Промывание желудка как делают в больнице: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

конечный поток
эндобдж
234 0 объект
> / Filter / FlateDecode / Height 388 / Length 137508 / Name / X / Subtype / Image / Type / XObject / Width 1775 >> stream
H ֻ JA @ xE, | 7m ץ $ ku3L

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: промойте или оставьте это

EMJClub.com

Виньетка

Это типичный субботний день в TCC, когда вы размещаетесь в комнате пациента с ХОБЛ и ГЭРБ в анамнезе, у которого появляется одышка.Когда они возвращают его из сортировки в инвалидном кресле, вы видите, как он шатко встает и переходит на носилки, у него кружится голова. Входя, чтобы поприветствовать пациента, вы просите медсестру поставить его на монитор. Вы можете услышать хрипы на экзамене.

HR 116 RR 24 BP 88/54 Sat 100% Temp 36,3

Во время проверки систем ваши пациенты с смущением признают, что у них за последние два дня было несколько крупных дефекаций, которые казались темными и постепенно становились все более смолистыми в течение дня.В прошлом у него были небольшие эпизоды, но не такие крупные и частые. Он отрицает рвоту и, в частности, не имеет рвоты. DRE: стул черного цвета с гемопозитивным эффектом.

Его частота дыхания немного улучшается с распылителем; но он по-прежнему задыхается. Его лабораторные исследования показывают, что гемоглобин равен 6,8, так что вы начинаете реанимацию. Жизненные показатели пациента немного улучшаются, но не нормализуются. Когда вы услышите ответ от своего врача-терапевта, он попросит вас принять пациента для серийного анализа крови на ночь после проведения назогастрального лаважа.

Однако вы помните, как читали редакционную статью о промывании НГ при оценке желудочно-кишечных кровотечений у пациентов без рвоты, что было не совсем лестно. Вдобавок к этому вы беспокоитесь об ухудшении уже существующего респираторного дистресса у вашего пациента (или риска аспирации), если в этом нет необходимости. Вы решаете выполнить быстрый поиск, чтобы узнать, есть ли какие-либо статьи, которые могут помочь вам взвесить все «за» и «против»…

Стратегия поиска
Формальная стратегия поиска не использовалась. Два резидента скорой помощи использовали несколько источников для поиска статей, в которых оценивалось использование лаважа НГ при возможном кровотечении из верхних отделов ЖКТ с точки зрения любого исхода.

Статьи

Статья 1: Патерон Д., Викаут Э., Дебук Э. и др .; Группа совместных исследований HDUPE. Инфузия эритромицина или промывание желудка при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ann Emerg Med. 2011 июн; 57 (6): 582-9.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Артикул 2: Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Назогастральный аспират позволяет прогнозировать эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ.Gastrointest Endosc. 2004 Fed; 59 (2): 172-8
КЛЮЧ ОТВЕТА

Артикул 3: Palamidessi N, sinert R, Falzon L, Zehtabchi S. Назогастральная аспирация и промывание у пациентов отделения неотложной помощи с гематохезией или меленой без кровавой рвоты. Acad Emerg Med. 2010 фев; 17 (2) L 126-32
КЛЮЧ ОТВЕТА

Статья 4: Хуанг Э.С., Карсан С., Канвал Ф., Сингх И., Махани М., Шпигель Б.М. Влияние назогастрального лаважа на исходы острого желудочно-кишечного кровотечения.Gastrointest Endosc. 2011 ноябрь; 74 (5): 971-80
ОТВЕТ КЛЮЧ

Итог

Считается одной из наиболее болезненных процедур, выполняемых в отделении неотложной помощи, введение назогастрального зонда (НЗ) также связано с частотой осложнений от 0,3% до 0,8% (Pillai 2005). Трубки NG часто устанавливают пациентам с известным или подозреваемым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, с потенциальной целью определить, является ли источник верхним или нижним, улучшить эндоскопическую визуализацию дна желудка с помощью промывания и потенциально разделить пациентов на неотложные или неотложные.несрочная эндоскопия (особенно в нерабочее время). К сожалению, существует очень мало доказательств в пользу рутинной установки зонда NG или лаважа у этих пациентов. Поэтому мы стремились в целом оценить потенциальные преимущества установки трубки NG у пациентов с подозрением или известными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Одно из ранее проведенных исследований было направлено на оценку прогностической способности NG-лаважа (NGL) в прогнозировании наличия поражения с высоким риском (брызги, истечение крови или видимый некровоточащий сосуд) при эндоскопии (Aljebreen 2005).В общей сложности 520 пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ были включены в Канадский регистр пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которым проводилась эндоскопия (RUGBE). При рассмотрении кровянистого NGL как положительного теста (а кофейной гущи, прозрачного или «другого» аспирата как отрицательного) отношение правдоподобия положительного результата (LR) составляло 2,00, а отрицательное LR составляло 0,68. Когда кровянистый или кофейный грипп считался положительным, положительный LR снижался до 1,20, а отрицательный LR — до 0,63. В целом, эти отношения вероятности довольно низкие и мало что сделают для изменения вероятности заболевания, независимо от результатов.

В другом исследовании, проведенном в Париже, Франция, сравнивали NGL и эритромицин с точки зрения способности очищать желудок и улучшать визуализацию желудка во время эндоскопии (Pateron 2011). В этом рандомизированном контролируемом исследовании 253 пациента были рандомизированы либо на ЛФК до полного очищения, либо в дозу эритромицина внутривенно, либо на ЛФК и эритромицин. Средняя оценка визуализации во время эндоскопии была одинаковой во всех 3 группах, без разницы в продолжительности эндоскопии, необходимости в гемостазе, способности идентифицировать источник кровотечения или потребности во второй эндоскопии.

Наконец, в 2010 году был проведен систематический обзор, в котором была предпринята попытка определить точность NGL в дифференциации кровотечений из верхнего и нижнего желудочно-кишечного тракта у пациентов с гематохезией или меленой без гематемезиса (Palamidessi 2010). Авторы определили 3 статьи; к сожалению, один из них (Aljebreen 2005) фактически не отвечал на поставленный вопрос, так как он включал только пациентов с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для оставшихся двух статей положительный LR составил 4,74 и 4,44, а отрицательный LR — 0.2 и 0,65. Как и прежде, эти отношения правдоподобия (за исключением отрицательного LR 0,2) предполагают, что результаты теста мало повлияют на вероятность кровотечения из верхнего (или нижнего) желудочно-кишечного тракта.

В целом, существует очень мало доказательств в поддержку рутинного использования лаважа НГ у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Единственное потенциальное преимущество, которое не было изучено, — это сортировка пациентов для экстренной, неотложной или несрочной эндоскопии, которая, вероятно, будет полезна только в нерабочее время.Учитывая плохую способность лаважа выявлять пациентов с высоким риском поражения, а также значительный дискомфорт, связанный с процедурой, это кажется довольно мягкой причиной для установки трубки NG. Дополнительные факторы, связанные с плохими исходами при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, такие как пожилой возраст, наличие злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и заболевания сосудов желудочно-кишечного тракта (Roberts 2012), в дополнение к признакам клинической нестабильности, могут обеспечить лучшую сортировку этих пациентов, и их следует учитывать перед к размещению трубки НГ.

% PDF-1.4
%
222 0 объект
>
эндобдж

xref
222 107
0000000016 00000 н.
0000003166 00000 п.
0000003410 00000 н.
0000003437 00000 н.
0000003484 00000 н.
0000003520 00000 н.
0000004068 00000 н.
0000004298 00000 н.
0000004444 00000 н.
0000004619 00000 н.
0000004767 00000 н.
0000004942 00000 н.
0000005091 00000 н.
0000005257 00000 н.
0000005404 00000 н.
0000005589 00000 н.
0000005737 00000 н.
0000005816 00000 н.
0000005893 00000 н.
0000005971 00000 п.
0000006049 00000 п.
0000006127 00000 н.
0000006205 00000 н.
0000006587 00000 н.
0000006825 00000 н.
0000007360 00000 н.
0000007507 00000 н.
0000007668 00000 н.
0000007947 00000 н.
0000008297 00000 н.
0000008839 00000 н.
0000009421 00000 н.
0000009986 00000 н.
0000010518 00000 п.
0000010919 00000 п.
0000010956 00000 п.
0000011579 00000 п.
0000015061 00000 п.
0000015115 00000 п.
0000015552 00000 п.
0000015844 00000 п.
0000017115 00000 п.
0000018279 00000 п.
0000018767 00000 п.
0000022808 00000 п.
0000023152 00000 п.
0000023874 00000 п.
0000024510 00000 п.
0000025760 00000 п.
0000026913 00000 п.
0000027999 00000 н.
0000028587 00000 п.
0000029123 00000 п.
0000029310 00000 п.
0000031832 00000 п.
0000032153 00000 п.
0000033374 00000 п.
0000034541 00000 п.
0000035555 00000 п.
0000046809 00000 п.
0000046879 00000 п.
0000054201 00000 п.
0000068658 00000 п.
0000068930 00000 п.
0000071601 00000 п.
0000071892 00000 п.
0000071977 00000 п.
0000072117 00000 п.
0000072162 00000 п.
0000072208 00000 п.
0000073631 00000 п.
0000073903 00000 п.
0000074210 00000 п.
0000074434 00000 п.
0000075341 00000 п.
0000075588 00000 п.
0000076623 00000 п.
0000076878 00000 п.
0000076982 00000 п.
0000077945 00000 п.
0000078197 00000 п.
0000078681 00000 п.
0000080801 00000 п.
0000080873 00000 п.
0000081008 00000 п.
0000081131 00000 п.
0000081254 00000 п.
0000081383 00000 п.
0000081518 00000 п.
0000081650 00000 п.
0000081776 00000 п.
0000081899 00000 п.
0000082054 00000 п.
0000082162 00000 п.
0000082307 00000 п.
0000082430 00000 н.
0000082563 00000 н.
0000082713 00000 п.
0000082837 00000 п.
0000082958 00000 н.
0000083093 00000 п.
0000083246 00000 п.
0000083377 00000 п.
0000083522 00000 п.
0000083632 00000 п.
0000083742 00000 п.
0000002436 00000 н.
трейлер
] / Назад 786272 >>
startxref
0
%% EOF

328 0 объект
> поток
hb«f«`g`fa @

Обеззараживание отравленного пациента

Техника

Смажьте желудочный зонд и осторожно проведите его, чтобы не повредить заднюю часть глотки (см.рис.42-2, шаг 3 ). Использование прикусного блока или орального дыхательного пути может помешать пациенту жевать орогастральный зонд и кусать пальцы устройства для введения. Если пациент притуплен или парализован, вытяните челюсть, чтобы облегчить проход. Никогда не применяйте силу, чтобы продеть трубку. После входа в глотку положите подбородок пациента на грудь, чтобы облегчить прохождение трубки в пищевод (см. Рис. 42-2, , этап 4, ). Кашель, стридор или цианоз указывают на то, что трубка вошла в трахею; немедленно извлеките трубку и повторите попытку прохождения.Как только зонд введен, убедитесь, что он находится в желудке. Внутрижелудочное введение обычно очевидно по клиническим показаниям самопроизвольным выбросом желудочного содержимого, но может быть подтверждено аускультацией желудка во время инъекции воздуха с помощью шприца на 50 мл с последующей успешной аспирацией желудочного содержимого (см. Рис. 42-2, ). шаг 5 ). У интубированного или обтянутого пациента или маленького ребенка проверьте положение трубки рентгенологически перед лаважем, хотя это обычно не выполняется (рис.42-7 А ). Неправильно установленная трубка может промывать пищевод трубкой, которая при прохождении удвоилась (см. Рис. 42-7 B ). Самым серьезным осложнением, помимо перфорации пищевода, является случайное попадание трубки в легкие. У бодрствующего пациента перед лаважем должен быть легко очевиден трахеальный проход промывной трубки, и пациенты с обтюбированной трубкой интубируются, таким образом устраняя эту проблему. Если у бодрствующего пациента начинается рвота во время лаважа, немедленно удалите трубку, чтобы дать пациенту возможность защитить дыхательные пути.

Рисунок 42-7 Рентгенологическое подтверждение установки зонда для промывания желудка. A, Рентгенограмма подтверждает правильное размещение трубки для лаважа. Видно, что он опускается ниже диафрагмы ( 1 ), а разрыв рентгеноконтрастной линии (которая обозначает самое проксимальное отверстие) находится в желудке ( 2 ). Также виден конец трубки ( 3 ). B, Трубка для лаважа у этого пациента неуместна! Можно увидеть, как трубка опускается под диафрагму ( 1 ), но она изогнута в желудке ( 2 ) и согнулась.Разрыв рентгеноконтрастной линии ( 3 ) находится на уровне гастроэзофагеального перехода, а дистальный конец трубки находится в срединной части пищевода ( 4 ). Правильное измерение трубки перед введением, вероятно, предотвратило бы это смещение. Если есть сомнения в правильности установки трубки, перед лаважем следует сделать рентгенограмму!

Перед промыванием желудка удалите желудочное содержимое путем осторожной желудочной аспирации с повторным перемещением кончика трубки (см. Рис.42-2, шаг 6 ). При закрытой системе Y-образного соединителя выполните промывание, зажимая дренажный рычаг Y-адаптера и вливая аликвоты жидкости в желудок из резервуара. Зажмите рычаг резервуара Y, а затем откройте сливной рычаг, чтобы позволить дренаж содержимого желудка под действием силы тяжести. Повторите эту процедуру. Некоторое сопротивление создается Y-образным соединителем и трубкой. Периодически отсасывайте дренажную трубку, чтобы облегчить опорожнение желудка.

Взрослые могут адекватно проводить промывание водопроводной водой.Поскольку электролитные нарушения наблюдались у детей, которые подвергались промыванию водопроводной водой, детям обычно рекомендуется предварительно нагретый (45 ° C) физиологический раствор. ^29–31 Нагретая жидкость для лаважа увеличивает растворимость большинства веществ, задерживает опорожнение желудка и теоретически может повысить эффективность процедуры. ^32,33 Несколько раз введите в желудок небольшие аликвоты раствора для лаважа (от 200 до 300 мл для взрослых и 10 мл / кг массы тела для детей до максимум 300 мл) в желудок, а затем удалите их (см.рис.42-2, шаг 7 ). Большее количество жидкости увеличивает риск попадания содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку или легкие. Намного меньшие количества нецелесообразны с клинической точки зрения из-за мертвого пространства в трубке (≈50 мл в шланге 36-Fr) и увеличения требуемого времени. Количество возвращаемой жидкости должно приблизительно соответствовать введенному количеству. Встряхивание желудка пациента вручную путем осторожного «разминания» его рукой, положенной на живот, может ускорить выздоровление. ³² Продолжайте лаваж, пока жидкость не станет прозрачной.

После завершения желудочной аспирации и промывания введите суспензию активированного угля через желудочный зонд (см. Рис. 42-2, этап 8 ). Когда в нем больше нет необходимости, перекусите желудочный зонд во время извлечения, чтобы избежать «подтекания» жидкости в дыхательные пути. С увеличением использования повторяющихся доз активированного угля трубка NG может быть оставлена ​​на месте или пропущена после завершения процедуры лаважа.Пациент, который остается обтянутым, может получить дополнительные дозы через стандартную трубку NG. Поскольку большой желудочный зонд вызывает раздражение и может предрасполагать пациента к рвоте, слюнотечению или аспирации, его следует удалить. Бдительные пациенты должны принимать последующие дозы древесного угля перорально по мере необходимости.

Проведение промывания желудка | Study.com

Выполнение промывания желудка

Если ваш пациент не спит во время промывания, рекомендуется ввести лекарства для онемения горла.Это поможет при установке и удалении назогастрального зонда. С другой стороны, если у вашего пациента пониженный уровень сознания, желательно по возможности интубировать его. Это снизит риск аспирации во время процедуры. Если пациент интубирован, может быть установлен орогастральный зонд.

Давайте выполним шаги по промыванию желудка и рассмотрим передовые методы для каждого шага:

1. Вставьте назогастральный зонд или орогастральный зонд в зависимости от ситуации, в которой находится ваш пациент.Следуйте протоколу вашей больницы для введения таких трубок и проверки их размещения. Всегда проверяйте, что у вас настроена и работает аспирационная система, прежде чем помещать трубку.

После этого шага можно использовать один из двух методов: открытая или закрытая система. Давайте посмотрим на них по отдельности.

Открытая система

В открытой системе медсестра вручную удаляет содержимое желудка. После того, как трубка вставлена ​​и ее расположение проверено, медсестра закапает шприцем 50 мл физиологического раствора температуры тела.Затем извлеките 50 см3 содержимого желудка, потянув за поршень. Этот метод можно повторять до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат. В диагностической ситуации этот метод следует использовать только до обнаружения крови с помощью гастрокарточки. Для пациента, который проглотил яд, эта процедура может продолжаться до тех пор, пока не будет видна только желчь или пока не будет введено определенное количество по приказу врача.

Закрытая система

Закрытая система более безопасна для медперсонала, особенно когда пациент проглотил вредное вещество.Закрытая система обычно занимает больше времени, чем удаление желудочного содержимого вручную. Он редко используется в диагностических целях, поскольку обычно достаточно одного прохода ручным методом. Для настройки закрытой системы вам потребуются следующие расходные материалы:

• Вставной назогастральный или орогастральный зонд
• Настенная аспирационная трубка с зажимом Келли
• Мешок физиологического раствора для орошения с роликовым зажимом
• А Y-образный соединитель

Чтобы правильно подключить закрытую систему, прикрепите Y-образный соединитель к концу трубки пациента.Присоедините всасывающую трубку к одному концу Y-образного соединителя, а физиологический раствор — к другому. Выполните следующие действия, чтобы выполнить промывание желудка:

1. При включенном всасывании зажмите всасывающую трубку зажимом Келли.
2. Медленно откройте роликовый зажим на физиологическом растворе, чтобы ввести количество раствора, предписанного врачом.
3. Закройте роликовый зажим и ослабьте зажим Келли.
4. Позвольте всасыванию удалить то же количество жидкости, которое вы вводили ранее.
5. Повторяйте эти шаги, пока не получите желаемый результат.

Обычно, когда раствор, возвращающийся во всасывающую канистру, становится прозрачным, процесс завершается.

Краткое содержание урока

Помните, промывание желудка — это процесс опорожнения желудка от содержимого, которое он содержит. Это может потребоваться в экстренных случаях, если пациент проглотил вредное вещество, или не в экстренных случаях, если необходимо выполнить диагностическую процедуру.

Всегда оценивайте уровень сознания пациента перед тем, как начать промывание желудка.Если ваш пациент может сотрудничать, объясните процедуру перед началом. С другой стороны, если у вашего пациента есть какой-либо уровень снижения сознания, лучше всего интубировать его до начала лаважа.

Промывание желудка можно проводить по открытой или закрытой системе. Давайте рассмотрим их:

• Открытая система. Используется в основном для диагностических процедур, когда медсестра вручную удаляет содержимое желудка с помощью шприца.
• Закрытая система. Используется, когда пациенты принимают вредные вещества, и может потребоваться промывание несколько раз.В этом методе вместо шприца используется аспирационная канистра и мешок с физиологическим раствором для орошения.

Всегда следите за уровнем сознания пациента на протяжении всей процедуры. Немедленно остановитесь, если ваш пациент начнет терять сознание, и начните принимать правильные меры по спасению жизни.

Активированный уголь

Полная история

Когда людям приходится обращаться в отделение неотложной помощи из-за передозировки, они часто беспокоятся о том, чтобы им «промыли желудок».«На самом деле промывание желудка (откачивание желудка) происходит не очень часто. Большинство передозировок лечатся поддерживающей терапией. Например, если у человека низкое кровяное давление, могут быть введены жидкости и лекарства для повышения кровяного давления. несколько специфических антидотов, которые могут принести большую пользу.Однако, когда проводится дезактивация желудочно-кишечного тракта, это обычно достигается с помощью продукта, известного как «активированный уголь», смешанного и принимаемого через рот или через зонд в отделении неотложной помощи.

Активированный уголь — это особая форма углерода, которая может связывать другие вещества на своей поверхности (адсорбция). Именно поэтому его используют для фильтрации воды. Он также используется для адсорбции лекарств в кишечнике, чтобы они не попадали в организм. Активированный уголь получают путем сжигания богатых углеродом материалов, таких как дерево, при очень высоких температурах для создания древесного угля. Полученный продукт представляет собой черный порошок без запаха. Затем древесный уголь «активируется» с помощью специального процесса, при котором на частицах угля делается множество отверстий и щелей, чтобы увеличить площадь поверхности и доступные места связывания.Общая площадь одной чайной ложки активированного угля примерно равна площади футбольного поля! В отделении неотложной помощи черный порошок смешивают с жидкостью и дают пить отравленному пациенту. Обычно его смешивают с водой, но его можно смешать со сладким напитком для детей. Некоторые продукты с активированным углем содержат подсластитель, называемый сорбитолом, который добавляет сладости, а также является слабительным средством. Некоторые исследования показывают, что более быстрое продвижение яда или лекарства через кишечник может также уменьшить количество, которое всасывается в организм.

Активированный уголь исторически использовался для очистки воды и для лечения многих заболеваний. Ранняя демонстрация адсорбционных свойств активированного угля произошла в 1813 году, когда французский химик Бертран выпил 5 граммов триоксида мышьяка (очень ядовитого вещества), смешанного с активированным углем, и выжил.

Эффективность активированного угля зависит от того, как быстро он будет введен и ядовитое вещество проглочено. Чем раньше после проглатывания лекарства или химического вещества будет введен активированный уголь, тем лучше он подействует.

Некоторые продукты с активированным углем, продаваемые без рецепта, заявляют, что они адсорбируют токсины и уменьшают неприятный запах изо рта. Не рекомендуется использовать активированный уголь дома при передозировке. Если отравление достаточно серьезное, чтобы можно было использовать активированный уголь, за человеком следует наблюдать в отделении неотложной помощи. Безрецептурные продукты могут быть не такими «активированными», как активированный уголь, используемый в отделении неотложной помощи, поэтому они могут быть не такими эффективными. Активированный уголь, отпускаемый без рецепта, обычно выпускается в таблетках по 250 мг.Для введения такой же дозы в отделении неотложной помощи могут потребоваться сотни таблеток.

Есть несколько интернет-сайтов, которые поощряют изготовление активированного угля в домашних условиях или использование других источников углерода, таких как обожженные тосты или брикеты из древесного угля. Эти продукты неэффективны и никогда не должны использоваться.

Несколько побочных эффектов активированного угля:

• тошнота и рвота после употребления, часто в ответ на ощущение песка в смеси, и
• рвота и вдыхание (аспирация) активированного угля.Это могло произойти, если пациент очень сонлив.

В целом активированный уголь переносится хорошо. Есть исследования, которые показывают, что при одних приемах он работает, а при других — плохо. На сегодняшний день это наиболее широко используемый метод дезактивации желудочно-кишечного тракта в отделениях неотложной помощи.

Пела Сото, PharmD, BSHS, BS
Сертифицированный специалист по информации о ядах

Отравлен?

Вызов

1-800-222-1222

или

ПОМОГИТЕ МНЕ онлайн

Профилактические советы

• Не пытайтесь лечить передозировку активированным углем в домашних условиях.
• Не путайте подгоревшие тосты или брикеты для барбекю с активированным углем; они не работают.

Это действительно случилось

Врач позвонил в службу токсикологии из отделения неотложной помощи, чтобы обсудить пациентку, которая намеренно приняла таблетки аспирина, чтобы причинить себе вред. Проглатывание произошло примерно 45 минут назад. Пациент бодрствовал и бодрствовал, но плакал. Она утверждала, что приняла «несколько горстей» аспирина.

Poison Control рекомендовал пациенту как можно скорее получить активированный уголь.Также было рекомендовано, чтобы врач скорой помощи измерял концентрацию аспирина в ее крови каждые 2 часа, пока концентрация аспирина не упадет. Poison Control также рекомендовал другие лабораторные тесты, подходящие для передозировки аспирина.

Во время последующего звонка из токсикологической службы медсестра, ухаживающая за пациентом, сообщила, что пациент без проблем выпил активированный уголь. Вначале концентрация аспирина в крови росла, но затем неуклонно снижалась. Как только концентрация аспирина в крови упала до безопасного диапазона, пациент был очищен и переведен в психиатрическое учреждение.Никакого необратимого ущерба не предвиделось.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта | 2007-04-02

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение

Авторы: Томас Б. Перера, доктор медицины , доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Якоби / Монтефиори, Бронкс, Нью-Йорк; и Джесси Каррон, доктор медицины , отделение неотложной медицины, Медицинский центр Якоби / Монтефиори, Бронкс, штат Нью-Йорк.

Рецензенты: Дэвид Овертон, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP, FACP , директор программы неотложной медицины, Центр медицинских исследований Каламазу Мичиганского государственного университета, профессор и председатель отделения неотложной медицины Колледжа медицины человека Мичиганского государственного университета; и Кейт Грэмс, доктор медицины , младший медицинский директор, доцент кафедры неотложной медицинской помощи, больница Strong Memorial Hospital, Рочестер, штат Нью-Йорк.

Я отчетливо помню свой первый опыт, когда я был студентом-медиком в государственной больнице, помогая интерну лечить пациента с сильной кровавой рвотой. Какой беспорядок; кровь везде. С трудом поместили большую трубку для промывания желудка 32 French; зумпфовая трубка 18 French Salem была слишком узкой для обработки больших сгустков в желудке пациента. Меня послали за большим тазом со льдом, в который интерн вылил несколько литров физиологического раствора для орошения. Мне сказали, что холодный физиологический раствор остановит кровотечение.

Мы начали промывание с помощью шприца на 60 мл и нам удалось наделать большой беспорядок. Это было до признания ВИЧ и эры универсальных мер предосторожности, поэтому у меня и стажера были руки в крови. На пациенте, в постели и на полу была кровь. К сожалению, кровотечение продолжалось, и поэтому, когда к нам зашел второй год резидент, чтобы посмотреть, как у нас дела, он уверенно добавил несколько пузырьков норадреналина в наш раствор для промывания. Мне сказали, что это вызовет сужение сосудов слизистой оболочки и остановит кровотечение.

Ну, кровотечение продолжалось. Интерн ушел, чтобы вызвать ординатора, и оставил меня, чтобы я продолжил лаваж. Введите два шприца с физиологическим раствором, затем выполните аспирацию. Иногда жидкость возвращалась, а иногда нет. Стажер вернулся с ординатором, который смотрел на нас с недоумением. Он сказал, что единственный способ остановить серьезное кровотечение — это наложить шелковый шов. Итак, пациент отправился в операционную.

За последние 20 лет многое изменилось. Медикаменты, эндоскопические подходы и интервенционная радиология резко снизили потребность в оперативном вмешательстве у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ.Этот выпуск журнала Emergency Medicine Reports предоставит врачу неотложной помощи актуальный обзор этой важной темы. Хотя врач скорой помощи может не использовать некоторые виды лечения, полезно понимать их и уметь общаться с реаниматологом, гастроэнтерологом, интервенционным радиологом или общим хирургом.

И пациент выжил.

—J. Стефан Стапчински, доктор медицины, редактор

Введение

Мало что еще вызывает внутреннюю реакцию, когда кто-то рвет кровью.Врачи скорой помощи борются с кровотечениями во многих сферах, но желудочно-кишечные (ЖКТ) кровотечения — это один из видов, который в прошлом предлагал ограниченные возможности лечения в отделениях неотложной помощи. В отличие от других форм кровотечения, прямое давление просто не подходит для желудочно-кишечного кровотечения.

Кровотечение может возникать в любом месте желудочно-кишечного тракта от рта до заднего прохода. Он также может происходить из любой структуры, которая выводит секреты в желудочно-кишечный тракт, например из печени или поджелудочной железы.В этой статье основное внимание будет уделено кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта вызвано другим заболеванием. Диагностика и лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта также различаются и меньше ориентированы на управление отделением неотложной помощи.

Масштаб проблемы

По данным CDC, частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта немного снизилась с 67 / 100,00 в 1994 году до 47/100000 в 2000 году. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по-прежнему составляют 0,1-0,2%. госпитализаций. Из них 5-14% умрут во время госпитализации. ^1,2 Желудочно-кишечное кровотечение не входит в список ведущих причин смерти CDC. Фактически, кровотечение из желудочно-кишечного тракта редко является перечисленной причиной смерти; скорее это способствует декомпенсации других основных болезней. Даже с учетом всех достижений медицины за последние 30 лет, заболеваемость и смертность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ практически не изменились. Отделения неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях эволюционировали в течение многих лет. Начиная с 1990-х годов, было много достижений, особенно в доступности и полезности эндоскопии как диагностического и терапевтического инструмента.Достижения последних нескольких лет сделали эту тему достойной критического рассмотрения в настоящее время.

Кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта определяется как кровотечение проксимальнее связки Трейца. Связка Трейца — это складка брюшины, которая подвешивает четвертую часть двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ включает в себя большой список возможных причин, которые отличаются по происхождению и лечению от кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет около 85% пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи с кровотечением из желудочно-кишечного тракта.Оно имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем кровотечение из нижнего желудочно-кишечного тракта. Лечение его чаще всего медикаментозное. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта происходит дистальнее связки Трейца, и лечение чаще проводится хирургическим путем.

Иногда трудно провести различие между верхним и нижним кровотечением при кровотечении из тонкой кишки, но кровотечение из нижнего желудочно-кишечного тракта происходит из тонкого кишечника в 1–5% случаев. Эти случаи переходной зоны могут быть названы «кровотечением неясного происхождения» и иногда могут быть идентифицированы только с помощью тестов, недоступных врачу неотложной помощи, таких как эндоскоп с видеокапсулой.

Диагностика

Для врачей скорой помощи диагностика и лечение часто начинаются одновременно. Первоначальное лечение желудочно-кишечного кровотечения в основном включает лечение гиповолемического шока. Важно понимать, что пациенты с желудочно-кишечным кровотечением часто имеют другие сопутствующие заболевания и часто принимают лекарства, которые могут скрыть серьезность их заболевания. Пациенты могут казаться стабильными, но внезапно наступает декомпенсация. Проницательный врач сможет распознать эти едва различимые, часто частично замаскированные, признаки серьезного кровотечения.

Представления о желудочно-кишечных кровотечениях

Когда пациент попадает в отделение неотложной помощи с гематемезисом (рвота кровью или кофейной гущей), гематохезией (выделением крови из прямой кишки) или меленой (темным, смолистым, гемосодержащим стулом) диагноз ставится. легко, но желудочно-кишечное кровотечение может проявляться по-разному. Как и в случае со многими заболеваниями, поступающими в отделение неотложной помощи, трудность обычно заключается не в неточных или нечувствительных диагностических тестах, а в том, чтобы в первую очередь решить поиск болезни.( См. Таблицу 1. )

История болезни

Как и в случае со всеми пациентами, важность сбора хорошей истории болезни нельзя переоценить для пациентов с желудочно-кишечным кровотечением.Первое, что нужно установить, — это кровь из верхнего или нижнего источника. Гематемезис и мелена обычно являются признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в то время как гематохезия связана с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако есть исключения. В одном исследовании было показано, что более 10% гематохезии происходит из верхнего источника. ³ Это имеет смысл, поскольку большая часть желудочно-кишечных кровотечений происходит из верхнего источника, а кровь является раздражителем кишечника, который увеличивает его моторику через желудочно-кишечный тракт. Мелена, с другой стороны, может иметь источник с более низким ГИ в 25% случаев.Для производства мелены должно быть не менее 200 мл крови, которая находится в кишечнике не менее 8 часов. Темный, не смолистый стул может быть произведен со значительно меньшим количеством крови, если он расположен более дистально в кишечнике. Еще одним мешающим фактором является то, что стул может оставаться темным в течение нескольких дней после остановки кишечного кровотечения.

Было показано, что оценка кровопотери неточна во многих аспектах медицины, от травмы до желудочно-кишечного кровотечения. При кровотечении в кишечнике или с мочой пациенты часто заявляют, что в результате кровотечения вся вода в унитазе покраснела.Хотя это может быть довольно поразительным для пациента, это может произойти всего с 2-5 мл крови.

В анамнезе есть несколько аспектов, которые помогают определить точную локализацию кровотечения. Небольшое количество заболеваний приводит в большинстве случаев к кровотечениям из верхних отделов ЖКТ. ( См. Таблицу 2. ) Пациенты с язвой в анамнезе или другими причинами кровотечения будут иметь аналогичную причину примерно в 60% случаев. ⁴ Предполагается, что у пациентов с варикозным расширением вен пищевода в анамнезе имеется кровотечение из варикозно расширенных вен.

Спастическая боль в животе чаще возникает при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чем при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Лекарства, особенно НПВП, часто вызывают желудочные и двенадцатиперстные кровотечения. Предшествующая диспепсия может указывать на язву желудка. Злоупотребление алкоголем, заболевание печени или цирроз в анамнезе могут указывать на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка.Признаки постуральной гипотензии, головокружения или обморока могут указывать на более сильное быстрое кровотечение. ⁵

Пациентам с трансплантатами аорты в анамнезе, у которых имеются признаки кровотечения, следует провести расследование на предмет возможной аорто-кишечной фистулы. Сообщается, что это осложнение возникает у 0,4–4% пациентов с трансплантатами брюшной аорты в анамнезе. Смертность аорто-кишечной фистулы высока, если ее не выявить на ранней стадии. ^6,7

Физикальное обследование

Физическое обследование должно быть сосредоточено, во-первых, на определении кровотечения у пациента и, во-вторых, на том, находится ли пациент в шоке.Признаки внутрибрюшного кровотечения начинаются с показателей жизненно важных функций. Очевидные признаки шока — гипотония и тахикардия. Однако у пациентов с гипотензией вследствие кровопотери до 35% тахикардия часто отсутствует. Отсутствие тахикардии не должно убедить клинициста в отсутствии значительной кровопотери. ⁸ ( См. Таблицу 3. )

Полезность ортостатических тестов обсуждалась долгое время.Хотя это и не идеально даже у здоровых людей, не принимающих лекарства, учащение пульса более или равное 20 ударов в минуту имеет специфичность для гиповолемии 0,98. Снижение систолического артериального давления более или равное 20 мм рт. . ⁹ Большинство клиницистов используют некоторые их комбинации, а также информацию о головокружении, сообщаемом пациентом при стоянии, в качестве разумной оценки потери внутрисосудистого объема.Возраст, сопутствующие заболевания и лекарства, такие как бета-адреноблокаторы, влияют на чувствительность ортостатического теста.

Заполнение капилляров также использовалось для оценки состояния жидкости. Чувствительность составляет всего 10% при отсечении 2-3 секунды. ¹⁰ Было показано, что ортостатические измерения обладают большей чувствительностью и специфичностью, чем отсроченное наполнение капилляров.

Физические признаки желудочно-кишечного кровотечения включают признаки анемии. К ним относятся бледность (цвет кожи, ладоней, слизистой оболочки полости рта и конъюнктивы, ногтевого ложа), шум систолического выброса, умеренный периферический отек, венозный шум и широкое пульсовое давление.У пожилых людей стенокардия может быть важным клиническим проявлением. Хотя любой из этих признаков или их группа не могут быть патонеумоническими, они часто могут помочь врачу.

Рассмотрение и исследование возможных альтернативных источников кровотечения, таких как легочные, мочевые и вагинальные источники, должны быть частью физического обследования. Почти у 10% пациентов, обращающихся в отделения неотложной помощи с историей, соответствующей желудочно-кишечному кровотечению, обнаруживается другой источник кровотечения или кровотечение не обнаруживается.

Важно искать последствия хронического заболевания печени. К ним относятся гепатомегалия, спленомегалия, гепато-яремный рефлюкс, асцит, желтуха и признаки коллатерального кровообращения, такие как ангиома паука и телеангиэктазия лица. ¹¹ Эти признаки присутствуют у все большего числа пациентов и могут привести к рассмотрению варикозного расширения вен пищевода как возможного источника кровотечения.

Лабораторные исследования

При подозрении на значительное желудочно-кишечное кровотечение первым и наиболее важным лабораторным тестом является тип и перекрестный анализ.Особенно при наличии варикозного расширения вен пищевода наличие 4 единиц упакованных эритроцитов, а также свежезамороженной плазмы может иметь значение. МНО, а также начальная ПВ должны помочь в выборе терапии, хотя при подозрении на массивное кровотечение ожидание результатов не должно откладывать лечение факторами свертывания крови.

Первичный гематокрит, измерение гемоглобина на месте или общий анализ крови, проведенный в клинической лаборатории, обеспечивает первоначальную оценку статуса эритроцитов.Были вопросы о величине изменения и о том, сколько времени нужно, чтобы прийти в равновесие. Было показано, что забор 500 мл крови снижает гематокрит примерно на 5-6%. Переливание 1 ед. Увеличивает гематокрит примерно на 2,5-3%. В контролируемых условиях эти изменения присутствовали в течение 15-30 минут и оставались постоянными в течение 24 часов, что позволяет предположить, что гематокрит может уравновеситься достаточно быстро, чтобы быть полезным. Начальный гематокрит — это момент времени, который наиболее полезен при отслеживании последующих значений.Поэтому полезно знать, что добавление 1 л физиологического раствора может снизить гематокрит на 4-4,5%. ^12,13

Другими лабораторными показателями, которые могут быть полезны, являются базовые химические параметры, включая глюкозу, функциональные тесты печени (LFT) и, в особых случаях, аммиак, а также продукты расщепления фибриногена или панель DIC. Отношение азота мочевины крови (АМК) к креатинину (Cr) использовалось для оценки тяжести кровотечения и наличия верхнего или нижнего источника кровотечения.Отношение BUN / Cr выше 36 имеет чувствительность 90% и специфичность 27% для кровотечения из верхних отделов ЖКТ. ¹⁴ Более высокое соотношение увеличивает вероятность наличия сильного кровотечения, хотя чувствительность этого критерия низкая.

Пациенты с плохой функцией печени подвергаются более высокому риску кровотечения из пищевода. У них также меньше шансов иметь адекватные запасы гликогена и они подвержены риску гипогликемии в стрессовой ситуации, вызванной острым заболеванием. Желудочно-кишечное кровотечение и переваривание крови создают нагрузку на печень, и пациенты с пограничной функцией печени могут подвергаться риску печеночной энцефалопатии на фоне острого кровотечения.

Учитывая, что язвенная болезнь составляет около 55-60% желудочно-кишечных кровотечений, поступающих в отделения неотложной помощи, и инфекций Helicobacter pylori присутствуют почти у 90% этих пациентов, следует провести тестирование на язвенную болезнь H. pylori . считается. ¹⁵ Это бесполезно в экстренном порядке, но должно быть проверено стационарным отделением или терапевтом, так как это может уменьшить количество повторных посещений при боли и кровотечениях, а также снизить количество случаев рака желудка.

Диагностическое тестирование

Хотя большинство клиницистов рассматривают ректальное исследование на скрытую кровь с использованием гваяковой кислоты или других химических веществ как стандартную часть физического обследования, понимание его использования и ограничений особенно важно при диагностике желудочно-кишечных кровотечений. Для получения положительного результата анализа уровень гемоглобина должен составлять 8 мг на грамм стула. Хотя могут иметь место ложноотрицательные результаты, и было показано, что иммунохимические анализы кала на скрытую кровь более чувствительны, чем гваяковые карты кала.Для уровня интереса здесь это, вероятно, не имеет значения. ^16,17 Возможно, что при некоторых очень острых кровотечениях кровь могла не пройти через кишечник к моменту проведения анализа. Ложноположительные гваяковые тесты могут быть вызваны пищевыми пероксидазами, включая гемоглобин и миоглобин из мяса и продуктов, таких как сырые фрукты и овощи, которые содержат высокий уровень пероксидазы и каталазы. ¹⁸ Терапевтическое потребление железа было проверено множеством исследований, чтобы выяснить, может ли оно вызывать ложноположительные результаты гваякового теста.Хотя исследования in vitro часто показывают помехи, большинство исследований in vivo показали, что это не частая причина ложноположительных результатов тестирования. ¹⁹ Поскольку врач обычно ищет значительные объемы кровотечения, положительный результат теста обычно очень очевиден, если кровотечение имело место.

Стандартный гваяковый тест стула не следует использовать для измерения скрытой крови в желудочной жидкости из-за влияния низкого pH, некоторых лекарств (антациды и витамин С приводят к ложноотрицательным результатам) и ионов металлов (соли железа и меди приводят к ложноположительным результатам. полученные результаты).Для этой цели следует использовать специфическое для желудка гваяковое исследование, поскольку специфическое для желудка гваяковое исследование, в отличие от стандартного гваякового теста стула, не зависит от pH и в меньшей степени зависит от мешающих препаратов. Для проверки достоверности результатов можно использовать определение pH желудочного сока. Однако положительному результату гемокультуры желудочного содержимого на фоне кофейной гущи или кровавой рвоты обычно можно верить. ^20,21

Назогастральный зонд может помочь в выяснении локализации кровотечения при гематохезии, декомпрессии желудка и проведении промывания желудка для лучшей визуализации во время эндоскопии.Положительный результат может изменить настрой и повлиять на то, когда пациенту предстоит эндоскопия. Установка назогастрального зонда считается одной из самых неудобных процедур, обычно выполняемых в отделениях неотложной помощи. Хотя многие врачи считают, что установка зонда NG необязательна во всех случаях кровотечения из верхних отделов ЖКТ, мы считаем, что это все же полезный диагностический инструмент. Носовое кровотечение, рвота и боль не редкость, но нет никаких доказательств того, что установка трубки NG вызовет серьезные осложнения при варикозном расширении вен или сердечных заболеваниях. ²² И наоборот, не существует утвержденных рекомендаций относительно того, когда можно избежать установки трубки NG у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Чувствительность к активному кровотечению составляет около 79%. Для правильного выполнения процедуры необходимо дождаться аспирации желчи, чтобы обеспечить адекватную оценку состояния желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Чувствительность и специфичность для аспирации желчи составляет 49% и 74%, так что это не оказалось полезным. ²³

Промывание желудка в настоящее время используется для лучшей визуализации во время эндоскопии и может помочь определить тяжесть кровотечения из верхних отделов ЖКТ. ²⁴ В прошлом считалось, что промывание желудка уменьшает кровотечение или повторное кровотечение, особенно при промывании холодной водой, но данные не подтверждают это. Фактически, холодная вода может усугубить кровотечение. Текущие рекомендации указывают на то, что подходит вода комнатной температуры в объемах 200-300 мл. Для удаления следует использовать осторожное отсасывание, так как более агрессивное отсасывание может повредить слизистую желудка или привести к ошибочным результатам эндоскопии.

Многие исследования были посвящены уменьшению дискомфорта пациента при установке трубки NG.Лидокаин гель, спрей и небулайзерный раствор оказались полезными. Успешно используются противорвотные средства, такие как метоклопрамид, анксиолитики и техники релаксации. Доказано, что все эти вмешательства уменьшают дискомфорт и повышают вероятность успешного размещения. ²⁵ К сожалению, исследования также показывают, что ни один из этих методов не используется в повседневной практике.

Лечение

Успешное ведение ЭД кровотечения из верхних отделов ЖКТ включает быструю оценку, быструю реанимацию, соответствующую стратификацию риска и своевременное привлечение реаниматологов, гастроэнтерологов, а затем, при необходимости, хирургов и интервенционных радиологов.

Первоначальное ведение соответствует такому же ведению любого другого потенциально больного пациента. Пациенту следует поставить мониторы сердечного ритма, артериального давления и сатурации кислорода. При необходимости необходимо ввести две периферические капельницы большого диаметра для интенсивной реанимации пациента. Необходимо прислать лабораторные анализы (см. Выше). Электрокардиограмма (ЭКГ) и рентген грудной клетки (исключают аспирацию и / или перфорацию) могут быть полезны в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих заболеваний.

Точная оценка тех, кто подвергается наибольшему риску, важна для лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Факторами, связанными с неблагоприятным исходом, являются: возраст (старше 60 лет), коагулопатии, печеночная недостаточность, сердечные заболевания и маркеры тяжелого кровотечения, такие как шок, повторная гематемезис, гематохезия и неэффективность промывания желудка. ³ Эти предикторы указывают на необходимость более агрессивного подхода, включая возможный контроль дыхательных путей, быструю реанимацию жидкостями, переливание продуктов крови (упакованные эритроциты [PRBC], свежезамороженную плазму [FFP], тромбоциты и даже, возможно, рекомбинантный фактор VIIa для пациентов с тяжелым циррозом печени ²⁶ ) и быстрая консультация специалиста.

Агрессивная реанимация — ключ к адекватному неотложному лечению. Первоначальную реанимацию следует начинать с замещения объема кристаллоидами (физиологический раствор или лактат Рингера). Объемы, используемые для взрослых, составляют 2 литра, в то время как в педиатрии следует начинать с 20 мл / кг. Потребность в дополнительных жидкостях должна быть основана на кровопотере (можно оценить потребность в кристаллоидах как в 3 раза больше объема кровопотери), продолжающейся гемодинамической нестабильности и продолжающемся кровотечении. Эти факторы также помогут указать на необходимость переливания продуктов крови.

Может быть разумным рассмотреть вопрос о введении факторов свертывания крови как можно скорее наиболее тяжелым пациентам и пациентам, принимающим варфарин, гепарин или аналоги гепарина. Отмена варфарина должна быть предпринята с пониманием рисков, но следует рассмотреть возможность ранней отмены, особенно потому, что эти пациенты, как правило, старше и имеют больше сопутствующих заболеваний. Используйте свежезамороженную плазму (FFP) (2 единицы) или концентрат протромбинового комплекса (PCC) и / или витамин K (10 мг PO или SQ). Использование витамина К внутривенно или внутримышечно может быть связано с тяжелой аллергической реакцией и его следует рассматривать только тогда, когда другие пути недоступны.Имеются сообщения о случаях использования активированного фактора VIIa при кровотечении из желудочно-кишечного тракта, но это использование недостаточно изучено. Сульфат протамина можно использовать для отмены гепарина и его аналогов. Использование аспирина и клопидогреля также растет, но не было показано, что переливание тромбоцитов снижает кровотечение из-за кровотечения, вызванного аспирином или клопидогрелом.

Фармакологическая терапия

После первичной реанимации врач скорой помощи имеет несколько дополнительных фармакологических инструментов для лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ в зависимости от предполагаемого источника кровотечения и сопутствующих сопутствующих заболеваний.Эти методы особенно важны в отделении неотложной помощи, поскольку они не требуют привлечения специализированных служб.

Подавление кислотности давно изучается при язвенной болезни. Предполагается, что повышение pH улучшает образование сгустков и предотвращает их разрушение. ²⁷ Многие результаты были противоречивыми, но недавний мета-анализ показал, что ингибиторы протонной помпы (ИПП, внутривенные и пероральные) значительно снижают риск повторного кровотечения и необходимость хирургического вмешательства, но без изменения смертности. ²⁸ Преимущество внутривенных ИПП по сравнению с пероральными недостаточно изучено, но существующая литература подтверждает, что пероральные ИПП имеют преимущество в более сильных дозах (омепразол 40 мг перорально 2 раза в сутки). ²⁹ Пантопразол — единственный ИПП, одобренный FDA для лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Результаты по ИПП не были воспроизведены с блокаторами h3, поэтому блокаторы h3 не рекомендуются для лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, вызванного язвенной болезнью. ²⁷

Соматостатин и его аналоги давно используются для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен.Предполагается, что этот механизм происходит из-за снижения портального кровяного давления и уменьшения внутреннего кровотока в ответ на пищу или кровь в желудочно-кишечном тракте. ³⁰ В нескольких исследованиях оценивали соматостатин и его аналоги в лечении активного кровотечения, и результаты были разными, но недавняя литература, сравнивающая соматостатин с вазопрессином, показала улучшение контроля кровотечения и меньшее количество побочных эффектов. ^30,31 Аналоги соматостатина также сравнивались со склеротерапией, и было обнаружено, что они имеют аналогичный контроль кровотечения и частоту повторного кровотечения. ³² Наилучшие результаты в борьбе с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода были достигнуты при комбинации как аналога соматостатина, так и эндоскопии. ^30,33-35 В США октреотид (аналог длительного действия) является единственным лекарством, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Обычная доза октреотида в исследованиях составляла 50–100 мкг болюсно с последующим приемом 25–50 мкг в час в течение нескольких дней. Побочными эффектами октреотида обычно являются только легкая гипергликемия и спазмы в животе. ³⁰ Аналоги соматостатина также были оценены при лечении кровоточащих пептических язв и были связаны с умеренным снижением риска продолжения кровотечения [относительный риск 0,53 (95% ДИ, 0,43-0,630]), но в целом они используются только в качестве дополнительных терапии и когда эндоскопия недоступна или противопоказана. ³⁰ В литературе показано, что вазопрессин способен останавливать активное кровотечение примерно у 60-80% пациентов, но без изменения повторного кровотечения и, возможно, увеличения смертности из-за частых осложнений. ³⁷ Осложнения, наблюдаемые при применении вазопрессина, включают ишемию миокарда, головного мозга, кишечника и конечностей. ³⁰ Для борьбы с некоторыми осложнениями некоторые авторы добавляли к внутривенному вазопрессину внутривенный нитроглицерин, который теоретически может также снизить давление в воротной вене.Результаты показали улучшенный контроль кровотечения из варикозно расширенных вен и снижение частоты серьезных осложнений. ³⁷ Использование вазопрессина ограничено из-за высокого профиля побочных эффектов и отсутствия преимуществ перед аналогами соматостатина. Было показано, что один аналог вазопрессина, терлипрессин, также способствует снижению смертности, но в настоящее время недоступен в США. ³⁸

DDAVP (1-деамино-8-D-аргинин вазопрессин) использовался в прошлом для остановки кровотечения у пациентов, принимающих аспирин.Было показано, что он помогает нормализовать время кровотечения и нормализовать других суррогатных факторов в условиях кардиохирургии, но не было показано, что он снижает количество необходимых продуктов крови или влияет на смертность. ³⁹ Одно исследование, в котором сравнивали терлипрессин с DDAVP или без него, было преждевременно прекращено из-за повышенной смертности в группе DDAVP. В настоящее время его обычное использование не рекомендуется. ⁴⁰

Дополнительные фармакологические вмешательства при кровотечении из верхних отделов ЖКТ включают антибиотики.Антибиотики часто используются по разным причинам у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Гастроэнтерологи часто просят пациентов вводить эритромицин внутривенно перед эндоскопией на основании исследований, которые показывают улучшенное качество эндоскопии из-за воздействия эритромицина на стимуляцию и снижение потребности в повторной эндоскопии. ⁴¹ Несколько исследований показали, что профилактическое назначение антибиотиков пациентам с циррозом и кровотечением из верхних отделов ЖКТ может уменьшить инфекционные осложнения, снизить смертность и уменьшить повторное кровотечение. ^30,42,43 Антибиотики, традиционно используемые в прошлом, представляют собой фторхинолоны, но недавние образцы резистентности стимулировали использование цефалоспоринов третьего поколения. ^30,44 Антибиотики, уменьшающие количество продуцирующих уреазу бактерий в желудочно-кишечном тракте [неомицин (одобренный FDA для этого использования) и метронидазол (Flagyl) (использование не по назначению)] также использовались для лечения печеночной энцефалопатии. ⁴⁵ Сроки проведения этих вмешательств не уточняются.Нет никаких доказательств того, что их нужно начинать в отделении неотложной помощи.

Было также показано, что использование бета-адреноблокаторов в больнице помогает снизить количество эпизодов повторного кровотечения при варикозном расширении вен пищевода. Было показано, что его долгосрочное использование снижает риск кровотечения у пациентов с портальной гипертензией, и его следует рассматривать у тех пациентов с портальной гипертензией, которые могут быть выписаны. ⁴⁶

Эндоскопия

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является не только предпочтительным диагностическим инструментом, но и окончательным методом лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Его можно использовать для лечения большинства причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и было показано, что он снижает расходы на больницу, снижает смертность и уменьшает количество пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. ^27,47,48 Для лечения различных причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ использовалось множество различных эндоскопических методов, которые будут обсуждаться в отношении источника кровотечения, наиболее подходящего для этого метода.

Эндоскопия произвела революцию в лечении язвенной болезни. Это позволяет не только проводить лечение, но и является ценным инструментом, позволяющим стратифицировать пациентов по риску.Появление поражений при эндоскопии позволяет гастроэнтерологу лучше предсказать, какие поражения с большей вероятностью вернутся к повторному кровотечению в ближайшем будущем. Поражения с высокой вероятностью повторного кровотечения включают активное кровотечение во время эндоскопии, видимый выступающий сосуд, прилипший сгусток и язвы размером более 2 см. Поражения, описываемые как плоское пигментированное пятно или язва с чистым дном, имеют низкий риск повторного кровотечения. Эта стратификация риска становится важной, потому что язвы с чистым основанием и, возможно, с плоским пигментированным пятном можно лечить амбулаторно после эндоскопии. ²⁷ Интересно, что использование эндоскопии ЭД по сравнению с эндоскопией в стационаре при не варикозном кровотечении не доказало влияния на заболеваемость или использование ресурсов, хотя оно часто используется для более тяжелых пациентов и для помощи в принятии решений о сортировке. ⁴⁹

Для лечения язвенной болезни используется несколько эндоскопических методов: инъекционная терапия, термокоагуляция, коагуляция аргоноплазмы, гемостатические зажимы и комбинированная терапия. В литературе, в которой сравниваются различные методы, нет четкого консенсуса, но в целом комбинированная терапия, включающая инъекцию адреналина с последующей термической коагуляцией или гемоклипсом, лучше подходит для язв, которые активно кровоточат, имеют видимый сосуд или прилипший сгусток. ^27,50-52 Язвы с чистым основанием и / или плоскими пигментными пятнами могут не нуждаться в эндоскопическом вмешательстве или только в одном из вышеперечисленных методов. Осложнения эндоскопических процедур включают перфорацию и усиление или продолжающееся кровотечение. Неудача лечения определяется как продолжающееся кровотечение или повторное кровотечение, и ограниченная литература поддерживает повторную эндоскопию, которая в одном исследовании была успешной в остановке кровотечения в 73% первоначальных неудач. ⁵³

Эндоскопическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода имеет решающее значение, потому что только около 50% кровотечений из варикозно расширенных вен останавливаются спонтанно. ⁵⁴ Как и при язвенной болезни, эндоскопия является наиболее широко используемым методом лечения активного кровотечения из варикозно расширенных вен, а иногда также может использоваться для профилактики. ³⁰ Обычно для лечения используются два эндоскопических метода: склеротерапия и перевязка бандажа. Склеротерапия и перевязка бандажа дают схожие результаты в отношении контроля кровотечения и предотвращения повторного кровотечения, но перевязка бандажа имеет меньше осложнений, особенно меньшую стриктуру пищевода, и, следовательно, вероятно, лучший долгосрочный результат. ⁵⁵ По общему мнению, склеротерапия или перевязка бандажей плюс аналог соматостатина, вероятно, являются наиболее эффективными для контроля кровотечения и предотвращения повторного кровотечения, хотя неясно, есть ли какое-либо снижение смертности. ^33-35 Эндоскопические осложнения включают изъязвление, кровотечение, нарушение моторики, стриктуру, перфорацию, медиастинит, аспирацию и ухудшение портальной гипертонической гастропатии. Первоначальная эндоскопия с аналогом соматостатина не дает результатов примерно у 10-20% пациентов либо при контроле начального кровотечения, либо при повторном кровотечении вскоре после эндоскопии. ³⁰ Продолжающееся кровотечение может быть отражено не только большим кровотечением, но также необходимостью дополнительных переливаний или отсутствием улучшения показателей жизненно важных функций. В этих случаях рекомендации поддерживают повторную эндоскопическую процедуру для остановки кровотечения. ⁵⁶

Баллонная тампонада

Хотя в настоящее время баллонная тампонада используется редко, в ней используется надувной желудочный баллон для оказания давления на пищеводно-пищеводный переход, чтобы остановить кровотечение из кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.Некоторые устройства имеют отдельный пищеводный баллон и аспирационные порты для обработки желудочного и пищеводного секрета. Существует три различных типа: трубка Сенгстакена-Блейкмора, трубка Миннесоты и трубка Линтона-Нахласа. Воздушные шары надувают, начиная с желудочного баллона, чтобы тампонировать любое кровотечение. Документально подтверждено, что контроль над первоначальным кровотечением составляет от 30 до 90%. ⁵⁷ Считается, что широкий разброс объясняется множеством факторов, включая используемые дополнительные методы лечения и неопытность врача.В исследованиях, сравнивающих баллонную тампонаду с аналогами соматостатина, скорость первоначального контроля кровотечения равна или выше, чем у аналогов соматостатина, но частота осложнений также намного выше. ^58,59 Одним из основных соображений при рассмотрении баллонной тампонады является необходимость в безопасных дыхательных путях, поскольку пациенты могут испытывать трудности с отхождением выделений из ротовой полости. Повторное кровотечение является распространенной проблемой, особенно при сдутии баллона, и из-за этого тампонада баллона используется, как правило, в качестве временной процедуры до тех пор, пока пациент не сможет пройти более окончательное лечение либо эндоскопией, либо, если эндоскопия не удалась, хирургическим вмешательством. ³⁰ Осложнения включают изъязвление слизистой оболочки, сдавление трахеи, аспирационную пневмонию, разрыв пищевода и желудка и удушье.

Хирургия

Хирургия, в большинстве случаев, является последним средством лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ, вызванных варикозным расширением вен, язвенной болезнью или слезами Мэллори-Вейсса. Пациенты, которым необходима ранняя хирургическая консультация, — это пациенты, у которых имеются клинические предикторы неблагоприятного исхода (возраст, сопутствующие заболевания и маркеры тяжелого кровотечения), а также пациенты, у которых фармакологическое и эндоскопическое лечение оказалось неэффективным.Варианты хирургического вмешательства при язвенной болезни: зашивание артерии, ваготомия туловища и пилоропластика, антрэктомия и гастроеюностомия. Ограниченная литература предполагает, что пожилым людям может быть полезно более раннее хирургическое вмешательство. ²⁷ Хирургические варианты варикозного расширения вен — это шунтирующие процедуры, которые частично или полностью декомпрессируют портальную систему, пищеводную операцию или деваскуляризацию желудочно-пищеводного перехода. К сожалению, хирургическое вмешательство, особенно у пациентов с тяжелым циррозом, имеет очень высокую смертность, приближающуюся к 80%.Окончательным лечением для многих пациентов с циррозом является пересадка печени, но многие люди не являются подходящими кандидатами, а при эпизодах острого кровотечения трансплантация редко возможна. ³⁰

Интервенционная радиология

Еще одним вариантом для пациентов, которые не прошли фармакологическое и эндоскопическое лечение и имеют высокий риск летального исхода после операции из-за сопутствующих состояний и тяжелого цирроза, является трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS).Процедура TIPS включает установку шунта для создания канала с низким сопротивлением между печеночной веной и внутрипеченочной частью воротной вены с использованием ангиографических методов. Это перенаправляет кровоток в печень и снижает портальную гипертензию. Одно исследование с участием пациентов, которые не подходили для хирургического вмешательства, использовало баллонную тампонаду в качестве моста до тех пор, пока не удалось выполнить процедуру TIPS. Это исследование продемонстрировало, что процедура TIPS способна остановить все кровотечения и обеспечивает шестинедельную выживаемость 60% по сравнению с ожидаемой выживаемостью только 10% для исторического контроля с хирургическим вмешательством. ⁶⁰ При сравнении TIPS с хирургическим вмешательством у пациентов, которые являются хорошими или средними кандидатами на хирургическое вмешательство, ограниченные исследования показали, что частота повторного кровотечения и долгосрочная смертность были выше с TIPS. ⁶¹ В целом TIPS эффективны для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен, которое не удалось при более консервативном лечении, но может привести к увеличению смертности. Кроме того, TIPS связан с несколькими осложнениями, включая печеночную энцефалопатию, тромбоз TIPS, ретракцию стента и стеноз стента. ^30,33,55 В результате общий консенсус состоит в том, что TIPS, вероятно, лучше всего использовать в качестве временной меры, пока не удастся организовать трансплантацию. ³⁰

Альтернативой для пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, которые не подходят для хирургического вмешательства, у которых кровотечение продолжается, несмотря на фармакологическое и эндоскопическое лечение, является использование ангиографии с внутриартериальным вазопрессином или эмболизацией. Внутриартериальный вазопрессин показан при геморрагическом гастрите, кишечнике с плохим коллатеральным кровоснабжением, кровотечениях из участков эндоскопической биопсии и кровотечениях из язв анастомоза. ⁶² Показатели успешности использования вазопрессина составляют примерно 70% при слезах Мэллори-Вейсса и тяжелом гастрите и 60% при других поражениях желудка. ^62,63 Осложнения от вазопрессина включают брадикардию, задержку воды, гипонатриемию и повторное кровотечение. ⁶² Показания к эмболизации включают неэффективность внутриартериального вазопрессина, пилородуоденальное кровотечение и кровотечение из участков эндоскопического лечения. Эмболизация немного более успешна, чем вазопрессин: около 80% контролирует слезы Мэллори-Вейсса и гастрит и 65% — другие поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. ^62,64 Осложнения, связанные с эмболизацией, включают гематомы, артериальный тромбоз, расслоение, эмболию, псевдоаневризму и инфаркт кишечника.

Варикозное расширение вен желудка

Варикозное расширение вен желудка обсуждается отдельно от варикозного расширения вен пищевода, потому что оно склонно к более агрессивному кровотечению, и их лечение отличается, главным образом, потому, что эндоскопическое лечение часто оказывается безуспешным. ³⁰ Было проведено ограниченное количество исследований по оценке инъекции варикозного расширения вен желудка со склерозантом и цианоакрилата с цианоакрилатом, показывающих некоторый успех, но они не доступны в Соединенных Штатах. ⁶⁵ Общее лечение варикозного расширения вен желудка заключается в лечении октреотидом и баллонной тампонадой до тех пор, пока не будут выполнены TIPS или хирургическое вмешательство. ^60,65

Заключение

Диагностика и лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ — сложный процесс, часто требующий принятия множества решений и специалистов. Важно опережать развитие болезни и иметь низкий порог для реанимации. При подозрении на сильное кровотечение следует рассмотреть возможность использования крови и продуктов крови.Важно знать, что наибольшему риску подвергаются пожилые пациенты с многочисленными проблемами со здоровьем, а также пациенты с ранее перенесенным или предполагаемым заболеванием печени. Большинство непищеводных кровотечений проходит самостоятельно, хотя существует значительный риск повторного кровотечения. Пищеводное кровотечение должно побуждать к применению аналогов соматостатина и рассмотрению возможности эндоскопического лечения, если таковое имеется. В наиболее тяжелых случаях, когда кровотечение не может быть остановлено этими усилиями, пациенту может потребоваться баллонная тампонада до тех пор, пока не будет назначено хирургическое или интервенционное радиологическое вмешательство.

Ссылки

1. Льюис Дж. Д., Билкер В. Б., Брензингер С. и др. Уровень госпитализации и смертности от язвенной болезни и желудочно-кишечных кровотечений в 1990-е годы: связь с продажами нестероидных противовоспалительных препаратов и препаратов, подавляющих кислотность. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1896.

2. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ: что-то изменилось? Анализ временных тенденций заболеваемости и исходов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ в период с 1993/1994 по 2000 год. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-1499.

3. Дженсен Д.М., Мачикадо, Джорджия. Диагностика и лечение гематохезии. Гастроэнтерология 1988; 95: 1569-1574.

4. Палмер ЭД. Эффективный диагностический подход к кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: 23-летнее проспективное исследование 1400 пациентов. JAMA 1969; 207: 1477.

5. Джутабха Р., Дженсон Д.М. Управление тяжелым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с заболеванием печени. Med Clin North Am 1996; 80: 1035.

6. Хики NC, Даунинг Р., Хамер Дж. Д. и др. Аневризмы брюшной аорты, осложненные спонтанными илеокавальными или дуоденальными свищами. J Cardiovasc Surg 1991; 32: 181-185.

7. Олкотт С. И., Холкрофт Дж. У., Стони Р. Дж. И др. Необычные проблемы аневризмы брюшной аорты. Am J Surg 1978; 135: 426-431.

8. Грегори П., Викторино, доктор медицины, Феликс Д. и др. Коррелирует ли тахикардия с гипотонией после травмы? J Am Coll Surg 2003; 196: 679-684.

9. Виттинг, доктор медицины, Галлахер К. Уникальные точки отсечения для ортостатических показателей жизненно важных функций сидя-стоя. Am J Emerg Med 2003; 21: 45-47.

10. Schriger DL, Baraff LJ. Заполнение капилляров — полезный предиктор гиповолемических состояний? Ann Emerg Med 1991; 20: 601-605.

11. De Bruyn G, Graviss E. Систематический обзор диагностической точности физического обследования для выявления цирроза печени. BMC Med Inform Decis Mak 2001; 1: 6.

12.Касс Л.Е., Тьен И.Ю., Ушков Б.С. и др. Проспективное перекрестное исследование влияния флеботомии и внутривенного введения кристаллоидов на гематокрит. Acad Emerg Med 1997; 4: 198-201.

13. Elizalde JI, Clemente J, Marin JL, et al. Ранние изменения уровней гемоглобина и гематокрита после переливания эритроцитов у пациентов с острой анемией. Transfusion 1997; 37: 573-576.

14. Эрнст А.А., Хейнс М.Л., Ник Т.Г. и др. Полезность соотношения азота мочевины / креатинина крови при желудочно-кишечных кровотечениях. Am J Emerg Med 1999; 17: 70-72.

15. Раутелин Х., Лехур П., Мегро Ф. Диагностика инфекции Helicobacter pylori . Helicobacter 2003; 8 Дополнение 1: 13-20.

16. Ransohoff DF, Lang CA. Скрининг на колоректальный рак. N Engl J Med 1991; 325: 37-41.

17. Fleischer DE, Goldberg SB, Browning TH, et al. Выявление и наблюдение за колоректальным раком. JAMA 1989; 261: 580-585.

18. Гогель Х. К., Тандберг Д., Стрикленд Р. Г..Вещества, мешающие проведению анализов гваяковой карты: значение для анализа желудочного аспирата. Am J Emerg Med 1989; 7: 474-480.

19. McDonnell WM, Ryan JA, Seeger DM, et al. Влияние железа на гваяковую реакцию. Гастроэнтерология 1989; 96: 74-78.

20. Розенталь П., Томпсон Дж., Сингх М. Обнаружение скрытой крови в желудочном соке. J Clin Gastroenterol 1984; 6: 119-121.

21. Холман Дж. С., Швед Дж. А.. Влияние сукральфата на обнаружение скрытой крови в моделированной желудочной жидкости с помощью двух скрининговых тестов. Clin Pharm 1992; 11: 625-627.

22. Cappell MS. Безопасность и эффективность назогастральной интубации при желудочно-кишечном кровотечении после инфаркта миокарда: анализ 125 пациентов в двух специализированных кардиологических больницах. Болезни пищеварения и науки 2005; 11: 2063-2070.

23. Cuellar RE, et al. Кровоизлияние в желудочно-кишечный тракт. Значение назогастрального аспирата. Arch Intern Med 1990; 150: 1381-1384.

24. С.Д. Ли, ди-джей Кирни.Рандомизированное контролируемое исследование промывания желудка перед эндоскопией при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 861-865.

25. Gallagher EJ. Назогастральный зонд: трудно проглотить. Ann Emerg Med 2004; 44: 138-141.

26. Bosch, J, Thabut, D, Bendsten, F, et al. Рекомбинантный фактор viia при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с циррозом печени: рандомизированное двойное слепое исследование. Гастроэнтерология 2004; 127: 1123-1130.

27. Лайне Л., Петерсон В.Л. Кровоточащая язвенная болезнь. N Engl J Med 1994; 331: 717-727.

28. Леонтиадис Г.И., Шарма В.К., Хауден К.В. Системный обзор и метаанализ терапии ингибиторами протонной помпы при кровотечении язвенной болезни. BMJ 2005; 330: 568-570.

29. Khuroo MS, Yatoo GH, Javid G, et al. Сравнение омепразола и плацебо при кровотечении язвенной болезни. N Engl J Med 1997; 336: 1054-1058.

30. Шарара А.И., Рокки, округ Колумбия. Гастроэзофагеальное кровотечение из варикозно расширенных вен. N Engl J Med 2001; 345: 669-681.

31. Imperiale TF, Teran JC, McCullough AJ. Мета-анализ соматостатина по сравнению с вазопрессином в лечении острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Гастроэнтерология 1995; 109: 1289-1294.

32. Д’Амико Дж., Пьетроси Дж., Тарантино И. и др. Неотложная склеротерапия в сравнении с вазоактивными препаратами при варикозном кровотечении при циррозе: Кокрановский метаанализ. Гастроэнтерология 2003; 124: 1277-1291.

33. Бессон И., Ингранд П., человек Б. и др.Склеротерапия с октреотидом или без него при остром кровотечении из варикозно расширенных вен. N Engl J Med 1995; 333: 555-560.

34. Вильянуэва С., Ортис Дж., Сабат М. и др. Соматостатин отдельно или в сочетании с экстренной склеротерапией при лечении острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: проспективное рандомизированное исследование. Гепатология 1999; 30: 384-389.

35. Sung JJ, Chung SC, Yung MY, et al. Проспективное рандомизированное исследование влияния октреотида на повторное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода после эндоскопической перевязки. Ланцет 1995; 346: 1666-1669.

36. Imperiale TF, Birgisson S. Соматостатин или октреотид в сравнении с антагонистами h3 и плацебо при лечении острого невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ. Ann Intern Med 1997; 127: 1062-1071.

37. Гимсон А.Е., Вестаби Д., Хегарти Дж. И др. Рандомизированное исследование вазопрессина и вазопрессина плюс нитроглицерин для контроля активного кровотечения из варикозно расширенных вен. Гепатология 1986; 6: 410-413.

38. Иоанну Дж., Дуст Дж., Рокки, округ Колумбия. Терлипрессин при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Кокрановская база данных Syst Ред. 2003; CD002147.

39. Плейм Х., Стенсет Р. и др. Профилактическое лечение десмопрессином не снижает послеоперационное кровотечение после коронарной хирургии у пациентов, получавших аспирин до операции. Anesth Analg 2004; 98: 578-584.

40. de Franchis R, Arcidiacono PG, et al. Рандомизированное контролируемое испытание десмопрессина плюс терлипрессина vs.только терлипрессин для лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени: многоцентровое двойное слепое исследование. Гепатология 1993; 18: 1102-1107.

41. Frossard JL, Spahr L, Queneau PE, et al. Внутривенное болюсное введение эритромицина при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Гастроэнтерология 2002; 123: 17-23.

42. Бернард Б., Гранж Дж. Д., Хак Э. Н. и др. Антибиотикопрофилактика для предотвращения бактериальных инфекций у пациентов с циррозом и желудочно-кишечным кровотечением: метаанализ. Гепатология 1999; 29: 1655-1661.

43. Хоу М.К., Линь Х.С., Лю Т.Т. и др. Профилактика антибиотиками после эндоскопической терапии предотвращает повторное кровотечение при остром кровотечении из варикозно расширенных вен: рандомизированное исследование. Гепатология 2004; 39: 746-753.

44. Фернандес Дж., Наваса М., Гомес Дж. И др. Бактериальные инфекции при циррозе: эпидемиологические изменения при инвазивных процедурах и профилактике норфлоксацином. Гепатология 2002; 35: 140-148.

45. Риордан, доктор медицины, Уильямс Р.Лечение печеночной энцефалопатии. N Engl J Med 1997; 337: 473-479.

46. Мела М., Манкузо А., Берроуз А. Медикаментозное лечение портальной гипертензии. Ann Hepatol 2002; 1: 102-120.

47. ГК «Йиранек», Р.А. Козарек. Экономичный подход к пациенту с кровотечением из язвенной болезни. Surg Clin North Am 1996; 76: 83-103.

48. Грейс Н.Д. Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1081-1091.

49. Бьоркман Д. Д., Заман А. Экстренная эндоскопия по сравнению с плановой эндоскопией при остром не варикозном кровотечении из верхних отделов ЖКТ: исследование эффективности. Gastrointest Endosc 2004; 60: 1-8.

50. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, et al. Рецидивирующее кровотечение из язвенной болезни, связанное с прилипшим сгустком: рандомизированное исследование, сравнивающее эндоскопическое лечение с медикаментозной терапией. Gastrointest Endosc 2002; 56: 1-6.

51. Park CH, Joo YE, Kim HS, et al.Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее механические методы гемостаза плюс инъекция адреналина с инъекцией только адреналина при кровотечении язвенной болезни. Gastrointest Endosc 2004; 60: 173-179.

52. Бьянко М.А., Ротондано Г., Мармо Р. и др. Комбинированная коагуляция адреналином и биполярным датчиком по сравнению с одной только биполярной коагуляцией при кровоточащей язвенной болезни: рандомизированное контролируемое исследование. Gastrointest Endosc 2004; 60: 910-915.

53. Lau JY, Sung JJ, Lam YH и др.Повторное эндоскопическое лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв. N Engl J Med 1999; 340: 751-756.

54. Пранди Д., Рюфф Б., Рош-Сико Дж. И др. Опасное для жизни кровотечение из пищеварительного тракта у пациентов с циррозом печени. Am J Surg 1976; 131: 204-209.

55. Steigmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, et al. Эндоскопическая склеротерапия в сравнении с эндоскопической перевязкой при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. N Engl J Med 1992; 326: 1527-1532.

56. Грейс Н.Д., Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г. и др. Портальная гипертензия и варикозное кровотечение: симпозиум по одной теме AASLD. Гепатология 1998; 28: 868-880.

57. Хант П.С., Корман М.Г., Хански Дж. И др. Перспективный 8-летний опыт баллонной тампонады при экстренной остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Dig Dis Sci 1982; 27: 413-416.

58. Авгеринос А., Клонис С. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее соматостатин, баллонную тампонаду и комбинацию обоих методов при лечении острого кровотечения из варикозно расширенных вен. J Hepatol 1991; 13: 78-83.

59. Заман А. Текущее лечение варикозного расширения вен пищевода. Современные варианты лечения в гастроэнтерологии 2003; 6: 499-507.

60. Саньял А.Дж., Фридман А.М., Лукетич В.А. и др. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты для пациентов с активным кровотечением из варикозно расширенных вен, не отвечающих на склеротерапию. Гастроэнтерология 1996; 111: 138-146.

61. Rosemurgy AS, Bloomston M, Clark WC, et al. Портакавальные шунты H-Graft по сравнению с TIPS: десятилетнее наблюдение рандомизированного исследования со сравнением с прогнозируемой выживаемостью. Ann Surg 2005; 241: 238-246.

62. Крускал Дж. Ангиографический контроль желудочно-кишечного кровотечения. До даты 2005; 14.3.

63. Rahn NH, Tishler JM, Han SY, et al. Диагностическая и интервенционная ангиография при остром желудочно-кишечном кровотечении. Радиология 1982; 143: 361-366.

64. Либерман Д.А., Келлер Ф.С., Катон Р.М. и др. Артериальная эмболизация при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у плохих кандидатов на хирургическое вмешательство.