Разрыв разгибателя ногтевой фаланги: Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти

Отрыв сухожилия разгибателя ногтевой фаланги пальца | Спорт. Медицина. Путешествия.

Не страдайте ерундой при отрыве сухожилий пальцев!

Иногда в интернете можно наткнуться на чудодейственные методы лечения отрывов сухожилий пальцев “консервативными” методами.

Подача идёт такая, что это просто, быстро, бесплатно и т.п.

Хочу внести свои пояснения по этому поводу, чтобы не возникало ложных иллюзий.

Все операции по пластике сухожилий как одноэтапной так и двухэтапной проводились и проводятся бесплатно.

При свежем отрыве делают операцию «по экстренке» в этот день или с утра на следующий.

При «застарелом» повреждении (прошло много времени, сухожилие приросло чёрт те знает где или оторванный конец не прирос вовсе, что реже) ставят на очередь (чаще на двухэтапную пластику).

Платно делаются только вот такие «застарелые» по хозрасчёту, для тех, кто не хочет ждать очереди.
Правильно сопоставленное и хорошо ушитое сухожилие — залог восстановления функции.
Сопоставление без операции с последующим заживлением сродни сопоставлению отломков перелома «на глазок» с последующей фиксацией лангетой. Срастётся? Да. А вот уж хорошо ли — на то воля божья и мастерство доктора.

Пишу это как травматолог (сейчас в этом направлении не практикую), работавший более года на отделении микрохирургии кисти.
А так как там самые частые операции — это иссечение контрактуры Дюпюитрена (рубцово изменённого ладонного апоневроза) да пластика сухожилий ( на каждую бригаду по 1-4 операций в день), то слава Богу «наушивался» я этих сухожилий довольно много — под сотню операций точно.
Кроме того, отрабатывал специальные упражнения по ушиванию сухожилий, нервов и сосудов на мышах (иногда и под микроскопом).
Так что скажу с точки зрения практика — кистевого микрохирурга, что единственный гарантированный способ хорошего залечивания полностью оторванного сухожилия — это сухожильная пластика…
Кстати сказать, чаще всего застарелые повреждения сухожилий приходится оперировать именно у «самолеченцев».
Так стоит ли рисковать и лечить отрыв сухожилия самому несколько недель, чтобы потом попасть на двух этапную тендопластику, которая с периодом восстановительного лечения продлится 3 месяца?
А операция быстрая, банальная и без общего наркоза (под проводниковой анестезией) абсолютно безболезненная.
Кроме того, кистевые микрохирурги очень весёлые ребята. Во время операций любят общаться с пациентами 😉
Так что время (менее часа) пролетит незаметно.

Самолечение может быть обосновано при неполном отрыве сухожилия или при подозрение на таковой.
Проверить это весьма несложно функциональной пробой (желательно сразу после повреждения). Если палец сгибается- разгибается произвольно (при активном его сгибании- разгибании) в любой фаланге (при фиксации близлежащих суставов), то полного отрыва нет.
Вот тут и поможет профилактическая иммобилизация.

И запомните. Операция будет стоить Вам не больше бутылки коньяка и пакета фруктов. И то только при условии, что Вы сами захотите отблагодарить врача.

P.S.
Ну а если кто уж очень сильно захочет «самолечиться» на свой страх и риск, то основной подход сводится к следующему
На палец накладывается шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия (удерживает сустав у ногтевой фаланги в максимально разогнутом положении).
Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать.
В зависимости от срока прошедшего с момента травмы удлиняется время фиксации пальца.

P.P.S.

Конечно же лучше всего пальцы укреплять, профилактируя тем самым травмы пальцев.

О том ка это сделать, очень подробно здесь >>>>

Видео курс «Стальные руки»
http://steelhands.budoshin.ru/

© Михаил Шилов (malleus maximus)
Мастер Спорта России, 5 DAN Karate WFF
Тренер по ММА
Врач: ортопед-травматолог, 
хирург, мануальный терапевт

Лечение повреждений разгибателей пальцев Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.576:616.74—018.38—001.1—089.8

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Г.Г. Неттов, Р.Д. Сафин Научно-исследовательский центр «ВТОъ (директор — чл.-корр. АНТ, проф. Х.З. Гафаров), г. Казань

Сложность анатомического строения и функции разгибательного аппарата пальцев кисти, значительное количество (15,7%) неудовлетворительных исходов лечения их повреждений придают этой проблеме особую актуальность [12]. Предпосылки для восстановления разгибателя должны быть следующими: подвижные суставы, кожа, не ограничивающая движений в суставах, сохранение хотя бы одного пальцевого нерва, функционирование внутренних (коротких) мышц кисти [32].

Статистические данные свидетельствуют о том, что при первичном обращении больных частота повреждений сухожилий разгибателей варьирует от 0,5 до 6,3% [6, 26], причем закрытые повреждения составляют 61%, открытые — 22%, открытые повреждения в сочетании с переломами фаланг пальцев — 17%. Возраст 74% пострадавших колеблется от 20 до 50 лет [17]. Частота повреждений разгибателей у детей достигает

24,4% [12].

Сочетание костно-сухожильных повреждений фаланг пальцев с поражением преимущественно разгибателей представляет проблему в тех случаях, когда функциональный прогноз зависит не от метода сухожильного шва, а от качества лечения переломов костей кисти [3]. Причиной самопроизвольного разрыва длинного разгибателя большого пальца после перелома лучевой кости в типичном месте является хроническое раздражение длинного разгибателя в третьем канале зазубренными поверхностями несросшегося перелома бугорка Листера лучевой кости [34].

Б. Бойчев, Я. Холевич [5] повреждения разгибателей пальцев кисти делят на открытые, закрытые и по зонам повреждения. При этом они выделяют 4 зоны повреждения: 1-я — уровень дистального межфалангового сустава, 2-я — проксимального межфалангового сустава, 3-я — пястно-фалангового сустава, 4-я — пястные и запястные области. Ряд исследователей [17, 25, 32] предпочитают деление повреждений на уровни пальцев, уровни пястных костей, уровень кисти и др. По мнению авторов, при этом возможно применение тактики лечения в зависимости от уровня повреждений разгибательного аппарата пальцев кисти.

Частота закрытых повреждений разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава варьирует от 1,5 до 3% [15], а среди всех травм разгибателей составляет 74% [24]. Аналогичные повреждения разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава у детей составляют 11,9% [12]. По данным Е.В. Усольцевой, К.И. Машкара

[25], частота поврежденных разгибателей на пальцах достигает 59,5%, на уровне пястных костей — 34,6%, запястья — 5,9%. При подкожном разрыве разгибателя в дистальном межфаланговом суставе ногтевая фаланга тотчас же сгибается до угла 90°, и в застарелых случаях формируется «палец-молоточек», при котором активное разгибание ногтевой фаланги невозможно [9, 19]. При повреждении разгибателей на уровне средней и основной фаланг неудовлетворительные исходы соче-танных повреждений пальцев равны 26,7% [12].

При повреждении разгибателя на уровне дис-тального межфалангового сустава Пратт [33] использовал спицу Киршнера, проведенную трансартикулярно через ногтевую, среднюю и до дистальной одной трети основной фаланги. Было предложено [28] фиксировать только дистальный межфаланговый сустав в положении переразгибания ногтевой фаланги трансоссально двумя перекрещивающимися спицами. Ряд авторов [14, 15, 19, 29] рекомендуют дистальный межфалан-говый сустав фиксировать трансартикулярно только одной спицей. С.А. Голобородько [9] ногтевую фалангу в положении гиперэкстензии фиксировал поперечно трансоссально на нескольких уровнях к специальной металлической шине, считая, что при этом исключается возможность ожога от спицы и повреждения сустава. При закрытых подкожных разрывах разгибателей на уровне дисталь-ного межфалангового сустава на сроках до 3 недель после травмы рекомендуется консервативное лечение [14], а в последующем — поздний вторичный шов [27]. В.И. Розов [23] на сроках до 2 месяцев использовал ранний вторичный шов с помощью дубликатуры.

Хорошие результаты обеспечивает первичный шов сухожилий разгибателей [14, 22, 27]. Диастаз между концами поврежденного разгибателя в зависимости от уровня повреждения составляет на пальцах 4—5 мм, на тыле кисти — 1,5—2 см. Наибольшее расхождение отмечается при повреждении длинного разгибателя I пальца — 4,0—4,5 см [12]. На ранних сроках при повреждении разгибателей на пальцах рекомендуют шов разгибателей средней и боковых порций, на поздних сроках — со-сбаривание регенерата, т.е. уменьшение длины и усиление прочности его путем накладывания внут-риствольного погружного шва, вторичный шов, аутопластику [12]. Из всех амбулаторных операций на шов разгибателей приходится 6,1% [4].

Использование шелка, капрона для сшивания сухожилий сгибателей или разгибателей не оказывает существенного влияния на исход ле-

чения [7]. Для восстановления разгибателей можно применять швы В.И. Розова, М.Ф. Оберфель-да, М.М. Казакова, Кюнео. Первичный шов сухожилий сгибателей и разгибателей возможен не только при условиях резаной, но и рвано-ушибленной раны и сопутствующих повреждений костей, суставов и нервов [7]. Применение съемного сухожильного шва при повреждении разгибателей обеспечивает более благоприятные результаты по сравнению с традиционными методами лечения [18].

При застарелых повреждениях средней порции разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава рекомендуют восстановление разгибательного аппарата по методу Вайнштейна — сшивание боковых пучков между собой, по Матеву — пересечение боковых порций на разных уровнях и переключение длинной порции на дистальный конец разгибателя, а короткой порции на остатки средней порции разгибателя, по Фоулеру — при полном повреждении разгибательного аппарата свободную тендо-пластику 8-образным трансплантатом над проксимальным межфаланговым суставом [10, 14]. НА Шу-гаров и др. [27] при таких повреждениях предлагают дистракцию проксимального межфаланго-вого сустава на аппарате Волкова—Оганесяна с последующим проведением массажа для смещения боковых порций к тылу.

При подобных повреждениях В.В. Кузьменко и соавт. [16] вначале на дистракционном аппарате устраняют сгибательную контрактуру пальца, далее придают пальцу положение «лебединой шеи» в течение 2—3 недель, затем назначают фи-зиомеханолечение. Эти же авторы при повреждении средней порции рекомендуют операцию по Вайнштейну, а при свежих повреждениях — погружной 8-образный шов средней порции.

По мнению Э.П. Рословой и соавт. ]23], раз-гибательный аппарат следует рассматривать как сетчатый каркас, где всякие разрывы одной цепи ведут к изменению тяги остальных отделов. Червеобразные мышцы играют роль внутренней пружины и являются главным разгибателем дисталь-ного сустава. Операция по Вайнштейну — сшивание боковых пучков между собой — ведет к их перенапряжению и нарушает нормальные биомеханические взаимосвязи при попытке движений. При операции по Матеву удлинение боковых пучков для уменьшения гиперэкстензии ногтевой фаланги также биомеханически не оправдано, так как в случае восстановления разгибания средней фаланги ногтевая остается в положении сгибания. Использование дегенеративно перерожденного сухожилия способом Паневой ведет к его разволокнению, недостаточности сухожильного шва, а закройка трансплантатом — к выключению функции одного бокового пучка. Проведение трансплантата под сухожильным растяжением способом Изелена деформирует его, нарушая нормальную функцию. Все указанные

операции неэффективны, так как биомеханически не обоснованы и практически себя не оправдали [23].

По мнению В.И. Розова [22], при дефекте в 1,5—2 см следует использовать дубликатуру рубца, при дефекте более 2—3 см — широкую фасцию бедра. При небольших дефектах применяют кусочки от тыльной поперечной связки, а для замещения длинного разгибателя I пальца возможно переключение на собственный разгибатель II пальца или на длинный лучевой разгибатель кисти [25]. Для замещения больших дефектов сухожилий О.М. Бирюков [5] рекомендует аллопла-стический материал, заготовленный путем замораживания до — 70°. Для замещения дефектов сухожилий Е.П. Пашков [20] предлагает консервированные сухожильные гетеротрансплантаты вместе с паратеноном для улучшения скольжения. По мнению автора, к 4-й неделе гетеротран-сплантаты прочно соединяются с концами сухожилий и к этому сроку можно прекратить иммобилизацию. Для замещения сухожильных дефектов сгибателей и разгибателей Н.П. Демичев и А.А Пути-лин [13] рекомендуют аллотрансплантаты, насыщенные биологически активными веществами (ацетилхолин, никотиновая кислота, гепарин), что, по их мнению, повышает функциональные результаты до 90,4%.

При дефекте кожи на кисти и пальцах эффективна, по мнению В.И. Высоцкой [8], пластика веерообразным кожным лоскутом на двух питающих ножках с туловища. При пластике лос-кутом-сито наблюдается частичный некроз в 9,5% случаев, полный некроз — в 9,9%. Лоскут-сито через 4—6 месяцев подвергается вторичной ретракции. При ожогах кисти и пальцев принципы восстановительной операции заключаются в профилактике ретракции рубца — редрессации, кожной пластике до 90% случаев дерматомным лоскутом [1].

При ожогах тыла кисти и пальцев вместе с кожей часто повреждается центральный конец разгибателя, в результате теряется связь боковых порций с центральными, и они смещаются в ладонном направлении. Их тяга изменяется так, что они не разгибают, а, наоборот, сгибают среднюю фалангу и переразгибают ногтевую фалангу. При этом развивается деформация, именуемая иностранными авторами как деформация Boutonniere [32], а отечественными — как двойная контрактура Вайнштейна [21]. В.М. Гришке-вич и соавт. [11] на первом этапе рекомендуют аппаратную разработку проксимального межфа-лангового сустава, на втором — 8-образную пластику разгибателя сухожилием длинной ладонной мышцы, а при необходимости кожную пластику на питающей ножке с живота.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что при повреждении разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава неблагоприятные исходы наблюдаются в 26,7% случаев [12]. Существующие способы восстановления

на этом уровне (Вайнштейна, Матева, Паневой, Изелена, Гришкевича и др.) биомеханически не обоснованы и практически неэффективны [23]. При повреждении разгибателя на уровне дисталь-ного межфалангового сустава оправдала себя трансартикулярная фиксация дистального меж-фалангового сустава в положении гиперкоррекции ногтевой фаланги спицей Киршнера [14, 19]. В случае повреждения разгибателей в 4-й зоне, то есть на уровне тыла кисти и нижней трети предплечья, Н. Gellman, M.J. Cohen [31] рекомендуют переключение здорового собственного разгибателя II пальца на поврежденный разгибатель III-V пальцев, а D.C. Ferlic [31] — переключение здорового разгибателя II пальца на поврежденный длинный разгибатель I пальца.

Открытой и нерешенной проблемой остаются кожная пластика и восстановление поврежденного разгибательного аппарата пальца при последствиях тяжелых ожогов тыла кисти, особенно тыльной поверхности пальцев. Дальнейшей разработки требуют вопросы восстановления поврежденного разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава, особенно в застарелых случаях со сгибательной контрактурой пальца или деформации в виде так называемой двойной контрактуры Вайнштейна.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бирюков О.М.//Вестн. хир. — 1970. — № 7. — С. 12—14.

2. Бирюков О.М. //Вестн. хир. — 1981. — № 2. — С. 96—100.

3. Бландинский В.Ф. Лечение повреждений кисти и их последствий у детей: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. — М., 1988.

4. Богданов Е.А.//Ортоп., травматол. — 1968. — № 3. — С. 18—23.

5. Бойчее Б., Холевич Я. Хирургия кисти и пальцев. — София, 1971.

6. Бочайковская Ж.А. //Ортоп., травматол. —

1971. — № 4. — С. 15—17.

I. Водянов Н. Лечение повреждений сухожилий кисти и пальцев: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. — Прокопьевск, 1968.

5. Высоцкая В.И. Новые варианты лоскутной пластики при лечении тяжелых форм послеожо-говых контрактур: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. — Иркутск, 1968.

9. Голобородько С.А. //Ортоп., травматол. — 1991. — № 6. — С. 33—35.

10. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. — М., 1985.

II. Гришкевич В.М., Салихбаев В.С., Дакова Б.М.// Хирургия. — 1986. — № 6. — С. 105—109.

12. Губов Ю.П., Бландинский В.Ф., Комарев-цев В.Д.//Хирургия. — 1986. — № 8. — С. 18—22.

13. Демичев Н.П., Путилин А.А.//Ортоп., трав-матол. — 1990.— № 4. — С. 22—27.

14. Колонтай Ю.Ю., Панченко М.К., Адрусон М.В. Открытые повреждения кисти. — Киев, 1983.

15. Коршунов В.Ф., Москвин А.Д., Магдиев Д.А.// Ортоп., травматол. — 1988. — № 8. — С. 12—14.

16. Кузьменко В.В.. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А. Лечение повреждений разгибательного аппарата пальцев кисти на уровне проксимального меж-фалангового сустава./ Метод. реком. — М., 1986.

11. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. и др. //Вестн. хир. — 1989. — № 9. — С. 88—92.

18. Ломая М.П. Применение съемного сухожильного фиксатора при восстановлении поврежденных сухожилий кисти и пальцев: Автореф. дисс…. канд. мед. нак. — СПб, 1991.

19. Микусев И.Е.//Вестн. хир. — 1983. — № 1. — С. 139—141.

20. Пашков Е.П. Замещение дефектов сухожилий консервированными сухожильными гомо- и гетеротрансплантатами: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Киев, 1967.

21. Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение: Автореф. дисс. … докт. мед.

наук. — Л., 1951.

22. Розов В.И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение. — М., 1952.

23. Рослова Э.П., Львов С.Е.//Ортоп., травматол. — 1988. — № 8. — С. 14—18.

24. Скопинов В.П., Москвин А.Д. Реконструк-тивно-восстановительная хирургия при травмах

кисти. — М., 1975.

25. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — ЛО., 1986.

26. Харитонов Р.Д. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти и их лечение: Авто-реф. дисс. … канд. мед. наук. — Л., 1968.

21. Шугаров н.А., Лапин В.В. //Ортоп., травматол. — 1987. — № 6. — С. 46—47.

28. Bohler ].// Mschr Unfallheilk. — 1953. — Vol. 56. — P. 21—218.

29. Cassels S.W., Strange Т.// Bone Joint Surg. — 1957. — Vol. 39A. — P. 521—526.

30. Gellman H., Cohen M.]. Techniques in Hand Surgery. — Baltimore, 1996.

31. Ferlic D. Technicues in Hand Surgery. — Baltimore, 1996.

32. Kuzma G.R. Technicues in Hand Surgery. — Baltimore, 1996.

33. Pratt D.E.// J. Bone Joint Surg. — 1952. — Vol. 34A.— P. 785—788.

34. Stahl S., Wolff ТЖ, Louisville K.// J. Hand Surg. — 1988. — Vol. 13A. — P. 350—353.

Поступила 06.05.99.

Согнулась фаланга пальца и не разгибается. Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти в дистальном и проксимальном отделе фаланги

Возможны на шести различных уровнях. Разрыв апоневроза сухожилия разгибателя в пределах ногтевой фаланги имеет различные формы.

а) Повреждение в дистальном отделе концевой фаланги
. В случае разрыва или перерезки пучков сухожилия разгибателя (на этом уровне преобладают пучки сухожилий мелких мышц кисти) превалирует тонус глубокого сгибателя, ногтевая фаланга принимает положение сгибания.

Ввиду того, что сухожилие длинного разгибателя
прикрепляется более проксимально, его функция полностью не выпадает, поэтому средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания. В отношении механизма разрыва сухожилия разгибателей Крёмер не разделяет мнения большинства учебников, согласно которым повреждение напряженного сухожилия разгибателя наступает при сильном сгибании концевой фаланги.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

По его мнению, причиной разрыва
является, большей частью, внезапное переразгибание концевой фаланги. Клиническая картина повреждения должна отличаться от переломо-вывиха сустава. Последний подтверждается при помощи рентгеновского исследования и попытки пассивного разгибания ногтевой фаланги, которое, как известно, при вывихе не осуществляется.

Мек Данкен
проводит различие между различными видами повреждений апоневроза разгибателя на уровне концевого сустава, причем он разделяет их на повреждения, сопровождающиеся отрывом кости или без него. Прогноз первого является более благоприятным, так как отломок кости может прирасти даже после консервативного лечения.

Наиболее часто встречающиеся виды разрыва апоневроза сухожилия разгибателя в пределах концевого сустава по Витту

б) Повреждение апоневроза разгибателя в проксимальном отделе концевой фаланги
. При этом выпадает функция длинного разгибателя и концевая фаланга принимает положение сгибания, без переразгибания средней фаланги.

Лечение обоих видов повреждений
в основном тождественно. Большинство авторов и до настоящего времени остаются сторонниками консервативной терапии (Бёлер, Хоманн, Крёмер, Розов, Винтерштейн, Раубер). Основным принципом любого способа консервативного лечения является иммобилизация концевой фаланги в состоянии переразгибания в течение 4-6 недель. Л. Бёлер и его ученики для фиксации пальца в состоянии переразгибания применяют гипсовый или целлулоидный футляр, в котором соответственно месту ногтя вырезается отверстие, средний сустав оставляется свободным. Многие хирурги фиксируют и средний сустав пальца.

1 а-в — способ Крёмера для лечения разрыва сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги

2 — Шина Винтерштейна

3 — 8-летняя девочка после травмы безымянного пальца левой кисти во время игры не могла разогнуть концевую фалангу пальца.

К врачу обратились через две недели после момента травмы, тогда же была наложена шинная повязка, фаланге придано гиперэкстензионное положение. Через 6 недель функция пальца стала нормальной

Пратт рекомендовал «внутреннее шинировани
е» при фиксации концевой фаланги чрезкожио при помощи спицы Киршнера в положении гиперэкстезии и средней фаланги в положении флексии. Ранее канал, через который проводилась спица, инфицировался в 20% случаев (костный и суставной панариций), однако в настоящее время инфицирование практически не наблюдается. Ленгенхагер предлагает применение липкопластырной повязки, удерживающей концевую фалангу в положении переразгибания и среднюю — в положении сгибания. Однако липкопластырная повязка не обеспечивает достаточной фиксации на столь продолжительный срок.

Шина Розова, применяемая без повязки для лечения разрыва сухожилия разгибателя

Крёмер предпочитает консервативный способ лечения
: накладывает на шесть недель алюминиевую шину с подкладкой и липкопластырную повязку. Винтерштейн предлагал применение металлической шины, которую Раубер и до настоящего времени считает методом выбора. Дорзальная металлическая шина, имеющая форму сегмента круга, проходит от средней фаланги до края ногтя. Она должна быть моделирована индивидуально для каждого больного соответственно гипсовому слепку, так как иначе приводит к возникновению пролежней.

Шина укрепляется циркулярным ходом водонепроницаемого липкого пластыря так, чтобы кончик пальца оставался свободным. Продолжительность фиксации 6-8 недель. Способ Розова напоминает только что изложенный.

«Внутреннее шинирование» с по-мощью спиц Киршнера для удержания пальца в положении гиперэкстензии. На схеме видны две перекрещенных спицы (1) и одна располагающаяся по оси кости (2)

Разница заключается лишь в том, что фиксация
вместо липкого пластыря достигается самой шиной вследствие ее футлярообразной формы. Раубер при консервативном лечении в течение 2-3 недель, а Винтерштейн 6 недель достигали хороших результатов.

На основании личного опыта
мы не можем согласиться с этим, так как у больных, приходящих к нам через несколько недель после повреждения, мы не могли достичь иммобилизацией никаких результатов, за исключением одного восьмилетнего ребенка, у которого лечение было начато через 2 недели после повреждения.

Пришивание апоневроза сухожилия разгибателя, оторванного вместе с костным осколком от места прикрепления, по Буннеллу (а).

Рентгеновская картина проведенной нами подобной операции (б)

По мнению И. Бёлера
, в случае консервативного лечения сгибание в среднем суставе является необходимым условием, так как достаточная фиксация концевого сустава иначе не может быть достигнута ни гипсовой повязкой, ни шинированием.

Однако от фиксации среднего сустава
в положении сгибания можно отказаться в случае применения оперативной фиксации методом перекрещенных спиц, применяемом при артродезе суставов пальцев. Об этом способе известны сообщения И. Бёлера. Лично я применил его в 17 случаях без осложнений. Спицы вводятся с обеих сторон от краев ногтя по направл ению к средней линии пальца при переразгибании сустава.

При наличии застарелого
(более трех недель) разрыва сухожилия разгибателей успешно лишь оперативное лечение. При вскрытии раны между концами сухожилия обнаруживается расхождение на 2-3 мм, заполненное рубцовой тканью. Рубец подлежит удалению. Центральный конец сухожилия сшивается с дистальным по способу Буннелла с применением тонкой нержавеющей проволоки (или нейлоновой нити).

Концы нитей выводятся у дистального края
и завязываются над ним. При наложении проволочного шва требуется применение и центрального «вытягивающего» шва. Через три недели швы полностью удаляются. При отрыве сухожилия от места прикрепления, сопровождающемся отрывом костной ткани, применяют чрезкостный шов. И. Бёлер иммобилизацию сустава, даже после наложения шва, осуществляет перекрестной проволочной фиксацией с продолжительностью до 5 недель.

Так как применение погружных перекрещенных спиц
не угрожает опасностью возникновения инфекции, для иммобилизации концевой фаланги этот способ является наиболее приемлемым. У наших пяти больных с подобными повреждениями излечение наступило также без осложнений. Изелен при застарелом разрыве сухожилия разгибателя применяет свободную пересадку сухожилия. Этот способ приводит к более хорошим результатам, чем повторное пришивание сухожилия.

Травмы пальцев распространены в видах спорта, где в работу вовлечены кисти рук. К таким видам в первую очередь относятся волейбол, баскетбол, гандбол, бейсбол. При должной обработке большинство этих травм обычно заживает без существенных проблем. К таким травмам относится повреждение, которое называют «молотобразный палец». Чаще всего эта травма происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика. В результате в области последнего межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев, что приводит к неспособности выпрямить кончик пальца. Палец с загнутым кончиком становится похож на молоток. При своевременном и правильном
лечении происходит полное заживление сухожилия и возвращается подвижность в суставе. Если травме не было уделено должное внимание развивается устойчивая деформация пальца, которую называют «молоткообразный палец».

Анатомия

Межфаланговые суставы относятся к блоковидным — движение возможно только в одной плоскости. Сгибание и разгибание осуществляются за счет сокращения мышцы-сгибателя и мышцы-разгибателя пальцев соответственно. Мышцы эти находятся на предплечье, а их сухожилия разветвляются в области ладони и тыльной стороны и тянутся к пальцам. Более подробно смотри Анатомию кисти .

Механизм травмы

Чаще всего травма «молоткообразный палец» происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика (рис. 1) В результате в области дистального межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев.

Паталогическая анатомия травмы

Различают три степени травмы «молоткообразный палец» (рис. 2):

• сухожилие растягивается свыше своей эластичности, что приводит к микроразрывам в ткани сухожилия, но полностью оно не разрывается
• полный разрыв сухожилия мышцы-разгибателя пальцев
• отрывной перелом — сухожилие отрывается с костным фрагментом дистальной фаланги пальца.

Симптомы и диагноз

лечение слишком болезненно. Когда палец совсем слабый и при любом неловком движении затрагивание кончика пальца причиняет боль (например при засовывании руки в карман). Второй случай — отрывной перелом. В этом случае отломки необходимо зафиксировать. Для этого используется тонкая металлическая спица, которая вставляется таким образом, что фиксирует не только отломки, но и дистальный межфаланговый сустав (рис. 4).

Реабилитация после травмы

Нехирургическая реабилитация

сустава, обеспечивающее его полную неподвижность длится от 6 до 8 недель. Если травма была запущена и не лечилась более 3 месяцев, то фиксацию сустава продляют до 8-12 месяцев. В следующие 6 месяцев шину накладывают только на ночное время. В связи с постоянным ношением шины возможны проблемы с кожей. Если таковые возникли необходимо сменить шину на новую или использовать шину из другого материала. После снятия шины врач покажет необходимые упражнения, которые помогут вернуть подвижность и плавность движениям.

Реабилитация после хирургии

Главные задачи реабилитации после хирургии заключаются в возвращении подвижности сустава, предотвращении

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии кисти. Осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС. Снимают жгут с пальца под контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование. При подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют. Через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель. Способ позволяет соединить концы сухожилия без сухожильного шва, что позволяет проводить активные и пассивные движения в ранние сроки. 1 пр., 10 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии кисти, касается способов восстановления разрывов сухожилий разгибателей трехфаланговых пальцев кисти.

Закрытые разрывы сухожилий разгибателей в I зоне встречаются чаще, чем три других вида вместе взятые. При подкожном разрыве сухожилия разгибателя степень дефицита разгибания дистальной фаланги может варьироваться от ограничения в несколько градусов до дефицита в 75°. Задачей лечения повреждения сухожилия в I зоне является восстановление непрерывности сухожилия .

Имеются способы консервативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на этом уровне до 4 недель после травмы. К ним относится наружная фиксация пальца с помощью различных шин (Фогта, Розова, Волкова, Усольцевой, Старка) на 6 недель и дополнительно 2 недели ночного ношения или 8 недель постоянной иммобилизации пальца . Однако эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей по данным разных авторов не превышает 50-77% .

Таким образом, недостатками консервативного лечения свежих закрытых разрывов являются: длительный период иммобилизации пальца (до 8 недель) и неэффективность в 23-50% случаев. Известны способы оперативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) — это временные артродезы ДМФС пальца спицей Киршнера в разгибательном положении на 6 недель и внутриствольные швы с различными точками фиксации нитей, удаляемые сухожильные швы с наружной фиксацией и временным артродезом ДМФС спицей Киршнера .

Несмотря на относительную простоту методик восстановления сухожилий разгибателей, 1/3 оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами .

При выполнении временного артродеза ДМФС без выполнения сухожильного шва после удаления спицы Киршнера через 6 недель после операции у 25% пациентов имеется еще недостаточная зрелость регенерата при УЗИ сухожилия, что требует дальнейшей иммобилизации ДМФС .

Недостатками известных способов оперативного лечения данного вида травмы с выполнением сухожильного шва являются:

Появление краевого некроза кожи области тыла ДМФС после Z-образного разреза и обширного выделения сухожилия разгибателя из-за плохой васкуляризации поверхностных слоев мягких тканей в области тыла ДМФС;

Медленная положительная динамика раневого процесса в послеоперационном периоде после обширной мобилизации кожи в области дистального межфалангового сустава;

Возможность разрывов швов восстановленных сухожилий при начальной разработке пальца после прекращения временного артродеза или формирования разгибательной контрактуры ДМФС, обусловленная сильным натяжением сухожилия разгибателя внутриствольным сухожильным швом;

Миграция шовного материала из дистальной части сухожильного шва, обусловленная растущей ногтевой пластинкой, нарушение роста ногтевой пластинки, лигатурные свищи;

Необходимость удаления съемного сухожильного шва через 6 недель после операции;

Появление рецидивов после прекращения фиксации ДМФС.

Появилась необходимость разработать новый способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя без выполнения сухожильного шва, но с более быстрой регенерацией сухожилия, чем при временном артродезе ДМФС.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя в I зоне, включающий трансартикулярный временный артродез ДМФС спицей Киршнера на 6 недель . Недостатками способа являются: необходимость дальнейшей иммобилизации после удаления спицы в 25% случаев, отсутствие возможности активной разработки после удаления артродеза, длительность временной нетрудоспособности.

Новая техническая задача — повышение эффективности способа за счет низкой травматизации области оперативного вмешательства, снижения частоты рецидивов и неудовлетворительного результата операции, возможности активной разработки ДМФС после удаления артродеза, сокращения длительности временной нетрудоспособности.

Для решения поставленной задачи в способе восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающем проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала, далее, после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ), при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

На Фиг.1-10 приведен иллюстративный материал для лучшего понимания предлагаемого способа.

Фиг.1. Осложнения в послеоперационном периоде после внутриствольных швов сухожилия разгибателя в I зоне.

1 — лигатурный свищ;

2 — лигатурный свищ с миграцией шовного материала сухожильного шва к ногтевой пластинке.

Фиг.2. Схема операции.

Фиг.3. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу.

Фиг.4. Выполнение временного артродеза ДМФС II пальца левой кисти спицей Киршнера.

Фиг.5. Поперечное иссечение кожи «лепестком» по тылу ДМФС IV пальца правой кисти.

Фиг.6. Мобилизация кожи по краям раны с ревизией сухожилия IV пальца правой кисти.

Фиг.7. Вид III пальца правой кисти после выполнения кожных швов.

Фиг.8. Рентгенограмма после выполнения временного артродеза ДМФС III пальца правой кисти.

Фиг.9. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное разгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Фиг.10. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное сгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Способ осуществляют следующим образом.

Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу формируют временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполняют поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, по возможности не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). Снимают жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрывают рану стерильной салфеткой.

Кожные швы снимают после заживления раны (через 8-12 суток после операции). Спицу Киршнера удаляют через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности) . Через 2-3 дня после удаления спицы возможно выполнение пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений.

Обоснование способа

Иссечение кожи «лепестком» длиной 20 мм и шириной 2-3 мм необходимо для удаления избытка кожи, появляющегося после мобилизации кожи от сухожилия разгибателя по тылу ДМФС. Поперечный разрез по тылу ДМФС исключает формирование дерматогенной контрактуры ДМФС. Мобилизация кожи по тылу ДМФС с артродезом в ДМФС позволяет достигнуть хорошего сокращения сухожилия разгибателя в I зоне и не требует наложения сухожильного шва. Разрез кожи с мобилизацией краев от сухожилия разгибателя также вызывает временную ишемию области тыла ДМФС, что стимулирует формирование сухожильного регенерата. Способ позволяет начать более раннюю активную реабилитацию. Назначение реабилитационных мероприятий через 2-3 дня после удаления спицы после проведения контрольного УЗИ, подтверждающего формирование регенерата сухожилия достаточной прочности, через 2-3 дня после удаления спицы необходимо для более эффективной реабилитации и восстановления подвижности сустава, способствует профилактике контрактур. Длительность курса упражнений в течение 2 недель достаточна для профилактики осложнений.

Б-ной К., 42 года, поступил с диагнозом разрыв сухожилия пальца. Было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу. Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу сформирован временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполнено поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). После этого снят жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушита кожа узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрыта рана стерильной салфеткой.

Кожные швы сняты после заживления раны через 8 суток после операции. Спица Киршнера удалена через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности). Через 2-3 дня после удаления спицы возможно назначение выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений. Выписан на 10-е сутки без осложнений.

Заявляемый способ был апробирован в клинике АНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН», за 2010-2011 годы прооперировано 42 пациента. Течение послеоперационного периода у пациентов гладкое. Не было ни одного случая рецидива. Возможно амбулаторное лечение после оперативного вмешательства.

В результате этого были выявлены следующие преимущества по сравнению с известными оперативными способами:

Простота методики и малотравматичность операции;

Легкое течение послеоперационного периода с быстрым купированием воспалительного процесса, болевого синдрома;

Отсутствие сухожильного шва;

Отсутствие необходимости дальнейшей иммобилизации или временной фиксации ДМФС после удаления спицы Киршнера;

Наличие возможности раннего восстановления активных движений дистальных фаланг поврежденных пальцев у всех пациентов.

Полученные результаты достигаются, по нашему мнению, за счет хорошего сокращения сухожилия разгибателя после мобилизации краев кожи в области операционной раны и стимуляции формирования сухожильного регенерата ишемией в области операционного доступа.

Источники информации

1. Голубев И.О. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти / Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. — Т.II. — Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. — С.1345-1362.

2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. Учебное пособие. — СПб.: ООО «Интерлайн», 2000. — 112 с.

3. Зеленин В.Н., Золотев А.С., Сороковиков В.А. Способ лечения повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти. Патент №2334479 C2, 10.01.2008.

4. Золотов А.С. Особенности и результаты лечения различных вариантов дистальных повреждений пальцев кисти, приводящих к «молоткообразной деформации» / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. — 2006. №2. — С.81-84.

5. Золотов А.С. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин, В.А.Сороковиков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. — 2007. №9. — С.73-75.

6. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магдиев Д.А., Чуловская И.Г. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти при их подкожных разрывах и открытых повреждениях. Патент №2188599 C1, 10.09.2002.

7. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава // Вести. РГМУ. — 2005. — №7 (46). — С.25-28.

8. Микусев Г.И. Способ лечения повреждения сухожилия разгибателя пальца кисти в области прикрепления к ногтевой фаланге. Патент №2245682 C2, 10.10.2002.

9. Arora R, Lutz М, Gabl М, Pechlaner S. Primary treatment of acute extensor tendon injuries of the hand // Oper. Orthop. Traumatol. 2008. — Mar; 20 (1). P.13-24.

10. Doyle J.R. Extensor tendon — acute injuries // In Green D.P., ed. Operative hand surgery, 3rd ed. New York. — Churchill Livingstone, 1993. — P.1925-1954.

11. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D. Conservative Versus Surgical Treatment of Mallet Finger: A Pooled Quantitative Literature Evaluation // J. Am. Board Fam. Pract. — 1998. — N11: 5. — P.382-390.

12. Jablecki J, Syrko M. Zone 1 extensor tendon lesions: current treatment methods and a review of literature // Ortop. Traumatol. Rehabil. — 2007. — Jan-Feb; N9 (1). — P.52-62.

13. Newport M.L., Blair W.F., Steyers S.M. Jr. Long-term results of extensor tendon repair // J. Hand Surg., — 1990. — V.15A. — P.961-966.

14. Newport M.L. Early repair of extensor tendon injuries // In Berger R.A., Weiss A.P. ed. Hand Surgery. — Philadelphia. — Lippincott. — 2004. — P.737-752.

15. Stark H.G. A modified splint for mallet finger // J. Hand. Surg. — 1986. — V.11B. — P.236-238.

Способ восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающий проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из не рассасывающегося шовного материала, далее после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование, при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

Шины и бандажи — Linkmed.by

Шины и бандажи производства Waldemar Link для успешной реабилитации пациентов

Компания Waldemar Link рада предложить большой выбор шин для пальца для большого спектра показаний. Шины для пальца производство Waldemar Link в ассортименте, также доступны и в наборе.Подробная информация в каталоге. Шины для пальца «Stack»

Показания:

разрыв сухожилия разгибателя,

травмы кончика пальца и ложа ногтя

Телесного цвета, на один палец

Для фиксации дистальной фаланги пальца в положении разгибания. Язычок крепится к фаланге пальца с помощью ленты Velcro®. Проксимальный межфаланговый сустав остаётся подвижным. Перфорация для доступа воздуха.

Бесцветная шина, на один палец

Бесцветная, прозрачная, термопластичная шина. Состоит из акрилового полимера. Легко моделируется при небольшом нагревании над спиртовой горелкой.

Шина телесного цвета, с подкладкой

Подкладка позволяетоткорректировать размер шины, обладает впитывающими свойствами, а также обеспечивает больший комфорт пациенту.

Шины для пальца «Stack»

Показания:   «бутоньерочная» деформация пальца

 Телесного цвета, на один палец

 Шины для пальца «Stack» специально разработаны для «бутоньерочной» деформации.

Бесцветная, на один палец

Бесцветная, прозрачная, термопластичная шина. Состоит из акрилового полимера. Легко моделируется при небольшом нагревании над спиртовой горелкой.

Телесного цвета, с подкладкой

Эта шина специально разработана для «бутоньерочной» деформации пальца. Подкладка позволяет откорректировать размер шины, обладает впитывающими свойствами, а также обеспечивает больший комфорт пациенту.

Гибкие шины для пальца «Economy»

10-2207/01  Набор каждого вида по 3 шт. в 3-х размерах

Лечение разрыва разгибателя пальца кисти. Разрыв связок и сухожилий на пальцах руки

Причины:
в основном — резаные раны кисти и пальцев.

Признаки:
типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто­рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль­ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни­ки. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло­жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.

Реабилитация — 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья
нередко сопро­вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур­гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ­ведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Повреждения сухожилий разгибателей

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения.
При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Функциональность кистей рук играет важнейшую роль в трудовой деятельности человека и определяет качество его жизни. Возможность осуществлять мелкие и точные движения (мелкая моторика), захваты пальцами, а также длительность выполнения этих манипуляций во многом определяются состоянием сухожилий мышц, которые именуются сгибателями и разгибателями пальцев руки.

В травматологической и хирургической практике известны самые разнообразные типы повреждений этих сухожилий, в том числе и разрывы, классифицирующиеся по нескольким критериям и диагностирующиеся почти в 30% случаев. Такие травмы намного снижают функциональность кисти, что дополнительно определяется и видом пальца, который «выбывает из строя». Так, разрыв сухожилий большого пальца уменьшает работоспособность руки на 40%, среднего и указательного – по 20% на каждый, безымянного – на 12%, а мизинца – на 8%. Поэтому лечение разрыва сухожилия на пальце руки всегда должно быть начато своевременно, чтобы в самые кратчайшие сроки восстановить абсолютную функциональность кисти.

Классификация разрывов сухожилий

Пальцы рук способны совершать сгибательные и разгибательные движения, которые обеспечиваются деятельностью мышц-сгибателей и разгибателей, располагающихся на предплечье. Под кожей и подкожной клетчаткой на пальцах нет мышечной ткани, здесь проходят различные сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам. Так, на ладонной поверхности кисти находятся поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, заканчивающиеся на средней или ногтевой фалангах. Тыльная сторона кисти «оснащена» сухожилиями мышц-разгибателей. Координированная работа всех этих структур и обеспечивает такие разнообразные движения пальцами и кистью.

На ладонной поверхности кисти расположены сухожилия мышц-сгибателей

В лечении разрыва сухожилия на пальце руки очень важно, какой тип травмы произошел, с какими другими повреждениями она сочетается, какова ее давность.

Поэтому травматологами используется следующая классификация данной патологии:

• По количеству поврежденных сухожилий: изолированный разрыв, множественный или сочетанный (при сочетании с травмой нервных стволов, мышц или кровеносных сосудов).
• По целостности кожного покрова: открытый разрыв (повреждена кожа и подкожная клетчатка) и закрытый.
• По степени разрыва сухожильных волокон: разрыв полный и частичный (разорвана лишь часть волокон с сохранением небольшого процента работоспособности пальца).
• По срокам травмы: разрывы свежие (до 3 дней с момента повреждения), несвежие (3-21 день) и застарелые (более 3 недель).

Указанные типы травмы напрямую определяют эффективность терапии. Например, полный разрыв сухожильных волокон более опасен и дольше лечится, чем частичный, а открытое повреждение всегда сочетается с инфицированием раны, что вносит определенные коррективы в лечебную схему. Кроме того, выздоровление наступит намного быстрее, если пациент обратится за хирургической помощью со свежим разрывом сухожилия разгибателя или сгибателя пальца, чем с застарелым повреждением.

Диагностика травмы

Сухожилие является достаточно прочной структурой, но, при воздействии некоторых факторов, может произойти его острое (внезапное) или дегенеративное (хроническое) повреждение. Различные колотые и резаные раны, а также укусы животных, становятся причинами острых разрывов. Если же сухожилие постоянно подвергается травматизации в результате чрезмерной трудовой нагрузки или во время спортивных тренировок, то его волокна постепенно начинают «изнашиваться», что неизбежно ведет к разрыву, именуемому дегенеративным.

Резаные раны пальца часто повреждают и сухожилия

Эти моменты в первую очередь уточняются врачом, когда к нему обращается за помощью пациент с травмой пальцев или кисти. Далее, кроме наличия факта травмы, специалист определяет характерные симптомы патологии. Различные виды повреждений кисти обладают схожими симптомами, как то: болевой синдром, отечность, нарушение функций. Но только при разрыве сухожилия сгибателя или разгибателя пальца отмечается специфичный признак. Это невозможность активного сгибания или разгибания травмированного пальца, при применении же внешней силы (пассивное сгибание другой рукой) данное движение свободно выполняется.

При этом кисть пострадавшего принимает характерный вид. На фоне сгибания, например, здоровых пальцев, при травме сухожилия сгибателя, поврежденный палец остается разогнутым. И наоборот, если травмировано сухожилие разгибателя, то при разгибании кисти палец выглядит скрюченным.

Доктор просит пациента сгибать и разгибать пальцы вместе и поочередно и по тому, как выполняются эти движения, определяет тип разрыва. Если разрыв острый и сочетается с открытой раной, то в первые сутки после травмы разорванные концы сухожилия отлично визуализируются. При позднем обращении порванные сухожильные волокна, особенно сгибателей пальцев, подтягиваются мышцей и могут обнаружиться на значительном расстоянии от места разрыва. Эти моменты очень важны при хирургическом способе лечения.

В большинстве случаев таких диагностических действий бывает достаточно, чтобы уточнить изолированный или множественный разрыв сухожилий. Но, при сочетанной травме, рекомендуется произвести и рентгенологическое исследование, которое поможет исключить у пациента растяжение связок кисти или повреждение костных структур. Полученная информация станет определяющей для выбора всей терапевтической тактики.

Ортезы различных модификаций отлично иммобилизируют палец

Этапы лечения

Как уже было указано выше, скорость восстановления разорванного сухожилия зависит от тяжести травмы, повреждения соседних тканей и быстроты обращения пациента за медицинской помощью. Быстрее и легче лечить неполные, закрытые, изолированные разрывы. В этих случаях даже не требуется подвергать пациента хирургическому вмешательству, ограничиваясь только консервативной терапией, а ее этапы выглядят следующим образом:иммобилизация и восстановление.

В ситуациях, когда разрыв сухожилия сгибателя или разгибателя пальца является полным, множественным, с травмой кожного покрова и кровеносных сосудов, лечение очень существенно усложняется и удлиняется.

Его этапы будут представлены так:

• операция;
• иммобилизация;
• консервативная терапия;
• реабилитация.

Первый этап, а именно хирургическое вмешательство, является самым главным, определяющим весь успех лечения. Ведь если не соединить порвавшиеся концы сухожильных волокон, невозможно добиться полного восстановления функций пальца, напротив, можно окончательно утратить его работоспособность.

Если рана сухожилия и кожных покровов резаная и свежая, с ровными краями, без повреждения артерий кисти и без значительного инфицирования, то зашивание мягких тканей выполняют первичным швом. Идеально, если операция выполняется в первые 6 часов после повреждения; хорошо, если она осуществлена в первые сутки после травмы. Если время уже упущено, то подразумевается достаточное бактериальное заражение раны. В этом случае, а также при рваных краях и размозжении мягких тканей, будет выполнен вторичный шов сухожилия, называемый еще отсроченным, так как операция по восстановлению целостности его волокон будет проводиться только после заживления раны мягких тканей.

При травме сухожилия снять боль поможет холод

Иногда ход операции разрабатывается практически во время ее проведения, что зависит от вида сухожилия. Например, разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца, прикрепляющегося к ногтевой фаланге, может осложниться перемещением оторванных сухожильных волокон вглубь ладонной зоны кисти. Поэтому, перед соединением концов сухожилия, возникает необходимость сначала их найти. Если края очень повреждены, то их иссекают до здоровой ткани, с дальнейшим восстановлением длины сухожилия.

В ситуациях, когда диагностируется отрыв сухожильного волокна от фаланги, производится его фиксация. Если возможно, то оно пришивается к месту должного прикрепления, в других же случаях устанавливается специальное приспособление, называемое спицей Киршнера. Такая металлическая спица в пальце является временной мерой и затем, после сращения сухожилия, удаляется.

Операция проводится чаще всего под местным или проводниковым обезболиванием, это позволяет по ходу вмешательства контролировать восстановление функциональности сухожилия и кисти.

Второй этап заключается в придании пальцу такого положения, в котором прооперированное сухожилие находится в самых благоприятных условиях и не получает никакой нагрузки. Это достигается посредством использования специальных фиксирующих приспособлений, или ортезов, и в каждом конкретном случае выбирается или гипсовая лонгета, или гипсовая повязка-напалечник, или пластиковая (металлическая) пластина. Так же индивидуален и срок иммобилизации, но в большинстве случаев он составляет не менее 1 месяца.

Консервативная составляющая комплексного лечения осуществляется при всех видах повреждений сухожилий. Прежде всего, как при всех травмах, необходимо провести обезболивание. В самый первый момент травмированную зону охлаждают с помощью подручных средств. Местное применение холода спазмирует капилляры, что прекращает кровотечение (при открытых разрывах) и блокирует проводимость болевых импульсов. В лечебном учреждении обезболивание продолжается посредством инъекций новокаина, нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак, Вольтарен, Индометацин).

Хондропротекторы помогают ускорить выздоровление

После проведенной операции, чтобы ускорить восстановление ткани сухожилия и одновременно улучшить функционирование межфаланговых суставов (и дополнительно суставов позвоночника и ног), назначают хондропротекторы (Глюкозамин, Хондроитин сульфат, Гиалуроновая кислота). Также необходимо использование курса антибиотиков, особенно при инфицированных разрывах.

Проведение реабилитации

Последний этап лечения, реабилитация после травмы, не менее значим, чем все предыдущие. Именно на данном этапе возможно максимально разработать травмированное сухожилие и добиться полного восстановления функциональности пальца и всей кисти.

Реабилитация – это комплексный лечебный метод, который включает в себя несколько направлений:

• Движения в фиксирующей повязке (пассивные или активные сгибания-разгибания). Эти упражнения, вид которых зависит от типа порванного сухожилия, выполняются на этапе иммобилизации и постепенно подготавливают сухожилие к ее прекращению.
• Повязка из эластичного бинта , снижающая послеоперационный отек.
• восстановление мелкой моторики: упражнения по захвату или перемещению предметов на столе (монеты, камешки, фасолины).
• Использование кистевого эспандера, что помогает восстановить мышечную силу и улучшить кровообращение в кистях.
• Разминание пальцами куска пластилина.
• Массаж.
• Физиотерапевтические процедуры.

Например, вязание, как и специальные упражнения для пальцев, помогает в реабилитации после разрыва сухожилия.

Эти меры реабилитации сначала необходимо осуществлять под контролем врача или инструктора. Затем, при правильном усвоении всех упражнений по разработке пальца, их можно проводить и самостоятельно. Главное, что обеспечит эффективность лечения, – это его быстрое начало, комплексный подход, длительное и неукоснительное выполнение пациентом врачебных назначений.

Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».

Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.

Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.

Механизм формирования молоткообразной деформации

Закрытая травма (чаше всего)

• Внезапное форсированное сгибание разогнутого пальца
• Спорт, профессиональное занятие или домашняя работа
• Вызывает разрыв разгибательного аппарата на уровне прикрепления к тылу дистальной фаланги с или без отрыва костного фрагмента.

Открытая травма

• Резаная рана
• Раздавливание

Классификация молоткообразных пальцев

• Закрытая травма, +/- отрывной перелом
• Самое частое повреждение

• Открытое повреждение сухожилия на уровне

• Сочетанный дефект кожи и сухожилия

• Повреждение на уровне зоны роста

• Повреждение от переразгибания
• > 50% переломы суставной поверхности
• Ладонный подвывих дистальной фаланги

Распространенность (встречаемость)

• Распространенность по полу и возрасту очень варьирует в разных странах
• Чаще у подростков/молодых мужчин
• Чаще у женщин среднего возраста
• Независимо от пола чаще повреждаются локтевые пальцы.

Консервативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

• Большинство случаев типа I лечится консервативно наложением шины.
• Без костного фрагмента:
• восемь недель непрерывного шинирования
• еще четыре недели на ночь
• С костным фрагментом:
• Шесть недель непрерывной иммобилизации
• Рекомендуют снимать шину только для мытья.

Цели терапии

• Способствовать сращению сухожилия
• Довести функцию до максимума
• Восстановить амплитуду движений в максимальном объеме
• Сохранить полную амплитуду неповрежденных суставов
• Предупредить развитие деформации по типу «лебединой шеи».

Типы шин

• Алюминиевая с мягким покрытием, которая может быть обрезана по размеру. Не должно быть острых краев
• Штампованная пластиковая (Stack)
• Изготовленная по индивидуальному заказу из термопластика.

Применение шины

• Тыльная шина допускает свободу проксимального межфалангового сустава и обеспечивает чувствительность кончика пальца. При использовании ладонной шины оба условия нарушаются
• Выраженное переразгибание может привести к нарушению кровообращения. Легкое сгибание может привести к дефициту разгибания.
• Необходим регулярный контроль положения шины и целостности кожи.
• Шина не должна быть свободной.

Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)

• Начинают осторожные упражнения на сгибание
• В первую неделю не более 20-25° активного сгибания дистального межфалангового сустава.
• Во вторую неделю, если нет недостаточности разгибания, сустав можно согнуть до 35°.
• При тугоподвижности межфалангового сустава в разгибании возможно потребуется растяжение косых поддерживающих связок.
• При недостаточном разгибании может быть показано дополнительное шинирование (и упражнения откладывают)
• Рекомендуется шинирование между занятиями лечебной физкультурой в течение первых двух недель мобилизации с шиной на ночь в течение четырех недель.
• Может потребоваться десенситизация болезненного кончика пальца.
• Упражнения интенсифицируют постепенно до активного захвата и щипка.
• Сгибание усиливают при сохраненном разгибании.

Осложнения иммобилизации в шине

• Мацерация/некроз кожи
• Мацерация/некроз ногтевого ложа.
• Аллергия на пластырь
• Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Оперативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.

Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.

Тип 2 молоткообразный палец (открытое повреждение сухожилия на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава)

Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.

Тип 3 молоткообразный палец (сочетанный дефект кожи или сухожилия)

Требуется Восстановление мягких тканей

Тип 4 молоткообразный палец

Тип 4А повреждение зоны роста

• Разгибательный аппарат прикрепляется к базальному эпифизу.
• Возможна коррекция путем закрытой репозиции
• Шина в разгибании на четыре недели, затем контрольная рентгенограмма для оценки сращения перелома и положения фрагментов.

Тип 4В

• Повреждение от избыточного сгибания
• Можно лечить в шине, фиксацией спицами или путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Соблюдать осторожность и не расколоть мелкий костный фрагмент спицей или винтом.

Тип 4С

• Повреждение от переразгибания
• > 50% переломы суставной поверхности
• Ладонный подвывих дистальной фаланги по отношению к проксимальному фрагменту (который остается в правильном анатомическом положении, удерживаемый прикреплением сухожилия разгибателя и суставной капсулой). Дистальный фрагмент смещается в ладонную сторону.
• Можно лечить в шине, фиксацией спицей Киршнера или путем открытой репозиции и внутренней фиксации.
• При ладонном подвывихе основного фрагмента дистальной фаланги эффективен метод фиксации спицами Киршнера по Ishiguro.
• Согнуть дистальный межфаланговый сустав.
• Провести спицу Киршнера через тыльную поверхность средней фаланги на 1-2 мм к тылу и проксимальнее костного фрагмента.
• Потянуть ногтевую фалангу в дистальном направлении и разогнуть для ее репозиции.
• Провести осевую спицу через ногтевую фалангу через дистальный межфаланговый сустав.
• Наложить защитную шину.
• Удалить спицу через 4-6 недель.

Молоткообразный первый палец (зона TI, межфаланговый сустав)

• Закрытый молоткообразный первый палец лечится шинированием в течение 6-8 недель.
• При открытом повреждении молоткообразный первый палец можно лечить путем шва сухожилия.
• Протокол мобилизации такой же как при лечении типа 1 молоткообразных деформаций трехфаланговых пальцев.

Трехфаланговые пальцы — средняя фаланга (зона II) и основная фаланга первого пальца (зона TII)

Средняя фаланга трехфаланговых пальцев

Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).

Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.

При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.

При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.

Послеоперационное лечение

• Шинируют дистальный межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе разрешают выполнять во время иммобилизации.

Проксимальная фаланга первого пальца

При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.

Послеоперационное веление

• Шинируют межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе разрешено.

Повреждение сухожилия разгибателя трехфаланговых пальцев по типу бутоньерки

Деформация по типу бутоньерки (пуговичной петли)

• Проксимальный межфаланговый сустав пальца удерживается в положении сгибания, дистальный межфаланговый сустав переразогнут.
• При отсутствии лечения может развиться стойкая деформация.

Причины

• Закрытое повреждение центрального пучка.
• Закрытое повреждение центрального пучка с отрывным переломом.
• Открытое повреждение центрального пучка.
• Ладонный вывих в проксимальном межфаланговом суставе с отрывом центрального пучка от места прикрепления к основанию средней фаланги.

Деформация по типу псевдобутоньерки

• Обычно вследствие повреждения от переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
• Сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава ведет к сокращению косых удерживающих связок и соответственно, к утрате сгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Лечение острого открытого повреждения по типу бутоньерки

• Сухожилие может быть сшито.
• При загрязненных ранах с утратой сухожильной ткани для восстановления центрального пучка необходим альтернативный метод.

Шов сухожилия

• Адекватная культя центрального пучка — прямой шов с наложением осевого шва и обвивного перекрещивающегося по тыльной поверхности сухожилия.
• Неадекватная культя центрального пучка — трансоссальная фиксация через канал в основании средней фаланги или якорная фиксация.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.

Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.

Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.

Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.

Дистально основанный лоскут центрального пучка

Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.

Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.

Восстановление с отщепом бокового пучка

• Отделяют боковые пучки от их латерального прикрепления к косым удерживающим связкам.
• Расщепляют боковые пучки вдоль на 2 см.
• Подшивают медиальную часть к средней линии, оставляя латеральные части на месте для выполнения функции боковых пучков.

Повреждения первого пальца

Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.

Повреждения на уровне основной фаланги трехфаланговых пальцев

Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.

Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.

Частичное повреждение

Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.

Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.

Полное повреждение

Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.

Повреждения первого пальца (зона TIV, пястная кость)

Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.

Травма от улара (кулаком о зубы)

При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.

При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.

Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.

Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.

Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.

Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.

Обследование

• Рентгенография для выявления перелома или инородного тела.
• Анализы крови.
• Посев раневого отделяемого.
• Контроль лейкоцитов и С-реактивного белка, особенно при наличии инфекции.

Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V

• Проконтролировать состояние иммунизации против столбняка
• Начать внутривенное введение антибиотиков.
• Осмотреть рану в операционной. При осмотре кисти с разогнутыми пястно-фланговыми суставами взаимное расположение кожи, сухожилия и капсулы сустава меняется (так как они перекрывают друг друга). Легко не заметить повреждение капсулы сустава.
• Иссечь края кожной раны в пределах 1-2 мм.
• Расширить рану проксимально и дистально.
• Обычно имеется видимое повреждение сухожилия разгибателя, концы которого можно развести. В ином случае необходимо продольно расщепить сухожилие для осмотра пястно-фалангового сустава.
• Возможно видимое повреждение капсулы сустава. Если точно известно, что повреждение возникло вследствие удара о зубы, необходимо вскрыть сустав продольно и промыть его (даже если нет видимых колотых ран).
• Первичное ушивание раны не проводится.
• Если сустав инфицирован, то необходимы повторные промывания сустава в условиях операционной до тех пор, пока рана не станет чистой. Повторить посев.
• Значительные повреждения сухожилия восстанавливают в отсроченном порядке после очищения раны.
• Незначительное повреждение разгибателя можно оставить без ушивания для самостоятельного заживления.

Повреждение разгибательного капюшона

Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.

Открытое поврежление сагиттальных пучков

Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.

Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.

Закрытое повреждение сагиттальных пучков

Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).

Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде

До двух недель после травмы.

Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.

Оставить межфаланговые суставы свободными.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде

Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:

• Прямое восстановление лучевых сагиттальных пучков.
• Восстановление с использованием сухожильной перемычки.
• Восстановление с использованием отщепа общего разгибателя пальцев, проведенного под межпястной связкой и подшитого на себя.
• Использование свободного сухожильного трансплатата.
• Пятый палец — транспозиция сухожилия разгибателя мизинца при подвывихе разгибателя с отведением пятого пальца в пястно-фаланговом суставе.

Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.

Повреждения первого пальца (зона TV, запястно-пястный сустав)

Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.

Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.

Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.

Повреждения трехфаланговых пальцев (зона VI, пястная кость)

При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.

Повреждения на уровне запястья (зона VII)

Открытые повреждения

Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.

Восстановление удерживающей связки разгибателей

При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.

Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.

Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.

Подкожный разрыв

Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.

Повреждения на уровне дистального отдела предплечья (зона VIII)

• Восстанавливают сухожилия как описано выше.
• При повреждении на уровне сухожильно-мышечной части возможен шов, если сохранилась часть сухожильной ткани на проксимальном конце.
• Шов бок в бок или транспозиция сухожилия (первичная или отсроченная) выполняются при невозможности прочной фиксации с мышечным брюшком.

Повреждения на уровне проксимальной трети предплечья (зона IX)

• Разгибатели запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца отходят от латерального надмыщелка.
• Разгибатели первого пальца, длинная отводящая первый палец мышца, и собственный разгибатель второго пальца отходят от проксимального отдела предплечья.
• Утрата функции после травмы может быть вследствие:
• Пересечения мышцы
• Повреждения нерва
• Комбинации и того и другого
• Внутреннее повреждение может быть значительно серьезнее, чем представляется вначале по повреждению кожи.

Мышца

Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.

Лучевой нерв

От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.

В жизни каждого человека работоспособность кисти и пальцев играет огромную роль. Благодаря мышечным сухожилиям он может осуществлять точные и мелкие движения, захваты пальцами, а также длительность выполнения этих действий во многом определяются состоянием жил, которые называются в медицине сгибателями и разгибателями пальцев руки.

Травматологи часто сталкиваются с разнообразными видами повреждений данных сухожилий, в том числе и разрывами, которые классифицируют по нескольким критериям. Разрыв сухожилия намного уменьшают подвижность кисти, что дополнительно определяется и видом пальца, который «выходит из строя».

Поэтому терапию разрыва сухожилия на пальце руки всегда необходимо начинать своевременно, что поможет в самые короткие сроки восстановить абсолютную работоспособность кисти.

Общее

Тридцать три разные мышцы принимают участие в обеспечении двигательных функций кисти. Основная их часть берет начало в предплечье, далее сухожилия, связки формируются мышечными волокнами и проходят по поверхности ладони, пересекают суставы, локализуясь на внутренней стороне пальцев.

С внешней стороны ладони мышц нет. Разгибание пальцев, возможно, осуществлять благодаря трем группам сухожилий, которые находятся сразу под кожным покровом с тыльной стороны. Свое начало они берут от фаланг ногтей и крепятся к мускулатуре предплечья. Данные сухожилия имеют плоскую форму на пальцевых фалангах и округлую – в зоне пястных костей.

Причины повреждения

Травмирование сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти провоцируется колотой раной или закрытой травмой.

Необязательно быть спортсменом или трудиться на стройке, чтобы получить разрыв. Получить данную травму можно в быту — часто палец неудачно цепляется за карман или его нечаянно ударяют о край стола. С виду такая незначительная нагрузка может нередко стать причиной такого повреждения.

Классификация травмы

Для лечения разрыва сухожилий на пальце руки большое значение имеет, какой вид травмы произошел, какие другие повреждения ее сопровождают и какова ее давность.

Поэтому в травматологии используются следующие классификации данной патологии:

По количеству поврежденных сухожилий:

• изолированный разрыв;
• множественный или сочетанный — с травмой нервных стволов, мышц кисти, кровеносных сосудов.

По целостности кожного покрова:

• открытый разрыв сухожилий – травмирование кожи и подкожной клетчатки;
• закрытый — подкожный разрыв сухожилия разгибателя пальца и других областей.
• По степени разрыва сухожильных волокон:
• полный отрыв;
• частичный – повреждена часть волокон, небольшой процент работоспособности пальца сохранен.

По времени получения травмы:

• свежая — 3 дня с момента повреждения;
• несвежая — от 3 до 21 дня;
• застарелая — более 3 недель.

В зависимости от причины, приведшей к нарушению целостности сухожилия, выявляют острую или дегенеративную форму повреждения:

• острая возникает вследствие разрезов, укусов;
• дегенеративная наступает из – за износа волокон, вызванных постоянной, однотипной физической нагрузкой или в связи с патологией, спровоцировавшей изменения в структуре ткани.

Перечисленные виды травмы определяют эффективность терапии. Так полный разрыв центрального пучка сухожилия разгибателя намного опасен и дольше лечится, чем частичный разрыв сухожильной ткани. В отличие от открытых травм, закрытые повреждения сухожилий разгибателей проходят без инфицирования ран, что вносит определенные изменения в лечебную схему.

Помимо этого, выздоровление наступает намного быстрее, если пострадавший обратится за хирургической помощью со свежим подкожным разрывом сухожилия разгибателя пальца или сгибателя, чем с застарелым повреждением большого пальца руки к примеру.

Симптоматика

Повреждение сгибательно — разгибательных сухожилий не доставляет сильной боли, просто кончик пальца висит и он сам потерял способность самостоятельно разгибаться, но применив усилия палец можно разогнуть. Травмированный палец доставляет неудобства, цепляясь за все. Так же может возникнуть отечность, несильная боль чаще всего появляется с тыльной стороны дистального межфалангового сустава.

Первая помощь

Если по причине травмирования или несильного проникающего ранения произошел отрыв сухожилия, то следует оказать первую доврачебную помощь пострадавшему.

Действия несложные — давящая повязка на место травмы и холодный компресс. При наложении повязки руку необходимо поднять вверх и удерживать ее в вертикальном положении над головой. Это поможет уменьшить прилив крови к кисти. После всех доврачебных манипуляций следует незамедлительно доставить пострадавшего к врачу — травматологу.

Диагностика

При поступлении в клинику, травматологом – ортопедом будет проведена первичная диагностика, которая поможет определить характер травмы. Сбор анамнеза, проводимый врачом, направлен на уточнение каким предметом была нанесена травма и какие были сопутствующие факторы. После этого доктор проводит пальпацию и визуальный осмотр поврежденной зоны.

Чаще всего случаи повреждения сухожильных пучков происходит, когда пациенты находились в состоянии алкогольного опьянения. При данном состоянии многие медикаменты противопоказаны, в том числе и ряд обезболивающих препаратов.

В случае если палец принял молоткообразную форму, то это свидетельствует о падении на верхнюю конечность при выпрямленных пальцах или раны, полученной от острого предмета. Данная травма заметна визуально — палец слегка согнут в суставе, находящемся между средней и ногтевой фалангой. Его называют — проксимальный межфаланговый сустав. Если травма имеет режущий фактор, то возможен частичный отрыв фаланги в дистальном направлении.

Если у пациента имеются деформации по типу — пальцы согнуты во всех фалангах, то это свидетельствует о травме кисти с внешней стороны и повреждении запястья. При открытых ранах поверхности не возникает сомнений, а при закрытых травмах травматолог уточняет диагноз, определяет место разрыва, опираясь на визуальные симптомы.

Деформация бутоньерки – это согнутый в проксимальной части палец. При данном травмировании проводят инструментальное исследование – рентгенография пальца в нескольких ракурсах.

При разрыве сухожилий по причине деструктивных процессов в организме, назначают дополнительные анализы для выявления причины патологии и вида воспалительного процесса.

Лечение

После того, как будет вынесен точный диагноз, врач назначает курс лечения. В случае если пострадавший обратился за помощью своевременно, то хирургическое вмешательство не понадобится, также оно не понадобится и при закрытой травме, и неполном разрыве.

При других повреждениях врач обрабатывает рану при помощи специальных антисептических средств, купирует кровотечение и зашьет. Пострадавшему, также делают прививку от столбняка. Чтобы не допустить развитие инфекции назначают инъекции антибиотиков.

Консервативная терапия основана на проведение иммобилизации и комплексной терапии с применением медикаментозных средств. После снятия гипса, врач должен назначить больному восстановительные процедуры.

При консервативном лечении разрешается народная медицина. Для снятия отека и уменьшения боли в еду добавляют куркумин. Из ягод черемухи готовят противовоспалительный отвар.

Эффективный результат показало использование пластиковых фиксаторов. Если разрыв сухожилия произошел недавно, то фиксатор необходимо носить в течение полутора месяцев, в противном случае ношение фиксатора увеличится до 2 месяцев. Данное приспособление помогает фиксировать кончик пальца в необходимом положении, что способствует быстрому срастанию.

Операция на сухожилии пальца проводится не всегда, назначают ее для восстановления двигательных функций. Во время операции концы разорванного сухожилия и волокна фиксируются в месте его анатомического крепления, удаляются костные отломки, суставную капсулу восстанавливают, проводится санация раны, накладывают шину и зашивают рану.

Специальную повязку пострадавший должен носить не менее одного месяца.

Реабилитация

После проведения лечения больному назначают курс реабилитации. Именно на этом этапе необходимо разрабатывать травмированное сухожилие и полностью восстановить функциональность пальца и всей кисти.

Курс реабилитации включает в себя несколько мероприятий:

• Выполнение пассивных или активных сгибательно — разгибательных движений в фиксирующей повязке. Вид упражнений зависит от типа поврежденного сухожилия, и выполняются они на этапе иммобилизации пальца и постепенно подготавливают сухожилие к прекращению обездвиживания.
• Для снятия послеоперационного отека применяют повязку из эластичного бинта.
• Восстановление мелкой моторики осуществляется при помощи упражнений по захвату или перемещению камушек, фасоли или монеток на столе.
• Для восстановления силы мышечного аппарата и улучшения кровообращения в кистях используют кистевой эспандер.
• Разминание пальцами небольшого куска пластилина.
• Массаж связки разгибательного сустава.
• Физиотерапевтические мероприятия.

Данные меры реабилитации поначалу необходимо проводить под контролем врача — реабилитолога или инструктора. Далее, если пациент усвоил правильно все упражнения по разработке пальца, то он может проводить их самостоятельно.

Главный фактор, в достижении эффективности от лечения – это ее быстрое начало, комплексный подход и неукоснительное выполнение пострадавшим всех врачебных назначений.

Заключение

Никто из людей не застрахован от травмы сухожилия, повредить его на пальцах может каждый. Поэтому при травмировании пальца следует немедленно обратиться за помощью к специалисту. Только он знает, как правильно лечить разрыв сухожилия на пальце, что поможет избежать негативных последствий и сохранить подвижность поврежденного сустава.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

17327

0

Особенности анатомии и функции сухожилия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется совместными усилиями мышц предплечья и кисти. Сухожилия общего разгибателя пальцев проходят через 4-й костно-фиброзный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35).

Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне запястья и кисти.

Цифрами обозначены номера костно-фиброзных каналов. Д01 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного растяжения.

Рис. 27.2.35. Расположение костно-фиброзных каналов (цифры) сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

Довольно часто общий разгибатель пальцев имеет на уровне запястья только три сухожилия. Четвертое сухожилие (идущее к V пальцу) в этом случае отходит от сухожилия разгибателя IV пальца на выходе из костно-фиброзного канала.

В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца.

На уровне головок пястных костей сухожильное разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы:

— капсулу пястно-фалангового сустава;

— сухожилия межкостных мышц;

— сухожилия червеобразных мышц.

Проходя над пястно-фаланговым суставом, сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают поперечные волокна к боковым связкам сустава. Эти волокна трансфиксируют сухожилия межкостных мышц, которые прикрепляются к боковым бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухожилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах.

Глубокая часть сухожилия общего разгибателя на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает возможность мышцам выполнить две основные функции: 1) разгибать и переразгибать основные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фаланговые суставы так, чтобы червеобразные и межкостные мышцы могли не только разгибать среднюю и дистальную фаланги, но и обеспечивать боковые движения пальцев.

На уровне основных фаланг CP делится на три части: центральную и две боковые. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фаланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.2.36).

Рис. 27.2.36. Анатомия сухожильного разгибательного аппарата II—V пальцев кисти.

а — тыльная поверхность; б — боковая поверхность. СФ — место прикрепления центральной порции CP к основанию средней i|«unit ДФ — точка фиксации CP к дистальной фаланге пальца; ВРР -поперечные волокна CP; MM — межкостные мышцы; ЧМ -червеобразные мышцы; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пив; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; БП — бокмие пучки СР.

Несмотря на то, что волокна сухожилия общего разгибателя пальцев распространяются до средних и даже до дистальных фаланг, тяга этого сухожилия существенно влияет лишь на основную фалангу. Это происходит из-за того, что в положении разгибания проксимальной фаланги основное усилие передается именно на нее и в значительно меньшей степени — дистальнее.

Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных мышц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суставом смещается кпереди настолько, что сокращение червеобразных и межкостных мышц начинает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37).

Рис. 27.2.37. Сгибательное действие межкостных и червеобразных мышц на основную фалангу пальца.

CP — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле пястно-фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и червеобразных (ЧМ) мышц.

С другой стороны, как это ни покажется парадоксальным, при разогнутой проксимальной фаланге червеобразные и межкостные мышцы разгибают среднюю и дистальную фаланги.

На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое длинное сухожилие, участвующее в разгибании пальца.

Сухожилие длинной отводящей мышцы фиксируется к основанию и тыльной поверхности I пястной кости и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта мышца стабилизирует седловидный сустав и весь I луч.

Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожилий, участвующих в разгибании I пальца кисти.

ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя.

Сухожилие короткого разгибателя I пальца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги, отводит ее, а заодно и весь палец. Сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге пальца и разгибает ее.

Следует отметить, что CP имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалангового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожилие длинного разгибателя смещается на уровне лучезапястного сустава на 5,5—6 см.

Диагностика повреждений СР. В зависимости от уровня травмы палец принимает характерные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изучение активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функциональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз.

Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка).

а,б — уровень дисгального межфалангового сустава; в — повреждение центральной порции CP на уровне проксимального межфалангового сустава; г — уровень проксимальной фаланги; л — уровень гистно-фалангового сустава; е — уровень пясти.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Травма не разгибается палец на руке

Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.

Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти

Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).

Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?

При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при повреждении сухожилий сгибателей пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно на 20-30 градусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.

Молоткообразный палец кисти 

Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.

Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.

Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.

Деформация бутоньерка

Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.

Первая помощь при повреждении сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.

Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.

Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей

Молоткообразный палец кисти 

Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.

Деформация бутоньерка 

Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину. 

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.

Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.

Реабилитация

После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.

При ограничении двежений пальцев читатйте так же статью про контрактуру Дюпюитрена

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Способы лечения разрыва сухожилия на пальце руки. Восстановление сухожилия разгибателя пальца Повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти

Возможны на шести различных уровнях. Разрыв апоневроза сухожилия разгибателя в пределах ногтевой фаланги имеет различные формы.

а) Повреждение в дистальном отделе концевой фаланги
. В случае разрыва или перерезки пучков сухожилия разгибателя (на этом уровне преобладают пучки сухожилий мелких мышц кисти) превалирует тонус глубокого сгибателя, ногтевая фаланга принимает положение сгибания.

Ввиду того, что сухожилие длинного разгибателя
прикрепляется более проксимально, его функция полностью не выпадает, поэтому средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания. В отношении механизма разрыва сухожилия разгибателей Крёмер не разделяет мнения большинства учебников, согласно которым повреждение напряженного сухожилия разгибателя наступает при сильном сгибании концевой фаланги.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

По его мнению, причиной разрыва
является, большей частью, внезапное переразгибание концевой фаланги. Клиническая картина повреждения должна отличаться от переломо-вывиха сустава. Последний подтверждается при помощи рентгеновского исследования и попытки пассивного разгибания ногтевой фаланги, которое, как известно, при вывихе не осуществляется.

Мек Данкен
проводит различие между различными видами повреждений апоневроза разгибателя на уровне концевого сустава, причем он разделяет их на повреждения, сопровождающиеся отрывом кости или без него. Прогноз первого является более благоприятным, так как отломок кости может прирасти даже после консервативного лечения.

Наиболее часто встречающиеся виды разрыва апоневроза сухожилия разгибателя в пределах концевого сустава по Витту

б) Повреждение апоневроза разгибателя в проксимальном отделе концевой фаланги
. При этом выпадает функция длинного разгибателя и концевая фаланга принимает положение сгибания, без переразгибания средней фаланги.

Лечение обоих видов повреждений
в основном тождественно. Большинство авторов и до настоящего времени остаются сторонниками консервативной терапии (Бёлер, Хоманн, Крёмер, Розов, Винтерштейн, Раубер). Основным принципом любого способа консервативного лечения является иммобилизация концевой фаланги в состоянии переразгибания в течение 4-6 недель. Л. Бёлер и его ученики для фиксации пальца в состоянии переразгибания применяют гипсовый или целлулоидный футляр, в котором соответственно месту ногтя вырезается отверстие, средний сустав оставляется свободным. Многие хирурги фиксируют и средний сустав пальца.

1 а-в — способ Крёмера для лечения разрыва сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги

2 — Шина Винтерштейна

3 — 8-летняя девочка после травмы безымянного пальца левой кисти во время игры не могла разогнуть концевую фалангу пальца.

К врачу обратились через две недели после момента травмы, тогда же была наложена шинная повязка, фаланге придано гиперэкстензионное положение. Через 6 недель функция пальца стала нормальной

Пратт рекомендовал «внутреннее шинировани
е» при фиксации концевой фаланги чрезкожио при помощи спицы Киршнера в положении гиперэкстезии и средней фаланги в положении флексии. Ранее канал, через который проводилась спица, инфицировался в 20% случаев (костный и суставной панариций), однако в настоящее время инфицирование практически не наблюдается. Ленгенхагер предлагает применение липкопластырной повязки, удерживающей концевую фалангу в положении переразгибания и среднюю — в положении сгибания. Однако липкопластырная повязка не обеспечивает достаточной фиксации на столь продолжительный срок.

Шина Розова, применяемая без повязки для лечения разрыва сухожилия разгибателя

Крёмер предпочитает консервативный способ лечения
: накладывает на шесть недель алюминиевую шину с подкладкой и липкопластырную повязку. Винтерштейн предлагал применение металлической шины, которую Раубер и до настоящего времени считает методом выбора. Дорзальная металлическая шина, имеющая форму сегмента круга, проходит от средней фаланги до края ногтя. Она должна быть моделирована индивидуально для каждого больного соответственно гипсовому слепку, так как иначе приводит к возникновению пролежней.

Шина укрепляется циркулярным ходом водонепроницаемого липкого пластыря так, чтобы кончик пальца оставался свободным. Продолжительность фиксации 6-8 недель. Способ Розова напоминает только что изложенный.

«Внутреннее шинирование» с по-мощью спиц Киршнера для удержания пальца в положении гиперэкстензии. На схеме видны две перекрещенных спицы (1) и одна располагающаяся по оси кости (2)

Разница заключается лишь в том, что фиксация
вместо липкого пластыря достигается самой шиной вследствие ее футлярообразной формы. Раубер при консервативном лечении в течение 2-3 недель, а Винтерштейн 6 недель достигали хороших результатов.

На основании личного опыта
мы не можем согласиться с этим, так как у больных, приходящих к нам через несколько недель после повреждения, мы не могли достичь иммобилизацией никаких результатов, за исключением одного восьмилетнего ребенка, у которого лечение было начато через 2 недели после повреждения.

Пришивание апоневроза сухожилия разгибателя, оторванного вместе с костным осколком от места прикрепления, по Буннеллу (а).

Рентгеновская картина проведенной нами подобной операции (б)

По мнению И. Бёлера
, в случае консервативного лечения сгибание в среднем суставе является необходимым условием, так как достаточная фиксация концевого сустава иначе не может быть достигнута ни гипсовой повязкой, ни шинированием.

Однако от фиксации среднего сустава
в положении сгибания можно отказаться в случае применения оперативной фиксации методом перекрещенных спиц, применяемом при артродезе суставов пальцев. Об этом способе известны сообщения И. Бёлера. Лично я применил его в 17 случаях без осложнений. Спицы вводятся с обеих сторон от краев ногтя по направл ению к средней линии пальца при переразгибании сустава.

При наличии застарелого
(более трех недель) разрыва сухожилия разгибателей успешно лишь оперативное лечение. При вскрытии раны между концами сухожилия обнаруживается расхождение на 2-3 мм, заполненное рубцовой тканью. Рубец подлежит удалению. Центральный конец сухожилия сшивается с дистальным по способу Буннелла с применением тонкой нержавеющей проволоки (или нейлоновой нити).

Концы нитей выводятся у дистального края
и завязываются над ним. При наложении проволочного шва требуется применение и центрального «вытягивающего» шва. Через три недели швы полностью удаляются. При отрыве сухожилия от места прикрепления, сопровождающемся отрывом костной ткани, применяют чрезкостный шов. И. Бёлер иммобилизацию сустава, даже после наложения шва, осуществляет перекрестной проволочной фиксацией с продолжительностью до 5 недель.

Так как применение погружных перекрещенных спиц
не угрожает опасностью возникновения инфекции, для иммобилизации концевой фаланги этот способ является наиболее приемлемым. У наших пяти больных с подобными повреждениями излечение наступило также без осложнений. Изелен при застарелом разрыве сухожилия разгибателя применяет свободную пересадку сухожилия. Этот способ приводит к более хорошим результатам, чем повторное пришивание сухожилия.

Сухожилия могут разорваться как у места
прикрепления, так и на протяжении под
действием резкого сокращения мышцы или
непосредственного удара по напряженному
сухожилию. Разрыву сухожилия могут
способствовать хронические микротравмы
(надрывы волокон, перерастяжения), что
наблюдается у спортсменов и у лиц
тяжелого физического труда. В этом
случае разрыв может произойти даже от
небольшой травмы.

Поскольку
движения в крупных суставах, за редким
исключением, обеспечиваются несколькими
мышцами, разрыв сухожилия одной из них
может существенно не нарушать функцию
сустава, за исключением снижения силы.
По этой причине пострадавшие нередко
обращаются за помощью поздно, разрывы
сухожилий вовремя не диагностируются
и больные длительно лечатся с диагнозом
“растяжение связок”.

Разрыв сухожилий разгибателей II-V пальцев кисти.

Из
числа обратившихся в травматологическое
отделение поликлиники по поводу разрывов
сухожилий большинство составляют
больные с разрывами сухожилий разгибателей
II-V
пальцев кисти. Разрыв происходит на
уровне дистального межфалангового
сустава. Механизм травмы – сильный удар
по выпрямленному напряженному пальцу
внезапно открытой дверью, мячом при
игре в волейбол и т.п. Ногтевая фаланга
резко сгибается, и сухожилие разрывается
у места прикрепления к ногтевой фаланге
или на уровне межфалангового сустава.
Больные отмечают, что после удара
ногтевая фаланга “повисает”, активное
разгибание ее невозможно. На тыле пальца
соответственно дистальному межфаланговому
суставу отмечается небольшой отек, при
пальпации – умеренные боли. Пассивные
движения ногтевой фаланги сохранены
полностью.

Накладывают ладонную гипсовую лонгету
или специальные шинки в положении
переразгибания ногтевой фаланги на 4
нед. или ногтевую фалангу фиксируют в
таком же положении двумя тонкими (не
более 0,3 мм) спицами интраартикулярно.
После прекращения иммобилизации
разработка движений должна проводится
осторожно. Остающееся в результате
травмы небольшое ограничение разгибания
ногтевой фаланги не влияет на функцию
пальца.

Длинный
разгибатель I
пальца разрывается на уровне основания
1 пальца или проксимальнее. Клинически
отмечается “повисание” ногтевой
фаланги, отсутствие активного разгибания
и отведения I
пальца. Иногда больные слышат “треск”
в момент травмы. Пальпаторно можно
нащупать дефект сухожилия разгибателя,
особенно при напряжении мышцы. Лечение
этой травмы только оперативное в условиях
стационара.

Отрыв
сухожилия длинной головки двуглавой
мышцы плеча.
Происходит
при резком поднятии большой тяжести.
Больные отмечают треск и боли в области
плечевого сустава. Функция локтевого
и плечевого сустава обычно не нарушается,
больные отмечают лишь снижение силы
двуглавой мышцы. Многие не обращаются
в первые дни после травмы, считая ее
незначительной. На 3-4-й день появляется
кровоподтек на передней поверхности
верхней трети плеча, а также снижается
сила двуглавой мышцы, что заставляет
больных обратиться к врачу. Наблюдается
смещение напряженной двуглавой мышцы
дистально, иногда можно прощупать
оторванный конец сухожилия в области
плечевого сустава.

Силу
двуглавой мышцы определяют следующим
образом. Предлагают больному согнуть
в локте здоровую руку и удержать ее в
таком положении. Врач пытается ее
разогнуть, не применяя слишком больших
усилий. Те же манипуляции проделывают
с больной рукой. Более точным является
измерение силы бицепса ручным динамометром.
Лечение проводят с учетом давности
травмы, возраста и профессии. В свежих
случаях (до 14 дней с момента травмы)
пациентам трудоспособного возраста,
особенно спортсменам и лицам физического
труда, показано оперативное лечение –
подшивание сухожилия к месту прикрепления
у края суставной впадины лопатки. У
пожилых больных., а также в поздних
случаях оперативное лечение в
функциональном отношении не дает
каких-либо преимуществ, поскольку
короткая головка двуглавой мышцы
обеспечивает сгибание предплечья. Этим
больным назначают покой на 10-14 дней,
УВЧ-терапию, компрессы. После исчезновения
болей функция плечевого и локтевого
суставов полностью восстанавливается,
но сохраняется некоторое снижение силы
двуглавой мышцы плеча и ее асимметрия
при сравнении с неповрежденной мышцей
на здоровом плече.

Отрыв
дистального сухожилия двуглавой мышцы
.
Эта травма настолько нарушает функцию,
что пострадавшие, как правило, обращаются
за медицинской помощью в день травмы.
Механизм травмы тот же. Двуглавая мышца
значительно утолщена и деформирована,
что хорошо видно при ее напряжении по
сравнению с противоположной. Сгибание
предплечья осуществляется с трудом за
счет плечевой и плечелучевой мышц,
круглого пронатора. При пальпации
нередко можно нащупать оторванный
проксимальный конец сухожилия, которое
смещено до нижней трети плеча. Лечение
оперативное в травматологическом
стационаре.

Отрыв
сухожилия трехглавой мышцы
.
Встречается крайне редко. Клинически
отмечается болезненность по задней
поверхности локтевого сустава, пальпаторно
выявляется дефект сухожилия сразу выше
локтевого отростка. Пальпация локтевого
отростка безболезненна. При поднятом
над головой локтевом суставе разогнуть
руку больной не может или совершает это
действие с большим трудом (при частичном
повреждении сухожилия). Костные изменения
в области локтевого сустава на
рентгенограмме не определяются.

Лечение
разрыва сухожилия трехглавой мышцы
плеча оперативное в травматологическом
стационаре.

Разрыв
пяточного (ахиллова) сухожилия
.
Из повреждений сухожилий мышц нижних
конечностей наиболее часто наблюдается
закрытый разрыв пяточного сухожилия.
Механизм травмы непрямой – резкий
прыжок, падение на прямые ноги. Но в
некоторых случаях напряженное сухожилие
разрывается при непосредственном ударе
по нему. Часто больные ощущают “треск”
в момент разрыва. Они отмечают слабость
в стопе, боли в области сухожилия, нередко
сами нащупывают дефект. Активные движения
в голеностопном суставе, в том числе
подошвенное сгибание, обычно сохранены,
что нередко вводит в заблуждение
неопытного врача. Дело в том, что
подошвенное сгибание стопы, помимо
икроножной мышцы, совершается также
под действием неповрежденной задней
большеберцовой мышцы. Однако сила
сгибания в этом случае резко снижается,
стопа во время сгибания супинируется
и приводится внутрь.

Силу
подошвенного сгибания определяют
следующим образом. Больного укладывают
на кушетку и упираясь поочередно ладонью
руки в дистальный отдел здоровой и
поврежденной стопы, предлагают произвести
подошвенное сгибание стопы. На стороне
разрыва пяточного сухожилия сила
подошвенного сгибания резко снижена.
Проверять силу подошвенного сгибания
стопы, предлагая больному встать на
носок стопы, не следует, так как в этом
случае частичный разрыв сухожилия может
превратиться в полный.

Лечение
подкожных разрывов пяточного сухожилия
оперативное, для чего больного следует
направить в травматологический стационар.

Разрыв
сухожилия четырехглавой мышцы бедра
.
Наблюдается при резком разгибании ноги
в коленном суставе в тех случаях, когда
пострадавший находится в положении
глубокого приседания, и тяжесть тела
переносит на одну ногу. Внезапно наступает
резкое снижение силы бедра, выше
надколенника возникают боли. У молодых
людей разрыв происходит при катании на
лыжах с гор, прыжках в игровых видах
спорта и т.д. Пожилые люди страдают во
время гололедицы, при падении на улице.
Диагноз устанавливают на основании
механизма травмы, а также следующих
клинических признаков. Уплощается
четырехглавая мышца в нижней трети
бедра. При попытке поднять полностью
выпрямленную ногу голень сгибается, а
активное полное разгибание ее невозможно
(пострадавший может разогнуть ногу лишь
до угла 160-170°). Дефект сухожилия разгибателя
пальпаторно определяется сразу над
надколенником. Лечение оперативное –
сшивание сухожилия. После операции
накладывают на 6 нед. гипсовую лонгету
от паховой складки до голеностопного
сустава. После снятия ее назначают
массаж, ЛФК и на срок до 1 мес. – съемную
лонгету.

Разрыв
собственной связки надколенника.

Собственная связка надколенника является
продолжением сухожилия четырехглавой
мышцы и функционально составляет с ним
одно целое. Это мощное сухожилие,
выдерживающее большие нагрузки. Механизм
травмы такой же, как при разрыве сухожилия
четырехглавой мышцы бедра, но после
разрыва функция нарушается значительно
больше.

Клиническая картина яркая, диагностика
не вызывает затруднений. Пострадавшие
жалуются на неустойчивость в коленном
суставе, могут ходить только в том
случае, если фиксируют коленный сустав
бинтом. Боли в коленном суставе средней
интенсивности. Внешне сустав утолщен
и деформирован за счет отека и смещения
надколенника кверху, что хорошо видно
при сгибании коленного сустава. Поднять
или удержать выпрямленную ногу больной
не может. Пальпаторно определяется
дефект связки ниже надколенника ближе
к бугристости большеберцовой кости.
При обращении в поздние сроки внешний
вид сустава уплощен, как бы распластан,
появляется “цветущий” кровоподтек.
На рентгенограмме в боковой проекции
по сравнению со здоровой стороной
определяется смещение надколенника
вверх, особенно если снимок сделан в
положении небольшого сгибания.

Лечение
разрыва собственной связки надколенника
оперативное в травматологическом
стационаре.

Синдром длительного
сдавления.

Среди разнообразных закрытых повреждений
особое место занимает синдром длительного
сдавления (СДС), который возникает в
результате длительного сдавления
конечности и отличается тяжелым течением
и высокой летальностью.

Развитие синдрома, аналогичного синдрому
сдавления, наблюдается после снятия
жгута, наложенного на длительный срок.

В патогенезе
ведущее значение имеют следующие
факторы:

травматическая
токсемия, обусловленная всасыванием
продуктов распада из поврежденных
тканей

плазмопотеря
в результате массивного отека поврежденных
конечностей

болевое
раздражение, приводящее к дискоординации
процесса возбуждения и торможения в
ЦНС

Патологическая
анатомия.

Сдавленная конечность резко отечна.
Кожные покровы бледные, с большим
количеством ссадин и кровоподтеков.
Подкожная жировая клетчатка и мышцы
пропитаны отечной жидкостью, желтоватого
цвета. Мышцы имбибированы кровью, имеют
тусклый вид, целость сосудов не нарушена.
При микроскопическом исследовании
мышцы выявляется характерная картина
восковидной дегенерации.

Наблюдается
отек головного мозга и полнокровие.
Легкие застойно-полнокровные, иногда
имеются явления отека и пневмонии. В
миокарде — дистрофические изменения. В
печени и органах желудочно-кишечного
тракта отмечается полнокровие с
множественными кровоизлияниями в
слизистую оболочку желудка и тонкой
кишки. Наиболее выражены изменения в
почках: почки увеличены, на разрезе
выражена резкая бледность коркового
слоя. В эпителии извитых канальцев
дистрофические изменения. В просвете
канальцев содержатся зернистые и
мелкокапельные белковые массы. Часть
канальцев полностью закупорена цилиндрами
из миоглобина.

В
зависимости от обширности и длительности
здавливания различают 4 формы тяжести:

1-я
(крайне тяжелая): при раздавливании 2-х
конечностей с экспозицией 8 и более
часов. После извлечения быстро развивается
шок, не поддающийся терапии. Смерть в
первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой
недостаточности

2-я
(тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей
с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается
выраженным шоком и резким нарушением
функции почек с олигоурией до 3-х недель.
Летальность 50-70 %

3-я
(средней тяжести): при сдавлении одной
конечности с экспозицией 4-6 часов.
Течение шока и ОПН протекает легче,
олигоурия до 2-х недель. Летальность до
30 %

4-я
(легкая): при сдавлении дистальных
сегментов конечности, экспозиция до
4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия
кратковременна. Все пострадавшие
выздоравливают.

В клинической
картине выделяют 3 периода:

1-й
период: до 48 часов после освобождения
от сдавления. Этот период можно
охарактеризовать как период локальных
изменений и эндогенной интоксикации.
Преобладают явления травматического
шока: выраженный болевой синдром,
психо-эмоциональный стресс, нестабильность
гемодинамики, гемоконцентрация,
креатининемия; в моче — протеинурия и
цилиндрурия. После стабилизации
состояния больного в результате лечения
наступает короткий светлый промежуток
(«мнимое благополучие»), после которого
состояние ухудшается и развивается

2-й
период: период острой почечной
недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней.
Нарастает отек конечностей, освобожденных
от сдавления, на поврежденной коже
обнаруживаются пузыри, кровоизлияния.
Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией,
нарастает анемия, резко снижается
диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия
и гиперкреатининемия достигают наиболее
высоких цифр. Летальность в этом периоде
достигает до 35 %, несмотря на интенсивную
терапию.

3-й
период (восстановительный): начинается
с 3-4 недели заболевания. Нормализуется
функция почек, содержание белка и
электролитов крови. На первый план
выходят инфекционные осложнения. Высок
риск сепсиса.

Частным
случаем синдрома длительного сдавления
является позиционный синдром (синдром
позиционного сдавления). Причина —
длительное нахождение в бессознательном
состоянии в одном положении. При этом
синдроме сдавление происходит в
результате компрессии тканей весом
собственного тела.

Причины:
в основном — резаные раны кисти и пальцев.

Признаки:
типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто­рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль­ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни­ки. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло­жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.

Реабилитация — 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья
нередко сопро­вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур­гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ­ведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Повреждения сухожилий разгибателей

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения.
При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Функциональность кистей рук играет важнейшую роль в трудовой деятельности человека и определяет качество его жизни. Возможность осуществлять мелкие и точные движения (мелкая моторика), захваты пальцами, а также длительность выполнения этих манипуляций во многом определяются состоянием сухожилий мышц, которые именуются сгибателями и разгибателями пальцев руки.

В травматологической и хирургической практике известны самые разнообразные типы повреждений этих сухожилий, в том числе и разрывы, классифицирующиеся по нескольким критериям и диагностирующиеся почти в 30% случаев. Такие травмы намного снижают функциональность кисти, что дополнительно определяется и видом пальца, который «выбывает из строя». Так, разрыв сухожилий большого пальца уменьшает работоспособность руки на 40%, среднего и указательного – по 20% на каждый, безымянного – на 12%, а мизинца – на 8%. Поэтому лечение разрыва сухожилия на пальце руки всегда должно быть начато своевременно, чтобы в самые кратчайшие сроки восстановить абсолютную функциональность кисти.

Классификация разрывов сухожилий

Пальцы рук способны совершать сгибательные и разгибательные движения, которые обеспечиваются деятельностью мышц-сгибателей и разгибателей, располагающихся на предплечье. Под кожей и подкожной клетчаткой на пальцах нет мышечной ткани, здесь проходят различные сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам. Так, на ладонной поверхности кисти находятся поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, заканчивающиеся на средней или ногтевой фалангах. Тыльная сторона кисти «оснащена» сухожилиями мышц-разгибателей. Координированная работа всех этих структур и обеспечивает такие разнообразные движения пальцами и кистью.

На ладонной поверхности кисти расположены сухожилия мышц-сгибателей

В лечении разрыва сухожилия на пальце руки очень важно, какой тип травмы произошел, с какими другими повреждениями она сочетается, какова ее давность.

Поэтому травматологами используется следующая классификация данной патологии:

• По количеству поврежденных сухожилий: изолированный разрыв, множественный или сочетанный (при сочетании с травмой нервных стволов, мышц или кровеносных сосудов).
• По целостности кожного покрова: открытый разрыв (повреждена кожа и подкожная клетчатка) и закрытый.
• По степени разрыва сухожильных волокон: разрыв полный и частичный (разорвана лишь часть волокон с сохранением небольшого процента работоспособности пальца).
• По срокам травмы: разрывы свежие (до 3 дней с момента повреждения), несвежие (3-21 день) и застарелые (более 3 недель).

Указанные типы травмы напрямую определяют эффективность терапии. Например, полный разрыв сухожильных волокон более опасен и дольше лечится, чем частичный, а открытое повреждение всегда сочетается с инфицированием раны, что вносит определенные коррективы в лечебную схему. Кроме того, выздоровление наступит намного быстрее, если пациент обратится за хирургической помощью со свежим разрывом сухожилия разгибателя или сгибателя пальца, чем с застарелым повреждением.

Диагностика травмы

Сухожилие является достаточно прочной структурой, но, при воздействии некоторых факторов, может произойти его острое (внезапное) или дегенеративное (хроническое) повреждение. Различные колотые и резаные раны, а также укусы животных, становятся причинами острых разрывов. Если же сухожилие постоянно подвергается травматизации в результате чрезмерной трудовой нагрузки или во время спортивных тренировок, то его волокна постепенно начинают «изнашиваться», что неизбежно ведет к разрыву, именуемому дегенеративным.

Резаные раны пальца часто повреждают и сухожилия

Эти моменты в первую очередь уточняются врачом, когда к нему обращается за помощью пациент с травмой пальцев или кисти. Далее, кроме наличия факта травмы, специалист определяет характерные симптомы патологии. Различные виды повреждений кисти обладают схожими симптомами, как то: болевой синдром, отечность, нарушение функций. Но только при разрыве сухожилия сгибателя или разгибателя пальца отмечается специфичный признак. Это невозможность активного сгибания или разгибания травмированного пальца, при применении же внешней силы (пассивное сгибание другой рукой) данное движение свободно выполняется.

При этом кисть пострадавшего принимает характерный вид. На фоне сгибания, например, здоровых пальцев, при травме сухожилия сгибателя, поврежденный палец остается разогнутым. И наоборот, если травмировано сухожилие разгибателя, то при разгибании кисти палец выглядит скрюченным.

Доктор просит пациента сгибать и разгибать пальцы вместе и поочередно и по тому, как выполняются эти движения, определяет тип разрыва. Если разрыв острый и сочетается с открытой раной, то в первые сутки после травмы разорванные концы сухожилия отлично визуализируются. При позднем обращении порванные сухожильные волокна, особенно сгибателей пальцев, подтягиваются мышцей и могут обнаружиться на значительном расстоянии от места разрыва. Эти моменты очень важны при хирургическом способе лечения.

В большинстве случаев таких диагностических действий бывает достаточно, чтобы уточнить изолированный или множественный разрыв сухожилий. Но, при сочетанной травме, рекомендуется произвести и рентгенологическое исследование, которое поможет исключить у пациента растяжение связок кисти или повреждение костных структур. Полученная информация станет определяющей для выбора всей терапевтической тактики.

Ортезы различных модификаций отлично иммобилизируют палец

Этапы лечения

Как уже было указано выше, скорость восстановления разорванного сухожилия зависит от тяжести травмы, повреждения соседних тканей и быстроты обращения пациента за медицинской помощью. Быстрее и легче лечить неполные, закрытые, изолированные разрывы. В этих случаях даже не требуется подвергать пациента хирургическому вмешательству, ограничиваясь только консервативной терапией, а ее этапы выглядят следующим образом:иммобилизация и восстановление.

В ситуациях, когда разрыв сухожилия сгибателя или разгибателя пальца является полным, множественным, с травмой кожного покрова и кровеносных сосудов, лечение очень существенно усложняется и удлиняется.

Его этапы будут представлены так:

• операция;
• иммобилизация;
• консервативная терапия;
• реабилитация.

Первый этап, а именно хирургическое вмешательство, является самым главным, определяющим весь успех лечения. Ведь если не соединить порвавшиеся концы сухожильных волокон, невозможно добиться полного восстановления функций пальца, напротив, можно окончательно утратить его работоспособность.

Если рана сухожилия и кожных покровов резаная и свежая, с ровными краями, без повреждения артерий кисти и без значительного инфицирования, то зашивание мягких тканей выполняют первичным швом. Идеально, если операция выполняется в первые 6 часов после повреждения; хорошо, если она осуществлена в первые сутки после травмы. Если время уже упущено, то подразумевается достаточное бактериальное заражение раны. В этом случае, а также при рваных краях и размозжении мягких тканей, будет выполнен вторичный шов сухожилия, называемый еще отсроченным, так как операция по восстановлению целостности его волокон будет проводиться только после заживления раны мягких тканей.

При травме сухожилия снять боль поможет холод

Иногда ход операции разрабатывается практически во время ее проведения, что зависит от вида сухожилия. Например, разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца, прикрепляющегося к ногтевой фаланге, может осложниться перемещением оторванных сухожильных волокон вглубь ладонной зоны кисти. Поэтому, перед соединением концов сухожилия, возникает необходимость сначала их найти. Если края очень повреждены, то их иссекают до здоровой ткани, с дальнейшим восстановлением длины сухожилия.

В ситуациях, когда диагностируется отрыв сухожильного волокна от фаланги, производится его фиксация. Если возможно, то оно пришивается к месту должного прикрепления, в других же случаях устанавливается специальное приспособление, называемое спицей Киршнера. Такая металлическая спица в пальце является временной мерой и затем, после сращения сухожилия, удаляется.

Операция проводится чаще всего под местным или проводниковым обезболиванием, это позволяет по ходу вмешательства контролировать восстановление функциональности сухожилия и кисти.

Второй этап заключается в придании пальцу такого положения, в котором прооперированное сухожилие находится в самых благоприятных условиях и не получает никакой нагрузки. Это достигается посредством использования специальных фиксирующих приспособлений, или ортезов, и в каждом конкретном случае выбирается или гипсовая лонгета, или гипсовая повязка-напалечник, или пластиковая (металлическая) пластина. Так же индивидуален и срок иммобилизации, но в большинстве случаев он составляет не менее 1 месяца.

Консервативная составляющая комплексного лечения осуществляется при всех видах повреждений сухожилий. Прежде всего, как при всех травмах, необходимо провести обезболивание. В самый первый момент травмированную зону охлаждают с помощью подручных средств. Местное применение холода спазмирует капилляры, что прекращает кровотечение (при открытых разрывах) и блокирует проводимость болевых импульсов. В лечебном учреждении обезболивание продолжается посредством инъекций новокаина, нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак, Вольтарен, Индометацин).

Хондропротекторы помогают ускорить выздоровление

После проведенной операции, чтобы ускорить восстановление ткани сухожилия и одновременно улучшить функционирование межфаланговых суставов (и дополнительно суставов позвоночника и ног), назначают хондропротекторы (Глюкозамин, Хондроитин сульфат, Гиалуроновая кислота). Также необходимо использование курса антибиотиков, особенно при инфицированных разрывах.

Проведение реабилитации

Последний этап лечения, реабилитация после травмы, не менее значим, чем все предыдущие. Именно на данном этапе возможно максимально разработать травмированное сухожилие и добиться полного восстановления функциональности пальца и всей кисти.

Реабилитация – это комплексный лечебный метод, который включает в себя несколько направлений:

• Движения в фиксирующей повязке (пассивные или активные сгибания-разгибания). Эти упражнения, вид которых зависит от типа порванного сухожилия, выполняются на этапе иммобилизации и постепенно подготавливают сухожилие к ее прекращению.
• Повязка из эластичного бинта , снижающая послеоперационный отек.
• восстановление мелкой моторики: упражнения по захвату или перемещению предметов на столе (монеты, камешки, фасолины).
• Использование кистевого эспандера, что помогает восстановить мышечную силу и улучшить кровообращение в кистях.
• Разминание пальцами куска пластилина.
• Массаж.
• Физиотерапевтические процедуры.

Например, вязание, как и специальные упражнения для пальцев, помогает в реабилитации после разрыва сухожилия.

Эти меры реабилитации сначала необходимо осуществлять под контролем врача или инструктора. Затем, при правильном усвоении всех упражнений по разработке пальца, их можно проводить и самостоятельно. Главное, что обеспечит эффективность лечения, – это его быстрое начало, комплексный подход, длительное и неукоснительное выполнение пациентом врачебных назначений.

Выделяют девять зон повреждений сухожилий разгибателей кисти. Повреждения в I и III зоне встречаются наиболее часто и расположены на уровне пальцев.

Повреждения сухожилий разгибателей кисти в I зоне сопровождаются либо молоткообразной деформацией пальца, либо его деформацией в виде шеи лебедя и связаны с повреждением объединенных боковых участков сухожилий возле дистальных межфаланговых суставов. Молоткообразная деформация может быть обусловлена разрывом сухожилий, но чаще возникает при внезапном сильном сгибании разогнутого пальца, сопровождающимся разрывом концевого участка сухожилия или отрывом сухожилия с костным фрагментом. При неудачном лечении молоткообразная деформация ведет к деформации пальца в виде шеи лебедя, которая обусловлена дисбалансом в работе собственных мышц кисти, мышц предплечья, осуществляющих разгибание пальцев. При разрыве дистального отдела сухожилия разгибателя возникает относительно избыточная тяга у проксимального межфалангового сустава, еще более усиливающаяся при смещении боковых волокон разгибателя к тылу. Если при этом имеется слабость ладонного апоневроза, то палец оказывается переразогнутым. В результате отсутствия противотяги со стороны разгибателей под действием тяги глубокого сгибателя палец становится согнутым в дистальном межфаланговом суставе, приобретает форму шеи лебедя.

При повреждениях сухожилий разгибателей кисти в III зоне разрывается центральная часть сухожилия, за счет чего возможно смещение боковых пучков в сторону ладони. Если повреждение в III зоне остается неустраненным, то возможно развитие петлевидной деформации пальца с потерей способности его разгибания в проксимальном межфаланговом суставе и боковым изгибом, возникающим под действием тяги смещенных боковых волокон сухожилия, отчего возникает переразгибание в дистальном межфаланговом суставе.

Диагностика повреждений сухожилий разгибателей кисти

Для распознавания повреждения сухожилий разгибателей кисти обычно достаточно объективного исследования. Разгибание пальца — более сложный процесс, чем сгибание, поскольку он определяется функционированием разгибателей предплечья, иннервируемых лучевым нервом и разгибателей, расположенных непосредственно в области кисти, иннервируемых локтевым и срединным нервами. При обследовании пациента следует помнить, что на уровне пястно-фаланговых суставов формируется объединенное сухожилие разгибателей и, несмотря на полный разрыв сухожилия проксимальнее сухожильных перемычек, способность активного разгибания в пястно-фаланговых суставах сохраняется. Более того, необходимо помнить, что собственные мышцы кисти обеспечивают сгибание в пястно-фаланговых, разгибание в межфаланговых суставах, и указанные движения могут сохраняться даже при полном разрыве общего разгибателя пальцев. Одновременное разгибание в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах возможно лишь при содружественном функционировании разгибателей пальцев, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти. Таким образом, тщательное обследование и настороженность позволяют правильно установить правильный диагноз.

И хотя нередко повреждения сухожилий разгибателей проявляются их разрывами, более часто происходят их подкожные (закрытые) повреждения и первоначально остаются нераспознанными вследствие неадекватного обследования и из-за того, что для развития дисбаланса в функции сухожилий разгибателей, расположенных в области предплечья и непосредственно в области кисти, необходимо 2-3 нед. Первичной причиной повреждения проксимальных межфаланговых суставов является сильное сгибание разогнутых в них пальцев. Обычно при этом у пациента возникает в проксимальном межфаланговом суставе, избыточная подвижность на уровне тыла основания средней фаланги. На боковом снимке иногда видны малые отрывные переломы.

Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти

Лечение повреждений мягких тканей, сопровождающихся молоткообразной деформацией или отрывом небольших костных фрагментов, заключается в иммобилизации с переразгибанием в течение 6 нед. Сшивание сухожилия не рекомендуется, потому что в этой области, относящейся к I зоне, сухожилие очень тонкое и характеризуется недостаточным кровоснабжением. Деформация в виде шеи лебедя предотвращают адекватной коррекцией молоткообразной деформации. Если же указанная деформация все же возникает, то может потребоваться сшивание тканей у дистального межфалангового сустава или более серьезная реконструкция.

При небольших отрывных переломах лечение заключается в иммобилизации пальца с гиперразгибанием проксимального межфалангового сустава или в трансартикулярной фиксации спицами. При отрывах более трети суставной поверхности некоторые рекомендуют открытую репозицию и внутрисуставную фиксацию. Однако при этом частота осложнений превышает 50% и некоторые исследователи полагают, что, несмотря на изначальную потерю конгруэнтности суставных поверхностей при иммобилизации с гиперразгибанием, всегда происходит их ремоделирование. По этой причине многие хирурги при наличии ладонного подвывиха в дистальном межфаланговом суставе рекомендуют выполнять закрытую репозицию и трансартикулярную фиксацию этого сустава спицами в положении гиперразгибания. Указанное лечение также показано, если пациент плохо переносит длительную иммобилизацию наружными устройствами.

Лечение бутоньерочной деформации предусматривает динамическую иммобилизацию проксимального межфалангового сустава в гиперразгибании в сочетании со сгибательной гимнастикой дистального межфалангового сустава. Если это лечение не позволяет устранить сгибательную деформацию проксимального межфалангового сустава, не обеспечивает смещения боковых пучков сухожилия к тылу, то может потребоваться хирургическое лечение. Описан ряд способов, предусматривающих либо разъединение мягких тканей, либо реконструкцию сухожилий. Исходы этих методов лечения непредсказуемы, поэтому к ним следует прибегать только после отсутствия эффекта от длительного закрытого лечения.

Осложнения лечения

Раньше повреждения сухожилий разгибателей восстанавливали в экстренном порядке, с последующей фиксацией запястья в положении разгибания, пальцев — в умеренном сгибании на протяжении 3-4 нед. Часто это приводило к формированию сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями, особенно при повреждениях с раздроблением или сопутствующих переломах. По этой причине возрастает интерес к хирургическим вмешательствам, выполняемым в плановом порядке, с особым вниманием к совершенствованию техники . Показано, что лучшие результаты достигаются при контролируемой двигательной активности по сравнению с длительной иммобилизацией. При возможности сотрудничества с пациентом часто сразу после повреждения используется динамическая иммобилизация с переразгибанием.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Рекомендуем также

Дистальная фаланга — обзор

Переломы дистальной фаланги, маллетный палец, трикотажный палец

Вывих тыльного сустава PIP

Вывих тыльного сустава PIP легко устраняется тракцией за палец с последующим сгибанием сустава PIP. После репозиции стабильность сустава обеспечивается неповрежденными коллатеральными связками. Пока репозиция стабильна, сустав конгруэнтен, а фрагмент, если присутствует, небольшой и минимально смещен, используется шина блока дорсального разгибания.Большие смещенные фрагменты приводят к нестабильности сустава и лучше всего поддаются оперативному лечению. Однако некоторые оскольчатые переломы можно лечить только вытяжкой и ранним диапазоном движений. Никакое лечение вряд ли обеспечит полный безболезненный диапазон движений при этих травмах.

Сустав PIP следует иммобилизовать при сгибании примерно 30 ° в течение 2–3 недель. Бинты или другие защитные шины следует использовать еще 3-4 недели во время активности или занятий спортом.Самый важный принцип — это предотвращение гиперэкстензии, которая может повторно повредить ладонную пластину.

Если тыльный вывих PIP-сустава не может быть уменьшен из-за того, что проксимальная головка фаланги ущемлена между центральным смещением и боковыми связками, то требуется открытая репозиция. В противном случае эти травмы можно лечить с помощью тейпирования, которое носят непрерывно в течение первых 3 недель, а затем только во время физических нагрузок в течение дополнительных 4-6 недель. Полное исчезновение боли обычно занимает 4-6 месяцев, хотя небольшая остаточная опухоль часто бывает необратимой.

Травмы I и II степени лечатся шинами блока разгибания, которые ограничивают последние 20-30 ° разгибания, но позволяют полностью сгибать дистальный сустав. Активное защищенное наращивание начинается через 2 недели, и спортсменам можно разрешить играть с напарником. Защиту следует продолжать в течение 6-8 недель или до тех пор, пока движения в суставах не исчезнут.

Травмы III степени, включающие невправимые вывихи, обычно требуют хирургического вмешательства. Если не лечить, травмы III степени могут привести к необратимой деформации, потере подвижности и дегенеративным изменениям суставов.Рентгенограммы следует делать в передней, боковой и косой плоскостях.

Вывихи сустава Volar PIP

Как и при дорсальных вывихах, головка проксимальной фаланги может попасть между центральным смещением и боковой связкой, и в этом случае необходимо открытое вправление. Еще одно показание к открытой пластике — функциональная нестабильность сустава (т. Е. Сустав самопроизвольно смещается при движении пациента). Третьим показанием для открытой репозиции является нелеченная хроническая отрывная пластинка ладонной пластинки, которая позволяет суставу чрезмерно растягиваться.

После закрытой репозиции ладонного вывиха сустав PIP следует иммобилизовать при разгибании на 6-8 недель.

Всем пациентам с закрытыми повреждениями сустава PIP следует сообщить, что отек и инвалидность являются обычными явлениями в течение нескольких месяцев, при этом отек и инвалидность сохраняются от 6 месяцев до 1 года при некоторых полных повреждениях связок. Кроме того, некоторое утолщение, вероятно, будет постоянным.

Травмы коллатеральной связки

Травмы I или II степени можно лечить путем иммобилизации при 15-20 ° сгибании в течение 2-3 недель с последующим тейпированием в течение 3-6 недель или до исчезновения симптомов.При этих травмах возможно возобновление спортивной деятельности, но часто случаются повторные травмы с риском травмы III степени. Перед назначением этого лечения необходимо получить рентгенограмму, показывающую симметрию и стабильность суставов.

Вывих сустава DIP

Если вывих закрыт, его следует уменьшить после анестезии пальца с помощью продольной тракции. После репозиции следует обследовать сустав на предмет повреждений сухожилий и связок. Они могут стать нередуцируемыми, если мыщелок средней фаланги застрянет между коллатеральной связкой и ладонной пластиной.

Лечение состоит из анестезии с блокадой пальцев, за которой следует одна мягкая попытка закрытой репозиции путем переразгибания дистальной фаланги и последующего скольжения основания дистальной фаланги над головкой проксимальной фаланги. Может потребоваться сила вращения. В случае неудачи требуется открытая редукция.

Открытые вывихи DIP-сустава требуют хирургического ухода и репозиции раны для предотвращения инфекций костей или суставов, даже если в коже ладонной кости имеется лишь небольшой разрыв.В противном случае на 1-2 недели шинируют дистальный сустав при полном разгибании. Активный диапазон движений начинается через 2-3 недели, и шина надевается до тех пор, пока не будет достигнут полный безболезненный диапазон движений. Если спортсмен продолжает заниматься спортом, следует наложить шину на DIP-сустав на 4-6 недель, чтобы предотвратить повторную травму.

Деформация бутоньерки

Травмы I и II степени лечатся путем наложения шины на сустав PIP в полном разгибании, оставляя дистальный сустав свободным для активного сгибания.Соседние пястно-фаланговые суставы и DIP-суставы должны иметь полный диапазон движений. Шинирование или тейпирование следует продолжать в течение 6-8 недель, пока движение не станет безболезненным. В это время программа активного и пассивного диапазона движений в DIP-суставе восстанавливает боковые связки и позволяет центральному скольжению зажить на должной длине.

Бутоньерки

степени III демонстрируют сгибательную контрактуру сустава PIP более 30 ° и потерю сгибания дистального сустава.Перед оперативным вмешательством, которое включает в себя устранение любой остаточной контрактуры, предпринимаются усилия по исправлению сгибательной контрактуры PIP путем наложения шины или гипса.

Деформации степени IV с фиксированной сгибательной контрактурой PIP и дегенеративными изменениями в суставе. Для лечения сустав PIP проводят в гиперэкстензии. Хирургия приводит к небольшому увеличению активных движений.

Для исправления этой деформации часто требуется артродез. Пациентов с хронической деформацией бутоньерки в результате неправильного диагноза или пренебрежения следует направлять к ручному хирургу для обследования и лечения.В настоящее время полное восстановление может быть невозможно.

% PDF-1.4
%
108 0 объект
>
эндобдж
xref
108 101
0000000016 00000 н.
0000002372 00000 н.
0000002664 00000 н.
0000002695 00000 н.
0000002743 00000 н.
0000003446 00000 н.
0000003788 00000 н.
0000003855 00000 н.
0000004090 00000 н.
0000004233 00000 п.
0000004325 00000 н.
0000004429 00000 н.
0000004536 00000 н.
0000004681 00000 п.
0000004783 00000 н.
0000004884 00000 н.
0000004984 00000 н.
0000005090 00000 н.
0000005228 00000 п.
0000005361 00000 п.
0000005492 00000 п.
0000005630 00000 н.
0000005762 00000 н.
0000005900 00000 н.
0000006034 00000 н.
0000006199 00000 н.
0000006319 00000 н.
0000006437 00000 н.
0000006556 00000 н.
0000006673 00000 н.
0000006790 00000 н.
0000006907 00000 н.
0000007025 00000 н.
0000007144 00000 н.
0000007263 00000 н.
0000007381 00000 п.
0000007499 00000 н.
0000007615 00000 н.
0000007732 00000 н.
0000007850 00000 н.
0000007968 00000 п.
0000008087 00000 н.
0000008205 00000 н.
0000008322 00000 н.
0000008442 00000 н.
0000008560 00000 н.
0000008679 00000 н.
0000008795 00000 н.
0000008913 00000 н.
0000009031 00000 н.
0000009279 00000 н.
0000019856 00000 п.
0000020129 00000 н.
0000020493 00000 п.
0000020534 00000 п.
0000020965 00000 п.
0000021354 00000 п.
0000039416 00000 п.
0000039918 00000 н.
0000040310 00000 п.
0000040968 00000 п.
0000041528 00000 п.
0000041550 00000 п.
0000042305 00000 п.
0000042327 00000 п.
0000043031 00000 п.
0000043053 00000 п.
0000043774 00000 п.
0000044116 00000 п.
0000044394 00000 п.
0000044752 00000 п.
0000044904 00000 п.
0000049429 00000 п.
0000049451 00000 п.
0000050191 00000 п.
0000050213 00000 п.
0000050925 00000 п.
0000051172 00000 п.
0000051345 00000 п.
0000051412 00000 п.
0000051711 00000 п.
0000051733 00000 п.
0000052471 00000 п.
0000052642 00000 п.
0000052768 00000 н.
0000053109 00000 п.
0000053177 00000 п.
0000053426 00000 п.
0000053742 00000 п.
0000057135 00000 п.
0000057498 00000 п.
0000057768 00000 п.
0000057790 00000 п.
0000058509 00000 п.
0000058531 00000 п.
0000059152 00000 п.
0000059216 00000 п.
0000061894 00000 п.
0000062989 00000 п.
0000002783 00000 н.
0000003424 00000 н.
трейлер
]
>>
startxref
0
%% EOF

109 0 объект
>] >>
/ PageLayout / SinglePage
/ Метаданные 107 0 R
/ FICL: Enfocus 104 0 R
/ Нитки 110 0 R
>>
эндобдж
110 0 объект
[
111 0 руб.
]
эндобдж
111 0 объект
>
эндобдж
112 0 объект
>
эндобдж
207 0 объект
>
транслировать
Hb«a` # Ȁ

Точная диагностика повреждений фаланг может предотвратить длительные повреждения

Травмы фаланг очень распространены.Несмотря на то, что находящиеся под ними сухожильные прикрепления часто не впечатляют рентгенологически, они имеют решающее значение для захвата и функции кисти. Травмы, связанные с этими структурами, легко не заметить в отделении неотложной помощи и могут привести к функциональной инвалидности.

Инвалидность в результате травм руки может иметь последствия для жизни. Возраст пациента, увлечения, профессия и уровень активности являются основными детерминантами того, насколько можно терпеть функциональную инвалидность. Это может отличаться от одного пациента к другому. Точная оценка доминирования рук, профессии, уровня активности и потенциального комплаенса имеет важное значение для определения соответствующего пути лечения.

Врачи отделения неотложной помощи часто сводят к минимуму переломы фаланг, отсутствие повреждений связок или характер переломов, требующих хирургического вмешательства. При обсуждении вариантов лечения с ручными консультантами необходимо глубокое понимание различных детерминант лечения. Возможно, что более важно, способность сообщать об ожиданиях и результатах не менее ценно при обучении пациентов.

РЕКЛАМА

Механизм
Осевая нагрузка, гиперэкстензия и механизмы сжатия являются наиболее частыми причинами травм фаланг.Травмы, вызванные осевой нагрузкой, возникают в результате «зажатия» пальца неподвижным предметом. Гиперэкстензия также часто встречается при спортивных травмах. Гиперэкстензия часто сопровождается вывихами или переломами-вывихами. Травмы, связанные с раздавливанием, обычно связаны с работой и часто связаны с травмами мягких тканей, нервно-сосудистыми и мышечно-сухожильными тканями. Оценка раздавленного пальца требует детальной оценки жизнеспособности. По анатомическому расположению чаще всего травмируются большой палец, второй и пятый пальцы.

Анатомия и деформирующие силы
Среди наиболее важных анатомических аспектов — прикрепление противоположных сухожилий сгибателей и разгибателей к дистальной фаланге. Глубокий сгибатель пальцев прикрепляется к ладонной стороне дистальной фаланги и действует как сила деформации ладоней. Разгибатель пальцев действует противоположно на дорсальной стороне и является основным разгибателем пальца. Из этих двух FDP применяет большую силу. Межкостные суставы расширяются в межкостных суставах, но объединенная сила межкостных суставов вместе с разгибателем пальцев все еще перевешивается сгибателем пальцев, поэтому суставы IP находятся в сгибании.

Поверхностный сгибатель пальцев входит в среднюю часть средней фаланги и сгибает проксимальный межфаланговый сустав.

РЕКЛАМА

Ладная пластинка, также называемая ладонной пластиной, представляет собой утолщенную фиброзную связку, охватывающую межфаланговые суставы и сустав MCP на ладонной (ладонной) стороне суставной капсулы. Его функция заключается в повышении устойчивости сустава и ограничении гиперэкстензии. Ладная пластинка часто травмируется при вывихах межфаланговых суставов.

Клиническая оценка
Поскольку многие жалобы на руки и пальцы являются вторичными по отношению к травмам, связанным с раздавливанием, часто возникают связанные с ними нервно-мышечные, мягкие и мышечно-сухожильные травмы. Вспоминая, что правильные пальцевые нервы проходят вдоль каждой стороны пальца, простой тест на ощущения на дистальной локтевой и лучевой границах каждого пальца является надежным индикатором сенсорной функции. Хотя эти нервы вряд ли могут быть восстановлены при травме, я считаю полезным сообщить пациентам, что их травма привела к повреждению нерва, и некоторая потеря чувствительности может быть постоянной.Неспособность решить эту проблему пациенты воспринимают как «промах», когда часто врач по неотложной помощи просто не может это обсудить.

Оценка жизнеспособности сосудов чрезвычайно важна при травмах раздавливания или любых травмах, угрожающих пальцу. Наполнение капилляров и цвет являются хорошими определяющими факторами, но если есть какие-либо дополнительные проблемы, поможет небольшой укол иглой 27 г. Немедленное появление ярко-красной крови — хороший индикатор, тогда как отсутствие крови — плохой индикатор. Я считаю, что это важный инструмент, подчеркивающий необходимость срочности для моих коллег по хирургии кисти.

Функцию сухожилия следует оценивать, оценивая абдукцию и приведение (межкостную мышцу), разгибание пальцев (сухожилие общего разгибателя) и сгибание в MCP и DIP (сгибатель пальцев поверхностного и глубокого мышц соответственно). Обязательно протестируйте сгибание соединений DIPD и соединений PIP по отдельности. При глубоком проникновении это делается путем удержания сустава IP для предотвращения движения, а затем наблюдения за сгибанием сустава DIP. Для поверхностных это делается, удерживая MCP в разгибании и проверяя сгибание IP-сустава.

ОБЪЯВЛЕНИЕ

Большой палец должен быть протестирован независимо с акцентом на сгибатели и разгибатели в суставах IP и MCP. Extensor pollicis longus тестируется путем разгибания на IP, а Extensor pollicis brevis — путем разгибания на проксимальной фаланге и пястной кости. Одни и те же суставы испытывают на длинном сгибателе большого пальца и коротком сгибателе большого пальца с соответствующими противоположными действиями. Opponens pollicis также следует проверить, приложив большой палец к пятому пальцу и протестировав сопротивление.

Открытые переломы
Открытые переломы фаланг не требуют экстренной промывки, если они не сильно загрязнены. Система классификации Swanson — это простая бинарная система, которая позволяет прогнозировать клинические исходы.

• Тип 1: чистый, без значительного загрязнения
• Тип 2: грязный, сильно загрязненный

Частота инфицирования каждого из них составляет примерно 1,5% и 15% соответственно. Большинство хирургов переносят 1-2%, но не 15%.Врачи неотложной помощи не должны думать, что ручные консультанты неправильно обращаются с этими травмами, если решают не брать пациента в срочном порядке для оперативного промывания. Сильно загрязненные раны или раны с чрезвычайно высоким риском инфицирования с большей вероятностью выиграют от раннего промывания, и об этих факторах следует четко сообщить консультантам [1,2,3].

Clinical Pearl
Предположим, что вымывание ED является окончательным вымыванием открытых переломов. Объем и давление — единственные две независимые переменные, которые позволяют прогнозировать снижение частоты инфицирования, поэтому чем больше объем, тем лучше.

Лечение переломов фаланги
Внутрисуставные переломы: Как упоминалось выше, любой смещенный внутрисуставной перелом следует рассматривать для хирургического вмешательства. Большинство из них могут быть выписаны и выполнены в амбулаторных условиях, но признание и информирование о возможности хирургического вмешательства поможет согласовать план послеоперационного лечения как с консультантом, так и с пациентом. Любое видимое смещение на рентгеновском снимке вызывает беспокойство, и, безусловно, смещение более 2 мм увеличивает вероятность хирургического вмешательства у высокофункционального человека.

Средняя фаланга (рис. B вверху экрана): Переломы средней фаланги со значительным смещением требуют репозиции. Основная деформирующая сила — это поверхностный сгибатель пальцев. Один из двух мощных сгибателей пальцев, flexor digitorum superficialis, вставляется в середину ладонной части средней фаланги. Соответственно, переломы, расположенные дистальнее места прикрепления, будут иметь дорсальный угол из-за сильного ладонного натяжения superficialis на проксимальном сегменте.Переломы проксимальнее места прикрепления будут иметь ладонный угол, потому что дистальный фрагмент вытянут в ладонном направлении.

Дистальная фаланга: Большинство повреждений дистальной фаланги связаны с раздавливанием. Многие из них не поддаются хирургической фиксации из-за мельчайших размеров фрагментов перелома. Большинство из них просто наложено шинирование и, как правило, чувствуют себя хорошо. У пациентов с внутрисуставным поражением разовьется некоторая потеря подвижности, а также травматический артрит.

Однако есть две модели перелома дистальной фаланги, которые должны вызывать беспокойство у врача отделения неотложной помощи.Это переломы тыльной и ладонной губ у основания дистальной фаланги.

Дистальная фаланга является местом прикрепления дорсального разгибателя пальцев и глубокого сгибателя пальцев на ладонной стороне. Эта, казалось бы, маленькая и часто игнорируемая кость на самом деле очень сложна с кинезиологической точки зрения. Эти мощные деформирующие силы часто приводят к необратимой деформации, связанной с травмой.

Переломы задней губы отрывают разгибатель пальцев, оставляя нетронутым сильный глубокий сгибатель пальцев.Это приводит к изгибу DIP-сустава и, в конечном итоге, к «Молотковому пальцу». Для лечения требуется как минимум 6-8 недель наложения шин. Некоторые авторы предлагают раннее хирургическое вмешательство. Травмы молоточка могут также возникать, когда сухожилие разгибателя оторвано без рентгенологических свидетельств перелома тыльной губы. Обычно это происходит при «заклинивании» дистальной фаланги в неподвижный объект. Врачам скорой помощи важно распознать эти травмы и немедленно начать наложение шин. Шины из алюминиевой пены можно использовать в отделении неотложной помощи, но в амбулаторных условиях их необходимо будет преобразовать в более компактные и удобные шины.(Рисунок C справа)

Clinical Pearl: Для врача неотложной помощи важно подчеркнуть, что шинирование должно выполняться 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, без исключения, в течение начального периода заживления. Хотя легкая амплитуда движений может быть начата заранее, также важно подчеркнуть 6-8-недельный процесс заживления, который кажется чрезмерным для того, что пациенты часто воспринимают как «незначительную травму».

Переломы ладонной губы отрывают место прикрепления глубокого сгибателя пальцев, оставляя безболезненным разгибатель пальцев.Это приводит к тому, что DIP-сустав остается в фиксированном вытянутом положении, и пациент не может сгибаться в DIP-суставе. Эта травма также может быть чисто отрывом сухожилия без рентгенологических признаков перелома ладонной губы. Возникающая в результате деформация называется «пальцем на футболке», потому что травма
часто возникает, когда футболисты и регбисты хватают футболку другого игрока кончиками пальцев с большой силой, в результате чего отрывается глубокий сгибатель пальцев [4,5]. . Как и все другие травмы сухожилий сгибателей кисти, лечение всегда сводится к хирургическому вмешательству.(Рисунок D справа)

Переломы фаланги большого пальца
Переломы фаланги большого пальца подразделяются на переломы пучка, продольные или поперечные переломы. Переломы пучков обычно оскольчатые и связаны с повреждением мягких тканей и ногтевого ложа. Картины изломов редко поддаются репозиции или стабилизации. Переломы пучков лечат с помощью иммобилизации в течение 4 недель. Продольные переломы, хотя и встречаются редко, могут потребовать фиксации штифта, и врач-терапевт должен внимательно следить за этим редким и нестабильным типом перелома.

Как и в случае других переломов дистального отдела фаланги, значительно смещенные паттерны также могут потребовать стабилизации, особенно у пациентов с высокими функциональными потребностями кисти и пальцев.

Спиральные или косые переломы представляют собой уникальную проблему. Они очень склонны к смещению и могут потребовать хирургической фиксации из-за очень нестабильной природы самой картины перелома [4,5].

Вывих
Вывих может произойти в любом суставе пястных костей и фаланг, а также может быть связан с переломами.Переломы-вывихи могут чрезвычайно затруднить репозицию. Если врач отделения неотложной помощи не может вправить вывихнутый сустав при наличии связанного перелома, вероятно оперативное вмешательство, и во время посещения отделения неотложной помощи следует проконсультироваться по поводу операции на руке. Переломные вывихи чаще всего возникают в результате гиперэкстензионных травм. Внутрисуставное поражение, которое также является обычным явлением, может потребовать хирургического вмешательства.

Настоящий боковой рентгеновский снимок имеет решающее значение при оценке вывихов. Удивительно, но врачи реанимации не замечают большого количества вывихов, потому что связанный с этим отек мягких тканей не делает деформацию очевидной, а плохой боковой рентгеновский снимок не позволяет выявить то, что иногда может быть тонким подвывихом.

Хотя вывихи кажутся несложными в отделении неотложной помощи, время иммобилизации, ограничения раннего диапазона движений и необходимость отсроченного хирургического вмешательства должны быть определены ручным хирургом. Рекомендуется направление на операцию на кисти в течение пяти дней после травмы.

Clinical Pearl: Поскольку большинство вывихов возникает в результате гиперэкстензии, дистальный фрагмент смещается дорсально. Обычно это приводит к повреждению ладонной пластинки (Рисунок F, утолщенная связочная структура на ладонной стороне суставной капсулы, которая сопротивляется гиперэкстензии).Ладонная пластинка часто разрывается и вставляется в суставную щель, что затрудняет или делает невозможным репозицию. Гиперэкстензия во время редукции может разблокировать и освободить вставленную ладонную пластину. В случае неудачи эти травмы часто требуют оперативного вмешательства.

Травмы ногтевого ложа
Травмы ногтевого ложа часто сопровождают переломы пучка, и им часто пренебрегают. Когда ноготь вырван и отмечается явное повреждение ногтевого ложа, следует выполнить первичный ремонт.Хромированная кишка уже давно является общепринятым швом. Ноготь необходимо заменить под эпонихий. Эта практика редко выполняется местными врачами отделения неотложной помощи. Несоблюдение этого правила приводит к закрытию эпонихия, и новый ноготь, возникающий из зародышевого матрикса, не может должным образом развиваться вдоль поверхности ногтевого ложа. Вместо этого он поворачивается вниз и часто сталкивается с костью, что приводит к деформации. Вы не поверите, но, казалось бы, архаичная практика помещения части упаковки шовного материала под ноготь и его пришивания на место по-прежнему рекомендуется.

Clinical Pearl: Недавние исследования показали, что травмы ногтевого ложа можно исправить с помощью Dermabond [9].

Споры в лечении
Стандартное лечение подногтевых гематом претерпело радикальные изменения за последние три десятилетия. Первоначально предполагалось, что все подногтевые гематомы связаны с повреждениями ногтевого ложа как причиной кровотечения (логическое предположение). Соответственно, было рекомендовано удаление ногтя, удаление гематомы, первичное восстановление травмы ногтевого ложа и замена ногтя.В 1990-х годах многочисленные исследования показали, что простые подногтевые гематомы, определяемые неповрежденными краями паронихиальной кожи, «неплавающим» ногтем и контролируемым кровотечением, могут быть удалены только трепанацией. Эти исследования не продемонстрировали увеличения доказательств косметических осложнений, инфекции мягких тканей или остеомиелита по сравнению с первичным восстановлением ногтевого ложа. В течение следующих 10 лет было высказано предположение, что подногтевые гематомы, поражающие менее 25% ногтевого ложа, даже не требуют трепанации.Однако за последние пять лет это оспаривалось, когда исследования показали, что осложнения были одинаковыми независимо от размера исходной гематомы, но уменьшались при трепанации. Таким образом, самые последние исследования показывают, что все простые подногтевые гематомы должны подвергаться трепанации. Практика врачей-терапевтов и хирургов-хирургов по-прежнему сильно различается [6,7,8].

Clinical Pearl: Накладные акриловые ногти легко воспламеняются, поэтому трепанация с прижиганием — не лучшая идея.Обычно акриловые ногти окрашиваются, поэтому трудно диагностировать гематому, если гвоздь не плавает — и, следовательно, акриловый гвоздь не удаляется — либо не используется игла 18G [10].

Заключение
Травмы фаланг часто воспринимаются как быстрые «угощения и уличные» встречи. Однако неспособность распознать многие из описанных здесь схем травм может привести к необратимой функциональной инвалидности.

Резюме Жемчуг

• Всегда оценивайте цифровую жизнеспособность.Цифра под угрозой — это «настоящая» чрезвычайная ситуация.
• Оцените и задокументируйте сгибание и разгибание в DIP-суставе с акцентом на возможные отрывы киянки и сухожилия трикотажа.
• Имеют высокое клиническое подозрение на оперативное вмешательство при продольных переломах со смещением.
• Вывихи тыльной стороны часто представляют собой травмы при гиперэкстензии, связанные с повреждением ладонной пластинки. Гиперэкстензия во время репозиции иногда может высвободить вставленную ткань ладонной пластинки, что обеспечит успешную репозицию.
• Подногтевые гематомы требуют трепанации.
• Повреждения ногтевого ложа можно исправить с помощью Dermabond.
• Не допускайте трепанации акриловых ногтей.

ССЫЛКИ

1. Суонсон, Тодд В., Роберт М. Сабо и Дэниел Д. Андерсон. «Открытые переломы кисти: прогноз и классификация». Журнал хирургии кисти 16.1 (1991): 101-107.
2. Суонсон, Тодд В., Роберт М. Сабо и Дэниел Д. Андерсон. «Открытые переломы кисти: прогноз и классификация.”Журнал хирургии кисти 16.1 (1991): 101-107.
3. Маклейн, Роберт Ф., Кертис Стейерс и Майкл Стоддард. «Инфекции при открытых переломах кисти». Журнал хирургии кисти 16.1 (1991): 108-112.
4. Эгол, Кеннет А., Кеннет Дж. Коваль и Джозеф Дэвид Цукерман. Справочник переломов. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2010.
5. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2006.
6. Roser SE, Геллман Х.Сравнение пластики ногтевого ложа и трепанации ногтей при подногтевых гематомах у детей. J Hand Surg [Am]. 1999 24 ноября (6): 1166-70.
7. Сиберг, округ Колумбия, Ангелос, Вирджиния, Париж, PM. Лечение подногтевых гематом трепанацией ногтей: проспективное исследование. Am J Emerg Med. 1991 Май. 9 (3): 209-10.
8. Hart R, Uehara D, Wagner MJ. Неотложная и первичная помощь кисти. Даллас, Техас: Американский колледж врачей неотложной помощи; 2001. 191-200.
9. Strauss, Eric J., et al. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование 2-октилцианоакрилата в сравнении с наложением швов при повреждениях ногтевого ложа.Журнал хирургии кисти 33.2 (2008): 250-253.
10. Gamston J. Подногтевые гематомы. Скорая медсестра. 2006 14 ноября (7): 26-34.

Повреждения мягких тканей кисти

Молоток (зоны I и II)

Клиническая картина

Травмы сухожилий разгибателей зоны I и зоны II могут привести к деформации молоточка из-за потери целостности соединенных боковых связок в DIP-суставе.
В анамнезе обычно бывает прямой удар, который насильно сгибает вытянутый палец.Однако травма также может быть незначительной или даже забытой. Если не лечить, палец не только болезнен, но и загибается, и в конечном итоге может развиться деформация «лебединая шея» из-за компенсаторного гиперэкстензии в суставе PIP.
Открытые травмы следует направить к ручному хирургу для первичного ремонта.

Клинический менеджмент

Рентгенограммы

Закрытые травмы пальца молоточка обычно лечат консервативно.

Деформация пальца молоточка может быть вызвана травмой кости или мягких тканей, и для подтверждения этого необходимы рентгенограммы.

Критерии направления

Критерии направления включают:

• Отсутствие полного пассивного разгибания (указывает на возможное ущемление костных или мягких тканей, требующее хирургического вмешательства)
• Подвывих сустава или отрывной перелом более одной трети суставной поверхности

Имеются данные [16-17], позволяющие предположить, что даже последнее повреждение можно лечить безоперационным путем с хорошим удовлетворением пациентов, хотя требуются исследования с более длительным периодом наблюдения, чтобы оценить влияние результирующего артрита DIPJ на результат лечения.

Шинирование

Консервативное лечение предполагает непрерывное шинирование DIPJ при нейтральном или легком гиперэкстензии в течение не менее шести недель.

Недостаточно доказательств [18, 19], чтобы рекомендовать какую-либо конкретную шину; все достигают схожих результатов, а согласие пациента является ключом к успешному результату.

Обучающий прикус

Хорошо подогнанная шина для пальца молотка жизненно важна для обеспечения податливости и предотвращения разрушения кожи, основного осложнения консервативного лечения.PIPJ необходимо оставить свободным, чтобы обеспечить мобилизацию и предотвратить скованность.

Разрыв или разделение центрального скольжения

Клиническая картина

Зона III травмы могут включать разрыв или разделение центрального смещения (как на изображении) и, если не распознать, могут привести к деформации бутоньерки, характеризующейся сгибанием PIPJ и гиперэкстензией DIPJ и вызванной беспрепятственным действием FDS и ладонной мышцы смещение боковых полос.Прямая визуализация открытой рваной раны — самый простой способ подтвердить и вылечить эту травму. Простой шов с последующим шестинедельным наложением шинирования на разгибание сустава PIP обычно бывает удовлетворительным.

Закрытый разрыв центральной накладкой над PIPJ легко не заметить. В анамнезе может быть осевая нагрузка или принудительное сгибание с разгибанием PIPJ или после ладонного вывиха PIPJ. Клинические проявления могут быть разными — пациенты могут иметь острую деформацию бутоньерки, нередуцированный вывих ладоней или, как правило, болезненный отек PIPJ.

Клинический менеджмент

Осмотр

При осмотре следует обратить особое внимание на максимальную локализованную болезненность на дорсальной стороне PIPJ в месте введения центрального слипа. В этой области можно заметить синяки.

Активное разгибание в области PIPJ не исключает разрыва, поскольку в острой ситуации полное разгибание все же может быть достигнуто за счет боковых лент.

Тест Элсона

Были описаны различные клинические неинвазивные тесты для ранней диагностики закрытого разрыва центрального скольжения, включая тест, описанный Элсоном [20].

Тест Элсона проводится с суставом PIP травмированного пальца, согнутым на 90 ° над краем стола. Затем пациент пытается растянуть сустав PIP травмированного пальца, преодолевая сопротивление. Отсутствие растягивающего усилия на стыке PIP и фиксированное растяжение на стыке DIP являются признаками полного разрыва центральной скольжения.

Однако тест не покажет частичного разрыва и может быть ограничен болью и сотрудничеством пациента.

Смотрите здесь видео демонстрацию.

Бутоньерная деформация

Рентген может показать отрывной перелом и иногда дает первый ключ к развитию деформации бутоньерки.

Лечение

Если известен или сильно подозреваемый разрыв центрального скольжения, PIPJ следует наложить на шину статического удлинения, оставив DIPJ свободным.

Требуется дальнейшее наблюдение в клинике рук. Набухший болезненный PIPJ с полным активным разгибанием должен быть обследован в клинике неотложной помощи через 2-3 дня для повторной оценки старшим клиницистом на предмет возможного повреждения центральной части.

Рваные раны (зона IV)

Травмы сухожилий зоны IV над проксимальной фалангой обычно происходят из-за разрывов.

Ведение неотложной помощи должно включать исследование раны под местной анестезией.

Подтвержденная травма сухожилия требует направления к ручному хирургу для ремонта, наложения шины и последующего наблюдения.

Травмы в открытой зоне V

Клиническая картина

Травмы открытой зоны V лежат на MCPJ.Следует подозревать, что открытые травмы в этой области являются укусом человека, пока не будет доказано обратное [3]. Действительно, такие травмы называются «боевыми укусами», и помимо травмы сухожилий вероятны поражение суставов и септический артрит.

Из-за широкого сагиттального соединения сухожилия разгибателя разорванное сухожилие не втягивается, и отставание разгибателя обычно незначительное. Следует помнить о положении сустава во время травмы, так как разрыв сухожилия может располагаться проксимальнее кожной раны.

Клинический менеджмент

ED Лечение повреждений открытой зоны V может включать обследование раны для определения глубины раны и любого поражения сухожилий или суставов. Кроме того, с этими травмами можно срочно направить в отделение хирургии кисти.
Рекомендуется, чтобы все раны в зоне V нуждались в хирургическом исследовании, а любые поражения суставов требовали тщательной обработки и промывания. Также требуется госпитализация для подъема руки и внутривенного введения антибиотиков. Повреждения сухожилия зоны V в результате укуса человека должны подвергаться отсроченному восстановлению, когда риск инфицирования и септического артрита минимален [2].

Закрытая зона V Травмы

Клиническая картина

Закрытая зона V Травмы в этой области могут также проявляться в виде подвывиха или вывиха разгибателя . Сухожилие обычно сгибается в локтевом направлении из-за разрыва сагиттальных волокон на лучевой стороне, причем чаще всего поражается средний (длинный) палец [21].

Травма вызвана принудительным сгибанием или разгибанием MCPJ с немедленной болью и постоянной потерей разгибания пораженного пальца.При попытках движения может возникнуть болезненное ощущение хлопка по тыльной стороне кисти. Активное расширение MCPJ слабое или отсутствует. Однако после пассивной коррекции, когда сухожилие перемещено по центру, пациент сможет активно поддерживать разгибание.

Клинический менеджмент

Требуется направление к ручному хирургу, так как возможно как хирургическое вмешательство, так и консервативное лечение с наложением шины.

Зона VI Травмы

Травмы зоны VI часто связаны с повреждением сухожилий из-за их поверхностного расположения над тыльной стороной кисти.При оценке разгибания рекомендуется проявлять осторожность, потому что, если разрыв находится проксимальнее сухожильной соединительной ткани, пациент может растянуть пораженный межпозвоночный сустав, несмотря на разрыв сухожилия. Слабые разгибательные силы передаются на соединительную линию от соседних сухожилий разгибателей.

Лечение

ED может включать осмотр раны для выявления травм сухожилий. Подтвержденные травмы сухожилия требуют хирургического вмешательства, для чего требуется направление на операцию на руке.

Зона VII и VIII Травмы

Зона VII и зона VIII травмы запястья и предплечья с возможным повреждением удерживающего элемента разгибателя.

Открытые травмы этих областей требуют хирургического вмешательства и их следует направить к хирургу.

Травма, вызванная впрыском под высоким давлением

Эту, казалось бы, безобидную травму часто недооценивают и недооценивают. Травма характеризуется небольшой колотой раной и инъекцией жидкости (смазочные материалы, масла, растворители и т. Д.) В руку с помощью пистолета под высоким давлением (от 2000 до 12000 фунтов на квадратный дюйм). Раны небольшие, но основное повреждение обычно обширно. Введенное вещество приводит к обширному повреждению тканей (местному некрозу и отеку).В результате это может привести к компартмент-синдрому пораженной конечности. Инъекционные травмы в связи с их потенциальной болезненностью характеризуются как «самая неотложная из всех неотложных состояний руки»

Этим пациентам потребуется немедленное направление к ручным хирургам для обработки раны. Лечение ЭД включает внутривенное введение антибиотиков и профилактику столбняка.

Травмы разгибательного аппарата

Травмы разгибательного аппарата слишком часто недооценивают, особенно пальцев.Хотя поверхностное клиническое обследование может дать впечатление целостности, только через несколько недель появляется деформация цифровой цепи (бутоньерка, лебединая шея и т. Д.), Что приводит к поздней диагностике. Это приводит к вторичному хирургическому вмешательству, которое может быть труднее выполнить и с меньшей вероятностью приведет к удовлетворительному результату.

С другой стороны, тщательное исследование травм и ранняя диагностика позволяют оптимально восстановить разгибательный аппарат. Это позволяет раннюю защищенную мобилизацию.

Анатомия, биомеханика и лечение

Характеристики разгибательного аппарата

Характеристики сгибающего аппарата нельзя применить к характеристикам разгибательного аппарата. За исключением зоны под удерживателем разгибателей, которая окружена синовиальной оболочкой, остальная часть разгибательного аппарата является внесиновиальной.

Строение сухожилий разгибателей состоит из продольных волокон, плохо удерживающих шовный материал; сухожилия сгибателей имеют более прочную спиралевидную структуру.

Разгибательный механизм расположен непосредственно под поверхностью кожи, что делает ее уязвимой и в случае травм предрасположенной к спайкам кожи и сухожилий. Однако эти механические ограничения компенсируются подвижностью кожи. Дефицит разгибания и сгибания цифровой цепи также может быть компенсирован тенодезическим эффектом запястья.

Когда травмы проксимальнее пястно-фаланговых (MCP) суставов, дефицит изначально не очевиден из-за действия межкостных соединений и межкостных расширений.Лишь позже проявляется дефицит разгибания. Разгибательный аппарат менее мощный, чем сгибающий; он сжимается с меньшей силой, но быстрее. Он не может нормально функционировать, если его анатомия не восстановлена ​​точно. Если костная мозоль сухожилия активно подвергается стрессу на ранней стадии, она расширяется на несколько миллиметров, что приводит к дефициту разгибания. Напротив, малейшее укорочение вызовет дефицит сгибания.

К тому же травмы разгибателей редко бывают изолированными.Чаще всего травмы возникают при сгибании цифровой цепи, что делает более уязвимыми межфаланговые суставы и проксимальные межфаланговые суставы. Это приводит к потере кожи, сухожилий, а иногда и суставной поверхности, что затрудняет первичное восстановление. Лечение этих повреждений требует досконального знания техники остеосинтеза и кожных покровов (см. Главы 7 и 9).

Анатомия и биомеханика пальцев

С точки зрения цифровой цепи имеет смысл говорить об аппарате разгибателя, а не сухожилиях разгибателя, потому что это происходит за счет интеграции внешних сухожилий разгибателей с внутренним аппаратом, состоящим из межкостные связки и поясничные связки, эта функция обеспечивается.

Мышечные соединения внешних сухожилий находятся на уровне нижней средней трети предплечья (рис. 11.1). Сухожилия указательного и мизинца, длинный разгибатель большого пальца (EPL) и общий разгибатель пальцев соединяются в удерживающем элементе разгибателя и скользят в костно-фиброзных пространствах. Затем сухожилия распространяются на пястные кости и рядом с метафизами, оставаясь при этом соединенными между собой настоящими межсухожильными соединениями, или juncturae teninum.

Рис. 11.1

Анатомия аппарата внешнего разгибателя.

1, Межслойные стыки; 2, минимальный разгибатель пальцев; 3, Общий разгибатель пальцев; 4, локтевой разгибатель запястья; 5, длинный разгибатель большого пальца; 6, короткий разгибатель большого пальца руки; 7, синовиальное влагалище; 8, удерживатель разгибателей; 9, длинный лучевой разгибатель запястья; 10, короткий лучевой разгибатель запястья.

В цифровой цепочке анатомия становится более сложной. Терминология Tubiana и Valentin лучше всего поясняет его организацию (рис. 11.2):

• •

  Сухожилия разгибателей стабилизируют разгибатель через сагиттальные связки, которые прикрепляются к межпястной связке.

• •

  Крепление сухожилия тонкой накладкой к основанию проксимальной фаланги может быть различным.

• •

  Центральное скольжение, проистекающее как из трифуркации сухожилия разгибателя, так и из внутреннего расширения, прикрепляется к основанию средней фаланги.

• •

  Боковые накладки соединяются на дистальной фаланге треугольником Стэка.

Рис. 11.2

Анатомия разгибательного аппарата.

1, Межкостная мышца; 2, Общий разгибатель пальцев; 3, сагиттальных лент; 4, разгибание разгибателя; 5, центральное смещение сухожилия разгибателя, входящего в среднюю фалангу; 6, боковая связка сухожилия разгибателя; 7, треугольник стека; 8, терминальное сухожилие прикрепляется к дистальной фаланге; 9, поперечная межпястная связка; 10, червячное сухожилие; 11, поперечная ретинакулярная связка; 12, косая ретинакулярная связка.

Расширение цифровой цепи может быть достигнуто только за счет идеальной координации внешнего и внутреннего разгибателей. В самом деле, только сокращение внешних элементов вызывает разгибание проксимальной фаланги; две другие фаланги остаются согнутыми. Они могут быть увеличены только за счет действия межкостных и червячных волокон. Межкостные кости, прикрепленные к латеральным бугоркам проксимальной фаланги, отвечают за функцию сустава MCP. Их поверхностные вставки способствуют формированию капюшона разгибателя и обеспечивают наиболее дистальные волокна, которые усиливают центральное скольжение сухожилия разгибателя.Они также сочетаются с червячными вставками для усиления боковых лент.

В целом переплетение внешней и внутренней систем образует фасцию на тыльной стороне пальцев, которая фиксируется поперечной и косой ретинакулярными связками (Landsmeer).

В 1867 году Дюшен де Булонь заметил, что внутренняя система важна для обеспечения функции каждой фаланги, а также для их стабилизации относительно друг друга.

Landsmeer показал, что каждая фаланга управляется тремя мышечными системами или двумя мышечными и одной связочной системой, обеспечивая тенодезный эффект.Таким образом, проксимальная фаланга контролируется разгибателем, сгибателями и межкостными мышцами. Вторая и третья фаланги контролируются разгибателями, сгибателями и ретинакулярными связками.

Цифровая функция требует идеального контроля соединения MCP. Если этот сустав полностью разгибается, межкостные кости расширяют последние две фаланги через боковые связки, но если MCP сгибается под углом 90 градусов, межкостные кости только усиливают сгибание проксимальной фаланги. Однако, если сустав MCP находится в промежуточном положении, межкостные связки выполняют двойную функцию: стабилизацию сустава MCP и разгибание дистальных фаланг.

Ломбрикалы также способствуют разгибанию PIP и дистальных межфаланговых (DIP) суставов, противодействуя натяжению глубокого сгибателя пальцев за счет их прямого введения в него и синергии, которую они имеют с общим разгибателем.

Сетчатые связки необходимы для правильной координации движений последних двух фаланг; они действуют за счет тенодезного эффекта. Таким образом, поперечные ретинакулярные связки предотвращают перерастяжение суставов PIP за счет прикрепления на каждой из боковых полос.Полное разрушение этих связок приводит к деформации шеи «лебедь» .

Косая ретинакулярная связка действует за счет эффекта тенодеза и координирует движение дистальной фаланги по отношению к средней фаланге. Он берет начало от влагалища сгибателя в суставе PIP и косо вставляется в конечное сухожилие (см. Рис. 11.2). Его удлинение приводит к дефициту разгибания дистальной фаланги. Однако его втягивание вызывает гиперэкстензию дистальной фаланги и натягивает ладонную сторону боковых связок, что вызывает так называемую бутоньерную деформацию пальца.

Весь разгибательный аппарат имеет переменный ход в зависимости от анатомического уровня. Согласно Bunnell (1944), для среднего пальца сухожилие разгибателя перемещается на 41 мм в запястье, на 16 мм в суставе MCP, на 3 мм в суставе PIP и на 0 мм в суставе DIP. Elliot и McGrouther (1985) показали, что при сгибании среднего пальца происходит разгибание сухожилия разгибателя на 50 мм на запястье и на 3 мм на уровне суставов IP.

Анатомия аппарата разгибателя большого пальца

Аппарат разгибателя большого пальца также является местом, где соединяются внешняя система (состоящая из длинного и короткого разгибателя большого пальца) и внутренняя система.Последний состоит из короткого отводящего большого пальца, большого приводящего пальца и короткого сгибателя большого пальца. Это соединение происходит на уровне сустава MCP и образует полосу, которая стабилизирует длинный разгибатель на выпуклости головки первой пястной кости (см. Рис. 11.1).

Внутренняя система участвует в разгибании дистальной фаланги большого пальца, но именно длинный разгибатель отвечает за ее гиперэкстензию. Последний также является основным разгибателем сустава МКП.

Запущенный разрыв или разрыв EPL вызывает деформацию большого пальца в виде шеи «лебедь».Имеется гиперэкстензия сустава МКП большого пальца за счет концентрированной тяги разгибателя. И наоборот, травма короткого разгибателя большого пальца, сопровождающаяся разрывом бандажа, смещает разгибатель на ладонную сторону, создавая Z-образную деформацию, называемую большим пальцем бутоньерки , , характеризующуюся сгибанием МПК и гиперэкстензией сустава IP.

Хирургическая анатомия

Классификация, признанная Международной федерацией обществ хирургии кисти (IFSSH), основана на классификации Вердана (рис.11.3). Существует восемь зон разгибательного механизма пальцев. Дойл добавил девятую зону, которая касается мышечной массы предплечья.

Рис. 11.3

Зоны IFSSH разгибателя.

Нечетные числа соответствуют суставам, а четные — диафизарным зонам. Четыре зоны, которым предшествует буква T , назначены на большой палец.

Четыре зоны закреплены за разгибателем большого пальца, перед ними стоит буква T (большой палец).Нечетные числа соответствуют суставам, четные — диафизарным зонам. Зона 1 соответствует DIP-суставу, зона 8 — сухожильно-мышечному соединению.

Заживление сухожилий разгибателей

Хотя механизмы заживления сухожилий сгибателей широко изучены, экспериментальных работ, касающихся сухожилий разгибателей, странно не хватает. Несмотря на это, общепризнано, что у сухожилий разгибателей есть двойной внешний и внутренний механизм заживления, но трудно провести строгую параллель с сухожилиями сгибателей, учитывая анатомические, гистологические, сосудистые и биомеханические различия.

Мейсон обнаружил, что восстановление сухожилий разгибателей стало достаточно сильным для активной мобилизации после пятой недели, подчеркнув, что большая часть разгибательного аппарата является внесиновиальной, что способствует появлению многочисленных кожных и надкостничных спаек.

Паратенон играет важную роль в фазе пролиферации при заживлении сухожилий. Это тем более выражено, когда исходная травма связана с раздавливанием и происходит несвоевременная незащищенная активная мобилизация. Именно в этом контексте «шторма» рубцов возникают спайки и закупорки сухожилий, что в большинстве случаев приводит к дефициту сгибания пальцев.

Вы «видите больше» переломов? Не упускайте из виду трещины Сеймура! — Brown Emergency Medicine

Риски : Перелом Сеймура имеет множество сопутствующих осложнений. В зависимости от местоположения перелома зародышевый матрикс (ответственный за образование ногтя) может застрять в месте перелома (см. Изображение выше). Это предотвращает простую репозицию перелома. Кроме того, повреждение зародышевого матрикса может вызвать необратимую деформацию ногтевой пластины. Если мягкие ткани ущемляются в физическом отделе, это может вызвать остановку роста и несоответствие длины пальцев.Важно отметить, что отказ от лечения переломов Сеймура как открытых переломов может привести к инфекции и даже к хроническому остеомиелиту.

Управление : Это открытые трещины. В отделении неотложной помощи целесообразно введение дозы парентеральных антибиотиков. Подходит цефалоспорин первого поколения, такой как цефазолин. После выписки пациентам следует назначать короткий (5-7-дневный курс) пероральный прием антибиотиков.
Переломы Сеймура должен лечить специалист по кистям рук. Соответствующее лечение перелома Сеймура состоит из удаления ногтевой пластины, исследования места перелома (чтобы гарантировать отсутствие защемления тканей), тщательного орошения и обработки раны, а также репозиции.В случае нестабильных переломов для поддержания этого сужения иногда необходимо провести через трещину К-проволоку и DIP. Следует заделать разрыв ногтевого ложа. Ноготь следует заменить или стентировать шовным упаковочным материалом.
Более молодым пациентам может потребоваться анестезия и операционная для обследования и адекватного лечения. Пожилые пациенты могут проходить лечение в отделении с адекватным обезболиванием и местной блокадой нервов.
Надлежащее управление переломами Сеймура имеет решающее значение.В недавнем обзоре Reyes (2017) оценивалась тактика ведения и связанные с этим осложнения переломов Сеймура. Уровень инфицирования (как поверхностного, так и остеомиелита) был намного выше у тех пациентов, которые не получали надлежащего лечения. Поставщики неотложной медицинской помощи должны уметь распознать эту травму, чтобы назначить антибиотики и облегчить соответствующую консультацию со специалистом по кистям рук.

Прогноз (3): Как упоминалось выше, консервативное лечение может быть возможным для минимально смещенных переломов Сеймура.Однако по определению переломы Сеймура бывают открытыми и смещенными, и большинство этих травм требует открытой репозиции и фиксации. Функциональные и косметические результаты через два года эквивалентны между хирургической и неоперационной группами, если они выбраны для лечения на основе степени смещения. Основные осложнения включают уменьшение объема движений, дистрофию ногтей и несоответствие длины пальцев, все из которых могут иметь серьезные функциональные последствия, особенно если задействованы 2-й или 3-й палец на доминирующей руке или если пациенту требуется использование нескольких цифр для профессии. (пианист, художник, машинистка).

Случай 1 Разрешение

Этому пациенту была проведена пластика ногтевого ложа у постели больного с отрывом и заменой ногтевой пластины, затем репозиция посредством гиперфлексии с последующим вытяжением и разгибанием. Пациенту наложили шину и провели оперативное лечение в течение одной недели после травмы.

Решение по делу 2

В общественной больнице не было ручной бригады. Пациент был переведен в детскую больницу, где его лечила ручная бригада.Он прошел I + D в ER и редукцию / ремонт. С тех пор у него была обычная повторная встреча.