя лежащие в основе патологические механизмы различны.

Чтобы поставить диагноз КП, два гемодинамических признака должны сочетаться с результатами двухмерной ЭхоКГ или катетеризации сердца: (а) диссоциации между внутригрудным и внутрисердечным давлениями; (б) чрезмерная желудочковая взаимозависимость.

Утолщенный перикард препятствует полной передаче влияния изменений колебаний внутригрудного давления на полости сердца, приводя к респираторным вариациям разницы давления между легочными венами и ЛП. На вдохе снижается внутригрудное давление (в норме на 3-5 мм рт. ст.), а также давление в легочных венах и капиллярах.

При констриктивном перикардите (КП) это изменение давления на вдохе не полностью передается на внутриперикардиальную и внутрисердечные полости. В результате передача Р на ЛЖ снижается сразу после вдоха и увеличивается на выдохе. Этот характерный гемодинамический признак лучше всего отражается при регистрапии давления в ЛЖ и ДЗЛК одновременно со скоростью трансмитрального кровотока.

а) Этиология. Констриктивный перикардит -редкое заболевание, которое может быть вызвано целым рядом причин. Раньше причина констриктивного перикардита часто оставалась неустановленной: количество больных с идиопатическим констриктивным перикардитом достигало 75% от общего числа больных. В последние годы в индустриальных странах значительное место среди причин констриктивного перикардита занимают хирургические вмешательства на сердце (на их долю приходится примерно 40% случаев заболевания), облучение средостения при онкологической патологии органов грудной клетки и перикардит. В развивающихся странах причиной констриктивного перикардита часто бывает инфекция, особенно туберкулез.

Из редких причин заболевания следует упомянуть карциноидный синдром, при котором отмечается преимущественное утолщение перикарда над правыми отделами сердца, что сначала проявляется картиной рестриктивной кардиомиопатии.

б) Клиническая картина. Примерно у 70% больных констриктивный перикардит проявляется картиной сердечной недостаточности II-III функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). В типичных случаях выявляют симптомы повышения системного венозного давления и легочной гипертензии. Почти у всех больных отмечается набухание шейных вен, у 75% имеются периферические отеки. У половины больных увеличивается печень и появляется асцит, у трети больных появляется выпот в плевральной полости. Раньше примерно у 45-70% больных выявляли очаги обызвествления в перикарде, однако в настоящее время они встречаются реже, лишь у 5-25% больных.

Обызвествление при констриктивном перикардите:
а — На рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции у больного 67 лет в области перикарда выявлено циркулярное обызвествление в виде своеобразной манжеты.
б — После операции полного иссечения перикарда очаги обызвествления больше не появлялись.

Схематическое изображение изменений трансвальвулярного кровотока и кровотока в центральных венах в зависимости от фаз дыхания при констриктивном перикардите.
Давление наполнения из-за снижения разницы между ДЗЛА и давлением в левых отделах сердца снижается, что приводит к уменьшению скорости кровотока в легочных венах и через митральный клапан.
Из-за снижения наполнения левого желудочка межжелудочковая перегородка отклоняется в сторону левого желудочка (маленькая стрелка), и приток крови в правые отделы сердца возрастает.
В результате транстрикуспидальный кровоток, а также кровоток по печеночной вене ускоряются, но объем сердца в целом из-за констриктивного перикардита не увеличивается. Во время выдоха наблюдаются изменения, описанные в тексте.
Д -диастола, ИП — интраперикардиальное давление, ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, ПП — правое предсердие, ДОК — диастолический обратный кровоток, ПЖ — правый желудочек, С — систола, ЛВ — легочная вена, ПВ — печеночная вена.

Кривые давления в правом предсердии (а) и правом желудочке (б) у больного 64 лет с констриктивным перикардитом. Кривая давления в правом предсердии имеет типичную М- или W-образную форму. После сокращения предсердий (волна А) следует систола желудочков — волна X, которая при недостаточном расслаблении предсердий выражена слабее. Волна V, связанная с сокращением желудочков, переходит в глубокую отрицательную волну Y и диастолическое плато. Плато расположено на одной высоте с правым желудочком и, будучи равным 12 мм рт.ст., соответствует явно повышенному среднему диастолическому давлению в желудочке, в то время как раннедиастолическая отрицательная волна (диастолический спад) достигает 0 мм рт.ст.. ПП — правое предсердие.

Обратный эффект отмечается во время выдоха: увеличивается наполнение левого желудочка и вследствие этого межжелудочковая перегородка прогибается в сторону правого желудочка.

Происходит экспираторное снижение скорости кровотока в нижней полой вене и, следовательно, транстрикуспидального кровотока, тогда как в печеночных венах усиливается диастолический обратный ток крови. Утолщение перикарда ограничивает объем наполнения камер сердца, что влечет за собой увеличение конечно-диастолического давления в желудочках, поэтому позднедиастолический кровоток через атриовентрикулярные клапаны нарушается. Минутный объем сердца поддерживается за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

При инвазивном исследовании отмечается повышенное давление в полости перикарда (43): разница — 5 мм рт.ст. и менее между конечно-диастолическим давлением в правом и левом желудочке отмечается у 92% больных констриктивным перикардитом.

Изменение раннедиастолической скорости кровотока (Е) в зависимости от фаз дыхания, которое при констриктивном перикардите превышает 25%.
Схематизированные допплеровские кривые кровотока в печеночных венах (направление кровотока снизу вверх в правое предсердие). При синусовом ритме после двухфазного антероградного кровотока следует обусловленный сокращением правого предсердия обратный кровоток. Систолическая скорость кровотока выше, чем диастолическая. При гемодинамически значимой недостаточности трехстворчатого клапана (НТК) регистрируется голосистолический обратный кровоток. У больных с констриктивным перикардитом (КП) регистрируется W-образная кривая с позднесистолическим (СОК) и диастолическим (ДОК) обратным кровотоком, следующим сразу после волны А.

д) Результаты ЭхоКГ при констриктивном перикардите:

1. Двумерная ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме. Из неинвазивных методов диагностики констриктивного перикардита особенно информативным является эхокардиография. Однако чувствительность и специфичность некоторых эхокардиографических параметров, определяемых при двумерной ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме, оказались низкими. Речь идет о таких эхокардиографических критериях констриктивного перикардита, как утолщение перикарда, парадоксальные движения межжелудочковой перегородки, дрожание задней стенки левого желудочка, изменение размеров левого желудочка при дыхательных движениях, расширение нижней полой вены.

2. Допплеровское исследование. Существенные преимущества имеет допплеровское исследование, при котором можно определить скорость кровотока в центральных венах и через клапаны сердца. Выбор позиции датчика зависит от цели исследования (трансмитральный кровоток или кровоток по печеночным венам) или от физиологических и патофизиологических особенностей гемодинамики. Так, высокую прогностическую ценность имеет измерение кровотока по легочным венам, так как он позволяет не только судить о наполнении левого предсердия и левого желудочка, но и выявить зависящую от фаз дыхания диссоциацию внутри грудного давления и давления в полостях сердца. Однако для этого необходимо выполнение ЧПЭ. При этом следует иметь в виду, что получаемые данные удается проанализировать далеко не у всех больных. Недавно проведенные исследования показали диагностическую ценность исчезновения недостаточности клапана легочной артерии при глубоком вдохе. В основе этого феномена также лежит диссоциация внутригрудного и внутрисердечного давления; чувствительность и специфичность этого признака составляют соответственно 77 и 64%.

3. Трансмитральный кровоток. Наиболее часто из допплеровских параметров определяют скорость трансмитрального кровотока, по которой судят о наполнении левого желудочка. Даже с учетом возраста пациента, ЧСС и сопутствующих заболеваний (например, артериальной гипертензии) у здоровых исследуемых дыхательные изменения скорости раннедиастолического наполнения (Е-волна) составляют менее 10%, а время раннедиастолического замедления трансмитрального кровотока (DT) составляет не менее 160 мс. Анализ дыхательных колебаний амплитуды волны Е проводят по первому сердечному циклу после глубокого вдоха и сопоставляют данные с результатами, полученными при спокойном дыхании. Согласно исследованиям Hatle и соавт., у больных констриктивным перикардитом при глубоком вдохе скорость раннедиастолического наполнения левого желудочка снижалась более чем на 25%. Эти данные подтвердили Oh и соавт., показавшие, что чувствительность инспираторного уменьшения амплитуды волны Е более чем на 25% у больных констриктивным перикардитом составила 88%.

4. Тканевое допплеровское исследование. Лоцируя сердце вдоль короткой оси из парастернальной позиции, при энергетической и тканевой допплерографии, а также цветовом допплеровском картировании можно выявить нарушение движения межжелудочковой перегородки и задней стенки желудочка. В частности, скорость движения межжелудочковой перегородки в ранней фазе диастолы увеличивается (более 7 см/с), оно становится двухфазным и сопровождается множественными колебаниями (полифазное диастолическое трепетание), а скорость движения задней стенки желудочка в поздней фазе диастолы уменьшается. Специфичность и чувствительность тканевой допплерографии при этих нарушениях значительно выше, чем ЭхоКГ в М-режиме и двумерной ЭхоКГ. При исследовании с помощью тканевой допплерографии из апикальной четырехкамерной позиции значение как систолической, так и диастолической скорости движения базального сегмента левого желудочка и области митрального клапанного кольца соответствует верхней границе нормы, так как функция миокарда этих отделов сердца при констриктивном перикардите сохраняется. Специфичность и чувствительность физиологических значений скорости движения митрального клапана, определенных при тканевой допплерографии, в сочетании с патологическими изменениями диастолических показателей левого желудочка, выявленными при трансмитральной допплерЭхоКГ, при констриктивном перикардите составляет соответственно 94,8 и 89%.

Допплеровский кровоток в верхней полой вене у больного с констриктивным перикардитом, у которого отсутствует существенная зависимость систолического антероградного кровотока от фаз дыхания [стрелка). В отличие от констриктивного перикардита, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) вдох сопровождается отчетливым увеличением систолического кровотока. S — систолический антероградный кровоток, D — диастолический антероградный кровоток.

Значения специфичности и чувствительности, рассчитанные при исследовании 51 больного и равные соответственно 100 и 69%, являются в какой-то мере условными, так как имеющаяся одновременно недостаточность трехстворчатого клапана может маскировать эти данные. С помощью допплеровского исследования можно определить также профиль кровотока при рестриктивной кардиомиопатии. Она по своим допплерографическим параметрам отличается от констриктивного перикардита лишь тем, что при констриктивном перикардите отмечается экспираторное увеличение диастолического обратного кровотока более чем на 25%, в то время как у больных с рестриктивной кардиомиопатией диастолический обратный кровоток возрастает при вдохе.

6. Точность диагностики. Точность оценки изменений профиля митрального кровотока, зависящих от дыхательных движений, при ряде заболеваний снижается. Примерами таких заболеваний являются эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда правого желудочка, выпотной перикардит, хронические обструктивные заболевания легких. В то время как инспираторные изменения кровотока при большинстве заболеваний сходны с изменениями при констриктивном перикардите, их можно отдифференцировать на основании ряда клинических и эхокардиографических признаков.

7. Хронические обструктивные заболевания легких. Отдифференцировать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) от констриктивного перикардита трудно, особенно если учесть, что при этих заболеваниях часто имеются клинические признаки недостаточности правых отделов сердца. Boonyaratavej и соавт. при исследовании 20 больных предложили для дифференциальной диагностики этих заболеваний ряд эхокардиографических параметров (8). Исследование следовало бы дополнить измерением скорости кровотока в верхней полой вене. У больных ХОБЛ при отсутствии повышения давления наполнения левого желудочка профиль трансмитрального кровотока не обнаруживает признаков рестрикции; у них, в отличие от больных с констриктивным перикардитом, повышение скорости митрального кровотока в ранней фазе диастолы появляется лишь к концу выдоха. В то время как скорость кровотока в верхней полой вене при констриктивном перикардите не обнаруживает каких-либо изменений, связанных с актом дыхания, у больных ХОБЛ она отчетливо увеличивается при вдохе.

8. Повышение давления наполнения левого желудочка. Специфичность изменений профиля трансмитрального кровотока снижена также при всех заболеваниях и состояниях, которые характеризуются отчетливым повышением давления наполнения левого желудочка. Если у больного, у которого подозревают констриктивный перикардит, профиль трансмитрального кровотока не изменяется в зависимости от фазы дыхания или эти изменения незначительные, следует вновь измерить гемодинамические параметры после уменьшения преднагрузки. Рекомендуется исследование выполнить и в положении больного сидя, так как оно у 75% больных с констриктивным перикардитом позволяет выявить характерные изменения.

9. Фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий, вызывая значительные различия между сердечными сокращениями, существенно затрудняет интерпретацию изменений скорости трансмитрального кровотока в зависимости от фаз дыхания. Типичные признаки при двумерной ЭхоКГ и длительное сохранение низкой скорости трансмитрального кровотока во время вдоха позволяют в большинстве случаев подтвердить диагноз. Кроме того, диагностическое значение имеет также обратный диастолический кровоток в печеночных венах во время выдоха.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2020

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, котор.

Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем.

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.


Экссудативный перикардит

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:
  1. Наличие сепарации между висцеральным и париетальным перикардом (при небольшом выпоте сепарация визуализируется только во время систолы, при большом выпоте-в систолу и диастолу).
  2. Снижение экскурсии наружного листка перикарда.
  3. Увеличение экскурсии задней стенки левого желудочка.
  4. Увеличение экскурсии межжелудочковой перегородки.
Двухмерная ЭхоКГ:

Картина плавающего сердца за счет жидкости, окружающей его со всех сторон (рис.6 — 13).

Небольшой
перикардиальный
выпот.

Дифференциальный диагноз:
  1. Выпот в левой плевре.
    • А. Перикардиальный выпот обычно не накапливается позади левого предсердия, в то время как плевральный очень часто.
    • Б. Большой выпот, определяемый позади левого желудочка при отсутствии спереди может быть связан с плевральным выпотом.
    • В. Объем плеврального выпота обычно меняется при дыхании, что не наблюдается при перикардиальном выпоте.
    • С. При перикардиальном выпоте появляется эхосвободное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой левого желудочка: при плевральном выпоте этой сепарации не наблюдается.
  2. Некачественная идентификация эндокарда, перикарда, хорд и папиллярных мышц.
  3. Кальциноз и уплотнение митрального кольца.
  4. Дилатация левого предсердия.
  5. Акустически гомогенная опухоль кзади от задней стенки левого желудочка.

Большой выпот в
перикардиальной
сорочке у ребенка с
нейробластомой.

Большой
перикардиальный
выпот позади левого
желудочка, не
накапливающийся
позади левого
предсердия.

Тампонада перикарда

Резкое нарушение гемодинамики вследствие затруднения наполнения кровью сердечных камер, а также падения притока к сердцу при большом выпоте в сердечную сорочку.

ЭхоКГ критерии:
  1. Большой перикардиальный выпот.
  2. Сдавление правого желудочка.
  3. Уменьшение размера левого желудочка во время вдоха и увеличение правого.
  4. Уменьшение EF наклона передней створки митрального клапана.
Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Констриктивный перикардит

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:
  1. Утолщение перикарда.
  2. Резкое увеличение скорости движения задней стенки левого желудочка в диастолу.
  3. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (быстрое переднее перемещение перегородки во время фазы наполнения предсердий до начала комплекса QRS).
  4. Преждевременное открытие клапана легочной артерии.
  5. Признаки повышения конечно-диастолического давления в правом и левом желудочке (В-волна на атриовентрикулярных клапанах).
  6. Уменьшение полости левого желудочка.
  7. Дилатация левого и правого предсердия.
  8. Конкордантное движение листков перикарда, без существенного изменения расстояния между ними в систолу и диастолу.
Двухмерная ЭхоКГ:
  1. Перикард виден в виде единой или двойной утолщенной линии, окружающей сердце.
  2. Дилатация нижней полой вены и печеночной вены.
  3. Во время вдоха наблюдается перемещение межпредсердной и межжелудочковой перегородки влево.
Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Примечание: В раннем детском возрасте причиной констриктивного перикардита обычно является наследственная патология соединительной ткани (т.н. Даурфизм с перикардиальными сращениями-Mylibrey нанизм), в более старшем возрасте-туберкулезная и вирусная инфекция.

Метастазы в перикард

Наблюдаются при карциноме легких и желудочно-кишечного тракта, лимфомах, меланомах, лейкемии.

ЭхоКГ критерии:
  1. Перикардиальный выпот.
  2. Наличие плотных эхоструктур, локализующихся в перикардиальной полости.

Книга написана американским и отечественным специалистами. Первое ее издание стало самым популярным в России руководством по эхокардиографии. Нынешнее издание отражает изменения, происшедшие в этой области за последние годы: все главы была существенно переработаны или переписаны. Общее число иллюстраций увеличилось в два с половиной раза, добавлены интереснейшие случаи из практики и многое другое.

Книга предназначена и для тех кардиологов, которые лишь начинают осваивать эхокардиографию, и для тех, кто уже давно ею занимается. Изучив эту книгу, читатель сможет выполнять эхокардиографические исследования на самом современном уровне — так, как это делают в Лаборатории эхокардиографии Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

Книга: Клиническая эхокардиография

Констриктивный перикардит

Утолщение листков перикарда без констрикции и констриктивный перикардит имеют много общего, но тщательно проведенное эхокардиографическое исследование обычно позволяет разграничить эти состояния. Как и в случае дифференциальной диагностики выпота в полости перикарда и тампонады сердца, вопрос сводится к тому, насколько гемодинамически значимо поражение перикарда. Нет однозначного определения того, что считать констриктивным перикардитом. По аналогии с тампонадой сердца, определим констриктивный перикардит, как динамическое состояние, при котором нарушается кровенаполнение сердца за счет утолщения листков перикарда. Эхокардиографическое исследование должно ответить на вопрос, имеются ли у пациента нарушения гемодинамики, связанные с утолщением листков перикарда. Диагностика констриктивного перикардита, как и диагностика тампонады сердца, должна в большой степени опираться на клинические данные.

М-модальное исследование дает существенные сведения для диагностики констриктивного перикардита. Параллельное переднезаднее движение перикарда и эпикарда, о котором говорилось выше, — признак утолщения листков перикарда, который обязательно присутствует при констриктивном перикардите. Если при М-модальном исследовании не обнаружено параллельное движение перикарда и эпикарда, то можно исключить констриктивный перикардит. К числу М-модальных признаков констриктивного перикардита относятся: характерная зазубрина (выемка) в раннюю диастолу при регистрации движения межжелудочковой перегородки; отсутствие движения миокарда левого желудочка после короткого, урезанного, раннего диастолического наполнения; уменьшение раскрытия митрального клапана во время предсердной систолы; преждевременное открытие клапана легочной артерии. Ни один из этих признаков не является патогномоничным для констриктивного перикардита.

Следует также иметь в виду, что М-модальном исследовании не всегда возможно направить ультразвуковой луч перпендикулярно поверхности перикарда. Кроме того, при длительно существующей адгезии пространство, отделяющее перикард от эпикарда, фиброзируется. Эхо-негативное пространство между перикардом и эпикардом в таких случаях исчезает, и это может дезориентировать исследователя.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, которое дает характерную выемку при М-модальном исследовании, часто является первым признаком, заставляющим подумать о возможном констриктивном перикардите. Некоординированное движение межжелудочковой перегородки в средней ее трети напоминает те нарушения сокращения-расслабления миокарда, которые наблюдаются при блокаде левой ножки пучка Гиса или электростимуляции правого желудочка. Объяснение парадоксального движения межжелудочковой перегородки следующее: констриктивный перикардит характеризуется выравниванием диастолического давления во всех камерах сердца; однако начало диастолы желудочков наступает неодновременно и сопровождается очень коротким периодом неодинакового давления в их полостях; это и приводит к быстрому некоординированному движению межжелудочковой перегородки в раннюю диастолу.

Если при эхокардиографическом исследовании обнаружено утолщение листков перикарда и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, необходимо исключить (или подтвердить) констриктивный перикардит. Следующим шагом в диагностике должно быть исследование нижней полой вены и ее коллабирования после глубокого вдоха. За исключением случаев резкого снижения объема циркулирующей крови, нормальное коллабирование нижней полой вены почти наверняка исключает констриктивный перикардит.

При констриктивном перикардите желудочки обычно нормальных размеров, а предсердия (в отличие от наблюдаемой при тампонаде сердца картины) увеличены. Кроме того, констриктивный перикардит часто сопровождается асцитом и гидротораксом, что тоже выявляется при эхокардиографии.

Допплер-эхокардиография при констриктивном перикардите обнаруживает изменения [148] аналогичные тем, что наблюдаются при тампонаде сердца: выраженное влияние фаз дыхания на трансмитральный и транстрикуспидальный диастолический кровоток (рис. 12.7), обратный кровоток в нижней полой вене и печеночных венах.

Рисунок 12.7. Трансмитральный кровоток при констриктивном перикардите. Обнаруживается выраженная зависимость скоростей кровотока от фаз дыхания: на вдохе трансмитральный кровоток резко уменьшается. EXP — выдох, INSP — вдох.

В табл. 17 суммированы эхокардиографические признаки, отличающие констриктивный перикардит от состояний, сопровождающихся аналогичными клиническими проявлениями.

Таблица 17. Эхокардиографическая дифференциальная диагностика констриктивного перикардита

Признак Констриктивный перикардит Рестриктивная кардиомиопатия Тампонада сердца Инфаркт миокарда ПЖ
Утолщение листков перикарда есть нет нет нет
Выпот в полости перикарда нет нет есть нет
Размеры ПЖ обычно нормальные обычно нормальные обычно уменьшены увеличены
Толщина миокарда нормальная обычно увеличена нормальная нормальная
Коллабирование ПП и ПЖ нет нет есть нет
Увеличение раннего наполнения ЛЖ есть есть нет обычно нет
Выраженное влияние фаз дыхания на кровоток есть нет есть нет
ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие

Обнаружение констрикции перикарда не всегда требует хирургического лечения. Например, фаза разрешения экссудативного перикардита часто сопровождается коротким этапом констриктивных изменений перикарда, обнаруживаемых эхокардиографически и клинически.

Перикардит: симптомы, причины, лечение

Обзор

Перикард

Перикард представляет собой тонкий двухслойный мешок, заполненный жидкостью, который покрывает внешнюю поверхность сердца. Он обеспечивает смазку сердца, защищает сердце от инфекций и злокачественных новообразований и удерживает сердце в стенке грудной клетки. Он также предотвращает чрезмерное расширение сердца при увеличении объема крови, что обеспечивает эффективное функционирование сердца.

Что такое перикардит?

Перикардит — это воспаление перикарда.Перикардит обычно бывает острым — он развивается внезапно и может длиться до нескольких месяцев. Состояние обычно проходит через 3 месяца, но иногда приступы могут приходить и уходить годами. Когда у вас перикардит, перепонка вокруг сердца красная и опухшая, как кожа вокруг пореза, которая воспаляется. Иногда в пространстве между слоями перикарда появляется лишняя жидкость, что называется выпотом в перикард. Перикардит может поразить любого, но чаще всего он встречается у мужчин в возрасте от 16 до 65 лет.

Симптомы и причины

Каковы симптомы перикардита?

Перикардит может вызывать боль в груди, которая:

  • Острый и колющий (вызванный трением сердца о перикард)
  • Может ухудшиться, когда вы кашляете, глотаете, делаете глубокий вдох или лежите горизонтально
  • Чувствует себя лучше, когда вы садитесь и наклоняетесь вперед

Вы также можете почувствовать необходимость наклониться или удержать грудь, чтобы дышать более комфортно.

Другие симптомы включают:

  • Боль в спине, шее или левом плече Проблемы с дыханием в положении лежа
  • Сухой кашель
  • Беспокойство или усталость

Перикардит может вызывать отек ступней, ног и лодыжек. Эта припухлость может быть признаком констриктивного перикардита. Это серьезный тип перикардита, при котором перикард становится твердым и / или толстым. Когда это происходит, сердечная мышца не может расширяться, и это мешает вашему сердцу работать должным образом.Ваше сердце может сжаться, в результате чего кровь снова попадет в легкие, живот и ноги, что приведет к отеку. У вас также может развиться нарушение сердечного ритма.

Если у вас есть симптомы констриктивного перикардита, включая одышку, отек ног и ступней, задержку воды, учащенное сердцебиение и сильный отек живота, позвоните своему кардиологу, чтобы назначить обследование.

Выпот в перикард и тампонада сердца

Накопление жидкости в пространстве между перикардом может вызвать состояние, называемое выпотом в перикард.Если жидкость накапливается быстро, это может вызвать тампонаду сердца. Это внезапное скопление жидкости между слоями перикарда, которое мешает вашему сердцу работать должным образом и может вызвать падение артериального давления. Тампонада сердца опасна для жизни и требует немедленного дренирования жидкости.

Если у вас есть симптомы острого перикардита, немедленно обратитесь к врачу. Если вы чувствуете, что ваши симптомы требуют неотложной медицинской помощи, немедленно позвоните по номеру 911, чтобы получить лечение в ближайшей больнице.

Что вызывает перикардит?

Есть много причин перикардита:

  • Вирусный перикардит вызван осложнением вирусной инфекции, чаще всего желудочно-кишечным вирусом.
  • Бактериальный перикардит вызван бактериальной инфекцией, в том числе туберкулезом.
  • Грибковый перикардит вызван грибковой инфекцией.
  • Паразитарный перикардит вызван паразитарной инфекцией.
  • Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит и склеродермия, могут вызывать перикардит.Другие причины перикардита включают травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии (травматический перикардит), другие проблемы со здоровьем, такие как почечная недостаточность (уремический перикардит), опухоли, генетические заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка (FMF), или, в редких случаях, лекарства. которые подавляют иммунную систему.

Ваш риск перикардита выше после сердечного приступа, операции на сердце (постперикардиотомический синдром), лучевой терапии или чрескожного лечения, такого как катетеризация сердца или радиочастотная абляция (РЧА).В этих случаях вполне вероятно, что воспаление перикарда является ошибкой в ​​реакции организма на процедуру или состояние. Иногда для развития симптомов перикардита после операции шунтирования может пройти несколько недель.

Часто причина перикардита неизвестна. Это называется идиопатическим перикардитом.

Около 15-30% пациентов с перикардитом имеют повторные эпизоды перикардита, которые возникают и проходят в течение многих лет.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перикардит?

Острая боль в груди и задней части плеч и затрудненное дыхание — два основных признака того, что у вас может быть перикардит, а не сердечный приступ.Ваш врач расскажет вам о ваших симптомах и истории болезни, например, болели ли вы в последнее время, и изучит вашу историю сердечных заболеваний, операций и других проблем со здоровьем, которые могут повысить риск перикардита.

Ваш врач прислушается к вашему сердцу. Перикардит может вызывать звук трения или скрипа, вызванный трением воспаленной оболочки перикарда. Это называется «шумом перикарда», и его лучше всего слышно, когда вы наклоняетесь вперед, задерживаете дыхание и делаете выдох.В зависимости от степени воспаления врач может также услышать потрескивание в легких, что является признаком жидкости в пространстве вокруг легких или избыточной жидкости в перикарде.

Специалисты

Cleveland Clinic по визуализации в Центре диагностики и лечения заболеваний перикарда часто используют различные способы проверки на перикардит и любые осложнения, такие как выпот в перикард или констриктивный перикардит. Вам может понадобиться один или несколько тестов, например:

  • Рентген грудной клетки, чтобы определить размер сердца и любую жидкость в легких.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) для выявления изменений сердечного ритма. Примерно у половины всех пациентов с перикардитом сердечный ритм имеет последовательность из четырех различных паттернов. У некоторых пациентов нет никаких изменений, а если и есть, то они могут носить временный характер.
  • Эхокардиограмма (эхо), чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, и проверить наличие жидкости или перикардиального выпота вокруг сердца. Эхо покажет классические признаки констриктивного перикардита, включая жесткий или толстый перикард, который ограничивает нормальное движение сердца.
  • МРТ сердца для проверки наличия лишней жидкости в перикарде, воспаления перикарда, утолщения или сжатия сердца. Во время этого узкоспециализированного теста используется контрастное вещество под названием гадолиний.
  • Компьютерная томография для поиска кальция в перикарде, жидкости, воспалениях, опухолях и болезнях областей вокруг сердца. Во время теста используется йодный краситель, чтобы получить больше информации о воспалении. Это важный тест для пациентов, которым может потребоваться операция по поводу констриктивного перикардита.
  • Катетеризация сердца для получения информации о давлении наполнения в сердце. Это используется для подтверждения диагноза констриктивного перикардита.
  • Анализы крови можно использовать, чтобы убедиться, что у вас нет сердечного приступа, чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, проверить жидкость в перикарде и помочь найти причину перикардита. Если у вас перикардит, обычно скорость оседания (СОЭ) и уровень сверхчувствительного С-реактивного белка (маркеры воспаления) выше нормы.Вам могут потребоваться другие тесты, чтобы проверить наличие аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка и ревматоидный артрит.

Ведение и лечение

Какие методы лечения доступны для пациентов с перикардитом?

Лекарства

Лечение острого перикардита может включать прием обезболивающих и воспалений, таких как ибупрофен и аспирин. В зависимости от причины перикардита вам могут потребоваться антибиотики или противогрибковые препараты.

Если ваши симптомы серьезны, продолжаются более 2 недель или проходят, а затем возвращаются, ваш врач может также назначить противовоспалительный препарат под названием колхицин.Колхицин может помочь контролировать воспаление и предотвратить повторение перикардита через несколько недель или даже месяцев.

Если вам необходимо принять большие дозы ибупрофена, ваш врач может назначить лекарства для облегчения желудочно-кишечных симптомов. Если вы принимаете большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), вам потребуются частые последующие визиты для выявления изменений в функциях почек и печени.

Если у вас хронический или рецидивирующий перикардит, вам может потребоваться прием НПВП или колхицина в течение нескольких лет, даже если вы чувствуете себя хорошо.Мочегонное средство («водные таблетки») обычно помогает избавиться от лишней жидкости, вызванной констриктивным перикардитом. Если у вас возникнут проблемы с сердечным ритмом, ваш врач поговорит с вами о лечении.

Ваш врач также может поговорить с вами о лечении стероидами или другими лекарствами, такими как азатиоприн, человеческие иммуноглобулины внутривенно, анакинра.

Прочие виды лечения

В большинстве случаев лекарства — единственное средство лечения, необходимое пациентам с перикардитом. Но если жидкость скапливается в перикарде и сдавливает сердце, вам может потребоваться процедура, называемая перикардиоцентез.Для слива лишней жидкости используется длинная тонкая трубка, называемая катетером. Катетер и игла вводятся в перикард с помощью эхокардиографии. Если жидкость не может быть удалена с помощью иглы, выполняется хирургическая процедура, называемая окном перикарда.

Если у вас констриктивный перикардит, вам может потребоваться удаление части перикарда. Операция называется перикардиэктомией.

Хирургия обычно не используется для лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом, но ваш врач может поговорить с вами об этом, если другие методы лечения не увенчались успехом.

Перспективы / Прогноз

Повлияет ли на меня перикардит в долгосрочной перспективе?

После выздоровления от перикардита вы сможете вернуться к своей обычной деятельности без каких-либо причин для беспокойства. Ваш врач расскажет вам, чего ожидать.

Ресурсы

Как мне найти врача, который сможет диагностировать мое состояние и предоставить лечение?

Центр диагностики и лечения заболеваний перикарда

Многопрофильная группа экспертов Центра диагностики и лечения заболеваний перикарда включает кардиологов, кардиохирургов, медсестер и других специалистов, таких как ревматологи и врачи-инфекционисты.Мы предоставляем:

  • Тщательное обследование пациентов с использованием новейших диагностических тестов
  • Многопрофильный подход к комплексной помощи пациентам с заболеваниями перикарда
  • Текущие исследования и обучение для предоставления пациентам высококачественных и инновационных методов лечения

Для получения дополнительной информации

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, поговорите в чате с медсестрой или позвоните медсестре по вопросам сердечно-сосудистой и торакальной хирургии семьи Миллер по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Глоссарий терминов по перикардиту

  • Острый перикардит: Воспаление перикарда, которое развивается внезапно и сопровождается внезапным появлением симптомов.
  • Тампонада сердца: Сильное сжатие сердца, нарушающее его способность функционировать. Тампонада сердца — это неотложная медицинская помощь, требующая оперативной диагностики и лечения. Хронический перикардит: Воспаление перикарда, которое длится три месяца или дольше после первоначального острого приступа.
  • Констриктивный перикардит: Тяжелая форма перикардита, при которой воспаленные слои перикарда становятся жесткими, образуются рубцовые ткани, утолщаются и слипаются. Констриктивный перикардит нарушает нормальную работу сердца.
  • Инфекционный перикардит: Перикардит, развивающийся в результате вирусной, бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции.
  • Идиопатический перикардит: Перикардит, причина которого неизвестна.
  • Перикард: Тонкий двухслойный наполненный жидкостью мешок, покрывающий внешнюю поверхность сердца.
  • Выпот в перикард: Избыточное накопление жидкости в перикарде.
  • Окно перикарда: Минимально инвазивная хирургическая процедура, выполняемая для слива жидкости, скопившейся в перикарде. Эта хирургическая процедура включает небольшой разрез груди, через который делается отверстие в перикарде.
  • Перикардиэктомия: Хирургическое лечение перикардита, включающее удаление части перикарда.
  • Перикардиоцентез: Процедура слива избыточной жидкости из перикарда с помощью катетера.
  • Травматический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии.
  • Уремический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате почечной недостаточности.

Перикардит: симптомы, причины, лечение

Обзор

Перикард

Перикард представляет собой тонкий двухслойный мешок, заполненный жидкостью, который покрывает внешнюю поверхность сердца.Он обеспечивает смазку сердца, защищает сердце от инфекций и злокачественных новообразований и удерживает сердце в стенке грудной клетки. Он также предотвращает чрезмерное расширение сердца при увеличении объема крови, что обеспечивает эффективное функционирование сердца.

Что такое перикардит?

Перикардит — это воспаление перикарда. Перикардит обычно бывает острым — он развивается внезапно и может длиться до нескольких месяцев. Состояние обычно проходит через 3 месяца, но иногда приступы могут приходить и уходить годами.Когда у вас перикардит, перепонка вокруг сердца красная и опухшая, как кожа вокруг пореза, которая воспаляется. Иногда в пространстве между слоями перикарда появляется лишняя жидкость, что называется выпотом в перикард. Перикардит может поразить любого, но чаще всего он встречается у мужчин в возрасте от 16 до 65 лет.

Симптомы и причины

Каковы симптомы перикардита?

Перикардит может вызывать боль в груди, которая:

  • Острый и колющий (вызванный трением сердца о перикард)
  • Может ухудшиться, когда вы кашляете, глотаете, делаете глубокий вдох или лежите горизонтально
  • Чувствует себя лучше, когда вы садитесь и наклоняетесь вперед

Вы также можете почувствовать необходимость наклониться или удержать грудь, чтобы дышать более комфортно.

Другие симптомы включают:

  • Боль в спине, шее или левом плече Проблемы с дыханием в положении лежа
  • Сухой кашель
  • Беспокойство или усталость

Перикардит может вызывать отек ступней, ног и лодыжек. Эта припухлость может быть признаком констриктивного перикардита. Это серьезный тип перикардита, при котором перикард становится твердым и / или толстым. Когда это происходит, сердечная мышца не может расширяться, и это мешает вашему сердцу работать должным образом.Ваше сердце может сжаться, в результате чего кровь снова попадет в легкие, живот и ноги, что приведет к отеку. У вас также может развиться нарушение сердечного ритма.

Если у вас есть симптомы констриктивного перикардита, включая одышку, отек ног и ступней, задержку воды, учащенное сердцебиение и сильный отек живота, позвоните своему кардиологу, чтобы назначить обследование.

Выпот в перикард и тампонада сердца

Накопление жидкости в пространстве между перикардом может вызвать состояние, называемое выпотом в перикард.Если жидкость накапливается быстро, это может вызвать тампонаду сердца. Это внезапное скопление жидкости между слоями перикарда, которое мешает вашему сердцу работать должным образом и может вызвать падение артериального давления. Тампонада сердца опасна для жизни и требует немедленного дренирования жидкости.

Если у вас есть симптомы острого перикардита, немедленно обратитесь к врачу. Если вы чувствуете, что ваши симптомы требуют неотложной медицинской помощи, немедленно позвоните по номеру 911, чтобы получить лечение в ближайшей больнице.

Что вызывает перикардит?

Есть много причин перикардита:

  • Вирусный перикардит вызван осложнением вирусной инфекции, чаще всего желудочно-кишечным вирусом.
  • Бактериальный перикардит вызван бактериальной инфекцией, в том числе туберкулезом.
  • Грибковый перикардит вызван грибковой инфекцией.
  • Паразитарный перикардит вызван паразитарной инфекцией.
  • Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит и склеродермия, могут вызывать перикардит.Другие причины перикардита включают травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии (травматический перикардит), другие проблемы со здоровьем, такие как почечная недостаточность (уремический перикардит), опухоли, генетические заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка (FMF), или, в редких случаях, лекарства. которые подавляют иммунную систему.

Ваш риск перикардита выше после сердечного приступа, операции на сердце (постперикардиотомический синдром), лучевой терапии или чрескожного лечения, такого как катетеризация сердца или радиочастотная абляция (РЧА).В этих случаях вполне вероятно, что воспаление перикарда является ошибкой в ​​реакции организма на процедуру или состояние. Иногда для развития симптомов перикардита после операции шунтирования может пройти несколько недель.

Часто причина перикардита неизвестна. Это называется идиопатическим перикардитом.

Около 15-30% пациентов с перикардитом имеют повторные эпизоды перикардита, которые возникают и проходят в течение многих лет.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перикардит?

Острая боль в груди и задней части плеч и затрудненное дыхание — два основных признака того, что у вас может быть перикардит, а не сердечный приступ.Ваш врач расскажет вам о ваших симптомах и истории болезни, например, болели ли вы в последнее время, и изучит вашу историю сердечных заболеваний, операций и других проблем со здоровьем, которые могут повысить риск перикардита.

Ваш врач прислушается к вашему сердцу. Перикардит может вызывать звук трения или скрипа, вызванный трением воспаленной оболочки перикарда. Это называется «шумом перикарда», и его лучше всего слышно, когда вы наклоняетесь вперед, задерживаете дыхание и делаете выдох.В зависимости от степени воспаления врач может также услышать потрескивание в легких, что является признаком жидкости в пространстве вокруг легких или избыточной жидкости в перикарде.

Специалисты

Cleveland Clinic по визуализации в Центре диагностики и лечения заболеваний перикарда часто используют различные способы проверки на перикардит и любые осложнения, такие как выпот в перикард или констриктивный перикардит. Вам может понадобиться один или несколько тестов, например:

  • Рентген грудной клетки, чтобы определить размер сердца и любую жидкость в легких.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) для выявления изменений сердечного ритма. Примерно у половины всех пациентов с перикардитом сердечный ритм имеет последовательность из четырех различных паттернов. У некоторых пациентов нет никаких изменений, а если и есть, то они могут носить временный характер.
  • Эхокардиограмма (эхо), чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, и проверить наличие жидкости или перикардиального выпота вокруг сердца. Эхо покажет классические признаки констриктивного перикардита, включая жесткий или толстый перикард, который ограничивает нормальное движение сердца.
  • МРТ сердца для проверки наличия лишней жидкости в перикарде, воспаления перикарда, утолщения или сжатия сердца. Во время этого узкоспециализированного теста используется контрастное вещество под названием гадолиний.
  • Компьютерная томография для поиска кальция в перикарде, жидкости, воспалениях, опухолях и болезнях областей вокруг сердца. Во время теста используется йодный краситель, чтобы получить больше информации о воспалении. Это важный тест для пациентов, которым может потребоваться операция по поводу констриктивного перикардита.
  • Катетеризация сердца для получения информации о давлении наполнения в сердце. Это используется для подтверждения диагноза констриктивного перикардита.
  • Анализы крови можно использовать, чтобы убедиться, что у вас нет сердечного приступа, чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, проверить жидкость в перикарде и помочь найти причину перикардита. Если у вас перикардит, обычно скорость оседания (СОЭ) и уровень сверхчувствительного С-реактивного белка (маркеры воспаления) выше нормы.Вам могут потребоваться другие тесты, чтобы проверить наличие аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка и ревматоидный артрит.

Ведение и лечение

Какие методы лечения доступны для пациентов с перикардитом?

Лекарства

Лечение острого перикардита может включать прием обезболивающих и воспалений, таких как ибупрофен и аспирин. В зависимости от причины перикардита вам могут потребоваться антибиотики или противогрибковые препараты.

Если ваши симптомы серьезны, продолжаются более 2 недель или проходят, а затем возвращаются, ваш врач может также назначить противовоспалительный препарат под названием колхицин.Колхицин может помочь контролировать воспаление и предотвратить повторение перикардита через несколько недель или даже месяцев.

Если вам необходимо принять большие дозы ибупрофена, ваш врач может назначить лекарства для облегчения желудочно-кишечных симптомов. Если вы принимаете большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), вам потребуются частые последующие визиты для выявления изменений в функциях почек и печени.

Если у вас хронический или рецидивирующий перикардит, вам может потребоваться прием НПВП или колхицина в течение нескольких лет, даже если вы чувствуете себя хорошо.Мочегонное средство («водные таблетки») обычно помогает избавиться от лишней жидкости, вызванной констриктивным перикардитом. Если у вас возникнут проблемы с сердечным ритмом, ваш врач поговорит с вами о лечении.

Ваш врач также может поговорить с вами о лечении стероидами или другими лекарствами, такими как азатиоприн, человеческие иммуноглобулины внутривенно, анакинра.

Прочие виды лечения

В большинстве случаев лекарства — единственное средство лечения, необходимое пациентам с перикардитом. Но если жидкость скапливается в перикарде и сдавливает сердце, вам может потребоваться процедура, называемая перикардиоцентез.Для слива лишней жидкости используется длинная тонкая трубка, называемая катетером. Катетер и игла вводятся в перикард с помощью эхокардиографии. Если жидкость не может быть удалена с помощью иглы, выполняется хирургическая процедура, называемая окном перикарда.

Если у вас констриктивный перикардит, вам может потребоваться удаление части перикарда. Операция называется перикардиэктомией.

Хирургия обычно не используется для лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом, но ваш врач может поговорить с вами об этом, если другие методы лечения не увенчались успехом.

Перспективы / Прогноз

Повлияет ли на меня перикардит в долгосрочной перспективе?

После выздоровления от перикардита вы сможете вернуться к своей обычной деятельности без каких-либо причин для беспокойства. Ваш врач расскажет вам, чего ожидать.

Ресурсы

Как мне найти врача, который сможет диагностировать мое состояние и предоставить лечение?

Центр диагностики и лечения заболеваний перикарда

Многопрофильная группа экспертов Центра диагностики и лечения заболеваний перикарда включает кардиологов, кардиохирургов, медсестер и других специалистов, таких как ревматологи и врачи-инфекционисты.Мы предоставляем:

  • Тщательное обследование пациентов с использованием новейших диагностических тестов
  • Многопрофильный подход к комплексной помощи пациентам с заболеваниями перикарда
  • Текущие исследования и обучение для предоставления пациентам высококачественных и инновационных методов лечения

Для получения дополнительной информации

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, поговорите в чате с медсестрой или позвоните медсестре по вопросам сердечно-сосудистой и торакальной хирургии семьи Миллер по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Глоссарий терминов по перикардиту

  • Острый перикардит: Воспаление перикарда, которое развивается внезапно и сопровождается внезапным появлением симптомов.
  • Тампонада сердца: Сильное сжатие сердца, нарушающее его способность функционировать. Тампонада сердца — это неотложная медицинская помощь, требующая оперативной диагностики и лечения. Хронический перикардит: Воспаление перикарда, которое длится три месяца или дольше после первоначального острого приступа.
  • Констриктивный перикардит: Тяжелая форма перикардита, при которой воспаленные слои перикарда становятся жесткими, образуются рубцовые ткани, утолщаются и слипаются. Констриктивный перикардит нарушает нормальную работу сердца.
  • Инфекционный перикардит: Перикардит, развивающийся в результате вирусной, бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции.
  • Идиопатический перикардит: Перикардит, причина которого неизвестна.
  • Перикард: Тонкий двухслойный наполненный жидкостью мешок, покрывающий внешнюю поверхность сердца.
  • Выпот в перикард: Избыточное накопление жидкости в перикарде.
  • Окно перикарда: Минимально инвазивная хирургическая процедура, выполняемая для слива жидкости, скопившейся в перикарде. Эта хирургическая процедура включает небольшой разрез груди, через который делается отверстие в перикарде.
  • Перикардиэктомия: Хирургическое лечение перикардита, включающее удаление части перикарда.
  • Перикардиоцентез: Процедура слива избыточной жидкости из перикарда с помощью катетера.
  • Травматический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии.
  • Уремический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате почечной недостаточности.

Перикардит: симптомы, причины, лечение

Обзор

Перикард

Перикард представляет собой тонкий двухслойный мешок, заполненный жидкостью, который покрывает внешнюю поверхность сердца.Он обеспечивает смазку сердца, защищает сердце от инфекций и злокачественных новообразований и удерживает сердце в стенке грудной клетки. Он также предотвращает чрезмерное расширение сердца при увеличении объема крови, что обеспечивает эффективное функционирование сердца.

Что такое перикардит?

Перикардит — это воспаление перикарда. Перикардит обычно бывает острым — он развивается внезапно и может длиться до нескольких месяцев. Состояние обычно проходит через 3 месяца, но иногда приступы могут приходить и уходить годами.Когда у вас перикардит, перепонка вокруг сердца красная и опухшая, как кожа вокруг пореза, которая воспаляется. Иногда в пространстве между слоями перикарда появляется лишняя жидкость, что называется выпотом в перикард. Перикардит может поразить любого, но чаще всего он встречается у мужчин в возрасте от 16 до 65 лет.

Симптомы и причины

Каковы симптомы перикардита?

Перикардит может вызывать боль в груди, которая:

  • Острый и колющий (вызванный трением сердца о перикард)
  • Может ухудшиться, когда вы кашляете, глотаете, делаете глубокий вдох или лежите горизонтально
  • Чувствует себя лучше, когда вы садитесь и наклоняетесь вперед

Вы также можете почувствовать необходимость наклониться или удержать грудь, чтобы дышать более комфортно.

Другие симптомы включают:

  • Боль в спине, шее или левом плече Проблемы с дыханием в положении лежа
  • Сухой кашель
  • Беспокойство или усталость

Перикардит может вызывать отек ступней, ног и лодыжек. Эта припухлость может быть признаком констриктивного перикардита. Это серьезный тип перикардита, при котором перикард становится твердым и / или толстым. Когда это происходит, сердечная мышца не может расширяться, и это мешает вашему сердцу работать должным образом.Ваше сердце может сжаться, в результате чего кровь снова попадет в легкие, живот и ноги, что приведет к отеку. У вас также может развиться нарушение сердечного ритма.

Если у вас есть симптомы констриктивного перикардита, включая одышку, отек ног и ступней, задержку воды, учащенное сердцебиение и сильный отек живота, позвоните своему кардиологу, чтобы назначить обследование.

Выпот в перикард и тампонада сердца

Накопление жидкости в пространстве между перикардом может вызвать состояние, называемое выпотом в перикард.Если жидкость накапливается быстро, это может вызвать тампонаду сердца. Это внезапное скопление жидкости между слоями перикарда, которое мешает вашему сердцу работать должным образом и может вызвать падение артериального давления. Тампонада сердца опасна для жизни и требует немедленного дренирования жидкости.

Если у вас есть симптомы острого перикардита, немедленно обратитесь к врачу. Если вы чувствуете, что ваши симптомы требуют неотложной медицинской помощи, немедленно позвоните по номеру 911, чтобы получить лечение в ближайшей больнице.

Что вызывает перикардит?

Есть много причин перикардита:

  • Вирусный перикардит вызван осложнением вирусной инфекции, чаще всего желудочно-кишечным вирусом.
  • Бактериальный перикардит вызван бактериальной инфекцией, в том числе туберкулезом.
  • Грибковый перикардит вызван грибковой инфекцией.
  • Паразитарный перикардит вызван паразитарной инфекцией.
  • Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит и склеродермия, могут вызывать перикардит.Другие причины перикардита включают травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии (травматический перикардит), другие проблемы со здоровьем, такие как почечная недостаточность (уремический перикардит), опухоли, генетические заболевания, такие как семейная средиземноморская лихорадка (FMF), или, в редких случаях, лекарства. которые подавляют иммунную систему.

Ваш риск перикардита выше после сердечного приступа, операции на сердце (постперикардиотомический синдром), лучевой терапии или чрескожного лечения, такого как катетеризация сердца или радиочастотная абляция (РЧА).В этих случаях вполне вероятно, что воспаление перикарда является ошибкой в ​​реакции организма на процедуру или состояние. Иногда для развития симптомов перикардита после операции шунтирования может пройти несколько недель.

Часто причина перикардита неизвестна. Это называется идиопатическим перикардитом.

Около 15-30% пациентов с перикардитом имеют повторные эпизоды перикардита, которые возникают и проходят в течение многих лет.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перикардит?

Острая боль в груди и задней части плеч и затрудненное дыхание — два основных признака того, что у вас может быть перикардит, а не сердечный приступ.Ваш врач расскажет вам о ваших симптомах и истории болезни, например, болели ли вы в последнее время, и изучит вашу историю сердечных заболеваний, операций и других проблем со здоровьем, которые могут повысить риск перикардита.

Ваш врач прислушается к вашему сердцу. Перикардит может вызывать звук трения или скрипа, вызванный трением воспаленной оболочки перикарда. Это называется «шумом перикарда», и его лучше всего слышно, когда вы наклоняетесь вперед, задерживаете дыхание и делаете выдох.В зависимости от степени воспаления врач может также услышать потрескивание в легких, что является признаком жидкости в пространстве вокруг легких или избыточной жидкости в перикарде.

Специалисты

Cleveland Clinic по визуализации в Центре диагностики и лечения заболеваний перикарда часто используют различные способы проверки на перикардит и любые осложнения, такие как выпот в перикард или констриктивный перикардит. Вам может понадобиться один или несколько тестов, например:

  • Рентген грудной клетки, чтобы определить размер сердца и любую жидкость в легких.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) для выявления изменений сердечного ритма. Примерно у половины всех пациентов с перикардитом сердечный ритм имеет последовательность из четырех различных паттернов. У некоторых пациентов нет никаких изменений, а если и есть, то они могут носить временный характер.
  • Эхокардиограмма (эхо), чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, и проверить наличие жидкости или перикардиального выпота вокруг сердца. Эхо покажет классические признаки констриктивного перикардита, включая жесткий или толстый перикард, который ограничивает нормальное движение сердца.
  • МРТ сердца для проверки наличия лишней жидкости в перикарде, воспаления перикарда, утолщения или сжатия сердца. Во время этого узкоспециализированного теста используется контрастное вещество под названием гадолиний.
  • Компьютерная томография для поиска кальция в перикарде, жидкости, воспалениях, опухолях и болезнях областей вокруг сердца. Во время теста используется йодный краситель, чтобы получить больше информации о воспалении. Это важный тест для пациентов, которым может потребоваться операция по поводу констриктивного перикардита.
  • Катетеризация сердца для получения информации о давлении наполнения в сердце. Это используется для подтверждения диагноза констриктивного перикардита.
  • Анализы крови можно использовать, чтобы убедиться, что у вас нет сердечного приступа, чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце, проверить жидкость в перикарде и помочь найти причину перикардита. Если у вас перикардит, обычно скорость оседания (СОЭ) и уровень сверхчувствительного С-реактивного белка (маркеры воспаления) выше нормы.Вам могут потребоваться другие тесты, чтобы проверить наличие аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка и ревматоидный артрит.

Ведение и лечение

Какие методы лечения доступны для пациентов с перикардитом?

Лекарства

Лечение острого перикардита может включать прием обезболивающих и воспалений, таких как ибупрофен и аспирин. В зависимости от причины перикардита вам могут потребоваться антибиотики или противогрибковые препараты.

Если ваши симптомы серьезны, продолжаются более 2 недель или проходят, а затем возвращаются, ваш врач может также назначить противовоспалительный препарат под названием колхицин.Колхицин может помочь контролировать воспаление и предотвратить повторение перикардита через несколько недель или даже месяцев.

Если вам необходимо принять большие дозы ибупрофена, ваш врач может назначить лекарства для облегчения желудочно-кишечных симптомов. Если вы принимаете большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), вам потребуются частые последующие визиты для выявления изменений в функциях почек и печени.

Если у вас хронический или рецидивирующий перикардит, вам может потребоваться прием НПВП или колхицина в течение нескольких лет, даже если вы чувствуете себя хорошо.Мочегонное средство («водные таблетки») обычно помогает избавиться от лишней жидкости, вызванной констриктивным перикардитом. Если у вас возникнут проблемы с сердечным ритмом, ваш врач поговорит с вами о лечении.

Ваш врач также может поговорить с вами о лечении стероидами или другими лекарствами, такими как азатиоприн, человеческие иммуноглобулины внутривенно, анакинра.

Прочие виды лечения

В большинстве случаев лекарства — единственное средство лечения, необходимое пациентам с перикардитом. Но если жидкость скапливается в перикарде и сдавливает сердце, вам может потребоваться процедура, называемая перикардиоцентез.Для слива лишней жидкости используется длинная тонкая трубка, называемая катетером. Катетер и игла вводятся в перикард с помощью эхокардиографии. Если жидкость не может быть удалена с помощью иглы, выполняется хирургическая процедура, называемая окном перикарда.

Если у вас констриктивный перикардит, вам может потребоваться удаление части перикарда. Операция называется перикардиэктомией.

Хирургия обычно не используется для лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом, но ваш врач может поговорить с вами об этом, если другие методы лечения не увенчались успехом.

Перспективы / Прогноз

Повлияет ли на меня перикардит в долгосрочной перспективе?

После выздоровления от перикардита вы сможете вернуться к своей обычной деятельности без каких-либо причин для беспокойства. Ваш врач расскажет вам, чего ожидать.

Ресурсы

Как мне найти врача, который сможет диагностировать мое состояние и предоставить лечение?

Центр диагностики и лечения заболеваний перикарда

Многопрофильная группа экспертов Центра диагностики и лечения заболеваний перикарда включает кардиологов, кардиохирургов, медсестер и других специалистов, таких как ревматологи и врачи-инфекционисты.Мы предоставляем:

  • Тщательное обследование пациентов с использованием новейших диагностических тестов
  • Многопрофильный подход к комплексной помощи пациентам с заболеваниями перикарда
  • Текущие исследования и обучение для предоставления пациентам высококачественных и инновационных методов лечения

Для получения дополнительной информации

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, поговорите в чате с медсестрой или позвоните медсестре по вопросам сердечно-сосудистой и торакальной хирургии семьи Миллер по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Глоссарий терминов по перикардиту

  • Острый перикардит: Воспаление перикарда, которое развивается внезапно и сопровождается внезапным появлением симптомов.
  • Тампонада сердца: Сильное сжатие сердца, нарушающее его способность функционировать. Тампонада сердца — это неотложная медицинская помощь, требующая оперативной диагностики и лечения. Хронический перикардит: Воспаление перикарда, которое длится три месяца или дольше после первоначального острого приступа.
  • Констриктивный перикардит: Тяжелая форма перикардита, при которой воспаленные слои перикарда становятся жесткими, образуются рубцовые ткани, утолщаются и слипаются. Констриктивный перикардит нарушает нормальную работу сердца.
  • Инфекционный перикардит: Перикардит, развивающийся в результате вирусной, бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции.
  • Идиопатический перикардит: Перикардит, причина которого неизвестна.
  • Перикард: Тонкий двухслойный наполненный жидкостью мешок, покрывающий внешнюю поверхность сердца.
  • Выпот в перикард: Избыточное накопление жидкости в перикарде.
  • Окно перикарда: Минимально инвазивная хирургическая процедура, выполняемая для слива жидкости, скопившейся в перикарде. Эта хирургическая процедура включает небольшой разрез груди, через который делается отверстие в перикарде.
  • Перикардиэктомия: Хирургическое лечение перикардита, включающее удаление части перикарда.
  • Перикардиоцентез: Процедура слива избыточной жидкости из перикарда с помощью катетера.
  • Травматический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате травмы грудной клетки, например, после автомобильной аварии.
  • Уремический перикардит: Перикардит, развивающийся в результате почечной недостаточности.

Констриктивный перикардит — обзор

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит обычно вызывается хроническим фиброзным утолщением и рубцеванием перикарда с последующей потерей его нормальной эластичности и эластичности, что препятствует диастолическому наполнению сердца. 19,42 Существует несколько форм, включая острый воспалительный, эффузивно-констриктивный перикардит и адгезивно-констриктивный перикардит. Адгезивный перикардит объясняется развитием фиброзных спаек между двумя слоями перикарда. Как эффузивно-суживающая, так и адгезивно-суживающая формы связаны с хроническим воспалением перикарда. Эффузионно-констриктивный перикардит — относительно редкий синдром, при котором у лиц с выпотом в перикард и тампонадой наблюдаются клинические и гемодинамические признаки сужения перикарда после нормализации внутриперикардиального давления путем дренирования выпота. 63 Сужение перикарда имеет широкий спектр потенциальных причин, включая кардиохирургию, радиацию, травму, инфекцию (туберкулез, бактериальную или вирусную), неоплазию, уремию, заболевания соединительной ткани, синдром Дресслера, саркоидоз и лекарственные препараты. Однако в большинстве случаев этиология неясна. 4,19 Хотя сокращение обычно является хроническим процессом, острая воспалительная форма может проявляться в течение нескольких дней или месяцев после первоначального инсульта, как было описано после кардиохирургии. 19

Констриктивный перикардит остается сложной диагностикой и требует высокой степени клинического подозрения. Обычно это проявляется симптомами и признаками правожелудочковой недостаточности, включая отек, анасарку и усталость. 4 Клинически трудно отличить констриктивный перикардит от других причин сердечной недостаточности, в частности рестриктивной кардиомиопатии, из-за их частично совпадающих клинических проявлений. Современные методы визуализации имеют решающее значение для различения этих двух объектов.И при констриктивном перикардите, и при рестриктивной кардиомиопатии наполнение желудочков ограничено, что приводит к увеличению сердечного диастолического давления. При рестриктивной кардиомиопатии наполнение желудочков ограничивается ненормальной податливостью и расслаблением миокарда, тогда как при сужении не возникает врожденных нарушений расслабления миокарда. При констриктивном перикардите аномальный перикард образует неподатливую жесткую оболочку вокруг сердца, внешне ограничивая диастолическое наполнение и ограничивая сердечный выброс.Различие между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом имеет решающее значение, поскольку рестриктивная кардиомиопатия обычно лечится медикаментозно, тогда как констриктивный перикардит лучше всего лечить хирургическим удалением перикарда / перикардиэктомией. Перикардиэктомия может не быть показана пациентам с очень легкой формой заболевания или с тяжелым прогрессирующим заболеванием, для которых хирургический риск чрезмерно высок. 55,64,65

Эффузионно-констриктивный перикардит — это необычный синдром, при котором у лиц с выпотом в перикард и тампонадой наблюдаются клинические и гемодинамические признаки сужения перикарда после нормализации внутриперикардиального давления путем дренирования выпота. 63 Эффузионно-констриктивное заболевание может быть результатом любой из многих причин перикардита, особенно лучевой терапии. 66 Лучше всего это продемонстрировать с помощью катетеризации правых отделов сердца во время перикардиоцентеза для оценки остаточного повышения в правом предсердии и желудочкового диастолического давления после нормализации внутриперикардиального давления. 63 Хотя этот синдром часто приводит к стойкому сужению перикарда, что в конечном итоге может потребовать перикардиэктомии, сообщалось о спонтанном разрешении идиопатических случаев. 66

Перикардит — канал лучшего здоровья

О перикардите

Сердце окружено гибкой двухслойной мембраной, называемой перикардом. Два слоя разделены тонкой пленкой жидкости, которая позволяет слоям легко скользить друг по другу. Роль перикарда заключается в том, чтобы удерживать сердце на месте и защищать его от инфекции и трения.

Перикардит — это воспаление перикарда, при котором два его слоя растрескиваются и трутся друг о друга по мере того, как сердце сокращается и расслабляется.Симптомы могут быть похожи на симптомы сердечного приступа и включать боль в груди и нарушение сердечного ритма. Наибольшему риску подвержены мужчины в возрасте от 20 до 50 лет.

Основные типы перикардита включают:

  • вирусный перикардит
  • бактериальный перикардит
  • констриктивный перикардит
  • перикардит после сердечного приступа
  • хронический эффузивный перикардит.

Во многих случаях состояние невозможно предотвратить, но своевременное лечение инфекций (например, пневмонии) снижает риск бактериального перикардита.

Симптомы перикардита

Симптомы перикардита зависят от типа, но могут включать:

  • высокая температура
  • потливость и озноб
  • проблемы с дыханием, такие как одышка
  • сухой кашель
  • нарушение сердечного ритма, например учащенное сердцебиение (тахикардия)
  • острые колющие боли в груди
  • боль, отдающая в левое плечо и руку
  • боль, которая усиливается в положении лежа или при глубоком вдохе.

Причины перикардита

Некоторые из причин перикардита включают:

  • бактериальная инфекция
  • вирусная инфекция
  • травма груди
  • сердечный приступ
  • кардиохирургия
  • почечная недостаточность
  • аутоиммунные заболевания, такие как системная волчанка красная
  • рак
  • лучевая терапия.

Вирусный перикардит

Вирусы являются наиболее частой причиной перикардита.Например, вирусная инфекция грудной клетки может привести к перикардиту.

Вирусный перикардит не требует специального медикаментозного лечения и обычно проходит сам по себе. Могут быть назначены лекарства, чтобы помочь с воспалением и симптомами.

Бактериальный перикардит

Это состояние потенциально смертельно без своевременной медицинской помощи. Большинство случаев бактериального перикардита вызвано инфекциями в других частях тела. Например, человек с пневмонией (инфекцией легких) может быть уязвим для бактериального перикардита, если бактерии попадают в перикард напрямую или через кровоток.

Констриктивный перикардит

По мере восстановления перикарда после травмы или воспаления может образовываться рубцовая ткань. Рубцовая ткань делает перикард жестким и твердым, так что сердце не может должным образом наполняться кровью. Симптомы включают необъяснимую потерю веса, усталость, одышку, вздутие живота и шумы в сердце.

Без лечения констриктивный перикардит может привести к ряду осложнений, включая:

  • нерегулярное сердцебиение (сердечная аритмия)
  • сердечная недостаточность
  • повреждение печени.

Перикардит после сердечного приступа

Хотя перикардит не вызывает и не способствует сердечному приступу, повреждение сердечной ткани, вызванное сердечным приступом, иногда может привести к перикардиту. Это известно как перикардит после инфаркта миокарда (пост-инфаркта миокарда).

Симптомы могут не проявляться в течение нескольких недель или месяцев после сердечного приступа и могут включать относительно легкую боль в груди, боли в суставах и лихорадку.

Перикардит после операции на сердце

Перикардит может быть осложнением операции на сердце.Некоторые операции на сердце включают вскрытие перикарда для наложения аортокоронарного шунтирования, открытия или замены сердечных клапанов или проведения других корректирующих процедур.

Хронический эффузивный перикардит

Длительное воспаление вызывает постепенное накопление жидкости в двух слоях перикарда. В большинстве случаев причины этого неизвестны. Двумя известными причинами хронического эффузивного перикардита являются туберкулез и гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы).

Осложнения перикардита

Некоторые из опасных осложнений перикардита включают:

  • тампонада сердца — жидкость накапливается между двумя слоями перикарда. Сердце сжато и не может нормально функционировать. Это требует немедленного внимания и может привести к летальному исходу.
  • абсцесс — скопление гноя в сердце или в перикарде
  • s перед инфекцией — как и при любой другой инфекции, инфекция может распространиться на другие области
  • констриктивный перикардит — перикард рубцы от воспаления.Рубцовая ткань не растягивается, поэтому сердце не может нормально функционировать.

Диагностика перикардита

Перикардит диагностируется с помощью ряда тестов, в том числе:

  • история болезни
  • физикальное обследование, включая прослушивание сердца через стетоскоп. Врач услышит трение слоев воспаленного перикарда друг о друга
  • электрокардиограмма (ЭКГ)
  • рентген грудной клетки
  • эхокардиограмма (УЗИ сердца)
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки
  • анализы крови
  • : образец жидкости перикарда можно взять тонкой иглой и исследовать в лаборатории.

Лечение перикардита

Лечение перикардита зависит от причины и степени тяжести, но может включать:

  • отдых
  • обезболивающее
  • мочегонные средства для удаления избытка жидкости, в том числе из перикарда
  • хирургическое дренирование избыток жидкости (перикардиоцентез)
  • лекарство для уменьшения воспаления, такое как колхицин или, в некоторых случаях, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по указанию врача
  • лекарство для лечения аритмии
  • операция по удалению перикарда ( хирургическая перикардэктомия).
  • Антибиотики используются для лечения бактериального перикардита.

Хирургическая перикардэктомия

Операция по удалению перикарда называется хирургической перикардэктомией. Это требуется редко.

Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если перикард рубцеват и негибкий, или если перикардит продолжает повторяться. Удаляют поврежденные части перикарда или вырезают весь мешок, в зависимости от степени тяжести.

Хотя перикард помогает поддерживать и защищать сердце, его удаление не причиняет никакого вреда.Сердце может прекрасно функционировать и без него.

Куда обратиться за помощью

Констриктивно-эффузивный перикардит Статья

Непрерывное образование

Констриктивный перикардит включает рубцевание и потерю эластичности перикарда, окружающего сердце, что приводит к нарушению наполнения. Эффузионно-констриктивный перикардит (ЭКП) — менее распространенный синдром, включающий как сужение висцерального перикарда, так и выпот, вызывающий тампонадоподобный эффект на сердце.Этиология аналогична констриктивному перикардиту, поскольку оба состояния могут быть вызваны кардиохирургическим вмешательством и туберкулезом. Симптомы этого синдрома напоминают сердечную недостаточность и перегрузку объемом. Это хроническое состояние, и лечение в основном хирургическое, хотя у части пациентов лечение основной причины может обратить вспять как выпот, так и сужение. В этом упражнении рассматриваются причины, оценка и лечение эффузивного констриктивного перикардита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении больных.

Цели:

  • Определите этиологию выпотного констриктивного перикардита.
  • Опишите состояние пациента с эффузивным констриктивным перикардитом.
  • Опишите доступные варианты лечения и ведения выпуклого констриктивного перикардита.
  • Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть лечение эффузивного констриктивного перикардита и улучшить результаты лечения пациентов.

Введение

Констриктивный перикардит — это заболевание, сопровождающееся рубцеванием и потерей эластичности перикарда, окружающего сердце, что приводит к нарушению наполнения. Эффузионно-констриктивный перикардит (ЭКП) — менее распространенный синдром, включающий как сужение висцерального перикарда, так и выпот, вызывающий тампонадоподобный эффект на сердце. Этиология аналогична констриктивному перикардиту, включая кардиохирургию и туберкулез в развивающихся странах.Симптомы этого синдрома имитируют сердечную недостаточность (особенно симптомы правосторонней сердечной недостаточности) и перегрузки объемом. Это хроническое состояние, и лечение в основном хирургическое, хотя у части пациентов лечение основной причины может обратить вспять как выпот, так и сужение. Большинство случаев являются идиопатическими по этиологии. В этой статье рассматривается этот все более узнаваемый вариант эффузивно-констриктивного перикардита, включая его диагностику и лечение. [1]

Этиология

Перикард состоит из двух слоев: висцерального слоя и париетального слоя.Эти два слоя естественным образом разделены небольшим количеством (до 50 мл) жидкости, которая обеспечивает смазку, уменьшая трение на эпикарде сердца, при этом выравнивая силы на поверхности сердца, чтобы смягчить повышенные колебания трансмурального сердечного давления. Кроме того, он позволяет передавать изменения внутригрудного давления в сердце. Любой супрафизиологический сбор жидкости между этими двумя слоями описывается как излияние. Эти выделения могут быть транссудативными, экссудативными, кровянистыми или хилезными.Воспаление перикарда, вторичное по отношению к любому количеству заболеваний, приводит к рубцеванию и фиброзу, что в конечном итоге приводит к потере эластичности перикарда. Этот фиброз предотвращает расширение перикарда, что приводит к внешнему сжатию сердца и затруднению наполнения.

Причины выпота и сужения совпадают. В развитом мире причины включают идиопатические, вирусные, постпроцедурные, лучевые, лекарственные заболевания, заболевание соединительной ткани, пост-инфаркт миокарда (синдром Дресслера), злокачественные новообразования, травмы и уремию.В развивающихся странах наиболее частой причиной является туберкулезный перикардит. В частности, в регионах, где распространен туберкулез, туберкулез является частой причиной выпотно-констриктивного перикардита. В одном исследовании пациенты, у которых наиболее вероятно развитие констриктивного перикардита после эпизода острого перикардита, имели лихорадку, хроническое течение перикардита невирусной / неидиопатической этиологии, большой выпот в перикард, тампонаду, использование стероидов или отсутствие ответа на терапию НПВП. . [2] [3] [4] [5]

Эпидемиология

Распространенность эффузивно-констриктивного перикардита колеблется от 2.От 4% до 14,8% в литературе, хотя это, вероятно, недооценено из-за отсутствия окончательных диагностических исследований, проведенных для подтверждения наличия как сужения, так и выпота. В исследовании с участием 1184 пациентов с перикардитом и 218 пациентов с тампонадой у 15 пациентов был сопутствующий эффузивно-констриктивный перикардит. У пациентов с туберкулезным перикардитом примерно от 3% до 14% страдают эффузивно-констриктивным перикардитом. Во множестве больших серий пациентов с констриктивным перикардитом идиопатические / вирусные заболевания составляли от 42% до 49% случаев, кардиохирургия составляла от 11% до 37% случаев, лучевая терапия составляла от 9% до 31% случаев, нарушения соединительной ткани, 3 % до 7% случаев, а туберкулез / инфекция — от 3% до 6% случаев.В исследовании 500 случаев с первым эпизодом острого перикардита частота констриктивного перикардита составила 0,76 случая на 1000 человеко-лет для вирусного / идиопатического перикардита, 4,40 случая на 1000 человеко-лет для заболевания соединительной ткани / синдрома повреждения перикарда. 6,33 случая на 1000 человеко-лет злокачественного перикардита, 31,65 случая на 1000 человеко-лет для туберкулезного перикардита и 52,74 случая на 1000 человеко-лет для гнойного / инфекционного перикардита. [6] [7]

Патофизиология

В процессе заживления, начальный эпизод острого перикардита, облитерация полости перикарда происходит за счет образования грануляционной ткани и последующего фиброза перикарда.Это заставляет сердце заключаться в сжатый, неэластичный перикард. Этот жесткий перикард предотвращает передачу отрицательного внутригрудного давления во время вдоха в сердце, ограничивая наполнение желудочков во время поздней диастолы, когда перикард достигает предела эластичности. В случае сопутствующего выпота наполнение желудочков нарушается в течение всего диастолического цикла из-за тампонады сердца. В целом оба нарушения приводят к снижению конечного диастолического объема и, следовательно, снижению сердечного выброса.При констриктивном перикардите диссоциация между внутригрудным и внутрисердечным давлением из-за снижения эластичности перикарда снижает венозный возврат при вдохе. Однако растяжение легочных вен во время вдоха все еще происходит, тогда как давление в левом желудочке остается постоянным, вызывая снижение наполнения левого желудочка.

Это уменьшение объема левого желудочка (LV) допускает смещение перегородки влево, позволяя заполнить правый желудочек (RV), но не из-за увеличения венозного возврата.При тампонаде внутригрудное давление по-прежнему передается к сердцу, вызывая повышенный венозный возврат во время вдоха. Это вызывает искривление межжелудочковой перегородки в ЛЖ во время диастолы, что препятствует полному заполнению левой части сердца. Это сочетается со снижением возврата LV из-за низкого давления в легочной вене по сравнению с давлением в левом желудочке. Общим для обоих расстройств является выравнивание диастолического давления во всех четырех камерах. Это происходит из-за того, что фиксированный перикард или объем жидкости оказывает равное контактное давление на все камеры, вызывая повышение и выравнивание диастолического давления.Кроме того, жесткий перикард ограничивает расширение желудочков за пределы точки, после которой один может заполниться только путем сжатия другого. При тампонаде это давление снижается одновременно во время вдоха, тогда как при перикардите давление в правом предсердии может повышаться или оставаться постоянным во время вдоха, в то время как давление клина в левом предсердии / легочных капиллярах снижается. У пациентов с экссудативно-констриктивным перикардитом выпот в перикард при компрессии фиксированного перикарда имитирует тампонаду.[8] [2]

Гистопатология

Реакция перикарда на повреждение включает выделение серозной жидкости, фибрина, клеток или их комбинации, определяемой основной причиной. Инфекционное повреждение перикарда вызывает два разных типа реакций. Вирусное повреждение вызывает преходящую реакцию перикарда, которая в большинстве случаев проходит. Кислотоустойчивые организмы, такие как Mycobacterium tuberculosis, вызывают мононуклеарную реакцию, что в конечном итоге приводит к сильному фиброзному утолщению перикарда.Пиогенные организмы вызывают полиморфно-ядерную реакцию, которая также может прогрессировать до утолщения и сжатия волокон.

Гистопатологическое исследование суженного перикарда покажет фиброзное утолщение, отложение фибрина с организацией и неспецифическое воспаление. С утолщением происходит разрастание мезотелиальных клеток перикарда. Сами выпоты могут быть серозными (наблюдаются при застойной сердечной недостаточности, гипоальбуминемии, вирусной и иррадиационной), кровянистыми или кровянистыми (наблюдаются при остром инфаркте миокарда, разрыве или расслоении аорты, кардиохирургии, антикоагуляции, хроническом заболевании почек и злокачественных новообразованиях), хилезном ( наблюдается при повреждении грудного протока) или гнойный (наблюдается при инфекционной этиологии).Наконец, между двумя слоями перикарда могут возникать спайки, вызывающие уничтожение потенциального пространства. Это происходит при заживлении после серозного повреждения, облучения, инфекционных агентов, идиопатии и заболеваний соединительной ткани. [3]

История и физические данные

При эффузивно-констриктивном перикардите у пациентов обычно наблюдаются хронические симптомы, имитирующие объемную перегрузку. К ним относятся вздутие яремных вен, асцит, гепатомегалия, периферические отеки и плевральный выпот.Тахикардия возникает рефлекторно из-за снижения сердечного выброса. Другие признаки и симптомы снижения сердечного выброса включают повышенную утомляемость, гипотонию, изменение психического статуса, одышку и тахипноэ. Также могут возникнуть признаки активного перикардита, включая лихорадку, плевритную боль в груди за грудиной и шум трения перикарда. Расширение яремных вен также происходит из-за снижения наполнения правых отделов сердца и последующего возврата в венозную систему.

Может быть несколько признаков, позволяющих отличить эффузивно-констриктивный перикардит от одного только хронического перикардита.Парадоксальный пульс — это падение артериального давления более чем на 10 мм рт. Ст. Во время вдоха. Это явление возникает при тампонаде сердца из-за сжатия левого желудочка искривленной перегородкой во время наполнения правого желудочка, вторичного по отношению к взаимозависимости камер в ограниченном перикардиальном пространстве. Под напряженным перикардом выпот, который в противном случае мог бы быть незаметным, имитирует признаки тампонады при эффузивно-констриктивном перикардите. Третий тон сердца, известный как перикардиальный удар, может быть более заметным и чаще обнаруживается у пациентов с эффузивно-констриктивным перикардитом с преобладающими констриктивными особенностями.Этот звук возникает из-за внезапного замедления наполнения желудочков, когда перикард достигает предела эластичности. Признак Куссмауля, повышение давления в правом предсердии во время вдоха, возникает при эффузивно-констриктивном перикардите с преобладающими констриктивными особенностями из-за диссоциации внутригрудного и внутрисердечного давления, вызывая постоянное или повышенное давление RA на протяжении диастолы. При тампонаде это происходит реже, поскольку внутригрудное давление все еще передается к сердцу, сохраняя при вдохе увеличение системного венозного возврата и уменьшая правостороннее резервное копирование.[9] [10]

Оценка

Эхокардиография рекомендуется для оценки констриктивного перикардита, так как она обладает превосходной чувствительностью и специфичностью для выявления выпотов. Это наблюдается в виде эхопрозрачного свободного пространства между висцеральным и париетальным перикардом. Эхокардиография также позволяет оценить размер выпота. Констриктивный перикардит на эхокардиографии может показать увеличение толщины перикарда с кальцификацией или без нее.Быстрое замедление во время диастолического наполнения, поскольку объем желудочков приближается к объему ограничивающего перикарда, наряду с отклонением перегородки в сторону левого желудочка (отскок перегородки) являются специфическими и чувствительными признаками сужения и взаимозависимости желудочков, наблюдаемых при эхокардиографии, соответственно. Допплеровские записи также покажут аномальное наполнение в начале диастолы, повышенную скорость транстрикуспидального диастолического потока во время вдоха, уменьшение во время выдоха и уменьшение трансмитрального потока во время вдоха.М-режим важен для исключения констриктивного перикардита, и отсутствие следующих факторов делает диагноз маловероятным: движение перегородки кзади во время ранней диастолы на вдохе, отсутствие увеличения венозного возврата во время вдоха и раннее открытие клапана легочной артерии вторично по отношению к более высокому. правостороннее давление по сравнению с давлением в легочной артерии.

Отличительной чертой экссудативно-констриктивного перикардита является сохранение повышенного давления в правом предсердии после удаления перикардиальной жидкости.Катетеризация сердца покажет повышенное и уравновешенное давление во всех четырех камерах до перикардиоцентеза, а также снижение сердечного выброса и парадоксального пульса. При констриктивном перикардите без выпота катетеризация предсердий показывает заметное опускание X, вызванное повышенным давлением в правом предсердии во время реполяризации предсердий, и заметное опускание Y, вызванное быстрым опорожнением предсердий с повышенным ранним диастолическим наполнением. При измерении давления в желудочках также наблюдается так называемый «знак квадратного корня» или «диаграмма падения и плато», вызванная быстрым ранним диастолическим наполнением, за которым следует резкая остановка наполнения, поскольку жесткий предел перикарда препятствует расширению желудочков.Это вызывает спад (раннее диастолическое наполнение), за которым следует быстрое повышение и плато (знак квадратного корня) желудочкового давления. При тампонаде Y-спуск притупляется из-за снижения голодиастолического наполнения желудочка. У пациентов с эффузивно-констриктивным перикардитом волны давления в правом предсердии являются промежуточными. Перед перикардиоцентезом имеется выступающий X и притупленный Y. Отсутствие гемодинамической нормализации после перикардиоцентеза, наряду с выступающими зубцами X и Y, наряду с паттернами «спада и плато» констриктивного перикардита, подтверждают диагноз эффузивно-констриктивного перикардита.

Рентгенография грудной клетки не чувствительна при диагностике выпотного констриктивного перикардита, хотя силуэт сердца может казаться увеличенным, если выпот достаточно большой. Сердечный силуэт также может иметь форму колбы без признаков легочной перегрузки, поскольку это не левосторонняя недостаточность по происхождению. Однако отсутствие данных рентгенографии грудной клетки не исключает эффузивно-констриктивный перикардит.

Электрокардиограмма может показывать низкую амплитуду во всех отведениях из-за притупляющей выпот электрической активности грудной стенки.Также могут наблюдаться неспецифические изменения ST-T, если острый перикардит продолжается. При наличии большого выпота электрическая альтернатива возникает из-за раскачивания сердца в выпоте во время дыхательного цикла и проявляется в переменных амплитудах волн QRS. [8] [11] [12]

Лечение / менеджмент

Терапевтическое лечение эффузивно-констриктивного перикардита носит симптоматический и лечебный характер. Лечение следует направлять на первопричину, если она была установлена.Симптоматически пациенты могут лечиться НПВП, колхицином или стероидами от боли и воспаления. Следует соблюдать осторожность при приеме стероидов, поскольку это может вызвать клиническое ухудшение у некоторых пациентов. Диуретики можно использовать для облегчения симптомов перегрузки объемом, но их следует применять с осторожностью, поскольку у этих пациентов уже наблюдается снижение сердечного выброса. Лечение основного заболевания (например, уремии, инфекции и т. Д.) Также необходимо для уменьшения воспалительного цикла.Для снятия компрессии сердца может потребоваться перикардиоцентез. Несмотря на эти временные меры, основной суженный перикард будет продолжать вызывать симптомы, если не будет удален хирургическим путем. Таким образом, перикардиэктомия является единственным окончательным методом лечения эффузивно-констриктивного перикардита и требует удаления как висцерального, так и париетального перикарда, что связано с повышенной заболеваемостью и смертностью. Несмотря на лечебный эффект, каждая процедура сопряжена с риском, поэтому ее следует использовать только для пациентов, не отвечающих на лечение.Подгруппа пациентов может иметь спонтанное разрешение после лечения основного заболевания или у которых тяжесть симптомов поддается лечению противовоспалительными средствами. Таким пациентам следует отложить операцию [13] [14] [15].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика эффузивно-констриктивного перикардита включает только причины тампонады сердца без сужения, включая, помимо прочего, разрыв или расслоение аорты, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования, облучение, иммунодефицитные состояния, заболевание соединительной ткани, уремию, инфильтративные расстройства, туберкулез, простой выпот , и острый перикардит.Констриктивный перикардит сам по себе может имитировать эффузивно-констриктивный перикардит наряду с состояниями, аналогичными констриктивному перикардиту, включая рестриктивную кардиомиопатию, амилоидоз, гемохроматоз и другие инфильтративные расстройства. Симптоматически трикуспидальная регургитация и другие причины правожелудочковой недостаточности имитируют снижение системного венозного возврата и перегрузку, наблюдаемые в этом состоянии.

Прогноз

Исход эффузивно-констриктивного перикардита без лечения плачевен.При систематическом обзоре всех причин эффузивно-констриктивного перикардита в литературе частота перикардиэктомии колебалась от 40% до 100%, а уровень смертности в целом достигал 50%. Помимо самого синдрома и послеоперационных осложнений, пациенты могут умереть от основного заболевания, включая метастазы или туберкулез. Периоперационная летальность при перикардиэктомии высока. После перикардиэктомии уровень смертности достигал 50%, если в одном учреждении требовалось шунтирование.Однако у пациентов, не нуждающихся в шунтировании, смертность составила 0%. Риск общей смертности также увеличивается с увеличением степени сердечной недостаточности, лучевой терапии, посткардиологических операций и необходимости искусственного кровообращения. [14] [16]

Осложнения

При отсутствии лечения эффузивный перикардит может привести к опасным для жизни последствиям, в первую очередь к симптомам сердечной недостаточности. Но при правильном лечении и лечении многие пациенты с этим заболеванием могут жить здоровой жизнью.

Сдерживание и обучение пациентов

Хотя эффузивный перикардит обычно проявляется неспецифическими симптомами, пациенты должны понимать важность сообщения об усилении одышки, периферических отеках, потере или увеличении веса, давлении или боли в груди.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Эфузивный констриктивный перикардит лучше всего лечит межпрофессиональная бригада, в которую также входят практикующие кардиологические медсестры.Хотя аспирация может временно облегчить симптомы, окончательным лечением является перикардиэктомия. Однако перед операцией необходимо оптимизировать состояние здоровья пациента. После перикардиэктомии у большинства пациентов симптомы исчезают.


(Щелкните изображение, чтобы увеличить)

ЭКГ острого перикардита

Предоставлено Lovely Chhabra, MD (адаптировано из главы Chhabra и Spodick, посвященной заболеванию перикарда у пожилых людей)

Перикардит — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 13 августа 2021 г.

Резюме

Перикардит — это воспаление перикарда, которое может быть острым или хроническим.Острый перикардит чаще всего вызывается вирусной инфекцией; однако ряд состояний может вызвать воспалительную реакцию в перикарде. Острое воспаление обычно проявляется лихорадкой, плевритическими болями в груди и шумом трения перикарда при аускультации. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, хотя диффузное повышение сегмента ST на ЭКГ и изображениях могут подтвердить диагноз. Острый перикардит обычно проходит самостоятельно, длится от нескольких дней до недель и поэтому лечится симптоматически.Если перикардит длится более трех месяцев, его называют хроническим перикардитом. Хронический перикардит может быть констриктивным или эффузивно-констриктивным. Констриктивный перикардит характеризуется утолщением и ригидностью перикарда, что приводит как к обратному, так и к прямому отказу. Пациенты обычно жалуются на утомляемость, вздутие яремной вены, периферический отек и характерный перикардиальный стук при аускультации, который вызван внезапной остановкой диастолического наполнения желудочков.Эффузионно-констриктивный перикардит характеризуется утолщением перикарда с выпотом; это может привести к тампонаде сердца. Он может проявляться симптомами, аналогичными констриктивному перикардиту, симптомам выпота в перикард или тампонаде сердца. Как при констриктивном, так и при эффузивно-констриктивном перикардите для подтверждения диагноза используется визуализация. Лечение заключается в лечении сердечной недостаточности (например, диуретиками) и перикардиэктомии.

Определение

Этиология

Клинические особенности

Констриктивный перикардит

[5] [6]

Эффузионно-констриктивный перикардит

[4]

Эффузионно-констриктивный перикардит; характеризуется симптомами хронического констриктивного перикардита, выпота в перикард или их сочетанием.

  • Выпоты меньшего размера или медленно растущие: у пациентов могут быть бессимптомные симптомы.
  • Большие или быстрорастущие излияния: симптомы тампонады сердца

Подтипы и варианты

Гнойный перикардит

  • Определение: инфекция перикарда с макроскопическими или микроскопическими признаками гноя в перикардиальном пространстве.
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Диагностика
  • Управление

Диагностика

Подход

  • Проверьте ЭКГ, TTE, чтобы определить соответствие диагностическим критериям.
  • Если TTE не дает результатов, рассмотрите возможность КТ или МРТ сердца для подтверждения воспаления / выпота перикарда.
  • Определите, показана ли дальнейшая диагностическая оценка на основании подозреваемой этиологии (см. «Дополнительная диагностическая оценка» ниже).

Диагностические критерии острого перикардита

[4]

Для диагностики острого перикардита должны присутствовать как минимум два из следующих четырех критериев:

  1. Характерная боль в груди
  2. Трение перикарда руб
  3. Типичные изменения ЭКГ (см. Ниже)
  4. Новый или ухудшающийся перикардиальный выпот

ЭКГ-признаки перикардита

Не все пациенты проходят все стадии и проявления могут различаться.В частности, перикардит, вызванный уремией, может не включать характерных изменений ЭКГ. [11]

  • Стадия 1: диффузная элевация ST, депрессия ST в aVR и V1; , Депрессия PR-сегмента
  • Стадия 2: нормализация сегмента ST примерно через 1 неделю.
  • Этап 3: перевернутые зубцы T.
  • Стадия 4: ЭКГ возвращается к исходному состоянию (как до начала перикардита) через несколько недель или месяцев.

В отличие от инфаркта миокарда, перикардит характеризуется диффузным распределением подъемов сегмента ST на ЭКГ.

Визуализация

[4] [5]

Цель визуализации — выявить любой новый выпот в перикард и исключить альтернативную этиологию.

Лабораторные исследования

Повышение уровня воспалительных маркеров может подтвердить диагноз перикардита, но не считается частью диагностических критериев. [4]

Дополнительная диагностическая оценка

Диагностический подход и результаты при хроническом перикардите аналогичны острому перикардиту, но результаты ЭКГ, эхокардиографии и визуализации могут отличаться.

  • Дополнительные лабораторные исследования
  • Исследование основной причины: см. «Дополнительная диагностическая оценка» выше.

Констриктивный перикардит

[5] [6]

Диагноз констриктивного перикардита основывается на характерных данных визуализации (чаще всего эхокардиография, но могут использоваться МРТ и КТ).

Эффузивно-констриктивный перикардит

Диагностические данные об эффузивно-констриктивном перикардите аналогичны результатам диагностики выпота в перикард, за исключением того, что помимо выпота в перикард также может наблюдаться утолщение перикарда.Повышение давления в правом предсердии, несмотря на перикардиоцентез, явно свидетельствует об эффузивно-констриктивном эффекте. [18]

Лечение

Основы терапии включают противовоспалительные препараты для контроля боли и предотвращения рецидивов, а также лечение основной причины (если обнаружена).

Медикаментозная терапия

Острый перикардит часто проходит самостоятельно; но НПВП могут облегчить симптомы и предотвратить рецидив. Подумайте о противовоспалительной терапии также при хроническом перикардите (может помочь преходящий констриктивный перикардит). [10]

Дополнительные соображения

  • Лечите любые известные причины.
  • Ограниченная физическая активность при остром перикардите [4] [22]

    • Не спортсмены: до исчезновения симптомов и нормализации уровня СРБ
    • Спортсмены: до исчезновения симптомов СРБ и нормализация результатов ЭКГ и эхокардиограммы
  • Лечение сопутствующей сердечной недостаточности [4] [23]

Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов следует избегать при констриктивном перикардите, поскольку они могут усугубить сердечную недостаточность, замедляя компенсаторную тахикардию!

Хирургическая терапия

Критерии приема

[4] [6] [10] [25]

  • Острый перикардит

    • Большинство здоровых пациентов без признаков плохого прогноза могут лечиться в амбулаторных условиях.
    • Рассмотреть возможность госпитализации в следующих случаях:
  • Хронический перикардит: рассмотрите возможность госпитализации пациентов с симптомами застойной сердечной недостаточности или пациентов, которым необходима дальнейшая диагностическая оценка.

Контрольный список неотложной помощи

  • Оценка ABCDE
  • Проверьте ЭКГ и TTE.
  • Исключите опасный для жизни дифференциальный диагноз (см. Боль в груди).
  • Нестабильные пациенты: немедленный перикардиоцентез при наличии признаков тампонады (см. Контрольный список неотложной помощи для тампонады).
  • Рассмотрите показания для расширенной визуализации / диагностики.
  • Начать терапию НПВП (при отсутствии противопоказаний).
  • Рассмотреть возможность применения колхицина, преднизона, гастропротекторной терапии.
  • Выявить и лечить основную причину.
  • Ограничение физических нагрузок.
  • В тяжелых случаях обратиться за консультацией к кардиологу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.