Синдром вегенера: Клинический случай первичной диагностики гранулематоза Вегенера

Содержание

Гранулематоз Вегенера

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Болезнь Вегенера (гранулематоз Вегенера) — симптомы, причины появления, диагностика, лечение

Болезнью Вегенера или гранулематозом Вегенера является заболевание аутоиммунного характера. Под удар попадают мелкие и средние сосуды. Данное заболевание является довольно редким, однако из-за трудности постановки диагноза может быть достаточно опасным. У болезни нет конкретной гендерной принадлежности — болеют одинаково женщины и мужчины в возрасте около сорока лет.

Точную причину заболевания выявить не удалось, но оно чаще возникает у людей, перенесших воспаление дыхательных путей. Болезнь протекает в 4 стадии. На первой стадии появляются гнойно-некротический риносинусит, ларингит и назофарингит. Также стадия сопровождается разрушительными изменениями носовой перегородки и глазниц. Вторая стадия — легочная, в момент ее протекания в патологический процесс запускается паренхима легких. Во время третьей стадии поражаются нижние дыхательные пути, почки, ЖКТ и сердечно-сосудистая система. Последняя стадия болезни Вегенера обычно приводит к смерти пациента после года от начала заражения и сопровождается почечной либо легочно-сердечной недостаточностью.

Симптомы болезни Вегенера

Симптоматика болезни на ранних стадиях схожа с симптоматикой ОРВИ и гриппа. У больных присутствуют слабость, плохой аппетит, боли в суставах и мышцах. Когда болезнь переходит из острой стадии на вторую, на которой вовлекается кровеносная систем, появляются следующие симптомы.

  1. Воспаляются дыхательные пути больного, на слизистой образуются гнойные язвы, искривляется носовой хрящ.
  2. Поражаются легкие — характерны одышка, боль в груди и кровохарканье.
  3. Развиваются дисфункция почек и нефрогенная гипертония, возникают тошнота, рвота, проблемы с мочеиспусканием, появляется кровь в моче.
  4. Также больной постепенно теряет зрение, вплоть до полной слепоты.
  5. Воспаляются сосуды, которые сопровождаются язвами и высыпаниями на коже.
  6. Нарушение функций ЖКТ. Боли в пупочной области, нарушение стула.
  7. 60 % больных жалуются на боли в суставах и воспаление.

Диагностика и лечение

Для диагностики гранулематоза необходимо проконсультироваться с ревматологом, сдать анализы и сделать рентген. Раньше болезнь Вегенера неизбежно убивала больного в течение нескольких месяцев со дня развития почечной недостаточности. На данный момент при помощи комплексного лечения и постоянного контроля течения болезни врачом есть возможность улучшить ситуацию.

Получить консультацию
врача-отоларинголога

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов (васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды: капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, лёгких и других органов. Относится к системным АНЦА-ассоциированным некротизирующим васкулитам.

Гранулематоз Вегенера — тяжелое быстро прогрессирующее заболевание. Без своевременно начатого лечения приводит к смертельному исходу в течение 6 — 12 мес. Подразделяется на две формы: локальную и генерализованную, которые по мнению ряда авторов являются стадиями заболевания.

При локальной форме поражаются ЛОР органы (90 % случаев) и глаза (10 % случаев) с развитием ринита, назофарингита, синусита, евстахиита, отита, склерита, эписклерита, а также увеита.

При генерализованной форме к вышеуказанным симптомам присоединяется поражение легких (80 % случаев) в виде легочного гранулематозного васкулита, обычно заканчивающегося образованием легочных гранулём. Гранулемы подвержены распаду с образованием каверн, что нередко сопровождается легочным кровотечением. У 2/3 пациентов наблюдается поражение почек в виде некротизирующего быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Достаточно часто гранулематоз Вегенера протекает с развитием кожного васкулита (у 40 % пациентов) и поражения периферической нервной системы (15 %) с развитием асимметричной полинейропатии. У 5 % больных описан перикардит.

Заболевание чаще всего манифестирует с поражения верхних дыхательных путей и глаз. Поражение внутренних органов обычно наступают позже.

Эпидемиология
Гранулематоз Вегенера поражает в равной степени как мужчин, так и женщин. Средний возраст заболевших составляет 40 лет.

Клиническая картина

Общие проявления

Заболевание начинается с общей слабости, пониженного аппетита и похудения. В последующем присоединяются лихорадка, артралгии и миалгии. Иногда выявляют симптомы реактивных артритов.

Поражение глаз

При гранулематозе Вегенера воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита, эписклерита, склерита, приводящих к перфорации роговицы и слепоте. Возможно образование периорбитальной гранулёмы с развитием экзофтальма.

<Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха

Проявляется в виде упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа. Помимо язвенно-некротического ринита возможно поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита. Иногда встречается резистентный к консервативному и хирургическому лечению мастоидит

<Поражение кожи

Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение нервной системы

Протекает в виде асимметричной полинейропатии.

Поражение лёгких

В легких образуются гранулемы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканию и развитию дыхательной недостаточности. У 1/3 пациентов гранулёмы клинически ничем себя не проявляют. Возможно развитие плеврита, аускультативно проявляющегося шумом трения плевры. Также может наблюдаться выпотной плеврит

Поражение почек

Одной из излюбленных локализаций гранулематоза Вегенера являются почечные клубочки. Возникающий гломерулонефрит проявляется гематурией, массивной протеинурией, нередко имеет быстро прогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности.

Поражение оболочек сердца

Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно

Диагностика

У больных с развернутой клинической картиной диагноз обычно несложен, однако в связи с разнообразием форм и вариантов течения возникают трудности на ранних стадиях заболевания. Примерно 25 % больных в начальной стадии не имеют признаков поражения легких или почек.

Классификационные критерии диагностики гранулематоза Вегенера






Критерий Определение
1. Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта. Гнойные или кровянистые выделения из полости носа
2. Изменения при рентгенографическом исследовании лёгких Узелки, инфильтраты или полости
3. Изменения мочи Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространствах

При наличии двух и более критериев чувствительность постановки диагноза составляет 88 %, а специфичность — 92 %. Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА).

Дифференциальная диагностика

С целью правильной диагностики следует исключить заболевания, также протекающие с лёгочно-почечным синдромом: микроскопическим полиангиитом, синдромом Чарга-Стросса, узелковым периартериитом, синдромом Гудпасчера, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой; редко — стрептококковой пневмоней с гломерулонефритом. Также проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: лимфоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, злокачественные опухоли, срединная гранулёма носа, саркоидоз, туберкулёз, бериллиоз, системные микозы, сифилис, проказа, СПИД и др. При преимущественно почечном течении дифференциальную диагностику проводят с идиопатическим быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Лечение

Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. При поражении почек дозу повышают до 3-5 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначаются в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг. Определённые надежды возлагаются на антицитокиновую терапию.

Прогноз

Без лечения прогноз неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 5 мес, а летальность в течение первого года болезни составляет 80 %. При своевременно начатой терапии циклофосфамидом и глюкокортикостероидами у 93 % пациентов ремиссия длится около 4-х лет, иногда у некоторых больных — более 10 лет.

Вегенера гранулематоз › Болезни › ДокторПитер.ру


Гранулематоз Вегенера – заболевание из группы системных васкулитов. При этом заболевании поражаются верхние дыхательные пути, легкие и почки. Также это заболевание известно как некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом или болезнь Вегенера.

Признаки


Страдающие гранулематозом Вегенера обычно жалуются на затруднения носового дыхания, насморк, заложенность ушей, боли в ушах и снижение слуха. Это заболевание может проявляться кровотечениями из носа, ранками вокруг ноздрей, разрушением носового хряща. Из-за разрушения хряща форма носа меняется, он становится седловидным. Возможна перфорация мягкого и твердого нёба.


Со стороны легких заболевание проявляется кашлем, возможно с мокротой и кровью, болью в груди и одышкой. 


У 80-90 % страдающих этим заболеванием поражаются почки. Это проявляется гематурией (кровью в моче), однако очевидных симптомов может и не быть. Часто факт поражения почек можно установить только по результатам анализов мочи (в моче у таких пациентов повышенное содержание белка), крови (азотемия) и биопсии почки, при которой выявляются некротические изменения клубочков. Гипертонии при поражении почек в этом случае нет.


У 50 % пациентов обнаруживаются поражения глаз – покраснение, двоение, боль в глазах, снижение зрения.


Примерно половину пациентов беспокоят боли в мышцах и суставах, припухлость суставов. Преимущественно поражаются крупные суставы.


На коже страдающих гранулематозом Вегенера образуются небольшие красные или фиолетовые язвы. Иногда они болят, но чаще безболезненны. Высыпания эти образуются над пораженными сосудами.


Все это сопровождается слабостью, лихорадкой, потерей аппетита, снижением веса, повышенным потоотделением по ночам. Возможны диарея, боли в области пупка и кишечные кровотечения.

Описание


Впервые это заболевание описал немецкий врач Фридрих Вегенер в 1930 году. Это редкое заболевание, точная его частота неизвестна. Обычно оно обнаруживается у европейцев в возрасте 30-40 лет, однако может начаться и в более раннем возрасте. Мужчины страдают этим заболеванием в 1,5-2 раза чаще, чем женщины.


Почему возникает гранулематоз Вегенера, неизвестно. Врачи предполагают, что это заболевание аутоиммунной природы, при котором организм сам борется со своими же тканями. Зато известно, что при этом заболевании воспаляются кровеносные сосуды. При этом на ограниченном участке сосудистой стенки образуются скопления клеток с патологической структурой – гранулемы. Из-за воспаления сосудов нарушается приток крови к органам, что в конечном итоге приводит к нарушению их работы.


Заболевание обычно протекает в четыре стадии. На начальной стадии развивается гранулематозно-некротическое воспаление верхних дыхательных путей.


На пульмональной стадии патологический процесс распространяется на трахею и бронхи.


На стадии генерализации патологический процесс распространяется на легкие, почки, селезенку, кожу, центральную нервную систему, кишечник, иногда на сердце, печень, щитовидную и предстательную железы.


Для терминальной стадии характерна почечная недостаточность без повышения артериального давления. Летальный исход наступает из-за легочной недостаточности, нарушения кровообращения, уремии и крайнего истощения.


Заболевание обычно возникает после перенесенного ОРВИ, бактериальной инфекции, вакцинации, антибиотикотерапии, переохлаждения. Но известны случаи, когда гранулематоз Вегенера развивался у здоровых людей.


Выделяют две формы заболевания – локализованную, при которой поражаются лор-органы и/или глаза, и генерализованную, при которой поражаются и лор-органы, и глаза, и кожа, и почки, и сердце.


Течение этого заболевания может быть острым и подострым. При подостром течении все симптомы развиваются медленно. При остром же болезнь развивается быстро, генерализация процесса наступает через несколько недель.

Диагностика


Диагноз «гранулематоз Вегенера» ставит ревматолог. Для его подтверждения нужно собрать полную клиническую картину заболевания и пройти тщательное обследование.


Общий и биохимический анализы крови не подтверждают наличие гранулематоза Вегенера, а лишь исключают другие возможные заболевания.


Анализ мочи подтверждает или исключает поражение почек.


Часто назначается рентгенография грудной клетки и придаточных пазух, но компьютерная томография (КТ) более информативна, позволяет гораздо четче увидеть проявления этого заболевания.


Окончательный диагноз ставится после получения результатов биопсии. На анализ берут ткань из носа или горла с помощью бронхоскопа. Кроме того, делают биопсию почки и легких.

Лечение


Полностью вылечить гранулематоз Вегенера невозможно. Но с помощью правильно подобранных лекарств можно обеспечить длительную ремиссию. Для лечения обычно используют кортикостероиды, цитостатики и препараты, подавляющие иммунитет. К сожалению, у этих препаратов серьезные побочные эффекты и важно правильно подобрать лекарства так, чтобы свести побочные эффекты к минимуму.


Некротизированные (отмершие) участки тканей удаляют хирургическим путем.


При развитии почечной недостаточности назначают диализ или пересадку почек. Часто диализ приходится делать пожизненно.


Для лечения этого заболевания можно использовать методы экстракорпоральной гемокоррекции – плазмаферез, каскадную фильтрацию плазмы крови.


© Доктор Питер

Гранулематоз Вегенера — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

При ранней диагностике и правильно подобранном лечении вы можете справиться с гранулематозом Вегенера в течение нескольких месяцев. Возможно, вам придется продолжать принимать назначенные лекарственные препараты в течение длительного времени, чтобы предотвратить рецидив. Даже если лечение может быть прекращено, вам необходимо регулярно посещать врача, чтобы он продолжал внимательно следить за вашим состоянием.

Лекарственные препараты
Обсудите с врачом, какие лекарственные препараты и в каких комбинациях могут быть назначены вам, и каковы возможные побочные эффекты. Ваше лечение зависит от того, какие органы поражены и насколько серьезны ваше состояние. Ваш врач может назначить:

  • Кортикостероиды, позволяющие контролировать воспаление. Лекарственные препараты, такие как преднизолон, угнетают иммунную систему и уменьшают воспаление кровеносных сосудов.
  • Другие препараты, подавляющие иммунную систему

Некоторые другие препараты могут угнетать функцию клеток иммунной системы, вызывающих воспаление. К ним относятся циклофосфамид, азатиоприн (Азасан, Имуран) и метотрексат (Реуматрекс, Трексолл).

  • Ритуксимаб (Ритуксан) является еще одним вариантом лечения гранулематозп Вегенера. Этот препарат может быть столь же эффективным, как циклофосфамид, в лечении тяжелых случаев заболевания, но с меньшим количеством побочных эффектов.

Даже после того, как состояние будет стабилизировано, вам придется продолжить прием некоторых препаратов на длительный срок, чтобы предотвратить развитие рецидива. К ним относятся ритуксимаб, метотрексат, азатиоприн и мофетил (Селлсепт). Исследование, в котором приняли участие около 150 человек, страдавших гранулематозом Вегенера, показало, что те, кто прекратил прием лекарственных препаратов или применял более низкие дозы, чем было назначено, имели более высокую частоту рецидивов.
 

Побочные лечения эффект
Препараты, используемые для лечения гранулематоза Вегенера могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как снижение способности вашего организма бороться с инфекцией. Ваш врач будет следить за вашим состоянием, в то время как вы принимаете их, и, возможно, назначит вам препараты, позволяющие предотвратить побочные эффекты, например:

  • Сульфаметоксазол/триметоприм (Бактрим, Септра) для предотвращения некоторых легочных инфекций
  • Бисфосфонаты (Фосамакс), позволяющий предотвратить потерю костной ткани (остеопороз), связанную использованием преднизолона
  • Фолиевую кислоту – синтетическую форму одного из витамином группы B, – чтобы предотвратить поражение кожи и другие симптомы, связанные со снижением содержания фолиевой кислоты в организме при использовании метотрексата.

Другие методы лечения

  • Плазмаферез (плазмообмен). При этой процедуре удаляют жидкую часть крови (плазму), которая содержит различные патологические вещества. Ее замещают донорской плазмой или раствором белка, который вырабатывается печенью (альбумин). При тяжелом течении гранулематоза Вегенера проведение плазмафереза позволяет восстановить функцию почек.
  • Трансплантация почки. Если заболевание прогрессирует, вам может понадобиться трансплантация почки для восстановления нормальной функции почек. Обсудите с врачом, показана ли вам эта операция. Это будет зависеть, в частности, от того, как другие органы пострадали от заболевания.

Легочной синдром при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера) (лекция)

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2017.8(88):120-124; doi 10.15574/SP.2017.88.120

Цимбалиста О. Л.
ВГУУ «Ивано-Франковский медицинский университет», Украина

В лекции изложены современные взгляды на факторы риска, патогенез, основные морфологические критерии гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера). Подробно изложены клиническая манифестация легочного синдрома при данном системном васкулите, основные диагностические критерии и принципы лечения.
Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, патология легких, клиника, диагностика, терапия.

Литература

1. Бекетова Т.В. (2012). Грануломатоз с полиангантом, патогенетически связанный с антинейрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения. Научно-практическая ревматология. 50; 6: 19—28. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2012-1288

2. Бекетова Т.В. (2014). Современная классификация системных васкулитов. Терапевтический архив. 86; 5: 94—98.

3. Беловол А.Н. Князькова И.И., Шаповалова А.В. (2012). Гранулематоз Вегенера / Гранулематоз с полиангитом. Практическая антология. 1/2: 16—21.

4. Болезни органов дыхания. (2000). Под ред. Н.Р. Палеева. Москва: Медицина: 728.

5. Охотнікова О.М., Поночеєва О.В., Мелліна К.В., Кваченюк О.Г. 2017. Ендотеліальна дисфункція як фактор розвитку, тяжкого перебігу і прогнозу системних васкулітів у дітей. Клінічна імунологія Алергологія Інсектологія. 2: 46—52.

6. Зербіно Д.Д., Зімба О.О. (2013). Грануломатоз Вегенера: ускладнення та причини смерті. Український медичний часопис. 5: 127—130.

7. Штаатц Г., Хоннеф Д., Пирот В., Радков Т. (2010). Лучевая диагностика. Детские болезни. Москва: МЕДпресс-информ.: 400.

8. Насонов Е.Л., Баранов А.А. (1998). Современное представление об этиологии и патогенезе системных васкулитов: роль инфекции и генетической предрасположенности. Часть І. Клиническая медицина. 7: 5—10.

9. Овсяников Д.Ю., Ильницкая А.С., Ахоледиани С.Д. (2015). Легочно-почечный синдром у детей: клинические наблюдения гранулематоза с полианшитом (Венегера) и синдром Гудпасчера. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 94; 4: 43—57.

10. Очерки клинической пульмонологии. (2016). Под ред. В.К. Гаврисюка. Київ: 336.

11. Семенкова Е.Н., Кривошеев О.Г., Новиков П.И., Осипенко В.И. (2001). Поражение легких при гранулематозе Вегенера. Клиническая медицина. 1: 10—13.

12. Пульмонология. Национальное руководство. (2009). Под ред. А.Г. Чучалина. Москва: ГЭОТАР-Медиа: 960.

13. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания. (2008). Под ред. Ю.И. Фещенко, Л.Я. Яшиной. Киев: Здоровье: 265.

14. Ревматология. Национальное руководство. (2008). Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа: 720.

15. Ревматология. Клинические рекомендации. (2011). Под ред. Е.Л. Насонова. Москва: ГЭОТАР-Медиа: 752.

16. Руководство по детской ревматологии. (2011). Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. Москва: ГЭОТАР-Медиа: 720.

17. Справочник по пульмонологии. (2009). Под ред. Чучалина, М.М. Ильковича. Москва: ГЭОТАР-Медиа: 928.

18. Хронические заболевания легких у детей. (2011). Под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. Москва: Практика: 224с.

19. Polychronopeulos VS, Prakas UBS, Goblin JM et al. (2005). Airway involvement in Wegener’s granulomatosis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 33: 755-775. https://doi.org/10.1016/j.rdc.2007.09.004; PMid:18037115

20. Bouros D, Pneumatikos I, Tzouvelekis A. (2008). Pleural involvement in systemic autoimmune disorders. Respiration. 75: 361-371. https://doi.org/10.1159/000119051; PMid:18477860

21. Hansell DM. (2002). Small-vessel diseases of the lung: CT-pathologic correlates. Radiology. 225: 639-653. https://doi.org/10.1148/radiol.2253011490; PMid:12461242

22. Harper SL. (2001). Wegener’s granulomatosis: the relationship between ocular and systemic disease. Rheumatology. 28: 1025-1026.

23. Lane SE, Waffs R, Scoft DG. (2005). Epidemiology of systemic vasculitis. Current Rheumatology Reports. 7: 270-275. https://doi.org/10.1007/s11926-005-0036-5; PMid:16045829

24. Martinez DPM, Sivasothy P. (2009). Vasculitis of the upper and lower airway. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 23: 403-417. https://doi.org/10.1016/j.berh.2009.02.003; PMid:19508947

25. Pesсi A, Manganelli P. (2007). Respiratory system involvement in antineutrophil cytoplasmic-associated systemic vasculitides. Clinical, patholological, radiological and therapeutic considerations. Rheumatology. 8: 25-42. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kei217; PMid:16418204

26. Phillip R, Lugman R. (2008). Mortality in systemic vasculitis. Clinical and Experimental Rheumatology. 26: 94-104.

27. Thickett DR, Richter AG, Nathani N et al. (2006). Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) — positive vasculitis. Rheumatology. 45: 261-268.

28. Lohrmann C, Uhl ML, Kotter E et al. (2005). Pulmonary manifestations of Wegener granulomatosis: CT findings in 57 patients and a review of the literature. European Journal of Radiology. 53: 471-477. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2004.04.016; PMid:15741022

29. Manganelli P, Fietta P, Garotti M et al. (2006). Respiratory system involvement is systemic vasculitides. Clinical and Experimental Rheumatology. 24(41): 48-59.

30. Savige J. (2000). Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases: a review of the clinical and laboratory features. Kidney International. 57: 846-862. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2000.057003846.x; PMid:10720938

31. Lee KS, Kirn TS, Fujimoto K et al. (2003). Thoracic manifestation of Wegener’s granulomatosis: CT findings in 30 patients. European Radiology. 13: 43-51. PMid:12541109

32. Frankel SK, Cosgrove GP, Fischer A et al. (2006). Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest. 129: 452-465. https://doi.org/10.1378/chest.129.2.452; PMid:16478866

33. Jennette JC. (2013). 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis & Rheumatology. 65(1): 1-11. https://doi.org/10.1002/art.37715; PMid:23045170

 

Публикации в СМИ

Гранулематоз Вегенера (ГВ, гранулёма злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротический) — системный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием некротизирующего гранулематозного воспаления с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек.

Классификация • Локальный вариант (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит или гранулёмы глазницы) • Ограниченный вариант (изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей или глаз) • Генерализованный вариант (поражения лёгких, верхних дыхательных путей, почек).

Статистические данные. Заболеваемость — 4:1000 000 населения; распространённость — 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще.

Этиология. Предполагается участие вирусов (ЦМВ, вируса Эпстайна–Барр). Выявлена связь рецидивов с персистенцией Staphylococcus aureus в носоглотке.

Патогенез. В сыворотке больных ГВ обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические (к протеиназе-3) и реже перинуклеарные (к миелопероксидазе) АТ. Инфильтрация нейтрофилами клубочков почек приводит к реализации их цитотоксического потенциала и повреждению базальной мембраны. В составе гранулём обнаруживают эпителиоидные клетки, клетки Лангханса, эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.

Генетические аспекты • Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2 • Аутоантиген Вегенера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов) — (177020, 19p13.3, ген PRTN3).

Клиническая картина

• Общие симптомы •• Лихорадка •• Артралгии •• Миалгии • Поражение верхних дыхательных путей •• Пансинусит •• Носовые кровотечения •• Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций •• Стенозирующие поражения гортани (редко) • Язвенный стоматит • Серозный отит • Поражение глаз •• Гранулематоз (псевдоопухоль) глазницы •• Атрофия зрительного нерва с потерей зрения •• Панофтальмит • Лёгочные инфильтраты •• В 33% случаев бессимптомны •• Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем. Инфильтраты быстро распадаются с образованием тонкостенных каверн • Поражение почек (85% больных) •• Мочевой синдром — гематурия, протеинурия, цилиндрурия •• Возможен нефротический синдром •• Артериальная гипертензия (редко) •• Нарушение функции почек (в 10–20% быстропрогрессирующее) • Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы • Поражение нервной системы: •• Комбинация мононевритов различной локализации •• Инсульт •• Невриты черепных нервов • Поражение сердца (у 30% больных): •• Миокардит •• Аритмии •• Перикардит •• Коронариит, способный привести к ИМ.

Лабораторные данные • ОАК с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз >400 ´1012/л. Эозинофилия не характерна • ОАМ: протеинурия различной степени выраженности, микрогематурия, эритроцитарные цилиндры • Гипергаммаглобулинемия • Антинейтрофильные цитоплазматические или перинуклеарные АТ — серологический маркёр ГВ • РФ в 60% случаев положителен • АНАТ выявляют в низких титрах.

Инструментальные данные • Биопсия мягких тканей — обнаружение базофильных гранулём, окруженных палисадообразными клетками • Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями. Гранулём в почках не обнаруживают. Отложения иммунных комплексов и комплемента не типичны (так называемый пауци-иммунный гломерулонефрит) • КТ придаточных пазух носа • Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость • Рентгенография суставов не информативна.

Особенности у детей. При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).

Дифференциальная диагностика • Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) • Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей • Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) • Синдром Гудпасчера (присутствуют АТ к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофильные АТ не обнаруживают) • Узелковый полиартериит (нет гранулём при биопсии, нет антинейтрофильных АТ, нет деструктивных процессов в лёгких и верхних дыхательных путях, типична злокачественная артериальная гипертензия. Обнаруживают маркеры вирусов гепатита В, С) • Синдром Черджа–Стросс (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) • Микроскопический полиартериит не сопровождается образованием полостей в лёгких и деструктивными изменениями верхних дыхательных путей и глаз • ВИЧ-инфекция с пневмоцистной пневмонией (необходимо исследование АТ к ВИЧ) • Срединная гранулёма лица (Т-лимфома) поражает ткани лица, при биопсии гранулём не выявляют; цитостатики не эффективны, поражения лёгких и почек не выявляется • Злокачественные опухоли бронхов и лёгких следует заподозрить при отсутствии внелёгочной симптоматики; для доказательства необходима трансбронхиальная биопсия.

Диагностическая тактика. Диагноз не представляет сложностей при наличии развёрнутой клинической картины с поражением лёгких, почек, верхних дыхательных путей. При локальной и ограниченной формах ГВ существенную информацию несут биопсия и исследование антинейтрофильных АТ в крови.

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) • Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа • Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости • Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов • Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве • Кровохарканье.

Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

Осложнения • Перфорация перегородки носа • Потеря слуха • Почечная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Различают 3 фазы: индукция ремиссии, поддержание ремиссии, лечение рецидива. Индукцию ремиссии проводят активным применением ГК и цитостатических иммунодепрессантов; для поддержания ремиссии назначают цитостатические иммунодепрессанты или (при локальной форме) ко-тримоксазол. Лечение рецидива проводят аналогично индукции ремиссии.

Диета: на фоне приёма циклофосфамида необходимо обильное питьё.

Лекарственное лечение
• Иммунодепрессивная терапия •• ГК ••• преднизолон 1 мг/кг/сут ежедневно (через 3–4 нед можно принимать через день), дозу постепенно снижают до отмены через 12–24 мес ••• пульс-терапия: 1000 мг метилпреднизолона в/в с интервалом 1 мес; при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или альвеолите с кровохарканьем проводится комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом •• Циклофосфамид ••• Ежедневный приём 2 мг/кг/сут (примерно 125 мг/сут) в течение не менее 1 года, затем дозу снижают каждые 2–3 мес на 25 мг ••• Пульс-терапия циклофосфамидом по 0,7 г/м2 в/в 1 р/мес на фоне приёма ГК. Количество лейкоцитов не должно быть ниже 3,0´109/л •• При непереносимости циклофосфамида или в отсутствие БПГН и кровохарканья — метотрексат 0,3 мг/кг/нед, максимально 15 мг/нед. Через 2 нед возможно постепенное повышение дозы до 20–25 мг/нед. Одновременно назначают ГК •• Азатиоприн применяют для поддержания ремиссии по 1–2 мг/кг/сут.

• Имеются сообщения о благоприятном воздействии в/в иммуноглобулина, однако доказательные сведения отсутствуют.

• При лечении деструктивных поражений верхних дыхательных путей при локальной форме ГВ применяют ко-тримоксазол 160/800 мг 3 р/сут. Имеются сообщения, что ко-тримоксазол при длительном применении снижает вероятность рецидива (160/800 3 р/нед).

Хирургическое лечение. Показана возможность успешной трансплантации почек при ГВ. Трахеостомия и наложение реанастомоза проводят при стенозирующих поражениях гортани.

Осложнения • Деструкция костей носа • Глухота в результате стойких отитов • Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье • Почечная недостаточность • Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии • Пневмоцистная пневмония на фоне иммунодепрессивной терапии.

Прогноз. Иммунодепрессивная терапия позволяет добиться ремиссии у 75% больных. Рецидивы наблюдают в 22–46% случаев.

Сокращения: ГВ — гранулематоз Вегенера.

МКБ-10 • M31.3 Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз с полиангиитом (GPA) — Центр васкулита Джонса Хопкинса

Кто заболевает гранулематозом и полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом почти одинаково распространен между полами, с небольшим преобладанием мужчин. Гранулематоз с полиангиитом обычно возникает в среднем возрасте, но встречается у людей всех возрастов. Хотя гранулематоз с полиангиитом возникает в детстве, это не является необычным для пациента с гранулематозом с полиангиитом на момент постановки диагноза ему / ей 70 или даже 80 лет.

На фото ниже — рентген грудной клетки, показывающий двусторонние узелки в легких у 27-летнего индийского мужчины с гранулематозом с полиангиитом.

На рисунке ниже — компьютерная томография того же пациента. Вид представляет собой поперечный разрез легких пациента. Компьютерная томография не только позволяет лучше оценить размер поражений, но и выявляет больше поражений.

Гранулематоз с полиангиитом может поражать практически любой участок тела, но имеет предрасположенность к определенным органам.Классическими органами, участвующими в гранулематозе с полиангиитом, являются верхние дыхательные пути (пазухи, нос, уши и трахея [«дыхательное горло»]), легкие и почки. Ниже перечислены органы, обычно участвующие в гранулематозе с полиангиитом, и конкретные проявления заболевания в каждом органе.

ухо

Ушные инфекции, которые медленно проходят. Рецидивирующий средний отит. Снижение слуха.

Глаз

Воспаление может возникать в разных частях глаза.Воспаление белой части глаза известно как склера («склерит»). «Увеит» — это воспаление глаза. Воспаление за глазом известно как «псевдоопухоль глазницы». Псевдоопухоль орбиты, например, вызванная гранулематозом с полиангиитом, может вызывать «проптоз» или выпячивание одного глаза.

На фото ниже — компьютерная томография (CAT) глаза пациента с ретроорбитальной массой (массой за глазом) мужчины с гранулематозом с полиангиитом.Подобные образования иногда вызывают резкую потерю зрения из-за растяжения или сжатия зрительного нерва, который входит в заднюю часть глаза.

Нос

Могут образовываться корки в носу и частые носовые кровотечения. Эрозия и перфорация носовой перегородки. Переносица может разрушиться, что приведет к «седловидной деформации носа». На фото ниже — пример этой деформации до и после косметической операции. Это произошло в результате разрушения носовой перегородки, вызванного воспалением хряща.У этого пациента гранулематоз с полиангиитом, но идентичное поражение может возникнуть при рецидивирующем полихондрите.

Пазухи

Хроническое воспаление носовых пазух, которое иногда приводит к разрушению тканей вокруг носовых пазух.

Трахея

Характерное осложнение дыхательных путей при гранулематозе с полиангиитом: сужение «дыхательного горла» чуть ниже голосовых связок, состояние, называемое «стеноз подсвязочного канала». Это сужение, вызванное воспалением и рубцеванием, вызывает затруднение дыхания и может после подострого прогрессирования потребовать экстренной трахеостомии. На рисунке ниже показаны две цифры, которые показывают стеноз подсвязочного канала до (слева) и после (справа) операции, выполненной специалистом по уху, носу и горлу. Операция позволила резко улучшить дыхание пациента.

Легкие

Синдром, похожий на пневмонию, с «инфильтратами» легких можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. Может возникнуть кровотечение из легких.

Почки

Воспаление может возникать в почках, что приводит к небольшому (или, в редких случаях, большому) количеству крови и белка в моче.Это состояние называется гломерулонефритом. Если не лечить агрессивно, гранулематоз с поражением почек полиангиитом может привести к почечной недостаточности. Почечные образования могут возникать, но очень необычны при этом заболевании.

Изображение ниже является результатом анализа мочи пациента с воспалением почек. Когда гранулематоз с полиангиитом активен, красные кровяные тельца образуют комок или «слепок» (в белых скобках) в канальцах воспаленных почек. Эти «цилиндры» проходят через почечную систему и могут просматриваться под микроскопом в моче пациента.

Кожа

Гранулематоз с полиангиитом может вызывать многие виды кожной сыпи. Чаще всего сыпь возникает в виде маленьких пурпурных или красных точек на нижних конечностях (известная как «пальпируемая пурпура»). Недостаточный приток крови к пальцам рук и ног может привести к феномену Рейно (чрезмерная чувствительность пальцев к холоду) и даже к инфарктам кончиков пальцев рук и ног с развитием гангрены.

Соединения

Может возникнуть артрит с опуханием суставов и болью.

Нервы

Поражение периферических нервов приводит к онемению, покалыванию, стреляющей боли в конечностях, а иногда и к слабости в ступне, руке, руке или ноге.

Разное

Описан гранулематоз с полиангиитом, поражающим почти все органы, включая мозговые оболочки (слои защитной ткани вокруг головного и спинного мозга), предстательную железу и мочеполовые пути. Помимо поражения определенных органов, гранулематоз с полиангиитом также часто приводит к генерализованным симптомам усталости, субфебрильной температуре и потере веса.

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. По сравнению с заболеваниями с очевидной генетической предрасположенностью, генетика играет относительно небольшую роль в этиологии гранулематоза с полиангиитом. Очень редко гранулематоз с полиангиитом возникает у двух человек в одной семье. (Однако возможно, что существуют менее очевидные генетические факторы риска, например гены, которые могут предрасполагать пациента к инфицированию этиологическим организмом).Некоторое время подозревали, что инфекция вызывает (или, по крайней мере, способствует) гранулематоз с полиангиитом, но не было выявлено конкретной инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой или другой).

Как диагностируют гранулематоз при полиангиите?

По возможности, важно подтвердить диагноз гранулематоза и полиангиита путем биопсии пораженного органа и выявления патологических признаков этого заболевания под микроскопом. Поскольку многие заболевания могут имитировать гранулематоз с полиангиитом (и наоборот), перед началом схемы лечения важно быть как можно более уверенным в диагнозе.Мы обсуждаем некоторые из конкретных процедур биопсии, используемых для диагностики гранулематоза с полиангиитом, в разделе этого веб-сайта «Что такое васкулит: диагноз?».

Поскольку гранулематоз с полиангиитом очень часто поражает верхние дыхательные пути (носовые пазухи, нос, уши и трахею [«дыхательное горло»]), и поскольку биопсия этих тканей — относительно неинвазивная процедура, то эти участки часто подвергаются биопсии у пациентов. подозревается на гранулематоз с полиангиитом.К сожалению, количество биопсий из этих участков довольно низкое: вероятно, менее 50%. Поэтому иногда для постановки диагноза требуются более инвазивные процедуры.

Биопсия легкого (открытая или торакоскопическая) часто является лучшим способом диагностики гранулематоза с полиангиитом. Достаточное количество ткани, получаемой с помощью этих процедур, обычно позволяет подтвердить гранулематоз с диагнозом полиангиит. Точно так же, хотя количество ткани, полученной при биопсии почки, обычно намного меньше, обнаружение определенных патологических особенностей в контексте общих симптомов, признаков и лабораторных тестов пациента часто является диагностическим.

С 1982 года, когда были впервые описаны ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), роль этих антител в диагностике гранулематоза с полиангиитом возросла. Тестирование ANCA, которое включает в себя выполнение простого анализа крови, стало широко доступным в 1990-х годах. Это и хорошо, и плохо: использование тестов ANCA во многих случаях привело к более ранней постановке диагноза и более быстрому назначению соответствующего лечения, но также привело к неправильному диагнозу и неправильному лечению, когда тесты не выполняются или интерпретируются неправильно.

Как следует из их названия, ANCA направлены против цитоплазмы (неядерной части) белых кровяных телец. Их точная роль в процессе болезни остается неясной, но представляет значительный исследовательский интерес. ANCA бывают двух основных форм: 1) C – ANCA [C означает цитоплазматический] и 2) P – ANCA [P означает перинуклеарный]. C – ANCA имеют особенно сильную связь с гранулематозом с полиангиитом (до 80% пациентов — и, возможно, больше пациентов с активным заболеванием — имеют эти антитела).Когда C – ANCA присутствуют в крови пациента, симптомы или признаки которого указывают на гранулематоз с полиангиитом, вероятность диагноза значительно возрастает. Однако в большинстве случаев ОЧЕНЬ ВАЖНО провести биопсию пораженного органа для подтверждения диагноза.

Лечение и курс гранулематоза с полиангиитом

До 1970-х годов гранулематоз с полиангиитом почти всегда был смертельным заболеванием. Использование преднизона и других стероидов помогло продлить жизнь пациентам, но большинство пациентов в конечном итоге умерли от болезни в течение нескольких месяцев или лет.Первое применение циклофосфамида в конце 1960-х годов изменило ужасный прогноз этого заболевания. Используя комбинацию циклофосфамида и преднизона, более 90% пациентов с тяжелым заболеванием реагируют на лечение, а 75% могут достичь ремиссии заболевания. К сожалению, гранулематоз с полиангиитом — заболевание, при котором часто возникают рецидивы. Примерно половина всех пациентов, достигших ремиссии болезни, в конечном итоге страдают рецидивами («обострениями»). Обострения гранулематоза с полиангиитом обычно поддаются лечению, вызвавшему ремиссию, но иногда требуется его интенсификация (например, переход на более мощные лекарства).

В течение 1990-х годов врачи все чаще использовали комбинацию метотрексата и преднизона, а не циклофосфамида и преднизона для лечения гранулематоза у пациентов с полиангиитом, у которых нет немедленного опасного для жизни заболевания (особенно заболевания, которое не затрагивает серьезно почки) из-за частоты серьезных побочных эффектов, связанных с последним режимом.

Бактрим (или Септра), комбинация двух антибиотиков (триметоприма и сульфаметоксазола) также может быть полезной при лечении гранулематоза с полиангиитом, особенно у пациентов, заболевание которых ограничено в основном верхними дыхательными путями.Большое многоцентровое исследование продемонстрировало, что Бактрим полезен для предотвращения обострения гранулематоза с полиангиитом в верхних дыхательных путях.

Что нового при гранулематозе с полиангиитом?

За последние несколько лет были достигнуты значительные успехи в понимании гранулематоза и полиангиита, хотя многие важные вопросы остаются. Помимо лучшего понимания того, как использовать имеющиеся в настоящее время лекарства от гранулематоза и полиангиита, вполне вероятно, что в ближайшие несколько лет будут разработаны новые лекарства от этого заболевания.Научные открытия могут привести к разработке более специфических модуляторов иммунной системы, которые принесут большую пользу пациентам с гранулематозом и полиангиитом.

С медицинской точки зрения, Дэвид Хеллманн, доктор медицины

Обсуждение гранулематоза с полиангиитом, написанное в медицинских терминах Дэвидом Хеллманном, доктором медицины (FACP), Центр васкулита Джонса Хопкинса, для отдела ревматологии Программы самооценки медицинских знаний, опубликовано и защищено авторским правом Американского колледжа врачей (издание 11, 1998).Американский колледж врачей дал нам разрешение сделать эту информацию доступной для пациентов, обращающихся к нашему веб-сайту

Гранулематоз с полиангиитом — это заболевание, включающее гранулематозное воспаление, некроз и васкулит, которое чаще всего поражает верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути и почки. Хотя гранулематоз с полиангиитом может начаться в любом возрасте, средний возраст возникновения составляет около 40 лет. Другие органы, часто поражаемые гранулематозом с гранулематозом полиангиита, включают глаз (проптоз и двоение в глазах из-за ретроорбитальной псевдоопухоли, склерит), кожу (язвы, пурпура).или периферический нерв (множественный мононеврит). Гранулематоз с полиангиитом может быть ограничен одним местом в течение многих месяцев или лет до распространения. Системные симптомы (лихорадка, утомляемость, потеря веса) также нередки. Анемия, легкий лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) являются неспецифическими лабораторными данными. Рентгенограммы грудной клетки часто показывают инфильтраты, узелки, образования или полости; только внутригрудная лимфаденопатия несовместима с диагнозом гранулематоз с полиангиитом. КТ грудной клетки более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, и может быть ненормальной при отрицательной рентгенограмме грудной клетки.Гломерулонефрит вызывает гематурию, цилиндры эритроцитов и протеинурию.

Новая группа аутоантител, ANCA, помогает в диагностике гранулематоза, полиангиита и родственных форм васкулита и дает представление о патогенезе этих заболеваний. ANCA направлены против ферментов, содержащихся в первичных гранулах нейтрофилов и моноцитов. Различают два основных типа ANCA. C-ANCA направлены против сериновой протеиназы 3 и относительно чувствительны и высокоспецифичны для гранулематоза с полиангиитом.P-ANCA направлены против миелопероксидазы и других антигенов и не являются специфичными для какой-либо отдельной формы васкулита, но были замечены у некоторых пациентов с гранулематозом с полиангиитом, узловым полиартериитом, васкулитом Чарджа-Стросса и некоторыми формами слабого иммунного гломерулонефрита. (так называемый микроскопический узелковый полиартериит). Некоторые пациенты с легочно-почечными синдромами, которые могут не соответствовать критериям гранулематоза с полиангиитом, также являются серопозитивными по отношению к ANCA. Некоторые пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, ревматоидным артритом или СКВ могут иметь атипичные результаты теста P-ANCA, основанные на аутоантителах, направленных против других компонентов нейтрофилов, таких как лактоферрин.

ANCA могут быть не только маркерами гранулематоза с полиангиитом и родственными заболеваниями, но они также могут быть участниками патогенеза. Исследования показывают, что когда нейтрофилы подвергаются воздействию цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, небольшие количества сериновой протеиназы и миелопероксидазы, мишени для ANCA, экспрессируются на поверхности нейтрофилов. Добавление ANCA к этим цитокин-примированным нейтрофилам заставляет их генерировать кислородные радикалы и высвобождать ферменты, способные повредить кровеносные сосуды.

Диагноз гранулематоза и полиангиита наиболее надежно устанавливается с помощью биоптатов, показывающих триаду васкулита, гранулем и обширных участков некроза (известного как географический некроз), смешанных с острыми и хроническими воспалительными клетками. Только большие срезы легочной ткани, полученные с помощью торакоскопической или открытой биопсии легких, вероятно, покажут все гистологические особенности. Однако более легко получаемые образцы биопсии носа или носовых пазух могут показать некоторые изменения, которые сильно указывают на гранулематоз с полиангиитом.Такой образец биопсии в сочетании с совместимой клинической картиной и серопозитивностью на C-ANCA должен быть достаточным для подтверждения диагноза. Серопозитивность только на C-ANCA недостаточно специфична для установления диагноза гранулематоза с полиангиитом.

Не леченный гранулематоз с полиангиитом приводит к летальному исходу. Преднизон может замедлить прогрессирование болезни, но сам по себе недостаточен для купирования болезни. Заболевание дыхательных путей обычно прогрессирует медленно, но заболевание почек может прогрессировать быстро и поэтому требует срочного обследования и лечения.При традиционном лечении преднизоном (начальное с 1 мг / кг в день в течение 1-2 месяцев, затем с постепенным снижением) и циклофосфамидом (2 мг / кг в день в течение как минимум 12 месяцев) более чем у 90% пациентов улучшается состояние, а у 75% наступает ремиссия. Однако у 50% пациентов, у которых позже наступает рецидив, также наблюдаются рецидивы, и ежедневный пероральный прием циклофосфамида вызывает серьезную токсичность. Кратковременная токсичность включает цитопению, инфекцию и геморрагический цистит. Длительное применение циклофосфамида у пациентов с гранулематозом и полиангиитом более чем вдвое увеличивает риск рака в целом, увеличивает риск рака мочевого пузыря в 33 раза и риск лимфомы в 11 раз.Ежемесячное внутривенное введение циклофосфамида менее токсично, но также менее эффективно. Еженедельно метотрексат является эффективной альтернативой гранулематозу с полиангиитом, который не представляет непосредственной угрозы для жизни, а также полезен для поддержания ремиссии. Роль триметоприм-сульфаметоксазола в лечении активного заболевания противоречива: одни считают его эффективным при гранулематозе с полиангиитом, ограниченным дыхательными путями, а другие — нет. У пациентов, достигших ремиссии, триметоприм-сульфаметоксазол снижает частоту рецидивов.

Гранулематоз с полиангиитом — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Specks U. Легочный васкулит. В: Интерстициальная болезнь легких, 5-е изд. Schwarz MI, King Jr. TE, ред. Народное медицинское издательство, Шелтон, Коннектикут. 2011: 765-793.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Уолш М., Меркель П.А., Пех С.-А и др. Плазмаферез и глюкокортикоиды при тяжелом ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med. 2020 13 февраля; 382 (7): 622-631. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 32053298

Сингхал М., Гупта П., Шарма А. Визуализация при васкулите малых и средних сосудов. Int J Rheum Dis. 2019 Янв; 22 Приложение 1: 78-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30698353

Берти А., Дежако С. Обновленная информация об эпидемиологии, факторах риска и исходах системных васкулитов. Лучшая практика Res Clin Rheumatol. 2018 Апрель; 32 (2): 271-294. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30527432

Cansu DÜ, Özbülbül NI, Akyol G, Arık D, Korkmaz C. Подходит ли противотуберкулезное лечение при обнаружении гранулематоза с полиангиитом в легких? Rheumatol Int.2018 июн; 38 (6): 1131-1138. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29632976

Coordes A, Loose SM, Hofmann VM. Седловидная деформация носа и перфорация перегородки при гранулематозе с полиангиитом. Клин Отоларингол. 2018 Февраль; 43 (1): 291-299. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28881107

Iudici M, Pagnoux C, Quartier P, et al. ANCA-ассоциированные васкулиты в детском возрасте по сравнению с возникшими у взрослых: вложенное исследование случай-контроль из реестра французских групп по изучению васкулита. Autoimmun Rev.2018 февраля; 17 (2): 108-114.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29180123

Zonozi R, Niles JL, Cortazar FB. Вовлечение почек в васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Rheum Dis Clin North Am. 2018 ноя; 44 (4): 525-543. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30274621

Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Документ с изложением позиции: Пересмотренный международный консенсус 2017 года по тестированию ANCA при гранулематозе с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. Nat Rev Rheumatol. 2017 ноя; 13 (11): 683-692.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28

6

Cornec D, Cornec-Le Gall E, Specks U. Клинические испытания васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: что мы узнали и что нам еще нужно учиться. Пересадка нефрола Dial. 2017; [Epub перед печатью]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28087591

Lee PY, Adil EA, Irace AL, et al. Проявление и лечение гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) в дыхательных путях у детей. Ларингоскоп.2017; 127: 233-340. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27113905

Singer O, McCune WJ. Обновленная информация о поддерживающей терапии гранулематоза с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. Curr Opin Rheumatol. 2017 Май; 29 (3): 248-253. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28306595

Авина-Зубиета Дж. А., Май А., Амири Н. и др. Риск инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера): популяция исследование на основе. Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 2752-2759.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27213713

Cabral DA, Canter DL, Muscal E, et al. Сравнение клинических проявлений у 48 детей с микроскопическим полиангиитом и 183 детей с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера): когортное исследование ARChiVe. Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 2514-2526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27111558

Iudici M, Quartier P, Terrier B и др. Детский гранулематоз с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом: системный обзор и метаанализ.Orphanet J Rare Dis. 2016; 11: 141. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5075395/

Кубаиси Б., Абу-Самра К., Фостер CS. Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера): обновленный обзор проявлений глазных болезней. Непреодолимый редкий диск Res. 2016; 5: 61-69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4869584/

Pagnoux C. Обновления по ANCA-ассоциированному васкулиту. Eur J Rheumatol. 2016; 3: 122-133. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5058451/

Relle M, Fohr B, Fasola F, Schwarting A.Генетика и патофизиология гранулематоза с полиангиитом (ГПА) и его основной аутоантигенной протеиназой 3. Mol Cell Probes. 2016; 30: 366-373. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27559009

Wojciechowska J, Krajewski W., Krajewski P, Krecicki T. Гранулематоз с полиангиитом практика отоларинголога: обзор современных знаний. Clin Exp Otorhinolaryngo. 2016; 9: 8-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4792240/

Geetha D, Specks U, Stone JH, et al. Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном васкулите с поражением почек.J Am Soc Nephrol. 2015; 26: 976-985. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25381429

Pagnoux C, Guillevin L. Лечение гранулематоза с полиангиитом (Вегенера). Эксперт Рев Клин Иммунол. 2015 Март; 11 (3): 339-48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25644677

Содерстром А., Реваз С., Дудлер Дж. Черепные невропатии при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера): обзор конкретных случаев. Clin Rheum. 2015; 34: 591-596. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352751

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al.Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med. 2015; 363: 221-232. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20647199

de Joode AA, Sanders JS, Smid WH, Stegeman CA. Спасательная терапия плазмаферезом при прогрессирующем системном ANCA-ассоциированном васкулите: одноцентровые результаты ступенчатого усиления иммуносупрессии. Дж. Клин Афер. 2014; 29: 266-272. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24497412

Silva-Fernández L, Loza E, Martínez-Taboada VM, et al. Биологическая терапия системного васкулита: систематический обзор.Semin Arthritis Rheum. 2014 Февраль; 43 (4): 542-57. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23978781

Jennette JC. Обзор номенклатуры васкулитов, пересмотренной в 2012 г. на международной конференции Chapel Hill Consensus Conference. Clin Exp Nephrol. 2013; 17: 603-606. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4029362/

Флориан А., Славич М., Блокманс Д., Дымарковский С., Богерт Дж. Циркуляция. Поражение сердца при гранулематозе с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Тираж. 2011; 124: e342-344.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21947937

Kallenberg CGM. Васкулит, связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA): куда идти? Clin Exp Immunol. 2011; 164 (Приложение 1): 1-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3095854/

ИНТЕРНЕТ
Микроскопический полиангиит. Веб-сайт Центра васкулита Джонса Хопкинса. https://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/microscopic-polyangiitis/ По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Гранулематоз с полиангиитом. Веб-сайт Центра васкулита Джонса Хопкинса.https://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/granulomatosis-with-polyangiitis/ По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Гильевен Л. Гранулематоз с полиангиитом. Энциклопедия Orphanet, январь 2019 г. Доступно по адресу: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=900 Проверено 28 апреля 2020 г.

McKusick VA., Ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 608710; Последнее обновление: 08.09.2018. Доступно по адресу: https: // www.omim.org/entry/608710. По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Gota CE. Гранулематоз с полиангиитом (ГПА). Веб-сайт профессиональной онлайн-версии руководства Merck Manual. Обновлено в марте 2019 г. https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/vasculitis/granulomatosis-with-polyangiitis-gpa По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Falk RJ, Merkel PA, King Jr. TE. Клинические проявления и диагностика гранулематоза с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. UpToDate, Inc.23 января 2019 г. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-polyangiitis По состоянию на 28 апреля 2020 г.

Гранулематоз с полиангиитом — Better Health Channel

Гранулематоз с полиангиитом (GPA), ранее известный как гранулематоз Вегенера, является редким типом воспаления, поражающим артерии, вены и капилляры жизненно важных органов тела. Основными мишенями являются почки и дыхательная система, включая легкие, трахею, нос и носовые пазухи.

Не существует лекарства от гранулематоза с полиангиитом, но соответствующее лечение обычно помогает контролировать воспалительный процесс и позволяет восстановить хорошее здоровье.

Воспаление (покраснение, жар и припухлость) кровеносных сосудов называется васкулитом. Гранулематоз с полиангиитом — редкая разновидность васкулита. Если поражены только кровеносные сосуды дыхательной системы, заболевание известно как «ограниченный гранулематоз с полиангиитом».

Гранулематоз Вегенера может привести к летальному исходу без немедленной медицинской помощи.Это связано с тем, что воспаление в стенках кровеносных сосудов снижает способность крови течь по сосудам и переносить кислород, что ухудшает работу связанных органов. В тяжелых случаях может произойти отмирание тканей (некроз).

Болезнь может быть у мужчин и женщин любого возраста, но у детей это случается редко.

Симптомы гранулематоза с полиангиитом

Симптомы гранулематоза с полиангиитом зависят от пораженных кровеносных сосудов, но могут включать: кашель

  • болезненные суставы
  • болезненные мышцы
  • хронический насморк
  • синусит (воспаление носовых пазух, закупорка и боль)
  • язвы носового хода
  • отверстие (перфорация) в ткани, разделяющей ноздри (следы перегородки)
  • кровь в носовой слизи, мокроте или моче
  • дискомфорт в груди.
  • Другие области тела, которые могут быть поражены гранулематозом с полиангиитом

    В то время как гранулематоз с полиангиитом имеет тенденцию поражать кровеносные сосуды почек и дыхательную систему, другие области тела также могут быть затронуты воспалением.

    Гранулематоз с полиангиитом может вызывать:

    • проблемы со зрением, такие как конъюнктивит, склерит или изменения зрения, включая двоение в глазах
    • нервную боль или дисфункцию
    • закупорку среднего уха, боль и потерю слуха
    • поражения кожи, которые имеют тенденцию выглядеть как пурпурные или красные пузырчатые образования
    • кожные язвы (локализованные участки потери ткани)
    • боль в суставах.

    Причина гранулематоза с полиангиитом

    Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Поскольку воспаление обычно является результатом активности иммунной системы, исследователи полагают, что причиной может быть то, что клетки иммунной системы начинают атаковать стенки кровеносных сосудов в организме. Однако причина атаки иммунной системы не ясна.

    Диагностика гранулематоза с полиангиитом

    Ранняя диагностика имеет решающее значение для предотвращения серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений.Однако признаки и симптомы гранулематоза с полиангиитом очень характерны для других заболеваний. Диагностика частично зависит от тестирования, чтобы исключить другие возможные причины признаков и симптомов.

    Тесты, используемые для диагностики гранулематоза с полиангиитом, могут включать:

    • история болезни
    • медицинский осмотр
    • анализы мочи, которые проверяют необычные признаки, такие как наличие красных кровяных телец или белков
    • рентгенологические исследования грудная клетка, полости носовых пазух или и то, и другое
    • общие анализы крови для проверки на анемию и воспаление
    • сканирование почек
    • специальный анализ крови для проверки на гранулематоз с полиангиитом — ищет необычно высокие уровни клеток иммунной системы, известные как «антинейтрофильные цитоплазматические антитела» (ANCA), который может указывать на гранулематоз с полиангиитом
    • биопсия — это окончательный тест, включающий взятие небольшого образца подозрительной ткани для лабораторного исследования — положительный результат гранулемы (области воспалительного поражения) указывает на гранулематоз с полиангиитом.

    Лечение гранулематоза с полиангиитом

    При соответствующем лечении прогноз благоприятный для людей с гранулематозом с полиангиитом. Лечение направлено на уменьшение воспаления в кровеносных сосудах, что предотвращает дальнейшее повреждение связанных органов и снижает риск осложнений.

    Обычно используются рецептурные препараты, подавляющие действие иммунной системы. Эти лекарства могут включать:

    • кортикостероиды — стероидные препараты, такие как кортизон, используются в относительно высоких дозах в течение первых нескольких месяцев, затем постепенно уменьшаются по мере уменьшения воспаления
    • антибиотики — они могут быть полезны в случаях ограниченного гранулематоза с полиангиитом
    • цитотоксические препараты — такие как циклофосфамид, которые подавляют активность иммунной системы и значительно продлевают потенциальную продолжительность жизни человека.Доза может зависеть от различных факторов, включая возраст человека и результаты анализа крови. Цитотоксические препараты могут быть назначены на срок до одного года после ремиссии
    • другие препараты, такие как метотрексат, азатиоприн или внутривенная (вводимая через вену) терапия иммуноглобулинами для снижения риска обострений после того, как воспалительный процесс будет взят под контроль.

    Обычно пациенту рекомендуется сдавать анализ крови на ANCA каждые шесть недель, чтобы контролировать успешность лечения.

    Побочные эффекты лечения гранулематоза с полиангиитом

    Во время приема лекарств человеку с гранулематозом и полиангиитом необходимо тщательное и регулярное медицинское наблюдение для поддержания наилучшего здоровья. Это связано с тем, что лечение может вызвать широкий спектр нежелательных побочных эффектов, в том числе:

    • тошноту
    • язвы во рту
    • выпадение волос
    • отек (задержка жидкости)
    • бессонница
    • нежелательная прибавка в весе
    • повышенная восприимчивость к инфекции
    • цистит (воспаление мочевого пузыря)
    • легко сломанные кости
    • диабет
    • когнитивные изменения, такие как перепады настроения
    • бесплодие
    • рак мочевого пузыря.

    Важно обсудить с врачом возможные побочные эффекты лекарств.

    Немедленно обратитесь к врачу, если вы подозреваете, что ваши лекарства могут вызывать побочные реакции. Ваш врач может изменить дозу определенных лекарств, обычно в течение определенного периода времени, чтобы снизить риск абстинентных симптомов, таких как низкое кровяное давление и головокружение.

    Долгосрочная перспектива гранулематоза с полиангиитом

    Нет лекарства от гранулематоза с полиангиитом, но долгосрочные перспективы при соответствующем лечении очень хорошие.Во многих случаях своевременное лечение может привести к ремиссии, что означает, что у человека нет признаков или симптомов заболевания.

    Рецидивы возможны после окончания лечения. В большинстве случаев рецидивы возникают через два года после прекращения лечения. Регулярные осмотры важны.

    Куда обратиться за помощью

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
      браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
    потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
    не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
    остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Гранулематоз Вегенера — исследуя нерассказанное прошлое человека, стоящего за эпонимом | Ревматология

    Введение

    В 1936 году Фридрих Вегенер описал случаи своеобразного васкулита мелких сосудов с гранулематозным воспалением [1]. В частности, после публикации Годманом и Чургом [2] в 1954 г. обзора 22 случаев и семи собственных случаев заболевание стало более широко известным как гранулематоз Вегенера. Вегенер ушел в безвестность до 1980-х годов, когда ему стало уделяться больше внимания вплоть до своей смерти в 1990 году.Жизнь Фридриха Вегенера была описана очень подробно [3], но его связь с нацистским режимом до недавнего времени оставалась малоизвестной [4]. Здесь мы описываем процесс исследования, который привел к этим открытиям о его прошлом, и предоставляем более подробную информацию о нем. Мы также обсуждаем продолжение использования эпонима.

    Неполная статья о Фридрихе Вегенере

    Летом 2000 года, новый раздел «Эпонимы» Lancet s побудил нас написать статью о Фридрихе Вегенере.Мы собрали материал из книги на немецком языке [3] и нескольких статей, большинство из которых были некрологами, опубликованными после смерти Вегенера в 1990 году [5]. Мы представили статью 27 сентября 2000 года. 7 декабря 2000 года мы получили решение «неприемлемо в нынешней форме». Мы были опустошены, прочитав Lancet s письмо:

    «Мы понимаем, что он был заключен в тюрьму после войны за действия, предпринятые при нацистском режиме, и именно поэтому он не практиковал в качестве патологоанатома.’

    Следует подчеркнуть, что всеобъемлющая 100-страничная биография доктора Фридриха Вегенера [3] посвятила не более чем невинный абзац из семи предложений периоду между 1939 и 1945 годами. рукопись. Маршрут нашего исследования может быть полезен для других, кто хочет приступить к аналогичной задаче.

    Немецкие архивы

    Большинство документов о нацистском режиме доступно в федеральных архивах Германии; в его берлинском филиале хранится наибольшее количество файлов, включая файлы бывшего Берлинского центра документации (BDC).Военные файлы хранятся во Фрайбурге, а протоколы судебных процессов — в Людвигсбурге. Оказалось, что Вегенер вступил в Национал-социалистическую немецкую рабочую партию (НСДАП) 1 мая 1933 года. Удивительно, но Вегенер стал членом «Sturmabteilung» (SA), коричневорубашечников раннего нацистского движения, еще в сентябре 1932 года. за восемь месяцев до захвата власти гитлеровским режимом.

    Вегенер поднялся в рядах СА и стал подполковником медицинской части в 1938 году [6].Из военных файлов во Фрайбурге мы узнали, что Вегенер прибыл в Лодзь в 1939 году, чтобы служить в основном военным патологоанатомом. Позже он присоединился к «Gesundheitsamt», отделу здравоохранения местной гражданской муниципальной власти [7]. Мы получили документы о заработной плате за 1943 год, показывающие, что Вегенер действительно значился под заголовком «Просекториум» (центр вскрытия). Из ведомостей заработной платы мы также намеревались найти современников Вегенера путем поиска сотрудников с необычными фамилиями, которые, возможно, еще живы и которых у нас будет больше шансов найти.Мы идентифицировали Элеонору Дитце, которая была секретарем Вегенера с 1941 по 1943 год. Мы проследили несколько Элеонор Дитц через немецкий телефонный регистр и нашли бывшего секретаря Фридриха Вегенера в доме престарелых в Цайце, Германия. К сожалению, из-за своего слабоумия г-жа Дитце не могла вспомнить никаких событий Лодзинского периода.

    Мы не нашли ни доказательств того, что доктор Вегенер предстал перед судом после 1945 года, ни доказательств того, что он был заключен в тюрьму или ему запретили заниматься медицинской профессией.Нам удалось получить файл денацификации Вегенера из государственных архивов в Шлезвиг-Гольштейне, в котором свидетели дали показания о поведении Вегенера во время нацистского режима. Однако трудно прийти к какому-либо выводу, поскольку многие из этих свидетельств были неполными и правдивыми.

    Архивы в США, Великобритании и других странах

    Среди прочего, мы также обратились за помощью в Фонд Симона Визенталя и Архив Яд Вашем в Израиле, но все безрезультатно.Мы также провели поиск в Национальном управлении архивов и документации (NARA). Согласно их файлам, в карточке предполагалось, что Вегенер, возможно, работал в концентрационном лагере Освенцим, но не было первичных файлов, подтверждающих это [8]. Обыск в Государственном архиве Кью-Гарденс, Великобритания, не дал результатов.

    Рис. 1.

    Рис. 1.

    Архивы в Польше

    Сначала мы обратились за помощью в Польский институт судебного преследования за военные преступления Германии (IPN).В марте 2002 года головной офис IPN уведомил нас о том, что Вегенер объявлен в розыск, составленный Министерством внутренних дел Польши. На этой карточке была сделана ссылка на то, что дело Вегенера было направлено в Комиссию ООН по военным преступлениям (UNWCC) 16 мая 1944 года. Его имя написано с ошибкой («Вегнер» вместо «Вегенер»), но на карточке он четко обозначен как директор Патологического института в Лодзи. Интересно, что орфографические ошибки встречаются во многих местах, в том числе на военном учете Вегенера.Некоторые Вегенеры фигурируют в UNWCC, но невозможно было связать какие-либо из этих записей с доктором Фридрихом Вегенером, особенно потому, что у многих из них не было даты рождения или других подробностей. Многие версии этих списков были составлены вооруженными силами союзников, и большинство названных лиц никогда не привлекались к уголовной ответственности и даже не были обнаружены. Примечательно, что IPN подтвердило, что Вегенер фигурировал в центральном списке военных преступников и подозреваемых в безопасности (CROWCASS, Часть 1, 1948), но мы не смогли отследить исходный список.

    Затем мы попытались найти файл Вегенера в архивах IPN в Польше. Мы узнали, что его дело было запрошено судом в Лодзи во время судебного разбирательства по делу о военных преступлениях в Петркуве, небольшом городке примерно в 40 милях от Лодзи. В то же время архивы IPN, очевидно, подверглись реорганизации, и его файл был утерян. Несмотря на все попытки, нам не удалось получить этот файл IPN из польских архивов или даже найти файлы судебного процесса в Петркове.

    Затем мы поехали в Лодзь и обыскали местные архивы.Мы обнаружили ежемесячные отчеты доктора Фридриха Вегенера своему начальству в муниципальном управлении здравоохранения Gesundheitsamt. Например, с 1 сентября по 30 ноября 1941 г. было проведено 172 вскрытия [9]. Некоторые записи дают представление о событиях в Лодзинском гетто. Например, 25 января 1941 г. Вегенер сообщает о трупе ребенка, погибшего на вокзале во время депортации [9]. Мы также нашли письмо о том, что Вегенер обучал врачей из больницы гетто проведению вскрытий [10].Морг Gesundheitsamt неоднократно переезжал в течение 1939–45, но некоторое время находился на Шнештрассе, которая сегодня известна как ул. Sedziowska. Здание существует до сих пор, и в его части находится отделение судебной медицины Лодзинской медицинской академии. Примечательно, что здание находится очень близко к границам бывшего еврейского гетто, что видно на карте гетто [11]. Среди файлов IPN мы обнаружили пять регистрационных карточек со ссылками. Мы отследили их всех и нашли среди файлов регионального правительства Германии в Познани письмо доктора Фридриха Вегенера.

    Письмо о воздушной эмболии

    В файле содержится отдельное письмо доктора Вегенера, написанное неизвестному получателю в 1944 году, в котором Вегенер заявил: «Сегодня ваша рукопись о вашей работе по воздушной эмболии благополучно доставлена ​​в мой институт. Я надеюсь, что в ближайшем будущем смогу заняться этим вопросом более подробно »[12]. Региональное правительство «Вартегау» находилось в Познани, и какое-то должностное лицо из Медицинского отдела этого правительства вполне могло быть получателем письма.Это предположение подкрепляется тем фактом, что все сопроводительные письма в этом файле и остальная часть письма относятся к вопросам муниципального здравоохранения и гигиены, особенно к проведению вскрытий. В то время воздушная эмболия была редким явлением и почти всегда наблюдалась после септического аборта. Примечательно, что воздушная эмболия была характерной чертой печально известных высотных экспериментов, проведенных нацистскими врачами [13]. Эти эксперименты в основном проводились в концентрационном лагере в Дахау на юге Германии, и многие жертвы были членами польского духовенства.Мы не нашли доказательств, подтверждающих активное участие доктора Вегенера в подобных экспериментах. Кроме того, нам не удалось доказать, что подобные эксперименты когда-либо проводились в «Вартегау».

    «Вартегау» как образец немецкой оккупации

    После немецкого вторжения 1939 года Лодзь был переименован в Литцманштадт и стал ключевым городом в районе Вартегау в аннексированной Западной Польше. Было создано гетто для евреев, многие из которых были привезены сюда из собственно Германии.В 1940 г. здесь в ужасающих условиях проживало около 250 000 человек [14]. Следует отметить, что «Вартегау» должен был служить образцом немецкой оккупации. Соответственно, немецкие власти хотели превратить «Вартегау» в острие геноцида [15]. Заключенные гетто были отобраны для депортации в близлежащий концлагерь в Хелмно и умерли там, в основном от отравления угарным газом в переоборудованных автобусах.

    Местные органы здравоохранения принимали активное участие в процессе создания гетто и отбора [16], хотя немногие преступники предстали перед судом [15].Есть свидетельства того, что, по крайней мере, изредка жертвы этих транспортных средств подвергались вскрытию Вегенером [9]. Должностные лица расовой и наследственной гигиены в «Gesundheitsamt», в частности доктора Громанн и Клеебанк, были замешаны в убийствах заключенных в больницах [15], и платежная ведомость 1941 года подтверждает, что Вегенер был их современником. Подчеркивалось, что преступлениям в «Вартегау» не уделялось должного внимания [15]. Утрата многих документов в конце Второй мировой войны может дать некоторое объяснение отсутствию судебного преследования.

    Мартин Штеммлер

    Член NSDAP с 1931 года, Штеммлер (1890–1974) был назначен заведующим кафедрой патологии в Киле в 1934 году и, таким образом, стал академическим наставником Вегенера. Позже Штеммлер был назначен заведующим кафедрой патологии Университета Бреслау и взял с собой Вегенера. Ярый сторонник нацистского режима [17], Штеммлер был назначен туда с политическими целями. Правительственные чиновники планировали превратить университет города в «Reichsuniversität» и образцовое учреждение, и поэтому выбрали назначенца с прочными связями с национал-социалистическим режимом:

    «Штеммлер […] принадлежит тем первым профессорам университетов, которые пришли к Гитлеру.Профессор Штеммлер также служил национал-социализму, выступая с докладами […]. Его книга «Rassenpflege im völkischen Staat» широко известна. »[17]

    К сожалению, мало исследований посвящено роли патологов во время нацистского режима [17]. Мартин Штеммлер, руководитель отдела Вегенера, был плодовитым автором по расовой гигиене [4, 17]. Кажется удивительным, что Штеммлер мог возглавить отделение патологии в Аахене с 1950 по 1960 год. Он продолжал редактировать учебник по патологии вплоть до 1960-х годов, при этом его бывший ученик Вегенер писал о болезни, которая теперь носит его имя [18]. .После этого Штеммлер стал руководителем исследовательского отдела немецкой фармацевтической компании. Штеммлер умер в 1974 году. Трудно понять, как этот человек мог получать те похвалы, которые ему оказывали в 1990-е годы [19].

    Рис. 2.

    Проф. Д-р Мартин Штеммлер.

    Рис. 2.

    Проф. Д-р Мартин Штеммлер.

    Заключение

    Роль врачей во время нацистского режима подчеркивалась ранее [20, 21].Обнаруженные нами факты не доказывают, что доктор Фридрих Вегенер виновен в военных преступлениях. Однако данные свидетельствуют о том, что доктор Вегенер был, по крайней мере, на каком-то этапе своей карьеры, последователем нацистского режима. Наставник доктора Вегенера, Мартин Штеммлер, был горячим сторонником расовой гигиены. Кроме того, наши данные показывают, что доктор Вегенер разыскивается польскими властями и что его файлы были переданы в Комиссию ООН по военным преступлениям. Наконец, доктор Вегенер работал в непосредственной близости от машины геноцида в Лодзи.Его интерес к воздушной эмболии также вызывает беспокойство. Хотя мы знаем, что Вегенер был популярным и опытным учителем и коллегой, наши данные вызывают серьезные опасения по поводу профессионального поведения доктора Вегенера. Мы предлагаем отказаться от эпонима и предлагаем в качестве альтернативы «гранулематозный васкулит, связанный с ANCA».

    Благодарности

    Мы в долгу перед всеми людьми, которые поддерживали эту нелегкую работу на протяжении 2000–2006 годов.

    Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

    Список литературы

    1.

    Ueber generalisierte septische Gefäßerkrankungen [О генерализованных септических заболеваниях сосудов]

    ,

    Verh Deut Pathol Ges

    ,

    1936

    , vol.

    29

    (стр.

    202

    10

    ) 2,.

    Гранулематоз Вегенера: патология и обзор литературы

    ,

    AMA Arch Pathol

    ,

    1954

    , vol.

    58

    (стр.

    533

    53

    ) 3,. ,

    Friedrich Wegener

    ,

    1993

    Berlin

    Diesbach Verlag

    4,,,.

    Гранулематоз Вегенера

    ,

    Ланцет

    ,

    2006

    , т.

    367

    (стр.

    1362

    6

    ) 5.

    Фридрих Вегенер и природа славы

    ,

    Adv Exp Med Biol

    ,

    1993

    , vol.

    336

    (стр.

    1

    4

    ) 6

    Führerbefehl Nr. 60 des Obersten SA-Führers [Заказы Nr. 60 верховным лидером СА]

    ,

    1938

    Берлин

    Bundesarchiv

    7

    Разное

    , vol.

    Том. H 20

    Фрайбург, Германия

    Bundesarchiv, Военное отделение

    (стр.

    1939

    45

    ) 9.

    Monatlicher Lagebericht [Ежемесячный отчет]

    ,

    1941

    Лодзь, Польша

    Archiwum (стр.

    85

    6

    ) 10. ,

    1941

    Лодзь, Польша

    Archiwum Panstwowe w Lodzi

    11

    N.N. Карта Лодзинского гетто

    Лодзь, Польша

    Archiwum Panstwowe w Lodzi

    12.

    письмо, озаглавленное «zum Vorgang Litzmannstadt» [относительно вопроса Litzmannstadt]

    ,

    1944

    Познань, Польша

    Archiwum Panstwowe w Poznan

    13,. ,

    Medizin ohne Menschlichkeit: Dokumente des Nürnberger Ärzteprozesses [Медицина без человечности: документы Нюрнбергского процесса врачей]

    ,

    1987

    Франкфурт

    Fischer Taschenbuch

    14.

    ,

    ,

    ,

    ,

    ,

    ,

    Нью-Хейвен

    15.

    In: Klee E (ed.) Was sie taten, was sie wurden: Ärzte, Juristen und andere Beteiligte am Kranken- oder Judenmord [Массовое убийство без преступников — пример Wartheland. В: Klee E (ред.) Что они сделали, что с ними стало. Врачи, адвокаты и другие лица, причастные к убийствам пациентов и евреев]

    ,

    Massenmord ohne Täter — das Beispiel Wartheland

    ,

    1987

    Франкфурт

    Fischer

    (стр.

    218

    23

    ) 16.

    Геноцид и общественное здравоохранение: немецкие врачи и польские евреи, 1939–41

    ,

    Исследования Холокоста и геноцида

    ,

    1988

    , vol.

    3

    (стр.

    21

    36

    ) 17.

    Патология национал-социализма в период национал-социализма с акцентом на роли некоторых важных патологов в немецких университетах и ​​академиях

    Докторантура ,

    1991

    Лечебный факультет. Лейпциг, Германия

    Университет Карла Маркса

    18..

    Die пневмоген allgemeine Granulomatose (PG) —сог. Wegener’sche Granulomatose

    ,

    Lehrbuch der patologischen Anatomie [Пневмогенный общий гранулематоз — так называемый гранулематоз Вегенера. Учебник патологической анатомии]

    ,

    1967

    Berlin

    De Gruyter

    (стр.

    225

    97

    ) 19

    Verh Deut Ges Pathol

    ,

    1990

    , vol.

    74

    (стр.

    37

    9

    ) 20.

    Халлерворден и история

    ,

    N Engl J Med

    ,

    2003

    , vol.

    348

    (стр.

    3

    4

    ) 21.

    Без совести

    ,

    N Engl J Med

    ,

    2005

    , vol.

    352

    (стр.

    1511

    13

    )

    © Автор 2006. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    .

    Гранулематоз с полиангиитом — обзор

    Гранулематоз Вегенера

    WG характеризуется триадой воспаления и разрушения тканей в верхних дыхательных путях и пазухах (рис.41-3), нижние дыхательные пути (рис. 41-4) и почки (рис. 41-5), а также развитие антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA). 12, 13 Примерно 70% пациентов с WG имеют положительный результат на ANCA при постановке диагноза, хотя у некоторых антитела вырабатываются позже в ходе болезни. Среди пациентов с WG и гломерулонефритом более 90% положительны на ANCA. Хотя сочетание этих характеристик является обычным для WG, многие пациенты обращаются только с подмножеством этих результатов, и WG также часто включает многие другие системы органов.Поражения верхних дыхательных путей включают деструктивный ринит, часто приводящий к коллапсу переносицы и деформации «седловидного носа», синуситу и воспалению подсвязочного канала, которые могут привести к опасному для жизни стенозу трахеи. Самая тяжелая форма легочной болезни в WG — альвеолярное кровотечение, и это частая причина ранней смерти. Другие распространенные легочные поражения включают узелки с кавитацией или без нее и трахеобронхит. Другими общими чертами WG являются ретроорбитальная псевдоопухоль с последующим проптозом, кондуктивной и сенсоневральной тугоухостью, множественным мононевритом, артритом и пурпурой.Поражение периферических сосудов с гангреной наблюдается в WG и может быть характерным признаком (рис. 41-6).

    Воспалительное заболевание сердца в РГ встречается редко, но может включать миокардит и перикардит. Вовлечение аорты или крупных сосудов в WG крайне редко; однако недавний отчет указывает на то, что венозные тромбозы, включая как тромбозы глубоких вен, так и легочную эмболию, часто возникают в WG и могут быть связаны с активным заболеванием. 14

    Хотя некоторые патологии в WG действительно являются гранулематозными с гистиоцитами, частичным некрозом и иногда гигантскими клетками и эозинофилами, при болезни также наблюдаются другие проявления воспаления.Возникает истинный васкулит, в том числе капиллярит. Заболевание почек WG идентично другим ANCA-положительным заболеваниям, а патология представляет собой быстро прогрессирующий гломерулонефрит.

    Без лечения WG чаще всего почти приводит к смерти или серьезным повреждениям. 15 Глюкокортикоиды всегда используются для лечения, но прогноз WG значительно изменился, когда протокол с использованием циклофосфамида был введен в 1970-х годах в Национальных институтах здравоохранения. Заболеваемость и смертность WG были значительно улучшены за счет цитотоксической терапии: годовая смертность изменилась с более чем 80% до менее чем 20%. 12, 15, 16 Однако при использовании циклофосфамида часто возникают серьезные побочные эффекты, и частота рецидивов заболевания в WG после терапии превышает 50%. В последние годы в открытых и контрольных испытаниях были опробованы новые протоколы лечения, включающие менее токсичные иммунодепрессанты, включая метотрексат и азатиоприн. 17–19

    Клиника детского гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) | Детская ревматология

  • 1.

    Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, Hoffman G, Jayne DR, Jennette JC, Kallenberg CG, Luqmani R, Mahr AD, Matteson EL, Merkel PA, Specks U, Watts R: Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера): альтернативное название для гранулематоза Вегенера. Ann Rheum Dis. 2011, 70: 704-10.1136 / ard.2011.150714.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 2.

    Мар А.Д., Неоги Т., Меркель П.А.: Эпидемиология гранулематоза Вегенера: уроки описательных исследований и анализа генетических и экологических детерминант риска.Clin Exp Rheumatol. 2006, 24: S82-S91.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 3.

    Кэссиди Дж. Т., Петти Р. Э., Лаксер Р. М., Линдсли ЦБ. Гранулематозный васкулит, гигантоклеточный артериит и саркоидоз. В кн .: Учебник детской ревматологии. Harcourt Health Science Company, редактор: Шестое издание: 315–343. 2010, Филадельфия, США: W.B Saunders Company

    Google ученый

  • 4.

    Hellmich B, Lamprecht P, Gross WL: Достижения в терапии гранулематоза Вегенера. Curr Opin Rheumatol. 2006, 18: 25-32. 10.1097 / 01.bor.0000200369.24793.f5.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 5.

    Falk RJ, Jennette JC: Ритуксимаб при ANCA-ассоциированном заболевании. N Engl J Med. 2010, 363: 285-286. 10.1056 / NEJMe1004992.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 6.

    Cabral DA, Uribe AG, Benseler S, O’Neil KM, Hashkes PJ, Higgins G, Zeft AS, Lovell DJ, Kingsbury DJ, Stevens A, McCurdy D, Chira P, Abramson L, Arkachaisri T, Campillo S, Eberhard A , Hersh AO, Huber AM, Kim S, Klein-Gitelman M, Levy DM, Li SC, Mason T, DeWitt EM, Muscal E, Nassi L, Reiff A, Schikler K, Singer NG, Wahezi D: Классификация, презентация и начальное лечение гранулематоза Вегенера в детстве. Rheum артрита. 2009, 60: 3413-3424. 10.1002 / арт.24876.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 7.

    Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS, Kallenberg CG, St Clair EW, Turkiewicz A, Tchao NK, Webber L, Ding L, Sejismundo LP, Mieras K, Weitzenkamp D, Ikle D, Seyfert-Margolis V, Mueller M, Brunetta P, Allen NB, Fervenza FC, Geetha D, Keogh KA, Kissin EY, Monach PA, Peikert T, Stegeman C, Ytterberg SR, Specks U: Ритуксимаб против циклофосфамида при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med. 2010, 363: 221-232. 10.1056 / NEJMoa0909905.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 8.

    Jones RB, Tervaert JW, Hauser T., Luqmani R, Morgan MD, Peh CA, Savage CO, Segelmark M, Tesar V, van PP, Walsh D, Walsh M, Westman K, Jayne DR: Ритуксимаб против циклофосфамида в ANCA-ассоциированных почечный васкулит. N Engl J Med. 2010, 363: 211-220. 10.1056 / NEJMoa0909169.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 9.

    Bosch X, Guilabert A, Espinosa G, Mirapeix E: Лечение васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор.ДЖАМА. 2007, 298: 655-669. 10.1001 / jama.298.6.655.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 10.

    Колдингснес В., Носсент Х: Эпидемиология гранулематоза Вегенера в северной Норвегии. Rheum артрита. 2000, 43: 2481-2487. 10.1002 / 1529-0131 (200011) 43:11 <2481 :: AID-ANR15> 3.0.CO; 2-6.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 11.

    Mahr AD, Neogi T., LaValley MP, Davis JC, Hoffman GS, McCune WJ, Specks U, Spiera RF, St Clair EW, Stone JH, Merkel PA: Оценка выбора и взвешивания предметов в Бирмингеме Оценка активности васкулита при гранулематозе Вегенера.Rheum артрита. 2008, 59: 884-891. 10.1002 / арт.23707.

    PubMed Central
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 12.

    Дадониене Дж., Пилецките М., Баранаускайте А., Кирдайте Г.: Клинические характеристики и отдаленные результаты 35 пациентов с гранулематозом Вегенера, находившихся под наблюдением в двух ревматологических центрах в Литве. Медицина (Каунас). 2010, 46: 256-260.

    Google ученый

  • 13.

    Rottem M, Fauci AS, Hallahan CW, Kerr GS, Lebovics R, Leavitt RY, Hoffman GS: Гранулематоз Вегенера у детей и подростков: клиническая картина и исход. J Pediatr. 1993, 122: 26-31. 10.1016 / S0022-3476 (05) 83482-1.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 14.

    Белостоцкий В.М., Шах В., Диллон М.Дж.: Клинические особенности у 17 педиатрических пациентов с гранулематозом Вегенера. Педиатр Нефрол. 2002, 17: 754-761.10.1007 / s00467-002-0914-2.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 15.

    Озен С., Руперто Н., Диллон М.Дж., Багга А., Бэррон К., Дэвин Дж. С., Кавасаки Т., Линдсли С., Петти Р. Э., Приер А. М., Равелли А., Ву П.: EULAR / PReS одобрили критерии консенсуса для классификация детских васкулитов. Ann Rheum Dis. 2006, 65: 936-941.

    PubMed Central
    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 16.

    Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, Dolezalova P, Brogan P, Cabral DA, Cuttica R, Khubchandani R, Lovell DJ, O’Neil KM, Quartier P, Ravelli A, Iusan SM, Filocamo G, Magalhaes CS, Unsal E , Oliveira S, Bracaglia C, Bagga A, Stanevicha V, Manzoni SM, Pratsidou P, Lepore L, Espada G, Paut IK, Zulian F, Barone P, Bircan Z, Maldonado MR, Russo R: критерии EULAR / PRINTO / PRES для Пурпура Геноха-Шонлейна, детский узелковый полиартериит, детский гранулематоз Вегенера и детский артериит Такаясу: Анкара, 2008.Часть I: Общая методология и клиническая характеристика. Ann Rheum Dis. 2010, 69: 790-797. 10.1136 / ard.2009.116624.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 17.

    Озен С, Писторио А, Юсан С.М., Баккалоглу А, Херлин Т, Брик Р., Буонкомпаньи А, Лазар С, Бильге I, Узиэль Y, Риганте Д., Кантарини Л., Иларио, МО, Сильва, Калифорния, Алегрия М. , Norambuena X, Belot A, Berkun Y, Estrella AI, Olivieri AN, Alpigiani MG, Rumba I, Sztajnbok F, Tambic-Bukovac L, Breda L, Al-Mayouf S, Mihaylova D, Chasnyk V, Sengler C, Klein-Gitelman M: Критерии EULAR / PRINTO / PRES для пурпуры Геноха-Шонлейна, узелкового полиартериита в детском возрасте, гранулематоза Вегенера в детстве и артериита Такаясу в детстве: Анкара, 2008 г.Часть II: Окончательные критерии классификации. Ann Rheum Dis. 2010, 69: 798-806. 10.1136 / ard.2009.116657.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 18.

    Мина Р., Бруннер Х.И.: Детская волчанка — есть ли различия в проявлениях, генетике, реакции на терапию и накоплении повреждений по сравнению с волчанкой у взрослых? Rheum Dis Clin North Am. 2010, 36: 53-80. 10.1016 / j.rdc.2009.12.012.

    PubMed Central
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 19.

    Харрис-Лав МО, Шрейдер Дж. А., Козиол Д., Пахладжани Н., Джайн М., Смит М., Синтас Х. Л., МакГарви К. Л., Джеймс-Ньютон Л., Покровничка А., Мойни Б., Кабалар I, Ловелл Д. Д., Уэсли Р., Плотц П. Н., Миллер Ф. В., Хикс Дж. Э., Райдер Л. Г.: Распределение и тяжесть слабости среди пациентов с полимиозитом, дерматомиозитом и ювенильным дерматомиозитом. Ревматология (Оксфорд). 2009, 48: 134-139.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 20.

    Mahr A, Girard T, Agher R, Guillevin L: Анализ факторов, позволяющих прогнозировать выживаемость, на основе 49 пациентов с системным гранулематозом Вегенера и проспективного наблюдения.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *