Синдром острого живота: 404 — Категория не найдена

Понятие «острый живот» и тактика при нем

Приём вызовов скорой помощи осуществляется ежедневно
круглосуточно бесплатно

Телефоны: 8 (812) 364-55-56, 8 (812) 750-01-68

Термин «острый живот» собирательный, под ним понимают ряд острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые имеют
много общих признаков и требуют, как правило, срочного
хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение
запаздывает, то возникают опасные для жизни осложнения.

Самым частым из ряда этих заболеваний является острый
аппендицит.При этом заболевании происходит воспаление
червеобразного отростка (аппендикса). Классические признаки этого
заболевания: боль в животе, повышение температуры тела, рвота,
задержка стула, напряжение мышц живота, лейкоцитоз (увеличение числа
лейкоцитов в крови) положительный симптом раздражения брюшины.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно, имеют постоянный
ноющий характер. В начале заболевания они распространены по всему
животу или в области желудка. Затем боль локализуется в правой
подвздошной области, усиливаясь при перемене положения тела.
Наиболее интенсивными боли бывают в первые часы заболевания, а затем
стихают, что связано с отмиранием нервного аппарата отростка. Боли в
животе мешают спать.

Рвота – одно или двухкратная, в начале заболевания. При появлении
осложнения – разрыв отростка и развитии разлитого перитонита
(воспаление брюшины), рвота постоянная.

Температура бывает в пределах 37,5-38º С, у 15% больных она может
быть нормальной. При появлении признаков осложнения аппендицита
(разлитой перитонит, гнойник в области отростка) температура
повышается до 39º С и выше.

В начале заболевания язык заболевшего чистый, может быть слегка
обложен белым налетом. При появлении осложнений, язык становится
сухим, на нем появляется налет. Отмечается задержка стула. При
появлении осложнений он может быть жидкий и частый.

В анализе крови отмечается увеличение числа лейкоцитов в пределах
11000-15000 тыс. в 1 мм и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При ощупывании живота (начинать исследование надо с левой половины
и делать это очень деликатно) можно определить, что боль усиливается
в правой половине. Можно также ощутить пассивное напряжение мышц
справа, которое не зависит от воли больного, а связано с
рефлекторным их сокращением.

Характерным для классической картины аппендицита является наличие
также положительного симптома раздражения брюшины. Его определяют
следующим образом. Кладут руку на живот больного и ладонью
постепенно и осторожно надавливают, а затем руку резко отнимают от
живота. При положительном симптоме раздражения брюшины боль при
отдергивании руки усиливается.

Наличие перечисленных признаков дает основание заподозрить
аппендицит.

Необходимо также знать, что это заболевание может протекать
атипично, особенно у маленьких детей и лиц преклонного возраста.

Во всех случаях, когда у заболевшего имеются боли в животе, прежде
всего надо исключить острое хирургическое заболевание, в данном
случае аппендицит, а это сделать может только врач.

Другим острым хирургическим заболеванием является острый
холецистит – воспаление желчного пузыря.

Это заболевание встречается в основном у взрослых (чаще у женщин)
и у детей старшего возраста. Причинами холецистита являются инфекция
(микробная и паразитарная – лямблии), дискенезия (нарушение
нормального оттока желчи). Способствует возникновению холецистита
неправильное питание с наличием обильной жирной пищи, малоподвижный
образ жизни и связанное с ним ожирение. Холецистит может быть
обычным некалькулезным и калькулезным, то есть с наличием в желчном
пузыре камней, которые могут закупоривать желчные протоки.

При некалькулезном остром холецистите обычно появляется довольно
резкая боль в правом подреберье, повышается температура тела до 38º
С, может быть тошнота и рвота.

В случаях калькулезного холецистита при закупорке желчных протоков
камнем или чем-то иным (киста, набухание слизистой оболочки протока
вследствие воспаления), течение этого заболевания обостряется. Боли
усиливаются с иррадиацией в область лопатки, температура
увеличивается до 39º С и выше, появляется рвота, а также признаки
раздражения брюшины. В случаях полной закупорки желчных протоков
появляется желтуха.

Вопрос о способе лечения больного с острым холециститом может
решить только хирург.

К острому хирургическому заболеванию относится также прободная
язва желудка, 12-ти перстной кишки и других отделов
кишечника. Чаще случается прободение желудка и 12-ти перстной кишки.
Обычно это бывает у лиц, длительное время болеющих язвенной
болезнью. Но возможно и бессимптомное течение этого заболевания и
тогда прободение случается как бы на фоне полного здоровья.

Вследствие разрушения в каком-то отделе пищеварительного тракта
стенки язвенным процессом наступает прободение и содержимое желудка
или кишечника изливается в брюшную полость, что ведет к развитию
перитонита.

Признаки прободения: острейшая (кинжальная) боль в животе, с
появлением холодного пота, резкое напряжение мышц живота
(доскообразный живот), исчезновение печеночной тупости. Так как газ
из пищеварительного тракта попадает в брюшную полость и скапливается
в области печени. В первые часы живот ладьевидно втянут, а затем
появляется его вздутие, положительный симптом раздражения брюшины,
вынужденное положение больного (с подогнутыми к животу коленями).

Непроходимость кишечника тоже является острым хирургическим
заболеванием. Срочное оперативное лечение требуется при механической
острой кишечной непроходимости. При ней имеется механическое
препятствие где-то по ходу кишечника. Это может быть сдавление петли
кишечника снаружи или изнутри, заворот кишечника вследствие чего
кишка в каком-то месте оказывается сдавленной; узлообразование, при
котором часть петель тонкого кишечника самопроизвольно завязывается
в узел; инвагинация, когда одна часть петли кишечника внедряется в
другую, закупоривая просвет кишечника и некоторые другие.

Самыми постоянными общими признаками перечисленных видов
механической острой кишечной непроходимости являются: часто сильные
приступообразные боли в животе, отсутствие отхождения газов и стула,
рвота, вздутие живота. Наличие указанных признаков указывает на
возможное наличие у больного острой кишечной непроходимости.

Первая помощь.

При всех острых хирургических заболеваниях надо срочно вызвать
бригаду скорой помощи и как можно быстрее и бережнее доставить
больного в хирургическое отделение. К животу приложить холод. Нельзя
прикладывать грелку, давать обезболивающие средства, а также пить и
есть. Можно только смачивать губы.

Оценка острого живота — Дифференциальная диагностика симптомов

Термин «острый живот» употребляется в отношении быстрого нарастания тяжелых симптомов, которые могут свидетельствовать о потенциально опасной для жизни внутрибрюшной патологии, при которой необходимо срочное медицинское вмешательство.

Клинические признаки

Признаком является боль в животе, однако острый живот может развиться и без боли, особенно у пожилых людей, у детей, у пациентов с ослабленным иммунитетом и на последнем триместре беременности. Часто наблюдаются острые симптомы со стороны брюшной полости.[1]Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care. 2006 Sep;33(3):659-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088154?tool=bestpractice.com
[2]Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
Оценки варьируют, но в одном исследовании была выявлена частота возникновения боли в брюшной полости приблизительно у 50% людей,[4]Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565617?tool=bestpractice.com
в то время, как в обширном телефонном опросе было установлено, что 45% людей испытывали как минимум один симптом со стороны желудочно-кишечного тракта за последние 3 месяца.[5]Camilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun;3(6):543-52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15952096?tool=bestpractice.com

Острая боль в брюшной полости является частой жалобой пациентов отделения неотложной медицинской помощи. Боль может:

• Локализоваться в любом квадранте брюшной полости

• Быть интермиттирующей, острой или тупой, ноющей или колющей

• Распространяться от места очага

• Сопровождаться тошнотой и рвотой.

Немедленная оценка должна быть направлена на выявление пациентов с истинными симптомами острого живота, при которых необходимо срочное хирургическое вмешательство и которые необходимо отличать от симптомов, при которых первично можно проводить консервативное лечение.[2]Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991. Данные по Великобритании указывают на то, что обращение к опытному хирургу снижает уровень нецелесообразной госпитализации.[6]Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). April 2014 [internet publication].
https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2092186&returnUrl=search%3fq%3d%25e2%2580%258bCommissioning%2bguide%253a%2bemergency%2bgeneral%2bsurgery%25e2%2580%258b&q=%E2%80%8BCommissioning+guide%3a+emergency+general+surgery%E2%80%8B

Состояние пациента с острой хирургической патологией может быстро ухудшаться, таким образом, пациентам с тяжелыми непрекращающимися симптомами в течение первых нескольких часов необходимо проведение интенсивного исследования и тщательного мониторинга.

Диагностическое обследование

Острый живот диагностируется комплексно с учетом анамнеза, физикального обследования, рентгенографии и результатов лабораторных исследований. Если симптомы не указывают на необходимость немедленного хирургического вмешательства, а визуализация не позволяет установить окончательный диагноз, помочь определить основную причину может дальнейшее обследование брюшной полости опытным врачом.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
Кроме того, диагностическая лапароскопия может проводиться для отдельных пациентов.[7]Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com
[8]Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2008 Oct;6(5):400-3.
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com
[9]Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. April 2010 [internet publication].
https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/
 Лапароскопия является не только полезным инструментом при диагностике, ее чаще всего используют в качестве терапевтической меры при аппендиците, холецистите, лизисе спаек, грыж и многих гинекологических причин возникновения острого живота.

Точность диагностики можно повысить за счет применения алгоритмов или инструментов принятия решений, хотя для полного оценивания их клинического использования требуются дальнейшие проспективные исследования. Шкала для оценивания воспалительного ответа при аппендиците (AIR) и новый калькулятор риска детского аппендицита (pARC) помогают стратифицировать риск аппендицита у пациентов с острой болью в брюшной полости.[10]Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, et al. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25727811?tool=bestpractice.com
[11]Kharbanda AB, Vazquez-Benitez G, Ballard DW, et al. Development and validation of a novel Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Pediatrics. 2018 Apr;141(4).
https://pediatrics.aappublications.org/content/141/4/e20172699.long

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29535251?tool=bestpractice.com

Наркотические анальгетики

Применение наркотических анальгетиков пациентам с неподтвержденным диагнозом острый живот, как правило, не рекомендовано.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com
[13]Helfand M, Freeman M. Assessment and management of acute pain in adult medical inpatients: a systematic review. Pain Med. 2009 Oct;10(7):1183-99.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4637.2009.00718.x/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818030?tool=bestpractice.com
Это обусловлено опасениями, что симптомы могут быть скрыты, исследование затруднено и поэтому может быть установлен ошибочный диагноз. Однако недавние обзоры свидетельствуют о том, что применение наркотических анальгетиков не препятствует лечению и повышает комфорт пациента.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com

[ ]
In people with acute abdominal pain with an undiagnosed cause, how does the use of opioid analgesia affect the clinical evaluation process?/cca.html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.536/fullПоказать ответ Фентанил или один из его аналогов может быть полезным агентом в такой ситуации благодаря сочетанию эффективности и короткого периода полураспада.

Специальные группы

Боль в брюшной полости у пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом и беременных женщин часто имеет атипичные проявления. В сочетании с недостаточным пониманием физиологических изменений в ответах пациентов на определенные заболевания это означает, что диагностика и лечение заболеваний часто задерживаются, а вероятность возникновения осложнений и уровень смертности соответственно повышаются.[14]Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com

• Пожилые люди

  • Пациенты пожилого возраста по сравнению с молодыми людьми обычно имеют более длительные сопутствующие заболевания, что в дальнейшем может повлиять на возможность воспроизведения характерного физиологического ответа (это может быть вызвано непосредственным влиянием самого сопутствующего заболевания, либо действием препаратов, применяемых для лечения этого сопутствующего заболевания). Пожилые пациенты также находятся в группе повышенного риска развития более тяжелой формы заболевания вследствие ослабления иммунной функции.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

  • Центральная и периферическая нервная системы страдают от процессов старения. Такие состояния, как деменция, могут ограничивать способность пожилого человека общаться, а снижение функции периферической нервной системы может изменить восприятие боли и температуры, усложняя диагностику и лечение. В одном исследовании пациентов с перфорированными язвами было выявлено, что только у 21% пациентов пожилого возраста был перитонит.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

• Беременность

  • Физические и физиологические изменения, связанные с беременностью, могут стать препятствием для диагностирования и лечения. Важным является проведение быстрого и тщательного обследования, поскольку задержка с диагностированием и лечением может причинить вред матери и плоду.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com

    Расширение матки, которая смещает и сдавливает органы внутри брюшной полости, а также вялость брюшной стенки затрудняют локализацию боли и могут притупить перитонеальные симптомы.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
    У беременных иногда может наблюдаться легкая форма физиологического лейкоцитоза, поэтому данный симптом является неспецифическим для таких пациенток с острым животом. Если есть высокий уровень подозрения на внутрибрюшную патологию, необходимы дальнейшие исследования, которые могут охватывать дополнительные лабораторные исследования, рентгенографические исследования или, в некоторых случаях, серийные физикальные осмотри.

  • Существует обеспокоенность среди медицинских работников и пациентов в связи с проблемой выполнения рентгенографии у беременных. Хотя известно, что влияние ионизированного излучения может привести к гибели клеток, мутации зародышевых клеток и обладает канцерогенным действием, пока не существует общепринятой современной радиографической процедуры, которая приводила бы к облучению на уровне, который ставит под угрозу самочувствие эмбриона или плода.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
    Радиационное воздействие дозой <5 рад (доза облучения при компьютерной томографии брюшной полости/таза составляет 3,5 рад) не вызывает нарушений в развитии плода и не приводит к его потере.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
    Тщательное экранирование пациента может также минимизировать влияние. Важно отметить, что применение ультразвукового исследования для установления диагноза во время беременности является абсолютно безопасным, хотя данный метод необходимо применять исключительно для оценивания и ответа на определенную клиническую проблему.[17]American College of Radiology. ACR–ACOG–AIUM–SRU practice parameter for the performance of obstetrical ultrasound. 2018 [internet publication].
    http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Obstetrical.pdf

  • Перед проведением рентгенографии важно обсудить с пациентом риски и пользу, связанные с ее проведением. Любой риск должен быть тщательно уравновешен с повышенным риском смерти плода или матери в результате задержки установления диагноза и лечения. Для таких пациентов важную роль играют альтернативные методы визуализации с применением ионизирующего излучения, такие как УЗИ и МРТ.

Острый живот | Описание болезни, диагностика, лечение

жалобы по диагнозу

• Боль в животе
• Сердцебиение

  ощущение учащенной, усиленной или неправильной работы собственного сердца.
  Здоровый человек ощущает сердцебиение только при значительной физической нагрузке, чрезвычайном психоэмоциональном напряжении (внезапный сильный испуг), иногда при положении на спине, левом боку. В этих случаях сердцебиение бывает непродолжительным и не сопровождается неприятными ощущениями. Лишь в экстремальных ситуациях (например, при значительной физической нагрузке в условиях высокогорья) сердцебиение у здоровых людей может быть тягостным.
  Сердцебиение чаще всего встречается при органических поражениях сердца, сопровождающихся тахикардией или аритмией (миокардитах, пороках сердца, кардиосклерозе с явлениями недостаточности кровообращения, тиреотоксическом сердце, легочно-сердечной недостаточности), артериальной гипертензии различного генеза, при функциональных и органических поражениях нервной системы, вегетативной дисфункции разной природы, в т.ч. у астенизированных лиц после перенесенной острой инфекции, при наличии какого-либо раздражающего элемента грудной клетки, средостения (диафрагмальная грыжа).

• Страх близкой смерти
• Тошнота
• Рвота

  извержение желудочного и кишечного содержимого через рот и носовые ходы

• Рвота с кровью

  извержение желудочного и кишечного содержимого, содержащего примесь крови, сгустки или прожилки свежей или измененной крови, через рот и носовые ходы

• Задержка газов
• Задержка кала
• Понижение артериального давления

  Снижение цифр артериального давления ниже 110/60 мм.рт.ст.

• Сухость во рту
• Сухость кожи

  кожа с пониженным салоотделением, выглядит тонкой, не блестит, легко и часто воспаляется

• Острая задержка мочи

  внезапная потеря способности к самостоятельному мочеиспусканию, сопровождается нестерпимой болью внизу живота при переполненном мочевом пузыре и сильными повелительными позывами на мочеиспускание

• Лихорадка (Повышенная температура)

  повышение температуры тела выше нормальных величин (36,0-36,9), причем утром на 0,3-0,5 С ниже, чем вечером, в полости рта и прямой кишке температура, как правило, на 0,5-1 С выше, чем в подмышечной впадине, но не превышает 37,5 С

симптомы по диагнозу

• Нарушения стулаЗапор, диарея.
• Боль в эпигастральной области
• Рвота
• Щёткина — Блюмберга симптомрезкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания
• Берштейна симптомвозможный признак перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов и полового члена к передней брюшной стенке в результате рефлекторного сокращения мышцы, поднимающей яичко, и поверхностной фасции живота
• Волковича — Кохера симптомпризнак острого аппендицита: боль, первоначально возникающая в подложечной области (иногда непосредственно под мечевидным отростком), спустя несколько часов, локализуется в правой подвздошной области
• Воскресенского (симптом «рубашки») симптом Iпризнак острого аппендицита: при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль
• Видмера симптомпризнак аппендицита: иногда температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой
• Вахенгейма — Редера симптомпризнак аппендицита: при пальцевом ректальном исследовании появляется боль в илеоцекальной области
• Грея симптом Iпризнак аппендицита: повышенная чувствительность на 2,5 см книзу и справа от пупка
• Грея симптом IIвозможный признак аппендицита: боль в правом плече
• Дейвиса симптом IIвозможный признак острого панкреатита: петехии на ягодицах
• Драхтера симптомпризнак начинающегося перитонита у детей: одной рукой держат стопу ребенка, другой перкутируют пятку; при этом ребенок защищается от боли в брюшной полости, поднося обе руки к нижней части живота
• Яворского симптомпризнак аппендицита: при поднятой правой ноге пальпация илеоцекальной области болезненна
• Икрамова симптомпризнак острого аппендицита: усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии
• Московского симптомвозможный признак острого живота: одностороннее расширение зрачка
• Рише симптомпризнак аппендицита: появление сокращения приводящих мышц бедра
• Ниднера симптомпризнак острого панкреатита: при пальпации живота всей ладонью хорошо воспринимается пульсация аорты в левом подреберье
• Мюсси — Георгиевского симптомпризнак поражения желчного пузыря (часто — острого холецистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
• Пшевальского симптом Iвозможный признак аппендицита: увеличение лимфатических узлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро, и обусловленное этим припухание над паховой связкой
• Пшевальского симптом IIвозможный признак аппендицита: возможность поднять правую ногу ограничена
• Ситковского симптомпризнак аппендицита: при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль
• «Досковидный живот»Симптом острого живота: резко выраженное мышечное напряжение передней брюшной стенки живота.
• «Лицо Гиппократа»Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица
• Басслера симптомпризнак аппендицита: при надавливании на брюшную стенку в точке, находящейся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, и при направлении давления больше вправо больной испытывает резкую боль
• Бруннера симптомНаблюдают при прободной язве. Шум трения под реберной дугой. Возникает в результате действия желудочного содержимого на брюшину.
• Вигиацо симптомПризнак прободной язвы: при локализации прободной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки «подкожная эмфизема» может занимать область пупка, вследствие распространения газа по круглой связке печени.
• Аарона симптомпризнак аппендицита: боль или чувство растяжения в эпигастральной или преекардиальной области при надавливании в точке Мак-Берни
• Бэленса симптомвозможный признак разрыва селезенки: перкуторный тимпанит с правой стороны живота больного, лежащего на левом боку
• Бартомье — Михельсона симптомпризнак острого аппендицита: болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся в положении больного на левом боку
• Бен-Ашера симптомпризнак острого аппендицита: во время глубокого дыхания или покашливания больного врач надавливает кончиками двух пальцев на левое подреберье; в случае аппендицита появляется боль в илеоцекальной области
• Блюмберга симптомпризнак воспаления или раздражения брюшины: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли; острая боль появляется при быстром отнятии руки
• Бреннера симптомпризнак перфорации желудка: при аускультации сидящего больного выслушивается металлический шум трения над XII ребром слева (в связи с выходом воздуха из желудка в поддиафрагмальное пространство)
• Брауна симптом Iвозможный признак кишечной перфорации у больных брюшным тифом: если при аускультации брюшной области надавить фонендоскопом на илеоцекальную область, прослушивается крепитация
• Брауна симптом IIпризнак острого аппендицита: на коже живота отмечают участок болезненности, после чего больного укладывают на здоровый бок; в течение 15—30 мин участок болезненности перемещается на 2,5—5 см или же болезненность и мышечная ригидность значительно усиливаются
• Березнеговского симптомпризнак острого холецистита: иррадиация болей в правое предплечье
• Воскресенского симптом IIвозможный признак острого панкреатита: исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области
• Грекова симптомранний признак прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: замедление пульса сразу же после прободения
• Краснобаева симптомпризнак перитонита: напряжение прямых мышц живота
• Крымова симптомпризнак прободения при язве желудка или двенадцатиперстной кишки: болезненность при пальпации пупка кончиком пальца
• Керте симптомпризнак острого панкреатита: наличие резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы
• Куленкампфа симптом IIпризнак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность
• Ларока симптомвозможный признак острого аппендицита: подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации живота
• Макензи симптомпризнак перитонита: гиперестезия кожи живота
• Маделюнга симптомпризнак гнойного перитонита: большая разница температур в подмышечной области и прямой кишке
• Морриса симптомпризнак аппендицита: появление боли при пальпации живота на расстоянии 5 см вправо от пупка по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости
• Обуховской больницы симптомпризнак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании

краткое описание диагноза

Острый живот

Острый живот представляет собой клинический синдром, что развивается при острых заболеваниях, а также повреждениях органов брюшной полости. Острый живот, как правило, сопровождается болями в животе, которые характеризуются разным характером и интенсивностью, а также напряжением мышц брюшной стенки и расстройством моторики кишечника.

Острая боль в животе может иметь место в случае острых неспецифических воспалительных болезней органов пищеварения (желчного пузыря, поджелудочной железы, червеобразного отростка). В некоторых случаях возникновение острого живота могут спровоцировать перфорации какого-либо органа, которые зачастую возникают вследствие воспалительных процессов в организме или повреждений органов брюшной полости.

«Острый живот» (ОЖ) является одним из наиболее обобщенных клинических синдромов. Появление данного симптомокомплекса предопределяет немедленное направление больного в хирургический стационар. Термин ОЖ следует рассматривать не как медицинский жаргон, а как рабочую гипотезу на догоспитальном этапе, которая всегда требует от врача, осматривающего больного, активных действий по уточнению характера заболевания.

самопомощь при диагнозе

При возникновении данных симптомов, необходимо вызвать бригаду скорой помощи, поскольку больному может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. В некоторых случая имитировать клиническую картину этого состояния может псевдоабдоминальный синдром, для которого характерна острая боль в животе, вызванная заболеваниями различных органов (колитом, пиелонефритом, гастритом, инфарктом миокарда, острой пневмонией). Данные патологии могут сопровождаться симптомами острого живота, но в данном случае оперативного вмешательства не требуется, поскольку они лечатся консервативным путем.
Любые попытки самолечения могут привести лишь к трагическому исходу!

режим лечения

Только стационарный!

средний срок выздоравления

Острый живот в практике врача-терапевта. Дифференциальная диагностика хирургических и нехирургических причин

Пациенты с острой болью в животе достаточно часто обращаются за медицинской помощью к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. Острый живот – комплекс клинических симптомов, которые отражают быстро резвившиеся патологические изменения брюшной полости. Обязательным проявлением синдрома «острый живот» является внезапно возникшая, чаще интенсивная абдоминальная боль. Острый живот – это состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи. Традиционно внезапно развившаяся абдоминальная боль для врача ассоциируется с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, и, как правило, такие пациенты направляются в хирургические отделения, где уже и проводится дифференциальная диагностика и принимается решение об оперативном лечении [9]. С другой стороны, остро возникшая абдоминальная боль может представлять собой широкий спектр заболеваний, в том числе терапевтического характера, которые не нуждаются в хирургическом лечении. По данным статистики, только четверть пациентов, у которых ранее был диагностирован острый живот, подвергаются оперативным вмешательствам [4].

Как определить, нуждается пациент в хирургическом лечении или нет, и в каких случаях необходимо срочно принять решение об оперативном вмешательстве? Диагностика данной клинической ситуации является неотложной задачей. Нозологическую форму острого живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро на первичном приеме. В первые часы заболевания необходимо отличить острую хирургическую патологию от нехирургических причин боли в животе. Сложно переоценить правильность точного определения показаний для хирургического вмешательства, чтобы не упустить сроки для необходимой операции, в то же время важно избежать неоправданного хирургического вмешательства, которое также может навредить здоровью пациента. По этой причине необходим тщательный и логический подход к диагностике боли в животе. Существует множество причин острого живота, в том числе редкие заболевания, которые также должны быть включены в диагностический поиск. Путь к диагнозу при первых симптомах боли в животе достаточно трудный. Однако даже в ситуации, когда врач ограничен во времени для постановки диагноза, не нужно пренебрегать тщательным сбором анамнеза заболевания, методичным осмотром пациента. В связи с тем, что острый живот – всегда потенциально опасное для жизни состояние, он требует быстрых диагностических мероприятий, чтобы немедленно начать адекватную терапию [22]. Правильно проведенный первый осмотр пациента позволяет составить оптимальную программу диагностики и приведет к правильному диагнозу и выбору тактики лечения [6].

Диагностика острой абдоминальной боли должна начинаться с компетентной клинической оценки возраста пациента, истории травмы брюшной полости, недавних оперативных вмешательств, наличия хронических заболеваний [22]. Необходимо определить характер, частоту боли, связанные с ней сопутствующие симптомы. Приоритет заключается в определении заболеваний, при которых пациент нуждается в немедленном или потенциальном хирургическом вмешательстве, таких как острый аппендицит, перфорации полых органов пищеварительной системы, кишечная непроходимость. При осмотре и пальпации живота необходимо выявить симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга и др.), которые указывают на развитие перитонита и требуют немедленного хирургического вмешательства. Все пациенты женского пола должны быть обследованы на наличие беременности и острых гинекологических заболеваний, таких как перекрут, разрыв кисты яичника, опухоли малого таза.

Необходимо различать висцеральную и париетальную боль. Висцеральная боль, или так называемая отраженная боль, возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний в стенке полых органов пищевого канала, при их растяжении или спазме; реже она возникает как следствие ишемии слизистой оболочки (чаще кишечника). Висцеральная боль представляет собой тупую, плохо локализованную боль в надчревной, надлобковой, околопупочной области, по средней линии живота; такая боль имеет свойство распространяться, иррадиировать на другие части тела. Париетальная боль обусловлена раздражением брюшины. Она представляет собой хорошо локализованную, интенсивную и острую боль. Как правило, такая боль развивается при вовлечении в патологический процесс брюшины, что наблюдается при перфорации полых органов, инфаркте кишечника, панкреонекрозе, перитоните и др. Характер боли необходимо учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в животе, так как париетальная боль чаще является признаком хирургических заболеваний и нуждается в более пристальном внимании хирурга.

Локализация боли является полезной отправной точкой для дальнейшей дифференциальной диагностики (таблица). Также необходимо учитывать пол больного, возможность развития острых гинекологических заболеваний у больных женского пола. Важно также учитывать особые группы населения, такие как лица пожилого возраста, больные с онкологической патологией, наркоманией и т.д. Эти сведения также помогут осуществить различный диагностический подход.

Таблица. Дифференциальная диагностика боли в области живота в зависимости от ее локализации

Диагностический поиск должен идти в направлении от наиболее частых заболеваний к редким, от наиболее явных клинических признаков к трудно распознаваемым. Необходимо исключить наиболее частые хирургические причины острой боли в животе (аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение, перфорация полых органов, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа), диагностика которых не представляет существенных затруднений, как правило, они имеют характерную клиническую картину и легко диагностируются при визуальных методах обследования.

Ни один лабораторный тест не является на 100% чувствительным и на 100% специфичным при оценке острой боли в животе. Тем не менее, повышенное количество лейкоцитов, С-реактив­ного протеина в сыворотке крови может рас­сматриваться в качестве биомаркеров острого воспалительного процесса в брюшной полости и других органах, при перитоните, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии и т. д., что дает дополнительные возможности в дифференциальной диагностике острой боли в животе.

Установление точного диагноза только на осно­вании жалоб больного, истории его болезни, физического осмотра и лабораторных тестов возможно лишь у небольшой части пациентов, так что инструментальные методы обследования играют ключевую роль в определении причины острой боли [10]. Визуализация органов брюшной полости не всегда требуется, но иногда является ценной для дифференциальной диагностики или для подтверждения диагноза.

Рекомендуется использовать различные методики – рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) [19]. Обычные рентгеновские методы и УЗИ широко доступны в большинстве клиник и имеют высокие диагностические возможности для оценки острой боли в животе. Обзорная рентгенограмма брюшной полости на начальном этапе исследования позволяет исключить перфорацию полых органов пищеварительной системы, кишечную непроходимость, дает возможность выявить пневмоперитонеум, раздутые петли кишки, обнаружить рентгенконтрастные конкременты в желчном пузыре, поджелудочной железе. При рентгенологическом исследовании пищевого канала с контрастным веществом можно выявить объемные образования брюшной полости, признаки воспаления. Контрастное исследование с  барием верхних отделов пищеварительного тракта необходимо при наличии лихорадки, диареи, признаков колоректального кровотечения, острого запора, рвоты. Паралитическая кишечная непроходимость, проявляющаяся клинически растяжением кишечника и отсутствием кишечных шумов, часто сопровождает такие заболевания, как сепсис, инфекционный энтероколит. Ущемленная грыжа и инвагинации являются двумя наиболее распространенными причинами кишечной непроходимости. Визуализация органов брюшной полости при рентгенологическом исследовании может служить важным источником диагностической информации для подтверждения кишечной обструкции или перфорации кишечника, частичной или полной кишечной непроходимости, может быть полезной для диагностики аппендицита или болезни Гиршпрунга [12].

Ультразвуковое исследование остается основным методом визуализации в большинстве случаев острой боли в животе, особенно у  пациентов молодого возраста и женщин, когда необходимо ограничение рентгеновского облучения. Оно должно проводиться обязательно, если имеются сомнения в клиническом диагнозе или клинические симптомы не соответствуют предполагаемому диагнозу. При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости малого таза определяются такие причины острой боли в животе, как холецистит, желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, различная патология печени и сосудов портальной системы, селезенки, органов забрюшинного пространства, малого таза. Цветная допплерография дополняет информацию, представленную при рутинном ультразвуковом обследовании. С помощью данного исследования можно выявить органы с повышенной васкуляризацией, что характерно для ряда воспалительных, инфекционных или опухолевых заболеваний. Например, гиперемия стенки кишечника и прилегающей брыжейки является маркером активности при воспалительном его заболевании, тогда как уменьшенная васкуляризация является специфическим, хотя не таким чувствительным, признаком ишемии [7]. Ультразвук в диагностике пневмоперитонеума может быть таким же эффективным, как и рентгенография [11]. Наконец, трансвагинальная визуализация может быть очень полезной при оценке боли в животе, когда предполагаются гинекологические причины, а также она может быть информативной для диагностики терминального илеита, абдоминального инфильтрата, воспаления сигмовидной и прямой кишки, при воспалительных заболеваниях кишечника и аноректальной области [3].

Для дифференциальной диагностики абдоминальной боли также может быть использована компьютерная томография брюшной полости, однако стоимость исследования, лучевая нагрузка, необходимость использования внутривенного контрастного вещества ограничивает широкое применение данного метода. В случаях перфорации кишечника КТ является наиболее чувствительным методом для визуализации свободного внутрибрюшного воздуха и определения причины перфорации полых органов брюшной полости [21]. К методу КТ следует прибегнуть при диагностике патологии поджелудочной железы, когда другие методы визуализации не позволяют установить точный диагноз. Также КТ помогает диагностировать ишемию кишечника, особенно в случаях использования ангиографии. МРТ является перспективной альтернативой КТ в оценке острой боли в животе и не влечет за собой использование ионизирующего радиационного облучения. Однако данных об использовании МРТ пока еще недостаточно.

При оценке острой боли в животе необходимо учитывать определенные категории пациентов. Как уже подчеркивалось, больные женского пола представляют собой особую популяцию с диагностической точки зрения при подозрении на острый живот. При обследовании женщин необходимо помнить о заболеваниях органов малого таза, которые часто приводят к развитию острой боли в животе. Прежде всего это внематочная беременность, воспалительные заболевания органов таза и геморрагические кисты яичников, перекрут кисты яичника. Причинами острой абдоминальной боли у женщин в послеродовый период могут стать эндометрит, тромбоз вен яичников, матки. Также необходимо помнить, что у пациенток без аппендэктомии причиной боли в правой подвздошной области может быть острый аппендицит [5]. У женщин репродуктивного возраста особое внимание нужно уделить беременности, включая внематочную. Наличие беременности значительно изменяет диагностический подход (например, отказ от рентгенологического обследования). У данной категории больных, в частности при подозрении на внематочную беременность, целесообразно определить количественный уровень хорионического гонадотропина, а из методов визуализации предпочтение отдавать УЗИ, МРТ [17].

В диагностике острой боли в животе также необходимо учитывать особенности болевого синдрома у пожилых пациентов, онкологических больных, заболевания у которых могут протекать с нетипичными симптомами. У пожилых пациентов с острым животом диагностический поиск может представлять большую проблему в связи с преувеличением тяжести заболевания или, наоборот, уменьшением интенсивности клинических симптомов, что может обусловить ошибочный диагноз [18]. Есть несколько заболеваний, которые следует учитывать при обследовании пожилых пациентов с острой болью в животе. Это, прежде всего, связанные с повышенной заболеваемостью и высоким риском смертности инфекции мочевыводящих путей, перфорация внутренних `органов, ишемическая болезнь кишечника. Данные патологические состояния часто развиваются у больных пожилого возраста, они являются фатальными при поздней диагностике и несвоевременном лечении. Еще одна важная диагностическая проблема у пожилых пациентов – окклюзия аорты и синдром Лериша [20]. Визуализация является первым шагом в диагностическом поиске у данной группы больных. В частности, если клинические симптомы указывают на сосудистую этиологию патологии, такие как окклюзия, разрыв аорты, мезентериальный тромбоз, методом выбора являются КТ, МРТ, при необходимости – ангиография [15].

Наконец, еще одной трудно диагностируемой с клинической точки зрения группой больных являются онкологические пациенты. У больных с онкологической патологией часто наблюдаются состояния, сопровождающиеся острой болью в животе. Онкологические пациенты находятся в группе повышенного риска развития острого состояния из-за локальных эффектов первичной опухоли и метастазов, иммуносупрессивной терапии, которая изменяет иммунный ответ. У данной категории больных повышен риск тромбозов и эмболий, что также может проявляться симптомами острого живота. Поэтому точные методы визуализации, в частности КТ и МРТ, должны быть использованы у них на первом этапе диагностического поиска [14].

Особо следует остановиться на заболевании, которое не требует хирургического лечения, однако часто имитирует острый живот и, как правило, диагностируется неправильно. Это опоясывающий лишай (herpes zoster) – острая вирусная инфекция, достаточно часто начинающаяся с внезапной интенсивной боли в животе. При физическом осмотре может обнаруживаться болезненность живота при пальпации, иногда – мышечная защита. Лабораторные тесты малоспецифичны. Рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости и компьютерная томография могут не выявлять изменений. Однако отсутствие признаков воспаления и повреждения органов брюшной полости требует наблюдения за больным. Как правило, боль не нарастает, при появлении первых высыпаний на коже диагноз становиться очевидным. В период отсутствия сыпи диагностика представляет собой сложную задачу, однако может помочь обнаружение вируса с использованием метода полимеразной цепной реакции [8].

Несколько слов необходимо сказать об обезболивании пациентов с острой болью в животе. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев интенсивность абдоминальной боли может увеличиваться и стать причиной болевого шока и летального исхода. У пациентов с острым животом отсутствие контроля над болью может привести к нарушению когнитивных функций, что может затруднять диагностику [13]. Неконтролируемая боль в животе может вызвать ателектаз легкого, тахикардию, гипертензию, модификацию фибринолитической системы, спровоцировать тромбозы и эмболии [1]. Продолжаются многолетние споры о возможности и целесообразности обезболивания у пациентов с острым животом на ранних этапах диагностики, в частности речь идет о возможной маскировке клинической картины [2]. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что введение анальгетиков с целью уменьшения интенсивности острой абдоминальной боли не только не влияет на клинические особенности заболевания и не мешает точной диагностике, но, наоборот, улучшает контакт с больным, облегчает диагностический поиск [16].

В заключение следует сказать, что острый живот не всегда является проявлением хирургической патологии и не в каждом случае больной нуждается в срочном оперативном лечении. Внимательный и детальный подход при обследовании пациента с острой болью в животе поможет правильно оценить клинические симптомы заболевания и выбрать необходимую тактику лечения.

Список литературы

1. Andrew J.D., Kalyanakrishnan R. Analgesic in the initial management of acute abdominal pain. Internet J Emerg Med. 2005. p.

2. Ayoade A.B., Tade A.O., Salami A.B., Oladapo O. Administration of analgesics in patients with acute abdominal pain: a survey of the practice of doctors in a developing country. Int J Emerg Med. 2009; 2: 211-215.

3. Bondi M., Miller R., Zbar A., Hazan Y., Appelman Z., Caspi B., Mavor E. Improving the diagnostic accuracy of ultrasonography in suspected acute appendicitis by the combined transabdominal and transvaginal approach. Am Surg. 2012; 5: 98-103.

4. Cartwright S.L., Knudson M.P. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008; 5: 971-8.

5. Cicchiello L.A., Hamper U.M., Scoutt L.M. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 5: 85-114.

6. Dang C., Aguilera P., Dang A., Salem L. Acute abdominal pain. Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics. 2002; 57 (3): 30-42

7. Danse E.M., Kartheuser A., Paterson H.M., Laterre P.F. Color Doppler sonography of small bowel wall changes in 21 consecutive cases of acute mesenteric ischemia. JBR-BTR. 2009; 5: 202-206.

8. Deniz Olmez, Alper Boz, Nazif Erkan. Varicella Zoster Infection: A Rare Cause of Abdominal Pain Mimicking Acute Abdomen. J Clin Med Res. 2009 October; 1 (4): 247-248.

9. Gerard M., John H. In: Current surgical diagnosis and treatment. 11. Lawrence W, Gerard M, editor. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2003. The Acute Abdomen; pp. 503-516.

10. Harmon L.A., Davis M.L., Jupiter D.C., Frazee R.C., Regner J.L. Computed tomography to operating room in less than 3 hours minimizes complications from appendicitis. Am J Surg. 2016 May 11. pii: S0002-9610(16)30230-6.

11. Hoffmann B., Nurnberg D., Westergaard M.C. Focus on abdo­mi­nal air: diagnostic ultrasonography for acute abdomen. Eur J Emerg Med. 2012; 5: 284-91.

12. Lourenco P., Brown J., Leipsic J., Hague C. The current utility of  ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. Clin Imaging. 2016 Apr 2; 40(5): 944-948

13. Manterola C., Pineda V., Vial W., Astudillo P. Use of opioid analgesics in diagnosis and decision-making in patients with acute nontraumatic abdominal pain. A systematic review of the literature. Cir Esp.2007; 81: 91-95

14. Marrelli D., Mazzei M.A., Pedrazzani C., Di Martino M., Vindigni C., Corso G., Morelli E., Volterrani L., Roviello F. High accuracy of multislices computed tomography (MSCT) for para-aortic lymph node metastases from gastric cancer: a prospective single-center study. Ann Surg Oncol.2011; 5: 2265-2272.

15. Mazzei M.A., Guerrini S., Cioffi Squitieri N., Imbriaco G., Chieca R., Civitelli S., Savelli V., Mazzei F.G., Volterrani L. MRI: is there a role in clinical management for acute ischemic colitis? World J Gastroenterol. 2013; 5: 1256-63.

16. Monyano J., Figueras A. A review of opioid prescription in a teaching hospital in Colombia. J Pain Res. 2012; 5: 237-242.

17. Rebonato A., D’Andrea A., Scialpi M. Painless but problematic. Imaging modalities were useful in the diagnosis and treatment of an unusual tumor. Am J Obstet Gynecol. 2013; 5(3): 237.

18. Reginelli A., Pezzullo M.G., Scaglione M., Scialpi M., Brunese L., Grassi R. Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am. 2008; 5 (4): 755-71.

19. Scaglione M. Emergency Radiology of the Abdomen.1. Springer Heidelberg. New York: Dordrecht London; 2012. Imaging Features and Differential Diagnosis for a Timely Management Approach; pp. 133-164.

20. Setacci C., Galzerano G., Setacci F., De Donato G., Sirignano P., Kamargianni V., Cannizzaro A., Cappelli A. Endovascular approach to Leriche syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012; 5: 301-6.

21. Stoker J., van Randen A., Laméris W., Boermeester M.A. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology. 2009 Oct; 253 (1): 31-46.

22. Trentzsch H., Werner J., Jauch K.W. Der akute Abdominalsch­merz in der Notfallambulanz – ein klinischer Algorithmus für den erwachsenen Patienten. [Acute abdominal pain in the emergency department – a clinical algorithm for adult patients]. Zentralbl Chir. 2011 Apr; 136 (2): 118-128.

Синдром «острого живота» у детей

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у детей составляют одну из наиболее сложных групп заболеваний в диагностическом аспекте. Большое количество заболеваний у детей (в том числе и брюшной полости) проявляется одним из основных манифестирующих синдромов — болевым синдромом, что и объединяет их в группу так называемого «острого живота», требующего достаточно быстрого дифференцирования, установления истинного диагноза и действий в соответствии с поставленным диагнозом. «Острый живот» — группа заболеваний, при которых совершается наибольшее количество диагностических ошибок, а равно и неправильных лечебных действий, которые приводят к осложнениям и даже к летальным исходам.

Изучение и обсуждение диагностических ошибок – один из наиболее действенных способов совершенствования врачебного мастерства. Еще Н.И. Пирогов говорил: «Описав в подробности все мои промахи и ошибки, сделанные у постели больных, я не щадил себя». Бывают ошибки, которые зависят от недостатков организации обследования, отсутствия современной аппаратуры для исследования и лечения, недостаточно разработанной диагностики того или иного заболевания, а иногда они (ошибки) связаны с невозможностью воспользоваться квалифицированной консультацией. Врачебные ошибки также неизбежны при недостатке теоретических знаний и малом практическом опыте врача. Пробелы в знаниях — частая причина диагностических ошибок.

Особенностью профессии врача является то, что в за­труднительных случаях он далеко не всегда имеет возможность долго размышлять, почитать нужную книгу или посоветоваться. У хирургов такие случаи особенно часто встречаются именно при диагностике острых заболеваний брюшной полости у детей. Очень часто бывает так, что врач должен быстро и самостоятельно принять решение. Поэтому и нужно непрерывно совершенствовать свои знания в этой области. Грубая ошибка в распознавании и лечении болезни (особенно в ургентной хирургии) чаще всего связана с недостаточными знаниями и опытом врача.

Развиваемая сейчас в Украине тенденция к повсеместному внедрению принципов семейной медицины привносит в проблему диагностики острых хирургических заболеваний у детей новые и существенные трудности, связанные с привлечением к этому процессу семейных врачей, которые не имеют опыта общения с больным ребенком, достаточных знаний и опыта в диагностике заболеваний из группы «острого живота», что побудило к написанию этой статьи, целью которой стало желание познакомить врачей с основами диагностики острых хирургических заболеваний у детей.

Наиболее частым острым хирургическим заболеванием брюшной полости у детей является острый аппендицит. Именно при этом заболевании совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Детский организм обладает высокой реактивностью на различные внутренние и внешние раздражители. Анатомо-физиологические особенности детского организма, наличие у детей сложных висцеральных рефлексов с отдаленной болевой и функциональной иррадиацией делают понятными те трудности, которые возникают у врача при определении диагноза острого аппендицита у детей.

Аппендицит у детей встречается в любом возрасте, начиная с грудного, но до 2–3 лет он бывает реже. Редкость заболевания в раннем возрасте объясняется многими факторами, среди которых большое значение имеет отсутствие сложившегося пейзажа микробной флоры желудочно-кишечного тракта, характерного для детей более старшего возраста, характер питания и пр. Однако при возникновении острого аппендицита у детей раннего возраста недоразвитие сальника и несовершенная пластическая функция брюшины способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в брюшной полости. Бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к деструктивным изменениям в червеобразном отростке.

Сложность распознавания аппендицита у детей такого возраста заключается в трудности собирания анамнеза, и врач руководствуется только рассказами родителей. Поэтому тщательность клинических исследований особенно важна — она решает диагноз заболевания.

Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких детей. Они заболевают остро, появляющиеся боли вызывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды, плачет, не спит, наступает вялость. Одновременно с болями в животе появляются рвота, повышение температуры тела до 38 °С, тахикардия, нарастает в крови лейкоцитоз. У многих детей появляется жидкий стул.

При объективном исследовании обращает внимание поза ребенка, который старается лежать неподвижно на спине. Живот отстает в акте дыхания. В начале заболевания живот обычной конфигурации, но по мере развития болезни начинает вздуваться. При бимануальной пальпации можно определить слабое напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Во время пальпации ребенок не всегда дает возможность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает руку или при продвижении ее к месту наибольшей болезненности начинает плакать. То же происходит и при перкуссии. Симптомы же раздражения брюшины у детей раннего возраста не всегда легко определяются.

Симптоматику острого аппендицита у детей симулируют многие инфекционные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом: корь, скарлатина, ангина, менингит и др. Особого внимания заслуживает правосторонняя пневмония, которая у детей может протекать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляется тем, что любое воспалительное заболевание у детей, сопровождающееся повышением температуры, может начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмонией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опасней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию и поэтому не оперируют. Любой ребенок с диагнозом «острый аппендицит» должен быть тщательно обследован для исключения заболевания легких.

Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно обращать внимание на все, даже на мелкие подробности: положение в постели, поведение, окраску лица, дыхание, высыпание на коже. Отметив, как ребенок реагирует на пальпацию, необходимо изменить его положение и снова произвести пальпацию живота. Далее необходимо произвести тщательное всестороннее исследование органов дыхания. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения дыхания принимают полусидячее положение, стонут, дыхание у них учащенное, в нем принимают участие крылья носа, температура высокая, развивается кашель.

При пальпации живота обращает на себя внимание разница в реакции на глубокую и поверхностную пальпацию. При поверхностной пальпации напряжение мышц живота выявляется более четко, а при глубокой — болезненность не усиливается и мышечное напряжение менее выражено. Изменяется также напряжение мышц живота при изменении положения ребенка: оно становится менее выраженным при переходе из горизонтального положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмонии значительно выше, чем при остром аппендиците.

Грубые ошибки возникают, когда у ребенка диагностируют пневмонию, а в действительности имеет место нераспознанный аппендицит. При обследовании таких детей внимание врача не должно сосредоточиваться только на патологии в легких, необходимо тщательно обследовать живот в динамике заболевания, тогда чаще диагноз может быть поставлен правильно.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого аппендицита, сопровождающегося поносом. В таких случаях ребенку нередко ставят кишечную инфекцию и лечат в соответствии с поставленным диагнозом. При наличии жидкого стула у ребенка с абдоминальным синдромом необходимо скрупулезно разобраться в характере стула, его кратности, наличии патологических примесей в испражнениях и, в первую очередь, приложить все усилия для исключения острого аппендицита, а затем лечить кишечную инфекцию.

Одним из частых и специфических для детского возраста является острый мезаденит. Воспаление брыжеечных лимфоузлов является малоизвестной широкому кругу врачей патологией. Ее тем более слабо знают медицинские работники первичных звеньев здравоохранения. Это заболевание начинается и протекает с болями в животе, тошнотой и рвотой, нарушением стула, часто напоминая ряд острых хирургических заболеваний, прежде всего острый аппендицит, что требует внимательного обследования в процессе динамического наблюдения.

Причину возникновения мезаденита многие ученые связывают с бактериями и их токсинами, которые поступают в мезентериальные лимфоузлы гематогенным и энтерогенным путями. Имеются сведения о вирусном происхождении острого мезаденита. В связи с дискутабельностью патогенеза до настоящего времени существуют различные представления о симптоматологии мезаденита, что отрицательно сказывается на диагностике и лечении этих больных. В клинической картине мезаденита можно выделить общие, диспептические и местные проявления. И хотя общие характеристики заболевания являются преимущественно субъективными, их правильная интерпретация позволяет лучшим образом раскрыть данные объективных обследований и определить присущие мезадениту признаки в отличие от другой патологии органов брюшной полости.

Из общих данных прежде всего необходимо собрать и оценить анамнез и жалобы, определить самочувствие и состояние ребенка. Сделать это у детей раннего, младшего и даже предшкольного возраста всегда бывает трудно с учетом общих и местных анатомо-физиологических возрастных особенностей.

В клинической картине мезаденита можно выделить два периода:

— начальный («маскирующий»), но склонный к гиперсенсибилизации и аллергическим проявлениям, когда на фоне субфебрилитета возникают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивита, гиперемии зева, симулируя заболевание этих органов, что продолжается 12–24 часа, а иногда и более 2–3 суток;

— период клинических проявлений заболевания, характеризующийся ноющими, а затем приступообразными болями в средней части живота (область пупка, справа и ниже от него), что выступает на первый план в жалобах детей.

В начальный период при первичном осмотре такого больного легко склониться к выставлению ошибочного диагноза ОРЗ, ОРВИ, грипп и т.д., если не провести тщательную пальпацию живота, при которой можно выявить болезненность в проекции брыжейки кишечника. Этому во многом поможет соблюдение техники последовательной пальпации живота — с поглаживания его, поверхностной пальпации в левой и правой подвздошной областях и средней части, а затем в такой же последовательности проведения глубокой пальпации. Субъективный признак боли в центре живота и объективное определение болезненности в области корня брыжейки тонкой кишки (тем более с обнаружением увеличенных ее лимфоузлов) относятся к ведущему симптомокомплексу мезаденита. Живот при этом бывает симметричным, равномерно участвует в акте дыхания, отсутствует его напряжение. Болевой синдром обусловлен повышенным раздражением нервных рецепторов, которыми обильно снабжена брыжейка кишечника и покрывающая его брюшина, а также спастическими сокращениями кишечных петель вследствие проявления своего рода функциональной кишечной непроходимости спастического типа. Уже в начале заболевания отмечается снижение аппетита, тошнота, а затем рвота. В большинстве случаев заболевание сопровождается одно- или двукратным необильным кашицеобразным стулом с последующим неотхождением газов и умеренным метеоризмом кишечника. В анамнезе может быть указание на недавно перенесенный грипп, ангину, ОРЗ и ОРВИ.

Общее состояние изменяется и чаще соответствует оценке средней тяжести. У преимущественного большинства больных детей с мезаденитом температура тела не превышает 38 °С, однако около 25 % больных имеют и более высокие ее показатели.

Для мезаденита является характерным симптом Мак-Фэддена, заключающийся в определении болезненности по краю правой прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка. Другим специфичным для мезаденита является симптом Клейна — перемещение болезненной точки в животе справа налево при повороте больного со спины на левый бок, что связано с натяжением брыжейки тонкой кишки. Третьим важным симптомом считается симп­том Штернберга — болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем, то есть с местами прикрепления корня брыжейки тонкой кишки и наибольшей локализации воспаленных мезатериальных лимфоузлов в ней.

Несомненно, у всех детей с подозрением на мезаденит необходимо взять мочу и кровь для общего анализа. Уже в первом периоде заболевания чаще наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускоренная СОЭ. Во втором периоде заболевания патологические сдвиги в крови усиливаются почти вдвое. При наличии интоксикации может быть патологический анализ мочи.

Несмотря на кажущуюся относительную простоту симп­томатики мезаденита, установление диагноза представляется трудной задачей даже для опытного врача. С нею легче справляются детские хирурги, неоднократно встречавшиеся с этим заболеванием и хорошо знающие хирургическую и пограничную соматическую патологию, проявляющуюся болями в животе, диспептическими явлениями.

Однако с такими больными, в первую очередь, встречается врач-педиатр, который чаще всего показывает их другому специалисту ввиду наличия признаков, принадлежащих его патологии (инфекционист, отоларинголог, гастроэнтеролог). В лучшем случае ребенок осматривается хирургом общей практики, который чаще склоняется к соматической гастроэнтерологической патологии.

Такое многообразие ошибочных диагнозов указывает на необходимость более тщательного проведения диф­ференциальной диагностики всех случаев болей в животе у детей, следует помнить также о возможности мезаденита.

Резюмируя вышеизложенное, можно еще раз обратить внимание на многочисленность различных заболеваний детского возраста, которые сопровождаются выраженным абдоминальным синдромом. Провести их детальную характеристику в рамках одной статьи не представляется возможным, однако необходимо настойчиво обращать внимание врачей различных специальностей на необходимость тщательного дифференцирования при постановке диагноза и, в первую очередь, всеми возможными способами решать вопрос о наличии или отсутствии у ребенка такого грозного заболевания, как острый аппендицит.

Bibliography

1. Алгоритмы в неотложной детской хирургии / Под ред. И.Н. Григорович. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. — 256 с.

2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. — СПб.: Питер Пресс, 1997. — 464 с.

3. Боднар Б.М., Шестобуз С.В. Гострий брижовий лімфаденіт у дітей. — Чернівці: медакадемія, 2003. — 108 с.

4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. — М.: Медицина, 1980. — 192 с.

5. Москаленко В.З., Веселый С.В. Клиническая стандартизация общего адаптационного синдрома у детей с острыми хирургическими процессами живота // Клиническая хирургия. — 1987. — № 6. — С. 42-43.

6. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. — Прага: Авиценум, 1987. — 471 с.

7. Шестобуз С.В., Боднар Б.М., Брожик В.Л., Кухар­чук О.Л. Диференційно-діагностичні відмінності між гострим брижовим лімфаденітом та апендицитом у дітей // Клінічна хірургія. — 2000. — № 7. — С. 39-40.

8. John S.D. Imaging of acute abdominal emergencies in infants and children // Curr. Probl. Diagn. Radiol. — 2000. — V. 229, № 5. — P. 141-79.

9. Lee J.H., Rhee P.L., Lee K.T., Son H.J., Kirn J.J., Koh K.C., Paik S.W., Lee W.J., Lim H.K., Rhee J.C. The etiology and clinical characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults // J. Korean. Med. Sci. — 1997. — V. 12, № 2. — P. 105-110.

10. Puylaert J.B., van der Zant F.M. Mesenteric lymphadenitis or appendicitis? // Am. J. Roentgenol. — 1995. — V. 165, № 2. — P. 490.  

Синдром «Острого живота».

Лекция

Принципы диагностики и лечения.

Организация сестринского процесса.

План:

1. Понятие
   об «остром животе», причины возникновения,
   основные синдромы

2. Клинические
   и инструментальные методы исследования

3. Доврачебная
   помощь и принципы лечения

4. Острый
   аппендицит. Классификация, признаки,
   осложнения. Принципы предоперационной
   подготовки и особенности послеоперационного
   ухода за больными

5. Особенности
   течения острого аппендицита у детей,
   беременных и лиц пожилого возраста

«Острый
живот» —
симптомокомплекс, вызванный раздражением
или воспалением брюшины, требующий
срочной госпитализации больного.

«Острый
живот» –
собирательный термин, объединяющий ряд
хирургических заболеваний, имеющих
общие клинические признаки: боль,
напряжение мышц, симптомы раздражения
брюшины, интоксикацию. Этим термином
пользуются в качестве предварительного
диагноза.

«Острый живот»
приводит к развитию перитонита при
несвоевременном

лечении.
Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные
заболевания 3) перфорация полового
органа 4) нарушение прохождения содержимого
по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6)
кровотечение в брюшную полость 7) острое
нарушение мезентерального кровообращения
8) острые гинекологические заболевания
(внематочная беременность, перекрут
ножки кисты или опухоли яичника др.)

В
некоторых случаях «Острый живот»
приходится дифференцировать с
повреждениями и заболеваниями органов,
расположенных вне живота (инфаркт
миокарда, неврологические заболевания
и др.)

Все
симптомы «Острого живота» можно
объединить в 4 синдрома:

1. Болевой

2. Диспептический:
   тошнота, рвота, нарушения стула

3. Воспалительный:
   Т, озноб, воспалительные изменения в
   анализе крови

4. Перитонеальный:
   связан с вовлечением в процесс брюшин;
   проверяется выявлением симптомов
   раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга,
   Раздольского, Воскресенского и др.)

Методы исследования:

1. Сбор
   анамнеза

2. Оценка
   общего состояния (сознание РS,
   t°,
   АД)

3. Наружный
   осмотр (внешний вид, положения б-го,
   цвет кожи и слизистых, состояние языка)

4. осмотр
   живота (участие в дыхании, форма, наличие
   выпячивания)

5. пальпация:
   поверхностная и глубокая. Проверка
   перитонеальных симптомов

6. перкуссия

7. аускультация

8. анализ
   крови, мочи, кала

9. Рентгенологические
   методы: обзорная рентгенография органов
   брюшной полости, пассаж бария по
   кишечнику

10. Эндоскопические
    методы

11. УЗИ

12. Лапароцентез
    – пункция брюшной полости

13. Лапароскопия
    – осмотр брюшной полости

14. Диагностическая
    лапаротомия

Доврачебная помощь

1. Уложить
   больного в удобное положение

2. Успокоить

3. Холод
   на живот

4. Срочная
   госпитализация в стационар на носилках

При наличии шока
в машине скорой помощи проводятся
противошоковые мероприятия.

Нельзя!Пить, есть, ставить клизмы, применять
грелки, вводить обезболивающие,
спазмолитики, антибиотики.

Все
это затрудняет диагностику и может
привести к осложнениям.

Лечение
оперативное (экстренная или срочная
операция)

Острый аппендицит

Острый аппендицит– воспаление червеобразного отростка,
относится к числу наиболее распространенных
хирургических заболеваний органов
брюшной полости. Из каждых 200-250 человек
населения ежегодно 1 -заболевает острым
аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза
чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость
о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего
возраста (до 35 лет) и подростков. Люди
пожилого и старческого возраста болеют
реже, чем лица среднего возраста, но
чаще чем дети. В раннем детском возрасте
аппендицит встречается редко. Несмотря
на то, что послеоперационная летальность
при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%)
количество ежегодно умирающих от этого
заболевания большее, чем при прободной
язве желудка. Учитывая частоту
заболеваемости, диагностика аппендицита
на догоспитальном этапе, особенно в
поликлинике, амбулатории, на дому,
приобретает исключительно важную роль.
Несвоевременная госпитализация больных,
неправильно оказанная 1 медпомощь,
приводит к развитию грозных осложнений,
таких, как перитонит и др.

Анатомия:червеобразный отросток отходит от
слепой кишки, которая является начальным
отделом толстого кишечника. В месте
впадения тонкой кишки в толстую расположен
илеоцекальный клапан (баугинева
заслонка), препятствующий обратному
забросу содержимого толстого кишечника
в тонкий. Червеобразный отросток отходит
от заднемедиальной стенки слепой кишки,
имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8
мм, занимая различное положение по
отношению к слепой кишке. Наиболее часто
отросток направляется от слепой кишки
к низу и медиально, иногда он может
опускаться в малый таз и достигать
мочевого пузыря, прямой кишки, яичников;
отросток может располагаться на передней
поверхности слепой кишки и восходящей,
достигая нижней поверхности печени и
дна желчного пузыря. Нередко отросток
располагается ретроцекально и даже
ретроперитонеально, прилегая к правому
мочеточнику или почке. Очень редко, при
обратном расположении внутренних
органов слепая кишка и червеобразный
отросток располагаются в левой подвздошной
ямке. Все эти варианты расположения
отростков могут видоизменять клиническую
картину заболевания, вызывать затруднения
в постановке диагноза. Недаром один из
опытных отечественных хирургов-клиницистов
И.И.Греков говорил, что аппендицит
является хамелеоноподобным заболеванием,
его не находят там, где предполагают,
и, наоборот, находят в том месте, где о
нем совсем не думают.

Этиология:воспаление червеобразного отростка
возникает в результате попадания
инфекции в отросток энтерогенным,
гематогенным или лимфогенным путями,
чему способствует дисфункция
нервно-регуляторного аппарата
червеобразного отростка.

Дисфункцию
нервно-регуляторного аппарата могут
вызвать 3 группы риска:

1. сенсибилизация(пищевая аллергия, глистная инвазия)

2. рефлекторный
   путь(болезни желудка, кишечника,
   желчного пузыря)

3. непосредственное
   раздражение(инородные тела отростка,
   каловые камни, перегибы)

Дисфункция
→ спазм мышц и сосудов → нарушение
кровообращения → отек → внедрение
микробов → воспаление

Воспаление
захватывает слои стенки отростка и
переходит на окружающие ткани – брюшину
– перитонит. При благоприятном течении
из эксудата выпадает фибрин – склеивает
петли кишечника и сальник – ограничение
процесса – аппенд. и инфильтрат.
Инфильтрат может рассосаться или
нагноиться – прорыв гнойника в брюшную
полость (перитонит), в кишку в забрюшинное
пространство.

Классификация:различаютпростой,деструктивныйиосложненныйаппендицит. Простой
или катаральный – наиболее легкая
форма. Деструктивный:флегмонозный,гангренозный,перфоративный.
Осложненный аппендицит: аппендикулярный
инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие
осложнения (пилефлебит, сепсис и др.)

Клиника:чаще всего заболевание начинается
внезапно среди полного здоровья с
появлением болей постоянного характера,
постепенно нарастающих.

Боль локализуется вначале в эпигастрии,
около пупка (висцеральная боль) через
несколько часов перемещается в правую
подвздошную область (симптом
Кохера-Волковича). Локализация болей
соответствует месту расположения
воспаленного отростка.

Диспептический симптом проявляется
тошнотой, которая появляется после
начала болей, может сопровождаться
рвотой однократной. Рвота носит
рефлекторный характер. Характерна
задержка стула вследствие пареза
кишечника (но может быть и понос при
тазовом расположении отростка).
Температура – субфебральная, тахикардия,
частота пульса соответствует температуре
тела, язык обложен, вначале влажный (с
развитием перитонита – сухой).

При
осмотре живота: правая половина отстает
от левой при дыхании. При

поверхностной пальпации
– напряжение мышц в правой подвздошной
области (дефанс). При глубокой пальпации
– боль в правой подвздошной области.

Определяют следующие
симптомы:

1. Щеткина-Блюмберга

2. Симптом Воскресенского
   («рубашки»)

3. Симптом Ровзинга

4. Симптом Ситковского

5. Бартомье-Михельсона
   и др.

В
анализе крови:лейкоцитоз, сдвиг
формулы влево, нейтрофилез,

ускоренное СОЭ. Анализ
мочи:норма (при ретроцекальном
расположении могут быть эритроциты и
лейкоциты).

Каждой форме аппендицита
соответствует определенная клиническая
картина.

Особенности течения
о. аппендицита у детей:быстрое
развитие разлитого перитонита вследствие
плохо развитого сальника. В клинике
преобладают такие симптомы, как высокая
температура (39-40°), понос, многократная
рвота. Пульс нередко не соответствует
температуре. Выражены симптомы
интоксикации. Напряжение мышц брюшной
стенки, может быть небольшим.О.
аппендицит характеризуетсябурным
течением, напоминает по клинике
гастроэнтерит, дизентерию.

У пожилых людейнаблюдается стертость клинической
картины в связи с пониженной реактивностью
организма, температура чаще в норме или
субферальная, симптом раздражения
брюшины часто отсутствует. Болевой
синдром незначительный. Чаще развиваются
деструктивные формы.

У беременныхо. аппендицит протекает атипично в связи
с изменением положения слепой кишки.
Во 2 половине беременности боль
локализуется в области правого подреберья.
Напряжение мышц передней брюшной стенки
и признаки раздражения брюшины мало
выражены.

Аппендикулярный
инфильтрат: как следствие несвоевременного
лечения деструктивного аппендицита
(чаще всего флегмонозного) представляет
собой опухолевидное образование
(ограниченный перитонит), куда входят:
червеобразный отросток со слепой кишкой,
петли тонкого кишечника.

Весь этот конгломерат
сращен с большим сальником. Общее
состояние удовлетворительное, температура
до 38°. Боль незначительная, при пальпации
– плотное образование, болезненное. В
крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг
формулы влево.

Лечение консервативное:2-х сторонняя паранефральная блокада,
антибиотики, холод, затем тепло, диета
(без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ.
Через 2 мес. – хирургическое вмешательство.

Аппендикулярный
абсцесс– нагноение инфильтата.
Состояние больного ухудшается, высокая
температура, учащение пульса, сухой
язык, появление симптомов раздражения
брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы
влево.

Лечение хирургическое:вскрытие гнойника и дренирование.

Пилефлебит–
гнойный тромбофлебит воротной вены –
редкое, но очень опасное осложнение,
которое почти всегда заканчивается
гнойным гепатитом или сепсисом.
Летальность высокая. Состояние крайне
тяжелое, выражена интоксикация,
температура тела высокая (гектическая),
желтуха, увеличение печени. Больные
погибают от печеночно-почечной
недостаточности.

Разлитой гнойный
перитонит– грозное осложнение о.
аппендицита (см. лекцию).

1
медпомощь при о. аппендиците:холод
на живот и срочная госпитализация.
Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие,
а/б, спазмолитики. Операция экстренная
– аппендэктомия. Подготовка к операции,
как к экстренной (см. лекцию).

Послеоперационные
осложнения:со стороны раны:
нагноение, инфильтрат, гематома,
расхождение краев раны, лигатурный
свищ, кровотечение из раны брюшной
стенки.Со стороны ЖКТ:острая
кишечная непроходимость, кишечные
свищи, острые воспалительные процессы
в брюшной полости: абсцессы, перитонит.Со стороны сердечно-сосудистой системы:сердечно-сосудистая недостаточность,
кровотечение в брюшную полость.Со
стороны дыхательной системы: бронхит,
пневмония.Со стороны выделительной
системы: задержка мочи, о. цистит, о.
пиелонефрит.

Уход за больными
после операции:после аппендэктомии
больному через 3 часа разрешают
поворачиваться на бок, сгибать ноги в
коленях. Вставать можно на 2 сутки. При
наличии дренажей – вставать после их
удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток
вводят анальгин, промедол. При деструктивных
формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают
через 10-12 часов – 1^а стол, на 3-4
день – 1 стол, 5 день – 1 стол. Швы снимают
на 7-8 день. В течении первых 2-х суток
часто бывает задержка газов вследствие
пареза кишечника, которая чаще всего
проходит самостоятельно. В случае
появления болей – газоотводная трубка,
в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х сторонняя
паранефральная блокада, гипертоническая
или сифонная клизма не ранее 4-5 дня.

Острый живот

Болит живот — обратись к хирургу

Боль в животе очень часто является проявлением внезапно развившихся острых, угрожающих жизни заболеваний органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Эти острые заболевания брюшной полости на догоспитальном этапе объединяют в один диагноз — «острый живот».

Диагноз «острый живот» является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Симптомы болезни

Основными клиническими симптомами острого живота являются: боли в животе различного характера, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания.  Клиническую картину острого живота может имитировать псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению.Поэтому задачей первичной диагностики «острого живота» является распознавание наличия или отсутствия опасности для жизни пациента и проведения срочного лечения, включая оперативное. При «остром животе» прогноз ухудшается с каждой минутой, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стационар.

О многом расскажет внешний вид человека

Осматривая больного, помимо диагностических обследований, врач уделит внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек. Широко известно страдальческое выражение лица больного с далеко зашедшим перитонитом. Бледное лицо, покрытое холодным потом, характерно для больных с прободной язвой, резкая бледность бросается в глаза при обследовании больных с внутрибрюшными кровотечениями, самой частой причиной которых является нарушенная внематочная беременность. При остром холецистите и панкреатите можно отметить рано наступающее желтушное окрашивание склер. Однако лицо больного может остаться даже розовым с блестящими глазами, в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.

Один из важных признаков

Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Но его не удается выявить при внутрибрюшных кровоизлияниях, перекрутах кист яичника и в начальных стадиях кишечной непроходимости. Оно слабо выражено при перитонитах у стариков и женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях запущенного перитонита.

Характерны тревожные симптомы

Частый симптом «острого живота» — рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки — резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем больной остается в сидячем или полусидячем положении. При » остром животе» часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом «острого живота» является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.

Родителям на заметку: когда боли нет

Самая частая причина острого живота у детей — острый аппендицит, или воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Главный симптом аппендицита — боль в животе, у детей младшего возраста может быть не выраженной. Ребенок становится капризным, вялым, плохо спит. Часто появляется жидкий стул со слизью, из-за чего аппендицит порой принимают за кишечную инфекцию или отравление. Родителям следует знать, что в начале заболевания боль локализуется не в правой подвздошной области (место классического расположения аппендикса), а в околопупочной области или в верхней части живота, в области желудка. У некоторых малышей червеобразный отросток располагается в правом подреберье, в области прямой кишки, около мочевого пузыря. В этих случаях течение заболевания будет отличаться от классического и заподозрить аппендицит сможет только опытный хирург. Тошнота, рвота, повышение температуры тела развиваются далеко не у всех детей. Характерное для острого живота напряжение мышц брюшной стенки, так же как и увеличение числа лейкоцитов в крови при тяжелом гангренозном аппендиците, может отсутствовать.

Самолечение недопустимо

Промывания желудка, клизмы и прочие методы борьбы с пищевыми отравлениями или, наоборот, запорами (как следствием кишечной непроходимости) при подозрении на «острый живот» категорически противопоказаны. Необходимо сразу же вызвать скорую медицинскую помощь, а до прибытия врачей нельзя давать человеку с болями в животе обезболивающие препараты. Это может изменить клиническую картину и привести к ошибочному диагнозу. Также нельзя кормить и поить больного.Если острые боли не прекращаются или усиливаются, а «скорая» задерживается, то можно проконсультироваться с дежурным врачом по телефону 103 и доставить больного в ближайший стационар, желательно широкого профиля.

К врачу – обязательно

При подозрении на «острый живот» в медучреждении пациенту будут в кратчайшие сроки проведены необходимые диагностические и оказаны все лечебные мероприятия в объеме неотложной первой помощи. Это даст возможность врачу устранить угрозу жизни пациента и более детально разобраться в заболевании.Основным методом диагностики, кроме исследования крови и мочи, является УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза. Подавляющее большинство смертельных случаев в результате развития синдрома «острого живота» является следствием несвоевременной диагностики и поздно начатого лечения, которое получалось в связи с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью.Поэтому любая внезапно появившаяся острая боль в животе требует незамедлительного обращения к хирургу, так как затягивание с диагностикой и, как следствие, с операцией, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.

Важно знать и вовремя обратить внимание

Способность пациента обнаруживать у себя симптомы острого хирургического заболевания и своевременно обращаться за медицинской помощью во многом зависит от уровня его культуры и образования.  К сожалению, приходится констатировать и обратное явление. Нередко причиной серьезного осложнения острого аппендицита, наиболее часто встречающегося в хирургической практике, является недооценка ранних проявлений заболевания самим пациентом. Неожиданное прекращение болей в данном случае не должно успокаивать, так как может быть связано с прободением — разрывом стенки воспаленной кишки. В большинстве случаев при поздних сроках поступления больных в  стационар, как бы блестяще ни была выполнена операция, если она производится в далеко зашедшей стадии патологического процесса, только ценой «героических» усилий становится возможным добиться желаемого результата — спасти жизнь такому тяжелому больному.

Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за этими пациентами.

Целей:

• Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

• Опишите обследование пациента с острым животом.

• Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

• Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе.Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе. Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

Этиология

Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться как острая боль в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в первую неделю жизни, в 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

Эпидемиология

Точных цифр нет, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи приходится на боли в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

Патофизиология

Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкая кишка и аппендикс, околопупочная область и задняя кишка, толстая кишка и прямая кишка до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

Анамнез и медосмотр

Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли предполагает сосудистое событие, такое как ишемия брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно проявляется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в крайней степени. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства у каждого пациента с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

Оценка

Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

Лечение / ведение

Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, охватывающие грамотрицательные кишечные микроорганизмы, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов — стандарт лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических проявлений или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

Прогноз

В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвук и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, так что хирург заранее знает, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

Осложнения

Если не лечить, острый живот может привести к следующему:

Послеоперационное и реабилитационное лечение

Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше всего лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуется внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

Консультации

• Инфекционное заболевание

• Акушер

• Гинеколог

• Уролог

• Сосудистый хирург

0

• Сосудистый хирург

0

14 Другие 9115 9115

Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

Межпрофессиональный подход и результаты

В то время как общий хирург почти всегда участвует в лечении пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и сосудистый хирург. Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных рекомендации по конкретным клиническим заболеваниям, которые пересматриваются межпрофессиональным экспертным комитетом каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

Список литературы

1.

Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J.2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]

2.

Малеки Верки М., Мотамед Н. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]

3.

Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]

4.

Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной КТ в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]

5.

де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]

6.

Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]

7.

Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]

8.

Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]

9.

Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]

10.

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

Острая боль в животе | 9 причин и способы их устранения

5.Перекрут яичника

Симптомы

• Внезапная сильная боль в левой или правой нижней части живота или таза
• У вас может появиться боль, которая может отдавать в пах или спину
• Тошнота
• Рвота
• Лихорадка

Перекрут яичника — это перекручивание связок, удерживающих яичник на месте. Обычно это происходит, когда яичники становятся слишком большими, например, при кистах, беременности или опухоли. Когда это происходит, кровоснабжение яичников может быть заблокировано. Вы можете почувствовать эту блокировку, когда надавите на таз.

Немедленно обратитесь в скорую помощь. При отсутствии лечения снижение кровотока может привести к отмиранию ткани яичника.

Перекрут яичника лечится с помощью операции по его раскручиванию. Если перекрут яичника вызван кистой яичника, хирург удалит ее. Если яичник серьезно поврежден из-за отсутствия кровотока, его, возможно, придется удалить.

6. Разрыв или перфорация органа

Симптомы

Разрыв или перфорация органа в брюшной полости может вызвать утечку содержимого органа и вызвать раздражение слизистой оболочки живота.

Возможные причины включают:

• Разрыв аппендикса
• Перфорированный кишечник
• Перфорированный желудок (вы можете почувствовать боль в лопатке)
• Перфорированный пищевод (вы можете почувствовать боль в груди и затруднить глотание)
• Разорванный дивертикулит
• Разрыв кисты яичника
• Разрыв внематочной беременности (оплодотворенная яйцеклетка, выросшая за пределами матки)
• Разрыв аорты
• Разрыв селезенки

Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас есть симптомы перфорированного или разорванного органа.Это всегда экстренная ситуация, независимо от того, чем она вызвана, и требуется экстренная операция.

7. Острая кишечная непроходимость

Симптомы

Острая кишечная непроходимость может быть вызвана несколькими причинами. Двумя наиболее распространенными из них являются ущемленная грыжа и искривленный кишечник (так называемый заворот).

Грыжа возникает, когда орган или кусок ткани высовывается из слабого места в мышцах, окружающих брюшную полость. Удушенная грыжа — это грыжа, которая перекрывает кровоснабжение кишечника.

Заворот кишечника возникает, когда кишечник перекручивается, что может привести к прекращению кровоснабжения кишечника. Заворот чаще встречается у пожилых людей и тех, кто в анамнезе перенес операцию на брюшной полости или рак брюшной полости.

При ущемлении грыжи и завороте кишки требуется неотложная медицинская помощь. Удушенные грыжи требуют хирургического вмешательства.

Хирургия также может потребоваться, если у вас заворот. Некоторых людей с заворотом кишечника можно лечить с помощью менее инвазивной процедуры, называемой ректороманоскопией, когда ваш врач вставляет гибкую трубку в задний проход и использует ее для распутывания заворота.

8. Острая ишемия брыжейки

Симптомы

• Очень внезапная и очень сильная боль в животе
• Внезапная потребность в дефекации
• Тошнота
• Рвота
• Головокружение или головокружение

Острая мезентериальная ишемия вызвана внезапная закупорка кровеносных сосудов, снабжающих кишечник кровью. Это приводит к отмиранию тканей кишечника. Острая брыжеечная ишемия — это неотложная медицинская помощь, требующая хирургического вмешательства.

Некоторые причины ишемии (прерывание кровотока в кишечнике) менее серьезны, поскольку кровеносные сосуды сужены, но не полностью заблокированы. Им по-прежнему требуется срочная помощь, чтобы не допустить их обострения.

К ним относятся хроническая ишемия брыжейки (сильная боль после еды) и ишемия толстой кишки (боль более постепенная в течение нескольких дней, может быть кровавый стул). Лечение может включать внутривенное введение жидкостей, обезболивающие, антибиотики и препараты для разжижения крови.

9.Сердечный приступ

Симптомы

Сердечный приступ возникает, когда приток крови к сердцу блокируется. Боль в груди — классический симптом сердечного приступа, но это состояние также может вызывать сильную боль в животе. Боль может распространяться от живота к груди или от груди к животу.

Обратитесь в скорую помощь, если вам кажется, что у вас сердечный приступ. Лечение, используемое для устранения закупорки и восстановления кровотока, может включать в себя установку стента (сетчатой ​​трубки, которая удерживает заблокированную артерию открытой), проведение операции обходного анастомоза и ряд лекарств, таких как антикоагулянты, статины для снижения уровня холестерина и ингибиторы АПФ для помочь сердечной мышце восстановиться.

Острый живот — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 9 августа 2021 г.

Резюме

Острый живот означает сильную боль в животе, продолжающуюся ≤ 5 дней. Основная патология может быть внутрибрюшной, грудной или системной и может потребовать срочного хирургического вмешательства. Первоначальный подход к лечению острого живота должен заключаться в оценке непосредственно угрожающих жизни причин (например, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации кишечника) путем проверки основных показателей жизнедеятельности, быстрого физического обследования и немедленного проведения соответствующих целенаправленных диагностических тестов (например,г., УЗИ брюшной полости, рентген брюшной полости). После исключения неотложных причин необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы сузить диапазон дифференциальных диагнозов и направить дальнейшие диагностические исследования и терапию. Травматические причины боли в животе, травмы живота и хронические боли в животе здесь не рассматриваются.

Подход

Подход к управлению

^[1]

• Исследование ABCDE
• Доступ к внутривенным инъекциям с двумя периферийными капельницами большого диаметра
• Внутривенная инфузионная реанимация (см. Инфузионная терапия)
• Гемодинамическая и респираторная поддержка
• Статус НКО
• Выполните целенаправленный сбор анамнеза и физический осмотр.
• Выполните целевую диагностику (см. «Диагностика» ниже) и дальнейшие тесты по мере необходимости.
• Ранняя консультация хирурга
• При необходимости назначьте поддерживающую терапию.
• Выявить и лечить основную причину.

Тревожные признаки боли в животе

Сразу угрожающие жизни диагнозы

Диагностика

При диагностике следует руководствоваться предтестовой вероятностью рассматриваемых диагнозов. Следующий список включает некоторые часто используемые диагностические инструменты, которые могут помочь диагностировать или исключить возможную этиологию у пациента с острой болью в животе.

Анализ мочи на беременность следует проводить каждой женщине репродуктивного возраста, независимо от того, какие средства контрацепции используются в настоящее время.
Пациентам с явными признаками разлитого перитонита не требуется дальнейшая диагностическая визуализация и следует сразу перейти к хирургическому лечению.

Визуализация

^{[2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]}

Подход

• Первоначальный вид изображения должен быть руководствуясь рабочим диагнозом, основанным на анамнезе пациента, показателях жизненно важных функций и обследовании.
• Следующие рекомендации относятся к небеременным взрослым.
• У беременных с острой болью в животе предпочтительными методами первичной визуализации являются УЗИ и / или МРТ брюшной полости и / или таза без контраста.

По подозрению на диагноз

^[5]

По локализации боли


Рассмотрите возможность проведения диагностической лапароскопии у гемодинамически стабильных пациентов, у которых после полного физикального обследования и визуализации диагноз все еще остается неясным.Пациентам с нестабильностью гемодинамики или сильным вздутием живота проводят диагностическую лапаротомию. ^[16]

У беременных пациенток, независимо от места боли, УЗИ и МРТ являются предпочтительными методами начальной визуализации.

Сердечно-сосудистые причины

Желудочно-кишечные причины

Желчные и панкреатические причины

Мочеполовые причины

Эмпирическая антибактериальная терапия при внутрибрюшных инфекциях

Подход

Метронидазол противопоказан в первом триместре беременности.

Инфекции, связанные со здравоохранением

^{[54] [70] [71] [72]}

Инфекции, связанные со здравоохранением, с большей вероятностью будут устойчивыми к антибиотикам, поэтому следует учитывать антибиотики как в учреждении, так и у отдельных пациентов при выборе эмпирического режима!

• Следует учитывать охват следующих организмов:
• Агенты, которых следует избегать в качестве эмпирической терапии:

Получите посевы, если необходимо, перед введением эмпирических антибиотиков внутривенно.

Пациентам с аллергией на бета-лактам или карбапенем можно назначить ванкомицин с азтреонамом и метронидазолом.

Дифференциальные диагнозы

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Ссылки

1. Картрайт С., Кнудсон М. Оценка острой боли в животе у взрослых. Ам Фам Врач . 2008 г.
   .

2. Макалузо К., Макнамара. Оценка и лечение острой боли в животе в отделении неотложной помощи. Международный журнал общей медицины . 2012 г.
   : с.789.
   DOI: 10.2147 / ijgm.s25936. | Открыть в режиме чтения QxMD

3. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis . 2010; 50
   (2): с.133-164.
   DOI: 10,1086 / 649554. | Открыть в режиме чтения QxMD

4. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Острая нелокализованная боль в животе. https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative/ .
   Обновлено: 1 января 2018 г.
   Доступ: 30 марта 2018 г.
5. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Подозрение на непроходимость тонкой кишки.
   https://acsearch.acr.org/docs/69476/Narrative/ .
   Обновлено: 1 января 2013 г.
   Доступ: 3 июня 2019 г.
6. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Аппендицит в правом нижнем квадранте с подозрением на боль. https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/ .
   Обновлено: 1 января 2018 г.
   Доступ: 11 июня 2019 г.

7. Картрайт С.Л., Кнудсон МП. Диагностическая визуализация острой боли в животе у взрослых. Американская академия семейных врачей . 2015; 91
   (7): с.452-9.

8. Маттсон Б., Дулайми К. 4 квадранта: острая патология брюшной полости и текущие рекомендации по визуализации. Семинары по УЗИ, КТ и МРТ .2017; 38
   (4): с.414-423.
   DOI: 10.1053 / j.sult.2017.02.006. | Открыть в режиме чтения QxMD

9. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии (ACR) — Боль в левом нижнем квадранте.
   https://acsearch.acr.org/docs/69356/Narrative/ .
   Обновлено: 1 января 2018 г.
   Доступ: 28 августа 2019 г.

10. Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Многодетекторная компьютерная томография в экстренной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. Br J Радиол . 2016; 89
    (1061): с.20150859.
    DOI: 10.1259 / bjr.20150859. | Открыть в режиме чтения QxMD

11. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — визуализация мезентериальной ишемии.
    https://acsearch.acr.org/docs/70909/Narrative/ .
    Обновлено: 1 января 2018 г.
    Доступ: 29 октября 2019 г.
12. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — острый панкреатит. https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative/ .
    Обновлено: 1 января 2019 г.
    Доступ: 29 октября 2019 г.

13. Мур С.Л., Карпентер С.Р., Хейлбрун М.Э. и др. Визуализация при подозрении на почечную колику: систематический обзор литературы и консенсуса многих специалистов. Журнал Американского колледжа радиологии . 2019 г.
    .
    DOI: 10.1016 / j.jacr.2019.04.004. | Открыть в режиме чтения QxMD

14. Пульсирующая масса брюшной полости, подозрение на аневризму брюшной аорты. https://acsearch.acr.org/docs/69414/Narrative/ .
    Обновлено: 1 января 2016 г.
    Доступ: 10 января 2020 г.
15. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Боль в правом верхнем квадранте.
    https://acsearch.acr.org/docs/69474/Narrative/ .
    Обновлено: 1 января 2018 г.
    Доступ: 28 августа 2019 г.
16. Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста.
    https: // acsearch.acr.org/docs/69503/Narrative/ .
    Обновлено: 1 января 2015 г.
    Доступ: 28 августа 2019 г.

17. Навез Б., Навез Дж. Лапароскопия в остром животе. Передовая практика и исследования в клинической гастроэнтерологии . 2014; 28 год
    (1): стр. 3-17.
    DOI: 10.1016 / j.bpg.2013.11.006. | Открыть в режиме чтения QxMD

18. Сартелли М. Акцент на внутрибрюшных инфекциях. Всемирный журнал неотложной хирургии .2010; 5
    (1): с.9.
    DOI: 10.1186 / 1749-7922-5-9. | Открыть в режиме чтения QxMD

19. Армстронг К. Практические рекомендации: Обновленное руководство по диагностике и лечению внутрибрюшных инфекций. Ам Фам Врач . 2010 г.
    .

20. Гоми Х., Соломкин Дж. С., Шлоссберг Д. и др. Токийские руководящие принципы 2018: антимикробная терапия острого холангита и холецистита. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук .2018; 25
    (1): стр. 3-16.
    DOI: 10.1002 / jhbp.518. | Открыть в режиме чтения QxMD

21. Ли C-T, Tu Y-K, Yeh Y-C и др. Влияние гемоперфузии полимиксина B на гемодинамику и прогноз у пациентов с септическим шоком. J Crit Care . 2018; 43 год
    : с.202-206.
    DOI: 10.1016 / j.jcrc.2017.04.035. | Открыть в режиме чтения QxMD

22. Перфорация кишечника.

23. Перфорация кишечника.
    https: // Radiopaedia.орг / статьи / перфорация кишечника-1 .
    .
    Дата обращения: 25 ноября 2019 г.

24. Джексон П.Г., Райджи М.Т. Оценка и лечение кишечной непроходимости. Американский семейный врач . 2011; 83
    (2): с.159-165.

25. Гриффитс С., Глэнси Д.Г. Кишечная непроходимость. Хирургия . неопределенный; 35 год
    (3): стр.3.
    DOI: 10.1016 / j.mpsur.2016.12.005. | Открыть в режиме чтения QxMD

26. Ди Саверио и др.Руководство WSES Иерусалима по диагностике и лечению острого аппендицита. Всемирный журнал неотложной хирургии . 2016; 11
    (1).
    DOI: 10.1186 / s13017-016-0090-5. | Открыть в режиме чтения QxMD

27. Перес К., Аллен С. Осложненный аппендицит и рекомендации по интервальной аппендэктомии. Журнал американской академии медицинской помощи . 2018; 31 год
    .

28. Снайдер MJ, Guthrie M, Cagle S.Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение .. Am Fam Physician . 2018; 98
    (1): с.25-33.

29. Рашинг А., Бугаев Н., Джонс С. и др. Лечение острого аппендицита у взрослых. Журнал травматологической и неотложной хирургии . 2019; 87
    (1): с.214-224.
    DOI: 10.1097 / ta.0000000000002270. | Открыть в режиме чтения QxMD

30. Кавитт Р.Т., Липовска А.М., Аньян-Йебоа А., Гралнек И.М. Диагностика и лечение язвенной болезни. Ам Дж. Мед. . 2019; 132
    (4): с.447-456.
    DOI: 10.1016 / j.amjmed.2018.12.009. | Открыть в режиме чтения QxMD

31. Сато К., Йошино Дж., Акамацу Т. и др. Основанные на фактических данных клинические рекомендации по лечению язвенной болезни, 2015 г. J Gastroenterol . 2016; 51
    (3): с.177-194.
    DOI: 10.1007 / s00535-016-1166-4. | Открыть в режиме чтения QxMD

32. Fashner J, Gitu AC. Диагностика и лечение язвенной болезни и H.pylori. Am Fam Physician. . 2015; 91
    (4): с.236-242.

33. Столлман Н., Смолли В., Хирано И. и др. Рекомендации Института Американской Гастроэнтерологической Ассоциации по лечению острого дивертикулита. Гастроэнтерология . 2015; 149
    (7): 1944-1949.
    DOI: 10.1053 / j.gastro.2015.10.003. | Открыть в режиме чтения QxMD

34. Куомо Р., Карджолли М., Кассарано С., Каработти М., Аннибале Б.Лечение дивертикулярной болезни, нацеливание на симптомы или основные механизмы. Curr Opin Pharmacol . 2018; 43 год
    : с.124-131.
    DOI: 10.1016 / j.coph.2018.09.006. | Открыть в режиме чтения QxMD

35. Резапур М., Столлман Н. Антибиотики при неосложненном остром дивертикулите: давать или не давать ?. Воспалительные заболевания кишечника . 2018; 3
    (2): с.75-79.
    DOI: 10,1159 / 000489631. | Открыть в режиме чтения QxMD

36. Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р.Диагностика и лечение острого дивертикулита. Американский семейный врач . 2013; 87
    (9): с.612-620.

37. Точиги Т., Косуги С., Шуто К., Мори М., Хирано А., Кода К. Лечение осложненного дивертикулита толстой кишки .. Анналы гастроэнтерологической хирургии . 2018; 2
    (1): стр.22-27.
    DOI: 10.1002 / ags3.12035. | Открыть в режиме чтения QxMD

38. Сиверт Б., Тай Дж., Крускал Дж., Сосна Дж., Опелька Ф.Влияние дренирования под контролем КТ в лечении дивертикулярных абсцессов: размер имеет значение. Американский журнал рентгенологии . 2006; 186
    (3): с.680-686.
    DOI: 10.2214 / ajr.04.1708. | Открыть в режиме чтения QxMD

39. Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р. Диагностика и лечение острого дивертикулита. Am Fam Physician . 2013; 87
    (9): с.612-20.

40. Crockett et al. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология . 2018; 154
    (4): с.1096-1101.
    DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.01.032. | Открыть в режиме чтения QxMD

41. D Джеффри. Острый панкреатит. AAFP . 2014 г.
    .

42. Веге С.С., ДиМаньо М.Дж., Форсмарк С.Е., Мартель М., Баркун А.Н. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология . 2018; 154
    (4): стр.1103-1139.
    DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.01.031. | Открыть в режиме чтения QxMD

43. Европейская ассоциация изучения печени (EASL). Руководство EASL по клинической практике по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре .. J Hepatol . 2016; 65
    (1): с.146-181.
    DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005. | Открыть в режиме чтения QxMD

44. Ширли А., Риверо Х. и др. Хирургическое и нехирургическое лечение желчных камней. Ам Фам Врач . 2014 г.
    .

45. Тазума С., Унно М., Игараси Ю. и др. Доказательные клинические рекомендации по лечению холелитиаза, 2016. J Gastroenterol . 2016; 52
    (3): с.276-300.
    DOI: 10.1007 / s00535-016-1289-7. | Открыть в режиме чтения QxMD

46. Клен Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск .2010; 71
    (1): стр.1-9.
    DOI: 10.1016 / j.gie.2009.09.041. | Открыть в режиме чтения QxMD

47. Копелан А, Капур Б.С. Холедохолитиаз: диагностика и лечение. Tech Vasc Interv Radiol . 2015; 18
    (4): с.244-255.
    DOI: 10.1053 / j.tvir.2015.07.008. | Открыть в режиме чтения QxMD

48. Холедохолитиаз.
    https://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasis .
    Обновлено: 1 января 2019 г.Дата обращения: 10 декабря 2019 г.

49. Ёкоэ М., Хата Дж., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: диагностические критерии и степень тяжести острого холецистита (с видео). Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2018; 25
    (1): с.41-54.
    DOI: 10.1002 / jhbp.515. | Открыть в режиме чтения QxMD

50. Окамото К., Судзуки К., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: блок-схема лечения острого холецистита. Журнал гепатобилиарной панкреатологии . 2017; 25
    (1): с.55-72.
    DOI: 10.1002 / jhbp.516. | Открыть в режиме чтения QxMD

51. Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, Bossuyt PMM, Stoker J, Boermeester MA. Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности изображений при остром холецистите. Радиология . 2012; 264
    (3): с.708-720.
    DOI: 10.1148 / radiol.12111561. | Открыть в режиме чтения QxMD

52. Ахмед М.Острый холангит — актуальная информация. World J Gastrointest Pathophysiol . 2018; 9
    (1): стр.1-7.
    DOI: 10.4291 / wjgp.v9.i1.1. | Открыть в режиме чтения QxMD

53. Миура Ф., Окамото К., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018: начальное лечение острой билиарной инфекции и блок-схема при остром холангите. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2018; 25
    (1): с.31-40.
    DOI: 10.1002 / jhbp.509. | Открыть в режиме чтения QxMD

54. Мукаи С., Итои Т., Барон Т.Х. и др.Показания и методы дренирования желчных протоков при остром холангите в обновленных Токийских рекомендациях 2018 .. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2017; 24
    (10): с.537-549.
    DOI: 10.1002 / jhbp.496. | Открыть в режиме чтения QxMD

55. Кирияма С., Козака К., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: диагностические критерии и степень тяжести острого холангита (с видео). Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2018; 25
    (1): стр.17-30.
    DOI: 10.1002 / jhbp.512. | Открыть в режиме чтения QxMD

56. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г. и др. Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013 г. Тираж . 2013; 127
    (4).
    DOI: 10.1161 / cir.0b013e3182742cf6. | Открыть в режиме чтения QxMD

57. Э. А. Амстердам, Н. К. Венгер, Р. Г. Бриндис, Д. Э. Кейси-младший, Т. Г. Ганиатс, Д. Р. Холмс-младший, А. С. Джаффе, Х. Джнейд, Р. Ф. Келли, М. К.Контос, Г. Н. Левин, П. Р. Либсон, Д. Мукерджи, Э. Д. Петерсон, М. С. Сабатин, Р. В. Смоллинг, С. Дж. Зиман. Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. Журнал Американского кардиологического колледжа . 2014 г.
    .
    DOI: 10.1016 / j.jacc.2014.09.017. | Открыть в режиме чтения QxMD

58. Фидельман Н., Абу Рахма А.Ф., Cash BD и др. Критерии соответствия ACR ® Радиологическое лечение ишемии брыжейки. Журнал Американского колледжа радиологии . 2017; 14
    (5): стр.S266-S271.
    DOI: 10.1016 / j.jacr.2017.02.014. | Открыть в режиме чтения QxMD

59. Брандт LJ, Boley SJ. Технический обзор AGA по ишемии кишечника. Гастроэнтерология . 2000; 118
    (5): с.954-968.
    DOI: 10.1016 / s0016-5085 (00) 70183-1. | Открыть в режиме чтения QxMD

60. Бала М., Кашук Дж., Мур Е.Е. и др. Острая брыжеечная ишемия: рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии. Всемирный журнал неотложной хирургии . 2017; 12
    (1).
    DOI: 10.1186 / s13017-017-0150-5. | Открыть в режиме чтения QxMD

61. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H и др. Рекомендации ESTES: острая мезентериальная ишемия. Европейский журнал травм и неотложной хирургии . 2016; 42
    (2): с.253-270.
    DOI: 10.1007 / s00068-016-0634-0. | Открыть в режиме чтения QxMD

62. Чайкоф Е.Л., Далман Р.Л., Эскандари М.К. и др.Практические рекомендации Общества сосудистой хирургии по уходу за пациентами с аневризмой брюшной аорты. Журнал сосудистой хирургии . 2018; 67
    (1): с.2-77.e2.
    DOI: 10.1016 / j.jvs.2017.10.044. | Открыть в режиме чтения QxMD

63. Цай Т.Т., Ниенабер CA, Eagle KA. Острые синдромы аорты .. Кровообращение . 2005; 112
    (24): с.3802-13.
    DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.534198. | Открыть в режиме чтения QxMD

64. Хирацка Л.Ф., Бакрис Г.Л., Бекман Дж. А. и др.2010 ACCF / AHA / AATS / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / SVM Руководство по диагностике и ведению пациентов с заболеванием грудной аорты. Тираж . 2010; 121
    (13): p.e266-369.
    DOI: 10.1161 / CIR.0b013e3181d4739e. | Открыть в режиме чтения QxMD

65. Марик П.Е., Ривера Р. Неотложные состояния при гипертонии. Curr Opin Crit Care . 2011; 17
    (6): с.569-580.
    DOI: 10.1097 / mcc.0b013e32834cd31d. | Открыть в режиме чтения QxMD

66. Барнхарт К., Франасиак Дж. И Комитет по практическим бюллетеням — гинекологии.Бюллетень практики ACOG № 191: трубная внематочная беременность. Акушерство и гинекология . 2018; 131
    (2): p.e65-e77.
    DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002464. | Открыть в режиме чтения QxMD

67. Р. Эскандер, М. Берман, Л. Кедер. Бюллетень практики № 174. Акушерство и гинекология . 2016; 128
    (5): p.e210-e226.
    DOI: 10.1097 / aog.0000000000001768. | Открыть в режиме чтения QxMD

68. Перекрут яичника.
    https: // Radiopaedia.орг / статьи / перекрут яичника .
    Обновлено: 1 января 2019 г.
    Доступ: 10 января 2020 г.

69. Шарп VJ, Арлен AM. Перекрут яичка: диагностика, оценка и лечение. Ам Фам Врач . 2013; 88
    (12): с.835-840.

70. Гупта К., Хутон Т.М., Набер К.Г. и др. Краткое содержание: Международные клинические практические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis . 2011; 52
    (5): с.561-564.
    DOI: 10.1093 / cid / cir102. | Открыть в режиме чтения QxMD

71. Колган Р., Уильямс М. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у женщин. Ам Фам Врач . 2011 г.
    .

72. Рамакришнан К., Шайд, округ Колумбия. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у взрослых .. Am Fam Physician . 2005; 71
    (5): с.933-942.

73. Бенсон А.Почечный кортикомедуллярный абсцесс. В: Post TW, Почечный кортикомедуллярный абсцесс . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/440073-treatment . Обновлено: 28 июня 2018 г. Дата обращения: 30 сентября 2018 г.
74. О’Коннелл, Техас. Секреты USMLE Step 2 .
    Эльзевир Сондерс
    ; 2013

75. Мавилия М.Г., Молина М., Ву Г.Я. Эволюционная природа печеночного абсцесса: обзор. Дж. Клин Транс Гепатол .2016; 4
    (2).
    DOI: 10.14218 / jcth.2016.00004. | Открыть в режиме чтения QxMD

Острый живот и беременность: история вопроса, этиология, презентация

• Захария С.К., Фенн М., Джейкоб К., Артунгал С.А., Захария С.А. Ведение острого живота во время беременности: современные перспективы. Int J Womens Health . 2019. 11: 119-134. [Медлайн]. [Полный текст].

• Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, et al. Изменения объема крови во время беременности и послеродового периода, II: потеря эритроцитов и изменения видимого объема крови во время и после родов через естественные родовые пути, кесарева сечения и кесарева сечения плюс тотальная гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1962. 84: 1271.

• Ankouz A, Ousadden A, Majdoub KI, Chouaib A, Maazaz K, Taleb KA. Одновременный острый аппендицит и внематочная беременность. J Emerg Trauma Shock . 2009 Январь 2 (1): 46-7. [Медлайн]. [Полный текст].

• Hazebroek EJ, Boonstra O, van der Harst E. Сопутствующая трубная внематочная беременность и острый аппендицит. J Минимально инвазивный гинеколь . 2008 янв-фев. 15 (1): 97-8. [Медлайн].

• Нанда С., Гупта А., Дора А., Гупта А. Острый панкреатит: редкая причина острого живота во время беременности. Arch Gynecol Obstet . 2009 Апрель 279 (4): 577-8. [Медлайн].

• Haskins IN, Rosen MJ, Prabhu AS, Amdur RL, Rosenblatt S, Brody F, et al. Пластика пупочной грыжи у беременных: обзор Национальной программы улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов. Грыжа . 2017 21 октября (5): 767-770. [Медлайн].

• Origoni M, Cavoretto P, Conti E, Ferrari A. Изолированный перекрут трубы во время беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2009 Октябрь 146 (2): 116-20. [Медлайн].

• Чан СМ, Чен В.Л., Чен Дж.Х., Ву Ю.Л., Хуанг С.К. Острый инфаркт кишечника, вызванный беременностью, у женщины с хроническим идиопатическим тромбозом брыжеечной вены при регулярном лечении антикоагулянтами. Мед Принц Практик . 2009. 18 (5): 422-4. [Медлайн].

• [Руководство] Джайн В., Чари Р., Масловиц С., Фарин Д., Комитет материнской медицины плода, Буджолд Е. и др.Руководство по ведению беременной с травмой. Банка J Obstet Gynaecol . 2015 июн. 37 (6): 553-74. [Медлайн].

• Коричневый HL. Травма при беременности. Акушерский гинекол . 2009 Июль 114 (1): 147-60. [Медлайн].

• Ханиф С., Ханиф Х., Шариф С. Острый живот на 12-й неделе, вторичный по отношению к перкрете плаценты. J Coll Physitors Surg Pak . 2011 Сентябрь 21 (9): 572-3. [Медлайн].

• Cunningham FG, McCubbin JH.Аппендицит, осложняющий беременность. Акушерский гинекол . 1975 апр. 45 (4): 415-20. [Медлайн].

• McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1989, 29 ноября (4): 378-85. [Медлайн].

• Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер. Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2000 14 февраля (1): 89-102. [Медлайн].

• Baer JL, Feis RA, Arens RA.Аппендицит при беременности с изменением положения и оси нормального отростка при беременности. JAMA . 1932. 98: 1359-64.

• Дхар Х. Разрыв не сообщающейся рудиментарной беременности рога матки. J Coll Physitors Surg Pak . 2008 18 января (1): 53-4. [Медлайн].

• Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, de Vries BC, van der Werf SD, Dörr JP, et al. Проспективное исследование ультразвукового исследования в диагностике аппендицита. N Engl J Med . 1987, 10 сентября. 317 (11): 666-9. [Медлайн].

• Lim HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. AJR Am J Рентгенол . 1992 Сентябрь 159 (3): 539-42. [Медлайн].

• Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith JD, Rofsky NM. Беременные пациентки с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на отрицательную частоту лапаротомии и частоту перфорации аппендикса. Радиология . 2009 Март 250 (3): 749-57. [Медлайн].

• [Рекомендации] Комитет ACOG по акушерской практике. Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью. Заключение Комитета № 723. Американский колледж акушеров и гинекологов. Доступно по адресу https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co723.pdf?dmc=1&ts=20180504T1658002860. Октябрь 2017 г .; Доступ: 23 марта 2020 г.

• Katz DS, Klein MA, Ganson G, Hines JJ.Визуализация боли в животе при беременности. Радиол Клин Норт Ам . 2012 января, 50 (1): 149-71. [Медлайн].

• Харви Е.Б., Бойс Дж. Д. Младший, Ханиман М., Фланнери Дж. Т.. Пренатальное рентгеновское облучение и детский рак у близнецов. N Engl J Med . 1985 28 февраля. 312 (9): 541-5. [Медлайн].

• Singh A, Danrad R, Hahn PF, Blake MA, Mueller PR, Novelline RA. МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография .2007 сентябрь-октябрь. 27 (5): 1419-31. [Медлайн].

• Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, et al. МРТ при сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью. Визуализация брюшной полости . 2009 март-апрель. 34 (2): 243-50. [Медлайн].

• Singh AK, Desai H, Novelline RA. Неотложная МРТ острой тазовой боли: протокол МРТ без перорального контраста. Emerg Radiol . 2009 16 марта (2): 133-41. [Медлайн].

• Masselli G, Brunelli R, Casciani E, Polettini E, Bertini L., Laghi F, et al. Острая боль в животе и тазу во время беременности: МРТ как ценное дополнение к УЗИ ?. Визуализация брюшной полости . 2011 Октябрь, 36 (5): 596-603. [Медлайн].

• Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Firat Z, Semelka RC. МРТ острой боли в животе и тазу у беременных. AJR Am J Рентгенол . 2005 Февраль 184 (2): 452-8. [Медлайн].

• Garden AS, Griffiths RD, Weindling AM, Martin PA.Магнитно-резонансная томография с быстрым сканированием в визуализации плода. Am J Obstet Gynecol . 1991 Май. 164 (5, Пет. 1): 1190-6. [Медлайн].

• Moreno CC, Mittal PK, Miller FH. Нефетальная визуализация во время беременности: острый живот / таз. Радиол Клин Норт Ам . 2020 Март 58 (2): 363-380. [Медлайн].

• Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Ведение острого живота во время беременности: обзор. Curr Opin Obstet Gynecol . 2008 декабрь20 (6): 534-9. [Медлайн].

• Килпатрик С.С., Монга М. Тактика острого живота при беременности. Акушерская гинекология Clin North Am . 2007 Сентябрь 34 (3): 389-402, x. [Медлайн].

• Unal A, Sayharman SE, Ozel L, Unal E, Aka N, Titiz I, et al. Острый живот во время беременности, требующий хирургического вмешательства: серия из 20 случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2011 Ноябрь 159 (1): 87-90. [Медлайн].

• Хедстрём Дж., Нильссон Дж., Андерссон Р., Андерссон Б.Изменение лечения желчнокаменной болезни у беременных — ретроспективный когортный анализ. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2017 Сентябрь 52 (9): 1016-1021. [Медлайн].

• Mazze RI, Källén B. Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: исследование реестра 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol . 1989 ноябрь 161 (5): 1178-85. [Медлайн].

• Gadacz TR, Talamini MA. Традиционная холецистэктомия в сравнении с лапароскопической. Am J Surg . 1991 Март 161 (3): 336-8. [Медлайн].

• Rege SA, Roshan C, Siddhant V, Shrinivas S, Ajinkya R. Лапароскопическая хирургия неакушерского острого живота во время беременности: ретроспективный обзор серии случаев. J Minim Access Surg . 2020 янв-март. 16 (1): 54-58. [Медлайн]. [Полный текст].

• [Рекомендации] Перл Дж. П., Прайс Р. Р., Тонкин А. Э., Ричардсон В. С., Стефанидис Д. Рекомендации по использованию лапароскопии во время беременности.Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Доступно по адресу https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/. Май 2017 г .; Доступ: 23 марта 2020 г.

• Gurbuz AT, Peetz ME. Острый живот у беременной. Есть ли роль лапароскопии? Эндоскопическая хирургия . 1997 г., 11 (2): 98-102. [Медлайн].

• Carver TW, Antevil J, Egan JC, Brown CV.Аппендэктомия на ранних сроках беременности: какой хирургический подход предпочтительнее? Am Surg . 2005 Октябрь 71 (10): 809-12. [Медлайн].

• Saunders P, Milton PJ. Лапаротомия при беременности: оценка точности диагностики и гибели плода. Br Med J . 1973, 21 июля. 3 (5872): 165-7. [Медлайн].

• Каммерер WS. Неакушерские операции при беременности. Мед Клин Норт Ам . 1979 нояб., 63 (6): 1157-64. [Медлайн].

• Аллен Дж. Р., Хеллинг Т. С., Лангенфельд М. Интраабдоминальная хирургия во время беременности. Am J Surg . 1989 декабрь 158 (6): 567-9. [Медлайн].

• Гомес А., Вуд М. Острый аппендицит во время беременности. Am J Surg . 1979 Февраль 137 (2): 180-3. [Медлайн].

• Horowitz MD, Gomez GA, Santiesteban R, Burkett G. Острый аппендицит во время беременности. Диагностика и лечение. Arch Surg . 1985 декабрь.120 (12): 1362-7. [Медлайн].

• Бейли Л. Е., Финли Р. К. мл., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg . 1986 апр. 52 (4): 218-21. [Медлайн].

• Джексон Х., Грейнджер С., Прайс Р., Роллинз М., Эрл Д., Ричардсон В. и др. Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: научно обоснованный обзор. Эндоскопическая хирургия . 2008 22 сентября (9): 1917-27. [Медлайн].

• Ричардс К., Дайя С.Диагностика острого аппендицита при беременности. Банка J Surg . 1989 Сентябрь 32 (5): 358-60. [Медлайн].

• Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Аппендицит при беременности. Акушерский гинекол . 1977 Июль 50 (1): 40-4. [Медлайн].

• Финч Д. Р., Ли Э. Острый аппендицит, осложняющий беременность в Оксфордском регионе. Br J Surg . 1974 Февраль 61 (2): 129-32. [Медлайн].

• Brant HA. Острый аппендицит при беременности. Акушерский гинекол . 1967, 29 января (1): 130-8. [Медлайн].

• Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Suen HC, Wong KK. Клиническое значение рутинного гистопатологического исследования резецированного отростка и безопасность инверсии отростка. Surg Gynecol Obstet . 1986 Март 162 (3): 256-8. [Медлайн].

• Wu JM, Chen KH, Lin HF, Tseng LM, Tseng SH, Huang SH. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности. J Laparoendosc Adv Surg Tech A .2005 октября, 15 (5): 447-50. [Медлайн].

• БРОНШТЕЙН Е.С., ФРИДМАН М. Острый аппендицит при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1963 15 июня. 86: 514-6. [Медлайн].

• Hill LM, Johnson CE, Lee RA. Холецистэктомия при беременности. Акушерский гинекол . 1975 Сентябрь 46 (3): 291-3. [Медлайн].

• Ландерс Д., Кармона Р., Кромблхолм В., Лим Р. Острый холецистит во время беременности. Акушерский гинекол .1987, январь, 69 (1): 131-3. [Медлайн].

• Ко CW, Бересфорд С.А., Шульте С.Дж., Мацумото А.М., Ли СП. Заболеваемость, естественное течение и факторы риска желчного отложения и камней во время беременности. Гепатология . 2005 г., 41 (2): 359-65. [Медлайн].

• Simmons DC, Tarnasky PR, Rivera-Alsina ME, Lopez JF, Edman CD. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при беременности без использования лучевой терапии. Am J Obstet Gynecol .2004 г., май. 190 (5): 1467-9. [Медлайн].

• Friley MD, Douglas G. Острый холецистит при беременности и в послеродовом периоде. Am Surg . 1972 июн. 38 (6): 314-7. [Медлайн].

• Hiatt JR, Hiatt JC, Williams RA, Klein SR. Заболевание желчевыводящих путей при беременности: стратегия хирургического лечения. Am J Surg . 1986 Февраль 151 (2): 263-5. [Медлайн].

• Диксон Н.П., Фаддис Д.М., Сильберман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg . 1987 Сентябрь 154 (3): 292-4. [Медлайн].

• Свишер С.Г., Шмит П.Дж., Хант К.К., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Свишер Е.М. и др. Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg . 1994 декабрь 168 (6): 576-9; обсуждение 580-1. [Медлайн].

• Сопер, штат Нью-Джерси, Хантер Дж. Г., Петри Р. Х. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Эндоскопическая хирургия . 1992 май-июнь. 6 (3): 115-7. [Медлайн].

• Lanzafame RJ.Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Хирургия . 1995 Oct.118 (4): 627-31; обсуждение 631-3. [Медлайн].

• Date RS, Kaushal M, Ramesh A. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg . 2008 Октябрь 196 (4): 599-608. [Медлайн].

• Corlett RC Jr, Mishell DR Jr. Панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1972, 1 июня. 113 (3): 281-90. [Медлайн].

• Wilkinson EJ. Острый панкреатит при беременности: обзор 98 случаев и отчет о 8 новых случаях. Obstet Gynecol Surv . 1973 Май. 28 (5): 281-303. [Медлайн].

• Jouppila P, Mokka R, Larmi TK. Острый панкреатит при беременности. Surg Gynecol Obstet . 1974 декабрь 139 (6): 879-82. [Медлайн].

• Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Каннингем Ф.Г. Острый панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol .1995 Июль 173 (1): 187-91. [Медлайн].

• DeVore GR. Острая боль в животе у беременных из-за панкреатита, острого аппендицита, холецистита или язвенной болезни. Клин Перинатол . 1980 Сентябрь 7 (2): 349-69. [Медлайн].

• Блок P, Келли TR. Ведение желчнокаменного панкреатита во время беременности и в послеродовой период. Surg Gynecol Obstet . 1989 Май. 168 (5): 426-8. [Медлайн].

• Kaiser R, Berk JE, Fridhandler L.Изменения амилазы в сыворотке крови во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1 июня 1975 г. 122 (3): 283-6. [Медлайн].

• Маккей А.Дж., О’Нил Дж., Имри К.В. Панкреатит, беременность и камни в желчном пузыре. Br J Obstet Gynaecol . 1980, январь 87 (1): 47-50. [Медлайн].

• Strickland DM, Hauth JC, Widish J, Strickland K, Perez R. Активность амилазы и изоамилазы в сыворотке крови беременных женщин. Акушерский гинекол . 1984 марта 63 (3): 389-91.[Медлайн].

• Zhang L, Wang Y, Han J, Shen H, Zhao M, Cai S. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, гамма-глутамилтранспептидаза, липаза, липопротеины высокой плотности как панель факторов для прогнозирования острого панкреатита во время беременности. Медицина (Балтимор) . 2018 июн.97 (26): e11189. [Медлайн]. [Полный текст].

• Джунджа С.К., Гупта С., Вирк С.С., Тандон П., Биндал В. Острый панкреатит во время беременности: парадигма лечения, основанная на нашем опыте в больнице. Int J Appl Basic Med Res . 2013 июл.3 (2): 122-5. [Медлайн]. [Полный текст].

• Кирби Д.Ф., Фиоренца V, Крейг РМ. Внутривенная нутритивная поддержка во время беременности. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 1988 янв-фев. 12 (1): 72-80. [Медлайн].

• Harer W. Кишечная непроходимость, связанная с беременностью. Акушерский гинекол . 1962.19: 11-5.

• Моррис Э. Кишечная непроходимость, связанная с беременностью. J Obstet Gynaecol Br Commonw . 1965. 72: 36-44.

• Goldthorp WO. Кишечная непроходимость при беременности и в послеродовом периоде. Бр. Дж. Клин Практ . 1966 г., 20 июля (7): 367-76. [Медлайн].

• Gaikwad A, Ghongade D, Kittad P. Смертельный заворот средней кишки: редкая причина гестационной кишечной непроходимости. Визуализация брюшной полости . 2010 июн. 35 (3): 288-90. [Медлайн].

• Harer W. Volvulus, осложняющий беременность, и пустошь. Акушерский гинекол . 1958. 12: 399-406.

• Дэвис MR, Бохон CJ. Кишечная непроходимость при беременности. Clin Obstet Gynecol . 1983 26 декабря (4): 832-42. [Медлайн].

• Pratt AT, Donaldson RC, Evertson LR, Yon JL Jr. Заворот слепой кишки во время беременности. Акушерский гинекол . 1981 июн.57 (6 доп.): 37S-40S. [Медлайн].

• Фаннинг Дж., Кросс CB. Заворот слепой кишки после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol .1988 Май. 158 (5): 1200-2. [Медлайн].

• White WM, Zite NB, Gash J, Waters WB, Thompson W, Klein FA. Компьютерная томография с низкой дозой облучения для оценки боли в боку у беременных. Дж Эндоурол . 2007 21 ноября (11): 1255-60. [Медлайн].

• Beck WW Jr. Кишечная непроходимость при беременности. Акушерский гинекол . 1974 г., 43 (3): 374-8. [Медлайн].

• Strong DW, Murchison RJ, Lynch DF.Лечение камней в мочеточнике во время беременности. Surg Gynecol Obstet . 1978 апр. 146 (4): 604-8. [Медлайн].

• Будка RT. Опухоли яичников при беременности. Акушерский гинекол . 1963. 21: 189.

• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL и др. Неопластические расстройства. Акушерство Уильямса . 25-е ​​изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2018. Глава 63.

• Ballard CA. Опухоли яичников у пациенток с прерыванием беременности. Am J Obstet Gynecol . 1984, 15 июня. 149 (4): 384-7. [Медлайн].

• Хопкинс МП, Дюшон Массачусетс. Хирургия придатков при беременности. J Репрод Мед . 1986, 31 ноября (11): 1035-7. [Медлайн].

• Чемберлен Г. Гинекологические аспекты острого живота. Ann R Coll Surg Engl . 1969 Сентябрь 45 (3): 174-85. [Медлайн].

• Хиббард LT. Придаточный кручение. Am J Obstet Gynecol . 1985 15 июня.152 (4): 456-61. [Медлайн].

• Lomano JM, Trelford JD, Ullery JC. Перекрут придатков матки, вызывающий острый живот. Акушерский гинекол . 1970 Февраль 35 (2): 221-5. [Медлайн].

• Mashiach S, Bider D, Moran O, Goldenberg M, Ben-Rafael Z. Придаточный перекрут гиперстимулированных яичников при беременности после терапии гонадотропинами. Fertil Steril . 1990, январь, 53 (1): 76-80. [Медлайн].

• Fleischer AC, Stein SM, Cullinan JA, Warner MA.Цветная допплерография перекрута придатков. J Ультразвук Med . 1995 14 июля (7): 523-8. [Медлайн].

• Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, Lavin JP. Избирательное ведение отслойки плаценты: проспективное исследование. Акушерский гинекол . 1983, апрель, 61 (4): 467-73. [Медлайн].

• Kåregård M, Gennser G. Заболеваемость и частота рецидивов отслойки плаценты в Швеции. Акушерский гинекол . 1986 апр. 67 (4): 523-8. [Медлайн].

• Masselli G, Brunelli R, Monti R, Guida M, Laghi F, Casciani E, et al. Визуализация острой тазовой боли во время беременности. Insights Imaging . 2014 5 (2): 165-81. [Медлайн].

• Rachagan SP, Raman S, Balasundram G, Balakrishnan S. Разрыв беременной матки — обзор за 21 год. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1991, 31 февраля (1): 37-40. [Медлайн].

• Миллер Д.А., Пол Р.Х. Разрыв матки без шрама. Am J Obstet Gynecol . 1996. 174: 345.

• Nkata M. Разрыв матки: обзор 32 случаев в больнице общего профиля в Замбии. BMJ . 1996 11 мая. 312 (7040): 1204-5. [Медлайн].

• Eden RD, Parker RT, Gall SA. Разрыв беременной матки: обзор за 53 года. Акушерский гинекол . 1986 ноябрь 68 (5): 671-4. [Медлайн].

• Smith LG Jr, Моис KJ Jr, Dildy GA 3-й, Carpenter RJ Jr.Самопроизвольный разрыв печени при беременности: текущая терапия. Акушерский гинекол . 1991 Февраль 77 (2): 171-5. [Медлайн].

• Хантер СК, Мартин М, Бенда Я.А., Златник Ф.Ю. Пересадка печени после массивного самопроизвольного разрыва печени при беременности, осложненной преэклампсией. Акушерский гинекол . 1995 Май. 85 (5 Пет 2): 819-22. [Медлайн].

• Торговец SH, Мэтью П., Вандерджагт Т.Дж., Howdieshell TR, Crookston KP. Рекомбинантный фактор VIIa в лечении спонтанной субкапсулярной гематомы печени, связанной с беременностью. Акушерский гинекол . 2004 г., май. 103 (5 Пет 2): 1055-8. [Медлайн].

• Dart BW 4th, Cockerham WT, Torres C, Kipikasa JH, Maxwell RA. Новое использование рекомбинантного фактора VIIa при синдроме HELLP, связанном со спонтанным разрывом печени и синдромом брюшной полости. J Травма . 2004 июл.57 (1): 171-4. [Медлайн].

• Дорфман С.Ф., Граймс Д.А., Кейтс В. Младший, Бинкин Нью-Джерси, Кафриссен М.Э., О’Рейли КР. Смертность от внематочной беременности, США, 1979–1980 гг .: клинические аспекты. Акушерский гинекол . 1984 Сентябрь 64 (3): 386-90. [Медлайн].

• Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK. Эпиднадзор за внематочной беременностью — США, 1970–1989 гг. MMWR CDC Surveill Summ . 1993 17 декабря. 42 (6): 73-85. [Медлайн].

• Хирата М., Яно Х., Таджи Т., Шираката Ю. Тромбоз брыжеечной вены после оплодотворения посредством переноса оплодотворения-эмбриона in vitro . World J Gastrointest Surg .2017 27 октября. 9 (10): 209-213. [Медлайн]. [Полный текст].

Абдоминальный болевой синдром — Американский колледж гастроэнтерологии

История болезни пациента предоставляет наиболее полезную информацию, которую врач использует для определения причины боли в животе. Характеристики боли (резкая, тупая, схваткообразная, жгучая, скручивающая, разрывающая, проникающая), ее локализация и связь с едой или дефекацией являются важными подсказками. Дополнительные полезные факторы включают характер боли, ее продолжительность, излучение (распространение) на другие участки тела и его связь с другими симптомами, такими как желтуха (желтая кожа), тошнота, рвота, кровотечение, диарея или запор.

Также полезны результаты физикального обследования. Основные результаты включают болезненные участки, наличие или отсутствие шумов кишечника или вздутие живота, образования, увеличение органов и признаки крови в стуле.

На основании анамнеза и медицинского осмотра врач может иметь или не иметь четкого представления о причине боли. Иногда ставится диагноз и можно начинать лечение. В других случаях диагностические тесты используются для подтверждения или исключения конкретного диагноза.Для этих целей можно заказать множество тестов. Часто используемые тесты включают анализ крови, мочи и стула, рентген брюшной полости и эндоскопию.

Анализы крови

Анализы крови включают полный анализ крови (анализ количества лейкоцитов, которые борются с инфекциями, эритроцитов, которые переносят кислород и которые уменьшаются при анемии, и тромбоцитов, которые помогают крови свертываться), химические тесты (тесты печени и почек, кровь уровни минералов и ферменты, высвобождаемые при повреждении таких органов, как печень или поджелудочная железа), а также серологические тесты, которые измеряют уровни антител к различным инфекциям.Анализы мочи включают общий анализ мочи (измерение характеристик и химических веществ в моче вместе с микроскопическим исследованием капли мочи) и посев мочи на бактериальную инфекцию. Стул можно анализировать на кровь и гной (маркеры воспаления, инфекций или опухолей), жир (свидетельство нарушения пищеварения и всасывания пищи) и наличие микробов.

Рентгенологические и визуальные тесты

Для получения снимков внутренней части тела используется множество различных видов рентгеновских снимков и визуализаций.К ним относятся исследования бария, в которых сульфат бария (материал, который обнаруживается на рентгеновских снимках) проглатывается (глотание бария, исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, последующее обследование тонкой кишки) или вводится через зонд в тонкую кишку (энтероклиз) или толстую кишку. (клизма бария). Компьютерная томография (компьютерная томография) — это очень сложный метод восстановления поперечных рентгеновских изображений тела с помощью компьютера. Магнитно-резонансная томография — это похожая техника, в которой радиоволны и магниты используются для получения изображений внутренних органов.Сонография использует высокочастотные звуковые волны, чтобы вглядываться в тело и визуализировать внутренние структуры. При сканировании в ядерной медицине изотопы используются для идентификации частей тела и изучения их функций.

Эндоскопия

Эндоскопия предполагает использование специальных инструментов для исследования полых органов пищеварительного тракта. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта используется гибкая трубка с телекамерой на конце и система освещения для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (часть кишечника сразу за желудком).Через трубку можно пропустить специальные инструменты, чтобы удалить полипы или получить образцы биопсии для просмотра под микроскопом. Более длинные трубки могут хорошо проникать в тонкий кишечник, и аналогичные трубки можно вводить через прямую кишку для просмотра толстой кишки (колоноскопия). Были разработаны специальные эндоскопы для осмотра желчных протоков и протока поджелудочной железы, а также для получения сонограмм изнутри кишечника ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) и EUS (эндоскопическое ультразвуковое исследование) соответственно. Другой диагностический тест — это капсульная эндоскопия, при которой капсула, содержащая крошечную камеру, радиостанцию ​​и антенну, отправляет изображения на специальный пояс, который надевается на брюшную полость.Снимки можно получить по всей тонкой кишке, когда устройство продвигается через кишечник.

Несмотря на то, что технология, лежащая в основе этих тестов, впечатляет, причину боли в животе у большинства пациентов можно определить с помощью анамнеза, физического осмотра и нескольких простых тестов. Не каждому пациенту требуется полный набор диагностических тестов.

Острый синдром брюшной полости | SpringerLink

Острый абдоминальный компартмент-синдром может быть неуловимым клиническим диагнозом, для которого врачи интенсивной терапии должны проявлять большую подозрительность при дифференциальной диагностике гемодинамических нарушений и геморрагического шока.Цель этих раундов — описать случай синдрома брюшной полости и обобщить патофизиологию, дифференциальный диагноз, этиологию и лечение этого заболевания. Комитет по этике исследований Монреальского института сердца дал разрешение на использование связанных изображений в целях публикации.

Мужчина средних лет был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и геморрагического шока. В его медицинском анамнезе был отмечен цирроз (стадия С по шкале Чайлд-Пью), вторичный по отношению к гепатиту С, с предыдущей лигатурой варикозного расширения вен пищевода.Он также прошел колоноскопию с резекцией полипа слепой кишки пятью днями ранее. Первоначальный анализ крови показал снижение гемоглобина на 6,0 г. Пациенту была проведена искусственная вентиляция легких и перелито шесть единиц эритроцитов. Несмотря на переливание крови и агрессивную реанимацию кристаллоидами, норадреналин требовался при скорости инфузии 15 мкг · мин ^-1 для поддержания среднего артериального давления (САД)> 65 мм рт. Эндоскопия пищевода и желудка не показала активного кровотечения.Была запланирована колоноскопия, и 4 л перорального препарата (Голители) должны были быть введены через назогастральный зонд (НГТ). Через 30 минут после введения 1 л перорального препарата артериальное давление пациента снизилось до 50 мм рт.ст., а инфузия норадреналина увеличилась до 53 мкг · мин ^-1 (рис. 1а). Живот пациента стал все более напряженным, у него развилась анурия. Его внутрипузырное давление в это время составляло 28 мм рт. Ст. (Рис. 1b). Был поставлен диагноз синдрома острого компартмента (ОКС) и парацентез под контролем УЗИ (рис.2 и 3а, б) и назогастральную аспирацию. Два с половиной литра асцитической жидкости и 1 л энтерального раствора были удалены путем аспирации. Вскоре после этого вмешательства потребность в норадреналине снизилась до 10 мкг · мин ^-1 для поддержания САД> 65 мм рт. На ангиографии было выявлено место интрацекального кровотечения, и слепая артерия была эмболизирована. Кровотечение остановилось, и состояние пациента стабилизировалось. Обзор компьютерной томографии брюшной полости, выполненной за неделю до этого острого события, выявил признаки цирроза печени с портальной гипертензией и асцитом (рис.4 [видео №1 и №2 на сайте www.springerlink.com]). Обращалось внимание на то, что нижняя полая вена была значительно сужена во внутрипеченочной части.

Рис. 1

a Гемодинамический ответ после эндоскопии верхних отделов. Артериальное давление (АД) пациента составляло 71/34 мм рт. Ст., А CO ₂ в конце выдоха составляло 13 мм рт. ЭКГ ЭКГ. b Гемодинамический ответ на увеличение инфузии норадреналина.АД у пациента повысилось до 118/54 мм рт. Абдоминальное давление ( Pabd ) 28 мм рт.ст. подтвердило диагноз синдрома брюшной полости

.
Рис. 2

a Эхографическое исследование правого нижнего квадранта перед удалением перитонеальной жидкости с помощью УЗИ с фазированной решеткой 5 МГц. b Медиальный наклон на 10 ° привел к тому, что на снимке появилась петля кишечника рядом с брюшной стенкой. c Боковой наклон на 10 ° стал более подходящим местом для парацентеза.Кроме того, у пациента с портальной гипертензией варикоз брюшной стенки можно визуализировать и избежать во время процедуры

Рис. 3

a Парацентез можно безопасно выполнять под прямым ультразвуковым контролем с использованием стерильной техники и адгезива (Opsite ™ Flexigrid ™, Smith & Nephew, UK). b Этот стерильный метод выполняется с использованием катетера № 14 G. Катетер остается на месте для медленного дренирования

Фиг.4

a Изображение компьютерной томографии, показывающее небольшой цирроз печени с асцитом. b Сужение внутрипеченочной полой вены ( IVC ) на коронковой проекции. Это частая находка при запущенном циррозе печени. c Осевой разрез верхней части живота, показывающий небольшую дисморфическую печень с частичным тромбозом воротной вены. d Сагиттальный вид, показывающий сужение нижней полой вены. (См. Видеоролики №1 и №2 на сайте www.springerlink.com)

Фиг.5

Схематическое изображение кровеносной системы. Гемодинамическая нестабильность при синдроме абдоминального компартмента возникает, прежде всего, из-за увеличения сопротивления венозному возврату ( Rvr ) из-за сжатия нижней полой вены. Поскольку венозный возврат зависит от градиента между средним системным венозным давлением ( Pms ) и давлением в правом предсердии ( Pra ), когда абдоминальное давление превышает Pra, предельным давлением для венозного возврата становится внутрибрюшное давление.Показаны кривые бивентрикулярного давления и объема правого и левого желудочка при синдроме абдоминального компартмента. Повышение давления в брюшной полости, вызванное синдромом брюшного отдела, передается в грудной отдел. Следовательно, будут повышены абсолютные значения наполнения левого и правого желудочков. Однако трансмуральное давление (давление на входе — давление на выходе) будет снижено, и это может быть связано с нормальным или уменьшенным объемом желудочка. Тогда будет наблюдаться несоответствие между высоким давлением наполнения и нормальным или уменьшенным объемом. Па артериальное давление, Ra артериальное сопротивление

Синдром брюшной полости определяется как устойчивое давление в брюшной полости> 20 мм рт. Повышенное давление в отсеке длительного пользования снижает перфузию капиллярного ложа и способствует бактериальной транслокации с последующей активацией воспалительных цитокинов . Последний способствует просачиванию через стенки сосудов и отеку, что дополнительно способствует повышению внутрибрюшного давления (ВБД). Снижение абдоминального перфузионного давления (APP), определяемого как разница между MAP и IAP, приводит к ишемии органа. Связанное с этим повышение абдоминального давления увеличивает сопротивление венозному возврату (рис. 5). Это уменьшит венозный возврат и приведет к низкому сердечному выбросу и шоку.2 Кроме того, по мере увеличения ВБД диафрагма сдвигается к головке, что снижает грудную или внелегочную податливость.Последствия этого состояния включают снижение почечной клубочковой фильтрации, олигоанурическое состояние, дисфункцию печени и ишемию кишечника. Было показано, что синдром острого компартмента является независимым фактором риска смертности в отделении интенсивной терапии.

Рис. 6

Измерение внутрибрюшного давления: в системе используется нормальный физиологический раствор (500 мл), подключенный к стандартной системе контроля давления, шприц на 60 мл, люэровский замок и 120 см жесткой трубки (наружная — женский) с дистальным зажимом.Шаги: (1) Датчик должен быть обнулен по флебостатической оси (обнуление на уровне средней подмышечной линии; на том же уровне, что и другие датчики). (2) После размещения пациента в положении лежа на спине (под углом 0 °) убедитесь, что катетер Фолея правильно расположен в мочевом пузыре (для этой цели можно выполнить ультразвуковое сканирование мочевого пузыря). (3) Подключите систему гемодинамического мониторинга к жесткой трубке длиной 120 см в верхней части трехходового крана. (4) Вставьте иглу, соединенную с жесткой трубкой в ​​катетере Фолея, и временно зажать катетер Фолея.(5) Присоедините шприц на 60 мл к системе мониторинга в средней части трехходового запорного крана и возьмите 25 мл физиологического раствора. (6) Опустите трехходовой кран и введите 25 мл физиологического раствора в катетер Фолея. (7) Откройте трехходовой кран системы мониторинга. Подождите одну минуту, чтобы внутрипузырное давление стабилизировалось. (8) Измерение давления должно быть выражено в мм рт.(9) Освободите катетер Фолея и при необходимости повторите вышеуказанные шаги

Факторы риска ОКС суммированы в таблице 1 и могут быть разделены на три категории: снижение эластичности стенок, увеличение внутрибрюшного содержимого и утечка капилляров.3,4 Клинические проявления неспецифичны и включают снижение диуреза, интенсивную вентиляцию легких. давление и напряженный живот. Для постановки диагноза важно контролировать внутрипузырное давление (рис. 6). У пациентов с ИАГ и ОКС необходимо поддерживать АД на уровне выше 50–60 мм рт.5 Лечение должно быть направлено на устранение первопричины. Конкретные цели должны заключаться в улучшении эластичности брюшной стенки, уменьшении количества жидкости и / или воздуха в брюшной полости, а также в корректировке положительного баланса жидкости. Наиболее радикальным вмешательством является декомпрессионная лапаротомия с временным закрытием брюшной полости.6 Однако этот подход не лишен рисков и не всегда является лечебным. 7 Использование диуретиков, парацентеза и диализа может быть очень эффективным (рис. 3 и 7).

Таблица 1 Синдром брюшной полости
Фиг.7

Алготмический подход к диагностике и лечению синдрома брюшной полости. IAP Давление внутрибрюшное

В данном конкретном случае быстрое обморочное состояние пациента можно объяснить несколькими факторами ОКС. Во-первых, сужение внутрипеченочной полой вены — типичная находка при запущенном циррозе печени (рис. 4). Во-вторых, эндоскопия пищевода и желудка, вероятно, увеличила ВБД из-за вдувания воздуха, а энтеральная подготовка также могла способствовать повышению давления.В-третьих, агрессивная жидкостная реанимация кристаллоидами могла также усилить внесосудистый отек в брюшной полости с перераспределением жидкости. Наконец, АПП снизилось из-за гипотензивного состояния, связанного с геморрагическим шоком. Гемодинамическая нестабильность была быстро устранена с помощью двух механизмов: уменьшение внутрипросветного и внепросветного содержимого с помощью дренажа NGT и парацентеза под ультразвуковым контролем у постели больного. Кровоизлияние контролировали путем эмболизации слепой артерии.

В заключение, как показано в этом случае, ACS — это клиническое заболевание, которое требует быстрой диагностики и лечения для предотвращения как краткосрочных, так и долгосрочных осложнений, которые могут быть фатальными.

Ссылки

1. 1.

   Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A и др. . Результаты Международной конференции экспертов по внутрибрюшной гипертензии и синдрому брюшной полости. Я.Определения. Intensive Care Med 2006; 32: 1722–32.

   PubMed
   Статья

   Google ученый

2. 2.

   Sugrue M . Синдром брюшного отдела. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 333–8.

   PubMed
   Статья

   Google ученый

3. 3.

   Мальбрейн М.Л., Чиумелло Д., Пелоси П. и др. . Заболеваемость и прогноз внутрибрюшной гипертензии в смешанной популяции тяжелобольных пациентов: многоцентровое эпидемиологическое исследование.Crit Care Med 2005; 33: 315–22.

   PubMed
   Статья

   Google ученый

4. 4.

   Крон Иллинойс, Харман П.К., Нолан СП . Измерение внутрибрюшного давления как критерий повторного обследования брюшной полости. Ann Surg 1984; 199: 28–30.

   PubMed
   CAS
   Статья

   Google ученый

5. 5.

   Читем М.Л., Мальбрейн М.Л., Киркпатрик А. и др. .Результаты Международной конференции экспертов по внутрибрюшной гипертензии и синдрому брюшной полости. II. Рекомендации. Intensive Care Med 2007; 33: 951–62.

   PubMed
   Статья

   Google ученый

6. 6.

   An G, West MA . Синдром абдоминального компартмента: краткий клинический обзор. Crit Care Med 2008; 36: 1304–10.

   PubMed
   Статья

   Google ученый

7. 7.

   De Waele JJ, Hoste EA, Malbrain ML . Декомпрессивная лапаротомия при синдроме брюшной полости — критический анализ. Crit Care 2006; 10: R51.

   PubMed
   Статья

   Google ученый

Скачать ссылки

Информация об авторе

Принадлежности

1. Отделение общей хирургии, Госпитальный центр Университета Монреаля, Госпиталь Сент-Люк, Монреаль, Квебек, Канада

   Nancy Deslauriers MD

Отделение радиологии, Госпиталь CHUM-St-Luc, Монреаль, Квебек, Канада

Renée Déry MD

2. Отделение анестезиологии, Монреальский институт сердца и Университет Монреаля, 5000 Belanger Street, Монреаль, Квинсленд, h2T 1C8, Канада

   Андре Дено, доктор медицины

3. Отделение интенсивной терапии, отделение радиологии, Госпитальный центр Университета Монреаля, Монреаль, Квебек, Канада

   Андре Дено, доктор медицины

Автор, ответственный за переписку

Андре Дено, доктор медицины.

Дополнительные электронные материалы

Ниже приводится ссылка на дополнительные электронные материалы.

Дополнительный материал 1 (WMV 561 кб)

Дополнительный материал 2 (WMV 954 кб)

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Deslauriers, N., Déry, R. & Denault, A. Острый синдром брюшной полости.
Can J Anesth / J Can Anesth 56, 678–682 (2009).https://doi.org/10.1007/s12630-009-9140-8

Скачать цитату

Поделиться этой статьей

Все, с кем вы поделитесь следующей ссылкой, смогут прочитать это содержание:

Получить ссылку для общего доступа

Извините, Ссылка для совместного использования в настоящее время недоступна для этой статьи.

Предоставлено инициативой по обмену контентом Springer Nature SharedIt

Ключевые слова

• Среднее артериальное давление
• Компартмент-синдром
• Геморрагический шок
• Варикозное расширение вен пищевода
• Синдром брюшного отдела

Острая боль в животе | Американская академия педиатрии

1. Роберт Д.Бейкер, доктор медицины, доктор философии

2. ОПИСАНИЕ АВТОРА

   Д-р Бейкер сообщил, что он является вторым исследователем грантов PROKIDS (Организация детских ресурсов для детей с воспалительными заболеваниями кишечника) и RISK (Исследование стратификации рисков у детей).Этот комментарий не содержит обсуждения несанкционированного / исследовательского использования коммерческого продукта / устройства.