Роды чисто ягодичное предлежание плода: Тазовое предлежание: естественные роды или кесарево сечение?

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА — Медицинский большой словарь — Медицина

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода. — Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60-65% случаев тазового предлежания. — Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25-35% случаев тазового предлежания. — Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода — Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода — Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота — 2,7-5,4% всех беременностей, в 15-30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г). Факторы риска — Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна — Предлежание плаценты — Атония матки, большое количество родов в анамнезе — Малая масса плода или недоношенность. Этиология — Органические причины — Сужение таза, аномальная форма таза — Пороки развития матки — Чрезмерная подвижность плода при многоводии — Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки — Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается. Клиническая картина — Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз — При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз — Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне. Специальные исследования — Влагалищное исследование во время родов — При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода — При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб — При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид — При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода — По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо — При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание. Механизм родов — Первый момент — опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка — ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль. — Второй момент — внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя — к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру. — Третий момент — врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища плода, затем рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток. — Четвёртый момент — рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если после этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия. — Пятый момент — рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, — происходит рождение головки от подбородка до затылка. — При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании. Тактика ведения — Дородовое ведение — С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой — Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды — При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. — Ведение родов — Период раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины). — Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь. — Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх. — Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании. — Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие. — Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку. — Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно. — После родов необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины. Хирургическое лечение Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки. — Показания к операции — Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (например, сердечно-сосудистое заболевание) — Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения — Предшествующий классический поворот плода на ножку. — Условия проведения — Полное раскрытие шейки матки — Отхождение околоплодных вод — Соответствие размеров плода и таза роженицы. — Техника операции — Первый момент. Различают 2 способа — Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца — Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно. — Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам — К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток — После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ — Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечение — Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) — Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более — Рубец на матке — Крупный плод — Предлежание пуповины — Частичное предлежание плаценты — Задний вид тазового предлежания — Противопоказания — Внутриутробная гибель плода — Терминальное состояние — Уродство или глубокая недоношенность плода — Острое инфекционное заболевание у женщины — Затяжные роды (более 24 ч) — Большое количество влагалищных исследований — Применение акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказано — Условия проведения кесарева сечения — Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) — Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) — У беременной нет признаков инфицирования — Подготовка пациентки — Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости — Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции — Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен — Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин — Ход операции — Рассечение брюшной стенки — Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия — Рассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру) — Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактора — Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца — Двуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом — После операции необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины. Информация для пациентки — Госпитализацию необходимо провести в плановом порядке за 2-3 нед до родов — Если принято решение о проведении кесарева сечения, женщина должна быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). Наблюдение — Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода — Наблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и после других родов). Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения). Осложнения — Запрокидывайте ручек — Несвоевременное излитие околоплодных вод — Аномалии родовой деятельности — Выпадение пуповины и мелких частей плода — Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода — Разгибание головки — Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода — Асфиксия плода. Течение и прогноз — Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода — При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения. МКБ. 032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения 083.0 Извлечение плода за тазовый конец 083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании Примечания — Абсолютные показания к проведению кесарева сечения — Полное предлежание плаценты — Абсолютно узкий таз — Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода — Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении — Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении — Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка — Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища — Угрожающий или начинающийся разрыв матки — Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях — Несостоятельность рубца на матке — Экстрагениталь-ный рак и рак шейки матки — Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС) — Приёмы Леопольда — Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки — Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода — Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца — на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец — в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования — Четвёртый приём — дополнение и продолжение третьего приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния — Приём Морисо-Левре — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой — Отличительные признаки конечностей плода — У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен — Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно поздороваться — Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом — Разрезы миометрия — Разрез по Кёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов — Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки — Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки.

Медицинский большой словарь.
2012

Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

%d0%bf%d1%80%d0%b5%d0%b4%d0%bb%d0%b5%d0%b6%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d0%b5%20%d0%bf%d0%bb%d0%be%d0%b4%d0%b0%20%d1%8f%d0%b3%d0%be%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%be%d0%b5 — со всех языков на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАлтайскийАрабскийАварскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийКаталанскийЧеченскийЧаморроШорскийЧерокиЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийДатскийНемецкийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГалисийскийКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнгушскийИсландскийИтальянскийИжорскийЯпонскийЛожбанГрузинскийКарачаевскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийЛатинскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийМонгольскийМалайскийМальтийскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПуштуПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийРусскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиТамильскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВодскийВьетнамскийВепсскийИдишЙорубаКитайский

Естественные роды — «ЕР при чисто ягодичном тазовом предлежании, когда вокруг говорят только про КС.»

В период беременности женщину подстерегает немало трудностей, связанных с ее состоянием и состоянием ребёнка. Доступ в интернет дал нам возможность изучать информацию, получать не из уст врача. С одной стороны, это несёт положительный эффект, когда беременная может успокоиться, изучив нужную информацию до приема в ЖК, а с другой стороны — может начитаться и ужаснуться)

Так было и со мной) Много раз!
В период своей беременности 2016-2017 гг. я мало находила информации о своём случае, хотелось узнать как можно больше мнений о такой же проблеме и как она решилась. Однако все сходилось к научным статьям, где врачи советовали одно и то же, а роженицы как одна твердили о том, что следует избегать всяческих рисков и прибегать к хирургическому вмешательству.
Сразу после родов я написала статью для BabyBlog, столкнулась опять с всеобщим мнением, что не надо рисковать… Через 2 года снова поднимаю эту тему, но уже здесь, так как возможно моя история поможет кому-то услышать альтернативное мнение и принять своё собственное решение.

Предисловие окончено, пора приступать к сути)

В 22 недели плод перевернулся с головы на ноги) Волноваться было рано, так как был только экватор беременности и куча места для кульбитов плоду. Шло время, от узи к узи мне говорили одно и то же — тазовое предлежание плода. В 28 недель я попала в больницу с почками, каждый день я помимо боли в спине жаловалась на тяжесть в животе. Меня отправляли на другой этаж больницы, где гинекологи каждый день исключали тонус матки. Отгадка оказалась очень проста: живот стал уже внушительных размеров, плод тоже, а вот его положение как раз и создавало мне дискомфорт, постоянно хотелось ходить согнувшись.
После выписки надежда ещё оставалась на переворот и нормальное положение плода, врачи утверждают, что к 36 неделям детки сами разворачиваются, да и перед родами такие случаи нередки. Я стабильно посещала ЖК, высиживала очереди, и ждала услышать, что ребёнок перевернулся. И как же часто я это слышала) Сердцебиение всегда находилось там, где и должно быть! А узи, проходившие между приемами в ЖК, опять возвращали меня к проблеме тазового предлежания, ничего не менялось. Как мне потом сказали, сердце прослушивали по пуповине)) Так что верим узи!
Затем мой участковый гинеколог увольняется и идёт череда приемов у разных врачей, которые в один голос, уверенней раз от раза, говорят: будем резать, но может и сами родите. Решать надо будет непосредственно перед родами.

Сразу отмечу, что кесарево для меня словно приговор. Очень тяжело отношусь к хирургическому вмешательству. Мне казалось, что я сойду с ума в прямом смысле слова на операционном столе. К эпизиотомии я себя мысленно готовила лет 7-9… Максимум, на который я была морально готова, это естественные роды с минимальным хирургическим вмешательством. Вокруг говорили, что когда наступит критический момент, я без раздумий соглашусь на кесарево, если его предложат. Нет… Мой личный инстинкт самосохранения не покинул меня даже на секунду. В предродовом я видела рожениц, которые умоляли прокесарить их, так как они уже не могут переносить схваток. Я смотрела и не понимала, как можно умолять о таком, когда твой организм сам справлется и ребёнок правильно идёт…

На последних сроках узист в платном кабинете наставила мне кучу отклонений, в связи с чем я легла в стационар при роддоме. Итог: в 38 недель все отклонения кроме моего тазового предлежания были исключены, их и не было, решили, видимо, просто загнать под наблюдение на таком большом сроке.

Неделю провела в стационаре, водила фонариком у живота, показывала путь, как перевернуться) Дочь активно двигалась, но в той манере, как хотелось ей, а не мне) Весь медицинский состав за это время знал, что кесарево я не хочу) Это была не истерия, я спокойно задавала вопросы, излагала свои ожидания. По параметрам я могла родить сама: тазовое предлежание было чисто ягодичным ( дочь просто сложилась пополам головой вверх), таз у меня широкий, вес ребёнка был к тому моменту около 3 кг, в ЕР пускают в таком случае привесе до 3,5 кг. Эти требования работают, когда у вас девочка, с мальчиками только КС.Врачи объяснили, что если роды будут проходить достаточно быстро или нормально, то меня пустят в ЕР. Если родовая деятельность слабая, то кесарево.

Во время пребывания в стационаре я узнала, что не одна такая. Вторая беременная так же носила девочку, вес ребёнка все ещё позволял родить самостоятельно, чего она собственно и хотела как я. На последних сроках идёт быстрый набор веса плода, в больнице дочь набрала 600 грамм, приехали мы туда с весом 2400грамм. Это на больничной еде! Мне добавок из дома не приносили, меня устраивало меню больницы. А вот вторая беременная с тазовым предлежанием питалась домашней едой, которую ей приносила мама утром и вечером, это было достаточно калорийное питание, плюс постоянно конфеты, мучное и газировка. Рожать она начала в стационаре, сделали кесарево, так как вес ребёнка с 3,1 кг за неделю увеличился до 3,8.
После выписки я проходила 5 дней и за день до планируемой госпитализации поехала в роддом. Сутки пробыла в предродовом, посмотрела на рожающих, ночью испытала тренировочные схватки. К слову, КТГ показывало родовую деятельность все это время, но я не чувствовала ничего. На следующий день все повторилось, врачи говорили, что это высокий болевой порог. Но наконец, в 16.00 была пересменка, заступила мой врач из стационара и я почувствовала первую схватку. Меня осмотрели 2 смены, в уходящей смене была очень опытная врач, которой я безмерно доверяла, она сказала, что раскрытие уже 3 см и все очень хорошо, а значит рожать я буду сама. Как же я была довольна!!!Оборудовала себе фитбол и старалась справляться с накатывающими схватками. Ровно половину времени было реально контролировать боль, во вторую половину я могла продышать только половину схватки, остальную кричала. Воды выпила безмерно за это время, чудной тот человек, кто указал в требованиях брать с собой 0,5 л.
Родила за 5 часов, воды кстати, не отходили до самого последнего, где-то на раскрытии 8 см. Так произошло, потому что ребёнок попой закрыл дыру в пузыре. Мне кажется, что схватки я смогла перенести более-менее нормально именно из-за этого.
Эпизиотомию делать пришлось, причём резали на живую… Это доля секунды, больно, но очень быстро стерлась эта боль, из памяти ощущения эти тоже пропали быстро.
Родила за 4 потуги, могла бы за 3, но на третьей сбилась, пришлось дорабатывать на четвёртой)

Совет: если вам разрешили рожать самой в таком случае или вы этого очень хотите, то уделите особое внимание именно процессу потуг. Научите себя правильно их делать, это вполне реально. И слушайте акушеров, врачей. Внимательно и быстро реагируйте на их рекомендации, споры здесь ни к месту и не в вашу пользу, тем более не на пользу малышу.

В качестве послесловия хочу сказать, что за время беременности я очень хорошо научилась слушать своё тело и управлять им. Я четко знала, что нужно будет делать в случае, если меня допустят к ЕР. Подготовка никогда не бывает лишней, но в данном случае она необходима вдвойне.
Все бумаги, которые дают подписать перед родами, я подписала. Если бы врачи решили делать кесарево, то пришлось бы делать.

Прямым руководством к действию прошу не считать этот отзыв, все индивидуально, но вот принять к размышлению стоит, если вам твердят одно, а вы чувствуете, что можете родить самостоятельно. Возможно, кто-то сможет задать правильные вопросы своему врачу или выбрать специалиста по такому профилю.
Что я поняла за все то время, что слушала и читала чужие истории, все индивидуально) Нет ни одной беременности похожей на другую! Считаю, что нужно услышать много мнений, но оценить своё положение сугубо субъективно, не перекладывая чужие сценарии на себя, и совместно с врачами принять верное решение!

Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода > Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения: предотвращение осложнений для матери и плода.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

— При поступлении беременной в стационар акушером-гинекологом   принимается решение о тактике ведения родов исходя из данных акушерского анамнеза, технической и лекарственной оснащенности медицинской организации, собственного клинического опыта и стандартов оказания медицинской помощи.

— При отсутствии противопоказаний для родов через естественные родовые пути, беременная должна получить информацию о рисках и преимуществах родов и о возможном, но необязательном кесаревом сечении. От неё должно быть получено информированное согласие. (III-A)

— Обсуждение способа родов, на который дает согласие женщина, а также предполагаемая тактика ведения должны быть подкреплены соответствующей медицинской документацией. (III-B)

— Клиники, осуществляющие влагалищное родоразрешение при ягодичном предлежании плода должны соответствовать следующим требованиям: наличие квалифицированных специалистов, клинических протоколов, а также проведение информирования женщины о возможных осложнениях. (III-B)

— Беременным с противопоказанием к родам через естественные родовые пути показано кесарево сечение. В случае отказа от кесарева сечения беременные должны быть проинформированы обо всех возможных осложнениях и последствиях данного отказа. (III- А)

Управление родами. Основные принципы ведения вагинальных родов:
— Роды ведутся по партограмме.
— Клиническое обследование таза проводится для исключения патологического сужения таза (Ш-В).
— Рентгенологическая пельвиометрия не является необходимой для безопасных родов; положительный прогресс родов является наилучшим показателем адекватных пропорций «плод-таз» (III-B).
— Длительный электронный мониторинг сердца плода предпочтителен в первом периоде родов и является обязательным во втором периоде родов.(I-A)
— При разрыве плодных оболочек рекомендуется незамедлительное влагалищное исследование (исключить выпадение пуповины).(III-B)
— При отсутствии адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, рекомендуется кесарево сечение (II-IA), решать в индивидуальном порядке.
— При ягодичном предлежании плода возбуждение родовой деятельности не рекомендуется.(II-3B). 
— Уменьшение частоты и  силы маточных сокращений (маточная дистоция) вследствие эпидуральной анестезии может лечиться при помощи введения окситоцина.
— Пассивный второй период без активных потуг может длиться до 90 минут, давая возможность плоду с ягодичным предлежанием опуститься в таз.
— Роды должны происходить при доступной операционной, во время родов необходимо присутствие неонатолога, владеющего навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме (III-A)
—  Если с началом активных потуг роды не происходят в течение 60 минут, рекомендуется кесарево сечение (I-A).

Методы (приемы и пособия) используемые  при родах с ягодичным предлежанием
     
При родах в ягодичном предлежании очень важно активное участие матери, поэтому следует избегать воздействия седативными препаратами и эпидуральной анестезией, чтобы максимально использовать потуги.

— Врач и акушерка, ведущие роды при ягодичном предлежании плода, должны иметь необходимые навыки и опыт (II-1A).

— Опытный акушер-гинеколог, уверенно принимающий роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода, должен присутствовать при родах, чтобы наблюдать за действиями других специалистов.   (I-A)

— На всех родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме;

— Рекомендуемое положение – литотомическое.

— В случае возникновения необходимости проведения кесарева сечения требуется наличие квалифицированных врачей, готовой операционной, операция должна быть выполнена в пределах 30-минут от момента принятия решения об оперативных родах. (III-A)

— Акушер-гинеколог должен четко представлять план предполагаемых действий (алгоритм) и быть готовым к тому, чтобы предпринять срочные меры при развитии осложнений (например: запрокидывание головки плода). (III-B) 

— Для безопасности родов большое значение имеет подготовленность роженицы к процессу рождению ребенка. (II-1A)

— При рождении головки, акушерка, либо ассистент врача должны быть готовы к применению надлобкового давления, которое поможет сгибанию и вставлению головки плода (II-3B)

— При ягодичном предлежании плода приемлемы как самостоятельные роды, так и роды с оказанием акушерских пособий. Следует избегать принудительного извлечения плода, причём воздействие на плод допустимо только при самостоятельных родах, когда плод родился до уровня пупка. (III-A)

— При запрокидывании ручек следует оказывать классическое ручное пособие. (III-B).

— Появление головки плода может происходить самостоятельно, либо с помощью надлобкового давления или с использованием метода Морисо-Смелли (Mauriceau- Smellie-Veit). (III-B). Приём Морисо-Левре (Морисо-Смелли) применяется для освобождения головки, если её рождение задерживается.
 
Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет
 
Хирургическое вмешательство: плановое  и экстренное кесарево сечение

Показания к плановому кесареву сечению:
— Предлежание пуповины (II-3A)
— Задержка развития плода или макросомия (при массе 4000,0 г и более) (I-A)
— Ножное предлежание плода
— Полное ягодичное предлежание плода с разогнутым или нейтральным положением головки (III-B)
— Клинически узкий или деформированный таз матери (III-B)
— Аномалии плода, несовместимые с родами через естественные родовые пути (III-В)

 Показания к экстренному кесареву сечению:
— Отсутствие адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, решать в индивидуальном порядке (II-IA)
— Отсутствие родов в течение 60 минут от начала активных потуг (I-A)

Профилактические мероприятия
Не существуют доказательной базы по наружному акушерскому повороту и по применению упражнения Кегеля.
Теоретическое и практическое обучающее моделирования ведения родов при ягодичном предлежании плода должно быть частью обучающих программ по акушерству и гинекологии. В задачи данного вида обучения входит подготовка специалистов, способных оказать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь при ягодичном предлежании плода (III-B).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— процент новорожденных,  родившихся в тазовом предлежании, переведенных в ПИТ;
— частота родовых травм у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании;
— мертворождаемость среди детей, родившихся в тазовом предлежании.

Тысяча и одно показание для кесарева сечения. Часть 2

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Относительные показания

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки. Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученных с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего кесарева сечения) — пример относительного и подлежащего обсуждению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории деторождения. Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал. Наличие кесарева сечения в анамнезе — настолько частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рассмотрим ее отдельно.

• «Отсутствие прогресса в течении родов». часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случаев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространенным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах — покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка — прежде всего, фигура, подобная матери, то есть человек, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вмешательств в родах через естественные пути и увеличение количества новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах — наиболее частое показание к операции.
• Несоответствие размеров таза и головки плода. означает попросту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы пройти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или первое, или второе.
• Страдание (дистресс) плода. Также является неопределенным понятием, поскольку разные специалисты используют разные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впоследствии будет записан в истории родов как слабость родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

Миомы матки и кисты яичников не являются абсолютными показаниями, за исключением тех случаев, когда они очень крупных размеров или низко расположены, что препятствует прохождению ребенка через родовой канал.

Разрыв анального сфинктера в анамнезе также является относительным показанием к кесареву сечению. По данным американского исследования, кесарево сечение предотвращает недержание кала лишь у одной женщины из двух, имевших ранее разрыв сфинктера во время родов. Ягодичное (тазовое) предлежание — типичный пример того, как единственная статья, опубликованная в медицинской литературе, может в одночасье перевернуть весь мир. Можно без преувеличения утверждать, что поворотным моментом в истории родов в ягодичном предлежании стал день 21 октября 2000 года. В этот день в Ланцете, одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов, были опубликованы результаты крупного исследования, проводившегося в 121 клинике 26 стран. Оно имеет большую научную ценность, так как было рандомизированным: ученые случайным образом разделили беременных на две группы и смогли сравнить исход планового кесарева сечения и естественных родов.

Изучались только чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. Чисто ягодичное предлежание — такое положение плода в матке, при котором ножки ребенка согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, то есть ножки вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ножки ребенка согнуты и в коленях, и в тазобедренных суставах, но находятся выше ягодиц, то есть малыш как бы сидит по-турецки. Случаи ножного предлежания, когда одна или две ножки располагаются ниже ягодиц, были исключены из исследования. Вот какой вывод делают авторы: «Для доношенного ребенка в ягодичном предлежании плановое кесарево сечение имело более благоприятный исход, чем плановые вагинальные роды; тяжелые осложнения у матерей встречались с одинаковой частотой в обеих группах».

С того дня стало трудно найти врача-акушера, который взял бы на себя ответственность вести роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Общепринятой тактикой является попытка поворота ребенка за 3-4 недели до предполагаемых родов. Если это не удается, рекомендуется плановое кесарево сечение.

С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.

Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):

• Наилучшее место и окружение — то, где нет никого, кроме опытной акушерки — по-матерински заботливой и молчаливой, которая старается не привлекать внимания и не боится принимать роды в тазовом предлежании.
• Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем — возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сечение до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.
• Поскольку первый период родов — диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.
• После достижения «точки невозвращения» ключевыми словами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное — сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода.
• В случаях чисто ягодичного предлежания можно действовать смелее, чем при других видах тазового предлежания.

Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев. Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в случае двойни. Одной из причин является то, что в 40% случаев в тазовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% случаев — оба. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом, особенно если дети одного пола. Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабочен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем. Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого. Одна из причин — нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и плацента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общераспространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy).

В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем кесарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергается сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней… в том числе дома после предыдущего кесарева сечения!

Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век доказательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам кесарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предохраняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.

Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция носит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, проникающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволяет уменьшить риск передачи вируса.

А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»? Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точки зрения. А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в результате длительного лечения бесплодия с применением новейших методов искусственного оплодотворения? А как насчет других «особенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриутробной гибели плода в предыдущую беременность?

В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.

Мишель Оден
«Кесарево сечение», глава 13

Тазовое предлежание

Акушерство

Михаил Цурцумия:

Снова «Медицина» в эфире. Я подумал, что мы давно не говорили про роды, про акушерство. Я веду Школу молодых родителей, и почему-то за последние две недели самые частые вопросы касались тазового предлежания. Поэтому сегодня мы поговорим о тазовом предлежании, поговорим о мифах тазового предлежания, о страхах, что бояться не стоит, что это абсолютно контролируемая ситуация. Я хочу, чтобы наши пациентки понимали кардинальную разницу между родами при головном предлежании и между родами при тазовом предлежании. Разобраться в вопросах тазового предлежания, что с ним делать, что это такое нам сегодня поможет замечательный доктор, акушер-гинеколог Бабина Мария Геннадьевна — заведующая обсервационным отделением городской клинической больницы им. Кончаловского.

Тазовое предлежание: что это такое, вообще? Начнём с того, какие варианты тазового предлежания мы можем встретить?

Мария Бабина:

Тазовое предлежание — это когда предлежащей частью, той, которая проходит первой родовые пути, является тазовый конец плода. Что имеется в виду: ножки и попа ребёночка, ягодицы. Можно выделить два предлежания: первое — ягодичное, которое делится на полное и неполное. Чисто ягодичное предлежание – когда предлежат ягодицы плода, и смешанное, когда, может быть, ножки не согнуты в тазобедренном суставе, разогнутые коленные, а в коленном суставе может быть согнута ножка. Кроме того, существуют разновидности: ножное предлежание и коленное предлежание, которое относится к разновидности ножных.

Михаил Цурцумия:

Стоит ли волноваться о тазовом предлежании, диагностированном во II триместре, начале III триместра? Начнём с того, что тазовое предлежание — это патологическое расположение или абсолютно физиологичное? 

Мария Бабина:

Больше, наверное, по отношению к родам можно сказать — физиологические роды или патологические. Однозначного мнения до конца не существует, но они не совсем являются физиологическими, наверное, потому что исход при родах через естественные родовые пути при тазовом предлежании отличается от исхода при головном предлежании. При тазовом предлежании по исходам перинатальная заболеваемость и смертность составляет 2:1000 рождённых, а в головном предлежании – 1:1000 рождённых детишек. Поэтому, все-таки, не совсем физиологичное, потому что при родах через естественные родовые пути детки, возможно, будут немножко ниже по шкале Апгар, чем рождённые в головном предлежании. 

Михаил Цурцумия:

Но роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании возможны. Мы вернёмся к этому вопросу чуть позже.

Вопрос, с которого я начал: стоит ли волноваться нашим пациенткам при тазовом предлежании, диагностированном во втором или в начале третьего триместра? Есть ли шанс с тазового перейти в головное?

Мария Бабина:

Если тазовое предлежание диагностировано во втором триместре, то волноваться не стоит, потому что ребёночек ещё может перевернуться. До 34-36 недель беспокоиться не стоит. После этого срока нужно произвести ультразвуковое исследование плода, чтобы уже быть уверенным, какая часть предлежит — голова или тазовый конец.  

Михаил Цурцумия:

После 34-36. Значит ли это, что, если в 36 недель головное предлежание, то головное и будет? Есть шанс перевернуться и позже?

Мария Бабина:

После 36 недель ребёнок может поменять положение только при выраженном многоводии и когда он крайне малого веса, у него есть с СЗРП – синдром задержки роста. Тогда действительно возможно. В основном, после 36 недель уже, конечно, нет.

Михаил Цурцумия:

Что может быть причиной тазового предлежания, какие предрасполагающие факторы, либо что подвигло его с головного сесть на попу?

Мария Бабина:

Наиболее частыми причинами могут быть: предлежание плаценты или крайне низкое её расположение; аномалии развития половых органов у женщины, в частности, пороки развития матки; опухоли у ребёночка, которые не способствуют его повороту. 

Михаил Цурцумия:

Многоводие может являться причиной? 

Мария Бабина:

Многоводие косвенно не то, чтобы является причиной, но при нем может быть повышенная двигательная активность ребёночка. За счёт неё несколько раз меняется положение, особенно, если оно чрезмерно выражено. Ещё тазовое предлежание может встречаться у повторнородящих женщин, у которых недостаточны мышцы брюшного пресса.

Михаил Цурцумия:

А как влияют мышцы брюшного пресса на положение плода?

Мария Бабина:

Скажем так: нет сопротивления передней брюшной стенки.

Михаил Цурцумия:

То есть нет пресса на животе, который удерживает или ограничивает в какой-то степени брюшную полость?

Мария Бабина:

Частично да, особенно, при расхождении, при диастазе.

Михаил Цурцумия:

Какое отношение имеют опухоли матки или аномалии развития матки к тазовому предлежанию? Бо́льшая вероятность?

Мария Бабина:

Бо́льшая вероятность. Мы не говорим о том, что абсолютно будет тазовое предлежание. Бо́льшая вероятность.

Михаил Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, а внешне живот отличается при тазовом предлежании от головного?

Мария Бабина:

Может быть, единственное, что высота стояния дна матки, если тазовый конец высоко расположен. А так, в принципе, обывательски, – наверное, нет.

Михаил Цурцумия:

Вы же знаете разговоры про то, что «у меня живот острый, значит, мальчик, а если округлый — будет девочка». Есть ли, скажем так, народные маркёры формы живота, свидетельствующие, что ребёнок в тазовом предлежании?

Мария Бабина:

Нет, я таких не знаю. Расскажите, Михаил Зурабович, может, вы знаете? Народных маркёров я не знаю.

Михаил Цурцумия:

Мы с вами определились с причинами тазового предлежания. Я сейчас от наших коллег вижу в социальных сетях очень много роликов про успешно применённые методики, описанные очень-очень давно. Сейчас очень широко начала применяться, как один из вариантов снижения процента кесаревых сечений, такая методика как наружный поворот. Что это такое? 

Мария Бабина:

Всё кроется в словах «наружный поворот». В третьем триместре, в 36 недель, в условиях, естественно, наблюдения, с предварительным токолизом, ультразвуковым исследованием, КТГ, если ребёночек развивается правильно, нет признаков гипоксии, то возможен наружный поворот. Его производят обычно специалисты, которые владеют методикой, лучше в условиях стационара, конечно, потому что затем требуется наблюдение за пациенткой и состоянием ребёнка. После манипуляции возможны некоторые осложнения. 

Михаил Цурцумия:

Наружный поворот — это, насколько я понимаю, некий мануальный, механический переворот.

Мария Бабина:

Перевод из тазового предлежания в головное через живот.

Михаил Цурцумия:

Какие осложнения может повлечь за собой данная методика, техника? Поймите меня правильно, мы очень часто сейчас это видим везде, всё так здорово, так прекрасно, но я нигде не видел комментариев про возможные осложнения. Может, их нет вообще?

Мария Бабина:

Нет, они прописаны и действительно могут быть. Прежде всего ― преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, можно спровоцировать угрозу преждевременных родов, и опосредованная гипоксия плода. Поэтому после производства наружного поворота требуется дальнейшее наблюдение за ребёночком и мамой.

Михаил Цурцумия:

Есть рутинный объем наблюдения после производства данной методики? Или все зависит от состояния матери и плода?

Мария Бабина:

Безусловно, за ребёнком потом нужен кардиотокомониторинг, можно провести ультразвуковое исследование, и сама беременная тоже должна быть под наблюдением хотя бы несколько часов. Но лучше в стационарных условиях.

Михаил Цурцумия:

То есть в амбулаторных условиях такие манипуляции не делаются. Я просто видел, появились умельцы-остеопаты, которые берутся за наружный поворот, и даже мне становится страшно. Может, у меня небольшой опыт за плечами, но мне очень страшно даже смотреть. Страшно не потому, что процедура страшная, а потому что не совсем безобидная процедура, которую может делать остеопат, я надеюсь, что-то понимающий в акушерстве.

Мария Бабина:

Да, согласна с вами, процедура не является абсолютно безобидной, всем врачам известны возможные осложнения. Поэтому процедура стационарная, ее должен производить врач, который владеет методикой и потом может наблюдать за беременной и состоянием ребёнка. Но, конечно, не остеопат, безусловно нет.

Михаил Цурцумия:

Если мне не изменяет память, тазовое предлежание, по протоколу, ― единственное показание, когда мы обсуждаем возможность проведения планового кесаревого сечения по желанию женщины. Так это или нет?

Мария Бабина:

Да, пожалуй, в нашей стране да. Учитывая все акушерские протоколы, тазовое предлежание, наверное, является единственным показанием, при котором пациентка может изъявить желание оперироваться и отказаться от родов через естественные родовые пути. По желанию женщины мы производим кесарево сечение при тазовом предлежании, оно является показанием для операции.

Михаил Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, а что вас, как акушера-гинеколога, подвигнет на то, чтобы уговаривать пациентку родить самой в случае, если вы видите тазовое предлежание? Я знаю, что вы с большим успехом принимаете роды в тазовом предлежании. 

Мария Бабина:

Если ребёночек по данным ультразвука будет весом от 2500 до 3600 граммов, то это оптимальный вес для родов через естественные родовые пути. Также размеры таза женщины должны быть в пределах нашей акушерской нормы, то есть таз должен быть достаточно ёмким. Важно членорасположение ребёнка по данным ультразвука. Оптимально — чисто ягодичное предлежание, ножное у первородящих является абсолютным показанием к операции кесарево сечение по нашим протоколам. 

Михаил Цурцумия:

То есть мы даже не спрашиваем, хотите вы родить через естественные родовые пути или нет. Ножное предлежание ― абсолютное показание, мы предлагаем только кесарево сечение. Другого варианта нет.

Мария Бабина:

У первородящих по протоколам мы должны предложить кесарево сечение. Но, разумеется, все операции и манипуляции производятся с информированного согласия, подписанного женщиной.

Михаил Цурцумия:

Что, кроме тех параметров, которые вы назвали, является неким маркёром, чтобы задуматься: может быть, все-таки прооперировать? Уточняю. Достаточно часто мы с вами на школе слышим вопрос: а обвитие? Он не удушится? По факту пациентка согласна на роды через естественные родовые пути, все параметры, которые вы назвали, соответствуют, есть возможность рожать через естественные родовые пути. То есть нормальные размеры таза, достаточно компактный ребёнок в чисто ягодичном предлежании, но у него есть обвитие. Он не удавится при родах?

Мария Бабина:

Риск сдавления пуповины, конечно, повышается. Один из важных моментов родов в тазовых предлежаниях – когда рождается уже туловище и голова входит в полость таза. Там самый ответственный момент, наверное, в плане пережатия пуповины. Если на УЗИ диагностировано обвитие, но все остальные критерии говорят о том, что пациентка хочет родить и она настроена на роды, наверное, все-таки, только обвитие не будет служить фактором, совсем останавливающим, при прочих равных.

Михаил Цурцумия:

Имеет значение кратность обвития? Обвитие обвитию рознь, периодически на ультразвуковом исследовании мы видим петли пуповины около шеи ребёнка, но их ошибочно расценивать как обвитие. Двух-, трёх-, четырёхкратное обвитие имеет значение в данной ситуации или нет? 

Мария Бабина:

Четырёхкратное и трёхкратное, конечно, уже фактор, который будет смущать врача-акушера, потому что длина пуповины при этом значительно укорачивается и будет большое натяжение во втором периоде родов, что может спровоцировать косвенно и преждевременную отслойку плаценты, и прочие неприятности. 

Михаил Цурцумия:

Я очень часто слышу от акушеров-гинекологов обращение к врачам ультразвуковой диагностики: измерьте мне угол разгибания головки. Что это такое, почему настолько принципиально, почему акушер-гинеколог просит врача ультразвуковой диагностики?

Мария Бабина:

Для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути важен и угол разгибания головки. Для благоприятного исхода родов нужно, чтобы подбородок был прижат к туловищу ребёнка, в согнутом состоянии головка будет рождаться хорошо. III степень разгибания, как раньше акушеры говорили, «ребёнок смотрит на звёзды», является противопоказанием для родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании. 

Михаил Цурцумия:

А вторая степень?

Мария Бабина:

У нас официально прописана третья.

Михаил Цурцумия:

Влияет ли обвитие пуповины вокруг шеи на степень разгибания головки?

Мария Бабина:

Если обвитие будет 3-4 раза, скорее всего, разгибание будет. Вопрос — насколько.

Михаил Цурцумия:

Почему мы боимся разгибания головки при тазовом предлежании? Не в родах, а вообще диагностированного, запрокидывание головки III степени. Ну, запрокинул он голову, и?

Мария Бабина:

Потому что одним из самых ответственных моментов при родах в тазовом предлежании через естественные родовые пути является рождение плечевого пояса и головки ребёнка. Здесь счёт идёт на минуты, после рождения до нижнего угла лопаток должно пройти не более 3-х минут до рождения головы. Иначе ребёнок будет испытывать гипоксию именно за счёт того, что, как я говорила, в это время происходит натяжение пуповины и прижатие ее головой к стенкам таза. Отсюда вытекает, если голова будет разогнута, возможно, что она не сможет правильно войти в полость таза. Соответственно, запрокинутся ещё и ручки.

Михаил Цурцумия:

Чем кардинально отличаются роды с тазовым предлежанием от родов с головным предлежанием? Кто их принимает?

Мария Бабина:

Роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути и ведёт, и принимает врач акушер-гинеколог, в отличие от родов в головном предлежании. Их ведёт тоже врач, но непосредственно самого ребёнка принимает акушерка, в этом разница. Потому что роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути, по сути, ближе к патологическим.

Михаил Цурцумия:

Вопрос, касающийся непосредственно разницы биомеханизма родов в тазовом предлежании от головного. Чем отличаются роды в тазовом предлежании? Акушеры различают 5 этапов во время головного: сгибания, повороты и развороты. Есть ли они здесь? Я знаю, что есть передний вид, задний вид — про эти моменты, пожалуйста, если можно, про тазовое предлежание.

Мария Бабина:

Передняя позиция — когда ребёнок идёт вперёд спинкой, под лоном. Задняя позиция для тазового предлежания — когда подбородок и грудь ребёнка оказывается впереди. Этот вариант наиболее неблагоприятен для родов в тазовом предлежании, когда как раз запрокидывается головка, могут неправильно расположиться ручки и может случиться неблагоприятный исход для ребёнка, и косвенно для мамы. Биомеханизм родов отличается тем, что в головном предлежании первой рождается голова, она является более крупной, более плотной частью тела, поэтому туловище потом у ребёнка рождается без проблем. При тазовом предлежании в первую очередь проходят ягодицы и само туловище ребёнка через родовые пути. Они являются более мягкой частью тела, более податливы, а все основное интересное случается после рождения до углов лопаток, когда голова входит в полость. Наступает самый ответственный момент в родах.

Михаил Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, что может произойти, когда ребёнок родился до углов лопатки?

Мария Бабина:

Он родился до нижних углов лопаток и далее, если рождение головки плода задерживается более 3-х минут, как я говорила, мы приступаем к оказанию помощи.

Михаил Цурцумия:

Это акушерское пособие или крик о помощи?

Мария Бабина:

Это пособие. Пособие есть для выведения ручек и есть для выведения головки. Пособие Морисо – Левре – Лашапель — это выведение головки при тазовом предлежании. Указательный палец вводится в ротовую полость плода и нажимается на нижнюю челюсть, чтобы согнулась головка и мы могли вывести ее очень аккуратно и родить.

Михаил Цурцумия:

То есть ребёнок родился до углов лопатки, вы правую руку подводите под ребёнка. 

Мария Бабина:

Будем считать, что он в правильном членорасположении, впереди находятся спинка и затылок под лоном. Мы подводим правую руку, вводим аккуратно в родовую полость пальчик, сгибаем головку и к лону выводим ребёночка. Как бы выворачиваем его на живот. На себя и наверх, на животик мамы. Пособие заключается в том, чтобы надавливанием на нижнюю челюсть ребёночка согнуть немножко головку, чтобы уменьшить ее объем и вывести. Потому что, ещё раз: должно пройти достаточно немного времени, после того как ребёнок родился до нижних углов лопаток, чтобы произошло окончательное рождение ребёнка.

Михаил Цурцумия:

Я знаю, что есть очень много исследований разных абсолютно кафедр — и ультразвуковые исследования, и исследования акушеров-гинекологов по наблюдению детей в тазовом предлежании – то, как они себя ощущают в отличие от детей, находящихся головном предлежании. Я читал статьи, что у них меняется кровоток в средней мозговой артерии. Насколько это принципиально? Это особенность того, что он лежит в тазовом предлежании, и только особенность, и не более того? Влияет ли это как-то на ребёнка?

Мария Бабина:

Я бы сказала, что на ребёнка влияет сам процесс родов, насколько они удачно прошли, это самое важное.

Михаил Цурцумия:

И профессионализм акушера-гинеколога.

Мария Бабина:

Да, который в нужную минуту может сориентироваться, помочь, оказать пособие правильное и необходимое, их несколько различных. Пособия по Цовьянову, которые используются при чисто ягодичном предлежании, при рождении туловища, чтобы сохранить членорасположение ножек ребёночка, чтобы они раньше времени не родились и, соответственно, этим сохранить членорасположение ручек, потому что ножки их прижимают, когда они рождаются. Далее уже по необходимости. Тот же самый Морисо. Во многом исход родов зависит от пациентки, от ее настроя, готовности, потому что она принимает активное участие во втором периоде родов, от правильности её поведения, информированности и готовности помощи врачу.

Михаил Цурцумия:

Влияет ли на ваше решение о методе родоразрешения пол ребёнка?

Мария Бабина:

В протоколах о поле ребёнка активно ничего нет. Но я понимаю, в чем вопрос, – вопрос про мальчиков. Да, поскольку является предлежащей частью, которая рождается первой, впрочем, как и у девочек; после рождения через естественные родовые пути может быть отёк.

Михаил Цурцумия:

Я часто видел ту часть, которая отличает пол, отличает мальчиков от девочек. Я видел эту часть после родов в тазовом предлежании, она более отёчная. Я веду к тому, чтобы пациенткам было понятно: является ли мужской пол показанием для кесарева сечения?

Мария Бабина:

Абсолютным – нет, не является, всё-таки. По совокупности – да, если есть что-то ещё дополнительно; опять-таки — на что настроена пациентка. Я думаю, в случае, если есть дополнительные моменты, не являющиеся абсолютными показаниями, но тоже настораживающие врача. Опять-таки, обязательно должен быть двусторонний разговор с пациенткой, обсуждение плана родов, информирование о возможных последствиях, обсуждение всех тонкостей и моментов. Тогда, при обоюдном разговоре возможно принятие правильного решения.

Михаил Цурцумия:

Ввиду всё более широкого применения экстракорпорального оплодотворения мы всё чаще и чаще встречаем многоплодные беременности. Тазовое предлежание и многоплодная беременность. Если мы с вами исключим все остальные факторы и показания при многоплодной беременности, и посмотрим только через призму тазового предлежания? 

Мария Бабина:

По протоколу тазовое предлежание первого ребёночка является показанием к кесареву сечению. Если первый ребёночек в головном, а второй ребёнок в тазовом, то почему бы и нет. При прочих идеальных обстоятельствах.

Михаил Цурцумия:

Имеет ли значение в такой ситуации, многоплодная беременность монохориальная или бихориальная? Представим: первый ребёнок в головном предлежании, второй в тазовом, монохориальная двойня. Рожаем или оперируем?

Мария Бабина:

Для монохориальных двоен конечный исход менее благоприятный при вагинальных родах, особенно, если было бесплодие. С бихориальной двойней шансы на успех повышаются. 

Михаил Цурцумия:

«Шансы» звучит неубедительно. Давайте представим, что я пациентка с бихориальной двойней, всё у меня хорошо, всё прекрасно, первый в головной, второй в тазовой.

Мария Бабина:

Если самопроизвольная двойня, возникшая самопроизвольно, ни ЭКО, ни стимуляции, ни индукции, ни бесплодия в анамнезе, нет отягчающих факторов, по весу детки входят в параметр, допустимый для вагинальных родов, есть желание женщины — то, наверное, да.

Михаил Цурцумия:

А желание акушера-гинеколога?

Мария Бабина:

Все равно мы будем разговаривать, вы же понимаете. Если женщина настроена – значит, она настроена. Тоже надо понимать.

Михаил Цурцумия:

То есть мы в любом случае в некой степени идём на поводу у желаний пациентки, правильно понимаю?

Мария Бабина:

Не на поводу, но это обоюдный разговор. Для тазового предлежания, ещё раз, нужно прийти к пониманию, кто как настроен, насколько. Бихориальная, биамниотическая двойня при одном из аномальных расположений ребёнка является показанием к кесареву сечению. Но это больше о поперечном положении ребёнка, одного из двойни.

Михаил Цурцумия:

Второго, первого? Первого – понятно, если лежит поперёк. А как мы с вами определяем в многоплодной беременности, кто из них первый? Почему один первый, а второй — второй?

Мария Бабина:

Предлежащая часть, по ультразвуку, особенно. Там понятно, кто первый, кто второй ребёночек.

Михаил Цурцумия:

Тот, кто ближе «к выходу», тот и первый.

Мария Бабина:

Конечно. Тот и чемпион.

Михаил Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, почему роды при многоплодной беременности при условии, когда первый ребёнок в тазовом предлежании, а второй в головном, невозможны?

Мария Бабина:

В процессе родов возможно сцепление головками детишек, поэтому будет сложная проблема.

Михаил Цурцумия:

Сцепятся подбородками и не отпустят друг друга.

Мария Бабина:

Не отпустят друг друга и будет очень много неприятностей. Как вы говорите, врач будет мокрый.

Михаил Цурцумия:

Давайте на минуточку забудем о протоколе. Скажите, пожалуйста, вы, как врач акушер-гинеколог, при тазовом предлежании больше за кесарево или за роды? Без протокола.

Мария Бабина:

Я не ожидала такого вопроса. Честно говоря, если все складывается удачно, я люблю роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути.

Михаил Цурцумия:

Верю. Я очень верю, потому что я видел, как вы это делаете – очень искусно, очень виртуозно. Но, можно, я вам парирую? У меня тоже стаж чуть-чуть есть. Я знаю ваше отношение к пациенткам, знаю, как вы к ним относитесь, знаю, как вам дорога каждая из них. Относясь каждой пациентке как к своему родственнику, я вам честно скажу: я бы оперировал. 

Мария Бабина:

Уважаю вашу точку зрения.

Михаил Цурцумия:

Мы же с вами думаем одинаково в том плане, что нам нужна живая, здоровая мама с живым, здоровым ребёнком, счастливые, ушедшие домой. Правда?

Мария Бабина:

Безусловно, правда. Перинатальном акушерстве в последнее время наш главный лозунг: «Здоровая нация – здоровые детки».

Михаил Цурцумия:

Учитывая, что тазовое предлежание имеет очень много «но», несмотря на то, что я не большой любитель ходить в операционную, но, имея все возможные риски, причём, с каждым годом, я боюсь, все больше и больше, я прихожу к тому, что роды в тазовом предлежании, в абсолютно контролируемой ситуации, мне кажется, в интересах будущего человека, который родится в твоих руках, лучше выйти через запасной выход. Если роды произошли, если у нас полное открытие в приёмном отделении – понятно, в операционную бежать уже поздно, другого варианта нет.

Мария Бабина:

Это точно, во втором периоде уже не бегут.

Михаил Цурцумия:

Это мои мысли, всего-навсего, не более того. Я абсолютно не пытаюсь опротестовать протокол, протокол написан людьми намного умнее меня.

Я хочу поблагодарить вас за уделённое время, за ваш вечер, который вы уделили мне. Легких вам родов, здоровых вам пациенток!

Мария Бабина:

Спасибо!

Михаил Цурцумия:

Нашим пациенткам мы, наверное, пожелаем: какие бы роды у вас ни были, чтобы тот девиз, который мы озвучили, был неотъемлемой частью и был по умолчанию!

«Тесты по Акушерству» — Docsity

РАЗДЕЛ 2. Патологическое акушерство Тазовое предлежание плода 1. Частота тазовых предлежаний при срочных родах: а) 0,5–1% б) 2–3,5% в) 4–5% г) более 5% д) нет правильного ответа 2. Ножки плода, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, соответствуют тазовому предлежанию: а) неполному ножному б) полному коленному в) смешанному ягодично-ножному г) чисто ягодичному д) нет правильного ответа 3. Вариант тазового предлежания плода, если предлежат ягодицы и стопы плода, а ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах: а) неполное ножное б) полное коленное в) смешанное ягодично-ножное г) чисто ягодичное д) нет правильного ответа 4. Вариант тазового предлежания плода, если обе ножки согнуты в коленных и разогнуты в тазобедренных суставах: а) неполное ножное б) полное коленное в) смешанное ягодично-ножное г) чисто ягодичное д) нет правильного ответа 5. Для диагностики тазового предлежания информативны наружные приемы Леопольда- Левицкого: а) первый и второй б) первый и третий в) второй и третий г) второй и четвертый д) нет правильного ответа 6. Вариант тазового предлежания диагностируют: а) во втором триместре беременности б) в третьем триместре беременности в) при доношенной беременности г) при влагалищном исследовании в родах д) нет правильного ответа 7. Для тазового предлежания плода при наружном акушерском исследовании не характерно: а) высокое расположение дна матки б) баллотирующая часть в дне матки в) выслушиваемое выше пупка сердцебиение плода г) плотная предлежащая часть, прижатая к входу в таз д) нет правильного ответа 8. Для полного ножного предлежания плода характерно предлежание: а) обеих ножек б) одной ножки в) ягодиц вместе с ножками г) коленок д) нет правильного ответа 9. Шестой момент биомеханизма родов при тазовом предлежании плода: а) внутренний поворот ягодиц б) внутренний поворот плечиков в) внутренний поворот головки г) сгибание в поясничном отделе позвоночника д) сгибание головки 10.Проводная точка в биомеханизме родов при чисто ягодичном предлежании плода: а) задняя ягодица б) передняя ягодица в) копчик г) крестец д) нет правильного ответа 11.Третья точка фиксации в биомеханизме родов при тазовом предлежании плода: а) подзатылочная ямка и крестцово-копчиковое сочленение б) подзатылочная ямка и лонная дуга в) акромиальный отросток передней лопатки и лонная дуга г) область подвздошной ямки и лонная дуга д) верхняя треть плеча и лонная дуга 12.Наиболее частое осложнение беременности при тазовом предлежании плода: а) гестоз б) предлежание плаценты в) многоводие г) преждевременное отхождение околоплодных вод д) преждевременные роды 13.Наиболее частое осложнение в первом периоде родов при тазовом предлежании плода: а) раннее отхождение вод б) слабость родовой деятельности в) выпадение петель пуповины г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты а) кесарево сечение б) вести консервативно с оказанием пособия по Цовьянову 1 в) наложить акушерские щипцы г) произвести экстракцию плода за паховый сгиб д) нет правильного ответа 29. Во 2-ом периоде родов при тазовых предлежаниях возникают осложнения для плода: а) запрокидывание ручек б) разгибание головки в) родовые травмы г) все перечисленное д) нет правильного ответа 30. Пособие по Цовьянову 1 применяется при: а) полном ножном предлежании б) смешанном — ягодично-ножном предлежании в) при неполном ножном г) при чисто-ягодичном предлежании д) нет правильного ответа Неправильные положения плода 31.Диагностика поперечного положения плода проводится на основании: а) данных осмотра формы живота б) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности в) результата наружных приемов Леопольда-Левицкого г) данных влагалищного исследования и УЗИ д) всех перечисленных данных 32.Наиболее частое осложнение беременности при поперечном положении плода: а) преждевременные роды б) внутриутробная гипоксия плода в) преждевременное отхождение вод г) многоводие или маловодие д) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 33.При поперечном положении плода и доношенной беременности показано: а) ведение родов через естественные родовые пути б) плановое кесарево сечение в) кесарево сечение с началом родовой деятельности г) кесарево сечение после отхождения околоплодных вод д) роды через естественные родовые пути с последующим извлечением плода за тазовый конец 34.Наиболее частое осложнение в первом периоде родов при поперечном положении плода: а) преждевременное отхождение вод б) выпадение петель пуповины в) бурная родовая деятельность г) слабость родовой деятельности д) угрожающий разрыв матки 35.Обязательным условием для развития запущенного поперечного положения плода является: а) отхождение околоплодных вод б) слабость родовой деятельности в) бурная родовая деятельность г) крупный плод д) недоношенный плод 36.Признаки запущенного поперечного положения плода не включают: а) подвижность плода б) перерастяжение нижнего сегмента в) отсутствие плодного пузыря г) выпадение ручки плода д) симптомы внутриутробной гипоксии плода 37.Госпитализация при поперечном положении плода показана при сроке беременности: а) 28–30 нед б) 31–32 нед в) 33–35 нед г) 36–37 нед д) 39–40 нед 38.Условия для классического поворота плода на ножку с последующим извлечением плода не включают: а) раскрытие маточного зева на 8 см б) полное раскрытие маточного зева в) живой плод г) соответствие размеров плода емкости таза д) отсутствие плодного пузыря 39.При запущенном поперечном положении и мертвом плоде показано: а) кесарево сечение б) классический поворот плода на ножку в) извлечение плода за тазовый конец г) плодоразрушающая операция д) нет правильного ответа 40. Запущенное поперечное положение плода — это такая акушерская ситуация, при которой имеет место: а) выпадение ручки плода; б) вколачивание в таз плечика плода; в) отхождение вод; г) все перечисленное. д) нет правильного ответа 41. При запущенном поперечном положении живого доношенного плода, отсутствие его гипоксии и признаков инфекции у матери методом родоразрешения является: а) комбинированный акушерский поворота плода на головку с последующей его экстракцией; б) наружный акушерский поворот плода на головку; в) родостимуляция окситоцином в надежде на самоизворот плода; г) операция кесарева сечения. д) нет правильного ответа 42. Причинами поперечного или косого положения плода являются: а) понижение тонуса матки; б) многоплодие, предлежание плаценты; в) многоводие г) все перечисленные. д) нет правильного ответа 43. Осложнения, при поперечном или косом положении плода: а) раннее излитие вод; б) выпадение мелких частей плода; в) запущенное поперечное положение плода; г) все перечисленные. д) нет правильного ответа 44. Признаки поперечного положения плода: а) окружность живота более 100 см; б) высота дна матки свыше 39 см; в)матка в форме продольного овоида; г) ничего из перечисленного. д) нет правильного ответа 45. Беременная 28 лет. В сроке 28 недель в покое появились скудные кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря около 30 мл. Положение плода поперечное. Матка в нормотонусе. При УЗИ обнаружено боковое предлежание плаценты. Что делать? а) произвести операцию кесарево сечение б) произвести амниотомию в) вызвать родовую деятельность г) назначить спазмолитики и пролонгировать беременность д) нет правильного ответа 46. Позиция плода при поперечном положении определяется по расположению: а) спинки б) головки в) мелких частей г) тазового конца д) нет правильного ответа 47. Повторнобеременная, со сроком беременности 32 недели, поступила в отделение патологии беременности, поперечное положение плода, жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки слегка укорочена, цервикальный канал пропускает кончик пальца, предлежащая часть не определяется. Акушерская тактика: а) кесарево сечение б) наружный поворот плода в) мероприятия, направленные на сохранение беременности г) амниотомия д) нет правильного ответа 48. После рождения плода массой 2800,0 в матке обнаружен второй плод в поперечном положении. Головка слева, тазовый конец обращен вправо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин. Ваша тактика: а) кесарево сечение г) УЗ — исследование д) нет правильного ответа 61. После рождения плода массой 2800,0 в матке обнаружен второй плод в поперечном положении. Головка слева, тазовый конец обращен вправо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин. Ваша тактика: а) кесарево сечение б) наружный поворот в) наружно-внутренний поворот плода на ножку г) плодоразрушающая операция д) нет правильного ответа 62. Течение беременности при многоплодии наиболее часто осложняется: а) недонашиванием беременности б) поздними гестозами в) перенашиванием г) все ответы неправильные д) нет правильного ответа 63. При аускультации беременной с многоплодной беременностью характерно: а) наличие двух точек с ясным выслушиванием сердечных тонов плодов б) между точками ясного звука имеется зона приглушения в) частота сердечных сокращений в разных точках отличается на 10 — 15 ударов г) все ответы правильные д) нет правильного ответа 64. Многоплодие необходимо дифференцировать с: а) крупным плодом б) многоводием в) ожирением г) все ответы правильные д) нет правильного ответа 65. Наиболее доступный в клинике метод диагностики многоплодной беременности: а) ультразвуковое исследование; б) рентгенологическое исследование; в) радиоизотопную сцинтиграфию; г) все перечисленное; д) нет правильного ответа 66. Осложнения, возникающие при многоплодной беременности: а) преждевременные роды; б) преждевременное и ранее излитие околоплодных вод; в) слабость родовых сил; г) все перечисленные. д) нет правильного ответа 67. Клинические симптомы многоплодной беременности: а) несоответствие величины матки сроку беременности; б) многочисленные шевеления плода; в) три и более крупных частей плода при пальпации матки; г) все перечисленные. д) нет правильного ответа Разгибательные предлежания плода 68.При переднеголовном предлежании плода проводной точкой является: а) малый родничок б) большой родничок в) лоб г) подбородок д) затылок 69.При лобном предлежании проводной точкой служит: а) малый родничок б) большой родничок в) лоб г) подбородок д) затылок 70.При лицевом предлежании проводной точкой является: а) малый родничок б) большой родничок в) лоб г) подбородок д) затылок 71.Область надпереносья и затылочный бугор являются точками фиксации для предлежания: а) переднего вида затылочного б) переднетеменного в) лобного г) лицевого д) нет правильного ответа 72.Область подъязычной кости является точкой фиксации при предлежании: а) заднем виде затылочного б) переднетеменном в) лобном г) лицевом д) нет правильного ответа 73.Верхняя челюсть и затылочный бугор являются точками фиксации при предлежании: а) заднем виде затылочного б) переднетеменном в) лобном г) лицевом д) нет правильного ответа 74.Головка прорезывается средним косым размером при предлежании: а) переднем виде затылочного б) заднем виде затылочного в) переднетеменном г) лобном д) лицевом 75.Головка прорезывается прямым размером при предлежании: а) заднем виде затылочного б) лобном в) лицевом г) переднетеменном д) нет правильного ответа 76.Вертикальным размером головка прорезывается при предлежании: а) переднем виде затылочного б) переднетеменном в) лобном г) лицевом д) нет правильного ответа 77.Головка прорезывается большим косым размером при предлежании: а) заднем виде затылочного б) переднетеменном в) лобном г) лицевом д) нет правильного ответа 78.В первом периоде родов при разгибательных предлежаниях не встречается: а) преждевременное излитие околоплодных вод б) слабость родовой деятельности в) внутриутробная гипоксия плода г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты а) малый родничок; б) середина между большим и малым родничками; в) большой родничок; г) середина лобного шва. д) нет правильного ответа 92. Проводной точкой при лицевом предлежании является: а) подъязычная кость; б) подбородок; в) нос; г) лоб; д) нет правильного ответа 93. При лобном предлежании доношенного плода родоразрешение проводят: а) путем наложения вакуум — экстрактора на головку плода; б) с помощью атипичных акушерских щипцов; в) путем кесарева сечения; г) с применением родостимуляции окситоцином или простагландинами; д) нет правильного ответа 94. При заднем асинклитизме стреловидный шов расположен: а) ближе к лону; б) ближе к мысу; в) строго по оси таза; г) ничего из перечисленного. д) нет правильного ответа 95. Для биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания характерно: а) вставление головки плода малым косым размером б) проводная точка — малый родничок в) точка фиксации — подзатылочная ямка г) все выше перечисленное д) нет правильного ответа 96. Диагностика разгибательных вставлений проводится на основании всех перечисленных исследований — кроме: а) наружное акушерское исследование б) влагалищное исследование в) УЗ-исследование г) кардиотахография д) нет правильного ответа 97. При переднеголовном вставлении головка прорезывается: а) большим косым размером б) малым косым размером в) средним косым размером г) прямым размером д) нет правильного ответа 98. Точкой фиксации при лицевом вставлении является: а) затылочный бугор б) верхняя челюсть в) подзатылочная ямка г) подъязычная кость д) нет правильного ответа 99. При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии: а) максимального сгибания б) максимального разгибания в) умеренного сгибания г) умеренного разгибания д) нет правильного ответа 100. Для биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания не характерно: а) рождается средним косым размером б) проводная точка — середина сагитального шва в) имеется две точки фиксации г) рождается большим косым размером д) нет правильного ответа Узкий таз 101. Наиболее часто встречающаяся форма анатомически узкого таза: а) простой плоский б) поперечносуженный в) общеравномерносуженный г) плоскорахитический д) нет правильного ответа 102. Наиболее важный признак плоскорахитического таза: а) мыс крестца вдается в полость таза б) крылья подвздошных костей развернуты в) крестец укорочен и утончен г) крестец уплощен и уширен д) нет правильного ответа 103. Наиболее важный признак поперечносуженного таза: а) крутое стояние крыльев подвздошных костей б) узкая лонная дуга в) уменьшение поперечных размеров таза г) уменьшение горизонтальной диагонали ромба Михаэлиса д) нет правильного ответа 104. Осложнения в первом периоде родов при узком тазе включают: а) слабость родовой деятельности б) раннее излитие околоплодных вод в) выпадение пуповины г) внутриутробную гипоксию плода д) все перечисленные осложнения 105. Осложнения во втором периоде родов при узком тазе включают: а) вторичную слабость родовой деятельности б) разрыв промежности в) внутричерепную родовую травму г) клинически узкий таз д) все перечисленные осложнения 106. Особенностью биомеханизма родов при поперечносуженном тазе является: а) сильное сгибание головки, наличие всех моментов правильного биомеханизма б) сильное сгибание головки, высокое прямое стояние стреловидного шва, отсутствие внутреннего поворота головки в) разгибание головки, стреловидный шов в поперечном размере таза, асинклитическое вставление, «штурмовые» роды г) разгибание головки, стреловидный шов в поперечном размере таза, «низкое поперечное стояние головки» д) сгибание головки, наличие всех моментов правильного биомеханизма 107. Особенностью биомеханизма родов при простом плоском тазе является: а) сильное сгибание головки, наличие всех моментов правильного биомеханизма б) сильное сгибание головки, высокое прямое стояние стреловидного шва, отсутствие внутреннего поворота головки в) разгибание головки, стреловидный шов в поперечном размере таза, асинклитическое вставление, «штурмовые» роды г) разгибание головки, стреловидный шов в поперечном размере таза, «низкое поперечное стояние головки» д) нет правильного ответа 108. Наиболее часто встречающееся осложнение беременности при узком тазе: а) многоводие б) поперечное положение плода в) преждевременное излитие околоплодных вод г) гестоз д) нет правильного ответа 109. Развитие клинически узкого таза может привести к: а) разрыву матки б) образованию урогенитальных свищей в) разрыву лонного сочленения г) гибели плода д) всем перечисленным осложнениям 110. К признакам клинически узкого таза относятся: а) потуги при прижатой головке плода б) положительный симптом Вастена в) отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии маточного зева и хорошей родовой деятельности г) отек наружных гениталий д) все перечисленные признаки д) нет правильного ответа 125. Простой плоский таз характеризуется: а) уменьшением всех прямых размеров малого таза; б) увеличением высоты таза; в) уменьшением поперечного размера ромба Михаэлиса; г) всем перечисленным; д) нет правильного ответа 126. Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе состоят в следующем: а) косое асинклитическое вставление головки плода; б) высокое прямое стояние головки плода; в) отсутствие внутреннего поворота; г) во всем перечисленном; д) нет правильного ответа 127. Клинический узкий таз – это: а) одна из форм анатомически узкого таза; б) отсутствие продвижения головки плода при слабости родовой деятельности; в) несоответствие головки плода и таза матери, выявленное во время беременности; г) ничего из перечисленного. д) нет правильного ответа 128. Укажите наружные размеры нормального большого таза и индекса Соловьёва: а) 22-25-29-18, 9 см; б) 25-28-31-20, 11 см; в) 27-27-32-18, 9 см; г) 23-25-28-17, 8 см; д) нет правильного ответа Аномалии родовой деятельности 129. Объективные критерии эффективности родовой деятельности не включают: а) характер схваток б) динамику раскрытия маточного зева в) время излития околоплодных вод г) продвижение плода по родовому каналу д) нет правильного ответа 130. Короткие и слабые регулярные схватки характерны для: а) прелиминарного периода б) патологического прелиминарного периода в) слабости родовой деятельности г) дискоординированной родовой деятельности д) нет правильного ответа 131. Сильные и длительные с короткими интервалами схватки характерны для: а) прелиминарного периода б) патологического прелиминарного периода в) слабости родовой деятельности г) дискоординированной родовой деятельности д) чрезмерной родовой деятельности 132. Для патологического прелиминарного периода характерны схватки: а) нерегулярные, слабые, малоболезненные б) нерегулярные, слабые, безболезненные в) регулярные, слабые, болезненные г) нерегулярные, слабые, болезненные в течение 1–6 ч д) нерегулярные, болезненные в течение более 6 ч 133. Лечение первичной слабости родовой деятельности обязательно включает: а) предоставление медикаментозного сна-отдыха б) амниотомию в) введение окситоцина г) создание гормонально-энергетического фона д) введение простагландинов 134. При лечении дискоординированной родовой деятельности наиболее эффективно: а) введение спазмолитиков (но-шпа, баралгин) б) предоставление медикаментозного сна-отдыха в) создание гормонально-энергетического фона г) применение бета-адреномиметиков д) введение лидазы в шейку матки 135. При лечении чрезмерной родовой деятельности наиболее целесообразно применение: а) спазмолитиков б) перидуральной анестезии в) бета-адреномиметиков г) обезболивания д) медикаментозного сна 136. Группу риска по развитию аномалии родовой деятельности составляют беременные с: а) отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом б) многоводием и многоплодием в) крупным плодом г) пороками развития матки д) всеми перечисленными осложнениями 137. При отсутствии усталости у роженицы с первичной слабостью родовой деятельности и целым плодным пузырем необходимо: а) ввести окситоцин б) ввести энзапрост в) выполнить амниотомию г) выполнить амниотомию с последующим введением утеротоников д) сделать операцию кесарева сечения 138. Лечение вторичной слабости родовой деятельности в конце периода изгнания требует: а) медикаментозного сна-отдыха б) создания эстрогено-глюкозо-кальциево-витаминного фона в) введения окситоцина внутривенно капельно г) введения метилэргометрина д) всех перечисленных методов 139. Врачебная тактика при вторичной слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов гипоксии плода в периоде изгнания зависит от: а) размеров головки б) характера вставления головки в) положения головки в малом тазу г) эффективности действия окситоцина д) всего перечисленного в п. «а»-«г» 140. При вторичной слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода и головки плода на тазовом дне врач должен: а) выполнить кесарево сечение б) наложить полостные акушерские щипцы в) наложить выходные акушерские щипцы г) наложить вакуум-экстрактор д) начать лечение внутриутробной гипоксии плода 141. Лечение первичной слабости родовой деятельности включает: а) внутривенное капельное введение утеротоников б) создание гормонально-энергетического фона в) применение спазмолитических препаратов г) медикаментозный сон и обезболивание д) все перечисленное в п. «а»-«г» 142. Лечение дискоординированной родовой деятельности не включает: а) применения седативных препаратов б) применения обезболивающих средств в) введения утеротоников г) введения спазмолитиков д) перидуральной анестезии 143. Противопоказанием к родостимуляции является: а) внутриутробная гипоксия плода б) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в) неправильное положение плода г) наличие рубца на матке д) все перечисленное в п. «а»-«г» г) нарушения — маточно-плацентарного кровообращения д) нет правильного ответа 159. Лечение первичной слабости родовой деятельности включает: а) внутривенное капельное введение окситоцина б) внутривенное капельное введение простагландинов в) создание гормонально-глюкозо-витаминного фона г) все выше перечисленное д) нет правильного ответа Кровотечение во время беременности 160. Наиболее частой причиной кровотечения в первом триместре беременности является: а) полип и рак шейки матки б) предлежание плаценты в) разрыв матки г) угрожающий или начавшийся самопроизвольный аборт д) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 161. Возможные причины предлежания плаценты не включают: а) повышение трофобластических свойств плодного яйца б) дистрофические процессы в эндометрии в) воспалительные процессы в эндометрии г) аномалии развития матки и опухолевые процессы в миометрии д) аномалии развития плода 162. Клиническая картина полного предлежания плаценты включает: а) повторяющиеся кровотечения во второй половине беременности б) отсутствие болевого синдрома в) отсутствие гипертонуса матки г) развивающуюся гипохромную анемию д) все указанное в п. «а»-«г» 163. При диагностике предлежания плаценты следует учитывать: а) данные акушерско-гинекологического анамнеза б) клинические проявления в) результаты наружного акушерского исследования г) данные УЗИ д) все перечисленное в п. «а»-«г» 164. Дифференциальная диагностика полного и неполного предлежания плаценты при возникновении кровотечения проводится на основании: а) срока беременности б) объема наружной кровопотери в) степени выраженности болевого синдрома г) степени выраженности признаков анемии д) состояния плода 165. Для неполного предлежания плаценты характерно: а) кровотечение в первом триместре беременности б) кровотечение во втором триместре беременности в) кровотечение с началом родовой деятельности г) повторяющиеся кровотечения д) нет правильного ответа 166. Наиболее информативными для диагностики предлежания плаценты во время беременности являются данные: а) анамнеза б) наружного акушерского исследования в) осмотра с помощью зеркал г) влагалищного исследования д) УЗИ 167. При подозрении на предлежание плаценты врач женской консультации не имеет права проводить: а) сбор анамнеза б) наружное акушерское исследование в) влагалищное исследование г) ультразвуковое исследование д) осмотр шейки матки в зеркалах 168. Основным условием для выполнения влагалищного исследования у беременных и рожениц при подозрении на предлежание плаценты является: а) осмотр шейки матки в зеркалах б) соблюдение правил асептики в) проведение исследования под наркозом г) проведение исследования при развернутой операционной д) живой плод 169. Наиболее частая причина кровотечения из половых путей в первом периоде родов: а) разрыв шейки матки б) неполное предлежание плаценты в) полное предлежание плаценты г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты д) нет правильного ответа 170. Кровотечение алой кровью с началом родовой деятельности характерно для: а) полного предлежания плаценты б) неполного предлежания плаценты в) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты г) разрыва шейки матки д) разрыва влагалища 171. При неполном предлежании плаценты в первом периоде родов и головном предлежании плода показано: а) наблюдение б) амниотомия и дальнейшее наблюдение в) амниотомия и кесарево сечение г) амниотомия с последующей родостимуляцией при слабых схватках д) родостимуляция 172. При неполном предлежании плаценты в первом периоде родов и тазовом предлежании плода показано: а) наблюдение б) амниотомия и дальнейшее наблюдение в) амниотомия и кесарево сечение г) амниотомия с последующей родостимуляцией при слабых схватках д) кесарево сечение 173. При неполном предлежании плаценты в первом периоде родов, головном предлежании плода и обильном кровотечении показано: а) наблюдение б) амниотомия и кесарево сечение в) амниотомия и дальнейшее наблюдение г) амниотомия с последующей родостимуляцией при слабых схватках д) кесарево сечение 174. При обильном кровотечении и полном предлежании плаценты операция кесарева сечения проводится: а) при любом сроке беременности б) только при доношенной беременности в) только при недоношенной беременности г) после гемотрансфузии д) нет правильного ответа 175. Тактика врача при полном предлежании плаценты, недоношенной беременности и скудном кровоотделении включает: а) применение спазмолитиков б) антианемическую терапию в) назначение глюкокортикоидов г) профилактику внутриутробной гипоксии плода д) все перечисленное 176. Основную группу риска по преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты составляют беременные: а) с гестозом б) повторнородящие в) с крупным плодом г) с симптомами преждевременных родов б) удаление органа при обнаружении матки Кувелера в) плазмотрансфузию г) гемотрансфузию свежей крови д) все перечисленное 189. Легкая степень преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты диагностируется на основании: а) жалоб беременной б) осмотра материнской поверхности плаценты после родов в) выявления гемодинамических изменений г) наличия гипертонуса матки д) выявления симптомов внутриутробной гипоксии плода 190. ДВС-синдром при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты развивается в результате: а) попадания в общий кровоток тромбопластина б) повышенного образования тромбина в) снижения содержания фибриногена г) резкого повышения фибринолитической активности д) всего перечисленного 191. Характерным клиническим симптомом предлежания плаценты является: а) хроническая внутриутробная гипоксия плода; б) снижение уровня гемоглобина и эритроцитопения; в) повторные кровянистые выделения из половых путей; г) артериальная гипотензия; д) нет правильного ответа 192. Кровотечение из половых путей при низкой плацентации обусловлено: а) отслойкой плаценты; б) склерозированием ворсин низко расположенной плаценты; в) дистрофическими изменениями ворсин хориона; г) повышенным отложением фибриноидного вещества на поверхности плаценты; д) нет правильного ответа 193. Клинические признаки выраженной формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: а) геморрагический шок; б) боль; в) острая гипоксия плода; г) все перечисленное. д) нет правильного ответа 194. Основным фактором определяющим развитие острой формы ДВС-синдрома при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, является: а) маточно-плацентарная апоплексия; б) морфофункциональные изменения плаценты; в) повреждения эндотелия сосудов; г) поступление тромбопластических тканевых субстанций в кровеносную систему матери; д) нет правильного ответа 195. Понятие матка Кувелера обозначает: а) образование ретроплацентарной гематомы; б) инфильтрацию мышечного слоя кровью; в) гипотонию матки; г) все перечисленное. д) нет правильного ответа 196. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты роженице показано: а) родостимуляция окситоцином; б) родостимуляция простагландинами; в) введение метилэргометрина капельно внутривенно; г) ничего из перечисленного. д) нет правильного ответа 197. Тактика при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты заключаются: а) в быстром родоразрешении; б) в адекватном возмещении кровопотери; в) в профилактике осложнений; г) во всем перечисленном; д) нет правильного ответа 198. Для HELLP- синдрома характерно: а) гемолиз; б) повышение уровня печеночных ферментов; в) тромбоцитопения; г) все перечисленное; д) нет правильного ответа 199. Развитию ДВС-синдрома в акушерстве способствуют: а) длительное нахождение в полости матки мертвого плода б) поздние гестозы в) эмболия околоплодными водами г) все перечисленное верно д) нет правильного ответа Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах 200. Наиболее частой причиной кровотечения в последовом периоде является: а) аномалия расположения плаценты б) аномалия прикрепления плаценты в) гипотония матки г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты д) нет правильного ответа 201. При истинном полном приращении плаценты кровотечение в последовом периоде: а) обильное б) умеренное в) незначительное г) отсутствует д) нет правильного ответа 202. При полном плотном прикреплении плаценты кровотечение в последовом периоде: а) обильное б) умеренное в) незначительное г) отсутствует д) нет правильного ответа 203. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона: а) оканчиваются в децидуальной оболочке матки б) достигают базального слоя в) проникают в мышечный слой г) доходят до серозной оболочки матки д) нет правильного ответа 204. Дифференциальная диагностика плотного прикрепления плаценты и истинного приращения проводится: а) по объему наружной кровопотери б) после осмотра выделившегося последа в) до операции ручного отделения плаценты и ее выделения г) во время операции ручного отделения плаценты д) нет правильного ответа 205. При частичном истинном приращении плаценты: а) самостоятельное отделение плаценты невозможно б) наступает кровотечение в третьем периоде в) имеется врастание ворсин хориона в миометрий г) показана ампутация или экстирпация матки д) все указанное в п. «а»-«г» верно 206. Приращение плаценты развивается: а) чаще у первородящих б) при развитии гестоза в) при структурно-морфологических изменениях эндометрия г) при многоплодной беременности д) нет правильного ответа 207. Плотное прикрепление плаценты: а) диагностируется при ручном вхождении в полость матки б) возникает из-за структурно-морфологических изменений эндометрия в) может осложняться кровотечением г) не является показанием для удаления матки д) все указанное в п. «а»-«г» верно 208. К выделению отделившегося последа приступают: а) через 5 мин после рождения плода б) через 10 мин после появления признаков отделения плаценты б) 40% в) 60–80% г) 100% д) 10% 222. Основной симптом при задержке частей плаценты в матке: а) позыв на потугу б) боль схваткообразного характера в) кровотечение из половых путей г) сниженный тонус матки д) нет правильного ответа 223. При обнаружении дефекта плацентарной ткани обязательно следует выполнить: а) наружный массаж матки б) удаление матки в) опорожнение мочевого пузыря г) ручное обследование полости матки д) введение утеротоников 224. Адекватность гемодинамики оценивается на основании: а) цвета кожных покровов и температуры тела б) частоты пульса, величины АД и шокового индекса в) показателей почасового диуреза г) показателей ЦВД и гематокрита д) всего перечисленного 225. При продолжающемся гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде показано: а) повторное ручное обследование полости матки б) введение тампона с эфиром в задний свод влагалища в) повторное введение утеротоников г) удаление матки и возмещение кровопотери д) все перечисленное 226. Ручное вхождение в полость матки показано при: а) начавшемся кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты б) отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты через 30 мин после рождения плода в) задержке доли плаценты г) патологической кровопотере в раннем послеродовом периоде д) всех указанных осложнениях 227. Объем физиологической кровопотери в родах: а) до 150 мл; б) до 250 мл; в) до 500 мл; г) 0,5% от массы тела; д) нет правильного ответа 228. Объем пограничной кровопотери в родах: а) 100-150 мл; б) 150-200 мл; в) 250-400 мл; г) 400-500 мл. д) нет правильного ответа 229. Объем патологической кровопотери в родах: а) 300 мл; б) 400 мл; в) 500 мл; г) более 0,5% от массы тела. д) нет правильного ответа 230. Кровотечение алой кровью с началом родовой деятельностью характерно для: а) полного предлежания плаценты б) неполного предлежания плаценты в) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты г) разрыва шейки матки д) нет правильного ответа 231. Наиболее частой причиной кровотечения в III периоде родов является: а) нарушения в системе гемостаза; б) плотное прикрепление плаценты; в) приращение плаценты; г) гипотония матки; д) нет правильного ответа 232. Причиной позднего послеродового кровотечения является: а) нарушение сократительной способности матки; б) нарушения в системе гемостаза; в) задержка в матке остатков плацентарной ткани; г)все перечисленное; д) нет правильного ответа 233. Показанием для ручного обследования послеродовой матки является: а) повышенная кровопотеря; б) сомнение в целости плаценты; в) сомнение в целости стенки матки; г) все перечисленное; д) нет правильного ответа 234. Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено: а) массивной кровопотерей и геморрагическим шоком; б) наличием исходной патологии системы гемостаза; в) преждевременной отслойкой плаценты в родах; г) всеми перечисленными факторами. д) нет правильного ответа 235. Акушерский геморрагический шок – это критическое состояние, связанное с кровопотерей, в результате которой развивается: а) кризис микроциркуляции; б) кризис макроциркуляции; в) быстрое присоединение коагулопатического кровотечения; г) все перечисленное. д) нет правильного ответа 236. ДВС – синдром – это: а) синдром нарушения гемостаза; б) прижизненное образование тромбоцитарно–фибриновых тромбов в системе микроциркуляции; в) сладжирование крови; г) все перечисленное. д) нет правильного ответа 237. У родильницы в раннем послеродовом периоде обнаружена гематома влагалища размерами 10x6x6 см. Какое лечение необходимо провести? а) покой б) холод к промежности в) ввести кровоостанавливающие средства г) вскрыть, опорожнить гематому и лигировать кровоточащие сосуды д) нет правильного ответа 238. К кровотечению в раннем послеродовом периоде предрасполагают: а) слабость родовой деятельности б) многоводие в) многоплодие г) все выше перечисленное д) нет правильного ответа 239. Ранний послеродовый период. Кровопотеря 250 мл, кровотечение продолжается. Матка на уровне пупка, мягкая. После наружного массажа матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400 мл, родильница побледнела, появилось головокружение, А/Д — 100/65 мм.рт.ст. Пульс — 100 уд/мин. Что нужно делать? а) приступить к переливанию крови б) произвести ручное обследование стенок полости матки в) наложить клеммы по Бакшееву на параметрии г) ввести сокращающие матку средства д) нет правильного ответа 240. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве включает: а) местный гемостаз б) борьбу с нарушением свертываемости крови в) инфузионно-трансфузионную терапию г) все выше перечисленное д) нет правильного ответа 241. Для профилактики кровотечения в родах в момент прорезывания головки часто применяется: а) окситоцин б) метилэргометрин в) прегнантол г) маммафизин д) нет правильного ответа Гестоз 242. Скрытые отеки диагностируются у беременной при увеличении массы тела за неделю: а) на 300 г б) на 400 г в) более чем на 400 г г) более чем на 1000 г д) нет правильного ответа д) все перечисленное 256. Принципы ведения первого периода родов при гестозе не включают: а) обезболивание б) введение дибазола и папаверина в) введение сульфата магния г) перидуральную анестезию д) амниотомию 257. Принципы ведения второго периода родов при гестозе включают: а) введение гипотензивных препаратов б) укорочение периода изгнания в) профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах г) инфузионную терапию д) все перечисленное в п. «а»-«г» 258. Наиболее эффективное гипотензивное средство, применяемое при гестозе: а) сульфат магния б) папаверин в) клофелин г) пентамин д) но-шпа 259. Наиболее эффективное гипотензивное средство, используемое в родах: а) сульфат магния б) ганглиоблокаторы в) аминазин г) эуфиллин д) но-шпа 260. Показанием к досрочному родоразрешению при тяжелых формах гестоза является: а) синдром задержки развития плода б) наличие незрелых родовых путей в) многоводие г) длительное течение и неэффективность терапии д) нет правильного ответа 261. Срочное родоразрешение показано при: а) нефропатии I и II степени и отсутствии эффекта лечения в течение 2 нед б) нефропатии с выраженной гипотрофией плода в) длительном и вялотекущем гестозе г) тяжелой преэклампсии в случае отсутствия эффекта лечения в течение 3–4 ч д) нет правильного ответа 262. Оптимальный вариант родоразрешения при тяжелой преэклампсии: а) через естественные родовые пути с самостоятельным развитием родовой деятельности б) досрочное родоразрешение с амниотомией в) через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания г) кесарево сечение д) нет правильного ответа 263. Сульфат магния оказывает эффект: а) гипотензивный б) седативный в) мочегонный г) противосудорожный д) все перечисленные эффекты 264. Метод применения 25% раствора сульфата магния по схеме Бровкина при лечении гестоза: а) 4 инъекции по 24 мл через 4 ч б) 3 инъекции по 24 мл через 4 ч и последняя через 6 ч в) инъекции по 10 мл 2 раза в сутки г) инъекции по 10 мл 4 раза в сутки через 4 ч д) нет правильного ответа 265. Внутривенное введение сульфата магния при лечении гестоза проводится: а) не проводится б) струйно при высоком АД в) капельно в растворе кристаллоидов г) в дозе, не зависящей от величины АД д) нет правильного ответа 266. Жизненные показания к оперативному родоразрешению при гестозе: а) отек головного мозга б) острая почечная недостаточность в) повторяющиеся припадки эклампсии г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты д) все указанные в п. «а»-«г» 267. Наиболее грозным симптомом преэклампсии является: а) альбуминурия 1 г/л б) значительная прибавка массы тела в) боль в эпигастральной области г) тошнота, рвота д) заторможенность 268. Инфузионная терапия при тяжелых формах гестоза направлена на: а) уменьшение гиповолемии б) нормализацию микроциркуляции в) улучшение реологических свойств крови г) лечение гипоксии плода д) все перечисленное в п. «а»-«г» 269. Признаком эклампсии является: а) гипертензия б) альбуминурия и отеки в) повышенная возбудимость г) судороги и кома д) головная боль 270. Эклампсию необходимо дифференцировать от: а) эпилепсии б) истерии в) гипертонического криза г) менингита д) всех перечисленных заболеваний 271. Осложнением эклампсии нельзя считать: а) неврологические изменения б) гибель плода в) острую почечную недостаточность г) преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты д) отек головного мозга 272. Эклампсия может развиться: а) во время беременности б) во время родов в) в послеродовом периоде г) все ответы правильные д) нет правильного ответа 273. Инфузионная терапия при тяжелых формах позднего гестоза предполагает: а) коррекцию гиповолемии б) улучшение реологических свойств крови в) нормализацию микроциркуляции в жизненно важных органах г) все выше перечисленное д) нет правильного ответа 274. Классификация позднего гестоза не включает: а) нефропатию б) преэклампсию в) эклампсию г) водянку беременных д) нет правильного ответа 275. Осложнением эклампсии надо считать: а) неврологические осложнения б) гибель плода в) отек легких г) все выше перечисленное д) нет правильного ответа Родовой травматизм 291. Симптомы угрожающего разрыва промежности не включают: а) значительное выпячивание промежности б) отек промежности в) побледнение кожи промежности г) кровотечение из половых путей д) нет правильного ответа 292. При разрыве промежности I степени не повреждается: а) стенка нижней трети влагалища б) задняя спайка в) кожа промежности г) мышцы наружного слоя тазового дна д) нет правильного ответа 293. При разрыве промежности II степени не повреждается: а) кожа промежности б) стенка влагалища в) мышцы наружного и внутреннего слоя тазового дна г) наружный сфинктер прямой кишки д) нет правильного ответа 294. При разрыве промежности III степени повреждаются: а) кожа промежности и стенка влагалища б) мышцы наружного и внутреннего слоя тазового дна в) наружный сфинктер прямой кишки и стенка прямой кишки г) все перечисленные ткани д) нет правильного ответа 295. Разрывы промежности II и III степени могут способствовать развитию: а) септических послеродовых заболеваний б) опущений и выпадений половых органов в) влагалищно-промежностно-прямокишечных свищей г) всех указанных осложнений д) нет правильного ответа 296. Профилактика разрыва промежности в родах включает: а) квалифицированное акушерское пособие в родах б) перинеотомию в) эпизиотомию г) все перечисленное в п. «а»-«в» д) нет правильного ответа 297. Ушивание раны при разрыве промежности III степени начинают с: а) мышц наружного и внутреннего слоя тазового дна б) стенки влагалища в) восстановления стенки прямой кишки г) сфинктера прямой кишки д) нет правильного ответа 298. Степень разрыва шейки матки, проходящего до свода влагалища: а) I б) II в) III г) IV д) нет правильного ответа 299. Профилактика разрыва шейки матки в родах не включает: а) подготовку шейки матки к родам б) введение спазмолитиков в первом периоде родов в) введение спазмолитиков во втором периоде родов г) применение бета-адреномиметиков в родах д) нет правильного ответа 300. Основной метод диагностики разрыва шейки матки в родах: а) влагалищное исследование в первом периоде родов б) влагалищное исследование во втором периоде родов в) операция ручного вхождения в полость матки г) осмотр шейки матки в раннем послеродовом периоде д) нет правильного ответа 301. Для клинической картины угрожающего разрыва матки не характерно: а) матка в виде песочных часов б) появление кровянистых выделений из влагалища в) беспокойное поведение роженицы г) истончение нижнего сегмента матки д) нет правильного ответа 302. Симптомы совершившегося разрыва матки не всегда включают: а) острую боль в животе, прекращение родовой деятельности б) шок разной степени выраженности в) внезапную смерть плода г) наружное кровотечение д) нет правильного ответа 303. Основной симптом угрожающего разрыва матки при клинически узком тазе: а) истончение и болезненность нижнего сегмента матки б) вторичная слабость родовой деятельности в) потуги при прижатой к входу в таз головке плода г) положительный признак Вастена д) нет правильного ответа 304. При угрожающем разрыве матки в родах врач должен выполнить: а) введение бета-адреномиметиков б) кесарево сечение в) кесарево сечение с предоперационным токолизом бета-адреномиметиками г) кесарево сечение под перидуральной анестезией д) нет правильного ответа 305. Вариант оперативного вмешательства при совершившемся разрыве матки: а) ушивание разрыва матки б) надвлагалищная ампутация матки в) экстирпация матки г) каждый указанный вариант возможен д) нет правильного ответа 306. Основную группу риска по разрыву матки в родах составляют: а) беременные с анатомически узким тазом б) беременные с рубцом на матке после кесарева сечения в) роженицы с крупным плодом г) роженицы с чрезмерной родовой деятельностью д) нет правильного ответа 307. Основное условие, способствующее вывороту матки: а) потягивание за пуповину при выделении последа б) использование приема Креде-Лазаревича при выделении последа в) гипотоническое состояние матки г) разрывы промежности д) нет правильного ответа 308. При вывороте матки необходимо: а) вывести родильницу из шока б) осторожно вправить матку на фоне глубокого наркоза, провести противошоковые мероприятия в) выполнить надвлагалищную ампутацию матки и гемотрансфузию г) провести экстирпацию матки и гемотрансфузию д) нет правильного ответа 309. Клиническая картина разрыва матки, по теории Вербова, характеризуется: а) выраженным болевым синдромом б) стертой клинической картиной в) наружным кровотечением г) отсутствием симптоматики д) нет правильного ответа 310. Показания к перинеотомии: а) всё перечисленное; 325. Основным клиническим признаком острой гипоксии плода в родах является: а) урежение сердцебиения плода до 100 уд/мин б) появление мекония в) глухость тонов сердца плода г) учащение сердцебиения плода до 150 уд/мин и более д) отсутствие шевеления плода 326. Развитию фетоплацентарной недостаточности при беременности способствует: а) анемия б) инфекционные заболевания в) гестоз г) заболевания почек и гипертоническая болезнь д) все перечисленное в п. «а»-«г» 327. Шкала Апгар не включает оценку: а) массы и длины тела новорожденного б) цвета кожных покровов в) состояния нервных рефлексов г) частоты сердцебиения и дыхания новорожденного д) мышечного тонуса 328. Наиболее объективный метод диагностики степени тяжести гипоксии плода в родах: а) амниоскопия б) определение рН крови, полученной из предлежащей части плода в) амниоцентез г) кардиотокография д) определение уровня плацентарных гормонов 329. Наиболее рациональный метод родоразрешения при гипоксии плода, диагностированной во время беременности: а) роды через естественные родовые пути б) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания перинеотомией в) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания наложением акушерских щипцов г) плановое кесарево сечение д) кесарево сечение в родах 330. Метод родоразрешения при гипоксии плода в периоде изгнания при головном предлежании: а) кесарево сечение б) укорочение периода изгнания перинеотомией в) укорочение периода изгнания наложением акушерских щипцов г) укорочение периода изгнания с помощью вакуум-экстрактора д) наложение кожно-головных щипцов для ускорения периода изгнания 331. Лечение хронической гипоксии плода во время беременности должно быть направлено на: а) улучшение обменных процессов б) нормализацию маточно-плацентарного кровообращения в) ликвидацию метаболического ацидоза г) повышение устойчивости плода к кислородной недостаточности д) все указанное в п. «а»-«г» 332. Лекарственная терапия хронической гипоксии плода во время беременности включает: а) внутривенное введение глюкозы с инсулином б) использование бета-адреномиметиков в) применение антагонистов кальция и антигипоксантов г) введение эуфиллина, трентала д) применение всех перечисленных средств 333. При реанимации новорожденного противопоказано: а) согревание ребенка б) освобождение дыхательных путей и ИВЛ в) введение в вену пуповины раствора глюкозы г) введение в вену пуповины анальгина и новокаина д) введение в вену пуповины физиологического раствора и викасола 334. К легкой степени асфиксии относится оценка по шкале Апгар: а) 8 баллов; б) 7-6 баллов; в) 5 баллов; г) 4 или менее баллов. д) нет правильного ответа 335. При лечении гипоксии и постгипоксического состояния у новорожденного целесообразно использовать: а) этимизол; б) цитохром-С; в) все перечисленное; г) ничего из перечисленного. д) нет правильного ответа 336. Частота развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного обусловлена: а) ее массой; б) его ростом; в) гестационным возрастом новорожденного; г) полом новорожденного; д) нет правильного ответа 337. Идиопатический респираторный дистресс-синдром – это: а) расстройство дыхания; б) ателектаз легкого; в) отечно-геморрагический синдром; г) все перечисленное. д) нет правильного ответа 338. К средней степени асфиксии относится оценка по шкале Апгар: а) 8 баллов; б) 7-6 баллов; в) 5 баллов; г) 4 и менее баллов. д) нет правильного ответа 339. Какие факторы участвуют в механизме первого вдоха новорожденного: а) температурные; б) тактильные; в) проприоцептивные; г) все перечисленные; д) нет правильного ответа 340. При рождении ребенка в асфиксии в первую очередь необходимо предпринять: а) первый туалет новорожденного б) ввести ‘сердечные средства в) начать непрямой массаж сердца г) освободить верхние дыхательные пути и желудок от содержимого 341. Гипоксия внутриутробного плода при истинно переношенной беременности развивается вследствие: а) снижения уровня гемоглобина у плода б) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в) старение плаценты г) нарушения — маточно-плацентарного кровообращения д) нет правильного ответа Акушерские операции 342. Наиболее часто применяемый метод кесарева сечения: а) интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки б) интраперитонеальное ретровезикальное кесарево сечение в) экстраперитонеальное кесарево сечение г) корпоральное кесарево сечение д) кесарево сечение в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости 343. При доношенной беременности не может быть проведено кесарево сечение: а) интраперитонеальное б) экстраперитонеальное в) влагалищное г) плановое д) экстренное 344. Наиболее характерный момент в технике классической операции кесарева сечения: а) вскрытие полости матки продольным разрезом б) вскрытие полости матки продольным разрезом в нижнем сегменте в) вскрытие полости матки поперечным разрезом в нижнем сегменте с ушиванием раны по Ельцову-Стрелкову г) вскрытие полости матки поперечным разрезом в нижнем сегменте с ушиванием раны по Русакову-Занченко 358. Характер тракций при наложении акушерских щипцов: а) непрерывный б) влечение, синхронное со схватками в) ротационный г) влечение, не синхронное со схватками д) нет правильного ответа 359. Наиболее часто при родоразрешении акушерскими щипцами возникает разрыв: а) шейки матки б) влагалища в) матки г) промежности д) нет правильного ответа 360. К условиям для наложения акушерских щипцов не относится: а) срок беременности б) живой плод в) наличие потуг г) отсутствие плодного пузыря д) расположение головки плода 361. Показанием к краниотомии является: а) резкое несоответствие между размерами таза матери и головкой плода при наличии мертвого плода б) интранатальная гибель плода в) гидроцефалия плода г) все перечисленные показания д) нет правильного ответа 362. Условием для проведения краниотомии служит: а) раскрытие маточного зева не менее чем на 5–6 см б) таз не должен быть абсолютно узким в) головка плода должна быть фиксирована во входе в таз г) отсутствие плодного пузыря д) все перечисленное в п. «а»-«г» 363. Операция краниотомии не включает: а) экзентерацию б) перфорацию головки в) эксцеребрацию г) краниоклазию д) нет правильного ответа 364. Первым этапом краниотомии является: а) эксцеребрация б) перфорация головки в) краниоклазия г) эвисцерация д) экзентерация 365. В набор инструментов для проведения плодоразрушающих операций не входят: а) влагалищные зеркала б) щипцы Симпсона-Феноменова в) ножницы Феноменова г) пулевые щипцы д) краниокласт Брауна и перфоратор Бло 366. Показанием к операции эмбриотомии служит: а) поперечное положение плода б) запущенное поперечное положение плода в) интранатальная гибель плода при тазовом предлежании г) гидроцефалия плода д) интранатальная гибель плода при клинически узком тазе 367. Операция эмбриотомии не включает: а) перфорацию головки б) декапитацию в) эвисцерацию г) спондилотомию д) нет правильного ответа 368. Вариант плодоразрушающей операции зависит от: а) размеров плода б) позиции плода в) вида плода г) положения плода д) степени разгибательного предлежания 369. Для обезболивания родов используют: а) наркотические анальгетики; б) ненаркотические анальгетики; в) перидуральную анестезию; г) все перечисленные методы; д) нет правильного ответа 370. Операция планового кесарева сечения при полном предлежании плаценты проводится: а) с началом родовой деятельности; б) при беременности 38 недель; в) при беременности 40 недель; г) ничего из перечисленного. д) нет правильного ответа 371. Условия для наложения акушерских щипцов: а) отсутствие плодного пузыря; б) полное открытие маточного зева; в) нахождение головки в полости таза или на тазовом дне; г)все перечисленное; д) нет правильного ответа 372. Наложение акушерских щипцов противопоказано при: а) мертвом плоде; б) анатомически и клинически узком тазе; в) неполном раскрытии маточного зева; г) во всех перечисленных ситуациях. д) нет правильного ответа д) нет правильного ответа 373. Правила введения ложек акушерских щипцов следующие: а) левую ложку держат правой рукой и вводят в правую половину таза матери; б) правую ложку держат левой рукой и вводят в левую половину таза матери; в) все перечисленные; г) ничего из перечисленного. д) нет правильного ответа 374. При наложении выходных акушерских щипцов, ложки должны лечь на головку плода: а) в правом косом размере; б) в поперечном размере; в) в прямом размере; г) верно все перечисленное. д) нет правильного ответа 375. Подготовка к операции наложения выходных акушерских щипцов состоит: а) в опорожнении мочевого пузыря; б) в создании условий асептики; в) в проведении влагалищного исследования; г) верно все перечисленное. д) нет правильного ответа 376. Третий момент наложения акушерских щипцов: а) замыкание щипцов и пробная тракция; б) тракции; в) снятие щипцов; г) введение ложек щипцов. д) нет правильного ответа 377. Полостные щипцы накладывают на головку: а) находящуюся в выходе из малого таза; б) находящуюся во входе в малый таз; в) находящуюся в узкой части полости малого таза; г) верно все перечисленное; д) нет правильного ответа 378. Абсолютным показанием к операции кесарева сечения при живом плоде являются: а) тазовое предлежание плода; б) лицевое предлежание плода; в) лобное предлежание плода; 392. Диагноз гипертонической болезни у беременной основывается на данных: а) АД в ранние сроки беременности б) АД в середине беременности, в последнем триместре и послеродовом периоде в) электрокардиограммы г) осмотра глазного дна, осмотра невропатолога д) перечисленных в п. «а»-«г» 393. Осложнения у беременных с гипертонической болезнью: а) преждевременные роды б) развитие гестоза в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты г) кровоизлияние в мозг д) все указанные осложнения 394. Для гипертонического криза во время беременности не характерно: а) развитие криза в любом сроке беременности б) развитие криза только во второй половине беременности в) отсутствие отеков, протеинурии и цилиндрурии г) появление парестезий, гиперемии лица, повышенного потоотделения д) головная боль, тошнота, рвота 395. Наиболее вероятная причина повышения АД после 28 нед беременности: а) гипертоническая болезнь б) развитие преэклампсии в) хронический гломерулонефрит г) хронический пиелонефрит д) мочекаменная болезнь 396. Повышение АД в начале и конце срока беременности со снижением в середине срока беременности характерно для: а) гипертонической болезни б) преэклампсии в) хронического гломерулонефрита г) хронического пиелонефрита д) мочекаменной болезни 397. При ведении первого периода родов у рожениц с гипертонической болезнью не проводится: а) максимальное обезболивание родов б) гипотензивная терапия в) ранняя амниотомия г) введение сульфата магния д) профилактика гипоксии плода 398. При ведении периода изгнания у рожениц с гипертонической болезнью необходимо: а) исключить период изгнания б) укоротить период изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов в) провести перидуральную анестезию г) ввести сульфат магния д) закончить роды кесаревым сечением 399. Для управляемой нормотонии во втором периоде родов необходимо применить: а) внутривенное введение сульфата магния б) введение бета-адреноблокаторов в) введение ганглиоблокаторов г) введение глюкозо-новокаиновой смеси д) перидуральную анестезию 400. Развитию и обострению пиелонефрита у беременной способствует: а) инфицирование организма б) изменение гормонального баланса в) давление матки на мочеточники г) пузырно-маточный рефлюкс д) все указанное в п. «а»-«г» 401. Осложнение, возникающее при пиелонефрите во время беременности: а) анемия б) синдром задержки развития плода в) развитие сочетанного гестоза г) инфицирование организма матери и плода д) все указанные осложнения 402. Наиболее частое заболевание почек у беременных: а) гломерулонефрит б) гидронефроз в) пиелонефрит г) мочекаменная болезнь д) опухоли почек 403. Антибактериальные препараты для лечения пиелонефрита в первом триместре беременности: а) аминогликозиды б) нитрофураны в) цефалоспорины г) антибиотики пенициллинового ряда д) сульфаниламиды 404. Оптимальным методом родоразрешения при пиелонефрите является: а) кесарево сечение в плановом порядке б) кесарево сечение в родах в) роды через естественные родовые пути без укорочения периода изгнания г) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания перинеотомией д) роды через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания наложением акушерских щипцов 405. Наиболее частая форма течения хронического гломерулонефрита у беременных: а) латентная б) гипертоническая в) нефротическая г) смешанная д) с резко выраженной клинической симптоматикой 406. Наиболее частое осложнение беременности при гломерулонефрите: а) развитие гестоза б) острая почечная недостаточность в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты г) преждевременные роды д) гипотрофия и гипоксия плода 407. Срок беременности, при котором чаще всего появляется болевой синдром при мочекаменной болезни: а) 38–40 нед б) 32–36 нед в) 28–32 нед г) 20–27 нед д) 8–12 нед 408. Наиболее частое заболевание печени, связанное с беременностью: а) вирусный гепатит А б) холецистит в) холестатический гепатоз г) острый жировой гепатоз д) вирусный гепатит В 409. Клинические и лабораторные критерии диагностики вирусного гепатита при беременности: а) рвота и тошнота в любое время суток б) повышение температуры тела, нередко с ознобом в) появление желтухи, темной мочи г) гипербилирубинемия и увеличение показателей АЛТ и АСТ в крови д) все перечисленные в п. «а»-«г» 410. Особенностью течения вирусного гепатита В при беременности является: а) более продолжительный инкубационный период б) выраженная интоксикация в) боль в суставах и уртикарные высыпания г) значительное повышение показателей АСТ и АЛТ д) все перечисленное в п. «а»-«г» 411. Осложнением беременности и родов при вирусном гепатите является: а) развитие печеночной недостаточности д) нет правильного ответа 426. Показанием к кесареву сечению при сахарном диабете является: а) гигантский плод или тазовое предлежание; б) лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу; в) прогрессирующая гипоксия плода; г) все перечисленное. д) нет правильного ответа 427. Для железодефицитной анемии беременных характерны следующие клинические симптомы, кроме: а) слабости; б) одышки, обмороков; в) головной боли, головокружения; г) сухости во рту; д) нет правильного ответа 428. Аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от: а) внематочной беременности; б) апоплексии яичника; в) острого и подострого аднексита; г) всего перечисленного. д) нет правильного ответа Гнойно-септические послеродовые заболевания 429. Открытие этиологии родильной горячки связано с именами: а) Н. М. Максимовича-Амбодика б) И. Ф. Земмельвейса, Л. Пастера в) Д. О. Отта г) Симпсона – Н. Н. Феноменова д) Л. А. Русакова, Н. М. Занченко 430. Первый этап распространения послеродовой инфекции по классификации Сазонова- Бартельса включает: а) послеродовой эндометрит б) инфильтрат промежности и расхождение швов в) послеродовую язву на шейке матки г) гнойную рану на стенке влагалища д) все перечисленное в п. «а»–«г» 431. Второй этап распространения инфекции по классификации Сазонова-Бартельса не включает: а) метроэндометрит б) параметрит в) аднексит г) тазовый тромбофлебит д) прогрессирующий тромбофлебит 432. Третий этап распространения инфекции по классификации Сазонова-Бартельса не включает: а) метротромбофлебит б) послеродовой перитонит в) септический шок г) прогрессирующий тромбофлебит д) все перечисленное 433. Наиболее часто встречающаяся форма послеродового воспалительного процесса: а) мастит б) метротромбофлебит в) эндометрит г) параметрит д) септический шок 434. Клиническая картина послеродового эндометрита включает: а) симптомы интоксикации б) субинволюцию матки в) мягкую консистенцию и болезненность матки при пальпации г) характер лохий, не соответствующий дню послеродового периода д) все перечисленное 435. Группу риска по развитию эндометрита в послеродовом периоде составляют беременные и роженицы: а) имеющие хронические очаги инфекции б) с длительным безводным периодом в родах в) после оперативного родоразрешения г) с анемией д) все перечисленные в п. «а»–«г» 436. Лечение послеродового эндометрита не включает: а) антибактериальную терапию б) выскабливание полости матки в) дезинтоксикационную терапию г) применение иммуномодуляторов д) промывание полости матки антисептическим раствором 437. Развитие перитонита в послеродовом периоде чаще всего обусловлено: а) метроэндометритом б) несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения в) послеродовым аднекситом г) метротромбофлебитом д) послеродовым параметритом 438. Показанием к экстирпации матки в послеродовом периоде не является: а) тазовый тромбофлебит б) перитонит в) сепсис без метастазов г) септический шок д) сепсис с метастазами 439. Для субинволюции матки не характерно: а) отсутствие симптомов интоксикации б) наличие симптомов интоксикации в) несоответствие размера матки дню послеродового периода г) мягкая безболезненная при пальпации матка д) характер лохий, не соответствующий дню послеродового периода 440. Для послеродового параметрита не характерно: а) двустороннее поражение параметральной клетчатки б) одностороннее поражение околоматочной клетчатки в) выраженная симптоматика на 10–12-й день после родов г) связь развития процесса в клетчатке с разрывом шейки матки д) все перечисленное 441. Объем оперативного лечения перитонита после операции кесарева сечения: а) кольпотомия б) экстирпация матки без придатков в) экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости г) надвлагалищная ампутация матки и дренирование брюшной полости д) диагностическая лапароскопия 442. Для лактостаза характерно: а) значительное нагрубание молочных желез б) значительное нагрубание одной молочной железы в) симптомы интоксикации г) свободное отделение молока д) умеренное нагрубание молочных желез 443. Лечение лактостаза включает: а) частое кормление грудью ребенка б) дегидратационную терапию в) гипотермию г) гормональную терапию при необходимости подавления лактации д) все перечисленное 444. Для послеродового мастита характерно: а) симптомы интоксикации б) позднее начало (конец 2-й – начало 3-й недели) в) гиперемия молочной железы, болезненный ограниченный инфильтрат г) односторонний воспалительный процесс д) все перечисленное 445. С целью профилактики нагноения и расхождения швов на промежности при разрыве I и II степени следует использовать: а) перманганат калия (5% раствор) местно; б) всё перечисленное; в) меры по предупреждению дефекации до 3-4 суток;

Тазовое предлежание — обзор

Genesis

Частота одноплодных тазовых предлежаний при доношенных сроках составляет 3,1% и повышается до 6,2% при включении многоплодных родов. ^1–4 Тазовое предлежание — важная причина деформации, и почти треть всех деформаций происходит у детей, которые были в тазовом предлежании (рис. 42-1). ² Поскольку 2% новорожденных имеют деформации, это указывает на то, что 0,6% новорожденных имеют одну или несколько деформаций из-за тазового предлежания; поэтому этой теме будет дано широкое освещение.Среди младенцев, рожденных с деформациями, у 32% было тазовое предлежание (по сравнению с 5-6% у нормально сформированных младенцев), а у 23% уродливых младенцев также было тазовое предлежание. ³ Среди 142 детей с расщелиной позвоночника у 38% было тазовое предлежание, а у 68% этих младенцев была слабость или паралич нижних конечностей. Среди младенцев с парализованными ногами у 93% наблюдались тазовые предлежания; таким образом, тазовое предлежание становится более вероятным из-за неспособности плода приводить в действие ноги. ⁴ Многочисленные факторы плода и матери могут привести к тазовому предлежанию и, таким образом, увеличить риск неблагоприятных исходов.Некоторые из этих факторов включают преждевременные роды (25% тазовых предлежаний), двойникование (34% тазовых предлежаний), маловодие из-за хронической утечки (тазовые предлежания 64%), пороки развития матки, предлежание плаценты, материнскую гипертензию и пороки развития плода.

Ягодичное предлежание чаще встречается у первородящих, особенно у старших первородящих, предположительно из-за формы матки и ограниченного пространства для роста плода и матки. Пространственные ограничения, связанные с двойникованием, также увеличивают вероятность тазового предлежания, особенно для вторых.Недоношенный ребенок также с меньшей вероятностью сместился в положение макушки при рождении, а недоношенность чаще встречается при многоплодных родах. Если нет олигогидрамниона или двойникования, недоношенный плод при тазовом предлежании обычно не имеет связанных деформаций, потому что не было достаточных ограничений, чтобы вызвать формирование плесени. Более того, тазовое предлежание можно считать нормальным для недоношенных, потому что на 32 неделе беременности 25% всех плодов находятся в тазовом предлежании; по прошествии этого времени большинство плодов переходит в макушное предлежание. ³ Любая ситуация, вызывающая маловодие, будь то хроническая утечка околоплодных вод или отсутствие потока мочи в амниотическое пространство, ограничивает движения и значительно увеличивает вероятность тазового предлежания плода. Изменение размера и формы полости матки также может увеличить частоту тазового предлежания. Это может быть вторичным по отношению к структурным аномалиям матки или миомам. Имплантация и размещение плаценты также могут быть фактором, так как 66% плаценты в имплантате для доставки в тазовое предлежание в рогово-фундальной области (по сравнению с 4% вершинных представлений), тогда как в 76% вершинных представлений имплантаты плаценты устанавливаются на средняя стенка матки (по сравнению с 4% тазовых предлежаний). ³

Хотя лучший способ родоразрешения для младенцев с тазовым предлежанием является спорным, большинство исследований показывают, что риск неонатальной заболеваемости и смертности увеличивается, когда младенцы с тазовым предлежанием рожают естественным путем, а не с помощью кесарева сечения. ^3,5–8 Травматические повреждения после родов через естественные родовые пути у детей с тазовым предлежанием могут включать переломы и вывихи, травмы плечевого сплетения, травмы лицевого нерва, кровоизлияния в мозг, кровоподтеки с гипербилирубинемией, травмы шейного отдела спинного мозга, пролапс спинного мозга, асфиксию при рождении и травму яичек. ^2–5 В большинстве крупных серий эти типы травм реже возникают при кесаревом сечении, но в некоторых недавних сериях с использованием современных методов родоразрешения частота таких травм при плановом вагинальном тазовом предлежании сходна по сравнению с плановым кесаревым сечением. Это побудило некоторых авторов предположить, что при нормальном тазе и нормальной массе тела при рождении вспомогательное вагинальное родоразрешение опытным акушером может быть таким же безопасным, как родоразрешение путем кесарева сечения, что увеличивает риск материнской заболеваемости в большинстве крупных исследований. ^9–11 Из-за риска травм шейного отдела спинного мозга при естественных родах в большинстве исследований младенцев с тазовым предлежанием и чрезмерно вытянутой головкой переводили на автоматическое кесарево сечение. ⁵ Испытания вагинальных родов были успешными у 60–70% пациенток, без значительных различий в показателях исходов для первородящих и многоплодных или для откровенных и не откровенных предлежаний при тазовом предлежании. ^9,11 В Северной Америке от 70% до 80% всех женщин с тазовым предлежанием рожают с помощью кесарева сечения (аналогичные тенденции наблюдаются в других частях мира), поэтому опыта ординатуры акушерства по вагинальным родам при тазовом предлежании может быть недостаточно. гарантировать достаточную экспертизу. ¹²

Язвенное предлежание показывает наследственную тенденцию, и 22% повторнородящих женщин, родивших ребенка с тазовым предлежанием, ранее имели тазовое предлежание. ⁴ Если первый ребенок в семье родился в тазовом предлежании, вероятность рождения второго ребенка составляет 9,4%; тогда как если первый ребенок является вершинным, есть только 2,4% шанс, что второй будет тазовым предлежанием (это является фоновым риском для тазового предлежания). ¹³ Женщины с повторяющимся тазовым предлежанием имеют более низкий риск неблагоприятного перинатального исхода, возможно, из-за повышенного внимания к перинатальному уходу. ⁸ Семейная склонность к тазовым предлежаниям может быть связана с унаследованными структурными характеристиками матки или может быть следствием генетического синдрома нервно-мышечного или внутриутробного порока развития плода, такого как миотоническая дистрофия. Предположительно, более низкий риск неблагоприятного перинатального исхода связан с обнаружением анатомических аномалий матери (или генетических аномалий плода), которые могут привести к более тщательному наблюдению во время последующих беременностей.

Примерно у 70% плодов при тазовом предлежании ноги вытянуты впереди живота (рис.42-2). ⁴ Как только движения плода ограничиваются вытягиванием ног перед брюшной полостью, у плода меньше шансов выйти из тазового предлежания, ¹³ и Данн использовал аналогию с «складыванием тела». Борьба удерживать. ⁴ Если у борца есть соперник в позиции с ногами впереди живота, противник мало что может сделать, чтобы сбежать. Ягодичное предлежание с согнутыми бедрами и вытянутыми коленями обозначается как откровенное тазовое предлежание (см. Рис.42-2 и 42-3, A и D ). Когда бедра и колени согнуты, он называется полный таз (рис. 42-3, C ), а когда бедра и колени разогнуты, он называется тазом , как показано на рисунке. на Рис.42‐3, B . При современных методах родоразрешения конкретный тип тазового предлежания, по-видимому, не оказывает значительного влияния на неблагоприятные исходы, связанные с способом родоразрешения, несмотря на то, что выпадение пуповины происходит гораздо реже при откровенном тазовом предлежании (0.4%) по сравнению с полным тазовым предлежанием (4–10,5%) или упорным тазовым предлежанием (15–28,5%). ¹¹

Повторные тазовые предлежания при родах

Авторы представляют случай 38-летней роженицы с четырехкратным повторным тазовым предлежанием плода в срок. Это редкое заболевание влияет на способ родоразрешения и представляет собой серьезную акушерскую проблему, поскольку связано с повышенной перинатальной заболеваемостью или смертностью. Авторы подробно описывают факторы риска тазовых предлежаний, их диагностику и обсуждают возможные причины, приводящие к повторяющимся галифе у рожениц.

1. Введение

Ягодичное предлежание определяется как начальный вход ягодичной области плода в таз матери и является наиболее частым патологическим предлежанием плода. Язвенное предлежание является проблемой в акушерском управлении и связано с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности [1–3]. Распространенность ягодиц при доношенных сроках составляет от 3% до 4% [4]. Предрасполагающими факторами к тазовому предлежанию являются недоношенность, многоплодие, многоплодие, гидроцефалия плода, маловодие, полярная плацентация, предлежание плаценты, гестационный диабет, тазовые предлежания в анамнезе, короткая пуповина, низкий вес при рождении, аномалии матки, врожденная аномалия, ранее перенесенное кесарево сечение. , и опухоли малого таза.Поскольку эти факторы объясняют только 15% вариации тазового предлежания [5–7], этиология тазового предлежания (причины неудач спонтанного головного предлежания) не ясна. Более того, когда неправильное положение плода в виде тазового предлежания повторяется у одних и тех же женщин. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования механизма тазового предлежания.

Настоящее исследование описывает необычный случай повторяющегося (4 раза) рецидива тазовых предлежаний у одних и тех же женщин с гипотезой, описывающей возможную этиологию такого редкого случая.

2. История болезни

Женщина европеоидной расы ростом 168 см, квадругравида, 38 лет, доношенная одноплодной беременностью (38 + 5 гв) была госпитализирована в родильное отделение из-за регулярных сокращений матки каждые 5 минут и резкого ощущения боли в животе. рубец после предыдущего кесарева сечения. Гинекологическое обследование показало тазовое предлежание (Франк), а влагалище — шейка матки длиной 1 см, расширенная до 3 см без признаков кровотечения. Ультрасонография плода перед родами была сделана с биометрией, соответствующей сроку, и EFW 3420 граммов.Монитор плода состоял из базового уровня 140 ударов в минуту, ускорений и хорошей вариабельности. Повышенное восприятие боли в нижнем сегменте матки ниже рубца послужило причиной прерывания беременности путем неосложненного кесарева сечения (разрез Джоэла-Коэна по методу Мисгава Ладаха) через 3,5 часа после госпитализации. Интраоперационная находка на матке была отрицательной, без миомы, перегородки или спаек (рис. 1). В ее анамнезе не было никаких событий, за исключением акушерского анамнеза с повторяющимися тазовыми предлежаниями всех предыдущих родов (2 раза спонтанно, один раз путем низкого поперечного кесарева сечения, таблица 1).Новорожденный мужского пола весом 3500 г и оценкой по шкале Апгар 9, 10, 10 был доставлен и выписан домой с матерью на 5-й день после неосложненного послеродового выздоровления.

3.Обсуждение

Тазовое предлежание может представлять акушерскую проблему, которая требует повышенного терпения из-за возможных осложнений. Таким образом, многие беременности с плодом в тазовом предлежании прерываются в целях профилактики путем кесарева сечения. С другой стороны, есть акушеры, которые могут поставить галифе без травм плода. Однако, несмотря на широкую клиническую практику, немногие из них столкнулись с ситуацией, описанной в нашем случае: четырехкратное повторное предлежание тазового предлежания у одной роженицы с вероятностью такого события равной 0.045. В этом разделе мы постараемся объяснить некоторые возможные причины этой редкой акушерской ситуации.

Существует несколько факторов со стороны матери и плода, которые предрасполагают к тазовому предлежанию, например, аномалии матки, миомы, опухоли таза, аномалии плода, изменения околоплодных вод, локализация плаценты или длина пуповины [8], которые исключительно или сочетание провоцируют неправильное предлежание плода. Более того, некоторые исследования обнаружили связь между предлежанием плаценты и полярной фундальной локализацией плаценты и тазовым предлежанием [9, 10].Например, рогово-фундальная локализация плаценты наблюдалась в 70% тазовых предлежаний, но только примерно в 5% головных предлежаний. В нашем случае мы выявили 3-кратную локализацию фундальной и одной передней стенки плаценты на дородовом УЗИ, что подтверждает указанные выше факторы риска тазовых предлежаний.

Исследование Адинмы, в котором наблюдались 1000 случаев, показало, что у ягодичных плодов пуповина короче, чем у головных плодов, и что средняя длина пуповины составляет около 51 см (диапазон 15–130) [11].Длина пуповины в нашем случае была следующей для последующих беременностей: 34 см, 53 см, 42 см и 57 см соответственно. Относительно короткие шнуры при беременности могут объяснить повторяющиеся галифе в нашем случае.

Специфичностью для более высокого тазового предлежания является индекс массы тела (ИМТ) и прибавка в весе матери во время беременности. Было обнаружено, что более высокий ИМТ в срок и увеличение массы тела могут быть связаны со стойким тазовым предлежанием [12]. Последняя беременность в нашем случае была связана с увеличением массы тела на 13 кг и показателем ИМТ на 34 кг / м 2 ² .Другое исследование показало значительно более высокую частоту тазовых предлежаний у плодов с увеличенной массой плаценты; однако причина не раскрыта [13]. Вес плаценты в нашем случае находился в диапазоне 430–560 г, что соответствует нормальным результатам. Таким образом, не подтвердились изложенные выше причины, связанные с повышенным риском тазового предлежания.

Rayl et al. [14] выделили курение как фактор риска тазового предлежания. В текущем исследовании мы не обнаружили в анамнезе курения ни одна из представленных беременностей.Аналогичным образом Vendittelli et al. [15] сообщили, что у женщин с предыдущими родами кесарева сечения риск тазового предлежания в срок в два раза выше, чем у женщин с предыдущими родами через естественные родовые пути, что согласуется с нашими данными. Интересно, что Kuppens et al. [16] предоставили данные о том, что у женщин с более высоким уровнем ТТГ (> 2,5 мМЕ / л) во время беременности частота родов при тазовом предлежании может быть выше. Это не может быть подтверждено нашим случаем, поскольку мы не проводили гормональный анализ во всех беременностях.

Nordtveit et al.[17] показали, что роды в тазовом предлежании могут частично унаследоваться, поскольку как мужчины, так и женщины, родившиеся в тазовом предлежании в срок, вносят свой вклад в повышенный риск родоразрешения в тазовом предлежании у их потомства. Таким образом, это подтверждает теорию о том, что некоторые гены на определенном фоне окружающей среды, переданные от отца или матери, по-видимому, тесно связаны с тазовым предлежанием. Более того, врожденная модель родов в тазовом предлежании подтверждается результатами исследований, посвященных расам, которые доказали, что у белых женщин риск родов на 69% выше, чем у чернокожих [18].

Наконец, при описании причины тазовых предлежаний нельзя не учитывать врожденные нарушения мозжечка у плода [19]. Однако в будущем эту теорию предстоит доказать. В целом существует примерно 15% риск повторных родов при тазовом предлежании после предыдущего, и этот риск выше при кесаревом сечении [20]. Относительный риск рецидива тазового предлежания при второй беременности составляет 3,2, а при третьей подряд тазовой беременности — 13,9 [21]. Любые другие галифе встречаются крайне редко.Таким образом, наш случай с четырьмя грядущими галифе заслуживает представления и более подробного исследования причин.

Таким образом, мы заключаем, что более короткая пуповина, более высокий вес плаценты, увеличенный материнский ИМТ, локализация рогово-фундального отдела плаценты, курение, дисбаланс гормонов щитовидной железы, расовая принадлежность и генетика могут быть причинными факторами для повторяющихся предлежаний в тазовом предлежании, как описано в нашем случае. и что именно наличие факторов риска у матери, а не факторы первой беременности, плода или младенца, играют роль в повторении тазовых предлежаний во время родов.Таким образом, постоянно увеличивающаяся частота рецидивов подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за женщинами с тазовым предлежанием в анамнезе на более поздних сроках беременности (например, попытка наружного головного предлежания или предотвращение выпадения пуповины после PROM).

Сокращения

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Эта работа была поддержана проектным центром передового опыта перинатальных исследований (CEPV II, код ITMS: 26220120036) при софинансировании из источников ЕС.

Многие дети с тазовым предлежанием рождаются естественным путем, риск по-прежнему высок .

В настоящее время естественным путем рождается меньше детей с тазовым предлежанием, чем 15 лет назад, когда историческое исследование показало, что кесарево сечение значительно снижает риск смерти ребенка.

Но по состоянию на 2007 год 40 процентов матерей в такой ситуации по-прежнему выбирают вагинальные роды, и, согласно новому исследованию, риски все еще высоки.

При самых безопасных вагинальных родах ребенок перед родами поворачивается и ложится головой вниз в тазу. Голова — самая большая часть ребенка, и когда это происходит в первую очередь, плечи и туловище довольно легко выскальзывают.Люси Чаппелл сообщила Reuters Health.

Но ребенок с «ягодичным предлежанием» не поворачивается и вылезает изо рта ступнями или прикладом. В этом случае голова может защемиться, что может привести к родовым осложнениям.

Есть несколько приемов, которые помогут ребенку повернуться лицом вниз, но они не всегда работают.

В 2000 году исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что у детей с тазовым предлежанием, рожденных естественным путем, риск травм или смерти на 33% выше, чем у детей, рожденных с помощью кесарева сечения.

Это исследование привело к изменениям в системе охраны материнского здоровья во всем мире, и гораздо больше женщин и их врачей выбрали кесарево сечение, сказал д-р.Джеймс Бирн, заведующий отделением акушерства и гинекологии Медицинского центра Санта-Клара-Вэлли в Сан-Хосе, Калифорния.

Он не принимал участия в новом исследовании, как и Чаппелл, который является старшим преподавателем кафедры медицины матери и плода в Королевском колледже Лондона.

В новом исследовании использовались данные из Нидерландов обо всех младенцах, родившихся там, единожды и недоношенных, в период с 1999 по 2007 год. В общей сложности это включало 1,4 миллиона родов, из которых четыре процента, или почти 60 000, приходились на ягодичные роды.

«Голландцы используют как акушерок, так и акушеров и собирают данные очень тщательно и организованно», поэтому эти результаты, вероятно, применимы к другим развитым странам, таким как США, — сказал Бирн Reuters Health по телефону.

В 1999 году 24 процента женщин с младенцами в тазовом предлежании заранее планировали сделать кесарево сечение, а в 2007 году этот показатель вырос до 60 процентов.

В группе, которая планировала кесарево сечение, меньше детей умерло во время родов или в течение первых 28 дней жизни со временем.Уровень смертности снизился с более чем 10 младенцев на каждые 10 000 в более ранний период до 7 младенцев на 10 000 в более поздний период.

Низкие баллы по шкале Апгар и травмы ребенка во время родов, включая кровотечения и переломы костей, также снизились.

Согласно анализу, опубликованному в медицинском журнале Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, на каждые 338 кесарева сечения была предотвращена одна смерть новорожденного.

Среди женщин, которые все еще планировали попробовать роды через естественные родовые пути, частота экстренного кесарева сечения также увеличилась с 34 до 45 процентов.

Но в группе запланированных вагинальных родов уровень смертности остался прежним даже после публикации знаменательного исследования, колеблясь около 17 младенцев из 10 000.

«Можно подумать, что сейчас женщины, планирующие вагинальные роды, будут иметь лучшие результаты, потому что это будут делать только лучшие кандидаты», — сказал Бирн. «Но даже в этой группе, которая, вероятно, является самой безопасной группой, которую вы можете себе представить, риск травмы ребенка оставался прежним».

Исследователи попытались найти в группе вагинальных родов подгруппу с более низким уровнем смертности и более безопасными исходами — исходя из количества детей, уже родившихся у матери, конкретного положения тазового предлежания или веса при рождении, — но не смогли.

«Это очень неутешительные новости для Бирна и его коллег», — сказал он.

Чаппелл согласился с тем, что новые данные имеют много сильных сторон, но отметил, что могло быть что-то еще уникальное для женщин, которые все еще выбирали вагинальные роды, что увеличивало неонатальный риск.

«Заголовок сообщения гласит, что кесарево сечение похоже на способ родоразрешения при тазовом предлежании», — сказала она Reuters Health по телефону. «Но есть разрыв между политикой, руководящими принципами и рекомендациями и тем, что настоящие женщины делают в реальной жизни.

Основываясь на новых данных, Чаппелл рекомендует женщинам с плодом в тазовом предлежании планировать кесарево сечение. Но в некоторых случаях женщины предпочитают вагинальные роды, поэтому врачи и их пациенты должны поговорить с ними, сказала она. Консультации должны включать потенциальные риски для ребенка.

«Я буду использовать эти данные в своей практике», — сказала она.

Но выполнение кесарева сечения каждой матери с тазовым предлежанием также не обязательно является разумным решением, поскольку кесарево сечение сопряжено с собственными издержками и рисками, сказала она.В частности, для женщин, которые планируют иметь большие семьи, несколько кесарева сечения могут быть более опасными, чем вагинальные роды при ягодичном предлежании.

«Вы можете порекомендовать беременную женщину, но она может пойти другим путем», — сказал Чаппелл.

Она хотела бы увидеть больше исследований о конкретных консультациях, которые врачи дают беременным женщинам, чтобы выяснить, почему 40 процентов женщин по-прежнему выбирают вагинальные роды, и увидеть более успешные «внешние головные версии», что является названием методики. для того, чтобы перед рождением повернуть ребенка головой вниз.

Важно повторить, что подавляющее большинство детей, родившихся с тазовым предлежанием, выздоравливают, сказал Бирн, но эти результаты, по крайней мере, подчеркивают, что такие роды должны проходить в больнице.

Акушерка все еще может присутствовать, сказал он, но все ресурсы, чтобы справиться с осложнением или отправиться в неотложное кесарево сечение, должны быть под рукой.

ИСТОЧНИК: bit.ly/1pxbmrr Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 11 августа 2014 г.

Положение таза и рождение — HSE.т.е.

Кесарево сечение

Если беременность наступила на позднем сроке и роды еще не начались, скорее всего, будет выполнено плановое кесарево сечение.

Это особенно рекомендуется, если это ваш первый ребенок. Кесарево сечение обычно делают на 39 неделе.

Если у вас начнутся роды до этого, скорее всего, вам порекомендуют экстренное или срочное кесарево сечение.

Это может не быть рекомендовано, если:

• роды прошли хорошо
• врачи уверены, что вагинальные роды будут безопасными

Связанная тема

Кесарево сечение

Ягодичное предлежание недиагностированного

Иногда на поздних сроках беременности положение ребенка меняется с головы вперед на нижнее начало (таз).Это означает, что у женщины могут начаться схватки, когда ребенок находится в тазовом предлежании.

В этой необычной ситуации вы не заметите, что ваш ребенок находится в тазовом предлежании. Ваш акушер и акушерка заметят это, когда будут осматривать вас во время родов.

Врачи просканируют вас, чтобы убедиться, что попа ребенка приближается первым. Они оценят ситуацию, чтобы решить, сделать ли кесарево сечение или позволить родам продолжаться.

Они могут посоветовать разрешить роды, если:

• у вас были легкие роды до
• нет серьезных проблем

В противном случае они порекомендуют кесарево сечение.

Вагинальные роды

Иногда возможны вагинальные роды. Вы можете родить естественным путем, если:

• это не ваша первая беременность
• ваш ребенок родится до 37 недель
• в вашей больнице есть помещения для экстренного кесарева сечения в случае необходимости
• больница имеет достаточно врачей, которые имеют опыт и знания в области вагинальных родов при тазовом предлежании

Вагинальные роды при тазовом предлежании относительно распространены у близнецов, когда второй ребенок находится в тазовом предлежании.Если у первого близнеца есть тазовое предлежание, врачи обычно рекомендуют кесарево сечение.

Вагинальные роды при тазовом предлежании более сложны, чем другие виды вагинальных родов. Такой вариант подойдет не всем женщинам.

Наибольшее беспокойство вызывает то, что голова ребенка может застрять в тазу. Это может привести к серьезным травмам ребенка.

Связанные темы

Сохранение активности и вертикального положения во время родов

Схватки и другие признаки родов

Каковы ваши варианты родов?

Итак, у вашего ребенка тазовый предлежание.Вы уверены, что его позиция точна. Вы испробовали все, что могли, чтобы перевернуть своего малыша в тазовом предлежании, но он не поворачивается. Или, может быть, он поворачивается, но продолжает возвращаться в таз. Вам нужно кесарево сечение? Какие у вас есть варианты? Мы собираемся распаковать все это в этом посте.

Нужны ли кесарево сечение при тазовом предлежании?

Иногда. И так обычно обстоят дела в США сегодня. Восемьдесят шесть процентов детей, находящихся в тазовом предлежании в срок, будут рождены с помощью кесарева сечения.

Ягодичное предлежание длиной стопы — это один из типов тазового предлежания, который почти всегда приводит к кесареву сечению, потому что для ребенка и мамы существует больший риск, поскольку диаметр стопы ребенка намного меньше диаметра плеч, ягодиц и головы. Таким образом, ребенок с ягодичным предлежанием длиной в фут может частично проскользнуть через шейку матки, прежде чем она полностью откроется. Учтите, что эта позиция встречается крайне редко, особенно у доношенного ребенка. Большинство детей с удлиненным тазовым предлежанием являются недоношенными, так как крупному доношенному ребенку будет трудно таким образом поместиться в матке матери.

Однако бывают случаи, когда ребенок с тазовым предлежанием может родиться естественным путем.

Рождение тазового предлежания

Некоторые практикующие рожают Complete и Frank Breech вагинально. Причина, по которой эти положения более совместимы с вагинальными родами, заключается в том, что представляющая часть — это попка ребенка, которая часто бывает примерно того же размера, что и голова ребенка. В результате нас гораздо меньше беспокоит то, что дно выйдет из шейки матки до того, как оно полностью откроется, или что дно пройдет через таз, но головка застрянет.

Важно помнить, что иногда младенцы опускают голову в последнюю минуту или даже во время родов. Кроме того, ребенок с головным предлежанием может перевернуться в тазовое предлежание во время родов, что является одной из причин того, что навыки вагинального родоразрешения при родах важны для каждого практикующего врача.

Несколько десятилетий назад врачи обычно рожали детей с тазовым предлежанием естественным путем. (Бабушка Papa Natural успешно родила тазового предлежания!) Раньше этому навыку регулярно обучали акушеров / гинекологов и акушерок.Большинство акушеров / гинекологов никогда не увидят тазовых предлежаний во время обучения, поскольку в настоящее время стандартом практики является кесарево сечение, так что это действительно становится утерянным искусством.

С появлением и распространением кесарева сечения в сочетании с судебными исками о врачебной халатности, естественные роды при ягодичном предлежании сильно не поощрялись и в большинстве случаев были исключены как вариант для мам.

На это есть уважительная причина. Вагинальные роды с тазовым предлежанием могут немного повысить риск вмешательств, осложнений и младенческой смертности.Мы также знаем, что кесарево сечение тоже сопряжено с определенными рисками.

Однако вагинальные роды при тазовом предлежании становятся все более доступными из-за растущего спроса со стороны мам. Мы видим эту тенденцию в Великобритании, Германии, Австралии и даже в США. Американская ассоциация беременных изменила свою позицию в отношении безопасности тазовых вагинальных родов в 2006 году, заявив, что риски следует оценивать в индивидуальном порядке (ранее они утверждали, что что кесарево сечение было лучшим выбором для всех случаев тазового предлежания).

Конечно, каждый из них зависит от очень строгих факторов, таких как точное предлежание ребенка, его размер, вес, предшествующие роды и сроки гестации.

Научитесь иметь удивительные рождение — Промо-курс «Рождение ребенка» [В статье]

(не вставая с дивана)

Посмотреть как

Критерии родов при вагинальном тазовом предлежании

По данным Американской ассоциации беременных и Американского колледжа акушеров-гинекологов, следующие условия считаются необходимыми для попытки вагинальных родов при тазовом предлежании:

• Ребенок доношен (срок беременности не менее 37 недель), хотя на практике недоношенные дети иногда рождаются очень быстро и рождаются без осложнений в тазовом предлежании до того, как можно будет сделать кесарево сечение.
• Ребенок с откровенным или полным тазовым предлежанием.
• Младенец не проявляет признаков дистресса, пока за ним внимательно следят.
• Процесс родов плавный и устойчивый, шейка матки расширяется по мере опускания ребенка.
• По оценке лечащего врача, ребенок не слишком велик, а таз матери слишком узок, чтобы ребенок мог безопасно пройти по родовым путям. Как правило, вес большинства этих младенцев составляет от 2500 до 4000 г, или примерно 5.5-8,8 фунтов.
• Доступна анестезия и в короткие сроки возможно кесарево сечение.
• Может иметь больше шансов на успех или иметь меньше осложнений у женщин, которые уже перенесли хотя бы один вагинальный род

Некоторые исследования показывают, что откровенные или полные естественные роды при тазовом предлежании так же безопасны, как и кесарево сечение, хотя есть некоторые неоднозначные мнения о результатах.

Каковы риски вагинальных родов при тазовом предлежании?

Хотя одно исследование показало, что при соблюдении строгих критериев кесарево сечение вагинальных родов является безопасным вариантом, другое крупное исследование показало, что плановое кесарево сечение при родах с тазовым предлежанием имеет более низкий риск для ребенка (0.6% против 1,6%) и несколько больший риск для матери, чем запланированные роды через естественные родовые пути. Имейте в виду, что общий или абсолютный риск для ребенка в любом случае очень низок.

Травма головы

Основной риск вагинальных родов с тазовым предлежанием заключается в том, что голова ребенка, самая большая часть его тела, помогает растянуть шейку матки, родовые пути и влагалище для безопасного прохождения. При тазовых родах ягодица обычно идет вниз по родовому каналу и может быть меньше, что может привести к застреванию головы ребенка.Кроме того, при родах с тазовым предлежанием нет такого же уровня формы, как при родах с опущенной головой. Это особенно актуально для недоношенного ребенка с более хрупким телосложением. (Имейте в виду, что кесарево сечение также не влияет на формирование головы.) Иногда для вывода головы ребенка из родовых путей используются щипцы. Хотя идея щипцов звучит пугающе, квалифицированные специалисты, имеющие большой опыт использования щипцов, могут безопасно родить ребенка таким способом в качестве альтернативы кесаревому сечению.

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины — еще одна потенциальная проблема при родах при тазовом предлежании, особенно при ступне или полном тазовом предлежании. Поскольку ступни не плотно прилегают к шейке матки и меньше по размеру, чем ягодица ребенка, что создает больше пустого пространства в тазу, пуповина может опускаться перед ступнями или ягодицами ребенка и сдавливаться либо относительно шейки матки, либо внутри таза. влагалище. В серьезных случаях пуповина может действительно выйти из влагалища.Сдавливание пуповины может резко нарушить снабжение ребенка кислородом и кровью. Выпадение пуповины происходит при откровенном тазовом предлежании со скоростью 0,5% (такой же риск, как и при нормальном предлежании вниз головой). Риск увеличивается до 5% при полностью закрытом ягодичном предлежании и до 15% при закрытом ягодичном предлежании. Имейте в виду, что наибольший риск выпадения пуповины возникает при разрыве воды, поэтому сохранение мешка с водой в целости и сохранности как можно дольше и предоставление ему возможности разорваться самостоятельно, без медицинского вмешательства, является важным шагом в предотвращении этой чрезвычайной ситуации. происходит.Единственное «лечение» выпадения пуповины — это как можно быстрее родить ребенка путем кесарева сечения.

Генетические проблемы

Наконец, и независимо от способа рождения ребенка, дети с тазовым предлежанием имеют более высокий уровень генетических проблем или аномалий. Это может быть основной причиной, по которой они вообще не переворачиваются в положение с опущенной головой. В результате, по статистике младенцы с тазовым предлежанием будут иметь больший риск при естественном рождении.

Вариации положения казенной части

Роды в тазовом предлежании

Хотя при нормальных родах с опущенным вниз головой ребенка несколько вмешательств (индукция, питоцин, экстракция) могут быть предпочтительнее кесарева сечения, этого нельзя сказать о родах при тазовом предлежании.Акушерки считают, что это происходит потому, что если ребенок не рождается сам по себе, на то есть причина, и кесарево сечение безопаснее.

Это означает, что роды должны начаться сами по себе (без индукции) и протекать естественным путем (без питоцина) для безопасных родов при тазовом предлежании.

Фактически, ваша акушерка будет стараться держаться подальше от рук до тех пор, пока не родится предельная часть ребенка, чтобы не усложнять прогресс вам и ребенку. Для того, чтобы произошло соответствующее сгибание головы, которое помогает голове ребенка легче всего проходить через таз, ребенок должен совершать некоторые спонтанные кардинальные движения при появлении предлежащей части, и эти движения лучше всего происходят под действием силы тяжести, а не со стороны кормильца. помощь.

Ваша акушерка или практикующий врач может захотеть более внимательно наблюдать за вами и ребенком во время родов. Это не значит, что вам нужно проводить постоянный мониторинг, просто нужно чаще.

Руки и колени — идеальное положение для родов при вагинальных родах при тазовом предлежании и рекомендуется многими акушерками, но будьте готовы попробовать другое положение, если четвереньки вам не подходят.

Уважаемая акушерка Ина Мэй Гаскин рекомендует женщинам не давить во время тазовых предлежаний, пока они не смогут больше сопротивляться. Предполагается, что шейка матки должна быть раскрыта в оптимальном положении для прохождения головы.

Младенцам, рожденным в тазовом предлежании, часто требуется дополнительный кислород, но они быстро приходят в норму , поэтому просто помните об этой возможности.

Важная вещь, которую следует помнить при родах при ягодичном предлежании, — это позволить ребенку родиться вместо того, чтобы активно пытаться родить.

Что делать, если у меня близнецы и у одного или обоих тазовый предлежание?

Некоторые практикующие чувствуют себя комфортно, рожая близнецов естественным путем, когда первый близнец опущен головой вниз, а второй близнец находится в тазовом предлежании (это обычное представление близнецов).Хотя это не является стандартом практики, есть несколько медработников, которые захотят попробовать роды через естественные родовые пути, когда оба близнеца или ведущий из близнецов находятся в тазовом предлежании. После рождения первого ребенка поставщики могут выполнять внутренние маневры, чтобы помочь второму ребенку повернуть голову вниз, или может быть комфортно позволить ребенку в тазовом предлежании опускаться в полностью тазовом предлежании или в открытом тазовом предлежании, поскольку первый ребенок доказал, что размер таза адекватный. Акушерки, скорее всего, будут довольны тазовым предлежанием одного или обоих близнецов, но некоторые штаты ограничивают сферу деятельности акушерок, так что им не разрешается присутствовать при плановых родах близнецов или ягодиц.

Что делать, если мой практикующий не может или не разрешает запланированные вагинальные роды?

Вы можете принять ситуацию. Скорбь. И родить через нежное кесарево сечение. Или, если вы живете в Теннесси или собираетесь путешествовать, вы можете подумать о том, чтобы пойти в центр акушерства на ферме Ины Мэй Гаскин, чтобы родить ребенка. Акушерки с фермы — одни из немногих практикующих врачей в США, которые все еще знают, как проводить вагинальные роды при ягодичном предлежании. В нескольких штатах также есть сертифицированные профессиональные акушерки (CPM), которые могут иметь опыт родоразрешения как дома, так и в родильных домах.Некоторые акушеры, такие как знаменитый доктор Стюарт Фишбейн из Калифорнии, почти исключительно занимаются вагинальными родами при тазовом предлежании. Путешествие на какое-то расстояние, чтобы родить тазового предшественника вагинально, может оказаться полезным!

Является ли ваш ребенок тазовым предлежанием?

Продолжайте читать и узнавайте факты!

Список литературы

• https://patient.info/doctor/prolapsed-cord
• https://americanpregnancy.org/labor-and-birth/breech-presentation/
• https: //www.aims.org.uk/journal/item/hands-off-that-breech
• https://midwiferytoday.com/mt-articles/three-surprise-breeches/
• https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Mode-of-Term-Singleton-Breech-Delivery
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3252881/

Сравнение факторов риска тазовых предлежаний при преждевременных и доношенных родах: общенациональное популяционное исследование случай-контроль

Основным новым открытием нашего исследования было то, что ассоциации риска увеличиваются с каждой группой гестационного возраста после 28 недель беременности. .За исключением PPROM, чрезвычайно преждевременные роды при тазовом предлежании имеют те же профили клинического риска, что и при головном предлежании, при сопоставлении с гестационным возрастом. Однако по мере продолжения беременности риски начинают группироваться. При умеренных и поздних недоношенных беременностях, как и при доношенных беременностях, тазовое предлежание представляет собой состояние высокого риска, связанное с несколькими факторами риска: PPROM, маловодие, преклонный возраст матери, недоношенность, предыдущее кесарево сечение, масса плода при рождении ниже десятого перцентиля, женщина пол и врожденные аномалии плода.Это согласуется с результатами предыдущих исследований [3, 5, 7, 8], которые связывали тазовое предлежание в срок с акушерскими факторами риска. Распространенность тазового предлежания отрицательно коррелировала с гестационным возрастом со снижением с 23,5% при крайне преждевременных беременностях до 2,5% при доношенной беременности. Распространенность тазовых предлежаний при преждевременной беременности, наблюдаемая в нашем исследовании, аналогична таковой в сопоставимых исследованиях [1, 2].

При крайне преждевременных родах PPROM был единственным фактором риска тазового предлежания и оставался риском тазового предлежания в течение всех недель беременности.Этот результат сопоставим с предыдущей литературой, предполагающей, что PPROM чаще встречается в более раннем гестационном возрасте при беременности с тазовым предлежанием плода по сравнению с головным предлежанием [21, 22]. PPROM может предотвратить превращение плода в головное предлежание. Кроме того, Гудман и его коллеги (2013) сообщили, что при беременности с плодом в другом предлежании, кроме головного, было больше осложнений, таких как маловодие, инфекции, отслойка плаценты и даже мертворождение.В нашем исследовании, как ни удивительно, отслойка плаценты имела отрицательную корреляцию с тазовым предлежанием среди чрезвычайно преждевременных родов. Это несоответствие между нашими результатами и литературой может быть связано с небольшим количеством случаев. Многие из акушерских осложнений, например гестационный диабет, поздняя преэклампсия и поздняя задержка внутриутробного развития, развиваются во втором или третьем триместре беременности, что частично объясняет, почему факторы риска тазового предлежания встречаются реже при чрезвычайно преждевременных родах.

При очень преждевременных родах тазовое предлежание было связано с PPROM, преэклампсией и массой тела при рождении плода ниже десятого перцентиля. Ограничение роста плода — известный фактор риска тазового предлежания в срок, так как он связан с уменьшением движений плода из-за ограниченных ресурсов [23,24,25]. Кроме того, известно, что ограничение роста плода является самым большим фактором мертворождения и неонатальной смертности [26,27,28,29,30]. Артериальная гипертензия матери нарушает функцию плаценты, что может привести к низкой массе тела при рождении [31, 32].Артериальная гипертензия и преэклампсия повышают риск тазовых предлежаний при очень преждевременных родах, но не при более ранних или поздних недоношенных беременностях. Это открытие может быть связано с предубеждением, что преэклампсия является хорошо описанным фактором риска PPROM, ограничения роста плода и преждевременных родов, которые также являются независимыми маркерами тазового предлежания [4, 5, 31, 33, 34]. Тяжесть ранней преэклампсии может повлиять на самочувствие плода, уменьшить шевеления и рост плода, что может уменьшить спонтанное вращение плода до головного положения [35].Кроме того, в наиболее тяжелых случаях гестационный возраст до родов может не наступить.

Фактором риска тазового предлежания при умеренных и поздних преждевременных родах были PPROM, маловодие, преклонный возраст матери, нерожание, предыдущее кесарево сечение, масса тела при рождении плода ниже десятого перцентиля, женский пол и врожденные аномалии плода. Олигогидрамнион — известный значительный фактор риска доношенной тазовой беременности [25], и он связан с уменьшением движений плода, частично из-за ограниченного внутриматочного пространства [24, 35] и затылочных связок [35].Кроме того, маловодие связано с дисфункцией плаценты, которая может уменьшить ресурсы плода и, таким образом, оказывает прогрессивное влияние на движения плода и предотвращает превращение плода в головное предлежание [3, 4, 18]. Женский пол плода при умеренных и поздних сроках преждевременной беременности оставался фактором риска, как было выявлено ранее для доношенных беременностей [3,4,5]. Обсуждается, связан ли этот риск с меньшим размером плода или с меньшей подвижностью плодов женского пола [9, 20].Матери младенцев, рожденных с тазовым предлежанием при умеренных и поздних недоношенных, а также доношенных и перенесенных беременностях, казались старше и имели повышенный риск рождения плода с врожденной аномалией. Пожилой возраст матери связан с негативным влиянием на здоровье сосудов, что может влиять на развивающийся плод и увеличивать частоту врожденных аномалий [19, 34, 36]. Кроме того, врожденные аномалии могут отрицательно влиять на движения плода [19, 35]. Принимая во внимание, что низкая масса тела при рождении была признана риском тазового предлежания, масса тела при рождении выше 97-го перцентиля была последовательно защитным фактором для тазового предлежания при очень доношенных и послеродовых беременностях.

Мы обнаружили, что при доношенных беременностях тазовое предлежание было связано с преклонным возрастом матери, первородством, гипотиреозом матери, пре-гестационным диабетом, предгестационным диабетом, PROM, маловодием, врожденной аномалией плода, женским полом плода и массой тела при рождении ниже нормы. десятый процентиль. Известно, что предыдущее кесарево сечение положительно связано с вероятностью рождения плода в тазовом предлежании в срок [5, 14], и в нашем исследовании этот фактор риска начал проявляться уже при умеренных и поздних недоношенных беременностях.Вместо шрама, являющегося причиной тазового предлежания, более вероятно, что женщины, у которых в анамнезе было кесарево сечение в тазовом предлежании, во время последующих беременностей снова имели плод в тазовом предлежании или перенесли кесарево сечение по другой причине [3, 5, 37]. Наши данные свидетельствуют о том, что преклонный возраст матери и недоношенность являются риском тазового предлежания при доношенной беременности, а также при умеренных и поздних недоношенных беременностях. Плотная стенка брюшной полости и матки у первородящих женщин может препятствовать повороту плода в головное предлежание [9].В метаанализе, проведенном в 2017 г., считается, что пожилой возраст матери увеличивает риск плацентарной дисфункции, такой как преэклампсия и преждевременные роды [36], которые также являются распространенными факторами риска тазовых предлежаний [4, 5]. Вынашивание первого ребенка в более старшем материнском возрасте и роды путем кесарева сечения могут повлиять на решение не иметь еще одного ребенка и могут объяснить более высокий уровень недоношенности среди умеренных и поздних преждевременных и срочных родов [1]. Наше исследование обнаружило корреляцию между материнским гипотиреозом и тазовым предлежанием в срок.Некоторые исследования продемонстрировали связь между гипофункцией щитовидной железы матери и неблагоприятными исходами беременности, такими как преэклампсия и низкий вес при рождении, которые, кроме того, являются риском тазового предлежания и могут частично объяснять более высокую распространенность гипотиреоза у матери при доношенных родах [38,39 , 40]. Однако отсутствие скрининга, например, заболеваний щитовидной железы может вызвать смещение диагнозов.

Наше исследование показало, что по мере протекания беременности может быть обнаружено больше акушерских факторов риска, связанных с тазовым предлежанием.На более ранних сроках беременности и исключая PPROM, роды в тазовом предлежании не различались по акушерским факторам риска по сравнению с головными. Факторы риска на сроке гестации 32 недели сопоставимы с факторами риска при доношенной беременности, и некоторые из этих факторов, такие как низкий вес при рождении, врожденные аномалии и история кесарева сечения, связаны с неблагоприятными исходами для плода [1, 4, 5, 8, 14, 17] и должны учитываться при лечении тазовых предлежаний. Факторы риска должны быть оценены до того, как предлагать пациенту внешний головной вариант, так как наличие некоторых из этих рисков может увеличить изменение неудачного варианта или непереносимость процедуры у плода.Это исследование имело достаточную мощность, чтобы показать различия между профилями риска тазовых предлежаний и головных предлежаний на разных этапах гестации. Однако необходимы дальнейшие исследования для улучшения выявления пациентов с риском преждевременных родов и выяснения оптимального пути родоразрешения при преждевременных родах.

Наше исследование уникально, поскольку, насколько нам известно, это первое исследование, в котором сравниваются риски тазового предлежания при преждевременных и доношенных родах. Анализ основан на большом населении страны, что является главной сильной стороной нашего исследования.В исследуемую популяцию вошли почти 34 000 преждевременных родов в течение 11 лет в Финляндии и 737 788 родов в целом. Медикаментозное лечение беременных является однородным, поскольку нет частных родильных домов. Еще одно преимущество связано с важной информацией о характеристиках матери, например о курении во время беременности и индексе массы тела до беременности. Ретроспективный подход — это ограничение исследования, другой — дизайн в виде исследования связи записей, из-за которого переменные были ограничены доступностью данных.Поэтому мы не смогли оценить, например, аномалии матки или предыдущие роды в тазовом предлежании для анализа.

Доставка при тазовом предлежании — Акушерство Уильямса, 24-е издание

Акушерство Уильямса, 24-е издание

ГЛАВА 28. Доставка в казенную часть

КЛАССИФИКАЦИЯ БРИЧНЫХ ПРЕЗЕНТАЦИЙ

ДИАГНОСТИКА

МАРШРУТ ПОСТАВКИ

СРОК И ПРЕЖДЕВРЕННЫЙ БРИКОЛАДНЫЙ ПЛОД

ОСЛОЖНЕНИЯ ПО ДОСТАВКЕ

МЕТОДЫ ИЗОБРАЖЕНИЯ

ОБЗОР ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

УПРАВЛЕНИЕ ТРУДА И ДОСТАВКАМИ

ЧАСТИЧНОЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ БРИДЖА

ОБЩЕЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ БРИГАЛА

АНАЛГЕЗИЯ И АНЕСТЕЗИЯ

ВНЕШНЯЯ ЦЕФАЛЬНАЯ ВЕРСИЯ

ВНУТРЕННЯЯ ПОДАЛЬНАЯ ВЕРСИЯ

В ближайшем будущем плод обычно самопроизвольно превращается в головное предлежание, поскольку увеличивающаяся масса ягодиц стремится к более обширному дну.Однако, если ягодицы или ножки плода входят в таз раньше головы, то предлежание является тазовым предлежанием. Эта ложь плода более распространена при отдалении от срока, поскольку каждый полюс плода имеет одинаковую массу на ранних сроках беременности ( Рис. 28-1 ). Тем не менее, тазовое предлежание сохраняется в срок от 3 до 4 процентов одиночных родов. Ежегодная частота тазовых предлежаний при родах у почти 270 000 новорожденных-одиночек в больнице Паркленд варьировалась от 3,3 до 3,9% за последние 30 лет.

РИСУНОК 28-1 Распространенность тазовых предлежаний в зависимости от гестационного возраста при родах в 58 842 случаях одноплодной беременности в больницах Университета Алабамы в Бирмингемских больницах с 1991 по 2006 гг. (Данные любезно предоставлены доктором Джоном Хаутом и г-жой Сью Кливер).

На современное акушерское мышление в отношении родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании сильно повлияли результаты, полученные от совместной группы по исследованию доношенных тазовых предлежаний (Hannah, 2000). В это испытание включили 1041 женщину, рандомизированную для планового кесарева сечения, и 1042 женщины — для плановых вагинальных родов.В группе запланированных вагинальных родов 57 процентов родов были фактически вагинальными. Плановое кесарево сечение было связано с более низким риском перинатальной смертности по сравнению с плановыми вагинальными родами — 3 на 1000 против 13 на 1000. Кесарево сечение также было связано с более низким риском «серьезной» неонатальной заболеваемости — 1,4 против 3,8 процента.

Реакция на эти выводы Американского колледжа акушеров и гинекологов (2001) привела к резкому снижению частоты попыток родоразрешения через естественные родовые пути.С тех пор, однако, был разработан более умеренный план управления доставкой в ​​казенную часть.

Критики исследования срочного тазового предлежания подчеркнули, что большинство исходов, включенных в сводную оценку «серьезной» неонатальной заболеваемости, на самом деле не предвещали длительную нетрудоспособность. Более того, когда стали доступны данные из стран с низким уровнем перинатальной смертности, они показали нечастую перинатальную смертность, и показатели существенно не различались между группами, принимавшими роды. Кроме того, только первородящие были включены в исследование срочного тазового предлежания, и менее 10 процентов прошли радиологическую пельвиметрию.И, наконец, двухлетние результаты для детей, родившихся в ходе первоначального многоцентрового исследования, показали, что запланированное кесарево сечение не было связано со снижением уровня смертности или задержки развития (Whyte, 2004). Некоторые из крупных исследований, в которых сообщается о безопасности и риске вагинальных родов для термина «одиночный тазовый предлежание», обсуждаются далее на странице , стр. 561, .

Эти данные побудили Американский колледж акушеров и гинекологов (2012b) изменить свою позицию в отношении тазового предлежания, и в настоящее время он рекомендует, чтобы «решение о способе родоразрешения зависело от опыта врача» и что «планировалось. вагинальные роды доношенного плода с одноплодным тазовым предлежанием могут быть разумными в соответствии с руководящими принципами протокола для конкретной больницы.Это подтверждают и другие акушерские организации (Carbonne, 2001; Котаска, 2009; Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2009).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРИЧНЫХ ПРЕЗЕНТАЦИЙ

Различные отношения между нижними конечностями и ягодицами ягодичных плодов образуют категории откровенных, полных и неполных предлежаний. При откровенном тазовом предлежании нижние конечности согнуты в бедрах и вытянуты в коленях, и, таким образом, стопы лежат в непосредственной близости от головы ( рис.28-2 ). Полная ягодица отличается тем, что одно или оба колена согнуты ( Рис. 28-3 ). При неполном тазовом предлежании одно или оба бедра не согнуты, а одна или обе стопы или колени лежат ниже тазового предлежания, так что ступня или колено находятся внизу в родовом канале ( Рис. 28-4 ). Ступенчатый затвор — это неполный затвор, в котором одна или обе ноги находятся ниже его.

РИСУНОК 28-2 Ягодичное предлежание Фрэнка.

РИСУНОК 28-3 Ягодичное предлежание полностью.

РИСУНОК 28-4 Ягодичное предлежание неполное.

Возможно, у 5% доношенных плодов голова может быть в крайнем перегибе. Эти представления были названы плодом звездочета , а в Великобритании — летающим зародышем . При такой гиперэкстензии родоразрешение через естественные родовые пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга. Таким образом, если они присутствуют после начала родов, это показание для кесарева сечения (Svenningsen, 1985).

ДИАГНОСТИКА

Факторы риска

Понимание клинических условий, предрасполагающих к тазовым предлежаниям, может помочь в раннем распознавании. Помимо раннего гестационного возраста, факторы риска включают аномальный объем амнионической жидкости, многоплодную беременность, гидроцефалию, анэнцефалию, аномалии матки, предлежание плаценты, имплантацию фундальной плаценты, опухоли таза, высокий паритет с расслаблением матки и предшествующие роды в тазовом предлежании. В частности, после одного тазового предлежания частота рецидивов второй беременности с тазовым предлежанием составляла почти 10 процентов, а при последующей третьей беременности — 27 процентов (Ford, 2010).Некоторые описывают также, что предшествующее кесарево сечение увеличивает вдвое частоту тазовых предлежаний (Kalogiannidis, 2010; Vendittelli, 2008). Наконец, курение может быть изменяемой причиной этой презентации (Rayl, 1996; Witkop, 2008).

Осмотр

Маневры Леопольда для определения предлежания плода обсуждаются в Chapter 22 ( p. 438 ). С помощью первого маневра можно обнаружить, что твердая, круглая, пригодная для голосования головка плода занимает глазное дно.Второй маневр показывает, что спина находится с одной стороны живота, а мелкие части — с другой. При третьем маневре, если он не задействован, затвор может перемещаться над входом в таз. После столкновения четвертый маневр показывает, что твердая казенная часть находится под симфизом. Точность этой пальпации различна (Lydon-Rochelle, 1993; Nassar, 2006). Таким образом, при подозрении на тазовое предлежание или любое другое, кроме головного предлежания, показана сонографическая оценка.

При явном ягодичном предлежании при влагалищном исследовании стопы не оцениваются, но седалищные бугорки плода, крестец и задний проход обычно пальпируются.После дальнейшего опускания плода также можно выделить наружные половые органы. Ягодицы плода могут заметно опухнуть, особенно при длительных родах, что затрудняет дифференциацию лица и ягодиц. В некоторых случаях задний проход можно принять за рот, а седалищные бугры — за скуловые возвышения. Однако при тщательном осмотре палец сталкивается с мышечным сопротивлением ануса, тогда как более твердые и менее податливые челюсти ощущаются через рот. Палец после удаления из заднего прохода может быть окрашен меконием.Рот и скуловые возвышения образуют треугольную форму, тогда как седалищные бугры и анус лежат на прямой линии. При полностью ягодичном предлежании ступни могут ощущаться рядом с ягодицами. При демонстрации ног одна или обе ступни ниже ягодиц.

Крестец плода и его остистые отростки пальпируются также для определения положения. Как и в случае головных предлежаний, описанных в Chapter 22 ( p. 434 ), положения плода обозначаются как передний левый крестец (LSA), правый крестец передний (RSA), левый задний крестец (LSP), правый задний крестец (RSP). , или поперечный крестец (ST), чтобы отразить отношение крестца плода к тазу матери.

МАРШРУТ ПОСТАВКИ

Множество факторов помогают определить лучший путь доставки для данной пары мать-плод. К ним относятся характеристики плода, размеры таза, сопутствующие осложнения беременности, опыт оператора, предпочтения пациентов и возможности больницы.

Доношенные и преждевременные тазовые предлежания плода

Несмотря на сходство внешнего вида, недоношенные плоды с тазовым предлежанием имеют различные риски, связанные с незрелостью, по сравнению с их доношенными аналогами.Соответственно, разделение доношенных и недоношенных плодов для обсуждения позволяет более точно оценить информацию.

Срок тазового предлежания плода

Данные относительно превосходных перинатальных исходов для планового кесарева сечения при одноэтапном тазовом предлежании противоречивы. Как описано ранее ( p. 558 ), Term Breech Trial сообщило о более низких показателях неонатальной заболеваемости и смертности при запланированном кесаревом сечении при тазовом предлежании. Дополнительные данные в пользу кесарева сечения получены от Всемирной организации здравоохранения (Lumbiganon, 2010).По результатам оценки более 100 000 родов из девяти участвующих азиатских стран, они сообщили об улучшении перинатальных исходов, связанных с плановым кесаревым сечением, по сравнению с запланированными вагинальными родами при доношенном тазовом предлежании плода. В других исследованиях оценивали исходы новорожденных с помощью кесарева сечения, а также обнаружили снижение неонатальной заболеваемости и смертности (Hartnack Tharin, 2011; Mailàth-Pokorny, 2009; Rietberg, 2005; Swedish Collaborative Breech Study Group, 2005).

В отличие от этого, исследование Presentation et Mode d’Accouchement — что переводится как презентация и способ родоразрешения (PREMODA) — не выявило различий в скорректированных показателях неонатальной смертности и неонатальных исходах в зависимости от способа родоразрешения (Goffinet, 2006).В этом французском проспективном наблюдательном исследовании приняли участие более 8000 женщин с одиночными тазовыми предлежаниями. Были использованы строгие критерии для отбора 2526 из них для запланированных вагинальных родов, и 71 процент из этой группы были родоразрешены естественным путем. Аналогичным образом, данные Лилльской исследовательской группы по тазовым предлежаниям во Франции не показали чрезмерной заболеваемости при доношенных одиночных тазовых предлежаниях, доставленных вагинально, при условии, что использовались строгие биометрические параметры плода и параметры материнской пельвиметрии (Michel, 2011). Другие небольшие исследования также подтверждают эти выводы, если руководящие принципы являются частью процесса отбора (Alarab, 2004; Albrechtsen, 1997; Giuliani, 2002; Toivonen, 2012).Долгосрочные доказательства в пользу вагинальных родов при тазовом предлежании получены от Eide et al. (2005). Эти исследователи проанализировали результаты тестирования интеллекта у более чем 8000 мужчин, родивших тазовый предлежание, и не обнаружили различий в интеллектуальных показателях у тех, у кого роды родились естественным путем или путем кесарева сечения.

Несмотря на свидетельства обеих сторон дискуссии, по крайней мере в этой стране, частота запланированных попыток вагинальных родов продолжает снижаться (Hehir, 2012). И, как и предполагалось, количество квалифицированных операторов, способных безопасно выбрать и родить через естественные родовые пути плода в тазовом предлежании, продолжает сокращаться (Chinnock, 2007).Более того, очевидные юридические опасения затрудняют подготовку врачей к таким родам. В ответ некоторые учреждения разработали симуляторы родов, чтобы повысить компетентность резидентов в вагинальных родах (Deering, 2006; Maslovitz, 2007).

Преждевременное тазовое предлежание плода

Несмотря на то, что рандомизированных исследований по рождению недоношенного плода при тазовом предлежании не проводилось, запланированное кесарево сечение, по-видимому, дает преимущество в выживаемости. Reddy and associates (2012) представили данные ретроспективного многоцентрового когортного исследования Национального института здоровья, в котором участвовало 208 695 родов на сроке от 24 до 32 недель беременности.Для ягодичных плодов в пределах этого гестационного возраста попытки вагинального родоразрешения дали низкий процент завершения, а завершенные были связаны с более высокими показателями неонатальной смертности по сравнению с запланированным кесаревым сечением. Другие исследования сообщили о подобных результатах (Demirci, 2012; Lee, 1998; Muhuri, 2006). Однако есть несколько небольших исследований, которые не описывают улучшения выживаемости плодов на более ранних сроках беременности — от 24 до 29 недель — при плановом кесаревом сечении (Kayem, 2008; Stohl, 2011).

Имеются ограниченные данные о предпочтительном способе родоразрешения для недоношенных плодов в возрасте от 32 до 37 недель. В этих случаях, вероятно, важнее всего вес плода, а не срок беременности. Комитет по материнской медицине плода Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC) рекомендует, чтобы роды через тазовое предлежание через естественные родовые пути были разумными, если предполагаемый вес плода превышает 2500 г (Kotaska, 2009).

Осложнения при родах

Материнская заболеваемость и смертность

При тазовых предлежаниях можно ожидать увеличения материнской и перинатальной заболеваемости.Для матери при кесаревом сечении или вагинальных родах разрыв половых путей может быть проблематичным. При кесаревом сечении дополнительное растяжение нижнего сегмента матки щипцами или плохо сформированной головкой плода может увеличить длину разрезов при гистеротомии. При естественных родах, особенно с истонченным нижним сегментом матки, доставка следующей головки через не полностью расширенную шейку матки или применение щипцов может вызвать разрыв стенки влагалища или шейки матки. Манипуляции также могут продлить эпизиотомию, вызвать глубокие разрывы промежности и увеличить риск инфицирования.Анестезия, достаточная для значительного расслабления матки во время родов через естественные родовые пути, может вызвать атонию матки и, в свою очередь, послеродовое кровотечение. Смерть — редкое осложнение, но показатели выше у тех, у кого запланировано кесарево сечение по поводу тазового предлежания — коэффициент летальности 0,47 материнских смертей на 1000 рождений (Schutte, 2007). Наконец, как описано в Chapter 30 ( p. 588 ), риски, связанные с вагинальными родами в тазовом предлежании, сбалансированы с общими рисками кесарева сечения, которые включают риски, связанные с вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC) или рисками с повторным кесаревым сечением гистеротомии. .

Перинатальная заболеваемость и смертность

Преждевременные роды — обычная ассоциация и повышенная частота врожденных аномалий. Кроме того, родовая травма, хотя и встречается редко, может способствовать гибели тазового предлежания плода. Важно отметить, что они наблюдаются как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении. К наиболее частым травмам относятся переломы плечевой кости, ключицы и бедра (Canpolat, 2010; Matsubara, 2008). В некоторых случаях тракция может разделять эпифизы лопатки, плечевой кости или бедра.

Редкие травмы могут поражать кости или мягкие ткани. Сообщалось о разрывах промежности новорожденных от электродов на черепе плода (Freud, 1993). Паралич верхних конечностей — Эрба или Дюшенна — может следовать за растяжением плечевого сплетения (Al-Qattan, 2010). Когда плод извлекается через суженный таз, это может привести к ложкообразным углублениям или фактическим переломам черепа. Спинной мозг может быть поврежден или позвонок сломан, если приложить большую силу (Vialle, 2007). Гематомы грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда развиваются после родов, хотя обычно исчезают самопроизвольно.Наконец, за тазовым предлежанием может последовать травма яичек (Mathews, 1999). Более подробно они обсуждаются в Chapter 33 ( p. 645 ).

По сравнению с головным предлежанием выпадение пуповины чаще встречается у плода в тазовом предлежании. Хуанг и соавторы (2012) проанализировали 40 случаев пролапса и сообщили, что половина из них была связана с неправильным представлением или вагинальными родами второго близнеца.

Некоторые перинатальные исходы могут быть связаны с тазовым предлежанием, а не с родами.Например, дисплазия тазобедренного сустава чаще встречается при тазовом предлежании, чем при головном предлежании, и на него не влияет способ родоразрешения (de Hundt, 2012; Fox, 2010; Ortiz-Neira, 2012).

Методы визуализации

У многих плодов, особенно недоношенных, ягодичное предлежание меньше, чем последующая головка. Более того, в отличие от головных предлежаний, головка плода при тазовом предлежании не претерпевает заметной формы во время родов. Таким образом, чтобы избежать защемления головы после родоразрешения тазового предлежания, необходимо оценить размеры таза до родов через естественные родовые пути.Кроме того, следует определить размер плода, тип тазового предлежания и степень сгибания или разгибания шеи. Для их оценки можно использовать несколько методов визуализации.

Сонография

В большинстве случаев сонографическая оценка плода проводится в рамках дородового наблюдения. В противном случае грубые аномалии плода, такие как гидроцефалия или анэнцефалия, можно быстро установить с помощью сонографии. Это позволит выявить многие плоды, не подходящие для естественных родов, и поможет гарантировать, что кесарево сечение не будет выполнено в экстренных условиях для аномального плода без шансов на выживание.

Сгибание головы обычно также можно определить сонографически, и при естественных родах головка плода не должна вытягиваться (Fontenot, 1997; Rojansky, 1994). Если изображение не определено, то для определения наклона головы полезна простая рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Сонографическая точность оценки веса плода не ограничивается тазовым предлежанием (McNamara, 2012). Несмотря на вариабельность, многие протоколы используют вес плода <2500 г и> 3800–4000 г или доказательства ограничения роста в качестве критерия исключения для запланированных вагинальных родов (Azria, 2012; Kotaska, 2009).Точно так же бипариетальный диаметр (BPD)> 90–100 мм часто считается исключительным (Giuliani, 2002; Роман, 2008).

Пельвиметрия

Эта оценка костного таза перед вагинальными родами может быть завершена с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии или простой пленочной рентгенографии. Хотя сравнительных данных по этим методам пельвиметрии нет, предпочтение отдается компьютерной томографии из-за ее точности, низкой дозы облучения и широкой доступности (Thomas, 1998).В больнице Паркленд мы по возможности используем КТ-пельвиметрию для оценки критических размеров таза (, глава 2, , , стр. 32, ). Хотя это и варьируется, некоторые предлагают конкретные измерения, позволяющие запланировать родоразрешение через естественные родовые пути: переднезадний диаметр входного отверстия ≥ 105 мм; входной поперечный диаметр ≥ 120 мм; межостистый диаметр среднего таза ≥ 100 мм (Azria, 2012; Vendittelli, 2006). Другие используют корреляцию биометрии матери и плода. Соответствующие значения включают: сумма входящего акушерского конъюгата за вычетом БЛД плода ≥ 15 мм; поперечный диаметр входа без БПД ≥ 25 мм; а межостистый диаметр среднего таза за вычетом BPD составляет ≥ 0 мм (Michel, 2011).

Резюме принятия решений

Как указано в Американском колледже акушеров и гинекологов (2012b), риски и преимущества взвешиваются и обсуждаются с пациентом. По возможности это желательно сделать до приема. Проводится тщательный поиск любых других осложнений, фактических или ожидаемых, которые могут потребовать кесарева сечения. Общие обстоятельства перечислены в Таблица 28-1 . Для благоприятного исхода при любых родах при тазовом предлежании, как минимум, родовые пути должны быть достаточно большими, чтобы обеспечить прохождение плода без травм.Шейка матки должна быть полностью расширена, а если нет, то кесарево сечение почти всегда является более подходящим методом родоразрешения при подозрении на поражение плода.

ТАБЛИЦА 28-1. Факторы, благоприятствующие кесареву сечению ягодичного предлежания плода

Отсутствие опыта оператора

Запрос пациента на кесарево сечение

Крупный плод:> 3800-4000 г

Очевидно здоровый и жизнеспособный недоношенный плод с активными родами или с указанными родами

Сильное ограничение роста плода

Аномалия плода, несовместимая с естественными родами

Предыдущая перинатальная смерть или родовая травма новорожденного

Неполное или сбитое казенное предлежание

Головка сверхвытянутая

Сокращение таза или неблагоприятная форма таза, определенная клинически или с помощью пельвиметрии

Предыдущее кесарево сечение

УПРАВЛЕНИЕ ТРУДОМ И РАЗРАБОТКОЙ

Способы вагинальных родов

Существуют важные фундаментальные различия между родами и родами при тазовых предлежаниях и тазовых предлежаниях.При головном предлежании после того, как голова доставлена, остальная часть тела обычно следует без труда. Однако с казенной частью рождаются последовательно более крупные и менее сжимаемые части. Самопроизвольное полное изгнание плода, которое проявляется как тазовое предлежание, как описано ниже, редко бывает успешным. Поэтому, как правило, для благоприятного исхода родоразрешение через естественные родовые пути требует квалифицированного участия.

Существует три основных метода родоразрешения при тазовом предлежании через влагалище:

1.Самопроизвольные роды в тазовом предлежании. Плод изгнан полностью самопроизвольно, без каких-либо усилий или манипуляций, кроме поддержки новорожденного.

2. Частичное извлечение казенной части. Плод доставляется самопроизвольно до пупка, но оставшаяся часть тела извлекается или доставляется с вытяжкой оператора и вспомогательными маневрами, с усилиями матери изгнания или без них.

3. Полное извлечение казенной части. Акушер извлекает все тело плода.

Индукция и увеличение числа рабочих рук

Индукция или усиление родов у женщин с тазовым предлежанием является спорным вопросом, и данные ограничены. Marzouk et al. (2011) обнаружили аналогичные перинатальные исходы новорожденных со спонтанными родами или с цервикальной подготовкой и искусственными родами. Во многих исследованиях улучшенные показатели успешных родов через естественные родовые пути и неонатального исхода связаны с упорядоченным прогрессированием родов. Таким образом, некоторые протоколы избегают увеличения, тогда как другие рекомендуют его только при гипотонических сокращениях (Alarab, 2004; Kotaska, 2009).У женщин с жизнеспособным плодом в больнице Parkland мы пытаемся произвести индукцию амниотомии, но предпочитаем кесарево сечение вместо индукции или увеличения окситоцина.

Управление труда

По прибытии необходимо провести быструю оценку состояния плодных оболочек, родов и плода. Наблюдение за частотой сердечных сокращений плода и сокращений матки начинается при поступлении, и немедленный набор необходимого персонала должен включать: (1) акушера, имеющего опыт удаления тазового предлежания, (2) помощника для оказания помощи при родах, (3) анестезиолога. кто может обеспечить адекватную анальгезию или анестезию, когда это необходимо, и (4) лицо, обученное реанимации новорожденных.

Матери вставлен внутривенный катетер и начата инфузия кристаллоидов. Экстренная индукция анестезии или реанимация матери после кровотечения из разрыва или атонии матки — это лишь две из многих причин, которые могут потребовать немедленного внутривенного доступа.

Оценка раскрытия и сглаживания шейки матки и положения предлежащей части важна для планирования маршрута родоразрешения. Если роды зашли слишком далеко, времени для проведения пельвиметрии может не хватить.Однако это само по себе не должно вызывать принятия решения о проведении кесарева сечения. Обычно удовлетворительный прогресс в родах является лучшим показателем адекватности тазовых органов (Biswas, 1993; Nwosu, 1993). Завершены сонографическая биометрия плода и оценка сгибания головы. И если это не было выполнено в рамках более раннего дородового наблюдения, оценивается анатомия плода. В конечном итоге выбор абдоминальных или вагинальных родов основан на факторах, которые обсуждались ранее и перечислены в Таблица 28-1 .

Для ведения родов и родов при тазовом предлежании требуется дополнительная помощь.Уход один на один идеален во время родов из-за риска выпадения или окклюзии пуповины, и врачи должны быть всегда доступны для таких неотложных ситуаций. Применяются рекомендации по мониторингу плода из группы высокого риска, как описано в , глава 24, (, стр. 497, ). Во время первого периода родов частота сердечных сокращений плода регистрируется не реже, чем каждые 15 минут. Большинство врачей предпочитают непрерывный электронный мониторинг. Если развивается неутешительный паттерн ЧСС плода, необходимо принять решение о необходимости кесарева сечения.

При разрыве плодных оболочек, спонтанном или искусственном, риск выпадения пуповины заметен и увеличивается, когда плод маленький или когда тазовое предлежание не открыто (Dilbaz, 2006; Erdemoglu, 2010). Поэтому после разрыва следует провести вагинальное обследование, чтобы исключить пролапс, и особое внимание следует обратить на частоту сердечных сокращений плода в течение первых 5-10 минут после разрыва мембраны.

Кардинальные движения с доставкой в ​​таз

Захват и опускание ягодиц обычно происходит с битвертельным диаметром в одном из косых диаметров таза.Передняя часть бедра обычно опускается быстрее, чем задняя часть бедра, и, когда сопротивление тазового дна встречается, обычно следует внутреннее вращение на 45 градусов, которое приближает переднюю часть бедра к лобковой дуге и позволяет вертолетному диаметру занять переднезадний диаметр выход из таза. Однако при выпадении задней конечности она, а не передняя часть бедра, поворачивается к лобковому сочленению.

После вращения опускание продолжается до тех пор, пока промежность не будет растянута выдвигающимся тазом и передняя часть бедра не появится у вульвы.При боковом сгибании тела плода задняя часть бедра прижимается к промежности, которая втягивается над ягодицами плода, что позволяет ребенку выпрямиться при рождении передней части бедра. Ноги и ступни следуют за тазовым предлежанием и могут родиться самопроизвольно или потребовать помощи.

После рождения тазового предлежания наблюдается небольшое внешнее вращение, при этом спина поворачивается кпереди, так как плечи приводятся в соответствие с одним из наклонных диаметров таза. Затем плечи быстро опускаются и подвергаются внутренней ротации, при этом диаметр бисакромии занимает переднезаднюю плоскость.Сразу после плеч голова, которая обычно резко согнута в грудной клетке, входит в таз в одном из косых диаметров, а затем поворачивается таким образом, чтобы подвести заднюю часть шеи под лобковый сочленение. Затем голова рождается в сгибании.

Ягодичное предлежание может входить в поперечный диаметр таза, при этом крестец направлен вперед или назад. Механизм труда в поперечном положении отличается только тем, что внутреннее вращение происходит по дуге 90, а не 45 градусов.В редких случаях вращение происходит таким образом, что спина плода направлена ​​кзади, а не кпереди. По возможности следует избегать такого вращения. Хотя голова может быть доставлена, позволяя подбородку и лицу проходить под симфизом, малейшее натяжение тела может вызвать расширение головы, что увеличивает диаметр головы, которая должна проходить через таз.

Частичное извлечение казенной части

При всех родах в тазовом предлежании, если не наблюдается значительного расслабления промежности, следует выполнять эпизиотомию, которая является важным дополнением к родоразрешению.В идеале таз может самопроизвольно доставляться в пупок. Роды становятся проще, и, в свою очередь, показатели заболеваемости и смертности, по крайней мере, интуитивно ниже. При доставке через таз втягивает пупок и прикрепленную к нему пуповину в таз, который растягивает и сжимает пуповину. Следовательно, как только ягодичный предлежание выходит за пределы влагалищного входа, необходимо незамедлительно доставить живот, грудную клетку, руки и голову либо спонтанно, либо с помощью помощи, как описано здесь.

Задняя часть бедра выходит, как правило, из положения на 6 часов и часто с давлением, достаточным для того, чтобы вызвать прохождение толстого мекония ( Рис.28-5 ). Затем передняя часть бедра срабатывает с последующим наружным вращением в переднее положение крестца. Следует поощрять мать продолжать толкать. По мере того, как плод продолжает опускаться, ноги последовательно доставляются путем наложения шин на медиальную сторону каждой бедренной кости пальцами оператора, расположенными параллельно каждой бедренной кости, и путем оказания латерального давления, чтобы отвести каждую ножку от средней линии.

РИСУНОК 28-5 Бедра откровенного ягодичного предлежания выходят за промежность.Обычно в первую очередь ставится передняя часть бедра.

После родов за костный таз плода обхватывают обеими руками тканевое полотенце, смоченное теплой водой. Пальцы должны опираться на передние верхние гребни подвздошной кости, а большие пальцы — на крестец, что сводит к минимуму вероятность повреждения мягких тканей брюшной полости плода ( Рис. 28-6 ). Выталкивающие усилия матери используются в сочетании с вытяжкой вниз для осуществления родов.

РИСУНОК 28-6 Доставка кузова.Руки прикладывают, но не выше тазового пояса. Положив большие пальцы на крестец, осторожно потяните вниз до тех пор, пока лопатки не станут четко видны.

Кардинальное правило успешного извлечения ягодичного предлежания состоит в том, чтобы использовать устойчивое, мягкое, нисходящее вытяжение до тех пор, пока нижние половины лопаток не будут доставлены, не пытаясь отвести плечи и руки, пока не станет видна одна подмышечная впадина. Когда лопатки становятся видимыми, спинка плода имеет тенденцию самопроизвольно поворачиваться в сторону матери, на которую она изначально была направлена.Появление одной подмышечной впадины говорит о том, что пришло время для родоразрешения через плечо. Не имеет значения, какое плечо будет доставлено первым, и есть два метода их доставки. В первом методе, когда видны лопатки, туловище поворачивается таким образом, что переднее плечо и рука появляются у вульвы и могут быть легко освобождены и доставлены первыми ( Рис. 28-7 ). Затем тело плода поворачивают на 180 градусов в обратном направлении, чтобы доставить другое плечо и руку ( Рис.28-8 ).

РИСУНОК 28-7 При вращении таза плода и живота на 90 градусов по часовой стрелке крестец перемещается от переднего к левому поперечному (LST). Одновременно с этим, применение нежной тяги вниз приводит к доставке лопатки (A) и руки (B – D) .

РИСУНОК 28-8 Вращение против часовой стрелки от правого переднего крестца (RSA) к правому поперечному крестцу (RST) вместе с мягким движением вниз воздействует на правую лопатку.

Второй метод применяется, если вращение туловища неудачно. При этом маневре сначала доставляется заднее плечо. Для этого одной рукой обхватывают ступни и подтягивают вверх по внутренней стороне бедра матери, к которой направлена ​​вентральная поверхность плода ( Рис. 28-9 ). Таким образом, рычаг воздействует на заднюю часть плеча, которая скользит по перинеальному краю, за которой обычно следуют рука и кисть. Затем, прижимая тело плода, переднее плечо выходит из-под лобковой дуги, а рука и кисть обычно следуют за ним самопроизвольно.

РИСУНОК 28-9 По мере извлечения ягодичного предлежания применяется вытяжение вверх, когда плод притягивается к левой внутренней стороне бедра матери, таким образом осуществляя родоразрешение в задней части плеча. Затем следует поставка задней части руки. Затем тело плода вдавливается, и следует родоразрешение переднего плеча.

Эти вращательные маневры и тяги вниз уменьшают устойчивость затылочных рук, что может предотвратить опускание и может привести к травматическим родам.Эти маневры часто легче всего выполнять, когда оператор находится на уровне таза матери, а одно колено находится на полу.

После родов обоих плеч задняя часть плода имеет тенденцию самопроизвольно вращаться в направлении симфиза. Если вращение вверх не происходит, оно завершается вращением тела вручную. После этого может быть произведена доставка головы.

К сожалению, процесс не всегда бывает таким простым, и иногда необходимо оказать помощь в доставке оружия.В заднем и боковом сегментах нормального таза больше места, чем где-либо еще. Поэтому в сложных случаях сначала нужно освободить заднюю руку. Поскольку соответствующая подмышечная впадина уже видна, тяга ступней вверх продолжается, а два пальца другой руки проходят вдоль плечевой кости до тех пор, пока не будет достигнут локоть (см. , рис. 28-9, ). Пальцы располагаются параллельно плечевой кости и используются для наложения шины на руку, которая направляется вниз и проводится через вульву.Чтобы поставить переднюю руку, иногда требуется только вдавление тела плода, чтобы передняя рука могла спонтанно выскользнуть. В других случаях переднюю руку можно провести вниз по грудной клетке, используя два пальца оператора в качестве шины.

В некоторых случаях необходимо держать тело большими пальцами над лопатками и вращать так, чтобы недоставленное плечо приблизилось к ближайшей крестцово-седалищной вырезке. Затем ноги поднимаются вверх, чтобы подвести брюшную поверхность плода к противоположной внутренней стороне бедра матери.Впоследствии руку можно поставить сзади, как описано ранее. Если руки стали вытянутыми над головой, их доставка, хотя и более трудная, обычно может быть выполнена с помощью только что описанных маневров. При этом оператору следует проявлять особую осторожность, чтобы поднять пальцы до локтя и использовать их в качестве шины для предотвращения перелома плечевой кости плода.

Nuchal Arm

Как уже упоминалось, одна или обе руки плода иногда могут быть обнаружены вокруг задней части шеи — затылочной руки — и затронуты во входном отверстии таза.В этой ситуации доставка затруднена. Если затылочная рука не может быть освобождена описанным выше способом, извлечение может быть облегчено, особенно с одной затылочной рукой, путем поворота плода на полукруг в таком направлении, что трение, оказываемое родовыми путями, будет способствовать вытягиванию зародыша. локтем к лицу ( рис. 28-10 ). Если вращение плода не может освободить затылочную руку (-и), может потребоваться подтолкнуть плод вверх, чтобы освободить его.Если вращение все еще безуспешно, выйную руку часто извлекают, зацепив ее пальцем (пальцами) и перекинув руку через плечо и вниз по брюшной поверхности для доставки руки. В этом случае часто бывает перелом плечевой кости или ключицы.

РИСУНОК 28-10 Уменьшение затылочной руки достигается поворотом плода на полукруг против часовой стрелки, так что трение, создаваемое родовыми путями, притягивает локоть к лицу.

Модифицированный Пражский маневр

В редких случаях задняя часть плода не поворачивается кпереди. В этой ситуации поворот спины кпереди может быть достигнут за счет более сильного натяжения на ножки плода или костный таз. Если спина по-прежнему ориентирована назад, извлечение может быть выполнено с помощью маневра Морисо, описанного ниже, и доставки плода обратно вниз. Если это невозможно, плод все еще может быть доставлен с помощью модифицированного пражского маневра, который, как практикуется сегодня, состоит из двух пальцев одной руки, сжимающих плечи опущенного назад плода снизу, в то время как другая рука подтягивает ноги вверх и над животом матери ( рис.28-11 ).

РИСУНОК 28-11 Доставка последующей головки с использованием модифицированного пражского маневра, вызванного невозможностью поворота ствола плода кпереди.

Поставка напорной рамы

Морисо Маневр. Обычно головку плода можно извлечь щипцами или одним из нескольких приемов. При маневре Морисо указательный и средний пальцы одной руки прикладываются к верхней челюсти, чтобы согнуть голову, в то время как тело плода опирается на ладонь руки и предплечье ( Рис.28-12 ). Предплечье оператора охватывают ножки плода. Затем два пальца другой руки зацепляют за шею плода и, захватывая плечи, одновременно прикладывают нисходящую тракцию до тех пор, пока под симфизом не появится подзатылочная область. Легкое надлобковое давление, одновременно прикладываемое ассистентом, помогает держать голову согнутой. Затем тело поднимается к животу матери, и рот, нос, бровь и, в конечном итоге, затылок последовательно выходят из промежности.С помощью этого маневра оператор использует обе руки одновременно и в тандеме для непрерывного нежного движения вниз одновременно к шейке плода и верхней челюсти. В то же время ассистент оказывает соответствующее надлобковое давление (см. рис. 28-12 ).

РИСУНОК 28-12 A. Подача догоняющего напора с помощью маневра Морисо. Обратите внимание, что во время доставки головки плода сгибание головки поддерживается надлобковым давлением со стороны ассистента. B. Оператор оказывает давление на верхнюю челюсть одновременно с вытяжкой вверх и наружу.

Пинцет к затылочной головке. Специальные щипцы также можно использовать для доставки последующей головки. Пинцет Piper, показанный на рисунке Рис. 28-13 , или расходящиеся пинцеты Лафе могут применяться выборочно или когда маневр Морисо не может быть легко выполнен. Лезвия щипцов не следует прикладывать к последующей головке до тех пор, пока она не будет введена в таз мягким вытягиванием в сочетании с надлобковым давлением и не будет задействована.Подвешивание тела плода на полотенце эффективно удерживает плод и помогает держать руки и пуповину в стороне при наложении лезвий щипцов.

РИСУНОК 28-13 Щипцы Piper для доставки последующей головки. A. Тело плода удерживают в приподнятом состоянии, используя теплое полотенце, и прикладывают левое лезвие щипцов к следующей головке. B. Правое лезвие применяется с поднятым корпусом. C. Щипцы для доставки кормовой головки.Обратите внимание на направление движения, указанное стрелкой.

Поскольку лезвия щипцов направлены вверх от уровня промежности, некоторые предпочитают применять их, стоя на одном колене на коленях. Щипцы Piper имеют направленную вниз дугу на голени для размещения тела плода и не имеют изгиба таза. Эта форма обеспечивает прямое нанесение головного изгиба лезвия по длине материнского влагалища и теменной кости плода. Лезвие, размещаемое слева от матери, удерживается в левой руке оператора.Правая рука скользит между головкой плода и левой боковой стенкой влагалища матери, направляя лезвие внутрь и вокруг теменной кости. Противоположное лезвие отражает это приложение. Оказавшись на месте, лезвия шарнирно соединяются, и тело плода опирается на ножки. Голову можно доставить, осторожно потянув наружу и одновременно подняв ручку. При этом лицо перекатывается по промежности, а затылок остается под симфизом до тех пор, пока бровь не встанет. В идеале голова и тело движутся в унисон, чтобы минимизировать травму.

Захват приближающейся головы. Иногда — особенно у маленького недоношенного плода — не полностью расширенная шейка матки сжимается вокруг шеи и препятствует рождению следующей головы. На этом этапе следует предположить, что имеется значительное и даже полное сжатие пуповины, и поэтому важно контролировать время. При осторожном воздействии на тело плода шейку матки иногда можно вручную переместить через затылок. Если это не удалось, то могут потребоваться разрезы по Дюрссену, как показано на Рисунок 28-14 .Другие альтернативы включают внутривенное введение нитроглицерина — обычно 100 мкг — для расслабления шейки матки (Dufour, 1997; Wessen, 1995). Однако нет убедительных доказательств его эффективности для этой цели. Другой вариант — общая анестезия галогенированными агентами.

РИСУНОК 28-14 Разрез Dührssen разрезается в 2 часа, за которым следует второй разрез в 10 часов. В редких случаях требуется дополнительный разрез на 6 часов. Разрез делают так, чтобы свести к минимуму кровотечение из латерально расположенных шейных ветвей маточной артерии.После родов разрезы зашивают, как описано в Глава 41 (стр. 790 ).

В крайнем случае, перемещение плода выше во влагалище и матку с последующим кесаревым сечением может быть использовано для спасения плода, застрявшего в тазовом предлежании, который не может родиться через естественные родовые пути. Этот маневр был описан для выступающей головы с трудноизлечимой дистоцией плеча и назван маневром Zavanelli , как описано Sandberg (1988). Впоследствии Стейн и Пипер (1994) сообщили, что его использовали для доставки захваченной последующей головки у плода с тазовым предлежанием весом 2590 г.Sandberg (1999) рассмотрел 11 случаев родоразрешения, в которых использовался этот маневр.

Симфизиотомия также используется для помощи в доставке захваченной остаточной головы. Эта операция с использованием местного анальгетика хирургическим путем разделяет промежуточный симфизарный хрящ и большую часть его связочной опоры, чтобы расширить лобковый симфиз до 2,5 см (Basak, 2011). Отсутствие обучения операторов и потенциально серьезное повреждение таза или мочевыводящих путей у матери объясняют его редкое использование в Соединенных Штатах. Тем не менее, если кесарево сечение недоступно или небезопасно для матери, симфизиотомия может спасти жизнь и матери, и ребенку (Hofmeyr, 2012).

Полное извлечение из казенной части

Полный или неполный казенник

Иногда может потребоваться полное или неполное извлечение затвора. Через влагалище вводится рука и захватываются обе ножки плода. Удерживая за лодыжки, второй палец должен лежать между ними. При осторожном вытягивании ступни продвигаются через интроитус. Если возникают трудности с захватом обеих стоп, сначала следует втянуть одну ногу во влагалище, но не через интроитус, а затем продвинуть другую ногу аналогичным образом.Теперь обе стопы захватываются и протягиваются через вульву одновременно ( Рис. 28-15 ).

РИСУНОК 28-15 Полное извлечение ягодиц начинается с вытяжения за ступни и лодыжки.

По мере того, как ноги начинают выходить через вульву, продолжается нежное вытяжение вниз. По мере того, как ноги выдвигаются, захватываются все более высокие части, сначала икры, а затем бедра. Когда ягодица появляется у выхода из влагалища, прикладывают легкую тягу до тех пор, пока бедра не будут доставлены.Когда появляются ягодицы, спинка плода обычно поворачивается кпереди. Затем большие пальцы кладут на крестец, а пальцы — на бедра, и извлечение ягодичного предлежания завершается, как описано для частичного извлечения ягодиц (, стр. 564, ). Во время кесарева сечения эти маневры также используются во время доставки полного, неполного или тазового предлежания через разрез гистеротомии.

Фрэнк Брич

Во время полного извлечения открытого ягодичного предлежания умеренное вытяжение пальцами в каждом паху осуществляется с помощью обширной эпизиотомии ( Рис.28-16 ). После того, как затвор протянут через интроитус, этапы, описанные для частичного извлечения затвора, завершаются (, стр. 564, ). Эти маневры также используются во время кесарева сечения открытого ягодичного предлежания через разрез гистеротомии.

РИСУНОК 28-16 A. Удаление ягодичного предлежания пальцами в паху. B. Когда бедра доставлены, каждое бедро и колено сгибаются, чтобы вывести их из влагалища.

Если умеренное вытяжение не влияет на роды, тогда роды через естественные родовые пути могут быть осуществлены только путем разложения тазового предлежания. Эта процедура включает в себя манипуляции внутри родовых путей для преобразования открытого ягодичного предлежания в ягодичное предлежание. Это легче сделать, если мембраны разорвались совсем недавно, и становится чрезвычайно трудно, если амнионная жидкость минимальна. В таких случаях матка могла плотно сжаться вокруг плода. Может потребоваться фармакологическая релаксация с помощью общей анестезии, внутривенного введения сульфата магния или бета-миметического средства, такого как тербуталин, 250 мкг подкожно.

Разложение казенной части осуществляется маневром, приписываемым Пинару (1889 г.). Это помогает сделать ножки плода доступными для оператора. Как показано на Рис. 28-17 , два пальца поднимаются вдоль одной конечности к колену, чтобы отодвинуть его от средней линии. Обычно следует самопроизвольное сгибание, и чувствуется, как ножка плода касается тыльной стороны руки. Затем можно захватить ножку плода и опустить вниз.

РИСУНОК 28-17 Разложение казенной части Фрэнка с использованием маневра Пинарда.Два пальца вводятся вдоль одной конечности до колена, которое затем отталкивается от средней линии после самопроизвольного сгибания. Тракция используется для введения ступни во влагалище.

АНАЛЬГЕЗИЯ И АНЕСТЕЗИЯ

Непрерывная эпидуральная анальгезия, описанная в Chapter 25 ( p. 509 ), рассматривается некоторыми как идеальный вариант для рожениц с тазовым предлежанием. Это может увеличить потребность в увеличении родов и продлить второй период родов (Chadha, 1992; Confino, 1985).Эти потенциальные недостатки следует сопоставить с преимуществами лучшего обезболивания и более сильного расслабления таза, если потребуются обширные манипуляции. Обезболивание должно быть достаточным для эпизиотомии, удаления тазового предлежания и наложения щипцов Piper. Ингаляция закиси азота и кислорода обеспечивает дальнейшее облегчение боли. Если требуется общая анестезия, ее нужно быстро вызвать.

Анестезия при разложении и удалении тазового предлежания должна обеспечивать достаточное расслабление, чтобы можно было проводить внутриматочные манипуляции.Хотя успешное разложение было достигнуто с помощью эпидуральной или спинальной анальгезии, повышенный тонус матки может затруднить операцию. В таких условиях может потребоваться общая анестезия галогенированным агентом.

ВЕРСИЯ

С помощью этой процедуры предлежание плода изменяют с помощью физических манипуляций, либо заменяя один полюс продольного предлежания другим, либо преобразуя наклонное или поперечное предлежание в продольное предлежание.В зависимости от того, является ли голова или казенная часть представляющей частью, операция обозначается головной или подалической версией соответственно. При наружном варианте манипуляции производятся исключительно через брюшную стенку. При внутреннем варианте они выполняются внутри полости матки.

Внешний головной вариант

Американский колледж акушеров и гинекологов (2012a, b) рекомендует предлагать и опробовать эту версию для недоношенных плодов с тазовым предлежанием.Показатель успеха колеблется от 35 до 86 процентов, в среднем 58 процентов. Для женщин с поперечной ложью общий показатель успеха значительно выше.

Показания

Как правило, внешняя версия проводится перед родами у женщины, достигшей 36 недель беременности с тазовым предлежанием плода. До этого времени тазовое предлежание все еще имеет высокую вероятность спонтанного исправления. А если выполнить слишком рано, время может позволить вернуться в тазовое предлежание (Bogner, 2012).Наконец, если версия вызывает необходимость немедленных родов, осложнения ятрогенных преждевременных родов обычно не являются серьезными.

Версия противопоказана, если вагинальные роды невозможны. Примеры включают предлежание плаценты или неутешительный статус плода. Другие противопоказания включают разрыв плодных оболочек, известные пороки развития матки, многоплодную беременность и недавнее маточное кровотечение. Как обсуждалось в Chapter 31 ( p. 616 ), предшествующий разрез матки является относительным противопоказанием.В нескольких небольших исследованиях внешняя версия не была связана с разрывом матки (Abenhaim, 2009; Sela, 2009). В больнице Parkland Hospital этим женщинам не применяют внешний вариант, но необходимы более масштабные исследования.

Несколько факторов могут повысить шансы на успешную попытку версии. К ним относятся множественность, обильная амнионическая жидкость, незавязанная предлежащая часть, размер плода от 2500 до 3000 г, задняя плацента и пациент без ожирения (Buhimschi, 2011; de Hundt, 2012; Kok, 2008, 2009, 2011).

Осложнения

Консультирование пациентов включает прогнозируемые показатели успеха, возврат к тазовому предлежанию и риски самой процедуры. Риски включают отслойку плаценты, разрыв матки, материнское кровотечение у плода, аллоиммунизацию, преждевременные роды, компромисс плода и даже смерть. Наиболее тревожным является сообщение Stine и соавторов (1985) о материнской смерти из-за эмболии амнионной жидкостью. Тем не менее, внутриутробная смерть плода является редкой, частота серьезных осложнений обычно очень низка, а частота внезапного кесарева сечения равна 0.5 процентов или меньше (Collaris, 2004; Collins, 2007; Grootscholten, 2008).

Важно отметить, что даже после успешной версии несколько отчетов предполагают, что частота родоразрешения после кесарева сечения не возвращается полностью к базовому уровню для вертексных презентаций. В частности, дистоция, неправильное представление и неутешительные паттерны сердца плода могут быть более распространенными у этих плодов, несмотря на успешную версию (Chan, 2004; Vézina, 2004).

Техника

Внешний головной вариант должен выполняться в зоне, где есть свободный доступ к учреждению, оборудованному для выполнения экстренного кесарева сечения (Американский колледж акушеров и гинекологов, 2012a).Сонографическое исследование проводится для подтверждения невертексного предлежания, документирования адекватности объема амнионической жидкости, исключения явных аномалий плода, если они не проводились ранее, и определения местоположения плаценты. Для оценки реактивности сердечного ритма плода проводится внешний мониторинг. Иммуноглобулин против D назначают женщинам с отрицательным резус-фактором.

Обычно сначала предпринимается попытка перекоса плода вперед. Каждая рука захватывает один полюс плода, а ягодицы плода приподняты над тазом матери и смещены вбок ( Рис.28-18 ). Затем ягодицы осторожно направляют к глазному дну, а голову — к тазу. Если бросок вперед неуспешен, предпринимается попытка сальто назад. Попытки использования версии прекращаются из-за чрезмерного дискомфорта, постоянно ненормальной частоты сердечных сокращений плода или после нескольких неудачных попыток. Неудача не всегда абсолютна. Бен-Меир и его коллеги (2007) сообщили, что частота спонтанных версий составляет 7 процентов среди 226 неудачных версий — 2 процента среди первородящих и 13 процентов среди рожавших женщин.

РИСУНОК 28-18 Внешний головной вариант. При попытке кувырка вперед по часовой стрелке на полюса плода оказывается давление.

Если версия успешна, нестресс-тест повторяется до получения нормального результата теста. Если версия завершена до 39 недель беременности, то предпочтительнее дождаться самопроизвольных родов и созревания плода.

Токолиз

Существующие данные могут поддерживать использование токолитических агентов во время попыток создания внешнего варианта (Американский колледж акушеров и гинекологов, 2012a).Исследованные агенты включают бета-миметики, такие как тербуталин, ритодрин или сальбутамол; блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин; и доноры оксида азота, такие как нитроглицерин. Бетаамиметики оценивались в большинстве рандомизированных исследований. В одном из таких испытаний Fernandez и соавторы (1996) сообщили, что процент успеха при подкожном введении тербуталина — 52 процента — был значительно выше, чем без него — 27 процентов. Другие исследования бетамиметиков подтверждают их эффективность, хотя и не повсеместно (Marquette, 1996; Robertson, 1987; Vani, 2009).Доказательств в пользу использования нифедипина и нитроглицерина меньше (Cluver, 2012; Wilcox, 2011). В соответствии с нашей политикой в ​​больнице Parkland Hospital большинству женщин подкожно вводят 250 мкг тербуталина перед попыткой его применения. Когда отмечается материнская тахикардия — известный побочный эффект тербуталина — начинается попытка версии.

Проводниковая анальгезия

Сообщалось, что эпидуральная анальгезия увеличивает вероятность успеха версии (Mancuso, 2000; Schorr, 1997).Но Sullivan и соавторы (2009) не отметили улучшения при комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии. В двух небольших рандомизированных испытаниях Weiniger и соавторы (2007, 2010) сообщили, что спинальная анальгезия увеличивает вероятность успеха версии. В исследованиях Dugoff (1999) и Delisle (2003) и их коллег спинальная анальгезия не принесла пользы. По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (2012a), не существует достаточно убедительных доказательств, чтобы рекомендовать проводниковую анальгезию в повседневной практике для наружной версии.

За исключением редких тяжелых осложнений, Collaris и Oei (2004) пришли к выводу, что внешний головной вариант безопасен. Одно предостережение заключалось в том, что при использовании анальгезии проводимости чаще возникали осложнения. Использование закиси азота или анальгезии проводимости было связано с вдвое большим количеством аномальных записей сердечного ритма плода. Кроме того, в десять раз увеличилось количество вагинальных кровотечений и случаев экстренного кесарева сечения, связанных с процедурой. Эти рецензенты пришли к выводу, что уменьшение боли у этих женщин, вероятно, способствовало чрезмерному применению силы во время попыток создания версии.Однако в другом небольшом исследовании Suen et al. (2012) показали, что сила, приложенная во время версии с обезболиванием позвоночника, была на самом деле меньше.

Другие методы

Есть несколько нетрадиционных вмешательств, которые были использованы для создания версии. Прижигание — это метод традиционной китайской медицины, при котором сжигается молотая палочка в форме сигареты Artemisia vulgaris , также известная как полынь или по-японски moxa . В точке акупунктуры BL 67 палочка прикладывается непосредственно к коже или косвенно нагревает иглу для акупунктуры в этом месте, чтобы увеличить подвижность плода и способствовать спонтанному тазовому предлежанию.Обычно его проводят на сроке от 33 до 36 недель беременности, чтобы в случае неудачи провести испытание внешней головной версии. Результаты рандомизированных контролируемых исследований противоречивы. Однако обзор Кокрановской базы данных обнаружил некоторые доказательства в поддержку использования прижигания в сочетании с иглоукалыванием (Cardini, 1998, 2005; Coyle, 2012; Guittier, 2009; Neri, 2004).

Внутренняя версия Podalic

Этот маневр используется только для доставки второго двойника.Желательно, чтобы мембраны не были повреждены, и в полость матки вводят руку, чтобы вручную повернуть плод. Оператор захватывает одну или обе стопы и протягивает их через полностью расширенную шейку матки, а другой рукой трансабдоминально толкает верхнюю часть тела плода в противоположном направлении, как показано в Глава 45 ( стр. 918 ). Затем следует извлечение казенной части.

ССЫЛКИ

Abenhaim HA, Varin J, Boucher M: Наружная версия головы у женщин с предыдущим кесаревым сечением: отчет о 36 случаях и обзор литературы.J Perinat Med 37 (2): 156, 2009

Алараб М., Риган С., О’Коннелл М.П. и др.: Одиночные вагинальные роды во время родов: все еще безопасный вариант. Акушерский гинекол 103: 407, 2004

Альбрехтсен С., Расмуссен С., Рейгстад ​​Х и др.: Оценка протокола отбора плодов при тазовом предлежании для вагинальных родов или кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol 177: 586, 1997

Аль-Каттан М.М., Эль-Сайед А.А., Аль-Захрани А.Ю. и др.: Акушерский паралич плечевого сплетения: сравнение пораженных младенцев, рожденных вагинально через тазовое предлежание или головное предлежание.Hand Surg Eur 35 (5): 366, 2010

Американский колледж акушеров и гинекологов: родоразрешение при однократном тазовом предлежании. Заключение Комитета № 265, декабрь 2001 г.

Американский колледж акушеров и гинекологов: внешняя головная версия. Практический бюллетень № 13, февраль 2000 г., подтверждено 2012a

Американский колледж акушеров и гинекологов: родовспоможение при одноплодных родах при тазовом предлежании. Заключение Комитета № 340, июль 2006 г., подтверждено 2012b

Azria E, Le Meaux JP, Khoshnood B, et al: Факторы, связанные с неблагоприятными перинатальными исходами для доношенных плодов с тазовым предлежанием с запланированными вагинальными родами.Am J Obstet Gynecol 207 (4): 285.e1, 2012

Basak S, Kanungo S, Majhi C: Симфизиотомия: она устарела? Журнал J Obstet Gynaecol Res 37 (7): 770, 2011

Бен-Меир А., Эльрам Т., Цафрир А. и др.: Частота возникновения спонтанной версии после неудачной внешней головной версии. Am J Obstet Gynecol 196 (2): 157, 2007

Biswas A, Johnstone MJ: Роды при тазовом предлежании: помогает ли рентгеновская пельвиметрия? Aust N Z J Obstet Gynaecol 33: 150, 1993

Bogner G, Xu F, Simbrunner C и др.: Опыт работы в одном институте, управление, уровень успеха и исход после внешней головной версии в срок.Int J Gynaecol Obstet 116 (2): 134, 2012

Buhimschi CS, Buhimschi IA, Wehrum MJ, et al: Ультрасонографическая оценка толщины миометрия и прогнозирование успешной внешней головной версии. Акушер-гинекол 118 (4): 913, 2011

Canpolat FE, Köse A, Yurdakök M: Двусторонний перелом плечевой кости у новорожденного после кесарева сечения. Arch Gynecol Obstet 281 (5): 967, 2010

Carbonne B, Goffinet F, Breart G и др.: Дебаты по презентации нарушений: представление презентаций о нарушениях: позиция Национального колледжа французских гинекологов.[Французский] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) 30: 191, 2001

Cardini F, Lombardo P, Regalia AL, et al: рандомизированное контролируемое испытание прижигания при тазовом предлежании. Br J Obstet Gynaecol 112 (6): 743, 2005

Cardini F, Weixin H: Прижигание для коррекции тазового предлежания: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 280: 1580, 1998

Chadha YC, Mahmood TA, Dick MJ, et al: Тазовое предлежание и эпидуральная анальгезия. Br J Obstet Gynaecol 99:96, 1992

Chan LY, Tang JL, Tsoi KF, et al: Внутриродовое кесарево сечение после успешной внешней головной версии: метаанализ.Акушерский гинекол 104: 155, 2004

Чиннок М., Робсон С.: Опыт стажеров акушерства в вагинальных родах при тазовом предлежании. Акушерский гинекол 110: 900, 2007

Cluver C, Hofmeyr GJ, Gyte GM, et al: Вмешательства, помогающие превратить доношенных детей с тазовым предлежанием в состояние головы при первом предъявлении при использовании внешней головной версии. Кокрановская база данных Syst Rev 1: CD000184, 2012

Collaris RJ, Oei SG: Наружная головная версия: безопасная процедура? Систематический обзор рисков, связанных с версиями. Acta Obstet Gynecol Scand 83: 511, 2004

Collins S, Ellaway P, Harrington D, et al: Осложнения внешней головной версии: результат 805 последовательных попыток.Br J Obstet Gynaecol 114 (5): 636, 2007

Confino E, Исмайович Б., Рудик В. и др.: Экстрадуральная анальгезия в лечении одиночного тазового предлежания. Бр. Дж. Анаэст 57: 892, 1985

Coyle ME, Smith CA, Peat B: Головной вариант путем прижигания для тазового предлежания. Кокрановская база данных Syst Rev 5: CD003928, 2012

Диринг С., Браун Дж., Ходор Дж. И др.: Имитационное обучение и постоянное выполнение одиночных вагинальных родов в тазовом предлежании. Акушер-гинекол 107 (1): 86, 2006

de Hundt M, Vlemmix F, Bais JM, et al: Факторы риска развития дисплазии бедра: метаанализ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 165 (1): 8, 2012

Delisle MF, Kamani AA, Douglas MJ, et al: Дородовая внешняя головная версия под спинальной анестезией: рандомизированное контролируемое исследование [Резюме]. J Obstet Gynaecol Can 25: S13, 2003

Demirci O, Tuğrul AS, Turgut A, et al: Исходы беременности в зависимости от способа родоразрешения при тазовых предлежаниях. Arch Gynecol Obstet 285 (2): 297, 2012

Dilbaz B, Ozturkoglu E, Dilbaz S, et al: Факторы риска и перинатальные исходы, связанные с пролапсом пуповины.Arch Gynecol Obstet 274 (2): 104, 2006

Dufour PH, Vinatier D, Orazi G, et al: Использование внутривенного нитроглицерина для экстренной шейно-маточной релаксации. Acta Obstet Gynecol Scand 76: 287, 1997

Dugoff L, Stamm CA, Jones OW III, et al: Влияние спинномозговой анестезии на эффективность внешней головной версии: рандомизированное испытание. Акушерский гинекол 93: 345, 1999

Eide MG, Øyen N, Skjaerven R, et al: Тазовое предлежание и интеллект: популяционное исследование 8738 детей с тазовым предлежанием.Акушер-гинекол 105 (1): 4, 2005

Erdemoglu M, Kale A, Kuyumcuoglu U, et al: Выпадение пуповины в юго-восточном регионе Турции: оценка 79 случаев. Clin Exp Obstet Gynecol 37 (2): 141, 2010

Fernandez CO, Bloom S, Wendel G: проспективное, рандомизированное, слепое сравнение тербуталина и плацебо для одноэлементной, термической наружной головной версии. Am J Obstet Gynecol 174: 326, 1996

Fontenot T, Campbell B, Mitchell-Tutt E, et al: Радиографическая оценка тазового предлежания: это необходимо? Ультразвуковой акушерский гинеколь 10: 338, 1997

Ford JB, Roberts CL, Nassar N, et al: Рецидив тазового предлежания при последующих беременностях.БЖОГ 117 (7): 830, 2010

Fox AE, Paton RW: Взаимосвязь между способом родов и дисплазией развития тазобедренного сустава у младенцев с тазовым предлежанием: четырехлетнее проспективное когортное исследование. J Bone Joint Surg Br 92 (12): 1695, 2010

Freud E, Orvieto R, Merlob P: Неонатальный разрыв губ и промежности от введения электрода в скальп плода, отчет о болезни. J Reprod Med 38: 647, 1993

Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, et al: Способ доставки и результат 699 срочных одиночных родов в тазовом предлежании в одном центре.Am J Obstet Gynecol 187: 1694, 2002

Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al: Можно ли еще запланировать вагинальные роды при тазовом предлежании в срок? Результаты наблюдательного проспективного исследования во Франции и Бельгии. Am J Obstet Gynecol 194 (4): 1002, 2006

Grootscholten K, Kok M, Oei SG, et al: Внешние риски, связанные с головной версией: метаанализ. Акушер-гинекол 112 (5): 1143, 2008

Guittier MJ, Pichon M, Dong H, et al: Прижигание для тазовой версии: рандомизированное контролируемое испытание.Акушер-гинекол 114 (5): 1034, 2009

Ханна М.Е., Ханна В.Дж., Хьюсон С.А. и др.: Плановое кесарево сечение по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Ланцет 356: 1375, 2000

Hartnack Tharin JE, Rasmussen S, Krebs L: Последствия срочного испытания тазового предлежания в Дании. Acta Obstet Gynecol Scand 90 (7): 767, 2011

Хехир М.П., ​​О’Коннор Х.Д., Кент Е.М. и др.: Изменения частоты родов при вагинальном тазовом предлежании в одном большом мегаполисе.Am J Obstet Gynecol 206 (6): 498.e1, 2012

Hofmeyr GJ, Shweni PM: Симфизиотомия при фето-тазовой диспропорции. Кокрановская база данных Syst Rev 10: CD005299, 2012

Хуанг Дж. П., Чен С. П., Чен С. П. и др.: Доношенная беременность с выпадением пуповины. Тайвань J Obstet Gynecol 51 (3): 375, 2012

Kalogiannidis I, Masouridou N, Dagklis T, et al: Предыдущее кесарево сечение увеличивает риск тазового предлежания при доношенной беременности. Clin Exp Obstet Gynecol 37 (1): 29, 2010

Kayem G, Baumann R, Goffinet F, et al: Ранние преждевременные роды при тазовом предлежании: связана ли политика запланированных вагинальных родов с повышенным риском неонатальной смерти? Ам Дж. Обстет Гинекол 198 (3): 289.e1, 2008

Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, et al: Клинические факторы для прогнозирования исхода внешней головной версии: метаанализ. Am J Obstet Gynecol 199 (6): 630.e1, 2008

Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, et al: Ультразвуковые факторы для прогнозирования исхода внешней головной версии: метаанализ. Ультразвуковой акушерский гинеколь 33 (1): 76, 2009

Kok M, van der Steeg JW, van der Post JA, et al: Прогнозирование успеха внешней головной версии через 36 недель. Am J Perinatol 28 (2): 103, 2011

Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R: Руководство по клинической практике SOGC: вагинальные роды при тазовом предлежании: нет.226, июнь 2009 г. Int J Gynaecol Obstet 107 (2): 169, 2009

Ли К.С., Хошнуд Б., Шрирам С. и др.: Взаимосвязь кесарева сечения и неонатальной смертности, связанной с более низкой массой тела при рождении, у новорожденных с одноплодным тазовым предлежанием в США. Акушер-гинекол 92 (5): 769, 1998

Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM и др.: Методы родоразрешения и исходы беременности в Азии: глобальный обзор ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью, 2007-08 гг. Ланцет 375 (9713): 490, 2010 г.

Лидон-Рошель М., Альберс Л., Горвода Дж и др.: Точность маневров Леопольда при скрининге на искаженное представление: перспективное исследование.Дата рождения 20: 132, 1993

Mailàth-Pokorny M, Preyer O, Dadak C и др.: Презентация Breech: ретроспективный анализ 12-летнего опыта работы в одном центре. Wien Klin Wochenschr 121 (5–6): 209, 2009

Манкузо К.М., Янси М.К., Мерфи Дж.А. и др.: Эпидуральная анальгезия для головной версии: рандомизированное испытание. Акушерский гинекол 95: 648, 2000

Маркетт Г.П., Буше М., Терио Д. и др .: Влияет ли использование токолитического агента на вероятность успеха внешней головной версии? Am J Obstet Gynecology 175: 859, 1996

Marzouk P, Arnaud E, Oury JF и др.: Индукция родов и тазовое предлежание: опыт французского родильного отделения.[Французский] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) 40 (7): 668, 2011

Масловиц С., Баркай Г., Лессинг Дж. Б. и др.: Повторяющиеся ошибки акушерского ведения, выявленные с помощью моделирования. Акушер-гинекол 109 (6): 1295, 2007

Мэтьюз Р., Шеридан М.Э., Патил У. Неонатальная потеря яичек вследствие перинатальной травмы при тазовом предлежании. БЖУ Инт 83 (9): 1069, 1999,

Мацубара С., Идзуми А., Нагаи Т. и др.: Перелом бедренной кости во время тазового предлежания брюшной полости. Arch Gynecol Obstet 278 (2): 195, 2008

McNamara JM, Odibo AO, Macones GA и др.: Влияние тазового предлежания на точность оценки веса плода.Am J Perinatol 29 (5): 353, 2012

Michel S, Drain A, Closset E, et al: Оценка протокола принятия решения для типа родоразрешения новорожденных при тазовом предлежании в срок. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 158 (2): 194, 2011

Мухури П.К., Макдорман М.Ф., Менакер Ф .: Метод родоразрешения и неонатальная смертность среди младенцев с очень низкой массой тела при рождении в Соединенных Штатах. Matern Child Health J 10:47, 2006

Nassar N, Roberts CL, Cameron CA и др.: Диагностическая точность клинического обследования для выявления не головного предлежания на поздних сроках беременности: поперечное аналитическое исследование.BMJ 333: 578, 2006

Neri I, Airola G, Contu G и др.: Иглоукалывание плюс прижигание для устранения тазового предлежания: рандомизированное контролируемое исследование. J Matern Fetal Neonatal Med 15 (4): 247, 2004

Nwosu EC, Walkinshaw S, Chia P: Ягодичный предлежание недиагностированного. Br J Obstet Gynaecol 100: 531, 1993

Ortiz-Neira CL, Paolucci EO, Donnon T: метаанализ общих факторов риска, связанных с диагностикой дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Eur J Radiol 81 (3): e344, 2012

Pinard A: На версии, выполненной внешними маневрами.В: Traite du Palper Abdominal. Париж, Лауверейнс, 1889

Rayl J, Gibson PJ, Hickok DE: популяционное исследование факторов риска тазовых предлежаний. Am J Obstet Gynecol 174 (1, часть 1): 28, 1996

Редди У.М., Чжан Дж., Сун Л. и др.: Смертность новорожденных в результате попытки родоразрешения при ранних преждевременных родах. Am J Obstet Gynecol 207 (2): 117.e1, 2012

Rietberg CC, Elferink-Stinkens PM, Visser GH: Влияние Term Trial на поведение при медицинском вмешательстве и исходы новорожденных в Нидерландах: анализ 35 453 доношенных новорожденных с тазовым предлежанием.Br J Obstet Gynaecol 112 (2): 205, 2005

Робертсон А.В., Копельман Дж. Н., Рид Дж. А. и др.: Внешняя цефальная версия на сроке: нужен ли токолитик? Акушерский гинекол 70: 896, 1987

Рожанский Н., Танос В., Левин А. и др.: Сонографическая оценка вытяжения головки плода и таза матери в случаях тазового предлежания. Acta Obstet Gynecol Scand 73: 607, 1994

Roman H, Carayol M, Watier L, et al: Планируемые вагинальные роды при тазовом предлежании в срок: пренатальные детерминанты, позволяющие прогнозировать повышенный риск кесарева сечения во время родов.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 138 (1): 14, 2008

Королевский колледж акушеров и гинекологов: ведение тазовых предлежаний. Руководство RCOG Green Top, № 20b. Лондон, 2006

Sandberg EC: Маневр Заванелли: 12 лет зафиксированного опыта. Акушерский гинекол 93: 312, 1999

Sandberg EC: Расширенный маневр Заванелли: развитие революционной концепции. Am J Obstet Gynecol 158 (6, часть 1): 1347, 1988

Schorr SJ, Speights SE, Ross EL, et al: рандомизированное испытание эпидуральной анестезии для улучшения успеха внешней головной версии.Am J Obstet Gynecol 177: 1133, 1997

Schutte JM, Steegers EA, Santema JG, et al: Материнская смертность после планового кесарева сечения при тазовом предлежании в Нидерландах. Acta Obstet Gynecol Scand 86 (2): 240, 2007

Sela HY, Fiegenberg T, Ben-Meir A, et al: Безопасность и эффективность наружной головной версии для женщин с предыдущим кесаревым сечением. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 142 (2): 111, 2009

Steyn W, Pieper C: Благоприятный неонатальный исход после захвата плода и частично успешный маневр Заванелли в случае тазового предлежания.Am J Perinatol 11: 348, 1994

Stine LE, Phelan JP, Wallace R и др.: Обновление внешней головной версии выполнено в срок. Акушерский гинекол 65: 642, 1985

Stohl HE, Szymanski LM, Althaus JJ: Вагинальное тазовое предлежание у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (VLBW): опыт единого центра. J Perinat Med 39 (4): 379, 2011

Суен С.С., Хоу К.С., Лоу Л.В. и др.: Сила, применяемая для успешного поворота плода во время повторных попыток наружной головной версии, существенно снижается, когда выполняется спинальная анальгезия.J Matern Fetal Neonatal Med 25 (6): 719, 2012

Sullivan JT, Grobman WA, Bauchat JR, et al: рандомизированное контролируемое испытание эффекта комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии на успех наружной головной версии при тазовом предлежании. Int J Obstet Anesth 18 (4): 328, 2009

Svenningsen NW, Westgren M, Ingemarsson I: Современная стратегия срочного родоразрешения — исследование с 4-летним наблюдением за младенцами. J Perinat Med 13: 117, 1985

Шведская совместная группа по изучению тазового предлежания: роды в тазовом предлежании в Швеции: смертность относительно предлежания плода и запланированного способа родоразрешения.Acta Obstet Gynecol Scand 84 (6): 593, 2005

Томас С.М., Пчелы Н.Р., Адам Э.Дж .: Тенденции в использовании методов пельвиметрии. Clin Radiol 53 (4): 293, 1998

Тойвонен Э., Паломяки О., Хухтала Х и др.: Селективное вагинальное родоразрешение во время родов — все еще вариант. Acta Obstet Gynecol Scand 91 (10): 1177, 2012

Vani S, Lau SY, Lim BK и др.: Внутривенное введение сальбутамола для наружной головной версии. Int J Gynecol Obstet 104 (1): 28, 2009

Vendittelli F, Pons JC, Lemery D, et al: Термин тазовое предлежание: неонатальные результаты и акушерская практика во Франции.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 125 (2): 176, 2006

Vendittelli F, Rivière O, Creen-Hébert C и др.: Является ли тазовое предлежание во время родов более частым у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе? Am J Obstet Gynecol 198 (5): 521.e1, 2008

Vézina Y, Bujold E, Varin J, et al: Кесарево сечение после успешного внешнего головного предлежания тазового предлежания в срок: сравнительное исследование. Am J Obstet Gynecol 190: 763, 2004

Vialle R, Piétin-Vialle C, Ilharreborde B, et al: Травмы спинного мозга при рождении: многоцентровый обзор девяти случаев.J Matern Fetal Neonatal Med 20 (6): 435, 2007

Weiniger CF, Ginosar Y, Elchalal U, et al: Внешний головной вариант для тазового предлежания с обезболиванием позвоночника или без него у нерожавших женщин в срок. Акушерский гинекол 110: 1343, 2007

Weiniger CF, Ginosar Y, Elchalal U, et al: Рандомизированное контролируемое испытание наружной головной версии у многоплодных доноров со спинальной анальгезией или без нее. Br J Anaesth 104 (5): 613, 2010

Wessen A, Elowsson P, Axemo P, et al: Использование внутривенного нитроглицерина для экстренной шейно-маточной релаксации.Acta Anaesthesiol Scand 39: 847, 1995

Wilcox CB, Nassar N, Roberts CL: Эффективность токолиза нифедипина для облегчения внешней головной версии: систематический обзор. BJOG 118 (4): 423, 2011

Witkop CT, Zhang J, Sun W и др.: Естественная история положения плода во время беременности и риск родоразрешения. Акушер-гинекол 111 (4): 875, 2008

Уайт Х, Ханна М.Э., Сайгал С. и др.: Результаты у детей через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: Международное рандомизированное испытание при тазовом предлежании.