Спастичность мышц это: Причины необычной плотности мышц, или спастичности

Причины необычной плотности мышц, или спастичности

Хотя спастичность является состоянием, связанным с необычной плотностью мышц в теле, причина обычно возникает из-за травмы или расстройства центральной нервной системы (ЦНС).

Хотя точная этиология неизвестна, считается, что поражение ЦНС повышает возбудимость рецепторов растяжения рефлекса в мышцах, заставляя мышцы сокращаться в ответ.

Это повреждение может быть вызвано расстройством центральной нервной системы, таким как рассеянный склероз церебрального паралича или травмой области. Кроме того, некоторые другие факторы связаны с возникновением симптомов у пациентов с ранее существовавшими симптомами, но не считаются основной причиной спастичности.

Патофизиология

Конкретная патофизиология спастичности не ясна, но было предложено несколько теорий для объяснения причины этого состояния.

Считается, что спастичность возникает в результате дисбаланса нейротрансмиттеров, связанных с α-моторными нейронами, после повреждения нервной системы и связанных с ней мышц, что приводит к повышенной возбудимости мышц.

Также может быть задействован рефлекс растяжения, который играет важную роль в координации мышечных сокращений и движений. Это воспринимает перенапряжение мышц из-за возбудимости и посылает электрические сигналы в мозг, который реагирует, заставляя мышцы сокращаться, чтобы обратить растяжение. Это ненужное укорочение и сокращение мышц является результатом процесса и считается ответственным за отличительные признаки спастичности.

Альтернативная теория фокусируется на образовании поражений в верхних моторных нейронах, которые также связаны с некоторым расстройством центральной нервной системы.

Причинные расстройства центральной нервной системы

Спастичность часто возникает в связи с нарушениями, которые поражают головной или спинной мозг центральной нервной системы. Они могут включать в себя следующие состояния:

• 
  

  Адренолейкодистрофию.

  
  




• 
  

  Церебральный паралич.

  
  




• 
  

  Гидроцефалию.

  
  




• 
  

  Рассеянный склероз.

  
  




• 
  

  Нейродегенеративную болезнь.

  
  




• 
  

  Болезнь Паркинсона.

  
  




• 
  

  Фенилкетонурию.

  
  




• 
  

  Спастическую диплегию.

  
  




• 
  

  Опухоль головного мозга.

  
  




• 
  

  Синдром верхних двигательных нейронов.

  
  

Кроме того, повреждение спинного мозга или головного мозга может повлиять на периферические нервы и вызвать торможение нервов в пораженной области. Например, инсульт может привести к недостаточному снабжению мозга кислородом, что приведет к необратимому физическому повреждению и появлению симптомов спастичности.

В результате возбудимость нервов часто повышается, и мембраны нервных клеток также могут быть более деполяризованными. Эти два фактора приводят к снижению порога потенциала действия нервов и увеличению распространения нервных сигналов. Последние посылают в мозг сообщение о перенапряжении мышц, заставляя реагировать на контакт с мышцами, что приводит к спастичности.

Триггеры (спусковые механизмы) для существующей спастичности

Кроме того, есть некоторые факторы, которые связаны с обострением симптомов спастичности. Они включают:

• 
  

  Растяжение мочевого пузыря.

  
  




• 
  

  Задержку кишечника.

  
  




• 
  

  Глубокий венозный тромбоз.

  
  




• 
  

  Экстремальные температуры.

  
  




• 
  

  Усталость.

  
  




• 
  

  Инфекционное заболевание.

  
  




• 
  

  Вредные раздражители.

  
  




• 
  

  Пролежни.

  
  




• 
  

  Стресс.

  
  

Считается, что эти факторы вызывают временное ухудшение состояния и еще больше повышают возбудимость мышечных рецепторов и, следовательно, связаны с пусковым механизмом для ухудшения симптомов.

Фото: thrivinginternational.com.au

Читайте также: 

Вены, как скрученные шнуры, и другие признаки варикоза

Переосмысление важности прикосновений и физической игры в развитии ребенка

Люстра Чижевского не лечит болезни, а лишь очищает воздух от пыли — ученые

Выбор фармакологической терапии при спастическом мышечном гипертонусе | #02/13

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц). При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценивать [1, 2].

При выборе антиспастических препаратов учитывают в основном их способность тормозить полисинаптические рефлексы (уменьшение спастики), оказывая при этом наименьшее влияние на моносинаптические рефлексы (сила мышц). Антиспастический препарат должен уменьшать мышечную спастичность при минимальном снижении мышечной силы [3, 4].

Медикаментозная терапия основана на использовании таблетированных и инъекционных форм. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры, предупредить развитие контрактур [5]. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта [6].

К миoрелаксантам центрального действия, наиболее часто используемым в России для лечения спастического мышечного гипертонуса, относятся баклофен, тизанидин, толперизон, диазепам [7, 8].

Баклофен (Баклосан, Лиорезал) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат проявляет также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальном и церебральном спастическом мышечном гипертонусе различного генеза. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта. Препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. Побочные эффекты чаще проявляются седацией, сонливостью, снижением концентрации внимания, головокружением и часто ослабевают в процессе лечения. Возможно возникновение тошноты, запоров и диареи, артериальной гипертонии, усиление атаксии, появление парестезий. Требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, пациентов, перенесших инсульт, пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Баклофен противопоказан при эпилепсии, наличии судорог в анамнезе [9, 10].

При выраженной спастичности, когда обычное пероральное применение антиспастических препаратов не эффективно, показано интратекальное введение баклофена, которое впервые было предложено в 1984 г. R. Penn. Для достижения необходимой концентрации препарата в спинномозговой жидкости необходимо принимать довольно значительные дозы баклофена, что может привести к нарушениям сознания, сонливости, слабости. В связи с этим были разработаны системы, при помощи которых баклофен доставляется непосредственно в подоболочечное пространство спинного мозга при помощи подоболочечной баклофеновой насосной системы. При этом клинического эффекта добиваются гораздо меньшими дозами баклофена, чем при использовании таблетированных форм [11, 12].

Данная система состоит из резервуара, где содержится баклофен или аналогичный препарат, насоса (помпы), при помощи которого препарат дозированно подается в подоболочечное пространство спинного мозга через люмбальный катетер и блока питания. Из резервуара баклофен поступает непосредственно в спинномозговую жидкость, а его дозировка контролируется специальным радиотелеметрическим устройством. Количество поступающего в спинномозговую жидкость лекарственного препарата можно изменять в зависимости от клинической картины. Добавление баклофена в резервуар производится через 2–3 месяца при помощи чрезкожной пункции [13].

Использование баклофеновой помпы улучшает скорость и качество ходьбы больных с нефиксированными рефлекторными контрактурами, обусловленными высокой спастичностью мышц-синергистов и дисбалансом мышц-антагонистов. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [14].

Тизанидин (Сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот L-глутамата и L-аспартата и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин обладает также умеренным центральным анальгетическим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, при индивидуальном подборе увеличение дозы происходит на 3–4 день на 2 мг. При пероральном приеме действие препарата проявляется через 30–45 минут, максимальный эффект наступает в течение 1–2 часов. Средняя терапевтическая доза составляет 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникнуть сонливость, сухость во рту, головокружение и снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при постинсультной спастичности. Антиспастический эффект тизанидина сопоставим с эффектом баклофена, однако тизанидин при адекватном подборе дозировки лучше переносится, т. к. не вызывает общей мышечной слабости и не усиливает мышечную слабость в парализованной конечности [15, 16].

Толперизон (Мидокалм) — антиспастический препарат центрального действия, угнетает каудальную часть ретикулярной формации и обладает Н-холинолитическими свойствами. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в два или три приема. Снижение мышечного тонуса при назначении толперизона иногда сопровождается сосудорасширяющим действием, что следует учитывать при назначении больным с тенденцией к артериальной гипотонии. Также препарат может вызывать или усиливать у больных недержание мочи [17].

Основным побочным эффектом баклофена, тизанидина и толперизона является быстрое наступление мышечной слабости, причем в каждом случае врач должен находить баланс между снижением тонуса и усилением слабости. Кривая баланса между снижением спастического тонуса и усилением мышечной слабости у больных на фоне увеличения дозы Мидокалма, Сирдалуда или Баклофена показывает, что наиболее быстрое усиление слабости происходит при приеме Баклофена, а самый мягкий препарат, позволяющий эффективно подобрать индивидуальную дозировку, — Мидокалм. Во всех случаях, учитывая наличие узкого терапевтического окна, курс лечения начинают с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до достижения отчетливого антиспастического эффекта, но не до появления слабости [18, 19].

Диазепам (Реаланиум, Релиум, Сибазон) является миорелаксантом, поскольку обладает способностью стимулировать уменьшенное пресинаптическое торможение на спинальном уровне. Он не имеет прямых ГАМК-ергических свойств, увеличивает концентрацию ацетилхолина в мозге и тормозит обратный захват норадреналина и дофамина в синапсах. Это приводит к усилению пресинаптического торможения и проявляется снижением сопротивляемости растяжению, увеличением диапазона движений. Диазепам также обладает способностью уменьшать болевой синдром, вызываемый спазмом мышц. Наряду со снижением мышечного тонуса, развиваются заторможенность, головокружение, нарушение внимания и координации ввиду токсического действия на центральную нервную систему. Это значительно ограничивает применение диазепама в качестве миорелаксанта. Используется он, в основном, для лечения спастичности спинального происхождения при необходимости кратко­временного снижения мышечного тонуса. Для лечения спастичности назначают в дозе 5 мг однократно или по 2 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза может составлять 60 мг. При больших дозах могут отмечаться расстройства сознания, преходящая дисфункция печени и изменения крови. Продолжительность лечения ограничена из-за возможного развития лекарственной зависимости [20].

Клоназепам является производным бензодиазепина. Клоназепам оказывает успокаивающее, центральное миорелаксирующее, анксиолитическое действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет усиления ингибирующего действия ГАМК на передачу нервных импульсов, стимуляции бензодиазепиновых рецепторов, расположенных в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга, а также уменьшения возбудимости подкорковых структур головного мозга и торможения полисинаптических спинальных рефлексов.

Быстрое наступление сонливости, головокружения и привыкания ограничивает применение этого препарата. Для снижения проявления возможных побочных реакций, достигать терапевтической дозы необходимо путем медленного титрования в течение двух недель. Для приема внутрь взрослым рекомендуется начальная доза не более 1 мг/сут. Поддерживающая доза — 4–8 мг/сут. Возможно назначение небольших доз в сочетании с другими миорелаксантами. Клоназепам эффективен при пароксизмальных повышениях мышечного тонуса. Противопоказан при острых заболеваниях печени, почек, миастении [21].

Дикалия клоразепат (Транксен) — аналог бензодиазепина, трансформируется в главный метаболит диазепама, обладает большей активностью и длительностью антиспастического действия, чем диазепам. Отмечен его хороший эффект при лечении в виде уменьшения фазических рефлексов на растяжение, обладает незначительным седативным эффектом. Первоначальная доза составляет 5 мг 4 раза в сутки, затем уменьшается до 5 мг 2 раза в сутки [22].

Дантролен — производное имидазолина, действует вне центральной нервной системы, преимущественно на уровне мышечных волокон. Механизм действия дантролена — блокирование высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, что ведет к снижению степени сократимости скелетных мышц, редукции мышечного тонуса и фазических рефлексов, увеличению диапазона пассивных движений. Важным преимуществом дантролена по отношению к другим миорелаксантам является его доказанная эффективность в отношении спастичности не только спинального, но и церебрального генеза. Начальная доза — 25 мг/сут, при переносимости дозу увеличивают в течение 4 недель до 400 мг/сут. Побочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота, диарея, снижение скорости клубочковой фильтрации. Серьезную опасность, особенно у пожилых пациентов в дозе более 200 мг/сут, представляет гепатотоксическое действие, поэтому в период лечения надо регулярно следить за функцией печени. Элиминация дантролена на 50% осуществляется за счет печеночного метаболизма, в связи с этим он противопоказан при заболеваниях печени. Осторожность следует соблюдать и при тяжелых сердечных или легочных заболеваниях.

Катапресан — применяется в основном при спинальных повреждениях, действует на альфа-2-агонисты головного мозга, обладает пресинаптическим торможением. Из побочных эффектов отмечаются снижение артериального давления и депрессия. Первоночальная доза — 0,05 мг 2 раза в день, максимальная — 0,1 мг 4 раза в день.

Темазепам — взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами аллостерического центра постсинаптических ГАМК-рецепторов, расположенных в лимбической системе, восходящей активирующей ретикулярной формации, гиппокампе, вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. В результате открываются каналы для входящих токов ионов хлора и таким образом потенцируется действие эндогенного тормозного медиатора — ГАМК. Рекомендуемая доза — 10 мг 3 раза в день. Эффективно его сочетание с баклофеном [23, 24].

Основные лекарственные средства, используемые для лечения спастического мышечного гипертонуса, представлены в табл.

Таким образом, выбор препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями действия конкретного препарата.

Так, например, тизанидин и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц-разгибателей, поэтому в случаях наличия значительного гипертонуса мышц-сгибателей руки, легкой спастичности мышц ноги их прием не показан, поскольку легкое повышение тонуса мышц-разгибателей ноги компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности.

При лечении церебральной спастичности наиболее часто применяют Сирдалуд, а при спинальной спастичности — Сирдалуд и Баклофен. Важным преимуществом перед другими миорелаксантами обладает Мидокалм, который не оказывает седативного эффекта и имеет благоприятный спектр переносимости, поэтому является препаратом выбора для лечения в амбулаторных условиях и для лечения пожилого контингента пациентов.

Допустима комбинация нескольких средств, что позволяет эффективно снижать тонус на меньших дозах каждого из препаратов. Сочетание препаратов с разными точками приложения, начиная от центров в головном мозге и до мышц, может привести к суммированию терапевтического эффекта.

Эффективность пероральных антиспастических препаратов снижается при их длительном использовании, часто возникает необходимость возрастающего повышения дозировок для поддержания начального клинического эффекта, что сопровождается увеличением частоты и тяжести побочных реакций [25–27].

В ситуации, когда спастичность носит локальный характер и системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, предпочтительны локальные методы воздействия, одним из которых является локальное введение ботулотоксина [28, 29].

Литература

1. Скоромец А. А., Амелин А. В., Пчелинцев М. В. и др. Рецептурный справочник врача-невролога. СПб: Политехника. 2000. 342 с.
2. Шток В. Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. 4?е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 480 с.
3. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / Под ред. В. А. Сорокоумова. СПб: Санкт-Петербург, 2009. 88 с.
4. Леманн-Хорн Ф., Лудольф А. Лечение заболеваний нервной системы. М.: МЕДпресс-информ. 2005. 528 с.
5. O’Dwyer N., Ada L., Neilson P. Spasticity and muscle contractur in stroke // Brain. 2006. Vol. 119. P. 1737–1749.
6. Дамулин И. В. Синдром спастичности и основные направления его лечения // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. № 12. С. 4–9.
7. Завалишин И. А., Бархатова В. П., Шитикова И. Е. Спастический парез // В кн. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. Под ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. ООО «Эльф ИПР». 2000. С. 436–455.
8. Левин О. С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии: Справочник. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 336 с.
9. Бойко А. Н., Лащ Н. Ю., Батышева Т. Т. Повышение мышечного тонуса: этиология, патогенез, коррекция // Справочник поликлинического врача. 2004. Т. 4. № 1. С. 28–30.
10. Дамулин И. В. Синдром спастичности и основные направления его лечения // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. № 12. С. 4–9.
11. Избранные лекции по неврологии: под ред. В. Л. Голубева. М.: ЭйдосМедиа, 2006. 624 с.
12. Parziale J., Akelman E., Herz D. Spasticity: pathophysiology and management // Orthopaedics. 2003. Vol. 16. P. 801–811.
13. Katz R., Rymer Z. Spastic hypertonia: mechanisms and measurement // Arch. Phys. Med. Rehab. 2009. Vol. 70. P. 144–155.
14. Barnes M. An overview of the clinical management of spasticity // In: Upper motor neuron syndrome and spasticity. Cambridge University Press. 2001. P. 5–11.
15. Парфенов В. А. Патогенез и лечение спастичности // Русский медицинский журнал. 2011. Т. 9. № 25. С. 16–18.
16. Кадыков А. С., Шахпаранова Н. В. Медикаментозная реабилитация больных со спастическими парезами. В кн.: Синдром верхнего мотонейрона. Под ред. И. А. Завалишина, А. И. Осадчих, Я. В. Власова. Самара: Самарское отд. Литфонда, 2005. С. 304–315.
17. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Сашина М. Б. Реабилитация больных с центральным постинсультным болевым синдромом // Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание), № 1. М.: Изд-во РГМУ, 2003. С. 357–359.
18. Сашина М. Б., Кадыков А. С., Черникова Л. А. Постинсультные болевые синдромы // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. № 3. С. 25–27.
19. Камчатнов П. Р. Спастичность — современные подходы к терапии // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 14. С. 849–854.
20. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Платинова И. А. Терапия ишемического инсульта // Consilium medicum. 2003, спец. выпуск. С. 18–25.
21. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Сашина М. Б. Постинсультные болевые синдромы // Неврологический журнал. 2003. № 3. С. 34–37.
22. Мусаева Л. С., Завалишин И. А. Лечение спастичности при рассеянном склерозе // Материалы 9 симпозиума «Рассеянный склероз: лечение и оздоровление». СПб: Лики России. 2000. С. 59–60.
23. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Н. В. Верещагина, М. А. Пирадова, З. А. Суслиной. М.: Интермедика, 2002. 208 с.
24. Sommerfeld D. K., Eek E. U.-B., Svensson A.-K. et al. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 134–140.
25. Bakheit A., Zakine B., Maisonobe P. The profile of patients and current practice of treatment of upper limb muscle spasticity with botulinum toxin type A // Int. J. Rehabil. Res. 2010. Vol. 33. P. 199–204.
26. Малахов В. А. Мышечная спастичность при органических заболеваниях нервной системы и ее коррекция // Международный неврологический журнал. 2010. № 5. С. 67–70.
27. Davis T., Brodsky M., Carter V. Consensus statement on the use of botulinum neurotoxin to treat spasticity in adults // Pharmacy and Therapeutics. 2006. Vol. 31. P. 666–682.
28. Childers M., Brashear A., Jozefczyk P. Dose-dependent response to intra-muscular botulinum toxin type A for upper limb spasticity after stroke // Arch. Phys. Med. Rehab. 2004. Vol. 85. P. 1063–1069.
29. Кадыков А. С. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997. № 9. С. 53–55.

А. А. Королев, кандидат медицинских наук

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

синдром спастичности > Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017 > MedElement

Профессиональные ассоциации:

• МООСБТ
• Союз реабилитологов РФ
• Ассоциация нейрохирургов России
• Общество неврологов

Клинические рекомендации
Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности 

МКБ10: I60/I61/I62/I63/I64/I69; S01/S06/S09.7/S09.8/S09.9; T90.1/T90.5/T90.8/T90.9

2016 (пересмотр каждые 5 лет)
 

Термины и определения

Нейропластичность – способность нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после еѐ повреждения [1].

Синдром верхнего мотонейрона – сборный термин, объединяющий симптомы поражения мотонейронов, располагающихся в головном мозге и/или кортико-спинальном тракте на шейном и грудном уровнях спинного мозга.

Спастичность – нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц [2].

Парез – снижение мышечной силы, обусловленное поражением пирамидных и экстрапирамидных путей центральной нервной системы.

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (Статья 40 Федерального закона N 323-ФЗ).

Краткая информация

После очагового поражения в ЦНС развивается целый комплекс нарушений моторного и не моторного характера, формируются биомеханические изменения в мышцах и окружающих структурах. Спастический парез является частым последствием повреждения ЦНС [3]. Парез, мышечная гиперактивность (в виде спастичности, спастической дистонии, ко-контракции), контрактура – три главные его составляющие, требующие особого внимания и своевременного лечения. Фокальная или мультифокальная спастичность может быть причиной нарушения активной и пассивной функции конечности, развития болевого синдрома, возникновения контрактур и гетеротопических оссификатов, сложностей в ношении ортезов, она может ухудшать прогноз функционального восстановления пациентов, снижать эффективность реабилитации, отрицательно влиять на мотивацию пациентов и ограничивать их социальную активность и адаптацию, что указывает на необходимость адекватных мер профилактики и лечения спастичности на всех этапах медицинской реабилитации пациентов с очаговым повреждением ЦНС [1, 4].
Своевременное выявление и правильное лечение больных со спастичностью представляется крайне важным и социально значимым, а также и фармако-экономически выгодным для общества, поскольку доказанным является тот факт, что прямые затраты на лечение пациентов с высоким мышечным тонусом после перенесенного инсульта в 4 раза превышают затраты, необходимые для лечения пациентов без такового [5].

Определение

Классическое определение Lance J.W. 1980 г., в котором спастичность определяется как моторное расстройство, характеризующееся зависимым от скорости повышением тонических рефлексов растяжения – мышечного тонуса – с повышенными сухожильными рефлексами вследствие гипервозбудимости рефлекса растяжения как компонента синдрома верхнего мотонейрона, в настоящее время пересмотрено, поскольку не достаточно полно отражает те сложные патофизиологические механизмы, лежащие в основе еѐ формирования и многообразие клинических характеристик этого симптомокомплекса [6].

Согласно же современному определению, спастичность – это нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц (Группа EU-SPASM, 2006) [2].

Спастичность: причины, симптомы и лечение

Гаврилкина Оксана Сергеевна

Главный врач реабилитационного центра «Раменское», врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине,

Спастичность или гипертонус мышц как синдром сигнализирует о прогрессировании заболеваний ЦНС. Она может возникать у людей преклонного возраста в ответ на гибель двигательных нейронов или как последствие перенесенного инсульта головного мозга, спинального инсульта, травмы головы или позвоночника. Разная выраженность спазмов может как вовсе не мешать жизни пациента, так и приводить к инвалидизации. Примечательно, что на начальных этапах реабилитации после инсульта, спастичность мышц говорит о возможности полного восстановления двигательной активности конечностей.

Факторы возникновения спастичности 

Незначительно выраженные судороги и спазмы часто диагностируются у пожилых в связи с возрастными изменениями в нервной регуляции мышц, сухожилий. Также этому способствуют ношение тесной обуви и одежды, частые переохлаждения, наличие вредных привычек, избыточный вес, постоянные стрессы, некоторые хронические заболевания. Так как нейродегенеративные болезни развиваются у генетически предрасположенных пациентов, то спастика мышц, развивающаяся из-за патологий ЦНС, тоже может рассматриваться как синдром, передающийся по наследству. Кроме того, спастичность возникает на фоне таких заболеваний:

Часто спастичность развивается на фоне болезни Паркинсона, Альцгеймера, старческой деменции.  Судороги и повышенный тонус мышц могут быть спровоцированы любыми воспалительными заболеваниями, запорами, инфекциями мочеполовой системы.

Симптомы спастичности у пожилых

Первое, на что обращает внимание специалист при диагностике спастичности – повышенный тонус мышц. При этом больной жалуется на спонтанные судороги, особенно в ночное время и после физической нагрузки, боль при сгибании/разгибании конечности. Также наблюдаются деформации в суставах, изменяется осанка. Повышается рефлекторный ответ. Патология усугубляется сопутствующими воспалительными процессами в суставах, происходит повышение интенсивности болевых ощущений.

Диагностика и лечение спастичности у пожилых

При неврологической оценке выраженности патологии используется шкала Эшуорта. В ней разделение по степени тяжести заболевания происходит по выраженности гипертонуса мышц. Максимальная степень поражения – 4, при которой исследуемая конечность практически не сгибается/не разгибается. С помощью КТ или МРТ определяют наличие каких-либо расстройств в работе ЦНС, повреждений позвоночника, способных вызвать появление спастичности.

Лечение консервативное, комплексное, включает в себя как применение лекарственных средств, так и физиотерапию. Самолечение противопоказано, все препараты, используемые для терапии спастичности, отпускаются по рецепту врача. Их действие направлено на снижение тонуса мышц путем угнетения промежуточных нейронов и блокирования нервных импульсов. Передозировка приводит к галлюцинациям, остановке дыхания, летальному исходу.

Для снятия боли могут использоваться местные обезболивающие. Судороги купируются препаратами магния. Обязателен прием витаминов группы В для улучшения работы нейронов, активизации трофики и кровообращения, снятия воспаления.

Физиотерапия заключается в использовании электрофореза, акупунктуры, лечебного массажа, ЛФК.

 При травмах, опухолях, деформирующих изменениях в суставах может потребоваться хирургическое вмешательство. Операция заключается в усечении нервных корешков, провоцирующих гипертонус мышц. Для лечения легкой и средней степени спастичности у людей пожилого и старческого возраста оперативное вмешательство не рекомендовано.   

Спастика: что это, симптомы, лечение

Автор На чтение 7 мин. Просмотров 5 Опубликовано 24.01.2020

Почему возникает спастичность мышц

Для его анализа используются разные шкалы. Самой распространенным является изделие Эшуорт. Балльная система касательно мышечного тонуса здесь такова:

• 1 – он повышен незначительно, состояние быстро облегчается;
• 1а – легкое превышение, мышцы напрягаются менее, чем в 50% совокупного количества пассивных движений;
• 2 – умеренное развитие в течении 100% объема движений (пассивные действия реализуются легко) ;
• 3 – существенный рост (движения проблематичны) ;
• 4 – паретичная часть конечности не разгибается или сгибается полностью.

Меры терапии

Главная задача в лечении спастики мышц – это улучшение потенциала и работы пораженных конечностей.

Медики решают, как повышенный тонус влияет на функциональные способности пациента. У людей, страдающих центральными парезами, конечности менее активны при сравнении с больными, имеющими 1-2 балла по обозначенной шкале.

Некоторые пациенты с высоким уровнем спастики мышц ног ходят и стоят легче. А при снижении ее степени двигаются гораздо хуже.

До начала терапии врачи выявляют план лечения в конкретном случае (улучшение движения, уменьшение негативных спазмов и прочее) и согласовывают его с пациентами или их родственниками.

Специфики лечения во многом обуславливаются периодом с момента болезни и уровнем пареза. Чем меньше время с начала недуга, тем больше шансов на эффективную терапию.

Для достижения положительного результата применяются такие методы:

1. Физиотерапевтический.
2. Фармакологический.
3. Хирургический.

Ее главная задача – тренировать движения в проблематичных конечностях и не допускать осложнений.

По ходу курса данной терапии больных обучают сидеть, стоять и ходить. Для этого применяются дополнительные средства.

Также пациентам бинтуют конечности, задействуют ортопедическую технику и воздействуют на спастичную мускулатуру тепловым излучением.

Чтобы эффективно снять спастику мышц, специалисты устраивают электрическую стимуляцию проблемных зон.

Как правило, это разгибатели пальцев или передней большой берцовой мышцы.

Рассеянный склероз

У пациентов с данным заболеванием спастика мышц обнаруживается часто. Причиной тому является поражение спинного мозга.

Большее негативное воздействие приходится на нижние конечности. И порядка четверть больных испытывают серьезные проблемы с двигательными функциями.

Для улучшения состояния применяют «Сирдулуд», либо «Баклофен». Изнуряющие мышечные спазмы снимают с помощью диазепама. Терапия начинается с минимальных дозировок. Они постепенно увеличиваются

Хирургические меры при подобном диагнозе применяют в двух целях:

• снизить спастичность;
• улучшить функциональность тазовых органов.

Если пациент страдает от местной спастики в ногах, в мускулы бедра и голени вводится ботулинический токсин.

Симптомы

Спастику мышц может сопровождать непроизвольными подергиваниями конечностей, резкими сокращениями. К общей симптоматике можно отнести проходящую боль, которая предшествует возникновению спазма, чувство потери ловкости, хроническую усталость и недомогание. Человек ощущает слабость в области рук и ног или же наоборот повышенную жесткость мышц, которая препятствует совершению того или иного движения.

Если спазмы, резкие подергивания можно снять с помощью лекарственных препаратов, то слабость является непроходящим симптомом.

Спастику нижних конечностей в легкой форме характеризует «забитость» мышц, хроническая усталость. Если синдром прогрессирует, то человеку становится тяжело разогнуть и согнуть пальцы на ступнях, подтянуть к себе ноги, сгибая их в коленях.

Спастике верхних конечностей присуще то, что пациенту трудно согнуть и разогнуть пальцы, руки становится тяжело выпрямить. При более тяжелой форме кисти руки постоянно собраны в кулак, локтевой и плечевой суставы в течение всего времени находятся в согнутом положении. При более тяжелых формах заболевания суставы фиксируется в не физиологическом для них положении.

Ситуация после инсульта или травмы головы

Здесь на первый план выходит лечебная физкультура. Она устраивается с первых дней болезни и тренирует утраченные движения. Пациент начинает самостоятельно стоять и ходить.

Из лекарств чаще всего назначают «Сирдалуд». Врач грамотно определяет и развивает его дозировку, чтобы не допустить седативного эффекта.

При спастике мышц при инсульте могут серьезно ухудшаться двигательные функции. В этом случае вводится ботулинический токсин. Оптимальные результаты достигаются, если его инъекции делаются в ранний период (менее года) заболевания и скромном уровне пареза.

Фармакология

Здесь наибольший эффект оказывают центральные миорелаксанты. Их пациенты принимают перорально. Данные препараты имеют следующие достоинства:

• снижают мышечный тонус;
• улучшают двигательный потенциал;
• снимают болезненные спазмы;
• усиливают эффект лечебной гимнастики;
• облегчают уход за парализованными пациентами;
• предупреждают появление контрактур.

Если спастика мышц характеризуется легким уровнем, миорелаксанты оказывают быстрый положительный эффект. При осложненном заболевании используются в больших дозах. Это чревато негативными побочными действиями.

Лечение этими препаратами начинается с минимальной дозировки. Она постепенно развивается для достижения необходимой задачи.

Комбинации средств против данной болезни не допускаются.

В России чаще всего также применяются такие таблетки от спастики мышц:

1. «Сирдалуд». Подавляет полисинаптические рефлексы в спинном мозгу, оказывает умеренное центральное обезболивающее действие. Особо эффективен при лечении спастики мышц церебрального и спинального типа. Минимальная суточная доза – 3 раза по 6 мг, средняя – 12-24 мг, максимальная – 36 мг. Побочные действия: сонливость, несущественный упадок артериального давления.
2. «Баклофен». В основном используется для лечения спинальной спастики. Он эффективно подавляет генерацию тонизирующих аминокислот и оказывает центральное обезболивающее действие. Минимальная суточная дозировка: 15 мг х 3 . Постепенно она ежедневно увеличивается на 5 мг. Максимальная – 60-75 мг. Побочные действия: тошнота, запор, диарея, гипертония. Поэтому препарат нужно осторожно применять пожилым людям.
3. «Толперизон». Мощно подавляет спинномозговую рефлекторную активность, оказывает легкий сосудорасширяющий и центральный обезболивающий эффект. Уменьшает спазмы. Используется в борьбе со спастикой двух типов: спинальной и церебральной. Начальная доза в сутки – 150 мг. Она развивается планомерно до 300-450 мг. Побочные действия: сонливость, мышечная слабость, артериальная гипотония.

Хирургическое вмешательство

Для снижения спастики мышц оно может происходить на любом из этих уровней:

• головной мозг;
• спинной;
• периферические нервы;
• мышцы.

Головной мозг оперируется так: включается электрокоагуляция бледного шара или мозжечка. На поверхность последнего имплантируется стимулятор.

Данные операции довольно сложны и опасны. Поэтому применяются крайне редко.

Лечение спинного мозга может устраиваться следующим образом: по продольной линии рассекается конус. Так разрывается рефлекторная дуга, отделяющая задний и передний рог этого мозга.

Операцию проводят только в самых крайних случаях и при спастики мышц ног. Она требует огромного мастерства хирурга и подразумевает высокий риск серьезных осложнений.

Для ликвидации спастичности могут рассекать периферические нервы. Из-за это операции развиваются сильнейшие боли и дизестезии. После нее проводятся ортопедические процедуры. По этой причине она сегодня практически не применяется.

А наиболее распространенное хирургическое вмешательство проводится так: удлиняется сухожилие мышцы, или она перемещается. Так снижается активность ее интрафузальных волокон и, как следствие — спастичность.

Эффект данного метода сложно поддается прогнозу. В сложных случаях проводится серия операций. Если развивается контрактура, этот способ остается единственной мерой терапии.

Центральный парез

При данном заболевании спастичность развивается из-за сокращения тормозных воздействий (ТВ) на спинальные нейроны (их тип: мото- и интер). В итоге увеличивается число импульсов, доходящих до альфа-мотонейронов. Это является ответной реакцией на растяжение мышцы.

Уменьшение ТВ – это следствие совокупных дефектов пирамидных каналов внутри мозга (как спинного, так и головного). Чаще всего спастика мышц развивается из-за того, что повреждается кортико-ретикуло-спинальный тракт.

Если поражается головной мозг, также слабеют ТВ, но больше всего это отражается на гамма-мотонейронах. Они задают движение антигравитационной мускулатуре. В результате проявляется характерный постинсультный спастический гемипарез:

1. Приводится плечо и бедро.
2. Сгибаются локтевые и лучезапястные суставы
3. Разгибается колено.

Когда развивается спинальная спастичность, уменьшаются ТВ на интернейроны, находящиеся в данной области. Из-за чего распространяются возбуждения по нервным волокнам на другие уровни, и появляются патологические симптомы.

Внешне чаще всего это проявляется в конвульсиях и неконтролируемых движениях.

Выражаясь иначе, когда образуется спастика мышц при ДЦП, в них аккумулируется энергия, нарушается или отсутствует связь с мозгом. Они неправильно воспринимают его команды и сокращаются хаотично в любое время. Так расходуется накопившаяся энергия.

Если центральный парез долго не удается вылечить, например, более полугода, то сегментарный аппарат спинного мозга меняется структурно. Это проявляется в нарушении связей между нервными волокнами и работы паретичных мышц, сухожилий и суставов. Из-за этого происходит усиление двигательных расстройств и сопротивления, образующегося в мышце, когда она растягивается. Врачи обязательно это учитывают, анализируя мышечный тонус в паретичных, либо парализованных руках и ногах.

Сильная спастика ног. Спастичность: симптомы и лечение

Спастика мышц — что это такое?

Спастика мышц представляет собой синдром, развивающийся при поражениях областей верхних двигательных нейронов, при этом отмечается рост тонических рефлексов в результате растягивания, сочетающееся с повышением рефлексов в области сухожилий. Понятие тонуса мышц означает определённый уровень напряжённости мышечных групп и сопротивление, возникающее при разгибательных или сгибательных движениях сегмента конечности. Нормальным состоянием считается чувство некоторой лёгкой упругости при пальпации мышц, а также некоторое напряжение мышц при неспешных движениях. Определённое повышение тонуса мышечных групп сопровождается сильным сопротивлением при проведении пассивных движений.

Увеличение мышечного тонуса способно сильно повлиять на процесс регенерации ранее нарушенных функций. Высокий уровень мышечной спастичности не позволяет реализоваться сохранным функциям, а также полноценно восстановиться нарушенным. В тоже время, рост мышечного тонуса является компенсирующим фактором при развитии паралича. Этим и определяется острая необходимости сразу же после начала лечения чётко определиться с тем, насколько необходимо и полезно понижать мышечный тонус сведённой руки или ноги.

Симптомы спастики

Основным симптомом спастики является непроизвольное сокращение мышц. Сопровождается этот процесс головной болью и общим ощущением слабости во всём теле. Не всегда болевые ощущения можно отнести к симптомам спастики. Очень часто причиной этого состояния становятся слишком резкие движения, которые и становятся причиной спазматических сокращений мышц рук или ног. Кроме того, боль может возникнуть в результате перемены положения тела больного, В частности в тот момент, когда совершаются попытки посадить его.

Руки или ноги в результате спастических сокращений перестают слушаться, становятся слишком слабыми или же приобретают дополнительную жёсткость. При этом заболевший человек при спастических сокращениях мышц может ощущать как слабость, так и некоторое сопротивление со стороны сведённых судорогой мышц. Эти факторы являются следствием проводимости мышц и нервов. В случае приёма лекарственных препаратов отмечается определённое облегчение напряжённых мышц, однако чувство слабости при этом остаётся.

К прочим симптомам спастики можно отнести непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп, а также чувство общей усталости и потери ощущения ловкости в мышцах. Многочисленные свидетельства пациентов характеризуют спастику как излишнюю напряжённость в мышцах, слабость в ногах, а также сопротивление при движениях ног и рук.

Спастичность после инсульта

Инсульт представляет собой крайне важную медицинскую и социальную проблему, поскольку является одной из причин многих случаев инвалидности, как правило, имеющих отношения к нарушениям двигательной активности человека. В подавляющем большинстве всех случаев острый период инсульта характеризуется обнаружением гемипареза, примерно в двух третях всех случаев отмечается наличие остаточных явлений после перенесённого инсульта. В основной массе случаев инсульт отмечается у людей пенсионного возраста, причём женщины оказываются подвержены ему на 20% менее, нежели мужчины.

Сразу же после наступления инсульта отмечается снижение мышечного тонуса в конечностях, однако спустя три дня он восстанавливается, в конце концов, приходя к среднестатистическим показателям. В зависимости от степени тяжести перенесённого инсульта может варьироваться продолжительность течения болезненного состояние и степень спастичности мышц. Основой спастичности после инсульта является нарушение деятельности отделов коры головного мозга человека, отвечающих за двигательную активность конечностей.

Спастика при дцп

Спастическая форма детского церебрального паралича является весьма распространённым явлением. Отдельно взятые мышцы тела ребёнка при этом пребывают в повышенном тонусе, что происходит по причине сбоев полноценного функционирования мышц рук и ног. Состояние крайнего напряжения весьма характерно для мышц при дцп и это является причиной сильного замедления их роста. При этом отмечается значительно более быстрый рост костей, нежели мышц, что становится причиной существенного различия в длине мышц по сравнению с костями и сухожилиями. При этом происходит уменьшение в размерах поражённой конечности и суставы этой конечности становятся менее подвижными.

Для того, чтобы всего этого не происходило, сразу же после постановки ребёнку диагноза дцп следует проводить с ним занятия. Начинать можно с регулярных занятий с использованием упражнений лечебной физкультуры, результаты проведения которых будут определять методы борьбы со спастикой. Подобный подход будет способствовать достижению необходимых результатов.

Спастика при рассеянном склерозе

Спастика является симптомом, который имеет к рассеянному склерозу самое прямое отношение. Однако не всегда при описании симптомов своего состояния пациенты верно интерпретируют его. Часто под спазмом они понимают резкую волну нахлынувшей боли, в то время как спазм является непроизвольным сокращением мышечных групп. Во избежание путаницы следует понимать значение этих терминов.

Спастика у людей, страдающих рассеянным склерозом, зачастую проявляется в виде неожиданных сокращений тех или иных мышц. Эти сокращения могут возникать сами собой или же могут являться реакцией организма на внешние раздражители. Степень проявления подобной симптоматике весьма разнообразна, от лёгкой формы до тяжёлых спазмов, продолжающихся длительное время.

Спастичность при РС: советы по ведению

Обзор

Спастичность — это когда ваши мышцы становятся жесткими и трудно двигаться. Это может произойти с любой частью вашего тела, но чаще всего поражает ноги. Он может варьироваться от небольшой жесткости до полной неспособности стоять или ходить.

Небольшой приступ спастичности может включать чувство стеснения или напряжения. Но сильная спастичность может быть болезненной и выводить из строя.

Иногда спастичность включает мышечные спазмы.Спазм — это внезапный непроизвольный толчок или движение мышц.

Смена положения или резкие движения могут вызвать спазм. Также могут быть экстремальные температуры или тесная одежда.

Около 80 процентов людей с рассеянным склерозом (РС) испытали спастичность. Для некоторых это нечастый симптом, который быстро проходит. Для других это может быть непредсказуемым и болезненным.

Это два наиболее распространенных типа спастичности в MS:

Спастичность сгибателей : Этот тип влияет на мышцы задней поверхности бедер (подколенные сухожилия) или верхнюю часть бедер (сгибатели бедра).Это непроизвольное сгибание коленей и бедер к груди.

Спастичность разгибателей : Этот тип связан с мышцами передней части (четырехглавой мышцы) и внутренней части (приводящие мышцы) верхней части ноги. Колени и бедра остаются прямыми, но при этом они прижимаются друг к другу или даже скрещиваются в щиколотках.

Вы можете испытать один или оба типа. С ними обращаются так же. Вы также можете испытывать спастичность в руках, но это не так часто встречается у людей с РС.

Если спастичность становится проблемой, вам нужно будет вместе со своим врачом составить план лечения.

Цель — облегчить такие симптомы, как мышечные сокращения и боль. Ослабление симптомов должно улучшить моторику и вашу способность двигаться.

Ваш врач, вероятно, начнет с предложения простых упражнений на растяжку и других упражнений, которые могут включать:

• йога
• прогрессивное расслабление мышц
• медитация и другие техники релаксации
• массаж

Некоторые вещи могут вызывать симптомы или вызывать их хуже.Часть вашего плана лечения должна включать определение триггеров, чтобы вы могли их избежать. Вот некоторые общие триггеры:

• низкие температуры
• влажные условия
• тесная одежда или обувь
• плохая осанка
• бактериальные или вирусные инфекции, такие как простуда, грипп, инфекция мочевого пузыря или кожные язвы
• запор

Ваш врач может направить вас к другим специалистам в области здравоохранения, например к физиотерапевтам или эрготерапевтам.

В зависимости от тяжести ваших симптомов вы также можете рассмотреть:

• лекарства для уменьшения жесткости мышц
• ортопедические приспособления, такие как скобы и шины, чтобы помочь с позиционированием
• хирургическое вмешательство по рассечению сухожилий или нервных корешков

лекарств может использоваться для лечения спастичности, связанной с рассеянным склерозом.Цель лекарств — уменьшить жесткость мышц, не ослабляя их до такой степени, что вы не сможете их использовать.

Какое бы лекарство вы ни выбрали, вы, вероятно, начнете с низкой дозы. Ее можно постепенно увеличивать, пока не найдете подходящую дозу.

Для лечения РС используются два антиспастических препарата:

Баклофен (Кемстро): Этот пероральный миорелаксант воздействует на нервы спинного мозга. Побочные эффекты могут включать сонливость и мышечную слабость.При более сильной спастичности его можно вводить с помощью имплантированной в спину помпы (интратекальный баклофен).

Тизанидин (Занафлекс): Этот пероральный препарат может расслабить ваши мышцы. Побочные эффекты могут включать сухость во рту, сонливость и снижение артериального давления. Обычно это не вызывает мышечной слабости.

Если ни одно из этих лекарств не подействует, есть другие варианты. Они могут быть эффективными, но некоторые побочные эффекты могут быть серьезными:

• Диазепам (валиум): Это не идеально, потому что может вызывать привыкание и успокаивать.
• Дантролен (Рианодекс): Может вызывать повреждение печени и аномалии в крови.
• Фенол : Этот нервный блокатор может вызвать жжение, покалывание или отек. В редких случаях это может вызвать двигательную слабость и потерю чувствительности.
• Ботулинический токсин (ботокс): Вводится внутримышечно. Побочные эффекты могут включать болезненность в месте инъекции и временное ослабление мышц.

Независимо от того, принимаете вы лекарства или нет, важно включить движение в свой план лечения.

Даже если вы планируете заниматься самостоятельно, было бы неплохо сначала поработать с физиотерапевтом. Они могут оценить ваши сильные и слабые стороны, чтобы определить, какие упражнения с наибольшей вероятностью помогут. Затем они покажут вам, как правильно выполнять эти упражнения.

Если вам трудно выполнять рутинные задачи, например одеваться, подумайте о работе с эрготерапевтом. Они могут научить вас пользоваться вспомогательными устройствами и внести изменения в дом, чтобы облегчить выполнение задач.

Подробнее: Физическая терапия для лечения рассеянного склероза »

Подтяжки и шины (ортопедические приспособления) помогают удерживать ноги в правильном положении, что облегчает их перемещение. Перед покупкой ортопедического устройства проконсультируйтесь со своим врачом или физиотерапевтом. Если она не подходит или плохо сделана, это может усугубить спастичность и привести к пролежням.

Поскольку операция всегда сопряжена с определенным риском, обычно это крайняя мера. Операция по поводу спастичности включает перерезание сухожилий или нервных корешков, чтобы расслабить жесткие мышцы.Обычно это эффективно при лечении спастичности, но необратимо.

Вы должны сообщить неврологу о спастичности или периодических мышечных спазмах при следующем посещении, даже если это не представляет большой проблемы.

Если спастичность вызывает боль или мешает определенным движениям, проконсультируйтесь с врачом.

Без лечения сильная спастичность может привести к:

• длительному напряжению мышц и боли
• пролежням
• замороженным и поврежденным суставам

Раннее лечение может помочь вам избежать этих осложнений.

Подробнее: Лечение рассеянного склероза »

Спастичность — это не всегда плохо. Например, если мышцы ваших ног настолько слабы, что вам трудно ходить, небольшая спастичность может помочь. Но сильная спастичность может повлиять на качество вашей жизни.

Как и другие симптомы рассеянного склероза, спастичность может различаться по степени и частоте. С помощью лечения вы сможете уменьшить боль и скованность, а также улучшить функцию.

Работайте со своим врачом, чтобы найти правильный план лечения и скорректировать его по мере изменения ваших потребностей.

Спастичность — Фонд Рива

Что такое спастичность?

Спастичность — это побочный эффект паралича, который варьируется от легкой жесткости мышц до тяжелых неконтролируемых движений ног. Обычно врачи называют состояния экстремального мышечного напряжения спастической гипертонией (SH). Это может произойти в связи с травмой спинного мозга, рассеянным склерозом, церебральным параличом или травмой головного мозга.

Симптомы спастичности могут включать повышенный мышечный тонус, быстрые сокращения мышц, преувеличенные глубокие рефлексы сухожилий, мышечные спазмы, ножницы (непроизвольное скрещивание ног) и неподвижность суставов.

Когда человек впервые получает травму, мышцы становятся слабыми и гибкими из-за так называемого спинномозгового шока: рефлексы тела отсутствуют ниже уровня травмы; это состояние обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Когда спинномозговой шок проходит, рефлекторная активность возвращается.

Что вызывает спастичность при параличе?

Спастичность обычно вызывается повреждением части головного или спинного мозга, которая контролирует произвольные движения.

Поскольку нормальный поток нервных сообщений ниже уровня повреждения прерывается, эти сообщения могут не доходить до центра управления рефлексами мозга. Затем спинной мозг пытается смягчить реакцию организма.

Спинной мозг не так эффективен, как головной, поэтому сигналы, которые отправляются обратно к месту ощущения, часто чрезмерно преувеличены при сверхактивной мышечной реакции или спастической гипертонии: неконтролируемом «дергающемся» движении, жесткости или усилении мышц, шоковые сокращения мышцы или группы мышц и ненормальный тонус в мышцах.

У большинства людей с травмой спинного мозга бывают спазмы. Люди с травмами шейки матки и лица с неполными травмами более склонны к спастичности, чем люди с параплегией и / или полными травмами.

Чаще всего возникают спазмы мышц, которые сгибают локоть (сгибатель) или разгибают ногу (разгибатель). Эти рефлексы обычно возникают в результате автоматической реакции на болезненные ощущения.

Хотя спастичность может мешать реабилитации или повседневной жизни, это не всегда плохо.Некоторые люди используют свои спазмы для работы, опорожнения мочевого пузыря, передачи или одевания. Другие используют SH для поддержания мышц в тонусе и улучшения кровообращения. Это также может помочь сохранить прочность костей. В крупном шведском исследовании людей с травмой спинного мозга у 68% была спастичность, но менее половины из них заявили, что их спастичность является серьезной проблемой, которая снижает повседневную активность или вызывает боль.

Лечение и устранение спастичности

На изменение спастичности человека стоит обратить внимание.Например, повышенный тонус может быть результатом образования кисты или полости в спинном мозге (посттравматическая сирингомиелия). Без лечения кисты могут привести к дальнейшей потере функции. Проблемы вне нервной системы, такие как инфекции мочевого пузыря или кожные язвы, могут усилить спастичность.

Лечение спастичности обычно включает такие препараты, как баклофен, диазепам или занафлекс. Некоторые люди с тяжелыми спазмами используют многоразовые насосы с баклофеном, которые представляют собой небольшие хирургически имплантированные резервуары, которые наносят лекарство непосредственно на область дисфункции спинного мозга.Это позволяет использовать более высокую концентрацию лекарственного средства без обычных отвлекающих внимания побочных эффектов высоких пероральных доз.

Физическая терапия, включая растяжку мышц, упражнения на диапазон движений и другие режимы физиотерапии, может помочь предотвратить контрактуры суставов (сокращение или укорочение мышцы) и уменьшить тяжесть симптомов.

Правильная осанка и положение важны для людей в инвалидных колясках и тех, кто находится в постельном режиме, чтобы уменьшить спазмы. Ортопедические приспособления, такие как скобы для голеностопного сустава, иногда используются для уменьшения спастичности.Применение холода (криотерапия) к пораженному участку также может успокоить мышечную активность.

В течение многих лет

Северо-западная региональная система травм спинного мозга

Часть 1: Хорошее, плохое и не такое уж безобразное: медицинские и фармакологические методы лечения спастичности

Рина Рейес, доктор медицины, Эми Икарангал, PT, и Гералин Бертеллотти, OT.
Представлено 13 января 2015 г.

Спастичность при травме спинного мозга часто рассматривается как причина дисфункции и боли.Но это еще не все. В этой презентации форума SCI были рассмотрены положительные эффекты спастичности («хорошо»), отрицательные эффекты («плохие»), нейтральные эффекты («не такие уж уродливые»), а также различные методы лечения спастичности. Врач реабилитационной медицины, физиотерапевт и эрготерапевт суммировали причины спастичности и обсудили различные традиционные и нетрадиционные варианты лечения. Посмотрите видео или прочтите отчет.

Время презентации: 68 минут. После просмотра, заполните, пожалуйста, нашу двухминутную анкету!

Нажмите здесь, чтобы посмотреть это видео на YouTube, с субтитрами или без них.

Отчет

Содержание

Лечебные и фармацевтические процедуры

Рина Рейес, доктор медицины, доцент кафедры восстановительной медицины и директор программы реабилитации после травм спинного мозга UW Medicine

Что такое спастичность?

Спастичность — это название непроизвольного движения или напряжения мышц, вызванного травмами центральной нервной системы, такими как травма спинного мозга или травма черепно-мозговой травмы.Хотя мы не знаем точного механизма, мы знаем, что травма спинного мозга вызывает нарушение очень сложных нервных цепей головного и спинного мозга, которые контролируют рефлекторную двигательную активность. Когда головной и спинной мозг больше не могут нормально общаться с остальным телом, мышцы, контролируемые поврежденными частями спинного мозга, могут стать сверхактивными.

Спастичность широко варьируется от человека к человеку и может включать множество симптомов, например:

• Сопротивление растяжению, поэтому мышца слишком напряжена, чтобы ее можно было перевести в растянутую позицию.
• Ненормальные движения
• Преувеличенные рефлексы — конечность либо сгибается, либо разгибается и некоторое время удерживается в этом положении.
• Повышенное напряжение мышц или напряжение мышц
• Неконтролируемые подергивания мышц
• Clonus — быстро повторяющиеся сокращения мышц, вызывающие движение прыжкового типа, обычно в лодыжке или стопе, когда мышца икроножной мышцы растягивается.

Насколько распространена спастичность при травме спинного мозга?

У большинства людей с травмой спинного мозга (65–78%) наблюдается спастичность, и большой процент из них (28–43%) считает, что это проблема.У некоторых людей спастичность может значительно снизить качество жизни и снизить их способность быть независимыми. Исследования показывают, что около половины (43–49%) людей с травмой спинного мозга принимают лекарства от спастичности, хотя, по моему опыту, на самом деле больше половины.

Какие области тела подвержены спастичности?

Спастичность может поражать любую мышцу ниже уровня повреждения спинного мозга. Он может появиться в руках или ногах, кишечнике или мочевом пузыре, туловище или шее или даже в брюшной полости.

Спастичность развивается

• Спастичность обычно не возникает в тот момент, когда кто-то получает серьезную травму спинного мозга. Скорее, есть период так называемого «спинального шока», когда вы теряете всякую рефлекторную активность, а мышцы очень расслабляются или вялые.
• В течение первого года или около того после травмы активность мышечных рефлексов часто усиливается.
• Спастичность часто колеблется в течение дня и может обостриться всякий раз, когда возникает новая проблема со здоровьем, например, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), разрушение кожи или переломы.
• Опыт спастичности у каждого человека уникален, поэтому два человека с одинаковыми травмами и симптомами могут захотеть, чтобы к их спастичности относились по-разному.

[Вернуться к содержанию]

Спастичность может иметь как желательные, так и нежелательные симптомы.

Ключом к правильному лечению спастичности является понимание ее влияния на человека. Это позволяет определить, что нужно лечить и насколько агрессивно, а что лечить не нужно.

Хорошее
Чем может быть полезна спастичность?

• Может использоваться для выполнения функциональных действий, таких как перемещение или захват рукой, что позволяет вам быть более независимым.
• Может укреплять мышцы и поддерживать мышечную массу.
• Может служить в качестве системы раннего предупреждения, предупреждая вас о проблемах со здоровьем, таких как ИМП или повреждение кожи.
• У нас пока нет убедительных доказательств того, что он может улучшить здоровье костей и кровообращение.

Плохое

• Жесткость — сопротивление растяжению, которое может повлиять на многие аспекты жизни и ограничить независимость.
• Может уменьшить диапазон движений кисти / руки (ROM) и функциональные возможности.
• Может привести к контрактурам (сжатию мышц вокруг суставов) плеч и бедер, что может затруднить ходьбу, перенос, одевание или соблюдение личной гигиены и ухода.
• Может быть болезненно
• Может нарушать сон
• Может привести к повреждению кожи от трения или давления.
• Может помешать безопасности, если спазмы возникают во время вождения автомобиля или толкания инвалидной коляски.
• Может вызвать неправильную осанку при сидении, особенно если она асимметрична или отличается от стороны к стороне.
• Может увеличить количество повреждений мочевого пузыря. Мочевой пузырь — это мышца, и если мышца сверхактивна, мочевой пузырь не накапливает достаточно мочи и становится очень раздражительным.
• Косвенные эффекты: если спастичность делает вас менее независимым, это может повлиять на вашу работоспособность и потребности в уходе.

Неплохой — те эффекты, которые не слишком надоедливы, и вы учитесь жить вокруг них.

[Вернуться к содержанию]

Принципы лечения спастичности

Многие люди имеют смесь хороших, плохих и нейтральных эффектов спастичности. Итак, принцип лечения спастичности состоит в том, чтобы управлять плохими эффектами, поддерживать положительные эффекты и учиться жить с эффектами, которые не являются ни хорошими, ни плохими.

Причины лечения спастичности:

• Минимизировать негативное функциональное воздействие
• Избежать / уменьшить боль
• Предотвратить контрактуру
• Избегать повреждения кожи
• Улучшить трудности позиционирования
• Для тех, кто может или умел ходить, улучшит походку
• Уменьшить риск падения
• Улучшение личной гигиены / ухода
• Уменьшить клонус
• Избегать недержания мочевого пузыря
• Улучшить сон
• Улучшите ваше восприятие своего тела (образ тела)

[Вернуться к содержанию]

Что необходимо знать вашему врачу:

• В чем проблема?
• Симптомы — какие аспекты проблемные?
• Уровень серьезности
• ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ: как это влияет на ваши функциональные возможности?
• Где? Какие части вашего тела поражены
• Местные, региональные, системные; асимметричный?
• У вас может быть спастичность всей руки, но, возможно, вас действительно беспокоит только спастичность в сгибателях пальцев (тех, которые сгибают пальцы).
• Когда?
• Что вызывает или изменяет вашу спастичность?
• Это недавняя проблема после длительного периода отсутствия изменений в спастичности?
• Это все еще первый год после травмы, так что ваша спастичность продолжает меняться?
• Предыдущее / текущее лечение
• Типы вмешательств, которые вы пробовали
• Благоприятные или побочные эффекты

[Вернуться к содержанию]

Как оценить спастичность

Не существует единого теста или меры, которые описывали бы полную картину спастичности человека.Ваш лечащий врач должен провести несколько тестов, чтобы полностью понять вашу спастичность и то, как она влияет на вас.

• Субъективная оценка включает опрос пациентов об их опыте спастичности. Одним из таких показателей является шкала частоты спазмов Пенна (рис. 1), которая определяет частоту спазмов с течением времени. Хотя это хорошо для фиксации периодических спазмов, возникающих в течение дня, это не очень хорошо для определения сопротивления движению и жесткости или проблем с диапазоном движений.

• Объективная оценка — это оценка физических симптомов.(Однако даже самая объективная оценка требует определенного уровня субъективной оценки.)
• Клинические / качественные исследования (на основании заключения врача)
• — Модифицированная шкала Ашворта
• — Метчик сухожилия
• — СКАТ, SCI-SET
• — Маятниковый тест
• Электрофизиологические / количественные — электрические испытания нервов и мышц
• Функциональная оценка — ваш лечащий врач проследит, как вы передвигаетесь и ходите.

[Вернуться к содержанию]

Доказательные методы лечения

Как и сам опыт спастичности, реакция на лечение широко варьируется от человека к человеку, и большинству людей приходится проходить период проб и ошибок. В большинстве случаев лечение включает комбинацию подходов: медикаментозное и немедикаментозное лечение, прием нескольких препаратов или лекарства и инъекции. Вашему поставщику услуг может потребоваться сотрудничество с вашей страховой компанией, чтобы покрыть более одного лечения, поскольку некоторые страховщики ограничивают или требуют предварительного разрешения на определенные лекарства и методы лечения.

Пероральные препараты

Баклофен
Часто это наша первая медикаментозная терапия. Он работает, расслабляя и подавляя нервные рефлексы, вызывающие спастичность. В частности, баклофен активирует химические рецепторы ГАМК в нервной системе, которые являются химическими веществами, расслабляющими нервную систему.
Баклофен очень хорошо контролирует спастичность, но имеет ряд возможных побочных эффектов:

• Сонливость / утомляемость (наиболее частая проблема)
• Сексуальная дисфункция
• Тошнота, головокружение
• Галлюцинации, кошмары

Баклофен по-разному влияет на людей, и дозы могут широко варьироваться.Некоторым людям нужно всего десять миллиграммов два или три раза в день, в то время как другим нужно более чем вдвое больше. Некоторые люди считают, что побочные эффекты недопустимы при дозе баклофена, необходимой им для контроля спастичности.

Альфа-2 адренергические агонисты
Этот класс препаратов изменяет химическую среду в нервной цепи спастичности, увеличивая количество аминокислот и белков, которые имеют тенденцию расслаблять мышцы.

• Клонидин используется в первую очередь для контроля высокого кровяного давления, но механизм действия также способствует уменьшению спастичности.Клонидин использовался в течение длительного времени, потому что второе лекарство в этой категории, тизанидин, было недоступно до недавнего времени. Клонидин технически не одобрен FDA для лечения спастичности и сейчас используется довольно редко. Он выпускается как в оральной форме, так и в форме пластыря. Пластырь действует немного дольше, чем пероральная формула. И хотя он эффективен, он может снизить кровяное давление и частоту сердечных сокращений. Если вы внезапно прекратите прием препарата, у вас восстановится высокое кровяное давление, поэтому отменить его нужно очень осторожно.
• Тизанидин — это новый препарат из той же категории, что и клонидин, но он имеет более специфический эффект при спастичности и меньший риск развития низкого кровяного давления. Он может вызывать сонливость у 41-46% людей, поэтому его нужно корректировать очень осторожно и постепенно. Существует небольшой риск нарушения функции печени и отклонений в анализе крови, поэтому во время приема препарата необходим регулярный мониторинг крови. Он также может взаимодействовать с ципрофлоксацином, антибиотиком, обычно используемым для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Дантролен
Этот препарат действует непосредственно и только на мышцы и снижает силу мышечных сокращений. На протяжении многих десятилетий это было основой лечения спастичности наряду с диазепамом. Он может обладать легким седативным действием, и в первую очередь обеспокоенность вызывает риск токсического действия на печень, поэтому вам следует принимать минимальную эффективную дозу и следовать графику тестирования печени. Хотя он не часто используется в качестве лекарства первой линии от спастичности, он может быть хорошим дополнением к другим лекарствам.

Бензодиазепины (например, диазепам )

• Многократное использование:
• Антиспастичность, противосудорожное, анксиолитическое, снотворное
• Множественные формы дозирования: пероральный, внутривенный и т. Д.
• Как это работает?
• Работает на цепях головного и спинного мозга (тормозные)
• Фармакокинетика:
• Пики через 1 час
• Очень длительный период полураспада: 15-80 часов (зависит от того, как вводить)

У этого лекарства есть много применений, включая лечение судорожных расстройств, беспокойства или проблем со сном.Он имеет механизм действия, аналогичный Баклофену, но действует на несколько иной рецептор. Кажется, что он так же эффективен, как баклофен, но вызывает большую сонливость, спутанность сознания и усталость. Существует риск развития толерантности к этому лекарству, а это означает, что со временем вам потребуется все больше и больше, чтобы быть эффективным. Вы также можете стать от него физически зависимым. По этим причинам это не лечение первой линии, и мы используем минимально возможные дозы. Лучше всего его использовать только ночью для людей, у которых спастичность не дает им уснуть, а также в экстренных случаях в больнице.

Медицинская марихуана (каннабис)

Многие люди с травмой спинного мозга употребляют марихуану, чтобы уменьшить спастичность. Чтобы узнать о том, как это работает, каковы риски и преимущества, а также о юридических проблемах, обратитесь к презентации доктора Грега Картера о медицинской марихуане и травмах спинного мозга в 2014 году по адресу http://sci.washington.edu/marijuana.

Фокальное лечение (блоки или инъекции)

Блоки и инъекции — это способ лечения местной, то есть не широко распространенной, спастичности, не вызывая общесистемных побочных эффектов, таких как сонливость или спутанность сознания, которые возникают при приеме пероральных препаратов.Его также можно использовать для усиления терапевтического эффекта от фиксации, наложения шин или даже электростимуляции. Блокады длительного действия длятся от 2 до 5 месяцев.

Невролитические инъекции с фенолом

Фенол — это лекарство, которое химически разрушает периферический нерв, участвующий в рефлекторной петле, вызывая спастичность. Нервы в периферической нервной системе за пределами спинного мозга могут восстанавливаться, поэтому действие фенола временное. Он используется в нервах, у которых очень мало сенсорных компонентов, чтобы избежать возможности причинения боли.Введение фенола требует электростимуляции, времени и точности, чтобы найти точное место инъекции в мышце.

Нейротоксины, включая ботулотоксин

Ботулинический токсин — это белок, вырабатываемый определенным видом бактерий. Он используется в медицине путем инъекции в спастическую или гиперактивную мышцу, чтобы вызвать временный паралич или ослабление этой мышцы. Поскольку его можно использовать на любой мышце, доступной для иглы, его легче и быстрее вводить, чем фенол.Однако это дороже, и поэтому страховые компании труднее застраховаться. Инъекции необходимо повторять примерно каждые три месяца, а дозировку следует назначать с осторожностью, поскольку со временем она может стать менее эффективной.

Итог: Лечение ботулиническим токсином настолько хорошо, насколько хороша правильная идентификация и локализация целевой мышцы. Используется для лечения проблем с очаговой спастичностью, возможно, в сочетании с другими лекарствами и вмешательствами.

Операционные процедуры

Баклофен для интратекального введения
Интратекальная помпа баклофена — это хирургически имплантированная система, используемая для контроля спастичности путем введения баклофена непосредственно в позвоночный канал и вокруг спинного мозга. Этот метод был создан для решения проблем и побочных эффектов от приема лекарств от спастичности. Эта система доставляет баклофен прямо туда, где он необходим — в интратекальное пространство внутри позвоночного канала, содержащего жидкость, омывающую спинной мозг.Таким образом, людям требуется гораздо меньше баклофена, чем пероральная доза, и ее можно точно контролировать с меньшим количеством побочных эффектов седативного действия. Система состоит из каплевидной канистры размером с хоккейную шайбу, хирургически имплантированную под кожу в нижней части живота и прикрепленную к катетеру, который обвивает тело под кожей и попадает в позвоночный канал. Это подходит только для тех людей, которые принимают хирургический риск и требования к обслуживанию помпы. Этот метод описан в презентации форума SCI, доступной по адресу http: // sci.Washington.edu/info/forums/reports/intrathecal_baclofen.asp.

Другие варианты хирургического вмешательства
Абляционные операции, при которых перерезаются нервы, чтобы прервать нервный контур, вызывающий спастичность (селективная дорсальная ризотомия, миелотомия, неврэктомия), необратимы и в первую очередь рассматриваются только в том случае, если менее инвазивные методы не приносят успеха.

[Вернуться к содержанию]

Какие процедуры лучше всего подходят для вас?

Обсудите со своим врачом:

• Каковы ваши цели при лечении спастичности?
• Насколько важно, чтобы лечение можно было отменить или прекратить?
• Каковы возможные краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты каждого лечения?
• Есть ли у вас другие заболевания, которые могут повлиять на выбор лечения?

[Вернуться к содержанию]

Подходы к физиотерапии

Эми Икарангал, PT, Медицинский центр Харборвью

Когда я работаю с пациентами над их спастичностью, что я хочу знать с точки зрения физиотерапии, так это то, как их спастичность влияет на их функционирование, дыхание, ходьбу, позу и способность быть независимыми? Моя цель как терапевта — помочь пациентам лучше функционировать.Есть несколько немедикаментозных подходов, в которых может помочь PT.

Растяжка

Почему это работает: растяжка вызывает временное снижение мышечного тонуса и увеличивает гибкость и диапазон движений. Эффект от растяжки может длиться несколько часов.

Как долго и как часто: Как правило, вам следует выполнять растяжку от 30 секунд до минуты, выполняя от одного до пяти повторений, но это может сильно варьироваться и зависит от характера и степени вашей спастичности.

Виды растяжек

• Пассивное растяжение (мышцы не сокращаются) с помощью другого человека или самостоятельно. Примеры см. В разделах «Независимые упражнения на растяжку плеч SCI» и «Пассивный диапазон движений нижних конечностей».
• Активные растягивающие мышцы активно двигаются, чтобы вы приняли позу растяжки. Примеры см. На стр. 3 книги «Укрепление и оптимальные движения при болезненных плечах»

.

• Активная растяжка с вспомогательной поддержкой (мышцы активно двигаются, чтобы вы приняли положение растяжки, и оказывается давление, чтобы переместить мышцу в более растянутую позицию).Примеры см. В разделе «Упражнения на растяжку плеч».
• Низкая амплитуда (мягкое напряжение), более продолжительные типы растяжки, например, при удержании положения умеренного растяжения в течение длительного времени. Примеры:
• Растяжка грудных мышц лежа на спине с полотенцем за спиной, руки разведены в стороны и лежат на поверхности.
• Полежать на животе 30 или более минут. Вы можете увеличить это растяжение, отжимаясь руками, пока бедра и ноги остаются на поверхности.
• Установка и наложение шин.
• Более высокая амплитуда (большее напряжение), более короткая продолжительность растяжек, которые удерживаются примерно от 30 до 60 секунд. Для примеров см. Собственный диапазон движения

.

На что растянуть

Если вы склонны сгибаться (сгибаться) во время спазма, вам следует растянуть передние мышцы, включая бицепсы, грудные мышцы (грудь), брюшной пресс, сгибатели запястий (внутри предплечий), руки, сгибатели бедра и подколенные сухожилия.

Если вы склонны к разгибанию (разгибанию), то вам нужно растянуть лопатки, поясницу, руки, квадрицепсы и икроножные мышцы. Также важно растягивать по диагонали и по горизонтали (из стороны в сторону).

Как долго удерживать растяжку, зависит от того, когда вы чувствуете (меньше спазмов) или видите, как эти мышцы расслабляются (меньше напряжения в мышцах живота или меньше «прыжков» ноги).

[Вернуться к содержанию]

Усиление

Почему это может работать

• Упражнение противоположной мышцы подавляет спастическую мышцу.Например, если ваш бицепс склонен к спазму, вы можете тренировать противоположную мышцу (трицепс).
• Упражнение для спастической мышцы может снизить ее возбудимость. Некоторые люди предполагают, что у них сильные мышцы, которые спазмируют. Однако, хотя у вас могут быть сильные сокращения мышц во время спазма, вы не сможете сокращать эту мышцу, когда ваши спазмы утихнут. Например, у вас могут возникнуть сильные сокращения / спазмы живота, когда вы впервые лягте после того, как весь день пробыли в инвалидном кресле.Как только спазмы утихнут, вы не сможете сокращать брюшной пресс.

Американский колледж спортивной медицины (ACSM) предоставляет следующие рекомендации относительно укрепляющих упражнений для людей с SCI:

• Вы должны сделать от 60 до 80 процентов от максимума, который вы можете поднять за 1 повторение. Проверяйте свой максимальный подъем в 1 повторении каждые две недели, так как ваш максимум изменится, и вам нужно будет увеличить сопротивление, чтобы достичь 60-80%.
• Вам следует работать до трех подходов по 12 повторений максимум, возможно, начиная с 1 подхода по 12 повторений. Если вы можете легко выполнить 3 подхода по 12 повторений, то пора еще раз проверить свой максимальный подъем в 1 повторении.
• Выполняйте их три раза в неделю минимум от шести до 12 недель. См. Раздаточный материал ACSM «Упражнения с сопротивлением для людей с травмой спинного мозга».

Я также рекомендую вам поработать над схемами, вызывающими ваши спазмы.Например, если ваши бедра и колени сгибаются во время спазма, выполняйте упражнения, которые заставляют ваши бедра и колени разгибаться. Чтобы быть сильным, вы должны быть сильными по всей длине мышцы или диапазону движений и иметь баланс мышц сгибателей и разгибателей. Это позволяет вам нарастить длинные, стройные и сильные мышцы.

[Вернуться к содержанию]

Несущие и стоящие

Почему это может работать:

• Обеспечивает длительную растяжку мышц, которые становятся напряженными, например.g., икроножные мышцы, сгибатели бедра и мышцы живота.
• Снижает возбудимость спастических мышц.
• Воздействие веса и стояния может длиться до следующего дня. Польза больше, чем просто растяжка.
• Как долго и как часто нужно стоять — некоторые исследования предлагают от 30 до 60 минут пять дней в неделю.

Вибрация всего тела

В этой терапии используется оборудование с платформой, которая вибрирует, когда человек стоит на ней (со стоячей рамой или без нее).Это новое лечение, но было проведено всего несколько исследований среди пациентов с ТСМ. 7, 8, 9, 10

Почему это может работать

• «Вибрационный парадокс» — тормозные и возбуждающие качества
• Уменьшение спастичности у людей с неполными повреждениями спинного мозга продолжается 6-8 дней

Дозировка, использованная в исследованиях:

• 3 дня в неделю в течение 4 недель
• 45-секундные схватки с 1-минутным перерывом на отдых, повторенные 4 раза (исследования варьируются от 30-60 секундных схваток)
• Частота вибрации варьируется (20-100 Гц).

В настоящее время неясно, какая (частота) вибрация всего тела и как долго (продолжительность) может быть терапевтической. Есть также опасения по поводу риска перелома.

[Вернуться к содержанию]

Подходы к трудотерапии

Гералин Бертеллотти, OT, Медицинский центр Харборвью.

Шинирование

Шинирование — это вариант лечения, если у вас спастичность любой конечности, например руки, ноги, кисти или лодыжки.

Почему это может работать

• Обеспечивает длительную растяжку мышц
• Допускает положение сустава, не вызывающее спазма
• Предотвращает контрактуру, то есть сокращение мышц, связок, сухожилий, костных структур сустава.

Статическое шинирование В модели используется неизменяемая шина. Статические шины обычно легко надевать и снимать. Шину следует держать как минимум два часа, желательно на ночь, если можно.Шинирование обеспечивает растяжку с низкой амплитудой и большей продолжительностью. С любым типом шины вам необходимо регулярно проверять свою кожу, чтобы убедиться, что у вас нигде нет точек давления или раздражения.
Динамическое шинирование — это подвижная шина. Он обеспечивает растяжку с низкой нагрузкой и продолжительной продолжительностью в конечном диапазоне этого движения группе мышц. Это позволяет растягиваться, пока мышца расслаблена, а также менять положение во время спазма.
Продолжительность динамического наложения шин обычно начинается с 15-минутного ношения, чтобы убедиться, что нет проблем с кожей, суставами или болями, и постепенно увеличивается до более чем двух часов.Если оставить динамическую шину слишком долго, это может причинить боль. Напряжение можно немного увеличивать каждые три-пять дней.

Температурные режимы

Холодный
Почему может работать

• Вызывает замедление нервной проводимости.
• Снижение активности мышечного веретена.
• Понижает возбудимость центральной нервной системы.

Холод можно применять от 20 минут до 1 часа.Слишком долгое обледенение может привести к повреждению кожи. Благоприятный эффект обледенения длится всего около часа.

Тепло
Тепло работает, потому что оно увеличивает кровоток, доставляя в мышцы больше кислорода и питательных веществ. Заявки могут длиться около 20 минут. Убедитесь, что ваша кожа защищена, чтобы не обжечься.

Электростимуляция

Это электрический ток в мышце, который активирует нервы и вызывает сокращение определенных мышц.Электростимуляция применяется к мышце, противоположной спастической мышце, для уменьшения возбуждающего импульса этой мышцы. Например, бицепс и трицепс — противоположные мышцы. Электрическая стимуляция может помочь при спастичности, позволяя противоположным группам мышц сокращаться / расслабляться или стимулируя спастические мышцы, чтобы помочь реорганизовать и нормализовать активность или возбудимость нейронов. Одним из примеров такого лечения является чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС).

[Вернуться к содержанию]

Список литературы

• Адамс М.М., Хикс Эл.Спастичность спинного мозга. Спинной мозг (2005) Том 43 577-586
• Барнс М. Управление спастичностью. Возраст и старение ( 1998) 239-245
• Брашер А., Елович Э. Спастичность: диагностика и лечение. 1-е издание, 2010 г.
• Elbasiouny et al. Лечение спастичности после травмы спинного мозга: современные методы и направления на будущее. Нейрореабилитация и восстановление нейронов (2010) 24 (1)
• Hou et al.Влияние комбинированной тренировки на беговой дорожке и магнитной стимуляции на спастичность и нарушение походки после травмы шейного отдела спинного мозга. Журнал нейротравмы (2014) 31: 1088-1106
• Kesiktas et al. Использование гидротерапии для лечения спастичности. Американское общество нейрореабилитации и восстановления нервной системы (2004) 18 (4)
• Несс и Филд Фоут. Влияние вибрации всего тела на спастичность четырехглавой мышцы у лиц со спастической гипертонией из-за травмы спинного мозга Восстановительная неврология и нейробиология 2009
• Ness and Field Fote Вибрация всего тела улучшает функцию ходьбы у людей с травмой спинного мозга: пилотное исследование Gait & Posture 30 (2009) 436–440
• Sadeghi M et al. Влияние вибрации на спастичность у лиц с травмой спинного мозга: систематический обзор объема работ. Am J Phys Med Rehab (2014) Том 93, № 11
• Sayenko et al. Острые эффекты вибрации всего тела во время пассивного стояния на H-рефлекс камбаловидной мышцы у субъектов с травмой спинного мозга и без нее Neuroscience Letters (2010) 482: 66–70
• Smania et al. Реабилитационные процедуры при лечении спастичности. Eur J Phys Rehabil Med (2010) 46: 423-438
• Tamburella et al. Соматосенсорные воздействия с помощью KinesioTaping: влияние на спастичность, равновесие и походку при хронической травме спинного мозга. Границы гуманитарных наук (2014) Том 8 Статья 367

[Вернуться к содержанию]

Раздаточные материалы и презентации PowerPoint:

Другие ресурсы:

[Вернуться к содержанию]

Синонимы мышечной спастичности, антонимы мышечной спастичности

Он должен предоставить новое анатомическое руководство для повышения эффективности и действенности химического невролиза при лечении спастичности приводящих мышц бедра.Критерии включения были следующими: (1) наличие хронической фазы (не менее 12 месяцев) одностороннего инсульта, (2) наличие ишемической или геморрагической постинсультной гемиплегии, (3) наличие спастичности икроножных мышц; От 1+ до 3 по модифицированной шкале Ашворта (MAS) [11], и (4) способность достичь по крайней мере 3 стадии Бруннстрема в ноге. Физическая терапия, направленная на растяжение мышц и упражнения на укрепление нижних конечностей, значительно помогает в сокращении мышц спастичность и улучшение диапазона движений.Мартин Марсала, М.Доктор медицины, профессор кафедры анестезиологии, с коллегами из Калифорнийского университета, Медицинской школы Сан-Диего, а также из Словакии, Чешской Республики и Нидерландов, сказал, что трансплантация нервных стволовых клеток, полученных из спинного мозга плода человека, крысам Место травмы позвоночника принесло множество терапевтических преимуществ — от меньшей мышечной спастичности до новых связей между введенными стволовыми клетками и выжившими нейронами хозяина. Gorp и его коллеги обнаружили, что по сравнению с крысами, которые получали инъекцию плацебо или не получали инъекции, те, кто Полученные трансплантаты стволовых клеток показали прогрессирующее и значительное улучшение походки / постановки лап, снижение мышечной спастичности, а также улучшенную чувствительность как к механическим, так и к тепловым раздражителям.Однако влияние этой техники на спастичность и размер мышц до настоящего времени не исследовалось. Боханнон и Смит [56] рекомендовали MAS как надежный тест на спастичность мышц сгибателей локтя. При оценке разгибателя коленного сустава Ансари и его коллеги [57] показали высокую надежность оценки MAS на разгибателе коленного сустава после инсульта. Разработанный в 1980-х годах, он включает перерезание сенсорных нервов в нижней части позвоночника для постоянного снятия мышечной спастичности или ригидность, вызванная церебральным параличом.Каковы эффективные вмешательства для предотвращения и контроля спастичности скелетных мышц при ЧМТ? Шкалы Эшворта ненадежны для оценки спастичности мышц. Physiotherapy Theory and Practice, 22, 119-125. Добавление главы о мышечной спастичности является новым для этого издания, и эта книга, таким образом, дает всесторонний обзор адаптивной способности скелетных мышц. В своей роли в клинике Клинтона Паккард сосредоточится на по управлению повреждениями и дегенерацией нервов, судорогами, болями в шее и спине, мышечной спастичностью, инсультом, рассеянным склерозом, деменцией, двигательными расстройствами, включая болезнь Паркинсона и нарушения сна.Bohannon RW, Smith MB (1987) Межэкспертная надежность модифицированной шкалы мышечной спастичности Эшворта. Физическая терапия 67: 206-207. Пациенты, прошедшие лечение, также показали меньшую мышечную спастичность, чем пациенты из других групп. Другие часто используемые и полезные неспецифические методы лечения включают мочевые анальгетики для уменьшения боли в мочевом пузыре, такие как феназопиридина гидрохлорид (пиридий), холинолитики / спазмолитики ( Дитропан, Детрол, Левбид) для уменьшения частоты и позывов, а иногда и миорелаксанты, такие как валиум и флексерил, для уменьшения спастичности мышц тазового дна.

Frontiers | Механизмы спастичности — для врача

Спастичность — обычное явление при неврологических расстройствах, которое приводит к потере подвижности и может вызывать боль из-за мышечных спазмов. Это состояние устойчивого повышения тонуса мышцы при ее пассивном удлинении.

Определения спастичности

Говоря простым языком клинической неврологии, спастичность определяется как повышенное сопротивление пассивному движению из-за пониженного порога тонических и фазических рефлексов растяжения (Burke et al., 1972).

Физиологически спастичность определяется как двигательное расстройство, характеризующееся зависящим от скорости увеличением тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса) с преувеличенными подергиваниями сухожилий, возникающими в результате повышенной возбудимости рефлексов растяжения как одного из компонентов синдрома верхнего двигательного нейрона (UMN) (Lance , 1980). Увеличение сопротивления пассивному растяжению, зависящее от скорости, часто внезапно плавится, что приводит к феномену складного ножа. Определение спастичности было дополнительно уточнено путем добавления нескольких признаков спастического пареза, чтобы сформировать более полную картину синдрома UMN, которая описана ниже (Young, 1989; Delwaide and Gerard, 1993).

1. У пациента со спастичностью резкие подергивания сухожилий, иногда сопровождающиеся клонусом и зависящим от скорости мышечным гипертонусом с растяжением, преимущественно затрагивающим определенные группы мышц, являются эффектами сочетания повышенной возбудимости афферентного пути к двигательным нейронам и нарушенной обработки других периферических афферентные пути на уровне спинного мозга.

2. При спастичности другие положительные симптомы или признаки, такие как спазм сгибателей (или разгибателей), феномен складного ножа.Симптом Бабинского, повышенные кожные рефлексы отдергивания (сгибатели, болевые), вегетативная гиперфлексия, дистония и контрактуры могут ограничивать произвольные движения и вызывать дискомфорт.

3. В дополнение к вышеупомянутым признакам, спастические состояния также включают несколько отрицательных признаков, таких как парез, отсутствие подвижности и утомляемость.

Механизм спастичности

В патофизиологии спастичности и спастического паретического синдрома есть две широкие категории взаимосвязанных механизмов влияния, а именно:

1.Спинальный механизм, касающийся изменений в функционировании спинномозговых нейронов и двигательных подсистем.

2. Надспинальные и надсегментарные механизмы.

Спинальные механизмы

Прежде чем обсуждать спинальные механизмы спастичности. «Система управления двигателем» и «Двигательные функции спинного мозга» кратко описаны ниже.

Система управления двигателем

Эта система состоит из следующих компонентов

1. Кора головного мозга в целом необходима для отправки аналитических и командных моторных сигналов для выполнения через:

а.Фронтальная двигательная зона, образующая кортикоспинальные (пирамидные) пути.

г. Премоторная и дополнительная моторная кора, которые важны для программирования, т. Е. Последовательности и модуляции всех произвольных движений.

г. Префронтальная кора головного мозга проецируется на премоторную и дополнительные моторные области и помогает планировать и инициировать волевую деятельность.

г. Теменные области коры головного мозга (5,7), которые важны для управления движением.

e. Области ассоциации, действующие посредством осознанной (визуальной, тактильной, слуховой) или бессознательной (проприоцептивной) информации, также направляют двигательную систему.

2. Подкорковые центры — базальные ганглии (полосатое тело, бледное тело, существенная черная, субталамическое ядро) и мозжечок важны для поддержания тонуса, осанки и координации движений.

3. Ствол мозга — это главная ретрансляционная станция, которая активна через свои ядра, особенно через мосты и медуллярные ретикулярные ядра, вестибулярные и красные ядра на рефлексы растяжения мышц, осанку, рефлекс и повторяющиеся движения.

4. Спинной мозг — содержит последние общие пути для двигательного исполнения и активен через свои специализированные нейронные цепи и двигательные подсистемы.В нем участвуют:

а. Моторная единица — состоящая из мотонейрона и всех мышц, которые он иннервирует, является функциональным модулем системы управления моторикой. Альфа-мотонейроны — последний общий путь активности скелетных мышц.

г. Рефлексы спинного мозга — повышают способность системы управления моторикой координированной двигательной активности.

Сюда входят:

и. Кожный рефлекс — рефлекс отдергивания (ноцицептивной боли сгибателей).

ii.Мышечный рефлекс — рефлекс растяжения.

Двигательные функции спинного мозга

Функции двигателя в основном зависят от следующих факторов:

1. Мышечные рецепторы и рефлексы растяжения мышц:

Функция мышц зависит от возбуждения мотонейронов передних рогов и непрерывной сенсорной обратной связи от каждой мышцы к спинному мозгу относительно его длины и напряжения. Мышечные веретена, состоящие из специализированных интрафузальных мышечных волокон, действуют как рецепторы для передачи информации о длине мышцы или скорости изменения длины.Органы сухожилия Гольджи передают информацию о напряжении сухожилия или скорости изменения напряжения. В рецепторной области мышечного веретена обнаружены два типа сенсорных окончаний — первичные (афферентные волокна группы Ia) и вторичные (афферентные волокна группы II) (Рисунок 1). Органы сухожилия Гольджи передают информацию через афферентные волокна группы Ib. Крупные эфферентные альфа-волокна иннервируют экстрафузальные волокна скелетных мышц, а мелкие эфферентные гамма-волокна иннервируют интрафузальные (веретенообразные) волокна.

Рисунок 1.Схематическое изображение мышечного веретена.

Рефлекс растяжения мышц (миотатический рефлекс) — это функция мышечного веретена. Когда мышца растягивается, возбужденные веретена вызывают рефлекторное сокращение той же мышцы, а также синергетических мышц. «Рефлекс динамического растяжения» вызывается быстрым растяжением мышцы и вызывается мощной стимуляцией главным образом афферентными волокнами из ядерной сумки в веретене по моносинаптическому пути. Динамический ответ заканчивается за доли секунды, если более слабый статический рефлекс растяжения продолжается в течение длительного периода.Статический рефлекс опосредуется огнями ядерной цепи (в основном афферентными волокнами группы II, а также некоторыми афферентными волокнами группы Iа), действующими через интернейроны в спинном мозге, то есть полисинаптически.

Мышечный тонус создается мышечными веретенами за счет рефлекса растяжения. Мышечный тонус — это постоянная мышечная активность, которая необходима в качестве фона для фактического движения, чтобы поддерживать основное положение тела, особенно против силы тяжести (Карпентер, 1984). Поскольку тонус препятствует движению и имеет тенденцию удерживать мышцы на заданной длине, его необходимо постепенно менять во время движения.Гамма-волокна идеально подходят для этого, и всякий раз, когда команда отправляется на альфа-моторные волокна, гамма-волокна также возбуждаются. Происходит коактивация альфа-гамма, вызывающая сокращение как экстрафузальных, так и интрафузальных волокон в соответствии с положением и командами силы от головного мозга к спинному мозгу.

Клиническое выявление рефлекса растяжения проводится двумя способами:

а. Статический — пассивным растяжением (тоновое тестирование).

г. Динамический — мышечными и сухожильными рывками.

Clonus возникает, когда рефлекс динамического растяжения сильно повышен и облегчается. Динамический ответ затухает в течение доли секунды, вызывая новый цикл, и, таким образом, сокращение мышц (например, икроножной мышцы) колеблется в течение длительного периода, вызывая клонус.

2. Интернейроны: Большинство интегративных функций спинного мозга обеспечивается интернейронами. Интернейроны, которые участвуют во всех сегментарных рефлексах и путях растяжения, возбуждаются или подавляются несколькими периферическими и нисходящими волоконными системами (Lundberg, 1979).

Интернейронные системы, участвующие в дуге рефлекса растяжения и патофизиологии спастичности, обсуждаются ниже.

1. Клетки Реншоу и повторяющееся ингибирование:

Клетки Реншоу расположены в пластинке VII вентрального рога медиальнее мотонейронов. Коллатераль от аксона альфа-мотонейрона возбуждает клетку Реншоу, которая, в свою очередь, подавляет тот же, а также другой мотонейрон, иннервирующий синергетические мышцы. Этот путь ингибирования альфа-мотонейрон-клетка Реншоу-альфа-мотонейрон формирует цепь отрицательной обратной связи для управления возбуждением мотонейронов и называется повторяющимся ингибированием (Pompetano, 1984).Кроме того, клетки Реншоу ингибируют гамма-мотонейроны и l-ингибирующие интернейроны (Jankowska and Roberts, 1972).

2. Взаимное ингибирование la:

Растяжение мышцы активирует афферентные огни, вызывая моносинаптическое возбуждение одноименных альфа-мотонейронов. Кроме того, происходит дизинаптическое торможение альфа-мотонейронов, иннервирующих мышцы-антагонисты (реципрокное торможение). В настоящее время установлено, что интернейроны la получают одинаковые различные возбуждающие и тормозящие сигналы от сегментарных афферентов (например,g., афференты сгибателей) и надспинальные нисходящие пути, которые получают альфа-мотонейроны (Hultborn et al., 1976). Эти входные данные возбуждают альфа-мотонейроны для сокращения синергетических мышц, а также возбуждают тормозящие интернейроны, которые, в свою очередь, подавляют альфа-мотонейроны антагонистических мышц во время активности рефлекса растяжения.

Клинические электрофизиологические исследования Н-рефлекса, демонстрирующие этот феномен, были выполнены Мисрой и Пандей (1994) в невролатиризме — чисто моторном спастическом тропическом парапарезе, вызванном приемом внутрь гороха, содержащего нейротоксин бета — ODAP.Эти авторы продемонстрировали повышенную возбудимость мотонейронов, измененную передачу в премотонейрональном пути и отсутствие реципрокного торможения генерации спастичности в этом состоянии. Совсем недавно Crone et al. (2007) также продемонстрировали снижение реципрокного торможения при невролатиризме.

3. Ингибирование со стороны афферентов группы II:

В дополнение к установленной роли волокон группы II в дуге рефлекса растяжения, эти волокна от вторичных окончаний веретена, как известно, вызывают рефлекс сгибания, возбуждая альфа-мотонейроны сгибателей и ингибируя мотонейроны разгибателей.

4. Невзаимное ингибирование фунта:

1b афферентные волокна от органов сухожилия Гольджи заканчиваются на ингибирующих интернейронах lb, которые синапсируют с альфа-мотонейронами как с одноименными, так и с гетеронимичными мышцами. Подобно клетке Реншоу и ингибирующим интернейронам lb интернейроны также получают разнообразные сегментарные и супраспинальные входы. Следовательно, ингибирование lb — это не простой механизм аутогенного ингибирования, регулирующий только мышечное напряжение. Это часть сложной системы, регулирующей мышечное напряжение для управления осанкой и движением.

5. Пресинаптическое торможение:

Амплитуда ВПСП, генерируемого в мотонейроне в ответ на афферентную стимуляцию la, уменьшается, если происходит предшествующая деполяризация этого la афферентного волокна через аксо-аксонный синапс со специфическим интернейроном. Специфические интернейроны, участвующие в этом процессе пресинаптического торможения, также контролируются нисходящими путями. Это позволяет автоматически подавлять несущественную афферентную информацию (Schmidt, 1971).

6. Афференты сгибательного рефлекса

Ноцицептивный рефлекс или просто болевой рефлекс вызывает сокращение мышц-сгибателей конечности (отдергивание) и перекрестный рефлекс разгибателей противоположной конечности.Это опосредуется полисинаптической связью между афферентами сгибательного рефлекса (FRA), интернейронами и мотонейронами разгибателей, а также мышц-сгибателей.

Роль механизмов возбуждения позвоночника в спастичности

1. Повышенный фузимоторный драйв: Преувеличенные рефлексы растяжения мышц при спастичности были приписаны повышенной чувствительности мышечных веретен из-за повышенной фузимоторной активности около 20–30 лет назад. На этой теории были основаны задний отдел корня для лечения спастичности при церебральном параличе и инъекция разбавленного прокаина возле внутримышечного нерва для лечения гиперактивного рефлекса растяжения (Rushworth, 1960).Предполагалось, что инъекция местного анестетика блокирует фузимоторные волокна малого диаметра, но не альфа-моторные аксоны большего диаметра. Более поздние эксперименты с использованием микронейрографических исследований (Hagbarth, 1981) не смогли продемонстрировать каких-либо изменений в разряжении афферентов мышечного веретена у пациентов со спастическими спазмами, что делает маловероятным существование каких-либо значительных изменений фузимоторного влечения. Гипотеза о том, что усиление фузимоторного оттока участвует в патофизиологии спастичности, была дискредитирована.

2.Первичная гипервозбудимость альфа-мотонейронов после поражений позвоночника — потенциалы плато: недавние исследования показали, что некоторые активные свойства мембран могут формировать выход мотонейронов (Rekling et al., 2000; Powers and Binder, 2001; Heckman et al., 2003; Hultborn et al. ., 2004; Heckmann et al., 2005). Зависимые от напряжения постоянные входящие внутрь токи Ca ²⁺ и Na ⁺ имеют особое значение, поскольку они усиливают и продлевают ответ мотонейронов на синаптическое возбуждение.Эти входящие токи могут вызывать длительную деполяризацию (потенциалы плато), когда противодействующие выходящие токи уменьшаются или каналы Ca ²⁺ поддерживаются, например, серотонинергической и норадренергической иннервацией мотонейронов.

Когда градиентный деполяризующий ток вводится через внутриклеточный электрод в мотонейрон децеребрационной кошки, достигается критический порог (порог плато). Выше этого порога дальнейшая деполяризация вызовет регенеративную активацию устойчивого внутреннего тока.У кошек с децеребрацией (с нисходящим тоническим серотонинергическим драйвом) потенциалы плато легко вызываются. Однако после острой спинальной операции они не могут быть вызваны, если постоянный внутренний ток не будет специально увеличен, например, с помощью моноаминергического агониста. В некоторых случаях удалось продемонстрировать, что потенциалы плато могут снова индуцироваться в хроническом состоянии позвоночника без добавления каких-либо предшественников или агонистов нейротрансмиттеров (Feganel and Dumtrijevic, 1982). Это предполагает, что потенциалы плато, возвращающиеся спустя долгое время после травмы позвоночника, могут играть роль в патофизиологии спастичности.Мало что известно о возможном вкладе потенциалов плато в развитие спастичности у людей из-за сложности демонстрации существования таких внутренних свойств мембран в интактном организме.

3. Повышенные кожные рефлексы: при спастичности кожные рефлексы (сгибательные или отдергивающие) усиливаются. Нейроны дорсального рога дают начало как длинным аксонам, которые образуют восходящие тракты, так и коротким проприоспинальным аксонам, иннервирующим мотонейроны спинного мозга. Ростральные поражения в ЦНС, нарушающие работу нисходящего ретикулоспинального тракта (RST) или спиноталамического тракта, изменяют нормальные механизмы вентиляции в заднем роге, так что боль передается на довольно безобидные раздражители.Это неправильное обращение с сегментарными входами, которому способствует неспособность пресинаптического торможения (опосредованного ГАМК-эргическими синапсами на первичных афферентах в желатиновой субстанции), приводит к гиперактивности нейронов длинного тракта, которая ощущается как боль как связанная особенность спастичности.

Аналогичным образом, возбуждение короткой проприоспинальной интернейронной системы в спинном мозге вызывает гиперактивные ноцицептивные рефлексы. Эта система действует как система возбуждения для мотонейронов в отсутствие ретикулярной системы ствола мозга в спинном мозге, лишенном супраспинальных влияний (Burke and Ashby, 1972).Клинические признаки этого явления включают реакцию Бабинского, тройное сгибание ноги и большого сгибателя, а иногда и спазм разгибателей, которые могут быть вызваны простыми и не опасными кожными раздражителями.

Роль тормозных механизмов спинного мозга в спастичности

Современные гипотезы больше обращают внимание на изменения тормозных механизмов в спинномозговой нейронной цепи, чем на процессы возбуждения, хотя у пациента со спастичностью оба могут быть взаимосвязаны.

На рис. 2 показаны рефлекторные цепи позвоночника, которые могут быть вовлечены в развитие спастичности.Моносинаптическое возбуждение Ia, лежащее в основе динамических и тонических компонентов рефлекса растяжения, может подавляться различными путями спинномозговых рефлексов.

Рис. 2. Спинальные пути, которые могут быть ответственны за развитие спастичности.

Сюда входят:

1. Пресинаптическое торможение афферентных окончаний Ia.

2. Ингибирование дисинаптического реципровала Ia от мышечного веретена Ia, афферентного от мышц-антагонистов.

3.Рекуррентное ингибирование через коллатерали моторных аксонов и клетки Реншоу.

4. Невзаимное ингибирование Ib от органов сухожилия Гольджи.

5. Ингибирование со стороны афферентов мышечного веретена группы II (не показано на рисунке 3).

Рис. 3. Надспинальные нисходящие пути спинного мозга (РФ, ретикулярная формация).

Изменения рефлекторной передачи по этим проводящим путям могут зависеть как от измененного супраспинального возбуждения (если таковой остается), так и от вторичных изменений на клеточном уровне в спинном мозге ниже поражения, которые могут включать:

1.Пресинаптическое ингибирование афферентных окончаний Ia:

Как обсуждалось ранее, ингибирование осуществляется посредством аксо-аксонных синапсов, которые являются ГАМК-эргическими и при активации снижает количество медиатора, высвобождаемого терминалами Ia на мотонейроне. Если происходит снижение обычно поддерживаемого тонического уровня пресинаптического торможения, будет усилена реакция альфа-мотонейронов на вход Ia, что может гарантировать спастичность.

Методика, используемая для изучения пресинаптического торможения у людей, заключалась в вибрации ахиллова сухожилия и регистрации возникающего в результате депрессии Н-рефлекса камбаловидной мышцы (Burke and Ashby, 1972; Ashby et al., 1974). Поскольку впоследствии было обнаружено, что это вибрационное торможение снижается у спастических пациентов, стало общепризнанным, что спастичность связана с уменьшением пресинаптического торможения афферентов Ia (Ashby et al., 1974; Ashby and Verrier, 1975, 1976). Однако более поздние исследования поставили под сомнение эту интерпретацию. Используя более оптимальный метод оценки пресинаптического торможения, Nielsen et al. (1995) продемонстрировали, что пресинаптическое торможение снижается у спастических пациентов с рассеянным склерозом.Аналогичный результат был сделан для пациентов с травмой спинного мозга, но не для пациентов с гемиплегическим инсультом (Paist et al., 1994). Таким образом, пресинаптическое торможение снижается у некоторых спастических пациентов, но не у всех.

2. Дисинаптическое реципрокное ингибирование Ia:

Пониженное реципрокное торможение является сильным кандидатом на то, чтобы играть главную роль в патофизиологии спастичности (Crone and Nielsen, 1994; Crone et al., 2004, 2006). У пациентов со спастическими расстройствами рефлекторное распространение является обычным явлением при одновременном сокращении групп мышц-антагонистов, вызванном рефлексом, при отсутствии реципрокного торможения.Тормозящие интернейроны Ia активируются нисходящими двигательными волокнами, повреждение которых может уменьшить этот тип торможения.

3. Повторяющееся торможение:

Рекуррентное ингибирование, опосредованное клетками Реншоу, было изучено с помощью сложных методов H-рефлекса (Pierrot-Deseilligny and Bussel, 1975). У некоторых пациентов с супраспинальными и травматическими поражениями позвоночника может наблюдаться усиление повторяющегося торможения, которое, очевидно, не играет никакой роли в развитии спастичности (Katz and Pierrot-Deseilligny, 1982; Shefner et al., 1992). Только у пациентов с прогрессирующим парапарезом БАС уменьшение обнаруживается в состоянии покоя, и сомнительно, что это уменьшение способствует спастичности, наблюдаемой у этих пациентов (Mazzochio and Rossi, 1989; Shefner et al., 1992). Таким образом, изменение повторяющегося торможения, вероятно, не играет большой роли в патофизиологии спастичности.

4. Невзаимное ингибирование Ib:

Это ингибирование вызывается активацией афферентов Ib, исходящих из органов сухожилия Гольджи, и опосредуется сегментарными интернейронами, проецирующимися на мононейроны той же мышцы.Ингибирование Ib может быть продемонстрировано на людях с помощью специализированных исследований H-рефлекса (Raynor and Shefner, 1994). В то время как это ингибирование легко демонстрируется у здоровых субъектов, у пациентов с гемиплегией не наблюдалось какого-либо ингибирования на паретической стороне, наряду с облегчающим эффектом у некоторых субъектов (Pierrot-Deseilligny et al., 1979). Это наблюдение предполагает, что изменение возбуждения ингибирования Ib играет роль в патофизиологии спастичности. Однако рефлекторные эффекты афферентов Ib сухожилия Гольджи не изменяются после поражения спинного мозга у людей.

На этом этапе важно принять во внимание тот факт, что клетка переднего рога (AHC) или спинномозговой мотонейрон является ключевым ядром в работе всех спинальных рефлексов. Дисфункция AHC приводит к гипотоничности, как это видно на примере чистых AHC, влияющих на такие заболевания, как полиомиелит, спинальная мышечная атрофия и прогрессирующая мышечная атрофическая форма болезни двигательных нейронов (БДН). Связанная дисфункция надспинальных путей с некоторыми выжившими спинномозговыми мотонейронами может вызывать спастическую слабость, что обычно наблюдается при БДН при боковом амиотрофическом склерозе.

Надспинальные и надсегментарные механизмы

Важность надспинального и надсегментарного контроля спинномозговых рефлексов постепенно стала понятной, так как роль рефлекса растяжения мышцы в генерации мышечного сокращения была открыта Лидделлом и Шеррингтоном (1924), Делвейдом и Оливером (1988). первичные периферические афференты на общем интернейрональном пуле, проецируемые на мотонейроны. Считается, что причиной спастичности является дисбаланс нисходящих тормозных и облегчающих влияний на рефлексы растяжения мышц (Lundberg, 1975).Эти влияния обсуждаются ниже.

Есть пять важных нисходящих путей, из которых кортикоспинальный тракт берет свое начало от коры головного мозга. Остальные четыре происходят из близко соседних частей ствола головного мозга, и это — ретикулоспинальный, вестибулоспинальный, руброспинальный и тектоспинальный тракты. При спастическом паретическом синдроме у человека важны три пути: кортикоспинальный, ретикулоспинальный и вестибулоспинальный.

Тормозящие надспинальные пути

1. Кортикоспинальный путь — изолированные пирамидные поражения не вызывают спастичности в таких условиях, как разрушение моторной коры (область 4), одностороннее поражение ножки головного мозга, поражения основания моста и мозговой пирамиды (Bucy et al., 1964; Брукс, 1986). Вместо спастичности эти поражения вызывали слабость, гипотонию и гипорефлексию. Само по себе поражение пирамидного тракта в большей степени вызывает слабость и потерю поверхностных рефлексов, таких как абдоминальные рефлексы, чем спастичность, гиперрефлексию и симптом Бабинского. Однако спастичность может быть вызвана поражением области 4, если поражение включает премоторную и дополнительную двигательную области. Волокна, ответственные за спастичность, проходят по пирамидному тракту и заканчиваются в ретикулярной формации бульбара (кортикоретикулярный путь).Поражения (сосудистые) в передней конечности внутренней капсулы, а не в задней конечности, вызывают спастичность, поскольку волокна из дополнительной моторной области проходят через переднюю конечность. Инфаркты территории большой средней мозговой артерии с вовлечением кортикоспинальных и кортикоретикулярных путей вызывают спастичность (Gilman et al., 1973). Однако неспособность изолированного пирамидного поражения вызвать спастичность не означает, что этот тракт не влияет на мышечный тонус. Ипсилатеральные дополнительные моторные и премоторные области и контралатеральная моторная кора могут выполнять некоторые функции пирамидного тракта и предотвращать развитие спастичности.

2. Кортикоретикулярные пути и дорсальный ретикулоспинальный тракт

Медуллярная ретикулярная формация действует как мощный тормозящий центр, регулирующий мышечный тонус (рефлекс растяжения), и моторные области коры через этот центр контролируют тонус. Поражение премоторной области (лобной коры) или внутренней капсулы снижает контроль над мозговым центром и вызывает гипертонус.

Дорсальный RST, расположенный в вентральной части латерального семенного канатика спинного мозга, несет тормозное влияние со стороны мозгового центра.Этот тракт не является моноаминергическим, но в отличие от вентрального (медиального) RST, он подавляет FRA, а также дугу рефлекса растяжения. «Сгибательные спамы» — это явление высвобождения сгибательных рефлексов из-за повреждения дорсального ретикулоспинального пути (Fisher and Curry, 1965). Феномен складного ножа также является феноменом высвобождения из-за потери ингибирующего действия на FRA.

Возбуждающие надспинальные пути

1. Вестибулоспинальный тракт: Вестибулоспинальный тракт (VST) — это нисходящий моторный тракт, берущий свое начало от латерального вестибулярного ядра (Дейтерса) и практически не пересекающийся.Тракт заканчивается в основном на интернейронах, но также моносинаптически возбуждает мотонейроны. Этот возбуждающий путь помогает поддерживать осанку и противодействовать силе тяжести и, таким образом, контролировать разгибатели, а не сгибатели. Этот путь важен для поддержания ригидности децеребратов, но играет меньшую роль в спастичности человека (Fries et al., 1993).

Мозжечок через свои связи с вестибулярными ядрами и ретикулярной формацией может косвенно модулировать рефлексы растяжения и тонус мышц.

2.Медиальный (вентральный) RST — через этот тракт ретикулярная формация оказывает облегчающее влияние на спастичность. Урочище имеет диффузное происхождение, в основном от pontine tegmentum. В отличие от дорсального RST, на него не влияет стимуляция моторной коры или внутренней капсулы и не подавляется FRA. Этот путь важнее вестибулоспинальной системы в поддержании тонуса спастических разгибателей (Schreiner et al., 1949; Shahani and Young, 1973).

Клинические корреляции при поражении нисходящих путей

Четыре нисходящих пути, которые важны при спастическом паретическом синдроме, расположены в спинном мозге следующим образом:

1.Боковой семенной канатик содержит кортикоспинальный тракт (CST) и дорсальный RST.

2. Передний семенной канатик содержит VST и медицинский RST (в непосредственной близости от медиального продольного пучка).

Мышечный тонус поддерживается за счет контролируемого баланса на дуге рефлекса растяжения за счет тормозящего влияния CST и спинного RST, а также стимулирующего воздействия

Список лекарств от спастичности (5 по сравнению)

О спастичности: Спастичность — это нарушение мышечного контроля, при котором повышенный мышечный тонус вызывает напряжение или жесткость мышц, а рефлексы становятся сильнее или преувеличены.В результате чрезмерное сокращение мышц может мешать нормальному движению, речи и походке.

Используемые наркотики
для лечения спастичности

Следующий список лекарств так или иначе связан с
используется при лечении этого состояния.

Темы, относящиеся к спастичности

Легенда

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.