Спру болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Целиакия › Болезни › ДокторПитер.ру

Целиакия (СD) («мучная болезнь»)– тяжелое наследственное заболевание, выраженное нарушением всасывания одного или нескольких веществ в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), что непосредственно связано с введением в питание продуктов, содержащих глютен (клейковину – белок злака). Целиакию также называют нетропической спру (от голланд. sprue — пена, поскольку стул больного иногда напоминает пену) и глютеновой энтеропатией.

Может проявиться в любом возрасте. Клиническая симптоматика настолько разнообразна, что диагностировать болезнь и своевременно начать лечение, основанное на полном и пожизненном исключении глютена из пищи, довольно сложно. Но можно.

Признаки

Целиакию часто называют «великий мим» за то, что она крайне успешно скрывается под маской множества других заболеваний. Ни одно проявление этого хитрого заболевания не встречается у всех больных!

Признаки целиакии самые разные, но в более чем половине случаев преобладают дисфункции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, газообразование, надутый живот), отставание в физическом развитии, аллергия, снижение памяти, утомляемость. Большая часть пациентов не переносит физические нагрузки, очень плохо спят и испытывают очень серьезный синдром «отсутствия чувства отдыха». Около 60% больных страдают анемией. Среди менее частых, но значительно ухудшающих самочувствие больных симптомов, отмечаются: мигрени, задержка развития речи, невроз и неврастения, дефицит массы тела, снижение самооценки, нарушение общественных связей (больные тяжело переносят изменение жизненного стереотипа, плохо контактируют с окружающими, не имеют друзей), судорожный синдром, остеопатия, патология щитовидной железы, хронический блефарит и ринит, энурез (неконтролируемое мочеиспускание) и энкопрез (недержание кала, неспособность контролировать акт дефекации), дисменорея (расстройство менструального цикла). В общем, любое недомогание или более серьезный симптом можно «свалить» на целиакию. Особенно выражены все симптомы у детей в возрасте от одного до трех лет.

У значительной части пациентов старшего школьного возраста и взрослых затруднен контакт с врачом, потому что им нелегко сосредоточиться на одной теме разговора, внимание рассеивается. Многие из них не могут ответить на простые вопросы, касающиеся состояния их здоровья, некоторые склонны к излишней детализации своих жалоб и ощущений, «вязкости» поведения с одновременным старанием доказать отсутствие заболевания.

У многих страдающих целиакией существуют определенные особенности, затрудняющие социальную адаптацию, усвоение и выполнение ими врачебных рекомендаций, что снижает результаты лечения.

У матерей, больных целиакией, беременность обычно протекает с угрозой прерывания, токсикозом, наблюдаются преждевременные или запоздалые роды, рождаются дети с маленьким весом.

Описание

Считается, что глютен вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки, из-за чего нарушается кишечное всасывание, приводящее к различным расстройствам обмена веществ. Существуют разные предположения, отчего это случается. В частности, называются следующие причины:

неспособность ферментов расщеплять полипептиды;

повышенная чувствительность слизистой оболочки к глютену, при которой эпителий становится мишенью иммунологического процесса;

способствующие повреждению эпителия врожденные особенности рецепторов клеток кишечника;

подготовленные вирусами особенности рецепторного аппарата клеток кишечника.

Причину заболевания детей первых трех месяцев связывают с заболеванием матери и получением через грудное молоко производных глютена или антител.

Основная же роль в возникновении целиакии принадлежит наследственным факторам. В родословных страдающих этой болезнью родственники имели несколько патологий, в том числе заболевания, в основе которых имеется нарушение иммунной системы организма. Например, онкологические заболевания, среди которых примерно одна треть приходилась на опухоли и болезни желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет. В некоторых семьях некоторые виды патологии отмечаются в родословных со стороны обоих родителей. Семейная целиакия выявляется в одной трети случаев. Только половина родителей пациентов CD считают себя здоровыми, у остальных чаще всего встречаются заболевания ЖКТ (50%), CD (46%), анемия (4%).

Диагностика

Сроки, прошедшие от начала заболевания до постановки диагноза, составляют от нескольких месяцев до многих лет. У большинства пациентов диагноз ставится через несколько лет с начала болезни, несмотря на то, что, имея много проблем со здоровьем, они регулярно обращаются за медицинской помощью. Это связано с тем, что многие врачи считают CD настолько редким заболеванием, что не могут даже подумать, что оно «настигло» пациента. Больные чуть ли не десятилетия наблюдаются у разных специалистов (гастроэнтерологов, эндокринологов, аллергологов, дерматологов и др.), не подозревающих об одной причине всех недугов.

Тем не менее с помощью лабораторной диагностики можно вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение. Эффективным методом лабораторной диагностики CD является определение уровня АГА в крови (IgA и IgG). Практически у всех больных информативны результаты биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, копрограммы, исследования на дисбактериоз кишечника.

При УЗИ определяется поражение гепатобилиарной системы и почек, причём 90% составляют признаки поражения гепатобилиарной системы как преимущественно страдающей при целиакии.

В семье с родословной, отягощенной заболеваниями, связанными с нарушениями иммунной системы, ЖКТ, CD, онкологической патологией, обязательно должны обследоваться все члены семьи, чтобы позаботиться о здоровье будущего ребенка. Детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, при наличии дисфункций ЖКТ, анемии неясного генеза тоже необходимо обследовать для диагностики (или исключения) CD. Профилактические обследования детей первого года жизни должны включать с себя копрограмму, начиная с 6-месячного возраста.

Лечение

При лечении больного CD врач оценивает степень нарушений в самых разных направлениях, не только соматических, но, что важнее для успешного лечения, психосоциальных. В большинстве случаев, помимо медикаментозного лечения каждого из симптомов, включая витаминно-минеральные нарушения и атопические дерматиты, а также коррекции дисбактериоза с помощью пробиотиков, нужны психологическая поддержка больного и семьи, особенно в понимании необходимости строжайшей диеты, и обучение адаптации в новых условиях жизни. Только комплексное лечение CD позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также их клиническое состояние настолько, что у абсолютного их большинства (88,2%) после повторного освидетельствования даже снимается инвалидность.

Но больные CD должны есть только безопасные для них натуральные продукты, приготовленные в домашних условиях при соблюдении правил, исключающих возможный контакт с любыми источниками глютена. Например, даже хлеб для больных целиакией (из кукурузы, гречки и т.п.) должен производиться в помещении, где не может быть пыли от пшеничной муки. Правда, к сожалению, в нашей стране производства такого хлеба нет.

Степень улучшения состояния больных CD полностью зависит от того, насколько тщательно они соблюдают безглютеновую диету. Из питания исключаются все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, а также продукты, которые могут их содержать, в том числе колбасы, сосиски, некоторые консервы. Также (на всякий случай) исключают лактозу и аллергены. (Между прочим, даже 100 миллиграммов муки вызывает такие же атрофические процессы слизистой кишки, как и целый батон!). Детям первого года жизни назначают соевые смеси или смеси на основе гидролизата казеина.

Первоначальная положительная динамика состояния здоровья наблюдается у абсолютного большинства (97,5%) пациентов через 3–6 месяцев с начала лечения. Это проявляется в уменьшении симптомов интоксикации, нормализации функции кишечника, исчезновении или уменьшении проявлений других симптомов, связанных с CD, но степень выраженности положительной динамики и ее стабильность зависят от тщательности соблюдения безглютеновой диеты и срока лечения.

У пациента, полностью исключившего из своего питания все источники глютена, очень быстро появляются признаки улучшения физического состояния: исчезновение болей в животе с нормализацией или стабилизацией функции кишечника, нормализация сна, уменьшение истощаемости нервной системы, уменьшение общей слабости и утомляемости, исчезновение пастозности тканей, укрепление мышечной системы, оздоровление кожи, волос, ногтей и зубов, повышение уровня гемоглобина крови. В детском возрасте — нарастание массы тела и показателей роста. У части больных наблюдается уменьшение симптомов аллергии, исчезновение приступов бронхиальной астмы. Проявления судорожного синдрома, энуреза и энкопреза значительно уменьшаются или даже исчезают.

Образ жизни

На фоне лечения постепенно меняется адаптации больных в обществе, улучшается качество их жизни. Естественно, результат лечения гораздо лучше, если вся семья поддерживает больного в соблюдении им безглютеновой диеты, что, увы, встречается крайне редко. Видимо, поэтому лишь 15% больных полностью соблюдают рекомендации врача. Чаще всего нарушают рекомендации подростки (90,9%), реже всего, естественно, взрослые (27,3%).

Правда, надо сказать, что у пациентов, нарушающих диету, также бывает улучшение состояния в начальном периоде лечения, однако затем все симптомы вновь появляются, хотя бывают менее выраженными, чем до лечения.

Пожизненность безглютенового способа питания является важным, осложняющим жизнь больного и его семьи психологическим моментом, и сгладить его негативное влияние должен не только врач, но и психолог. Семья нуждается в индивидуальном подходе и многократной консультации психолога, что в нашей стране встречается далеко не всегда.

Особого внимания требует вопрос вынашивания ребенка больной матерью. При установлении диагноза CD будущей матери питание должно быть изменено соответствующим образом для успешного развития и вынашивания плода. В роддоме такая женщина должна иметь возможность адекватного питания и медикаментозного лечения. А грудным детям нужно крайне осторожно вводить в прикорм злаки, содержащие глютен. Недаром обычно целиакия обнаруживается у младенцев, когда первым прикормом вводится манная каша.

Надо сказать, что определенные трудности у больных CD и их семей возникают при посещении детского учреждения, стационарном лечении, любой необходимости питания вне дома, в гостях, поездках на отдых.

Важным для больных мужчин является вопрос службы в армии, где нет возможности обеспечения их адекватным питанием. Особым вопросом является лечение больных CD, находящихся в учреждениях социального обеспечения, где при не установленном диагнозе они не получают возможности успешной реабилитации «основного» заболевания.

FAQ: — Куда можно обратиться в СПб больному с целиакией?

В Санкт-Петербурге образовано общество больных целиакией «Эмилия», работающее в содружестве с Педиатрической медицинской академией. Контакты:

[email protected], +7 921 9127092 – Ирена Романовская (руководитель общества)

[email protected], +7 911 7620441 – Ирина Шеина (электронная рассылка общества)

Психолог Светлана Кокарева +7 911 2342146

FAQ: — Есть ли в СПб магазины для больных целиакией?

— Есть специализированный отдел безглютенового питания магазине «Диетическое питание» на Лесном пр., 32. В нем продаются продукты гарантированно не содержащие глютен: кукурузная, рисовая, гречневая мука, сосиски, колбаса, конфеты, макароны, печенье и другие продукты.

FAQ: — Есть ли детские учреждения для детей с целиакией?

— В СПб работают 2 такие группы – в детском саду на пр. Большевиков и в детском саду на ул. Белинского. В настоящее время планируется открытие группы для больных целиакией в Купчине. В Приморском районе группа будет работать по Вальдорфской системе.

ГЛАВА 69. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1. Что такое «паукообразные ангиомы»?
Какова их связь с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта?

Паукообразные ангиомы развиваются
постепенно, по мере того как артериолы становятся все более выступающими
над поверхностью кожи и их окружают радиально расположенные капилляры (см.
рисунок). Артериолы представляют собой как бы тело паука, а капилляры —
его конечности. Хотя такие образования встречаются и в норме у взрослых
и часто обнаруживаются у здоровых детей, они появляются с большей частотой
во время беременности и у больных с хроническими заболеваниями печени.
Возможно, формирование таких «паучков» связано с более высокой, чем в норме,
концентрацией эстрогенов. При надавливании на центр паукообразной ангиомы
отмечается ее побледнение. После прекращения давления ножки «паучка» наполняются
кровью из центральной артериолы. Этот симптом позволяет отличить паукообразные
ангиомы от телеангиэктазий, которые не связаны с хроническими заболеваниями
печени. Другие изменения, выявляемые при объективном обследовании пациентов
и позволяющие заподозрить наличие хронического заболевания печени, включают
желтуху, деформацию фаланг пальцев в виде барабанных палочек, пальмарную
эритему, гинекомастию, атрофию яичек, уменьшение подмышечного и лобкового
оволосения и множественные экхимозы.

2. У 28-летней женщины имеются недавно
появившаяся диарея и множественные гематомоподобные поражения кожи голеней.
Что представляют собой эти поражения кожи?

Описанные поражения представляют собой
узловатую
эритему — болезненные, узелковые эритематозные высыпания, которые обычно
располагаются на разгибательной поверхности конечностей. Эти узелки развиваются
в результате воспаления подкожной жировой клетчатки и, возможно, являются
отражением реакции гиперчувствительности на антигены сосудов, находящихся
в перегородках жировых долек. Продромальными симптомами заболевания являются
повышенная утомляемость и недомогание, обычно предшествующие появлению
высыпаний на 1-3 нед, узелков — на 3-6 нед. Узелки наиболее часто образуются
на передней поверхности нижних конечностей (голеней), причем поражение,
как правило, носит симметричный характер. К другим сочетанным клиническим
проявлениям заболевания относятся лихорадка, артриты и артралгии.

3. При каких заболеваниях желудочно-кишечного
тракта узловатая эритема встречается наиболее часто?

Узловатая эритема является хорошо известным
внекишечным проявлением неспецифического язвенного колита, болезни Крона
и инфекционного колита (например, энтероколит, вызванный Salmonella
и
Yersinia). По данным обследования больших групп пациентов, частота
развития узловатой эритемы при неспецифическом язвенном колите составляет
7 % и несколько меньше — при болезни Крона. Всех пациентов с узловатой
эритемой и симптомами поражения органов желудочно-кишечного тракта следует
полностью обследовать для выявления кишечных инфекций (бактериальный посев
кала для выявления Yersinia и Salmonella) и воспалительных
заболеваний кишки. Часто выраженность узловатой эритемы развивается параллельно
активности воспалительных заболеваний кишки.

Причины возникновения узловатой
эритемы и заболевания, наиболее часто сочетающиеся с ней

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ	ИНФЕКЦИИ	ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ	ДРУГИЕ
Эстрогены	Бактериальные	Болезнь Ходжкина	Болезнь Бехчета
Оральные	Стрептококковые	Лейкоз	Язвенный колит
контрацептивы	Salmonella, Yersinia,		Болезнь Крона
Сульфаниламиды	Туберкулез, Chlamydia		Саркоидоз
Бромиды	Грибковые		Беременность
	Кокцидиомикоз		Болезнь Рейтера
	Гистоплазмоз
	Вирусные
	Протозойные

4. Что такое гангренозная пиодермия
(pyodermia
gangrenosum)?

Гангренозная пиодермия является достаточно
редким, тяжелым заболеванием неизвестной этиологии, вызывающим изъязвление
кожи. Более чем у 50 % пациентов с гангренозной пиодермией не выявляется
никаких сопутствующих заболеваний. Однако хорошо известна связь гангренозной
пиодермии с воспалительными заболеваниями кишки, и этот диагноз необходимо
исключить в первую очередь у каждого пациента с гангренозной пиодермией.
Патологические образования возникают вначале в виде болезненных эритематозных
пятен или узелков, часто расположенных в дистальных отделах нижних конечностей.
Вскоре появляются пустулы или везикулы, окружающая их кожа становится темно-красной
и плотной. Прошедшие полную эволюцию эти образования имеют темно-пурпурные
размытые края, они склонны к персистенции и заживают с образованием рубцов
(см. рисунок). Поражения кожи при гангренозной пиодермии представляют собой
патергическую реакцию (нарушение чувствительности организма к различным
патогенам). Они быстро распространяются после травмы. Проведение хирургических
вмешательств при этом не рекомендуется. По данным различных авторов, гангренозная
пиодермия встречается у пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона (при
язвенном колите чаще), ревматоидным артритом, хроническим активным гепатитом,
злокачественными заболеваниями системы крови и лимфоретикулярной системы,
а также моноклональными гаммапатиями.

Диагноз гангренозной пиодермии является
клиническим. Он устанавливается при исключении следующих заболеваний: инфекций,
васкулитов и злокачественных новообразований. Методика лечения гангренозной
пиодермии включает введение корти-костероидных гормонов (внутривенное,
пероральное и местное — в область поражения), дапсона (300-400 мг/день
перорально), моноциклина (300 мг/день перорально), клофазимина (300 мг/день
перорально), внутривенное введение циклоспорина и введение кромолин-натрия
в область поражения. У пациентов с гангренозной пиодермией, связанной с
язвенным колитом, удаление ободочной кишки обычно сопровождается спонтанным
излечением поражений кожи. В конечном счете удаление ободочной кишки является
наиболее эффективным методом лечения и основного заболевания.

5. У пациента имеются
обширные мозоли на ладонях и подошвах. Что представляет собой это поражение
и как оно может быть связано с заболеваниями пищеварительной системы?

Эти заболевания представляют
собой кератоз ладоней и стоп, или кератодермию. В 1958 г. были описаны
две английские семьи, в которых кератодермия сопровождалась развитием рака
пищевода до достижения 65-летнего возраста. Общее число больных с раком
пищевода составило в обеих семьях 18 человек. До 1958г. кератодермию не
связывали со злокачественным поражением внутренних органов или любым другим
тяжелым заболеванием. В 1981 г. в США была описана третья семья, члены
которой страдали наследственной кератодермией и злокачественным поражением
желудочно-кишечного тракта — на этот раз аденокарциномой ободочной кишки.
Развитие кератодермии связано с одиночным аутосомно-доминантным геном.
Кератодермия имеет множественную этиологию. Опубликовано несколько сообщений
о том, что кератодермия может сочетаться со злокачественными поражениями
при
отсутствии семейного анамнеза. Однако у больных с длительно существующими
поражениями кожи и наличием в семье случаев онкологических заболеваний
следует уделять особое внимание проведению скринингового обследования на
предмет выявления злокачественных поражений желудочно-кишечного тракта.

6. Какие поражения кожи
связаны с синдромом Гарднера?

При синдроме Гарднера — синдроме
множественного полипоза кишки, впервые описанного в 1953 г., нередко встречаются
эпидермоидные кисты. Синдром Гарднера практически неотличим от семейного
аденоматозного полипоза (САП), за исключением наличия опухолей внекишечной
локализации. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу и выявляется
приблизительно у 1 из 14 025 новорожденных. Синдром Гарднера включает триаду
симптомов:

1. Множественный полипоз
кишки — у 100 % пациентов имеется аденоматоз ободочной кишки и у 10 % —
полипы в тонкой кишке. У 50 % пациентов полипы развиваются к 16 годам.
Риск злокачественной трансформации полипов при синдроме Гарднера такой
же, как и при семейном аденоматозном полипозе (100 %).

2. Опухоли мягких тканей
— внутриэпидермальные кисты, липомы, фибромы и дес-моиды.

3. Опухоли костей — наиболее
часто встречаются остеомы.

У пациентов с синдромом
Гарднера в юношеском возрасте развиваются множественные эпидермоидные кисты.
Десмоид представляет собой характеризующуюся мест-но агрессивным ростом
неметастазирующую опухоль фиброзной ткани, которая часто развивается в
брюшной стенке и нередко может вызывать определенные трудности при проведении
хирургических вмешательств. Остеомы часто развиваются на верхней и нижней
челюсти и выявляются при рентгенографии зубов. К другим, более редким,
поражениям, встречающимся у этих пациентов, относятся дополнительные зубы
и врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС). Сопутствующие
внеободочные злокачественные поражения у пациентов с синдромом Гарднера
включают папиллярную карциному щитовидной железы, карциному надпочечников,
гепатобластому и периампулярную карциному или рак двенадцатиперстной кишки
(встречается с частотой до 10 %).

При обсуждении диагноза
синдрома Гарднера следует принимать во внимание данные рентгенограмм костей
(включая снимки челюстей и зубов), исследования сетчатки глаза и полного
эндоскопического исследования (фиброгастродуоденоскопии и колоноскопии).
Так как рак ободочной кишки представляет опасность для жизни в 100 % случаев,
то методом выбора является удаление прямой и ободочной кишки (проктоколэктомия).
После выполнения колэктомии необходимо регулярно исследовать состояние
слизистой оболочки культи толстой кишки, а также верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. Также следует уделять пристальное внимание скрининговому выявлению
внекишечных злокачественных новообразований.

7. Что представляет собой
синдром Пейтца-Егерса?

Синдром Пейтца-Егерса представляет
собой аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием небольших
гамартоматозных полипов кишки и гиперпигментированных пятен на губах и
слизистой оболочке щек. Чаще всего полипы обнаруживаются в тощей и подвздошной
кишке, но могут также быть и в желудке, двенадцатиперстной и ободочной
кишке. Поражения кишки могут развиваться в детском возрасте, проявляясь
инвагинацией, кишечной непроходимостью или желудочно-кишечными кровотечениями.

Меланиновые пятна начинают
появляться в детском возрасте и наиболее часто поражают губы, однако возможно
также поражение ладоней, стоп, пальцев, периорбитальной области, кожи в
области заднего прохода и слизистой оболочки щек. Все они, за исключением
поражений щек, появляются с возрастом. У большинства пациентов они не сопровождаются
какими-либо симптомами. Диагноз синдрома Пейтца-Егерса устанавливается
при наличии небольших полипов в тонкой кишке в сочетании с характерными
пигментированными поражениями губ и слизистой оболочки полости рта. В большинстве
случаев необходимости в лечении нет. Если полипы кишки вызывают появление
клинических симптомов, методом выбора является сегментарная резекция кишки.

8. Какова частота злокачественной
трансформации полипов при синдроме Пейтца-Егерса?

Риск злокачественной трансформации
полипов при синдроме Пейтца-Егерса гораздо меньше, чем при семейном аденоматозном
полипозе, но все же он существует. Гамартомы могут трансформироваться в
аденокарциному желудка, тонкой и ободочной кишки (чаще всего это происходит
в желудке и двенадцатиперстной кишке). Частота трансформации полипов в
злокачественные опухоли варьирует от 2 до 13 %. Внекишечные новообразования,
связанные с синдромом Пейтца-Егерса, включают карциному молочной железы
(часто двустороннюю), аденокарциному шеи и доброкачественные опухоли яичников
и яичек. Хотя до настоящего времени не были проведены исследования выживаемости
больных с кишечными и внекишечными злокачественными опухолями при синдроме
Пейтца-Егерса, целесообразно проводить регулярные обзорную рентгенографию
грудной клетки, маммографию, исследования таза, ультразвуковое сканирование
яичников у больных женщин, а также обследование желудочно-кишечного тракта
у всех пациентов.

9. Существует ли повышенный риск развития
рака у пациентов с болезнью Коудена (Cowden)?

Болезнь Коудена, также известная как синдром
множественных гамартом, является редким аутосомно-доминантным заболеванием;
в литературе описано менее 100 случаев этого заболевания. Диагностика этого
синдрома основывается на обнаружении характерных изменений на коже и слизистых
оболочках, включающих фиброматоз слизистой оболочки рта и десен (см. рисунок
внизу слева) и бородавчатые гиперкератозные папулы, называемые трихолеммомами
(см. рисунок внизу справа). Трихолеммомы могут распространяться в периферическом
направлении и налицо. Их размер варьирует от булавочной головки до горошины,
они развиваются постепенно на втором десятилетии жизни. Примерно у 35 %
пациентов развиваются гамартоматозные полипы, которые могут поражать весь
желудочно-кишечный тракт. Однако у этих пациентов онкологический риск не
увеличивается и полипы дают клинические проявления редко. Клиническое значение
болезни Коудена связано с ее внекишечными проявлениями. У ²/₃
пациентов развивается зоб, который сопровождается 10 % риском развития
карциномы щитовидной железы. У 75 % больных женщин имеются поражения молочных
желез (фиброзно-кистозная болезнь молочной железы или фиброаденоматоз),
которые сопровождаются 50 % риском развития карциномы молочной железы,
нередко в молодом возрасте (средний возраст составляет 41 год). Установление
диагноза болезни Коудена очень важно, поэтому пациентов следует активно
подвергать скрининговым методам обследования для выявления карцином молочной
и щитовидной желез. Обследование желудочно-кишечного тракта при отсутствии
клинических симптомов проводить необязательно.

10. У 54-летней негритянки выявляются
необычные темные кожные складки. Что

это за поражение и какое заболевание лежит
в основе его развития? Acanthosis nigricans представляет собой симметричные,
гладкие, утолщенные и потемневшие участки кожи, располагающиеся в области
естественных складок. Наиболее частым местом локализации поражений являются
подмышечные впадины и шея (см. рисунок). В одних случаях в основе развития
Acanthosis
nigricans лежит неспецифический процесс, а в других случаях заболевание
связано с ожирением, инсулинре-зистентным сахарным диабетом, нарушением
толерантности к глюкозе, синдромом Кушинга и синдромом Штейна-Левенталя
(Stein-Levental). Acanthosis nigricans, однако, также может сочетаться
со злокачественным поражением внутренних органов. Следует предполагать
наличие злокачественных опухолей у пациентов с Acanthosis nigricans
без признаков ожирения и сахарного диабета.

У таких пациентов нередко может быть обнаружена
аденокарцинома, особенно желудка, поджелудочной железы и бронхиального
дерева. Примерно у 60 % больных злокачественные опухоли появляются одновременно
с поражениями кожи; у 20-30 % пациентов появление Acanthosis nigricans
предшествует
развитию злокачественных опухолей. Пациенты, у которых в анамнезе имелись
аденокарциномы органов брюшной полости и у которых затем развился черный
акантоз, представляют собой группу риска по возникновению метастазов и
развитию рецидивов опухоли. Считается, что развитие Acanthosis nigricans
у пациентов со злокачественными опухолями связано с факторами роста,
вырабатываемыми опухолью. Кожные поражения уменьшаются после удаления первичной
опухоли.

11. Что представляет собой некролитическая
мигрирующая эритема?

Неполитическая мигрирующая эритема является
классическим кожным проявлением синдрома глюкагономы. Высыпания в типичных
случаях располагаются вокруг рта, в нижних отделах живота и в промежности.
В начале заболевания кожные поражения чешуйчатые и эритематозные, но вскоре
развиваются в приподнятые, буллез-ные поражения, которые в конечном итоге
разрешаются десквамацией. Эти поражения могут сопровождаться стоматитом
и ангулярным хейлитом. Синдром глюкагономы, развивающийся при наличии глюкагонсекретирующей
опухоли, состоящей из клеток поджелудочной железы, включает сахарный диабет,
глоссит, анемию, снижение массы тела и характерные поражения кожи (некролитичес-кую
мигрирующую эритему). Несмотря на то, что этот клинический синдром хорошо
известен и опухоль растет очень медленно, почти у 70 % пациентов диагноз
устанавливают тогда, когда опухоль уже бывает неоперабельна. Многие из
проявлений этого синдрома (например, анемия, снижение массы тела, диабет)
неспецифичны и могут быть связаны с другими эндокринными заболеваниями
или расценены как признаки какого-либо хронического заболевания. Однако
практически у всех пациентов с глюкагономой имеется гиперглюкагонемия,
и у большинства из них — некротическая мигрирующая эритема. Таким образом,
если у пациентов с предположительными клиническими симптомами глюкагономы
и повышением концентрации глюкагона имеются типичные кожные поражения,
следует проводить тщательный поиск глюкагономы.

Идеальным методом лечения глюкагономы является
хирургическое удаление опухоли. Применение химиопрепаратов приводит к снижению
концентрации глюкагона и нередко вызывает регрессирование кожных поражений
перед хирургическим вмешательством. Методом выбора в случае небольших или
локализованных поражений кожи является их хирургическое иссечение.

12. Назовите два кожных
поражения, которые являются признаками внутрибрюшного кровотечения.

Симптом Куллена (Cullen)
представляет
собой посинение кожи в околопупочной области, которое часто встречается
при внутрибрюшном кровотечении (см. рисунок). Этот симптом также наблюдается
при остром геморрагическом панкреатите и разрыве маточных труб при эктопической
беременности.

Симптом Грея Тёрнера
(Grey Turner) является другим кожным проявлением острого геморрагического
панкреатита. Он представляет собой изменение цвета кожи в виде экхимозов
на левом боку, возникающее в результате забрюшинного кровотечения. Цвет
кожи может быть голубовато-красным, голубовато-пурпурным или зеленым, в
зависимости от степени превращений гемоглобина в тканях. Коагуляционные
показатели у пациентов при этом обычно находятся в пределах нормы. Симптом
Грея Тёрнера также может наблюдаться при странгуляции кишки и кровотечениях
в области абсцессов забрюшинного пространства.

13. У 50-летнего белокожего
мужчины с легкой анемией выявлена стеаторея и похожие на волдыри кожные
поражения, вызывающие ощущение жжения. Что представляют собой эти поражения,
какое заболевание желудочно-кишечного тракта лежит в основе их развития?

Эти кожные поражения представляют
собой герпетиформный дерматит (ГД ) — папулезно-везикулярные
высыпания, сопровождающиеся жжением и зудом. Классические поражения симметрично
располагаются в области локтя, колена, крестца и лопаток.

Патоморфологически поражения
кожи являются результатом отложения IgA в сосочках дермы. Примерно 20 %
пациентов с ГД страдают целиакией (нетропическая спру). Целиакия может
протекать бессимптомно или проявляться диареей и синдромом маль-абсорбции,
анемией и герпетиформным дерматитом. У ²/₃ пациентов
с ГД имеются гистологические изменения в тонкой кишке, напоминающие спру,
которые, возможно, являются проявлением латентной спру. Характерные изменения
в тонкой кишке включают смешанную лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию и атрофию
ворсинок. Герпетиформный дерматит у пациентов с целиакией хорошо реагирует
на терапию дапсоном (по 100-200 мг внутрь ежедневно) и переход на не содержащую
глютена диету. Даже при отсутствии симптомов поражения желудочно-кишечного
тракта соблюдение диеты, не содержащей глютена, позволяет излечить кожные
поражения и свести к минимуму необходимость в медикаментозной терапии.
Монотерапия дапсоном также эффективна для лечения пациентов с герпетиформным
дерматитом, не страдающих целиакией. Везикулярные поражения кожи, сопровождающиеся
жжением, у пациентов со стеатореей и анемией должны в первую очередь заставить
врачей думать о наличии герпетиформного дерматита и целиакии. При такой
клинической картине необходимо обследовать тонкую кишку. Особенно важно
выполнить фиб-рогастродуоденоскопию и биопсию слизистой оболочки тонкой
кишки.

14. У 55-летнего мужчины
недавно был эпизод мелены. При объективном обследовании у него обнаружены
множественные телеангиэктазии на слизистой оболочке рта и щек. Связаны
ли они с заболеваниями желудочно-кишечного тракта?

У этого пациента имеются
врожденные
геморрагические телеангиэктазии — ауто-сомно-доминантное заболевание,
характеризующееся множественными телеангиэк-тазиями кожи, слизистых оболочек
и различных внутренних органов. Телеангиэктазии могут располагаться на
любых участках кожи и слизистых оболочек, но наиболее часто они встречаются
на губах, языке, лице, руках, грудной клетке и стопах. Такие поражения
описаны во всех отделах пищеварительного тракта, в печени, легких, в головном
мозге и сетчатке глаза.

Эпистаксис (профузное
кровотечение из носа) является наиболее частой причиной госпитализации
этих больных. Желудочно-кишечный тракт является вторым по частоте местом
возникновения кровотечений; желудочно-кишечные кровотечения встречаются
у 13-44 % пациентов. Локализация желудочно-кишечных кровотечений очень
важна, особенно для проведения лечебной эндоскопии. Кровотечения из телеангиэктазии
могут возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, однако преимущественно
возникают в желудке и двенадцатиперстной кишке. Роль лечебной эндоскопии
(диатермокоагуляция, лазерная коагуляция) при желудочно-кишечных кровотечениях
пока еще точно не определена. Участки наиболее возможного кровотечения
часто бывает трудно выявить, и терапия «вслепую», воздействующая на «возможные»
источники кровотечения, приносит больше вреда, чем пользы. Область применения
и возможность лечебной эндоскопии при этом заболевании можно определить
лишь после проведения специальных контролируемых исследований.

15. Какие заболевания
печени могут быть у пациентов с врожденными геморрагическими телеангиэктазиями?

Заболевания печени у пациентов
с врожденными телеангиэктазиями варьируют от полного их отсутствия до выраженного
цирроза печени и портальной гипертензии. Заболевания могут развиваться
по-разному, при этом также встречаются комбинированные проявления. Перегрузка
печени железом — наиболее частое заболевание печени, сопровождающееся врожденными
геморрагическими телеангиэктазиями. Кроме того, у таких пациентов могут
быть:

1. Печеночная пурпура, аденома
печени и печеночноклеточная карцинома, возникающая вторично после длительной
терапии эстрогенами.

2. Острый гепатит, переходящий
в хронический и даже цирроз печени, возникающий вторично после многочисленных
гемотрансфузий.

3. Избыток железа в организме,
возникающий вторично после гемотрансфузий и/или терапии препаратами железа.

4. Макроскопические или
микроскопические телеангиэктазии в ткани печени.

5. Застойное поражение печени,
возникающее вторично при выраженной застойной сердечной недостаточности,
сопровождающееся хронической анемией и артерио-венозным сбросом крови.

16. Что такое симптом
Лезера-Трелата (Leser-Trelat)?

Симптом Лезера-Трелата представляет
собой внезапное развитие множественного себорейного кератоза или внезапное
увеличение количества либо размеров уже имеющихся поражений, что связано
со злокачественным поражением внутренних органов. Симптом описан двумя
европейскими хирургами, Эдмундом Лезером (Edmund Leser) и Улиссом Трелатом
(Ulysse Trelat), опубликовавшими свои наблюдения в 1890 г. В большинстве
случаев кожные проявления и злокачественные поражения внутренних органов
возникают примерно в одно и то же время. В некоторых случаях кожные проявления
могут предшествовать или возникать после установления диагноза злокачественной
опухоли. Обычно к моменту установления диагноза уже имеются метастазы опухоли.
Примерно в 1/3 случаев кожные поражения протекают параллельно злокачественным
поражениям внутренних органов, регрессируя после удаления опухоли. Себорейный
кератоз у пациентов с симптомом Лезера-Трелата относится к спорадическим
заболеваниям. Кожные поражения наиболее часто располагаются на туловище
и, реже, на конечностях. Они представляют собой резко очерченные образования
коричневатого цвета, выступающие над уровнем кожи.

У большинства пациентов
с симптомом Лезера-Трелата имеются аденокарциномы. Чаще всего поражается
желудок и толстая кишка, в редких случаях местом первичной локализации
опухоли является прямая кишка. Описаны также аденокарциномы почек, молочной
железы, легких, желчного пузыря, желчных протоков, двенадцатиперстной кишки,
поджелудочной железы, матки, яичников и предстательной железы. К лимфо-пролиферативным
опухолям относятся бронхогенный рак, гепатома, остеогенная саркома, нейрофибросаркома,
лейомиосаркома, герминома и рак протоков молочной железы.

17. У 28-летнего ВИЧ-инфицированного
пациента развились диарея и множественные поражения на ногах, характерные
для саркомы Капоши. Может ли у этого пациента быть какое-либо поражение
органов желудочно-кишечного тракта?

Саркома Капоши является сосудистой
опухолью, которая часто появляется на ногах (см. рисунок). До начала эпидемии
СПИДа это поражение кожи редко встречалось в США и Европе, причем заболевали
только пожилые евреи, греки или итальянцы мужского пола. Эти поражения
обычно прогрессируют медленно, и многие больные умирают от других причин.
Что касается ВИЧ-инфицированных пациентов, то у них саркома Капоши прогрессирует
быстро и часто затрагивает внутренние органы. Встречаются поражения ЖКТ,
включая тонкую кишку, желудок, пищевод, ободочную кишку и брюшину. Также
в процесс может вовлекаться печень. В большинстве случаев поражения ЖКТ
никак не проявляются клинически, у пациентов не возникает никаких симптомов.
Однако иногда могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения и нарушение
всасывания белков и жиров (так называемая энтеропатия с потерей белка,
сопровождающаяся отеками, асцитом и анасаркой). Саркома Капоши часто имитирует
клиническую картину внутрибрюшинного абсцесса (острый аппендицит) и острого
живота (перфорация язвы двенадцатиперстной кишки).

18. Вас попросили обследовать
40-летнюю женщину с острым прямокишечным кровотечением и папулами желтого
цвета на шее. Каков Ваш диагноз?

У пациентки имеется pseudoxantoma
elasticum (эластома) — заболевание, характеризующееся образованием
желтых папул и чешуек, в результате чего кожа приобретает вид «куриной
кожи»; развитие заболевания связано с поражением сосудов. В области поражений
обнаруживаются дегенерация и кальцификация эластических волокон кожи, а
также средней и внутренней оболочки кровеносных сосудов. При этом возникают
сосудистые нарушения, включающие гипертензию, перемежающуюся хромоту, ишемическую
болезнь сердца, повреждения сетчатки («изогнутость сосудов» при офтальмологическом
исследовании) и желудочно-кишечные кровотечения. Поражения желудочно-кишечного
тракта проявляются кровотечениями из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного
тракта. При эндоскопическом исследовании выявляются изменения слизистой
оболочки по типу «булыжной мостовой». Кровотечения при этом обычно рецидивируют.
Патогенез эластомы неизвестен, лечение в основном направлено на устранение
ее осложнений.

вверх

симптомы, диагностика и лечение (диета, медикаменты)

Целиакия (глютенэнтеропатия, кишечный инфантилизм, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру) – это редкое наследственное заболевание, при котором не усваивается глютен и другие основные белки злаковых растений. Возникает повреждение ворсинок и хроническое воспаление слизистой тонкого кишечника, что нарушает всасывание пищевых веществ и вызывает понос.

В генезе заболевания имеют равное значение 3 фактора: наследственный, аутоиммунный и аллергический. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что дефектный ген наследуется от любого из родителей, мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Дефект располагается в шестой хромосоме.

Целиакией болеет около 1% населения земного шара. Поскольку болезнь проявляет себя при первом прикорме ребенка злаками, до внедрения безглютеновой диеты дети погибали от истощения и анемии.

Симптомы

Исследования последних лет показывают, что собственно нарушения всасывания и другие кишечные симптомы встречаются редко. Гораздо чаще встречаются внекишечные проявления, которые даже не сразу связывают с наличием генетического заболевания.

Желудочно-кишечные проявления

Медики различают истинную целиакию и синдром целиакии. Истинная целиакия манифестирует при первом прикорме ребенка продуктами из пшеницы, овса или ржи. Синдром целиакии сопровождает множество болезней кишечника, часто развивается вслед за длительным приемом антибиотиков, инфекцией, при дефектах развития кишечника.

Проявления такие:

учащенный стул до 5 раз в день – обильный, пенистый, с резким неприятным запахом, светло-серый, жирный;
состав кишечной флоры не изменяется, патогенных форм нет;
применение антибиотиков и ферментных средств не приносит облегчения;
снижение массы тела;
отсутствие аппетита;
вялость, бледность;
отеки, обусловленные дефицитом белка – на животе и нижних конечностях;
симптомы недостатка витаминов – сухая кожа, воспаления полости рта, ломкость ногтей и волос.

Хроническое воспаление кишечной стенки, затрагивающее все слои, приводит к нарушению всасывания всех питательных веществ – углеводов, жиров, витаминов, аминокислот, кальция, железа. Возникает мальабсорбция, нарушаются все обменные процессы. У пожилых присоединяется ломота в костях и мышцах, общая слабость, сонливость.

У взрослых часто присоединяется бактериальная инфекция, что утяжеляет состояние. Провоцирующие факторы разворачивания клинической картины – беременность, инфекции, оперативные вмешательства.

По международной классификации выделяются 3 формы:

типичная – проявления на 1-2-ом году жизни через полтора-два месяца после того, как ребенку дают кашу. Характерен внешний вид, ребенок становится похож на паучка – большой живот и тонкие ручки и ножки;
стертая или моносимптомная – проявляется одно патологическое состояние, чаще всего анемия;
латентная или скрытая – характерна для пожилых, может никак не проявляться, но передается по наследству родственникам.

Возраст начала симптомов у взрослых – у женщин от 30 до 40, у мужчин от 40 до 50 лет.

Внекишечные проявления

Внедрение современных методов диагностики позволило выяснить, что причина многих расстройств – целиакия, кишечные проявления которой недостаточны для того, чтобы заподозрить первичные нарушения всасывания.

Проявления такие:

железодефицитная анемия – нарушение образования гемоглобина из-за дефицита железа;
афтозный стоматит – язвы на слизистой рта;
недоразвитие зубной эмали;
дерматит Дюринга – хроническая болезнь кожи, похожая на герпес;
остеопороз или уменьшение минеральной плотности кости;
задержка полового развития;
бесплодие;
сахарный диабет 1 типа, целиакия обнаруживается у 6,5% диабетиков.

Частота таких проявлений намного выше, чем кишечных. До сих пор при подобных симптомах обследование на целиакию выполняется не всегда.

Причины

Причин несколько, по степени важности они распределяются так:

наследственный фактор – у человека, больного целиакией, 10-15% родственников имеют эту же болезнь. Непосредственная причина – белок HLA-DQ, который имеет 7 вариантов. Рецепторы, которые кодируются этим белком, связываются с белком глиадином чрезмерно прочно. Кроме того, этот белок стимулирует Т-лимфоциты, начинается аутоиммунная реакция;
изменение иммунного статуса – появляются антитела к эндомиазину или белку, из которого состоят гладкие мышцы, IgG к глиадину и тканевой трансглутаминазе или ферменту подслизистой оболочки;
особенности работы тонкого кишечника – недостаточность ферментов, когда плохо или не до конца расщепляются пептиды, особенно глиадин. Накопившийся в кишечнике глиадин проявляет свои токсические свойства. Изменения мембранных рецепторов снижает защитные свойства кишечной стенки.

Диагностика

Диагностика бывает двух вариантов: для установления наличия факта болезни и попытка выяснить причину целиакии.

Установление диагноза

При сопоставлении анамнестических данных – появление расстройств пищеварения после употребления мучных продуктов и улучшение состояния после их отмены, характеристики стула – позволяет заподозрить целиакию.

«Золотой стандарт» диагностики – эндоскопическое исследование тонкого кишечника с последующим гистологическим изучением биоптата и серологическая лабораторная диагностика. Эндоскопическая картина характерна: бледно-серая утолщенная слизистая, рыхлая и отечная, со слабыми перистальтическими волнами. При гистологическом изучении биопсийного материала обнаруживается уплощенная форма ворсинок, разрастание крипт и лейкоцитарная инфильтрация.

Серологическая диагностика – это обнаружение антител к тканевой трансглутаминазе и глиадину. Поскольку методика специфична, чувствительной серодиагностики доходит до 100%.

При внекишечных проявлениях используются другие методы:

копрограмма или анализ кала – обнаруживается большое количество жирных кислот;
биохимический анализ крови, в котором обнаруживаются снижение концентрации холестерина, белков, жиров, кальция, фосфора;
рентгенография органов брюшной полости с контрастом, обнаруживается остеопороз, в кишечнике – горизонтальные уровни жидкости в петлях, нарушение двигательной активности;
УЗИ органов брюшной полости – чувствительность до 90%, отлично видны изменения слизистой, прочие патологические образования;
компьютерная томография;
ангиография мезентериальных сосудов, выполняется во время МРТ.

На фоне целиакии, особенно вовремя не распознанной, формируются другие расстройства – лимфома, лямблиоз, болезнь Аддисона, язвенный еюнит и прочие, поэтому для диагностики используются все доступные методики.

Установление причин

Это методы генетической диагностики или ДНК тест, который дает информацию о вариантах дефектного гена и белков. Итог теста – вероятность целиакии, выраженная в процентах. Чем выше процент, тем строже ограничения в питании – только так можно сохранить жизнь.

Лечение

Лечение комплексное и пожизненное, поскольку устранить генетический дефект пока возможности медицины не позволяют.

Диета

Основа сохранения здоровья – пища без глютена или не содержащая пшеницы, ржи, овса и ячменя. Важно не употреблять не только каши и мучное, но также все продукты и блюда с их добавлением.

Рекомендуемые продукты

Нерекомендуемые продукты

крупы – рис, гречка, пшено, кукуруза;
мясо;
рыба;
яйца;
растительные и сливочные масла;
фрукты;
орехи;
морепродукты;
молоко и молочные продукты;
выпечка из кукурузной или другой муки из разрешенных злаков;
чай черный и травяной, кофе, морсы, компоты, соки

пшеница, рожь, овес и ячмень;
бобовые, особенно фасоль, горох, нут и чечевица;
хлеб и любая выпечка из дрожжевого теста;
макароны и манная крупа;
колбасы, сосиски и готовые паштеты;
рыбные консервы;
мороженое;
майонез и кетчуп;
готовые соусы;
полуфабрикаты;
шоколад;
растворимый кофе и какао – порошок;
супы быстрого приготовления;
продукты из сои;
бульонные кубики;
продукты с экстрактом солода;
водка;
пиво и квас;
маринованные с уксусом продукты.

Всегда нужно помнить о том, что крахмал содержит следы глютена. Таких продуктов и даже лекарств следует избегать.

Диету без глютена нужно соблюдать всю жизнь. Если выполнять все рекомендации, то в течение 2-3-х месяцев здоровье восстанавливается полностью, и человек может подумать, что выздоровел. Полное восстановление слизистой кишечника, подтверждаемое гистологически, наступает спустя 2-2,5 года. Однако стоит съесть что-нибудь из запрещенного перечня – и все начинается сначала.

Медикаменты

Медикаментозное лечение симптоматическое, направлено на смягчение наиболее выраженных проявлений.

Назначаются такие лекарства:

препараты кальция;
железо;
витамины;
ферменты;
пробиотики;
в редких случаях – глюкокортикоидные гормоны для подавления воспаления.

Народные средства лечения обширны, но существенного улучшения они не дают.

Лекарство от целиакии проходит испытания

В московском Первом медицинском университете им. Сеченова проведены доклинические испытания нового препарата. В основе – пшеничный фермент тритикаин-альфа. Фермент расщепляет глютен на короткие пептидные цепи, которые легко усваиваются.

Испытание нового лекарство успешно прошло на крысах. Ученые утверждают, что аналогов в мире нет. В Америке выделено похожее вещество из ячменя, но эффективность его неизвестна.

Испытания на добровольцах планируется начать через год. Если все пойдет хорошо, то в аптеках лекарство появится через 3 года. Это будут капсулы, которые нужно принимать во время еды.

Возможные последствия и прогноз для жизни

При соблюдении безглютеновой диеты прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление, а продолжительность жизни не отличается от таковой у здоровых.

Долговременных последствий целики у взрослых два: злокачественное заболевание лимфоидной ткани (лимфома Ходжкина) и аденокарцинома тонкой кишки. Некоторые исследователи утверждают, что аденокарцинома может развиться на любом участке пищеварительного канала.

Профилактика

Основной метод – ДНК-тест всех родственников больного человека. Чем раньше обнаружена болезнь, тем больше шансов сохранить здоровье.

Заболевание Спру

Понос повторяется от 3 до 810 раз в сутки, при этом большей частью бывает обильный жидкий стул, но нередко присоединяющееся раздражение толстой кишки кислыми бродильными массами, поступающими из тонкой кишки, приводит к развитию симптоматики колита (тенезмы, периодически малый, слизистый стул). При исследовании кала бросается в глаза большое количество непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, жир и жирные кислоты. Из кишечной флоры обращает внимание обилие дрожжевых грибков. Обесцвеченность стула зависит от особой светлой разновидности уробилина — лейкоуробилина. В клинике кишечного расстройства наиболее ярко выражено нарушение ассимиляции углеводов.

Невсосавшиеся углеводы подвергаются кислому брожению и метановому гниению. В результате колоссального размножения в углеводной среде кишечника дрожжевых грибков (в частности, Monilia psilosis) развивается кислое брожение. Бродильное содержимое тонкой кишки, богатое белковым экссудатом, выделяемым воспаленной кишкой и кислыми массами, раздражает слизистую кишечника; всасывание же этих продуктов вызывает резкую интоксикацию.

Следует иметь в виду, что помимо бродильных процессов в кишечнике, при бродильном энтерите развиваются и гнилостные процессы с образованием протеиногенных аминов; наличие кислой среды активизирует отщепление молекул углекислого газа от аминокислот, их декарбоксироваиие и превращение в токсические амины. Здесь при участии ряда микробов образуются гнилостные вещества — путресцин из орнитина и аргинина и кадаверин из лизина.

Длительный упорный энтерит приводит к резкому истощению и обезвоживанию организма: развивается вторичная (эндогенная) алиментарная дистрофия, а также эндогенный полиавитаминоз (главным образом Bp, В2, В6, С и D-авитаминозы).

Картина крови при спру представляется неоднородной: в зависимости от периода болезни и развития Вавитаминоза и недостатка фолиевой кислоты нарастают симптомы спру анемии. Наиболее типична для спру анемия нормоцитарного типа, достигающая резкой степени. Анемия большей частью носит нормохромный или гиперхромный характер.

Анизоцитоз не характеризуется столь выраженным макроцитозом, как при пернициозной анемии, а пойкилоцитоз вообще отсутствует. В зависимости от преобладания макроцитов и микроцитов изменяется величина цветного показателя. Со стороны белой крови нередко отмечается гранулоцитопения, в тяжелых случаях наблюдаются гипотромбоцитоз и явления геморрагического диатеза.

В отдельных случаях даже у молодых людей нам приходилось наблюдать переход очень длительно текущей спру, поддававшейся не раз специфической антиэнтеритической терапии, в типичную пернициозную анемию с мегалобластным костномозговым кровотворением. Такой переход вызывается, очевидно, полным подавлением продукции фолиевой кислоты в кишечнике (в связи с кишечным дисбактериозом, вызываемым преобладанием грибковой флоры) или развитием вследствие общего истощения и полиавитаминоза атрофии слизистой фундального отдела желудка, и, следовательно, побочных мукоидных клеток. В таком случае при спру, при которой обычно наблюдается чаще всего гипацидное состояние секреции, развивается органическая ахилия.

Костномозговое кровотворение. В прошлом школа А. Н. Крюкова, детально изучавшая кровотворение при спру, придерживалась той точки зрения, что этому заболеванию свойственно мегалобластное кровотворение. Такое заключение было вызвано двумя причинами: 1) соответственно установкам А. Н. Крюкова ряд макронормобластов принимался за мегалобласты; 2) костномозговое кровотворение исследовалось преимущественно в тех случаях, когда наблюдалась значительная анемия и тяжелое течение болезни. Ясно, что в этих случаях развивалась недостаточность витамина Bi2 и фолиевой кислоты.

Болезнь СПРУ

Спру – несамостоятельная нозологическая единица. В происхождении спру имеет значение комплекс экзогенных и эндогенных факторов: неполноценное питание, преимущественно углеводами, жаркий климат, дисфункция эндокринной системы в связи с беременностью, вскармливанием грудью, нервно-психические сдвиги, возрастная инволюция у мужчин в период угасания половой функции.

Все эти факторы вызывают угнетение пищеварительных желез, нарушение процесса пищеварения и нарушение всасывания жизненно важных веществ. Раньше предполагали, что возбудителем спру является особый грибок Monilio psilasis, который обнаруживается в полости рта и в кишечнике у всех больных (у здоровых он встречается в 15% случаев). Данную теорию не разделяет современная медицина, хотя и не отрицает наличие колоссального комплекса грибков в полости рта и в кишечнике.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения стенок тонких кишок характеризуются лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и истончением. Реже наблюдается изъязвление слизистой оболочки. Аналогичные изменения, но менее выраженные наблюдаются и в толстых кишках.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма полиморфна, но при любом варианте течения ведущими симптомами являются поражения ЖКТ (упорный бродильный энтерит, глоссит) и кровотворной системы с последующей недостаточностью эндокринных желез, иногда с поражением ПНС и истощением.

Начало заболевания может быть постепенным. Зачастую годами наблюдается склонность к поносу при малейших погрешностях в диете. Чаще всего спру возникает у лиц ослабленных или питающихся преимущественно углеводами; нередко спру начинается вслед за дизентерией, во время беременности и кормления грудью, когда нарушаются витаминные и белковые запасы организма и происходят значительные сдвиги в эндокринной системе.

В первую очередь больные спру предъявляют кишечные жалобы. Их беспокоит резкое вздутие, обильное газообразование, ощущение тяжести и распирания в животе, боли в низу живота, громкое урчание и т. п.

При объективном исследовании отмечается резкое вздутие живота, при перкуссии – громкий кишечный тимпанит, при аускультации – урчание и бурная перистальтика. Обычно вслед за вздутием и урчанием появляется обильный водянистый и светлый зловонный стул, снимающий на некоторое время тягостные ощущения в кишечнике.
Кал при спру имеет белый цвет и пенистый характер. Белый цвет зависит от большого количества неусвоенного жира и от наличия особой разновидности уробилина – лейкоуробилина. Стул бывает 5-6 раз в сутки. Кал содержит много жирных кислот и мыл, соединительную ткань, непереваренные мышечные волокна, дрожжевые грибки. Для спру характерно отсутствие гноя и эритроцитов в кале.
Иногда наблюдается раздражение толстой кишки кислыми бродильными массами, которые поступают из тонкого кишечника. В таких случаях энтерит осложняется сопутствующим колитом, больные жалуются на частые тенезмы, а в кале появляется значительное количество слизи.

В запущенных случаях эндогенной алиментарной дистрофии наступают атрофические изменения со стороны желез внутренней секреции (щитовидной, паращитовидной, половых, надпочечников) с соответствующими клиническими проявлениями – гипотиреозом и гипокальциемией, гипотонией, адинамией, меланозом кожи развитием аменореи у женщин и полового бессилия у мужчин.

Клинические формы

Легкая форма спру в связи со скудностью симптомов ускользает из поля зрения врачей. Начальные микросимптомы – периодическое жжение во рту, пощипывание языка, мелкие эрозии на кончике языка и по его краям, нарушение аппетита, резкое урчание в животе, кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки, раздражительность, потливость – мало беспокоят больных. Лишь появление явных признаков расстройства функции ЖКТ с частым водянистым стулом, прогрессивным снижением веса вынуждает больных обратиться за врачебной помощью. При легкой форме спру содержание в крови кальция, витамина В12, существенно не нарушается, изменения со стороны ЖКТ весьма незначительны, кровь нормальна.
Спру средней тяжести характеризуется более выраженными симптомами. Питание у больных этой группы понижено, кожа сухая, тургор ее снижен, имеется стойкий понос, иногда появляется запор, обнаруживаются несомненные признаки дистрофии миокарда, трудоспособность значительно снижена. Желудочная секреция уменьшена или отсутствует полностью, наблюдается умеренная анемия, чаще гиперхромная, напоминающая пернициозную анемию.

Тяжелая форма спру неблагоприятна в прогностическом отношении. Она протекает со значительной кахексией, иногда в сочетании с распространенными отеками. Вес резко снижается, подкожная клетчатка исчезает, кожа шелушится, становится дряблой и приобретает темно-коричневый цвет. Язык сухой, красный, с трещинами. Диарея приобретает стойкий характер. Наблюдаются значительные изменения и со стороны нервно-психической сферы. Больные забывчивы, сонливы. Аменорея у женщин и импотенция у мужчин в этой группе больных встречается особенно часто. Развиваются атрофические изменения в желудочных железах с органической ахилией и значительная анемия, часто псевдопернициозного типа.

Прогноз

Тяжелые формы лечатся с большим трудом, часто рецидивируют, особенно в летние месяцы, и приводят к необратимым изменениям (поражениям) печени и других паренхиматозных органов, иногда осложняются туберкулезом, другими инфекционными заболеваниями. При спру могут развиваться психозы. В клинической картине психоза чаще всего имеет место бредово-галлюцинаторный комплекс. Психозы при спру развиваются чаще у лиц с отягощенной наследственностью, предрасположенных к заболеваниям нервно-психической сферы, а также у женщин в период лактации и менопаузы. Расстройство психики у больных должно рассматриваться как очень серьезное осложнение и фактор, значительно ухудшающий прогноз. Тяжелые формы, осложненные полиавитаминозом, дистрофией, расстройством нервно-психической сферы, церебрально-эндокринным истощением и общей кахексией, имеют весьма неблагоприятный прогноз. Легкие формы спру, а также формы средней тяжести при рациональном лечении заканчиваются полным выздоровлением.

< Предыдущая		Следующая >

Причины синдрома мальабсорбции — Здоровье человека, симптомы и лечение заболеваний

Автор Admin На чтение 5 мин. Просмотров 150 Опубликовано 18.07.2019

Синдром мальабсорбции – это нарушение всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Может являться следствием органических и функциональных заболеваний, быть врожденной или приобретенной патологией.

Состояние после резекции желудка. Состояние после резекции тонкой кишки, наложенный или спонтанно развившийся (например, при регионарном илеите) анастомоз в кишечнике, длительное, форсированное лечение антибиотиками (например, неомицином), радиационные вредности (состояние после рентгеновского облучения), синдром слепой кишечной петли. Все это устанавливается на основе анамнеза или с помощью рентгеновского исследования.

Ускорение пассажа в тонкой кишке, в результате чего не остается достаточно времени для всасывания; гипертиреоз.

Заболевания тонкой кишки: регионарный энтерит, туберкулезное или иное воспаление кишки бактериального генеза (энтерит), заболевания, вызывающие мезентериальную ишемию, свищ между желудком и толстой кишкой, опухоль, дивертикул, кистозный пневматоз, болезни печени, опухоли кишечного тракта. Все эти болезни легко распознаются с помощью рентгеновского исследования, а если нужно — кишечной биопсии. Кишечные проявления могут иметь такие общие заболевания, как амилоидоз, склеродермия, диабетическая энтеропатия, саркоид Бека, болезнь Уиппла, туберкулез брыжеечных желез. Если перечисленные органические отклонения не объясняют симптомов мальабсорбции, то обычно свидетельствуют о синдроме спру.

Обычно под этим синдромом понимают стеаторею, сочетающуюся с иными расстройствами всасывания. Есть тропическое спру и нетропическое спру, причина которого глутеновая энтеропатия. Синдром спру, возникающий в связи с вышеперечисленными заболеваниями, называют еще и вторичным спру.

Тропическое спру (тропические афты, псилоз) — остро начинающееся заболевание, чаще всего тропическая болезнь, присоединяющаяся к какой-либо инфекции, при нем синдром спру сочетается с нехваткой витаминов и мальабсорбцией.

Современное состояние имеющихся познаний позволяет определить заболевание как изменение слизистой кишечника, вызванное глутеном и определяемое микроскопическим исследованием материала, взятого при биопсии: уплощение или вообще отсутствие ворсинок, расширение крипт, мононуклеарная инфильтрация, а в нижней части ворсинок вместо цилиндрического эпителия — кубический. При исключении из пищи глутена изменения претерпевают обратное развитие, исчезают.

Подобный вид слизистая кишечника имеет и при тропическом спру, а также при гипогаммаглобулинемии, сопровождающейся мальабсорбцией, и при лимфоме

Диагноз спру может быть поставлен, если известные симптомы и лабораторные признаки мальабсорбции — стеаторея и изменения слизистой — могут быть четко определены и если исключение глутена из рациона дает эффект. Болезнь может быть скрытой и проявиться только мальабсорбцией. Иногда существенно повышается содержание щелочной фосфатазы в сыворотке, в таких случаях речь идет об увеличении количества кишечной фосфатазы. В отдельных случаях доминируют явления вторичного гиперпаратиреоза, вызванного гипокалиемией.

Синдром спру наблюдался и после инфекционных заболеваний, а также у «гипоспленических» больных. Глютеновая энтеропатия взаимосвязана с определенными заболеваниями на почве дефицита иммуноглобулина. Так, в нескольких случаях был обнаружен селективный дефицит IgA. в других случаях — дефицит иных иммуноглобулинов.

Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) — редкое заболевание неизвестной этиологии. Встречается главным образом у мужчин и иногда вызывает синдром спру. Это хроническое заболевание с ремиссиями, эксацербациями, причиняющее значительные потери веса, увеличение лимфатических желез, постепенно прогрессирующее, имеющее характерную патологоанатомическую картину, с липопротеинами, мукополисахаридами и клетками SPC (sickleform particles containing) в лимфатических узлах и сосудах.

глютеновая болезнь | Определение, причины, симптомы и лечение

Целиакия , также называемая нетропическая спру или чревная спру , наследственное аутоиммунное расстройство пищеварения, при котором больные люди не переносят глютен, белковый компонент пшеничной, ячменной, солодовой и ржаной муки. Общие симптомы заболевания включают в себя гнилостный стул бледного цвета (стеаторея), прогрессирующее недоедание, диарею, снижение аппетита и снижение веса, множественный дефицит витаминов, задержку роста, боли в животе, кожную сыпь и дефекты зубной эмали.Запущенная форма заболевания может характеризоваться анемией, остеопорозом, нарушениями зрения или аменореей (отсутствие менструации у женщин).

целиакия

Биопсия тонкой кишки показывает целиакию, характеризующуюся уплощением ворсинок слизистой оболочки и наличием лимфоцитов.

Самир

Британская викторина

44 вопроса из самых популярных викторин «Британника» о здоровье и медицине

Что вы знаете об анатомии человека? Как насчет медицинских условий? Мозг? Вам нужно будет много знать, чтобы ответить на 44 самых сложных вопроса из самых популярных викторин Britannica о здоровье и медицине.

По оценкам, глютеновая болезнь встречается у 0,5–1% людей в Европе и США. Аналогичные показатели распространенности были обнаружены в нескольких других странах. Однако данные свидетельствуют о том, что распространенность целиакии может сильно варьироваться в зависимости от региона. Более того, только у небольшого процента заболевших действительно диагностирована целиакия, что позволяет предположить, что показатели распространенности могут быть выше, чем предполагалось.

Проявление целиакии

Способы проявления болезни сильно различаются.Например, некоторые люди испытывают тяжелые желудочно-кишечные симптомы, в то время как другие протекают бессимптомно, являются раздражительными и подавленными или у них появляется зудящая кожная сыпь с волдырями, известная как герпетиформный дерматит. Если ее не диагностировать или не контролировать, глютеновая болезнь может привести к аденокарциноме кишечника (злокачественная опухоль железистой ткани) или лимфоме кишечника или к выкидышу у беременных. Беременные женщины, страдающие этим заболеванием и, следовательно, страдающие от дефицита витаминов, также подвергаются повышенному риску рождения детей с врожденными нарушениями.

У детей глютеновая болезнь начинается в течение нескольких месяцев после добавления в рацион продуктов, содержащих глютен, таких как злаки. Однако на начало заболевания также влияет продолжительность кормления ребенка грудью и количество глютена, которое ребенок глотает. Заболевание часто впервые замечается после инфекции и носит хронический характер, с периодами кишечного расстройства, диареи и неспособности расти и набирать вес, перемежающихся периодами явной нормальной жизни. Глютеновая болезнь у взрослых обычно начинается после 30 лет, но может появиться и в более раннем возрасте после тяжелого стресса, хирургического вмешательства или родов.

Получите эксклюзивный доступ к контенту нашего 1768 First Edition с подпиской.
Подпишитесь сегодня

Причины целиакии

При целиакии идентифицировано несколько генных мутаций. Однако сами по себе генетические мутации не вызывают заболевания. Вместо этого считается, что это вызвано сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды, то есть когда генетически предрасположенный человек ест продукты, содержащие глютен. Факторы окружающей среды, которые, как предполагается, способствуют непереносимости глютена, включают определенные лекарства, инфекции и пищевые добавки.Добавка, известная как микробная трансглутаминаза, которая используется для того, чтобы белки прилипали друг к другу для улучшения текстуры пищи, является потенциальной мишенью для аутоантител, которые повреждают слизистую оболочку тонкой кишки. Производство аутоантител иммунной системой является признаком целиакии. Более того, человеческий организм естественным образом вырабатывает фермент трансглутаминазу, который похож на микробную трансглутаминазу и, как известно, моделирует образование аутоантител.

Хотя было обнаружено, что около 90 пептидов (фрагментов белка) в глютене вызывают определенный уровень иммунной реакции, три фрагмента особенно токсичны.Один из них содержится в определенных белках глютена пшеницы, ржи и ячменя, а два других специфичны для глютена пшеницы и ржи.

Диагностика целиакии

В большинстве случаев целиакию можно диагностировать с помощью анализов крови на антитела к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизиальные антитела. Диагноз обычно подтверждается эндоскопическим исследованием и биопсией тонкой кишки. Эндоскопия обеспечивает визуальное свидетельство повреждения кишечника, отмеченного уплощением ворсинок слизистой оболочки, которые обычно выступают в полость кишечника и увеличивают площадь поверхности, доступную для всасывания питательных веществ.Биопсия ткани исследуется на наличие определенных лимфоцитов, которые указывают на воспаление, вызванное глютеном.

Недостаточный диагноз целиакии частично связан с тем, что у некоторых людей нет симптомов, но это также связано с неправильным диагнозом, поскольку многие симптомы болезни схожи с другими состояниями, включая синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона и синдром хронической усталости. Некоторые аутоиммунные заболевания имеют мутации в той же хромосомной области, что и глютеновая болезнь, и, хотя основные механизмы остаются неясными, эти заболевания часто развиваются вместе с глютеновой болезнью.В результате, чем дольше человек с глютеновой болезнью остается недиагностированным или неправильно диагностированным, тем выше вероятность того, что у этого человека разовьется связанное с ним аутоиммунное заболевание, такое как заболевание щитовидной железы, диабет I типа или аутоиммунный гепатит.

Ведение целиакии

Симптомы у большинства пациентов облегчаются при строгом соблюдении безглютеновой диеты. У детей слизистая кишечника обычно заживает в течение от нескольких месяцев до одного года после начала диеты, а у взрослых — в течение двух лет.В редких случаях симптомы и разрушение слизистой оболочки могут прогрессировать, несмотря на безглютеновую диету; эти люди обычно получают внутривенную витаминную терапию.

The Editors of Encyclopaedia Britannica
Эта статья была недавно отредактирована и обновлена Кара Роджерс, старшим редактором.

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

Заболевание пищеварительной системы: целиакия
Целиакия поражает от одного из 500 до одного из 2000 человек, в зависимости от региона мира. Целиакия вызывается повреждением слизистой оболочки тонкого кишечника в результате иммунной реакции на глютен, белок, содержащийся в пшенице, ржи,…
болезни, связанные с питанием: пищевая аллергия и непереносимость
Целиакия (также известная как глютеновая спру, нетропическая спру или чувствительная к глютену энтеропатия) — это наследственное заболевание, при котором употребление пшеничного глютена и родственных белков из ржи и ячменя недопустимо.Недавние исследования показывают, что овес может быть безопасным, если не заражен пшеницей.…
Детские болезни и расстройства: заболевания желудочно-кишечного тракта и печени
Целиакия вызвана особой чувствительностью к глютеновой фракции пшеницы, ржи или других злаков; поэтому симптомы развиваются после введения в рацион крупы.У пораженных детей стул обычно бывает обильным, объемным и жирным; плохой аппетит; и вообще несчастны. Хотя…

Выявление целиакии у ваших пациентов

Целиакия — это глютеновая энтеропатия, встречающаяся как у детей, так и у взрослых. Состояние характеризуется чувствительностью к глютену, что приводит к воспалению и атрофии слизистой оболочки тонкого кишечника. Клинические проявления включают нарушение всасывания с симптомами диареи, стеатореи, а также недостаточность питания и витаминов.Первичным проявлением могут быть вторичные иммунологические заболевания, такие как атопический дерматит, герпетиформный дерматит, алопеция и афтозные язвы.

Распространенность

Масштабы распространенности целиакии были признаны только недавно. Большое многоцентровое исследование 1, проведенное Европейским обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) и включившее 36 центров из 22 стран, предоставило важную информацию о заболеваемости глютеновой болезнью.Было установлено, что в среднем заболеваемость составляет один случай на 1000 живорождений с диапазоном от одного случая на 250 до одного случая на 4000. Когда возраст постановки диагноза был включен в плотность заболеваемости глютеновой болезнью, прогнозируемая частота составляла один случай на каждые 300 новорожденных2. Среди доноров крови было обнаружено, что распространенность бессимптомной целиакии составляет 1 случай на 266,3

В Соединенных Штатах ожидается, что люди с таким же генетическим происхождением, что и европейское население в этом исследовании, будут иметь аналогичную частоту глютеновой болезни.Чтобы определить распространенность целиакии в Соединенных Штатах, 2000 здоровых доноров крови были проверены на антитела IgA и IgG к глиадину.4 Те, у кого был повышенный уровень, были проверены на антиэндомизиальные антитела. Было обнаружено, что распространенность повышенных уровней антиэндомизиальных антител у здоровых доноров крови в США составляет 1: 250. Этот показатель аналогичен распространенности в Европе, где последующая биопсия тонкой кишки подтвердила целиакию у всех пациентов, у которых были получены положительные результаты на антиэндомизиальные антитела (положительная прогностическая ценность: 99 процентов).5 Авторы исследования в США4 приходят к выводу, что данные свидетельствуют о том, что глютеновая болезнь может сильно недооцениваться и относительно распространена в этой стране.

Заболеваемость глютеновой болезнью у родственников больных глютеновой болезнью значительно превышает заболеваемость в контрольной популяции. В одном исследовании6 было обнаружено до четырех подтвержденных биопсией случаев целиакии в одной семье. У пораженных родственников пробанда симптомы часто отсутствовали или были настолько легкими, что эти родственники не знали о каких-либо отклонениях от нормы.Распространенность целиакии составляет приблизительно 10 процентов у родственников первой степени родства.6

Патогенез

Обычно принятая пища не вызывает местного или системного иммунного ответа. Проглатывание белка снижает иммунный ответ кишечника на этот белок. Это явление известно как оральная толерантность.7 У пациентов с глютеновой болезнью иммунная система ненормально активируется глютеном, в частности, глиадиновым компонентом пшеничного белка и проламинами (нерастворимыми белками) ржи, ячменя и овса.8 Таким образом, целиакия — это генетическая, иммунологически опосредованная энтеропатия тонкой кишки, при которой ворсинки слизистой оболочки разрушаются клеточными и гуморально-опосредованными иммунологическими реакциями на белок глиадин. 9 Утрата функционирующих ворсинок ограничивает способность тонкой кишки поглощать питательные вещества. таким образом отрицательно воздействуя на все системы организма (Рисунки 1 и 2). Иммунологический ответ на глютен может также возникать вторично в других тканях организма, например, герпетиформный дерматит.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Утрата ворсинок, высокая клеточность собственной пластинки и заметное удлинение крипт с повышенной митотической активностью. (× 175)

РИСУНОК 1.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Восстановление столбчатого поверхностного эпителия с повторным появлением щеточной каймы.(× 192)

РИСУНОК 2.

Восстановление столбчатого поверхностного эпителия с повторным появлением щеточной каймы. (× 192)

Исследования пациентов с глютеновой болезнью с использованием молекулярных методов демонстрируют сильную связь со специфическими генотипами HLA класса II. Приблизительно 95 процентов пациентов с глютеновой болезнью имеют определенный тип альфа- и бета-цепи HLA DQ, кодируемый двумя генами, HLA-DQA1 0501 и HLA-DQB1 0201.10. Если люди, генетически предрасположенные к целиакии, не принимают глютен, у них нет явного заболевания. .Отсрочка приема глютеновых продуктов из-за грудного вскармливания или диетических привычек может изменить или отсрочить начало заболевания.11 Воздействие вирусов может вызвать иммунологический ответ у людей, генетически предрасположенных к целиакии; это происходит с аденовирусом типа 12, который разделяет последовательность из восьми-двенадцати аминокислот с токсичной фракцией глиадина.12

Клиническая картина

Младенчество

В течение первого года жизни у младенца может проявляться глютеновая болезнь с периодической рвотой, диарея, задержка роста и задержка роста.Частота этого раннего классического проявления у младенцев снизилась. Однако для предотвращения значительных проблем роста у младенцев важно подтверждение целиакии13 (Рисунок 3).

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

РИСУНОК 3.

Детство

Дети с глютеновой болезнью могут иметь низкий рост, анемию, гепатит, эпилепсию и другие внегастроинтестинальные состояния.С возрастом эти представления становятся более тонкими. В одном исследовании13 группы школьников, прошедших скрининг на антитела IgA к глиадину, положительные титры были обнаружены у 19 детей. Эндоскопическая биопсия была проведена у 18 детей, атрофия ворсинок была обнаружена у 12 детей. Ни у одного из этих детей не было характерных симптомов целиакии. Наиболее частыми их симптомами были боли в животе, афтозный стоматит и атопический дерматит (рисунки 4 и 5).

РИСУНОК 4.

Атопический дерматит руки.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Атопический дерматит на спине у пациента с глютеновой болезнью.

РИСУНОК 5.

Атопический дерматит на спине пациента с глютеновой болезнью.

Угловой хейлит (рис. 6) и рецидивирующие афтозные язвы (рис. 7) часто встречаются у детей и взрослых с глютеновой болезнью.13 Эти клинические данные должны побудить врача рассмотреть возможность диагноза целиакии.

РИСУНОК 6.

Угловой хейлит у пациента с глютеновой болезнью.

РИСУНОК 7.

Молодые люди

Первоначальным проявлением целиакии у пациентов в возрасте от 20 до 30 лет может быть герпетиформный дерматит. Это состояние обычно проявляется в виде прозрачных или окрашенных кровью пузырьков, симметрично расположенных на разгибательных участках локтей, коленей, ягодиц, плеч и волосистой части головы (рис. 8).Сильный зуд и / или ощущение жжения в этой области возникают за несколько часов до появления пузырька. Герпетиформный дерматит обостряется после употребления продуктов, содержащих большое количество глютена.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 8.

Герпетиформный дерматит. Симметричные пузырьки, корки и эрозии распространяются на разгибательные участки локтей, колен, ягодиц, плеч и волосистой части головы с тенденцией к группированию отдельных очагов.

РИСУНОК 8.

Биопсия тонкой кишки у пациентов с герпетиформным дерматитом выявляет признаки, идентичные тем, которые обнаруживаются у пациентов с глютеновой болезнью.14 В исследовании 15 из 212 пациентов с герпетиформным дерматитом, которые лечились на безглютеновой диете в течение 25 лет, получены несколько преимуществ. диетической терапии, в том числе (1) потребность пациентов в лекарствах была уменьшена или отменена, (2) исчезла энтеропатия и (3) пациенты испытали чувство благополучия после начала диеты.

В исследовании16 возникновения злокачественных новообразований и выживаемости 305 пациентов с герпетиформным дерматитом с 1970 по 1992 год было показано, что частота неходжкинской лимфомы значительно увеличивается у пациентов с герпетиформным дерматитом. Результаты также подтвердили отсутствие увеличения смертности у пациентов с герпетиформным дерматитом, получающих безглютеновую диету.

Целиакия ранее не считалась причиной алопеции. В проспективном скрининге 17 254 последовательных амбулаторных пациента с очаговой алопецией были протестированы с использованием антиглиадина и антиэндомизиальных антител.Результаты были положительными у трех пациентов, и, несмотря на отсутствие желудочно-кишечных симптомов, этим пациентам была проведена биопсия кишечника. У всех троих была обнаружена глютеновая болезнь, и было начато лечение безглютеновой диетой.

Когда 14-летний мальчик с универсальной алопецией соблюдал безглютеновую диету, все его волосы, брови и ресницы регенерировались.18 В этом проспективном исследовании было установлено, что распространенность целиакии, связанной с гнездной алопецией, составляет один из 85.

Взрослые

Мальабсорбция. Различные признаки и симптомы мальабсорбции могут быть вызваны глютеновой болезнью или многими другими заболеваниями. Нарушение всасывания легкой степени может протекать бессимптомно. При постепенном развитии классические проявления метеоризма и объемного, жирного и зловонного стула могут не распознаваться пациентом как признаки целиакии. Нарушение всасывания следует заподозрить у любого пациента с потерей веса и диареей, а также у любого пациента с признаками и симптомами недостаточности определенных витаминов или питательных веществ.К последним относятся нарушения зрения, невропатия, анемия, остеопеническая болезнь костей, тетания, геморрагический диатез или бесплодие.

При целиакии клинические симптомы определяются тяжестью и протяженностью поражения кишечника от проксимального до дистального отдела. Симптомы часто проявляются в детстве, а затем исчезают, чтобы вернуться в зрелом возрасте. У некоторых пациентов заболевание первоначально проявляется в возрасте от 60 лет и старше 19,20 (Таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Взаимосвязь клинических проявлений, патофизиологии и лабораторных данных при мальабсорбционных процессах

902 мальабсорбция

стоматит

дефицит жирных кислот

240

Признаки и симптомы	Патофизиологический механизм	242	241 Патофизиологический механизм	248 Лабораторные отклонения
Диарея	Нарушение всасывания жиров, углеводов и белков	Масса стула> 200 г
Диарея	Нарушение всасывания жиров, углеводов и белков	Масса стула снизилась до нормы с быстрой потерей веса
Увеличение жира в стуле, снижение уровня белков сыворотки
Метеоризм, урчание в животе, вздутие живота, стул с неприятным запахом	Бактериальная ферментация мальабсорбированных углеводов и белков 253
	Повышенное выделение газов
Объемный жирный стул	Мальабсорбция жира	Повышенный уровень жира в стуле	Повышенный уровень жира в стуле 924 924 9
Анемия	Недостаток железа, пиридоксина, фолиевой кислоты и витамина B ₁₂	Микроцитарная, макроцитарная или диморфная анемия
Витаминная недостаточность Витаминная недостаточность протромбиновое время
Скелетно-мышечная
Боль в костях (остеопеническая болезнь костей)	Мальабсорбция кальция, витамина D и белка	shatema, гипокальфосфатемия	уровень SE
Tetany	Мальабсорбция кальция, магния, витамина D	Гипокальциемия, гипофосфатемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гипомагниемия 0 0 4509 бесплодие, импотенция	Мальабсорбция с белково-калорийной недостаточностью	Низкий уровень сывороточного белка; могут иметь нарушения секреции гонадотропина
Вероятный дефицит витамина D и кальция	Повышенная щелочная фосфатаза, повышенный уровень паратиреоидного гормона в сыворотке
409 Кожа и слизистая оболочка
Недостаток железа, рибофлавина, ниацина, фолиевой кислоты и витамина B ₁₂	Низкий уровень железа, фолиевой кислоты и витамина B в сыворотке ₁₂ уровней
000 Пурпура	Продолжительное протромбиновое время
Фолликулярный гиперкератоз	Дефицит витамина А	Низкий уровень каротина в сыворотке
Низкий уровень цинка в сыворотке или моче
Гиперпигментный дерматит	Дефицит ниацина
9/9259 0
9/ Гипоальбуминемия
Нервная система
Ксерофтальмия и ночная слепота	Дефицит витамина А	Снижение уровня каротина в сыворотке крови 0 9402 дефицит тиамина	Снижение уровня витамина B в сыворотке ₁₂ уровень

ТАБЛИЦА 1

Корреляция клинических проявлений, патофизиологии и лабораторных данных при мальабсорбционных процессах

9024 nd симптомы2 902 902

Костно-мышечная болезнь

2 9024 и мальабсорбция белка

уровень фосфатазы, гипомагниемия

стоматит

Дефицит жирных кислот

240

Патофизиологический механизм	Лабораторные отклонения от нормы
Желудочно-кишечный тракт
Диарея	белка Мальабсорбция жира и углеводов Вес стула снизился до нормального при быстром голоде
Диарея		Потеря веса	Нарушение всасывания питательных веществ	Увеличение жира в стуле, снижение сывороточного протеина
Вздутие живота, гнилостный запах 9	Бактериальная ферментация мальабсорбированных углеводов и белков
Вздутие живота, гнилостный запах 9	Повышенное образование газов
Объемный жирный стул	64 Повышенный жир в стуле, низкий уровень каротина в сыворотке
Гематопоэтический
Анемия	Дефицит железа, пиридоксина, фолиевой кислоты и витамина B _{или 4000 49 Дефицитные микроэлементы}
Геморрагический диатез	Дефицит витамина К	Длительное протромбиновое время
64006
Костно-мышечная болезнь
Гипокальциемия, гипофосфатемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке
Тетания	Кальций, магний, повышенная гипокальциемия витамина D 9000sphoptemia
Эндокринная
Аменорея, бесплодие, импотенция	Мальабсорбция с белково-калорийной недостаточностью 9649 902 902 могут иметь нарушения секреции гонадотропина
Аменорея, бесплодие, импотенция	Вероятный дефицит витамина D и кальция	Повышенная щелочная фосфатаза, повышенный уровень паратиреоидного гормона в сыворотке
409 Кожа и слизистая оболочка
Недостаток железа, рибофлавина, ниацина, фолиевой кислоты и витамина B ₁₂	Низкий уровень железа, фолиевой кислоты и витамина B в сыворотке ₁₂ уровней
000 Пурпура	Продолжительное протромбиновое время
Фолликулярный гиперкератоз	Дефицит витамина А	Низкий уровень каротина в сыворотке
Низкий уровень цинка в сыворотке или моче
Гиперпигментный дерматит	Дефицит ниацина
9/9259 0
9/ Edema Гипоальбуминемия
Нервная система
Ксерофтальмия и ночная слепота	Дефицит витамина А	Снижение уровня каротина в сыворотке крови 12402 0 0 0 0 9402 дефицит тиамина	Снижение уровня витамина B в сыворотке ₁₂ уровень

Анемия.Анемия — частое проявление целиакии. В одном исследовании 21 200 последовательных пациентов, поступавших в гематологическую клинику, были проверены на антиглиадин и антиэндомизиальные антитела. Пациентам с обоими положительными титрами была проведена биопсия кишечника, и у 10 (5 процентов) результаты были положительными на целиакию. Распространенность увеличилась до 8,5%, если исключить пациентов с макроцитарной анемией и пациентов с кровотечением, ответивших на терапию железом. Авторы данного исследования рекомендуют включать скрининг целиакии в алгоритм диагностики пациентов с анемией.

В тщательно контролируемом исследовании 22 было обнаружено, что 25 процентов пациентов с целиакией и частичной атрофией ворсинок имели положительные анализы кала на скрытую кровь, а 54 процента пациентов с тотальной атрофией ворсинок имели положительные анализы на скрытую кровь в фекалиях. Скрининг на скрытую кровь в стуле считается прежде всего скринингом на рак, но целиакию следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Остеопения. Остеопения может быть первой находкой у пациентов с целиакией.В уникальном исследовании 23 восемь бессимптомных родственников первой степени родства пациентов с глютеновой болезнью также оказались страдающими целиакией. Первоначально всем был поставлен серологический диагноз с последующей гистологической демонстрацией атрофии ворсинок. Впоследствии было обнаружено, что у этих пациентов снижена минерализация скелета при оценке с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. В исследовании сделан вывод о том, что снижение минерализации происходит у бессимптомных пациентов с целиакией и что ранняя диагностика и лечение могут предотвратить деминерализацию костей.

Изъятия. Были многочисленные сообщения о детях и взрослых, страдающих судорогами, связанными с целиакией. Исследования дали некоторое представление об этом состоянии. Институт клинической педиатрии24 обследовал 783 пациентов, направленных по поводу судорог. Всем этим пациентам были проведены серологические тесты на антиглиадин и антиэндомизиальные антитела. В когорте из 36 пациентов, у которых также была клинически очевидная глютеновая болезнь, после лечения безглютеновой диетой дальнейших приступов не отмечалось.Во второй группе из девяти пациентов глютеновая болезнь не была диагностирована из-за слабых или отсутствующих симптомов, но диагноз был подтвержден биопсией тощей кишки. У троих из этих девяти пациентов на изображениях головного мозга были обнаружены кальцификаты затылка (Рисунок 9).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 9.

Компьютерный томографический снимок, показывающий кальцификацию затылочной кости у пациента с целиакией и эпилепсией.

РИСУНОК 9.

Компьютерная томография, показывающая кальцификацию затылочной кости у пациента с целиакией и эпилепсией.

В другом исследовании 25 31 пациент с эпилепсией и церебральными кальцификациями (сообщаемое осложнение целиакии) прошли скрининг крови и эндоскопию. У 24 из этих пациентов была диагностирована целиакия. Авторы этого исследования обнаружили, что безглютеновая диета оказывает положительное влияние на клиническое течение эпилепсии только в том случае, если диета начинается вскоре после начала припадков.

Ребенку с трудноизлечимыми приступами, кальцификациями затылочной части и дефицитом фолиевой кислоты из-за целиакии была проведена терапевтическая резекция правой затылочной доли, в течение четырех лет у него не было припадков.26 Патологическое исследование ткани головного мозга выявило аномалию корковых сосудов с пятнистым пиальным ангиоматозом, фиброзными венами и большими зубчатыми микрокальцификациями. Эти отклонения были подобны, хотя и не идентичны, тем, что обнаруживаются у пациентов с синдромом Стерджа-Вебера.

Обзор27 39 опубликованных статей о пациентах с глютеновой болезнью, церебральными кальцификациями и эпилепсией пришел к выводу, что точный патогенный процесс неизвестен. Возможным объяснением считался хронический дефицит фолиевой кислоты у нелеченных пациентов.Психические нарушения были чрезвычайно разнообразными.

Болезнь печени. Целиакия уже давно признана причиной хронической патологии печени.28 В одном отчете 29 трех тяжелых пациентов представили клинические и лабораторные доказательства заболевания печени, но никаких доказательств вирусного гепатита. У каждого пациента были минимальные или периодические желудочно-кишечные симптомы; Биопсия печени показала неспецифические изменения или жировую инфильтрацию. Из-за разнообразия представлений пациентов диагноз был отложен на шесть месяцев до установления эндоскопической биопсии двенадцатиперстной кишки.

В другом исследовании было проанализировано 30 сывороток на антитела к глиадину (IgA и IgG) от 327 последовательных пациентов с хроническим заболеванием печени. Антитела к глиадину обнаружены у 19 пациентов; У 10 из этих пациентов была сделана биопсия, а у пяти диагноз целиакии был подтвержден. Авторы предлагают рассматривать целиакию при хроническом «криптогенном» заболевании печени.

Целиакия — причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Целиакия также называется глютеновой спру, нетропической спру или глютен-чувствительной энтеропатией.Это наследственное аутоиммунное заболевание, при котором у человека наблюдается задержанная иммунная реакция на глютен (белок, который делает тесто липким), который содержится в злаках, таких как пшеница, ячмень и рожь. Эта реакция заставляет иммунную систему атаковать слизистую оболочку тонкой кишки, повреждая ее, так что она не может поглощать питательные вещества из пищи.

Целиакия поражает примерно 9 человек из 1000 жителей Канады. Недавние исследования показали, что вопреки тому, что считалось ранее, целиакия может быть столь же распространена в таких странах, как Африка, Южная Америка и Азия.

Причины

Выстилка нормальной тонкой кишки покрыта пальцеобразными выступами, называемыми ворсинками . Ворсинки покрыты крошечными волосковыми окончаниями, называемыми микроворсинками , которые улавливают и поглощают питательные вещества из пищи. При целиакии ворсинки сглаживаются или исчезают из-за иммунной реакции, вызванной употреблением в пищу продуктов, содержащих глютен. Ворсинки теряют форму и свои микроворсинки, что приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника.

Хотя раньше это считалось заболеванием, которое всегда начиналось в детстве, теперь известно, что целиакия может развиться в любом возрасте у восприимчивых людей. Вы более восприимчивы, если у вас есть семейная история глютеновой болезни, диабет 1 типа или другие аутоиммунные заболевания, например тиреоидит. Существует тесная связь между синдромом Дауна и глютеновой болезнью. У пожилых людей целиакия может быть вызвана кишечной инфекцией или другим кишечным заболеванием.

Симптомы и осложнения

Человек с глютеновой болезнью не может усваивать питательные вещества из пищи. Эта проблема мальабсорбции может вызывать дефицит витаминов и минералов. Дефицит железа из-за мальабсорбции вызывает анемию , то есть уменьшение количества эритроцитов. Это может привести к переутомлению и утомлению. Симптомы целиакии могут включать серьезную диарею, вздутие живота и судороги.

Неусвоенная пища выводится с калом.Слишком сильная диарея может привести к сильному обезвоживанию. Стул часто бывает объемным, светло-коричневым или серым, с пенистым или прогорклым запахом, потому что стул содержит жир, который не может быть усвоен. Кал часто прилипает к унитазу из-за большого количества жира в нем.

Люди с глютеновой болезнью часто теряют вес, потому что их организм не может усваивать столь необходимые питательные вещества из продуктов, которые они едят. Недостаток витаминов и минералов может привести к множеству различных осложнений. У людей, которым не хватает белка, будут опухшие ноги.Недостаток витамина К вызывает кровоточивость десен. У некоторых людей будут затронуты нервы, и у них могут возникнуть проблемы с мышлением или концентрацией. У других может быть сухая кожа или болезненные губы и язык. Иногда у людей с целиакией возникает остеомаляция (размягчение костей) из-за недостаточности питательных веществ.

В результате современных процедур тестирования (см. «Постановка диагноза») мы теперь знаем, что некоторые люди с глютеновой болезнью могут не иметь типичных кишечных симптомов, которые, по мнению врачей, необходимы для постановки диагноза глютеновой болезни.Если вы испытываете некоторые более общие симптомы, такие как анемия, нарушение функции печени или артрит, ваш врач может порекомендовать вам пройти обследование на целиакию. Бесплодие также может возникнуть при глютеновой болезни.

Как сделать диагностику

Чтобы диагностировать целиакию, врач проведет анализы и спросит о симптомах и их связи с едой. Эти анализы обычно включают анализы крови и исследование тонкой кишки путем взятия образца ткани кишечника.

Анализы крови ищут определенные антитела, которые человек с глютеновой болезнью может вырабатывать в количествах, превышающих нормальные. Эти антитела являются признаком того, что организм принимает глютен за инородное вещество и пытается удалить его из организма.

Если показано дальнейшее обследование, ваш врач вставит в кишечник тонкую трубку, называемую эндоскопом. Образец ткани выстилки тонкой кишки исследуют под микроскопом. Затем врач исследует клетки на предмет признаков глютеновой болезни.

Лечение и профилактика

Людям с глютеновой болезнью следует избегать употребления продуктов, содержащих глютен. Это означает, что они не могут есть хлебные изделия из пшеницы, ржи или ячменя. Глютен также содержится во многих готовых продуктах, таких как макароны. До недавнего времени людям с глютеновой болезнью рекомендовали избегать овса. Теперь мы знаем, что сам овес не содержит глютена, хотя при переработке он может быть загрязнен.

Люди с глютеновой болезнью должны внимательно проверять этикетки на пищевых продуктах, подвергшихся обработке, на предмет содержания глютена. Им не следует покупать обработанные продукты, если они точно не знают, что в них содержится. Им также следует быть осторожными, чтобы проверить, содержат ли витамины и лекарства, которые они принимают, глютен. К счастью, становится доступно все больше и больше безглютеновых продуктов.

Очень важно поддерживать организм увлажненным. Прием витаминов и минеральных добавок также может быть полезным для компенсации проблем с нарушением всасывания. Как только человек начинает соблюдать безглютеновую диету, кишечник начинает заживать, и проблема мальабсорбции может исчезнуть.

Может быть трудно соблюдать по-настоящему безглютеновую диету, поэтому важно поставить точный диагноз целиакии. Если диагностирована глютеновая болезнь, необходимо придерживаться безглютеновой диеты всю оставшуюся жизнь. Некоторым людям полезно поговорить с диетологом, чтобы узнать, как перейти на безглютеновую диету.

Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2020 гг. Условия использования. Содержимое этого документа предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья.Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Celiac-Disease

coeliac_disease

**Целиакия**
*Классификация и внешние ресурсы*

Биопсия тонкой кишки, показывающая целиакию, проявляющуюся притуплением ворсинок, гиперплазией крипт и инфильтрацией крипт лимфоцитами.
МКБ-10	К90.0
МКБ-9	579,0
OMIM	212750
Болезни DB	2922
MedlinePlus	000233
eMedicine	med / 308 ped / 2146 радио / 652
MeSH	D002446

Целиакия , также обозначаемая как глютеновая болезнь , представляет собой аутоиммунное заболевание тонкой кишки, которое возникает у генетически предрасположенных людей всех возрастов с младенчества.Симптомы включают хроническую диарею, задержку развития (у детей) и утомляемость, но они могут отсутствовать, и были описаны симптомы для всех других систем органов. По оценкам, он поражает около 1% индоевропейского населения, хотя его диагноз значительно занижен. Растущая часть диагнозов ставится бессимптомным лицам в результате усиления скрининга. ^[1]

Глютеновая болезнь вызывается реакцией на глиадин, белок глютена, содержащийся в пшенице (и аналогичные белки трибы Triticeae, в которую входят другие сорта, такие как ячмень и рожь).Под воздействием глиадина фермент тканевая трансглутаминаза модифицирует белок, и иммунная система перекрестно реагирует с тканью кишечника, вызывая воспалительную реакцию. Это приводит к уплощению слизистой оболочки тонкой кишки, что препятствует усвоению питательных веществ. Единственное эффективное лечение — пожизненная безглютеновая диета.

У этого состояния есть несколько других названий, в том числе: глютеновая болезнь (с лигатурой «œ»), c (o) подвздошный литник , нетропический литник , эндемический литник , глютеновая энтеропатия или глютен-чувствительная энтеропатия и непереносимость глютена .Термин целиакия происходит от греческого κοιλιακος ( koiliakos , брюшной) и был введен в 19 веке в переводе того, что обычно считается древнегреческим описанием болезни Аретеем из Каппадокии. ^[2]

Признаки и симптомы

Классические симптомы целиакии включают диарею, потерю веса (или задержку роста у детей) и утомляемость, но хотя целиакия — это в первую очередь заболевание кишечника, симптомы кишечника также могут быть ограниченными или даже отсутствовать.У некоторых пациентов диагностируются симптомы, связанные со снижением всасывания питательных веществ, или различные симптомы, которые, хотя и связаны статистически, не имеют четкой связи с нарушением работы кишечника. Учитывая такой широкий спектр возможных симптомов, классическая триада больше не является требованием для диагностики.

У детей в возрасте от 9 до 24 месяцев, как правило, появляются симптомы кишечника и проблемы роста вскоре после первого контакта с глютенсодержащими продуктами. У детей старшего возраста может быть больше проблем, связанных с мальабсорбцией, и психосоциальных проблем, тогда как у взрослых обычно есть проблемы с мальабсорбцией.^[3] Многие взрослые с легким заболеванием имеют только слабость или анемию. ^[1]

Желудочно-кишечный

Диарея, характерная для целиакии, бледная, объемная и с неприятным запахом. Могут присутствовать боль и спазмы в животе, вздутие живота (предположительно из-за ферментативного производства кишечных газов) и язвы во рту ^[4]. По мере того, как кишечник становится более поврежденным, может развиться непереносимость лактозы. Однако разнообразие желудочно-кишечных симптомов, которые могут присутствовать у пациентов с глютеновой болезнью, велико, и некоторые из них могут иметь нормальный кишечник или даже иметь тенденцию к запорам.Часто симптомы приписывают синдрому раздраженного кишечника (СРК), который позже распознается как глютеновая болезнь; небольшая часть пациентов с симптомами СРК страдает глютеновой болезнью, и обследование может быть оправдано. ^[5]

Целиакия приводит к повышенному риску как аденокарциномы, так и лимфомы тонкой кишки, которая возвращается к исходному уровню при соблюдении диеты. Давно затянувшееся заболевание может привести к другим осложнениям, таким как язвенный еюнит (образование язвы в тонкой кишке) и стягивание (сужение в результате рубцевания).^[6]

Связанные с мальабсорбцией

Изменения в кишечнике делают его менее способным усваивать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины A, D, E и K. ^[3]

Неспособность усваивать углеводы и жиры может вызвать потерю веса (или задержку роста у детей) и усталость или недостаток энергии.
Анемия может развиваться несколькими путями: мальабсорбция железа может вызвать железодефицитную анемию, а мальабсорбция фолиевой кислоты и витамина B12 может вызвать мегалобластную анемию.
Мальабсорбция кальция и витамина D (и компенсаторный вторичный гиперпаратиреоз) может вызвать остеопению (снижение содержания минералов в костях) или остеопороз (ослабление костей и риск хрупких переломов).
У небольшой части (10%) наблюдается аномальная коагуляция из-за дефицита витамина К, и они имеют небольшой риск аномального кровотечения.
Целиакия также связана с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, который может ухудшить мальабсорбцию или вызвать мальабсорбцию после лечения.^[7]

Разное

Целиакия связана с рядом заболеваний. Во многих случаях неясно, является ли вызванное глютеном заболевание кишечника причинным фактором или эти состояния имеют общую предрасположенность.

Дефицит IgA присутствует у 2% пациентов с глютеновой болезнью, и это, в свою очередь, означает десятикратное увеличение риска развития целиакии. ^[8] ^[9] Другими особенностями этого состояния являются повышенный риск инфекций и аутоиммунных заболеваний.
Герпетиформный дерматит; это кожное зудящее состояние было связано с ферментом трансглутаминазы в коже, имеет изменения тонкой кишки, идентичные таковым при целиакии ^[10], и чаще (в 2%) встречается у пациентов с глютеновой болезнью. ^[3]
Неврологические ассоциации: эпилепсия, атаксия (проблемы с координацией), миелопатия, периферическая невропатия и шизофрения ^[11] — все они связаны с глютеновой болезнью, но сила этих ассоциаций и причинная связь все еще зависят от дебаты.^[12]
Нарушение роста и / или задержка полового созревания в более позднем детстве может происходить даже без явных кишечных симптомов или тяжелого недоедания. Оценка задержки роста часто включает обследование на целиакию.
Выкидыш и бесплодие.
Гипоспленизм (маленькая и малоактивная селезенка) — неясно, действительно ли это увеличивает риск инфицирования так же, как у других людей без функционирующей селезенки. ^[13]
Другие аутоиммунные заболевания: сахарный диабет 1 типа, ^[14] аутоиммунный тиреоидит, ^[15] первичный билиарный цирроз ^[16] и микроскопический колит.^[17]

Роль других зерен

Разновидности или подвиды пшеницы, содержащие глютен, такие как полба и камут®, и гибрид тритикале ржи / пшеницы также вызывают симптомы. ^[18]

Ячмень и рожь также вызывают симптомы целиакии. ^[18] Небольшая часть пациентов с глютеновой болезнью также реагирует на овес. ^[19] ^[20] Наиболее вероятно, что овес вызывает симптомы из-за перекрестного заражения другими зернами на полях или в каналах распределения.^[3] Существует по крайней мере один поставщик овса, Gluten Free Oats®, который предлагает овес, который можно считать безопасным для людей с непереносимостью глютена, так как его содержание ниже 10 частей на миллион (ppm) в Университете Небраска Лаборатория FARRP ^[21]. Другой поставщик (McCann’s), который, хотя и не утверждает, что не содержит глютен, указывает, что риск заражения их овсяным продуктом низок из-за используемых ими процессов. ^[22] Другие злаки, такие как кукуруза (кукуруза), киноа, просо, сорго, рис, безопасны для пациента.Другие продукты, богатые углеводами, такие как картофель и бананы, не содержат глютен и не вызывают симптомов.

Диагностика

Есть несколько тестов, которые могут помочь в диагностике. Уровень симптомов может определять порядок тестов, но все тестов теряют свою полезность, если пациент уже придерживается безглютеновой диеты. Повреждения кишечника начинают заживать в течение нескольких недель после исключения глютена из рациона, а уровень антител снижается в течение нескольких месяцев.Тем, кто уже перешел на безглютеновую диету, может потребоваться повторное заражение 10 г глютена (четыре ломтика хлеба) в день в течение 2–6 недель перед повторением исследований. Те, кто раньше испытывают серьезные симптомы (например, диарею), могут считаться достаточно больными и могут быть обследованы раньше. ^[3]

Объединение результатов в правило прогнозирования для руководства использованием эндоскопии показало чувствительность 100% (это позволит идентифицировать все случаи) и специфичность 61% (это будет неверно положительным в 39%).Правило прогноза рекомендует пациентам с симптомами высокого риска или положительная серология пройти эндоскопию. В исследовании были определены симптомы высокого риска, такие как потеря веса, анемия (гемоглобин менее 120 г / л у женщин и менее 130 г / л у мужчин) или диарея (жидкий стул более трех раз в день). ^[23]

Анализы крови

Тест на антитела

Серологический анализ крови полезен как при диагностике целиакии (высокая чувствительность около 98%, т.е.е. он пропускает 2 из 100 случаев) и в его исключении (высокая специфичность более 95%, т.е. положительный тест, скорее всего, подтверждает глютеновую болезнь, а не другое состояние). Из-за серьезных последствий диагноза целиакии профессиональные руководства рекомендуют, чтобы после положительного анализа крови по-прежнему проводилась эндоскопия. Отрицательный результат теста может потребовать биопсии, если подозрение остается очень сильным; это поможет выявить оставшиеся 2% недиагностированных случаев, а также предложит альтернативные объяснения симптомов.Таким образом, эндоскопия с биопсией по-прежнему считается золотым стандартом в диагностике целиакии. ^[3] ^[6]

Анализ крови на антитела к целиакии ^[24]
Тест	чувствительность	специфичность
AGA IgA	50%	98%
AGA IgA	25%	98%
Анти-EMA	81%	99%
ATA (Анти-TTG)	81%	99%

Существует четыре серологических анализа крови на целиакию.Наиболее широко используемые обнаруживают в тонкой кишке антитела типа IgA против определенных антигенов. Более старые тесты выявляли антитела против ретикулина (ARA) или глиадина (AGA), но недавние данные подтверждают использование более современных тестов, а именно тех, которые выявляют антитела IgA против эндомизия (EMA) или тканевой трансглутаминазы (TTG). Как правило, серологический анализ у детей младшего возраста может быть ненадежным, так как антиглиадин работает несколько лучше, чем другие тесты у детей до пяти лет. ^[25] Серологические тесты основаны на непрямой иммунофлуоресценции (ретикулин, глиадин и эндомизий) или ELISA (глиадин или тканевая трансглутаминаза).^[26]

Руководства рекомендуют параллельно проверять общий уровень сывороточного IgA, поскольку пациенты с глютеновой болезнью и дефицитом IgA могут быть неспособны производить антитела, от которых зависят эти тесты («ложноотрицательный»). У этих пациентов антитела IgG против трансглутаминазы (IgG-TTG) могут быть диагностическими. ^[27]

HLA-тесты крови при целиакии ^[24]
Тест	чувствительность	специфичность
HLA-DQ2	94%	73%
HLA-DQ8	12%	81%

Генетическое типирование HLA

Тестирование на антитела

и тестирование HLA имеют одинаковую точность.^[24]

Эндоскопия

Выполняется верхняя эндоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки (за пределами луковицы двенадцатиперстной кишки) или тощей кишки. Для врача важно получить несколько образцов (от четырех до восьми) из двенадцатиперстной кишки. Не все области могут быть затронуты одинаково; если биопсия берется из здорового кишечника, это может привести к ложноотрицательным результатам. ^[6]

У большинства пациентов с глютеновой болезнью тонкий кишечник кажется нормальным при эндоскопии; однако пять эндоскопических находок были связаны с высокой специфичностью для целиакии, когда все были обнаружены: зубчатость складок тонкой кишки ( на фото ), малочисленность складок, мозаичный узор на слизистой оболочке (описанный как потрескавшийся- грязь ), выступание подслизистых кровеносных сосудов и узелковый узор на слизистой оболочке.^[28]

До 1970-х годов биопсии получали с использованием металлических капсул, прикрепленных к отсасывающему устройству. Капсулу проглотили и позволили пройти в тонкий кишечник. После рентгенологического подтверждения его положения было применено отсасывание для сбора части стенки кишечника внутри капсулы. Одна из часто используемых капсульных систем — это капсула Ватсона. В настоящее время этот метод в значительной степени заменен волоконно-оптической эндоскопией, которая отличается более высокой степенью чувствительности и меньшей частотой ошибок.^[29]

Патология

Классические патологические изменения целиакии в тонкой кишке классифицируются по «классификации Марша»: ^[30]

Болотная стадия 0: слизистая оболочка в норме
Болотная стадия 1: повышенное количество внутриэпителиальных лимфоцитов, обычно превышающее 20 на 100 энтероцитов
Болото, этап 2: распространение крипт Либеркуна
Болотная стадия 3: частичная или полная атрофия ворсинок
Болотная стадия 4: гипоплазия тонкой кишки

Классические изменения улучшаются или обращаются вспять после удаления глютена из рациона, поэтому многие официальные руководства рекомендуют повторную биопсию через несколько (4–6) месяцев после начала исключения глютена.^[3]

В некоторых случаях для подтверждения или опровержения диагноза может проводиться преднамеренное заражение глютеном с последующей биопсией. Нормальная биопсия и нормальная серология после заражения указывают на то, что диагноз мог быть неверным. ^[3] Пациентов предупреждают, что нельзя «перерасти» целиакию так же, как непереносимость пищи в детстве.

Другие диагностические тесты

Другие тесты, которые могут помочь в диагностике, — это анализы крови на общий анализ крови, электролиты, кальций, функцию почек, ферменты печени, уровень витамина B12 и фолиевой кислоты.Тесты на коагуляцию (протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время) могут быть полезны для выявления дефицита витамина К, который предрасполагает пациентов к кровотечению. Эти тесты следует повторить при последующем наблюдении, а также определить титры антител к tTG. ^[3]

Некоторые профессиональные рекомендации ^[3] рекомендуют проводить скрининг всех пациентов на остеопороз с помощью DXA / DEXA сканирования.

Патофизиология

Целиакия, по-видимому, полифакториальна, поскольку причиной заболевания может быть более одного аномального фактора, а также необходимо более одного фактора для проявления болезни у пациента.

Почти все пациенты с глютеновой болезнью имеют аномальный аллель HLA DQ2. ^[1] Однако около 20–30% людей без целиакии унаследовали аномальный аллель HLA-DQ2. ^[24] Это говорит о том, что для развития целиакии необходимы дополнительные факторы. Более того, около 5% людей, у которых действительно развивается глютеновая болезнь, не имеют гена DQ2. ^[1]

Аллель HLA-DQ2 демонстрирует неполную пенетрантность, поскольку аллели гена, связанные с заболеванием, появляются у большинства пациентов, но не присутствуют во всех случаях и не вызывают заболевания сами по себе.

Генетика

Подавляющее большинство пациентов с целиакией имеют один из двух типов HLA DQ. ^[24] Этот ген является частью системы антигенпрезентирующего рецептора MHC класса II (также называемой человеческим лейкоцитарным антигеном) и различает клетки между собственными и чужеродными для целей иммунной системы. Существует 7 вариантов HLA DQ (от DQ2 и от DQ4 до 9). Два из этих вариантов — DQ2 и DQ8 — связаны с целиакией. Ген расположен на коротком плече шестой хромосомы, и в результате сцепления этот локус был обозначен как CELIAC1 .

Более 95% пациентов с целиакией имеют изоформу DQ2 (кодируется генами DQA1 * 05 и DQB1 * 02) и DQ8 (кодируется гаплотипом DQA1 * 03: DQB1 * 0302), которая наследуется в семьях. Причина, по которой эти гены увеличивают риск развития целиакии, заключается в том, что рецепторы, образованные этими генами, более тесно связываются с пептидами глиадина, чем другие формы антигенпрезентирующего рецептора. Следовательно, эти формы рецептора с большей вероятностью активируют Т-лимфоциты и инициируют аутоиммунный процесс.^[1]

Большинство пациентов с глютеновой болезнью несут двухгенный гаплотип HLA-DQ, называемый гаплотипом DQ2.5. Этот гаплотип состоит из двух соседних аллелей генов, DQA1 * 0501 и DQB1 * 0201, которые кодируют две субъединицы, DQ α ⁵ и DQ β ². У большинства людей эта изоформа DQ2.5 кодируется одной из двух хромосом 6, унаследованных от родителей. Большинство больных целиакией наследуют только одну копию этого гаплотипа DQ2.5, в то время как некоторые наследуют его от обоих родителей ; последние особенно подвержены риску развития глютеновой болезни, а также более подвержены серьезным осложнениям.^[32] Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного родителя и части гаплотипа (DQB1 * 02 или DQA1 * 05) от другого родителя, что увеличивает риск. Реже некоторые люди наследуют аллель DQA1 * 05 от одного родителя и DQB1 * 02 от другого родителя, что называется трансгаплотипической ассоциацией, и эти люди имеют такой же риск развития целиакии, как и люди с единственным носителем DQ2.5. хромосома 6, но в этом случае заболевание не является наследственным. Среди 6% европейских больных целиакией, у которых нет DQ2.5 (цис или транс) или DQ8, 4% — это DQ2, а 2% — DQA1 * 05, 0,4% не могут быть связаны с DQ8, DQA1 * 05 или DQB1 * 02. ^[33]

Частота этих генов варьируется географически. DQ2.5 имеет высокую частоту у народов Северной и Западной Европы (Страна Басков, Ирландия, ^[34] с самыми высокими частотами), частей Африки и ассоциируется с заболеванием в Индии, ^[35], но не встречается среди части западной части Тихого океана. DQ8, более глобально распространенный, чем DQ2.5, более распространен из Южной и Центральной Америки (частота фенотипа до 90%).^[36]

В дополнение к локусу CELIAC1 , CELIAC2 (5q31-q33 — IBD5 локус), CELIAC3 (2q33 — CTLA4 локус), CELI MYOIXB, локус ), были связаны с целиакией. Было обнаружено, что гены CTLA4 и миозина IXB связаны с целиакией и другими аутоиммунными заболеваниями. ^[37] ^[38] Было обнаружено, что два дополнительных локуса на хромосоме 4, 4q27 ( IL2 или IL21 ) и 4q14, связаны с глютеновой болезнью.^[39] ^[40]

Проламины

Белки в пище, ответственные за иммунную реакцию при глютеновой болезни, — это проламины. Это запасные белки, богатые пролином ( прол-) и глутамином (- амин ), которые растворяются в спиртах и устойчивы к пепсину и химотрипсину, двум основным протеазам пищеварения в кишечнике. Глиадин, содержащийся в пшенице, является наиболее изученным представителем этого семейства, но существуют и другие проламины, а гордеин (из ячменя) и секалин (из ржи) могут способствовать развитию целиакии.^[1] Однако не все проламинины вызывают эту иммунную реакцию, и продолжаются споры о способности авенина (проламина, содержащегося в овсе) вызывать этот ответ при целиакии.

Тканевая трансглутаминаза

Антитела против трансглутаминазы к ферменту тканевой трансглутаминазе (tTG) обнаруживаются в подавляющем большинстве случаев. ^[41] Тканевая трансглутаминаза преобразовывает пептиды глютена в форму, которая может более эффективно стимулировать иммунную систему.^[1]

Сохраненные биопсии пациентов с подозрением на целиакию показали, что отложения аутоантител при субклинической целиакии обнаруживаются до клинического заболевания. Эти отложения также обнаруживаются у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, анемией или явлениями мальабсорбции в гораздо большей степени, чем у нормального населения. ^[42] Считается, что эндомизиальный компонент антител (EMA) к tTG направлен на трансглутаминазу клеточной поверхности, и эти антитела до сих пор используются для подтверждения диагноза целиакии.Тем не менее, исследование 2006 года показало, что EMA-отрицательные пациенты с глютеновой болезнью, как правило, являются пожилыми мужчинами с более серьезными абдоминальными симптомами и более низкой частотой «атипичных» симптомов, включая аутоиммунные заболевания. ^[43] В этом исследовании отложения антител против tTG не коррелировали с серьезностью разрушения ворсинок. Эти результаты, в сочетании с недавней работой, показывающей, что глиадин имеет врожденный компонент ответа, ^[44] предполагают, что глиадин может быть более ответственным за первичные проявления целиакии, тогда как tTG является более важным фактором вторичных эффектов, таких как аллегические реакции и вторичные аутоиммунные заболевания.У большого процента пациентов с целиакией антитела против tTG также распознают ротавирусный белок, называемый VP7. Эти антитела стимулируют пролиферацию моноцитов, и ротавирусная инфекция может объяснить некоторые ранние шаги в каскаде пролиферации иммунных клеток. ^[45] Действительно, более ранние исследования повреждения кишечника ротавирусами показали, что это вызывает атрофию ворсинок. ^[46] Это предполагает, что вирусные белки могут принимать участие в начальном выравнивании и стимулировать самореактивную продукцию анти-VP7.Антитела к VP7 также могут замедлять заживление до тех пор, пока опосредованная глиадином презентация tTG не станет вторым источником перекрестно-реактивных антител.

Атрофия и мальабсорбция ворсинок

Воспалительный процесс, опосредованный Т-клетками, приводит к нарушению структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки и вызывает мальабсорбцию, поскольку он снижает способность организма усваивать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины A, D, E и K от еды. Непереносимость лактозы может присутствовать из-за уменьшения поверхности кишечника и снижения выработки лактазы, но обычно проходит после лечения.

Были предложены альтернативные причины этого повреждения тканей, которые включают высвобождение интерлейкина 15 и активацию врожденной иммунной системы более коротким пептидом глютена (p31–43 / 49). Это может вызвать уничтожение энтероцитов лимфоцитами эпителия. ^[1] Атрофия ворсинок, наблюдаемая при биопсии, также может быть вызвана не связанными с этим причинами, такими как тропический спру, лямблиоз и лучевой энтерит. В то время как положительный результат серологического исследования и типичная биопсия сильно указывают на целиакию, отсутствие реакции на диету может потребовать рассмотрения этих альтернативных диагнозов.^[6]

Модификаторы риска

Существуют различные теории относительно того, что определяет, разовьется ли глютеновая болезнь у генетически предрасположенного человека. Основные теории включают заражение ротавирусом ^[47] или кишечным аденовирусом человека. ^[48] Некоторые исследования показали, что курение защищает от глютеновой болезни у взрослых. ^[49]

Проспективное и наблюдательное исследование 2005 года показало, что время воздействия глютена в детстве было важным модификатором риска.Люди, контактировавшие с пшеницей, ячменем или рожью до полного развития кишечного барьера (через три месяца после рождения), имели в пять раз больший риск развития глютеновой болезни, чем те, кто подвергался воздействию в возрасте от 4 до 6 месяцев. У тех, кто подвергся воздействию позже, риск был несколько выше по сравнению с теми, кто подвергся воздействию в возрасте 4-6 месяцев. ^[50] Однако исследование 2006 года с аналогичными числами показало обратное: раннее введение зерна было защитным. ^[51] Грудное вскармливание также может снизить риск. Мета-анализ показывает, что продление грудного вскармливания до введения в рацион злаков, содержащих глютен, было связано со снижением риска развития целиакии в младенчестве на 52%; сохраняется ли это во взрослой жизни, не ясно.^[52]

Лечение

Диета

Основная статья: Безглютеновая диета

В настоящее время единственным эффективным методом лечения является пожизненная безглютеновая диета. ^[53] Не существует лекарств, которые предотвращали бы повреждение или предотвращали поражение кишечника при наличии глютена. Строгое соблюдение диеты позволяет кишечнику зажить, что приводит к исчезновению всех симптомов в подавляющем большинстве случаев и, в зависимости от того, как скоро будет начата диета, может также устранить повышенный риск остеопороза и рака кишечника.^[54] Обычно требуется помощь диетолога, чтобы пациент знал, какие продукты содержат глютен, какие продукты безопасны и как соблюдать сбалансированную диету, несмотря на ограничения. Во многих странах продукты, не содержащие глютен, продаются по рецепту, и их стоимость может быть возмещена в рамках планов медицинского страхования. Все больше производителей выпускают продукты без глютена, некоторые из которых почти неотличимы от своих продуктов, содержащих глютен.

Диета может быть обременительной; в то время как маленькие дети могут быть послушны их родителям, подростки могут захотеть скрыть свои проблемы или восстать против диетических ограничений, рискуя рецидивом.Многие пищевые продукты содержат следы глютена, даже если они явно не содержат пшеницы. Продукты без глютена обычно дороже, и их труднее найти, чем продукты, содержащие простую пшеницу.

Даже при соблюдении диеты качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), может снижаться у людей с целиакией. У некоторых сохраняются симптомы пищеварения или герпетиформный дерматит, язвы во рту, остеопороз и переломы. Могут присутствовать симптомы, указывающие на синдром раздраженного кишечника, и повышается уровень беспокойства, утомляемости, диспепсии и скелетно-мышечной боли.^[55]

Рефрактерная болезнь

Крошечное меньшинство пациентов страдает рефрактерным заболеванием, что означает, что им не становится лучше на безглютеновой диете. Это может быть связано с тем, что заболевание существует так долго, что кишечник больше не может лечиться одной диетой, или потому, что пациент не соблюдает диету, или потому, что пациент употребляет продукты, случайно загрязненные глютеном. Если альтернативные причины были устранены, в этом сценарии можно рассмотреть стероиды или иммунодепрессанты (например, азатиоприн).^[6]

Экспериментальные процедуры

Изучаются различные другие подходы, которые уменьшили бы потребность в диетах. Все они все еще находятся в стадии разработки и пока не будут доступны широкой публике: ^[1]

Генетически модифицированные виды пшеницы или виды пшеницы, которые были селективно селекционированы как минимально иммуногенные. Однако это может повлиять на влияние глиадина на качество теста.
Комбинация ферментов (пролилэндопептидаза и глутамин-специфическая цистеинэндопептидаза ячменя (EP-B2)), которые расщепляют предполагаемый 33-мерный пептид в двенадцатиперстной кишке. Эта комбинация позволит пациентам с глютеновой болезнью потреблять продукты, содержащие глютен. ^[56]
Ингибирование зонулина, эндогенного сигнального белка, связанного с повышенной проницаемостью стенки кишечника и, следовательно, повышенным представлением глиадина иммунной системе. ^[57]
Другие методы лечения, направленные на другие хорошо изученные этапы патогенеза целиакии, такие как действие HLA-DQ2 или тканевой трансглутаминазы и взаимодействие MICA / NKG2D, которое может участвовать в уничтожении энтероцитов ( клетки выстилки кишечника).

Обследование и выявление случаев

О пользе скрининга ведутся серьезные споры. Некоторые исследования показывают, что раннее выявление может снизить риск остеопороза и анемии. Напротив, когорта, изученная в Кембридже, предположила, что люди с невыявленной целиакией имеют благоприятный профиль риска сердечно-сосудистых заболеваний (меньший избыточный вес, более низкий уровень холестерина). ^[1]

Из-за своей высокой чувствительности серология была предложена в качестве меры скрининга, поскольку наличие антител позволит выявить ранее недиагностированные случаи целиакии и предотвратить ее осложнения у этих пациентов.Серология также может использоваться для контроля соблюдения диеты: у тех, кто все еще употребляет глютен, уровни антител остаются повышенными. ^[3] ^[6]

Клинические сценарии, в которых может быть оправдан скрининг, включают диабет 1 типа, ^[14] необъяснимую железодефицитную анемию, ^[58] ^[59] синдром Дауна, Тернера синдром, синдром раздраженного кишечника, ^[5] волчанка и аутоиммунное заболевание щитовидной железы. ^[60]

Эпидемиология

Распространенность клинически диагностированного заболевания (симптомы, побуждающие к диагностическому тестированию) составляет 0.05–0,27% в различных исследованиях. Однако популяционные исследования в некоторых частях Европы, Индии, Южной Америки, Австралии и США (с использованием серологии и биопсии) показывают, что распространенность среди детей может составлять от 0,33 до 1,06% (5,66% в одном исследовании детей из Сахары ^[61]).) и 0,18–1,2% у взрослых. ^[1] Люди африканского, японского и китайского происхождения редко диагностируются; это отражает гораздо меньшую распространенность генетических факторов риска. Популяционные исследования также показывают, что большая часть случаев целиакии остается невыявленной; это связано с тем, что многие врачи не знакомы с этим заболеванием.^[62]

Крупное многоцентровое исследование в США обнаружило распространенность 0,75% в группах, не относящихся к группе риска, повышаясь до 1,8% у пациентов с симптомами, 2,6% у родственников второй степени родства пациента с глютеновой болезнью и 4,5% у родственников первой степени родства. Этот профиль аналогичен распространенности в Европе. ^[63]

Социальные и религиозные вопросы

Римско-католическая позиция

Римско-католическая доктрина гласит, что для действительной Евхаристии хлеб должен быть сделан из пшеницы.В 2002 году Конгрегация доктрины веры одобрила немецкие хосты с низким содержанием глютена, которые отвечают всем требованиям католической церкви, для использования в Италии; хотя и не полностью без глютена, они также были одобрены Итальянской ассоциацией целиакии. ^[64] Некоторые католики, страдающие глютеновой болезнью, просили разрешения использовать рисовые вафли; такие ходатайства всегда отклонялись. ^[65] У священников вопрос сложнее. Хотя католик (мирянин или рукоположенный), принимающий в любой форме, считается принявшим Христа «целиком и полностью», священник, который действует от лица Кристи , должен принимать при совершении мессы под обоими видами, а не для действительность его Причастия, но для полноты жертвы Мессы.22 августа 1994 года Конгрегация Доктрины Веры, по-видимому, запретила целиакам рукоположение, заявив: «Учитывая центральное значение празднования Евхаристии в жизни священника, кандидаты в священники, страдающие глютеновой болезнью или страдающие алкоголизмом или подобными состояниями не могут быть допущены к священным санам «. После продолжительных дебатов община смягчила постановление 24 июля 2003 г. следующим образом: «Учитывая центральное значение празднования Евхаристии в жизни священника, нужно действовать с большой осторожностью, прежде чем принимать в Священные Ордена тех кандидатов, которые не могут употреблять глютен или алкоголь. без серьезного вреда.»^[66]

С января 2004 года в Соединенных Штатах стал доступен носитель с крайне низким содержанием глютена. Бенедиктинские сестры вечного поклонения в Клайде, штат Миссури, после десяти лет упорства, проб и ошибок, создали Хозяин с низким содержанием глютена, безопасный для больных целиакией, а также одобренный Католической церковью для использования во время мессы. Каждый хост изготавливается и упаковывается в специальной среде без пшеницы / глютена. Хозяева изготавливаются отдельно вручную, в отличие от обычного хоста который вырубается резаком из длинного тонкого листа хлеба.Поэтому каждый хост немного отличается по размеру и форме. Самое главное, готовые хозяева были проанализированы на содержание глютена. Сообщается, что содержание глютена в этих хозяевах составляет 0,01%. На самом деле содержание глютена, вероятно, меньше 0,01%. Сестра Линн, OSB, сказала, что результат анализа готового хозяина показал, что «глютен не обнаружен». Хозяева помечены как 0,01%, так как нижний предел обнаружения этого анализа составлял 0,01%. В статье из «Католического обозрения» (15 февраля 2004 г.) д-р.Алессио Фазано заявил, что эти хозяева «совершенно безопасны для больных целиакией».
^[67]

Целлюлоза и Песах

Еврейский праздник Песах (Песах) может вызвать проблемы с обязательством есть мацу. Мацу обычно делают из пшеницы или других злаков, содержащих глютен, поэтому используют овсяную мацу. Многие продукты, приготовленные к Пасхе, не содержат пшеницы, ячменя, полбы, овса и ржи, так как многие ортодоксальные (особенно хасиды) евреи вообще избегают продуктов из пшеницы, не содержащих мацу ( gebroks ).Картофельный крахмал — это основной крахмал, используемый для замены зерен. Однако еврейский закон четко гласит, что человек, страдающий глютеновой болезнью, не должен подвергать опасности свое здоровье, чтобы выполнить заповедь, и поэтому ему не требуется или даже разрешается есть мацу, кроме безглютеновой. ^[68]

История

Аретей Каппадокийский, живший во втором веке, зарегистрировал синдром мальабсорбции с хронической диареей. Его «Целиакская привязанность» — это перевод греческого κοιλιακος ( koiliakos , брюшной).Это привлекло внимание западной медицины, когда Фрэнсис Адамс представил перевод работы Аретея в Обществе Сиденхэма в 1856 году. Аретей считал, что проблема заключалась в недостатке тепла в желудке, необходимом для переваривания пищи, и сниженной способности распределять продукты пищеварения по всему телу. Это неполное пищеварение привело к жидкому стулу, который был белым, зловонным и газообразным. Пациент страдал от болей в животе, был атрофирован, бледен, ослаблен и не мог работать. Болезнь была неизлечимой и могла периодически возвращаться.Он считал это недугом старых и чаще затрагивающим женщин, явно исключая детей. Причина, по словам Аретея, иногда заключалась либо в другом хроническом заболевании, либо даже в «обильном глотке холодной воды». ^[2]

Педиатр Сэмюэл Джи дал первое современное описание этого состояния на лекции в больнице для больных детей на Грейт-Ормонд-стрит, Лондон в 1887 году. Джи подтверждает более ранние описания и термины для болезни и принимает тот же термин, что и Аретей.В отличие от Аретея, он включает детей в сферу привязанности, особенно детей от одного до пяти лет. Джи находит причину неясной и не может обнаружить ничего ненормального во время патологоанатомического исследования (слизистая оболочка тонкой кишки быстро разрушается после смерти). ^[69] Он проницательно заявляет: «Если пациента можно вообще вылечить, это должно быть с помощью диеты». Джи понимает, что непереносимость молока является проблемой для детей с глютеновой болезнью и что следует избегать сильно накрахмаленных продуктов.Он запрещает рис, саго, фрукты и овощи, которые было бы безопасно есть. Рекомендуется сырое мясо и тонкие ломтики поджаренного хлеба. Джи подчеркивает особый успех у ребенка, «которого ежедневно кормили квартой лучших голландских мидий». Однако ребенок не может выдерживать эту диету более одного сезона. ^[70]

Христиан Арчибальд Хертер, американский врач, в 1908 году написал книгу о детях с глютеновой болезнью, которую он назвал «кишечным инфантилизмом». Он отметил, что их рост замедлен и что жир переносится лучше, чем углеводы.Эпоним болезнь Джи-Хертера иногда использовался, чтобы признать оба вклада. ^[71] ^[72] Сидней В. Хаас, американский педиатр, сообщил о положительных эффектах банановой диеты в 1924 году. ^[73] Эта диета оставалась в моде до тех пор, пока не была определена реальная причина целиакии.

Хотя предполагалась роль углеводов, связь с пшеницей не была установлена до 1950 года голландским педиатром доктором Виллемом Дике. ^[74] Вполне вероятно, что его открытию способствовало клиническое улучшение его пациентов во время голландского голода 1944 года (во время которого муки было мало).^[75] Связь с глютеновым компонентом пшеницы была установлена в 1952 году командой из Бирмингема, Англия. ^[76] Атрофия ворсинок была описана британским врачом Джоном У. Полли в 1954 году. ^[77] Полли смог исследовать биопсии, взятые у пациентов во время абдоминальных операций. ^[69] Д-р Марго Шайнер, работающая в группе профессора Шейлы Шерлок в Медицинской школе последипломного образования в Лондоне, описала принципы биопсии тонкой кишки в 1956 году. ^[78]

На протяжении 1960-х годов были выявлены другие особенности глютеновой болезни. .^a ^b ^c ^d ^e ^e 9105 9105 9105 9105 9105 h ⁱ ^j ^k van Heel D, West J (2006).^a ^b ^c ^d ^e ^e 9105 9105 9105 9105 9105 h ⁱ ^j ^k Ciclitira, P (2002).

Целиакия — Инфогалактика: ядро планетарных знаний

Целиакия , также пишется глютеновая болезнь , ^[1] и называется чревный литник , является аутоиммунным заболеванием тонкой кишки. встречается у генетически предрасположенных людей всех возрастов, начиная со среднего младенчества. Симптомы включают боль и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, хронический запор и диарею, нарушение нормального развития (у детей), анемию ^[2] и усталость, но они могут отсутствовать, и были описаны симптомы в других системах органов.У людей с глютеновой болезнью часто отмечается дефицит витаминов из-за снижения способности тонкого кишечника должным образом усваивать питательные вещества из пищи.

Целиакия вызывается реакцией на глиадин, проламин (белок глютена), содержащийся в пшенице, и аналогичные белки, обнаруженные в культурах трибы Triticeae (в которую входят другие распространенные зерна, такие как ячмень и рожь). ^[3] При воздействии глиадина, а именно трех пептидов, содержащихся в проламинах, фермент тканевая трансглутаминаза изменяет белок, и иммунная система перекрестно реагирует с тканью тонкой кишки, вызывая воспалительную реакцию.Это приводит к усечению ворсинок, выстилающих тонкий кишечник (так называемая атрофия ворсинок). Это мешает всасыванию питательных веществ, потому что за всасывание отвечают ворсинки кишечника. Единственное известное эффективное лечение — пожизненная безглютеновая диета. ^[3] Хотя болезнь вызывается реакцией на белки пшеницы, ее обычно классифицируют как отличную от других форм аллергии на пшеницу.

В результате усиленного скрининга все чаще диагнозы ставятся людям без симптомов.^[4] В глобальном масштабе глютеновой болезнью страдает от 1 из 100 до 1 из 170 человек; ^[5] ставки, однако, варьируются в разных регионах мира от всего лишь 1 из 300 до 1 из 40. ^[5]

У этого состояния есть несколько других названий, в том числе c (o) лимфатический спру, нетропический спру, эндемический спру и глютеновая энтеропатия. Термин «глютеновая болезнь» происходит от греческого κοιλιακός ( koiliakós , «брюшной») и был введен в 19 веке в переводе того, что обычно считается древнегреческим описанием болезни Аретеем из Каппадокии.^[6] ^[7]

Признаки и симптомы

Тяжелая целиакия приводит к характерным симптомам бледного жидкого и жирного стула (стеаторея), а также к потере веса или невозможности набора веса (у маленьких детей). У людей с легкой глютеновой болезнью могут быть гораздо более тонкие симптомы, которые проявляются не в кишечнике, а в других органах. Также возможно наличие глютеновой болезни без каких-либо симптомов. ^[3] Многие взрослые с легким заболеванием имеют только слабость или анемию.^[4]

Желудочно-кишечный

Диарея, характерная для целиакии, бывает (хронической) бледной, объемной и необычно зловонной. Могут присутствовать боль и спазмы в животе, вздутие живота с вздутием живота (предположительно из-за ферментативного производства кишечных газов) и язвы во рту ^[8]. По мере того, как кишечник становится более поврежденным, может развиться непереносимость лактозы. ^[3] Часто симптомы приписывают синдрому раздраженного кишечника (СРК), который позже распознается как глютеновая болезнь; небольшая часть людей с симптомами СРК страдает глютеновой болезнью, и тем, у кого есть симптомы СРК, рекомендуется обследование на целиакию.^[9]

Целиакия приводит к повышенному риску развития как аденокарциномы, так и лимфомы тонкой кишки (Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией (EATL) или других неходжкинских лимфом). ^[10] Этот риск также выше у родственников первой степени родства, таких как братья и сестры, родители и дети. Неясно, вернет ли безглютеновая диета этот риск к исходному уровню. ^[11] Длительное и нелеченое заболевание может привести к другим осложнениям, таким как язвенный еюнит (образование язв тонкой кишки) и стягивание (сужение в результате рубцевания с непроходимостью кишечника).^[12]

Связанные с мальабсорбцией

Изменения в кишечнике делают его менее способным усваивать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины A, D, E и K. ^[3] ^[13]

Разное

Целиакия связана с рядом других заболеваний, многие из которых являются аутоиммунными: сахарный диабет 1 типа, гипотиреоз, первичный билиарный цирроз печени и микроскопический колит.^[20]

Более спорная область — это группа заболеваний, при которых иногда выявляются антиглиадиновые антитела (более старый и неспецифический тест на целиакию), но не может быть выявлено заболевание тонкой кишки. Иногда эти условия улучшаются за счет удаления глютена из рациона. Это включает мозжечковую атаксию, периферическую невропатию, шизофрению и аутизм. ^[21]

Причина

Зерновые прочие

Подвиды пшеницы (такие как полба, твердые и камут) и родственные виды (например, ячмень, рожь и тритикале) также вызывают симптомы целиакии. ^[22] Небольшая часть людей с целиакией также реагирует на овес. ^[3] Наиболее вероятно, что овес вызывает симптомы из-за перекрестного заражения другими зернами на полях или в каналах распределения. Поэтому овес вообще не рекомендуется. Тем не менее, многие компании гарантируют «чистоту» овса, и поэтому его по-прежнему можно потреблять из этих источников.^[22]

Другие злаки, такие как кукуруза, просо, сорго, теф, рис и дикий рис, безопасны для употребления людьми, страдающими глютеновой болезнью, также как и другие зерновые, такие как амарант, киноа и гречка. ^[22] ^[23] Незерновые продукты, богатые углеводами, такие как картофель и бананы, не содержат глютен и не вызывают симптомов. ^[22]

Модификаторы риска

Существуют различные теории относительно того, что определяет, разовьется ли глютеновая болезнь у генетически предрасположенного человека.Основные теории включают инфицирование ротавирусом ^[24] или кишечным аденовирусом человека. ^[25] Некоторые исследования показали, что курение защищает от глютеновой болезни у взрослых. ^[26]

Люди, контактировавшие с пшеницей, ячменем или рожью до полного развития кишечного барьера (в течение первых трех месяцев после рождения), имели в пять раз больший риск развития целиакии по сравнению с теми, кто подвергался воздействию через четыре-шесть месяцев после рождения. Было обнаружено, что у тех, кто подвергся воздействию даже позже, чем через шесть месяцев после рождения, был лишь немного повышенный риск по сравнению с теми, кто подвергся воздействию через четыре-шесть месяцев после рождения.^[27] Грудное вскармливание может также снизить риск при продлении грудного вскармливания до введения в рацион злаков, содержащих глютен, что на 50% снижает риск развития целиакии в младенчестве; сохраняется ли это во взрослой жизни, не ясно. ^[28] Согласно недавнему исследованию, эти факторы влияют только на время начала. ^[29] Факторы, которые могут вызвать симптомы, включают: операцию, беременность, инфекцию и эмоциональный стресс. ^[30]

Патофизиология

Целиакия, по-видимому, является многофакторной: заболевание может быть вызвано более чем одним генетическим фактором, а также тем, что для проявления болезни у человека необходимо более одного фактора.

Почти все люди (95%) с глютеновой болезнью имеют либо вариантный аллель HLA-DQ2, либо (реже) аллель HLA-DQ8. ^[4] ^[31] Однако около 20–30% людей без целиакии также унаследовали любой из этих аллелей. ^[32] Это предполагает, что для развития целиакии необходимы дополнительные факторы; то есть предрасполагающий аллель риска HLA необходим, но недостаточен для развития целиакии. Более того, около 5% людей, у которых действительно развивается глютеновая болезнь, не имеют типичных аллелей HLA-DQ2 или HLA-DQ8 (см. Ниже).^[4]

Генетика

Подавляющее большинство людей с целиакией имеют один из двух типов белка HLA-DQ. ^[32] HLA-DQ является частью системы антигенпрезентирующего рецептора MHC класса II (также называемой человеческим лейкоцитарным антигеном) и различает клетки между собственными и чужеродными для целей иммунной системы. Две субъединицы белка HLA-DQ кодируются генами HLA-DQA1 и HLA-DQB1, расположенными на коротком плече шестой хромосомы.

Существует семь вариантов HLA-DQ (DQ2 и DQ4 – DQ9).Более 95% людей с целиакией имеют изоформу DQ2 или DQ8, которая передается по наследству в семье. Причина, по которой эти гены увеличивают риск развития целиакии, заключается в том, что рецепторы, образованные этими генами, более тесно связываются с пептидами глиадина, чем другие формы антигенпрезентирующего рецептора. Следовательно, эти формы рецептора с большей вероятностью активируют Т-лимфоциты и инициируют аутоиммунный процесс. ^[4]

Большинство людей с целиакией несут двухгенный гаплотип HLA-DQ2, обозначаемый как DQ2.5 гаплотип. Этот гаплотип состоит из двух соседних аллелей гена, DQA1 * 0501 и DQB1 * 0201, которые кодируют две субъединицы, DQ α ⁵ и DQ β ². У большинства людей эта изоформа DQ2.5 кодируется одной из двух хромосом 6, унаследованных от родителей (DQ2.5cis). Большинство больных целиакией наследуют только одну копию этого гаплотипа DQ2.5, в то время как некоторые наследуют его от обоих родителей ; последние особенно подвержены риску глютеновой болезни, а также более подвержены серьезным осложнениям.^[34]

Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного родителя и дополнительную часть гаплотипа (DQB1 * 02 или DQA1 * 05) от другого родителя, что увеличивает риск. Реже некоторые люди наследуют аллель DQA1 * 05 от одного родителя и DQB1 * 02 от другого родителя (DQ2.5trans) (так называемая трансгаплотипическая ассоциация), и эти люди имеют такой же риск развития целиакии, как и люди с одна хромосома 6, несущая DQ2.5, но в этом случае болезнь, как правило, не является наследственной.Среди 6% европейских больных целиакией, у которых нет DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 (кодируется гаплотипом DQA1 * 03: DQB1 * 0302), 4% имеют изоформу DQ2.2, а оставшиеся 2% не имеют DQ2 или DQ8. ^[35]

Частота этих генов варьируется географически. DQ2.5 имеет высокую частоту у народов Северной и Западной Европы (Страна Басков и Ирландия ^[36] с наибольшей частотой) и некоторых частей Африки и связан с болезнью в Индии, ^[37], но не встречается на отдельных участках. западной части Тихого океана.DQ8 имеет более широкое глобальное распространение, чем DQ2.5, и особенно распространен в Южной и Центральной Америке; до 90% людей в определенных популяциях американских индейцев несут DQ8 и, таким образом, могут проявлять глютеновый фенотип. ^[38]

Неоднократно сообщалось о других генетических факторах при целиакии; однако участие в заболевании имеет разное географическое признание. Только локусы HLA-DQ демонстрируют постоянное участие во всем мире. ^[39] Многие из обнаруженных локусов были обнаружены в связи с другими аутоиммунными заболеваниями.Один локус, LPP или предпочтительный для липомы партнерский ген, участвует в адгезии внеклеточного матрикса к поверхности клетки, а минорный вариант (SNP = rs1464510) увеличивает риск заболевания примерно на 30%. Этот ген тесно связан с глютеновой болезнью (p <10 ^-39) в образцах, взятых из обширной области Европы и США. ^[39]

Распространенность генотипов целиакии в современной популяции до конца не изучена. Учитывая характеристики заболевания и его очевидную сильную наследственность, обычно можно ожидать, что генотипы будут подвергаться отрицательному отбору и отсутствовать в обществах, где сельское хозяйство практикуется дольше всего (сравните с аналогичным заболеванием, непереносимостью лактозы, которое было негативно отобран настолько сильно, что его распространенность снизилась с ~ 100% в наследственных популяциях до менее 5% в некоторых европейских странах).Это ожидание было впервые предложено Simoons (1981). ^[40] Однако сейчас очевидно, что это не так; напротив, есть доказательства положительного отбора в генотипах целиакии. Предполагается, что некоторые из них могли быть полезны, обеспечивая защиту от бактериальных инфекций. ^[41] ^[42]

Проламины

Большинство пищевых белков, ответственных за иммунную реакцию при глютеновой болезни, — это проламины.Это запасные белки, богатые пролином ( прол- ) и глутамином ( -амин ), которые растворяются в спиртах и устойчивы к протеазам и пептидазам кишечника. ^[4] ^[43] Проламины обнаружены в зернах злаков, в разных зернах которых содержатся разные, но родственные проламины: пшеница (глиадин), ячмень (гордеин), рожь (секалин), кукуруза (зеин) и в качестве второстепенного белка, авенин в овсе. Одна область α-глиадина стимулирует мембранные клетки, энтероциты кишечника, позволяя более крупным молекулам окружать герметик между клетками.Нарушение плотных контактов позволяет пептидам, размер которых превышает три аминокислоты, попадать в кровоток. ^[44]

Иллюстрация 33-мера деамидированного α-2 глиадина, аминокислоты 56–88, демонстрирующая перекрытие трех разновидностей Т-клеточного эпитопа ^[45]

Утечка через мембрану позволяет пептидам глиадина, которые стимулируют два уровня иммунного ответа, врожденный ответ и адаптивный (опосредованный Т-хелперами) ответ. Один устойчивый к протеазе пептид из α-глиадина содержит область, которая стимулирует лимфоциты и приводит к высвобождению интерлейкина-15.Этот врожденный ответ на глиадин приводит к передаче сигналов иммунной системы, которая привлекает воспалительные клетки и увеличивает высвобождение воспалительных химических веществ. ^[4] Самый сильный и распространенный адаптивный ответ на глиадин направлен на фрагмент α2-глиадина длиной 33 аминокислоты. ^[4]

Ответ на 33mer встречается у большинства больных целиакией с изоформой DQ2. Этот пептид, измененный кишечной трансглутаминазой, имеет высокую плотность перекрывающихся эпитопов Т-клеток.Это увеличивает вероятность того, что изоформа DQ2 будет связываться и оставаться связанной с пептидом при распознавании Т-клетками. ^[45] Глиадин пшеницы — наиболее изученный представитель этого семейства, но существуют и другие проламины, а гордеин (из ячменя) и секалин (из ржи) могут способствовать развитию целиакии. ^[4] ^[46] Однако не все проламины вызывают эту иммунную реакцию, и продолжаются споры о способности авенина (проламина, содержащегося в овсе) вызывать этот ответ при глютеновой болезни.

Тканевая трансглутаминаза

Антитела против трансглутаминазы к ферменту тканевой трансглутаминазе (tTG) обнаруживаются в подавляющем большинстве случаев. ^[47] Тканевая трансглутаминаза превращает пептиды глютена в форму, которая может более эффективно стимулировать иммунную систему. ^[4] Эти пептиды модифицированы tTG двумя способами: дезамидированием или трансамидированием. ^[48]

Деамидирование — это реакция, при которой остаток глутамата образуется при отщеплении эпсилон-аминогруппы боковой цепи глутамина.Трансамидирование, которое происходит в три раза чаще, чем дезамидирование, представляет собой перекрестное сшивание остатка глутамина из пептида глиадина с остатком лизина tTg в реакции, катализируемой трансглутаминазой. Сшивание может происходить как внутри, так и за пределами активного сайта фермента. В последнем случае образуется постоянно ковалентно связанный комплекс между глиадином и tTg. ^[49] Это приводит к образованию новых эпитопов, которые, как считается, запускают первичный иммунный ответ, посредством которого развиваются аутоантитела против tTg.^[50] ^[51] ^[52]

Сохраненные биопсии людей с подозрением на целиакию показали, что отложения аутоантител при субклинической целиакии обнаруживаются до клинического заболевания. Эти отложения также обнаруживаются у людей, страдающих другими аутоиммунными заболеваниями, анемией или явлениями мальабсорбции, в гораздо большей степени, чем у обычного населения. ^[53] Считается, что эндомизиальные компоненты антител (EMA) к tTG направлены против трансглутаминазы клеточной поверхности, и эти антитела до сих пор используются для подтверждения диагноза целиакии.Однако исследование 2006 года показало, что EMA-отрицательные люди с целиакией — это, как правило, пожилые мужчины с более серьезными абдоминальными симптомами и более низкой частотой «атипичных» симптомов, включая аутоиммунные заболевания. ^[54] В этом исследовании отложения антител против tTG не коррелировали с тяжестью разрушения ворсинок. Эти результаты в сочетании с недавней работой, показывающей, что глиадин имеет врожденный компонент ответа, ^[55] предполагают, что глиадин может быть более ответственным за первичные проявления целиакии, тогда как tTG является более важным фактором вторичных эффектов, таких как аллергические реакции и вторичные аутоиммунные заболевания.У большого процента людей с целиакией антитела против tTG также распознают ротавирусный белок, называемый VP7. Эти антитела стимулируют пролиферацию моноцитов, и ротавирусная инфекция может объяснять некоторые ранние шаги в каскаде пролиферации иммунных клеток. ^[56]

Действительно, более ранние исследования повреждения кишечника ротавирусами показали, что это вызывает атрофию ворсинок. ^[57] Это предполагает, что вирусные белки могут принимать участие в начальном выравнивании и стимулировать самореактивную продукцию анти-VP7.Антитела к VP7 также могут замедлять заживление до тех пор, пока опосредованная глиадином презентация tTG не станет вторым источником перекрестно-реактивных антител.

Биопсия при других кишечных заболеваниях может выглядеть как глютеновая болезнь, включая поражения, вызванные Candida. ^[58]

Атрофия и мальабсорбция ворсинок

Воспалительный процесс, опосредованный Т-клетками, приводит к нарушению структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки и вызывает мальабсорбцию, поскольку он снижает способность организма усваивать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины A, D, E и K. от еды.Непереносимость лактозы может присутствовать из-за уменьшения поверхности кишечника и снижения выработки лактазы, но обычно проходит после лечения.

Были предложены альтернативные причины этого повреждения тканей, которые включают высвобождение интерлейкина 15 и активацию врожденной иммунной системы более коротким пептидом глютена (p31–43 / 49). Это может вызвать уничтожение энтероцитов лимфоцитами эпителия. ^[4] Атрофия ворсинок, наблюдаемая при биопсии, также может быть вызвана несвязанными причинами, такими как тропический спру, лямблиоз и лучевой энтерит.В то время как положительный результат серологического исследования и типичная биопсия сильно указывают на целиакию, отсутствие реакции на диету может потребовать рассмотрения этих альтернативных диагнозов. ^[12]

Диагностика

Есть несколько тестов, которые могут помочь в диагностике. Уровень симптомов может определять порядок тестов, но все тестов теряют свою полезность, если человек уже придерживается безглютеновой диеты. Повреждения кишечника начинают заживать в течение нескольких недель после исключения глютена из рациона, а уровень антител снижается в течение нескольких месяцев.Тем, кто уже перешел на безглютеновую диету, может потребоваться повторное испытание с использованием некоторых продуктов, содержащих глютен, за один прием пищи в течение 6 недель перед повторением исследований. ^[20]

Объединение результатов в правило прогноза для руководства использованием эндоскопической биопсии показало чувствительность 100% (это позволит выявить все случаи) в популяции субъектов с высоким индексом подозрения на целиакию с сопутствующей специфичностью 61% ( уровень ложных срабатываний 39%).Правило прогноза рекомендует, чтобы людям с симптомами высокого риска или положительная серология подвергалась эндоскопической биопсии второй части двенадцатиперстной кишки. В исследовании определялись симптомы высокого риска как потеря веса, анемия (уровень гемоглобина менее 120 г / л у женщин и менее 130 г / л у мужчин) или диарея (жидкий стул более трех раз в день). ^[59]

Анализы крови

Серологические анализы крови — это исследование первой линии, необходимое для постановки диагноза целиакии.Антиэндомизиальные антитела типа иммуноглобулина А (IgA) могут определять целиакию с чувствительностью и специфичностью 90% и 99% соответственно. ^[2] Первоначально сообщалось, что серология на антитела против tTG имеет более высокую чувствительность (99%) и специфичность (> 90%) для выявления целиакии. Однако теперь считается, что он имеет характеристики, аналогичные характеристикам антиэндомизиального антитела. ^[2] Современные анализы анти-tTG полагаются на человеческий рекомбинантный белок в качестве антигена. ^[60] Тестирование tTG должно быть выполнено первым, так как это более простой тест.Неоднозначный результат теста на tTG должен сопровождаться антителами к эндомизию. ^[20]

Из-за серьезных последствий диагностики целиакии профессиональные руководства рекомендуют, чтобы после положительного анализа крови следовали эндоскопия / гастроскопия и биопсия. Отрицательный серологический тест может сопровождаться рекомендацией к эндоскопии и биопсии двенадцатиперстной кишки, если клиническое подозрение остается высоким из-за «ложноотрицательного» результата 1 из 100. Таким образом, биопсия ткани по-прежнему считается золотым стандартом в диагностике целиакии.^[12] ^[20] ^[61]

Исторически измеряли еще три антитела: антитела против ретикулина (ARA), антитела против глиадина (AGA) и антитела против эндомизия (EMA). ^[62] Тестирование ARA, однако, недостаточно точно для повседневной диагностики. ^[63] Серологические тесты у детей младшего возраста могут быть ненадежными, так как антиглиадиновые тесты у детей до пяти лет работают несколько лучше, чем другие тесты. ^[62] Серологические тесты основаны на непрямой иммунофлуоресценции (ретикулин, глиадин и эндомизий) или

PPT — Целиакия или презентация PowerPoint, скачать бесплатно

Целиакия или спру Автор CloMudrik

болезнь — литник • литник; Нетропический спру; Непереносимость глютена; Энтеропатия, чувствительная к глютену • Целиакия — это заболевание, при котором повреждается слизистая оболочка тонкой кишки и мешает ей поглощать части пищи, которые важны для поддержания здоровья. ячмень, рожь и, возможно, овес.

Причины, заболеваемость и факторы риска • Точная причина целиакии неизвестна. • В слизистой оболочке кишечника есть участки, называемые ворсинками, которые помогают усваивать питательные вещества. Когда люди с глютеновой болезнью едят продукты или используют продукты, содержащие глютен, их иммунная система реагирует, повреждая эти ворсинки. • Это повреждение влияет на способность правильно усваивать питательные вещества. Человек страдает от недоедания, независимо от того, сколько еды он ест. • Заболевание может развиться в любой момент жизни, от младенчества до позднего взросления.• Люди, у которых есть родственники с целиакией, подвергаются большему риску развития этой болезни. Заболевание чаще всего встречается у кавказцев и лиц европейского происхождения. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

У людей с глютеновой болезнью больше шансов иметь: • Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и синдром Шегрена • Болезнь Аддисона • Синдром Дауна • Рак кишечника • Лимфома кишечника • Непереносимость лактозы • Заболевание щитовидной железы • Сахарный диабет 1 типа

Симптомы (симптомы могут отличаться от человека к человеку.Это одна из причин, по которой диагноз не всегда ставится сразу!) Желудочно-кишечные симптомы: • Боль в животе, вздутие живота, газы или несварение желудка • Запор • Снижение аппетита (также может быть повышенным или неизменным) • Диарея, постоянная или нет и др. • Непереносимость лактозы (часто возникает при постановке диагноза, обычно проходит после лечения) • Тошнота и рвота • Плавучий стул с неприятным запахом, кровянистый или «жирный» • Необъяснимая потеря веса (хотя люди могут иметь избыточный вес или нормальный вес)

Поскольку кишечник не усваивает многие важные витамины, минералы и другие части пищи, со временем могут появиться следующие симптомы: • Легко появляются синяки • Депрессия или беспокойство • Усталость • Задержка роста у детей • Выпадение волос • Кожный зуд (герпетиформный дерматит) • Отсутствие менструации • Язвы во рту • Мышечные судороги и боли в суставах • Носовое кровотечение • Судороги • Покалывание или онемение в руках или ногах • Короткое замыкание без объяснения причин рост

У детей с глютеновой болезнью могут быть: • Дефекты зубной эмали и изменение цвета зубов • Задержка полового созревания • Диарея, запор, жирный или зловонный стул, тошнота или рвота • Раздражающее и суетливое поведение • Плохая прибавка в весе • Замедленный рост и рост ниже нормального для их возраста

Признаки и тесты • Альбумин (может быть низким) • Щелочная фосфатаза (высокий уровень может быть признаком потери костной массы) • Нарушения фактора свертывания крови • Холестерин (может быть низким) • Общий анализ крови (CBC-тест на анемию) • Ферменты печени (трансаминазы) • Протромбиновое время

Лечение • Безглютеновая диета! • Ищите группы поддержки! • Много информации в Интернете!

Осложнения Задержка постановки диагноза или несоблюдение диеты подвергает вас риску связанных состояний, таких как: • Аутоиммунные расстройства • Заболевания костей (остеопороз, кифосколиоз, переломы) • Определенные типы рака кишечника • Низкий показатель крови (анемия) • Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия) • Бесплодие или повторный выкидыш • Заболевание печени

Профилактика • Поскольку точная причина неизвестна, нет известного способа предотвратить развитие целиакии • Однако следует помнить о факторах риска (например, наличие члена семьи с заболеванием) может увеличить ваши шансы на раннюю диагностику, лечение и долгую здоровую жизнь.

Разрешенные продукты • Амарант • Стрела • Гречка • Маниока • Кукуруза • Лен • Индийская рисовая трава • Слезы Иова • бобовые • Просо • Орехи • Картофель • Квиноа • Рис • Саго • Семена • Сорго • Соя • Тапиока • Дикий рис • Юкка • Продукты, которых следует избегать • Пшеница • einkorn, • emmer, • полба, • камут • пшеничный крахмал, • пшеничные отруби, • зародыши пшеницы, • колотая пшеница, • гидролизованный белок пшеницы • ячмень • рожь • тритикале (крест между пшеницей и ржи) • Другие продукты из пшеницы • Бромированная мука • Мука твердых сортов • Обогащенная мука • Фарина • Грэм-мука • Фосфатная мука • Простая мука • Самоподнимающаяся мука • Манная крупа • Белая мука • Обработанные продукты, которые могут содержать пшеницу, ячмень или Рожь * • Бульонные кубики • Коричневый рис • Сироп • Конфеты • Чипсы / картофельные чипсы • Мясное ассорти, хот-доги, салями, колбасы • вафли • Картофель фри • Подливка • имитация рыбы • маца • рисовые смеси • чипсы из тортильи с соусами • самостоятельно полировка индейки • супы • соевый соус • овощи в соусе • * Большинство из них продукты можно найти без глютена.В случае сомнений проконсультируйтесь с производителем продуктов питания.

Прочие продукты из пшеницы • Бромированная мука • Мука твердых сортов • Обогащенная мука • Фарина • Мука грубого помола • Фосфатная мука • Простая мука • Самоподнимающаяся мука • Манная крупа • Белая мука • Обработанные продукты, которые могут содержать пшеницу, ячмень или Рожь * • Бульонные кубики • Коричневый рис • Сироп • Конфеты • Чипсы / картофельные чипсы • Мясное ассорти, хот-доги, салями, колбасы • вафли • Картофель фри • Соус • имитация рыбы • маца • рисовые смеси • чипсы из тортильи с соусами • самообслуживание полировка индейки • супы • соевый соус • овощи в соусе

Следует запомнить: • Люди с глютеновой болезнью не переносят глютен, белок, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене.• При отсутствии лечения глютеновая болезнь повреждает тонкий кишечник и препятствует усвоению питательных веществ. • Без лечения у людей с целиакией могут развиться такие осложнения, как остеопороз, анемия и рак.

Целиакия › Болезни › ДокторПитер.ру

Признаки

Описание

Диагностика

Лечение

Образ жизни

FAQ: — Куда можно обратиться в СПб больному с целиакией?

FAQ: — Есть ли в СПб магазины для больных целиакией?

FAQ: — Есть ли детские учреждения для детей с целиакией?

ГЛАВА 69. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

симптомы, диагностика и лечение (диета, медикаменты)

Симптомы

Желудочно-кишечные проявления

Внекишечные проявления

Причины

Диагностика

Установление диагноза

Установление причин

Лечение

Диета

Медикаменты

Лекарство от целиакии проходит испытания

Возможные последствия и прогноз для жизни

Профилактика

Заболевание Спру

Болезнь СПРУ

Причины синдрома мальабсорбции — Здоровье человека, симптомы и лечение заболеваний

глютеновая болезнь | Определение, причины, симптомы и лечение

Проявление целиакии

Причины целиакии

Диагностика целиакии

Ведение целиакии

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

Выявление целиакии у ваших пациентов

Распространенность

Патогенез

Клиническая картина

Младенчество

Детство

Молодые люди

Взрослые

Взаимосвязь клинических проявлений, патофизиологии и лабораторных данных при мальабсорбционных процессах

Корреляция клинических проявлений, патофизиологии и лабораторных данных при мальабсорбционных процессах

Целиакия — причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Причины

Симптомы и осложнения

Как сделать диагностику

Лечение и профилактика

coeliac_disease

Рекомендуемые дополнительные знания

Признаки и симптомы

Желудочно-кишечный

Связанные с мальабсорбцией

Разное

Роль других зерен

Диагностика

Анализы крови

Тест на антитела

Генетическое типирование HLA

Эндоскопия

Патология

Другие диагностические тесты

Патофизиология

Генетика

Проламины

Тканевая трансглутаминаза

Атрофия и мальабсорбция ворсинок

Модификаторы риска

Лечение

Диета

Рефрактерная болезнь

Экспериментальные процедуры

Обследование и выявление случаев

Эпидемиология

Социальные и религиозные вопросы

Римско-католическая позиция

Целлюлоза и Песах

История

Целиакия — Инфогалактика: ядро ​​планетарных знаний

ГЛАВА 69. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Целиакия — Инфогалактика: ядро планетарных знаний