Сестринский процесс при стенокардии реферат: Сестринский Процесс При Стенокардии Бесплатно Рефераты

Содержание

▶▷▶▷ сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая работа

▶▷▶▷ сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая работа

Интерфейс Русский/Английский
Тип лицензия Free
Кол-во просмотров 257
Кол-во загрузок 132 раз
Обновление: 15-08-2019

сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая работа — Сестринский процесс при стенокардии и инфаркте миокарда ruessaysclub Cached Сестринский процесс при стенокардии и инфаркте миокарда Автор: ALin00ka Март 8, 2019 Курсовая работа 2,989 Слов (12 Страниц) 49 Просмотры Сестринский процесс при профилактике и лечении ишемической knowledgeallbestrumedicine3c0b65635a3ad69a4d Cached Сестринский процесс при профилактике и лечении ишемической болезни сердца Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний, лечение Сестринский процесс при инфаркте миокарда Курсовая работа (т wwwbibliofondruviewaspx?id662499 Cached Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35-40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности — еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы Сестринский процесс при ишемической болезни сердца studfilesnetpreview3828134page:7 Cached Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС) острое или хроническое поражение сердца , возникающее вследствие уменьшения доставки крови к миокарду в результате ате Сестринский процесс при ишемической болезни сердца studfilesnetpreview3828134page:9 Cached Сестринский процесс при ишемической болезни сердца i этап Сестринской обследование Сестринский процесс при стенокардии otherreferatsallbestrumedicine00608740_0html Cached курсовая работа Сестринский процесс при стенокардии скачать Подобные документы Цели сестринских вмешательств при стенокардии Реферат на тему сестринский процесс при ишемической болезни sitesgooglecom sitecentjusweisireferat-na Реферат на тему сестринский процесс при ишемической болезни сердца Ищешь, кто сделает за тебя задание? Тогда заходи и мы обязательно поможем! Сестринский процесс при стенокардии (ИБС) sestrinskoe-deloruetapi-sestrinskogo-protsessa Cached Сестринский процесс при стенокардии (ИБС) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие гипоксии, точнее, ишемии миокарда при относительной или абсолютной коронарной недостаточности Сестринский процесс при профилактике и лечении ишемической knowledgeallbestrumedicine3c0b65635a3ad69a4d Cached Сестринский уход при ишемической болезни сердца должен основываться на наблюдении и включать в себя следующее: следить за дыханием пульсом наблюдаемого, кормить больного, менять белье Рефераты — Сестринский процесс при стенокардии edutextnetreferatysestrinskij-process-pri-stenokardii Cached Уникальная база бесплатных работ для студентов и школьников У нас вы можете скачать дипломы, рефераты, диссертации, доклады, задачи, контрольные, научные работы на любую тему Promotional Results For You Free Download Mozilla Firefox Web Browser wwwmozillaorg Download Firefox — the faster, smarter, easier way to browse the web and all of 1 2 3 4 5 Next 2,870

  • При этом на фоне гипертонической болезни у больных отмечается рост таких тяжелых осложнений, как инф
  • аркт миокарда и инсульт (рост в 2,5 раза).
    1. Интрамуральный- омертвление стенки миокарда, но при этом эндокард и эпикард не повреждены. Ацетилсалициловая кислота в сочетании с фиксированной низкой д
  • том эндокард и эпикард не повреждены. Ацетилсалициловая кислота в сочетании с фиксированной низкой дозой пероральных антикоагулянтов не является более эффективной для предотвращения новых ишемических…
    Следовательно, при остром инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST развивается преимущественно окклюзивный и персистирующий тромбоз. Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35-40-летнем возрасте (а при…
    Правда, описаны случаи стенокардии длительностью до 2-3 ч при отсутствии инфаркта миокарда. I ишемическая стадия, характеризующаяся кратковременной (не более 15-20 мин) ишемией (нарушением артериализации) миокарда;
    Описание жалоб при мерцательной аритмии пароксизмальной формы, порядок исследования органов и систем организма, проведение необходимых анализов. I — ишемическая стадия, характеризующаяся кратковременной (не более 15-20 мин) ишемией (нарушением артериализации) миокарда;
    Главная каталог рефератов Медицина Сестринский процесс при ревматизме. Помощь при неотложных состояниях. Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет.
    Понятие психической ригидности и ее теоретические основания при ишемии, степень и формы выраженности. Характеристика ишемической, тромбонекротической и фиброзной стадий развития атеросклероза.
    Поражение артерий мышечного типа при гипертонической болезни. Особенности сестринского ухода при гипертонической болезни в условиях стационара. Общее понятие об ишемической болезни сердца.
    При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Цели терапии: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение…
    При обнаружении у ребенка первого года жизни кардиальных факторов риска необходимо его углубленное обследование и проведение курсов превентивной терапии. Лечебная физкультура при некоторых болезнях обмена веществ ЛФК при ожирении Ожирениепроявляется…

проведение необходимых анализов. I — ишемическая стадия

степень и формы выраженности. Характеристика ишемической

  • easier way to browse the web and all of 1 2 3 4 5 Next 2
  • контрольные
  • задачи

Нажмите здесь , если переадресация не будет выполнена в течение нескольких секунд сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая работа Поиск в Все Картинки Ещё Видео Новости Покупки Карты Книги Все продукты Сестринский процесс при профилактике и лечении июн посмотреть текст работы Говоря об ишемической болезни сердца или ИБС это достаточно Сестринский процесс при ишемической болезни сердца и авг посмотреть текст работы скачать работу Сестринский процесс при ИБС и стенокардии Определение болезни сердца курсовая работа , M, добавлен Сестринский процесс при профилактике и лечении Allbest сестринского процесса при ишемической болезни сердца у пациентов курсовая работа , добавлен PDF Сестринский процесс Медицинский колледж Курсовая работа Тема Особенности сестринской деятельности при ишемической болезни сердца Курсовая работа изучение элементов сестринского ухода Курсовая работа Хотите заказать курсовую работу по сестринскому делу? Карабаза ЛК, Антонова ЕН Сестринский процесс при инфаркте миокарда Ишемическая болезнь сердца сестринский процесс при ишемической болезни сердца wwwcampoalegrealgovbrsestrinskii янв сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая работа Yahoo Search Results Сестринский процесс при стенокардии Реферат бесплатно мар Стенокардия один из вариантов болевого течения ИБС В понятие ИБС , кроме стенокардии, Сестринская деятельнось при ишемической болезни сердца wwwworkrugotovye raboty Тип работы курсовая работа Цель исследования изучение сестринской деятельности при ИБС и ухода ОИМ, что будет способствовать повышению качества сестринского процесса Готовая курсовая работа по теме Ишемическая болезнь kursovaya _ rabota Рейтинг отзывов Купить курсовую работу на тему Ишемическая болезнь сердца Этиология Клиника Диагностика инфаркта Сестринский процесс при профилактике и лечении Вид, дипломная работа Язык, русский Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Первая DOC Ишемическая болезнь сердца ИБС wwwinformioruIR_Timonkinadocx ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА Провести анализ сестринского процесса при ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца ибс StudFiles май Работа по теме сд восстановит процессов , раздражение Стандарты сестринской деятельности при ибс Диплом МВА, Магистерский диплом , Дипломная работа организация сестринского ухода при инфаркте миокарда gomelagrocomorganizatsiia ноя при инфаркте миокарда , Болезни Сердца Болезни процесс при инфаркте миокарда Курсовая работа т В понятие ИБС , кроме стенокардии, входят еще инфаркт PDF Untitled Медицинский колледж mkrufilespdf тического занятия по теме Сестринский процесс при стенокардии самостоятельно выполнять работу по поиску и обработке ин формации из атеросклероза, ИБС стенокардии; Сестринский Процесс При Стенокардии Реферат Скачать Рейтинг , голосов ноя Сестринский процесс при сердечнососудистых заболеваниях В понятие ИБС , кроме Дипломная работа на тему сестринский уход за больными rabota na мар Сестринский уход при инфаркте миокарда Ишемическая болезнь сердца одна из основных Дипломная Сестринский процесс при инфаркте миокарда process Узнать стоимость моей работы Ишемическая болезнь сердца ИБС одно из основных заболеваний Ишемическая болезнь сердца Реферат В случаев причиной развития ишемической болезни сердца становится атеросклероз Процесс курсовая работа сестринский уход при травмах Prakard prakardcomviewtopicphp? май курсовая работа сестринский уход при травмах процесс при ишемической болезни сердца PDF ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ мкрфМетодическиерекомендации янв Требования к общему содержанию курсовой работы Особенности организации сестринского процесса при уходе за детьми раннего ишемической болезнью сердца Курсовая Сестринский уход при хронической сердечной Оригинальная работа Курсовая Сестринский уход при хронической сердечной предикторы низкой сократимости миокарда при ишемической болезни сердца Сестринский процесс Особенности сестринской деятельности при ишемической catalogmultiworkorgktosobennosti Данная курсовая работа особенности сестринской деятельности при ишемической болезни сердца ИБС в Курсовая работа Инфаркт миокарда МедКурсовик raboty infarkt Ишемическая болезнь сердца ИБС это одно из основных заболеваний человечества, которое значительно реферат сестринский уход при сердечно Imcoinsa wwwimcoinsaesreferatsestrinskii ноя купить на Zaochnikcom Сестринский процесс при хронической сердечной libRosDiplomru процесс при ишемической болезни сердца Сестринский уход при заболеваниях PDF Презентация сестринский уход при ибс СКАЧАТЬ cofirgg cofirggppuapdf с ИБС Сестринский процесс при ишемической болезни ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Презентация курсовой работы ибс курсовые работы тдзкорфibs kursovye raboty xml фев работы , курсовые работы бесплатно ИБС Бесплатно скачать Сестринский процесс при Скачать Сестринский процесс при профилактике и лечении bibliofondrudetailaspx?id июн Помощь с магистерской Помощь с курсовой работой Все дипломные работы по медицине, физкультуре работы Сестринский процесс при гипертонической болезни ИБС ишемическая болезнь сердца Презентация по дисциплине Сестринский уход в терапии metodkopilkaruprezentaci ноя уход в терапии на тему Ишемическая болезнь сердца организма сначала при физической нагрузке, затем в покое системы работы в условиях реализации ФГОС реферат сестринский уход при сердечнососудистых wwwstroysoglrureferat_sestrinskii_ день назад физкультуре и спорту на страниц Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Готовые дипломные работы, курсовые работы Формирование теорий алкоголизма как болезни Алкоголизм Сестринский процесс при бронхиальной астме Общая заболеваемость гипертонической болезнью и ИБС Контрольная работа Сестринский процесс при столбняке dipshoprukontrolnaia_ rabota _ Сестринский процесс столбняке Описание Список литературы при ишемической болезни сердца е Контрольная работа , стр Тип Контрольная работа Цена р реферат на тему сестринский уход при RADCON radconcomreferatnatemusestrinski день назад реферат на тему сестринский уход при хроническом панкреатите РЕФЕРАТОВ Сестринское дело в Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Хронический Картинки по запросу сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая работа Ишемическая болезнь сердца Википедия Ишемическ Ишеми́ческая боле́знь се́рдца ИБС ; лат morbus ischaemicus Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются одышка; Перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, слабость сестринская помощь при инфаркте миокарда курсовая работа tazcessbotkitteklablogcoma Предотвратить инфаркт при наличии ИБС возможно для ru texthtml itarmedorg Свод правил Сестринский процесс при стенокардии реферат , Болезни Сердца T Презентация на тему ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА wwwmysharedruslide ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС презентация Сестринский уход при острой сердечной недостаточности workkz raboty Выберите тип работы, дипломные работы, курсовые работы Сестринский процесс и профилактические мероприятия при острой Достаточно часто данная патология встречается при ишемической болезни сердца ИБС , PDF Утверждено на заседании кафедры сестринского дела wwwsomkuralruUtver_Tem_kurs_ra студента Тема курсовой работы Сестринская помощь при хронической ишемической болезни сердца МС DOC Сестринское дело Крымский федеральный университет macfuvruПМ в тч лабораторные работы и практические занятия, Сестринский процесс при функциональных нарушениях и патологии сердечнососудистой системы Сестринская помощь при хронической ишемической болезни сердца Сестринский Процесс При Стенокардии Бесплатно skachatreferatru КУРСОВАЯ РАБОТА Тема Сестринская проблема пациента со стенокардией и СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Первая помощь при курсовая работа на тему инфаркт миокарда wwwshipagentsnlkursovaia rabota n мар Инфаркт миокарда Курсовая работа Кардиология реферат по миокарда введение Сестринский процесс при факторы при ишемической болезни сердца степенью Рефераты Ишемическая болезнь сердца wwwmaxtipsruishemicheskaya_bole болевого течения ИБС В понятие ИБС , кроме стенокардии, входят еще инфаркт Реферат на тему Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Сестринская история болезни сестринский процесс при заболеваниях пародонта реферат wwwespawalnikplsestrinskiiprotses ноя Работы , похожие на Реферат Сестринский процесс при заболеваниях крови Боль в полости рта Сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая Роль медицинской сестры в профилактике ишемической ноя КУРСОВАЯ РАБОТА Специальность Сестринское дело Этиология ишемической болезни сердца При усилении работы сердца повышается потребность PDF Макет программы государственной итоговой аттестации дек Курсовая работа может быть использована в качестве составной части раздела Особенности сестринского процесса в стационаре при ишемической болезни сердца PDF содержание профессионального модуля пм участие в medcollegeruimagesmetodpmpdf Материал для выбора темы курсовой работы СОДЕРЖАНИЕ Сестринский уход при заболеваниях дыхательной системы Основные Ишемическая болезнь сердца ИБС Стенокардия Курсовая работа Ишемическая болезнь сердца Этиология Уход, реабилитация при инфаркте миокарда на Курсовую работу Хотите заказать курсовую работу по сестринскому делу? Кирилова АН Вторичная профилактика ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях в реферат на тему гипертоническая болезнь сестринский mapectcomreferatnatemu апр на тему гипертоническая болезнь сестринский процесс при Сердца heal cardiocomdiplomnaja rabota при ишемической болезни сердца Тема Сестринский PDF Сестринский процесс на примере больного СКАЧАТЬ dreamsafwoppuapdf Курсовая работа сестринский процесс при пневмонии ишемической болезни сердца , Загружено поскольку Сестринский процесс при язвенной болезни желудка PDF Сестринское Краснодарский муниципальный медицинский kmmivsocomOOP_SDT_pd организацию работы среднего медицинского персонала в условиях рыночной Дозирование лекарств разовые, суточные и курсовые дозы Содержание Тема Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Запросы, похожие на сестринский процесс при ишемической болезни сердца курсовая работа курсовая работа сестринская помощь при ибс ибс дипломная работа реферат на тему сестринский процесс при ишемической болезни сердца сестринский уход при инфаркте миокарда особенности сестринского ухода за пациентами с ишемической болезнью сердца ишемическая болезнь сердца сестринский уход при ишемии роль медсестры при ибс След Войти Версия Поиска Мобильная Полная Конфиденциальность Условия Настройки Отзыв Справка

При этом на фоне гипертонической болезни у больных отмечается рост таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт (рост в 2,5 раза).
1. Интрамуральный- омертвление стенки миокарда, но при этом эндокард и эпикард не повреждены. Ацетилсалициловая кислота в сочетании с фиксированной низкой дозой пероральных антикоагулянтов не является более эффективной для предотвращения новых ишемических…
Следовательно, при остром инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST развивается преимущественно окклюзивный и персистирующий тромбоз. Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35-40-летнем возрасте (а при…
Правда, описаны случаи стенокардии длительностью до 2-3 ч при отсутствии инфаркта миокарда. I ишемическая стадия, характеризующаяся кратковременной (не более 15-20 мин) ишемией (нарушением артериализации) миокарда;
Описание жалоб при мерцательной аритмии пароксизмальной формы, порядок исследования органов и систем организма, проведение необходимых анализов. I — ишемическая стадия, характеризующаяся кратковременной (не более 15-20 мин) ишемией (нарушением артериализации) миокарда;
Главная каталог рефератов Медицина Сестринский процесс при ревматизме. Помощь при неотложных состояниях. Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет.
Понятие психической ригидности и ее теоретические основания при ишемии, степень и формы выраженности. Характеристика ишемической, тромбонекротической и фиброзной стадий развития атеросклероза.
Поражение артерий мышечного типа при гипертонической болезни. Особенности сестринского ухода при гипертонической болезни в условиях стационара. Общее понятие об ишемической болезни сердца.
При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Цели терапии: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение…
При обнаружении у ребенка первого года жизни кардиальных факторов риска необходимо его углубленное обследование и проведение курсов превентивной терапии. Лечебная физкультура при некоторых болезнях обмена веществ ЛФК при ожирении Ожирениепроявляется…

Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях

Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это одна из самых актуальных задач современной медицины, т.к. Данная патология занимает первое место среди других причин смертности населения. Из этой статьи вы можете узнать основные принципы и этапы при реабилитации сердечно-сосудистых заболеваниях.


1. Введение.


Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это одна из самых актуальных задач современной медицины, т.к. Данная патология занимает первое место среди других причин смертности населения. Не секрет, что любое заболевание системы кровообращения ведет к нарушению функции органов и систем, нарушается кислородо-транспортная система, сердечная мышца и головной мозг, как самые чувствительные и чувствительные к дефициту кислорода органы начинают на это реагировать. На начальном этапе это проявляется снижением физической активности и работоспособности человека.


2. Принцип действия программы реабилитации.


Лечебное и профилактическое действие лечебной гимнастики или лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях обусловлено ускорением лимфо- и кровотока, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), ускорением метаболизма в тканях, улучшением микроциркуляции, нормализации артериального давления, улучшением когнитивных функций, ускорением регенерации поврежденных тканей и как следствие-нормализации функционального и психоэмоционального статуса человека (сон, настроение и т.д.).



3. Этапы реабилитации.


Прежде чем перейти к этапам ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях, уже имеющихся у пациента, необходимо отметить важность профилактики данной патологи и в этом контексте следует понимать важность проведения гигиенической лечебной гимнастики дома (утренняя гимнастика) и в условиях трудовой деятельности (физкультурные пятиминутки).

  • 1 этап — Проведение ЛФК в остром периоде. Как правило, занятия проходят исключительно в щадящих режимах (лежа, сидя) с постепенным расширением режима и нагрузки. Решение об уровне нагрузок принимает врач-реабилитолог совместно в лечащим врачом (терапевтом, кардиологом, неврологом).
  • 2 этап — Проведение ЛФК в период выздоровления. В данный период на усмотрение врача- реабилитолога режим расширяется и занятия проводятся в положениях сидя и стоя, разрешается нефорсированная ходьба по горизонтальной поверхности. Далее при благоприятном течении периода выздоровления пациентам дается дробная ходьба по ступеням преимущественно сверху вниз,а затем оценив степень кардионагрузки и снизу вверх. Подключаются занятия в бассейне или на тренажерах и т.д.
  • 3 этап — Поддерживающий. Главной задачей в этом периоде является стабилизация и укрепление полученных навыков у пациента, выработанных за предыдущие этапы реабилитации. Увеличение его работоспособности и выносливости, толерантности к нагрузкам и как следствие-максимальный «возврат» к прежнему физическому,психоэмоциональному и социальному статусу.


4. Противопоказания.


Противопоказания, так же как и назначение лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях определяет врач-реабилитолог! И во многом зависит это от тяжести течения основного заболевания и наличия осложнений.


Но есть и абсолютные противопоказания к проведению ЛФК с данной категорией пациентов, а именно, запрещены:

  • упражнения с задержкой дыхания
  • длительные или резкие наклоны головы
  • прыжки
  • отсутствие дробной нагрузки
  • занятия в душных, непроветриваемых помещениях
  • слишком ранние или поздние часы занятий
  • подача чрезмерной кардионагрузки (степпер, тредмил на подъем) и т.д.


5. Показания для проведения лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях.

  • Артериальная гипотензия (гипотония)
  • Вертебробазилярная недостаточность(ВБН)
  • Преходящие нарушение мозгового кровообращения(ПНМК) и состояния после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
  • Ишемическая болезнь сердца(ИБС)
  • Стенокардия напряжения
  • Перенесенный инфаркт миокарда(ИМ)
  • Миокардиты, перикардиты
  • Сердечные аритмии
  • Сердечная недостаточность(СН)
  • Ревматизм
  • Врожденные и приобретенные пороки сердца
  • Атеросклероз


6. Заключение.


Конечно нужно понимать, что реабилитационные мероприятия, в том числе ЛФК, при сердечно-сосудистых заболеваниях являются не единственным методом лечения пациентов, а требуют всестороннего анализа и подключения основных и вспомогательных методов лечения таких как хирургических, микрохирургических, физиотерапии, массажа, фармакотерапии и т. д. Только в совокупности с современными методами лечения проведение лечебной физкультуры может быть эффективной и привести к желаемому результату.

▶▷▶▷ реферат сестринский уход при сердечно-сосудистых заболеваниях

▶▷▶▷ реферат сестринский уход при сердечно-сосудистых заболеваниях

Интерфейс Русский/Английский
Тип лицензия Free
Кол-во просмотров 257
Кол-во загрузок 132 раз
Обновление: 13-08-2019

реферат сестринский уход при сердечно-сосудистых заболеваниях — Сестринский уход при заболеваниях сердечно сосудистой praviloserdcarusosudysestrinskikh-ukhod Cached Сердечно-сосудистые заболевания Отеки при сердечно сосудистых заболеваниях Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний К сердечно сосудистым заболеваниям относят Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой medznaterudocsindex-35975html Cached Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем Сестринский процесс при заболеваниях эндокринной системы и крови Сестринский уход за больными с заболеваниями сердечно revolutionallbestrumedicine00510871_0html Cached Реферат Сестринский уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Выполнил студент 4 группы лечебного факультета Рогачёв АС Базовый руководитель практики: Реферат: Сестринский процесс при заболеваниях сердечно wwwbestreferatrureferat-406944html Cached РЕФЕРАТ НА ТЕМУ Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Цикл: Первичная медико-санитарная помощь детям Елабуга, 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за docusmed1080402 Cached Скачать дипломную работу на тему Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы по физкультуре и спорту на 57 страниц Сестринский процесс при ишемической болезни сердца iserdceruishemiya-serdcasestrinskij-uxodhtml Cached Сестринский процесс при ИБС Сестринский процесс при сердечно-сосудистых патологиях, к которым относится и ИБС, имеет решающее значение 5каРФ — Медицина и физкультура — Сестринский процесс при 5карфcatalogviewdownload171064 Cached При бронхоспазме эуфиллин внутривенно При шоке на пенициллин 1 000 000 ЕД пеницилли-назы внутримышечно При необходимости срочная сердечно-легочная реанимация Роль сестринского персонала в профилактике сердечно все-знаниярфwork386934Rol Cached 32 Роль сестринского ухода в профилактике различных сердечно-сосудистых заболеваниях Сестринский уход при гипертонической болезни Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности librosdiplomrulibraryprosmotraspx?id734295 Cached Изучив сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности у пожилых и старых людей, а так же проанализировав два случая из практики, сделано заключение, что цель работы Сестринский процесс при заболеваниях системы кровообращения у referatworkrusestrinskoe_delo_lectionssection-10-2html Cached Лекция, реферат Сестринский процесс при заболеваниях системы кровообращения у лиц пожилого возраста — понятие и виды Promotional Results For You Free Download Mozilla Firefox Web Browser wwwmozillaorg Download Firefox — the faster, smarter, easier way to browse the web and all of 1 2 3 4 5 Next 1,320

  • реферат се
  • стринский уход при с
  • уход при сердечно-сосудистых заболеваниях

  • реферат Сестринский процесс при заболеваниях системы кровообращения у лиц пожилого возраста — понятие и виды Promotional Results For You Free Download Mozilla Firefox Web Browser wwwmozillaorg Download Firefox — the faster
  • сделано заключение
  • 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за docusmed1080402 Cached Скачать дипломную работу на тему Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы по физкультуре и спорту на 57 страниц Сестринский процесс при ишемической болезни сердца iserdceruishemiya-serdcasestrinskij-uxodhtml Cached Сестринский процесс при ИБС Сестринский процесс при сердечно-сосудистых патологиях

Нажмите здесь , если переадресация не будет выполнена в течение нескольких секунд реферат сестринский уход при сердечнососудистых заболеваниях Поиск в Все Картинки Ещё Видео Новости Покупки Карты Книги Все продукты Реферат Сестринский процесс при заболеваниях сердечно best referat ru referat окт РЕФЕРАТ НА ТЕМУ Сестринский процесс при заболеваниях сердечно сосудистой системы Сестринский уход за больными с заболеваниями сердечно янв рефераты на заказ со скидкой Заболевания сердечно сосудистой системы являются наиболее При уходе за кардиологическими больными следует постоянно Сестринский процесс при заболеваниях сердечно апр Сестринский процесс при заболеваниях сердечно сосудистой системы Инфаркт миокарда к назначению антикоагулянтов реферат , K, добавлен Особенности лечения сердечно сосудистой системы у лиц Главная Реферат Медицина, здоровье Сохрани ссылку в Цели лечения сердечно сосудистых заболеваний Общие принципы ухода за больными пожилого Сестринский процесс и лечение людей пожилого возраста при Сестринский процесс при заболеваниях сердечно bibliofondruviewaspx?id апр Сестринский процесс при заболеваниях сердечно сосудистой системы Инфаркт миокарда Уход за больными с сердечно сосудистыми заболеваниями При заболеваниях сердечно сосудистой системы необходимо следить за питанием, принимать пищу нужно PDF Сестринский процесс Иркутский государственный Сестринский процесс при заболеваниях сердечно сосудистой системы учебное пособие для студентов Иркутск PDF Наблюдение и уход за больными с заболеваниями repbsmuby Заболевания сердечно сосудистой системы занимают ведущее место в структуре Доврачебная помощь при острой сосудистой недостаточности минуту обязательные условия качественного сестринского ухода Прак Сестринский процесс при хронической сердечной librosdiplomrulibraryprosmotraspx?id июл Скачать реферат по теме Сестринский процесс при хронической Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что сердечно сосудистые заболевания являются Глава СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ wwwstudentlibraryru Глава СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ PDF Сестринское дело в кардиологии часа Медицинский мкрф Сестринское делов организацию сестринского ухода за больными на основе этапов социальную значимость заболеваний ; основы за пациентами с сердечно сосудистой патологией; Сестринский процесс при ишемической болезни сердца Организация сестринского ухода в кардиологии Студопедия апр Организация сестринского ухода в кардиологии заболевания сердечно сосудистой системы, основные жалобы, Ведущие жалобы пациентов при нарушениях функций Сестринская деятельность и сестринский процесс в окт Медицинская реабилитация при заболеваниях сердечно сосудистой системы Важнейшей Курсовая Сестринский уход при хронической сердечной Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности реферат , курсовая, диплом, контрольная PDF Выпускная квалификационная работа Тема Сестринская Понятие сердечно сосудистых заболеваний , причины возникновения Профилактические Сестринский уход при гипертонической болезни Следует научить больного Сестринский процесс эталон сестринского процесса на wwwworkrugotovyeraboty Выберите тип работы, дипломные работы, курсовые работы, рефераты Сестринский процесс при острой сердечно сосудистой недостаточности доклад по статистике сердечнососудистых заболеваний в странах сестринский уход при сердечно сосудистых заболеваниях реферат prakardcomviewtopicphp? мар Download Link сестринский уход при сердечно сосудистых заболеваниях реферат реферат по лфк при заболеваниях сердечно сосудистой системы май реферат сестринский уход при инфаркте миокарда мар Сестринский процесс при заболеваниях сердечно napishemrusestrinskoe Реферат на тему Сестринское дело в терапии и гериатрии Сестринский процесс при заболеваниях сестринский процесс при ишемической болезни сердца wwwcampoalegrealgovbrsestrinskii янв сердечно сосудистых заболеваний , лечение Сестринский процесс при стенокардии Реферат Общий уход за больными с заболеваниями сердечно При уходе за больными с сердечно сосудистыми заболеваниями внимание уделяют обеспечению Картинки по запросу реферат сестринский уход при сердечнососудистых заболеваниях Неинфекционные заболевания World Health Organization whointnoncommunicabl июн Каждый год от неинфекционных заболеваний НИЗ относятся сердечно сосудистые заболевания такие, как При этом более этих случаев преждевременной PDF Сестринский уход за новорожденными Морозовская мороздгкбрфДПППК Сестринский осуществлять сестринский уход за пациентами в соответствии с приоритетами Сестринский уход при недоношенности сердечно сосудистые средства; диуретики; муколитические средства; Примерные темы рефератов Республиканская научнопрактическая сестринская смпорфrespublikanskayanauchno Людмила Петровна проинформировала, что целью сестринского ухода при заболеваниях сердечно сосудистой Сестринское дело Департамент здравоохранения Москвы окт Сестринское дело в ангиологии идти в ногу со онкозаболевания, а заболевания сердечно сосудистой к операции и ухода за пациентами с заболеваниями Лечебная тактика при таком синдроме включает Роль сестринского персонала в профилактике сердечно studentlibcomdiplomrol_ Провели классификацию сердечно сосудистых заболеваний с Реферат по медицине, физкультуре и здравоохранению Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за Сестринский процесс при заболеваниях системы referat workrudelosectionhtml Анатомофизиологические изменения сердечно сосудистой системы при старении ZZZ Возрастные изменения в организация сестринского ухода при инфаркте миокарда gomelagrocomorganizatsiia ноя организация сестринского ухода при инфаркте Mail Go to Mail реферат сестринский уход при сердечно сосудистых сестринский при заболевании сердечно сосудистой Сестринский Процесс При Стенокардии Реферат Скачать Рейтинг , голосов ноя Рост заболеваний органов кровообращения в последнее десятилетие в сочетании с тяжелым исходом, Сестринский процесс при сердечно сосудистых заболеваниях Сестринский процесс при сердечно сосудистой sessiashoprukontrolnaia_rabota_ Сестринский процесс при пневмонии Реферат , стр Сегодня сердечно сосудистые заболевания являются убийцей номер один во всех развитых и многих развивающихся странах заболевания сердечно сосудистых заболеваний рефераты wwwtechbisplzabolevaniiaserdechn дн назад заболевания сердечно сосудистых заболеваний рефераты заболеваниями сердечно сосудистой системы являются реферат сестринский уход при сердечно сосудистых Сестринский уход при заболеваниях сердечно сосудистой myunivercityru Сестринский _ уход _ окт Реферат по МДК Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Реферат На Тему Сестринский Процесс При Инфаркте refer мар Реферат На Тему Сестринский Процесс При Алгоритм сестринского ухода в зависимости от периода заболевания Заболевания сердечно сосудистой системы в России Сестринский процесс при сердечно сосудистой dipshoprukontrolnaia_rabota_ Введение Обморок Коллапс Шок Острая сердечная недостаточность Сестринский процесс сердечно сосудистой PDF Сестринское Краснодарский муниципальный медицинский kmmivsocomOOP_SDT_pd деятельности медицинской сестры, Сестринский процесс при Написать реферат по теме Медицинская сестра палатная заболеваний сердечно сосудистой системы Внешние Курсовая работа изучение элементов сестринского ухода На тему изучение элементов сестринского ухода за больными с инфарктом На сегодняшний день при отсутствии осложнений очень рано Заболевания сердечно сосудистой системы в России носят характер эпидемии Реферат уход за больными с заболеваниями органов Referat Часть сестринский процесс при заболеваниях внутренних органов назначенных врачом для выполнения Написание рефератов о строении и функции сердечно сосудистой системы PDF ОСнОВныЕ СИндрОМы И СИМПтОМы ПрИ ЗаБОЛЕВанИях szgmuruosnovnie_sindromi_i_ ИИ Мечникова Кафедра сестринского дела с клинической практикой при заболеваниях сердечно сосудистой системы При уходе за больным с хронической сердечной недостаточ сестринский процесс при черепномозговых травмах реферат wwwventnortowncouncilorguk ноя сестринский процесс при черепномозговых травмах реферат ухода за пациентом; превышая смертность вследствие сердечно сосудистых заболеваний в помимо Реферат Сестринский процесс при заболеваниях сердечно referati referaty refer Реферат Сестринский процесс при заболеваниях сердечно сосудистой системы Доступно вам для легкого и Сердечно сосудистые заболевания Википедия Сердечно При отсутствии на ближайшем сестринский процесс при заболеваниях пародонта реферат wwwespawalnikplsestrinskiiprotses ноя сестринский процесс при заболеваниях пародонта реферат Реферат Заболевание пародонта и ассоциированных сердечно сосудистых заболеваний Учитывая, что при Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за https referat corefread Глава Теоретические основы сердечнососудистых заболеваний Особенности течения сердечнососудистых Сестринский процесс при заболеваниях сердечно окт Сестринский процесс при заболеваниях сердечно сосудистой системы Лечение инфаркта миокарда реферат , K, добавлен Инфаркт миокарда Понятие PDF Сестринский процесс Медицинский колледж Курсовая работа Тема Особенности сестринской деятельности при ишемической болезни сердечно сосудистой системы, в частности родственников заболеваниями сердечно PDF Школы здоровья для больных сердечно сосудистыми webmedirkutskrudocpdfhpschoolpdf Ежегодно в России от сердечно сосудистых заболеваний умирает более млн тысяч человек, из них Роль сестринского персонала в профилактике сердечно Роль сестринского персонала в профилактике сердечно сосудистых заболеваний реферат , курсовая, диплом, при сердечно сосудистых заболеваниях ; Роль сестринского ухода в Сестринский процесс при острой сердечно сосудистой апр Сестринская помощь при острой сердечной и сосудистой недостаточности медикосоциальная значимость сердечно сосудистых Сердечно сосудистые заболевания ССЗ во всем мире представляют собой При этом и первичная заболеваемость и распространенность ССЗ имеют и не выявлены исследованияроли сестринского персонала в уходе и DOC Сестринское дело в терапии ПК Кировский медицинский medkirovdporusestrinskoedelov написать реферат на любую из предложенных тем список тем и Особенности сестринской деятельности при заболеваниях органов Основы сердечно легочной реанимации Элементы ухода при гипертоническом кризе Запросы, похожие на реферат сестринский уход при сердечнососудистых заболеваниях сестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы реферат сестринский уход при аритмии сестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы презентация сестринский уход при болях в сердце уход за больными с заболеваниями сердечнососудистой системы реферат сестринский процесс при бессоннице наблюдение и уход за больными с заболеваниями сердечнососудистой системы реферат карта сестринского процесса кардиология След Войти Версия Поиска Мобильная Полная Конфиденциальность Условия Настройки Отзыв Справка

реферат сестринский уход при сердечно-сосудистых заболеваниях

Первая помощь при приступе стенокардии

По частоте обращения за неотложной медицинской помощью больные с приступами стенокардии стоят на втором месте после пациентов с острым повышением артериального давления, но по опасности для здоровья и жизни  — лидирующее положение. Типичные боли носят сжимающий, давящий, жгучий характер, отмечаются за грудиной (по передней поверхности грудной клетки), реже в области сердца, отдают в левую руку, обе руки, шею, нижнюю челюсть. Не менее опасны эпизоды приступообразной одышки, чувства нехватки воздуха, стеснения за грудиной, ощущения «комка» в горле, болей в животе, сопровождающихся тошнотой и рвотой, возникающие при схожих условиях.

Оказания неотложной помощи при приступе стенокардии, возникающем при физических нагрузках, как правило, не требуется, так как приступ заканчивается сразу же после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.

В домашних условиях возможно следующее:

  1. Если боль возникает во время нагрузки – немедленно прекратить её и по возможности удобно без напряжения, сесть с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстегнуть затрудняющую дыхание одежду).
  2. Принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть под язык (не вдыхая!) 1 дозу спрея нитроминта. В случае отсутствия эффекта повторить: таблетки – с интервалом 3 минуты, спрей – с интервалом 1 минуту.
  3. При наличии повышенных цифр артериального давления (до 170/100 мм рт ст) возможен приём 50 мг метопролола или эгилока (разжевать), меньше каптоприл 25 мг под язык.

Если с приступом стенокардии пациенту удаётся справиться самостоятельно, то он должен сравнить его с предыдущими, привычными.

После приступа стенокардии, который не отличается от предыдущих:

—  на ближайшие часы ограничить физические и эмоциональные нагрузки,

—  принять рекомендованные врачом для постоянного приёма препараты,

— контролировать артериальное давление не менее 3-х раз в день в течение последующих 1-2 суток с предоставлением информации врачу о связи приступа с цифрами давления.

После приступа стенокардии, который возник впервые или явно отличается от привычных (боль впервые возникла в покое, или изменилось местоположение боли, или боль необычно сильная, или необычно продолжительная):

— обязательно вызвать врача на дом (не добираться до поликлиники или больницы самостоятельно!).

—  до прихода врача соблюдать строгий постельный режим,

—  принять рекомендованные врачом для постоянного приёма препараты,

—  разжевать 0,25 г аспирина,

—  измерить артериальное давление и в случае его повышения принять каптоприл 25 мг под язык или 25-50 мг метопролола разжевать.

—  при частом пульсе может быть полезно выпить 1 ст. л. сердечных капель.

 

Врач-кардиолог                                                                                     И.Л.Лутик

 

Темы дипломных по сестринскому делу

Тема дипломной работы по сестринскому делу должна быть актуальной, отвечать современным требованиям развития науки, отражать реальные проблемы здравоохранения, иметь практико-ориентированный характер и соответствовать содержанию одного или нескольких профессиональных модулей. В формулировке темы следует отражать прикладной характер ВКР, характер будущей деятельности специалиста.

При определении темы дипломной по сестринскому делу следует учитывать, что содержание дипломной работы может основываться:

  • на обобщении выполненной ранее курсовой работы;
  • на использовании результатов выполненных компетентностно-ориентированных заданий при подготовке к квалификационному экзамену.

 

Примерный список тем дипломных работ по сестринскому делу:

Проведение профилактических мероприятий

  1. Грудное вскармливание.
  2. Иммунопрофилактика в педиатрии. (Консультирование родителей по вопросам иммунопрофилактики детских инфекций)
  3. Обучение вопросам самоконтроля при гипертонии.
  4. Обучение вопросам самоухода при сахарном диабете.
  5. Обучение населения вопросам рационального и диетического питания.
  6. Обучение принципам здорового образа жизни взрослого населения.
  7. Обучение принципам здорового образа жизни детей (дошкольного, школьного, подросткового возрастов).
  8. Обучение принципам здорового образа жизни лиц пожилого и старческого возраста.
  9. Обучение принципам питания кормящих матерей.
  10. Планирование беременности.
  11. Профилактика абортов.
  12. Профилактика анемий.
  13. Профилактика атопических дерматитов у детей.
  14. Профилактика ВИЧ-инфекции.
  15. Профилактика грибковых заболеваний кожи.
  16. Профилактика ЗППП.
  17. Профилактика ишемической болезни сердца.
  18. Профилактика мастита.
  19. Профилактика ожирения.
  20. Профилактика ОРВИ у детей.
  21. Профилактика острых кишечных инфекций у детей.
  22. Профилактика парентеральных гепатитов.
  23. Профилактика пищевой аллергии у детей.
  24. Профилактика рахита.
  25. Профилактика респираторных аллергозов.
  26. Профилактика старения.
  27. Профилактика туберкулеза.
  28. Урок здоровья для пациентов с бронхиальной астмой.
  29. Урок здоровья для пациентов с сахарным диабетом.

 
В педиатрии

  1. Анализ заболеваемости ветряной оспой в различные возрастные периоды.
  2. Анализ прививочной деятельности на ФАП
  3. Дезинфекционный режим детского инфекционного отделения.
  4. Медицинское сопровождение образовательного процесса в школе.
  5. Наблюдение и сестринский уход в палате новорожденных.
  6. Организация амбулаторной сестринской помощи детскому населению.
  7. Организация прививочной работы в детском дошкольном учреждении.
  8. Особенности сестринского процесса при заболеваниях мочевыводящей системы у детей.
  9. Реабилитация детей с синдромом Дауна в г. …
  10. Роль медицинской сестры в медицинском обслуживании детей в ДДУ.
  11. Роль медицинской сестры в профилактике йоддефицитных состояний у детей.
  12. Роль медсестры кабинета иммунолога-аллерголога.
  13. Роль участковой медсестры в профилактике фоновых заболеваний (рахит, анемия, гипотрофия).
  14. Сестринский уход при гастритах у детей в стационаре.
  15. Сестринский уход при глистных инвазиях у детей в стационаре.
  16. Сестринский уход при дизентерии в стационаре.
  17. Сестринский уход при инфекциях мочевыводящих путей у детей в стационаре.
  18. Сестринский уход при хронических расстройствах питания у детей.
  19. Сестринских уход при пиелонефритах у детей в стационаре.

 
В терапии

  1. Анализ дорожно-транспортного травматизма. Роль фельдшера на догоспитальном этапе.
  2. Варикозная болезнь нижних конечностей
  3. Клинический анализ болевого синдрома у больных с панкреатитом и его динамика в процессе лечения.
  4. Особенности сестринского ухода за пациентами геронтологического профиля в стационаре.
  5. Роль медсестры в профилактике и лечения рака щитовидной железы.
  6. Роль медсестры в профилактике рака молочной железы.
  7. Сестринские вмешательства при запорах.
  8. Сестринские технологии в реабилитации пациентов с остеохондрозом, остеоартрозом.
  9. Сестринский уход при атеросклерозе в стационаре.
  10. Сестринский уход при бронхиальной астме в стационаре.
  11. Сестринский уход при гипертонии в стационаре.
  12. Сестринский уход при заболеваниях желчного пузыря в стационаре.
  13. Сестринский уход при инфаркте в стационаре в стационаре.
  14. Сестринский уход при плевритах в стационаре.
  15. Сестринский уход при пневмониях в стационаре.
  16. Сестринский уход при сердечной недостаточности.
  17. Сестринский уход при стенокардии в стационаре.
  18. Сестринский уход при хронических бронхитах в стационаре.
  19. Сестринских уход за пациентами с нарушение мозгового кровообращения в стационаре.
  20. Сестринских уход за пациентами с черепно-мозговыми травмами в стационаре.
  21. Сестринских уход при МКБ в стационаре.
  22. Сестринских уход при пиелонефритах в стационаре.
  23. Факторы, способствующие распространению внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактическом учреждении.
  24. Формы общения м/с с пациентами при нарушениях мозгового кровообращения в стационаре .

 
В хирургии:

  1. Актуальные вопросы в трансфузиологии.
  2. Анализ заболевания раком лёгких у курящих и некурящих больных.
  3. Здоровый образ жизни, вопросы первичной профилактики.
  4. Лапароскопия, как современный и наиболее оптимальный метод диагностики и лечения ущемлённых грыж.
  5. Наблюдение и сестринский уход за пациентами в палате реанимации.
  6. Обучение пациента и его родственников самоуходу и уходу в послеоперационном периоде.
  7. Оптимизация тактики сестринской помощи пациентам при травмах грудной клетки.
  8. Основные факторы риска и меры профилактики при использовании контрастных средств в компьютерной томографии.
  9. Особенности сестринского ухода за онкологическими пациентами в стационаре.
  10. Оценка качества сестринской помощи в послеоперационном периоде.
  11. Профилактика внутрибольничных инфекций в операционном блоке.
  12. Раневой процесс, фазы и факторы, влияющие на его течение; современный подход.
  13. Роль медсестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.
  14. Роль медсестры в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.
  15. Сестринская помощь при новообразованиях.
  16. Сестринские технологии при воспалительных заболеваниях половых органов в стационаре.
  17. Сестринский уход в послеоперационном периоде.
  18. Сестринский уход в предоперационном периоде.
  19. Сестринский уход за пациентами после апендэктомии в стационаре.
  20. Сестринский уход за пациентами с переломами нижних конечностей в стационаре.
  21. Сестринский уход за пациентами с термическими ожогами в стационаре.
  22. Сестринский уход за пациентами с травмами позвоночника в стационаре.
  23. Сестринский уход при гнойных заболеваниях легких в стационаре.

 
Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

  1. Анализ деятельности линейной бригады БССМП при выявлении коронарного синдрома.
  2. Диагностика почечной колики, оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
  3. Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости.
  4. Дифференциальная диагностика острой задержки мочи на догоспитальном этапе.
  5. Дифференцированная диагностика острого живота у женщин репродуктивного возраста
  6. Сестринские технологии при аварийных ситуация с кровью.
  7. Сестринские технологии при анафилактическом шоке.

 
Акушерско-гинекологическое направление:

  1. Беременность после 35 лет: психологические и медицинские аспекты.
  2. Пренатальная скрининговая диагностика синдрома Дауна.
  3. Роль медицинского персонала в профилактике прерывания беременности.
  4. Роль медсестры в диагностике, лечении и уходе у женщин с ранними формами гестозов.
  5. Роль медсестры в консультировании пациентов по вопросам гормональной контрацепции.
  6. Роль медсестры в эндоскопических исследованиях в гинекологии.
  7. Роль среднего медицинского персонала в диагностике предраковых заболеваниях шейки матки.
  8. Современные подходы к ведению желтухи с пиелонефритом во время беременности и родах, послеродовом периоде.
  9. Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии при беременности и родах.
  10. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы при беременности.

 

Если сформулировать тему дипломной не удается, то можно посмотреть примеры дипломных работ по сестринскому делу на сайте в перечне готовых работ.

По любой из вышеприведенных тем, а также по любой другой, можно оформить заявку на написание дипломной работы по сестринскому делу на заказ.

▶▷▶ сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат

▶▷▶ сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат

Интерфейс Русский/Английский
Тип лицензия Free
Кол-во просмотров 257
Кол-во загрузок 132 раз
Обновление: 30-11-2018

сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат — Yahoo Search Results Yahoo Web Search Sign in Mail Go to Mail» data-nosubject=»[No Subject]» data-timestamp=’short’ Help Account Info Yahoo Home Settings Home News Mail Finance Tumblr Weather Sports Messenger Settings Want more to discover? Make Yahoo Your Home Page See breaking news more every time you open your browser Add it now No Thanks Yahoo Search query Web Images Video News Local Answers Shopping Recipes Sports Finance Dictionary More Anytime Past day Past week Past month Anytime Get beautiful photos on every new browser window Download Дипломная работа сестринский процесс при гепатите а nivaria-islaturru/diplomnie-raboti/diplomnaya Cached Сестринская помощь при вирусном гепатите В Кроме того, в настоящее время выделена группа вирусных гепатитов дипломная работа сестринский процесс при гепатите а А ни В» Сестринский процесс при гепатите Этапы сестринского процесса boligolovvioua/s937479/sestrinskiy_process_pri Cached Сестринский процесс при гепатите 1 этап: проведение субъективного и объективного обследования по общей схеме, изложенной в методическом пособии «Методика сестринского обследования» Сестринский уход при вирусном гепатите А revolutionallbestru/medicine/00680092_0html Cached 2 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ « А » 21 Специфика работы медицинской сестры в инфекционной службе 22 Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом « А ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дипломная работа сестринский процесс при гепатите а ulitki-kalyazinru/diplomnie-raboti/diplomnaya Cached Осложнения и лечение гипертонической болезни Сестринский процесс при атеросклерозе Сестринский процесс при ИБС, стенокардии Сестринский процесс при инфаркте миокарда Хронический гепатит — otherreferatsallbestru otherreferatsallbestru/medicine/00126646_0html Cached При вирусном гепатите В источником инфекции являются больные в острой стадии, а также носители антигена гепатита В Сестринский процесс при хроническом гепатите — Скачать wwwskachatreferatru/referaty Cached При вирусном гепатите В источником инфекции являются больные в острой стадии, а также носители антигена гепатита В Методическая разработка: Сестринская помощь больному при infourokru/metodicheskaya-razrabotka Cached _____М А Ягьяева Методическая разработка по теме: «Сестринская помощь больному при гепатите А » по дисциплине /МДК «0201 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» Вирусный геппатит, лечение и сестринский процесс и уход referatbooksru/kursovaya-rabota/virusnyiy Cached Цель нашей работы: рассмотреть различия вирусных гепатитов В, С и Д, а также рассмотреть сестринский процесс и особенности ухода при данной патологии Реферат : Гепатиты — Xreferatcom — Банк рефератов, сочинений xreferatcom/55/8247-1-gepatityhtml Cached При вирусном гепатите А источником инфекции являются больные в конце инкубационного и преджелтушного периода, так как в это время возбудитель выделяется с испражнениями и передается Бесплатно скачать: Сестринский процесс при гастрите globaltekaru/books/doc_details/9647—-html Cached П Р А В И Л А комплексного ипотечного страхования (типовые (единые)) (14) (Статьи) Экзаменационные вопросы по курсу «Бухгалтерский (финансовый) учет» для студентов 4 курса ВЗФЭИ, специальность Promotional Results For You Free Download | Mozilla Firefox ® Web Browser wwwmozillaorg Download Firefox — the faster, smarter, easier way to browse the web and all of Yahoo 1 2 3 4 5 Next 251 results Settings Help Suggestions Privacy (Updated) Terms (Updated) Advertise About ads About this page Powered by Bing™

  • препараты Сестринский процесс при гепатитах реферат 19092018 adminБез рубрики Дешевые лекарства от гепатита с Сестринский процесс ― это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам Цель этого метода ― «обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического
  • чем лечение
  • препараты Сестринский процесс при гепатитах реферат Сестринский процесс ― это метод научно обоснованных и осуществляемых на Хронический гепатит чаще развивается как исход острого вирусного гепатита На его прогрессирование влияет и нарушение иммунных процессов Читать ещё Лечение

урологическим

препараты Сестринский процесс при гепатитах реферат 19092018 adminБез рубрики Дешевые лекарства от гепатита с Сестринский процесс ― это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам Цель этого метода ― «обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического

  • С и Д
  • изложенной в методическом пособии «Методика сестринского обследования» Сестринский уход при вирусном гепатите А revolutionallbestru/medicine/00680092_0html Cached 2 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ « А » 21 Специфика работы медицинской сестры в инфекционной службе 22 Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом « А ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дипломная работа сестринский процесс при гепатите а ulitki-kalyazinru/diplomnie-raboti/diplomnaya Cached Осложнения и лечение гипертонической болезни Сестринский процесс при атеросклерозе Сестринский процесс при ИБС
  • С и Д

сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат — Все результаты Сестринский уход при вирусном гепатите А — Revolution — Allbest 13 мая 2016 г — рефераты на заказ со скидкой 22 Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом « А ЗАКЛЮЧЕНИЕ При 60 °C ВГA полностью сохраняется в течение 60 мин, частично инактивируется за 10 — 12 ч Рефераты Вирусный гепатит А wwwmaxtipsru/medicina/virusnyj_gepatit_ahtml Похожие Реферат на тему сестринский процесс при вирусных гепатитах Механизмы обеспчивающее циклическое течение гепатита А Сестринский процесс Вирусные гепатиты Холера Полиомиелит — Реферат Вирус гепатита А сохраняет жизнеспособность в воде при комнатной В процессе реализации этого механизма передачи вирус гепатита А Гепатит А — Реферат — Учебные материалы Вирус гепатита А (сокращенно ВГА или HAV от английского Hepatitis A virus) Вирусный гепатит А известен еще с античных времен, однако только в 1888 году Правда, при заболевании гепатитом А возможно отсутствие части или даже Воспалительный процесс в печени, приводящий к повреждению Вирусные гепатиты: симптомы, пути заражения, лечение и Похожие 29 нояб 2012 г — Вирусные гепатиты — распространенные и опасные инфекционные Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени Реферат – Сестринский процесс при гепатитах — Удобная база refboxorg/196-sestrinskiy-process-pri-gepatitahhtml Похожие 8 авг 2015 г — Организация действий медицинской сестры при гепатитах 6 поражением печени, называются общим термином ― « вирусные гепатиты » Цель работы состоит в изучении сестринского процесса при гепатитах Реферат – Сестринский процесс при гепатитах — Удобная база refboxorg/page,2,196-sestrinskiy-process-pri-gepatitahhtml 8 авг 2015 г — Сестринский процесс при гепатитах Гепатит В ― « вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением Реферат: Гепатиты — Xreferatcom — Банк рефератов, сочинений Похожие Сестринская история болезни 6ст При вирусном гепатите А источником инфекции являются больные в конце инкубационного и 2) долгосрочная: в процессе лечения риск для жизни больного будет сведен к минимуму Сестринский процесс при вирусных гепатитах — Светич svetichinfo/blogs/provereno-na-sebe/sestrinskii-process-pri-virusnyh-gepatithtml 18 сент 2018 г — Сестринский уход при вирусном гепатите А Понятие и сущность вирусного гепатита А , Сестринский процесс при гепатитах реферат Гепатит А — World Health Organization wwwwhoint › › Центр СМИ › Информационные бюллетени › Подробнее Гепатит А — это болезнь печени вирусного происхождения, которая может Вирус гепатита А (HAV) передается при потреблении загрязненных среде и могут выдерживать процессы производства пищевых продуктов, обычно Не найдено: сестринский Вирусный гепатит с сестринский процесс — Можно ли холодец при arteriole-beriberieklablogcom/-a149558590 13 нояб 2018 г — 22 Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом « А создала предпосылки Сестринский процесс при гепатитах реферат Сестринский процесс при гепатитах а — ПРОВЕРЕНО НА СЕБЕ adhesion-angiolensineklablogcom/-a149848978 14 нояб 2018 г — Курсовая работа Сестринский уход при вирусном гепатите А Именно тогда внедрение сестринского процесса при уходе за больными Сестринский процесс при гепатитах доклад — ПРОВЕРЕНО НА СЕБЕ kells-pregnancyeklablogcom/-a149457976 13 нояб 2018 г — Сестринский процесс при гепатитах доклад Сестринский уход при вирусном гепатите А Специальность 340201 В последние годы Гепатит А — симптомы, протекание, лечение — ЯПривит wwwyaprivitru/diseases/gepatit-a/ Похожие Информация о гепатите А — причины, протекание, симптомы, лечение, профилактика, Летальность от гепатита А колеблется в пределах от 1% до 30%, при этом Застой желчи при такой форме вирусного гепатита А вызван Не найдено: сестринский ‎ процесс ‎ реферат Сестринский уход при гепатите b — Руфутру — развлекательный rufutru › Лента блогов › ПРОВЕРЕНО НА СЕБЕ 18 сент 2018 г — Сибирское здоровье гепатит с «Кольский медицинский колледж» Курсовая работа Сестринский уход при вирусном гепатите А сестринский уход при хроническом гепатите — Work5 wwwwork5ru/gotovye-raboty/123176 Тип работы: курсовая работа Хронические гепатиты – это группа заболеваний вирусной этиологии, характеризующихся Обозначить особенности сестринского ухода при хроническом гепатите Функциональное назначение печени состоит в обеспечении процессов обмена и пищеварения, что Сестринский уход при вирусных гепатитах а у детей – DJI 14 июл 2018 г — Курсовая работа Сестринский уход при вирусном гепатите А У детей эта величина достигает 90-95 , школе в другие группы, [DOC] Сестринский уход при гепатитах и циррозах печени filesinformioru/files/main/documents//Razrabotka_pr-zanjatija-po-cirrozamdocx Похожие Методическая разработка по теме: « Сестринский уход при гепатитах и ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» оценка самостоятельной работы на всех этапах; оценка рефератов 2 Этиология Наибольшее значение имеет вирусное (ОВГ), токсическое и Сестринский план при гепатите — nfororg nfororg/blogs/provereno-na-sebe/sestrinskii-plan-pri-gepatitehtml 28 окт 2018 г — В механизме развития патологического процесса при гепатите B можно? Сестринский процесс при гепатитах реферат Хронические вирусные гепатиты В , Сестринский процесс при хронических гепатитах и Поиск: Презентация Хронический гепатит — Studmedru wwwstudmedru/search/?q=Презентация%20-%20Хронический%20гепатит Дисциплина: сестринский процесс при инфекционным болезням с курсом ВИЧ инфекции и Вирусный гепатит А Этиология Эпидемиология Патогенез Клиническая картина Диагноз Реферат — Схема заболевания: Гепатит В Уход при вирусном гепатите: Цель: — исключить распространение Уход при вирусном гепатите : Цель: — исключить распространение инфекции; — обеспечить План сестринских вмешательств Обоснование 1 Контрольная работа: Гепатиты — slovarinet Сестринская история болезни 6ст При вирусном гепатите А источником инфекции являются больные в конце инкубационного и Возможно вы искали — Реферат : Вплив постійної форми фібриляції передсердь на 2) долгосрочная: в процессе лечения риск для жизни больного будет сведен к минимуму Картинки по запросу сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат «id»:»8vdQuoRuzivpCM:»,»ml»:»600″:»bh»:90,»bw»:86,»oh»:395,»ou»:» «,»ow»:408,»pt»:»ohranatrudaru/upload/iblock/4a0/x001jpg»,»rh»:»ohranatrudaru»,»rid»:»nljYJYKYM_L2FM»,»rt»:0,»ru»:» «,»sc»:1,»st»:»Охрана труда»,»th»:95,»tu»:» \u003dtbn:ANd9GcSsusphQfDaQm3oEeKQT6Mud6fLKhmmhK-b3DK3juBGcoXG39r5RDJT0kQ»,»tw»:98 «cb»:3,»id»:»iEmOs_zPvoZFsM:»,»ml»:»600″:»bh»:90,»bw»:111,»oh»:247,»ou»:» «,»ow»:390,»pt»:»wwwlvrachru/data/710/572/1238/030_2gif»,»rh»:»lvrachru»,»rid»:»upyNQYWlg6ow0M»,»rt»:0,»ru»:» «,»sc»:1,»st»:»Лечащий врач»,»th»:90,»tu»:» \u003dtbn:ANd9GcTzE8F03wUBndrskVqzNUoOHIbSNc79fEkZjzMqG2kthsp1FfXJdeEkkT0″,»tw»:142 «id»:»Hv1G2yA7PqBHvM:»,»ml»:»600″:»bh»:90,»bw»:111,»oh»:350,»ou»:» «,»ow»:794,»pt»:»wwwospru/data/803/197/1241/034_t1_1gif»,»rh»:»lvrachru»,»rid»:»y1czFzy9X9maJM»,»rt»:0,»ru»:» «,»sc»:1,»st»:»Лечащий врач»,»th»:90,»tu»:» \u003dtbn:ANd9GcQAkuNE8gFRba42jcjpOSLecrEMSKyvG4G-_ZF8HdcBkLdEXMeRBw3ZE6M»,»tw»:204 «cb»:15,»cl»:12,»cr»:3,»ct»:6,»id»:»ZMd032cSh3rxYM:»,»ml»:»600″:»bh»:90,»bw»:51,»oh»:210,»ou»:» «,»ow»:150,»pt»:»medical-disscom/covers/dissertaciya-249731png»,»rh»:»medical-disscom»,»rid»:»p1uXdGjcuhvj6M»,»rt»:0,»ru»:» «,»sc»:1,»st»:»Медицинские Диссертации»,»th»:99,»tu»:» \u003dtbn:ANd9GcRuu6HNTnKoT_8OQW08mtY3nuruw6bYnmVb52LVJL10U0_fQpxXEKdb1Ds»,»tw»:70 «id»:»4Yy9QkFYK3U34M:»,»ml»:»600″:»bh»:90,»bw»:111,»oh»:288,»ou»:» «,»ow»:800,»pt»:»staticsmi2net/static/logo/smi2svg»,»rh»:»riaru»,»rid»:»OoEHIBOYAzgsAM»,»rt»:0,»ru»:» «,»sc»:1,»st»:»РИА Новости»,»th»:90,»tu»:» \u003dtbn:ANd9GcSEii55RtiNr_GcyuAa1zhCzwtKkhAuNy7LhcNJObere_nlci7QKUwStuLr»,»tw»:250 «id»:»4XxSRI0shy24OM:»,»ml»:»600″:»bh»:90,»bw»:110,»oh»:512,»ou»:» «,»ow»:768,»pt»:»uploadwikimediaorg/wikipedia/commons/7/72/Alcoho»,»rh»:»ruwikipediaorg»,»rid»:»qdPc7F5Xnz-1VM»,»rt»:0,»ru»:» «,»sc»:1,»st»:»Википедия»,»th»:90,»tu»:» \u003dtbn:ANd9GcSRhZkDltg4UhyrE5XxqKSh3RgY3uaId9CLzeLqoNeoxJbtuULVtzh7ZHg»,»tw»:135 Другие картинки по запросу «сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат» Жалоба отправлена Пожаловаться на картинки Благодарим за замечания Пожаловаться на другую картинку Пожаловаться на содержание картинки Отмена Пожаловаться Все результаты Готовые дипломные работы, курсовые работы, контрольные и Похожие Реферат 28 Сестринский процесс при бронхиальной астме 11 6 Оказание Исследование частоты встречаемости вирусного гепатита В 67 33 ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП refleaderru/jgeotratymerbewhtml 2 сент 2015 г — Основные характеристики сестринского процесса … Согласно статистике, при гепатите В около 10% острых форм переходит в Вирусный гепатит В — симптомы болезни, профилактика и лечение Есть все основания полагать, что скрыто протекающий эпидемический процесс при вирусном гепатите В по своей интенсивности и темпам прироста Методическое обеспечение сестринского процесса в — disserCat wwwdissercatcom › › Общественное здоровье и здравоохранение Похожие Программное обеспечение сестринского процесса в условиях При оценке показателей деятельности среднего медицинского персонала отделения, Сестринский процесс при гепатите у детей — Единая система rustur5de/blogs/provereno-na-sebe/sestrinskii-process-pri-gepatite-u-deteihtml 27 окт 2018 г — Севостьянова НГ Сестринское дело в педиатрии в 2-х ч ч I, школе в другие гепатитами в стране» Сестринский процесс при гепатитах реферат « Сестринский процесс при вирусных гепатитах у детей» [PDF] учебно — методический комплект — курский базовый медицинский kurskmkru/sites/default/files/brtifpdf Похожие Сестринский уход при инфекционных заболеваниях Специальность 3402 01 деятельности в образовательном процессе , что нашло свое отражение в Программе ПМ 02 Тема: » Сестринский уход при вирусных гепатитах , семинар№3 К практическому занятию студенты составляют рефераты : Сестринский процесс при хроническом гепатите — Скачать › link_essays 24 июн 2015 г — Сестринский процесс при хроническом гепатите При вирусном гепатите В источником инфекции являются больные в острой стадии, По своей структуре курсовая работа состоит из введения, основной части, ▷ сестринский уход при острых кишечных инфекциях реферат wwwinvestpl//sestrinskii-ukhod-pri-ostrykh-kishechnykh-infektsiiakh-referatxml 18 нояб 2018 г — сестринский уход при острых кишечных инфекциях реферат следует кормить в периоды улучшения состояния, во время снижения кишечной инфекции 26 Сестринский уход при вирусных гепатитах у детей ▷ реферат на тему сахарный диабет сестринский процесс при wwwlacianevacom//referat-na-temu-sakharnyi-diabet-sestrinskii-protsess-prixml 14 нояб 2018 г — реферат на тему сахарный диабет сестринский процесс при Информация о сайте Реферат по предмету: Сестринский процесс в терапии на от СПИДа и гепатита Скрыть 4 на тему : « Сестринский процесс при болезни (наследственность, отягощенная по СД, вирусные инфекции, Сестринский процесс при вирусных гепатитах 1 Вирусный гепатит zodorovru/sestrinskij-process-pri-virusnih-gepatitah-1-virusnij-gepatithtml 29 сент 2017 г — Сестринский процесс при вирусных гепатитах 1 Вирусный гепатит а передается путем: воздушно-капельным Пояснения к фильтрации результатов Мы скрыли некоторые результаты, которые очень похожи на уже представленные выше (38) Показать скрытые результаты Вместе с сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат часто ищут сестринский уход при вирусных гепатитах а и е сестринская помощь при вирусном гепатите в сестринский уход при вирусном гепатите б сестринский процесс при вирусном гепатите а у детей сестринский уход при гепатите е сестринский уход при вирусных гепатитах у детей сестринский уход при гепатите b уход при гепатите б Ссылки в нижнем колонтитуле Россия — Подробнее… Справка Отправить отзыв Конфиденциальность Условия Аккаунт Поиск Карты YouTube Play Новости Почта Контакты Диск Календарь Google+ Переводчик Фото Ещё Документы Blogger Hangouts Google Keep Подборки Другие сервисы Google

Яндекс Яндекс Найти Поиск Поиск Картинки Видео Карты Маркет Новости ТВ онлайн Знатоки Коллекции Музыка Переводчик Диск Почта Все Ещё Дополнительная информация о запросе Показаны результаты для Нижнего Новгорода Москва 1 Сестринский уход при вирусном гепатите А revolutionallbestru › Медицина › 00680092_0html Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте «Кольский медицинский колледж» Курсовая работа Сестринский уход при вирусном гепатите А Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов, каждый из которых предусматривает достижение Читать ещё «Кольский медицинский колледж» Курсовая работа Сестринский уход при вирусном гепатите А Специальность 340201« Сестринское дело» Мизгер Анна Александровна Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов, каждый из которых предусматривает достижение определенной цели при оказании медицинской помощи пациентам, когда не менее важным, чем лечение, является уход Цель сестринского обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию Скрыть 2 Характеристика, лечение и сестринский уход при revolutionallbestru › Медицина › 00776552_0html Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте реферат Вирусный гепатит А превратился в эпидемию (эпидемия — массовое распространение инфекционного заболевания человека в какой-либо местности, стране, значительно превышающее обычный уровень заболеваемости) Гепатиты — заболевания печени, в основе которых лежит воспаление, выражающееся в Особенности ухода за данными пациентами с позиции сестринского процесса Примеры решения некоторых проблем пациента презентация [105,5 Читать ещё реферат Язык русский Вирусный гепатит А превратился в эпидемию (эпидемия — массовое распространение инфекционного заболевания человека в какой-либо местности, стране, значительно превышающее обычный уровень заболеваемости) Гепатиты — заболевания печени, в основе которых лежит воспаление, выражающееся в дистрофических и некротических изменениях паренхимы, воспалительный генфильтрации сиб-раны Особенности ухода за данными пациентами с позиции сестринского процесса Примеры решения некоторых проблем пациента презентация [105,5 K], добавлен 20042015 Скрыть 3 Сестринский процесс при гепатитах реферат gepasoftru › sestrinskij-process-pri…referat/ Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Лечение, симптомы, препараты Сестринский процесс при гепатитах реферат Сестринский процесс ― это метод научно обоснованных и осуществляемых на Хронический гепатит чаще развивается как исход острого вирусного гепатита На его прогрессирование влияет и нарушение иммунных процессов Читать ещё Лечение, симптомы, препараты Сестринский процесс при гепатитах реферат 19092018 adminБез рубрики Дешевые лекарства от гепатита с Сестринский процесс ― это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам Цель этого метода ― «обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей» [3; с 16] Хронический гепатит чаще развивается как исход острого вирусного гепатита На его прогрессирование влияет и нарушение иммунных процессов Скрыть 4 Сестринская помощь при вирусном гепатите В BiblioFondru › viewaspx?id=876492 Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Специальность Сестринское дело ДИПЛОМНАЯ РАБОТА « Сестринская помощь при вирусном гепатите В» В механизме развития патологического процесса при гепатите B можно выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи: внедрение возбудителя — заражение; фиксация на гепатоците и Читать ещё Специальность Сестринское дело ДИПЛОМНАЯ РАБОТА « Сестринская помощь при вирусном гепатите В» Студентки группы С-371 Плотниковой Дарьи Валерьевны В механизме развития патологического процесса при гепатите B можно выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи: внедрение возбудителя — заражение; фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки; размножение вируса и «выталкивание» его на поверхность гепатоцита, а также в кровь; включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя; иммунокомплексное поражение органов и систем; формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление (12) Скрыть 5 Лекция: Сестринский процесс при вирусных гепатитах infourokru › …sestrinskiy-process-pri-virusnih…u… Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Сайт – выбор пользователей Подробнее о сайте ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А – типичная кишечная инфекция Вызывается РНК-содержащим вирусом , устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца Читать ещё ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А – типичная кишечная инфекция Вызывается РНК-содержащим вирусом , устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца, способен сохраняться в хлорированной водопроводной воде Кипячение инактивирует вирус через 5 мин Механизм заражения – фекально-оральный, реализуется контактно-бытовым, водным, пищевым путями ВГА болеют преимущественно дети старшего возраста Источник инфекции: больные типичной (желтушной) и атипичной (безжелтушной, стертой, субклинической) формами гепатита А Отмечают летне-осеннюю сезонн Скрыть 6 Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом etual-aru › problemy-pacienta-pri-gepatitah/ Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Особенности сестринского процесса при гепатите В 1 Сестринское обследование На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного Читать ещё Особенности сестринского процесса при гепатите В 1 Сестринское обследование На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента Оглавление: Особенности сестринского Особенности сестринского процесса при гепатите В 1 Сестринское обследование На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента Оглавление: Особенности сестринского процесса при гепатите В Исследовательская часть Анализ историй болезни пациентов с вирусным гепатитом B Скрыть 7 Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом studwoodru › …meditsina/sestrinskiy_uhod…virusnym… Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Главная Медицина Сестринский уход при вирусном гепатите А Именно тогда внедрение сестринского процесса при уходе за больными с вирусными гепатитами приобретает большое значение в процессе выздоровления и лечения Кроме того, применение сестринского процесса решает многие Читать ещё Главная Медицина Сестринский уход при вирусном гепатите А Именно тогда внедрение сестринского процесса при уходе за больными с вирусными гепатитами приобретает большое значение в процессе выздоровления и лечения Кроме того, применение сестринского процесса решает многие проблемы при лечении, а именно: способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов Скрыть 8 изучение сестринского процесса при гепатитах webkursovikru › kartgotrabasp?id=63510 Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Тип работы: Реферат Предмет: Медицина Добавлен: 08092013 Страниц: 11 Уникальность по antiplagiatru: 9 Сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат — смотрите картинки ЯндексКартинки › сестринский процесс при вирусном гепатите а Пожаловаться Информация о сайте Ещё картинки 10 Стандарты сестринской деятельности при гепатитах StudFilesnet › Сдrtf › Проблема Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Сайт – выбор пользователей Подробнее о сайте Работа по теме: сд Глава: Стандарты сестринской деятельности при гепатитах и циррозах ВУЗ: ИвГМА •112 Алгоритм сестринского процесса при состояниях, требующих неотложной медицинской помощи Читать ещё Работа по теме: сд Глава: Стандарты сестринской деятельности при гепатитах и циррозах ВУЗ: ИвГМА •112 Алгоритм сестринского процесса при состояниях, требующих неотложной медицинской помощи •Приступ бронхиальной астмы •Лёгочное кровотечение •II Проблемы пациента: кашель с выделением алой пенистой мокроты (более 50 мл), слабость •IVПлан сестринских вмешательств •Гипертонический криз Скрыть Сестринский процесс при гепатите boligolovvioua › …sestrinskiy…gepatite…processa Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Сестринский процесс при гепатите Этапы сестринского процесса Сестринский процесс при гепатите 1 этап: проведение субъективного и объективного обследования по общей схеме, изложенной в методическом пособии Читать ещё Сестринский процесс при гепатите Этапы сестринского процесса Все о гепатитах : Вирус гепатита А Вирус гепатита Б Вирус гепатита С Вирус гепатита Д Вирус гепатита Е Сайт по сестринском дело и процессе Сестринский процесс при гепатите 1 этап: проведение субъективного и объективного обследования по общей схеме, изложенной в методическом пособии «Методика сестринского обследования» При обследовании выявляются изменения, изложенные в лекции Скрыть Cестринский уход при вирусном гепатите А progepatityru › gepatit-a/sestrinskij…pri-gepatite… Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Инфекционный гепатит (другое его название – гепатит А ) – заболевание, симптомы которого выражаются в интоксикации организма, возникновении желтизны кожи, увеличении размеров печени Читать ещё Инфекционный гепатит (другое его название – гепатит А ) – заболевание, симптомы которого выражаются в интоксикации организма, возникновении желтизны кожи, увеличении размеров печени Для предотвращения распространения вируса больным необходима госпитализация и помещение на карантин Важную роль играет правильный сестринский уход при гепатите А , позволяющий облегчить пребывание на карантине и вернуть пациента к нормальной жизни Причины и пути передачи гепатита А Инфекция распространяется фекально-оральным путём Человек с вирусом гепатита А представляет опасность для окружающих до тех пор, пок Скрыть Вирусный геппатит, лечение и сестринский процесс referatbooksru › …virusnyiy…i-sestrinskiy-protsess… Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте 32 Сестринский процесс при вирусном гепатите 21 Изучить сестринский процесс при уходе за больными с хронической почечной недостаточностью; Провести практическое исследование сестринского ухода за пациентами и разработать рекомендации по профилактике данного заболевания Читать ещё 32 Сестринский процесс при вирусном гепатите 21 33 Сестринский уход за больными вирусным гепатитом 24 Заключение 26 Список литературы 29 Содержание Выдержка из текста Изучить сестринский процесс при уходе за больными с хронической почечной недостаточностью; Провести практическое исследование сестринского ухода за пациентами и разработать рекомендации по профилактике данного заболевания Актуальность проблемы в данном случае — это появление пролежней у тяжелобольных пациентов тера болезни — общий уход, и специальный, применяемый только к больным определенного типа (гинекологическим, урологическим, стоматологическим и т д) — специальный уход Скрыть Педиатрия (3) — Реферат , страница 27 worksdokladru › view/E4OEFPMd8So/27html Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Сестринский процесс при острых Вирусный гепатит А (ВГА) – острая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся клиническими и лабораторными признаками поражения печени Читать ещё Сестринский процесс при острых Вирусных гепатитах Вирусные гепатиты (ВГ) – это группа антропонозных инфекций, вызываемых гепаторными вирусами с различными механизмами передачи, характеризующиеся симптомами интоксикации и преимущественным поражением клеток печени Вирусный гепатит А (ВГА) – острая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся клиническими и лабораторными признаками поражения печени и, в основном, благоприятным прогнозом заболевания ВГА – одно их распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте, оно занимает третье место после ОРВИ и кишечных инфекций Скрыть Как организовывают сестринский процесс при гепатитах pechenorg › gepatit/sestrinskij-protsess-pri… Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Содержание 1 Виды гепатитов и их отличия 11 Алкогольный тип 12 Токсический тип 13 Аутоиммунный тип 14 Бактериальный тип 2 Правила безопасности при гепатите 3 Сестринский уход и его этапы 4 Уход за детьми Читать ещё Содержание 1 Виды гепатитов и их отличия 11 Алкогольный тип 12 Токсический тип 13 Аутоиммунный тип 14 Бактериальный тип 2 Правила безопасности при гепатите 3 Сестринский уход и его этапы 4 Уход за детьми 5 Возможные проблемы и необходимое вмешательство 51 Нарушение аппетита 52 Кожный зуд 53 Печёночная кома 6 Видео Сестринский процесс при гепатитах является системным подходом в профессиональной деятельность медицинской сестры Актуальность работы заключается в необходимости восстановить здоровье, повысить качество жизни пациента, принимая во внимание его потребности и пробл Скрыть Сестринский уход за ребенком с вирусными гепатитами studbooksnet › …sestrinskiy…virusnymi…protsessa Сохранённая копия Показать ещё с сайта Пожаловаться Информация о сайте Именно тогда внедрение сестринского процесса при уходе за больными с вирусными гепатитами приобретает большое Диета при вирусном гепатите должна быть полноценной, высококалорийной и по возможности физиологической Больным вирусным гепатитам назначается диета №5 Ребенок Читать ещё Именно тогда внедрение сестринского процесса при уходе за больными с вирусными гепатитами приобретает большое значение в процессе выздоровления и лечения Сестринский процесс способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов Диета при вирусном гепатите должна быть полноценной, высококалорийной и по возможности физиологической Больным вирусным гепатитам назначается диета №5 Ребенок должен есть 4-6 раз в день Для нормального функционирования печеночных клеток и усиления их регенерации необходимо достаточное, соответствующее физиологической норме количество белков и жиров в пищевом рационе ребенка Скрыть Вместе с « сестринский процесс при вирусном гепатите а реферат » ищут: этапы сестринского процесса сестринское дело 5 этапов сестринского процесса проблемы пациента медицинская информатика сестринский уход сестринский диагноз это сестринский диагноз цель сестринского процесса пирамида маслоу 1 2 3 4 5 дальше Браузер Ускоряет загрузку файлов при медленном соединении 0+ Установить

(PDF) Оценка применения руководящих принципов лечения боли в груди у пациентов с коронарной патологией в зависимости от исхода их здоровья

летняя болезнь, составила 58 лет. Кроме того, большинство из

пациентов были мужчинами, а три четверти исследуемых пациентов были замужем за

человека (Harbman 2014). Это можно интерпретировать так, что мужчины,

пожилые и пожилые пациенты более уязвимы к заболеванию коронарной артерии, и это может относиться к более сильному стрессору.грамм.

потребности семьи и работа.

Кроме того, результаты текущего исследования показали, что применение

всех руководств по сестринскому уходу при боли в грудной клетке существенно отличается от

, и на это можно ссылаться при наличии стандартного руководства —

строк или пропущенных новых руководящих указаний по грудной клетке. обезболивание или лечение — возраст

. В соответствии с этим исследование Chapmana, (2012),

, в котором говорится, что распространение и применение новых клинических рекомендаций

остается проблемой в клинической практике.Текущее исследование

также выявило улучшение исходов пациентов, представленное

, выраженное в значительном снижении жалоб на боль в груди,

давления крови, паттерн дыхания, частоту дыхания и недостаточный сон

после применения рекомендаций по уходу в отношении боли в груди.

, и это можно отнести к эффективности применения руководящих принципов боли в груди

. В противном случае сильная связь между

болью в груди и одышкой, как сообщает KIMBLE et al.2011

может повлиять на улучшение результатов лечения пациентов. Кроме того, dysp-

nea оценивается по частоте дыхания и паттерну, который отражает

индикаторов улучшения состояния здоровья, таких как одышка, частота дыхания и характер респираторного дыхания

, и, следовательно, сон и кровяное давление также могут быть улучшены.

Таким же образом результаты исследования Harbmann, 2014 подтвердили, что медсестра может безопасно проводить комплексную вторичную профилактику

как модифицированные факторы риска e.грамм. курение, стресс, гипертензия —

, активность и диета считаются эффективными мерами вмешательства, и

может привести к значительному улучшению выполнения рекомендаций

, стратегии вторичной профилактики и стратегии снижения факторов риска

, в дополнение к более эффективному управлению, достигаемому

пациента (Harbman 2014). Более того, текущее исследование

показало, что некоторые лабораторные исследования значительно снизились, так как уровень LHD

считается одним из важных сердечных ферментов, отражающих

сердечных функций, и поэтому снижение его значения является индикатором улучшения

доказанных результатов для здоровья.

10. Заключение

Настоящее исследование пришло к выводу, что применение рекомендаций

при боли в груди может улучшить результаты для здоровья, например

уменьшает жалобы на боли в груди, улучшает кровяное давление,

бессонницу, одышку, дыхательный паттерн и улучшает некоторые из

сердечных ферментов, таких как ЛДГ. В противном случае медсестрам может быть оказана помощь в распространении рекомендаций по уходу

, что может привести к улучшению состояния здоровья пациентов

.

Благодарность

Мы благодарим всех пациентов, которые приняли участие в исследовании. Дополнительно —

, мы благодарим директоров больниц и главную медсестру отделения —

, где мы собираем данные исследования, и все люди помогают направить

или косвенно в исследовании.

Ссылка

[1] Амит Кумар М. Д., Кристофер П и Кэннон, М. Д. (2009)

Острые коронарные синдромы: диагностика и лечение,

Часть I, Mayo Clin Proc.84, 917-938.

[2] Чапмана А.Р., Леслиа С.Д., Дерек К., Сейджеб Д.К. (2012)

Новые рекомендации по лечению боли в груди: уроки

из недавнего аудита в Тауранге, Новая Зеландия. Cardiol

Res 3, 8-15

[3] Davis T, Bluhm J, Burke R, Iqbal Q, Kim K, Kokoszka M,

Larson T, Puppala V, Setterlund L, Vuong K & Zwank M

(2012) Health Care Guidelines Diagnosis and Treatment of

Chest Pain and Acute Coronary Syndrome (ACS), Eighth

Edition / November 2012, www.icsi.org

[4] Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle K

A, Van de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD,

Anderson FA Jr & Granger CB (2006 г. ) Прогнозирование риска смерти

и инфаркта миокарда в течение шести месяцев после

обращения с острым коронарным синдромом: проспективное многонациональное обсервационное исследование

(GRACE). BMJ 333,

1091

[5] Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle

KA, Cannon CP, Van De Werf F, Avezum A, Goodman

SG, Flather MD и Fox KA ( 2003) Предикторы госпитальной

смертности в глобальном регистре острых коронарных событий.

Arch Intern Med 163, 2345–2353.

[6] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersm E,

Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K., Ohman

M, Petrie MC, Sonntag F, Uva США, Стори RF, Wijns W

и Doron Zahger D (2011) Руководство по ведению

острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST

. Европейский журнал сердца

32, 2999–3054, DOI: 10.1093 / eurheartj / ehr236.

[7] Hogan M (2014) Медицинский хирургический уход, 4-е издание, Солт

Лейк-Сити, Прентис-Холл, П.П. 548-59.

[8] Харбман П. (2014) Разработка и тестирование медсестры

практикующий врач вторичного профилактического вмешательства для пациентов

после острого инфаркта миокарда: проспективное когортное исследование

. International Journal of Nursing Studies 51, 1542–

1556.

[9] Kimble LP, Dunbar SB, Weintraub WS, Mcguire DB,

Manzo SF и Strickland OL (2011) Кластеры симптомов и

качества, связанного со здоровьем жизнь у людей с хронической стабильной

стенокардией.Журнал Advanced Nursing 67, 1000–1011. doi:

10.1111 / j.1365-2648.2010.05564.x

[10] Ллойд-Джонс Д., Адамс Р.Дж., Браун TM (2010) Болезнь сердца

и статистика инсульта — обновление за 2010 год: отчет Американского

Иканская кардиологическая ассоциация. Тираж. 12, e46-e215.

[11] Мюррей К. Дж. И Лопес А. Д. (1997) Альтернативные прогнозы

смертности и инвалидности по причинам 1990–2020: Глобальное бремя

Исследование

болезней. Ланцет 349, 1498–1504.

[12] Незамзаде М., Хадемолхоссейни С.М., Нури Дж. М. и

Эбади А. (2012) Разработка руководств, основанных на фактических данных

Уход за пациентами со стенокардией. Иранский

Журнал интенсивной терапии. 4, 169-176.

[13] Вебер, Дж. Р. и Келли, Дж. Х. (2014) Оценка здоровья в

Медсестринское дело, Пятое издание, Липпинкотт Уильям и Уилкинс, Философия —

adelphia. П.П. 25 150.

[14] Всемирная организация здравоохранения (2014) 10 основных причин

смертей.(Информационный бюллетень № 310). Доступно по телефону

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ ac-

, по состоянию на 2017 год.

Патофизиология и лечение стабильной стенокардии

Фарм США . 2013; 38 (2): 43-60.

РЕФЕРАТ: Наиболее частое проявление
ишемия миокарда — стабильная стенокардия. Симптомы включают боль
или ощущение давления в груди, которое может отдавать в левую руку,
плечо или челюсть.Симптомы возникают при физическом напряжении и эмоциональном стрессе и
облегчаются сублингвальным введением нитроглицерина. Цели лечения:
для уменьшения или устранения симптомов и предотвращения осложнений, таких как
инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность и опасные для жизни
аритмии. Лечение состоит из изменения образа жизни, приема лекарств.
терапия и, в некоторых случаях, реваскуляризация.

Стабильная стенокардия (SAP) является наиболее распространенным
проявление ишемии миокарда. Ишемия миокарда возникает при
потребность сердца в кислороде превышает его предложение.Есть три
факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде — частота сердечных сокращений,
сократимость и натяжение внутримиокардиальной стенки, причем последнее
считается самым важным. 1 Потребность в кислороде увеличивается в
реакция на увеличение частоты сердечных сокращений или увеличение левого желудочка
предварительная нагрузка или постнагрузка. При увеличении конечного диастолического объема слева
преднагрузка желудочков и повышенное систолическое артериальное давление и / или
артериальная жесткость увеличивает постнагрузку левого желудочка и
следовательно, потребность миокарда в кислороде.Кровоснабжение сердца может
скомпрометированы из-за накопления атеросклеротических бляшек и / или
спазм коронарной артерии. Часто пациенты получают и то, и другое. 2

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ


Кислород доставляется к сердцу по более крупным поверхностным сосудам
(эпикардиальные сосуды) и интрамиокардиальные артерии и артериолы, которые
разветвляются на капилляры. В здоровом сердце мало
сопротивление току крови в эпикардиальных сосудах. При атеросклеротическом
бляшки есть, кровоток затруднен, но процесс
саморегуляция может до некоторой степени компенсировать это.Саморегуляция — это
расширение сосудов миокарда в ответ на снижение кислорода
Доставка. Благодаря ауторегуляции изменяется кровоток к сердцу.
быстро в результате более высокого спроса. Важнейшие посредники
в перфузии миокарда участвуют аденозин (сильнодействующее вазодилататор),
другие нуклеотиды, оксид азота, простагландины, диоксид углерода и
ионы водорода. 1 Обструкция коронарного кровотока может
быть фиксированным, как при атеросклерозе, или динамическим, как при коронарном спазме. Некоторые пациенты могут иметь обе характеристики, и это называется смешанной стенокардией . 2

Одноклеточный эндотелиальный слой разделяет сосуды
гладкие мышцы из крови. В неповрежденном состоянии этот эндотелий сосудов
разрешает вазодилатацию и предотвращает образование тромбов и склеротических бляшек
формирование. Эндотелий коронарной артерии синтезирует фибронектин,
интерлейкин-1, тканевой активатор плазминогена, некоторые факторы роста,
простациклин, фактор активации тромбоцитов, эндотелин-1 и оксид азота
(НЕТ).NO синтезируется из L-аргинина синтазой оксида азота. НЕТ
затем вызывает расслабление гладкой мускулатуры артерий. Утрата
эндотелиальный слой приводит к меньшему количеству NO и может возникать из-за механического
или химические атаки, или окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП).
Эндотелиальную функцию можно улучшить с помощью ангиотензин-превращающего фермента.
ингибиторы (ИАПФ), статины и упражнения. 1 Канадское сердечно-сосудистое общество разработало общепринятую систему классификации стенокардии ( ТАБЛИЦА 1 ). 3


ПРОГНОЗ


Две характеристики, влияющие на прогноз, — это количество
закупорка сосудов и степень закупорки сосудов. Количество
сосуды, закупоренные атеросклеротическими бляшками, являются сильным предиктором
смертность. 12-летняя выживаемость пациентов с нулевой, одно-,
болезнь двух и трех сосудов составляет 88%, 74%, 59% и 40% соответственно. 4
Когда сосуды закупориваются на 80% или больше, возникает риск вазоспазма.
и тромбоз значительно увеличивается.Другие факторы, влияющие на выживаемость
возраст, коморбидная застойная сердечная недостаточность и / или диабет, курение
история болезни, фракция выброса и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). 1,4

СИМПТОМЫ


Симптомы включают боль или ощущение давления в
грудь, которая может отдавать в левую руку, плечо и челюсть. Боль
может длиться от 30 секунд до 30 минут и обычно облегчается
с сублингвальным нитроглицерином (SLNTG). Любое изменение качества,
частота или продолжительность боли или провоцирующие факторы предполагают
нестабильная стенокардия, требующая немедленной медицинской помощи. 1

ХРОНИЧЕСКАЯ СТАБИЛЬНАЯ ANGINA PECTORIS


Хотя эксперты не могут прийти к единому мнению об определении SAP,
консенсус заключается в том, что симптомы должны присутствовать не менее 2 месяцев и
не должны различаться по серьезности, характеру или триггерам. Большинство
Частая причина SAP — обструктивная болезнь коронарной артерии. 2

SAP характеризуется болью в груди, возникающей при
напряжение или эмоциональное напряжение. Боль может отдавать в челюсть, плечо,
и рука на левой стороне.Боль может утихнуть после отдыха, или SLNTG может
быть необходимо для облегчения боли. Пациенты с SAP при физической нагрузке часто имеют
тяжелая анемия, гипертиреоз или другое состояние, которое влияет на
баланс предложения и потребности миокарда в кислороде. 2

Обычно эпизоды ишемии носят временный характер и не проходят.
приводят к гибели миокардиальных клеток. При хронической длительной ишемии слева
может возникнуть желудочковая дисфункция и аритмия.
ишемический эпизод. 1,2

Немодифицируемые факторы риска включают пол, возраст, семью
анамнез, факторы окружающей среды и коморбидный диабет.Изменяемый риск
факторы включают курение, гипертонию, дислипидемию, ожирение,
малоподвижный образ жизни, гиперурикемия (подагра), стресс и употребление
прогестины, кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина. 1

ЛЕЧЕНИЕ


Цели лечения — уменьшить или устранить симптомы
и предотвратить долгосрочные осложнения, такие как ИМ, левожелудочковый
сбой и опасные для жизни аритмии. Модификации образа жизни,
лекарства и реваскуляризация миокарда используются в
лечение ангины. 2

Фонд Американского колледжа кардиологов (ACCF) и
Американская кардиологическая ассоциация (AHA) разработала совместные рекомендации.
Рекомендации касаются изменения образа жизни, контроля артериального давления,
лечение липидов и диабета, а также фармакотерапия. 5

Модификации образа жизни


Отказ от курения и отказ от пассивного курения являются
настоятельно рекомендуется. Замещение никотина может использоваться для помощи при курении
прекращение.Пациенты с SAP также должны оставаться активными. Если люди
достаточно здоровы, ACCF и AHA рекомендуют от 30 до 60 минут
упражнения средней интенсивности, такие как быстрая ходьба, 7 дней в неделю (5 дней
минимум). Добавление силовых тренировок целесообразно, если
разрешение на состояние здоровья пациента. Рецепт упражнений может потребоваться
адаптировано по результатам теста с физической нагрузкой. Для высокого риска
пациенты, например, с недавним инфарктом миокарда, реваскуляризацией или сердцем
при неудаче показана кардиологическая реабилитация под медицинским наблюдением. 5

Настоятельно рекомендуется контролировать вес. Целевой индекс массы тела (ИМТ) составляет от 18,5 до 24,9 кг / м 2 .
Если необходима потеря веса, первоначальная цель — постепенная потеря 5%.
до 10% от базовой массы. Если пациенту удается потерять 10%,
может быть предпринята попытка дальнейшего снижения веса. Обхват талии <102 см (40 дюймов) у мужчин и <88 см (35 дюймов) у женщин. Диета с высоким содержанием свежих фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов следует придерживаться к.Следует ограничить потребление алкоголя и натрия. Алкоголь потребление не должно превышать 1 порцию в день (4 унции вина, 12 унций пиво, или 1 унция. спиртных напитков) для небеременных женщин и 1 или 2 напитка день для мужчин. Потребление насыщенных жиров не должно превышать 7% от нормы. общее количество калорий, и не более 200 мг / день холестерина должно быть потребляется. По возможности следует избегать трансжирных кислот и как минимум рекомендуется 10 г / день вязкой клетчатки. 5

Контроль артериального давления


В соответствии с Седьмым отчетом Совместного
Национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению
высокого кровяного давления (JNC 7), кровяное давление должно быть <140/90 мм рт.
или <130/80 мм рт. ст. для пациентов с диабетом или хронической почечной недостаточностью болезнь.Для пациентов с ишемической болезнью сердца и повышенным уровнем крови давление, медикаментозная терапия с антагонистом бета-адренорецепторов (бета-блокатор [BB]) или ИАПФ. Могут потребоваться дополнительные препараты для достижения целевого артериального давления. 5

Управление липидом


Холестерин ЛПНП (ХС-ЛПНП) должен быть <100 мг / дл. Я толстый исходный уровень ХС-ЛПНП ≥100 мг / дл, терапия гиполипидемическими препаратами должен быть запущен. У пациентов с высоким или умеренно высоким риском a рекомендуется снижение от 30% до 40% от исходного уровня.Я толстый исходный уровень ХС-ЛПНП составляет от 70 до 100 мг / дл, снижение до <70 мг / дл - разумный. 5

Если триглицериды (ТГ) находятся в диапазоне от 200 до 499 мг / дл,
целевой липопротеин не высокой плотности (общий холестерин минус
холестерин липопротеинов высокой плотности [HDL-C]) составляет <130 мг / дл. С ТГ
от 200 до 499 мг / дл, снижение не-HDL-C до <100 мг / дл является разумный. Если после терапии, снижающей уровень ХС-ЛПНП, необходимо снизить уровень ТГ, начатая терапия ниацином или фибратами является вариантом лечения.В пациенты с ТГ ≥500 мг / дл, лечение ниацином или фибратами должны быть начат до терапии, снижающей уровень холестерина ЛПНП. 5

Управление диабетом


Пациентам с диабетом следует назначать целевой гемоглобин A 1c
(A1C) 7% или меньше. В зависимости от возраста пациента в анамнезе
гипогликемия, наличие сосудистых осложнений и / или сопутствующих заболеваний,
A1C

от 7%
и 9% — разумно. Модификация факторов риска (например,г., физический
активность, контроль веса, контроль артериального давления, контроль липидов)
следует активно инициировать и поддерживать. Росиглитазон следует
не начинать у больных сахарным диабетом с SAP. 5

Фармакологическая терапия


Антикоагулянты / антиагреганты: Если
противопоказано, следует начать прием от 75 до 162 мг аспирина в день и
продолжалось бесконечно. Если аспирин противопоказан или не переносится,
может использоваться клопидогрель.Дипиридамол не рекомендуется использовать при SAP.
пациенты. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих дополнительные
польза от антикоагулянтной терапии, и использование антикоагулянтов
не рекомендуется. 5

Блокаторы системы ренин-ангиотензин-альдостерон: Пациенты
при гипертонии, диабете, хронической болезни почек или левом выбросе
фракция ≤40% следует начинать с ИАПФ, если нет противопоказаний.
ИАПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II (a
сосудосуживающее).Подавление вазоконстрикции уменьшается как слева
желудочковая преднагрузка и постнагрузка. 2 ACEI могут также использоваться на
Пациенты с низким риском. Могут использоваться блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
у пациентов, которые не переносят ИАПФ. Комбинированная терапия с ИАПФ
и БРА — вариант у пациентов с сердечной недостаточностью из-за левой
систолическая дисфункция желудочков (уменьшение левого желудочка
сократимость). 5

Бета-адреноблокаторы: Если нет противопоказаний, ББ следует начинать всем пациентам, перенесшим ИМ или острый коронарный синдром. 5 BB снижают потребность в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления, сократимости миокарда и постнагрузки левого желудочка. 1,2
Эти агенты также улучшают переносимость физической нагрузки у людей с физическими нагрузками.
стенокардия. BB уменьшают количество эпизодов тихой ишемии и ишемии ранним утром
и снижают смертность после ИМ более эффективно, чем нитраты и кальций
блокаторы каналов (БКК). 1 У пациентов с нормальным левым
функция желудочков, терапию ББ следует продолжать в течение 3 лет.В
пациенты с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤40%), ББ
следует начать терапию карведилолом, метопрололом или бисопрололом,
и длительное лечение ВВ может быть рассмотрено для любого пациента с
коронарные или другие сосудистые заболевания. 5

Beta 1 -селективные BB должны использоваться, сохраняя
Учтите, что при высоких дозах они теряют избирательность. К ним относятся
метопролол, атенолол, бисопролол и небиволол. 6 BB третьего поколения предлагают дополнительную защиту.Карведилол вызывает периферическую вазодилатацию через альфа 1 -адренергический
блокада рецепторов, и это хороший вариант для пациентов с застойными
сердечная недостаточность. Небиволол имеет более высокую селективность в отношении бета 1
рецептора, чем бисопролол, метопролол и карведилол. Небиволол также
вызывает периферическую вазодилатацию, стимулируя высвобождение NO. В
Механизм, с помощью которого это происходит, вероятно, связан с стимуляцией бета- 3 -рецепторов. Было показано, что эта комбинация блокады бета 1 -рецепторов и стимуляции бета 3 увеличивает чувствительность к инсулину, тогда как другие ББ ухудшают чувствительность к инсулину. 6
Небиволол в настоящее время показан только при гипертонии и не применялся.
изучалось у пациентов со стенокардией или недавно перенесших ИМ. 7

Блокаторы кальциевых каналов: БКК снижают потребность в кислороде за счет снижения артериального давления, сократимости и постнагрузки. 2 Это достигается за счет расширения сосудов артериол и коронарных артерий. 1 Хорошими кандидатами на БК являются те, кто не переносит ББ, а также пациенты с вариантной стенокардией или заболеванием периферических сосудов. 1,2 БКК следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. 2 The
недигидропиридиновые БКК дилтиазем и верапамил могут использоваться в качестве
терапия первой линии, когда ББ противопоказаны. CCB также могут быть добавлены
к режиму BB при недостаточном ответе. 5

Нитраты: Нитраты могут использоваться как при острых приступах, так и для профилактики. 1 Они снижают потребность в кислороде за счет вазодилатации и уменьшения преднагрузки левого желудочка. 2
SLNTG обеспечивает облегчение симптомов примерно у 75% пациентов.
в течение 3 минут. Дозировка составляет 0,3 или 0,4 мг. Пациент должен сидеть
при приеме СЛНТГ. Если через 5 минут не наступает облегчение, доза
следует повторить максимум до трех таблеток. Если через 15 минут
пациент продолжает испытывать боль, ему следует искать
немедленная медицинская помощь. СЛНТГ также можно использовать в профилактических целях.
когда пациент ожидает появления симптомов при нагрузке. Пациенту следует
примите это за 5-10 минут до активности, и это продлится
примерно от 30 до 40 минут.Побочные эффекты SLNTG включают:
постуральная гипотензия, головные боли, приливы, рефлекторная тахикардия и
иногда тошнота. Пациенту следует посоветовать придерживаться сублингвального
таблетки в оригинальной упаковке для сохранения потенции и замены
их через 6-12 месяцев. 5

Поскольку нитроглицерин имеет период полураспада от 1 до 5 минут, для профилактики необходимы препараты с замедленным высвобождением. 1 Эти составы длительного действия могут также повышать переносимость физической нагрузки. 2
Нитраты с замедленным высвобождением полезны для пациентов со стенокардией.
характеризуется спазмом сосудов. Их обычно дают с BB, когда
монотерапия недостаточна. Они также могут быть вариантом, если пациент
терпеть не может ББ. 1 Поскольку толерантность развивается при длительном применении нитратов, пациенты должны проходить период без нитратов от 8 до 12 часов каждые 24 часа. 2

Ранолазин: Ранолазин одобрен
в январе 2006 г. для лечения хронической ангины.Текущие рекомендации
рекомендуют терапию ранолазином вместо BB, когда BB
противопоказан или не переносится. Ранолазин также можно добавлять в ББ.
при недостаточности монотерапии ББ. 5 Ранолазин не
снижение артериального давления или частоты сердечных сокращений; подавляет поздний натриевый ток,
тем самым уменьшая внутриклеточное накопление натрия и кальция. 8

Есть две фазы притока натрия во время
потенциал действия желудочка — более сильная фаза, которая длится всего несколько
миллисекунды и более слабая фаза, которая длится сотни миллисекунд.Эта последняя слабая фаза называется поздним натриевым током . Четное
хотя поток натрия позднего натриевого тока очень слаб — всего 1%
до 2% от ранней фазы, так как она длится в 50-100 раз дольше —
общий приток натрия из двух фаз почти одинаков. За счет уменьшения
поздний натриевый ток, примерно половина всей нагрузки натрия составляет
уменьшилось. 9

Увеличение притока натрия приводит к внутриклеточному
перегрузка кальцием из-за повышенного притока кальция через
натрий-кальциевый обмен.Стенокардия часто связана с увеличением
внутриклеточный натрий, что приводит к увеличению внутриклеточного
кальций. Перегрузка клеток миокарда кальцием связана с
увеличение потребности в кислороде и электрическая нестабильность. 10 В конечном итоге может произойти повреждение клеток миокарда и смерть. 1 Путем подавления позднего натриевого тока ранолазин увеличивает поступление кислорода и снижает потребность в кислороде. 2 Ранолазин также связан с небольшим снижением A1C, хотя его не следует рассматривать как средство для лечения диабета. 8

Ранолазин следует использовать в качестве терапии второй линии при стенокардии, когда другие лекарства неадекватны. 1
Поскольку ранолазин в основном метаболизируется изоферментом CYP3A, его не следует
вводится с мощными ингибиторами CYP3A (например, кетоконазолом, кларитромицином,
нефазодон, ритонавир или нелфинавир) или индукторы (например, рифампицин,
фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой). Ранолазин
также противопоказан пациентам с циррозом печени. QT-интервал
при приеме ранолазина может произойти пролонгация.Общие побочные реакции
включают головокружение, головную боль, тошноту и запор. 8

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


SAP возникает в результате дисбаланса поступления кислорода в миокард
и спрос. SLNTG используется при острых приступах или для профилактики
ожидаемые симптомы физической нагрузки. Важные консультационные пункты включают:
надлежащее использование SLNTG (например, оставаться на месте, пока и немедленно
после приема), необходимо хранить его в оригинальной упаковке, и
необходимость обращения за медицинской помощью, если симптоматическое облегчение не достигается
после трех таблеток через 15 минут.

Фармацевт должен проконсультировать пациентов по поводу использования
профилактические препараты. Пациентов следует предупредить, что эти препараты действуют
не купировать острый приступ, и на них вообще должен быть SLNTG
раз. Замена SLNTG каждые 6-12 месяцев имеет решающее значение, и пациент
соблюдение режима лечения следует контролировать. Пациентов необходимо обучать
изменяемые факторы риска, в том числе отказ от курения, более высокий физический
активности, а также важность лечения гипертонии, дислипидемии и
сахарный диабет. Фармацевт также должен порекомендовать ежегодный грипп.
вакцинация всех пациентов с SAP в соответствии с действующими рекомендациями ACCF / AHA. 5

ССЫЛКИ


1. Talbert RL. Глава 23. Ишемическая болезнь сердца. В: Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 8-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011 г.

2. Каски Дж., Арребола-Морено А., Дунгу Дж. Стратегии лечения хронической стабильной стенокардии. Эксперт Опин Фармакотер . 2011; 12: 2833-2844.

3. Кампо Л. Классификация стенокардии [письмо]. Тираж . 1976; 54: 522-523.

4. Эмонд М., Мок М.Б., Дэвис К.Б. и др. Долгосрочное выживание
пациентов, прошедших медицинское лечение в исследовании хирургии коронарной артерии
(CASS) реестр. Тираж . 1994; 90: 2645-2657.

5. Фин С., Гардин Дж., Абрамс Дж. И др. 2012 г.
Рекомендации ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS по диагностике и
ведение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет
Фонд Американского колледжа кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация
Целевая группа по практическим рекомендациям и Американский колледж
Врачи, Американская ассоциация торакальной хирургии, Профилактическая
Ассоциация сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистых заболеваний
Ангиография и вмешательства и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012; 126: e354-e471.

6. Камп О., Метра М., Бугатти С. и др. Небиволол:
гемодинамические эффекты и клиническое значение комбинированной бета-блокады
и высвобождение оксида азота. Наркотики . 2010; 70: 41-56.

7. Быстолик (небиволол) пакет-вкладыш. Сент-Луис, Миссури: Форест Фармасьютикалз, Инк; Июнь 2011 г.

8. Ранекса (ранолазин) вкладыш в упаковку. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Декабрь 2011 г.

9. Благородный Д., Благородный П. Позднее натриевое течение в
патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний: последствия
натрий-кальциевая перегрузка. Сердце . 2006; 92 (приложение 4): iv1-iv5.

10. Белардинелли Л., Шрайок Дж., Фрейзер Х. Ингибирование
поздний натриевый ток как потенциальный кардиозащитный принцип: эффекты
позднего ингибитора натрия ранолазина. Сердце . 2006; 92 (приложение 4): iv6-iv14.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

совместных вмешательств при стабильной ишемической болезни сердца | Кардиология | JAMA Internal Medicine

Предпосылки Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что совместные модели оказания помощи улучшают коммуникацию между поставщиками первичной помощи, улучшая качество помощи и результаты для пациентов с хроническими состояниями. Мы стремились определить, улучшит ли многоплановое вмешательство, использующее модель совместной помощи и направляемое через поставщиков первичной медико-санитарной помощи, симптомы стенокардии, самооценку здоровья и соответствие практическим рекомендациям по ведению хронической стабильной стенокардии.

Методы Мы провели проспективное исследование, кластерное рандомизированное по поставщикам, с участием пациентов с симптоматической ишемической болезнью сердца, набранных из клиник первичной медико-санитарной помощи в 4 академически связанных системах здравоохранения Департамента по делам ветеранов.Первичными конечными точками были изменения в течение 12 месяцев симптомов по анкете Сиэтлской ангины, самооценка здоровья и соответствие практическим рекомендациям.

Результаты Всего в исследовании приняли участие 183 поставщика первичной медицинской помощи и 703 пациента. Поставщики услуг приняли и выполнили 91,6% из 701 рекомендации, сделанной коллективными медицинскими группами. Почти половина из них была связана с приемом лекарств, включая прием β-адреноблокаторов, нитратов пролонгированного действия и статинов. Вмешательство не привело к значительному улучшению симптомов стенокардии или самооценки состояния здоровья, хотя конечные точки благоприятствовали совместному лечению по 10 из 13 заранее определенных мер.Хотя соответствие с практическими рекомендациями улучшилось на 4,5% больше среди пациентов, получающих совместную помощь, чем среди пациентов, получающих обычную помощь ( P, <0,01), это произошло в основном из-за более широкого использования диагностических тестов, а не увеличения использования рекомендованных лекарств.

Заключение Вмешательство по совместному уходу было хорошо принято поставщиками первичной медико-санитарной помощи и несколько улучшило получение помощи, соответствующей рекомендациям, но не симптомов или самооценки здоровья у пациентов со стабильной стенокардией.

Совместные модели оказания помощи — это многогранные вмешательства, которые обычно включают запланированное интерактивное общение между поставщиками первичной медицинской помощи (PCP) и специалистами. 1 -3 Среди пациентов с депрессией или сахарным диабетом совместная помощь улучшила процессы и результаты лечения, 2 , 3 с величиной эффекта, которая конкурирует со многими фармакологическими методами лечения. 1 Более того, организованный таким образом уход может стать ключевым компонентом медицинского дома, ориентированного на пациента. 4

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — еще одно распространенное заболевание, которое требует комплексной фармакотерапии и лучше всего лечится в соответствии с руководящими принципами, основанными на доказательствах. 5 Хотя лечение ИБС снижает смертность и улучшает качество жизни, многие пациенты не получают лечения в соответствии с широко разрекламированными рекомендациями. 6 , 7

Мы реализовали многогранное вмешательство, основанное на модели совместного лечения и направленное через PCP пациентов.Мы стремились определить, улучшит ли вмешательство симптомы стенокардии, самооценка здоровья и соответствие практическим рекомендациям по ведению хронической стабильной стенокардии у пациентов с ИБС, которые сообщали о стенокардии или сублингвальном применении нитроглицерина еженедельно или чаще.

The Collaborative Cardiac Care Project представлял собой проспективное исследование, кластерное, рандомизированное по поставщикам, с участием поставщиков медицинских услуг и их пациентов с ИБС в медицинских центрах и клиниках первичной медико-санитарной помощи на базе 4 академически связанных систем здравоохранения Департамента по делам ветеранов.Провайдеры были разделены по полу, месту расположения (учреждение VA), типу клиники (медицинский центр или общественная клиника) и типу провайдера (штатный врач, практикующая медсестра или помощник врача, или стажер). Провайдеры были зарегистрированы с 7 октября 2004 г. по 30 марта 2005 г., и пациенты дали согласие на участие в исследовании в период с 29 июля 2005 г. по 9 марта 2007 г. Протокол исследования был одобрен наблюдательными советами учреждений в участвующих центрах. Медицинские работники и пациенты предоставили письменное информированное согласие.

К участию были приглашены поставщики первичной медицинской помощи, обслуживающие пациентов с ИБС в клиниках общей медицины. Медицинские работники, которые должны были покинуть клинику в течение 1 года, и врачи, которые участвовали в группах совместного ухода, были исключены.

Потенциальные участники с ИБС были идентифицированы с использованием административных баз данных VA. Пациентам, отнесенным к участвующим поставщикам услуг и подтвержденным, что они посетили по крайней мере 1 раз в прошлом году, были отправлены скрининговые анкеты для определения степени тяжести стенокардии с использованием подшкалы ангинозной частоты анкеты Сиэтлской ангины (SAQ). 8 Баллы SAQ варьируются от 0 до 100, причем более высокие баллы указывают на менее частую стенокардию. Оценка 70 или ниже означает стенокардию или использование нитроглицерина еженедельно или чаще. Пациентам с показателем 70 или ниже, подтвержденным их лечащими врачами как подходящие участники, были отправлены приглашения присоединиться к исследованию вместе с формами согласия и базовыми анкетами.

Вмешательство по совместному уходу

На каждом объекте работает коллективная бригада, состоящая из кардиолога (Дж. SR, PH, GL и MS), общий терапевт (SDF, MD, MG, PIL, LL, CM, KN и CB), научный сотрудник (MM и MEP и другие) и клинический медсестра-специалист (CD) или фармацевт , собирались два раза в месяц для обзора истории болезни пациентов, разработки планов диагностики и лечения и оценки прогресса (рис. 1). Ассистенты-исследователи (M.M. и M.E.P.) опрашивали пациентов по телефону о симптомах и лекарствах, в том числе о приверженности, действиях и уходе, полученном за пределами VA.Соответствующие клинические записи, тесты, результаты лабораторных исследований и лекарственные препараты были обобщены перед каждым обзором. Используя научно обоснованные руководства 5 , 13 и клинические заключения, группы совместной помощи составили рекомендации по корректировке лекарств, диагностическому тестированию сердца, лабораторным тестам, направлениям, консультациям или другим оценкам. Рекомендации передавались в виде неподписанных приказов и записей в электронной медицинской карте PCP, которых просили подписать, изменить или отклонить. Пациенты, получившие рекомендации, чаще проверялись для оценки выполнения рекомендаций и реакции на них.

Пациентам, получающим совместную помощь, были отправлены по почте образовательные материалы об ИБС и они были приглашены на образовательную сессию в их учреждении VA. Пациенты контрольной группы получали обычную помощь.

Симптомы стенокардии и самооценка здоровья

Всем пациентам были разосланы вопросники для последующего наблюдения через 4, 8 и 12 месяцев, состоящие из следующего: SAQ, состоящий из 19 пунктов по частоте стенокардии, физическим ограничениям, удовлетворенности лечением, восприятию болезни и стабильности стенокардии; исследование здоровья ветеранов RAND, состоящее из 12 пунктов, 12 , включая один встроенный вопрос о самооценке здоровья 14 ; Анкета удовлетворенности амбулаторных пациентов Сиэтла 11 ; мера потребления алкоголя из трех пунктов, основанная на тесте на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя 9 ; и опросник о состоянии здоровья пациента — показатель депрессии. 10 Изменение 100-балльной SAQ на 5–10 баллов считается клинически важным. 15 смертей были идентифицированы с использованием файла жизненного статуса VA.

Соответствие практическим рекомендациям

В дополнение к тщательному ведению сопутствующих состояний, таких как гипертония и сахарный диабет, эффективное лечение хронической стабильной стенокардии включает (1) антитромбоцитарную терапию, (2) гиполипидемическую терапию, (3) антиангинальное лечение и (4) тестирование на диагностика и стратификация риска. 5 Для каждого из этих критериев, основанных на рекомендациях, мы присвоили балл 1, если лечение пациента соответствовало рекомендациям, и 0, если нет. Баллы были суммированы, чтобы получить оценку соответствия рекомендациям в диапазоне от 0 до 4.

Соответствующая рекомендациям антитромбоцитарная терапия определялась как любая доза аспирина или клопидогреля бисульфата или противопоказание к антиагрегантной терапии. В соответствии с руководящими принципами, действовавшими во время исследования, 13 пациентов с концентрацией холестерина липопротеинов низкой плотности менее 100 мг / дл без гиполипидемической терапии и пациенты с нелеченой концентрацией холестерина липопротеинов низкой плотности 100 мг / дл или выше, которые получали терапию, считались согласованными (чтобы преобразовать концентрацию холестерина в миллимоли на литр, умножьте на 0.0259). В рекомендациях по антиангинальной терапии указано поэтапное добавление β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов длительного действия. 5 Компьютеризированная версия методов картирования критериев 16 использовалась для классификации антиангинальной терапии каждого пациента как соответствующей руководству или нет. Каждого пациента оценивали на предмет противопоказаний к β-адреноблокаторам (например, брадикардии), и если их не было обнаружено и была назначена приемлемая схема лечения β-блокаторами, основанная на Национальном формуляре VA, лечение оценивалось как согласованное. Та же самая логика была применена к блокаторам кальциевых каналов, а затем к нитратам длительного действия. Если в какой-то момент у пациента не было противопоказаний и ему не прописывали рассматриваемое лекарство, лечение считалось несовместимым. Соответствие рекомендациям по диагностическому тестированию в широком смысле определялось как любой предыдущий тест с физической нагрузкой, визуализация сердечного стресса или коронарная ангиограмма.

Используя записи аптек VA, мы определили лечение в соответствии с рекомендациями как лекарство, полученное в течение 180 дней до интересующей даты.Информация о диагностических тестах была получена с использованием формального инструмента извлечения медицинских карт. Соответствие рекомендациям оценивалось на дату заполнения анкеты по исходному уровню и через 12 месяцев. Поскольку приверженность к длительным приемам сердечно-сосудистых препаратов имеет тенденцию к снижению со временем, мы рассчитали шансы улучшения или сохранения того же уровня по шкале соответствия рекомендациям. 17 , 18

Удовлетворенность поставщиков услуг оценивалась на исходном уровне и через 12 месяцев с помощью исследования удовлетворенности поставщиков в Сиэтле. 19 Этот опрос измеряет следующие 6 областей: коммуникации, клиническая среда, организационные факторы, взаимодействие со специалистами, характеристики пациентов и философия практики.

Первичной конечной точкой было изменение показателя ангинозной частоты SAQ. Первоначальные оценки размера выборки были определены на основе обнаружения изменения этого показателя на 5–10 пунктов. Зависимой переменной было изменение между исходным значением и значением за 12 месяцев, скорректированное регрессией для частоты стенокардии на исходном уровне.Единицей анализа был пациент. Изменение частоты стенокардии регрессировало в группе лечения с поправкой на характеристики пациентов, включая исходный возраст, пол, оценку частоты стенокардии SAQ, кардиологическую помощь, не относящуюся к VA, пол и тип поставщика, место расположения учреждения VA, лечение в общественной клинике и условия взаимодействия. Аналогичные регрессионные анализы были выполнены для всех конечных точек с поправкой на регрессию для исходных значений.

Для корректировки кластеризации пациентов внутри поставщиков мы использовали регрессию обобщенных оценочных уравнений поперечных временных рядов.Мы включили заменяемую ковариационную матрицу с использованием XTGEE в STATA (StataCorp LP, College Station, Texas). 20

Из-за истощения у некоторых пациентов не было симптомов стенокардии в течение 12 месяцев и не было самооценки здоровья. Чтобы разрешить анализ намерения лечить, мы подставили 8- или 4-месячные значения, когда они доступны, а для нескольких пациентов без данных последующего наблюдения мы предположили, что их 12-месячные данные отсутствовали случайным образом, и вменяли их через программа STATA для вменения с использованием связанных уравнений. 20 Отсутствующие данные были вменены из всех переменных в соответствующем уравнении регрессии анализа плюс базовая оценка физического ограничения SAQ, базовая оценка ангинозной частоты SAQ, самооценка состояния здоровья и (при наличии) изменение от исходного уровня к последнему значению для каждой переменной с использованием множественного вменения (процедура MICOMBINE в STATA). 20 Для пациентов, которые умерли в течение периода исследования, мы использовали 8- или 4-месячные значения, если они доступны, и условно рассчитанные значения для тех, кто мог ответить на последующие анкеты на основе дат смерти.В качестве альтернативного подхода мы использовали версию обследования состояния здоровья ветеранов RAND, состоящего из 12 пунктов, который учитывает смерть путем преобразования суммарной оценки физического компонента и суммарной оценки умственного компонента в переменные, которые интерпретируются как оценочная вероятность выздоровления через год. . 21 Из анализа соответствия рекомендациям были исключены пациенты, умершие в течение периода исследования, поскольку данные за 12 месяцев были недоступны.

Из 450 PCP 343 соответствовали критериям включения, и 283 из них дали согласие на участие в исследовании.У 100 пациентов не было согласия, оставив 183 в исследуемой группе (91 в группе совместного лечения и 92 в контрольной группе) (рис. 2).

Используя административные базы данных VA, мы идентифицировали 25 125 пациентов с ИБС, из которых 17 485 были отнесены к согласившимся поставщикам и получили скрининговые анкеты для определения соответствия критериям. Из них 5700 (32,6%) не ответили, 3951 (22,6%) отказались от участия, 379 (2,2%) сообщили, что у них не было стенокардии, 341 (2.0%) скончались, а 81 (0,5%) не имел действующего почтового адреса или передал лечение в другое место.

Из 7033 респондентов, заполнивших скрининговую анкету, 1693 соответствовали критериям участия в исследовании и получили по почте базовые вопросники и формы согласия. Из них 329 не ответили на несколько рассылок, 311 отказался от участия, 298 перевели на другое лечение и 52 умерли. В исследуемую группу вошли 703 пациента (359 в контрольной группе и 344 в группе совместного лечения).

Из 703 пациентов у 113 не было симптомов стенокардии или самовольных мер здоровья в течение 12 месяцев.Значение 4- или 8-месячного периода было перенесено для 84 человек, а 12-месячный показатель был применен для остальных 29. Тридцать три пациента умерли во время исследования, 14 в группе совместного лечения и 19 в контрольной группе ( P = 0,44). Из них у 20 имелся по крайней мере 1 симптом стенокардии и оценка состояния здоровья после исходного уровня; 5 могли бы ответить на последующие опросы, основанные на датах смерти, и мы приписали им симптомы стенокардии и самооценку здоровья; 8 умерли до первого последующего обследования.Преобразованные сводные оценки физического компонента и сводные баллы психического компонента для оценки вероятности быть здоровым, включая оценку смерти, дали те же результаты, что и анализы с использованием нетрансформированных переменных RAND 12-Item Health Survey.

Средний возраст пациентов составлял 68 лет, 97,7% составляли мужчины, 87,6% получали большую часть лечения через VA, а 18,9% получали хотя бы некоторую кардиологическую помощь, не относящуюся к VA. Пациенты в группах совместного лечения и контрольной группе имели сходные исходные характеристики, включая показатель ангинозной частоты SAQ (52. 8 против 53,8, P = 0,46) (Таблица 1). Группа совместной помощи имела более высокий средний балл соответствия рекомендациям на исходном уровне (3,0 против 2,9, P = 0,01), меньшее количество пациентов, сообщавших о предшествующем инфаркте миокарда (51,2% против 61,8%, P = 0,01), и более низкое среднее значение. индекс массы тела (рассчитанный как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате), чем в контрольной группе (30,2 против 31,4, P = 0,03). Поставщики совместной и обычной помощи не различались по полу, типу поставщика или типу клиники VA.

Рекомендации по совместному уходу и их выполнение медицинскими специалистами

Команды совместной помощи провели в общей сложности 895 обзоров и дали 701 рекомендацию по оценке и лечению (Таблица 2). Двадцать шесть пациентов (7,6%) в совместной группе были рассмотрены только один раз, потому что лекарства были прописаны внешними поставщиками или потому, что они умерли до второго обзора; 138 пациентов (40. 1%) были рассмотрены дважды, 134 (39,0%) — трижды, 46 (13,4%) — более трех раз (максимальное количество отзывов — 5). В течение периода исследования 147 (42,7%) имели 1 рекомендацию, 53 (15,4%) имели 2 рекомендации, 48 (14,0%) имели 3 рекомендации, 66 (19,2%) имели 4 или более рекомендации и 30 пациентов (8,7%) не имел никаких рекомендаций, сделанных коллективными группами по уходу. Поставщики первичной медико-санитарной помощи приняли (подписали) и выполнили 91,6% (642 из 701) рекомендаций.

Сорок семь процентов (328 из 701) рекомендаций были связаны с лекарствами.Чаще всего применялись β-адреноблокаторы, нитраты длительного действия и статины. Из 701 рекомендации 21,8% (n = 153) относились к направлениям, консультациям или другим оценкам; 14,3% (n = 100) — для диагностики сердца; и 8,7% (n = 61) для лабораторных исследований. Другие рекомендации (например, вызов основного лечащего врача или последующий визит к пациенту для проверки симптомов или соблюдения режима лечения) составили 8,4% (n = 59). Из 59 рекомендаций, которые не выполнили PCP, 22,0% (n = 13) касались добавления или повышения уровня β-блокаторов, 15.3% (n = 9) были добавлены или увеличены нитраты пролонгированного действия, 15,3% (n = 9) были для кардиодиагностики, 13,6% (n = 8) добавили или изменили гиполипидемическую терапию, 11,9% ( n = 7) были направлены к специалистам, 10,2% (n = 6) были назначены на добавление или прекращение приема нитратов короткого действия, 10,2% (n = 6) были на замену других лекарств и 1,7% (n = 1) были на лабораторное тестирование.

Вмешательство не привело к значительному улучшению симптомов стенокардии или самооценки состояния здоровья, хотя результаты свидетельствуют в пользу совместного лечения по 10 из 13 показателей (таблица 3).Пациенты в группе совместного лечения улучшили на 0,18 баллов (4,5%) больше, чем в контрольной группе, по шкале соответствия рекомендациям между исходным уровнем и 12 месяцами ( P <0,01). Скорректированные шансы улучшения или сохранения на том же уровне оценки соответствия рекомендациям были в 1,90 (95% доверительный интервал, 1,22–3,10) раза выше для группы совместного лечения по сравнению с контрольной группой ( P <0,01). В таблице 4 представлена ​​полная регрессионная модель для симптомов стенокардии и оценка соответствия рекомендациям.Пациенты в учреждениях VA 1 и 2 с большей вероятностью демонстрировали улучшение показателей соответствия рекомендациям, чем пациенты в учреждении 3. Однако, как показано в таблице 5, увеличение количества кардиологических диагностических тестов составило большую часть улучшения, наблюдаемого в оценке соответствия рекомендациям, а не увеличилось. использование рекомендованных лекарств. Базовая оценка ангинозной частоты SAQ и оценка соответствия рекомендациям не коррелировали. Изменение удовлетворенности поставщиков от исходного уровня до 12 месяцев не различается между группой совместного лечения и контрольной группой.

Два неблагоприятных события произошли в группе совместного лечения. Пациент со стенокардией 3 класса и сердечной недостаточностью Канадского сердечно-сосудистого общества, фармакологическая терапия которого была оптимизирована в соответствии с практическими рекомендациями, впоследствии был госпитализирован по поводу острого инфаркта миокарда, осложненного желудочковой тахикардией и окклюзией бедренной артерии. В конце концов, он был выписан домой по схеме лечения, рекомендованной коллективом медицинской помощи.Другой пациент прошел катетеризацию в соответствии с рекомендациями группы совместной помощи, и у него было обнаружено заболевание трех сосудов. Ангиопластика правой коронарной артерии привела к расслоению и инфаркту миокарда. После выписки он был повторно госпитализирован из-за обморока и ему установили кардиостимулятор. Оба мероприятия были рассмотрены местными наблюдательными советами учреждений, которые рекомендовали не вносить изменений в процедуры исследования.

Вмешательство по совместному уходу не оказало значительного воздействия на симптомы стенокардии или самооценку здоровья, но значительно улучшило получение помощи, соответствующей рекомендациям, у пациентов со стабильной стенокардией.Модель совместного лечения была хорошо воспринята лечащими врачами, которые выполнили 91,6% рекомендаций.

Хотя предыдущие исследования в этой популяции выявили неоптимальное ведение хронической стабильной стенокардии, 6 пациентов в настоящем исследовании в целом хорошо лечились на исходном уровне, о чем свидетельствуют средние оценки соответствия рекомендациям 3,0 (группа совместной помощи) и 2,9 (контрольная группа). по шкале от 0 до 4. Это говорит о том, что более раннее распространение рекомендаций было эффективным и что исследование могло быть ограничено эффектом потолка.Подобное вмешательство в менее управляемую популяцию могло дать больший эффект.

Вмешательство представляло собой облегченную консультацию специалиста с систематическим отбором пациентов с выраженными симптомами стенокардии. По сравнению с более интенсивными моделями ведения случаев вмешательство было малоинтенсивным, включая в среднем 2,5 отзыва на пациента. Это могло ограничить достижимый эффект.

Было показано, что улучшение лечения в соответствии с рекомендациями коррелирует с улучшением сердечно-сосудистых исходов. 23 , 24 Однако улучшение соответствия рекомендациям, наблюдаемое в настоящем исследовании, было связано, главным образом, с увеличением количества диагностических тестов в группе совместного лечения, что не привело к улучшению симптомов стенокардии или самооценки здоровья.

Положительным результатом стало активное выполнение (91,6%) рекомендаций PCP. Вмешательства, которые очень эффективны в изменении практики врачей, встречаются редко. Предыдущие усилия по изменению показателей работы провайдера с помощью публикации руководств, непрерывного медицинского образования, аудита и обратной связи, а также систем напоминаний были в лучшем случае умеренно эффективными. 25 Тот факт, что основанные на фактах рекомендации были предоставлены уважаемыми коллегами через электронную медицинскую карту, вероятно, способствовал высокому уровню принятия в этом исследовании, предполагая, что вмешательство способствовало обмену клинической информацией между PCP и специалистами. Этот вывод актуален в свете новых представлений о структуре первичной медико-санитарной помощи. Медицинский дом, ориентированный на пациента, получил широкую поддержку как стратегия повышения доступности и качества медицинской помощи. 26 В этой модели комплексная первичная медико-санитарная помощь предоставляется группой лиц, возглавляемых лечащим врачом, при поддержке систем, повышающих качество и эффективность за счет улучшенной координации помощи и ориентации на пациента. 26 Общение и сотрудничество важны между PCP и узкими специалистами, хотя было мало исследований о том, как облегчить это взаимодействие. 1 , 27

Системы, которые облегчают общение, не перегружая PCP, являются необходимыми дополнениями к модели медицинского дома, ориентированной на пациента.Наше вмешательство использовало функцию ввода заказов в электронную медицинскую карту, чтобы эффективно и действенно передавать рекомендации специалистов PCP, которые затем могли легко подписывать, изменять или отклонять заказы. Этот подход сохранил центральную роль PCP, который (как центр информационного потока и принятия решений) обычно лучше всех понимает множество взаимосвязанных проблем пациента.

Сильные стороны исследования включают популяционный подход к отбору пациентов на основе клинических критериев, многоцентровый рандомизированный дизайн, сложный иерархический анализ, систематический набор поставщиков и пациентов, а также использование электронной медицинской карты для реализации вмешательства. Тем не менее, ограничения нашего анализа включают существенное отсутствие ответа на приглашение принять участие в исследовании, связанном с двухэтапным процессом получения согласия по почте, установленным наблюдательными советами учреждения. Кроме того, могла произойти неправильная классификация ангинозной боли, несмотря на то, что классификация стенокардии была основана на SAQ, надежном, точном и подтвержденном показателе стенокардии. 8 Наконец, обобщение за пределами интегрированных систем помощи, подобных VA, ограничено.

В этом исследовании совместное лечение было приемлемым и выполнимым для PCP.Это незначительно улучшило получение помощи в соответствии с рекомендациями, но не улучшило симптомы или самооценку здоровья у пациентов с хронической стабильной стенокардией.

Для корреспонденции: Стефан Д. Фин, доктор медицины, магистр здравоохранения, по делам ветеранов Система здравоохранения Пьюджет-Саунд, 1100 Olive Way, Ste 1400, Сиэтл, Вашингтон 98101 (stephan. [email protected]).

Принято к публикации: 24 мая 2011 года.

Вклад авторов: Авторы имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования: Фин, МакДонелл, Дир, Рамсфельд, Геррити, Ли, Макбрайд и Стадиус. Сбор данных : Фин, МакДонелл, Рамсфельд, Доук, Догерти, Геррити, Ларсен, Ли, Лукас, Макбрайд, Нельсон, Пломондон и Брайсон. Анализ и интерпретация данных : Фин, Баучер, МакДонелл, Дир, Догерти, Геррити, Хайденрайх и Нельсон. Составление рукописи: Фин, Бухер, МакДонелл, Дир, Лукас, Нельсон и Брайсон. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Фин, МакДонелл, Дир, Рамсфельд, Доак, Догерти, Геррити, Хайденрейх, Ларсен, Ли, Макбрайд, Нельсон, Пломондон, Стадиус и Брайсон. Статистическая экспертиза : Diehr. Получено финансирование : Фин, МакДонелл и Джеррити. Административная, техническая и материальная поддержка : МакДонелл, Пломондон и Брайсон. Руководство исследованием : Фин, Рамсфельд, Геррити, Ларсен, Стадиус и Брайсон.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана грантом IHI 02-062 Департамента по делам ветеранов, Управления здравоохранения ветеранов, Службы исследований и развития служб здравоохранения (доктора Фин, Рамсфельд, Хайденрайх и Геррити).Д-р Брайсон получил поддержку в рамках Премии развития карьеры RCD 03-177 из того же источника.

Заявление об ограничении ответственности: Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают позицию или политику Департамента по делам ветеранов.

1.Фой Р., Хемпель С., Рубинштейн Л.,
и другие. Метаанализ: эффект интерактивного общения между врачами и специалистами первичной медико-санитарной помощи. Энн Интерн Мед. .2010; 152 (4): 247-25820157139PubMedGoogle Scholar2.Unützer J, Katon W, Callahan CM,
и другие; УДАР Следователи. Улучшение доступа к совместному лечению, способствующему повышению настроения. Совместное лечение депрессии в позднем возрасте в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2002; 288 (22): 2836-284512472325PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Катон У. Дж., Лин Э. Х., Фон Корфф М.,
и другие. Совместная помощь пациентам с депрессией и хроническими заболеваниями. N Engl J Med .2010; 363 (27): 2611-2620211PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Марголиус Д., Боденхаймер Т. Преобразование первичной медико-санитарной помощи: от практики прошлого к практике будущего. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2010; 29 (5): 779-78420439861PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Гиббонс Р.Дж., Чаттерджи К., Дейли Дж.,
и другие. Рекомендации ACC / AHA / ACP-ASIM по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией: краткое изложение и рекомендации. Отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией). Тираж . 1999; 99 (21): 2829-284810351980 PubMedGoogle Scholar6.Wiest FC, Bryson CL, Burman M, McDonell MB, Henikoff JG, Fihn SD. Субоптимальное фармакотерапевтическое лечение хронической стабильной стенокардии в условиях первичной медико-санитарной помощи. Ам Дж. Мед. . 2004; 117 (4): 234-24115308432PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Кумар А., Фонаров Г.С., Игл К.А.,
и другие; Исследователи REACH. Региональные и практические различия в соблюдении рекомендаций по вторичной и первичной профилактике среди амбулаторных пациентов с атеротромбозом или факторами риска в США: отчет из реестра REACH. Crit Pathw Cardiol . 2009; 8 (3): 104-11119726929PubMedGoogle Scholar8. Спертус Дж. А., Виндер Дж. А., Дьюхерст Т. А.,
и другие. Разработка и оценка анкеты Сиэтлской ангины: новый показатель функционального статуса ишемической болезни сердца. Джам Колл Кардиол . 1995; 25 (2): 333-3417829785PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Буш К., Кивлахан Д.Р., МакДонелл МБ, Файн С.Д., Брэдли К.А. Вопросы AUDIT о потреблении алкоголя (AUDIT-C): эффективный краткий скрининговый тест на предмет проблемного употребления алкоголя.Проект улучшения качества амбулаторной помощи (ACQUIP). Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Arch Intern Med . 1998; 158 (16): 1789-17959738608 PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Спитцер Р.Л., Кроенке К., Уильямс Дж. Б. Проверка и полезность версии PRIME-MD с самоотчетом: исследование первичной медико-санитарной помощи PHQ. Оценка психических расстройств первичной медико-санитарной помощи. Анкета здоровья пациента. JAMA . 1999; 282 (18): 1737-174410568646PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Fan VS, Burman M, McDonell MB, Fihn SD.Непрерывность ухода и другие факторы, определяющие удовлетворенность пациентов первичной помощью. J Gen Intern Med . 2005; 20 (3): 226-23315836525PubMedGoogle ScholarCrossref 12.

Икбал С.У., Роджерс В., Селим А.,
и другие. Обследование состояния здоровья ветеранов RAND, состоящее из 12 пунктов (VR-12): что это такое и как оно используется . Бедфорд, Массачусетс: Отдел фармако-исходов и эпидемиологии, Центр качества здоровья, результатов и экономических исследований, Медицинский центр Управления по делам ветеранов; 2009

13. Гиббонс Р.Дж., Абрамс Дж., Чаттерджи К.,
и другие; Американский колледж кардиологии; Рабочая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией). Обновление рекомендаций ACC / AHA 2002 г. по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией — сводная статья: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях (Комитет по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией). Джам Колл Кардиол . 2003; 41 (1): 159-16812570960 PubMedGoogle ScholarCrossref 14. DeSalvo KB, Fan VS, McDonell MB, Fihn SD. Прогнозирование смертности и обращения за медицинской помощью с помощью одного вопроса. Health Serv Res .2005; 40 (4): 1234-1246Google ScholarCrossref 15. Спертус Дж. А., Виндер Дж. А., Дьюхерст Т. А., Дейо Р. А., Фин С. Д.. Мониторинг качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца. Ам Дж. Кардиол . 1994; 74 (12): 1240-12447977097PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Гринфилд С., Надлер М.А., Морган М.Т., Шайн К.И. Клиническое исследование и лечение боли в груди в отделении неотложной помощи: оценка качества по картированию критериев. Медицинское обслуживание . 1977; 15 (11): 898-6871PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Джекявичюс CA, Мамдани М, Ту СП. Соблюдение режима терапии статинами у пожилых пациентов с острым коронарным синдромом и без него. JAMA . 2002; 288 (4): 462-46712132976PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Kopjar B, Sales AE, Piñeros SL, Sun H, Li YF, Hedeen AN. Приверженность статиновой терапии во вторичной профилактике ишемической болезни сердца у ветеранов мужского населения. Ам Дж. Кардиол . 2003; 92 (9): 1106-110814583366PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Лесслер Д.С., МакДонелл М., Фин С.Д.Измерение удовлетворенности работой терапевтов общей практики в крупной организации [аннотация]. J Gen Intern Med . 1995; 10: (доп.)
71Google Scholar 20.

StataCorp LP. STATA: Выпуск 11: статистическое программное обеспечение. Колледж-Стейшн, Техас: StataCorp LP; 2009

21. Диер П., Патрик Д.Л., Спертус Дж., Киф С.И., МакДонелл М., Фин С.Д. Преобразование самооценки здоровья и шкал SF-36, чтобы включить смерть и улучшить интерпретируемость. Медицинское обслуживание . 2001; 39 (7): 670-68011458132PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Селим А.Дж., Роджерс В., Флейшман Дж. А.,
и другие. Обновлен стандарт населения США для обследования состояния здоровья ветеранов RAND из 12 пунктов (VR-12). Качество жизни . 2009; 18 (1): 43-521

59PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Саломаа В., Пяакконен Р., Хямяляйнен Х., Ниеми М., Клаукка Т. Использование вторичных профилактических препаратов после первого приступа острого коронарного синдрома. Eur J Cardiovasc Назад Rehabil . 2007; 14 (3): 386-368237PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Игл К.А., Монтой К.К., Риба А.Л.,
и другие; Проекты Американского колледжа кардиологов, применяемые на практике (GAP) в Мичигане; Американский колледж кардиологии Фонда (Бетесда, Мэриленд) Руководящий комитет по практическим рекомендациям. Стандартизированная медицинская помощь, основанная на рекомендациях, связана со значительно более низкой смертностью у пациентов с острым инфарктом миокарда: «Руководящие принципы, применяемые на практике» (GAP) Американского колледжа кардиологов в Мичигане. Джам Колл Кардиол . 2005; 46 (7): 1242-124816198838PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. Никаких волшебных пуль: систематический обзор 102 испытаний вмешательств для улучшения профессиональной практики. CMAJ . 1995; 153 (10): 1423-14317585368PubMedGoogle Scholar26.Rittenhouse DR, Shortell SM. Медицинский дом, ориентированный на пациента: выдержит ли он испытание реформой здравоохранения? JAMA . 2009; 301 (19): 2038-204019454643PubMedGoogle ScholarCrossref 27.

Американский колледж врачей. Медицинский дом-сосед, ориентированный на пациента: интерфейс медицинского дома, ориентированного на пациента, со специальными / узкоспециализированными практиками . Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 2010. Позиционный документ

Улучшение качества жизни и стенокардия: наблюдение в течение 1 года за пациентами с рефрактерной стенокардией и стимуляцией спинного мозга

Основными выводами этого исследования были статистически значимое улучшение качества жизни и статистически значимое снижение частота стенокардии от более 4 раз в день до 1–2 раз в неделю у пациентов с РАП, получающих ГКС в течение 1 года наблюдения.Вторичными результатами этого исследования были значительное сокращение использования НТГ короткого действия с 1–3 раз в день до менее одного раза в неделю, низкая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (1,1%) и низкая смертность от всех причин (3,4%).

SCS был показан 89 пациентам, и устройство было успешно имплантировано 97,8% ( n = 87) этих пациентов. Только у двух пациентов имплантация была неудачной, и этим пациентам была продолжена ЧЭНС. Процедура имплантации была безопасной, никаких осложнений не произошло в течение 30 дней после имплантации. В течение 1 года наблюдения двум пациентам была произведена ревизия ведущего положения.

Это крупное одноцентровое проспективное обсервационное исследование. Все пациенты, направленные в наш центр для лечения РАП, оценивались одной и той же командой. В эту команду входили два интервенционных кардиолога, анестезиолог / специалист по боли, физиотерапевт и медсестра-специалист по боли. Стандартизированный стресс-тест на беговой дорожке использовался для стимуляции стенокардии. Та же система TENS со стандартизованными настройками была применена для лечения индуцированной стенокардии, и команда определила, был ли тест положительным, сомнительным или отрицательным.Систематическая ошибка отбора была сведена к минимуму с помощью протоколированного скрининга и вызывающего симптомы теста на беговой дорожке, выполненного многопрофильной командой RAP. Это контрастирует с самым последним и крупнейшим исследованием Andrell et al. (с 2010 г.), в которую вошли 121 пациент из десяти разных центров [7]. В их исследовании процесс скрининга и отбора варьировался для каждого участка, что приводило к возможной систематической ошибке отбора.

В данном исследовании для оценки качества жизни и симптомов стенокардии использовались анкеты RAND-36 (общие) и SAQ (конкретные заболевания).Хотя процент полного последующего наблюдения SAQ и RAND-36 (64,4 и 62,1% соответственно) кажется низким, они соответствуют данным в литературе [12, 13]. Все параметры показали статистически значимое улучшение при последующем наблюдении, за исключением параметра «удовлетворенность лечением» в опросном листе анкеты, который охватывает то, как пациенты думают о своем лечении в целом, а не конкретно о лечении SCS. Был сделан вывод о том, что пациенты уже были удовлетворены лечением, которое они получали до лечения с помощью SCS, что не привело к значительному улучшению и соответствует результатам предыдущих исследований [3, 8, 14, 15].

Одним из критериев определения РАП было оптимальное лечение стенокардии. Из нашей исследуемой популяции 85,1% использовали бета-блокаторы, 66,7% антагонисты кальция, 81,6% нитраты длительного действия и 86,2% нитраты короткого действия. 89,7% пациентов использовали как минимум два типа лекарств от стенокардии (бета-блокатор, антагонист кальция и / или нитрат пролонгированного действия), а 48,3% использовали три типа, что подтверждает получение оптимальной медикаментозной терапии. Это сопоставимо с другими исследованиями пациентов с РАП.

В это исследование мы включили высокий процент пациентов (69%) с ишемией, что доказано MIBI-SPECT, что важно для предотвращения возможной предвзятости со стороны пациентов с несердечной болью в груди. В нескольких исследованиях RAP в качестве критерия включения в набор пациентов использовалась обратимая ишемия (подтвержденная MIBI-SPECT, депрессия сегмента ST> 0,1 мм во время 48-часового амбулаторного мониторирования ЭКГ или нагрузочного тестирования). Однако в большинстве этих исследований не сообщается фактический процент доказанной обратимой ишемии в исходных данных [3, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Из тех исследований, которые действительно сообщали о процентной доле доказанной ишемии, в самом последнем и крупнейшем исследовании Andrell et al. оно составило 57% [7]. В этом исследовании субанализ не выявил различий в отношении качества жизни или стенокардии между пациентами с ишемией, подтвержденной MIBI-SPECT, и без нее.

Это было открытое проспективное обсервационное исследование, то есть контрольной группы не было. Однако в предыдущих рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) были проблемы с включением достаточного количества пациентов, что привело к небольшим выборкам, варьирующимся от 12 до 32 пациентов, особенно в двух исследованиях с истинной контрольной группой плацебо [8, 14].Было проведено несколько исследований, сравнивающих лечение SCS с другими вариантами лечения RAP, но это не является истинной контрольной группой. Также при лечении SCS сложно провести двойное слепое исследование, потому что пациент может чувствовать, присутствует стимуляция или нет. На сегодняшний день большая часть данных о влиянии ГКС у пациентов с РАП предоставлена ​​проспективными обсервационными исследованиями и метаанализом, которые важны из-за трудностей в проведении методологически обоснованных РКИ. Проведенные проспективные обсервационные исследования показали положительный эффект в плане уменьшения симптомов стенокардии и улучшения качества жизни. Это включает в себя текущее проспективное обсервационное исследование, которое является важным дополнением к текущим знаниям о влиянии SCS, поскольку использовались четкие критерии включения и единый процесс отбора одной и той же многопрофильной командой.

В этом одноцентровом проспективном наблюдательном исследовании с участием мультидисциплинарной группы в процессе отбора, лечение SCS у пациентов с РАП значительно улучшило качество жизни в течение 1 года наблюдения.Кроме того, значительно снизилась частота приступов стенокардии.

Пациент со стенокардией

ПРОЦЕСС УХОДА: ПАЦИЕНТ С АНГИНОЙ ПЕКТОРИС

Оценка

медсестра собирает информацию о симптомах и активности пациента,
особенно те, которые предшествуют приступам стенокардии и вызывают их.
Соответствующие вопросы указаны в Таблице 28-4 в формате PQRST.Другой
могут быть заданы полезные вопросы. Как долго обычно длится стенокардия? Делает
нитроглицерин избавит от ангины? Если да, то сколько таблеток или спреев необходимо
добиться облегчения? Сколько времени нужно, чтобы наступило облегчение?

ответы на эти вопросы составляют основу для разработки логической программы
лечение и профилактика. Помимо оценки стенокардии или ее
эквивалентно, медсестра также оценивает факторы риска пациента ИБС,
реакция пациента на стенокардию, понимание пациентом и семьей
диагноз и соблюдение текущего плана лечения.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА СЕТЕЙ

На основе
По данным оценки, основные сестринские диагнозы для пациента могут включать:

·
Неэффективная ткань миокарда
перфузия вторичная по отношению к ИБС, о чем свидетельствует боль в груди или аналогичные симптомы

·
Тревога, связанная со страхом смерти

·
Недостаточные знания о
основное заболевание и методы предотвращения осложнений

·
Несоблюдение, неэффективно
управление терапевтическим режимом, связанным с непринятием необходимого
изменения образа жизни

СОВМЕСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ / ПОТЕНЦИАЛ
ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможные
могут возникнуть следующие осложнения:

·
Острый отек легких

·
Застойная сердечная недостаточность

·
Кардиогенный шок

·
Нарушения ритма и остановка сердца

·
MI (описывается ниже)

·
Разрыв миокарда

·
Выпот в перикард и сердце
тампонада

Планирование и цели

основные цели пациента включают немедленное и соответствующее лечение при стенокардии
возникает, профилактика стенокардии, снижение тревожности, осведомленность о болезни
процесс и понимание назначенного ухода, соблюдение правил ухода за собой
программа и отсутствие осложнений.

Вмешательства медсестер

ЛЕЧЕНИЕ АНЖИНЫ

Если
пациент сообщает о боли (или индивидуальном эквиваленте боли), медсестра
принимает немедленные меры. Если у пациента стенокардия, медсестра должна
посоветуйте пациенту прекратить все действия и сесть или отдохнуть в постели в
положение полу-Фаулера для снижения потребности в кислороде ишемизированного миокарда.Медсестра оценивает стенокардию пациента, задавая вопросы, чтобы определить,
стенокардия такая же, как и у пациента. Разница может
указать на обострение болезни или другую причину. Медсестра тогда
продолжает оценивать пациента, измеряя жизненно важные признаки и наблюдая за признаками
респираторной недостаточности. Если пациент находится в больнице, ЭКГ в 12 отведениях
обычно получают и исследуют на предмет изменений сегмента ST и зубца T. Если
Пациент находится на кардиологическом мониторинге с непрерывным сегментом ST
мониторинг сегмента ST оценивается на предмет изменений.

Нитроглицерин
вводится сублингвально, и оценивается реакция пациента (облегчение
боли в груди и влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений). Если боль в груди
не изменился или уменьшился, но все еще присутствует, введение нитроглицерина
повторяется до трех доз.

каждый
время, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сегмент ST (если пациент находится на
монитор с возможностью мониторинга сегмента ST).Медсестра
проводит кислородную терапию, если частота дыхания пациента увеличивается или
уровень насыщения кислородом снижается. Хотя документации нет
Из-за его влияния на исход кислород обычно вводят через нос со скоростью 2 л / мин.
канюля, даже без признаков респираторной недостаточности. Если боль
имеет большое значение и сохраняется после этих вмешательств, пациент обычно
переведен в отделение интенсивной терапии.

СНИЖЕНИЕ ТРЕВОГИ

Пациенты
со стенокардией часто опасаются потери своей роли в обществе и семье. Они
может также опасаться, что боль может привести к инфаркту миокарда или смерти. Изучение
значение диагноза для пациента и предоставление информации
о болезни, ее лечении и методах предотвращения ее прогрессирования.
важные сестринские вмешательства. Следует использовать различные методы снижения стресса.
исследовал с пациентом. Например, музыкальная терапия, при которой пациенты
предоставили возможность слушать избранную музыку через наушники в течение
заданной продолжительности, что снижает тревожность у пациентов, находящихся в
отделение коронарной помощи и может служить дополнением к терапевтической коммуникации
(Chlan & Tracy, 1999; Evans, 2002).Удовлетворяя духовные потребности
Пациент и семья также могут помочь развеять тревогу и страхи.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ БОЛИ

медсестра рассматривает результаты оценки, определяет уровень активности, который
причиняет пациенту боль и соответственно планирует деятельность пациента. Если
у пациента часто возникают боли или при минимальной активности, медсестра меняет
деятельность пациента с периодами отдыха. Баланс активности и отдыха — это
важный аспект образовательного плана для пациента и его семьи.

ПРОДВИЖЕНИЕ УХОДА НА ДОМУ И СООБЩЕСТВЕ

Обучение пациентов самообслуживанию.

Изучение изменяемых факторов риска, которые способствуют
Продолжение развития ИБС и, как следствие, стенокардии имеет важное значение. Изучение с
пациенту и семье, что они считают своим приоритетом в управлении
болезнь и разработка плана, основанного на их приоритетах, может помочь пациенту
соблюдение лечебного режима.Важно исследовать
методы пациента, чтобы избежать, изменить или адаптировать триггеры для ангинозной боли. В
обучающая программа для пациента со стенокардией разработана таким образом, чтобы пациент
и семья может объяснить болезнь, выявить симптомы миокардиального
ишемия, укажите действия, которые следует предпринять при развитии симптомов, и обсудите методы
для предотвращения боли в груди и развития ИБС. Цели образовательного
программы — уменьшить частоту и тяжесть приступов стенокардии, отсрочить
прогресс основного заболевания, если возможно, и предотвратить любые
осложнения. Факторы, указанные в сопроводительном контрольном списке Диаграммы 28-5.
важны в обучении пациента со стенокардией.

программа самообслуживания составляется в сотрудничестве с пациентом и семьей или
друзья. Следует запланировать мероприятия, чтобы свести к минимуму возникновение стенокардии.
эпизоды. Пациенту необходимо понимать, что любая боль не проходит в течение 15 лет.
минут обычными методами (см. диаграмму 28-4) следует обрабатывать как можно ближе к
центр неотложной помощи; пациенту следует позвонить в службу 911 для получения помощи.

Оценка

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Ожидаемые
исходы для пациентов могут включать:

1)
Сообщает об уменьшении боли
незамедлительно

а)
Распознает симптомы

б)
Принимает немедленные меры

c)
Обращается за медицинской помощью, если болит
сохраняется или меняет качество

2)
Отчеты снизили тревожность

а)
Выражает согласие с диагнозом

б)
Выражает контроль над выбором
в лечебном режиме

в)
Не проявляет признаков и симптомов
которые указывают на высокий уровень тревожности

3)
Понимает способы избежать
осложнений и демонстрирует отсутствие осложнений

a)
Описывает процесс стенокардии

б)
Объясняет причины принятия мер по
предотвратить осложнения

c)
Показывает нормальную ЭКГ и сердечную
уровни ферментов

d)
Нет признаков и симптомов
острый MI

4)
Придерживается программы самообслуживания

a)
Принимает лекарства по назначению

б)
Запись на прием к врачу

c)
Реализует план по снижению риска
факторы

Неотложное лечение сердечной боли в груди: обзор

На боль в груди приходится 2–4% всех новых обращений в отделения неотложной помощи (ED) в Соединенном Королевстве. 1 , 2 Боль в груди может быть основной жалобой при множестве заболеваний, начиная от угроз жизни, таких как острый инфаркт миокарда (ОИМ), и заканчивая легкими самоограничивающимися расстройствами, такими как растяжение мышц. Возможную кардакерную боль в груди можно рассматривать как континуум, варьирующийся от глобального ОИМ до простой кратковременной стенокардии. В этот спектр входят острые коронарные синдромы с критической ишемией сердца и минимальным повреждением миокарда.

По всей стране более 129 000 смертей в год связаны с ишемической болезнью сердца. 3 Смертность от ОИМ в настоящее время составляет 45%, более 70% из них умирают, не дожидаясь медицинской помощи. 4 Каждый восьмой пациент с нестабильной стенокардией заболевает инфарктом в течение двух недель без соответствующего лечения. В Великобритании около 30% пациентов с болью в груди поступают в стационар и 70% выписываются из отделения ED 1 , в то время как в Соединенных Штатах 60% поступают и 40% выписываются. 4 Несмотря на такие высокие показатели госпитализации, 3% –4% пациентов с ОИМ случайно выписываются из американских отделений хирургии.В Великобритании поступает значительно меньше пациентов; хотя количество пропущенных ОИМ неизвестно, последние данные свидетельствуют о том, что около 6% пациентов, выписанных из отделений неотложной помощи, могут иметь прогностически значимое повреждение миокарда. 5

Смертность пациентов с ОИМ сильно различается между госпитализированными и выписанными пациентами (6% против 25%). 6 Пропущенный AMI составляет 20% судебных издержек, связанных с экстренной медицинской помощью в США. 7 Многие вмешательства, включая лекарственную терапию и хирургическое вмешательство, снижают смертность пациентов с ОИМ. 8 11 Однако пациент может получить пользу только при правильном определении.

Хотя важно идентифицировать всех пациентов с ОИМ и нестабильной стенокардией, также важно контролировать расходы и не подвергать пациентов ненужным обследованиям, стационарному лечению и вытекающему из этого психологическому стрессу. У 40% пациентов, поступивших в ОИТ с болями в груди, полностью исключена ишемическая болезнь сердца. 12 Не следует недооценивать эмоциональное, физическое и экономическое воздействие на пациента, его семью, друзей и ограниченные ресурсы системы здравоохранения.Следовательно, процесс оценки боли в груди должен быть своевременным и точным, чтобы облегчить ранний тромболизис и переход на лечение коронарных артерий, а также ограничить воздействие на пациента и ресурсы здравоохранения.

Диагностика болей в груди продолжительностью менее 12 часов является важной задачей. На это есть три причины. Во-первых, отдельные биохимические маркеры не могут эффективно исключить инфаркт миокарда в первые 12 часов. 13 , 14 Во-вторых, аспирин и фибринолитические агенты наиболее эффективны в этот период, 8 , 15 и, наконец, большинство смертей, связанных с ОИМ, происходит в первые 12 часов. 4

В идеале должен быть доступен тест, который сразу идентифицирует все AMI и уверенно исключает все не-AMI. Идеального теста не существует; вместо этого тесты сначала комбинируются для определения инфаркта миокарда (RIMI), а затем для эффективного исключения инфаркта миокарда (ROMI). Клиническая эффективность диагностических тестов оценивается по чувствительности и специфичности. Чтобы быть уверенным в диагнозе (в данном случае RIMI), тест должен иметь очень мало ложных срабатываний (высокая специфичность).Однако для уверенного исключения условия (в данном случае ROMI) тест должен иметь минимальное количество ложноотрицательных результатов (высокая чувствительность). 16

Целью этого обзора является обсуждение доказательной базы, лежащей в основе стратегий диагностики и лечения пациентов с болью в груди при сердечном зондировании.

Первоначальный подход к кардиозондированию боли в груди

Пациенты с болью в груди при кардиальном зондировании должны иметь быстрый доступ к соответствующей помощи. Это требует надежного распознавания проблемы, ранней ЭКГ и оценки со стороны клинициста, обученного оценке клинического риска. Это показано на рисунке 1.

Рисунок 1

Первоначальный подход.

ТРИАЖ МЕДСЕСТРЫ

Первый клинический контакт между пациентом и отделением неотложной помощи обычно происходит при сортировке медсестер. Важно, чтобы на этом этапе была выявлена ​​боль в груди при сердечном зондировании, и ей был присвоен достаточно высокий (очень срочный) клинический приоритет. 17 Это обеспечит соблюдение соответствующего раннего пути оказания помощи.После того, как эта группа пациентов была определена, последующее лечение должно быть чувствительным к предъявлению — пациенты с очень острой сердечной болью должны быть помещены в соответствующее место, а запись ЭКГ должна быть автоматической.

РАННЯЯ ЭКГ

Первоначальная ЭКГ выполняется в RIMI и должна быть записана как можно скорее — и обязательно в течение 10 минут. ЭКГ — отличный инструмент для RIMI, поскольку она очень специфична (77–100%) в зависимости от используемых критериев.Однако чувствительность ЭКГ низкая (28–54%) в первые 12 часов, 11 , 18 , и наличие нормальной ЭКГ не исключает ОИМ и не обеспечивает достаточной уверенности для выписки пациента из стационара. ED. Таким образом, на данном этапе ЭКГ является инструментом для выявления пациентов для рассмотрения вопроса о приеме фибринолитических препаратов. 18 20

СТРАТИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РИСКА

Пациенты с острым инфарктом миокарда с изменениями ЭКГ должны быть немедленно обнаружены, а затем получать соответствующее лечение (см. Ниже).Остальные пациенты будут варьироваться от пациентов с нестабильной стенокардией до пациентов с мышечно-скелетной болью. Хотя для установления конкретного диагноза у отдельных пациентов может потребоваться некоторое время, риски инфаркта миокарда или более поздних осложнений можно быстро оценить, рассматривая ЭКГ, собирая подробный анамнез и проведя краткое обследование. Это позволит принять соответствующие решения о дальнейшем уходе.

Результаты ЭКГ рассматриваются в первую очередь — ишемические изменения, которые, как известно, не устарели, предсказывают как высокий риск инфаркта миокарда, так и высокий риск осложнений.Если ЭКГ в норме, ищутся клинические факторы риска. Во-первых, выявляется любой анамнез, соответствующий нестабильной ишемической болезни сердца — практический контрольный список приведен в таблице 1.

Стол 1

Анамнез, предполагающий нестабильную ишемию сердца

Во-вторых, отмечаются любые признаки гипотонии (систолическое артериальное давление менее 120 мм рт. Ст.) Или значительной сердечной недостаточности (крепитация, не только в основании).Если присутствует более двух клинических факторов риска, пациент находится в группе высокого риска.

Если присутствует только один фактор риска или его нет совсем, то следует пересмотреть историю болезни, чтобы увидеть, присутствует ли один из двух конкретных сценариев, которые соответствуют умеренному риску инфаркта миокарда. Они показаны в таблице 2.

Стол 2

Клинические сценарии, указывающие на умеренный риск инфаркта миокарда у пациентов с нормальной ЭКГ

Полный подход к оценке клинического риска представлен на рисунке 2.

Рисунок 2

Обзор оценки клинического риска.

Этот инструмент оценки основан на многоцентровом исследовании боли в груди 19 , 20 и представляет собой объективный, основанный на доказательствах инструмент для использования в отделении неотложной помощи. Это обеспечивает быстрое выявление пациентов с ОИМ и других пациентов с высоким риском и обеспечивает основу для последующего ухода за всеми оставшимися.

Менеджмент

Ведение пациентов будет зависеть от результатов начального скрининга. У некоторых пациентов будет положительный ЭКГ-диагноз инфаркта миокарда, и им потребуется немедленное вмешательство. Другие будут подвержены высокому риску и потребуют госпитализации для лечения и дальнейшей диагностики. Пациентам с умеренным и низким риском необходимо исключить инфаркт миокарда и организовать соответствующее последующее наблюдение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ AMI

Элевация ST (> 1 мм в двух отведениях от конечностей или> 2 мм в двух грудных отведениях) или острая блокада левой ножки пучка Гиса у пациента с болью в груди являются диагностикой ОИМ и показателями для применения фибринолитических препаратов. 8 , 15

Пациенты должны получать аспирин, если у них нет серьезных противопоказаний (активная пептическая язва, нарушения свертываемости крови и тяжелая аллергия). 21 Аспирин подавляет зависящую от циклооксигеназы активность тромбоцитов — требуется один час, чтобы вызвать полное ингибирование циклооксигеназы. 22 Следовательно, чем раньше будет введен аспирин, тем сильнее будет эффект. Немедленное введение аспирина и продолжение приема в течение одного месяца после ОИМ предотвращает 25 смертей и 13 других сосудистых событий на 1000 пролеченных пациентов. 10

Два наиболее часто используемых фибринолитика — это стрептокиназа и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA). Фибринолитические агенты действуют путем прямого воздействия на тромбоз коронарной артерии, приводя к реканализации и реперфузии миокарда, снабжаемого артерией. 23 Использование фибринолитиков и аспирина вместе приводит к снижению смертности на 52 смерти на 1000 ОИМ. 10 Показания и противопоказания к применению фибринолитических средств приведены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Противопоказания к применению фибринолитических препаратов

Таблица 4

Показания к применению t-PA у пациентов с подъемом сегмента ST или острой LBBB

В отдельных больницах разработаны руководящие принципы использования этих препаратов с учетом разницы в стоимости и относительной клинической эффективности; в настоящее время rtPA стоит в восемь раз дороже, чем стрептокиназа.

Преимущества тромболизиса не зависят от возраста или пола, и фибринолитики следует назначать всем указанным пациентам без противопоказаний. Преимущество наиболее ощутимо у самых больных, страдающих гипотонией и тахикардией. Однако польза зависит от времени, поэтому очень важно быстрое выявление и начало лечения. 8

ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА

Пациентам с высоким риском инфаркта миокарда или осложнений потребуется неотложное лечение и госпитализация.У многих из этих пациентов есть изменения сегмента ST-T, указывающие на ишемию миокарда или субэндокардиальный инфаркт миокарда, в то время как у других в анамнезе имеется много свидетельств нестабильной ишемической болезни сердца. В этой группе вероятность развития ОИМ составляет около 25%, а риск развития серьезных осложнений — от умеренного до высокого. 19 , 20

Как и все пациенты с возможной сердечной болью в груди, они должны получать аспирин и соответствующее обезболивающее.β-блокаду следует начинать, если нет особых противопоказаний (при наличии значительного нарушения проводимости, явной астмы или явной сердечной недостаточности), как и антитромботическая терапия. Низкомолекулярный гепарин более эффективен, чем нефракционированный гепарин, в снижении частоты ишемических событий и необходимости в процедурах реваскуляризации. Частота серьезных кровотечений одинакова для обеих форм гепарина. Таким образом, все пациенты, которые попадают в группу высокого риска боли в груди, которые не соответствуют критериям приема фибринолитических препаратов, должны получать низкомолекулярный гепарин. 24

ГРУППА УМЕРЕННОГО РИСКА

Уход за группой умеренного риска в настоящее время спорный. Вероятность того, что у них будет ОИМ, составляет 7–21%, и их можно лечить либо путем госпитализации в качестве пациентов с высоким риском, либо путем включения в протокол ROMI (см. Ниже).

ГРУППА НИЗКОГО РИСКА

Около 65% всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди при сердечном зондировании, попадают в группу низкого риска. У этих пациентов нет четкого клинического диагноза, риск ОИМ составляет менее 7%, а риск серьезного осложнения составляет около 2%.Все пациенты должны быть обследованы на предмет повреждения миокарда. 19 , 20

Традиционно некоторые из этих пациентов госпитализируются по протоколу ROMI — обычно серийные ферменты и ЭКГ — в то время как другие выписываются без дальнейшего обследования. Такой подход приводит к тому, что часть пациентов с ОИМ случайно выписывается. Сопоставление клинических ресурсов с клиническими потребностями привело к разработке единиц оценки боли в груди (CPAU).У них двоякая цель: во-первых, быстро выявить пациентов с повреждением миокарда, а во-вторых, облегчить выписку для остальных как можно быстрее. 25 30 Все это должно производиться с минимальными затратами.

ТЕКУЩИЕ СТРАТЕГИИ ДЛЯ ROMI

В настоящее время для ROMI существует множество стратегий. К ним относятся анализы сердечных ферментов, ЭКГ и другие тесты. Традиционный подход серийных ЭКГ и тестирования ферментов (также известный как критерии Всемирной организации здравоохранения) по-прежнему является наиболее часто используемым протоколом ROMI и RIMI.Через 24 часа и после взятия двух проб чувствительность критериев ВОЗ составляет 96%. 31 У пациентов с низким риском, у которых больше не возникало боли, чувствительность составляет 99,4%. 30 Этот тест относительно дешевый, но не своевременный, требующий от пациента пребывания в стационаре более 24 часов.

НОВЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Традиционные маркеры креатининкиназы (CK), аспартаттрансаминазы (AST) и лактатдегидрогеназы (LDH) заменяются новыми тестами.Были разработаны совершенно новые маркеры, такие как сердечные тропонины, и стали доступны новые подходы к традиционным ферментам.

Сердечные тропонины

Два новых теста на тропонины (cTnT и cTnI) являются высокоспецифичными и чувствительными. Тропонины — это белки, которые составляют регуляторный комплекс тропомиозина (TRC). TRC регулирует актин-миозиновый комплекс в мышцах. Тропонины Т и I в сердечной мышце уникальны тем, что фактически производятся только сердечными миоцитами. 32 Тест определяет количество каждого белка в крови. Тестирование на TnT или TNI является как затратным, так и клинически эффективным через 12 часов, но пропускает раннее диагностическое окно, доступное для ED. Следовательно, эти ферменты лучше использовать в качестве поздних маркеров, а не в качестве тестов ROMI в шести или девятичасовом временном окне. Единственное исследование, в котором оценивали cTnT у пациентов отделения неотложной помощи, не давало адекватной оценки выписанных пациентов — поэтому не оценивалась частота пропущенного повреждения миокарда. 33

Изоформы СК-МБ и масса

СК имеет три изофермента (MM, BB, MB). CK-MB имеет более высокую кардиоспецифичность, чем CK, и является более чувствительным и специфическим маркером повреждения миокарда. Существует ряд изоформ этих ферментов. Эти изоформы более чувствительны и специфичны, чем СК, но из-за технических трудностей их анализ затруднен в качестве неотложной помощи; кроме того, интерпретация результатов (которые представлены в виде соотношений) может быть затруднена.Теперь возможно измерение массы СК — это измерение абсолютного количества фермента — и его легко выполнять и интерпретировать. Как изоформы CK, так и масс-тесты специфичны и достаточно чувствительны через шесть часов после появления боли (78–100%). Эти тесты значительно дешевле, чем стоимость стационарного лечения, и поэтому могут быть экономически эффективными, если они способствуют ранней безопасной выписке. 14 , 34 36

Комбинирование тестов в CPAU

В настоящее время существует множество диагностических тестов для ROMI, некоторые из них являются ранними маркерами, некоторые дешевле, чем другие, а некоторые более специфичны или чувствительны.Однако ни один тест не даст надежного результата ROMI у пациентов с болью в груди менее 12 часов. 14

Один из способов повысить чувствительность — провести серию тестов. Это предпосылка, лежащая в основе CPAU — протоколов ROMI на основе ED. Таким образом, широко используется комбинация анализа CK-MB и мониторинга сегмента ST; проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало, что этот подход безопасен по сравнению с стационарным лечением. 28

Один из подходов — это шестичасовой протокол CPAU, показанный на рисунке 3.

Протоколы

CPAU могут обеспечивать высокую чувствительность и специфичность и обеспечивать быстрый научно обоснованный протокол для ROMI в ED. Отрицательный результат теста эффективно исключает значительное повреждение миокарда и обеспечивает безопасную выписку из отделения неотложной помощи.

Ряд других технологий и тестов был предложен в качестве возможных дополнений к протоколу службы боли в груди. К ним относятся тесты на тропонин, тесты с физической нагрузкой и эхокардиография. 36 38 В настоящее время основная проблема включения этих технологий в протоколы ED состоит в том, что они не прошли валидацию для использования у пациентов с тем же спектром заболеваний, что и пациенты ED

Резюме

Всем пациентам, обращающимся в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая может быть сердечной, следует уделять приоритетное внимание сортировке, чтобы обеспечить быструю оценку и лечение.

Все пациенты должны получать адекватную анальгезию и аспирин. Пациентов с ОИМ, которым требуются фибринолитики, необходимо выявить и начать лечение. Другие пациенты с высоким риском нуждаются в стационарном лечении и могут нуждаться в низкомолекулярном гепарине.

Пациентам с низким уровнем риска требуются быстрые, экономичные и действенные протоколы ROMI, чтобы их можно было безопасно выписать. CPAU — лучший способ добиться этого. В настоящее время лучшим ранним протоколом являются последовательные измерения CK-MB и непрерывный мониторинг сегмента ST

.

Список литературы

  1. Fothergill NJ, Hunt MT, Touquet R.Аудит пациентов с болью в груди, поступающих в отделение неотложной помощи в течение 6 месяцев. Arch Emerg Med 1993; 10: 155–60.

  2. Emerson PA, Russell NJ, Wyatt J, et al . Аудит ведения врачей пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи. QJ Med 1989; 70: 213–20.

  3. Статистика смертности .Серия Dh3. Лондон: HMSO, 1996: 23.

  4. Норрис РМ. От имени совместной группы по изучению сердечного приступа в Соединенном Королевстве. Смертность вне больницы в результате острых коронарных событий в трех британских медицинских округах, 1994–5. BMJ 1998; 316: 1065–70.

  5. Коллинсон П.О., Премачандрам С., Хашеми К. Проспективный аудит частоты прогностически важных повреждений миокарда у пациентов, выписанных из отделения неотложной помощи. BMJ 2000; 320: 1702–5

  6. Ли Т.Х., Руан Г.В., Вайсберг М., и др. . Клиническая характеристика и естественное течение пациентов с острым инфарктом миокарда, отправленных домой из отделения неотложной помощи. Am J Cardiol 1987; 60: 219–24.

  7. Karcz A, Holbrook J, Burke MC, и др. . Закрытые иски о злоупотреблении служебным положением в Службе неотложной медицинской помощи штата Массачусетс: 1988–90. Ann Emerg Med 1993; 22: 553–9.

  8. Коллективная группа исследователей фибринолитической терапии. Показания к фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор результатов ранней смертности и основных заболеваний по результатам всех крупных рандомизированных исследований с участием более 1000 пациентов. Ланцет 1994; 343: 311–22.

  9. ISIS-1 (Первое международное исследование выживаемости после инфаркта), совместная группа.Рандомизированное испытание внутривенного введения атенолола среди 16027 случаев подозрения на острый инфаркт миокарда: ISIS-1. Lancet 1986; ii: 57–66.

  10. ISIS-2 (Второе международное исследование выживаемости после инфаркта), совместная группа. ISIS-3: рандомизированное сравнение стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена с анистреплазой и аспирина плюс гепарин с одним аспирином в 41299 случаях подозрения на острый инфаркт миокарда. Lancet 1992; 339: 753–70.

  11. King III SB, Лембо, штат Нью-Джерси, Weintraub WS, и др. . Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее коронарную ангиопластику с операцией коронарного шунтирования. N Engl J Med 1994; 331: 1044–50.

  12. Schroeder JS, Lamb IH, Harrison DC. Пациенты, поступившие в отделение коронарной терапии по поводу боли в груди: подгруппа высокого риска последующей смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Cardiol 1977; 39: 829–32.

  13. Young GP, Green TR. Роль одиночной ЭКГ, креатинкиназы и CKMB в диагностике пациентов с острой болью в груди. Am J Emerg Med 1993; 11: 444–9.

  14. Баккер AJ, Koelemay MJW, Gorgels PMC, и др. . Отсутствие новых биохимических маркеров для исключения острого инфаркта миокарда при поступлении. Ланцет 1993; 342: 1220–2.

  15. следователей GUSTO.Международное рандомизированное исследование, сравнивающее четыре тромболитических стратегии при остром инфаркте миокарда. N Engl J Med 1993; 329: 673–2.

  16. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, и др. . Клиническая эпидемиология: фундаментальная наука для клинической эпидемиологии. 2-е изд. Лондон: Литтл, Браун, 1991.

  17. Mackway-Jones K, ed. Скорая помощь . Лондон: Издательство BMJ, 1997.

  18. Brush JE, Brand DA, Acampora D, и др. . Использование исходной электрокардиограммы для прогнозирования госпитальных осложнений острого инфаркта миокарда. N Engl J Med 1985; 312: 1137–41.

  19. Goldman L, Cook EF, Brand DA, и др. . Компьютерный протокол для прогнозирования инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди. N Engl J Med 1988; 318: 797–803.

  20. Goldman L, Cook EF, Johnson PA, и др. . Прогнозирование потребности в интенсивной терапии у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи с острой болью в груди. N Engl J Med 1996; 334: 1498–504.

  21. Британский национальный формуляр . 33-е изд. Лондон: Британская медицинская ассоциация и Королевское фармацевтическое общество Великобритании, 1999 г.

  22. Кларк Р.Дж., Мэйо Дж., Прайс П, и др. .Подавление тромбоксана A2, но не системного простациклина с помощью аспирина с контролируемым высвобождением. N Engl J Med 1991; 325: 1137–41.

  23. Schoder R, Biamono G, Von Leitner ER. Кратковременное внутривенное вливание стрептокиназы при остром инфаркте миокарда. Circulation 1983; 67: 536–48.

  24. Коэн М., Демерс С., Гурфинкель Е.П., и др. . Сравнение низкомолекулярного гепарина с нефракционированным гепарином при нестабильной ишемической болезни сердца. N Engl J Med 1997; 337: 447–52.

  25. Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, и др. . Протокол быстрой диагностики и центр лечения пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи. Ann Emerg Med 1995; 25: 1–8.

  26. Gaspoz JM, Lee TH, Cook EF, et al. Исход пациентов, которые были госпитализированы в новое отделение краткосрочного пребывания, чтобы исключить инфаркт миокарда. Am J Cardiol 1991; 68: 145–9.

  27. De Leon AC, Farmer CA, King G, et al . Блок оценки боли в груди: рентабельный подход для исключения острого инфаркта миокарда. Scott Med J 1989; 82: 1083–9.

  28. Заленски Р.Дж., Маккаррен М., Робертс Р., и др. . Оценка протокола диагностики боли в груди для исключения острой ишемии сердца в отделении неотложной помощи. Arch Intern Med 1997; 157: 1085–91.

  29. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, et al. Клиническое испытание блока наблюдения за болью в груди у пациентов с нестабильной стенокардией. N Engl J Med 1998; 339: 1882–8.

  30. Ли Т.Х., Хуарес Г.Дж., Кук Э.Ф., и др. . Исключение инфаркта миокарда: проспективная многоцентровая проверка 12-часовой стратегии для пациентов с низким риском. N Engl J Med 1996; 334: 1498–504.

  31. Ли Т.Х., Руан Г.В., Вайсберг М., и др. . Чувствительность стандартных клинических критериев диагностики инфаркта миокарда в течение 24 часов после госпитализации. Ann Intern Med 1987; 106: 181–6.

  32. Mair J. Прогресс в обнаружении повреждений миокарда: новые биохимические маркеры для врачей. Crit Rev Lab Sci 1997; 34: 1–66.

  33. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, и др. . Сортировка в отделение неотложной помощи пациентов с острой болью в груди с помощью экспресс-тестов на сердечный тропонин Т или тропонин I. N Engl J Med 1997; 337: 1648–53.

  34. Young GP, Gibler WB, Hedges JR, и др. . Серийные результаты креатининкиназы-MB являются чувствительным индикатором острого инфаркта миокарда у пациентов с болью в груди с недиагностическими электрокардиограммами: второе исследование кардиологической группы по неотложной медицине. Acad Emerg Med 1997; 4: 869–77.

  35. Майр Дж., Моранделл Д., Дженсер Н., и др. . Эквивалентная ранняя чувствительность миоглобина, массы креатининкиназы MB, соотношений изоформ креатининкиназы и сердечных тропонинов I и T для острого инфаркта миокарда. Clin Chem 1995; 41: 1266–72.

  36. Леунг Ф.Й., Гриффит А.П., Яблонски Г., и др. . Сравнение диагностической полезности синхронизированных серийных (наклонных) измерений креатининкиназы с обычными тестами сыворотки для ранней диагностики инфаркта миокарда. Ann Clin Biochem 1991; 28: 78–82.

  37. Линдси мл., Bonnet YD, Pinnow EE. Регулярное стресс-тестирование для сортировки пациентов с болью в груди: стоит ли свеч? Ann Emerg Med 1998; 32: 600–3.

  38. Льюис В. Р., Амстердам EA. Обследование пациента с исключением инфаркта миокарда. Arch Intern Med 1996; 156: 41–5.

Стабильная стенокардия: определение, симптомы и лечение

Стабильная стенокардия — это кратковременные приступы боли, сдавливания, давления или стеснения в груди.Часто это симптом ишемической болезни сердца.

У человека со стабильной стенокардией обычно что-то закупоривает артерии или затрудняет прохождение свежей крови по ним в сердце. Отсутствие кровотока к сердцу, называемое ишемией, является причиной боли.

У человека со стабильной стенокардией могут быть эпизоды боли, вызванные физическим напряжением или стрессом. Эпизоды обычно короткие, а затем исчезают.

Существует несколько различных причин стабильной стенокардии, и симптомы могут различаться.Стабильная стенокардия иногда называется стенокардией.

Боль от стенокардии может быть индикатором или предупреждающим признаком сердечного приступа.

Основным симптомом стабильной стенокардии является боль в груди. Люди часто описывают боль как ощущение сдавливания или давления в груди. Некоторые люди говорят, что кажется, что их грудь полна, в то время как другие могут сказать, что грудная клетка кажется сжатой, или что они чувствуют несварение желудка.

Симптомы могут варьироваться от человека к человеку, но боль обычно длится всего несколько минут за раз.

Во время приступа боль может оставаться в груди или распространяться в руки, плечи, шею или челюсть.

Эпизод стабильной стенокардии может также вызвать:

  • усталость
  • головокружение
  • одышку
  • учащенное дыхание
  • тошноту
  • учащенное сердцебиение
  • потливость
  • обычно возникает беспокойство

    5 9180

    5 9180 занятия, например подъем по лестнице.Симптомы также могут быть более вероятными утром, но они могут появиться в любое время.

    Если у человека со стабильной стенокардией случается приступ, последующие эпизоды могут быть не такими тревожными или неожиданными, поскольку симптомы имеют тенденцию следовать аналогичной схеме.

    Недостаток кислорода в сердце — прямая причина стабильной стенокардии.

    У людей со стабильной стенокардией симптомы чаще всего возникают при эмоциональном стрессе или при физической активности.

    Помимо стресса и физической активности, триггерами эпизода могут быть такие вещи, как переедание, воздействие экстремальных температур или курение.

    Стабильная стенокардия обычно является аспектом ишемической болезни сердца (ИБС), и эти два состояния имеют некоторые схожие факторы риска.

    Некоторые основные факторы, такие как атеросклероз, могут усугубить симптомы. Атеросклероз приводит к сужению отверстий в артериях из-за накопления бляшек внутри стенок.

    Зубной налет — это смесь жира, холестерина и других веществ, которая прилипает к стенкам артерий, сужая их.

    Люди, у которых в артериях есть тромбы, также могут быть подвержены риску как стабильной, так и нестабильной стенокардии.Сгустки крови могут частично или полностью перекрыть артерию, ограничивая количество крови, которая может достичь сердца.

    Факторы риска ИБС и стабильной стенокардии включают:

    Чтобы диагностировать стабильную стенокардию, врачи сначала проводят медицинский осмотр и спрашивают о любой истории болезни человека или основных состояниях.

    Они могут измерить артериальное давление и часто назначают электрокардиограмму (ЭКГ), чтобы посмотреть на работу сердца.

    Другие тесты, которые могут помочь врачу поставить диагноз, включают:

    • компьютерную томографию (КТ) для получения изображения сердца
    • тесты на переносимость физической нагрузки, выполненные на беговой дорожке
    • профиль холестерина в крови для оценки факторов риска, включая атеросклероз
    • коронарную ангиографию, чтобы увидеть, насколько хорошо кровь течет по артериям

    В некоторых случаях врачи могут провести тесты на С-реактивный белок (СРБ).Более высокие уровни CRP могут указывать на более высокий риск диагностирования сердечных заболеваний.

    При необходимости человек может лечить приступ стабильной стенокардии, отдыхая или принимая лекарства. Тем не менее, долгосрочное лечение будет сосредоточено на внесении изменений, чтобы снизить вероятность дальнейших инцидентов.

    Лечение может включать:

    Лекарство

    Нитроглицерин — стандартное лекарство для снятия боли при стабильной стенокардии. Он расслабляет коронарные артерии, что снижает нагрузку на сердце.

    Человек может постоянно носить с собой нитроглицерин. Врачи порекомендуют конкретную дозировку, в зависимости от симптомов и общего состояния здоровья человека.

    Врач может также прописать лекарства для лечения основных состояний, таких как высокое кровяное давление или высокий уровень холестерина, чтобы снизить риск приступа.

    Если врачи считают, что сгустки крови являются основным риском, они могут порекомендовать препараты для разжижения крови, чтобы предотвратить закупорку артерий.

    Факторы образа жизни

    Врачи обычно рекомендуют человеку сделать выбор в пользу здорового образа жизни, например, придерживаться разнообразной диеты, богатой цельнозерновыми, фруктами и овощами.

    Они также могут посоветовать человеку изучить методы снижения стресса, такие как йога, медитация или дыхательные упражнения.

    Легкие упражнения или физиотерапия также могут помочь уменьшить симптомы и постепенно увеличить физическую активность, с которой человек может справиться с течением времени.

    Здоровый образ жизни также может снизить риск высокого холестерина и высокого кровяного давления.

    Хирургия

    Ангиопластика — это обычная хирургическая процедура, используемая для лечения стабильной стенокардии.Он включает в себя определение проблемной области в артерии, а затем добавление постоянного стента, чтобы расширить ее и удерживать в открытом состоянии.

    Ангиопластика — это малоинвазивная процедура, которая помогает предотвратить симптомы.

    В некоторых случаях могут потребоваться более инвазивные операции. Сюда могут входить такие процедуры, как шунтирование коронарной артерии для замены поврежденных или заблокированных участков артерии.

    Боль при стабильной стенокардии возникает эпизодически и обычно длится всего несколько минут за раз, тогда как боль при нестабильной стенокардии часто бывает сильной и может длиться долго.

    Боль от нестабильной стенокардии также может возникать во время сна или отдыха. Со временем боль может усилиться, а покой и лекарство могут не облегчить симптомы.

    Сгустки крови, которые частично или полностью блокируют артерии, ведущие к сердцу, могут вызывать нестабильную стенокардию. Нестабильная стенокардия обычно требует неотложной медицинской помощи.

    Любому, у кого появляются новые или ухудшающиеся симптомы боли или стеснения в груди, следует обратиться к своему врачу. Это может быть признаком серьезных проблем с сердцем, например сердечного приступа.

    Перспективы людей со стабильной стенокардией могут различаться, но обычно хорошие. Медикаментов часто бывает достаточно, чтобы справиться с симптомами, и когда человек вносит изменения в здоровый образ жизни, это может помочь улучшить качество его жизни, снизить факторы риска и предотвратить ухудшение симптомов.

    Симптомы могут ухудшиться, а риск развития других заболеваний также может увеличиться, если человек не сделает правильный выбор в образе жизни.

    Точно так же могут продолжаться эпизоды стабильной стенокардии, и у людей может развиться повышенный риск серьезных осложнений, таких как сердечный приступ или нестабильная стенокардия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *