Сифилис во время беременности: Среди больных сифилисом женщин каждая десятая

Среди больных сифилисом женщин каждая десятая

За 2008 г. в Красноярском крае зарегистрирован 1191 случай заболеваемости сифилисом (показатель 68,9 на 100 тыс. населения, за 2007 г. — 70,0 на 100 тыс. населения). Несмотря на тенденцию к снижению, уровень заболеваемости остается высоким. Настораживает тот факт, что на фоне общего снижения, наблюдается повышение удельного веса беременных женщин, соответственно, рождаются дети с врожденным сифилисом.
Среди больных сифилисом женщин каждая десятая – беременна. У каждой третьей беременной сифилис выявляется во второй половине беременности, что снижает шансы на благоприятный прогноз специфического лечения. Иногда при позднем выявлении сифилиса будущая мама не успевает пролечиться до родов. Часто к началу лечения плод уже поражен патологическим процессом. К тому же, шансы развития врожденного сифилиса у плода зависят не только от срока беременности, на котором выявлено заболевание и начато лечение, но и от стадии сифилиса у беременной.

Возможность передачи инфекции плоду максимальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе у матери. Эти стадии сифилиса у беременной обеспечивают до 80-85% врожденного сифилиса. Общепризнано, что единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду — это инфицирование через плаценту. По данным специалистов Краевого кожно-венерологического диспансера, около 75% беременных женщин, больных сифилисом обращаются к врачам на поздних сроках. Причины запоздалого выявления сифилиса у беременных становятся понятными при изучении социальных и поведенческих характеристик беременных. В подавляющем большинстве случаев беременность была внебрачной и наступила на фоне беспорядочной половой жизни, вследствие чего, многие беременные затруднялись назвать отца ребенка. Более 75% матерей нигде не работали, а 10% бродяжничали. Таким образом, большинство матерей, родивших больных сифилисом детей, были безразличными, как к своему здоровью (13 из них уклонялись от лечения), так и к здоровью будущего ребенка. В связи с этим, они не стремились к медицинскому наблюдению во время беременности, более 50% в женскую консультацию не обращались.

Ранний врожденный сифилис — это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. В «классических случаях» новорожденный (нередко недоношенный) имеет своеобразный «старческий вид», кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, голова увеличена, с заметно выраженной подкожной венозной сетью. Дети очень медленно набирают в весе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут. В последнее время очень часто встречается тяжелое состояние детей, больных врожденным сифилисом, соответственно, велика опасность летального исхода.

Основные принципы профилактики врожденного сифилиса были предложены в каждой стране еще в 20-х годах прошлого века. Профилактика состоит, в первую очередь, в своевременном выявлении сифилиса у беременных и их адекватном лечении. Обязательное трехкратное серологическое обследование беременных женщин — в первой и во второй половине беременности, а также при поступлении в родильный дом, полностью себя оправдывает.

В настоящее время не существует научных критериев для непременного прерывания беременности при выявлении у беременной женщины сифилиса. Во-первых, своевременные эффективные методы лечения позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у младенца  при выявлении заболевания у матери в первые месяцы беременности. Во-вторых, лечение беременной является уже и лечением плода и, наконец, родившийся ребенок также получает лечение. И врач делает все возможное, чтобы пролечить будущую маму и предупредить либо излечить сифилис у ребенка.

Дополнительная информация
По статистике, у нелеченных беременных больные дети рождались в 10 раз чаще, чем у леченных. Болен был каждый третий ребенок, а мертворождения происходили в 3,5 раза чаще. Мертвым рождался каждый пятый ребенок.

ВИЧ, гепатиты В И С, сифилис при беременности — как сдать анализы

В план обследования будущей мамы обязательно включают диагностику ВИЧ-инфекции, сифилиса, вирусных гепатитов В и С. Важность этих анализов обусловлена тем, что данные инфекции могут оказать большое негативное влияние на развитие плода, а также передаваться от беременной женщины другим пациенткам и медицинскому персоналу.

Ранняя диагностика сифилиса, ВИЧ-инфекций, вирусных гепатитов B и C позволяет оградить еще не рожденного ребенка от заражения либо заблаговременно подготовиться к проблемам, если внутриутробное инфицирование все-таки произошло. Все эти вирусные заболевания в равной степени опасны развитием патологий у плода, но различны по степени заразности (способности передаваться от матери к малышу), симптоматике и способам диагностики.

Сифилис при беременности

Это заболевание передается половым путем и вызывается бледной трепонемой. На ранних стадиях сифилис проявляется безболезненным изъязвлением в области половых органов, чаще всего на шейке матки, поэтому внешне женщина может никак его не замечать. При отсутствии лечения, симптомы могут стихать, а через некоторое время появляется мелкая сыпь на ладонях и стопах. До появления сыпи от момента заражения может пройти от 6 недель до 6 месяцев. Эта стадия называется вторичным сифилисом. При отсутствии лечения высыпания самостоятельно проходят, но в течение 2 лет могут периодически появляться снова. На более поздней стадии заболевания – третичный сифилис – поражается сердечно-сосудистая и нервная системы. Риск внутриутробной инфекции очень высок при первичном и вторичном сифилисе. При внутриутробном инфицировании плода часто происходит его гибель или рождается ребенок с поражением нервной системы, костей, рта, глаз.

ВИЧ — инфекция (СПИД)

Вирус иммунодефицита человека вызывает поражение клеток иммунной системы. ВИЧ передается половым путем, через кровь при использовании медицинских инструментов, от матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью.

 Симптомы и проявления его могут быть различными, поскольку иммунодефицит может впервые проявляться поражением любых органов и систем. Обычно через несколько недель после заражения может возникать резкое повышение температуры тела, появление сыпи на теле, боли в горле, в глазах. В течение последующих нескольких лет происходит постепенное ослабление иммунитета, на фоне которого развиваются различные инфекции. При отсутствии терапии примерно через 10 лет развивается СПИД, для которого характерно развитие серьезных инфекций, угрожающих жизни человека или появление злокачественных новообразования. Без проведения мер профилактики, заражение плода во время беременности происходит в 25-40% случаев. Большинство случаев инфицирования происходит при прохождении плода через естественные родовые пути. Кроме того, велик риск инфицирования при грудном вскармливании. При ВИЧ-инфицировании для снижения риска передачи плоду, во второй половине беременности проводится лечение противовирусным препаратом.

Гепатит В

Вирусный гепатит В  — это серьезное инфекционное заболевание, которое может приводить в итоге в развитию тяжелого заболевания печени – цирроза печени. Оно передается половым путем, через кровь, инструментарий, а также во время беременности от матери к плоду. Чаще всего инфицирование вирусом гепатита В протекает бессимптомно, и лишь у пятой части заболевших проявляется желтухой. Лечение гепатита В проводится противовирусными препаратами врачом-гепатологом.

Гепатит С

Это наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, хроническая форма которой нередко переходит в цирроз и рак печени. Острый гепатит С часто также протекает бессимптомно. Вирус гепатита С чаще всего передается через кровь, риск передачи половым путем крайне мал. Также очень редко вирус передается от матери к плоду, хотя риск передачи увеличивается, если одновременно имеется инфицирование ВИЧ. Риск заражения увеличивается также при наличии острого процесса и активного размножения вируса. При этом возможно преждевременное прерывание беременности и задержка внутриутробного развития плода.

Обследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис проводится несколько раз за беременность. Кровь на сифилис обязательно сдается при постановке на учет, затем в 30 недель и за 2-3 недели до родов, то есть примерно в 37 недель. Кровь на ВИЧ и гепатиты В и С исследуют дважды – при постановке на учет в женскую консультацию и в 30 недель. Такая кратность сдачи анализов позволяет максимально полноценно выявлять случаи инфицирования беременных женщин. После заражения этими инфекциями, выявление в крови специфических белков, указывающих на заболевание, происходит не сразу. В течение нескольких недель или месяцев анализ крови заболевшего человека может быть отрицательный. Это так называемый серонегативный период заболевания. У разных инфекций этот период бывает различным по длительности, от 21 дня при сифилисе до полугода при ВИЧ-инфекции.

Диагностика инфекций при беременности

Обследованию на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис подвергаются абсолютно все беременные женщины, встающие на учет по беременности в женскую консультацию. Для общего скринингового обследования, то есть обследования, которому подвергаются все женщины использую самые простые, недорогие и быстрые по исполнению тесты.

Диагностика сифилиса

Определение сифилиса проводят с помощью так называемых нетрепонемных тестов. Они основаны на обнаружении в крови пациентов белков-антител, которые организм выработал не против самих возбудителей заболевания, а против разрушенных под влиянием сифилиса тканей, и жиров, входящих в состав стенки возбудителя сифилиса — бледной трепонемы. Эти тесты всегда бывают положительными при наличии сифилиса. Однако нетрепонемные тесты могут быть положительными и при некоторых неинфекционных заболеваниях, для которых свойственна выработка антител к собственным клеткам организма – это так называемые аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, другие заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром (заболевание, при котором организм вырабатывает антитела против оболочек клеток организма).

К нетрепонемным тестам для диагностики сифилиса относится широко распространенная ранее реакция Вассермана, а также более современные методы — тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins, RPR) и микроскопический тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory). Излеченность сифилиса также обычно диагностируют с помощью количественных нетрепонемных  тестов.

Недостатки нетрепонемных тестов

• ложноотрицательные результаты при высоком содержании антител в крови. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией,
• недостаточная чувствительность для диагностики поздней стадии сифилиса,
• ложноположительные результаты при наличии других острых или хронических заболеваний.

Если у пациентки приходит положительный результат нетрепонемного теста, врач обязательно направит ее для уточнения диагноза к врачу венерологу, который назначит дополнительные анализы, а именно трепонемные тесты на сифилис. Трепонемные тесты проводится для определения антител к возбудителю сифилиса – бледной трепонеме, поэтому они являются высокочувствительными и специфичными, то есть они могут быть положительными только при сифилисе. Эти тесты используются только для диагностики сифилиса, для контроля излеченности они не подходят, поскольку могут оставаться положительными на протяжении всей жизни.

Наиболее часто используются следующие трепонемные тесты:

• Реакция иммунофлюоресценции (РИФ -FTA) в различный модификациях,
• Реакция пассивной агглютинации (РПГА — TPHA),
• Иммуноферментный анализ (ИФА -EIA) в том числе рекомбинатный ИФА,
• Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),
• Иммуноблотинг

Для постановки диагноза «сифилис» необходимы положительные результаты одного нетрепонемного и двух трепонемных методов тестирования крови.

В родильном доме всем пациенткам при поступлении проводят исследование крови на сифилис двумя методами – одним нетрепонемным и обязательно РПГА. Поэтому в случае перенесенного ранее и излеченного сифилиса обязательно нужно сообщить об этом врачу, чтобы тактика лечения была выбрана верно.

Диагностика ВИЧ – инфекции

Для скринингового обследования всех беременных женщин для выявления ВИЧ-инфекции используют метод определения специфических белков, вырабатываемых в организме к вирусу ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Недостатки ИФА

• серологическая диагностика неэффективна в период так называемого «серологического окна», когда в первые недели после заражения антитела к ВИЧ не могут быть выявлены методом ИФА по причине их отсутствия или низкой концентрации,
• возможность ложноположительных результатов при беременности, онкологических заболеваниях.

Для подтверждения наличия ВИЧ-инфекции применяются два метода – метод иммуноблотинга и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР используют чаще, поскольку он позволяет является менее дорогостоящим. Этот же метод применяется при сомнительных результатах ИФА, поскольку более чувствителен, ПЦР выявляет вирус в крови примерно на 11 дней раньше, чем становится положительным ИФА.

Диагностика гепатитов В и С

Скрининговым исследованием на гепатит В является определение поверхностного антигена HBsAg методом иммуноферментного анализа (ИФА). При заражении вирусом гепатита В HBsAg появляется в крови первым, за несколько недель до начала симптомов и повышения активности печеночных ферментов, антитела к вирусу гепатита (анти-HBs) появляются в крови примерно в через 6 недель от начала заболевания и сохраняются обычно до конца жизни. Анализ крови на HBsAg является достаточно чувствительным методом исследования, ложноположительные результаты бывают редко. Пациентки, анализ крови которых на HBsAg оказался положительным подвергают более детальному обследованию, в частности проводят качественное и  количественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.

Скрининговым анализом на гепатит С является определение антитела к вирусу гепатита С – анти-HCV и помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Эти антитела обнаруживаются примерно через 50-140 дней после заражения. Для подтверждения стандартного теста используют вспомогательный тест рекомбинантного иммуноблотинга (РИБА) или обнаружение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции, ПЦР. Если оба анализа положительны, это подтверждает диагноз гепатита С, в этом случае врачи-инфекционисты назначают дополнительно количественную ПЦР для определения вирусной нагрузки, то есть количества вирусов в крови, что позволяет судить об активности или скорости размножения вирусов. Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее размножение вирусов. В случае активного гепатита С может понадобиться также анализ на генотип HCV, что требуется для выбора эффективной схемы лечения гепатита.

Ведение беременности и родов при положительных анализах

Сифилис

При получении положительных результатов анализов на сифилис, обязательно решается вопрос о давности перенесенного сифилиса, либо его наличия в данный момент. Если сифилис был пролечен достаточно давно, но анализы по-прежнему остаются положительными, проводится профилактическое лечение антибиотиками в сроке 20-24 недели беременности, а ребенок после рождения обязательно проверяется на наличие врожденного сифилиса. В таких ситуациях, при разрешении врача-венеролога роды могут вестись в обычных роддомах.

В случае подтвержденного заболевания сифилисом во время беременности женщина в обязательном порядке госпитализируется в специализированный кожно-венерологический стационар для проведения антибактериального лечения. Для лечения чаще используют антибиотики пенициллиновой группы – Пенициллин, бициллин, экстенциллин или эритромицин и цефтриаксон (при непереносимости пенициллина).  Длительность лечения зависит от стадии заболевания — при первичном сифилисе лечение продолжается несколько недель, при третичном – несколько лет. Всем беременным, которые проходили курс лечения во время беременности, дополнительно проводится профилактический курс антибиотиками еще в 20-24 недели. После рождения всем детям, родившимся от больных матерей, не прошедшим полные курсы лечения и профилактики, также проводят профилактический курс лечения антибиотиками.

В настоящее время не существует четких рекомендаций, в каких случаях необходимо прерывать беременность при сифилисе. Современные  методы лечения сифилиса позволяют предотвратить врожденный сифилис при выявлении заболевания у матери в первую половину беременности.  Если же сифилис выявлен позже 12 недель беременности, то лечение беременной является уже и лечением плода. Роды пациенток с сифилисом ведутся обязательно в специализированных родильных домах.

ВИЧ –инфекция

При выявлении ВИЧ-инфекции во время беременности женщина обязательно направляется к инфекционисту-вирусологу для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, поскольку беременность из-за естественного снижения иммунитета может ускорить и ухудшить течение ВИЧ-инфекции. Ведение беременности осуществляется совместно акушером-гинекологом и инфекционистом-вирусологом. Во время беременности лечение ВИЧ-инфекции проводится Зидовудином под контролем иммунологического статуса беременной женщины. Этот препарат проникает через плаценту и снижает вероятность заражения плода в 3 раза. Роды ВИЧ-инфицированных женщин ведутся в специализированных роддомах. Если во время беременности противовирусная терапия проводилась, роды ведутся через естественные родовые пути, при отсутствии терапии во время беременности показано кесарево сечение для снижения риска инфицирования малыша. Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированным женщинам противопоказано, поскольку очень часто инфицирование ребенка ВИЧ происходит именно через грудное молоко.

Гепатиты В и С

Все пациентки, у которых выявлены положительные тесты на гепатиты В или С обязательно наблюдаются во время беременности у инфекциониста. При остром гепатите беременность может значительно ухудшить течение заболевания, а также вирус часто проходит через плаценту к плоду, вызывая врожденные пороки развития. Поэтому при заболевании женщины гепатитами в первом триместре беременности решается вопрос о прерывании беременности. При хронических формах гепатитов В и С специфического лечения обычно не проводится, осуществляется контроль печеночных проб в каждом триместре беременности. При развитии клинической симптоматики они должны быть госпитализированы в специальные отделения инфекционных больниц для стационарного наблюдения. В особо тяжелых случаях может потребоваться прерывание беременности по медицинским показаниям. Роды пациенток с гепатитами могут проводиться в специализированном роддоме или в обсервационном отделении обычного роддома, и ведутся при отсутствии других показаний, через естественные родовые пути. Грудное вскармливание при гепатите В противопоказано, пациенткам с неактивным гепатитом С грудное вскармливание разрешается. Ребенку, мама которого больна гепатитом В сразу после родов проводят профилактику гепатита – вводят специфический иммуноглобулин и проводят вакцинацию от гепатита В. В случае вакцинации детей сразу после родов, может быть разрешено грудное вскармливание.

Сифилис и беременность — сифилис во время беременности

Если женщина болела сифилисомдо беременности и прошла полный курс лечения, то перед тем, как принять решение беременеть и рожать ребенка, ей необходимо пройти консультацию, как у гинеколога, так и у венеролога. После того, как будут сданы анализы, подтверждающие выздоровление женщины, она может беременеть.

Женщины с ранее вылеченным сифилисом могут родить здорового ребенка естественным образом, не прибегая к кесареву сечению, и без дополнительного профилактического лечения.

Для того чтобы оперативно выявить случаи сифилиса у беременных женщин, в перечень обязательных анализов, которые назначает врач-гинеколог, входит и анализ на реакцию Вассермана. Этот анализ делается дважды или трижды за беременность — и в первой, и во второй ее половине. Если серологический анализ оказывается положительным, женщину обследуют и, в случае подтверждения диагноза сифилиса, госпитализируют для лечения.

Если лечение больной сифилисом женщины проводится на раннем этапе беременности, то у будущего ребенка есть много шансов родиться живым и здоровым, без признаковврожденного сифилиса.

К сожалению, значительная часть женщин, больных сифилисом либо не обращается в женскую консультацию вообще, либо обращается очень поздно — во втором или даже третьем триместре беременности, когда организм будущего ребенка уже сильно поражен бледными трепонемами.

Именно эта ситуация приводит к тяжелым формам врожденного сифилиса, позднему выкидышу, мертворождению, рождению детей с пороками развития. Могут родиться дети, совершенно нормальные по внешнему виду, но со стойко положительными серологическими реакциями, у таких больных впоследствии возникают поздние симптомыврожденного сифилиса или наступает выздоровление. В 10—15 % случаев у матери, больной сифилисом, может родиться и здоровый ребенок. Но, разумеется, это ничем не оправданный риск. В любом случае исход беременности у больной сифилисом женщины обусловлен степенью активности сифилитической инфекции.

Наиболее опасен для будущего ребенка вторичный сифилис беременной, который приводит к большинству выкидышей и случаев мертворождения.

Женщины, болевшие сифилисом во время беременности и не лечившиеся, имеют некоторые особенности социального статуса. Обычно они рано начинают вести активную половую жизнь с частой сменой партнеров, беременеют и рожают ребенка, как правило, не будучи замужем и не имея постоянного партнера. Многие из этого контингента больных сифилисом женщин нигде не работают, имеют сомнительные источники доходов, злоупотребляют алкоголем, курением, употребляют наркотики. Более 70% беременных этой группы не наблюдались в женской консультации или встали на учет слишком поздно, что не позволило вовремя диагностировать сифилис на дородовом этапе.

Говоря об этом, для сравнения следует сказать, что у беременных, обращающихся в женскую консультацию в первые два месяца беременности, сифилис выявляется еще при первом посещении, что дает возможность пролечить беременную женщину и сохранить здорового ребенка.

По вопросам планирования и ведения желанной беременности обращайтесь к гинекологам нашего медицинского центра «Евромедпрестиж». К вашим услугам — полная диагностика на сифилис и другие половые инфекции, консультации по вопросам рождения здорового ребенка, если вы заразились сифилисом или уже излечились от него, медикаментозная профилактика ЗППП.

Сифилис во время беременности не является приговором для малыша

Вовремя пройденный курс лечения от древнейшей венерологической болезни дает возможность избавиться от инфекции матери и появиться на свет здоровому малышу.

В женской консультации будущим мамам трижды выписывают направление на анализ крови на сифилис, и многие недоумевают: зачем? Вроде бы ничего не беспокоит, все в порядке.  Возможно, некоторым такое количество анализов покажется излишним, но на самом деле эта мера оправданна: это заболевание влечет за собой слишком серьезные последствия для малыша. О том, что такое врожденный сифилис, какие он имеет последствия, и можно ли инфицированной женщине родить здорового ребенка, порталу VladМedicina.ru рассказала заместитель главного врача по лечебной работе ГАУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» Юлия Михайлова.

— Юлия Анатольевна, как обстоит ситуация с врожденным сифилисом у нас в Приморье?

Всего в Приморском крае  за период 2011-2013 года родилось 12 детей с врожденным сифилисом: у четверых детей отмечались клинические проявления врожденного сифилиса —  сифилитическая пузырчатка, гепатоспленомегалия, остеохондриты длинных трубчатых костей. По каждому случаю врожденного сифилиса врачом дерматовенерологом  проводиться служебное расследование.  Как правило, женщины, которые родили малышей с врожденным сифилисом,  либо не состояли на учете по беременности в женской консультации и, соответственно, не были обследованы на сифилитическую инфекцию и были выявлены непосредственно в родах, либо, обратившись однократно, зная о положительных результатах анализов на сифилис, осознано уклонялись от лечения.

— Как ребенок в утробе матери может заразиться этим венерическим заболеванием?

У беременных женщин инфицирование ребенка происходит внутриутробно, через плаценту. Наиболее опасным для ребенка является вторичный период сифилиса у матери и первые 3 года после заражения матери.

Беременность может закончиться поздним выкидышем (обычно на 12—16-й неделе), мертворождением, преждевременными родами, рождением детей с ранними проявлениями сифилиса или поздними симптомами врожденного сифилиса и рождением нормальных по внешнему виду малышей со стойко положительными серологическими реакциями — лабораторными показателями, с помощью которых диагностируют это венерическое заболевание.

Симптомы раннего врожденного сифилиса проявляются сразу после рождения ребенка. Это заболевание характеризуется недоношенностью новорожденного, характерным поражением кожи, ринитом (насморком), поражением костей, нервной системы, печени, легких. Такие дети очень медленно прибавляют в весе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут.

Первые симптомы позднего врожденного сифилиса могут появиться через 2 года после рождения, но чаще между 7-м и 14-м годами жизни ребенка, до этого никаких проявлений заболевания не наблюдается. Типичными для позднего врожденного сифилиса являются поражение глаз, глухота и поражение зубов. Поскольку в процесс были вовлечены все органы и ткани, возможны поражения всех органов.

— Что проходит женщина, если сифилис был выявлен во время беременности?

-Если у женщины во время беременности был выявлен сифилис, то, во избежание тяжелых последствий болезни для матери и ребенка, обязательны два курса лечения: первый, основной, проводится только в стационаре, сразу же после постановки диагноза; второй, профилактический,— в 20—24 недели.

Современные методы лечения сифилиса позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у ребенка при выявлении заболевания у женщины в первые два триместра беременности. Несомненно, и то, что обнаружение сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если таковая желанна. После рождения ребенок подлежит обязательному обследованию на сифилис.

— Что будет с малышом, если женщина переболела сифилисом до беременности?

-Если диагноз «сифилис» был выставлен до беременности и было проведено полноценное лечение, то риск передачи инфекции ребенку тем меньше, чем больше времени прошло после лечения до наступления беременности. Считается, что через 2—3 года после лечения риск заражения становится минимальным. Риск заражения ребенка определяется врачом по результатам анализов беременной женщины, и для профилактики возникновения врожденного сифилиса у ребенка при необходимости назначается профилактическое лечение матери в 20-24 недели беременности. К этому моменту плацента формируется в полной мере, поэтому лечение, проведенное после 20 недель беременности, будет наиболее полноценным. Женщина на протяжении всей беременности остается эпидемически неопасной, то есть незаразной. Роды могут по желанию беременной осуществляться в любом родильном доме и в любом отделении (при наличии документов, подтверждающих диагноз и проведенное лечение).

Бывает, не так просто принять решение – нуждается ли женщина в проведении специфической терапии и в каком объеме. Ранее лечение сифилиса  в  коммерческих медицинских центрах, анонимных кабинетах зачастую приводит к отсутствию необходимого клинического и серологического контроля больных после лечения сифилиса на протяжении определенного времени, отсутствию медицинской документации и невозможности получения различных справок и выписок о диагнозе, проведенном лечении и результатах анализов. Поэтому лечение сифилиса по-прежнему рекомендуется проводить в государственных медицинских учреждениях. Если же был выбран коммерческий медицинский центр, то необходимо сохранять в течение многих лет выписку с диагнозом (слово «сифилис» не является диагнозом — должна быть определена стадия заболевания), названием препарата, которым проводилось лечение, и его дозой. Это может оказать помощь другим врачам при решении вопросов, связанных со здоровьем матери и ребенка.

Все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть проведением дополнительного лечения.

— Юлия Анатольевна, какую тактику наблюдения и лечения врачи предпринимают в отношении ребенка, рожденного от матери с положительной кровью на сифилис или проявлениями врожденного сифилиса?

-За малышом, мама которого когда-либо перенесла сифилис, врачи наблюдают особенно пристально. Если у ребенка выявляют признаки врожденного сифилиса, лечение проводится сразу же после родов. При этом малыша из родильного дома переводят в отделение детской больницы. Ребенка осматривает врач педиатр, невропатолог, окулист, отоларинголог, проводиться комплексное серологическое обследование и дополнительные инструментальные методы обследования. Детей, у которых не отмечено признаков врожденного сифилиса, наблюдают в течение первого года жизни: первый анализ берут сразу после родов из пуповины, далее исследования проводят каждые 3 месяца. В первом анализе допускается наличие антител к возбудителю сифилиса: это антитела, полученные ребенком от мамы (кстати, как и антитела к любой другой инфекции). В результатах последующих анализов их количество в норме уменьшается. Если этого не происходит и количество антител нарастает, это говорит о том, что ребенок инфицирован. В данном случае малышу также необходимо лечение в условиях специализированного стационара.  Дети, получившие специфическое лечение, состоят на клинико-серологическом контроле в течении 3 лет.

— Какие меры сегодня применяются, чтобы не допускать сифилис  у беременных и  появления малышей с его врожденной формой?

-Проблема профилактики врождённого сифилиса является одной из приоритетных в современном российском здравоохранении, в том числе и на территории Приморского края. Продолжающаяся регистрация врождённого сифилиса – индикатор качества оказания медицинской  помощи беременным,  и отражает уровень взаимодействия врачей акушеров гинекологов, дерматовенерологов и эффективность проводимых противоэпидемических  мероприятий.

Подобные меры по вторичной профилактике врожденного сифилиса осуществляются врачом акушером — гинекологом с момента первого посещения беременной. Сбор анамнеза у нее позволяет выявить факторы риска заражения сифилисом. Факты употребления наркотических веществ, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), особенно неоднократное заражение, наличие нескольких половых партнеров, в том числе случайных, могут косвенно свидетельствовать о возможном сифилитическом инфицировании в настоящий момент.

Обязательным являются прямые вопросы врача о перенесенном сифилисе в прошлом, о наличии сифилиса в анамнезе у мужа (полового партнера). Имеет значение указания беременной на мертворождения или поздние выкидыши в анамнезе. В обязательном порядке беременной проводится трехкратное серологическое обследование на сифилис. В случае получения у нее положительного результата на это венерическое заболевание, независимо от анамнеза и сохранения беременности, акушер-гинеколог в обязательном порядке направляет женщину на обследование к дерматовенерологу.

Краевой клинический кожно-венерологический диспансер

Ранее по теме:

30.10.2014 г.Псориаз молодеет и все чаще проявляется в тяжелых формах

20.10.2014 г. Нейросифилис в Приморье пошел в рост

22.07.2014 г. Что нужно знать о родинках

15.07.2014 г.Инструкция для правильного загара – как получить от солнца только пользу?

30.06.2014 г. Красоту и вшам не испортить

07.04.2014 г. Аппаратный массаж – скульптор вашего тела

27.02.2014 г. С такими руками никакие ноги не страшны!

Сифилис — КВД №2

Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП). Заболевание вызывается спиралевидной бактерией – бледной трепонемой (Treponema pallidum). Сифилис часто называют «великим иммитатором», поскольку он имеет множество проявлений и его сложно отличить от других болезней.

Пути заражения сифилисом

Возбудитель передается при прямых половых контактах (вагинальный, оральный или анальный секс) от зараженных партнеров. Бактерия проникает через слизистые оболочки или поврежденную кожу при контакте с сифилитическими язвочками. Язвочки, вызванные болезнью, могут находиться на наружных гениталиях, во влагалище, на анусе и в прямой кишке. Также язвочки могут быть на губах и во рту. Беременные женщины могут заразить своего ребенка внутриутробно. Сифилис не передается через туалеты, дверные ручки, бассейны, ванны, одежду и посуду.

Проявления сифилиса

Часть зараженных могут не иметь проявлений сифилиса годами, однако это не снижает риска поздних серьезных осложнений, если они не получали лечения. Хотя заражение происходит через сифилитические язвочки от больных с первичным и вторичным сифилисом, у многих из них поражения кожи и слизистых не обнаруживаются. Таким образом, большинство заражений происходит от лиц, которые не знают о своей болезни.

Первичный сифилис

Первичная стадия сифилиса обычно проявляется одной или несколькими язвочками (так называемые шанкры). Период от заражения до появления клинических симптомов от 10 до 90 дней (в среднем 21 день). Обычно, шанкр бывает небольших размеров, округлым, плотным, красного цвета и безболезненным. Шанкр появляется в месте, где возбудитель сифилиса проникает в организм человека. Он может перейти в язвочку, которая выделяет прозрачную жидкость. Чаще шанкры находятся на половом члене, на анусе и в прямой кишке – у мужчин; во влагалище, на шейке матки, перианальной области – у женщин. Гораздо реже – на губах, во рту, на руках. Шанкры во влагалище и в прямой кишке могут не обнаруживаться при осмотрах врачом. Происходит увеличение (уплотнение) лимфатических узлов на внутренней стороне бедра и в паху. Шанкр существует от 3 до 6 недель и заживает без лечения. Однако, если правильное лечение не было назначено инфекция переходит вовторичный сифилис.

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис проявляется в основном сыпью на теле или на видимых слизистых оболочках. Как правило, высыпания не сопровождаются зудом. Высыпания при вторичном сифилисе могут появиться во время заживления шанкра или через несколько недель после него. Высыпания обычно красные или красно-коричневые и появляются на ладонях рук и стопах. Однако, сыпь может проявлятся и на других частях тела, высыпания бывают похожи на сыпь, вызванную другими заболеваниями. Высыпания проходят без лечения через 2 — 6 недели. Кроме высыпаний, клинические проявления следующие — незначительное повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, гнездное (частичное) облысение, боли в горле, головные боли, потеря веса, мышечные боли, боли в суставах и слабость. На этой стадии заболевание высокозаразно. Проявления вторичного сифилиса могут пройти и без лечения, но при этом заболевание переходит в поздний и скрытый сифилис.

Поздний сифилис

Поздняя (скрытая) стадия сифилиса начинается после проявлений вторичного сифилиса (через 1 – 2 года после заражения). Без лечения инфицированные лица остаются носителями заболевания, даже если у них нет проявлений болезни. На поздней стадии поражаются внутренние органы: головной мозг, нервы, глаза, сердце, кровеносные сосуды, печень, кости и суставы. Эти повреждения могут провится через много лет. Проявления включают – затруднения в координации движений, паралич, отсутствие чувствительности, постепенная слепота и слабоумие. Эти проявления чаще всего не излечимы. Описанные осложнения могут привести к смерти.

Действие сифилиса на беременную женщину и ее ребенка

Бледная трепонема может инфицировать плод во время беременности. В зависимости от того как долго беременная женщина была инфицирована сифилисом, беременность может привести к мертворождению («замершая беременность») в 25% случаев или к смерти новорожденного сразу после родов – 25 – 30% случаев. Инфицированные новорожденные могут родиться без признаков заболевания. Однако, без немедленного лечения новорожденные могут серьезно пострадать отсифилиса через несколько недель. Без лечения младенцы задерживаются в развитии или умирают.

Диагностика сифилиса

Диагноз первичного сифилиса ставится, если обнаруживается шанкр на половых органах, также проводится тщательный опрос пациента о его сексуальных контактах. Однако, часто больные не имеют никаких проявлений болезни.

Диагностика на ранней стадии может проводиться с использованием так называемой темнопольной микроскопии, в этом случае материал берется с шанкров и где и обнаруживается бледная трепонема.

Чаще всего диагностику сифилиса проводят с помощью специальных точных, безопасных тестов , материалом для исследования служит венозная кровь больного. В крови больного обнаруживаются антитела против бледной трепонемы, которые продуцирует иммунная система больного. Такие тесты называют также серологическими. Антитела появляются не ранее чем через 1 – 4 недели после появления шанкра. Низкий уровень антител может обнаруживаться в крови через месяцы и годы после успешно проведенного лечения. Поскольку нелеченый сифилис у беременных может привести к гибели плода, обследованию на сифилис подвергаются все беременные женщины.

Какая связь между сифилисом и ВИЧ – инфекцией?

Генитальные шанкры могут легко передавать ВИЧ-инфекцию (если больной инфицирован) здоровому человеку, а также быть «входными воротами» для вируса иммунодефицита человека в организм. Риск заражения ВИЧ увеличивается от 2 до 5 раз.

Лечение сифилиса

Сифилис легко излечим на ранних стадиях. Обычно применяется курс пенициллина, применяемого внутримышечно в иньекциях. Больных имеющим аллергию на пенициллин, лечат другими препаратами. Нет домашних средств или неоффициальных препаратов эффективных при сифилисе. Антибиотик убивает бледную трепонему и предотвращает развитие грозных осложнений, но не может восстановить ущерб, вызванный осложнениями. Поскольку эффективное лечение сифилиса на ранних стадиях существует, очень важно проводить обследование на сифилис лицам, имеющим частые беспорядочные половые контакты.

Больные, получающие лечение по поводу сифилиса, должны воздерживаться от незащищенных половых контактов пока шанкры и другие кожные повреждения полностью не заживут. Если у больного обнаружен сифилис, он должен сообщить об этом своим половым партнерам, для того чтобы они прошли полное обследование и соответствующее лечение.

Возможно ли повторное заражение?

Излечившиеся от сифилиса не защищены от повторного заражения. Поскольку шанкры могут быть скрыты во влагалище, в прямой кишке или во рту, без лабораторных тестов половые партнеры не могут быть уверены в здоровье друг друга.

Профилактика сифилиса

Наилучший путь профилактики инфекций, передаваемых половым путем (включая сифилис) – это долговременные половые контакты с одним здоровым половым партнером.

Уход от приема алкоголя и наркотиков, предотвращает заражение сифилисом, поскольку это уменьшает рискованое сексуальное поведение. Мужские презервативы из латекса, при условии защиты от генитальных язв и шанкров, снижают риск передачи сифилиса. Презервативы со смазкой, содержащей спермицид (ноноксинол -9) менее эфективны в плане защиты от ИППП. Последние научные исследования показали, что нонокснол-9 вызывает повреждение слизистых оболочек и облегчает проникновение ВИЧ и других ИППП, в том числе и бледной трепонемы. Центр по Контролю за заболеваемостью в г. Атланте (США) с июня 2001 года не рекомендует использование ноноксинола-9 в качестве спермицида или смазки во время анальных контактов.

Передача ИППП, включая сифилис, не может предотвращена мытьем половых органов, мочеиспусканием или принятием душа после секса.

Любые проявления, такие как выделения или необычная сыпь, особенно в паховой области являются сигналом для прекращения половых контактов и немедленного обследования в условиях специализированной клиники – КВД. Это снизит риск развития серьезных осложнений и предотвратит возможность повторного заражения.

Гражданам | Министерство здравоохранения Калининградской области

Беременность и ложноположительные серологические реакции на сифилис. Дифференциальная диагностика с сифилисом скрытым ранним

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Цель исследования. Определить критерии для постановки диагноза: Ложноположительные результаты серологических реакций у беременных.
Материал и методы. Проведено исследование эпидемиологических данных, клинического течения, социальной характеристики, серологических реакций для диагностики сифилиса (ИФА, РПГА, РИФ-абс и РИФ-200) 120 беременных женщин (60 пациенток с сифилисом скрытым ранним, 60 – с ложноположительными результатами серологических реакций).
Результаты. Статистический анализ позволил выявить устойчивые корреляционные зависимости между ложноположительными серологическими результатами реакций на сифилис и местом проживания, образованием, общественным трудом, семейным положением, количеством половых партнеров, началом половой жизни, результатами РИФ-абс, РИФ-200, ИФА и РПГА пациенток.
Заключение. Использование метода корреляционного анализа позволяет с высокой вероятностью провести дифференциальный диагноз истинной или ложной позитивности результатов серологических тестов на сифилис.

сифилис

ложноположительные результаты серологических реакций

беременные

корреляционный анализ

1. Кубанова А.А., Мелехина Л.Е., Кубанов А.А., Богданова Е.В. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации за период 2004-2013 гг. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 5: 24-31.

2. Фриго Н.В. Современные критерии дифференциальной диагностики раннего скрытого сифилиса и ложноположительных результатов стандартных серологических реакций на сифилис: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2001.

3. Фриго Н.В., Ротанов С.В., Манукьян Т.В., Катунин Г.Л., Суворова А.А., Волков И.А., Китаева Н.В. Лабораторная диагностика сифилиса: вчера, сегодня, завтра. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 4: 16-23.

4. Ротанов С.В., Фриго Н.В., Манукьян Т.Е., Подгурский Г.М. Оценка клинической информативности метода иммунохемилюминесценции при диагностике сифилитической инфекции. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 1: 49-55.

5. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом. М.; 2015.

6. Соколовский Е., Фриго Н., Ротанов С., Савичева А., Доля О., Китаева Н., Халлен А., Унемо М., Домейка М., Баллард Р. Восточно-Европейская система сексуального и репродуктивного здоровья. Руководство по лабораторной диагностике сифилиса в странах Восточной Европы. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 5: 87-96.

7. Ротанов С.В., Эрматова Ф.А. Информативность трепонемоcпецифических антител класса M при диагностике сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 2013; 3: 48-55.

8. Фриго Н.В., Дударева Л.А., Ротанов С.В., Иванов А.М. Иммуноблоттинг в диагностике ранних форм сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 4: 57-62.

9. Дмитриев Г.А., Доля О.В., Василенко Т.И. Сифилис: феномен, эволюция, новации. М.: БИНОМ; 2010. 256с.

10. Bala M., Toor А., Malhotra M., Kakran M., Muralidhar S., Ramesh V. Evaluation of the usefulness of Treponema pallidum hemagglutination test in the diagnosis of syphilis in weak reactive Venereal Disease Research Laboratory sera. Indian J. Sex. Transm. Dis. 2012; 33(2): 102-6.

11. Nayak S., Acharjya B. VDRL test and its interpretation. Indian J. Dermatol. 2012; 57(1): 3-8.

12. Марданлы С.Г., Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика сифилиса. Информационно-методическое пособие. Электрогорск: ЭКОлаб; 2011. 24c.

13. Хамаганова И.В., Чистякова Т.В., Минкина О.В., Пивень Н.П., Выборов М.В. Острые биологически ложноположительные реакции на сифилис при заболеваниях соединительной ткани. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 5: 70-2.

14. Василенко Т.И., Перламутров Ю.Н. Диагностика сифилиса: проблемы и перспективы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009; 3: 52-6.

15. Китаева Н.В., Фриго Н.В., Мелехина Л.Е. Актуальные проблемы сифилидологии. Современные технологии диагностики сифилитической инфекции. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 5: 51-9.

16. Liu F., Liu L.L., Guo X.J., Xi Y., Lin L.R., Zhang H.L. et al. Characterization of the classical biological false-positive reaction in the serological test for syphilis in the modern era. Int. Immunopharmacol. 2014; 20(2): 331-6.

17. Чакова Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных и оценка диагностических возможностей иммуноферментного анализа : автореф. дисс. … канд. мед. наук. Новосибирск; 2009.

18. Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. М.: Медицинская книга; 2004. 363с.

Поступила 17.01.2016

Принята в печать 29.01.2016

Решетникова Татьяна Борисовна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Маринкин Игорь Олегович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ректор ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. Телефон: 8 (383) 222-32-04. Е-mail: [email protected]
Болдина Татьяна Вячеславовна, очный аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. Телефон: 8 (383) 225-07-43. Е-mail: [email protected]
Немчанинова Ольга Борисовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Лыкова Софья Григорьевна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Позднякова Ольга Николаевна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Махновец Евгений Николаевич, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52

Для цитирования: Решетникова Т.Б., Маринкин И.О., Болдина Т.В., Немчанинова О.Б., Лыкова С.Г., Позднякова О.Н., Махновец Е.Н. Беременность и ложноположительные серологические реакции на сифилис. Дифференциальная диагностика с сифилисом скрытым ранним. Акушерство и гинекология. 2016; 8: 44-48.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.8.44-48

Сифилис при беременности

Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем (также называемая ИППП, венерическими заболеваниями или ЗППП). ИППП — это инфекция, которую вы можете получить в результате незащищенного секса или интимного физического контакта с инфицированным человеком. Вы можете заразиться ИППП в результате незащищенного вагинального, анального или орального секса. Вы также можете заразиться сифилисом при непосредственном контакте (прикосновении или поцелуях) к сифилисовой язве инфицированного человека. Язвы обычно обнаруживаются на наружных половых органах (также называемых половыми органами) или во влагалище, анусе или прямой кишке.Также они могут быть на губах человека и во рту.

Если вы больны сифилисом и не начнете лечение сразу, вы можете передать инфекцию своему ребенку. До 2 из 5 детей (40 процентов), рожденных женщинами с нелеченным сифилисом, умирают от этой инфекции. В большинстве случаев сифилис передается от матери к ребенку во время беременности, но это может произойти во время вагинальных родов, если ребенок имеет прямой контакт с сифилисной язвой. Вагинальные роды — это когда схватки в матке (матке) помогают вытолкнуть ребенка наружу через влагалище.Когда ваш ребенок рождается с сифилисом, это называется врожденным сифилисом.

Во время вашего первого посещения дородового врача ваш лечащий врач сделает анализ крови для выявления ИППП, таких как сифилис. Ваш врач также спрашивает о вашей сексуальной истории, чтобы узнать, есть ли у вас риск заразиться сифилисом. Сексуальный анамнез — это набор вопросов, которые ваш врач задает о вашей сексуальной жизни. Например, ваш поставщик услуг спрашивает о ваших сексуальных партнерах, о том, какими вы занимаетесь сексом, используете ли вы противозачаточные средства, были ли у вас в прошлом ИППП и как защитить себя от ИППП.Если ваш поставщик медицинских услуг считает, что у вас может быть сифилис или другая ИППП на основании вашего сексуального анамнеза, он может снова сдать вам кровь на анализ в третьем триместре и после родов.

Может ли сифилис во время беременности вызвать проблемы у вашего ребенка?

Да. Сифилис может вызвать проблемы во время беременности, в том числе:

• Выкидыш. Выкидыш — это когда ребенок умирает в утробе матери до 20 недели беременности.
• Преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.
• Ограничение роста плода (также называемое ограничением роста, малым для гестационного возраста или маленьким для свидания) и низкой массой тела при рождении. Ограничение роста плода — это когда ребенок не набирает вес, который должен был до рождения. Низкий вес при рождении — это когда ребенок рождается с весом менее 5 фунтов 8 унций.
• Проблемы с плацентой и пуповиной. Плацента растет в матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину. Врожденный сифилис может привести к увеличению плаценты и опуханию пуповины, что может вызвать проблемы с их работой, чтобы поддерживать ребенка в утробе матери.
• Мертворождение. Это когда ребенок умирает в утробе матери после 20 недель беременности.

Сифилис во время беременности может вызвать проблемы и у вашего ребенка после рождения, включая смерть новорожденного и серьезные пожизненные проблемы со здоровьем вашего ребенка. Смерть новорожденного — это смерть ребенка в первые 28 дней жизни.

Мертворождение и смерть новорожденного с большей вероятностью произойдут с вашим ребенком, если вы больны сифилисом и не лечитесь.

Каковы признаки и симптомы сифилиса и как лечить сифилис?

Признаки и симптомы сифилиса зависят от того, как долго вы были инфицированы и когда проходили лечение.Даже если ваши признаки и симптомы исчезнут без лечения, инфекция может усугубиться. Если вы думаете, что у вас сифилис, сообщите об этом своему врачу. Если вы беременны, болеете сифилисом и лечитесь от сифилиса до 26 недель беременности, ваш ребенок, вероятно, безопасен от инфекции.

Признаки и симптомы сифилиса проявляются постепенно. На какой стадии вы находитесь, зависит от того, лечитесь вы или нет. Лечение обычно проводится антибиотиком под названием пенициллин. Антибиотики — это лекарства, убивающие инфекции, вызванные бактериями.Лечение может помешать вам перейти к следующему этапу, поэтому важно начать лечение, как только вы узнаете, что инфицированы.

Стадии сифилиса включают:

Первичный сифилис. Первым признаком сифилиса является небольшая твердая безболезненная язвочка, называемая шанкром, которая обычно развивается в области гениталий или влагалища. У вас может быть одна или несколько язв. Они длятся около 6 недель, даже если вы лечитесь.

Вторичный сифилис. На второй стадии у вас появляются язвы и сыпь на ладонях и ступнях.У вас также может быть:

• Лихорадка
• Увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы — это железы по всему телу, которые помогают бороться с инфекцией. Обычно лимфатические узлы не прощупываются, если они не набухли.
• Боль в горле
• Выпадение волос
• Головные боли
• Похудание
• Мышечные боли и усталость. Усталость — это сильная усталость и недостаток энергии.

Скрытый сифилис. На этом этапе ваши признаки и симптомы проходят, но вы все еще инфицированы.Инфекция может оставаться в организме годами без каких-либо признаков или симптомов.

Поздний сифилис. Если вы не будете лечиться от сифилиса, у вас могут появиться признаки и симптомы в более позднем возрасте, в том числе:

• Проблемы со зрением, например слепота
• Повреждение внутренних органов, в том числе сердца
• Неврологические проблемы. Они влияют на головной и спинной мозг и нервы по всему телу. У вас могут быть проблемы с координацией, онемение или паралич.Паралич — это когда вы не можете чувствовать или двигать одной или несколькими частями своего тела. У вас также может развиться слабоумие. Это когда у вас проблемы с мышлением, запоминанием, общением и повседневными делами.

Если у вас первичный или вторичный сифилис, одна прививка пенициллина обычно может вылечить инфекцию. Если у вас скрытый или поздний сифилис, вам может потребоваться более одного укола.

Как защитить себя от сифилиса?

Вот что вы можете сделать:

• Не занимайся сексом. Это лучший способ защитить себя от ИППП, включая сифилис.
• Если вы занимаетесь сексом, займитесь безопасным сексом. Занимайтесь сексом только с одним человеком, у которого нет других половых партнеров. Если вы не уверены, есть ли у вашего партнера ИППП, используйте барьерный метод контроля над рождаемостью. Барьерные методы включают мужские и женские презервативы и зубные прокладки. Зубная прокладка — это квадратный кусок резины, который может помочь защитить вас от ИППП во время орального секса.
• Сходите на все дородовые осмотры, даже если вы чувствуете себя хорошо. Многие случаи сифилиса случаются у женщин, не получающих регулярной дородовой помощи. Во время дородовых осмотров ваш врач задает вам вопросы, чтобы узнать, есть ли у вас риск заражения сифилисом и другими инфекциями, которые могут повлиять на вашу беременность. Если вы подвержены риску заражения сифилисом, врач сделает вам анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас инфекция.
• Пройдите обследование и займитесь лечением. Если вы подозреваете, что у вас сифилис, немедленно сообщите об этом своему провайдеру. Он может проверить вас на сифилис и начать лечение, если вы инфицированы.Чем раньше вы начнете лечение, тем меньше вероятность того, что у вас и вашего ребенка появятся осложнения из-за инфекции.
• Попросите вашего партнера пройти обследование и пройти курс лечения от сифилиса. Если вы лечитесь от сифилиса, вы больше не инфицированы. Но если ваш партнер заражен, вы можете заразиться снова. Это называется повторным заражением. Попросите вашего партнера пройти обследование и пройти курс лечения, чтобы защитить вас от инфекции и повторного заражения.

Дополнительная информация

Последняя проверка: март 2017 г.

Опасности сифилиса во время беременности

Если вы заболели сифилисом и забеременели, вы можете передать болезнь своему будущему ребенку.Бактерии, вызывающие болезнь, могут передаваться от вас к младенцу через плаценту. Сообщается, что у вашего ребенка врожденный сифилис.

Плоды, инфицированные сифилисом, часто умирают в утробе матери, — говорит Дамиан П. Аладжиа III, доктор медицины, медицинский директор отдела женского здоровья компании Quest Diagnostics. «От 40 до 50 процентов детей, инфицированных сифилисом, будут рождены мертвыми», — говорит доктор Аладжиа. Инфицированные новорожденные также подвержены высокому риску смерти.

Ребенок с сифилисом, который выживает, но не получает лечения или не получает должного лечения, может столкнуться с огромными проблемами, которые будут длиться всю жизнь.

«Сифилис — разрушитель равных возможностей», — говорит Аладжиа. «Он не упускает много». Он объясняет, что болезнь может агрессивно поражать почти все части тела у плодов и младенцев, как и у взрослых.

Полностью предотвратимое заболевание

«Тяжело говорить о [врожденном сифилисе], потому что его можно предотвратить», — говорит Аладжиа. Он добавляет, что очень немногие дети когда-либо заразились бы этой потенциально смертельной болезнью, если бы все беременные женщины получали надлежащую дородовую помощь.Ключевым моментом является то, что каждая будущая женщина должна пройти тестирование на сифилис и другие ЗППП и при необходимости получить лечение.

Если у вас на ранних сроках беременности отрицательный результат теста на сифилис или другие ЗППП, а затем вы начнете вести себя рискованно или у вас появится новый партнер, вам следует пройти повторное тестирование в третьем триместре, чтобы защитить себя и ребенка, — говорит Алагия.

Обследование на сифилис имеет решающее значение, потому что вы можете пройти его, даже не подозревая об этом. Первоначальные язвочки безболезненны. Их может быть трудно увидеть или они могут быть полностью скрыты внутри вашего тела.Их также легко принять за что-то еще, например, за вросшие волосы, прыщ или безвредную шишку. (1)

Лечение сифилиса высокоэффективно

Сифилис поражает только детей беременных женщин, которым не был поставлен диагноз и не было проведено правильное лечение антибиотиками. Если вы беременны во время сифилиса, принимаете пенициллин и продолжаете рожать через 20 недель, с вашим ребенком, как правило, все будет в порядке.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), при таких обстоятельствах новорожденный избегает болезни в 98% случаев.(2)

Сокращение финансирования здравоохранения и рост ЗППП

Эксперты общественного здравоохранения знают, как эффективно предотвращать и лечить ЗППП, включая сифилис и врожденный сифилис. Местные департаменты здравоохранения играют жизненно важную роль в этом отношении, но им не хватает необходимого финансирования. В течение почти десятилетия их бюджеты оставались неизменными или сокращались. В 2017 году почти треть местных департаментов здравоохранения США заявили, что они предвидят сокращение бюджета в следующем году. (3)

В результате уровень сифилиса достиг 20-летнего максимума, а врожденный сифилис увеличился на 87 процентов в период с 2012 по 2016 год.

В течение 2016 года в США было зарегистрировано 628 случаев врожденного сифилиса. (4) Это число примерно в семь раз превышает количество младенцев, родившихся с сифилисом, чем детей, родившихся с ВИЧ-инфекцией в течение 2015 года.

Существуют различия в влиянии сифилиса на женщин и детей из различных групп населения в Соединенных Штатах. :

• В 2016 году среди младенцев, рожденных от белых женщин, на каждые 100 000 живорождений приходилось около 5,3 ребенка с врожденным сифилисом.
• Этот показатель был примерно в восемь раз выше для младенцев, рожденных от чернокожих матерей: 43 инфицированных ребенка на 100 000 живорождений.
• А среди младенцев, рожденных от матерей латиноамериканского происхождения, этот показатель был примерно в четыре раза выше: 21 инфицированный младенец на 100 000 живорождений.

Неравномерный доступ к дородовой помощи для женщин разных рас и национальностей во многом объясняет эти различия.

Риск передачи варьируется

Если инфицированной женщине будет поставлен правильный диагноз и проведено правильное лечение до четвертого месяца беременности, плод не заразится инфекцией.Лечение после четвертого месяца обычно излечивает и мать, и плод. (5)

Вероятность заражения плода инфекцией также зависит от стадии сифилиса. Чем позже вы заразились сифилисом, тем выше риск передачи этой инфекции плоду.

Если у вас ранний нелеченый сифилис, инфекция почти всегда передается плоду.

Передача от матери ребенку встречается гораздо реже, если вы находитесь на латентной или поздней (третичной) стадии заболевания.

Степень тяжести у новорожденных сильно различается

У некоторых новорожденных, инфицированных сифилисом, симптомы отсутствуют или они могут быть настолько сильными, что вызывают повреждение мозга и смерть. При рождении у ребенка, у которого есть инфекция, может не быть положительного анализа крови, потому что болезнь может проявиться в течение нескольких недель. По этой причине, если вы относитесь к группе повышенного риска заражения сифилисом, вашему ребенку необходимо сдавать анализ крови каждые несколько недель после рождения.

Симптомы сифилиса у младенцев

В начале болезни у младенцев появляются кожные высыпания с пузырями, наполненными жидкостью, на ладонях рук и подошвах ног.Сухие язвы, образующие сыпь, также образуют ротовую полость, нос и пеленки ребенка или вокруг них. Из носа могут выделяться гнойные или кровянистые выделения. Лимфатические узлы младенца увеличиваются. Инфицированные младенцы часто не могут развиваться.

Головной и спинной мозг ребенка и структуры глаза, включая сетчатку, могут воспаляться. Это может привести к серьезному ущербу, включая слепоту, глухоту, серьезный интеллектуальный дефицит и смерть.

Врожденный сифилис может вызвать серьезные структурные повреждения тела ребенка, в том числе деформированные кости ног, называемые «саблевидными голенями».«Челюстная кость и зубы могут развиваться неправильно. У инфицированных детей зубы могут стать меньше и располагаться на большем расстоянии, чем обычно. Их передние зубы или резцы могут иметь глубокие выемки, а не иметь нормальные плоские нижние края для укусов. (6)

Ни один ребенок никогда не должен сталкиваться с такими трудностями, когда возможна профилактика. Если вы беременны, вам жизненно важно получить дородовой уход.

Если вы не можете позволить себе медицинскую страховку или у вас нет собственного врача, обратитесь к одному из этих надежных источников по вопросам репродуктивного здоровья женщин:

«Если вы беременны, пройдите тест, не только на сифилис. для других ИППП [инфекций, передающихся половым путем].Это обычная рутина », — говорит Алагия. «Выявите это как можно раньше, лечите пораньше, и у вас и вашего ребенка все будет в порядке».

Сифилис во время беременности

Сифилис, известный как «великий подражатель», — это клиническое заболевание с множеством проявлений и стадий. Клиническое заболевание возникает в результате инфицирования спирохетами Treponema pallidum, , которые проникают в места полового контакта и передаются через плаценту во время беременности.

Материнский сифилис связан с повышением риска мертворождения на 21%, повышением риска преждевременных родов на 6% и повышением риска неонатальной смерти на 9%. ¹ В период с 2014 по 2018 год количество случаев первичного и вторичного сифилиса у женщин в США увеличилось на 172% (до 3 случаев на 100 000 женщин). ²

Показатели врожденного сифилиса развивались параллельно с этим ростом, увеличившись на 185% (до 33,1 случая на 100 000 живорождений) за те же годы. Эксперты считают, что недавние восходящие тенденции являются многофакторными, ^3-5 и пандемия коронавирусного заболевания 2019 года, безусловно, помешала текущим усилиям по обращению вспять этих тенденций, с закрытием клиник сексуального здоровья и перенаправлением усилий общественного здравоохранения с акцента на заболевания, передаваемые половым путем, на смягчение их последствий. кризис COVID-19. ⁶

По мере того, как бушует пандемия, нам еще предстоит увидеть, как долгосрочные последствия этого определяющего поколения кризиса проявятся позже в виде «вторых волн» других, забытых болезней, таких как сифилис. Чтобы подготовить врачей к тому, что нас ждет впереди, мы рассмотрим диагностику и лечение сифилиса во время беременности.

Пренатальный скрининг на сифилис

Все беременные женщины должны пройти скрининг на сифилис при первом дородовом посещении или при первом обращении за медицинской помощью. ^7-9 Скрининг и лечение на ранних сроках беременности связаны со снижением заболеваемости врожденным сифилисом, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, мертворождением и неонатальной смертью. ^10,11

Повторный скрининг в начале третьего триместра, между 28 и 32 неделями беременности и снова при родах рекомендуется женщинам с высоким риском сифилиса или живущим в районах с высокой распространенностью сифилиса. ^7,8 Законы штатов различаются в отношении необходимого времени и частоты тестирования, и врачи должны ознакомиться с текущими государственными требованиями к пренатальному скринингу и отчетности.В некоторых штатах поставщики медицинских услуг, не соблюдающие законы о проверке на сифилис, могут быть привлечены к гражданской или уголовной ответственности. ^12,13 Тестирование на сифилис матери рекомендуется как часть обследования на мертворождение. ¹⁴ При диагностировании сифилиса следует предлагать обследование на ВИЧ и другие ИППП.

Хотя некоторые инфекции сифилиса могут стать предметом внимания медработников после того, как пациент сообщает о симптомах или поражениях, наиболее распространенный путь для клиницистов — сначала поставить лабораторный диагноз, после чего необходимо проконсультироваться с пациентом вместе с подробным анамнезом и физическое (включая тазовое) обследование для завершения клинической оценки стадии.

После всех трех элементов (лабораторные исследования, подробный половой анамнез и физикальное обследование с тазовым обследованием) определяется клиническая стадия сифилиса, проводится необходимое обследование плода и может быть назначена схема лечения.

Путаница обычно возникает, когда отклонение от нормы лабораторной оценки обнаруживается при первоначальном посещении перед полным анамнезом и физическим осмотром — только потому, что лабораторные показатели пациента отклоняются от нормы впервые, не означает, что у пациента диагностирован первичный сифилис.

Не все пациенты испытывают все симптомы сифилиса, и если физические признаки первичного или вторичного сифилиса четко задокументированы и подтверждены историей болезни и лабораторными исследованиями, предположение о недавней инфекции не следует делать.

Клиническая стадия

Первичный сифилис, который возникает примерно через 3 недели после первоначального заражения спирохетами через любое место полового контакта, характеризуется безболезненным шанкрым ( таблица ).

Поскольку участок шанкра может располагаться на шейке матки или влагалище, поражения можно не заметить без тщательного обследования органов малого таза. Женщины с иммуносупрессией могут испытывать множественные шанкры или шанкры, которые сохраняются после появления вторичных поражений. ¹⁵ Шанкр рассасывается в течение 4-6 недель даже без лечения (раньше, если лечить), хотя неадекватный иммуно-опосредованный клиренс приводит к системному распространению организмов и более поздним вторичным проявлениям заболевания примерно через 6-8 недель.

Классическими симптомами вторичного сифилиса являются диффузная пятнисто-папулезная кожная сыпь (до 90%), генерализованная лимфаденопатия и высококонтагиозные поражения слизистой оболочки, включая слизистые участки ротовой полости ¹⁶ и широкую кондилому половых органов. Некоторые женщины могут описывать системные симптомы, такие как недомогание, артралгии и лихорадка. Проявления вторичного сифилиса проходят примерно через 1-6 месяцев независимо от лечения и обычно проходят в течение нескольких недель после адекватной сифилотерапии.

Скрытый сифилис характеризуется положительным диагностическим тестом пациента без объективных результатов. Клинически латентный сифилис подразделяется на ранний и поздний (или неизвестной продолжительности) латентные стадии, в зависимости от времени первоначального заражения на основе подробной истории заражения и зарегистрированных симптомов.

В 2018 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) начали использовать термин эпиднадзора «сифилис, ранний непервичный не вторичный», а не «ранний латентный сифилис», чтобы уточнить, что некоторые клинические проявления, такие как нейросифилис, могут возникать во время любой этап. ¹⁷ С клинической точки зрения, однако, любое название означает бессимптомную инфекцию, которая четко задокументирована на основании лабораторной сероконверсии, произошедшей в течение предыдущих 12 месяцев .

У женщины с ранним скрытым сифилисом вторичные поражения могут рецидивировать у 25% пациентов. При позднем скрытом сифилисе, известном теперь как «неизвестная продолжительность или поздний сифилис» с точки зрения эпиднадзора, продолжительность инфекции либо неизвестна, либо превышает один год.Поздний скрытый сифилис относительно менее заразен для половых партнеров, но все же передается плоду во время беременности, с примерно 10% риском инфицирования плода. ¹⁸

Третичный сифилис, который встречается у 40% лиц с нелеченым сифилисом, относится к доброкачественным гуммам и сердечно-сосудистому сифилису, но не к нейросифилису. Редко в популяции репродуктивного возраста.

Нейросифилис клинически описывается как ранний или конец нейросифилис, поскольку проявления могут возникать в любое время в течение инфекции.Раннее неврологическое поражение может включать менингит, увеит или ретинит или симптомы, похожие на инсульт, и встречается примерно у 1% пациентов с вторичным сифилисом. ¹⁹ Поздний нейросифилис возникает через десять или более лет после первоначального диагноза и может возникать вместе с другими проявлениями третичного сифилиса.

Вертикальная передача

Врожденный сифилис может быть результатом инфицирования сифилисом матери до или во время беременности, или когда сифилис у матери диагностируется во время родов.

Диагностика врожденного сифилиса после родов является сложной задачей и включает в себя оценку истории болезни матери и лабораторных исследований, полное физическое, лабораторное и радиологическое обследование новорожденного и может включать патологическое исследование плаценты.

Риск врожденной инфекции связан со стадией материнской инфекции и встречается примерно у 50-80% женщин с нелеченым первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом и до 10% женщин с поздним скрытым сифилисом.Сифилитические мертворождения также включаются в качестве случаев врожденного сифилиса для целей национальной отчетности. ²

Неонатальные проявления врожденного сифилиса делятся на два характерных синдрома. Ранний врожденный сифилис диагностируется в первые два года жизни и может включать клинические симптомы, сходные с симптомами вторичного сифилиса у взрослых.

Классически могут наблюдаться гепатоспленомегалия, шелушащаяся кожная сыпь, ринит («насморк»), анемия, тромбоцитопения и остеохондрит. ²⁰ Поздний врожденный сифилис проявляется после двух лет жизни и может характеризоваться зубчатыми зубами (зубы Хатчинсона), глухотой и интерстициальным кератитом глаза; вместе они известны как Триада Хатчинсона . Может возникнуть поражение центральной нервной системы с задержкой развития, гидроцефалией, судорогами и параличами нервов, а также деформациями костей.

При родах сама плацента может иметь макроскопические и гистопатологические характеристики инфекции T pallidum .При макроскопическом осмотре плацента кажется большой, бледной и отечной.

При микроскопическом исследовании терминальные ворсинки кажутся увеличенными и густо ячеистыми, с признаками хронического виллита. ²¹ Срезы пуповины демонстрируют некротический фунизит, характеризующийся периваскулярными кольцами некротических остатков, окружающих крупные сосуды.

Однако эти данные не относятся к инфекции сифилиса. В некоторых лабораториях T pallidum может быть непосредственно обнаружен с помощью иммуногистохимии в образцах плаценты или пуповины у женщины с нелеченным или недостаточно пролеченным сифилисом.По возможности эту оценку следует поощрять, поскольку прямое обнаружение T pallidum способствует точной отчетности и оптимальному уходу за матерью и новорожденным.

Диагноз

T pallidum трудно визуализировать или напрямую обнаружить с помощью обычных методов, доступных в большинстве лабораторий (таких как посев или полимеразная цепная реакция [ПЦР]). Клиницисты обычно полагаются на серологические тесты, которые позволяют только косвенно диагностировать инфекцию, и должны сочетаться с полным анамнезом и физическим (с тазовым) обследованием.

Используются два алгоритма, которые требуют немного различной интерпретации ( Рисунок ).

В традиционном алгоритме скрининга для предположительного серологического диагноза сифилиса требуются два теста: начальный нетрепонемный тест, за которым следует подтверждающий трепонемный тест. ⁸ Быстрый плазменный реагин является наиболее часто используемым нетрепонемным антителом в США. Этот тест измеряет антитела к кардиолипину, который, как полагают, содержится в T pallidum, , а также в поврежденной мембране клетки-хозяина. ²² Подтверждающий тест необходим, потому что имеют место ложноположительные нетрепонемные тесты, а частота ложноположительных результатов быстрого реагирования плазмы составляет около 1% у беременных женщин. ²³ В случае реакции нетрепонемный тест количественно определяется как титр, который обычно коррелирует с активностью заболевания и используется для отслеживания реакции на лечение.

Алгоритм обратной последовательности начинается с теста на трепонемные антитела, обычно автоматизированного ферментного или хемилюминесцентного иммуноанализа (EIA или CIA).

Преимущество этого теста заключается в производительности лаборатории: для лабораторий с большим объемом работ возможность выполнять автоматизированное тестирование дает преимущества по стоимости. ²⁴ Чувствительность имеющихся трепонемных иммуноанализов составляет от 97% до 100%, в зависимости от клинической стадии и конкретного используемого анализа. ^25,26

Тем не менее, количество ложноположительных результатов достигает 40–80%, и поэтому рефлекторное тестирование все еще требуется. ²⁷ При реактивном состоянии трепонемный иммуноанализ рефлексируется на нетрепонемный тест, который затем (если он реактивный) должен интерпретироваться как предполагаемый активный сифилис или (если он нереактивен) рефлексирован на второй трепонемный тест (обычно тест на агглютинацию частиц Treponema pallidum , или TP-PA ).

При использовании любого алгоритма необходимы подробный клинический анамнез и физическое обследование для установления факторов риска сифилиса, подтверждения предыдущих схем лечения и документирования любых физических доказательств ранней стадии инфекции. Если предыдущее лечение не может быть подтверждено у бессимптомного пациента с лабораторными доказательствами сифилиса, рекомендуется начать полный курс лечения латентного сифилиса после консультации со специалистом и оценки состояния плода, если это показано.

Результаты УЗИ

Врожденная инфекция предполагается во всех случаях материнского сифилиса во время беременности.При наличии ультразвуковые данные, подтверждающие врожденную инфекцию, представляют сильно инфицированный плод.

Ультразвуковые данные о врожденной инфекции обычно не проявляются до примерно 18–20 недель беременности из-за относительной незрелости иммунного ответа плода. Результаты могут включать плацентомегалию (толщина более 4 см), гепатомегалию, многоводие, асцит и неиммунный отек. ²⁸

Подробная сонография показана с выполнением допплеровских исследований средней мозговой артерии для оценки анемии плода при диагностировании сифилиса у матери. ²⁹ Когда результаты ультразвукового исследования врожденного сифилиса выявляются после определения жизнеспособности плода, рекомендуется начальное лечение в стационаре с наблюдением за матерью и плодами для выявления возможного дистресса плода или преждевременных родов.

Лечение во время беременности

По оценкам, оптимальное лечение сифилиса во время беременности снижает риск врожденного сифилиса на 97%, мертворождения на 82%, преждевременных родов на 64% и неонатальной смертности на 80%. ³⁰

Парентеральный пенициллин G длительного действия является единственным рекомендованным в настоящее время препаратом для лечения сифилиса во время беременности. ^28,31 При ранней стадии сифилиса, включая первичный, вторичный и ранний латентный (ранний непервичный не вторичный), необходима однократная внутримышечная доза 2,4 миллиона единиц бензатин пенициллина G.

Некоторые эксперты рекомендуют две еженедельные дозы 2,4 миллиона единиц бензатин-пенициллина G для женщин с диагнозом инфекции на ранней клинической стадии, поскольку врожденный сифилис все еще может возникать, несмотря на лечение однократной дозой, особенно с высокими нетрепонемными титрами, характерными для сифилиса на ранней материнской стадии. ³¹ В нашей практике всем женщинам с ранней стадией сифилиса обычно вводят две дозы 2,4 миллиона единиц бензатин-пенициллина G внутримышечно в течение 2 недель подряд с интервалом не более 10 дней между инъекциями.

Лечение с помощью трех еженедельных доз 2,4 миллиона единиц бензатин-пенициллина G, вводимых внутримышечно, необходимо для позднего латентного (неизвестная продолжительность или поздний сифилис) беременности. В настоящее время CDC признает, что интервал между дозами в 7-9 дней может быть оптимальным на основании фармакокинетических исследований, но клинический опыт показывает, что интервал между дозами в 10-14 дней может быть приемлемым. ⁸ Консервативная практика предусматривает интервал до 10 дней между внутримышечными инъекциями для лечения позднего скрытого сифилиса во время беременности. Если пациент пропустил запланированную дозу, курс лечения возобновляется.

Аллергия на пенициллин

Для беременных женщин, сообщающих об аллергии на пенициллин, необходимо тщательно изучить клинический анамнез, чтобы определить, является ли заявленная реакция умеренным или высоким риском анафилаксии или другой опасной для жизни лекарственной реакцией. ³² У женщин с историей болезни, соответствующей аллергической реакции от умеренного до высокого риска, рекомендуется формальная оценка для возможного тестирования на пенициллин в условиях с клиницистами, обученными распознаванию и лечению реакций гиперчувствительности.

Женщинам с подтвержденными реакциями гиперчувствительности, опосредованными IgE, показана десенсибилизация пенициллином. ³³ К счастью, в этом нет необходимости. Важно отметить, что у женщин с IgE-опосредованной аллергией, которые проходят десенсибилизацию и лечение пенициллином, а затем повторно заражаются, необходимы повторные тесты на аллергию и десенсибилизация, поскольку IgE-антитела могут реформироваться.

Клинический ответ на лечение

Симптомы первичного или вторичного сифилиса должны исчезнуть в течение нескольких недель после начала лечения. В первые 24 часа после первоначального лечения у некоторых женщин может возникнуть реакция Яриша-Герксхаймера, острая лихорадочная реакция, характеризующаяся миалгией, лихорадкой, головной болью и потенциально преждевременными родами и аномалиями отслеживания сердечного ритма плода у беременных.

Перед лечением женщин следует проконсультировать о возможном появлении этих симптомов, а также о соответствующем лечении с помощью жаропонижающих средств.Поскольку аномалии отслеживания частоты сердечных сокращений плода могут возникать у сильно пораженного плода, женщинам с ультразвуковыми признаками врожденной инфекции у потенциально жизнеспособного плода рекомендуется начальное лечение в центре с возможностью экстренных родов и стабилизации новорожденных. Последующие дозы вводят в амбулаторных условиях в зависимости от клинической стадии инфекции.

Серологический ответ на лечение

Как правило, нетрепонемный титр может быть повторен, если есть подозрение на повторный контакт матери с нелеченным партнером, хотя решение об отступлении является клиническим.Существует мало доказательств, подтверждающих пользу повторения ежемесячных титров нетрепонемных препаратов после адекватной терапии.

У всех женщин мы спрашиваем о лечении с партнером и возможности повторного контакта при каждом пренатальном посещении после установления диагноза у матери и повторяем экспресс-тест на реагин в плазме через 28-32 недели или раньше, если клиническая история предполагает повторное воздействие или реинфекцию. Если клинические симптомы сохраняются или повторяются, или когда титр нетрепонем увеличивается в четыре раза (2-разведение) или больше в течение более 2 недель, следует рассмотреть возможность повторного инфицирования и начать повторное лечение. ⁸

У некоторых пациентов может быть стойкий низкий нетрепонемный титр, известный как «серофаст», несмотря на полное лечение (обычно <1: 8).

Быстрый плазменный реагин serofast чаще встречается с более низкими начальными титрами быстрого плазменного реагина и латентным сифилисом на момент постановки диагноза. ^34,35 Если прошлое лечение подтверждено и нет подозрений на повторное воздействие у пациента с помощью экспресс-реагирования плазмы серофаст или лабораторного исследования венерических заболеваний, дополнительное лечение не показано.

Окончательный титр нетрепонемного препарата повторяется во время родов для всех женщин с диагнозом сифилис во время беременности, а также для всех женщин в некоторых штатах.

Это подтверждает ответ на лечение матери (или его отсутствие) и позволяет провести прямое сравнение неонатального нетрепонемного титра, который может отражать уровни материнских антител или ответ новорожденного на врожденную инфекцию.

Заключение

Несмотря на то, что всего два десятилетия назад сифилис в Соединенных Штатах был практически ликвидирован, материнский и врожденный сифилис стали нежелательными, даже несмотря на то, что мы сталкиваемся с новыми проблемами, связанными с пандемией COVID-19.

Акушеры-гинекологи должны быть хорошо осведомлены о текущих рекомендациях по скринингу и ведению сифилиса во время беременности. В конечном итоге, virtual сотрудничество между врачами, учеными, учреждениями общественного здравоохранения и политическими лидерами будет необходимо для повышения осведомленности общественности и врачей, облегчения доступа к ранней дородовой помощи в недостаточно обслуживаемых сообществах и обращения вспять нынешней эпидемии.

__

Ссылки

1. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ.Материнский сифилис без лечения и неблагоприятные исходы беременности: систематический обзор и метаанализ. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, 2013 г .; 91: 217-26.
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Эпиднадзор за заболеваниями, передаваемыми половым путем, 2018. Атланта, Министерство здравоохранения и социальных служб США, 2019.
3. Leichliter JS, Heyer K, Peterman TA, Habel MA, Brookmeyer KA, Arnold Pang SS, et al. Государственные клинические службы США по заболеваниям, передаваемым половым путем, в эпоху сокращения финансирования общественного здравоохранения: 2013-14.Sex Transm Dis 2017; 44: 505-9.
4. Влияние сокращений на федеральное финансирование профилактики ЗППП. Национальная коалиция директоров STD, 2017 г. (по состоянию на 30 октября 2019 г., http://www.nmac.org/wp-content/uploads/2017/07/Impact-of-Proposed-Budget-Cuts-on-STDS. pdf.)
5. Kidd S, Bowen VB, Torrone EA, Bolan G. Использование национальных данных эпиднадзора за сифилисом для разработки каскада профилактики врожденного сифилиса и оценки количества предотвращенных потенциальных случаев врожденного сифилиса. Sex Transm Dis 2018; 45: S23-s8.
6. Оллштейн AM. CDC: Тестирование на ЗППП резко упало во время пандемии. Политика . 14 сентября 2020 г. По состоянию на 4 ноября 2020 г. https://www.politico.com
7. Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальному уходу. 8-е изд. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2017.
8. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2015 г., МВТ 2015 г. 64 (3): 1-140.
9. Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на инфекцию сифилиса у беременных женщин: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США. JAMA 2018; 320: 911-7.
10. Qin J, Yang T, Xiao S, Tan H, Feng T, Fu H. Сообщенные оценки неблагоприятных исходов беременности среди женщин с сифилисом и без: систематический обзор и метаанализ. PLoS One 2014; 9: e102203.
11. Маттиас Дж. М., Рахман М. М., Ньюман Д. Р., Петерман Т. А.. Эффективность пренатального скрининга и лечения для предотвращения врожденного сифилиса, Луизиана и Флорида, 2013-2014 гг.Sex Transm Dis 2017; 44: 498-502.
12. Уоррен HP, Крамер Р., Кидд С., Лейхлитер Дж. С.. Требования штата к пренатальному скринингу на сифилис в США, 2016 г. Matern Child Health J 2018; 22: 1227-32.
13. Исследование права общественного здравоохранения, Университет Темпл. Законодательные акты штата, прямо касающиеся заболеваний, передаваемых половым путем, в Соединенных Штатах, 2013 г. Доступно по адресу:
14. https://www.cdc.gov/std/program/final-std-statutesall-states-5june-2014.pdf
15. Доступно в ноябре 4, 2020
16. Американский колледж акушеров и гинекологов: лечение мертворождений.Практический бюллетень № 102, март 2009 г., подтвержден в 2019 г.
17. Хатчинсон К.М., Хук Э. У., Шеперд М., Верли Дж., Ромпало А. М.. Измененная клиническая картина раннего сифилиса у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Энн Инт Мед 1994; 121: 94-100.
18. de Paulo LF, Servato JP, Oliveira MT, Durighetto AF, Jr., Zanetta-Barbosa D. Устные проявления вторичного сифилиса. Int J Infect Dis 2015; 35: 40-2.
19. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Сифилис (Treponema pallidum), 2018 г. Определение случая.2018. Доступно по адресу https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/syphilis/case-definition/2018/. Проверено 4 ноября 2020 г.
20. Lafond RE, Lukehart SA. Биологические основы сифилиса. Clin Micro Rev 2006; 19: 29-49.25.
21. de Voux A, Kidd S, Torrone EA. Зарегистрированные случаи нейросифилиса среди ранних случаев сифилиса — США, 2009–2015 гг. Sex Transm Dis 2018; 45: 39-41.
22. Купер Дж. М., Санчес П. Дж. Врожденный сифилис. Семиперинатология 2018; 42: 176-84.
23. Sheffield JS, Sanchez PJ, Wendel GD, Jr., Фонг Д.В., Марграф Л.Р., Зерай Ф. и др. Плацентарная гистопатология врожденного сифилиса. Obstet Gynecol 2002; 100: 126-33.
24. Гао К., Шен Х, Линь И, Тонг М.Л., Сяо И, Чжан Х.Л. и др. Происхождение нетрепонемных антител во время инфекции Treponema pallidum : данные на кроличьей модели. Журнал Infect Dis 2018; 218: 835-43.
25. Питер CR, Томпсон Массачусетс, Уилсон DL. Ложноположительные реакции в экспресс-тестах плазменных реагинов, флуоресцентных трепонемных абсорбированных антителах и гемагглютинации трепонемных серологических тестов на сифилис.J. Clin Micro 1979; 9: 369-72.
26. Buono SA, Basurto-Davila R, Godwin HA, Green NM. Экономическая оценка обратного алгоритма скрининга на сифилис среди населения с высокой распространенностью. Sex Transm Dis 2018; 45: 834-41.
27. Park IU, Fakile YF, Chow JM, Gustafson KJ, Jost H, Schapiro JM, et al. Проведение трепонемных тестов для диагностики сифилиса. Clin Infect Dis. 2019; 68 (6): 913-918.
28. Adhikari EH, Frame IJ, Hill E, et al. Abbott ARCHITECT Syphilis TP Хемилюминесцентный иммуноанализ точно диагностирует прошлый или текущий сифилис во время беременности.Am J Perinatol 2020; 37: 112-8.
29. Лин Дж.С., Эдер М.Л., Бин С.И. Скрининг на сифилис у беременных женщин: обновленный отчет о доказательствах и систематический обзор для Целевой группы США по профилактическим услугам. JAMA 2018; 320: 918-25.
30. Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, Twickler DM, Wendel GD, Jr. Сифилис плода: клинические и лабораторные характеристики. Obstet Gynecol 2001; 97: 947-53.
31. Общество медицины матери и плода, Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Клиническое руководство № 7: Неиммунная водянка плода.Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127-39 ..
32. Blencowe H, Cousens S, Kamb M, Berman S, Lawn J.E. Инструмент «Спасение жизней» дополняет обнаружение и лечение сифилиса во время беременности для снижения связанных с сифилисом мертворождений и неонатальной смертности. BMC Public Health. 2011; 11 Приложение 3: S9.
33. Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G, Mayberry M, Zeray F, McIntire DD и др. Врожденный сифилис после лечения матери от сифилиса во время беременности. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 569-73.
34. Шеной ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG.Оценка и лечение аллергии на пенициллин: обзор. JAMA 2019; 321: 188-99.
35. Вендел Г.Д., младший, Старк Б.Дж., Джеймисон Р.Б., Молина Р.Д., Салливан Т.Дж. Аллергия на пенициллин и десенсибилизация при серьезных инфекциях во время беременности. New Engl J Med 1985; 312: 1229-32.
36. Sena AC, Wolff M, Martin DH, Behets F, Van Damme K, Leone P и др. Предикторы серологического излечения и состояния серофаста после лечения у ВИЧ-отрицательных лиц с ранним сифилисом. Clin Infect Dis 2011; 53: 1092-9.
37. Sena AC, Wolff M, Behets F, Van Damme K, Martin DH, Leone P и др.Ответ на терапию после повторного лечения пациентов с ранним сифилисом serofast бензатин-пенициллином. Clin Infect Dis 2013; 56: 420-2.

Сифилис при беременности | Инфекции, передающиеся половым путем

Эпидемиология

Сифилис во время беременности сегодня в западном мире встречается редко. В эту эпоху распространенность серопозитивной реакции у беременных составляет 0,02–4,5% в Северной Европе и Соединенных Штатах после учета ложных биологических тестов. ^{1 — 6} Благодаря эффективным стратегиям вмешательства и доступности пенициллина, некоторые из этих беременностей заканчиваются врожденным сифилисом — например, в среднем 30 случаев на 100 000 живорождений в США в 1996 году. ⁷ Демографический профиль женщин, родивших сифилитических детей, представляет собой женщин с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), а также тех, кто не получает адекватного дородового ухода. ^{2 , 3 , 8} Эти женщины с большей вероятностью будут подростками и незамужними.Непропорционально большое количество случаев среди беременных женщин и их младенцев происходит среди групп меньшинств, например афро- и латиноамериканцев в крупных городских районах. Основной причиной увеличения числа случаев является употребление крэк-кокаина ² и обмен сексом за деньги с несколькими партнерами. ⁹

За последнее десятилетие в странах бывшего «железного занавеса» резко возросла заболеваемость сифилисом. ¹⁰ Например, в России заболеваемость сифилисом увеличилась с <30 на 100 000 в 1978–92 гг. До 175 на 100 000 в 1995 году.Причина этого неясна, но ее следует искать в сексуальном поведении, увеличении числа поездок, иммиграции и проституции, а также в предоставлении, использовании и эффективности услуг диагностики, лечения и отслеживания контактов. Особую озабоченность вызывает сокращение числа беременных женщин, проходящих скрининг на сифилис, частично из-за сокращения финансирования в некоторых из этих стран.

В тех частях мира, где традиционные «венерические болезни» не контролируются, например, в Африке к югу от Сахары, масштабы проблем, связанных с врожденным сифилисом, напоминают проблемы, с которыми столкнулись на Западе в начале 1900-х годов.Распространенность серореактивности среди беременных женщин, посещающих женские консультации в Африке, находится в диапазоне 3–18%. ^{11 — 15} Эти цифры неясны. Ложные реактивные результаты возникают из-за перекрестной реактивности с невенерическими трепонемными инфекциями. Невенерические трепонемные инфекции, такие как фрамбезия, в некоторых регионах, например, в Заире, достигают 8%. ¹⁶ Скудные данные о врожденном сифилисе в Африке свидетельствуют о том, что 1–3% новорожденных и младенцев в возрасте до 6 месяцев имеют серореактивность и / или имеют признаки врожденной инфекции. ^{17 , 18} В Эфиопии примерно 5% всех беременностей ежегодно теряются из-за абортов, вызванных сифилисом (75 000 случаев прерывания беременности). ¹⁹ В той же стране мертворождение среди серореактивных женщин в пять раз чаще, чем среди серонегативных женщин. В Замбии 24% всех мертворождений можно отнести к сифилису, а врожденный сифилис является причиной 30% всей перинатальной смертности. ²⁰ В сельских районах Южной Африки неблагоприятный исход беременности у женщин с сифилисом встречается в 12 раз чаще, чем у серонегативных женщин. ¹⁵

Клинические проявления

Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum . Этот организм передается во время половой жизни через поражение слизистой оболочки. Изменения шейки матки, такие как гиперемия, эверсия и рыхлость, которые возникают во время беременности, могут облегчить вступление и привести к спирохетемии. ²¹ Основными гистологическими изменениями как врожденного, так и приобретенного сифилиса являются васкулит и его последствия, некроз и фиброз.Нет данных о влиянии беременности на клиническое течение сифилиса. При приобретенной инфекции после первоначального инкубационного периода в 3–90 дней одиночная папула с центральным изъязвлением, изобилующая спирохетами, прорезывается на месте инокуляции, которое часто обнаруживается на гениталиях, а реже — на ректальном и оральном. слизистая оболочка. Это папулезное поражение известно как шанкр сифилиса и отмечает первичную стадию заболевания. Шанкр сопровождается регионарной лимфаденопатией в 50% случаев и длится от 4 до 6 недель со спонтанным разрешением.Примерно через 2–6 недель после рассасывания шанкра появляются системные проявления заболевания. К ним относятся головная боль, субфебрильная температура, генерализованная лимфаденопатия, симметрично распределенная пятнисто-папулезная сыпь на ладонях и подошвах, пятнистая маточная алопеция, наблюдаемая при фолликулярных поражениях кожи головы, высокоинфекционная латумия кондиломы на гениталиях, умеренный гепатит и нефротический синдром. Скрытая стадия заболевания характеризуется реактивными серологическими тестами, но без клинических проявлений.Латентный период условно подразделяется на раннюю (1 год и менее от начала инфекции) и позднюю (более 1 года) скрытую стадию. На ранней латентной стадии у 25% пациентов возникает рецидив с вторичным сифилитическим проявлением, тогда как вероятность таких рецидивов на поздней латентной стадии минимальна. После нескольких лет отсутствия лечения у одной трети взрослых может развиться третичный сифилис, состоящий из деструктивных поражений аорты (таких как аневризма аорты, регургитация, люетический аортит), нарушений центральной нервной системы (таких как спинная мышца, менингиоваскулярный сифилис, общий парез). , кожные и костные проявления (например, гуммы).

Мать может передать инфекцию плоду трансплацентарно или во время прохождения через родовые пути при контакте новорожденного с поражением половых органов. Кормление грудью не приводит к передаче сифилиса, если только на груди не присутствует инфекционное поражение. До недавнего времени распространенный, но ошибочный акушерский принцип утверждал, что инфицирование плода не происходит раньше 18 недель. ²² Окрашивание ткани плода серебром и иммунофлуоресценция, ²³ или полимеразная цепная реакция и тестирование амниотической жидкости на кроликах ²⁴ показали, что T pallidum получает доступ к фетальному компартменту уже через 9–10 недель.Нелеченый сифилис во время беременности может серьезно повлиять на исход беременности, приводя к самопроизвольному аборту, мертворождению, неиммунной водянке плода, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам и перинатальной смерти, а также к серьезным последствиям у живорожденных инфицированных детей. Большинство данных об исходе беременности при нелеченном сифилисе получено из наблюдений в эпоху до появления пенициллина или до того, как в западном мире начали действовать современные программы борьбы с сифилисом. Эти наблюдения, кажется, имитируют настоящие африканские условия.В 1917 году Ослер заметил, что на сифилис приходилось 20% всех мертворождений и 18–22% младенческих смертей в Соединенных Штатах. ²⁵ В том же году Харман опубликовал в Англии отчет об исходе 1001 беременности у 150 женщин с нелеченым сифилисом и 826 беременностей в контрольной группе из 150 женщин с аналогичным социальным статусом. ²⁶ Среди сифилитической группы 17,2% беременностей закончились самопроизвольным абортом, 22,9% — смертью новорожденных и 21% — врожденным сифилисом.Здоровые дети родились в 38,9% случаев, почти в половине случаев в контрольной группе. Два отчета начала 1950-х годов подтвердили эти более ранние наблюдения и раскрывают факты, что риск недоношенности, перинатальной смерти и врожденного сифилиса напрямую связан со стадией сифилиса у матери. ^{27 , 28} В одном исследовании ²⁷ среди 22 женщин с нелеченым ранним сифилисом продолжительностью 4 года или менее, 41% их младенцев имели врожденный сифилис, 25% были мертворожденными, 14% умерли в неонатальный период, и 21% были преждевременными (определяемыми как масса тела при рождении менее 5 фунтов), но не имели признаков врожденного сифилиса, и только 18% были здоровыми доношенными детьми.В этой группе вероятность неонатальной смерти и мертворождения была соответственно в шесть и 32 раза выше, чем в контрольной группе из 10 323 беременных неинфицированных женщин. Среди 82 женщин с латентным сифилисом только 2% младенцев имели врожденный сифилис, 12% были мертворожденными, а 9% умерли в неонатальном периоде. В этой группе только частота мертворождений была выше, чем в неинфицированной контрольной группе, и 77% младенцев были доношенными и нормальными.

В другом исследовании 59 случаев нелеченного материнского сифилиса ²⁸ половина матерей с первичным или вторичным сифилисом родила недоношенных или мертворожденных детей, а другая половина имела сифилитических младенцев.Частота врожденного сифилиса и перинатальных травм несколько снизилась при раннем скрытом сифилисе. При позднем скрытом сифилисе примерно 10% младенцев были мертворожденными, а еще 10% имели врожденный сифилис. Не наблюдалось увеличения преждевременных родов или неонатальной смертности сверх ожидаемой частоты случаев у женщин без сифилиса.

Традиционно врожденный сифилис условно делят на два клинических синдрома: ранний и поздний врожденный сифилис.Ранний врожденный сифилис относится к тем клиническим проявлениям, которые появляются в течение 2 лет жизни. Те признаки, которые возникают через 2 года и обычно проявляются в период полового созревания, представляют собой поздний врожденный сифилис. Клинический спектр врожденного сифилиса включает в себя широкий спектр проявлений, начиная от лабораторных или рентгенологических отклонений у нормального новорожденного до тяжелого заболевания, затрагивающего несколько органов (таблица 1). обзор.

Стол 1

Клинические проявления врожденного сифилиса

¹⁹

²⁹

Диагноз

В рутинной клинической практике серологические тесты обычно используются для диагностики гестационного сифилиса, поскольку у большинства пациентов нет признаков или симптомов заболевания.Однако, если присутствует поражение, такое как шанкр, следует попытаться провести микроскопию в темном поле, чтобы визуализировать характерные подвижные спирохеты в экссудате, собранном из очага поражения. В некоторых случаях это помогает ранней диагностике заболевания, поскольку появление шанкра предшествует пересчету серологических тестов на несколько дней до 1 недели. ^{30 , 31} Микроскопия в темном поле также использовалась для исследования околоплодных вод с целью подтверждения инфекции плода. Обнаружение спирохет в околоплодных водах может быть маркером более тяжелого заболевания плода. ³² Образцы для микроскопии в темном поле следует исследовать сразу после взятия образца, поскольку любая задержка в исследовании снижает подвижность спирохет, что имеет решающее значение для диагностики. Иммунофлуоресцентное окрашивание T pallidum является альтернативой микроскопии темного поля. ³³ Высушенный на воздухе экссудат, размазанный на предметном стекле микроскопа, не требует немедленного исследования. Материал биопсии или вскрытия, залитый парафином, также можно исследовать с помощью иммунофлуоресцентного окрашивания. ³⁴ И темнопольная микроскопия, и иммунофлуоресцентная микроскопия представляют собой наиболее специфические средства диагностики при условии исключения невенерических трепонемных инфекций, таких как фрамбезия, беджель и пинта. Однако невозможность найти организм не исключает диагноз сифилиса. Ложноотрицательные результаты возникают из-за возраста и состояния очага, ³⁵ лечения пациентов антибиотиками системно или местно перед взятием образца и, как правило, из-за плохой техники сбора и считывания образца. ³⁶

Серологические тесты на сифилис подразделяются на нетрепонемные тесты, которые включают в себя лабораторные исследования венерических заболеваний (VDRL) и экспресс-тесты на плазменный реагин (RPR); и трепонемные тесты, которые включают анализ абсорбции флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS) и анализ микрогемагглютинации для антитела T pallidum (MHA-TP ). Анализ иммобилизации (TPI) T pallidum , который когда-то был стандартным трепонемным тестом в Соединенных Штатах, сейчас проводится лишь в нескольких исследовательских лабораториях.В нетрепонемных тестах используется антиген, содержащий лецитин, холестерин и очищенный кардиолипин (дифосфотидилглицерин), который является составной частью как мембран клеток млекопитающих, так и T pallidum. ³⁷ Нетрепонемные тесты становятся реактивными через 4–8 недель после заражения. ^{30 , 31} Их чувствительность для диагностики первичного, латентного и позднего сифилиса находилась в диапазоне 60–90%. ^{38 — 40} При вторичном сифилисе их чувствительность близка к 100%.Ложноотрицательные результаты возникают при тестировании сывороток менее 1% пациентов с первичным или вторичным сифилисом. ^{41 , 42} Это возникает, когда в исследуемых сыворотках присутствует избыток трепонемных антител, приводящий к «феномену прозоны». ⁴³ Разбавление сыворотки перед тестированием, тем самым снижая концентрацию антител, решает эту проблему. Скорость явления прозоны очень низка, а стандартные серийные разведения неэффективны с точки зрения затрат. Имеются ограниченные данные, позволяющие предположить, что феномен прозоны может быть более распространен у ВИЧ-положительных людей с сифилисом, чем у пациентов с люэтометикой, не инфицированных ВИЧ. ⁴⁴ Таким образом, тестирование серийных разведений может быть ограничено теми группами пациентов, у которых высокая частота положительных результатов на ВИЧ. Тестирование сывороток при низких температурах, например, 4 ° C, также может вызывать ложноотрицательные реакции. Таким образом, охлажденные сыворотки необходимо нагреть, например, до 27 ° C, перед тестированием. ⁴¹

Нетрепонемные тесты реагируют с сыворотками людей, никогда не болевших трепонемной инфекцией. При скрининге населения с помощью этих тестов уровень ложноположительных результатов составляет около 1%. ^{38 , 45 — 47} Ложные реактивные результаты могут быть более частыми при тестировании определенных групп пациентов, таких как пожилые люди или беременные, или пациенты с наркозависимостью, злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка), вирусные заболевания (особенно вирусы Эпштейна-Барра и гепатита), протозойные инфекции или микоплазменные инфекции. ^{31 , 39} В группах низкого риска все результаты реактивных тестов должны подтверждаться трепонемным тестом, поскольку более 50% нетрепонемных тестов могут быть ложно-реактивными.

Специфические тесты на трепонемные антитела включают тесты FTA-ABS и MHA-TP. Трепонемные тесты выявляют антитела, которые реагируют с антигенными соединениями, специфичными для представителей рода Treponema . Анализ FTA-ABS высокочувствителен (85–100%) на всех стадиях заболевания. ^{36 , 39 , 46 — 48} По сравнению с анализом FTA-ABS, тест MHA-TP менее чувствителен (60–85%) при первичном заболевании. ^{39 , 46 , 48} Исследования, в которых пациентов одновременно тестировали с помощью трепонемных и нетрепонемных тестов, показали, что первые минимально более чувствительны, чем вторые. ^{48 , 49} Поскольку трепонемные тесты реагируют, несмотря на успешное лечение сифилиса, их не следует использовать для оценки серологического ответа на терапию. Ложные результаты реакции также наблюдаются примерно у 1% неинфицированных людей при скрининге населения в целом. ^{45 , 47 , 48} Ложные результаты тестов могут быть получены при заболеваниях соединительной ткани и аутоиммунных заболеваниях, вирусных инфекциях, беременности, ³⁹ и болезни Лайма. ²⁹ Существует также озабоченность по поводу появления ложноотрицательных результатов серологических тестов на сифилис при тестировании пациентов с ослабленным иммунитетом, инфицированных ВИЧ. Хотя серонегативные результаты специфических трепонемных тестов были задокументированы в нескольких случаях ВИЧ-инфицирования с историей сифилиса в прошлом, ^{50 , 51} серологический ответ у ВИЧ-инфицированных пациентов часто выше, возможно, вторичный по отношению к В-клеткам. нарушение регуляции. ⁴⁴ Независимо от сообщений о ложноположительных результатах нетрепонемных и трепонемных тестов, будущие матери должны лечиться, если нетрепонемные и трепонемные тесты являются реактивными, и при быстрой и тщательной оценке причины возможного ложнореактивного результата. не может быть гарантировано.

Новые диагностические тесты включают иммуноферментный анализ (EIA), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноблоттинг. Из них коммерчески доступен ИФА, основанный на методе захвата антител с использованием (рекомбинантного) трепонемного антигена.Один из таких наборов, Captia Syph-G (Mercia Diagnostics, Guildford), который обнаруживает трепонемные IgG, в целом показал чувствительность 100% и специфичность 99% при тестировании беременных женщин. ^{52 , 53} При первичном сифилисе его чувствительность составила 82%, но, тем не менее, она была выше, чем у трепонемных и нетрепонемных тестов. ⁵⁴ Метод иммуноблоттинга для выявления специфических трепонемных антител IgG, ^{55 , 56} или полимеразная цепная реакция (ПЦР), обнаруживающая T pallidum ДНК ^{24 , 35} , оказались высокочувствительными и специфичными. в опытных руках, но стандартных наборов, имеющихся в продаже, нет.Таким образом, их использование в настоящее время ограничено некоторыми исследовательскими лабораториями.

Возможна пренатальная лабораторная диагностика инфекции плода. Поскольку материнские антитела IgM не проникают через плаценту, обнаружение антител IgM в кровообращении плода является следствием гуморальной реакции плода и, таким образом, указывает на внутриутробную инфекцию. Wendel и др. выявили IgM-антитела против T pallidum с помощью метода иммуноблоттинга в крови плода, собранной с помощью кордоцентеза. ⁵⁷ ПЦР была использована для обнаружения ДНК T pallidum в амниотической жидкости, собранной в начале второго триместра, и была показана как чувствительная, так и специфическая по сравнению с восстановлением спирохет с помощью теста на инфекционность на кроликах. ³⁵

Ультрасонография использовалась для выявления некоторых проявлений сифилиса у плода, таких как водянка плода, характеризующаяся отеком кожи головы, утолщением плаценты, выпотом из серозной полости и многоводием. ⁵⁸ Другие результаты ультразвукового исследования, связанные с сифилисом плода, включают гепатоспленомегалию, плацентомегалию, прерывистую желудочно-кишечную непроходимость и дилатацию тонкой кишки. ^{59 , 60} Ультрасонографические признаки сифилиса плода указывают на больший риск неэффективности лечения плода. Гепатомегалия, которая, вероятно, является начальным сонографическим проявлением водянки плода, по-видимому, является наиболее чувствительным ультрасонографическим признаком, указывающим на инфекцию плода. ⁶¹

Допплеровские исследования маточных и пупочных артерий показали статистически значимое увеличение средних систолико-диастолических соотношений у сифилитических матерей по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.Это указывает на повышенную резистентность к перфузии плаценты, вероятно, вторичную по отношению к очаговым областям васкулита и, аналогично, плацентарного виллита и облитерирующего артериита при беременности, осложненной сифилисом. ³²

Регулярный скрининг пуповинной крови не рекомендуется. Серологическое тестирование материнской сыворотки предпочтительнее тестирования детской сыворотки, потому что серологические тесты, выполненные на детской сыворотке, могут быть нереактивными, если результат серологического теста матери имеет низкий титр или если мать была инфицирована на поздних сроках беременности.Анализ пуповинной крови также может дать ложноположительный результат, поскольку он может быть загрязнен материнской кровью. Ни один младенец не должен покидать больницу без подтверждения серологического статуса матери хотя бы один раз во время беременности.

Лечение

Лечение во время беременности должно проводиться по схеме пенициллина, соответствующей стадии сифилиса у матери (таблица 2). Ни о каких изолятах не сообщалось о резистентности к пенициллину. В недавнем исследовании с участием 204 беременных женщин с первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом однократная внутримышечная доза бензатина пенициллина, 2.4 миллиона единиц предотвратили инфицирование плода в 98% случаев. ⁶³ В этой когорте пациенток единственный неэффективный метод лечения материнской инфекции произошел у ВИЧ-положительной женщины. Тем не менее, некоторые рекомендуют вторую дозу пенициллина через 1 неделю после первой, чтобы обеспечить эффективное лечение. В одном исследовании с участием 180 сифилитических женщин в Южной Африке женщины, получавшие трепонемицидное лечение в течение 3 недель или менее, родили младенцев с пониженной массой тела при рождении и имели преждевременные роды, неонатальную смерть и сифилитические младенцы чаще, чем те, кто лечился курсом антибиотики более 3 недель. ⁶⁴ Хотя исходный результат был явно улучшен при рождении, показатель полного излечения нельзя было предсказать на основании этого исследования, поскольку не проводилось долгосрочное наблюдение за новорожденными.

Стол 2

Руководство по лечению приобретенного сифилиса во время беременности

⁶²

Примерно 5–10% беременных женщин с сифилисом страдают аллергией на пенициллин в анамнезе. ⁶⁵ Лица, подверженные риску острых аллергических реакций, могут быть идентифицированы с помощью кожных проб с основными и второстепенными детерминантами. Если кожная проба положительна, они могут пройти десенсибилизацию пенициллином внутривенно или перорально. ⁶⁶ Пероральный путь предпочтительнее, поскольку он обеспечивает простоту введения и существенную экономию средств. ⁶⁷ Серьезных реакций не наблюдалось, и в настоящее время этот метод рекомендуется, чтобы все беременные женщины с аллергией на пенициллин могли получать лечение пенициллином.После десенсибилизации пациенты должны постоянно получать пенициллин в течение всего курса терапии.

Не существует удовлетворительной альтернативы пенициллину для лечения сифилиса во время беременности. Эритромицин не рекомендуется, потому что он часто не помогает искоренить сифилис как у матери, так и у плода. ^{68 — 70} Тетрациклин, единственный другой препарат, который доказал свою эффективность, не рекомендуется из-за окрашивания зубов и нарушения роста длинных костей у плода и гепатотоксичности при внутривенном введении (беременным женщинам с сопутствующими почечными заболеваниями). недостаточность). ⁶⁵ Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать азитромицин или цефтриаксон для лечения сифилиса во время беременности.

Рекомендуется ежемесячное наблюдение за серологическими титрами для оценки адекватности лечения и профилактики внутриутробной инфекции. После адекватной терапии нетрепонемные тесты при первичном и вторичном сифилисе снижают титр в четыре раза через 3–6 месяцев и в восемь раз примерно через 12 месяцев. ^{71 , 72} При ранней скрытой инфекции через 1 год происходит четырехкратное снижение титра.У пациентов, получающих лечение от позднего латентного или третичного сифилиса, титр может снижаться более постепенно. Низкие стабильные титры сохраняются примерно у 50% этих пациентов через 5 лет. ⁷³ Беременным женщинам, которые в прошлом надлежащим образом лечились от сифилиса, но остаются серореактивными, следует снова лечить, если не существует достаточных доказательств для обеспечения адекватного ответа на лечение, то есть Центры по контролю и профилактике заболеваний определяют адекватный ответ как (а) по крайней мере, четырехкратное снижение титров нетрепонемных антител у пациентов, получавших лечение от раннего сифилиса, и (б) стабильные или снижающиеся титры нетрепонемных антител менее или равные 1: 4 для других пациентов. ⁶² Большинство женщин, получавших лечение во время беременности, рожают до того, как их серологический ответ на лечение будет окончательно оценен. Новорожденных, рожденных от таких женщин, следует обследовать на врожденный сифилис.

Беременные женщины с реактивными серологическими тестами на сифилис должны быть проинформированы о возможности укрывательства других возбудителей, передающихся половым путем, и должны пройти тестирование на них. Особое значение имеет сопутствующая ВИЧ-инфекция. Данные о сопутствующем сифилисе и ВИЧ-инфекции ограничены.Два проспективных исследования с участием 178 небеременных сифилитических пациенток (95 серопозитивных на ВИЧ, 83 серонегативных) не обнаружили клинических различий в клинической картине, течении заболевания и реакции на терапию, но наблюдали отставание в серологическом улучшении у пациентов с ВИЧ после терапии. ^{74 , 75} Однако недавний ретроспективный анализ обнаружил потенциально более высокую эффективность лечения среди беременных ВИЧ-положительных пациенток. ⁷⁶ Таким образом, некоторые рекомендуют этим пациентам более длительный курс лечения, например, 3 недели.

Нарушения спинномозговой жидкости (ЦСЖ) распространены среди ВИЧ-инфицированных женщин, больных первичным или вторичным сифилисом, но значение этих нарушений неизвестно. ⁷⁷ Хотя польза неизвестна, некоторые рекомендуют обследование спинномозговой жидкости до и после терапии. Обследование и повторное лечение спинномозговой жидкости также следует рассматривать для пациентов, у которых предлагаемое четырехкратное снижение титра нетрепонемного теста не происходит в течение 3 месяцев после лечения первичного или вторичного сифилиса, а также для всех пациентов с латентным сифилисом (независимо от очевидной продолжительности). .В обоих случаях можно использовать режим, не связанный с нейросифилисом, если исследование спинномозговой жидкости в норме.

Реакция Яриша – Герксхаймера встречается примерно у 45% беременных женщин после лечения от приобретенного раннего сифилиса. Он состоит из лихорадки, озноба, миалгии, головной боли, гипотонии, тахикардии и преходящего усиления кожных поражений. ^{78 , 79} Обычно он начинается в течение нескольких часов после лечения и проходит в течение 24–36 часов. Высвобождение липопротеина T pallidum , который обладает воспалительной активностью из мертвых или умирающих организмов, считается вероятным индуктором этого явления.У беременных женщин реакция Яриша – Герксхаймера может вызывать сокращения матки и ускорять роды, возможно, вторично опосредованные простагландинами. При мониторинге плода во время эпизода были продемонстрированы признаки дистресса плода с тахикардией плода и замедлением сердечного ритма, а также заметное снижение активности плода. Профилактические меры лечения в настоящее время отсутствуют. Поэтому некоторые рекомендуют госпитализировать мать в течение первых 24 часов после лечения. Это позволяет своевременно и на ранней стадии вмешаться в случае возникновения дистресса плода.Если компромисс плода присутствует до лечения и плод жизнеспособен, то роды с последующим лечением плода и матери могут привести к улучшению результата.

Несмотря на то, что беременным женщинам назначают рекомендованную схему лечения пенициллином, до 14% умирают плода или рожают младенцев с клиническими признаками врожденного сифилиса. ^{76 , 80 , 81} Многие из этих женщин лечились от вторичного сифилиса на поздних сроках беременности.Хотя в этих случаях рекомендуется лечить по крайней мере двумя дозами бензатин-пенициллина 2,4 миллиона единиц с интервалом в 1 неделю, эффективность этого режима в профилактике или сифилисе плода неизвестна. Сильно инфицированный плод может быть прерван, несмотря на терапию. Матери, инфицированные в течение 4 недель после родов, могут по-прежнему рожать пораженных новорожденных. ^{80 , 82} Возможное объяснение состоит в том, что изменение фармакокинетики пенициллина приводит к снижению уровней пенициллина в сыворотке и спинномозговой жидкости как у матери, так и у плода. ⁸³

Профилактика

Стратегии общественного здравоохранения по профилактике сифилиса матери и плода аналогичны стратегиям, направленным на сифилис и другие ЗППП среди населения в целом. К ним относятся раннее выявление инфицированных лиц и групп высокого риска, адекватное лечение, выявление инфицированных партнеров и их лечение, изменение поведения, связанного с высоким риском, а также содействие доступности и использованию медицинской помощи.

Ведущим фактором, объясняющим неспособность предотвратить врожденную инфекцию, является отсутствие дородового ухода.В Соединенных Штатах 98,7% беременностей, заканчивающихся живорождением, требуют как минимум одного дородового посещения врача ⁸⁴ ; Напротив, только 52% матерей младенцев с врожденным сифилисом сообщили, что имели по крайней мере одно дородовое посещение. ⁸⁵ Среди тех матерей, которые получали дородовую помощь, средний гестационный возраст, в котором они впервые обратились за дородовой помощью, составлял 22 недели, то есть в конце второго триместра. Вероятность обращения за дородовой помощью сильно связана с возрастом, семейным и социально-экономическим статусом, проживанием в сельской местности и уровнем образования.Чернокожие матери в два раза чаще получают отсроченную дородовую помощь или вообще не получают ее. ⁸⁴ Программы на уровне сообществ, направленные на охват этих групп и продвижение их доступности к дородовой помощи, вероятно, уменьшат число людей, страдающих врожденным сифилисом.

Регулярный пренатальный скрининг — основная линия защиты от врожденного сифилиса. Всем беременным следует пройти нетрепонемный серологический тест на сифилис в течение первого триместра. В регионах с высокими показателями сифилиса серологический скрининг следует проводить в начале третьего триместра и во время родов. ⁸⁶ Когда учитываются высокие затраты на долгосрочное институциональное и медицинское обслуживание (среднегодовые затраты в США в 1995 году оценивались в 18,4 миллиона долларов) ⁸⁷ , а также упущенные экономические результаты из-за инвалидности в тяжелых врожденных случаях, результаты пренатального скрининга в значительной экономии для общества, даже когда распространенность материнского сифилиса составляет всего 0,005. ^{88 — 90} Добавление тестирования в третьем триместре немного увеличивает затраты, но остается рентабельным в группах высокого риска, например, когда частота материнской инфекции превышает 0.02. ⁸⁸ Добрачное тестирование супружеских пар обычно проводилось в некоторых странах после Второй мировой войны и предоставляло единственную возможность выявить болезнь у тех женщин, которые не проходили пренатальные тесты, но в настоящее время от них в основном отказались, потому что он предотвратил очень мало дополнительных случаев при очень высоких затратах — например, в 1984 году на каждое предотвращенное дело было оценено 240 000 долларов США. ⁹¹

Выявленные пациенты должны получить подробную консультацию о заболевании, его влиянии на беременность и важности адекватного лечения.Кроме того, о них следует сообщать в местный отдел общественного здравоохранения для расследования контактов и принятия соответствующих последующих мер. Лица, имевшие половой контакт с женщиной с нелеченным сифилисом или в течение первых 24 часов лечения, должны пройти серологическое обследование, если возможно, пройти профилактическое лечение и повторно пройти обследование через 3 недели. Такое ведение партнеров важно для предотвращения не только распространения инфекции в обществе, но и повторного заражения беременных женщин.

Список литературы

1. ↵

   Скарпаас Т., Ло К.Возникновение положительных серологических реакций на сифилис у беременных в Норвегии, 1964–1978 гг. Tidsskr Nor Laegeforen 1980; 100: 1840–3.

2. ↵

   SisinCD, Ostrea EM, Reyes MP, et al. Возрождение врожденного сифилиса; проблема, связанная с кокаином. J Pediatr 1997; 130: 289–92.

3. ↵

   Класс П., Браун Э., Пелтон С. Заболеваемость пренатальным сифилисом в Бостонской городской больнице: сравнение за четыре десятилетия. Педиатрия 1994; 94: 24–8.

4. Reyes M, Hunt N, Ostrea E, et al. Материнский / врожденный сифилис в большой городской больнице третичного уровня. Clin Infect Dis 1993; 17: 1041–6.

5. Кампос-Оуткалт Д., Райан К. Распространенность заболеваний, передающихся половым путем, среди беременных женщин мексиканского происхождения в США по стране рождения и продолжительности пребывания в США. Sex Transm Dis 1995; 22: 78–82.

6. ↵

   Bowell P, Mayne K, Puckett A, et al. Серологические скрининговые тесты на сифилис у беременных: результаты пятилетнего исследования (1983–87) в Оксфордском регионе. J Clin Pathol 1989; 42: 1281–4.

7. ↵

   Центры по контролю и профилактике заболеваний. Эпиднадзор за болезнями, передаваемыми половым путем, 1996. Атланта: Отдел профилактики ЗППП, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, сентябрь 1997 г.

8. ↵

   Mobley J, McKeown R, Jackson K, et al. Факторы риска врожденного сифилиса у новорожденных женщин с сифилисом в Южной Каролине. Am J Public Health 1998; 88: 597–602.

9. ↵

   Бланк С., Макдоннелл Д., Рубин С., и др. . Новые подходы к борьбе с сифилисом. Поиск возможностей лечения сифилиса и профилактики врожденного сифилиса в исправительных учреждениях для женщин. Sex Transm Dis 1997; 24: 218–26.

10. ↵

    Всемирная организация здравоохранения. Эпиднадзор за ВИЧ / СПИДом и ЗППП. Эпидемиологические информационные бюллетени по странам, 1998 г. Женева: ВОЗ, 1998 г.

11. ↵

    Азезе Б., Фантахун М., Кидан К., и др. . Распространенность сифилиса среди беременных женщин, посещающих женские консультации в сельской больнице на северо-западе Эфиопии. Genitourin Med 1995; 71: 347–50.

12. Bam R, Cronje H, Muir A, et al. Сифилис у беременных и их детей. Int J Gynaecol Obstet 1994; 44: 113–8.

13. Cossa H, Gloyd S, Vaz R, et al. Сифилис и ВИЧ-инфекция среди перемещенных беременных женщин в сельских районах Мозамбика. Int J STD AIDS 1994; 5: 117–23.

14. Lindstrand A, Bergström S, Bugalho A, et al .Распространенность инфекции сифилиса у женщин Мозамбика с выкидышем во втором триместре и женщин, обращающихся за дородовой помощью во втором триместре. Genitourin Med 1993; 69: 431–3.

15. ↵

    Wilkinson D, Sach M, Connolly C. Эпидемиология сифилиса у беременных в сельских районах Южной Африки: возможности для контроля. Trop Med Int Health 1997; 2: 57–62.

16. ↵

    Цифер ​​А., Ланой Л., Мейерс В., и др. .Исследования очага фрамбезии в Убанги, Заир. Trop Med Parasitol 1985; 36: 63–71.

17. ↵

    Хира С., Ратнам А., Бхат Г., и др. Врожденный сифилис в Лусаке-II. Заболеваемость при рождении и потенциальные риски среди новорожденных, доставленных в больницу. East Afr Med J 1982; 59: 306–8.

18. ↵

    Хира С. Эпидемиология материнского и врожденного сифилиса в провинциях Лусака и Коппербелт в Замбии .Лусака, Замбия: Республика Замбия, 1984.

19. ↵

    Шульц К., Мерфи Ф., Патамасукон П., и др. Врожденный сифилис. В: Holmes K, Mårdh P-A, Sparling P, et al , ред. Болезни, передающиеся половым путем . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1990: 821–42.

20. ↵

    Шульц К., Кейтс В., О’Мара П. Потеря беременности, младенческая смерть и страдания: наследие сифилиса и гонореи в Африке. Genitourin Med 1987; 63: 320–5.

21. ↵

    Вендель Г. Гестационный и врожденный сифилис. Clin Perinatol 1988; 15: 287–303.

22. ↵

    Диппель А. Связь врожденного сифилиса с абортом и выкидышем и механизм защиты матки. Am J Obstet Gynecol 1944: 369–79.

23. ↵

    Хартер С., Бениршке К. Сифилис плода в первом триместре. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 705–11.

24. ↵

    Натан Л., Бохман В., Санчес П., и др. Внутриутробная инфекция Treponema pallidum на ранних сроках беременности. Prenat Diagn 1997; 17: 119–23.

25. ↵

    Ослер В. Антивенериальная кампания. Trans Med Soc Lond 1917; 40: 290.

26. ↵

    Харман Н. Пребывание в чуме .Лондон: Метуэн, 1917.

27. ↵

    Ингрэхэм Н. Значение одного пенициллина в лечении врожденного сифилиса. Acta Derm Venerol 1951; 31: 60–88.

28. ↵

    Фьюмара Н., Флеминг В., Дауинг, и др. . Заболеваемость пренатальным сифилисом в Бостонской городской больнице. N Engl J Med 1952; 247: 48–52.

29. ↵

    Карлссон Б., Хансон Х., Вассерман Дж., и др. .Оценка специфичности теста на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител (FTA-Abs). Acta Derm Venereol 1991; 71: 306–11.

30. ↵

    Спанглер А., Джексон Дж., Фьюмара Н. Сифилис с отрицательной реакцией анализа крови. JAMA 1964; 189: 87–90.

31. ↵

    Фельман Ю. Насколько полезны серологические тесты на сифилис? Int J Dermatol 1982; 21: 79–81.

32. ↵

    Лукас М., Териот С, Вендель Г.Допплеровские систоло-диастолические соотношения при беременности, осложненной сифилисом. Obstet Gynecol 1991; 77: 217–22.

33. ↵

    Каммингс М., Люкхарт С., Марра С., и др. . Сравнение методов выявления Treponema pallidum при поражениях раннего сифилиса. Sex Transm Dis. 1996; 23: 366–9.

34. ↵

    Rawstron S, Vetrano J, Tannis G, et al . Врожденный сифилис: обнаружение Treponema pallidum у мертворожденных. Clin Infect Dis 1997; 24: 24–7.

35. ↵

    Zoechling N, Schluepen E, Soyer H, et al . Молекулярное обнаружение Treponema pallidum при вторичном и третичном сифилисе. Br J Dermatol 1997; 136: 683-6.

36. ↵

    Романовски Б., Форси Е., Прасад Е., и др. Обнаружение Treponema pallidum с помощью теста на флуоресцентные моноклональные антитела. Sex Transm Dis 1987; 14: 156–9.

37. ↵

    Белисл Дж., Брандт М., Радольф Дж., и др. . Жирные кислоты липопротеинов Treponema pallidum и Borrelia burgdorferi. J Bacteriol 1994; 176: 2151-7.

38. ↵

    Phaosavasdi S, Snidvongs W., Thasanapradit P, и др. . Экспресс-тест на реагин плазмы (RPR) по сравнению с лабораторным тестом по исследованию венерических заболеваний (VDRL) для диагностики сифилиса у беременных. J Med Assoc Thai 1989; 72: 202–6.

39. ↵

    Jaffe H, Musheer D. Управление серологией реактивного сифилиса. В: Holmes K, Mårdh P-A, Sparling P, et al , ред. Болезни, передающиеся половым путем . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 1990: 935–9.

40. ↵

    Hambie E, Larsen S, Perryman M, et al. Сравнение нового экспресс-теста на плазменный реагин со стандартным экспресс-тестом на 18-миллиметровый круговой карточкой на плазменный реагин и лабораторным тестом на слайдах для исследования венерических заболеваний для серодиагностики сифилиса. J Clin Microbiol 1983; 17: 249–54.

41. ↵

    эль-Заатари М., Мартенс М. Ложноотрицательный скрининг на сифилис из-за изменения температуры. Sex Transm Dis 1994; 21: 243–6.

42. ↵

    эль-Заатари М., Мартенс М., Андерсон Г. Заболеваемость феноменом прозоны в серологии сифилиса. Obstet Gynecol 1994; 84: 609–12.

43. ↵

    Берковиц К., Бакси Л., Фокс Х.Ложноотрицательный скрининг на сифилис: феномен прозоны, неиммунная водянка и диагностика сифилиса во время беременности. Am J Obstet Gynecol 1990; 193: 975–7.

44. ↵

    Хурадо Р., Кэмпбелл Дж., Мартин П. Феномен прозоны при вторичном сифилисе. Пришло время? Arch Intern Med 1993; 153: 2496–8.

45. ↵

    Гольдман Дж., Ланц М. Тестирование на предметном стекле FTA-ABS и VDRL на группе монахинь. JAMA 1971; 217: 53–5.

46. ↵

    Джаффе Х., Ларсен С., Джонс О., и др. Тесты гемагглютинации на антитела к сифилису. Am J Clin Pathol 1978; 70: 230–3.

47. ↵

    Вентворт Б., Томпсон М., Питер С., и др. Сравнение трепонемного теста гемагглютинации на сифилис (HATTS) с другими серологическими методами диагностики сифилиса. Sex Transm Dis 1978; 5: 103–14.

48. ↵

    Хубер Т., Стормс С., Янг П., и др. Реактивность микрогемагглютинации, абсорбция флуоресцентных трепонемных антител, лабораторные исследования венерических заболеваний и экспресс-тесты реагентов плазмы при первичном сифилисе. J Clin Microbiol 1983; 17: 405–9.

49. ↵

    Дайкман Дж., Стормс С., Хубер Т. Реактивность микрогемагглютинации, абсорбция флуоресцентных трепонемных антител и лабораторные исследования венерических заболеваний при первичном сифилисе. J Clin Microbiol 1980; 12: 629-30.

50. ↵

    Джонсон П., Грейвс С., Стюарт Л., и др. Специфические серологические тесты на сифилис могут быть отрицательными при ВИЧ-инфекции. AIDS 1991; 5: 419–23.

51. ↵

    Эрбелдинг Э., Влахов Д., Нельсон К., и др. Серология сифилиса при инфицировании вирусом иммунодефицита человека: данные о ложноотрицательных флуоресцентных трепонемных тестах. J Infect Dis 1997; 176: 1397–400.

52. ↵

    Силлетти Р. Сравнение иммуноферментного анализа CAPTIA syphilis G с экспресс-тестом на реагин плазмы для выявления сифилиса. J Clin Microbiol 1995; 33: 1829–31.

53. ↵

    Росс Дж., Мойес А., Янг Х., и др. . Анализ ложноположительных реакций, возникающих при использовании Captia Syph G EIA. Genitourin Med 1991; 67: 408–10.

54. ↵

    Лефевр Дж., Бертран М., Баурио Р. Оценка иммуноферментных анализов Captia для обнаружения иммуноглобулинов G и M к Treponema pallidum при сифилисе. J Clin Microbiol 1990; 28: 1704-7.

55. ↵

    Деттори Г., Грилло Р., Мора Г., и др. Оценка западного метода иммуноблоттинга в серологической диагностике сифилитических инфекций человека. Eur J Epidemiol 1989; 5: 22–30.

56. ↵

    Бирн Р., Ласка С., Белл М., и др. Оценка западного иммуноблоттинга Treponema pallidum в качестве подтверждающего теста на сифилис. J Clin Microbiol 1992; 30: 115–22.

57. ↵

    Вендель Г., Санчес П., Петерс М., и др. Идентификация Treponema pallidum в околоплодных водах и крови плода при беременности, осложненной врожденным сифилисом. Obstet Gynecol 1991; 78: 890–5.

58. ↵

    Левин З., Шерер Д., Якобс А., и др. Неиммунная водянка плода, вызванная врожденным сифилисом, связанная с отрицательными результатами серологического обследования матери во время родов. Am J Perinatol 1998; 15: 233–6.

59. ↵

    Hill LM JB. Необычная совокупность результатов сонографии, связанных с врожденным сифилисом. Obstet Gynecol 1991; 78: 895–7.

60. ↵

    Satin A, Twickler D, Wendel G. Врожденный сифилис, связанный с расширением тонкой кишки плода. Отчет о болезни. J Ultrasound Med 1992; 11: 49–52.

61. ↵

    Натан Л., Твиклер Д., Петерс М., и др. . Сифилис плода: корреляция результатов сонографии и анализа околоплодных вод на кроликах. J Ultrasound Med 1993; 12: 97–101.

62. ↵

    Центры по контролю и профилактике заболеваний.1998 г. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем. MMWR 1998; 47 (№ RR-1).

63. ↵

    Александр Дж., Шеффилд Дж., Санчес П., и др. Эффективность лечения сифилиса. Obstet Gynecol 1999; 93: 5–8.

64. ↵

    Donders G, Desmyter J, Hooft P, et al. Очевидная неудача одной инъекции бензатин-пенициллина G для лечения сифилиса во время беременности у африканских женщин с серонегативным вирусом иммунодефицита человека. Sex Transm Dis 1997; 24: 94–101.

65. ↵

    Санчес П., Вендель Г. Сифилис во время беременности. Clin Perinat 1997; 24: 71–90.

66. ↵

    Вендел Г., Старк Б., Джемисон Р., и др. Аллергия на пенициллин и десенсибилизация при серьезных инфекциях во время беременности. N Engl J Med 1985; 312: 1229–32.

67. ↵

    Чисхолм С., Кац В., Макдональд Т., и др. Десенсибилизация пенициллином в лечении сифилиса во время беременности. Am J Perinatol 1997; 14: 553–4.

68. ↵

    Фентон Л., Лайт I. Врожденный сифилис после лечения матери эритромицином. Obstet Gynecol 1976; 47: 492–4.

69. Hashisaki P, Wertzberger G, Conrad G, et al. Неэффективность эритромицина при лечении сифилиса у беременных. Sex Transm Dis 1983; 10: 36–8.

70. ↵

    Дункан В. Неспособность эритромицина вылечить вторичный сифилис у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека. Arch Dermatol 1989; 125: 82–4.

71. ↵

    Fiumara N. Стандарты лечения первичного и вторичного сифилиса. Am Fam Physician 1983; 27: 185–8.

72. ↵

    Харт Г.Тесты на сифилис в диагностических и терапевтических решениях. Ann Intern Med 1986; 104: 368–76.

73. ↵

    Фьюмара Н. Серологические реакции на лечение 128 пациентов с поздним скрытым сифилисом. Sex Transm Dis 1979; 6: 243–6.

74. ↵

    Гуревич М., Селвин П., Давенни К., и др. Влияние ВИЧ-инфекции на серологические проявления и ответ на лечение сифилиса у потребителей внутривенных наркотиков. Ann Intern Med 1993; 118: 350–5.

75. ↵

    Yinnon A, Coury-Doniger P, Polito R, et al. Серологический ответ на лечение сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Arch Intern Med 1996; 156: 321–5.

76. ↵

    McFarlin B, Bottoms S, Dock B, et al. Эпидемический сифилис: материнские факторы, связанные с врожденной инфекцией. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 535–40.

77. ↵

    Tomberlin M, Holtom P, Owens J, et al. Оценка нейросифилиса у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Clin Infect Dis 1994; 18: 288–94.

78. ↵

    Klein V, Cox S, Mitchell M, et al. Реакция Яриша-Герксхаймера, осложняющая сифилотерапию при беременности. Obstet Gynecol 1991; 75: 375–80.

79. ↵

    Майлс Т., Элам Дж., Парк-Хван Э., и др. .Реакция Яриша-Герксхаймера и изменения в мониторинге плода у беременных женщин, лечившихся от сифилиса. Obstet Gynecol 1998; 92: 859–64.

80. ↵

    Mascola L, Pelosi R, Alexander C. Неадекватное лечение сифилиса во время беременности. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 945–7.

81. ↵

    Conover C, Rend C, Miller G, et al. Врожденный сифилис после лечения материнского сифилиса режимом пенициллина, превышающим рекомендации CDC. Infect Dis Obstet Gynecol 1998; 6: 134–7.

82. ↵

    Чхабра Р., Брион Л., Кастро М., и др. Сравнение материнской сыворотки, пуповинной крови и неонатальной сыворотки для выявления предполагаемого врожденного сифилиса: взаимосвязь с лечением матери. Педиатрия 1993; 91: 88–91.

83. ↵

    Натан Л., Баудон Р., Сидави Дж., и др. Уровни пенициллина после введения бензатин пенициллина G во время беременности. Obstet Gynecol 1993; 82: 338–42.

84. ↵

    Национальный центр статистики здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США. Аспекты здоровья во время беременности и родов: США, 1980–1985 гг. Статистика естественного движения населения и здоровья 1995; Серия 23: № 18.

85. ↵

    Центры по контролю и профилактике заболеваний. Отдел профилактики ЗППП. Текущие тренды. Врожденный сифилис — США, 1983–1985 гг. MMWR 1986; 35: 625–8.

86. ↵

    Opai-Tetteh E, Hoosen A, Moodley J. Повторный скрининг на сифилис во время родов в районах с высокой распространенностью. S Afr Med J 1993; 83: 725–6.

87. ↵

    Бейтман Д., Фиббс С., Джойс Т. и др. Стоимость стационара при врожденном сифилисе. J Pediatr 1997; 130: 752–8.

88. ↵

    Стрэй-Педерсен Б.Экономическая оценка материнского скрининга для предотвращения врожденного сифилиса. Sex Transm Dis. 1983; 10: 167–72.

89. Уильямс К. Скрининг на сифилис во время беременности: оценка затрат и преимуществ. Commun Med 1985; 7: 37–42.

90. ↵

    Абьяд А. Экономическая эффективность дородового скрининга на сифилис. Health Care Women Int. 1995; 16: 323–8.

91. ↵

    Хаскелл Р.Анализ рентабельности обязательной программы добрачного скрининга на сифилис в Калифорнии. West J Med 1984; 141: 538–41.

Риски плода и клиническое ведение

Врожденный сифилис по-прежнему является причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Отсутствие лечения материнской инфекции приводит к неблагоприятным исходам беременности, включая раннюю потерю плода, мертворождение, недоношенность, низкую массу тела при рождении, неонатальную и младенческую смерть, а также врожденные заболевания новорожденных.Клинические проявления врожденного сифилиса зависят от срока беременности, стадии сифилиса матери, лечения матери и иммунологического ответа плода. Его традиционно классифицируют на ранний врожденный сифилис и поздний врожденный сифилис. Диагностика материнской инфекции основана на клинических данных, серологических тестах и ​​прямом выявлении трепонем в клинических образцах. Адекватное лечение материнской инфекции эффективно для предотвращения передачи инфекции от матери к плоду и лечения внутриутробной инфекции.Пренатальная диагностика врожденного сифилиса включает неинвазивную и инвазивную диагностику. Серологический скрининг во время беременности и в период до зачатия должен проводиться для снижения заболеваемости врожденным сифилисом.

1. Введение

Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), вызываемое бактерией Treponema pallidum , но мало что известно о механизме его действия или о том, что определяет вирулентность инфекции [1]. Отсутствие лечения сифилиса во время беременности приводит к неблагоприятным исходам у более чем половины женщин с активным заболеванием, включая раннюю потерю плода, мертворождение, недоношенность, низкую массу тела при рождении, неонатальную и младенческую смерть, а также врожденные заболевания новорожденных [2].В 2010 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний было зарегистрировано в общей сложности 13 774 случая первичного и вторичного сифилиса [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно заражаются 12 миллионов человек [4]. Было подсчитано, что пожизненные медицинские расходы на один случай сифилиса составляют 572 доллара (в долларах 2006 года), и они могли бы быть намного выше, если бы имели место КС и ВИЧ-инфекции [5]. Скрининг и раннее выявление могут снизить эти расходы, поскольку лечение сифилиса на ранней стадии дешевле, чем лечение более поздних стадий: 41 доллар.26 (в долларах 2001 г.) по сравнению с 2061,70 долл. США для позднего сифилиса [6]. Более того, CDC рекомендует, чтобы все люди, больные сифилисом, проходили тестирование на ВИЧ-инфекцию [7]. Язвы на гениталиях, вызванные сифилисом, могут легко кровоточить и облегчают передачу ВИЧ-инфекции, при этом риск заражения ВИЧ повышается в 2–5 раз [8]. Изменения в популяционной заболеваемости первичным и вторичным сифилисом среди женщин обычно сопровождаются аналогичными изменениями в заболеваемости врожденным сифилисом (ВС) [9]. CDC сообщил, что в 2005–2008 гг. В Соединенных Штатах Америки (США) частота как женщин, так и CS увеличилась, а с тех пор снизилась.В 2010 г. уровень заболеваемости сифилисом среди женщин составлял 1,1 случая на 100 000 женщин, а показатель CS — 8,7 случая на 100 000 живорождений в 2010 г. [10]. По самым последним оценкам ВОЗ (2008 г.), около 1,9 миллиона беременных женщин были больны активным сифилисом [11]. В Италии уровень заболеваемости сифилисом в 2008 г. составлял 0,86 на 100 000 населения [12], и CS строго связан с иммиграцией, в основном из Восточной Европы. В 2007 году итальянское проспективное исследование 19 548 беременных женщин показало, что общая распространенность сифилиса составляла 0.44%, но это было 4,3% у женщин из Восточной Европы и 5,8% у женщин из Центральной и Южной Америки. Такая высокая распространенность может быть объяснена тем фактом, что женщины-иммигранты не всегда получают адекватную дородовую помощь из-за незнания бесплатных медицинских услуг [13].

Без скрининга и лечения около 70% инфицированных женщин будут иметь неблагоприятный исход беременности [14].

2. Клинические проявления

Клинические проявления приобретенного сифилиса не изменяются беременностью.Сифилис передается от человека к человеку при прямом контакте с сифилитической язвой, называемой шанкром. Передача микроорганизма происходит при вагинальном, анальном или оральном сексе. Язвы первичного сифилиса возникают примерно через 3 недели после контакта, в основном на наружных половых органах, влагалище, шейке матки, анусе или прямой кишке. У женщин они часто не распознаются, потому что могут протекать бессимптомно. Сифилитическая язва твердая, круглая, маленькая и безболезненная, длится от 3 до 6 недель. Его следует отличать от генитального герпеса, который вызывает небольшие болезненные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью или жидкостью соломенного цвета.Когда волдыри лопаются, они оставляют мелкие язвы, которые очень болезненны, в конечном итоге покрываются коркой и медленно заживают в течение 7–14 дней или более [2].

Сипилитическая язва может увеличить риск передачи ВИЧ за счет нарушения слизистых и эпителиальных барьеров [15], и через несколько недель или месяцев за ней следуют широко распространенные кожные, слизистые, а иногда и системные признаки распространения спирохет вторичного сифилиса. Эта фаза может длиться до года, и сифилис на этой стадии особенно заразен.Даже без лечения как первичные, так и вторичные поражения рассасываются, и инфекция переходит в латентную стадию. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, инфекция все же может передаваться плоду [2]. Третичный сифилис может возникнуть у трети нелеченных людей примерно через 3–15 лет после первоначального заражения. Он характеризуется инфильтративными опухолями кожи, костей или печени (гумма) (15%), расстройствами центральной нервной системы (нейросифилис) (6,5%) и сердечно-сосудистыми проблемами (10%).Люди с третичным сифилисом не заразны [16].

3. Инфекция плода

Спирохеты могут проникать через плаценту и инфицировать плод примерно с 14 недель беременности, и риск инфицирования плода увеличивается с возрастом гестации [17]. На проявления CS влияют гестационный срок, стадия сифилиса матери, лечение матери и иммунологический ответ плода [18]. КС может привести к самопроизвольному аборту, обычно после первого триместра, или к позднему мертворождению в 30-40% случаев, или к преждевременным или доношенным родам живых младенцев, у которых могут быть явные признаки инфекции или быть полностью бессимптомными (примерно две трети случаев живорожденные случаи) [19].Плацентарная инфекция и снижение кровотока к плоду — наиболее частые причины гибели плода. У нелеченной женщины вероятность инфицирования плода в течение первых 4 лет болезни составляет около 70%. В 35% случаев инфицированные плоды рождаются живыми с CS. Низкая масса тела при рождении может быть единственным признаком инфекции. Фактически около 60% живорожденных не имеют симптомов при рождении [20, 21]. КС традиционно относят к раннему врожденному сифилису (ВКС) и позднему врожденному сифилису (ВПС). При ECS признаки появляются в первые 2 года жизни, а при LCS признаки появляются в течение первых двух десятилетий.Клинические проявления ECS являются результатом активной инфекции и воспаления, тогда как клинические проявления LCS представляют собой пороки развития или стигматы, которые представляют собой рубцы, вызванные начальными повреждениями ECS, или могут быть результатом хронического воспаления [2]. После инфицирования плода может быть поражена любая система органов из-за широко распространенного спирохетального распространения.

4. Ранний врожденный сифилис

Гепатомегалия присутствует почти у всех младенцев с КС, в то время как спленомегалия присутствует в половине случаев.Желтуха зарегистрирована в 33% случаев как следствие сифилитического гепатита или гемолитической анемии [2, 22]. Могут возникать повышенные концентрации трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке и прямая гипербилирубинемия; протромбиновое время может увеличиваться [23–25]. Генерализованная лимфаденопатия описана у 50% пациентов. Для CS типичны крупные эпитрохлеарные узлы [22].

Гематологические проявления, такие как анемия, тромбоцитопения, лейкопения и лейкоцитоз, часто встречаются при CS [2].Водянка плода также может быть проявлением. При наличии отрицательного результата теста Кумбса у младенца с отечностью и гемолитической анемией следует рассмотреть возможность применения CS [26].

Поражение кожи и слизистых оболочек встречается у 70% инфицированных младенцев и может присутствовать при рождении или развиваться в течение первых нескольких недель жизни. Наиболее частым кожным проявлением являются небольшие пятнисто-папулезные поражения медно-красного цвета, при этом наиболее сильно поражаются руки и ноги. Шелушение и образование корок происходят в течение 1–3 недель [2, 22].Ринит может быть ранним симптомом, который появляется после первой недели жизни и обычно до конца третьего месяца. Слизистые выделения часто имеют кровянистый оттенок, и могут возникать вторичные бактериальные инфекции. Деформация «седловидного носа» является одним из более поздних стигматов заболевания и может возникать, когда изъязвление слизистой оболочки носа затрагивает носовой хрящ. Все кожно-слизистые поражения и выделения содержат большое количество спирохет и очень заразны. После первых 2–3 месяцев жизни периоральная и промежностная области могут быть поражены бородавчатыми или плоскими поражениями, называемыми широкими кондиломами, которые могут приводить к глубоким трещинам и могут приводить к образованию мелких рубцов, называемых рагадами [2, 27].Петехиальные поражения могут наблюдаться при наличии тяжелой тромбоцитопении [22].

Поражение костей очень часто при нелеченой ЭКС. Метафизная и диафизарная части длинных костей обычно поражаются периоститом и корковой деминерализацией, тогда как остеохондрит поражает суставы, особенно колени, лодыжки, запястья и локти. Остеохондрит и периостит могут быть болезненными и проявляться псевдопараличом конечности из-за боли (псевдопаралич попугая), который чаще поражает верхние конечности [28].

Нефротический синдром может появиться в возрасте 2–3 месяцев и привести к генерализованному отеку [2].

Врожденный нейросифилизм может протекать бессимптомно. Более 25 лейкоцитов / мм ³ и белок более 150 мг / дл (170 мг / дл у недоношенных детей) в спинномозговой жидкости (CSF) считаются подозрительными на нейросифилис, хотя нормальные показатели CSF не исключают нейросифилис. Реактивный тест лаборатории по исследованию венерических заболеваний в спинномозговой жидкости (VDRL) обычно указывает на наличие нейросифилиса.Нарушения спинномозговой жидкости встречаются примерно у 8% бессимптомных младенцев, рожденных от матерей с нелеченым ранним сифилисом [2, 29, 30].

Глазные проявления редки и включают хориоретинит, глаукому, увеит, катаракту, солевое и перечное дно и шанкры века. Другие находки встречаются реже [2].

5. Поздний врожденный сифилис

LCS на самом деле очень редко и встречается примерно у 40 процентов нелеченных детей [2, 30].

Сифилитический васкулит во время родов может привести к зубным аномалиям, которые возникают в зубах, которые подвергаются кальцификации в течение первого года жизни.Зубы Хатчинсона представляют собой зубчатые центральные резцы в форме колышков, тогда как коренные зубы тутового дерева — это первые моляры, состоящие из нескольких створок. Молочные зубы имеют повышенный риск возникновения кариеса [30, 31].

Интерстициальный кератит — типичное глазное проявление, обычно диагностируемое в возрасте от 5 до 20 лет. Это может привести к вторичной глаукоме или помутнению роговицы [2].

Глухота по восьми нервам встречается в 3% случаев и является вторичной по отношению к поражению височной кости. Поражение восьми нервов может быть односторонним или двусторонним и может реагировать на кортикостероиды.Хотя обычно это заболевание диагностируется в возрасте от 30 до 40 лет, оно часто возникает в первые десятилетия жизни [32].

Созвездие зубов Хатчинсона, интерстициального кератита и глухоты по восьми нервам называется триадой Хатчинсона [2], описанной сэром Джонатаном Хатчинсоном (1828–1913) из Англии. К счастью, это действительно редкая находка.

Сифилисный ринит может нарушить рост верхней челюсти, приводя к аномальной конфигурации в средней части лица, а разрушение носового хряща в результате воспаления может вызвать перфорацию носовой перегородки и привести к седловидному носу [2, 33].

Рагады вокруг отверстий тела могут возникать в результате расщепления раннего линейного шрама [31].

Неврологические проявления LCS включают умственную отсталость, гидроцефалию, судорожные расстройства, аномалии черепных нервов (включая слепоту и глухоту) и ювенильный общий парез [2, 27].

Вовлечение костей встречается реже, чем при ECS, и оно включает в себя последствия длительного периостита черепа (приводящего к выступу во лбу), большеберцовой кости (приводящей к саблевидной голени) и грудино-ключичной части ключицы (приводящей к деформации называется знаком Хигуменакиса).

Суставы Клаттона симметричны, безболезненны, стерильны, синовит обычно локализуется в коленях и характеризуется местной болезненностью и ограничением движений [2, 27, 31].

6. Диагноз

Материнский сифилис можно заподозрить на основании клинических данных и подтвердить прямым выявлением трепонем в клинических образцах и положительными серологическими данными, либо диагноз может быть поставлен случайно с помощью скрининговых серологических тестов. Микроскопия в темном поле — наиболее специфический метод диагностики сифилиса при наличии активного шанкра или латумной кондиломы [34].Другие возможные методы включают прямое тестирование флуоресцентных антител (DFA) и тест на инфекционность на кроликах (не используется в клинической практике) [2]. Серологические тесты на сифилис можно разделить на нетрепонемные (NTT) и трепонемные (TTs) тесты. NTT обычно используются для скрининга и мониторинга терапии, а TT используются для подтверждения диагноза. Нетрепонемные тесты выявляют антитела к кардиолипину, компоненту мембран и тканей млекопитающих. Двумя обычно используемыми нетрепонемными тестами являются тесты Лаборатории исследования венерических заболеваний (VDRL) и тесты Rapid Plasma Reagin (RPR).Ложноположительные реакции могут возникать из-за беременности, аутоиммунных заболеваний и инфекций [35]. НТТ обычно положительны в 75% случаев первичного сифилиса. Вторичный сифилис всегда характеризуется реактивным VDRL с титром более 1/16 [2]. Титр антител отражает активность заболевания: четырехкратное снижение предполагает адекватную терапию, четырехкратное увеличение указывает на активное заболевание. НТТ обычно становятся отрицательными через год после адекватного лечения первичного сифилиса и в течение двух лет при вторичном сифилисе.У небольшого процента пациентов низкие положительные титры сохраняются, несмотря на адекватную терапию [30]. ТТ обнаруживают взаимодействие между сывороточными иммуноглобулинами и поверхностными антигенами Treponema pallidum. Они включают тест на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS), тест на специфическую микрогемагглютинацию трепонем (MHATP) и тест агглютинации частиц Treponema pallidum (TP-PA). Эти тесты положительны у 75% (TP-PA) до 85% (FTA-ABS) пациентов с первичным сифилисом и у 100% пациентов с вторичным сифилисом.Ложноположительные тесты могут возникать у пациентов с болезнью Лайма, лептоспирозом и заболеваниями, вызванными другими патогенными Treponema spp. [2]. ТТ обычно остаются положительными на всю жизнь. Были разработаны тесты на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноблоттинговые тесты на иммуноглобулин М, но они не находят широкого применения в клинической практике. Хотя на рынке нет тестов для обнаружения Treponema pallidum , некоторые лаборатории предоставляют разработанные на местах тесты ПЦР для обнаружения Treponema pallidum [2].

Пренатальная диагностика КС включает неинвазивную и инвазивную диагностику. Перед началом терапии после 20 недель беременности рекомендуется ультразвуковое исследование плода на наличие признаков CS. Сифилис плода является предполагаемым диагнозом, когда ультразвуковые данные о водянке плода, аномально большом животе (гепатоспленомегалия), гидрамнионе и толстой плаценте обнаруживаются на фоне сифилиса матери [36–38]. Инвазивная диагностика включает амниоцентез и чрескожный забор пуповинной крови.Обследование в темном поле, тестирование на инфекционность кролика и полимеразную цепную реакцию для обнаружения Treponema pallidum могут быть выполнены на околоплодных водах. Гематологические и химические исследования могут быть выполнены на крови плода и могут быть обнаружены антитрепонемные IgM плода. Аномальные печеночные трансаминазы, анемия и тромбоцитопения являются признаками инфекции плода. Если есть подозрение на внутриутробную инфекцию, перед началом лечения показано дородовое измерение ЧСС плода. В некоторых случаях отечности плода у плода могут быть поздние замедления или нереактивные нестрессовые тесты, которые привели к дистрессу плода вскоре после лечения матери [36].Обследование младенцев с подозрением на КС должно включать тщательное физикальное обследование, нетрепонемные серологические тесты детской сыворотки, образцы для тестирования на наличие спирохет из кожно-слизистых поражений (если они есть), общий анализ крови, анализ спинномозговой жидкости (у всех младенцев с физическими симптомами совместимый с количественным титром нетрепонемного хрипов, превышающим текущий материнский титр,> 4 раза превышающим текущий материнский титр, или прямым свидетельством Treponema pallidum в клинических образцах), рентгенограммами длинных костей (если диагноз не подтвержден иначе), адекватными клиническими испытаниями в случае специфических признаки или симптомы, а также патологическое исследование плаценты или пуповины [39].

7. Лечение

Адекватное лечение материнской инфекции эффективно для предотвращения передачи инфекции от матери к плоду и лечения внутриутробной инфекции [40]. Пенициллин G, вводимый парентерально, является предпочтительным лекарством для лечения сифилиса. Эффективность пенициллина была установлена ​​на основе клинического опыта и рандомизированных контролируемых клинических исследований. Он обеспечивает трепонемицидный уровень пенициллина в крови в течение нескольких недель, но не может эффективно преодолевать гематоэнцефалический барьер.Водно-кристаллический пенициллин G является препаратом выбора для лечения нейросифилиса [7]. Неудача лечения была описана в нескольких отчетах о случаях, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но документально подтвержденной устойчивости к пенициллину у T. pallidum не обнаружено [41]. CDC рекомендует беременным женщинам назначать режим пенициллина, соответствующий их стадии инфекции [7]. Доказательств недостаточно для определения оптимальных рекомендуемых схем лечения пенициллином [42]. При первичном, вторичном и раннем скрытом сифилисе бензатин-пенициллин G 2.Рекомендуется 4 миллиона единиц в / м в разовой дозе [7]. В некоторых случаях дополнительная терапия может быть полезной для беременных. Некоторые авторы предполагают, что вторая доза бензатин-пенициллина 2,4 миллиона единиц внутримышечно вводится через 1 неделю после начальной дозы женщинам с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом [36]. При позднем латентном сифилисе или латентном сифилисе неизвестной продолжительности необходимо ввести 7,2 миллиона единиц бензатин-пенициллина G в виде 3 доз по 2,4 миллиона единиц внутримышечно с интервалом в 1 неделю.В случае нейросифилиса водный кристаллический пенициллин G 18–24 миллионов единиц в день, вводимый в виде 3-4 миллионов единиц внутривенно каждые 4 часа или непрерывная инфузия в течение 10–14 дней, представляет собой предлагаемое лечение [7]. Беременным женщинам с аллергией на пенициллин в анамнезе следует провести десенсибилизацию и назначить лечение пенициллином [7, 36]. В случае ВИЧ-положительных пациентов воспаление плаценты в результате врожденной инфекции может увеличить риск перинатальной передачи вируса. Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать конкретный режим для ВИЧ-инфицированных беременных женщин [7].

Реакция Яриша-Герксхаймера может возникнуть у некоторых пациентов через 2–12 часов после лечения активного сифилиса. Он характеризуется лихорадкой, головной болью, миалгией и недомоганием и вызван высвобождением трепонемных эндотоксиноподобных соединений во время лизиса, опосредованного пенициллином [2, 43, 44]. Реакция Яриша-Герксхаймера может увеличить риск преждевременных родов и / или дистресса плода во второй половине беременности [45, 46]. Серологические титры следует повторять на 28–32 неделе беременности и при родах, а также ежемесячно проверять у женщин с высоким риском повторного заражения или в географических регионах с высоким риском [7].Лечение матери может быть неадекватным, если роды происходят в течение 30 дней после лечения или если титр материнских антител при родах в четыре раза выше, чем титр до лечения [36].

8. Выводы

Сифилис во время беременности по-прежнему представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения. Американский колледж акушеров и гинекологов и Американская академия педиатрии рекомендуют пренатальный скрининг на сифилис при первом дородовом посещении и еще раз на 32–36 неделе, если женщина подвержена риску сифилиса [47].CDC рекомендует всем женщинам пройти серологический скрининг на сифилис при первом дородовом посещении, а для пациентов с высоким риском — в третьем триместре и при родах [7]. Более того, любая женщина, родившая мертворожденного ребенка после 20 недель беременности, должна пройти обследование на сифилис [36]. В итальянских рекомендациях Istituto Superiore di Santità по физиологической беременности (2011 г.) указано, что серологический скрининг на сифилис следует предлагать всем беременным женщинам в течение первого и третьего триместра беременности [48].Серологические тесты на сифилис до зачатия могут стать ключом к снижению заболеваемости CS. Более того, консультирование до зачатия может сыграть важную роль, оценивая женщину и ее партнера на предмет подверженности заболеваниям, передаваемым половым путем, выявляя модели поведения, сопряженные с повышенным риском, и предоставляя сообщения и просвещение по вопросам укрепления здоровья.

Сифилис во время беременности: предотвратимая угроза здоровью матери и плода

Сифилис остается наиболее распространенной врожденной инфекцией во всем мире и имеет огромные последствия для матери и ее развивающегося плода, если его не лечить.В последнее время в США увеличилось количество случаев врожденного сифилиса. Таким образом, признание и надлежащее обращение с женщинами репродуктивного возраста должны быть приоритетом. Тестирование следует проводить в начале дородового наблюдения и дважды в течение третьего триместра у пациентов из группы высокого риска. Доступны 2 диагностических алгоритма, и врачи должны знать, какой алгоритм использует их испытательная лаборатория. Женщины с положительным результатом теста на сифилис должны пройти анамнез и медицинский осмотр, а также пройти тестирование на другие инфекции, передаваемые половым путем, включая ВИЧ.Серофаст-сифилис может развиться у пациентов, прошедших адекватное лечение, но со стойко-низкими нетрепонемными титрами (<1: 8). Сифилис может инфицировать плод на всех стадиях заболевания, независимо от триместра, и иногда его можно обнаружить с помощью УЗИ> 20 недель. Наиболее частые проявления включают гепатомегалию и плацентомегалию, а также повышенную пиковую систолическую скорость в средней мозговой артерии (что указывает на анемию плода), асцит и водянку плода. Беременности с ультразвуковыми аномалиями подвержены более высокому риску компромисса во время сифилотерапии, а также неэффективности лечения плода.Таким образом, мы рекомендуем проводить предварительное ультразвуковое исследование при жизнеспособной беременности, когда это возможно. Единственным рекомендованным лечением во время беременности является бензатин-пенициллин G, и его следует назначать в соответствии со стадией инфекции у матери в соответствии с руководящими принципами Центров по контролю и профилактике заболеваний. Женщин с аллергией на пенициллин следует десенсибилизировать, а затем лечить пенициллином, соответствующим их стадии сифилиса. Реакция Яриша-Герксхаймера встречается у 44% беременных и может вызывать схватки, нарушения сердечного ритма плода и даже мертворождение в наиболее тяжелых случаях беременности.Мы рекомендуем всем жизнеспособным беременным получить первую дозу бензатин-пенициллина G в родильном отделении под постоянным контролем плода в течение как минимум 24 часов. После этого оставшиеся дозы бензатин-пенициллина G можно вводить амбулаторно. Скорость снижения материнского титра не связана с исходом беременности. Поэтому после адекватной сифилотерапии материнские титры следует проверять ежемесячно, чтобы убедиться, что они не увеличиваются в четыре раза, поскольку это может указывать на повторное инфицирование или неудачу лечения.

Ключевые слова:

врожденный сифилис; сифилис плода; сифилис при беременности.

Сифилис при беременности | Бэбицентр

Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), вызываемая одним из видов бактерий. Если не лечить сифилис, он может иметь очень серьезные долгосрочные последствия. К счастью, если вовремя поймать, можно лечить антибиотиками.

Сифилис передается при прямом контакте с язвой на инфицированном человеке. Самый распространенный способ заразиться сифилисом — вагинальный, анальный или оральный секс, но также можно заразиться, поцеловав кого-то с сифилитической язвой на губах или вокруг губ или во рту, или подвергнув поврежденную кожу больной.

Сифилис может передаваться вашему ребенку через плаценту во время беременности или при контакте с язвой во время родов.

Инфекция практически ликвидирована, но в последние годы число заболевших растет; в 2017 году их было 2.3 случая на 100 000 женщин. Показатели значительно выше в общинах с высоким уровнем бедности, низким уровнем образования и недостаточным доступом к медицинскому обслуживанию.

По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в последние годы резко возросло количество детей, рожденных сифилисом. В 2013 году было 362 случая рождения детей с сифилисом. В 2017 году это число выросло до 918, или до 23 из каждых 100000 детей, рожденных в этом году. По данным CDC, в Аризоне, Калифорнии, Флориде, Луизиане и Техасе особенно высоки показатели врожденного сифилиса.

Каковы симптомы?

Сифилис прогрессирует поэтапно, с симптомами, которые различаются от одной стадии болезни к другой и от человека к человеку. В некоторых случаях симптомы незаметны, и вы можете не знать, что у вас есть болезнь, пока не пройдете тестирование.

На первой стадии, известной как первичный сифилис, характерным симптомом является безболезненная и очень заразная язва (или язвы) с приподнятыми краями, называемая шанкром. Шанкр появляется на месте инфекции, обычно примерно через три недели после контакта с бактериями, хотя он может появиться раньше или через три месяца.

Поскольку шанкр может находиться внутри вашего влагалища или во рту, вы можете никогда его не увидеть. Шанкр также может появиться на ваших половых губах, промежности, анусе или губах, а ваши лимфатические узлы могут быть увеличены в области, где развивается язва.

Если на этом этапе вы получите соответствующее лечение, инфекцию можно вылечить. Если вас не лечить, язва будет длиться от трех до шести недель, а затем заживает сама по себе. Однако бактерии (известные как спирохеты), вероятно, будут продолжать размножаться и распространяться по кровотоку.Когда это происходит, болезнь переходит в следующую стадию, называемую вторичным сифилисом.

На вторичной стадии сифилис может иметь множество симптомов, которые проявляются в течение недель или месяцев после первого появления язвы, но, опять же, они могут быть незаметными.

У большинства людей с вторичным сифилисом появляется сыпь без зуда, обычно на ладонях и подошвах, хотя она может появляться и на других частях тела. У вас также могут быть поражения во рту и влагалище, а также безболезненные, но инфекционные язвы в области гениталий, похожие на бородавки, симптомы гриппа, потеря веса и выпадение волос.На этом этапе инфекция все еще поддается лечению.

Без лечения симптомы обычно проходят сами по себе в течение нескольких месяцев, но инфекция остается в организме. Бактерии продолжают размножаться во время этой скрытой фазы и могут вызвать очень серьезные проблемы спустя годы.

Фактически, примерно каждый третий человек, не получающий должного лечения, разовьется до так называемого третичного сифилиса. Эта поздняя стадия заболевания может развиться через 30 лет после первого заражения и может вызвать серьезные сердечные аномалии.Повреждающие и потенциально смертельные поражения могут развиться в ваших костях, на коже и во множестве органов. К счастью, в наши дни большинство людей получают лечение достаточно рано, и лишь немногие из них заболевают третичным сифилисом.

Сифилис также может поражать центральную нервную систему — головной и спинной мозг. Это называется нейросифилисом и может возникнуть на любой стадии заболевания. На раннем этапе это может вызвать такие проблемы, как менингит. Поздний нейросифилис может привести к судорогам, слепоте, потере слуха, слабоумию, психозу, проблемам со спинным мозгом и, в конечном итоге, к смерти.

Как сифилис может повлиять на мою беременность и здоровье моего ребенка?

Сифилис может попасть из кровотока через плаценту и заразить вашего ребенка в любое время во время беременности. Он также может заразить вашего ребенка во время родов. Если ваш сифилис обнаружен и вылечен на ранней стадии, у вас и вашего ребенка, скорее всего, все будет в порядке.

Если вы не лечитесь, очень высока вероятность того, что ваш ребенок заразится, особенно если вы находитесь на ранних стадиях заболевания, когда оно наиболее заразно.Матери с нелеченным сифилисом имеют 80-процентную вероятность передачи инфекции своему будущему ребенку. Они могут потерять ребенка в результате выкидыша, мертворождения или вскоре после рождения, или же ребенок может родиться с серьезными неврологическими проблемами. Сифилис также увеличивает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития.

У некоторых детей, инфицированных сифилисом, матери которых не получают своевременного лечения во время беременности, перед родами развиваются проблемы, которые видны на УЗИ.Эти проблемы могут включать чрезмерно большую плаценту, жидкость в брюшной полости и сильную опухоль, а также увеличение печени или селезенки. У инфицированного ребенка могут быть другие аномалии при рождении, такие как кожная сыпь и поражения вокруг рта, гениталий и ануса; аномальные выделения из носа; увеличение лимфатических узлов; пневмония; и анемия.

У большинства младенцев изначально эти симптомы отсутствуют, но без лечения у них развиваются некоторые симптомы в течение первых месяцев или двух после рождения. И независимо от того, есть ли на раннем этапе очевидные симптомы, если болезнь не лечить, дети, рожденные сифилисом, могут столкнуться с большим количеством проблем спустя годы, такими как деформация костей и зубов, потеря зрения и слуха и другие серьезные неврологические проблемы.Вот почему так важно, чтобы женщины проходили обследование и лечились во время беременности, а также для любого ребенка, у которого может быть сифилис при рождении, также необходимо пройти полное обследование и лечение.

Буду ли я проверяться на сифилис во время беременности?

Да. Несмотря на то, что инфекция встречается относительно редко, обнаружение и лечение сифилиса во время беременности считается жизненно важным. CDC рекомендует, чтобы все беременные женщины проходили скрининг на инфекцию при первом дородовом посещении, а в некоторых штатах требуется, чтобы все женщины прошли повторное обследование при родах.

Если вы живете в сообществе, где широко распространен сифилис, или вы подвергаетесь высокому риску, вам следует пройти повторное обследование через 28 недель и при родах. Вы также будете повторно обследованы на сифилис, если вы заразились другой ИППП во время беременности или если у вас или вашего партнера появятся симптомы сифилиса.

Поскольку для получения положительного результата анализа крови требуется от четырех до шести недель после контакта, результат может быть отрицательным, если вы сделаете анализ слишком рано. Поэтому, если вы занимались сексом с высоким риском за несколько недель до теста или у вашего партнера недавно были симптомы, сообщите об этом своему врачу, чтобы вы могли пройти повторное тестирование через месяц.Если ваш скрининговый тест положительный, лаборатория проведет более конкретный анализ вашего образца крови, чтобы точно определить, есть ли у вас сифилис.

Наличие сифилиса делает вас более восприимчивыми к ВИЧ, если вы контактируете с ним, поэтому, если вы получили положительный результат теста на сифилис, вам также следует пройти тестирование (или повторное тестирование) на ВИЧ и другие ИППП. А если у вас первичный сифилис, вам нужно будет снова пройти тест на ВИЧ через три месяца.

Как лечат сифилис во время беременности?

Пенициллин — единственный антибиотик, который можно безопасно принимать во время беременности и который может успешно лечить сифилис как матери, так и ребенка.Если у вас сифилис, вам назначат одну или несколько инъекций пенициллина, в зависимости от стадии заболевания и наличия нейросифилиса. (Если у вас есть какие-либо симптомы нейросифилиса, вам сделают спинномозговую пункцию, чтобы проверить его.) Если у вас аллергия на пенициллин, вам необходимо сначала снизить чувствительность к препарату, чтобы вы могли его получить.

У многих беременных женщин лечение сифилиса вызывает временную реакцию, которая может включать жар, озноб, головную боль, боли в мышцах и суставах.Эти симптомы, как правило, появляются через несколько часов после лечения и проходят сами по себе через 24–36 часов.

Лечение также может вызвать некоторые изменения в частоте сердечных сокращений вашего ребенка, а если вы находитесь во второй половине беременности, это может вызвать схватки. (Если вы заметили какие-либо схватки или уменьшение шевеления плода, вам следует немедленно позвонить своему опекуну. В некоторых случаях ваш опекун может решить лечить вас в больнице, чтобы за вами можно было наблюдать.)

Вашему партнеру также нужно будет пройти обследование, и он будет лечиться, если он положителен или имел с вами половой контакт в течение последних трех месяцев, даже если его анализ крови отрицательный.Вам нужно воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока вы оба не пройдете курс лечения. После лечения у вас будут регулярные анализы крови, чтобы убедиться, что инфекция исчезла и вы не заразились повторно, а также вам сделают УЗИ, чтобы проверить ребенка.

Как избежать заражения сифилисом?

Занимайтесь сексом только с партнером, который занимается сексом только с вами, и его анализ на сифилис отрицательный. Хотя презервативы могут предотвратить передачу ВИЧ и других ИППП, они обеспечивают защиту от сифилиса только в том случае, если язва находится на половом члене вашего партнера — они не защитят вас от язв, не покрытых презервативом.

Также помните, что вы можете заразиться сифилисом, если язва партнера касается любой из ваших слизистых оболочек (например, во рту или влагалище) или сломанной кожи (порез или царапина).

Если вы однажды переболели сифилисом, это не значит, что вы не сможете заразиться им снова. Вы можете заразиться повторно.

Если есть вероятность, что вы заразились сифилисом или другими ИППП во время беременности или у вас или вашего партнера есть какие-либо симптомы, немедленно сообщите об этом своему врачу, чтобы вы могли пройти обследование и при необходимости пройти курс лечения.