Сестринская помощь при пневмонии реферат: Реферат на тему: Сестринский процесс при пневмонии

Содержание

Помощь с учёбой студентам онлайн от Натальи Брильёновой

Обо мне

Здравствуйте, я, Брильёнова Наталья Валерьевна, бывший преподаватель кафедры информатики и электроники Екатеринбургского государственного института. С 2014 года занимаюсь онлайн образованием. У меня работает большая команда бывших преподавателей с огромным опытом и квалификацией.

Мы за этот месяц выполнили:заказов.

Мы помогаем с предметами любого уровня сложности из разных учебных заведений: средняя школа, колледж или университет. Независимо от темы, объёма, – задание в одну формулу или большая расчётная работа от 80 страниц, я и моя команда всегда выполняем высококачественно. Каждый день, я и моя команда преподавателей помогаем ученикам и студентам учиться лучше.

Мы всегда соблюдаем сроки. Наша цель – чтобы вы учились на хорошие оценки! Нет времени, но хотите хорошую оценку? Попросите меня вам помочь! Согласуем с вами требования и сроки и через 1-4 дня всё будет на «отлично».

Почему лучше заказать у меня? Потому что, кроме меня и моей команды преподавателей, ваше задание никто не увидит, так как WhatsApp и Gmail конфиденциальные системы. При размещении заказа в других сервисах и биржах, ваш заказ выкладывается в открытый доступ сети интернет, и поисковые системы yandex и google их индексируют. В результате история вашего заказа становится доступна всем. А это значит, что любой пользователь сможет найти историю вашего заказа и, следовательно, преподаватели также смогут всё узнать. Поэтому обращаясь ко мне, вы получаете лучшую конфиденциальность и безопасность.

Мои особенности

Любой срок — любой предмет:

  • Я и моя профессиональная команда поможет с любым предметом, независимо от темы или сложности.

Whatsapp чат 24/7:

  • Общайтесь со мной в любое время [контакты здесь], чтобы обсудить детали заказа, и т. д.

Оригинальность:

  • У меня разработан эффективный алгоритм проверки на плагиат. Я проверяю каждую работу через различные инструменты обнаружения плагиата для получения оригинального текста. Оригинальность наших работ от 88%.

Доступные цены:

  • Я предлагаю самую лучшую цену. У меня есть скидки от 20% для тех, кто сделает больше пяти заказов.

Как заказать?

Напишите мне в whatsapp [контакты здесь] и прикрепите своё задание и методические материалы (лекции) и укажите сроки выполнения.

Я изучу ваш заказ и рассчитаю стоимость.

Как только вы оплатите свой заказ, я и моя команда преподавателей его выполняем.

В указанную вами дату или, возможно, раньше получаете свой заказ!

Пользовательское соглашение

Политика конфиденциальности

Помощь с учёбой студентам онлайн от Натальи Брильёновой

Обо мне

Здравствуйте, я, Брильёнова Наталья Валерьевна, бывший преподаватель кафедры информатики и электроники Екатеринбургского государственного института. С 2014 года занимаюсь онлайн образованием. У меня работает большая команда бывших преподавателей с огромным опытом и квалификацией.

Мы за этот месяц выполнили:заказов.

Мы помогаем с предметами любого уровня сложности из разных учебных заведений: средняя школа, колледж или университет. Независимо от темы, объёма, – задание в одну формулу или большая расчётная работа от 80 страниц, я и моя команда всегда выполняем высококачественно. Каждый день, я и моя команда преподавателей помогаем ученикам и студентам учиться лучше.

Мы всегда соблюдаем сроки. Наша цель – чтобы вы учились на хорошие оценки! Нет времени, но хотите хорошую оценку? Попросите меня вам помочь! Согласуем с вами требования и сроки и через 1-4 дня всё будет на «отлично».

Почему лучше заказать у меня? Потому что, кроме меня и моей команды преподавателей, ваше задание никто не увидит, так как WhatsApp и Gmail конфиденциальные системы. При размещении заказа в других сервисах и биржах, ваш заказ выкладывается в открытый доступ сети интернет, и поисковые системы yandex и google их индексируют. В результате история вашего заказа становится доступна всем. А это значит, что любой пользователь сможет найти историю вашего заказа и, следовательно, преподаватели также смогут всё узнать. Поэтому обращаясь ко мне, вы получаете лучшую конфиденциальность и безопасность.

Мои особенности

Любой срок — любой предмет:

  • Я и моя профессиональная команда поможет с любым предметом, независимо от темы или сложности.

Whatsapp чат 24/7:

  • Общайтесь со мной в любое время [контакты здесь], чтобы обсудить детали заказа, и т. д.

Оригинальность:

  • У меня разработан эффективный алгоритм проверки на плагиат. Я проверяю каждую работу через различные инструменты обнаружения плагиата для получения оригинального текста. Оригинальность наших работ от 88%.

Доступные цены:

  • Я предлагаю самую лучшую цену. У меня есть скидки от 20% для тех, кто сделает больше пяти заказов.

Как заказать?

Напишите мне в whatsapp [контакты здесь] и прикрепите своё задание и методические материалы (лекции) и укажите сроки выполнения.

Я изучу ваш заказ и рассчитаю стоимость.

Как только вы оплатите свой заказ, я и моя команда преподавателей его выполняем.

В указанную вами дату или, возможно, раньше получаете свой заказ!

Пользовательское соглашение

Политика конфиденциальности

Реферат — Сестринский уход при пневмонии


Подборка по базе: Л 9.2 Основные пожарные автомобили.doc, Осуществление сестр ухода при пневмонии .docx, Назначение, виды, устройство и использование ручных пожарных лес, Перечислите основные организационные приемы и формы контроля. Ка, 9.6 Основные инструменты денежно-кредитной политики..PPTX, Лечение внебольничной пневмонии.pptx, МЫШЛЕНИЕ СВОЙСТВА, ВИДЫ, ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.docx, MD1.1 Основные элементы.docx, Бокс и борьба как основные виды силовых состязаний.odt, ПР10 Виды,разрезы, выносимые элементы.docx


Оглавление

ВВЕДЕНИЕ 2

1. Понятие и основные виды пневмонии 2

2. Этапы сестринского ухода за больными 3

3. Стандарты сестринского процесса при пневмонии 5

Список литературы: 6

ВВЕДЕНИЕ

Согласно статистике ВОЗ, пневмония входит в список 10 самых распространенных причин смерти во всем мире. В 2012г. пневмония стала причиной смерти 3,1 млн. людей. Согласно данным Росстата Смертность от пневмонии в России составляет примерно 1,2 на 10 000 населения.1

Конституция РФ гарантирует право каждого человека на жизнь, поэтому задача врача заключается в современной диагностике и лечении выявленного инфекционного заболевания, а сестринский процесс включает в себя инъекции, подготовку и проведение отдельных обследований. Методов лечения и препаратов от пневмонии изобретено большое количество, однако без психологической, моральной помощи, без контроля за состоянием больного медицинской сестрой процесс выздоровления критических больных будет протекать замедленно, и даже может не увенчаться желаемым результатом. Этим объясняется актуальность данного исследования.

Целью реферата является изучение сестринского процесса при пневмонии.
Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

  • дать общую характеристику пневмонии;
  • изучить основные виды данного заболевания;
  • дать определение сестринскому процессу;
  • представить этапы сестринского процесса при пневмонии;
  • определить основные составляющие общего ухода за пациентами, больными пневмонией;
  • описать обязанности медицинской сестры по уходу за пациентами.

Помощь среднего медперсонала ускоряет выздоровление при пневмонии. Без нее сложно обеспечить идеальные условия для комфортного лечения человека. Независимо от того, какой диагноз у человека, сестринский уход необходим!

1. Понятие и основные виды пневмонии

Пневмония — инфекция дистальных отделов респираторного тракта с вовлечением альвеол, бронхиол и бронхов мелкого калибра группа различных инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Существует несколько подходов классификации пневмоний – по этиологии, клинической картине заболевания («типичная», «атипичная») и др. Одним из наиболее удачных и общепризнанных подходов к классификации пневмоний является ее деление по этиологическому фактору, который позволяет наиболее корректно подобрать антибактериальную терапию. По данному критерию различают бактериальную, грибковую, микоплазменную, вирусную, риккетсиозную и смешанную пневмонию.

Классификация видов пневмонии по клинико-морфологическим признакам

Очаговая

Долевая

Сегментарная

Сливная

Тотальная

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких. Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

В настоящее время пневмонии делятся с учетом условий инфицирования и времени развития заболевания. По рекомендуемой международной и практически повсеместно принятой в мире классификации выделяют:

  • Внебольничные пневмонии
  • Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии.(подразумевают пребывание в стационаре)
  • Аспирационные пневмонии (чаще у лиц страдающих алкоголизмом)
  • Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

Сестринская помощь необходима не во всех случаях, а в наиболее острых фазах заболевания, например, при очаговых, очагов-сливных, долевых, интерстициально-микоплазменных и крупозных воспалениях легких. 

2. Этапы сестринского ухода за больными

Сестринский процесс — это научно-обоснованная технология ухода в сестринском деле,  направленная на повышение качества жизни пациента путём решения возникающих проблем, связанных с изменениями воспалительного характера в легочной паренхиме больного.

Стадии сестринского процесса и ухода зависят в первую очередь от степени тяжести заболевания и состояния больного.

Выделяют пять этапов сестринского процесса при уходе за пациентами с пневмонией:

1 этап. Сбор анамнеза.

Медицинской сестрой проводится первичный осмотр пациента, изучается история болезни, длительность и характерные особенности. Пациенту измеряют температуру тела и давление, осуществляют перкуссию и аускультацию органов дыхания, фиксируются результаты предыдущих обследований.

2 этап. Выявление жалоб больного

Важно на первом этапе установить доверительные отношения с пациентом. У пациента с пневмонией нарушаются потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.
Существующие проблемы, обусловленные интоксикацией: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита.
Существующие проблемы, обусловленные развитием дыхательной недостаточности: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия. При появлении данных симптомов необходимо сестринское вмешательство.

Стоит обратить особое внимание на повышение температуры больного, жалобы на озноб, стонущее дыхание, влажный или сухой кашель.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре

В обязанности сестры входит следить за режимом дня пациента, его гигиеной, приемом лекарств, выполнением физиотерапевтических процедур, изменением состояния в процессе лечения, активным посещением больного врачом. Сестра следит, чтобы пациент находился в благоприятных условиях, поэтому в ее основные обязанности также входит:

  • Регулярное проветривание палаты
  • Отслеживание соблюдения постельного режима больного пневмонией
  • Обеспечение отдыха и покоя пациента, также необходимо научить пациента максимально расслаблять мышцы и отдыхать
  • Смена положения тела больного при необходимости
  • Обеспечение гигиены пациента (чистота тела, постельного белья)
  • Отслеживание приема выписанных препаратов: антибиотиков, муколитиков, жаропонижающих, противовоспалительных и других лекарственных средств.
  • Соблюдение режима питания больным. Сестра следит, чтобы больной выпивал достаточное количество жидкости – до 3 л в день. Это может быть чистая вода, натуральный сок, морс, чай с лимоном, отвар шиповника. Питаться нужно часто, но понемногу. Предпочтение отдается бульону, отварному куриному мясу, рыбе, овощам, молочной продукции. Если у пациента нет аппетита, то количество пищи можно уменьшить, увеличив при этом объем жидкости.
  • Обучение и контроль выполнения дыхательной гимнастики

К медицинским процедурам, проводимых сестрой при пневмонии, относят:

  1. Инъекции, инфузии.
  2. Действия при лихорадке – обтирание прохладной водой, обильное теплой питье, прохладный воздух в помещении.
  3. Постуральный дренаж в случаях, когда мокрота плохо отходит. Обычно проводится через каждые 3-4 часа в зависимости от состояния больного.
  4. Очищение ротовой полости пациента от мокроты, если он не может сделать этого самостоятельно.
  5. Постановка клизмы при запорах, присоединение мочеприемника. Необходимо интересоваться у пациента о наличие проблем естественного испражнения.
  6. Выполнение отвлекающих процедур по назначению врача: горчичники, банки, компрессы.
  7. Отслеживание оттенка кожных покровов, артериального давления, частоты дыхания.
  8. Информирование врача о состоянии пациента.
  9. Разработка плана сестринского вмешательства, основанного на постановке конкретных целей, например, ликвидация лихорадочного состояния пациента, переход сухого кашля во влажный в течении 3 суток после поступления больного на госпитализацию. По пунктам расписывается методы достижения каждой поставленной цели.

5 этап Оценка эффективности медсестринского ухода

При соблюдении всех рекомендаций врача и грамотно организации сестринского процесса выздоровление наступает в среднем на 10-14 день. В случае если этого не произошло, требуется корректировка плана терапии пневмонии. Лекарства подбираются врачом, а сестра может изменить только режим питания и активности пациента.

По мере реализации сестринских вмешательств меди­цинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств.

3. Стандарты сестринского процесса при пневмонии

При  сухой болезненном, свистящем кашле у больного медицинская сестра должна реализовать две цели: уменьшить частоту и длительность кашля в течении 5-7 дней, обеспечить отсутствие кашля на момент выписки. В план сестринского вмешательства входят обеспечение обильного питьевого режима, проведение физиопроцедур по назначению врача, ингаляций.

При влажном кашле необходимо улучшить отхождение мокроты для этого медсестра обучит больного дыхательной гимнастике. Проводится такая гимнастика ежедневно по 10 минут 3 раза в день. Также при влажном кашле показаны пациенту следующие процедуры: массаж грудной клетки, приём отхаркивающих, бронхолитических средств, физиопроцедуры. Медсестра обеспечивает пациента индивидуальной плевательницей, осматривает мокроту, ее количество и цвет.

При болях в грудной клетке. Пациент должен почувствовать уменьшение боли к концу недели, вплоть до полного исчезновение боли к моменту выписки.

План сестринского вмешательства: обеспечение постельного режима, покоя, прием обезболивающих, обучение приемам релаксации, подготовка пациента и инструментов к плевральной пункции по назначению врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Острая пневмония среди причин детской смертности во многих территориях России является наиболее частой причиной смерти.
Профилактика острых пневмоний заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения.

Таким образом, острая пневмония — серьезное испытание не только для больного, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечением, внимательным уходом и заботой за пациентом. Основная задача сестринского процесса состоит в постоянном контроле за эффективностью проводимого лечения и ухода.

Исходя из вышесказанного можно сделать следующий вывод: медсестринский процесс играет важную роль при лечении островоспалительных заболеваний легочной системы, поскольку человек , столкнувшийся с тяжелыми симптомами не в состоянии сам отследить правильность приема выписанных препаратов, корректировать план терапии, соблюдать гигиену и режим питания. Поскольку медицинская сестра проводит большое время с пациентом, она первая может заметить развивающиеся патологии у больного и сообщить это врачу.

В реферате было раскрыто понятие пневмонии, дана классификация видов заболевания, рассмотрены основные этапы сестринского процесса, описаны обязанности медсестринского персонала и ситуации, когда необходимо сестринское вмешательство и корректировка плана лечения. Таким образом, поставленные задачи данной работы решены и цель достигнута.

Список литературы:

  1. Корзунова А. Реабилитация больных пневмонией. Издательство Научная книга, 2013
  2. Обуховец Т. Основы сестринского дела. Практикум, Издательство Феникс, 2016
  3. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела. Учебник. Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2015
  4. Трухан Д., Викторова И. Болезни органов дыхания. Учебное пособие. ООО «Издательство СпецЛит», 2013
  5. http://www.medsestram.ru/ — Электронный справочник Практическое руководство медицинской сестры, 2016

1 http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/- Официальный сайт Федеральной государственной службы статистики

Сестринский уход при пневмонии — готовая курсовая работа по цене 660 руб

Фрагмент работы

Введение

Содержание

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Острая пневмония является воспалительным заболеванием легких, которое диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, при этом необходимо наличие очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме, вовлечение всех структурных элементов легочной ткани. Также обязательно поражаются альвеолы, и в них развивается воспалительная экссудация. Чаще заболеванием страдают люди в пожилом и старческом возрасте, дети [5].
Сестринским процессом при пневмонии предполагается организация ухода за больным с воспалительными изменениями легочной паренхимы. В него входят несколько этапов, которые зависят от степени тяжести заболевания.
Особенно важную роль план сестринского ухода играет при крупозной пневмонии. При заболевании поражаются оба легких и наблюдается быстр

Показать все

ое прогрессирование.
Актуальность данной темы обусловлена тем, что настоящее время во всём мире по заболеваемости пневмония занимает одну из ведущих позиций в классе болезней органов дыхания, который, в свою очередь, представляет собой одно из лидирующих по заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Необходимо также отметить большую долю (до 25% случаев) и рост числа осложнений пневмонии.
На фоне повышения эффективности медикаментозной, в частности, антибиотикотерапии, важно отметить необходимость применения немедикаментозных методов в комплексном лечении данного заболевания.
Это обусловлено наличием ряда побочных эффектов лекарственной терапии, в особенности, возникновением аллергической реакции, а также возможностью сократить сроки лечения [13].
По данным разных авторов, примерно у 72% больных пневмонией при выписке из стационара наблюдаются различные остаточные клинико-рентгенологические изменения, а у 82% больных — изменения функций внешнего дыхания, кровообращения и газообмена [14].
Цель исследования: изучить роль медицинской сестры при реабилитации пациентов с пневмонией
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты пневмонии
2. Изучить особенности реабилитации больных с пневмонией
3. Рассмотреть роль медсестры в процессе ухода за пациентами
Объект исследования: деятельность медицинской сестры при уходе за больными с пневмонией.
Предмет исследования: роль медицинской сестры в уходе за пациентами с пневмонией.
Метод исследования: теоретический обзор литературы по проблеме исследования.
Структура работы соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, заключение, список литературы.
Скрыть

ВВЕДЕНИЕ

Острая пневмония является воспалительным заболеванием легких, которое диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, при этом необходимо наличие очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме, вовлечение всех структурных элементов легочной ткани. Также обязательно поражаются альвеолы, и в них развивается воспалительная экссудация. Чаще заболеванием страдают люди в пожилом и старческом возрасте, дети [5].
Сестринским процессом при пневмонии предполагается организация ухода за больным с воспалительными изменениями легочной паренхимы. В него входят несколько этапов, которые зависят от степени тяжести заболевания.
Особенно важную роль план сестринского ухода играет при крупозной пневмонии. При заболевании поражаются оба легких и наблюдается быстр
Показать все
ое прогрессирование.
Актуальность данной темы обусловлена тем, что настоящее время во всём мире по заболеваемости пневмония занимает одну из ведущих позиций в классе болезней органов дыхания, который, в свою очередь, представляет собой одно из лидирующих по заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Необходимо также отметить большую долю (до 25% случаев) и рост числа осложнений пневмонии.
На фоне повышения эффективности медикаментозной, в частности, антибиотикотерапии, важно отметить необходимость применения немедикаментозных методов в комплексном лечении данного заболевания.
Это обусловлено наличием ряда побочных эффектов лекарственной терапии, в особенности, возникновением аллергической реакции, а также возможностью сократить сроки лечения [13].
По данным разных авторов, примерно у 72% больных пневмонией при выписке из стационара наблюдаются различные остаточные клинико-рентгенологические изменения, а у 82% больных — изменения функций внешнего дыхания, кровообращения и газообмена [14].
Цель исследования: изучить роль медицинской сестры при реабилитации пациентов с пневмонией
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты пневмонии
2. Изучить особенности реабилитации больных с пневмонией
3. Рассмотреть роль медсестры в процессе ухода за пациентами
Объект исследования: деятельность медицинской сестры при уходе за больными с пневмонией.
Предмет исследования: роль медицинской сестры в уходе за пациентами с пневмонией.
Метод исследования: теоретический обзор литературы по проблеме исследования.
Структура работы соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, заключение, список литературы.
Скрыть

Содержание

ВВЕДЕНИЕ 1
ГЛАВА 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ 3
1.1 Этиология и патогенез 4
1.2 Клиническая картина 5
1.3 Методы диагностики 6
1.4 Лечение 8
1.5 Основные методы профилактики пневмонии 10
ГЛАВА 2 СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПНЕВМОНИИ 10
2.1 Реабилитация при пневмонии 14
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 22
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 24

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая пульмонология: учеб. пособие по респираторной медицине для врачей терапевтов первичного звена / В.А. Шестовицкий, А.И. Аристов, И.И. Черкашина[и др.]; ред. Ю.И. Гринштейн; Красноярский медицинский университет. — Красноярск: КрасГМУ, 2010. — 132 с.
2. Терапия с курсом первичной медико — санитарной помощью: теория и практика: учеб. / Мироненко О.И. — М.: Феникс, 2010. — 288с.
3. Основы сестринского дела в терапии: учеб. пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. — 507 с.
4. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. — М.: Мед. информ. агентство, 2008. — 464 с.
5. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/ Смолева Э.В. — Изд.13-е. Серия «Среднее профессиональное образование» — Ро
Показать все
стов-на-Дону: Феникс, 2012. — 473 c.
6. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В. А [и др.] — М.: Медицина, 2011. — 216с.
7. Основы сестринского дела: учеб. пособие / Т.П. Обуховец, О.В. Чернова; ред. Б.В. Кабарухин. — 21-е изд., стер. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2014. — 766
8. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: учебное пособие / Давлицарова К.Е. — М.: Медицина, 2006. — 286с.
9. Основы сестринского дела: практикум. / Т.П. Обуховец. ?? Изд.9-е. Ростов н/Д: Феникс, 2009. 603 с
10. Клинические рекомендации. Пульмонология.2-е издание. /Под ред.А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 336 с.
11. Атипичная пневмония: Причины, симптомы, профилактика / Д.В. Колосов. — СПб.: Невский проспект, 2006. — 89 с.
12. Респираторная медицина. /Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
13. Внутрибольничные инфекции /Под ред. Р.П. Венцела. — М.: Медицина, 2003 — 156 с.
14. Основы фармакологии с рецептурой: учеб. пособие / В.А. Астафьев. — М.: КНОРУС, 2013. — 544 с.
15. Основы фармакотерапии и клинической фармакологии: учебник / ред. М.Д. Гаревый, В.И. Петров. — 3-е изд., испр. и доп. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2010. — 800 с.
16. Лещенко И.В. Макролиды и внебольничная пневмония. Право выбора за врачом // Практическая пульмонология — 2014. — №1. — С.15-21.
17. Тюрин И.Е. Рентгенодиагностика госпитальных пневмоний // Практическая пульмонология — 2007. — №2. — С.8-12.
18. Хамитов Р.Ф., Сулбаева К.Р., Сулбаева Т.Н. Антимикробная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторно-поликлинической практике. // Практическая медицина. — 2010. — № 1 (40). — С.63-66.
19. Волкова Л.И., Христолюбова Е.И. Ошибки диагностики внебольничных пневмоний на разных этапах оказания медицинской помощи. // Сибирский консилиум. — 2008. — №1 (64). — С.22-26.
20. Пневмония [Электронный ресурс]: видеолекция / В.А. Шестовицкий. — Красноярск: КрасГМУ, 2014.
21. Демко И.В. Пневмонии: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика. Национальные рекомендации [Электронный ресурс]: видеолекция / И.В. Демко. — Красноярск: КрасГМУ, 2011.
22. British Thoracic Society (2004) BTS Guidelines For the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults — 2004 Update. London: BTS.
Скрыть

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

262728293031 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания — реферат

—PAGE_BREAK—
Патоморфология

В бронхах выявляют воспаление, слизистые пробки, отек слизистой оболочки, гиперплазию гладких мышц, утолщение базальной мембраны, признаки ее дезорганизации. В период приступа выраженность указанных патоморфологических изменений  значительно усиливается. Возможны признаки эмфиземы легких. При эндобронхиальной биопсии больных со стабильной хронической (персистирующей) бронхиальной астмой выявляют слущивание эпителия бронхов, эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки, утолщение базальной мембраны эпителия. При бронхоальвеолярном лаваже обнаруживают большое количество эпителиальных и тучных клеток в промывной жидкости. У больных с ночными приступами бронхиальной астмы наиболее высокое содержание нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в промывной жидкости бронхов отмечено в ранние утренние часы. Для бронхиальной астмы, в отличие от других заболеваний нижних дыхательных путей, характерно отсутствие бронхиолита, фиброза, гранулематозной реакции.

Клиническая картина и диагностика

Бронхиальная астма характеризуется крайне нестабильными клиническими проявлениями, поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и исследование параметров внешнего дыхания. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания, поскольку в межприступный период клинические проявления болезни могут отсутствовать.

Жалобы и анамнез

Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания – купирование симптомов спонтанно или после приема лекарственных средств (бронходилятаторов, глюкокортикоидов). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Необходим также тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с потенциальными аллергенами (например, контакт с животными, употребление в пищу цитрусовых, рыбы, мяса курицы и т.п.).

Физическое обследование

В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания изменяется в течении дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, при аускультации – удлиненный (затрудненный) выдох, могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжелом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь руками на колени (или спинку кровати, край стола). При легком течении заболевания пациент сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении.

При развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук (гипервоздушность легочной ткани). При аускультации наиболее часто выслушивают сухие хрипы, однако они могут отсутствовать даже в период обострения и даже при наличии подтвержденной значительной обструкции, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. Характерно удлинение фазы выдоха.

Оценка аллергологического статуса

При первичном обследовании используют скарификационные, внутрикожные и уколочные («прик-тест») провокационные тесты с вероятными аллергенами. Следует учитывать, что иногда кожные тесты дают ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Более достоверно обнаружение специфических IgEв сыворотке крови. На основании оценки аллергологического статуса с высокой вероятностью можно разграничить атопическую и неатопическую бронхиальную астму.
Некоторые критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы

Признаки

Атопическая

Неатопическая

Возраст в начале заболевания

До 18 лет

Старше 18 лет

Сезонные колебания

Часто

Редко

Определяемые внешние провокаторы

Часто

Редко

Атопия (например, положительные кожные провокационные тесты)

Часто

Редко

Семейный анамнез

Часто

Редко

Лабораторные исследования

Ø      В общем анализе крови характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при этом выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием приема преднизолона. Исследование газового состава артериальной крови на поздних стадиях заболевания обнаруживает гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией.

Ø      При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). При первичном обследовании и при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.

Инструментальные исследования

·   Пикфлуметрия (измерение ПСВ) – наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию.  Пикфлуометр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой.

·   Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ  более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов – провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжелом течении заболевания).  Стандарт изменения бронхиальной реактивности – доза и концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы.

·   Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких, иногда – быстро исчезающие инфильтраты.

Ø      При появлении плевритической боли у больного с приступом бронхиальной астмы необходимо проведение рентгенографии для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиасинума, особенно при ворзникновении подкожной эмфиземы.

Ø      При сочетании приступов удушья с повышенной те6мпературой тела проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии.

Ø      При наличии синуситов целесообразно рентгенологическое исследование носовых пазух для обнаружения полипов.

·Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов. При первичном обследовании целесообразна оценка клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Необходимость лечебной бронхоскопии и лечебного бронхиального лаважа при этом заболевании оценивается неоднозначно.

·ЭКГ  информативна при тяжелом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период. Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина.
Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы

·   Ступень 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.

·   Ступень 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы, определение общего и специфических  IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.

·   Ступени 4 и 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, ежедневная пикфлоуметрия, кожные провокационные пробы, при необходимости – определение общего и специфического  IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных учреждениях – исследование газового состава крови.
Варианты и особые формы бронхиальной астмы

Существует несколько вариантов (инфекционно-зависимый, дисгормональный, дизовариальный, ваготонический, нервно-психический, вариант с выраженным адренергическим дисбалансом, кашлевой вариант, а также аутоиммунная и аспириновая бронхиальная астма) и особых форм (профессиональная, сезонная, бронхиальная астма у пожилых) бронхиальной астмы.

Инфекционно-зависимый вариант

Инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы присущ прежде всего лицам старше 35-40 лет. У больных с этим вариантом течения болезнь протекает более тяжело, чем у больных с атопической астмой. Причиной обострения бронхиальной астмы при этом клинико-патогенетическом варианте являются воспалительные заболевания органов дыхания (острый бронхит и обострение хронического бронхита, пневмонии, тонзиллит, гайморит, острые респираторные вирусные инфекции и др.).

Клиническая картина

Приступы удушья у таких больных характеризуются меньшей остротой развития, продолжаются дольше, хуже купируются β₂-адреномиметиками. Даже после купирования приступа в легких остаются жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы. Часто симптомы бронхиальной астмы сочетаются с симптомами хронического бронхита. У таких больных присутствует постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, температура тела повышается до субфебрильных значений. Нередко вечером появляется озноб, чувство зябкости между лопатками, а ночью – потливость, преимущественно в области верхней части спины, шеи и затылка. У этих больных часто выявляют полипозно-аллергический риносинусит. Обращают на себя внимание выраженность и стойкость обструкивных изменений вентиляции, которые не восстанавливаются полностью после ингаляции  β₂- адреномиметиков и купирования приступа удушья. У больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой значительно быстрее, чем у больных атопической астмой, развивается эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.

Лабораторные и инструментальные исследования

·   Рентгенологически по мере прогрессирования заболевания у больных появляются и нарастают признаки повышенной воздушности легких: повышенная прозрачность легочных полей, расширение ретростернальных и ретрокардиальных пространств, уплощение диафрагмы, могут выявляться признаки пневмонии.

·   При наличии активного инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания возможны лейкоцитоз на фоне выраженной эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление СРБ, увеличение содержания в крови α- и γ-глобулинов, повышение активности кислой фосфатазы более 50 ед/мл.

·   При цитологическом исследовании мокроты подтверждается ее гнойный характер по преобладанию в мазке нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, хотя также наблюдается эозинофилия.

·   При бронхоскопии обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки, гиперемию, слизисто-гнойный характер секрета; в смывах из бронхов при цитологическом исследовании преобладают нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.

Необходимые лабораторные исследования

Необходимые лабораторные исследования для установления наличия и выявления роли инфекции в патологическом процессе.

·        Определение в сыворотке крови АТ к хламидиям, моракселе, микоплазме.

·        Высев из мокроты, мочи и кала грибковых микроорганизмов в диагностических титрах.

·        Положительные кожные пробы с грибковыми аллергенами.

·        Выявление вирусных Аr в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции.

·        Четырехкратный прирост в сыворотке крови титров АТ к вирусам, бактериям и грибам при наблюдении в динамике.

Дисгормональный (гормонозависимый) вариант

При этом варианте для лечения больных обязательно системное применение ГК, а их отмена или уменьшение дозировки приводит к ухудшению состояния.

Как правило, больные с гормонозависимым вариантом течения болезни принимают ГК, причем формирование гормональной зависимости существенно не связано с длительностью приема и дозой этих препаратов. У больных получавших ГК, необходимо проверять наличие осложнений терапии (угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и переломы костей, АГ, повышение контрацепции глюкозы в крови, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, миопатии, изменения психики).

Гормональная зависимость может быть следствием ГК недостаточности и/или ГК резистентности.

·   Глюкокортикоидная недостаточность, в свою очередь, может быть надпочечниковой и вненадпочечниковой.

§   Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при снижении синтеза корой надпочечников кортизола,  при преобладании синтеза корой надпочечников гораздо менее биологически активного кортикостерона.

§   Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при повышенном связывании кортизола траскортином, альбумином, нарушениях в системе регуляции «гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников», при повышенном клиренсе кортизола и т. д.

·   ГК-резистентность может развиваться у больных с наиболее тяжелым течением бронхиальной астмы; при этом снижается способность лимфоцитов адекватно реагировать на кортизол.

Необходимые лабораторные исследования

Необходимые лабораторные исследования для выявления механизмов, формирующих гормонозависимый вариант бронхиальной астмы.

·   Определение уровня суммарных 11-оксикортикостероидов и/или кортизола в плазме крови.

·   Определение концентрации 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче.

·   Суточный клиренс кортикостероидов.

·   Поглощение кортизола лимфоцитами и
или количество глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах.

·   Малый дексаметазоновый тест.

Дозированный вариант

Дозированный вариант бронхиальной астмы, как правило, сочетается с другими клинико-патогенетическими вариантами (чаще всего с атопическим) и диагностируется в тех случаях, когда обострения бронхиальной астмы связаны с фазами менструального цикла (обычно обострения возникают в предменструальный период).

Клиническая картина

Обострение бронхиальной астмы (возобновление или учащение приступов удушья, нарастание одышки, кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой и т.д.) перед менструацией у таких больных часто сопровождается симптомами предменструального напряжения: мигренью, сменой настроения, пастозностью лица и конечностей, альгоменореей. Этот вариант бронхиальной астмы характеризуется более тяжелым и прогностически неблагоприятным течением.

Необходимые лабораторные исследования

Необходимые лабораторные исследования для диагностики нарушений гормональной функции яичников у больных бронхиальной астмой женщин.

·   Тест базальной термометрии в сочетании с цитологическим исследованием влагалищных мазков (кольпоцитологический метод).

·   Определение содержания эстрадиола и прогестерона в крови радиоиммунным методом в определенные дни менструального цикла.
Выраженный адренергический дисбаланс

Адренергический дисбаланс – нарушение соотношения между β- и α-адренергическими реакциями. Помимо передозировки β-адреномиметиков, факторами, способствующими формированию адренергического дисбаланса, являются гипоксемия и изменения кислотно-щелочного состояния.

Клиническая картина

Адренергический дисбаланс наиболее часто формируется у больных с атопическим вариантом бронхиальной астмы и при наличии вирусной и бактериальной инфекции в остром периоде. Клинические данные, позволяющие предполагать наличие адренергического баланса или склонность к его развитию:

·   Усугубление или развитие бронхиальной обструкции при введении или ингаляции β-адреномиметика;

·   Отсутствие или прогрессирующее уменьшение эффекта при введении или ингаляции β-адреномиметика;

·   Длительный прием (парентерально, внутрь, ингаляционно, интраназально) β-адреномиметиков.

                Необходимые лабораторные исследования

К наиболее простым и доступным критериям диагностики адренергического дисбаланса относится уменьшение реакции бронходилатации (по показаниям ОФВ₁, мгновенной объемной скорости (МОС) вдоха, МОС выдоха и максимальной вентиляции легких) в ответ на ингаляцию β-адреномиметиков или парадоксальная реакция (нарастание обструкции бронхов более чем на 20% после ингаляции β-адреномиметика).

                Холинергический (ваготонический) вариант

Этот вариант течения бронхиальной астмы связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Клиническая картина

Холинергический вариант характеризуется следующими особенностями клинической картины.

·   Возникает преимущественно у пожилых людей.

·   Формируется через несколько лет после заболевания бронхиальной астмой.

·   Ведущий клинический симптом – одышка не только при физической нагрузке, но и в покое.

·   Наиболее ярким клиническим проявлением холинергического варианта течения бронхиальной астмы является продуктивный кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты (300 – 500 мл и более в сутки), что дало повод назвать этот вариант бронхиальной астмы «влажная астма».

·   Быстро наступающий бронхоспазм под влиянием физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов.

·   Нарушение бронхиальной проводимости на уровне средних и крупных бронхов, что проявляется обилием сухих хрипов над всей поверхностью легких.

·   Проявлением гиперваготонии являются ночные приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмия, артериальная гипотензия, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью.

Нервно-психический вариант

Этот клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы диагностируется в тех случаях, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов, а изменения функционирования нервной системы становятся механизмами патогенеза бронхиальной астмы. У некоторых больных бронхиальная астма является своеобразной формой патологической адаптации больного к окружающей среде и решения социальных проблем.

Известны следующие клинические варианты нервно-психической бронхиальной астмы.

·Неврастеноподобный вариант развивается на фоне сниженной самооценки, завышенных требований к себе и тягостного сознания своей несостоятельности, от чего и «защищает» приступ бронхиальной астмы.

·Истероподобный вариант может развиваться на фоне повышенного уровня притязаний больного к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив и др.). В этом случае с помощью приступа бронхиальной астмы больной пытается достигнуть удовлетворения своих желаний.

·Психастенический вариант течения бронхиальной астмы отличает повышенная тревожность, зависимость от значимых лиц микросоциального окружения и низкая способность к самостоятельным решениям. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он «избавляет» больного от необходимости принимать ответственное решение.

·Шунтовый механизм приступа обеспечивает разрядку невротической конфронтации членов семьи и получение внимания и заботы во время приступа со стороны значимого окружения.

Диагностика нервно-психического вариантаоснована на анамнестических и тестовых данных, полученных при заполнении специальных опросников и анкет.

                Аутоиммунная астма

Аутоиммунная астма возникает в результате сенсибилизации больных к Аr легочной ткани и встречаются у 0,5 – 1% больных бронхиальной астмой. Вероятно, развитие этого клинико-патогенетического варианта обусловлено аллергическими реакциями IIIи IVтипов по классификации Кумбса и Джелла (1975).

Основные диагностические критерии аутоиммунной астмы:

·   Тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение.

·   Формирование у больных ГК-зависимости и ГК-резистентности.

·   Выявление противолегочных АТ, повышение концентрации ЦИК и активности кислой фосфатазы сыворотки крови.

Аутоиммунная бронхиальная астма – редкий, но наиболее тяжелый вариант течения бронхиальной астмы.

                «Аспириновая» бронхиальная астма

Происхождение аспиринового варианта бронхиальной астмы связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая аспириновая триада, включающая бронхиальную астму, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Наличие аспириновой триады отмечается у 4,2% больных с бронхиальной астмой. В ряде случаев один из компонентов триады – полипоз носа – не выявляется. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Важное значение имеют данные анамнеза о развитии приступа удушья после приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. В условиях специализированных учреждений этим больным проводят пробу с ацетилсалициловой кислотой с оценкой динамики ОФВ₁.

                       Особые формы бронхиальной астмы

·Бронхиальная астма у пожилых. У пациентов пожилого возраста затруднены как диагностика бронхиальной астмы, так и оценка тяжести ее течения из-за большого количества сопутствующих заболеваний, например хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности. Кроме того, с возрастом в бронхах уменьшается количество β₂-адренорецепторов, поэтому применение β-адреномиметиков у пожилых менее эффективно.

·Профессиональная бронхиальная астма составляет в среднем 2% всех случаев этого заболевания. Известно более 200 веществ, используемых в производстве (от высокоактивных низкомолекулярных соединений, например изоцианатов, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительные комплексы и продукты животного происхождения), способствующих возникновению бронхиальной астмы. Профессиональная астма может быть как аллергической, так и неаллергической. Важным критерием диагностики считают отсутствие симптомов заболевания до начала данной профессиональной деятельности, подтвержденная связь между их появлением на рабочем месте и исчезновением после ухода с него. Диагноз подтверждают результаты измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, специфических провокационных тестов. Необходимо как можно раньше диагностировать профессиональную астму и прекратить контакт с повреждающим агентом.

·Сезонная бронхиальная астма обычно сочетаетсч с сезонным аллергическим ренитом. В период между временами года, когда происходит обострение, проявления бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать.

·Кашлевой вариант бронхиальной астмы: сухой приступообразный кашель является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.

Астматический статус

Астматический статус (угрожающее жизни обострение) – необычный по тяжести для данного больного терапии бронходилататорами. Под астматическим статусом понимают также тяжелое обострение бронхиальной астмы, требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. Одной из причин развития астматического статуса может быть блокада β₂-адренорецепторов вследствие передозировки β₂-адреномиметиков.

Развитию астматического статуса могут способствовать недоступность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного мониторинга состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжелый приступ бронхиальной астмы, отягощенный сопутствующими заболеваниями.

Клинически астматический статусхарактеризуется резко выраженной экспираторной одышкой, чувством тревоги вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушиваются сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание становится ослабленным вплоть до «немых легких» (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции.    продолжение
—PAGE_BREAK—
Осложнения

Пневмоторакс, пневмомедиастиум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, легочное сердце.

Дифференциальная диагностика

Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперактивность бронхов и приступы кашля.

При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром.

·   При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызвать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушеных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (желтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.
Таблица.  Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких

·   Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки.

·   Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра.

·   Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, легочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс).

Лечение

Бронхиальная астма – заболевание неизлечимое. Основная цель терапии – поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

Тактика лечения

Цели лечения:

·   Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни.

·   Предотвращение обострения заболевания.

·   Поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам.

·   Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической.

·   Исключение побочных эффектов противоастматических ЛС.

·   Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.

·   Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Контроля бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его можно определить следующим образом:

·   Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные.

·   Минимальные (нечастые) обострения.

·   Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи.

·   Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости).

·   Отсутствие ограничений активности, в том числе физической.

·   Суточные колебания ПСВ менее 20%.

·   Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ.

·   Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС.

Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов.

1.Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения

2.Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких; для больных со среднетяжелым и тяжелым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии.

3.Устранение воздействия факторов риска.

4.Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов).

5.Разработка индивидуальных планов купирования обострений.

6.Обеспечение регулярного динамического наблюдения.

Образовательные программы

Основа образовательной системы для больных в пульмонологии – «Школы» астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.

Медикаментозная терапия

Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (β₂-адреномиметики, м-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).

Противовоспалительные противовоспалительные препараты (базисная терапия)

·   ГК: терапевтический эффект препаратов связан, в частности, с их способностью увеличивать количество β₂-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшить выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.

·   Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β₂-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистомина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аr, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приеме они уменьшают гиперактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Они более эффективны в детском и молодом возрасте. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.

·   Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических аппаратов. Препараты уменьшают потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь. Уменьшают потребность в ГК («спарринг-эффект»).

                Бронхорасширяющие препараты

Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении  бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

·   β₂-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) вводят ингаляционно, их считают средством выбора для купирования приступов (точнее – обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается быстро в первые 4 минуты. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).

§   Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы и  распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определенные навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.

Ø      Снять колпачек с мундштука и хорошо встряхнуть болончик.

Ø      Сделать полный выдох.

Ø      Перевернуть баллончик вверх дном.

Ø      Расположить мундштук перед широко открытым ртом.

Ø      Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).

Ø      Задержать дыхание не менее чем на 10 секунд.

Ø      Через 1-2 минуты сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз)

§   При применении системы «легкое дыхание» (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.

§   Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном – аэрозольную камеру, из которойбольной вдыхает препарат. Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.

Ø      Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.

Ø      Взять мундштук в рот.

Ø      Нажать на баллончик для получения дозы препарата.

Ø      Сделать медленный и глубокий вдох.

Ø      Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.

Ø      Вдохнуть еще раз, но не нажимая на баллончик.

Ø      Отодвинуть прибор ото рта.

Ø      Подождать 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.

·   β₂-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Длительность их действия около 12 часов. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). β₂-адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

·   м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 минут. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.

·   Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие β₂-адреномиметик и м-холиноблокатор (баллончик и раствор для небулайзера).

·   Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные β₂-адреномиметики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина пролонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови!

·   Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилкаснтины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьезные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.

Принципы лечения обострений бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы – эпизоды прогрессивного нарастания частоты приступов экспираторного удушья, одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или сочетания этих симптомов, продолжающихся от нескольких часов до нескольких недель и более. Тяжелые обострения, иногда со смертельным исходом, обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента, неверной тактикой в начале обострения. Принципы лечения обострения следующие.

·   Больной бронхиальной астмой должен знать ранние признаки обострения заболевания и начать самостоятельно купировать их.

·   Оптимальный путь введения ЛС – ингаляционный с использованием небулайзеров.

·   Препараты выбора для быстрого купирования бронхиальной обструкции – ингаляционные β₂-адреномиметики короткого действия.

·   При неэффективности ингаляционных β₂-адреномиметиков, а также при тяжелых обострениях применяют системные ГК перорально или внутривенно.

·   Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию.

·   Эффективность терапии определяют с помощью спирометрии и/или пикфлуометрии по изменению показателей ОФВ₁ или ПСВ.

Лечение при астматическом статусе

Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин (как минимум), ПСВ и кислородный пульс. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, если в течении этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24 ч либо госпитализируют в общее отделение или отделение интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления дыхательной мускулатуры.

При астматическом статусе, как правило, сначала проводят ингаляцию β₂-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холиноблокатором и лучше через небулайзер. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК. Ингаляция β₂-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными ГК, как правило, купирует приступ в течении 1 часа. При тяжелом приступе необходима оксигенотерапия. Пациент остается в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки.

Если состояние не улучшилось, но и нет необходимости в ИВЛ, показаны ингаляции кислородно-гелиевой смеси (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная ингаляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме – поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде случаев при механической вентиляции легких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната.
    продолжение
—PAGE_BREAK—

Сестринская помощь при геморрагических диатезах у детей

Определение 1

Сестринская помощь – это система организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленная на удовлетворение его физических, психологических, социальных потребностей, а также нужд членов его семьи.

Общие сведения о геморрагических диатезах

Определение 2

Геморрагические диатезы – это общий термин, который охватывает ряд гематологических синдромов, формирующихся при нарушении того или иного гомеостатического звена (тромбоцитарного, сосудистого либо плазменного).

Подобные заболевания проявляются повышенной кровоточивостью и постгеморрагическим анемическим синдромом. Определение клинической формы, а также причин геморрагических диатезов становится возможным только после всестороннего обследования системы гомеостаза. Для этого проводятся разнообразные лабораторные тесты и всевозможные функциональные пробы. Лечение основывается на гемостатической, гемотрансфузионной терапии и способах остановки местных интенсивных кровотечений.

Готовые работы на аналогичную тему

В медицинской литературе описывается более 300 видов геморрагических диатезов. Основой возникновения подобных заболеваний называют дефекты одного или нескольких факторов свертывания крови. Степень интенсивности кровотечения варьируется от петехиальных высыпаний до многочисленных, обширных гематом и массивных, внутренних, а также наружных кровотечений.

Целью диагностики геморрагических диатезов можно назвать определение формы заболевания, его степени и причины возникновения. Обследование пациента с синдромом повышенной кровоточивости осуществляется гематологом совместно с лечащим специалистом.

Все вышесказанное говорит о том, что заболевание может доставить ребенку большое количество проблем, поэтому очень важно обеспечить для него грамотную помощь, которая реализуется медицинской сестрой.

Система сестринской помощи в стационаре

Геморрагические диатезы лечатся в гематологических отделениях, сестринский процесс в которых включает несколько этапов:

  • Сбор анамнеза жизни. В данном случае медицинской сестре необходимо наладить контакт с родителями ребенка, поскольку он может не знать особенностей наследственности и всех перенесенных ранее заболеваний. Кроме того, дети не всегда адекватно оценивают уровень качество собственного питания и общие условия содержания;
  • Сбор анамнеза заболевания. Очень важно, чтобы медицинская сестра подробно записала жалобы ребенка. Среди них могут быть жалобы на общую сонливость, повышение температуры тела, изменение вкуса, ломкость ногтей, выпадение волос. Медицинская сестра обращает внимание на причины заболевания, факторы риска, а также динамику течения болезни в соответствии с проведенным лечением.
  • Сестринское обследование пациента с патологией органов кроветворения. Медицинская сестра осматривает ребенка и выявляет особенности кожных покровов, а именно констатирует наличие бледности, желтушности кожи, мелких и крупных кровоизлияний, изменений на языке. Путем пальпации и перкуссии медицинская сестра осматривает ребенка на предмет увеличения лимфоузлов, селезенки и печени, а также болезненности плоских костей. Методом аускультации медицинская сестра отмечает функциональные изменения в сердце и легких.

Медицинская сестра в обязательном порядке обращает внимание на характерные жалобы ребенка, а именно снижение работоспособности, общую слабость, обмороки, ознобы, головные боли и головокружения, рвоту и тошноту, снижение аппетита и кровотечения, а также чувство жжения внутри языка.

Исходя из результатов осмотра и опроса медицинская сестра определяет основные проблемы пациента. Это необходимо для того, чтобы решить, какие действия необходимо предпринять, чтобы разработать методы эффективного ухода. Поскольку при геморрагических диатезах нарушаются фактически все потребности пациента, то планирование сестринского ухода становится весьма сложной задачей. В любом случае уход должен предполагать облегчение симптомов заболевания и обеспечение комфорта пребывания ребенка в стационаре.

При любом типе геморрагического диатеза у ребенка медицинская сестра выполняет следующие действия:

  • согревает пациента и измеряет температуру его тела;
  • орошает слизистую оболочку полости рта и губы пациента водой;
  • измеряет артериальное давление и пульс;
  • выполняет все необходимые назначения врача.

Одной из главных задач в рамках сестринской помощи является постоянное наблюдение за состоянием ребенка, выявление предпосылок нарушения сознания, психики.

Далее медицинская сестра формулирует конкретный сестринский диагноз.

При тяжелых формах геморрагических диатезов ребенок может долгое время находиться в постели, в связи с чем у него могут сформироваться застойные явления и даже пневмония. Поэтому медицинская сестра отслеживает, чтобы ребенок периодически менял положение тела и выполнял назначенную врачом дыхательную гимнастику.

При гематологических заболеваниях часто происходит набухание и кровоточивость десен, в результате чего могут развиваться нагноительные процессы в полости рта. В связи с этим медицинская сестра помогает ребенку промывать полость рта антисептическими растворами, которые прописал ему врач.

Медицинская сестра также отслеживает процесс приема ребенком необходимых лекарств, следить за чистотой в его палате, контролирует процесс питания.

Так как дети являются особенной категорией пациентов, медицинская сестра должна проявлять терпение и повышенную ответственность при работе с ними. Медсестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, проводит санпросвет работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

Пневмония 2: Эффективная медсестринская оценка и ведение

В первой части этого раздела по пневмонии, состоящего из двух частей, изучаются общие признаки и симптомы инфекции, а также объясняется, как медсестры могут идентифицировать тех, кто находится в группе повышенного риска. В этой части рассматривается его медсестринская оценка и управление.

  • Эта статья прошла двойное слепое рецензирование
  • Рисунки и таблицы можно увидеть в прилагаемом PDF-файле для печати полной статьи, находящемся в разделе «Связанные файлы»

Цели обучения

1.Определите тяжесть пневмонии с помощью подходящего инструмента для оценки.

2. Определите ключевые области вмешательства медсестер в уход за пациентами.

АВТОР

Дэвид Уотсон, бакалавр медсестер, PGD Critical Care, SPQ Critical Care, Dip Nursing, является медсестрой бригады неотложной помощи больницы, больница Monklands, Эйрдри.

РЕФЕРАТ

Уотсон Д. (2008)

Пневмония 2: Эффективная медсестринская оценка и ведение.Время ухода; 104: 5, 30–31.

Оценка

Как обсуждалось в части 1 данного раздела, пациенты, страдающие пневмонией, могут проявлять себя по-разному, от бессимптомного до серьезно симптоматического. Важно, чтобы практикующие врачи могли оценить тяжесть пневмонии и ее влияние на физическое состояние пациентов.

Оценка CURB-65 — это наиболее часто используемый инструмент для выявления пациентов, которые больны или потенциально могут серьезно заболеть, возможно, требующих госпитализации в ОИТ (Kamath et al, 2006).Он присваивает балл за отклонение от нормы в каждой из четырех основных областей — психическое состояние, уровень мочевины в крови, частота дыхания и артериальное давление, а также дает оценку для возраста. Его кратко можно описать следующим образом:
C = Новое нарушение сознания
U = Мочевина> 7 ммоль / л
R = Частота дыхания> 30 ударов в минуту
B = Артериальное давление (систолическое <90 мм рт.ст., диастолическое <60 мм рт.ст.)
65 = Возраст> 65
(Buising et al, 2006; Espana et al, 2006).

Для пациентов с оценкой 2 или меньше госпитализация может не требоваться, но это будет зависеть от любого ранее существовавшего заболевания, которое может усугубить проблему.Те, кто набрал больше 2 баллов, подлежат допуску для дальнейшей оценки и управления. Чем выше оценка, тем серьезнее и потенциально опаснее для жизни может быть заболевание. Оценка CURB-65, хотя и эффективна, является лишь одним из инструментов оценки в современной практике.

Его эффективность можно еще больше повысить, если использовать вместе с таким инструментом ранней оценки, как MEWS (модифицированная оценка раннего предупреждения). Этот совокупный балл основан на артериальном давлении, частоте дыхания, уровне сознания, диурезе, температуре и пульсе.

Помимо обеспечения проведения всех наблюдений, использование таких инструментов также помогает выявить потенциальное и фактическое ухудшение состояния пациентов и облегчить вмешательство и направление в отделение интенсивной терапии на ранней стадии. Если они используются в сочетании с гематологическими и биохимическими параметрами, можно выявить раннюю органную недостаточность, в том числе тех пациентов с полиорганной недостаточностью, которые соответствуют критериям для поступления в ОИТ.

Использование таких инструментов, как CURB-65 и MEWS, должно позволить практикующим врачам надлежащим образом определять тяжесть пневмонии, начинать раннее и соответствующее лечение и привлекать других членов медицинской бригады.Заказ и интерпретация соответствующих тестов и исследований могут помочь в оценке.

Рентген грудной клетки позволит выявить любое основное заболевание легких, которое может усугубить проблему. Его также можно использовать для оценки реакции на лечение, в то время как опытные врачи могут определить поражение долей и возможные возбудители. Рентген может также определить степень уплотнения или плеврального выпота.

Диагностика пневмонии у госпитализированных пациентов может быть трудной, так как у многих будут похожие симптомы и аномальные результаты рентгенографии грудной клетки.Этим пациентам требуются другие диагностические тесты.

Испытания и образцы

Образцы мокроты могут помочь в постановке конкретного диагноза, но некоторым пациентам может быть трудно их получить, особенно тем, у кого есть уплотнение и обезвоживание. Содействие хорошему потреблению жидкости за счет внутривенного введения жидкости способствует выделению секрета; Увлажненная кислородная терапия также может быть полезной.

Физиотерапия также может помочь получить образцы мокроты и ускорить выздоровление.Следует отправить образцы для посева и определения чувствительности, а мочу — на пневмококковый антиген и кислотоустойчивые бациллы (КУБ). Перед отправкой образец следует проверить на наличие крови, цвет и консистенцию. Результаты — как нормальные, так и аномальные — должны быть задокументированы в картах пациентов, при этом аномальные данные подлежат дальнейшему наблюдению по мере необходимости.

Полный анализ крови (FBC) должен быть получен для определения количества лейкоцитов (WBC), которое будет повышено при наличии инфекции.Низкий уровень лейкоцитов также может указывать на неспособность бороться с инфекцией и указывать на необходимость более агрессивных вмешательств. Также важно определить уровень мочевины, чтобы облегчить использование CURB-65. Также может быть показан посев крови для выделения потенциального возбудителя.

Общий анализ мочи также может быть полезен в диагностике возможного возбудителя. При пневмонии вначале часто обнаруживается наличие глюкозы, белка и крови. Необходимо собрать и отправить мочу на наличие легионеллы и пневмококкового антигена.

Образцы газов артериальной крови (ГАК) позволяют выявить ацидоз и гипоксию, требующие вмешательства и направления на анестезиологическое или респираторное обследование и кислородную терапию. Концентрацию вдыхаемого кислорода следует принимать во внимание при интерпретации ABG, особенно уровень кислорода.

Лечение

Кислородная терапия является важным компонентом лечения всех пациентов с пневмонией (Королевский колледж хирургов, 2004). Его цель — поддерживать их насыщенность выше 93%.Кислородная терапия может варьироваться от низких концентраций до высокого потока через травматическую маску / без ребризера. Следует рассмотреть возможность использования увлажненной кислородной терапии, чтобы облегчить отхождение мокроты. Физиотерапия часто помогает научить пациентов правильно дышать, контролировать свое дыхание и оптимизировать осанку, чтобы способствовать хорошему расширению легких и отхождению мокроты.

Хотя пульсоксиметрия играет важную роль в мониторинге пациентов с пневмонией, она может быть неточной, и следует проводить анализ газов артериальной крови, чтобы обеспечить достаточную оксигенацию (Turner, 2003).Для тех пациентов, которые постоянно страдают гипоксией, несмотря на получение кислорода с высоким потоком, использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) рекомендуется как жизнеспособный вариант лечения (BTS, 2004). Для этого может потребоваться перевод пациентов в район с высокой степенью зависимости и соблюдение местных протоколов.

По возможности следует устранять любые признаки обезвоживания и гипотонии. Необходимо получить внутривенный (IV) доступ и ввести жидкости для регидратации пациента.Хорошая гидратация облегчает отхаркивание секрета пациентами.

Также следует учитывать питание. Многие пациенты с тяжелой пневмонией испытывают тошноту и, следовательно, имеют плохой аппетит.

Однако их калорийность повышена из-за наличия инфекции. Следует заранее проконсультироваться с отделом диетологии, чтобы убедиться, что калорийность пациента достаточна для того, чтобы организм мог бороться с инфекцией.

Антибактериальную терапию следует начинать как можно скорее.В идеале необходимо заранее выяснить чувствительность возбудителя, но это не всегда практично и может отсрочить лечение. Терапию следует начинать немедленно, а затем адаптировать ее к конкретным возбудителям, когда они будут выявлены. Пациентам с тяжелой пневмонией необходимы внутривенные антибиотики, но их можно заменить пероральными препаратами, когда состояние пациента улучшится. В большинстве клинических областей будут определены местные планы лечения антибиотиками, и их следует соблюдать, чтобы снизить риск развития резистентности.Это особенно важно при внутрибольничных случаях пневмонии.

Обезболивание — важный аспект лечения пневмонии (Ramrakha and Moore, 1999). Многие пациенты испытывают боль в груди плевритного типа, и если ее не контролировать должным образом, она может препятствовать полному расширению легких во время вдоха и еще больше усугубить их состояние. Пациентам, у которых развивается дыхательная недостаточность, может потребоваться искусственная вентиляция легких. Неинвазивная вентиляция может обеспечить достаточную поддержку для тех, чье состояние недостаточно тяжелое, чтобы заслуживать госпитализации.Опять же, акцент делается на раннем привлечении анестезиологов, чтобы облегчить беспрепятственный перевод в отделение интенсивной терапии, где требуется полная вентиляция. Должны существовать четкие протоколы или руководящие принципы, чтобы облегчить раннее направление этих пациентов, например, использование системы раннего предупреждения или бригады неотложной помощи больниц (Watson, 2006).

Заключение

Оценка чрезвычайно важна при лечении пациентов с пневмонией. Это должно выходить за рамки дыхательной системы, поскольку болезнь может повлиять на другие системы и функции организма.

Точный сбор анамнеза может облегчить раннее выявление потенциальных возбудителей, в то время как поддерживающая терапия, такая как внутривенное введение жидкости, анальгезия и терапия антибиотиками, должна быть начата как можно скорее. Следует оценить тяжесть инфекции, и практикующие врачи должны ознакомиться с CURB-65, MEWS или подходящим альтернативным инструментом оценки, используемым в их клинической области (Buising et al, 2006; BTS, 2006). Оценка раннего предупреждения поможет гарантировать, что любое ухудшение состояния пациента будет обнаружено на ранней стадии, облегчая раннее вмешательство и участие в интенсивной терапии, если это необходимо.Связь с мультидисциплинарной командой облегчит раннюю физиотерапевтическую и анестезиологическую экспертизу. Тем пациентам, у которых диагностика затруднена, следует заранее проконсультироваться с врачом-респиратором.

Повышение осведомленности о пневмонии, ее потенциальной серьезности и влиянии необходимо в палатах общего профиля, чтобы не допустить, чтобы пациенты с этим заболеванием получали отсроченную или ненадлежащую помощь. Бдительность в наблюдениях и базовый уход за больными помогут медсестрам выявлять возможные случаи пневмонии, а также способствовать раннему вмешательству и повышению качества ухода за пациентами.

Британское торакальное общество (2006) Критерии оценки степени тяжести, рекомендованные Британским торакальным обществом (BTS) для внебольничной пневмонии (ВП) и пожилых пациентов. Следует ли использовать критерии SOAR у пожилых людей? Возраст и старение; 35: 3, 286–291.

Британское торакальное общество (2004) Руководство BTS по лечению внебольничной пневмонии у взрослых — обновление 2004 года. Лондон: BTS.

Buising, K.L. et al. (2006). Проспективное сравнение оценок степени тяжести для выявления пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией: пересмотр того, что подразумевается под тяжелой пневмонией.Грудная клетка; 61: 5, 419–424.

Espana, P.P. et al. (2006) Разработка и проверка правила клинического прогнозирования тяжелой внебольничной пневмонии. Американский журнал респираторной реанимации; 174: 1249–1256.

Уотсон, Д. (2006) Влияние точной оценки пациентов на качество медицинской помощи. Время ухода; 102: 6, 34–37.

Результат контролируемого многоцентрового проекта повышения качества

Абстрактные

Фон

Внебольничная пневмония (ВП) — одна из основных причин обращения за медицинской помощью и смерти во всем мире.Лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, основанными на фактических данных, может снизить смертность, воздействие антибиотиков и продолжительность пребывания в больнице, связанных с ВП.

Локальная проблема

Несколько исследований, включая пилотное исследование на одном из наших сайтов, показывают, что врачи демонстрируют низкую степень соблюдения рекомендаций при ведении пациентов с ВП.

Методы

Для улучшения лечения пациентов с ВП, госпитализированных в больницу, на основе рекомендаций, мы разработали исследование по повышению качества.Четыре показателя процесса были объединены в пакет помощи при ВП: рентген грудной клетки, оценка тяжести CURB-65, образцы нижних дыхательных путей и антибиотики в течение 8 часов с момента поступления. После 4-месячного исходного периода мы применили несколько вмешательств в трех больницах в течение 8 месяцев. Прогресс в наших показателях процесса измерялся непрерывно и сравнивался с контрольным участком без вмешательства. После 8-месячного периода вмешательства мы продолжили 4-месячный период наблюдения для оценки устойчивости улучшений.

Результаты

Уровень использования пакета услуг в течение 8 часов увеличился с 11% на исходном уровне до 41% в период последующего наблюдения на участках вмешательства, тогда как на контрольных участках он оставался ниже 3%. Наиболее значительные улучшения наблюдались в отношении документации CURB-65 (34% на исходном уровне, 68% при последующем наблюдении) и сбора образцов нижних дыхательных путей (43% на исходном уровне, 63% при последующем наблюдении).

Заключение

Наше исследование продемонстрировало низкое соблюдение рекомендаций CAP на всех участках на исходном уровне.После внедрения нескольких индивидуальных вмешательств соблюдение рекомендаций значительно повысилось. В заключение, мы рекомендуем активно адаптировать рекомендации CAP, чтобы их можно было выполнять в повседневной жизни.

Образец цитирования: Фалли М., фон Плессен С., Анхой Дж., Бенфилд Т., Тарп Б., Клаузен Л.Н. и др. (2020) Улучшение лечения внебольничной пневмонии с помощью индивидуальных вмешательств: результаты контролируемого многоцентрового проекта повышения качества. PLoS ONE 15 (6):
e0234308.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234308

Редактор: Винит Гупта, Калифорнийский университет в Сан-Диего, США

Поступила: 20 ноября 2019 г .; Дата принятия: 24 мая 2020 г .; Опубликовано: 11 июня 2020 г.

Авторские права: © 2020 Fally et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все анонимные данные, а также R-код для воспроизведения цифр и чисел, используемых в рукописи, включены во вспомогательную информацию.

Финансирование: Исследование финансировалось Министерством здравоохранения Дании и участвующими больницами. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) — распространенное заболевание, вызывающее значительную заболеваемость и смертность, особенно среди пожилых людей и пациентов с сопутствующей патологией [1]. В Дании на CAP ежегодно приходится около 45 000 госпитализаций, при этом 30-дневная смертность составляет 10–15% [2,3].

В последние десятилетия профессиональные сообщества разработали основанные на фактических данных руководящие принципы для оказания помощи клиницистам в лечении пациентов с ВП [4–7]. Соблюдение этих рекомендаций может снизить воздействие антибиотиков, продолжительность пребывания в стационаре, смертность и расходы на здравоохранение, не оказывая отрицательного воздействия на результаты лечения пациентов [8–11].

Как правило, соблюдение руководящих принципов сильно различается в зависимости от местного контекста, заболевания и интересующего результата [12–14]. В соответствии с этими выводами неопубликованные данные пилотного исследования в датской региональной больнице указали на низкое соблюдение руководящих принципов CAP, включая нечастый сбор микробиологических образцов и отложенное и длительное использование антибиотиков (Ravn et al., Личное сообщение). Такое неудовлетворительное соблюдение рекомендаций CAP может быть объяснено множеством факторов, включая знания, убеждения и предпочтения врачей, неэффективные процессы здравоохранения, а также неоднородность проявлений CAP [15].

Одной из стратегий повышения эффективности ведения пациентов на основе фактических данных является внедрение комплексных услуг [16]. Систематический обзор общего эффекта комплексных медицинских услуг пришел к выводу, что они могут снизить риск негативных результатов; однако качество доказательств было очень низким [17].

Комплексный подход к лечению оказался успешным в профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), снижая частоту ВАП, продолжительность госпитализации и смертность [17–22]. В нескольких исследованиях изучалось влияние комплексных услуг на качество лечения ВП, и они не были окончательными.Одно недавно опубликованное исследование не выявило каких-либо преимуществ в результате внедрения пакета услуг для пациентов с ВП [23]. Однако это может быть связано с небольшими размерами исследования и включением разнородных и противоречивых элементов лечения ВП, таких как лечение кортикостероидами [23]. В двух более крупных исследованиях с 2819 [24] и 23315 [25] пациентами, соответственно, сообщалось, что реализация пакета услуг по ВП привела к увеличению доли пациентов, получающих антибиотики в течение 4 часов, а также к снижению уровня смертности.

Для улучшения ухода за пациентами в CAP наш проект был направлен на повышение приверженности к пакету услуг в трех клинических центрах в Дании. Четвертый сайт служил контрольным сайтом без какого-либо вмешательства.

Методы

Дизайн проекта и местный контекст

Проект «Оптимизация лечения внебольничной пневмонии» (optiCAP) был разработан как 16-месячное проспективное, открытое, интервенционное, контролируемое многоцентровое исследование повышения качества, в котором программа изменений оценивается с применением статистического контроля процессов (SPC) [26].

Исследование проводилось в четырех региональных больницах Дании: больнице Нордсьелланд (Зона 1), Госпитале Гентофте (Зона 2), Региональной больнице Силькеборга (Зона 3) и Больнице Видовре (Зона 4). В каждой больнице в качестве исследовательских центров использовались отделения неотложной помощи (ED), а также отделения респираторной медицины и инфекционных заболеваний. На рис. S1 в файле S1 представлен обзор исследуемых участков, с более подробной информацией, доступной в файле S1.

На основании базового аудита (с ноября 2017 г. по февраль 2018 г.) вмешательства планировалось провести с марта по октябрь 2018 г. на площадках 1–3.Это включало как технические, так и нетехнические вмешательства, основанные на модели улучшения, в том числе циклы «планирование-выполнение-исследование-действие» (PDSA) [27]. Участок 4 служил контрольным участком без какого-либо вмешательства и, следовательно, без преднамеренных попыток улучшить качество лечения ВП.

В течение последующего периода с ноября 2018 года по февраль 2019 года мы оценили устойчивость улучшений.

Исследуемая популяция

В настоящее исследование включены взрослые пациенты, госпитализированные в наши исследовательские центры (возраст ≥ 18 лет) с ВП, получавшие лечение антибиотиками.Диагностические критерии, используемые для определения ВП, обычно очень разнородны [28]. В нашем исследовании мы использовали одно из общепринятых определений. Следовательно, ВП определялась наличием нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки и по крайней мере одним из следующих признаков и симптомов: кашель, выделение мокроты, одышка, внутренняя температура тела> 38,0 ° C и хрипы при аускультации.

Критерии исключения: госпитализация в течение последних 28 дней, активный туберкулез и иммуносупрессия. Пациенты классифицировались как иммуносупрессивные, если они получали лечение кортикостероидами (≥20 мг эквивалента преднизолона в день> 14 дней), были ВИЧ-положительными, получали химиотерапию в течение последних 28 дней, имели нейтропению (<1000 / мкл), были реципиент трансплантата или получавший терапию модификатором биологического ответа.

Меры

Согласно имеющимся данным, пациенты, поступившие с ВП, должны быть диагностированы и получать лечение антибиотиками в течение 8 часов с момента поступления, поскольку это снижает смертность [29]. Кроме того, сбор образцов нижних дыхательных путей рекомендуется для всех пациентов, госпитализированных с ВП в Дании. Поскольку скандинавские страны продолжают использовать антибиотики узкого спектра действия для большинства пациентов с ВП, микробиологические результаты могут в конечном итоге использоваться для изменения антибиотикотерапии [4,30,31].В Дании, как и в других странах, шкала CURB-65 используется для оценки тяжести ВП и, в конечном итоге, для определения типа эмпирического антибиотика, который следует прописать [4–6].

На основании этих фактов мы определили следующие ключевые показатели адекватного ухода за ВП:

  • Меры процесса [27], т.е. действия, завершенные в течение 8 часов после поступления:
    1. Рентген грудной клетки
    2. Сбор образцов нижних дыхательных путей (LRTS)
    3. Документация по оценке риска смерти по шкале CURB-65 (спутанность сознания, уровень мочевины в плазме, частота дыхания, артериальное давление, возраст 65 лет и старше) [32]
    4. Введение антибиотика
  • Показатель результата [27]: Комплексное лечение, i.е. доля пациентов, получивших все четыре элемента, как описано в предыдущем пункте

Сбор данных

На каждом объекте данные собирались еженедельно путем аудита электронных медицинских карт. Было сочтено целесообразным проводить аудит от 5 до 10 медицинских записей в каждом учреждении в неделю, и эти цифры могут быть достигнуты путем включения всех пациентов с ВП в центрах исследования [27]. Местные команды собрали данные, которые были переданы и сохранены в Research Electronic Data Capture (REDCap, версия 9.3) программное обеспечение [33]. Впоследствии необработанные данные были очищены с помощью tidyverse (версия 1.2.1) для R (версия 3.6.0, R Core Team 2019). Это включало обнаружение и исправление пропущенных значений, отрицательных значений и выбросов (значений ниже первого и выше третьего квартиля).

Исходные результаты и теория изменений

Исходные данные указывают на различия в производительности на разных объектах, но также есть возможности для улучшения в отношении всех определенных показателей процесса. Среднее время (межквартильный размах [IQR]) до рентгенографии грудной клетки составило 2.3 (1,2–4,5) часа, что соответствует показателю завершения 88,7% в течение 8 часов. LRTS были собраны в 60,6% случаев; процент завершения составил 39,6% в течение 8 часов. Оценка CURB-65 была задокументирована в 31,2% случаев при частоте завершения 26,9% в течение 8 часов. Среднее время до введения первого антибиотика (IQR) составило 5,2 (3,4–8,0) часа, что соответствует степени завершения 75,1% в течение 8 часов. Полный пакет услуг был доставлен в течение 8 часов в 7,1% случаев.

Несоблюдение большинства данных рекомендаций было проблемой на всех сайтах.Чтобы разработать решения и улучшить соблюдение руководящих принципов CAP, наша команда определила следующие пояснительные теории в ходе нескольких семинаров и встреч [34]:

  • Отсутствие информации о болезни, а также о том, как и почему с ней бороться в соответствии с рекомендациями
  • Отсутствие навыков по приобретению LRTS
  • Неэффективные процессы и нечеткие обязанности
  • Отсутствие эффективных инструментов системы электронных медицинских карт (EHRS), которыми могли бы руководствоваться врачи

Используя следующие подходы, мы ожидали, что сможем достичь нашей цели по достижению устойчивых изменений [34]:

  • Предоставлять более легкодоступную информацию о заболевании, действующих руководствах и научно обоснованных практиках, четко объясняя, почему их следует применять
  • Обеспечение обратной связи с клиницистами при обнаружении проблем с оказанием помощи в процессе аудита
  • Измените неэффективные процессы, используя интегративный подход (отзывы клиницистов)
  • Оптимизация информации и содержания рекомендаций

Драйверы и подробные идеи изменений представлены на схеме драйверов на рис.

Рис. 1. Движущие силы и подробные идеи изменений, вытекающие из нашей теории изменений.

CAP: внебольничная пневмония, CURB-65: оценка риска смертности от пневмонии (спутанность сознания, мочевина, частота дыхания, артериальное давление, возраст 65 лет и старше) [32], MD: врачи.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234308.g001

Вмешательства

Вмешательства включали как нетехнические, так и технические мероприятия (Таблица 1), которые были получены после базовой оценки рабочего процесса с участием членов команды optiCAP в качестве наблюдателей.Кроме того, сотрудники были опрошены, чтобы определить ограничения использования руководящих принципов CAP и собрать предложения по улучшению.

Технические вмешательства были разработаны для увеличения количества LRTS и включали практическое обучение врачей и медсестер. Тренировки по отсасыванию трахеи состояли из повторных занятий продолжительностью 10–20 минут с 5–15 участниками. Старший врач объяснил и провел процедуру на манекене. Обучение было предложено врачам (участки 2 и 3) и медсестрам (участки 1 и 3).После этих занятий участникам было рекомендовано продолжить занятия у постели больного под наблюдением более опытных коллег. В Зоне 2 опытная старшая медсестра разработала и провела практическое обучение по индукции мокроты, которое состояло из 5-10-минутного теоретического введения с последующим обучением у постели больного для 1-3 медсестер за сеанс.

Что касается нетехнических вмешательств, мы разделили мероприятия на (1) образовательные мероприятия, (2) разработку и распространение учебных материалов и (3) улучшение потока пациентов с ВП.

Обучение медсестер и врачей предполагало повторные презентации продолжительностью 15–45 минут. Темы презентации включали патогенез ВП, эпидемиологию, а также оценку и лечение на основе рекомендаций. Позже, в период вмешательства, были представлены и обсуждены результаты текущего аудита. Эти образовательные занятия проводились членом команды optiCAP, часто как часть утреннего отчета или других регулярных учебных занятий с участием 10–40 человек. Кроме того, врачи получили как подтверждающие, так и корректирующие отзывы от исследовательской группы во время аудита медицинских карт.Обратная связь всегда предоставлялась лично, лично, через защищенную рабочую электронную почту или через систему сообщений в системе электронных медицинских карт.

Учебные материалы по наиболее важным аспектам CAP включали слайд-презентации для учебных занятий, информационные бюллетени для всех врачей и плакаты во всех офисах персонала департаментов, участвующих в проекте, а также карманные карточки, связанные с CAP. В этом материале представлена ​​информация о важных этапах оценки и лечения ВП.Информационные бюллетени и презентации также включали результаты аудита и цифры по общему прогрессу проекта.

Изменения в процессе включали разрешение медсестрам заказывать рентгеновские снимки и LRTS на основе информации о сортировке в отделении неотложной помощи, а также соглашение с Департаментом клинической микробиологии на выполнение как стандартной микроскопии, так и анализа культуры и анализа чувствительности (MCS) вместе с ПЦР для атипичных бактерии из одного LRTS. Раньше для этого тестирования требовалось два образца, и врачам часто приходилось выбирать, какой тест проводить.Кроме того, мы разработали несколько инструментов для систем электронных медицинских карт (EHRS; Epic EMR и MidtEPJ), чтобы помочь врачам в лечении пациентов с ВП. Эти инструменты предлагали стандартные фразы для документации CURB-65, а также наборы для заказа, состоящие из тестов на основе рекомендаций и пакетов лечения антибиотиками.

Изучение вмешательств и анализ данных

Для оценки эффекта мы создали диаграммы прогона с qicharts2 (версия 0.6.0) для R [35]. Диаграммы прогона — это точечные графики, используемые для различения случайных и особых причин (неслучайных) вариаций в данных временных рядов.Код R для воспроизведения диаграмм прогона и окончательная база данных прилагаются во вспомогательной информации. Для интерпретации мы применили правила Anhoej с медианой в качестве центра процесса [36]. Правила Anhoej представляют собой два теста на изменение особых причин: (1) необычно длинные серии последовательных точек данных на одной стороне от центральной линии и (2) необычно небольшое количество пересечений центральной линии. Критические значения длины серии и количества пересечений зависят от количества доступных точек данных и могут быть либо рассчитаны, либо найдены в статистических таблицах [36–38].Например, в диаграмме прогона с 24–26 точками данных прогон из более чем 8 точек данных или менее 8 пересечений будет указывать на наличие вариации по особой причине. В первоначальном анализе мы использовали медианное значение исходного периода, включая данные за 12 декадных периодов, каждый из которых представлял 12–23 пациентов в контрольном центре и 31–48 пациентов на участках вмешательства в качестве эталона. Всего с 49 точками данных было объявлено отклонение по особой причине, если длина любого прогона превышала 9 точек данных или если кривая пересекала центральную линию менее 19 раз.Затем мы пересчитали центр процесса (медианы) для четырех периодов: базовый период, период раннего вмешательства (с марта 2018 года по июль 2018 года), период позднего вмешательства (с августа 2018 года по октябрь 2018 года) и период последующего наблюдения.

Этические соображения

Представленный проект был разработан как проект клинического аудита и улучшения качества без прямого контакта с пациентом. Таким образом, национальные власти определили, что этическое одобрение не требуется для реализации этого проекта.Местное одобрение было предоставлено соответствующими советами больниц. Данные для анализа были анонимными и обрабатывались в соответствии с национальными правилами Датского агентства по защите данных (регистрационный номер HGH-2017-039).

Результаты

Характеристики пациента

В общей сложности мы провели аудит медицинских карт 2015 г. пациентов с ВП, поступивших в центры исследования (таблица 2). Когорта имела средний возраст 75 лет и сбалансированное гендерное распределение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) была наиболее частой респираторной сопутствующей патологией у 30% пациентов, за ней следовали астма у 9%, интерстициальное заболевание легких у 3%, рак легких у 2% и бронхоэктазы у 2%.Более половины всех пациентов были бывшими или нынешними курильщиками; только 18% никогда не курили. История курения не была задокументирована почти в одной трети файлов пациентов.

Более 50% всех пациентов имели оценку 0 или 1 по шкале CURB-65, что соответствует очень низкому риску смертности от пневмонии [32]. Общая госпитальная летальность составила 7% (диапазон 5–8%). Статистически значимых демографических различий между сайтами не было.

Использование пакета услуг CAP с течением времени

С начала периода вмешательства в марте 2018 года мы отметили неуклонное увеличение использования пакета услуг с особыми вариациями причин, вызванными устойчивым сдвигом во всех местах вмешательства (рис.2, S2.1 и S2.2 Рис. В файле S1) На контрольном участке мы наблюдали только случайные вариации.

Рис. 2. Рабочий график, показывающий долю пациентов, получивших комплексное лечение ВП (т.е. рентген грудной клетки, LRTS, CURB-65 и антибиотики) в течение 8 часов с момента поступления.

Каждая точка представляет 12–48 случаев ВП. Вертикальная серая пунктирная линия обозначает начало периода вмешательства. Вертикальная черная сплошная линия обозначает начало периода наблюдения. Центр процесса (горизонтальная линия, представляющая медианное значение) был заморожен после базового периода.Особую причину вариации можно определить по пунктирной красной области центра процесса (устойчивый сдвиг) [36]. См. Рис. S2.1 в файле S1, где приведены графики выполнения отдельных вмешательств, а также информация о сроках наших вмешательств.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234308.g002

В период последующего наблюдения пакет услуг был завершен в 41% случаев по сравнению с 11% на исходном уровне в местах вмешательства, что указывает на устойчивый улучшения (рис. S2.2 в файле S1).Между тем, на контрольном участке коэффициент выполнения оставался ниже 3%.

Подробные графики выполнения для конкретного объекта, включая информацию о графике реализации, представлены на рис. S2.1 в файле S1.

Использование отдельных элементов набора по уходу с течением времени

На участках вмешательства мы наблюдали вариации по особым причинам для всех элементов пакета услуг: рентген грудной клетки, LRTS, оценка CURB-65 и антибиотики в течение 8 часов с момента поступления (рис. 3).На контрольном сайте мы наблюдали случайные вариации без существенных улучшений в отношении всех элементов пакета на протяжении всего периода исследования.

Рис. 3. Рабочие диаграммы, показывающие долю пациентов, получающих отдельные элементы пакета услуг ВП в течение 8 часов с момента поступления.

Каждая точка представляет 12–48 случаев ВП. Вертикальная серая пунктирная линия обозначает начало периода вмешательства. Вертикальная черная сплошная линия обозначает начало периода наблюдения.Центр процесса (горизонтальная линия, представляющая медианное значение) замораживается после базового периода. Особую причину вариации можно определить по пунктирной красной области центра процесса (устойчивый сдвиг) [36]. См. Рисунки S3.1–3.8 в файле S1, где представлены графики выполнения отдельных вмешательств, а также информация о сроках наших вмешательств.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234308.g003

Использование рентгена грудной клетки в течение 8 часов.

В целом, на всех участках была высокая частота использования рентгена грудной клетки в течение 8 часов (S3.2 Рис в файле S1). В то время как мы наблюдали более стабильный процесс получения рентгеновских лучей в течение 8 часов в Зоне 3 в течение базового периода, другие участки демонстрировали более выраженные вариации (рис. S3.1 в файле S1). На участках вмешательства мы обнаружили отклонения по особым причинам после окончания базового периода из-за устойчивого умеренного сдвига как в графиках прогона для отдельных участков, так и в комбинированном графике. Участок 2 продемонстрировал более стабильный процесс до 100% после разрешения медсестрам заказывать рентген грудной клетки, единственное вмешательство, специально нацеленное на этот элемент пакета услуг (S3.1 Рис в файле S1).

Приобретение LRTS за 8 часов.

Что касается получения LRTS, мы наблюдали вариацию по особой причине с увеличением количества образцов LRTI, взятых в течение 8 часов на участках вмешательства после исходного уровня (рис. 3). Доля пациентов, у которых были взяты LRTS, колебалась и, казалось, увеличивалась почти каждый раз после выполнения практического обучения аспирации трахеи (рис. S3.3 в файле S1). Эффект длился около месяца на более крупных участках вмешательства (участки 1 и 2).Доля принятых LRTS улучшилась с 43% в исходном состоянии до 63% в период последующего наблюдения в центрах вмешательства, тогда как в центре контроля она снизилась с 40% до 30% (рис. S3.4 в файле S1).

Документирование CURB-65 в течение 8 часов.

Документация CURB-65 на исходном уровне в целом была низкой, но сильно варьировала среди исследуемых участков: от 14% в Зоне 4 до 60% в Зоне 3. В течение периода вмешательства наблюдалось устойчивое улучшение использования CURB-65. на участках вмешательства, тогда как случайные вариации продолжались на контрольном участке (рис. 3).Наиболее заметные улучшения были замечены на сайтах 1 и 2 после внедрения инструмента CURB-65 для EHRS (рис. S3.5 в файле S1). Документация CURB-65 увеличилась с 34% в исходном состоянии до 68% в период последующего наблюдения в центрах вмешательства, при этом оставаясь стабильной на уровне 14% в центре управления (рис. S3.6 в файле S1).

Прием антибиотиков в течение 8 часов.

Что касается последнего элемента пакета услуг — введения антибиотиков в течение 8 часов с момента поступления — мы наблюдали высокий коэффициент использования во всех центрах от 65% до 85% на исходном уровне (S3.7 Рис в файле S1). Улучшения с вариациями по особым причинам после исходного уровня снова были замечены на участках вмешательства, тогда как случайные вариации продолжались на контрольных участках (рис. 3). Улучшения в основном были вызваны умеренным устойчивым сдвигом на более крупных участках вмешательства (участки 1 и 2; рис. S3.7 в файле S1).

Обсуждение

Основные результаты

Наш проект был направлен на улучшение ухода за пациентами за счет более строгого соблюдения рекомендаций CAP за счет внедрения индивидуальных вмешательств.На протяжении всего исследования изменения ключевых показателей процесса после вмешательств впоследствии оценивались и суммировались в пакете услуг CAP. В целом, мы достигли устойчивого улучшения в использовании пакета, состоящего из рентгена грудной клетки, CURB-65, LRTS и антибиотиков, вводимых в течение 8 часов после поступления в больницу.

Исходно показатели завершения по всем определенным показателям варьировались, и исследовательские центры сталкивались с различными проблемами, связанными с ведением пациентов с ВП. Эта информация подчеркивает необходимость сосредоточения внимания на местных проблемах при разработке исследований по улучшению и адаптации вмешательств к этим проблемам [27].

Только примерно одна треть всех пациентов были забиты с помощью CURB-65 или получили LRTS в течение 8 часов с момента поступления в больницу. Антибиотики вводились в течение рекомендованных 8 часов в 75% всех случаев. Рентген грудной клетки в течение 8 часов был единственным компонентом, завершившимся в 89% случаев на исходном уровне.

На протяжении всего периода вмешательства мы наблюдали значительные улучшения с вариациями по особым причинам на участках вмешательства, особенно в отношении документации CURB-65, но также и в приобретении LRTS и, в меньшей степени, рентгенографии грудной клетки и введении антибиотиков в пределах 8 часов.Последние два показателя были теми, у которых был самый высокий процент завершения в начале исследования. Таким образом, кажется, что потенциал улучшения был выше для двух других элементов пакета услуг.

Нашим показателем результата был индикатор «все или ничего», объединяющий ключевые показатели процесса в пакет услуг [16]. Таким образом, изучаемая нами система отражала эффективность системы здравоохранения в отличие от результатов лечения пациентов [27]. Мы выбрали этот подход, основываясь на данных более крупных клинических исследований, четко документирующих, что лечение на основе рекомендаций, в том числе с применением комплексных услуг, улучшает исходы при ВП [24,25,29,39–41].

Показатели завершения пакета услуг в течение 8 часов в наших центрах вмешательства значительно выросли с 11% на исходном уровне до 41% в период последующего наблюдения.

Вывод о том, что только 41% всех пациентов с ВП прошли обследование и прошли лечение в соответствии с установленными руководящими принципами, может показаться тревожным. Тем не менее, учитывая, что пакет услуг по уходу основан на четырех независимых элементах, мы считаем, что этот результат все еще замечателен по сравнению с другими исследованиями по пакетам лечения CAP, в которых сообщается о степени соблюдения режима лечения на уровне 20–29% [16,23,42].Сбор LRTS может быть проблематичным для улучшения при ВП, но он считается критически важным в Северных странах для потенциального изменения часто узкоспектрального эмпирического лечения антибиотиками [4,30,31,43]. Исключение этого элемента пакета услуг из нашего анализа дало коэффициент завершения более 70%.

Мы использовали ряд вмешательств в течение периода вмешательства, все из которых, вероятно, способствовали наблюдаемым улучшениям. Мы считаем, что повторяющиеся образовательные мероприятия с повторением каждые 1-2 месяца имели решающее значение для увеличения и поддержания полного набора услуг [44].Это также отражено в графиках прогона, где соблюдение пакета услуг увеличивалось почти каждый раз, когда проводилась образовательная деятельность. Помимо этого, изменения в процессе, такие как разрешение медсестрам заказывать анализы (например, рентген грудной клетки и LRTS) и предоставление стандартных фраз и наборов порядков в EHRS для руководства клиницистами, также оказались эффективными. В этом контексте тщательный анализ местных процессов был жизненно важен для понимания местных трудностей и потребностей в продвижении, что обычно рекомендуется для повышения качества [27].

Поскольку все наши вмешательства были достаточно простыми, преданные своему делу врачи должны иметь возможность интегрировать их в свою повседневную жизнь с небольшими затратами, если у них будет на это время. Помимо человеческих ресурсов, единственным вмешательством, повлекшим за собой дополнительные расходы, были карманные карточки на лечение ВП.

Самыми трудоемкими аспектами нашего проекта были обследование пациентов с ВП с помощью рентгеновских систем и аудит истории болезни. На выполнение этой задачи в течение всего периода исследования было потрачено примерно 15 часов в неделю на каждый сайт.Мы выбрали этот подход из-за документально подтвержденной неточности диагностики пневмонии по Международной классификации болезней (МКБ) -10. В недавнем датском исследовании более четверти пациентов с диагнозом пневмония не соответствовали критерию нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки [31].

Для обеспечения последовательного и оптимизированного аудита и надежных данных на всех объектах клиницистам не разрешалось проверять медицинские записи. Более простой и осуществимый подход к аудиту должен применяться в повседневной рутине и может включать постоянный мониторинг случаев ВП со стороны группы преданных своему делу клинических сотрудников.

Сильные стороны

Самыми сильными сторонами нашего исследования являются его размер, а также участие одного контрольного и трех центров вмешательства. Использование контрольного участка необычно для улучшения качества, и обнаружение улучшений на участках вмешательства вместе с отсутствием изменений на контрольном участке укрепляет наши выводы [45]. Кроме того, мы включили репрезентативную исследуемую популяцию из исследовательских центров, охватывающих регионы, которые обслуживают примерно 15% датского населения.Следовательно, мы думаем, что сопоставимые программы могут быть разработаны по всей стране, что приведет к сопоставимым результатам.

Более того, исследуемая популяция представляла собой когорту реальной ВП, которая демографически сопоставима с другой большой датской когортой ВП [31].

Ограничения

Основным ограничением нашего исследования является необходимость аудита медицинских записей, которые содержат только ту информацию, которую документируют медицинские работники. Мы не смогли найти исследование, посвященное изучению качества документации в EHRS, используемой в наших исследовательских центрах; однако, судя по нашему опыту, в целом он высок.Тем не менее, мы не можем быть уверены в том, что определенная часть пациентов не соответствовала критериям комплексного лечения из-за отсутствия документации.

Наконец, ограниченный период наблюдения, составляющий всего четыре месяца, не позволяет оценить устойчивость. Этот вопрос будет в центре внимания последующего исследования, которое начнется в ноябре 2019 года и продолжится до февраля 2020 года.

Выводы

Во время периода вмешательства в наш проект улучшения качества мы наблюдали значительное улучшение ухода за пациентами с ВП на участках вмешательства при одновременном отсутствии улучшения на контрольном участке.Кроме того, стандарт лечения оставался намного выше, чем на исходном уровне, в течение четырех месяцев наблюдения. В нашем исследовании подчеркивается, что наличие руководящих принципов само по себе не гарантирует качественного ухода за пациентами. Мы обнаружили, что для достижения улучшений в уходе за пациентами с ВП необходимо сосредоточить внимание на заболевании, местных вмешательствах и изменениях в ключевых процессах.

Благодарности

Авторы хотят поблагодарить остальных участников группы optiCAP: Susanne Nielsen, RN (региональная больница Silkeborg), Susanne Rasmussen, RN (Silkeborg Regional Hospital), Gunhild Agnete Hansen, RN (больница Gentofte), Lea Normand Nielsen, RN (Nordsjaellands). Больница), а также студенты-медики Магнус Сёлтофт Линдхардт и Мальте Шмюкер (оба госпиталя Видовре).Кроме того, мы хотим поблагодарить Бьярне Орскова (Больница Видовре) за начало этого проекта.

Наконец, мы благодарны за сотрудничество руководителям участвующих больниц и руководителям отделений.

Ссылки

  1. 1.
    Велте Т., Торрес А., Натвани Д. Клиническое и экономическое бремя внебольничной пневмонии среди взрослых в Европе. Торакс [Интернет]. 2012 [цитировано 29 мая 2019 г.]; 67 (1): 71–9. Доступно по адресу: http://thorax.bmj.com/ pmid: 20729232
  2. 2.Danmarks Statistikbank [Интернет]. [цитируется 23 сентября 2017 г.]. Доступно по адресу: http://www.statistikbanken.dk
  3. 3.
    Согаард М, Нильсен РБ, Шёнхейдер ХК, Норгаард М, Томсен РВ. Общенациональные тенденции показателей госпитализации и смертности от пневмонии, Дания, 1997–2011 гг. Респир Мед [Интернет]. 2014 [цитировано 18 июня 2019 г.]; 108 (8): 1214–22. Доступно по адресу: www.sciencedirect.com pmid: 24898129
  4. 4.
    Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C и др.Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. [Интернет]. Vol. 50, Инфекционные болезни. Тейлор и Фрэнсис; 2018 [цитируется 18 июня 2019 г.]. п. 247–72. Доступно по ссылке: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/23744235.2017.1399316 pmid: 2

    48

  5. 5.
    Lim WS, Baudouin S, George R, Hill A, Jamieson C, Le Jeune I и др. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. [Интернет].Vol. 64, Торакс. 2009 [цитируется 18 июня 2019 г.]. Доступно по адресу: http://thorax.bmj.com/content/vol64/issueSupplIII
  6. 6.
    Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Диагностика и лечение внебольничной и внебольничной пневмонии у взрослых. 2014.
  7. 7.
    Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Общество инфекционных болезней Америки / Консенсусное руководство Американского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых.Clin Infect Dis [Интернет]. 1 марта 2007 г. [цитировано 15 мая 2019 г.]; 44 (Дополнение_2): S27–72. Доступно по ссылке: https://academic.oup.com/cid/article-abstract/44/Supplement_2/S27/372079
  8. 8.
    Capelastegui A, España PP, Quintana JM, Gorordo I, Ortega M, Idoiaga I, et al. Улучшение процесса лечения и результатов после внедрения Руководства по ведению внебольничной пневмонии: контролируемое исследование дизайна до и после. Clin Infect Dis [Интернет]. 2004 [цитировано 18 июня 2019 г.]; 39 (7): 955–63.Доступно по ссылке: https://www.jstor.org/stable/4462830 pmid: 15472846
  9. 9.
    Fine MJ, Stone RA, Lave JR, Hough LJ, Obrosky DS, Mor MK и др. Внедрение научно обоснованного руководства по сокращению продолжительности внутривенной антибиотикотерапии и продолжительности пребывания в стационаре для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Med [Интернет]. 2003 [цитировано 18 июня 2019 г.]; 115 (5): 343–51. Доступно по ссылке: https://pdf.sciencedirectassets.com/271416/1-s2.0-S0002934300X06237/1-s2.? 0-S0002934303003954 / main.pdf х-AMZ-безопасности маркер = AgoJb3JpZ2luX2VjECQaCXVzLWVhc3QtMSJGMEQCIGuOescwjyCVaYsEkRaTXurxc06s3eAu% 2FKn% 2FliUdvrkMAiBLCqhPl% 2BcMz4iX42StxLkzBoGECLNq1sUGfvygNF PMID: 14553868
  10. 10.
    Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, Silver MP, Snow GL, Hale D. Улучшение клинических результатов с использованием рекомендаций по внебольничной пневмонии. Сундук [Интернет]. 2006 [цитировано 18 июня 2019 г.]; 130 (3): 794–9. Доступно по адресу: www.chestjournal.org pmid: 16963677
  11. 11.Натвани Д., Рубинштейн Э., Барлоу Г., Дэйви П. Повышают ли рекомендации по внебольничной пневмонии рентабельность больничной помощи? Clin Infect Dis [Интернет]. 2002 [цитировано 18 июня 2019 г.]; 32 (5): 728–41. Доступно по ссылке: https://www.jstor.org/stable/4461452
  12. 12.
    Фаркуар CM, Кофа EW, Слуцкий мл. Отношение клиницистов к руководствам по клинической практике: систематический обзор. Med J Aust [Интернет]. 1 ноября 2002 г. [цитировано 18 июня 2019 г.]; 177 (9): 502–6. Доступно по адресу: https: // onlinelibrary-wiley-com.ep.fjernadgang.kb.dk/doi/full/10.5694/j.1326-5377.2002.tb04920.x?sid=nlm%3Apubmed pmid: 12405894
  13. 13.
    Mickan S, Burls A, Glasziou P. Паттерны «утечки» при использовании клинических руководств: систематический обзор [Интернет]. Vol. 87, Медицинский журнал последипломного образования. 2011. с. 670–9. Доступно по адресу: http://pmj.bmj.com/ pmid: 21715571
  14. 14.
    Arts DL, Voncken AG, Medlock S, Abu-Hanna A, van Weert HCPM. Причины преднамеренного несоблюдения рекомендаций: систематический обзор [Интернет].Vol. 89, Международный журнал медицинской информатики. 2016 [цитируется 3 июля 2019 г.]. п. 55–62. Доступен по телефону: pmid: 26980359
  15. 15.
    Halm EA, Atlas SJ, Borowsky LH, Benzer T.I, Metlay JP, Chang YC и др. Понимание приверженности врача практическим рекомендациям по пневмонии: влияние факторов пациента, системы и врача. Arch Intern Med. 2000, 10 января; 160 (1): 98–104. pmid: 10632310
  16. 16.
    Ресар Р., Гриффин Ф., Хараден С. Н.Т.. Использование пакетов услуг для улучшения качества медицинских услуг.Институт улучшения здравоохранения [Интернет]. 2012; Доступно по адресу: www.IHI.org.
  17. 17.
    Lavallée JF, Gray TA, Dumville J, Russell W, Cullum N. Влияние пакетов услуг на исходы для пациентов: систематический обзор и метаанализ. Vol. 12, Наука о внедрении. 2017.
  18. 18.
    Аль-Тауфик Дж.А., Абед М.С. Уменьшение количества вентилятор-ассоциированной пневмонии в отделениях интенсивной терапии взрослых с использованием пакета Института улучшения здравоохранения. Am J Infect Control. 2010 Сен; 38 (7): 552–6.pmid: 20400203
  19. 19.
    Беренгольц С.М., Фам Дж. К., Томпсон Д.А., Нидхэм Д.М., Любомски Л.Х., Хизи Р.С. и др. Совместное когортное исследование вмешательства для уменьшения респираторно-ассоциированной пневмонии в отделении интенсивной терапии. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2011 Апрель; 32 (4): 305–14. pmid: 21460481
  20. 20.
    Моррис А.С., Хэй А.В., Суонн Д.Г., Эверингем К., Маккаллох С., МакНалти Дж. И др. Снижение количества пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, в отделениях интенсивной терапии: влияние комплексного лечения.Crit Care Med. 2011; 39 (10): 2218–24. pmid: 21666444
  21. 21.
    Eom JS, Lee MS, Chun HK, Choi HJ, Jung SY, Kim YS и др. Влияние аппарата ИВЛ на профилактику вентилятор-ассоциированной пневмонии: многоцентровое исследование. Am J Infect Control. 2014 Янв; 42 (1): 34–7. pmid: 24189326
  22. 22.
    Пенья-Лопес И., Пухоль М., Кампинс М., Гонсалес-Антело А., Родриго Х., Бальселлс Дж. И др. Внедрение комплексного подхода к лечению снижает количество связанных с вентилятором пневмоний и отсрочивает развитие трахеобронхита у детей: различия в зависимости от эндотрахеальных или трахеостомических устройств.Int J Infect Dis [Интернет]. 2016 ноя [цитируется 21 августа 2019 года]; 52: 43–8. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27686727 pmid: 27686727
  23. 23.
    Ллойд М., Карахалиос А., Янус Э., Скиннер Э. Х., Хейнс Т., Де Силва А. и др. Эффективность комбинированного вмешательства, включающего дополнительные кортикостероиды, на исходы госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. JAMA Intern Med [Интернет]. 1 августа 2019 г. [цитировано 13 сентября 2019 г.]; 179 (8): 1052. Доступно по адресу: https: // jamanetwork.com / журналы / jamainternalmedicine / fullarticle / 2737749
  24. 24.
    Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, Lad T., Christ M. Снижение смертности при внебольничной пневмонии после внедрения стандартных пакетов медицинской помощи в отделении неотложной помощи. Eur J Emerg Med. 2014. 21 (6): 429–35. pmid: 24384619
  25. 25.
    Дэниел П., Вудхед М., Велхэм С., Маккевер TM, Лим В.С. Снижение смертности от внебольничной пневмонии у взрослых в Великобритании (2009–2014 гг.): Результаты аудиторской программы Британского торакального общества.Торакс [Интернет]. 2016 ноя. [Цитировано 18 июня 2019 г.]; 71 (11): 1061–3. Доступен по телефону: pmid: 27534681
  26. 26.
    Беннеян Дж. К., Ллойд Р. К., Плсек ЧП. Статистический контроль процессов как инструмент исследований и улучшения здравоохранения [Интернет]. Vol. 12 «Качество и безопасность в здравоохранении». 2003 [цитируется 9 марта 2020 г.]. п. 458–64. Доступно по адресу: www.qshc.com pmid: 14645763
  27. 27.
    Langley GJ. Руководство по улучшению: практический подход к повышению эффективности организации. 2.Версия. John Wiley and Sons Ltd; 2009.
  28. 28.
    Flateau C, Le Bel J, Tubiana S, Blanc FX, Choquet C, Rammaert B и др. Высокая неоднородность критериев включения внебольничной пневмонии: влияет ли это на достоверность результатов рандомизированных контролируемых исследований? BMC Infect Dis [Интернет]. 2018; 18 (1): 6. Доступен по телефону:
  29. 29.
    Ли Дж.С., Гислер Д.Л., Геллад В.Ф., Файн М.Дж. Систематический обзор антибактериальной терапии взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией.JAMA — J Am Med Assoc. 2016; 315 (6): 593–602.
  30. 30.
    Стролин К. Полезность этиологических тестов для руководства антибактериальной терапией при внебольничной пневмонии. Vol. 31, Международный журнал противомикробных агентов. 2008. с. 3–11. pmid: 17920819
  31. 31.
    Эгелунд Г.Б., Йенсен А.В., Андерсен С.Б., Петерсен П.Т., Линдхардт Бо, фон Плессен С. и др. Лечение пенициллином пациентов с внебольничной пневмонией в Дании: ретроспективное когортное исследование. BMC Pulm Med [Интернет].2017; 17 (1). Доступно по адресу: www.capnetz.de
  32. 32.
    Чалмерс Дж. Д., Синганаягам А., Акрам А. Р., Мандал П., Шорт П. М., Чоудхури Г. и др. Инструменты оценки степени тяжести для прогнозирования смертности госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Систематический обзор и метаанализ [Интернет]. Vol. 65, Грудь. 2010 [цитируется 18 июня 2019 г.]. п. 878–83. Доступно по адресу: http://thorax.bmj.com/ pmid: 20729231
  33. 33.
    Харрис П.А., Тейлор Р., Тилке Р., Пейн Дж., Гонсалес Н., Конде Дж.Электронный сбор данных исследований (REDCap) — основанная на метаданных методология и рабочий процесс для обеспечения поддержки переводческих исследований в области информатики. Дж. Биомед Информ [Интернет]. 2009 [цитировано 18 июня 2019 г.]; 42 (2): 377–81. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2700030/pdf/nihms106655.pdf pmid: 18929686
  34. 34.
    Давидофф Ф., Диксон-Вудс М., Левитон Л., Мичи С. Демистификация теории и ее использование для улучшения. BMJ Qual Saf [Интернет]. 2015 Март; 24 (3): 228–38. Доступно по адресу: http: // qualitysafety.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjqs-2014-003627 pmid: 25616279
  35. 35.
    Анхой Дж. Qicharts2: Диаграммы улучшения качества программного обеспечения R.J с открытым исходным кодом [Интернет]. 17 мая 2018 г. [цитировано 30 октября 2019 г.]; 3 (25): 699. Доступно по ссылке: https://doi.org/10.21105/joss.00699
  36. 36.
    Anhøj J, Wentzel-Larsen T. Смысл и чувствительность: О диагностической ценности правил контрольной диаграммы для обнаружения сдвигов в данных временных рядов. BMC Med Res Methodol [Интернет]. 2018 [цитировано 30 октября 2019 г.]; 18 (1).Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1186/s12874-018-0564-0
  37. 37.
    Анхой Дж., Олесен А.В. Еще раз о графиках выполнения: имитационное исследование правил графика выполнения для обнаружения неслучайных вариаций в процессах здравоохранения. Холмы РК, редактор. PLoS One [Интернет]. 2014 25 ноября [цитируется 13 марта 2020 года]; 9 (11): e113825. Доступен по телефону: pmid: 25423037
  38. 38.
    Anhøj J. Диагностическая ценность анализа диаграммы прогона: использование отношений правдоподобия для сравнения правил диаграммы прогона на модельных рядах данных.Холмы РК, редактор. PLoS One [Интернет]. 2015 23 марта [цитируется 13 марта 2020]; 10 (3): e0121349. Доступен по телефону: pmid: 25799549
  39. 39.
    Ли Дж. С., Нса В., Хаусманн LRM, Триведи А. Н., Братцлер Д. В., Оден Д. и др. Качество помощи пожилым пациентам, госпитализированным по поводу пневмонии в США, с 2006 по 2010 год. JAMA Intern Med. 2014 1 ноября; 174 (11): 1806–14. pmid: 25201438
  40. 40.
    Houck PM, Bratzler DW, Nsa W., Ma A, Bartlett JG. Сроки приема антибиотиков и результаты для пациентов Medicare, госпитализированных с внебольничной пневмонией.Arch Intern Med [Интернет]. 2004 22 марта [цитируется 15 мая 2019 года]; 164 (6): 637. Доступно по адресу: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archinte.164.6.637 pmid: 15037492
  41. 41.
    Уэмацу Х., Хашимото Х., Ивамото Т., Хоригути Х., Ясунага Х. Влияние микробиологического тестирования, соответствующего рекомендациям, на исходы пневмонии. Int J Qual Heal Care [Интернет]. 2014; 26 (1): 100–7. Доступно по ссылке: https://academic.oup.com/intqhc/article-abstract/26/1/100/2849740
  42. 42.
    Лим В.С., Родриго С., Тернер А.М., Уэлхэм С., Калверт Дж. М..Пакет услуг по оказанию помощи при внебольничной пневмонии Британского торакального общества: результаты национального проекта внедрения. Торакс [Интернет]. 2016; 71 (3): 288–90. Доступен по телефону: pmid: 26197815
  43. 43.
    Ван дер Эрден М.М., Власполдер Ф., Де Грааф К.С., Грут Т., Янсен Х.М., Boersma WG. Значение интенсивного диагностического микробиологического исследования у пациентов с внебольничной пневмонией низкого и высокого риска. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24 (4): 241–9. pmid: 15
  44. 9

  45. 44.Эббингауз Х. Память: вклад в экспериментальную психологию. Ann Neurosci [Интернет]. 1 октября 2013 г. [цитировано 16 сентября 2019 г.]; 20 (4). Доступно по адресу: http://annalsofneurosciences.org/journal/index.php/annal/article/view/540
  46. 45.
    Грейди Д., Редберг РФ, О’Мэлли П.Г. Улучшение качества для исследований повышения качества. JAMA Intern Med [Интернет]. 1 февраля 2018 г. [цитировано 14 августа 2019 г.]; 178 (2): 187. Доступно по адресу: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamainternmed.2017.6875 pmid: 29181495

Пример из практики: пневмония | OMICS International

История болезни

Пример из практики: пневмония

Мухаммад Зишан Зафар *

Фармацевтический факультет, Университет Саргодхи, Пакистан

* Автор для переписки:
Зафар MZ
Фармацевтический факультет
Университет Саргодхи
Пакистан
Тел .: 03466189496
Электронная почта: [электронная почта защищена]

Дата поступления: 08.07.2016; Дата принятия: 29 июля 2016 г .; Дата публикации: 4 августа 2016 г.

Образец цитирования: Зафар М.З. (2016) Пример из практики: пневмония.Occup Med Health Aff 4: 242. DOI: 10.4172 / 2329-6879.1000242

Авторские права: © 2016 Zafar MZ. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Аннотация

Пневмония (от греческого pneuma, «дыхание») — это потенциально смертельная инфекция и воспаление нижних дыхательных путей (т.е.например, бронхиолы и альвеолы), обычно вызываемые вдыхаемыми бактериями и вирусами, обладают обоими свойствами ( Streptococcus pneumoniae, , также известный как пневмококк). Заболевание часто характеризуется высокой температурой, одышкой, учащенным дыханием, острой болью в груди и продуктивным кашлем с густой мокротой. Пневмония, развивающаяся вне больницы, обычно называется внебольничной пневмонией. Пневмония, которая развивается через 48 часов или позже после поступления в больницу, известна как внутрибольничная или внутрибольничная пневмония.В этом отчете мы рассматриваем представление и лечение пневмонии с вовлечением дыхательной системы. Цель этого отчета — предупредить врачей о возможном диагнозе лечения пневмонии. Это случай 3-месячного мальчика с пневмонией. Ему поставили диагноз пневмония. Его лечение началось, и через 7 дней он полностью выздоровел. Для диагностики его заболевания также проводятся различные тесты.

Ключевые слова

Внебольничная пневмонияПневмонияДиагностикаЛекарстваЛечение врачаРеспираторные расстройства

Расхождения между текущей клинической практикой и научно обоснованными рекомендациями по лечению и уходу за пожилыми пациентами с внебольничной пневмонией: описательное кросс-секционное исследование | BMC Infectious Diseases

Целью этого исследования было выявление пробелов между текущей клинической практикой и рекомендациями EBG в отношении диагностических процедур, лечения и общего ведения пожилых пациентов с ВП.Мы выявили несколько, но потенциально серьезных пробелов в диагностических процедурах и лечении, а также в общем управлении, и все они могут повлиять на исходы лечения и безопасность пациентов.

Диагностические процедуры и лечение

Среди рекомендаций по диагностическим процедурам оценка степени тяжести CURB-65 редко использовалась в подразделениях, включенных в это исследование. Этот результат согласуется с результатами предыдущих национальных и международных исследований [18, 28,29,30].Первоначальная оценка тяжести заболевания считается одним из наиболее важных шагов в ведении пожилых пациентов, поступивших с ВП [7, 11,12,13,14]. Он помогает врачам-специалистам в определении потребностей пациента при поступлении, в месте оказания помощи, объеме диагностического тестирования и выборе подходящего лечения антибиотиками, все из которых являются независимыми факторами, влияющими на заболеваемость и смертность пациентов с ВП [7, 11,12,13, 14]. Наши результаты и предыдущие исследования показывают, что CURB-65 не является рутинной практикой в ​​больничных условиях, и необходимы индивидуальные стратегии реализации [22] для достижения более высоких показателей приверженности в интересах безопасности пациентов и экономии здоровья.

Среди лечебных процедур первоначальным выбором антибиотиков было вмешательство, которое реже всего проводилось в соответствии с рекомендациями. Предположительно, это является следствием низкой распространенности оценки степени тяжести, поскольку при первоначальном выборе лечения антибиотиками следует руководствоваться оценкой CURB-65 [7, 11,12,13,14]. Соответствующее назначение антибиотиков в больницах обеспечивает эффективное лечение пациентов, а введение соответствующих антибиотиков в течение 4–8 часов приводит к относительному снижению смертности на 5–43% [31, 32].С другой стороны, несоответствующая антибактериальная терапия является независимым предиктором госпитальной и 30-дневной смертности и связана с заболеваемостью и увеличением затрат на лечение [31, 33,34,35]. К сожалению, неадекватное лечение антибиотиками является обычным явлением, как когда это касается первоначального выбора АБ [36, 37], так и лечения, направленного на выявленный патоген [33]. В Кокрановском обзоре [38] представлены убедительные доказательства влияния на комплаентность вмешательств, которые помогают врачам назначать соответствующее лечение (например,г. процедурные инструкции, отзывы и руководство). Дальнейшие эффекты заключались в сокращении продолжительности лечения антибиотиками на 1,95 дня (95% ДИ от 2,22 до 1,67) и продолжительности пребывания на 1,12 дня (95% ДИ от 0,70 до 1,54).

Своевременный переход от внутривенного к пероральному лечению антибиотиками наблюдался в большинстве случаев в нашем исследовании. Раннее переключение на лечение антибиотиками не позднее третьего дня может снизить ятрогенные явления и ЛОС на 3,4 дня [39, 40]. Важно отметить, что четверть нашей выборки не были вовремя переведены на пероральное лечение, несмотря на клиническую и гемодинамическую стабильность, как рекомендовано в EBG [7, 11,12,13,14], с возможными последствиями для безопасности и экономии пациентов [39].Следовательно, также необходимо выявить препятствия на пути к раннему переходу и разработать индивидуальную стратегию внедрения вмешательства, которое облегчит своевременный переход на пероральное лечение.

Более четверти пациентов в нашем исследовании не ответили на лечение в течение ожидаемого периода времени, и систематический диагностический подход к неответным пациентам был ограничен. Часто пациенты не реагируют на лечение, и уровень смертности таких пациентов достигает 49% [13].Поэтому настоятельно рекомендуется повторно оценить лечение пациентов, не отвечающих на лечение, и выполнить несколько соответствующих диагностических тестов для определения конкретных респираторных патогенов, чтобы можно было назначить соответствующее лечение антибиотиками [7, 11,12,13,14]. По данным Arancibia et al. [41] систематический диагностический подход с помощью инвазивных, неинвазивных процедур и методов визуализации может привести к постановке конкретного диагноза в 73% случаев. Следовательно, систематический и основанный на доказательствах подход, позволяющий избежать неудач лечения и снизить уровень внутрибольничной смертности, кажется оправданным.

Общее ведение

Общее ведение, то есть вмешательство медсестер в нашем исследовании, жизненно важно для пациентов с ВП, поскольку, как сообщается, они снижают заболеваемость, смертность, LOS и частоту повторной госпитализации [15, 42,43,44, 45,46,47,48,49,50,51].

Единственным медсестринским вмешательством, которое проводилось систематически в нашем исследовании, была кислородная терапия, тогда как мобилизация мокроты с помощью ПКП и уход за полостью рта проводились реже. Предыдущие исследования показали, что лечение ПКП может снизить продолжительность лихорадки и продолжительность пребывания в больнице [42, 48], а уход за полостью рта у пациентов в критическом состоянии связан с 18–24% снижением вероятности развития вентилятор-ассоциированной пневмонии [51], в то время как низкая приверженность к уходу за полостью рта имеет такие последствия, как боль, недоедание, повторная госпитализация, увеличение расходов на здравоохранение и смертность [10, 46, 51].Таким образом, особое внимание следует уделять сбору мокроты и уходу за полостью рта для достижения лучшего соблюдения режима лечения среди врачей, чтобы обеспечить эффективное и безопасное лечение пациентов с ВП.

Несмотря на то, что для большинства пациентов в нашем исследовании были составлены планы инфузионной терапии, соблюдение запланированных вмешательств было редким и несистематическим, что могло подвергнуть пациента риску почечных и электролитных осложнений. Согласно Guppy et al. [52] частота гипонатриемии типична для пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей и 10.У 5% пациентов с ВП была выявлена ​​гипонатриемия во время госпитализации. Эти результаты указывают на необходимость сосредоточить внимание на инфузионной терапии при разработке стратегии внедрения научно обоснованной практики для пациентов с ВП.

Большинство пациентов в нашем исследовании находились в группе риска, связанного с питанием, но, поскольку планы поддержки питания отсутствовали или в лучшем случае были недостаточными (например, отсутствовал расчет индивидуальных потребностей в энергии и белке для всех 30 пациентов), медсестры не могли оценить достаточность приема пищи пациентами, а также исследователи не смогли оценить соблюдение медперсоналом рекомендаций по поддержке питания.Следовательно, приверженность нутриционной поддержке требует дальнейших исследований.

В нашем исследовании более половины пациентов были мобилизованы на 20 минут и более. Отмечая, что EBG настоятельно рекомендует 20-минутную мобилизацию в течение 24 часов после госпитализации и увеличивать мобилизацию каждый последующий день, наши результаты показывают, что примерно четверть пациентов была мобилизована меньше, чем рекомендуется. Хотя планы мобилизации разрабатывались часто, действия в соответствии с планами мобилизации выполнялись реже.Эти результаты согласуются с другими исследованиями, в которых сообщается, что пожилые пациенты с ВП могут подвергаться риску функциональной потери во время госпитализации и после выписки из-за недостаточной мобилизации [20, 53]. Учитывая, что регулярная мобилизация снижает функциональное снижение, следует поощрять мобилизацию пожилых пациентов с ВП во время госпитализации [54]. Более того, исследования ВП демонстрируют, что ранняя мобилизация безопасна и эффективна для сокращения продолжительности пребывания в больнице [45, 55].

Для обеспечения эффективных и целенаправленных мероприятий по сестринскому уходу необходима систематическая оценка индивидуальных потребностей пациентов и разработка индивидуального плана сестринского ухода [7,8,9,10,11,12,13,14,15].В нашем исследовании планы сестринского ухода были скудными и разрабатывались бессистемно (например, отсутствовали данные о состоянии пациента, разработанные только частично, вмешательство или продолжительность вмешательства, не описанные в соответствии с рекомендациями EBG). Это подтвердило предыдущий вывод Lindhardt et al. [18], которые сочли, что планирование ухода за пациентами с ВП является редким и несистематическим, а медсестринской документации недостаточно. Джонс и др. [47] также определили, что планирование сестринского ухода входит в пятерку наиболее часто незавершенных видов деятельности в сестринской практике.С другой стороны, исследование De Marinis et al. [23] сообщил, что только 40% медсестер соответствуют документации, поскольку медсестры выполняют больше действий, чем сообщают. Этот результат подтверждается результатами недавнего систематического обзора [56], который показал, что планирование сестринского ухода чаще упускается, чем его эффективность. Уровень пропущенного медсестринского ухода, связанный с неблагоприятными исходами для пациентов, высок, с общей оценкой 88% в больницах неотложной помощи в Европе [56].Связь между планированием сестринского ухода и уровнем выполняемых вмешательств не изучалась в нашем исследовании, но заслуживает более конкретного внимания в будущих исследованиях.

Отсутствие систематического планирования ухода и управления описанными вмешательствами представляет собой угрозу безопасности пациентов. Тем не менее, наши результаты не являются сенсацией, поскольку феномен пропущенных услуг, определяемых как любые аспекты ухода, которые пропущены или отсрочены, частично или полностью [56], является всеобъемлющей проблемой на национальном и международном уровнях с распространенностью 55 –98% в больницах неотложной помощи [47, 49, 50].Похоже, что среди всех рекомендаций EBG в нашем исследовании медсестрам было труднее придерживаться EBG, чем врачам. Из-за объема исследования причина низкой приверженности неизвестна и требует дальнейшего изучения в будущих исследованиях. Другие исследования выявили укомплектование персоналом, нехватку времени, ресурсов, неадекватную поддержку со стороны коллег, профессиональное поведение, знания и культуру как некоторые из факторов, которые могут повлиять на приверженность HP к EBG [34, 56,57,58]. Кроме того, недостаточное и неадекватное описание сестринских вмешательств в EBG для лечения и ухода за ВП также может рассматриваться как препятствие для соблюдения медсестрами рекомендаций EBG.В то время как национальные и международные EBG для CAP тщательно изучают диагностические инструменты и выбор лечения антибиотиками, они не подчеркивают важность вмешательства медсестер и последствия пропущенной помощи. Принимая во внимание влияние сестринских вмешательств на выздоровление и безопасность пациентов [59, 60], отсутствие описания сестринских вмешательств в EBG представляет собой угрозу успешному исходу пациента. Следовательно, следует рассмотреть вопрос о пересмотре EBG. Однако наши результаты показывают, что даже если диагностические процедуры и лечение хорошо описаны в EBG, только часть этих рекомендаций была внедрена в клиническую практику.Это может указывать на то, что даже подробное описание медсестринских вмешательств в EBG не может повысить уровень приверженности. Вместо этого, по мнению исследователей внедрения [21, 22], следует сосредоточить внимание на факторах, влияющих на приверженность ВП к EBG, чтобы способствовать успешному внедрению результатов исследований в повседневную практику и повысить качество и эффективность лечения и ухода. Наука о внедрении подчеркивает, что факторы, влияющие на приверженность HP к EBG, могут быть связаны как с индивидуальным, так и с командным и организационным уровнями и связаны с контекстом, в котором проводится лечение и уход [22, 61].Контекст признан ключевым фактором, влияющим на реализацию [22, 62]; таким образом, важно определить контекстные барьеры, мешающие и способствующие поддержке HP в выполнении практики доказательной базы. Это считается фундаментальным критерием успешной реализации, поскольку эти знания имеют решающее значение для разработки индивидуальных и контекстно-ориентированных стратегий реализации, нацеленных на проблемные области [21, 22, 63].

Методологические соображения

Сильной стороной этого исследования была триангуляция исследовательских методов [64], где наблюдения, интервью и данные из историй болезни пациентов позволили нам выявить различные точки зрения на исследовательский вопрос и помогли нам достичь лучшего понимания реальной ситуации. ведение жизни пожилых пациентов с ВП в условиях стационара.В частности, индивидуальные специальные интервью были полезны для завершения сбора данных, поскольку интервью выявили неопределенности, которые невозможно было прояснить с помощью наблюдений или аудитов, например выяснение того, проводилась ли оценка CURB-65 или проводился уход за полостью рта. Мы также признаем ограничение, заключающееся в том, что все данные были собраны одним исследователем. Наблюдения проводились только первым автором, поскольку присутствие нескольких наблюдателей могло повлиять на естественный контекст для HP и запугать как их самих, так и пациентов.Первый автор — дипломированная медсестра с многолетним профессиональным опытом, включая уход за пациентами с ВП, и имела предварительное понимание контекста, необходимого для анализа и сбора данных в сложной обстановке несколькими методами. Однако эту внутреннюю перспективу и предварительное понимание можно воспринимать как методологическую силу и ограничение. Чтобы повысить доверие, все авторы участвовали в размышлениях и обсуждениях на протяжении всего периода сбора данных, анализа и оценки проекта, чтобы оспорить предвзятое понимание, выбор и интерпретации первого автора.

Чтобы определить, насколько медицинские работники соблюдают рекомендации EBG, исследовательница должна была провести собственную оценку состояния и потребностей каждого пациента. Таким образом, заключение, сделанное при оценке пациента, может отличаться от заключения HP. Тем не менее, исследовательская оценка условий и потребностей пациентов проводилась в соответствии с EBG, и поэтому ожидается, что они будут следовать за ними. Чтобы повысить надежность, последний автор перепроверил оценку индивидуальных потребностей пациента первым автором в соответствии с критериями EBG и клиническими данными пациента.Кроме того, после преобразования качественных данных в количественные данные все числовые данные были перепроверены в соответствии с содержанием в транскрибированном тексте. После ввода данных в SPSS все данные были перепроверены трижды перед выполнением какой-либо статистики. Также стоит отметить, что исследование проводилось в одной больнице, и размер выборки для участвующих пациентов был небольшим; следовательно, переносимость результатов может быть ограничена, поскольку исследование может зависеть от контекста.

(PDF) Лечение пневмонии в доме престарелых

www.Chestpubs.org CHEST / 138/6 / ДЕКАБРЬ, 2010 1485

17. Интратор О, Зинн Дж, Мор В. Характеристики домов престарелых и

потенциально предотвратимых госпитализаций пациентов длительного пребывания.

J Am Geriatr Soc. 2004; 52 (10): 1730 — 1736.

18. Ослендер Дж. Г., Лэмб Дж., Перло М. и др. Потенциально избежать —

госпитализации жителей дома престарелых: частота,

причины и затраты: [см. Редакционные комментарии доктора Джин Ф.

Wyman and William R. Hazzard, pp 760-761]. J Am Geriatr

Soc. 2010; 58 (4): 627 — 635.

19. Bentley DW, Bradley S, High K, Schoenbaum S, Taler G,

Yoshikawa TT; Американское гериатрическое общество; Геронтологический

Американское общество, секция клинической медицины; Инфекционные болезни

Американское общество; Общество здравоохранения Эпи демиологии

Америки. Практическое руководство по оценке лихорадки и инфекции

в учреждениях длительного ухода.Clin Infect Dis. 2000; 31 (3): 640 — 653.

20. Hutt E, Kramer AM. Основанные на фактах рекомендации по ведению больных пневмонией, приобретенной в лечебных учреждениях,

. J Fam Pract.

2002; 51 (8): 709 — 716.

21. Интратор О, Мор В. Влияние государственных ставок возмещения Medicaid

на госпитализации из домов престарелых. J Am Geriatr

Soc. 2004; 52 (3): 393 — 398.

22.Департамент здравоохранения и социальных служб, центры Medi care

и услуги Medicaid. Medicare Дом престарелых на основе стоимости

Инициатива закупок. СМДЛ № 08-009 [письмо]. Балтимор,

Мэриленд: Центр услуг Medicare и Medicaid; 2008 г.

23. Дэвис К. Оплата эпизодов ухода и координация ухода.

N Engl J Med. 2007; 356 (11): 1166 — 1168.

24. Консультативная комиссия по оплате Medicare.Глава 4: путь

к объединенной оплате за госпитализацию. In: Report to

the Congress: Reforming the Delivery System. Вашингтон,

округ Колумбия: Консультативная комиссия по оплате Medicare; 2008; 83 — 103.

25. Д’Агата Э., Митчелл С.Л. Модели использования противомикробных препаратов среди

жителей домов престарелых с запущенной деменцией. Arch Intern

Med. 2008; 168 (4): 357 — 362.

26.Манделл Л.А., Марри Т.Дж., Гроссман Р.Ф., Чоу А.В., Хайланд

RH; Канадская рабочая группа по борьбе с пневмонией, приобретенная в сообществе —

ing Group. Канадские рекомендации по первичному ведению

внебольничной пневмонии: обновленные данные, основанные на фактических данных

Канадского общества инфекционных болезней и Торакального общества Канады

. Clin Infect Dis. 2000; 31 (2): 383 — 421.

27. Манделл Л.А., Бартлетт Дж. Г., Доуэлл С.Ф., Файл TM мл., Мушер Д.М.,

Уитни С. Общество инфекционных болезней Америки.Обновление

практических рекомендаций по ведению внебольничной пневмонии

у иммунокомпетентных взрослых. Clin Infect

Dis. 2003; 37 (11): 1405 — 1433.

28. Паладино Дж. А., Юбэнкс Д. А., Адельман М. Х., Шентаг Дж. Дж. Один раз —

цефепима в сутки по сравнению с цефтриаксоном при пневмонии, приобретенной в доме престарелых

. J Am Geriatr Soc. 2007; 55 (5): 651 — 657.

29. О’Салливан Н.П., Кин Коннектикут.Факторы риска колонизации

метициллин-устойчивого золотистого стафилококка среди

жителей домов престарелых. J Hosp Infect. 2000; 45 (3): 206 — 210.

30. Drinka PJ, Stemper ME, Gauerke CD, Miller JE, Goodman

BM, Reed KD. Кластеризация нескольких эндемичных штаммов

метициллин-устойчивого золотистого стафилококка в доме престарелых: 8-летнее исследование

. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol.2005; 26 (2): 215 — 218.

31. Нотон Б.Дж., Милотта Дж. М.. Руководство по медсестринскому уходу

домашняя пневмония на основе практики сообщества.

J Am Geriatr Soc. 2000; 48 (1): 82 — 88.

32. Моррисон Р.С., Сиу А.Л. Выживаемость при терминальной стадии деменции —

больных острым заболеванием. ДЖАМА. 2000; 284 (1): 47 — 52.

33. ван дер Стин Дж. Т., Оомс МЭ, ван дер Валь Дж., Риббе М.В.

Пневмония: лучший друг сумасшедшего пациента? Дискомфорт

после начала или прекращения лечения антибиотиками. J Am

Geriatr Soc. 2002; 50 (10): 1681 — 1688.

34. Hertogh CMPM, Ribbe MW. Этические аспекты принятия медицинских решений

у пациентов с деменцией: отчет The

, Нидерланды. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1996; 10 (1): 11 — 19.

35. ван дер Стин Дж.Т., Круз Р.Л., Оомс М.Э. и др.Лечение

жителей домов престарелых с деменцией и инфекциями нижних дыхательных путей

инфекций тракта в Соединенных Штатах и ​​Нидерландах:

океана друг от друга. J Am Geriatr Soc. 2004; 52 (5): 691 — 699.

36. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB;

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP); Центры

по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Профилактика

и борьба с гриппом: рекомендации Консультативного комитета

по практике иммунизации.MMWR Morb Mortal

Неделя Реп. 2005; 54 (RR-8): 1-40.

37. Eurich DT, Marrie TJ, Johnstone J, Majumdar SR. Смертность

снижение с помощью вакцины против гриппа у пациентов с пневмо-

никотин вне сезона «гриппа»: плейотропные преимущества или остаточные

мешают? Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (5):

527 — 533.

38. Джексон М.Л., Нельсон Дж.С., Вайс Н.С., Нойзил К.М., Барлоу В.,

Джексон, Лос-Анджелес.Вакцинация против гриппа и риск распространения среди населения —

приобретенная пневмония у иммунокомпетентных пожилых людей:

популяционное исследование методом «случай-контроль». Ланцет. 2008;

372 (9636): 398 — 405.

39. Hak E, Verheij TJ, Grobbee DE, Nichol KL, Hoes AW.

Смешение путем указания в неэкспериментальной оценке

эффективности вакцины: пример профилактики

осложнений гриппа.J Epidemiol Community Health.

2002; 56 (12): 951 — 955.

40. Groenwold RH, Hoes AW, Hak E. Влияние вакцины против гриппа

на риск смертности среди пожилых людей. Eur Respir J.

2009; 34 (1): 56 — 62.

41. Маруяма Т., Тагучи О., Нидерман М.С. и др. Эффективность

23-валентной пневмококковой вакцины в профилактике пневмококковой инфекции и повышении выживаемости у жителей домов престарелых:

двойное слепое, рандомизированное и плацебо-контролируемое исследование.BMJ.

2010; 340: c1004.

42. Шефер А., Маккиббен Л., Барденхейер Б., Братцлер Д., Робертс

Н. Характеристики учреждений долгосрочного ухода, связанных с

постоянными программами вакцинации против гриппа и пневмо-

кокковых прививок жителей в 13 штатах. J Am Med Dir

Assoc. 2005; 6 (2): 97 — 104.

43. Йонеяма Т., Йошида М., Охруи Т. и др .; Рабочая группа по уходу за полостью рта

Group.Уход за полостью рта снижает уровень пневмонии у пожилых пациентов в

домах престарелых. J Am Geriatr Soc. 2002; 50 (3): 430 — 433.

44. Адачи М., Исихара К., Абэ С., Окуда К., Исикава Т. Влияние

профессиональной гигиены полости рта на пожилых людей, проживающих в домах престарелых

. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

2002; 94 (2): 191 — 195.

45. Адачи М., Исихара К., Абэ С., Окуда К.Профессиональный уход за полостью рта

стоматологами-гигиенистами снизил количество респираторных инфекций —

у пожилых людей, нуждающихся в уходе. Int J Dent

Hyg. 2007; 5 (2): 69 — 74.

46. Бюджетное управление Конгресса. Меморандум CBO: прогнозы

расходов на услуги по долгосрочному уходу за престарелыми.

Вашингтон, округ Колумбия: Бюджетное управление Конгресса США; 1999 г.

47. Департамент здравоохранения и социальных служб; Центры

услуг Medicare и Medicaid.Pub 100-04 Претензии Medicare

Обработка. http://www.cms.hhs.gov/transmittals/downloads/

R1875CP.pdf. По состоянию на 15 апреля 2010 г.

(PDF) Эффект клинического подхода к сокращению госпитализаций в домах престарелых с пневмонией: рандомизированное контролируемое исследование

В среднем экономия средств составляет 1016

долларов на одного жителя.

Уровни смертности среди жителей

групп клинического пути и обычного лечения

были схожими, 8% против

9%, соответственно.Эти цифры, которые включают

пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей, а также рентгенологически подтвержденной пневмонией

, находятся в пределах

, диапазон летальных исходов от 5% до 40%

для домов престарелых– приобрела пневмонию

.

30

Эти результаты подтверждают обс-

сервисных исследований, в которых показатели

смертей не различались между жителями

с пневмонией, которые были перенесены, и теми, кто оставался на участке в доме престарелых. .

31-34

Наши данные

показывают, что госпитализация стационарных

вмятин домов престарелых по поводу пневмо-

НИА и других инфекций нижних дыхательных путей

мало влияет на смертность.

Никаких различий в отношении качества жизни или функционального статуса, связанного со здоровьем, между

исследуемых групп не наблюдалось. Возможные объяснения заключаются в том, что инструменты

, используемые для измерения качества жизни и функционального статуса, связанных со здоровьем

, могут быть

недостаточно чувствительны

достаточно, чтобы измерить наблюдаемые

изменений, 30- Продолжительность дня наблюдения

могла быть недостаточной для обнаружения изменений

, или сама инфекция

могла быть преобладающим эффектом

на качество жизни, связанное со здоровьем, и функциональное состояние

по сравнению с госпитализацией.

Эти данные имеют важное значение для оказания медицинских услуг

пороков как для учреждений длительного ухода

, так и для больниц неотложной помощи. Лечение медсестер —

жителей домов с пневмонией

с клиническим подходом может снизить нагрузку на отделения неотложной помощи —

и стационарные отделения, особенно

, особенно во время сезона гриппа, когда

много домов престарелых пациентов с пневмонией

часто направляют в больницу

.

35

На основании частоты пневмо-

nia в домах престарелых из расчета 1 на 1000 жителей

дней вмятин

30

и примерно 189000

жителей домов престарелых в Канаде,

36

внедрение клинических путей

может привести к экономии для системы здравоохранения Са-

в Надиане в размере 70 миллионов долларов

лев в год. Основываясь на оценках 1,5

миллионов пожилых жителей в

домах престарелых в США и с использованием

затрат в США,

25,26,37

экономия затрат на внедрение

клинических направлений в США

штатов могут составлять примерно 831 млн —

лев в год.

Мы признаем, что организация и финансирование здравоохранения в

Соединенных Штатах может стать препятствием для внедрения

клинического пути

. Стимул для внедрения клинического пути

будет другим для сторонней системы с одним плательщиком

, как, например,

в Канаде, где затраты на путь

и компенсационные расходы на больницу составляют

, реализуемые за счет тот же плательщик, что и для системы с несколькими плательщиками

, которая существует в

Соединенных Штатах, в которой комплекты со скидкой

будут реализованы больницей, а

— не плательщиком дома престарелых.Prospec-

Система единой оплаты и фиксированной ставки

Возмещение Medicaid

домов представляет собой финансовое препятствие для лечения на месте в

доме престарелых.

38

Следовательно, медсестры

в домах должны будут получить дополнительное психическое финансирование

для реализации пути

. Это может быть использовано для найма

медсестер, прошедших соответствующую подготовку, например,

практикующих медсестер.Мы полагаем, что ac-

лечение пути врачами

будет таким же, как в Канаде. Al-

, хотя озабоченность по поводу судебных разбирательств в целом —

союзник играет более важную роль в медицинских решениях в США, чем

в Канаде,

39

клинический путь является консервативным. это лечение в доме престарелых —

только для жителей со стабильными

жизненно важными показателями, так что тяжелобольные

вмятины по-прежнему будут первоначально переведены в больницу.Однако потребуется покупка

от регулирующих органов, которые контролируют

домов престарелых.

Ограничением нашего исследования является то, что мы охватываем

свернутых домов престарелых со 100 или более

коек, так что результаты не могут быть обобщены на

домов престарелых меньшего размера.

Хотя исследование не было слепым, клинический путь

представлял собой стандартизированный протокол

, поскольку медсестры или члены исследовательской группы

не играли никакой роли в принятии решения о приеме пациентов в больницу

. pital или получить рентгенограммы грудной клетки.

В заключение, клинический путь для

лечения жителей домов престарелых с

пневмонией и другими инфекциями нижних дыхательных путей

приводит к клиническим исходам

, аналогичным обычному лечению,

повторяет госпитализации и результаты в

общее сокращение затрат на здравоохранение.

Вклад авторов: Доктор Лоеб имел полный доступ ко всем

данным в исследовании и берет на себя

целостность данных и точность анализа данных

.

Концепция и дизайн исследования: Леб, Вальтер, Крюгер,

Симор, Марри.

Сбор данных: Loeb, Goeree, Brazil, Moss.

Анализ и интерпретация данных: Loeb, Carusone,

Goeree, Walter, Brazil.

Составление рукописи: Леб, Карусоне, Гори,

Вальтер, Бразилия.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания

: Леб, Карусоне, Гори, Вальтер,

Бразилия, Крюгер, Симор, Мосс, Марри.

Статистический анализ: Леб, Карузоне, Гори, Вальтер.

Полученное финансирование: Леб, Бразилия, Крюгер, Симор.

Административная, техническая или материальная поддержка: Simor,

Moss.

Научный руководитель: Лёб, Мосс.

Раскрытие финансовой информации: Д-р Лоеб сообщил о работе в консультативном совете

компании Bayer Canada. Д-р Симор сообщил, что

является членом консультативных советов и выступает от имени Bayer

, Канада. Д-р Марри сообщила о получении исследовательского фонда —

ing от Jannsen Ortho, Pfizer и Bristol-Myers

Squibb.Никакие другие авторы не сообщили о финансовых раскрытиях —

сур.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано грантом исследовательской группы

Нади, Калифорния,

, междисциплинарным грантом исследовательской группы в области здравоохранения и фондом

Services Incorporated в Онтарио. Д-р Loeb

получил поддержку Канадских институтов здравоохранения Re-

Search New Investigator Award, Premier’s Re-

Search Excellence Award (Министерство здравоохранения Онтарио

и долгосрочный уход) и стипендиата Артура Бонда.

корабль.

Роль спонсоров:

финансирующие агентства не играли никакой роли в разработке и проведении исследования, в сборе, управлении, анализе и интерпретации

данных или в подготовке, обзоре или ap-

провал рукописи.

Благодарность: Мы благодарим Аллана Детски, MD, PhD,

, Медицинский факультет, Университет Торонто,

Торонто, Онтарио, и Брайана Хейнса, MD, PhD, De-

, отдел клинической эпидемиологии и биостатистики,

Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио, за помощь —

полных комментария к рукописи.Доктора Детски и

Хейнс не получили никакой компенсации за свои повторные просмотры. Мы признательны медсестрам-исследователям

и персоналу домов престарелых, которые участвовали в этом исследовании.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Джексон М.М., Фирер Дж., Барретт-Коннор Э. и др. In-

— тщательный надзор за инфекциями в трехлетнем исследовании

пациентов из домов престарелых. Am J Epidemiol. 1992; 135:

685-696.

2. Мудер Р.Р., Бреннен К., Свенсон Д.Л., Вагенер М.

Пневмония в учреждении длительного лечения: проспективное исследование результатов

. Arch Intern Med. 1996; 156: 2365-

2370.

3. Marrie TJ. Пневмония в стационаре.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23: 159-164.

4. Kerr HD, Byrd JC.

пациентов дома престарелых доставлены на машине скорой помощи в отделение неотложной помощи.

J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 132-136.

5. Терези Дж. А., Холмс Д., Блум Г. Г. и др.Факторы, отличающиеся-

, определяющие перевод в больницу из учреждений длительного ухода ,-

учреждений с высокой и низкой скоростью перевода. Геронтолог.

1991; 31: 795-806.

6. Бергман Х., Кларфилд AM. Приемлемость перевода пациента из дома престарелых в отделение неотложной помощи

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ ПРИ ПНЕВМОНИИ У РЕЗИДЕНТОВ НА ДОМУ СЕТЕР

© 2006 American Medical Association. Все права защищены. (Перепечатано) JAMA, 7 июня 2006 г. — Том 295, № 21 2509

Загружено с: http: // jama.jamanetwork.com/ от 25.02.2013

Лечение пневмонии, приобретенной в домах престарелых

1. Mylotte JM.
Пневмония, приобретенная в домах престарелых. Клиническая инфекция .
2002; 35 (10): 1205–1211 ….

2. Mehr DR,

и другие.
Прогнозирование смертности среди жителей домов престарелых с инфекциями нижних дыхательных путей: исследование Миссури LRI. JAMA .
2001. 286 (19): 2427–2436.

3. Muder RR,

и другие.
Пневмония в учреждении длительного ухода.Проспективное исследование результатов. Arch Intern Med .
1996. 156 (20): 2365–2370.

4. Хьюстон MS,

и другие.
Факторы риска 30-дневной смертности у пожилых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей. Общинное исследование. Arch Intern Med .
1997. 157 (19): 2190–2195.

5. Эль-Солх А.А.,

и другие.
Этиология тяжелой пневмонии у очень пожилых людей. Am J Respir Crit Care Med .
2001. 163 (3 ч. 1): 645–651.

6. Эль-Солх А.А.,

и другие.
Микробиология тяжелой аспирационной пневмонии у лиц пожилого возраста. Am J Respir Crit Care Med .
2003. 167 (12): 1650–1654.

7. Американское торакальное общество; Общество инфекционных болезней Америки.
Руководство по ведению взрослых с внутрибольничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med .
2005. 171 (4): 388–416.

8.Лоеб М.
Пневмония у пожилых людей. Клиническая инфекция .
2003. 37 (10): 1335–1339.

9. Фурман К.Д.,

и другие.
Пневмония у пожилых пациентов учреждений длительного ухода. Врач Фам .
2004. 70 (8): 1495–1500.

10. Mylotte JM.
Пневмония, приобретенная в домах престарелых: обновленная информация о вариантах лечения. Препараты старения .
2006. 23 (5): 377–390.

11. Эль-Солх А.А.,

и другие.
Индикаторы потенциально устойчивых к лекарствам бактерий при тяжелой пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях. Клиническая инфекция .
2004. 39 (4): 474–480.

12. Muder RR.
Пневмония у жителей учреждений длительного ухода: эпидемиология, этиология, лечение и профилактика. Am J Med .
1998. 105 (4): 319–330.

13. Ellis SE,

и другие.
Заболеваемость и смертность, связанные с гриппом и респираторно-синцитиальным вирусами, среди населения домов престарелых. Дж. Ам Гериатр Соц .
2003. 51 (6): 761–767.

14. Фалси А. Р.,

и другие.Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у пожилых людей. Препараты старения .
2005. 22 (7): 577–587.

15. Brundage JF.
Взаимодействие между гриппом и бактериальными респираторными патогенами: последствия для готовности к пандемии. Ланцет Infect Dis .
2006. 6 (5): 303–312.

16. Бойвин Г,

и другие.
Вспышка тяжелой инфекции дыхательных путей, вызванной метапневмовирусом человека, в учреждении длительного ухода. Клиническая инфекция .2007. 44 (9): 1152–1158.

17. Марри Т.Дж.,

и другие.
Внебольничная пневмония, требующая госпитализации. У пожилых людей все по-другому? Дж. Ам Гериатр Соц .
1985. 33 (10): 671–680.

18. Mehr DR,

и другие.
Клинические данные, связанные с рентгенографической пневмонией у жителей домов престарелых. Дж. Практик .
2001. 50 (11): 931–937.

19. Медина-Уолпол AM,

и другие.Образцы практики поставщиков медицинских услуг при пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях. Дж. Ам Гериатр Соц .
1998. 46 (2): 187–192.

20. Mylotte JM,

и другие.
Валидация и применение индекса прогноза пневмонии для жителей домов престарелых с пневмонией. Дж. Ам Гериатр Соц .
1998. 46 (12): 1538–1544.

21. Манделл Л.А.,

и другие.
Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Клиническая инфекция .
2007; 44 (приложение 2): S27 – S72.

22. Domínguez J,

и другие.
Обнаружение антигена Streptococcus pneumoniae с помощью быстрого иммунохроматографического анализа в образцах мочи. Сундук .
2001. 119 (1): 243–249.

23. Гутиеррес Ф,

и другие.
Оценка иммунохроматографического анализа Binax NOW для обнаружения мочевого антигена Streptococcus pneumoniae в проспективном исследовании внебольничной пневмонии в Испании. Клиническая инфекция .
2003. 36 (3): 286–292.

24. Мердок Д.Р.,

и другие.
Оценка экспресс-иммунохроматографического теста для обнаружения антигена Streptococcus pneumoniae в образцах мочи взрослых с внебольничной пневмонией. Дж. Клин Микробиол .
2001. 39 (10): 3495–3498.

25. Бенсон РФ,

и другие.
Оценка наборов мочевых антигенов Binax и Biotest для выявления болезни легионеров, вызванной несколькими серогруппами и видами Legionella. Дж. Клин Микробиол .
2000. 38 (7): 2763–2765.

26. Мердок DR.
Диагностика инфекции Legionella. Клиническая инфекция .
2003. 36 (1): 64–69.

27. Марик ЧП.
Аспирационный пневмонит и аспирационная пневмония. N Engl J Med .
2001. 344 (9): 665–671.

28. Mylotte JM,

и другие.
Пневмония против аспирационной пневмонии у жителей домов престарелых: перспективное применение клинического алгоритма. Дж. Ам Гериатр Соц .
2005. 53 (5): 755–761.

29. Hutt E,

и другие.
Основанные на фактах рекомендации по ведению пневмонии, приобретенной в домах престарелых. Дж. Практик .
2002. 51 (8): 709–716.

30. Манделл Л.А.,

и другие.,
для Общества инфекционных болезней Америки.
Обновление практических рекомендаций по ведению внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых. Клиническая инфекция .2003. 37 (11): 1405–1433.

31. Нотон Б.Дж.,

и другие.
Руководство по лечению пневмонии, приобретенной в домах престарелых, на основе практики сообщества. Дж. Ам Гериатр Соц .
2000. 48 (1): 82–88.

32. Паладино Ю.А.,

и другие.
Цефепим один раз в день по сравнению с цефтриаксоном при пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях. Дж. Ам Гериатр Соц .
2007. 55 (5): 651–657.

33. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Резюме: временные рекомендации по применению противовирусных препаратов от гриппа в условиях резистентности к осельтамивиру среди циркулирующих вирусов гриппа A (h2N1), 2008–09 годы в сезон гриппа.http://www.cdc.gov/ fl u / professional / antivirals / summary.htm. По состоянию на 15 апреля 2009 г.

34. Smith NM,

и другие.
Профилактика гриппа и борьба с ним: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) [опубликованное исправление опубликовано в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55 (29): 800]. MMWR Рекомендуемая Репутация .
2006; 55 (RR-10): 1–42.

35. Профилактика пневмококковой инфекции: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Рекомендуемая Репутация .
1997; 46 (RR-8): 1–24.

36. Ли К.,

и другие.
Вирусная и атипичная пневмония В: Hanley ME, Welsh CH Current Diagnosis and Treatment in Pulmonary .
Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Lange Medical Books / McGraw-Hill 2003372–384.

37. Вандеркой О.Г.,

и другие.,
для Торонтской сети инвазивных бактериальных заболеваний.
Прогнозирование устойчивости к противомикробным препаратам при инвазивных пневмококковых инфекциях. Клиническая инфекция .
2005. 40 (9): 1288–1297.

38. Вирай М,

и другие.
Продольные тенденции чувствительности к противомикробным препаратам в учреждениях длительного ухода: появление устойчивости к фторхинолонам. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol .
2005. 26 (1): 56–62.

39. Трюк МЫ,

и другие.
Колонизация жителей учреждения квалифицированной помощи возбудителями, устойчивыми к противомикробным препаратам. Дж. Ам Гериатр Соц .2001. 49 (3): 270–276.

40. Дринка П.Дж.,

и другие.
Использование противомикробных препаратов и метициллин-резистентный золотистый стафилококк в большом доме престарелых. J Am Med Dir Assoc .
2004. 5 (4): 256–258.

41. Маклайтон Д.О.,

и другие.
Варианты фармакологического лечения нозокомиальной пневмонии с участием метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Энн Фармакотер .
2007. 41 (2): 235–244.

42. Arancibia F,

и другие.Внебольничная пневмония, вызванная грамотрицательными бактериями и синегнойной палочкой: заболеваемость, риск и прогноз. Arch Intern Med .
2002. 162 (16): 1849–1858.

43. Яковлев С.В.,

и другие.
Эртапенем по сравнению с цефепимом для начального эмпирического лечения пневмонии, приобретенной в учреждениях квалифицированной помощи или в больницах за пределами отделения интенсивной терапии. Eur J Clin Microbiol Infect Dis .
2006. 25 (10): 633–641.

44.Глисон П.П.,

и другие.
Связь между начальной антимикробной терапией и медицинскими результатами для госпитализированных пожилых пациентов с пневмонией. Arch Intern Med .
1999. 159 (21): 2562–2572.

45. Houck PM,

и другие.
Сроки приема антибиотиков и результаты для пациентов Medicare, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med .
2004. 164 (6): 637–644.

46. Департамент здравоохранения и социальных служб США.Больничный процесс лечебных мероприятий. http://www.hospitalcompare.hhs.gov/Hospital/Static/InformationForProfessionals_tabset.asp?activeTab = 1 & subtab = 3 # Пневмония. По состоянию на 10 декабря 2008 г.

47. Marrie TJ,

и другие.
Факторы, влияющие на внутрибольничную смертность при внебольничной пневмонии: проспективное исследование пациентов, изначально не поступавших в отделение интенсивной терапии. Сундук .
2005. 127 (4): 1260–1270.

48. Бененсон Р.,

и другие.Влияние клинического пути пневмонии на время до лечения антибиотиками, продолжительность госпитализации и смертность. Acad Emerg Med .
1999. 6 (12): 1243–1248.

49. Горох F,

и другие.
Загадка противомикробной терапии: могут ли фармакокинетические и фармакодинамические взаимосвязи помочь в решении вопроса о надлежащем лечении пневмонии у тяжелобольных пациентов? Клиническая инфекция .
2006. 42 (12): 1764–1771.

50. Фолкнер К.М.,

и другие.Уникальные аспекты применения противомикробных препаратов у пожилых людей. Клиническая инфекция .
2005. 40 (7): 997–1004.

51. Jeffres MN,

и другие.
Предикторы смертности от метициллин-резистентных Staphylococcus aureus пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: специфическая оценка фармакокинетических показателей ванкомицина.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.