Расслоение аорты классификация по дебейки: Лечебно-диагностическая тактика при расслоении аорты в общехирургических стационарах в условиях ургентной хирургии

АНЕВРИЗМА АОРТЫ РАССЛАИВАЮЩАЯ — Медицинский большой словарь — Медицина

АНЕВРИЗМА АОРТЫ РАССЛАИВАЮЩАЯ

Расслаивающая аневризма аорты развивается вследствие дефекта её внутренней оболочки и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением через дефект; образуются интрамуральная гематома и внутрисосудистый канал. Этот канал может сообщаться с истинным просветом аорты в нескольких точках. Расслаивание стенки аорты возможно в любом её отделе, но чаще на протяжении 5 см от клапана аорты и сразу после места отхождения левой подключичной артерии. Частота. 1 случай на 10 000 госпитализированных больных; при аутопсии 1 случай на 350 умерших; не менее 2 000 новых случаев заболевания в год. Преобладающий пол — мужской (3:1). Генетические аспекты — Синдром Эрдхайма(* 132900,R): кистоз-ный некроз средней оболочки; характерна дегенерация средней оболочки, в результате дезорганизации эластических структур формируются щели и кисты; врождённый двустворчатый клапан аорты, эктопия пигментного слоя радужной оболочки — Синдром Марфана — Синдром Элерса-Данло- Русакова. Факторы риска — .Артериальная гипертёнзия — Беременность — Наследственная предрасположенность. Анатомическая классификация Дебейки — Тип I. Вовлечены восходящая часть, дуга и нисходящая часть аорты — Тип II. Вовлечена только восходящая часть аорты — Тип III. Вовлечена только часть аорты, расположенная дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Клиническая картина — Основной симптом — резкая нарастающая боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии — снижение АД) — При I и II типе может развиться острая аортальная недостаточность с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью — Асимметрия пульса на руках или ногах (не всегда). Специальные исследования — ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента S-T и зубца Т, снижение амплитуды зубцов при наличии тампонады — Эхокардиография -расширение луковицы аорты, увеличение толщины задней или передней стенки аорты, выпот в полости перикарда, подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты — Рентгенологическое исследование грудной клетки — расширение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечёткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двойной контур аорты, расстояние между обыз-вествлённой внутренней оболочкой и наружным контуром аорты более 5 мм, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца — КТ и МРТ органов грудной клетки — двойной просвет аорты с интраму-ральной гематомой, лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, сдавление истинного просвета ложным — Аортография — двойной просвет аорты, лоскут внутренней оболочки, сдавление истинного просвета ложным, дефект наполнения (напоминающий язвенный), затекание контраста в интрамуральную полость, аортальная недостаточность — Чреспищеводная Эхокардиография. Дифференциальный диагноз — ИМ — Приступ стенокардии — ТЭЛА — Пневмония — Плеврит — Перикардит — Пневмоторакс — Острый панкреатит — Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (редко). Лечение: Тактика ведения — Хирургическое лечение (протезирование сегмента аорты). Показания: — Выраженная аортальная недостаточность — Угроза разрыва при значительном сужении основных ветвей аорты и доказанном поступлении крови в полости перикарда и плевры — Безуспешность консервативной терапии — Необходим тщательный контроль гемодинамики и функций жиз- ненно важных органов — Для контроля диуреза следует установить мочевой катетер — Установка катетера Суона-Ганца помогает в наблюдении за работой сердца и давлением наполнения желудочков при использовании вазоактивных препаратов и препаратов, ослабляющих сократимость миокарда. Лекарственная терапия — при неосложнённом расслоении нисходящей части аорты (тип III) позволяет остановить продолжающийся разрыв внутренней оболочки и уменьшить объём гематомы путём снижения АД, в т.ч. за счёт снижения сердечного выброса. Препараты выбора — Пропранолол (анаприлин) по 0,5-1 мг в/в каждые 5 мин до нормализации ЧСС (60-70 в мин) — Натрия нитропруссид в/в до снижения систолического АД до 100-ПОммрт.ст. Альтернативные препараты — Лабеталол по 10-20 мг в/в болюсно, при отсутствии эффекта следует повторить инъекции до общей дозы 300 мг, далее в виде инфузии под контролем гемодинамики — Триметафан — инфузия со скоростью 1-2 мг/мин — Резерпин по 0,5-2 мг в/и каждые 4-8 ч. Действие начинается через 1-3 ч — Метилдопа (метилдофа) по 250-500 мг каждые 6 ч. Действие начинается лишь через 4-6 ч и продолжается 10-12 ч. Противопоказания — Пропранолол — бронхиальная астма, сахарный диабет, болезнь Рейно, синусовая брадикардия, неполная или полная АВ блокада, лечение ингибиторами МАО, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность — Натрия нитропруссид -артериовенозный шунт (не следует снимать компенсаторную артериальную гипертёнзию), нарушение мозгового кровообращения. Меры предосторожности — Прекращать приём В-адреноблокаторов следует постепенно — Передозировка натрия нитропруссида или его применение у пациентов с почечной или печёночной недостаточностью может вызвать симптомы интоксикации цианидами вследствие образования в плазме крови большого количества тиоцианата. Ранние признаки интоксикации: спутанность сознания и гиперрефлексия. Концентрацию тиоцианата в крови следует определять через 48 ч после введения натрия нитропруссида — В связи с тем, что тиоцианат блокирует поглощение и связывание йода, следует соблюдать осторожность при применении натрия нитропруссида при гипотиреозе. Наблюдение — Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне 120 мм рт.ст. или ниже — Рентгенография или КТ органов грудной клетки — После выписки из стационара пациентов необходимо обследовать через 1 мес, а затем через каждые 3 мес — Особое внимание следует обратить на симптомы аортальной недостаточности, боли в груди или пояснице и рентгенологические признаки мешковидных аневризм аорты. Осложнения — Разрыв аневризмы с развитием шока и быстрым летальным исходом — Рецидив расслаивающей аневризмы аорты. Течение и прогноз. Смерть обычно наступает вследствие разрыва аорты и тампонады сердца — Без лечения в течение 24 ч погибают 25% пациентов, в течение 2 нед — 60%, в течение 3 мес — 90% — Выживаемость госпитализированных пациентов — 70% — У пациентов с расслаивающей аневризмой восходящей части аорты при раннем хирургическом лечении летальность составляет 29-38% — 10-летняя выживаемость всех оперированных пациентов — 40% — Частота повторного расслоения — 13% в течение 5 лет, 23% в течение 10 лет. См. также Аневризма, Аневризма брюшной аорты, Недостаточность аортальная ИКБ — 171 Аневризма и расслоение аорты — 171.0 Расслоение аорты (любой части) Примечание. Болевой синдром плохо купируется назначением анальгетиков, в т.ч. наркотических.

Медицинский большой словарь.
2012

Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое АНЕВРИЗМА АОРТЫ РАССЛАИВАЮЩАЯ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

Расслаивающая аневризма аорты | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

1. Что такое расслаивающая аневризма аорты?

Расслаивающая аневризма развивается при надрыве интимы. Кровь под давлением поступает через этот разрыв и расслаивает срединную оболочку аорты. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями. Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и к недостаточности последнего.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой. Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средо­стения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

2. Где располагается разрыв интимы?   

Примерно у 70 % больных разрыв, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты. 

3. С какой частотой возникает расслаивающая аневризма аорты и как часто она является причиной смерти?

В США ежегодно диагностируется 2000 случаев расслаивающей аневризмы аорты. Распространенность этого заболевания составляет 5–20 случаев на 1 млн населения в год. При вскрытии трупов внезапно умерших от нетравматических причин расслаивающая аневризма аорты выявляется в 1,5 % случаев. При отсутствии лечения смертность в течение 3 мес. составляет 90 %.

4. Какие факторы предрасполагают к возникновению расслаивающей аневризмы аорты?

Самым важным этиологическим фактором является гипертензия,она имеется у 70–90 % больных, у которых развивается расслаивающая аневризма аорты. Врожденные заболевания,приводящие к этому состоянию, включают синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, врожденный двустворчатый аортальный клапан, коарктацию аорты, синдром Тернера, гигантоклеточный аортит и рецидивирующий полихондрит. Также имеется взаимосвязь сбеременностью.Половина всех случаев расслоения стенки аорты у женщин моложе 40 лет возникает во время беременности, чаще всего в III триместре. Подобно острому инфаркту миокарда, внезапной сердечной смерти и остановке сердца расслаивающая аневризма подвержена циркадным и сезонным ритмам.Она чаще развивается в утренние часы и в зимние месяцы года. Эти изменения коррелируют с физиологическими колебаниями уровня артериального давления.

Кроме того, описаны случаи расслаивающей аневризмы аорты послетерапевтических или хирургических процедур,включая те из них, когда в аорту вводят устройства для контрапульсации или канюлизируют аорту или ее основные ветви. Существует мнение, что ятрогенная расслаивающая аневризма аорты является редким осложнением. Например, при ретроспективном анализе было установлено, что после операции на сердце аневризма развивается в 0,12–0,16 % случаев. В отличие от спонтанного ятрогенное расслоение наблюдается у людей старших возрастных групп (71,4 ± 4,8 года против 62,4 ± 13,8 года, р < 0,001) и чаще сопровождается атеросклерозом. Травма редко приводит к расслаивающей аневризме. Патофизиологически расслаивающая аневризма аорты сопровождается кистозными некрозами медии. Это заболевание чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (соотношение 3 : 1).

 5. Как классифицируют расслаивающую аневризму аорты?

Первая классификация расслаивающей аневризмы аорты принадлежит де Бейки, который описал три типа расслоения:

1) тип I — расслоение начинается от корня аорты и распространяется за пределы восходящей аорты;

2) тип II — расслоение ограничено восходящей аортой;

3) тип III — расслоение начинается дистально по отношению к месту отхождения левой подключичной артерии:

— тип IIIA — расслоение ограничено грудной аортой;

— тип IIIВ — расслоение распространяется ниже диафрагмы.

В редких случаях III тип расслоения распространяется проксимально по направлению к дуге аорты и восходящей ее части.

Более простая и современная Стэндфордская классификация включает два варианта: расслаивающая аневризма типа А — поражение восходящей части аорты и расслаивающая аневризма типа В, распространяющаяся дистальнее места ответвления левой подключичной артерии (рис. 1).

6. Какие патофизиологические механизмы участвуют в формировании расслаивающей аневризмы аорты?

По современным представлениям, существуют два варианта механизмов образования расслаивающей аневризмы: разрыв или растяжение интимы аорты и развитие интрамуральной гематомы. Разрыв интимы аорты возникает обычно в связи с гипертензией и/или дилатацией сосуда. Пульсирующая энергия крови разделяет слои аорты. Местом образования разрыва интимы чаще всего является восходящая часть аорты, непосредственно выше ее синусов: в 60 % случаев разрыв находят на выпуклой поверхности восходящей аорты, в 30 % он расположен дистально по отношению к левой подключичной артерии, в 10 % — в пределах дуги аорты.

Примечания: система де Бейки включает три типа расслаивающей аневризмы. При типах I и II разрыв интимы расположен проксимальнее места отхождения левой подключичной артерии. Тип I, по де Бейки, поражает исходящую часть аорты, дугу и на разном протяжении нисходящую грудную и брюшную аорту. При типе II расслоение ограничено восходящей частью аорты. Тип III подразделяется на два подтипа: IIIА и IIIВ. При типе IIIВ расслоение распространяется только на нисходящую часть грудной аорты, тогда как при типе IIIВ оно может доходить до подвздошных артерий. Этот тип расслоения может распространиться проксимально и поражать дугу аорты или нисходящую ее часть. По Стэндфордской классификации выделяют только два типа. Тип А включает все случаи расслаивающей аневризмы, при которых разрыв интимы расположен в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты или без них. Тип В включает случаи, когда надрыв располагается в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Недавно был описан второй механизм инициирования расслаивающей аневризмы аорты. Менее чем у 10 % больных с расслаивающей аневризмой происходят спонтанные разрывы vasa vasorum, что ведет к образованию интрамуральной гематомы аорты, распространяющейся в пределах среднего слоя стенки и приводящей в конце концов к прорыву интимы. Этот процесс был зафиксирован при помощи динамической эхокардиографии.

 7. Какоклинические признаки расслаивающей аневризмы аорты?вы

Самым характерным проявлением расслаивающей аневризмы аорты является внезапное начало заболевания. Некоторые характеристики боли могут помочь отличить расслаивающую аневризму от других заболеваний, прежде всего от инфаркта миокарда. Внезапно возникшая сильнейшая боль обычно свидетельствует о расслаивающей аневризме; она имеет место у 90 % больных. По их описанию, боль разрывающего или растягивающего характера локализуется в передних отделах грудной клетки и распространяется на спину. В большинстве случаев она очень сильная с самого начала и продолжается непрерывно, мигрируя в ряде случаев по ходу расслоения. Напротив, боль при инфаркте миокарда развивается по нарастающей и часто описывается как ощущение сдавления или раздавливания.

При ятрогенном расслоении клиническая картина может не соответствовать вышеописанной. Резкая боль возможна с меньшей вероятностью, и, скорее всего, она не будет мигрировать. Безболевое расслоение особенно часто бывает ятрогенным по природе и сопровождается ишемией и гипотонией.

8. Какие клинические проявления указывают на расслаивающую аневризму аорты?

При физикальном исследовании больной с расслаивающей аневризмой аорты может выглядеть, как шоковый. Однако более чем у половины пациентов с дистальным расслоением артериальное давление повышено. Гипотония указывает на тампонаду перикарда (разрыв в полость перикарда), разрыв в плевральную или брюшную полости или окклюзию плечевых артерий, приводящую к ложной гипотонии. Отсутствие периферического пульса является важной подсказкой в диа­гностике расслаивающей аневризмы аорты. Этот симп­том наблюдается примерно в половине случаев проксимального расслоения и указывает на вовлечение плечеголовных сосудов. При дистальном расслоении только у 1/6 больных имеет место ослабление периферического пульса.

Остро возникшая аортальная недостаточность отмечается у 50 % больных с проксимальным расслоением и может быть связана с простым расширением кольца аорты или истинным разрывом створок аортального клапана. Тампонада сердца и появление плеврального выпота — признаки возможного разрыва расслаивающей аневризмы. Они предвещают неблагоприятный исход и должны тщательно проверяться. Появление плеврального выпота, чаще всего слева, может быть следствием как разрыва в полость плевры, так и пропотевания жидкости из аорты в результате воспалительной реакции на расслоение.

Дополнительными признаками могут быть синдром Горнера, вызванный сдавлением шейного симпатического ганглия, крапчатость фланков живота, что указывает на разрыв аневризмы в ретроперитонеальную клетчатку, и инфаркт миокарда при распространении расслоения на коронарные артерии. Чаще всего поражается правая коронарная артерия. Инфаркт миокарда возникает у 1–2 % людей с расслаивающей аневризмой аорты. Ишемия или инфаркт кишки возникают менее чем у 1 % больных. При дистальном расслоении можно столкнуться с тяжелой гипертензией (до 160 мм рт.ст.). Она может быть связана с ишемией почек. Гипотензия — грозный симптом, определяемый примерно у 1/5 больных с расслоением восходящей части грудной аорты. Он указывает на внешний разрыв или тампонаду перикарда.

Менее типичными проявлениями расслаивающей аневризмы аорты являются паралич голосовых связок из-за сдавления возвратного гортанного нерва, сдавление легочных артерий расширяющейся аортой и полная поперечная блокада сердца при распространении гематомы в область атриовентрикулярного узла. Имеются сообщения о кровохарканьи из-за разрыва в бронхиальное дерево и кровавой рвоте из-за прорыва в пищевод.

9. Какие лабораторные и клинические данные помогают подтвердить диагноз расслаивающей аневризмы аорты?

Лабораторные данные обычно неинформативны. По причине кровопотери в ложный просвет аорты или в разрыв у больного может развиться анемия. Возможен умеренный лейкоцитоз до 10 000–14 000 на 1 мл. По причине гемолиза в ложном просвете может повышаться уровень лактатдегидрогеназы и билирубина. Имеются сообщения о возникавшем диссеминированном внутрисосудистом свертывании. ЭКГ может быть информативна в том плане, что показывает отсутствие ишемических изменений у больного с сильными болями в груди. Это должно натолкнуть на мысль о расслаивающей аневризме аорты. Однако, как уже указывалось выше, при ятрогенном расслоении ишемия может быть выражена ярко. Следовательно, наличие ишемических изменений не исключает диагноза расслаивающей аневризмы аорты.

Ценные сведения может предоставить рентгенологическое исследование грудной клетки. В 90 % случаев аномалия аорты видна на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Самым типичным признаком является простое расширение аорты и тени средостения, а самым специфичным — обнаружение на рентгенограмме отделившихся отложений солей кальция, содержавшихся в интиме, от наружной границы ложного просвета. В норме это расстояние не должно превышать 0,5 см. Расстояние более 1 см с большой долей вероятности указывает на расслаивающую аневризму аорты — так называемый симптом кальция. При ятрогенном расслоении рентгенологические признаки гораздо менее надежны. Визуализация расширенного средостения, измененный контур аорты, наличие лоскута интимы или проходимого ложного просвета встречаются примерно в 2 раза реже, чем при спонтанном расслоении.

 10. Какие визуализирующие методики могут применяться для подтверждения диагноза расслаивающей аневризмы аорты?

Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная) стала важным методом диагностики расслаивающей аневризмы аорты. Она позволяет быстро оценить состояние больного и может выполняться где угодно. Диагноз расслаивающей аневризмы основывается на обнаружении лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просветы аорты. У 75 % больных аневризмой типа А информативной является трансторакальная эхокардиография; при расслоении типа В этот метод выявляется лишь в 40 % случаев. Эхокардиография позволяет также оценивать клапанную функцию (недостаточность аортального клапана, наличие перикардиального выпота) и состояние желудочков. В большинстве случаев для подтверждения диагноза и определения источника расслоения применяются дополнительные методы исследования.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) все чаще используется для изучения состояния грудной аорты; в отношении выявления лоскута интимы и расслоения восходящей аорты чувствительность метода — 86 %, а специфичность — 96 %. Однако из всех случаев дистального расслоения чреспищеводная эхокардиография выявляет только 70 %. При помощи ЧПЭ можно быстро обследовать нестабильного больного в условиях отделения неотложной помощи, реанимационного отделения или операционной. Во время операции данный метод позволяет получать дополнительную информацию. В этих ­условиях можно оценить состоятельность аортального кла­пана, и если его протезирование представляется необхо­димым, то можно оценить его успешность. Дополнительно можно определить наличие и распространенность атеросклеротического процесса в аорте. В связи с описанным выше, а также по причине компактности и транспортабельности аппаратуры ЧПЭ становится все более популярным методом обследования больных с подозрением на расслаивающую аневризму аорты.

Другие визуализирующие методы (традиционная КТ, сверхбыстрая КТ, магнитно-резонансная томография и ангиография) требуют, чтобы больной находился в относительно стабильном состоянии и был способен перенести транспортировку в рентгенологическое отделение. КТ часто применяют для диагностики заболеваний грудной аорты. Этот метод является неинвазивным и особенно полезен для выявления интрамуральной гематомы и перфорирующих атеросклеротических язв грудного отдела аорты. Кроме того, КТ позволяет выявить расслаивающую аневризму аорты в виде двух каналов в просвете силуэта аорты. Диагностическая точность КТ в лучшем случае составляет 85 %. Эта процедура требует применения внутривенных контрастных сред, которые у некоторых больных вызывают ухудшение функции почек. Чаще всего КТ применяется для наблюдения за больными с уже установленным диагнозом расслаивающей аневризмы аорты, которые получают консервативное лечение. Сверхбыстрая КТ — более чувствительный и специфичный метод диагностики расслаивающей аневризмы аорты, чем стандартная КТ.

МРТ обладает высокой точностью и специфичностью в отношении диагностики возможного расслоения аорты. Этот метод дает отличное изображение при обоих типах расслоения и позволяет точно определить место разрыва интимы. Кроме того, он дает возможность изучать состояние основных ветвей аорты, не прибегая к использованию внутривенных красящих веществ. Дополнительные сведения, которые могут быть получены при помощи МРТ, — это информация о состоянии аортального клапана, перикарда и функции левого желудочка. Применение метода ограничивается неспособностью больных, находящихся в критическом состоянии, переносить эту продолжительную процедуру.

Ангиография является окончательным методом диаг­ностики расслаивающей аневризмы аорты и обычно выполняется всем больным, направляемым на операцию. Она позволяет выявить локализацию расслоения, его протяженность и целостность основных артериальных стволов, отходящих от аорты. В большинстве случаев удается обнаружить как ложный, так и истинный просветы аорты. Признаками расслоения на ангиограмме являются линейное просветление, соответствующее интиме и медии аорты, разделяющим два канала, растяжение колонки контрастного вещества и обратный ток крови или стаз в аорте. Также при ангиографии можно продемонстрировать недостаточность аортального клапана.

11. Какие заболевания необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике расслаивающей аневризмы аорты?

Дифференциальную диагностику проводят с острым инфарктом миокарда, эмболией легочной артерии, цереброваскулярными осложнениями, острой недостаточностью аортального клапана, аневризмой грудного отдела аорты (нерасслаивающей), кистами или опухолями средостения, перикардитом, холециститом, плевритом, миофасциальными болями и атеросклеротической эмболией.

12. Как следует проводить лечение больного с подозрением на расслаивающую аневризму грудной аорты?

Первоначальные шаги должны быть направлены на приостановку прогрессирования заболевания. Перед выполнением дополнительных методов исследования, которые позволят подтвердить диагноз, состояние больного должно быть стабилизировано. Немедленно следует проконсультировать его у торакального хирурга. Для мониторирования и лечения больного следует перевести в отделение интенсивной терапии. Необходимо внимательно следить за его состоянием и проявлениями заболевания, а также за артериальным давлением, сердечным ритмом и диурезом. Может потребоваться мониторирование центрального венозного давления и/или давления в легочной артерии и сердечного вы­броса. Для мониторирования давления может понадобиться внутриартериальный катетер.

Первоначальными задачами медикаментозной терапии являются лечение гипертензии, снижение скорости изгнания крови из левого желудочка и обезболивание. Большинство специалистов полагают, что систолическое АД следует снижать до 100–120 мм рт.ст., а среднегемодинамическое — до 60–65 мм рт.ст. или до минимальных уровней, обеспечивающих перфузию жизненно важных органов. Впервые уменьшение частоты разрывов аорты при активном снижении давления было показано Wheat и соавт. Эти исследователи первыми указали на важность скорости подъема давления в аорте для создания напряжения стенки аорты, которое может вызывать прогрессирование расслоения.

Помимо снижения артериального давления симптоматическая терапия должна исключать ишемию или инфаркт миокарда. Необходимо заготовить достаточный объем крови на случай разрыва расслаивающей аневризмы.

 13. Какова роль нитропруссида натрия в лечении расслаивающей аневризмы аорты?

Нитропруссид натрия — мощный вазодилататор, рекомендуемый для первоначального снижения системного АД у больных с расслаивающей аневризмой аорты. Сам по себе нитропруссид вызывает увеличение скорости изгнания крови из левого желудочка, что может способствовать прогрессированию расслоения. Следовательно, назначение нитропруссида нужно сочетать с использованием b-блокирующих препаратов. Для уменьшения частоты сердечных сокращений и скорости подъема давления в аорте, которая является важным фактором прогрессирования расслоения аорты, используют эсмолол, внутривенный b-блокатор короткого действия, назначаемый в виде постоянной инфузии. Первоначально вводят болюсную дозу эсмолола 500 мкг/кг, затем продолжают его введение со скоростью 50–100 мкг/кг/мин. По показаниям для дополнительного снижения ЧСС могут вводиться дополнительные болюсы эсмолола или увеличиваться скорость внутривенного его введения (на 50 мкг/кг). Также применяют пропранолол. b-блокаторы могут быть противопоказаны при брадикардии, астме и застойной сердечной недостаточности.

Нитропруссид натрия действует непосредственно на гладкомышечные клетки, вызывая артериальную и венозную вазодилатацию. Он снижает артериальное давление уже через 1–2 мин после начала введения; эффект исчезает через 2 мин после прекращения введения препарата. Первоначально его вводят со скоростью 0,25–0,50 мкг/кг/мин, далее титруют дозу, снижая АД до целевого уровня. Побочными эффектами нитропруссида могут быть тошнота, беспокойство, сонливость и гипотония. Существует опасность отравления цианидами и/или тиоцианатом.

 14. Существуют ли альтернативы нитропруссиду натрия?

Да. Если нитропруссид неэффективен или плохо переносится больным, то, как указано в большинстве авторитетных источников, следует применять ганглио­блокатор триметафан. Начинают со скорости введения 1 мг/мин, постепенно титруя ее до достижения адекват­ного снижения АД. Преимущество этого препарата состоит в том, что он снижает скорость изгнания крови из левого желудочка, в связи с чем не требуется назначения b-блокаторов. Осложнениями его применения могут стать глубокая гипотензия, тахифилаксия к действию препарата, сонливость и симпатоплегия (с запорами, задержкой мочи, заворотом кишок и расширением зрачка). Этот препарат обычно эффективен не более 48 ч. Также при расслаивающей аневризме аорты применяют резерпин и антагонисты кальция.

 15. Каковы токсические осложнения нитропруссида натрия? Как их распознать и лечить?

Отравление цианидом и тиоцианатом. Рекомендуется не превышать скорость введения препарата 10 мкг/кг/мин и суммарную дозу 3–3,5 мг/кг. Отравление циани­дом может быть диагностировано по увеличению то­лерантности к действию препарата, возрастанию насыщения венозной крови кислородом и развитию лактат-ацидоза. Отравление тиоцианатом проявляется мышечной слабостью, гиперрефлексией, нарушением сознания, делирием и комой. Уровень тиоцианата необходимо проверять, когда препарат вводится со скоростью более 3 мкг/кг в течение периода времени, превышающего 72 ч. Концентрация тиоцианата ниже 10 мг/100 мл обычно переносится хорошо. Отравление цианидом можно лечить назначением амилнитрита, нитрита натрия и тиосульфата натрия. При тяжелом отравлении тиоцианатом применяют гемодиализ.

 16. Какие варианты лечения могут применяться после стабилизации гемодинамики больного?

В настоящее время существует общее мнение, что больные с проксимальным расслоением стенки аорты (тип А) должны лечиться оперативно, тогда как больные с дистальным расслоением (тип В) могут получать медикаментозную терапию. Целью оперативного лечения являются резекция фрагмента аорты, содержащего проксимальный конец лоскута интимы, облитерация ложного просвета аорты и восстановление целостности аорты путем ее протезирования или сближения концов. В большинстве случаев проксимального расслоения операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. При недостаточности аортального клапана может быть достаточно его пластики, но может потребоваться и протезирование. В некоторых случаях оказывается необходимой реимплантация коронарных артерий. Операционная смертность при расслаивающей аневризме аорты типа А в наиболее успешных центрах с максимальным опытом работы составляет около 15–20 %. Недавно было показано, что риск необходимости повторного вмешательства увеличивается при первоначальной недостаточности аортального клапана, и, следовательно, для уменьшения частоты этого осложнения таким больным оправдано изначально выполнять большое по объему проксимальное протезирование. Также поднят вопрос о том, что операции по поводу расслоения типа А у пожилых больных сопровождаются большей смертностью, а качество жизни у выживших после операции хуже, чем у более молодых больных. Неясным остается вопрос, оправдано ли оперативное лечение пожилых пациентов.

Не так давно был разработан метод эндоваскулярного лечения расслоения, первоначально возникшего в нисходящей аорте и распространяющегося в восходящую аорту. Традиционное хирургическое лечение таких больных сопряжено с большими трудностями и имеет плохой прогноз. Новая методика подразумевает эндоваскулярное введение через бедренную артерию стента, который закрывает место разрыва интимы и позволяет тромбироваться ложному просвету аорты. Недавно выполненное исследование показало 100% успешность в достижении этого результата и полное отсутствие осложнений операции.

Аневризмы типа В обычно лечат медикаментозно. В 1965 г. Wheat и соавт. описали группу больных с дистальным расслоением стенки аорты, которые успешно лечились консервативно. Операция показана при неэффективности медикаментозного лечения. Последнее может проявляться признаками продолжающегося расслоения, разрывом, ишемией внутренних органов или конечности либо болью, не купируемой медикаментозно. Полагают, что основными причинами, по которым ведение больных с дистальным расслоением лучше осуществлять путем консервативной терапии, являются их более старший возраст, имеющееся у них распространенное атеросклеротическое поражение сосудов и сопутствующие заболевания, включая кардиологические и пульмонологические. Большинство больных с дистальным расслоением могут получать консервативную терапию, но примерно треть из них в конце концов оказываются перед необходимостью операции в связи с увеличением размеров аневризмы. Больные с дистальным расслоением стенки аорты получают постоянную терапию b-блокаторами и другими стандартными гипотензивными препаратами. За ними следует внимательно наблюдать, чтобы исключить прогрессирование заболевания; необходимы частые визиты к врачу и неинвазивная оценка распространенности расслоения. 

Расслаивающая аневризма аорты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

Общие сведения

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% — в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% — в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Расслаивающая аневризма аорты

Причины

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

• Стабильно повышенное АД. Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.




• Наследственные дефекты соединительной ткани. Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса.




• Болезни сердца и сосудов. В группе риска — пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты, выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами.




• Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции. В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Патогенез

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы. Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Классификация

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

• I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;




• II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,




• III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A — с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B — с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью. По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Симптомы

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения. Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома). Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца. Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

Диагностика

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

• Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.




• ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.




• Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.




• Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

КТ-ангиография грудной аорты. Синяя стрелка – просвет аорты, красная стрелка – пристеночный тромб, зеленая стрелка – отслоившаяся интима.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

• Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.




• Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.




• Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

Случайная диагностическая находка как повод избежать смертельной опасности -Наши новости

Случайная диагностическая находка как повод избежать смертельной опасности

Значение профилактических осмотров и роль высоких технологий в медицине общепризнаны. Ниже – история, в которой удачно переплелись возможности простейшего амбулаторного обследования и сложнейшей кардиохирургической операции.

Москвичка Р., 63 лет, считала себя здоровой, не отмечала повышенного артериального давления, каких-либо неприятных ощущений в грудной клетке. 2 августа 2018 г. при амбулаторном проведении банальной флюорографиизаподозрено расширение грудного отдела аорты. Госпитализирована бригадой скорой помощи в отделение кардиореанимации Городской клинической больницы № 15 им О.М. Филатова, где после экстренной мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, выявлено расширение всей аорты – так называемый синдром Мега аорты (или гигантской аорты) с хроническим расслоением ее стенки на уровне грудного и брюшного отделов (для специалистов — 3 тип по классификации Майкла Дебейки).

Здесь мы уточним для немедиков, что аорта является самой крупной артерией в организме человека, через которую кровь от сердца растекается по всем артериям. Этот сосуд играет очень важную роль для человека, поэтому крупныеструктурные изменения аорты могут привести к смерти. Аневризмой называют расширение участка аорты, происходящее вследствие изменений в стенках сосудов. Подобное заболевание может иметь как врожденную, так и приобретенную форму. Аневризма грудной аорты является нередким, тяжелым и трудно диагностируемым и угрожающим жизни больного заболеванием. Угрозу для жизни больного представляет, прежде всего, разрыв аневризмы. Но к смерти могут привести и закупорка крупных ветвей аорты или сердечная недостаточность, вызванная нарушением работы аортального клапана сердца.

На сложность этого случая указывало то, что в патологический процесс были вовлечены практически все важные артерии, отходящие от аорты, в том числе питающие головной мозг, печень, почки, тонкий и толстый кишечник. Высокий риск развития осложнений при естественном течении заболевания (т.е. тогда, когда больной остается без оперативного лечения) является показанием к проведению удалениячасти аорты с заменой её на тканный сосудистый протез. Оперативное вмешательство в таких тяжелых случаях нередко проводятся поэтапно.Это облегчает течение послеоперационного периода и снижает риск осложнений.

Первым этапом решено было выполнить протезирование значительно расширенного восходящего отдела аорты, ее дуги и части нисходящего и уже расслоенного отдела грудной аорты. После дообследования и подготовки больной 29 августа 2018г. в кардиохирургическом отделении ГКБ № 15 проведена операция. Она была сложной и поэтому приведем ее полное название: протезирование восходящего, грудного, нисходящего  отдела  грудной  аорты с имплантацией в протез брахицефального ствола, левой сонной и подключичной артерии в условиях периферического искусственного кровообращения, циркуляторного ареста (то есть больному производится остановка сердца в условиях глубокой гипотермии — 14—15 °С – ред.), унилатеральной перфузии головного мозга (способ позволяет более точно контролировать кровоснабжение головного мозга, снизить число осложнений – ред.) и фармакологической защиты сердца. Особенностью этой операции явилось уникальное техническое решение, позволившее исключить общее охлаждение больного и вести непрерывную перфузию всего организма пациентки. Но подробно рассказать в рамках одного информационного материала об этой технологии невозможно. Ограничимся тем, что уточним: использованный подход позволил полностью заменить большую часть измененной аорты. Послеоперационныйпериод протекал без серьезных осложнений – больная проснулась сразу после операции и была переведена на самостоятельное дыхание через 8 часов после проведения вмешательства. На следующие сутки пациентка уже находилась в отделении кардиохирургии, где смогла приступить к индивидуальному курсу реабилитационных мероприятий, которые помогут ей быстрее вернуться к привычному образу жизни. Через неделю больная Р. была выписана из больницы под наблюдение в амбулаторных условиях. Но ей еще предстоит 2 этап лечения – замена торакоабдоминального отделааорты.

— Лечение таких тяжелых пациентов стало возможным благодаря огромному опыту, слаженной командной работе и высокой квалификации медицинского персонала отделений кардиохирургии и анестезиологии — говорит заведующий кардиохирургическим отделением, доктор медицинских наук Николай Баяндин. — Ежегодно в нашем отделении выполняется более 60 хирургических вмешательств на различных отделах грудной и брюшной аорты. В клинике внедрено и активно применяется эндопротезирование аорты — новый прогрессивный метод в лечении больных с острыми и хроническими заболеваниями аорты. При эндоваскулярном способе хирург через прокол в крупной артерии вводит в расширенную часть аорты стент –графт, что позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование расширения аорты, а больному дает возможность (в некоторых случаях) избежать открытой операции.

Публикации в СМИ

Расслаивающая аневризма аорты развивается вследствие дефекта её внутренней оболочки и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением через дефект; образуются интрамуральная гематома и внутрисосудистый канал. Этот канал может сообщаться с истинным просветом аорты в нескольких точках. Расслаивание стенки аорты возможно в любом её отделе, но чаще на протяжении 5 см от клапана аорты и сразу после места отхождения левой подключичной артерии. Частота. 1 случай на 10 000 госпитализированных больных; при аутопсии 1 случай на 350 умерших; не менее 2000 новых случаев заболевания в год. Преобладающий пол — мужской (3:1).

Генетические аспекты • Синдром Эрдхайма (*132900, Â): кистозный некроз средней оболочки; характерна дегенерация средней оболочки, в результате дезорганизации эластических структур формируются щели и кисты; врождённый двустворчатый клапан аорты, эктопия пигментного слоя радужной оболочки • Синдром Марфана • Синдром Элерса–Данло–Русакова.

Факторы риска • Артериальная гипертензия • Беременность • Наследственная предрасположенность.

Анатомическая классификация Дебейки • Тип I. Вовлечены восходящая часть, дуга и нисходящая часть аорты • Тип II. Вовлечена только восходящая часть аорты • Тип III. Вовлечена только часть аорты, расположенная дистальнее места отхождения левой подключичной артерии.

Клиническая картина • Основной симптом — резкая нарастающая боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии — снижение АД) • При I и II типе может развиться острая аортальная недостаточность с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью • Асимметрия пульса на руках или ногах (не всегда).

Специальные исследования • ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов при наличии тампонады • ЭхоКГ — расширение луковицы аорты, увеличение толщины задней или передней стенки аорты, выпот в полости перикарда, подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты • Рентгенологическое исследование грудной клетки — расширение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечёткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двойной контур аорты, расстояние между обызвествлённой внутренней оболочкой и наружным контуром аорты более 5 мм, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца • КТ и МРТ органов грудной клетки — двойной просвет аорты с интрамуральной гематомой, лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, сдавление истинного просвета ложным • Аортография — двойной просвет аорты, лоскут внутренней оболочки, сдавление истинного просвета ложным, дефект наполнения (напоминающий язвенный), затекание контраста в интрамуральную полость, аортальная недостаточность • Чреспищеводная ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика • ИМ • Приступ стенокардии • ТЭЛА • Пневмония • Плеврит • Перикардит • Пневмоторакс • Острый панкреатит • Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (редко).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Хирургическое лечение (протезирование сегмента аорты). Показания: •• Выраженная аортальная недостаточность •• Угроза разрыва при значительном сужении основных ветвей аорты и доказанном поступлении крови в полости перикарда и плевры •• Безуспешность консервативной терапии • Необходим тщательный контроль гемодинамики и функций жизненно важных органов •• Для контроля диуреза следует установить мочевой катетер •• Установка катетера Суона–Ганца помогает в наблюдении за работой сердца и давлением наполнения желудочков при использовании вазоактивных препаратов и препаратов, ослабляющих сократимость миокарда.

Лекарственная терапия — при неосложнённом расслоении нисходящей части аорты (тип III) позволяет остановить продолжающийся разрыв внутренней оболочки и уменьшить объём гематомы путём снижения АД, в т.ч. за счёт снижения сердечного выброса.

Препараты выбора • Пропранолол по 0,5–1 мг в/в каждые 5 мин до нормализации частоты сердечных сокращений (ЧСС; 60–70 в минуту) • Нитропруссид натрия в/в до снижения систолического АД до 100–110 мм рт.ст.

Альтернативные препараты • Резерпин по 0,5–2 мг в/м каждые 4–8 ч. Действие начинается через 1–3 ч • Метилдопа по 250–500 мг каждые 6 ч. Действие начинается лишь через 4–6 ч и продолжается 10–12 ч.

Наблюдение • Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне 120 мм рт.ст. или ниже • Рентгенография или КТ органов грудной клетки • После выписки из стационара пациентов необходимо обследовать через 1 мес, а затем через каждые 3 мес • Особое внимание следует обратить на симптомы аортальной недостаточности, боли в груди или пояснице и рентгенологические признаки мешковидных аневризм аорты.

Осложнения • Разрыв аневризмы с развитием шока и быстрым летальным исходом • Рецидив расслаивающей аневризмы аорты.

Течение и прогноз. Смерть обычно наступает вследствие разрыва аорты и тампонады сердца • Без лечения в течение 24 ч погибают 25% пациентов, в течение 2 нед — 60%, в течение 3 мес — 90% • Выживаемость госпитализированных пациентов — 70% • У пациентов с расслаивающей аневризмой восходящей части аорты при раннем хирургическом лечении летальность составляет 29–38% • 10-летняя выживаемость всех оперированных пациентов — 40% • Частота повторного расслоения — 13% в течение 5 лет, 23% в течение 10 лет.

МКБ-10 • I71.0 Расслоение аорты (любой части)

Примечание. Болевой синдром плохо купируется назначением анальгетиков, в т.ч. наркотических.

gaz.wiki — gaz.wiki

Navigation

• Main page

Languages

• Deutsch
• Français
• Nederlands
• Русский
• Italiano
• Español
• Polski
• Português
• Norsk
• Suomen kieli
• Magyar
• Čeština
• Türkçe
• Dansk
• Română
• Svenska

Расслоение аорты

Сосудистая хирургия

К. Бутова:

В эфире программа «Сосудистая хирургия». В студии Ксения Бутова. Сегодня мы поговорим про расслоение аорты, узнаем о причинах возникновения данной патологии, о механизмах, а также поговорим о лечении данного заболевания. Сегодня в нашей студии кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург Соборов Марк Алексеевич.

Марк, расскажите сразу нам об определении понятия расслоение аорты и давайте, немножко о классификации поговорим, так как есть путаница небольшая.

М. Соборов:

Да, я согласен, существует определенная путаница в терминологии. Начнем, наверное, с расслоения аорты. Расслоение аорты – это проникновение крови между слоями стенки аорты или аортальной стенки в следствие надрыва внутренней оболочки аорты – интимы. Как известно, аорта имеет 3 оболочки. Самая наружная оболочка, которая ее отграничивает от окружающих тканей, это адвентиция. Следующая оболочка – это медиа, является амортизирующим элементом в строении аорты. Внутренняя оболочка, которая отграничивает кровяные массы непосредственно от стенки аорты – это интима. Когда рвется интима, кровь попадает между интимой и медиа, это называется расслоением. При этом целостность самой аорты может быть не нарушена.

К. Бутова:

Получается, это разные понятия — расслаивающаяся аневризма аорты и расслоение аорты, вне зависимости, есть аневризма или нет?

М. Соборов:

Совершенно справедливо. Существует много различных понятий, которые, так сказать, обывательские, входят в один термин – расслаивающаяся аневризма аорты. Он более распространен в нашей современной отечественной литературе. Все-таки, с моей точки зрения, правомерно говорить о расслоении аорты. Почему? Потому что расслоение может возникнуть без аневризмы, а расслаивающаяся аневризма может быть осложнением обычной аневризмы, не расслаивающейся. То есть расслоение может быть осложнением аневризмы. Еще есть такое понятие, например, как разрыв аорты. При разрыве аорты разрываются все 3 слоя и кровь проникает наружу, она не находится в самой аорте, а наружу, в другие полости организма. Это уже разрыв аорты.

Еще есть термин «интрамуральная гематома» – когда кровь имеется между слоями аорты, она там присутствует, определенные кровяные массы, но при этом целостность оболочки аорты интима не нарушена. Есть еще понятие, пенетрирующая язва. Пенетрирующая язва, как правило, склеротического происхождения, когда существует язва изнутри, с внутренней стенки аорты. Она постепенно проникает через все слои аорты наружу и туда устремляется кровь, но, в силу того, что это отверстие довольно маленькое, небольшое, и между слоями не существует никакого пустого пространства, кровь идет непосредственно наружу, за стенку аорты. Происходит тромботизация, образуется тромб и распространения крови не происходит. Это называется пенетрирующая язва.

К. Бутова:

Да, вы перечислили очень опасные возможные патологии, которые могут случиться с аортой. Скажите, пожалуйста, Марк, какова статистика расслоения аорты? Как часто это встречается в современном мире и какие группы населения больше страдают?

М. Соборов:

Вы задаете очень сложный вопрос, потому что статистика расслоения аорты очень разнообразна. Как таковой статистики на данный момент, четкой, которая бы нам действительно охарактеризовала эту патологию, не существует. Почему? Потому что расслоение аорты протекает под масками различных заболеваний. Поэтому, ни в отечественной литературе, ни в зарубежной четкие данные, которые бы характеризовали это заболевание, наверное, найти очень сложно. Есть 2 статистики, которые я знаю. Американская статистика, я не уверен, что она настолько адекватна и правомерна по тем причинам, которые я уже перечислил. В американской статистике один случай расслоения аорты на 30000 населения, приблизительно, по данным американской ассоциации, недостаточно, все-таки, распространенная патология. По другой, тоже зарубежной, американской статистике где-то от 1,5 до 0,3%.

К. Бутова:

Какие группы населения чаще поражаются – женщины, мужчины, возрастные, молодые или более пожилого возраста?

М. Соборов:

Конечно, чаще всего поражаются мужчины, болезнь мужчин. Возраст пациентов – в среднем, от 55 лет до 65, наиболее часто по статистике, вот эта группа, не 80 – 90. 80 – 90 лет тоже, но, в силу определенных причин, эта группа поражается реже. В связи с тем, что это заболевание в определенной степени имеет врожденные причины, есть определенная группа молодых людей, которые поражаются, от 30, 35 лет. Если уже совсем на 100% известно, что это врожденная патология, то может быть вплоть до детей 12 – 13 лет. Возрастной разброс большой, но наибольшая частота – от 50 до 65, и по гендерному признаку мужчины поражаются в 2 раза чаще, чем женщины.

К. Бутова:

Спасибо, Марк, ответ очень исчерпывающий. Мы уже подошли к этиологии, практически. Давайте, поговорим про возможные причины, при которых может случиться расслоение аорты, основные причины, которые вы выделяете. Особенно интересует группа молодых людей, потому что наша аудитория, примерно, как раз возраста 30 – 35 лет, хотелось бы поговорить про причину у молодых людей.

М. Соборов:

Чаще всего говорят о врожденном дегенеративном поражении соединительной ткани. Это генетически обусловленное, как мы говорим, генетически терминированное заболевание; это наследуемое заболевание, наследственное.

К. Бутова:

Как его у себя определить?

М. Соборов:

У себя его определить? Наверное, нужно обратиться к врачу, провести генетические исследования. Есть то, что мы можем увидеть. Наиболее часто упоминаемое заболевание в связи с расслоением аорты – это, конечно, синдром Марфана. Синдром Марфана описал французский педиатр по фамилии Марфан в 1896 году, если я не ошибаюсь. Он описал врожденный порок сердца в сочетании с подвывихом хрусталика, там было сочетание пороков сердца, пролапс митрального клапана, еще какая-то патология. В последующем выяснилось, что это напрямую связано еще и с аневризмой аорты.

Для того, чтобы у себя определить, из генетического обследования существует 5 признаков. Если эти 5 признаков в полной степени проявляются у пациента, то мы можем без генетической экспертизы установить диагноз синдрома Марфана. Это что? Это удлиненное строение скелета, все длинные кости, птичий тип лица, арахнодактилия, воронкообразная грудная клетка, подвывих хрусталика, может быть даже грудь сапожника, аневризма аорты, патология сердца. Нарушение зрения, нарушение опорно-двигательной системы, поражение клапанов сердца и поражение соединительной ткани – это сочетание в совокупности может определить синдром Марфана. Всем известно изображение Линкольна на долларовой купюре, говорят, что он страдал синдромом Марфана. В одной из книг о нем писали, что это «сын ветряной мельницы и портового крана». Вот так можно охарактеризовать этого человека, если мы увидим на улице. Второй пример, я не уверен, потому что тогда генетических экспертиз не проводилось, но, по всей вероятности, так и было – это, конечно, Паганини с его паучьими пальцами и птичьим типом лица. Массу еще людей вы найдете, которые поражены этим симптомом.

Конечно, здесь, однозначно, нужно проводить, может быть, не начинать с генетического обследования, но обследование сердечно-сосудистой системы обязательно в этом случае. Есть еще масса других врожденных симптомов, о них тоже можем поговорить. Например, синдром Элерса–Данлоса – это повышенная эластичность соединительной ткани. У таких пациентов тоже, но, больше, конечно, генетический.

К. Бутова:

Это когда высокая гибкость, у девочек часто встречается?

М. Соборов:

Да, да. У девочек, вообще, гибкость выше, чем у мальчиков, скажем так, но, если она чрезмерная, эластичность, то, конечно, следует провести генетическое обследование и обследование сердечно-сосудистой системы на поражение. Но я вам должен сказать, что очень часто бывает вообще бессимптомное поражение. Это другой тип поражения, мы его называем медионекроз, или по-другому – болезнь Гзеля-Эрдгейма, когда нет никаких внешних стигматов, а картина заболевания точно такая же, как и у пациентов, которые имеют внешние признаки генетического заболевания.

К. Бутова:

То есть расслоение аорты – очень коварная патология, которая может скрываться абсолютно бессимптомно и возникнуть внезапно?

М. Соборов:

Да. Бывает часто, например, при двустворчатом пороке сердца. Мы его не называем пороком сердца; двустворчатый аортальный клапан, в одних классификациях он относится к порокам сердца, в других просто такая аномалия, скажем. Еще когда бывает? При беременности бывает. Конечно, основным предрасполагающим фактором является артериальная гипертензия.

К. Бутова:

При беременности, получается, за счет артериальной гипертензии?

М. Соборов:

В том числе, но она, наверное, вторична. У женщин просто выделяются специфические гормоны, которые позволяют соединениям костной системы быть более эластичными. На фоне выделения этих гормонов как раз происходит увеличение эластичности сосудистой стенки. Эта проблема требует исследований. Я думаю, что генетическая предрасположенность к расслоению аорты в этих случаях, все-таки, имеется, помимо самой беременности и артериальной гипертензии.

К. Бутова:

Марк, какие причины еще встречаются? Например, у пожилых людей?

М. Соборов:

Если с гистологической, с точки зрения строения ткани, причин мы выделяем обычно 2 по частоте. Первая причина – это медианекроз, поражение среднего слоя аорты, которая называется медиа; происходит разрежение среднего слоя. У нас есть сердечно-сосудистая система. У сердечно-сосудистой системы каждый из ее компонентов имеет определенные функции. Сердце осуществляет сердечный толчок, толчок крови по аорте, а дальше обычно мы рассматриваем эту аорту, как обычную трубку, по которой идет кровь. На самом деле это не так, потому что точно так же она проводит сердечный толчок и ее основная функция –распределение крови по различным сосудистым бассейнам. Она сама по себе целостна. 3 оболочки аорты – это единое целое. Когда у нас происходит нарушение в одной из оболочек, в частности, в медиа, в средней оболочке, которая является эластическим каркасом и как раз способствует перераспределению крови по разным сосудистым бассейнам, тогда и происходит отслоение интимы от медиа и туда может попасть кровь.

Второй причиной является атеросклероз. Когда мы с вами обсуждали терминологию, мы не коснулись одной очень интересной вещи. Например, что такое интрамуральная гематома? У нас есть 2 слоя и между ними находится кровь, но при этом нет разрыва интимы. Опасно это или не опасно? Вы знаете, это предиктор. Мы видим кровь, интима уже отслоилась и в любой момент она может разорваться, тогда уже наступит катастрофа, но пока клинической симптоматики нет никакой. Еще есть один момент, это пенетрирующая язва. Собственно говоря, механизм ее мы уже описали с вами. Эти 2 явления, 2 клинических симптома, являются предикторами расслоения аорты. У каждого восьмого больного с расслоением аорты уже была в анамнезе либо интрамуральная гематома, либо пенетрирующая язва.

Аорта – не просто трубка, по которой идет кровь. Её основная функция –распределение крови по различным сосудистым бассейнам

К. Бутова:

Получается, вы выявляете их уже после, когда человек обращается?

М. Соборов:

Интрамуральные гематомы мы наблюдаем очень часто, когда проводим обследование, но не обращаем на них внимание. Обязательно нужно обращать внимание на строение. Сейчас осведомленность выше, конечно, у наших докторов различных специальностей, стали обращать внимание на эти гематомы так же, как и на пенетрирующие язвы, потому что язву мы видим в аорте, а клиники нет никакой, там тромб в конце. Вот почему я, собственно, рассказывал этот механизм. Один из механизмов, медианекроз – это разрежение среднего слоя соединительной ткани.

Второй механизм – это атеросклероз, нарушение липидного обмена. У нас в клетках липидный обмен происходит. Мембраны клеток полностью состоят из липидов, и внутренняя структура клеток тоже. Когда нарушается эвакуация липидов, им деваться некуда, и они откладываются под интиму. Далее, средняя оболочка аорты, медиа, реагирует на эти липидные массы в виде воспаления. Начинается воспаление и происходит тот же самый процесс дегенерации медиа, процесс нарушения целостности средней оболочки аорты – медиа, которое в последующем приводит именно к нарушению общей целостности структуры аорты и к ее расслоению. Это второй наиболее важный механизм. Но, что самое интересное, эти 2 механизма – не взаимоисключающие, а могут сочетаться, и это наиболее тяжелые пациенты в этой группе.

К. Бутова:

Давайте, про аневризму поговорим, аневризма, которая приводит к расслоению аорты?

М. Соборов:

Аневризма. Как развивается аневризма? Дело в том, что у нас существует давление крови, поток крови внутри аорты, волна определенная. Сердце же толчками направляет кровь в аорту, и эту волну проводит аортальная стенка. Поскольку у аортальной стенки плотность выше, она проводит волну быстрее. Волна в аорте медленнее и потоки крови не обязательно направлены прямо вниз, они в аорте направлены в разные стороны. В результате, чтобы соответствовать давлению внутри аорты, аортальная стенка должна растягиваться и возвращаться в исходное положение, опять растягиваться и опять возвращаться в исходное положение. Когда целостность аортальной стенки нарушена, она растягивается, а в исходное положение уже не возвращается. Она всё время расширяется, в результате формируется аневризма. Это основной механизм.

К. Бутова:

Очень интересно, спасибо, Марк. Хотелось бы задать вопрос, близкий нашим пациентам: какие клинические симптомы, какие признаки может заподозрить у себя человек, если с ним что-то случится, и определить, что это именно расслоение аорты?

М. Соборов:

Эта ситуация, на самом деле, очень острая. Зависит от того, в каком отделе происходит расслоение аорты. Тут нам важно обратиться к классификации. В свое время известный американский хирург Майкл Дебейки предложил определенную классификацию расслоения аорты. Расслоение аорты он делил на 3 типа – первый, второй и третий. Классификация, как я ее называю, конституционная.

Аорта делится на грудную и брюшную, грудная делится – восходящая, дуга и нисходящая грудная. Если разрыв интимы, или по-другому это называется верхняя фенестрация, проксимальная, находится на уровне восходящей аорты, а само расслоение распространяется вниз, ниже дуги – это первый тип расслоения. Если разрыв аорты находится в восходящей аорте, но расслоение распространяется только на восходящий отдел, до брахиоцефального ствола – это второй тип расслоения. Третий тип – это когда расслоение, сама проксимальная фенестрация располагается в нисходящей грудной аорте и расслоение распространяется вниз, до определенных пределов. Это третий тип расслоения.

С первым и вторым типом расслоения пациента необходимо брать в операционную. Эта классификация в 1961-м году предложена. Больные с первым типом расслоения на тот период были обречены, даже если их оперировали. При втором типе у больных были шансы выжить и в дальнейшем жить с более-менее с хорошим качеством жизни. При третьем типе расслоения, согласно данным статистики, выяснилось, что больных лучше не оперировать, потому что результаты лечения хуже, чем результаты консервативной терапии. Были предложены такие 3 типа расслоения. Потом была предложена Стенфордская классификация в начале 1970-х годов. Там, поскольку результаты хирургического лечения улучшились, первый и второй тип объединялись в один – тип А и тип В.

К. Бутова:

Какие клинические признаки можно обнаружить?

М. Соборов:

В зависимости от того, где произошел верхний или проксимальный разрыв интимы, манифестируется или проявляется клиническая картина. Чаще всего расслоение протекает под маской какого-то сердечного заболевания. Доктора обычно не мудрствуют долго, ставят диагноз инфаркт миокарда в таких случаях.

Какие отличительные признаки расслоения от инфаркта миокарда, например? Прежде всего, это резкая боль и внезапная потеря сознания, у человека давление обрушивается. Потом человек приходит в себя, давление, наоборот, повышается, приходит к определенным более-менее стабильным показателям. При инфаркте не всегда это происходит, человек не падает и потом не восстанавливается. Второй важный момент – иногда больные слышат хруст. Как будто что-то рвется, очень часто они этот симптом описывают. Третье – это нетипичная иррадиация. При инфаркте боль обычно в левую сторону иррадиирует, «отдает», как у нас еще принято говорить, здесь – строго вниз чаще всего происходит. Симптомы компрессии соседних органов, симптомы сдавливания, тоже имеют значение.  Например, одышка может быть, если сдавлено легкое у нас, или потеря голоса. Поскольку перераспределение крови нарушается, к симптомам компрессии еще, наверное, можно отнести асимметрию пульса, то есть на одной руке пульс может ощущаться, прощупываться, на другой руке – нет. Естественно, асимметрия давления. Когда есть такая симптоматика, то мы можем заподозрить расслоение аорты. Еще, если исходить из истории, предшествующей этому расслоению или из анамнеза, то это обычно тяжелая физическая нагрузка, как правило, либо повышение артериального давления, часто связанное со стрессом.

К. Бутова:

Какая диагностика проводится для выявления расслоения аорты?

М. Соборов:

Если имеются такие признаки, которые мы с вами перечислили, прежде всего, нужно, конечно, исключить инфаркт миокарда. Поэтому, необходимо сделать электрокардиограмму. Если электрокардиограмма не показывает специфических признаков инфаркта миокарда, следующее – мы должны везти этого больного в специализированное учреждение, в больницу, где нам нужно предварительно стабилизировать показатели его жизнедеятельности. Там нужно сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии в том числе, либо мы увидим на рентгенограмме признаки компрессии. Если тоже мы ничего не видим, а видим, допустим, увеличенную тень аорты, следующим обследованием является неинвазивная либо ЭХО-кардиография, либо мультиспиральная компьютерная томография, которая нам четко уже покажет, есть расслоение аорты или нет расслоения аорты.

К. Бутова:

Заболевание достаточно редкое, часто ли правильно диагностируют именно расслоение аорты? Очень много схожих заболеваний, клиническая картина которых может сойти за что-то другое, а это упущенное время. Как в наших клиниках, как в Москве налажена служба по определению? Даже скорой нужно знать уже, дифференцировать диагноз и куда направить пациента.

М. Соборов:

Очень правильный вопрос. Мы уже с вами перечислили только что 3 жизнеугрожающих состояния, это инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, и, собственно, само расслоение.

К. Бутова:

А прободная язва, например?

М. Соборов:

Перфоративная? Нет, это сюда не подходит. 2 состояния, от которых нужно дифференцировать расслоение. Прежде всего, это сердечная патология, острый коронарный синдром, как сейчас говорят, и второе – это тромбоэмболия легочной артерии. Как правило, врачи диагностируют сердечную патологию и везут больного в кардиологический стационар. В кардиологическом стационаре больного лечат по схеме, тоже не задумываются, иногда даже делают ангиографию. Сейчас принято лечить острый коронарный синдром, хотя в этом плане мы теряем время.

Почему это происходит? Маски и второе – отсутствие осведомленности об этом заболевании. Если бы врачи первичного звена, в частности, скорой медицинской помощи имели бы больше сведений об этом заболевании, с ними проводились бы обучающие программы, чего сейчас, к сожалению, не делается, возможно, из-за не настолько наглядной статистики, тогда бы, наверное, гораздо более чаще это состояние диагностировалось и пациенты бы направлялись в специализированные центры. В Москве, в основном, 3 городских центра. Конечно, институт Склифосовского, туда берут больных с острым расслоением. Второй – это 15-я больница имени Филатова, если я не ошибаюсь. Третья – это Боткинская больница. 3 московских клиники, в которые могут отвезти по скорой помощи, если правильно диагностировали. Но, к сожалению, правильная диагностика встречается в единичных случаях.

Расслоение аорты – сравнительно редкое заболевание, поэтому плохо диагностируемое врачами скорой помощи

К. Бутова:

Пациент поступил в стационар, всё правильно диагностировали. Какова дальнейшая тактика хирурга, какое лечение будет предложено больному?

М. Соборов:

Дальше мы смотрим по состоянию пациента. Если у пациента состояние нестабильное, то мы должны срочно брать его в операционную. Как я уже говорил, это первый тип расслоения и второй тип, но при нестабильном состоянии. Если есть возможность состояние стабилизировать, мы должны произвести уточняющие исследования. МСКТ сделать с контрастированием, определиться с тактикой лечения и в ургентном порядке тоже брать его. Но у нас есть время, чтобы стабилизировать, медикаментозные препараты ему ввести, чтобы стабилизировать состояние пациента. Но, в любом случае, это экстренное вмешательство. При третьем типе расслоения, которое происходит именно в нисходящей грудной аорте, разрыв интимы, у нас выжидательная тактика, если нет жизнеугрожающих симптомов. Потому что результаты оперативного лечения в острой фазе третьего типа расслоения, или дистального расслоения, как мы по-другому говорим, 50% летальности в осложненной форме. Идёт медикаментозное, усиленная консервативное лечение.

К. Бутова:

В дальнейшем вы назначаете плановое оперативное лечение? Через какое время после обнаружения, постановки диагноза?

М. Соборов:

Обязательно назначаем. Сейчас выбор методов лечения расслоения аорты увеличился. Если мы с вами говорим о третьем типе в подострой фазе и, если не имеется жизнеугрожающих симптомов, симптомов, угрожающих прогрессированию заболевания…

К. Бутова:

Какие современные хирургические вмешательства сейчас проводятся при данной патологии? Какие виды лечения – рентгенохирургическое, открытые операции, что сейчас хирурги могут сделать?

М. Соборов:

На данный момент у нас существует 4 типа вмешательства. Когда-то, мы Майкла Дебейки упоминали, было только одно хирургическое лечение с не вполне предсказуемым исходом. Сейчас у нас есть целых 4 типа. Первый тип – это классика, золотой стандарт, хирургическое лечение. Не всегда можно взять больного на хирургическое вмешательство, потому что очень часто его объем и тяжесть превышают необходимые риски, превышают возможность благоприятного исхода. В 1987-м году, тогда наш соотечественник, гражданин СССР, Украины сейчас, Владимир Леонович Владось предложил методику имплантации стент-графт в абдоминальную аорту. В 1992-м году она была предложена на Западе доктором Паради, долгое время относилась к западным методикам, но это наша методика. Владимир Леонович сам таким больным имплантировал стент-графты.

Сейчас это неинвазивное вмешательство, проводится через бедренную артерию, путем ее обнажения и введения специальных устройств, так называемых, стент-графтов. Это англоязычный термин, под стентом мы понимаем сетчатую структуру, а под графтом мы понимаем сосудистый протез. Это сосудистый протез, который покрыт металлической сеткой, но металлическая сетка имеет память формы, так называемую. Это специальный сплав – нитинол, он свернут в пружинку, под воздействием температуры тела он раскрывается и устанавливается внутри аорты, закрывая при этом проксимальную фенестрацию. В этом случае гемодинамика более-менее ремоделируется и пациент имеет все возможности продолжить медикаментозную терапию и иметь более-менее сносное качество жизни в дальнейшем.

Но, эта методика имеет массу ограничений. Например, очень часто расслоение третьего типа, или дистальное расслоение, происходит непосредственно у основания, у устья основных сосудов, которые питают, например, головной мозг. Одним из них является левая подключичная артерия. Стент-графты имеют свойство парусности, они могут смещаться под воздействием тока крови в сосуде. Чтобы он не смещался, нужно хотя бы 2 сантиметра свободной зоны, не пораженной, чтобы его закрепить. К сожалению, в этом случае нет такой зоны, поэтому, приходится закрывать левую подключичную артерию, что чревато, например, развитием инсульта у 15% больных. Другим важным моментом является то, что сосуды, которые отходят от аорты в брюшной полости, по-другому мы их называем «висцеральные сосуды» – то же самое, очень часто происходит фенестрация, и эти сосуды тоже никоим образом нельзя произвести их питание непосредственно из стенд-графта. Это главное ограничение, которое не позволяет их использовать достаточно широко.

К. Бутова:

Какие открытые хирургические методы предлагают?

М. Соборов:

Хирургические – стандартные у нас операции. Чтобы решить проблему, о которой я говорил, используют так называемый дебранчинг, методику дебранчинга, то есть методику сосудистого переключения. То есть свободные зоны сосудов, которые отходят от зоны поражения, переключают в зоны там, где не имплантирован стент-графт. Но это сложная операция, она проходит в 2 этапа. Она сродни открытой операции и, в принципе, очень близка к стандартной открытой процедуре. Есть еще методики, допустим, они называются имплантацией фенестрируемых протезов. Индивидуально именно под пациента выпускается протез, в котором есть дырочки, из которых будут снабжаться висцеральные сосуды. Очень дорогой протез, он делается очень долго, порой, время не терпит, даже если исключить фактор дороговизны. Либо можно взять, имплантировать сосудистый протез, стент-графт, в этот висцеральный сосуд, а его устье вывести за границы сосудистого протеза. Тоже очень сложная процедура.

К. Бутова:

То есть заболевание непростое и операция не из легких?

М. Соборов:

Да, но есть методика, называется стентирование, например, аорты, когда мы просто берем голый металлический стент – сетчатая трубка, ширина ячейки 1 сантиметр. Чтобы спасти жизнь больного, помещаем стент в зону этих сосудов, раздуваем баллончиком его до необходимых размеров, чтобы интима вернулась в исходное положение, присоединилась к медиа. При этом все висцеральные сосуды через сетчатую структуру полностью питаются. Процедура сложная, потому что необходимо раздувать вручную баллон, тем не менее, в умелых руках она, с моей точки зрения, безопасна.

Есть еще гибридный способ, когда мы делаем операцию в верхнем отделе, а в дистальных, нижних отделах выполняем методики стентирования. С моей точки зрения это самый прогрессивный способ.

Результаты хирургического лечения? Первый тип расслоения, второй тип – они хорошие. Но, к сожалению, только в специализированных клиниках, где не менее 200 операций в год проходит.

К. Бутова:

В Москве вы назвали 3 таких клиники.

М. Соборов:

Не только они. В Москве еще есть научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, в Москве есть институт трансплантологии, и самое главное учреждение, где больше всего проходит таких операций – это Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского. Академик Кирилл Владимирович Белов и его ученик Эдуард Рафаэлович Чарчян выполняют большое количество таких процедур с очень хорошими результатами. У них летальность при таких операциях 2 года назад была 0, ни один больной во время операции не умер. Есть еще один ученик Юрия Владимировича, который работает в клиническом центре первого медицинского института, Роман Николаевич Комаров, тоже с очень большим успехом выполняет такие операции.

К. Бутова:

Получается, только единичные хирурги владеют техникой выполнения данных операций и это очень высокотехнологично.

М. Соборов:

Получается, да. Но страна у нас большая и достаточно протяженная. Поэтому, приходится вылетать в различные регионы. В какой-то степени, скорее, сарафанное радио, и пациенты узнают, закупают сами очень часто, либо клиника закупает и вызывают специалиста, который умеет выполнять манипуляции со стент-графтом. Сейчас в большинстве крупных клиник нашей страны эти операции выполняются самостоятельно, имплантации стент-графтов. Но очень часто приходится в экстренных ситуациях все равно вылетать и выполнять эти процедуры, особенно имплантацию стентов. Я считаю, это спасение для пациентов. Несмотря на то, что не всегда закрывается, не всегда полностью интима прилежит к медиа, не всегда расслоение полностью купируется, пациенты с хорошими не только клиническими результатами, но и с качеством жизни, живут более 5 лет. Для нашей страны — это оптимально, это выход из положения в таких ситуациях. Более 5 лет живут после имплантации стент-графтов, когда у пациента было острое расслоение, стентов и стент-графтов.

К. Бутова:

Как-то дальше можно продлить свою жизнь?

М. Соборов:

Нужно делать операцию в плановом порядке. И желательно этапно сделать. Если это первый тип расслоения, который начинается от восходящей аорты и заканчивается на уровне ее бифуркации, тогда самым безопасным является этапное хирургическое вмешательство. Сначала восходящий отдел, дуга, нисходящий, там в зависимости от последовательности. Где-то в 2, 3 этапа нужно такую операцию делать с перерывом в полгода.

К. Бутова:

Какой прогноз на дальнейшую жизнь после всех операций?

М. Соборов:

После всех операций, опять же, по моим наблюдениям – более 5 лет, а в общем-то, и 10, и 15 лет.

К. Бутова:

То есть в принципе, если всё соблюдать, вовремя прооперироваться, вовремя поставить диагноз, то можно…

М. Соборов:

Диагноз редко ставят вовремя, обычно больного уже привозят в остром состоянии. Ему закрывают – основной, первый этап операции – проксимальную фенестрацию. Затем, если у больного есть воля на то, чтобы лечиться, есть большое желание выжить, тогда происходит поэтапное лечение. В дальнейшем эти пациенты достаточно долго живут, соблюдая определенные требования – это контроль артериального давления, нельзя, чтобы оно повышалось, и подъем тяжестей, определенный прием медикаментозных препаратов постоянно, в частности, бета-блокаторов, ограничение физической нагрузки, как я уже сказал, обследование раз в полгода – год, в зависимости от того, как протекает заболевание.

К. Бутова:

Спасибо, Марк Алексеевич. Очень интересная у нас была сегодня беседа.

У нас в студии был кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург Соборов Марк Алексеевич. С вами была Бутова Ксения.

Что такое классификация острого расслоения аорты (AAD) по классификации Дебейки?

Автор

Джон М. Визенфарт, доктор медицины, FACEP, FAAEM Доцент кафедры неотложной медицины Калифорнийского университета в Дэвисе, медицинский факультет; Помощник главного врача по качеству, безопасности пациентов, рискам и медицинскому / юридическому обслуживанию, линия обслуживания: неотложная медицина, больница Kaiser-Permanente в Сакраменто / Розвилле

Джон М. Визенфарт, доктор медицины, FACEP, FAAEM является членом следующих организаций медицинские общества: Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Гэри Сетник, доктор медицины Заведующий отделением неотложной медицины, больница Маунт-Оберн; Доцент кафедры неотложной медицины Гарвардской медицинской школы

Гэри Сетник, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи

Раскрытие информации: медицинский директор : SironaHealth.

Главный редактор

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, FACEP Профессор неотложной медицины, профессор внутренней медицины, программный директор по неотложной медицине, Медицинский центр Санз Ланиадо, Нетания, Израиль

Барри Э. Бреннер, доктор медицинских наук, член FACEP следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Джозеф Дж. Сактер, доктор медицины, FACEP Консультант, Отделение неотложной медицины, Региональный медицинский центр Муленберга

Джозеф Дж. Сактер, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа неотложной помощи Врачи, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американская медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Классификация расслоения аорты — wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Джафер Зоркун, доктор медицинских наук, [2] Сахар Мемар Монтазерин, доктор медицины [3]

Обзор

Для описания расслоения аорты использовалось несколько различных систем классификации. Обычно используемые системы основаны либо на анатомии рассечения (проксимальный, дистальный), либо на продолжительности появления симптомов (острых, хронических) до появления.Системы Дебейки и Стэнфорд являются обычно используемыми системами классификации расслоения аорты. Европейское общество кардиологов определило другую систему классификации расслоения аорты в 2014 году.

Классификация

• Было предложено несколько систем классификации для описания расслоения аорты. ^{[1] [2] [3] [4]}
• Обычно используемые классификации расслоения аорты основаны либо на времени появления симптомов, либо на анатомии расслоения.
• Системы Дебейки и Стэнфорд являются обычно используемыми системами классификации расслоения аорты.

Система классификации Дебейки

Система DeBakey классифицирует расслоение аорты на основе анатомии аорты. Он классифицирует расслоение в соответствии с расположением разрыва интимы. ^[5]

• Тип III A : Расслоение ограничено нисходящей грудной аортой
• Тип III B : Диссекция простирается ниже диафрагмы

Стэнфордская система классификации

Стэнфордская классификационная система основана на вовлечении восходящей аорты. ^[6]

• A = Тип I и II DeBakey
• B = Тип III Дебейки

• Расслоение аорты можно классифицировать по времени появления симптомов на следующие категории:
  • Острая (<14 дней)
  • Подострый (15-90 дней)
  • Хроническая токсичность (> 90 дней)

Ссылки

1. ↑ Nienaber CA, Eagle KA (август 2003 г.).«Расслоение аорты: новые рубежи в диагностике и лечении: Часть I: от этиологии к диагностическим стратегиям». Тираж . 108 (5): 628–35. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000087009.16755.E4. PMID 12

   6.

2. ↑ Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA (декабрь 2005 г.). «Острые синдромы аорты». Тираж . 112 (24): 3802–13. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.534198. PMID 16344407.
3. ↑ DEBAKEY ME, HENLY WS, COOLEY DA, MORRIS GC, CRAWFORD ES, BEALL AC (январь 1965).«ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАССЕИВНЫХ АНЕВРИЗМ АОРТЫ». J. Thorac. Кардиоваск. Surg . 49 : 130–49. PMID 14261867.
4. ↑ Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE (сентябрь 1970). «Ведение острого расслоения аорты». Ann. Грудной. Surg . 10 (3): 237–47. DOI: 10,1016 / s0003-4975 (10) 65594-4. PMID 5458238.
5. ↑ Дебейки МЭ, Хенли У.С., Кули Д.А., Моррис Г.К. младший, Кроуфорд Э.С., Билл А.С. младший.Хирургическое лечение расслаивающихся аневризм аорты. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49: 130-49. PMID 14261867.
6. ↑ Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE. Лечение острого расслоения аорты. Ann Thorac Surg 1970; 10: 237-47. PMID 5458238.

Шаблон: WH
Шаблон: WS
Кардиология

Интерлюдия аорты: д-р Майкл Дебейки, расслоение аорты и рекомендации по скринингу аневризмы брюшной аорты

Доктор Майкл Дебейки
Майкл Эллис Дабаги родился в Лейк-Чарльз, штат Луизиана, 7 сентября 1908 года.Он был старшим из четырех детей ливанских иммигрантов, и его фамилия позже была переведена на английский язык как «Дебейки».

Его отец был владельцем двух успешных аптек, где интерес Дебейки к медицине, возможно, был воспламенен врачами, которые покровительствовали этим заведениям. До поступления в среднюю школу Дебейки продемонстрировал упорство и усердие, прочитав всю Британскую энциклопедию.

В возрасте 20 лет он поступил в медицинскую школу Тулейнского университета в Новом Орлеане.В Тулейне он встретил легендарного хирурга Алтона Окснера, который осознал потенциал энергичного студента-медика и пробудил в нем интерес к хирургии. Вместе они были одними из первых, кто предложил связь между курением и раком легких.

Еще будучи студентом-медиком, Дебейки разработал один из первых механических насосов для крови — «роликовый насос», который позволял перекачивать кровь по трубопроводу. Этот же насос стал неотъемлемым компонентом аппарата искусственного кровообращения, открывшего эру кардиохирургии.

Окончив медицинский институт за 6 лет — задача, на которую обычно уходило 8 лет, — он получил образование хирурга в университетах Страсбурга и Гейдельберга. В 1938 году он вернулся в Тулейн, чтобы занять должность преподавателя общей хирургии. Во время Второй мировой войны он служил в Главном хирургическом управлении, где дослужился до звания полковника и стал начальником отдела хирургических консультантов.

После войны Дебейки участвовал в Комиссии Гувера — организации, созданной президентом Трумэном, чтобы рекомендовать административные изменения федеральному правительству Соединенных Штатов.Его лоббирование создания национальной библиотеки медицинских статей в конечном итоге привело к созданию Национальной медицинской библиотеки в 1959 году. В последующие годы Дебейки стал ее председателем.

В 1948 году Дебейки переехал в Хьюстон, штат Техас, где занял должность профессора хирургии в тогда посредственном медицинском колледже Бейлора. Там Дебейки был в авангарде зарождающейся области сосудистой хирургии. В 1952 году он первым излечил аневризму аорты трупным трансплантатом.

В следующем году он первым успешно выполнил эндартерэктомию сонной артерии.Затем он начал экспериментировать с созданием трансплантатов для хирургии аорты. Коллеги Дебейки пытались построить нейлоновые трансплантаты, но обнаружили, что они испортились in vivo. Однажды, покупая новый материал для своих экспериментов, он нашел в местном универмаге нейлон, но получил новую ткань, известную как дакрон.

Используя методы своей матери и швейную машинку своей жены, он смог превратить этот новый материал в артериальные пластыри — первые функциональные дакроновые трансплантаты.Эти трансплантаты совершат революцию в лечении патологии аорты. В течение следующих нескольких лет доктор ДеБейки сыграл важную роль в разработке хирургических методов восстановления расслоения аорты и аневризм аорты.

В 1960-х Дебейки и его команда начали заниматься разработкой искусственного сердца и вспомогательных сердечно-легочных устройств. В 1963 году Дебейки создал первое желудочковое вспомогательное устройство с пневматическим приводом (VAD). Он был имплантирован пациенту с кардиогенным шоком и обеспечивал поддержку в течение 4 дней, прежде чем пациент умер от причин, не связанных с устройством.Дизайн VAD его команды был усовершенствован в течение следующего десятилетия. Это привело к созданию небольших устройств с непрерывным потоком, которые можно было имплантировать пациенту, чтобы обеспечить постоянную механическую поддержку сердца.

Многие другие достижения Дебейки слишком многочисленны, чтобы их перечислить. В их число входят награда Американской медицинской ассоциации за выдающиеся заслуги в 1959 году, награда Альберта Ласкера за клинические медицинские исследования в 1963 году, Президентская медаль свободы в 1969 году и Национальная медаль науки в 1987 году.В 2000 году Библиотека Конгресса США признала его «живой легендой». В 2008 году он получил Золотую медаль Конгресса, что сделало его только третьим врачом, удостоенным этой чести.

Дебейки продолжал быть движущей силой в области хирургического образования и администрирования даже в свои 90 лет, занимая должность почетного канцлера Медицинского колледжа Бейлора.

В 2006 году он получил уникальный опыт использования изобретенной им процедуры. В возрасте 97 лет у него появилась резкая рвущая боль в груди, когда он готовился к лекции.Его срочно доставили в методистскую больницу в Хьюстоне, где компьютерная томография подтвердила диагноз расслоения аорты типа А.

Поскольку его преклонный возраст сделал операцию опасной, его состояние первоначально лечили с медицинской точки зрения, и вопреки советам врачей он продолжил читать лекцию только через неделю после того, как был поставлен диагноз. К сожалению, рассечение продолжалось, и Дебейки был повторно госпитализирован в течение месяца.

После некоторых дискуссий относительно этики ведения дел было принято решение действовать.Ремонт выполнил доктор Джордж Нун, давний помощник Дебейки. Упорный Дебейки хорошо поправился, несмотря на свой возраст, и прожил еще два года. Он внезапно умер от естественных причин в возрасте 99 лет 11 июля 2008 года, что произвело революцию в лечении расслоения аорты.

Патофизиология и эпидемиология
В Северной Америке частота расслоения аорты оценивается примерно в 2,9 случая на 100000 пациенто-лет [1]. Расслоение чаще всего происходит у пациентов в возрасте от 60 до 80 лет и несколько чаще встречается у мужчин.[2,3] Это также связано с гипертонией и коллагеновыми сосудистыми заболеваниями.

Стенка аорты состоит из трех слоев: интимы, среды и адвентиции (рис. 1) [4]. Классическое расслоение аорты происходит, когда разрыв интимы позволяет крови попадать в пораженную нижележащую среду, вызывая разделение интимы и среды и образование ложного просвета.5 Этот ложный просвет может распространяться проксимально или дистально и может нарушать разветвляют сосуды и приводят к ишемии конечного органа.В качестве альтернативы расслоение может распространяться на перикард, что приводит к тампонаде сердца.

В 1950-х годах доктор Майкл Дебейки внес значительный вклад в лечение патологии аорты, впервые применив артериальные пластыри. Методы трансплантации, которые стали возможными, позволили улучшить восстановление расслоений аорты и аневризм.

Факторы риска расслоения аорты
Международный регистр острого расслоения аорты (IRAD) является авторитетным органом по факторам риска этой артериальной патологии.Наиболее частым приобретенным заболеванием, предрасполагающим пациентов к расслоению, является хроническая гипертензия, которая присутствует в 75% случаев [2].

Повышенное артериальное давление приводит к утолщению интимы, фиброзу и кальцификации. Это ограничивает кровоснабжение артериальной стенки. Кроме того, внеклеточный матрикс модифицируется с усилением апоптоза и эластолиза. [5]

Атеросклероз приводит к адвентициальному фиброзу и повреждению vasa vasorum — мелких сосудов, проникающих в стенку сосуда.

Все вышеперечисленное приводит к некрозу гладкомышечных клеток и фиброзу эластичных структур в среде, что приводит к жесткости, слабости и уязвимости к силам сдвига. Со временем это приводит к расширению и расслоению аневризмы.

Пациенты с наследственными дефектами синтеза соединительной ткани, такими как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и аннулоаортальная эктазия, предрасположены к дегенерации и эластолизу сред аорты. [5] Как следствие, они подвержены риску аневризмы и расслоения аорты в молодом возрасте.

В регистре IRAD пациенты с наследственными заболеваниями соединительной ткани составляют более 50% расслоений, происходящих в возрасте менее 40 лет [2]. Другие приобретенные факторы риска включают атеросклероз, воспалительные состояния, вызывающие аортит (например, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, сифилис), перенесенные ранее операции на сердце, двустворчатый аортальный клапан и употребление кокаина. Некоторые факторы риска расслоения, обнаруженные в реестре IRAD, показаны в таблице 1.

Стадия
Для стратификации расслоения аорты использовалось несколько различных систем стадирования.В Стэнфордской системе расслоения типа A затрагивают восходящую аорту, тогда как расслоения типа B затрагивают только нисходящую аорту (рис. 2). [3,6,7]

В системе классификации Дебейки расслоение типа I затрагивает всю аорту, тогда как расслоение типа II включает только восходящую аорту, а расслоение типа III затрагивает только нисходящую аорту. Были разработаны новые системы стадирования, которые включают другую патологию аорты, но используются в основном в исследовательских целях.

Клиническая картина
Основная жалоба при расслоении аорты — боль в груди.Боль обычно описывается как сильная и внезапная по началу (90%), и характер резкий, в отличие от разрывающей, разрывающей или колющей [8]. Отсутствие боли не исключает расслоение, так как в 10% случаев симптомы протекают бессимптомно [3].

При расслоении типа A у 25% пациентов наблюдается шок, в отличие от расслоения типа B, где часто встречается гипертензия. [3] До 20% пациентов могут иметь обмороки или неврологические симптомы [5]. Боль в животе предполагает поражение чревной артерии с ишемией брыжейки, анурия предполагает поражение почечных артерий, а латерализующие неврологические признаки указывают на нарушение работы сонных артерий.[7]

Физикальное обследование часто мало влияет на выводы. Хотя дефицит пульса указывает на расслоение, он присутствует только в 15% случаев расслоения типа А. [9]

Неврологические признаки присутствуют в 40% проксимальных расслоений [7]. Ранний диастолический шум при острой недостаточности аорты может присутствовать в 30–50% случаев расслоения типа А; однако шум обычно мягкий, а периферические признаки аортальной недостаточности отсутствуют.

Шум трения перикарда, повышенное давление в яремной вене или парадоксальный пульс встречаются нечасто, но предполагают тревожное распространение расслоения на перикард — состояние, которое может быть быстро фатальным.Поскольку клинические проявления неспецифичны, диагноз часто упускается.

В одном обзоре клиники Мэйо правильный диагноз не был поставлен перед патологоанатомическим исследованием в 28% случаев.

Исследования
В 2001 году рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) опубликовала рекомендации по диагностике и лечению расслоения аорты. [7] Эти руководящие принципы остаются самыми последними из всех, разработанных международным сообществом.

Допустимые методы визуализации включают КТ-ангиографию, трансторакальную эхокардиографию (TTE) с последующей чреспищеводной эхокардиографией (TEE), МРТ и контрастную ангиографию. Выбор метода визуализации во многом зависит от доступности, а также от опыта отделения неотложной помощи и персонала неотложной помощи с данным методом. Рекомендации ESC 2001 по диагностической визуализации при подозрении на расслоение аорты обобщены в таблице 2.

Доступность компьютерной томографии, ее высокая чувствительность и специфичность делают ее наиболее часто используемым методом при подозрении на расслоение аорты.[7] КТ обеспечивает точную оценку вовлечения ответвлений сосудов.10 Ограничения включают тот факт, что аортальная недостаточность и функция левого желудочка не могут быть определены количественно, а методика связана с радиационным воздействием и потенциально нефротоксическим контрастом.

Эхокардиография полезна тем, что ее можно переносить у постели больного или в операционной, если пациент нестабилен. Чреспищеводная эхокардиография должна выполняться в дополнение к трансторакальной эхокардиографии для выявления дистальных расслоений.[7]

Эхокардиография позволяет количественно оценить аортальную регургитацию и функцию левого желудочка. Основным недостатком является плохое пространственное разрешение и слепые пятна, вызванные вмешивающимися анатомическими структурами. [11]

МРТ сердца обеспечивает очень подробные изображения проксимальной и восходящей аорты, а также позволяет количественно оценить аортальную недостаточность и функцию левого желудочка. [7] Радиация и контрастное воздействие также ограничены этим методом. Недостатком является ограниченная доступность МРТ и необходимость выдерживания пациентом задержки дыхания.[7,11]

До разработки вышеуказанных методов визуализации контрастная аортография была стандартным критерием диагностики расслоения. В настоящее время он выполняется нечасто из-за его низкой чувствительности, инвазивности и временных задержек, связанных с активацией ангиографического набора [7]. Однако это полезно для выявления окклюзии боковой ветви и дает возможность чрескожного вмешательства для восстановления кровотока.

Управление
Первоначальное лечение расслоения аорты требует перевода в отделение интенсивной терапии, контроля боли и контроля артериального давления.[7] Пациента следует подключить к телеметрии и начать инвазивный мониторинг артериального давления (доказательства класса I).

Сульфат морфина является препаратом выбора для снятия боли, и его целью должен быть полный контроль (Класс I). Артериальное давление следует поддерживать в диапазоне от 100 до 120 мм рт. Ст. С помощью внутривенных лекарств. [7,12]

Первоначальный контроль артериального давления должен достигаться с помощью бета-блокаторов с последующим приемом вазодилататоров (класс I). Бета-блокаторы снижают напряжение сдвига на стенке аорты (dP / dt), поэтому их следует начинать раньше, чем вазодилататоры.Лабеталол используется часто, так как он также обладает сосудорасширяющим действием и, таким образом, более эффективен при снижении артериального давления.

Фармакологические варианты лечения острого расслоения перечислены в таблице 3. [13]

Расслоение типа A
Расслоение типа A связано с самым высоким риском разрыва аорты, окклюзии ответвления сосуда и тампонады сердца, поэтому при расслоении этого типа7 (Класс I) рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство.

Были разработаны различные хирургические процедуры для лечения проксимального расслоения аорты, но все они включают замену пораженного сегмента трансплантатом.Если аортальный клапан структурно нормален, и если нет значительной аортальной недостаточности или дилатации корня аорты, то обычно возможна операция с сохранением клапана.

Это включает размещение трубчатого трансплантата анастомозом с синотубулярным гребнем. [7] Если аортальный клапан некомпетентен или корень аорты эктатичен, то в дополнение к установке трансплантата требуется замена клапана.

Недавно были исследованы операции по сохранению клапана и процедуры ремоделирования корня, но эти процедуры более сложны технически.[7] В настоящее время процедуры сохранения клапана и ремоделирования корня получили рекомендацию Класса IIa от ESC.

Расслоение типа B
Неосложненное расслоение типа B лечится с медицинской точки зрения с контролем артериального давления и тщательным наблюдением. Хирургическое вмешательство ограничивается лечением опасных для жизни осложнений или трудноизлечимых симптомов.

Согласно рекомендациям ESC, операция рекомендуется при неуправляемой боли, расширении аорты, периаортальной или средостенной гематоме, которые могут предвещать разрыв аорты.[7] Хирургическое лечение расслоения типа B включает замену пораженного сегмента аорты трансплантатом.

Острую ишемию конечностей, почек или кишечника, вторичную по отношению к окклюзии ветви аорты, можно сначала лечить путем чрескожной фенестрации рассекающего лоскута на основе катетера с последующим в некоторых случаях стентированием истинного просвета.

Если катетерная терапия не восстанавливает немедленно перфузию в ишемизированном органе, показана экстренная операция. В одной серии случаев чрескожное вмешательство позволило восстановить кровоток к поврежденному органу в 90% случаев.[7]

Результаты
Сегодня расслоение аорты больше не является почти всегда смертельным диагнозом, каким оно было раньше. В одном недавнем исследовании хирургическое лечение расслоения типа А было связано с 22% госпитальной летальностью, но долгосрочное выживание составляло 95% через 5 лет и 88% через 10 лет [14].

Регистр IRAD обнаружил, что госпитальная летальность составила 13% при расслоении типа B, причем большинство смертей произошло в первую неделю. [15] Уровень госпитальной летальности у пациентов, лечившихся только с медицинской точки зрения, составлял 10% по сравнению с 32% для тех, кто перенес операцию.

Более высокий уровень смертности хирургических пациентов отражает тот факт, что их расслоения были сложными и более обширными, чем расслоения, проводимые с медицинской точки зрения. Недавно сообщалось о долгосрочной выживаемости 60% через 5 лет и 35% через 10 лет при расслоении типа B. [16]

Долгосрочное наблюдение
При наблюдении за пациентами с расслоением важно понимать, что у них системное заболевание и существует риск развития событий в будущем. По оценкам, у одной трети пациентов с расслоением будет наблюдаться расширение расслоения или разрыв аорты, либо потребуется повторная операция на аорте в течение 5 лет после их индексного события.[7]

Чтобы минимизировать напряжение стенок, требуется постоянная терапия бета-блокаторами. Руководства рекомендуют артериальное давление менее 130/80 мм рт. Ст. Для пациентов с синдромом Марфана и менее 135/80 мм рт. Ст. Для всех остальных пациентов (класс I).

Также рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок, особенно пациентам с синдромом Марфана. Примеры действий, которых следует избегать, включают поднятие тяжестей, бодибилдинг и контактные виды спорта, такие как футбол и хоккей.[17]

Пациентам с предшествующей диссекцией требуется серийная визуализация. Целью серийной визуализации является обнаружение расширения или повторения расслоения, образования аневризмы или утечки в анастамозах или местах стента. ЧВЭ и КТ приемлемы, хотя МРТ является методом выбора, поскольку он менее инвазивен, чем ЧЭЭ, и не подвергает пациента воздействию радиации или нефротоксичных контрастных веществ.

Повторную визуализацию аорты следует проводить через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки, а затем ежегодно.Конечно, при повторяющейся боли в груди в экстренных случаях следует проводить повторную визуализацию.

Повторная операция на аорте требуется, когда рассеченный сегмент становится аневризматическим и расширяется более чем на 5–6 см в диаметре. Это может произойти удаленно после первоначального ремонта. Другие показания к операции включают сохранение расслоения после первоначального ремонта, повторное расслоение и инфицированный протез.

Проксимальный отдел аорты — наиболее частое место, требующее повторного хирургического вмешательства.Частота повторного расслоения аорты составляет от 0,03% до 0,10% .7 Текущие рекомендации относительно последующего наблюдения за пациентами после расслоения аорты обобщены в таблице 4.

Бессимптомные аневризмы аорты
Бессимптомные аневризмы брюшной аорты (ААА) вызывают беспокойство, потому что они подвергают пациентов риску прогрессирующего расширения и разрыва, сдавления соседних структур и эмболии тромба стенок [18]. Они часто остаются незамеченными до тех пор, пока не возникнет неминуемая опасность разрыва.По неизвестным причинам мужской пол и курение являются сильнейшими факторами риска для их развития.

Самым важным предиктором осложнений АБА остается размер аневризмы. В 2005 году Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологов опубликовали рекомендации по скринингу, наблюдению и восстановлению, как показано в Таблице 5. [18]

В настоящее время скрининг с физикальным обследованием и УЗИ брюшной полости рекомендуется мужчинам старше 60 лет, у которых есть родители или братья и сестры, которым когда-либо был поставлен диагноз АБА (класс I).Скрининг также рекомендуется мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет, которые курили в анамнезе (Класс IIa).

При обнаружении аневризмы, согласно текущим рекомендациям, каждые 6–12 месяцев необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшной полости или компьютерную томографию для любых размеров от 4,0 до 5,4 см в диаметре. Пациентам с аневризмами размером 5,5 см и более требуется операция. При симптоматической АБА восстановление показано независимо от диаметра.

Когда были опубликованы рекомендации AHA 2005 г., не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний для оценки подходящего размера для вмешательства при аневризмах грудного отдела аорты.Это остается актуальным и сегодня.

Учитывая повышенную заболеваемость, связанную с восстановлением грудной аорты, рекомендации AHA рекомендуют немного больший диаметр (от 5,5 до 6,0 см) для восстановления надпочечных или торакоабдоминальных аневризм. Однако регистр IRAD показал, что размер аневризмы является плохим показателем риска расслоения, поскольку большинство расслоений происходит при диаметре менее 5,5 см [19].

Выводы
Расслоение аорты и разрыв аневризмы брюшной аорты являются главными среди опасных для жизни состояний аорты, поступающих в отделение неотложной помощи.Поскольку эти симптомы часто неспецифичны, врачам необходимо иметь высокий индекс подозрительности и знать стратегии диагностики и лечения артериальной патологии.

Благодаря развитию инновационных хирургических методов, таких как искусственное кровообращение и синтетические трансплантаты, неизменно фатальный диагноз был превращен в диагноз, при котором выживаемость возможна при своевременном проведении соответствующего лечения. Большая заслуга в этом изменении принадлежит новаторской работе хирурга Майкла Эллиса Дебейки.

Конкурирующие интересы
Не задекларированы.

Эта статья прошла рецензирование.

Список литературы

1. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Эпидемиология и клиниопатология расслоения аорты. Chest 2000; 117: 1271-1278.
2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. Международный регистр острого расслоения аорты (IRAD): новый взгляд на старую болезнь. JAMA 2000; 283: 897-903.
3. Голледж Дж., Игл К.А. Острое расслоение аорты.Ланцет 2008; 372 (9632): 55-66.
4. Либби П., Боноу Р., Манн Д. и др. Болезнь Браунвальда. 8-е изд. Филадельфия: Сондерс / Эльзевьер; 2008: 989.
5. Nienaber CA, Eagle KA. Расслоение аорты: новые рубежи в диагностике и лечении: Часть I: От этиологии к диагностическим стратегиям. Циркуляция 2003; 108: 623-635.
6. Ince H, Nienaber CA. Диагностика и ведение пациентов с расслоением аорты. Сердце 2007; 93: 266-270.
7. Эрбель Р., Альфонсо Ф., Буало С. и др. Диагностика и лечение расслоения аорты.Рекомендации по ведению расслоения аорты, Европейское общество кардиологов. Eur Heart J 2001; 22: 1642-1681.
8. Раманат В.С., О Дж. К., Сундт Т.М. и др. Острые синдромы аорты и аневризма грудной аорты. Mayo Clin Proc 2009; 84: 465-481.
9. Spittell PC, Spittell JA Jr, Joyce JW и др. Клинические особенности и дифференциальный диагноз расслоения аорты: опыт 236 случаев (1980–1990). Mayo Clin Proc 1993; 68: 642-651.
10. Sommer T., Fehske W., Holzknecht N, et al.Расслоение аорты: сравнительное исследование диагностики с помощью спиральной КТ, мультипланарной чреспищеводной эхокардиографии и МРТ. Радиология 1996; 199: 347-352.
11. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, et al. Диагностика расслоения грудной аорты с помощью неинвазивных методов визуализации. N Engl J Med 1993; 328: 1-9.
12. Nienaber CA, Eagle KA. Расслоение аорты: новые рубежи в диагностике и лечении: Часть II: Терапевтическое ведение и последующее наблюдение. Циркуляция 2003; 108: 772-778.
13.Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р. и др. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Гипертония 2003; 42: 1206.
14. Chiappini B, Schepens M, Tan E, et al. Ранние и поздние исходы острого расслоения аорты типа А: анализ факторов риска у 487 последовательных пациентов. Eur Heart J 2005; 26: 180-186.
15. Suzuki T, Mehta RH, Ince H, et al. Клинические профили и исходы острого расслоения аорты типа B в современную эпоху: уроки Международного регистра расслоения аорты (IRAD).Тираж 2003; 108 (приложение 1): II312-317.
16. Умана Дж. П., Лай Д. Т., Митчелл Р. С. и др. Является ли медикаментозная терапия по-прежнему оптимальной стратегией лечения пациентов с острым расслоением аорты типа B? J. Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 896-910.
17. Марон Б.Дж., Чайтман Б.Р., Акерман М.Дж. и др. Рекомендации по физическим нагрузкам и занятиям физкультурно-оздоровительными видами спорта для молодых пациентов с генетическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Circulation 2004; 109: 2807-2816.
18. Практическое руководство ACC / AHA 2005 по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (нижних конечностей, почек, брыжейки и брюшной аорты).Циркуляция 2006; 113: 1474-1547.
19. Папе Л.А., Цай Т.Т., Иссельбахер Е.М. и др. Диаметр аорты> или = 5,5 см не является хорошим предиктором расслоения аорты типа А. Результаты наблюдений Международного реестра острых расслоений аорты (IRAD). Циркуляция 2007; 116: 1120-1127.

скрыто

Д-р Бруннер — научный сотрудник кардиологического университета Британской Колумбии. Д-р Игнашевски является главой отделения кардиологии больницы Святого Павла и медицинским директором программы «Здоровое сердце».Он также является клиническим профессором Университета Британской Колумбии.

Классификация Дебейки точно отражает поздний исход и вероятность повторного вмешательства при остром расслоении аорты с немного измененным определением типа II | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Цель: Классификация DeBakey использовалась для определения степени острого расслоения аорты (AD) и коррелировала с отдаленными результатами и частотой повторного вмешательства.Была применена небольшая модификация определения подгруппы типа II путем включения дуги аорты, когда была предоставлена ​​полная резектабельность процесса расслоения. Методы: В период с января 2001 г. по март 2010 г. 118 пациентов (64% мужчин, средний возраст 59 лет) были прооперированы по поводу острой болезни Альцгеймера. 74 были прооперированы по I типу и 44 по II типу AD. Была выполнена полная резекция всех участков входа, включая антеградную трансплантацию стента при проксимальных нисходящих поражениях. Результаты: Пациенты были сопоставимы по демографическим характеристикам и предоперационному гемодинамическому статусу.Им было выполнено изолированное протезирование восходящей дуги, полуарха или полную замену дуги у 7%, 26% и 67% пациентов с типом I по сравнению с 27%, 37% и 36% пациентов с типом II, соответственно. Дополнительная нисходящая трансплантация стента выполнена 33 из 74 (45%) пациентов I типа. Внутрибольничная летальность составила 14%, 16% (12/74) при типе I против 9% (4/44, тип II), p = 0,405. Через 5 лет расчетная выживаемость составила 63% при типе I по сравнению с 80% при типе II, p = 0,135. При типе II повторного вмешательства на дистальном отделе аорты не потребовалось.При типе I свобода повторного вмешательства в дистальных отделах составила 82% у пациентов с дополнительной трансплантацией стента по сравнению с 53% у пациентов без него, p = 0,022. Выводы: Слегка измененная классификация Дебейки точно отражает поздний исход и вероятность повторного вмешательства на аорте. Таким образом, у пациентов с типом II аорта, по-видимому, зажила без какой-либо вероятности последующей повторной операции или повторного вмешательства.

1 Введение

Острое расслоение аорты (AD) с разрывом проксимального отдела аорты — это крайне неотложная ситуация, требующая немедленного хирургического вмешательства для восстановления перфузии и предотвращения разрыва.Заболевание связано с высокой внутрибольничной летальностью (15–30%) и плохим долгосрочным прогнозом: через 10 лет выживает почти 50% [1–3]. Из-за сохраняющегося ложного просвета у многих из этих пациентов значительное количество вторичных осложнений, таких как чрезмерный рост нисходящей и / или торакоабдоминальной аорты с разрывом или без разрыва или новые синдромы мальперфузии, требуют повторной операции с частотой между 15% и 25% через 10 лет с сопутствующей вторичной смертностью [4–7].Из-за преобладания Стэнфордской классификации в большинстве публикаций за последние десятилетия, обычно не проводится различий между первичной степенью процесса расслоения, что позволяет интегрировать пациентов типа II Дебейки с их непораженной нисходящей грудной аортой в большую когорту пациентов. Пациенты типа I, которые потенциально не отражают реальный размер опасности распространения БА и его влияние на исход при рассмотрении пациентов, классифицируемых как пациенты Стэнфордского типа A [8–11].

Уточнение характеристик AD также важно с учетом появления модифицированных первичных хирургических стратегий с участием нисходящей аорты, таких как техника замороженного хобота слона и технология эндоваскулярной репарации аневризмы грудной клетки (TEVAR), позволяющая лечить проблемы нисходящей аорты либо одновременно с патологией восходящей дуги / дуги или поэтапным эндоваскулярным лечением с использованием трансфеморально введенных эндотрансплантатов [12–14]. Однако в обеих классификациях (Стэнфорд и Дебейки) отсутствует точное определение когорты пациентов как кандидатов на расширенное восстановление аорты с использованием гибридных методов.

Основываясь на предположении, что полная резекция расслоенной аорты может быть излечивающей, была использована слегка измененная классификация Дебейки для оценки результатов пациента в зависимости от степени расслоения, поведения нисходящей аорты в среднесрочном периоде наблюдения и, наконец, определить пациентов как кандидатов на гибридное расширенное лечение за пределами дуги.

2 метода

2.1 Классификация AD

Первоначальная классификация Дебейки определяла расслоение типа II как ограниченное восходящей аортой, которую можно полностью вылечить резекцией и заменой аорты [15].Принимая во внимание улучшения в визуализации и вариантах хирургического лечения с течением времени, мы немного изменили эту классификацию. Процесс расслоения дуги аорты, который остановился на левой подключичной артерии с отсутствием ложного просвета в нисходящей аорте, был классифицирован как тип II (рис. 1). Место входного разрыва должно было находиться внутри восходящей аорты и / или дуги. Расслоение, распространяющееся на нисходящую аорту, было определено как тип I.

Рис.1

Незначительная модификация (B) расслоения аорты I и II типов по Дебейки (A) в соответствии с хирургической стратегией учреждения в Эссене, Германия.

Исходный рисунок классификации Дебейки (A) воспроизведен с разрешения Elsevier и опубликован в J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49: 130–49, DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC Jr, Crawford ES, Beall AC Jr, Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы аорты, Copyright Elsevier.

Рис. 1

Незначительная модификация (B) расслоения аорты I и II типов по DeBakey (A) в соответствии с хирургической стратегией учреждения в Эссене, Германия.

Исходный рисунок классификации Дебейки (A) воспроизведен с разрешения Elsevier и опубликован в J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49: 130–49, DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC Jr, Crawford ES, Beall AC Jr, Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы аорты, Copyright Elsevier.

2.2 Пациенты

С января 2001 г. по март 2010 г. в наше отделение поступило 129 пациентов с острой АД типа А. Семь пациентов умерли до операции во время транспортировки от разрыва аорты ( n = 6) или инфаркта миокарда ( n = 1) и четыре пациента умерли до операции из-за тяжелой висцеральной ( n = 3) или церебральной ишемии (). n = 1).Всего 118 пациентов прошли хирургическое лечение и были включены в исследование. Промежуток времени (среднее ± стандартное отклонение) между постановкой диагноза расслоения и операцией составил 5 ± 6 часов, и у 102 (86%) пациентов операция была проведена в течение 24 часов после появления симптомов. Диагноз установлен с помощью компьютерной томографии (КТ) в 95 (81%) и / или ангиографии в 79 (67%) случаях. Во всех случаях выполнялась чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ). Средний возраст пациентов составил 59 ± 13 лет, 76 (64%) — мужчины.Большинство пациентов (82/118, 69%) лечились от гипертонии. Синдром Марфана был зарегистрирован у восьми (7%) пациентов, 14 (12%) имели аневризму восходящей аорты и у четырех (3%) двустворчатый аортальный клапан.

74 (63%) пациента были отнесены к типу I и 44 (37%) — к типу II. При типе I ложный просвет заканчивается в пределах нисходящей аорты у 6/74 (8%) и распространяется вдоль брюшной аорты у 68/74 (92%). При типе II ложный просвет был ограничен восходящей аортой у 8/44 (18%), а дуга была вовлечена в 36/44 (82%).

2.3 Хирургическое лечение

С марта 2004 г. пациенты с БА обычно помещались в нашу гибридную операционную для немедленной чрескожной хирургии, ангиографической диагностики и, при необходимости, эндоваскулярного вмешательства и / или хирургического вмешательства. Истинный коллапс просвета брюшной аорты дистально в сочетании с нарушением перфузии сначала лечили эндоваскулярными процедурами. Всем пациентам была выполнена срединная стернотомия. Дистальный анастомоз был выполнен открытым способом при гипотермической остановке кровообращения (25 ° C) и двусторонней селективной антеградной церебральной перфузии (18 ° C).При расслоении типа II степень протезирования аорты зависела от окончания расслоения. При типе I наша оперативная стратегия была изменена в течение периода исследования с классической проксимальной пластики на радикальный подход, включающий полную замену дуги в сочетании с антеградной трансплантацией стента нисходящей аорты [14]. После нашего первого опыта ( n = 4) антеградной стент-пластики нисходящей аорты при острой БА с использованием модифицированной версии абдоминального стент-графта Talent (Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота, США) с января 2005 г. был разработан и использован новый гибридный стент-графт ( n = 29) (E-vita open, Jotec GmbH, Хехинген, Германия) [16]. Одновременная трансплантация стента выполнялась для исключения повторных входов дистальнее левой подключичной артерии, а также в случаях периферической диссекции и истинного коллапса просвета. Установка стент-графта проводилась по проводной технологии, а установка и развертывание контролировались с помощью ангиоскопии [17]. В противном случае была выполнена изолированная проксимальная пластика аорты с заменой дуги или без нее.

2.4 Оценка поведения при заболевании аорты

Перфузия и расширение ложного просвета были проверены во время операции после введения протамина с помощью TEE и после операции с помощью КТ или ангиографии, выполненных в течение первых 10 дней. Для оценки БА применялся протокол последующего наблюдения, включая физикальное обследование и визуализацию всей аорты через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Полный диаметр аорты в нисходящей аорте измеряли на участке с наиболее выраженной дилатацией с течением времени.Результаты последнего контрольного измерения коррелировали с результатами первого послеоперационного обследования, определяющего рост аорты.

2.5 Анализ данных

Институциональная база данных по заболеваниям аорты использовалась для сбора проспективных данных и ретроспективного анализа данных. Статистический анализ был выполнен с помощью пакета статистического пакета для социальных наук (SPSS) 16.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Для категориальных переменных и для непрерывных переменных использовались двусторонний точный тест Фишера и непарный t -тест, соответственно.Для выявления факторов риска ( p ± 0,05) внутрибольничной смертности был проведен одномерный логистический регрессионный анализ. Поведение диаметра аорты между первым послеоперационным и последним контрольным КТ-исследованием оценивалось с помощью парного теста t . Выживаемость и отсутствие повторных операций анализировались актуарным методом Каплана – Мейера и сравнивались с логранговым тестом.

3 Результаты

3.1 Клинический статус до операции

Никаких различий между демографическими параметрами зарегистрировано не было, но было больше пациентов мужского пола ( p = 0.047), а частота острой почечной недостаточности ( p = 0,038) была увеличена в группе I типа (таблица 1). Частота серьезных нарушений гемодинамики была сходной между группами со сравнимой частотой сердечно-легочной реанимации и требованием адренергических препаратов ( p > 0,05). Кроме того, не наблюдалось значительной разницы в частоте тампонады и умеренной или тяжелой недостаточности аортального клапана. Частота симптомов мальперфузии увеличивалась при AD типа I (52/74, 70%) по сравнению с типом II (10/44, 23%), p 0.001, особенно частота висцеральной ( p = 0,025) и периферической мальперфузии ( p = 0,001). У 15 (20%) пациентов с типом I и ни у одного пациента с типом II эндоваскулярные вмешательства из-за нарушения перфузии в брюшной аорте, висцеральных ветвях и подвздошных артериях во время операции были выполнены ( p = 0,001).

Таблица 1

Сравнение дооперационных клинических параметров при расслоении аорты I и II типов.

Таблица 1

Сравнение дооперационных клинических параметров при расслоении аорты I и II типов.

3,2 Интраоперационные результаты

Время искусственного кровообращения, остановки сердца, селективной церебральной перфузии и гипотермической остановки кровообращения было значительно больше при типе I по сравнению с типом II (таблица 2). Протезирование восходящей аорты и тотальное протезирование дуги было выполнено у 50/74 (67%) пациентов типа I по сравнению с 16/44 пациентов типа II (36%), p 0,001, а изолированное протезирование восходящей аорты — у 5/74 (7%) пациентов. I по сравнению с 12/44 (27%) пациентами типа II, p = 0.005. Кроме того, антеградная трансплантация стента нисходящей аорты сочеталась с полной заменой дуги в 33/74 (45%) случаях типа I. Дополнительные хирургические процедуры, такие как восстановление аортального клапана, процедуры Бенталла и коронарное шунтирование, были одинаково распределены между группами.

Таблица 2

Сравнение оперативных вмешательств при расслоении аорты I и II типов.

Таблица 2

Сравнение оперативных вмешательств при расслоении аорты I и II типов.

3,3 Послеоперационные результаты

Пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) было дольше у пациентов типа I (13 ± 16 дней) по сравнению с пациентами типа II (6 ± 7 дней), p = 0,005, а также пребывание в стационаре (тип I 23 ± 21 по сравнению с типом II 16 ± 10 дней), p = 0,029. Примечательно, что большему количеству пациентов типа I потребовались более продолжительное время интубации, трахеостомии и временного диализа (таблица 3). Общая госпитальная летальность составила 14% (16/118) и 16% (12/74) в группе I типа по сравнению с 9% (4/44) во II типе, p = 0.405. При типе I 10/12 пациентов умерли из-за последствий мальперфузии и ни одного пациента при типе II. Однофакторный анализ выявил факторы риска смерти: сердечно-легочная реанимация, тампонада, адренергические препараты, острая почечная недостаточность, интубация перед госпитализацией, коронарная и висцеральная мальперфузия, синдром низкого выброса, диализ и стойкий инсульт (таблица 4).

Таблица 3

Сравнение послеоперационных характеристик при расслоении аорты I и II типов.

Таблица 3

Сравнение послеоперационных характеристик при расслоении аорты I и II типов.

Таблица 4

Параметры предоперационного риска госпитальной летальности. Одномерный регрессионный анализ включает пациентов как I, так и II типа.

Таблица 4

Параметры предоперационного риска госпитальной летальности. Одномерный регрессионный анализ включает пациентов как I, так и II типа.

Общая 5-летняя актуарная выживаемость составила 63% при типе I и 80% при типе II, p = 0.135 (рис.2). Четыре (4/62, 6%) смертей, связанных с аортой, наблюдались при типе I и ни одной — при типе II, p = 0,15. Причиной смерти, связанной с аортой, была аортоэзофагеальная фистула после антеградной трансплантации стента и эндоваскулярного повторного вмешательства ( n = 1), аортотрахеальный свищ после изолированного проксимального восстановления аорты ( n = 1), висцеральная ишемия из-за мальперфузии ( n = 1), и сердечная недостаточность после повторной операции по поводу аневризмы дуги ( n = 1).

Рис.2

Выживаемость по типу I и типу II, слегка измененная классификация Дебейки.

Рис. 2

Выживаемость по типу I и типу II, слегка модифицированная по классификации Дебейки.

3.3.1 Поведение аорты у пациентов с модифицированным типом II

При типе II не наблюдалось показаний к хирургическому или эндоваскулярному повторному вмешательству дистальнее восстановления аорты. Во время наблюдения (в среднем 24 месяца) ложного просвета зарегистрировано не было. По сравнению с первым послеоперационным КТ диаметр нисходящей аорты за время наблюдения увеличился (30.9 ± 5,8 против 32,3 ± 6,1 мм, p ≪ 0,001), но не наблюдалось расширения> 1,0 см (рис. 3 (A)
).

Рис. 3

Эволюция диаметра аорты в нисходящей аорте после проксимального восстановления при расслоении аорты II типа (A), после изолированного проксимального восстановления при расслоении аорты I типа (B) и после проксимального восстановления в сочетании с замороженным хоботом слона. Расслоение аорты I (С).

Рис. 3

Эволюция диаметра аорты в нисходящей аорте после проксимального восстановления при расслоении аорты II типа (A), после изолированного проксимального восстановления при расслоении аорты I типа (B) и после проксимального восстановления в сочетании с замороженным хоботом слона при расслоении аорты расслоение аорты I типа (С).

3.3.2 Поведение аорты у пациентов I типа

При первом послеоперационном КТ-исследовании полный тромбоз вдоль нисходящей аорты наблюдался у 82% (27/33) пациентов с антеградной трансплантацией стента в нисходящую аорту по сравнению с 10% (4/41) пациентов без него, p 0,001. На последней КТ (средний срок наблюдения 33 месяца) диаметр нисходящей аорты после антеградной стент-пластики несколько уменьшился (с 35,9 ± 6,6 до 34,7 ± 7,1 мм, p = 0.271) и рост наблюдался у пациентов после изолированной проксимальной пластики (от 36,1 ± 7,2 до 40,9 ± 11,5 мм, p = 0,001). Расширение более 1 см наблюдалось у пяти пациентов после изолированной проксимальной пластики и ни у одного после комбинированной антеградной трансплантации стента (рис. 3 (B) и (C)).

Девять (9/41, 22%) пациентов после изолированной проксимальной пластики и три (3/33, 9%) пациентов после комбинированной антеградной трансплантации стента перенесли 15 хирургических или эндоваскулярных повторных вмешательств на аорте вдоль нижнего отдела аорты.Вторичная операция была выполнена по поводу ложного увеличения дуги аорты у четырех и брюшной аорты у одного пациента. Вторичное эндоваскулярное восстановление было выполнено в нисходящей аорте и / или в брюшной аорте из-за прогрессирования ложного просвета у шести и истинного коллапса просвета, связанного с нарушением перфузии, у четырех пациентов. Только один пациент, прооперированный по принципу открытого доступа E-vita, перенес вторичную операцию дистальнее стент-графта из-за ложного увеличения просвета. Через 5 лет расчетная свобода от вторичного вмешательства в нижнем отделе аорты составила 82% у пациентов с комбинированной антеградной трансплантацией стента по сравнению с 53% после изолированной проксимальной пластики аорты, p = 0.022 (рис.4).

Рис. 4

Свобода вторичного хирургического вмешательства на аорте или эндоваскулярного повторного вмешательства в нижнем отделе аорты у пациентов с типом I по Дебейки.

Рис. 4

Свобода вторичного хирургического вмешательства на аорте или эндоваскулярного повторного вмешательства в нижнем отделе аорты у пациентов I типа по Дебейки.

4 Обсуждение

В 1965 году DeBakey et al. классифицировал AD на типы I, II и III (a и b) на основании наблюдаемой степени расслоения [15].В 1970 году Daily et al. сообщили об альтернативной Стэнфордской классификации (типы A и B), основанной на терапевтическом решении и остром прогнозе, предполагающем немедленное хирургическое лечение острого AD типа A [18], когда поражена восходящая аорта. Таким образом, не проводится различие между процессом расслоения, ограниченным проксимальным отделом грудной аорты, и всей грудной аортой, как в классификации Дебейки. Хотя эти две классификации дополняют друг друга, Стэнфордская классификация с годами стала стандартом в мировой литературе, сообщающей и оценивающей результаты различных оперативных стратегий.Таким образом, смешение типов Дебейки I и II под заголовком АД типа А не отражает предполагаемое положительное влияние непораженной нисходящей аорты без ложного просвета (тип II Дебейки) при немедленном и долгосрочном наблюдении в отношении смертности, аортальным осложнениям и необходимости вторичных вмешательств. Что касается БА типа II, DeBakey et al. предположили, что его можно полностью вылечить с помощью срединной стернотомии и замены аорты [15]. Однако в настоящее время протезирование дуги может быть безопасно выполнено, что дает возможность лечения в случаях расслоения за пределами брахиоцефального ствола.Используя небольшую модификацию исходной классификации DeBakey, о которой сообщается, можно сделать четкую оценку лечебного лечения путем дифференциации расслоения с полностью операбельным ложным просветом (тип II) и расслоения без него (тип I). Таким образом, количество наших пациентов с БА типа II увеличилось с восьми (7%, классический участок Дебейки II, ограниченный восходящей аортой) до 44 (37%). Факт наличия одного или нескольких участков входа и их локализация в восходящей аорте и / или дуге не принимался во внимание.Послеоперационное отсутствие остаточного ложного просвета во всех случаях типа II, а также отсутствие дилатации аорты более 1 см в нисходящей аорте во время наблюдения подтверждают возможность полного заживления расслоения. Этот результат подтверждает хорошо известный факт, что агрессивная резекция расслоенной аорты, включая дугу, улучшает исход [19] без каких-либо показаний для повторного вмешательства в дистальной части аорты в нашей модифицированной когорте пациентов II типа в течение периода исследования.

При AD по DeBakey I типа радикальная стратегия посредством срединной стернотомии ограничивается очень проксимальным отделом нисходящей аорты, оставляя диссекцию дистально нетронутой. Одновременная антеградная трансплантация стента нисходящей аорты устраняет это ограничение, шинируя истинный просвет и способствуя тромбированию ложного просвета. В нашем исследовании комбинация антеградной трансплантации стента с заменой дуги привела к исходной частоте тромбозов ложного просвета в 82% стентированной части аорты, которая увеличилась за время наблюдения до 92%.Исключение ложного просвета привело к стабилизации диаметра аорты в течение периода исследования и к 82% -ной свободе от хирургического или эндоваскулярного повторного вмешательства в нисходящей и брюшной аорте. Напротив, у пациентов после изолированной проксимальной пластики проходимость ложного просвета составляла 90%, что приводило к значительной продолжающейся дилатации нисходящей аорты. Что касается пациентов с типом I DeBakey после изолированной проксимальной пластики, Park et al. [10] сообщили о расширении нисходящей аорты на 1 см у 47 пациентов.5% в течение среднего периода наблюдения 33,6 месяца. Мы предполагаем, что низкая частота (7%) дилатации на 1 см в этой подгруппе нашего исследования была результатом более агрессивного лечения дуги. Однако свобода повторной операции в дистальном отделе была значительно меньше (53%) по сравнению с пациентами с одновременным лечением нисходящей аорты с помощью стент-графта. Поэтому мы считаем, что гибридные методы, такие как замороженный хобот слона, полезны в отношении судьбы дуги и аорты ниже по течению у пациентов с модифицированным типом Дебейки I.Аргумент о том, что подход с использованием замороженного хобота слона слишком агрессивен для превращения большой операции в еще более крупную, был исправлен при демонстрации аналогичных статистических данных о внутрибольничной смертности по сравнению со случаями только проксимального восстановления [14,20]. Основываясь на представленных результатах, последующая литература, сообщающая о пациентах Стэнфордского типа A, вероятно, недооценивает риск последующих проблем, не принимая во внимание, что примерно 30% таких популяций, вероятно, имели так называемое модифицированное расслоение DeBakey типа II.Таким образом, опубликованные данные о 10–25% вероятности повторной операции ниже по течению в течение 10 лет могут быть недооценены, что дает еще один веский аргумент в пользу того, чтобы в первую очередь попытаться вызвать тромбоз ложного просвета, потенциально избегая расширения нисходящей грудной аорты с течением времени. Кроме того, современные устройства TEVAR могут быть имплантированы с низкой процедурной заболеваемостью и смертностью и с высокой вероятностью успеха благодаря идеальной зоне посадки в дистальном отделе стент-графта, когда это показано [21].

Внутрибольничная летальность коррелировала с клиническим статусом на момент обращения, который может быть серьезно нарушен при обоих типах расслоения.Однако пациентам типа I по Дебейки требовалось продолжительное интенсивное лечение, связанное с большим количеством побочных эффектов. Актуарная выживаемость через 5 лет была лучше для пациентов с типом II (80% против 63% для пациентов с типом I), но не достигла статистической значимости. Augoustides et al. из Университета штата Пенсильвания также предлагают модификацию классификации расслоения, чтобы лучше определить клинический статус при поступлении [22]. Эта классификация определяет пациентов в соответствии с ишемическими и сердечно-сосудистыми осложнениями с целью отбора пациентов для дополнительного эндоваскулярного лечения.Частота предоперационной мальперфузии увеличивается у пациентов с AD по DeBakey типа I с тремя возможными дистальными участками мальперфузии, что привело к 20% предоперационных дистальных эндоваскулярных вмешательств в нашей популяции пациентов. Таким образом, предлагается дифференцированное определение этих сложных пациентов путем корректировки исторических классификаций.

Хотя влияние представленных результатов ограничено из-за небольшого числа пациентов, того факта, что ни у одного из наших пациентов с модифицированным типом II не развились проблемы дистального отдела аорты в течение периода наблюдения до 5 лет, мы полагаем, что небольшое изменение времени Классификация AD по Дебейки точно отражает поздний исход и вероятность повторного вмешательства после хирургического вмешательства.Историческое значение и исключительная важность Стэнфордской классификации в отношении процесса принятия клинического решения о немедленном показании для неотложной хирургии при остром расслоении типа А остаются неизменными.

Приложение A Обсуждение на конференции

Доктор К. Калленбах ( Гейдельберг, Германия ): Рукопись содержит два основных сообщения. Во-первых, модифицированная классификация Дебейки, представленная вами здесь, лучше отражает поздний результат и необходимость повторного вмешательства на нижнем течении аорты, чем Стэнфордская классификация при остром расслоении аорты.Я полностью согласен.

Во-вторых, начальное лечение нисходящих патологий при расслоении I типа классическим или замороженным хоботом слона (55% в вашем исследовании) снижает частоту повторных вмешательств на нижнем отделе аорты с 22% для тех, кто лечится только с помощью проксимального восстановления аорты. , снизившись до 9%, со значением p , равным 0,08. Можно предположить, что это число станет статистически значимым при увеличении количества обращений.

Эти результаты имеют значение для хирургии. Может быть показано более радикальное лечение нисходящих патологий замороженным хоботом слона при расслоении I типа.Эта рекомендация поддерживается другими в литературе. Например, работа доктора Сан из Пекина сообщила о 30-дневной смертности 3,7% и полном образовании тромба 95% вокруг стента в течение 35-месячного периода наблюдения с той же стратегией, но с другим стент-графтом.

У меня к вам следующие вопросы:

1. Что такое 30-дневная смертность? Вы указали только внутрибольничную смертность, но 30-дневная смертность важна для сравнения с литературой.

2. Как использование модифицированной классификации Дебейки повлияет на хирургическое лечение? Другими словами, помимо более точного документирования патологии, влияют ли результаты этого исследования напрямую на вашу хирургическую стратегию? Что вы порекомендуете?

Д-р Цагакис : Что касается первого вопроса, коэффициент смертности представляет собой коэффициент госпитальной смертности, который не отличается от уровня 30-дневной послеоперационной смертности.

Что касается второго вопроса, классификация определяет хирургический доступ. Если расслоение не повлияло на нисходящую аорту, вмешательство не требуется. Таким образом, мы выполняем замену только восходящей аорты и дуги.

Д-р Р. Ди Бартоломео ( Болонья, Италия ): Каков средний диаметр стентированного трансплантата при острой диссекции?

Доктор Цагакис : В большинстве случаев использовался открытый стент-графт E-vita размером 24 или 28 мм.

Список литературы

[1],,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Международный регистр острой расслоения аорты (IRAD): новый взгляд на старую болезнь

,

JAMA

,

2000

, vol.

283

(стр.

897

—

903

) [2],,,,,,,.

Результаты немедленного хирургического лечения всех острых расслоений типа А

,

Тираж

,

2000

, т.

102

(стр.

248

—

252

) [3],,,,,.

Расширение аорты и поздняя повторная операция после восстановления острого расслоения аорты типа А.

,

Ann Thorac Surg

,

2007

, vol.

84

(стр.

479

—

486

) [4],,,,.

Анализ факторов риска проксимальных и дистальных повторных операций после операций по поводу острого расслоения аорты типа А

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2002

, vol.

123

(стр.

318

—

325

) [5],,,,,,.

Улучшает ли глубокая гипотермическая остановка кровообращения выживаемость пациентов с острым расслоением аорты типа А?

,

Тираж

,

2002 г.

, т.

106

(стр.

218

—

228

) [6],,,,,,,.

Судьба дистального отдела аорты после восстановления острого расслоения аорты типа А.

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2007

, vol.

133

(стр.

127

—

135

) [7],,,,,,.

Судьба остаточных дистальных и проксимальных отделов аорты после лечения расслоения острого типа с использованием современного алгоритма хирургической реконструкции

,

Ann Thorac Surg

,

2007

, vol.

84

(стр.

1955

—

1964

) [8],,,,,,,,,.

Влияние медикаментозной и хирургической терапии на расслоение аорты оценивается с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Значение для прогноза и терапии.Европейская совместная исследовательская группа по эхокардиографии

,

Circulation

,

1993

, vol.

87

(стр.

1604

—

1615

) [9],,,,,,,,,.

Хирургическое лечение расслоения аорты в течение 30 лет

,

Circulation

,

1995

, vol.

92

(стр.

113

—

121

) [10],,,,,,.

Промежуточное изменение ложного просвета нисходящей аорты после восстановления острого расслоения I типа

,

Ann Thorac Surg

,

2009

, vol.

87

(стр.

103

—

108

) [11],,,,,,,.

Отдаленные результаты после восстановления острого расслоения аорты типа А по данным проходимости ложного просвета

,

Ann Thorac Surg

,

2009

, vol.

88

(стр.

1244

—

1250

) [12],,,,,.

Техника замороженного хобота слона: новое лечение аневризм грудной аорты

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2003

, vol.

125

(стр.

1550

—

1553

) [13],,,,.

Промежуточные результаты обширного первичного восстановления грудной аорты путем замены тотальной дуги с открытой установкой стент-графта при остром расслоении аорты типа А.

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2006

, vol.

131

(стр.

862

—

867

) [14],,,,,,,.

Сочетание классической хирургии с имплантацией нисходящего стента при остром расслоении по Дебейки I типа

,

Ann Thorac Surg

,

2008

, vol.

86

(стр.

95

—

101

) [15],,,,,.

Хирургическое лечение расслаивающих аневризм аорты

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1965

, vol.

49

(стр.

130

—

149

) [16],,,,.

Разработка интегрированного протеза стент-графт-дакрон для предполагаемого одноэтапного ремонта при сложном заболевании грудной аорты

,

Herz

,

2005

, vol.

30

(стр.

766

—

768

) [17],,,.

Ангиоскопия — ценный инструмент для проведения гибридной трансплантации стента и принятия решений во время операции расслоения аорты типа А

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2010

, vol.

38

(стр.

507

—

509

) [18],,,,.

Ведение острого расслоения аорты

,

Ann Thorac Surg

,

1970

, vol.

10

(стр.

237

—

247

) [19],,,,,,,,,.

Расслоение аорты.Распространенность, причина и результаты поздних повторных операций

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1994

, vol.

108

(стр.

199

—

205

) [20],.

Следует ли сочетать эндоваскулярную процедуру с резекцией при расслоении аорты типа А?

,

Ann Thorac Surg

,

2009

, т.

88

(стр.

1387

—

1388

) [21],,,,,.

Операция на дистальном отделе аорты после замены дуги замороженным хоботом слона

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2008

, vol.

34

(стр.

600

—

604

) [22],,,,,,.

Обсервационное исследование стратификации риска смертности по ишемической картине у пациентов с острым расслоением аорты типа А: классификация Пенна

,

Nat Clin Pract Cardiovasc Med

,

2009

, vol.

6

(стр.

140

—

146

)

Заметки автора

Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии.Опубликовано Elsevier B.V.Все права защищены.

Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии

Расслоение аорты — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 25 августа 2021 г.

Резюме

Расслоение аорты — это разрыв внутреннего слоя аорты, который приводит к прогрессирующему росту гематомы в пространстве интима-медиа. Факторы риска расслоения аорты включают возраст и артериальную гипертензию. У пациентов обычно возникает внезапная сильная боль, отдающая в грудь, спину или живот.Для диагноза характерно расширенное средостение на рентгенограмме грудной клетки. Диагноз обычно подтверждается с помощью КТ-ангиограммы у стабильных пациентов и чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭЭ) у нестабильных пациентов. Варианты лечения варьируются от консервативных мер (например, оптимизация артериального давления) до хирургического вмешательства (трансплантация аорты), в зависимости от локализации и тяжести расслоения. Частыми осложнениями являются полная окклюзия ветвящихся сосудов и разрыв аорты. Даже после лечения уровень смертности, связанной с расслоением аорты, высок.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Классификация

Существует две классификации расслоения аорты, которые помогают в прямом ведении. Стэнфордская классификация группирует расслоения по восходящей или нисходящей аорте. Классификация Дебейки классифицирует расслоения по их происхождению и размеру.

Стэнфордская классификация

^[4]

• Стэнфордское расслоение аорты типа А: любое расслоение восходящей аорты (определяемое как проксимальнее брахиоцефальной артерии), независимо от происхождения
• Стэнфордское расслоение аорты типа B: любое расслоение, не затрагивающее восходящую аорту

Стэнфордский А = затрагивает восходящую аорту; Стэнфордский B = начинается за пределами брахиоцефальных сосудов

Классификация Дебейки (используется редко)

^[4]

• Тип I
• Тип II
  • Расслоения возникают в восходящей аорте и ограничиваются ею.
  • Обычно требуется операция
• Тип III
  • Расслоения берут начало в нисходящей аорте и чаще всего распространяются дистально.
  • В большинстве случаев можно лечить медикаментозно.
  • Далее можно подразделить на:
    • Тип IIIa: ограничен нисходящей грудной аортой выше уровня диафрагмы
    • Тип IIIb: простирается ниже диафрагмы

Патофизиология

• Общие анатомические участки происхождения
• Поперечный разрыв интимы аорты («вход») → кровь попадает в среду аорты и образует ложный просвет в пространстве интима-медиа → гематома формируется и распространяется продольно вниз ^[5]
  • Повышение давления в стенке аорты → разрыв
  • Окклюзия каждого ветвящегося сосуда (e.g., коронарные артерии, артерии, кровоснабжающие мозг, почечные артерии, артерии, кровоснабжающие нижние конечности) → ишемия в пораженных участках (см. «Осложнения» ниже)
  • Второй разрыв интимы может привести к «повторному входу» в первичный просвет аорты.

Клинические особенности

Диагностика

Подход

ADD-RS — это высокочувствительный прикроватный клинический прибор, используемый для оценки риска острого расслоения аорты на основе состояний высокого риска, боли и особенностей обследования.

Следует заказывать для всех пациентов. Результаты различаются и включают:

Визуализация

Первоначальная визуализация у пациентов от низкого до среднего риска

^{[9] [10]}

• Рентген грудной клетки (вид AP)
  • Характерные данные
  • Дополнительные данные, которые могут присутствовать

Нормальные результаты рентгенологического исследования грудной клетки не исключают расслоение аорты. Если клиническое подозрение на острое расслоение аорты сохраняется, выполните второе визуализационное исследование.

Окончательная визуализация

^[4]

Окончательная визуализация используется для определения типа просвета, расположения и протяженности рассекающей мембраны. Выявление ложного просвета с большой вероятностью указывает на расслоение аорты.

Показания

• Все пациенты высокого риска: оценка ADD-RS 2 или 3
• Пациенты средней и низкой степени риска (оценка ADD-RS 0 или 1) с:
  • Необъяснимая гипотензия
  • Нет другого диагноза, объясняющего симптомы
  • Любые важные особенности, присутствующие на рентгеновском снимке грудной клетки

Условия

^[4]

• КТ-ангиография грудной клетки, живота и таза ^[4]
  • Показания: стабильные пациенты, хирургическое планирование.
  • Преимущества: очень высокая чувствительность и специфичность (считается золотым стандартом) ^[4]
  • Предполагаемые выводы
    • Лоскут для рассечения интимы
    • Двойной люмен
    • Расширение аорты
    • Области нарушения перфузии
    • Гематома аорты (высокая аттенюация)
    • Утечка контраста: указывает на разрыв

Дифференциальный диагноз

Чтобы узнать о других аспектах дифференциальной диагностики, см. «Дифференциальный диагноз острой боли в груди».

Острая окклюзия аорты

^{[11] [12]}

• Этиология
  • Эмболия аорты
  • Тромбоз атеросклеротической аорты
  • Окклюзия стента или трансплантата
  • Расслоение аорты
• Клинические признаки: Клинические признаки острой окклюзии аорты обусловлены ишемией тканей дистальнее уровня окклюзии.
• Диагностика
• Лечение
  • Двусторонняя трансфеморальная эмболэктомия
  • Аортобифеморальный обходной анастомоз
  • Тромболизис

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Доступ

^[4]

• Неотложная кардиоторакальная хирургическая консультация для всех пациентов с подозрением или подтвержденным расслоением, независимо от местоположения. ^[4]
• Контроль артериального давления необходим для всех пациентов для предотвращения прогрессирования расслоения
• Поддерживающая терапия
• Поступление в хирургическое отделение интенсивной терапии с тщательным контролем и визуализацией

Хирургическое лечение

^[4]

• Показания
• Процедура
  • Открытая операция с заменой расслоения имплантацией полиэфирного трансплантата ^[4]
  • Эндоваскулярное лечение с имплантацией аортального стента (только при расслоении типа B и при слишком высоком открытом операционном риске) ^[4]

Расслоение восходящей аорты требует неотложной хирургической помощи!

Лечебная терапия

Гипотензивные

^[4]

• Гемодинамическая поддержка: целевое значение САД 70 мм рт. Ст. Или эуволемия ^[4]
• Выявление и лечение любых сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать
• Ускоренное оперативное лечение.

Избегайте инотропов, поскольку они могут усугубить напряжение стенки аорты.

Больные гипертонической болезнью

^[4]

• Контрольная артериальная гипертензия и частота сердечных сокращений: целевое САД 100–120 мм рт. лекарства и выписаны под амбулаторное визуализационное наблюдение.

Начните терапию бета-адреноблокаторами перед вазодилататорами, чтобы избежать рефлекторной тахикардии!

Поддерживающая терапия

Избегайте тромболитической терапии у пациентов с подозрением на расслоение аорты.

Контрольный список для ведения неотложной помощи

Осложнения

• Разрыв аорты и острая кровопотеря: острая боль в спине и боках (рвущая боль); , симптомы шока → показания к экстренной операции
• Осложнения при расслоении Стэнфордского типа A
• Осложнения при расслоении Стэнфордского типа A и расслоении Стэнфордского типа B
  • Кровотечение в грудную клетку, средостение и брюшную полость
  • Окклюзия артерии с последующей ишемией:

Мы перечисляем самые важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

• Внутрибольничная летальность из-за расслоения аорты колеблется от 9 до 39%, в зависимости от типа расслоения и метода лечения. ^{[16] [17]}

Профилактика

• Контроль артериального давления
• Отказ от курения ^[4]
• Скрининг и восстановление быстрорастущих аневризм (см. Разделы «Терапия» и «Профилактика» в «Аневризмах аорты»)

Ссылки

1. Хирацка Л.Ф., Бакрис Г.Л., Бекман Дж. А. и др.Руководство ACCF / AHA / AATS / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / SVM по диагностике и ведению пациентов с заболеванием грудной аорты, 2010 г. Тираж . 2010; 121
   (13): p.e266-369.
   DOI: 10.1161 / CIR.0b013e3181d4739e. | Открыть в режиме чтения QxMD

2. Говард Д.П., Сидесо Е., Ханда А., Ротвелл П.М. Заболеваемость, факторы риска, исходы и прогнозируемое бремя острого расслоения аорты в будущем .. Анналы кардиоторакальной хирургии . 2014; 3
   (3): стр.278-84.
   DOI: 10.3978 / j.issn.2225-319X.2014.05.14. | Открыть в режиме чтения QxMD

3. Жондо Г., Детейн Д., Тубах Ф. и др. Частота аортальных событий в популяции Марфана. Тираж . 2012; 125
   (2): с.226-232.
   DOI: 10.1161 / cycleaha.111.054676. | Открыть в режиме чтения QxMD

4. Погост ГМ, Наяк К.С. Справочник по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы .
   CRC Press
   ; 2006 г.

5. Свенссон Л.Г., Шериф Б.Л., Эйзенхауэр А.С., Баттерли-младший.Слеза интимы без гематомы. Тираж . 1999; 99
   : с.1331-1336.
   DOI: 10.1161 / 01.CIR.99.10.1331. | Открыть в режиме чтения QxMD

6. Роджерс А.М., Германн Л.К., Бухер А.М. и др. Чувствительность шкалы риска обнаружения расслоения аорты, новый инструмент, основанный на рекомендациях, для выявления острой расслоения аорты при первоначальном представлении. Тираж . 2011; 123
   (20): p.2213-2218.
   DOI: 10.1161 / cycleaha.110.988568.| Открыть в режиме чтения QxMD

7. Хирата К., Уэйк М., Кюсима М. и др. Электрокардиографические изменения у пациентов с острым расслоением аорты типа А. Дж Кардиол . 2010; 56
   (2): с.147-153.
   DOI: 10.1016 / j.jjcc.2010.03.007. | Открыть в режиме чтения QxMD

8. Назериан П., Мюллер С., Соейро А. де М и др. Диагностическая точность оценки риска расслоения аорты плюс D-димер для острых синдромов аорты. Тираж .2018; 137
   (3): с.250-258.
   DOI: 10.1161 / cycleaha.117.029457. | Открыть в режиме чтения QxMD

9. Фишер Э. Р., Стерн Э. Дж., Годвин Дж. Д., Отто С. М., Джонсон Дж. А. Острое расслоение аорты: типичные и атипичные признаки визуализации. Рентгенография . 1994; 14
   (6): с.1263-1271.
   DOI: 10.1148 / радиография.14.6.7855340. | Открыть в режиме чтения QxMD

10. Чавла А., Раджендран С., Юнг У.Х., Бабу С.Б., Пех У.С. Рентгенография грудной клетки при остром синдроме аорты: жемчужины и подводные камни. Emerg Radiol . 2016; 23
    (4): с.405-412.
    DOI: 10.1007 / s10140-016-1415-0. | Открыть в режиме чтения QxMD

11. Пинеда К. и др. Эмболия аорты: необычное клиническое проявление большой аневризмы левого предсердия. Журнал кардиохирургии . 2009 г.
    .

12. Grip O et al .. Острая окклюзия аорты. Журнал AHA . 2019 г.
    .

13. Сузуки Т.Клинические профили и результаты острого расслоения аорты типа B в современную эпоху: уроки Международного реестра расслоения аорты (IRAD). Тираж . 2003; 108
    (

    ): с.312II — 317.
    DOI: 10.1161 / 01.cir.0000087386.07204.09. | Открыть в режиме чтения QxMD

14. Де Леон Айяла, ИА, Чен И-Ф. Острое расслоение аорты: обновленная информация. Гаосюн Дж. Медицина . 2012; 28 год
    (6): с.299-305.
    DOI: 10.1016 / j.kjms.2011.11.010. | Открыть в режиме чтения QxMD

15. Кодама К., Нишигами К., Сакамото Т. и др. Жесткий контроль частоты пульса снижает вторичные нежелательные явления у пациентов с острым расслоением аорты типа B. Тираж . 2008; 118
    (14_suppl_1): стр.S167-S170.
    DOI: 10.1161 / cycleaha.107.755801. | Открыть в режиме чтения QxMD

16. Рейтерсберг Б., Сальвермозер М., Треннер М. и др. Госпитальная заболеваемость и госпитальная смертность от расслоений аорты, подвергшихся хирургическому и интервенционному лечению: анализ вторичных данных общенациональной статистики немецкой группы по диагностике с 2006 по 2014 гг. Журнал Американской кардиологической ассоциации . 2019; 8
    (8).
    DOI: 10.1161 / jaha.118.011402. | Открыть в режиме чтения QxMD

17. Свенссон LG. Мы уже на месте? Новые вехи в лечении расслоения аорты. Журнал Американской кардиологической ассоциации . 2019; 8
    (8).
    DOI: 10.1161 / jaha.119.012402. | Открыть в режиме чтения QxMD

18. Герольд Г. Внутренняя медицина .
    Герольд Дж.
    ; 2014 г.

19. Мюллер М. Chirurgie für Studium und Praxis (2012/13) .
    Medizinische Verlags- und Informationsdienste
    ; 2011 г.

20. Дитель М., Сутторп Н., Цейтц М. и др .. Harrisons Innere Medizin (2 Bände) .
    ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft (2005 г.)
    ; 2005 г.

21. Hahn JM. Контрольный список внутренней медицины .
    Тиме Верлаг (2010)
    ; 2010 г.

22. Projektleitung: Dr.мед. Моника Фласнокер. TIM, Внутренняя медицина Thieme .
    Тиме Верлаг (1999)
    ; 1999 г.

23. Хирнер А., Вайзе К. Chirurgie .
    Thieme Verlag (2008)
    ; 2008 г.

24. Агабеги СС, Агабеги ЭД. Шаг вперед в медицину .
    Wolters Kluwer Health
    ; 2015 г.

25. Хан А.Н., Чо К.Дж. Визуализация расслоения аорты. Визуализация расслоения аорты .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/416776-overview#a6 . Обновлено: 13 мая 2016 г. Дата обращения: 13 мая 2016 г.

26. Юн Х. Дж., Фостер Э. Чреспищеводная эхокардиография (ЧВЭ) в оценке коронарных артерий .. Cardiol Clin . 2000; 18
    (4): с.833-48.

27. Патил Т., Ниерих А. Оценка чреспищеводной эхокардиографии грудной аорты. Энн Кард Анаэст . 2016; 19
    (5): стр.44.
    DOI: 10.4103 / 0971-9784.192623. | Открыть в режиме чтения QxMD

Расслоение аорты: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое заболевание аорты?

Что такое расслоение аорты?

Аорта — это главная артерия, по которой кровь, богатая кислородом, переносится от сердца к остальным частям тела. Стенка аорты состоит из трех слоев ткани — внутреннего слоя (интима), среднего слоя (медиа) и внешнего слоя (адвентиция).

Расслоение аорты начинается внезапно, когда происходит разрыв внутреннего слоя ослабленной области аорты.Кровь течет сквозь слезу, заставляя внутренний и средний слои разделяться («расслаиваться»). Поскольку отведенная кровь течет между слоями ткани, нормальный кровоток к частям вашего тела может быть замедлен или остановлен, или аорта может полностью разорваться.

Расслоение аорты — это опасное для жизни состояние, которое может вызвать внезапную смерть, если его не распознать и быстро не лечить.

Расслоение аорты — это разделение внутреннего и среднего слоев стенки аортальной артерии.Кровь льется через разрыв во внутреннем слое, вызывая вздутие и слабость в этой области аортальной артерии.

Где аорта?

Аорта проходит по всему торсу. Он начинается в основной насосной камере вашего сердца (левом желудочке), проходит вверх через переднюю середину груди, изгибается спереди назад под основанием шеи, затем проходит вниз вдоль передней части позвоночника — через ваш грудная клетка (грудная аорта) и брюшная полость (брюшная аорта) — перед разветвлением чуть ниже пупка к двум другим артериям, называемым правой и левой общими подвздошными артериями.

Существуют ли разные типы расслоения аорты?

Есть два основных типа:

• Стэнфордское расслоение аорты типа А: Этот тип расслоения происходит в первой части аорты, ближе к сердцу, и может быть непосредственно опасным для жизни. Обычно требуется экстренная операция на открытой грудной клетке для восстановления или замены первого сегмента аорты, где начался разрыв (восходящая аорта +/- дуга и / или аортальный клапан). Это более распространенный тип расслоения, чем тип В, ​​и расслоение аорты обычно распространяется по всей длине аорты.
• Стэнфордское расслоение аорты типа B: Этот тип разрыва начинается дальше вниз по аорте (нисходящая аорта за аркой) и дальше от сердца. Как и расслоение типа А, оно обычно распространяется от нисходящей аорты до брюшного сегмента (брюшной аорты), но не затрагивает первую часть аорты в передней части грудной клетки. Операция может потребоваться немедленно, а может и не потребоваться, в зависимости от того, где именно находится расслоение, и от того, перекрывает ли он приток крови к вашим органам или нет.Эти операции обычно можно выполнить с помощью стент-графта, вставленного в аорту.

Другая система классификации (Классификация Дебейки) определяет рассечение по трем типам. Тип 1 берет начало в восходящей аорте и распространяется через аорту ниже по течению. Тип 2 возникает и ограничивается восходящей аортой (оба могут считаться Стэнфордским типом A). Тип 3 берет начало в нисходящей аорте и распространяется вниз (аналогично типу B).

В чем разница между аневризмой аорты, разрывом аорты и расслоением аорты?

Аневризма аорты представляет собой выпуклость, подобную пузырю или баллону, в ослабленном участке стенки аорты или на всем ее сегменте.Аневризма аорты может привести к разрыву аорты и расслоению аорты.

Разрыв аорты — это полный разрыв всех трех слоев аорты — как разрыв или отверстие — в стенке аорты. Кровь проливается через отверстие в окружающую полость тела.

Расслоение аорты — это разрыв во внутреннем слое аорты, который позволяет крови проникать и далее разделять внутренний и средний слои стенки аорты и обычно распространяется на большую длину аорты в любом направлении и может распространяться в ветви сосудов, отходящие от аорты.

Симптомы и причины

Каковы признаки и симптомы расслоения аорты?

Наиболее частым признаком расслоения аорты является ее внезапное начало. Это может произойти в любое время, когда вы делаете что-нибудь, или в состоянии покоя, или когда вы спите.

Общие признаки и симптомы включают:

• Внезапная сильная острая боль в груди или верхней части спины; также описывается как чувство разрыва, ножа или разрыва.
• Одышка.
• Обморок или головокружение.
• Низкое кровяное давление; высокая степень подозрительности, когда разница давлений между руками составляет 20 мм рт.
• Диастолический шум в сердце, тоны сердца приглушены.
• Учащенный слабый пульс.
• Сильное потоотделение.
• Путаница.
• Потеря зрения.
• Симптомы инсульта, включая слабость или паралич одной стороны тела, затруднения при разговоре.

Расслоение аорты опасно для жизни. Около 40% пациентов умирают сразу же в результате полного разрыва аорты и кровотечения из аорты.Риск смерти может составлять от 1% до 3% в час, пока пациент не получит лечение. Если у вас есть симптомы расслоения аорты, сильная боль в груди или симптомы инсульта, позвоните в службу 911 или обратитесь за неотложной помощью. После постановки диагноза вы можете быть переведены транспортной бригадой интенсивной терапии в специализированный центр, специализирующийся на лечении этих сложных состояний.

Что вызывает расслоение аорты?

Расслоение аорты происходит из-за медленного разрушения клеток, составляющих стенки аорты.Разрыв, вероятно, продолжался беззвучно в течение многих лет, прежде чем ослабленная область стенки аорты наконец уступила место, что привело к разрыву, который приводит к расслоению аорты.

Почему у одних людей стенка аорты ослабевает, а у других — нет? Считается, что причиной большинства расслоений аорты является скрытая уязвимость, которая может передаваться по наследству. В других случаях нагрузка на стенку аорты из-за постоянного высокого кровяного давления может ослабить стенку аорты у восприимчивых людей, что приведет к разрыву и расслоению.

Расслоение аорты в восходящей аорте (ближайший к сердцу участок, где давление наиболее высокое) встречается почти в два раза чаще, чем в нисходящей аорте. Разрывы в аорте обычно возникают в тех областях, где нагрузка на стенку аорты наиболее высока.

Какие факторы могут увеличить риск развития расслоения аорты?

Факторы, которые могут увеличить риск развития расслоения аорты:

• Постоянное высокое кровяное давление (гипертония).Это самый важный фактор риска. Высокое кровяное давление вызывает прямое повреждение слоев ткани аорты, вызывая потерю эластичных волокон, разрушение структуры стенки и повышение ее жесткости.
• Атеросклероз (или накопление бляшек в артериях) / высокий уровень холестерина и курение.
• Аневризма аорты. Это аномальное увеличение или выпуклость стенки аорты.
• Болезнь аортального клапана.
• Врожденные («рожденные с») сердечные заболевания, такие как двустворчатый аортальный клапан (имеет две створки вместо трех нормальных) или синдром Тернера.
• Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана и синдром Элерса-Данло. Это генетически связанные проблемы, которые могут передаваться по наследству членам семьи.
• Другие наследственные заболевания грудной аорты, которые в первую очередь влияют на аорту и также являются генетически обусловленными.
• В семейном анамнезе расслоение аорты.
• Васкулит, а именно аортит. Это воспалительное заболевание поражает кровеносные сосуды организма.
• Травматическое повреждение грудной клетки (e.g., после автомобильной аварии на высокой скорости или серьезного падения с высоты более 20 футов).
• Возраст от 50 до 65 лет. Стенка аорты с возрастом теряет эластичность.
• Беременность и высокое кровяное давление во время родов.
• Виды деятельности, продлевающие периоды высокого кровяного давления, например употребление кокаина или амфетамина.
• Напряженный пауэрлифтинг может увеличить скорость развития аневризм или расслоения у восприимчивых людей.

Какие осложнения могут возникнуть при расслоении аорты?

Расслоение аорты может привести к:

• Ход.
• Повреждение аортального клапана.
• Повреждение внутренних органов.
• Скопление жидкости между самой сердечной мышцей и мешком, покрывающим сердце. Это состояние, называемое тампонадой сердца, оказывает давление на сердце и мешает ему работать должным образом.
• Смерть.

Диагностика и тесты

Как диагностируется расслоение аорты?

Расслоение аорты необходимо диагностировать быстро, если требуется немедленное хирургическое вмешательство. Медицинской бригаде необходимо определить, есть ли у вас расслоение аорты или другие заболевания, такие как сердечный приступ и инсульт, которые вызывают аналогичные симптомы.Можно заказать следующие тесты:

• Рентген грудной клетки : В этом тесте используется небольшое количество излучения для создания изображения структур внутри грудной клетки, включая сердце, легкие, кровеносные сосуды (включая аорту) и кости. Этот тест не очень специфичен, но он быстрый и может помочь в постановке диагноза.
• Сканирование компьютерной томографии (КТ) : Этот тест обеспечивает лучший обзор аорты во время неотложной помощи и может выполняться довольно быстро для выявления аневризмы или расслоения.Для визуализации аорты может потребоваться внутривенное (в / в) контрастирование.
• Трансторакальная эхокардиограмма : В этом тесте используется ультразвук для получения движущихся изображений сердечных клапанов и камер, а также первой части аорты (корня аорты).
• Чреспищеводная эхокардиограмма (TEE) : Этот тест показывает более подробные изображения ваших сердечных клапанов и камер, чем трансторакальная эхокардиограмма, и лучший вид грудной аорты.Ультразвуковой датчик вводится через рот в пищевод, который проходит прямо за сердцем и от нисходящей аорты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) : В этом тесте используется большой магнит и радиоволны для получения подробных изображений ваших органов и структур внутри вашего тела, включая аорту. Он обеспечивает движущиеся изображения сердечных клапанов и камер, а также кровотока через аорту. Этот тест может занять больше времени, чем обычная компьютерная томография, поэтому его реже используют в экстренных случаях.

Ведение и лечение

Генетическое тестирование на заболевание аорты: следует ли вам пройти тестирование.

Как лечится расслоение аорты?

Лечение расслоения аорты зависит от расположения разрыва и расслоения. Немедленное хирургическое вмешательство необходимо при расслоении аорты типа А (то есть, когда оно затрагивает первую часть аорты, близкую к сердцу). Расслоение аорты типа B требует экстренной операции, если расслоение прекращает приток крови к жизненно важным органам, включая почки, кишечник, ноги или даже спинной мозг.Срочная операция необходима, если на компьютерной томографии отмечены определенные признаки высокого риска. В менее тяжелых случаях сначала можно лечить медикаментами, откладывая операцию до тех пор, пока не разовьются осложнения.

Хирургия и эндоваскулярное лечение

Хирургические варианты включают:

• Замена трансплантата: При таком подходе часть поврежденного участка аорты удаляется и на его место зашивается синтетическая тканевая трубка (трансплантат).
• Эндоваскулярная пластика стент-графта: При таком подходе стент-графт — трубка из синтетической ткани, поддерживаемая стентами из металлической проволоки (например, каркас) — используется для восстановления аорты изнутри.Эндоваскулярная хирургия включает восстановление внутренней части аорты. В паху делается небольшой разрез, и катетер с прикрепленным тканевым стентом вводится и вводится в аорту под контролем рентгеновских лучей. В месте восстановления стент-графт высвобождается и — как пружина или зонтик — раскрывается, перебрасывая и обеспечивая укрепление слабого участка аорты.
• Гибридный подход: При этом подходе для восстановления аорты используется комбинация традиционной открытой хирургии и эндоваскулярной техники стент-графта.Это используется, когда восстановление должно распространяться на дугу аорты, где возникают ответвления сосудов к головному мозгу и рукам. Это может быть выполнено во время экстренной операции по расслоению типа A или в качестве двухэтапного ремонта с обходом из сосуда в шее, чтобы помочь настроить эндоваскулярное восстановление при расслоении типа B. Одна из наиболее распространенных гибридных процедур называется процедурой «хобот слона» или «замороженный хобот слона». Сначала заменяется и восстанавливается сегмент аорты, близкий к сердцу, а также дуга аорты (сегмент аорты, снабжающий кровью головной мозг).Дополнительный трансплантат или стент-графт остается висящим в нисходящей аорте, как хобот слона. Трансплантат готов к установке эндоваскулярного стент-графта, когда будет проведена вторая операция.

Лекарства

Для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления могут быть прописаны лекарства, такие как бета-блокаторы. В некоторых случаях расслоения аорты типа B для лечения расслоения аорты на начальном этапе может быть использовано только лекарство. Операцию можно отложить на несколько месяцев или лет в зависимости от тяжести разрыва и степени рассечения.

Профилактика

Можно ли предотвратить расслоение аорты?

Многие факторы, повышающие риск развития расслоения аорты, невозможно изменить, например, рождение с определенными сердечными заболеваниями, заболеваниями соединительной ткани или генетическими триггерами, связанными с семейным анамнезом расслоения аорты. Однако, как и при многих других медицинских заболеваниях и состояниях, вы можете снизить некоторые риски, изменив факторы риска, которые можно изменить. Эти риски включают:

• Снижение высокого кровяного давления до целевого уровня 120/80 мм рт.ст. с помощью лекарств, изменений в диете и других мер, рекомендованных вашим лечащим врачом.
• Отказ от курения / употребления табачных изделий и поддержание здорового веса.
• Пристегните ремень безопасности, чтобы предотвратить травму груди в случае аварии.
• Посещение вашего поставщика медицинских услуг для регулярных плановых осмотров и в любое другое время, когда у вас наблюдаются изменения в вашем здоровье.

Для родственников первой степени родства человека, перенесшего расслоение аорты, важно пройти обследование на предмет риска заболевания аорты. За ними можно внимательно следить и лечить до того, как произойдет аортальное событие.

Перспективы / Прогноз

Какого результата мне ожидать, если мне поставили диагноз расслоение аорты?

Расслоение аорты может быть опасным для жизни. Люди с острым расслоением аорты (внезапное начало, тип А) имеют высокий уровень смертности. В среднем от 15% до 30% людей умирают, оказавшись в отделении неотложной помощи, даже после операции. Люди, пережившие острую фазу, обычно остаются с хроническим расслоением, остающимся в необработанных частях аорты, что может потребовать более позднего лечения.С современными достижениями в области лечения прогноз в хронической фазе улучшается, но продолжительность жизни людей с расслоением аорты сокращается по сравнению с населением в целом.

Жить с

Как будет выглядеть моя жизнь, если у меня расслоение аорты?

Каждый человек, переживший расслоение аорты, даже если он не перенес операцию, должен регулярно осматриваться (обычно каждые 3–12 месяцев) для последующего обследования. Визуализация позволяет уловить изменения, которые затем можно будет предпринять безопасным и своевременным образом.

Лекарства от кровяного давления, обычно бета-адреноблокаторы, будут прописаны для контроля вашего кровяного давления и частоты сердечных сокращений. Вам нужно будет принимать их до конца жизни. Иногда может потребоваться более одного лекарства от кровяного давления. Если вы не переносите эти лекарства, можно использовать другие лекарства от артериального давления.

Можно поощрять аэробные упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде и плавание. Но вам следует избегать таких занятий, как поднятие тяжестей (например, более половины веса вашего тела), которые могут повысить кровяное давление и создать дополнительную нагрузку на аорту.

Записка из клиники Кливленда

Острое расслоение аорты требует неотложной медицинской помощи. Если у вас есть симптомы расслоения аорты, позвоните 911. Вам может потребоваться немедленная операция по восстановлению сегмента аорты. Если ваше расслоение не является серьезным или не представляет немедленной угрозы для жизни, вам может не потребоваться операция сразу, но, вероятно, потребуется тщательный контроль в условиях больницы и, вероятно, потребуется операция в более позднее время.

Если вам поставили диагноз расслоение аорты, вам необходимо контролировать артериальное давление, и вам потребуется повторная визуализация с помощью КТ или МРТ для контроля состояния аорты.Принимайте лекарства и следуйте всем инструкциям, данным вам вашим лечащим врачом. Обязательно соблюдайте все свои последующие встречи. Очень важно, чтобы ваше состояние регулярно проверялось на наличие изменений, как это определено вашим специалистом по аорте (т. Е. Кардиологом, сосудистым хирургом и / или кардиохирургом).

Расслоение аорты — нисходящее | Узнай сердце

Введение

Расслоение грудной аорты происходит, когда интима аорты оказывается скомпрометированной и «разрывает» или «рассекает» новый слой, который заполняется кровью между интимой и средой.

Этот «ложный просвет» может начинаться в разных местах и ​​имеет переменное распространение. Наиболее частым предрасполагающим фактором расслоения аорты является артериальная гипертензия. В то время как расслоение восходящей аорты является неотложным хирургическим вмешательством, расслоение нисходящей аорты в большинстве случаев поддается медикаментозному лечению.

Для описания расслоения грудной аорты используются две системы классификации:

Классификация Дебейки:

Тип I: Расслоение, исходящее из восходящей аорты, часто расширяющееся переменной длины в дугу аорты и / или нисходящую грудную аорту

Тип II: Расслоение восходящей аорты, остающееся ограниченным этой областью.

Тип III : Расслоение, начинающееся в нисходящей грудной аорте. Это далее классифицируется как IIIa, который ограничен грудной аортой, и IIIb, который простирается до брюшной аорты.

Стэнфордская классификация:

Тип A: Расслоение любой части восходящей аорты

Тип B: Расслоение, ограниченное нисходящей грудной аортой

Патофизиология

Когда интима нарушается, может произойти разрыв, ведущий к расслоению, однако хорошо известно, что патология средней аорты также затрагивается и является предпосылкой для большинства нетравматических расслоений аорты.Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, значительно повышают риск расслоения аорты.

Автор: J Heuser

Симптомы

Симптомы расслоения аорты обычно возникают внезапно и без предупреждения. В то время как боль при расслоении восходящей аорты часто возникает в центре грудной клетки, иррадиируя в среднюю верхнегрудную область, боль от расслоения нисходящей аорты обычно локализуется в спине, иногда иррадиируя в брюшную полость. Боль часто описывается как «острая» или «разрывающая» по своей природе и довольно сильная.Неконтролируемая гипертензия часто присутствует во время расслоения нисходящей аорты. В редких случаях ишемия позвоночника из-за повреждения межреберных артерий может вызвать параплегию, которая обычно необратима.

Физический осмотр

Физикальное обследование неспецифично для расслоения нисходящей грудной аорты, но при поражении подвздошных артерий можно увидеть дефицит пульса. Артериальное давление часто повышается. Ушиб почечной артерии может присутствовать, если есть поражение этого сосуда.

Диагноз

Поскольку быстрая диагностика имеет решающее значение при расслоении восходящей аорты, и при расслоении нисходящей аорты аналогично, врач всегда должен иметь высокий индекс подозрения, основанный на клинической картине и симптомах пациента.

Рентген грудной клетки может показать расширение средостения и / или аномальный контур аорты. Компьютерная томография (КТ) является окончательным методом диагностики и имеет чувствительность, приближающуюся к 100%. Также могут быть полезны чреспищеводная эхокардиография и МРТ.

Лечение

Расслоение нисходящей аорты можно лечить медикаментозно. Целью медикаментозной терапии является снижение артериального давления и усилия сдвига на аорте. Бета-адреноблокаторы с некоторыми альфа-блокирующими свойствами (карведилол, лабеталол) обычно используются при целевом систолическом артериальном давлении <120 мм рт. Также могут быть полезны блокаторы кальциевых каналов и нитраты.