Пролапс пуповины: Выпадение пуповины — Umbilical cord prolapse

Содержание

Выпадение пуповины — Umbilical cord prolapse

Осложнение беременности, когда пуповина выскальзывает из матки до родов.

Выпадение пуповины — это когда пуповина выходит из матки вместе с предлежащей частью ребенка или раньше . Озабоченность в связи с выпадением пуповины является то , что давление на шнуре от ребенка скомпрометирует кровь потока к ребенку. Обычно это происходит во время родов, но может возникнуть в любое время после разрыва плодных оболочек .

Наибольшие факторы риска — это неправильное положение ребенка в матке и недоношенный или маленький ребенок. Другие факторы риска включают многоплодную беременность , несколько предыдущих родов и слишком много околоплодных вод . Вопрос о том, является ли медицинский разрыв амниотического мешка риском, является спорным. Диагноз следует заподозрить, если во время родов у ребенка внезапно снижается частота сердечных сокращений. Увидеть или почувствовать пуповину подтверждает диагноз.

Основное внимание уделяется быстрым родам, обычно путем кесарева сечения . До тех пор, пока это не произойдет, рекомендуется наполнить мочевой пузырь или подтолкнуть ребенка вверх руками. Иногда женщин помещают в положение колено-грудь или положение Тренделенбурга , чтобы предотвратить дальнейшее сжатие пуповины. При надлежащем ведении большинство случаев дает хорошие результаты.

Выпадение пуповины происходит примерно в 1 из 500 беременностей. Риск смерти малыша составляет около 10%. Однако большая часть этого риска связана с врожденными аномалиями или недоношенностью . Это считается чрезвычайной ситуацией.

Признаки и симптомы

Первым признаком выпадения пуповины обычно является внезапное и серьезное снижение частоты сердечных сокращений плода, которое не проходит немедленно. На трассировке сердца плода (линейная запись частоты сердечных сокращений плода) это обычно выглядит как умеренное или тяжелое переменное замедление . При явном выпадении пуповины пуповину можно увидеть или почувствовать на вульве или влагалище .

Большинство случаев выпадения пуповины происходит во втором периоде родов .

Факторы риска

Факторы риска, связанные с выпадением пуповины, как правило, мешают ребенку надлежащим образом задействовать и заполнять таз матери или связаны с аномалиями пуповины. Две основные категории факторов риска — это спонтанные и ятрогенные (те, которые возникают в результате медицинского вмешательства).

  • спонтанные факторы :

    • неправильное предлежание плода: аномальное положение плода имеет тенденцию приводить к образованию пространства под ребенком в тазу матери, которое затем может быть занято пуповиной.
    • многоводие или аномально высокое количество околоплодных вод
    • недоношенность : вероятно, связана с повышенным риском неправильного предлежания и относительного многоводия.
    • низкий вес при рождении : обычно описывается как <2500 г при рождении, хотя в некоторых исследованиях используется <1500 г. Причина, вероятно, аналогична таковой для недоношенных.
    • многоплодная беременность или беременность более чем одним ребенком одновременно: более вероятно, что это произойдет у ребенка, который не родился первым.
    • самопроизвольный разрыв оболочек : около половины выпадений происходит в течение 5 минут после разрыва мембраны, две трети — в течение 1 часа, 95% — в течение 24 часов.
  • Факторы, связанные с лечением:

Диагностика

Выпадение пуповины всегда следует рассматривать как возможность при внезапном снижении частоты сердечных сокращений плода или различных замедлениях, особенно после разрыва плодных оболочек. При явном выпадении диагноз можно подтвердить, если нащупать пуповину при влагалищном исследовании. Без явного пролапса диагноз можно подтвердить только после кесарева сечения , хотя даже в этом случае он не всегда будет очевиден во время процедуры.

Классификация

Существует три типа опущения пуповины:

  • явное выпадение пуповины : опускание пуповины за предлежащую часть плода. В этом случае пуповина проходит через шейку матки во влагалище или выходит за его пределы . Открытое выпадение пуповины требует разрыва плодных оболочек. Это наиболее распространенный вид выпадения пуповины.
  • скрытый пролапс пуповины : опускание пуповины вдоль предлежащей части плода, но не за пределы предлежащей части плода. Скрытый пролапс пупка может происходить как при неповрежденной, так и при разорванной оболочке.
  • пуповинное предлежание : наличие пуповины между предлежащей частью плода и плодными оболочками. В этом случае пуповина не прошла через отверстие шейки матки. При пуповинном предлежании плодные оболочки еще не разорваны.

Управление

Обычно рекомендуется положение колено-грудь.

Типичное лечение пролапса пуповины в условиях жизнеспособной беременности включает немедленные роды самым быстрым и безопасным способом. Обычно для этого требуется кесарево сечение, особенно если у женщины ранние роды. Иногда предпринимаются попытки родоразрешения через естественные родовые пути, если клиническая оценка определяет, что это более безопасный или быстрый метод.

Другие вмешательства во время лечения выпадения пуповины обычно используются для уменьшения вероятности осложнений во время подготовки к родам. Эти вмешательства направлены на снижение давления на пуповину, чтобы предотвратить осложнения у плода в результате сдавления пуповины. В клиническую практику используются следующие приемы:

  • Ручное поднятие предлежащей части плода.
  • Обычно предпочтительным является изменение положения матери в положение «колени-грудь» или положение Тренделенбурга (голова опущена с поднятыми ступнями), лежа на левом боку.
  • Заполнение мочевого пузыря с помощью катетера Фолея может помочь приподнять предлежащую часть плода и оторвать ее от пуповины.
  • Было предложено использовать токолитики (лекарства для подавления родов), которые обычно проводятся в дополнение к наполнению мочевого пузыря, а не как отдельное вмешательство.

Если мать находится далеко от родов, была предпринята попытка сокращения пуповины (ручное возвращение пуповины обратно в полость матки), и сообщалось об успешных случаях. Однако в настоящее время это не рекомендуется Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG), поскольку нет достаточных доказательств в поддержку этого маневра.

Результаты

Основная проблема при выпадении пуповины — это недостаточное кровоснабжение ребенка, а значит, кислород, если пуповина сдавливается. Пуповина может сдавливаться либо из-за механического давления (обычно со стороны предлежащей части плода), либо из-за внезапного сокращения сосудов из-за снижения температуры во влагалище по сравнению с маткой. Это может привести к смерти малыша или другим осложнениям.

Исторически уровень гибели плода при выпадении пуповины достигал 40%. Однако эти оценки произошли в контексте дома или родов вне больницы. При рассмотрении выпадения пуповины, имевшего место во время родов в стационаре, показатель падает до 0–3%, хотя уровень смертности остается выше, чем у детей без выпадения пуповины. Снижение смертности при родах в больнице, вероятно, связано с доступностью немедленного кесарева сечения.

Были изучены многие другие исходы для плода, в том числе оценка по шкале Апгар (быстрая оценка состояния здоровья новорожденного) через 5 минут и продолжительность госпитализации после родов. Хотя обе меры хуже для новорожденных, родившихся после выпадения пуповины, неясно, какой эффект они имеют в долгосрочной перспективе. Относительно крупные исследования, в которых пытались количественно оценить долгосрочные последствия выпадения пуповины у детей, показали, что менее 1% (1 из 120 изученных) страдали серьезным неврологическим недостатком, и менее 1% (110 из 16 675) диагностировали церебральный паралич.

Эпидемиология

Частота выпадения пуповины колеблется в пределах 0,1-0,6% от всех беременностей. Этот показатель оставался стабильным с течением времени. Согласно недавнему исследованию, 77% случаев выпадения пуповины происходят при одноплодной беременности (когда рождается только один ребенок). При беременности двойней выпадение пуповины чаще возникает у второй родимой двойни: 9% у первой двойни и 14% у второй.

Рекомендации

внешняя ссылка

Выпадение пуповины — причины, симптомы, диагностика и лечение

Выпадение пуповины – это осложнение при родах, характеризующееся её расположением ниже предлежащей части плода с нарушением целостности плодного пузыря. Патология не сопровождается субъективными клиническими признаками и выявляется лишь во время вагинального исследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское исследование, ультрасонографию. Чаще всего с целью сохранения жизни и здоровья новорождённого осуществляется экстренное оперативное родоразрешение, иногда для коррекции положения петель пуповины применяются консервативные методы, ручное акушерское пособие, акушерские щипцы.

Общие сведения

Выпадение (пролапс) пуповины – акушерское осложнение, выражающееся смещением петель пупочного канатика (его нахождением впереди плода) во время или после излития околоплодных вод в родах. Выпадение различают с предлежанием пуповины, при котором патологическое расположение петель наблюдается ещё до разрыва пузыря. Частота встречаемости пуповинного пролапса составляет 0,15-0,23%, предлежания – около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается при головном предлежании, 25% – при тазовом, 15% – при поперечном положении. Выпадение пуповинных петель существенно повышает риск перинатальной смертности.

Выпадение пуповины

Причины

С одной стороны, выпадение пуповины связывают с её аномальной (свыше 60 см) длиной, с другой – с отсутствием пояса соприкосновения между расположенными снизу частями плода (тазовым концом или головкой) и костным тазом матери. Сочетание этих условий при родах значительно повышает вероятность пролабирования пупочного канатика, причём выпадение чаще всего является следующим этапом его предшествующего предлежания. К основным факторам риска относятся:

  • Положение и предлежание. Вероятность патологии при тазовом предлежании повышается двадцатикратно по сравнению с головным, на фоне ножного предлежания выпадение встречается чаще, чем ягодичного. Пуповинному пролапсу также способствует поперечное положение. Это объясняется меньшей выраженностью пояса соприкосновения.

  • Повторные роды. Выпадение у повторнородящих обусловлено дряблостью брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головки происходит позднее, чем при первых родах. Это влечёт за собой повышение подвижности плода и может приводить сначала к предлежанию, а затем к пролабированию пуповинной петли.

  • Несоразмерность плода и таза. Создаёт условия для препятствия к вставлению головки во вход малого таза, изменяет подвижность ребёнка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение возникает при родах крупным плодом, узком или чрезмерно широком тазе, гипотрофии плода. В группе риска находятся женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет сниженную массу.

  • Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, в особенности с быстрым последующим расширением перфорационного отверстия провоцирует бурное излитие вод, поток может увлечь за собой пуповинную петлю. Чаще всего выпадение в результате этой манипуляции происходит на фоне имеющегося предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих условий.

Выпадение нередко является следствием аномалий вставления головки (лобное, лицевое, передний и задний патологический асинклитизм), аномального развития и прикрепления (особенно предлежания) плаценты, пороков развития матки (седловидная, двурогая), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность пролапса пуповиной петли повышается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии, стремительных родах. К группе риска относятся роженицы с низко расположенным или деформирующим полость матки миоматозным узлом.

Патогенез

Изменение положения ребёнка в матке отмечается перед родами. Расположенная ближе к зеву часть (чаще – головка, реже – ягодицы или ножки) опускается, вставляется в плоскость малого таза, фиксируется малым сегментом к его костным структурам. Затем, уже при родах, в процессе раскрытия шейки матки нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий маточный сегмент, формирует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Границей между двумя камерами является так называемый пояс соприкосновения в области смыкания головки с костями таза.

Ранняя фиксация головки и хорошо выраженный пояс соприкосновения предотвращают выпадение пупочного канатика. У первородящих прижатие головки наблюдается за две недели до родов, а открытие внутреннего и наружного зева происходит последовательно, что способствует малой внутриутробной подвижности ребёнка, образованию плотного соприкосновения его нижележащей части с тазом. При последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, наружный и внутренний зев раскрываются параллельно, ввиду чего подвижность головки повышена, пояс соприкосновения формируется медленнее.

Таким образом, у повторнородящих в течение некоторого времени существует своеобразный «зазор» между головкой ребёнка и костями таза, в который может пролабировать пуповина. При ягодичном и особенно ножном предлежании соприкосновение нижней части плода со стенками родового канала слабое. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что провоцирует выпадение пуповиной петли в родовые пути ранее, чем начинается изгнание плода.

Механизм развития патологии в родах при несовпадении размеров таза матери и головки и прочих нарушениях аналогичен. Активная родовая деятельность приводит к продвижению ребёнка вслед за пуповиной и компрессии её выпавшей петли. Если плод продвигается по родовым путям головкой вперёд, сдавление сосудов пупочного канатика более выражено, чем при вставлении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно в плане развития перинатальных осложнений.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение никак не отражается на биомеханизме родов и их течении, поэтому, как правило, является бессимптомным, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (впрочем, даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации часто не остаётся времени для спасения новорождённого). Иногда наблюдается ощущение дискомфорта, постороннего предмета во влагалище, что может списываться на нормальные предродовые и родовые изменения. Явные признаки обнаруживаются пациенткой лишь при свисании петли за пределы вагины.

Осложнения

Выпадение пуповины несёт серьёзную угрозу здоровью и жизни будущего ребёнка. Сдавление сосудов смещённого пупочного канатика продвигающимися книзу головкой или ягодицами вызывает асфиксию, результатом которой могут стать тяжёлые, зачастую необратимые повреждения головного мозга новорождённого, являющиеся причиной различных неврологических нарушений, или гибель ребёнка от острой гипоксии. Спазм сосудов выпавшей пуповины ввиду её переохлаждения влечёт аналогичные нарушения. Смертность детей при родах по причине пуповинного пролапса достигает 16%.

Диагностика

Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых затруднений, поскольку пролабированная пуповина легко обнаруживается во время пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, в ходе обследования (внутреннего, наружного акушерского исследования, ультрасонографии) определяют ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высоту стояния предлежащей части), от которых зависит тактика ведения родов.

  • Физикальный осмотр. При предлежании пуповины пупочный канатик в ходе внутреннего исследования определяется как упругий, извитой подвижный пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Выпадение диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующей экстренного родоразрешения.

  • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ с высокой точностью можно выявить аномальное расположение пуповины на этапе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в ряде случаев позволяет устранить предлежание пуповины до активной родовой деятельности, предотвратить её выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.

Для динамической оценки жизнеспособности ребёнка вплоть до родоразрешения выполняется мониторинг частоты его сердечных сокращений с помощью КТГ. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием сосудов пуповины – вариантом оболочечного прикрепления пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним маточным зевом.

Лечение выпадения пуповины

Консервативная терапия

При родах, осложнившихся пуповинным пролапсом, показана экстренная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно осуществляться на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия выполняются при участии анестезиолога, поскольку обычно возникает необходимость манипуляций, требующих общего наркоза. Новорождённому требуется обязательное консультирование неонатолога.

Консервативные методы применяют в случае предлежания пуповины. Ведение без хирургического вмешательства при выпавшей пуповине допускается только в случае полного раскрытия матки, хорошей родовой деятельности и тазового предлежания. Пупочный канатик может втягиваться в полость матки вследствие принятия определённых поз в родах, что используется в акушерстве. Больную укладывают на бок, противоположный выпавшей петле, или предлагают ей принять коленно-локтевое положение с опущенной головой и приподнятым тазом. Далее роды проходят через естественные пути.

Если выпадение не удаётся устранить, пациентку готовят к оперативному родоразрешению. Родовую деятельность прекращают введением бета-адреномиметиков, приведением колен к груди. Акушерка бережно поддерживает головку во время схваток, препятствуя сдавлению пупочного канатика до полной готовности бригады к операции. Петлю, выпавшую из половой щели, обёртывают нагретой стерильной пелёнкой во избежание охлаждения.

Хирургическое лечение

Выпадение пуповины при живом плоде успешно лечат хирургическими методами, предпочтение отдаётся оперативному вмешательству. Родоразрешение осуществляется экстренно, поскольку в любой момент может произойти фатальная компрессия пуповинных сосудов. Отсутствие пульсации в пупочном канатике необязательно свидетельствует о гибели – с момента прекращения пульсации ребёнок живёт в течение пяти-семи минут, быстрое извлечение может его спасти.

  • Ручное пособие. Если шейка матки достаточно (8 см и более) раскрыта, имеется поперечное положение или тазовое предлежание, производится поворот на ножку и извлечение за тазовый конец. Пособие показано при необходимости экстренного родоразрешения (когда счёт жизни ребёнка идёт на минуты), невозможности выполнения хирургической операции.

  • Акушерские щипцы. Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов выполняется при полном раскрытии зева и плотно вколотившейся головке или после удачной попытки консервативного вправления пуповины. В современном акушерстве щипцы при осложнённых родах применяются крайне редко. Показания аналогичны таковым для оказания ручного пособия.

  • Оперативное вмешательство. Операция кесарева сечения позволяет на 6% снизить показатель перинатальной смертности от асфиксии, обусловленной выпавшей пуповиной, уменьшить риск неврологических нарушений у выживших новорождённых. Оперативное родоразрешение является методом выбора лечения этого тяжёлого акушерского осложнения при неполном раскрытии зева матки, любом предлежании и положении.

Такие акушерские манипуляции, как кольпейриз, метрейриз, ранее широко применявшиеся при родах для прекращения излития плодных вод и коррекции пролапса, сегодня практически утратили актуальность ввиду малой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. При диагностированной гибели плода прибегают к выжидательной тактике (если родовая деятельность сохранена) либо к плодоразрушающей операции.

Прогноз и профилактика

Перинатальный исход зависит от сочетания многих факторов – варианта предлежания плода, скорости раскрытия маточного зева, силы родовой деятельности, но в основном – от своевременности диагностики и адекватного лечения патологии. Роженицы, составляющие группу риска, подлежат заблаговременной дородовой госпитализации с обеспечением строгого постельного режима с момента начала родовой деятельности до прижатия головки. В немедленной госпитализации нуждаются и женщины, у которых разрыв плодного пузыря произошёл вне стационара.

Прочие профилактические мероприятия в первую очередь касаются особенностей выполнения амниотомии (при показаниях к ней). Предлежание пуповины является ограничением к операции. Плодный пузырь вскрывают осторожно при положении матери с приподнятым тазом (в таком состоянии следует находиться до фиксации головки). Расширение перфорационного отверстия осуществляют после излития достаточного количества вод. Немаловажное значение имеет лечение на этапе прегравидарной подготовки миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задержки развития плода.

Выпадение пуповины — причины, симптомы, диагностика и лечение

Выпадение пуповины – это осложнение при родах, характеризующееся её расположением ниже предлежащей части плода с нарушением целостности плодного пузыря. Патология не сопровождается субъективными клиническими признаками и выявляется лишь во время вагинального исследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское исследование, ультрасонографию. Чаще всего с целью сохранения жизни и здоровья новорождённого осуществляется экстренное оперативное родоразрешение, иногда для коррекции положения петель пуповины применяются консервативные методы, ручное акушерское пособие, акушерские щипцы.

Общие сведения

Выпадение (пролапс) пуповины – акушерское осложнение, выражающееся смещением петель пупочного канатика (его нахождением впереди плода) во время или после излития околоплодных вод в родах. Выпадение различают с предлежанием пуповины, при котором патологическое расположение петель наблюдается ещё до разрыва пузыря. Частота встречаемости пуповинного пролапса составляет 0,15-0,23%, предлежания – около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается при головном предлежании, 25% – при тазовом, 15% – при поперечном положении. Выпадение пуповинных петель существенно повышает риск перинатальной смертности.

Выпадение пуповины

Причины

С одной стороны, выпадение пуповины связывают с её аномальной (свыше 60 см) длиной, с другой – с отсутствием пояса соприкосновения между расположенными снизу частями плода (тазовым концом или головкой) и костным тазом матери. Сочетание этих условий при родах значительно повышает вероятность пролабирования пупочного канатика, причём выпадение чаще всего является следующим этапом его предшествующего предлежания. К основным факторам риска относятся:

  • Положение и предлежание. Вероятность патологии при тазовом предлежании повышается двадцатикратно по сравнению с головным, на фоне ножного предлежания выпадение встречается чаще, чем ягодичного. Пуповинному пролапсу также способствует поперечное положение. Это объясняется меньшей выраженностью пояса соприкосновения.

  • Повторные роды. Выпадение у повторнородящих обусловлено дряблостью брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головки происходит позднее, чем при первых родах. Это влечёт за собой повышение подвижности плода и может приводить сначала к предлежанию, а затем к пролабированию пуповинной петли.

  • Несоразмерность плода и таза. Создаёт условия для препятствия к вставлению головки во вход малого таза, изменяет подвижность ребёнка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение возникает при родах крупным плодом, узком или чрезмерно широком тазе, гипотрофии плода. В группе риска находятся женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет сниженную массу.

  • Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, в особенности с быстрым последующим расширением перфорационного отверстия провоцирует бурное излитие вод, поток может увлечь за собой пуповинную петлю. Чаще всего выпадение в результате этой манипуляции происходит на фоне имеющегося предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих условий.

Выпадение нередко является следствием аномалий вставления головки (лобное, лицевое, передний и задний патологический асинклитизм), аномального развития и прикрепления (особенно предлежания) плаценты, пороков развития матки (седловидная, двурогая), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность пролапса пуповиной петли повышается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии, стремительных родах. К группе риска относятся роженицы с низко расположенным или деформирующим полость матки миоматозным узлом.

Патогенез

Изменение положения ребёнка в матке отмечается перед родами. Расположенная ближе к зеву часть (чаще – головка, реже – ягодицы или ножки) опускается, вставляется в плоскость малого таза, фиксируется малым сегментом к его костным структурам. Затем, уже при родах, в процессе раскрытия шейки матки нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий маточный сегмент, формирует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Границей между двумя камерами является так называемый пояс соприкосновения в области смыкания головки с костями таза.

Ранняя фиксация головки и хорошо выраженный пояс соприкосновения предотвращают выпадение пупочного канатика. У первородящих прижатие головки наблюдается за две недели до родов, а открытие внутреннего и наружного зева происходит последовательно, что способствует малой внутриутробной подвижности ребёнка, образованию плотного соприкосновения его нижележащей части с тазом. При последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, наружный и внутренний зев раскрываются параллельно, ввиду чего подвижность головки повышена, пояс соприкосновения формируется медленнее.

Таким образом, у повторнородящих в течение некоторого времени существует своеобразный «зазор» между головкой ребёнка и костями таза, в который может пролабировать пуповина. При ягодичном и особенно ножном предлежании соприкосновение нижней части плода со стенками родового канала слабое. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что провоцирует выпадение пуповиной петли в родовые пути ранее, чем начинается изгнание плода.

Механизм развития патологии в родах при несовпадении размеров таза матери и головки и прочих нарушениях аналогичен. Активная родовая деятельность приводит к продвижению ребёнка вслед за пуповиной и компрессии её выпавшей петли. Если плод продвигается по родовым путям головкой вперёд, сдавление сосудов пупочного канатика более выражено, чем при вставлении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно в плане развития перинатальных осложнений.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение никак не отражается на биомеханизме родов и их течении, поэтому, как правило, является бессимптомным, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (впрочем, даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации часто не остаётся времени для спасения новорождённого). Иногда наблюдается ощущение дискомфорта, постороннего предмета во влагалище, что может списываться на нормальные предродовые и родовые изменения. Явные признаки обнаруживаются пациенткой лишь при свисании петли за пределы вагины.

Осложнения

Выпадение пуповины несёт серьёзную угрозу здоровью и жизни будущего ребёнка. Сдавление сосудов смещённого пупочного канатика продвигающимися книзу головкой или ягодицами вызывает асфиксию, результатом которой могут стать тяжёлые, зачастую необратимые повреждения головного мозга новорождённого, являющиеся причиной различных неврологических нарушений, или гибель ребёнка от острой гипоксии. Спазм сосудов выпавшей пуповины ввиду её переохлаждения влечёт аналогичные нарушения. Смертность детей при родах по причине пуповинного пролапса достигает 16%.

Диагностика

Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых затруднений, поскольку пролабированная пуповина легко обнаруживается во время пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, в ходе обследования (внутреннего, наружного акушерского исследования, ультрасонографии) определяют ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высоту стояния предлежащей части), от которых зависит тактика ведения родов.

  • Физикальный осмотр. При предлежании пуповины пупочный канатик в ходе внутреннего исследования определяется как упругий, извитой подвижный пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Выпадение диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующей экстренного родоразрешения.

  • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ с высокой точностью можно выявить аномальное расположение пуповины на этапе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в ряде случаев позволяет устранить предлежание пуповины до активной родовой деятельности, предотвратить её выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.

Для динамической оценки жизнеспособности ребёнка вплоть до родоразрешения выполняется мониторинг частоты его сердечных сокращений с помощью КТГ. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием сосудов пуповины – вариантом оболочечного прикрепления пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним маточным зевом.

Лечение выпадения пуповины

Консервативная терапия

При родах, осложнившихся пуповинным пролапсом, показана экстренная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно осуществляться на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия выполняются при участии анестезиолога, поскольку обычно возникает необходимость манипуляций, требующих общего наркоза. Новорождённому требуется обязательное консультирование неонатолога.

Консервативные методы применяют в случае предлежания пуповины. Ведение без хирургического вмешательства при выпавшей пуповине допускается только в случае полного раскрытия матки, хорошей родовой деятельности и тазового предлежания. Пупочный канатик может втягиваться в полость матки вследствие принятия определённых поз в родах, что используется в акушерстве. Больную укладывают на бок, противоположный выпавшей петле, или предлагают ей принять коленно-локтевое положение с опущенной головой и приподнятым тазом. Далее роды проходят через естественные пути.

Если выпадение не удаётся устранить, пациентку готовят к оперативному родоразрешению. Родовую деятельность прекращают введением бета-адреномиметиков, приведением колен к груди. Акушерка бережно поддерживает головку во время схваток, препятствуя сдавлению пупочного канатика до полной готовности бригады к операции. Петлю, выпавшую из половой щели, обёртывают нагретой стерильной пелёнкой во избежание охлаждения.

Хирургическое лечение

Выпадение пуповины при живом плоде успешно лечат хирургическими методами, предпочтение отдаётся оперативному вмешательству. Родоразрешение осуществляется экстренно, поскольку в любой момент может произойти фатальная компрессия пуповинных сосудов. Отсутствие пульсации в пупочном канатике необязательно свидетельствует о гибели – с момента прекращения пульсации ребёнок живёт в течение пяти-семи минут, быстрое извлечение может его спасти.

  • Ручное пособие. Если шейка матки достаточно (8 см и более) раскрыта, имеется поперечное положение или тазовое предлежание, производится поворот на ножку и извлечение за тазовый конец. Пособие показано при необходимости экстренного родоразрешения (когда счёт жизни ребёнка идёт на минуты), невозможности выполнения хирургической операции.

  • Акушерские щипцы. Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов выполняется при полном раскрытии зева и плотно вколотившейся головке или после удачной попытки консервативного вправления пуповины. В современном акушерстве щипцы при осложнённых родах применяются крайне редко. Показания аналогичны таковым для оказания ручного пособия.

  • Оперативное вмешательство. Операция кесарева сечения позволяет на 6% снизить показатель перинатальной смертности от асфиксии, обусловленной выпавшей пуповиной, уменьшить риск неврологических нарушений у выживших новорождённых. Оперативное родоразрешение является методом выбора лечения этого тяжёлого акушерского осложнения при неполном раскрытии зева матки, любом предлежании и положении.

Такие акушерские манипуляции, как кольпейриз, метрейриз, ранее широко применявшиеся при родах для прекращения излития плодных вод и коррекции пролапса, сегодня практически утратили актуальность ввиду малой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. При диагностированной гибели плода прибегают к выжидательной тактике (если родовая деятельность сохранена) либо к плодоразрушающей операции.

Прогноз и профилактика

Перинатальный исход зависит от сочетания многих факторов – варианта предлежания плода, скорости раскрытия маточного зева, силы родовой деятельности, но в основном – от своевременности диагностики и адекватного лечения патологии. Роженицы, составляющие группу риска, подлежат заблаговременной дородовой госпитализации с обеспечением строгого постельного режима с момента начала родовой деятельности до прижатия головки. В немедленной госпитализации нуждаются и женщины, у которых разрыв плодного пузыря произошёл вне стационара.

Прочие профилактические мероприятия в первую очередь касаются особенностей выполнения амниотомии (при показаниях к ней). Предлежание пуповины является ограничением к операции. Плодный пузырь вскрывают осторожно при положении матери с приподнятым тазом (в таком состоянии следует находиться до фиксации головки). Расширение перфорационного отверстия осуществляют после излития достаточного количества вод. Немаловажное значение имеет лечение на этапе прегравидарной подготовки миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задержки развития плода.

Выпадение пуповины — причины, симптомы, диагностика и лечение

Выпадение пуповины – это осложнение при родах, характеризующееся её расположением ниже предлежащей части плода с нарушением целостности плодного пузыря. Патология не сопровождается субъективными клиническими признаками и выявляется лишь во время вагинального исследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское исследование, ультрасонографию. Чаще всего с целью сохранения жизни и здоровья новорождённого осуществляется экстренное оперативное родоразрешение, иногда для коррекции положения петель пуповины применяются консервативные методы, ручное акушерское пособие, акушерские щипцы.

Общие сведения

Выпадение (пролапс) пуповины – акушерское осложнение, выражающееся смещением петель пупочного канатика (его нахождением впереди плода) во время или после излития околоплодных вод в родах. Выпадение различают с предлежанием пуповины, при котором патологическое расположение петель наблюдается ещё до разрыва пузыря. Частота встречаемости пуповинного пролапса составляет 0,15-0,23%, предлежания – около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается при головном предлежании, 25% – при тазовом, 15% – при поперечном положении. Выпадение пуповинных петель существенно повышает риск перинатальной смертности.

Выпадение пуповины

Причины

С одной стороны, выпадение пуповины связывают с её аномальной (свыше 60 см) длиной, с другой – с отсутствием пояса соприкосновения между расположенными снизу частями плода (тазовым концом или головкой) и костным тазом матери. Сочетание этих условий при родах значительно повышает вероятность пролабирования пупочного канатика, причём выпадение чаще всего является следующим этапом его предшествующего предлежания. К основным факторам риска относятся:

  • Положение и предлежание. Вероятность патологии при тазовом предлежании повышается двадцатикратно по сравнению с головным, на фоне ножного предлежания выпадение встречается чаще, чем ягодичного. Пуповинному пролапсу также способствует поперечное положение. Это объясняется меньшей выраженностью пояса соприкосновения.

  • Повторные роды. Выпадение у повторнородящих обусловлено дряблостью брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головки происходит позднее, чем при первых родах. Это влечёт за собой повышение подвижности плода и может приводить сначала к предлежанию, а затем к пролабированию пуповинной петли.

  • Несоразмерность плода и таза. Создаёт условия для препятствия к вставлению головки во вход малого таза, изменяет подвижность ребёнка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение возникает при родах крупным плодом, узком или чрезмерно широком тазе, гипотрофии плода. В группе риска находятся женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет сниженную массу.

  • Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, в особенности с быстрым последующим расширением перфорационного отверстия провоцирует бурное излитие вод, поток может увлечь за собой пуповинную петлю. Чаще всего выпадение в результате этой манипуляции происходит на фоне имеющегося предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих условий.

Выпадение нередко является следствием аномалий вставления головки (лобное, лицевое, передний и задний патологический асинклитизм), аномального развития и прикрепления (особенно предлежания) плаценты, пороков развития матки (седловидная, двурогая), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность пролапса пуповиной петли повышается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии, стремительных родах. К группе риска относятся роженицы с низко расположенным или деформирующим полость матки миоматозным узлом.

Патогенез

Изменение положения ребёнка в матке отмечается перед родами. Расположенная ближе к зеву часть (чаще – головка, реже – ягодицы или ножки) опускается, вставляется в плоскость малого таза, фиксируется малым сегментом к его костным структурам. Затем, уже при родах, в процессе раскрытия шейки матки нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий маточный сегмент, формирует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Границей между двумя камерами является так называемый пояс соприкосновения в области смыкания головки с костями таза.

Ранняя фиксация головки и хорошо выраженный пояс соприкосновения предотвращают выпадение пупочного канатика. У первородящих прижатие головки наблюдается за две недели до родов, а открытие внутреннего и наружного зева происходит последовательно, что способствует малой внутриутробной подвижности ребёнка, образованию плотного соприкосновения его нижележащей части с тазом. При последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, наружный и внутренний зев раскрываются параллельно, ввиду чего подвижность головки повышена, пояс соприкосновения формируется медленнее.

Таким образом, у повторнородящих в течение некоторого времени существует своеобразный «зазор» между головкой ребёнка и костями таза, в который может пролабировать пуповина. При ягодичном и особенно ножном предлежании соприкосновение нижней части плода со стенками родового канала слабое. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что провоцирует выпадение пуповиной петли в родовые пути ранее, чем начинается изгнание плода.

Механизм развития патологии в родах при несовпадении размеров таза матери и головки и прочих нарушениях аналогичен. Активная родовая деятельность приводит к продвижению ребёнка вслед за пуповиной и компрессии её выпавшей петли. Если плод продвигается по родовым путям головкой вперёд, сдавление сосудов пупочного канатика более выражено, чем при вставлении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно в плане развития перинатальных осложнений.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение никак не отражается на биомеханизме родов и их течении, поэтому, как правило, является бессимптомным, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (впрочем, даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации часто не остаётся времени для спасения новорождённого). Иногда наблюдается ощущение дискомфорта, постороннего предмета во влагалище, что может списываться на нормальные предродовые и родовые изменения. Явные признаки обнаруживаются пациенткой лишь при свисании петли за пределы вагины.

Осложнения

Выпадение пуповины несёт серьёзную угрозу здоровью и жизни будущего ребёнка. Сдавление сосудов смещённого пупочного канатика продвигающимися книзу головкой или ягодицами вызывает асфиксию, результатом которой могут стать тяжёлые, зачастую необратимые повреждения головного мозга новорождённого, являющиеся причиной различных неврологических нарушений, или гибель ребёнка от острой гипоксии. Спазм сосудов выпавшей пуповины ввиду её переохлаждения влечёт аналогичные нарушения. Смертность детей при родах по причине пуповинного пролапса достигает 16%.

Диагностика

Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых затруднений, поскольку пролабированная пуповина легко обнаруживается во время пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, в ходе обследования (внутреннего, наружного акушерского исследования, ультрасонографии) определяют ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высоту стояния предлежащей части), от которых зависит тактика ведения родов.

  • Физикальный осмотр. При предлежании пуповины пупочный канатик в ходе внутреннего исследования определяется как упругий, извитой подвижный пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Выпадение диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующей экстренного родоразрешения.

  • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ с высокой точностью можно выявить аномальное расположение пуповины на этапе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в ряде случаев позволяет устранить предлежание пуповины до активной родовой деятельности, предотвратить её выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.

Для динамической оценки жизнеспособности ребёнка вплоть до родоразрешения выполняется мониторинг частоты его сердечных сокращений с помощью КТГ. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием сосудов пуповины – вариантом оболочечного прикрепления пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним маточным зевом.

Лечение выпадения пуповины

Консервативная терапия

При родах, осложнившихся пуповинным пролапсом, показана экстренная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно осуществляться на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия выполняются при участии анестезиолога, поскольку обычно возникает необходимость манипуляций, требующих общего наркоза. Новорождённому требуется обязательное консультирование неонатолога.

Консервативные методы применяют в случае предлежания пуповины. Ведение без хирургического вмешательства при выпавшей пуповине допускается только в случае полного раскрытия матки, хорошей родовой деятельности и тазового предлежания. Пупочный канатик может втягиваться в полость матки вследствие принятия определённых поз в родах, что используется в акушерстве. Больную укладывают на бок, противоположный выпавшей петле, или предлагают ей принять коленно-локтевое положение с опущенной головой и приподнятым тазом. Далее роды проходят через естественные пути.

Если выпадение не удаётся устранить, пациентку готовят к оперативному родоразрешению. Родовую деятельность прекращают введением бета-адреномиметиков, приведением колен к груди. Акушерка бережно поддерживает головку во время схваток, препятствуя сдавлению пупочного канатика до полной готовности бригады к операции. Петлю, выпавшую из половой щели, обёртывают нагретой стерильной пелёнкой во избежание охлаждения.

Хирургическое лечение

Выпадение пуповины при живом плоде успешно лечат хирургическими методами, предпочтение отдаётся оперативному вмешательству. Родоразрешение осуществляется экстренно, поскольку в любой момент может произойти фатальная компрессия пуповинных сосудов. Отсутствие пульсации в пупочном канатике необязательно свидетельствует о гибели – с момента прекращения пульсации ребёнок живёт в течение пяти-семи минут, быстрое извлечение может его спасти.

  • Ручное пособие. Если шейка матки достаточно (8 см и более) раскрыта, имеется поперечное положение или тазовое предлежание, производится поворот на ножку и извлечение за тазовый конец. Пособие показано при необходимости экстренного родоразрешения (когда счёт жизни ребёнка идёт на минуты), невозможности выполнения хирургической операции.

  • Акушерские щипцы. Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов выполняется при полном раскрытии зева и плотно вколотившейся головке или после удачной попытки консервативного вправления пуповины. В современном акушерстве щипцы при осложнённых родах применяются крайне редко. Показания аналогичны таковым для оказания ручного пособия.

  • Оперативное вмешательство. Операция кесарева сечения позволяет на 6% снизить показатель перинатальной смертности от асфиксии, обусловленной выпавшей пуповиной, уменьшить риск неврологических нарушений у выживших новорождённых. Оперативное родоразрешение является методом выбора лечения этого тяжёлого акушерского осложнения при неполном раскрытии зева матки, любом предлежании и положении.

Такие акушерские манипуляции, как кольпейриз, метрейриз, ранее широко применявшиеся при родах для прекращения излития плодных вод и коррекции пролапса, сегодня практически утратили актуальность ввиду малой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. При диагностированной гибели плода прибегают к выжидательной тактике (если родовая деятельность сохранена) либо к плодоразрушающей операции.

Прогноз и профилактика

Перинатальный исход зависит от сочетания многих факторов – варианта предлежания плода, скорости раскрытия маточного зева, силы родовой деятельности, но в основном – от своевременности диагностики и адекватного лечения патологии. Роженицы, составляющие группу риска, подлежат заблаговременной дородовой госпитализации с обеспечением строгого постельного режима с момента начала родовой деятельности до прижатия головки. В немедленной госпитализации нуждаются и женщины, у которых разрыв плодного пузыря произошёл вне стационара.

Прочие профилактические мероприятия в первую очередь касаются особенностей выполнения амниотомии (при показаниях к ней). Предлежание пуповины является ограничением к операции. Плодный пузырь вскрывают осторожно при положении матери с приподнятым тазом (в таком состоянии следует находиться до фиксации головки). Расширение перфорационного отверстия осуществляют после излития достаточного количества вод. Немаловажное значение имеет лечение на этапе прегравидарной подготовки миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задержки развития плода.

Операции на пупочной грыже животным в Москве

🐈 Общий наркоз кошки 1 доза 1000
🐕 Общий наркоз собаки до 10 кг 1 доза 1500
🐕 Общий наркоз собаки до 20 кг 1 доза 2000
🐕 Общий наркоз собаки до 30 кг 1 доза 3000
🐕 Общий наркоз собаки до 40 кг 1 доза 4000
🐕 Далее на каждые 10 кг веса собаки 10 кг веса 1000
Наблюдение за функциональными параметрами жизненно важных органов животного, в ходе оперативного вмешательства (с интубацией) 1 час 2000
1-я категория сложности (папилломы, дефекты кожи, ампутация прибылого пальца) 1 животное 2000
2-я категория сложности (вскрытие абсцессов, флегмон, ПХО первичная хирургическая обработка ран) 1 животное 3000
3-я категория сложности (грыжесечение, лимфодэнэктомия, резекция параанальных синусов, аденома третьего века, мастэктомия 1 гряда кошка и собаки до 10 кг, цистотомия) 1 животное 5000
4-я категория сложности (кастрация крипторхов, косметология, репозиция глазного яблока, диагностическая лапаротомия, уретростомия, пиометра у кошек, стерилизация беременной кошки, ) 1 животное 7000
5-я категория сложности (резекция опухоли на коже, пластические операции, цистотомия, выпадение прямой кишки, инвагинации, дивертикул прямой кишки, пиометра у собак 10-30 кг, мастэктомия 1 гряда собаки 10- 30 кг), ОГЭ беременной собаки 10-30 кг 1 животное 10 000
6-я категория сложности (ампутация конечности, резекция поджелудочной железы, спленэктомия, пластика пищевода, резекция печени, заворот желудка, иссечение части желудка,ОГЭ беременной собаки свыше 30 кг 1 животное 17 000
Торакоцентез с аспирацией жидкости из грудной полости (в зависимости от кол-ва жидкости) 1 животное от 2000
Лапароцентез (аспирация жидкости из брюшной полости) 1 животное от 2000
Кесарево сечение:
🐈Кошка (без сохранения репродуктивной функции) 1 животное 4500
🐈Кошка (с сохранением репродуктивной функции) 1 животное 5500
🐕Собака (без сохранения репродуктивной функции)
— до 5 кг 1 животное 5500
5 кг — 15 кг 1 животное 7000
15 кг — 25 кг 1 животное 8000
25 кг – 40 кг 1 животное 9000
— от 40 кг 1 животное 11000
🐕Собака (с сохранениемрепродуктивной функции)
— до 5 кг 1 животное 6500
5 кг — 15 кг 1 животное 8000
15 кг — 25 кг 1 животное 9000
25 кг – 40 кг 1 животное 10000
— от 40 кг 1 животное 12000
Рекомендовано:
— постановка в/в катетера 1 животное 500
— премедикация (в зависимости от препаратов) 1 животное 300-800
— выведение из наркоза (в зависимости от препаратов) 1 животное 700-1400
— Так же возможны применение различных видов ингаляционного и неингаляционных наркозов – это обсуждается с врачом.
Ампутация рудиментарных фаланг у собак:
— до 2-х недельного возраста (с местным обезболиванием) 1 фаланга 400
— от 2-х до 4-х недельного возраста 1 фаланга 900
— свыше 4-х недельного возраста 1 фаланга 1000
Ампутация хвоста у собак:
— до 10-ти дневного возраста (с местным обезболиванием) 1 животное 1000
— от 10-ти до 2-х месячного возраста 1 животное 1500
— свыше 2-х месячного возраста 1 животное 3000
Купирование ушных раковин у собак:
Вне зависимости от возраста животного (Цена определяется после осмотра) 1 животное от 4000
Катетеризация мочевого пузыря:
— кошек, котов 1 животное 1200
— сук, кобелей 1 животное 2500
Санация мочевого пузыря 1 животное 800
Блокады:
— инфильтрационная 1 процед. 500
— парасакральная 1 процед. 700
— нервного ганглия 1 процед. 500
— проводниковая 1 процед. 700
— эпидуральная 1 процед. 3000
Репозиция кости (категория сложности оценивается врачом)
1-я категория 1 перелом 9000
2-я категория 1 перелом 15000
3-я категория 1 перелом 20000
4-я категория 1 перелом 25000
Вправление вывиха 1 процед. 2500
Наложение гипсовой повязки животное до 15 кг 1 повязка 800
Наложение гипсовой повязки животное от 15 кг 1 повязка 800
Вскрытие абсцессов, гематом и т. д.
Пункция брюшной или грудной полости 1 животное 700
Снятие швов (зависит от длины шва и вида животного) 1 животное 300-700

перевод на русский, синонимы, антонимы, произношение, примеры предложений, транскрипция, значение, словосочетания

Другие результаты
We have a prolapsed umbilical cord. У нас выпадение пуповины.
First one slid right out, second’s a footling breech with cord prolapse. Первая родилась нормально, у второй неправильное положение и выпадение пуповины.
Umbilical cord prolapse occurs when the umbilical cord comes out of the uterus with or before the presenting part of the fetus. Выпадение пуповины происходит, когда пуповина выходит из матки вместе с предлежащей частью плода или до нее.
Cord prolapse is more common in women who have had rupture of their amniotic sac. Volvo использует высокотехнологичные системы безопасности в качестве стандартного оборудования в новых автомобилях.
Whenever there is a sudden decrease in fetal heart rate or abnormal fetal heart tracing, umbilical cord prolapse should be considered. Всякий раз, когда происходит внезапное снижение частоты сердечных сокращений плода или аномальное сердцебиение плода, следует учитывать пролапс пуповины.
Umbilical cord prolapse is when the umbilical cord comes out of the uterus with or before the presenting part of the baby. Выпадение пуповины — это когда пуповина выходит из матки вместе с предлежащей частью ребенка или до нее.
The concern with cord prolapse is that pressure on the cord from the baby will compromise blood flow to the baby. Проблема с пролапсом пуповины заключается в том, что давление на пуповину со стороны ребенка будет нарушать приток крови к ребенку.
The first sign of umbilical cord prolapse is usually a sudden and severe decrease in fetal heart rate that does not immediately resolve. Первым признаком выпадения пуповины обычно является внезапное и сильное снижение частоты сердечных сокращений плода,которое не сразу проходит.
In overt cord prolapse, the cord can be seen or felt on the vulva or vagina. При явном выпадении пуповины ее можно увидеть или почувствовать на вульве или влагалище.
A majority of umbilical cord prolapse cases happen during the second stage of labor. Большинство случаев выпадения пуповины происходит во время второй стадии родов.
With overt prolapses, the diagnosis can be confirmed if the cord can be felt on vaginal examination. При явных пролапсах диагноз может быть подтвержден, если пуповину можно почувствовать при вагинальном осмотре.
The primary concern with umbilical cord prolapse is inadequate blood supply, and thus oxygen, to the baby if the cord becomes compressed. Основной проблемой при выпадении пуповины является недостаточное кровоснабжение, а значит и кислород, ребенка, если пуповина сдавливается.
Historically, the rate of fetal death in the setting of cord prolapse has been as high 40%. Исторически сложилось так, что частота смерти плода при пролапсе пуповины достигает 40%.
While both measures are worse for newborns delivered after cord prolapse, it is unclear what effect this has in the long-term. В то время как обе меры хуже для новорожденных, родившихся после пролапса пуповины, неясно, какой эффект это оказывает в долгосрочной перспективе.
Rates of umbilical cord prolapse ranges from 0.1-0.6% of all pregnancies. Частота выпадения пуповины колеблется в пределах 0,1-0,6% от всех беременностей.
Umbilical cord prolapse is when, during labor, the umbilical cord comes out of the uterus with or before the presenting part of the baby. Выпадение пуповины-это когда во время родов пуповина выходит из матки вместе с предлежащей частью ребенка или до нее.
The concern with cord prolapse is that pressure on the cord from the baby will compromising blood flow to the baby. Проблема с пролапсом пуповины заключается в том, что давление на пуповину со стороны ребенка будет препятствовать притоку крови к ребенку.
Umbilical cord prolapse occurs in about 1 in 500 pregnancies. Выпадение пуповины происходит примерно в 1 из 500 беременностей.
With the rupture of the membranes, there is an increased risk of a cord prolapse as the shoulder may not completely block the birth canal. При разрыве оболочек существует повышенный риск выпадения пуповины, так как плечо может не полностью блокировать родовой канал.

Заболевания пуповины | Доктор Елена Березовская

Между плодным местом и плодом существует связь через пуповину или пупочный канатик (funiculus umbilicalis), который в норме состоит из трех сосудов: одной вены, по которой в плод поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами, и двух артерий, по которой венозная кровь возвращается от плода к плаценте.

На ранних этапах развития эмбриона пуповина имеет две вены, но в 4 недели беременности правая пупочная вена закупоривается и к 7 неделям беременности исчезает. В очень редких случаях левая пупочная вена становится непроходимой, а правая снабжает плод необходимой кровью, при этом развитие плода не нарушается.

Около 80% крови из пупочной вены попадает в системный кровоток плода через специальный венозный проток, который впадает в нижнюю полую вену. Остальные 20 % крови попадают в портальный (печеночный) кровоток плода.

Объем кровотока в пуповине увеличивается со сроком беременности — с 35 мл/мин в 20 недель до 240 мл/мин в 40 недель.

Опухоли пуповины

Из всех опухолевидных образований пуповины, чаще всего встречаются гемангиомы, гематомы, аневризмы и реже другие.

Гемангиомы пуповины являются такими же производными сосудов крови, как и гемангиомы тела, и часто их наличие на пуповине может ассоциироваться с наличием гемангиом у плода. Чаще всего они наблюдаются в месте прикрепления пуповины к плаценте, также при наличии многоводия и водянки плода.

Гемангиомы являются доброкачественными образованиями. Небольшие по размерам опухоли не влияют на развитие плода и обычно не представляют опасности для беременности. Большие гемангиомы опасны высоким риском повреждения и возникновения кровотечения. Размеры некоторых гемангиом могут быть больше размеров головки плода.

Ведение женщин с гемангиомами пуповины требует частого проведения УЗИ и слежения за ростом опухоли. Лечения гемангиом не существует. При больших размерах гемангиом проводят кесарево сечение.

Гематомы в отличие от гемангиом сопровождаются высоким уровнем гибели плода и серьезного неврологического поражения новорожденных  в 50% случаев), так как у плода развивается выраженная анемия. Гематомы появляются в результате внутреннего надрыва одного из пупочных сосудов и кровь скапливается под оболочкой пуповины.

Гематомы часто возникают при истинных узлах пуповины, в результате травмы, при оболочечном прикреплении пуповины .

Диагностируют такое состояние с помощью УЗИ, но так как развитие гематом может быть быстрым, часто их обнаруживают уже после родов. В большинстве случаев появление гематомы, особенно больших размеров, требует срочного родоразрешения.

Аневризма пупочных сосудов имеет тот же механизм возникновения, что и аневризма аорты или других сосудов у человека – нарушается эластичность сосуда, стенка истончается и его просвет расширяется. Чаще всего встречается аневризма пупочной вены (несущей кровь от плаценты к плоду). Нередко аневризма сдавливает прилегающие сосуды и может привести к их тромбозу, разрыву, образованию гематом.

Аневризма сочетается с другими патологиями пуповины – единственной пупочной артерией, патологическим прикреплением пуповины, другими отклонениями, и ассоциируется с большим уровнем гипоксии плода, его гибели, поражением мозга с развитием серьезных неврологических заболеваний у новорожденного, поэтому требует своевременной диагностики, тщательного наблюдения за плодом и оптимального родоразрешения.
Другие виды опухолей и опухолевидных образований пуповины встречаются очень редко и чаще всего диагностируются уже после родов.

Травма пуповины

Проведение инвазивных диагностических тестов и методов лечения, когда в полость матки и плодный мешок вводятся инструменты (фетоскоп) и иглы, всегда сопровождается риском повреждения пуповины и плода, что может повлечь за собой кровотечение, гибель плода, а также травму мозга из-за острой анемии и развитие неврологических заболеваний у ребенка в будущем.

Незначительное повреждение пуповины иглой чаще всего к плохому исходу не приведет, и в большинстве случаев такой травмы защитные силы плода стараются «залатать» место повреждения. Следы таких проколов пуповины и плаценты в виде рубцов и старых гематом (скопления крови) можно увидеть после родов. Также околоплодные воды могут иметь окраску вина (чаще смеси вина и воды) из-за распада эритроцитов после кровотечения.

Травма пуповины может наблюдаться и в родах, когда медперсонал старается форсировать выделение плаценты и сильно тянет за пуповину. Обычно разрыв пуповины в таких случаях для новорожденного не опасен, так как чаще всего пуповина уже перевязана.

Травма пуповины наблюдается и при патологическом прикреплении пуповины из-за нехватки защитного слоя желеобразного студня. Но в целом, спонтанная травма пуповины – это чрезвычайно редкое явление. Чаще всего повреждение пуповины все же связано с инвазивными процедурами.

Выпадение пуповины

Выпадение или пролапс пуповины характеризуется появлением сосудов пуповины в родовом канале впереди прилежащей части плода и нередко возникает при преждевременном разрыве плодных оболочек, при искусственном разрыве плодных оболочек с форсированной потерей околоплодных вод, тазовом предлежании, патологическом прикреплении пуповины (vasa previa), при длинной пуповине и реже в других случаях.

Пролапс пуповины – это всегда ЧП в акушерстве, потому что сопровождается высоким риском ее повреждения и острого массивного кровотечения, а поэтому гибели плода. Попытки ввести пуповину в полость матки, то есть удалить ее из родовых путей, могут закончиться повреждением пуповины. Поэтому чаще всего проводят срочное кесарево сечение.

Несмотря на разные причины и механизмы развития, разные патологические состояния пуповины часто встречаются в комбинации друг с другом, поэтому могут осложнять исход беременности из-за увеличения суммарного негативного эффекта на плод и беременность в целом. К счастью, частота таких аномалий очень низкая и чаще всего их наличие не сопровождается серьезными осложнениями беременности.

 

Поделиться ссылкой:

Почитать еще

Выпадение пуповины | Американская ассоциация беременности

Что такое пролапс пуповины?

Иногда, до или во время родов, пуповина может проскользнуть через шейку матки после того, как вода отойдет, и ребенок попадет в родовые пути. Пуповина может даже выступать из влагалища — опасная ситуация, потому что кровоток через пуповину может быть заблокирован или остановлен. Вы можете почувствовать пуповину в родовых путях, если она выпадает, и увидеть пуповину, если она выходит из влагалища.Это экстренная ситуация: вызовите скорую и сразу же отправляйтесь в больницу.

Что такое компрессия пуповины?

Иногда во время родов пуповина растягивается и сжимается, что приводит к кратковременному замедлению кровотока к ребенку. Это может вызвать внезапные короткие падения частоты сердечных сокращений плода, называемые переменными замедлениями, которые обычно регистрируются мониторами во время родов. Сдавливание пуповины может произойти во время беременности или во время родов. Сдавливание пуповины происходит примерно в 1 из 10 родов .Большинство компрессий происходит во время родов, причем большинство из них мягкие и вызывают меньшее беспокойство.
Хотя сдавливание пуповины чаще происходит во время родов, оно все же может происходить на более поздних сроках беременности, когда ваш ребенок начинает двигаться более энергично. Во время беременности и родов многие дети будут испытывать очень легкие периодические компрессы, которые безвредны.

Однако бывают случаи, когда компрессия пуповины может быть более сильной и продолжаться более длительные периоды времени.Учитывая, что пуповина позволяет передавать жизненно важные питательные вещества и кислород вашему ребенку к плаценте, когда происходит сильное сжатие, длящееся в течение более длительных периодов времени, это приводит к снижению притока кислорода и крови к ребенку.
Сжатие также может вызвать изменение частоты сердечных сокращений вашего ребенка.

Какие опасности

Когда частота пульса вашего ребенка изменяется в результате сжатия, это может привести к таким осложнениям, как переменное замедление. При переменном замедлении частота сердечных сокращений ребенка снижается; частота пульса должна быть менее 115 ударов в минуту и ​​длиться более 15 секунд, но менее 10 минут.
Сдавливание пуповины может вызвать изменения кровяного давления вашего ребенка из-за изменений частоты сердечных сокращений и недостатка кислорода. Во время сдавливания пуповины вена на пуповине сжимается, что приводит к накоплению CO2 (углекислого газа) в крови вашего ребенка, что вызывает респираторный ацидоз.

Если пуповина сдавливается во время беременности или во время родов, риск повреждения определяется продолжительностью времени, в течение которого пуповина была сдавлена.Когда пуповина сдавливается в течение длительного периода времени, происходит уменьшение притока крови и кислорода к мозгу вашего ребенка.

Это может привести к повреждению мозга вашего ребенка. Сжатая пуповина также может привести к коротким эпизодам гипоксии плода, при которой ребенок лишается кислорода в утробе матери и может привести к другим осложнениям со здоровьем, включая смерть. Это редко, и ваш врач будет следить за этим.

Что вызывает выпадение пуповины?

Во время родов пуповина растягивается и сжимается, что приводит к сдавливанию пуповины.Во время беременности гиперактивность ребенка в редких случаях может вызвать сдавливание пуповины. Другая причина — преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM).

Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек — это разрыв плодных оболочек будущего ребенка до начала родов. Когда PROM происходит до 32 недель беременности, компрессия пуповины происходит от 32 до 76 процентов времени. Выпадение пуповины, при котором пуповина опускается в родовые пути до рождения ребенка во время родов, является еще одной возможной причиной сжатия пуповины.

Как узнать, сжата ли пуповина или нет?

Компрессию пуповины можно диагностировать до родов по тесту одного из двух врачей; либо допплерография плода, либо УЗИ. К сожалению, видимых признаков сдавления пуповины, которые можно было бы увидеть без помощи врача, нет.

Процедуры

Одним из ведущих методов лечения компрессии пуповины является амниоинфузия. Амниоинфузия — это процесс, который включает введение физиологического раствора комнатной температуры в матку во время родов для снятия давления, которое потенциально может привести к сжатию пуповины.

Когда компрессия пуповины незначительна, метод лечения заключается в увеличении количества кислорода у матери, чтобы увеличить кровоток через пуповину. В более тяжелых случаях компрессии пуповины ваш лечащий врач должен постоянно контролировать вашего будущего ребенка, чтобы оценить, есть ли признаки дистресса, и в этом случае следует принять экстренные меры.
Если ваш ребенок проявляет признаки стресса или если частота сердечных сокращений вашего ребенка внезапно показывает признаки кратковременного снижения сердечного ритма, может потребоваться кесарево сечение для обеспечения здоровья вашего ребенка.

Хотите узнать больше?

Составлено на основе следующих ресурсов:
Центр экспериментального обучения. Переменное замедление. Получено из
FAQ по церебральному параличу. Почему компрессия пуповины вызывает беспокойство у плода? Получено с https://www.cerebral-palsy-faq.org/questions/why-is-umbilical-cord-compression-a-concern-for-the-fetus/
Collins. (2012, 28 августа). Несчастные случаи с пуповиной. Получено с https://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/S1/A7/#B6
Cunningham, Leveno & Bloom (2005).Уильямс Акушерство (22-е изд). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill
Gardner, Giussani. (30 июня 2003 г.). Улучшенный кровоток в пуповине при острой гипоксемии после компрессии пуповины
: роль оксида азота. Получено с https://circ.ahajournals.org/content/108/3/331.full.pdf+html
Hofmeyr (1997, 19 октября). Амниоинфузия при возможном или подозрении на сдавление пуповины во время родов
(обзор). Получено из
Pacific Medical Law. (2014). Сжатие пуповины.
Рис и Барбьери (2010).Акушерство и гинекология: основы клинической помощи. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Thieme

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины возникает, когда пуповина опускается или выпадает через открытую шейку матки во влагалище перед предлежанием ребенка.

Во время выпадения пуповины пуповина часто сдавливается, и ребенок получает недостаточное количество крови и кислорода.

Выпадение пуповины — это, к счастью, нечастая акушерская неотложная помощь с частотой от 0,14 до 0,62% рождений. UCP имеет значительную перинатальную заболеваемость и смертность (до 50% случаев), как правило, в результате асфиксии при рождении из-за недостатка кислорода для ребенка.

Нет никаких сомнений в том, что выпадение пуповины является неотложной акушерской проблемой, требующей немедленных родов.

Что происходит при пролапсе?

Пуповина состоит из двух артерий и одной вены.Пуповина перемещает насыщенную кислородом кровь от плаценты (прикрепленной к матери) к плоду. Он также удаляет отходы из кровотока плода. Из-за этого плод «дышит» через пуповину.

При выпадении пуповины пуповина, которая обычно плавает вокруг ребенка, внезапно опускается к шейке матки и родовым путям. Это может не вызвать никаких проблем для плода, если на пуповину не оказывается давления. Однако, когда начинаются роды, животворный шнур может стать угрозой.

Во время родов головка плода опускается к шейке матки. Иногда часть плода, которая движется к шейке матки, — это ягодицы (тазовое предлежание) или ступня (тазовое предлежание). Ягодичное предлежание или предлежание ноги трудно доставить вагинально, но при наличии выпадения пуповины ситуация может ухудшиться.

Во время родов голова или ягодицы могут давить на пуповину без каких-либо симптомов. Это давление может не быть очевидным для лечащего врача, если мешок с водой (амниотический мешок) все еще не поврежден.Врач или медсестра могут заметить только резкое снижение частоты сердечных сокращений плода. Самый низкий диапазон ЧСС плода составляет 110 ударов в минуту, и это будет видно на мониторе родов. Если частота пульса опускается ниже этого уровня, это самый важный признак того, что может потребоваться кесарево сечение.

Когда мать уже рожает в больнице, врач или акушерка могут намеренно «сломать сумку» или разорвать плодные оболочки. Часто это безопасная процедура для ускорения процесса родов.Однако, если головка плода все еще находится слишком далеко от шейки матки, пуповина может соскользнуть через ребенка и стать частью потока околоплодных вод при выходе из тела. После этого пуповина может осмотреть медсестра или врач. Сердце плода может быть поражено, а может и нет, но рождение затруднено.

Риск выпадения пуповины

Двумя основными факторами риска выпадения пуповины являются многоводие и преждевременные роды. При многоводии в матке вырабатывается слишком много околоплодных вод.Это увеличивает вероятность выпадения пуповины при выходе жидкости. При преждевременных родах маленький размер плода означает, что пуповина может быстрее перемещаться вокруг ребенка и выскользнуть до родов.

Факторы риска выпадения пуповины включают: аномальное предлежание плода (например, ступня, открытое тазовое предлежание), многоводие, высокое предлежание плода, аномально длинная пуповина, недоношенность и многоплодная беременность (например, двойня).

Доставка с выпадением пуповины

Когда врач диагностирует выпадение пуповины, доступны три варианта.

Можно сделать амниоинфузию. Когда матери делают амниоинфузию, подогретый физиологический раствор вводится в матку через катетер. Цель настоя — снять давление на пуповину, помогая плоду «плавать» вокруг нее. При этом будет постоянно наблюдаться частота сердечных сокращений плода.

Если роды намного ближе, врач должен подойти к другому вопросу. Когда голова ребенка уже прижата к родовому каналу или если роды происходят быстро, он или она может попросить мать встать на колени и руки для родов.Очевидно, это можно сделать только в том случае, если мать может двигаться. Это невозможно, если матери сделали традиционную эпидуральную анестезию. Если матери необходимо изменить положение, медсестра или доула должны помочь ей. Приняв позу для родов на четвереньках, мать может помочь ребенку ослабить пуповину. Ребенку нужно родиться быстро, чтобы не допустить дальнейших осложнений.

Кесарево сечение будет выполнено, если частота сердечных сокращений плода низкая. Если частота сердечных сокращений плода не возвращается к норме, врач помещает пальцы во влагалище и удерживает головку ребенка от пуповины.Этот процесс можно проводить в любое время, когда обнаруживается выпадение пуповины после разрыва амниотического мешка. Это может сделать врач или медсестра. После того, как врач осторожно оттолкнет голову ребенка от пуповины, он не будет убирать пальцы.

Это означает, что пока мать транспортируют в операционную, медсестра или врач могут находиться на носилках с матерью, удерживая ребенка за пуповину. После того, как ребенок будет извлечен из матки во время операции, медсестра уберет руку из влагалища.

Когда пролапс дома

Если мать чувствует, что у нее «отошла вода», и внезапно чувствует, что вместе с ней выходит пуповина, ей нужно действовать быстро. Если с ней кто-то есть, им нужно позвонить в службу 911. Если она одна, ей нужно вызвать скорую помощь. Что она должна сделать, так это ослабить возможное давление на ребенка. Лучше всего, если можно вызвать скорую помощь, когда она перейдет в другое положение.

Цель — не давить. Она может чувствовать себя неловко, стоя на четвереньках с поднятыми ягодицами, но это может удерживать ребенка от пуповины.Ни при каких обстоятельствах она не должна пытаться ехать в больницу. Сидя или стоя, вы толкаете голову ребенка дальше в родовые пути.

Кроме того, когда голова ребенка перемещается на место для рождения, мать может почувствовать, что ей нужно опорожнить кишечник. Несмотря ни на что, она никогда не должна вставать, чтобы пойти в ванную! Младенцы могут быстро родиться в туалете случайно.

После родов

После родов педиатр осмотрит ребенка. Он или она проверит оценку по шкале Апгар и может заказать дальнейшее лабораторное тестирование.Если ребенок не отвечает, медицинская бригада должна будет провести сердечно-легочную реанимацию и ввести кислород. Даже если кажется, что ребенок ведет себя нормально, в больнице за ним нужно будет наблюдать дольше, чем обычно. Педиатр может дать родителям дополнительные инструкции на основе осмотра.

Поскольку уровень кислорода во время родов мог быть снижен, ребенку необходимо проконсультироваться с педиатром в соответствии с графиком. Врач должен обсудить любые опасения по поводу здоровья или развития ребенка с родителями.

Выпадение пуповины

Доктор Холбрук — старший ординатор отделения акушерства и гинекологии Медицинской школы Университета Нью-Мексико в Альбукерке.

Доктор Фелан — профессор кафедры акушерства и гинекологии и медицинский директор по родам и доставке в Медицинской школе Университета Нью-Мексико в Альбукерке. Она также является членом редакционной коллегии Contemporary OB / GYN .

Ни один из авторов не раскрывает конфликт интересов в отношении содержания этой статьи.

Выпадение пуповины (UCP) — это хорошо известная неотложная акушерская помощь, при которой пуповина проходит через шейку матки одновременно или перед представлением части плода. В этом случае пуповина подвержена сдавливанию между предлежащей частью плода и окружающими мягкими тканями или костным тазом, что может привести к гипоксии плода. Хотя это не обычная акушерская неотложная помощь, UCP — это тот случай, когда первоначальное реагирование может повлиять на качество исходов для матери и ребенка.

Заболеваемость UCP оценивается от 1,4 до 6,2 на 1000 беременностей. 1 Хотя это не изменилось за последнее столетие, перинатальные исходы для UCP значительно улучшились. Исторически сложилось так, что UCP был связан с плохими неонатальными исходами, с перинатальной смертностью от 32% до 47% в начале и середине 20 века. 2 Текущие показатели перинатальной смертности в случаях UCP оцениваются в 10% или меньше. 1-4 Наиболее вероятными объяснениями столь значительного улучшения результатов являются возросшая доступность кесарева сечения и достижения в области реанимации новорожденных.

Диагноз

UCP может быть скрытым или явным. Скрытый пролапс возникает, когда пуповина проходит через шейку матки вместе с предлежащей частью плода; он не виден и не ощутим. При явном выпадении пуповина появляется впереди плода и видна или пальпируется в своде влагалища или даже за половыми губами.

Выпадение пуповины часто приводит к сдавливанию пуповины, что, в свою очередь, приводит к аномальным результатам измерения частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) в 41–67% случаев. 3,5 Эти изменения могут проявляться в виде резкого внезапного замедления, часто с длительной брадикардией, или повторяющихся умеренных и тяжелых переменных замедлений. Диагноз явной UCP ставится при влагалищном исследовании, которое выявляет пальпируемую пуповину (обычно мягкую пульсирующую массу) внутри влагалища или явно выходящую из него. Подтвержденный диагноз скрытого UCP встречается редко, потому что он не может быть поставлен окончательно даже при использовании ультразвуковой допплеровской визуализации. Попытки идентифицировать скрытый пролапс с помощью визуализации могут отсрочить необходимое лечение этого неотложного состояния.Оккультный UCP, вероятно, является причиной некоторых случаев срочного кесарева сечения по поводу необъяснимой брадикардии плода.

ДАЛЕЕ: ФАКТОРЫ РИСКА >>

Факторы риска

Несколько факторов увеличивают риск выпадения пуповины. Основным провоцирующим событием является разрыв плодных оболочек (ROM), спонтанный или искусственно выполненный врачом. Большинство факторов риска UCP можно разделить на две категории: спонтанные и ятрогенные (Таблица 1).

Спонтанные причины могут быть связаны с факторами плода, вздутием матки или осложнениями беременности. Факторы риска для плода включают неправильное предлежание, аномалии развития плода, ограничение роста плода / маленький для гестационного возраста, пуповинное предлежание и аномалии спинного мозга. Факторы, связанные с растяжением матки, включают многоводие, многоплодие (хотя это также может быть связано с повышенным риском неправильного предлежания) и большое многоплодие. Осложнения беременности, которые подвергают плод риску UCP, включают преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. 1-3,5

Также существует ряд ятрогенных причин, некоторые из которых связаны с рутинными процедурами, выполняемыми в рамках нормального ведения родов. К ним относятся искусственный ROM (особенно, если головка плода или предлежащая часть не задействована), установка электрода на черепе плода или внутриматочного катетера, амниоинфузия, попытка поворота головки плода от задней части затылка к передней и наружной головной версии. 1-3,5

Примерно половина случаев UCP может быть связана с ятрогенными причинами, но ятрогенный пролапс пуповины, по-видимому, клинически не связан с плохими результатами. 5,6 Это связано с тем, что рассматриваемые процедуры обычно выполняются в отделениях для родовспоможения, где доступны непрерывный мониторинг плода и любые необходимые вмешательства. Кроме того, ятрогенный UCP может возникать в случаях, когда факторы риска могли привести к спонтанному пролапсу без вмешательства. Исследования, кажется, подтверждают этот вывод, потому что разные региональные стили акушерской практики не влияют на частоту UCP. 5

Профилактика

Хотя большой процент случаев UCP объясняется ятрогенными причинами, нет никаких доказательств того, что знание факторов риска может снизить частоту UCP. 5 В то же время важно осознавать риски при проведении ранее описанных вмешательств. Мы рекомендуем избегать амниотомии, если головка плода не задействована должным образом, или, если необходимо, «прокалывать» мешок для более медленного и контролируемого высвобождения жидкости. 7 Если вершина плохо приложена к шейке матки, умеренное давление на дно матки во время установки электрода на скальп плода или внутриматочного катетера может помочь свести к минимуму подъем вершины над тазом.Провайдеры должны проявлять осторожность при использовании любой из этих процедур и выполнять их только в тех случаях, когда другие методы неадекватны.

UCP невозможно предотвратить, но было показано, что последующие осложнения у плода часто можно предотвратить со значительным снижением заболеваемости и смертности плода при своевременном и надлежащем лечении. 5

ДАЛЕЕ: УПРАВЛЕНИЕ >>

Ведение

Выпадение пуповины приводит к гипоксии плода и, если его не лечить быстро, может привести к длительной инвалидности или смерти. 2,3,8 Было показано, что своевременное родоразрешение улучшает результаты. 5 Это означает, что случаи UCP должны быть доставлены как можно быстрее, что обычно означает кесарево сечение. Однако в редких случаях UCP может произойти, когда доставка близка. Если врач считает, что роды через естественные родовые пути могут быть выполнены быстрее, чем кесарево сечение, то, безусловно, целесообразно продолжить роды через естественные родовые пути. Следует рассмотреть возможность оперативного родоразрешения, если отслеживание ЧСС показывает относящиеся к делу результаты.

Основой ведения UCP является срочное кесарево сечение. С момента постановки диагноза до проведения кесарева сечения предлежащая часть плода должна быть приподнята, чтобы уменьшить давление на пуповину, и должны быть приняты меры для срочного кесарева сечения. Специфика ведения будет варьироваться в зависимости от того, можно ли провести оперативное родоразрешение в течение 30 минут (обычно в больнице) или будет задержка более 30 минут (вне больницы).В таблице 2 перечислены варианты, которые следует учитывать при управлении в зависимости от местоположения.

Высота предлежания плода. Ключевым первым шагом после выявления UCP является поднятие предлежащей части плода над выпавшим пуповиной. Обычно это выполняется вручную, когда врач вводит 2 пальца или целую руку во влагалище, чтобы приподнять плод над пуповиной. Следует проявлять осторожность, чтобы не пальпировать пуповину, поскольку это может вызвать спазм сосудов, что потенциально может привести к худшему исходу. 2 Считается, что размещение пациента в крутом положении Тренделенбург или колено-грудная клетка помогает использовать силу тяжести для дальнейшего ослабления давления на пуповину. 9

В случаях, когда интервал до родов может быть увеличен (то есть требуется транспортировка матери в учреждение, где может быть выполнено кесарево сечение), заполнение мочевого пузыря может быть лучшим вариантом. С помощью этой техники, обычно называемой методом Ваго, в отношении врача, который первым описал эту технику, вводится катетер Фолея, мочевой пузырь заполняется от 500 до 750 мл физиологического раствора, а затем зажимается. 10 Увеличивающийся мочевой пузырь пациента оказывает давление на плод снизу вверх, уменьшая таким образом сжатие пуповины. Ваго описал это как альтернативу ручному подъему, который он назвал «эффективным, но. . . неприятно для матери и утомительно для врача ». Он также отметил, что, по его опыту, наполнение мочевого пузыря имеет тенденцию успокаивать сокращения матки, что, безусловно, еще больше снижает давление на пуповину. На протяжении многих лет исследования показали эффективность метода Ваго. 10,11 Для использования этой стратегии необходимо, чтобы лоток для выпадения пуповины был немедленно доступен (рис. 1). Сравнение ручного подъема предлежащей части и наполнения мочевого пузыря показывает практически одинаковые результаты между двумя группами. 12 Следует отметить, что комбинация двух методов не приводит к каким-либо улучшениям по сравнению с использованием любого из них по отдельности.

Фуническая редукция. Другой метод, который использовался для лечения выпадения пуповины, — это сокращение пуповины, то есть возвращение пуповины обратно в матку путем ее скольжения над предлежащей частью плода.Для этого нужно поместить всю руку во влагалище и осторожно приподнять головку плода. Затем пуповину слегка приподнимают над головкой плода, предпочтительно в самом широком месте, и возвращают обратно в матку; цель состоит в том, чтобы пуповина оставалась в затылочной области плода.

До того, как кесарево сечение стало обычным явлением, уменьшение пуповины было основной частью лечения в случаях UCP. Однако сейчас это делается редко, потому что результаты были хуже, чем кесарево сечение. Было некоторое обсуждение возобновившегося интереса к уменьшению пуповины, и д-р.Барретт отмечает, что в целом у него были очень хорошие результаты с этой стратегией. 13 По нашему опыту, этот метод сложен, но иногда он может быть успешным и, безусловно, стоит попробовать. Тем не менее, мы не рекомендуем откладывать подготовку к кесареву сечению, пытаясь заменить пуповину. 7

Токолиз. Хотя это и не является основным методом лечения UCP, токолиз также был описан и, по-видимому, является полезным дополнением. 9 В этом, вероятно, нет необходимости в случаях, когда можно выполнить срочные роды, но его, безусловно, можно использовать, если замедление ЧСС сохраняется после выполнения основных процедур.

Прочие соображения. Еще одно важное соображение — сохранять шнур влажным. Когда доставка неизбежна, это не вызывает беспокойства. Но при длительном перерыве между родами пуповина может высохнуть, что может привести к спазму сосудов и, как следствие, к худшим результатам. Таким образом, если пуповина выпадает из интроитуса, ее следует осторожно вернуть во влагалище. Затем можно осторожно ввести влажный тампон или марлю 4 x 4 во влагалище под пуповиной, чтобы помочь удержать его на месте.

В редких случаях UCP могут существовать противопоказания к немедленным родам. В случае летальных аномалий плода или отсутствия сердечного тона плода, подвергание матери риску срочного кесарева сечения не принесет пользы для плода и, следовательно, не должно выполняться. Роды в преждевременном гестационном возрасте попадают в эту же категорию, хотя определение преждевременности будет варьироваться в зависимости от возможностей отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), а также политики учреждения.

Важно отметить, что есть сообщения о случаях UCP в превалирующем гестационном возрасте, которые удалось выжидать и успешно продлить беременность до жизнеспособного гестационного возраста. 2,14 Случаи многоплодной беременности с выпадением одного пуповины в преждевременном сроке беременности представляют собой сложные клинические дилеммы; риски для каждого плода необходимо подробно, но быстро обсудить с пациентом, чтобы принять наилучшее решение по лечению.

ДАЛЕЕ: РЕЗУЛЬТАТЫ >>

Результаты

Несмотря на возможность крайне неблагоприятных исходов, большинство новорожденных, родившихся после UCP, чувствуют себя очень хорошо, особенно если роды достигаются в течение 30 минут. 5 В литературе показаны улучшенные исходы для случаев UCP, которые возникают, когда пациент уже находится в больнице, даже если за плодом не ведется наблюдение. 3

Одно исследование показало, что командные тренировки полезны для уменьшения среднего интервала от диагноза до родов в случаях UCP. 15 Кроме того, хотя это исследование было небольшим и результаты не достигли статистической значимости, наблюдалась тенденция к улучшению показателей по шкале Апгар и меньшему количеству госпитализаций в ОИТ.Похоже, что такие упражнения могут улучшить исходы новорожденных. Эти учения должны подчеркивать как шаги, предпринятые до прибытия в операционную, так и роль всех членов команды в обеспечении эффективного и безопасного экстренного / экстренного кесарева сечения.

Резюме

Выпадение пуповины — это хорошо известная акушерская неотложная помощь, которая требует срочных родов, чтобы избежать потенциально разрушительных исходов для плода. Диагноз ставится на основании пальпируемого пульсирующего образования во влагалище или видимого выброса из интроитуса.Это часто сопровождается внезапным резким снижением частоты сердечных сокращений. Факторы риска UCP включают неправильное предлежание, недоношенность, низкий вес при рождении, многоводие и ряд ятрогенных причин, связанных с рутинными вмешательствами в родах. Нет никаких доказательств того, что UCP можно предотвратить, но быстрая диагностика и доставка оказались полезными.

После постановки диагноза UCP необходимо вручную приподнять предлежащую часть плода над пуповиной, поместить пациента в колено-грудное положение или в наклонное положение Тренделенбурга и подготовить к родоразрешению кесарево сечение, если роды через естественные родовые пути не являются неизбежными.В случаях, когда ожидается, что время родов будет увеличиваться, заполнение мочевого пузыря примерно 500 мл физиологического раствора может безопасно заменить ручное поднятие предлежащей части. На рисунке 2 представлен алгоритм управления UCP. Было показано, что командные тренировки сокращают интервал между постановкой диагноза и родами и могут привести к улучшению неонатальных исходов.

При неправильном лечении UCP может привести к значительной заболеваемости или смертности плода. Однако было показано, что быстрое и надлежащее лечение этого состояния дает благоприятные общие результаты.

Ссылки

1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Выпадение пуповины и перинатальные исходы. Int J Gynaecol Obstet . 2004. 84: 127–132.

2. Линь М.Г. Выпадение пуповины. Obstet Gynecol Surv. 2006; 61: 269–277.

3. Кунингс П.П., Пол Р.Х., Кэмпбелл К. Выпадение пуповины. Современный вид. Дж Репрод Мед . 1990; 35: 690–692.

4. Бойл Дж.Дж., Кац В.Л.Выпадение пуповины в современной акушерской практике. Дж Репрод Мед . 2005; 50: 303–306.

5. Мерфи DJ, MacKenzie IZ. Смертность и заболеваемость, связанные с выпадением пуповины. Br J Obstet Gynaecol . 1995; 102: 826–830.

6. Уста И.М., Мерсер Б.М., Сибай Б.М. Текущая акушерская практика и выпадение пуповины. Am J Perinatol . 1999; 16: 479–484.

7. Holbrook BD, Phelan ST. Выпадение пуповины. Акушерский гинекол Clin North Am .2013; 40: 1–14.

8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Факторы риска и исходы у новорожденных, связанные с пролапсом пуповины: популяционное исследование методом случай-контроль среди новорожденных в штате Вашингтон. Am J Obstet Gynecol . 1994; 170: 613–618.

9. Кац З., Ланцет М., Боренштейн Р. Ведение родов при пролапсе пуповины. Am J Obstet Gynecol . 1982; 142: 239–241.

10. Ваго Т. Выпадение пуповины: метод лечения. Am J Obstet Gynecol . 1970; 107: 967–969.

11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Выпадение пуповины: снижение перинатальной смертности за счет инстилляции мочевого пузыря и кесарева сечения. ISR J Med Sci . 1983; 19: 541–545.

12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. Значение наполнения мочевого пузыря в дополнение к ручному поднятию предлежащей части плода в случаях пролапса пуповины. Arch Gynecol Obstet . 2011; 283: 989–991.

13. Barrett JM.Фуническая редукция для лечения выпадения пуповины. Am J Obstet Gynecol . 1991; 165: 654–657.

14. Леонг А., Рао Дж., Опи Дж., Добсон П. Выживаемость плода после консервативного лечения выпадения пуповины в течение трех недель. БЖОГ . 2004; 111: 1476–1477.

15. Сиассакос Д., Хасафа З., Сибанда Т. и др. Ретроспективное когортное исследование интервала между постановкой диагноза и пролапсом пуповины: влияние командных тренировок. БЖОГ . 2009; 116: 1089–1096.

Выпадение пуповины (директива Green-top № 50)

Выпадение пуповины определяется как опускание пуповины через шейку матки вдоль (скрытое) или мимо предлежащей части (явное) при наличии разрыва плодных оболочек. Предлежание пуповины — это наличие пуповины между предлежащей частью плода и шейкой матки с разрывом мембраны или без него. Общая частота выпадения пуповины колеблется от 0,1% до 0,6%. В случае тазового предлежания заболеваемость немного превышает 1%.Сообщалось, что плоды мужского пола предрасположены к выпадению пуповины. Заболеваемость зависит от популяционных характеристик и выше там, где большой процент многоплодных беременностей.

Случаи выпадения пуповины постоянно появляются в исследованиях перинатальной смертности, а одно крупное исследование показало, что уровень перинатальной смертности составляет 91/1000. Недоношенность и врожденные пороки развития являются причиной большинства неблагоприятных исходов, связанных с выпадением пуповины в условиях стационара, но асфиксия при рождении также связана с выпадением пуповины.Перинатальная смерть была описана у нормально сформировавшихся доношенных детей, особенно у запланированных домашних родов. Задержка с доставкой в ​​больницу, по-видимому, является важным фактором.

Асфиксия также может привести к гипоксически-ишемической энцефалопатии и церебральному параличу. Основными причинами асфиксии в этом контексте считаются сдавление пуповины и вазоспазм пупочной артерии, препятствующие венозному и артериальному кровотоку к плоду и от плода. Существует мало данных о долгосрочном наблюдении за младенцами, рожденными живыми после выпадения пуповины, как в больницах, так и в общественных местах.

Ведение выпадения пуповины является одним из руководящих принципов родильного отделения, утвержденных Системой клинической халатности для трастов (CNST), Валлийским фондом риска и схемой клинической халатности и других рисков (CNORIS) стандартов материнства в Англии, Уэльсе и Шотландии, соответственно.

Целью данного руководства является описание методов профилактики, диагностики и лечения выпадения пуповины. Он предназначен для беременных женщин с высоким риском или с диагнозом выпадения пуповины в больницах и общинах.Беременность, осложненная пороком развития плода или выпадением пуповины до 22 полных недель гестации, не покрывается данным руководством. Включены все более поздние беременности.

Выпадение пуповины — Консультант по терапии рака

Пролапс пуповины, UCP

1. Что должен знать каждый врач

Выпадение пуповины — это неотложная акушерская помощь, частота которой составляет 1,4–6,2 на 1000 родов.

Возникает при разрыве плодных оболочек и прохождении пуповины во внутренний зев спереди или сбоку от предлежащей части плода.Сдавливание пуповины приводит к снижению притока крови к плоду, что, если его не исправить, может привести к повреждению или гибели органов плода.

Требуются быстрая мобилизация акушерской бригады, маневры для снятия компрессии пуповины и быстрое родоразрешение.

Может произойти два типа выпадения пуповины. «Открытое выпадение» — более очевидный случай, когда пуповина выпадает через зрительную трубку во влагалищный канал (рис. 1).«Скрытый пролапс» возникает, когда пуповина находится ниже или рядом с предлежащей частью плода и может быть не видна или не пальпируется в шейном отделе или во влагалище (рис. 2). В любом случае замедление сердечного ритма плода может быть продолжительным и серьезным, что потребует быстрых родов.

Рисунок 1.

Открытый пролапс.

Рисунок 2.

Оккультный пролапс.

Факторы риска выпадения пуповины включают пуповинное предлежание, низкий вес при рождении (преждевременные роды или ограничение роста плода), неправильное предлежание, многоплодие, аномалии плода, аномалии пуповины, многоплодие, сокращение таза, преждевременный разрыв плодных оболочек и гидрамнион.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика

Фуникулярное представление: Пуповина, ведущая во внутренний зев или цервикальный канал (пуповина), может быть визуализирована на УЗИ и обычно подтверждается с помощью цветного или энергетического допплера. Если выявляется на ранних сроках беременности, на более поздних сроках она часто вытесняется большей предлежащей частью плода. Повторное ультразвуковое исследование необходимо на более поздних сроках беременности или во время родов, чтобы исключить стойкое предлежание пуповины.Если выявлено в конце третьего триместра, особенно после начала родов, оно вряд ли исчезнет.

При обнаружении пуповинного предлежания важно исключить предлежание сосудов. Выявление вставки пуповины в диск плаценты с помощью цветного или энергетического допплера исключает предлежание сосудов, если только последующая плацента отсутствует. Выявление сосудов плода, проходящих вдоль стенки матки или над внутренним зевом, вызывает подозрение на прикрепление бархатистой пуповины или предлежание сосудов, соответственно.Трансвагинальное УЗИ — лучший подход для выявления и подтверждения пуповинного предлежания или предлежания сосудов. Постоянное пуповинное предлежание — показание к кесареву сечению.

Головка плода обычно опускается через входное отверстие таза до или в начале родов. В случае суженного таза головка плода может никогда не опуститься должным образом и останется «плавающей». Это увеличит риск выпадения пуповины. Адекватное входное отверстие в таз можно оценить с помощью диагонального конъюгата с диаметром менее 11.5 см, что свидетельствует о сокращении таза.

Следует поддерживать высокий индекс подозрительности всякий раз, когда во время беременности были диагностированы факторы риска, особенно у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек, управляемым выжидательно, или после разрыва плодных оболочек у женщин с незавязанной предлежательной частью плода или неправильным предлежанием плода (особенно поперечным ложь или ногу в казенной части). Вариабельные или продолжительные замедления сердечного ритма плода при наличии факторов риска должны вызывать подозрение на выпадение пуповины.

Амниотомия не должна выполняться, если предлежащая часть плода хорошо приложена к шейке матки, хотя задействованная и хорошо приложенная предлежащая часть не является гарантией того, что выпадение пуповины, особенно скрытого типа, не произойдет, поскольку предлежащая часть может все еще двигаться далеко.

Определенные вмешательства во время родов, которые требуют поднятия предлежащей части, например, использование катетера внутриматочного давления или ручное вращение головки плода, могут привести к выпадению пуповины.Соответственно, обследование на наличие пуповины должно проводиться по завершении этих вмешательств и перед тем, как покинуть больницу у постели больного. Сердце плода следует постоянно контролировать после амниотомии или любой из этих процедур, а при обнаружении замедления роста следует провести тазовое обследование.

В двух третях случаев первым признаком выпадения пуповины является быстрое начало замедления сердечной деятельности плода, которое может включать длительную брадикардию или повторяющиеся тяжелые переменные.В случае явного выпадения пуповины немедленное обследование свода влагалища обнаружит мягкую пульсирующую массу. В некоторых случаях пуповина может быть видимой и выступать во входном отверстии.

В случае выпадения скрытого пуповины пуповину нельзя пальпировать во влагалище или шейке матки. Акушерская помощь будет зависеть от степени замедления сердечного ритма плода и расположения пуповины.

Дифференциальная диагностика

Очень мало состояний, которые могут имитировать выпадение пуповины, и список дифференциальных диагнозов невелик.Ощущение пульсации пуповины во влагалище или шейке матки безошибочно.

Точно так же замедление сердечного ритма плода не всегда связано с выпадением пуповины, и следует учитывать другие причины сердечного ритма плода.

Не пульсирующая масса во влагалище должна отличаться от конечности плода от другой части плода.

3. Менеджмент

Дородовой: Немного можно делать в дородовой период, чтобы предотвратить выпадение пуповины.

Во время родов: Диагноз явного выпадения пуповины требует неотложной акушерской помощи.Начните групповое оповещение и получите дополнительную помощь у постели больного. Ближайшие цели — снятие компрессии пуповины и роды. Избегайте чрезмерной пальпации выпавшего сегмента пуповины, так как это может вызвать спазм сосудов, что еще больше способствует замедлению сердечного ритма плода.

Поместите всю руку в свод влагалища и осторожно приподнимите предлежащую часть плода, чтобы она больше не давила на пуповину.

Позиционирование матери — еще один важный управленческий подход.В некоторых случаях скрытого пролапса пуповины поворот пациента в одну или другую сторону может частично ослабить сжатие пуповины. При явном пролапсе пациента можно поместить в положение колено-грудь, в то время как предлежащая часть приподнята и идет подготовка к родам. Высота презентационной части должна поддерживаться до завершения доставки (рисунок 3).

Рисунок 3.

Позиционирование матери.

Срочные роды рекомендуются чаще всего с помощью срочного кесарева сечения.В редких случаях естественные роды, спонтанные или оперативные, могут быть достигнуты быстрее, чем кесарево сечение. При этом следует руководствоваться степенью компрессии спинного мозга (определяемой по степени замедления сердечного ритма плода) и относительным временем, которое потребуется для выполнения кесарева сечения по сравнению с естественными родами. В случае выпадения пуповины во время родов второго близнеца оперативные роды через естественные родовые пути, извлечение ягодичного предлежания или внутренняя подалическая версия с последующим извлечением тазового предлежания могут быть выполнены быстрее, чем кесарево сечение, при условии, что обслуживающий персонал обладает необходимыми навыками.

Если выпадение пуповины происходит в месте, удаленном от операционной, вышеуказанные маневры все еще необходимы, но, кроме того, материнский мочевой пузырь можно заполнить 500-750 мл физиологического раствора через катетер Фолея, который затем зажимают. Расширение мочевого пузыря таким образом обеспечивает давление вверх на предлежащую часть плода и снимает сжатие выпавшего сегмента пуповины, пока предпринимаются дальнейшие приготовления к родам.

Замена выпавшего сегмента пуповины в матку описана в случаях, когда пуповина едва ощущается через внутренний зев.При такой попытке следует начать одновременную подготовку к кесареву сечению, чтобы избежать задержки в случае неудачной замены. Несмотря на то, что имеется мало сообщений об успехе, отмечаются исторически плохие исходы новорожденных и их смерть, и поэтому, за исключением крайних случаев, это не может быть рекомендовано.

Ожидаемое ведение (т. Е. Отсутствие срочных родов) следует рассматривать в случае гибели плода, аномалий, несовместимых с жизнью, или если плод не находится в гестационном возрасте, соответствующем выживанию ex utero.

4. Осложнения

Срочное кесарево сечение увеличивает материнскую заболеваемость. Нераспознанное выпадение пуповины может привести к гибели плода.

5. Прогноз и исход

Быстрая диагностика и выполнение маневров, направленных на уменьшение компрессии выпавшей пуповины, привели к хорошему результату как для матери, так и для ребенка, особенно в центрах, способных выполнять срочные родоразрешения с помощью кесарева сечения.

Прогноз обычно зависит от состояния плода во время пролапса, степени сжатия пуповины и времени от возникновения до родов.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

«Акушерство Вильямса». 2001.

Брэдли, Д., Фелан, С. «Выпадение пуповины». Obstet Gynecol Clin N Am. т. 40. 2013. С. 1-14.

Сиассакос, Д., Хасафа, З., Сибанда, Т. «Ретроспективное когортное исследование интервала между постановкой диагноза и пролапсом пуповины: эффект командной тренировки». BJOG. т. 116. 2009. С. 1089-1096.

Ямада, Т., Катаока, С., Такеда, М.«Предлежание пуповины после использования трансцервикального баллонного катетера». J Obstet Gynaecol Res. т. 39. 2013. С. 658–662.

Barrett, JM. «Фуническая редукция для лечения пролапса пуповины». Am J Obstet Gynecol. т. 165. 1991. pp. 654–657.

Линь, МГ. «Выпадение пуповины». Obstet Gynecol Surv. т. 61. 2006. pp. 269–277.

Эзра, Ю., Страсберг, С.Р., Фарин, Д. «Предсказывает ли предъявление пуповины на УЗИ выпадение пуповины?». Gynecol Obstet Invest. т. 56. 2003. С. 6–9.

Борд, И., Гернер, О., Антеби, Э. «Значение наполнения мочевого пузыря в дополнение к ручному поднятию предлежащей части плода в случаях пролапса пуповины». Arch Gynecol Obstet. т. 283. 2011. С. 989–991.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Выпуклый шнур. Осложнения беременности из-за выпадения пуповины.

Существует три разновидности:

  • Открытый пролапс пуповины — если предлежащая часть плода не плотно прилегает к тазу после разрыва мембраны, существует риск того, что пуповина может проскользнуть мимо шейки матки или спускаются во влагалище. Это известно как явное выпадение пуповины. Это представляет собой неотложную акушерскую помощь, поскольку при пролапсе пуповина подвергается периодическому сдавливанию, нарушающему кровообращение плода.В зависимости от его продолжительности и степени сжатия может наступить гипоксия плода, повреждение головного мозга и даже смерть. Воздействие воздуха на пуповину вызывает раздражение и охлаждение, что приводит к спазму сосудов пуповины.
  • Пролапс оккультного пуповины — пуповина расположена рядом с предлежащей частью.
  • Представление шнура — когда можно почувствовать выпадение пуповины ниже предлежащей части с разрывом мембраны или без него. Пуповина может соскользнуть с одной стороны головы и исчезнуть при разрыве плодных оболочек.Когда можно почувствовать выпадение пуповины ниже предлежащей части до разрыва плодных оболочек, это называется пуповинным предлежанием.

Эпидемиология

Заболеваемость

Общая частота явного выпадения пуповины составляет от 1 до 6 на 1000 родов. [1] Перинатальная смертность от выпадения пуповины составляет 91 на 1000. Явное выпадение пуповины происходит более чем в 1% случаев тазовых предлежаний:

  • 0,5% головных и откровенных предлежаний.
  • Казенная часть 5% полная.
  • Ягодица с опорой 15%.

Поперечная ложь связана с риском выпадения пуповины до 20%.

Частота скрытого пролапса неизвестна, но в 50% наблюдаемых родов наблюдаются изменения частоты сердечных сокращений плода, предполагающие сдавление пуповины. Обычно это преходяще и облегчается изменением положения матери.

Факторы риска

[1]

  • Недоношенность.
  • Врожденная аномалия плода.
  • Второй близнец
  • Множественность.
  • Низкая масса тела при рождении (<2,5 кг).
  • Казенная часть.
  • Ложь косая, поперечная и неустойчивая.
  • Головно-тазовая диспропорция.
  • Опухоли таза.
  • Плацента низколежащая.
  • Многоводие.
  • Макросомия.
  • Станция высокого плода.
  • Пуповина длинная.
  • Акушерские вмешательства, в том числе:
    • Амниотомия с высоким предлежанием.
    • Вагинальные манипуляции у плода с разрывом плодных оболочек.
    • Введение катетера внутриматочного давления.
    • Попытка внешней головной или внутренней подалической версии.

Индукция родов простагландинами не связана с повышенным риском выпадения пуповины. Кокрановский обзор не показал различий в риске выпадения пуповины между женщинами, у которых был искусственный разрыв плодных оболочек для ускорения родов, и у женщин, у которых этого не было. [2]

Presentation

Признаки

Выпадение пуповины может происходить без внешних физических признаков и нормального сердечного ритма плода.

  • Осмотр брюшной полости: неподходящая или не задействованная предлежащая часть должна предупреждать о возможности выпадения пуповины.
  • Вагинальное исследование (ВЭ) — исследуйте пуповину при каждой ВЭ во время родов и особенно после разрыва плодных оболочек, если есть факторы риска:
    • При явном выпадении можно увидеть пуповину, выступающую из входа в отверстие, или можно пальпировать петли пуповины во влагалищном канале. Если пуповина пульсирует, плод жив.
    • Скрытые пролапсы редко выявляются при гинекологическом осмотре, и единственным признаком может быть изменение частоты сердечных сокращений плода.
    • При пуповинном предлежании петли пуповины пальпируются через перепонку.

Несмотря на то, что обычно важно избегать дигитального обследования рожениц при преждевременных родах, подозрение на выпадение пуповины является важным исключением, и в этих обстоятельствах следует незамедлительно провести осмотр с помощью зеркала и / или дигитального обследования.

Мониторинг плода

  • Пока плод остается в хорошем состоянии, во время сокращений матки наблюдаются различные замедления сердечного ритма плода, которые быстро возвращаются к норме после прекращения схваток.
  • При длительном и полном сдавливании возникает брадикардия.
  • При ухудшении состояния плода активность снижается и со временем прекращается.

Имеют высокий индекс подозрения на выпадение пуповины, особенно если изменения в мониторинге плода происходят вскоре после разрыва плодных оболочек, спонтанного или после амниотомии.

Любая брадикардия или децелерация плода, которые могут указывать на сдавление выпавшего спинного мозга, должны быть подтверждены / исключены с помощью влагалищного исследования.

Исследования

[3]

Обычное дородовое ультразвуковое исследование недостаточно чувствительно для выявления предлежания пуповины. Большинство предполагаемых предлежаний пуповины не перерастают в выпадение пуповины во время родов.
Петли шнура перед презентационной частью можно визуализировать с помощью цветного допплеровского исследования. Обычно это не делается, но может использоваться для серийного обследования женщин из группы высокого риска.

Ведение

[4]

Лечите выпадение пуповины как неотложную акушерскую помощь.

  • При явном пролапсе:
    • Дайте женщине кислород 4-6 л / мин.
    • Если плод жизнеспособен, поместите мать в положение колено-грудь (пациентка смотрит на кровать, грудь на уровне кровати, колени подогнуты под грудью, таз и ягодицы приподняты) или наклоните голову вниз в левое боковое положение и примените давление снизу вверх на предлежащую часть, чтобы отвести плод от выпавшего пуповины. Это можно сделать вручную (рука в перчатке / два пальца надавливают вверх на предлежащую часть или когда предлежащая часть оказывается выше края таза, используя постоянное надлобковое давление в направлении вверх) или путем наполнения мочевого пузыря.
    • Ручная замена выпавшего пуповины над предлежащей частью в настоящее время не рекомендуется. Избегайте касаться пуповины вне влагалища, так как это вызывает спазм сосудов.
    • Как можно скорее приступить к операции кесарева сечения .
    • Если возможно, введите 0,25 мг тербуталина подкожно для уменьшения сокращений при стойких нарушениях сердечного ритма плода, несмотря на попытки предотвратить сдавление пуповины вручную, и могут быть задержки в достижении родов.
    • Продолжайте вагинальные роды только в том случае, если роды неизбежны, шейка матки полностью раскрыта и нет противопоказаний.
    • Это можно ускорить с помощью эпизиотомии / вакуумной экстракции или щипцов.
    • Убедитесь, что ребенку после родов доступна реанимация.
    • Если плод умер, роды наиболее безопасным для женщины способом.
  • При подозрении на скрытый пролапс:
    • Переместите мать в левое боковое положение.
    • Если частота сердечных сокращений плода нормализуется, дайте возможность продолжить роды, пока мать получает O 2 и непрерывно контролирует частоту сердечных сокращений плода.
    • Если частота сердечных сокращений плода остается ненормальной, произведите быстрое кесарево сечение.
  • При пуповинном предлежании необходимо принять решение между немедленным плановым кесаревым сечением до разрыва мембраны или искусственным разрывом плодных оболочек (ARM) с полной подготовкой к экстренному кесареву сечению, если пуповина действительно станет явным выпадением. разрыв.

В обществе выпадение пуповины связано с десятикратным увеличением перинатальной смертности по сравнению с таковой в больнице.

Неотложная помощь при выпадении пуповины по месту жительства [1]

  • Организуйте доставку на машине скорой помощи 999/112/911 в ближайшее акушерское отделение под руководством консультанта для родоразрешения, за исключением случаев, когда компетентный специалист VE считает спонтанные вагинальные роды неизбежными. Даже в этом случае убедитесь, что срочная транспортировка уже в пути, на случай, если роды задерживаются или ребенку потребуется реанимация.
  • Посоветуйте положение с коленями и грудью лицом вниз в ожидании скорой помощи.
  • Поднимите предлежащую часть в ожидании перевода и во время транспортировки в больницу.
  • Используйте левое боковое положение с подушкой под бедром при перемещении в машине скорой помощи.

Прогноз

Уровень перинатальной смертности (связанной с выпадением пуповины) составляет 91 на 1000. В большинстве случаев преждевременные роды и врожденные аномалии являются основными факторами. Даже врожденно нормальные доношенные дети могут умереть в результате выпадения пуповины — домашние роды и задержка с доставкой в ​​больницу были определены как особые риски в этих случаях. [1]

Наиболее частые серьезные заболевания, связанные с выпадением пуповины, связаны с асфиксией: гипоксическое повреждение головного мозга и церебральный паралич. [5] Есть несколько долгосрочных исследований, посвященных отдаленным последствиям пролапса пуповины.

Профилактика

[1]

  • Обсудите прием со всеми беременными с поперечным, косым или нестабильным ложем на сроке беременности 37 недель. Выпадение пуповины, происходящее в больнице, имеет лучшие результаты, чем у местного населения.Сообщите женщинам, которые решат остаться в сообществе, что им потребуется быстрое обследование, если у них начнутся роды или произойдет самопроизвольный разрыв плодных оболочек, и им следует как можно скорее обратиться за помощью.
  • Женщинам с преждевременным разрывом плодных оболочек и не головным предлежанием следует рекомендовать госпитализацию.
  • По возможности избегайте ARM. Когда необходима амниотомия для стимулирования родов, следует пальпировать пуповину на уровне VE и не смещать голову. Следует избегать амниотомии, если голова находится высоко. [6]
  • Если ARM выполняется с помощью подвижной представляющей части, убедитесь, что приняты меры для немедленного отделения экстренной помощи в случае выпадения пуповины.
  • При выполнении ВЭ или другой акушерской процедуры после разрыва плодных оболочек с высокой предлежащей частью избегайте любого давления вверх на предлежащую часть.
  • Лечите пациентов из группы высокого риска с постоянным мониторингом плода во время родов.

Пролапс пуповины — акушерство

Снимок
  • 30-летняя женщина G1P0, срок беременности 38 недель, поступила в больницу с схватками.В родильном зале у нее происходит разрыв плодных оболочек. Вскоре после этого кардиомонитор плода выявляет различные замедления. Проводится вагинальный осмотр и пальпируется пуповина между предлежащей частью плода и зевом шейки матки. Для подтверждения этого диагноза проводится УЗИ. При попытке внутриматочной манипуляции кардиомонитор плода показывает брадикардию. Пациент подготовлен к операции кесарева сечения.
Введение
  • Обзор
    • Выпадение пуповины возникает из-за того, что пуповина выходит вперед от предлежащей части плода, в результате чего она сначала выступает из зева шейки матки
    • это неотложная акушерская помощь, так как сжатие или окклюзия пуповины приведет к кислородной недостаточности плода.
      • лечение обычно экстренные роды
  • Эпидемиология
    • заболеваемость
      • редкие, 0.16-0,18% живорожденных
    • факторов риска
      • акушерское вмешательство (50%)
        • ручное вращение головки плода
        • Ятрогенный разрыв плодных оболочек
        • пинцет или подача вакуума
      • неправильное представление
      • плацента низкорасположенная
      • недоношенность
      • многоводие
      • Затяжные роды
  • Патогенез
    • механизм
      • неясно, может быть связано с усилением оттока околоплодных вод во время разрыва плодных оболочек
  • Прогноз
    • худший прогноз, если пролапс происходит вне больницы
Презентация
  • Симптомы
    • общие симптомы
      • внезапное начало нарушений ритма плода
        • брадикардия
        • переменные замедления
      • возникает после разрыва плодных оболочек или акушерского вмешательства
      • обычно безболезненно
  • Физический осмотр
    • осмотр
      • Визуализация пуповины перед предлежанием плода
Обработка изображений
  • УЗИ
    • показания
      • подозрение на выпадение пуповины
    • выводов
      • Визуализация пуповины между предлежанием плода и зевом шейки матки
Дифференциал
  • Отслойка плаценты
    • ключевые отличительные факторы
      • также может проявляться изменениями частоты сердечных сокращений плода
      • с вагинальным кровотечением и болью в животе
Лечение