Проблемы пациента при стенокардии: стенокардия

Стенокардия: причины, симптомы и лечение

У пациентов с ишемической болезнью сердца стенокардия встречается в 50% случаев — это одно из самых распространенных проявлений заболевания. И при этом — весьма серьезное.

Что такое стенокардия

Стенокардия — специфический болевой синдром, характерный для ишемии миокарда. Выделяют стабильную и нестабильную стенокардию, а также стенокардию напряжения и покоя.

Стабильная стенокардия — та, что протекает в неизменной форме. Можно сказать, что это «привычная» симптоматика для человека. Однако такую ситуацию нельзя считать нормой: требуется серьезное лечение, зачастую — хирургическое.

Нестабильная стенокардия — это либо впервые возникшая стенокардия, либо такая, когда характер болевого синдрома и ощущений существенно отличается от привычного состояния. Это крайне опасное состояние, чреватое высоким риском развития инфаркта, и требующее немедленного вызова скорой помощи.

Стенокардия напряжения — одно из проявлений атеросклероза и ишемической болезни сердца, которое проявляется резкой болью в груди при физической активности и стрессе. Однако боли за грудной клеткой — не всегда проявление стенокардии.

Важно отметить такие симптомы, как:

• сжимающий, давящий или жгучий характер приступа;

• отдачу под левую лопатку или в руку, шею, нижнюю челюсть;

• недостаток кислорода и головокружение;

• очевидные перебои в работе сердца: колебание частоты пульса и артериального давления.

Наиболее часто боль при стенокардии напряжения проявляется во время ходьбы, подъема по лестнице, физического усилия, стресса. Приступ длится от 1 до 15-20 минут и облегчается приемом нитроглицерина. Симптомы могут проявляться все сразу или по отдельности.

Стенокардия покоя, в отличии от предыдущего типа, характеризуется внезапным и длительным приступом, который активизируется без внешних провоцирующих факторов, иногда во время сна. К основным симптомам в данном случае можно добавить: неконтролируемый приступ паники, ярко выраженное чувство удушья, нарушение вегетативных функций организма. Подробнее об этом типе стенокардии мы напишем в следующих статьях.

Помимо крайне неприятной симптоматики, подобные проявления свидетельствуют о высоком риске инфаркта миокарда, а также развития сердечной недостаточности.

Сердечно-сосудистые заболевания уносят половину человеческих жизней — ровно столько же, сколько все остальные причины вместе взятые.

Причины стенокардии

Причиной стенокардии является частичное перекрытие просвета артерий атеросклеротическими бляшками, вследствие чего возникает выраженное кислородное голодание клеток сердца, что и вызывает боль. Дополнительную роль играет спазм сосудов, которой может быть спровоцирован, например, нервным перенапряжением или резким выходом на холод.

Именно наличие атеросклеротических бляшек является ведущим фактором развития стенокардии. Развитие ишемической болезни сердца — процесс сложный и многокомпонентный, который провоцируется и ускоряется из-за факторов риска:

• артериальной гипертензии,

• курения, ожирения,

• нарушение обмена холестерина,

• диабета,

• низкой физической активности и неправильного питания.

В случае атеросклероза, стенокардия начинает проявлять себя, когда атеросклеротическая бляшка заполняет собой артерию более чем на 50% — препятствует нормальному прохождению крови через сердце и, соответственно, насыщению сердечной мышцы кислородом. Это приводит к развитию дисбаланса в работе сердца.

При физическом и психоэмоциональном напряжении ситуация усугубляется. Сердце начинает более активную работу — сокращается чаще и сильнее. В этом состоянии ему требуется больше кислорода и питательных веществ. Однако из-за сужения сосудов эта потребность не удовлетворяется, что приводит к кислородному голоданию и, как следствие, болевым ощущениям.

Мы чувствуем боль благодаря инстинкту самосохранения. Она — своеобразный сигнал тревоги. Поэтому любой болевой приступ — рациональный повод обратиться к врачу.

Факторы риска и их контроль

Стенокардия и заболевания, из-за который она проявляется, требуют не только максимально быстрого лечения, но и контроля факторов риска. К ним относится:

• Гиперлипидемия — дисбаланс в обмене холестерина. Характеризуется повышенной концентрацией липопротеидов низкой плотности и жирных кислот — триглицеридов. А также понижением уровня липопротеидов высокой плотности — «хорошего» холестерина.

  Наблюдается у большинства пациентов со стенокардией. Снижение уровня холестерина в организме помогает сократить количество приступов.

• Ожирение — характеризуется индексом массы тела больше 26 и, зачастую, возникает из-за постоянного нерационального питания: потребления высококалорийной пищи с большим содержанием животных жиров, холестерина и «быстрых» углеводов, таких как сахар и мучное. И, напротив, недостатком в рационе овощей, фруктов, цельных злаков, бобовых, зелени.

  Кроме того, большая масса тела увеличивает нагрузку на сердце, риск приступа возрастает. Для контроля этого фактора необходимо придерживаться принципов рационального или лечебного питания: ограничить потребление холестерина, животных жиров, переработанных продуктов и соли. Увеличить потребление овощей, фруктов и других цельных растительных продуктов, содержащих клетчатку, природные антиоксиданты, полифенолы, флавоноиды.

  Избыточная масса тела, как правило, только «верхушка айсберга». Это проявление серьезных дисбалансов в работе организма.

• Гиподинамия — недостаточная физическая активность, в сочетании с нерациональным питанием, способствует риску развития ожирения и накоплению холестерина. Вместе эти факторы способствуют развитию и частому проявление стенокардии.

• Артериальная гипертензия — является частым спутником ишемической болезни сердца, которая, сама по себе, подразумевает кислородную недостаточность миокарда. При повышении артериального давления происходит напряжение миокарда, отчего возникает еще большая потребность сердца в кислороде. Это провоцирует приступ стенокардии.

  Контроль артериального давления поможет держать сердце и сосуды в относительном спокойствии — сокращать частоту и мощность приступов.

• Анемия — не фактор риска, но состояние, которое отягощает течение и затрудняет контроль ИБС. Характеризуется пониженным уровнем гемоглобина и общим ослаблением организма. Отсюда вытекает невозможность в достаточной мере снабдить сердце кислородом. Контроль нормального уровня гемоглобина в крови помогает облегчить течение заболевания: для женщин норма 120-150 г/л, у мужчин — 135-165 г/л.

• Табачная зависимость — курение способствует усилению сразу нескольких факторов риска: вызывает кислородное голодание, повышает артериальное давление и вызывает спазмы артерий. Привычка наносит вред здоровому организму, а при наличие атеросклероза ведет к ранним проявлениям стенокардии и существенно повышает риск острого инфаркта миокарда.

• Сахарный диабет 2 типа. Это заболевание серьезно ухудшает течение и прогноз ИБС. Мы посвятим этому состоянию отдельную статью, а пока обращаем на него внимание, как на серьезнейший фактор риска.

Сочетание 2-х и более пунктов из списка, даже слабо выраженных усиливает кислородное голодание сердца, а соответственно, риск развития и тяжесть симптомов стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Диагностика стенокардии

Для диагностики стенокардии, а также исключения других возможных заболеваний, анализируют жалобы и характер болей, проводят лабораторное исследование крови и функциональное обследование сердца, анализируют физическое состояние пациента.

Также важно определить остроту и выраженность процесса. Для этого, если ставится диагноз острого коронарного синдрома, выполняется исследование сосудистого русла сердца — коронарография. По итогам решается вопрос об операции или внутрисосудистом вмешательстве.

Лабораторная диагностика крови помогает определить уровень:

• общего холестерина и липидных фракций,

• липопротеидов высокой и низкой плотности,

• триглицеридов,

• креатинкиназы,

• глюкозы,

• маркеров системного воспаления (ЦРБ),

• показателей свертывающей системы — коагулограммы,

• электролитов,

• тропонина — в острых ситуациях.

Особое внимание при исследовании уделяется наличию кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, которые сообщают о повреждении миокарда. Их наличие подтверждает, что пациент переносит микроинфаркт или острый инфаркта миокарда.

Функциональные методы исследования позволяют определить, в каком состоянии сердце:

• ЭКГ — обследование на пике приступа стенокардии определяет нарушения проводимости и ритма. Также могут выявляться признаки кислородного голодания миокарда.

• Суточное ЭКГ-мониторирование — фиксирует уровень кислородного голодания при приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Показатели помогают определить конкретный диагноз и стадию болезни.

• ЭхоКГ — выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

• Велоэргометрия или тредмил — определяет максимально возможную физическую нагрузку для пациента без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера или беговой дорожки, а результаты фиксируются аппаратом ЭКГ.

• Стресс-эхогокардиография (Стресс-ЭХО) — исследование сократимости миокарда ультразвуковым методом, в условиях дозированной физической нагрузки. Одновременно производится запись ЭКГ. Позволяет поставить первичный диагноз ИБС, уточнить показания к хирургическому лечению.

Для детального исследования сосудистого русла сердца применяются:

• коронарография — рентгеновский метод, при котором в артерии сердца вводится контрастное вещество при помощи специального катетера.

• мультиспиральная компьютерная томография — разновидность компьютерной томографии, при которой рентгеновские «срезы» сердца и сосудов получаются на высокой скорости. Более 100 таких «срезов» можно выполнить между сокращениями камер сердца.

Данные исследования позволяют получить информацию о состоянии сосудистого русла сердца: какие артерии проходимы, какие полностью или частично перекрыты, в каком месте. На основании полученной информации врач принимает решение о наличии у пациента ИБС, необходимости оперативного вмешательства и сроках лечения.

Лечение стенокардии

Стенокардия — сопровождающий фактор ишемической болезни сердца, поэтому основную борьбу необходимо вести именно с ней. Лечение стенокардии направлено на купирование и предупреждение приступов и осложнений.

Первоочередным при появлении приступа является прием нитроглицерина. Он способствует облегчению болевого синдрома. Если приступ не остановился, можно использовать нитроглицерин повторно.
Лекарственная терапия подразумевает назначение лечащим врачом антиишемических препаратов, которые помогают сердцу справляться с пониженным уровнем кислорода. Также назначаются антисклеротические препараты, антиоксиданты и антиагреганты.

На основе диагностики принимается решение о дополнительном лечении нарушений сердечных проводимости и ритма. При стенокардии часто назначается оперативное вмешательство: баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика стенокардии

Стенокардия — опасная патология сердца. Отсутствие внимания к недугу приводит к развитию инфаркта миокарда и повышает риск летального исхода. В то время, как грамотно и вовремя сформированный план лечения и вторичной профилактики стенокардии и ее причин помогает контролировать состояние организма и предупреждать плачевные последствия — сохранять жизнь радостной и полноценной.

Профилактика приступов стенокардии подразумевает исключение факторов риска:

• снижение избыточного веса;

• контроль артериального давления;

• контроль диабета;

• ведение здорового образа жизни: отказ от курения, рациональное питание, физическая активность;

• настрой эмоционального состояния на позитивный лад.

Мы написали эту статью, чтобы вы получили полезную и достоверную информацию о стенокардии. Также вам могут быть интересны материалы о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклерозе. Хорошего вам здоровья!

Врачи разработали программу по информированию населения о симптомах стенокардии

18/04/2019

18–20 апреля 2019 года в Санкт-Петербурге прошел VII Международный образовательный форум «Российские дни сердца». Ведущие российские и европейские специалисты обсудили наиболее актуальные проблемы кардиологии. В рамках форума врачебному сообществу была представлена программа по информированию населения о симптомах стенокардии. Инициатива была разработана рабочей группой по сердечно-сосудистой терапии Европейского общества кардиологов (ESC) и Российским Кардиологическим Обществом (РКО) при поддержке компании Сервье.

Стенокардия – это проявление ишемической болезни сердца (ИБС), самой частой причины смерти в России и во всем мире[1]. Доказано, что стенокардия удваивает риск возникновения серьезных сердечно-сосудистых заболеваний[2]. Примерно одна треть амбулаторных пациентов с хронической ИБС страдают от стенокардии[3], в то время как треть пациентов продолжают отмечать симптомы стенокардии уже спустя 1 месяц после реваскуляризации миокарда[4]. Недавнее исследование показало, что стенокардия недооценена у 43,3% пациентов с ИБС[5]. Среди пациентов с частыми приступами 44% находились на субоптимальной антиангинальной терапии[3].

Это заболевание негативно влияет на качество жизни пациентов: в 3 раза увеличивает риск потери трудоспособности, в 4 раза увеличивает риск развития депрессии[6].

Несмотря на эти тревожные цифры, врачи зачастую недооценивают стенокардию. Это означает, что многие пациенты не получают надлежащего лечения, в том числе в силу низкой информированности о симптомах этого заболевания. Ключом к изменению ситуации может стать кампания по распространению информации о симптомах стенокардии среди пациентов.

При поддержке компании Сервье врачи разработали комплект материалов: постеры, инфографику, брошюру для подготовки к визиту к врачу, Q&A о заболевании и рекомендациях по образу жизни, а также визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) для измерения степени интенсивности симптоматики стенокардии.

В материалах рассказывается об основных симптомах стенокардии, которые пациенты часто принимают за обычное недомогание или переутомление: боль в груди, одышка, потливость, усталость. После подтверждения диагноза врач назначает не только соответствующую терапию, но и рекомендации, которые помогут снизить негативные последствия заболевания и частоту приступов стенокардии. К примеру, врачи советуют уделять физической активности как минимум 150 минут в неделю и обратить внимание на аэробные упражнения (бег, гребля, плавание, езда на велосипеде или даже танцы), которые увеличивают толерантность к физической нагрузке^[7].

Кроме того, врачи советуют вести здоровый образ жизни, придерживаться здорового питания, сократить прием алкоголя и полностью отказаться от курения^[7]. На курении врачи сделали особый акцент, ведь в одной сигарете содержится более 4000 вредных веществ, и регулярное курение даже 2 сигарет в день увеличивает риск инфаркта миокарда и онкологических заболеваний, причем не только рака легкого, как принято считать, но и всех других органов.

  «Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России остается высокой, и наше государство прикладывает значительные усилия для улучшения ситуации. Российское кардиологическое общество также заинтересовано в здоровье наших граждан, поэтому ежегодно проводит мероприятия по информированию населения о факторах риска развития болезней системы кровообращения, в том числе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда.

Проект «Angina Awareness Initiative» («Узнай о стенокардии больше») разработан при тесном сотрудничестве с нашими европейскими коллегами и призван привлечь внимание как врачей, так и пациентов к проблемам стенокардии. Мы рассчитываем, что данный проект станет еще одним хорошим начинанием в борьбе с ишемической болезнью сердца»,- прокомментировал президент Российского кардиологического общества, главный внештатный кардиолог Министерства Здравоохранения РФ Евгений Владимирович Шляхто.

[1] Mozaffarian D et al. Circulation. 2016; 33(4): e38-e360

[2] Ohman EM. N Engl J Med. 2016; 374:1167-1176

[3] Kureshi F et al. Clin Cardiol. 2017; 40(1): 6-10

[4] Huqi A et al. Can J Cardiol. 2016; 32:986.e23-986.e29

[5] Qintar M et al. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2016; 2(3): 208-214

[6] Jespersen L et al. Clin Res Cardiol. 2013; 102:571-58

^[7] 2016 on European Guidelines cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal doi:10.1093eurheartj/ehw106

7 вопросов кардиологу

29 сентября отмечается Всемирный день сердца. В этот день врачи стараются привлечь внимание общества к эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний, которые уже много лет являются основной причиной смерти во всем мире. Не хочется вас пугать, но каждый третий летальный случай связан с патологиями сердечно-сосудистой системы. Есть и хорошая новость: в большинстве случаев беду можно предотвратить. О том, как сохранить здоровье сердца и что делать, если все-таки заболел, мы поговорили с врачом-кардиологом кардиологического отделения №1 Красноярской межрайонной клинической больницы №20 имени И. С. Берзона Анной Владимировной Вебер.

— Какие симптомы говорят о том, что у человека есть проблемы с сердцем?

— Болезнь сердца может проявить себя по-разному. Например, во время физических нагрузок появляется одышка, чувство нехватки воздуха, сердцебиение и боли в грудной клетке, что заставляет человека прекратить нагрузку, присесть — это симптомы ишемической болезни сердца.

Есть и более ранние признаки. Например, человек заметил, что стал быстро утомляться, с трудом справляться с нагрузками, которые хорошо переносил ранее. Это тоже могут быть симптомы какого-либо сердечно-сосудистого заболевания.

Еще один комплекс тревожных симптомов — сердцебиение, головокружение и потеря сознания. Так могут проявляться многие нарушения ритма и проводимости.

Эти симптомы должны заставить человека обратиться к врачу, не надо выдумывать никаких самостоятельных объяснений и, тем более, не делать самому себе никаких назначений, ни в коем случае не следовать советам людей без медицинского образования. Сначала нужно обратиться к терапевту по месту жительства. Терапевт проведет первичную диагностику, чтобы исключить другие заболевания с похожей симптоматикой, и при подтверждении или выявлении заболевания сердечно-сосудистой системы направит вас к кардиологу. Кардиолог, в свою очередь, проведет комплекс дополнительных необходимых исследований для постановки верного диагноза, оценит риски неблагоприятных событий и на основании этого выберет тактику лечения.

— Какие болезни сердца самые распространенные?

— По экспертным оценкам, от 30 до 45% населения земного шара страдает артериальной гипертонией. Это самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание на сегодняшний день, причинами которого являются не только генетическая предрасположенность, но и малоподвижный образ жизни, избыточный вес и ожирение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление поваренной соли.

По прогнозам, в 2025 году распространенность артериальной гипертонии во всем мире увеличится еще на 15-20 %, в числе гипертоников окажутся почти полтора миллиарда человек.

К сожалению, только половина тех людей, которые живут с повышенным кровяным давлением, знают о том, что больны. Ведь когда у считающего себя здоровым человека заболела голова, появилась немотивированная слабость, он спишет это на усталость, переутомление, стресс и, возможно, нескоро поймет, что эти симптомы связанны с повышением артериального давления. Надо знать, что давление 140/90 мм рт.ст и и выше — это артериальная гипертония. Печально, что и из тех, кто знает о своем диагнозе, полноценно лечится тоже только половина. Что мы часто наблюдаем в жизни? Что наши пациенты зачастую «лечатся» ситуационно, то есть снижают артериальное давление тогда, когда оно повысилось, и не принимают рекомендованную терапию регулярно. Нужно понимать, что артериальная гипертония — это хроническое заболевание, требующее постоянного приема подобранной терапии. Только так можно предотвратить такие грозные осложнения этого заболевания как инфаркт, инсульт.

Реальность такова, что пища современного человека — это большое количество фаст-фуда, продуктов-полуфабрикатов, консервированных продуктов, которые в большинстве случаев не готовятся и не хранятся без соли. Гипертония — заболевание, в основе которого лежит много патогенетических механизмов, но так называемая «сольчувствительность» есть практически у каждого пациента с гипертонией. Хлорид натрия (поваренная соль) всегда тянет за собой воду и повышает артериальное давление.

— Чем опасно не лечить артериальную гипертонию?

— Недооценивать гипертонию нельзя. На ее фоне очень быстро развивается атеросклероз. Если он поражает коронарные артерии, развивается ишемическая болезнь сердца, крайним проявлением которой является инфаркт миокарда. Если формируется атеросклероз церебральных артерий, это приводит к инсульту. Инфаркт и инсульт — сосудистые катастрофы, которые могут привести к смерти человека или его инвалидизации. Кроме того, неконтролируемая артериальная гипертония со временем приводит к ремоделированию сердца и развитию тяжелой сердечной недостаточности. На эти изменения могут уйти годы, но когда диагноз «сердечная недостаточность» выставлен, продолжительность жизни в среднем не превышает 5-7 лет.

Другое грозное осложнение, к которому приводит артериальная гипертония — это хроническая болезнь почек. Не секрет, что при высоком артериальном давлении сильно страдают почки, снижаются их концентрационная и выделительная функции, человека наводняют собственные шлаки. Человек с терминальной стадией хронической болезни почек вынужден жить на диализе и ждать пересадки органа.

Мы уже говорили, что вылечить артериальную гипертонию невозможно, но можно при помощи лечения поддерживать качество жизни и значительно улучшить прогноз. Очень актуальны немедикаментозные методы: физическая активность, аэробные нагрузки, соблюдение диеты с низким содержанием соли, снижение веса, отказ от курения и избыточного потребления алкоголя. Без лекарственных препаратов, только изменением образа жизни и питания, можно снизить уровень артериального давления на 10-12 мм рт. ст. Лекарственные методы тоже используются, но решение о назначении гипотензивных препаратов должен принимать врач.

— Можно ли сказать, что с возрастом болезни сердца неизбежны?

— Старение — один из наиболее известных факторов риска большинства болезней человека. Сердечно-сосудистые заболевания не исключение. Статистика говорит нам, что распространенность артериальной гипертонии увеличивается с возрастом и достигает 60% в возрастной группе старше 60 лет. Атеросклероз также расценивается как болезнь старения. Со временем сужается просвет кровеносных сосудов, хуже питаются клетки и ткани организма. Миокард и клапаны сердца с возрастом тоже претерпевают изменения: с годами в клапанах откладывается кальций, они становятся жесткими, неэластичными, неплотно смыкаются, вызывая регургитацию, или, наоборот, створки могут срастаться, сужая отверстие клапана. Это может привести к формированию так называемых «дегенеративных» пороков сердца. Таким образом, чем старше человек становится, тем выше риск развития у него сердечно-сосудистых заболеваний.

И все-таки, каким бы ни был природный процесс, если человек своим поведением усугубляет положение — ведет малоподвижный образ жизни, неправильно питается, набирает лишний вес, курит и злоупотребляет алкоголем — инфаркт или инсульт у такого человека может случиться и в 40 лет.

Тот, кто следит за давлением, уровнем холестерина и сахара в крови, ведет здоровый образ жизни, способен дожить до глубокой старости, оставаясь бодрым и активным. Так что говорить об абсолютной неизбежности сердечно-сосудистых заболеваний не приходится, потому что есть возможность их предотвратить.

— Как распознать сердечный приступ и чем помочь?

— Заболевания кровеносных сосудов могут протекать бессимптомно, а дебютировать остро. И зачастую инфаркт миокарда становится первым, но самым грозным проявлением ишемической болезни сердца. Симптомы инфаркта миокарда должен знать каждый человек. Это боль или неприятное ощущение в грудной клетке, боль или неприятное ощущение в руках, в левом плече, локтях, челюстях или спине. Кроме того, человек может испытывать затруднение дыхания или нехватку воздуха, тошноту, рвоту, головокружение, теряет сознание, покрывается холодным потом… Если появились эти симптомы, необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь.

Время становится драгоценным: клетки миокарда жизнеспособны в течение 40-60 минут. Поэтому, чем быстрее пациента с инфарктом доставят в больницу, тем быстрее он попадет в рентгеноперационную, закупоренную тромбом артерию откроют и спасут миокард. Если время будет упущено, миокард погибнет, у пациента могут развиться жизнеугрожающие состояния. В последующем формирование постинфарктного рубца может привести к развитию сердечной недостаточности. О прогнозах при этом диагнозе мы уже говорили. Поэтому при развитии сердечного приступа время решает все — и исход этого случая, и прогноз на оставшуюся жизнь!

Когда вы вызываете скорую помощь при сердечном приступе, обязательно скажите про боли в груди, тогда на помощь будет оправлена кардиологическая бригада, которая у нас в Красноярске приезжает в среднем за 6 минут.

До приезда скорой помощи не старайтесь непременно уложить больного. При болевом синдроме человеку может быть трудно лежать, он задыхается. Пусть он займет удобное положение. Если человек знает о своем заболевании, наблюдается у кардиолога, получает лечение, то, как правило, он знает, как вести себя во время приступа, какие лекарства принять до приезда скорой помощи. Но если приступ случился впервые, самое главное, что вы должны сделать — как можно быстрее вызвать медицинскую бригаду!

Инфаркт миокарда в молодом возрасте (30-40 лет), чаще возникает у людей с отягощенной наследственностью. Мы говорим об отягощенной наследственности в том случае, если у кровных родственников пациента были инфаркты или инсульты в возрасте до 60 лет. Однако генетическая предрасположенность — не приговор. Артериальная гипертония и атеросклероз не считаются чисто наследственными заболеваниями, это многофакторные заболевания, то есть, несмотря на генетическую предрасположенность, не всякий человек перенесет инфаркт или инсульт, для этого необходим еще ряд неблагоприятных факторов.

— Как человек может позаботиться о своем сердце?

— Индекс массы тела старайтесь держать не выше 25 кг/м2. Этот показатель легко рассчитать: необходимо поделить ваш вес в килограммах на ваш рост в метрах, возведенный в квадрат. Помните, каждый килограмм лишнего веса повышает кровяное давление на 1 мм рт. ст. Ровно также наоборот — снизив вес на 1 килограмм, вы снижаете свое давление на 1 мм рт. ст.

Очень важна физическая активность. Считается, что каждый день у человека должно быть не менее 30-40 минут аэробных нагрузок. Это значит интенсивную нагрузку — до потливости, на все группы мышц. Если вы не спортсмен и не любите ходить в тренажерный зал, то плавайте, ездите на велосипеде, ходите на лыжах, катайтесь на роликах, практикуйте скандинавскую ходьбу или просто ходите быстрым шагом, обгоняя впереди идущих людей. Ходьба не требует от нас материальных затрат, главное — не гулять вдоль проезжей части, лучше в парке или на набережной.

Физическая активность повышает уровень хорошего холестерина, который является транспортной единицей для вывоза из клеток плохого холестерина. Именно плохой холестерин формирует атеросклеротическую бляшку. Занимаясь физкультурой, мы можем немного вмешаться в липидный обмен и помочь своему сердцу.

Уровень хорошего холестерина также повышается при употреблении в пищу большого количества клетчатки, овощей, фруктов. Помните, что в день нужно съедать не менее 600 граммов овощей и фруктов (приблизительно поровну тех и других), большую часть предпочтительно есть сырыми.

Мясо старайтесь употреблять не чаще трех раз в неделю. Можно есть любые сорта, но предварительно снять видимый жир. Нежелательно готовить кости, варить костные бульоны — они очень богаты холестерином. Дважды в неделю готовьте рыбу.

Пищу старайтесь готовить тремя способами: отваривайте, запекайте в духовке или готовьте на пару. Многие любят жарить на даче шашлыки. Помните, что  приготовление пищи на открытом огне вредно. Найдите компромисс, заверните мясо в фольгу, запеките на решетке — и у вас будет диетический кусочек.

Обязательно ограничивайте соль — не более 5 граммов в день (чайная ложка без горки). Человеку бывает трудно понять, сколько это — 5 граммов, ведь соль содержится и в готовых продуктах. Здесь нам помогают три правила.

Первое — отказываемся от готовых соусов, таких как кетчуп и майонез. Заправляем салаты сметаной, йогуртом или растительным маслом с лимонным соком.

Второе — ограничиваем или вовсе исключаем консервированные продукты: овощные соленья, маринады, рыбные и мясные консервы, которые не хранятся без соли. Вы знали, что от кусочка соленого огурца или рыбы у человека на ближайшие полтора часа кровяное давление поднимается на 7 мм рт. ст.? Это если нет гипертонии. А у гипертоника этот показатель вырастет на 10-15 пунктов. Вот такая взаимосвязь между соленым огурцом и гипертонией! Также важно как можно меньше есть продуктов из переработанного мяса: копченостей, колбас, сосисок…

И, наконец, третье правило по ограничению соли: заведите в семье традицию — при приготовлении пищи в кастрюлю класть то, что считаете нужным, но ни крупинки соли! Соль оставляйте на столе, чтобы каждый мог посолить еду у себя в тарелке. Подсчитано, что так мы съедаем в три раза меньше соли, чем, если солим при приготовлении. Есть такой феномен: готовишь пищу, пробуешь, и на каждом этапе кажется, что недосолил, и снова солишь. Это не потому, что соль несоленая, а потому, что вкус соли «растворяется» среди других вкусов. При этом хлорид натрия как химическое вещество никуда не исчезает: по всем законам природы, сколько положили, столько и съели.

Если вы курите, то как можно скорее откажитесь от этой вредной привычки. Не злоупотребляйте алкоголем.

Следите за уровнем сахара и холестерина крови.

Избегайте хронических стрессов.

Спите ежедневно не менее 6-7 часов в день.

— Как рано надо начинать заботиться о сердце?

— Чем раньше, тем лучше. Профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний нужно начинать заниматься с самого раннего детства. Покажите своим детям пример  ежедневной физической активности и правильного питания, отсутствия вредных привычек — это лучший вклад в их здоровье.

Если у человека имеется отягощенная наследственность (у дедушки, бабушки, мамы или папы были инфаркты или инсульты в достаточно молодом возрасте) и даже если человек хорошо себя чувствует, ведет здоровый образ жизни, делает все от него зависящее, с 30 лет ему стоит ежегодно сдавать анализы на уровень глюкозы, липидный спектр, креатинин (показывает функцию почек), делать ЭКГ. Это «золотой стандарт».

Всем остальным людям, у которых наследственность не отягощена и все в порядке со здоровьем, важно не пренебрегать диспансеризацией. С 40 лет имеет смысл раз в год сдавать анализы и делать кардиограмму.

В свете событий, связанных с пандемией новой коронавирусной инфекции, хочу отметить. Люди, имеющие любые хронические заболевания, особенно страдающие ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертонией, всегда будут в группе риска заражения и по худшему течению заболевания. Но важно понимать: если человек с хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы выполняет все рекомендации врача, принимает всю назначенную терапию в полном объеме, держит давление в норме, заболел COVID-19, то он легче перенесет заболевание. Это уже доказано опытом по лечению коронавирусной инфекции.

Поздравляем наших читателей со Всемирным днем сердца и хотим пожелать: пусть ваш «внутренний мотор» работает без перебоев. Будьте внимательны к своему здоровью, берегите себя и вовремя обращайтесь за медицинской помощью.

Для справки.

Более 6 тысяч пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ежегодно проходят лечение в многопрофильной клинической больнице №20 имени И. С. Берзона г. Красноярска (20 %  от всех госпитализаций в больницу). Почти половину из них составляют больные с хронической ишемической болезнью сердца, примерно треть — со стенокардией, каждый десятый — с гипертонической болезнью, каждый шестой — с инфарктом миокарда.

Пресс-служба Красноярской межрайонной клинической больницы №20 имени И. С. Берзона, тел. 264-00-71, https://krasgkb20.ru

Применение бета-блокаторов и антагонистов кальция при стенокардии

Министерство здравоохранения Российской Федерации
НИИ кардиологии (Санкт-Петербург)

Санкт-Петербург 2000

Э.В.Кулешова, В.М.Тихоненко, Е.А.Демченко; Под ред. В.А.Алмазова.

PDF-файл

В пособии представлены методы подбора и показания к дифференцированному применению бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция у больных стабильной стенокардией напряжения, основанные на комплексной оценке клинической сиптоматики, результатов повторных и парных велоэргометрических тестов и изменений показателей, характеризующих коронарный резерв.

Пособие, составлено в НИИ кардиологии МЗ РФ д.м.н. Э.В.Кулешовой, к.м.н. В.М.Тихоненко и Е.А.Демченко под редакцией академика РАМН профессора В.А.Алмазова и предназначено для врачей-кардиологов и терапевтов, преподавателей, клинических ординаторов и студентов медицинских ВУЗов.

Издательство АОЗТ Институт кардиологической техники. Лицензия на осуществление издательской деятельности ЛР № 065572 выдана Комитетом Российской Федерации по печати 16.12.97 г.

Адрес издательства: 194156 г. Санкт-Петербург, пр Пархоменко, д. 15, АОЗТ “ИНКАРТ”. Тираж 1000 экз

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на широкое распространение хирургических методов лечения стенокардии, основным, по-прежнему, остается медикаментозное, включающее применение препаратов трех основных групп: нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Эффективность указанных средств при стенокардии сомнений не вызывает, однако проблема выбора оптимального варианта лечения для каждого пациента остается актуальной. В повседневной врачебной деятельности выбор препаратов осуществляется, как правило, эмпирически, что приводит к излишним затратам времени и средств, но не всегда – к желаемому результату. Повысить эффективность лечения можно за счет индивидуального подбора лекарственных средств с учетом патогенеза ишемии миокарда у каждого больного и особенностей реакции на препарат.

Использование изложеных в настоящем пособии приемов, позволяющих выделить категории больных, у которых применение бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция будет наиболее эффективным, дает возможность сократить время, необходимое для выбора наиболее активного препарата, и улучшить результаты лечения больных стенокардией напряжения.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показанием к применению метода является выбор медикаментозной терапии больных стенокардией напряжения стабильного течения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Противопоказаний к применению метода нет. При наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов необходимая информация может быть получена при проведении суточного мониторирования ЭКГ.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Необходимое оборудование включает велоэргометр любого типа: ER 900 (800, 900 L) Германия, Эрих Эгер ГмбХ & Ко.КГ, номер регистрации 95/21, Ergo-Line, Майнхардт Б.В., Нидерланды (номер регистрации 89/84), велоэргометр ВЭ-06, Жулянский машиностроительный завод, г. Вишневатый, Украина (номер регистрации 92/135-292) и/или холтеровские мониторы любой конструкции. В этом случае предпочтительны аппараты с комбинированной регистрацией ЭКГ и АД, например, «Кардиотехника-4000 АД» (Инкарт, Россия, 95/311-51).

ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕТОДА

Патогенетическое обоснование дифференцированного применения бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция при стенокардии напряжения

Причиной стенокардии напряжения является остро возникающее несоответствие между возрастающей во время физической нагрузки потребностью миокарда в кислороде и невозможностью адекватного увеличения коронарного кровотока из-за атеросклеротического поражения венечных артерий. Однако в большинстве случаев стенокардия по патогенезу является «смешанной», и наряду с органическим атеросклеротическим поражением – фиксированной коронарной обструкцией, в ее возникновении имеет значение преходящее уменьшение коронарного кровотока – динамический коронарный стеноз, как правило, связанный с изменениями сосудистого тонуса (Raffenbeul, Lichtlen,1982). У разных пациентов соотношение фиксированного и динамического компонентов может различаться, определяя особенности клинической симптоматики и течения стенокардии напряжения (Mazeri, 1985). Ликвидировать несоответствие между потребностью и доставкой кислорода можно за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде, и/или увеличения коронарного кровотока.

Бета-адреноблокаторы считаются препаратами первого ряда при лечении стенокардии напряжения, однако лишь около 40% больных, которым показано назначение этих препаратов, получают их систематически.

Наиболее важным эффектом бета-блокаторов при стенокардии является уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и контрактильности миокарда. При снижении ЧСС увеличивается время коронарного кровотока и перфузии миокарда во время удлиненной диастолы. Повышенная ЧСС является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза у больных ИБС. Урежение ЧСС под влиянием бета-блокаторов считается одним из механизмов снижения риска летального исхода при ИБС.

Бета-блокаторы смещают кривую диссоциации гемоглобина вправо, приводя к увеличению отдачи кислорода миокарду. Они вызывают перераспределение кровотока между субэпикардиальными и субэндокардиальными слоями миокарда, улучшая кровоснабжение последних.

Таким образом, результирующий эффект бета-блокаторов, определяющий их выраженное антиангинальное и антиишемическое действие, состоит в нормализации соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Снижая скорость выброса крови из левого желудочка, бета-блокаторы уменьшают «гемодинамический удар», что предупреждает повреждение эндотелия сосудистой стенки, особенно в области атеросклеротической бляшки, и снижают агрегационную активность тромбоцитов, что в известной степени предупреждает развитие острых коронарных синдромов. Блокируя воздействие катехоламинов на миокард, бета-адреноблокаторы повышают порог фибрилляции желудочков.

Важным свойством бета-блокаторов является их способность сохранять жизнеспособность сердечной мышцы в условиях оксидативного стресса. Последний развивается при восстановлении кровотока в ишемизированном миокарде (феномен ишемии/реперфузии) и обусловлен продукцией свободных радикалов – молекул, обладающих высокой агрессивностью в отношении клеточных мембран и вызывающих повреждение кардиомиоцитов. Бета-блокаторы повышают устойчивость миокарда к воздействию свободных радикалов, то есть, обладают антиоксидантной активностью. Выраженность антиоксидантных свойств прямо зависит от способности растворяться в жирах (липофильности) бета-блокаторов и наиболее высока у карведилола и пропранолола. Таким образом, эти препараты являются весьма эффективными при вторичной профилактике ИБС. Они снижают летальность и уменьшают частоту возникновения повторного инфаркта миокарда при назначении их больным в раннем постинфарктном периоде, что было показано в ряде многоцентровых исследований.

Вместе с тем установлено, что во время физической нагрузки при повышении активности симпатической нервной системы усиливается стимуляция альфа1-адренергических рецепторов, расположенных в стенке крупных коронарных артерий (Feigl,1987). В результате артерии суживаются, просвет сосуда в месте существующего атеросклеротического поражения уменьшается, и функциональная значимость органического стеноза возрастает (Heusch,1990). Таким образом, блокаторы адренергических бета-рецепторов, воздействуя на рецепторный аппарат венечных артерий, могут способствовать вазоконстрикции и препятствовать увеличению коронарного кровотока при усилении работы сердца, в связи с чем эффективность бета-блокаторов при лечении стенокардии напряжения у больных с выраженным динамическим коронарным стенозом может быть низкой. В этих случаях более выраженный эффект можно ожидать от применения препаратов с вазодилатирующим действием, в частности – антагонистов кальция.

Применяемые в настоящее время антагонисты кальция (АК) подразделяются на три различных структурных класса : дигидропиридины, включающие нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин,нисольдипин, нитрендипин; фенилалкиламины, представителем которых является верапамил, и бензотиазепины, к которым относится дилтиазем.

Механизм действия антагонистов кальция заключается в их способности блокировать L-тип кальциевых каналов и предотвращать возрастание внутриклеточной концентрации свободного (ионизированного) кальция или устранять его действие на определенные функции клеток, в частности, подавлять сокращение гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижать сократительную активность миокарда и урежать ЧСС.

Различия в свойствах АК определяют их тканевую специфичность и особенности фармакологического действия. Дигидропиридиновые производные в зависимости от вида препарата в 10 -100 раз сильнее влияют на сосуды, чем на миокард, поэтому обладают менее выраженным кардиодепрессивным действием и не влияют на синусовый и атриовентрикулярный узел. Сосудистая селективность может рассматриваться как желательное явление, так как обеспечивает коронарную и периферическую вазодилатацию без подавления сократительной активности миокарда, однако недостатком высокой сосудистой селективности является рефлекторная адренергическая стимуляция. Она возникает в ответ на резкое снижение периферического сопротивления, приводит к тахикардии и увеличению сократительной активности миокарда, в результате чего повышается потребность миокарда в кислороде. Именно это обстоятельство послужило основанием для комбинации дигидропиридновых производных с бета-адреноблокаторами.

Наиболее выраженная реакция наблюдается при приеме дигидропиридинов короткого действия (нифедипин в капсулах и таблетках). Минимальное усиление адренергической стимуляции отмечено при назначении дигидропиридиновых производных длительного действия (амлодипин, фелодипин, нифедипин ретард или GITS).

В отличие от дигидропиридинов специфичность верапамила и дилтиазема в отношении сосудов, миокарда и проводящих тканей атрио-вентрикулярного (АВ) соединения практически одинакова, поэтому, наряду с вазодилатацией, эти препараты урежают ЧСС, замедляют АВ проведение и угнетают сократимость миокарда.

Положительное влияние антагонистов кальция при стенокардии обусловлено снижением постнагрузки за счет артериальной вазодилатации, приводящей к уменьшению работы сердца, и увеличением коронарного кровотока, а при приеме верапамила и дилтиазема – еще и урежением ЧСС и снижением сократительной активности миокарда. Таким образом, АК воздействуют на оба звена патогенеза ишемии миокарда – снижают потребность в кислороде и увеличивают его доставку.

В многоцентровых кооперативных исследованиях TIBET (Total Ischaemic Burden European Trial) и APSIS (Angina Prognosis Study in Stockholm) было показано, что медленно высвобождающаяся форма нифедипина и атенолол в первом исследовании и верапамил пролонгированного действия и метопрололво втором – одинаково эффективны в отношении стенокардии напряжения, и в одинаковой степени уменьшают частоту нефатального инфаркта миокарда, дестабилизации стенокардии и сердечной смерти. Однако повседневная лечебная работа свидетельствует о том, что наличие динамического компонента коронарной обструкции у значительной части больных может существенно влиять на результаты применения бета-блокаторов. Учитывая широкое использование указанных препаратов во врачебной практике, выделение категорий больных, у которых бета-блокаторы и/или антагонисты кальция будут обеспечивать максимальный эффект, весьма актуально.

Идентификация больных стенокардией напряжения с преобладанием фиксированной или динамической коронарной обструкции может быть произведена при последовательном использовании ряда безопасных приемов, доступных для реализации в любом лечебном учреждении и не требующих сложного оснащения.

Непрямые методы выявления фиксированного и динамического коронарного стеноза

Анамнез

Первичное представление о патогенезе стенокардии у каждого больного может быть составлено на основании детального расспроса пациента.

Для больных с преобладанием фиксированной коронарной обструкции характерно стабильное течение стенокардии и постоянный уровень нагрузки, при которой возникают приступы ангинозных болей. При этом дополнительные внешние обстоятельства мало влияютна частоту и тяжесть болевых приступов. Такую стенокардию называют также стенокардией с фиксированным порогом ишемии.

У пациентов с наличием динамического коронарного стеноза при расспросе выявляется целый ряд особенностей клинических проявлений стенокардии (Сидоренко Б.А. с соавт., 1985).

При сборе анамнеза у 544 больных стенокардией спонтанные колебания толерантности к нагрузке нами были установленыу 24% (стенокардия с вариабельным порогом ишемии), возникновение приступов в покое или при нагрузке в утренние или предутренние часы у 12% (утренняя спазмофилия), плохая переносимость начала нагрузки (стартовая или инициальная стенокардия) – у 10%, холодовая зависимость (усиление стенокардии в холодную и ветреную погоду) -у 9%, феномен «прохождения через боль», когда болевые ощущения появляются в самом начале нагрузки и исчезают по мере ее продолжения – у 4%. Наиболее часто такие особенности встречались при впервые возникшей стенокардии (45% больных) и у лиц с сочетанием стенокардии напряжения и приступов в покое (42%). Эти особенности могут рассматриваться как клинические признаки динамического коронарного стеноза.

Суточное мониторирование ЭКГ

Следующим этапом при обследовании больных стенокардией является холтеровское мониторирование. Для больных с преобладающей фиксированной коронарной обструкцией характерна стабильная пороговая величина ЧСС и АД, при которой возникает смещение сегмента ST ишемического типа (колебания ЧСС не превышают 10 ударов в минуту, АД – 10 мм рт. ст.). Смещению ST предшествует увеличение ЧСС и/или АД, при этом имеется отчетливая связь между ЧСС и степенью депрессии ST.

Наличие динамического компонента коронарного стеноза при стенокардии напряжения диагностируется на основании следующих признаков:

– подъем сегмента ST вне зоны перенесенного инфаркта;

– смещение ST ишемического типа при неизменной ЧСС (прирост не более 15 ударов в минуту) или при урежении ритма;

– исчезновение признаков ишемии миокарда, несмотря на увеличение ЧСС;

– колебания более 25 ударов в минуту пороговой ЧСС, при которой появляются признаки ишемии миокарда.

Повторные нагрузочные пробы

Повторные ВЭМ пробы по стандартному протоколу проводятся утром и вечером одного и того же дня или в одно и то же время 2 дня подряд. При анализе результатов проб учитываются не только общепринятые показатели – длительность пробы, максимальная мощность (на которой нагрузка выполняется не менее 2 минут), объем выполненной работы, степень и характер смещения сегмента ST, причина прекращения нагрузки, величина систолического артериального давления (АДс), частота сердечных сокращений (ЧСС), двойное произведение (ДП) как произведение ЧСС х АДс х 0.01 в момент прекращения нагрузки, но и различия показателей при первом и втором исследовании.

Минимальные колебания указанных показателей наблюдаются у пациентов стенокардией напряжения без спонтанных колебаний толерантности к нагрузке, утренних ухудшений, холодовой зависимости, утренней спазмофилии, то есть, без клинических признаков динамического стеноза, и не превышают для ЧСС 10% (<10 ударов в минуту), АДс – 15% (<20 мм рт.ст.), ДП — 20% (<35 усл.ед), длительности нагрузки — 1.5 мин. Эти величины рассматриваются как показатели воспроизводимости нагрузочных тестов.

При наличии динамического стеноза результаты нагрузочного теста оказываются воспроизводимыми менее чем в половине случаев, при этом различия в величине показателей при повторных исследованиях могут достигать 60-80%. (таблица 1).

Таблица 1 Результаты повторных нагрузочных проб утром и вечером того же дня при наличии ( I группа) и отсутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа) (M±m)

Примечание: ДН – длительность нагрузки, ПМ – пороговая мощность, ОВР – объем выполненной работы, ДП – двойное произведение (p<0.05 по отношению к исходным величинам)

Принципиально важным является анализ изменений двойного произведения при повторных нагрузках.

Известно, что на пороговом уровне нагрузки в момент развития ишемии миокарда величина ДП может рассматриваться не только как показатель, косвенно характеризующий потребность миокарда в кислороде, но и отражающий величину коронарного кровотока, при которой потребность в кислороде уже не удовлетворяется. Поэтому, если спонтанное или происходящее под влиянием медикаментозных препаратов возрастание объема выполненной работы сопровождается увеличением порогового ДП, это свидетельствует об увеличении коронарного кровотока (Pepine,1992). Различия в объеме выполненной работы и порогового ДП при повторных нагрузках более 20% (или более 35 условных единиц) отражают наличие вазомоторных реакций коронарных артерий и позволяют выделить больных с преобладанием динамического коронарного стеноза.

Реакция на однократный прием антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов

При исследовании реакции на однократный прием препаратов (при отсутствии противопоказаний к проведению ВЭМ и приему бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция) удобнее использовать препараты короткого действия – пропранолол (обзидан, анаприлин) в дозе 0.5-0.6 мг/кг массы тела (средняя доза – 40 мг), нифедипин (коринфар) в дозе 0.4-0.5 мг/кг (средняя доза -30 мг), верапамил (финоптин)- 1-1.2 мг/кг (средняя доза – 80 мг). ВЭМ проводится по стандартной методике до и через 1.5 – 2 часа после приема препаратов.

Реакция на однократный прием пропранолола различается у больных с наличием и отсутствием признаков динамического коронарного стеноза. У пациентов с воспроизводимыми результатами нагрузочных тестов пропранолол вызывает достоверное возрастание толерантности к нагрузке, при этом реакция на прием препарата сохраняется и при длительном приеме, что позволяет прогнозировать эффект длительного лечения у этих больных. Улиц с клиническими признаками динамического стеноза (колебаниями толерантности к нагрузке, холодовой зависимостью, утренней спазмофилией, феноменом «прохождения через боль»)длительность нагрузки и объем выполненной работы изменяются недостоверно (таблица 2).

Таблица 2 Изменения толерантности к нагрузке после приема пропранолола (анаприлина) при наличии (I группа) и отстутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа)

Обозначения те же, что и в таблице 1

Положительный результат однократного приема нифедипина достоверно чаще наблюдается у больных с клиническими признаками динамического стеноза (80% против 69% у пациентов без аналогичных признаков). У пациентов с преобладанием фиксированного компонента ДП на высоте нагрузки после приема нифедипина не изменяется или имеет тенденцию к снижению.У больных с признаками динамического стеноза повышение работоспособности после приема нифедипина сопровождается существенным увеличением двойного произведения на высоте нагрузки (таблица 3). При этом существует корреляция между степенью повышения ДП и объемом выполненной работы: чем больше увеличивается ДП после однократного приема нифедипина, тем больше возрастает толерантность к нагрузке, и тем более эффективными будут производные дигидропиридинов при длительном лечении.

Таблица 3 Изменения толерантности к нагрузке после приема коринфара при наличии (I группа) и отстутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа)

Примечание: обозначения те же, что в таблице 1.

Эффективность верапамила при однократном приеме мало зависит от наличия или отсутствия признаков динамического стеноза – 60% у больных обоих групп (таблица 4). При этом у больных с наличием динамического стеноза ДП на высоте нагрузки после приема верапамила имеет тенденцию к увеличению, а у лиц с преобладанием фиксированной обструкции – не изменяется или уменьшается.

Таблица 4. Изменения толерантности к нагрузке после приема верапамила при наличии (I группа, n=38)) и отсутствии признаков динамического коронарного стеноза (II группа, n=35)

Примечание: обозначения те же, что в таблице 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В последние годы подавляющим большинством исследователей предпочтение при длительном лечении стенокардии напряжения отдается бета-адреноблокаторам, которые не только устраняют приступы стенокардии и повышают толерантность к нагрузке, но также уменьшают эпизоды безболевой ишемии миокарда, снижают общую выраженность ишемии и улучшают отдаленный прогноз больных ИБС.

Дифференцированное применение бета-блокаторов и нифедипина у 109 больных в зависимости от основного патогенетического механизма ишемии миокардапозволило существенно повысить эффективность лечения стенокардии.

У больных со стабильной воспроизводимостью результатов нагрузочных тестов бета-блокаторы были эффективны во всехслучаях, тогда как средилиц с клиническими признаками динамического коронарного стеноза положительный эффект в наших исследованиях наблюдался лишь у 25% , неопределенный – у 31%,а у 44% эффект отсутствовал.

У лиц с выраженными колебаниями толерантности к нагрузке, утренними ухудшениями и сочетанием стенокардии напряжения со спонтанными приступами терапия бета-блокаторами могла даже приводить к ухудшению, проявляющемуся в снижении толерантности к нагрузкам, увеличению количества и выраженности эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ. У 25 % из наблюдавшихся нами больных с признаками динамического стеноза, получавших пропранолол в течение 2–3 недель, толерантность к нагрузке снизилась, появились или участились приступы стенокардии в покое, что потребовало отмены терапии. Снижение эффективности бета-блокаторов при длительном приеме и ухудшение течения заболевания у пациентов со стенокардией напряжения с клиническими признаками динамического стеноза могло быть обусловлено повышением тонуса коронарных артерий.

Положительный эффект коринфара при регулярном приеме наблюдался у 84% больных с клиническими признаками динамического коронарного стеноза и у 42% пациентов с преобладанием фиксированной коронарной обструкции.

На рисунке 1 представлены данные об изменениях объема выполненной работы у больных с наличием и отсутствием признаков динамического коронарного стеноза при постоянном приеме нифедипина и пропранолола.

Рис. 1. Изменения толерантности к нагрузке у больных с наличием и отсутствием признаков динамического коронарного стенозапри лечении нифедипином и пропранололом. 1 – исходный объём выполненой работы (ОВР), 2 – после однократного приема препаратов, 3 – после систематического приема нифедипина и пропранолола. Левая группа столбцов – ОВР у больных с признаками динамического стеноза, правая группа – ОВР у пациентов с преобладанием фиксированного компонента коронарной обструкции.

Терапию бета-блокаторами следует начинать с минимальных суточных доз, увеличивая их через 4–5 дней до достижения необходимого эффекта. Доза подбирается индивидуально для каждого пациента и назначается на длительное время. При адекватной бета-блокаде частота сердечных сокращений должна быть не более 60 ударов в минуту в покое и не превышать 90–100 ударов в минуту во время повседневных физических нагрузок.

Влияние бета-блокаторовна частоту сердечных сокращений в покое зависит от ее исходной величины: чем реже пульс до начала лечения, тем меньше он урежается после приема бета-блокаторов. Таким образом, препараты могут назначаться даже больным с исходной частотой сердечных сокращений 60–55 в минуту, если в ответ на нагрузку у них возникает тахикардия, однако при устойчивой брадикардии в покое (50 и менее в минуту) перед назначением бета-блокаторов нужно исключить синдром слабости синусового узла. В этом случае оптимальным методом обследования является суточное мониторирование ЭКГ. Ваготоническая дисфункция синусного узла не является абсолютным противопоказанием для назначения бета-блокаторов. Если приступы стенокардии возникают при физических нагрузках и сопровождаются значимым учащением ритма, препараты с небольшим периодом полужизни могут назначаться только в дневное время.

На ЧСС в покое меньше влияют бета-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью (пиндолол – вискен, окспренолол – тразикор). Они также мало изменяют содержание триглицеридов и липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови. Вместе с тем бета-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью не приводят к увеличению продолжительности жизни больных ИБС, что связывают именно с отсутствием значимого урежения ЧСС в покое.

Состояния, при которых предпочтительны селективные бета-1-адреноблокаторы, включают хронические заболевания дыхательной системы, хронический бронхит курильщиков, физически активных пациентов, сахарный диабет II типа, беременность, портальную гипертензию.

Средние суточные дозы препаратов приведены в приложении 1. При увеличении суточных доз выше указанных быстро увеличивается вероятность развития осложнений, а антиангинальный эффект возрастает незначительно.

Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов являются: застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками, бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в минуту, синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада II-III степени, артериальная гипотензия, облитерирующий эндартериит, инсулинзависимый сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Учитывая возможность резкого ухудшения течения ИБС после внезапного прекращения приема бета-адреноблокаторов (вплоть до развития инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков), терапия в случаях необходимости должна отменяться постепенно, однако синдром отмены наблюдается лишь у тех пациентов, у которых бета-адреноблокаторы были эффективны.

Серьезные сомнения по поводу целесообразности применения антагонистов кальция при лечении стенокардии возникли после публикации данных о возможности увеличения летальности и частоты инфаркта миокарда при лечении дигидропиридинами короткого действия.В связис этимпроблема обоснованного и целенаправленного назначения препаратов этой группы стала весьма актуальной.

Дигидропиридиновые производные показаны больным, у которых стенокардия напряжения, особенно сочетающаяся с приступами в покое,протекает на фоне синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады II-IIIстепени и/или сочетается с артериальной гипертензией. Препараты этой группы не должны использоваться при лечении больных нестабильной стенокардией.

Для лечения стабильной стенокардии напряжения рекомендуется применять дигидропиридиновые производные с длительным (коринфар-ретард, адалат СЛ, фелодипин) и ультрадлительным периодом полувыведения (ОСМО-Адалат, амлодипин). Таблетки ОСМО-Адалата благодаря отверстию в оболочке и осмотически активному слою обеспечивают равномерное высвобождение нифедипина и поддержание постоянной концентрации препарата в течение 24 часов. В связи с тем, что действие медленно высвобождающихся форм дигидропиридиновых производных развивается постепенно, они не вызывают рефлекторной тахикардии, устраняя таким образом резкие изменения напряжения сдвига на уровне эндотелия сосудов, что предупреждает повреждение атеросклеротической бляшки и может расматриваться как профилактика острых коронарных эпизодов. Длительно сохраняющаяся концентрация пролонгированных форм антагонистов кальция в крови обеспечивает более успешную модуляцию сосудистого тонуса.

Эффективность дигидропиридиновых производных при стенокардии напряжения зависит от наличия признаков динамического стеноза. Положительный эффект при длительном лечении нифедипином отмечается у 84% пациентов с признаками динамического коронарного стеноза и особыми условиями возникновения приступов. У пациентов с сочетанием стенокардии напряжения и покоя в 82% исчезают спонтанные приступы. С такой же частотой положительный эффект проявляется в устранении особенностей клинических проявлений стенокардии – спонтанных колебаний толерантности к нагрузке, утренних ухудшений, холодовой зависимости. Таким образом, перечисленные особенности могут рассматриваться как маркеры высокой эффективности нифедипина, в том числе и его пролонгированных форм.

У пациентов со стабильной стенокардией напряжения и преобладанием фиксированного компонента коронарной обструкции пролонгированные формы нифедипина также оказывают положительный эффект при длительном приеме, но менее чем у половины больных (42%). У пациентов этой категории эффективность дигидропиридиновых производных практически не отличается от эффективности бета-адреноблокаторов. При преобладании фиксированного коронарного стеноза механизм действия нифедипина реализуется преимущественно за счет уменьшения потребност имиокарда в кислороде, что сопровождается снижением индекса пульс-давление на высоте нагрузки или отсутствием его изменений, однако выраженность эффекта меньше, чем у лиц с признаками динамического коронарного стеноза.

Противопоказаниями к назначению дигидропиридиновых производных являются выраженная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт.ст. и ниже), хроническая сердечная недостаточность III степени, беременность.

Эффективность верапамила при длительном лечении в меньшей мере, чем нифедипина, связана с наличием или отсутствием динамического стеноза. Положительный эффект отмечается у 80% больных, при этом в 86% исчезают приступы стенокардии в покое или достоверно уменьшается их частота, и у 38% ликвидируются особые проявления стенокардии. Наиболее полно устраняются спонтанные колебания толерантности к нагрузке и утренние ухудшения, менее эффективен финоптин в отношении холодовой зависимости, а также у пациентов с инициальной стенокардией (в начале нагрузки).

Верапамил показан больным с существенным возрастанием ЧСС и/или АД в ответ на физическую нагрузку, с сопутствующими суправентрикулярными нарушениями ритма (предсердная экстрасистолия, фибрилляция предсердий, пароксизмальная узловая реципрокная тахикардия). Противопоказаниями являются синдром слабости синусового узла, выраженная брадикардия, синдром WPW, хроническая сердечная недостаточность II-III степени, гипотензия, беременность. Верапамил не рекомендуется также использовать у лиц с дисфункцией левого желудочка (фракция изгнания меньше или равна 40%), даже при отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности. Следует иметь в виду, что верапамил уменьшает скорость выведения сердечных гликозидов, поэтому при использовании сочетания верапамила и гликозидов дозировка последних должна уменьшаться. Кроме того, при длительном приеме эффективность верапамила повышается, что требует снижения суточных дозировок у пациентов, принимающих верапамил более 4-6 недель. Суточные дозировки и патентованные названия наиболее распространенных антагонистов кальцияпредставлены в приложении 2.

С учетом того, что верапамили бета-адреноблокаторыоказывают однонаправленное влияние на ЧСС, АД и сократительную активность миокарда, при наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов, успешно может применяться верапамил (приложение 3)

Комбинированная терапия бета-адреноблокаторами и нифедипином

Учитывая разнонаправленное влияние нифедипина и пропранолола на ЧСС, периферическое сопротивление и симпатическую активацию предполагается, что комбинация этих препаратов будет обладать более выраженным антиангинальным действием.

Положительный эффект комбинированной терапии фелодипином ER (дигидропиридиновый антагонист кальция с длительным периодом полувыведения и высокой сосудистой селективностью) и метопрололом у больных с сохраняющимися проявлениями ишемии миокарда, несмотря на адекватную бета-блокаду, отмечен в многоцентровом иследовании FEMINA (Felodipine ER and Metoprolol CR in Angina). Данные о более высокой эффективности комбинации амлодипина и атенолола получены в кооперативном исследовании CASIS (Canadian Amlodipine/Atenolol in Silent Ischemia Study).

При применении в нашей клинике комбинации нифедипина (коринфар-ретард в дозе 20 и 40 мг в сутки) и бета-блокатора (талинолол в дозе 100 и 200 мг в сутки) количество приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине были достоверно меньше, а переносимость нагрузок выше, чем при применении нифедипина или бета-блокатора в виде монотерапии (рисунок 2).

Рис. 2. Изменения объема выполненной работы при применении нифедипина (коринфар-ретард), талинолола (корданум-100) и их комбинации
1 – Исходные данные
2 – Коринфар-ретард 40 мг
3 – Коринфар-ретард 40 мг+Корданум 200 мг
4 – Корданум 200 мг

Следует учитывать, что при отмене дигидропиридиновых производных у больных с признаками динамического коронарного стеноза, получавших комбинированную терапию, под влиянием бета-адреноблокаторов могут усилиться вазоконстрикторные реакции. Так, из наблюдавшегося нами 41 больного, получавшего комбинированную терапию коринфаром-ретард в дозе 40 мг в сутки и талинололом (корданум 100) в дозе 200 мг в сутки после отмены коринфара-ретард (даже постепенной) у трех больных развились острые коронарные эпизоды.

Возможно, вероятность таких осложнений будетменьше при применении дигидропиридиновых производных длительного (фелодипин) и ультрадлительного действия (амлодипин).

ВЫВОДЫ

Результаты сопоставления особенностей клинических проявлений стенокардии, реакции на повторные нагрузочные тесты, однократный и систематический прием нифедипина, верапамила и пропранолола (и других бета-блокаторов) свидетельствуют о том, что эффективность терапии у больных стенокардией напряжения зависит отналичия или отсутствиядинамического компонента коронарной обструкции, который определяет особенности клинических проявлений стенокардии: спонтанные колебания толерантности к нагрузке (стенокардия с вариабельным порогом ишемии), возникновение приступов в покое или при нагрузке в утренние или предутренние часы (утренняя спазмофилия), плохую переносимость начала нагрузки (стартовая или инициальная стенокардия), холодовую зависимость, феномен «прохождения через боль».

Таким образом, необходимость выявления пациентов с наклонностью к вазоконстрикторным реакциям коронарных артерий диктуется не только научным интересом, но и практическими целями. Тактика дифференцированного примененияант агонистов кальция и бета-адреноблокаторов у больных стенокардией напряжения – это проблема не только медицинская, но и экономическая. Целенаправленный выбор препаратов для патогенетически обоснованного лечения позволит сократить время и средства как лечебных учреждений, так и пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. – М., 1987.

2. Ивлева А.Я. Превентивная фармакотерапия коронарной болезни сердца. – М., 1998.

3. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества кардиологов. // Русский медицинский журнал. Приложение. – 1998. – №1. – С. 3–28.

4. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. –М., 1996.

5. Регистр лекарственных средств России. Изд. 6-е. – М. РЛС-2000., 1998.

6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. – М., 1997.

7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы. – М., 1997.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Патентованные названия и дозировки бета-адреноблокаторов, наиболее часто применяемых при лечении стенокардии

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Патентованные названия и дозировки антагонистов кальция, применяемых при лечении стенокардии

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Сравнительная характеристика противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов и верапамила

(+) — наличие противопоказаний (- ) — отсутствие противопоказаний

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЬНО ВЗЯТОЙ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНОГО КАВКАЗА | Дидигова

1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non – ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002.

2. Бритов А. Н. Современные проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний//Кардиология. 1996; 3: 18–21.

3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. С.-Пб.: Изд. дом Нева – М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002.

4. Аронов Д. М., Зайцев В. П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболевания-ми//Кардиология, 2002, № 5, С. 92–95/

5. Погосова Г. В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных//Кардиология 1998; 1: 81–88/

6. Хадзегова А. Б., Померанцев В. П., Васюк Ю. А. и др. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода//Кардиология 1997; 1: 37–40.

7. Brorsson B., Bernstein S. J., Brook R. H. et al. Quality of life of chronic stable angina patients 4 years after coronary angioplasty or coronary artery bypass surgery//J Intern Med 2001; 249: 47–57.

8. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Актуальные вопросы лечения больных стабильной стенокардией//Врач 2005; № 9: 3–8.

9. Кокурина Е. В., Шальнова С. А., Калинина А. М., Бочкарева Е. В. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему. Кардиоваскулярн терапия и профилактика 2004; № 6, часть II: 81–86.

10. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваск. терапия и профилактика 2008; 7 (6), приложение 4; 3–40.

11. Anderson R. T., Acquardo C., Alonso J. et al.//Quality of Life Research. – 1992. – № 1. – P. 349–351.

12. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 2006. Статистические материалы 2007; 179.

13. Torrance W. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials 2th ed./Ed. B. Spilker. – Philadelphia: Lippincott – Raven Publishers, 1996. – P. 1105–1111.

Стенокардия: симптомы, причины, лечение | Аллегро

Стенокардия – не отдельное заболевание, а синдром, который характеризует наличие у пациента ишемической болезни сердца. Если сердечная мышца снабжается кровотоком недостаточно, развивается ишемическая болезнь. Заболевание сигнализирует о кислородном голодании сердца и проявляется в виде кратковременных острых болевых приступов, ощущения недостатка воздуха, чувства сдавленности в груди. С течением времени приступы учащаются и становятся более продолжительными.

Чем провоцируется приступ?

В начальной стадии заболевания приступы протекают кратковременно, появляются при интенсивной нагрузке, беге, подъеме в гору, резких температурных перепадах. Кроме того, неприятное состояние может быть вызвано эмоциональными расстройствами, злоупотреблением вредными привычками, длительным нахождением в душном помещении.

Стенокардия: симптомы

Патология проявляется дискомфортным состоянием и болями, которые локализуются за грудиной. Боль имеет давящий либо сжимающий характер. Неприятные ощущения могут также присутствовать в области желудка, левой руки или челюсти. Симптомы стенокардии – это также бледные кожные покровы и появление холодного пота на лице. 

Причины стенокардии

Патология достаточно хорошо изучена, и кардиологи хорошо знают ее причины. Основная причина – сужение просвета артерий сердца за счет образования бляшек. Снижение качества кровотока провоцирует в свою очередь кислородное голодание клеток. В результате у пациента возникают неприятные симптомы. Спазм сосудов сердечной мышцы может быть также вызван нервным перенапряжением либо переохлаждением.

Просвет артерии сужается постепенно, патология развивается на протяжении долгих лет. Когда объем кровотока уменьшается вдвое, появляется опасная симптоматика. Недостаток кислорода провоцирует острый болевой синдром с признаками удушья.

Специалисты называют следующие причины стенокардии:

• повышенное давление,
• интенсивные физические нагрузки,
• стрессы и несоблюдение режима сна и бодрствования,
• переедание,
• малоподвижный образ жизни,
• вредные привычки.

Факторами риска, запускающими патологический процесс, считаются повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, недостаточный уровень железа в крови, табачная и алкогольная зависимость. Для развития стенокардии достаточно наличия одного-двух перечисленных факторов. В такой ситуации требуется немедленное вмешательство опытного специалиста. 

Виды стенокардии

Различают стабильную и нестабильную разновидность стенокардии. В первом случае симптомы легко устраняются лекарственными средствами и проходят через определенное время. Во втором приступы учащаются без видимых причин и дополнительного воздействия негативных факторов. Нестабильная патология может быть очень опасна, необходимо снизить физические нагрузки, убрать возможные сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания, и незамедлительно обратиться к врачу. Без специального лечения стенокардия может привести к инфаркту миокарда.  

Как диагностируют проблему?

При ощущении неприятных симптомов в области грудной клетки важно посетить кардиолога. На приеме врач выслушает пациента, произведет визуальный осмотр и назначит следующие виды диагностики:

• анализы мочи и крови,
• исследования на уровень холестерина и свертываемость крови,
• электрокардиограмму,
• ЭХО-КГ,
• холтеровское обследование.

Также могут быть включены различные исследования, основанные на стрессовом воздействии на организм и дополнительных физических нагрузках, чтобы оценить состояние и работу сердечной мышцы под воздействием этих факторов.

На основании собранных результатов лечащий специалист принимает решение о виде лечения и необходимости госпитализации и оперативного вмешательства.

Стенокардия: лечение

Врачебная тактика при обнаружении сердечно-сосудистых заболеваний у пациента полностью зависит от общего состояния организма и вероятных рисков дальнейшего развития патологии. Точное лечение может назначить только квалифицированный специалист, однако важно прислушаться к общим рекомендациям.

Пациент должен обязательно откорректировать свой образ жизни, стараться избегать стрессов, исключить из рациона питания вредные продукты. При диагнозе стенокардия лечение требует систематического и комплексного подхода. Все действия должны быть направлены на снятие болевого синдрома и предотвращение повторных приступов.

Важно также бороться с первопричиной патологии – ишемической болезнью сердца. Прием специальных препаратов помогает мышце стабильно работать в условиях недостатка кислорода. Таким образом, частота приступов снижается.

Иногда пациентам с подобным диагнозом требуется хирургическое лечение. Его рекомендует только квалифицированный специалист, принимая во внимание индивидуальные факторы.

Методы профилактики

Предотвратить неприятные симптомы помогут целенаправленные профилактические меры. Для каждого пациента важно исключить вредные привычки, нормализовать вес и постараться избегать стрессовых ситуаций. Если диагноз был поставлен однажды, крайне важно снизить физические и эмоциональные нагрузки, а также регулярно посещать кардиолога.

Стенокардия – не приговор. Контроль артериального давления, здоровый образ жизни, правильное питание, умеренная подвижность и внимательное отношение к своему здоровью способны не только помочь контролировать состояние, но и предотвратить развитие патологии. Чтобы записаться на прием к кардиологу в нашей клинике, позвоните по телефону или обратитесь к нам через форму обратной связи. Оператор запишет вас на прием к специалисту в ближайшее удобное время. Мы заботимся о вашем здоровье!

УЗНАТЬ ЦЕНЫ

Диагностическая и лечебная тактика при стабильной стенокардии | Кириченко А.А., Миронова Е.В., Гришин Г.П., Иванов С.В., Старокожева А.Я.

Выбор метода лечения больного стабильной стенокардией зависит от тяжести стенокардии, динамики симптомов на фоне проводимой антиангинальной терапии и определения прогноза течения заболевания. Индивидуальный прогноз больного стабильной стенокардией может значительно варьировать в зависимости от основных клинических, функциональных и анатомических характеристик. Прогностическая оценка – важная часть диагностики при стабильной стенокардии. С одной стороны, необходимо идентифицировать пациентов с более серьезными формами болезни, у которых результат может быть улучшен при более агрессивном ведении, включая реваскуляризацию. С другой стороны, также важно выявлять пациентов с менее тяжелой формой болезни и хорошим прогнозом, таким образом избегая ненужных агрессивных методов обследования и процедуры реваскуляризации. Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только пациентам высокого риска и практически отсутствует улучшение прогноза у тех, у кого он и так благоприятный.

Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2013 г. предлагают пошаговый подход к принятию решения у пациентов с подозреваемой стабильной стенокардией. Процесс начинается с клинической оценки вероятности наличия ИБС у конкретного пациента (шаг 1). За шагом 1 следует неинвазивное тестирование для установления диагноза стабильной стенокардии у пациентов с промежуточной вероятностью диагноза (шаг 2). Как только диагноз стабильной стенокардии установлен, назначается оптимальная медикаментозная терапия и определяется риск последующих коронарных эксцессов (шаг 3), обычно на основе неинвазивных тестов – для того чтобы отобрать пациентов, которые могут получить выгоду от инвазивного обследования и реваскуляризации.

В зависимости от серьезности симптомов ранняя коронарная ангиография может быть выполнена с соответствующим подтверждением значения стенозов и последующей реваскуляризацией, минуя неинвазивное тестирование.

Ниже представлены выписки из историй болезни двух пациентов со стабильной стенокардией.

Клинический случай 1.

Больной Г., 47 лет, поступил с жалобами на давящие, ноющие и колющие ощущения в области грудины и левой половине грудной клетки различной продолжительности, беспокоящие его при физической нагрузке, а в последние 2 нед. – и в состоянии покоя.

Считает себя больным с осени 2013 г., когда впервые отметил появление при ходьбе в ускоренном темпе чувства сдавления в прекардиальной области и средней трети грудины. При уменьшении темпа ходьбы неприятные ощущения исчезали в течение 2–3 мин. В течение последних 2 мес. эти ощущения возникают при прохождении 600–800 м обычным шагом со скоростью примерно 4 км в час или при подъеме по лестнице без остановок на 4-й этаж. Две недели назад присоединились колющие и ноющие болевые ощущения в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при быстрой ходьбе, поворотах шеи, туловища, поднимании рук, в положении лежа на левом боку.

Объективный статус: кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Костно-мышечная система: невыраженный сколиоз грудного отдела позвоночника, суставы не изменены, движения не ограничены, напряжение и болезненность при пальпации мышц шеи, трапециевидной мышцы. Пальпация по ходу 2–4 межреберий болезненна с обеих сторон, больше слева. Умеренно положительные симптомы натяжения с верхних конечностей.

Частота дыхательных движений 16 уд./мин. Перкуторный звук над легкими коробочный. Аускультация легких: дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Пульс – 70. АД: на правом плече – 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов нормальное, шумы не выслушиваются.

Глотание: не затруднено. Язык: влажный Живот мягкий, пальпация всех его отделов безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание: свободное, неучащенное, стул ежедневный оформленный.

Таким образом, болевой синдром неоднороден и имеет смешанное происхождение. Давящие ощущения в прекардиальной области и области грудины, возникающие при физической нагрузке и проходящие полностью в течение нескольких минут, – типичны для стенокардии, тогда как ноющие и колющие ощущения, связанные с движениями шеи, плечевого пояса, актом дыхания, скорее вызваны патологией костно-мышечной системы.

Для подтверждения диагноза и определения величины коронарного резерва выполнена проба с физической нагрузкой.

При проведении тредмил-теста достигнута нагрузка в 8,3 метаболических единиц (МЕТ) потребления кислорода (112% от статистически максимального потребления кислорода (МПК) для данного веса и возраста, 170 ватт). Максимально достигнутые величины ЧСС – 148 уд./мин. (в покое – 73), АД – 160/90 мм рт. ст. (в покое – 110/80) (статистическая норма систолического АД при такой нагрузке – не выше 190 мм рт. ст., диастолического – не выше 90 мм рт. ст.). При нагрузке в 6,6 МЕТ (90% от МПК) на ЭКГ возникла горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях – Anterior и V4 до 1,5 мм (рис. 1). Отмечал дискомфорт за грудиной. Заключение: Выявлена ишемия миокарда при нагрузке в 90% от максимальной (второй функциональный класс – 6,6 МЕТ). Нормальная реакция АД на физическую нагрузку. Индекс Duke = — 4 (средний риск).

В связи с возникновением депрессии сегмента ST в области передней стенки и верхушки левого желудочка, индексом Duke = — 4 для уточнения прогноза была выполнена коронарография (Европейское общество кардиологов рекомендует использовать для этой цели неинвазивные методы), при которой выявлен стеноз 70% проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) (рис. 2).

Выявление стенозирования только одной коронарной магистрали, хотя и такой крупной, как ПМЖВ ЛКА, а также то, что больной не получал адекватной медикаментозной терапии, признаки ишемии и ангинозный приступ развились только при увеличении ЧСС более 140 уд./мин. – послужило основанием для выбора консервативного метода лечения.

Больному начата антиангинальная терапия бисопрололом 10 мг/сут. На фоне проводимой терапии ЧСС в состоянии покоя снизилась до 54 уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст. Повторно выполнена нагрузочная проба: при достижении нагрузки, равной выполненной при первом исследовании, ЧСС оказалась значительно ниже (108 уд./мин.), болевого синдрома не возникло, значимой депрессии сегмента ST не выявлено (рис. 3).

Дополнительно к бисопрололу назначена АСК 100 мг/сут и начата терапия розувастатином в дозе 10 мг/сут (исходный уровень ЛПНП 3,1 ммоль/л).

Клинический случай 2.

Больной Ж., 44 лет, при поступлении в отделение кардиологии ЦКБ №1 ОАО «РЖД» предъявлял жалобы на жжение за грудиной, возникающее при подъеме по лестнице на 5-й этаж.

Наследственный анамнез отягощен: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 49 лет, мать также умерла от острого инфаркта миокарда в возрасте 50 лет.

С 2011 г. стал отмечать повышение АД до 190 и 110 мм рт. ст. На фоне терапии лизиноприлом и бисопрололом цифры АД стабилизировались на уровне 150–160 и 85–90 мм рт. ст. В январе–феврале 2013 г. отметил появление чувства жжения за грудиной при нагрузках высокой интенсивности. В мае 2013 г. при проведении суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы желудочковые экстрасистолы 5410 в сутки, эпизодов депрессии сегмента ST выявлено не было.

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений 17 уд./мин. Везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона во 2-м межреберье справа от грудины. АД – 160 и 90 мм рт. ст., ЧСС – 70 уд./мин. Живот мягкий, пальпация всех его отделов безболезненна. Вертикальный размер печени – 12 см.

Глюкоза крови – 5,5 ммоль/л, холестерин – 4,89 ммоль/л, ЛПНП – 3,1 ммоль/л, ЛПВП – 1,08 ммоль/л, триглицериды – 3,54 ммоль/л.

ЭКГ: нормальное расположение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС – 58 уд./мин., замедление AV-проводимости до 0,22 с.

Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм, средняя ЧСС – 58 уд./мин., максимальная ЧСС днем – 79 уд./мин., ночью – 52 уд./мин. Минимальная ЧСС днем – 42, ночью – 42 уд./мин. Максимальное удлинение интервала P-Q – 0,24 с. Диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.

Тредмил-тест (рис. 4): достигнутая нагрузка соответствует увеличению потребления кислорода в 3,6 метаболических единиц (43% от максимальной для данного возраста по потреблению кислорода). Максимально достигнутая ЧСС – 97 (в покое – 67 уд./мин.), АД – 200/100 ( в покое – 160 и 80 мм рт. ст.). На этой нагрузке отмечено появление депрессии сегмента ST 4 мм в отведениях dorsalis и anterior по Небу. Появилось чувство жжения за грудиной. Индекс Duke = -17 (высокий риск инфаркта миокарда и смерти).

В связи с высоким риском развития коронарных инцидентов больному рекомендовано выполнение коронарографии.

Коронарография: стеноз 70% проксимальной части ПМЖВ ЛКА, стеноз более 70% проксимальной трети правой коронарной артерии (ПКА). Тип кровоснабжения правый (рис. 5).

Проведены дилатация и стентирование суженных участков ПМЖВ ЛКА и ПКА с удовлетворительным ангиографическим эффектом (рис. 6).

В послеоперационном периоде самочувствие хорошее, приступов стенокардии при физической нагрузке не возникает.

В данном случае обращает на себя внимание несоответствие предъявляемых жалоб, на основании которых тяжесть стенокардии можно было квалифицировать как 1-й функциональный класс, что обычно связывают с низким коронарным риском, и результатов тредмил-теста, согласно которым стенокардия может быть классифицирована как 3-й функциональный класс. На фоне появившегося ощущения жжения за грудиной выявлена депрессия сегмента ST до 4 мм в области задней, боковой и передней стенок левого желудочка, сохранявшаяся в течение 8 мин. после окончания пробы с нагрузкой.

Склонность к брадикардии на фоне приема 2,5 мг бисопролола, наличие AV-блокады I степени, развитие приступа при сравнительно небольшом увеличении ЧСС в ходе нагрузки делает маловероятным достижения удовлетворительного антиангинального и антиишемического эффекта на фоне увеличения дозы пульс-урежающих препаратов. Большая распространенность ишемии левого желудочка, выявленная при нагрузочной пробе, ее выраженность и длительность определяют высокий риск коронарной смерти, несмотря на малую выраженность клинических проявлений. Коронарография выявила выраженное стенозирование проксимальных отделов двух крупных коронарных магистралей (включая ПМЖВ ЛКА), что подтверждает высокий риск коронарной смерти. Таким пациентам операция реваскуляризации считается безусловно показанной.

Медикаментозная терапия у данного пациента после операции реваскуляризации включает: бисопролол – 2,5 мг утром, эналаприл – 10 мг 2 р./сут, АСК – 100 мг/сут, тиклопидин – 75 мг/сут и розувастатин – 20 мг/сут.

Приведенные примеры демонстрируют, что при фактически схожей клинической выраженности стенокардии проведение нагрузочной пробы позволяет более точно оценить величину коронарного резерва, тип и выраженность гемодинамической реакции, ведущей к развитию ишемии, что помогает выбрать группу антиангинальных препаратов и предположительно прогнозировать достижение антиангинального эффекта. Выраженность же возникающей при приступе ишемии, ее распространенность (при необходимости уточняется с помощью стресс-ЭХО-кардиографии, изотопной сцинтиграфии миокарда при нагрузке, компьютерной ангиографии) позволяет оценивать тяжесть гемодинамических расстройств при развитии ангинозного приступа и прогнозировать вероятность коронарной смерти.

Такое разделение пациентов по риску коронарных инцидентов и смерти служит основой для выбора консервативного или хирургического методов лечения.

Во всех случаях как медикаментозная терапия, так и реваскуляризация должны дополняться лечением, снижающим риск прогрессирования атеросклероза и развития атеротромбоза. С этой целью назначают гиполипидемические средства, главным образом статины (цель: снижение уровня липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л), антитромбоцитарные препараты, при наличии артериальной гипертензии или сниженной сократительной функции левого желудочка – ингибиторы АПФ.

Литература

1. 
   
   Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. М., 2009.
2. 
   
   Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М., 1987.
3. 
   
   Ламбич И.С., Стожинич С.П. Стенокардия. М., 1990.

.

Нестабильная стенокардия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. [Опубликованное исправление появляется в J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (24): 2713-2714. Ошибка дозировки в тексте статьи. J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (24): e139-e228. PMID: 25260718 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25260718/.

Арнетт Д.К., Блюменталь Р.С., Альберт М.А. и др. Руководство ACC / AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2019 г .: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. [опубликованное исправление фигурирует в тираже . 2019; 140 (11): e649-e650] [опубликованное исправление появляется в Circulation . 2020; 141 (4): e60] [опубликованное исправление появляется в тираже . 2020; 141 (16): e774]. Тираж. 2019 2019; 140 (11): e596-e646. PMID: 30879355 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30879355/.

Bonaca MP. Sabatine MS. Подход к пациенту с болью в груди. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 56.

Джульяно Р.П., Браунвальд Э. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 60.

Ибанез Б., Джеймс С., Эгуолл С. и др. Рекомендации ESC 2017 по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST: Целевая группа по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J. 2018; 39 (2): 119-177.PMID: 28886621 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28886621/.

Джанг Дж. С., Спертус Дж. А., Арнольд С. В. и др. Влияние многососудистой реваскуляризации на исходы состояния здоровья пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистой ишемической болезнью сердца. J Am Coll Cardiol. 2015; 66 (19): 2104-2113. PMID: 26541921 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26541921/.

Ланге Р.А., Мукерджи Д. Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Медицина Гольдмана-Сесила. 26 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 63.

Нестабильная стенокардия | Американская кардиологическая ассоциация

Нестабильная стенокардия, иногда называемая острым коронарным синдромом, вызывает неожиданную боль в груди и обычно возникает в состоянии покоя. Наиболее частой причиной является снижение притока крови к сердечной мышце, потому что коронарные артерии сужены из-за скоплений жира (атеросклероз), которые могут разорваться, вызывая повреждение коронарного кровеносного сосуда, что приводит к свертыванию крови, что блокирует поток крови к сердечной мышце.

Нестабильная стенокардия требует неотложной помощи. Если у вас появился новый, усиливающийся или постоянный дискомфорт в груди, вам необходимо обратиться в скорую помощь. У вас может быть сердечный приступ, который увеличивает риск тяжелой сердечной аритмии или остановки сердца, что может привести к внезапной смерти. Узнайте о нестабильной форме стенокардии под названием стенокардия Принцметала.

Причины нестабильной стенокардии:

Сгустки крови, частично или полностью блокирующие артерию, являются причиной нестабильной стенокардии.Сгустки крови могут образовываться, частично растворяться, а затем снова образовываться, и стенокардия может возникать каждый раз, когда сгусток блокирует кровоток в артерии. Узнайте больше о чрезмерной свертываемости крови.

Симптомы нестабильной стенокардии

Боль или дискомфорт:

• Часто возникает, когда вы отдыхаете, спите или при незначительных физических нагрузках
• Как сюрприз
• Может длиться дольше, чем стабильная стенокардия
• Отдых или лекарства обычно не помогают.
• Со временем может стать хуже
• Может привести к сердечному приступу

Лечение нестабильной стенокардии

Во-первых, ваш лечащий врач должен будет найти заблокированную часть или части коронарных артерий, выполнив катетеризацию сердца.В этой процедуре катетер проводится через артерию на руке или ноге в коронарные артерии, а затем через катетер вводится жидкий краситель. Высокоскоростные рентгеновские снимки фиксируют движение красителя по артериям, и врачи могут определить закупорку, отслеживая поток. Оценить, насколько хорошо работает ваше сердце, также можно во время катетеризации сердца. Посмотреть иллюстрацию катетеризации сердца (ссылка откроется в новом окне).

Затем, в зависимости от степени закупорки коронарной артерии, ваш врач обсудит с вами следующие варианты лечения:

1. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) может потребоваться для открытия заблокированной коронарной артерии.Вкратце, эта процедура включает катетеризацию сердца с последующим использованием катетера с небольшим надувным баллоном на конце. Посмотреть иллюстрацию сердечного катетера (ссылка откроется в новом окне). Баллон надувается, сжимая отложения жировых бляшек, расположенных на внутренней выстилке коронарной артерии. Затем баллон сдувается и катетер извлекается. За этой процедурой часто следует установка стента, чтобы затем поддерживать сосуд коронарной артерии открытым, чтобы улучшить приток крови к сердечной мышце.
2. Операция по шунтированию коронарной артерии может быть показана в зависимости от степени закупорки коронарной артерии и истории болезни. В этой процедуре кровеносный сосуд используется для прокачки крови по заблокированной части артерии, образуя своего рода обходной путь.

Перед любой из этих процедур врач должен найти заблокированную часть или части коронарных артерий. Он или она проведет катетер через артерию на руке или ноге в коронарные артерии, а затем введет жидкий краситель через катетер.Высокоскоростные рентгеновские снимки фиксируют движение красителя по артериям, и врачи могут определить закупорку, отслеживая поток. Оценить работу сердца также можно во время катетеризации сердца.

Для получения дополнительной информации обратитесь к врачу.

Симптомы ишемической болезни сердца: типы, причины, риски, лечение

Обзор

Самый частый симптом ишемической болезни сердца — стенокардия (также называемая стенокардией).Стенокардия часто называется болью в груди. Это также описывается как дискомфорт в груди, тяжесть, стеснение, давление, боль, жжение, онемение, ощущение полноты или сдавливания. Его можно принять за несварение желудка или изжогу. Стенокардия обычно ощущается в груди, но также может ощущаться в левом плече, руках, шее, спине или челюсти.

Если у вас стенокардия или какие-либо из перечисленных ниже симптомов, которые длятся более 5 минут, ОБРАТИТЕСЬ ЗА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩЬЮ (ЗВОНИТЕ 9-1-1). Эти симптомы могут быть признаками сердечного приступа (также называемого инфарктом миокарда или ИМ), и необходимо немедленное лечение.

• Боль или дискомфорт в других областях верхней части тела, включая руки, левое плечо, спину, шею, челюсть или живот
• Затрудненное дыхание или одышка
• Потливость или «холодный пот»
• Чувство полноты, несварения или удушья (может ощущаться как «изжога»)
• Тошнота или рвота
• Бред, головокружение, крайняя слабость или беспокойство
• Учащенное или нерегулярное сердцебиение

Заштрихованные области показывают, где у вас могут быть симптомы

Симптомы ишемической болезни сердца у женщин:

Исследования показывают, что женские симптомы с меньшей вероятностью связаны с сердечными заболеваниями.Симптомы ишемической болезни сердца и сердечного приступа у женщин могут отличаться от симптомов у мужчин. Женщины также реже распознают симптомы сердечного приступа и обращаются за лечением. Изучая и распознавая симптомы, женщины могут настойчиво подходить к своему лечению. Наиболее частые симптомы болезней сердца у женщин:

• Боль или давление над грудной клеткой, переходящее в руку или челюсть
• Чувство жжения в груди или верхней части живота
• Одышка, нерегулярное сердцебиение, головокружение, потливость, утомляемость и тошнота.

В среднем симптомы сердечных заболеваний у женщин появляются на 10 лет позже, чем у мужчин. У женщин сердечные приступы, как правило, случаются на 10 лет позже, чем у мужчин.

Кроме того, женщины часто сообщают о своих симптомах до сердечного приступа, хотя эти симптомы не являются типичными «сердечными» симптомами. В многоцентровом исследовании 515 женщин, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), наиболее частыми симптомами были необычная усталость, нарушения сна, одышка, расстройство желудка и беспокойство.Большинство женщин (78%) сообщали по крайней мере об одном симптоме более чем за месяц до сердечного приступа. Только 30% сообщили о дискомфорте в груди, который описывался как боль, стеснение, давление, резкость, жжение, ощущение полноты или покалывания.

Типы стенокардии

Стенокардия стабильная

Тип стенокардии, вызванный дисбалансом между потребностью сердца в богатой кислородом крови и доступным количеством крови. Он «стабилен», что означает, что его вызывают одни и те же действия; каждый раз ощущается одно и то же; и облегчается после отдыха и / или приема пероральных препаратов.Стабильная стенокардия является предупреждающим признаком сердечного заболевания и должна быть обследована врачом. Если картина стенокардии изменится, она может перейти в нестабильную стенокардию.

Нестабильная стенокардия

Этот тип стенокардии считается острым коронарным синдромом. Это может быть новый симптом или переход от стабильной стенокардии. Стенокардия может возникать чаще, легче возникать в покое, ощущаться тяжелее или длиться дольше. Хотя эту стенокардию часто можно облегчить с помощью пероральных лекарств, она нестабильна и может прогрессировать до полномасштабного сердечного приступа.Обычно требуется более интенсивное лечение или процедура. Нестабильная стенокардия — это острый коронарный синдром и требует неотложной помощи.

Вариант стенокардии (также называемая стенокардией Принцметала или коронарным спазмом)

Коронарная артерия может спазмироваться, нарушая приток крови к сердечной мышце (ишемия). Это может произойти у людей без серьезной ишемической болезни сердца. Однако две трети людей с вариантной стенокардией имеют тяжелое заболевание по крайней мере в одном сосуде, и спазм возникает в месте закупорки.Этот тип стенокардии встречается нечасто и почти всегда возникает, когда человек находится в состоянии покоя. Вы подвергаетесь повышенному риску коронарного спазма, если у вас: основная ишемическая болезнь сердца, вы курите или принимаете стимуляторы или запрещенные наркотики (например, кокаин). Если спазм коронарной артерии тяжелый и продолжается в течение длительного периода времени, может возникнуть сердечный приступ.

В чем разница между стенокардией и сердечным приступом?

Стенокардия — это предупреждающий симптом сердечного заболевания, но это не сердечный приступ.Симптомы сердечного приступа (также называемого инфарктом миокарда или «ИМ») похожи на симптомы стенокардии.

Стенокардия

• Возникает в результате непродолжительного периода плохого кровоснабжения сердечной мышцы.
• Не вызывает необратимого повреждения сердца.
• Симптомы длятся всего несколько минут и обычно проходят после отдыха и / или приема лекарств. Симптомы включают боль или дискомфорт в груди, одышку, учащенное сердцебиение, учащенное сердцебиение, головокружение, тошноту, сильную слабость и потоотделение.
• Не требует неотложной медицинской помощи; однако важно позвонить своему врачу, если вы впервые испытали стенокардию, если у вас появились новые симптомы или они стали более частыми или серьезными.

Сердечный приступ

• Возникает, когда кровоснабжение сердечной мышцы блокируется на длительный период времени (часто из-за образования сгустка в заблокированной коронарной артерии).
• Может привести к необратимому повреждению сердечной мышцы.
• Симптомы обычно длятся более нескольких минут и включают боль или дискомфорт в груди, которые длятся более нескольких минут и не исчезают полностью с помощью нитроглицерина; боль или дискомфорт в других областях верхней части тела; затрудненное дыхание или одышка; потливость или «холодный» пот; чувство полноты, несварения или удушья; тошнота или рвота; головокружение; крайняя слабость; беспокойство; быстрое или нерегулярное сердцебиение.
• Требуется неотложная медицинская помощь, если симптомы длятся более 5 минут.

Возможные причины

Существуют ли другие причины боли в груди, кроме сердечных?

Есть много причин боли в груди. Больше всего врачей беспокоит сердечное заболевание, поскольку оно может быть опасным для жизни. Неинвазивные тесты для диагностики ишемической болезни сердца не все идеально подходят для выявления снижения притока крови к сердцу у всех людей; особенно у людей с повышенным индексом массы тела или у особых групп населения. Поэтому, если у вас есть симптомы ишемической болезни сердца, но вам сказали, что они не сердечные по своей природе, вы можете получить второе мнение в центре, имеющем опыт проведения диагностических исследований.Как только ишемическая болезнь полностью исключена, обследование можно продолжить в более неторопливом темпе.

* Обратите внимание: Если боль в груди длится более 5 минут и не проходит после отдыха или приема лекарств, обратитесь за неотложной помощью (позвоните 911). *

Сердечные причины боли в груди:

• Ишемия (из-за закупорки — включая стабильную и нестабильную стенокардию, острый инфаркт и спазм коронарной артерии)
• Перикардит (воспаление мешка вокруг сердца)
• Миокардит (воспаление сердца)
• Кардиомиопатия (сердечная недостаточность) и более редкие причины, такие как расслоение коронарной артерии, острый разрыв сердца и клапанов и инфекции

Желудочно-кишечные причины боли в груди включают:

• Изжога
• Рефлюкс (кислота из желудка, промывающая обратно в пищевод)
• Камни в желчном пузыре
• Спазм пищевода
• Разрыв пищевода
• Варикозное расширение вен пищевода
• Стриктуры пищевода
• Опухоли пищевода и другие, менее распространенные проблемы с ЖКТ

Легочные (легкие) причины включают:

• Пневмония
• Тромбоэмбол легочной артерии
• Пневмоторакс
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Плеврит и разрыв пузыря

Другие возможные причины:

• Расслоение аорты
• Проблемы со спиной, позвоночником и опорно-двигательным аппаратом (растяжение мышц, переломы ребер и т. Д.)

Психологические причины боли в груди распространены и включают:

• Панические атаки
• Беспокойство
• Стресс и психическое принуждение

Как видите, список возможных причин длинный, и определение точной причины может занять некоторое время.

Хороший терапевт или кардиолог может выяснить потенциальные причины ваших симптомов.

Уход и лечение

Не смущайтесь до смерти!

Хорошие новости о сердечных приступах:

Развитие технологий за последнее десятилетие или около того резко снизило уровень смертности от острых сердечных приступов (инфаркта миокарда или ИМ).

Плохая новость:

Многие люди никогда не попадают в больницу вовремя. ** , чтобы воспользоваться этими достижениями по спасению жизни. Фактически, около 40% из 1,1 миллиона сердечных приступов, которые происходят ежегодно в США, заканчиваются смертельным исходом. Это около 460 000 смертей от сердечного приступа. Гораздо больше пациентов, переживших инфаркт, делают это с хронически поврежденным сердцем.

Почему время — это все: «Время — мускулы»

Когда происходит острый инфаркт миокарда, существует ограниченное количество времени, прежде чем серьезное и продолжительное повреждение сердечной мышцы будет нанесено.Если во время сердечного приступа травмирована большая область сердца, полное выздоровление значительно затрудняется. Чтобы получить максимальную пользу от неотложной помощи, любой, кто думает, что у него сердечный приступ, должен обратиться в больницу в течение одного часа после появления симптомов. Чем раньше вы попадете в отделение неотложной помощи, тем раньше можно будет начать соответствующее лечение, а это означает, что меньше шансов на необратимые повреждения.

К сожалению, только каждый пятый пациент действительно попадает в больницу за это время.Таким образом, у многих людей, переживших инфаркт миокарда, остаются большие участки сердца, поврежденные сердечным приступом. Это снижает способность сердца эффективно перекачивать кровь. Такие пациенты могут испытывать пожизненные проблемы, такие как одышка и стенокардия (дискомфорт в груди). Пациенты также подвержены повышенному риску развития сердечной недостаточности, при которой со временем сердце постепенно ослабевает.

Звоните 911 — не друг

Звонок в службу 911 — это почти всегда самый быстрый способ получить спасительную помощь.Персонал службы экстренной медицинской помощи (EMS) может начать лечение, когда доберется до вас. И их обучают воскрешать того, чье сердце остановилось. Кроме того, вы с большей вероятностью будете быстрее лечиться в больнице, если приедете на машине скорой помощи.

Если у вас симптомы сердечного приступа, не садитесь за руль самостоятельно.

При стенокардии:

Что такое нитроглицерин?

Нитроглицерин — наиболее распространенное сосудорасширяющее средство, используемое в острых случаях стенокардии.Он расширяет или расширяет коронарные артерии, увеличивая приток крови к сердечной мышце и расслабляя вены, уменьшая количество крови, которая возвращается к сердцу из тела.

Эта комбинация эффектов снижает нагрузку на сердце. Нитроглицерин выпускается в форме таблеток или спрея. Если у вас стенокардия, важно, чтобы вы всегда носили это лекарство с собой.

• Нитроглицерин необходимо хранить в темной таре.
• Храните вдали от источников тепла и влаги.
• Проверьте срок годности на контейнере.
• После открытия контейнера его необходимо заменять каждые 6 месяцев

Скачать бесплатное руководство по ишемической болезни сердца и вариантам лечения

Если вам прописали нитроглицерин и у вас стенокардия, прекратите свои занятия и отдохните. Возьмите одну таблетку нитроглицерина и дайте ей раствориться под языком или, если вы используете форму спрея, распылите ее под языком. Подождите 5 минут. Если через 5 минут у вас все еще сохраняется стенокардия, позвоните в службу экстренной помощи.

Для пациентов с хронической стабильной стенокардией: Если у вас стенокардия, примите одну таблетку нитроглицерина и дайте ей раствориться под языком. Если дискомфорт или боль в груди не уменьшаются или усиливаются через 5 минут после приема одной дозы, рекомендуется, чтобы пациент или член семьи / друг / опекун немедленно позвонили в службу 9-1-1, чтобы получить доступ к неотложной помощи, прежде чем принимать дополнительные NTG. У пациентов с хронической стабильной стенокардией, если симптомы значительно улучшаются после приема 1 дозы NTG, целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи / друга / опекуна повторять NTG каждые 5 минут максимум для 3 доз и позвонить по номеру 9-1- 1, если симптомы не исчезли полностью.

Использование аспирина при нестабильной боли в груди: После того, как вы позвоните в службу 9-1-1, если у вас в анамнезе нет аллергии на аспирин или кровотечений, персонал неотложной помощи может посоветовать вам медленно жевать одну полную (325 мг) таблетку аспирина. Это особенно эффективно, если принимать его в течение 30 минут после появления симптомов.

Не садитесь за руль в больницу. Во многих случаях персонал скорой помощи может сразу же начать оказывать вам сердечно-сосудистую помощь.

Чтобы предотвратить повреждение сердечной мышцы, не откладывайте обращение за медицинской помощью.

Когда звонить доктору

Каковы признаки сердечного приступа?

• Внезапная усиливающаяся боль или давление в груди (также называемая стенокардией). Это может ощущаться как дискомфорт, тяжесть или боль. Также может ощущаться в спине, челюсти, горле, руке или под грудиной.
• Ощущение, будто на груди натягивают ремень
• Боль, которая распространяется от центра груди к рукам, плечам, шее или челюсти
• потеет
• Болезненность желудка, тошнота, рвота
• Головокружение
• Одышка
• Чувство полноты, несварения или удушья (может ощущаться как «изжога»).
• Учащенное или нерегулярное сердцебиение
• Сильная слабость, беспокойство

Почему люди медлят?

Многие люди не распознают симптомы сердечного приступа (см. Список).По телевизору и в фильмах мы получаем представление о том, что сердечный приступ — это драматическое событие, сжимающее грудь, но это случается редко. Боль в руке может сигнализировать о сердечном приступе. Или одышка. Или даже ощущение потения.

Некоторые люди принимают симптомы сердечного приступа за изжогу, принимают антацид и ждут, пока он подействует. Многие люди будут звонить в службу 911 для кого-то другого, но не для себя.

Многие люди чувствуют, что им будет неловко, если они позвонят в службу 911, а на самом деле у них нет сердечного приступа.Но не смущайтесь до смерти — сердечные приступы являются основной причиной смерти как у мужчин, так и у женщин.

Знай заранее

• Симптомы сердечного приступа.
• Если вы подвержены риску сердечного приступа. Спросите своего врача о своем риске и о том, что вам следует делать, чтобы его снизить. Обязательно спросите об аспирине и нитроглицерине.
• Куда обращаться за неотложной помощью. Не звоните другу или члену семьи. Вызовите скорую помощь, чтобы отвезти вас в ближайшее отделение неотложной помощи (в большинстве районов набирайте 9-1-1).

Поделитесь этой информацией с членами вашей семьи и опекунами, чтобы они могли распознать симптомы сердечного приступа и когда обратиться за неотложной помощью.

Помните

• Научитесь распознавать свои симптомы и ситуации, которые их вызывают.
• Позвоните своему врачу, если у вас появятся новые симптомы, или они станут более частыми или серьезными.

Ресурсы

Лечащие врачи

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг.Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Кливлендская клиника кардиологов и хирургов Института сердечно-сосудистой и торакальной хирургии

Выбор врача для лечения ишемической болезни сердца зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.

Щелкните следующие ссылки, чтобы узнать больше о секциях и отделениях, которые лечат пациентов с ишемической болезнью сердца:

Семейный институт сердца, сосудов и грудной клетки Миллера предлагает специализированные центры и клиники для пациентов, лечение которых требует опыта группы врачей и хирургов, специализирующихся на конкретном заболевании.

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, поговорите в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики ишемической болезни сердца и наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Дополнительная информация и ресурсы

* В новом окне браузера откроется эта ссылка.

Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя. Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас есть какие-либо вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Нестабильная стенокардия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Нестабильная стенокардия — это дискомфорт в груди или боль, вызванные недостаточным притоком крови и кислорода к сердцу.Это часть острых коронарных синдромов и может привести к сердечному приступу. В этом упражнении описывается оценка и лечение нестабильной стенокардии, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Обозначьте роль ишемической болезни сердца в этиологии нестабильной стенокардии.

• Опишите патофизиологию нестабильной стенокардии.

• Определите изменения ЭКГ при оценке нестабильной стенокардии.

• Рассмотреть важность улучшения координации помощи межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов, страдающих нестабильной стенокардией.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нестабильная стенокардия подпадает под общий термин острый коронарный синдром. Эта проблема общественного здравоохранения, которая ежедневно затрагивает значительную часть населения, остается основной причиной смерти во всем мире. Различие между этой и другими причинами боли в груди, включая стабильную стенокардию, важно при лечении и расположении пациента.Медицинские работники должны знать признаки и симптомы острого коронарного синдрома, поскольку пациенты полагаются на специалистов здравоохранения, чтобы отличить их от других причин боли в груди. Часто пациенты обращаются в отделение неотложной помощи. Однако острый коронарный синдром можно увидеть и в амбулаторных условиях. За прошедшие годы было проведено значительное количество исследований для определения подходящих и наиболее эффективных методов лечения, а также доступных диагностических инструментов для оценки нестабильной стенокардии и других вариантов острого коронарного синдрома.[1], [2], [3]

Этиология

Ишемическая атеросклеротическая болезнь является основной причиной нестабильной стенокардии почти у всех пациентов с острой ишемией миокарда. Наиболее частая причина нестабильной стенокардии связана с сужением коронарной артерии из-за тромба, который развивается на поврежденной атеросклеротической бляшке и не является оккультным.

Менее частая причина — вазоспазм коронарной артерии (вариант стенокардии Принцметала). Эндотелиальная или сосудистая дисфункция вызывает этот вазоспазм.[4]

Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца поражает значительную часть населения. По оценкам, ишемическая болезнь сердца является причиной более трети смертей среди людей старше 35 лет. Это основная причина смерти в данной возрастной группе. По оценкам, только в Соединенных Штатах около 18 миллионов человек страдают от этого заболевания. Заболеваемость выше у мужчин, но по мере того, как люди старше 75 лет, заболеваемость мужчин и женщин становится намного ближе.Другие факторы риска включают ожирение, диабет, гипертонию, высокий уровень холестерина, курение, злоупотребление кокаином или амфетамином, семейный анамнез, хроническое заболевание почек, ВИЧ, аутоиммунные расстройства и анемию. [5]

Средний возраст обращения с детьми составляет 62 года, и женщины, как правило, старше мужчин. Афроамериканцы, как правило, появляются в более молодом возрасте.

Патофизиология

Нестабильная стенокардия связана с препятствиями кровотока, вызывающими недостаточную перфузию миокарда. Первоначальная перфузия начинается непосредственно из сердца в аорту, а затем в коронарные артерии, которые снабжают свои соответствующие части сердца.Левая коронарная артерия разделится на огибающую и левую переднюю нисходящую артерию. Впоследствии это разделится на гораздо более мелкие ветви. Правая коронарная артерия также разделится на более мелкие ветви. Нестабильная стенокардия возникает, когда кровоток к миокарду затруднен. Чаще всего эта блокада может быть вызвана образованием внутрипросветных бляшек, внутрипросветным тромбозом, вазоспазмом и повышенным кровяным давлением. Часто провоцирующим фактором является их сочетание.

Факторы, увеличивающие потребность миокарда в кислороде:

• Аритмия

• Лихорадка

• Гипертония

• Употребление кокаина

• Стеноз аорты

• Стеноз аорты

• Аортальный стеноз7

  Тиреотоксикоз

• Феохромоцитома

• CHF

Анамнез и физическое состояние

Пациенты часто жалуются на боль в груди, одышку.Боль в груди часто описывается как похожая на давление, хотя это не обязательно ограничивается этим описанием. Можно описать стеснение, жжение, резкий тип боли. Часто пациенты сообщают о дискомфорте, а не о реальной боли. Боль часто будет отдавать в челюсть или руки, могут быть затронуты как левая, так и правая стороны. Также могут присутствовать конституциональные симптомы, такие как тошнота, рвота, потоотделение, головокружение и сердцебиение. Физическая нагрузка может усилить боль, а отдых может облегчить ее. Прием нитроглицерина и аспирина также может уменьшить боль.Одним из отличительных факторов нестабильной стенокардии является то, что боль не может полностью исчезнуть с помощью указанных успокаивающих факторов. Кроме того, многие пациенты уже болеют ишемической болезнью сердца. Это может быть либо установленное заболевание коронарной артерии, либо симптомы, которые они испытывают в течение некоторого времени. Эти пациенты могут быть знакомы с симптомами и могут сообщать об учащении эпизодов боли в груди, для устранения которой требуется больше времени, и об увеличении тяжести симптомов. Эти симптомы указывают на нестабильную стенокардию как более вероятный диагноз, в отличие от стабильной стенокардии или других причин боли в груди.Это важно отметить, так как эти различия могут указывать на приближающийся инфаркт миокарда и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и должны быть оценены оперативно, поскольку риск заболеваемости и смертности выше в этом сценарии по сравнению со стабильной стенокардией.

Обследование, скорее всего, будет нормальным, хотя пациент может хвататься за грудь, потеть, иметь затрудненное дыхание, его тоны сердца могут быть тахикардическими, а хрипы могут быть слышны из-за отека легких.

Выводы, указывающие на ситуацию высокого риска, включают:

Оценка

Когда пациент обращается, его или ее следует быстро обследовать.Пациенту следует сделать ЭКГ для оценки признаков ишемии или возможного ИМпST. ЭКГ при нестабильной стенокардии может показать острейший зубец T, сглаживание зубцов T, инвертированные зубцы T и депрессию ST. Повышение сегмента ST указывает на ИМпST, и этим пациентам следует лечить чрескожным коронарным вмешательством или тромболитиками, пока они ждут доступности лаборатории для катетеризации. При остром коронарном синдроме может присутствовать любое количество аритмий, включая узловые ритмы, синусовую тахикардию, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, блокаду левой ножки пучка Гиса и другие.Однако чаще всего у пациента будет синусовый ритм, особенно при нестабильной стенокардии, а не при инфаркте ткани.

Пациенту также необходимо пройти лабораторную работу, которая включает в себя общий анализ крови для оценки анемии, количество тромбоцитов и оценку основного метаболического профиля для определения электролитных нарушений. Следует провести тест на тропонин, чтобы определить, есть ли инфаркт миокарда. Также можно проверить про-мозговой натрийуретический пептид (Pro-BNP), поскольку его повышенный уровень связан с более высокой смертностью.Исследования коагуляции могут быть уместными, если пациенту будет назначена антикоагулянтная или ожидается антикоагулянтная терапия. Часто рентген грудной клетки показывает размер сердца и размер средостения, поэтому врач может проверить расслоение и другие объяснения боли в груди.

Здесь следует указать, что в анамнезе необходимо выявить другие возникающие причины боли в груди, одышки, тромбоэмболии легочной артерии, расслоения аорты, разрыва пищевода, пневмонии и пневмоторакса. Пациент должен находиться под наблюдением кардиомонитора для оценки любых изменений ритма.Дальнейшее тестирование может включать любое количество сердечных стресс-тестов (стресс-тест на беговой дорожке, стресс-эхокардиограмма, визуализация перфузии миокарда, КТ / МРТ сердца или золотой стандарт — катетеризация сердца). Обычно они заказываются и выполняются поставщиками стационарных услуг и поставщиками первичной медико-санитарной помощи, но по мере развития медицины наблюдения, поставщики неотложной медицинской помощи могут заказывать их. [6], [7]

Оценка риска острого коронарного синдрома:

• Предыдущий ИМ или известный анамнез ИБС

• Транзиторная ЭКГ или гемодинамические изменения во время боли в груди

• Грудь, шея или левая рука с документированной стенокардией

• Депрессия или элевация ST более 1 мм

• Симметричная инверсия зубца T

Лечение / ведение

Основное внимание в лечении уделяется улучшению перфузии коронарных артерий.Это делается несколькими способами.

Пациентов часто лечат аспирином для его антитромбоцитарной терапии, от 162 до 325 мг перорально или 300 мг ректально, если пациент не может глотать. Аспирин следует вводить в течение 30 минут. Нитроглицерин выпускается в нескольких формах (внутривенный, сублингвальный, трансдермальный, пероральный) и улучшает перфузию за счет вазодилатации коронарных сосудов, обеспечивая улучшенный кровоток и повышенное артериальное давление. Это уменьшит объем работы, которую должно выполнять сердце, что снизит потребность сердца в энергии.

Клопидогрель — вариант для пациентов с непереносимостью аспирина. Прасугрел более эффективен, чем клопидогрель, но связан с более высоким риском кровотечения. Недавно тикагрелор был одобрен в дополнение к аспирину для снижения частоты тромботических сердечных событий.

Дополнительный кислород также следует вводить через носовую канюлю для поддержания соответствующего насыщения кислородом. Эти 3 действия являются наиболее быстрыми и наиболее важными функциями, которые необходимо выполнить при оценке и лечении нестабильной стенокардии.У пациентов с продолжающейся болью или более длительным периодом восстановления следует оценить реакцию пациента, поскольку они подвержены гораздо более высокому риску инфаркта миокарда.

Другие возможные методы лечения включают антикоагуляцию с использованием низкомолекулярного или высокомолекулярного гепарина. Бета-адреноблокаторы также могут снизить потребность в энергии за счет снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений. [1], [8], [9]

Многие исследования подтвердили эффективность статинов у пациентов с нестабильной стенокардией.

Кардиоангиография показана при нестабильной стенокардии, если у пациента:

Было показано, что раннее ЧКВ при ИМбпST (в течение 6 часов) имеет более низкую смертность, чем те, кто подвергается отсроченному ЧКВ.

Дифференциальный диагноз

• Расслоение аорты

• Перикардит

• Пневмоторакс

• Легочная эмболия

• Язвенная болезнь

• Язвенная болезнь

Ключевые осложнения: Фактические данные показывают, что пациенты с впервые возникшим подъемом сегмента ST (более 1 мм) имеют 12-месячный уровень ИМ или смерти около 11%, по сравнению с только 7% для пациентов, у которых есть только изолированная инверсия зубца T. .

К отрицательным прогностическим факторам относятся:

Консультации

После того, как пациенту поставлен диагноз нестабильная стенокардия, следует проконсультироваться с кардиологом и кардиохирургом. Кардиологу необходимо будет разделить риск и помочь принять решение в ведении.

Сдерживание и обучение пациентов

Профилактика

Цели профилактики — дать пациенту возможность возобновить повседневную жизнь, сохранить функцию миокарда и предотвратить сердечные приступы в будущем.Сегодня в большинстве кардиологических центров есть специализированные бригады, такие как кардиологические реабилитационные центры, которые предлагают интенсивные и более эффективные консультации.

Образ жизни

Отказ от курения является обязательным для предотвращения повторных сердечных приступов. Это относится ко всем в семье. Липидоснижающие должны попытаться получить целевой уровень ХС-ЛПНП 70 мг / дл или ниже, уровень ЛПВП не менее 35 мг / дл и уровень триглицеридов менее 200 мг / дл. .

Пациенту следует заниматься спортом и придерживаться диеты с низким содержанием жиров.

Контроль гипертонии

Целевое артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт. Ст., При этом пациенту следует снизить потребление натрия и алкоголя

Лечение сахарного диабета

Уровень сахара в крови можно снизить с помощью диеты, физических упражнений или фармакотерапии.

Консультации по контролю веса и питанию

Пациента следует поощрять к снижению веса и достижению индекса массы тела (ИМТ) 25 кг / м

Управление деятельностью

Пациентам с риском нестабильной стенокардии следует избегать интенсивных физических нагрузок, особенно в холодную погоду.

Жемчуг и другие вопросы

С юридической точки зрения нестабильная стенокардия и другие варианты острого коронарного синдрома составляют значительную часть дел, возбужденных против поставщиков медицинских услуг. Агрессивные оценки боли в груди, как правило, приводят к чрезмерному тестированию, высокому проценту госпитализаций и часто ложноположительным результатам, приводящим к ненадлежащему тестированию. За прошедшие годы было разработано несколько правил, ограничивающих несоответствующий прием и тестирование. Некоторые из них обладают переменной чувствительностью и специфичностью.Учитывая количество возбужденных судебных дел, врачи часто все еще несколько агрессивны в лечении и лечении боли в груди, связанной с возможным острым коронарным синдромом.

Улучшение результатов медицинской бригады

Нестабильная стенокардия — очень распространенное заболевание, которое наблюдается в отделении неотложной помощи. Есть много рекомендаций по ведению этого серьезного сердечного заболевания. Текущие рекомендации состоят в том, что это расстройство должно лечиться межпрофессиональной командой, в которую входят поставщики первичной медико-санитарной помощи, практикующие медсестры, фельдшеры, фармацевты, кардиологи и врачи отделения неотложной помощи, действующие вместе как межпрофессиональная команда.Кроме того, настоятельно рекомендуется проконсультироваться с кардиохирургом. И Американский колледж кардиологии, и Американский фонд сердца выпустили рекомендации по ведению нестабильной стенокардии [10] (уровень V).

Когда состояние пациента стабилизируется, ключевым моментом является профилактика. Практикующая медсестра, фармацевт и поставщик первичной медико-санитарной помощи должны убедить пациента бросить курить, соблюдать здоровую диету, возобновить регулярные физические упражнения, поддерживать здоровую массу тела и соблюдать режим приема лекарств.Необходимо тщательное наблюдение, чтобы убедиться, что пациенты достигают целей кардиологической реабилитации. Кроме того, снижение липидов жизненно важно для снижения риска повторной нестабильной стенокардии; фармацевт должен предоставить данные и проверить дозировку и потенциальные лекарственные взаимодействия. Наконец, медсестра и фармацевт должны подчеркнуть важность контроля артериального давления и ведения диабета. Медсестры будут осуществлять постоянный мониторинг, оценку эффективности лечения и предупреждать врача о любых потенциальных проблемах.Такой тип межпрофессиональной командной работы дает наилучшие результаты. [Уровень 5]

Сегодня в большинстве больниц есть медицинские бригады, специализирующиеся на лечении нестабильной стенокардии. Члены этой группы должны быть знакомы с последними рекомендациями и поддерживать пациентов, обучая их снижению факторов риска и преимуществам соблюдения лекарств.

Результатов

Существует множество доказательств того, что программы повышения качества имеют самую низкую заболеваемость и лучшие результаты.[11] (Уровень II)

Ссылки

1.

Tocci G, Figliuzzi I, Presta V, Miceli F, Citoni B, Coluccia R, Musumeci MB, Ferrucci A, Volpe M. Терапевтический подход к неотложной гипертонии и Неотложные случаи при остром коронарном синдроме. High Blood Press Cardiovasc Пред. 2018 сентябрь; 25 (3): 253-259. [PubMed: 30066227]

2.

Смит Р., Фрейзер К., Хайд А., О’Коннор Л., Дэвидсон П. «Болезнь сердца никогда не приходила мне в голову»: понимание женщинами факторов риска ишемической болезни сердца.J Clin Nurs. 2018 ноя; 27 (21-22): 3953-3967. [PubMed: 29969829]

3.

Шах А.П., Натан С. Проблемы внедрения институциональных протоколов для пациентов с острым коронарным синдромом. Am J Cardiol. 2018 15 июля; 122 (2): 356-363. [PubMed: 29778236]

4.

Helwani MA, Amin A, Lavigne P, Rao S, Oesterreich S, Samaha E, Brown JC, Nagele P. Этиология острого коронарного синдрома после некардиальной хирургии. Анестезиология. 2018 июн; 128 (6): 1084-1091. [Бесплатная статья PMC: PMC5953771] [PubMed: 29481375]

5.

Джордж Дж., Матур Р., Шах А.Д., Пухадес-Родригес М., Денаксас С., Смит Л., Тиммис А., Хемингуэй Х. Этническая принадлежность и первый диагноз широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний: ассоциации в когорте связанных электронных медицинских карт 1 миллион пациентов. PLoS One. 2017; 12 (6): e0178945. [Бесплатная статья PMC: PMC5466321] [PubMed: 28598987]

6.

Lu MT, Ferencik M, Roberts RS, Lee KL, Ivanov A, Adami E, Mark DB, Jaffer FA, Leipsic JA, Douglas PS, Hoffmann U. Неинвазивный FFR, полученный из коронарной КТ-ангиографии: управление и результаты исследования PROMISE.JACC Cardiovasc Imaging. 2017 ноя; 10 (11): 1350-1358. [Бесплатная статья PMC: PMC5632098] [PubMed: 28412436]

7.

Lippi G, Favaloro EJ. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и белые тромбы: время двигаться вперед? Semin Thromb Hemost. 2019 Февраль; 45 (1): 115-116. [PubMed: 29864773]

8.

Тагучи И., Иимуро С., Ивата Х., Такашима Х., Абе М., Амиа Е., Огава Т., Одзаки И., Сакума И., Накагава Ю., Хиби К., Хиро Т., Фукумото Ю., Хокимото С., Мияути К., Ямадзаки Т., Ито Х., Оцудзи И, Кимура К., Такахаши Дж., Хираяма А., Йокои Х, Китагава К., Урабе Т, Окада Й, Тераяма Й, Тойода К., Нагао Т, Мацумото М, Охаши Я. , Канеко Т., Фудзита Р., Охцу Х, Огава Х, Дайда Х, Симокава Х, Сайто Ю., Кимура Т., Иноуэ Т., Мацудзаки М., Нагаи Р.Высокая доза по сравнению с низкой дозой питавастатина у японских пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца (REAL-CAD): рандомизированное исследование превосходства. Тираж. 2018 мая 08; 137 (19): 1997-2009. [Бесплатная статья PMC: PMC5959207] [PubMed: 29735587]

9.

Castini D, Centola M, Ferrante G, Cazzaniga S, Persampieri S, Lucreziotti S, Salerno-Uriarte D, Sponzilli C, CRugoUS S. и ACUITY-HORIZONS. Показатели риска кровотечений у пациентов с острыми коронарными синдромами. Heart Lung Circ.2019 Апрель; 28 (4): 567-574. [PubMed: 29526417]

10.

Кларк М.Г., Биверс С., Осборн Дж. Ведение пациента с острым коронарным синдромом: рекомендации по антитромбоцитарной терапии, основанные на фактических данных. Сердце легкое. 2015 март-апрель; 44 (2): 141-9. [PubMed: 25592204]

11.

Стаму С.К., Кэмп С.Л., Стигель Р.М., Ремес М.К., Шкипер Э., Уоттс Л.Т., Нуссбаум М., Робичек Ф., Лобделл К.В. Программа повышения качества снижает смертность после кардиохирургических операций. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 август; 136 (2): 494-499.e8. [PubMed: 18692663]

Стенокардия | Боль в груди и сердце

Что такое стенокардия?

Dr Yassir Javaid

Стенокардия — это боль, исходящая из сердца. Ежегодно около 20 000 человек в Великобритании впервые заболевают стенокардией. Чаще встречается у людей старше 50 лет. Это также чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Иногда встречается у молодых людей.

Эта брошюра посвящена распространенному типу стенокардии, которая вызывается сужением коронарных артерий сердца.Иногда стенокардия может быть вызвана необычными нарушениями сердечных клапанов или сердечной мышцы.

Что вызывает стенокардию?

Если у вас стенокардия, одна или несколько сердечных (коронарных) артерий обычно сужены. Это вызывает снижение кровоснабжения части или частей сердечной мышцы.

Кровоснабжение может быть достаточно хорошим, когда вы отдыхаете. Когда ваше сердце работает тяжелее (когда вы быстро ходите или поднимаетесь по лестнице, а частота пульса увеличивается) вашей сердечной мышце требуется больше крови и кислорода.Если лишняя кровь, в которой нуждается ваше сердце, не может пройти через суженные коронарные артерии, сердце реагирует болью.

Сужение артерий вызвано атеромой. Дополнительную информацию об атероме см. В отдельной брошюре «Высокий холестерин».

Стенокардия также может быть вызвана:

Симптомами

Типичными и частыми симптомами стенокардии

• Болью, дискомфортом или стеснением в передней части груди.
• Боль обычно усиливается, когда вы напрягаетесь.Например, когда вы идете в гору или против сильного холодного ветра.
• Вы также можете или просто чувствуете боль в руках, челюсти, шее или животе.
• Боль при стенокардии обычно длится недолго. Обычно это проходит в течение 10 минут, когда вы отдыхаете.
• Если вы примете тринитрат глицерина (GTN), это должно пройти в течение 1-2 минут (см. Раздел «Тринитрат глицерина» ниже).
• Боль при стенокардии также может быть вызвана другими причинами учащенного сердцебиения — например, когда вам снится яркий сон или спор.Боли также легче развиваются после еды.

См. Также отдельную брошюру «Боль в груди».

Менее типичные симптомы, которые иногда возникают

• У некоторых людей бывают нетипичные боли — например, боли, возникающие при наклонах или еде.
• Если симптомы нетипичны, иногда трудно отличить стенокардию от других причин боли в груди, таких как растяжение грудной мышцы или изжога.
• У некоторых людей со стенокардией также возникает одышка, когда они напрягаются.Иногда это единственный симптом, и боли нет.

Какие тесты я буду сдавать?

При подозрении на стенокардию обычно рекомендуются анализы:

• Анализы крови для проверки на анемию, проблемы с щитовидной железой, проблемы с почками, высокий уровень сахара (глюкозы) в крови и высокий уровень холестерина, поскольку они могут быть связаны при ангине.
• Запись сердца (электрокардиограмма или ЭКГ) . Это может быть полезно. Однако обычная ЭКГ может быть нормальной, если у вас стенокардия.Фактически, более половины людей со стенокардией имеют нормальную ЭКГ покоя.

Как врачи узнают, что у меня стенокардия?

Во многих случаях врачи ставят диагноз на основании типичных симптомов. В этом случае дальнейшие тесты могут не потребоваться. Тесты рекомендуются в некоторых случаях, когда диагноз неясен, или иногда для оценки тяжести состояния. Какие тесты у вас будут, будут зависеть от того, что доступно на местном уровне, и от того, подходит ли вам этот тест. Можно порекомендовать один или несколько из них:

Тесты на переносимость физической нагрузки уже много лет используются для диагностики и оценки степени тяжести стенокардии.Однако в наши дни этот тест проводится реже из-за появления более современных тестов (перечисленных выше).

Примечание редактора

Апрель 2018 — Д-р Хейли Уилласи обращает ваше внимание на недавно выпущенные руководящие принципы от SIGN — в разделе «Дополнительная литература» ниже. Они рекомендуют, чтобы у пациентов с подозрением на стабильную стенокардию тест на толерантность с физической нагрузкой не использовался регулярно в качестве диагностического инструмента первой линии. Они также предполагают, что компьютерную томографию и коронарную ангиографию следует рассмотреть для пациентов с болью в груди, у которых есть подозрение на стабильную стенокардию, но не ясное только на основании анамнеза.

Чем я могу помочь при ангине?

Определенные факторы риска увеличивают риск образования большего количества жировых пятен или бляшек (атеромы), которые могут усугубить стенокардию. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Сердечно-сосудистые заболевания (атерома)».

Вкратце, факторы риска, которые можно изменить и которые могут помочь предотвратить обострение стенокардии, включают:

• Курение . Если вы курите, вам следует приложить все усилия, чтобы бросить курить.
• Высокое артериальное давление .Если у вас стенокардия, вам следует регулярно проверять артериальное давление, по крайней мере, один раз в год. Если он высокий, его можно лечить.
• Если у вас избыточный вес , рекомендуется похудеть. Похудение снизит нагрузку на сердце, а также поможет снизить кровяное давление.
• Высокий холестерин . Это следует лечить, если он высокий.
• Бездействие . Вы должны стремиться к умеренной физической активности большую часть дней недели не менее 30 минут.Например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, танцы, садоводство и т. Д. (Иногда стенокардия возникает из-за проблемы с сердечным клапаном, когда физическая активность может быть не такой хорошей. Попросите своего врача подтвердить, что вы можете заниматься регулярной физической активностью).
• Диета . Вы должны стремиться к здоровому питанию. Здоровая диета означает:
  • Не менее пяти порций (а в идеале 7-9) разновидностей фруктов и овощей в день.
  • Вы не должны есть много жирной пищи, такой как жирное мясо, сыры, цельное молоко, жареную пищу, масло и т. Д.В идеале вы должны использовать нежирные, мононенасыщенные или полиненасыщенные пасты.
  • Старайтесь включать 2–3 порции рыбы в неделю, по крайней мере одна из которых должна быть жирной (например, сельдь, скумбрия, сардины, рыба, лосось или свежий тунец ).
  • Если вы едите красное мясо, лучше всего есть нежирное красное мясо или птицу, например курицу.
  • Если вы все-таки жарите, выберите растительное масло, например подсолнечное, рапсовое или оливковое.
  • Старайтесь не солить пищу. Ограничьте употребление соленой пищи.
• Спирт . Некоторые исследования показывают, что употребление небольшого количества алкоголя может быть полезно для сердца. Точная сумма не ясна, но это небольшая сумма. Итак, не превышайте рекомендованное количество алкоголя, так как превышение рекомендованных верхних пределов может быть вредным. То есть мужчины должны выпивать не более 14 единиц алкоголя в неделю, эти единицы должны быть распределены в течение недели, и у них должно быть как минимум два безалкогольных дня в неделю. Женщины должны выпивать не более 14 единиц алкоголя в неделю, эти единицы должны быть распределены в течение недели, и у них должно быть как минимум два безалкогольных дня в неделю.Беременным женщинам и женщинам, пытающимся забеременеть, вообще нельзя употреблять алкоголь. Одна единица составляет примерно полпинты пива нормальной крепости, две трети небольшого бокала вина или одну небольшую порцию крепких спиртных напитков.

Каковы цели лечения при стенокардии?

Основными целями лечения являются:

• Максимально предотвратить боли при стенокардии и быстро облегчить боль, если она возникает.
• Чтобы максимально ограничить дальнейшее отложение жировых пятен или бляшек (атеромы).Это предотвращает или замедляет ухудшение состояния.
• Для снижения риска сердечного приступа (инфаркта миокарда).

Лечение, которое рекомендуется в большинстве случаев

Помимо перечисленных выше факторов образа жизни, лечение стенокардии включает:

Другие методы лечения, которые могут быть рекомендованы

Другие лекарства для предотвращения болей при стенокардии

быть достаточным для предотвращения болей при стенокардии, но при необходимости доступны другие лекарства.Они делятся на три основные группы:

Немедикаментозные методы лечения

Коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование (АКШ) может быть предложено, если:

• У вас есть боли, не контролируемые лекарствами; или
• Место и степень атеромы отложений особенно подходят для одного из этих методов лечения. В некоторых случаях это может быть даже в том случае, если у вас мало или совсем нет болей, поскольку при определенных обстоятельствах общий прогноз может быть улучшен.

Некоторые общие опасения по поводу стенокардии

Напряжение сердца от напряжения
Это распространенное беспокойство.Напротив, обычно рекомендуется повышать физическую активность. Обычно вас поощряют к регулярным тренировкам. Физическая активность укрепляет сердце и улучшает кровоснабжение сердечной мышцы.

Секс
Некоторые люди со стенокардией опасаются, что физическое усилие во время секса повредит сердце. Это неправильно, и вам не нужно прекращать заниматься сексом. Если секс действительно вызывает боль при стенокардии, может быть полезно заранее принять немного GTN.

Вождение и полет
Обычно нет ограничений на управление собственным автомобилем, если только боли не возникают в состоянии покоя, эмоциях или во время вождения.Но вы должны сообщить в свою страховую компанию, если у вас стенокардия. Люди с лицензиями PCV или LGV, страдающие стенокардией, должны прекратить водить машину и в Великобритании обратиться в DVLA. Что касается полета, то в целом, если вы можете подняться по 12 ступеням и пройти 100 метров по уровню без боли и не задыхаясь, вы годны для полета в качестве пассажира. Людям с частыми болями при стенокардии или нестабильной стенокардией следует избегать полетов.

Некоторые другие сведения о стенокардии

Стабильная стенокардия и нестабильная стенокардия

В большинстве случаев боли при стенокардии возникают при определенной нагрузке, и вы можете предсказать уровень нагрузки, вызывающей боль.Такая ситуация называется стабильной стенокардией. Более миллиона человек в Великобритании страдают стабильной стенокардией. Стабильная стенокардия обычно сохраняется в течение многих лет, и с помощью лечения можно предотвратить большинство болей. Через несколько месяцев или лет боли могут возобновиться при меньшем напряжении, если состояние постепенно ухудшается.

Если характер вашей боли меняется довольно внезапно и боли развиваются после минимальной нагрузки или во время отдыха, это называется нестабильной стенокардией. Это экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи.

Продолжительная боль

Если боль длится более 10 минут, отличается от обычной или более сильной, чем обычно, немедленно вызовите скорую помощь. Это может быть нестабильная стенокардия или сердечный приступ, и требуется немедленная медицинская помощь.

Иммунизация

Людям со стенокардией необходимо пройти иммунизацию от пневмококков и ежегодную иммунизацию от гриппа.

Несердечная боль в груди — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор и симптомы

• Что такое несердечная боль в груди?

  Внесердечная боль в груди (NCCP) — это термин, используемый для описания боли в груди, напоминающей боль в сердце (также называемую стенокардией), у пациентов без сердечных заболеваний.Боль обычно ощущается за грудиной (грудиной) и описывается как давящая, давящая или похожая на давление. Он может распространяться на шею, левую руку или спину (позвоночник). Это может быть вызвано приемом пищи. Он длится разные периоды времени, и нередко длится несколько часов. Пациенты могут также жаловаться на сопутствующие симптомы рефлюкса, такие как изжога (чувство жжения за грудиной) или регургитация жидкости (ощущение того, что желудочный сок возвращается к груди и даже во рту, часто с горьким или кислым вкусом).

  Поскольку боль похожа на боль в сердце (называемую стенокардией), пациенты и врачи часто приписывают эту боль сердцу. Фактически, многие пациенты обращаются в отделения неотложной помощи, обеспокоенные сердечным приступом, и обычно проходят кардиологические исследования (например, ЭКГ, лабораторные тесты, стресс-тест и даже коронарную ангиографию — где краситель вводится в сосуды сердца). После того, как эти сердечные тесты не показывают доказательств сердечного заболевания, пациенты получают диагноз NCCP, что побуждает врача исследовать другие причины этой боли в груди.

• Почему сердечный и NCCP похожи?

  Сердце и пищевод расположены в грудной полости (грудной клетке) в непосредственной близости (рис. 1). Они получают очень похожее нервное питание. Таким образом, боль, возникающая от любого органа, проходит через одни и те же нервные сенсорные волокна в мозг. В результате боль в любом органе может иметь очень схожие черты, что затрудняет дифференциацию боли в сердце от боли в пищеводе (при глотании). Это также указывает на то, что очень частый источник боли в груди (вне сердца) исходит из пищевода.

  Рис. 1. Сердце и пищевод расположены в грудной клетке в непосредственной близости и также имеют одни и те же сенсорные нервы.

• Есть ли другие названия этого расстройства?

  Для описания пациентов с NCCP также использовались различные имена. Вы можете услышать, как ваш врач или другой медицинский работник называет это: «атипичная боль в груди, боль в груди неустановленного происхождения, необъяснимая боль в груди, функциональная боль в груди, солдатское сердце, раздраженное сердце, чувствительное сердце, нейроциркуляторная астения, синдром ДаКоста и боль в груди». при нормальных коронарных ангиограммах.”

Причины

• Каковы причины НЗХК?

  Источники NCPP можно разделить на пищеводные и непищеводные. Несколько исследований показали, что примерно 60% или более пациентов с NCCP страдают от кислотного рефлюкса (в основном из-за того, что обычно называют гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью). Поэтому пациентов, страдающих болью в груди и получивших отрицательное кардиологическое обследование, часто направляют к гастроэнтерологам (специалистам по заболеваниям пищеварения) для оценки пищевода как источника боли в груди.

  1. Пищеводные источники NCCP:
  1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или кислотный рефлюкс
     Безусловно, наиболее частой причиной NCCP пищевода является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, также известная как ГЭРБ или кислотный рефлюкс. По оценкам исследований, у 22-66% пациентов ГЭРБ является источником NCCP. Помимо боли в груди, пациенты могут жаловаться на изжогу и / или срыгивание, или только боль в груди может быть вызвана ГЭРБ.
  2. Расстройства сокращения пищевода как причина NCCP:
     Другие причины боли в груди в пищеводе включают нарушения мышц пищевода (нарушения моторики пищевода), такие как нескоординированные мышечные сокращения (спазм пищевода), сокращения чрезвычайно высокого давления (пищевод щелкунчика), а иногда и расстройства, характеризующиеся отсутствием сокращения мышц пищевода из-за потери. нервных клеток пищевода (ахалазия).Особенно важно распознавать ахалазию, поскольку это заболевание, которое поддается лечению.
  3. Висцеральная (пищеводная) гиперчувствительность:
     Пациенты с NCCP могут также иметь «висцеральную гиперчувствительность», то есть пищевод, где малейшее изменение давления или воздействие кислоты может вызвать боль или дискомфорт. Лучше всего это можно объяснить описанием эксперимента: когда небольшой баллон помещается внутрь (пищевода) и растягивается, пациенты с NCCP воспринимают растяжение баллона при очень малых объемах.Это отличается от здоровых контрольных субъектов, которые не испытывают этой боли вообще или могут испытывать боль только тогда, когда растяжение баллона достигает очень больших объемов. Это явление получило название «пищеводная или висцеральная гиперчувствительность» (повышенное восприятие пищевода или чувствительность к растяжению баллона). Хотя причина такой повышенной чувствительности к растяжению баллона неизвестна, существуют методы лечения, которые можно использовать для улучшения этого преувеличенного восприятия боли.
  2. Непищеводные причины NCCP
     NCCP является распространенным заболеванием с пищеводными причинами (описанными выше) и причинами, не связанными с пищеводом.

     Неэзофагеальные источники, которые могут вызвать NCCP, включают: скелетно-мышечные состояния грудной стенки или позвоночника, легочные (легкие) заболевания, заболевание плевры (слои ткани, покрывающие легкие), состояния перикарда (слой ткани, который защищает сердце) и даже расстройства пищеварения, такие как язвы, заболевания желчного пузыря, заболевания поджелудочной железы и редко опухоли (особенно у пациентов старше 50 лет).

  Роль стресса:

  Некоторые пациенты с NCCP также страдают от стресса, который приводит к таким расстройствам, как депрессия, тревога или паническое расстройство.Неясно, возникло ли стрессовое расстройство первым или боль в груди привела к развитию эмоционального расстройства. Лечение этих состояний — важный компонент лечения боли в груди.

Факторы риска

NCCP может встречаться как у детей, так и у пожилых пациентов, он также поражает мужчин и женщин, и некоторые исследования показали, что более высокая доля пациентов — женщины. Причины, по которым некоторые исследования показали, что женщины могут иметь более высокую частоту NCCP, чем мужчины, не совсем понятны.

NCCP — очень распространенная проблема, которая возникает во всем мире. Популяционные исследования показали, что в США до 70 миллионов пациентов (23% населения) страдают от NCCP. Подобные цифры были описаны в Австралии (33%), Испании (8–28%), Аргентине (24%) и Южном Китае (21%). Других специфических факторов риска выявлено не было.

Диагностика

• Что мне делать, если меня лечили от боли в груди, но мне сказали, что у меня не было сердечного приступа?

  Пациенты, страдающие от боли в груди, должны пройти тщательное кардиологическое обследование, чтобы убедиться, что у них нет сердечных заболеваний, прежде чем они будут отмечены как имеющие NCCP.Кроме того, необходимо учитывать множество других расстройств, описанных выше, как пищеводных, так и непищеводных, поскольку доступно специфическое лечение этих расстройств.

  После того, как кардиологические тесты показывают, что пациенты не страдают сердечными заболеваниями, пациентам обычно предлагают пробное лечение препаратами, подавляющими кислотность (так называемые ИПП — испытание ингибитора протонной помпы), в течение примерно 2 недель. Это часто называют «испытанием ИПП», и оно может быть как диагностическим, так и терапевтическим, поскольку, если оно облегчает боль в груди, это предполагает, что причиной, скорее всего, является кислотный рефлюкс.Таким образом, если боль уменьшится, лечение можно продлить на более длительный период времени, например, на 2 месяца. Если состояние пациента не улучшается после «испытания ИПП», может быть проведено дальнейшее обследование. Эти исследования могут включать исследование pH пищевода (тест для фактического измерения количества и определения наличия кислотного рефлюкса), верхнюю эндоскопию (прибор со светом, который вводится в пищевод и желудок для проверки других состояний, которые может вызвать боль в груди), тест на моторику пищевода (тест для изучения сокращений мышц пищевода) и, возможно, УЗИ брюшной полости для исследования желчного пузыря на предмет возможных камней.

Лечение

1. Пациенты могут рассматриваться так, как если бы NCCP был результатом ГЭРБ:
   После того, как сердечные и другие опасные для жизни состояния были исключены и, основываясь на представлении о том, что наиболее частой причиной NCCP является ГЭРБ, часто рассматривают пробное лечение.

   Пациентам часто назначают ингибитор протонной помпы (ИПП), также называемый испытанием ИПП. Их нужно принимать не менее чем за 30-60 минут до завтрака.Было показано, что этот подход дает около 80% ответов для пациентов с NCCP, связанным с ГЭРБ.

   Если пациент отвечает, лечение можно продолжать в течение нескольких месяцев с помощью таких лекарств, как омепразол (или эквивалентный препарат ИПП) 20 мг два раза в день примерно за 40 минут до еды. Также можно использовать другие эквивалентные ИПП, включая: эзомепразол, лансопразол, рабепразол и пантопразол.

2. Для пациентов, не отвечающих на ИПП, ГЭРБ является маловероятным источником боли:
   Для этих пациентов доступны другие лекарства.Считается, что эти лекарства оказывают благоприятный эффект, уменьшая передачу боли от пищевода к мозгу. Часто используются лекарства в низких дозах, которые относятся к классу препаратов, известных как трициклические антидепрессанты (ТЦА), и не используются в высоких дозах, используемых для лечения депрессии.

   Обычно используемые агенты — амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин, имипрамин и тразодон. Хотя по большей части они безопасны, побочные эффекты могут включать сонливость, сухость во рту, помутнение зрения и задержку мочи.Тразодон также может вызвать стойкую эрекцию (называемую приапизмом), которая считается неотложной медицинской помощью.

   Другие категории антидепрессантов, такие как «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» или СИОЗС, можно попробовать, если TCA не переносятся из-за побочных эффектов. Также проводятся новые исследования для изучения других СИОЗС, таких как пароксетин, флуоксетин и циталопрам. Было обнаружено, что СИОЗС, такие как сертралин и пароксетин, более эффективны, чем плацебо (сахарная таблетка или инертное вещество) в улучшении симптомов у пациентов с NCCP.Также недавние исследования показали потенциальную пользу от ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI), называемого венлафаксином. Для пациентов, не отвечающих ни на испытание ингибирования кислоты, ни на ТСА, ни на другие антидепрессанты, может быть проведено тестирование моторики пищевода (исследование, проводимое для оценки мышечных сокращений глотательной трубы) для поиска других необычных причин боли в груди, таких как ахалазия. Это особенно важно, поскольку ахалазия поддается лечению.

   Недавнее исследование показало, что рецепторы в пищеводе, такие как так называемые аденозиновые рецепторы, могут объяснять висцеральную боль при NCCP.Используя лекарство, которое действует на эти рецепторы (теофиллин), группа исследователей показала, что он может быть эффективным для лечения NCCP. Однако побочные эффекты этого конкретного агента могут ограничивать его использование. Другой класс лекарств нацелен на рецепторы в пищеводе, такие как аденозиновые рецепторы, которые могут объяснять висцеральную боль при NCCP.

3. Управление стрессом:
   Если пациенты не реагируют на описанный выше подход или страдают депрессией, тревогой и / или паническим расстройством, их следует направить на соответствующую психиатрическую консультацию и лечение.Несколько исследований также показали, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или «разговорная терапия», гипноз и релаксация и
   Обучение навыкам преодоления трудностей является эффективным средством улучшения NCCP по сравнению с обычным уходом. Продолжаются новые исследования, чтобы лучше понять механизмы боли при NCCP, которые могут предоставить новые возможности для лечения этого сложного состояния.

Автор (ы) и дата (ы) публикации

Сами Р. Ахем, доктор медицины, FACG, Медицинский колледж Майо, клиника Майо, Джексонвилл, Флорида — опубликовано в феврале 2009 г.Обновлено в июле 2013 г.

Вернуться к началу

Медицинская оценка жизни, типа стенокардии и ишемической болезни сердца у пациентов со стабильной болью в груди | Результаты по здоровью и качеству жизни

PET Center, Turku

NR, MD и JMN разработали исследование.