Рекомендации язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Ошибка: 404 URL invalid

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, главным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются значительно чаще, чем язвы желудка. Наиболее подвержены язвенной болезни люди, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи).

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Спровоцировать развитие болезни может длительный прием некоторых лекарственных препаратов: ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, и др. В последние десятилетия врачи выяснили, что важную роль в развитии болезни и ее рецидивирующем течении играет бактерия Helicobacter pylori, паразитирующая в слизистой оболочке желудка и повышающая ее чувствительность к воздействию соляной кислоты желудочного сока.

Ведущим симптомом язвенной болезни являются боли, возникающие чаще в подложечной области, слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко отдающие в левую половину грудной клетки, в мечевидный отросток грудины, в грудной или поясничный отдел позвоночника.

Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30-60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки — через 2-3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»). Близки по механизму возникновения к «голодным» болям ночные боли, которые наблюдаются чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли обычно облегчаются антацидными и спазмолитическими средствами, теплом, а поздние и «голодные» боли прекращаются также после приема пищи, особенно молочной.

Типичным симптомом язвенной болезни является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи, с чем больные иногда вызывают ее искусственно. Нередко отмечаются и другие диспептические расстройства: изжога, тошнота, отрыжка, запоры. Но нередко встречаются и бессимптомные формы язвенной болезни: у таких пациентов заболевание обнаруживается случайно, либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, иногда очень грозные – например, прободение язвы или внутреннее кровотечение.

Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения нередко носят сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью, ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни и ее осложнений, после осмотра врача играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса. Специальные методики позволяют выявить Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Больным с неосложнённым течением язвенной болезни проводится консервативная терапия, которая располагает прекрасными возможностями по устранению самих причин заболевания, разумеется, при условии скрупулезного соблюдения пациентом всех назначений врача, от режима и диеты до своевременности и полноты приёма медикаментов получения лечебных процедур. В противном случае развитие болезни может привести к необходимости проведения оперативного лечения, особенно в случаях, когда пациент не выполняет рекомендаций по противорецидивной терапии язвенной болезни.

Клинические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

МКБ 10: K25, K26

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

ID: КР277/1

URL

Профессиональные ассоциации

— Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российское общество колоректальных хирургов Российское эндоскопическое общество

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

h3-блокаторы — блокаторы h3-гистаминовых рецепторов

HH. pylori — Helicobacter pylori

ДИ — доверительный интервал

ИПП ИПН — ингибиторы протонной помпы насоса

КТ — компьютерная томография

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОР — относительный риск

ОШ — отношение шансов

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

Термины и определения

Эрадикация — лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori)

Схема эрадикации 1-й линии — схема эрадикации инфекции H pylori, которая назначается в первую очередь.

Схема эрадикации 2-й линии — схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1].

Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori).

Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren).

Спектр неблагоприятного влияния H. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм H. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. H. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются H. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с H. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка [2]. H. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Показано, что 11 — 14% мужчин и 8 — 11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ [3]. В США ежегодно выявляют 500000 пациентов с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. пациентов с рецидивами заболевания [2, 4]. ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым [5].

В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах [6], так и в России. Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации, по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2017 г. заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения [7, 8]. В то же время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации), что обусловливается растущим приемом НПВП [6]. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 пациентов, в США — более 16500 пациентов [9].

В настоящее время во всем мире наметилась тенденция к снижению числа пациентов с осложненными формами течения язвенной болезни, во многом благодаря эффективности современных схем противоязвенной терапии, повышению доступности эндоскопической диагностики и активному использованию скрининговых тестов для уточнения наличия H. pylori. Согласно докладу главного хирурга МЗ РФ от 25 октября 2018 г., в России с 2000 по 2017 год существует тенденция к снижению абсолютного числа пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (с 37,6 до 19,1 тыс. чел), при этом увеличивается доля поздних госпитализаций (спустя 24 часа — с 13,7% до 23,4%) и наблюдается рост послеоперационной летальности. Абсолютное число пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, в том числе язвенной этиологии, за анализируемый период времени также уменьшилось, однако послеоперационная летальность снизилась незначительно. Аналогичная ситуация отмечена группой японских ученых, указавших на снижение значимости наличия H. pylori для пациентов с язвенными кровотечениями [10].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Язва желудка (K25)

K25.0 — острая с кровотечением

K25.1 — острая с прободением

K25.2 — острая с кровотечением и прободением

K25.3 — острая без кровотечения и прободения

K25.4 — хроническая или неуточненная с кровотечением

K25.5 — хроническая или неуточненная с прободением

K25.6 — хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K25.7 — хроническая без кровотечения и прободения

K25.9. — не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26)

K26.0 — острая с кровотечением

K26.1 — острая с прободением

K26.2 — острая с кровотечением и прободением

K26.3 — острая без кровотечения и прободения

K26.4 — хроническая или неуточненная с кровотечением

K26.5 — хроническая или неуточненная с прободением

K26.6 — хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K26.7 — хроническая без кровотечения и прободения

K26.9. — не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции H. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией H. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта — язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6 — 1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 — 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2 — 3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов [5].

При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться инструментальными методами исследования.

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3 — 4 до 6 — 8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы).

Язвенное кровотечение наблюдается у 15 — 20% пациентов с ЯБ. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция H. pylori и размеры язв > 1 см [6]. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5 — 15% пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Определенные особенности клинической картины присущи симптоматическим язвам, возникающим на фоне других заболеваний или при приеме лекарственных препаратов.

Так, к стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у пациентов с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях. Стрессовые язвы обычно бывают острыми, множественными, часто протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания.

Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20 — 25% пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения — более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов.

Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4 — 5 раз (11)

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания/состояния:

Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании

1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)

2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации)

3) инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с ЯБ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6.

2.2 Физикальное обследование

Характерные для пациентов с ЯБ данные физикального обследования приведены в подразделе 1.6.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

— Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита [12]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях

— Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь [13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

— У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни с целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови [22].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3 — 4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование

2.4 Инструментальные диагностические исследования

— Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.

При локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного дефекта с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке выполнение биопсии из краев язвенного дефекта обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в двенадцатиперстную кишку опухоли соседних органов, чаще всего — поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо.

Пациентам с язвой желудка рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это в первую очередь, касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной.

Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.

— Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки [55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.

— Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [14, 15, 16, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.

— У пациентов с подозрением на перфорацию или пенетрацию язвы, при невозможности проведения КТ, с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок — время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже таковых по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.

2.5 Иные диагностические исследования

— Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции H. pylori с помощью 13C-дыхательного уреазного теста или определения антигена H. pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста. [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) [20] наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13C-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и метаанализу, чувствительность 13C-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 — 0,97), а определение антигена H. pylori в кале — 83% (95% ДИ: 0,73 — 0,90) при фиксированной специфичности в 90% [21].

Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики H. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к H. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения.

Для контроля эрадикации, который проводят через 4 — 6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию H. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.

— Пациентам с язвенными кровотечениями при определении у них инфицированности H. pylori рекомендуется проведение 13C-уреазного дыхательного теста в связи с низкой чувствительностью быстрого уреазного теста и гистологического патолого-анатомического исследованиям [51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Метаанализ работ, посвященных применению различных методов тестирования на наличие инфекции H. pylori у пациентов с язвенными кровотечениями, показал низкую чувствительность быстрого уреазного теста и патолого-анатомического исследования. Наиболее высокая точность диагностики инфекции H. pylori у пациентов с язвенными кровотечениями была отмечена при применении 13C-уреазного дыхательного теста [51].

3. Лечение

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Пациенты с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

3.1 Диетотерапия

— Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5 — 6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: «шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших», механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

3.2 Консервативное лечение

— Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4 — 6 недель [2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В 1990 г. W. Burget и соавт. [24] опубликовали данные метаанализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать pH внутрижелудочного содержимого > 3 около 18 часов в сутки. В последующем все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, содержат в себе ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже (Burget)». С учетом указанного правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, блокаторы H 2-гистаминовых рецепторов (h3-блокаторы) и ИПН. Согласно одному из последних метаанализов, h3-блокаторы и ИПН достовернее эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,49, 95% ДИ: 3,28 — 3,72; p < 0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложненном течении заболевания (ОШ 0,68, 95% ДИ: 0,60 — 0,78; p < 0,0001) [25].

Лишь препараты этой группы могут выполнить после их приема условия правила продолжительности повышения pH в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая метааналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с h3-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [26, 27]. Недавний метаанализ продемонстрировал, что ИПН практически в 1,5 раза эффективнее h3-блокаторов в рамках эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95% ДИ: 4,00 — 6,80 против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44 — 4,20; p < 0,0001) [25].

В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в суточной дозе: омепразола** — в дозе 20 мг, лансопразола — в дозе 30 мг, пантопразола — в дозе 40 мг, рабепразола — в дозе 20 мг, эзомепразола** — в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2 — 4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.

При применении ИПН, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПН самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы

— При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4 — 6 недель h3-блокаторов [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: h3-блокаторы (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с h3-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного pH > 3 на протяжении суток в течение 8 — 10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение h3-блокаторов в течение 4 — 6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70 — 80% пациентов с дуоденальными язвами и у 55 — 60% пациентов с язвами желудка [2]. Последний метаанализ продемонстрировал, что h3-блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44 — 4,20; p < 0,0001) [25]. Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПН, h3-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПН или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

— Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии [20, 28].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: В метаанализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР 1,49; 95% ДИ: 1,10 — 2,03) [28]. Согласно Кокрейновскому обзору и другому метаанализу, эрадикационная терапия инфекции H. pylori у инфицированных пациентов с снижает риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ОР = 0,20; 95% ДИ: 0,15 — 0,26) и желудка (ОР = 0,29; 95% ДИ 0,20, 0,42) в сравнении с плацебо [29].

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016) [20], выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину**. Если показатели резистентности к кларитромицину** в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину** в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки).

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной) [20]

2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином** до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем [20].

3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата** (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом** (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней [20].

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом** применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин** (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином** может быть назначена только врачом-гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам [30].

— Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонного насоса [56].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПН [31]. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола** с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов [32]. Согласно одному из последних метаанализов, внутривенное применение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,02 — 4,90) [31]. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.

3.3 Хирургическое лечение

— Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля [16, 33, 34, 35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии. Главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента — восполнение объема циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего могут быть применены хирургический и/или эндоскопический методы лечения [10, 33, 34, 38, 39]. Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний [40]. Это, в свою очередь, требует от врача очень большой внимательности при работе с коморбидными пациентами и анализа всех факторов риска развития осложнений язвенной болезни до момента их реализации [41].

— Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации [33, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Пациентам с язвенным кровотечением повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью динамического контроля источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Ряд исследований подтверждают, что выполнение лечебной эндоскопии для остановки язвенного кровотечения достоверно снижают смертность, необходимость хирургического вмешательства, риск рецидива кровотечения, а также время продолжающегося кровотечения в сравнении с фармакотерапией [44]. По данным литературы, эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенными кровотечениями. Своевременное и правильное эндоскопическое пособие позволяет достичь устойчивого гемостаза в 89 — 92% случаев. Оценка язвенного кровотечения производиться по классификации Forrest. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения являются клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечений, такие как электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих препаратов, использование полисахаридной гемостатической системы должны использоваться в комбинации с основными методами.

По данным систематического обзора B.J. Elmunzer с соавт., факторами риска рецидива кровотечения являются: большой размер язвы (более 1 см в диаметре), расположение язвы на малой кривизне желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также нестабильная гемодинамика — снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови [42]. Также важно отметить, что прием антикоагулянтов и дезагрегантов существенно повышает риск развития язвенного кровотечения, в том числе повторного, равно как и резкое повышение артериального давления (например, как реакция на боль или вследствие пропущенной дозы антигипертензивного препарата). Выполнение повторной ЭГДС у пациентов с низким риском рецидива кровотечения не влияет на частоту рецидивов кровотечения и экономически нецелесообразно [33, 34, 43].

— Пациентам с язвенным кровотечением экстренное хирургическое вмешательство с целью верификации источника кровотечения и его остановки рекомендуется проводить при неэффективности эндоскопического гемостаза в максимально ранние сроки [10, 33, 34, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Хирургическое лечение пациентов с язвенным кровотечением показано в тех случаях, когда нет возможности контролировать его эндоскопически (при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве). Несвоевременное хирургическое лечение ухудшает прогноз пациента и увеличивает риск летального исхода. Операция необходима для достижения надежного гемостаза и снижения риска рецидива кровотечения. Объем предполагаемой операции зависит от состояния пациента, но важно помнить, что хирургическое вмешательство должно носить максимально щадящий характер. У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства предпочтительно выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной ангиографии с последующей окклюзией кровоточащего сосуда. Согласно зарубежным рекомендациям, наиболее предпочтительным является выполнение гастротомии (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта, однако этот метод уступает по своей надежности резекционным операциям [10]. Наилучший результат при лечении рефрактерных осложненных язв отмечен при сочетании резекция желудка с наложением гастроеюноанастомоза и ваготомией [46], однако в зарубежной литературе ваготомия рассматривается как сложная, ограниченно применимая опция, для полноценного признания которой должны быть проведены исследования высокого уровня доказательности [47]. Российское научное хирургическое сообщество рекомендует выполнение ваготомии, ограничивая при этом показания к ее проведению [35].

Резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни необходимо выполнять по Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этом виде резекции желудка щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в культю желудка и ощелачивает содержимое, что предупреждает развитие рецидива язвы в культе и в гастроэнтероанастомозе. При резекции желудка по Py ощелачивания не происходит, и вероятность рецидива язвы значительно выше.

— Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия [16, 34, 48].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Перфорация язвы — это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30%. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства — ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости [16, 34, 48]. Однако, клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента [48]. В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения [36].

— Пациентам с язвенной болезнью после хирургического лечения рекомендуется выполнение диагностических исследований, направленных на выявление H. pylori (см. раздел по диагностике) и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений [33, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Выполненный этап хирургического лечения не снижает риска развития нового витка хирургических осложнений язвенной болезни, прежде всего кровотечений, поэтому важно продолжить курс консервативного лечения заболевания до полного излечения пациента.

— Пациентам с пилородуоденальным стенозом с целью его устранения рекомендуется проведение эндоскопической баллонной дилатации. При ее неэффективности рекомендуется проведение пилоропластики и дренирующих операций [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у пациентов с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенки двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.

4. Реабилитация

— Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пациентам с язвенной болезнью через 2 — 3 месяца после стихания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14 — 21 день.

Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод [5].

5. Профилактика

— Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и ее обострений [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Подтверждение ведущей роли инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания

— Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения [5].

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Организация оказания медицинской помощи

Показаниями к плановой госпитализации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки служат резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями [52].

Продолжительность стационарного лечения пациентов с обострением язвенной болезнью должна составлять 21 день.

Показаниями к экстренной госпитализации является наличие признаков желудочного кровотечения (мелена, рвота с кровью), перфорации и пенетрации язвы.

Пациенты с неосложненным течением обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат лечению в амбулаторных условиях.

Пациентам с обострением язвенной болезни оказывается специализированная медицинская помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Особенности течения ЯБ у отдельных групп пациентов

6.1.1 Особенности течения ЯБ при беременности

Течение ЯБ при беременности в целом мало отличается от такового у небеременных женщин. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования [53]. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки беременным противопоказано.

В диагностически не ясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз антрального отдела желудка, рак) ЭГДС в силу своей безопасности для плода может быть проведена при любом сроке беременности [54]. Для исключения оккультного кровотечения проводятся исследование кала на скрытую кровь, общий (клинический) анализ крови.

Дифференциальный диагноз обострения язвенной болезни затруднен, его необходимо проводить с эрозивным гастродуоденитом, панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей, острым аппендицитом и ранним токсикозом — рвотой. Стенозирующая язва антрального отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное язвенной болезнью, необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечением из дыхательных путей, раком желудка.

Беременность оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни: у 75 — 80% женщин отмечается ремиссия заболевания, и оно не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако у некоторых пациенток может произойти обострение. Чаще это наблюдается в I триместре беременности (14,8%), третьем (10,2%), за 2 — 4 недели до срока родов или раннем послеродовом периоде). Неосложненная язвенная болезнь не оказывает отрицательного влияния на развитие плода.

Лечение включает соблюдение общепринятых «режимных» мероприятий и диеты; прием в обычных терапевтических дозах невсасывающихся антацидов (например, коллоидного фосфата алюминия и адсорбентов в виде диоктаэдрического смектита). При отсутствии эффекта назначаются h3-блокаторы.

При выраженных болях, обусловленных моторными нарушениями возможно назначение спазмолитиков (дротаверин** по 40 мг 3 — 4 раза в день). Препараты висмута беременным противопоказаны. Эрадикационная терапия инфекции H. pylori у беременных не проводится.

6.1.2 Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста

В развитии гастродуоденальных язв у пациентов пожилого возраста — помимо инфекции НР и кислотно-пептического фактора — могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием.

Гастродуоденальные язвы у пациентов пожилого и старческого возраста локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, отличаются наклонностью к развитию осложнений (прежде всего, желудочно-кишечных кровотечений). При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака желудка.

Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968: 420 — 465.

2. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet 2017; vol. 390 (10094): 613 — 624.

3. Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran»s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015: chap 14.

4. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007; vol. 76: 1005 — 1012.

5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М: Медицина, 1987: 288 с.

6. Lau J.Y., Sung J., Hill C. et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; vol. 84: 102 — 113.

7. Заболеваемость всего населения России в 2006 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2007, с. 98.

8. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018, с. 101.

9. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinician’s manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001.

10. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K. et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; Vol. 2(6): 255 — 261.

11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. М.: МЕДпресс-информ; 2009:

12. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R.et al. Low hemoglobin levels are associated with upper gastrointestinal bleeding. Biomed Rep 2016; vol. 5 (3): 349 — 352.

13. Harewood G.C., McConnel J.P., Harrington J.J. et al. Detection of occult upper gastrointestinal bleeding: performance differences in fecal occult blood tests. Mayo Clin Proc 2002; vol. 77 (1): 23 — 28.

14. Baghdanian A.H., Baghdanian A.A., Puppala A.A. et al. Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR 2018; vol. 39(2): 183 — 192.

15. Ecanow, J.S., Gore R.M. Evaluating patients with left upper quadrant pain. Radiol Clin North Am 2015; vol. 53(6): 1131 — 1157.

16. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A. et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2011; vol. 15(8): 1329 — 1335.

17. Ishiguro T., Kumagai Y., Baba H. et al. Predicting the amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed tomography and its clinical use in patients with perforated peptic ulcer. Int Surg 2014; vol. 99(6): 824 — 829.

18. Picone D., Rusignuolo R., Midiri F. et al.. Imaging assessment of gastroduodenal perforations. Semin Ultrasound CT MR 2016; vol. 37(1), N 1: 16 — 22.

19. Coppolino F., Gatta G., Di Grezia G. et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013; vol. 5 (Suppl 1): S4.

20. Malfertheiner P, Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66(1): 6 — 30.

21. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S. et al. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev 2018; vol. 3: CD012080.

22. Kim Н. Diagnostic and treatment approaches for refractory ulcers. Clin Endoscop 2015; vol. 48 (4): 285 — 290.

23. Vomero M.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig 2014; vol. 27 (4): 298 — 302.

24. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression//Gastroenterology 1990; vol. 99: 345 — 351.

25. Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomized trials//Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; vol. 3(4): 231 — 241.

26. Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol. Hepatol 1995; vol. 7: 661 — 665.

27. Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of proton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers: A pairwise and network meta-analysis of randomized controlled trial. Saudi J Gastroenterol 2017; vol. 23(1): 11 — 19.

28. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res 2013; vol. 182(2): 219 — 26.

29. Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD003840.

30. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; т. 22(2): 87 — 89.

31. Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and net-work meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage interventions. Cell Physiol Biochem 2016; vol. 39 (6): 2477 — 2491.

32. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010; т. 20(3): 55 — 62.

33. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. et al., T et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; vol. 152(2): 101 — 113.

34. Satoh, K. Yoshino J., Akamatsu T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. J Gastroenterol 2016; vol. 51(3): 177 — 194.

35. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: с. 1 — 9.

36. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016: с. 1 — 50.

37. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж, «Проспект», 2015.

38. Chatten, K., Pursell H., Banerjee A.K. et al. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleed: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond) 2018; vol. 18(2): 118 — 122.

39. Farrar, F.C., Management of Acute Gastrointestinal Bleed. Crit Care Nurs Clin North Am 2018; vol. 30(1): 55 — 66.

40. Leontiadis, G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. Effect of comorbidity on mortality in patients with peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013; 108(3): 331 — 345; quiz 346.

41. Moller, M.H., Adamsen S., Thomsen R.W., Moller A.M. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review. Scand J Gastroenterol 2010; vol. 45(7 — 8): 785 — 805.

42. Elmunzer B.J., Young S.D., Inadoni J.M. et al., Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2008; vol. 103(10): 2625 — 2632; quiz 2633.

43. Tsoi, K.K., Chan H.C., Chiu P.W. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010; vol. 25(1): 8 — 13.

44. Barkun, A.N., Martel M., Toubouti Y. et al., Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc 2009.; vol. 69(4): 786 — 799.

45. Morris, D.L., Hawker P.C., Brearley S. et al. Optimal timing of operation for bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; vol. 288(6426): 1277 — 1280.

46. Lagoo, J., Pappas T.N., Perez A., A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease. Am J Surg 2014; vol. 207(1): 120 — 126.

47. Gurusamy K.S. Pallari E., Medical versus surgical treatment for refractory or recurrent peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2016; vol. 3: CD011523.

48. Soreide, K., Thorsen K., Harrison E.M. Perforated peptic ulcer. Lancet 2015; vol. 386(10000): 1288 — 1298.

49. Tomtitchong, P., Siribumrungwomg B., Vilaichone R.K. Systematic review and meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer. Helicobacter 2012; vol. 17(2): 148 — 152.

50. Sharma, V.K., Sahai A.V., Corder F.A., Howden C.W.Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001; vol. 15(12): 1939 — 1947.

51. Gisbert, J.P., Abraira V., Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; vol. 101(4): 848 — 863.

52. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии. Consilium medicum. — 2004; N 1: с. 6 — 11.

53. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М,: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с.

54. Cappell M.S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy/Gastroenterology clinics of North America 2003; vol. 32: 123 — 179.

55. Chandie M. P. S. et al. Comparison of biphasic radiologic stomach and duodenum studies with fiber endoscopy for the diagnosis of peptic ulcer and stomach carcinoma//Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. — 1990. — Т. 134. — N. 7. — С. 345 — 349.

56. Toewas I., George A.T., Peter J.V. et al. Interventions for preventing upper gastrointestinal bleeding in people admitted to intebsive care units. Cochrane Datadase Syst Rev 2018; 6: CD008687.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Андреев Дмитрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Баранская Елена Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Бурков Сергей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Деринов Александр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

Ефетов Сергей Константинович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует

Ивашкин Владимир Трофимович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, дважды лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования — в 2013 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует

Королев Михаил Павлович — доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского эндоскопического общества, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует

Лапина Татьяна Львовна — кандидат медицинских наук, доцент, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2006 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Павлов Павел Владимирович, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.

Пирогов Сергей Сергеевич, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.

Ткачев Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Федоров Евгений Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.

Царьков Петр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

Шептулин Аркадий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ЯБ, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом ее диагностики и лечения.

Целевая аудитория данных клинических рекомендации:

1. Врачи-гастроэнтерологи

2. Врачи общей практики (семейные врачи)

3. Врачи-терапевты

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД)

Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 N 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля»

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. N 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки».

Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый пилорическим геликобактером. Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4 — 6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное «прикрытие» из препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нет.

Современные принципы лечения язвенной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.33/.34—002.44—07:616.022.7:579.835.12]—07

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

P.A. Абдулхаков

Кафедра госпитальной терапии (зав. — чл.-корр. АН PT, проф. И. Г. Салихов) Казанского государственного медицинского университета

В связи с открытием в 1983 г. B.Marshall и R. Warren нового вида бактерий — Helicobacter pylori (HP) — взгляды на механизмы развития язвенной болезни (ЯБ) изменились. В многочисленных исследованиях выявлена ведущая роль HP в возникновении и рецидивировании ЯБ. Это привело к тому, что в классификацию ЯБ помимо таких характеристик, как стадия заболевания, локализация, уровень желудочной секреции, была включена следующая характеристика — наличие или отсутствие HP, то есть существует ЯБ, ассоциированная и не ассоциированная с HP. Согласно существующему мнению, у 92—95% больных ЯБ двенадцатиперстной кишки и у 85—87% с ЯБ желудка заболевание связано с наличием HP, что требует особого подхода к лечению. После традиционной терапии у 60—70% больных рецидив заболевания возникает в течение первого года, а в течение 2—3 лет ЯБ рецидивирует у всех пациентов. После эрадикации HP (под эрадикацией подразумевают полное уничтожение как вегетативной, так и кокковидной формы HP) рецидиви-рование ЯБ в течение первого года наблюдается лишь у 4—6% больных. При 5-летнем наблюдении более чем у 85% больных сохраняется ремиссия. Частота осложнений после эрадикации также значительно уменьшается.

Общие принципы лечения язвенной болезни. * Больные с обострением неосложненной ЯБ (большинство пациентов с ЯБ) могут лечиться амбу-латорно, так как не выявлено достоверных различий в сроках заживления неосложненной язвы при стационарном и амбулаторном лечении.

Госпитализации подлежат больные с осложненным и часто рецидивирующим течением, с впервые выявленной язвой желудка, с выраженным болевым синдромом, не купируемым при амбулаторном лечении, с ЯБ, развившейся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Ha-значение строгой щадящей диеты считается нецелесообразным. В то же время рекомендуется исключение блюд, вызывающих механическое или химическое раздражение слизистой оболочки. Pежим и диетические рекомендации являются общими для всех больных ЯБ.

А. Лечение ЯБ, ассоциированной с НР. Существует большое количество препаратов и схем лечения хеликобактерной инфекции, часть из которых устарела или не соответствует требованиям, предъявляемым к эрадикационной терапии. В 1996 г. в Маастрихте на конференции, организованной Европейской группой по изучению Hе1iсobaсtеr ру1оп, были приняты рекомендации по лечению инфекции HP. В 1998 г. российской группой по изучению HP были опубликованы Рекомендации по диагностике и лечению

* Время приема лекарственных препаратов (до или после приема пищи) — согласно инструкции по применению лекарственных препаратов.

**Уже после выхода рекомендаций появились препараты следующих поколений — рабепразол и эзомепразол.

инфекции НР у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» [1]. Согласно этим рекомендациям, показанием к эра-дикационному лечению в нашей стране является ЯБ, ассоциированная с НР, в стадии обострения и ремиссии. В комплексной эрадикационной терапии используются антибактериальные препараты — амоксициллин (повреждает оболочку НР), тетрациклин и кларитромицин (ингибируют синтез белка в рибосомах НР), метронидазол, фура-золидон и тинидазол (повреждают ДНК бактерий и ингибируют их репликацию), субцитрат, субсалицилат и галлат висмута или ранитидин висмут цитрат (оказывают повреждающее действие на оболочку НР), а также ингибиторы продукции соляной кислоты — блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол)** и блокаторы Н2-рецепторов гистамина 3-го поколения (фамотидин). Блокаторы протонной помпы обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов, снижение агрессивного действия соляной кислоты и рубцевание язв.

Для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:

1) уничтожение НР не менее чем в 80% случаев;

2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; 3) продолжительность курса лечения не более 7—14 дней.

Лечение начинают с одного из вариантов трех-компонентной терапии. Существует несколько ее вариантов: первый — на основе препаратов висмута, второй — на основе препаратов, подавляющих продукцию соляной кислоты, в качестве которых могут использоваться ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Схемы на основе препаратов висмута, чаще всего коллоидного субцитрата висмута, появились первыми. Препараты висмута использовались еще в виде моно- и двухкомпонентной терапии в сочетании с метронидазолом. В настоящее время двухкомпонентная терапия не применяется из-за своей низкой эффективности. Препараты висмута в сочетании с тетрациклином и метронидазолом называют классической тройной терапией. Соли висмута обладают бактерицидным действием по отношению к НР: ингибируют бактериальную уреазу, каталазу и фосфолипазы/ли-пазы, нарушают адгезию НР к клеткам эпителия слизистой оболочки желудка. До сих пор не выявлено штаммов НР, резистентных к коллоидному субцитрату висмута; более того, имеются данные о том, что существующая резистентность к другим препаратам уменьшается при применении их вместе с препаратами висмута. Кроме того, препарат способствует заживлению язвенного дефекта благодаря образованию защитной пленки на поверхности язвы, стимуляции синтеза эндогенных простагландинов и др.

Существуют схемы с использованием препаратов висмута (7 дней). Коллоидный субцитрат висмута, субсалицилат висмута или галлат вис-

Казанский медицинский журнал, 2002 г., том 83, № 3.

мута (120 мг 4 раза в день) назначают вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза в день) и метрони-дазолом (250 мг 4 раза в день) или тинидазолом (500 мг 2 раза в день). Имеются схемы, апробированные в крупных мультицентровых исследованиях, — это коллоидный субцитрат висмута, суб-салицилат висмута или галлат висмута (120 мг 4 раза в день) вместе с кларитромицином (250 мг 2 раза в день) и амоксициллином (1000 мг 2 раза в день), амоксициллином (500 мг 3 раза в день) и метронидазолом (400 мг 3 раза в день), фура-золидоном (100 мг 4 раза в день) и амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) в течение 14 дней. Включение в эрадикационную схему препаратов, подавляющих выработку соляной кислоты, позволяет добиться быстрого и эффективного купирования обострения, в том числе заживления язвенного дефекта, и предупредить рецидивиро-вание. При применении ингибиторов секреции происходит повышение рН в просвете желудка. НР может существовать только в определенных условиях при рН 3,5—7,9.-ре-цепторов гистамина (7—14 дней) входит фамо-тидин (20 мг 2 раза в день) вместе с амоксицил-лином (1000 мг 2 раза в день) и метронидазолом (250 мг 4 раза в день).

Схема с использованием ранитидин-висмут-цитрата (пилорида) на срок от 7 до 14 дней [1] предусматривает прием ранитидина-висмута-цит-рата (400 мг 2 раза в день) вместе с кларитроми-цином (250 мг 2 раза в день) и метронидазолом (500 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, тетрациклином (500 мг 4 раза в день) и метронидазо-лом (250 мг 4 раза в день) в течение 14 дней и кларитромицином (500 мг 2 раза в день) в течение 14 дней. При отсутствии эрадикации после применения трехкомпонентной терапии рекомендуется повторное лечение с назначением другого варианта трех- или четырехкомпонентной схемы.

Четырехкомпонентная схема включает в себя антисекреторный препарат (блокатор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов гистамина), препарат висмута и два антибиотика. Например, блокатор протонной помпы (омепразол — 20 мг 2 раза в день, лансопразол — 30 мг 2 раза в день и пантопразол — 40 мг 2 раза в день) вместе с коллоидным субцитратом висмута (120 мг 4 раза в день), тетрациклином (500 мг 4 раза в день), метронидазолом (250 мг 4 раза в день) или ти-нидазолом (500 мг 2 раза в день).

Развитие резистентности к используемым антибиотикам постоянно требует поиска новых, более совершенных препаратов, которые можно применять в схемах эрадикационной терапии.

Появились данные об эффективности азитроми-цина в трехкомпонентной 7-дневной схеме в комбинации с амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) и омепразолом (20 мг 2 раза в день), причем азитромицин нужен всего 3 дня в дозе 1000 мг в сутки. Перспективны ингибиторы уреазы, адгезии, вакцины против НР.

После окончания комбинированной эрадика-ционной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов — ранитидина (300 мг один раз на ночь) и фамо-тидина (40 мг один раз на ночь).

При проведении антихеликобактерной терапии необходимо соблюдать следующие правила:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитромидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру применяемых антибиотиков.

4. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

В 2000 г. в Риме были приняты новые рекомендации (Маастрихтское соглашение-2). В качестве терапии первой линии используются схемы с блокатором протонного насоса (или рани-тидин-висмут-цитратом) в стандартной дозировке 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) или метронидазолом (500 мг 2 раза в день) как минимум в течение 7 дней.

В качестве терапии второй линии рекомендуется использовать сочетание ингибитора протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день с висмут-субсалицилатом/субцитратом (120 м г 4 раза в день), метронидазолом (500 мг 3 раза в день) и тетрациклином (500 мг 4 раза в день) как минимум на 7 дней. Не все положения Маастрихтского консенсуса-2 могут быть безоговорочно приняты в России. Так, например, среди схем первой линии отсутствуют препараты висмута. Однако к настоящему времени опубликовано большое количество работ, в которых показано, что эффективность схем на основе препаратов висмута аналогична таковой на основе блокаторов протонного насоса.

Оценка эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса анти-хеликобактерной терапии как минимум двумя диагностическими методами. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и двух — из антрального отдела.

Б. Лечение ЯБ, не ассоциированной с НР. В патогенезе таких язв ведущую роль чаще всего играет гиперсекреция. Применяются все группы антисекреторных препаратов: антациды, холино-литики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, а также цитопро-текторы и синтетические аналоги простагланди-на Е2.

Казанский медицинский журнал, 2002 г., том 83, N 3.

1. Антациды, адсорбенты широко применяются в комплексной терапии ЯБ. Они подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. Предпочтение отдается невсасывающимся препаратам ввиду меньшего количества побочных действий. Чаще всего используются антациды, содержащие алюминий (маалокс, фосфалюгель, альмагель, протаб и др.). Кроме кислотонейтра-лизующего и адсорбирующего действий антаци-ды обладают цитопротективным эффектом. Они увеличивают содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка, повышают синтез гли-копротеинов желудочной слизи, улучшают репа-ративные процессы. Антациды назначаются через 1 —1,5 часа после еды 3—4 раза в день и на ночь.

2. Периферические М-холинолитики подразделяются на селективные и неселективные. Неселективные (атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, метацин, хлорозил), использовавшиеся много лет, имеют существенные недостатки — непродолжительное действие, невыраженный антисекреторный эффект, частые побочные реакции (сухость во рту, повышение внутриглазного давления, запоры, тахикардия, нарушение мочеиспускания).-ре-цепторов гистамина. Они действуют не на рецеп-торный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н + -К+-АТФазу, что при-

водит к блокаде протонной помпы и секреции соляной кислоты. В настоящее время в клинической практике используются следующие препараты этой группы — омепразол, лансопразол, пантопразол.

5. Цитопротекторы (сукральфат, препараты коллоидного висмута) избирательно адсорбируются на пораженной поверхности слизистой оболочки и соединяясь с некротическими массами дна язвы образуют барьер, который защищает язву от действия пептического фактора в течение 6 часов. Они адсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов, стимулируют образование слизи. Кроме того, препараты коллоидного висмута угнетают HP.

6. Синтетические аналоги простагландина Е2 аналогично эндогенным простагландинам обладают способностью усиливать образование слизи и секрецию бикарбонатов, улучшать кровоток, стимулировать регенерацию эпителия слизистой оболочки желудка, снижать продукцию соляной кислоты. Препараты этой группы используются в основном для лечения язв, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, так как в этом случае происходит снижение синтеза эндогенных простагландинов.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ с отсутствием полной ремиссии. Доказано, что наиболее надежным методом профилактики обострения является стойкая эрадикация HP инфекции. Для профилактики обострении ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, а следовательно, и их осложнений рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например ежедневный прием вечером 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина. Показаниями к этому виду терапии являются неэффективность проведенной эради-кационной терапии, осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация), наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов, сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный реф-люкс-эзофагит, больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2—3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то ее следует прекратить, но если симптомы сохраняются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогаст-родуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено при обострении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол., ко-

лопроктол. — 1998. — № 1. — С. 105—107.

Поступила 27.11.01.

Синдром Золлингера-Эллисона — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени хирургии им. А.В. Вишневского»

Cиндром Зо́ллингера-Э́ллисона (аденома поджелудочной железы ульцерогенная, гастринома) — опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся возникновением пептических язв двенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождающаяся упорными поносами.

Истинная заболеваемость синдромом Золлингера-Эллисона не установлена. По некоторым данным, он встречается у 0,1-1% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще начальные проявления этого заболевания возникают в возрасте 30-60 лет.

Причины и развитие заболевания

Синдром является результатом развития опухоли (гастриномы) в головке или хвосте поджелудочной железы (85 % случаев). В 15 % случаев опухоль локализуется в желудке или в двенадцатиперстной кишке. Описаны случаи множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии).

Около двух третей гастрином — злокачественные; у трети больных при первом обращении к врачу выявляют метастазы. Обычно злокачественные гастриномы растут медленно, но иногда они быстро прогрессируют и рано дают множественные метастазы. Чаще всего гастриномы метастазируют в регионарные лимфоузлы и печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу и средостение.

Развитие устойчивых к лечению пептических язв – основное проявление болезни практически у всех пациентов. Язвообразование обусловлено выработкой опухолью гастрина, и соответственно, повышенной секрецией желудочного сока, т.е. соляной кислоты и ферментов. У подавляющего большинства больных одиночная язва локализуется в двенадцатиперстной кишке и в желудке (75%), а также в тощей кишке. Встречаются и множественные язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.

Жалобы и симптомы

Клиническими проявлениями заболевания являются боли в верхней части живота, которые имеют те же закономерности по отношению к приему пищи, что и при обычной язве двенадцатиперстной кишки и желудке, но в отличие от них очень упорны, отличаются большой интенсивностью и не поддаются противоязвенной терапии.

Характерны упорная изжога и отрыжка кислым. Важным признаком являются поносы, обусловленные попаданием в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания. Стул обильный, водянистый, с большим количеством жира. Возможно значительное снижение массы тела, что характерно для злокачественной гастринемии.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера—Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной комплексной терапии. У многих больных отмечаются явления эзофагита, иногда даже с образованием сужения (стриктуры) пищевода. При прощупывании определяется выраженная болезненность в верхней части живота, и области проекции нижней части желудка.

В случае злокачественного течения болезни возможны опухолевые образования в печени и значительное её увеличение.

Диагностика

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование выявляют язву, которая не отличается от таковой при обычной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Основным лабораторным критерием синдрома Золлингера—Эллисона является гипергастринемия (содержание гастрина в крови повышено до 1000 пг/мл и более, тогда как при обычной язвенной болезни оно не превышает верхней границы нормы — 100 пг/мл).

Выявление самой опухоли производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии. Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина.

Однако установить локализацию гастриномы достаточно трудно. Примерно у половины больных с клинически и лабораторно подтвержденным синдромом Золлингера-Эллисона при хирургическом вмешательстве не удается найти опухоль. Селективная ангиография позволяет выявить гастриному в 50%, КТ — в 30%, а УЗИ — в 20% случаев.

Лечение

Основной способ лечения – хирургический с удалением потенциально злокачественной опухоли.

Консервативное лечение имеет цель — значительно снизить желудочную секрецию и добиться тем самым заживления пептической язвы. Для этого на-значают ингибиторы протонной помпы с увеличенной в 2-3 раза дозиров-кой: Лансопразол (per os 30-160 ) или Омепразол (per os 20-120 мг/сут.).

Научно-обоснованные клинические рекомендации по лечению язвенной болезни 2020

Томоари Камада

¹ Департамент медицины здравоохранения, Общий медицинский центр Медицинской школы Кавасаки, 2-6-1, Накасанге, Кита-ку, Окаяма, 700- 8505 Япония

² Комитет по разработке и оценке «Доказательных клинических рекомендаций по лечению пептической язвы», Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi , Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kiichi Satoh

² Комитет по разработке и оценке «Доказательных клинических рекомендаций по лечению пептической язвы», Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshiyuki Itoh

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Masanori Ito

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Дзюнъити Ивамото

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Tadayoshi Okimoto

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Takeshi Kanno

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Mitsushige Sugimoto

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshimi Chiba

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Sachiyo Nomura

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Mitsuyo Mieda

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Hideyuki Hiraishi

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Junji Yoshino

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Atsushi Takagi

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Сумио Ватанабэ

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kazuhiko Koike

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Основанные на фактических данных клинические рекомендации по лечению язвенной болезни 2020

Томоари Камада

¹ Департамент здравоохранения, Медицинская школа Кавасаки, Общее Медицинский центр, 2-6-1, Накасанге, Кита-ку, Окаяма, 700-8505 Япония

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни», Японского общества Гастроэнтерология (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kiichi Satoh

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshiyuki Itoh

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Масанори Ито

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Junichi Iwamoto

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Tadayoshi Okimoto

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Takeshi Kanno

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Мицусигэ Сугимото

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshimi Chiba

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Sachiyo Nomura

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Mitsuyo Mieda

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Hideyuki Hiraishi

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Junji Yoshino

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Atsushi Takagi

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Sumio Watanabe

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kazuhiko Koike

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Основанные на фактах клинические рекомендации по лечению язвенной болезни 2020

Tomoari Kamada

¹ Департамент медицины здравоохранения, Общий медицинский центр Медицинской школы Кавасаки, 2-6-1, Накасанге, Кита-ку, Окаяма, 700-8505 Япония

² Комитет по руководящим принципам для создания и оценки ‘доказательств- Основанные на клинических рекомендациях по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kiichi Satoh

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshiyuki Itoh

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Масанори Ито

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Junichi Iwamoto

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Tadayoshi Okimoto

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Takeshi Kanno

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Мицусигэ Сугимото

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshimi Chiba

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Sachiyo Nomura

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Mitsuyo Mieda

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Hideyuki Hiraishi

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Junji Yoshino

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Atsushi Takagi

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Sumio Watanabe

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kazuhiko Koike

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Диета при язвенной болезни — Gastrointestinal Society

Язвенная болезнь — это заболевание, при котором на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются открытые язвы.Они могут возникать в верхней части тонкой кишки (язва двенадцатиперстной кишки), желудке (язва желудка) и пищеводе (язва пищевода). Вопреки устоявшемуся мнению, стресс не вызывает язвы. Вместо этого основной причиной язвенной болезни является бактерия под названием Helicobacter pylori (H. pylori) . Эти бактерии повреждают защитный барьер слизистой оболочки определенных участков желудочно-кишечного тракта, облегчая кислым пищеварительным жидкостям повреждение и воспаление слизистой оболочки кишечника.Другие причины включают курение и хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин и ибупрофен. ¹

Причина вашей язвы будет определять тип лечения, которое порекомендует ваш врач. Если это вызвано использованием НПВП, ваш врач может прекратить назначение НПВП, предложить другое обезболивающее или продолжить прием НПВП и добавить другое лекарство для защиты желудка и двенадцатиперстной кишки, например, ингибитор протонной помпы (ИПП), который снижает выработку желудочный сок.

Если инфекция H. pylori является причиной вашей язвы, ваш врач может назначить план лечения, чтобы убить инфекцию, одновременно уменьшая кислотность в желудке.

Врачи часто рекомендуют людям с язвой изменить образ жизни и диету в дополнение к лекарствам до полного заживления. Хотя в прошлом пациентов поощряли придерживаться мягкой диеты, текущие исследования не подтверждают, что это изменение диеты является полезным. Хотя острая пища является раздражителем для некоторых людей с язвой, медицинские работники теперь уделяют больше внимания диете с высоким содержанием клетчатки, богатой овощами и фруктами.

Пищевые волокна и витамин А

Исследования показывают, что диета с высоким содержанием клетчатки снижает риск развития язвенной болезни. Хотя и нерастворимые, и растворимые волокна демонстрируют эту связь, существует более сильная связь между диетами с высоким содержанием растворимой клетчатки и сниженным риском развития язв.

Продукты с высоким содержанием растворимой клетчатки включают овес, шелуху подорожника, бобовые, семена льна, ячмень, орехи, а также некоторые овощи и фрукты, такие как апельсины, яблоки и морковь.

Результаты проспективного когортного исследования, в котором участвовало 47 806 мужчин, показали, что диета, богатая витамином А из всех источников, может уменьшить развитие язвы двенадцатиперстной кишки, как и диета с высоким содержанием фруктов и овощей, возможно, из-за содержания в них клетчатки. ² В проспективном когортном исследовании с течением времени следует группа схожих людей (когорта), которые различаются по определенным изучаемым факторам, чтобы определить, как эти факторы влияют на частоту определенного исхода; тем не менее, необходимы дополнительные исследования для проверки результатов, потому что существует множество других факторов, связанных с этим типом исследований, которые могут искажать данные.

Исследования на животных показывают, что витамин А увеличивает выработку слизи в желудочно-кишечном тракте. Нарушение защиты слизистой оболочки может привести к развитию язв. Следовательно, витамин А может оказывать защитное действие против развития язвенной болезни. ³

Хорошие источники витамина А включают печень, морковь, брокколи, сладкий картофель, капусту, шпинат и зелень.

Зеленый чай и продукты, богатые флавоноидами

Новое исследование, проведенное в Китае, показывает потенциальное защитное действие зеленого чая и других продуктов, богатых флавоноидами, против хронического гастрита, H.pylori и рак желудка. В частности, эти продукты, кажется, подавляют рост H. pylori .

Кроме того, одно недавнее лабораторное исследование зеленого, белого, улунского и черного чаев показало, что эти чаи подавляют рост H. pylori , но не причиняют вреда полезным типам бактерий, обычно присутствующим в желудке, включая L. acidophilus , L. plantarum и B. Lungum . Однако это было исследование in vitro , что означает, что тестирование проводилось непосредственно между чаями и бактериями в лаборатории, и мы не можем сделать прямых выводов относительно того, что произойдет внутри человеческого тела между этими двумя веществами.Положительные эффекты в лаборатории были лучше всего, когда чай настаивался на полных пяти минутах.

Продукты, богатые флавоноидами, включают чеснок, лук и яркие фрукты и овощи, такие как клюква, клубника, черника, брокколи, морковь и горох. ^4,5

Кофе и алкоголь

Кофе с кофеином и без кофеина может увеличить выработку кислоты и усугубить симптомы у людей с язвенной болезнью. ⁶ Алкогольные напитки могут разрушить защитную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и привести к дальнейшему воспалению и кровотечению.Чтобы свести к минимуму симптомы, людям с язвенной болезнью следует избегать или ограничивать употребление кофе и алкоголя.

Коктейль из клюквенного сока

Употребление всего двух стаканов коктейля из клюквенного сока по 250 мл в день может снизить риск разрастания H. pylori в желудке. ⁷ Опасения по поводу устойчивости к антибиотикам делают это открытие особенно важным, потому что танины клюквы, по-видимому, блокируют бактерии, не уничтожая их. Когда антибиотики используются для искоренения инфекции, бактерии могут мутировать и стать устойчивыми к лечению.Клюква помогает, либо не позволяя бактериям прикрепляться, либо отделяя их от тела, когда они прикрепляются, и предотвращает воспаление. Так что пейте, коктейль из клюквенного сока полезен для вас!

Оцените свою индивидуальную толерантность

Нет данных, свидетельствующих о том, что пряные или цитрусовые продукты влияют на язвенную болезнь, хотя некоторые люди сообщают об ухудшении симптомов после употребления этих продуктов. Важно выяснить, что работает для вас. Если вы заметили, что ваши симптомы ухудшаются после употребления определенных продуктов, ограничьте их или избегайте их, чтобы чувствовать себя лучше, и убедитесь, что вы не исключаете целую группу продуктов.

Заключение

Таким образом, если вы страдаете язвенной болезнью, то старайтесь придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки и овощей, фруктов и цельного зерна. Старайтесь есть минимум семь порций овощей и фруктов каждый день и минимум пять порций цельнозерновых. Выбирайте продукты, которые являются хорошим источником растворимой клетчатки, витамина А и флавоноидов. Попробуйте добавить чай в свой ежедневный список напитков. Если вы употребляете алкоголь, делайте это умеренно, не более двух порций в день и не более девяти порций в неделю для женщин (четырнадцати для мужчин).

Эшли Шарлебуа, MSc, RD

Впервые опубликовано в информационном бюллетене

Inside Tract ®, выпуск 182 — 2012

1. Sung JJY et al. Систематический обзор: глобальная заболеваемость и распространенность язвенной болезни.

Пищевая фармакология и терапия . 2009; 29 (9): 938-46.
2. Алдури и др. . Проспективное исследование диеты и риска развития язвы двенадцатиперстной кишки у мужчин. Американский журнал эпидемиологии . 1997; 145 (1): 42-50.
3. Махмуд Т. и др. . Профилактика образования язвы двенадцатиперстной кишки у крыс с помощью пищевых добавок витамина А. Журнал парентерального и энтерального питания . 1986; 10 (1): 74-7.
4. Анколекар С и др. . Ингибирующий потенциал полифенолов чая и влияние времени экстракции против Helicobacter pylori и отсутствие ингибирования полезных молочнокислых бактерий. Журнал лекарственного питания . 2011; 14: 1321-9.
5. Ли SY и др. .Фито-препараты: мощное, но проигнорированное оружие против инфекции Helicobacter pylori. Журнал болезней органов пищеварения . 2008. 9 (3): 129–39.
6. Коэн С. и др. . Секреция желудочного сока и давление нижних сфинктеров пищевода в ответ на кофе и кофеин. Медицинский журнал Новой Англии . 1975; 293 (18): 897-9.
7. Zhang L, et al. Эффективность клюквенного сока при инфекции Helicobacter pylori: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Helicobacter. 2005: 10; 139-145.

Изображение: freestocks.org с сайта Pexels.com

H. Pylori и пептическая язва

Что такое язвенная болезнь?

Язвенная болезнь — это язва на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, которая является началом тонкой кишки. Пептические язвы — обычное явление: у каждого десятого американца в какой-то момент жизни развивается язва. Одной из причин язвенной болезни является бактериальная инфекция, но некоторые язвы возникают в результате длительного приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как аспирин и ибупрофен.В некоторых случаях раковые опухоли желудка или поджелудочной железы могут вызывать язвы. Пептические язвы — это , а не , вызванные стрессом или острой пищей.

Что такое H. pylori?

Helicobacter pylori (H. pylori) — это разновидность бактерий. Исследователи считают, что H. pylori является причиной большинства пептических язв, а также хронического гастрита (воспаление слизистой оболочки желудка) и, возможно, рака желудка.

Инфекция H. pylori широко распространена в Соединенных Штатах: ею страдают около 20 процентов людей моложе 40 лет и половина людей старше 60 лет.Однако у большинства инфицированных людей язвы не развиваются. Неизвестно, почему H. pylori не вызывает язвы у каждого инфицированного человека. Скорее всего, инфекция зависит от характеристик инфицированного человека, типа H. pylori и других факторов, которые еще предстоит обнаружить.

Исследователи не уверены, как люди заражаются H. pylori, но они думают, что это может быть через пищу или воду.

Исследователи обнаружили H. pylori в слюне некоторых инфицированных людей, поэтому бактерии также могут распространяться через контакт рот в рот, например, при поцелуях.

Как H. pylori вызывает язвенную болезнь?

Бактерии H. pylori ослабляют защитную слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяя кислоте проникать в чувствительную подкладку под ней. И кислота, и бактерии раздражают слизистую оболочку и вызывают воспаление или язву.

H. pylori может выжить в желудочной кислоте, потому что секретирует ферменты, нейтрализующие кислоту. Этот механизм позволяет H. pylori проникать в «безопасную» зону — защитную слизистую оболочку.Оказавшись там, спиралевидная форма бактерии помогает ей проникнуть сквозь слизистую оболочку.

Каковы симптомы язвы?

Дискомфорт в животе — самый частый симптом. Этот дискомфорт обычно:

• — тупая, грызущая боль.
• приходит и уходит в течение нескольких дней или недель.
• происходит через 2-3 часа после еды.
• возникает среди ночи (когда желудок пуст).
• получает облегчение от еды.
• снимается с помощью антацидов.

Другие симптомы включают

• потеря веса
• плохой аппетит
• вздутие живота
• отрыжка
• тошнота
• рвота

Некоторые люди испытывают только очень легкие симптомы или совсем не испытывают никаких симптомов.

Экстренные симптомы

Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно позвоните своему врачу:

• Острая, внезапная, стойкая боль в животе.
• Стул с кровью или черный.
• кровавая рвота или рвота, похожая на кофейную гущу.

Они могут указывать на серьезную проблему, например:

• Перфорация — когда язва прорывается сквозь стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Кровотечение — когда кислота или язва разрывают кровеносный сосуд.
• Непроходимость — когда язва блокирует путь пищи, пытающейся покинуть желудок.

Как диагностируется язва, связанная с H. pylori?

Диагностика язвы
Чтобы определить, вызваны ли симптомы язвой, врач может провести серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или эндоскопию.

Серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Рентгеновский снимок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациент пьет меловую жидкость, называемую барием, чтобы эти органы и любые язвы более четко отображались на рентгеновском снимке.

Эндоскопия — обследование с использованием эндоскопа, тонкой трубки с подсветкой с крошечной камерой на конце. Пациенту вводят легкое успокоительное, и врач осторожно вводит эндоскоп в рот и через глотку к желудку и двенадцатиперстной кишке. Это позволяет врачу увидеть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.Врач может использовать эндоскоп, чтобы сфотографировать язвы или удалить крошечный кусочек ткани для просмотра под микроскопом.

Диагностика H. pylori
Если обнаружена язва, врач проверит пациента на H. pylori. Этот тест важен, потому что лечение язвы, вызванной H. pylori, отличается от лечения язвы, вызванной НПВП.

H. pylori диагностируется с помощью анализов крови, дыхания, стула и тканей. Наиболее распространены анализы крови. Они обнаруживают антитела к H.pylori. Кровь берется в кабинете врача через палочку из пальца.

Дыхательные пробы на мочевину — эффективный метод диагностики H. pylori. Их также используют после лечения, чтобы узнать, сработало ли оно. В кабинете врача пациент пьет раствор мочевины, который содержит особый атом углерода. Если присутствует H. pylori, он расщепляет мочевину, высвобождая углерод. Кровь переносит углерод в легкие, где пациент его выдыхает. Дыхательный тест дает точность от 96 до 98 процентов.

Тесты кала могут использоваться для выявления инфекции H. pylori в фекальных массах пациента. Исследования показали, что этот тест, называемый тестом на антиген стула Helicobacter pylori (HpSA), является точным для диагностики H. pylori.

Тесты тканей обычно выполняются с использованием образца биопсии, взятого с помощью эндоскопа. Есть три типа:

• Быстрый тест на уреазу выявляет фермент уреазу, который продуцируется H. pylori.
• Гистологический тест (или биопсия) позволяет врачу найти и изучить настоящие бактерии.
• Тест на культуру включает в себя рост H. pylori в образце ткани.

При диагностике H. pylori анализы крови, дыхания и стула часто проводятся перед тканевыми исследованиями, поскольку они менее инвазивны. Однако анализы крови не используются для выявления H. pylori после лечения, поскольку кровь пациента может показывать положительные результаты даже после того, как H. pylori был устранен.

Как лечат пептические язвы H. pylori?

Препараты, используемые для лечения H.pylori Пептические язвы
Антибиотики: метронидазол, тетрациклин, кларитромицин, амоксициллин
Блокаторы h3: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин
Ингибиторы протонной помпы: омепразол, субомеропразол, лансопразол 9000, рабепразол-9000, рабепразол

Пептические язвы H. pylori лечат лекарствами, которые убивают бактерии, снижают кислотность желудка и защищают слизистую оболочку желудка. Антибиотики используются для уничтожения бактерий. Могут использоваться два типа препаратов, подавляющих кислотность: блокаторы h3 и ингибиторы протонной помпы.

Блокаторы

h3 работают, блокируя гистамин, который стимулирует секрецию кислоты. Они помогают уменьшить боль при язве через несколько недель. Ингибиторы протонной помпы подавляют выработку кислоты, останавливая механизм, перекачивающий кислоту в желудок. Блокаторы h3 и ингибиторы протонной помпы в течение многих лет назначались отдельно для лечения язв. Но используемые по отдельности, эти препараты не уничтожают H. pylori и, следовательно, не излечивают язвы, связанные с H. pylori. Субсалицилат висмута, компонент пепто-бисмола, используется для защиты слизистой оболочки желудка от кислоты.Он также убивает H. pylori.

Лечение обычно включает комбинацию антибиотиков, кислотных супрессоров и средств защиты желудка. Схемы приема антибиотиков, рекомендуемые для пациентов, могут различаться в разных регионах мира, поскольку в разных регионах появилась устойчивость к определенным антибиотикам.
Не рекомендуется использовать только одно лекарство для лечения H. pylori. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения является двухнедельный курс лечения, называемый тройной терапией. Он включает в себя прием двух антибиотиков для уничтожения бактерий, а также кислотного супрессора или щита, выстилающего слизистую желудка.Двухнедельная тройная терапия уменьшает симптомы язвы, убивает бактерии и предотвращает рецидив язвы у более чем 90 процентов пациентов.

К сожалению, тройная терапия может показаться пациентам сложной, поскольку она предполагает прием до 20 таблеток в день. Кроме того, антибиотики, используемые в тройной терапии, могут вызывать у женщин легкие побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, диарея, темный стул, металлический привкус во рту, головокружение, головная боль и дрожжевые инфекции. (Большинство побочных эффектов можно вылечить отменой лекарств.Тем не менее, недавние исследования показывают, что 2 недели тройной терапии идеальны.

Первые результаты исследований в других странах показывают, что 1 неделя тройной терапии может быть столь же эффективной, как и 2-недельная терапия, с меньшим количеством побочных эффектов.

Другой вариант — двухнедельная двойная терапия. Двойная терапия включает два препарата: антибиотик и кислотный супрессор. Это не так эффективно, как тройная терапия.

Две недели четверной терапии, в которой используются два антибиотика, кислотный супрессор и защитный экран, выстилающий слизистую оболочку желудка, выглядят многообещающими для научных исследований.Ее еще называют тройной терапией висмутом.

Можно ли предотвратить инфекцию H. pylori?

Никто точно не знает, как распространяется H. pylori, поэтому профилактика затруднена. Исследователи пытаются разработать вакцину для предотвращения заражения.

Почему не все врачи автоматически проверяют наличие H. pylori?

Изменение медицинских убеждений и практики требует времени. Почти 100 лет ученые и врачи считали, что язвы вызваны стрессом, острой пищей и алкоголем.Лечение включало постельный режим и мягкую диету. Позже исследователи добавили кислоту желудочного сока к списку причин и начали лечить язвы антацидами.

С момента открытия H. pylori в 1982 году, исследования, проведенные во всем мире, показали, что использование антибиотиков для уничтожения H. pylori излечивает пептические язвы. Распространенность язв H. pylori меняется. Инфекция становится все реже среди людей, родившихся в развитых странах. Однако медицинское сообщество продолжает спорить о роли H. pylori в язвенной болезни.Если у вас язвенная болезнь и вы не проходили тестирование на инфекцию H. pylori, поговорите со своим врачом.

Что следует помнить

• Язвенная болезнь — это воспаление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Большинство пептических язв вызывается бактерией H. pylori. Многие другие случаи вызваны НПВП (класс обезболивающих). Нет. вызваны острой пищей или стрессом.
• H. pylori может передаваться от человека к человеку при тесном контакте и воздействии рвоты.
• Всегда мойте руки после посещения туалета и перед едой.
• Комбинация антибиотиков и других препаратов является наиболее эффективным средством лечения пептической язвы H. pylori.

Для получения дополнительной информации

Чтобы узнать больше по этой теме, посетите:

Клиника Кливленда
WebMD

Пептическая язва (при выписке) — что вам нужно знать

1. Учетные записи
2. Язвенная болезнь
3. Уход за выпиской

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Язвенная болезнь — это открытая рана в слизистой оболочке желудка, кишечника или пищевода. Пептические язвы имеют разные названия в зависимости от места их расположения. Язвы желудка — это пептические язвы желудка. Язвы двенадцатиперстной кишки — это пептические язвы в кишечнике. Язвы пищевода — это пептические язвы пищевода. Язвенная болезнь может быть краткосрочной или долгосрочной проблемой.

ИНСТРУКЦИИ ПО РАЗГРУЗКЕ:

Позвоните на местный номер службы экстренной помощи (911 в США), если:

• У вас учащенное сердцебиение или учащенное дыхание.
• У вас слишком кружится голова или вы слабы, чтобы встать.
• Вас рвет ярко-красной кровью.
• У вас ярко-красная кровь в дефекации.

Немедленно обратитесь за помощью, если:

• У вас сильная боль в животе.
• Ваша рвота похожа на кофейную гущу.
• Ваш стул черный.
• У вас внезапная одышка.

Позвоните своему врачу, если:

• У вас жар.
• У вас понос или запор.
• Боль в животе не проходит или усиливается после приема лекарств.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Лекарства:

Вам может понадобиться любое из следующего:

• Антациды снижают кислотность желудка.
• Противоязвенные препараты помогают уменьшить количество кислоты, вырабатываемой желудком. Они помогают облегчить боль и вылечить или предотвратить язвы.
• Антибиотики помогают убивать бактерии.

• Принимайте лекарство в соответствии с указаниями. Обратитесь к своему врачу, если вы считаете, что ваше лекарство не помогает или у вас есть побочные эффекты. Сообщите ему или ей, если у вас аллергия на какое-либо лекарство. Составьте список лекарств, витаминов и трав, которые вы принимаете. Укажите суммы, а также когда и почему вы их принимаете. Принесите список или бутылочки с таблетками на контрольные визиты. Носите с собой список лекарств на случай чрезвычайной ситуации.

Питание:

• Не употребляйте газированные напитки, алкоголь или кофеин.Кофеин содержится в некоторых сортах кофе, чая и газированных напитков. Он также содержится в шоколаде.
• Не ешьте продукты, вызывающие расстройство желудка. К ним относятся острая или кислая пища, например апельсины.
• Ешьте чаще маленькими порциями, а не большими реже. Пустой желудок может усугубить симптомы.

Не курить:

Курение увеличивает риск развития язв. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и ​​сигарах также могут вызывать повреждение легких. Обратитесь к своему врачу за информацией, курите ли вы в настоящее время и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить.Электронные сигареты или бездымный табак по-прежнему содержат никотин. Перед использованием этих продуктов проконсультируйтесь со своим врачом.

Проконсультируйтесь с врачом в соответствии с указаниями:

Запишите свои вопросы, чтобы не забывать задавать их во время визитов.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

Приведенная выше информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

Подробнее о пептической язве (при выделениях)

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Симптомы и лечение

Справочник клиники Майо

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Текущее ведение язвенного кровотечения