Сакроилеит 3 степени: Сакроилеит: симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Сакроилеит: симптомы и методы лечения


Сакроилеит крестцово-подвздошного сочленения – это локализованное воспаление, сопровождаемое болезненным дискомфорт в спине.


Причины возникновения и особенности патологии определяют несколько разновидностей, каждая из которых отличается симптоматической картиной и интенсивностью развития. Важно отметить, что сохраняется вероятность выявления воспаления в ситуации, когда у пациента имеется аутоиммунное заболевание различного типа.



Лечение носит преимущественно консервативный характер, однако, при интенсивном развитии гнойной формы может применяться оперативное вмешательство.

Общие сведения


Согласно медицинской практике, патология встречается в качестве симптоматического проявления, а в редких случаях – как отдельное заболевание.


Среди диагностированных случаев, воспаление является односторонним, однако, двусторонние могут встречаться при наличии бруцеллеза. Отдельно стоит заметить, что рассматриваемый вид патологического воспаления входит в перечень ключевой симптоматики болезни Бехтерева.


Особенности стратегии, а также прогнозы на выздоровление напрямую зависят от диагностируемой формы патологии и, конечно, с учетом причин ее развития.


Крестцово-подвздошный сустав – это малоподвижное соединение, выступающее в качестве ключевого звена между тазом и позвоночником. Сохранение естественного положения сустава достигается за счет прочности и надежности связочного аппарата.

Причины сакроилеита


В качестве причин воспаления, происходящего в суставных тканях, может выступать огромное количество факторов, среди которых:

  • перенесенные физические травмы;

  • повышенная нагрузка на отдел ОДА, вызванная профессиональными особенностями и прочими факторами;

  • наличие врожденных отклонений в развитии тазобедренного сустава;

  • сбой в обменных процессах;

  • развитие новообразований, локализованных в области сочленения;

  • инфекционные поражения;

  • патологические изменения в тканях позвоночного столба;

  • нарушения иммунитета.

Симптомы сакроилеита


Симптоматика является вариативной, однако, предполагает общие показатели. Степень проявления каждого симптома может быть различной и изменяться в соответствии с темпами развития и характером воспаления.


Среди общих симптомов сакроилеита выделяют:

  • наличие и постепенное нарастание проявления интоксикации организма;

  • значительное повышение температуры тела;

  • появление дискомфорта в области ниже поясницы или живота;

  • стремительное ухудшение самочувствия;

  • скованность, сложность выполнения движений, в особенности, выпрямления/сгибания ноги со стороны поряженного сустава;

  • изменение особенностей походки;

  • ограничение подвижности сочленения с возможными проявлениями судорог.

Классификация сакроилеита


Согласно передовому опыту отечественных и зарубежных врачей, на практике различают два проявления:

  • одностороннее;

  • двустороннее.


С точки зрения клинической медицины, важно заметить, что патология преимущественно не является изолированным недугом. В большей части известных случаев, она развивается на фоне различного рода отклонений, что позволяет условно выделить несколько разновидностей сакроилеита крестцово-подвздошного сочленения.

Гнойный сакроилеит


Причиной развития является чрезмерное скопление гноя и его распространение по тканям. Поражение такого типа является преимущественно односторонним.


Начало воспаления характеризуется как острое, течение сопровождается ознобом и значительным увеличением температуры тела в совокупности с резкой болью, локализованной в нижней части живота и отдающей в спину. Общее самочувствие пациента достаточно интенсивно ухудшается, наблюдается развитие тяжелой формы интоксикации.


Испытываемые ощущения заставляют пациента принять определенное положение, предполагающее сгибание ног в тазу и коленях.


При первичной диагностике наблюдаются болезненные ощущения при пальпации в области развития проблемы, усиливающиеся при выполнении разгибания нижних конечностей.


Незначительные проявления симптомов на первичных стадиях развития патологии создают риск неправильной диагностики, что обусловлено течением острых инфекционных поражений.


Требуется обязательное хирургическое вмешательство. Все манипуляции сопровождаются использованием медикаментов (на ранних этапах – антибиотики в совокупности с препаратами для устранения интоксикации).

Туберкулезный сакроилеит


Сочетание с туберкулезом является достаточно редкой ситуацией, протекающих в подострой или даже хронической форме. Инфекционное поражение распространяется из первичного очага, локализированного либо в крестце, либо на поверхности сустава. Встречаются случаи как одностороннего, так и двустороннего поражения.


Болезнь представленного типа предполагает наличие таких жалоб от пациентов, как неясные ощущения, локализированные в области таза. В детском возрасте встречаются случаи, когда боль отражается в суставах нижних конечностей (тазобедренном и коленном). Могут присутствовать вторичные деформации.


В более чем 50% случаев, туберкулезная форма осложняется абсцессами, локализованными в области бедра. По итогам рентгенологического исследования прослеживается выраженная деструкция, локализованная в области подвздошной кости/крестца.


Устранение симптоматики реализуется в условиях туберкулезного стационара и предполагает иммобилизацию больного, сопровождающуюся специфическими консервативными методами. В редких случаях показано хирургическое вмешательство.


Сифилисный сакроилеит


Вторичный сифилис и сакроилеит – не часто встречающееся в медицинской практике сочетание, протекающее в форме артралгии, быстро излечиваемой действием антибиотиков.


Третичный сифилис зачастую сопровождается гуммозным сакроилеитом, выраженным синовитом или остеоартритом. У пациента могут наблюдаться относительно нерезкие боли в ночные часы, а также незначительная скованность, связанная с обереганием области локализации.


Рентгенограмма не дает желаемого результата, так как изменения с ее помощью – не выявляются.


Выздоровление реализуется в условиях кожно-венерологического отделения.

Бруцеллезный сакроилеит


Бруцеллез характеризуется преходящим характером поражения тканей, что говорит о возможном появлении летучих артралгий. В ряде клинических случаев могут наблюдаться стойкие, длительные и при этом, трудно поддающиеся купированию воспалительные процессы, выражающиеся синовитом или артритами.


Тандем с бруцеллезом может иметь различную форму. Пациенты с такого рода диагнозом жалуются на наличие боли, сконцентрированной в области сочленения, которая может значительно усиливаться при выполнении различного рода движений.


Требуется консервативный подход, предполагающий сочетание специфической терапии с применением комплекса антибиотиков, вакцинацией и назначением ряда медикаментозных препаратов.

Асептический сакроилеит


Вполне обычное явление для ревматических заболеваний, в частности, артрита псориатического типа.


Рентгенологическое исследование обеспечивает возможность постановки диагноза на первых стадиях прогрессирования, что гарантирует успешные прогнозы на выздоровление.


Первичные стадии предполагают умеренное расширение щели сустава, с нечеткими контурами сочленения.


Вторая стадия предполагает ярко выраженность симптоматической картины, сопровождаемую сужением суставной щели и образованием единичных эрозий.


Третья и четвертая стадия предполагает частичный и полный анкилоз соответственно.


Симптомы сакроилеита представленного вида являются неяркими. Боли могут быть незначительной или умеренной интенсивности, отдающие в бедро, нарастание которых приходится на состояние покоя, а снижение – лишь при повышении двигательной активности.


Диагностическое обследование может потребовать дополнительные специфичные методы, в число которых входит лабораторное исследование.

Неинфекционный сакроилеит


Поражения крестцово-подвздошного сочленения неинфекционного происхождения не относятся к понятию «сакроилеит», однако, медицинская практика допускает постановку такого диагноза.


Изменения такого типа могут иметь ряд предпосылок, определить точный перечень которых – непросто. Вероятнее всего, патологии вызваны перенесенными травмами или систематическими перегрузками.


Среди жалоб отмечают спонтанные болезненные приступы, локализация которых приходится на область крестца. При совершении движений может наблюдаться усиление неприятных ощущений.


Основное направление лечения – устранение воспаления и болевых ощущений. В качестве терапевтических методов могут использоваться физиотерапевтические процедуры, прием комплекса медикаментозных препаратов и прочие решения, способные ускорить восстановление.

Особенности течения патологических процессов у детей


В раннем возрасте зачастую случается неверная диагностика с отсылкой на инфекционное поражение или острый аппендицит.



У детей могут наблюдаться такие симптомы сакроилеита, как:


  • нарушение работы ЖКТ;

  • достаточно сильная боль в спине, отдающая в суставы нижней конечности;

  • спазмы спинного мышечного каркаса;

  • умеренное повышение температуры тела.


Кроме того, стоит обратить особое внимание на проявление симптоматики, характерной для интоксикации организма, предполагающей:


  • озноб;

  • повышенное потоотделение;

  • потерю аппетита;

  • головные боли и нарушения работы вестибулярного аппарата;

  • замедление мыслительной деятельности.

Диагностика сакроилеита


Вся диагностическая методика рассматриваемого заболевания заключена в изучении клинических проявлений, выявляемых в ходе осмотра пациента. Уточняющим дополнением могут послужить результаты дополнительных методов исследования, важнейшим среди которых принято считать рентген.


В качестве диагностических критериев определяют:


  • интенсивность и характер проявления имеющихся симптомов;

  • ночные пробуждения из-за испытываемого дискомфорта;

  • наличие/отсутствие боли в грудном отделе позвоночного столба;

  • изучение имеющихся воспалений;

  • анамнез пациента, с учетом разноплановых факторов.


Главными клиническими признаками при этом остаются:


  • степень ограничение подвижности в области пораженной зоны;

  • изменения, нарушения осанки и интенсивность их проявления.

Степени сакроилеита


Определение степени патологии происходит с учетом собранного анамнеза, а также полученных результатов рентгенологического исследования, позволяющих определить не только очаг, но и интенсивность распространения воспаления.


Рассмотрим основные показатели, характерные для каждой степени.

 1 степень сакроилеита


Симптоматика слабо выражена. На снимке невозможно отследить какие-либо изменения.

 2 степень сакроилеита


Очертания сустава крайне нечеткие, можно даже сказать размытые.


Наблюдается существенное уплотнение костной ткани, многочисленные эрозии.

3 степень сакроилеита


Сужение суставной щели заметно усиливается, признаки анкилоза усиливаются (потери подвижности).


При гнойном типе поражений, костная ткань теряет плотность, создавая предпосылки для развития остеопороза.


4 степень сакроилеита


Щель сустава полностью пропадает, случается окончательное сращение костных тканей, сопровождаемое деструкцией их структуры.


Очертания сустава становятся крайне неровными.

Лечение сакроилеита


Главная цель – устранение причины развития воспаления.


Работа с пациентом предполагает применение в основном консервативных методов, однако, может использоваться и хирургические вмешательства (при гнойных формах), предполагающие вскрытие гнойного очага и удаление пораженных тканей.


Используемые методы, объем и длительность лечебных процедур определяются по результатам подтверждения диагноза, в индивидуальном порядке, с учетом имеющихся особенностей конкретного больного.

Медикаментозное лечение сакроилеита


Применяются различные группы препаратов, в числе которых могут быть обезболивающие, гормональные/негормональные противовоспалительные средства (НПВС), иммуномодуляторы, а также антибиотики широкого спектра и хондропротекторы.


Особое внимание необходимо уделить хондропротекторам, действие которых позволяет ускорить регенерацию и обеспечить качественное восстановление суставных тканей.


Физиотерапия


Физиотерапевтические методики применяются исключительно в совокупности с использованием медикаментозных препаратов. Комплекс такого рода позволяет ограничить изменения, происходящие в тканях сустава, что также способствует сохранению его подвижности.


Острый и подострый период предполагает применение таких методик, как электрофорез и ультрафонофорез, реализуемые с применением лекарственных средств.


Среди прочих процедур, применяемых в ходе восстановления, можно отметить воздействие магнитами, лазерным или инфракрасным излучением, массажи, и прочие специфичные терапии (грязелечение, парофинотерапия и пр.).

Опасность и прогнозы


Болезнь крайне редко выступает в качестве самостоятельной патологии, являясь в большинстве известных случаев симптомом. Отсутствие своевременной диагностики может привести к резкому ухудшению подвижности позвоночного столба. Существуют реальные риски достижения ситуации полной неподвижности и инвалидизации пациента.


Своевременное устранение патологически опасных для суставных тканей причин и применение правильной терапии предначертает благоприятные прогнозы.


Методика и сроки лечения определяются с учетом имеющейся клинической картины и особенностей конкретного пациента.

 Профилактика сакроилеита


Всем известно, что заниматься лечением любого заболевания стоит своевременно, на первичных этапах его прогрессирования, а лучше – задолго до его появления, что может быть реальным благодаря соблюдению профилактических мер, к которым принято относить:


  • слежение за общим состоянием здоровья, отслеживание самочувствия;

  • своевременное, полноценное лечение инфекций различного типа;

  • предохранение организма от получения перегрева/переохлаждения;

  • создание условий для укрепления и поддержания оптимального уровня иммунитета.


Помните о пользе ведения активного образа жизни, следите за сбалансированностью ежедневного рациона питания и наслаждайтесь всеми прелестями жизни, без необходимости борьбы с различными заболеваниями.


 


Откажитесь от самолечения и при появлении каких-либо симптомов, пожалуйста, обращайтесь за квалифицированной медицинской помощью.

Анкилозирующий спондилит

«Веселье, вера, благодушие лечат многие болезни» Парацельс

Рентгенография позвоночника

КРИТЕРИИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА (New York)

 • Воспалительная боль в спине (улучшение после нагрузки, не облегчается в покое, вторая половина ночи, скованность утром, поясница, начало до 45 лет, продолжительность >3 мес).

 • Ограничение в поясничном отделе позвоночника во фронтальной (<5 см) и сагиттальной (<10 см) плоскостях.

 • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки (<5 см).

 • Сакроилеит: двусторонний 2–4 степени (минимальный, умеренный, анкилоз) или односторонний 3–4 степени.

Ds анкилозирующего спондилита: Сакроилеит + клинический критерий.

Тест Schober

Оценка сгибания позвоночника в поясничном отделе.

ДИАГНОСТИКА

 • Подвижность поясничного отдела позвоночника: прямое и боковое сгибание.

 • Рентгенография позвоночника и костей таза: сакроилеит, синдесмофиты.

 • Магнитно-резонансная томография позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.

 • Анализ крови: С-реактивный белок, СОЭ.

 • Лейкоцитарный антиген В27 (HLA-B27).

 • Шкала ASDAS.

Сакроилеит

Степень 1 — легкое размытие краев, 2 — эрозии и легкий склероз слева, 3 — выраженные эрозии, склероз, расширение щели, 4 — полный анкилоз.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНКИЛОЗИРУЮЩИЕГО СПОНДИЛИТА (АРР)

Стадии

 • Дорентгенологическая.

 • Развернутая: сакроилеит 1–4 степени.

 • Поздняя: синдесмофиты.

Иммунология

 • HLAB27+, HLAB27−.

Активность

 • Ремиссия (ASDAS ≤1.3), низкая (1.3–2.0), высокая (2.1–3.5), очень высокая (>3.5).

Функциональная недостаточность

 • I степень: сохранена профессиональная деятельность.

 • II степень: ограничена профессиональная деятельность.

 • III степень: ограничена непрофессиональная деятельность.

 • IV степень: ограничено самообслуживание.

Компьютерная томография позвоночника и таза

Синдесмофиты и диффузное обызвествление связок позвоночника, анкилоз подвздошно-крестцовых суставов.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Анкилозирующий спондилит, сакроилеит 2 степени, высокая активность (ASDAS 3.2). [М45]

 □ Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, ФН III. [М45]

Выбор терапии анкилозирующего спондилита (EULAR)

иФНО — ингибиторы фактора некроза опухоли, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, МРТ — магнитно-резонансная томография.

ЛЕЧЕНИЕ

 • Нестероидные противовоспалительные препараты.

 • Сульфасалазин начать с 500 мг/сут, увеличить дозу на 500 мг еженедельно до 1–1.5 г дважды.

 • Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, цетролизумаб.

 • Антагонисты интерлейкинов: иксекизумаб, секукинумаб.

синергический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов и нуклеотидов

Авторы:
Т.Х. Михаелян, М.М. Орос, Т.Н. Слободин

Статья в формате PDF.

Боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к неврологу. Несмотря на столь широкую распространенность данного состояния, врачи нередко совершают диагностические ошибки. В этом нет ничего удивительного, поскольку число заболеваний, проявляющихся дорсалгией, достаточно большое, а локализация патологического процесса часто не совпадает с проекцией боли. Кроме того, успех терапии зависит от правильности выбора препарата или комбинации лекарственных средств, своевременности их назначения и др. Не удивительно, что вопросам ведения пациентов с дорсалгией уделяют большое внимание на неврологических и междисциплинарных форумах. Не стала исключением XVIII Международная конференция «Мультимодальные подходы в неврологии», которая проходила в апреле этого года в г. Трускавце. С докладами ведущих отечественных специалистов, занимающихся проблемой дорсалгий, мы предлагаем ознакомиться нашим читателям. 

Ассистент кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования Тамара Хачатуровна Михаелян посвятила свой доклад анатомическим аспектам боли в нижней части спины.
Докладчик подчеркнула, что существует достаточно много причин дорсалгии. Источником болевой импульсации могут быть скомпрометированные межпозвоночные диски, позвонки, нервы, спинномозговые узлы, твердая мозговая оболочка, фасеточные суставы, мышцы, связки, фасции. Однако основная доля клинических случаев дорсалгий обусловлена миофасциальной болью. В данном случае именно мышцы участвуют в формировании триггеров болевого синдрома в нижней части спины, поэтому знание точек их фиксации помогает правильно локализовать место формирования триггеров и может дать четкое представление о «локации» последующего проведения терапевтических блокад.
Наиболее частым клиническим вариантом боли в спине является первичная неспецифическая боль. Кроме того, могут встречаться корешковый синдром, а также более коварная – ​вторичная специфическая боль, обусловленная травмами, новообразованиями, инфекциями и остеопорозом. Что касается первичной неспецифической боли, то она провоцируется преимущественно физической нагрузкой. Из-за возникновения мышечного спазма больной принимает вынужденную позу, что приводит к нарушению осанки. При пальпации можно определить локальную болезненность в области проекции позвонков, межпозвоночных щелей, паравертебральных мягких тканей, сакроилеального сочленения, а также миофасциальные болевые триггеры.
Как отмечает докладчик, перцепция болевых ощущений – ​достаточно субъективное явление. Поэтому, оценивая боль в спине, рекомендуется руководствоваться шкалами, предложенными корифеем нейроортопедии Я.Ю. Попелянским. Одна из них основывается на оценочном суждении состояния пациента во время пальпации исследуемого участка. При 1-й степени болевого синдрома возникновение слабовыраженных ощущений ассоциируется с интенсивным давлением исследуемого участка без четкой мимической реакции. В то же время у пациентов с 3-й степенью болевого синдрома уже легкая пальпация вызывает резко выраженную боль, которая сопровождается яркой генерализованной двигательной реакцией. Кроме того, можно производить оценку боли по объему движений, где спектр ощущений колеблется от «боли нет в покое и при движениях» до «резко выраженной боли в покое».
Для точной постановки диагноза и последующего выбора лечебной тактики важно правильно определить, какой фрагмент позвоночно-двигательного сегмента (костный, дисковый или суставный) вовлечен и какой патологический процесс в нем происходит. Чаще всего неврологу приходится сталкиваться с пациентами, имеющими патологию межпозвонковых дисков – ​протрузии, грыжи с выпадением и их секвестрацией. Касательно процессов, которые обусловливают выявляемые изменения, нужно выделить дистрофические, воспалительные, онкологические, травматические и метаболические нарушения. Поэтому при диагностике боли в нижней части спины важно обращать внимание на определенные маркеры, помогающие в идентификации того или иного нарушения: проблемы с мочеиспусканием; снижение массы тела неясной этиологии; иммуносупрессивная терапия в анамнезе или длительный прием глюкокортикоидов; болевой синдром, выраженность которого не уменьшается в покое; повышенная температура тела; травма в постменопаузальном или сенильном периоде.
При ведении больных с болями в нижней части спины нужно решить следующие задачи: максимально полно купировать болевой синдром, предупредить его хронизацию, провести полноценный курс реабилитационных мероприятий и обеспечить профилактику рецидива обострений. Для достижения перечисленных задач рекомендуется сочетанное применение медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии.
Как отмечает докладчик, постельный режим у пациента с острой болью в спине отрицательно сказывается на результатах терапии. В то же время ранняя активизация больных позволяет достичь более быстрого регресса боли, создает оптимальные условия для реституции поврежденных тканей, ускоряет выздоровление, снижает риск инвалидизации. Важно только научить страдающего от сильной боли пациента правильно совершать движения.
Золотым стандартом для купирования острой боли в спине считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), терапевтическая эффективность которых обусловлена угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ), торможением синтеза простагландина Е2, тромбоксана А2, снижением уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления.
Среди лекарственных средств данной группы следует выделить препарат лорноксикама Ксефокам, обеспечивающий выраженный аналгетический эффект. В исследовании F. Rainer (1996) применение инъекционной формы Ксефокама у пациентов с дорсалгией позволило достичь купирования боли – ​к концу 4-го дня исследования у 94% испытуемых. Учитывая патомеханизм развития болевого мышечного спазма, вследствие которого возникает локальная гипоксия и ишемия с вазогенным отеком, влекущие за собой нейротоксические и нейродистрофические изменения в тканях с целью предупреждения возникновения ятрогенных инфильтратов, рекомендуется ограничить проведение внутримышечных инъекций при болях в нижней части спины. В таком случае предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения Ксефокама либо таблетированной его форме.
Говоря об использовании НПВП, не следует забывать о детерминантах их безопасности, назначая минимально эффективную дозу препарата на минимально необходимый период. С этой позиции представляется целесообразным сочетанное применение НПВП с препаратами из других классов. К примеру, при наличии нейропатического компонента боли уменьшить курсовую дозу НПВП можно путем их комбинации с Келтиканом. В исследовании L. Negrao и соавт. (2014) было показано, что нуклеотиды, составляющие основу данного препарата, уменьшают потребление симптоматических обез­боливающих средств, повышая тем самым безопасность терапии. Кроме того, нуклеотиды способствуют более быстрой регенерации миелиновой оболочки поврежденных нервных волокон.

Таким образом, комбинация двух вышеуказанных препаратов позволяет рассчитывать на выраженный аналгетический эффект, мощное противовоспалительное действие, длительное обезболивание с хорошим соотношением пользы и риска, стимулирование регенерации миелиновой оболочки и синтеза нейрональных белков, восстановление чувствительности и двигательных функций.

Продолжая тему «дорсалгии», заведующий кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Орос подробно рассказал о синдроме дорсопоясничной петли.
Синдром дорсопоясничной петли диагностируют у 20-25% пациентов с люмбалгией – ​преимущественно у мужчин старше 50 лет (R. Maigne, 1998).
Как и много других нейропатий, данный феномен характеризуется отличием локализации болевого синдрома и патологического очага. Он объясняется особенностями анатомического строения периферических нервов, определенные ветви которых могут отражать боль в пояснице, паху, наружной поверхности бедра. Например, ветки спинальных нервов Th21-L3 обеспечивают иннервацию задней части сакроилеального сочленения, большого вертела, поэтому патология грудопоясничного перехода Тh22-L1 может симулировать люмбалгию, сакроилеит, пельвикальный синдром, заболевание тазобедренного сустава. Забывая об этих особенностях, врачи часто совершают диагностические ошибки.
Следует принимать во внимание, что короткие мышцы спины, прикрепляющиеся к 12-му грудному позвонку, более склонны к спазмированию. В свою очередь, мышечный спазм может сопровождаться компрессией расположенных в межфасциальных промежутках нервных волокон с развитием так называемого туннельного синдрома.
Почему именно 12-й грудной позвонок? Именно он работает в разных плоскостях. Его нижние суставные отростки расположены в сагиттальной плоскости, а верхние – ​во фронтальной. Если одновременно происходит наклон вперед с поворотом туловища, позвонок Th22 испытывает колоссальную нагрузку, образно выражаясь, подвергается «разламыванию». Именно сочетание описываемых движений позвонка в разных плоскостях и приводит к развитию локального мышечного спазма.
Описываемый мышечный спазм и локальную болезненность можно определить пальпаторно, что очень помогает в диагностике синдрома дорсопоясничной петли. Часто пальпацию паравертебральных мышц проводят в положении пациента стоя, однако вследствие постурального напряжения мышц выявить их локальное напряжение и болезненность достаточно сложно. Поэтому идеальным для пальпаторного исследования считается пребывание пациента в лежачем на столе положении с расслабленным и свешенным книзу поясом нижних конечностей.
Правильно разобраться в ситуации позволяет и диагностика «на периферии». В месте болевых ощущений рекомендуется выполнить «пинч-прокат». Для проведения данного теста необходимо собрать в складку кожу в зоне болезненности и прокатать ее между пальцами. При этом в определенном месте под пальцами можно почувствовать твердый валик, раскачивание которого приводит к резкому усилению болевых ощущений. Наличие описываемых симптомов также свидетельствует в пользу синдрома дорсопоясничной петли.
Немаловажную роль в процессе правильной постановки диагноза играет лечебно-диагностическая блокада. Учитывая механизм формирования боли при синдроме дорсопоясничной петли, можно предположить, что проведение блокады в месте локализации болевых ощущений не даст должного эффекта. Верность этой догадки можно наглядно продемонстрировать на примере следующего клинического случая.
Пациентка, 35 лет, достаточно длительное время (около двух лет) без существенного эффекта лечилась по поводу люмбалгии. После выявления на МРТ поясничного отдела позвоночника протрузии диска L4-L5 ей была проведена лечебная блокада L4-L5, которая, впрочем, не принесла ожидаемого результата, и пациентка даже рассматривала вопрос об оперативном лечении. В последующем выполнение блокады в месте грудопоясничного перехода позволило быстро купировать болевую симптоматику. Таким образом, болевой синдром в поясничном отделе был вызван не межпозвоночной грыжей диска L4-L5, а синдромом дорсопоясничной петли.
Следует подчеркнуть, что лечебно-диагностическая блокада у таких пациентов является как методом точной диагностики, так и лечения. Однако выполняя данную манипуляцию при подозрении на синдром дорсопоясничной петли, следует избегать введения стероидных гормонов пролонгированного действия. За счет противовоспалительного эффекта кортикостероида мы можем просто купировать симптоматику, но в таком случае теряется ее диагностический компонент. Поэтому при синдроме дорсопоясничной петли более уместным считается проведение блокады с местным анестетиком, что позволяет точно локализовать процесс и отличить его от радикулопатии, воспалительного заболевания фасеточного сустава и др.
Для лечения синдрома дорсопоясничной петли используют немедикаментозные, медикаментозные методы и хирургию. Из первых наиболее эффективными считаются лечебная физкультура, постизометрическая релаксация, физио- и бальнеотерапия. Медикаментозное лечение включает использование НПВП, миорелаксантов, блокад со стероидами и местными анестетиками.
Когда речь идет о НПВП, очень важно выбрать оптимально безопасный препарат – ​то есть тот, который приблизительно в равной степени обеспечивает блокаду ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2. Кроме того, для профилактики хронизации болевого синдрома необходимо быстрое и эффективное преодоление острой боли. Этим требованиям отвечает препарат Ксефокам, который наряду с высокой безопасностью обеспечивает быстрый и выраженный аналгетический эффект.
У пациентов с синдромом дорсопоясничной петли нет необходимости в длительном приеме НПВП. В таких случаях они работают как «простой» аналгетик, который должен снять боль, поскольку здесь не идет речь о хроническом воспалении. Важным моментом в борьбе с хронизацией боли является улучшение микроциркуляции и стимулирование регенерации нервных волокон, поскольку даже после успешного устранения туннельного синдрома функция длительное время может оставаться нарушенной. С целью ремиелинизации нерва рекомендуется назначить препарат Келтикан. Входящие в него нуклеотиды необходимы для образования сфингомиелина и глицерофосфолипидов (основных структурообразующих компонентов миелиновой оболочки), они принимают участие во всех этапах регенерации нерва (пролиферация и репликация шванновских клеток, их миграция, а также адгезия к аксону). Необходимо изначально объяснить пациенту, что регенерация нервов является процессом длительным, поэтому продолжительность приема препарата должна составлять несколько месяцев.
Интересным видится и прямой антиноцицептивный эффект Келтикана. В своем исследовании H. Goldberg и соавт. (2009) показали, что у пациентов, страдающих от компрессионного поражения нервов, добавление нуклеотидов к стандартной терапии позволяет уменьшить боль и улучшить функциональную активность. Важно отметить, что прием Келтикана улучшает качество жизни таких пациентов. К тому же нуклеотиды уменьшают потребность в использовании НПВП, улучшая тем самым профиль безопасности комплексной терапии (L. Negrao, 2014).

К одной из редких и труднодиа­гностируемых причин боли в нижней части спины относится поражение крестцово-подвздошного сочленения. Случай сложного диагностического поиска причины дорсалгии в рамках своего доклада «Сакроилеит: диагностические капканы» представила доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Татьяна Николаевна Слободин.
Пациент, 53 года, обратился с жалобами на продолжительную, преимущественно одностороннюю боль в пояснично-крестцовой области, которая иррадиировала в ягодицу и распространялась вниз по задней поверхности бедра, вызывала ограничение подвижности при наклоне вперед. На МРТ – ​протрузия диска L5-S1 до 0,8 мм, соответствовавшая стороне боли. При оценке неврологического статуса рефлекторных и чувствительных изменений не было выявлено. При пальпации крестцово-подвздошного сочленения отмечалась выраженная болезненность, положительным оказался тест на наличие сакроилеита (в положении пациента на животе разгибание бедра при фиксации таза другой рукой).
Предположение о сакроилеите подтвердилось рентгенологически – ​на КТ-снимках вместе с признаками воспаления крестцово-подвздошного сустава были выявлены округлые очаги деструкции в губчатом веществе подвздошной кости. Эта находка повела рентгенологов по пути исключения миеломной болезни и метастатического процесса. После гематологического исследования и проведенной стернальной пункции данное предположение не подтвердилось.
Дальнейшая диагностика была направлена на поиск инфекционного агента, способного вызывать поражение суставов. Выяснилось, что за полгода до появления болевого синдрома пациент перенес энтероколит. Возникло предположение о возможном бруцеллезе или иерсиниозе, который часто манифестирует с энтеральной фазы. Иммунологические тесты подтвердили наличие антител к иерсинии.
Однако причины сакроилеита этим не ограничиваются. Сакроилеит (воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе) может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера.
Чаще сакроилеит развивается с одной стороны, но может иметь и двусторонний характер (например, при бруцеллезе, болезни Бехтерева). В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие виды сакроилеитов: синовит, остеоартрит и панартрит. По характеру воспаления сакроилеит бывает неспецифическим, специфическим (сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный, иерсиниозный), асептическим (аутоиммунный), а также может иметь неинфекционную природу, когда поражение обусловлено дегенеративно-дистрофическими процессами в области сустава или воспалением крестцово-поясничной связки.
Двусторонний сакроилеит имеет особое диагностическое значение при болезни Бехтерева. Характерная рентгенологическая картина обеспечивает раннюю постановку диагноза и позволяет начать лечение в максимально благоприятный для этого период. На начальных стадиях болезни Бехтерева рентгенологической картине присущи очаги субхондрального остеопороза, делающие контуры сочленений нечеткими, из-за чего создается ложное представление о диффузном или очаговом расширении суставной щели. В дальнейшем развивается эрозирование субхондральной кости, отчего края сочленения делаются неровными. Со временем суставная щель суживается вплоть до ее полного исчезновения и образования анкилоза.
Важно отметить, что у более чем 90% больных с болезнью Бехтерева обнаруживается наличие HLA B27 (HLA – ​Human Leukocyte Antigen), что, очевидно, свидетельствует о генетической детерминированности процесса. Кроме того, в развитии заболевания важную роль могут играть приобретенные факторы, главным образом инфекция. В последнее время дискуссия развивается вокруг потенциального провокатора этого серьезного прогрессирующего рецидивирующего ­аутоиммунного заболевания – ​микроорганизмов кишечной группы, в частности Klebsiella pneumoniae.
Болезнь Бехтерева требует дифференциальной диагностики с дегенеративными заболеваниями позвоночника (ДЗП) – ​остеохондрозом, спондилезом. Различить эти состояния помогают некоторые особенности их течения. Так, болезнь Бехтерева развивается в основном у молодых мужчин, тогда как ДЗП, несмотря на тенденцию к омоложению, возникает после 35-40 лет. Примечательно, что при болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одной позе (особенно во второй половине ночи), тогда как при ДЗП болевой компонент возникает или усиливается после физической нагрузки или в конце рабочего дня.
Один из ранних признаков болезни Бехтерева – ​напряжение мышц спины, постепенная их атрофия и тугоподвижность позвоночника. Вместе с тем при ДЗП ограничение движения наступает на высоте боли, а ее купирование позволяет восстановить подвижность позвоночника.
Следует помнить, что характерные для ранней стадии болезни Бехтерева рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных суставов не встречаются при ДЗП. Ранняя диагностика болезни Бехтерева имеет исключительно важное значение, так как при этом заболевании не ограничение движений, а именно правильно спланированная двигательная активность позволяет предотвратить быстроразвивающиеся необратимые суставные изменения в виде анкилозов.
Особое внимание следует уделить инфекционному поражению крестцово-подвздошного сочленения, поскольку при выяснении этиологии поражения довольно часто возникают диагностические трудности.
Помочь диагностировать туберкулезное поражение крестцово-подвздошного сустава позволяет рентгенологическое исследование. Выраженный воспалительный процесс на рентгенограмме выглядит как массивная деструкция в области подвздошной кости или крестца. Секвестры могут занимать треть и более пораженной кости. При этом контуры сустава размыты, края изъедены. В некоторых случаях наблюдается частичное или полное исчезновение суставной щели.
Сифилитический сакроилеит, который чаще всего встречается на третичной (гуммозной) стадии болезни, отличается тем, что проявляется ночными болями, имеющими разлитой характер. Рентгенологическая картина пораженного сустава оказывается не всегда информативной, поскольку изменения могут быть незначительными, достигая выраженности со временем.
Еще менее патогномоничные признаки поражения крестцово-подвздошного сочленения можно увидеть на рентгенограмме у больных на ранних стадиях бруцеллезного сакроилеита, который, как правило, имеет двусторонний характер. Данное состояние очень часто может маскироваться под ДЗП, когда больного беспокоит боль при ходьбе, спуске по лестнице, ригидность, скованность движений. В таких случаях установить диагноз часто помогает эпидемиологический анамнез.
Когда речь заходит о сакроилеите, обусловленном иерсиниозом, следует помнить, что данному инфекционному антропозоонозному заболеванию присуща энтеральная фаза. Дальше в своем течении болезнь может проходить генерализованную, регионарную, вторичноочаговую и аллергическую стадии с обострениями и возможным развитием мезаденита, инфекционно-аллергического миокардита, узловатой эритемы, увеита.
Успешность лечения специфического сакроилеита напрямую зависит от назначения этиотропной терапии. В то же время выраженный и стойкий болевой синдром, независимо от причины его возникновения, требует эффективных мероприятий по его купированию. В большинстве случаев лечебная тактика может требовать продолжительного применения противовоспалительной терапии НПВП. Кроме того, необходимость длительного применения препарата выдвигает повышенные требования к его безопасности. В связи с этим целесообразным выглядит назначение лорноксикама, который равномерно ингибирует ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2, что приводит к существенному снижению риска как гастроинтестинальных, так и кардиоваскулярных осложнений. В ряде других исследований было показано, что препарат лорноксикама Ксефокам обеспечивает выраженное противовоспалительное и аналгезирующее действие при низкой частоте побочных эффектов (Antman et al., 2007; J. Pleiner et al., 2009).

Сочетание выраженного обезболивающего и значительного противовоспалительного эффектов Ксефокама за счет не только эквипотентного ингибирования обеих изоформ циклооксигеназы, но и с вовлечением дополнительных механизмов, позволяет достигать высокой эффективности терапии, способствует улучшению функциональной активности и качества жизни пациентов.

Подготовил Виталий Мохнач

При содействии ООО «Такеда Украина»

UA/CNS/1016/0058

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

20.07.2021

Неврологія

Оптимізація лікування неврологічних проявів у пацієнтів з COVID-19

Перші випадки гострої респіраторної хвороби, яку спричиняє коронавірус COVID‑19, були зафіксовані в середині грудня 2019 року в місті Ухань у центральному Китаї, де в місцевих мешканців зареєстровано спалах респіраторної інфекції, що була пов’язана з ринком тваринних і морепродуктів Уханю. В січні 2020 року китайські науковці виділили новий бетакоронавірус, який щонайменше на 70% схожий за генетичною послідовністю на вірус SARS-CoV. Влада Китаю оголосила надзвичайний стан….

19.07.2021

Неврологія

Полінейропатії при ревматологічних захворюваннях: алгоритм діагностики

8-10 квітня відбулася V Науково-практична конференція з міжнародною участю «Advances in neurology – досягнення в неврології». Учасники заходу мали можливість ознайомитися з доповідями провідних фахівців, які стосувалися актуальних питань менеджменту пацієнтів із неврологічними захворюваннями. Завідувачка кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олена Леонідівна Товажнянська представила доповідь на тему «Полінейропатії при ревматологічних захворюваннях. Алгоритм діагностики», в якій докладно розглянула особливості полінейропатій у пацієнтів із супутньою ревматологічною патологією та представила найновіші дані щодо особливостей ведення таких пацієнтів.

Завідувачка кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олена Леонідівна Товажнянська…

19.07.2021

Неврологія

Виклик реальності: депресія при неврологічній патології

Післядипломна освіта лікарів триває навіть в умовах пандемії COVID‑19 – ​протягом весни відбулося декілька конгресів і симпозіумів терапевтичного профілю. Естафету подальшого професійного розвитку підхопили неврологи та психіатри: 25-26 березня на базі Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського відбулася всеукраїнська онлайн-конференція «Сучасні стратегії діагностики та лікування неврологічних і психічних захворювань». Провідні фахівці з Києва, Харкова, Вінниці, Львова, Тернополя, а також неврологи, психологи, наркологи з усієї України обговорювали складні аспекти ведення пацієнтів з різноманітною психоневрологічною патологією….

19.07.2021

Неврологія

Пацієнт із болем у шиї в практиці сімейного лікаря, або Що таке комп’ютерна шия

Під час роботи науково-практичної фахової школи-семінару «Клінічні рекомендації в загальній практиці сімейного лікаря та терапевта», що відбулася 21 квітня, провідні українські спеціалісти представили слухачам сучасні клінічні протоколи та найактуальнішу доказову інформацію на різноманітну тематику. Доцент кафедри неврології № 1 Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Іванівна Насонова привернула увагу аудиторії до проблеми болю у шиї (БУШ)….

Псориатичекий артрит | Клиническая ревматологическая больница №25

Псораитический артрит — форма хронического воспалительного поражения суставов, развивающегося у больных псориазом.

Клинические признаки и симптомы псориатического артрита

Артрит в 68-75 % случаев развивается у больных, страдавших псориазом, или возникает одновременно с кожными изменениями; в 12-25 % случаев артрит предшествует появлению признаков дерматоза. От начала кожного поражения до развития артрита, как и от появления артрита до дерматоза, проходит различный период — от 2 нед до 10 лет и более. Дерматоз может быть распространенным, но нередко ограниченным, локализованным на волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, вокруг пупка, под молочными железами, в ягодичных и паховых складках. В ряде случаев он начинается с поражения ногтей. На поверхности ногтей появляются точечные углубления (симптом «наперстка»), ногтевые пластинки мутнеют, на них видны продольные или поперечные бороздки, иногда ногти истончаются и атрофируются (онихолизис), но чаще утолщаются и крошатся, как при грибковом поражении, что требует исключения микоза.

Начало артрита чаще всего незаметное, постепенное, но может быть и «острым».

Можно выделить пять типов поражения суставов при ПА, которые не исключают друг друга и могут сочетаться:

  • артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов; 
  • моноолигоартрит; 
  • полиартрит, похожий на ревматоидный; 
  • мутилирующий артрит; 
  • спондилоартрит.

Классическим типом считается воспаление дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, поражение обычно множественное, но в начале заболевания возможно развитие асимметричного моноолигоартрита. В частности, описаны случаи изолированного артрита дистальных суставов больших пальцев стоп. Пальпация суставов при ПА умеренно болезненная, припухлость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава. Кожа над пораженными суставами синюшная или багровосинюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со своеобразной окраской кожных покровов создает картину «редискообразной» дефигурации пальца. Артрит дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с трофическими изменениями ногтей.

Характерным для ПА считается также «осевое» поражение — одновременное поражение дистального, проксимального межфаланговых и пястнофалангового суставов одного и того же пальца вплоть до развития анкилоза этих суставов. Аналогичные изменения в суставах пальцев стоп обусловливают их диффузную припухлость и покраснение кожных покровов — «пальцы сосиски». У 5 % больных наблюдается обезображивающая (мутилирующая) форма ПА, когда в результате остеолитического процесса пальцы укорачиваются, искривляются, обнаруживаются множественные подвывихи и анкилозы суставов. Характерна асимметричность и беспорядочность (хаотичность) указанных изменений: на одной и той же руке, например, могут обнаруживаться сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны.

Описанные выше варианты классического псориатического артрита встречаются лишь у 5-10 % больных псориазом. У 70 % больны» выявляется моноили олигоартрит крупных суставов — коленного, голеностопного, очень редко тазобедренного. У 15 % больных поражено более трех суставов. При этом может поражаться любое сочленение, включая височночелюстные суставы. Обычно достаточно четко выражен асимметричный характер полиартрита, хотя могут быть процессы, чрезвычайно напоминающие клиническую картину РА. У 5 % больных развивается клиникорентгенологическая картина анкилозирующего спондилоартрита, как при болезни Бехтерева, хотя асимптомно протекающий сакроилеит рентгенологически выявляется у 50-60 % больных. ПА может сочетаться с поражением глаз (чаще конъюнктивит, ирит, реже эписклерит). Возникновение одновременно с этим язвенных поражений слизистой оболочки полости рта и половых органов сближает клиническую картину заболевания с болезнью Рейтера.

Поражения внутренних органов становятся отчетливыми при особенно тяжелом (злокачественном) варианте ПА. Он развивается только у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста (до 35 лет) и, как правило, страдающих атипичным псориазом (пустулезный псориаз или универсальная псориатическая эритродермия). Этот вариант отличает высокая лихорадка гектического типа с ознобами и повышенной потливостью. Суставной синдром проявляется множественным артритом с выраженным экссудативным компонентом воспаления, мучительными болями, требующими иногда даже назначения наркотиков. Одновременно обнаруживают прогрессирующие похудание, образование трофических язв, пролежней, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно паховых. Из внутренних органов чаще всего поражается сердце по типу миокардита, проявляющегося умеренным расширением границ сердца, ослаблением I тона, систолическим шумом, тахикардией, не соответствующей лихорадке, нарушением ритма и диффузными изменениями миокарда по данным ЭКГ. Возможно развитие гепатита, гепатолиенального синдрома. На высоте заболевания иногда отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита, а при затяжном его течении — амилоидоз почек. При злокачественном варианте ПА можно наблюдать энцефалопатии с преимущественным вовлечением в процесс подкорковых образований, эпилептическими припадками и бредом. Иногда развиваются периферические невриты и полиневриты.

Лабораторные данные неспецифичны. В общем анализе крови определяется ускорение СОЭ, коррелирующее с активностью артрита.

Наиболее значимыми в дифференциальной диагностике являются рентгенологические изменения. 

Как лечить псориатический артрит?

Лечение псориатического артрита имеет схожие принципы с терапией ревматоидного.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах ПА (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов). При неэффективности НПВП показано назначение базисных противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях НПВП приводят к обострению кожного псориаза.

2. Глюкокортикоиды (ГК).

Назначение ГК в низких дозах (10-15мг/сутки) применяют редко. Потенциальные показания — генерализованный периферический артрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов, высокой активностью воспалительного процесса, неэффективность НПВС, наличие системных проявлений (аортита, диффузного гломерулонефрита, злокачественной формы). Локальная терапия ГК показана при ограниченном поражении суставов и энтезопатии (поражении связочного аппарата).

3. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

а) Метотрексат — показан при высокой степени активнсоти заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распространеннного псориаза и при атипичном дерматозе (пустулезном и эритродермическом).

б) Циклоспорин — не имеет преимуществ перед метотрексатом по своему лечебному потенциалу, но вызывает более тяжелые побочные реакции (нефротоксичность, развитие артериальной гипертензии).

в) Сульфасалазин — оказывает умеренный эффект в отношении поражения суставов и кожи, но не влияет на клинические проявления поражения позвоночника и прогрессирование артрита.

г) Лефлуномид (Арава) — перспективный препарат, эффективность которого доказана в рандомизированных клинических исследованиях.

4. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

В настоящее время разрабатываются всё новые и новые биологические препараты, которые обладают более выраженным лечебным потенциалом, но в тоже время могут вызывать тяжелые побочные реакции, что требует особого контроле перед назначением этих препаратов.

Наиболее частым для лечения псориатического артрита в России в последнее десятилетии являлся инфликсимаб (ремикейд), который эффективен у наиболее тяжелых пациентов, резистентных к стандартной терапии.

Одним из вспомогательных методов лечения псориаза является ГИРУДОТЕРАПИЯ — лечение пиявками, особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

Подробности о работе врача ревматолога и процедуру обращения можно уточнить на страницах «Пациентам» и «Порядок обращения». 

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА РЕВМАТОЛОГА

Таблица 7. Рентгенологические стадии сакроилеита (J. Kallgren в модификации K. Dale, 1979)

.

Стадии
Признаки
0
Нормальная ширина суставных щелей и четкие суставные поверхности возможен незначительный склероз по подвздошной стороне суставов
I
Изменения, позволяющие заподозрить сакроилеит: наличие субхондрального остеосклероза, некоторая неровность и нечеткость суставных поверхностей (возможно, вариант нормы)
II
Явные ранние изменения: псевдорасширение суставной щели и (или) ограниченные участки с эрозиями; остеосклероз обычно определяется на обеих сторонах суставной щели; часто имеется нечеткость суставных поверхностей
IIа
Односторонние изменения
IIб
Двусторонние изменения
III
Тяжелые деструктивные изменения: эрозии и псевдорасширение суставной щели по крайней мере в одном суставе; возможны маленькие костные мостики
IV
Двусторонние изменения суставов, аналогичные описанным при III стадии, но с дополнительными признаками сужения суставной щели, часто — с костными мостиками в одном или обоих крестцово-подвздошных сочленениях
V
Терминальные изменения: выраженные признаки костного анкилоза в обоих крестцово-подвздошных сочленениях
 
— Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) пораженных суставов [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с моноартритом или поражением двух суставов, для дифференциальной диагностики с туберкулезом костей, остеомиелитом, опухолями костей, метастазами в кости.
— Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) пораженных суставов [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с травматическим повреждением сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолями мягких тканей. При ЮАС выявляются синовит, жидкость в полости сустава; разрастание синовиальной оболочки (паннуса), отек костного мозга, патологические изменения хряща на ранних стадиях ЮАС.
МРТ позволяет выявить ранние воспалительные изменения в крестцово-подвздошных сочленениях: отек костного мозга и остеит.
— Рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится при наличии диспептических явлений и/или длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и/или глюкокортикоидов (ГК), и/или иммунодепрессантов.
— Рекомендуется проведение толстокишечной эндоскопии, видеоэндоскопии, биопсии прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий, гистологическое исследование препарата слизистой оболочки различных отделов толстой кишки [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или в значительной мере повышенным кальпротектином для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника.
— Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (при необходимости — с внутривенным болюсным контрастированием) [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями, туберкулезом, объемными образованиями. У детей с ЮАС изменений, как правило нет. У взрослых с АС при поражении легких могут выявляться: симптом «матового стекла», бронхоэктазы или бронхиолоэктазы, фиброз.
— Рекомендуется проведение КТ и МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (при необходимости — с внутривенным болюсным контрастированием) [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой, несоответствием общего состоянию поражению суставов для дифференциальной диагностики с объемными образованиями, лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулезом внутрибрюшных лимфатических узлов, гнойным воспалением в брюшной полости.
— Рекомендуется проведение пункции костного мозга, цитологическое исследование мазка костного мозга, гистологическое и цитохимическое исследование препарата костного мозга, подсчет формулы костного мозга [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с тяжелым общим состоянием, лихорадкой, несоответствием общего состоянию поражению суставов для дифференциальной диагностики с гемабластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.
— Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям — внутрибрюшного, внутригрудного), цитологическое и гистологическое исследование препарата лимфоузла [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов для дифференциальной диагностики с гемабластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.
— Рекомендуется проведение сцинтиграфии костей [4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для ЮАС, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.
— Рекомендуется проведение трепанобиопсии [2, 3, 4, 5].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для ЮАС, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.
 
степени, причины, симптомы и лечение
Сакроилеит – воспалительный процесс, поражающий крестцово-подвздошный сустав позвоночника, затрагивающий синовиальную оболочку, а также все его поверхности. Среди основных причин появления этой болезни врачи отмечают нарушение метаболизма и полученные ранее травмы. Заболевание сопровождают боли в области спины (в нижней её части). Асептический сакроилеит лечится консервативными методами, а гнойный – хирургическими.
Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обращайтесь к врачу.
Сакроилеит существует следующих видов:
Развивается на фоне артритов, заболеваниях ревматического типа. В этом случае часто прогрессирует двусторонний тип сакроилеита.
Изменения в суставах можно выявить ещё на начальных стадиях – расстояние между суставами уменьшается, что ведёт к дальнейшему их сращиванию. Возможность ранней диагностики как симптомов, так и неявных изменений в суставах даёт возможность начать лечение как можно раньше.
Недуг в таком случае развивается вторично, на фоне бруцеллёза и туберкулёза. Такой сакроилеит наблюдается нечасто, однако имеет хроническое или подострое течение. Первичный очаг недуга находится в области крестца или подвздошной кости.
У пациентов наблюдается как правосторонний, так и левосторонний тип болезни. При этом боли наблюдаются в области седалищного нерва и бедра. Без должного лечения могут развиться осложнения: лордоз, сколиоз и другие деформации позвоночника. Если сакроилеит имеет туберкулёзное происхождение, то у пациента наблюдаются такие симптомы, как высокая температура, а также инфильтрация тканей.
Сакроилеит развивается вследствие прорыва очага накопления гноя, что вызывает заражение сустава, особенно при открытых травмах. Как правило, эта разновидность болезни односторонняя.
В начале заболевания пациент жалуется на такие симптомы, как озноб, высокая температура тела, а также резкие болевые ощущения внизу спины и живота со стороны поражения. Из-за инфицирования гноем часто возникает интоксикация. Наличие этих симптомов вынуждает больного принимать удобное для него положение, предполагающее согнутые в коленях ноги.
Расположение крестцово-подвздошного сустава
Как правило, сакроилеит этого типа развивается вследствие ранее полученной травмы, при нарушении осанки или гиподинамии. Ей свойственны такие признаки, как резкая боль в области крестца, которая обычно усиливается при длительном нахождении в одном положении или физической нагрузке.
К симптомам заболевания относят такие:
  •  повышение температуры тела. Сопровождается ознобом и обычно является признаком заражения тканей из-за попадания туда гноя из очага воспаления;
    • 
  •  резкие боли в нижней части спины, брюшной полости и тазобедренной кости. Симптом усиливается при активных физических нагрузках, а также нахождении в одной позе;
    • 
  •  интоксикация. Этот признак проявляется при гнойной разновидности недуга. При интоксикации выявляется повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также лейкоцитоз.
    • 
Различают такие степени развития заболевания:
  •  1 степень редко характеризуется яркими признаками. Иногда больного могут беспокоить боли в спине, которые иррадиируют в ахилловы сухожилия;
    • 
  •  2 степень болезни характеризуется наличием болевых ощущений в зоне ягодиц и бёдер. Пациент чувствует режущие боли в пояснице, что уменьшает подвижность позвонков в этой зоне. Уже на этой стадии недуг способен привести к деформациям позвоночника;
    • 
  •  3 степень заболевания характеризуется такими признаками, как анкилоз крестцов или подвздошных костей. Увидеть эти признаки болезни можно при помощи рентгенологического исследования. Эта стадия характеризуется возникновением радикулита, появлением судорог в мышцах, а также изменением артериального давления.
    • 
Если заболевание имеет незначительные местные проявления процесса воспаления, то диагностировать его на начальных стадиях можно лишь рентгенологическим путём. Во время изучения рентгенологических снимков можно увидеть расширение расстояния между суставами. Если вовремя не провести диагностику и не выявить гнойный тип болезни, то это чревато распространением гноя в канал позвоночника, что может вызвать поражение спинного мозга.
Рентгенологическое обследование
Хронический тип недуга можно диагностировать с помощью рентгенологических снимков и клинических исследований. Во время диагностики можно выявить частичную либо полную деформацию суставов, что вызывает полное исчезновение щели между ними. На рентгенологических снимках наблюдаются секвестры различного размера, деструкция участков костной ткани и другие патологические изменения.
Своевременная диагностика возможна при асептическом типе болезни при внимательном отношении пациента к своему здоровью и обращения к врачу уже при первых признаках заболевания. Врач при диагностике должен произвести осмотр больного, просмотреть его анамнез, провести тест его походки, а также тонуса мышц, после чего он будет направлен на рентгенологическое обследование.
Как правило, лечение сакроилеита проводится в условиях стационара. Оно требует ликвидации воспалительного очага и признаков поражения суставов. Заболевание лечится при помощи резекции в суставе, а также дренирования очагов гноя. Прогноз лечение данной патологии благоприятный. Если пациент имеет острые признаки болезни, врач выписывает ему пенициллин или другие антибиотики для внутримышечного введения.
Хроническая форма сакроилеита может лечиться консервативными методами, которые предполагают:
  • антибактериальную терапию;
    • 
  • фиксацию при помощи гипса;
    • 
  • физиотерапию.
    • 
Главная цель при лечении сакроилеита – ликвидация причин и симптомов заболевания. После удаления инфекции больному можно назначить физиотерапевтические процедуры. Стоит помнить, что лечение народными методами – не главное, а лишь вспомогательное средство при борьбе с заболеванием.
Сакроилеит — симптомы и лечение. Диагностика и стадии
 Сакроилеит – это патологический процесс воспалительного генеза, поражающий суставы в области крестцовых и подвздошных костей. Может развиваться как у детей, так и у взрослых людей. Причем, представительницы женского пола болеют чаще, чем мужчины – этот феномен не исследован до конца.
Причины сакроилеита
Поражение сочленения таза и позвоночного столба может возникать на фоне различных заболеваний, в их число входит:
  • туберкулез;
  • бруцеллез;
  • сифилис;
  • ревматические поражения – болезнь райтера, реактивный артрит на фоне псориаза;
  • механические травмы;
  • злокачественные новообразования;
  • анкилоизирующий спондилоартрит.
Сакроилеит тазобедренного сустава может быть неспецифическим, то есть вызываемым стрептококками, стафилококками вследствие распространения воспаления с соседних участков, и специфическим – провоцируется палочкой Коха, бледной трепонемой, бруцеллами.
Если недуг развился в результате аутоиммунных процессов, системных поражений он называется асептическим.
Симптомы сакроилеита
Клиническая картина может провоцировать разносторонние жалобы больных так, как зависит от этиологии заболевания. Типичными проявлениями, указывающими на данную патологию, является:
  • болевые ощущения в поясничном отделе позвоночника, может иррадиировать в ногу, паховую область, бедро или ягодицы;
  • при системных поражениях боль становится сильнее в состоянии покоя и уменьшается во время двигательной активности, при патологии инфекционного характера наблюдается снижение её интенсивности при отсутствии движений и усиление – при смене позы, ходьбе, беге;
  • повышение температуры при сакроилеите;
  • отечность, покраснение кожных покровов на пораженном участке;
  • скованность в движениях.
Степени и стадии сакроилеита
Учитывая локализацию воспаления и деструктивных изменений, в медицине принято выделять односторонний лево- или правосторонний сакроилеит ,и двустороннюю его форму.
Беря во внимание рентгенологическую картину, болезнь бывают 1, 2,3, 4 стадии сакроилеита, а именно:
  1. – отмечается нечеткость контуров, суставная щель подвергается расширению, выявляют признаки склероза;
  2. – появляются поверхностные дефекты, склеротические изменения отчетливо визуализируются, увеличение размеров пространства между суставными поверхностями неравномерное;
  3. – выраженное склерозирование и образование эрозий, сужение суставной щели, первые проявления анкилоза;
  4. — пространство между костными суставами исчезает, как и их суставные поверхности – это симптоматика полной неподвижности крестцово-подвздошного сочленения.
В зависимости от клинической картины, врач может диагностировать сакроилеит 1, 2, 3, 4 степени, которым соответствуют такие признаки:
  1. – незначительно выраженные ощущения дискомфорта в области спины;
  2. – болевой синдром в поясничном отделе позвоночного столба, который отдает в бедра, ягодицы;
  3. – сильные болевые ощущения, судорожные приступы, миалгии, нарушение подвижности позвоночника;
  4. – полная неподвижность сустава, высокий риск возникновения осложнений.
Диагностика сакроилеита
Для постановки диагноза, определения причины возникновения недуга, помимо опроса, общего осмотра, пальпации (характеризуется болезненностью в области крестца), перкуссии, аускультации, применяют дополнительные методы исследования. К лабораторным относят анализы крови и мочи – в плазме можно определить повышение лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка. При подозрении на ревматическую природу сакроилеита крестцово-подзвздошного сочленения назначают проверку на наличие специфических антител, генов.
К инструментальным методикам относится рентгенография, которая является информативным, финансово доступным и распространенным методом. Он позволяет увидеть уменьшение просвета между суставными поверхностями, небольшие повреждения и постепенное разрушение хрящевых структур, изменение структуры костей таза – они становятся более плотными, признаки воспаления вокруг очага поражения. При некоторых формах сакроилеита на рентгене не будет заметно патологические изменения –  это может означать начальный этап развития недуга или подтверждать, что этиологическим фактором выступает бруцеллез.
Лечение сакроилеита
Терапевтические мероприятия могут иметь консервативное и хирургическое направление – это зависит от особенностей течения болезни. К назначениям медикаментозных препаратов относят следующие фармакологические группы:
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • антибактериальные лекарства;
  • кортикостероидные препараты;
  • иммуносупрессивные медикаменты.
Также применяются физиотерапевтические процедуры с использованием магнитного поля, электрофореза, ультрафиолетового излучения, лечебных ванн, массажа при сакроилеите.
Хирургическая тактика ведения пациентов подразумевает проведение операционного вмешательства, основным показанием является гнойный воспалительный процесс. Оно основано на удалении участков, которые поддались патологическим изменениям и деструкции, очищении этой области от гноесодержащей жидкости, промывании раны с применением антисептических веществ и накладывании стерильной повязки.
Для повышения эффективности терапии назначают специальную гимнастику и диету при сакроилеите, последняя подразумевает употребление в пищу продуктов, богатых на витамины и микроэлементы, необходимые для нормального функционирования костей, хрящей и суставов.
Сакроилеит у детей и при беременности
В детском возрасте причиной болезни могут быть врожденные аномалии развития и закладки анатомо-физиологических структур опорно-двигательного аппарата в период внутриутробного роста. Клиническая картина схожа с таковой у взрослых людей. Для диагностики могут использовать рентгенологические методы, МРТ и КТ при сакроилеите. Лечение  имеет медикаментозное и оперативное направления.
Существуют теории, что у женщин, вынашиваемых плод, риск возникновения недуга повышается в связи с высокой нагрузкой на позвоночный столб, из-за изменения положения костных структур, увеличения массы тела. Симптоматика проявляется в болевых ощущениях, скованности и ригидности движений, иногда возникает типичная утиная походка.
Это заболевание не является абсолютным противопоказанием к естественному разрождению, однако, многим женщинам рекомендуют делать кесарево сечение – этот вопрос решает лечащий врач на основании индивидуальных особенностей организма роженицы, её самочувствия, тяжести течения. Зачастую после родов сакроилеит не беспокоит молодых мам так, как их тело начинает восстанавливаться, приобретать прежние формы, снижается нагрузка.
Осложнения и последствия сакроилеита
Опасность заболевания состоит в распространении очага поражения в другие органы и системы – это характерно для гнойных форм, при которых выявляют прорыв патологии и ее перемещение в спинной мозг, то есть, поражение центральной нервной системы. Может наблюдаться гнойные затеки, прорывающие в ягодичную и тазовую области. Если причиной недуга выступает ревматологическая болезнь, отмечается высокий риск нарушения подвижности позвоночного столба, что является показанием к группе по инвалидности при сакроилеите.
 Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie 
 Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
 Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
 Настройка вашего браузера для приема файлов cookie 
 Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:
  •  В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  •  Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
     Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  •  Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  •  Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
     браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  •  Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
     Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
 Почему этому сайту требуются файлы cookie? 
 Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
 потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
 Что сохраняется в файле cookie? 
 Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
 Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
 не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
 остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.
 Распространенность умеренного и тяжелого рентгенологического сакроилеита и корреляция со статусом здоровья у пожилых шведских мужчин — исследование MrOS | BMC Musculoskeletal Disorders 
  •  1.
     Dougados M, Baeten D: Spondyloarthritis.Ланцет. 2011, 377 (9783): 2127-2137. 10.1016 / S0140-6736 (11) 60071-8.
     Артикул
     PubMed
     Google Scholar
  •  2.
     Фельдткеллер Э., Брюкель Дж., Хан М.А.: Научный вклад групп защиты интересов пациентов с анкилозирующим спондилитом. Cur Treat Rheumatol. 2000, 12 (4): 239-247. 10.1097 / 00002281-200007000-00002.
     CAS
     Статья
     Google Scholar
  •  3.
     van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A: Оценка диагностических критериев анкилозирующего спондилита.Предложение по изменению критериев Нью-Йорка. Ревматоидный артрит. 1984, 27 (4): 361-368. 10.1002 / арт.1780270401.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  4.
     van Tubergen A, Heuft-Dorenbosch L, Schulpen G, Landewe R, Wijers R, van der Heijde D, van Engelshoven J, van der Linden S: Радиографическая оценка сакроилеита рентгенологами и ревматологами: улучшается ли тренировка качество?. Ann rheum dis. 2003, 62 (6): 519-525.10.1136 / ard.62.6.519.
     CAS
     Статья
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  5.
     Браун Дж., Боллоу М., Ремлингер Дж., Эггенс Ю., Рудвалейт М., Дистлер А., Зипер Дж .: Распространенность спондилоартропатий у HLA-B27 положительных и отрицательных доноров крови. Ревматоидный артрит. 1998, 41 (1): 58-67. 10.1002 / 1529-0131 (199801) 41: 1 <58 :: AID-ART8> 3.0.CO; 2-G.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  6.
     Calin A, Fries JF: Поразительная распространенность анкилозирующего спондилита у «здоровых» w27 положительных мужчин и женщин. N Engl j med. 1975, 293 (17): 835-839. 10.1056 / NEJM197510232931701.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  7.
     Коэн Л.М., Миттал К.К., Шмид Ф.Р., Роджерс Л.Ф., Коэн К.Л.: Повышенный риск стигматов спондилита у практически здоровых мужчин HL-AW27. Ann intern med. 1976, 84 (1): 1-7. 10.7326 / 0003-4819-84-1-1.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  8.
     Christiansen FT, Hawkins BR, Dawkins RL, Owen ET, Potter RM: Распространенность анкилозирующего спондилита среди нормальных людей с положительным результатом B27 — переоценка. Журнал рев. 1979, 6 (6): 713-718.
     CAS
     Google Scholar
  •  9.
     ван дер Линден С.М., Валкенбург HA, де Йонг Б.М., Кошки A: Риск развития анкилозирующего спондилита у HLA-B27-положительных людей.Сравнение родственников больных спондилитом с населением в целом. Ревматоидный артрит. 1984, 27 (3): 241-249. 10.1002 / арт.1780270301.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  10.
     Бакланд Г., Носсент Х.С., Гран Дж. Т.: Заболеваемость и распространенность анкилозирующего спондилита в Северной Норвегии. Ревматоидный артрит. 2005, 53 (6): 850-855. 10.1002 / арт.21577.
     Артикул
     PubMed
     Google Scholar
  •  11.
     Аламанос Ю., Пападопулос Н.Г., Вулгари П.В., Каракацанис А., Сиозос С., Дросос А.А.: Эпидемиология анкилозирующего спондилита на северо-западе Греции, 1983-2002 гг. Ревматология (Оксфорд). 2004, 43 (5): 615-618. 10.1093 / ревматология / кех233.
     CAS
     Статья
     Google Scholar
  •  12.
     Кайпиайнен-Сеппанен О., Ахо К., Хелиоваара М.: Заболеваемость и распространенность анкилозирующего спондилита в Финляндии. J heum. 1997, 24 (3): 496-499.
     CAS
     Google Scholar
  •  13.
     Haglund E, Bremander AB, Petersson IF, Strombeck B, Bergman S, Jacobsson LT, Turkiewicz A, Geborek P, Englund M: Распространенность спондилоартрита и его подтипов в южной Швеции. Ann rheum dis. 2011, 70 (6): 943-948. 10.1136 / ard.2010.141598.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  14.
     Ханова П., Павелка К., Холкатова И., Пихарт Х .: Заболеваемость и распространенность псориатического артрита, анкилозирующего спондилита и реактивного артрита в первом описательном популяционном исследовании в Чешской Республике.Scand j rheum. 2010, 39 (4): 310-317. 10.3109 / 03009740
    4212.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  15.
     Йонсен К., Гран Дж. Т., Дейл К., Хасби Г.: Распространенность анкилозирующего спондилита среди норвежских саамов (саамов). J rheum. 1992, 19 (10): 1591-1594.
     CAS
     PubMed
     Google Scholar
  •  16.
     Гран Дж. Т., Хасби Дж., Хордвик М: Распространенность анкилозирующего спондилита у мужчин и женщин среди молодого среднего возраста населения Тромсё, северная Норвегия.Ann rheum dis. 1985, 44 (6): 359-367. 10.1136 / ard.44.6.359.
     CAS
     Статья
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  17.
     Saraux A, Guillemin F, Guggenbuhl P, Roux CH, Fardellone P, Le Bihan E, Cantagrel A, Chary-Valckenaere I, Euller-Ziegler L, Flipo RM: Распространенность спондилоартропатий во Франции: 2001. Ann. ревм дис. 2005, 64 (10): 1431-1435. 10.1136 / ard.2004.029207.
     CAS
     Статья
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  18.
     Gomor B, Gyodi E, Bakos L: Распространение HLA B27 и анкилозирующего спондилита среди населения Венгрии. J rheum Suppl. 1977, 3: 33-35.
     CAS
     Google Scholar
  •  19.
     Де Анжелис Р., Салаффи Ф., Грасси В.: Распространенность спондилоартропатий в итальянской выборке населения: региональное исследование на уровне сообщества. Scand j rheum. 2007, 36 (1): 14-21. 10.1080 / 03009740600
    3.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  20.
     Анагностопулос I, Зинзарас Э., Алексиу I, Папатанасиу А.А., Давас Э., Кутрумпас А., Барута Г., Саккас Л.И.: Распространенность ревматических заболеваний в центральной Греции: обследование населения. BMC Musculoskelet dis. 2010, 11: 98-10.1186 / 1471-2474-11-98.
     Артикул
     Google Scholar
  •  21.
     Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, Pantelidou K, Vafiadou E, Garantziotou V, Voudouris C: Серонегативные спондилоартропатии в Греции: популяционное исследование распространенности, клинической картины и лечения.Исследование ESORDIG. Clin rheum. 2005, 24 (6): 583-589. 10.1007 / s10067-005-1106-9.
     CAS
     Статья
     Google Scholar
  •  22.
     Брюгге-Армас Дж., Лима С., Пейшото М.Дж., Сантос П., Мендонка Д., да Силва Б.М., Эрреро-Бомонт Дж., Калин А.: Распространенность спондилоартрита в Терсейре, Азорские острова: популяционное исследование. Ann rheum dis. 2002, 61 (6): 551-553. 10.1136 / ard.61.6.551.
     CAS
     Статья
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  23.
     Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J: Концепции и эпидемиология спондилоартрита. Лучшая практика res Clin rheum. 2006, 20 (3): 401-417. 10.1016 / j.berh.2006.02.001.
     Артикул
     Google Scholar
  •  24.
     Карбон Л.Д., Купер С., Мишет С.Дж., Аткинсон Э.Дж., О’Фаллон В.М., Мелтон Л.Дж .: Анкилозирующий спондилит в Рочестере, Миннесота, 1935–1989. Меняется ли эпидемиология ?. Ревматоидный артрит. 1992, 35 (12): 1476-1482. 10.1002 / арт.1780351211.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  25.
     Гофтон Дж. П., Беннетт PH, Смайт Х.А., Декер Дж. Л.: Сакроилеит и анкилозирующий спондилит у североамериканских индейцев. Ann rheum dis. 1972, 31 (6): 474-481. 10.1136 / ard.31.6.474.
     CAS
     Статья
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  26.
     Reveille JD: Эпидемиология спондилоартрита в Северной Америке.Am j med sci. 2011, 341 (4): 284-286. 10.1097 / MAJ.0b013e31820f8c99.
     Артикул
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  27.
     Маурер К. Основные данные по артриту коленных, тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов у взрослых в возрасте 25-74 лет. Статистическая информация о здоровье 11. 1979, 213: 1-31.
     PubMed
     Google Scholar
  •  28.
     Mellstrom D, Johnell O, Ljunggren O, Eriksson AL, Lorentzon M, Mallmin H, Holmberg A, Redlund-Johnell I, Orwoll E, Ohlsson C: свободный тестостерон является независимым предиктором МПК и распространенных переломов в пожилые мужчины: MrOS Sweden.J Bone min res. 2006, 21 (4): 529-535. 10.1359 / jbmr.060110.
     Артикул
     Google Scholar
  •  29.
     Орволл Э., Бланк Дж.Б., Барретт-Коннор Э., Каули Дж., Каммингс С., Энсрад К., Льюис С., Коутон П.М., Маркус Р., Маршалл Л.М.: Дизайн и исходные характеристики остеопоротических переломов у мужчин (MrOS ) исследование — большое обсервационное исследование детерминант переломов у пожилых мужчин. Проведите клинические испытания. 2005, 26 (5): 569-585. 10.1016 / j.cct.2005.05.006.
     Артикул
     PubMed
     Google Scholar
  •  30.
     Johansson H, Oden A, Kanis J, McCloskey E, Lorentzon M, Ljunggren O, Karlsson MK, Orwoll E, Tivesten A, Ohlsson C: Низкая минеральная плотность костной ткани связана с повышенной смертностью у пожилых мужчин: MrOS Швеция. Остеопорос инт. 2011, 22 (5): 1411-1418. 10.1007 / s00198-010-1331-1.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  31.
     Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Haibel H, Brandt J, Sieper J, Braun J: Прогрессирование рентгенографических повреждений у пациентов с анкилозирующим спондилитом: определение центральной роли синдесмофитов. Ann rheum dis. 2007, 66 (7): 910-915. 10.1136 / ard.2006.066415.
     CAS
     Статья
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  32.
     Баралиакос X, Листинг J, Бушманн Дж., Фон дер Рекке А., Браун Дж .: Сравнение образования новой кости у пациентов с анкилозирующим спондилитом и пациентов с диффузным идиопатическим гиперостозом скелета: ретроспективное когортное исследование за шесть лет.Ревматоидный артрит. 2012, 64 (4): 1127-1133. 10.1002 / арт.33447.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  33.
     Washburn RA, Smith KW, Jette AM, Janney CA: Шкала физической активности для пожилых людей (PASE): разработка и оценка. J Clin epidemiol. 1993, 46 (2): 153-162. 10.1016 / 0895-4356 (93)
    -4.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  34.
     Schuit AJ, Schouten EG, Westerterp KR, Saris WH: валидность шкалы физической активности для пожилых людей (PASE): в соответствии с расходом энергии, оцененным методом воды с двойной меткой. J Clin epidemiol. 1997, 50 (5): 541-546. 10.1016 / S0895-4356 (97) 00010-3.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  35.
     Исследовательские институты Новой Англии: Шкала физической активности для пожилых людей (PASE). Http://neriscience.com/Products/ProductDetail/tabid/212/smid/674/ArticleID/45/Default.aspx,
  •  36.
     Лоутон М.П., ​​Броуди Э.М.: Оценка пожилых людей: самоподдержание и полезные действия в повседневной жизни. Геродонтология. 1969, 9: 179-186.
     CAS
     Google Scholar
  •  37.
     Сообщество для измерения результатов в отношении здоровья с использованием инструментов SF. Http://www.sf-36.org,
  •  38.
     Национальный совет здравоохранения и социального обеспечения: Национальный регистр пациентов. Http://www.sf-36.org. www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/patientregistret/inenglish,
  •  39.
     Resnick D, Niwayama G: Рентгенологические и патологические особенности вовлечения позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета (DISH). Радиология. 1976, 119 (3): 559-568.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  40.
     Мачадо П., Ландеве Р., Браун Дж., Герман К.Г., Бейкер Д., ван дер Хейде Д.: Как структурные повреждения, так и воспаление позвоночника способствуют нарушению подвижности позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом.Ann Rheum Dis. 2010, 69 (8): 1465-1470. 10.1136 / ard.2009.124206.
     Артикул
     PubMed
     Google Scholar
  •  41.
     Ландеве Р., Дугадос М., Миелантс Х., ван дер Темпель Х., ван дер Хейде Д.: Физическая функция при анкилозирующем спондилите независимо определяется как активностью заболевания, так и рентгенологическим повреждением позвоночника. Ann Rheum Dis. 2009, 68 (6): 863-867. 10.1136 / ard.2008.091793.
     CAS
     Статья
     PubMed
     Google Scholar
  •  42.
     Поддубный Д., Сипер Дж .: Рентгенологическое прогрессирование анкилозирующего спондилоартрита / аксиального спондилоартрита: как быстро и насколько клинически значимо ?. Curr Opin Rheumatol. 2012, 24 (4): 363-369. 10.1097 / BOR.0b013e328352b7bd.
     Артикул
     PubMed
     Google Scholar
  •  43.
     Holton KF, Denard PJ, Yoo JU, Kado DM, Barrett-Connor E, Marshall LM: Диффузный идиопатический гиперостоз скелета и его связь с болью в спине у пожилых мужчин: исследование MrOS.Semin Arthritis Rheum. 2011, 41 (2): 131-138. 10.1016 / j.semarthrit.2011.01.001.
     Артикул
     PubMed
     PubMed Central
     Google Scholar
  •  44.
     Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J: Возраст начала заболевания и задержка постановки диагноза у HLA-B27-отрицательных и положительных пациентов с анкилозирующим спондилитом. Rheumatol Int. 2003, 23 (2): 61-66.
     PubMed
     Google Scholar
    •  Диагностика и прогрессирование сакроилеита при повторной компьютерной томографии крестцово-подвздошного сустава 
      Цель .Оценить клиническую применимость повторной компьютерной томографии (КТ) крестцово-подвздошного сустава при сакроилеите путем оценки доли пациентов, у которых нормальное состояние становится патологическим при КТ, и степени прогрессирования установленного сакроилеита при повторной КТ.  Методы . При ретроспективном анализе 334 пациентов (средний возраст 34 года) с симптомами, указывающими на воспалительную боль в спине, КТ была выполнена дважды, у 47 из них — трижды, а у восьми пациентов — четыре раза. Исследования оценивались как нормальный, сомнительный, односторонний сакроилеит или двусторонний сакроилеит. Результатов . В 331 из 389 повторных обследований изменений не было. У десяти пациентов (3,0%) сакроилеит прогрессировал от нормального или сомнительного до одностороннего или двустороннего. Из 43 случаев сакроилеита в первом исследовании 36 (83,7%) заметно прогрессировали. Два нормальных случая изменились на двусмысленные. Восемь сомнительных случаев были классифицированы как нормальные при повторном исследовании. Еще у двух пациентов были обнаружены только небольшие изменения в пределах сомнительной оценки.  Выводы . КТ — ценное обследование для диагностики сакроилеита, но повторное обследование выявляет лишь несколько дополнительных случаев сакроилеита.В большинстве случаев с уже установленным сакроилеитом заболевание прогрессировало.
     1. Введение 
     Радиология играет важную роль в диагностических критериях анкилозирующего спондилита (СА), таких как критерии Нью-Йорка (Нью-Йорк) [1] и модифицированные критерии Нью-Йорка [2]. В критериях классификации спондилоартропатий он имел второстепенное значение [3, 4]. Тем не менее, недавние критерии Международного общества по оценке спондилоартрита (ASAS) от 2009 года требуют сакроилеита при визуализации плюс один или несколько признаков спондилоартрита или положительный результат серологического анализа на HLA-B27 плюс два или более признаков спондилоартрита для классификации спондилоартропатии [5].
     Компьютерная томография (КТ) имеет значительно более высокую точность, чем рентгенография, при визуализации крестцово-подвздошных суставов [6], особенно для оценки хронических изменений, вызванных сакроилеитом. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность КТ высоки, некоторые исследования нельзя с уверенностью классифицировать ни как нормальные (т. Е. Не выявляющие или демонстрирующие только случайные дегенеративные или другие признаки), ни как однозначно выявляющие сакроилеит, как в случае со всеми методами визуализации.
     Обзор литературы показывает обычно длительную задержку между появлением клинических симптомов и определенными рентгенографическими признаками сакроилеита [7–9].Однако сообщалось, что у пациентов со спондилоартропатией может наблюдаться значительное усиление воспалительных изменений суставов уже через год после обследования при КТ, а также при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10].
     Целью настоящего исследования клинического материала было оценить клиническую применимость повторной компьютерной томографии в оценке подозреваемого сакроилеита путем оценки того, в какой степени нормальные или двусмысленные исследования могут прогрессировать в явный однозначный сакроилеит и в какой степени наблюдается прогрессирование сакроилеита. проявить сакроилеит при повторной КТ.
     2. Материалы и методы 
     В ходе ретроспективного обзора в радиологическом архиве и информационной системе радиологии (RIS) было выявлено 723 компьютерных томографических исследования 334 последовательных пациентов в период с 1981 по 2011 годы в больнице Sahlgrenska University. Критериями включения были (а) направление на КТ из-за возможного воспалительного сакроилеита, (б) возраст пациента старше 18 лет, (в) выполнение более одной КТ и (г) изображения, доступные для просмотра. Для 304 пациентов по крайней мере одно направление на КТ было направлено ревматологом.Остальные 30 пациентов получили направления от хирургов-ортопедов или терапевтов.
     У 220 женщин (возрастной диапазон 18–72 года) и 114 мужчин (возрастной диапазон 19–70 лет) средний возраст при первом обследовании КТ составил 34 года, а средний возраст — 35 лет. Среднее время между первым и вторым обследованиями для 334 пациентов составило четыре года (от 1 до 21 года). У 47 пациентов было проведено третье обследование (среднее время между первым и третьим обследованиями составляло восемь лет, диапазон 1-22 года), а у восьми пациентов также было проведено четвертое обследование КТ (среднее время между первым и четвертым обследованиями составляло 13 лет, диапазон 8–22 года).
     До 2006 г. исследования проводились с использованием односрезовых компьютерных томографов с алгоритмом высокого разрешения и максимальным наклоном гентри для получения наклонных коронарных изображений. Поскольку возможность наклона гентри была ограничена, обследования проводились с пациентом, лежащим на животе с подушкой под бедрами. Исследования с использованием более современных компьютерных томографов с возможностью наклона гентри на 30 градусов проводились, когда пациент лежал на спине. В большинстве случаев изображения имели толщину 3 мм, всегда смежные и покрывали всю синовиальную часть крестцово-подвздошных суставов.После 2006 года все исследования проводились с использованием мультидетекторной визуализации с реконструкциями косой коронки. Косые коронарные сечения КТ, параллельные переднему краю крестца, были доступны для просмотра всем пациентам.
     Все изображения были просмотрены и проанализированы на предмет радиологических признаков сакроилеита двумя исследователями с ранее сообщенным хорошим соглашением между наблюдателями [11], не имеющими отношения к клиническим данным и оригинальным отчетам, но не к имени и возрасту на снимках. Исследования до 2003 г. читались в виде бумажных копий, более поздние исследования — в виде электронных копий.Каждый сустав в каждом исследовании оценивался отдельно. Прямое сравнение исследований было разрешено для второго, третьего и четвертого экзаменов. Крестцово-подвздошные суставы оценивались как нормальные (с дегенеративными изменениями или без них), сомнительные для сакроилеита или как имеющие односторонний или двусторонний сакроилеит в соответствии с критериями NY [1]. Таким образом, классификация была модификацией критериев NY, где рентгенография была заменена компьютерной томографией. Фильмы были просмотрены в хронологическом порядке, и было проведено параллельное сравнение обследований каждого пациента, чтобы оценить прогрессирование или регресс изменений.Последующее обследование оценивалось как не изменившееся, показывающее незначительные изменения в пределах той же оценки критериев NY, показывающее развитие сакроилеита в результате ранее нормального или сомнительного обследования или показывающее прогрессирование сакроилеита при уже установленном заболевании. В случаях несогласия, консенсус был достигнут всеми тремя авторами во время второго обзора.
     3. Результаты 
     При первом обследовании 43 из 334 КТ показали сакроилеит, 21 из них двусторонний и 22 односторонний (Таблица 1), причем все пациенты имели СА в соответствии с критериями NY.Шестьдесят одно обследование было сомнительным, а 230 — нормальным.
    7
    7
    7
     61 (18,3%)
     Номер обследования Нормальный Эквивалентный Односторонний сакроилиит Двусторонний сакроилиит
     Всего
     Всего
     22 (6,6%) 21 (6,3%) 334 (100%)
     2 223 (66.8%) 60 (18,0%) 14 (4,2%) 37 (11,1%) 334 (100%)
     3 38 5 1 3 47
     4 6 1 1 8
     Всего было проведено 389 последующих обследований на 334 пациентах. Из этих обследований 331 (85,1%) не изменились между обследованиями КТ.У 282 из 334 пациентов (84,4%) не было изменений в классификации КТ-исследований между первым и вторым обследованием (таблица 2). Средний возраст пациентов при первом осмотре составлял 34 года, диапазон 18–66 лет. Средний интервал от первого компьютерного обследования составил три года, диапазон 0–21 год.
     9
     Без изменений между обследованиями Новый сакроилеит Развитие сакроилеита Незначительные изменения Все пациенты
     Все пациенты
     34 9 334
     Средний возраст пациента 38 39 34.5 32 38
     Возраст пациента 19–72 29–58 21–66 27–45 19–72
     Средний интервал между обследованиями 3 5 4 3 4
     Диапазон интервалов между обследованиями <1–21 1–21 <1–16 <1–17 <1–21
     В целом 58 из 389 последующих обследований изменили оценку сакроилеита по сравнению с первым обследованием (рис. 1).Было 10 новых случаев сакроилеита: два нормальных обследования и четыре сомнительных обследования привели к двустороннему сакроилеиту, а четыре сомнительных обследования — к одностороннему сакроилеиту (рис. 2). Средний интервал обследования для этих 10 пациентов (3,0% от всех пациентов) с появлением результатов КТ или прогрессированием заболевания от сомнительного до явного сакроилеита между первым и вторым КТ-исследованием (в одном случае — третьим) составлял 5,5 года, с диапазоном 1-21. годы. В 36 случаях сакроилеит прогрессировал.Одиннадцать обследований продвинулись от одностороннего к двустороннему сакроилеиту (рисунки 2, 3 и 4), а 25 обследований с односторонними или двусторонними изменениями показали прогрессивно прогрессирующий сакроилеит. Средний интервал между обследованием этих 36 пациентов с прогрессированием уже установленного сакроилеита между первым и вторым КТ-обследованием (в двух случаях — третьим) составил четыре года с диапазоном 0-17 лет. В оставшихся 12 экзаменах с незначительными изменениями без изменения балльной оценки критериев Нью-Йорка, два нормальных экзамена были переведены на двусмысленный, восемь двусмысленных экзаменов вернулись в норму, а два экзамена с двусмысленными изменениями имели прогрессирующие изменения, не превратившиеся в определенный сакроилеит.Для этих пациентов средний интервал обследования составлял 4 года с диапазоном 0–17 лет.
     
     Пациенты с новым сакроилеитом были примерно того же среднего возраста, что и вся исследуемая популяция, в то время как пациенты с прогрессированием сакроилеита были немного моложе остальных (таблица 2).
     4. Обсуждение 
     В текущем исследовании ценности повторной компьютерной томографии крестцово-подвздошных суставов для диагностики хронических деструктивных или репаративных изменений после сакроилеита была предпринята попытка ответить на вопрос, будет ли повторная компьютерная томография выявлять дополнительные случаи сакроилеита после первый КТ и, если да, то на какой частоте.В нашем учреждении КТ крестцово-подвздошного сустава является обычным явлением, и повторная компьютерная томография не является редкостью при предположении, что дополнительные случаи сакроилеита будут медленно проявляться с течением времени. Мы также попытались оценить, в какой степени изменения от установленного сакроилеита показывают прогрессирование с течением времени.
     Ценность КТ как диагностического инструмента в диагностике сакроилеита при подозрении на спондилоартрит была показана в нескольких предыдущих сообщениях [6, 12–19]. Все КТ-исследования в текущем исследовании были выполнены до того, как было одобрено лечение спондилоартритом биологическими препаратами.
     Насколько нам известно, это первое исследование по оценке повторной компьютерной томографии для данного показания, и, насколько нам известно, такое исследование не было опубликовано о диагностической ценности повторной МРТ в невыбранном материале. Опубликованные отчеты либо обращаются к изменениям с течением времени у тщательно отобранных пациентов с клиническим сакроилеитом [10], либо используют МРТ для мониторинга лечения [20]. Использование повторных рентгенографических исследований для диагностики рентгенологического сакроилеита до того, как стало доступно МРТ, было обычным явлением.Большое количество исследований включало последовательную рентгенографическую визуализацию в оценку прогрессирования заболевания [21]. Медленное прогрессирование в некоторых случаях в текущем исследовании от нормального или сомнительного и прогрессирование сакроилеита при установленном заболевании аналогично медленной скорости прогрессирования рентгенологических изменений, обнаруженных в этих исследованиях [22].
     В более раннем сообщении был продемонстрирован 25,3% патологический исход первичной клинической КТ при подозрении на сакроилеит [11]. В настоящем исследовании повторные КТ-исследования выявили несколько новых случаев (, 3.0%), когда пациенты с изначально нормальными или сомнительными обследованиями при повторном обследовании показали явные деструктивные или репаративные изменения после сакроилеита. Результаты текущего исследования подтверждают, что первичная КТ для диагностики сакроилеита имеет высокую диагностическую ценность, когда несколько случаев пропускаются или прогрессируют от нормальных или сомнительных к деструктивным или репаративным изменениям после сакроилеита, но также показывают, что повторная КТ имеет явно более низкую диагностическую ценность. значение по сравнению с первичным ТТ. В случаях с отрицательным результатом КТ и сохраняющимся высоким клиническим подозрением на сакроилеит, было бы более разумным выполнить МРТ в качестве вторичного исследования вместо повторения КТ.Из-за отсутствия в текущем исследовании клинических данных о продолжительности симптомов невозможно сделать какой-либо вывод о том, как скоро после появления симптомов можно будет провести компьютерную томографию. В исследовании 1304 пациентов с КТ крестцово-подвздошного сустава [14], проведенном в нашем учреждении, около половины пациентов с клиническими данными имели симптомы менее шести лет. Однако почти у половины пациентов не было адекватных клинических данных. Ранее сообщалось, что в исследуемой группе пациентов с ранней спондилоартропатией после периода последующего наблюдения в течение одного года возможны изменения внешнего вида и оценки КТ [10].Однако результаты этого исследования нельзя напрямую сравнивать с текущим исследованием, поскольку существуют большие различия в выборе пациентов и методах оценки. Большинство пациентов с установленными деструктивными или репаративными изменениями после сакроилеита при первом обследовании в текущем исследовании действительно прогрессировали в течение 5,5 лет.
     В текущем исследовании оценка 10 повторных КТ исследований была понижена с сомнительной до нормальной. В этих исследованиях предполагаемые эрозионные изменения на поверхности сустава не могли быть воспроизведены при последующей компьютерной томографии, возможно, из-за эффекта частичного объема и небольших различий в угле наклона срезов между исследованиями.Точно так же было несколько экзаменов с небольшими отклонениями по внешнему виду от предыдущего экзамена, но с той же оценочной оценкой в ​​Нью-Йорке. Эта вариативность в интерпретации и неправильная интерпретация приводит к дисперсии наблюдателей, о чем ранее сообщалось в большом исследовании [11]. Также сообщалось, что при реактивном артрите может происходить спонтанный регресс рентгенологических изменений [23].
     При КТ крестцово-подвздошных суставов оптимальное качество изображения и условия просмотра важны для выявления ранних и незаметных изменений [19].Изображения мультипланарной реконструкции (MPR) не должны быть толще 3 мм, а КТ-исследования должны считываться в системе архивации изображений и передачи данных (PACS) с возможностью MPR. У некоторых пациентов в текущем исследовании с очевидным прогрессированием деструктивных или репаративных изменений после сакроилеита от первого до второго обследования были незначительные изменения при первом обследовании, такие как минимальные эрозии или тонкий субхондральный склероз (Рисунки 2, 3 и 4), которые были видны в ретроспективе, но могут быть упущены из виду при чтении КТ-исследований, особенно если настройки окна и уровня не позволяют хорошо рассмотреть субхондральную кору и трабекулярную кость.Отек костного мозга — это первый появившийся диагностический признак, видимый на МРТ, но его трудно обнаружить на КТ. Однако отек костного мозга можно визуализировать как на КТ, так и при МРТ при определенных условиях [24, 25]. КТ-диагностика основана на деструктивных или репаративных изменениях, таких как склероз или эрозии, и об эрозиях сообщалось как о наиболее явных признаках сакроилеита при КТ [14], а также на МРТ [26]. Знания о внешнем виде сакроилеита при КТ важны, чтобы избежать гипердиагностики [27].
     Уже в 1981 году было показано, что КТ крестцово-подвздошного сустава имеет более высокую чувствительность и специфичность при сакроилеите, чем рентгенография [28, 29].КТ была быстро внедрена в нашем учреждении и была быстро принята ревматологами, поэтому лишь небольшому количеству пациентов также выполнялась рентгенография крестцово-подвздошных суставов. МРТ стала доступна в нашем учреждении в 1991 году, но клиническая МРТ крестцово-подвздошного сустава приобрела популярность только через несколько лет после 2000 года, и, таким образом, только несколько пациентов в текущем исследовании также прошли МРТ крестцово-подвздошных суставов.
     Сакроилеит практически невозможно обнаружить с помощью КТ до появления структурных изменений, что является ограничением по сравнению с МРТ.Кроме того, рентгенография, КТ и сцинтиграфия костей дают пациенту дозу облучения. В исследовании 2002 года сообщалось, что эффективная доза от полукорональной компьютерной томографии крестцово-подвздошных суставов составляет 100  мк  Зв для мужчин и 102  мк  Зв для женщин по сравнению с передне-задней проекционной рентгенографией (AP). крестцово-подвздошные суставы, что дает 39  мк  Зв для мужчин и 255  мк  Зв для женщин [30]. Уровни доз для КТ крестцово-подвздошного сустава от современных мультидетекторных компьютерных томографов с современными алгоритмами восстановления изображений с уменьшением дозы недоступны.Сканирование костей дает эффективную дозу около 4 мЗв. Для сравнения, радиационный фон в мире составляет около 2,4 мЗв в год, с большими различиями между странами.
     У текущего исследования есть ограничения. Это ретроспектива, где качество клинической информации варьировалось, поскольку информация была получена из форм направления. Это также означает, что не существует клинической диагностической корреляции и нет единой информации о том, каким пациентам был поставлен диагноз АС или другой из спондилоартропатий, или какие пациенты в конечном итоге получили диагноз отсутствия спондилоартрита.Тем не менее, все пациенты были направлены на КТ по ​​поводу клинического подозрения на сакроилеит, при этом явное большинство пациентов были направлены ревматологами, и вероятность спондилоартрита в группе пациентов в целом, вероятно, рассматривалась как высокая, поскольку обследования проводились. до 1997 г. был частью предыдущего отчета по КТ крестцово-подвздошных суставов [11], в котором у 25,3% был выявлен одно- или двусторонний сакроилеит. КТ-исследования в текущем отчете проводились в течение нескольких лет, причем более ранние исследования иногда имели немного более низкое качество, чем более свежие.Прямое сравнение исследований было разрешено для второго, третьего и четвертого экзаменов. У такого неслучайного порядка подсчета очков есть свои плюсы и минусы [31], при этом вводится определенная систематическая ошибка ожидания и возможная переоценка изменений, как, например, сообщается для оценки рентгенограмм позвоночника при анкилозирующем спондилите [32], где парная оценка ( изображения одного и того же пациента в неизвестном хронологическом порядке). С другой стороны, парный порядок чтения может недооценивать прогресс [33].
     В заключение хочу сказать, что клиническая полезность КТ хороша для установления диагноза сакроилеита, но повторная КТ малоэффективна. КТ выявила развитие сакроилеита от изначально нормального до более позднего только в 10 из 334 случаев. В большинстве случаев (28 из 35) с установленным сакроилеитом отмечалось заметное прогрессирование заболевания.
     Случай с пиогенным сакроилеитом 
     Пиогенный сакроилеит (ПС) — это острая форма сакроилеита, которая обычно начинается с очень болезненной боли в ягодицах. В этом случае отображаются последующие магнитно-резонансные (МРТ) изображения 49-летнего пациента мужского пола с PS.После того, как его сакроилеит был задокументирован с помощью МРТ, его лечили комбинацией рифампицина, стрептомицина и моксифлоксацина. Серийные магнитно-резонансные исследования были выполнены для выявления острых и последующих изменений изображений, касающихся крестцово-подвздошного сустава и окружающих костных структур. Хотя после лечения все симптомы полностью исчезли, через 20 месяцев изменения, свидетельствующие об активном сакроилеите на МР-изображениях, продолжались.
     1. Введение 
     Пиогенный сакроилеит (ПС) — относительно редкое заболевание, составляющее лишь 1-2% всех случаев септического артрита [1, 2].Неспецифические начальные симптомы и результаты физикального обследования иногда затрудняют постановку диагноза, что откладывает соответствующее лечение. Это излечимое состояние с небольшим количеством отдаленных осложнений, если соответствующее лечение начато своевременно [3, 4]. Низкая осведомленность о клинической картине и незнание диагностической процедуры обычно приводит к задержке постановки диагноза [2, 4]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), по-видимому, является наиболее полезным методом визуализации для оценки ранних и последующих изменений, затрагивающих сустав [5].
     Важно знать различие между инфекционным и неинфекционным сакроилеитом с точки зрения вариантов лечения. Здесь мы сообщили о взрослом пациенте, у которого были признаки, симптомы и рентгенологические свидетельства одностороннего PS, который исчез после лечения антибиотиками. В этом случае мы стремились показать динамику PS с помощью МРТ-изображений с момента постановки первого диагноза до лечения. В этом аспекте это первый случай, демонстрирующий длительное течение ПС с МРТ.
     2.История болезни 
     49-летний мужчина без серьезной истории болезни был госпитализирован с 7-дневной историей боли в правом бедре и ягодице и субфебрильной температурой. Он сказал, что его боль остро началась неделю назад, когда он спал. Боль была сильной, острой и прогрессировала в течение следующих нескольких часов. Травмы в анамнезе не было. На рентгенограммах патологии таза и бедра не выявлено. Пациент проходил лечение с подозрением на инфекцию правого тазобедренного сустава, ему давали антибиотики (цефазолин натрия 3 500 мг / день плюс ципрофлоксацин 2 500 мг / день) и противовоспалительные препараты при выписке из отделения неотложной помощи.
     Он был госпитализирован через неделю из-за усиления боли в ягодицах и боли в пояснице. На момент госпитализации у него была легкая субфебрильная температура с максимальной температурой 38 ° C, и он сообщил о ночном потоотделении. Правый крестцово-подвздошный сустав болезненен при сдавлении тазом. Сгибание правого бедра, внутренняя и внешняя ротация были очень болезненными и ограниченными. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и количество лейкоцитов (WBC) составляли 65 мм / ч, 228 мг / л и 8.2 10  9  / л соответственно. Сканирование костей показало повышенное поглощение в правом крестцово-подвздошном суставе. Тест Бенгальской розы на бруцеллез был положительным, а титр теста агглютинации Райта был> 1/320. HLA-B27 был отрицательным. Посевы крови, мочи и кала были отрицательными.
     На МРТ было обнаружено умеренное расширение пространства правого крестцово-подвздошного сустава (КПС), а также выпот и отек костного мозга на суставных поверхностях, указывающие на активное воспаление. Также был обнаружен сопутствующий усиленный сигнал в подвздошно-поясничной мышце, соседней с правым крестцово-подвздошным суставом.Эти данные позволили создать впечатление инфекционного сакроилеита (рисунки 1 и 2).
     Пациенту был поставлен диагноз гнойный сакроилеит, вызванный бруцеллезом на основании визуализации, клинических и лабораторных данных, и ему была начата антибактериальная терапия моксифлоксацином (400 мг в день в течение 2,5 месяцев), рифампицином (600 мг в день в течение 2,5 месяцев). месяцев) и стрептомицин (1 г в день в течение 21 дня) вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). После лечения его симптомы и жалобы резко улучшились.
     Последовательные МРТ-изображения были выполнены для выявления последующих изменений, касающихся крестцово-подвздошного сустава и окружающих структур. Через три месяца после начала лечения у него появилась легкая боль в правой ягодичной области, но без лихорадки и болей в спине. Острая фазовая реакция была в пределах нормы. В это время на МР-изображениях было обнаружено небольшое снижение интенсивности сигнала воспаления и паттерна усиления контраста в субхондральной кости и подвздошно-поясничной мышце. Шесть месяцев спустя у него появилась слабая боль в правой ягодичной области.По истечении этого времени пациентка получала НПВП по мере необходимости. Хронические изменения (не показаны), включая неровность поверхности суставов, склероз и жировую инфильтрацию, впервые наблюдались на изображениях МРТ, полученных в это время. Некоторые активные воспалительные изменения, такие как отек костного мозга и усиление контрастности, все еще наблюдались, но уменьшились. Такие же результаты были заметны на МРТ-изображениях на двенадцатом месяце контрольной группы (рисунки 1 и 2). Через 20 месяцев после первоначального диагноза отек костного мозга, свидетельствующий об остром воспалении вокруг крестцово-подвздошного сустава, был очевиден на МР-изображениях (не показаны).Эти результаты были такими же, как и при контроле на двенадцатом месяце. Клинические данные и результаты МРТ пациента, а также их изменения с течением времени показаны в таблице 1.
     0 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo 20 Mo
     Клинические данные
     (i) Лихорадка + — — — — — — 9033 Ночной пот + — — — —
     (iii) Боль в правой ягодичной области Очень сильная Умеренная Легкая Нет боли Нет боли iv) Боль с крестцово-подвздошным растяжением Очень сильная Легкая Нет боли Нет боли Нет боли
     (v) Ограничение измерения подвижности позвоночника — — — — —
     WBC, × 10  9  / L 8.2 5,1 7,5 6,1 6,6
     СОЭ, мм / ч 65 4 5 5 5
     CRP
    		 3,32 2,66 <3,4 <3,4
     Бенгальский розовый Положительный Положительный Отрицательный Не изучен Не изучен
     W 1/160 <1/80 Не исследовано Не изучено
     Результаты МРТ
     сустава крестцово-подвздошного сустава ++ ++ + — —
     (ii) Совместное выпот в задней нижней части сустава + ± — — —
     (iii) Отек костного мозга на подвздошной и крестцовой поверхностях ++++ +++ ++ + +
     (iv) Склероз и аномалии — — + + +
     (v) Изменения жирового костного мозга — — ++ +
    		3 ++
     (vi) Отечные изменения соседних мышц + + — — —
     Лечение ) Использование НПВП Используется Используется По запросу По запросу Не используется
     (ii) Антибиотики Используется Не используется Не используется используется Не используется Не используется
     Знаки плюс (+) и минус (-) использовались вместо отсутствующего и текущего значения.Степень тяжести результатов МРТ показана знаком плюс. ++++ определяется как очень высокая степень серьезности; +++ как высокая степень серьезности; ++ как средней степени тяжести; и + как легкая степень тяжести.
     3. Обсуждение 
     Пиогенный сакроилеит считается необычным заболеванием и может наблюдаться у пациентов любого возраста. Пациенты женского пола, как правило, имеют более высокую заболеваемость, чем пациенты мужского пола, особенно у пожилых [2]. Диагноз PS требует определенной степени клинического подозрения и должен быть подтвержден методами визуализации.Сообщалось, что различные проявления симптомов и признаков PS всегда были удалены от места инфекции [3]. Обычные рентгенограммы могут быть нормальными на ранних стадиях заболевания. В одной из когорт пациентов с ПС только 63,6% пациентов имели полные клинические симптомы, характерные для ПС [2]. Поэтому рекомендуется, чтобы врачи сохраняли высокий индекс подозрительности при оценке взрослых пациентов с атипичными проявлениями.
     В предыдущей серии посев крови был низким.Однако местные культуры синовиальной жидкости имели высокую урожайность патогенов [2]. Аспирация синовиальной жидкости не всегда выполнялась у пациентов из-за сложности применения этой техники. В нашем случае аспирация синовиальной жидкости из крестцово-подвздошного сустава не выполнялась. Культуры биологических жидкостей не показали роста бактерий. Хотя для окончательного диагноза требуется изоляция бактерий из крови или культур суставной жидкости, острое начало, одностороннее поражение суставов и сильная ягодичная боль, сопровождаемая высокой температурой, как в этом случае, считались результатами, подтверждающими PS.Следовательно, МРТ, вероятно, является предпочтительным методом визуализации для обнаружения PS [6–8]. Он обеспечивает детальную оценку сустава и окружающих мягких тканей [3, 8]. Как и в нашем случае, наряду с клиническими данными, одностороннее поражение, отек костного мозга, прилегающего к поверхности КПС, и отек в соседних мягких тканях помогают диагностировать и отличать инфекционный сакроилеит от неинфекционного (то есть некоторые спондилоартропатии). После курса внутривенного введения антибиотиков симптомы полностью исчезли, что подтвердило наш диагноз инфекционного сакроилеита.
     МРТ КПС стала наиболее подходящим методом визуализации для диагностики ранних изменений КПС, особенно у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС). Активные воспалительные поражения, такие как отек костного мозга (BME) / остит, синовит, энтезит и капсулит, могут быть обнаружены с помощью МРТ. Среди них явное присутствие BME / остита считалось важным для определения активного сакроилеита. Структурные повреждения, такие как склероз, эрозии, отложение жира и анкилоз, также могут быть обнаружены с помощью МРТ, которые считаются хроническими изменениями [9].Хотя ход изменений на МРТ был всесторонне определен для пациентов с АС, мало что известно о пациентах с инфекционным сакроилеитом.
     В этом случае были показаны последовательные МРТ 49-летнего мужчины с диагнозом PS. Мы показали, что, хотя клинические данные исчезают в течение трех месяцев, результаты МРТ, предполагающие активный сакроилеит, полностью не исчезли. Даже через двадцать месяцев после первоначального диагноза отек костного мозга, предполагающий острое воспаление вокруг крестцово-подвздошного сустава, был очевиден на МРТ.Интересно, что в это время пациент не предъявлял никаких жалоб (таблица 1). Мы не проводили гистологическую оценку, чтобы сопоставить визуализацию и клинические данные. Действительно, в литературе мало информации об инфекционном сакоилеите и его клинических и гистологических данных с течением времени. Гистологические исследования, соответствующие результатам МРТ, проводились в основном у пациентов с неинфекционным сакроилеитом [10, 11]. В одном из этих исследований, несмотря на положительные гистопатологические результаты, указывающие на активное воспаление, интересно, что сообщалось, что результатов МРТ не наблюдается [10].
     В заключение, наш случай продемонстрировал, что у пациентов с инфекционным сакроилеитом корреляция клинических и рентгенологических данных может быть далека от идеальной. Учитывая этот случай, очевидно, что радиологическое восстановление занимает больше времени, и было бы более целесообразно полагаться на клинические и лабораторные данные, а не на радиологические изображения для последующего наблюдения за этими пациентами.
     Согласие 
     Авторы получили информированное согласие пациента.
     Корреляция рентгенологических данных крестцово-подвздошного сустава с клиническим профилем у пациентов с воспалительной болью в пояснице: обсервационное исследование 
     ВВЕДЕНИЕ 
     Воспалительная боль в спине (IBP) характеризуется незаметной начальной болью, которая связана с утренней скованностью, сохраняется не менее 3 месяцев и улучшается после физических упражнений. [1]  IBP — один из ведущих клинических симптомов у пациентов со спондилоартропатией (SpA).  [2]  Он поражает преимущественно молодых людей и является важной причиной заболеваемости в продуктивной возрастной группе.  [3]  Крестцово-подвздошные суставы (КПС) обычно вовлечены в СПА, что приводит к воспалению суставов различной степени с преимущественным поражением его хрящевой части.  [4]  Для диагностики раннего сакроилеита, хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным методом, обычная рентгенография обычно используется для оценки сакроилеита.Активное воспаление КПС невозможно оценить на рентгенограммах, и они обычно кажутся нормальными на ранней стадии ВПД.  [5]  В зависимости от используемых диагностических критериев распространенность IBP в западном мире колеблется от 3% до 7%.  [6-8]  В то время как в западной части мира было проведено множество исследований демографических характеристик и визуализационных характеристик ВБП, сопоставимые исследования среди населения Индии все еще отстают, что подчеркивает недостаточную чувствительность нынешней системы здравоохранения к этому. общее заболевание с высокой заболеваемостью.Это исследование направлено на изучение клинических и рентгенографических моделей IBP в индийском сценарии.
     МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 
     Проспективное исследование было проведено после получения одобрения институционального комитета по этике. Период исследования составил 9 месяцев (с января 2019 г. по сентябрь 2019 г.). Пациенты, ранее не получавшие лечения, посещавшие поликлиники общей медицины / клиники ревматологии с болью в пояснице и впоследствии диагностированные с ИБП в соответствии с критериями Калина, были идентифицированы и включены в это исследование после получения информированного письменного согласия. [9]  Субъекты, у которых была боль в пояснице, которой предшествовало событие травмы в области поясницы, субъекты, у которых были известные случаи врожденной / приобретенной деформации нижних отделов позвоночника или выпадение межпозвоночного диска, и субъекты, у которых были известные случаи злокачественных новообразований Инфекционная этиология, которая потенциально может поражать кости / позвоночник, была исключена из этого исследования. Были зарегистрированы клинические параметры этих пациентов, которые включали возраст и пол пациента и продолжительность IBP. Регистрировали статус лейкоцитарного антигена-B27 (HLA-B27) и уровни С-реактивного белка (CRP).Обнаружение HLA-B27 проводили с помощью проточной цитометрии, а уровни CRP оценивали с помощью иммунонефелометрии. Этим пациентам была сделана обычная рентгенография двусторонних КПС (переднезадняя [АП] и косая проекция). Рентгенограммы КПС оценивали в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями сакроилеита.  [10]  Рентгенограммы были независимо прочитаны двумя опытными радиологами, имеющими опыт работы 19 и 10 лет соответственно, и не имели информации о клинических параметрах пациента.Любое несоответствие устранялось консенсусом и повторным наблюдением. В случаях с асимметричными рентгенологическими изменениями присваивалась более высокая из двух оценок.
     Статистический анализ 
     Данные были собраны по заранее составленному графику и введены в Microsoft Excel  ® . Дихотомические переменные были записаны как пропорции, нормально распределенные непрерывные переменные были представлены как среднее ± стандартное отклонение, а ненормально распределенные непрерывные переменные были представлены как медиана и межквартильный размах.Двусторонняя вероятность ( P ) была рассчитана для проверки статистической значимости на уровне значимости 5%. Данные были проанализированы с помощью статистического пакета SPSS версии 23.0. Установление связи между номинальными переменными было выполнено с использованием критерия хи-квадрат и критерия  t .
     РЕЗУЛЬТАТЫ 
     В течение девяти месяцев в этом исследовании было зарегистрировано 52 пациента, из которых 57% составляли женщины. Их демографические данные приведены в таблице 1.Средний возраст пациента на момент появления симптомов составил 32,2 года для мужчин и 33,2 года для женщин. Средняя продолжительность ИБП составила 40,9 месяца. Не было отмечено значительных различий в возрасте начала или продолжительности заболевания у мужчин и женщин.
       Таблица 1 ::   Демографические характеристики субъектов и продолжительность воспалительной боли в спине.
     Параметр Частота Процент
     Пол
     Мужской 22 42.3
     Женский 30 57,7
     Представленный возраст (год) (среднее и диапазон)
     Мужской 32,27 (18-50)  t  -значение 0,365  P  -значение 0,7164
     Женский 33,20 (18–49)
     Длительность заболевания (мес.) (Среднее и стандартное отклонение)
     Всего 40,96 ± 37,80 (3−120)  t-  значение  −0.014 P-  значение  0,9889 
     Мужской 41,05 ± 40,07 (3−120)
     Женский 40,90 ± 36,75 (3−120)
     Клинические параметры субъектов приведены в таблице 2. Из всех пациентов 46 пациентов могли пройти тестирование на HLA-B27. Положительный HLA-B27 был отмечен только у 8,7% субъектов, тогда как 65,2% субъектов имели отрицательный статус HLA-B27. Остальные испытуемые показали пограничный статус HLA-B27.Не было достоверной разницы в положительности этого гена в мужской (10%) и женской (7,7%) группах. Пограничный статус HLA-B27 чаще встречался у мужчин (45%), чем у женщин (11,5%). Около 38,4% случаев продемонстрировали активное воспаление (повышенный уровень СРБ) при поступлении. В покое, несмотря на то, что он поступил на лечение впервые, не было выявлено повышенных уровней СРБ.
       Таблица 2 ::   Лабораторные характеристики испытуемых.
     Параметры HLA-B27 ( n  = 46) * CRP ( n  = 52)
     Положительные  n  (%) Граница **  n  (%) Отрицательный  n  (%) Положительные  n  (%)
     Итого ( n  = 46) 4 (8.7) 12 (26) 30 (65,2) 20 (38,4)
     Наружный ( n  = 20) 2 (10) 9 (45) 9 (45) 7 (31,8)
     Женский ( n  = 26) 2 (7,7) 3 (11,5) 21 (80,77) 13 (43,3)
     Рентгенологические наблюдения суммированы в таблицах 3 и 4. Большинство случаев (94,2%), хотя и представленных впервые, имели рентгенологические признаки сакроилеита.Максимальное количество случаев (38,4%) наблюдалось в степени 2 [рисунок 1], за которой следует степень 3 (30,8%) [рисунок 2]. Хотя было одинаковое распределение случаев во 2-м классе, более высокий процент женщин был замечен в 3-м классе.
       Таблица 3 ::   Рентгенологические характеристики субъектов.
     Параметр Оценка 0 1 класс 2 класс 3 класс 4 класс
     Итого 4 20 41 17 2
     Мужской 1 6 21 4 2
     Женский 3 14 20 13 0
       Таблица 4 ::   Рентгенологические характеристики субъектов.
     Параметры Сакроилеит
     Определенный ( n  = 31) Подозрительный ( n  = 18)
     Симметричный 18 10
     Асимметричный 9 7
     Односторонний 4 1
       Рисунок 1 ::  
     Обычная рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов у 32-летней женщины с воспалительной болью в спине в течение 5 лет, показывающая двусторонний сакроилеит 2 степени (стрелки) (a) переднезадний вид (b) в косой проекции.
     Экспорт в PPT
       Рисунок 2 ::  
     Обычная рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов у 40-летней женщины, которая жаловалась на воспалительную боль в спине в течение 8 лет, демонстрирует двусторонний сакроилеит 3 степени (стрелки) (a) переднезадний вид (b) в косой проекции.
     Экспорт в PPT
     Случаев симметричного сакроилеита было больше (57,1%) по сравнению с асимметричным / односторонним сакроилеитом [Таблица 4]. Положительность HLA-B27 в симметричных случаях составила 10.9% против 12,5% в асимметричных случаях.
     ОБСУЖДЕНИЕ 
     SIJ — сложный сустав. Он имеет две хорошо дифференцированные части — нижнюю вентральную синовиальную часть и верхнюю дорсальную межкостную часть. Гиалиновый хрящ КПС тоньше в подвздошной области сустава.  [11,12]  При визуализации КПС необходимо учитывать их сложную анатомию. КПС проходят наклонно от латерального к медиальному положению, из-за чего есть существенное перекрытие подвздошной кости с крестцом на стандартной передней проекции таза в положении лежа на спине.Чтобы избежать ошибочного диагноза, делаются дополнительные косые снимки двусторонних КПС вместе со стандартными проекциями AP. В качестве альтернативы можно использовать проекционные методы PA, при которых пациент лежит в положении лежа, а рентгеновская трубка расположена под углом 25-30 градусов.  [5]  КПС существенно участвуют в патогенезе СпА.  [13]  Вовлечение КПС в SpA приводит к IBP различной интенсивности. Рентгенограммы не позволяют оценить активное воспаление КПС и обычно кажутся нормальными на ранней стадии ВБП.Хронические изменения КПС хорошо видны на обычных рентгенограммах в виде эрозий, склероза, псевдорасширения суставной щели и сужения суставной щели, что в конечном итоге приводит к костному анкилозу.  [14] 
     Модифицированные Нью-Йоркские критерии были предложены для классификации сакроилеита при традиционной рентгенографии. Согласно модифицированным критериям Нью-Йорка, можно выделить пять степеней сакроилеита от 0 (нормальный КПС) до 4 (анкилоз).  [10] 
     В нашей исследовательской группе было больше случаев заболевания у женщин, в отличие от наблюдений Брауна и Сипера, которые сообщили, что мужчины страдают немного больше, чем женщины. [15]  Более того, наше наблюдение не согласуется с наблюдением Вейсмана, который сообщил о более высокой частоте ИБП у мужчин.  [1]  Хотя средний возраст появления симптомов был немного выше у женщин, а средняя продолжительность симптомов была выше у мужчин, статистически значимой разницы между двумя полами не было ( P  <0,05). Этот результат можно объяснить относительно небольшим размером выборки в нашем исследовании.
     HLA-B27-положительность была отмечена только у 8.7% от общей популяции исследования, тогда как 26% ​​имели пограничные значения. Пограничный статус HLA-B27 чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Эта разница статистически значима ( P  <0,05). Наше наблюдение согласуется с данными Feldtkeller  et ​​al . которые сообщили о более высокой частоте HLA-B27-положительности у мужчин.  [16]  Однако общая положительная HLA-B27, зарегистрированная в наших случаях, составляет 9,6%, что является низким показателем в отличие от Вудро и Истмонда, которые сообщили о более высокой положительной HLA-B27 в случаях с IBP. [17]  Наши наблюдения соответствуют утверждению, что сила связи между статусом HLA-B27 и IBP в странах Ближнего Востока, Юго-Восточной Азии и к югу от Сахары является слабой по сравнению с населением Запада.  [8]  Положительность HLA-B27 в группе анкилозирующего спондилита (AS) (группа симметричного сакроилеита) была относительно ниже (10,9%), чем в группе без AS (асимметричный сакроилеит). Это наблюдение показывает, что положительность HLA-B27 в нашей группе AS намного ниже, чем наблюдаемая в западном мире, где положительность HLA-B27 в группе AS составляет приблизительно 90%. [8] 
     В нашем исследовании только 38,4% испытуемых имели повышенный уровень СРБ. Большинство пациентов, несмотря на то, что они не получали лечения, имели нормальный уровень СРБ, что указывает на тот факт, что в нашей популяции у большинства пациентов с ИБП наблюдается хроническая стадия сакроилеита. Наши наблюдения согласуются с данными Cowling  и др. . которые сообщили, что пациенты с клинически оцениваемым активным заболеванием имели более высокие средние уровни СРБ и СОЭ.  [18] 
     Рентгенологический сакроилеит был отмечен в значительно большем количестве случаев (94.2%). Процент пациентов с рентгенографическим сакроилеитом в этом исследовании намного выше по сравнению с Sudoł-Szopińska  et ​​al . которые сообщили о рентгенологическом сакроилеите в 14% случаев.  [19]  Изменения КПС при ИБП проходят разные стадии от ранних стадий отека / синовита до поздней стадии анкилоза. Рентгенологические изменения наблюдаются на поздних стадиях заболевания, и цель нашего вмешательства не должна состоять в том, чтобы не достигнуть стадии, когда рентгенологические изменения видны, поскольку это необратимая стадия, и повреждение вызывает хроническую заболеваемость, особенно у активного населения. .Это наблюдение отличается от наблюдения Lacout  et ​​al . где большинство случаев представлено рано.  [20] 
     В нашем исследовании женщины имели более высокую степень сакроилеита (43,3% женщин имели сакроилеит 3 степени) по сравнению с мужчинами (22,7% мужчин имели сакроилеит степени 3/4) [Рисунки 2 и 3]. Это наблюдение противоречит западным данным, в которых сообщается о наличии более высоких степеней сакроилеита у мужчин.  [8,19]  Наше наблюдение показывает, что пациенты женского пола в нашей исследуемой группе имели хронические формы сакроилеита и обращались поздно по сравнению с их коллегами-мужчинами, вероятно, из-за пренебрежения и недостаточной осведомленности.
       Рисунок 3 ::  
     Обычная рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов 45-летнего мужчины с воспалительной болью в спине в течение 10 лет, показывающая двусторонний сакроилеит 4 степени (стрелки) (a) переднезадний вид (b) в косой проекции.
     Экспорт в PPT
     Симметричный (тип AS) сакроилеит отмечен у 57% пациентов (66,7% мужчин и 33,3% женщин). Это наблюдение соответствует Stolwijk  et ​​al . которые сообщили о более высокой заболеваемости и распространенности АС среди мужского населения. [8] 
     ВЫВОДЫ 
     Сакроилеит часто встречается в наших клиниках при клиническом IBP. Хотя в литературе МРТ рассматривается как золотой стандарт для оценки сакроилеита, имеющиеся данные показывают высокую долю случаев в хронической фазе. Следовательно, после надлежащего клинического обследования, особенно при невысоком уровне реактивов острой фазы, в районах с ограниченными ресурсами может быть рекомендована рентгенография, чтобы снизить нагрузку и стоимость МРТ.
     Рентгенологические изменения КПС при ВБП представляют собой необратимые структурные повреждения суставов, и в большинстве наших случаев имелись признаки хронического сакроилеита.В индийском сценарии диагноз активного сакроилеита часто задерживается, частично из-за ограниченных ресурсов, а частично из-за незнания пациентов, и большинство пациентов с IBP в конечном итоге перерастают в хронический сакроилеит. Это, напротив, характерно для развитых стран, где ранний выбор является особенностью и, следовательно, полезностью ранней терапии.
     В секторе здравоохранения необходимо принять соответствующие меры для повышения осведомленности людей и лечащих врачей и повышения их осведомленности о ИБП и связанных с ним заболеваниях.
     Институт лечения боли Эйнсворт 
     Боль в крестцово-подвздошных суставах трудно отличить от боли в пояснице, так как нет однозначного признака, который отличал бы ее от других болевых состояний. Однако существуют определенные признаки и симптомы, которые при совместном рассмотрении указывают на боль, исходящую от КПС, а не на другие возможные причины. 
     Боль под дерматомом L5 
     Боль усиливается при переходе из положения сидя в положение стоя или при сгибании 
     Боль уменьшается при ходьбе или стоянии 
     Болезненность при пальпации крестцово-подвздошного сустава 
     Боль в КПС чаще бывает односторонней чем типичная боль в пояснице, которую трудно локализовать и которая может затрагивать обе стороны или располагаться по средней линии поясницы.Боль в КПС может относиться к различным областям спины, ягодиц и даже нижних конечностей, что затрудняет различение от радикулита или грыжи межпозвоночного диска. В большинстве случаев боль в КПС будет передаваться в: 
     Верхний медиальный квадрант или латеральную часть ягодиц — наиболее часто 
     Нижнюю часть задне-верхней подвздошной ости — она ​​может отдавать в большой вертел, заднюю верхнюю боковую часть бедра или пах 
     Боль в паху 
     Боль, отдающая в заднюю часть бедра и ногу ниже колена — реже всего
      Подробнее о радиочастотной абляции для лечения сакроилеита 
     Есть несколько факторов, которые могут предрасполагать кого-либо к боли в КПС, большинство из которых включают силы, которые создают необычайную нагрузку на сустав (например, повышенная осевая нагрузка или внезапное вращение сустава).[4] К ним относятся разрушение внутренней оболочки сустава, травма связок, мышечные боли, силы сдвига, кисты и т. Д. 
     Причины сароилеита обычно делятся на те, которые затрагивают либо внутреннюю часть сустава (внутрисуставной), либо вне сустава (внесуставной).
      Внутрисуставные источники включают: 
    1.  Артрит
    2.  Спондилоартропатия
    3.  Травма
    4.  Инфекция
    5.  Кистозная болезнь
      Внесуставные источники включают: 
    1.  Травма / переломы
    2.  Травма связки
    3.  Миофасциальная боль
    4.  Беременность
    5.  Кистозная болезнь
    6.  Энтезопатия
     Внесуставные причины боли чаще приводят к односторонней боли.Более того, они возникают у молодых людей, имеют большую болезненность при пальпации и связаны с травмой или другим побуждающим событием. При определении плана лечения становится важным определить, является ли источник внутрисуставным или внесуставным.
      Повышенная нагрузка на КПС может быть от:  
     Ожирение 
     Деформации позвоночника 
     Предыдущая операция на позвоночнике 
     Несоответствие длины ног 
     Ослабление связок, приводящее к изменениям в структурной поддержке (т.е.е. беременность). [8] 
     Около 40-50% людей с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава сообщают о травмах или побудительных событиях в анамнезе, основными причинами которых являются автомобильные аварии, падения, совокупное напряжение и беременность. [9]
    % PDF-1.6
     %
     128 0 объект
     >
     эндобдж
    xref
     128 795
     0000000016 00000 н.
     0000017550 00000 п.
     0000017771 00000 п.
     0000017900 00000 п.
     0000017936 00000 п.
     0000027486 00000 н.
     0000027513 00000 п.
     0000027672 00000 н.
     0000027816 00000 н.
     0000028359 00000 п.
     0000029557 00000 п.
     0000030749 00000 п.
     0000031947 00000 п.
     0000033135 00000 п.
     0000033929 00000 п.
     0000034365 00000 п.
     0000034835 00000 п.
     0000035254 00000 п.
     0000035351 00000 п.
     0000035636 00000 п.
     0000036186 00000 п.
     0000036275 00000 п.
     0000036545 00000 п.
     0000037098 00000 п.
     0000037200 00000 н.
     0000037463 00000 п.
     0000038081 00000 п.
     0000038641 00000 п.
     0000038736 00000 п.
     0000038989 00000 п.
     0000039479 00000 п.
     0000049668 00000 п.
     0000058318 00000 п.
     0000066788 00000 п.
     0000073474 00000 п.
     0000079333 00000 п.
     0000085076 00000 п.
     0000086334 00000 п.
     0000091778 00000 п.
     0000097915 00000 н.
     0000098023 00000 п.
     0000098133 00000 п.
     0000145521 00000 н.
     0000153652 00000 н.
     0000153741 00000 н.
     0000209445 00000 н.
     0000263279 00000 н.
     0000266693 00000 п.
     0000266948 00000 н.
     0000267359 00000 н.
     0000322952 00000 н.
     0000324392 00000 н.
     0000324474 00000 н.
     0000324546 00000 н.
     0000324605 00000 н.
     0000324666 00000 н.
     0000331054 00000 н.
     0000331505 00000 н.
     0000336347 00000 н.
     0000336736 00000 н.
     0000341699 00000 н.
     0000342085 00000 н.
     0000342557 00000 н.
     0000342816 00000 н.
     0000343229 00000 н.
     0000348784 00000 н.
     0000348823 00000 н.
     0000349780 00000 н.
     0000349819 00000 п.
     0000350505 00000 н.
     0000350688 00000 н.
     0000350983 00000 н.
     0000351161 00000 п.
     0000351780 00000 н.
     0000351963 00000 н.
     0000352145 00000 н.
     0000352751 00000 н.
     0000352934 00000 н.
     0000353545 00000 н.
     0000353727 00000 н.
     0000353910 00000 н.
     0000354093 00000 п.
     0000354276 00000 н.
     0000354458 00000 п.
     0000354641 00000 п.
     0000354822 00000 н.
     0000355005 00000 н.
     0000355188 00000 н.
     0000355370 00000 п.
     0000355553 00000 п.
     0000355735 00000 н.
     0000355918 00000 н.
     0000356101 00000 п.
     0000356284 00000 н.
     0000356467 00000 н.
     0000356650 00000 н.
     0000356832 00000 н.
     0000357014 00000 н.
     0000357196 00000 н.
     0000357377 00000 н.
     0000357558 00000 н.
     0000357741 00000 н.
     0000357924 00000 н.
     0000358107 00000 н.
     0000358289 00000 н.
     0000358472 00000 н.
     0000358655 00000 н.
     0000358837 00000 н.
     0000359019 00000 н.
     0000359200 00000 н.
     0000359382 00000 н.
     0000359565 00000 н.
     0000359747 00000 н.
     0000359930 00000 н.
     0000360112 00000 н.
     0000360295 00000 н.
     0000360478 00000 н.
     0000360660 00000 н.
     0000360842 00000 н.
     0000361025 00000 н.
     0000361208 00000 н.
     0000361389 00000 н.
     0000361571 00000 н.
     0000361755 00000 н.
     0000361938 00000 п.
     0000362123 00000 н.
     0000362308 00000 н.
     0000362492 00000 н.
     0000362678 00000 н.
     0000362863 00000 н.
     0000363468 00000 н.
     0000363652 00000 п.
     0000363835 00000 н.
     0000364420 00000 н.
     0000364603 00000 н.
     0000365197 00000 н.
     0000365381 00000 п
     0000365955 00000 н.
     0000366138 00000 н.
     0000366323 00000 н.
     0000366507 00000 н.
     0000366689 00000 н.
     0000366873 00000 н.
     0000367055 00000 н.
     0000367239 00000 н.
     0000367423 00000 н.
     0000367606 00000 н.
     0000367790 00000 н.
     0000367974 00000 н.
     0000368157 00000 н.
     0000368341 00000 н.
     0000368523 00000 н.
     0000368706 00000 н.
     0000368890 00000 н.
     0000369074 00000 н.
     0000369258 00000 н.
     0000369442 00000 н.
     0000369625 00000 н.
     0000369808 00000 н.
     0000369990 00000 н.
     0000370172 00000 н.
     0000370355 00000 н.
     0000370539 00000 п.
     0000370723 00000 н.
     0000370907 00000 н.
     0000371089 00000 н.
     0000371273 00000 н.
     0000371457 00000 н.
     0000371640 00000 н.
     0000371823 00000 п.
     0000372005 00000 н.
     0000372188 00000 п.
     0000372371 00000 н.
     0000372554 00000 н.
     0000372738 00000 н.
     0000372921 00000 н.
     0000373105 00000 н.
     0000373289 00000 н.
     0000373473 00000 н.
     0000373656 00000 н.
     0000373840 00000 н.
     0000374024 00000 н.
     0000374208 00000 н.
     0000374392 00000 н.
     0000374576 00000 н.
     0000374760 00000 н.
     0000374944 00000 н.
     0000375127 00000 н.
     0000375309 00000 н.
     0000375492 00000 н.
     0000376119 00000 н.
     0000376303 00000 н.
     0000376485 00000 н.
     0000376666 00000 н.
     0000376850 00000 н.
     0000377032 00000 н.
     0000377215 00000 н.
     0000377398 00000 н.
     0000377582 00000 н.
     0000377764 00000 н.
     0000377948 00000 н.
     0000378131 00000 п.
     0000378314 00000 н.
     0000378497 00000 н.
     0000378681 00000 н.
     0000378864 00000 н.
     0000379048 00000 н.
     0000379229 00000 н.
     0000379413 00000 н.
     0000379597 00000 н.
     0000379780 00000 н.
     0000379963 00000 н.
     0000380147 00000 н.
     0000380330 00000 н.
     0000380512 00000 н.
     0000380695 00000 н.
     0000380878 00000 н.
     0000381060 00000 н.
     0000381242 00000 н.
     0000381426 00000 н.
     0000381608 00000 н.
     0000381792 00000 н.
     0000381976 00000 н.
     0000382160 00000 н.
     0000382343 00000 п.
     0000382526 00000 н.
     0000382710 00000 н.
     0000382894 00000 н.
     0000383486 00000 н.
     0000383668 00000 н.
     0000384245 00000 н.
     0000384427 00000 н.
     0000385005 00000 н.
     0000385187 00000 п.
     0000385369 00000 н.
     0000385939 00000 н.
     0000386121 00000 п.
     0000386303 00000 н.
     0000386485 00000 н.
     0000386667 00000 н.
     0000386850 00000 н.
     0000387031 00000 н.
     0000387213 00000 н.
     0000387393 00000 п.
     0000387574 00000 н.
     0000387755 00000 п.
     0000387936 00000 п.
     0000388118 00000 н.
     0000388300 00000 н.
     0000388481 00000 н.
     0000388662 00000 н.
     0000388845 00000 н.
     0000389027 00000 н.
     0000389208 00000 н.
     0000389390 00000 н.
     0000389570 00000 п.
     0000389752 00000 н.
     0000389933 00000 н.
     00003
     00000 н.
     00003 00000 н.
     00003
     00000 н.
     00003
     00000 н.
     00003
     00000 н.
     00003
     00000 н.
     00003
     00000 н.
     00003
     00000 н.
     0000391565 00000 н.
     0000391747 00000 н.
     0000391929 00000 н.
     0000392111 00000 п.
     0000392293 00000 н.
     0000392475 00000 н.
     0000392657 00000 н.
     0000392840 00000 н.
     0000393022 00000 н.
     0000393204 00000 н.
     0000393384 00000 н.
     0000393564 00000 н.
     0000393746 00000 н.
     0000393928 00000 н.
     0000394109 00000 н.
     0000394291 00000 н.
     0000394472 00000 н.
     0000394653 00000 н.
     0000394836 00000 н.
     0000395016 00000 н.
     0000395198 00000 н.
     0000395380 00000 н.
     0000395562 00000 н.
     0000395744 00000 н.
     0000395926 00000 н.
     0000396107 00000 н.
     0000396287 00000 н.
     0000396469 00000 н.
     0000396650 00000 н.
     0000396833 00000 н.
     0000397015 00000 н.
     0000397196 00000 н.
     0000397377 00000 н.
     0000397559 00000 н.
     0000397740 00000 н.
     0000397922 00000 н.
     0000398104 00000 н.
     0000398286 00000 н.
     0000398467 00000 н.
     0000398649 00000 н.
     0000398832 00000 н.
     0000399015 00000 н.
     0000399197 00000 н.
     0000399378 00000 н.
     0000399560 00000 н.
     0000399741 00000 н.
     0000399923 00000 н.
     0000400105 00000 п.
     0000400287 00000 н.
     0000400468 00000 н.
     0000400647 00000 н.
     0000400828 00000 н.
     0000401011 00000 н.
     0000401192 00000 н.
     0000401374 00000 н.
     0000401555 00000 н.
     0000401737 00000 н.
     0000402290 00000 н.
     0000402474 00000 н.
     0000403016 00000 н.
     0000403199 00000 п.
     0000403749 00000 н.
     0000403933 00000 н.
     0000404469 00000 н.
     0000404652 00000 н.
     0000404837 00000 н.
     0000405380 00000 п.
     0000405564 00000 н.
     0000405747 00000 н.
     0000406272 00000 н.
     0000406455 00000 п.
     0000406981 00000 п.
     0000407165 00000 н.
     0000407693 00000 н.
     0000407876 00000 н.
     0000408061 00000 н.
     0000408245 00000 н.
     0000408429 00000 н.
     0000408611 00000 н.
     0000408794 00000 н.
     0000408978 00000 н.
     0000409162 00000 н.
     0000409344 00000 п.
     0000409527 00000 н.
     0000409711 00000 н.
     0000409893 00000 п.
     0000410077 00000 н.
     0000410260 00000 п.
     0000410442 00000 п.
     0000410625 00000 н.
     0000410808 00000 п.
     0000410991 00000 п.
     0000411175 00000 н.
     0000411358 00000 н.
     0000411541 00000 н.
     0000411724 00000 н.
     0000411906 00000 н.
     0000412089 00000 н.
     0000412273 00000 н.
     0000412457 00000 н.
     0000412641 00000 п.
     0000412825 00000 н.
     0000413009 00000 н.
     0000413193 00000 п.
     0000413376 00000 н.
     0000413558 00000 п.
     0000413742 00000 н.
     0000413926 00000 н.
     0000414110 00000 н.
     0000414293 00000 н.
     0000414477 00000 н.
     0000414660 00000 н.
     0000414843 00000 н.
     0000415024 00000 н.
     0000415208 00000 н.
     0000415391 00000 н.
     0000415575 00000 н.
     0000415758 00000 н.
     0000415941 00000 н.
     0000416123 00000 н.
     0000416306 00000 н.
     0000416490 00000 н.
     0000416672 00000 н.
     0000416856 00000 н.
     0000417039 00000 н.
     0000417222 00000 н.
     0000417404 00000 н.
     0000417588 00000 н.
     0000417771 00000 н.
     0000417954 00000 н.
     0000418138 00000 н.
     0000418322 00000 н.
     0000418504 00000 н.
     0000418687 00000 н.
     0000418871 00000 н.
     0000419055 00000 н.
     0000419238 00000 п.
     0000419419 00000 н.
     0000419601 00000 п.
     0000419784 00000 п.
     0000419967 00000 н.
     0000420150 00000 н.
     0000420333 00000 н.
     0000420516 00000 н.
     0000420698 00000 н.
     0000420881 00000 н.
     0000421065 00000 н.
     0000421247 00000 н.
     0000421430 00000 н.
     0000421613 00000 н.
     0000421795 00000 н.
     0000421979 00000 п.
     0000422163 00000 п.
     0000422347 00000 п.
     0000422531 00000 н.
     0000422715 00000 н.
     0000422899 00000 н.
     0000423083 00000 н.
     0000423267 00000 н.
     0000423450 00000 н.
     0000423633 00000 н.
     0000423817 00000 н.
     0000424001 00000 н.
     0000424185 00000 н.
     0000424369 00000 п.
     0000424552 00000 н.
     0000424735 00000 н.
     0000424918 00000 н.
     0000425101 00000 п.
     0000425284 00000 н.
     0000425467 00000 н.
     0000425649 00000 н.
     0000425833 00000 н.
     0000426015 00000 н.
     0000426197 00000 н.
     0000426379 00000 н.
     0000426563 00000 н.
     0000426746 00000 н.
     0000426928 00000 н.
     0000427110 00000 н.
     0000427294 00000 н.
     0000427477 00000 н.
     0000427659 00000 н.
     0000427842 00000 н.
     0000428024 00000 н.
     0000428208 00000 н.
     0000428392 00000 н.
     0000428576 00000 н.
     0000428760 00000 н.
     0000428943 00000 н.
     0000429127 00000 н.
     0000429311 00000 п.
     0000429495 00000 н.
     0000429675 00000 н.
     0000429858 00000 н.
     0000430041 00000 н.
     0000430225 00000 н.
     0000430407 00000 н.
     0000430591 00000 п.
     0000430774 00000 п.
     0000430958 00000 п.
     0000431141 00000 н.
     0000431323 00000 н.
     0000431505 00000 н.
     0000431688 00000 н.
     0000431871 00000 н.
     0000432054 00000 н.
     0000432238 00000 н.
     0000432421 00000 н.
     0000432605 00000 н.
     0000432788 00000 н.
     0000432971 00000 п.
     0000433155 00000 н.
     0000433338 00000 п.
     0000433522 00000 н.
     0000433704 00000 п.
     0000433888 00000 н.
     0000434072 00000 н.
     0000434255 00000 н.
     0000434438 00000 п.
     0000434621 00000 н.
     0000434805 00000 н.
     0000434989 00000 п.
     0000435171 00000 п.
     0000435353 00000 п.
     0000435537 00000 п.
     0000435720 00000 н.
     0000435903 00000 н.
     0000436087 00000 н.
     0000436271 00000 н.
     0000436455 00000 п.
     0000436639 00000 н.
     0000436823 00000 н.
     0000437006 00000 н.
     0000437189 00000 п.
     0000437372 00000 п.
     0000437556 00000 п.
     0000437738 00000 п.
     0000437922 00000 н.
     0000438105 00000 п.
     0000438289 00000 н.
     0000438471 00000 п.
     0000438652 00000 п.
     0000438834 00000 н.
     0000439015 00000 н.
     0000439198 00000 п.
     0000439735 00000 н.
     0000439917 00000 н.
     0000440445 00000 н.
     0000440625 00000 н.
     0000440808 00000 п.
     0000441341 00000 н.
     0000441523 00000 н.
     0000442048 00000 н.
     0000442228 00000 н.
     0000442411 00000 н.
     0000442593 00000 н.
     0000442775 00000 н.
     0000442956 00000 н.
     0000443137 00000 н.
     0000443318 00000 н.
     0000443500 00000 н.
     0000443682 00000 н.
     0000443865 00000 н.
     0000444046 00000 н.
     0000444228 00000 н.
     0000444409 00000 н.
     0000444591 00000 н.
     0000444772 00000 н.
     0000444954 00000 н.
     0000445134 00000 п.
     0000445315 00000 н.
     0000445497 00000 п.
     0000445679 00000 н.
     0000445862 00000 н.
     0000446044 00000 н.
     0000446226 00000 н.
     0000446407 00000 н.
     0000446588 00000 н.
     0000446770 00000 н.
     0000446952 00000 н.
     0000447134 00000 н.
     0000447316 00000 н.
     0000447498 00000 н.
     0000447680 00000 н.
     0000447861 00000 н.
     0000448044 00000 н.
     0000448226 00000 н.
     0000448407 00000 н.
     0000448589 00000 н.
     0000448770 00000 н.
     0000448952 00000 н.
     0000449132 00000 н.
     0000449314 00000 н.
     0000449494 00000 н.
     0000449676 00000 н.
     0000449858 00000 н.
     0000450041 00000 н.
     0000450222 00000 н.
     0000450404 00000 п.
     0000450584 00000 н.
     0000450766 00000 н.
     0000450948 00000 н.
     0000451130 00000 н.
     0000451312 00000 н.
     0000451494 00000 н.
     0000451676 00000 н.
     0000451858 00000 н.
     0000452041 00000 н.
     0000452223 00000 п.
     0000452405 00000 н.
     0000452587 00000 н.
     0000452769 00000 н.
     0000452950 00000 н.
     0000453131 00000 п.
     0000453313 00000 н.
     0000453495 00000 н.
     0000453676 00000 н.
     0000453857 00000 н.
     0000454039 00000 н.
     0000454220 00000 н.
     0000454402 00000 н.
     0000454584 00000 н.
     0000454766 00000 н.
     0000454948 00000 н.
     0000455130 00000 н.
     0000455312 00000 н.
     0000455494 00000 п.
     0000455676 00000 н.
     0000455858 00000 п.
     0000456041 00000 н.
     0000456223 00000 п.
     0000456405 00000 п.
     0000456587 00000 н.
     0000456769 00000 н.
     0000456951 00000 п.
     0000457132 00000 н.
     0000457314 00000 н.
     0000457496 00000 н.
     0000457678 00000 н.
     0000457860 00000 п.
     0000458043 00000 н.
     0000458225 00000 н.
     0000458407 00000 н.
     0000458589 00000 н.
     0000458771 00000 н.
     0000458953 00000 п.
     0000459135 00000 н.
     0000459317 00000 п.
     0000459499 00000 н.
     0000459679 00000 н.
     0000459861 00000 н.
     0000460044 00000 н.
     0000460224 00000 н.
     0000460406 00000 п.
     0000460587 00000 н.
     0000460769 00000 н.
     0000460950 00000 н.
     0000461131 00000 н.
     0000461311 00000 н.
     0000461493 00000 н.
     0000461674 00000 н.
     0000461855 00000 н.
     0000462037 00000 н.
     0000462217 00000 н.
     0000462399 00000 н.
     0000462581 00000 н.
     0000462763 00000 н.
     0000462944 00000 н.
     0000463124 00000 н.
     0000463306 00000 н.
     0000463488 00000 н.
     0000463670 00000 н.
     0000463852 00000 н.
     0000464035 00000 н.
     0000464216 00000 н.
     0000464397 00000 н.
     0000464578 00000 н.
     0000464758 00000 н.
     0000464938 00000 н.
     0000465119 00000 н.
     0000465300 00000 н.
     0000465481 00000 н.
     0000465663 00000 н.
     0000465844 00000 н.
     0000466027 00000 н.
     0000466209 00000 н.
     0000466391 00000 п.
     0000466573 00000 н.
     0000466755 00000 н.
     0000466936 00000 н.
     0000467117 00000 н.
     0000467297 00000 н.
     0000467478 00000 н.
     0000467659 00000 н.
     0000467840 00000 н.
     0000468021 00000 н.
     0000468204 00000 н.
     0000468386 00000 н.
     0000468568 00000 н.
     0000468749 00000 н.
     0000468931 00000 н.
     0000469113 00000 п.
     0000469295 00000 н.
     0000469477 00000 н.
     0000469657 00000 н.
     0000469839 00000 н.
     0000470020 00000 н.
     0000470203 00000 н.
     0000470385 00000 н.
     0000470566 00000 н.
     0000470748 00000 н.
     0000470930 00000 н.
     0000471112 00000 н.
     0000471293 00000 н.
     0000471475 00000 н.
     0000471657 00000 н.
     0000471839 00000 н.
     0000472020 00000 н.
     0000472203 00000 н.
     0000472384 00000 н.
     0000472567 00000 н.
     0000472750 00000 н.
     0000472933 00000 н.
     0000473116 00000 н.
     0000473298 00000 н.
     0000473481 00000 н.
     0000473664 00000 н.
     0000473847 00000 н.
     0000474030 00000 н.
     0000474213 00000 н.
     0000474396 00000 н.
     0000474579 00000 п.
     0000474762 00000 н.
     0000474945 00000 н.
     0000475128 00000 н.
     0000475311 00000 н.
     0000475493 00000 п.
     0000475676 00000 н.
     0000475859 00000 н.
     0000476042 00000 н.
     0000476225 00000 н.
     0000476408 00000 н.
     0000476590 00000 н.
     0000476772 00000 н.
     0000476955 00000 н.
     0000477138 00000 п.
     0000477321 00000 н.
     0000477504 00000 н.
     0000477687 00000 н.
     0000477870 00000 н.
     0000478052 00000 н.
     0000478235 00000 н.
     0000478417 00000 н.
     0000478600 00000 н.
     0000478783 00000 н.
     0000478966 00000 н.
     0000479149 00000 н.
     0000479331 00000 п.
     0000479514 00000 н.
     0000479615 00000 н.
     0000479939 00000 н.
     0000480182 00000 п.
     0000501708 00000 н.
     0000502151 00000 н.
     0000502201 00000 н.
     0000505576 00000 н.
     0000505996 00000 н.
     0000506046 00000 н.
     0000506568 00000 н.
     0000506828 00000 н.
     0000506877 00000 н.
     0000507298 00000 н.
     0000508419 00000 н.
     0000508977 00000 н.
     0000509027 00000 н.
     0000509715 00000 н.
     0000511139 00000 н.
     0000511892 00000 н.
     0000511942 00000 н.
     0000512682 00000 н.
     0000512904 00000 н.
     0000512953 00000 н.
     0000513252 00000 н.
     0000514202 00000 н.
     0000514755 00000 н.
     0000515303 00000 н.
     0000515856 00000 н.
     0000516406 00000 н.
     0000516956 00000 н.
     0000517506 00000 н.
     0000518059 00000 н.
     0000518614 00000 н.
     0000519168 00000 н.
     0000519718 00000 н.
     0000520269 00000 н.
     0000520821 00000 н.
     0000521373 00000 н.
     0000521922 00000 н.
     0000522046 00000 н.
     0000522118 00000 п.
     0000522474 00000 н.
     0000522544 00000 н.
     0000522678 00000 н.
     0000522789 00000 н.
     0000522861 00000 н.
     0000522985 00000 н.
     0000523057 00000 н.
     0000523181 00000 п.
     0000523253 00000 н.
     0000523371 00000 п.
     0000523443 00000 н.
     0000523579 00000 п.
     0000523651 00000 н.
     0000523797 00000 п.
     0000523867 00000 н.
     0000523995 00000 н.
     0000524065 00000 н.
     0000524135 00000 н.
     0000524242 00000 н.
     0000524371 00000 н.
     0000524441 00000 н.
     0000524567 00000 н.
     0000524637 00000 н.
     0000524757 00000 н.
     0000524827 00000 н.
     0000524947 00000 н.
     0000525017 00000 н.
     0000016196 00000 п.
     трейлер
     ] / Назад 978410 >>
     startxref
     0
     %% EOF
    922 0 объект
     > поток
     h VMhe ~ г? &) 4MZ 4V2 il0iJ0` #! BYCoS itVdXAp, 9Rr @
     R ~ fgvӓ? Yy gv
    .

    • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *