Диагностическая информативность болевых симптомов при заболеваниях желчевыводящей системы у детей. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ БОЛЕВЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У
ДЕТЕЙ.
О.В.СЕМЕНОВА
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», доцент кафедры педиатрии
Резюме. С целью определения диагностической информативности болевых билиарных симптомов у детей в возрасте от З до 14 лет определяли симптомы Мерфи. Ортнера. Боаса и Мюсси. Обследовано З 00 детей. мальчиков 10З. девочек 197. С дисфункцией желчевыводящей системы — 95 детей. с холециститом 149. с желчнокаменной болезнью 20 детей. Контрольную группу составили Зб детей. у которых не выявлено изменений в желчевыводящей системе по результатам ультразвукового исследования и дуоденального зондирования. Установлено. что выявление болевых билиарных симптомов в большей степени характеризует воспаление в желчевыводящей системе. Симптом Мерфи имеет наибольшую чувствительность и выявляется уже при дисфункции желчевыводящей системы. Симптомы Ортнера и Боаса выявляются при холецистите. симптом Ортнера более чувствителен. симптом Боаса более специфичен. Информативность симптома Мюсси у детей низкая.
Ключевые слова: симптомы. билиарная система. диагностическая информативность. symptom. biliary system. diagnostic information
Abstract With the diagnostic purpose we investigated of biliary pain symptoms at children in the age of from З till 14 years: symptoms Murhy. Ortner. Boas and Мussi. We investigated of З00 children (boys 10З. girls 197). with disfunction of biliary system 95 children. with cholecystitis 149. with gallstone by illness 20 children. The control group was made with Зб children. at which is not revealed of changes in bile to system by results of ultrasounic of research and duodenal of sounding. Is established. that the revealing of biliary pain symptoms in the greater degree characterizes an inflammation in bile to system. The symptom Murhy has the greatest sensitivity and comes to light already at disfunction of biliary system. The symptoms Ortner and Boas come to light at cholecystitis. the symptom Ortner is more sensitive. the symptom Boas is more specific. Diagnostic information of a Мussi symptom at children is low.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, г.Витебск, ул. В-
Интернационалистов, д.5, кв. 20, тел.
дом.25-25-07, тел. рабоч.27-13-12, моб.678-55-52
В клинической картине заболеваний желчевыводящей системы выделяют абдоминальный болевой синдром, диспепсический синдром и синдром воспаления. Дети редко указывают на типичную для желчевыводящей системы клиническую симптоматику (болезненность в правом подреберье, иррадиация болей в правую лопатку, горечь). Это объясняют особенностями детского возраста. Заболевания желчевыводящей системы у детей часто сочетаются с патологией других органов пищеварения. Поэтому, клиническую симптоматику, типичную для заболеваний желчевыводящей системы, у ребенка выявить сложно. Неспецифичность клинической симптоматики затрудняет диагностику. Методы диагностики, используемые в клинической практике и подтверждающие изменения в желчевыводящей системе на органном уровне, ограничены (ультразвуковое исследование и дуоденальное зондирование). Результаты ультразвукового исследования часто не соответствуют клинической симптоматике. Дуоденальное зондирование является инвазивным методом, поэтому может быть использовано не у всех детей. Поэтому, изучение диагностических возможностей объективного клинического обследования ребенка актуально.
Клиническая симптоматика заболеваний органов пищеварения в настоящее время активно обсуждается. Изучаются вопросы возникновения и особенностей абдоминальной боли, в том числе и при патологии желчевыводящей системы у взрослых [1,2,6,9,11] и детей [5, 7]. Этой тематике посвящены международные конгрессы [10] для принятия решения по спорным вопросам. Наиболее типичными проявлениями клинической симптоматики заболеваний желчевыводящей системы являются болевые симптомы (Мерфи, Ортнера, Боаса, Харитонова, Мюсси и другие). Эти симптомы можно выявить в результате непосредственного или опосредованного раздражения желчного пузыря, а также в результате раздражения зон его сегментарной и надсегментарной иннервации [8]. Установлено, что выявление болевых симптомов координируется с изменениями в желчевыводящей системе (толщиной стенки желчного пузыря и содержимым полости желчного пузыря) [2]. Согласно концепции доказательной медицины, необходимо установить, в какой степени при диагностике заболеваний желчевыводящей системы у детей можно полагаться на простые тесты (болевые симптомы).
Целью настоящей работы явилось определение диагностической информативности болевых симптомов при заболеваниях желчевыводящей системы у детей.
Материал и методы исследования.
Для решения цели, нами обследовано 300 детей в возрасте от 3 до 14 лет (мальчиков 103 девочек 197) из числа поступающих для обследования и лечения в отделение гастроэнтерологии детской больницы. Основной причиной поступления в стационар был рецидивирующий абдоминальный болевой синдром. Все дети обследованы согласно утвержденному в республике алгоритму. Для выявления патологии верхних отделов желудочно — кишечного тракта проведена фиброгастродуоденоскопия, на основании которой заболевания верхних отделов желудочно — кишечного тракта у детей были исключены, при выявлении изменений (гастроэзофагальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс,
эзофагит, гастрит, гастродуоденит) проведено лечение. Дуоденальное зондирование проводили по показаниям с диагностической и лечебной целью (выявление болевых симптомов — Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси, необходимость уточнения причины рецидивирующего абдоминального болевого синдрома, необходимость уточнения результатов ультразвукового исследования желчевыводящей системы и улучшения опорожнения желчного пузыря). Дуоденальное зондирование проводилось при отсутствии негативизма ребенка к обследованию, в периоде стихания клинической симптоматики — при отсутствии приступов болей в животе. Патологию нижних отделов желудочно — кишечного тракта выявляли на основании копрограммы. По показаниям проводили ирригоско-пию, компьютерную томографию.
В исходную выборку вошли дети, которым проведено дуоденальное зондирование (220 детей) и дети, у которых были выявлены изменения в желчевыводящей системе по результатам ультразвукового исследования (не требующие уточнения — желчнокаменная болезнь — 20 детей, холецистит — 60 детей). Формирование клинических подгрупп проводили на основании диагностики на органном уровне: по результатам ультразвукового исследования (морфологический метод) и дуоденального зондирования (морфологическая оценка — микроскопия желчи и функциональная оценка — определение моторики различных отделов желчевыводящей системы и определение нарушений эвакуации пузырной желчи).
У 36 детей заболеваний желчевыводящей системы не выявлено, эти дети составили контрольную группу. У 11 из этих детей выявлены кристаллы при микроскопии желчи, у 6 детей — слизь. У 95 детей выявлена дисфункция желчевыводящей системы — дисфункция сфинктера Одди (22 ребенка), дисфункция желчного пузыря (35 детей) и пузырного протока (38 детей). У 149 детей выявлен холецистит (на момент обследования в стационаре). Воспаление в желчевыводящей системе считали острым, если заболевание имело острое начало, отмечался выраженный абдоминальный болевой синдром, что обуславливало необходимость наблюдения хирурга (имея ввиду острый катаральный процесс, не требующий хирургического вмешательства — 34 ребенка). Воспаление считали неострым (115 детей), учитывая постепенное начало заболевания, меньшую выраженность болевого синдрома и признаков воспаления на органном и орга-низменном уровне. Известно, что хронический и рецидивирующий характер заболевания, а также момент начала и окончания процесса доказать не представляется возможным. У 20 детей выявлена желчнокаменная болезнь по результатам ультразвукового исследования.
Критериями дисфункции желчевыводящей системы считали показатели дуоденального зондирования (медиана [95% доверительный интервал]). При дисфункции сфинктера Одди время II фазы дуоденального зондирования составило 20 [15 — 25] минут. При дисфункции пузырного протока время III фазы дуоденального зондирования составило 18 [15-25] минут. При дисфункции желчного пузыря отмечалось уменьшение времени сокращения желчного пузыря, которое составило 15 [15 — 15] минут или уменьшение скорости вытекания
пузырной желчи — 0,7 [0,4 — 0,9] мл/мин, что явилось причиной нарушения эвакуации пузырной желчи различной степени выраженности (менее 0,85мл/кг).
Критериями воспаления в желчевыводящей системе считали изменения стенки желчного пузыря и акустическую негомогенность полости желчного пузыря по результатам ультразвукового исследования. Учитывали диффузное утолщение стенки желчного пузыря более 3мм, гипоэхогенный ободок в толще или вокруг стенки желчного пузыря. При утолщении стенки от 2 мм до 3 мм учитывали другие признаки воспаления — акустическую негомогенность полости желчного пузыря (пристеночную, диффузную, эхонеоднородное содержимое со сгустками), выявление эпителия желчевыводящей системы и лейкоцитов по результатам микроскопии желчи. При диагностике воспаления на органном уровне учитывали признаки воспаления на организменном уровне (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов с увеличением числа палочкоядерных лейкоцитов, субфебрильная температура).
Определяли симптомы непосредственного и опосредованного раздражения желчного пузыря, а также рефлекторные симптомы сегментарной и внесег-ментарной иннервации:
1.Симптом Образцова-Мерфи (непосредственного раздражения желчного пузыря) — появление резкой болезненности при пальпации области желчного пузыря в момент вдоха.
2.Симптом Грекова-Ортнера (опосредованного раздражения желчного пузыря) — появление боли в правом подреберье при поколачивании ребром кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам.
3.Симптом Боаса (сегментарный рефлекторный симптом) — болезненность при надавливании справа паравертебрально от VIII грудного позвонка.
4. Симптом Мюсси, френикус- симптом (рефлекторная болевая точка в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы) — болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая при одновременном надавливании кончиками пальцев между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.
Для решения цели, мы сопоставили изменения, выявленные нами на ор-ганизменном уровне (болевые симптомы), с изменениями, выявленными на органном уровне (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) и определили информативность диагностических методов. Диагностическую информативность болевых симптомов оценивали по их операционным характеристикам (чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия) [3,4]. Статистическую значимость различий определяли по двустороннему критерию статистической значимости различий между двумя пропорциями [4].
Результаты и обсуждение.
Рассмотрим группу пациентов, чье истинное состояние болезни известно из теста «золотого стандарта». В качестве стандарта диагностики мы выбрали результаты тестирования на органном уровне с помощью двух методов: ультразвуковой диагностики (как морфологического метода исследования желчевыводящей системы) и дуоденального зондирования (как морфологического и
функционального метода исследования желчевыводящей системы). Отсутствие изменений по результатам этих методов исследования означает клиническую подгруппу «контроль». Выявление желчных камней методом ультразвукового исследования означает клиническую подгруппу «желчнокаменная болезнь». Выявление дисмоторных нарушений методом дуоденального зондирования характеризует клиническую подгруппу «дисфункция». Выявление утолщенной стенки желчного пузыря. акустической негомогенности полости желчного пузыря. лейкоцитов и эпителия в желчи отличает клиническую подгруппу «холецистит».
Первоначально. для определения диагностической информативности болевых симптомов. нами была составлена таблица частот (табл.1). Надежность симптомов мы выражали через чувствительность и специфичность. полезность симптомов оценивали по отношению правдоподобия. Результаты расчетов операционных характеристик диагностических тестов (чувствительность. специфичность и отношение правдоподобия) представлены в табл.2.
Диагностическую информативность каждого болевого симптома в цифровом выражении можно оценить по отношению правдоподобия (табл.2). Чем больше значение показателя. тем диагностическая информативность выше. Следовательно. наибольшую информативность имеют симптомы Ортнера и Боаса при остром холецистите у детей. Наименьшую информативность имеют симптомы Боаса и Мюсси при дисфункции желчевыводящей системы.
Таблица 1
Таблица частот выявления болевых билиарных симптомов
у обследованных детей
Симпто- мы Ре- зуль- таты тести- рова- ния Тестирование на органном уровне (число результатов тестирования) Конт- роль
Дис- функция Холе- цис- тит Ост- рый холе- цистит Желч- но- камен- ная болезнь Общая группа боль- ных
Мерфи (+) 58 113 31 16 218 9
Мерфи (-) 37 2 3 4 46 27
Ортнера (+) 15 43 29 5 92 4
Ортнера (-) 80 72 5 15 172 31
Боаса (+) 4 32 15 2 53 2
Боаса (-) 91 83 19 18 211 34
Боаса
Боаса
Мюсси (+) 4 14 4 2 24 2
Мюсси (-) 91 101 30 18 240 34
Мюсси
Итого по каждому
симптому 95 115 34 20 264 36
В общей группе больных детей наименьшую диагностическую информативность имеет симптом Мюсси, информативность других симптомов (Мерфи. Ортнера и Боаса) значительно выше. При дисфункции желчевыводящей системы у детей наиболее информативен симптом Мерфи. Информативность симптома Мерфи при дисфункции меньше. чем при холецистите. Выявление у ребенка болевых билиарных симптомов в первую очередь предполагает необходимость исключения холецистита. затем желчнокаменной болезни и дисфункции желчевыводящей системы.
Таблица 2
Надежность и полезность болевых симптомов в диагностике заболеваний
желчевыводящей системы у детей
Тесты Клинические подгруппы Результаты расчета [95% доверительный интервал]
Симптом Мерфи Симптом Ортнера Симптом Боаса Симптом Мюсси
Чувствительность (%) Дисфункция (п = 95) 61 [52 — 70] 16 [9 — 23] 4 [0 — 8] 4 [0 — 8]
Холецистит (п = 115) 99 [96-102] 37 [29- 45] 28 [17-39] 12 [6 — 18]
Острый холецистит (п = 34) 91 [82-100] 85 [73 — 97] 44 [27-61] 12 [1 — 23]
ЖКБ (п = 20) 80 [68-98] 25 [6 — 44] 10 [0 — 20] 10 [0 — 20]
Общая группа (больные) (п = 264) 82 [77 — 87] 35 [29- 42] 23 [18-28] 9 [6 — 12]
и ^ Контроль (п = 36) 75 [61-89] 89 [79- 99] 94 [84-104] 94 [84-104]
Отношение правдоподо- бия Дисфункция (п = 95) 2.4* [2.3-2.5] 1.5 [1.3-1.7] 0.7 [0.6-0.8] 0.7 [0.6-0.8]
Холецистит (п = 115) 4.0* [4.0-4.0] 3.4* [3.2- 3.6] 4.7* [4.6- 4.8] 2.0 [1.9-2.1]
Острый холецистит (п = 34) 3.6* [3.53.7] 7.7* [7.5-7.9] 7.3* [7,2-7.4] 2.0 [1.9-2.1]
ЖКБ (п = 20) 3.2* [3.0-3.4] 2.3 [2.2-2.4] 1.6 [1.5-1.8] 1.7 [1.6-1.8]
Общая группа (больные) (п = 264) 3.3* [3.3-3.4] 3.2* [3.1-3.3] 3.8* [3.7-3.9] 1.5 [1.4-1.6]
Примечание: С — специфичность, ЖКБ — желчнокаменная болезнь * — уровень статистической значимости меньше 0,05
Для определения возможности практического применения болевых симптомов в диагностике заболеваний желчевыводящей системы у детей. мы составили таблицу
координат для операционных характеристик симптомов и изобразили на плоскости точки пар значений: по оси ОУ- чувствительность. по оси ОХ — (100 -специфичность). что представлено на рис.1. Точки различных симптомов для одного заболевания мы соединили линиями.
дисфункция (п = 95) холецистит (п = 115) острый холецистит (п = 34) Таблица координат_________
ОК Операционные характеристики симптомов (%) Заболевания
Мюсси Боаса Ортнера Мерфи
ОХ 6 6 11 25 —
ОУ 12 44 85 91 Острый холецистит. п=34
ОУ 12 28 37 99 Холецистит. п=115
ОУ 4 4 16 61 Дисфункция. п=95
Примечание: ОК — оси координат
□ — точки слева от диагонали графика
□ — точки справа от диагонали графика
Рис.1. Возможность практического применения болевых симптомов в диагностике заболеваний желчевыводящей системы у детей по результатам оценки операционных характеристик.
Известно, что операционные характеристики диагностического теста. который имеет некоторое практическое применение. должны быть расположены слева от диагонали графика. На рис.1. видно. что большинство операционных характеристик болевых симптомов удовлетворяют этому требованию. Справа от диагонали находятся координаты точек симптомов Мюсси и Боаса при дисфункции желчевыводящей системы у детей. Следовательно. эти симптомы при дисфункции желчевыводящей системы у детей не имеют диагностической значимости.
Для точек. расположенных справа от диагонали графика. существует правило. в соответствии с которым наилучшую диагностическую информативность имеют операционные характеристики теста при наиболее левом и высоком расположении. как. например. симптом Ортнера при остром холецистите. Очень близко к диагонали находятся точки симптома Мюсси при холецистите и Ортнера при дисфункции желчевыводящей системы. Это означает. что диагностическая информативность таких болевых симптомов при этих заболеваниях меньше. чем информативность других болевых симптомов.
Для того. чтобы сравнить диагностическую информативность совокупности болевых симптомов при различных заболеваниях желчевыводящей системы. мы использовали следующее допущение. Известно. что диагностическую информативность теста характеризует площадь под кривой его операционных характеристик. Поэтому мы изобразили площади под линиями. соединяющими различные болевые симптомы. как показано на рис.2.
Рис.2. Сравнение диагностической информативности болевых симптомов при заболеваниях желчевыводящей системы у детей на основании оценки операционных характеристик.
Площадь под каждой линией (рис.2) обозначена различным цветом и означает диагностическую информативность совокупности болевых симптомов при каждом заболевании. Известно. что чем больше площадь. тем лучше. Следовательно. наименьшую диагностическую информативность болевые сим-
птомы имеют при дисфункции желчевыводящей системы. Наибольшую диагностическую информативность болевые билиарные симптомы имеют при остром холецистите. Среднее положение занимает холецистит. не имеющий клинической симптоматики острого воспалительного процесса.
При желчнокаменной болезни и в общей группе больных детей все операционные характеристики расположены левее диагонали (рис.3).Следовательно. все изучаемые болевые симптомы могут быть использованы для диагностики желчнокаменной болезни у детей и для выявления контингента детей. подлежащих обследованию на заболевание желчевыводящей системы. Наименее информативен в общей группе больных детей симптом Мюсси. При желчнокаменной болезни у детей наименее информативны симптомы Мюсси и Боаса.
чувствительность (%о
90 80 -70 -60 50 -40 30 20 10 ;
;
/
0 О і і і і і і і і ) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1
Х
100 — специфичность (%
желчнокаменная болезнь (п = 20) общая группа больных детей (п = 264) _________Таблица координат_________
ОК Операционные характеристики симптомов (%) Заболевания
Мюсси Боаса Ортнера Мерфи
ОХ 6 6 11 25 —
ОУ 9 23 35 82 Общая группа больных. п=264
ОУ 10 10 25 80 Желчнокаменная болезнь. п=20
| | точки слева от диагонали графика. ОК — оси координат
Рис.3. Возможность практического применения болевых симптомов в диагностике заболеваний желчевыводящей системы у детей (желчнокаменная болезнь и общая группа больных детей) по результатам оценки операционных характеристик.
Сравнение диагностической информативности совокупности болевых симптомов представлено на рис. 4. Площади под линией болевых симптомов почти не отличаются. Поэтому. можно сказать. что диагностическая информа-
тивность совокупности болевых симптомов при желчнокаменной болезни у детей не отличается от диагностической информативности в общей группе обследованных нами больных детей.
Выводы и заключение.
1. Диагностическая информативность болевых симптомов при заболеваниях желчевыводящей системы у детей имеет различия в соответствии со специфичностью и чувствительностью симптома. Такие различия можно объяснить изменениями, выявляемыми у детей на органном уровне (дисфункция, воспаление, желчнокаменная болезнь).
□ общая группа больных детей (п = 264) рЩ желчнокаменная болезнь (п = 20)
Рис.4. Сравнение диагностической информативности болевых симптомов при заболеваниях желчевыводящей системы у детей (желчнокаменная болезнь и общая группа больных детей) на основании оценки операционных характеристик.
2. Симптом Мерфи выявляется чаще других симптомов. что имеет положительное значение для диагностики заболеваний. при которых изменения обратимы и корректируются при назначении диеты и несложного лечения. Операционные характеристики симптома находятся значительно выше диагонали. поэтому симптом целесообразен для практического применения. Симптом Мерфи у детей чувствителен и информативен уже при дисфункции желчевыводящей системы. которая составляет предположительно 95% патологии желчевыводящей системы у детей. Поэтому. при выявлении такого симптома необходима коррекция желчевыделения. а при её неэффективности — более детальное обследование.
3. Симптомы Ортнера и Боаса более информативны для диагностики активности воспалительного процесса в желчевыводящей системе (надежность и полезность лучше при холецистите и особенно при остром холецистите). Симптом Ортнера более чувствителен. чем симптом Боаса. Симптом Боаса более специфичен. чем симптом Ортнера. Выявление симптомов Ортнера и Боаса
обуславливают необходимость коррекции воспаления в желчевыводящей системе у детей.
4. Симптом Мюсси при заболеваниях желчевыводящей системы у детей специфичен, однако выявляется редко, что уменьшает его диагностическую информативность для выявления патологии, которую лучше корректировать на стадии обратимых изменений. Поэтому его отсутствие не исключает заболевания. При его выявлении необходимо проверить другие болевые симптомы.
Заключение. На основании изучения диагностической информативности болевых симптомов, можно сделать заключение, что патологию желчевыводящей системы у детей необходимо активно выявлять. С этой целью можно использовать болевые симптомы. Выявление болевых симптомов целесообразно для практического применения у детей. Выявление болевых симптомов может быть показанием для проведения коррекции желчевыделения и воспаления. При отсутствии эффективности корректирующих мероприятий целесообразно более детальное обследование.
Литература
1.Белоусова, Е.А. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно — кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения / Е.А.Белоусова, А.В. Златкина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002. — № 1. — С.13 — 18.
2.Немцов, Л.М. Возможный подход к анализу клиники болевого синдрома у больных хронической билиарной патологией / Л.М. Немцов // Альманах Гастроэнтерология
2004: сборник статей и тезисов к республиканскому семинару «Достижения гастроэнтерологии — в практику», 25 — 26 февраля 2004. — МН.: ООО «Доктор Дизайн», 2004. — 208с.
3.Пэтри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Пэтри, К. Сэбин; пер. с англ. В.П.Леонова. — М.: ГЭОТАР — МЕД, 2003. — 144с.
4.Реброва, О.Ю.Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ БТАИБИСА / О.Ю. Реброва- М.: МедиаСфера, 2003. — 312с.
5. Урсова, Н.И. Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей / Н.И. Урсова // РМЖ. — 2004. — Т.12, № 3. — С.152 — 155.
6. Федоров, Н.Е. Показатели секреции холецистокинина, вегетативной регуляции сердечного ритма и уровень тревожности у больных с моторной дисфункцией желчного пузыря / Н.Е.Федоров, Л.М. Немцов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 3. — С.50 — 54.
7. Хавкин, А.И.Болезни желчевыводящих путей / А.И. Хавкин, Л. А. Харитонова; под ред. С.В. Бельмера, А.И.Хавкина // Гастроэнтерология детского возраста. — М.: ИД. Медпрактика, 2003. — С.279 — 329.
8. Циммерман, Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии / Я. С. Циммерман. — Пермь,1992. — С.227 — 287.
9.Шульпекова, Ю.О. Абдоминальный болевой синдром / Ю.О. Шульпе-кова. О.М. Драпкина. В.Т. Ивашкин // Росс. журн. гастроэнтерологии. гепатоло-гии. колопроктологии. — 2002. — №4. — С.8 — 15.
10. Drossman. D.A. The functional gastrointestinal disorders and Rome II process / Ю.О. Шульпекова. О.М. Драпкина. В.Т. Ивашкин // Gut. — 1999. — Vol. 45. suppl. 2. — P.1 — 5.
11.Functional disorders of the biliary tract and pancreas / E.Corazziari. E.A. Shaffer. W.J. Hogan [et al.] // Gut — 1999. — Vol. 45. suppl.2. — P.1148 — 1154.
Симптом Ортнера-Грекова: методы диагностики холецистита
Симптом Ортнера-Грекова проявляется при болезнях, которые связаны с печенью или желчевыводящими путями. Наиболее часто его наблюдают при остром холецистите. Характеризуется симптом некоторой болезненностью с правой стороны при легком поколачивании ребром ладони справа по реберной дуге. В обязательном порядке проводится поколачивание с обеих сторон для того, чтобы сравнить и определить с точностью симптом Ортнера-Грекова. Боль возникает из-за того, что врач производит легкое сотрясение воспаленного желчного пузыря. В обычных условиях больные иногда боли могут не чувствовать, ощущая только некоторую тяжесть с правой стороны под ребрами.
Острый холецистит
Острый холецистит, если верить статистическим данным, диагностируется у 18% больных, которые имеют острые хирургические заболевания брюшной полости. У женщин вероятность его возникновения в три раза выше. Причин возникновения данной болезни достаточно много, как и шансов прочувствовать в полной мере симптом Ортнера-Грекова. К ним относятся:
- гипертензия в желчевыводящих путях;
- инфекция в них же;
- изменения в сосудах желчевыводящих путей;
- нарушение диеты;
- желчекаменная болезнь;
- снижение неспецифической резистентности организма;
- болезни желудка, которые могут сопровождаться дисхолией;
- морфологические проблемы (например, с печенью — развитие гипербилирубенимии).
Почти 90% случаев обострения заболевания чаще всего бывает результатом осложнения желчнокаменной болезни. У 100% пищевой фактор (диеты) являются спусковым крючком. К такой болезни могут привести жирная и острая пища, аллергены. Все это развивает спазм, который и определяет симптом Ортнера-Грекова. Но постановка диагноза должна проводиться только врачом.
Болезни, провоцирующие холецистит
Мы уже рассмотрели проблемы с желчекаменной болезнью и диетой. Стоит поговорить и о некоторых других заболеваниях, которые приводят к проблемам с желчным пузырем. Так, например, гастрит, который может сопровождаться снижением выработки желудочного сока и в особенности — соляной кислоты, также порой приводит к тому, что при проведении диагностических мероприятий выявляется положительный симптом Грекова-Ортнера, что порой приводит к неправильной постановке диагноза.
Определение болезни и ее степени
Стадия развития заболевания зависит в большей мере от того, какие изменения произошли в желчном пузыре, насколько запущен процесс, проявились ли осложнения. В случае появления последних характерен не только положительный симптом Ортнера-Грекова, но и наблюдается иррадиация боли в плечо, лопатку, надключичную область.
Другие симптомы
Среди сопутствующих симптомов острого холецистита наблюдаются тошнота, рвота с наличием желчи, горечь во рту, тупой болевой синдром на начальной стадии и его прогрессирование с развитием болезни. Температура тела может повыситься до 38 градусов с присутствием озноба. Происходит учащение пульса, в отдельных случаях возникает тахикардия. Также может проявиться желтуха. Язык становится сухим и обложенным. Все лечение должно быть назначено врачом. Запущенный холецистит может вызвать сопутствующие заболевания с последующим отказом пораженных органов.
.
Перечень практических навыков по дисциплине «Госпитальная хирургия»
V курс, специальность «Лечебное дело»
1.Методика функционального обследования больных с хирургическими заболеваниями:
— выявление внешних признаков артериальной недостаточности конечностей,
— пальпация и аускультация периферических артерий и определение специальных симптомов,
— проведение проб по оценке состояния венозного кровообращения конечностей,
— определение симптомов при тромбофлебитах вен конечностей и посттромбофлебитический синдром,
— Выявление симптомов острого хирургического заболевания:
-симптом Щеткина-Блюмберга; Ситковского; Ровзинга; Курвуазье; Ортнера; «Френикус-симптом»; «Обуховской больницы»; «Падающей капли»; Воскресенского при остром панкреатите; Мейо-Робсона; Керте; Кулена.
2. Оформление медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты, диспансеризация).
3. Участие в манипуляциях:
— переливание крови, определение группы крови, резус фактора, проб на совместимость,
— перевязки, снятие швов,
— плевральные пункции, —
— фиброгастродуоденоскопия,
— лапараскопия,
— УЗИ печени, поджелудочной железы,
— ректороманоскопия,
— фиброколоноскопия,
— эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография,
— эзофагоскопия и бужирование пищевода,
— производство новокаиновых блокад (паранефральной, межреберной, круглой связки печени, футлярной и тд.)
— ассистенции при операциях (грыжесечении, аппендектомии, вскрытии гнойников, первичной хирургической обработке и т.д.)
4. Уметь составить план обследования и лечения хирургического больного с патологией желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, прямой кишки, грыжи, патологий периферических сосудов.
5. Владеть методиками обследования хирургического больного:
-сбор анамнеза;
-обследование органов брюшной полости: смотр, аускультация, перкуссия, пальпация.
-Уметь определить наличие газа и свободной жидкости в брюшной полости.
— Знать и уметь обследовать места выхода грыж брюшной стенки.
-Представлять различия между косой и прямой паховыми грыжами. Между паховой и бедренной грыжами.
— Знать признаки ущемления грыжи.
-Уметь провести пальцевое обследование прямой кишки.
-Уметь подготовить систему для в/в вливания.
-Уметь определить групповую принадлежность крови.
-Уметь провести пробу на совместимость крови.
-Знать признаки осложнений при переливании крови.
-Знать назначение хирургических инструментов.
-Уметь прочитать рентгенограмму с хирургической патологией (чаши Клойбера, наличие свободного газа в брюшной полости, ирригоскопия, холангиография, рентгеноскопия желудка).
-Определить абсолютную и относительную длину конечности.
-Определить объем сегмента конечности.
-Определить углы сгибания и разгибания в суставах.
-Определить сосудистые и неврологические нарушения в дистальных отделах конечности.
-Определить перелом по клиническим признакам.
-Оценить состояние конечности в гипсовой повязке.
-Определить площадь ожоговой поверхности.
-Уметь наложить жгут.
-Уметь наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе.
-Пальпация почек (в разных положениях).
-Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря.
-Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером.
Перечень практических навыков по дисциплине «Госпитальная хирургия»
V курс, специальность «Педиатрия»
1.Студент должен уметь:
— собирать жалобы и анамнез;
— проводить физикальное обследование больного;
— знать основные симптомы хирургических заболеваний;
— заполнить историю болезни;
— составлять план лабораторного и инструментального обследования;
— формулировать развернутый клинический диагноз.
2.Поставить диагноз заболевания (на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, основных и дополнительных методов исследования):
— составить план обследования больного сданным заболеванием;
— определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения.
3. Оценить результаты лабораторных данных.
4. Диагностировать наличие типичных заболеваний по рентгенограмме, УЗИ, КТ.
5. Выполнять основные врачебные манипуляции:
— внутривенное переливание кровезаменителей и инфузионных сред;
— определение группы крови и резус-фактора эспресс-методом;
— остановку кровотечения в ране;
— катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером;
— введение зонда в желудок;
— ассистировать на типичных операциях вторым хирургом.
6. Оказать первую помощь и знать принципы тактики на догоспитальном этапе при:
— профузных желудочно-кишечных кровотечениях;
-напряженном и открытом пневмотораксе;
— шоке;
— остром животе.
7. Владеть умениями, предусмотренными программами по травматологии, ортопедии, анестезиологии, реаниматологии, челюсно-лицевой хирургии, урологии.
Перечень практических навыков по ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ
VI курс , специальность «Лечебное дело»
1. Уметь собрать анамнез у хирургического больного.
2.Уметь выявить следующие симптомы острого хирургического заболевания:
— Щеткина-Блюмберга;
— Ситковского;
— Ровзинга;
— Раздольского;
— Воскресенского при остром аппендиците;
— Образцова;
— Бартомье — Михельсона;
— Михельсона при аппендиците у беременных;
— Курвуазье;
— Ортнера;
— «Френикус-симптом»;
— Мерфи;
— Кера;
— «Обуховской больницы» — Грекова;
— «шум плеска» — Склярова;
— «шум падающей капли» — Спасокукоцкого;
— Валя;
— Воскресенского при остром панкреатите;
— Мейо-Робсона;
— Керте;
— Кулена;
— Бергмана;
— Чухриенко;
— Менделя.
3.Уметь определить наличие газа и свободной жидкости в брюшной полости.
4. Уметь обследовать места выхода грыж брюшной стенки и знать признаки ущемления грыж.
5. Уметь провести дифференциальную диагностику паховых и бедренных грыж.
6. Уметь провести пальцевое обследование прямой кишки.
7. Уметь провести пальпацию и перкуссию печени.
8. Уметь провести пальпацию и перкуссию селезёнки.
9. Уметь поставить назогастральный зонд для промывания желудка.
10.Уметь выполнить аускультацию кишечника.
11. Уметь определить групповую принадлежность крови.
12. Уметь провести пробу на совместимость крови.
13. Знать признаки осложнений при переливании крови.
14.Уметь наложить жгут.
15.Уметь наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе.
16. Уметь оказать экстренную помощь при напряжённом пневмотораксе.
17. Уметь провести аускультацию легких.
18. Уметь провести перкуссию грудной клетки.
19. Уметь поставить дренаж по Бюлау.
20. Уметь провести пальпацию и перкуссию почек.
21. Уметь выполнить катетеризацию мочевого пузыря эластическим катетером.
22. Уметь провести перевязки, оценить состояние швов.
23. Уметь наложить и снять хирургические швы.
24. Проведение хирургической обработки ран.
25. Уметь проверить пульсацию сосудов на конечностях.
26. Уметь проверить симптом сдавления ногтевого ложа.
27. Уметь проверить симптом Оппеля при сосудистой патологии.
28.Уметь провести следующие пробы: — Пратта I и Пратта II; Троянова –Тронделенбурга.
29. Уметь провести пробу Гольдор.
30. Уметь определить симптом Хоманса.
31. Уметь провести аускультацию подвздошно-бедренного и бедренно-берцового сегментов.
32. Уметь провести пальпацию щитовидной железы и определить признаки тиреотоксикоза.
33. Уметь провести пальпацию молочной железы и выполнить дифференциальную диагностику заболеваний.
34. Уметь определить симптомы Пайра и Кенига при заболевании молочной железы.
35. Уметь прочитать рентгенограмму с хирургической патологией:
чаши Клойбера, наличие свободного газа в брюшной полости, эзофагографию, гастродуоденографию, холецистографию, холангиографию, ретроградную холангиопанкреатографию, ирригографию, маммаграфию.
Клинические тесты и задачи |
Гастроэнтерология. Хирургия
Из представленных вариантов ответов выберите один.
1. Какой из признаков не характерен для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
а) боли натощак;
б) боли через 30 мин после еды;
в) боли через 2,5 ч после еды;
г) боли справа в эпигастрии;
д) изжога, кислая отрыжка.
2. У больного с многолетним течением язвенной болезни желудка появились почти постоянные боли с иррадиацией в спину. Какое осложнение можно предположить:
а) стеноз привратника;
б) пенетрацию;
в) малигнизацию;
г) перфорацию;
д) демпинг-синдром.
3. Снижение секреторно-кислотообразующей функции желудка наблюдается при:
а) хроническом антрум-гастрите;
б) хроническом атрофическом гастрите;
в) хроническом гипертрофическом гастрите;
г) синдроме Золлингера – Эллисона;
д) всех указанных формах.
4. Какой метод наиболее надежен для исключения малигнизации язвы желудка:
а) рентгенологический;
б) эндоскопический;
в) кал на скрытую кровь;
г) желудочный сок с гистамином;
д) эндоскопия с биопсией.
5. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку тухлым яйцом, рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного:
а) пенетрация;
б) перфорация;
в) кровотечение;
г) стеноз привратника;
д) малигнизация.
6. У больного жалобы на боли в эпигастрии, появляющиеся через 1,5–2 ч после еды и натощак. Этот симптом предположительно указывает на наличие:
а) хронического гастрита;
б) язвенной болезни желудка;
в) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
г) холецистита;
д) панкреатита.
7. Высокий уровень амилазы сыворотки может быть при всех состояниях, за исключением:
а) разрыва панкреатической кисты;
б) хронической застойной сердечной недостаточности;
в) внематочной беременности;
г) свинки;
д) острого панкреатита.
8. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:
а) лейкоцитоз;
б) уровень аминотрансфераз крови;
в) уровни амилазы крови и мочи;
г) уровень щелочной фосфатазы;
д) гипергликемия.
9. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена заставляют подозревать:
а) кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;
б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;
в) тромбоз мезентериальной артерии;
г) неспецифический язвенный колит;
д) кровоточащие язвы желудка.
10. Синдром цитолиза выражен в наибольшей степени при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) хроническом активном гепатите;
г) желчнокаменной болезни;
д) циррозе печени.
11. Только прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия характерна для:
а) гемолитической желтухи;
б) печеночно-клеточной желтухи;
в) внепеченочного холестаза;
г) внутрипеченочного холестаза;
д) нарушения захвата и связывания билирубина.
12. Повышение уровня прямого и непрямого билирубина наблюдается при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) холедохолитиазе;
г) активном гепатите;
д) опухоли pancreas.
13. Наиболее характерным проявлением неспецифического язвенного колита является:
а) разлитая боль в животе;
б) жидкий стул;
в) частые кровянистые испражнения;
г) узловая эритема;
д) боли в суставах.
14. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:
а) язвенной болезни;
б) холелитиазе;
в) постгастрорезекционном синдроме;
г) хроническом колите;
д) лямблиозе.
15. Наиболее подверженными метастазированию при раке желудка являются:
а) регионарные лимфоузлы;
б) печень;
в) вирховская железа;
г) дугласово пространство;
д) легкие.
Ответы
1 – б. 2 – б. 3 – б. 4 – д. 5 – г. 6 – в. 7 – б. 8 – в. 9 – б. 10 – в. 11 – в. 12 – г. 13 – в. 14 – б. 15 – в.
ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная С., 32 года, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером после потребления жирного мяса и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.
Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.
В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях, принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторном УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 нед.
Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела – 33 кг/м2), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39°С. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского – Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты – 15100/мкл, п/я – 11%, с/я – 53%, лимфоциты – 19%, моноциты – 12%, эозинофилы – 5%, эритроциты – 4200 млн/мкл, гемоглобин – 121 г/л, тромбоциты – 290 000/мкл, СОЭ – 17 мм/ч. Билирубин общий – 2,6 мг/дл, прямой – 0,5 мг/дл. Фибриноген – 4,82 г/л. Общий белок – 82 г/л, альбумин – 5,6 г/л. АЛТ – 24 МЕ, АСТ – 18 МЕ, g-ГТ – 160 МЕ, щелочная фосфатаза – 380 МЕ/л.
При эзофагогастродуоденоскопии – гастроэзофагеальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.
При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus – 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», ультразвуковой симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 2
Больной А., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20–30 мин после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью 3 года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30–40 мин после приема пищи, самостоятельно принимал дротаверин и алгелдрат/магния гидроксид с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность болей (весной и осенью). Последнее ухудшение самочувствия – в течение последнего месяца, боли носили прежний характер, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Для уточнения диагноза и лечения поступил в клинику.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД – 140/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд./мин. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. В анализе крови: эритроциты – 3750000, гемоглобин – 10,7 гр%, цв. пок. – 0,9, СОЭ – 15 мм/ч. При эзофагогастродуоденоскопии – пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно-измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы. Гистологическое исследование: картина атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия, край язвы, попавший в срез, с признаками хронического воспаления. НР выявлен в небольшом количестве. pН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.
Сформулируйте клинический диагноз.
Задача № 3
Больная И., 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыхания – 28/мин, пульс – 110 уд./мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 ч состояние больной не улучшилось, повысилась температура тела, возрос лейкоцитоз.
1. Ваш предварительный диагноз: а) острый очаговый панкреатит; б) острый катаральный холецистит; в) перфоративная язва двенадцатиперстной кишки; г) острый флегмонозный холецистит; д) острый прободной холецистит.
2. Наиболее характерные признаки при этом заболевании: а) рвота желчью; б) боли в правом подреберье; в) пальпируемое дно желчного пузыря; г) мышечный дефанс в правом подреберье; д) симптом Ортнера.
3. Оптимальным методом диагностики данного заболевания является: а) компьютерная томография брюшной полости; б) ретроградная панкреатохолангиография; в) ультразвуковое исследование; г) в/в холецистохолангиография; д) лапароскопия.
4. Ваша тактика лечения: а) экстренная операция; б) массивная антибиотикотерапия; в) чрескожная санация желчного пузыря; г) комплексная инфузионная терапия; д) спазмолитическая терапия.
Ответы
Задача № 1. Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжелого течения.
Задача № 2. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне в фазе обострения.
Задача № 3. 1 – г. 2 – б, г, д. 3 – в. 4 – а.
.
Симптом Ортнера и холецистит :: SYL.ru
Если при небольшом постукивании по нижней части ребер справа наблюдается резкая боль, то это явление в медицине называют симптом Ортнера. В легкой форме он может проявляться при различных заболеваниях органов пищеварения. Например, при остром колите, язвенных поражениях желудка и кишечника. Но все же более характерны такие ощущения для воспалений желчного пузыря и его протоков.
Сильной болью проявляется симптом Ортнера при холецистите в острой фазе. Менее выражен он в хронической форме и при дискинезии желчевыводящих путей.
Что такое холецистит?
Под термином «холецистит» понимают воспаление желчного пузыря. Является оно одним из самых частых заболеваний современного человека. Наблюдается в равной степени как у женщин, так и у мужчин. Благоприятные факторы для развития заболевания:
- Нездоровое питание. Преобладание в рационе жирной, острой, копченой пищи. Злоупотребление сладостями и хлебобулочными изделиями.
- Неправильный график приема пищи. Быстрые перекусы на ходу в разное время. Прием пищи вечером и ночью. Большие перерывы между едой.
- Наличие вредных привычек. Курение и употребление алкоголя негативно сказываются на работе желчного пузыря и печени. Со временем нарушается работа всего организма в целом.
- Тяжелые физические нагрузки.
- Стрессы, нервное перенапряжение.
- Снижение иммунитета и возникновение различных инфекций.
Бывает холецистит двух видов:
- Острый.
- Хронический.
Положительный симптом Ортнера наблюдается как в первом, так и во втором случае. Однако острый холецистит имеет более выраженные болевые ощущения и не поддается сомнению.
Симптомы холецистита
Заподозрить холецистит можно при таких проявлениях:
- Симптом Ортнера.
- Резкая боль в правом подреберье, которая может распространяться на живот.
- Повышение температуры тела.
- Рвота, понос.
Для холецистита в хронической форме более характерны вялотекущие проявления болезни:
- Постоянная ноющая боль под ребрами справа, особенно после приема тяжелой пищи.
- Температура, как правило, в норме, может незначительно повышаться при обострении.
- Иногда бывает рвота.
- Расстройство стула, чередование запоров и поносов.
- Общая слабость.
- Горечь во рту, особенно в утреннее время.
- Симптом Ортнера положительный, но боль менее выражена.
Если острый холецистит оставляют без внимания, то он переходит в хроническую форму с периодическими обострениями. Такое заболевание тяжело поддается лечению.
Диагностика холецистита
При подозрении на заболевания желчного пузыря врач изначально осматривает пациента вручную, без применения различных приборов. Прием начинается с ощупывания и легкого поколачивания по разным участкам живота. Для диагностики таких заболеваний в медицине имеются следующие термины:
- Симптом Ортнера — боль при поколачивании боковой частью руки по реберным дугам справа.
- Симптом Мерфи — доктор слегка надавливает пальцами на область желчного пузыря, при этом больной на вдохе испытывает боль.
- Симптом Мюсси — надавливание осуществляется двумя пальцами в районе ключиц, если пациент испытывает боль, то это тоже относят к проявлениям патологий желчного пузыря и его протоков.
Определение симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси является показанием для дальнейшего инструментального обследования. Как правило, назначают:
- УЗИ органов брюшной полости.
- Общий и биохимический анализы крови.
- Анализ мочи.
- Анализы на онкологию, если имеются такая необходимость;
- Биопсию в некоторых случаях.
Лечение и прогноз болезни
Терапия холецистита долгая и не всегда успешная. Острая фаза заболевания лечится быстрее, прогноз благоприятный. При лечении обычно применяют:
- Противовоспалительные, обезболивающие, антибактериальные средства (антибиотики).
- Препараты для восстановления микрофлоры кишечника.
- Ферменты.
Если же на данном этапе не обратить внимания на острую фазу заболевания, то есть риск заработать хронический холецистит. Эта форма полностью не лечится. При соблюдении указаний врача больным удается добиться длительной ремиссии, даже на всю жизнь, но риск обострения все равно остается. Как правило, все зависит от пациента. Для того чтобы снизить риск проявления холецистита, необходимо контролировать свой образ жизни:
- Правильно и вовремя питаться.
- Свести к минимуму вредные привычки.
- Заниматься спортом.
- Исключить эмоциональные нагрузки и многое другое.
В некоторых случаях хронический холецистит может провоцировать онкологические заболевания. Врачи настоятельно рекомендуют внимательно следить за своим здоровьем, при появлении жалоб обращаться в больницу. Самолечение исключено. Чем раньше заболевание диагностировано, тем благоприятнее прогноз.
Синдром Ортнера: серия случаев и обзор литературы
Более века назад Ортнер описал случай кардиовокального синдрома, в котором он объяснил случай неподвижности левой голосовой складки сдавлением возвратного гортанного нерва расширенным левым предсердием у пациента со стенозом митрального клапана. С тех пор термин «синдром Ортнера» стал включать любой незлокачественный сердечный внутригрудной процесс, который приводит к поражению возвратного гортанного нерва — обычно в результате растяжения, натяжения или сжатия; и вызывает паралич голосовых связок.Неудивительно, что левый возвратный гортанный нерв с его более длинным ходом вокруг дуги аорты поражается чаще, чем правый нерв, который проходит вокруг подключичной артерии.
Цели:
Обсудить патогенез охриплости в результате сердечно-сосудистых заболеваний, затрагивающих возвратный гортанный нерв, а также результаты обзора литературы.
Материалы и методы:
В этой статье описывается серия из четырех случаев синдрома Ортнера, возникающих по разным причинам.
Дизайн:
Тематическое исследование.
Результат:
Синдром Ортнера может быть причиной охриплости голоса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заключение:
Хотя охриплость голоса часто встречается в поликлинике отоларингологии, охриплость, связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является необычным проявлением. Непрямая ларингоскопия должна выполняться в плановом порядке при всех сердечных заболеваниях.
Причина одностороннего паралича голосовых связок
Введение
Синдром Ортнера, также известный как кардиовокальный синдром, представляет собой синдром, характеризующийся охриплостью, вызванной поражением левого рецидивирующего гортанного нерва (LRLN) в результате сердечно-сосудистого заболевания.Лишь около 5% случаев описаны в литературе как редкая ситуация, при которой аневризма вызывает односторонний паралич голосовых связок [1,2].
Этот синдром был впервые описан в 1897 году австрийским врачом Нобертом Ортнером [3]. Ортнер первоначально описал этот синдром в связи с митральным стенозом. Однако сейчас он признан осложнением ряда сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Безболезненная аневризма аорты, проявляющаяся охриплостью голоса, встречается редко [5-7].
В этом отчете представлен случай паралича левой гортани, вызванного аневризмой большой дуги аорты, и подчеркивается важность оториноларингологического обследования наряду с рентгенологическим исследованием грудной клетки.
История болезни
80-летний мужчина поступил в клинику оториноларингологии Медицинского центра Университета Малая с жалобами на охриплость голоса и кашель во время приема жидкости в течение последних 6 месяцев.Пациент страдает гипертонической болезнью и хроническим заболеванием почек. Ранее он был хроническим курильщиком и бросил курить несколько лет назад. У пациента был эпизод спонтанного пневмоторакса 2 года назад, который потребовал введения плевральной дренажной трубки и разрешился через 1 день. В остальном других сообщений о травмах или инфекциях грудной клетки в анамнезе не поступало. При медосмотре выяснилось, что у пациента хриплый голос с придыханием. Обследование шеи, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей.
Гибкая ларингоскопия выявила неподвижность левой голосовой связки в парамедианном положении с голосовой щелью.Рентген грудной клетки показал выпуклость, прилегающую к области аорты (рис. 1). В дополнение к результатам рентгенологического исследования грудной клетки была проведена компьютерная томография (КТ) грудной клетки для исследования экстра-ларингеальных причин паралича голосовых связок. КТ показала веретенообразную аневризму дуги аорты дистальнее левой подключичной артерии с самым широким диаметром 6,4 см, что привело к компрессии левого гортанного нерва. Признаков расслоения или разрыва обнаружено не было (рис. 2,3).
Рисунок 1: Переднезадняя рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая расширение аорты от дистальной дуги до проксимального нисходящего отдела грудной аорты с возможностью аневризмы грудной клетки. Рисунок 2: КТ с контрастированием в коронке демонстрирует аневризму от дуги аорты до нисходящей грудной аорты.
Рис. 3: На аксиальном снимке КТ показана веретенообразная аневризма на дуге аорты с кальцификацией на дуге и нисходящей грудной аорте.
Пациент был направлен на осмотр в бригаду кардиоторакальной хирургии. С пациентом обсуждалась плановая пластика аневризмы. Пациент выбрал консервативное лечение ввиду своего возраста.Направление к бригаде по глотанию было сделано для предотвращения аспирации.
Обсуждение
Охриплость голоса — симптом заболеваний гортани, вызванных вмешательством в нормальное противостояние голосовых связок. В случае инфекции верхних дыхательных путей или злоупотребления голосом охриплость может проходить самостоятельно [5]. Паралич голосовых связок у взрослых обычно вызван травмой, хирургическим вмешательством, злокачественными новообразованиями и метастатическими поражениями головного мозга, воспалительными состояниями, такими как туберкулез и идиопатия [1].LRLN в основном уязвим для поражений из-за его тесной анатомической связи с дугой аорты, верхушкой левого легкого, трахеей, пищеводом, левой легочной артерией и средостенными лимфатическими узлами [8].
Охриплость голоса также описывалась как возможное осложнение других сердечно-сосудистых заболеваний, включая легочную гипертензию, межпредсердную связь и проходимость артериального канала [9-11].
Охриплость голоса как единственная особенность аневризмы грудной аорты — редкое явление, встречающееся примерно в 5% случаев1.Однако это связано с компрессией этого нерва, который может зацепиться за артериальную связку между легочной артерией и аневризмой аорты. Увеличивающийся просвет аневризмы может непосредственно сдавливать соседний нерв, вызывая повреждение нейронов RLN, проявляющееся в неврологических симптомах, как в нашем случае, симптомом пациента была охриплость голоса, а не боль в груди или спине.
Рецидивирующий паралич гортанного нерва с односторонним парезом голосовых связок может включать поражения грудной клетки, основания черепа или шеи.Прямая ларингоскопия пациента выявляет паралич левой голосовой связки. Поражения в аортопульмональном окне может быть трудно идентифицировать или охарактеризовать на рентгенограмме грудной клетки, поэтому для дальнейшей оценки этих поражений можно использовать КТ с контрастированием. Рентген грудной клетки показал подозрительно выраженное выступание выступа аорты, что подтвердило КТ как аневризму дуги аорты. Аневризмы грудной клетки чаще всего возникают на шестом и седьмом десятилетии жизни, и мужчины поражаются примерно в 2-4 раза чаще, чем женщины, поскольку в нашем случае пациентом был 80-летний мужчина [5].
Артериальная гипертензия является важным фактором риска, присутствуя более чем у 60% пациентов, наш пациент имел хроническую гипертензию [12]. Морфология аневризм аорты может быть мешковидной, веретеновидной или расслаивающей. Ранняя диагностика синдрома может помочь начать немедленное лечение для восстановления функции голосовых связок и предотвращения необратимого повреждения левого возвратного гортанного нерва. Однако решение о вмешательстве также зависит от общего состояния и возраста пациента, так как в нашем случае пациент выбрал консервативное лечение.
Аневризма аорты — опасное для жизни состояние, если она разрывается. Описано купирование синдрома Ортнера после восстановления аневризмы [4]. Stoob впервые продемонстрировал обратимость синдрома Ортнера после внутрипросветной пластики аневризмы [13]. После снятия компрессии RLN можно восстановить подвижность голосовой связки. Если паралич голосовых связок не проходит или у пациента наблюдаются симптомы аспирации, можно провести медиализацию голосовой связки.
Заключение
В заключение, синдром Ортнера встречается редко. У пациентов с охриплостью голоса без явной патологии шеи или легких в качестве возможной причины следует рассматривать аневризму грудной аорты. Раннее направление в оториноларингологическую и кардиоторакальную бригаду обязательно для обеспечения оптимального ведения пациента.
Синдром Ортнера: необычная причина кашля
57-летняя женщина обратилась с жалобой на непродуктивный кашель в течение шести недель, связанный с острой болью в груди.В прошлом ее история болезни включала замену металлического аортального клапана по поводу аортальной регургитации, гипертонии и гиперхолестеринемии. У пациента было артериальное давление 97/60 мм рт. Ст., Температура была афебрильной. При осмотре металлический клапан был слышен без добавления тонов сердца. Проверка остальных систем прошла нормально. Электрокардиограмма (ЭКГ) показала нормальный синусовый ритм без ишемических изменений. Анализы крови при поступлении показали повышенное количество лейкоцитов (11,4 x 10 9 на литр) и С-реактивный белок 225.8 мг / л. Рентгенограмма ее грудной клетки показала расширенное средостение, свидетельства перенесенной ранее кардиологической операции и металлический клапан (, цифра 1, ). Трансторакальная эхокардиография показала расширенный корень аорты размером 62 мм на уровне синотубулярного соединения. Кроме того, тромб был визуализирован в восходящей аорте с рассечением лоскута, что было подтверждено компьютерной томографией (КТ) (, фиг.2, ). Пациент был переведен в кардиоторакальное отделение для хирургического лечения расслоения и замены металлического клапана.Было показано, что расслоение происходит от линии шва после предыдущего протезирования клапана.
Объявление
Только для медицинских работников
Рис. 1. Рентген грудной клетки: расширенное средостение.
Обсуждение
Синдром Ортнера или сердечно-сосудистый синдром — это клиническое состояние, связанное с параличом левого возвратного гортанного нерва, вызванным сердечно-сосудистым заболеванием. Паралич возникает из-за сдавления возвратного гортанного нерва, проходящего между дугой аорты и легочной артерией. 1,2 Синдром был впервые описан в 1897 году Норбертом Ортнером, австрийским врачом, который приписал хрипоту голоса параличу левого возвратного гортанного нерва, вторичному по отношению к расширенному левому предсердию, у трех пациентов со стенозом митрального клапана. 3 В настоящее время установлено, что частота синдрома Ортнера при митральном стенозе колеблется от 0,6 до 5%. 4
Рис. 2. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, демонстрирующая расслоение аорты
После первого описания синдрома Ортнера в отчетах о случаях были описаны другие сердечно-сосудистые ассоциации, включая увеличение левого предсердия из-за митральной регургитации или предсердной миксомы, тяжелой легочной гипертензии и врожденного порока сердца. . 5-8 Кроме того, сообщалось об аневризмах аорты и легочной артерии, вызывающих синдром Ортнера, которые могут проявляться расслоением, 9,10 , как описано здесь. Однако кашель — необычное начальное проявление синдрома Ортнера. В большинстве описаний случаев в качестве основного симптома описывается охриплость голоса. Паралич левого гортанного нерва и паралич левой голосовой связки также могут проявляться дисфагией и одышкой во время речи. 11 Кроме того, невозможно добиться эффективного кашля, и пациенты подвергаются риску аспирации.Наконец, наш случай описывает симптомы боли в груди, которые классически не связаны с расслоением аорты. Сообщалось, что расслоение аорты у пациентов, перенесших ранее кардиохирургические операции, не всегда сопровождается рвущей болью в груди в центре, и считается, что это происходит из-за денервации симпатического кровоснабжения сердца в результате предыдущей операции. 12 Этот случай демонстрирует, как общий симптом, такой как кашель, может быть вызван ничего не подозревающей патологией, а знание анатомии может помочь в диагностике.
Конфликт интересов
Не задекларировано
Список литературы
- Fetterolf G, Norris G. Анатомическое объяснение паралича левого возвратного гортанного нерва, обнаруживаемого в некоторых случаях митрального стеноза. Am J Med Sci 1911; 141 : 625–38. http://dx.doi.org/10.1097/00000441-191105000-00001
- Ari R, Harvey WP, Hufnagel CA. Этиология охриплости, связанной с митральным стенозом: улучшение после митральной хирургии. Am Heart J 1955; 50 : 153–60. http://dx.doi.org/10.1016/0002-8703(55)-1
- Ortner N. Recurrenslahmung bei митрального стеноза. Wien Klin Wochenschr 1897; 10 : 753–5.
- Соланки С.В., Яжник В.Х. Синдром Ортнера. Indian Heart J 1972; 24 : 43–6.
- Fennessy BG, Sheahan P, McShane D. Сердечно-сосудистая охриплость: необычное проявление для отоларингологов. Дж Ларингол Отол 2008; 122 : 327–8.http://dx.doi.org/10.1017/S0022215107008110
- Gulel O, Koprulu D, Kucuksu Z et al. Изображения в сердечно-сосудистой медицине. Кардиовокальный синдром, связанный с огромным левым предсердием. Тираж 2007 г .; 115 : e318 – e319.
- Ишимото С., Ито К., Тояма М. и др. . Паралич голосовых связок после операции по поводу аневризмы грудной аорты. Комод 2002; 121 : 1911–15. http://dx.doi.org/10.1378/chest.121.6.1911
- Кишан К.В., Вонгпрапарут Н., Аделеке К. и др. .Синдром Ортнера в сочетании с пролапсом митрального клапана. Clin Cardiol 2000; 23 : 295–7. http://dx.doi.org/10.1002/clc.4960230416
- Kamp O, van Rossum AC, Torenbeek R. Чреспищеводная эхокардиография и магнитно-резонансная томография для оценки мешковидной аневризмы поперечной грудной аорты. Int J Cardiol 1991; 33 : 330–3. http://dx.doi.org/10.1016/0167-5273(91)
- -X
- Харано М., Танемото К., Куиносе М. и др. .Случай хронической травматически расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты. Kyobu Geka 1994; 47 : 1023–5.
- Mulpuru SK, Vasavada BC, Punukollu GK et al . Кардиовокальный синдром: систематический обзор. Heart Lung Circ 2008; 17 : 1–4. http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2007.04.007
- Collins JS, Evangelista A, Nienaber CA и др. . Различия в клинической картине, ведении и исходах расслоения аорты острого типа у пациентов с предыдущими операциями на сердце и без них. Тираж 2004 г .; 110 (11 доп. 1): II, 237–42. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000138219.67028.2a
Быстрое разрешение синдрома Ортнера с гигантским левым предсердием после операции по замене двух клапанов | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия
Аннотация
Охриплость голоса из-за рецидивирующего паралича гортанного нерва — редкое проявление кардиоторакальной болезни. Синдром Ортнера — это охриплость голоса, связанная с механическим сдавлением левого возвратного гортанного нерва в сочетании с несколькими сердечно-легочными заболеваниями.Здесь мы описываем редкий случай синдрома Ортнера, развивающийся у 60-летней женщины с гигантским левым предсердием в контексте ревматического стеноза митрального клапана. О замечательном разрешении хрипоты голоса в течение 1 недели после операции по замене клапана в подобных случаях на сегодняшний день не сообщалось.
ВВЕДЕНИЕ
Охриплость голоса из-за рецидивирующего паралича гортанного нерва может редко указывать на серьезное сердечно-сосудистое заболевание. Синдром Ортнера, описанный Ортнером в 1897 году в контексте митрального стеноза с увеличением левого предсердия [1], определяется как паралич левого возвратного гортанного нерва, связанный с сердечно-сосудистой патологией.Мы сообщаем о 60-летней женщине с ревматической болезнью митрального клапана и гигантским левым предсердием с необычно быстрым исчезновением хрипоты голоса после операции по замене клапана.
ДЕЛО
60-летняя женщина с ревматическим стенозом митрального клапана и хронической фибрилляцией предсердий была направлена с нарастающей одышкой в течение нескольких месяцев и последующей охриплостью голоса. Она отрицала дисфагию, потерю веса и легочную аспирацию. При клиническом обследовании выявлен апикальный диастолический шум без признаков заболевания соединительной ткани или лимфаденопатии.Рентгенограмма грудной клетки (рис. 1А) выявила кардиомегалию с увеличением левого предсердия и углом камина 100 °. Предоперационная чреспищеводная эхокардиография показала тяжелый ревматический стеноз митрального клапана с площадью клапана 0,7–1,1 см 2 , умеренную регургитацию функционально двустворчатого аортального клапана и сильно расширенное левое предсердие с передне-задним размером 9,2 см (рис. 1B). Аневризматического заболевания не было. Катетеризация сердца выявила незначительную коронарную болезнь и систолическое давление в легочной артерии 37 мм рт.Предоперационная ларингоскопия не выполнялась.
Рисунок 1
( A ) Предоперационная рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая значительное увеличение левого предсердия и кардиомегалию. ( B ) Предоперационная чреспищеводная эхокардиограмма, показывающая сильно расширенное левое предсердие (звездочка), демонстрирующее «спонтанный контраст» и имеющее размер 9,2 см в передне-заднем измерении.
Рисунок 1
( A ) Предоперационная рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая значительное увеличение левого предсердия и кардиомегалию.( B ) Предоперационная чреспищеводная эхокардиограмма, показывающая сильно расширенное левое предсердие (звездочка), демонстрирующее «спонтанный контраст» и имеющее размер 9,2 см в передне-заднем измерении.
Произведено механическое протезирование митрального и аортального клапана с исключением ушка левого предсердия. Левая атриотомия была дополнительно закрыта с использованием техники двухслойной пластинки для уменьшения объема полипропиленовой нитью 3-0, начиная с одной стороны на полпути между P1 и правой нижней легочной веной, а с другой стороны — на крыше левого предсердия позади нее. аорта.В складки было включено как можно больше предсердной ткани, избегая при этом полой вены и правосторонних легочных вен.
Пациентка сообщила о полном исчезновении хрипоты голоса в течение 1 недели после операции. Насколько нам известно, о такой быстрой обратимости охриплости при синдроме Ортнера не сообщается. Столь заметное восстановление качества голоса можно объяснить уменьшением размера левого предсердия с 9,2 см до операции до примерно 3,5 см в передне-заднем измерении после операции, о чем свидетельствует послеоперационная рентгенограмма грудной клетки (рис.2A), трансторакальной эхокардиограммы (рис. 2B) и одновременного купирования рецидивирующей нейропраксии левой гортани смещенной легочной артерией.
Рисунок 2
( A ) Рентгенограмма грудной клетки после механической замены митрального и аортального клапана, показывающая уменьшение сердечного силуэта (красные стрелки) после купирования митрального стеноза. ( B ) Трансторакальная эхокардиограмма, выполненная на 4-й день после операции, демонстрирует уменьшение левого предсердия (звездочка) размером примерно 3.5 см в передне-заднем измерении.
Рисунок 2
( A ) Рентгенограмма грудной клетки после механической замены митрального и аортального клапанов, показывающая уменьшение сердечного силуэта (красные стрелки) после купирования митрального стеноза. ( B ) Трансторакальная эхокардиограмма, выполненная на 4-й день после операции, демонстрирует уменьшенное левое предсердие (звездочка) размером примерно 3,5 см в передне-заднем измерении.
ОБСУЖДЕНИЕ
Синдром Ортнера — редкая причина охриплости внеглоточного голоса из-за механического сжатия левого возвратного гортанного нерва структурами средостения, вызывающего паралич ипсилатеральных голосовых связок.Ортнер первоначально предположил, что компрессионные симптомы были следствием увеличения левого предсердия при митральном стенозе [1]. Рецидивирующий паралич гортанного нерва может возникать при гипертрофии правого желудочка или патологической аорто-легочной лимфаденопатии [2]. Другие причины включают аневризму грудной аорты, дилатацию легочной артерии при первичной легочной гипертензии и тромбоэмболии легочной артерии, аберрантную левую подключичную артерию и стойкий артериальный проток. В настоящее время наиболее широко распространена теория, согласно которой дилатация легочной артерии приводит к компрессии нерва [3].
Своевременный и точный диагноз имеет решающее значение для выявления любых скрытых потенциально опасных для жизни состояний и предотвращения развития афонии. Рентгенография грудной клетки может продемонстрировать дилатацию камеры сердца и расширение средостения, что указывает на аневризму грудной аорты. Эхокардиография характеризует патологию митрального клапана и врожденные пороки. Компьютерная томография с контрастным усилением отлично подходит для оценки анатомии сосудов, позволяет четко визуализировать аневризмы грудной аорты и обнаруживать злокачественные новообразования.Непрямая ларингоскопия в сочетании с электромиографией гортани позволяет подтвердить тяжесть паралича пуповины, в то время как исследования бария полезны для оценки дисфагии. Лечение обычно влечет за собой исправление основной патологии.
На полноту и скорость восстановления нормального голоса может влиять продолжительность и степень охриплости [3]. В данном случае ревматического митрального стеноза охриплость была связана с компрессией левого возвратного гортанного нерва в аорто-легочном окне из-за увеличенного левого предсердия, вытесняющего легочную артерию.Необычно быстрое исчезновение симптомов было отмечено в течение 1 недели после замены двух клапанов. В других опубликованных отчетах упоминается период восстановления от недель до 3 лет [3].
В заключение мы сообщаем о необычайно быстром послеоперационном восстановлении качества голоса в редком случае синдрома Ортнера с увеличением левого предсердия в результате тяжелого митрального стеноза. Клиницисты должны знать, что пациенты с хрипотой голоса требуют тщательного обследования, чтобы исключить серьезное сердечно-сосудистое заболевание.
Конфликт интересов: не объявлен.
ССЫЛКИ
1
Ortner
N.
Recurrenslahmung bei Mitralstenose
.
Wien Klin Wochenschr
1897
;
10
:
753
—
62
,2
Mulpuru
SK
,
Vasavada
BC
,
Punukollu
GK
,
Patel
Кардиовокальный синдром: систематический обзор
.
Heart Lung Circ
2008
;
17
:
1
—
4
.3
Chen
RF
,
Lin
CT
,
Lu
CH.
Синдром Ортнера — редкая причина одностороннего паралича голосовых связок: история болезни
.
Kaohsiung J Med Sci
2009
;
25
:
203
—
6
.
© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии.Все права защищены.
Синдром Ортнера в виде аневризмы грудной аорты, имитирующей злокачественное новообразование грудной клетки: клинический случай | Journal of Medical Case Reports
Аневризма аорты определяется как постоянное локализованное расширение аорты, имеющее как минимум 50% увеличение диаметра по сравнению с ожидаемым нормальным диаметром [2]. Аневризмы брюшной аорты встречаются чаще, чем аневризмы грудной аорты. Однако у нашего пациента была аневризма торакоабдоминальной аорты.Хотя ТАА часто протекают бессимптомно, они более симптоматичны, чем аневризмы брюшной аорты. Представляющие симптомы зависят от расположения аневризмы; они могут сдавливаться или разрушаться в грудных структурах, таких как нервные, костные или другие мягкие ткани [3]. Проявление охриплости у нашего пациента было связано с компрессией его левого возвратного гортанного нерва, что дало диагноз синдрома Ортнера.
Злокачественные новообразования грудной клетки, в основном бронхогенные злокачественные новообразования, проявляются с большей частотой охриплости (32% паралича голосовых связок), чем TAA [4].Рентгенограмма грудной клетки может быть похожей как при злокачественных новообразованиях, так и при аневризмах, как у нашего пациента. Плевральные выпоты при злокачественных новообразованиях могут быть злокачественными или пара-злокачественными, и это часто случается в отделениях дыхательных путей. Хотя разрыв TAA представляет собой катастрофическое событие, медленно протекающие аневризмы могут иметь подострую или хроническую форму с плевральными выпотами, имитирующими злокачественное новообразование [4].
Ультразвуковое сканирование грудной клетки нашего пациента показало, что это скопление инцистированной плевральной жидкости.Диагностический торакоцентез с анализом плевральной жидкости в большинстве случаев дает наиболее точный диагноз. Поскольку наши основные дифференциальные диагнозы этого пациента включали злокачественное новообразование грудной клетки и бессимптомный разрыв TAA, перед диагностическим торакоцентезом или бронхоскопией мы провели компьютерную томографию грудной клетки с контрастным усилением. Его компьютерная томография грудной клетки с аортографией подтвердила диагноз протекающей аневризмы торакоабдоминальной аорты. В этом случае плевроцентез мог привести к неблагоприятному или летальному исходу.
Кистозная медиальная дегенерация, которая ослабляет стенку аорты, приводит к ТАА. Это нормально с возрастом, но может усугубиться гипертонией. Факторы риска, которые участвуют в формировании аневризмы, такие же, как и при атеросклерозе: гипертония, гиперлипидемия и курение [5]. Соединительные расстройства, такие как синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса, следует учитывать у молодых пациентов. Осложнения крупных артерий, такие как аневризма аорты и расслоение аорты, являются особой проблемой при гигантоклеточном артериите (ГКА) [6].Отсутствие признаков заболеваний соединительной ткани или ГКА в сочетании с нормальными воспалительными маркерами указывает на атеросклероз, как и этиология у нашего пациента, у которого гипертония и курение были основными факторами риска атеросклероза.
Варианты лечения включают хирургическое и медикаментозное лечение. Пожилой возраст нашего пациента, симптоматическая аневризма и аневризма Кроуфорда типа II увеличивают риск заболеваемости и смертности после открытого восстановления TAA [7]. Таким образом, кардиоторакальная бригада решила лечить его заболевание консервативно, с оптимальным контролем факторов риска.Он также был мотивирован к отказу от курения. Поскольку показано, что бета-блокаторы снижают риск расширения аневризмы брюшной аорты [8] и разрыва, нифедипин SR 20 мг два раза в день был заменен на метопролол MR 100 мг в день для контроля гипертонии. Поскольку было показано, что статины защищают от ТАА [9], добавляли 10 мг аторвастатина в день, несмотря на его нормальный уровень липидов. Его позаботился кардиолог для последующего наблюдения.
Синдром Ортнера из-за аневризмы большой бильгарциальной легочной артерии
Синдром Ортнера из-за аневризмы большой бильгарциальной легочной артерии
- Махмуд Абдельнаби,
- Нуран Эшак,
Атбраэдель 9011,
Абдалла Альмаграби
Махмуд Абдельнаби
Александрийский университет Медицинский исследовательский институт
Профиль автора
Ибрагем Аттиа
Александрийский университет Медицинский научно-исследовательский институт
Профиль автора
Махмуд Абделькадер
Александрийский университет
000 Александрийский университет
000 Медицинский исследовательский институт
000 Александрийский университет
000 Медицинский факультет
Профиль автора
Реферат
Синдром Ортнера — действительно редкое осложнение, которое проявляется
охриплость голоса.Обычно это связано с левым возвратным гортанным нервом.
сжатие. Кардиологические причины синдрома Ортнера встречаются редко.
и обычно это связано с увеличением левого предсердия как осложнением
клапанные поражения, влияющие на митральный клапан, но другие редкие причины включают
аневризма восходящей аорты или аневризмы легочной артерии. Настоящим мы
представить третий случай в литературе, чтобы сообщить о синдроме Ортнера из-за
аневризме легочной артерии у пациентки 38 лет с
анамнез бильгарциоза.
09 апр 2020 Отправлено на номер Эхокардиография
10 апреля 2020 Проверки заявок завершены
10 апреля 2020 Назначены редакторам
11 апр 2020 Рецензенты Назначены
24 апреля 2020 Проверка 24000 Завершена, 9000 Редакционная оценка 9000 2020 Редакционное решение: Пересмотреть основную версию
27 апреля 2020 года Получена первая редакция
27 апреля 2020 года Назначено редактору
27 апреля 2020 года Проверки материалов завершены
27 апреля 2020 Рецензенты назначены
06 мая 2020 года Рецензии завершены, редакционная оценка 9000 ожидается 2 06 мая 2020 г.Решение редакции: незначительная доработка
8 мая 2020 г. Получена 2-я редакция
8 мая 2020 г. Завершены проверки подачи
8 мая 2020 г. Назначено редактору
8 мая 2020 г. Рецензенты назначены
10 мая 2020 г.
15 мая 2020 г.Решение редакции: Принять
Журнал t Ассоциация врачей Индии
1 Доцент, 2 Профессор и HOD, 3 Резидент, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Шри Венкатешвары — Пондичерри
Поступило: 23.03.2017; Принята в печать: 30.12.2019
Синдром Ортнерса — редкая причина рецидивирующего паралича гортанного нерва сердечного происхождения. После описания этого синдрома Ортнером у пациентов с митральным стенозом, он был описан многими авторами при множественных других сердечных заболеваниях. Здесь мы представляем случай синдрома Ортнера при дилатационной кардиомиопатии, который полностью исчез после медицинского лечения DCMP.
Кардиовокальный синдром (синдром Ортнера) был впервые описан Ортнером, венским врачом, в 1897 году у пациентов с митральным стенозом.Ортнер объяснил это увеличением левого предсердия, сдавливающим левый возвратный гортанный нерв, что приводило к охриплости голоса. С тех пор было сделано много сообщений об этом редком синдроме при множественных других сердечно-сосудистых заболеваниях.2-5 Но рецидивирующий паралич гортанного нерва, полностью разрешающийся медикаментозным лечением сердечно-сосудистого состояния, в литературе не встречается. Здесь мы представляем этот случай рецидивирующего паралича гортанного нерва из-за дилатационной кардиомиопатии, который полностью разрешился при медикаментозном лечении DCMP.
Мужчина 65 лет поступил с незаметным началом, постепенно прогрессирующей одышкой при физической нагрузке, с пароксизмальной ночной одышкой в анамнезе в течение двух месяцев. У него также была охриплость голоса и непродуктивный кашель, который постепенно усиливался в течение того же времени. Это было связано с отеками ног и вздутием живота. Симптомов инфекции верхних дыхательных путей, носовой регургитации не было. У него не было боли в груди, сердцебиения или обморока. В анамнезе наблюдалось снижение диуреза, не было отечности на лице или периорбитальной области ранним утром.Его прошлый анамнез показал, что он был курильщиком в течение 40 лет и бросил курить год назад. Других сопутствующих заболеваний, включая ХОБЛ, сахарный диабет, гипертонию или ИБС, не было.
Осмотр показал, что у него застойная сердечная недостаточность с повышенным JVP, галоп S3, двусторонние базальные хрипы с застойной гепатомегалией и асцитом. Перкуссия над вторым межреберным промежутком в парастернальной области выявила тусклый оттенок с обеих сторон, что свидетельствует о наличии расширенных легочных артерий.
Исследования крови выявили нормоцитарную нормохромную анемию (Hb-9.8) с преренальной азотемией. Остальные исследования крови без особенностей. ЭКГ показала синусовую тахикардию с ЧСС 108 в минуту без признаков каких-либо ишемических изменений. Рентгенография грудной клетки показала кардиомегалию с минимальным плевральным выпотом справа. Двумерная эхокардиограмма выявила дилатацию всех четырех камер сердца с глобальной гипокинезией с фракцией выброса 30% (рис. 1). Регионарных аномалий движения стенки не было, легочная артерия была расширена.
Ему сделали непрямую ларингоскопию для оценки охриплости голоса, которая показала паралич левой голосовой связки (рис. 2). Учитывая его возраст и историю курения, серьезно рассматривалась возможность злокачественного новообразования гортани или бронхогенной карциномы. Поэтому ему сделали бронхоскопию, которая снова выявила паралич левой голосовой связки и никаких признаков подозрительного роста не было. Выполнена трансбронхиальная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж. Оба оказались отрицательными на какие-либо злокачественные новообразования.Была проведена КТ грудной клетки, и не было обнаружено никаких доказательств бронхогенной карциномы, и она показала кардиомегалию с расширенными легочными артериями (рис. 3).
Пациент проходил лечение от дилатационной кардиомиопатии в соответствии со стандартными рекомендациями петлевыми диуретиками, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и антагонистами альдостерона. У пациента улучшились симптомы застойных явлений. С 6-го дня лечения его охриплость голоса также начала улучшаться, и через две недели было отмечено существенное улучшение голоса. Повторная непрямая ларингоскопия показала восстановление паралича голосовых связок.Пациент выписан с лекарствами для продолжения лечения в домашних условиях. Через две недели он пришел на прием, и его голос был почти нормальным. Повторная непрямая ларингоскопия показала нормально функционирующие голосовые связки. Таким образом, этот случай был диагностирован как идиопатическая дилатационная кардиомиопатия с расширением легочной артерии, вызвавшей нейропраксию левого возвратного гортанного нерва, что привело к синдрому Ортнерса, который вернулся к норме при медикаментозном лечении кардиомиопатии.
Синдром Ортнера — редкое явление у пациентов со стенозом митрального клапана с оценочной частотой 0.25-0,5% в различных сериях случаев.6 Предпочтительно вовлекается левый возвратный гортанный нерв, потому что он спускается в грудную клетку и зацепляется под дугой аорты между легочной артерией и дугой аорты и кзади от артериальной связки и поднимается вверх по дуге аорты. трахео-пищеводная борозда для питания мышц гортани. Этот курс делает его уязвимым для сердечных заболеваний. Различные структуры, окружающие возвратный гортанный нерв, могут вызывать компрессию, приводящую к кардиовокковому синдрому.Сердечные заболевания, которые, как известно, приводят к кардиовокальному синдрому, отличному от митрального стеноза, включают синдром Эйзенменгера, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, левожелудочковую недостаточность и врожденные пороки сердца.
Вскрытие, проведенное Феттерольфом и Норрисом 7, показало, что расстояние между дугой аорты и легочной артерией в окне аорты составляет всего 0,4 см, и они предположили, что левый возвратный гортанный нерв сжимается между этими двумя структурами и является причиной паралича голосовых связок. .Недавние исследования показывают, что компрессия RLN между расширенной легочной артерией и дугой аорты является постоянным фактором почти во всех сердечно-сосудистых случаях, приводящих к параличу голосовых связок.