Реферат неотложные состояния в психиатрии: Реферат.Неотложные состояния в психиатрии — Неотложные состояния в психиатрии

Клинические рекомендации по диагностике и лечению психических расстройств — Новости

Клинические рекомендации по диагностике и лечению психических расстройств

11 февраля 2015, 09:17
Иван Мартынихин

Ниже приведен структурированный перечень Клинических рекомендаций (как утвержденных, так и проектов) для различных психических расстройств, которые были опубликованы на русском языке (в т.ч. на нашем сайте) за последние годы.

В соответствии с Закона РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

Клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п.23 ст.2 Закона РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Требования к клиническим рекомендациям отражены в Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 56034-2014  «Клинические рекомендации (протоколы лечения)».

Методологические подходы к созданию клинических рекомендаций и оценке их качества многократно обсуждались, в т.ч. на нашем сайте (например, тут, тут и тут).  

Сайты Минздрава РФ, содержащие библиотеки клинических рекомендаций: 

• cr.rosminzdrav.ru (Рубрикатор клинических рекомендаций)
• femb.ru (Федеральная электронная медицинская библиотека, архив рекомендаций по июля 2017 года)

Подборка правой информации о клинических рекомендация:

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

Проекты прошлых лет

На английском языке:

Вложения:

stpr_2013-04.pdf (169.61 kb.)
stpr_2013-01 (1).pdf (280.37 kb.)
stpr_2012-02.pdf (216.25 kb.)
stpr_2012-01.pdf (722.64 kb.)
stpr_2012-03.pdf (139.79 kb.)
stpr_2011_03.pdf (234.45 kb.)
stpr_2014-01 (1).pdf (413.80 kb.)
311.pdf (1,082.62 kb.)
2-2015_GAD.pdf (126.73 kb.)
WFSBP_depress_2013_RUS.pdf (555.01 kb.)

Тэги:

алгоритмы помощи (18) клинические рекомендации (59)

Ижевская государственная медицинская академия

Перечень монографий, учебников, учебных и учебно-методических пособий, выпущенных преподавателями кафедры

Васильев В. В. Курс лекций по детской психиатрии: учеб. пособие – Ижевск : ИГМА, 2019. – 112 с. (электронный ресурс)

Васильев В. В., Пелин А. И. Нейропсихологическое исследование пациента: учеб. пособие. – Ижевск: ИГМА, 2011. – 40 с. (электронный ресурс)

Васильев В.В. Курс лекций по медицинской психологии. – Ижевск: ИГМА, 2014. – 142 с. (электронный ресурс)

Васильев В.В. Частная психотерапия: учеб. пособие. – Ижевск: ИГМА, 2017. – 88 с. (электронный ресурс)

Ковалев Ю. В. Очерки о российских психиатрах: учеб. пособие. – Ижевск: ИГМА, 2017. – 43с. (электронный ресурс)

Ковалев Ю.В. Депрессивный синдром: терапия:  учеб. пособие. – Ижевск: ИГМА, 2015. – 95 с. (электронный ресурс)

Ковалев Ю.В. Депрессивный синдром: диагностика: учеб. пособие. – Ижевск: ИГМА, 2015. – 55 с. (электронный ресурс)

Ковалев Ю.В. Лекции по психиатрии: учеб. пособие. – Ижевск: ИГМА, 2019. – 175 с. (электронный ресурс)

Ковалев, Ю. В. Атлас по психиатрии: общая психопатология: учеб. пособие. – Ижевск : ИГМА, 2019. – 254 с. (электронный ресурс)

Ковалев, Ю. В. Атлас по психиатрии: частная психопатология: учеб. пособие. – Ижевск : ИГМА, 2020. – 366 с. (электронный ресурс)

Ковалев, Ю. В. Галлюцинаторно-бредовые расстройства: краткое иллюстрированное пособие. – Ижевск: Алкид, 2018. – 140с. (электронный ресурс)

Ковалев, Ю. В. Диагностика депрессии: краткое иллюстрированное пособие.  – Ижевск: Алкид, 2018. – 140с. (электронный ресурс)

Ковалев, Ю. В. Патология воли: иллюстрированное пособие. – Ижевск: Алкид, 2019. – 194с. (электронный ресурс)

Ковалев, Ю. В. Психопатология эмоций: краткое иллюстрированное пособие. – Ижевск: ИГМА, 2018. – 134 с. (электронный ресурс)

Пакриев С.Г. Основные методы психотерапии алкогольной зависимости: учеб. пособие. – Ижевск, 2015. —  60 с.

Положий Б.С., Васильев В.В. Суицидальное поведение женщин. Клинико-социальный и профилактический аспекты. – М.: НМИЦ психиатрии и наркологии им.В.П.Сербского, 2014. – 195 с.

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского » Научно-практическая конференция «Неотложные состояния в психиатрической и наркологической практике»

10-06-2019 12:06:16

18-19 июня 2019 г. пройдет Научно-практическая конференция «Неотложные состояния в психиатрической и наркологической практике» в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, согласно приказу Минздраву России (Приказ № 382 от 7 июня 2019 года) и плану научно-практических мероприятий Минздрава России на 2019 г. (Приказ № 99 от 28 февраля 2019 г.), по адресу: г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

  Приказ Минздрава России о проведении конференции

   Программа конференции

Научная тематика конференции:

1. Вопросы оказания неотложной помощи пациентам с ургентными состояниями в психиатрии и наркологии
2. Принципы организации неотложной суицидологической помощи лицам с суицидальным поведением
3. Клиника и лечение тяжелых осложнений психофармакотерапии
4. Оказание медико-психологической помощи при чрезвычайных ситуациях

Пленарное и секционное заседания 18 июня состоятся в Центральном Доме Ученых (ул. Пречистенка, д. 16).

19 июня секционные заседания и заседание профильной комиссии при главном специалисте психиатре Минздрава России пройдут в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» (Кропоткинский переулок, д. 23).

Планируются следующие научно-практические темы секционных заседаний:

• Лечение неотложных состояний в психиатрии
• Организационные, правовые и клинические аспекты оказания неотложной помощи в наркологии
• Биологические исследования в психиатрии
• Неотложная психологическая помощь
• Организация неотложной психиатрической помощи
• Мультидисциплинарные аспекты оказания неотложной помощи лицам старшего возраста с нарушениями психического здоровья
• Неотложная психиатрическая помощь больным с органической патологией
• Неотложная помощь больным с суицидальным поведением
• Психические расстройства, обусловленные чрезвычайными ситуациями
• Круглый стол «Профессиональное образование по психиатрии и наркологии»

Оргвзнос не взимается

Тел. оргкомитета:  +7(495) 637-27-62

Рефераты по психиатрии — Официальный сайт

Ищешь, кто сделает за тебя задание?

Тогда заходи и мы обязательно поможем!
Внимание! В связи с большим количеством обрашений мы переехали на новый VIP сервер

Пожалуйста, подождите…
Если сайт долго не загружается,
перейдите по ЭТОЙ ссылке
самостоятельно.

Рефераты по психиатрии

рефераты по психиатрии — ты — доктор! В этом разделе вы совершенно бесплатно можете скачать рефераты по психиатрии. психиатрия — архив рефератов, лекций и историй болезни. Загрузить душевный недуг. Причины психических заболеваний. Православный взгляд популярное описание: реферат. Психиатрия: лекции и рефераты по психиатрии, ссылки на. Раздел посвящен психиатрии, содержит лекции по психиатрии, рефераты по психиатрии, ссылки на сайты, посвященные психиатрии. рефераты по психиатрии и психологии — сайт студентов медиков собрание рефератов по предмету психиатрия, психология. рефераты по психиатрии и психологии — все для студента медика бесплатные рефераты по психиатрии. Скачать рефераты по психиатрии.

Скачать рефераты по психологии. Рефераты психология. рефераты по психиатрии и наркологии — twirpx. Com скачать рефераты по психиатрии и наркологии. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии экзамен (тесты, темы рефератов, список рекомендованной. Культуральные синдромы в психиатрии (диагностика, квалификация и терапия). Ru — рефераты по психиатрии новый адрес сайта www. Ru — там много новых работ. рефераты по психиатрии: 1. Тема: расстройства мышления. Проблема злоупотреблений в психиатрии — история болезни и. Ru — история болезни и медицинские рефераты студентам-медикам. Следует отметить, что неверная, ошибочная диагностика психических. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии.

рефераты по психиатрии скачать бесплатно, рефераты по психиатрии наркологии скачать бесплатно, рефераты по судебной психиатрии, реферат психіатрії, реферат по психології, 14б психиатрия, шизофрения реферат список литературы, как сняться с учета у психиатра украина

Рефераты по психиатрии

Количество комментариев: 31

«Неотложная помощь при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС)», Медицина

Принцип лечения больных с острым отравлением ФОС — комплексная антидотная терапия в сочетании с неспецифическими методами.

Антидотная терапия состоит в комбинированном применении холинолитических препаратов (чаще всего атропин) и реактиваторов ХЭ (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

При использовании атропина различают «интенсивную» и «поддерживающую» атропинизацию. «Интенсивную» атропинизацию проводят в течение первого часа с момента начала лечения больного до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС, что проявляется в виде характерных признаков атропиниза-ции: развивается умеренная тахикардия, исчезает миоз, расширяются зрачки, появляется сухость кожи и слизистых оболочек. Ориентировочные дозы вводимого атропина для интенсивной атропи-низации следующие: I стадия — 2—3 мг, II стадия 20—25 мг, 111 стадия — 30—50 мг в/в. «Поддерживающие» дозы вводятся при появлении признаков окончания действия «интенсивной» дозы атропина и составляют примерно 80—90% от ее количества. Суточная доза атропина при тяжелых отравлениях может доходить до 150— 200 мг и более. Уменьшение суточной дозы атропина должно производиться постепенно, параллельно нарастанию уровня активности ХЭ. При резкой отмене поддерживающей дозы атропина при невосстановленном уровне ХЭ возможна внезапная смерть.

Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) следует вводить параллельно проводимой атропинизации. Основным препаратом данной группы является дипироксим [15, «https://psyhology.org»].

В I стадии отравления дипироксим назначается по 150 мг в/м 1—2 раза в сутки (ампулы по 1 мл 15% р-ра).

При II стадии дипироксим вводят по 150 мг в/м через каждые 1—3 часа в суммарной дозе до 1,2—2 г. При наличии нарушений сознания, необходимо введение препаратов центрального действия (см. тему НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ).

Для лечения III стадии применяют сочетание дипироксима с другим оксимом центрального и периферического действия — диэтиксимом, лечебная доза которого составляет 250 мг, общая доза 5−6 г (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Неотложная медицинская помощь при острых расстройствах психики с психомоторным возбуждением | #05/07

Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих. Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций СМП выделены специализированные психиатрические бригады. Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют и врач СМП нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с различными заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).

Неотложные терапевтические меро­приятия показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для себя и других лиц, в первую очередь при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.

Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы определяют правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики:

• установление первоначального контакта;
• налаживание доверительных отношений между врачом и пациентом;
• определение диагноза на синдромальном уровне;
• разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь и в любом случае явиться крайне важным ее дополнением. Основное условие, которое должен соблюдать врач, — ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Помимо исследования психического состояния пациента, необходимо оценить его соматический и неврологический статус. С одной стороны, это необходимо, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания), с другой — может помочь подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.

Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Следовательно, требуется проведение организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала. Во время беседы и осмотра необходимо сохранять настороженность. Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату. Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), разместив по обе стороны пациента членов бригады СМП (санитар, водитель), работников милиции, при их отсутствии — родственников.

В случае вызова на место житель­ства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер. При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или, по их просьбе, иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для осмотра пациента. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей ЖЭК для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или ЖЭКа, а сам факт передачи заверяют актом.

В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а если такового нет — в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.

Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача СМП, который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.

Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе врач СМП. Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (т. е. предотвращение проявления агрессии).

Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает фармакотерапию, физическое удержание (фиксацию пациента), доставку на прием к психиатру, а при необходимости — в стационар (зависит от наличия специализированных психиатрических бригад СМП). Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время охваченность переживаниями и отсутствие к ним критического отношения со стороны пациента при некоторых острых психопатологических состояниях в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и госпитализации, без согласия пациента.

В соответствии с Законом Россий­ской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) непосредственную опасность для самого больного или окружающих;

б) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью самого больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра (Закон РФ «О психиатрической помощи…», 1992), соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром.

Таким образом, врач линейной бригады СМП при очевидной необходимости оказать неотложную медицинскую помощь больному и действовать в его интересах согласно Закону РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) может нарушить Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Наиболее доступный выход из сложившейся ситуации (при отсутствии в регионе выездной специализированной психиатрической службы) — доставка больного машиной СМП на прием к психиатру в психоневрологический диспансер, а в ночное время — в приемный покой стационара. Однако даже транспортировка пациента к врачу-психиатру (особенно в случаях развившегося психомоторного возбуждения) требует определенных знаний и навыков врача СМП.

Основная задача лекарственной терапии на догоспитальном этапе — не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях — синдромологический или даже симптоматический подход.

Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль практически всех острых психопатологических состояний. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение может быть нестабильным, и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

Как показывает практика, психомоторное возбуждение и агрессивность составляют основную группу среди всех психических расстройств, требующих неотложной помощи. Именно возбуждение оказывается наиболее частым поводом для вызова бригад СМП.

В условиях скорой помощи нередко встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой неврологической патологии (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения), экзогенных отравлений (например, фосфорорганическими соединениями), эндогенных интоксикаций (в том числе инфекциях), острых терапевтических (например, инфаркт миокарда) и хирургических (например, острая патология в брюшной полости) заболеваний, неотложных состояний, сопровождающихся выключением сознания (сопор, неглубокая кома) и др. В этих случаях неправильная оценка соматоневрологического статуса может отсрочить необходимую экстренную терапевтическую, хирургическую или иную помощь.

Возбуждение представляет собой сложное патологическое состояние, включающее речевой, мыслительный и двигательный компонент. Оно может развиваться на фоне бреда, галлюцинаций, расстройств настроения, сопровождаться растерянностью, страхом и тревогой. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности.

В то же время клинико-психопатологическое своеобразие этого состояния при различных заболеваниях сохраняется лишь до известной степени: нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление — бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение способно приводить к значительным метаболическим изменениям, и даже вторичной гипоксии мозга, способствовать декомпенсации и развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Выделяют следующие формы психомоторного возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение характеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие «голоса») галлюцинаций и/или бредовыми идеями (чаще преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии (белой горячке) и галлюцинозе. В этих случаях поведение больных зависит от характера галлюцинаторно-бредовых переживаний. Больные часто разговаривают с воображаемыми собеседниками («голосами»), отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, настороженны, подозрительны (могут быть злобными), их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Больные всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них, это побуждает больных к самообороне. Защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих и даже могут (это отмечается редко) предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого возбуждения является делириозное состояние.

Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокой­ством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие-либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия (повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхо­праксия (повторение движений), парамимия (несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение — безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и/или аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных — внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).

Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.

Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при ряде других психических расстройств. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Больные мечутся, испытывают «страшные» душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий, обычно изощренно и тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус — наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной и острой мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» -приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием больных (не могут «найти себе места»), способны на самоповреждение, вплоть до суицида.

Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Маниакальное возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, щизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлением акрихином. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждение предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут «усидеть на месте», постоянно громко говорят и даже кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. В этот период веселое настроение может сменяться раздражительной гневливостью, больные не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, проявляя бурные злобные и агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводят к опасным поступкам (например, изнасилование, убийство).

Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой «двигательной бури». Причиной такого возбуждения обычно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения и др.). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение — от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (больные мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При чрезвычайных ситуациях, когда в толпе преобладает аффект ужаса и страха, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера» (одного человека или группы людей), создающего панику и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников милиции из очага.

Психопатическое возбуждение характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Как и психогенное, психопатическое возбуждение обусловлено какими-либо психологическими причинами, отличием же является его целенаправленность. Характерно несоответ­ствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся (часто нецензурно), сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе по­вреждения. Их гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица — мнимого обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации. Часто психопатическое возбуждение носит «театральный» характер, больные стремятся привлечь к себе внимание, «работают на публику». Возбуждение вначале целенаправленное (реализация влечения или установки), затем — глобальное, с сужением сознания, иногда до истерических сумеречных состояний.

Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающие­ся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).

Суетливое (старческое) возбуждение наблюдается при выраженном атеро­склерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых людей, часто при нарастании приобретенного слабоумия (деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» больного тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (больные рвутся из постели и комнаты, куда-то суетливо собираются, ищут и укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, вплоть до агрессии).

Действия врача линейной бригады СМП на вызове схематично представлены на рисунке.

Обычно диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. В данных случаях важным является оценить степень возможной агрессии больного.

Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам.

• Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседа должна вестись спокойно, с разумной настойчивостью, непротиворечием больному, выполнением допустимых его требований. В части случаев больного удается успокоить правильно проведенной беседой.
• Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место («Я понимаю, что вы очень нервничаете…»).
• Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.
• В то же время важно не дать больному возможность причинить вред врачу. Желательно, чтобы рядом находились сотрудники. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и т. д. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении» и находиться к двери кабинета или палаты ближе, чем пациент.

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения необходимости задавать вопросы больному может не быть, особенно при агрессивном поведении пациента. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, при черепно-мозговой травме и т. п.) вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.).

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения — ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада СМП, врачом которой будет определена дальнейшая тактика ведения больного.

Проводя все вышеуказанные меро­приятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Лечение

При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача СМП состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики-антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств — отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов касаются в основном скорости развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровня достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекар­ственных средств — внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5–10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100–150 мг (4–6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0–4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1–4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Согласно закону «О милиции» (1991) и приказу МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» № 133/269 от 30 апреля 1997 г. правоохранительные органы должны в подобных случаях оказывать содействие врачам.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вслед­ствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10–30 мг (2–6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5–20 мг (2–8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

При ажитированной депрессии (с длительным речедвигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40–80 мг (2–4 мл 2 %-ного раствора). Дозы психотропных средств, доступных в инъекционной форме и используемых для оказания неотложной помощи при психических расстройствах, приведены в таблице.

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

Лекарственные препараты вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением их перорально, влияя тем самым на скорость начала действия препарата.

Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.

В большей степени выбор используемого лекарственного средства будет определяться доступностью необходимых препаратов (в том числе в арсенале врачей СМП) и минимумом возможных отрицательных последствий. По нашим наблюдениям (данные крупного многопрофильного стационара мегаполиса), большее число случаев проявления тяжелых побочных дейст­вий проводимой терапии на догоспитальном этапе связано с назначением некорректно подобранных доз такого доступного «неучетного» транквилизатора, как Феназепам.

Врачу линейной бригады СМП следует знать отдельные положения Приказа МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи» № 108 от 08.04.98 г. для того, чтобы лучше ориентироваться при ведении больных с психическими отклонениями.

Часто встречающиеся ошибки:

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.
• Недооценка опасности психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе непривлечение помощи сотрудников милиции).
• Пренебрежение методами физического удержания.
• Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных средств, исключая внутримышечный и пероральный пути.
• Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Проводя любое медикаментозное вмешательство, врач СМП должен помнить, что дозы психотропных препаратов подбирают исходя из физического состояния больного (масса тела, возраст, сопутствующая соматоневрологическая патология).

Кроме того, следует учитывать, что применение психотропных средств «стирает» выраженность психопатологической симптоматики, что в последующем создает трудности психиатру в принятии решения о недобровольной госпитализации пациента. Соответственно, психофармакологическое вмешательство на догоспитальном этапе целесообразно только в тех случаях, когда психическое состояние пациента может помешать его благополучной транспортировке; исключение составляет длительная транспортировка из отдаленных мест. Такой же тактики придерживаются и специализированные психиатрические бригады.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук

МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Управление неотложной психиатрической помощи

Dtsch Arztebl Int. 2011 Apr; 108 (13): 222–230.

Дополнительное медицинское образование

, доктор мед., ¹ , проф. Доктор мед., ¹ и проф. Доктор мед. ^{*, 1}

Paraskevi Mavrogiorgou

¹ Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin, LWL-Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum 9ü0003

,

0003

Психиатрическая больница, Мартин,

0003

Universitätsklinikum-дер-Рур-Universität Bochum

Georg Juckel

1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie унд Präventivmedizin, LWL-Universitätsklinikum-дер-Рур-Universität Bochum

1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie унд Präventivmedizin, LWL-дер Universitätsklinikum Ruhr- Universität Bochum

* Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin, LWL-Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, Alexandrinenstr.1 44791 Бохум, Германия

Поступила 1 февраля 2010 г .; Принято 10 августа 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Предпосылки

Экстренные психиатрические состояния, такие как острое психомоторное возбуждение или суицидальное поведение, часто возникают в непсихиатрических учреждениях, таких как больницы общего профиля, службы экстренной помощи или кабинеты врачей, и вызывают стресс у всех вовлеченных лиц. Они могут быть опасными для жизни и поэтому требуют немедленного лечения. В этой статье мы обсуждаем основные характеристики, дифференциальные диагнозы и варианты лечения для основных типов неотложной психиатрической помощи, как помощь в их быстром и эффективном ведении.

Метод

Выборочный обзор литературы.

Результаты и заключение

Частота неотложных психиатрических состояний в непсихиатрических учреждениях, таких как больницы общего профиля и кабинеты врачей, и их лечение плохо документированы немногими контролируемыми исследованиями и скудными достоверными данными, которые сейчас доступны. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что диагностика и лечение неотложных психических заболеваний нуждаются в улучшении. Лечение таких случаев предъявляет высокие требования к личности и поведению врача, помимо необходимости в соответствующих медицинских знаниях.Важнейшие компоненты успешного лечения включают установление стабильных доверительных отношений с пациентом и способность спокойно и терпеливо «говорить свысока» взволнованного пациента. Быстрое и однозначное решение о лечении, включая рассмотрение доступных вариантов эффективной фармакотерапии, обычно быстро улучшает острые проявления.

Неотложная психиатрическая помощь часто, но не всегда, вызвана психическим заболеванием. Они требуют незамедлительных действий, чтобы спасти пациента и других лиц от смертельной опасности или других серьезных последствий (1).Необходимо немедленное лечение, направленное против острых проявлений, как для улучшения субъективных симптомов пациента, так и для предотвращения поведения, которое может нанести вред пациенту или другим людям.

Цели обучения

Цели обучения для читателей этой статьи:

• получить обзор основных типов неотложной психиатрической помощи;

• , чтобы знать правовую основу (в Германии) для предотвращения причинения вреда пациенту и другим лицам и уметь ее применять;

• , чтобы познакомиться с дифференциальной диагностикой неотложных психических состояний и эффективными стратегиями их лечения.

Практически отсутствуют какие-либо достоверные данные о частоте неотложных психиатрических состояний в общей и семейной практике, в отделениях неотложной помощи больниц общего профиля или среди случаев, с которыми работают бригады скорой медицинской помощи. В различных исследованиях уровень распространенности неотложных психиатрических состояний оценивается в пределах от 10% до 60% (2). Этот довольно широкий разброс вполне может отражать множественные недостатки метода. Принимая во внимание текущие реалии в организации медицинской помощи, а также общее отвращение населения к психическим расстройствам любого рода, мы не должны удивляться тому, что первичное лечение неотложных психиатрических состояний обычно не осуществляется в специализированных психиатрических учреждениях.Психически больные люди, которые не хотят подвергаться стигматизации, обычно обращаются в отделения неотложной помощи в больницах общего профиля, куда обычно легко добраться, и они открыты круглосуточно.

Распространенность

Уровень распространенности неотложных психиатрических состояний в непсихиатрических учреждениях, таких как больницы общего профиля и общая врачебная практика, оценивается в пределах от 10% до 60%.

Согласно ретроспективному исследованию, проведенному в Ганноверской медицинской школе (Medizinische Hochschule Hannover, MHH), частота обращения психиатрических пациентов в отделение неотложной помощи в 2002 году составила 12 человек.9% (3). От 12% до 25% неотложных случаев, обратившихся в службы неотложной медицинской помощи, были неотложными психиатрическими состояниями (4, 5). Врачи общей практики и семейные врачи, которые являются наиболее широко признанными поставщиками первичной медико-санитарной помощи, оказывали неотложную психиатрическую помощь в 10% случаев. Как бы то ни было, вряд ли есть какие-либо надежные данные по этому вопросу из немецкоязычных стран, а различия в системах здравоохранения от одной страны к другой могут ограничивать обобщаемость результатов из любой конкретной страны (6, 7).

Из вышесказанного следует, что всем врачам необходимы базовые знания о диагностических и терапевтических мерах, которые необходимо предпринять в неотложных психиатрических ситуациях. Такой же вывод можно сделать из ряда исследований, в которых было обнаружено, что до 60% психических расстройств, обращающихся за медицинской помощью в преимущественно непсихиатрических учреждениях и больницах, не диагностируются правильно и не лечатся должным образом (2, 8).

Двумя основными типами неотложной психиатрической помощи являются: (1) острое возбуждение с психомоторным возбуждением и (2) саморазрушительное или суицидальное поведение.Цель этой статьи — представить диагностические и дифференциально-диагностические аспекты этих состояний и указать, как их можно лечить. Алгоритмы, показанные в и предназначены для помощи в диагностике и принятии терапевтических решений; это не означает, что они должны строго соблюдаться в каждом случае. Ввиду отсутствия достоверных доказательств в области экстренной психиатрии приведенные здесь алгоритмы и рекомендации по лечению следует рассматривать как рекомендации экспертов, а не как определенные знания.Они основаны на клиническом опыте авторов и соответствуют текущим методам ведения неотложных психиатрических состояний на кафедре психиатрии Бохумского университета (Германия). Однако каждый врач должен быть знаком с основными аспектами ведения неотложной психиатрической помощи, которые рассматриваются в следующем разделе.

Дифференциальная диагностика и лечение острых психомоторных возбуждений и возбуждений.
АП, антипсихотические препараты; БДЗ, бензодиазепины

Дифференциальная диагностика и неотложное лечение саморазрушающего и суицидного поведения

АП, антибиотики; БДЗ, бензодиазепины; SA, попытка самоубийства

Текущие данные

Вряд ли есть какие-либо надежные данные о частоте возникновения психиатрических неотложных состояний в немецкоязычных странах, поскольку было проведено лишь несколько контролируемых исследований, а системы здравоохранения в разных странах различаются. .

Правовая основа в Германии

Параграф 34 StGB, закон о душевнобольных (PsychKG) и закон об опеке являются правовой основой для решений, которые должны быть приняты для предотвращения причинения вреда пациенту или другим лицам.

Основные аспекты ведения неотложной психиатрической помощи

Врачи, не являющиеся психиатрами, должны, тем не менее, иметь базовые знания о диагностике и лечении неотложных психических состояний, а также правовую основу (в зависимости от юрисдикции, в которой они практикуют) для лечения психически больных.Это важно, потому что люди с острым психическим заболеванием часто имеют ограниченное представление о своей болезни и ограниченную способность сотрудничать с их лечением, и иногда необходимо принимать меры, ограничивающие их личную свободу. В Германии основным источником юридических рекомендаций по этим вопросам является закон о душевнобольных (Psychisch-Kranken-Gesetz, PsychKG). Этот закон в некоторой степени варьируется от одной федеральной земли Германии к другой; в нем говорится, что любой врач — возможно, при участии и при посредничестве Службы социальной психиатрии — может ходатайствовать перед ответственным судом о переводе человека с психическим расстройством в психиатрическую больницу из-за серьезной опасности для этого человека или других лиц, с тем чтобы предотвратить вред.В некоторых случаях помощь может быть официально запрошена и, при необходимости, получена в полиции и / или пожарной части (вставка 1).

Box 1

Правовая основа для вмешательства в неотложные психиатрические ситуации в Германии

• При наличии оправдывающего неотложного состояния (параграф 34 StGB) могут быть приняты лечебные меры по медицинским показаниям

• PsychKG («Psychisch- Kranken-Gesetz », немецкий закон о душевнобольных)

  • регулирует условия размещения психически больных (« принудительное обязательство »)

  • варьируется от одной федеральной земли к другой

  • Любой врач или Гражданин может возбудить дело о привлечении к ответственности в случае опасности для психически больного человека или для окружающих.

  • Обязательство по решению судьи.

• BtG («Betreuungsgesetz», немецкий закон об опеке)

  • Если пациент не может заниматься своими делами из-за болезни, может быть установлена ​​опека; после установления опеки можно проконсультироваться с опекуном.

  • Ходатайства об опеке могут быть поданы в соответствующий суд и обычно рассматриваются на основании экспертной медицинской (психиатрической) экспертизы.

  • Опекунство может быть только на ограниченное время или с ограничением в определенных сферах (например, здравоохранение, место жительства).

изменено с (9)

Первоначальный контакт

Врачи, вступающие в первоначальный контакт с остро психически больными, должны проявлять целеустремленность, рациональность и сочувствие. Это важный первый шаг к эффективному лечению.

Психомоторное возбуждение

Психомоторное возбуждение и возбуждение могут отражать множество различных основных состояний, от органических заболеваний до различных психических заболеваний.

В экстренной ситуации врач должен установить разговорный контакт с пациентом и собрать анамнез быстрее и более структурированно, чем при неэкстренном психиатрическом или медицинском собеседовании, как из-за интенсивности болезненного состояния пациента, так и из-за того, что о возможной опасности для пациента или окружающих (9). Помимо регистрации основных субъективных жалоб пациента, экзаменующий должен внимательно наблюдать за поведением пациента во время его осмотра, обращая внимание на спонтанные движения и любые признаки психомоторного возбуждения, напряжения или импульсивности.Если другие лица, кроме пациента, могут предоставить какой-либо дополнительный анамнез, экзаменующий должен спросить их конкретно о поведении пациента или аномалиях любого другого рода до возникновения чрезвычайной ситуации.

Настройки для первоначального обследования следует выбирать так, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациента и исследователя (10–12). Создание четких структур, в том числе объяснение пациенту, какого типа поведения от него или нее ожидают, является более разумным и, вероятно, более успешным подходом, чем простое применение ограничительных мер без каких-либо критических размышлений.Твердость, целеустремленность, рациональность и эмпатия очень важны, когда человек имеет дело с остро психически больными людьми, и это базовое отношение должно передаваться пациенту как вербально, так и невербально через поведение экзаменатора. Установление личного подхода к очень возбужденному пациенту или к пациенту, который напуган и склонен к суициду, посредством дружественного, чуткого, уважительного и понимающего отношения является жизненно важным компонентом начального лечения и открывает путь к терапевтическим шагам, которые будут взято позже (9, 11).

Перед тем, как начать какое-либо лечение, по возможности следует исключить органическое заболевание. Таким образом, необходимо тщательное общее медицинское и неврологическое обследование. В частности, если диагноз неясен, следует без промедления проводить дальнейшие диагностические исследования, такие как компьютерная томография черепа или магнитно-резонансная томография, а также соответствующие лабораторные исследования. Фармакотерапию следует начинать только в том случае, если меры по успокоению и укреплению доверия были безуспешны.Выбор лекарства и способа его введения зависит от диагноза пациента и от конкретных проявлений болезни, которые необходимо лечить. Конкретные рекомендации по оптимальному лечению можно найти, например, в руководстве S2 Немецкого общества психиатрии, психотерапии и неврологии ( Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde , DGPPN), которое озаглавлено «Терапевтические методы лечения». Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie »(терапевтические меры агрессивного поведения в психиатрии и психотерапии).

Рекомендации по дифференциальной диагностике

Если возможно, диагностические тесты для сужения дифференциальной диагностики должны выполняться сразу.

Психомоторное возбуждение и возбуждение

Диагностическая оценка

Психомоторное возбуждение и возбуждение могут отражать множество различных основных состояний, от органических заболеваний до различных психических заболеваний (12) ().

Сначала защитите себя

Обученные медсестры или другой персонал должны присутствовать при первом контакте с агрессивным, напряженным пациентом.Поведение пациентов в экстренных случаях непредсказуемо, а их силу сложно оценить; первая обязанность экзаменатора — позаботиться о своей безопасности.

В зависимости от исходного аффективного состояния пациента и тяжести острого расстройства психомоторное возбуждение может проявляться как легкое возбуждение тревожного качества или как более тяжелые состояния, варьирующиеся до состояния сильного возбуждения с выраженной агрессивностью. Следующие органические состояния могут вызывать возбужденное состояние:

Говорить вниз

Лечение острых состояний возбуждения и возбуждения включает в себя «приглушенный разговор» и использование седативных препаратов, таких как бензодиазепин или седативных антипсихотических препаратов.

• дементирующие заболевания

• медицинские заболевания, такие как гипертиреоз или инфаркт миокарда

• неврологические нарушения, такие как энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние или постиктальное состояние.

Возбужденные состояния при деменционных заболеваниях обычно связаны с пространственной и временной дезориентацией, а также с ненормальным поведением. Возможность основного соматического заболевания должна быть исключена (или подтверждена) тщательной диагностической оценкой потенциальных органических причин.Острые неврологические нарушения функции мозга обычно приводят к нарушению сознания; в некоторых случаях такие нарушения трудно отличить от интоксикации психотропным веществом. Пациенты в импульсивном и враждебно возбужденном состоянии нуждаются, прежде всего, под наблюдением в отделении интенсивной терапии, пока принимаются меры для защиты их от причинения вреда себе или агрессивного поведения по отношению к другим.

Суицидальность

Суицидальность и саморазрушительное поведение составляют до 15% неотложных психиатрических состояний.Правильная оценка этих условий — непростая задача.

Лечебные мероприятия

Основная цель лечения острых состояний возбуждения и возбуждения — уберечь пациента от причинения вреда себе и другим. Обычно это достигается с помощью фармакотерапии (чаще всего с помощью седативных средств), что, однако, не должно мешать дальнейшей дифференциально-диагностической оценке (13). «Беседа» часто бывает успешной: это попытка устно успокоить пациента, разговаривая с ним или с ней дружелюбно, ровным тоном и поддерживая разговорный контакт (1).Возбужденное состояние может исчезнуть в течение короткого периода времени, а затем быстро вернуться и стать еще более серьезным, чем прежде («затишье перед бурей»), создавая обманчивую картину реальной опасности. Поэтому следует всегда стараться, чтобы в палате находились обученные медсестры или другой вспомогательный персонал во время первого контакта с агрессивным, напряженным пациентом. Слишком энергичное общение с пациентом может только увеличить его или ее агрессивность, и следует остерегаться переоценки себя, поскольку пациенты в возбужденном состоянии могут набраться больших сил.В таких случаях первейшая обязанность эксперта — позаботиться о своей безопасности.

Возбужденные состояния с тревожной окраской у пациентов, принимающих стимуляторы и галлюциногенные препараты, лучше всего лечить бензодиазепинами (14) (). При возбуждении из-за отмены алкоголя, опиоидов или снотворных клометиазол перорально. является препаратом первого выбора для предотвращения делирия или для лечения уже имеющегося делирия; клонидин или бета-блокатор могут быть добавлены для лечения любых сопутствующих вегетативных проявлений, в то время как антипсихотические препараты могут быть добавлены для лечения психоза.Другой способ лечения алкогольного абстинентного синдрома, особенно когда он проявляется судорогами, — это бензодиазепины, такие как диазепам или лоразепам. Вместо этого для лечения синдрома отмены опиоидов применяют седативный антидепрессант, такой как доксепин. При отмене бензодиазепинов следует соблюдать осторожность, чтобы не снижать дозу слишком быстро. Психомоторное возбуждение с агрессивным поведением как компонент шизофренического психоза, проблема, часто требующая вмешательства полиции (15), можно эффективно лечить с помощью антипсихотических препаратов (16), вставка 2).

Box 2

Фармакотерапия психотического возбужденного состояния

• Левомепромазин: 50 мг в / м. или 100 мг перорально Возможные острые побочные эффекты: артериальная гипотензия, тахикардия, обмороки

• Галоперидол: 5–15 мг в / м. или i.v. Возможный острый побочный эффект: дискинезия

• Диазепам: 5–10 мг в / в; высшая суточная доза 40–60 мг; вводить медленно, так как это может угнетать дыхание; лоразепам 2 мг

• Зуклопентиксол: 100–200 мг i.м. как нейролептическое средство краткосрочного действия (острые шизофренические психозы, мания)

• Оланзапин: 5–20 мг в виде диспергируемых во рту таблеток или внутримышечно.

• Рисперидон: 2–4 мг в виде диспергируемой во рту таблетки

изменено из (10)

Психомоторное возбуждение и возбуждение также являются типичными чертами ажитированной депрессии, хотя в этом состоянии депрессивное настроение обычно очевидно, указывая путь к правильному диагнозу. При ажитированной депрессии, как и при других типах депрессии, антидепрессанты начинают действовать только через некоторое время; таким образом, следует сразу же добавить бензодиазепин или антипсихотический препарат низкой активности, чтобы обеспечить немедленное облегчение.Возбужденные состояния, вызванные паническими атаками, лучше всего лечить бензодиазепинами, если выбрана фармакотерапия. Состояния возбуждения и возбуждения также можно увидеть при острых стрессовых реакциях или как проявление заболеваний из спектра тревожных расстройств; В таких случаях также показаны бензодиазепины, но их следует как можно скорее заменить целевой психотерапией из-за возможности злоупотребления.

Госпитализация

Пациенты, которые пытались покончить жизнь самоубийством, имеют сложные психосоциальные стрессовые факторы, трудно поддаются оценке и не могут прийти к соглашению с врачом, должны лечиться в больнице, даже против их воли, если это необходимо.

Не следует забывать, что состояние возбуждения также может быть вызвано антипсихотическими или другими дофаминергическими препаратами, например, метоклопрамидом. Этот тип возбуждения, называемый акатизией, характеризуется беспокойными движениями (в основном) ног, когда пациент сидит или стоит, часто сопровождающимся мучительным чувством беспокойства. Если акатизию неверно истолковать как психотическое проявление, может возникнуть порочный круг, в котором акатизия приводит к увеличению дозы антипсихотика, что приводит к еще большей акатизии.Лечение первой линии острой акатизии — холинолитики, бензодиазепины, амитриптилин или бета-блокатор пропранолол. Кроме того, следует изменить антипсихотический препарат, вызывающий акатизию, или снизить его дозу.

Саморазрушительное и суицидальное поведение

Диагностическая оценка

Суицидность и саморазрушительное поведение составляют до 15% неотложных психиатрических состояний (3, 15, 17). В связи с этим врач может столкнуться с очень сложной задачей оценки риска самоубийства у пациента, который уже предпринял попытку самоубийства или в настоящее время имеет суицидальные мысли.Фазы, классически описанные Пёлдингером (18), и предсуицидный синдром, описанный Рингелем (19), не всегда присутствуют ярко (17). В целом уровень самоубийств увеличивается с возрастом (20). К другим факторам, связанным с повышенным риском самоубийства, относятся следующие:

• предыдущие попытки самоубийства

• зависимость от алкоголя и наркотиков

• потеря важных лиц в жизни пациента

• длительные депрессивные эпизоды

• предыдущее психиатрическое лечение

• физическое заболевание

• безработица или выход на пенсию

• отказ от предложений помощи

• насильственное поведение в анамнезе.

Около 98% людей, совершающих самоубийство, психически или физически больны. Пожилые мужчины, живущие в одиночестве, более склонны к самоубийству, чем пожилые женщины, живущие в одиночестве. Еще один риск — это проживание в городе, а не в деревне. Самоубийства также более распространены весной и летом, чем осенью и зимой. Многие попытки самоубийства никогда не обнаруживаются как таковые: в Германии, где около 12 500 человек совершают самоубийства каждый год, количество попыток самоубийства, по оценкам, в 5–30 раз превышает это число.80% людей, которые совершают самоубийство, ранее заявляли о своем намерении сделать это — часто, например, своему семейному врачу, сделав такое замечание, как «Я больше не вижу во всем этом никакого смысла» или тому подобное. От 30% до 40% жертв самоубийства хотя бы однажды пытались покончить жизнь самоубийством (9, 17) (вставка 3).

Вставка 3

Факторы риска суицидальности

изменено из (17)

Часто трудно решить, необходимо ли стационарное лечение или достаточно амбулаторного лечения.Причины госпитализации включают

Основные этапы лечения

• Создание отношений между врачом и пациентом, которые пациенту кажутся полезными и прочными

• Использование седативных препаратов, таких как бензодиазепины, антипсихотические препараты и седативные препараты. антидепрессанты

• отсутствие социальных связей,

• история импульсивного поведения,

• конкретные планы на суицидный акт или парасуицидное поведение.

В чрезвычайной ситуации часто сначала трудно сказать, была ли очевидная попытка самоубийства больше криком о помощи или действительным агрессивным действием против себя с серьезным намерением совершить самоубийство.

Терапевтические меры

В каждом случае саморазрушающего поведения или попытки самоубийства экстренное лечение должно включать оказание немедленной медицинской помощи (диагностику и лечение основного психического расстройства), выяснение существующих острых конфликтов и попытку их устранения. установить терапевтическую связь, которую пациент воспринимает как полезную и прочную, посредством использования конкретных соглашений.Пациенту следует сообщить о возможности и, возможно, необходимости осмотра психиатром, и подготовить его к этому обследованию. Особая осторожность необходима, если пациент отказывается сотрудничать, отказывается принимать помощь, преуменьшает опасность попытки самоубийства или проявляет резкое изменение к очень расслабленному или даже эйфорическому настроению. Если суицидальность сохраняется и с пациентом не может быть достигнуто надежного соглашения, пациент должен быть помещен в защищенное психиатрическое отделение для пристального наблюдения и наблюдения.Таким образом, в некоторых случаях невозможно избежать принудительного принуждения в соответствии с законом. Саморазрушительное поведение (которое может повторяться) — это не то же самое, что суицидальное или парасуицидное поведение; это наблюдается, например, у пациентов с расстройствами личности, которые, конечно, также подвержены повышенному риску суицидальных попыток и самоубийства. Самоуничтожающееся поведение с моторными стереотипами самоповреждающего типа чаще встречается среди лиц с интеллектуальными нарушениями и аутизма. Серьезное членовредительство требует стационарного психиатрического вмешательства и, возможно, физических ограничений.

Предпосылки

Экстренные психиатрические состояния требуют рациональной помощи в условиях междисциплинарного сотрудничества. К нему следует относиться с сочувствием и без переоценки собственных возможностей врача.

В острой суицидной фазе могут быть очень полезны седативные препараты, такие как бензодиазепины, седативные антидепрессанты и антипсихотические препараты низкой активности (). Основная ближайшая цель — симптоматическое лечение тревоги с быстрым восстановлением спокойствия.Было обнаружено, что лоразепам является особенно подходящим и в настоящее время хорошо зарекомендовал себя при этом показании. Лечащий врач должен убедиться, что пациент не накапливает прописанные лекарства для очередной попытки самоубийства; таким образом, целесообразно давать лекарство под тщательным медицинским наблюдением в течение периода до нескольких дней. Саморазрушительное поведение у лиц с интеллектуальными нарушениями обычно принимает форму подергиваний (ритмичных возвратно-поступательных движений тела) или кусания губ, кистей и кистей рук; с другой стороны, люди, которые эмоционально нестабильны или страдают эмоционально нестабильным расстройством личности пограничного типа или расстройством контроля над импульсами, часто имеют повторяющиеся нанесенные себе порезы.У большинства этих пациентов пониженная чувствительность к боли. Повторяющиеся самоповреждения в таких случаях обычно возникают из-за конфликтов с социальным окружением пациента; из-за низкой терпимости к фрустрации пациент реагирует на эти конфликты сильно обиженными чувствами или желанием снизить внутреннее напряжение. Врачу особенно трудно установить надежный контакт с такими пациентами в условиях неотложной психиатрической помощи, как и с суицидными пациентами в целом; возможны серьезные ошибки (21) (вставка 4).

Вставка 4

Распространенные ошибки при уходе за суицидными пациентами

• Неспособность серьезно отнестись к выраженному суицидальному намерению

• Неспособность диагностировать психическое заболевание

• Задержка или пропуск госпитализации

• Неправильная интерпретация склонности пациента к минимизации

• Неадекватное изучение текущих и (возможно) предшествующих обстоятельств, ведущих к суицидальности

• Недостаточное внимание к истории болезни, предоставленной другими людьми, кроме пациента

• Чрезмерно быстрый поиск возможностей для положительное изменение

• Переоценка собственных терапевтических возможностей (чувство всемогущества врача или терапевта)

• Неверное толкование спокойствия в период между решением о самоубийстве и запланированным самоубийством

• Непонятно Необязательные и необязательные рекомендации по лечению

изменено из (17)

Все суицидальные пациенты и все пациенты, которые пытались покончить жизнь самоубийством, должны проходить психотерапию и реабилитацию, индивидуально или в составе групповой терапии (22).

Причины госпитализации пациентов с неотложной психиатрической помощью включают

• отсутствие социальных контактов

• история импульсивного поведения

• конкретные планы на суицидный акт или парасуицидное поведение

Дополнительная информация о CME

Эта статья сертифицирована Академией последипломного и непрерывного медицинского образования Северного Рейна.

Deutsches Ärzteblatt обеспечивает сертифицированное непрерывное медицинское образование (CME) в соответствии с требованиями Медицинских ассоциаций федеральных земель Германии.Баллы CME Медицинских ассоциаций можно получить только через Интернет, а не по почте или факсу, используя немецкую версию вопросника CME в течение 6 недель после публикации статьи. См. Следующий веб-сайт: cme.aerzteblatt.de

Участники программы CME могут управлять своими баллами CME с помощью своего 15-значного «единого номера CME» ( einheitliche Fortbildungsnummer , EFN). EFN необходимо ввести в соответствующее поле на веб-сайте cme.aerzteblatt.de в разделе «meine Daten» («мои данные») или при регистрации.EFN указан в сертификате CME каждого участника.

Ответы на следующие вопросы будут опубликованы в выпуске 21/2011. Блок CME «Системы центрального венозного порта как неотъемлемая часть химиотерапии» (выпуск 9/2011) доступен до 15 апреля 2011 г.

В выпуске 17/2011 мы планируем предложить тему «Нарушение слуха».

Решения для вопросника CME, выпущенного 5/2011:

Delank K-S, Wendtner C, Eich HT, Eysel P:

Лечение метастазов в позвоночник.

Решения: 1b, 2d, 3c, 4e, 5b, 6e, 7c, 8d, 9c, 10a

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, чтобы принять участие в нашей сертифицированной программе непрерывного медицинского образования. На каждый вопрос возможен только один ответ. Выберите наиболее подходящий ответ.

Вопрос 1

Какой процент неотложных психиатрических состояний в учреждениях, не относящихся в первую очередь к психиатрическим, не удается распознать и должным образом лечить?

1. до 20%

2. до 40%

3. до 60%

4. до 80%

5. до 100%

Вопрос 2

Что означает аббревиатура PsychKG?

1. вид физиотерапии с психологическим подходом

2. психотерапевтическое интервью пациента

3. Немецкий закон о психически больных

4. Психиатрическая кооперативная группа в Германии

5. Закон Германии, касающийся пациенты психиатрического профиля

Вопрос 3

Какая часть немецкого закона о психическом здоровье обеспечивает правовую основу для предотвращения травм психически больного человека или других лиц в случаях экстренной психиатрической помощи?

1. Параграф 34 StGB, PsychKG, BtG

2. Параграф 203 и параграф 227 BGB

3. Статья 2 GG и BtG

4. PsychKG и параграф 249 BGB

6. St. GG

Вопрос 4

Какое из следующих лекарств наименее подходит для лечения возбужденного, возбужденного пациента?

1. диазепам

2. зуклопентиксол

3. галоперидол

4. сертралин

5. левомепромазин

вопрос терапевтическая цель

1. , чтобы успокоить пациента устно

2. , чтобы расслабить пациента с помощью медитативных упражнений

3. , чтобы обсудить состояние напряжения пациента с пациентом

4. , чтобы успокоить пациента посредством физического контакта

5. тихо разговаривать с пациентом

Вопрос 6

Что из следующего связано с повышенным риском попытки самоубийства?

1. стабильная работа

2. краткие эпизоды меланхолии

3. стабильные отношения

4. физическое заболевание

5. большой круг друзей

3 вопрос 7 9 Пациент с депрессией и известной алкогольной зависимостью доставлен в отделение неотложной психиатрической помощи.Однажды она пыталась покончить жизнь самоубийством, а теперь была обнаружена снова пытающейся покончить жизнь самоубийством. Какие начальные терапевтические шаги следует предпринять срочно?

1. обширный анамнез и сопутствующая поведенческая терапия

2. амбулаторная психотерапия и назначение низких доз антипсихотических препаратов

3. амбулаторная гештальт-терапия и назначение бензодиазепиновых и вальпроатных терапевтических, психологических и психологических

5. наряду с назначением бензодиазепина и вальпроата по мере необходимости

6. определение риска суицида и парасуицидного поведения и госпитализация по мере необходимости

Вопрос 8

Что из следующего является распространенной ошибкой в работе с суицидными пациентами?

1. включая супруга или партнера пациента в процессе лечения

2. Проведение психотерапии в условиях групповой терапии

3. неверное толкование склонности пациента к тривиализации

4. быстрая организация госпитализации в стационар

проявление сочувствия во время разговора с пациентом

Вопрос 9

Что из следующего является седативным антидепрессантом, используемым для лечения синдрома отмены опиоидов в условиях неотложной психиатрической помощи?

1. альфентанил

2. пипамперон

3. вальпроевая кислота

4. литий

5. доксепин

3 Какие случаи из следующих

3 являются редкими?

1. зрительные галлюцинации, иллюзорные ошибочные идентификации, внушаемость и беспокойство

2. когнитивные нарушения и периодическая дезориентация

3. дерматозойный бред и обсессивно-компульсивные проявления

4. деструктивное психомоторное поведение или деструктивное психическое возбуждение

5. депрессия

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала сделан Ethan Taub, M.D.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что конфликта интересов не существует.

Список литературы

1. Рёсслер В., Рихер-Рёсслер А. Хевер В., Рёсслер В., редакторы. Versorgungsebenen in der Notfallpsychiatrie Das Notfall Psychiatrie Buch. Урбан и Шварценберг. 2002: 2–10. [Google Scholar] 2. Арольд В. Дас Проблема психиатрической диагностики Störungen in der Primärversorgung. В: Арольд V, Дифенбахер А., редакторы. Psychiatrie in der klinischen Medizin.Дармштадт: Стейнкопф; 2004. С. 22–26. [Google Scholar] 3. Кропп С., Андреис С., Вильдт Б., Зиберер М., Цигенбейн М., Хубер Т.Дж. Характеристика больных психиатрических больниц в отделении неотложной помощи. Psychiat Prax. 2007; 34: 72–75. [PubMed] [Google Scholar] 4. Пайонк Ф.Г., Шмитт П., Бидлер А. и др. Неотложная психиатрическая помощь в системах догоспитальной неотложной медицинской помощи: перспективное сравнение двух городских условий. Gen Hosp Psychiatry. 2008. 30: 360–366. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пайонк Ф.Г., Д Амелио Р.Психосоциальные чрезвычайные ситуации — агитация, агрессия и насилие в аварийных и поисково-спасательных службах. Анастезиол Интенсивмед Нефалмед Шмерцтер. 2008. 43: 514–521. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ли П.Л., Джонс И., Ричардс Дж. Сбор данных общей практики для контрактов на психиатрическую помощь. J Public Health Med. 1994; 16: 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 7. Симпсон А.Э., Эммерсон В.Б., Фрост А.Д., Пауэлл Дж.Л. «Психологическое мнение врача»: оценка консультационной службы психиатра. Med J Aust. 2005. 183: 87–90.[PubMed] [Google Scholar] 8. Herzog T, Stein B. Ungenügende Identifizierung und Berücksichtigung mentalischer Störungen Konsiliar- und Liaisonpsychosomatik und -psychiatrie. В: Herzog T, Stein B, Söllner W, Franz M, редакторы. Штутгарт, Нью-Йорк: Шаттауэр; 2003. С. 37–38. [Google Scholar] 9. Бержевски Х. Allgemeine Gesichtspunkte Der Psychiatrische Notfall. В: Бержевский Х., редактор. Берлин, Гейдельберг, Нью-Йорк: Springer; 1996. С. 1–20. [Google Scholar] 10. Neu P. Stuttgart: Schattauer; 2008. Akutpsychiatrie.[Google Scholar] 11. Абдерхалден К., Недхэм И., Дассен Т., Хайфенс Р., Хауг Х. Дж., Фишер Дж. Э. Структурированная оценка риска и насилия в отделениях неотложной психиатрической помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry. 2008; 193: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гедж М. Экстренные ситуации в психиатрии. Преподобный Прат. 2003. 53: 1180–1185. [PubMed] [Google Scholar] 13. Erdos BZ, Hughes DH. Неотложная психиатрия: обзор нападений пациентов на персонал психиатрических центров неотложной помощи. Psychiatr Serv. 2001; 52: 1175–1177.[PubMed] [Google Scholar] 14. Зилберг Дж. Дж., Брэди К. Т.. Злоупотребление психоактивными веществами и неотложная психиатрия. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22: 803–817. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фендрих Э., Нойман М. Полиция в повседневной психиатрической практике. Psychiatr Prax. 1999; 26: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 16. Томас П., Альптекин К., Георге М., Маури М., Оливарес Дж. М., Ридель М. Ведение пациентов с острыми психотическими эпизодами шизофрении. Препараты ЦНС. 2009; 23: 193–212. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вольферсдорф М.Therapie der Suizidalität. В: Möller HJ, редактор. Психотерапевт Erkrankungen. Штутгарт, Нью-Йорк: Тиме; 2006. С. 1144–1163. [Google Scholar] 18. Pöldinger W. Erkennung und Beurteilung von Suizidalität. В: Reimer C, редактор. Suizid: Ergebnisse und Therapie. Берлин, Гейдельберг, Нью-Йорк: Springer; 1982. С. 13–23. [Google Scholar] 19. Рингель Э. Дюссельдорф: Модрих; 1953. Der Selbstmord. Abschluß einer krankhaften psychoischen Entwicklung. [Google Scholar] 20. Althaus D, Hegerl U. Ursachen, Diagnose und Behandlung von Suizidalität.Nervenarzt. 2004. 75: 1123–1134. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дик Б., Ситтер Х., Блау Е., Линд Н., Веге-Хойзер Е., Копп И. Behandlungspfade в психиатрии и психотерапии. Nervenarzt. 2006; 77: 14–18. [PubMed] [Google Scholar] 22. Брониш Т. Штутгарт, Нью-Йорк: Тим; 2002. Psychotherapie von Suizidalität. [Google Scholar]

Управление неотложной психиатрической помощью

Dtsch Arztebl Int. 2011 Apr; 108 (13): 222–230.

Дополнительное медицинское образование

, д.м.н., ¹ , проф.Dr. med., ¹ и, Prof. Dr. med. ^{*, 1}

Paraskevi Mavrogiorgou

¹ Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin, LWL-Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum 9ü0003

,

0003

Психиатрическая больница, Мартин,

0003

Universitätsklinikum-дер-Рур-Universität Bochum

Georg Juckel

1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie унд Präventivmedizin, LWL-Universitätsklinikum-дер-Рур-Universität Bochum

1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie унд Präventivmedizin, LWL-дер Universitätsklinikum Ruhr- Universität Bochum

* Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin, LWL-Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, Alexandrinenstr.1 44791 Бохум, Германия

Поступила 1 февраля 2010 г .; Принято 10 августа 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Предпосылки

Экстренные психиатрические состояния, такие как острое психомоторное возбуждение или суицидальное поведение, часто возникают в непсихиатрических учреждениях, таких как больницы общего профиля, службы экстренной помощи или кабинеты врачей, и вызывают стресс у всех вовлеченных лиц. Они могут быть опасными для жизни и поэтому требуют немедленного лечения. В этой статье мы обсуждаем основные характеристики, дифференциальные диагнозы и варианты лечения для основных типов неотложной психиатрической помощи, как помощь в их быстром и эффективном ведении.

Метод

Выборочный обзор литературы.

Результаты и заключение

Частота неотложных психиатрических состояний в непсихиатрических учреждениях, таких как больницы общего профиля и кабинеты врачей, и их лечение плохо документированы немногими контролируемыми исследованиями и скудными достоверными данными, которые сейчас доступны. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что диагностика и лечение неотложных психических заболеваний нуждаются в улучшении. Лечение таких случаев предъявляет высокие требования к личности и поведению врача, помимо необходимости в соответствующих медицинских знаниях.Важнейшие компоненты успешного лечения включают установление стабильных доверительных отношений с пациентом и способность спокойно и терпеливо «говорить свысока» взволнованного пациента. Быстрое и однозначное решение о лечении, включая рассмотрение доступных вариантов эффективной фармакотерапии, обычно быстро улучшает острые проявления.

Неотложная психиатрическая помощь часто, но не всегда, вызвана психическим заболеванием. Они требуют незамедлительных действий, чтобы спасти пациента и других лиц от смертельной опасности или других серьезных последствий (1).Необходимо немедленное лечение, направленное против острых проявлений, как для улучшения субъективных симптомов пациента, так и для предотвращения поведения, которое может нанести вред пациенту или другим людям.

Цели обучения

Цели обучения для читателей этой статьи:

• получить обзор основных типов неотложной психиатрической помощи;

• , чтобы знать правовую основу (в Германии) для предотвращения причинения вреда пациенту и другим лицам и уметь ее применять;

• , чтобы познакомиться с дифференциальной диагностикой неотложных психических состояний и эффективными стратегиями их лечения.

Практически отсутствуют какие-либо достоверные данные о частоте неотложных психиатрических состояний в общей и семейной практике, в отделениях неотложной помощи больниц общего профиля или среди случаев, с которыми работают бригады скорой медицинской помощи. В различных исследованиях уровень распространенности неотложных психиатрических состояний оценивается в пределах от 10% до 60% (2). Этот довольно широкий разброс вполне может отражать множественные недостатки метода. Принимая во внимание текущие реалии в организации медицинской помощи, а также общее отвращение населения к психическим расстройствам любого рода, мы не должны удивляться тому, что первичное лечение неотложных психиатрических состояний обычно не осуществляется в специализированных психиатрических учреждениях.Психически больные люди, которые не хотят подвергаться стигматизации, обычно обращаются в отделения неотложной помощи в больницах общего профиля, куда обычно легко добраться, и они открыты круглосуточно.

Распространенность

Уровень распространенности неотложных психиатрических состояний в непсихиатрических учреждениях, таких как больницы общего профиля и общая врачебная практика, оценивается в пределах от 10% до 60%.

Согласно ретроспективному исследованию, проведенному в Ганноверской медицинской школе (Medizinische Hochschule Hannover, MHH), частота обращения психиатрических пациентов в отделение неотложной помощи в 2002 году составила 12 человек.9% (3). От 12% до 25% неотложных случаев, обратившихся в службы неотложной медицинской помощи, были неотложными психиатрическими состояниями (4, 5). Врачи общей практики и семейные врачи, которые являются наиболее широко признанными поставщиками первичной медико-санитарной помощи, оказывали неотложную психиатрическую помощь в 10% случаев. Как бы то ни было, вряд ли есть какие-либо надежные данные по этому вопросу из немецкоязычных стран, а различия в системах здравоохранения от одной страны к другой могут ограничивать обобщаемость результатов из любой конкретной страны (6, 7).

Из вышесказанного следует, что всем врачам необходимы базовые знания о диагностических и терапевтических мерах, которые необходимо предпринять в неотложных психиатрических ситуациях. Такой же вывод можно сделать из ряда исследований, в которых было обнаружено, что до 60% психических расстройств, обращающихся за медицинской помощью в преимущественно непсихиатрических учреждениях и больницах, не диагностируются правильно и не лечатся должным образом (2, 8).

Двумя основными типами неотложной психиатрической помощи являются: (1) острое возбуждение с психомоторным возбуждением и (2) саморазрушительное или суицидальное поведение.Цель этой статьи — представить диагностические и дифференциально-диагностические аспекты этих состояний и указать, как их можно лечить. Алгоритмы, показанные в и предназначены для помощи в диагностике и принятии терапевтических решений; это не означает, что они должны строго соблюдаться в каждом случае. Ввиду отсутствия достоверных доказательств в области экстренной психиатрии приведенные здесь алгоритмы и рекомендации по лечению следует рассматривать как рекомендации экспертов, а не как определенные знания.Они основаны на клиническом опыте авторов и соответствуют текущим методам ведения неотложных психиатрических состояний на кафедре психиатрии Бохумского университета (Германия). Однако каждый врач должен быть знаком с основными аспектами ведения неотложной психиатрической помощи, которые рассматриваются в следующем разделе.

Дифференциальная диагностика и лечение острых психомоторных возбуждений и возбуждений.
АП, антипсихотические препараты; БДЗ, бензодиазепины

Дифференциальная диагностика и неотложное лечение саморазрушающего и суицидного поведения

АП, антибиотики; БДЗ, бензодиазепины; SA, попытка самоубийства

Текущие данные

Вряд ли есть какие-либо надежные данные о частоте возникновения психиатрических неотложных состояний в немецкоязычных странах, поскольку было проведено лишь несколько контролируемых исследований, а системы здравоохранения в разных странах различаются. .

Правовая основа в Германии

Параграф 34 StGB, закон о душевнобольных (PsychKG) и закон об опеке являются правовой основой для решений, которые должны быть приняты для предотвращения причинения вреда пациенту или другим лицам.

Основные аспекты ведения неотложной психиатрической помощи

Врачи, не являющиеся психиатрами, должны, тем не менее, иметь базовые знания о диагностике и лечении неотложных психических состояний, а также правовую основу (в зависимости от юрисдикции, в которой они практикуют) для лечения психически больных.Это важно, потому что люди с острым психическим заболеванием часто имеют ограниченное представление о своей болезни и ограниченную способность сотрудничать с их лечением, и иногда необходимо принимать меры, ограничивающие их личную свободу. В Германии основным источником юридических рекомендаций по этим вопросам является закон о душевнобольных (Psychisch-Kranken-Gesetz, PsychKG). Этот закон в некоторой степени варьируется от одной федеральной земли Германии к другой; в нем говорится, что любой врач — возможно, при участии и при посредничестве Службы социальной психиатрии — может ходатайствовать перед ответственным судом о переводе человека с психическим расстройством в психиатрическую больницу из-за серьезной опасности для этого человека или других лиц, с тем чтобы предотвратить вред.В некоторых случаях помощь может быть официально запрошена и, при необходимости, получена в полиции и / или пожарной части (вставка 1).

Box 1

Правовая основа для вмешательства в неотложные психиатрические ситуации в Германии

• При наличии оправдывающего неотложного состояния (параграф 34 StGB) могут быть приняты лечебные меры по медицинским показаниям

• PsychKG («Psychisch- Kranken-Gesetz », немецкий закон о душевнобольных)

  • регулирует условия размещения психически больных (« принудительное обязательство »)

  • варьируется от одной федеральной земли к другой

  • Любой врач или Гражданин может возбудить дело о привлечении к ответственности в случае опасности для психически больного человека или для окружающих.

  • Обязательство по решению судьи.

• BtG («Betreuungsgesetz», немецкий закон об опеке)

  • Если пациент не может заниматься своими делами из-за болезни, может быть установлена ​​опека; после установления опеки можно проконсультироваться с опекуном.

  • Ходатайства об опеке могут быть поданы в соответствующий суд и обычно рассматриваются на основании экспертной медицинской (психиатрической) экспертизы.

  • Опекунство может быть только на ограниченное время или с ограничением в определенных сферах (например, здравоохранение, место жительства).

изменено с (9)

Первоначальный контакт

Врачи, вступающие в первоначальный контакт с остро психически больными, должны проявлять целеустремленность, рациональность и сочувствие. Это важный первый шаг к эффективному лечению.

Психомоторное возбуждение

Психомоторное возбуждение и возбуждение могут отражать множество различных основных состояний, от органических заболеваний до различных психических заболеваний.

В экстренной ситуации врач должен установить разговорный контакт с пациентом и собрать анамнез быстрее и более структурированно, чем при неэкстренном психиатрическом или медицинском собеседовании, как из-за интенсивности болезненного состояния пациента, так и из-за того, что о возможной опасности для пациента или окружающих (9). Помимо регистрации основных субъективных жалоб пациента, экзаменующий должен внимательно наблюдать за поведением пациента во время его осмотра, обращая внимание на спонтанные движения и любые признаки психомоторного возбуждения, напряжения или импульсивности.Если другие лица, кроме пациента, могут предоставить какой-либо дополнительный анамнез, экзаменующий должен спросить их конкретно о поведении пациента или аномалиях любого другого рода до возникновения чрезвычайной ситуации.

Настройки для первоначального обследования следует выбирать так, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациента и исследователя (10–12). Создание четких структур, в том числе объяснение пациенту, какого типа поведения от него или нее ожидают, является более разумным и, вероятно, более успешным подходом, чем простое применение ограничительных мер без каких-либо критических размышлений.Твердость, целеустремленность, рациональность и эмпатия очень важны, когда человек имеет дело с остро психически больными людьми, и это базовое отношение должно передаваться пациенту как вербально, так и невербально через поведение экзаменатора. Установление личного подхода к очень возбужденному пациенту или к пациенту, который напуган и склонен к суициду, посредством дружественного, чуткого, уважительного и понимающего отношения является жизненно важным компонентом начального лечения и открывает путь к терапевтическим шагам, которые будут взято позже (9, 11).

Перед тем, как начать какое-либо лечение, по возможности следует исключить органическое заболевание. Таким образом, необходимо тщательное общее медицинское и неврологическое обследование. В частности, если диагноз неясен, следует без промедления проводить дальнейшие диагностические исследования, такие как компьютерная томография черепа или магнитно-резонансная томография, а также соответствующие лабораторные исследования. Фармакотерапию следует начинать только в том случае, если меры по успокоению и укреплению доверия были безуспешны.Выбор лекарства и способа его введения зависит от диагноза пациента и от конкретных проявлений болезни, которые необходимо лечить. Конкретные рекомендации по оптимальному лечению можно найти, например, в руководстве S2 Немецкого общества психиатрии, психотерапии и неврологии ( Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde , DGPPN), которое озаглавлено «Терапевтические методы лечения». Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie »(терапевтические меры агрессивного поведения в психиатрии и психотерапии).

Рекомендации по дифференциальной диагностике

Если возможно, диагностические тесты для сужения дифференциальной диагностики должны выполняться сразу.

Психомоторное возбуждение и возбуждение

Диагностическая оценка

Психомоторное возбуждение и возбуждение могут отражать множество различных основных состояний, от органических заболеваний до различных психических заболеваний (12) ().

Сначала защитите себя

Обученные медсестры или другой персонал должны присутствовать при первом контакте с агрессивным, напряженным пациентом.Поведение пациентов в экстренных случаях непредсказуемо, а их силу сложно оценить; первая обязанность экзаменатора — позаботиться о своей безопасности.

В зависимости от исходного аффективного состояния пациента и тяжести острого расстройства психомоторное возбуждение может проявляться как легкое возбуждение тревожного качества или как более тяжелые состояния, варьирующиеся до состояния сильного возбуждения с выраженной агрессивностью. Следующие органические состояния могут вызывать возбужденное состояние:

Говорить вниз

Лечение острых состояний возбуждения и возбуждения включает в себя «приглушенный разговор» и использование седативных препаратов, таких как бензодиазепин или седативных антипсихотических препаратов.

• дементирующие заболевания

• медицинские заболевания, такие как гипертиреоз или инфаркт миокарда

• неврологические нарушения, такие как энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние или постиктальное состояние.

Возбужденные состояния при деменционных заболеваниях обычно связаны с пространственной и временной дезориентацией, а также с ненормальным поведением. Возможность основного соматического заболевания должна быть исключена (или подтверждена) тщательной диагностической оценкой потенциальных органических причин.Острые неврологические нарушения функции мозга обычно приводят к нарушению сознания; в некоторых случаях такие нарушения трудно отличить от интоксикации психотропным веществом. Пациенты в импульсивном и враждебно возбужденном состоянии нуждаются, прежде всего, под наблюдением в отделении интенсивной терапии, пока принимаются меры для защиты их от причинения вреда себе или агрессивного поведения по отношению к другим.

Суицидальность

Суицидальность и саморазрушительное поведение составляют до 15% неотложных психиатрических состояний.Правильная оценка этих условий — непростая задача.

Лечебные мероприятия

Основная цель лечения острых состояний возбуждения и возбуждения — уберечь пациента от причинения вреда себе и другим. Обычно это достигается с помощью фармакотерапии (чаще всего с помощью седативных средств), что, однако, не должно мешать дальнейшей дифференциально-диагностической оценке (13). «Беседа» часто бывает успешной: это попытка устно успокоить пациента, разговаривая с ним или с ней дружелюбно, ровным тоном и поддерживая разговорный контакт (1).Возбужденное состояние может исчезнуть в течение короткого периода времени, а затем быстро вернуться и стать еще более серьезным, чем прежде («затишье перед бурей»), создавая обманчивую картину реальной опасности. Поэтому следует всегда стараться, чтобы в палате находились обученные медсестры или другой вспомогательный персонал во время первого контакта с агрессивным, напряженным пациентом. Слишком энергичное общение с пациентом может только увеличить его или ее агрессивность, и следует остерегаться переоценки себя, поскольку пациенты в возбужденном состоянии могут набраться больших сил.В таких случаях первейшая обязанность эксперта — позаботиться о своей безопасности.

Возбужденные состояния с тревожной окраской у пациентов, принимающих стимуляторы и галлюциногенные препараты, лучше всего лечить бензодиазепинами (14) (). При возбуждении из-за отмены алкоголя, опиоидов или снотворных клометиазол перорально. является препаратом первого выбора для предотвращения делирия или для лечения уже имеющегося делирия; клонидин или бета-блокатор могут быть добавлены для лечения любых сопутствующих вегетативных проявлений, в то время как антипсихотические препараты могут быть добавлены для лечения психоза.Другой способ лечения алкогольного абстинентного синдрома, особенно когда он проявляется судорогами, — это бензодиазепины, такие как диазепам или лоразепам. Вместо этого для лечения синдрома отмены опиоидов применяют седативный антидепрессант, такой как доксепин. При отмене бензодиазепинов следует соблюдать осторожность, чтобы не снижать дозу слишком быстро. Психомоторное возбуждение с агрессивным поведением как компонент шизофренического психоза, проблема, часто требующая вмешательства полиции (15), можно эффективно лечить с помощью антипсихотических препаратов (16), вставка 2).

Box 2

Фармакотерапия психотического возбужденного состояния

• Левомепромазин: 50 мг в / м. или 100 мг перорально Возможные острые побочные эффекты: артериальная гипотензия, тахикардия, обмороки

• Галоперидол: 5–15 мг в / м. или i.v. Возможный острый побочный эффект: дискинезия

• Диазепам: 5–10 мг в / в; высшая суточная доза 40–60 мг; вводить медленно, так как это может угнетать дыхание; лоразепам 2 мг

• Зуклопентиксол: 100–200 мг i.м. как нейролептическое средство краткосрочного действия (острые шизофренические психозы, мания)

• Оланзапин: 5–20 мг в виде диспергируемых во рту таблеток или внутримышечно.

• Рисперидон: 2–4 мг в виде диспергируемой во рту таблетки

изменено из (10)

Психомоторное возбуждение и возбуждение также являются типичными чертами ажитированной депрессии, хотя в этом состоянии депрессивное настроение обычно очевидно, указывая путь к правильному диагнозу. При ажитированной депрессии, как и при других типах депрессии, антидепрессанты начинают действовать только через некоторое время; таким образом, следует сразу же добавить бензодиазепин или антипсихотический препарат низкой активности, чтобы обеспечить немедленное облегчение.Возбужденные состояния, вызванные паническими атаками, лучше всего лечить бензодиазепинами, если выбрана фармакотерапия. Состояния возбуждения и возбуждения также можно увидеть при острых стрессовых реакциях или как проявление заболеваний из спектра тревожных расстройств; В таких случаях также показаны бензодиазепины, но их следует как можно скорее заменить целевой психотерапией из-за возможности злоупотребления.

Госпитализация

Пациенты, которые пытались покончить жизнь самоубийством, имеют сложные психосоциальные стрессовые факторы, трудно поддаются оценке и не могут прийти к соглашению с врачом, должны лечиться в больнице, даже против их воли, если это необходимо.

Не следует забывать, что состояние возбуждения также может быть вызвано антипсихотическими или другими дофаминергическими препаратами, например, метоклопрамидом. Этот тип возбуждения, называемый акатизией, характеризуется беспокойными движениями (в основном) ног, когда пациент сидит или стоит, часто сопровождающимся мучительным чувством беспокойства. Если акатизию неверно истолковать как психотическое проявление, может возникнуть порочный круг, в котором акатизия приводит к увеличению дозы антипсихотика, что приводит к еще большей акатизии.Лечение первой линии острой акатизии — холинолитики, бензодиазепины, амитриптилин или бета-блокатор пропранолол. Кроме того, следует изменить антипсихотический препарат, вызывающий акатизию, или снизить его дозу.

Саморазрушительное и суицидальное поведение

Диагностическая оценка

Суицидность и саморазрушительное поведение составляют до 15% неотложных психиатрических состояний (3, 15, 17). В связи с этим врач может столкнуться с очень сложной задачей оценки риска самоубийства у пациента, который уже предпринял попытку самоубийства или в настоящее время имеет суицидальные мысли.Фазы, классически описанные Пёлдингером (18), и предсуицидный синдром, описанный Рингелем (19), не всегда присутствуют ярко (17). В целом уровень самоубийств увеличивается с возрастом (20). К другим факторам, связанным с повышенным риском самоубийства, относятся следующие:

• предыдущие попытки самоубийства

• зависимость от алкоголя и наркотиков

• потеря важных лиц в жизни пациента

• длительные депрессивные эпизоды

• предыдущее психиатрическое лечение

• физическое заболевание

• безработица или выход на пенсию

• отказ от предложений помощи

• насильственное поведение в анамнезе.

Около 98% людей, совершающих самоубийство, психически или физически больны. Пожилые мужчины, живущие в одиночестве, более склонны к самоубийству, чем пожилые женщины, живущие в одиночестве. Еще один риск — это проживание в городе, а не в деревне. Самоубийства также более распространены весной и летом, чем осенью и зимой. Многие попытки самоубийства никогда не обнаруживаются как таковые: в Германии, где около 12 500 человек совершают самоубийства каждый год, количество попыток самоубийства, по оценкам, в 5–30 раз превышает это число.80% людей, которые совершают самоубийство, ранее заявляли о своем намерении сделать это — часто, например, своему семейному врачу, сделав такое замечание, как «Я больше не вижу во всем этом никакого смысла» или тому подобное. От 30% до 40% жертв самоубийства хотя бы однажды пытались покончить жизнь самоубийством (9, 17) (вставка 3).

Вставка 3

Факторы риска суицидальности

изменено из (17)

Часто трудно решить, необходимо ли стационарное лечение или достаточно амбулаторного лечения.Причины госпитализации включают

Основные этапы лечения

• Создание отношений между врачом и пациентом, которые пациенту кажутся полезными и прочными

• Использование седативных препаратов, таких как бензодиазепины, антипсихотические препараты и седативные препараты. антидепрессанты

• отсутствие социальных связей,

• история импульсивного поведения,

• конкретные планы на суицидный акт или парасуицидное поведение.

В чрезвычайной ситуации часто сначала трудно сказать, была ли очевидная попытка самоубийства больше криком о помощи или действительным агрессивным действием против себя с серьезным намерением совершить самоубийство.

Терапевтические меры

В каждом случае саморазрушающего поведения или попытки самоубийства экстренное лечение должно включать оказание немедленной медицинской помощи (диагностику и лечение основного психического расстройства), выяснение существующих острых конфликтов и попытку их устранения. установить терапевтическую связь, которую пациент воспринимает как полезную и прочную, посредством использования конкретных соглашений.Пациенту следует сообщить о возможности и, возможно, необходимости осмотра психиатром, и подготовить его к этому обследованию. Особая осторожность необходима, если пациент отказывается сотрудничать, отказывается принимать помощь, преуменьшает опасность попытки самоубийства или проявляет резкое изменение к очень расслабленному или даже эйфорическому настроению. Если суицидальность сохраняется и с пациентом не может быть достигнуто надежного соглашения, пациент должен быть помещен в защищенное психиатрическое отделение для пристального наблюдения и наблюдения.Таким образом, в некоторых случаях невозможно избежать принудительного принуждения в соответствии с законом. Саморазрушительное поведение (которое может повторяться) — это не то же самое, что суицидальное или парасуицидное поведение; это наблюдается, например, у пациентов с расстройствами личности, которые, конечно, также подвержены повышенному риску суицидальных попыток и самоубийства. Самоуничтожающееся поведение с моторными стереотипами самоповреждающего типа чаще встречается среди лиц с интеллектуальными нарушениями и аутизма. Серьезное членовредительство требует стационарного психиатрического вмешательства и, возможно, физических ограничений.

Предпосылки

Экстренные психиатрические состояния требуют рациональной помощи в условиях междисциплинарного сотрудничества. К нему следует относиться с сочувствием и без переоценки собственных возможностей врача.

В острой суицидной фазе могут быть очень полезны седативные препараты, такие как бензодиазепины, седативные антидепрессанты и антипсихотические препараты низкой активности (). Основная ближайшая цель — симптоматическое лечение тревоги с быстрым восстановлением спокойствия.Было обнаружено, что лоразепам является особенно подходящим и в настоящее время хорошо зарекомендовал себя при этом показании. Лечащий врач должен убедиться, что пациент не накапливает прописанные лекарства для очередной попытки самоубийства; таким образом, целесообразно давать лекарство под тщательным медицинским наблюдением в течение периода до нескольких дней. Саморазрушительное поведение у лиц с интеллектуальными нарушениями обычно принимает форму подергиваний (ритмичных возвратно-поступательных движений тела) или кусания губ, кистей и кистей рук; с другой стороны, люди, которые эмоционально нестабильны или страдают эмоционально нестабильным расстройством личности пограничного типа или расстройством контроля над импульсами, часто имеют повторяющиеся нанесенные себе порезы.У большинства этих пациентов пониженная чувствительность к боли. Повторяющиеся самоповреждения в таких случаях обычно возникают из-за конфликтов с социальным окружением пациента; из-за низкой терпимости к фрустрации пациент реагирует на эти конфликты сильно обиженными чувствами или желанием снизить внутреннее напряжение. Врачу особенно трудно установить надежный контакт с такими пациентами в условиях неотложной психиатрической помощи, как и с суицидными пациентами в целом; возможны серьезные ошибки (21) (вставка 4).

Вставка 4

Распространенные ошибки при уходе за суицидными пациентами

• Неспособность серьезно отнестись к выраженному суицидальному намерению

• Неспособность диагностировать психическое заболевание

• Задержка или пропуск госпитализации

• Неправильная интерпретация склонности пациента к минимизации

• Неадекватное изучение текущих и (возможно) предшествующих обстоятельств, ведущих к суицидальности

• Недостаточное внимание к истории болезни, предоставленной другими людьми, кроме пациента

• Чрезмерно быстрый поиск возможностей для положительное изменение

• Переоценка собственных терапевтических возможностей (чувство всемогущества врача или терапевта)

• Неверное толкование спокойствия в период между решением о самоубийстве и запланированным самоубийством

• Непонятно Необязательные и необязательные рекомендации по лечению

изменено из (17)

Все суицидальные пациенты и все пациенты, которые пытались покончить жизнь самоубийством, должны проходить психотерапию и реабилитацию, индивидуально или в составе групповой терапии (22).

Причины госпитализации пациентов с неотложной психиатрической помощью включают

• отсутствие социальных контактов

• история импульсивного поведения

• конкретные планы на суицидный акт или парасуицидное поведение

Дополнительная информация о CME

Эта статья сертифицирована Академией последипломного и непрерывного медицинского образования Северного Рейна.

Deutsches Ärzteblatt обеспечивает сертифицированное непрерывное медицинское образование (CME) в соответствии с требованиями Медицинских ассоциаций федеральных земель Германии.Баллы CME Медицинских ассоциаций можно получить только через Интернет, а не по почте или факсу, используя немецкую версию вопросника CME в течение 6 недель после публикации статьи. См. Следующий веб-сайт: cme.aerzteblatt.de

Участники программы CME могут управлять своими баллами CME с помощью своего 15-значного «единого номера CME» ( einheitliche Fortbildungsnummer , EFN). EFN необходимо ввести в соответствующее поле на веб-сайте cme.aerzteblatt.de в разделе «meine Daten» («мои данные») или при регистрации.EFN указан в сертификате CME каждого участника.

Ответы на следующие вопросы будут опубликованы в выпуске 21/2011. Блок CME «Системы центрального венозного порта как неотъемлемая часть химиотерапии» (выпуск 9/2011) доступен до 15 апреля 2011 г.

В выпуске 17/2011 мы планируем предложить тему «Нарушение слуха».

Решения для вопросника CME, выпущенного 5/2011:

Delank K-S, Wendtner C, Eich HT, Eysel P:

Лечение метастазов в позвоночник.

Решения: 1b, 2d, 3c, 4e, 5b, 6e, 7c, 8d, 9c, 10a

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, чтобы принять участие в нашей сертифицированной программе непрерывного медицинского образования. На каждый вопрос возможен только один ответ. Выберите наиболее подходящий ответ.

Вопрос 1

Какой процент неотложных психиатрических состояний в учреждениях, не относящихся в первую очередь к психиатрическим, не удается распознать и должным образом лечить?

1. до 20%

2. до 40%

3. до 60%

4. до 80%

5. до 100%

Вопрос 2

Что означает аббревиатура PsychKG?

1. вид физиотерапии с психологическим подходом

2. психотерапевтическое интервью пациента

3. Немецкий закон о психически больных

4. Психиатрическая кооперативная группа в Германии

5. Закон Германии, касающийся пациенты психиатрического профиля

Вопрос 3

Какая часть немецкого закона о психическом здоровье обеспечивает правовую основу для предотвращения травм психически больного человека или других лиц в случаях экстренной психиатрической помощи?

1. Параграф 34 StGB, PsychKG, BtG

2. Параграф 203 и параграф 227 BGB

3. Статья 2 GG и BtG

4. PsychKG и параграф 249 BGB

6. St. GG

Вопрос 4

Какое из следующих лекарств наименее подходит для лечения возбужденного, возбужденного пациента?

1. диазепам

2. зуклопентиксол

3. галоперидол

4. сертралин

5. левомепромазин

вопрос терапевтическая цель

1. , чтобы успокоить пациента устно

2. , чтобы расслабить пациента с помощью медитативных упражнений

3. , чтобы обсудить состояние напряжения пациента с пациентом

4. , чтобы успокоить пациента посредством физического контакта

5. тихо разговаривать с пациентом

Вопрос 6

Что из следующего связано с повышенным риском попытки самоубийства?

1. стабильная работа

2. краткие эпизоды меланхолии

3. стабильные отношения

4. физическое заболевание

5. большой круг друзей

3 вопрос 7 9 Пациент с депрессией и известной алкогольной зависимостью доставлен в отделение неотложной психиатрической помощи.Однажды она пыталась покончить жизнь самоубийством, а теперь была обнаружена снова пытающейся покончить жизнь самоубийством. Какие начальные терапевтические шаги следует предпринять срочно?

1. обширный анамнез и сопутствующая поведенческая терапия

2. амбулаторная психотерапия и назначение низких доз антипсихотических препаратов

3. амбулаторная гештальт-терапия и назначение бензодиазепиновых и вальпроатных терапевтических, психологических и психологических

5. наряду с назначением бензодиазепина и вальпроата по мере необходимости

6. определение риска суицида и парасуицидного поведения и госпитализация по мере необходимости

Вопрос 8

Что из следующего является распространенной ошибкой в работе с суицидными пациентами?

1. включая супруга или партнера пациента в процессе лечения

2. Проведение психотерапии в условиях групповой терапии

3. неверное толкование склонности пациента к тривиализации

4. быстрая организация госпитализации в стационар

проявление сочувствия во время разговора с пациентом

Вопрос 9

Что из следующего является седативным антидепрессантом, используемым для лечения синдрома отмены опиоидов в условиях неотложной психиатрической помощи?

1. альфентанил

2. пипамперон

3. вальпроевая кислота

4. литий

5. доксепин

3 Какие случаи из следующих

3 являются редкими?

1. зрительные галлюцинации, иллюзорные ошибочные идентификации, внушаемость и беспокойство

2. когнитивные нарушения и периодическая дезориентация

3. дерматозойный бред и обсессивно-компульсивные проявления

4. деструктивное психомоторное поведение или деструктивное психическое возбуждение

5. депрессия

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала сделан Ethan Taub, M.D.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что конфликта интересов не существует.

Список литературы

1. Рёсслер В., Рихер-Рёсслер А. Хевер В., Рёсслер В., редакторы. Versorgungsebenen in der Notfallpsychiatrie Das Notfall Psychiatrie Buch. Урбан и Шварценберг. 2002: 2–10. [Google Scholar] 2. Арольд В. Дас Проблема психиатрической диагностики Störungen in der Primärversorgung. В: Арольд V, Дифенбахер А., редакторы. Psychiatrie in der klinischen Medizin.Дармштадт: Стейнкопф; 2004. С. 22–26. [Google Scholar] 3. Кропп С., Андреис С., Вильдт Б., Зиберер М., Цигенбейн М., Хубер Т.Дж. Характеристика больных психиатрических больниц в отделении неотложной помощи. Psychiat Prax. 2007; 34: 72–75. [PubMed] [Google Scholar] 4. Пайонк Ф.Г., Шмитт П., Бидлер А. и др. Неотложная психиатрическая помощь в системах догоспитальной неотложной медицинской помощи: перспективное сравнение двух городских условий. Gen Hosp Psychiatry. 2008. 30: 360–366. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пайонк Ф.Г., Д Амелио Р.Психосоциальные чрезвычайные ситуации — агитация, агрессия и насилие в аварийных и поисково-спасательных службах. Анастезиол Интенсивмед Нефалмед Шмерцтер. 2008. 43: 514–521. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ли П.Л., Джонс И., Ричардс Дж. Сбор данных общей практики для контрактов на психиатрическую помощь. J Public Health Med. 1994; 16: 87–92. [PubMed] [Google Scholar] 7. Симпсон А.Э., Эммерсон В.Б., Фрост А.Д., Пауэлл Дж.Л. «Психологическое мнение врача»: оценка консультационной службы психиатра. Med J Aust. 2005. 183: 87–90.[PubMed] [Google Scholar] 8. Herzog T, Stein B. Ungenügende Identifizierung und Berücksichtigung mentalischer Störungen Konsiliar- und Liaisonpsychosomatik und -psychiatrie. В: Herzog T, Stein B, Söllner W, Franz M, редакторы. Штутгарт, Нью-Йорк: Шаттауэр; 2003. С. 37–38. [Google Scholar] 9. Бержевски Х. Allgemeine Gesichtspunkte Der Psychiatrische Notfall. В: Бержевский Х., редактор. Берлин, Гейдельберг, Нью-Йорк: Springer; 1996. С. 1–20. [Google Scholar] 10. Neu P. Stuttgart: Schattauer; 2008. Akutpsychiatrie.[Google Scholar] 11. Абдерхалден К., Недхэм И., Дассен Т., Хайфенс Р., Хауг Х. Дж., Фишер Дж. Э. Структурированная оценка риска и насилия в отделениях неотложной психиатрической помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry. 2008; 193: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гедж М. Экстренные ситуации в психиатрии. Преподобный Прат. 2003. 53: 1180–1185. [PubMed] [Google Scholar] 13. Erdos BZ, Hughes DH. Неотложная психиатрия: обзор нападений пациентов на персонал психиатрических центров неотложной помощи. Psychiatr Serv. 2001; 52: 1175–1177.[PubMed] [Google Scholar] 14. Зилберг Дж. Дж., Брэди К. Т.. Злоупотребление психоактивными веществами и неотложная психиатрия. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22: 803–817. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фендрих Э., Нойман М. Полиция в повседневной психиатрической практике. Psychiatr Prax. 1999; 26: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 16. Томас П., Альптекин К., Георге М., Маури М., Оливарес Дж. М., Ридель М. Ведение пациентов с острыми психотическими эпизодами шизофрении. Препараты ЦНС. 2009; 23: 193–212. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вольферсдорф М.Therapie der Suizidalität. В: Möller HJ, редактор. Психотерапевт Erkrankungen. Штутгарт, Нью-Йорк: Тиме; 2006. С. 1144–1163. [Google Scholar] 18. Pöldinger W. Erkennung und Beurteilung von Suizidalität. В: Reimer C, редактор. Suizid: Ergebnisse und Therapie. Берлин, Гейдельберг, Нью-Йорк: Springer; 1982. С. 13–23. [Google Scholar] 19. Рингель Э. Дюссельдорф: Модрих; 1953. Der Selbstmord. Abschluß einer krankhaften psychoischen Entwicklung. [Google Scholar] 20. Althaus D, Hegerl U. Ursachen, Diagnose und Behandlung von Suizidalität.Nervenarzt. 2004. 75: 1123–1134. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дик Б., Ситтер Х., Блау Е., Линд Н., Веге-Хойзер Е., Копп И. Behandlungspfade в психиатрии и психотерапии. Nervenarzt. 2006; 77: 14–18. [PubMed] [Google Scholar] 22. Брониш Т. Штутгарт, Нью-Йорк: Тим; 2002. Psychotherapie von Suizidalität. [Google Scholar]

Неотложная психиатрическая помощь

Введение

Неотложная психиатрическая помощь — это острое нарушение поведения, мыслей или настроения пациента, которое, если его не лечить, может причинить вред человеку или окружающим.Таким образом, определение экстренной психиатрической помощи отличается от других неотложных медицинских состояний тем, что также учитывается опасность причинения вреда обществу.

Чрезвычайные ситуации могут быть классифицированы как серьезные, когда существует опасность для жизни пациента или окружающих его людей, или как незначительные, когда нет угрозы жизни, но вызывают серьезную нетрудоспособность. Будут обсуждаться только серьезные чрезвычайные ситуации.

Самоубийства: Уровень самоубийств в Индии составлял 11,2 на 100 000 в 2002 году.Показатели различаются по стране: в таких штатах, как Керала, самый высокий уровень самоубийств — 30,8 на тысячу в 2002 году. Показатели самоубийств среди личного состава армии, ВВС и ВМС составили 0,04, 0,11 и 0,12 на тысячу соответственно. В городах показатели выше, чем в сельской местности. Исследования завершенных самоубийств показывают, что 90-94% пациентов психически больны во время совершения акта. Депрессия составляет почти половину числа пациентов, совершающих самоубийства, за которыми следует злоупотребление алкоголем (34%) и шизофрения (13%) [1].Метаанализ 249 исследований самоубийств в период 1966–1993 годов показал, что практически все психические расстройства связаны с повышенным риском самоубийства, за исключением умственной отсталости и слабоумия. Риск суицида является самым высоким для первичного психического расстройства и наименьшим — для органических расстройств, между которыми находятся расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ [2]. Индийские исследования показывают, что большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, относятся к возрастной группе 15-30 лет, и, согласно прогнозам, в ближайшие годы их число будет расти [3, 4]. Самоубийства распространены среди не состоящих в браке (в браке потеря супруга увеличивает риск потери в течение первого года потери).Высокие показатели также среди безработных и среди тех, кто страдает сопутствующим заболеванием. Больше мужчин, чем женщин, совершают самоубийства, хотя больше женщин пытаются это сделать. Психосоциальные факторы, предрасполагающие к самоубийству, включают хаотичную домашнюю обстановку, внезапную потерю (смерть, развод, работа, финансы), недавнее унизительное жизненное событие, неверный партнер, ВИЧ и проблемы с законом. Среди молодежи часты самоубийства после объявления результатов экзаменов совета директоров. Самый частый симптом у пациентов — безнадежность i.е. вера в то, что никакие действия не могут спасти пациента от травмы, которую он может пережить. Большинство (56%) пытаются покончить жизнь самоубийством как побег из невыносимой ситуации, 13% делают это, чтобы изменить других или окружающую среду, а у остальных есть комбинация побегов и манипулятивных мотивов. От 50 до 80% пытающихся покончить жизнь самоубийством сообщили о своем намерении семье или лечащему психиатру.

Ведение: Всем психиатрическим пациентам необходимо расспрашивать о суицидальных мыслях в рамках рутинной оценки.Саморазрушительное поведение и предыдущие попытки являются наиболее мощными предикторами будущей суицидальной попытки. Необходимо четко понимать, что вопрос о суицидальной попытке не провоцирует пациента на самоубийство или внушает идею совершения самоубийства. Многие пациенты чувствуют облегчение, когда их спрашивают о суицидальных идеях и объясняют, что их идеи являются частью болезни.

В случае, если пациент прибыл в отделение неотложной помощи с историей попыток, сначала необходимо оценить его медицинское состояние на предмет риска для жизни и поместить его в отделение интенсивной терапии под конвоем до стабилизации состояния здоровья.При первой же возможности его направляют на обследование к психиатру.

Пациентам с тяжелыми суицидальными наклонностями и депрессией необходимо лечить электросудорожной терапией (ЭСТ). Общая эффективность процедуры составляет 75–85% [5]. Сообщается, что при шизофрении, помимо ЭСТ, атипичные нейролептики, такие как клозапин, обладают специфическим антидепрессивным и антисуицидным действием.

Центры помощи в кризисных ситуациях и телефоны доверия доступны в большинстве городов по всему миру.Они предоставляют возможность человеку, задумывающемуся о самоубийстве, решить свои проблемы и позволяют консультанту убедить пациента обратиться за профессиональной помощью. Однако научное обоснование их полезности все еще отсутствует.

Таблица 1

CGI: Шкала общего клинического впечатления.

Из 420 пациентов, у которых не срочно возникли проблемы, 196 (46,7%) нуждались только в пополнении рецепта (таблица 3), что обычно объяснялось нехваткой средств для покупки достаточного количества лекарств во время их последнего визита в клинику. Из 280 пациентов с неотложными проблемами 66 (23,8%) были механически удержаны дома членами семьи перед обращением, а 36 (12,9%) были доставлены полицией или машиной скорой помощи.

Факторы, связанные с уровнем срочности обращения в отделение неотложной помощи, выделены в Таблице 4. Пациенты с неэкстренными проблемами чаще обращались без сопровождения (), им требовалось только выписать рецепт / пополнить запас лекарств (), работать () и быть женатым (). Неотложные обращения чаще встречались среди пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами (), суицидными попытками или размышлениями в анамнезе (), лицами, отказавшимися от обычных амбулаторных клиник (<0.001), пациентов, сопровождаемых полицией или машиной скорой помощи (), и тех, кто был закреплен механически (например, веревками) дома перед обращением ().

На основе регрессионного анализа (таблица 5) статус занятости, потребность только в пополнении запаса лекарств, употребление психоактивных веществ, суицидальность и применение механических средств ограничения свободы независимо предсказали срочность проблем психического здоровья среди пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи.