Протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных: Проект клинического протокола «Парентеральное питание новорожденных»

Парентеральное питание новорожденных

УГЛЕВОДЫ

Углеводы — основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.

У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3,2 мг/кг в 1 мин, у доношенных новорожденных — ниже 5,5 мг/ кг в 1 мин (по некоторым данным, 7,2 г/кг в сут), у недоношенных новорожденных — при скорости поступления глюкозы (энтерально и парентерально) менее 7,5-8 мг/кг в 1 мин (44 ммоль/кг в 1 мин, или 11,5 г/кг в сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно одинаковая у доношенных и недоношенных и составляет 3,0-5,5 мг/кг в 1 мин через 3-6 ч после кормления.

У доношенных новорожденных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей — только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения у недоношенных детей будут происходить быстрое истощение небольших запасов гликогена и распад собственных белков и жира. Соответственно, минимально необходимой является скорость поступления глюкозы, позволяющая минимизировать ее эндогенную продукцию.

Потребность в углеводах

Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин.

Тактика дотации углеводов

1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в приложении 1.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов

Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.

Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.

Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Необходимо помнить, что гипогликемия — состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.

Подробно тактика при диагностировании гипогликемии и гипергликемии будет рассмотрена в соответствующем протоколе.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Калий

Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль — обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия и темп увеличения указаны в приложении 3.

Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л, с момента установления адекватного диуреза, обычно не ранее 3-4-х суток жизни. Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни — более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия — серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.

Гипокалиемия — состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. Наиболее частые причины гипокалиемии в период новорожденности — избыточное выведение калия с мочой (особенно при длительном назначении диуретиков), проведение инфузионной терапии без добавления калия, реже — большие потери жидкости с рвотой и каловыми массами.

Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами также сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия (см. приложение 3).

Натрий

Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения указаны в приложении 3.

Плановое назначение натрия начинают с 3-4-х суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л.

Потребность в натрии у новорожденных составляет 3-5 ммоль/кг в сут.

У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Гипернатриемия — повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Сле- дует увеличить объем жидкости, не исключая препараты натрия. Более редкая причина гипернатриемии — избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

Гипонатриемию (уровень Na в плазме <130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.

В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Кальций и фосфор

Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных. Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения указаны в приложении 3.

Неонатальная гипокальциемия — патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция <0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.

Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги), снижение плотности костей.

Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Магний

Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л.

Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико. Магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.).

Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.

Введение магния в состав парентерального питания начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг в сут (см. приложение 3). До начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно если женщине вводились препараты магния в родах.

Введение магния тщательно контролируют и отменяют при холестазе, так как магний — один из элементов, который метаболизируется печенью.

При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.

В случае симптоматической гипомагниемии назначается магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг внутривенно в течение 2-4 ч (при необходимости можно повторять через 8-12 ч). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза — 0,15-0,25 ммоль/кг в сут внутривенно в течение 24 ч.

Гипермагниемия диагностируется при уровне магния выше 1,15 ммоль/л. Причины гипермагниемии — передозировка препаратов магния, гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах.

Проявляется гипермагниемия синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

Цинк

Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

Селен

Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы — фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода.

Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей БЛД и ретинопатии недоношенных.

Потребность в селене у недоношенных детей — 1-3 мг/кг в сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).

В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка и селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

ВИТАМИНЫ

Жирорастворимые витамины

Виталипид Н детский — используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/ кг в сут. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий. Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.

Водорастворимые витамины

Солувит Н (Soluvit-N) — применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность — 1 мл/кг в сут. Раствор Солувита

Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.

МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Одновременно с началом парентерального питания необходимо определить следующие показатели:

· Уровень глюкозы в крови.

· Уровень электролитов (калий, натрий, кальций) в крови.

· Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в крови.

· Содержание триглицеридов в плазме.

Во время проведения парентерального питания необходимо ежедневно определять следующие показатели:

· динамику массы тела;

· диурез;

· уровень глюкозы в моче;

· уровень электролитов в крови;

· уровень глюкозы в крови (при увеличении скорости поступления глюкозы 2 раза в сут);

· содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном (более 1 нед) парентеральном питании еженедельно необходимо определять следующие показатели:

· Уровень глюкозы в крови.

· Уровень электролитов.

· Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови.

· Содержание триглицеридов в плазме.

· Уровень креатинина и мочевины в плазме.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Инфекционные осложнения. Парентеральное питание — один из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральных и периферических сосудистых катетеров.

· Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается при использовании периферических венозных катетеров.

· Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий).

· Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются: насколько возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ — липид).

Кроме того, к осложнениям парентерального питания можно отнести гипо- и гипергликемию, электролитные нарушения, развитие флебита, остеопении (при отсутствии дотации препаратов фосфора и кальция).

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания.

Порядок расчета парентерального питания у недоношенных детей

1. Расчет суточного объема жидкости.

2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).

3. Расчет суточного объема раствора белка.

4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.

5. Расчет суточного объема электролитов.

6. Расчет суточного объема витаминов.

7. Расчет суточного объема углеводов.

8. Расчет объема вводимой жидкости, приходящейся на глюкозу.

9. Подбор объемов растворов глюкозы.

10. Контроль полученной концентрации глюкозы в комбинированном растворе.

11. Контроль калорийности питания.

12. Составление листа инфузионной терапии.

13. Расчет скорости введения растворов.

1. Расчет суточного объема жидкости. Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на 1 кг массы тела (см. таблицу 1) . При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости доза корригируется индивидуально.

В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг в сутки), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости:

m (кг) × доза жидкости (мл/кг/сут) =

= суточная доза жидкости (мл/сут).

2. Расчет объема парентерального питания. При объеме энтерального питания, превышающем трофический:

суточная доза жидкости (мл/сут) — объем энтерального питания (мл/сут) = суточный объем парентерального питания.

3. Расчет суточного объема раствора белка. Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):

m (кг) × доза белка (г/кг/сут) = суточная доза белка (г/сут).

При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.

суточная доза белка (г/сут) × 10 = количество

10% раствора аминокислот (мл/сут).

При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

4. Расчет суточного объема эмульсии жиров. Умножаем вес ребенка (кг) на расчетную дозу жира на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):

m (кг) × доза жира (г/кг/сут) = суточная доза жира (г/сут).

При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сут:

суточная доза жира (г/сут) × 5 = количество

20% эмульсии жиров (мл/сут).

При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

Протокол по инфузионной терапии и парентеральному питанию у новорожденных детей

Неспособность врача обеспечить
питание

больного должна расцениваться как
решение

умышленно уморить его голодом.

Решение, для которого, в большинстве
случаев,

было бы трудно подобрать оправдание.

Профессор Арвид
Вретлинд, 1975

Цель
проведения парентерального питания:

• обеспечение белково-синтетических
  процессов, для которых требуются
  аминокислоты и энергия

• синтез белка обусловливает течение
  репаративных процессов, и синтез
  антител, и нормальное течение
  метаболических процессов на клеточном
  уровне, не говоря уже о росте и развитии
  организма.

ИДЕАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
– имитация внутриутробного непрерывного
поступления питательных веществ к плоду
соответствующего гестационного возраста.
Концепция раннего «форсированного»
парентерального питания максимально
приближена к особенностям поступления
питательных веществ внутриутробно.

Концепция
раннего «форсированного» парентерального
питания:

• основная задача – покрытие дефицита
  аминокислот

• покрытие дефицита энергии путем наиболее
  раннего введения жиров

• введение глюкозы с учетом особенностей
  поступления ее внутриутробно.

Особенности
внутриутробного поступления питательных
веществ:

• внутриутробно аминокислоты поступают
  к плоду – 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем
  он может усвоить)

• избыток аминокислот у плода окисляется
  и служит источником энергии

• скорость поступления глюкозы у плода
  6 – 10 мг/кг/мин.

Предпосылки
для проведения раннего «форсированного»
парентерального питания:

• потери белка обратно пропорциональны
  гестационному возрасту

• у ЭНМТ потери в 2 раза превышают таковые
  у доношенных

• у новорожденных с ЭНМТ потери белка от
  общего депо составляют 1-2% в день, если
  они не получают аминокислот в/в

• задержка дотации белка в первую неделю
  жизни приводит у возрастанию белкового
  дефицита до 25% от общего содержания в
  организме недоношенного с ЭНМТ

• введение аминокислот в/в может поддержать
  белковый баланс и улучшить усвоение
  белка

• раннее введение аминокислот безопасно
  и эффективно

• раннее введение аминокислот способствует
  лучшему росту и развитию.

Принципы
организации парентерального питания:

• должно
  быть полное понимание путей метаболизма
  субстратов парентерального питания

• должно
  быть умение правильно рассчитывать
  дозы препаратов

• необходимо
  знать, прогнозировать и предупреждать
  возможные осложнения.

Алгоритм расчета программы инфузионной терапии и парентерального питания

1. Расчет
   общего количества жидкости

2. Расчет
   энтерального питания

3. Расчет
   необходимого объема электролитов

4. Расчет
   дозы глюкозы, исходя из скорости
   утилизации

5. Расчет
   объема жировой эмульсии

6. Расчет
   необходимой дозы аминокислот

7. Определение
   объема, приходящегося на глюкозу

8. Подбор
   необходимого объема глюкозы различных
   концентраций

9. Расчет
   скорости инфузии

10. Расчет
    суточного калоража.

Расчет общего количества жидкости

Инфузионная терапия новорожденных Выполнила клинический ординатор Калныньш Я

Инфузионная терапия новорожденных Выполнила: клинический ординатор Калныньш Я. Б. Кафедра госпитальной педиатрии. Научный руководитель ассистент кафедры госпитальной педиатрии, к. м. н. Шуткова А. Ю. Нижний Новгород, 2012 г.

Инфузионная терапия Метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определенного объема и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращение.

Инфузионная терапия Корригирующая (ликвидация острых нарушений гемодинамики – гиповолемии, дегидратации и метаболизма – гипонатриемии, гипогликемии и т. д). Поддерживающая (обеспечение основных потребностей ребенка в воде, электролитах, белках, жирах, углеводах, энергии при ограничении их поступления естественным путем).

Цели и задачи ИТ. Волюмокоррекция Дезинтоксикация Нормализация электролитного баланса и КЩС Гемокоррекция Инфузионная регидратация

Условия для решения задач ИТ.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) План проведения инфузионной терапии. Ф. И. О. Дата рождения. Масса тела до начала ИТ. Точный расчет объемов вливаемой жидкости. Перечень применяемых растворов и время их введения. Взвешивание пациента не менее одного раза в день и сразу же после окончания инфузии. ЧД ЧСС, АД. Температура тела (каждый час) Диурез (желательно почасовой) Лабораторные показатели (клинический анализ крови, ионограмма, коагулограмма – по показаниям). Центральное венозное давление. Лечебные назначения с указанием времени.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ I. Расчет объема жидкости, необходимого ребенку на сутки II. Расчет энтерального питания III. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др. ) и их объем. IV. Расчет необходимого объема электролитов, витаминов и микроэлементов, необходимых ребенку в соответствие с физиологической суточной потребностью. V. Расчет объема жировой эмульсии VI. Определение потребности аминокислот VII. Определение объема раствора глюкозы VIII. Распределение полученных объемов препаратов.

Потребность в жидкости новорожденных (мл/кг/сут) Масса тела, г. Возраст (сут. ) 750 – 1000 1 90 80 70 60 2 100 90 80 80 3 140 130 120 110 100 4 – 7 140 130 120 110 130 14 – 28 1000 – 1250 – 1500 – 2000 > 2000 150 – 180 140 – 170 130 – 160

Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста. Возраст 3 мес. 12 мес. 3 года. 6 лет. 10 лет. 14 лет. Потребность в жидкости, мл/кг Диурез, мл/сут 140 -160 120 -135 100 -110 90 -100 70 -85 50 -60 250 -450 400 -500 500 -600 600 -700 650 -1000 -1400

Клинический пример: Возраст: 2 -х суток жизни, Мт – 1200 г при рождении Долженствующий V инфузии (сут)= Суточная потребность в жидкости (СПЖ) × масса тела (кг) СПЖ = 100 мл/кг Долженствующий V (сут) = ? мл

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит. Патологические потери Потери Расчет Рвота 10 -20 мл/кг/сут Диарея 20 -40 мл/кг/сут Парез кишечника 20 -40 мл/кг/сут ЧД более 20 в мин + 1 дыхание +1 мл/кг/сут Повышение температуры тела + 1 градус = 10 мл/кг/сут выше 37, 5 С Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.

II. Расчет энтерального питания Энергетические потребности детей На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах 50 -90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорожденных должно составлять — 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки.

Энергетические потребности в раннем неонатальном периоде Ккал/кг/сут 1 2 3 4 5 6 7 8 сутки сутки 28 34 50 65 80 90 98 107 ккал ккал Потребность в энергии у детей грудного и раннего возраста Возраст Энергетическая потребность (ккал) Энергетическая обеспеченность за счет (%) На 1 кг массы Белков Жиров В сутки Углеводов 0 – 3 мес 120 8 49 43 4 – 6 мес 120 10 45 45 7 – 12 мес 115 12 43 45 14 31 55 1 – 3 года 1540

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение): Ребенок усваивает смесь «Пре-Нутрилон» по 1, 5 мл каждые 3 часа Энтеральный фактический объем питания за сутки (мл)= = Объем разового кормления (мл) x Число кормлений. Энтеральный объем питания за сутки = 1, 5 мл x 8 кормлений = 12 мл/сутки. Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально: Углеводов энтерально = 12 мл x 8, 2 / 100 = 0, 98 г Белка энтерально = 12 мл x 2, 2 / 100 = 0, 26 г Жиров энтерально = 12 мл x 4, 4 / 100 = 0, 53 г Калорий энтерально = 12 мл x 80 /100 = 9, 6 ккал

Состав женского грудного молока и молочных смесей Молоко/смесь Углеводы Жиры Белки Ккал Грудное молоко зрелое 7, 2 3, 90 1, 05 68 257 Nestogen 7, 38 3, 39 1, 73 67 264 NAN 7, 4 3, 4 1, 65 67 270 Нутрилон 7, 1 3, 5 1, 4 67 275 7, 5/8, 6 3, 6/4, 2 2, 0/2, 3 70/80 254/290 Similac Neo Sure 7, 7 4, 1 1, 9 74 250 Similac Special Care 8, 61 4, 41 2, 2 83 261 Пре-Нутрилон 8, 2 4, 4 2, 2 80 245 Грудное молоко (преждевремен ные роды) 6, 6 3, 89 1, 4 67 255 Pre NAN Осмолярность мосм/л

III. Расчет необходимого объема электролитов Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция – с первых суток жизни. 1. РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ • Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки • Гипонатрийемия 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

Объем Физиологического раствора: Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в натрии – 2, 0 ммоль/кг/сутки V физ. раствора = ? мл

2. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ • Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки • Гипокалийемия 6, 0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6, 5 ммоль/л V (мл 4% КCl) = потребность в К (ммоль) × mтела × 2 Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в калии – 2, 0 ммоль/кг/сутки V 4% КCl (мл) = 2, 0 × 1, 2× 2, 0 = 4, 8 мл

3. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ • Потребность в Са++ у новорожденных составляет 1 -2 ммоль/кг/сутки • Гипокальцийемия 1, 25 ммоль/л (ионизированный Са ++) Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в кальции – 1, 0 ммоль/кг/сутки V 10% Са. Cl 2 (мл) = 1 × 1, 2 × 1, 1*= 1, 3 мл * — коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1, 1, для 10% глюконата кальция – 3, 3

4. РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ: • Потребность в магнии составляет 0, 5 ммоль/кг/сут • Гипомагнийемия 1, 15 ммоль/л, опасно > 1, 5 ммоль/л Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в магнии – 0, 5 ммоль/кг/сутки V 25% Mg. SO 4 (мл)= 0, 5 × 1, 2/ 2= 0, 3 мл

Стартовые дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела Масса тела Стартовая доза, г/кг/сутки 2500 1, 0 3, 0 – 3, 5 При тяжелой форме РДС без сурфактанта 0, 5 – 1, 0 3, 5

ВНИМАНИЕ: Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа.

V. Расчет необходимой дозы аминокислот Масса тела Стартовая доза, г/кг/сутки Темп увеличения, г/кг/сутки Максимальная доза, г/кг/сутки 2500 При назначении общего объема жидкости: 40 -60 мл/кг вводят 0, 6 г/кг аминокислот. 85 -100 мл/кг – 1, 5 г/кг аминокислот. 125 -150 мл/кг – 2 -3, 5 г/кг аминокислот.

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации Масса тела Стартовая доза, мг/кг/минуту Темп увеличения, мг/кг/минуту Максимальная доза, мг/кг/минуту 2500 6, 0 – 7, 0 2, 0 – 3, 0 12, 0 – 15, 0

Расчет дозы глюкозы: Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1, 44 Клинический пример (продолжение) масса тела – 1, 2 кг, скорость утилизации – 4 мг/кг/мин Доза глюкозы (г/сут) = 4 мг/кг/мин * 1, 2 кг * 1, 44 = 10 г Суточную дозу вводят равномерно распределив по времени, добавляя инсулин на соответствующее ее количество: 1 ЕД на 4 – 5 г глюкозы.

ИНФУЗИОННАЯ ПРОГРАММА Расчет скорости инфузии растворов Скорость введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа. Клинический пример (продолжение) • Скорость инфузии общего раствора с аминокислотами, электролитами и глюкозой составит 100 мл/24 ч = 4, 17 мл/час или 4, 2 мл/час • Параллельно в другом шприце пойдет инфузия 12 мл жировой эмульсии* на сутки (делим дозу жировой эмульсии на 24 часа) со скоростью 0, 5 мл/час * добавление гепарина в жировую эмульсию не требуется

Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста. Возраст Форсированное введение Медленное введение Мл/мин Капли/ мин Мл/мин Капли/мин новорожде нные 3 мес. 1, 6 32 0, 4 8 2 40 0, 5 10 1 год 3, 6 72 0, 9 18 3 года 4, 8 96 1, 2 24 6 лет 6, 4 128 1, 6 32 9 лет 8, 4 168 2, 1 42

Спасибо за внимание!

Диагностика степени дегидратации. Признаки Легкая 10 15 50 Дефицит жидкости (мл/кг) Тяжелая 5 Потеря веса (%) Средняя 100 150 Витальные признаки Пульс N учащенный Очень частый, нитевидный. АД N От N до низкого шоковое Дыхание: N Глубокое и частое Дети до 1 года Жажда, беспокойство, тревога, летаргия. Сонливость до комы, вялость, потливость. Дети старше 1 года Жажда, беспокойство, тревога Тревога и постуральная гипотензия. Обычно кома, цианоз.

Признаки Легкая Средняя Тяжелая Бледная Сероватая Пятнистая Тургор кожи N снижен Значительно снижен Передний родничок N запавший Значительно запавший Глазные яблоки N запавшие Значительно запавшие есть +/- Отсутствуют Влажные сухие Очень сухие 1030 — +/- + Кожа: Цвет Слезы Слизистые Моча: Диурез (мл/кг/час) Удельная плотность Ацидоз

Определение типа дегидратации Признаки Изотоническая Гипертоническая Na сыворотки (ммоль/л) 130 -150 нормы Осмоляльность норма нормы Средний объем эритроцита норма > нормы Норма или нормы Сознание летаргия Кома/судороги Возбудимость/ судороги Жажда умеренная слабая сильная

Признаки Изотоническая Гипертоническая Тургор кожи снижен Значительно снижен достаточный Кожа пальпаторно сухая липкая тестоватая Температура кожи норма Низкая повышенная Слизистые оболочки сухие запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря ч/з ЖКТ и почки, плазмопотеря Дефицит солей Дефицит воды

Группа: Объем- и плазмозамещающие растворы. Реополиглюкин Показания: Патологические состояния сопровождающиеся гиповолемией и микроциркуляторными нарушениями: различные виды шока, тромбоэмболия, шоковое легкое, перитонит, панкреатит и др. Противопоказания Геморрагические диатезы, тромбопения, тяжелые заболевания с удлиненным временем свертывания крови, заболевания почек. Дозировка и скорость введения: В количестве 10 -20 мл/кг/ч.

Группа: Объем- и плазмозамещающие растворы. Полиглюкин Показания: 1) Профилактика и лечение гиповолемии. 2) Шок: кровопотеря, плазмопотеря, дегидратация, травма, ожоги, хирургическое вмешательство, сепсис, гипотония, циркуляторная недостаточность. Противопоказания Осторожность при работе с больными ССС (сердечная слабость), инфаркт миокарда, гипертония. Дозировка и скорость введения: Дозировка индивидуальна, при шоке – струйное введение, после стабилизации АД – капельное.

Группа: Объем- и плазмозамещающие растворы. Рефортан Показания: Гиповолемия, шоковые состояния, нарушение микроциркуляции и терапевтическая гемодилюция. Противопоказания Олиго-, анурия, Гиперчувствительность, выраженные нарушения свертывающей системы крови. Дозировка и скорость введения: Вводят капельно или струйно.

Группа: Базисные растворы. 5% р-р Глюкозы Показания: Гипертоническая дегидратация, обезвоживание. Основа для добавления других растворов. Противопоказания Гипотоническая дегидратация и гипергидратация, гипергликемия, непереносимость, отравление метанолом. Дозировка и скорость введения: Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг х час.

Группа: Базисные растворы. 10% р-р Глюкозы Показания: Гипертоническая дегидратация, основа для добавления других растворов. Противопоказания То же. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 2, 5 мл/кг.

Группа: Базисные растворы. 0, 9% р-р Na. Cl Показания: Гипохлоремия, Олигоурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Противопоказания Метаболический ацидоз, гиперхлоремия, гипонатриемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Базисные растворы. Дисоль Показания: Гемодинамическое действие, ↓ гиповолемии, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания Гипернатриемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Базисные растворы. Трисоль Показания: Гемодинамическое действие, ↓ гиповолемии, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания Гиперкалиемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Базисные растворы. Ацесоль Показания: Гемодинамическое действие, ↓ гиповолемии, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания Гиперкалиемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Осмодиуретики. 10 -20% р-ры маннитола Показания: Профилактика ОПН. Отек мозга. Токсический отек легких. Противопоказания Острая сердечная недостаточность, гиперволемия. При анурии осторожность! (маннитоловая проба) Дозировка и скорость введения: 250 мл 20% вводить 30 мин.

(PDF) Application of Parenteral Nutrition in Premature Infants

209

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 2

НАЗНАЧЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Внутриутробно организм плода находится на парен-

теральном питании и получает постоянный приток нутри-

ентов из циркуляторного русла матери через фетопла-

центарный барьер, к плоду от матери поступают большие

количества глюкозы и свободных аминокислот и сравни-

тельно небольшие количества неэссенциальных жирных

кислот [28, 29].

Ранняя задержка в росте после рождения развива-

ется у недоношенных новорожденных в первые неде-

ли жизни и связана с тяжелым дефицитом питания,

им необходима доставка энергии и белка. В настоящее

время рекомендовано потребление 120 ккал/кг в сут,

минимальное потребление белка — 2,5–3 г/кг в сут. Это

соответствует потребностям при внутриутробном росте

плода [30]. Однако в таком случае не берутся в расчет

другие факторы, которые повышают индивидуальные

потребности (такие как сепсис, хронические респиратор-

ные болезни), и вследствие этого повышается риск недо-

статочного роста после рождения.

У недоношенного ребенка с ОНМТ потребность в бел-

ке для пластических и энергетических целей в 2–3 раза

выше, чем у доношенных детей [31].

Показания к проведению парентерального питания:

• недоношенность новорожденных (масса тела менее

1500 г), у которых использование энтеральной под-

держки и инфузионной терапии не позволяет обеспе-

чить суточную потребность в энергии;

• недополучение новорожденными (к концу 1-й нед

жизни при использовании энтерального питания

и инфузионной терапии) более 80–90 ккал/кг в сут;

• отсутствие возможности осуществлять полноценное

энтеральное питание и адекватную инфузионную тера-

пию, обеспечивающую суточные энергетические потреб-

ности ребенка; парентеральное питание при этом долж-

но быть начато в первые 12 ч после рождения [19, 32].

СОСТАВ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Современные исследования [33] показывают, что

белки являются источником пластического материала

для синтеза новых белков и энергетическим субстратом

у недоношенных детей. Целью парентерального назначе-

ния белка является обеспечение синтеза новых белков

в организме ребенка.

В течение 1-х сут после рождения у детей с ОНМТ

и ЭНМТ дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сут является

безопасной и связана с лучшей прибавкой массы тела.

Потребность в белке определяется исходя из количе-

ства, необходимого на синтез и ресинтез белка в орга-

низме. Нужное количество аминокислот в питании ново-

рожденного определяется сроком гестации: чем меньше

гестационый возраст, тем больше потребность в белке.

Плавное изменение соотношения белковых и небелко-

вых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наиме-

нее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зре-

лых позволяет моделировать композицию массы тела,

характерную для здорового плода [33].

Обязательным для недоношенных новорожденных

с ОНМТ и ЭНМТ является введение аминокислот с первых

часов жизни.

Раннее парентеральное назначение аминокислот и

энергоемких веществ связано с последующим улучшени-

ем роста и неврологического развития [34, 35].

Фактически всем недоношенным менее 29 нед геста-

ции и с массой тела менее 1200 г необходимо паренте-

ральное питание. Его длительность зависит от веса при

рождении, а также от наличия или отсутствия заболева-

ний. Средняя продолжительность парентерального пита-

ния составляет 15,6 сут (больше 75% от всего питания)

и выше у детей с весом менее 700 г (20,8 сут) [36, 37].

Из-за быстрого роста мозга и низкого эндогенного

запаса эссенциальных жирных кислот у недоношенных

детей возникает их дефицит [38]. Назначение липидов

и незаменимых жирных кислот важно для роста и невро-

логического развития новорожденного. Незаменимые

жирные кислоты необходимы для синтеза длинноце-

почечных полиненасыщенных жирных кислот, которые

играют структурную роль в биологических мембранах

и необходимы для развития мозга [39].

Жиры назначают в 1-е сут жизни в дозе 1 г/кг

в сут, после начала введения аминокислот — повышают

до 2 г/кг в сут, затем — до 3 г/кг в сут в последующие

2 сут. Минеральные вещества (соединения натрия, хлора,

фосфора, калия, кальция, магния), микроэлементы (цинк,

марганец, медь, селен, йод, хром, молибден), водорас-

творимые и жирорастворимые витамины также необхо-

димы в питании недоношенных детей [40].

Современные данные, оценивающие аминокислот-

ный состав парентерального питания, свидетельствуют

о том, что аминокислоты могут быть быстро введены

без метаболических нарушений даже у больных детей,

не вызывая ацидоз [41, 42]. Необходимо подобрать

такое количество белка, которое позволит избежать его

большего дефицита, который обычно возникает в 1-ю нед

жизни новорожденного. Рекомендовано максимальное

потребление белка в дозе 4 г/кг в сут [43].

Оптимальное количество белка, необходимое для

роста недоношенных новорожденных, зависит от адек-

ватного потребления небелковой энергии. Необходимо

минимум 20–25 ккал/г белка, причем 100–120 ккал/кг

в сут для обеспечения его максимального накопления [44].

Повышение потребления белка без обеспечения

адекватного небелкового источника энергии может при-

вести к недостаточному росту новорожденного и увеличе-

нию концентрации мочевины и аминокислот в крови [45].

Углеводы могут быть главным компонентом для опти-

мального роста недоношенных детей (60–75% суточных

калорий). Постнатальному росту способствует увеличение

потребления макронутриентов [46].

«АГРЕССИВНОЕ» ПИТАНИЕ

Поступление белка в дозе 1,0–1,5 г/кг в сут лишь

предотвращает доминирование катаболизма белка,

но не стимулирует его анаболизма и не обеспечивает

адекватных темпов физического развития. В связи с этим

современные международные рекомендации по веде-

нию глубоконедоношенных детей предлагают уже с пер-

вых суток жизни назначение более высоких доз белка,

аминокислот и липидов, чем это было рекомендовано

ранее.

Парентеральное питание у новорожденных

С 19 лет я работаю в кардиоцентрах нашей необъятной и могучей. Скоро 17 лет. 😱 Я никогда не хотела стать врачом другой специальности. Но часто задумывалась о том, насколько круты неонатологи. ВЫходить 700 гр — это вам не губы накачать. Для практикующих врачей всегда будут серьёзные специальности и несерьёзные. И неонатология более чем серьёзная. Помощь в родзале, если человек родился на 1 балл, как заинтубировать, венозный доступ, гипотермия, как подобрать параметры ИВЛ, чтоб без пневмоторакса, как обойтись без НЭК, БЛД, ВЖК, ретинопатии. Как спасти от неонатального сепсиса. Вы нереально круты. И помня о #яэлинасушкевич , никто из нас никогда не поверит, что вы не будете спасать, или я, как реаниматолог, не буду спасать.
Вчера онлайн-торжественно закончился первый в стране сертификационный цикл по неонатальной реанимации. Я счастлива, что уже 5 лет я в теме с Алексеем Валерьевичем @valmost и Анной Львовной @annakeisar1409 . Что не собираюсь учиться в местных ИУВах. Учись у лучших и будет тебе счастье. Нас учили не 10, а 13 дней. Отчитаны все обещанные лекции. И, конечно, жаль, что это было не очно в Калуге, но не менее продуктивно и по-настоящему. И не путём написания реферата и высылки сертификата. Над итоговыми тестами ещё пришлось попотеть. Спасибо за Ваши знания и желание делиться ими. Спасибо за долгожданные лекции по уголовке от @diana_mustafinabredikhina , спасибо @burov.aviator за вебинар по анестезиологическому обеспечению детям с ВПР. Ваш запал, ситуация, в которой Вы работаете сейчас, пытаясь создать верную маршрутизацию беременных с #COVID19 , и помочь двум товарищам в одном теле, успевая ещё и читать нам лекции, — это что-то! Я очень жду Вас в системе НМО! Общение с Вами не только профилактика выгорания, но и взрыв мозга от количества вновь приобретённых знаний. Спасибо за Вашу работу! Спасибо за цикл! Счастлива, что учусь у Вас, и буду продолжать это делать! И пусть я не имею дела с тем, что происходит на 1 фото, человек с фото номер 6 — тот, кого я вижу ежедневно на своей работе.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (2016)

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был
принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и
Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по
уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр
ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis
Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему
миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов
составляет примерно один случай из четырех.

Определение

• Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма
  хозяина на инфекцию.
• Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными
  гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском
  развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

А. Начальная терапия сепсиса

• Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем,
  начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая
  практическая рекомендация – BPS).
• Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны
  получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация,
  низкое качество доказательств).
• Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой
  повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация
  – BPS).
• Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно
  – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина
  не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация
  – BPS).
• У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров,
  исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательства).
• Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в
  качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые
  рекомендации, низкое качество доказательств).
• Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у
  пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).

В. Скрининг сепсиса и улучшение его качества

• Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания
  помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и
  у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация — BPS).

С. Диагноз сепсис

• Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала
  антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том
  случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая
  практическая рекомендация — BPS).

D. Антибактериальная терапия

• Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после
  идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса
  / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка
  применима к обоим условиям).
• Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком,
  включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью
  воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе
  бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество
  доказательств).
• Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае
  идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения
  (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с
  тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит,
  термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых
  фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и
  некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим
  шоком (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия
  (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена
  на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество
  доказательств).
• В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная
  антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация,
  умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного
  лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков
  шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного
  лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее
  качество доказательств).
• В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная
  антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых
  нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции.
  Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической
  (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая
  практическая рекомендация – BPS).
• Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с
  сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация,
  низкое качество доказательств).
• Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с
  медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus
  aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с
  нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к
  примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника
  инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с
  сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
• Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной
  терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество
  доказательств).
• Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической
  антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных
  за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое
  качество доказательств).

E. Санация источника инфекции

• Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован
  конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации
  этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие
  практические рекомендации – BPS).
• Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить
  возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство
  будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

F. Инфузионная терапия

• Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет
  необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике
  (лучшие практические рекомендации – BPS).
• В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов
  как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для
  восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное
  качество доказательств).
• Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического
  раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).
• Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов
  на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения
  объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в
  значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество
  доказательств).
• Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема
  внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная
  рекомендация, высокое качество доказательств).
• Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в
  инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое
  качество доказательств).

G. Вазоактивные препараты

• Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное
  качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество
  доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до
  целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация,
  умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
• В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у
  больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве
  вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое
  качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная
  рекомендация, высокое качество доказательств).
• Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную
  терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей
  (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ
  (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая
  рекомендация, очень низкое качество доказательств).

Н. Кортикостероиды

• У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в
  случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и
  вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не
  наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация,
  низкое качество доказательств).

I. Компоненты крови

• У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения
  уровня гемоглобина <70 г/л при условии отсутствия других отягощающих состояний, таких как
  – ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия или острая кровопотеря (сильная
  рекомендация, высокое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, ассоциированной с сепсисом
  (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется применение свежезамороженной плазмы (FFP) для коррекции отклонений в
  свертывающей системе крови при отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных
  вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
• Профилактическая трансфузия тромбоцитов показана, когда их уровень >10 000 мм3
  (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000
  мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень
  тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном
  кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая
  рекомендация, очень низкое качество доказательств).

J. Иммуноглобулины

• Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом /
  септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

K. Гемосорбция

• Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

L. Антикоагулянты

• Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического
  шока.

M. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

• При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), индуцированным сепсисом, у взрослых
  рекомендуется использовать целевой дыхательный объём 6 мл/кг массы тела (МТ) по сравнению с
  12 мл/кг МТ (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• У взрослых при тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом рекомендуется использовать верхний предел
  давления плато (30 см Н2О) по сравнению с более высоким давлением плато (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Рекомендуется использовать высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) по сравнению
  с низким положительным давлением в конце выдоха (PEEP) у взрослых со средним / тяжёлым ОРДС,
  вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
• У взрослых пациентов рекомендуется применение «маневра открытия альвеол» с
  тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество
  доказательств).
• Для пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом оптимальным является прон-позиция по
  сравнению с положением на спине и соотношением РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать высокочастотную ИВЛ у взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Нет рекомендаций по использованию неинвазивной ИВЛ у взрослых пациентов с ОРДС, вызванным
  сепсисом.
• Рекомендуется использовать миорелаксанты (NMBAs) в течение ≤ 48 часов у взрослых больных
  с ОРДС, вызванным сепсисом и при соотношении РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (слабая
  рекомендация, среднее качество доказательств).
• Рекомендуется назначение консервативной инфузионной терапии у пациентов с установленным
  диагнозом ОРДС, вызванным сепсисом, у которых нет признаков тканевой гипоперфузии (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использование ß2-агонистов в терапии ОРДС, вызванным сепсисом, при
  отсутствии симптомов бронхоспазма (сильная рекомендация, умеренное качество
  доказательств).
• В рутинной практике не рекомендуется установка катетера в легочную артерию у пациентов с
  ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• Рекомендуется использовать низкий дыхательный объём по сравнению с высоким у пациентов с
  дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, но без симптомов ОРДС (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).
• С целью профилактики аспирации, а также для предотвращения развития
  вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ рекомендуется положении
  лежа с приподнятым головным концом от 30 до 45 градусов (сильная рекомендация,
  низкое качество доказательств).
• Рекомендуются тренировки со спонтанным дыханием пациентам с сепсисом, которые находятся на
  ИВЛ, но которые готовы к отлучению от него (сильная рекомендация, высокое
  качество доказательств).
• Рекомендуется использовать протокол отлучения от аппаратной ИВЛ у пациентов с дыхательной
  недостаточностью, вызванной сепсисом, которые готовы к отлучению (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).

N. Седация и анальгезия

• У пациентов с сепсисом на аппаратной ИВЛ рекомендуется минимизировать пролонгированную или
  интермиттирующую седацию, нацеленную на конкретные точки титрования (лучшая практическая
  рекомендация — BPS).

О. Контроль уровня глюкозы

• В отделении интенсивной терапии у пациентов с сепсисом рекомендуется использовать
  запротоколированный подход контроля уровня глюкозы в крови, — в случае, когда гликемия при
  двукратно выполненном анализе составляет >10 ммоль/л, рекомендуется начало инъекций
  инсулина. Такой подход позволит удерживать верхний уровень глюкозы в крови ≤ 10 ммоль/л,
  а не верхний уровень глюкозы в крови ≤ 6,1 ммоль/л (сильная рекомендация, высокое
  качество доказательств).
• Контроль гликемии рекомендуется проводить каждые 1-2 часа, пока уровень глюкозы и скорость
  инфузии инсулина не будут стабильно устойчивыми, затем каждые 4 часа у пациентов, получающих
  инфузию инсулина (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• Интерпретация уровня глюкозы по анализу капиллярной крови должна выполняться с осторожность,
  так как такие измерения могут неточно отражать истинный уровень гликемии, как в артериальной
  крови, так и в плазме (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• В случае, когда у пациента есть артериальный доступ (катетер) для определения уровня
  глюкозы, рекомендуется использовать артериальную кровь, а не капиллярную кровь (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).

P. Заместительная почечная терапия

• У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как
  пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости
  рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая
  рекомендация, очень низкое качество доказательств).
• У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого
  уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной
  почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество
  доказательств).

Q. Инфузия бикарбонатов

• Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения
  потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной
  гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество
  доказательств).

R. Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ)

• Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование
  как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при
  условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее
  качество доказательств).
• Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии
  отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное
  качество доказательств).
• В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с
  механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная
  (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество
  доказательств).

S. Профилактика стероидных язв

• Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком
  с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная
  рекомендация, низкое качество доказательств).
• Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы
  (PPIs), так и антагонисты h3 – гистаминовых рецепторов (h3RAs) (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска
  развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация
  – BPS).

Т. Питание

• Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с
  энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально
  (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с
  энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить
  энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим
  шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная
  рекомендация, среднее качество доказательств).
• Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у
  тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание
  у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было
  изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых
  пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество
  доказательств).
• Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с
  сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
  Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи,
  или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое
  качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим
  тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
• Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и
  при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов
  с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации
  (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая
  рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная
  рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

1. Международное руководство по управлению сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis Campaign: International
   Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016) http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина
Маргарита Сергеевна — к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР,
врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Неонатология / педиатрия — Руководство по парентеральному питанию, глава 13

Резюме

При внедрении парентерального питания (ПП) у педиатрических пациентов возникают особые проблемы, которые возникают у широкого круга пациентов, от крайне недоношенных младенцев до подростков с массой тела. до и более 100 кг, а также различные требования к субстрату. Необходимо учитывать изменения метаболизма, а также потребности в жидкости и питательных веществах, связанные с возрастом и зрелостью, а также клиническую ситуацию, в которой применяется ПП.Показания, процедура, а также прием жидкости и субстратов сильно отличаются от тех, которые известны в практике PN у взрослых пациентов, например Потребности в жидкости, питательных веществах и энергии недоношенных и новорожденных на 1 кг массы тела заметно выше, чем у детей старшего возраста и взрослых пациентов. Недоношенным младенцам <35 недель беременности и большинству доношенных детей обычно требуется полное или частичное ПП. У новорожденных необходимо рассчитать фактическое количество введенного ПП (а не оценивать). Энтеральное питание следует вводить постепенно и должно как можно быстрее заменить ПП, чтобы свести к минимуму любые побочные эффекты от воздействия ПП.Недостаточное потребление субстрата в раннем младенчестве может вызвать долгосрочные пагубные последствия с точки зрения метаболического программирования риска заболевания в более позднем возрасте. Если потребность в энергии и питательных веществах у детей и подростков не может быть удовлетворена за счет энтерального питания, следует рассмотреть возможность частичного или полного ПП в течение 7 дней или меньше в зависимости от состояния питания и клинических условий.

Ключевые слова: недоношенный ребенок, ребенок с низкой массой тела при рождении, новорожденный, наблюдение, детство

Реферат

Eine besondere Herausforderung bei der Durchführung parenteraler Ernährung (PE) bei pädiatrischen Patienten ergibr den die zichen von extrem unreifen Frühgeborenen bis hin zu Jugendlichen mit einem Körpergewicht von mehr als 100 kg reicht, und ihrem unterschiedlichen Substratbedarf.Dabei sind alters- und reifeabhängige Veränderungen des Stoffwechsels sowie des Flüssigkeits- und Nährstoffbedarfs zu berücksichtigen sowie auch die klinische Situation, in der eine PE eingesetzt wird. Das Vorgehen unterscheidet sich deshalb ganz erheblich von der PE-Praxis bei erwachsenen Patienten, z.B. ist der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarf von Früh- und Neugeborenen pro kg Körpergewicht höher als bei älteren pädiatrischen und bei erwachsenen Patienten. In der Regel benötigen alle Frühgeborenen <35.SSW und all kranken Reifgeborenen während der Phase des allmählichen Aufbaus der enteralen Nahrungszufuhr eine vollständige oder partielle PE. Die Zufuhrmengen der PE bei Neonaten müssen berechnet (nicht geschätzt) werden. Der Anteil der PE sollte zur Minimierung von Nebenwirkungen sobald wie möglich durch Einführung einer enteralen Ernährung vermindert (teilparenterale Ernährung) und schließlich komplett durch enterale Ernährung abgel. Eine unangemessene Substratzufuhr im frühen Säuglingsalter kann langfristig nachteilige Auswirkungen im Sinne einer Metabischen Programmierung des Krankheitsrisikos im späteren Lebensalter haben.Wenn bei älteren Kindern und Jugendlichen dagegen der Energie- und Nährstoffbedarf eines Patienten im Vorschul- oder Schulalter durch eine enterale Nährstoffzufuhr nicht gedeckt werden kann, ist abhängrungrundängrungängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängärzängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängängäln.

Предварительные замечания

Большинство рекомендаций по приему субстратов (за исключением глав «Требования к аминокислотам» и «Информация о выборе и производстве растворов аминокислот» в приложении, которые были специально составлены для этот набор руководящих принципов) были составлены в соответствии с «Руководством по педиатрическому парентеральному питанию», объединенным исследовательской группой Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN, http: // www.espghan.org) и Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN, http://www.espen.org) [1]. Для разработки европейских руководств уже проводились систематические исследования литературы, поэтому дальнейшие исследования для текущих руководств не потребовались.

Введение

Систематический обзор в ряде областей позволил подготовить серию опубликованных исследований, на основании которых можно составить научно обоснованные рекомендации для неонатального периода (1–28 дней) и периода младенчества (1–12 месяцев).Ситуация у детей и подростков, однако, иная, поскольку данные рандомизированных контролируемых клинических исследований у детей после неонатального периода крайне ограничены.

При внедрении парентерального питания (ПП) у педиатрических пациентов возникает особая проблема, которая возникает у широкого круга пациентов, от крайне недоношенных младенцев до подростков с массой тела до 100 кг и более, и их различных потребностей в субстрате. Необходимо учитывать изменения метаболизма, а также потребности в жидкости и питательных веществах, связанные с возрастом и зрелостью, а также клиническую ситуацию, в которой применяется ПП.Показания, процедура, а также прием жидкости и субстратов сильно отличаются от тех, которые известны в практике ПП у взрослых пациентов.Поэтому имеет смысл кратко представить некоторые физиологические особенности педиатрических пациентов, которые важны для ПП, чтобы понимать стратегии питания, используемые для детей и подростков.

• Потребление жидкости, питательных веществ и энергии недоношенными и новорожденными на 1 кг массы тела выше, чем у детей и взрослых пациентов старшего возраста (II).

• Потребности педиатрических пациентов в субстрате не могут быть пропорционально выведены из потребностей взрослых на основе массы тела, а определяются в соответствии с возрастными физиологическими условиями (II).

• Потребление жидкости, питательных веществ и энергии во время фазы послеродовой адаптации и стабилизации зависит от определенных условий, что требует особого подхода (II).

• По сравнению с педиатрическими пациентами старшего возраста или взрослыми, новорожденные и младенцы имеют чрезвычайно низкий запас питательных веществ в организме и во многих отношениях незрелые регуляторные механизмы, поэтому требуется тщательно адаптированное потребление в соответствии с их особыми потребностями, чтобы предотвратить дисбаланс (II ).

• Недостаточное потребление субстратов в раннем младенчестве может вызвать долгосрочные пагубные последствия с точки зрения метаболического программирования риска заболевания в более позднем возрасте (II).

Принципы физиологии

Содержание воды в организме связано с возрастом и уменьшается от прибл. 90% у недоношенных детей, рожденных после 24 недель беременности, до менее 70% у 12-месячных [2], [3].

Объем жидкости на кг массы тела у новорожденных выше, чем у пожилых пациентов [4].Факторами, способствующими этому, являются незрелость почек (снижение способности концентрировать мочу, приводящее к увеличению объема мочи) [5], более высокий расход энергии , большая площадь поверхности тела по сравнению с объемом тела и незрелость эпидермиса, приводящая к сильному нечувствительному потоотделению [ 6]. Механизмы регуляции водного и электролитного баланса снижены по сравнению со взрослыми из-за незрелости почек. Наряду со сниженной способностью почек концентрировать мочу [7], скорость клубочковой фильтрации почек, реабсорбция почечными канальцами и элиминация ионов H ⁺ также ниже по сравнению с таковыми у детей старшего возраста [8], [9] ].Исходя из массы тела, потребности в энергии и питательных веществах для новорожденных на больше, чем на , чем у пожилых пациентов. Это является результатом повышенной (метаболической) активности и роста [10], что приводит к увеличению потребности в питательных субстратах [11], [12], [13], [14].

Помимо известных питательных эффектов питания, появляется все больше свидетельств долгосрочных изменений метаболизма, вызванных питанием в раннем детстве (раннее метаболическое программирование раннего питания влияет на здоровье в дальнейшей жизни) [15], [16] .

Соответственно, новорожденные, младенцы и дети ясельного возраста нуждаются в питательных веществах, которые были тщательно адаптированы для удовлетворения их метаболических потребностей, в гораздо большей степени, чем у детей старшего возраста или взрослых. Никогда не следует преобразовывать рекомендации по потреблению от других групп пациентов, например, взрослых, на основе массы тела и применять их к младенцам или детям ясельного возраста без учета различных физиологических условий.

Помимо возрастных изменений потребностей в питании, адаптационные процессы после рождения (в большей степени у недоношенных детей) представляют собой особую проблему в отношении индивидуальных потребностей в жидкости и других питательных субстратах.Ежедневно увеличивается потребность в жидкости и энергии из-за адаптации метаболизма и функций почек, а также начального сильного потоотделения. Следовательно, в течение первых нескольких дней жизни ребенка требуется ежедневная корректировка парентерального питания [17]. За этой фазой адаптации и стабилизации (5-7 дней после рождения) следует фаза стабильного роста . После неонатального периода процент гидратации обезжиренной массы тела изменяется незначительно, а процент содержания воды в организме в основном определяется процентным содержанием жира в массе тела.

Показания к парентеральному питанию

Неонатальные пациенты

• Всем недоношенным младенцам <35 недель беременности и большинству больных доношенных детей требуется полное или частичное ПП при постепенном введении энтерального питания (внутривенное введение).

• Процент PN следует снизить как можно быстрее путем введения энтерального питания (частичное PN) и, наконец, полностью заменить энтеральным питанием, чтобы свести к минимуму любые побочные эффекты от воздействия PN (II).

Комментарий

Недоношенные дети (<35 недель беременности) и тяжелобольные доношенные дети могут быть не в состоянии получать адекватное энтеральное питание после рождения по ряду причин, например, незрелость желудочно-кишечного тракта с угрозой развития некротизирования. энтероколит, мышечная и неврологическая незрелость, болезни и т. д. и, следовательно, в большинстве случаев потребуют немедленного ПП.

Выбор применяемого питания (пероральное, энтеральное, частичное или полное PN) должен производиться индивидуально в соответствии с медицинскими показаниями и на основе принципа «как можно более неинвазивного» питания.Этот процесс способствует низкому уровню осложнений [18], [19], [20], [21] и является причиной того, что максимально возможный процент питания следует вводить перорально или энтерально, где это возможно. Если это невозможно, следует использовать (частичное) парентеральное питание в качестве дополнения к энтеральному приему для обеспечения адекватного питания [22].

Недоношенные дети рождаются с низкими запасами пищи (низкий уровень подкожной жировой клетчатки, низкие запасы гликогена в печени) по сравнению с доношенными новорожденными.Существует особый риск гипогликемии в связи с их высокими потребностями в питательных веществах. Поэтому недоношенным младенцам <35 полных недель беременности следует профилактически (повторно) вводить твердую пищу во время (частичного) введения ПП. «Оптимальное обеспечение» различными компонентами питания недоношенных и больных новорожденных все еще обсуждается. В принципе, имеет смысл проводить различие между рекомендациями для фазы адаптации и стабилизации и рекомендациями для фазы стабильного роста из-за различных потребностей в питании.

Опубликованные рекомендации (например, [11], [15], [23], [24], [25], [26]) не всегда учитывают конкретные условия фазы адаптации и стабилизации после рождения (5– 7 дней после рождения), предшествующие фазе стабильного роста.

Это означает, что задержка роста, происходящая во время этой фазы (по сравнению с внутриутробными процентилями), часто не восстанавливается к сроку родов [27]. По поводу этой цели ведутся дискуссии о том, что большинство недоношенных младенцев, страдающих эвтрофией, должны были снова достичь своего процентиля рождения к сроку наступления беременности.Эта цель кажется необходимой, потому что задержка роста может быть фактором риска долгосрочного неврологического развития [27], [28], [29]. Необходимо взвесить потенциальные долгосрочные риски задержки роста и побочные эффекты повышенного потребления субстратов в период новорожденности, поскольку нет никаких доказательных данных о долгосрочном развитии при рассмотрении различных темпов роста недоношенных детей. Идеальной целью для недоношенных детей обычно считается рост, соответствующий процентилям внутриутробного роста.Следовательно, необходимо адаптировать количество питательных веществ к соответствующим потребностям отдельного недоношенного ребенка. Это также относится к фазе непрерывного роста (см. Ниже), когда цель состоит не только в достижении положительного баланса азота, как на фазе адаптации и стабилизации, но также и в поощрении догоняющего роста, где это возможно, вплоть до процентиль рождения.

Дети старшего возраста и подростки

• Если потребности пациента в энергии и питательных веществах не могут быть удовлетворены за счет энтерального питания в дошкольном или школьном возрасте, то частичное или полное ПП должно рассматриваться в течение 7 дней не позднее, чем на иждивении. о состоянии питания и клинических условиях (C).

Комментарий

Начало (частичного) парентерального питания у пациентов старше младенческого возраста должно зависеть от индивидуальных обстоятельств, возраста и болезни ребенка или подростка. В отличие от младенцев, период неадекватного питания и истощения запасов организма у детей дошкольного и школьного возраста с положительным статусом питания может продолжаться до семи дней в зависимости от их клинического состояния.

Потребности в энергии и питательных веществах

Потребности в энергии

Потребности в энергии зависят от возраста (см. Таблицу 1) и зависят от болезни и терапии.Таблицы могут оказать достаточную помощь в типичных клинических ситуациях, обеспечивая приблизительный подход к расчету предполагаемых потребностей отдельных пациентов с соответствующими добавлениями и вычетами (например, в случаях гипертермии / респираторной терапии). При оценке следует учитывать тот факт, что все детали основаны на данных, полученных от здоровых пациентов. Индивидуальные обстоятельства (например, снижение физической активности в случае постельного режима, инфекций, воспалительных процессов, потери энергии из устьиц и т. Д.) приводят к расхождениям между фактическими потребностями в энергии и расчетными (оценочными) потребностями в энергии.

Контрольный показатель для общего парентерального потребления энергии (включая аминокислоты) у стабильных пациентов [1]

Фактические потребности пролеченного пациента могут быть дополнительно сужены (например, диаграмма веса) с помощью мер мониторинга (см. Главу «Осложнения и мониторинг» (http://www.egms.de/en/journals/gms/2009-7/000076.shtml)).

Если желаемый терапевтический эффект (т.е.г. процентильный параллельный рост) не достигается при расчетных потребностях в энергии, и мониторинг не дает надежных рекомендаций относительно адекватного потребления энергии, тогда при расчетах оценки могут быть полезны различные формулы. Уравнения (ВОЗ 1985, Скофилд 1985 и Харрис-Бенедикт 1919 [30], [31], [32]), однако, также были созданы для здоровых детей и должны корректироваться для отдельных пациентов, как указано в опубликованных цифрах. в таблицах. Измерение расхода энергии редко проводится рутинно во время повседневной клинической практики и показано, если, несмотря на вспомогательные средства оценки и мониторинг, все еще есть сомнения относительно адекватного потребления энергии.

Мы обращаемся к «Руководству по педиатрическому парентеральному питанию» ESPGHAN и ESPEN для более подробного обзора аспектов, касающихся энергетических потребностей детей различных возрастных групп и в случае различных клинических картин [1].

Потребность в углеводах

• Производство эндогенной глюкозы варьируется от прибл. От 2 мг / кг / мин (3 г / кг / день) у взрослых до прибл. 8 мг / кг / мин (11,5 г / кг / день) глюкозы у недоношенных детей (II).

• Максимальное окисление глюкозы составляет прибл.7 мг / кг / мин (10 г / кг / день) недоношенным детям и прибл. 12 мг / кг / мин (18 г / кг / день) у доношенных и младенцев (II – III).

• У доношенных младенцев и детей до двух лет потребление глюкозы обычно не должно превышать прибл. 12 мг / кг и мин (18 г / кг в день) (C).

• Потребление глюкозы также должно быть адаптировано к возрасту и / или клинической ситуации (например, недоедание, острое заболевание, прием лекарств) (C).

• Чрезмерно высокое потребление углеводов может привести к чистому липогенезу с отложением жира в печени и стеатозом печени (II – III).

Комментарий

Глюкоза — это сахар, используемый для PN, который обычно вносит существенный вклад в осмолярность раствора PN. Осмолярность раствора глюкозы значительно возрастает с увеличением концентрации от 255 мосм / л в 5% растворе глюкозы до 1020 мосм / л в 20% растворе глюкозы. Опыт показывает, что концентрация глюкозы до 12,5% хорошо переносится через канюлю в периферическую вену, если не добавляются другие агенты, повышающие осмолярность.

Глюкоза может непосредственно метаболизироваться центральной нервной системой.Производство эндогенной глюкозы колеблется от прибл. От 2 мг / кг / мин (3 г / кг / день) у взрослых до прибл. 8 мг / кг / мин (11,5 г / кг / день) глюкозы у недоношенных детей [33], [34], [35], [36]. Максимальное потребление глюкозы не должно превышать скорость окисления глюкозы в PN. Максимальное окисление глюкозы составляет ок. 7 мг / кг / мин (10 г / кг / день) [37], [38] у недоношенных детей и прибл. 12 мг / кг / мин (18 г / кг / день) доношенным новорожденным и младенцам, находящимся в длительном периоде PN [39], [40], [41]. У тяжелобольных детей с ожогами описано максимальное окисление глюкозы 5 мг / кг / мин [41].

Чрезмерное потребление глюкозы приводит к чистому липогенезу и последующему отложению жира [42], [43]. Чрезмерное потребление может привести к стеатозу печени с нарушением функции печени [44], [45].

Особенности у новорожденных (гипер / гипогликемия)

• Более высокая частота гипергликемии с увеличением незрелости (более низкий гестационный возраст) (II).

• Раннее начало парентерального введения глюкозы вместе с аминокислотами (2–3 г / кг в день), начиная с самого первого дня, способствует предотвращению гипергликемии у недоношенных детей.Ранняя инсулинотерапия также перспективна, но сопряжена с риском. До вынесения общей рекомендации следует дождаться дальнейших контролируемых исследований (B).

Комментарий

Часто наблюдаются колебания уровня сахара в крови у недоношенных детей во время фазы адаптации и стабилизации, на которые могут влиять низкие запасы субстрата (гипогликемия) или инсулинорезистентность (гипергликемия) [46], [47], [ 48]. Общие определения гипо- или гипергликемии соответственно — это уровень глюкозы в крови 50 мг / дл (2.75 ммоль / л) или 150 мг / дл (8,3 ммоль / л), соответственно, хотя эти уровни не основаны на исследованиях краткосрочных и долгосрочных результатов. Частота гипергликемии увеличивается с уменьшением срока беременности [49], [50]. Было предложено раннее введение внутривенного инсулина при гипергликемии для более быстрого достижения целевого потребления энергии и положительного баланса азота [51], но это преимущество следует оценивать с учетом возможных осложнений. Контролируемых исследований преимуществ и недостатков ранней инсулиновой терапии у недоношенных детей не проводилось.Также было высказано предположение, что добавление аминокислот в количестве 2–3 г / кг массы тела в день следует начинать с самого первого дня, чтобы уменьшить гипергликемию во время фазы адаптации и стабилизации, поскольку это может стимулировать секрецию эндогенного инсулина и, следовательно, уменьшить частота и степень неонатальной гипергликемии [52]. Этот подход следует дополнительно оценить в контролируемых исследованиях.

Потребности в аминокислотах

• Потребности в незаменимых аминокислотах выше на килограмм массы тела у младенцев, особенно у недоношенных, чем у детей старшего возраста или взрослых (II).

Комментарий

Растворы кристаллических аминокислот с концентрацией 3,5–15% (осмолярность 450–1450 мосмоль / л) используются в PN. Следует учитывать некоторые особенности при использовании растворов аминокислот у детей по сравнению со взрослыми из-за особого метаболизма аминокислот и требований, связанных с ростом.

Состав растворов аминокислот, которые подходят для младенцев и детей ясельного возраста, должен быть адаптирован к требованиям метаболической незрелости и требованиям физического роста.Помимо восьми классических незаменимых аминокислот (Phe, Thr, Val, Leu, Ile, Tyr, Ser, Met), цистеин, тирозин, гистидин, таурин, глутамин и аргинин считаются незаменимыми или условно незаменимыми, особенно у недоношенных детей (см. «Информация по выбору и производству аминокислотных растворов» в приложении).

Аминокислоты для новорожденных

• Некоторые аминокислоты, которые считаются несущественными для детей старшего возраста и взрослых, считаются условно незаменимыми у новорожденных (II).

• Дисбаланс аминокислот может привести к токсическому поражению органов и может быть вовлечен в развитие PN-ассоциированного холестаза (II).

• Урсодезоксихолевая кислота и снижение потребления белка положительно влияют на развитие холестаза, индуцированного ПН, у новорожденных (II).

Комментарий

Потребность в незаменимых аминокислотах у недоношенных детей выше, чем у детей старшего возраста или взрослых [11].

Различные метаболические пути метаболизма аминокислот у новорожденных незрелы (фенилаланингидроксилаза, тирозинаминотрансфераза, цистатионаза [53], [54]).Как следствие, аминокислоты, которые считаются несущественными для взрослых, т.е. цистеин, тирозин, гистидин, таурин, глутамин и аргинин, становятся «условно» незаменимыми аминокислотами у новорожденных [55], [56]. Другие аминокислоты, такие как метионин, быстро достигают высоких уровней, потому что ключевые ферменты незрелые. Аминокислотный дисбаланс у новорожденных развивается быстрее, чем у взрослых или детей старшего возраста из-за незрелости неонатального метаболизма. Такой дисбаланс может иметь потенциальные негативные последствия для развития органов [57].

Уровни аминокислот в плазме у младенцев, получающих парентеральное питание, отличаются от таковых у младенцев на грудном вскармливании, несмотря на обширные усилия по созданию оптимизированных растворов аминокислот для младенцев [58], [59], [60]. Частично это связано с плохой растворимостью или стабильностью различных аминокислот (например, глутамина, тирозина, цистеина), поэтому не все добавки могут быть использованы. На азотный баланс не оказывает значительного влияния разнообразный состав аминокислотных растворов [61], [62].

На максимальное потребление в основном влияют два факта:

1. Физиологическая скорость синтеза белка в зависимости от возраста:

   Согласно данным Pohlandt et al.[63] и Micheli [64] недоношенные дети, физиологически находящиеся в состоянии прибл. на 30 неделе беременности иметь максимальную скорость синтеза протеина с потребностями в протеине прибл. 2,7 г / кг массы тела / день, который возвращается к <2,0 г / кг массы тела / день до 40 недели беременности. Положительный баланс азота обычно может быть достигнут у недоношенных детей при потреблении аминокислот 2,5 г / кг веса тела в день и 60–90 ккал / кг веса тела в день [65]. В отдельных случаях может потребоваться потребление аминокислот до 3,5–4 г / кг массы тела в день для достижения синтеза белка в соответствии с внутриутробным соотношением [64].

2. Концентрации мочевины и аммиака в плазме:

   Скорость образования мочевины является чувствительным измерением для использования аминокислот. Мониторинг плазменных концентраций функциональных белков, таких как, например, преальбумин, фибриноген или ретинол-связывающий белок, может предоставить информацию о достаточном поступлении аминокислот в печень. Следует учитывать, что сильная секреция инсулина из-за высокого потребления глюкозы направляет n-поток к мышцам.

Исследования баланса азота у недоношенных детей, получающих парентеральное питание, показывают, что прибл.380 мг (70%) сохраняется при приеме 530 мг азота, что аналогично соотношениям, обнаруженным при энтеральном питании [66], [67]. Аминокислотный дисбаланс в ПП также обсуждается как фактор развития холестаза у младенцев раннего возраста (частый побочный эффект длительной ПП; до 50% длительно недоношенных детей с ЭНМТ, получающих парентеральное питание, заболевают холестазом [68]) [ 18], [69], [70].

Аминокислотные потребности у детей старшего возраста и подростков

Ссылки сделаны на рекомендации по энтеральному потреблению аминокислот из-за недостаточности данных относительно парентерального приема аминокислот у детей старшего возраста [71] (см. Таблицу 2).

Контрольные значения для энтерального потребления белка в соответствии с новыми контрольными значениями для потребления питательных веществ в Германии, Австрии и Швейцарии (контрольные значения DACH) [71]

Липидные эмульсии

• Липидные эмульсии являются неотъемлемым компонентом долгосрочного ПН у детей (С).

• Липидная эмульсия обычно составляет прибл. 25–40% небелковой энергии у пациентов, получающих полное парентеральное питание (C).

• Потребление глюкозы более 18 г / кг массы тела в день вызывает чистый липогенез у младенцев, и этого обычно следует избегать (B).

• Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот у недоношенных детей рекомендуется минимальное потребление 0,25 г / кг массы тела в день, а минимальное потребление 0,1 г / кг массы тела и дневное потребление линолевой кислоты рекомендуется. у доношенных новорожденных и детей (С).

• У младенцев парентеральное потребление липидов обычно не должно превышать 3–4 г / кг массы тела в день (0,13–0,17 г / кг массы тела и ч) (B) в целом, а у детей старшего возраста оно не должно превышать 2– 3 г / кг массы тела в сутки (0.08–0,13 г / кг массы тела и ч) (С).

• Недоношенные, доношенные новорожденные и младенцы обычно должны получать липидные эмульсии в течение 24 часов (B) или в случае циклической инфузии после первых нескольких месяцев жизни вместе с остаточным PN (C).

• Концентрация триглицеридов в сыворотке или плазме должна быть указана у пациентов, получающих липидные эмульсии, особенно при повышенном риске гиперлипидемии (например, высокое потребление липидов, катаболизм, сепсис, ELBW) (C).

• Следует рассмотреть возможность снижения потребления липидов, если концентрации триглицеридов в сыворотке или плазме при непрерывных инфузиях превышают 250 мг / дл (2,8 ммоль / л) у младенцев или 400 мг / дл (4,5 ммоль / л) у детей старшего возраста ( C).

Комментарий

Липидные эмульсии используются в PN у педиатрических пациентов, поскольку они обеспечивают источник энергии с низкой осмолярностью и высоким содержанием энергии на единицу объема. Кроме того, они также обеспечивают поступление незаменимых жирных кислот.Производство CO ₂ снижено по сравнению с PN с высоким содержанием углеводов [72], [73], [74]. Метаболизм азота можно улучшить, добавляя липидные эмульсии к PN [75], [76], [77].

Окисление липидов зависит от общего потребления и потребления энергии, потребления углеводов и триглицеридов и соотношения углевод / липиды [72], [73]. Окисление липидов уменьшается по мере увеличения потребления углеводов и заменяется накоплением липидов. Липогенез происходит у младенцев при потреблении углеводов 18 г / кг / день и выше [39], [72].У детей старшего возраста уровень потребления углеводов, выше которого происходит чистое отложение липидов, ниже. Окисление липидов достигает своего максимума при парентеральном потреблении липидов 40% небелковой энергии у новорожденных [74] или 50% у младенцев [72]. Обычно рекомендуется потребление липидов на уровне 25–40% небелковых калорий.

Дефицит незаменимых жирных кислот может быть биохимически выявлен у недоношенных новорожденных, находящихся на парентеральном вскармливании, только через несколько дней при непрерывном введении глюкозы, но не липидов [78], [79], [80].Не менее 0,25 г / кг массы тела / день линолевой кислоты следует вводить недоношенным детям, чтобы предотвратить дефицит незаменимых жирных кислот [80], [81]. Потребление 0,1 г / кг массы тела в день, вероятно, будет достаточным для доношенных младенцев и детей старшего возраста. При расчете потребления липидов необходимо учитывать различное содержание линолевой кислоты в различных липидных эмульсиях. Трудно определить минимальные требования к альфа-линоленовой кислоте. Большинство данных по этому поводу получено в экспериментах на животных [82].У детей есть только одно исследование дефицита альфа-линоленовой кислоты [83]. Все липидные эмульсии, используемые в Германии, содержат альфа-линоленовую кислоту.

Также сложно определить верхний предел потребления липидов. Недоношенным детям прием 3 г / кг массы тела в день хорошо переносится в виде непрерывной инфузии в зависимости от концентрации триглицеридов и холестерина в плазме, а также соотношения неэтерифицированных жирных кислот / альбумина [84], [85], [86]. У недоношенных детей может быть желательно достичь потребления липидов, превышающего окислительную способность, чтобы добиться увеличения веса и отложения липидов.Однако рекомендуется с осторожностью относиться к недоношенным детям с массой тела менее 1000 г, поскольку толерантность к внутривенным липидным эмульсиям может быть более ограниченной [87].

Максимальное окисление липидов 4 г / кг массы тела / день достигается у доношенных детей с потреблением глюкозы ниже 18 г / кг в день [73], [75].

Важно контролировать уровень триглицеридов в плазме, поскольку утилизация липидов зависит от возраста, тяжести заболевания и различных других факторов.

Увеличение концентрации триглицеридов в плазме следует ожидать, если скорость инфузии липидных эмульсий превышает скорость гидролоза триглицеридов.

У недоношенных детей постепенное увеличение потребления липидов по сравнению с немедленным введением целевого количества не привело к повышению толерантности к липидам [88]. Если проводится постепенное увеличение от 0,5 до 1 г / кг в день, это может служить целям мониторинга с измерением концентрации триглицеридов в плазме.

У недоношенных детей толерантность к липидной инфузии повышается при непрерывном введении по сравнению с периодическим [84], [86], [88]. У стабильных пациентов периодическое введение также можно проводить в рамках циклического домашнего ПП.

Скорость гидролиза триглицеридов зависит от активности липопротеинлипазы. Активность постгепариновой липопротеидной липазы может быть повышена путем введения гепарина, но это не увеличивает утилизацию липидов [89], [90]. Повышенная активность липопротеинлипазы приводит к увеличению количества неэтерифицированных жирных кислот, которые не обязательно метаболизируются с той же скоростью [90], [91].

Поставка липидов может привести к усиленному перекисному окислению липидов и образованию свободных радикалов [92], [93], [94].Повышенное использование липидов за счет снижения соотношения углевод / липиды при постоянном потреблении липидов и, следовательно, снижении потребления энергии, приводит к снижению перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов [92]. ПП следует дополнять поливитаминными препаратами, включая витамин С и витамин Е (альфа-токоферол), которые обладают антиоксидантным действием [95], [96], [97].

PN с 20% липидными эмульсиями приводит к более физиологическим уровням фосфолипидов и холестерина из-за низкого содержания фосфолипидов по сравнению с PN, содержащими классические 10% липидные эмульсии [98].В то же время, однако, меньшая доля длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (LC-PUFA) вносится фосфолипидным эмульгатором. ДЦ-ПНЖК «условно» необходимы для недоношенных детей. Дефицит может привести к порокам сетчатки и центральной нервной системы [99], [100].

Потребность в витаминах

В литературе не указывается возрастная дифференциация из-за недостатка данных.

Неонатальные пациенты, дети старшего возраста и подростки

• Добавки витаминов следует давать во время парентерального питания (C).

• Потребность в витаминах недоношенных и новорожденных (за исключением витамина D и K), а также младенцев и детей не изучалась всесторонне (IV).

• На немецком рынке нет витаминных добавок для парентерального введения, соответствующих текущим рекомендациям для недоношенных детей (IV).

• Витаминные препараты по возможности следует вводить вместе с липидной эмульсией (С).

• Недоношенным и больным доношенным детям первые две дозы витамина К следует вводить подкожно / внутримышечно или внутривенно (II).

• Пероральный прием 1000 МЕ витамина D в день является адекватным для крайне недоношенных детей (II).

Комментарий

Оптимальное время для начала приема витаминов у новорожденных и недоношенных детей неясно. Следует учитывать, что водорастворимые витамины, за исключением витамина B12, хранятся в недостаточном количестве. Недостаточное потребление тиамина может привести к тяжелому лактоацидозу в течение всего нескольких дней у детей, получающих PN [101].Поэтому рекомендуется начинать замену витаминов при приеме ПП на ранней стадии.

Потребление витаминов следует принимать ежедневно. Все клинические исследования проводились с коммерчески доступными витаминными препаратами, поэтому существующие рекомендации по потреблению [11], [23], [102] основаны на составе доступных препаратов. В настоящее время на рынке нет коммерчески выпускаемых витаминных добавок, которые полностью соответствовали бы текущим рекомендациям по потреблению для недоношенных детей в качестве добавки для долгосрочного PN.

При практическом применении PN следует учитывать, что витамины могут разлагаться под действием кислорода, света и тепла. Реакции разложения могут быть ускорены каталитически активными микроэлементами, такими как медь и железо. Жирорастворимые витамины в редких случаях могут адсорбироваться на определенных синтетических материалах (иглах для инфузий). Таким образом, вводимая доза не контролируется и значительно снижается [103]. В Европе доступны комбинированные препараты, которые, растворяя витамины в липидной эмульсии, уменьшают абсорбцию на пластике.Кроме того, образование пероксидов в липидных эмульсиях можно уменьшить, добавляя поливитаминные препараты [104]. Препараты витаминов следует по возможности вводить вместе с липидной эмульсией. В настоящее время обсуждается клиническое воздействие свободных радикалов, которые могут развиваться во внутривенных поливитаминных эмульсиях при воздействии света. Они могут привести к увеличению выведения перекиси с мочой новорожденных [105]. При парентеральном введении растворов с витаминами следует использовать кормушки со светозащитой до тех пор, пока не будет определена клиническая значимость этих результатов [106].

Профилактика рахита витамином D : Пероральная профилактика витамином D 1000 МЕ витамина D / день per os с седьмого дня жизни достаточна для профилактики крайне недоношенных детей [107].

Профилактика витамином К : Недоношенные дети (<35 недель беременности) и больные доношенные дети должны получать первые две дозы витамина К для профилактики внутримышечно, подкожно или внутривенно из-за неясной резорбции из желудочно-кишечного тракта [108] , [109].Доза внутривенной профилактики витамином К в настоящее время все еще обсуждается. Уровни витамина К после однократного введения 1 мг витамина К внутримышечно в первый день жизни у недоношенных детей были выше, чем у доношенных [110].

Подробные спецификации можно найти в «Руководстве по педиатрическому парентеральному питанию» от ESPGHAN и ESPEN [1].

Требования к микроэлементам

В литературе не указывается возрастная дифференциация из-за ограниченности данных.

Неонатальные пациенты, дети старшего возраста и подростки

• Оптимальное время для начала приема добавок микроэлементов недоношенным детям с массой тела при рождении <1500 г неясно. Мы рекомендуем начинать прием добавок одновременно с увеличением массы тела (5 ^-й день жизни) (C).

• Потребности в микроэлементах недоношенных и новорожденных, а также детей не подвергались всестороннему исследованию (IV).

• Добавка с микроэлементами для парентерального введения, соответствующая текущим рекомендациям по потреблению, недоступна на немецком рынке (II).

• Микроэлементы должны быть добавлены в долгосрочные PN (C).

• Следует исключить дефицит цинка у младенцев и детей с нечетким, плохим развитием (особенно линейным ростом) и / или высолами кожи (обычно на акрах, частях тела с механической нагрузкой или в области подгузников) или диарее (II ).

Комментарий

Требования к микроэлементам и оптимальное время для начала приема добавок у недоношенных и доношенных младенцев, а также младенцев и детей не совсем ясны.Энтеральное всасывание микроэлементов при частичном парентеральном питании в основном зависит от существующего соединения и состава питания [111], поэтому чрезвычайно трудно оценить остающиеся парентеральные потребности. Требования к некоторым микроэлементам были по крайней мере сужены контролируемыми исследованиями [102], [111], [112], [113], [114]. Для длительного ПП не существует добавок с микроэлементами, соответствующих текущим рекомендациям [102]. При длительном ПП (> 7 дней), когда энтеральное питание обеспечивает менее 50% потребляемой энергии, мы рекомендуем назначать добавки с микроэлементами в соответствии с инструкциями производителя.

Недоношенные и недоношенные новорожденные имеют повышенный риск развития дефицита микроэлементов. Недоношенные дети рождаются с более низкими запасами микроэлементов, поскольку их откладывание происходит в последнем триместре беременности. Быстрый рост при неустановленных уровнях потребности и переменная резорбция являются дополнительными факторами риска, способствующими развитию дефицита микроэлементов у недоношенных детей [115]. У больных доношенных детей потребности и потребление варьируются в зависимости от основного заболевания.Оптимальное время для начала приема добавок оспаривается.

Цинк : Дефицит цинка следует учитывать у новорожденных, у которых причина неясного, плохого развития (особенно линейного роста) и / или высолов кожи (акра, механически отягощенные части тела) не ясна [116], [117 ]. Было опубликовано множество тематических исследований дефицита цинка у новорожденных [116]. Редкие генетически связанные нарушения метаболизма микроэлементов также следует учитывать в случае неясных клинических симптомов [117].

Другие добавки

• Нет документации, свидетельствующей о пользе парентерального введения глютамина или аргинина у детей (C).

• Добавки карнитина следует рассматривать в отдельных случаях у недоношенных и новорожденных детей, получающих ПЭ (B).

Комментарий

Испытания добавок аргинина [118] у взрослых пациентов интенсивной терапии, а также некоторые исследования энтерального или парентерального введения глутамина новорожденным показывают потенциальные положительные эффекты [119], [120] (II) , хотя они спорно обсуждаются.Нет данных метаанализов, подтверждающих пользу парентерального введения глутамина или аргинина у недоношенных и новорожденных [121].

Витамин A необходим для физиологического роста легких (эпителиальных клеток легких). Метаанализ, основанный на семи рандомизированных контролируемых исследованиях, документально подтверждает эффективность добавки супранутритивного витамина А в отношении снижения потребности в кислороде и улучшения выживаемости в возрасте одного месяца у недоношенных детей с массой тела при рождении <1000 г.Существует тенденция к более низким значениям частоты ретинопатии у недоношенных детей [122], [123] (I). Авторы систематического анализа Кокрановской базы данных считают, что необходимо провести дальнейшие исследования эффектов внутривенного введения витамина А.

Карнитин необходим для транспортировки длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальную мембрану и их окислительного метаболизма. Карнитин содержится в грудном молоке и детском питании, но обычно не добавляется к обычному PN.Низкие уровни карнитина были измерены в тканях тела недоношенных детей, получающих ПП [124]. Клиническое значение этого не определено. Нарушение окисления жирных кислот следует ожидать только там, где происходит резкое падение концентрации карнитина в сыворотке крови. Для метаболической доступности карнитина важное значение имеет его свободный неэтерифицированный процент. Доступность свободного карнитина отражается в концентрации и соотношении ацилкарнитин / свободный карнитин (AC / FC). Это соотношение находится в динамическом равновесии с соотношением внутримитохондриальный ацил-КоА / свободный КоА.Более низкая доступность внутримитохондриального CoA предполагается при соотношении AC / FC> 0,4 ​​(> 0,7 при голодании). Добавка карнитина приводит к высвобождению внутримитохондриального CoA и должна рассматриваться в случае явного отношения AC / FC. Мета-анализ (основанный на 14 рандомизированных контролируемых исследованиях) показал, что добавление карнитина не влияет на метаболизм липидов, липогенез или прибавку в весе [125].

Приложение

Информация о выборе и производстве аминокислотных растворов

• Некоторые метаболические пути, участвующие в синтезе аминокислот, у новорожденных и недоношенных детей еще незрелы.В результате некоторые аминокислоты, которые считаются несущественными для взрослых, могут стать условно незаменимыми (например, цистеин, тирозин, гистидин, таурин и глутамин). Кроме того, отдельные аминокислоты в плазме достигают явно повышенного уровня, поскольку ферменты значительного разложения еще незрелы. Аминокислотный дисбаланс возникает быстрее, чем у взрослых (I).

Комментарий

Повышенные концентрации фенилаланина токсичны для центральной нервной системы и могут привести к серьезным нарушениям развития.Как активность фенилаланингидроксилазы в печени, так и ферментативная система метаболизма тирозина у недоношенных детей еще незрелы. Следовательно, у недоношенных детей (<30 недели беременности) с высоким потреблением аминокислот наблюдается тенденция к развитию гиперфенилаланинемии и гипертирозинемии.

Однако активность ферментов у доношенных детей приводит к быстрому метаболизму аминокислот, вызывая низкие концентрации фенилаланина и тирозина. Предпринимаются попытки повысить низкие концентрации тирозина в плазме у младенцев, получающих парентеральное питание, путем добавления более растворимого N-ацетилтирозина.Однако у новорожденных и недоношенных детей способность к деацетилированию снижена, поэтому тирозин в этой более растворимой форме может использоваться недостаточно [148], [149], [150], [151].

Существует взаимодействие между аминокислотами с разветвленной цепью и ароматическими аминокислотами: лейцин поддерживает метаболизм фенилаланина и тирозина [152].

Метионин является сернистой незаменимой аминокислотой и считается предшественником цистеина и таурина. Метионин является основным донатором метильных групп в промежуточном метаболизме печени.Он превращается в гомоцистеин посредством деметилирования, который реметилируется в метионин при введении тетрагидрофолиевой кислоты или который, наконец, превращается в цистеин посредством пути транссульфурации с образованием цистатионина.

Цистеин представляет собой в значительной степени незаменимую аминокислоту как для недоношенных, так и для доношенных новорожденных из-за его незрелой цистатионазной активности. Концентрация цистеина в плазме уже зависит от потребления метионина у недоношенных детей. Часто наблюдается, что нормальная концентрация цистеина в плазме возникает только при повышении концентрации метионина в плазме.В результате у младенцев младшего возраста рекомендуется добавление цистеина к растворам аминокислот [153], [154].

Добавление цистеина-HCl обычно не применяется из-за его низкой растворимости и риска ацидоза. Доступный N-ацетилцистеин не может эффективно метаболизироваться из-за ограниченного деацетилирования и незрелости метаболизма у недоношенных детей. Процистеин, предварительная стадия глутатиона, также был протестирован [155].

Таурин образуется в результате декарбоксилирования цистеинсульфиновой кислоты, ферментативной стадии, которая еще не наступила у недоношенных детей.Плод накапливает ок. 50–60 мкмоль таурина / день в течение последнего триместра беременности [156].

Таурин выполняет множество функций, не все из которых полностью изучены, хотя он важен для центральной нервной системы, сетчатки и желудочно-кишечного тракта. Доказанная значимость созревания акустически вызванных потенциалов указывает на клиническое значение таурина [157], [158]. Таким образом, младенцы, получающие ПП, зависят от потребления экзогенного таурина для поддержания концентрации в плазме [157], [159].

Треонин: Концентрация треонина в плазме прямо пропорциональна потреблению, а также обратно пропорциональна сроку беременности в PN для недоношенных детей [160]. Токсичность повышенных концентраций треонина в плазме еще не доказана, хотя известно, что уровни концентрации в мозге увеличиваются пропорционально концентрациям в плазме.

Лизин: Из всех аминокислот материнско-плодный градиент наиболее заметен в лизине.Концентрация лизина в плазме плода составляет прибл. в четыре раза выше, чем у матери. Как дефицит, так и избыток лизина отрицательно влияют на рост, концентрацию ДНК в головном мозге и динамику синтеза мочевины [161].

Лейцин влияет на скорость синтеза белка в мышцах. Потребность в аминокислотах с разветвленной цепью, , , больше у недоношенных детей, чем у доношенных, и, таким образом, они легко переносят растворы аминокислот с более высокой концентрацией аминокислот с разветвленной цепью.

Гистидин: Из всех незаменимых аминокислот концентрация гистидина в плазме меньше всего зависит от приема. Таким образом, гистидин считается условно незаменимой аминокислотой для младенцев.

Аргинин: Концентрация аргинина в растворе аминокислот способствует предотвращению гипераммонемии. У недоношенных детей с бессимптомной гипераммонемией наблюдаются более низкие концентрации промежуточных продуктов цикла мочевины в плазме, которые можно нормализовать, увеличив потребление аргинина.Часть потребности в аргинине также может быть удовлетворена с помощью орнитина, который учитывается в некоторых растворах аминокислот [162].

N-ацетиламинокислоты

• На основании последних данных предполагается, что N-ацетиламинокислоты метаболизируются у человека лишь в ограниченной степени и поэтому имеют лишь ограниченное значение в качестве альтернативных источников аминокислот в клиническом питании ( IV).

Комментарий

Нет документально подтвержденных преимуществ дополнительного введения N-ацетилцистеина из-за ограниченного деацетилирования и незрелости метаболизма у недоношенных детей.

Примечания к различиям между липидными эмульсиями

• ПЭ с низким соотношением фосфолипид-триглицерид (например, в 20% липидных эмульсиях) приводит к меньшему повышению уровня фосфолипидов и холестерина (II).

• Использование липидных эмульсий на основе соевого масла, смеси оливкового масла и соевого масла, а также смеси кокосового масла (MCT) и соевого масла было испытано на педиатрических пациентах, и их применение хорошо установлен (I).

• Ни одна из этих липидных эмульсий не имеет документально подтвержденных преимуществ в отношении достигнутых клинических конечных точек (C).

Комментарий

Помимо давно зарекомендовавшего себя использования липидных эмульсий на основе соевого масла, в течение некоторого времени доступна новая эмульсия на основе смеси оливкового масла и соевого масла, и исследования с этой новой смесью уже показали многообещающие результаты у детей, младенцев и недоношенных детей [163], [164]. Предполагаемые преимущества липидных эмульсий на основе оливкового масла — снижение перекисного окисления липидов, более низкое потребление ПНЖК и более высокое потребление антиоксидантных веществ.В настоящее время данных недостаточно, чтобы предложить рекомендации для эмульсий на основе оливкового масла [165].

Липидные эмульсии на основе соевых бобов и оливкового масла содержат длинноцепочечные триглицериды. Существуют также липидные эмульсии с равными пропорциями LCT и MCT из кокосового масла. Они содержат меньше ПНЖК, и доля МСТ окисляется быстрее [166]. Еще одним потенциальным преимуществом является то, что окисление MCT в меньшей степени зависит от карнитина, чем LCT. Однако энергетическое содержание MCT на грамм жира составляет прибл.На 16% ниже, чем у LCT. Исследования у взрослых и детей показывают более высокое окисление липидов, меньшее влияние на параметры функции печени, улучшение функции лейкоцитов и меньшее влияние на легочную гемодинамику и газообмен, чем с эмульсиями LCT [167], [168], [169], [170], [171]. Не было значительных различий в отношении липидов и жирных кислот плазмы [167], [172], [173], [174]. Существуют разные данные относительно эффекта сбережения азота при введении смеси MCT / LCT.Одно исследование описывает повышенное удержание азота [175], [176], в то время как другое исследование описывает более неблагоприятный метаболизм лейцина, чем при приеме LCT [177]. Текущие исследования у детей и новорожденных [125], [167], [173], [178], [179] не оправдывают в настоящее время какого-либо общепринятого использования эмульсий MCT / LCT по сравнению с эмульсиями чистых LCT [165], [ 174].

Соотношение между фосфолипидами (PL) и триглицеридами (TG) ниже в 20% липидных эмульсиях, чем в стандартных 10% липидных эмульсиях [180].Липидные эмульсии с низким соотношением PL / TG, как в стандартных 20% эмульсиях, должны быть предпочтительны в PN [98], [125], [181], [182]. Более высокие количества фосфолипидов ухудшают клиренс триглицеридов из плазмы, что приводит к увеличению концентрации триглицеридов в плазме, а также холестерина и фосфолипидов в липопротеинах низкой плотности [98]. Характеристики эмульсии (дисперсность, стабильность) и различные несовместимости имеют большое значение при парентеральном введении липидов.

ОСИНА | Что такое парентеральное питание

Обзор парентерального питания

Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное введение пищи, которая может включать белки, углеводы, жиры, минералы и электролиты, витамины и другие микроэлементы для пациентов, которые не могут есть или усваивать достаточное количество пищи через зонд или через рот для поддержания полноценного питания статус.Своевременное получение правильного питания может помочь в борьбе с осложнениями и стать важной частью выздоровления пациента. Парентеральное питание иногда называют полным парентеральным питанием (TPN).

Кто получает парентеральное питание?

Люди всех возрастов получают парентеральное питание. Его можно давать младенцам и детям, а также взрослым.

Люди могут нормально жить на парентеральном питании столько, сколько необходимо. Часто парентеральное питание используется непродолжительное время; затем она уменьшается или прекращается, когда человек начинает переходить на питание через зонд или есть достаточно через рот.Парентеральное питание обходит нормальное пищеварение в желудочно-кишечном тракте. Это стерильная жидкая химическая формула, которую вводят непосредственно в кровоток через внутривенный (IV) катетер (игла в вене).

Для каких заболеваний или состояний пациентам потребуется PN?

Пациентам может потребоваться ПП при любых заболеваниях или состояниях, которые ухудшают прием пищи, переваривание или всасывание питательных веществ. Некоторые заболевания и состояния, при которых показана ПП, включают, помимо прочего, синдром короткой кишки, свищи ЖКТ, непроходимость кишечника, тяжелобольных пациентов и тяжелый острый панкреатит.Некоторым пациентам может потребоваться эта терапия в течение короткого времени, а есть другие пациенты, которые получали ПП дома на протяжении всей жизни.

Сколько пациентов в США получают PN?

Многие госпитализированные пациенты в США получают парентеральное питание. Согласно данным Национального стационарного обследования 2014 года (последняя доступная статистика), пациенты получали ПП в более чем 290 000 госпитализаций. О
43% из них приходились на детей и новорожденных. Люди также могут получать эту терапию дома и в учреждениях длительного ухода.По оценкам, около 25 000 пациентов получают ПП на дому.

Для получения дополнительной информации и обновлений по этой теме свяжитесь с Пегги Гюнтер, доктором философии, старшим директором RN по ASPEN по адресу [электронная почта защищена].

^{* Данные проекта AHRQ Healthcare Costs and Utilization Project (HCUP) Общенациональная стационарная выборка (NIS) за 2014 год. http://hcup.ahrq.gov/
** Mundi M, et al. Распространенность домашнего парентерального и энтерального питания в США. Nutr Clin Pract. 2017.}

Индийская педиатрия — редакция

Судха Чаудхари
Сандип Кадам

Из отделения педиатрии, больница KEM, Пуна 411 011, Махараштра, Индия

Для корреспонденции: Dr.Судха Чаудхари, консультант, отделение неонатологии, отделение педиатрии, больница KEM, Пуна 411 011, Махараштра, Индия. Эл. Почта: [email protected]

Аннотация

Парентеральное питание (PN) позволяет удовлетворить потребности новорожденных в росте и развитии, когда их размер или состояние не позволяют им энтеральное питание. Хотя кормление через желудочно-кишечный тракт является предпочтительным путем для управления питанием, существуют определенные условия, при которых ПП необходимо в качестве дополнительной или единственной терапии.У недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении из-за незрелости желудочно-кишечной системы энтеральное питание невозможно наладить в первые несколько дней жизни. У тяжелобольных новорожденных, новорожденных с затяжной диареей и новорожденных, перенесших обширную операцию на желудочно-кишечном тракте, ПП может успешно удовлетворить потребности в питании. Растворы для парентерального питания, хотя они все еще развиваются, значительно улучшились с первых дней, и осложнения теперь менее распространены, когда аминокислоты и липиды вводятся в дозе 1-3 г / кг / день.Тщательное внимание к асептике, уход за больными и тщательный биохимический мониторинг абсолютно необходимы для успешной терапии PN.

Ключевые слова: новорожденные, парентеральное питание.

Общее парентеральное питание (ПП) можно определить как обеспечение питания для удовлетворения метаболических потребностей и роста парентеральным путем. Концепция парентерального питания существовала еще в 1660 году, когда масла и вино вводили внутривенно (1).Важность приема белка для азотного баланса, набора веса и общего самочувствия была продемонстрирована еще в 1852 году Биддером и Шимдтом (2). В 1966 году Дудрик сделал важное открытие, имплантировав катетер в верхнюю полую вену щенков гончей (3), а затем и младенцу с синдромом короткой кишки, и ввел парентеральное питание (4). Он очень просто резюмировал показания к TPN, сказав, что его следует назначать младенцам, «которые не могут есть, не должны есть и не могут есть достаточно.«

Парентеральное питание становится все более сложным. Неосторожное использование из-за недостаточного понимания или плохого надзора может привести к серьезным осложнениям, таким как сепсис и метаболический дисбаланс. Чтобы получить максимальную пользу и свести к минимуму осложнения, многие медицинские центры разработали групповой подход к парентеральному питанию. Однако в ситуации с Индией врач должен взять на себя все роли всей команды.

Total Parenteral Nutrition технически сложен, дорог и имеет несколько побочных эффектов.Следовательно, его использование оправдано только тогда, когда энтеральное питание невозможно. Его продолжительность должна быть как можно короче, и хотя бы частичное энтеральное питание следует начинать как можно раньше. ППС следует использовать только в отделениях, где ( i ) есть медицинское страхование на постоянной основе, ( ii ) обученный медперсонал, на которого можно положиться в вопросах надлежащего ухода за линиями внутривенного вливания, ( iii ) учреждения для правильной подготовки решений под колпаком с ламинарным потоком ( iv ) соответствующее лабораторное резервирование и ( v ) соответствующее оборудование, включая инфузионные насосы.В 1986 году мы исследовали возможность использования TPN у новорожденных и детей в такой развивающейся стране, как наша, связанные с этим затраты, возникшие проблемы и способы их решения (5).

Использование ПП у новорожденных

Потребности в питании младенцев с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW) редко удовлетворяются, и они сильно теряют в весе в первые две недели послеродовой жизни. Раннее использование парентерального питания может минимизировать эти потери и улучшить результаты роста.Растворы для парентерального питания заметно улучшились с первых дней использования в 1980-х годах, и теперь осложнения встречаются реже.

В целом, пять или более дней без адекватного питания для доношенных новорожденных или три или более дней без питания у новорожденных с очень низкой массой тела создают для них риски, связанные с питанием, и могут быть показанием для профилактического полного парентерального питания. Полное парентеральное питание показано, когда новорожденные не могут переносить энтеральное питание или когда есть необходимость в дополнительном энтеральном приеме.

Показания для TPN приведены в Таблице I.

Компоненты решений ТПС

Настой должен содержать: —

  ТАБЛИЦА I 

  Показания для ТПН  

 1. Беременность <30 недель и / или масса тела при рождении <1000 г 

 2. Беременность> 30 недель, но полное кормление маловероятно из-за респираторных заболеваний.
 дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия.

 3. Тяжелая задержка внутриутробного развития плода. 

 4. Некротический энтероколит. 

 5. Проблемы с желудочно-кишечным трактом, такие как синдром короткой кишки, трудноизлечимая диарея. 

 6. После хирургической коррекции пороков развития желудочно-кишечного тракта типа трахео-пищевода.
свищ, кишечная непроходимость, мальротация с заворотом омфалоцеле, гастрошизис.

(1) Белок в виде кристаллических аминокислот.

(2) Жиры как липиды.

(3) Углеводы в виде глюкозы.

(4) Электролиты Натрий, калий, хлорид, кальций и магний.

(5) Металлы / Микроэлементы Цинк, медь, марганец, хром, селен.

(6) Витамины A, C, D, E, K, тиамин, рибофлавин, ниацин, пантотеновая кислота, пиридоксин, биотин, холин и фолиевая кислота.

Жидкости

Жидкости - очень важная часть парентерального питания. Объемы следует увеличивать в течение первых 7 дней в зависимости от электролитов, гидратации и клинического статуса с целью введения 150 мл / кг / день к концу недели.

Энергетические потребности

Самая важная цель парентерального питания - обеспечить организм достаточным количеством энергии и азота для предотвращения катаболизма и достижения положительного баланса азота.У недоношенных детей очень низкие запасы энергии из-за низкого количества жира, а также низких запасов гликогена в печени.

Идеальное распределение калорий должно составлять 60% углеводов, 10-15% белков и 30% жиров (1). 10% раствор декстрозы обеспечивает 0,34 ккал / мл. 10% липидный раствор обеспечивает 0,9 ккал / мл. Хотя белок является потенциальным энергетическим субстратом, его следует использовать только для роста тканей. Глюкоза и липиды должны обеспечивать достаточное количество калорий, чтобы избежать катаболизма белков.Недоношенному новорожденному требуется 100-150 ккал / кг / день, а доношенному новорожденному - 100-120 ккал / кг / день.

Потребность в углеводах

Глюкоза является наиболее широко используемым внутривенным углеводом для новорожденных, поскольку она легко доступна для мозга. Недоношенный ребенок, у которого может быть переохлаждение и респираторный дистресс, имеет более высокую потребность в глюкозе, поэтому раннее введение глюкозы жизненно важно (6,7). Важно сбалансировать небелковые калории между углеводами и жирами.Избыточное использование глюкозы приведет к липогенезу, избыточному производству CO2 и гипергликемии, что может вызвать осмотический диурез.

Потребность в белке

Целью получения белков является ограничение катаболизма и поддержание запасов эндогенного белка, а также обеспечение достаточного количества энергии и потребления белка для поддержки роста. В статье, озаглавленной «Агрессивное питание младенцев с очень низкой массой тела», Ziegler, et al. (8) утверждают, что раннее введение ПП сегодня безопасно и эффективно и больше не чревато метаболическими нарушениями, которые раньше делали ПП опасным предложением для младенцев с ОНМТ.Следует принять концепцию, выдвинутую Американской академией педиатрии (9) о том, что «питание должно поддерживать послеродовой рост, который приближается к внутриутробному росту нормального плода».

Белок поставляется в виде раствора синтетической аминокислоты, которая дает 4 ккал / г. Эти растворы содержат 9 незаменимых аминокислот и цистеин, тирозин, таурин и аргинин в качестве полузаменимых аминокислот. В отсутствие экзогенного источника белка недоношенный ребенок катаболизирует 1 г / кг / день белка собственного тела для удовлетворения своих метаболических потребностей.Избыточное введение белка вызовет повышение уровня мочевины в крови, аммиака и высоких уровней потенциально токсичных аминокислот, таких как фенилаланин. Paisley и Thureen (10) начали вводить аминокислоты в дозе 3 г / кг / день в течение 24 часов у младенцев с ELBW. Они показали, что более высокие дозы аминокислот приводят к значительно более высокому белковому балансу. Опыт применения этой высокой дозы аминокислот ограничен, поэтому следует соблюдать некоторую осторожность.

В нашем отделении мы начинаем вводить аминокислоты на второй день жизни для младенцев с ELBW с 1 г / кг / день и повышаем их до 3 г / кг / день с ежедневным шагом 1 г / кг / день.Некоторые отделения назначают меньшие дозы аминокислот для детей с сепсисом или гемодинамической нестабильностью. Максимум 15% калорий следует давать в виде белков.

Липиды

Липиды являются основным источником небелковой энергии и обладают эффектом сбережения азота. Он служит источником незаменимых жирных кислот, а также длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (LC-PUFA). Важность LC-PUFA для развития мозга и сетчатки хорошо известна.

Коммерческие липидные эмульсии для внутривенного введения представляют собой водные суспензии, содержащие нейтральные триглицериды, полученные из соевых бобов, сафлорового масла, яичного желтка для эмульгирования и глицерина для регулирования тоничности. Гидролиз триглицеридов печеночной и липопротеиновой липазой приводит к образованию свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты циркулируют и могут использоваться в качестве источника энергии, или они могут попадать в жировую ткань, где они повторно этерифицируются с образованием триглицеридов (11).

Раннее использование и быстрое продвижение липидных эмульсий у недоношенных детей следует проводить с осторожностью из-за множества потенциальных осложнений и токсичности.Это непереносимость липидов, повышенная концентрация свободного билирубина, нарушение функции легких, повышенный риск развития хронических заболеваний легких и нарушение иммунной функции и функции тромбоцитов. Если свободные жирные кислоты накапливаются, они могут вытеснить билирубин из альбумина (12). Есть опасения, что внутривенные липиды вызывают тромбоцитопению. Однако имеющиеся данные не подтверждают это мнение (13). Ранние исследователи предположили, что внутривенная липидная эмульсия нарушает функцию нейтрофилов, но более поздние исследования продемонстрировали нормальную иммунную функцию (14).Существует теоретический риск, связанный с введением липидов новорожденному с тяжелым респираторным дистресс-синдромом из-за боязни тромбоэмболии легочной артерии и образования PGI ₂ , что может вызвать несоответствие вентиляции / перфузии (15). Однако липиды, вводимые в виде медленной инфузии в течение 24 часов, не связаны с ухудшением респираторного дистресса.

Доступны как 10%, так и 20% составы. Когда липиды подвергаются воздействию света, они образуют потенциально токсичные гидроперекиси липидов. Следовательно, липидные шприцы и трубки должны быть покрыты фольгой или копировальной бумагой, если фольга недоступна (16).Он должен быть выделен отдельной строкой ( рис.1 ). Из-за их изотоничности их можно вводить через периферическую линию. Переносимость липидов у крайне недоношенных детей часто бывает плохой, и поэтому следует тщательно контролировать уровень триглицеридов. Доза липидов может быть уменьшена после острых эпизодов сепсиса, респираторной недостаточности, тромбоцитопении и тяжелой гипербилирубинемии.

В нашем отделении мы обычно начинаем прием липидов на третий день жизни у детей с ELBW, когда контролируется наиболее острая фаза респираторного дистресса или других опасных для жизни событий. Мы начинаем с 1 г / кг / день и увеличиваем до 3 г / кг / день с шагом 1 г / кг / день. В настоящее время 20% липидная эмульсия предпочтительнее 10%, поскольку более высокое содержание фосфолипидов в 10% растворе препятствует клиренсу триглицеридов из плазмы, что приводит к более высокой концентрации триглицеридов и холестерина в плазме.Преимущества липидных эмульсий перед концентрированными растворами глюкозы включают их изотоничность и большую плотность энергии, что означает, что на калорию требуется меньший объем. Это особенно верно для 20% липидов, потому что это приводит к более нормальному типу липидов в плазме у младенцев с ELBW. Мы используем 10% липидные растворы, потому что 20% липидные растворы доступны только во флаконах объемом 250 мл, а не во флаконах на 100 мл. Липидный раствор не только стоит дороже, но и приводит к большим потерям, поскольку детям с ELBW требуется такое небольшое количество.На самом деле нет достоверных доказательств побочных эффектов при правильном использовании эмульсий липидов для внутривенного введения. Правильное использование включает медленные скорости инфузии (<150 мг / кг / час) и избегание чрезмерно высоких доз , т.е. > 3 г / кг / день.

Минералы

Необходимо внимательно следить за уровнями натрия, калия, хлорида, кальция, магния и фосфора и соответственно назначать инфузат.

Микроэлементы

Микроэлементы, такие как цинк, медь, марганец, селен, фтор и йод, содержатся в некоторых растворах для ППС, доступных за рубежом.Однако растворы для TPN в Индии не содержат этих микроэлементов. У новорожденных, находящихся на длительном ПП, может развиться дефицит микроэлементов, поэтому рекомендуется проверять их уровни (17). Как правило, мы используем только краткосрочное TPN и, следовательно, не добавляем микроэлементы.

Витамины

Суточная потребность как в водорастворимых, так и в жирорастворимых витаминах может быть указана в TPN. Доза детской поливитаминной инфузии составляет 1 мл / кг / день, с абсолютным максимумом 5 мл / день.Его следует добавить в раствор электролита декстрозы.

Другие дополнения

Гепарин может быть добавлен к растворам ППН в дозе 0,5–1 единицы на мл для снижения риска тромбоза. Применение гепарина рекомендуется новорожденным, у которых используются центральные линии с малым просветом. Его применение противопоказано новорожденным с признаками коагулопатии.

Таблица II показывает пошаговый расчет TPN.

  ТАБЛИЦА II 

  Шаг для расчета TPN  

 Шаг I: Рассчитайте общее потребление жидкости 

 Шаг II: Аминокислоты: 1-3 г / кг / день 

 Шаг III: Липиды: 1-3 г / кг / день 

 Шаг IV: Дополнение 

 Натрий: 3 мэкв / кг / день 

 1 мл концентрированного лактата Рингера = 3 мэкв. 

 Калий: 2 мэкв / кг / день 

 1 мл хлорида калия = 2 мэкв 

 Кальций: 2 мэкв / кг / день 

 1 мл глюконата кальция = 0.45 мэкв 

 Магний 0,3 мэкв / кг / день 

 1 мл 50% Magsulph = 4 мэкв. 

 Мультивитаминный настой 1 мл / кг 

 Шаг V: Расчет инфузии декстрозы 

 Шаг VI: Расчет соотношения калорийности азота (CNR) 

 калорий из углеводов + калорий из жиров 6.25 (постоянная)
             __________________________________________________
                                    Аминокислоты в граммах 

 Это соотношение должно быть в пределах 100-200 кал / г 

 Шаг VII Добавьте гепарин 1 ед. / Мл 

Источник: Протокол больницы КЕМ, Пуна.

Пример (для расчета TPN)

5-дневный новорожденный с гестационным возрастом 28 недель и массой тела при рождении 900 г с респираторным дистресс-синдромом на ИВЛ, с первого дня на ППП.

Этап I: Общее количество жидкостей 150 мл / кг = 135 мл

Шаг II: Аминокислота (10%) 3 г / кг / день = 27 мл

Шаг III: Липиды (10%) 3 г / кг / день = 27 мл

Шаг IV: Дополнение

(1) Натрий 3 мэкв / кг / день = 2.7 мэкв

Конц. Лактат Рингера = 0,9 мл

(2) Калий 2 мэкв / кг / день = 1,8 мэкв

Хлорид калия = 0,9 мл

(3) Кальций 2 мэкв / кг / день = 1,8 мэкв

Глюконат кальция 10% = 4 мл

(4) Магний 0,3 мэкв / кг / сут = 0,27 мэкв

50% сульфата магния = 0,07 мл

(5) MVI 1 мл / кг / день

Решение MVI = 0.9 мл

Шаг V: Инфузия декстрозы: 6 мг / кг / мин = 7,8 г / 24 часа

Всего жидкостей Всего присадок

(Шаг II, III, IV)

135 60,77 = 74,23 мл

Это может быть 10% декстроза

70 мл = 7000 мг

50% декстрозы = 1,6 мл = 800 мг

Дистиллированная вода = 2,63 мл = 0 мг

Шаг VI: Расчет калорийности азота

Всего углеводных калорий + Всего жировых калорий 6.25 Аминокислота (г)

(7,8 3,4) + (2,7 9) 6,25
2,7

CNR = 117,63 кал / г

Шаг VII: Добавьте гепарин 1 ед. / Мл = 135 единиц

Примечание. Если ребенок нестабилен, вычисления, возможно, придется выполнять каждые 12 часов, а не каждые 24 часа.

Оформление ТПН

Все флаконы для ППС хранятся в вытяжном шкафу с ламинарным потоком и включены ультрафиолетовые лучи.Через два часа ультрафиолетовые лучи выключаются. Врач или медсестра чистят и надевают халат, шапочку, маску и перчатки и смешивают растворы в соответствии с расчетами внутри вытяжного шкафа с ламинарным потоком. Если во время перемешивания не выключить ультрафиолетовые лучи, у персонала может возникнуть раздражение конъюнктивы. Затем они подключают флаконы к набору для внутривенных вливаний, соблюдая строгие правила асептики. Узел TPN показан на Рис.1. Бутылки вместе с трубками меняются каждые 24 часа.

Периферический венозный доступ в сравнении с центральным

PN доставляется через периферическую или центральную вену, в зависимости от концентрации декстрозы и соответствующей осмолярности раствора.Максимальная концентрация декстрозы для периферического венозного доступа составляет 12,5%. Концентрация декстрозы более 12,5% имеет кислый pH и может раздражать периферические вены. Помимо декстрозы, добавленные в раствор электролиты и минералы увеличивают осмолярность раствора. Краткосрочное полное парентеральное питание на срок менее 3 дней можно получить по периферийной линии.

Гипертонические растворы необходимо вводить через центральный венозный катетер, чтобы предотвратить воспаление и тромбоз периферических вен.Нет ограничений на осмолярность центрального PN из-за его высокой скорости потока, инфузии в большой сосуд и типа катетера, используемого для инфузии. PN можно вводить через пупочную вену.

Способ применения

TPN следует по возможности доставлять по центральным линиям. Обычно проводят чрескожную центральную линию с положением кончика катетера, подтвержденным лучом X . Раствор аминокислоты присоединяют к бюретке с подходящим бактериальным фильтром в соответствии с Y-образным соединителем, к которому присоединяется липидная инфузия ( Рис.1 ). Строгая асептика при приготовлении и применении ППС обязательна. Следует избегать разрыва центральной линии, по которой вводится ПП. Лекарства следует вводить через отдельную капельницу.

Протокол мониторинга парентерального питания

Тщательный мониторинг необходим не только для выявления осложнений, но и для документирования клинической пользы (18). Большинство септических и метаболических осложнений можно предотвратить или обнаружить до того, как они приведут к серьезным последствиям, если строго соблюдать протокол мониторинга.На начальных этапах мониторинг следует проводить чаще. После достижения стабильной стадии метаболизма мониторинг можно сократить до одного раза в неделю. Таблица III представляет протокол мониторинга новорожденных, получающих PN в нашей больнице. Очень важно разработать микрометодные системы для биохимического мониторинга младенцев. В отсутствие таковых следует тщательно записывать и пополнять объемы забора крови. Корректировка суточной нормы электролитов, питательных веществ и жидкости основывается на биохимическом мониторинге.

  ТАБЛИЦА III 

  График мониторинга ТПС  

  Параметр  

  Частота  

 Электролиты сыворотки 

 Первоначально 3-4 раза в неделю, затем еженедельно 

 Мочевина крови 

 3 раза в неделю сначала, затем еженедельно 

 Кальций, магний, 

 3 раза в неделю изначально, 

 фосфор 

, затем еженедельно 

 Глюкоза 

 2 раза / сут 

 Глюкоза в моче 

 Ежедневно 

 Белок 

 Еженедельно 

 Функциональные пробы печени 

 Еженедельно 

 Гематокрит 

 Еженедельно 

 Триглицериды сыворотки 

 Первоначально через 4 часа после увеличения дозы, затем еженедельно 

 Вес 

 Ежедневно 

 Впуск / выпуск 

 Ежедневно 

 Осмотр катетера
сайт вставки
(при отеках, покраснениях,
экстравазация) 

 Ежедневно 

 Антропометрический
измерения 

 еженедельно 

 Кривые роста 

 Еженедельно 

 Источник: Протокол больницы КЕМ, Пуна.

Осложнения

Сепсис - наиболее частое и серьезное осложнение парентерального питания в Индии. В 1986 году мы сообщили о 52% случаев сепсиса у 36 пациентов, получавших парентеральное питание (5). Но двадцать лет спустя частота сепсиса у нас значительно снизилась благодаря использованию вытяжного шкафа с ламинарным потоком для подготовки и обучения медсестер строгим асептическим методам. В таблице IV обобщены осложнения, связанные с ППП.

ТАБЛИЦА IV

Осложнения ТПН

Осложнения, связанные с декстрозой

Гипо и гипергликемия чаще встречаются у новорожденных, чем у детей старшего возраста, поэтому следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.При возникновении гипергликемии следует сократить объем инфузии декстрозы. Лечение гипергликемии начинают с инсулина, если уровень глюкозы в крови выше 200 мг / дл, несмотря на снижение инфузии декстрозы ниже 5 мг / кг / мин. Инсулин можно начинать с дозы 0,05-0,1 Ед / кг / час (19). Отрегулируйте скорость инфузии инсулина на 0,05 Ед / кг / час, чтобы поддерживать уровень глюкозы на уровне 150-200 мг%. Прекратите прием, когда уровень упадет до <100 мг%, и контролируйте уровень глюкозы каждые 4 часа после достижения целевого уровня. Перед началом приема инсулина исключите другие причины гипергликемии, такие как сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние, стероиды.

Осложнения, связанные с белками

Если уровень азота мочевины в два раза выше нормального значения, возможно, придется увеличить потребление жидкости или сократить потребление белка (6).

Осложнения, связанные с липидом

Гиперлипидемия и гипербилирубинемия могут возникать у новорожденных. Возможно, придется сократить или полностью отменить липиды (20). PaO2 может быть снижен из-за изменений в легочной микроциркуляции, особенно у новорожденных с РДС.При тяжелом сепсисе придется прекратить прием липидов. Тяжелый сепсис определяется как сепсис с дисфункцией органов, связанной с гипотонией и потребностью в инотропах.

Воздействие на печень

Заболевание печени, вызванное ПП, является хорошо известным ятрогенным заболеванием, также называемым холестазом, связанным с ПП. Холестаз, связанный с ПП, определяется как начало гипербилирубинемии в течение 2 недель после начала ПП (21). Турин, и др. . установили, что прямой билирубин> 2 мг / дл может быть назван холестатической желтухой (22).Может наблюдаться гепатомегалия, умеренное повышение уровня конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. Функция печени обычно нормализуется в течение 1-4 месяцев после прекращения ПП; но в некоторых случаях сообщалось о длительном нарушении функции печени и даже о фиброзе (23).

Несколько перекрывающихся механизмов могут способствовать развитию заболеваний печени, связанных с ПП (24). К ним относятся увеличенная продолжительность терапии PN, сепсис, низкий уровень сывороточного альбумина, чрезмерная калорийная нагрузка, энтеральное голодание, дефицит таурина, холина, карнитина, фитостерола, марганца, окислительный стресс и гормональные факторы, такие как повышенное соотношение инсулин / глюкагон, гормоны кишечника и желчные пути. застой.

Простые вмешательства, такие как минимизация продолжительности терапии, профилактика, раннее выявление и лечение сепсиса и выбор энтерального питания вместо парентерального, когда это возможно, минимизируют повреждение печени.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) используется в терапии холестаза. Было высказано предположение, что УДХК увеличивает гидрофильный негепатотоксический пул желчных кислот, снижает проявление гепатоцитами антигенов гистосовместимости и обеспечивает прямую цитопротекцию (25).УДХК выпускается в виде Таблетки Удилив (300 мг) и доза составляет 20-30 мг / кг / день.

Дефицит электролитов и микроэлементов

Тщательный мониторинг потерь жидкости необходим, чтобы избежать дефицита электролитов. Большая часть дефицита микроэлементов связана с неправильным добавлением и мониторингом в долгосрочном TPN (26). Достаточному уровню кальция может препятствовать несовместимость с другими электролитами, особенно с фосфором. L-цистеин, присутствующий в растворе аминокислот, улучшает растворимость как кальция, так и фосфора.

Осложнения, связанные с катетером

Они могут иметь технический или инфекционный характер. Правильное размещение катетера со строгой асептической техникой может уменьшить эти осложнения. Периферически введенные центральные катетеры имеют более низкую частоту инфицирования (19).

Гематологические эффекты

Тромбоцитопения, эозинофилия и гемолиз могут возникать после введения липидов.Считается, что тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов зависят от дозы (30). Максимальное введение липидов 2-3 г / кг / день или временное прекращение приема липидов приведет к нормальному количеству и функции тромбоцитов (14).

Стоимость ТПН

В среднем стоимость инфузата TPN с добавками составляет около рупий. 700-800 / сутки в нашем отделении. Имеющиеся в продаже решения для TPN с ценами указаны в , Таблица V .

  ТАБЛИЦА V 

  Коммерчески доступные решения TPN в Индии  

  Название решения  

  Концентрация  

  Производитель  

  Бутылка  

  Стоимость  

 Аминовен
(Аминокислота) 

 6% 

 Ф.Каби 

 100 мл 

 рупий. 220 

 Аминовен
(Аминокислота) 

 10% 

 Ф. Каби 

 100 мл 

 рупий.280 

 Primene
(Аминокислота) 

 10% 

 Бакстер 

 100 мл 

 рупий. 288 

 Интралипид
(Липид) 

 10% 

 Ф.Каби 

 100 мл 

 рупий. 255 

 Интралипид
(Липид) 

 20% 

 Ф. Каби 

 250 мл 

 рупий.520 

 Конц. Лактат звонка 

 Т. Уокер 

 20 мл 

 рупий.20 

 Мультивитаминный настой
(Взрослый) 

 NBZ Pharma 

 10 мл 

 рупий. 11 

 Глюконат кальция 

 10% 

 Биостан 

 10 мл 

 рупий.12 

 Кесол (хлорид калия) 

 15% 

 Eisen Pharma 

 10 мл 

 рупий. 12 

 Mag.Сера 

 50% 

 Рави Фарма 

 2 мл 

 рупий. 8 

 Гепарин 

 Gland Pharma 

 5 мл 

 рупий.21 

Экономия средств не должна достигаться за счет экономии на расходных материалах, биохимическом мониторинге и инфузионных насосах. Ламинарный вытяжной шкаф для смешивания растворов является обязательным. Стоимость может быть снижена за счет совместного использования бутылочек между двумя пациентами, если два пациента получают парентеральное питание одновременно.

Переход на энтеральное питание

Хотя парентеральное питание обеспечивает новорожденного питательными веществами для поддержания жизни и стимулирования роста, его использование может иметь негативные физиологические эффекты на желудочно-кишечный тракт (22).Энтеральное голодание приводит к снижению секреции желудочно-кишечных гормонов, атрофии слизистой оболочки желудка, снижению выработки иммуноглобулина А, снижению моторики желудочно-кишечного тракта и увеличению частоты язв кишечника. Эти эффекты приводят к снижению пищеварительной и абсорбционной способности желудочно-кишечного тракта и потере защитных эффектов, повышая риск системных бактериальных инфекций. Чтобы свести к минимуму эти эффекты, следует как можно скорее начать энтеральное питание.В нашем отделении мы начинаем небольшие трофические кормления (кормление небольшими объемами с той же скоростью в течение как минимум 5 дней) как можно раньше.

Для многих новорожденных парентеральное питание является спасением жизни, обеспечивая энергию для роста и восстановления тканей, когда желудочно-кишечный тракт не может использоваться. Это особенно актуально для недоношенных новорожденных и новорожденных с крайне низкой массой тела. Знакомство с требованиями к питанию, осложнениями и методами наблюдения за парентеральным питанием поможет минимизировать риски для этой группы населения.

Новые перспективы

Марганец

Признание того, что марганец является важным микроэлементом, привело к его включению в парентеральные растворы. Исследование с участием детей, получающих длительное парентеральное питание, показало повышенную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях базальных ганглиев на МРТ (27). Следовательно, добавление марганца новорожденным с длительным ПП требует дальнейшей оценки (28).

Глютамин

Добавки с глутамином рекомендованы для предотвращения заболеваемости и смертности недоношенных детей.Имеющиеся данные рандомизированных контролируемых исследований хорошего качества позволяют предположить, что добавление глутамина не дает клинически значимых преимуществ для недоношенных детей (29).

Карнитин

Карнитин необходим для окисления длинноцепочечных жирных кислот. Это необходимо для транспортировки этих жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий к месту их окисления с митохондриальным матриксом. Недоношенные имеют низкие концентрации карнитина в плазме и тканях и сниженную способность синтезировать карнитин, поэтому добавление карнитина может иметь некоторую роль у детей с ELBW, получающих длительное ПП.Карнитин выпускается в виде инъекционного препарата Карнитин в дозе 10 мг / кг / день. Однако этот вопрос требует подтверждения в дополнительных исследованиях (30).

Липидные препараты

Доступные в настоящее время липидные препараты содержат триглицериды, полученные из соевого масла и сафлорового масла. Европейские испытания оценивают внутривенные липидные препараты триглицеридов со средней длиной цепи (19). Они могут иметь улучшенную скорость окисления, меньшую вероятность вытеснения билирубина из альбумина и большее содержание карнитина.

Раннее начало энтерального питания

Нет четких доказательств того, что раннее начало энтерального питания у ребенка с ЭНМТ, получаемого парентерально, лучше, чем позднее начало энтерального питания, согласно Кокрановской базе данных (31). Излишне говорить, что существует множество доказательств того, что энтеральное питание всегда предпочтительнее парентерального, когда это возможно. Среди младенцев, получавших трофическое вскармливание, наблюдалось общее сокращение количества дней до полного кормления и общего пребывания в больнице по сравнению с младенцами, не получавшими энтерального питания (32).В нашем подразделении мы запускаем небольшие трофические подачи как можно раньше.

Использование стандартизированных и индивидуальных решений PN

Многие зарубежные центры сейчас предпочитают стандартные или исходные препараты, а не трудоемкий процесс смешивания растворов. Yeung, et al. изучали стандартизированные и индивидуализированные растворы для ПП для новорожденных <33 недель беременности. Они не обнаружили значительных клинических и статистических различий у новорожденных в обеих группах.Однако стоимость PN снизилась на 30% при использовании стандартизированных решений (33). Эти решения в настоящее время недоступны в Индии.

Благодарность

Авторы благодарны доктору Умешу Вайдья за создание TPN и протоколы TPN в нашем отделении интенсивной терапии.

Клинические рекомендации (сестринское дело): Неонатальное внутривенное введение жидкости

Вступление

Цель

Значение терминов

Оценка

Управление

Сопутствующие документы

Таблица доказательств

использованная литература

Введение

Нарушения жидкостного и электролитного дисбаланса являются одними из наиболее частых заболеваний, встречающихся у нездоровых новорожденных (как доношенных, так и недоношенных).Потребности новорожденного в жидкости и электролитах уникальны из-за сдвигов жидкости в течение первых нескольких дней и недель жизни. При рождении наблюдается избыток
внеклеточная жидкость, которая уменьшается в течение первых нескольких дней после рождения; внеклеточная жидкость и незаметные потери воды увеличиваются по мере уменьшения веса и гестационного возраста. Следовательно, при соответствующем контроле жидкости и электролитов необходимо учитывать массу тела при рождении, гестационный возраст и
исправленный возраст.Кроме того, необходимо принимать во внимание недоношенные или недоношенные новорожденные, поскольку патофизиология заболевания может существенно повлиять на потребность в жидкости и электролитах.

Цель

Для поддержания адекватной гидратации, баланса жидкости и натрия у новорожденного, поступившего в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) или в отделение интенсивной терапии (HDU) Butterfly Ward.

Определение терминов

Новорожденный Новорожденный младше 28 дней

Срок беременности Новорожденный, родившийся после 37 недель полной беременности

Недоношенный Новорожденный, родившийся до 37 недель полной беременности

Поздно
Недоношенный Новорожденный, родившийся от 32 до 36 + 6 недель полной беременности

Очень недоношенный Новорожденный, родившийся от 28 до 31 + 6 недель полной беременности

Крайне недоношенные Новорожденный, родившийся до 28 недель полной беременности

Оценка

Баланс жидкости - это функция распределения воды в организме, водозабора и потерь воды.Распределение общей воды в организме (TBW) постепенно изменяется с увеличением гестационного возраста плода, от крайне недоношенного, когда TBW составляет 90% массы тела, до доношенного новорожденного с 75% TBW. Кроме того
к такому постепенному снижению с гестационным возрастом относится более резкое снижение TBW, которое происходит примерно через 48-72 часа после рождения, что тесно связано с сердечно-легочной адаптацией.

НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ
ПОТЕРЯ ВОДЫ (IWL)

Незаметная потеря воды через кожу и слизистые оболочки (две трети) и дыхательные пути (одна треть).Важной переменной, влияющей на IWL, является зрелость кожи новорожденного, при этом более IWL у недоношенных детей в результате испарения через
незрелый эпителиальный слой.

• Фототерапия может увеличить IWL, поэтому может потребоваться увеличение потребления жидкости на 10-20 мл / кг / день

** См.
Фототерапия
по желтухе новорожденных руководство по клинической практике

** См.
Окружающая среда
Влажность для недоношенных новорожденных Руководство по клинической практике

ПОЧЕЧНАЯ
ФУНКЦИЯ / ВЫХОД МОЧИ

Поток мочи у плода неуклонно увеличивается с возрастом гестации, достигая 25-50 мл / час в срок и снижаясь до 8-16 мл / час (1-3 мл / кг / час) при рождении, что отражает большой обмен TBW во время внутриутробной жизни и резкое изменение происходит при сердечно-легочной адаптации после рождения.Кроме того, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) низкая у
utero и остаются низкими при рождении и постепенно увеличиваются в неонатальном периоде. Из-за меняющейся СКФ и переменной концентрации мочи у всех новорожденных в первые дни после рождения проводится диурез в результате снижения TBW.

• Диурез должен составлять 1-3 мл / кг / час к 3 ^-му -му дню жизни
• Электролиты и осмолярность мочи дают дополнительную информацию о концентрирующей способности мочи.Хотя это может быть трудно интерпретировать у недоношенных детей

КУЗОВ
ВЕС

Сокращение TBW является причиной ранней послеродовой потери веса и приводит к потере веса на 10-15% у недоношенных детей и на 5-10% у доношенных детей.

Если клинически целесообразно:

• Все пациенты должны иметь базовый вес, заполненный до начала внутривенного введения жидкостей (т. Е. Вес при рождении и / или вес при поступлении)
• Пациентов следует взвешивать как минимум два раза в неделю (вечером в воскресенье и среду) и чаще, как предписано.

ФИЗИЧЕСКИЕ
ЭКСПЕРТИЗА

Ряд физических признаков может использоваться для оценки жидкостного статуса, однако они могут быть ненадежными и поэтому должны наблюдаться в контексте массы тела, гемодинамического мониторинга, гематокрита, химического состава сыворотки, кислотно-щелочного статуса и диуреза.

Физическая оценка состояния гидратации включает оценку:

• Наличие и степень отека
• Тургор кожи
• Слизистые оболочки
• Периорбитальная ткань
• Передний родничок
• Измененное состояние сознания

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ
МОНИТОРИНГ

Все пациенты, получающие жидкости внутривенно при острых состояниях, должны иметь как сатурацию кислорода, так и кардиореспираторный мониторинг.Кроме того, следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений, объемы пульса, частоту дыхания и время наполнения капилляров.

• СЕРДЕЧНЫЙ РИТМ - ранний индикатор сердечно-сосудистой недостаточности / компенсации
• АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ является важным показателем внутрисосудистого объема, однако гипотензия обычно является поздним признаком истощения внутрисосудистого объема
• ОБЪЕМ ИМПУЛЬСА - важный ранний индикатор потери внутрисосудистого объема. У обезвоженного новорожденного они будут уменьшаться и сопровождаться тахикардией.
• ТАХИПНОЭА - ранний признак метаболического ацидоза, который может быть результатом недостаточного внутрисосудистого объема
• ВРЕМЯ НАПОЛНЕНИЯ КАПИЛЛЯРОВ (CRT) - это один из факторов, измеряемых при оценке общей перфузии, но сам по себе он не является надежным.
• CRT> 3 в термине «новорожденный» может указывать на уменьшение внутрисосудистого объема или плохую перфузию тканей

*** Мониторинг может быть прекращен по приказу медицинской бригады у пациента, длительно получающего внутривенно жидкость со стабильными электролитами сыворотки крови ***

ГЕМАТОКРИТ

В неонатальном периоде физиологическое повышение гематокрита происходит из-за оттока жидкости из внутрисосудистого компартмента.Повышение гематокрита также происходит в результате обезвоживания из-за уменьшения объема плазмы.

Нормальный гематокрит (доношенный новорожденный) = 0,44 - 0,64

Нормальный гематокрит (3 месяца) = 0,32 - 0,44

RCH Лаборатория = 0,31 - 0,55

БИОХИМИЯ СЫВОРОТКИ

Потребность в натрии (Na ⁺ ) и калии (K ⁺ ) составляет 2–4 ммоль / кг / 24 часа.Значение натрия (Na ⁺ ) 135–145 мэкв / л указывает на соответствующую общую массу тела и баланс натрия, которые являются важными факторами для поддержания статуса гидратации у новорожденного. Изменения в
концентрацию натрия в сыворотке необходимо оценивать в контексте общей массы тела и любого увеличения или уменьшения веса.

• Всем пациентам, получающим жидкости для внутривенного вливания при острых состояниях, следует проверять сывороточные электролиты и глюкозу перед началом инфузии (если возможно) и повторно в течение 24 часов или раньше, если это клинически показано
• Уровень электролитов и глюкозы в сыворотке крови следует проверять как минимум каждые 24-48 часов после этого
• Осмолярность сыворотки - важный фактор при оценке гидратации; 285 мОсм / л - нормальное значение.

КИСЛОТА-ОСНОВА
СТАТУС

Метаболический ацидоз может свидетельствовать об уменьшении внутрисосудистого объема и гиперсомолярности.

• Уменьшение избытка основания (BE) в контексте снижения диуреза, снижения среднего артериального давления и продолжительной CRT указывает на обезвоживание
  • Нормальный избыток основания (BE) = от -3 до +3 мэкв / л
• Расширяющийся анион
  пробел отражает обезвоживание с умершим внутрисосудистым объемом, поскольку молочная академия следует за плохой перфузией тканей.
  • Нормальный анионный зазор = 8-16 мэкв / л

Менеджмент

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

• Если вес новорожденного меньше массы тела при рождении, используйте массу тела при рождении во всех расчетах жидкости, если не указано иное медицинской бригадой.
• Пакеты для жидкости объемом 500 мл следует использовать в популяции новорожденных - как доношенных, так и недоношенных
• Жидкости для внутривенного введения +/- добавки следует менять каждые 24 часа, включая пакеты для хранения пациентов
• 3-ходовые краны должны быть присоединены к каждой инфузии, вводимой с помощью шприца; они помещаются на конец шприца перед присоединением удлинительной трубки минимального объема, обеспечивающей доступ для извлечения болюсов и т. д.
• Каждый час вводимый объем (VI) должен очищаться, документироваться и устанавливаться новый вводимый объем (VTBI)
• Концентрация глюкозы и / или аминокислот в растворе для внутривенного введения НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ при определении подходящего места для инфузии (т. Е. Центрального или периферического)
  • Концентрация глюкозы более 12,5% Требуется глюкоза центральный венозный доступ
  • Для концентраций аминокислот более или равных 50 г / л требуется центральный венозный доступ

  Для инотропов

  • требуется центральный венозный доступ , предпочтительно через выделенную инотропную линию.Добутамин в низких дозах может проходить периферически, пока не будет обеспечен доступ к центральным венам.

МАРКИРОВКА

Всем пациентам с внутривенными жидкостями требуются этикетки на 1) мешке для жидкости / шприце, 2) на линии для внутривенного введения (ближайшей к пациенту) и 3) на помпе.

При любых обстоятельствах пакеты с жидкостью для внутривенного введения и шприцы должны быть помечены этикеткой с жидкостью, напечатанной с помощью EMR.

Для всех этикеток, написанных от руки или отпечатанных через EMR, необходимо следующее:

Инфузии без добавок :

• Дата
• Время
• Пациент MRN
• Имя пациента
  • Подписи медсестер, которые готовили и проверяли жидкость

Настои с добавками :

• Присадка
• Дата
• Время
• Имя пациента
• Пациент MRN
• Подписи медсестер, которые готовили и проверяли жидкость

ТИП ЖИДКОСТИ

Как описано выше (Оценка - ФУНКЦИЯ ПОЧЕЧНИКОВ), новорожденные подвергаются диурезу в течение первых 24 часов после рождения, и поэтому добавки электролитов не требуются в течение первых 24 часов жизни, если нет клинических показаний.

** Инструкции по приготовлению см. В Инструкциях по продуктам / компонентам смеси EMR MAR

Полное парентеральное питание (ПП) обычно начинают, если новорожденного вряд ли будут кормить дольше 3 дней. Он назначается медицинским персоналом совместно с фармацевтами и специалистами по клиническому питанию.

Стандартные растворы, используемые в отделении бабочек:

ВНУТРИВЕННАЯ ЖИДКОСТЬ и
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ (мл / кг / день)

Справочная карта Butterfly TPN (2017)

** «Боковое плечо» с добавками 10% глюкозы +/- может потребоваться в дни 1–4 лечения N2 и N3 для достижения необходимого общего потребления жидкости (TFI).

ВПУСК ГЛЮКОЗЫ

Неонатальная печень обычно производит 6-8 мг / кг / мин глюкозы - это приблизительная базальная потребность новорожденного.

Потребление глюкозы (мг / кг / мин) = %
Глюкоза x объем (мл / кг / день)

144

ИЛИ

Потребление глюкозы (мг / кг / мин) = %
Глюкоза х почасовая ставка

Вес (кг) x 6

** См.
Инструменты отделения интенсивной терапии:
Калькулятор уровня глюкозы для получения дополнительной информации

ПОТЕРИ ЖЕЛУДОЧКА

Желудочно-кишечные потери (например, назогастральный, илеостомический) более 20 мл / кг требуют мл для восполнения мл.

Стандартная сменная жидкость : 0,9% хлорида натрия (500 мл) + 10 ммоль хлорида калия

** См.
Замена неонатального желудочно-кишечного тракта
Убытки Руководство по клинической практике

НАРУШЕНИЕ ПОЧКИ

У новорожденных с почечной недостаточностью особое внимание следует уделять жидкостному контролю.Часто требуется ограничение жидкости, равно как и замена потери мочи у новорожденного полиурией. Этим пациентам также необходим строгий баланс жидкости.
записывать, регулярно вводить мочевину и электролиты и часто взвешивать (не реже двух раз в день).

** См.
Замена почечной потери в ОИТН Руководство по клинической практике

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

10-20 мл / кг 0.Как можно быстрее ввести 9% физиологический раствор (при необходимости можно повторить)

** См. Butterfly Neonatal BLS
Пакет обучения алгоритму для получения дополнительной информации

Сопутствующие документы

Таблица доказательств

Таблицу доказательств для этого руководства можно посмотреть здесь.

Список литературы

• Оклендский окружной совет здравоохранения - Рекомендации для новорожденных. Извлекаются из:
  http: // www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines.htm
  
• Bell EF, Acarregui MJ. Ограниченное по сравнению с обильным потреблением воды для предотвращения заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных. Кокрановская база данных систематических обзоров 2001 г., выпуск 3. Ст. №: CD000503. DOI: 10.1002 / 14651858.CD000503.

• Бхатия, Дж. (2006). Управление жидкостями и электролитами у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Журнал
  перинатологии, 26 . DOI: 10.1038 / sj.jp.7211466
  
• Bolisetty S, Osborn D, Sinn J et al. Стандартизированные составы для парентерального питания новорожденных - консенсус австралийской группы 2012 г. BMC. 2014; 14:48; DOI: 10.1186 / 1471-2431-14-48.
  
• Гарднер, С., Картер, Б., Энзам-Хайнс, М., и Эрнандес, Дж.(2015). Справочник Меренштейна и Гарднера по интенсивной терапии новорожденных (8 ^th Edition). Эльзевир: Сент-Луис, штат Миссури
  
• Gomella, T., Cunningham, M., and Eyal, F. (2009). Неонатология: ведение, процедуры, проблемы по вызову, болезни и лекарства. Компании McGraw Hill: Соединенные Штаты Америки.
  
• Мемориальная больница короля Эдуарда - отделение интенсивной терапии новорожденных Получено из:
  http: // www.kemh.health.wa.gov.au/services/nccu/guidelines/
  
• Ведение гипербилирубинемии у новорожденных в возрасте 35 и более недель беременности. Руководство AAP. Педиатрия 2004; 114; 297
  
• Моди, Н. (2012). Баланс жидкости и электролита. В J. Rennie (Eds.), «Учебник Ренни и Робертсона»
  Неонатология (331 - 344) . Черчилль Ливингстон: Эльзевьер.
• Желтуха новорожденных. Клинические рекомендации NICE, 2008 г., Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства, 2010 г.
  
• О’Брайен Ф. и Уокер И. (2013). Жидкий гомеостаз у новорожденного. Педиатрия
  Анестезия, 24 (1). С. 49 - 59.
  
• Королевский колледж патологов Австралии (2012).Гематокрит. Извлекаются из:
  https://www.rcpa.edu.au/Library/Practising-Pathology/RCPA-Manual/Items/Pathology-Tests/H/Haematocrit
• Ренни, Дж. (2012). Учебник Ренни и Робертона по неонатологии (5 ^th Edition). Черчилль Ливингстон: Соединенное Королевство
  
• Сеть детских больниц Сиднея (2009 г.). Внутривенное введение жидкости.Извлекаются из:
  http://www.schn.health.nsw.gov.au/_policies/pdf/2009-8070.pdf

Не забудьте прочитать
отказ от ответственности.

Разработка этого руководства координировалась Аланой Кроул, клиническим медсестрой-специалистом / медсестрой клинической поддержки, Butterfly, и одобрена Комитетом по клинической эффективности медсестер. Обновлено апрель 2018 г.

Общее парентеральное питание (TPN) Часто задаваемые вопросы

TPN не является болезненным, но, вероятно, изменит образ жизни вашей семьи и вашего ребенка.TPN может доставлять неудобства. Например, вашему ребенку может быть труднее пойти на ночевку. Хотя TPN действительно меняет ситуацию, это не и не должно быть концом обычной рутины и нормальной деятельности для вас или вашего ребенка. Сбои будут, но с помощью и поддержкой вашей компании по производству инфузий на дому и Центра лечения кишечника вы должны попытаться свести их к минимуму в максимально возможной степени. Сохранять чувство нормальной жизни важно как для вас, так и для вашего ребенка, независимо от того, сколько ему лет.

Пока ваш ребенок находится в системе TPN, он может делать многие, если не большинство, из того же, что и другие дети того же возраста. Многие ограничения будут зависеть от того, почему вашему ребенку требуется полное парентеральное питание, от его или ее основного заболевания или проблемы, и это повлияет на то, насколько хорошо ваш ребенок себя чувствует в целом. Пока ваш ребенок чувствует себя хорошо, поощряйте его или ее оставаться как можно более активным и продолжать заниматься обычной деятельностью для его или ее возраста.

Действия, которых следует избегать, - это плавание и контактные виды спорта.Такие вещи, как футбол, гимнастика, бейсбол и катание на велосипедах, безопасны и могут быть интересны вашему ребенку. Если у вас когда-либо возникнут какие-либо сомнения или вопросы о безопасности участия в каком-либо мероприятии, обязательно позвоните своей медсестре в Центр лечения кишечника.

ТПС может быть самым трудным психологически для подростков. Их может больше беспокоить образ своего тела и возможность жить «нормальной» подростковой жизнью. По словам Джейн Энн Яворски, MSN, RN из Службы поддержки питания и Центра лечения кишечника, подростки также с большей вероятностью будут иметь проблемы с соблюдением.Они могут отключить свое TPN до того, как должны, а иногда и не делать этого вовсе. Важно попытаться распознать, происходит ли это, чтобы вы могли решить проблему с помощью Центра помощи кишечника.

Подросткам может быть особенно полезно контактировать с другими детьми, которые находятся на TPN. ИТ-специалисты также могут помочь вам связаться с другими семьями, у которых есть ребенок в системе TPN. Группа поддержки по питанию может помочь вам связаться с другими родителями и детьми, которые находятся в TPN и которые могут иметь дело и проходить через то же самое, что и вы.Существуют также группы поддержки для семей и детей, которые находятся в ТПС. Фонд Олея - тому пример. Фонд Олей - это национальная некоммерческая организация. Он предоставляет информацию, информационно-пропагандистские услуги и эмоциональную поддержку для лиц, состоящих в ТПС, их семей и лиц, осуществляющих уход.

Внутривенное кормление - Нарушения питания

Внутривенное кормление может вызвать проблемы, связанные с центральным венозным катетером или смесью, а также другие проблемы.Почему возникают какие-то проблемы, неизвестно.

Может произойти травма во время введения катетера . Например, может быть поврежден кровеносный сосуд, нерв или легкое.

Инфекции более вероятны, когда на коже делается разрез, необходимый для введения катетера, особенно если он остается на месте на долгое время. (Обычно кожа помогает предотвратить попадание в организм организмов, вызывающих инфекцию.) Инфекции могут распространяться в кровоток, а инфекции кровотока могут привести к серьезному состоянию, называемому сепсисом.Использование стерильных методов может помочь предотвратить инфекции.

Сгусток крови иногда образуется в вене, в которой находится катетер.

Дисбаланс и дефицит питания могут возникнуть во время внутривенного кормления. Слишком высокий (гипергликемия) или слишком низкий (гипогликемия) уровень сахара в крови (глюкоза) встречается относительно часто. Редко возникает дефицит определенных витаминов и минералов. Чтобы выявить эти проблемы, врачи проводят анализы крови для определения уровня сахара и минералов (электролитов).Они корректируют формулу по мере необходимости и периодически проверяют уровни сахара и электролитов.

Может быть подано слишком много воды (перегрузка по объему) или слишком мало воды . Слишком много воды (гипергидратация) может привести к скоплению жидкости в легких, затрудняя дыхание. Слишком мало воды приводит к обезвоживанию. Таким образом, врачи регулярно контролируют вес человека и количество выделяемой мочи. Анализы крови для определения мочевины могут помочь врачам определить обезвоживание. Непропорционально высокий уровень может указывать на обезвоживание.Чтобы снизить риск дисбаланса воды, врачи могут попытаться рассчитать необходимое количество воды до начала кормления.

Иногда возникают проблемы, связанные с формулами, которые содержат больше жиров и меньше углеводов (так называемые липидные эмульсии). Эти проблемы включают затрудненное дыхание, аллергические реакции, тошноту, головную боль, боль в спине, потоотделение и головокружение. Уровень жиров (липидов) в крови может временно повыситься, особенно у людей с почечной или печеночной недостаточностью.Позже печень и / или селезенка могут увеличиваться, и у людей может возникать тенденция к более легкому кровотечению и синякам или более частому развитию инфекций. Недоношенные дети с респираторным дистресс-синдромом или другими заболеваниями легких особенно подвержены риску возникновения этих проблем. Чтобы попытаться предотвратить или свести к минимуму эти проблемы, врачи могут временно или постоянно замедлить или прекратить прием смеси.

Проблемы с печенью могут развиться у людей любого возраста, но наиболее распространены среди младенцев, особенно недоношенных (у которых печень незрелая).Врачи проводят анализы крови, чтобы измерить уровни ферментов печени и, таким образом, оценить, насколько хорошо печень функционирует. Может помочь уменьшение количества белка в формуле. Если печень увеличена и болезненна, количество углеводов уменьшается. Если у младенцев развиваются проблемы с печенью, в крови может накапливаться аммиак. Если накапливается аммиак, симптомы могут включать в себя вялость, судороги и подергивания мышц. Эту проблему можно решить, дав младенцу добавку с аминокислотами (аргинином).

Плотность костей может снизиться, если внутривенное кормление длится более 3 месяцев.Может возникнуть остеопороз или остеомаляция (из-за дефицита витамина D). На поздней стадии эти нарушения могут вызывать сильную боль в суставах, ногах и спине.

Проблемы с желчным пузырем могут развиваться или ухудшаться, когда желчный пузырь неактивен, как это может происходить при внутривенном кормлении. Вещества (такие как холестерин), которые обычно обрабатываются и перемещаются через желчный пузырь, могут накапливаться, образуя желчные камни или ил. Камни могут блокировать проток, вызывая воспаление (холецистит).Увеличение количества жира в формуле и отказ от сахара в течение нескольких часов в день может стимулировать сокращения желчного пузыря и, таким образом, способствовать перемещению накопленных веществ. Также может помочь прием пищи через рот или через трубку, вставленную в нос. Лекарства, такие как метронидазол, урсодезоксихолевая кислота, фенобарбитал или холецистокинин, могут использоваться для стимуляции активности желчного пузыря.

Внутривенная (внутривенная) терапия

Внутривенная или внутривенная (in-trah-VEE-nus) терапия - это способ введения жидкости, лекарств, пищи или крови непосредственно в кровоток через вену.Для внутривенной терапии используются крошечные пластиковые трубки (канюли), которые входят в вену, иглы и пластиковые трубки, соединяющие установку с мешком с жидкостью. Все вместе эти пьесы называются «IV».

Внутривенная жидкость часто содержит воду, глюкозу (сахар) и электролиты (калий, натрий и хлорид). Внутривенное введение может позволить ввести более одной жидкости в одно и то же время и в одно и то же место ( Рисунок 1 ).

Ваш врач решит, какой тип жидкости нужен вашему ребенку, в каком количестве и с какой скоростью (скоростью потока) она будет вводиться.Решение основывается на весе и состоянии вашего ребенка.

Запуск IV

• Крошечная пластиковая трубка (канюля) вводится в вену на руке, руке или ступне вашего ребенка. Внутри трубки есть игла, которая помогает ввести ее в вену.
• Ваш ребенок почувствует небольшую "палку", когда игла впервые пройдет сквозь кожу. Эта игла удаляется, как только канюля находится в нужном месте.
• Остальная часть крошечной трубки, которую вы видите, прикреплена к коже, чтобы канюля оставалась на месте.
• Внешний открытый конец крошечной трубки затем соединяется с большей трубкой и зацепляется за мешок с жидкостью. Теперь внутривенный сосуд может переносить жидкость из внутривенного мешка в вену ( Рис. 1 ).
• Ваш ребенок не должен чувствовать боли, когда канюля находится в вене, если она не двигается. Чтобы этого не произошло, под руку или ногу можно закрепить мягкую доску изолентой, чтобы конечность не сгибалась. Сгибание также может повредить вену и вызвать выход капельницы.
• Иногда внутривенное введение лекарства требуется всего на несколько минут.В этом случае можно использовать особую иглу без канюли. Иглу удаляют, как только вводят лекарство.
• Детям младше 1 года иногда канюлю вводят в вену на коже черепа прямо под кожей. Для этого вены должны быть хорошо видны. Если у вашего ребенка много волос, их, возможно, придется подстричь, чтобы вены лучше было видно. Как только канюля установлена, ее прикрепляют к коже черепа, чтобы она оставалась неподвижной. Если вены плохо видны, возможно, придется запускать капельницу более одного раза.Мы обязательно учтем, насколько это тяжело для вас и вашего ребенка.
• IV будет извлечен, если есть какие-либо признаки проблем.

Уход за ребенком с капельницей

Сначала вы можете чувствовать себя неловко, когда держите ребенка на руках. Очень быстро станет легче.

• Держите, прижимайтесь и играйте с малышом как можно больше. Даже с капельницей ребенок все еще может играть.
• Когда вы купаете ребенка, не допускайте намокания канюли и участков с лентой.Попросите медсестру помочь вам перевязать капельницу перед купанием.
• Вам может потребоваться время от времени осторожно подержать ребенка за руки, чтобы внутривенная капельница не двигалась.
• Когда вы кладете ребенка обратно в кроватку, убедитесь, что трубка для внутривенного вливания не защемлена, не натянута и не заблокирована. Убедитесь, что ваш ребенок лежит на трубке. Оберните трубку через боковой поручень кровати, чтобы она свисала свободно.
• Если капельница находится в стопе вашего ребенка, не позволяйте ему вставать.
• Если капельница находится в коже черепа вашего ребенка, не кладите голову на сторону, где находится капельница.

Уход за ребенком с капельницей

• Ваш ребенок все еще может играть, читать и делать то, что ему нравится, с помощью IV ( Рисунок 2 ).
• Когда ваш ребенок купается, не допускайте намокания канюли или участков с лентой. Попросите медсестру показать вам, как это сделать.
• Когда ваш ребенок залезает и встает с постели или ходит, убедитесь, что трубка не защемлена, не натянута и не заблокирована.
• Ваш ребенок не должен сидеть и не лежать на трубке для внутривенного вливания.

Как регулируется расход жидкости

Аппарат, называемый инфузионным насосом, контролирует, сколько жидкости попадает в вену вашего ребенка каждый час ( Рисунок 3 ). Трубка для внутривенного вливания продета через насос. Насос запрограммирован на скорость (расход), необходимую для подачи ребенку нужного количества жидкости. Если скорость потока изменяется, машина определяет это и подает звуковой сигнал. Этот сигнал предупреждает медсестру о необходимости скорректировать скорость потока.

Пока капельница находится в вене

Медсестры будут проверять состояние вашего ребенка каждый час, бодрствует он или спит.Они будут касаться, смотреть и сравнивать место внутривенного вливания с другой рукой, ногой или стороной черепа, чтобы убедиться в отсутствии проблем. Две наиболее распространенные проблемы:

• Проникновение. Это когда канюля выходит из вены, и внутривенная жидкость попадает в ткань кожи, а не в вену.
  • Признаки инфильтрации включают отечность, покраснение или боль. Эти признаки исчезнут через некоторое время.
  • Если проникновение происходит, капельница удаляется и запускается заново в другом месте.
  • Медсестра может прикладывать к этому участку теплые или холодные компрессы, чтобы уменьшить отечность.
• Раздражение кожи вокруг места внутривенного вливания или внутри вены (флебит).
  • Признаками раздражения кожи и флебита являются покраснение, зуд, отечность или боль.
  • Жидкости, которые чаще всего вызывают флебит, - это антибиотики, кальций и пищевые смеси (парентеральное питание - PPN или TPN).
  • Если возникает раздражение или флебит, капельницу удаляют и запускают заново в другом месте.
  • Медсестра может приложить к этому участку теплые компрессы, чтобы успокоить ребенка.

Когда звонить медсестре

Обязательно вызовите медсестру, если:

• Аварийный сигнал на помпе гаснет.
• Ваш ребенок тянет или дергает за трубку.
• Вы заметили кровь в трубке.
• Трубка расходится.
• Лента, удерживающая трубку, отсоединилась.
• Место внутривенного вливания выглядит красным или опухшим.
• Участок кажется влажным.
• Ваш ребенок жалуется, что болит капельница.

Когда извлекают капельницу

Когда вашему ребенку больше не нужна капельница, медсестра снимет ленту и вытащит канюлю. Отклеивание ленты будет похоже на снятие лейкопластыря ^® . Ваш ребенок может почувствовать небольшое ущемление при извлечении канюли.

• Там будет крошечная отметина в месте установки капельницы и, возможно, небольшое кровотечение.Медсестра будет оказывать давление, чтобы остановить кровотечение, и может наложить пластырь. Для младенцев или детей ясельного возраста пластырь будет удален, как только кровотечение остановится, чтобы предотвратить риск удушья и травмы кожи.
• Если для удержания конечности использовалась мягкая доска, рука или ступня вашего ребенка могут ощущаться немного скованными. Это будет улучшаться по мере того, как ваш ребенок будет двигаться.

Если у вас есть вопросы, обратитесь к медсестре или врачу.

Внутривенная (внутривенная) терапия (PDF)

HH-II-17 76/12, редакция 19.09 | Copyright 1976, Национальная детская больница

.