Техника интубации: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Endotracheal Intubation of Rabbits Using a Polypropylene Guide Catheter

Здесь мы предоставляем подробное описание Кролик интубации технику, которая может быть легко освоен в любых клинических условиях. Этот метод похож на ранее опубликованные прямой визуализации техники10,15,20,25 с некоторых дополнительных улучшений, включая использование эндотрахеальной трубки 3,5 мм uncuffed и 5 французский мочевой катетер, как наши выбрали руководства, которые вырезать и отмеченные перманентный маркер в конце разреза. Кролик трахеи легко подвержены травмам и таким образом uncuffed эндотрахеальные трубки обычно рекомендуется использовать при интубирование кроликов для предотвращения повреждения слизистой оболочки трахеи от давления манжеты. 26 5 французский мочевой катетер мы выбрали как руководство является достаточно небольшим, чтобы легко пройти через Голосовые складки не препятствует мнению во время прямой визуализации гортани. Хотя и невелик этот катетер является достаточно жесткой, чтобы оставаться на месте, как руководство для эндотрахеальной трубки. Чтобы помочь уменьшить травму при достижении бифуркации округляется дистального наконечника катетера. Проксимальный конец катетера разрезается таким образом, чтобы катетер на реальные длины (не слишком долго) и удалить конец, который расширяет для вложения в шприц. Вырезать конце помечен как визуальный индикатор не вставить этот конец в трахею, которая может привести к повреждению слизистой оболочки трахеи с постоянным маркером.

Основным ограничением этой методики является, что, потому что он требует использования Ларингоскоп лезвие, не возможно для очень молодых кроликов или очень маленьких пород из-за меньшего размера рот. Кроме того некоторые объекты могут не иметь такого размера Ларингоскоп лезвие легко доступны. В заведении автора этот метод используется для Новой Зеландии белый (≥6 недель) и взрослых кроликов, голландский опоясанный, но мы не пытались этот метод в молодых животных или мелких пород. В ситуациях, где маленький кролик пациента, или если Ларингоскоп с лезвием небольшой Миллер недоступен, альтернативным вариантом является использование портативных отоскоп, вместо того, чтобы Ларингоскоп. 15,20 с помощью отоскоп с зеркало #5 уха, визуализируется гортани, руководство катетер находится прямой визуализации и зеркало удаляется перед после те же шаги, описанные выше.

Важно использовать большую осторожность, когда руководство катетер помещается во избежание нанесения травмы или бронхоспазма, как к концу катетера проходит в трахею и затрагивает бифуркации трахеи. Риск развития этих осложнений можно уменьшить или избежать кормления катетер с очень мягкими движениями, останавливается, как только есть сопротивление, и избегая движения головы и шеи, когда катетер на месте. Кроме того при продвижении эндотрахеальную трубку через катетер, существует потенциал для катетер поймать на разъеме эндотрахеальной трубки. Таким образом важно, чтобы убедиться, что катетер слайды через разъем без перехвата; Кроме того, соединитель могут быть удалены и заменены при обеспечении эндотрахеальной трубки или прикрепление к анестезии цепи.

С любым методом интубации существует потенциал для осложнения и побочные эффекты. С помощью метода прямой визуализации с ларингоскопа, неправильной вставки Ларингоскоп лезвия или агрессивным размещение эндотрахеальной трубки может привести в гортани, язык, или зуб травмы. Правильное позиционирование животного является первым важным шагом к минимуму травмы во время визуализации гортани. Позвоночник должна быть прямой, с головой в прямой увязке с позвоночника; Если животное не является прямой, или если шея закручивается вправо или влево, это затруднит визуализации гортани и может привести к чрезмерным травмы с лезвием Ларингоскоп. Другой критический ключом к успеху при использовании этой методики является следовать за крышу полости рта к гортани, и после мягкого неба визуализируется, сдвигать лезвие в надлежащее положение, сгибая на запястье. Это держит голову на месте, при перемещении кончик лезвия в положение оптимального просмотра голосовых связок, которые расположены довольно вентральной кролик20,24.

Поскольку прямая визуализация гортани может быть сложно, если не соблюдаются точные методы, которые мы наметим выше, использование альтернативных интубации стратегий, которые не требуют визуализации гортани может быть привлекательным. Например метод слепой является одним возможным вариантом, который не требует использования Ларингоскоп16,,1718,19,20. Однако использование этой техники опирается на способность обнаруживать потока воздуха через эндотрахеальную трубку с целью прямого размещения трубки, и если животное дышит очень неглубоко или арестованных, использование этого метода не является надежным. Надъязычные устройства могут также рассматриваться, поскольку размещение этих устройств не требуется визуализация гортани, и они, как правило, очень легко поставить. Эти устройства не ввести непосредственно трахеи, однако и таким образом существует потенциал из-за отсутствия прямого потока сократимость, невозможности проветрить если развивается ларингоспазм, отсутствие печати достаточно жесткой для вентиляции во время открытой груди процедуры или чрезвычайной ситуации реанимации и развитие желудка вздутие3,4,8. Новые устройства, специально предназначенные для кроликов может предложить перспективные альтернативу, но необходимы дополнительные исследования для оценки этих устройств, и по-прежнему остаются опасения относительно отсутствия вступления в трахею. Желудка вздутие также могут быть потенциальные осложнения в интубированных животного, если эндотрахеальной трубки случайно помещены в пищевод; Однако использование прямой визуализации техники минимизирует риск этого осложнения, проверяя правильное размещение руководство катетера в гортань.

Травма слизистой оболочки трахеи или arytenoid является еще одной потенциальной проблемой при вставке эндотрахеальную трубку, особенно при использовании надувной манжетой трубы26,27,28. Трахеи у кроликов может быть легко ранены, которая может привести к осложнениям, например подкожной эмфиземы легких, пневмоторакс и даже смерть10,27,,2829. При выполнении технику, которую мы опишем здесь, ухода должны быть приняты для предотвращения повреждений трахеи использования uncuffed эндотрахеальных трубок, гарантируя округлые кончик катетера руководство вставляется в трахею и не заставляя руководство катетер в глотки. Кроме того выбор подходящего размера эндотрахеальной трубки имеет решающее значение. Размер эндотрахеальной трубки следует рассматривать с размером животного, а также по сравнению с открытия гортани впускного, так как он меньше в диаметре трахеи. Эндотрахеальную трубку слишком большой диаметр может привести к травме arytenoid слизистую оболочку или хряща. С другой стороны использование меньших эндотрахеальной трубки приводит к увеличению сократимость сопротивления и увеличивает шансы препятствие из-за слизи или излом. По этой причине мониторинг дыхания является очень важным в интубированных кроликов. В дополнение к пульсоксиметрии измерение расхода воздуха должно быть monitored с capnography; Если Капнограф недоступен, сократимость мониторы являются альтернативой, которая может использоваться для обнаружения потока воздуха (но не обеспечивают измерения выдыхаемого диоксида углерода). Кроме того предоставление вспомогательной вентиляции легких может быть ценным, особенно в тех случаях, когда меньший диаметр трубы используются в24,30.

Помимо уже упомянутых преимуществ использования этого метода другим основным преимуществом этого метода является, что она может быть выполнена одним человеком без необходимости для помощника, который может быть важным в занят клинических условиях. В этой ситуации важно собрать все необходимые материалы и их легко добраться во время процесса интубации, особенно когда руководство катетер на месте и следует избегать движения головы.

Техника, которую мы опишем здесь используется ветеринарной и научных сотрудников в нашем заведении для всех кролик интубации, который составляет около 200-400 интубации в год. Это очень легко преподавал в типичный кролик анестезии тренировки, который занимает приблизительно 30 минут. Мы нашли, что это сравнительно легко учиться, с студентов, которые изучают его в течение первых 3 попытки и общем состоянии повторить процесс успешно в следующую дополнительную попытку. Для будущего изучения было бы полезно сравнить время знание и способность поддерживать знания со временем для этого метода по сравнению с другими методами интубации. Хотя это была изучена для вариаций слепые методы16, всеобъемлющую оценку кривой обучения для широкого спектра техники интубации еще не выполнена. Другим потенциальным будущее направление исследования могут включать сравнение прямой эндотрахеальной интубации для более новых приборов вегетационных надъязычные дыхательных путей, особенно о функции во время вентиляции с положительным давлением.

В заключение техника для интубации кроликов, которую мы опишем здесь неинвазивная, надежный, не требует использования специального оборудования, легко освоить и могут быть выполнены одним человеком без необходимости для помощника. Все методы доступа сократимость представляют определенный уровень риска, но методом прямой визуализации и следуя шаги, которые мы описали выше, чтобы свести к минимуму осложнения, риски далеко перевешивают преимущества наличия адекватного дыхательных путей во время анестезии.

ФИБРООПТИЧЕСКАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ | Миронов

1. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. В кн.: Заболотских И.Б., Шифман Е.М. (ред.) Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 194–213.

3. Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. 183 с.

4. Jungbauer A., Schumann M., Brunkhorst V., et al. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br. J. Anaesth. 2009; 102(4): 546–550. PMID: 19233881. DOI: 10.1093/bja/aep013.

5. Бобырь А.Л., Босенко В.И., Бойчук С.И. и др. Место и роль ларингеальной маски в современной анестезиологии. Досягнення биологii медицини. 2012; (1): 29–31.

6. Cheney F.W., Posner K.L., Lee L.A., et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2006; 105(6): 1081–1086. PMID: 17122570.

7. Metzner J., Posner K.L., Lam M.S., Domino K.B. Closed claims’ analysis. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2011; 25(2): 263–276. PMID: 21550550. DOI: 10.1016/j.bpa.2011.02.007.

8. Буров Н.Е., Волков О.И. Тактика и техника врача-анестезиолога при трудной интубации. Клин анестезиол. и реаниматол. 2004; 1(2): 68–74.

9. Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей. Клин анетезиол. и реаниматол. 2005; 2(3): 2–12.

10. Лато И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи: пер. с англ. М. Медицина, 1989: 169–222.

11. Молчанов И.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога: пособие для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. 128 с.

12. Молчанов И.В., Буров Н.Е., Пулина Н.Н., Черкавский О.Н. Алгоритм действия врача при трудной интубации. Клиническая практика. 2012; (2): 51–57.

13. Оболенцев Н.И., Шевченко Б.В. Профилактика осложнений связанных с интубацией. В кн.: Зайцев А.Е., Никонов В.В. (ред.) Неотложная медицинская помощь: сб. статей Харьковской город. клин. больницы скорой неотложной медицинской помощи. Вып. 7. Харків: Основа, 2004: 210–212.

14. Первак А.В., Дыбов В.В. Тактика анестезиолога при прогнозируемой трудной интубации с описанием клинического случая [Электронный ресурс]. URL: http://www.it-medical.ru/index.php?option=com_mtree&task=viewlink&link_id=33&Itemid=33

15. Губанов Д.С., Коваленко В.Л., Супрун Г.А. Эндоскопическая и анестезиологическая тактика при трудной интубации трахеи. Український журнал малоiнвазивної та ендоскопiчної хiрургiї. 2011; 15 (2: Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія: матеріали IV симп.): 39.

16. Jepsen C.H., Gätke M.R., Thøgersen B., et al. Tracheal intubation with a flexible fibreoptic scope or the McGrath videolaryngoscope in simulated difficult airway scenarios: a randomised controlled manikin study. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31(3): 131–136. PMID: 24145800. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32836590a7.

17. Jepsen C.H., Gätke M.R., Rosenstock C.V. Reply to: performance of videolaryngoscope and flexible fibreoptic endoscope in simulating difficult airways. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32(3): 208–209. PMID: 24739518. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000087.

18. Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Макаркина Е.В., Щуковский В.В. Особенности интубации трахеи у больных с патологией шейного отдела позвоночника. Фундаментальные исследования. 2012. (4–2): 367–370.

19. Любченко А.В., Фесенко У.А. Трудная интубация трахеи при артропластике височно-нижнечелюстного сустава у детей. Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. 2011; 12(2): 64–71.

20. Гурьянов А.В., Чурадзе Б.Т., Ялич А.Ю. Трудная интубация трахеи: сравнительная оценка значимости прогностических критериев при использовании ларингоскопов MАCINTOSH и TRUVIEW. Анестезиология и реаниматология. 2010; (3): 42–44.

21. Волков О.В. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи. Тихоокеанский медицинский журнал. 2004; (1): 80–85.

22. Chan J.K., Ng I., Ang J.P., et al. Randomised controlled trial comparing the Ambu® aScope™2 with a conventional fibreoptic bronchoscope in orotracheal intubation of anaesthetised adult patients. Anaesth. Intensive Care. 2015; 43(4): 479–484. PMID: 26099760.

23. Столяренко П.Ю., Насырова Е.В. Фиброоптическая назотрахеальная интубация трахеи в сознании при сложных ситуациях в челюстно-лицевой хирургии. Стоматолог-практик. 2015; (7): 42–49.

24. Piepho T., Thierbach A., Werner C. Nasotracheal intubation: look before you leap // Br. J. Anaesth. 2005; 94(6): 859–860. PMID: 15833776. DOI: 10.1093/bja/aei146.

25. Янссенс М., Хартстейн Г. Тактика при трудной интубации. Анестезиология и реаниматология. 2003; (2): 62–67.

26. Cook T.M., MacDougall-Davis S.R. Complications and failure of airway management. Br. J. Anaesth. 2012; 109 (Suppl. 1): i68–i85. PMID: 23242753. DOI: 10.1093/bja/aes393.

27. Chiron B., Mas C., Ferrandière M., et al. Standard preoxygenation vs two techniques in children. Paediatr. Anaesth. 2007; 17(10): 963–967.

28. Nakazawa K., Tanaka N., Ishikawa S., et al. Using the intubating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach) for blind endotracheal intubation in patients undergoing cervical spine operation. Anesth. Analg. 1999; 89: 1319–1321. PMID: 10553860.

29. Horton C.L., Brown C.A., Raja A.S. Trauma Airway Management. J. Emerg. Med. 2014; 46(6): 814–820. PMID: 24582643. DOI: 10.1016/j.jemermed.2013.11.085.

30. McCahon R.A., Whynes D.K. Cost comparison of reusable and single-use fibrescopes in a large English teaching hospital. Anaesthesia. 2015; 70(6): 699–706. PMID: 25644476. DOI: 10.1111/anae.13011.

31. Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи. Анестезиология и реаниматология. 1984; (2): 54–56.

32. Дроздовский В.Я., Бродский А.Р., Петерс В.В., Максимов И.Н. Назо­трахеальная интубация с помощью фиброскопов. Анестезиология и реаниматология. 1989; (1): 45–47.

33. Apfelbaum J.L., Hagberg C.A., Caplan R.A., et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013; 118(2): 251–270. PMID: 23364566. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2.

34. Asai T., Eguchi Y., Murao K., et al. Intubating laryngeal mask for fibreoptic intubation–particularly useful during neck stabilization. Can. J. Anaesth. 2000; 47(9): 843–848. PMID: 10989852. DOI: 10.1007/BF03019662.

35. Bhatnagar S., Mishra S., Jha R.R., et al. The LMA Fastrach facilitates fibreoptic intubation in oral cancer patients. Can. J. Anaesth. 2005; 52(6): 641–645. PMID: 15983153.

36. Frappier J., Guenoun T., Journois D., et al. Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. Anesth. Analg. 2003; 96(5): 1510–1515. PMID: 12707159.

37. Parnell J.D., Mills J. Awake intubation using fast-track laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscopy: A case report. AANA J. 2006; 74: 429–431. PMID: 17236388.

38. Shung J., Avidan M.S., Ing R., et al. Awake intubation of the difficult airway with the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1998; 53(7): 645–649. PMID: 9771172.

39. Hamaekers A.E., Henderson J.J. Equipment and strategies for emergency tracheal access in the adult patient. Anaesthesia. 2011; 66 (Suppl. 2): 65–80. PMID: 22074081. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06936.x.

40. Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В., Лопата В.Н. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и пострадавшим в специализированном стационаре. Анестезиология и реаниматология. 2005; (4): 67–70.

41. Тимербаев В.Х., Валетова В.В. Анестезиологическое обеспечение экстренных оперативных вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2007; (4): 18–23.

42. Неговский А.А., Шпажникова Т.И., Знаменский А.А., Замятин М.М. Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе. Общая анестезиология. 2008; (6): 65–68.

43. Dimitriou V.K., Zogogiannis I.D., Liotiri D.G. Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53(7): 964–967. PMID: 19496763. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02012.x.

44. Gupta B., Kohli S., Farooque K., et al. Topical airway anesthesia for awake fiberoptic intubation: Comparison between airway nerve blocks and nebulized lignocaine by ultrasonic nebulizer. Saudi J. Anaesth. 2014; 8(Suppl.1): S15–19. PMID: 25538514. DOI: 10.4103/1658-354X.144056.

45. Pang L., Feng Y.H., Ma H.C., Dong S. Fiberoptic bronchoscopy-assisted endotracheal intubation in a patient with a large tracheal tumor. Int. Surg. 2015; 100(4): 589–592. PMID: 25875537. DOI: 10.9738/INTSURG-D-14-00020.1.

В Хирургическом клубе ВолгГМУ разобрали технику СЛР и интубации трахеи

Мастер-классы на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии вышли на финишную прямую. Одним из заключительных стало занятие по технике сердечно-легочной реанимации и интубации трахеи, которое провели Алексей Машлыкин и Динислам Исаев.

Предыдущие мастер-классы имели исключительно хирургическую тематику, а навыки, полученные на этом, важны для врача любой специальности. Несмотря на то, что технику выполнения СЛР повторяют на всех курсах медицинского университета, каждый раз можно вынести для себя новые подробности, а опыт и тренировка никогда не лишние. Теоретическая подготовка по СЛР и умение применить её на практике – знания из разряда тех, которыми должен владеть каждый медик: «Такой, казалось бы, базовый навык, но состоит он из множества деталей, которые не сразу заметны. Каждый может столкнуться с этим в своей жизни, и хорошо, если это случится в условиях стационара. Но жизнь порою непредсказуема», — делится Алексей Машлыкин.

Техника выполнения СЛР содержит несколько обязательных для выполнения шагов. Сперва оказывающий помощь должен убедиться в отсутствии опасности для себя и пострадавшего и попытаться установить с ним контакт. При отсутствии дыхания и пульсации магистральных сосудов необходимо вызвать скорую помощь, после чего можно приступать к реанимационным действиям. Для начала освобождают грудную клетку от одежды, выполняют 30 компрессий. Чтобы провести искусственную вентиляцию легких, запрокидывают голову пострадавшего для восстановления проходимости дыхательных путей (ладонь одной руки положить на лоб, двумя пальцами другой руки подхватить нижнюю челюсть) и делают два выдоха «рот в рот», зажав нос пострадавшему. Потом опять делают 30 компрессий. Выполнять комплекс стоит до приезда бригады скорой помощи.

После теоретической части каждому пришедшему удалось попрактиковаться на манекенах, предоставленных кафедрой. Манекен для тренировки СЛР подключили к специальному прибору, который звуковыми сигналами и меняющимися цветами на дисплее помогал ребятам регулировать силу и частоту компрессий, показывал, достаточно ли запрокинута голова у «пострадавшего».

Вторым этапом мастер-класса стал разбор техники интубации трахеи: «Это необходимо для того, чтобы помимо оперативных вмешательств, члены клуба могли оказывать врачебную помощь как при реанимационных мероприятиях, так и плановых, перед самой операцией. Как по мне, навык является одним из базовых для любого специалиста», — объяснил Динислам Исаев.

Тьютор рассказал и продемонстрировал технику интубации с помощью ларингоскопа. Можно выделить несколько ключевых моментов: запрокидывание головы пострадавшего, введение клинка в правую часть рта, стараясь не повредить зубы. Клинок вводится осторожно до появления в поле зрения надгортанника, который приподнимают вверх, после чего становится видимой голосовая щель. Именно в неё, следуя желобку клинка, вводится эндотрахеальная трубка со сдутой манжеткой. После прохождении трубки через щель, ассистент должен раздуть манжетку с помощью шприца. Далее следует подсоединить трубку к мешку Амбу и сделать однократное нажатие. Если трубка расположена правильно в трахее, при вдувании воздуха будет отчётливо видна экскурсия грудной клетки. Если же в зоне желудка выслушиваются связанные с дыханием шумы, это означает, что трубка зашла в пищевод и при интубации допустили ошибку. «Я впервые пробовала делать интубацию, было немного волнительно, но Динислам все очень доходчиво объяснил и показал каждому желающему. Правда, со второго раза, но у меня все получилось. Спасибо!» — поделилась впечатлениями Ангелина Ерохина (4 курс, 14 группа, лечебный ф-т).

Навыки, показанные и отработанные на мастер-классе, будут полезны студентам не только в жизни. Как минимум, они пригодятся на первичной аккредитации и предстоящей олимпиаде: конкурс по СЛР и интубации трахеи входит в список обязательных для всех членов Хирургического клуба. Старт олимпиады уже 10 ноября, пожелаем всем участникам удачи!

Екатерина Игнатова
фото автора


Материал опубликован студенческим пресс-центром.

Видеоларингоскоп для интубации трахеи Airtraq

Интубационный ларингоскоп для простой, эффективной и доступной видеоларингоскопии Airtraq

состоит из двух взаимодополняющих устройств для успешной интубации трахеи


  

Видеоларингоскоп Airtraq Avant

для многократного применения

Wi-Fi камера (A-390)

для видеоларингоскопов Airtraq

Видеоларингоскоп Airtraq SP

для однократного применения

«Открой и интубируй»

  • Видеоларингоскоп для частого использования
  • Состоит из оптической части многоразового применения и сменных одноразовых клинков повышенной кривизны. 
  • Минимальные расходы на одну интубацию
  • Wi-Fi камера предназначена для работы

    с многоразовым и одноразовым видеоларингоскопами Airtraq 
  • Идеально подходит

    для использования

    в экстренной (выездной)

    и амбулаторной практике
  • Однокомпонентное устройство

    всегда готово к применению

Видеоларингоскоп Airtraq упрощает интубацию трахеи

  • Специальный канал видеоларигоскопа Airtraq упрощает проведение эндотрахеальной трубки и сокращает время интубации трахеи.
  • Нет необходимости использовать стилет, что позволяет избежать травматизации при интубации трахеи.

    Исключаются затраты на приобретение стилета.
  • Форма клинка, изогнутого под 90˚, минимизирует переразгибание головы пациента при интубации трахеи,

    и позволяет выполнять интубацию с меньшими усилиями.
  • Меньшая гемодинамическая реакция.
  • Возможность выполнять интубацию в любом положении, в том числе лицом к лицу и др.
  • Высокая частота успеха интубаций при трудных дыхательных путях.
  • Легче научиться видеоларингоскопии по сравнению с другими устройствами.

Подключаемая к клинку Airtraq Wi-Fi (A-390) камера позволяет наблюдать на экране голосовую щель, и передавать изображение в реальном времени на смартфон, планшет, ноутбук, управляемые операционными системами: iOS, Android, Mac, Windows.

Специальный адаптер (A-307) позволяет присоединять к Airtraq смартфоны разных фирм-производителей. При помощи установленного на смартфон специального программного обеспечения можно проводить фото- и видеофиксацию интубации трахеи.

Техника интубации трахеи с помощью видеоларингоскопа Airtraq

  • Провести клинок по средней линии к корню языка
  • Визуализировать центр голосовой щели
  • Провести ЭТТ

    в голосовую щель
  • Отвести ЭТТ в сторону.

    По средней линии извлечь клинок Airtraq

Видеоларингоскоп Airtraq облегчает рутинную интубацию трахеи,

но особенно эффективен в случаях:

  • Неподвижного шейного отдела позвоночника
  • Интубации тучных пациентов
  • Интубации трахеи в сознании
  • В комбинации с фиброскопом
  • Интубации лицом к лицу пациента, и сбоку

    от головы пациента
  • Интубации трахеи у пациентов с нарушенным

    зубным рядом

Видеоларингоскоп для интубации трахеи Airtraq SP – изделие однократного применения, готовое к использованию. Содержит оптическую, электронную системы и систему, предотвращающую образование запотевания. Окуляр ларингоскопа позволяет невооруженным глазом идентифицировать структуры гортаноглотки, а также осуществлять визуальный контроль интубации.

При необходимости вместо окуляра на видеоларингоскоп можно установить Wi-Fi камеру, эндокамеру, или адаптер для смартфона.
Взрослый стандартный

(A-011) голубой

ЭТТ 7.0 — 8.5 мм

Открытие рта 16 мм

Взрослый малый

(A-021) зеленый

ЭТТ 6.0 — 7.5 мм

Открытие рта 15 мм

Для двухпросветных ЭТТ

(A-071) желтый

ЭТТ 28 — 41 Fr

Открытие рта 18 мм

Для назальной

интубации

(A-061) оранжевый

Открытие рта 15 мм

Педиатрический

(A-031) пурпурный 

ЭТТ 4.0 — 5.5 мм

Открытие рта 12 мм

Для новорожденных

(A-041) серый

ЭТТ 2.5 -3.5 мм

Открытие рта 11 мм

Видеоларингоскоп для интубации трахеи Airtraq Avant — изделие многократного применения. Состоит из оптической части многократного применения Airtraq Avant Optics и сменных одноразового применения клинков Airtraq Avant Blade.

Airtraq Avant Optics состоит из оптической, электронной систем и системы, предотвращающей образование запотевания. Дистальная оптическая часть Airtraq Avant Optics имеет шарнирные соединения, что упрощает ее установку в клинок. Airtraq Avant Optics используется только совместно с одноразовыми клинками Airtraq Avant Blade стандартного и малого размеров.

Ларингоскоп интубационный Airtraq Avant может работать обособленно от источников электропитания, независимо от наличия или отсутствия освещения, это делает возможным его использование при транспортировке больных, для оказания помощи в местах, не приспособленных для процедуры интубирования пациентов. При необходимости вместо окуляра на видеоларингоскоп можно установить Wi-Fi камеру, эндокамеру, или адаптер для смартфона. Многократность использования обеспечивается наличием литий-полимерного аккумулятора и зарядной док-станции. Последняя предназначена не только для зарядки, но и хранения оптической части ларингоскопа и беспроводной Wi-Fi камеры.

Ларингоскоп интубационный Airtraq Avant Optics

оптическая часть

многократного применения

(A-501)

Клинки однократного применения

Airtraq Avant Blade

 

Ларингоскоп

интубационный Airtraq Avant

общий вид:

Airtraq Avant Optics (A-501),

Wi-Fi камера (А-390),

Док-станция (A-590)

Клинок однократного применения для взрослых стандартный

Airtraq Avant Regular (A-511)

ЭТТ 7.0 — 8.5 мм

Открытие рта 17 мм

Клинок однократного применения для взрослых малый

Airtraq Avant Small (A-521)

ЭТТ 6.0 — 7.5 мм

Открытие рта 17 мм

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

25262728293031

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Методика двухкомпонентной бронхоскопии под наркозом с мышечной релаксаций и ИВЛ у детей младенческого и раннего детского возраста

Методика двухкомпонентной бронхоскопии под наркозом с мышечной релаксаций и ИВЛ у детей младенческого и раннего детского возраста.

(разработана совместно отделением эндоскопии, анестезиологии и ЛОР-отделением)

Бронхоскопия занимает одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания у детей. Во многих случаях бронхоскопия имеет решающее значение как для определения активности и протяженности патологического процесса, взятия материала для биопсии, так и для постановки диагноза. Часто бронхоскопия является единственной манипуляцией, спасающей жизнь, если необходимо удалить инородное тело нижних дыхательных путей.

В единичных отечественных и зарубежных клинических и экспериментальных работах, посвященных бронхоскопическим исследованиям у детей, показания к бронхоскопии противоречивы, неоднозначны, но хочется отметить, что абсолютных противопоказаний к бронхоскопии нет. R. E. Wood отметил, что «единственным абсолютным противопоказанием к бронхоскопии является отсутствие рациональных показаний».

В зависимости от используемого медицинского оборудования выделяют ригидную (РБС) и фибробронхоскопию (ФБС). Первая ригидная бронхоскопия была проведена Густавом Хиллианом в 1897 г. В начале XX в. этот метод получил широкое распространение в США и Великобритании, а затем и в других странах мира. Первую фибробронхоскопию выполнил Шигето Икеда в 1968 г.

Для проведения ригидной бронхоскопии(РБС) чаще всего используют дыхательные бронхоскопы «Karl Storz», обеспеченные устройством для ИВЛ. РБС может выполняться при сохраненном спонтанном дыхании с использованием ингаляционных анестетиков или на фоне ИВЛ. Первый тип анестезии используется достаточно часто, однако недостаточная глубина наркоза и гиповентиляция могут стать причинами возникновения ларинго- и бронхоспазмов. Для индукции и поддержания анестезии при выполнении РБС чаще всего применяют галогенсодержащие ингаляционные анестетики галотан или севофлуран, а также внутривенно (в/в) пропофол. Релаксация мышц обеспечивается сукцинилхолином. После в/в введения миорелаксантов производят интубацию трахеи бронхоскопом с последующим выполнением бронхоскопии. Тубусы ригидных бронхоскопов имеют широкий канал при небольшом внешнем диаметре, что позволяет свободно выполнять санацию бронхов даже у новорожденных (в т. ч. недоношенных) детей. Наличие дополнительного канала для ввода инструментов обеспечивает возможность проведения биопсии и хирургических эндобронхиальных вмешательств без развития альвеолярной гиповентиляции. Несмотря на обеспечение адекватной вентиляции легких во время эндоскопического исследования, РБС имеет ряд недостатков: увеличивается риск травматизации, отека голосовых связок и подсвязочного пространства ввиду возрастных анатомических особенностей дыхательных путей ребенка. Сложность доступа и осмотра голосовых связок, невозможность визуализации верхнедолевых и сегментарных бронхов — все это ограничивает использование РБС в детской практике. Для минимизации осложнений необходимо адекватно подбирать размер тубуса ригидного бронхоскопа в соответствии с возрастной группой.

Для проведения гибкой бронхоскопии (ГБ) чаще всего используют бронхоскопы фирм «Olympus», «Fujinon» и «Karl Storz». Приборы нового поколения, созданные на основе передовых эндоскопических технологий, позволяют получать высококачественные изображения, расширяющие возможности диагностики, лечения; отличаются эргономичностью, удобством введения и надежностью. Фибробронхоскопия может выполняться под местной анестезией у детей старшей возрастной группы, эмоционально устойчивых и контактных с врачом. При этом для снятия вагусного влияния за 30 мин до начала исследования больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Анестезию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, гортани и нижнего носового хода выполняют распылением 10% раствора лидокаина. Анестезию голосовых складок осуществляют под визуальным контролем через катетер, введенный через биопсийный канал бронхоскопа. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят 2% раствором лидокаина. У остальных пациентов исследование проводится под общей анестезией. Представленные в литературе данные проведения ГБ детям под наркозом не отражают методики проведения исследования с необходимостью протезирования дыхательной фукции с помощью ИВЛ в случае необходимости применения сукцинилхолина, а описывают проведение бронхоскопии на спонтанном дыхании с активной инсуфляцией увлажненного кислорода через канал гибкого бронхоскопа. В клинической практике методикой выбора при удалении инородного тела нижних дыхательных путей у детей является РБС в первую очередь из-за наличия широкого дополнительного канала, принимая во внимание недостатки РБС, по нашему убеждению, топическая диагностика и визуальная характеристика инородного тела должна проводиться гибким бронхоскопом, что делает необходимость проведения адекватной ИВЛ на всех этапах исследования особенно актуальной, о чем нас убедил клинический случай по удалению инородного тела нижних дыхательных путей у ребенка в возрасте одного года.

На наш взгляд, разработанная нами методика двухэтапной бронхоскопии, совместно с отделением анестезиологии – реанимации, позволяет проводить удаление инородного тела нижних дыхательных путей с применением ГБ для диагностики и РБС для удаления на фоне проводимой ИВЛ с применением мышечных релаксантов без развития клинически значимой гипоксемии. Компонент ГБ с проведением ИВЛ может быть использован для диагностики любых заболеваний грудной клетки или легких, в которые напрямую или косвенно вовлечено бронхиальное дерево.

Клинический случай в нашей клинике способствовал разработке методики двухэтапной бронхоскопии.

Клинический случай:

Пациентка Дарья К. 17.01.2020. рождения поступила в нашу клинику 26.01.2021, из анамнеза: около двух недель болеет пневмонией, по поводу чего получала лечение амбулаторно по месту жительства, где и выполнили R-графию ОГК, на которой выявлено инородное тело, предположительно металлического характера, предположительно в правом главном бронхе:

Пациентка поступила в отделение гнойной хирургии, в экстренном порядке взята на ригидную бронхоскопию с целью диагностики и извлечения инородного тела.

После вводной анестезии севораном на фоне введения сукцинилхолина и фентанила в возрастных дозировках при попытке интубации тубусом жёсткого бронхоскопа минимального размера, позволяющего провести инструмент для извлечения инородных тел и начала ИВЛ, произошло резкое ухудшение состояния пациентки, наросли признаки гипоксемии — тубус бронхоскопа извлечен. Состояние пациентки было стабилизировано за счет ИВЛ через лицевую маску на потоке 100% кислорода 6 л. в минуту SpO2-99%. Произведена повторная интубация ЭТТ диаметром 3,5 мм. ИВЛ не эффективна, признаки гипоксемии нарастают, выполнена экстубация. В дальнейшем до прибытия реанимационной бригады отделения ОРИТ протезирование дыхательной функции осуществлялось через лицевую маску. Исследование прекращено, пациентка переведена в отделение ОРИТ для дальнейшего лечения и обследования на самостоятельном дыхании.  Было принято совместное решение о проведении двухэтапной бронхоскопии после стабилизации состояния с использованием фиброларингоскоп (аппарат имеется в наличии в ЛОР отделении нашего учреждения) с целью выявления причины неэффективности ИВЛ через тубус бронхоскопа и эндотрахеальную трубку.

С этой целью мы использовали ларингеальную маску малого размера , Г-образный переходник с коннектером под эндоскоп и фибросинусоскоп 2,7 мм в Д без рабочего канала:

Эндоскоп под видеоконтролем на фоне проводимой многокомпонентной анестезии с ИВЛ был проведен в подсвязочное пространство трахеи где на 1.0 см. выше киля выявлена анатомическая особенность строения в виде выпячивания передней стенки трахеи диаметром до 0,8 см. смещающий анатомическую ось трахеи, куда при попытке интубации попадал тубус бронхоскопа и, в последующем, интубационная трубка :

Далее под визуальным контролем, с учетом анатомической особенности, произведена интубация трахеи тубусом регидного бронхоскопа, инородное тело визуализировано, извлечено, ТБД отмыто, санировано:

Клинические выводы:

  • Провести выездной мастер-класс по технике проведения интубации ригидным бронхоскопом у детей на территории нашего учреждения с применением манекенов;
  • Закупить сверхтонкий фибробронхоскоп с рабочим каналом и инструментами для экстракции инородных тел.
  • Обеспечить отделение анестезиологии достаточным объёмом расходных средств для этих целей (ларингеальные маски, Г-образные переходники)
  • Закупить мобильную видеосистему, позволяющую визуализировать эндоскопическую картину специалистам разного профиля, как при проведении жёстких или гибких бронхоскопий, так и других эндоскопических исследований, выполняемых в отделении эндоскопии и за его пределами.
  • Проводить экстракции инородных тел нижних дыхательных путей с применением методики двухкомпонентной бронхоскопии.
  • Предложенная методика ГБ под наркозом на фоне проводимой ИВЛ может быть использована при проведении диагностических бронхоскопий без развития гипоксемии у пациента.

Публикации в СМИ

Показание к проведению оксигенотерапии — гипоксемия, характеризующаяся снижением сатурации артериального оксигемоглобина ниже 90%, что сопровождается снижением pаО2 ниже 60 мм рт.ст.
Основные причины гипоксемии — альвеолярная гиповентиляция, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, ухудшение диффузии газов в альвеолярной мембране, венозное примешивание.

Цель оксигенотерапии — повышение pаО2. Наиболее простой способ оксигенотерапии при условии проходимости верхних дыхательных путей — повышение FiO2 с 20,9% в норме (содержание кислорода в воздухе при нормальном атмосферном давлении) до 40–100% с помощью доставки кислорода через интраназальные канюли или катетеры, лицевые маски или интубации трахеи и проведения ИВЛ.
• Интраназальные канюли или катетеры устанавливают в оба носовых хода на глубину не менее 1 см и фиксируют лейкопластырем •• Эффективность повышения FiO2 при использовании интраназальной подачи кислорода зависит от силы потока кислорода, силы вдоха и длительности выдоха пациента, частоты его дыхания •• При таком способе оксигенотерапии FiO2 повышается на 3–4% на каждый литр вдыхаемого кислорода в минуту. Однако сила потока более 8 л/мин не комфортна для больного и приводит к повреждению слизистой оболочки носоглотки.

Лицевые маски, применяемые для подачи кислорода, могут быть простыми (без клапана выдоха и резервуара) или более сложными, предусматривающими наличие резервуара, обеспечивающего частичный возврат вдыхаемой газовой смеси, что приводит к большему повышению FiO2 •• Использование простой маски даёт прирост FiO2 на 3,5–5% на каждый литр кислорода в минуту при скорости потока 6–10 л/мин •• Наличие резервуара позволяет ещё больше поднять эффективность оксигенотерапии, но чревато появлением гипероксии с её возможными токсическими проявлениями в виде образования свободных радикалов, повреждающих альвеолярный эпителий и эндотелий лёгочных капилляров. Эти повреждения становятся существенными уже через несколько часов дыхания 100% кислородом.

ИВЛ показана при неадекватной спонтанной вентиляции лёгких, т.е. при присоединении к респираторной недостаточности вентиляционной; при этом методы оксигенотерапии, основанные только на повышении FiO2, становятся недостаточными. Наиболее эффективный метод среди неаппаратных методов экспираторной ИВЛ, который может быть применён в течение первых минут на месте происшествия — метод вентиляции лёгких «рот в рот» (возможны варианты «рот в нос», «рот–маска», «рот–воздуховод», «рот в рот и нос» и др.) •• Метод «рот в рот» ••• Врач располагается справа от больного, проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть ••• Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь ••• После этого начинают вдувать воздух в рот больного. Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают.

Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Производят 18–20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании •• Метод «рот в нос» ••• Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» ••• Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыханий, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот» •• Искусственное дыхание с помощью воздуховодов. В качестве воздуховодов можно использовать обычную трубку из плотной резины или специальные воздуховоды ••• В первом случае один конец резиновой трубки вводят в носовой ход, а другую половину носа закрывают пальцем руки. Свободный конец резиновой трубки берут в рот и через него проводят периодическое вдувание воздуха ••• Воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком посередине. Он может быть различных модификаций. Воздуховод вводят больному сначала между зубами выпуклой стороной вниз, а затем поворачивают этой стороной вверх и продвигают по языку до его корня. Затем воздуховод охватывают пальцами обеих рук таким образом, чтобы первыми пальцами можно было зажать нос больного, а вторыми-третьими — придавить щиток воздуховода ко рту. Остальными пальцами обеих рук подтягивают подбородок больного вперед.

Воздух вдувают через мундштук воздуховода. Проводящему искусственное дыхание по данной методике удобнее всего находиться у изголовья больного •• Искусственное дыхание с помощью ручных аппаратов. Различают два типа ручных дыхательных аппаратов: саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи. Наиболее распространены дыхательные аппараты РДА-1, РПА-1, РПА-2, дыхательный мешок Амбу. Они позволяют проводить вентиляцию лёгких атмосферным воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом ••• При проведении процедуры на нос и рот больного плотно накладывают маску. Вдох происходит во время сжимания мешка или меха руками. При этом в лёгкие может поступить от 400 до 1500 мл воздуха. Выдох происходит в атмосферу пассивно через клапан мешка или мимо приподнятой маски. Во время выдоха мешок самостоятельно заполняется атмосферным воздухом или кислородно-воздушной смесью, а мех — при растягивании его руками ••• Следует обращать внимание на ритм дыхания. Вдох должен быть вдвое короче выдоха, чтобы не уменьшить венозный возврат и не вызвать коллапс. Эффективность аппаратного дыхания оценивается по экскурсии грудной клетки.

• Аппаратная ИВЛ без интубации трахеи или неинвазивная ИВЛ предусматривает оказание вентиляционной помощи при острой дыхательной недостаточности с помощью специально сконструированной лицевой или носовой маски, обеспечивающей постоянное положительное давление в воздухопроводящих путях или с помощью специальных аппаратов, основанных на принципе двухуровневого (во время вдоха и выдоха) поддержания избирательного положительного давления в дыхательных путях пациента. Такой способ ИВЛ особенно показан при апноэ во сне, острой респираторной гипоксемической недостаточности средней тяжести и при ХОБЛ, сопровождающихся гиперкапнией, нередко успешно конкурируя с принудительной ИВЛ, требующей интубации трахеи •• Преимущества неинвазивной вентиляции по методу BIPAP (bilevel positive airway pressure) — отсутствие осложнений, обусловленных гастроэктазией, аспирацией, регургитацией и длительным пребыванием интубационной трубки в трахее •• Недостатки: возможность раздражения кожи вокруг рта и носа (необходим тщательный уход), обязательное сознательное соучастие больного в процессе адаптации к аппарату, не говоря уже о достаточно высокой стоимости респиратора.

• Интубация трахеи — основное реанимационное мероприятие, обеспечивающее проходимость дыхательных путей, доставку кислородо-воздушной смеси и вентиляцию лёгких •• Показания к интубации трахеи ••• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей ••• Обеспечение раО2 выше 60 мм рт.ст. при FiO2 >50% ••• Неадекватная спонтанная вентиляция (частота дыханий >30 или <8) •••

Респираторный ацидоз (рaСО2 >60мм рт.ст.) ••• Предупреждение аспирации ••• Коматозное состояние с отсутствием глотательного рефлекса •• Техника интубации трахеи, её варианты (оротрахеальный или назотрахеальный), технические особенности интубации, обусловленные анатомическими особенностями пострадавшего требуют специальной подготовки •• Интубация трахеи может быть выполнена либо на фоне спонтанного дыхания, либо под местной анестезией слизистых оболочек, либо под общей анестезией. Чаще всего интубацию проводят под наркозом, после введения миорелаксантов, т.к. при этом создаются оптимальные условия для её проведения. Интубацию трахеи выполняют под контролем зрения или вслепую после насыщения лёгких кислородом ••• Для интубации под контролем зрения используют ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком. Ручку ларингоскопа берут в левую руку и клинок ларингоскопа продвигают вперёд так, чтобы его конец достигал надгортанника. Клинком ларингоскопа смещают надгортанник и открывают вход в гортань. Эндотрахеальную трубку проводят через ротовую полость и голосовую щель в трахею (оротрахеальная интубация). При назотрахеальной интубации клинок ларингоскопа проводят так же. Через нижний носовой ход проводят эндотрахеальную трубку в полость рта, фиксируют там с помощью щипцов Мэгилла и продвигают её в трахею ••• Оротрахеальную интубацию вслепую (интубационную трубку вводят в гортань и далее в трахею вдоль I и II пальцев анестезиолога, введённых предварительно в полость рта) используют относительно редко. Назотрахеальную интубацию вслепую проводят на фоне спонтанного дыхания, что позволяет контролировать положение интубационной трубки акустически — по определению шума дыхания у её проксимального конца. Чаще всего её применяют, если прямая ларингоскопия из-за короткой или толстой шеи или анкилоза нижнечелюстного сустава представляет определённые трудности.

Методы интубации трахеальной трубки — StatPearls

Продолжение обучения

Эндотрахеальная интубация является важной реанимационной процедурой в условиях неотложной помощи. Прямая и видеоларингоскопия — два наиболее распространенных метода эндотрахеальной интубации. Показания к эндотрахеальной интубации включают изменение психического статуса, плохую вентиляцию и оксигенацию. В этом упражнении описывается техника эндотрахеальной интубации и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Целей:

  • Укажите показания к методам интубации интубационной трубки.

  • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, необходимые для интубации интубационной трубки.

  • Опишите соответствующую оценку потенциальных осложнений и клиническое значение методов интубации интубационной трубки.

  • Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения методов интубации эндотрахеальной трубки и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эндотрахеальная интубация — это важный навык, выполняемый несколькими медицинскими специалистами для защиты дыхательных путей пациента, а также обеспечения оксигенации и вентиляции. Доступно несколько методов, включая визуализацию голосовых связок с помощью ларингоскопа или видеоларингоскопа, прямое введение эндотрахеальной трубки в трахею с помощью крикотиротомии и оптоволоконную визуализацию голосовых связок через нос или ротовую полость.Этот раздел посвящен интубации в отделении неотложной помощи с использованием прямой и видеоларингоскопии.

Анатомия и физиология

Верхние дыхательные пути состоят из ротовой полости и глотки, включая носоглотку, ротоглотку, гипофаринкс и гортань. Эти структуры увлажняют и нагревают воздух и получают кровоснабжение от внешних и внутренних сонных артерий. Тройничный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию слизистых оболочек носоглотки, в то время как лицевой нерв и языкоглоточный нерв иннервируют ротоглотку.

Трахея мягкая, перепончатая сзади с хрящевыми кольцами спереди. Диаметр трахеи у взрослых колеблется от 15 до 20 мм. Эти особенности являются важными клиническими маркерами, которые позволяют отличить трахею от пищевода и позволяют использовать буж для интубации. В пятом грудном отделе позвоночника трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Угол между трахеей и левым главным бронхом более острый, что снижает вероятность попадания инородного предмета в левый главный ствол.Тупой угол между трахеей и правым главным бронхом делает его более склонным к интубации правого главного ствола, если эндотрахеальная трубка продвинута слишком дистально.

Выше голосовых связок гортань иннервируется верхней гортанной ветвью блуждающего нерва, которая обеспечивает афферентную иннервацию у основания языка и валлекул. Эти волокна блуждающего нерва способствуют изменению кровообращения при прямой ларингоскопии. Перстневидный хрящ имеет кольцевую форму и расположен ниже перстневидного хряща, что является ориентиром для экстренной крикотиротомии.Идентификация перстневидного хряща и манипуляции с дыхательными путями часто облегчают визуализацию голосовых связок во время интубации. [1]

Подъязычно-надгортанная связка прикрепляет подъязычную кость к гортани и прикрепляется к основанию долины. Эта связка помогает приподнять надгортанник вперед во время интубации, чтобы обнажить голосовые связки.

Эти анатомические ориентиры также могут быть идентифицированы у ребенка с некоторыми особенностями. По сравнению со взрослым, голова ребенка пропорционально больше, что приводит к согнутой шее в положении лежа на спине.Поворот плеча для выпрямления головы поможет преодолеть сгибание шеи. Большой язык у детей легче препятствует прохождению дыхательных путей. Гортань у ребенка также расположена ближе к головке и кпереди, чем у взрослых. Эти особенности способствуют более острому углу между надгортанником и голосовой щелью у детей, что затрудняет визуализацию голосовых связок при использовании ларингоскопа. У детей также более короткая трахея, что повышает вероятность интубации правого главного бронха [1].

Показания

Цель эндотрахеальной интубации в экстренной ситуации — обезопасить дыхательные пути пациента и добиться успеха при первом прохождении.Есть много показаний к интубации трахеи, включая плохое дыхание, сомнительную проходимость дыхательных путей, гипоксию и гиперкарбию. Эти показания оцениваются путем оценки психического статуса пациента, состояний, которые могут нарушить дыхательные пути, уровня сознания, частоты дыхания, респираторного ацидоза и уровня оксигенации. [2] При травме 8 или менее баллов по шкале комы Глазго обычно являются показанием для интубации.

Противопоказания

Риски и преимущества эндотрахеальной интубации следует оценивать так же, как и при любой другой процедуре.Пациентам, чей респираторный статус может улучшиться с помощью менее инвазивных методов, следует опробовать такие методы, как неинвазивная вентиляция с положительным давлением или другие способы оксигенации. Тяжелая орофациальная травма может затруднить интубацию ротоглотки из-за значительного кровотечения или нарушения анатомии лица и верхних дыхательных путей. Манипуляции с шейным отделом позвоночника во время интубации могут нанести вред пациентам с травмами и неподвижностью позвоночника. В этих клинических ситуациях следует использовать другие режимы вентиляции и оксигенации, если это позволяет клиническое состояние.Если требуется окончательная проходимость дыхательных путей, медработники должны быть готовы к возможности прохождения хирургических дыхательных путей. Абсолютных противопоказаний к интубации нет, и решение о проведении окончательной проходимости дыхательных путей должно принимать во внимание уникальное клиническое состояние каждого пациента.

Оборудование

Для прямой и видеоларингоскопии может потребоваться следующее оборудование:

Препарат

  • Внутривенный доступ

  • Мониторинг гемодинамики

  • Стетоскоп

  • Пульсоксиметр

  • Монитор углекислого газа в конце выдоха (EtCO2)

  • Отсасывающая катушка

  • Отсасывающая катушка Тележка для остановки сердца с реанимационными препаратами

  • Лекарства для быстрой интубации (паралитические, седативные и / или диссоциативные средства)

  • Дефибриллятор

Преоксигенация

  • Назальная канюля или назальная канюля с высоким потоком (HFNC)

  • Маска-мешок-клапан с масками различных размеров

  • Клапан положительного давления в конце выдоха (PEEP)

  • Оральные и назальные дыхательные пути различные размеры

  • Маска без ребризера

  • Дополнительный кислород

Прямая ларингоскопия

  • Рукоятка ларингоскопа с батареями

  • Лезвия ларингоскопа различных размеров и форм

  • Эндотрахеальные трубки различных размеров +

  • Гибкий стилет +

  • Шприц 10cc

  • Видеоларингоскопия

    Резервное копирование

    Персонал

    Врач, который ухаживает за пациентом, решившим интубацию, скорее всего, имеет соответствующую подготовку, чтобы вести команду к успешной интубации.Роль врача — делегировать задачи другим членам команды. Врач или другой назначенный оператор стоит у изголовья кровати. Медсестра, отвечающая за прием лекарства, должна находиться слева от пациента или поблизости от места введения лекарства. Ассистент дыхания отвечает за вентиляцию легких пациента, при необходимости манипулирует дыхательными путями и передает оператору эндотрахеальную трубку. Они должны стоять справа от пациента. Если показана линейная стабилизация шейного отдела позвоночника, необходимо разместить дополнительного ассистента слева от оператора, готового удерживать шею в нужном положении.

    Подготовка

    Оценка дыхательных путей

    Если позволяет время, первым шагом в подготовке является выполнение оценки дыхательных путей, которая включает в себя историю интубации и сложных интубаций. Оценка внешней анатомии может указывать на затруднение дыхательных путей. Пациенты с ограниченным движением шейки матки, ожирением, травмами лица или шеи могут проявляться как затрудненные дыхательные пути, и медработникам следует предусмотреть альтернативные способы интубации в этих ситуациях.

    Один из часто используемых мнемоник для оценки дыхательных путей — «ЛИМОН». «Посмотрите» снаружи на признаки травмы, волос на лице, новообразований на шее, большого языка или зубных протезов. «Оцените» правило 3-3-2. Менее трех пальцев между резцами, трех пальцев между подъязычной костью и подбородочным выступом и двумя пальцами между подъязычной костью и щитовидным хрящом (адамово яблоко) могут указывать на затрудненное прохождение дыхательных путей. Класс «Маллампати» больше или равен 3 указывает на затруднения при интубации.«Обструкция» или ожирение могут ограничивать визуализацию голосовых связок. Подвижность «шеи» и любое ее ограничение могут затруднить прохождение эндотрахеальной трубки. [3]

    Выбор позиции

    После завершения внешнего осмотра пациента положение головы следует оптимизировать, чтобы получить наилучший обзор голосовых связок. «Положение обнюхивания» традиционно считалось оптимальным для прямой ларингоскопии, поскольку оно совмещает оси рта, глотки и гортани.Это положение достигается путем поднятия головы пациента, вытягивания головы на шее и выравнивания ушей по горизонтали с вырезом на груди. У пациентов с патологическим ожирением можно использовать валики для поднятия головы до тех пор, пока наружный слуховой проход не совместится с вырезом грудины.

    Эндотрахеальная трубка

    Традиционно для женщин используется эндотрахеальная трубка размером 7,0, а для мужчин — 8,0. Различия в размерах зависят от роста пациентов и от того, потребуется ли им бронхоскопия.Для бронхоскопии требуется трубка не менее 7,5 или 8,0. Для детей размер эндотрахеальной трубки выбирается с помощью уравнений: размер = [(Возраст / 4) + 4] для трубок без манжет и размер = [(Возраст / 4) +3,5] для трубок с манжетами. Эндотрахеальные трубки с манжетами становятся все более популярными среди детей в последние годы. [4] Эндотрахеальную трубку подготавливают путем помещения стилета внутрь, распрямления трубки в проксимальном направлении и создания угла в 35 градусов проксимальнее манжеты. Манжета накачивается воздухом с помощью шприца, подсоединенного к боковому отверстию, и ее следует проверить на герметичность во время подготовки.

    Лекарства

    Быстрая последовательная интубация (RSI) часто является методом, используемым большинством врачей в условиях неотложной помощи, поскольку она показала, что повышает вероятность успеха первого прохода и сводит к минимуму аспирацию. RSI достигается с помощью лекарств, которые имеют быстрое начало и короткую продолжительность действия. Введение этих препаратов в течение короткого периода (например, <30 секунд) сводит к минимуму время апноэ. [5] Компоненты RSI включают успокаивающее и паралитическое средство.Интубация с отсроченной последовательностью (DSI) - это альтернативный метод, используемый у пациентов, у которых адекватная преоксигенация невозможна из-за агрессивности и / или измененного психического статуса.

    Диссоциативные препараты, такие как кетамин, используются, чтобы обеспечить соблюдение пациентом режима лечения и достаточное время для преоксигенации. Диссоциативный агент без респираторного угнетающего действия позволяет использовать вентиляцию с положительным давлением в период до интубации для оптимизации преоксигенации. [6] У пациентов с ожидаемой сложной интубацией, которым не требуется немедленная окончательная проходимость дыхательных путей, интубация в бодрствующем состоянии является методом выбора.Интубация в сознании требует достаточного времени для подготовки антихолинергического средства для уменьшения секреции, местного анестетика, не респираторного депрессивного седативного средства и снабжения дыхательных путей. [7] Медсестра, отвечающая за прием лекарств, должна составить, пометить и подготовить эти лекарства к применению с соответствующими объемами промывки физиологическим раствором.

    Преоксигенация

    Когда все инструменты подготовлены к интубации, пациенту требуется преоксигенация для увеличения альвеолярного кислорода и снижения давления альвеолярного азота.Преоксигенация достигается за счет использования высокой фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) перед введением седативных и паралитических препаратов. Цель преоксигенации — замедлить снижение оксигемоглобина во время апноэ. Предпочтительным источником преоксигенации является маска без ребризера с 1-ходовыми клапанами, которые обеспечивают подачу FiO2, близкую к 90%, и не позволяют повторно вдыхать выдыхаемый воздух.

    Другие кислородные маски без односторонних клапанов могут обеспечивать до 70% FiO2 с плотным уплотнением вокруг лица пациента, а маски-мешки с клапаном часто могут обеспечивать FiO2 выше, чем в окружающем воздухе.Положительное давление в конце выдоха (PEEP) с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивного двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) может использоваться у пациентов с патологией легочного шунта в качестве методов преоксигенации. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, вызывающими перфузию альвеол, но без вентиляции, могут получить пользу от повышения ПДКВ с использованием этих механизмов. Предварительная оксигенация должна длиться 3 минуты и обеспечивать оксигенацию в конце выдоха (EtO2) более 90%. [8] [9]

    В аварийных ситуациях, когда недоступен монитор EtO2, пульсоксиметр может служить маркером насыщения артериальной крови кислородом.Эти методы преоксигенации используются у пациентов с сохраненным дыхательным движением. У пациентов с апноэ или пациентов с недостаточным респираторным приводом вентиляция мешком-клапаном-маской с максимально возможным уровнем FiO2 является наиболее подходящим методом преоксигенации.

    Апноэ оксигенация

    Оксигенация при апноэ работает за счет диффузии кислорода и помогает продлить безопасную продолжительность апноэ во время интубации. Эффективная оксигенация при апноэ зависит от проходимости дыхательных путей и функциональной остаточной емкости пациента.Это достигается путем подачи кислорода через носоглотку или ротоглотку. Чаще всего это делается через назальную канюлю со скоростью кислорода до 15 л / мин или через назальную канюлю с высоким потоком и 100% FiO2 во время ротоглоточной интубации. Эти методы могут обеспечить приблизительно 10 минут адекватной оксигенации во время попыток интубации у пациентов без основной патологии легких [8].

    Техника

    Для успешной интубации необходимы соответствующая подготовка и положение пациента.Оператор должен убедиться, что источник света ларингоскопа работает, а лезвие зафиксировано на месте. Ларингоскоп находится в левой руке оператора. Затем оператор вставляет ларингоскоп в правую часть рта пациента и продвигается внутрь, прикладывая давление вверх под углом 45 градусов к языку. Когда ларингоскоп скользит к задней части ротоглотки, оператор может использовать лезвие, чтобы подтолкнуть язык к левой стороне рта, чтобы освободить место для продвижения эндотрахеальной трубки.Сильно надавливая на ларингоскоп левой рукой и избегая сгибания запястья, визуализируются все структуры ротоглотки до тех пор, пока не будут обнажены голосовые связки.

    При использовании изогнутого ларингоскопа оператор должен визуализировать надгортанник и поместить кончик лезвия в лопатку. При помощи изогнутого ларингоскопа надгортанник поднимается и обнажаются голосовые связки. После визуализации голосовой щели оператор попросит ассистента по дыханию поместить эндотрахеальную трубку с гибким стилетом на правую руку оператора.Затем оператор вставляет эндотрахеальную трубку справа от лезвия ларингоскопа и визуализирует прохождение через голосовые связки. Некоторые марки эндотрахеальных трубок имеют маркировку проксимальнее манжеты, которая указывает относительный уровень введения через голосовые связки.

    Если поднятие надгортанника не открывает голосовые связки, оператор может использовать свою правую руку для манипуляций с дыхательными путями. Этот метод часто помогает увидеть голосовую щель. После достижения оптимального положения трахеи оператор должен попросить ассистента по дыханию заменить ее руку, чтобы сохранить это положение, пока оператор вставляет эндотрахеальную трубку на место.[10]

    При интубации прямым лезвием оператор должен ввести лезвие по средней линии, чтобы добраться до надгортанника. Прямое лезвие поднимает нижнюю челюсть, язык и надгортанник как единое целое. Кончик прямого лезвия проходит под надгортанником и используется для подъема надгортанника, чтобы обнажить голосовые связки. Это отличается от техники изогнутого лезвия, при которой лезвие входит в лопатку. [10]

    При ожидаемых трудностях интубации операторы должны рассмотреть возможность выполнения первой попытки с помощью видеоларингоскопа.Большинство видеоларингоскопов имеют изогнутые лезвия, а для некоторых может потребоваться жесткий, а не гибкий стилет. Техника видеоларингоскопии аналогична прямой ларингоскопии, с особым вниманием к тому, что некоторые лезвия видеоларингоскопа могут препятствовать прохождению эндотрахеальной трубки при достижении обзора 1 степени по Кормак-Лехане (полная визуализация голосовой щели). В этих случаях вид 2 степени Cormack Lehane (частичная визуализация голосовой щели) позволяет облегчить прохождение эндотрахеальной трубки.

    Если первая попытка интубации не удалась, операторы должны быть готовы изменить свой подход и метод при последующих попытках. Если первая попытка оказалась безуспешной, можно использовать интродьюсер трахеальной трубки, также называемый бужей. Буж — это гибкое устройство с наклоненным вперед концом, которое вводится в дыхательные пути при плохой визуализации голосовых связок. Введение бужа позволяет косвенно идентифицировать хрящевые выступы передних дыхательных путей.Эндотрахеальная трубка скользит по бужу и проходит через голосовые связки. Устройства для введения трахеальной трубки могут быть рассмотрены в качестве первой попытки у пациентов с предполагаемым затруднением проходимости дыхательных путей [11].

    После того, как эндотрахеальная трубка пропущена через голосовые связки, манжета надувается с помощью шприца объемом 5 или 10 см, наполненного воздухом. Стилет удаляется, и проксимальный конец эндотрахеальной трубки подсоединяется к монитору углекислого газа и вентиляционному устройству. Традиционно желаемая глубина от резцов до дистального конца эндотрахеальной трубки составляет 21 и 23 см у женщин и мужчин соответственно.Хотя предпочтительное расстояние, похоже, больше коррелирует с ростом, чем с полом [12].

    Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

    После установки интубационной трубки необходимо подтвердить ее размещение в трахее и положение проксимальнее киля. Монитор содержания углекислого газа в конце выдоха — золотой стандарт для подтверждения интубации трахеи. Чтобы исключить интубацию пищевода или гортани, монитор EtCO2 измеряет выдыхаемый углекислый газ при дыхании.Кривая внетрахеального углекислого газа будет показывать 0 мм рт. Врач также должен выслушивать симметричные двусторонние звуки дыхания и отсутствие звуков дыхания в области живота. Рентген грудной клетки после интубации подтверждает расположение дистального конца интубационной трубки на 2–4 см проксимальнее киля и исключает интубацию главного бронха.

    Осложнения

    При оценке интубации следует учитывать возможные осложнения.Гипоксемия — опасное осложнение интубации, которое может быть вызвано множественными попытками с плохой оксигенацией между попытками, неправильным размещением эндотрахеальных трубок и неудачной интубацией. Оксигенацию можно оптимизировать с помощью преоксигенации и апноэ. Во избежание нераспознанной неуместной эндотрахеальной трубки необходимо немедленно подтвердить ее положение. В случае ожидаемого затруднения дыхательных путей врачи должны рассмотреть, подходит ли пациенту RSI, DSI или интубация в бодрствующем состоянии с использованием прямой, видео- или волоконно-оптической ларингоскопии.

    Сердечно-сосудистые осложнения могут возникнуть в результате прямых манипуляций с глоткой, а также индукционных лекарств. Брадикардия может возникнуть в результате стимуляции блуждающего нерва во время прямой ларингоскопии. Некоторые седативные препараты могут вызвать гипотензию, которая может привести к нарушению гемодинамики и остановке сердца во время интубации тяжелобольных пациентов. Соответствующая реанимация перед интубацией может снизить некоторые из этих рисков. Пациенты также должны иметь надежный внутривенный или внутрикостной доступ большого диаметра для введения лекарств для интубации и реанимации, если это необходимо.

    Другие осложнения включают разрыв ротоглотки в результате прямых манипуляций, травмы зубов и аспирацию рвоты или предметов из ротоглотки, например зубных протезов. Осложнения после интубации включают некроз увулярного канала и слизистой оболочки из-за давления эндотрахеальной трубки на эти анатомические структуры. Разрыв трахеи случается крайне редко, но может быть результатом некроза трахеи из-за чрезмерного надувания манжеты или прямой травмы трубкой или стилетом. Использование манометрии для надувания манжеты до 20–30 см воды может предотвратить некоторые из этих осложнений.[15]

    Клиническая значимость

    Эндотрахеальная интубация — важный навык для специалистов неотложной медицинской помощи и специалистов по интенсивной терапии. Понимание рисков и осложнений эндотрахеальной интубации так же важно, как и определение подходящих кандидатов как можно раньше. При подготовке к эндотрахеальной интубации медработники должны оптимизировать позиционирование, преоксигенацию, оборудование и подготовку бригады. Они также должны быть готовы к выполнению других методов интубации, если первая попытка окажется неудачной.Если вы начинаете с прямой ларингоскопии, медицинские работники должны иметь в наличии дополнительные стратегии, такие как видеоларингоскопия, бужирование, ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) и инструменты для крикотиротомии. Подготовка и практика являются ключом к успешной интубации бригады в экстренной ситуации.

    Улучшение результатов группы здравоохранения

    Все роли должны быть распределены врачом или назначенным руководителем до прибытия пациента, если эта информация доступна заранее.

    Список литературы

    1.
    Адевале Л. Анатомия и оценка дыхательных путей у детей. Педиатр Анаест. Июль 2009; 19 Дополнение 1: 1-8. [PubMed: 19572839]
    2.
    Popat B, Jones AT. Инвазивная и неинвазивная механическая вентиляция легких. Медицина (Абингдон). 2016 июн; 44 (6): 346-350. [Бесплатная статья PMC: PMC7108337] [PubMed: 32288578]
    3.
    Хагивара Й, Ватасе Х, Окамото Х, Гото Т., Хасегава К., Исследователи сети японской экстренной медицины.Проспективная валидация модифицированных критериев LEMON для прогнозирования трудностей интубации в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2015 Октябрь; 33 (10): 1492-6. [PubMed: 26166379]
    4.
    Ахмед Р.А., Бойер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 февраля 2021 г. Эндотрахеальная трубка. [PubMed: 30969569]
    5.
    Драйвер Б.Е., Кляйн Л.Р., Преккер М.Э., Коул Дж. Б., Сатпати Р., Карта Г., Робинсон А., Майнер Дж. Р., Рирдон Р.Ф. Заказ лекарств при быстрой интубации. Acad Emerg Med.2019 Сен; 26 (9): 1014-1021. [PubMed: 30834639]
    6.
    Вейнгарт С.Д., Труджер Н.С., Вонг Н., Скофи Дж., Сингх Н., Рудольф С.С. Интубация с отсроченной последовательностью: проспективное обсервационное исследование. Ann Emerg Med. 2015 Апрель; 65 (4): 349-55. [PubMed: 25447559]
    7.
    Rosenstock CV, Thøgersen B, Afshari A, Christensen AL, Eriksen C, Gätke MR. Волоконно-оптическая интубация в сознании или видеоларингоскопическая интубация трахеи в бодрствующем состоянии у пациентов с ожидаемыми трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей: рандомизированное клиническое исследование.Анестезиология. 2012 июн; 116 (6): 1210-6. [PubMed: 22487805]
    8.
    Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Преоксигенация: физиологические основы, преимущества и потенциальные риски. Anesth Analg. 2017 Февраль; 124 (2): 507-517. [PubMed: 28099321]
    9.
    Weingart SD, Levitan RM. Преоксигенация и предотвращение десатурации во время экстренной обработки проходимости дыхательных путей. Ann Emerg Med. 2012 Март; 59 (3): 165-75.e1. [PubMed: 22050948]
    10.
    Collins SR. Прямая и непрямая ларингоскопия: оборудование и методики.Respir Care. 2014 июнь; 59 (6): 850-62; обсуждение 862-4. [PubMed: 248
    ]
    11.
    Driver BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, Cleghorn MR, McGill JW, Cole JB. Влияние использования бужей против трахеальной трубки и стилета на успех первой попытки интубации у пациентов с затрудненными дыхательными путями, подвергающихся экстренной интубации: рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 5 июня 2018 г .; 319 (21): 2179-2189. [Бесплатная статья PMC: PMC6134434] [PubMed: 29800096]
    12.
    Варшней М, Шарма К, Кумар Р, Варшней ПГ. Соответствующая глубина размещения оральной эндотрахеальной трубки и ее возможные детерминанты у взрослых индийских пациентов. Индийский J Anaesth. 2011 сентябрь; 55 (5): 488-93. [Бесплатная статья PMC: PMC3237149] [PubMed: 22174466]
    13.
    Silvestri S, Ladde JG, Brown JF, Roa JV, Hunter C, Ralls GA, Papa L. Подтверждение размещения эндотрахеальной трубки: 100% чувствительность и специфичность с устойчивые четырехфазные капнографические волны в экспериментальной модели на трупе.Реанимация. 2017 июн; 115: 192-198. [PubMed: 28111195]
    14.
    Бартон CW, Ван Э.С. Корреляция измерений CO2 в конце выдоха с PaCO2 в артериях у пациентов без интубации. Ann Emerg Med. 1994 Март; 23 (3): 560-3. [PubMed: 8135434]
    15.
    Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, Wadhwa A. Давление в манжете эндотрахеальной трубки в трех больницах и объем, необходимый для создания надлежащего давления в манжете . BMC Anesthesiol. 2004 29 ноября; 4 (1): 8.[Бесплатная статья PMC: PMC535565] [PubMed: 15569386]

    Методы интубации эндотрахеальной трубки — StatPearls

    Непрерывное обучение

    Эндотрахеальная интубация является важной реанимационной процедурой в условиях неотложной помощи. Прямая и видеоларингоскопия — два наиболее распространенных метода эндотрахеальной интубации. Показания к эндотрахеальной интубации включают изменение психического статуса, плохую вентиляцию и оксигенацию. В этом упражнении описывается техника эндотрахеальной интубации и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

    Целей:

    • Укажите показания к методам интубации интубационной трубки.

    • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, необходимые для интубации интубационной трубки.

    • Опишите соответствующую оценку потенциальных осложнений и клиническое значение методов интубации интубационной трубки.

    • Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения методов интубации эндотрахеальной трубки и улучшения результатов.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Эндотрахеальная интубация — это важный навык, выполняемый несколькими медицинскими специалистами для защиты дыхательных путей пациента, а также обеспечения оксигенации и вентиляции. Доступно несколько методов, включая визуализацию голосовых связок с помощью ларингоскопа или видеоларингоскопа, прямое введение эндотрахеальной трубки в трахею с помощью крикотиротомии и оптоволоконную визуализацию голосовых связок через нос или ротовую полость.Этот раздел посвящен интубации в отделении неотложной помощи с использованием прямой и видеоларингоскопии.

    Анатомия и физиология

    Верхние дыхательные пути состоят из ротовой полости и глотки, включая носоглотку, ротоглотку, гипофаринкс и гортань. Эти структуры увлажняют и нагревают воздух и получают кровоснабжение от внешних и внутренних сонных артерий. Тройничный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию слизистых оболочек носоглотки, в то время как лицевой нерв и языкоглоточный нерв иннервируют ротоглотку.

    Трахея мягкая, перепончатая сзади с хрящевыми кольцами спереди. Диаметр трахеи у взрослых колеблется от 15 до 20 мм. Эти особенности являются важными клиническими маркерами, которые позволяют отличить трахею от пищевода и позволяют использовать буж для интубации. В пятом грудном отделе позвоночника трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Угол между трахеей и левым главным бронхом более острый, что снижает вероятность попадания инородного предмета в левый главный ствол.Тупой угол между трахеей и правым главным бронхом делает его более склонным к интубации правого главного ствола, если эндотрахеальная трубка продвинута слишком дистально.

    Выше голосовых связок гортань иннервируется верхней гортанной ветвью блуждающего нерва, которая обеспечивает афферентную иннервацию у основания языка и валлекул. Эти волокна блуждающего нерва способствуют изменению кровообращения при прямой ларингоскопии. Перстневидный хрящ имеет кольцевую форму и расположен ниже перстневидного хряща, что является ориентиром для экстренной крикотиротомии.Идентификация перстневидного хряща и манипуляции с дыхательными путями часто облегчают визуализацию голосовых связок во время интубации. [1]

    Подъязычно-надгортанная связка прикрепляет подъязычную кость к гортани и прикрепляется к основанию долины. Эта связка помогает приподнять надгортанник вперед во время интубации, чтобы обнажить голосовые связки.

    Эти анатомические ориентиры также могут быть идентифицированы у ребенка с некоторыми особенностями. По сравнению со взрослым, голова ребенка пропорционально больше, что приводит к согнутой шее в положении лежа на спине.Поворот плеча для выпрямления головы поможет преодолеть сгибание шеи. Большой язык у детей легче препятствует прохождению дыхательных путей. Гортань у ребенка также расположена ближе к головке и кпереди, чем у взрослых. Эти особенности способствуют более острому углу между надгортанником и голосовой щелью у детей, что затрудняет визуализацию голосовых связок при использовании ларингоскопа. У детей также более короткая трахея, что повышает вероятность интубации правого главного бронха [1].

    Показания

    Цель эндотрахеальной интубации в экстренной ситуации — обезопасить дыхательные пути пациента и добиться успеха при первом прохождении.Есть много показаний к интубации трахеи, включая плохое дыхание, сомнительную проходимость дыхательных путей, гипоксию и гиперкарбию. Эти показания оцениваются путем оценки психического статуса пациента, состояний, которые могут нарушить дыхательные пути, уровня сознания, частоты дыхания, респираторного ацидоза и уровня оксигенации. [2] При травме 8 или менее баллов по шкале комы Глазго обычно являются показанием для интубации.

    Противопоказания

    Риски и преимущества эндотрахеальной интубации следует оценивать так же, как и при любой другой процедуре.Пациентам, чей респираторный статус может улучшиться с помощью менее инвазивных методов, следует опробовать такие методы, как неинвазивная вентиляция с положительным давлением или другие способы оксигенации. Тяжелая орофациальная травма может затруднить интубацию ротоглотки из-за значительного кровотечения или нарушения анатомии лица и верхних дыхательных путей. Манипуляции с шейным отделом позвоночника во время интубации могут нанести вред пациентам с травмами и неподвижностью позвоночника. В этих клинических ситуациях следует использовать другие режимы вентиляции и оксигенации, если это позволяет клиническое состояние.Если требуется окончательная проходимость дыхательных путей, медработники должны быть готовы к возможности прохождения хирургических дыхательных путей. Абсолютных противопоказаний к интубации нет, и решение о проведении окончательной проходимости дыхательных путей должно принимать во внимание уникальное клиническое состояние каждого пациента.

    Оборудование

    Для прямой и видеоларингоскопии может потребоваться следующее оборудование:

    Препарат

    • Внутривенный доступ

    • Мониторинг гемодинамики

    • Стетоскоп

    • Пульсоксиметр

    • Монитор углекислого газа в конце выдоха (EtCO2)

    • Отсасывающая катушка

    • Отсасывающая катушка Тележка для остановки сердца с реанимационными препаратами

    • Лекарства для быстрой интубации (паралитические, седативные и / или диссоциативные средства)

    • Дефибриллятор

    Преоксигенация

    • Назальная канюля или назальная канюля с высоким потоком (HFNC)

    • Маска-мешок-клапан с масками различных размеров

    • Клапан положительного давления в конце выдоха (PEEP)

    • Оральные и назальные дыхательные пути различные размеры

    • Маска без ребризера

    • Дополнительный кислород

    Прямая ларингоскопия

    • Рукоятка ларингоскопа с батареями

    • Лезвия ларингоскопа различных размеров и форм

    • Эндотрахеальные трубки различных размеров +

    • Гибкий стилет +

    • Шприц 10cc

    • Видеоларингоскопия

      Резервное копирование

      Персонал

      Врач, который ухаживает за пациентом, решившим интубацию, скорее всего, имеет соответствующую подготовку, чтобы вести команду к успешной интубации.Роль врача — делегировать задачи другим членам команды. Врач или другой назначенный оператор стоит у изголовья кровати. Медсестра, отвечающая за прием лекарства, должна находиться слева от пациента или поблизости от места введения лекарства. Ассистент дыхания отвечает за вентиляцию легких пациента, при необходимости манипулирует дыхательными путями и передает оператору эндотрахеальную трубку. Они должны стоять справа от пациента. Если показана линейная стабилизация шейного отдела позвоночника, необходимо разместить дополнительного ассистента слева от оператора, готового удерживать шею в нужном положении.

      Подготовка

      Оценка дыхательных путей

      Если позволяет время, первым шагом в подготовке является выполнение оценки дыхательных путей, которая включает в себя историю интубации и сложных интубаций. Оценка внешней анатомии может указывать на затруднение дыхательных путей. Пациенты с ограниченным движением шейки матки, ожирением, травмами лица или шеи могут проявляться как затрудненные дыхательные пути, и медработникам следует предусмотреть альтернативные способы интубации в этих ситуациях.

      Один из часто используемых мнемоник для оценки дыхательных путей — «ЛИМОН». «Посмотрите» снаружи на признаки травмы, волос на лице, новообразований на шее, большого языка или зубных протезов. «Оцените» правило 3-3-2. Менее трех пальцев между резцами, трех пальцев между подъязычной костью и подбородочным выступом и двумя пальцами между подъязычной костью и щитовидным хрящом (адамово яблоко) могут указывать на затрудненное прохождение дыхательных путей. Класс «Маллампати» больше или равен 3 указывает на затруднения при интубации.«Обструкция» или ожирение могут ограничивать визуализацию голосовых связок. Подвижность «шеи» и любое ее ограничение могут затруднить прохождение эндотрахеальной трубки. [3]

      Выбор позиции

      После завершения внешнего осмотра пациента положение головы следует оптимизировать, чтобы получить наилучший обзор голосовых связок. «Положение обнюхивания» традиционно считалось оптимальным для прямой ларингоскопии, поскольку оно совмещает оси рта, глотки и гортани.Это положение достигается путем поднятия головы пациента, вытягивания головы на шее и выравнивания ушей по горизонтали с вырезом на груди. У пациентов с патологическим ожирением можно использовать валики для поднятия головы до тех пор, пока наружный слуховой проход не совместится с вырезом грудины.

      Эндотрахеальная трубка

      Традиционно для женщин используется эндотрахеальная трубка размером 7,0, а для мужчин — 8,0. Различия в размерах зависят от роста пациентов и от того, потребуется ли им бронхоскопия.Для бронхоскопии требуется трубка не менее 7,5 или 8,0. Для детей размер эндотрахеальной трубки выбирается с помощью уравнений: размер = [(Возраст / 4) + 4] для трубок без манжет и размер = [(Возраст / 4) +3,5] для трубок с манжетами. Эндотрахеальные трубки с манжетами становятся все более популярными среди детей в последние годы. [4] Эндотрахеальную трубку подготавливают путем помещения стилета внутрь, распрямления трубки в проксимальном направлении и создания угла в 35 градусов проксимальнее манжеты. Манжета накачивается воздухом с помощью шприца, подсоединенного к боковому отверстию, и ее следует проверить на герметичность во время подготовки.

      Лекарства

      Быстрая последовательная интубация (RSI) часто является методом, используемым большинством врачей в условиях неотложной помощи, поскольку она показала, что повышает вероятность успеха первого прохода и сводит к минимуму аспирацию. RSI достигается с помощью лекарств, которые имеют быстрое начало и короткую продолжительность действия. Введение этих препаратов в течение короткого периода (например, <30 секунд) сводит к минимуму время апноэ. [5] Компоненты RSI включают успокаивающее и паралитическое средство.Интубация с отсроченной последовательностью (DSI) - это альтернативный метод, используемый у пациентов, у которых адекватная преоксигенация невозможна из-за агрессивности и / или измененного психического статуса.

      Диссоциативные препараты, такие как кетамин, используются, чтобы обеспечить соблюдение пациентом режима лечения и достаточное время для преоксигенации. Диссоциативный агент без респираторного угнетающего действия позволяет использовать вентиляцию с положительным давлением в период до интубации для оптимизации преоксигенации. [6] У пациентов с ожидаемой сложной интубацией, которым не требуется немедленная окончательная проходимость дыхательных путей, интубация в бодрствующем состоянии является методом выбора.Интубация в сознании требует достаточного времени для подготовки антихолинергического средства для уменьшения секреции, местного анестетика, не респираторного депрессивного седативного средства и снабжения дыхательных путей. [7] Медсестра, отвечающая за прием лекарств, должна составить, пометить и подготовить эти лекарства к применению с соответствующими объемами промывки физиологическим раствором.

      Преоксигенация

      Когда все инструменты подготовлены к интубации, пациенту требуется преоксигенация для увеличения альвеолярного кислорода и снижения давления альвеолярного азота.Преоксигенация достигается за счет использования высокой фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) перед введением седативных и паралитических препаратов. Цель преоксигенации — замедлить снижение оксигемоглобина во время апноэ. Предпочтительным источником преоксигенации является маска без ребризера с 1-ходовыми клапанами, которые обеспечивают подачу FiO2, близкую к 90%, и не позволяют повторно вдыхать выдыхаемый воздух.

      Другие кислородные маски без односторонних клапанов могут обеспечивать до 70% FiO2 с плотным уплотнением вокруг лица пациента, а маски-мешки с клапаном часто могут обеспечивать FiO2 выше, чем в окружающем воздухе.Положительное давление в конце выдоха (PEEP) с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивного двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) может использоваться у пациентов с патологией легочного шунта в качестве методов преоксигенации. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, вызывающими перфузию альвеол, но без вентиляции, могут получить пользу от повышения ПДКВ с использованием этих механизмов. Предварительная оксигенация должна длиться 3 минуты и обеспечивать оксигенацию в конце выдоха (EtO2) более 90%. [8] [9]

      В аварийных ситуациях, когда недоступен монитор EtO2, пульсоксиметр может служить маркером насыщения артериальной крови кислородом.Эти методы преоксигенации используются у пациентов с сохраненным дыхательным движением. У пациентов с апноэ или пациентов с недостаточным респираторным приводом вентиляция мешком-клапаном-маской с максимально возможным уровнем FiO2 является наиболее подходящим методом преоксигенации.

      Апноэ оксигенация

      Оксигенация при апноэ работает за счет диффузии кислорода и помогает продлить безопасную продолжительность апноэ во время интубации. Эффективная оксигенация при апноэ зависит от проходимости дыхательных путей и функциональной остаточной емкости пациента.Это достигается путем подачи кислорода через носоглотку или ротоглотку. Чаще всего это делается через назальную канюлю со скоростью кислорода до 15 л / мин или через назальную канюлю с высоким потоком и 100% FiO2 во время ротоглоточной интубации. Эти методы могут обеспечить приблизительно 10 минут адекватной оксигенации во время попыток интубации у пациентов без основной патологии легких [8].

      Техника

      Для успешной интубации необходимы соответствующая подготовка и положение пациента.Оператор должен убедиться, что источник света ларингоскопа работает, а лезвие зафиксировано на месте. Ларингоскоп находится в левой руке оператора. Затем оператор вставляет ларингоскоп в правую часть рта пациента и продвигается внутрь, прикладывая давление вверх под углом 45 градусов к языку. Когда ларингоскоп скользит к задней части ротоглотки, оператор может использовать лезвие, чтобы подтолкнуть язык к левой стороне рта, чтобы освободить место для продвижения эндотрахеальной трубки.Сильно надавливая на ларингоскоп левой рукой и избегая сгибания запястья, визуализируются все структуры ротоглотки до тех пор, пока не будут обнажены голосовые связки.

      При использовании изогнутого ларингоскопа оператор должен визуализировать надгортанник и поместить кончик лезвия в лопатку. При помощи изогнутого ларингоскопа надгортанник поднимается и обнажаются голосовые связки. После визуализации голосовой щели оператор попросит ассистента по дыханию поместить эндотрахеальную трубку с гибким стилетом на правую руку оператора.Затем оператор вставляет эндотрахеальную трубку справа от лезвия ларингоскопа и визуализирует прохождение через голосовые связки. Некоторые марки эндотрахеальных трубок имеют маркировку проксимальнее манжеты, которая указывает относительный уровень введения через голосовые связки.

      Если поднятие надгортанника не открывает голосовые связки, оператор может использовать свою правую руку для манипуляций с дыхательными путями. Этот метод часто помогает увидеть голосовую щель. После достижения оптимального положения трахеи оператор должен попросить ассистента по дыханию заменить ее руку, чтобы сохранить это положение, пока оператор вставляет эндотрахеальную трубку на место.[10]

      При интубации прямым лезвием оператор должен ввести лезвие по средней линии, чтобы добраться до надгортанника. Прямое лезвие поднимает нижнюю челюсть, язык и надгортанник как единое целое. Кончик прямого лезвия проходит под надгортанником и используется для подъема надгортанника, чтобы обнажить голосовые связки. Это отличается от техники изогнутого лезвия, при которой лезвие входит в лопатку. [10]

      При ожидаемых трудностях интубации операторы должны рассмотреть возможность выполнения первой попытки с помощью видеоларингоскопа.Большинство видеоларингоскопов имеют изогнутые лезвия, а для некоторых может потребоваться жесткий, а не гибкий стилет. Техника видеоларингоскопии аналогична прямой ларингоскопии, с особым вниманием к тому, что некоторые лезвия видеоларингоскопа могут препятствовать прохождению эндотрахеальной трубки при достижении обзора 1 степени по Кормак-Лехане (полная визуализация голосовой щели). В этих случаях вид 2 степени Cormack Lehane (частичная визуализация голосовой щели) позволяет облегчить прохождение эндотрахеальной трубки.

      Если первая попытка интубации не удалась, операторы должны быть готовы изменить свой подход и метод при последующих попытках. Если первая попытка оказалась безуспешной, можно использовать интродьюсер трахеальной трубки, также называемый бужей. Буж — это гибкое устройство с наклоненным вперед концом, которое вводится в дыхательные пути при плохой визуализации голосовых связок. Введение бужа позволяет косвенно идентифицировать хрящевые выступы передних дыхательных путей.Эндотрахеальная трубка скользит по бужу и проходит через голосовые связки. Устройства для введения трахеальной трубки могут быть рассмотрены в качестве первой попытки у пациентов с предполагаемым затруднением проходимости дыхательных путей [11].

      После того, как эндотрахеальная трубка пропущена через голосовые связки, манжета надувается с помощью шприца объемом 5 или 10 см, наполненного воздухом. Стилет удаляется, и проксимальный конец эндотрахеальной трубки подсоединяется к монитору углекислого газа и вентиляционному устройству. Традиционно желаемая глубина от резцов до дистального конца эндотрахеальной трубки составляет 21 и 23 см у женщин и мужчин соответственно.Хотя предпочтительное расстояние, похоже, больше коррелирует с ростом, чем с полом [12].

      Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

      После установки интубационной трубки необходимо подтвердить ее размещение в трахее и положение проксимальнее киля. Монитор содержания углекислого газа в конце выдоха — золотой стандарт для подтверждения интубации трахеи. Чтобы исключить интубацию пищевода или гортани, монитор EtCO2 измеряет выдыхаемый углекислый газ при дыхании.Кривая внетрахеального углекислого газа будет показывать 0 мм рт. Врач также должен выслушивать симметричные двусторонние звуки дыхания и отсутствие звуков дыхания в области живота. Рентген грудной клетки после интубации подтверждает расположение дистального конца интубационной трубки на 2–4 см проксимальнее киля и исключает интубацию главного бронха.

      Осложнения

      При оценке интубации следует учитывать возможные осложнения.Гипоксемия — опасное осложнение интубации, которое может быть вызвано множественными попытками с плохой оксигенацией между попытками, неправильным размещением эндотрахеальных трубок и неудачной интубацией. Оксигенацию можно оптимизировать с помощью преоксигенации и апноэ. Во избежание нераспознанной неуместной эндотрахеальной трубки необходимо немедленно подтвердить ее положение. В случае ожидаемого затруднения дыхательных путей врачи должны рассмотреть, подходит ли пациенту RSI, DSI или интубация в бодрствующем состоянии с использованием прямой, видео- или волоконно-оптической ларингоскопии.

      Сердечно-сосудистые осложнения могут возникнуть в результате прямых манипуляций с глоткой, а также индукционных лекарств. Брадикардия может возникнуть в результате стимуляции блуждающего нерва во время прямой ларингоскопии. Некоторые седативные препараты могут вызвать гипотензию, которая может привести к нарушению гемодинамики и остановке сердца во время интубации тяжелобольных пациентов. Соответствующая реанимация перед интубацией может снизить некоторые из этих рисков. Пациенты также должны иметь надежный внутривенный или внутрикостной доступ большого диаметра для введения лекарств для интубации и реанимации, если это необходимо.

      Другие осложнения включают разрыв ротоглотки в результате прямых манипуляций, травмы зубов и аспирацию рвоты или предметов из ротоглотки, например зубных протезов. Осложнения после интубации включают некроз увулярного канала и слизистой оболочки из-за давления эндотрахеальной трубки на эти анатомические структуры. Разрыв трахеи случается крайне редко, но может быть результатом некроза трахеи из-за чрезмерного надувания манжеты или прямой травмы трубкой или стилетом. Использование манометрии для надувания манжеты до 20–30 см воды может предотвратить некоторые из этих осложнений.[15]

      Клиническая значимость

      Эндотрахеальная интубация — важный навык для специалистов неотложной медицинской помощи и специалистов по интенсивной терапии. Понимание рисков и осложнений эндотрахеальной интубации так же важно, как и определение подходящих кандидатов как можно раньше. При подготовке к эндотрахеальной интубации медработники должны оптимизировать позиционирование, преоксигенацию, оборудование и подготовку бригады. Они также должны быть готовы к выполнению других методов интубации, если первая попытка окажется неудачной.Если вы начинаете с прямой ларингоскопии, медицинские работники должны иметь в наличии дополнительные стратегии, такие как видеоларингоскопия, бужирование, ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) и инструменты для крикотиротомии. Подготовка и практика являются ключом к успешной интубации бригады в экстренной ситуации.

      Улучшение результатов группы здравоохранения

      Все роли должны быть распределены врачом или назначенным руководителем до прибытия пациента, если эта информация доступна заранее.

      Список литературы

      1.
      Адевале Л. Анатомия и оценка дыхательных путей у детей. Педиатр Анаест. Июль 2009; 19 Дополнение 1: 1-8. [PubMed: 19572839]
      2.
      Popat B, Jones AT. Инвазивная и неинвазивная механическая вентиляция легких. Медицина (Абингдон). 2016 июн; 44 (6): 346-350. [Бесплатная статья PMC: PMC7108337] [PubMed: 32288578]
      3.
      Хагивара Й, Ватасе Х, Окамото Х, Гото Т., Хасегава К., Исследователи сети японской экстренной медицины.Проспективная валидация модифицированных критериев LEMON для прогнозирования трудностей интубации в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2015 Октябрь; 33 (10): 1492-6. [PubMed: 26166379]
      4.
      Ахмед Р.А., Бойер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 февраля 2021 г. Эндотрахеальная трубка. [PubMed: 30969569]
      5.
      Драйвер Б.Е., Кляйн Л.Р., Преккер М.Э., Коул Дж. Б., Сатпати Р., Карта Г., Робинсон А., Майнер Дж. Р., Рирдон Р.Ф. Заказ лекарств при быстрой интубации. Acad Emerg Med.2019 Сен; 26 (9): 1014-1021. [PubMed: 30834639]
      6.
      Вейнгарт С.Д., Труджер Н.С., Вонг Н., Скофи Дж., Сингх Н., Рудольф С.С. Интубация с отсроченной последовательностью: проспективное обсервационное исследование. Ann Emerg Med. 2015 Апрель; 65 (4): 349-55. [PubMed: 25447559]
      7.
      Rosenstock CV, Thøgersen B, Afshari A, Christensen AL, Eriksen C, Gätke MR. Волоконно-оптическая интубация в сознании или видеоларингоскопическая интубация трахеи в бодрствующем состоянии у пациентов с ожидаемыми трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей: рандомизированное клиническое исследование.Анестезиология. 2012 июн; 116 (6): 1210-6. [PubMed: 22487805]
      8.
      Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Преоксигенация: физиологические основы, преимущества и потенциальные риски. Anesth Analg. 2017 Февраль; 124 (2): 507-517. [PubMed: 28099321]
      9.
      Weingart SD, Levitan RM. Преоксигенация и предотвращение десатурации во время экстренной обработки проходимости дыхательных путей. Ann Emerg Med. 2012 Март; 59 (3): 165-75.e1. [PubMed: 22050948]
      10.
      Collins SR. Прямая и непрямая ларингоскопия: оборудование и методики.Respir Care. 2014 июнь; 59 (6): 850-62; обсуждение 862-4. [PubMed: 248
      ]
      11.
      Driver BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, Cleghorn MR, McGill JW, Cole JB. Влияние использования бужей против трахеальной трубки и стилета на успех первой попытки интубации у пациентов с затрудненными дыхательными путями, подвергающихся экстренной интубации: рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 5 июня 2018 г .; 319 (21): 2179-2189. [Бесплатная статья PMC: PMC6134434] [PubMed: 29800096]
      12.
      Варшней М, Шарма К, Кумар Р, Варшней ПГ. Соответствующая глубина размещения оральной эндотрахеальной трубки и ее возможные детерминанты у взрослых индийских пациентов. Индийский J Anaesth. 2011 сентябрь; 55 (5): 488-93. [Бесплатная статья PMC: PMC3237149] [PubMed: 22174466]
      13.
      Silvestri S, Ladde JG, Brown JF, Roa JV, Hunter C, Ralls GA, Papa L. Подтверждение размещения эндотрахеальной трубки: 100% чувствительность и специфичность с устойчивые четырехфазные капнографические волны в экспериментальной модели на трупе.Реанимация. 2017 июн; 115: 192-198. [PubMed: 28111195]
      14.
      Бартон CW, Ван Э.С. Корреляция измерений CO2 в конце выдоха с PaCO2 в артериях у пациентов без интубации. Ann Emerg Med. 1994 Март; 23 (3): 560-3. [PubMed: 8135434]
      15.
      Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, Wadhwa A. Давление в манжете эндотрахеальной трубки в трех больницах и объем, необходимый для создания надлежащего давления в манжете . BMC Anesthesiol. 2004 29 ноября; 4 (1): 8.[Бесплатная статья PMC: PMC535565] [PubMed: 15569386]

      Методы интубации эндотрахеальной трубки — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Эндотрахеальная интубация является важной реанимационной процедурой в условиях неотложной помощи. Прямая и видеоларингоскопия — два наиболее распространенных метода эндотрахеальной интубации. Показания к эндотрахеальной интубации включают изменение психического статуса, плохую вентиляцию и оксигенацию. В этом упражнении описывается техника эндотрахеальной интубации и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

      Целей:

      • Укажите показания к методам интубации интубационной трубки.

      • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, необходимые для интубации интубационной трубки.

      • Опишите соответствующую оценку потенциальных осложнений и клиническое значение методов интубации интубационной трубки.

      • Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения методов интубации эндотрахеальной трубки и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Эндотрахеальная интубация — это важный навык, выполняемый несколькими медицинскими специалистами для защиты дыхательных путей пациента, а также обеспечения оксигенации и вентиляции. Доступно несколько методов, включая визуализацию голосовых связок с помощью ларингоскопа или видеоларингоскопа, прямое введение эндотрахеальной трубки в трахею с помощью крикотиротомии и оптоволоконную визуализацию голосовых связок через нос или ротовую полость.Этот раздел посвящен интубации в отделении неотложной помощи с использованием прямой и видеоларингоскопии.

      Анатомия и физиология

      Верхние дыхательные пути состоят из ротовой полости и глотки, включая носоглотку, ротоглотку, гипофаринкс и гортань. Эти структуры увлажняют и нагревают воздух и получают кровоснабжение от внешних и внутренних сонных артерий. Тройничный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию слизистых оболочек носоглотки, в то время как лицевой нерв и языкоглоточный нерв иннервируют ротоглотку.

      Трахея мягкая, перепончатая сзади с хрящевыми кольцами спереди. Диаметр трахеи у взрослых колеблется от 15 до 20 мм. Эти особенности являются важными клиническими маркерами, которые позволяют отличить трахею от пищевода и позволяют использовать буж для интубации. В пятом грудном отделе позвоночника трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Угол между трахеей и левым главным бронхом более острый, что снижает вероятность попадания инородного предмета в левый главный ствол.Тупой угол между трахеей и правым главным бронхом делает его более склонным к интубации правого главного ствола, если эндотрахеальная трубка продвинута слишком дистально.

      Выше голосовых связок гортань иннервируется верхней гортанной ветвью блуждающего нерва, которая обеспечивает афферентную иннервацию у основания языка и валлекул. Эти волокна блуждающего нерва способствуют изменению кровообращения при прямой ларингоскопии. Перстневидный хрящ имеет кольцевую форму и расположен ниже перстневидного хряща, что является ориентиром для экстренной крикотиротомии.Идентификация перстневидного хряща и манипуляции с дыхательными путями часто облегчают визуализацию голосовых связок во время интубации. [1]

      Подъязычно-надгортанная связка прикрепляет подъязычную кость к гортани и прикрепляется к основанию долины. Эта связка помогает приподнять надгортанник вперед во время интубации, чтобы обнажить голосовые связки.

      Эти анатомические ориентиры также могут быть идентифицированы у ребенка с некоторыми особенностями. По сравнению со взрослым, голова ребенка пропорционально больше, что приводит к согнутой шее в положении лежа на спине.Поворот плеча для выпрямления головы поможет преодолеть сгибание шеи. Большой язык у детей легче препятствует прохождению дыхательных путей. Гортань у ребенка также расположена ближе к головке и кпереди, чем у взрослых. Эти особенности способствуют более острому углу между надгортанником и голосовой щелью у детей, что затрудняет визуализацию голосовых связок при использовании ларингоскопа. У детей также более короткая трахея, что повышает вероятность интубации правого главного бронха [1].

      Показания

      Цель эндотрахеальной интубации в экстренной ситуации — обезопасить дыхательные пути пациента и добиться успеха при первом прохождении.Есть много показаний к интубации трахеи, включая плохое дыхание, сомнительную проходимость дыхательных путей, гипоксию и гиперкарбию. Эти показания оцениваются путем оценки психического статуса пациента, состояний, которые могут нарушить дыхательные пути, уровня сознания, частоты дыхания, респираторного ацидоза и уровня оксигенации. [2] При травме 8 или менее баллов по шкале комы Глазго обычно являются показанием для интубации.

      Противопоказания

      Риски и преимущества эндотрахеальной интубации следует оценивать так же, как и при любой другой процедуре.Пациентам, чей респираторный статус может улучшиться с помощью менее инвазивных методов, следует опробовать такие методы, как неинвазивная вентиляция с положительным давлением или другие способы оксигенации. Тяжелая орофациальная травма может затруднить интубацию ротоглотки из-за значительного кровотечения или нарушения анатомии лица и верхних дыхательных путей. Манипуляции с шейным отделом позвоночника во время интубации могут нанести вред пациентам с травмами и неподвижностью позвоночника. В этих клинических ситуациях следует использовать другие режимы вентиляции и оксигенации, если это позволяет клиническое состояние.Если требуется окончательная проходимость дыхательных путей, медработники должны быть готовы к возможности прохождения хирургических дыхательных путей. Абсолютных противопоказаний к интубации нет, и решение о проведении окончательной проходимости дыхательных путей должно принимать во внимание уникальное клиническое состояние каждого пациента.

      Оборудование

      Для прямой и видеоларингоскопии может потребоваться следующее оборудование:

      Препарат

      • Внутривенный доступ

      • Мониторинг гемодинамики

      • Стетоскоп

      • Пульсоксиметр

      • Монитор углекислого газа в конце выдоха (EtCO2)

      • Отсасывающая катушка

      • Отсасывающая катушка Тележка для остановки сердца с реанимационными препаратами

      • Лекарства для быстрой интубации (паралитические, седативные и / или диссоциативные средства)

      • Дефибриллятор

      Преоксигенация

      • Назальная канюля или назальная канюля с высоким потоком (HFNC)

      • Маска-мешок-клапан с масками различных размеров

      • Клапан положительного давления в конце выдоха (PEEP)

      • Оральные и назальные дыхательные пути различные размеры

      • Маска без ребризера

      • Дополнительный кислород

      Прямая ларингоскопия

      • Рукоятка ларингоскопа с батареями

      • Лезвия ларингоскопа различных размеров и форм

      • Эндотрахеальные трубки различных размеров +

      • Гибкий стилет +

      • Шприц 10cc

      • Видеоларингоскопия

        Резервное копирование

        Персонал

        Врач, который ухаживает за пациентом, решившим интубацию, скорее всего, имеет соответствующую подготовку, чтобы вести команду к успешной интубации.Роль врача — делегировать задачи другим членам команды. Врач или другой назначенный оператор стоит у изголовья кровати. Медсестра, отвечающая за прием лекарства, должна находиться слева от пациента или поблизости от места введения лекарства. Ассистент дыхания отвечает за вентиляцию легких пациента, при необходимости манипулирует дыхательными путями и передает оператору эндотрахеальную трубку. Они должны стоять справа от пациента. Если показана линейная стабилизация шейного отдела позвоночника, необходимо разместить дополнительного ассистента слева от оператора, готового удерживать шею в нужном положении.

        Подготовка

        Оценка дыхательных путей

        Если позволяет время, первым шагом в подготовке является выполнение оценки дыхательных путей, которая включает в себя историю интубации и сложных интубаций. Оценка внешней анатомии может указывать на затруднение дыхательных путей. Пациенты с ограниченным движением шейки матки, ожирением, травмами лица или шеи могут проявляться как затрудненные дыхательные пути, и медработникам следует предусмотреть альтернативные способы интубации в этих ситуациях.

        Один из часто используемых мнемоник для оценки дыхательных путей — «ЛИМОН». «Посмотрите» снаружи на признаки травмы, волос на лице, новообразований на шее, большого языка или зубных протезов. «Оцените» правило 3-3-2. Менее трех пальцев между резцами, трех пальцев между подъязычной костью и подбородочным выступом и двумя пальцами между подъязычной костью и щитовидным хрящом (адамово яблоко) могут указывать на затрудненное прохождение дыхательных путей. Класс «Маллампати» больше или равен 3 указывает на затруднения при интубации.«Обструкция» или ожирение могут ограничивать визуализацию голосовых связок. Подвижность «шеи» и любое ее ограничение могут затруднить прохождение эндотрахеальной трубки. [3]

        Выбор позиции

        После завершения внешнего осмотра пациента положение головы следует оптимизировать, чтобы получить наилучший обзор голосовых связок. «Положение обнюхивания» традиционно считалось оптимальным для прямой ларингоскопии, поскольку оно совмещает оси рта, глотки и гортани.Это положение достигается путем поднятия головы пациента, вытягивания головы на шее и выравнивания ушей по горизонтали с вырезом на груди. У пациентов с патологическим ожирением можно использовать валики для поднятия головы до тех пор, пока наружный слуховой проход не совместится с вырезом грудины.

        Эндотрахеальная трубка

        Традиционно для женщин используется эндотрахеальная трубка размером 7,0, а для мужчин — 8,0. Различия в размерах зависят от роста пациентов и от того, потребуется ли им бронхоскопия.Для бронхоскопии требуется трубка не менее 7,5 или 8,0. Для детей размер эндотрахеальной трубки выбирается с помощью уравнений: размер = [(Возраст / 4) + 4] для трубок без манжет и размер = [(Возраст / 4) +3,5] для трубок с манжетами. Эндотрахеальные трубки с манжетами становятся все более популярными среди детей в последние годы. [4] Эндотрахеальную трубку подготавливают путем помещения стилета внутрь, распрямления трубки в проксимальном направлении и создания угла в 35 градусов проксимальнее манжеты. Манжета накачивается воздухом с помощью шприца, подсоединенного к боковому отверстию, и ее следует проверить на герметичность во время подготовки.

        Лекарства

        Быстрая последовательная интубация (RSI) часто является методом, используемым большинством врачей в условиях неотложной помощи, поскольку она показала, что повышает вероятность успеха первого прохода и сводит к минимуму аспирацию. RSI достигается с помощью лекарств, которые имеют быстрое начало и короткую продолжительность действия. Введение этих препаратов в течение короткого периода (например, <30 секунд) сводит к минимуму время апноэ. [5] Компоненты RSI включают успокаивающее и паралитическое средство.Интубация с отсроченной последовательностью (DSI) - это альтернативный метод, используемый у пациентов, у которых адекватная преоксигенация невозможна из-за агрессивности и / или измененного психического статуса.

        Диссоциативные препараты, такие как кетамин, используются, чтобы обеспечить соблюдение пациентом режима лечения и достаточное время для преоксигенации. Диссоциативный агент без респираторного угнетающего действия позволяет использовать вентиляцию с положительным давлением в период до интубации для оптимизации преоксигенации. [6] У пациентов с ожидаемой сложной интубацией, которым не требуется немедленная окончательная проходимость дыхательных путей, интубация в бодрствующем состоянии является методом выбора.Интубация в сознании требует достаточного времени для подготовки антихолинергического средства для уменьшения секреции, местного анестетика, не респираторного депрессивного седативного средства и снабжения дыхательных путей. [7] Медсестра, отвечающая за прием лекарств, должна составить, пометить и подготовить эти лекарства к применению с соответствующими объемами промывки физиологическим раствором.

        Преоксигенация

        Когда все инструменты подготовлены к интубации, пациенту требуется преоксигенация для увеличения альвеолярного кислорода и снижения давления альвеолярного азота.Преоксигенация достигается за счет использования высокой фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) перед введением седативных и паралитических препаратов. Цель преоксигенации — замедлить снижение оксигемоглобина во время апноэ. Предпочтительным источником преоксигенации является маска без ребризера с 1-ходовыми клапанами, которые обеспечивают подачу FiO2, близкую к 90%, и не позволяют повторно вдыхать выдыхаемый воздух.

        Другие кислородные маски без односторонних клапанов могут обеспечивать до 70% FiO2 с плотным уплотнением вокруг лица пациента, а маски-мешки с клапаном часто могут обеспечивать FiO2 выше, чем в окружающем воздухе.Положительное давление в конце выдоха (PEEP) с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивного двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) может использоваться у пациентов с патологией легочного шунта в качестве методов преоксигенации. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, вызывающими перфузию альвеол, но без вентиляции, могут получить пользу от повышения ПДКВ с использованием этих механизмов. Предварительная оксигенация должна длиться 3 минуты и обеспечивать оксигенацию в конце выдоха (EtO2) более 90%. [8] [9]

        В аварийных ситуациях, когда недоступен монитор EtO2, пульсоксиметр может служить маркером насыщения артериальной крови кислородом.Эти методы преоксигенации используются у пациентов с сохраненным дыхательным движением. У пациентов с апноэ или пациентов с недостаточным респираторным приводом вентиляция мешком-клапаном-маской с максимально возможным уровнем FiO2 является наиболее подходящим методом преоксигенации.

        Апноэ оксигенация

        Оксигенация при апноэ работает за счет диффузии кислорода и помогает продлить безопасную продолжительность апноэ во время интубации. Эффективная оксигенация при апноэ зависит от проходимости дыхательных путей и функциональной остаточной емкости пациента.Это достигается путем подачи кислорода через носоглотку или ротоглотку. Чаще всего это делается через назальную канюлю со скоростью кислорода до 15 л / мин или через назальную канюлю с высоким потоком и 100% FiO2 во время ротоглоточной интубации. Эти методы могут обеспечить приблизительно 10 минут адекватной оксигенации во время попыток интубации у пациентов без основной патологии легких [8].

        Техника

        Для успешной интубации необходимы соответствующая подготовка и положение пациента.Оператор должен убедиться, что источник света ларингоскопа работает, а лезвие зафиксировано на месте. Ларингоскоп находится в левой руке оператора. Затем оператор вставляет ларингоскоп в правую часть рта пациента и продвигается внутрь, прикладывая давление вверх под углом 45 градусов к языку. Когда ларингоскоп скользит к задней части ротоглотки, оператор может использовать лезвие, чтобы подтолкнуть язык к левой стороне рта, чтобы освободить место для продвижения эндотрахеальной трубки.Сильно надавливая на ларингоскоп левой рукой и избегая сгибания запястья, визуализируются все структуры ротоглотки до тех пор, пока не будут обнажены голосовые связки.

        При использовании изогнутого ларингоскопа оператор должен визуализировать надгортанник и поместить кончик лезвия в лопатку. При помощи изогнутого ларингоскопа надгортанник поднимается и обнажаются голосовые связки. После визуализации голосовой щели оператор попросит ассистента по дыханию поместить эндотрахеальную трубку с гибким стилетом на правую руку оператора.Затем оператор вставляет эндотрахеальную трубку справа от лезвия ларингоскопа и визуализирует прохождение через голосовые связки. Некоторые марки эндотрахеальных трубок имеют маркировку проксимальнее манжеты, которая указывает относительный уровень введения через голосовые связки.

        Если поднятие надгортанника не открывает голосовые связки, оператор может использовать свою правую руку для манипуляций с дыхательными путями. Этот метод часто помогает увидеть голосовую щель. После достижения оптимального положения трахеи оператор должен попросить ассистента по дыханию заменить ее руку, чтобы сохранить это положение, пока оператор вставляет эндотрахеальную трубку на место.[10]

        При интубации прямым лезвием оператор должен ввести лезвие по средней линии, чтобы добраться до надгортанника. Прямое лезвие поднимает нижнюю челюсть, язык и надгортанник как единое целое. Кончик прямого лезвия проходит под надгортанником и используется для подъема надгортанника, чтобы обнажить голосовые связки. Это отличается от техники изогнутого лезвия, при которой лезвие входит в лопатку. [10]

        При ожидаемых трудностях интубации операторы должны рассмотреть возможность выполнения первой попытки с помощью видеоларингоскопа.Большинство видеоларингоскопов имеют изогнутые лезвия, а для некоторых может потребоваться жесткий, а не гибкий стилет. Техника видеоларингоскопии аналогична прямой ларингоскопии, с особым вниманием к тому, что некоторые лезвия видеоларингоскопа могут препятствовать прохождению эндотрахеальной трубки при достижении обзора 1 степени по Кормак-Лехане (полная визуализация голосовой щели). В этих случаях вид 2 степени Cormack Lehane (частичная визуализация голосовой щели) позволяет облегчить прохождение эндотрахеальной трубки.

        Если первая попытка интубации не удалась, операторы должны быть готовы изменить свой подход и метод при последующих попытках. Если первая попытка оказалась безуспешной, можно использовать интродьюсер трахеальной трубки, также называемый бужей. Буж — это гибкое устройство с наклоненным вперед концом, которое вводится в дыхательные пути при плохой визуализации голосовых связок. Введение бужа позволяет косвенно идентифицировать хрящевые выступы передних дыхательных путей.Эндотрахеальная трубка скользит по бужу и проходит через голосовые связки. Устройства для введения трахеальной трубки могут быть рассмотрены в качестве первой попытки у пациентов с предполагаемым затруднением проходимости дыхательных путей [11].

        После того, как эндотрахеальная трубка пропущена через голосовые связки, манжета надувается с помощью шприца объемом 5 или 10 см, наполненного воздухом. Стилет удаляется, и проксимальный конец эндотрахеальной трубки подсоединяется к монитору углекислого газа и вентиляционному устройству. Традиционно желаемая глубина от резцов до дистального конца эндотрахеальной трубки составляет 21 и 23 см у женщин и мужчин соответственно.Хотя предпочтительное расстояние, похоже, больше коррелирует с ростом, чем с полом [12].

        Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

        После установки интубационной трубки необходимо подтвердить ее размещение в трахее и положение проксимальнее киля. Монитор содержания углекислого газа в конце выдоха — золотой стандарт для подтверждения интубации трахеи. Чтобы исключить интубацию пищевода или гортани, монитор EtCO2 измеряет выдыхаемый углекислый газ при дыхании.Кривая внетрахеального углекислого газа будет показывать 0 мм рт. Врач также должен выслушивать симметричные двусторонние звуки дыхания и отсутствие звуков дыхания в области живота. Рентген грудной клетки после интубации подтверждает расположение дистального конца интубационной трубки на 2–4 см проксимальнее киля и исключает интубацию главного бронха.

        Осложнения

        При оценке интубации следует учитывать возможные осложнения.Гипоксемия — опасное осложнение интубации, которое может быть вызвано множественными попытками с плохой оксигенацией между попытками, неправильным размещением эндотрахеальных трубок и неудачной интубацией. Оксигенацию можно оптимизировать с помощью преоксигенации и апноэ. Во избежание нераспознанной неуместной эндотрахеальной трубки необходимо немедленно подтвердить ее положение. В случае ожидаемого затруднения дыхательных путей врачи должны рассмотреть, подходит ли пациенту RSI, DSI или интубация в бодрствующем состоянии с использованием прямой, видео- или волоконно-оптической ларингоскопии.

        Сердечно-сосудистые осложнения могут возникнуть в результате прямых манипуляций с глоткой, а также индукционных лекарств. Брадикардия может возникнуть в результате стимуляции блуждающего нерва во время прямой ларингоскопии. Некоторые седативные препараты могут вызвать гипотензию, которая может привести к нарушению гемодинамики и остановке сердца во время интубации тяжелобольных пациентов. Соответствующая реанимация перед интубацией может снизить некоторые из этих рисков. Пациенты также должны иметь надежный внутривенный или внутрикостной доступ большого диаметра для введения лекарств для интубации и реанимации, если это необходимо.

        Другие осложнения включают разрыв ротоглотки в результате прямых манипуляций, травмы зубов и аспирацию рвоты или предметов из ротоглотки, например зубных протезов. Осложнения после интубации включают некроз увулярного канала и слизистой оболочки из-за давления эндотрахеальной трубки на эти анатомические структуры. Разрыв трахеи случается крайне редко, но может быть результатом некроза трахеи из-за чрезмерного надувания манжеты или прямой травмы трубкой или стилетом. Использование манометрии для надувания манжеты до 20–30 см воды может предотвратить некоторые из этих осложнений.[15]

        Клиническая значимость

        Эндотрахеальная интубация — важный навык для специалистов неотложной медицинской помощи и специалистов по интенсивной терапии. Понимание рисков и осложнений эндотрахеальной интубации так же важно, как и определение подходящих кандидатов как можно раньше. При подготовке к эндотрахеальной интубации медработники должны оптимизировать позиционирование, преоксигенацию, оборудование и подготовку бригады. Они также должны быть готовы к выполнению других методов интубации, если первая попытка окажется неудачной.Если вы начинаете с прямой ларингоскопии, медицинские работники должны иметь в наличии дополнительные стратегии, такие как видеоларингоскопия, бужирование, ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA) и инструменты для крикотиротомии. Подготовка и практика являются ключом к успешной интубации бригады в экстренной ситуации.

        Улучшение результатов группы здравоохранения

        Все роли должны быть распределены врачом или назначенным руководителем до прибытия пациента, если эта информация доступна заранее.

        Список литературы

        1.
        Адевале Л. Анатомия и оценка дыхательных путей у детей. Педиатр Анаест. Июль 2009; 19 Дополнение 1: 1-8. [PubMed: 19572839]
        2.
        Popat B, Jones AT. Инвазивная и неинвазивная механическая вентиляция легких. Медицина (Абингдон). 2016 июн; 44 (6): 346-350. [Бесплатная статья PMC: PMC7108337] [PubMed: 32288578]
        3.
        Хагивара Й, Ватасе Х, Окамото Х, Гото Т., Хасегава К., Исследователи сети японской экстренной медицины.Проспективная валидация модифицированных критериев LEMON для прогнозирования трудностей интубации в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2015 Октябрь; 33 (10): 1492-6. [PubMed: 26166379]
        4.
        Ахмед Р.А., Бойер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 февраля 2021 г. Эндотрахеальная трубка. [PubMed: 30969569]
        5.
        Драйвер Б.Е., Кляйн Л.Р., Преккер М.Э., Коул Дж. Б., Сатпати Р., Карта Г., Робинсон А., Майнер Дж. Р., Рирдон Р.Ф. Заказ лекарств при быстрой интубации. Acad Emerg Med.2019 Сен; 26 (9): 1014-1021. [PubMed: 30834639]
        6.
        Вейнгарт С.Д., Труджер Н.С., Вонг Н., Скофи Дж., Сингх Н., Рудольф С.С. Интубация с отсроченной последовательностью: проспективное обсервационное исследование. Ann Emerg Med. 2015 Апрель; 65 (4): 349-55. [PubMed: 25447559]
        7.
        Rosenstock CV, Thøgersen B, Afshari A, Christensen AL, Eriksen C, Gätke MR. Волоконно-оптическая интубация в сознании или видеоларингоскопическая интубация трахеи в бодрствующем состоянии у пациентов с ожидаемыми трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей: рандомизированное клиническое исследование.Анестезиология. 2012 июн; 116 (6): 1210-6. [PubMed: 22487805]
        8.
        Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Преоксигенация: физиологические основы, преимущества и потенциальные риски. Anesth Analg. 2017 Февраль; 124 (2): 507-517. [PubMed: 28099321]
        9.
        Weingart SD, Levitan RM. Преоксигенация и предотвращение десатурации во время экстренной обработки проходимости дыхательных путей. Ann Emerg Med. 2012 Март; 59 (3): 165-75.e1. [PubMed: 22050948]
        10.
        Collins SR. Прямая и непрямая ларингоскопия: оборудование и методики.Respir Care. 2014 июнь; 59 (6): 850-62; обсуждение 862-4. [PubMed: 248
        ]
        11.
        Driver BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, Cleghorn MR, McGill JW, Cole JB. Влияние использования бужей против трахеальной трубки и стилета на успех первой попытки интубации у пациентов с затрудненными дыхательными путями, подвергающихся экстренной интубации: рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 5 июня 2018 г .; 319 (21): 2179-2189. [Бесплатная статья PMC: PMC6134434] [PubMed: 29800096]
        12.
        Варшней М, Шарма К, Кумар Р, Варшней ПГ. Соответствующая глубина размещения оральной эндотрахеальной трубки и ее возможные детерминанты у взрослых индийских пациентов. Индийский J Anaesth. 2011 сентябрь; 55 (5): 488-93. [Бесплатная статья PMC: PMC3237149] [PubMed: 22174466]
        13.
        Silvestri S, Ladde JG, Brown JF, Roa JV, Hunter C, Ralls GA, Papa L. Подтверждение размещения эндотрахеальной трубки: 100% чувствительность и специфичность с устойчивые четырехфазные капнографические волны в экспериментальной модели на трупе.Реанимация. 2017 июн; 115: 192-198. [PubMed: 28111195]
        14.
        Бартон CW, Ван Э.С. Корреляция измерений CO2 в конце выдоха с PaCO2 в артериях у пациентов без интубации. Ann Emerg Med. 1994 Март; 23 (3): 560-3. [PubMed: 8135434]
        15.
        Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, Wadhwa A. Давление в манжете эндотрахеальной трубки в трех больницах и объем, необходимый для создания надлежащего давления в манжете . BMC Anesthesiol. 2004 29 ноября; 4 (1): 8.[Бесплатная статья PMC: PMC535565] [PubMed: 15569386]

        Рекомендации по подходу, пробуждающая назальная интубация, назальная назальная интубация с общей анестезией

        Автор

        Сунил П. Верма, доктор медицины Доцент кафедры отоларингологии — хирургия головы и шеи, директор университетского центра голоса и глотания, Калифорнийский университет, Ирвин, медицинский факультет; Медицинский директор, Отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, UC Irvine Health

        Раскрытие: Ничего не говорится.

        Соавтор (ы)

        Нильс Кокот, доктор медицины Доцент, директор программы резидентуры, USC Тина и Рик Карузо, отделение отоларингологии, хирургия головы и шеи, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии

        Нильс Кокот, доктор медицины, является членом следующих медицинские общества: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество отоларингологов — хирурги головы и шеи

        Раскрытие информации: не раскрывать.

        Специальная редакционная коллегия

        Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

        Раскрытие информации: нечего раскрывать.

        Лори Скаддер, DNP, NP Планировщик медсестер, Medscape; Старший клинический профессор сестринского дела, Университет Джорджа Вашингтона

        Раскрытие: Ничего не говорится.

        Главный редактор

        Заб Мосенифар, доктор медицины, FACP, FCCP Джери и Ричард Браверман, заведующий кафедрой легочной медицины и реанимации, профессор и исполнительный заместитель председателя медицинского факультета, медицинский директор Института легких женской гильдии, Медицинский центр Сидарс-Синай, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена

        Заб Мосенифар, доктор медицины, FACP, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского торакального общества

        Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

        Интубация в бодрствующем состоянии — обзор

        Управление проходимостью дыхательных путей

        Техника интубации в бодрствующем состоянии считается некоторыми наиболее безопасным методом защиты проходимости дыхательных путей у младенцев с помощью ТЭФ. Это позволяет правильно расположить эндотрахеальную трубку без вентиляции с положительным давлением, а также сводит к минимуму риск вздутия желудка из-за вдыхаемых газов, проходящих через свищ. Часто титрование малых доз фентанила (0,2–0,5 мкг / кг) или морфина (0,02–0,05 мг / кг) позволяет интубацию трахеи без чрезмерной гемодинамической стимуляции или депрессии.Альтернативный метод индукции включает ингаляционный анестетик с расслаблением мышц или без него, а также осторожную мягкую вентиляцию с положительным давлением по мере необходимости.

        Оценка верхних дыхательных путей с помощью ригидной или волоконно-оптической бронхоскопии остается неотъемлемой частью дооперационного планирования восстановления TEF / EA. Хотя некоторые хирурги и анестезиологи считают процедуру фундаментальной частью предоперационной или интраоперационной оценки (например, убедитесь, что присутствует только один свищ, оцените трахеомаляцию и другие аномалии и установите эндотрахеальную трубку), другие прибегают к бронхоскопии в тех случаях, когда клинические проявления Статус предполагает, что анатомия требует дальнейшего определения.На самом деле, свищи бывает сложно идентифицировать с помощью бронхоскопии. Кроме того, если бронхоскопия проводится для обеспечения точного позиционирования эндотрахеальной трубки, достижение этой цели может быть затруднено после бронхоскопии (даже при тщательной маркировке эндотрахеальной трубки, внимании к сгибанию и разгибанию шеи и другим мерам предосторожности. ) из-за последующего изменения положения для операции и нормального движения эндотрахеальной трубки во время вентиляции с положительным давлением и повторного отсасывания во время операции.Кроме того, TEF часто располагается близко к килю, и попытки расположить эндотрахеальную трубку ниже свища могут вызвать вентиляцию одного легкого (преднамеренную или непреднамеренную).

        Ключевое решение для хирурга и анестезиолога заключается в том, облегчит ли вентиляция одного легкого хирургическую процедуру, и если да, то соответствующим образом выберите тех пациентов, которые, вероятно, перенесут эту технику (см. Хирургия с минимальным доступом у новорожденных, стр. 561 ). Коллапс легкого, если он переносится, может улучшить хирургическое вмешательство, но в некоторых случаях недопустимое падение насыщения кислородом (несмотря на высокий Fio 2 и постоянное положительное давление в дыхательных путях [CPAP] в невентилируемом легком) требует возврата к двухступенчатой ​​системе. вентиляция легких.Таким образом, может быть нелогично выделять на бронхоскопию значительное время, а в некоторых случаях это может без нужды продлить время операции. Наконец, даже при первоначальном идеальном расположении эндотрахеальной трубки у некоторых пациентов вентиляция через свищ все еще происходит, особенно если требуется высокое пиковое давление в дыхательных путях.

        После того, как эндотрахеальная трубка находится в «назначенном» положении (т. Е. Вентиляция с одним или двумя легкими), необходимо контролировать углекислый газ и сатурацию кислорода в конце выдоха, а также аускультировать желудок и грудную клетку, чтобы убедиться, что легкие (а) должным образом вентилируются.В идеале желудок не растягивается вдыхаемыми газами (т.е. вентиляция не попадает в желудок через свищ или сама свищ не интубирован). Салем и др. (1973) предложили дистальное расположение эндотрахеальной трубки, при этом скос обращен кпереди, а задняя стенка эндотрахеальной трубки закрывает свищ, но этот маневр сложно выполнить и сохранить.

        Хотя прекардиальные стетоскопы были отнесены к второстепенным, поскольку мониторинг насыщения кислородом и углекислого газа в конце выдоха стали стандартами лечения, прекардиальный стетоскоп может внести важный вклад в интраоперационную помощь во время восстановления TEF.Прекардиальный стетоскоп можно расположить в левой подмышечной впадине (т. Е. Во время правой торакотомии), чтобы обеспечить мониторинг дыхания за адекватной вентиляцией зависимого легкого. В идеале у младенцев с нестабильным кардиореспираторным статусом или врожденным пороком сердца должен быть доступен артериальный катетер (пупочный или лучевой). При шунтировании справа налево через открытый артериальный проток пре- и постдуктальный мониторинг насыщения кислородом с помощью двух пульсоксиметров может предоставить важные данные о шунтировании и легочной гипертензии (см. Врожденная диафрагмальная грыжа, стр.567).

        Немногие пациенты проходят гастростому во время операции по поводу EA / TEF, но если таковая имеется, гастростомическая трубка может быть погружена в контейнер с водой после интубации трахеи для наблюдения за пузырьками газа, которые могут быть проявляется при вентиляции свища. Если происходит пузырение, эндотрахеальную трубку следует переставить. В качестве альтернативы гастростомическая трубка может быть подключена к капнографу. Когда эндотрахеальная трубка проксимальнее фистулы, может быть обнаружен углекислый газ.Когда эндотрахеальная трубка расположена дистальнее свища, газы на выдохе не обнаруживаются.

        Гастростома может служить вентиляционным отверстием с низким сопротивлением, через которое уходит часть дыхательного объема, особенно если требуется высокое пиковое давление в дыхательных путях для вентиляции легких и грудной стенки, не отвечающих требованиям. Хотя сообщалось о ретроградном введении катетера Фогарти (или другого баллонного устройства) через гастростому или бронхоскоп в TEF, этот метод часто непрактичен для маленьких детей (Filston et al., 1982; Карл, 1985). Точное позиционирование катетера так, чтобы баллон перекрывал только свищ, трудно достичь, и даже если позиционирование идеальное при первоначальной попытке, поддержание этого точного положения катетера в течение любого периода времени практически невозможно. Кроме того, смещение баллона может иметь катастрофические последствия (например, закупорка трахеи). Наконец, баллон высокого давления может задевать мелкие легочные сосуды или дыхательные пути, нарушая легочный кровоток или вентиляцию.

        После обеспечения удовлетворительной вентиляции грудная клетка открывается и легкие втягиваются . Втягивание легкого (или вентиляция одного легкого) может резко изменить оксигенацию и вентиляцию, особенно у младенцев с респираторной дисфункцией из незрелых легких, пневмонией или врожденным пороком сердца. Периодическое снижение давления хирургом, позволяющее повторно надуть легкие, часто улучшает оксигенацию и вентиляцию. Сгустки крови или выделения могут блокировать эндотрахеальную трубку, и может потребоваться повторное эндотрахеальное отсасывание.Поскольку трахея у новорожденного представляет собой мягкую структуру, хирургические манипуляции могут исказить дыхательные пути и еще больше затруднить прохождение дыхательных путей. Таким образом, нарушение адекватной оксигенации и вентиляции может происходить в результате анатомических особенностей пациента, операционного положения и хирургических манипуляций. Во многих случаях концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе и механическая вентиляция (иногда ручная вентиляция) должны часто регулироваться, уравновешивая риски кислородного отравления и баротравмы с рисками гипоксии.Конечно, хирург и анестезиолог должны постоянно общаться, чтобы свести к минимуму события, которых можно избежать.

        Diaz et al. (2005) сообщили о частоте интраоперационных критических событий (а также общей выживаемости) при открытой хирургической пластике TEF / EA у пациентов с врожденным пороком сердца и без него (за исключением открытого протока и / или открытого овального отверстия). В этом отчете все пациенты с протоковозависимыми поражениями были подвергнуты механической вентиляции перед операцией, и частота клинически значимых событий была выше в этой группе, даже по сравнению с младенцами, у которых были менее выраженные сердечные аномалии.Среди явлений преобладали трудности с интубацией и насыщение кислородом вследствие ретракции легких, закупорки интубационной трубки и гипотонии. Периоперационная смертность в группе наивысшего риска составила 23%, что согласуется с показателями выживаемости (82% выживаемости, даже при большом поражении сердца), по данным Lopez et al. (2006), используя трехуровневое распределение рисков.

        После лигирования TEF и если планируется первичный пищеводный анастомоз, анестезиолог вводит катетер через нос или рот в верхний слепой мешок, чтобы идентифицировать верхнюю структуру пищевода.Хирург вводит катетер в нижнюю часть пищевода, и над катетером накладывается анастомоз. Когда анастомоз завершен, катетер извлекается чуть выше линии шва, и проксимальный конец катетера отмечается у рта. Отмечается расстояние от рта до дистального конца, чтобы направлять аспирацию в послеоперационный период.

        Как освоить интубацию трахеи

        В соответствии с рекомендациями AHA ACLS 2000 г., интубация трахеи должна проводиться только «медицинскими работниками, имеющими опыт выполнения этого навыка», и расширяться далее, заявляя, что «поставщики БАС, не имеющие регулярного полевого опыта… должны использовать альтернативные, неинвазивные методы для дыхательных путей. управление».В этом году ILCOR изучил доказательства, чтобы определить, превосходят ли одни дыхательные пути другие с точки зрения выживаемости и неврологического исхода при остановке сердца. Согласно сводке доказательств, «нет достаточных доказательств, чтобы показать разницу в выживаемости или благоприятном неврологическом исходе», и рекомендовать, чтобы «выбор устройства мешка-маски по сравнению с продвинутым введением в дыхательные пути, в таком случае, определялся навыками и опытом. провайдер ». Клиницист должен иметь достаточное начальное и продолжающееся образование для любых дыхательных путей, которые он выбирает, и должен эффективно делать это, ограничивая перерывы в качественной СЛР.

        Некоторые службы неотложной помощи продемонстрировали 99% успешности эндотрахеальной интубации, но они, вероятно, составляют очень небольшой процент поставщиков неотложной помощи, которые достигли такого уровня мастерства. Так почему же так много людей борются? Причина трудностей с приобретением навыков является многофакторной, но, как я выяснил в ходе интервью со многими студентами, я обнаружил, что их первоначальное образование было полно догм, которые неизбежно делали их неподготовленными к лечению затрудненных дыхательных путей.

        Я начал свои личные попытки прохождения дыхательных путей со смешанными результатами.Когда я успешно вставлял трубку в трахею, это обычно происходило после нескольких попыток, потных ладоней и нескольких молитв. Я думал, что знаю, что делаю, но понятия не имел. Как только я поместил лезвие в рот, я обнаружил структуры, которые еще предстоит определить. Итак, я прислушивался к советам всех и всегда получал разные указания, но ничего не помогало. В конце концов я смирился со своей скудной способностью интубировать. Я принял тот факт, что при ларингоскопии я сосал, и пациенту было бы полезно использовать надгортанные дыхательные пути вместо моих неоднократных повреждающих попыток.

        Затем, в какой-то момент я начал просматривать разные блоги, видео и статьи. Я обнаружил, что почти все эксперты по дыхательным путям рекомендуют один и тот же базовый подход и технику, и почти все, что предлагали другие, было неправильным! Я не претендую на звание эксперта, но теперь я уверенно подхожу к дыхательным путям, зная, что делаю правильно. Я больше не вслепую вставляю лезвие только для того, чтобы найти неузнаваемую ткань, но на самом деле могу идентифицировать важные ориентиры.

        Какой размер лезвия лучше?

        Чего нельзя делать : Используйте Mac 4 для всех.Если лезвие слишком длинное, просто вернитесь назад.

        Что вам следует делать: Хотя иногда это уместно, Mac 4 не всегда является лучшим выбором для каждого пациента. Новички имеют тенденцию продвигаться слишком далеко, обходя в процессе критические ориентиры. Лезвие Mac 3 обычно достаточно длинное для большинства взрослых. Mac 3 также позволяет поднимать язык и нижнюю челюсть с МЕНЬШЕЙ силой, чем Mac 4. Это видео демонстрирует «механический недостаток» более длинного лезвия.

        Как мне расположить пациента?

        Чего нельзя делать : Сильно растянуть шею

        Некоторые люди считают это положение обнюхивания шеей и вытянутой головой .Я был свидетелем того, как некоторые люди подтягивали пациента к изголовью носилок и позволяли голове упасть с края. Это затрудняет прохождение дыхательных путей кпереди и затрудняет интубацию. Доктор Скотт Вейнгарт называет это «позой для плохого нюхания».

        Что вам следует делать: Поместите пациента в положение Ухо к грудной выемке так, чтобы лицевая плоскость была параллельна потолку.

        В этом положении имеется сгибание шеи и разгибание головы (рисунок 1).Ось гортани, ось глотки и рот соответственно соответствуют зрению оператора (рис. 2). Чтобы получить это положение, просто приподнимите или «наклоните» плечи и голову до тех пор, пока ушное отверстие не совпадет с вырезом на груди (наклон особенно полезен у пациентов с ожирением). Расположите лицо на горизонтальной плоскости. Этого легко добиться с помощью одеял, подушек или их комбинации и приподняв изголовье носилок.

        Рисунок 1: Авторские права принадлежат Airway Cam Technologies, Inc.(Источник: http://www.airwaycam.com/airway-images-drawings)

        Рисунок 2. Источник: http://www.ojhas.org/issue38/2011-2-16.htm

        Как мне придать форму стилету?

        Чего нельзя делать : Используйте дугообразную (изогнутую) форму, чтобы следовать контуру языка.

        Стилет дугообразной формы часто мешает прямой видимости и может затруднить перемещение кончика трубки к глотке.

        Что вам следует делать: Вместо этого сформируйте стилет и ЭТТ прямо к манжете, а затем согните оставшуюся длину под углом 30-35 градусов — как у хоккейной клюшки (рис. 3).Это позволяет вводить с правой стороны рта и легко перемещать кончик ЭТТ по направлению к голосовой щели. Доктор Ричард Левитан демонстрирует, почему прямая форма на манжете лучше.

        Рисунок 3

        Как контролировать язык?

        Чего нельзя делать : Вставьте лезвие вправо и подведите язычок влево.

        Что вам следует делать: Как указывалось ранее, распространенная ошибка большинства начинающих врачей состоит в том, что они пропускают ориентиры.Самым важным ориентиром на сегодняшний день является надгортанник. Доктор Ричард Левитан, известный многим как пионер дыхательных путей, сказал:

        «Начинающие ларингоскописты обычно слишком агрессивно продвигают лезвие, поддаются камуфляжу надгортанника и теряются в розовой слизистой оболочке пищевода, не имея представления о том, что они ищут или как решить проблему».

        Вместо этого он рекомендует ввести кончик лезвия по средней линии и очень короткими методичными движениями медленно продвигать лезвие в прогрессивной манере до тех пор, пока не будет визуализирован край надгортанника, а затем осторожно ввести кончик в валлекулярную ямку.Доктор Левитан называет это эпиглоттоскопией.

        Правильно расположив кончик лезвия, надгортанник можно приподнять через подъязычно-надгортанник.

        Если был идентифицирован надгортанник, необходимо приложить достаточно силы, чтобы успешно оторвать надгортанник от глотки. Часто нас учат искать «голосовые связки», но на самом деле они могут быть скрыты в темноте и их нелегко идентифицировать. Единственный ориентир, который необходимо идентифицировать, — это межчелюстная выемка (рис. 4).Как только он будет идентифицирован, ЭТТ можно ввести в трахею спереди.

        Рисунок 4: Источник из Wikimedia Commons

        У меня все еще плохой вид. Что теперь?

        Чего нельзя делать: Надавливайте на перстневидный хрящ, чтобы улучшить обзор.

        Давление на перстневидный хрящ не всегда сдавливает пищевод и может фактически сместить гортань, что еще больше затрудняет интубацию. Есть и другие новые методы улучшения воздействия на гортань.

        Что вам следует делать: Внешняя манипуляция гортани (ELM) — Также известная как бимануальная ларингоскопия, ELM включает в себя использование свободной руки оператора для ручного манипулирования щитовидным хрящом.Держа ларингоскоп в левой руке, оператор затем протягивает руку и манипулирует правой рукой щитовидным хрящом и перемещает его назад, вверх или из стороны в сторону, чтобы улучшить обзор. После визуализации структур ассистент может взять на себя ELM, а ларингоскопист может устно указать, каким образом ассистент должен манипулировать гортани (рис. 3). Это NOT BURP (давление назад, вверх, вправо) или давление перстневидного хряща.

        Позиционирование при ларингоскопии с поднятой головой (HELP) — Может показаться нелогичным для тех, кто «чрезмерно вытягивает» шею, поднятие головы может улучшить обзор гортани по сравнению с «нормальным» положением для обнюхивания.Hochman et. al. пришел к выводу, что:

        «Увеличение подъема головы и угла ларингоскопии (сгибание шеи) значительно улучшает показатели POGO во время ларингоскопии свежих человеческих трупов».

        Поднятие на удержании может быть выполнено ассистентом, который поднимает голову за ухом до положения грудной выемки и уменьшает угол между подбородком пациента и его грудью.

        Как подтвердить размещение трубки?

        Ответом на этот вопрос является и должна быть однозначно непрерывная капнография.С чувствительностью и специфичностью 100%, о которых сообщают некоторые исследования, первоначальное подтверждение, а также непрерывный мониторинг должны выполняться с помощью капнографии. Эта чувствительность может быть меньше при таких обстоятельствах, как массивная тромбоэмболия легочной артерии или длительная остановка сердца, но это, безусловно, редкие исключения. Клиническая оценка по-прежнему является ключевой, и на нее следует полагаться, чтобы убедиться, что установка не в правильную главную ножку.

        Итого:

        1. Подготовка
          а.Выберите подходящий размер лезвия.
          г. Сформируйте стилет и ЭТТ прямо к манжете, затем согните под углом 30-35 градусов.
          с. Правильно расположите пациента от уха до грудины так, чтобы плоскость лица была параллельна потолку.
        2. Эпиглоттоскопия
          а. Постепенно и методично продвигайте кончик лезвия по средней линии и мягко садитесь в лопатку.
        3. Воздействие на гортань
          a. Если вид по-прежнему не оптимален, попробуйте ELM или HELP для улучшения визуализации.
        4. Подача трубки
          а.Используя форму прямой к манжете, вставьте в правый угол рта и продвигайте вверх.
          г. Проденьте кончик кпереди от межреберьевой выемки.
          с. Убедитесь, что манжета трахеальной трубки находится ниже уровня шнуров.
        5. Подтверждение и обслуживание трубок
          a. Прямая визуализация
          б. Отсутствие звуков в эпигастрии
          c. Равные двусторонние звуки дыхания
          d. Хорошее соответствие BVM
          e. Запотевание трубки (никогда не первичное)
          f. Непрерывная капнография (для подтверждения и обслуживания)
          г.Рост SpO2 (для пациентов с пульсом)


        Ссылки
        http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12605198
        Годовой отчет округа Кинг за 2013 год. Запись в блоге. Kingcounty.gov. N.p., n.d. Интернет. 7 ноября 2015 г.
        Левитан, Ричард М. Руководство по интубации и практическому управлению дыхательными путями с помощью кулачка для дыхательных путей. Уэйн, Пенсильвания: Airway Cam Technologies, 2004. Печать.
        Левитан Ричард. «Положение для ларингоскопии с поднятой головой.”Положение при ларингоскопии с поднятой головой: улучшение раскрытия гортани во время ларингоскопии за счет увеличения высоты головы (нет данных): n. стр. Интернет. 8 ноября 2015 г.
        Никсон, Крис. «ЕТТ Стилет | LITFL: Жизнь в медицинском блоге Fast Lane ». LITFL Life in the Fast Lane Medical Blog. N.p., n.d. Интернет. 8 ноября 2015 г.
        Никсон, Крис. «Давление перстневидного хряща». LITFL Life in the Fast Lane Medical Blog. N.p., n.d. Интернет. 8 ноября 2015 г.
        Роджерс, Джо. «НОВЫЕ СОВЕТЫ ПО УПРАВЛЕНИЮ АВИАЦИОННЫМИ ДОРОГАМИ — Emdocs.Emdocs. N.p., 30 декабря 2014 г. Web. 08 ноября 2015 г.

        Эндотрахеальная интубация

        Концепты Лечебная или профилактическая процедура
        ( T061 )

        MSH

        D007442

        ICD9 96.04
        SnomedCT

        182681006, 182684003, 150945006, 150942009, 150941002, 112798008

        Английский Эндотрахеальная интубация, интратрахеальная интубация, интратрахеальная интубация, интубация, эндотрахеальная, интубация, интратрахеальная, интубация, эндотрахеальная, интубация, интратрахеальная, эндотрахеальная интубация, эндотрахеальная интубация NOS, введение эндотрахеальной трубки, введение эндотрахеальной трубки, введение эндотрахеальной трубки (ЭТ) трубка, вставная эндотрахеальная трубка, интубация трахеи, эндотрахеальная интубация, эндотрахеальная интубация, эндотрахеальная интубация, интубация трахеи, интратрахеальная интубация, интубация трахеи, введение эндотрахеальной трубки (процедура), эндотрахеальная интубация (процедура), интубация трахеи (процедура), интубация трахеи (процедура) Трахея — интубация, интубация трахеи, введение эндотрахеальной трубки, эндотрахеальная интубация, интубация трахеи, введение эндотрахеальной трубки (процедура)
        шведский Intubering, intratrakeal
        Испанский Intubación endotraqueal, intubación endotraqueal, SAI (procedureimiento), intubación endotraqueal, SAI, Эндотрахеальная интубация БДУ, Inserción de un tubo endotraqueal (procedureimiento), Intubación de un tubo endotraqueal, Intubación endotraqueal 9, Intubación endotraqueal 9, Intubación endotraqueal
        Голландский endotracheale intubatie, Intratracheale intubatie, Intubatie, endotracheale, Intubatie, intratracheale
        Португальский Intubação endotraqueal, Intubação Endotraqueal, Intubação Intratraqueal
        Немецкий Эндотрахеальная интубация, интубация, эндотрахеальная, интубация, интратрахеальная
        Японский キ カ ン ナ イ ソ ウ カ ン, 気 管 内 挿管, 気 管 内 挿管 法, 挿管 法 — 気 管 内, 挿管 — 気 管 内
        финский Trakeaali-intubaatio
        Русский ИНТУБАЦИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ, ИНТУБАЦИЯ ИНТРАТРАХЕАЛЬНАЯ, ИНТУБАЦИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ
        Чешский Эндотрахеальная интубация, эндотрахеальная интубация, интратрахеальная интубация, интратрахеальная интубация
        Французский Эндотрахеальная интубация, интратрахеальная интубация, эндотрахеальная трубка, эндотрахеальная трубка, трахеальная трубка, интра-трахеальная интубация, трахеальные трубки, эндотрахеальная интубация, трахеальная интубация
        Хорватский ИНТУБАЦИЯ, ЭНДОТРАГЕАЛЬНАЯ
        Польский Intubacja dotchawicza
        Венгерский Интубационный эндотрахеальный
        Норвежский Интуберирование, эндотракеальное, эндотракеальное интубирование, интратрахеальное интубирование, интубирование, интратракеальное
        Итальянский Эндотрахеальная интубация

        .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.