Симптомы нейролептический синдром: Лечение и профилактика нейролептического синдрома в медицинском центре Корсаков. Анонимно. Круглосуточно. Телефон горячей линии: 8 800 555-40-23

Нейролептический синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нейролептический паркинсонизм

Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Выявляется у 15-60% больных, получающих антипсихотические средства. Обычно возникает на начальном этапе лечения. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ, сахарный диабет, органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

Нейролептический лекарственный паркинсонизм проявляется замедлением движений, мышечной скованностью, прерывистостью движений, дрожанием конечностей, оскудением мимики и гиперсаливацией. У многих больных выявляются характерные эмоциональные, когнитивные и социальные расстройства: безразличие, утрата способности получать удовольствие, замедление мышления, трудности при попытке сконцентрировать внимание, уменьшение количества социальных связей.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами паркинсонизма. В пользу нейролептического синдрома свидетельствует подострое начало, симметричность неврологических нарушений и незначительность постуральных расстройств. Симптомы не прогрессируют. Лечение – отмена, уменьшение дозы препарата или его замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом холинолитиков. Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в течение нескольких недель. При резистентных формах требуется увеличение дозы холинолитиков и экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

Острая дистония

Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме, алкоголизме, органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины. Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п. Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.

В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы. Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов. Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного. Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.

Акатизия

Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия). Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков. Иногда эта форма нейролептического синдрома возникает после отмены или снижения дозы лекарственного средства и исчезает после возобновления терапии или увеличения дозы.

Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида. Дифференциальный диагноз нейролептического синдрома проводят с другими неврологическими расстройствами, психозами и ажитированной депрессией. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты. При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.

Поздняя дискинезия

Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии. Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства, болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.

Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки. В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп. Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.

Обычно нейролептический синдром не прогрессирует, неврологические нарушения выражены слабо или умеренно. Реже наблюдаются выраженные расстройства, становящиеся причиной инвалидизации пациентов. Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие, вызывает тревогу, гнев, стыд и чувство вины, затрудняет социализацию, может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и действия. Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика. Эффективность других способов лечения при данной форме нейролептического синдрома пока не удается точно оценить. Обычно психиатры используют холинолитики, антиоксиданты, бета-блокаторы, большие дозы витаминов и ботулинический токсин.

Злокачественный нейролептический синдром

По различным данным, злокачественный нейролептический синдром выявляется у 0,1-3,2% больных, получающих антипсихотики в условиях стационара. Может провоцироваться любыми нейролептиками и развиться на любом этапе лечения, однако чаще всего возникает в первую неделю терапии. Факторами риска являются истощение, нарушения водно-солевого обмена, аллергии, органическая патология ЦНС, деменция, ЧМТ, алкоголизм, инфекционные заболевания, высокая температура и влажность окружающей среды, ЭСТ, большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.

Сопровождается выраженной гипертермией, вегетативными расстройствами (потливостью, гиперсаливацией, учащением пульса и дыхания, нестабильностью АД, недержанием мочи), повышением тонуса мышц и расстройствами сознания. Психические проявления могут варьировать от тревоги и возбуждения до спутанности сознания, кататонии, делирия, ступора и комы. Диагноз выставляется путем исключения других патологических состояний, способных вызвать подобные симптомы. Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с тяжелыми инфекциями, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, опухолями мозга, синдромом длительного раздавливания и другими заболеваниями.

Лечение осуществляют в палате интенсивной терапии. Отменяют нейролептики, при необходимости переводят больного на ИВЛ. Проводят симптоматическую и специфическую лекарственную терапию под контролем жизненно важных функций. При резистентных формах нейролептического синдрома используют ЭСТ. Ранее летальный исход наблюдался примерно в 30% случаев. Современные данные свидетельствуют о снижении уровня смертности до 10-12%. Смерть может наступить вследствие острой почечной или печеночной недостаточности, отека легких, аспирационной пневмонии, шокового легкого, легочной эмболии, острой сердечной патологии, эпилептиформных припадков или инфекционных осложнений.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – одно из самых редких и опасных экстрапирамидных осложнений при применении сильнодействующих нейролептиков преимущественно пролонгированного действия. В среднем развивается в течение 2 недель после начала приёма препарата или при увеличении его дозы, однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев — в первую неделю лечения. При этом наблюдаются такие симптомы как центральная гипертермия, мышечный гипертонус, нарушение сознания и комплекс соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, в связи с чем может приводить к летальному исходу. 

Частота развития ЗНС, по данным литературы, составляет от 0,02% до 3,23% среди пациентов, принимавших антипсихотические средства. По последним данным, заболеваемость ЗНС снизилась до 0,01–0,02%. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5, 5 до 38 %. 

Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп вне зависимости от их дозировок, однако наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола. В более чем одной трети случаев возникновение ЗНС можно связать с быстрым наращиванием доз препаратов или добавлением новых с более мощным антипсихотическим действием. Также ЗНС может развиваться после резкого прекращения нейролептической терапии на фоне «синдрома отмены». 

Этиология и патогенез 

Этиология и патогенез ЗНС в настоящее время остаются до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений. Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии. Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции). Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения. 
Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга. 

Причиной летального исхода служат нарастающие нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга. 

К факторам риска можно отнести: 

1. Принадлежность к мужскому полу 

2. Молодой возраст (20-30 лет). 

3. Наличие у больных церебральной органической недостаточности (ЧМТ, перенесенные инфекции, особенности внутриутробного развития, хроническая интоксикация) 

4. Деменцию 

5. Физическое истощение 

6. Обезвоживание 

7. Получение высоких доз нейролептиков, особенно в начале лечения, а затем быстрое увеличение нагрузки препаратом 

8. Недостаточный контроль проявления экстрапирамидных симптомов 

9. Гормональный дисбаланс 

10. Нарушение кислотно-основного состояния 

11. Генетическая предрасположенность 

12. Алкоголизм. 

Клиническая картина 

На первый план выходит следующая тетрада симптомов: 

• Гипертермия (обычно свыше 38 С) 

• Генерализованная мышечная ригидность 

• Спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы) 

• Вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия) 

Наиболее ранним признаком развития ЗНС служит появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии. В зависимости от выраженности психических и соматических нарушений выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС. 

Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных значений, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд.9/л, понижение количества лимфоцитов до 3–10 %, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях – полной обездвиженностью с арефлексией. 

DSM-V дает следующие критерии диагностики ЗНС. 

1. Развитие выраженной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии. 

2. Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови. 

3. Симптомы групп А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусного энцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, другие блокаторы дофаминергических структур). 

4. Симптомы групп А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой). 

Осложнения

В 40 % случаев течение ЗНС осложняется пневмонией.

Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов:

1. неподвижное положение больных;

2. нарушение экскурсии грудной клетки;

3. дисфагия;

4. снижение иммунитета.

В 25 % случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром. 

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей (буллов) различного размера в местах, подвергающихся давлению, – на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10–15 %. Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии. 

Лечение 

1. Отмена нейролептиков 

2. Назначение инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза и в первую очередь водно-электролитного баланса. Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. В качестве немедикаментозной детоксикации и иммунокоррекции эффективным является применение плазмафереза и гемосорбции 

3. Купирование психомоторного возбуждения: диазепам в дозе до 30 мг/сут, феназепам 3–5 мг/сут, мидазолам 10– 15 мг/сут или анестетики гексобарбитал до 1 г/сут и пропофол в дозе 1, 5–2, 5 мг на 1 кг массы тела в/в. 

4. Одним из эффективных способов лечения ЗНС является ЭСТ (электросудорожная терапия). Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии, кататонической симптоматики и прояснением сознания. ЭСТ проводится после коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. Она не эффективна у больных с аментивным расстройством сознания, оглушением сопором и комой. 

В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает: полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств. При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме. 
Превентивные меры по предупреждению пневмонии включают в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела. 

Прогноз 

Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС. 

Профилактика

После купирования ЗНС у большинства больных сохраняются продуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30 % случаев). Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей, и в первую очередь формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ. В случае повторных обострений у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС. Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками, в выборе терапии предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам, обладающим минимально выраженным влиянием на экстрапирамидную нервную систему. 

Источники

1. 
   

   Малин Д. И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия //Современная терапия психических расстройств. – 2016. – №. 2. – С. 2-7.

2. Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие //М.: РМАПО. – 2006.

   
   

Нейролептический синдром — это… Что такое Нейролептический синдром?

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает в себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, холиномиметиков^[1], лития^[2], антипаркинсонических средств, антиконвульсантов^[3].

Впервые термин введен Делеем и Деникером в 1960 году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).

Общая характеристика

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, приводящие к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей^[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина^[5]. Для возникновения экстрапирамидных расстройств необходим уровень связывания D2-рецепторов от 75% и выше^[6]. Риск экстрапирамидных расстройств существует, в большей или меньшей степени, при применении всех антипсихотических средств, хотя некоторые из экстрапирамидных нарушений (к примеру, поздняя дискинезия) чаще возникают при терапии типичными нейролептиками. С другой стороны, акатизия и злокачественный нейролептический синдром, по-видимому, одинаково часто возникают при терапии как типичными антипсихотиками, так и атипичными: рисперидоном (рисполептом), оланзапином (Зипрексой), кветиапином (сероквелем), арипипразолом (абилифаем) и др.^[7]

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика — в первые дни или недели приёма — и проходят сразу после отмены препарата либо снижения дозы), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и могут сохраняться даже после отмены препарата). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям^[8][9][10], осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств, и приводят к дополнительной социальной стигматизации пациентов^[11]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)^[12].

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических экстрапирамидных нарушений, таких как, например, поздняя дискинезия^[13]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются корректоры, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы^[14]: ухудшение когнитивных функций при приёме холинолитических средств, таких как циклодол^[15]; депрессия и сердечно-сосудистые побочные эффекты при приёме бета-блокаторов.

Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков^[16], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути^[17] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Клинические проявления и факторы риска

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями^[10].

Данный синдром появляется, как правило, в первые дни или недели лечения и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее^[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями^[18]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)^[10]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. н. психического паркинсонизма, или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику (абулия, ангедония, уплощение аффекта, эмоциональная отгороженность, бедность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии, трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной расстройствам шизофренического спектра; к тому же психоэмоциональные проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями^[19][20].

Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика.^[1]

Лечение

Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым^[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить, снизить дозу или заменить его препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, акинетона, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6^[21]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны^[10]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол^[22], и гораздо более эффективен при паркинсонизме^[10]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства^[23][24][25].

У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Гиперкинетогипертонический синдром

На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гиперкинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы — и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Дискинетический синдром

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания. Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный характер.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД. Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать риск ПД. Поэтому их использование по возможности нужно сводить к минимуму.

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД. Конечно, перед изменением терапии у пациентов, имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную клиническую оценку состояния.

ПД часто возникает в то время, когда пациент ещё принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены. Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при её появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Её клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Профилактика

Лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным подходом является предотвращение её развития путём ограничения использования типичных нейролептиков лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного периода времени, если не имеется абсолютных доказательств того, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития ПД. В связи с высоким риском развития ПД целесообразно также избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении больных с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц.

Перед началом антипсихотической терапии врач всегда должен тщательно обследовать больного. Лучше всего использовать стандартизированную шкалу аномальных движений, такую как Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), изданную Национальным институтом психического здоровья. Данное обследование необходимо повторять не реже чем раз в 6 месяцев, по ходу антипсихотической терапии. Если лечение нейролептиками должно продолжаться год, то врачу следует попытаться снизить дозу или отменить препарат и проводить оценку после снижения дозы или во время паузы в приеме препарата. Если обнаружены данные в пользу развития ПД, врач должен обсудить осложнения с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие в отношении продолжения антипсихотической терапии или перехода на атипичный антипсихотик.

Дифференциальный диагноз

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с ПД.

Болезнь Вильсона

Болезнь Хантингтона

Новообразования мозга

Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, оромандибулярную дистонию, Синдром Мейжа (Meige), торсионную дистонию и др.)

Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Антидепрессанты

Литий

Антихолинергические средства

Фенитоин

L-допа и агонисты дофамина

Амфетамины и родственные им стимуляторы

Магний и другие тяжёлые металлы

Лечение

Хотя существует множество терапевтических стратегий, включающих применение лития, лецитина, физостигмина или бензодиазепинов, эффективного лечения ПД не существует. Ранее указывалось на то, что профилактика витамином E может предотвратить развитие или ухудшение поздней дискинезии, но последующие исследования были менее обнадёживающими.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.

Окулогирный криз

Насильственное закатывание глаз и запрокидывание головы.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия (повышение температуры часто более 40°С), повышение мышечного тонуса, вегетативные расстройства (колебание артериального давления, учащённое дыхание, повышенное потоотделение) и расстройство сознания с нарушением контакта с окружающей средой, иногда прогрессирующее вплоть до коматозного состояния^[6]. Нередко также отмечается симптоматика, сходная с кататонической^[26].

В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные расстройства (злокачественная гипертермия, летальная кататония, тепловой удар, вирусный энцефалит, столбняк и другие инфекционные заболевания^[6]) у пациентов, способные привести к аналогичной клинической картине.

Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет). Предшествовавшие заболевания мозга тоже выделяются как факторы риска, но по разрозненным сообщениям их значимость определить очень трудно; острый энцефалит среди них — наиболее серьёзный предиктор. Факторами риска возникновения ЗНС являются также ажитация; дегидратация; дозировки, способ и скорость введения применяемых антипсихотических препаратов; сочетанное использование их с другими психотропными средствами (например, с литием)^[6].

ЗНС может возникать на любом этапе лечения, но чаще всего (в 80% случаев) — на протяжении первых двух недель или после резкого повышения дозировки препарата. Обычно симптоматика развивается в течение 24–48 часов и продолжается в среднем до 7–14 дней, в редких случаях растягивается на период до 30 дней. При использовании депо-препаратов продолжительность ЗНС увеличивается в два раза^[6].

Кроме нейролептиков, ЗНС могут вызывать средства, истощающие дофаминовую систему (резерпин), а также антидепрессанты амоксапин и флуоксетин. Возникновение ЗНС может провоцировать и резкое снижение дозы или отмена при терапии антипаркинсоническими препаратами^[6]. При сочетанном приёме атипичных нейролептиков и антидепрессантов группы СИОЗС риск злокачественного нейролептического синдрома повышается^[27].

Лечение

1. Отмена нейролептиков.
2. Нормализация температуры, слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.
3. Лоразепам 1–2 mg q8h IM/IV (1–8 mg/day), реланиум — 5-10 мг 2-3 раза в сутки.
4. Амантадин 100 mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан).
5. Бромкриптин 2.5–5 mg q8h PO/NG (<30 mg/day).
6. Дантролен 1-2.5 mg/kg IV (1 mg/kg q6h).
7. ЭСТ: 6-10 билатеральных сеансов.

См. также

Литература

• Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1998. — С. 292. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5.

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3 4} Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). «Drug-induced parkinsonism». Expert Opin Drug Saf 5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
2. ↑ Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). «Drug-induced parkinson syndromes» (French). Therapie 59 (1): 105–12. PMID 15199676.
3. ↑ Blanchet PJ (March 2003). «Antipsychotic drug-induced movement disorders». Can J Neurol Sci 30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
4. ↑ Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
5. ↑ Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
6. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
7. ↑ Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. (2006). «Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности». Психиатрия и психофармакотерапия 8 (6).
8. ↑ Kim JH, Byun HJ (March 2009). «Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism». Hum Psychopharmacol 24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
9. ↑ Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). «Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia». Parkinsonism Relat. Disord. 14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
10. ↑ ^{1 2 3 4 5} Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
11. ↑ Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении.
12. ↑ Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). «Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia». Eur Child Adolesc Psychiatry 17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
13. ↑ Sachdev P (June 2004). «Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study». Aust N Z J Psychiatry 38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
14. ↑ Gray R, Gournay K (June 2000). «What can we do about acute extrapyramidal symptoms?». J Psychiatr Ment Health Nurs 7 (3): 205–11. PMID 11249313.
15. ↑ Снедков Е.В. [Доклад на XIII съезде НПА России] // Независимый Психиатрический Журнал. — 2008. — № 2.
16. ↑ Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). «Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (6): 850–4. PMID 2900293.
17. ↑ Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). «Atypical parkinsonism» (Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen. 128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
18. ↑ Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
19. ↑ Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83-112.
20. ↑ Аведисова А.С. Новые возможности улучшения когнитивных функций и социальной адаптации при терапии шизофрении // Фарматека. — 2004. — № 9/10 (87).
21. ↑ Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
22. ↑ Fann WE, Lake CR (August 1976). «Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic-induced parkinsonism». Am J Psychiatry 133 (8): 940–3. PMID 782262.
23. ↑ Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
24. ↑ Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
25. ↑ Pullen GP, Best NR, Maguire J (September 1984). «Anticholinergic drug abuse: a common problem?». Br Med J (Clin Res Ed) 289 (6445): 612–3. PMID 6432211.
26. ↑ Lee JW (2007). «Catatonic variants, hyperthermic extrapyramidal reactions, and subtypes of neuroleptic malignant syndrome». Ann Clin Psychiatry 19 (1): 9–16. DOI:10.1080/10401230601163477. PMID 17453656.
27. ↑ Stevens DL (2008). «Catatonic variants, hyperthermic extrapyramidal reactions, and subtypes of neuroleptic malignant syndrome». Ann Pharmacother (42(9)). PMID 18628446.

Категории: Синдромы по алфавиту Заболевания по алфавиту Неврологические синдромы Психопатологические синдромы Wikimedia Foundation. 2010. Кудашов Пасадина Полезное Смотреть что такое «Нейролептический синдром» в других словарях: Нейролептический синдром — См. Делея–Деникера синдром …   Толковый словарь психиатрических терминов Нейролептический синдром — – побочные эффекты при лечении нейролептиками в виде психических и неврологических нарушений. Психические нарушения при нейролепсии обычно проявляются такими симптомами, как адинамия, апатия, депрессия, замедление реакций, астенизация.… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике Злокачественный нейролептический синдром — (ЗНС) сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство, связанное с приёмом психотропных препаратов, преимущественно антипсихотиков (нейролептиков). Может встречаться также при назначении других дофаминугнетающих препаратов или при… …   Википедия Делея злокачественный гиперпирексический нейролептический синдром — (Delay G., 1959). Наблюдается как осложнение терапии нейролептиками. Начинается экстрапирамидными явлениями, в дальнейшем протекает с гиперпирексией, высоким подъемом АД, бледностью кожных покровов, нарушениями функции сердечно сосудистой и… …   Толковый словарь психиатрических терминов Синдром Клейне — Левина МКБ 10 G47.847.8 МКБ 9 327.13327.13 OMIM …   Википедия Синдром беспокойных ног — МКБ 10 G25.825.8 МКБ 9 333.94333.94 OMIM …   Википедия Синдром Рея — МКБ 10 G93.793.7 МКБ 9 331.81331.81 DiseasesDB …   Википедия Синдром Клейне — Левина — МКБ 10 G47.8 МКБ 9 327.13 OMIM 148840 DiseasesD …   Википедия Синдром мышечной скованности — МКБ 10 G25.825.8 МКБ 9 333.91333.91 OMIM …   Википедия Синдром Альперса — МКБ 10 G31.831.8 МКБ 9 330.8330.8 OMIM …   Википедия

Нейролептический синдром — блог добрых психиатров — LiveJournal

Пришёл как-то раз Гулливер на
лилипутскую дискотеку. И стало
его колбасить. А лилипутов,
соответственно, плющить.
© Джонатан Свифт. Из никогда не опубликованного.

Вот ещё одна статья, которая до сих пор не появлялась в полном виде в блоге, будучи опубликованной на одном из медицинских порталов. Пора перенести её сюда, пока не потерялась.

Когда в начале пятидесятых годов в психиатрической практике впервые появился аминазин, это был прорыв. Это было начало новой эпохи в психиатрии — эпохи нейролептиков. Кардинальным образом изменилась тактика ведения пациентов: теперь многих можно было не держать в больницах годами и десятилетиями, теперь можно было назначать лечение и отпускать их домой! Не всех, естественно, но многих, очень многих. Правда, как утверждают некоторые приверженцы чистой науки, с появлением аминазина из клиник исчез последний настоящий психически больной — якобы, настолько нейролептики изменили картину болезни. Но вы же знаете этих завзятых гуманистов с отягощённым анамнезом — их хлебом не корми, дай только произвести лечебно-диагностическую декапитацию. Или наловить репрезентативную выборку пигмеев и шимпанзе, а потом заставить жить вместе долго, страстно и предположительно счастливо — лишь бы поглядеть, в кого пойдут дети.

Вслед за аминазином появился целый ряд нейролептиков, более избирательно действовавших на различные виды психосимптоматики: скажем, стелазин (он же трифтазин) был хорош для купирования бреда, галоперидол — для борьбы с галлюцинациями. Но, как это обычно бывает с любым лекарством, после недолгого периода примерки лавров панацеи появился первый привкус дёгтя. Пациентам нейролептики нравились гораздо меньше, чем назначающим их докторам. Почему? Всё дело в одном из побочных эффектов — нейролептическом синдроме.

Строго говоря, нейролептический синдром, или нейролепсия — это частный вариант так называемых экстрапирамидных расстройств (термин взят из неврологиии, экстрапирамидная система управляет движениями человека, поддерживает тонус мышц и позу тела, не задействуя кору головного мозга и её пирамидные клетки). Расстройства эти могут быть вызваны как болезнью, так и побочным действием некоторых лекарств, особенно тех, которые влияют на концентрацию посредника (одного из многих) передачи нервных сигналов — дофамина. Это могут быть и некоторые из лекарств для лечения паркинсонизма, и блокаторы кальциевых каналов, применяемые в кардиологии, и не в последнюю очередь нейролептики. А поскольку оные применяются очень широко, то нейролептический синдром вполне можно выделить и рассматривать отдельно.

Именно это побочное действие (точнее, целый их букет) нейролептиков так не любят пациенты психиатрических клиник, именно этот синдром расценивают как наказание за какую бы то ни было провинность, и именно его ставят на вид, вспоминая карательную психиатрию. Откуда он берётся и чем проявляется?

Точный механизм его пока до конца не изучен. Считается, что нейролептики, помимо прочего, блокируют в подкорковых ядрах рецепторы, чувствительные к дофамину. Это, в свою очередь, ведёт к увеличению синтеза дофамина в организме (примерно так человек, привыкая к запаху своего одеколона, использует его всё больше и больше, вплоть до умывания им), а его избыток запускает болезненный процесс.

Сам процесс может протекать

в острой форме: дали лекарство — скрючило, отменили — прошло;
в затяжной форме: давали лекарство долго, потом отменили, а побочные эффекты длятся ещё недели и даже месяц-другой;
в хронической форме, когда нейролепсия не исчезает даже после полной отмены нейролептиков;
в злокачественной форме, с молниеносным развитием и утяжелением симптомов и нередким смертельным исходом.
Выражается нейролептический синдром в следующих проявлениях, которые могут либо существовать изолированно, либо сочетаться друг с другом, порой весьма причудливо:

Нейролептический паркинсонизм. Пациент ощущает скованность во всех мышцах тела, его движения становятся скупыми, заторможенными, руки чуть согнуты в локтях и напряжены, походка семенящая, шаркающая. Более или менее постоянно дрожат руки; в сидячем положении начинают подрагивать колени — то еле заметно, то так, словно пациент их специально подбрасывает вверх. Иногда дрожит нижняя челюсть, что создаёт ощущение, будто пациент часто-часто жуёт (синдром кролика).

Дистония. Бывает острая, вызванная текущим приёмом нейролептиков, и поздняя, возникающая спустя несколько лет постоянного лечения и сохраняющаяся долго после отмены нейролептиков. Как проявляется? Вспомните, как сводит судорогой мышцы ног, если их отсидеть или если во время плавания их перетрудить. А теперь представьте, что вот так же скручивает мышцы спины, заставляя туловище изгибаться. Или шеи, из-за чего голову уводит вбок или запрокидывает назад. Или жевательные мышцы. Ещё встречается так называемый окулогирный криз, когда, помимо запрокидывания головы, закатываются вверх глаза, поскольку свело глазодвигательные мышцы.

Нейролептическая акатизия. Её сами больные называют неусидчивостью. Постоянно хочется сменить позу, поскольку в той, которую только что занял, уже неудобно. Но и новая не приносит облегчения. Может, встать, походить? Чуть лучше, но тут же хочется присесть. Снова неудобно. Лечь? Да вообще невозможно! Сидя на стуле, пациент ёрзает, раскачивается, перекладывает одну ногу на другую и наоборот, застёгивает и расстёгивает пуговицы, перебирает пальцами — ни секунды покоя.

Злокачественный нейролептический синдром. Встречается, к счастью, редко. Развивается быстро: резко повышается температура, до 38 по Цельсию и выше, сознание помрачается вплоть до комы, пациент скован, все мышцы тела напряжены, сильно потеет, тяжело и часто дышит, пульс частит, сердце начинает работать со сбоями ритма. Летальность при злокачественном нейролептическом синдроме — от 10 до 20 %.

Конечно же, этот синдром не остался без внимания. Были найдены лекарства, которые снимают полностью или хотя бы облегчают его проявления. Правда, и тут без оговорок и осторожности никак. К примеру, тот же циклодол. Вроде бы, всё отлично, выпил таблетку — и скованность прошла, и неусидчивость куда-то делась. Ан нет, и у него есть свои минусы. Прежде всего, им можно злоупотреблять — ради расслабленного состояния, когда всё тело движется в окружающем воздухе, словно в бассейне — плавно, свободно, шевельнул плавником — и взмыл… А после определённого превышения дозировки так и вовсе можно поглядеть интересные галлюцинации. Вот и подсаживаются на этот препарат. К счастью, этот корректор — не единственный.

Следующим шагом была разработка новых, атипичных нейролептиков, у которых, по замыслу, нейролептический эффект должен был отсутствовать. Тут пока тоже не всё гладко: нейролептический синдром при приёме некоторых из новых препаратов и в самом деле выражен слабее, но не у всех и не всегда, да ещё и новые побочные эффекты… Словом, есть над чем поработать.

На самом же деле, нейролептический синдром — не повод отказываться от лечения, особенно если оно позволяет избавиться от инопланетного вторжения в конкретную квартиру, экранироваться от вредоносных лучей и вибраций или пережить всемирный заговор воинствующего криптосионизма за счёт острого приступа философствующего квазипофигизма. Главное — и пациенту, и доктору отбросить в сторону фанатизм и шаблонность и каждый раз решать вопрос подбора препаратов и доз творчески.

Публикации в СМИ

Нейролептики (например производные фенотиазина — хлорпромазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифлуоперазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5–10 г. Токсическая концентрация в крови — 1–2 мг/л, смертельная — 3–12 мг/л.

Этиопатогенез • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) • Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70–80%), нарушение конвергенции • Неврологические расстройства •• Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги •• Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) •• Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) •• Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) • Учащение пульса, снижение АД без цианоза • При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ • Кожные аллергические реакции • Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс • В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея–Деникера синдром).

Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ • ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови • Гемосорбция (в 2–3 раза сокращает длительность коматозного периода) • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Лекарственная терапия • Дифенгидрамин 2–3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации • Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2–3 года после отравления) • Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.

МКБ-10 • T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами

Термины и определения / КонсультантПлюс

Термины и определения

Антипсихотические препараты/средства (нейролептики) — группа психотропных средств, оказывающих влияние на продуктивные психопатологические симптомы — бред, галлюцинации, психические автоматизмы и применяемые при лечении психозов различной этиологии.

Аффективно-бредовой синдром — психотическое состояние, протекающее с психомоторным возбуждением, острым чувственным бредом, идеями инсценировки и ложными узнаваниями, часто сочетающимися с аффективными нарушениями манией, депрессией или смешанным аффектом.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — редкое, но крайне опасное осложнение нейролептической терапии, протекающее с развитием центральной гипертермии, мышечным гипертонусом, кататонической симптоматикой, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств.

Кататонический синдром — синдром моторной дезрегуляции. Для диагностики кататонического синдрома необходимо наличие не менее 3-х из 12 симптомов: 1) ступор, 2) каталепсия, 3) восковая гибкость, 4) мутизм, 5) негативизм, 6) позирование, 7) манерность, 8) стереотипии, 9) возбуждение, 10) гримасничанье, 11) эхолалия, 12) эхопраксия.

Нарушения сознания — острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях.

Онейроид — состояние качественного изменения сознания, с наплывом сновидных, сценоподобных, зрительных псевдогаллюцинаций, фантастической дереализацией и деперсонализацией, острым чувственным бредом с кататоническими симптомами, явлениями двойной ориентировки с полной амнезией объективной действительности и частичным сохранением воспоминаний о болезненных переживаниях.

Синдром фебрильной кататонии — сочетание кататонических расстройств с гипертермией, комплексом соматовегетативных нарушений и расстройством сознания.

Фебрильная шизофрения — острые приступы шизофрении или шизоаффективного психоза протекающие с кататонической симптоматикой, явлениями эндогенного токсикоза и гипертермией с нарушением сознания.

Эфферентные методы терапии — методы активной детоксикации основанные на удалении вредных веществ вместе с частью плазмы крови пациента (плазмаферез) или с сорбционной фиксации токсических продуктов, циркулирующих в крови, и их последующего удаления (экстракорпоральная гемосорбция).

Открыть полный текст документа

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Неврологическое нарушение, вызванное осложнением от приема лекарственных препаратов, при лечении психических расстройств; тяжелое отравление нейролептиками. Это опасная для жизни человека патология и требует неотложной помощи.

Причины злокачественного нейролептического синдрома

Побочные эффекты антипсихотического лечения, несовместимость некоторых лекарственных препаратов, длительный прием нейролептиков; поражение головного мозга: травмы, родовые травмы; деменция, шизофрения, болезнь Паркинсона, энцефалопатия, асфикция, аллергия, ВИЧ-инфекция; хронический алкоголизм; нарушение в работе щитовидной железы; психоз; дефицит витаминов, истощение, обезвоженность организма; высокая влажность и температура воздуха; иммунологические нарушения.

Симптомы злокачественного нейролептического синдрома

Повышенная температура, мышечная ригидность, слабость; колебание артериального давления, тахикардия, обильное потоотделение, обложенный язык, недержание мочи, бледность кожного покрова, впалые газа; чувство тревоги, спутанность мысли и сознания, психомоторное возбуждение, судороги; трудность при ходьбе, дрожание ног, ступор, обезвоженность, тремор, окулогирные кризы, кома, снижение и исчезновение рефлексов, расстройство дыхания.

Диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Для постановки правильного диагноза и адекватного лечения проводится обследование пациента: общий анализ крови, клинический анализ мочи, печеночные тесты, анализ газового состава артериальной крови. Токсикологический скрининг мочи и сыворотки, исследование ликвора; электроэнцефалография, рентгенография грудной клетки, МРТ, КТ.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

Условием успешного лечения заболевания является ранняя диагностика. Эффективное лечение проводится в условиях специализированного стационара и заключается, прежде всего, в отмене всех нейролептиков и сильнодействующих препаратов. Восстанавливающая терапия – лечебный массаж, физиотерапия грудной клетки, сбалансированное питание, гидратация. Применяются лекарственные препараты: Нифедипин, Амантадин, Диазепам, Дантролен. Электросудорожная терапия – ЭСТ.

Профилактика злокачественного нейролептического синдрома

Очень важна ранняя диагностика, возобновление лечения под строжайшим наблюдением врача после изменения дозы нейролептиков, при возможности замена нейролептиков другими средствами; хорошее питание, физическая активность, адекватная гидратация, режим дня, отдых, спокойная обстановка.

Злокачественный нейролептический синдром — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Манн С.К., Карофф С.Н., Кек П.Е. младший, Лазарус А. Злокачественный нейролептический синдром и связанные с ним состояния (2-е изд.). Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing, 2003.

Rowland LP, ed. Неврология Мерритта. 10-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Филадельфия, Пенсильвания. 2000: 697.

Beers MH, Berkow R, ред. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 1568; 1577-78.

Каплан Х.И., Садок Б.Дж., ред. Комплексный учебник психиатрии / В. 5-е изд. Уильям и Уилкинс. Балтимор, Мэриленд; 1989: 783-85; 1624-25.

СТАТЬИ ЖУРНАЛА

Уолдорф С. Журнальный курс AANA. Обновление для медсестер-анестезиологов. Нейролептический злокачественный синдром. ААНА Дж. 2003; 71: 389-94.

Хадад Э. Вайнбрум А.А., Бен-Абрахам Р. Лекарственная гипертермия и мышечная ригидность: практический подход. Eur J Emerg Med. 2003; 10: 149-54.

Родницкий Р.Л. Медикаментозные двигательные расстройства у детей.Semin Pediatr Neurol. 2003; 10: 80-87.

Когой А., Великоня И. Злокачественный нейролептический синдром, индуцированный оланзапином — обзор клинического случая. Hum Psychopharmacol. 2003; 18: 301-09.

Каваниши С. Генетическая предрасположенность к злокачественному нейролептическому синдрому: значение для антипсихотической терапии. Am J Pharmacogenetics. 2003; 3: 89-95.

Икебе С., Харада Т., Хашимото Т. и др. Профилактика и лечение злокачественного нейролептического синдрома при болезни Паркинсона: консенсус группы исследователей злокачественного синдрома.Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2003; 9 Приложение 1: С47-49.

Mizuno Y, Takubo H, Mizuta E, et al. Злокачественный синдром при болезни Паркинсона: концепция и обзор литературы. Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2003; 9 Приложение 1: S3-9.

Фарвер ДК. Злокачественный нейролептический синдром, вызванный атипичными нейролептиками. Экспертное мнение Drug Saf. 2002; 2: 21-35.

Kontaxakis VP, Havaki-Kontaxaki BJ, Christodoulou NG, et al. Оланзпин-ассоциированный злокачественный нейролептический синдром. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2002; 26: 897-902.

Карофф С.Н., Манн С.К., Кэмпбелл Е.С. и др. Двигательные расстройства, связанные с приемом атипичных антипсихотических препаратов. J Clin Psychiatry. 2002; 63 Дополнение 4: 12-19.

Финк М., Тейлор Массачусетс. Множество разновидностей кататонии. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001; 251 Приложение 1: I8-13.

Susman VL. Клиническое лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychiatr Q. 2001; 72: 325-36.

Финк М. Кататония: синдром или подтип шизофрении? Признание и лечение.J Neural Transm. 2001; 108: 637-44.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Шолевар Д.П., Шолевар Э.Х. Злокачественный нейролептический синдром. eMedicine. Последнее обновление: 6 ноября 2002 г. 17pp.

www.emedicine.com/med/topic2614.htm

Бензер Т. Злокачественный нейролептический синдром. eMedicine. Последнее обновление: 25 июля 2002 г. 13pp.

www.emedicine.com/emerg/topic339.htm

Страница информации о злокачественном нейролептическом синдроме NINDS. Проверено 1-23-2002 гг. 2 стр.

http: // www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/neuroleptic_syndrome.htm

Caroff SN, Mann SC, Campbell EC. Что такое NMS? Злокачественный нейролептический синдром.

www.nmsis.org/general_information.shtml

Злокачественный нейролептический синдром: симптомы, причины, диагностика, лечение

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — редкая реакция на антипсихотические препараты, которые лечат шизофрению, биполярное расстройство и другие психические расстройства. условия. Это влияет на нервную систему и вызывает такие симптомы, как высокая температура и жесткость мышц.

Состояние тяжелое, но поддается лечению. Большинство людей, получивших это заболевание, полностью выздоравливают, если его обнаруживают рано.

Причины

НМС очень редко. Только 1-2 из 10 000 человек, принимающих антипсихотические препараты, заболевают им.

Все антипсихотические препараты могут вызывать ЗНС. К старым антипсихотическим препаратам относятся:

Врачи называют новые антипсихотические препараты «атипичными нейролептиками». К ним относятся:

Эти препараты блокируют химическое вещество мозга, называемое дофамином.Это может сделать ваши мышцы жесткими и вызвать скованность движений у людей с болезнью Паркинсона.

Любой антипсихотический препарат может вызвать ЗНС. Но более сильные препараты, такие как флуфеназин и галоперидол, чаще вызывают его.

ЗНС чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У вас также больше шансов получить его, если вы:

• Примете большую дозу препарата
• Быстро увеличите дозу
• Получите лекарство в виде укола
• Переключитесь с одного нейролептика на другой

Некоторые лекарства используются для лечения тошноты и рвоты, также могут вызывать NMS, потому что они блокируют дофамин.К ним относятся:

Люди, принимающие лекарства от болезни Паркинсона, такие как леводопа, могут получить NMS, если они перестанут принимать лекарства слишком быстро.

Симптомы

Они часто появляются в течение 2 недель после первого приема лекарства или изменения дозировки. Иногда они появляются через несколько дней после начала приема. Или у вас может не появиться ничего раньше, чем через несколько месяцев.

Симптомы НМС обычно длятся от 7 до 10 дней. Они могут включать:

• Высокая температура (от 102 до 104 F)
• Жесткость мышц
• Сильное потоотделение
• Беспокойство или другие изменения психического состояния
• Быстрое или ненормальное сердцебиение
• Быстрое дыхание
• Больше слюны, чем обычно

NMS может повредить мышцы и вызвать очень высокое или низкое кровяное давление.Без лечения могут возникнуть серьезные проблемы, например:

• Почечная недостаточность
• Сердечная и легочная недостаточность
• Недостаток кислорода в организме
• Инфекция легких, вызванная вдыханием жидкости (аспирационная пневмония)
• В организме больше кислоты

Диагноз

Ваш врач будет искать два основных симптома НМС: высокую температуру и скованность мышц. Чтобы быть диагностированным, вам также необходимо иметь несколько других предупреждающих знаков, таких как учащенное сердцебиение, низкое или высокое кровяное давление и потливость.

Некоторые другие расстройства имеют симптомы, похожие на NMS. Чтобы выяснить, есть ли это у вас, ваш врач проведет один или несколько из следующих тестов:

• Анализы крови и мочи
• Сканирование изображений головного мозга
• Анализ спинномозговой жидкости
• ЭЭГ для обнаружения электрических проблем в головном мозге

Лечение

Ваш врач сначала отменит лекарство, вызвавшее этот синдром. Часто люди с НМС проходят лечение в отделении интенсивной терапии.Цель состоит в том, чтобы снизить температуру и дать вам жидкости и питание.

Лекарства, используемые для лечения NMS, включают:

Если эти лекарства не помогают, ваш врач может попробовать электросудорожную терапию. Во время этой процедуры вы спите и не испытываете боли. Небольшой электрический ток проходит через ваш мозг, вызывая припадок. Это не повредит вам и должно облегчить симптомы.

NMS обычно поправляется через 1-2 недели. После выздоровления большинство людей могут снова начать принимать антипсихотические препараты.Ваш врач может переключить вас на другой препарат.

NMS может вернуться после лечения. Ваш врач внимательно проверит наличие каких-либо признаков этого. Чем дольше вы будете ждать, чтобы вернуться к антипсихотическим препаратам, тем меньше вероятность того, что вы снова заболеете NMS.

Нейролептический злокачественный синдром

Нейрогоспиталист. 2011 Янв; 1 (1): 41–47.

Обзор для нейрогоспиталистов

Брайан Д. Берман

¹ Отделение неврологии, Школа медицины Денверского университета Колорадо, Аврора, Колорадо, США

¹ Отделение неврологии, Школа медицины Денверского университета Колорадо , Аврора, Колорадо, США

Брайан Д.Берман, кафедра неврологии, Медицинская школа Денверского университета Колорадо, Академический офис 1, Mail Stop B-185, 12631 East 17th Avenue, Aurora, CO 80045, США Электронная почта: [email protected] статьи в ЧВК.

Abstract

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — опасная для жизни идиосинкразическая реакция на антипсихотические препараты, характеризующаяся лихорадкой, измененным психическим статусом, ригидностью мышц и вегетативной дисфункцией. Он был связан практически со всеми нейролептиками, включая новейшие атипичные нейролептики, а также с множеством других лекарств, влияющих на центральную дофаминергическую нейротрансмиссию.Несмотря на то, что НМС встречается редко, она остается важным фактором при дифференциальной диагностике пациентов с лихорадкой и изменениями психического статуса, поскольку требует быстрого распознавания, чтобы предотвратить значительную заболеваемость и смерть. Лечение включает немедленное прекращение действия возбудителя и применение поддерживающих мер, а также фармакологические вмешательства в более тяжелых случаях. Однако поддержание бдительной осведомленности о клинических особенностях NMS для ранней диагностики и лечения расстройства остается наиболее важной стратегией, с помощью которой врачи могут поддерживать низкий уровень смертности и улучшать результаты лечения пациентов.

Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром, двигательные расстройства, нейрогоспиталист

Предпосылки

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — тяжелое заболевание, вызванное неблагоприятной реакцией на препараты со свойствами антагонистов дофаминовых рецепторов или быстрой отменой дофаминергических препаратов. Первый зарегистрированный случай ЗНС появился в 1956 году, вскоре после появления на рынке антипсихотического препарата хлорпромазин (торазин). ¹ Вскоре последовали дополнительные сообщения о случаях, и в исследовании 1960 года французские клиницисты дали синдрому его нынешнее название, когда они сообщили о побочных эффектах недавно введенного нейролептика галоперидола и охарактеризовали «синдром малина дез нейролептиков».” ² Объединенные данные с 1966 по 1997 год показали, что частота ЗНС колеблется от 0,2% до 3,2% среди психиатрических стационарных пациентов, получающих нейролептики ³ ; однако по мере того, как врачи все больше осознают этот синдром и становятся доступными новые нейролептики, заболеваемость в последнее время снизилась примерно до 0,01–0,02%. ⁴ Хотя ЗНС возникает редко, она остается непредсказуемым и потенциально опасным для жизни неврологическим состоянием, которое госпиталисты должны уметь распознавать, поскольку раннее выявление и надлежащее медицинское лечение имеют важное значение для улучшения результатов лечения пациентов.

Клиническая презентация

Диагноз NMS основывается на анамнезе и наличии определенного медицинского осмотра и лабораторных данных. ^5,6 У пациентов, как правило, развивается ЗНС в течение нескольких часов или дней после воздействия лекарственного средства, вызывающего заболевание, при этом большинство симптомов проявляются в течение 2 недель и почти у всех в течение 30 дней. ⁷ Хотя ЗНС классически характеризовался наличием триады: лихорадка, ригидность мышц и измененное психическое состояние, его представление может быть довольно неоднородным, как это отражено в текущем Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (четвертое издание). [ DSM-IV ] критерии (см.
). ⁸ Клиническое течение обычно начинается с ригидности мышц, за которой следует лихорадка в течение нескольких часов после начала и изменения психического статуса, которые могут варьироваться от легкой сонливости, возбуждения или спутанности сознания до тяжелого делирия или комы.

Таблица 1.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Четвертое издание [ DSM-IV ]) Критерии исследования злокачественного нейролептического синдрома ⁸

A.	Развитие тяжелой жесткости мышц и повышенная температура, связанная с применением нейролептиков.
B.	Два (или более) из следующих:
	(1) Потоотделение
	(2) Дисфагия
	(3) Тремор
	(4) Недержание мочи
	(5) Изменения уровня сознания от спутанности сознания до комы
	(6) Мутизм
	(7) Тахикардия
	(8) Повышенное или лабильное артериальное давление
	(9) Лейкоцитоз
	(10) Лабораторные доказательства повреждения мышц (например, повышенный уровень КФК)
C.	Симптомы по критериям A и B не связаны с другим веществом, неврологическим или другим общим заболеванием.
D.	Симптомы в критериях A и B не лучше объясняются психическим расстройством.

Признаки нестабильности вегетативной нервной системы, которые часто сопровождают NMS, включают лабильное артериальное давление, тахипноэ, тахикардию, сиалорею, потоотделение, гиперемию, бледность кожи и недержание мочи. После появления симптомов прогрессирование может быть быстрым и может достигнуть максимальной интенсивности всего за 3 дня.Хотя мышечная ригидность является наиболее часто описываемым двигательным признаком, сообщалось о большом количестве дополнительных экстрапирамидных двигательных симптомов, включая тремор, хорею, акинезию и дистонические движения, включая опистотоноз, тризм, блефароспазм и окулогирный криз. ^3,9,10 Другие симптомы, связанные с NMS, включают дисфагию, одышку, аномальные рефлексы, мутизм и судороги.

¹⁴ При наличии рабдомиолиза он может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать почечную недостаточность, требующую гемодиализа. ¹³ Дополнительные общие лабораторные отклонения включают метаболический ацидоз и дефицит железа. ¹⁵ Исследования спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и методы визуализации обычно в норме, но электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может показать негенеративное замедление. ⁷

Возбудители

Первичным триггером NMS является блокада дофаминовых рецепторов, а стандартным возбудителем является нейролептик.Типичные сильнодействующие нейролептики, такие как галоперидол, флуфеназин, хлорпромазин, трифлуоперазин и прохлорперазин, чаще всего связаны с НМС и считаются наиболее опасными. Хотя атипичные нейролептики, по-видимому, снижают риск развития ЗНС по сравнению с типичными нейролептиками, ¹⁰ было зарегистрировано значительное количество случаев с большинством атипичных нейролептиков, включая рисперидон, ¹⁶ клозапин, ¹⁷ кветиапин, ¹⁸ оланзапин, ¹⁹ арипразол, ²⁰ и зипразидон. ²¹ Нейролептический злокачественный синдром также связан с ненейролептическими агентами с антидофаминергической активностью, такими как метоклопрамид, ²² прометазин, ¹⁰ тетрабензин, ²³ дроперидол, ²⁴ 25 диатризоат ^{диатризоат 26}

Резкое прекращение или снижение дозы дофаминергических препаратов, таких как леводопа, при болезни Паркинсона также может ускорить развитие ЗНС. ²⁷ Быстрое переключение с одного типа агониста дофаминовых рецепторов на другой у таких пациентов также было связано с NMS, ²⁸ , и может существовать некоторый риск NMS, связанный с резкой отменой лекарств от болезни Паркинсона, которые, как известно, не имеют прямая дофаминергическая активность, такая как амантадин ²⁹ и толкапон. ³⁰ Нейролептический злокачественный синдром также редко был связан с рядом других лекарств, не обладающих центральной антидопаминергической активностью, таких как литий, ³¹ дезипрамин, тримипрамин, досульпин, ³² и фенелзин (
). ³³

Таблица 2.

Нейролептические и ненейролептические препараты, связанные со злокачественным нейролептическим синдромом

A. Нейролептики	B. .Галоперидол	(1) Метоклопромид
b. Флуфеназин	(2) Тетрабеназин
c. Хлорпромазин	(3) Резерпин
г. Прохлорперазин	(4) Дроперидол
e. Трифлуоперазин	(5) Прометазин
f. Тиоридазин	(6) Амоксапин
г. Тиотиксен	(7) Диатризоат
ч.Локсапин	C. Допаминергические препараты (синдром отмены)
i. Перфеназин
j. Бромперидол	(1) Леводопа
к. Клопентиксол	(2) Агонисты дофамина
л. Промазин	(3) Амантадин
(2) Нетипичный	(4) Толкапон
a. Клозапин	D. Прочие
b. Рисперидон	(1) Литий
c.Оланзапин	(2) Фенелзин
d. Кветиапин	(3) Досулепин
д. Зипразидон	(4) Дезипрамин
f. Арипипразол	(5) Тримипрамин

Дифференциальный диагноз

Многие медицинские состояния могут имитировать проявление NMS, при этом наиболее распространенными из них являются тепловой удар, инфекции центральной нервной системы (ЦНС), токсические энцефалопатии, возбужденный делирий, эпилептический статус и более доброкачественные экстрапирамидные симптомы, вызванные приемом лекарств. ^3,34 Тепловой удар часто проявляется лихорадкой и изменением уровня сознания, но его можно отличить по более резкому началу и более частому присутствию сухой кожи, гипотонии и дряблости конечностей, а не по экстрапирамидным признакам. ³⁵ Важно отметить, что нейролептики могут предрасполагать пациентов к гипертермии, делая их склонными к тепловому удару, особенно если присутствуют такие сопутствующие факторы, как жаркая погода, обезвоживание, чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение.

Инфекция центральной нервной системы также должна рассматриваться на ранней стадии у кого-то с клиническими признаками NMS, чтобы избежать любой задержки в соответствующем лечении. Помимо лихорадки и изменений психического статуса, отличительные признаки инфекции ЦНС включают в себя продромальное заболевание в анамнезе, головные боли, менингеальные признаки, очаговые неврологические признаки, судороги и часто положительные результаты исследований спинномозговой жидкости и нейровизуализации. При подозрении на инфекционную этиологию в обязательном порядке проводится люмбальная пункция и посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости, а также может потребоваться ЭЭГ для исключения судорожной активности.

Диагноз ЗНС часто осложняют наличие большого количества синдромов, вызванных приемом лекарств, которые могут иметь двигательные и когнитивные особенности, напоминающие это состояние. Использование нейролептиков было связано с множеством побочных двигательных эффектов, включая паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию, тремор и позднюю дискинезию, ⁸ и некоторые другие классы лекарств на токсичных уровнях могут вызывать симптомы, похожие на NMS, такие как серотинергические агенты, холинолитики, ингибиторы моноаминоксидазы, трициклики, литий, меперидин и фенфлурамин. ³⁶ Синдромы интоксикации, вызванные злоупотреблением наркотиками, такими как кокаин, амфетамин, метамфетамин, фенциклидин и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА [также известный как экстази]), могут вызывать гипертермию, изменения психического статуса и вегетативную дисфункцию, и их легко спутать с NMS . ³⁴ Резкие синдромы отмены алкоголя и бензодиазепина также могут быть связаны с измененным психическим статусом и ригидностью мышц, и есть по крайней мере одно сообщение о случае NMS-подобного синдрома в результате отмены баклофена. ³⁷

Серотониновый синдром, который проявляется измененным психическим статусом, вегетативными изменениями и двигательными особенностями, связанными с избытком серотонина, имеет ряд общих черт с NMS. ³⁸ Тем не менее, его обычно можно отличить по анамнезу, отсутствию лейкоцитоза и повышенного уровня КФК, а также наличию желудочно-кишечных симптомов (например, тошнота, рвота и диарея) и двигательных функций, помимо жесткости мышц, таких как тремор, атаксия, миоклонус, гиперрефлексия. ³⁹ Злокачественная гипертермия, тяжелая лекарственная реакция, связанная с дефектными белками, связанными с кальцием, также может клинически проявляться как NMS. Однако, поскольку он вызывается сильнодействующими ингаляционными анестетиками или деполяризующими миорелаксантами, обычно один только анамнез может различить два синдрома. ⁴⁰

Летальная кататония — это опасное для жизни психическое заболевание, которое может проявляться такими клиническими признаками, как лихорадка, ригидность, акинезия и изменение психического статуса. ⁴¹ Хотя бывает трудно отличить это от NMS, двигательным особенностям при летальной кататонии обычно предшествуют несколько недель поведенческих изменений, включая амбивалентность, апатию, абстинентность, автоматизм, крайний негативизм и психотическое возбуждение. ⁴² Поскольку летальная кататония обычно требует лечения нейролептиками, а не вызвана таким лечением, быстрое клиническое различие между этими двумя расстройствами чрезвычайно важно (
).

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Значительная гипертензия

43

9

Неконвульсивный эпилептический статус

Летальная кататония

907 Аутоиммунный

1. Полимиозит

Дифференциальная диагностика	Отличительные признаки
Инфекционные
Менингит или энцефалит Абсцесс головного мозга Сепсис Бешенство	В анамнезе продромальное вирусное заболевание, головные боли или менингеальные признаки КС Визуализация мозговых неврологий исследования
Метаболический
Острая почечная недостаточность Рабдомиолиз Тиреотоксикоз Феохромоцитома	Функциональные пробы почек или щитовидной железы Отсутствие повышенного нейролептического лечения
Окружающая среда
Тепловой удар Отравления пауками	В анамнезе физическая нагрузка или воздействие высоких температур Горячая сухая кожа, поражение кожи, напоминающее укус паука Отсутствие ригидности Внезапное начало
Злокачественная гипертермия Синдромы, вызванные нейролептиками Паркинсонизм Острая дистония Острая акатизия Поздняя дискинезия Постуральный тремор 02 Неиндуцированный синдром делирий Токсичность ингибитора моноаминоксидазы Токсичность литием Отравление салицилатом Отравление стрихнином Злоупотребление наркотиками (кокаин, 9005, метамфетамин)	Анамнез ингаляционных анестетиков Семейный анамнез злокачественной гипертермии Наличие гиперкинезов Положительный токсикологический анализ / определение уровня лекарств Низкое или нормальное значение CPK Наличие тошноты, рвоты, диареи Наличие антихолинергических препаратов IC признаки (расширенные зрачки, сухость во рту, сухость кожи, задержка мочи) Наличие сыпи, крапивницы или эозинофилии Анамнез лекарственной зависимости, злоупотребления или передозировки
Наркотический синдром Алкоголь Бензиодиазепин Баклофен Седативные препараты Снотворные	Анамнез наркотической зависимости, злоупотребления или передозировок Отсутствие нейролептического лечения Токсикологическое расстройство	Отсутствие лихорадки или лейкоцитоза Наличие гиперкинезов, позднее появление ригидности Кататонические состояния в анамнезе
Проксимальная слабость Аномальная ЭМГ или мышечная биопсия Наличие рака или интерстициального заболевания легких

Патофизиология

Основные патофизиологические механизмы, но все еще не изучены среди экспертов по патофизиологии. большинство согласны с тем, что заметное и внезапное снижение центральной дофаминергической активности в результате блокады дофаминовых рецепторов D2 в нигростриатальном, гипоталамическом и мезолимбическом / кортикальном путях помогает объяснить клинические особенности NMS, включая ригидность, гипертермию и измененное психическое состояние, соответственно. ^12,34 Эта теория подтверждается наблюдением, что основной причиной NMS является использование антипсихотических препаратов, которые специфически блокируют рецепторы дофамина, и в частности рецепторы D2, и что синдром также может быть вызван резкой отменой дофамина. Дополнительную поддержку дает исследование с визуализацией дофаминовых рецепторов у 1 пациента с NMS, демонстрирующее полное отсутствие связывания с рецептором D2 в острой фазе, ⁴³ и другое исследование, показывающее низкие уровни гомованиловой кислоты метаболита дофамина в спинномозговой жидкости пациентов с острым NMS. . ⁴⁴

Антагонизм к рецепторам дофамина D2, однако, не объясняет всех имеющихся признаков и симптомов NMS, а также не объясняет его возникновение с помощью антипсихотических препаратов с более низкой активностью D2 и лекарств без известной антидофаминергической активности. Это привело к предположению, что гиперактивность симпатоадреналовой системы, возникающая в результате снятия тонического торможения в симпатической нервной системе, может играть ключевую роль в патогенезе NMS. ⁴⁵ Нарушения в симпатической системе подтверждаются частым присутствием вегетативных симптомов при NMS, а также продемонстрированными изменениями уровней катехоламинов в моче и плазме у пациентов с NMS.Некоторые предположили, что NMS имеет патофизиологическое сходство со злокачественной гипертермией и что дефект белков, регулирующих кальций, в симпатических нейронах может быть ключевым фактором, вызывающим начало NMS. ⁴⁶

Другой системой, которая, по-видимому, также играет роль в признаках и симптомах NMS, является система периферических скелетных мышц. Было показано, что высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток увеличивается при использовании антипсихотических препаратов, что может приводить к увеличению сократимости и жесткости мышц, разрушению мышц и гипертермии. ¹² На сегодняшний день, однако, ни одна из теорий, выдвинутых в качестве основной причины NMS, не смогла объяснить, почему только небольшая часть пациентов, подвергшихся воздействию нейролептиков, заболевает этим заболеванием. Кроме того, остается неизвестным, почему пациенты, у которых развивается NMS, обычно могут продолжать лечение аналогичными лекарствами, а иногда даже тем же возбудителем.

Факторы риска

Основными факторами риска развития ЗНС являются начало приема или увеличение дозы нейролептического препарата, а также его эффективность и форма введения. ^47,48 Использование высоких доз, сильнодействующих и пролонгированных или внутримышечных депо-форм нейролептиков, а также быстрое увеличение дозировки нейролептиков увеличивают риск развития ЗНС. Одновременное применение нескольких нейролептиков или одновременный прием предрасполагающих препаратов, таких как литий, также, по-видимому, представляет повышенный риск. ^9,13 Хотя ЗНС может возникнуть в любое время во время лечения нейролептиком и не было обнаружено определенной корреляции между продолжительностью воздействия нейролептика и риском развития состояния, вероятность его возникновения менее вероятна, если пациент находился в стойле. доза их нейролептиков в течение длительного периода времени и нет проблем с несоблюдением. ^3,13

Эпидемиологические исследования и тематические исследования NMS выявили множество других факторов риска, которые включают обезвоживание, физическое истощение, воздействие тепла, гипонатриемию, дефицит железа, недоедание, травмы, тиреотоксикоз, алкоголь, психоактивные вещества и наличие структурных или функциональных нарушений головного мозга, таких как энцефалит, опухоль, делирий или деменция. ^47–49 Считается, что мужчины в возрасте до 40 лет также подвержены большему риску развития ЗНС, но остается неясным, связан ли этот повышенный риск в первую очередь с увеличением частоты использования нейролептиков в этой популяции.Послеродовые женщины также могут иметь несколько более высокий риск развития ЗНС. ⁵⁰ Сообщения об однояйцевых близнецах, матери и двух ее дочерях, у всех которых была НМС, предполагают, что может существовать генетический фактор риска НМС, ⁵¹ , и некоторые ограниченные генетические исследования помогают подтвердить наличие генетического компонента этого состояния, ⁴⁶ , возможно, из-за генетически связанного снижения функции дофаминового рецептора D2. ⁵²

Лечение

Нейролептический злокачественный синдром у госпитализированных пациентов считается неотложной неврологической ситуацией, поскольку отсрочка в лечении или отказ от терапевтических мер потенциально может привести к серьезным заболеваниям или смерти.Таким образом, некоторые считают целесообразным лечить NMS, даже если есть сомнения в диагнозе. ⁵³ Однако систематические клинические испытания НМС из-за редкости проводить трудно, и поэтому не существует научно обоснованного подхода к лечению. Тем не менее, из отчетов и анализов случаев были получены эффективные общие руководящие принципы. ⁵⁴

Лечение NMS индивидуализировано и основано на клинической картине, но, по существу, во всех случаях первым шагом является прекращение приема подозрительного нейролептического фармакологического агента.Если синдром возник на фоне резкой отмены дофаминергического препарата, то это лекарство восстанавливают как можно быстрее. Следующим ключевым шагом в ведении НМС является начало поддерживающей медикаментозной терапии. Часто требуется агрессивная гидратация, особенно если высокий уровень КФК угрожает повреждением почек, и может потребоваться лечение гипертермии охлаждающими одеялами или пакетами со льдом для подмышечных впадин и паха. Может потребоваться коррекция метаболических нарушений, а в некоторых случаях следует учитывать нагрузку бикарбонатом, поскольку это может быть полезно для предотвращения почечной недостаточности. ⁵⁵ Пациенты с НМС могут иметь повышенный риск заболеваемости из-за почечной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) на фоне рабдомиолиза, ³⁴ тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в результате обезвоживания и иммобилизации, аспирационная пневмония из-за затрудненного глотания вместе с измененным психическим статусом, а также с другими медицинскими осложнениями, включая сердечно-легочную недостаточность, судороги, аритмии, инфаркт миокарда и сепсис, и во многих случаях требуется наблюдение и поддержка в интенсивной терапии. ^3,13,56,57

В более тяжелых случаях ЗНС обычно применяется эмпирическая фармакологическая терапия. Два наиболее часто используемых препарата — это мезилат бромокриптина, агонист дофамина, и дантролен натрия, миорелаксант, который действует путем ингибирования высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума. Отдельные сообщения и метаанализы предполагают, что эти агенты могут сокращать течение синдрома и, возможно, снижать смертность при использовании по отдельности или в комбинации. ^58,59 Бромокриптин назначается для изменения гиподопаминергического состояния и вводится перорально (или через назогастральный зонд), начиная с 2.5 мг 2 или 3 раза в день и увеличивая дозу на 2,5 мг каждые 24 часа до ответа или до достижения максимальной дозы 45 мг / день. ^13,34,58,59 Дантролен можно вводить внутривенно, начиная с начальной болюсной дозы от 1 до 2,5 мг / кг, затем по 1 мг / кг каждые 6 часов до максимальной дозы 10 мг / кг / сут. ^13,34,58,59 Дантролен для перорального применения используется в менее тяжелых случаях или для снижения дозы внутривенного введения через несколько дней в дозах от 50 до 200 мг / сут. Из-за риска гепатотоксичности прием дантролена обычно прекращают, как только симптомы начинают исчезать.Бромокриптин, однако, обычно сохраняется не менее 10 дней для НМС, связанных с пероральными нейролептиками, и от 2 до 3 недель для депо нейролептиков.

Были использованы другие дофаминергические агенты, помимо бромокриптина, включая гидрохлорид амантадина, ⁶⁰ леводопа, ⁶¹ и апоморфин. ⁶² Дополнительными фармакологическими агентами, которые могут иметь некоторую пользу при лечении NMS, являются бензодиазепины, ⁶³ , которые могут быть полезны для контроля возбуждения, но могут также облегчить симптомы и ускорить выздоровление в более легких случаях, карбамозапин, ⁶⁴ и клонидин. ⁶⁵ Сообщается, что в случаях, когда стандартная медицинская помощь не поддается лечению, электросудорожная терапия улучшает некоторые симптомы ЗНС и может быть эффективной. ^66,67

Рецидивы NMS действительно случаются, особенно когда пациенту повторно назначают нейролептик с высокой эффективностью или слишком быстро после первоначального приступа. ^12,68,69 Однако большинство пациентов, которым требуется продолжение лечения нейролептиками, могут безопасно повторно ввести нейролептик с надлежащими мерами предосторожности, включая очень медленное титрование и тщательный мониторинг после периода ожидания около 2 недель для перорального нейролептика и, по крайней мере, 6 недель для формы депо. ^14,70 Хотя NMS считается идиосинкразической реакцией, обычно считается разумным использовать другой нейролептик, отличный от того, который первоначально был связан с развитием синдрома. ^12,13,71

Прогноз

Первоначальные сообщения о смертности от НМС составили более 30%, но повышение осведомленности врачей и внедрение новых нейролептических препаратов за последние несколько десятилетий помогли снизить их почти до 10%. ⁷¹ При раннем выявлении и агрессивном лечении ЗНС обычно не приводит к летальному исходу, и большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 2–14 дней. ^3,7 Но если диагностика и лечение откладываются, разрешение может потребовать нескольких недель или дольше, а у выживших пациентов может быть остаточная кататония или паркинсонизм, или значительная заболеваемость, вторичная по отношению к почечным или сердечно-легочным осложнениям. ^10,13,34 Когда смерть все-таки наступает, ее обычно связывают с аритмией, ДВС-синдромом или сердечно-сосудистой, дыхательной или почечной недостаточностью. Таким образом, раннее распознавание и начало терапевтических мероприятий врачами по-прежнему имеют первостепенное значение для уменьшения числа тяжелых случаев ЗНС и ограничения этого значительного источника заболеваемости и смертности среди пациентов, получающих нейролептики.

Сноски

Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении авторства и / или публикации этой статьи.

Автор (ы) не получил финансовой поддержки за исследование и / или авторство этой статьи.

Список литературы

1.
Айд Ф.
Смертельная гиперпирексия на фоне терапии хлорпромазином. J Clin Exp Psychopathol. 1956; 17 (2): 189–192 [PubMed] [Google Scholar] 2.
Задержка J, Пишо П., Лемперьер Т.
Нефенотиазиновый и нерезерпиновый главный нейролептик, галоперидол, в лечении психозов (на французском языке).Ann Med Psychol (Париж). 1960; 118 (1): 145–152 [PubMed] [Google Scholar] 3.
Пелонеро А.Л., Левенсон Дж.Л., Пандуранги А.К.
Злокачественный нейролептический синдром: обзор. Psychiatr Serv. 1998; 49 (9): 1163–1172 [PubMed] [Google Scholar] 4.
Стубнер С., Рустенбек Э., Громанн Р. и др.
Тяжелые и редкие непроизвольные двигательные расстройства, вызванные приемом психотропных препаратов. Фармакопсихиатрия. 2004; 37 (1): S54 – S64 [PubMed] [Google Scholar] 5.
Папа Х.Г., Кек ЧП, МакЭлрой С.Л.
Частота и проявления злокачественного нейролептического синдрома в крупной психиатрической больнице.Am J Psychiatry. 1986; 143 (10): 1227–1233 [PubMed] [Google Scholar] 6.
Аддоницио G, Susman VL, Roth SD.
Симптомы злокачественного нейролептического синдрома у 82 пациентов в стационаре. Am J Psychiatry. 1986; 143 (12): 1587–1590 [PubMed] [Google Scholar] 7.
Карофф С.Н., Манн СК.
Нейролептический злокачественный синдром. Psychopharmacol Bull. 1988; 24 (1): 25–29 [PubMed] [Google Scholar] 8.
Злокачественный нейролептический синдром
Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 4-е изд.
Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1994: 739–742 [Google Scholar] 10.Хан Ф.Ю., Кусад М.Дж.
Нейролептический злокачественный синдром. Неврология. 2006; 11 (2): 104–106 [PubMed] [Google Scholar] 11.
Рейли TH, Кирк MA.
Атипичные нейролептики и новые антидепрессанты. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25 (2): 477–497 [PubMed] [Google Scholar] 12.
Аднет П., Леставел П., Кривошич-Хорбер Р.
Нейролептический злокачественный синдром. Br J Anaesth. 2000; 85 (5): 129–135 [PubMed] [Google Scholar] 13.
Бханушали MJ, Tuite PJ.
Оценка и ведение пациентов со злокачественным нейролептическим синдромом. Неврологическая клиника.2004; 22 (2): 389–411 [PubMed] [Google Scholar] 14.
Карофф С.Н., Манн СК.
Нейролептический злокачественный синдром. Med Clin North Am. 1993; 77 (2): 185–202 [PubMed] [Google Scholar] 15.
Розбуш П.И., Мазурек М.Ф.
Сывороточное железо и злокачественный нейролептический синдром. Ланцет. 1991; 338 (8760): 149–151 [PubMed] [Google Scholar] 16.
Pasa S, Sayhan MB, Boyraz T, Urakci Z, Altintas A.
Случай злокачественного нейролептического синдрома в сочетании с атипичным антипсихотическим средством: рисперидоном. Нейротоксикология. 2008; 29 (4): 750–751 [PubMed] [Google Scholar] 17.Папа Герберт, Коул Джо, Хорас ПТ, Фулвилер CE.
Выраженный злокачественный нейролептический синдром с клозапином и литием. J Nervous Mental Dis. 1986; 174 (8): 493–495 [PubMed] [Google Scholar] 18.
Эль-Гали С., Джон П.С., Дансмор С., Болтон Дж. М..
Типичный злокачественный нейролептический синдром с кветиапином (описание случая и обзор литературы). J Clin Psychopharmacol. 2009; 29 (4): 497–499 [PubMed] [Google Scholar] 19.
Кантровиц JT, Citrome L.
Оланзапин: обзор безопасности 2008. Мнение экспертов по безопасности лекарственных средств. 2008; 7 (6): 761–769 [PubMed] [Google Scholar] 20.Hall DA, Agarwal P, Griffith A, Segro V, Seeberger LC.
Двигательные расстройства, связанные с применением арипипразола: серия случаев. Int J Neurosci. 2009; 119 (12): 2274–2279 [PubMed] [Google Scholar] 21.
Озен М.Э., Юмру М, Савас Х.А., Кансел Н., Херкен Х.
Злокачественный нейролептический синдром, вызванный зипразидоном на второй день лечения. World J Biol Psychiatry. 2007; 8 (1): 42–44 [PubMed] [Google Scholar] 22.
Нонино Ф.
Нейролептический злокачественный синдром, связанный с метоклопрамидом. Энн Фармакотер. 1999; 33 (5): 644–645 [PubMed] [Google Scholar] 23.Петцингер GM, Брессман С.Б.
Случай злокачественного нейролептического синдрома, вызванного тетрабеназином, после длительного лечения. Mov Disord. 1997; 12 (2): 246–248 [PubMed] [Google Scholar] 24.
Эдгар Дж.
Дроперидол-индуцированный злокачественный нейролептический синдром. Hosp Med. 1999; 60 (6): 448–449 [PubMed] [Google Scholar] 25.
Лассер Э.С., Ламкин Г.Е.
Влияние интратекальной инъекции диатризоата на дофаминовые рецепторы. Acad Radiol. 2002; 9 (7): 826–829 [PubMed] [Google Scholar] 26.
Вашингтон Ц., Хейнс К.А., Там Ч.В.
Амоксипин-индуцированный злокачественный нейролептический синдром.DICP. 1989; 23 (9): 713. [PubMed] [Google Scholar] 27.
Кейзер Д.Л., Родницкий Р.Л.
Нейролептический злокачественный синдром при болезни Паркинсона после отмены или изменения дофаминергической терапии. Arch Intern Med. 1991; 151 (4): 794–796 [PubMed] [Google Scholar] 28.
Реймер Дж., Кульман А., Мюллер Т.
Нейролептический злокачественный синдром после быстрого перехода с бромокриптина на перголид. Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2002; 9 (2): 115–116 [PubMed] [Google Scholar] 29.
Ито Т, Сибата К., Ватанабэ А., Акабане Дж.
Нейролептический злокачественный синдром после отмены амантадина у пациента с энцефалопатией гриппа А.Eur J Pediatr. 2001; 160 (6): 401. [PubMed] [Google Scholar] 30.
Iwuagwu CU, Riley D, Bonomo RA.
Нейролептический злокачественный синдром у пожилого пациента, вызванный резкой отменой толкапона, ингибитора катехол-О-метилтрансферазы. Am J Med. 2000; 108 (6): 517–518 [PubMed] [Google Scholar] 31.
Гилл Дж, Сингх Х, Наджент К.
Острая литиевая интоксикация и злокачественный нейролептический синдром. Фармакотерапия. 2003; 23 (6): 811–815 [PubMed] [Google Scholar] 32.
Аббар М., Карландер Б., Кастельно Д.
Трициклический и злокачественный синдром.Eur Psychiatry. 1996; 11 (5): 212–213 [PubMed] [Google Scholar] 34.
Strawn JR, Keck PE, Caroff SN.
Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry. 2007; 164 (5): 870–876 [PubMed] [Google Scholar] 35.
Лазарь А.
Дифференциация теплового удара, связанного с нейролептиками, от злокачественного нейролептического синдрома. Психосоматика. 1989; 30 (4): 454–456 [PubMed] [Google Scholar] 36.
Лазарь А, Манн СК.
Злокачественный нейролептический синдром и связанные с ним состояния. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая пресса; 1989 [Google Scholar] 37.Тернер MR, Гейнсборо Н.
Нейролептический злокачественный синдром после резкой отмены баклофена. J Psychopharmacol. 2001; 15 (1): 61–63 [PubMed] [Google Scholar] 40.
Huttemann K, Nowe T., Kohrmann M, Anetseder M, Schellinger PD.
Злокачественная гипертермия и ее дифференциальный диагноз. Fortschr Neurol Psychiatr. 2009; 77 (5): 203–211 [PubMed] [Google Scholar] 41.
Фриккионе Г., Манн С.К., Карофф С.Н.
Кататония, летальная кататония и злокачественный нейролептический синдром. Psychiatr Ann. 2000; 30 (5): 347–355 [Google Scholar] 42.Fleischhacker WW, Unterweger B, Kane JM, Hinterhuber H.
Злокачественный нейролептический синдром и его дифференциация от летальной кататонии. Acta Psychiatr Scand. 1990; 81 (1): 3–5 [PubMed] [Google Scholar] 43.
Яусс М., Крак П., Франц М. и др.
Визуализация дофаминовых рецепторов с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии иодобензамида I-123 при злокачественном нейролептическом синдроме. Mov Disord. 1996; 11 (2): 726–728 [PubMed] [Google Scholar] 44.
Нисидзима К., Исигуро Т.
Уровни метаболитов моноаминов и гамма-аминомасляной кислоты в спинномозговой жидкости при злокачественном нейролептическом синдроме.J Psychiatr Res. 1995; 29 (3): 233–244 [PubMed] [Google Scholar] 45.
Gurrera RJ.
Симпатоадреналовая гиперактивность и этиология злокачественного нейролептического синдрома. Am J Psychiatry. 1999; 156 (2): 169–180 [PubMed] [Google Scholar] 46.
Gurrera RJ.
Является ли злокачественный нейролептический синдром нейрогенной формой злокачественной гипертермии?
Clin Neuropharmacol. 2002; 25 (4): 183–193 [PubMed] [Google Scholar] 47.
Berardi D, Amore M, Keck PE, Troia M, Dell’Atti M.
Клинические и фармакологические факторы риска злокачественного нейролептического синдрома: исследование случай-контроль.Биол Психиатрия. 1998; 44 (8): 748–754 [PubMed] [Google Scholar] 48.
Keck PE, Pope HG, Cohen BM, McElroy SL, Nierenberg AA.
Факторы риска злокачественного нейролептического синдрома — исследование случай-контроль. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46 (6): 914–918 [PubMed] [Google Scholar] 49.
Куно С., Мизута Э., Ямасаки С.
Нейролептический злокачественный синдром у пациентов с паркинсонизмом: факторы риска. Eur Neurol. 1997; 38 (2): 56–59 [PubMed] [Google Scholar] 50.
Александр П.Дж., Томас Р.М., Дас А.
Повышен ли риск злокачественного нейролептического синдрома в послеродовом периоде?
J Clin Psychiatry.1998; 59 (5): 254–255 [PubMed] [Google Scholar] 51.
Отани К., Хориучи М., Кондо Т., Канеко С., Фукусима Ю.
Предрасположенность к злокачественному нейролептическому синдрому передается генетически. Br J Psychiatry. 1991; 158 (1): 850–853 [PubMed] [Google Scholar] 52.
Михара К., Кондо Т., Сузуки А. и др.
Связь полиморфизма генов функциональных рецепторов D2 и D3 дофамина и злокачественного нейролептического синдрома. Am J Med Gen Part B-Neuropsychiatr Gen. 2003; 117B (1): 57–60 [PubMed] [Google Scholar] 53.
Граннер М.А., Вутен Г.Ф.Нейролептический злокачественный синдром или синдром паркинсонизма и гиперпирексии. Sem Neurol. 1991; 11 (3): 228–235 [PubMed] [Google Scholar] 54.
Дэвис Дж. М., Карофф С. Н., Манн СК.
Лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychiatr Ann. 2000; 30 (3): 325–331 [Google Scholar] 55.
Strawn JR, Keck PE.
Ранняя нагрузка бикарбонатом и дантролин для лечения злокачественного нейролептического синдрома, вызванного зипразидоном / галоперидолом. J Clin Psychiatry. 2006; 67 (4): 677. [PubMed] [Google Scholar] 56.
Ленлерпетерсен П., Хансен Б.Д., Хассельстрём Л.
Быстро прогрессирующий смертельный случай злокачественного нейролептического синдрома.Intensive Care Med. 1990; 16 (4): 267–268 [PubMed] [Google Scholar] 57.
Левенсон JL.
Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry. 1985; 142 (3): 1137–1145 [PubMed] [Google Scholar] 58.
Розенберг М.Р., Грин М.
Злокачественный нейролептический синдром — обзор ответа на терапию. Arch Internal Med. 1989; 149 (9): 1927–1931 [PubMed] [Google Scholar] 59.
Саккас П., Дэвис Дж. М., Яничак П. Г., Ван З. Я.
Медикаментозное лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychopharmacol Bull. 1991; 27 (3): 381–384 [PubMed] [Google Scholar] 60.Маккаррон М.М., Боетгер М.Л., Пек Дж. Дж.
Случай злокачественного нейролептического синдрома успешно пролечен амантадином. J Clin Psychiatry. 1982; 43 (9): 381–382 [PubMed] [Google Scholar] 61.
Хендерсон Ф.В., Вутен Г.Ф.
Нейролептический злокачественный синдром — патогенетическая роль блокады дофаминовых рецепторов. Неврология. 1981; 31 (2): 132–137 [PubMed] [Google Scholar] 62.
Колозимо К., Мерелло М., Альбанезе А.
Клиническая ценность апоморфина при двигательных расстройствах. Clin Neuropharmacol. 1994; 17 (3): 243–259 [PubMed] [Google Scholar] 63.Фрэнсис А., Кох М., Чандрагири С., Ризви С., П. Г.
Лоразепам — это средство от злокачественного нейролептического синдрома?
CNS Spectr. 2000; 5 (7): 54–57 [PubMed] [Google Scholar] 64.
Thomas P, Maron M, Rascle C, Cottencin O, Vaiva G, Goudemand M.
Карбамазепин в лечении злокачественного нейролептического синдрома. Биол Психиатрия. 1998; 43 (4): 303–305 [PubMed] [Google Scholar] 65.
Грегоракос Л., Томаидес Т., Стратули С., Сакаянни Э.
Использование клонидина в лечении вегетативной гиперактивности при злокачественном нейролептическом синдроме.Clin Auto Res. 2000; 10 (4): 193–196 [PubMed] [Google Scholar] 66.
Троллор Ю.Н., Сачдев П.С.
Электросудорожное лечение злокачественного нейролептического синдрома: обзор и протоколы случаев. Aus N Z J Psychiatry. 1999; 33 (5): 650–659 [PubMed] [Google Scholar] 67.
Нисидзима К., Исигуро Т.
Электросудорожная терапия для лечения злокачественного нейролептического синдрома с психотическими симптомами: отчет о пяти случаях. J Ect. 1999; 15 (2): 158–163 [PubMed] [Google Scholar] 68.
Папа Х.Г., Эйзли Х.Г., Кек ЧП, МакЭлрой С.Л.
Нейролептический злокачественный синдром — длительное наблюдение 20 случаев.J Clin Psychiatry. 1991; 52 (5): 208–212 [PubMed] [Google Scholar] 69.
Сусман В.Л., Аддонизио Г.
Рецидив злокачественного нейролептического синдрома. J Nerv Ment Dis. 1988; 176 (2): 234–241 [PubMed] [Google Scholar] 70.
Роузбуш П., Стюарт Т.
Проспективный анализ 24 эпизодов злокачественного нейролептического синдрома. Am J Psychiatry. 1989; 146 (6): 717–725 [PubMed] [Google Scholar] 71.
Шалев А., Гермеш Х., Мунитц Х.
Смертность от злокачественного нейролептического синдрома. J Clin Psychiatry. 1989; 50 (5): 18–25 [PubMed] [Google Scholar]

Злокачественный нейролептический синдром

Нейрогоспиталист.2011 Янв; 1 (1): 41–47.

Обзор для нейрогоспиталистов

Брайан Д. Берман

¹ Отделение неврологии, Школа медицины Денверского университета Колорадо, Аврора, Колорадо, США

¹ Отделение неврологии, Школа медицины Денверского университета Колорадо , Aurora, CO, USA

Брайан Д. Берман, Отдел неврологии, Медицинский факультет Денверского университета Колорадо, Академический офис 1, Mail Stop B-185, 12631 East 17th Avenue, Aurora, CO 80045, США Электронная почта: [email protected]Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — опасная для жизни идиосинкразическая реакция на антипсихотические препараты, характеризующаяся лихорадкой, измененным психическим статусом, ригидностью мышц и вегетативной дисфункцией. Он был связан практически со всеми нейролептиками, включая новейшие атипичные нейролептики, а также с множеством других лекарств, влияющих на центральную дофаминергическую нейротрансмиссию. Несмотря на то, что НМС встречается редко, она остается важным фактором при дифференциальной диагностике пациентов с лихорадкой и изменениями психического статуса, поскольку требует быстрого распознавания, чтобы предотвратить значительную заболеваемость и смерть.Лечение включает немедленное прекращение действия возбудителя и применение поддерживающих мер, а также фармакологические вмешательства в более тяжелых случаях. Однако поддержание бдительной осведомленности о клинических особенностях NMS для ранней диагностики и лечения расстройства остается наиболее важной стратегией, с помощью которой врачи могут поддерживать низкий уровень смертности и улучшать результаты лечения пациентов.

Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром, двигательные расстройства, нейрогоспиталист

Предпосылки

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — тяжелое заболевание, вызванное неблагоприятной реакцией на препараты со свойствами антагонистов дофаминовых рецепторов или быстрой отменой дофаминергических препаратов.Первый зарегистрированный случай ЗНС появился в 1956 году, вскоре после появления на рынке антипсихотического препарата хлорпромазин (торазин). ¹ Вскоре последовали дополнительные клинические случаи, и в исследовании 1960 года французские клиницисты дали синдрому его нынешнее название, когда они сообщили о побочных эффектах недавно введенного нейролептика галоперидола и охарактеризовали «синдром малин дез нейролептиков». ² Объединенные данные с 1966 по 1997 год показали, что частота НМС колеблется от 0.От 2% до 3,2% стационарных психиатрических больных, получающих нейролептики ³ ; однако по мере того, как врачи все больше осознают этот синдром и становятся доступными новые нейролептики, заболеваемость в последнее время снизилась примерно до 0,01–0,02%. ⁴ Хотя ЗНС возникает редко, она остается непредсказуемым и потенциально опасным для жизни неврологическим состоянием, которое госпиталисты должны уметь распознавать, поскольку раннее выявление и надлежащее медицинское лечение имеют важное значение для улучшения результатов лечения пациентов.

Клиническая презентация

Диагноз NMS основывается на анамнезе и наличии определенного медицинского осмотра и лабораторных данных. ^5,6 У пациентов, как правило, развивается ЗНС в течение нескольких часов или дней после воздействия лекарственного средства, вызывающего заболевание, при этом большинство симптомов проявляются в течение 2 недель и почти у всех в течение 30 дней. ⁷ Хотя ЗНС классически характеризовался наличием триады: лихорадка, ригидность мышц и измененное психическое состояние, его представление может быть довольно неоднородным, как это отражено в текущем Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (четвертое издание). [ DSM-IV ] критерии (см.
). ⁸ Клиническое течение обычно начинается с ригидности мышц, за которой следует лихорадка в течение нескольких часов после начала и изменения психического статуса, которые могут варьироваться от легкой сонливости, возбуждения или спутанности сознания до тяжелого делирия или комы.

Таблица 1.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Четвертое издание [ DSM-IV ]) Критерии исследования злокачественного нейролептического синдрома ⁸

A.	Развитие тяжелой жесткости мышц и повышенная температура, связанная с применением нейролептиков.
B.	Два (или более) из следующих:
	(1) Потоотделение
	(2) Дисфагия
	(3) Тремор
	(4) Недержание мочи
	(5) Изменения уровня сознания от спутанности сознания до комы
	(6) Мутизм
	(7) Тахикардия
	(8) Повышенное или лабильное артериальное давление
	(9) Лейкоцитоз
	(10) Лабораторные доказательства повреждения мышц (например, повышенный уровень КФК)
C.	Симптомы по критериям A и B не связаны с другим веществом, неврологическим или другим общим заболеванием.
D.	Симптомы в критериях A и B не лучше объясняются психическим расстройством.

Признаки нестабильности вегетативной нервной системы, которые часто сопровождают NMS, включают лабильное артериальное давление, тахипноэ, тахикардию, сиалорею, потоотделение, гиперемию, бледность кожи и недержание мочи. После появления симптомов прогрессирование может быть быстрым и может достигнуть максимальной интенсивности всего за 3 дня.Хотя мышечная ригидность является наиболее часто описываемым двигательным признаком, сообщалось о большом количестве дополнительных экстрапирамидных двигательных симптомов, включая тремор, хорею, акинезию и дистонические движения, включая опистотоноз, тризм, блефароспазм и окулогирный криз. ^3,9,10 Другие симптомы, связанные с NMS, включают дисфагию, одышку, аномальные рефлексы, мутизм и судороги.

¹⁴ При наличии рабдомиолиза он может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать почечную недостаточность, требующую гемодиализа. ¹³ Дополнительные общие лабораторные отклонения включают метаболический ацидоз и дефицит железа. ¹⁵ Исследования спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и методы визуализации обычно в норме, но электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может показать негенеративное замедление. ⁷

Возбудители

Первичным триггером NMS является блокада дофаминовых рецепторов, а стандартным возбудителем является нейролептик.Типичные сильнодействующие нейролептики, такие как галоперидол, флуфеназин, хлорпромазин, трифлуоперазин и прохлорперазин, чаще всего связаны с НМС и считаются наиболее опасными. Хотя атипичные нейролептики, по-видимому, снижают риск развития ЗНС по сравнению с типичными нейролептиками, ¹⁰ было зарегистрировано значительное количество случаев с большинством атипичных нейролептиков, включая рисперидон, ¹⁶ клозапин, ¹⁷ кветиапин, ¹⁸ оланзапин, ¹⁹ арипразол, ²⁰ и зипразидон. ²¹ Нейролептический злокачественный синдром также связан с ненейролептическими агентами с антидофаминергической активностью, такими как метоклопрамид, ²² прометазин, ¹⁰ тетрабензин, ²³ дроперидол, ²⁴ 25 диатризоат ^{диатризоат 26}

Резкое прекращение или снижение дозы дофаминергических препаратов, таких как леводопа, при болезни Паркинсона также может ускорить развитие ЗНС. ²⁷ Быстрое переключение с одного типа агониста дофаминовых рецепторов на другой у таких пациентов также было связано с NMS, ²⁸ , и может существовать некоторый риск NMS, связанный с резкой отменой лекарств от болезни Паркинсона, которые, как известно, не имеют прямая дофаминергическая активность, такая как амантадин ²⁹ и толкапон. ³⁰ Нейролептический злокачественный синдром также редко был связан с рядом других лекарств, не обладающих центральной антидопаминергической активностью, таких как литий, ³¹ дезипрамин, тримипрамин, досульпин, ³² и фенелзин (
). ³³

Таблица 2.

Нейролептические и ненейролептические препараты, связанные со злокачественным нейролептическим синдромом

A. Нейролептики	B. .Галоперидол	(1) Метоклопромид
b. Флуфеназин	(2) Тетрабеназин
c. Хлорпромазин	(3) Резерпин
г. Прохлорперазин	(4) Дроперидол
e. Трифлуоперазин	(5) Прометазин
f. Тиоридазин	(6) Амоксапин
г. Тиотиксен	(7) Диатризоат
ч.Локсапин	C. Допаминергические препараты (синдром отмены)
i. Перфеназин
j. Бромперидол	(1) Леводопа
к. Клопентиксол	(2) Агонисты дофамина
л. Промазин	(3) Амантадин
(2) Нетипичный	(4) Толкапон
a. Клозапин	D. Прочие
b. Рисперидон	(1) Литий
c.Оланзапин	(2) Фенелзин
d. Кветиапин	(3) Досулепин
д. Зипразидон	(4) Дезипрамин
f. Арипипразол	(5) Тримипрамин

Дифференциальный диагноз

Многие медицинские состояния могут имитировать проявление NMS, при этом наиболее распространенными из них являются тепловой удар, инфекции центральной нервной системы (ЦНС), токсические энцефалопатии, возбужденный делирий, эпилептический статус и более доброкачественные экстрапирамидные симптомы, вызванные приемом лекарств. ^3,34 Тепловой удар часто проявляется лихорадкой и изменением уровня сознания, но его можно отличить по более резкому началу и более частому присутствию сухой кожи, гипотонии и дряблости конечностей, а не по экстрапирамидным признакам. ³⁵ Важно отметить, что нейролептики могут предрасполагать пациентов к гипертермии, делая их склонными к тепловому удару, особенно если присутствуют такие сопутствующие факторы, как жаркая погода, обезвоживание, чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение.

Инфекция центральной нервной системы также должна рассматриваться на ранней стадии у кого-то с клиническими признаками NMS, чтобы избежать любой задержки в соответствующем лечении. Помимо лихорадки и изменений психического статуса, отличительные признаки инфекции ЦНС включают в себя продромальное заболевание в анамнезе, головные боли, менингеальные признаки, очаговые неврологические признаки, судороги и часто положительные результаты исследований спинномозговой жидкости и нейровизуализации. При подозрении на инфекционную этиологию в обязательном порядке проводится люмбальная пункция и посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости, а также может потребоваться ЭЭГ для исключения судорожной активности.

Диагноз ЗНС часто осложняют наличие большого количества синдромов, вызванных приемом лекарств, которые могут иметь двигательные и когнитивные особенности, напоминающие это состояние. Использование нейролептиков было связано с множеством побочных двигательных эффектов, включая паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию, тремор и позднюю дискинезию, ⁸ и некоторые другие классы лекарств на токсичных уровнях могут вызывать симптомы, похожие на NMS, такие как серотинергические агенты, холинолитики, ингибиторы моноаминоксидазы, трициклики, литий, меперидин и фенфлурамин. ³⁶ Синдромы интоксикации, вызванные злоупотреблением наркотиками, такими как кокаин, амфетамин, метамфетамин, фенциклидин и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА [также известный как экстази]), могут вызывать гипертермию, изменения психического статуса и вегетативную дисфункцию, и их легко спутать с NMS . ³⁴ Резкие синдромы отмены алкоголя и бензодиазепина также могут быть связаны с измененным психическим статусом и ригидностью мышц, и есть по крайней мере одно сообщение о случае NMS-подобного синдрома в результате отмены баклофена. ³⁷

Серотониновый синдром, который проявляется измененным психическим статусом, вегетативными изменениями и двигательными особенностями, связанными с избытком серотонина, имеет ряд общих черт с NMS. ³⁸ Тем не менее, его обычно можно отличить по анамнезу, отсутствию лейкоцитоза и повышенного уровня КФК, а также наличию желудочно-кишечных симптомов (например, тошнота, рвота и диарея) и двигательных функций, помимо жесткости мышц, таких как тремор, атаксия, миоклонус, гиперрефлексия. ³⁹ Злокачественная гипертермия, тяжелая лекарственная реакция, связанная с дефектными белками, связанными с кальцием, также может клинически проявляться как NMS. Однако, поскольку он вызывается сильнодействующими ингаляционными анестетиками или деполяризующими миорелаксантами, обычно один только анамнез может различить два синдрома. ⁴⁰

Летальная кататония — это опасное для жизни психическое заболевание, которое может проявляться такими клиническими признаками, как лихорадка, ригидность, акинезия и изменение психического статуса. ⁴¹ Хотя бывает трудно отличить это от NMS, двигательным особенностям при летальной кататонии обычно предшествуют несколько недель поведенческих изменений, включая амбивалентность, апатию, абстинентность, автоматизм, крайний негативизм и психотическое возбуждение. ⁴² Поскольку летальная кататония обычно требует лечения нейролептиками, а не вызвана таким лечением, быстрое клиническое различие между этими двумя расстройствами чрезвычайно важно (
).

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Значительная гипертензия

43

9

Неконвульсивный эпилептический статус

Летальная кататония

907 Аутоиммунный

1. Полимиозит

Дифференциальная диагностика	Отличительные признаки
Инфекционные
Менингит или энцефалит Абсцесс головного мозга Сепсис Бешенство	В анамнезе продромальное вирусное заболевание, головные боли или менингеальные признаки КС Визуализация мозговых неврологий исследования
Метаболический
Острая почечная недостаточность Рабдомиолиз Тиреотоксикоз Феохромоцитома	Функциональные пробы почек или щитовидной железы Отсутствие повышенного нейролептического лечения
Окружающая среда
Тепловой удар Отравления пауками	В анамнезе физическая нагрузка или воздействие высоких температур Горячая сухая кожа, поражение кожи, напоминающее укус паука Отсутствие ригидности Внезапное начало
Злокачественная гипертермия Синдромы, вызванные нейролептиками Паркинсонизм Острая дистония Острая акатизия Поздняя дискинезия Постуральный тремор 02 Неиндуцированный синдром делирий Токсичность ингибитора моноаминоксидазы Токсичность литием Отравление салицилатом Отравление стрихнином Злоупотребление наркотиками (кокаин, 9005, метамфетамин)	Анамнез ингаляционных анестетиков Семейный анамнез злокачественной гипертермии Наличие гиперкинезов Положительный токсикологический анализ / определение уровня лекарств Низкое или нормальное значение CPK Наличие тошноты, рвоты, диареи Наличие антихолинергических препаратов IC признаки (расширенные зрачки, сухость во рту, сухость кожи, задержка мочи) Наличие сыпи, крапивницы или эозинофилии Анамнез лекарственной зависимости, злоупотребления или передозировки
Наркотический синдром Алкоголь Бензиодиазепин Баклофен Седативные препараты Снотворные	Анамнез наркотической зависимости, злоупотребления или передозировок Отсутствие нейролептического лечения Токсикологическое расстройство	Отсутствие лихорадки или лейкоцитоза Наличие гиперкинезов, позднее появление ригидности Кататонические состояния в анамнезе
Проксимальная слабость Аномальная ЭМГ или мышечная биопсия Наличие рака или интерстициального заболевания легких

Патофизиология

Основные патофизиологические механизмы, но все еще не изучены среди экспертов по патофизиологии. большинство согласны с тем, что заметное и внезапное снижение центральной дофаминергической активности в результате блокады дофаминовых рецепторов D2 в нигростриатальном, гипоталамическом и мезолимбическом / кортикальном путях помогает объяснить клинические особенности NMS, включая ригидность, гипертермию и измененное психическое состояние, соответственно. ^12,34 Эта теория подтверждается наблюдением, что основной причиной NMS является использование антипсихотических препаратов, которые специфически блокируют рецепторы дофамина, и в частности рецепторы D2, и что синдром также может быть вызван резкой отменой дофамина. Дополнительную поддержку дает исследование с визуализацией дофаминовых рецепторов у 1 пациента с NMS, демонстрирующее полное отсутствие связывания с рецептором D2 в острой фазе, ⁴³ и другое исследование, показывающее низкие уровни гомованиловой кислоты метаболита дофамина в спинномозговой жидкости пациентов с острым NMS. . ⁴⁴

Антагонизм к рецепторам дофамина D2, однако, не объясняет всех имеющихся признаков и симптомов NMS, а также не объясняет его возникновение с помощью антипсихотических препаратов с более низкой активностью D2 и лекарств без известной антидофаминергической активности. Это привело к предположению, что гиперактивность симпатоадреналовой системы, возникающая в результате снятия тонического торможения в симпатической нервной системе, может играть ключевую роль в патогенезе NMS. ⁴⁵ Нарушения в симпатической системе подтверждаются частым присутствием вегетативных симптомов при NMS, а также продемонстрированными изменениями уровней катехоламинов в моче и плазме у пациентов с NMS.Некоторые предположили, что NMS имеет патофизиологическое сходство со злокачественной гипертермией и что дефект белков, регулирующих кальций, в симпатических нейронах может быть ключевым фактором, вызывающим начало NMS. ⁴⁶

Другой системой, которая, по-видимому, также играет роль в признаках и симптомах NMS, является система периферических скелетных мышц. Было показано, что высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток увеличивается при использовании антипсихотических препаратов, что может приводить к увеличению сократимости и жесткости мышц, разрушению мышц и гипертермии. ¹² На сегодняшний день, однако, ни одна из теорий, выдвинутых в качестве основной причины NMS, не смогла объяснить, почему только небольшая часть пациентов, подвергшихся воздействию нейролептиков, заболевает этим заболеванием. Кроме того, остается неизвестным, почему пациенты, у которых развивается NMS, обычно могут продолжать лечение аналогичными лекарствами, а иногда даже тем же возбудителем.

Факторы риска

Основными факторами риска развития ЗНС являются начало приема или увеличение дозы нейролептического препарата, а также его эффективность и форма введения. ^47,48 Использование высоких доз, сильнодействующих и пролонгированных или внутримышечных депо-форм нейролептиков, а также быстрое увеличение дозировки нейролептиков увеличивают риск развития ЗНС. Одновременное применение нескольких нейролептиков или одновременный прием предрасполагающих препаратов, таких как литий, также, по-видимому, представляет повышенный риск. ^9,13 Хотя ЗНС может возникнуть в любое время во время лечения нейролептиком и не было обнаружено определенной корреляции между продолжительностью воздействия нейролептика и риском развития состояния, вероятность его возникновения менее вероятна, если пациент находился в стойле. доза их нейролептиков в течение длительного периода времени и нет проблем с несоблюдением. ^3,13

Эпидемиологические исследования и тематические исследования NMS выявили множество других факторов риска, которые включают обезвоживание, физическое истощение, воздействие тепла, гипонатриемию, дефицит железа, недоедание, травмы, тиреотоксикоз, алкоголь, психоактивные вещества и наличие структурных или функциональных нарушений головного мозга, таких как энцефалит, опухоль, делирий или деменция. ^47–49 Считается, что мужчины в возрасте до 40 лет также подвержены большему риску развития ЗНС, но остается неясным, связан ли этот повышенный риск в первую очередь с увеличением частоты использования нейролептиков в этой популяции.Послеродовые женщины также могут иметь несколько более высокий риск развития ЗНС. ⁵⁰ Сообщения об однояйцевых близнецах, матери и двух ее дочерях, у всех которых была НМС, предполагают, что может существовать генетический фактор риска НМС, ⁵¹ , и некоторые ограниченные генетические исследования помогают подтвердить наличие генетического компонента этого состояния, ⁴⁶ , возможно, из-за генетически связанного снижения функции дофаминового рецептора D2. ⁵²

Лечение

Нейролептический злокачественный синдром у госпитализированных пациентов считается неотложной неврологической ситуацией, поскольку отсрочка в лечении или отказ от терапевтических мер потенциально может привести к серьезным заболеваниям или смерти.Таким образом, некоторые считают целесообразным лечить NMS, даже если есть сомнения в диагнозе. ⁵³ Однако систематические клинические испытания НМС из-за редкости проводить трудно, и поэтому не существует научно обоснованного подхода к лечению. Тем не менее, из отчетов и анализов случаев были получены эффективные общие руководящие принципы. ⁵⁴

Лечение NMS индивидуализировано и основано на клинической картине, но, по существу, во всех случаях первым шагом является прекращение приема подозрительного нейролептического фармакологического агента.Если синдром возник на фоне резкой отмены дофаминергического препарата, то это лекарство восстанавливают как можно быстрее. Следующим ключевым шагом в ведении НМС является начало поддерживающей медикаментозной терапии. Часто требуется агрессивная гидратация, особенно если высокий уровень КФК угрожает повреждением почек, и может потребоваться лечение гипертермии охлаждающими одеялами или пакетами со льдом для подмышечных впадин и паха. Может потребоваться коррекция метаболических нарушений, а в некоторых случаях следует учитывать нагрузку бикарбонатом, поскольку это может быть полезно для предотвращения почечной недостаточности. ⁵⁵ Пациенты с НМС могут иметь повышенный риск заболеваемости из-за почечной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) на фоне рабдомиолиза, ³⁴ тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в результате обезвоживания и иммобилизации, аспирационная пневмония из-за затрудненного глотания вместе с измененным психическим статусом, а также с другими медицинскими осложнениями, включая сердечно-легочную недостаточность, судороги, аритмии, инфаркт миокарда и сепсис, и во многих случаях требуется наблюдение и поддержка в интенсивной терапии. ^3,13,56,57

В более тяжелых случаях ЗНС обычно применяется эмпирическая фармакологическая терапия. Два наиболее часто используемых препарата — это мезилат бромокриптина, агонист дофамина, и дантролен натрия, миорелаксант, который действует путем ингибирования высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума. Отдельные сообщения и метаанализы предполагают, что эти агенты могут сокращать течение синдрома и, возможно, снижать смертность при использовании по отдельности или в комбинации. ^58,59 Бромокриптин назначается для изменения гиподопаминергического состояния и вводится перорально (или через назогастральный зонд), начиная с 2.5 мг 2 или 3 раза в день и увеличивая дозу на 2,5 мг каждые 24 часа до ответа или до достижения максимальной дозы 45 мг / день. ^13,34,58,59 Дантролен можно вводить внутривенно, начиная с начальной болюсной дозы от 1 до 2,5 мг / кг, затем по 1 мг / кг каждые 6 часов до максимальной дозы 10 мг / кг / сут. ^13,34,58,59 Дантролен для перорального применения используется в менее тяжелых случаях или для снижения дозы внутривенного введения через несколько дней в дозах от 50 до 200 мг / сут. Из-за риска гепатотоксичности прием дантролена обычно прекращают, как только симптомы начинают исчезать.Бромокриптин, однако, обычно сохраняется не менее 10 дней для НМС, связанных с пероральными нейролептиками, и от 2 до 3 недель для депо нейролептиков.

Были использованы другие дофаминергические агенты, помимо бромокриптина, включая гидрохлорид амантадина, ⁶⁰ леводопа, ⁶¹ и апоморфин. ⁶² Дополнительными фармакологическими агентами, которые могут иметь некоторую пользу при лечении NMS, являются бензодиазепины, ⁶³ , которые могут быть полезны для контроля возбуждения, но могут также облегчить симптомы и ускорить выздоровление в более легких случаях, карбамозапин, ⁶⁴ и клонидин. ⁶⁵ Сообщается, что в случаях, когда стандартная медицинская помощь не поддается лечению, электросудорожная терапия улучшает некоторые симптомы ЗНС и может быть эффективной. ^66,67

Рецидивы NMS действительно случаются, особенно когда пациенту повторно назначают нейролептик с высокой эффективностью или слишком быстро после первоначального приступа. ^12,68,69 Однако большинство пациентов, которым требуется продолжение лечения нейролептиками, могут безопасно повторно ввести нейролептик с надлежащими мерами предосторожности, включая очень медленное титрование и тщательный мониторинг после периода ожидания около 2 недель для перорального нейролептика и, по крайней мере, 6 недель для формы депо. ^14,70 Хотя NMS считается идиосинкразической реакцией, обычно считается разумным использовать другой нейролептик, отличный от того, который первоначально был связан с развитием синдрома. ^12,13,71

Прогноз

Первоначальные сообщения о смертности от НМС составили более 30%, но повышение осведомленности врачей и внедрение новых нейролептических препаратов за последние несколько десятилетий помогли снизить их почти до 10%. ⁷¹ При раннем выявлении и агрессивном лечении ЗНС обычно не приводит к летальному исходу, и большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 2–14 дней. ^3,7 Но если диагностика и лечение откладываются, разрешение может потребовать нескольких недель или дольше, а у выживших пациентов может быть остаточная кататония или паркинсонизм, или значительная заболеваемость, вторичная по отношению к почечным или сердечно-легочным осложнениям. ^10,13,34 Когда смерть все-таки наступает, ее обычно связывают с аритмией, ДВС-синдромом или сердечно-сосудистой, дыхательной или почечной недостаточностью. Таким образом, раннее распознавание и начало терапевтических мероприятий врачами по-прежнему имеют первостепенное значение для уменьшения числа тяжелых случаев ЗНС и ограничения этого значительного источника заболеваемости и смертности среди пациентов, получающих нейролептики.

Сноски

Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении авторства и / или публикации этой статьи.

Автор (ы) не получил финансовой поддержки за исследование и / или авторство этой статьи.

Список литературы

1.
Айд Ф.
Смертельная гиперпирексия на фоне терапии хлорпромазином. J Clin Exp Psychopathol. 1956; 17 (2): 189–192 [PubMed] [Google Scholar] 2.
Задержка J, Пишо П., Лемперьер Т.
Нефенотиазиновый и нерезерпиновый главный нейролептик, галоперидол, в лечении психозов (на французском языке).Ann Med Psychol (Париж). 1960; 118 (1): 145–152 [PubMed] [Google Scholar] 3.
Пелонеро А.Л., Левенсон Дж.Л., Пандуранги А.К.
Злокачественный нейролептический синдром: обзор. Psychiatr Serv. 1998; 49 (9): 1163–1172 [PubMed] [Google Scholar] 4.
Стубнер С., Рустенбек Э., Громанн Р. и др.
Тяжелые и редкие непроизвольные двигательные расстройства, вызванные приемом психотропных препаратов. Фармакопсихиатрия. 2004; 37 (1): S54 – S64 [PubMed] [Google Scholar] 5.
Папа Х.Г., Кек ЧП, МакЭлрой С.Л.
Частота и проявления злокачественного нейролептического синдрома в крупной психиатрической больнице.Am J Psychiatry. 1986; 143 (10): 1227–1233 [PubMed] [Google Scholar] 6.
Аддоницио G, Susman VL, Roth SD.
Симптомы злокачественного нейролептического синдрома у 82 пациентов в стационаре. Am J Psychiatry. 1986; 143 (12): 1587–1590 [PubMed] [Google Scholar] 7.
Карофф С.Н., Манн СК.
Нейролептический злокачественный синдром. Psychopharmacol Bull. 1988; 24 (1): 25–29 [PubMed] [Google Scholar] 8.
Злокачественный нейролептический синдром
Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 4-е изд.
Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1994: 739–742 [Google Scholar] 10.Хан Ф.Ю., Кусад М.Дж.
Нейролептический злокачественный синдром. Неврология. 2006; 11 (2): 104–106 [PubMed] [Google Scholar] 11.
Рейли TH, Кирк MA.
Атипичные нейролептики и новые антидепрессанты. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25 (2): 477–497 [PubMed] [Google Scholar] 12.
Аднет П., Леставел П., Кривошич-Хорбер Р.
Нейролептический злокачественный синдром. Br J Anaesth. 2000; 85 (5): 129–135 [PubMed] [Google Scholar] 13.
Бханушали MJ, Tuite PJ.
Оценка и ведение пациентов со злокачественным нейролептическим синдромом. Неврологическая клиника.2004; 22 (2): 389–411 [PubMed] [Google Scholar] 14.
Карофф С.Н., Манн СК.
Нейролептический злокачественный синдром. Med Clin North Am. 1993; 77 (2): 185–202 [PubMed] [Google Scholar] 15.
Розбуш П.И., Мазурек М.Ф.
Сывороточное железо и злокачественный нейролептический синдром. Ланцет. 1991; 338 (8760): 149–151 [PubMed] [Google Scholar] 16.
Pasa S, Sayhan MB, Boyraz T, Urakci Z, Altintas A.
Случай злокачественного нейролептического синдрома в сочетании с атипичным антипсихотическим средством: рисперидоном. Нейротоксикология. 2008; 29 (4): 750–751 [PubMed] [Google Scholar] 17.Папа Герберт, Коул Джо, Хорас ПТ, Фулвилер CE.
Выраженный злокачественный нейролептический синдром с клозапином и литием. J Nervous Mental Dis. 1986; 174 (8): 493–495 [PubMed] [Google Scholar] 18.
Эль-Гали С., Джон П.С., Дансмор С., Болтон Дж. М..
Типичный злокачественный нейролептический синдром с кветиапином (описание случая и обзор литературы). J Clin Psychopharmacol. 2009; 29 (4): 497–499 [PubMed] [Google Scholar] 19.
Кантровиц JT, Citrome L.
Оланзапин: обзор безопасности 2008. Мнение экспертов по безопасности лекарственных средств. 2008; 7 (6): 761–769 [PubMed] [Google Scholar] 20.Hall DA, Agarwal P, Griffith A, Segro V, Seeberger LC.
Двигательные расстройства, связанные с применением арипипразола: серия случаев. Int J Neurosci. 2009; 119 (12): 2274–2279 [PubMed] [Google Scholar] 21.
Озен М.Э., Юмру М, Савас Х.А., Кансел Н., Херкен Х.
Злокачественный нейролептический синдром, вызванный зипразидоном на второй день лечения. World J Biol Psychiatry. 2007; 8 (1): 42–44 [PubMed] [Google Scholar] 22.
Нонино Ф.
Нейролептический злокачественный синдром, связанный с метоклопрамидом. Энн Фармакотер. 1999; 33 (5): 644–645 [PubMed] [Google Scholar] 23.Петцингер GM, Брессман С.Б.
Случай злокачественного нейролептического синдрома, вызванного тетрабеназином, после длительного лечения. Mov Disord. 1997; 12 (2): 246–248 [PubMed] [Google Scholar] 24.
Эдгар Дж.
Дроперидол-индуцированный злокачественный нейролептический синдром. Hosp Med. 1999; 60 (6): 448–449 [PubMed] [Google Scholar] 25.
Лассер Э.С., Ламкин Г.Е.
Влияние интратекальной инъекции диатризоата на дофаминовые рецепторы. Acad Radiol. 2002; 9 (7): 826–829 [PubMed] [Google Scholar] 26.
Вашингтон Ц., Хейнс К.А., Там Ч.В.
Амоксипин-индуцированный злокачественный нейролептический синдром.DICP. 1989; 23 (9): 713. [PubMed] [Google Scholar] 27.
Кейзер Д.Л., Родницкий Р.Л.
Нейролептический злокачественный синдром при болезни Паркинсона после отмены или изменения дофаминергической терапии. Arch Intern Med. 1991; 151 (4): 794–796 [PubMed] [Google Scholar] 28.
Реймер Дж., Кульман А., Мюллер Т.
Нейролептический злокачественный синдром после быстрого перехода с бромокриптина на перголид. Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2002; 9 (2): 115–116 [PubMed] [Google Scholar] 29.
Ито Т, Сибата К., Ватанабэ А., Акабане Дж.
Нейролептический злокачественный синдром после отмены амантадина у пациента с энцефалопатией гриппа А.Eur J Pediatr. 2001; 160 (6): 401. [PubMed] [Google Scholar] 30.
Iwuagwu CU, Riley D, Bonomo RA.
Нейролептический злокачественный синдром у пожилого пациента, вызванный резкой отменой толкапона, ингибитора катехол-О-метилтрансферазы. Am J Med. 2000; 108 (6): 517–518 [PubMed] [Google Scholar] 31.
Гилл Дж, Сингх Х, Наджент К.
Острая литиевая интоксикация и злокачественный нейролептический синдром. Фармакотерапия. 2003; 23 (6): 811–815 [PubMed] [Google Scholar] 32.
Аббар М., Карландер Б., Кастельно Д.
Трициклический и злокачественный синдром.Eur Psychiatry. 1996; 11 (5): 212–213 [PubMed] [Google Scholar] 34.
Strawn JR, Keck PE, Caroff SN.
Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry. 2007; 164 (5): 870–876 [PubMed] [Google Scholar] 35.
Лазарь А.
Дифференциация теплового удара, связанного с нейролептиками, от злокачественного нейролептического синдрома. Психосоматика. 1989; 30 (4): 454–456 [PubMed] [Google Scholar] 36.
Лазарь А, Манн СК.
Злокачественный нейролептический синдром и связанные с ним состояния. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая пресса; 1989 [Google Scholar] 37.Тернер MR, Гейнсборо Н.
Нейролептический злокачественный синдром после резкой отмены баклофена. J Psychopharmacol. 2001; 15 (1): 61–63 [PubMed] [Google Scholar] 40.
Huttemann K, Nowe T., Kohrmann M, Anetseder M, Schellinger PD.
Злокачественная гипертермия и ее дифференциальный диагноз. Fortschr Neurol Psychiatr. 2009; 77 (5): 203–211 [PubMed] [Google Scholar] 41.
Фриккионе Г., Манн С.К., Карофф С.Н.
Кататония, летальная кататония и злокачественный нейролептический синдром. Psychiatr Ann. 2000; 30 (5): 347–355 [Google Scholar] 42.Fleischhacker WW, Unterweger B, Kane JM, Hinterhuber H.
Злокачественный нейролептический синдром и его дифференциация от летальной кататонии. Acta Psychiatr Scand. 1990; 81 (1): 3–5 [PubMed] [Google Scholar] 43.
Яусс М., Крак П., Франц М. и др.
Визуализация дофаминовых рецепторов с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии иодобензамида I-123 при злокачественном нейролептическом синдроме. Mov Disord. 1996; 11 (2): 726–728 [PubMed] [Google Scholar] 44.
Нисидзима К., Исигуро Т.
Уровни метаболитов моноаминов и гамма-аминомасляной кислоты в спинномозговой жидкости при злокачественном нейролептическом синдроме.J Psychiatr Res. 1995; 29 (3): 233–244 [PubMed] [Google Scholar] 45.
Gurrera RJ.
Симпатоадреналовая гиперактивность и этиология злокачественного нейролептического синдрома. Am J Psychiatry. 1999; 156 (2): 169–180 [PubMed] [Google Scholar] 46.
Gurrera RJ.
Является ли злокачественный нейролептический синдром нейрогенной формой злокачественной гипертермии?
Clin Neuropharmacol. 2002; 25 (4): 183–193 [PubMed] [Google Scholar] 47.
Berardi D, Amore M, Keck PE, Troia M, Dell’Atti M.
Клинические и фармакологические факторы риска злокачественного нейролептического синдрома: исследование случай-контроль.Биол Психиатрия. 1998; 44 (8): 748–754 [PubMed] [Google Scholar] 48.
Keck PE, Pope HG, Cohen BM, McElroy SL, Nierenberg AA.
Факторы риска злокачественного нейролептического синдрома — исследование случай-контроль. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46 (6): 914–918 [PubMed] [Google Scholar] 49.
Куно С., Мизута Э., Ямасаки С.
Нейролептический злокачественный синдром у пациентов с паркинсонизмом: факторы риска. Eur Neurol. 1997; 38 (2): 56–59 [PubMed] [Google Scholar] 50.
Александр П.Дж., Томас Р.М., Дас А.
Повышен ли риск злокачественного нейролептического синдрома в послеродовом периоде?
J Clin Psychiatry.1998; 59 (5): 254–255 [PubMed] [Google Scholar] 51.
Отани К., Хориучи М., Кондо Т., Канеко С., Фукусима Ю.
Предрасположенность к злокачественному нейролептическому синдрому передается генетически. Br J Psychiatry. 1991; 158 (1): 850–853 [PubMed] [Google Scholar] 52.
Михара К., Кондо Т., Сузуки А. и др.
Связь полиморфизма генов функциональных рецепторов D2 и D3 дофамина и злокачественного нейролептического синдрома. Am J Med Gen Part B-Neuropsychiatr Gen. 2003; 117B (1): 57–60 [PubMed] [Google Scholar] 53.
Граннер М.А., Вутен Г.Ф.Нейролептический злокачественный синдром или синдром паркинсонизма и гиперпирексии. Sem Neurol. 1991; 11 (3): 228–235 [PubMed] [Google Scholar] 54.
Дэвис Дж. М., Карофф С. Н., Манн СК.
Лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychiatr Ann. 2000; 30 (3): 325–331 [Google Scholar] 55.
Strawn JR, Keck PE.
Ранняя нагрузка бикарбонатом и дантролин для лечения злокачественного нейролептического синдрома, вызванного зипразидоном / галоперидолом. J Clin Psychiatry. 2006; 67 (4): 677. [PubMed] [Google Scholar] 56.
Ленлерпетерсен П., Хансен Б.Д., Хассельстрём Л.
Быстро прогрессирующий смертельный случай злокачественного нейролептического синдрома.Intensive Care Med. 1990; 16 (4): 267–268 [PubMed] [Google Scholar] 57.
Левенсон JL.
Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry. 1985; 142 (3): 1137–1145 [PubMed] [Google Scholar] 58.
Розенберг М.Р., Грин М.
Злокачественный нейролептический синдром — обзор ответа на терапию. Arch Internal Med. 1989; 149 (9): 1927–1931 [PubMed] [Google Scholar] 59.
Саккас П., Дэвис Дж. М., Яничак П. Г., Ван З. Я.
Медикаментозное лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychopharmacol Bull. 1991; 27 (3): 381–384 [PubMed] [Google Scholar] 60.Маккаррон М.М., Боетгер М.Л., Пек Дж. Дж.
Случай злокачественного нейролептического синдрома успешно пролечен амантадином. J Clin Psychiatry. 1982; 43 (9): 381–382 [PubMed] [Google Scholar] 61.
Хендерсон Ф.В., Вутен Г.Ф.
Нейролептический злокачественный синдром — патогенетическая роль блокады дофаминовых рецепторов. Неврология. 1981; 31 (2): 132–137 [PubMed] [Google Scholar] 62.
Колозимо К., Мерелло М., Альбанезе А.
Клиническая ценность апоморфина при двигательных расстройствах. Clin Neuropharmacol. 1994; 17 (3): 243–259 [PubMed] [Google Scholar] 63.Фрэнсис А., Кох М., Чандрагири С., Ризви С., П. Г.
Лоразепам — это средство от злокачественного нейролептического синдрома?
CNS Spectr. 2000; 5 (7): 54–57 [PubMed] [Google Scholar] 64.
Thomas P, Maron M, Rascle C, Cottencin O, Vaiva G, Goudemand M.
Карбамазепин в лечении злокачественного нейролептического синдрома. Биол Психиатрия. 1998; 43 (4): 303–305 [PubMed] [Google Scholar] 65.
Грегоракос Л., Томаидес Т., Стратули С., Сакаянни Э.
Использование клонидина в лечении вегетативной гиперактивности при злокачественном нейролептическом синдроме.Clin Auto Res. 2000; 10 (4): 193–196 [PubMed] [Google Scholar] 66.
Троллор Ю.Н., Сачдев П.С.
Электросудорожное лечение злокачественного нейролептического синдрома: обзор и протоколы случаев. Aus N Z J Psychiatry. 1999; 33 (5): 650–659 [PubMed] [Google Scholar] 67.
Нисидзима К., Исигуро Т.
Электросудорожная терапия для лечения злокачественного нейролептического синдрома с психотическими симптомами: отчет о пяти случаях. J Ect. 1999; 15 (2): 158–163 [PubMed] [Google Scholar] 68.
Папа Х.Г., Эйзли Х.Г., Кек ЧП, МакЭлрой С.Л.
Нейролептический злокачественный синдром — длительное наблюдение 20 случаев.J Clin Psychiatry. 1991; 52 (5): 208–212 [PubMed] [Google Scholar] 69.
Сусман В.Л., Аддонизио Г.
Рецидив злокачественного нейролептического синдрома. J Nerv Ment Dis. 1988; 176 (2): 234–241 [PubMed] [Google Scholar] 70.
Роузбуш П., Стюарт Т.
Проспективный анализ 24 эпизодов злокачественного нейролептического синдрома. Am J Psychiatry. 1989; 146 (6): 717–725 [PubMed] [Google Scholar] 71.
Шалев А., Гермеш Х., Мунитц Х.
Смертность от злокачественного нейролептического синдрома. J Clin Psychiatry. 1989; 50 (5): 18–25 [PubMed] [Google Scholar]

Злокачественный нейролептический синдром

Нейрогоспиталист.2011 Янв; 1 (1): 41–47.

Обзор для нейрогоспиталистов

Брайан Д. Берман

¹ Отделение неврологии, Школа медицины Денверского университета Колорадо, Аврора, Колорадо, США

¹ Отделение неврологии, Школа медицины Денверского университета Колорадо , Aurora, CO, USA

Брайан Д. Берман, Отдел неврологии, Медицинский факультет Денверского университета Колорадо, Академический офис 1, Mail Stop B-185, 12631 East 17th Avenue, Aurora, CO 80045, США Электронная почта: [email protected]Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — опасная для жизни идиосинкразическая реакция на антипсихотические препараты, характеризующаяся лихорадкой, измененным психическим статусом, ригидностью мышц и вегетативной дисфункцией. Он был связан практически со всеми нейролептиками, включая новейшие атипичные нейролептики, а также с множеством других лекарств, влияющих на центральную дофаминергическую нейротрансмиссию. Несмотря на то, что НМС встречается редко, она остается важным фактором при дифференциальной диагностике пациентов с лихорадкой и изменениями психического статуса, поскольку требует быстрого распознавания, чтобы предотвратить значительную заболеваемость и смерть.Лечение включает немедленное прекращение действия возбудителя и применение поддерживающих мер, а также фармакологические вмешательства в более тяжелых случаях. Однако поддержание бдительной осведомленности о клинических особенностях NMS для ранней диагностики и лечения расстройства остается наиболее важной стратегией, с помощью которой врачи могут поддерживать низкий уровень смертности и улучшать результаты лечения пациентов.

Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром, двигательные расстройства, нейрогоспиталист

Предпосылки

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) — тяжелое заболевание, вызванное неблагоприятной реакцией на препараты со свойствами антагонистов дофаминовых рецепторов или быстрой отменой дофаминергических препаратов.Первый зарегистрированный случай ЗНС появился в 1956 году, вскоре после появления на рынке антипсихотического препарата хлорпромазин (торазин). ¹ Вскоре последовали дополнительные клинические случаи, и в исследовании 1960 года французские клиницисты дали синдрому его нынешнее название, когда они сообщили о побочных эффектах недавно введенного нейролептика галоперидола и охарактеризовали «синдром малин дез нейролептиков». ² Объединенные данные с 1966 по 1997 год показали, что частота НМС колеблется от 0.От 2% до 3,2% стационарных психиатрических больных, получающих нейролептики ³ ; однако по мере того, как врачи все больше осознают этот синдром и становятся доступными новые нейролептики, заболеваемость в последнее время снизилась примерно до 0,01–0,02%. ⁴ Хотя ЗНС возникает редко, она остается непредсказуемым и потенциально опасным для жизни неврологическим состоянием, которое госпиталисты должны уметь распознавать, поскольку раннее выявление и надлежащее медицинское лечение имеют важное значение для улучшения результатов лечения пациентов.

Клиническая презентация

Диагноз NMS основывается на анамнезе и наличии определенного медицинского осмотра и лабораторных данных. ^5,6 У пациентов, как правило, развивается ЗНС в течение нескольких часов или дней после воздействия лекарственного средства, вызывающего заболевание, при этом большинство симптомов проявляются в течение 2 недель и почти у всех в течение 30 дней. ⁷ Хотя ЗНС классически характеризовался наличием триады: лихорадка, ригидность мышц и измененное психическое состояние, его представление может быть довольно неоднородным, как это отражено в текущем Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (четвертое издание). [ DSM-IV ] критерии (см.
). ⁸ Клиническое течение обычно начинается с ригидности мышц, за которой следует лихорадка в течение нескольких часов после начала и изменения психического статуса, которые могут варьироваться от легкой сонливости, возбуждения или спутанности сознания до тяжелого делирия или комы.

Таблица 1.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Четвертое издание [ DSM-IV ]) Критерии исследования злокачественного нейролептического синдрома ⁸

A.	Развитие тяжелой жесткости мышц и повышенная температура, связанная с применением нейролептиков.
B.	Два (или более) из следующих:
	(1) Потоотделение
	(2) Дисфагия
	(3) Тремор
	(4) Недержание мочи
	(5) Изменения уровня сознания от спутанности сознания до комы
	(6) Мутизм
	(7) Тахикардия
	(8) Повышенное или лабильное артериальное давление
	(9) Лейкоцитоз
	(10) Лабораторные доказательства повреждения мышц (например, повышенный уровень КФК)
C.	Симптомы по критериям A и B не связаны с другим веществом, неврологическим или другим общим заболеванием.
D.	Симптомы в критериях A и B не лучше объясняются психическим расстройством.

Признаки нестабильности вегетативной нервной системы, которые часто сопровождают NMS, включают лабильное артериальное давление, тахипноэ, тахикардию, сиалорею, потоотделение, гиперемию, бледность кожи и недержание мочи. После появления симптомов прогрессирование может быть быстрым и может достигнуть максимальной интенсивности всего за 3 дня.Хотя мышечная ригидность является наиболее часто описываемым двигательным признаком, сообщалось о большом количестве дополнительных экстрапирамидных двигательных симптомов, включая тремор, хорею, акинезию и дистонические движения, включая опистотоноз, тризм, блефароспазм и окулогирный криз. ^3,9,10 Другие симптомы, связанные с NMS, включают дисфагию, одышку, аномальные рефлексы, мутизм и судороги.

¹⁴ При наличии рабдомиолиза он может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать почечную недостаточность, требующую гемодиализа. ¹³ Дополнительные общие лабораторные отклонения включают метаболический ацидоз и дефицит железа. ¹⁵ Исследования спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и методы визуализации обычно в норме, но электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может показать негенеративное замедление. ⁷

Возбудители

Первичным триггером NMS является блокада дофаминовых рецепторов, а стандартным возбудителем является нейролептик.Типичные сильнодействующие нейролептики, такие как галоперидол, флуфеназин, хлорпромазин, трифлуоперазин и прохлорперазин, чаще всего связаны с НМС и считаются наиболее опасными. Хотя атипичные нейролептики, по-видимому, снижают риск развития ЗНС по сравнению с типичными нейролептиками, ¹⁰ было зарегистрировано значительное количество случаев с большинством атипичных нейролептиков, включая рисперидон, ¹⁶ клозапин, ¹⁷ кветиапин, ¹⁸ оланзапин, ¹⁹ арипразол, ²⁰ и зипразидон. ²¹ Нейролептический злокачественный синдром также связан с ненейролептическими агентами с антидофаминергической активностью, такими как метоклопрамид, ²² прометазин, ¹⁰ тетрабензин, ²³ дроперидол, ²⁴ 25 диатризоат ^{диатризоат 26}

Резкое прекращение или снижение дозы дофаминергических препаратов, таких как леводопа, при болезни Паркинсона также может ускорить развитие ЗНС. ²⁷ Быстрое переключение с одного типа агониста дофаминовых рецепторов на другой у таких пациентов также было связано с NMS, ²⁸ , и может существовать некоторый риск NMS, связанный с резкой отменой лекарств от болезни Паркинсона, которые, как известно, не имеют прямая дофаминергическая активность, такая как амантадин ²⁹ и толкапон. ³⁰ Нейролептический злокачественный синдром также редко был связан с рядом других лекарств, не обладающих центральной антидопаминергической активностью, таких как литий, ³¹ дезипрамин, тримипрамин, досульпин, ³² и фенелзин (
). ³³

Таблица 2.

Нейролептические и ненейролептические препараты, связанные со злокачественным нейролептическим синдромом

A. Нейролептики	B. .Галоперидол	(1) Метоклопромид
b. Флуфеназин	(2) Тетрабеназин
c. Хлорпромазин	(3) Резерпин
г. Прохлорперазин	(4) Дроперидол
e. Трифлуоперазин	(5) Прометазин
f. Тиоридазин	(6) Амоксапин
г. Тиотиксен	(7) Диатризоат
ч.Локсапин	C. Допаминергические препараты (синдром отмены)
i. Перфеназин
j. Бромперидол	(1) Леводопа
к. Клопентиксол	(2) Агонисты дофамина
л. Промазин	(3) Амантадин
(2) Нетипичный	(4) Толкапон
a. Клозапин	D. Прочие
b. Рисперидон	(1) Литий
c.Оланзапин	(2) Фенелзин
d. Кветиапин	(3) Досулепин
д. Зипразидон	(4) Дезипрамин
f. Арипипразол	(5) Тримипрамин

Дифференциальный диагноз

Многие медицинские состояния могут имитировать проявление NMS, при этом наиболее распространенными из них являются тепловой удар, инфекции центральной нервной системы (ЦНС), токсические энцефалопатии, возбужденный делирий, эпилептический статус и более доброкачественные экстрапирамидные симптомы, вызванные приемом лекарств. ^3,34 Тепловой удар часто проявляется лихорадкой и изменением уровня сознания, но его можно отличить по более резкому началу и более частому присутствию сухой кожи, гипотонии и дряблости конечностей, а не по экстрапирамидным признакам. ³⁵ Важно отметить, что нейролептики могут предрасполагать пациентов к гипертермии, делая их склонными к тепловому удару, особенно если присутствуют такие сопутствующие факторы, как жаркая погода, обезвоживание, чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение.

Инфекция центральной нервной системы также должна рассматриваться на ранней стадии у кого-то с клиническими признаками NMS, чтобы избежать любой задержки в соответствующем лечении. Помимо лихорадки и изменений психического статуса, отличительные признаки инфекции ЦНС включают в себя продромальное заболевание в анамнезе, головные боли, менингеальные признаки, очаговые неврологические признаки, судороги и часто положительные результаты исследований спинномозговой жидкости и нейровизуализации. При подозрении на инфекционную этиологию в обязательном порядке проводится люмбальная пункция и посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости, а также может потребоваться ЭЭГ для исключения судорожной активности.

Диагноз ЗНС часто осложняют наличие большого количества синдромов, вызванных приемом лекарств, которые могут иметь двигательные и когнитивные особенности, напоминающие это состояние. Использование нейролептиков было связано с множеством побочных двигательных эффектов, включая паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию, тремор и позднюю дискинезию, ⁸ и некоторые другие классы лекарств на токсичных уровнях могут вызывать симптомы, похожие на NMS, такие как серотинергические агенты, холинолитики, ингибиторы моноаминоксидазы, трициклики, литий, меперидин и фенфлурамин. ³⁶ Синдромы интоксикации, вызванные злоупотреблением наркотиками, такими как кокаин, амфетамин, метамфетамин, фенциклидин и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА [также известный как экстази]), могут вызывать гипертермию, изменения психического статуса и вегетативную дисфункцию, и их легко спутать с NMS . ³⁴ Резкие синдромы отмены алкоголя и бензодиазепина также могут быть связаны с измененным психическим статусом и ригидностью мышц, и есть по крайней мере одно сообщение о случае NMS-подобного синдрома в результате отмены баклофена. ³⁷

Серотониновый синдром, который проявляется измененным психическим статусом, вегетативными изменениями и двигательными особенностями, связанными с избытком серотонина, имеет ряд общих черт с NMS. ³⁸ Тем не менее, его обычно можно отличить по анамнезу, отсутствию лейкоцитоза и повышенного уровня КФК, а также наличию желудочно-кишечных симптомов (например, тошнота, рвота и диарея) и двигательных функций, помимо жесткости мышц, таких как тремор, атаксия, миоклонус, гиперрефлексия. ³⁹ Злокачественная гипертермия, тяжелая лекарственная реакция, связанная с дефектными белками, связанными с кальцием, также может клинически проявляться как NMS. Однако, поскольку он вызывается сильнодействующими ингаляционными анестетиками или деполяризующими миорелаксантами, обычно один только анамнез может различить два синдрома. ⁴⁰

Летальная кататония — это опасное для жизни психическое заболевание, которое может проявляться такими клиническими признаками, как лихорадка, ригидность, акинезия и изменение психического статуса. ⁴¹ Хотя бывает трудно отличить это от NMS, двигательным особенностям при летальной кататонии обычно предшествуют несколько недель поведенческих изменений, включая амбивалентность, апатию, абстинентность, автоматизм, крайний негативизм и психотическое возбуждение. ⁴² Поскольку летальная кататония обычно требует лечения нейролептиками, а не вызвана таким лечением, быстрое клиническое различие между этими двумя расстройствами чрезвычайно важно (
).

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Значительная гипертензия

43

9

Неконвульсивный эпилептический статус

Летальная кататония

907 Аутоиммунный

1. Полимиозит

Дифференциальная диагностика	Отличительные признаки
Инфекционные
Менингит или энцефалит Абсцесс головного мозга Сепсис Бешенство	В анамнезе продромальное вирусное заболевание, головные боли или менингеальные признаки КС Визуализация мозговых неврологий исследования
Метаболический
Острая почечная недостаточность Рабдомиолиз Тиреотоксикоз Феохромоцитома	Функциональные пробы почек или щитовидной железы Отсутствие повышенного нейролептического лечения
Окружающая среда
Тепловой удар Отравления пауками	В анамнезе физическая нагрузка или воздействие высоких температур Горячая сухая кожа, поражение кожи, напоминающее укус паука Отсутствие ригидности Внезапное начало
Злокачественная гипертермия Синдромы, вызванные нейролептиками Паркинсонизм Острая дистония Острая акатизия Поздняя дискинезия Постуральный тремор 02 Неиндуцированный синдром делирий Токсичность ингибитора моноаминоксидазы Токсичность литием Отравление салицилатом Отравление стрихнином Злоупотребление наркотиками (кокаин, 9005, метамфетамин)	Анамнез ингаляционных анестетиков Семейный анамнез злокачественной гипертермии Наличие гиперкинезов Положительный токсикологический анализ / определение уровня лекарств Низкое или нормальное значение CPK Наличие тошноты, рвоты, диареи Наличие антихолинергических препаратов IC признаки (расширенные зрачки, сухость во рту, сухость кожи, задержка мочи) Наличие сыпи, крапивницы или эозинофилии Анамнез лекарственной зависимости, злоупотребления или передозировки
Наркотический синдром Алкоголь Бензиодиазепин Баклофен Седативные препараты Снотворные	Анамнез наркотической зависимости, злоупотребления или передозировок Отсутствие нейролептического лечения Токсикологическое расстройство	Отсутствие лихорадки или лейкоцитоза Наличие гиперкинезов, позднее появление ригидности Кататонические состояния в анамнезе
Проксимальная слабость Аномальная ЭМГ или мышечная биопсия Наличие рака или интерстициального заболевания легких

Патофизиология

Основные патофизиологические механизмы, но все еще не изучены среди экспертов по патофизиологии. большинство согласны с тем, что заметное и внезапное снижение центральной дофаминергической активности в результате блокады дофаминовых рецепторов D2 в нигростриатальном, гипоталамическом и мезолимбическом / кортикальном путях помогает объяснить клинические особенности NMS, включая ригидность, гипертермию и измененное психическое состояние, соответственно. ^12,34 Эта теория подтверждается наблюдением, что основной причиной NMS является использование антипсихотических препаратов, которые специфически блокируют рецепторы дофамина, и в частности рецепторы D2, и что синдром также может быть вызван резкой отменой дофамина. Дополнительную поддержку дает исследование с визуализацией дофаминовых рецепторов у 1 пациента с NMS, демонстрирующее полное отсутствие связывания с рецептором D2 в острой фазе, ⁴³ и другое исследование, показывающее низкие уровни гомованиловой кислоты метаболита дофамина в спинномозговой жидкости пациентов с острым NMS. . ⁴⁴

Антагонизм к рецепторам дофамина D2, однако, не объясняет всех имеющихся признаков и симптомов NMS, а также не объясняет его возникновение с помощью антипсихотических препаратов с более низкой активностью D2 и лекарств без известной антидофаминергической активности. Это привело к предположению, что гиперактивность симпатоадреналовой системы, возникающая в результате снятия тонического торможения в симпатической нервной системе, может играть ключевую роль в патогенезе NMS. ⁴⁵ Нарушения в симпатической системе подтверждаются частым присутствием вегетативных симптомов при NMS, а также продемонстрированными изменениями уровней катехоламинов в моче и плазме у пациентов с NMS.Некоторые предположили, что NMS имеет патофизиологическое сходство со злокачественной гипертермией и что дефект белков, регулирующих кальций, в симпатических нейронах может быть ключевым фактором, вызывающим начало NMS. ⁴⁶

Другой системой, которая, по-видимому, также играет роль в признаках и симптомах NMS, является система периферических скелетных мышц. Было показано, что высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток увеличивается при использовании антипсихотических препаратов, что может приводить к увеличению сократимости и жесткости мышц, разрушению мышц и гипертермии. ¹² На сегодняшний день, однако, ни одна из теорий, выдвинутых в качестве основной причины NMS, не смогла объяснить, почему только небольшая часть пациентов, подвергшихся воздействию нейролептиков, заболевает этим заболеванием. Кроме того, остается неизвестным, почему пациенты, у которых развивается NMS, обычно могут продолжать лечение аналогичными лекарствами, а иногда даже тем же возбудителем.

Факторы риска

Основными факторами риска развития ЗНС являются начало приема или увеличение дозы нейролептического препарата, а также его эффективность и форма введения. ^47,48 Использование высоких доз, сильнодействующих и пролонгированных или внутримышечных депо-форм нейролептиков, а также быстрое увеличение дозировки нейролептиков увеличивают риск развития ЗНС. Одновременное применение нескольких нейролептиков или одновременный прием предрасполагающих препаратов, таких как литий, также, по-видимому, представляет повышенный риск. ^9,13 Хотя ЗНС может возникнуть в любое время во время лечения нейролептиком и не было обнаружено определенной корреляции между продолжительностью воздействия нейролептика и риском развития состояния, вероятность его возникновения менее вероятна, если пациент находился в стойле. доза их нейролептиков в течение длительного периода времени и нет проблем с несоблюдением. ^3,13

Эпидемиологические исследования и тематические исследования NMS выявили множество других факторов риска, которые включают обезвоживание, физическое истощение, воздействие тепла, гипонатриемию, дефицит железа, недоедание, травмы, тиреотоксикоз, алкоголь, психоактивные вещества и наличие структурных или функциональных нарушений головного мозга, таких как энцефалит, опухоль, делирий или деменция. ^47–49 Считается, что мужчины в возрасте до 40 лет также подвержены большему риску развития ЗНС, но остается неясным, связан ли этот повышенный риск в первую очередь с увеличением частоты использования нейролептиков в этой популяции.Послеродовые женщины также могут иметь несколько более высокий риск развития ЗНС. ⁵⁰ Сообщения об однояйцевых близнецах, матери и двух ее дочерях, у всех которых была НМС, предполагают, что может существовать генетический фактор риска НМС, ⁵¹ , и некоторые ограниченные генетические исследования помогают подтвердить наличие генетического компонента этого состояния, ⁴⁶ , возможно, из-за генетически связанного снижения функции дофаминового рецептора D2. ⁵²

Лечение

Нейролептический злокачественный синдром у госпитализированных пациентов считается неотложной неврологической ситуацией, поскольку отсрочка в лечении или отказ от терапевтических мер потенциально может привести к серьезным заболеваниям или смерти.Таким образом, некоторые считают целесообразным лечить NMS, даже если есть сомнения в диагнозе. ⁵³ Однако систематические клинические испытания НМС из-за редкости проводить трудно, и поэтому не существует научно обоснованного подхода к лечению. Тем не менее, из отчетов и анализов случаев были получены эффективные общие руководящие принципы. ⁵⁴

Лечение NMS индивидуализировано и основано на клинической картине, но, по существу, во всех случаях первым шагом является прекращение приема подозрительного нейролептического фармакологического агента.Если синдром возник на фоне резкой отмены дофаминергического препарата, то это лекарство восстанавливают как можно быстрее. Следующим ключевым шагом в ведении НМС является начало поддерживающей медикаментозной терапии. Часто требуется агрессивная гидратация, особенно если высокий уровень КФК угрожает повреждением почек, и может потребоваться лечение гипертермии охлаждающими одеялами или пакетами со льдом для подмышечных впадин и паха. Может потребоваться коррекция метаболических нарушений, а в некоторых случаях следует учитывать нагрузку бикарбонатом, поскольку это может быть полезно для предотвращения почечной недостаточности. ⁵⁵ Пациенты с НМС могут иметь повышенный риск заболеваемости из-за почечной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) на фоне рабдомиолиза, ³⁴ тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в результате обезвоживания и иммобилизации, аспирационная пневмония из-за затрудненного глотания вместе с измененным психическим статусом, а также с другими медицинскими осложнениями, включая сердечно-легочную недостаточность, судороги, аритмии, инфаркт миокарда и сепсис, и во многих случаях требуется наблюдение и поддержка в интенсивной терапии. ^3,13,56,57

В более тяжелых случаях ЗНС обычно применяется эмпирическая фармакологическая терапия. Два наиболее часто используемых препарата — это мезилат бромокриптина, агонист дофамина, и дантролен натрия, миорелаксант, который действует путем ингибирования высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума. Отдельные сообщения и метаанализы предполагают, что эти агенты могут сокращать течение синдрома и, возможно, снижать смертность при использовании по отдельности или в комбинации. ^58,59 Бромокриптин назначается для изменения гиподопаминергического состояния и вводится перорально (или через назогастральный зонд), начиная с 2.5 мг 2 или 3 раза в день и увеличивая дозу на 2,5 мг каждые 24 часа до ответа или до достижения максимальной дозы 45 мг / день. ^13,34,58,59 Дантролен можно вводить внутривенно, начиная с начальной болюсной дозы от 1 до 2,5 мг / кг, затем по 1 мг / кг каждые 6 часов до максимальной дозы 10 мг / кг / сут. ^13,34,58,59 Дантролен для перорального применения используется в менее тяжелых случаях или для снижения дозы внутривенного введения через несколько дней в дозах от 50 до 200 мг / сут. Из-за риска гепатотоксичности прием дантролена обычно прекращают, как только симптомы начинают исчезать.Бромокриптин, однако, обычно сохраняется не менее 10 дней для НМС, связанных с пероральными нейролептиками, и от 2 до 3 недель для депо нейролептиков.

Были использованы другие дофаминергические агенты, помимо бромокриптина, включая гидрохлорид амантадина, ⁶⁰ леводопа, ⁶¹ и апоморфин. ⁶² Дополнительными фармакологическими агентами, которые могут иметь некоторую пользу при лечении NMS, являются бензодиазепины, ⁶³ , которые могут быть полезны для контроля возбуждения, но могут также облегчить симптомы и ускорить выздоровление в более легких случаях, карбамозапин, ⁶⁴ и клонидин. ⁶⁵ Сообщается, что в случаях, когда стандартная медицинская помощь не поддается лечению, электросудорожная терапия улучшает некоторые симптомы ЗНС и может быть эффективной. ^66,67

Рецидивы NMS действительно случаются, особенно когда пациенту повторно назначают нейролептик с высокой эффективностью или слишком быстро после первоначального приступа. ^12,68,69 Однако большинство пациентов, которым требуется продолжение лечения нейролептиками, могут безопасно повторно ввести нейролептик с надлежащими мерами предосторожности, включая очень медленное титрование и тщательный мониторинг после периода ожидания около 2 недель для перорального нейролептика и, по крайней мере, 6 недель для формы депо. ^14,70 Хотя NMS считается идиосинкразической реакцией, обычно считается разумным использовать другой нейролептик, отличный от того, который первоначально был связан с развитием синдрома. ^12,13,71

Прогноз

Первоначальные сообщения о смертности от НМС составили более 30%, но повышение осведомленности врачей и внедрение новых нейролептических препаратов за последние несколько десятилетий помогли снизить их почти до 10%. ⁷¹ При раннем выявлении и агрессивном лечении ЗНС обычно не приводит к летальному исходу, и большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 2–14 дней. ^3,7 Но если диагностика и лечение откладываются, разрешение может потребовать нескольких недель или дольше, а у выживших пациентов может быть остаточная кататония или паркинсонизм, или значительная заболеваемость, вторичная по отношению к почечным или сердечно-легочным осложнениям. ^10,13,34 Когда смерть все-таки наступает, ее обычно связывают с аритмией, ДВС-синдромом или сердечно-сосудистой, дыхательной или почечной недостаточностью. Таким образом, раннее распознавание и начало терапевтических мероприятий врачами по-прежнему имеют первостепенное значение для уменьшения числа тяжелых случаев ЗНС и ограничения этого значительного источника заболеваемости и смертности среди пациентов, получающих нейролептики.

Сноски

Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении авторства и / или публикации этой статьи.

Автор (ы) не получил финансовой поддержки за исследование и / или авторство этой статьи.

Список литературы

1.
Айд Ф.
Смертельная гиперпирексия на фоне терапии хлорпромазином. J Clin Exp Psychopathol. 1956; 17 (2): 189–192 [PubMed] [Google Scholar] 2.
Задержка J, Пишо П., Лемперьер Т.
Нефенотиазиновый и нерезерпиновый главный нейролептик, галоперидол, в лечении психозов (на французском языке).Ann Med Psychol (Париж). 1960; 118 (1): 145–152 [PubMed] [Google Scholar] 3.
Пелонеро А.Л., Левенсон Дж.Л., Пандуранги А.К.
Злокачественный нейролептический синдром: обзор. Psychiatr Serv. 1998; 49 (9): 1163–1172 [PubMed] [Google Scholar] 4.
Стубнер С., Рустенбек Э., Громанн Р. и др.
Тяжелые и редкие непроизвольные двигательные расстройства, вызванные приемом психотропных препаратов. Фармакопсихиатрия. 2004; 37 (1): S54 – S64 [PubMed] [Google Scholar] 5.
Папа Х.Г., Кек ЧП, МакЭлрой С.Л.
Частота и проявления злокачественного нейролептического синдрома в крупной психиатрической больнице.Am J Psychiatry. 1986; 143 (10): 1227–1233 [PubMed] [Google Scholar] 6.
Аддоницио G, Susman VL, Roth SD.
Симптомы злокачественного нейролептического синдрома у 82 пациентов в стационаре. Am J Psychiatry. 1986; 143 (12): 1587–1590 [PubMed] [Google Scholar] 7.
Карофф С.Н., Манн СК.
Нейролептический злокачественный синдром. Psychopharmacol Bull. 1988; 24 (1): 25–29 [PubMed] [Google Scholar] 8.
Злокачественный нейролептический синдром
Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 4-е изд.
Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1994: 739–742 [Google Scholar] 10.Хан Ф.Ю., Кусад М.Дж.
Нейролептический злокачественный синдром. Неврология. 2006; 11 (2): 104–106 [PubMed] [Google Scholar] 11.
Рейли TH, Кирк MA.
Атипичные нейролептики и новые антидепрессанты. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25 (2): 477–497 [PubMed] [Google Scholar] 12.
Аднет П., Леставел П., Кривошич-Хорбер Р.
Нейролептический злокачественный синдром. Br J Anaesth. 2000; 85 (5): 129–135 [PubMed] [Google Scholar] 13.
Бханушали MJ, Tuite PJ.
Оценка и ведение пациентов со злокачественным нейролептическим синдромом. Неврологическая клиника.2004; 22 (2): 389–411 [PubMed] [Google Scholar] 14.
Карофф С.Н., Манн СК.
Нейролептический злокачественный синдром. Med Clin North Am. 1993; 77 (2): 185–202 [PubMed] [Google Scholar] 15.
Розбуш П.И., Мазурек М.Ф.
Сывороточное железо и злокачественный нейролептический синдром. Ланцет. 1991; 338 (8760): 149–151 [PubMed] [Google Scholar] 16.
Pasa S, Sayhan MB, Boyraz T, Urakci Z, Altintas A.
Случай злокачественного нейролептического синдрома в сочетании с атипичным антипсихотическим средством: рисперидоном. Нейротоксикология. 2008; 29 (4): 750–751 [PubMed] [Google Scholar] 17.Папа Герберт, Коул Джо, Хорас ПТ, Фулвилер CE.
Выраженный злокачественный нейролептический синдром с клозапином и литием. J Nervous Mental Dis. 1986; 174 (8): 493–495 [PubMed] [Google Scholar] 18.
Эль-Гали С., Джон П.С., Дансмор С., Болтон Дж. М..
Типичный злокачественный нейролептический синдром с кветиапином (описание случая и обзор литературы). J Clin Psychopharmacol. 2009; 29 (4): 497–499 [PubMed] [Google Scholar] 19.
Кантровиц JT, Citrome L.
Оланзапин: обзор безопасности 2008. Мнение экспертов по безопасности лекарственных средств. 2008; 7 (6): 761–769 [PubMed] [Google Scholar] 20.Hall DA, Agarwal P, Griffith A, Segro V, Seeberger LC.
Двигательные расстройства, связанные с применением арипипразола: серия случаев. Int J Neurosci. 2009; 119 (12): 2274–2279 [PubMed] [Google Scholar] 21.
Озен М.Э., Юмру М, Савас Х.А., Кансел Н., Херкен Х.
Злокачественный нейролептический синдром, вызванный зипразидоном на второй день лечения. World J Biol Psychiatry. 2007; 8 (1): 42–44 [PubMed] [Google Scholar] 22.
Нонино Ф.
Нейролептический злокачественный синдром, связанный с метоклопрамидом. Энн Фармакотер. 1999; 33 (5): 644–645 [PubMed] [Google Scholar] 23.Петцингер GM, Брессман С.Б.
Случай злокачественного нейролептического синдрома, вызванного тетрабеназином, после длительного лечения. Mov Disord. 1997; 12 (2): 246–248 [PubMed] [Google Scholar] 24.
Эдгар Дж.
Дроперидол-индуцированный злокачественный нейролептический синдром. Hosp Med. 1999; 60 (6): 448–449 [PubMed] [Google Scholar] 25.
Лассер Э.С., Ламкин Г.Е.
Влияние интратекальной инъекции диатризоата на дофаминовые рецепторы. Acad Radiol. 2002; 9 (7): 826–829 [PubMed] [Google Scholar] 26.
Вашингтон Ц., Хейнс К.А., Там Ч.В.
Амоксипин-индуцированный злокачественный нейролептический синдром.DICP. 1989; 23 (9): 713. [PubMed] [Google Scholar] 27.
Кейзер Д.Л., Родницкий Р.Л.
Нейролептический злокачественный синдром при болезни Паркинсона после отмены или изменения дофаминергической терапии. Arch Intern Med. 1991; 151 (4): 794–796 [PubMed] [Google Scholar] 28.
Реймер Дж., Кульман А., Мюллер Т.
Нейролептический злокачественный синдром после быстрого перехода с бромокриптина на перголид. Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2002; 9 (2): 115–116 [PubMed] [Google Scholar] 29.
Ито Т, Сибата К., Ватанабэ А., Акабане Дж.
Нейролептический злокачественный синдром после отмены амантадина у пациента с энцефалопатией гриппа А.Eur J Pediatr. 2001; 160 (6): 401. [PubMed] [Google Scholar] 30.
Iwuagwu CU, Riley D, Bonomo RA.
Нейролептический злокачественный синдром у пожилого пациента, вызванный резкой отменой толкапона, ингибитора катехол-О-метилтрансферазы. Am J Med. 2000; 108 (6): 517–518 [PubMed] [Google Scholar] 31.
Гилл Дж, Сингх Х, Наджент К.
Острая литиевая интоксикация и злокачественный нейролептический синдром. Фармакотерапия. 2003; 23 (6): 811–815 [PubMed] [Google Scholar] 32.
Аббар М., Карландер Б., Кастельно Д.
Трициклический и злокачественный синдром.Eur Psychiatry. 1996; 11 (5): 212–213 [PubMed] [Google Scholar] 34.
Strawn JR, Keck PE, Caroff SN.
Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry. 2007; 164 (5): 870–876 [PubMed] [Google Scholar] 35.
Лазарь А.
Дифференциация теплового удара, связанного с нейролептиками, от злокачественного нейролептического синдрома. Психосоматика. 1989; 30 (4): 454–456 [PubMed] [Google Scholar] 36.
Лазарь А, Манн СК.
Злокачественный нейролептический синдром и связанные с ним состояния. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая пресса; 1989 [Google Scholar] 37.Тернер MR, Гейнсборо Н.
Нейролептический злокачественный синдром после резкой отмены баклофена. J Psychopharmacol. 2001; 15 (1): 61–63 [PubMed] [Google Scholar] 40.
Huttemann K, Nowe T., Kohrmann M, Anetseder M, Schellinger PD.
Злокачественная гипертермия и ее дифференциальный диагноз. Fortschr Neurol Psychiatr. 2009; 77 (5): 203–211 [PubMed] [Google Scholar] 41.
Фриккионе Г., Манн С.К., Карофф С.Н.
Кататония, летальная кататония и злокачественный нейролептический синдром. Psychiatr Ann. 2000; 30 (5): 347–355 [Google Scholar] 42.Fleischhacker WW, Unterweger B, Kane JM, Hinterhuber H.
Злокачественный нейролептический синдром и его дифференциация от летальной кататонии. Acta Psychiatr Scand. 1990; 81 (1): 3–5 [PubMed] [Google Scholar] 43.
Яусс М., Крак П., Франц М. и др.
Визуализация дофаминовых рецепторов с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии иодобензамида I-123 при злокачественном нейролептическом синдроме. Mov Disord. 1996; 11 (2): 726–728 [PubMed] [Google Scholar] 44.
Нисидзима К., Исигуро Т.
Уровни метаболитов моноаминов и гамма-аминомасляной кислоты в спинномозговой жидкости при злокачественном нейролептическом синдроме.J Psychiatr Res. 1995; 29 (3): 233–244 [PubMed] [Google Scholar] 45.
Gurrera RJ.
Симпатоадреналовая гиперактивность и этиология злокачественного нейролептического синдрома. Am J Psychiatry. 1999; 156 (2): 169–180 [PubMed] [Google Scholar] 46.
Gurrera RJ.
Является ли злокачественный нейролептический синдром нейрогенной формой злокачественной гипертермии?
Clin Neuropharmacol. 2002; 25 (4): 183–193 [PubMed] [Google Scholar] 47.
Berardi D, Amore M, Keck PE, Troia M, Dell’Atti M.
Клинические и фармакологические факторы риска злокачественного нейролептического синдрома: исследование случай-контроль.Биол Психиатрия. 1998; 44 (8): 748–754 [PubMed] [Google Scholar] 48.
Keck PE, Pope HG, Cohen BM, McElroy SL, Nierenberg AA.
Факторы риска злокачественного нейролептического синдрома — исследование случай-контроль. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46 (6): 914–918 [PubMed] [Google Scholar] 49.
Куно С., Мизута Э., Ямасаки С.
Нейролептический злокачественный синдром у пациентов с паркинсонизмом: факторы риска. Eur Neurol. 1997; 38 (2): 56–59 [PubMed] [Google Scholar] 50.
Александр П.Дж., Томас Р.М., Дас А.
Повышен ли риск злокачественного нейролептического синдрома в послеродовом периоде?
J Clin Psychiatry.1998; 59 (5): 254–255 [PubMed] [Google Scholar] 51.
Отани К., Хориучи М., Кондо Т., Канеко С., Фукусима Ю.
Предрасположенность к злокачественному нейролептическому синдрому передается генетически. Br J Psychiatry. 1991; 158 (1): 850–853 [PubMed] [Google Scholar] 52.
Михара К., Кондо Т., Сузуки А. и др.
Связь полиморфизма генов функциональных рецепторов D2 и D3 дофамина и злокачественного нейролептического синдрома. Am J Med Gen Part B-Neuropsychiatr Gen. 2003; 117B (1): 57–60 [PubMed] [Google Scholar] 53.
Граннер М.А., Вутен Г.Ф.Нейролептический злокачественный синдром или синдром паркинсонизма и гиперпирексии. Sem Neurol. 1991; 11 (3): 228–235 [PubMed] [Google Scholar] 54.
Дэвис Дж. М., Карофф С. Н., Манн СК.
Лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychiatr Ann. 2000; 30 (3): 325–331 [Google Scholar] 55.
Strawn JR, Keck PE.
Ранняя нагрузка бикарбонатом и дантролин для лечения злокачественного нейролептического синдрома, вызванного зипразидоном / галоперидолом. J Clin Psychiatry. 2006; 67 (4): 677. [PubMed] [Google Scholar] 56.
Ленлерпетерсен П., Хансен Б.Д., Хассельстрём Л.
Быстро прогрессирующий смертельный случай злокачественного нейролептического синдрома.Intensive Care Med. 1990; 16 (4): 267–268 [PubMed] [Google Scholar] 57.
Левенсон JL.
Нейролептический злокачественный синдром. Am J Psychiatry. 1985; 142 (3): 1137–1145 [PubMed] [Google Scholar] 58.
Розенберг М.Р., Грин М.
Злокачественный нейролептический синдром — обзор ответа на терапию. Arch Internal Med. 1989; 149 (9): 1927–1931 [PubMed] [Google Scholar] 59.
Саккас П., Дэвис Дж. М., Яничак П. Г., Ван З. Я.
Медикаментозное лечение злокачественного нейролептического синдрома. Psychopharmacol Bull. 1991; 27 (3): 381–384 [PubMed] [Google Scholar] 60.Маккаррон М.М., Боетгер М.Л., Пек Дж. Дж.
Случай злокачественного нейролептического синдрома успешно пролечен амантадином. J Clin Psychiatry. 1982; 43 (9): 381–382 [PubMed] [Google Scholar] 61.
Хендерсон Ф.В., Вутен Г.Ф.
Нейролептический злокачественный синдром — патогенетическая роль блокады дофаминовых рецепторов. Неврология. 1981; 31 (2): 132–137 [PubMed] [Google Scholar] 62.
Колозимо К., Мерелло М., Альбанезе А.
Клиническая ценность апоморфина при двигательных расстройствах. Clin Neuropharmacol. 1994; 17 (3): 243–259 [PubMed] [Google Scholar] 63.Фрэнсис А., Кох М., Чандрагири С., Ризви С., П. Г.
Лоразепам — это средство от злокачественного нейролептического синдрома?
CNS Spectr. 2000; 5 (7): 54–57 [PubMed] [Google Scholar] 64.
Thomas P, Maron M, Rascle C, Cottencin O, Vaiva G, Goudemand M.
Карбамазепин в лечении злокачественного нейролептического синдрома. Биол Психиатрия. 1998; 43 (4): 303–305 [PubMed] [Google Scholar] 65.
Грегоракос Л., Томаидес Т., Стратули С., Сакаянни Э.
Использование клонидина в лечении вегетативной гиперактивности при злокачественном нейролептическом синдроме.Clin Auto Res. 2000; 10 (4): 193–196 [PubMed] [Google Scholar] 66.
Троллор Ю.Н., Сачдев П.С.
Электросудорожное лечение злокачественного нейролептического синдрома: обзор и протоколы случаев. Aus N Z J Psychiatry. 1999; 33 (5): 650–659 [PubMed] [Google Scholar] 67.
Нисидзима К., Исигуро Т.
Электросудорожная терапия для лечения злокачественного нейролептического синдрома с психотическими симптомами: отчет о пяти случаях. J Ect. 1999; 15 (2): 158–163 [PubMed] [Google Scholar] 68.
Папа Х.Г., Эйзли Х.Г., Кек ЧП, МакЭлрой С.Л.
Нейролептический злокачественный синдром — длительное наблюдение 20 случаев.J Clin Psychiatry. 1991; 52 (5): 208–212 [PubMed] [Google Scholar] 69.
Сусман В.Л., Аддонизио Г.
Рецидив злокачественного нейролептического синдрома. J Nerv Ment Dis. 1988; 176 (2): 234–241 [PubMed] [Google Scholar] 70.
Роузбуш П., Стюарт Т.
Проспективный анализ 24 эпизодов злокачественного нейролептического синдрома. Am J Psychiatry. 1989; 146 (6): 717–725 [PubMed] [Google Scholar] 71.
Шалев А., Гермеш Х., Мунитц Х.
Смертность от злокачественного нейролептического синдрома. J Clin Psychiatry. 1989; 50 (5): 18–25 [PubMed] [Google Scholar]

Каковы признаки и симптомы злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС)?

Автор

Теодор Бензер, доктор медицины, доктор философии Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Директор отдела наблюдения за ЭД, директор токсикологии, кафедра качества и безопасности, Департамент неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля

Теодор Бензер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж Врачи скорой помощи

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Мэри С. Манчини, доктор медицинских наук, MMM

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии, Американского колледжа хирургов, Американской хирургической ассоциации, Phi Beta Kappa , Общество торакальных хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Гил З. Шламовиц, доктор медицины, FACEP Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии; Главный специалист по медицинской информации, Keck Medicine, USC

Гил З. Шламовиц, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Дополнительные участники

Асим Тарабар, доктор медицины Доцент, директор отделения медицинской токсикологии, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Йельского университета; Персонал-консультант, Отделение неотложной медицины, Больница Йель-Нью-Хейвен

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Благодарности

Икбал Ахмед, MBBS, FRCPsych (Великобритания) Факультет, отделение психиатрии, Медицинский центр армии тройных; Клинический профессор психиатрии Университета медицинских наук военной службы; Клинический профессор психиатрии, клинический профессор гериатрической медицины, Гавайский университет, медицинская школа Джона Бернса

Икбал Ахмед, MBBS, FRCPsych (Великобритания) является членом следующих медицинских обществ: Академия психосоматической медицины, Американская ассоциация гериатрической психиатрии, Американская нейропсихиатрическая ассоциация, Американская психиатрическая ассоциация, Американское общество клинической психофармакологии и Королевский колледж психиатров

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Майкл Дж. Бернс, MD Инструктор, Отделение неотложной медицины, Медицинская школа Гарвардского университета, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис

Майкл Дж. Бернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

G Патриция Кантуэлл, доктор медицины, FCCM Профессор клинической педиатрии, руководитель отделения педиатрической реанимации, Университет Майами, Медицинская школа Леонарда Миллера; Медицинский директор группы паллиативной помощи, директор отделения педиатрической интенсивной терапии детской больницы Хольца, Мемориальный медицинский центр Джексона; Медицинский менеджер, FEMA, Городской поиск и спасение, Южная Флорида, Целевая группа 2; Директор педиатрической медицины, Tilli Kids — Pediatric Initiative, Division of Hospice Care Southeast Florida, Inc

G Патрисия Кантуэлл, доктор медицины, FCCM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии хосписной и паллиативной медицины, Американской академии педиатрии, Американской кардиологической ассоциации, Американского общества травм, Национальной ассоциации врачей скорой помощи, Общества интенсивной терапии, и Медицинское общество дикой природы

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Тимоти Э. Корден, доктор медицины Доцент педиатрии, содиректор отдела политики Центра исследования травм Медицинского колледжа Висконсина; Заместитель директора, PICU, Детская больница Висконсина

Тимоти Э. Корден, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Phi Beta Kappa, Общества реаниматологии и Медицинского общества Висконсина

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Girish G Deshpande, MD, MBBS, FAAP Адъюнкт-профессор педиатрии, временный директор и начальник отдела реанимации, кафедра педиатрии, Медицинский колледж Университета Иллинойса в Пеории; Персонал-консультант, Отделение интенсивной терапии, Детская больница штата Иллинойс, Медицинский центр OSF Святого Франциска

Girish G Deshpande, MD, MBBS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Барри Дж. Эванс, доктор медицины Доцент педиатрии, Медицинская школа Университета Темпл; Директор отделения реанимации и пульмонологии, заместитель председателя педиатрического образования, Детский медицинский центр Университета Темпл

Барри Дж. Эванс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества и Общества интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Алан Д. Шметцер, доктор медицины Почетный профессор, временный председатель кафедры психиатрии Медицинской школы Университета Индианы; Психиатр-нарколог, Медицинский центр Рудебуш В.А.,

Алан Д. Шметцер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии психиатрии наркозависимости, Американской академии клинических психиатров, Американской академии психиатрии и права, Американской коллегии врачей, Американской медицинской ассоциации, Американской нейропсихиатрической ассоциации, Американской психоневрологической ассоциации. Психиатрическая ассоциация и ассоциация судорожной терапии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дариус П. Шолевар, доктор медицины Сотрудник, сердечно-сосудистые заболевания, Медицинский центр Альберта Эйнштейна

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Mark S. Slabinski, MD, FACEP, FAAEM Вице-президент, EMP Medical Group

Марк С. Слабински, доктор медицины, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Огайо

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Джозеф Тонконоги, доктор медицины, доктор философии Профессор клинической психиатрии Медицинской школы Массачусетского университета; Консультанты факультета психиатрии Медицинской школы Массачусетского университета

Джозеф Тонконоги, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской медицинской ассоциации, Американской психоневрологической ассоциации, Международного нейропсихологического общества, Массачусетского медицинского общества, Королевского медицинского общества, Общества неврологии и Объединенного совета Неврологические специальности, Сертификация Поведенческая неврология и нейропсихиатрия

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

John T. VanDeVoort, PharmD , региональный директор аптеки, больницы Sacred Heart и St Joseph’s

John T. VanDeVoort, PharmD является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Злокачественный нейролептический синдром или серотониновый синдром?

Дата публикации: декабрь 2012 г.

Злокачественный нейролептический синдром или серотониновый синдром?

Этой статье более пяти лет. Некоторый контент может не быть
дольше быть актуальным.

Обновление предписания 33 (4): 31
Декабрь 2012

Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) и серотониновый синдром встречаются редко,
Опасные для жизни расстройства, вызванные лекарствами ¹ .Оба синдрома имеют общие клинические признаки, такие как гипертермия, гипертонус и
изменения психического состояния, затрудняющие дифференциацию ¹ .
Дифференциация важна, поскольку фармакологическое лечение зависит от
возбудитель.

Наличие нервно-мышечного возбуждения, такого как клонус (непроизвольное,
ритмичные мышечные сокращения и расслабления) и гиперрефлексия сильно
прогностический фактор серотонинового синдрома (таблица 1). Напротив, NMS характеризуется
ригидностью мускулов, нарушением регуляции гемодинамики и гипорефлексией.

Таблица 1: Характеристики ЗНС и серотонинового синдрома ²

		Злокачественный нейролептический синдром	Серотониновый синдром
Осаждено		Антагонисты дофамина	Серотонинергические агенты
Начало		Переменная, 1-3 дня	Переменная, <12 часов
Идентичные элементы	Знаки жизнедеятельности	Гипертония Тахикардия Тахипноэ Гипертермия (> 40 ° C)	Гипертония Тахикардия Тахипноэ Гипертермия (> 40 ° C)
	Слизистая оболочка	Гиперсаливация	Гиперсаливация
Перекрытие Возможности	Кожа	Диафорез Бледность	Диафорез
	Психическое состояние	Переменная, ступор, кома, тревога	Переменная, возбуждение, кома
	Мышцы	Жесткость «свинцовой трубы» во всех группах мышц	Повышенный тонус, особенно нижних конечностей
Отличительные особенности	Рефлексы	Гипорефлексия	Гиперрефлексия Клонус (если не маскируется повышенным мышечным тонусом)
	Ученики	Нормальный	Расширенный
	Шумы кишечника	Нормальное или пониженное	Гиперактивный

Знание об использовании лекарств также может помочь в диагностике.Антагонисты дофамина
в том числе атипичные нейролептики, вовлечены в NMS. Серотонинергический
агенты, либо по отдельности в высоких дозах, либо в комбинации, связаны с
серотониновый синдром. Однако селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут
вносят свой вклад в NMS, поскольку они также являются непрямыми антагонистами дофамина.

Симптомы ЗНС и серотонинового синдрома были неверно истолкованы как симптомы
психического заболевания. Если у пациента появляются признаки и симптомы, указывающие на
NMS или серотониновый синдром, или проявляется необъяснимой высокой температурой без
дополнительные клинические проявления, лечение антагонистами дофамина
следует немедленно прекратить прием серотонинергических препаратов и назначить поддерживающую терапию.
назначенная терапия.

Прием серотонина может быть рассмотрен для введения антагонистов серотонина
токсичность, в то время как дофаминергические агенты и дантролен могут рассматриваться для
NMS. Если лечение основного заболевания возобновлено, знание о
необходимо учитывать лекарственные средства, вызывающие заболевание, и возникающий в результате синдром, чтобы предотвратить
повторение. Следует обратиться за консультацией к специалисту и альтернативным лечением.
может потребоваться.

Медицинским работникам рекомендуется сообщать об этих реакциях
Центр мониторинга побочных реакций (CARM) и включать столько же
информация, которая поможет определить другие факторы риска этих синдромов.Отчеты могут быть сделаны через веб-сайт CARM или заполнив желтую форму отчетности.
карта найдена в MIMS.

Ключевые сообщения

• НМС и серотониновый синдром встречаются редко, но потенциально опасны для жизни,
  расстройства, вызванные лекарствами.
• Особенности этих синдромов могут перекрываться, что затрудняет диагностику.
  Тем не менее, NMS характеризуется ригидностью «свинцовой трубы», в то время как серотонин
  синдром характеризуется гиперрефлексией и клонусом.
• Препараты, вызывающие осаждение, также позволяют дифференцировать. Допамин
  антагонисты вызывают NMS, в то время как серотонинергические препараты являются показательными
  серотонинового синдрома.