Синкопа в медицине это: Диагностика и течение cинкoпaльныx состояний | Руководство по кардиологии

Содержание

Обморок (синкопе) — причины, симптомы, диагностика и лечение

Обморок (синкопе) — временная утрата сознания, обусловленная транзиторной общей гипоперфузией головного мозга. Клиника синкопе складывается из предвестников (нехватка воздуха, «дурнота», туман или «мушки» перед глазами, головокружение), периода отсутствия сознания и восстановительной стадии, в которой сохраняется слабость, гипотония, головокружение. Диагностика синкопальных состояний основывается на данных тилт-теста, клинических и биохимических анализов, ЭКГ, ЭЭГ, УЗДГ экстракраниальных сосудов. В отношении пациентов с обмороками, как правило, применяется дифференцированная терапия, направленная на устранение этиопатогенетических механизмов развития пароксизмов. При отсутствии убедительных данных о генезе синкопе осуществляется недифференцированное лечение.

Общие сведения

Обморок (синкопальное состояние, синкопе) ранее расценивался как транзиторная потеря сознания с утратой постурального тонуса. Действительно, именно расстройство мышечного тонуса приводит к падению человека при обмороке. Однако под такое определение подходят многие другие состояния: различные виды эпиприступов, гипогликемия, ЧМТ, ТИА, острая алкогольная интоксикация и пр. Поэтому в 2009 году было принято другое определение, трактующее обморок как транзиторную утрату сознания, вызванную общей церебральной гипоперфузией.

По обобщенным данным до 50% людей хотя бы 1 раз в течение своей жизни перенесли обморок. Как правило, первый эпизод синкопе приходится на период 10-30 лет, с пиком в пубертатном возрасте. Популяционные исследования указывают на то, что частота синкопальных состояний увеличивается с возрастом. У 35% пациентов повторный обморок возникает в течение трех лет после первого.

Глобальная преходящая церебральная ишемия, обуславливающая обморок, может иметь самые различные причины как неврогенного, так соматического характера. Разнообразие этиопатогенетических механизмов синкопе и его эпизодический характер объясняет возникающие у врачей значительные трудности в диагностике причин и выборе лечебной тактики при обмороке. Вышесказанное подчеркивает междисциплинарную актуальность данной проблемы, требующую участия специалистов в области неврологии, кардиологии, травматологии.

Обморок (синкопе)

Причины возникновения обморока

В норме кровоток по мозговым артериям оценивается в пределах 60-100 мл крови на 100 г мозгового вещества в минуту. Его резкое снижение до 20 мл на 100 г в минуту вызывает обморок. Факторами, вызывающими внезапное снижение объема крови, поступающей в церебральные сосуды, могут выступать: уменьшение сердечного выброса (при инфаркте миокарда, массивной острой кровопотери, тяжелой аритмии, желудочковой тахикардии, брадикардии, гиповолемии вследствие профузной диареи), сужение просвета питающих мозг артерий (при атеросклерозе, окклюзии сонных артерий, сосудистом спазме), дилатация сосудов, быстрое изменение положения тела (т. н. ортостатический коллапс).

Изменение тонуса (дилатация или спазмирование) питающих мозг сосудов зачастую носит нейрорефлекторный характер и является ведущей причиной синкопе. Подобный обморок может спровоцировать сильное психоэмоциональное переживание, боль, раздражение каротидного синуса (при кашле, глотании, чихании) и блуждающего нерва (при отоскопии, гастрокардиальном синдроме), приступ острого холецистита или почечной колики, тройничная невралгия, невралгия языкоглоточного нерва, приступ вегето-сосудистой дистонии, передозировка некоторых фармпрепаратов и др.

Другим механизмом, провоцирующим обморок, является снижение оксигенации крови, т. е. снижение содержания кислорода в крови при нормальном ОЦК. Синкопе такого генеза может наблюдаться при болезнях крови (железодефицитной анемии, серповидно-клеточной анемии), отравлении угарным газом, заболеваниях органов дыхания (бронхиальной астме, обструктивном бронхите). Вызвать обморок может также уменьшение содержания в крови СО2, что часто наблюдается при гипервентиляции легких. По некоторым данным, около 41% приходится на обморок, этиологию которого так и не удается установить.

Классификация обмороков

Попытки систематизации различных типов обморока привели к созданию нескольких классификаций. В основе большинства из них лежит этиопатогенетический принцип. К группе нейрогенных обмороков относят вазовагальные состояния, в основе которых лежит резкая вазодилатация, и ирритативные (синдром каротидного синуса, обмороки при языкоглоточной и тройничной невралгиях). К ортостатическим синкопе принадлежат обмороки, обусловленные вегетативной недостаточностью, снижением ОЦК, медикаментозно-индуцированная ортостатическая гипотония. Обморок кардиогенного типа возникает вследствие сердечно-сосудистых заболеваний: гипертрофической кардиомиопатии, стеноза легочной артерии, аортального стеноза, легочной гипертензии, миксомы предсердий, инфаркта миокарда, клапанных пороков сердца. Аритмогенный обморок провоцируется наличием аритмии (АВ-блокады, тахикардии, СССУ), сбоем в работе электрокардиостимулятора, побочным действием антиаритмиков. Выделяют также цереброваскулярный (дисциркуляторный) обморок, связанный с патологией сосудов, кровоснабжающих церебральные структуры. Обмороки, триггерный фактор которых не удалось установить, относят в группу атипичных.

Клиническая картина обморока

Максимальная продолжительность синкопального состояния не превышает 30 минут, в большинстве случаев обморок длится не более 2-3 минут. Несмотря на это, в течении обморока явно прослеживается 3 стадии: пресинкопальное состояние (период предвестников), собственно обморок и постсинкопальное состояние (период восстановления). Клиника и продолжительность каждой стадии весьма вариабельны и зависят от патогенетических механизмов, лежащих в основе обморока.

Пресинкопальный период длится несколько секунд или минут. Он описывается пациентами как чувство дурноты, резкой слабости, головокружения, нехватки воздуха, затуманивания зрения. Возможна тошнота, мелькание точек перед глазами, звон в ушах. Если человек успевает сесть, опустив голову, или лечь, то потери сознания может не произойти. В противном случае нарастание указанных проявлений заканчивается утратой сознания и падением. При медленном развитии обморока пациент, падая, удерживается за окружающие предметы, что позволяет ему избежать травмирования. Быстро развивающееся синкопальное состояние может привести к серьезным последствиям: ЧМТ, перелому, травме позвоночника и т. п.

В период собственно обморока отмечается различная по своей глубине утрата сознания, сопровождающаяся поверхностным дыханием, полным мышечным расслаблением. При осмотре пациента в период собственно обморока наблюдается мидриаз и замедленная реакция зрачков на свет, слабое наполнение пульса, артериальная гипотония. Сухожильные рефлексы сохранны. Глубокое расстройство сознания при обмороке с выраженной церебральной гипоксией может протекать с возникновением кратковременных судорог и непроизвольного мочеиспускания. Но подобный единичный синкопальный пароксизм не является поводом для диагностирования эпилепсии.

Постсинкопальный период обморока, как правило, длится не более нескольких минут, однако может продолжаться 1-2 часа. Наблюдается некоторая слабость и неуверенность движений, сохраняется головокружение, пониженное АД и бледность. Возможна сухость во рту, гипергидроз. Характерно, что пациенты хорошо припоминают все, что происходило до момента потери сознания. Эта особенность дает возможность исключить ЧМТ, для которой типично наличие ретроградной амнезии. Отсутствие неврологического дефицита и общемозговых симптомов позволяет дифференцировать обморок от ОНМК.

Клиника отдельных типов обморока

Вазовагальный обморок — наиболее частый тип синкопального состояния. Его патогенетический механизм состоит в резкой периферической вазодилатации. Триггером приступа может выступать продолжительное стояние, пребывание в душном месте, перегрев (в бане, на пляже), избыточная эмоциональная реакция, болевой импульс и т. п. Вазовагальное синкопальное состояние развивается только в вертикальном состоянии. Если пациенту удается лечь или сесть, выйти из душного или жаркого помещения, то обморок может окончиться на пресинкопальной стадии. Для вазовагального типа синкопе характерна выраженная стадийность. Первая стадия длится до 3-х мин, за которые пациенты успевают сообщить окружающим, что им «плохо». Стадия собственно обморока продолжается 1-2 мин, сопровождается гипергидрозом, бледностью, мышечной гипотонией, падением АД с нитевидным пульсом при нормальной ЧСС. В постсинкопальной стадии (от 5 мин до 1 ч) на первый план выходит слабость.

Цереброваскулярный обморок зачастую возникает при патологии позвоночника в шейном отделе (спондилоартрозе, остеохондрозе, спондилезе). Патогномоничным триггером этого типа обморока является резкий поворот головой. Происходящее при этом сдавление позвоночной артерии ведет к внезапной мозговой ишемии, влекущей за собой утрату сознания. На пресинкопальной стадии возможны фотопсии, шум в ушах, иногда — интенсивная цефалгия. Собственно обморок характеризуется резким ослаблением постурального тонуса, что сохраняется в постсинкопальной стадии.

Ирритативный обморок развивается как следствие рефлекторной брадикардии при раздражении блуждающего нерва импульсами из его рецепторных зон. Появление таких обмороков может наблюдаться при ахалазии кардии, язвенной болезни 12-п кишки, гиперкинезии желчных путей и др. заболеваниях, сопровождающихся формированием аномальных висцеро-висцеральных рефлексов. Каждый вид ирритативного обморока имеет свой триггер, например, специфический приступ боли, глотание, проведение гастроскопии. Данный тип синкопального состояния характеризуется коротким, всего несколько секунд, периодом предвестников. Сознание отключается на 1-2 мин. Постсинкопальный период зачастую отсутствует. Как правило, отмечаются повторные стереотипные обмороки.

Кардио- и аритмогенный обморок наблюдается у 13% пациентов с инфарктом миокарда. В таких случаях синкопе является первым симптомом и серьезно осложняет диагностику основной патологии. Особенностями являются: возникновение независимо от положения человека, наличие симптомов кардиогенного коллапса, большая глубина утраты сознания, повторение синкопального пароксизма при попытке больного встать после первого обморока. Синкопальные состояния, входящие в клинику синдрома Морганьи–Эдемса–Стокса, характеризуются отсутствием предвестников, невозможностью определить пульс и сердцебиение, бледностью, доходящей до синюшности, началом восстановления сознания после появления сердечных сокращений.

Ортостатический обморок развивается только во время перехода из горизонтальной позиции в вертикальное положение. Наблюдается у гипотоников, лиц с вегетативной дисфункцией, пожилых и ослабленных больных. Обычно такие пациенты указывают на неоднократные случаи головокружения или «затуманивания» при резкой перемене положения тела. Зачастую ортостатический обморок не является патологическим состоянием и не требует дополнительного лечения.

Диагностика

Тщательный и последовательный опрос пациента, направленный на выявление спровоцировавшего обморок триггера и анализ особенностей клиники синкопального состояния, позволяет врачу установить тип обморока, адекватно определить необходимость и направление диагностического поиска стоящей за синкопе патологии. При этом первоочередным является исключение ургентных состояний, которые могут манифестировать обмороком (ТЭЛА, острой ишемии миокарда, кровотечения и пр.). На втором этапе устанавливают, не является ли синкопе проявлением органического заболевания головного мозга (аневризмы церебральных сосудов, внутримозговой опухоли и т. п.). Первичный осмотр пациента проводят терапевт или педиатр, невролог. В дальнейшем может потребоваться консультация кардиолога, эпилептолога, эндокринолога, психиатра и др. узких специалистов.

Из лабораторных методов в диагностике генеза синкопе помогают общий анализ мочи и крови, исследование газового состава крови, определение сахара крови, проведение глюкозо-толерантного теста, биохимический анализ крови. В план обследования пациентов с синкопальными состояниями обычно входят: ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ, УЗДГ экстракраниальных сосудов. При подозрении на кардиогенный характер обморока дополнительно назначают УЗИ сердца, фонокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы. Если предполагают органическое поражение мозга, то проводят МСКТ или МРТ головного мозга, МРА, дуплексное сканирование или транскраниальную УЗДГ, рентгенографию позвоночника в шейном отделе.

В диагностике синкопальных состояний неопределенного генеза широкое применение нашел тилт-тест, позволяющий определить механизм возникновения синкопе.

Первая помощь при обмороке

Первостепенным является создание условий, способствующих лучшей оксигенации головного мозга. Для этого пациенту придают горизонтальное положение, ослабляют галстук, расстегивают ворот рубашки, обеспечивают приток свежего воздуха. Брызгая в лицо пациента холодной водой и поднося к носу нашатырный спирт, пытаются вызвать рефлекторное возбуждение сосудистого и дыхательного центров. При тяжелом синкопе со значительным падением АД, если выше перечисленные действия не возымели успеха, показано введение симпатикотоников (эфедрина, фенилэфрина). При аритмии рекомендованы антиаритмики, при остановке сердца — введение атропина и непрямой массаж сердца.

Лечение пациентов с обмороками

Терапевтическая тактика у больных с синкопе делиться на недифференцированное и дифференцированное лечение. Недифференцированный подход является общим для всех типов синкопальных состояний и особенно актуален при неустановленном генезе обморока. Основными его направлениями являются: снижение порога нейрососудистой возбудимости, повышение уровня вегетативной устойчивости, достижение состояния психической уравновешенности. Препаратами 1-го ряда в лечении обмороков выступают b-адреноблокаторы (атенолол, метопролол). При наличие противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов применяют эфедрин, теофиллин. К препаратам 2-го ряда относятся ваголитики (дизопирамид, скополамин). Возможно назначение вазоконстрикторов (этафедрина, мидодрина), ингибиторов захвата серотонина (метилфенидата, сертралина). В комбинированном лечении используют различные седативные препараты (экстракт корня валерианы, экстракт мяты лимонной и мяты перечной, эрготамин, эрготоксин, экстракт белладонны, фенобарбитал), иногда — транквилизаторы ( оксазепам, медазепам, феназепам).

Дифференцированная терапия обморока выбирается в соответствии с его типом и клиническими особенностями. Так, терапия обморока при синдроме каротидного синуса основана на применении симпато- и холинолитиков. В тяжелых случаях показано хирургическая денервация синуса. Основным в лечении обморока, связанного с тройничной или языкоглоточной невралгией, является применение антиконвульсантов (карбамазепина). Вазовагальный обморок лечиться преимущественно в рамках недифференцированной терапии.

Повторяющиеся ортостатические синкопе требуют мероприятий, направленных на ограничение объема крови, депонирующегося в нижней части тела при переходе в вертикальное положение. Для достижения периферической вазоконстрикции назначают дигидроэрготамин и a-адреномиметики, для блокирования вазодилятации периферических сосудов — пропранолол. Пациенты с кардиогенным обмороком курируются кардиологом. При необходимости решается вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Следует отметить, что во всех случаях синкопе лечение пациентов обязательно включает терапию сопутствующих и причинных заболеваний.

Ситуационное синкопе как нестандартная проблема детской кардиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

клинический случай

УДК 612.178.6

и.Я. лутфуллин1, 2, С.Ю. юмашева2

1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

2Городская детская больница №1, 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а

Ситуационное синкопе как нестандартная проблема детской кардиологии

Лутфуллин ильдус Яудатович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, заведующий отделением педиатрии № 1, тел. (843) 562-52-66, e-mail: [email protected]

Юмашева Светлана Юрисовна — врач-ревматолог отделения педиатрии № 1, тел. (843) 562-52-59, e-mail: [email protected]

Ситуационное синкопе — это редкий вид синкопального состояния в детском возрасте, нейрогенный по своей природе и имеющий специфический триггер. Представлен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучены результаты ведущих эпидемиологических исследований, посвященных данной проблеме. Приведены современные подходы диагностики и лечения заболевания, эпидемиологические данные. Использование в клинической практике современных подходов к проблеме синкопе у детей позволит своевременно поставить диагноз, избежать гипердиагностики. Приведенный клинический пример ситуационного синкопа, связанного с раздражением волос, иллюстрирует необходимый диагностический алгоритм.

Ключевые слова: ситуационное синкопе, дети, клинический пример.

i.Ya. LuTFuLLIN1, s.Yu. YuMAsHEVA2

1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2City Children’s Hospital No.1, 125a Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation 420034

Situational syncope as an uncommon problem of pediatric cardiology

Lutfullin i.Ya. — Cand. Med. Sc., associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, Head of the Department of Pediatrics No.1, tel. (843) 562-52-66, e-mail: [email protected]

Yumasheva s.Yu. — rheumatologist of the Department of Pediatrics No.1, tel. (843) 562-52-59, e-mail: [email protected]

Situational syncope is a rare type of syncope in childhood, which is neurogenic in nature with a specific trigger. This article presents the review of publications of domestic and foreign authors, the results of leading epidemiological studies devoted to this problem are studied. Modern approaches to diagnosis and treatment of the disease, epidemiological data are presented. The use of modern approaches to the problem of syncope in children in clinical practice will allow timely making a diagnosis, avoiding overdiagnosis. Given clinical example of situational syncope associated with hair irritation illustrates the necessary diagnostic algorithm.

Key words: situational syncope, children, case report.

Внезапные нарушения сознания могут быть проявлениями различной церебральной или соматической патологии. Наиболее частый вид нарушений сознания — синкопальные состояния — важная проблема современной педиатрии и детской кардиологии. Синкопе — это кратковременная потеря сознания вследствие преходящей гипоперфузии мозга, с внезапным началом, кратковременностью

и последующим спонтанным восстановлением церебральных функций. Патогенетической основой потери сознания при синкопах является кратковременная острая ишемия мозга. Другие формы бессознательных состояний, не связанные с ишемией мозга, синкопами не являются.

Важнейшим аспектом проблемы синкопальных состояний как в детской, так и во взрослой прак-

ременные вопросы диагностики

тике является клиническая интерпретация природы обморока, исходя из клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструменталь-ных обследований. Патогенетическая природа обморока определяет тяжесть состояния больного и необходимые меры неотложной помощи, а также диктует дальнейшую тактику лечения и диспансерного наблюдения за ребенком.

Классификация обмороков (Европейское общество кардиологии, 2009 г.)

1. РЕФЛЕКТОРНЫЕ (НЕИРОКАРДИОГЕННЫЕ):

A. Вазовагальные (основные провоцирующие факторы: страх, боль, медицинские манипуляции, ортостатический стресс).

B. Ситуационные (при кашле, чихании, приеме пищи, мочеиспускании).

C. Синдром каротидного синуса.

D. Атипичные (без триггеров или специфических условий).

2. ОБМОРОКИ, СВЯЗАННЫЕ С ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТОНИЕЙ:

A. Первичная вегетативная недостаточность (множественная атрофия, деменция Леви).

B. Вторичная вегетативная недостаточность (диабет, амилоидоз, уремия).

C. Лекарственная ортостатическая гипотония (под воздействием алкоголя, диуретиков, антидепрессантов, вазодилататоров).

D. Гиповолемические обмороки (при кровотечении, рвоте, диарее).

3. КАРДИОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ:

A. Аритмогенные.

B. Обусловленные брадиаритмиями (дисфункция / синдром слабости синусового узла, атриовентрику-лярная блокада, нарушение функции имплантированного водителя ритма).

C. Обусловленные тахиаритмиями (наджелудоч-ковая, желудочковая идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушении функции ионных каналов).

D. На фоне органических заболеваний сердца (пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопа-тия, опухоли сердца, острый инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты).

Ситуационный синкоп — относительно редкий вариант нейрогенного синкопа, развивающийся при специфических рефлекторно-ассоциированных событиях по кардиоингибиторному, вазодепрессор-ному или смешанному механизму. Несмотря на то, что этот вид синкопов является в целом доброкачественным состоянием, он может представлять угрозу здоровью и снижать качество жизни [1, 2].

Ситуационный синкоп чаще встречается у взрослых и составляет от 12,1% [3] до 21% [4] от всех нейрогенных синкопов, являясь вторым по частоте вариантом этого вида обмороков. В общей структуре обмороков во взрослой популяции ситуационные синкопы составляют около 3 % [5]. В русскоязычной научной литературе исследования, посвященные ситуационным синкопам, единичны; в одном из исследований частота ситуационных синкопов оценена как 5,7 % от нейромедиаторных обмороков [6]. В детской популяции частота ситуационных синкопов также изучена недостаточно. Согласно одному из исследований, в которое было включено 888 детей с синкопами различного генеза, обратившихся в отделение неотложной помощи, ситуационные синкопы составляют 0,9 % (п = 7) от всех синкопов [7], при том что в этом исследова-

нии этиология 31,5 % (п = 280) обмороков осталась неуточненной. В другом исследовании частота ситуационных синкопов составила 1,5 % (п = 4) в структуре всех синкопов у детей в возрасте 1-18 лет (п = 268) [8].

Патофизиология ситуационного синкопа в целом укладывается в модель нейрогенного синкопа и связана с рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и/или сердечного ритма [9]. Обморок запускается афферентными импульсами от периферических рецепторов, расположенных в разных органах и системах, которые суммируются в вазомоторных центрах центральной нервной системы и вызывают формирование эфферентных импульсов, приводящих к вазодилятации и/или брадикардии [10]. Механорецепторы внутренних органов являются основным источником афферентных сигналов, приводящих к срыву регуляции в ответ на раздражение у предрасположенных людей. Особое значение в развитии этого рода синкопов играет нарушение механизмов обратной связи поддержки нормальной гемодинамики [11].

Развитие ситуационных синкопов связано с триггерами, запускающими этот процесс. Существуют разные группы факторов, провоцирующие ситуационный синкоп:

1. Кашель (беттолепсия), чихание, смех (дыхательные триггеры).

2. Глотание, абдоминальная боль, дефекация, отрыжка [12] (гастроинтестинальные триггеры).

3. Реакция на мочеиспускания.

4. Постнагрузочный триггер.

5. Постпрандиальная реакция.

6. Прочие триггеры (игра на духовых инструментах, подъем тяжестей, расчесывание волос [13, 14] и др.).

Не существует «золотого стандарта» диагностики синкопов, в среднем этиология обморока остается неуточненной в 15-30 % случаев [15]. Поэтому диагностика ситуационных синкопов, так же как и прочих синкопальных состояний, должна быть направлена не только на установление причины обморока, но и на исключение потенциально жизнеугрожающих заболеваний (оценку риска), вне зависимости от причины синкопа в конкретном клиническом случае.

Течение ситуационного синкопа разворачивается как клиническая ситуация, типичная для нейроген-ного синкопа. Как правило, это рецидивирующий синкоп с выраженными продромальными симптомами вегетативной природы, такими как головокружение, бледность, потливость, слабость, абдоминальный дискомфорт и другие. Ситуационный синкоп чаще, чем вазовагальный, сопровождается травмами [16]. Для него характерен выраженный постсинкопальный период, чаще всего в виде слабости, бледности, тошноты [16].

Минимальный перечень обследований включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и электрокардиографию. Особое внимание следует уделить «симптомам тревоги», которые могут указывать на вероятно кардиогенную природу синкопа:

• случаи внезапной сердечной смерти в возрасте до 30 лет в семье,

• наследственные заболевания сердца,

• установленный ранее кардиологический диагноз у больного,

• синкоп во время физической нагрузки, включая плаванье,

СО

РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

• синкоп без предшествующей продромы,

• синкоп, развившийся в положении лежа или во сне,

• синкоп с предшествующими загрудинными болями или сердцебиением.

Больные, имеющие симптомы тревоги, нуждаются в тщательном кардиологическом обследовании с исключения заболеваний сопровождающихся обструкцией выводного тракта желудочков (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, первичная легочная гипертензия), миокардиаль-ной дисфункцией (миокардит, кардиомиопатия, пост-Кавасаки синдром (post Kawasaki disease) или врожденные коронарные аномалии) или аритмий (каналопатия, синдром ВПВ).

Ведущее значение в установлении диагноза «ситуационный синкоп» имеет сбор анамнеза, а также физикальное обследование и электрокардиография, как недорогой и чувствительный в отношении жизнеугрожающих кардиологических заболеваний метод. Прочие методы обследования, включая лабораторные методы и различные способы визуализации, часто бывают малоинформативны; решающим для диагноза является связь ситуационного синкопа со специфическим провоцирующим фактором. Результатом первичного обследования должно стать решение о наличии у пациента факторов риска, которые требовали бы дальнейшего обследования. Сегодня большинство авторитетных медицинских институтов, включая Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) [17], Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) [15] и Европейское общество кардиологии (ESC) [18] рекомендуют относить ситуационное синкопе к низкому риску.

Вопрос о ценности использования тилт-теста в диагностике ситуационных синкопов остается открытым. Этот метод, разработанный для моделирования вазовагальных обмороков в условиях длительного пассивногоортостаза, используется при сомнительной клинической картине для уточнения диагноза. Вместе с тем положительные результаты тилт-теста могут выявляться и при других нейроген-ных синкопах [19, 20]. Известно небольшое количество исследований, в которых тилт-тест использовался для диагностики ситуационных синкопов [21, 22, 23]. По данным одного из исследований, частота положительных результатов тилт-теста у людей с ситуационными синкопами не отличаются от таковых при вазовагальном синкопе [21], согласно другим данным, положительные результаты тилт-теста при ситуационном синкопе встречаются несколько реже [22].

Ситуационный синкоп, наряду с прочими нейро-генными синкопами является в целом доброкачественным состоянием, так как люди с этим типом потери сознания не отличаются по уровню смертности от любых причин от общей популяции [24]. Вместе с тем необходимость лечения ситуационного синкопа очевидна в связи с вероятностью получения травм, а также влиянием синкопов на качество жизни [25].

Проблема лечения ситуационных синкопов изучена недостаточно. Так, согласно обзору Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 [9], посвященному вопросам терапии нейрогенных синкопов, не существует ни одного рандомизированного исследования по изучению эффективности подходов к ведению ситуационных синкопов. Общепризнанной

является рекомендация по исключению триггера, провоцирующего синкоп в тех случаях, когда это возможно. Выраженность и частоту ситуационных синкопов также уменьшают меры, направленные на лечение вазовагальных синкопов, такие как тилт-трейнинг, увеличение потребления жидкости и соли, а также экстренные меры профилактики синкопа.

Ситуационные синкопы являются вариантом ней-рогенного синкопа, имеющего доброкачественный прогноз, но снижающего качество жизни и связанного с вероятностью травмирования. Патогенез ситуационных синкопов связан с рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и / или сердечного ритма. Решающим в диагностике ситуационного синкопа является сбор анамнеза с данными о типичных триггерах, предшествовавших потере сознания, физикальное обследование и стандартная электрокардиография, выполняемая с целью исключения серьезной кардиологической патологии. В уточнении диагноза может быть полезным использование тилт-теста. Больным, испытывающим ситуационные синкопы, необходимо рекомендовать избегать триггеры, если это возможно, а также придерживаться методов лечения прочих нейрогенных синкопов (тилт-тренинг, повышенное потребление жидкости и соли).

Представляем собственное клиническое наблюдение за больной с редким видом ситуационного синкопа.

Больная К., 14 лет обратилась с жалобами на однократный синкоп, развившийся в парикмахерской при стрижке волос. Ранее синкопальных состояний у подростка не было. Синкоп развился в положении сидя во время интенсивного расчесывания волос (без раздражения области каротидного синуса), после продромального периода, продолжавшегося не более 20 сек. в виде звона в ушах, потемнения перед глазами и головокружения. Продолжительность собственного синкопального состояния составила 10-15 сек., не сопровождалась судорогами, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Пост-синкопальный период сохранялся в течение часа после обморока, больная испытывала слабость, чувство тревоги, отмечалась потливость.

В объективном статусе: состояние ближе к удовлетворительному, самочувствие не нарушено. Температура тела — 36,8 С0. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Зев не гиперемирован. Лимфатические узлы не увеличены, суставного синдрома нет. Область сердца не изменена. Перкуторные границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 86 уд/мин, артериальное давление — 110/65 мм рт. ст. Пульс пальпируется на всех конечностях. В легких дыхание проводится по всем полям, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, внутренние органы не увеличены. Физиологические оправления в норме.

Общий анализ крови — гемоглобин 126 г/л, эритроциты — 4,56х1012/л, тромбоциты — 350х109/л, лейкоциты — 9,0х109/л, лейкоцитарная формула: э — 4%, п — 1%, с — 51%, л — 41%, м — 3%. Общий анализ мочи: белок — отр., сахар — отр., лейкоциты — 3-4 в поле зрения, эритроциты — 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок — 67 г/л, альбумины — 37 г/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л, билирубин общий — 22 мкмоль/л, АЛТ — 21 ед/л, АСТ — 28 ед/л.

ременные вопросы диагностики

Электрокардиография — ритм синусовый, ЧСС — 88 уд/мин, ЭОС — 680, неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Интервал QTc — 410 мсек.

Электроэнцефалография рутинная (длительность регистрации 12 минут) — заключение: патологических отклонений не выявлено.

Проба с массажем каротидного синуса поочередно с двух сторон под контролем ЭКГ и АД (в положении лежа и стоя) — отрицательная.

Допплерэхокардиоскопия — размер камер и толщина стенок сердца не изменены. Насосная функция в норме. Признаков диастолической дисфункции нет. Септальные дефекты не выявлены.

Холтеровское мониторирование ЭКГ — зарегистрирована редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия (менее 100 комплексов в сутки). Продолжительность QT интервала в пределах допустимых значений. Показатели вариабельности ритма сердца не изменены. Клинически значимых аритмий нет.

По данным клинической картины и анамнеза, с учетом результатов проведенного обследования, выставлен диагноз «нейрогенное синкопе, ситуационное, первый эпизод». С учетом совокупности клинических данных риск синкопа был оценен как низкий.

Даны рекомендации: избегать интенсивного расчесывания волос, повышенный питьевой режим, телт-тренинг (дана памятка). Наблюдение в катам-незе в течение 14 мес. — синкопальные состояния, приступы слабости не рецидивировали.

Приведенный клинический пример демонстрирует крайне редкий вариант ситуационного синкопе, связанного с раздражением волос.

ЛИТЕРАТУРА

1. Van Dijk N. Clinical factors associated with quality of life in patients with transient loss of consciousness / N. Van Dijk, M.A. Sprangers, N. Colman, K.R. Boer, W. Wieling, M. Linzer // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. — 2006. — № 17(9). — Р. 998-1003.

2. Anderson J.B. The effect of paediatric syncope on health-related quality of life / J.B. Anderson, R.J. Czosek, T.K. Knilans, B.S. Marino // Cardiol Young. — 2012. — № 22(5). — Р. 583.

3. Alboni P. Clinical spectrum of neurally mediated reflex syncopes / P. Alboni, M. Brignole, C. Menozzi, A. Raviele, A. Del Rosso, M. Dinelli, K. Bettiol, N. Bottoni, A. Solano // Europace, — 2004. — № 6(1). — Р. 55-62.

4. Linzer M. Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians / M. Linzer, E.H. Yang, N.A. III Estes, P. Wang, V.R. Vorperian, W.N. Kapoor //Annals of Internal Medicine. — 1997. — № 126(12). — Р. 89-96.

5. Saklani P, Krahn A, Klein G. Syncope //Circulation. — 2013. — № 127(12). — Р. 1330.

6. Головина Г.А. Частота встречаемости ситуационных обмороков у больных с нейромедиаторными обмороками / Г.А. Головина, Е.А. Гаврилова, Е.В. Сысуенкова, Д.В. Дупляков // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. — 2008. — Т. 7. —№ 6 S1. —

C. 91a-92.

7. Kim B.J. Situational syncope induced by belching / B.J. Kim, K.C. Sung, B.S. Kim, J.H. Kang, M.H. Lee, J.R. Park // Pacing ClinElectrophysiol. — 2005. — № 28(5). — Р. 458-60.

8. Livanis E.G. Situational syncope: response to head-up tilt testing and follow-up: comparison with vasovagal syncope / E.G. Livanis,

D. Leftheriotis, G.N. Theodorakis, P. Flevari, E. Zarvalis, F. Kolokathis,

D.T. Kremastinos // Pacing ClinElectrophysiol. — 2004. — № 27(7). — P. 918-23.

9. Romme JJCM. Drugs and pacemakers for vasovagal, carotid sinus and situational syncope / JJCM Romme, J.B. Reitsma,

C.N. Black, N. Colman, RJPM Scholten, W. Wieling, N. Van Dijk // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011. — Issue 10. Art. No.: CD004194. D0I:10.1002/14651858.CD004194.pub3.

10. van Dijk JG. Is there any point to vasovagal syncope? / JG van Dijk, R. Sheldon // ClinAuton Res. — 2008. — № 18. — P.167-169.

11. Benditt D.G. Neurally mediated syncopal syndromes: pathophysiological concepts and clinical evaluation / DG. Benditt // Pacing ClinElectrophysiol. — 1997. — № 20(2 Pt 2). — P. 572-84.

12. Chen L. Underlying diseases in syncope of children in China / L. Chen, C. Wang, H. Wang, H. Tian, C. Tang, H. Jin, J. Du // Med SciMonit. — 2011. — № 17(6). — P. 49-53.

13. O’Donoghue S. Asystole due to head scratching: a newly confirmed situational syncope / S. O’Donoghue, H. Abdallah // Heart Rhythm. — 2013. — № 10(11). — P. 1728-9.

14. Evans WN. Hair-grooming syncope in children / WN. Evans, R. Acherman, K. Kip, H. Restrepo // ClinPediatr (Phila). — 2009. — № 48(8). — P. 834-6.

15. Huff JS. Jagoda AS: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope / JS Huff, WW Decker, JV Quinn, AD Perron, AM Napoli, S Peeters // J EmergNurs. — 2007. — № 33. — P. e1-e17.

16. Alboni P. Clinical spectrum of neurally mediated reflex syncopes / P. Alboni, M. Brignole, C. Menozzi, A. Raviele, A. Del Rosso, M. Dinelli, K. Bettiol, N. Bottoni, A. Solano // Europace. — 2004. — № 6(1). — P. 55-62.

17.Cooper PN. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline for management of transient loss of consciousness / PN. Cooper, M. Westby, DW. Pitcher, I. Bullock // Ann Intern Med. — 2011. — № 155(8). — P. 543-9.

18. Moya A. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC) / A. Moya, R. Sutton, F. Ammirati, JJ. Blanc, M. Brignole, JB. Dahm et al. // European Heart Journal. — 2009. — № 30(21). — P. 2631-71.

19. Accurso V. Predisposition to vasovagal syncope in subjects with blood/injury phobia / V. Accurso, M. Winnicki, AS. Shamsuzzaman, A. Wenzel, AK. Johnson, VK. Somers // Circulation. — 2001.-№104. — P. 903-907.

20. Brignole M. Neurally mediated syncope detected by carotid sinus massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome / M. Brignole, C. Menozzi, L. Gianfranchi, D. Oddone, G. Lolli, A. Bertulla // Am J Cardiol. — 1991. — № 68. — P. 1032-1036.

21. Ikiz M.A.Pediatric syncope: is detailed medical history the key point for differential diagnosis? / M.A. Ikiz, II Cetin, F. Ekici, A. Güven, A. Degerliyurt, G. Köse // PediatrEmerg Care. — 2014. — № 30(5). — P. 331-4.

22. Sumiyoshi M. Response to head-up tilt testing in patients with situational syncope / M. Sumiyoshi, Y. Nakata, Y. Mineda, T. Shimamoto, M. Yasuda, Y. Nakazato, H. Yamaguchi //Am J Cardiol. — 1998. — № 82(9). — P. 1117-8, A9.

23. Doi A. Diagnostic implications of modified treadmill and head-up tilt tests in exercise-related syncope: comparative studies with situational and/or vasovagal syncope / A. Doi, K. Tsuchihashi, M. Kyuma, T. Takahashi, S.Y. Shimoshige, K.J. Miyamoto, K. Uno, T. Nakata, K. Shimamoto // Can J Cardiol. — 2002. — № 18(9). — P. 960-6.

24. Soteriades E.S. Incidence and prognosis of syncope /

E.S. Soteriades, JC. Evans, MG. Larson, MH Chen, L. Chen, EJ. Benjamin, D. Levy // N. Engl J. Med. — 2002. — № 347. — P. 878-885.

25. Shen W.K., Sheldon R.S., Benditt D.G., Cohen M.I., Forman

D.E., Goldberger Z.D., Grubb B.P., Hamdan M.H., Krahn A.D., Link M.S., Olshansky B, Raj S.R., Sandhu R.K., Sorajja D, Sun B.C., Yancy C.W. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society// Circulation. — 2017. — pii: CIR.0000000000000499. doi:10.1161/CIR.0000000000000499. [Epub ahead of print]

Алгоритм диагностики обморочных состояний на догоспитальном этапе » Медвестник

Обморок (синкопа) — внезапная кратковременная потеря сознания.

Слово «синкопе» имеет греческое происхождение («syn» — с, вместе; «koptein» — отрезать, обрывать), позже это слово перекочевало в латинский язык — syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верным является все-таки слово «синкопе». В русском языке слово «синкопе» является синонимичным слову «обморок».

В связи с особенностями МКБ-10, согласно которой и синкопе и коллапс имеют одинаковый шифр (R-55), может сложиться впечатление о близости, если не взаимозаменяемости этих терминов. На самом деле это не так. Неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, пусть даже на считанные секунды. Коллаптоидное же состояние характеризуется резким падением артериального давления. Коллапс может привести к развитию обморока, но может пройти и без такового — с сохранением сознания.

Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз, до тяжелых, угрожающих жизни. Обмороки возникают в любом возрасте, но чаще в молодом в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и в некоторых других ситуациях. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обморок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости. Но если обморок имеет под собой органическую природу, возможно наличие других клинических симптомов.

Внезапная потеря сознания также может быть при:

эпилепсии,

черепно-мозговой травме,

интоксикациях,

опухолях головного мозга,

остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) и др. (табл.).

Обязательные вопросы:

При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузки и др.)?

В какой позе (стоя, лежа, сидя)?

Были предвестники синкопы (тошнота, рвота, слабость и др.)?

Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?

Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?

Имеются боли в грудной клетке или одышка?

Не было ли прикусывания языка?

Были ли ранее подобные потери сознания?

Имеются в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?

Какие имеются сопутствующие заболевания:

сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), аортальный стеноз, церебральная патология, сахарный диабет, психические расстройства?

Какие лекарственные средства принимает больной в настоящее время?

Диагностические мероприятия

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка цвета кожи лица: бледный, холодный пот, цианоз.

Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ).

Осмотр ротовой полости: прикусывание языка (характерно для эпилептического припадка).

Исследование пульса: замедленный, слабый.

Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.

Измерение артериального давления (АД): нормальное, гипотония.

Аускультация: оценка сердечных тонов, определение наличия шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Определение уровня глюкозы крови: исключение гипогликемии.

Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения.

Прогностически неблагоприятные признаки

Боль в грудной клетке.

Одышка.

Пароксизмальная тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 150 в мин.

Брадикардия с ЧСС

Внезапная интенсивная головная боль.

Боль в животе.

Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении.

Изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST).

Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.).

Возраст более 45 лет.

Перечислим теперь важнейшие диагностические ключи к определению возможной причины обморока:

Если обморок возник во время физической нагрузки, то его возможными причинами могут быть: аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, легочная гипертензия, стеноз легочной артерии, врожденные пороки сердца;

При запрокидывании или наклонах головы в сторону — гиперчувствительность каротидного синуса;

При подъеме рук — синдром обкрадывания подключичной артерии;

При мочеиспускании — обструкция шейки мочевого пузыря, феохромоцитома;

При кашле у курящих мужчин среднего возраста, склонных к ожирению и употребляющих много алкогольных напитков, — острые и хронические заболевания легких;

При глотании — поражение пищевода.

При длительном постельном режиме, лихорадке и дегидратации различного происхождения;

При приеме диуретиков, нитратов и гипотензивных препаратов — ортостатический коллапс;

При боли в грудной клетке и/или одышке, артериальной гипотензии, сохраняющейся в горизонтальном положении?— причина инфаркт миокарда или расслоение аорты;

Если существует разница в значениях АД и наполнения пульса на обеих руках?— расслоение аорты или аортит;

При сердцебиении, ощущении «перебоев» в работе сердца, отсутствии тошноты и рвоты перед коллапсом, неправильном ритме, медленном пульсе — аритмии;

Если есть медленный пульс, диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;

При аускультации сердца: снижении или отсутствии II тона, систолическом шуме, проводящемся на сонные артерии — аортальный стеноз;

Если сахарный диабет в анамнезе — гипогликемия;

Если есть приступы, развившиеся ночью в положении лежа, прикусывание языка, состояние дезориентации после приступа?— эпилепсия;

В случае очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов — ОНМК;

В случае внезапной интенсивной головной боли — причина субарахноидальное кровоизлияние либо ОНМК;

При черепно-мозговой травме — причина сотрясение или ушиб головного мозга, либо субдуральная/эпидуральная гематома;

Если появилась кожная сыпь, ангионевротический отек — анафилактический шок;

При болях в животе, артериальной гипотензии, сохраняющейся в горизонтальном положении, – причина внутреннее кровотечение, либо эктопическая беременность;

Если обмороки возникают при беременности — причина преэклампсия, эклампсия.

Синкопе — это… Что такое Синкопе?

  • синкопе — rus обморок (м), синкопе (с) eng syncope, fainting fra syncope (f) deu Synkope (f), Ohnmachtsanfall (m) spa síncope (m) …   Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки

  • синкопе — (syncope; греч. synkope об морок) см. Обморок …   Большой медицинский словарь

  • Синкопе́ — (syncope; греч. synkopē обморок) см. Обморок …   Медицинская энциклопедия

  • Синкопе — (греч. sinkope – обморок). См. Обморок …   Толковый словарь психиатрических терминов

  • синкопе — невідм., с. Тимчасова непритомність внаслідок зниження кровопостачання мозку …   Український тлумачний словник

  • синкопе — іменник середнього роду втрата свідомості мед …   Орфографічний словник української мови

  • Синкопе, Обморок (Syncope), Обморок (Fainting) — потеря сознания вследствие кратковременной ишемии головного мозга. Часто обморок может развиться у совершенно здоровых людей вследствие сильного эмоционального потрясения, длительного пребывания в вертикальном положении или в результате травмы и… …   Медицинские термины

  • СИНКОПЕ, ОБМОРОК, ОБМОРОК — (fainting) потеря сознания вследствие кратковременной ишемии головного мозга. Часто обморок может развиться у совершенно здоровых людей вследствие сильного эмоционального потрясения, длительного пребывания в вертикальном положении или в… …   Толковый словарь по медицине

  • КОЛЬЧАТЫЕ ЧЕРВИ — КОЛЬЧАТЫЕ ЧЕРВИ, или кольчецы (Annelides), класс из типа червей и подтипа трохофорных червей (Trochophoridae). Тело поделено поперечными перегородками на многочисленные членики, или сегменты, вследствие чего большинство органов обнаруживает.… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Обморок — быстро, иногда даже внезапно, без всяких предвестников, наступающее состояние сильного угнетения деятельности сердца, сосудистой и психической сферы, доходящее иногда почти до полной приостановки кровообращения, дыхания и функций головного мозга …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • Обмороки — Романова Н.А.

    Обморок, или, как его называют неврологи, синкоп, представляет собой приступ кратковременной потери сознания с нарушением постурального тонуса (падением) на основе расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. В картине синкопа главным является внезапное снижение обмена веществ в головном мозге. Чаще всего это происходит в связи с недостатком кислорода и глюкозы из-за временного ухудшения его кровоснабжения.


    Обычно обмороку предшествует предобморочное состояние. Длительность его может быть от нескольких секунд до 1-2 минут. Оно проявляется ощущением дискомфорта, головокружением, звоном в ушах, тошнотой, потемнением или туманом.

     

    Проявления обморока


    Чаще всего — потемнение в глазах, нечеткость зрения, холодный пот. Характерно побледнение, похолодание рук и стоп. У некоторых может развиться тревога, страх, сердцебиение, учащенное дыхание. Бывает, что после таких явлений самой потери сознания в итоге не развивается. Обморок ограничивается предобморочным состоянием. В таких случаях в современной медицине говорят о «липотимии».


    Чаще всего вслед за предобморочным развивается непосредственно синкопальное состояние или обморок, который характеризуется выключением сознания, падением. Собственно период обморока обычно кратковременный, длится от нескольких секунд до нескольких минут. Человек обездвижен, бледный, на лице проступает пот, дыхание спокойное, глаза закрыты, часто наблюдается расширение зрачков, пульс нерегулярный, артериальное давление обычно снижено. При глубоких синкопах могут наблюдаться мышечные подергивания в различной степени выраженности. В редких случаях подергивания достигают степени конвульсий и даже тонико- клонических судорог, возникает упущение мочи. Судорожные явления при обмороках чаще наблюдаются, если больного во время обморока поднимают, или он сидит, а не упал. В этом случае кровь под действием гравитации оттекает от мозга, его страдание в результате нехватки кислорода усиливается, и синкопа становится более глубокой.


    Состояние восстановления перенесшего обморок человека, или постсинкопальный период, обычно длится недолго, всего несколько секунд. Пострадавший быстро приходит в себя, хорошо ориентирован в происходящем, амнезии не наблюдается, часто тревожен. Иногда люди могут рассказывать о чувстве спокойствия, просветленности. В некоторых случаях пациенты жалуются на чувство разбитости, усталости, тошноту.

     

    Причины, в результате которых может развиться потеря сознания


    Насколько опасен обморок? Для ответа на этот вопрос желательно разобраться с основными причинами его возникновения, которые могут быть довольно разнообразны.

    • Нарушение работы вегетативной нервной системы, приводящее к неправильной регуляции сократимости сосудов
    • Патология сердца
    • Нарушение ритма сердца
    • Сосудистые нарушения (значительные атеросклеротические отложения в сосудах головы и шеи, транзиторные ишемические атаки и т.д.)
    • Внезапное повышение внутричерепного давления (опухоль, гидроцефалия, кровоизлияние)
    • Уменьшение содержания кислорода, сахара, электролитов в крови (гипоксия, анемия, гипогликемия, почечная и печеночная недостаточность)
    • Уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение, избыточное мочеиспускание, понос)
    • Отравления (угарным газом, алкоголем и др.)
    • Психические и эмоциональные нарушения (гипервентиляционный синдром, истерический невроз)

     

    Виды обмороков

    Рассмотрим наиболее часто встречающиеся типы обмороков:

     

     

     

     

     

     

     

    • Простые обмороки



      К самым частым обморокам относятся вазовагальные синкопы (синонимы: простые, неврогенные, вазодепрессорные, вазомоторные). Такие обмороки обычно не являются опасными для здоровья человека. Если только не человек не травмировался при падении. Чаще всего они четко связаны с различными стрессорными факторами, к каковым относится страх (вид крови, например), резкая боль, тревога. Также фактором для потери сознания может стать духота, длительное стояние, прием алкоголя, менструация, переутомление. Иногда обморок развивается и без видимых причин.



      Потеря сознания вызвана резким падением артериального давления из-за расширения периферических сосудов, перераспределением крови от мозга в периферические органы и последующим недостатком крови и кислорода в мозге. Такая «неправильная» реакция сосудов в ответ на стрессорные факторы обычно связана с неадекватным реагированием вегетативной нервной системы. Горизонтальное положение тела больного приводит к быстрой стабилизации артериального давления и возобновлению нормального обмена веществ в мозге. Если обморок длится более нескольких минут, то могут развиться судороги в связи с выраженным нарушением питания мозга, и тогда нужно провести обследования для исключения диагноза эпилептического приступа.

    • Постуральные обмороки



      Постуральные или ортостатические обмороки представляют собой кратковременную потерю сознания при переходе из горизонтального состояния в вертикальное или при длительном стоянии. Так же развивается резкое падение артериального давления. В этом случае не включаются компенсаторные гравитационные механизмы в связи с патологией вегетативной нервной системы и нарушением тонической реакции сосудов. Характерны мгновенная утрата сознания, связь со стоянием, почти полное отсутствие липотимии. Часто возникают ночью. В этом случае требуется обязательное обследование больного для исключения сопутствующих заболеваний, которые могли вызвать патологию периферической или центральной вегетативной нервной системы (диабет, амилоидоз, и т.д.). Иногда неадекватный прием фармакологических препаратов может так же вызывать данные обмороки (препараты, снижающие артериальное давление, некоторые виды антидепрессантов, леводопа).

    • Гипервентиляционные обмороки



      Часто возникают у пациентов с эмоциональными нарушениями, паническими атаками, болевыми синдромами. Гипервентиляция — это аномально учащенное глубокое дыхание в состоянии покоя в течение нескольких минут и более. При таком типе дыхания человек выдыхает значительно больше углекислого газа, чем в нормальных условиях. Количество его в крови сильно уменьшается, что вызывает в том числе рефлекторный спазм сосудов, питающих мозг и, соответственно, приводит к страданию мозга в связи с дефицитом кислорода и глюкозы, поступающих с кровью.



      Для такого типа обмороков характерен длительный предобморочный период, замедленная потеря сознания. Часто возникает чувство нереальности, сужение сознания, сохранная способность понимать обращенную речь при невозможности говорить самому. При этом у пациента иногда наблюдается ощущение «ползания мурашек» по кончикам пальцев рук. При гипервентиляции возможно и появление мышечных судорог в кистях и стопах. Характерно определенное положение рук — они согнуты, а кончики всех пяти пальцев прижаты друг к другу.



      Все эти симптомы проявляются очень быстро в течение нескольких секунд. Они не опасны и исчезают также быстро, как и появляются. Однако длительное нарушение сознания перед обмороком требует обязательного обследования пациента для исключения эпилептической природы приступа. Эмоциональные расстройства, возможно, потребуют медикаментозного или психотерапевтического лечения.

    • Синокаротидные обмороки



      Развиваются при раздражении каротидного синуса. Каротидный синус — это важная рефлексогенная зона, расположенная у человека на шее, в месте расширения общей сонной артерии и участвующая в регуляции постоянного артериального давления и сердечной деятельности. Давление на область синуса вызывает понижение АД, замедление сердечного ритма, расширение периферических сосудов, а также изменение химического состава крови. При патологии эти рефлексы настолько резко повышены, что уже при легком раздражении каротидного синуса может наблюдаться остановка сердца на несколько секунд, выраженное падение артериального давления, вслед за которыми возможен обморок. В основе патологического повышения рефлекторной возбудимости каротидного синуса почти всегда лежат атеросклеротические изменения. Такие обмороки чаще всего возникают при резких и длительных поворотах головы, длительном сгибании и переразгибании шеи (например, при просмотре телевизора в неудобной позе), ношении слишком тугих воротничков и галстуков. Потеря сознания резкая, в послеобморочном периоде часто возникают астения, депрессия, ощущение несчастья. Однако утрата сознания более чем на 30-60 секунд может сопровождаться судорогами, так что такие обмороки следует отделять не только от кардиоваскулярных форм, но и от эпилепсии. В связи с сильным нарушением обмена веществ в мозге при таких обмороках есть опасность для пациента, требуется дальнейшее обследование.

    • Кашлевые обмороки



      Возникают чаще у людей с легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, но также наблюдаются при длительном кашле. В основе их лежит повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, механическое затруднение венозного оттока, снижение притока крови к сердцу, уменьшение сердечного выброса и развитие недостатка кровоснабжения мозга. Кроме того, возможна дополнительная стимуляция блуждающего нерва и синокаротидного синуса, что приводит к замедлению сердцебиения, снижению артериального давления.



      Часто такие обмороки возникают у злостных курильщиков. Обмороки могут возникать и при других видах резкого физического усилия, выраженного натуживания, при которых поднимается внутригрудное и внутрибрюшное давление. Это синкопальные состояния при чихании, рвоте, дефекации, смехе, мочеиспускании и др.

    • Никтурические (мочевые) обмороки



      Никтурические синкопы — это потеря сознания после, во время, но чаще, в конце мочеиспускания, которое производится больным, встав с постели из сна.



      В основе появления таких обмороков лежат несколько причин. К ним относятся задержка дыхания и разгибательная поза во время мочеиспускания, изменение давления в брюшной полости, а также повышенная чувствительность каротидного синуса ночью из сна. Чаще всего такие обмороки случаются у мужчин после 40 лет или у женщин в перименструальный период.

    • Обмороки при глотании и лицевых болях



      Относятся к рефлекторным синкопам и связаны с усилением активности парасимпатической части вегетативной нервной системы, что вызывает понижение артериального давления, замедление сердечного ритма, нарушение кровоснабжения и обмена веществ в мозге. Нередко у таких пациентов можно обнаружить заболевания пищевода, гортани. При болевом синдроме одним из провоцирующих факторов является и болевая реакция. По клинической картине эти обмороки похожи на простые и имеют четкую связь с провоцирующими факторами.

    • Кардиогенные обмороки



      Это синкопы, связанные либо с понижением сердечного выброса, либо с нарушениями сердечного ритма (аритмии). Являются одними из наиболее опасных видов обмороков и требуют немедленного обследования и лечения пострадавшего, так как в некоторых случаях могут вести к смерти. Кардиогенная природа обморока чаще всего встречается: у людей, имевших в прошлом болезни сердца и сосудов, при позднем начале появления синкопы в возрасте 40-50 лет и более, при внезапной потере сознания без наличия предобморочного состояния, при синюшности кожных покровов и длительных эпизодов потери сознания. Также должно насторожить ощущение перебоев в сердце в предобморочном периоде, что может свидетельствовать об аритмиях. При малейшем подозрении на кардиогенный обморок необходимо проведение долговременного мониторирования ЭКГ.

     

    Обращение к врачу и обследование при обмороках


    Таким образом, чтобы поставить точный диагноз и начать лечение, прежде всего следует установить, что обморок не является знаком какого-либо другого опасного заболевания. Необходимо комплексное обследование для определения состояния сердца, сосудов, эндокринной системы, а также функциональной активности мозга. Обычно сюда входит:

    • Консультация невролога
    • ЭЭГ
    • Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и шеи
    • Транскраниальная допплерография внутричерепных сосудов
    • ЭКГ — суточное мониторирование
    • Общий анализ крови
    • Гликемический профиль (уровень глюкозы в крови)


    Обязательно запишитесь к врачу, если у Вас случился обморок более одного раза, чтобы пройти обследование и узнать причину

     

    Первая помощь при обмороках

    Если Вы чувствуете приближение обморока, либо человек рядом с Вами потерял сознание в связи с синкопальным состоянием:

    • Если Вы чувствуете приближение обморока, желательно лечь. Если нет возможности принять горизонтальное положение, сядьте, наклонив голову как можно ниже, чтобы плечи касались коленей.
    • Обеспечьте доступ свежего воздуха (откройте окно, если пострадавший находится в помещении).
    • Уложите пострадавшего на ровную поверхность так, чтобы голова была ниже туловища, а ноги — выше. Это обеспечит приток крови к головному мозгу.
    • Если потеря сознания длится более 4-5 минут, не прощупывается пульс или появились сильные мышечные судороги, немедленно звоните в службу скорой медицинской помощи.
    • Расстегните стесняющую одежду (галстук, воротник, пояс).

     

    Клинический случай

    Елена, 23 года, секретарь референт.


    В последние месяцы имела очень напряженный рабочий график. Пыталась «расслабиться», проводя много времени с друзьями в ночных клубах, часто не высыпалась. Последнее время пробует различное количество жестких диет, так как хочет сбросить лишний вес очень быстро, к началу ближайшего отпуска. Утром ехала в общественном транспорте, долго стояла при большом скоплении людей в духоте. Вчера допоздна встречалась с друзьями, встала рано, не успела позавтракать перед выходом. По мобильному телефону получила крайне неприятное сообщение с работы. Почувствовала дурноту, перед глазами появился туман, медленно присела на пол, потеряла сознание. Пришла в себя через минуту, сразу была ориентирована в обстановке, хотя ощущение усталости, разбитости резко усилилось. Через 3 недели сидела с друзьями в ресторане, курила кальян в течение 10-15 минут. Опять присутствовала накануне бессонная ночь, переутомление, духота. Почувствовала тошноту, слабость, резко встала, прошла несколько шагов к выходу, после чего потеряла сознание, медленно опустившись на пол. Ее сразу подняли, без сознания посадили на стул, стали брызгать холодной водой в лицо. Через 1-2 минуты у пострадавшей появились выраженные мышечные подергивания в руках и ногах, что вызвало сильнейший испуг у окружающих. Пришла в себя через 1-2 минуты, была выраженная разбитость, но сразу сориентировалась в пространстве и времени.


    Была сделана ЭЭГ, где после заключения об «умеренных изменениях» врачом был поставлен диагноз эпилептического повторного приступа и назначен анти- эпилептический препарат. Принимала в течение недели, при этом присутствовали выраженные побочные эффекты в виде сонливости, тошноты. Обратилась в нашу клинику для подбора антиэпилептической терапии.


    При обследовании клинических отклонений от нормы не обнаружено, за исключением выраженного переутомления и повышенной эмоциональности и тревоги пациентки в связи со «страшным диагнозом». На ЭЭГ эпилептиформной активности (феномена, подтверждающего диагноз эпилепсии) не обнаружено. Все анализы, включая ЭКГ, общий и биохимический анализ крови были в норме. Диагноз эпилепсии и антиэпилептический препарат были сняты. Поставлен диагноз повторных обмороков. Проведена беседа о необходимости регулярного питания, соблюдении режима сон-бодрствование и умеренных физических нагрузок. В последние 3 года потери сознания не наблюдалось.

     

    Пароксизмальные состояния. Обмороки: симптомы, диагностика, лечение пароксизмальные состояний, обмороков

    Обморок, или синкоп – это приступ кратковременной потери сознания и нарушения тонуса мышц тела (падение) вследствие расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Синкопальные состояния могут носить нейрогенный характер (психогенные, ирритативные, дезадаптационные, дисциркуляторные), развиваться на фоне соматической патологии (кардиогенные, вазодепрессорные, анемические, гипогликемические, респираторные), при экстремальных воздействиях (гипоксические, гиповолемические, интоксикационные, медикаментозные,  гипербарические). Синкопальные состояния, несмотря на их краткосрочность, представляют собой развернутый во времени процесс, в котором можно выделить последовательно сменяющие друг друга стадии: предвестников (пресинкопальное состояние), разгара (собственно синкопальное состояние) и восстановления (постсинкопальное состояние). Степень выраженности клинических проявлений и продолжительность каждой из этих стадий весьма разнообразны и зависят главным образом от патогенетических механизмов обморока.

    Обмороки могут провоцироваться вертикальным положением, духотой, различными стрессовыми ситуациями (неприятные известия, взятие крови), внезапной острой болью. В ряде случае обморок возникает без видимой причины. Обмороки могут возникать от 1 раза в год до нескольких раз в месяц.

    Клинические проявления. Сразу после провоцирующей ситуации развивается пресинкопальное (липотимическое) состояние продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. На этой стадии наблюдаются резкая общая слабость, несистемное головокружение, тошнота, мелькание «мушек», «пелена» перед глазами, эти симптомы быстро нарастают, возникает предчувствие возможной потери сознания, шум или звон в ушах. Объективно в липотимическом периоде отмечаются бледность кожных покровов, локальный или общий гипергидроз, снижение артериального давления, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, нарушается координация движений, снижается мышечный тонус. Пароксизм может завершиться на этой стадии или перейти в следующую стадию — собственно синкопальное состояние, при котором все описанные симптомы нарастают, больные падают, нарушается сознание. Глубина потери сознания варьирует от легкого его помрачения до глубокого нарушения, продолжающегося несколько минут. В этом периоде отмечается дальнейшее снижение артериального давления, поверхностное дыхание, мышцы полностью расслаблены, зрачки расширены, реакция их на свет замедленная, сухожильные рефлексы сохранены. При глубокой потере сознания возможно развитие кратковременных судорог, чаще тонических, и непроизвольного мочеиспускания. В постсинкопальном периоде восстановление сознания происходит быстро и полностью, больные сразу ориентируются в окружающем и случившемся, помнят обстоятельства, предшествующие потери сознания. Продолжительность постсинкопального периода от нескольких минут до нескольких часов. В этот период времени отмечаются общая слабость, несистемное головокружение, сухость во рту, сохраняется бледность кожных покровов, гипергидроз, снижение артериального давления, неуверенность движений.

    Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, исследования соматического и неврологического статуса, всем больным синкопальными состояниями обязательно проведение  эхокардиография, ВЭМ, Эхо-КГ, суточного мониторинга АД, ЭЭГ, УЗДГ, рентгенографии шейного отдела позвоночника, ЭЭГ и ЭЭГ мониторинга

    Единую схему лечения больных в межприступном периоде рекомендовать затруднительно, так как причины и патогенетические механизмы развития различных вариантов синкопальных состояний весьма разнообразны. Лечение назначается только после тщательного обследования больного и обоснования диагноза не только основного заболевания, но и уточнения ведущих патогенетических механизмов развития обморока.

    Жиль Роман. Балет Бежара (Лозанна)» на канале «Mezzo» , Хабаровск

    Жиль Роман, цитаты из интервью: «Когда имеет место синкопа, происходит потеря сознания, вдыхания, выдумки. Музыка — это фоновый бит, мы же говорим о синкопированной музыке. В медицине это остановка сердца или замедление сердцебиения. Эти пять-десять секунд бессознательного состояния, во время которого наш мозг может что-то вообразить, все выдумать, все пересмотреть. Память или воображение? Память или созидание? Я не предлагаю зрителю пройти по строго размеченному пути. Хочу, чтобы этот балет рассказывал о том, что он сам вообразил. Самое большее, что я могу сделать, это объяснить главную идею: некто падает в обморок. И, конечно, я воплощаю также представление о синкопе музыкальной».

    Mezzo

    Ошибка в расписании

    Суббота

    22:35

    «Синкопа». Хореография: Жиль Роман. Балет Бежара (Лозанна)

    Канал «Mezzo»


    В это время
    была
    передача:

    Ваше сообщение будет рассмотрено в ближайшее время. Спасибо!

    Жиль Роман, цитаты из интервью: «Когда имеет место синкопа, происходит потеря сознания, вдыхания, выдумки. Музыка — это фоновый бит, мы же говорим о синкопированной музыке. В медицине это остановка сердца или замедление сердцебиения. Эти пять-десять секунд бессознательного состояния, во время которого наш мозг может что-то вообразить, все выдумать, все пересмотреть. Память или воображение? Память или созидание? Я не предлагаю зрителю пройти по строго размеченному пути. Хочу, чтобы этот балет рассказывал о том, что он сам вообразил.

    Самое большее, что я могу сделать, это объяснить главную идею: некто падает в обморок. И, конечно, я воплощаю также представление о синкопе музыкальной».

    Продолжительность

    40 минут

    Вазовагальный обморок — Диагностика и лечение

    Диагноз

    Диагностика вазовагального обморока часто начинается с физического осмотра. Во время медицинского осмотра ваш врач послушает ваше сердце и измерит ваше кровяное давление. Он или она может также помассировать главные артерии на вашей шее, чтобы увидеть, не вызывает ли это у вас слабость.

    Ваш врач может также порекомендовать несколько тестов, чтобы исключить другие возможные причины вашего обморока, особенно проблемы с сердцем.Эти тесты могут включать:

    • Электрокардиограмма. Этот тест регистрирует электрические сигналы, которые производит ваше сердце. Он может обнаруживать нерегулярный сердечный ритм и другие сердечные проблемы. Возможно, вам придется носить портативный монитор как минимум день или месяц.
    • Эхокардиограмма. В этом тесте используется ультразвуковая визуализация для просмотра сердца и выявления состояний, таких как проблемы с клапанами, которые могут вызвать обморок.
    • Тест с физической нагрузкой. Этот тест изучает сердечный ритм во время упражнений. Обычно его проводят, когда вы ходите или бегаете по беговой дорожке.
    • Анализы крови. Ваш врач может найти такие состояния, как анемия, которые могут вызывать или способствовать обморокам.
    • Тест наклона стола. Если у вас нет проблем с сердцем, которые вызывают обморок, ваш врач может посоветовать вам пройти тест с наклоном стола. Во время теста вы лежите на спине на столе, который меняет положение, наклоняя вас вверх под разными углами.Техник контролирует ваш сердечный ритм и артериальное давление во время теста, чтобы увидеть, влияет ли на них изменение вашей позы.

    Дополнительная информация

    Показать дополнительную информацию

    Лечение

    В большинстве случаев вазовагального обморока лечение не требуется. Ваш врач может помочь вам определить триггеры обморока и обсудить способы их избежать.

    Однако, если вы испытываете вазовагальные обмороки достаточно часто, чтобы ухудшать качество вашей жизни, ваш врач может предложить попробовать одно или несколько из следующих средств:

    • Лекарства. Препарат флудрокортизона ацетат, который обычно используется для лечения низкого кровяного давления, может помочь предотвратить вазовагальный обморок. Также можно использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
    • Терапия. Ваш врач может порекомендовать способы уменьшить скопление крови в ногах. Это могут быть упражнения для ног, ношение компрессионных чулок или напряжение мышц ног в положении стоя. Вам может потребоваться увеличить количество соли в вашем рационе, если у вас обычно нет высокого кровяного давления.Избегайте длительного стояния — особенно в жарких и многолюдных местах — и пейте много жидкости.
    • Хирургия. В очень редких случаях установка электрического кардиостимулятора для регулирования сердцебиения может помочь некоторым людям с вазовагальным обмороком, которым не помогли другие методы лечения.

    Подготовка к приему

    Рекомендуется подготовиться к приему, чтобы максимально эффективно проводить время с врачом.

    Что вы можете сделать

    • Запишите подробности своих симптомов, включая любые триггеры, которые могли вызвать у вас обморок.
    • Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые вы принимаете.
    • Запишите вопросы , которые вы хотите задать своему врачу, включая вопросы о возможных тестах и ​​лечении.

    Чего ожидать от врача

    Ваш врач может задать вам следующие вопросы:

    • Что вы делали перед обмороком?
    • Какие признаки и симптомы, если таковые были, у вас были до того, как вы упали в обморок?
    • Вы когда-нибудь падали в обморок? Если да, то что вы делали до того, как упали в обморок?
    • Вы недавно начали принимать новое лекарство?
    • Были ли у вас травмы головы?
    • Умер ли кто-нибудь в вашей семье внезапно от проблем с сердцем?

    Февраль19, 2021

    Показать ссылки

    1. Halter JB, et al., Eds. Обморок. В: Гериатрическая медицина и геронтология Хаззарда. 7-е изд. Макгроу Хилл; 2017. https://accessmedicine.mhmedical.com. Проверено 11 декабря 2020 г.
    2. Бендитт Д. и др. Рефлекторный обморок у взрослых и подростков: клинические проявления и диагностическая оценка. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 11 декабря 2020 г.
    3. Benditt D, et al. Рефлекторные обмороки у взрослых и подростков: лечение.https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 11 декабря 2020 г.
    4. Goldman L, et al., Eds. Подходите к пациенту с подозрением на аритмию. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 26-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. Проверено 11 декабря 2020 г.
    5. Обморок. Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/symptoms-of-cardiovascular-disorders/syncope?query=syncope#. Проверено 11 декабря 2020 г.

    Связанные

    Связанные процедуры

    Показать другие связанные процедуры

    Продукты и услуги

    Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

    Диагностика и лечение обморока

    Сердце.2007 Янв; 93 (1): 130–136.

    Для корреспонденции: профессору Микеле Бриньоле
    Отделение кардиологии и Центр аритмологии, Больница Тигуллио, 16033 Лаванья, Италия; [email protected]

    Ключевые слова: аритмии, электрокардиограмма, нейроопосредованные синкопе, ортостатическая гипотензия, синкопе

    Copyright © 2007 Издательская группа BMJ и Британское сердечно-сосудистое общество
    Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    При обследовании пациентов с обмороками важнейшим первым шагом является подробный анамнез.Необходима диагностическая стратегия, основанная на первоначальной оценке. Важность первоначальной оценки выходит далеко за рамки ее способности поставить диагноз, поскольку она определяет наиболее подходящие последующие пути диагностики и оценку риска.

    ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ

    В соответствии с Руководством по обморокам Европейского общества кардиологов (ESC) 1 , 2 «первоначальная оценка» пациента с обмороком состоит в тщательном осмотре. анамнез и физическое обследование, включая измерения ортостатического артериального давления и стандартную электрокардиограмму (ЭКГ).

    При первичной оценке необходимо ответить на три ключевых вопроса:

    • Связана ли потеря сознания с обмороком или нет? Дифференциация истинного обморока от «несинкопальных» состояний, связанных с реальной или очевидной преходящей потерей сознания, обычно является первой диагностической проблемой и влияет на последующую диагностическую стратегию.

    • Есть ли в анамнезе особенности, позволяющие предположить диагноз? Только точный сбор анамнеза является ключевым этапом и часто приводит к постановке диагноза или может предложить стратегию оценки.

    • Присутствует или отсутствует сердечное заболевание? Отсутствие признаков предполагаемого или явного заболевания сердца практически исключает сердечную причину обморока, за исключением обморока, сопровождаемого сердцебиением, который может быть вызван пароксизмальной тахикардией (особенно пароксизмальной наджелудочковой тахикардией). И наоборот, наличие сердечного заболевания при первоначальной оценке является сильным предиктором сердечной причины обморока, но его специфичность невысока, поскольку около половины пациентов с сердечными заболеваниями имеют не сердечную причину обморока. 3

    В таблице 1 представлена ​​клиническая классификация основных известных причин обмороков, предложенная Целевой группой по обморокам ESC. 1 , 2 Подразделение обморока основано на патофизиологии следующим образом:

    Таблица 1 Причины обморока

    игры, тяжелая атлетика) синдром удлиненного интервала QT, Bru Гада-синдром)

    Гипертензия легочной артерии

    • Перикардиальная гипертензия

    Нейрально-опосредованный (рефлекс)
    синкопальный общий обморок)
    — классический
    — неклассический
    • Синкопе сонной артерии
    • Ситуационный обморок
    — острый кашель
    — стимуляция желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, висцеральная боль)
    — мочеиспускание (после мочеиспускания)
    — после тренировки
    — послеобеденное
    • Глоссофарингеальная невралгия
    Ортостатический гипотония
    • Вегетативная недостаточность
    — синдромы первичной вегетативной недостаточности (например, чистая вегетативная недостаточность, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью)
    — синдромы вторичной вегетативной недостаточности (например, диабетическая нейропатия) амилоидная невропатия)
    — наркотики и алкоголь
    — после тренировки
    — после приема пищи
    • Истощение объема
    — кровотечение

    кровоизлияние, добавление Сердечные аритмии как основная причина
    • Дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии / тахикардии)
    • Заболевание атриовентрикулярной проводящей системы
    • Пароксизмальный суправентрикулярный синдром

    • Неисправность имплантированного устройства (кардиостимулятор, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)
    • Аритмия, вызванная лекарствами
    Структурная сердечная или легочная болезнь

    • Острый инфаркт миокарда / ишемия
    • Обструктивная кардиомиопатия
    • Миксома предсердий
    • Острая диссекция аорты
    Цереброваскулярный
    • Синдромы сосудистого обкрадывания
    • «Нейронно-опосредованный (рефлекторный) обморок» относится к рефлекторной реакции, которая при срабатывании вызывает расширение сосудов и / или брадилатацию; однако вклад каждого из этих двух факторов в системную гипотензию и гипоперфузию головного мозга может значительно различаться.Триггерные события могут значительно различаться у отдельных пациентов. «Классический вазовагальный обморок» опосредован эмоциональным или ортостатическим стрессом и может быть диагностирован путем сбора анамнеза. «Обморок каротидного синуса» определяется как обморок, который, согласно анамнезу, происходит в тесной связи со случайным механическим воздействием на каротидные синусы и может быть воспроизведен с помощью массажа каротидного синуса. «Ситуационный обморок» относится к тем формам нервно-опосредованного обморока, которые связаны с определенными сценариями (например, мочеиспускание, кашель, дефекация и т. Д.).Однако часто рефлекторные обмороки, опосредованные нервной системой, имеют «неклассические» проявления. Эти формы диагностируются по второстепенным клиническим критериям, исключению других причин обморока (отсутствие структурных заболеваний сердца) и положительному ответу на тест наклона или массаж каротидного синуса. Примеры неклассических вазовагальных обмороков включают эпизоды без явных триггерных событий или предупреждающих симптомов.

    • «Ортостатическая гипотензия» означает обморок, при котором вертикальное положение (чаще всего переход из положения сидя или лежа в вертикальное положение) вызывает артериальную гипотензию.Это происходит, когда вегетативная нервная система недееспособна и не может ответить на вызовы, вызванные вертикальным положением. Вторая основная причина — это «истощение объема», при котором автономная нервная система сама по себе не нарушена, но не может поддерживать кровяное давление из-за уменьшения циркулирующего объема. Обратите внимание, что вазовагальный обморок также может быть спровоцирован стоянием (например, солдаты теряют сознание на параде), но эти события сгруппированы как «нервно-опосредованные (рефлекторные) обмороки».

    • «Сердечные аритмии» могут вызывать снижение сердечного выброса, которое обычно происходит независимо от потребности кровообращения.

    • «Структурное заболевание сердца» может вызвать обморок, когда потребность в кровообращении перевешивает нарушение способности сердца увеличивать свою выработку.

    • Синдромы «кражи» редки, но могут вызывать обмороки, когда кровоснабжение отводится от мозга к другому органу (наиболее распространенным примером является так называемый «синдром подключичного обкрадывания»).

    В таблице 2 перечислены наиболее распространенные состояния, ошибочно принимаемые за причину обморока. Такая дифференциация имеет решающее значение, поскольку клиницист обычно сталкивается с пациентами, у которых внезапная потеря сознания была спровоцирована причинами, не связанными со снижением мозгового кровотока, такими как судороги и / или конверсионная реакция.Некоторые расстройства могут напоминать обморок двумя разными способами. У некоторых действительно теряется сознание, но механизм не связан с гипоперфузией головного мозга: эпилепсия, метаболические нарушения (включая гипоксию и гипогликемию) и интоксикации. При некоторых других расстройствах сознание утрачивается только внешне; это случай «психогенного псевдосинкопа», катаплексии и дроп-атак.

    Таблица 2 Причины несинкопальных приступов (обычно ошибочно диагностируемых как синкопальные состояния)

    Расстройства без нарушения сознания
    • Падения
    • Cataplex Падение атаки
    • Психогенный псевдосинкопе
    • Преходящие ишемические атаки (ТИА) каротидного происхождения
    Заболевания с частичной или полной потерей сознания
    нарушения обмена веществ • гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией
    • Эпилепсия
    • Интоксикация
    • Вертебро-базилярная ТИА

    Первоначальная оценка может привести к определенному диагнозу или предполагаемому диагнозу ) (рисунок 1).

    Рис. 1 Блок-схема, описывающая подход к оценке потери сознания на основе первоначальной оценки, предложенной Целевой группой по синкопальным состояниям Европейского общества кардиологов 1 , 2 . Дифференциация истинного обморока от других «несинкопальных» состояний, связанных с реальной или очевидной преходящей потерей сознания, обычно является первым диагностическим шагом и влияет на последующую диагностическую стратегию. Классификацию обмороков см. В таблице 1, а классификацию несинкопальных приступов — в таблице 2.Состояния, при которых результаты первичной оценки являются диагностическими для причины обморока и дальнейшая оценка не требуется, перечислены в качестве рекомендаций в разделе «Диагностическая стратегия, основанная на первоначальной оценке». Признаки, указывающие на сердечную или нервно-опосредованную причину обморока, перечислены в таблицах 3 и 4. Среди кардиологических исследований наиболее полезны эхокардиография, длительный электрокардиографический мониторинг, стресс-тест, электрофизиологическое исследование и имплантируемый петлевой регистратор.Среди нейроопосредованных исследований наиболее полезными являются тест наклона, массаж каротидного синуса и имплантируемый петлевой регистратор. Когда кардиологический диагноз не может быть подтвержден, обычно проводятся нервно-опосредованные тесты. После того, как обследование, как описано, завершено и причина обморока не определена, может потребоваться повторная оценка обследования. АД, артериальное давление; ЭКГ, электрокардиограмма.

    ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ

    Первоначальная оценка может привести к постановке определенного диагноза на основании симптомов, физических признаков или данных ЭКГ.При таких обстоятельствах дальнейшая оценка может не потребоваться, и лечение, если оно будет проводиться, может быть запланировано. Результаты первичной оценки чаще всего позволяют определить причину обморока в следующих ситуациях:

    • Классический вазовагальный обморок диагностируется, если связаны такие провоцирующие события, как страх, сильная боль, эмоциональное расстройство, использование инструментов или длительное стояние. с типичными продромальными симптомами.

    • Ситуационный обморок диагностируется, если обморок возникает во время или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания.

    • Ортостатический обморок диагностируется при наличии документально подтвержденной ортостатической гипотензии (определяемой как снижение систолического артериального давления ≥20 мм рт.ст. или снижение систолического артериального давления до <90 мм рт.ст.), связанное с обмороком или преинкопе.

    • Обморок, связанный с ишемией сердца, диагностируется при наличии симптомов с подтверждением ЭКГ острой ишемии с инфарктом миокарда или без него. Однако в этом случае может потребоваться дальнейшее определение специфической этиологии, вызванной ишемией (например, нервно-опосредованная гипотензия, тахиаритмия, атриовентрикулярная блокада, вызванная ишемией, и т. Д.).

    • Обморок, связанный с аритмией отрицательный хронотропный эффект

    • атриовентрикулярная блокада Mobitz II второй степени или третьей степени

    • чередующаяся блокада левой и правой ножек пучка Гиса

    • быстрых пароксизмальных наджелудочковых 9 наджелудочковых

      Неисправность кардиостимулятора с сердечными паузами

    Однако важно помнить, что обмороки часто бывают многофакторными.Последнее особенно актуально для пожилых людей. Таким образом, следует внимательно рассмотреть множество потенциальных взаимодействующих факторов (например, диуретики у пожилых пациентов, уже предрасположенных к ортостатической гипотензии, ишемия миокарда на фоне умеренного стеноза аорты и т. Д.).

    ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ ДИАГНОЗ

    Обычно первоначальная оценка приводит к подозрению на диагноз, когда присутствуют одна или несколько характеристик, перечисленных в таблицах 3 и 4, которые необходимо подтвердить тестами (таблица 5).

    Таблица 3 Клинические признаки, указывающие на конкретные причины обморока

    После внезапного неожиданного неприятного вида, звука, запаха или боли

    Кардиальный обморок порок сердца

    упражнения

    Нейронно-опосредованный обморок
    • Отсутствие сердечной болезни
    • Длительный анамнез обморока

    • Длительное нахождение или скопление людей в жарких местах
    • Тошнота, рвота, связанная с обмороком
    • Во время или в состоянии всасывания после еды
    • При повороте головы, давлении на сонную пазуху (как при опухолях, бритье, тугом воротнике)
    • После нагрузки
    Обморок, вызванный ортостатической гипотонией
    • После вставания
    • Временная взаимосвязь с началом приема лекарств, приводящая к гипотонии или изменениям состояния организма. f дозировка
    • Длительное нахождение, особенно в многолюдных и жарких местах
    • Наличие вегетативной нейропатии или паркинсонизма
    • После нагрузки
    Сердечный обморок 168
    • Во время нагрузки или лежа на спине
    • До сердцебиения или сопровождался болью в груди
    • Внезапная смерть в семейном анамнезе
    Цереброваскулярный обморок
    • Различия артериального давления или пульса в двух руках

    Таблица 4 Отклонения ЭКГ, предполагающие аритмический синкопе

    • Бифасцикулярная блокада (определяется как блокада левой ножки пучка Гиса) блокада пучка Гиса в сочетании с левым t передняя или левая задняя фасцикулярная блокада)
    • Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (продолжительность QRS ≥0.12 с)
    • Атриовентрикулярная блокада Mobitz I второй степени
    • Бессимптомная синусовая брадикардия (<50 уд / мин) или синоатриальная блокада
    • Предварительно возбужденные комплексы QRS
    • Паттерн блокады правой ножки пучка Гиса с элевацией ST в отведениях V1 – V3 (синдром Бругада)
    • Отрицательные зубцы T в правых прекардиальных отведениях, волны эпсилон и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную дисплазию правого желудочка

    • Зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда

    Таблица 5 Самые полезные и менее полезные тесты

    9016

    Кардиотест

    Магнитный резонанс Эпилепсия и ТИА
    Тест Подозреваемый диагноз
    Самый полезный массаж

    Нейронно-опосредованный
    Тест наклона Нейронно-опосредованный
    Эхокардиограмма Сердечная
    Холтеровское мониторирование / внешняя петля Сердечная
    Электрофизиологическая петля Сердечная самописец
    Нейронно-опосредованная и сердечная
    Менее полезна (показана только в отдельных случаях) Электроэнцефалография Эпилепсия и ТИА
    Компьютерная томография головного мозга Эпилепсия и ТИА

    Каротидная допплерография Эпилепсия и ТИА
    Коронарная ангиография Сердечная
    Компьютерная томография легких / сцинтиграфия x -луч Сердечный
    Ультразвуковое исследование брюшной полости Сопутствующие заболевания

    Наличие подозреваемого или определенного сердечного заболевания связано с более высоким риском аритмий и смертности в течение одного года.Этим пациентам рекомендуется кардиологическое обследование (эхокардиография, стресс-тестирование, электрофизиологическое исследование и длительный мониторинг ЭКГ, включая петлевой самописец).

    Если кардиологическое обследование не выявляет аритмию как причину обморока, обследование на нервно-опосредованные синдромы рекомендуется только при рецидивирующих или тяжелых обмороках. Он включает в себя проверку наклона, массаж каротидного синуса и мониторинг ЭКГ и часто дополнительно требует имплантации имплантируемого петлевого регистратора (ILR).У большинства пациентов с единичными или редкими эпизодами в этой ситуации высока вероятность нервно-опосредованного обморока, и тесты для подтверждения обычно не нужны.

    Неврологическое заболевание может вызывать временную потерю сознания (например, некоторые судороги), но почти никогда не бывает причиной обморока. Таким образом, у некоторых пациентов может потребоваться неврологическое обследование, чтобы отличить приступы от обморока, но они не должны рассматриваться как важные элементы при оценке основы истинного обморока.Возможный вклад электроэнцефалографии (ЭЭГ), компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга заключается в выявлении аномалий, вызванных эпилепсией; нет никаких конкретных результатов ЭЭГ для какой-либо потери сознания, кроме эпилепсии. Соответственно, несколько исследований убедительно показали, что мониторинг ЭЭГ малоэффективен у неотобранных пациентов с обмороком. Таким образом, ЭЭГ не рекомендуется пациентам, у которых обмороки являются наиболее вероятной причиной преходящей потери сознания.Каротидные ТИА не сопровождаются потерей сознания. Таким образом, ультразвуковая допплерография сонной артерии не требуется пациентам с обмороком. 4

    В случае подтверждения диагноза можно начинать лечение; в противном случае может оказаться полезным процесс переоценки.

    НЕИЗВЕСТНЫЙ ДИАГНОЗ

    Причина обморока может остаться невыясненной после первоначальной оценки. Стратегия варьируется в зависимости от тяжести и частоты эпизодов (рис. 1). Для пациентов с необъяснимыми обмороками наиболее вероятный диагноз — нервно-опосредованный, для чего соответствующие тесты описаны выше.Большинство пациентов с единичными или редкими эпизодами в этой категории, вероятно, имеют нервно-опосредованные обмороки, и тесты для подтверждения обычно не нужны.

    ПОВТОРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

    После того, как оценка завершена и причина обморока не определена, необходима повторная оценка исследования, поскольку малозаметные находки или новая историческая информация могут изменить стратегию. Повторное обследование может состоять из получения дополнительных сведений из истории болезни и повторного обследования пациента, проведения ИЛР, если оно не проводилось ранее, а также обзора всего обследования.Если появляются новые ключи к разгадке возможных сердечных или неврологических заболеваний, рекомендуется дальнейшее кардиологическое и неврологическое обследование. В этих обстоятельствах может быть полезна консультация с соответствующими специалистами. Психиатрическое обследование рекомендуется пациентам с частыми рецидивирующими обмороками, у которых есть много других соматических жалоб, и первоначальное обследование вызывает опасения по поводу стресса, беспокойства и возможных других психических расстройств.

    ДИАГНОСТИКА И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПРИЧИН SYNCOPE

    Исследование EGSYS 5 представляло собой проспективную систематическую оценку — основанную на строгом соблюдении Руководства по синкопальным состояниям ESC — последовательных пациентов, направленных с обмороком в отделения неотложной помощи нескольких общих больницы.Исследование EGSYS было направлено на оценку лечения обмороков, как это недавно было определено в рекомендациях ESC. 2 , 3 Результаты этого исследования, вероятно, позволяют оценить существующие стандарты лечения обмороков. Определенный диагноз был установлен у 98% (необъяснимый у 2%): нейроопосредованные обмороки составляли 66% диагнозов, ортостатическая гипотензия 10%, первичные аритмии 11%, структурные сердечные или сердечно-легочные заболевания 5% и несинкопальные приступы 6 % (рис. 2). Первоначальная оценка установила диагноз в 50% случаев.Госпитализация для лечения обморока была целесообразной в 25% случаев и потребовалась по другим причинам еще в 13% случаев. Среднее время пребывания в стационаре составляло 5,5 дней (межквартильный размах 3–9 дней). Помимо первоначальной оценки, среднее значение (SD) 1,9 (1,1) соответствующих тестов на каждого пациента было выполнено у 193 пациентов и привело к окончательному диагнозу у 182 из них (94%). Это исследование показало, что стандартизированный метод лечения обмороков, основанный на рекомендациях, улучшил общую диагностическую ценность и снизил количество госпитализаций, потребление ресурсов и общие затраты по сравнению с предыдущими популяционными исследованиями. 6 , 7 , 8 , 9 , 10

    Рисунок 2 Распространенность причин обморока в исследовании EGSYS ‐ 2. 5 Исследование EGSYS было направлено на оценку лечения обмороков в соответствии с недавно определенными рекомендациями ESC. 1 , 2 Результаты этого исследования, вероятно, представляют собой современный стандарт лечения обмороков. ОИМ, острый инфаркт миокарда; ВНС, вегетативная нервная система; AV, атриовентрикулярный; HOCM, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; СВТ, наджелудочковая тахиаритмия; ТИА, преходящая ишемическая атака; ЖТ, желудочковая тахикардия.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Потребность в специфическом лечении, управляемом механизмами

    Основной проблемой при использовании диагностических тестов является то, что обморок является временным симптомом, а не заболеванием. Обычно во время обследования пациенты не имеют симптомов, и возможность зафиксировать спонтанное событие во время диагностического тестирования редка. Такое рассуждение неизбежно ведет к неуверенности в установлении причины. Установление основы для обморока (то есть определение «диагноза») является предпосылкой для консультирования пациентов относительно прогноза и разработки эффективной стратегии лечения.Однако постановка диагноза может быть трудной и часто сопровождается проведением дорогостоящих и зачастую бесполезных диагностических процедур. Конечная цель диагностического тестирования — установить достаточно сильную корреляцию между синкопальными состояниями и обнаруженными аномалиями, чтобы можно было как оценить прогноз, так и начать соответствующий план лечения. Знание того, что происходит во время спонтанного обморока, в идеале является золотым стандартом для оценки обморока. По этой причине вполне вероятно, что ILR будут приобретать все большее значение в оценке состояния пациента с обмороком, и их использование будет все более целесообразным вместо многих текущих традиционных исследований или перед ними.Такой подход на ранней стадии ILR подразумевает необходимость тщательной первоначальной стратификации риска, чтобы исключить из такой стратегии пациентов с потенциально опасными для жизни состояниями.

    Нейроопосредованный (рефлекторный) обморок

    Пациентам, обращающимся за медицинской помощью после вазовагального обморока, требуются заверения и разъяснения относительно характера заболевания и недопущения триггерных событий. Как правило, для большинства пациентов достаточно просвещения и уверенности. Другими мерами первой линии для предотвращения рецидивов обмороков являются изменение или прекращение лечения гипотензивными препаратами при сопутствующих состояниях и недопущение триггерных ситуаций.Лечение не требуется пациентам, перенесшим единичный обморок и не имевшим обморока в условиях высокого риска. 1 , 2

    Дополнительное лечение может потребоваться в условиях высокого риска или высокой частоты, когда:

    • обмороки очень часты — например, изменяют качество жизни

    • обмороки рецидивируют и непредсказуемы ( отсутствие предупреждающих симптомов) и подвергает пациентов «высокому риску» травм

    • Обморок возникает во время преследования деятельности «высокого риска» (например, вождение, работа с машинами, полет, соревнования по легкой атлетике и т. д.).

    Немедикаментозные «физические» методы лечения становятся новым методом лечения вазовагальных обмороков. У высокомотивированных пациентов с рецидивирующими вазовагальными симптомами назначение постепенно увеличивающихся периодов принудительной вертикальной позы (так называемая «тренировка наклона») может уменьшить рецидивы обмороков. Однако этому лечению препятствует низкая приверженность пациентов к продолжению программы тренировок в течение длительного периода. 11 Два недавних клинических испытания 12 , 13 показали, что изометрические маневры противодавления ног (скрещивание ног) или рук (хват и напряжение рук) могут вызвать значительное повышение артериального давления во время фаза надвигающегося вазовагального обморока, которая в большинстве случаев позволяет пациенту избежать или отсрочить потерю сознания.

    Для лечения вазовагального обморока использовались многие препараты (β-адреноблокаторы, дизопирамид, скополамин, клонидин, теофиллин, флудрокортизон, эфедрин, этилефрин, мидодрин, клонидин, ингибиторы обратного захвата серотонина и т. Д.). В целом, хотя результаты неконтролируемых или краткосрочных контролируемых исследований были удовлетворительными, долгосрочные плацебо-контролируемые проспективные исследования не продемонстрировали каких-либо преимуществ активного препарата по сравнению с плацебо. β-адреноблокаторы не показали эффективности в пяти из шести долгосрочных контролируемых исследований. 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 Сосудосуживающие препараты потенциально более эффективны при ортостатической гипотензии, вызванной вегетативной дисфункцией, чем при нервно-опосредованном обмороке. Этилефрин оказался неэффективным. 20 На сегодняшний день недостаточно данных в поддержку использования любого другого фармакологического лечения вазовагального обморока.

    Роль кардиостимуляции при вазовагальных обмороках еще не установлена.У неотобранных пациентов с положительным наклоном стимуляция вазовагального обморока дала противоречивые результаты. Объединение результатов пяти рандомизированных контролируемых исследований: , 21, , , 22, , , 23, , , 24, , , 25, , синкопе рецидивировали у 21% пациентов с ЭКС и у 44% пациентов без ЭКС. В частности, эффективность кардиостимулятора была поставлена ​​под сомнение после того, как в двух недавних контролируемых испытаниях не удалось доказать превосходство кардиостимуляции над плацебо у неотобранных пациентов с положительным тестом наклона. 24 , 25 Кажется, что кардиостимуляция может быть эффективной у некоторых, но не у всех пациентов. Это неудивительно, если учесть, что кардиостимуляция, вероятно, эффективна при асистолическом рефлексе, но не играет никакой роли в борьбе с гипотонией, которая часто является доминирующим рефлексом при нервно-опосредованных обмороках. Недавнее исследование с использованием ILR в качестве стандарта 26 показало, что только около половины пациентов имели асистолическую паузу, зафиксированную во время спонтанного обморока. Новая стратегия отсрочки лечения до тех пор, пока не будет задокументирована ILR механизма обморока с кардиостимуляцией, ограниченная теми пациентами, у которых была асистолия во время обморока, оказалась очень эффективной за счет снижения частоты рецидивов обморока с 90% до абсолютного значения 5. % через год. 27 Следует подчеркнуть, что решение об имплантации кардиостимулятора должно приниматься в клиническом контексте доброкачественного состояния, которое часто встречается у молодых пациентов. Таким образом, кардиостимуляция должна быть ограничена как последнее средство для очень небольшой части пациентов, страдающих тяжелым вазовагальным обмороком.

    Стимуляция сердца, по-видимому, полезна при синдроме каротидного синуса, и, хотя было проведено только одно относительно небольшое рандомизированное контролируемое исследование, кардиостимуляция признана лечением выбора, когда задокументирована брадикардия. 1 , 2 Однокамерная стимуляция предсердий не подходит при вазовагальном обмороке, а двухкамерная стимуляция обычно предпочтительнее однокамерной желудочковой стимуляции.

    Диагностика и лечение обморока: ключевые моменты

    • Отправной точкой для оценки обморока является «начальная оценка», которая включает сбор анамнеза и физикальное обследование, включая измерения ортостатического артериального давления и стандартную электрокардиограмму

    • Начальная оценка может привести к определенному диагнозу или подозрению на диагноз, который должен быть подтвержден соответствующими диагностическими тестами, или отсутствие диагноза

    • Стратегия оценки варьируется в зависимости от тяжести и частоты эпизодов, а также наличия или отсутствия сердечного заболевания

    • В целом отсутствие подозреваемого или определенного сердечного заболевания исключает сердечную причину обморока

    • И наоборот, наличие сердечного заболевания является сильным предиктором сердечной причины обморока и практически включает все сердечные обмороки, но его специфичность низкая, примерно у половины пациентов с сердечными заболеваниями У всех есть не сердечная причина обморока.

    • Определение механизма обморока является предварительным условием для консультирования пациентов относительно прогноза и разработки эффективного лечения, специфичного для каждого механизма

    • Большинству пациентов с обмороком требуется только уверенность и просвещение относительно характера заболевания и предотвращение триггерных событий

    Ортостатическая гипотензия

    Лекарственная вегетативная недостаточность, вероятно, является наиболее частой причиной ортостатической гипотензии.Основная стратегия лечения — устранение возбудителей болезни, в основном диуретиков и вазодилататоров. Алкоголь также часто ассоциируется с ортостатической непереносимостью. 1 , 2

    Дополнительные принципы лечения, используемые по отдельности или в комбинации, подходят для рассмотрения на индивидуальной основе пациента 1 , 2 :

    • хроническое увеличение внутрисосудистого объема путем поощрения более чем нормальное потребление соли и потребление жидкости 2–2 раза.5 литров в сутки.

    • флудрокортизон в низкой дозе (0,1–0,2 мг в день)

    • поднятие изголовья кровати на блоках для разрешения гравитационного воздействия во время сна фиксаторы для живота и / или чулки или одежда для поддержки высоты талии

    • вводят физические контрманевры, такие как скрещивание ног, захват или приседание

    • использование препаратов, повышающих периферическое сопротивление (мидодрин 5–15 мг три раза в день).

    Сердечная аритмия как основная причина

    Обморок, вызванный сердечной аритмией, должен получать лечение, соответствующее причине, у всех пациентов, у которых это опасно для жизни и существует высокий риск травмы.

    Лечение может быть оправдано, если:

    • причина аритмии не была окончательно продемонстрирована, но диагноз угрожающей жизни аритмии предполагается на основании суррогатных данных

    • виновная аритмия выявлена, но не опасна для жизни или представляющий высокий риск травмы.

    Стимуляция сердца, имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы и катетерная абляция — обычные методы лечения обморока, вызванного сердечной аритмией, в зависимости от механизма обморока.

    Структурная болезнь сердца или сердечно-легочного заболевания

    Лечение лучше всего направлено на улучшение конкретного структурного поражения или его последствий.

    .

    Сноски

    В соответствии с руководящими принципами EBAC / EACCME, все авторы, участвующие в образовании в Heart , раскрыли потенциальные конфликты интересов, которые могут вызвать предвзятость в статье

    Ссылки

    1.Бриньоле М., Альбони П., Бендитт Д. и др. Рекомендации по ведению (диагностике и лечению) обмороков — обновление 2004 г. Europace 20046467–537. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бриньоле М., Альбони П., Бендитт Д. и др. Руководство по ведению (диагностике и лечению) обморока — Обновление 2004 г. — Краткое изложение и рекомендации. Eur Heart J 2004252054–2072. Ссылки 1 и 2 представляют собой важные согласованные документы, описывающие стандартизированную стратегию оценки и лечения пациентов с обмороком [PubMed] [Google Scholar] 3.Alboni P, Brignole M, Menozzi C. и др. Диагностическая ценность истории болезни у пациентов с обмороками с сердечными заболеваниями или без них. Дж. Ам Колл Кардиол 2001371921–1928. [PubMed] [Google Scholar] 4. Линцер М., Ян Э., Эстес М. и др. Диагностика обморока. Часть II: необъяснимые обмороки. Ann Intern Med. 1997; 12776–86. [PubMed] 5. Бриньоле М., Меноцци С., Бартолетти А. и др. Новое лечение обморока. Проспективная систематическая оценка пациентов, срочно направленных в больницы общего профиля, на основе рекомендаций.Eur Heart J 20062778–82. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аммирати Ф., Коливикки Ф., Минарди Г. и др. Больничное ведение обморока: исследование OESIL. G Ital Cardiol 199929533–539. [PubMed] [Google Scholar] 7. Disertori M, Brignole M, Menozzi C. и др. Лечение обморока, направленное на неотложную помощь в больницы общего профиля. Europace 20035283–291. [PubMed] [Google Scholar] 8. Фарвелл Д. Дж., Салк А. Н. Улучшает ли использование диагностического протокола обморока исследование и лечение обморока? Сердце 20049052–58.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Blanc J J, L’Her C, Touiza A. et al Проспективная оценка и исход пациентов, госпитализированных по поводу обморока в течение 1 года. Eur Heart J 200223815–820. [PubMed] [Google Scholar] 10. Аммирати Ф., Коливикки Ф., Сантини М. Диагностика обморока в клинической практике. Внедрение упрощенного диагностического алгоритма в многоцентровом проспективном исследовании — исследовании OESIL 2 (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 200021935–940.[PubMed] [Google Scholar] 11. Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H. и др. Тренировка наклона: новое лечение рецидивирующего нейрокардиогенного обморока или тяжелой ортостатической непереносимости. Pacing Clin Electrophysiol 199821193–196. Первое описание нового метода лечения вазовагального обморока — тренировки наклона. [PubMed] [Google Scholar] 12. Brignole M, Croci F, Menozzi C. et al Изометрические маневры противодавления руки для прерывания надвигающегося вазовагального обморока. Дж. Ам Колл Кардиол 2002402054–2060. [PubMed] [Google Scholar] 13.Krediet P, van Dijk N, Linzer M. и др. Управление вазовагальным обмороком: контроль или прерывание обморока путем скрещивания ног и напряжения мышц. Обращение 20021061684–1689. Первое описание еще одного нового метода лечения вазовагального обморока — физических упражнений. [PubMed] [Google Scholar] 14. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L. et al Контролируемое испытание острой и долгосрочной медикаментозной терапии при нервно-опосредованных обмороках, вызванных наклоном. Am J Cardiol 199270339–342. [PubMed] [Google Scholar] 15.Шелдон Р., Роуз С., Фланаган П. и др. Влияние бета-блокаторов на время до первого рецидива обморока у пациентов после положительного теста с наклоном изопротеренола. Am J Cardiol 199678536–539. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ди Джероламо Э., Ди Иорио С., Сабатини П. и др. Эффекты различных методов лечения по сравнению с отсутствием лечения при нейрокардиогенных обмороках. Cardiologia 199843833–837. [PubMed] [Google Scholar] 17. Flevari P, Livanis E, Theodorakis G. и др. Вазовагальные обмороки: проспективная, рандомизированная, перекрестная оценка эффектов пропранолола, надолола и плацебо на рецидивы обмороков и самочувствие пациентов.Дж. Ам Колл Кардиол 200240499–504. [PubMed] [Google Scholar] 18. Madrid A, Ortega I, Rebollo G J. et al Отсутствие эффективности атенолола для профилактики нейронно-опосредованных обмороков в популяции с сильными симптомами: проспективное двойное слепое, рандомизированное и плацебо-контролируемое исследование. J Am Coll Cardiol 200137554–557. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показывающее отсутствие преимуществ лечения β-блокаторами при вазовагальных обмороках. [PubMed] [Google Scholar] 19. Вентура Р., Маас Р., Зейдлер Д. и др. Рандомизированное и контролируемое пилотное исследование β-адреноблокаторов для лечения рецидивирующих обмороков у пациентов с положительным или отрицательным ответом на тест наклона головы вверх.Стимуляция Clin Electrophysiol 200225816–821. [PubMed] [Google Scholar] 20. Raviele A, Brignole M, Sutton R. et al Эффект этилефрина в предотвращении рецидивов синкопальных состояний у пациентов с вазовагальными обмороками: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Международное исследование вазовагальных обмороков. Тираж: 19999

    –1457. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показывающее отсутствие преимуществ лечения препаратами альфа-агонистов при вазовагальных обмороках. [PubMed] [Google Scholar] 21. Саттон Р., Бриньоль М., Меноцци К. et al. Двухкамерная кардиостимуляция в лечении нервно-опосредованных кардиоингибиторных обмороков с положительным наклоном. Кардиостимулятор против отсутствия терапии: многоцентровое рандомизированное исследование, Circulation 2000102294–299. [PubMed] [Google Scholar] 22. Коннолли С. Дж., Шелдон Р., Робертс Р. С. и др. Исследователи исследования вазовагального кардиостимулятора. Североамериканское исследование вазовагальных кардиостимуляторов (VPS): рандомизированное испытание постоянной кардиостимуляции для профилактики вазовагальных обмороков, J Am Coll Cardiol 19993316–20. [PubMed] [Google Scholar] 23.Аммирати Ф., Коливикки Ф., Сантини М. и др. Постоянная кардиостимуляция по сравнению с медикаментозным лечением для предотвращения повторных вазовагальных обмороков. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Тираж 200110452–57. [PubMed] [Google Scholar] 24. Коннолли С. Дж., Шелдон Р., Торп К. и др. для исследователей VPS II. Терапия с помощью кардиостимулятора для предотвращения обмороков у пациентов с рецидивирующим тяжелым вазовагальным обмороком: второе исследование вазовагального кардиостимулятора (VPS II), JAMA 200328–2229.Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показывающее отсутствие преимуществ кардиостимуляции у пациентов с невыбранными вазовагальными синкопальными состояниями с положительным наклоном. [PubMed] [Google Scholar] 25. Raviele A, Giada F, Menozzi C. et al Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование постоянной кардиостимуляции для лечения рецидивирующего вазовагального обморока, вызванного наклоном. Исследование вазовагальных обмороков и стимуляции (SYNPACE). Eur Heart J 2004251541–1548. [PubMed] [Google Scholar] 26. Moya A, Brignole M, Menozzi C. et al Механизм обморока у пациентов с изолированным обмороком и у пациентов с обмороком с положительным наклоном.Циркуляция 20011041261–1267. Это исследование с использованием имплантируемого петлевого самописца показало, что у половины пациентов с вазовагальным обмороком с положительным наклоном наблюдается длительная асистолическая пауза во время спонтанного обморока, и что нет никакой разницы между этими пациентами и пациентами с Изолированный обморок с отрицательным наклоном. [PubMed] [Google Scholar] 27. Brignole M, Sutton R, Menozzi C. et al Раннее применение имплантируемого петлевого регистратора позволяет проводить эффективную специфическую терапию у пациентов с рецидивирующим подозрением на нейроопосредованный обморок.Eur Heart J 2006271085–1092. Это исследование показало, что стратегия ранней имплантации имплантируемого петлевого регистратора и специфической терапии с отсрочкой до документирования механизма обморока является безопасной и очень эффективной. [PubMed] [Google Scholar]

    Обморок, обморок и обморок

    Сопутствующий первичной медицинской помощи Расстройство ЦНС. 2011; 13 (4): PCC.11f01187.

    J. Carl Pallais, MD, MPH, Steven C. Schlozman, MD, Alberto Puig, MD, PhD, John J. Purcell, MD, и Theodore A. Stern, MD Соответствующий автор.

    Автор, ответственный за переписку : Теодор А. Стерн, доктор медицины, Департамент психиатрии, Массачусетская больница общего профиля, Fruit St, WRN 605, Бостон, Массачусетс 02114.

    Авторские права © 2011, Physician Postgraduate Press, Inc.

    Have you Вы когда-нибудь интересовались, насколько серьезны или могут быть обмороки, обмороки и обмороки? Вы задавались вопросом, можно ли, когда и как улучшить эти условия? Вы когда-нибудь задумывались, как лучше всего лечить пациента с одним или несколькими эпизодами обморока? Если да, то следующий пример из практики должен послужить полезным стимулом для обсуждения.

    CASE VIGNETTE

    Г-жа А., 28-летняя одинокая женщина с приступами обморока в течение нескольких месяцев, была осмотрена для оценки тревожности. Она казалась спортивной и подходящей для межличностных отношений. Она работала в сфере финансовых услуг (где добивалась успеха и продвигалась по службе), а в свободное время каталась с женской командой по роллер-дерби.

    Большинство эпизодов головокружения и временами обморока случались во время разминки перед играми в роллер-дерби. Она проработала в команде около 18 месяцев.Через 12 месяцев ее катание улучшилось до такой степени, что ее попросили взять на себя роль «глушилки». В роллер-дерби у каждой команды по 2 глушителя. Фигуристы обеих команд составляют «стаю». Джаммеры начинают позади стаи и с помощью товарищей по команде пытаются освободиться от стаи, а затем обогнать ее или обогнать. Глушители набирают очки, проезжая мимо членов противоположной команды. После катания на коньках в качестве глушилки в течение нескольких игр г-жа А. начала испытывать головокружение во время разминки и в нескольких случаях теряла сознание менее чем на 30 секунд.

    Анамнез г-жи А. отличался ювенильным диабетом (от которого она много лет принимала инсулин) и пролапсом митрального клапана. После нескольких эпизодов обморока она связалась со своим врачом, который проверил различные анализы крови (например, Chem-7, тесты функции щитовидной железы, общий анализ крови [CBC]) и направил ее к кардиологу. Результаты стресс-теста и холтеровского монитора были ничем не примечательными. Когда г-жа А. вернулась к катанию в стае, ее эпизоды прекратились. Семейный анамнез г-жи А. показал, что один из двух братьев и сестер ее отца, брат, внезапно умер в возрасте 40 лет.

    Ее родители, оба отличные спортсмены, познакомились, играя в теннис в колледже. Неудивительно, что г-жа А. была очень хорошей спортсменкой; она играла в теннис с детства и довольно успешно занималась спортом до подросткового возраста. Затем, когда г-жа А начала играть в региональных турнирах, она начала проигрывать матчи, будучи значительно впереди. Она сообщила, что по мере приближения этих турниров чувствовала себя все более тревожной, и особенно тревожилась по мере продвижения к раунду чемпионата.Отец г-жи А. настоял на том, чтобы она прошла обширное медицинское обследование, и организовал проверку уровня глюкозы во время тренировок и матчей. Она также играла в школьный футбол и была опытным защитником. Однако, когда тренер перевел ее на позицию форварда, она сильно забеспокоилась (как на тренировке, так и перед играми) и вспомнила, как чувствовала головокружение во время разминки. После поступления в колледж г-жа А. перестала заниматься командными видами спорта. Тем не менее, она регулярно бегала.Роллер-дерби ознаменовало возвращение г-жи А в организованные соревновательные виды спорта.

    Клинические точки

    • ♦ Знание предрасполагающих факторов и патофизиологических оснований может помочь в оценке и лечении обморока.

    • ♦ Измерение основных показателей жизнедеятельности, тщательная регистрация ортостатической / постуральной частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также базовая метаболическая панель, полный анализ крови и электрокардиограмма должны быть частью первоначальной оценки обморока.

    • ♦ К сожалению, примерно от 20% до 40% эпизодов, которые проявляются как временная потеря сознания, остаются необъясненными, отчасти потому, что оценка этих эпизодов основана на ретроспективной информации.

    Г-жа А. понятия не имела, почему она беспокоилась и что стало причиной ее обморока. Она прошла курс краткой запланированной психотерапии, нацеленной на ее эмоциональную и физиологическую реакцию на агрессию и победу. Г-жа А. использовала эту возможность, чтобы раскрыть аспекты своих отношений с отцом и его потребность в ней, чтобы преуспеть.Ей стало намного удобнее добиваться своих целей, и приступы обмороков прекратились.

    КАК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОБУЧЕНИЕ, ОБУЧЕНИЕ И СИНКОП?

    Обморок , медицинский термин, обозначающий обморок / затемнение, традиционно характеризуется внезапной и временной потерей сознания (со спонтанным восстановлением), вызванной недостаточной доставкой кислорода в мозг (через гипотонию или другие механизмы). 1 Обморок — это слово, которое часто вызывает страх у пациентов и их врачей, и это состояние часто приводит к госпитализации для дальнейшего обследования.Термин обморок (более знакомый неспециалистам) менее пугающий и редко приводит к госпитализации в медицинское учреждение. Эти состояния отличаются от пресинкопа или почти обморока, во время которых человек может вспомнить проявления (например, головокружение, нечеткость зрения, слабость, падение). Его признаки и симптомы включают бледность, учащенное дыхание, тошноту и слабость (особенно в конечностях, что заставляет большинство людей сесть, если для этого есть время).

    Обморок, связанный с различными недугами, был признан проблемой на протяжении веков ().Это было описано Гиппократом (в его Афоризмах ) 2 , 3 как «отключение», а позже Галеном 4 как внезапное падение жизненных сил или падение в обморок. Изображения обмороков и обмороков изобилуют искусством (например, Эстер Тинторетто до Ахашвероша ) 5 и были предметом карикатур и юмора (например, карикатуры на обмороки, найденные на CartoonStock.com), а также популярные видео на YouTube. (например, потерявших сознание коз).

    Таблица 1

    Распространенные причины преходящей потери сознания

    8 8 7

    7

    Расслоение аорты 7

    7

    9 Подключичное обкрадывание также часто участвуют)

    9118 9118

    Нейрогенные
    Судороги
    Преходящие ишемические атаки
    Цереброваскулярные нарушения

    6

    Цереброваскулярные нарушения (обморок / нейтральный обморок)
    Вазовагальный / ситуативный обморок
    Забор крови
    Эмоциональный стресс
    Постмиктуризация
    Теплая среда
    Посткашель / чихание
    Гиперчувствительность каротидного синуса
    Сердечно-сосудистая система
    Порок клапанов
    Обструктивный c ардиомиопатия
    Компрессия нижней полой вены / беременность
    Миксома предсердия
    Острый инфаркт миокарда / ишемия
    Расслоение аорты
    Аритмии
    Torsades de pointes (связанные с удлинением скорректированного интервала QT)
    Синдром слабости синусового узла
    Предсердно-желудочковая блокада 8

    8 Суффикс Вентрикулярная блокада тахикардия
    Желудочковая тахикардия
    Нарушение работы кардиостимулятора
    Синдром Бругада
    Ортостатическая гипотензия / гиповолемия
    Постуральная гипотония Напряжение
    Надпочечниковая недостаточность
    Гипотония после нагрузки
    Длительное стояние
    Диарея
    Дегидратация / использование диуретиков
    Множественная системная атрофия
    Сахарный диабет
    Синдром Ши-Драгера
    Деменция с тельцами Леви
    Амилоид
    Амилоид
    Тромбоэмболия легочной артерии
    Пневмоторакс напряжения
    Легочная гипертензия
    Дыхание
    Латунный инструмент t играет
    Тяжелая атлетика
    Гипогликемия
    Наркотики / интоксикация
    Наркотики
    Седативные снотворные
    Седативные снотворные

    Так же, как сегодня врачи обычно используют термин синкопе , слово липотимия (образованное от лейпо [оставить] и тимия [разум]) часто использовалось в просторечии на протяжении веков. , а документация о липотимии так же стара, как и само лекарство. 2 Действительно, это явление было так часто замечено, что оно привело к созданию различных типов мебели и одежды и даже комнаты (которая носит его имя) в домах многих богатых викторианских семей. Кушетка для обморока (обычно встречающаяся на лестничных площадках викторианских особняков) и салон обморока были символами статуса в викторианском обществе (столь же значимым показателем богатства, как количество дымоходов в доме).

    НАСКОЛЬКО ВАЖНО ЗНАТЬ ПРИЧИНУ ЧЕЛОВЕКА?

    Всегда ли нужно знать этиологию обморока? Хотя очевидный ответ отрицательный, стоит проанализировать, как принимаются клинические решения и как можно установить диагноз и план лечения после приступа обморока.

    В клинической медицине очень мало расстройств, для которых история (обычно называемая «историей настоящего заболевания») более ценна, чем при первоначальной оценке обморока. Контекст, в котором происходит обморок, обычно устанавливает этиологию. История настоящего заболевания (история), наряду с некоторыми фактами о демографических характеристиках и истории болезни пациента (например, возраст, сопутствующие заболевания, семейный анамнез обморока), является единственной наиболее важной информацией при определении причины обморока и руководстве врач в диагностической оценке. 1 , 6 8 Тем не менее, причина обморока остается неустановленной почти в 35% случаев, несмотря на обширные диагностические исследования. 6 Врачу необходимо сохранять оптимистичный, но реалистичный взгляд на ценность продолжения «полного» обследования после обморока, когда сама история не раскрывает этиологию.

    Хотя большинство людей с обмороком могут быть диагностированы на основании их истории и истории болезни, дальнейшее обследование показано тем, у кого последствия незнания этиологии (и надлежащего ее лечения) могут отрицательно повлиять на их исход. 7 Среди них пациенты, страдающие от повторяющихся приступов обмороков, пациенты с симптомами (боль в груди, сердцебиение), предвещавшими приступ, пациенты, у которых обморок вызвал серьезную травму, пациенты с серьезными заболеваниями сердца в анамнезе или с риском их возникновения. (например, диабет, заболевание периферических сосудов, цереброваскулярное заболевание), те, кто оставался без сознания более нескольких минут, и те, кто беременны. В каждой из этих категорий обморок может быть вызван потенциально летальной причиной, или обморок может служить предвестником более серьезного клинического расстройства.

    ЧТО СЛЕДУЕТ ВКЛЮЧАТЬ ОЦЕНКУ SYNCOPE?

    История и история

    Необходимо получить историю (вместе с подробным прошлым медицинским и семейным анамнезом); особое внимание следует обратить на продромальный период, ситуацию, положение и контекст, окружающий синкопальный эпизод (например, его связь с упражнениями, приемом лекарств и рекреационных наркотиков), а также на социальный анамнез пациента (). 1 , 7 9

    Таблица 2

    Клиническая оценка после обморока

    5

    16 8 8 Обследование сердца 6

    9167 Холтер против монитора с петлевым самописцем

    Измерение основных показателей жизнедеятельности, наряду с тщательной регистрацией ортостатической / постуральной частоты сердечных сокращений и артериального давления, всегда должно быть включено в первоначальную оценку обморока.Тщательное обследование сердечно-сосудистой и неврологической систем может оказаться весьма показательным. 1 , 7 , 9

    Лабораторные тесты (включая исследования сыворотки)

    Базовая метаболическая панель (включая электролиты, тесты функции почек [азот мочевины крови, креатинин] и глюкоза сыворотки) , общий анализ крови и электрокардиограмма (ЭКГ) должны быть получены как часть первоначальной оценки. Руководствуясь другими факторами, этот список может быть расширен за счет включения других специализированных тестов (таких как тесты функции щитовидной железы, сердечные ферменты и другие серологические маркеры заболевания). 7 , 9

    После того, как эти основные шаги были выполнены при первоначальной оценке обморока, обследование может быть расширено, если и пациент, и врач сочтут это целесообразным.

    ЧТО ТАКОЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВНЕЗАПНОЙ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ?

    Преходящая потеря сознания имеет быстрое начало и непродолжительность; обычно это связано с потерей постурального тонуса. В эту категорию не входят состояния (такие как интоксикации, инфекции, печеночная энцефалопатия или лежащие в основе метаболические нарушения [например, нарушения натрия]), которые вызывают изменение чувствительности. 10 Преходящая потеря сознания имеет множество причин (некоторые из них ограничены по времени, например, задержка дыхания, а другие потенциально смертельны, например, сбой в работе кардиостимулятора). Практический подход к оценке, казалось бы, подавляющего числа потенциальных причин преходящей потери сознания начинается с исключения очевидных причин (например, травмы головы, прерванной остановки сердца).

    Причины преходящей потери сознания в целом можно разделить на 4 основные категории: нейрокардиогенные (также известные как рефлекторная или нервно-опосредованная потеря сознания), ортостатическая гипотензия, сердечно-сосудистые или нейрогенные. 7 , 11 Первые 3 категории (так называемые обмороки) возникают в результате глобального снижения мозгового кровотока. Неврологические причины обычно включают в себя более очаговые нарушения головного мозга (например, судороги, транзиторные ишемические атаки, инсульты или вертебробазилярную недостаточность), которые приводят к нарушению кровотока в задних отделах кровообращения головного мозга (например, как это происходит при чрезмерном растяжении шеи).

    К сожалению, как указывалось ранее, примерно от 20% до 40% эпизодов, которые приводят к временной потере сознания, остаются необъясненными. 1 Поскольку оценка этих эпизодов основана на ретроспективном анамнезе и потенциально дисфункциональном общении между врачом и пациентом (например, когда пациент не может или не будет предоставлять подробности, связанные с эпизодом), дифференциальный диагноз должен быть широким (включая приступы падения, психогенные причины, гипогликемия и постпадение с ретроградной амнезией). 7

    ЧТО ВЫЗЫВАЕТ СИНКОП?

    Для поддержания сознания мозгу требуется минимум 3 мл O 2 на 100 г ткани в минуту; обморок может развиться, когда в мозг поступает меньше этого количества кислорода. 7 К счастью, при нормальных обстоятельствах имеется достаточный резерв как в доставке, так и в доставке кислорода из легких в мозг.

    Резкое снижение доставки кислорода к мозгу может быть результатом неспособности извлекать кислород из окружающей среды. Например, в условиях крайней гипоксии может произойти потеря сознания. 12 , 13 Дополнительные модификаторы оксигенации включают атмосферное давление, лежащую в основе легочную функцию, массу эритроцитов или состояния, которые изменяют способность переносить кислород (например, отравление угарным газом, метгемоглобинемия, отравление цианидом, гипофосфатемия, гипотермия или гипертермия и аномальный кислотно-щелочной статус). 14

    Хотя нарушение экстракции кислорода и изменение способности переносить кислород могут играть роль в развитии синкопальных состояний, наиболее распространенный механизм нарушения доставки кислорода в мозг включает снижение общей церебральной перфузии. 15 Церебральный кровоток в основном определяется как давлением перфузии головного мозга, так и внутричерепным давлением, а также парциальным артериальным давлением кислорода (PaO 2 ) и углекислого газа (PaCO 2 ). 15 В целом, когда PaCO 2 падает (что может происходить при гипервентиляции в пресинкопальном периоде), церебральный кровоток уменьшается, ускоряя начало обморока. 15

    Снижение церебрального перфузионного давления является основным механизмом большинства причин обмороков. 15 Церебральный кровоток поддерживается постоянным с помощью механизмов ауторегуляции в диапазоне давления церебральной перфузии (приблизительно 50–150 мм рт. Ст.). Однако при более низком давлении церебральной перфузии взаимосвязь между давлением церебральной перфузии и церебральным кровотоком становится линейной. 15 Перфузия головного мозга обычно снижается по мере падения церебрального перфузионного давления. Первичной детерминантой церебрального перфузионного давления является среднее артериальное давление, которое, в свою очередь, связано с сердечным выбросом и системным сосудистым сопротивлением. 15 Следовательно, любой фактор, снижающий любой из этих параметров, может вызвать обморок из-за нарушения общей перфузии головного мозга.

    Обморок чаще всего возникает в результате нейрокардиогенных причин, сердечно-сосудистых причин и ортостатической гипотензии; на эти категории состояний приходится примерно 30%, 20% и 10% синкопальных эпизодов, соответственно. 1 , 9 В целом частота обмороков увеличивается с возрастом. 6 Кроме того, обмороки у молодых пациентов чаще всего являются вторичными по отношению к нейрокардиогенным причинам, но с возрастом число сердечно-сосудистых причин обмороков возрастает. 16

    Первичный механизм, с помощью которого расстройства каждой из этих широких категорий приводят к обморокам, различается. Снижение сердечного выброса является основным механизмом сердечно-сосудистых причин обморока, в то время как снижение тонуса сосудов является основным патологическим коррелятом потери сознания, связанной с ортостатической гипотензией. 13 , 17 Оба механизма участвуют в нейрокардиогенном обмороке.

    Обморок из-за ортостатической гипотензии возникает в результате постурального снижения церебральной перфузии, вызванного снижением сосудистого тонуса. 13 , 17 Неадекватный тонус сосудов может привести к снижению преднагрузки или снижению системного сосудистого сопротивления, либо к тому и другому одновременно. Цикл внезапной потери сознания и быстрого восстановления после потери постурального тонуса, характерного для обморока, можно понять, проанализировав физиологические реакции, которые обычно наблюдаются при ортостатической гипотензии.Когда пациент стоит, происходит внезапное падение среднего артериального давления из-за скопления крови в нижних конечностях или падения системного сосудистого сопротивления. Чаще всего это сопровождается компенсаторным учащением пульса. Внезапное снижение церебральной перфузии приводит к обморокам с потерей постурального тонуса. Когда пациент терпит коллапс, повышенный венозный возврат и последующее увеличение наполнения левого желудочка восстанавливают кровяное давление и перфузию головного мозга с восстановлением мозгового потока кислорода, и пациент просыпается. 13

    Причины нарушения сосудистого тонуса включают гиповолемию (например, из-за обезвоживания, кровотечения, надпочечниковой недостаточности, диуретиков), вегетативную невропатию (например, связанную с диабетом, амилоидозом, болезнью Паркинсона, синдромом Шай-Драгера, деменцией с тельцами Леви, употребление алкоголя или холинолитиков) или использование сосудорасширяющих средств (например, гипотензивных средств, нитратов, гистаминов, алкоголя). 13 , 17

    Наиболее частыми сердечно-легочными причинами обмороков являются брадиаритмии и тахиаритмии (например, блокада сердца, синдром слабости синусового узла, желудочковые или наджелудочковые тахикардии, обычно синдром Вольфа-Паркинсона-де-Уайта и в условиях скорректированного удлинения интервала QT). 1 , 7 Брадиаритмии, особенно внезапно возникающие, могут стать симптоматическими и привести к обморокам. Некоторые структурные проблемы (например, пороки клапанов [стеноз аорты, митральный стеноз или стеноз легочной артерии] или другие состояния, нарушающие отток сердца, например, систолическая дисфункция, кардиомиопатии, тампонада и миксомы предсердий) приводят к снижению сердечного выброса (в состоянии покоя или с усилием). Легочные и сосудистые аномалии (например, тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, легочная гипертензия, сжатие нижней полой вены [что может произойти во время беременности], расслоение аорты и синдром подключичного обкрадывания [что приводит к ретроградному кровотоку в позвоночной артерии в установка проксимального стеноза подключичной артерии и упражнения на ипсилатеральную руку]) также снижают сердечный выброс или нарушают церебральную перфузию. 7

    Нейрокардиогенный обморок (также называемый вазовагальным обмороком , нервно-опосредованным обмороком или рефлекторным обмороком ) часто включает снижение сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. 7 , 13 , 18 Нейрокардиогенные обмороки могут возникать в эмоционально сложных (например, пугающих или смущающих) ситуациях, например, во время забора крови, при наблюдении за своим первым вскрытием, при просмотре крови или игл или получении плохие новости, или от гиперчувствительности каротидного синуса.

    Независимо от триггера, нейрокардиогенный обморок вызывается гиперактивной блуждающей реакцией на стимуляцию механорецепторов в левом желудочке (вазовагальный), сонном синусе (гиперчувствительность каротидного синуса), мочевом пузыре (после родов), желудочно-кишечном тракте (после дефекации) ). Стимуляция механорецепторов на этих участках приводит как к снижению частоты сердечных сокращений, так и к снижению артериального давления из-за снижения системного сосудистого сопротивления из-за чрезмерной вагусной реакции.Повышенный парасимпатический тонус вызывает снижение частоты сердечных сокращений и сократимости сердца, тогда как снятие симпатического тонуса в кровеносных сосудах приводит к расширению сосудов. 7 , 18 Последующее падение артериального давления снижает кровоток и приводит к обморокам. У некоторых людей маневры, которые, как известно, активируют вагусную реакцию (например, давление вниз, интенсивный смех, давление на глаза или попадание холодной воды на лицо), могут вызвать усиленный нервный рефлекс, который приводит к обмороку.Однако иногда артериальное давление и частота сердечных сокращений могут изменяться независимо друг от друга. Эти «неклассические» причины включают чистую вегетативную недостаточность или синдром постуральной тахикардии. 16

    КАКИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЮТ СИНКОПУ?

    Хотя хорошо известно, что сильные аффективные переживания связаны с нейрокардиогенными обмороками, всесторонний поиск литературы по психиатрии и обморокам не дает большого количества информации. Запрос MEDLINE с ключевыми словами синкопе , психиатрия и обморок дает не более 10 статей с 1996 года.Частично это объясняется тем фактом, что большинство эпизодов обморока не могут (по определению) быть хорошо описаны пациентом и не наблюдаются другими. Кроме того, большинство случаев обморока оценивают врачи отделения неотложной помощи и первичного звена 19 , 20 ; только те пациенты, которые страдают повторяющимися эпизодами, которые считаются в значительной степени психогенными, попадают к психиатру. Таким образом, большая часть пациентов, которые уязвимы для эмоционально обусловленных обмороков, никогда не проходят формального психиатрического обследования.Хотя до четверти синкопальных эпизодов имеют психиатрическое происхождение, обмороки, возможно, являются лучшим предиктором еще не диагностированного оккультного психиатрического синдрома. 22 , 23 Однако понятие «психиатрическое происхождение» часто неправильно определяется. Хотя определенные синдромы (паническое расстройство и ипохондрия) являются психиатрическими состояниями, наиболее часто связанными с обмороками, психиатрическое происхождение также может указывать на сильные эмоциональные реакции в отсутствие психического расстройства, определенного в DSM-IV 24 .

    Нейрокардиогенный обморок связан с мощной эмоциональной реакцией, вызванной сильными адренергическими реакциями (механизмы борьбы или бегства), за которыми следует «отскок» парасимпатического тонуса и снижение среднего артериального давления. Сердечный выброс падает, вазодилатация увеличивается, артериальное давление падает, и пациент теряет сознание, поскольку его / ее мозг реагирует на быструю и некомпенсированную преходящую гипоксию.

    «Спуск на землю» использует пониженную гравитационную нагрузку на кровоток для быстрого восстановления возврата кислорода в центральную нервную систему, и как симпатическая, так и парасимпатическая реакции быстро возвращаются в норму.Фактически, по этим физиологическим причинам быстрое выздоровление — от секунд до нескольких минут — патогномонично для нейрокардиогенного обморока. 13 Более длительные эпизоды снижения сознания требуют поиска других причин.

    Продромальные симптомы, характерные для нейрокардиогенного обморока, аналогичны симптомам панической атаки. Фактически, учитывая сопутствующую патологию панического расстройства и обморока, вполне естественно, что симптомы, предшествующие обмороку, будут соответствовать паническим атакам (с потоотделением, учащенным сердцебиением, тремором), а также уменьшению поля зрения по мере уменьшения кровоснабжения мозга. .Психологические симптомы, как и при панических атаках, часто включают чувство страха или сильного страха. 25 По мере увеличения парасимпатического тонуса часто отмечаются диссоциативные переживания, и обморок обычно наступает в течение нескольких секунд или минут после первоначально сообщенного страха или страха. 26 , 27 Быстрое восстановление — правило; если пациент не приходит в себя почти сразу, следует искать другую причину обморока.

    Психиатрическое лечение синкопальных состояний включает поведенческую терапию, направленную на уменьшение возбуждения к идентифицированному стимулу, а также фармакологические вмешательства, которые уменьшают немедленную тревогу и предотвращают возникновение последующей тревоги. 28 Лекарства (такие как бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и β-блокаторы) оказались эффективными. 28 30 Также важно изучить рассказ пациента, связанный с синкопальными явлениями. Таким образом, вмешательства при психических обмороках имеют тенденцию быть интегративными и индивидуализированными (в зависимости от потребностей и предпочтений пациента). 27 30

    Учитывая очевидную дезадаптивную природу обморока, можно задаться вопросом, как поведение, управляемое самим стволом мозга, сохранится у нашего вида.Поскольку ствол мозга примитивен, его влияние на нейрокардиогенные обмороки можно понять в эволюционном контексте. Эволюционные биологи и бихевиористы отметили, что в первую очередь люди и приматы испытывают обмороки в условиях сильных эмоциональных реакций. 31 На основании этого наблюдения некоторые предположили, что первоначальный механизм борьбы или бегства, который активируется, например, при виде крови, является естественной реакцией на то, что можно рассматривать как угрожающую ситуацию. 32 Если реакция «бей или беги» не уменьшает угрозу, кровь, вероятно, продолжит течь в человеке, которому угрожает опасность, и парасимпатический отскок приводит к обмороку в попытке сохранить гемостаз. Это объяснение, как и все эволюционные постулаты, телеологическое; тем не менее, это дает некоторое представление о том, как продолжает сохраняться неадаптивное поведение (например, обмороки). 32

    Таким образом, обмороки психиатрического происхождения чаще всего носят нейрокардиогенный характер.Лечение обморока часто идентично лечению сильного беспокойства; он включает в себя как психотерапию, так и прием лекарств. Как показывают эпидемиологические данные, обмороки испытывают гораздо больше пациентов, чем могли ожидать их врачи, и клиницистам надлежит проверять прошлые эпизоды обморока при любом первоначальном обследовании и плане лечения. 24

    КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПО СЛЕДУЮЩЕМУ СИНКОПУ

    Нейрокардиогенные причины обморока

    В случаях, когда подозревается нервно-опосредованный обморок (например, вазовагальный, ситуативный, постмиктуризационный) и когда рассказ и базовая лабораторная оценка недостаточны для подтверждения Испытание на наклонном столе и / или тщательная оценка основных показателей жизнедеятельности и симптомов после массажа сонной артерии могут быть уместны. 6 , 9 Хотя эти маневры не очень чувствительны, они могут помочь в реабилитации позиционных обмороков и синдрома гиперчувствительности сонных артерий как потенциальных причин обморока.

    Сердечные причины обморока

    Хотя кардиогенные обмороки часто предвещают наличие в анамнезе структурных и / или сосудистых заболеваний сердца, 8 несколько технологий и тестов (например, ЭКГ, холтеровские мониторы, электрофизиологические исследования) могут быть полностью использованы. оценить обморок.Эхокардиограмма позволяет выявить структурные и клапанные пороки сердца, а также функциональные заболевания миокарда. Монитор Холтера (или более продвинутый инструмент, такой как монитор петлевого самописца) может помочь в выявлении аритмий. У некоторых людей полное электрофизиологическое обследование (включая фармакологическую стимуляцию и тестирование) может выявить более необычную или трудно диагностируемую этиологию аритмогенных обмороков. 1 , 6 , 7 , 9

    Неврологические причины обморока

    Хотя неврологические проблемы относятся к наименее частым причинам обморока (5–10%), 6 , 7 , 33 диагностика неврологической дисфункции (например, сосудистой, паренхимальной или электрической этиологии) может потребовать более углубленного тестирования.Для выявления потенциальных патологических образований (например, цереброваскулярного заболевания, энцефаломаляции, эпилептических очагов) может потребоваться визуализация с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением или магнитно-резонансной томографии, сонной или транскраниальной ультрасонографии и даже полной электроэнцефалографической оценки. 9

    Хотя подавляющее большинство пациентов с обмороком рассказывают истории, указывающие на потенциальный диагноз, клиницистам следует помнить об основных и более продвинутых инструментах, которые помогают в лечении обморока.Таким образом, обморок возникает в результате кратковременной гипоксии головного мозга; Таким образом, наша цель — как можно скорее вернуть кровь в мозг. Простых маневров (таких как вызов 911, измерение показателей жизнедеятельности, успокоение) может быть достаточно сразу после обморока. Однако подъем ног и введение жидкости, когда это необходимо, могут помочь пациенту восстановить перфузию; Только когда причина обморока выяснена, следует проводить дальнейшее лечение конкретного заболевания.

    ВЫВОДЫ

    Обмороки, обмороки и синкопальные состояния (состояния различной этиологии) распространены и могут быть проблематичными.Знание факторов, предрасполагающих к обморокам, и патофизиологических оснований может помочь в оценке. К сожалению, примерно в 40% случаев (несмотря на обширное обследование) конкретная этиология обморока остается загадкой. За начальным поддерживающим лечением могут последовать вмешательства, направленные на лечение конкретного заболевания.

    Footnotes

    Уроки, полученные на стыке медицины и психиатрии

    Психиатрическая консультационная служба при Массачусетской больнице общего профиля (MGH) обслуживает стационарных медицинских и хирургических пациентов с сопутствующими психическими симптомами и состояниями.Такие консультации требуют интеграции медицинских и психиатрических знаний. Во время своих обходов два раза в неделю д-р Стерн и другие члены консультационной службы обсуждают диагностику и лечение возникающих состояний. Эти обсуждения привели к появлению раундов отчетов, которые окажутся полезными для врачей, практикующих на стыке медицины и психиатрии.

    Drs Pallais и Puig — это лечащие врачи службы обучения клиницистов в MGH, и каждый является доцентом медицины в Гарвардской медицинской школе (HMS). Д-р Шлозман — заместитель директора резидентуры детской и подростковой психиатрии в программе MGH / McLean по детской психиатрии, содиректор обучения студентов-медиков по психиатрии в HMS и доцент кафедры психиатрии в HMS. Д-р Перселл — лечащий врач психиатрической консультационной службы в MGH и инструктор по психиатрии в HMS. Д-р Стерн — руководитель психиатрической консультационной службы в MGH и профессор психиатрии в HMS.

    Доктор Стерн — сотрудник Академии психосоматической медицины, входил в состав совета докладчиков Reed Elsevier, является акционером WiFiMD (планшетный ПК) и получал гонорары от Mosby / Elsevier и McGraw Hill. Drs Pallais, Schlozman, Puig и Purcell не сообщают о финансовой или иной аффилированности, имеющей отношение к теме данной статьи.

    Список литературы

    2. Forbes F, редактор. Циклопедия практической медицины. Том 4. Лондон, Великобритания: Шервуд, Гилберт и Пайпер; 1835 г.[Google Scholar] Папаврамиду Н., Циакас Д. Гален о «обмороке». Int J Cardiol. 2010. 142 (3): 242–244. [PubMed] [Google Scholar] 6. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG и др. Частота и прогноз обмороков. N Engl J Med. 2002. 347 (12): 878–885. [PubMed] [Google Scholar] 7. Brignole M, Alboni P, Benditt DG и др. Целевая группа по обморокам, Европейское общество кардиологов. Рекомендации по ведению (диагностике и лечению) обмороков: обновление 2004 г. Europace. 2004. 6 (6): 467–537. [PubMed] [Google Scholar] 8.Альбони П., Бриньоль М., Меноцци С. и др. Диагностическая ценность анамнеза у пациентов с обмороками с сердечными заболеваниями или без них. J Am Coll Cardiol. 2001. 37 (7): 1921–1928. [PubMed] [Google Scholar] 9. Аммирати Ф., Коливикки Ф., Сантини М. Диагностика обморока в клинической практике: реализация упрощенного диагностического алгоритма в многоцентровом проспективном исследовании — исследовании OESIL 2 (Osservatorio Epidemiologico della Sincopenel Lazio) Eur Heart J. 2000; 21 (11): 935 –940. [PubMed] [Google Scholar] 10. Каплан Дж. П., Рабинович Т.Подход к пациенту с когнитивными нарушениями: делирием и деменцией. Med Clin North Am. 2010. 94 (6): 1103–1116. ix [ix.] [PubMed] [Google Scholar] 11. Саттон Р., Бриньоль М., Бендитт Д. и др. Диагностика и лечение обморока. Curr Hypertens Rep. 2010; 12 (5): 316–322. [PubMed] [Google Scholar] 12. Линдхольм П., Лундгрен CE. Физиология и патофизиология ныряния с задержкой дыхания. J Appl Physiol. 2009. 106 (1): 284–292. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вилинг В., Тийс Р.Д., ван Дейк Н. и др.Симптомы и признаки обморока: обзор связи между физиологией и клиническими подсказками. Головной мозг. 2009. 132 (Pt 10): 2630–2642. [PubMed] [Google Scholar] 14. Томас Х.М., 3-й, Лефрак С.С., Ирвин Р.С. и др. Кривая диссоциации оксигемоглобина в здоровье и болезни: роль 2,3-дифосфоглицерата. Am J Med. 1974. 57 (3): 331–348. [PubMed] [Google Scholar] 15. Франко Фолино А. Церебральная ауторегуляция и обмороки. Prog Cardiovasc Dis. 2007. 50 (1): 49–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ваддади Г., Ламберт Э., Коркоран С.Дж. и др.Постуральный обморок: механизмы и управление. Med J Aust. 2007. 187 (5): 299–304. [PubMed] [Google Scholar] 17. Фриман Р. Клиническая практика: нейрогенная ортостатическая гипотензия. N Engl J Med. 2008. 358 (6): 615–624. [PubMed] [Google Scholar] 18. Грабб Б.П. Клиническая практика: нейрокардиогенные обмороки. N Engl J Med. 2005. 352 (10): 1004–1010. [PubMed] [Google Scholar] 19. Рид MJ. Ведение обморока в отделении неотложной помощи. Minerva Med. 2009. 100 (4): 259–273. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кесслер С., Тристано Дж. М., Де Лоренцо Р.Подход отделения неотложной помощи к обморокам: научно обоснованные рекомендации и правила прогнозирования. Emerg Med Clin North Am. 2010. 28 (3): 487–500. [PubMed] [Google Scholar] 21. Луцца Ф., Ди Роза С., Пульятти П. и др. Обморок психиатрического происхождения. Clin Auton Res. 2004. 14 (1): 26–29. [PubMed] [Google Scholar] 22. Расмуссен Н.Х., Бернард М.Э., Хармсен В.С. Физические симптомы, которые указывают на психические расстройства у взрослых сельских жителей первичной медико-санитарной помощи. J Eval Clin Pract. 2008. 14 (3): 399–406. [PubMed] [Google Scholar] 23. Куакам С., Лакруа Д., Клуг Д. и др.Распространенность и прогностическое значение психических расстройств у пациентов с рецидивирующими необъяснимыми обмороками. Am J Cardiol. 2002. 89 (5): 530–535. [PubMed] [Google Scholar] 24. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2000. Издание четвертое, редакция текста. [Google Scholar] 25. Саймон Н.М., Фишманн Д. Последствия медицинской и психиатрической коморбидности с паническим расстройством. J Clin Psychiatry.2005; 66 (приложение 4): 8–15. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ярдли Л., Оуэн Н., Назарет И. и др. Паническое расстройство с агорафобией, связанное с головокружением: характерные симптомы и психосоциальные последствия. J Nerv Ment Dis. 2001. 189 (5): 321–327. [PubMed] [Google Scholar] 27. Морган Х., Блашки Г. Приступы, обмороки и забавные повороты: может ли это быть психическое расстройство? Врач Ост Фам. 2003. 32 (4): 211–213. 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 28. Leftheriotis D, Michopoulos I, Flevari P и др. Малые психические расстройства и обмороки: роль психопатологии в выражении вазовагального рефлекса.Psychother Psychosom. 2008. 77 (6): 372–376. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ньютон Дж. Л., Кенни Р. А., Бейкер С. Р.. Когнитивно-поведенческая терапия как потенциальное лечение вазовагального / нейрокардиогенного обморока: пилотное исследование. Europace. 2003. 5 (3): 299–301. [PubMed] [Google Scholar] 30. Соколовски CJ, Джованнитти JA младший, Boynes SG. Иглофобия: этиология, побочные эффекты и ведение пациентов. Dent Clin North Am. 2010. 54 (4): 731–744. [PubMed] [Google Scholar] 31. van Dijk JG. Обморок у животных. Clin Auton Res.2003. 13 (4): 247–255. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леви М. Вазовагал обморок как эволюционный пережиток борьбы с кровоизлиянием. Clin Auton Res. 2005. 15 (2): 69–70. [PubMed] [Google Scholar] 33. Серрано Л.А., Гесс Е.П., Беллолио М.Ф. и др. Точность и качество клинических правил принятия решений при обмороке в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ. Ann Emerg Med. 2010. 56 (4): 362–373. e1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Лечение вазовагального обморока

    Вазовагальный обморок — это обморок, вызванный сложной реакцией нервов и кровеносных сосудов в организме.Обморок возникает в результате внезапного падения артериального давления и / или частоты сердечных сокращений, что приводит к кратковременному прекращению притока крови к мозгу. Это самая частая причина обморока. В отличие от других причин обморока, это не признак проблемы с сердцем или мозгом.

    Как это сказать

    VAY-zo-VAY-gull

    SINK-o-pee

    Виды лечения

    Если у вас были эпизоды вазовагального обморока, ваш лечащий врач может рассказать вам, как предотвратить обморок.К ним могут относиться:

    • Избегать известных триггеров, таких как долгое стояние или перегревание

    • Прекращение приема лекарств, снижающих артериальное давление, таких как диуретики

    • Употребление в пищу продуктов с большим количеством соли, чтобы помогает поддерживать объем крови

    • Обильное питье для поддержания объема крови

    • Выполнение умеренных физических упражнений, таких как силовые тренировки голени

    • Ношение поддерживающих чулок для предотвращения скопления крови в ногах в положении стоя

    В некоторых случаях ваш лечащий врач может прописать лекарство для контроля вазовагального обморока.Лекарство может подействовать, а может и не подействовать. Ваш лечащий врач может предложить вам попробовать одно из следующих:

    • Агонист альфа-1-адренорецепторов, например мидодрин, для повышения артериального давления

    • Кортикостероиды, такие как флудрокортизон, для повышения уровня натрия и жидкости

    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) для управления реакцией нервной системы

    Если эти лекарства не работают на вас, ваш лечащий врач может посоветовать ортостатическую тренировку.В этом методе используется наклонный стол, чтобы постепенно увеличивать время, в течение которого вы находитесь в вертикальном положении. В редких случаях вам может потребоваться кардиостимулятор, чтобы предотвратить продолжающееся обморок.

    Триггеры, чтобы держаться подальше от

    Чтобы снизить риск обморока, старайтесь избегать таких триггеров, как:

    • Стоять в течение длительного времени

    • Слишком жарко

    • Продолжительные упражнения

    • Ощущение сильных эмоций, например страха

    • Ощущение сильной боли

    • Видеть кровь или иглу

    Жизнь с вазовагальным обмороком

    Старайтесь избегать ситуаций, подвергающих вас риску.Убедитесь, что вы хорошо увлажнены. Не пропускайте приемы пищи.

    Обратите внимание на признаки вазовагального обморока. К ним могут относиться:

    • Тошнота

    • Ощущение тепла, покраснения

    • Лицо, которое бледнеет

    • Потные ладони

    • Головокружение

    • Помутнение вашего зрения вот-вот упадете в обморок, попробуйте один или несколько из следующих советов:

      Если вы упали в обморок, как только вы придете в сознание, немного отдохните, прежде чем вставать и снова двигаться.

      Возможные осложнения вазовагального обморока

      Обморок может быть опасным, если он случается в определенное время, например, во время вождения. Если у вас хронические обмороки, которые не поддаются контролю, или если причина обморока неизвестна, ваш лечащий врач может посоветовать вам не садиться за руль. Это особенно важно, если перед обмороком у вас нет предупреждающих знаков. Поговорите со своим врачом о том, что для вас безопасно.

      Когда звонить своему врачу

      Позвоните своему врачу, если у вас часто бывают обмороки, или если вы получили серьезную травму в результате обморока.

      Необъяснимые обмороки или обмороки, особенно у пожилых людей, на самом деле могут быть признаками серьезного опасного для жизни состояния, например сердечного приступа. Позвоните по телефону 911 или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если причина обморока неизвестна.

      Не езжайте в отделение неотложной помощи, если у вас был обморок. Это сделано для предотвращения травм себе, другим пассажирам или водителям, если другой эпизод произойдет, когда вы находитесь за рулем автомобиля.

      Обморок | Клинический центр сердца и сосудов | Состояние

      Экспертиза и лечение обморока

      Обморок — обморок,
      или «отключение» — это резкая временная потеря сознания из-за падения
      в артериальном давлении.

      UT Southwestern’s
      опытные кардиологи тщательно оценивают пациентов с обмороками, чтобы правильно
      диагностировать и надлежащим образом лечить основную причину.

      Причины обморока

      Падение артериального давления
      Обморок может быть вызван многими факторами, такими как:

      • Стресс
      • Боль
      • Обезвоживание
      • Истощение
      • Потоотделение
      • Нарушения сердца
      • Нарушения обмена веществ
      • Нарушения легких

      Симптомы обморока

      Симптомы обморока могут
      включают:

      • Нарушение сердечного ритма (аритмии)
      • Размытое зрение
      • Путаница
      • Затруднения при разговоре
      • Головокружение
      • Головная боль
      • Гипотония или низкое кровяное давление
      • Потеря движения
      • Тошнота
      • Онемение

      Диагностика обморока

      UT Юго-Западный
      кардиологи могут провести несколько тестов для диагностики обморока.Общий
      диагностические тесты включают:

      • Катетеризация сердца
      • Компьютерная томография сердца: для проверки возможных
        неврологические причины
      • Эхокардиография (эхо или ультразвуковое исследование сердца): получить
        подробные изображения структуры и функций сердца и сердца
        артерии
      • Монитор Холтера: для записи непрерывной электрокардиограммы
        (ЭКГ или ЭКГ) электрической активности сердца с небольшим внешним
        устройство, которое носит пациент
      • Стресс
        тест: Оценить
        сердечно-сосудистая система во время упражнений
      • Тест наклона стола: для обнаружения падения
        частота сердечных сокращений и артериальное давление, когда пациент выходит из положения лежа
        стоять

      Лечение обморока

      Когда кто-то испытывает обморок:

      • Переверните человека на себя
        назад и держите дыхательные пути открытыми.
      • Поднять ноги над головой и
        ослабьте одежду человека.
      • Начать СЛР при дыхании и пульсе
        слабые или отсутствуют.

      Служба поддержки

      Специалисты

      UT Southwestern по кардиологической реабилитации создают индивидуальные планы, которые
      интегрировать правильное питание, упражнения и, при необходимости,
      отказ от никотина в образ жизни пациентов, чтобы улучшить их
      сердечно-сосудистое здоровье.

      Клинический
      Испытания

      UT Southwestern, как один из лучших академических медицинских центров страны, предлагает
      количество клинических испытаний, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.Клинические испытания часто
      предоставить пациентам доступ к передовым методам лечения, которые еще не получили широкого распространения.
      доступный. Соответствующие критериям пациенты, которые решили участвовать в одном из UT
      Клинические испытания Southwestern могут получить лечение за годы до того, как они будут
      доступны для общественности.

      Информация об обмороке | Гора Синай

      Ahlemeyer B, Krieglstein J. Нейропротекторные эффекты экстракта гинкго билоба. Cell Mol Life Sci . 2003; 60 (9): 1779-1792.

      Альбони П., Динелли М, Джанфранки Л., Пачиони Ф.Современное лечение рецидивирующего вазовагального обморока: между доказательной терапией и здравым смыслом. J Cardiovasc Med (Hagerstown ). 2007 Октябрь; 8 (10): 835-839.

      Басу Х.Н., Лиепа ГУ. Аргинин: клиническая перспектива. Нутр Клин Практик . 2002; 17 (4): 218-225.

      Bast A, Haenen GR. Липоевая кислота: многофункциональный антиоксидант. Биофакторы . 2003; 17 (1-4): 207-213.

      Beers MH, Porter RS ​​и др. Руководство Мерк по диагностике и терапии .18 изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2006: 584-588.

      Белл Д.Р., Гоченаур К. Прямые вазоактивные и вазопротекторные свойства экстрактов, богатых антоцианами. J Appl Physiol . 2006; 100 (4): 1164-1170.

      Cabrera C, Artacho R, Gimenez R. Полезные эффекты зеленого чая — обзор. J Am Coll Nutr . 2006; 25 (2): 79-99.

      Карилло-Вико А., Рейтер Р.Дж., Лардоне П.Дж. и др., Модулирующая роль мелатонина на иммунную реакцию. Curr Opin Investigations Drugs .2006; 7 (5): 423-431.

      Ферри Ф.Ф., изд. Практическое руководство Ферри: быстрые факты по уходу за пациентами . 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Мосби; 2014.

      Fontani G, Corradeschi F, Felici A, et al. Когнитивные и физиологические эффекты добавок полиненасыщенных жирных кислот Омега-3 у здоровых людей. Евро J Clin Invest . 2005; 35 (11): 691-699.

      Graf D, Schlaepfer J, Gollut E, et al. Прогностические модели причин обмороков в амбулатории. Инт Дж. Кардиол .2008; 123 (3): 249-256.

      Грабб Б.П., Карабин Б. Обморок: оценка и лечение у гериатрических пациентов. Клиника Гериатр Мед . 2012; 28 (4): 717-728.

      Кера С., Паланисвами С., Ароноу В.С. и др. Предикторы смертности, повторной госпитализации по поводу обморока и сердечного обморока у 352 последовательных пожилых пациентов с обмороком. J Am Med Dir Assoc . 2013; 14 (5): 326-330.

      Кимура К., Озеки М., Джунджа Л.Р., Охира Х. L-теанин снижает психологические и физиологические реакции на стресс. Биол Психол . 2007; 74 (1): 39-45.

      Mehlsen J, Mehlsen AB. Диагностика и лечение обморока. Ugeskr Laeger . 2008; 170 (9): 718-723. Рассмотрение.

      Авторы не указаны. L-теанин. Монография. Альтернативная медицина Ред. . 2005; 10 (2): 136-138.

      Ntusi NA, Coccia CB, Cupido BJ, Chin A. Подход к клинической оценке и ведению обморока у взрослых. С. Афр Мед Дж. . 2015; 105 (8): 690-693.

      Numberoso F, Mossini G, Lippi G, Cervellin G.Оценка современной прогностической роли кардиогенных обмороков. Стажер Emerg Med . 2013; 8 (1): 69-73.

      Ортега RM, Паленсия A, Лопес-Собалер AM. Повышение уровня холестерина и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний за счет употребления фитостеринов. Br J Nutr . 2006; 96 Приложение 1: S89-S93.

      Панди-Перумал С.Р., Сринивасан В., Маэстрони Г.Дж. и др., Мелатонин. FEBS J . 2006; 273 (13): 2813-2838.

      Ruwald MH, Hansen ML, Lamberts M, et al.Прогноз среди здоровых лиц, выписанных с первичным диагнозом обморок. Джам Колл Кардиол . 2013; 61 (3): 325-332.

      Ruwald MH, Hansen ML, Lamberts M, et al. Связь между возрастом, полом, сопутствующей патологией, фармакотерапией и риском обморока: датское общенациональное исследование. Europace . 2012; 14 (10): 1506-1514.

      Райан Д. Д., Харбисон Дж. А., Мини Дж. Ф. и др. Обморок вызывает преходящие очаговые неврологические симптомы. QJM . 2015; 108 (9): 711-718.

      Simopoulos AP. Омега-3 жирные кислоты при воспалениях и аутоиммунных заболеваниях. J Am Coll Nutr . 2002; 21 (6): 495-505.

      Skibska B, Jozefowicz-Okonkwo G, Goraca A. Защитные эффекты раннего введения альфа-липоевой кислоты против индуцированного липополисахаридом перекисного окисления липидов плазмы. Фармакол Реп . 2006; 58 (3): 399-404.

      Yeh GY, Дэвис РБ, Филлипс РС. Использование дополнительных методов лечения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ам Дж. Кардиол .2006; 98 (5): 673-680.

      Юн Дж. Х., Пэк SJ. Молекулярные мишени пищевых полифенолов с противовоспалительными свойствами. Йонсей Мед Дж. . 2005; 46 (5): 585-596.

      Обморок | Michigan Medicine

      Обзор темы

      Что такое обморок?

      Обморок — это внезапная кратковременная потеря сознания. Когда люди теряют сознание или теряют сознание, они обычно падают. После того, как они лягут, большинство людей быстро поправится.

      Термин, который врачи используют для обозначения обморока, — это синкопе (скажем, «ПОЙ-ку-пи»).

      Однократный обморок обычно не вызывает беспокойства. Но лучше обратиться к врачу, потому что обморок может иметь серьезную причину.

      Что вызывает обморок?

      Обморок вызван падением притока крови к мозгу. После того, как вы потеряете сознание и упадете или лягте, в ваш мозг может поступить больше крови, и вы снова проснетесь.

      Большинство причин обморока обычно не являются признаком более серьезного заболевания. В этих случаях вы теряете сознание из-за:

      • Вазовагальный рефлекс, который вызывает замедление сердечного ритма и расширение или расширение кровеносных сосудов.В результате кровь накапливается в нижней части тела, и в мозг поступает меньше крови. Этот рефлекс может быть вызван многими вещами, включая стресс, боль, страх, кашель, задержку дыхания и мочеиспускание.
      • Ортостатическая гипотензия или резкое падение артериального давления при смене положения. Это может произойти, если вы слишком быстро встаете, обезвоживаетесь или принимаете определенные лекарства, например, от высокого кровяного давления.

      Обморок, вызванный вазовагальным рефлексом, часто легко предсказать.Это случается с некоторыми людьми каждый раз, когда им делают прививку или они видят кровь. Некоторые люди знают, что они упадут в обморок, потому что у них заранее есть симптомы, такие как слабость, тошнота, жар или головокружение. Проснувшись, они могут некоторое время чувствовать смущение, головокружение или плохое самочувствие.

      Некоторые причины обморока могут быть серьезными. К ним относятся:

      Иногда причина неизвестна.

      Когда обморок является признаком серьезной проблемы?

      Обморок может быть признаком серьезной проблемы, если:

      • Это часто случается за короткий промежуток времени.
      • Это случается во время физических упражнений или большой активности.
      • Это происходит без предупреждения или если вы уже лежите. (Если обморок не является серьезным, человек часто знает, что он вот-вот случится, и его может рвать, или он почувствует жар или тошноту.)
      • Вы теряете много крови. Это может включать внутреннее кровотечение, которого вы не видите.
      • Вы чувствуете одышку.
      • У вас боль в груди.
      • Вы чувствуете, как ваше сердце бьется или бьется неравномерно (учащенное сердцебиение).
      • Это происходит вместе с онемением или покалыванием на одной стороне лица или тела.

      Какие экзамены и тесты могут вам понадобиться?

      Чтобы определить причину обморока, врач проведет медицинский осмотр и задаст вопросы об эпизоде ​​обморока. Вы можете помочь своему врачу, подготовившись описать, что произошло до того, как вы упали в обморок, как долго вы были в состоянии «без сна» и как вы себя чувствовали, когда проснулись.

      В зависимости от того, что показывает физический осмотр, врач может назначить анализы.Эти тесты могут включать:

      • Анализы крови.
      • Сердечные тесты, такие как ЭКГ, амбулаторный мониторинг (например, с помощью монитора Холтера или монитора событий), эхокардиограмма или тест с физической нагрузкой.

        Добавить комментарий

        Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Общие принципы
    История
    Положение
    Связано с физическими упражнениями
    Прошлый медицинский анамнез
    Семейный анамнез
    Лекарства
    Социальный анамнез
    Неврологическое обследование
    Исследования
    Chem-20
    Электрокардиограмма
    Общий анализ крови
    Work-up ology
    Нейрокардиогенный
    Положитесь на историю
    Тест с наклоном стола (иногда полезно)
    Массаж каротидного синуса (выполняется осторожно)
    Электрофизиологическое исследование
    Неврологическое
    Компьютерная томография / магнитно-резонансная томография головного мозга
    Сонная артерия / транскраниальная диагностика