Проблемы пациента: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ «Банк проблем пациента» Специальность 060101 «Лечебное дело» 060109 «Сестринское дело»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

по производственной практике

«Банк проблем пациента»

Специальность 060101 «Лечебное дело»

060109 «Сестринское дело»

Купино 2009 г

СОДЕРЖАНИЕ

№ п/п Наименование приоритетной проблемы пациента № страницы

1. Риск развития пролежней из — за дефицита самоухода 1
   и нарушения трофики тканей

1. Резкая слабость 2

2. Изжога 3

2. Неадекватное отношение к состоянию своего 4
   здоровья

3. Сухой кашель 5

4. Лихорадка 6

5. Носовое кровотечение 8

6. Отеки на лице и ногах 9

7. Нарушение питания (аппетита) 10

8. Частое мочеиспускание 11

3. Нарушение комфортного состояния (отрыжка, 12
   тошнота, рвота)

9. Задержка жидкости (отеки, асцит) 14

10. Одышка 15

11. Запор 16

4. Головная боль, связанная с повышением 17
   артериального давления

12. Понос 18

13. Боль в суставах 19

14. Сердцебиение 20

15. Кожный зуд 21

16. Частое, болезненное мочеиспускание (дизурия) 22

17. Боль в правом подреберье 23

18. Боль в эпигастральной области 24

19. Кашель с обильной зловонной мокротой 25

20. Слабость 26

21. Недержание мочи 27

22. Отказ от инъекций 28

23. Риск развития инфекционных осложнений 29

24. Кожный зуд, вызванный педикулезом 30

25. Снижение аппетита 31

26. Нарушение сна 32

27. Тревога о своем состоянии 33

5. Избыточное питание, превышающее потребность 34
   организма

28. Дефицит знаний по технике измерения АД 35

Пояснительная записка

Методическое пособие по производственной практике разработано для преподавателей профессиональных модулей и для студентов II, III, IV курса специальности «Сестринское дело»

Цель: наличие банка сестринских вмешательств, определенных на основе выявленных приоритетных проблемах пациента, позволит эффективно планировать сестринскую помощь и качественный уход за пациентом.

Рекомендации медицинской сестре по ведению сестринского процесса

1. Получите четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.

+

2. Попытайтесь определить, что нормально для пациента, как он видит свое
   нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.

2. Определите неудовлетворенные потребности пациента в уходе.

2. Установите эффективное общение с пациентом и привлеките его к
   сотрудничеству.

3. Обсудите с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты в
   уходе.

4. Определите степень независимости пациента в уходе (независим, частично
   зависим, полностью зависим, с помощью кого).

2. Проявите заботу и внимание к пациенту.

2. Выявите проблемы пациента или поставьте сестринские диагнозы.
   Помните, что сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента
   (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного
   сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны
   сестры.

3. Планируйте сестринскую помощь на основе нарушения удовлетворения
   потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, то есть
   заболевания.

10.Заполните документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

11. Не допускайте возникновения новых проблем у пациента.

Проблемы пациента делятся на настоящие, потенциальные, приоритетные. Опираясь на знания о потребностях человека, медицинская сестра должна уметь определить нарушенные потребности пациента, установить доминирующую потребность с целью удовлетворения потребности в порядке первоочередности, используя сестринский процесс.

Приоритетная проблема пациента:

Риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей.

Краткосрочная цель: у пациента исчезнет покраснение кожи через неделю.

Долгосрочная цель: пациент и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации.

Сестринские вмешательства:

1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день.

2. М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа.

3. М/с использует противопролежневый матрас или подкладные
   круги.

4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере
   загрязнения.

5. М/с обеспечит разглаживание простыни и одежды 2 раза в день.

6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых.

7. М/с обеспечит пациента индивидуальными средствами ухода и
   отгородит ширмой.

8. М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении
   дополнительного питания.

9. М/с обучит пациента и его родственников правилам ухода за кожей
   в домашних условиях.

10.М/с будет выполнять назначения врача.

1

Приоритетная проблема:

Резкая слабость.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу первой недели.

Долгосрочная цель: при сохраняющейся слабости пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки из стационара.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит физический и психический покой.

2.М/с обеспечит соблюдение строгого постельного режима.

З.М/с полноценное, легкоусвояемое питание с ограничением соли и жидкости в соответствии с диетой №7.

4. М/с обеспечит определение водного баланса.

5. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (судно, утка)

6. М/с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание,
   смена нательного белья.)

7. М/с обеспечит помощь пациенту в удовлетворении основных
   жизненных потребностей.

8. М/с будет наблюдать за физиологическими отправлениями,
   регулярностью стула, кол-вом и цветом мочи.

9. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (пульсом,
   давлением, частотой дыхательных движений).

10.М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача.

11.М/с проведёт беседу с пациентом о рациональном образе жизни при данном заболевании.

2

Приоритетная проблема:

Изжога.

Краткосрочная цель: изжога перестанет появляться через 3 дня.

Долгосрочная цель: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.

Сестринские вмешательства:

1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету №1.

2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих
   изжогу( сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).

3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациента приёмом стакана
   тёплого молока или щелочной минеральной водой без газа.

4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.

5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

6. М/с будет выполнять назначения врача.

3

Приоритетная проблема:

Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

Сестринские вмешательства:

1. Побеседовать с пациентом и его родственниками о соблюдении
   режима и диеты.

2. Контроль диуреза, давления, пульса, дыхания.

3. Провести беседу с пациентом о состоянии его здоровья,
   профилактики его здоровья.

4. По назначению врача выполнять назначения.

4

Приоритетная проблема:

Сухой кашель.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и длительность кашля к концу недели.

Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки. Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит тёплое питьё, не раздражающее слизистые.

2. Придаст пациенту положение Фаулера.

3. Обеспечит выполнение простейших физиотерапевтических
   процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горчичные
   ванны) по назначению врача.

4. Обеспечит пациенту проведению ингаляций (масляные,
   эвкалиптовые) по назначению врача.

5. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении
   дополнительного питания пациенту.

6. Обеспечит приём препаратов по назначению врача.

5

Приоритетная проблема: Лихорадка.

Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку в течении следующих пяти дней до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки. Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту физический и психологический покой.

2. Организует индивидуальный сестринский пост по уходу за
   пациентом.

3. Обеспечит обильный приём жидкости в течении 2 суток
   (витаминизированное питьё: соки, тёплые чай с лимоном, чёрной
   смородиной, настоем шиповника).

4. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении
   дополнительного питания.

5. Измерит температуру тела каждые 2 часа.

6. Применит методы физического охлаждения: укроет простынью или
   лёгким одеялом, использует холодный компресс или пузырь со льдом,
   при гипертермии.

7. Смажет губы вазелиновым маслом 3 раза в день.

8. Обеспечит прём жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день.

9. Обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми.

10. Обеспечит смену нательного и постельного белья по мере
    необходимости.

11. Будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

12. Будет выполнять назначения врача.

13. При критическом понижении температуры:

— приподнять ножной конец кровати, убрать подушку,

6

• вызвать врача,

• обложить тёплыми грелками,

• укрыть, дать тёплый чай,

— сменить бельё, протереть тело насухо.

7

Приоритетная проблема: Носовое кровотечение.

Краткосрочная цель: остановить носовое кровотечение в течение 3 минут.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах остановки носового кровотечения в домашних условиях.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту горизонтальное положение с приподнятой
   головой (голову назад не запрокидывать).

2. Обеспечит пациенту холодный компресс на область переносицы и
   затылка.

3. Обеспечит пациента ватными шариками, смоченными 3% р-ром
   перекиси водорода в носовые ходы.

4. Обеспечит пациенту физический и психологический покой.

5. Проведёт беседу с родственниками.

6. Обеспечит выполнение назначений врача.

8

Приоритетная проблема:

Отёки на лице и ногах.

Краткосрочная цель: уменьшить отёки на лице и ногах к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1.М/с объяснит родственникам и пациенту о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли, обогащенной белками и солями калия (стол №7).

2. Обеспечит проверку передач.

3. Обеспечит уход за кожей и слизистыми.

4. Будет ежедневно определять водный баланс пациента.

5. Обеспечит контроль за режимом физиологических отправлений
   пациента.

6. Обеспечит пациента тёплым судном.

7. Обеспечит грелкой для согревания постели.

8. Будет взвешивать пациента 1 раз в З дня.

9. Обеспечит приём лекарственных средств по назначению врача.

9

Приоритетная проблема: Нарушение питания (аппетита).

Краткосрочная цель: скорректировать полноценное питание пациенту в течении 1 недели.

Долгосрочная цель: масса тела пациента увеличится к моменту выписки, содержание гемоглобина в крови повысится.

Сестринские вмешательства:

1. М/с разнообразит меню пациента продуктами содержащими железо
   (гречка, говядина, печень, гранаты и т.д.)

2. Кормить пациента небольшими порциями 5-6 раз в день пищей в
   тёплом виде.

3. Эстетически оформит приём пищи.

4. Привлечёт по возможности к кормлению пациента его
   родственников.

5. Обеспечит прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой за
   30-40 минут до еды, массаж, гимнастику.

6. Проведёт беседу с родственниками о необходимости полноценного
   питания.

7. Выполнит назначения врача.

10

Приоритетная проблема:

Частое мочеиспускание.

Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о факторах риска ( переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит диетическое питание (исключить острые и жирные
   блюда, кол-во жидкости должно соответствовать рекомендации
   врача).

2. Смену нательного и постельного белья по мере необходимости.

3. Регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3
   раза Е! день вазелиновым маслом.

4. Обеспечит пациента мочеприёмником.

5. Регулярно проветривание палаты 3-4 раза в день по 30 минут.

6. Обеспечит психологическую поддержку пациенту и родственникам.
   7.Обеспечит приём лекарственных средств по назначению врача.

8. Проведёт беседу с родственниками о необходимости соблюдения личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения.

11

Приоритетная проблема:

Нарушение комфортного состояния (отрыжка, тошнота, рвота).

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отрыжки, тошноты, рвоты к концу недели,

Долгосрочная цель: Состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит соблюдение предписанной диеты.

2. Обеспечит соблюдение режима дня.

3. Создаст вынужденное положение пациенту при болях.

4. Научит пациента приёмам борьбы с тошнотой и отрыжкой.

5. Окажет помощь пациенту при рвоте.

6. Проведёт беседу с пациентом и его родственниками о характере
   предписанной ему диеты и необходимости её соблюдения.

7. Будет выполнять назначения врача.

8. Обеспечит комфортные условия пациенту в стационаре.
Приоритетная проблема:

Боль и высыпания в полости рта.

Краткосрочная цель: боль и высыпания в полости рта уменьшатся в течение 3 дней.

Долгосрочная цель: состояние дискомфорта уменьшится к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит физический и психологический покой пациенту.

2. Обеспечит щадящую диету.

3. Обеспечит орошение полости рта р-ром фурациллина 1:5000

12

4. Обеспечит полоскание полости рта 0,5% р-ром новокаина перед
   каждым приёмом пищи.

5. Обеспечит инфекционный контроль за предметами ухода и посудой
   пациента.

6. Проведёт беседу с родственниками пациента о характере
   предписанной диеты и необходимости её соблюдения.

7. Будет наблюдать за состоянием пациента.

8. Обеспечит выполнение назначений врача.

13

Приоритетная проблема:

Задержка жидкости (отёки, асцит).

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отёков на нижних конечностях и размеры живота к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением
   соли и жидкости (суточный диурез + 400мл).

2. Обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.

3. Обеспечит контроль суточного диуреза.

4. Доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3
   раза в день.

5. Проведёт уход за кожей и слизистыми.

6. Проведёт беседу с пациентом и его родственниками о
   необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза,
   подсчёту пульса, постоянного приёма лекарственный препаратов.

7. Будет наблюдать за внешним видом пациента, пульсом, давлением.

8. Будет выполнять назначения врача.

14

Приоритетная проблема: Одышка.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затрудненное дыхание к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит проведение оксигенотерапии.

2. Обеспечит психологическую подготовку больного к плевральной
   пункции.

3. Подготовит необходимые инструменты и медикаменты для
   проведения плевральной пункции.

4. Обеспечит регулярное проветривание палаты.

5. Обеспечит обильное тёплое витаминизированное питьё.

6. Обучит пациента лечебной физкультуре, с элементами
   дыхательной гимнастики, контроль за проведением.

7. Объяснит пациенту суть его заболевания, методы диагностики,
   лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.

8. Проведёт лечебный массаж с элементами вибрации.

9. Проведёт беседу с родственниками о рациональном питании.
   10 .Будет наблюдать за состоянием пациента, его внешним видом.
   11. Будет выполнять назначения врача.

15

Приоритетная проблема:

Запор.

Краткосрочная цель: пациент будет иметь стул не реже 1 раз в 2дня через неделю.

Сестринские вмешательства:

1. М/с рекомендует включить в рацион питания больше овощей и
   фруктов, чернослива, инжира, растительного масла.

2. Порекомендует добавлять в блюда небольшое кол-во распаренных
   отрубей.

3. Рекомендует употреблять не менее 1,5 литров жидкости в сутки.

4. Обучит пациента приёмам массажа живота и упражнениям ЛФК.

5. Приучит пациента у опорожнению кишечника в определённое
   время.

6. Обеспечит пациенту постановку очистительной клизмы при
   отсутствии стула в течении 2-х дней по назначению врача.

7. По назначению врача обеспечит приём слабительного.

16

Приоритетная проблема:

Головная боль связанная с повышением артериального давления.

Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы на головную боль к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит физический и психический покой.

2. Обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по
   20 минут 3 раза в день.

3. Обеспечит соблюдение диеты №10.

4. Обеспечит возвышенное положение в постели.

5. Обеспечит прогулки на свежем воздухе.

6. Проведёт беседу с пациентом и родственниками об устранении
   факторов риска (излишний вес, соблюдение диеты).

7. Обеспечит взвешивание пациента и контроль суточного диуреза.

8. Обеспечит наблюдение за состоянием пациента, внешним видом,
   пульсом, давлением.

9. Будет выполнять назначения врача.

10. Проведёт беседу с пациентом о необходимости приёма
лекарственных препаратов постоянно.

17

Приоритетная проблема:

Понос.

Краткосрочная цель: частота стула уменьшится к концу недели, консистенция нормализуется, обезвоживания не будет.

Долгосрочная цель: стул нормализуется к моменту выписки, у пациента не будет нарушения целостности кожи в перианальной области.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту приём 1,5-2 литра жидкости в сутки
   (крепкий чай, с лимоном, сок черники, отвар шиповника).

2. Обеспечит пациенту питание в соответствии с диетой №4.

3. Порекомендует пациенту подмываться и наносить на перианальную
   область вазелин после каждого акта дефикации.

4. Будет взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.

5. Будет наблюдать за кратностью стула, внешним видом и
   состоянием пациента.

6. Будет выполнять назначения врача.

18

Приоритетная проблема:

Боль в суставах.

Краткосрочная цель пациент отметит уменьшение болей до терпимых

Долгосрочная цель пациента не будет беспокоить боль в суставах к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой

2. Придаст пациенту удобное положение суставам, положит подушки и
   валики под пораженные суставы

3. Будет соблюдать щадящий режим при изменении положения
   пациента (переодевании)

4. Применит согревающие компрессы после стихания острого

воспаления.

5. После стихания воспалительного процесса м/с обеспечит
   посещение пациентом кабинета ЛФК

6. Осуществит контроль за соблюдением пациентом предписанного
   режима физической активности.

7. Обеспечит диету богатую витаминами С (овощи фрукты, соки) и

ограничение соли.

8. Будет выполнять назначения врача.

19

Приоритетная проблема: Сердцебиение.

Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1 недели.

Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с будет контролировать соблюдение лечебно-охранительного
   режима пациентом

2. Обеспечит проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание.

3. Обеспечит пациенту дробное, легко усваяемое, богатое
   витаминами питание.

4. Будет наблюдать за внешним видом пациента, измерять А.Д. Ч.Д.Д.
   , взвешивать.

5. Проведёт беседу с пациентом и родственниками о сущности
   заболевания.

6. Будет выполнять назначения врача.

20

Приоритетная проблема:

Кожный зуд.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда к концу 1 недели.

Долгосрочная цель: кожный зуд исчезнет к моменту выписки. Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит физический и психический покой пациенту.

2. Обеспечит строгое соблюдение диеты №9, исключая
   раздражающую острую, сладкую, солёную пищу.

3. Обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ, ванна).

4. Осуществит уход за кожей, за промежностью используя растворы
   антисептиков по назначению врача.

5. Обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в
   течении 30 минут.

6. Обеспечит смену нательного и постельного белья по мере
   загрязнения.

7. Проведёт беседу с родственниками о характере передач.

8. Будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

9. Будет выполнять назначения врача.

21

Приоритетная проблема:

Частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит строгий постельный режим и покой.

2. Обеспечит диетическим питанием с ограничением соли.

3. Будет наблюдать за внешним видом пациента и его состоянием
   (пульсом, давлением, частотой дыхательных движений).

4. Обеспечит пациента обильным питьём до 2-2,5 л в сутки
   (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника).

5. Обеспечит пациента сменой белья, подмыванием.

6. Будет выполнять назначения врача.

22

Приоритетная проблема:

Боль в правом подреберье.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение болей к концу 7 дня лечения.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит диетой №5.

2. Объяснит пациенту суть его заболевания, современные методы
   диагностики, лечение и профилактику данного заболевания.

3. Проведёт беседу с пациентом о подготовке к УЗИ и дуоденальному
   зондированию.

4. Проведёт беседу с родственниками пациента об обеспечении
   питания с ограничением жирных ,солёных, жареных, копчёных

продуктов.

5. Обучит пациента методике проведения тюбажа.

6. Будет наблюдать за состоянием и внешним видом пациента.

7. Будет выполнять назначения врача.

23

Приоритетная проблема:

Боль в эпигастральной области.

Краткосрочная цель: пациент отметит стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1.М/с обеспечит лечебно-охранительный режим.

2. Обеспечит пациента питанием в соответствии с диетой №1а.

3. Обучит пациента правилам приёма назначенных лекарственных
   средств.

4. Объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных
   методах диагностики, лечения и профилактики.

5. Обеспечит правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному
   зондированию.

6. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении питания с
   достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.

7. Будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс,
   давление, характер стула).

8. Будет выполнять назначения врача.

24

Приоритетная проблема:

Кашель с обильной зловонной мокротой.

Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит пациента плевательницей с притёртой крышкой,
   заполненной на 1/3 дез.раствором.

2. Создаст пациенту удобное положение в постели (постуральный
   дренаж).

3. Обучит пациента правильному поведению при кашле.

4. Обучит пациента дыхательной гимнастике, направленной на
   стимуляцию кашля.

5. Будет контролировать за выполнением пациентом комплекса
   дыхательных упражнений.

6. Обеспечит свежим воздухом путём проветривания палаты.

7. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении питания
   пациента с высоким содержанием белка, витаминов и
   микроэлементов.

8. Будет наблюдать за внешним видом пациента и его состоянием
   (давление, пульс, дыхание, температура тела).

9. Будет выполнять назначения врача.

25

Приоритетная проблема: Слабость.

Краткосрочная цель: уменьшение слабости через 1 неделю.

Долгосрочная цель: исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов писка, ведущих к обострению заболевания.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит достаточный ночной и дневной сон.

2. Обеспечит достаточным питанием с повышенным содержанием
   белка, витаминов, микроэлементов.

3. Обеспечит доступ свежего воздуха в палате, путём проветривания.

5. Обеспечит прогулками на свежем воздухе и умеренной физической
   нагрузкой.

6. Будет контролировать выполнение комплекса дыхательных
   упражнений.

7. Проведёт беседу с пациентом о необходимости медикаментозного
   лечения, объяснит правила приёма препаратов и их побочные
   действия.

8. Будет контролировать за своевременной сдачей анализов, крови
   для исследования.

9. Будет выполнять назначения врача.

26

Приоритетная проблема: Недержание мочи.

Краткосрочная цель: пациент осознает к концу недели, что при соответствующем лечении тягостные для него явления уменьшатся или пройдут.

Долгосрочная цель: пациент будет подготовлен к жизни в обществе к моменту выписки из стационара.

Сестринские вмешательства:

1. М/с обеспечит изоляцию пациента (ширма или отдельная палата).

2. Обеспечит полноценную диету с ограничением жидкости до 1 литра
   в сутки.

3. Обеспечит соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного,
   постельного белья).

4. Обеспечит гигиену промежности: регулярное подмывание пациента,
   смазывание промежности 3 раза в день вазелиновым маслом.

5. Обеспечит регулярное проветривание палаты 4 раза в день по 20
   минут.

6. Обеспечит проведение влажной уборки палаты с дез.раствором 2
   раза в сутки с использованием дезодорантов.

7. Обеспечит пациента мочеприёмником и его дезинфекцию.

8. Обеспечит психологическую поддержку пациенту (регулярные
   беседы, подборка популярной литературы). Обеспечит поддержку
   родственников.

9. Обучит пациента и его родственников использованию
   мочеприёмника и его дезинфекцию, особенностям ухода.

10. Рекомендует ( с учётом финансовых возможностей) приобрести
для ухода взрослые памперсы.

27

Приоритетная проблема:

Отказ от инъекций.

Краткосрочная цель: пациент с помощью мед.сестры даст согласие на проведение курса инъекций.

Долгосрочная цель: у пациента не будет страха перед инъекциями и осложнениями инъекций на протяжении всего курса лечения.

Сестринские вмешательства:

1 М/с в предварительной беседе с пациентом акцентрирует его внимание на следующих аспектах:

• важность инъекций для улучшения самочувствия пациента.

• относительная безболезненность инъекций, выполняемых с
  помощью современного одноразового инструментария.

• безукоризненное соблюдение правил асептики при выполнении
  любых инъекций.

• личный опыт мед.сестры.

2. Использует одноразовые шприцы и иглы для выполнения инъекций.

3. Выполняет внутримышечную инъекцию по алгоритму.

28

Приоритетная проблема:

Риск развития инфекционных осложнений.

Краткосрочная цель: пациент и его родственники осознают необходимость соблюдения асептического режима к концу беседы с мед.сестрой.

Долгосрочная цель: у пациента не возникнет инфекционных осложнений во время пребывания в стационаре.

Сестринские вмешательства.

1. М/с поместит пациента в изолированную палату.

2. Позаботится о том, чтобы и кормление и физиологические
   отправления осуществлялись в палате.

3. Обеспечит проветривание палаты 3 раза в день по 25 минут.

4. Обеспечит влажную уборку палаты 3 раза вдень с применением

ОТВЕТ. Проблемы пациента

Настоящие проблемы:

— сильная боль в правой молочной железе;

— повышение температуры;

— голодный ребенок;

— застой молока.

Потенциальные проблемы: риск возникновения абсцесса молочной железы.

Приоритетная проблема: боль в правой молочной железе и застой молока вследствие развития лактационного мастита.

 

Цель краткосрочная: уменьшить боль и восстановить лактацию.

 

План	Мотивация
1. М/с выполнит назначения врача: — введет антибиотик в сосок, разведенный в новокаине; — проконтролирует прием препаратов лактин и парлодел.	Снять воспаление, обезболить, снять спазм молочных протоков и улучшить лактацию
2. Наложит поддерживающую повязку на молочную железу.	Создать покой и уменьшить боль
3. Проведет беседу о причинах и мерах профилактики развития мастита.	Устранить дефицит знаний и предупредить рецидив
4. М/с будет осуществлять массаж железы, сцеживание молока.	Снять воспаление и обезболить
5. М/с сопроводит пациентку на фонофорез.	Уменьшить застой, боль

 

Оценка: боль уменьшилась, лактация восстановлена. Цель достигнута.

Студент проводит беседу с пациенткой о причинах и мерах профилактики развития лактационного мастита.

Профилактика мастита:

— подготовка сосков перед родами;

— обработка сосков перед кормлением;

— гигиена кожи, одежды;

— сцеживание молока после кормления.

Студент на статисте накладывает повязку на молочную железу.

Задача

У пациентки по поводу рака молочной железы проведена радикальная

мастэктомия. В послеоперационном периоде предложено провести курс

химиотерапии. Пациентка расстроена, так как проведенный курс химиотерапии

перенесла плохо: выпадали волосы, во время химиотерапии отмечала слабость,

тошноту, рвоту. В общем анализе крови отмечались изменения. В разговоре с

м/с высказывает сомнение в необходимости проведения химиотерапии.

Задания

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу с пациенткой о необходимости продолжения

химиотерапии в соответствии с рекомендациями врача.

Наложите повязку на молочную железу.

ОТВЕТ. ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

Настоящие:

— сомнения в необходимости проведения химиотерапии.

— страх по поводу возможных осложнений предстоящей химиотерапии.

— выпадение волос.

Потенциальная проблема: риск метастазирования.

Приоритетная проблема: страх по поводу возможных осложнений предстоящей химиотерапии.

Цель краткосрочная: пациентка убедится в необходимости проведения химиотерапии и преодолеет страх по поводу возможных ее осложнений.

 

Планирование	Мотивация
1.	Медсестра 1 раз в день будет проводить беседу с пациенткой в течение 5-10 минут о необходимости лечения химиопрепаратами, уверяя ее в том, что многие негативные проявления (тошноту, рвоту) можно сгладить медикаментозной терапией.	Убедить пациентку в возможности снятия негативных проявлений химиотерапии.
2.	Медсестра убедит пациентку, что после химиотерапии волосы восстановятся. Познакомит пациентку с подобной после проведения ранее химиотерапией, убедит что временное облысение можно заменить ношением парика.	Морально психологическая поддержка пациента.
3.	Медсестра ответит на вопросы пациента в отношении цели проведения химиотерапии, подберет и обеспечит пациента необходимой литературой.	Расширить уровень знаний пациента о возможностях химиотерапевтического лечения.

 

4.	Медсестра проведет беседу с родственниками пациента.	Морально психологическая поддержка пациента.
5.	К 4-5 дню пациентка согласится с мнением медсестры о необходимости химиотерапии.	Определить эффективность мероприятий медсестры.

 

 

Студент проводит беседу с пациенткой о необходимости продолжения проведения химиотерапии в соответствии с рекомендациями врача.

Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритму наложения повязок.

 

24.Задача

М/с на патронаже у ребенка 5 лет, больного корью. Ребенок болен 6-й

день, второй день высыпания. Температура — 37,80 С, пульс — 120 в мин., ЧДД

— 28 в мин. На кожных покровах лица, верхней половине туловища пятнисто-папулезная сыпь, расположенная на не гиперимированном фоне. Сыпь местами

сильная. У ребенка гнойный конъюнктивит, светобоязнь, серозное отделяемое из

носа. Ребенок жалуется, что ему больно смотреть на свет. Мать не умеет

промывать глаза, закапывать капли. Физиологические определения в норме.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

2. Обучите мать правилам ухода за кожей и слизистыми.

3. Продемонстрируйте методику постановки прививки против кори.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

— светобоязнь;

— мать не умеет промывать глаза ребёнку, закапывать капли;

— риск развития блефарита;

— трудно дышать из-за серозного отделяемого из носа;

— риск развития пневмонии.

 

Приоритетная проблема:мать не умеет промывать глаза, закапывать капли в глаза ребёнку правильно

 

Цель:мать будет уметь промывать глаза и закапывать капли в глаза ребёнку правильно.

 

План	Мотивация
1. М/с объяснит матери необходимость изоляции ребёнка в отдельной затемненной комнате на 5-10 дней.	Для предотвращения распространения инфекции по эпидемическим показаниям, уменьшения светобоязни
2. М/с обучит мать ежедневному промыванию глаз раствором фурацилина, чаем, отваром ромашки, закапыванию капель по назначению врача.	Для обеспечения правильного ухода за глазами, профилактики развития блефарита
3. М/с проведет беседу с матерью о мерах профилактики возможных осложнений.	Для предупреждения возникновения блефарита

 

Оценка:светобоязнь уменьшилась, мать ребёнка умеет правильно промывать ему глаза, закапывать капли. Цель достигнута.

Студент обучает мать ребенка правилам ухода за кожей и слизистыми.

Студент демонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с алгоритмом действий.

 

25. Задача

Пациентка 30 лет, поступила на стационарное лечение в гинекологическое

отделение с диагнозом: Миома тела матки с геморрагическим синдромом.

Жалобы на обильные и длительные менструации, общую слабость,

головокружение. В окружающем пространстве ориентируется адекватно.

Кожные покровы чистые, бледные, пульс — 80 ударов в минуту, АД — 110/80

мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

2. Обучите пациентку приему гормональных препаратов.

3. Подготовьте набор инструментов для диагностического выскабливания.

Эталон ответа

Проблемы пациентки

Настоящие проблемы: обильные, длительные менструации; общая слабость; головокружение; страх предстоящей операции;

Потенциальные проблемы: кровотечение, бесплодие; анемия; нарушение функций соседних органов.

Приоритетная проблема: обильные и длительные менструации.

Краткосрочная цель: уменьшить менструальные выделения.

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на кровотечение к моменту выписки.

 

План	Мотивация
1. Придание пациентке горизонтального положения	Для улучшения кровоснабжения головного мозга
2. Применение холода на низ живота	Для эффективного лечения
3. Проведение беседы об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов, микроэлементов	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма
4. Обучение пациентки к подготовке для диагностического выскабливания	Для профилактики послеоперационных осложнений
5. Проведение беседы о правильном приеме железосодержащих препаратов	Для уменьшения кровотечения
6. Проведение беседы с пациенткой с целью убеждения ее в благополучном исходе оперативного вмешательства	Для создания благоприятного предоперационного психологического климата
7. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациентки	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: пациентка отмечает значительное улучшение состояния. Кровотечение прекратилось. Цель достигнута.

 

Студент демонстрирует обучение приему гормональных препаратов и выясняет, правильно ли она поняла его объяснение.

 

Студент демонстрирует подготовку стерильного стола и перечисляет необходимые инструменты для диагностического выскабливания полости матки: стерильные ватные шарики, перчатки, флакон с 70% спиртом и формалином, пинцет, ложкообразное зеркало, пулевые щипцы, расширители Гегара, 2 кюретки.

 

Задача

На стационарном лечении находится девочка 11 лет с диагнозом: Грипп.

Предъявляет жалобы на сильную головную боль, головокружение, повторную

рвоту, нарушение сна, общую слабость. Считает себя больной в течение двух

дней, когда впервые поднялась температура до 39,80 С. И появилась слабость,

разбитость, бред.

Объективно: положение в постели пассивное. В создании, но

заторможена, кожные покровы бледные, сухие, частота дыхательных движений

30 в минуту, пульс — 160 ударов в минуту, артериальное давление — 140/60 мм

рт. ст. Легкая гиперемия зева, температура при осмотре 39,6°С.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу о профилактике гриппа.

3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового

катетера.

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие:

— лихорадка;

— головная боль;

— рвота;

— нарушение сна;

— беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальная: риск асфиксии рвотными массами.

Приоритетная: лихорадка.

Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку в течение следующих пяти дней до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.

 

 

План	Мотивация
1. Обеспечить пациентке физический и психологический покой	Для улучшения состояния пациентки
2. Организовать индивидуальный сестринский пост по уходу за пациенткой	Для контроля за состоянием пациентки
3. Обеспечить обильный приём жидкости (обильное щелочное питьё в течение 2 суток)	Для предотвращения обезвоживания организма
4. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил
5. Измерить температуру тела каждые 2 часа	Для контроля за состоянием пациентки
6. Применить методы физического охлаждения: - укроет простынью или лёгким одеялом - использует холодный компресс или пузырь со льдом	Для снижения температуры тела
7. Смазывать губы вазелиновым маслом 3 раза в день	Для увлажнения кожи губ
8. Обеспечить прием жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день	Для лучшего усвоения пищи.
9. Обеспечить тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки	Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых
10. Обеспечить смену нательного и постельного белья по мере необходимости	Для обеспечения комфорта пациенту.
11. Наблюдать за внешним видом и состоянием больного	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: пациентка отметит значительное улучшение состояния здоровья, температура тела 37,4ºС. Цель будет достигнута.

Студент проводит беседу с пациенткой и ее мамой о мерах профилактики гриппа.

Студент демонстрирует технику оксигенотерапии с применением носового катетера.

Задача

К цеховой медицинской сестре обратилась женщина с жалобами на

схваткообразные боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения.

Анамнез: состоит на учете в женской консультации по поводу

беременности. Срок беременности 12 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, АД

— 120/80 мм рт. ст. Пульс — 72 удара в мин. Живот участвует в акте дыхания,

мягкий, при пальпации безболезненный.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние беременной.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого

этапа.

3. Составьте тезисы беседы с беременной о влиянии вредных факторов на

плод.

Эталон ответа

1. Женщине угрожает прерывание беременности.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

схваткообразные боли внизу живота;

мажущие кровянистые выделения.

2. Алгоритм действий медсестры:

вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной транспортировки в гинекологический стационар;

уложить беременную на кушетку, с целью создания физического покоя;

периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния.

3. Студент демонстрирует способность общения с беременными, грамотно и доступно объясняет влияния вредных факторов (наркотики, алкоголь, курение, лекарственные средства) на плод.

 

Задача

Патронаж, возраст ребенка 1 месяц.

Ребенок закутан в байковое одеяло, на голове платок. В комнате душно,

температура воздуха 28°С, форточка закрыта. Ребенок беспокойный, кричит,

кожные покровы влажные на ощупь, кожа гиперемированная, мелкоточечная

сыпь, особенно много сыпи в подмышечных и паховых складках. Аппетит

хороший, сосет активно.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план

сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого

сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу о правилах ухода за ребенком.

3. Продемонстрируйте технику проведения гигиенической ванны.

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

Поиск по сайту