Телеангиэктазия геморрагическая наследственная: современные проблемы диагностики и тактики хирургического лечения

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (I78.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Клинические проявления  болезни дебютируют чаще в возрасте после 20 лет, но первые признаки могут появляться и в первые годы жизни. 

— телеангиэктазии обычно локализуются на слизистой оболочке носа, губ, десен, языка, щёк, желудочно-кишечного, респираторного и мочевого тракта, на коже волосистой части головы, лица, конечностей, туловища, а также на конъюнктиве и под ногтями

— кожа при этом имеет цвет от ярко-красного до темно-фиолетового 

— телеангиэктазии также могут располагаться во внутренних органах — лёгкие, печень, почки, головной мозг 

— типичная телеангиэктазия имеет размер менее 5 мм и при надавливании бледнеет

— артериовенозные шунты могут приводить к сбросу крови слева направо или справа налево, а если они достаточно крупные, то могут стать причиной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности

— поражение сосудов лёгких может приводить как к тромбоэмболии, так и к септической эмболии сосудов головного мозг

— при поражении печени, вследствие сброса крови из печёночных артерий через артериовенозные шунты в бассейн портальной вены, формируется портальная гипертензия и возможно развитие цирроза печени 

Телеангиэктазии – это красные или пурпурные образования, слегка поднимающиеся над уровнем кожи, появляются чаще на слизистой оболочке носа и рта, губах, коже лица, груди, живота и конечностей, величина их колеблется от булавочной головки до 2-3 см.

Главным симптомом болезни являются частые, спонтанные, усиливающиеся с возрастом кровотечения из патологически измененных сосудов:

— чаще встречаются носовые кровотечения (90 %), так как телеангиэктазии, располагающиеся на слизистой оболочке носа, более склонны к кровотечению, чем кожные

— реже отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, лёгких, почек, мочевыводящих путей, кровоизлияния в мозг, оболочки мозга, сетчатку

Появлению и усилению кровоточивости, особенно носовых кровотечений, способствуют риниты и другие воспалительные заболевания слизистых оболочек, на которых расположены телеангиэктазии, их механические травмы (даже весьма легкие), стрессовые ситуации, умственное и физическое перенапряжение, прием алкоголя и острой пищи, особенно с уксусом, который нарушает агрегацию тромбоцитов, прием ацетилсалициловой кислоты и других дезагрегантов (препаратов, препятствующих свертыванию крови), недостаточный сон, работа в ночное время

Особый интерес представляют отмечаемые при обсуждаемом заболевании врожденные легочные артериовенозные свищи. Легочные шунты приводят к хронической артериальной гипоксемии и вторичной полицитемии. Кроме кровохарканья и плевральной геморрагии они проявляются одышкой при физических нагрузках, периферическим цианозом, барабанной формой пальцев.

Легочная фистула на рентгенограмме легких имеет вид монеты, связанной васкулярными полосками с корнем.

Частота неврологической симптоматики при легочных сосудистых фистулах составляет от 30 до 70%. Большенство симптомов (головокружение, слабость, головные боли, парестезии) носит преходящий характер и связано с гипоксемией и полицитемией. Могут наблюдаться преходящие ишемические атаки и тромботические или эмболические инсульты. Цереброваскулярные эпизоды обусловлены как полицитемией, так и тромбоэмболией (за счет легочной фистулы), реже – воздушной эмболией после кровохарканья. Проникновение через указанный шунт бактерий и септических микроэмболов располагает к развитию церебральных абсцессов (5-6% у больных с фистулами), поэтому даже асимптомную фистулу лучше прооперировать.

При болезни Ослера – Рандю – Вебера описаны случаи церебральных артериовенозных мальформаций, спинальные ангиомы и аневризмы вены Галена.

Считают, что диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Куразао:

•множественные телеангиэктазии на характерных участках — губы, ротовая полость, нос, ушные раковины

•повторяющиеся, спонтанные кровотечения

•висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках

•семейный характер заболевания

Ослера —Рендю— Вебера болезнь — ДНК-диагностика болезни Ослера —Рендю— Вебера

Ослера — Рендю — Вебера  болезнь, наследственная геморрагическая телеангиэктозия (OSLER-RENDU-WEBER  DISEASE; TELANGIECTASIA, HEREDITARY HEMORRHAGIC, TYPE 1; OMIM: 187300) выделена в отдельную нозологическую единицу Уильямом Ослером в 1901г. Телеангиэктозии представляют собой расширенные капилляры и венулы, стенки которых состоят одних эндотелиальных клеток, без эластической ткани. Часто имеются артериовенозные свищи. Распространенность болезни оценивается в 1 на 50 000 живорожденных.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия является аутосомно-доминантной сосудистой дисплазией и приводит к телеангиоэктазиям и артериовенозным порокам развития кожи, слизистой оболочки и внутренних органов. Болезнь генетически гетерогенна и может быть обусловлена мутациями в различных генах. Самая частая форма, тип 1, обусловлена мутациями в гене ENG, картированном в сегменте 9q33-q34 и кодирующем эндоглин – белок, связывающий трансформирующий фактор роста бета.Также описана наследственная геморрагическая телеангиэктазия 2 типа (OMIM: 600376), обусловленная мутациями в гене ACVRL1 на хромосоме 12q;  для 3 типа (OMIM: 601101) и 4 типа (OMIM: 610655) известна лишь связь с определенным локусом хромосомы (5q31 и 7p14, соответственно

Для болезни Ослера — Рендю — Вебера  характерна высокая пенетрантность. По данным Plauchu et al. (1989) у 97% пораженных лиц наблюдается проявление хотя бы одного признака болезни; в то же время, в результате многолетних работ по изучению болезни Porteous et al. (1992) установили полную пенетрантность для гена ENG.

Течение и прогноз. Самые частые кровотечения у больных – носовые; они начинаются еще в детском возрасте. Реже встречаются желудочно-кишечные, маточные или легочные кровотечения, появления крови в моче и кровоизлияния в мозг. Еще реже возникают внутриглазные кровоизлияния. Примерно в трети случаев кровотечения настолько тяжелые, что больных приходится госпитализировать. Поражение нервной системы возможно в любом возрасте, но чаще происходит в 30-40 лет, главным образом в связи с артериовенозными свищами в легких и сопровождающей их гипоксемией (60%), а также артериовенозными свищами головного (28%) и спинного (8%) мозга и печеночной энцефалопатией в результате портокавального шунтирования (3%). Большую опасность представляют абсцессы и тромбоэмболия сосудов головного мозга. Артериовенозные свищи в печени проявляются гепатомегалией, болью в правом подреберье или пульсирующим объемным образованием, над которым выслушивается шум. Сброс крови слева направо через сосудистые свищи в печени может приводить к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Кровотечения усиливаются во время беременности. От осложнений погибает менее 10% больных. Почти всегда требуется прием препаратов железа. В ряде случаев с носовыми кровотечениями удалось справиться с помощью эстрогенных препаратов и пластики носовой перегородки. Показано периодическое обследование для выявления артериовенозных свищей в легких и телеангиэктозий сетчатки.

Считают, что диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Куразао:

• множественные телеангиэктазии на характерных участках — губы, ротовая полость, нос, ушные раковины
• повторяющиеся, спонтанные кровотечения
• висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках
• семейный характер заболевания

В Центре Молекулярной Генетики проводится ДНК-диагностика болезни Ослера —Рендю— Вебера, основанная на поиске мутаций методом прямого автоматического секвенирования всей кодирующей последовательности (14 экзонов) и прилежащих интронных областей гена ENG.

Ослера-Рендю-Вебера синдром

Клинические исследование Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: Талидомид — Реестр клинических исследований

Критерии включения:

— Диагностика HHT согласно всемирно признанным диагностическим критериям (Кюрасао критериев), с тяжелым рецидивирующим носовым кровотечением (2-3 степени по критериям предложено Pagella et al., т.е. по крайней мере один эпизод явного кровотечения в неделю, требующий хотя бы одно переливание крови в течение последних трех месяцев), и не поддается лечению миниинвазивные хирургические процедуры, например, коагуляция аргоноплазмой. Для этих пациентов в настоящее время нет эффективных вариантов лечения

— Возраст> 18 лет

— Возможность подписания письменного информированного согласия

— Женщины детородного возраста:

— заявленное намерение не беременеть на протяжении всего исследования и в течение четырех недель после даты приема последней дозы талидомида (безопасная контрацепция, см. Celgene руководящие принципы «Programma di Prevenzione della Gravidanza»)

— отрицательный сывороточный тест на беременность, полученный в течение 48 часов до первой дозы Талидомид

— заявили о намерении периодически проходить тесты на беременность во время исследования медикамент

— Мужчины с партнершей женского пола детородного возраста:

— заявили о намерении не быть отцом на протяжении всего исследования и в течение одной недели после дата введения последней дозы талидомида (безопасная контрацепция, см. рекомендации Celgene, «Programma di Prevenzione della Gravidanza»)

— Расчетная продолжительность жизни должна быть более 10 месяцев.

Критерий исключения:

— Беременные или кормящие женщины или потенциально фертильные (как мужчины, так и женщины), у которых есть не согласились избежать беременности в течение испытательного периода и в течение четырех недель (женщины) или одна неделя (мужчины) после даты приема последней дозы талидомида

— Неврологические заболевания

— Психиатрическое заболевание, которое не позволяет дать информированное согласие

— Активное сердечно-сосудистое заболевание

— Высокий риск тромбоэмболических событий (сопутствующие заболевания, такие как диабет или неконтролируемые инфекции, злокачественные новообразования, неподвижность, предшествующая история тромбоэмболических событий, использование эритропоэтические агенты или другие агенты, такие как заместительная гормональная терапия, центральная венозный катетер, антитела против кардиолипина или гликопротеина бета2)

— Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, лактазы Lapp недостаточность или мальабсорбция глюкозы-галактозы, поскольку капсулы талидомида содержат лактоза

Телеангиэктазия наследственная геморрагическая — это… Что такое Телеангиэктазия наследственная геморрагическая?

Телеангиэктазия наследственная геморрагическая

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

• Телеангиэктази́я
• Телеангиэктази́я пе́чени рассе́янная

Смотреть что такое «Телеангиэктазия наследственная геморрагическая» в других словарях:

• телеангиэктазия наследственная геморрагическая — (teIcangiectasia hereditaria haemorrhagica) см. Ослера Рандю синдром …   Большой медицинский словарь

• БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА-УЭБЕРА — мед. Болезнь Рандю Ослера Уэбера наследственная ангиопа тия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Частота. 1:16000 населения. Генетическая классификация • Тип I (* 187300, 9q33 q34.1, дефект синтеза гена… …   Справочник по болезням

• Ослера-Рандю синдром — (W. Osler, 1849 1919, англ. врач; Н. J. L. М. Rendu, 1844 1902, франц. врач; син.: ангиома наследственная геморрагическая, Ослера болезнь, Рандю Вебера Ослера болезнь, телеангиэктазия наследственная геморрагическая) наследственная болезнь,… …   Большой медицинский словарь

• О́слера — Рандю́ синдро́м — (W. Osier, 1849 1919, англ. врач; Н.J.L.М. Rendu, 1844 1902, франц. врач; син.: ангиома наследственная геморрагическая, Ослера болезнь, Рандю Вебера Ослера болезнь, телеангиэктазия наследственная геморрагическая) наследственная болезнь,… …   Медицинская энциклопедия

• О́слера — Рандю́ боле́знь — (V. Osler, англ. врач. 1849 1919; Н.J. Rendu, франц. врач, 1844 1902, синоним: болезнь Ослера, синдром Ослера, болезнь Рандю Вебера Ослера, семейная наследственная телеангиэктазия, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагический… …   Медицинская энциклопедия

• Список эпизодов телесериала «Доктор Хаус» — Основная статья: Доктор Хаус …   Википедия

• КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ — мед. Носовое кровотечение кровотечение из носовой полости или носоглотки. • Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая… …   Справочник по болезням

• МКБ-10: Класс III —   Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных ор …   Википедия

• МКБ-10: Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм — Международная классификация болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II Новообразования Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс …   Википедия

• Наследственные заболевания —         болезни, обусловленные нарушениями в процессах хранения, передачи и реализации генетической информации. С развитием генетики человека, в том числе и генетики медицинской (См. Генетика медицинская), выяснилась наследственная природа многих …   Большая советская энциклопедия

Телеангиэктазии или «сосудистые звёздочки»

Телеангиэктазия — стойкое расширение мелких сосудов кожи невоспалительной природы. Внешне телеангиэктазии проявляются в виде сосудистых «звездочек» или сеточек синего, или красного цвета – в зависимости от преобладания венозного или артериального компонента.

Так выглядят телеангиэктазии или сосудистые «звездочки»

Диаметр телеангиэктазий — от 0,5 мм до 1 мм. По своей природе телеангиэктазии могут быть производными венул, капилляров и артериол.

Телеангиэктазии чаще встречаются у женщин. Они не добавляют красоты представителям прекрасного пола, но как правило, не влияют на здоровье.

Наиболее частые места локализации телеангиэктазий – наружная поверхность верхней трети бедра, вокруг коленного сустава, надлодыжечная область.

Частое расположение телеангиоэктазов – наружная поверхность бедер

Виды телеангиэктазий:

Внешне телеангиэктазии могут быть:

1. Древовидные.
2. Звездчатые.
3. Пятнообразные.
4. Линейные.

Разновидности телеангиоэктазов или сосудистых «звзедочек»: древовидные, звездчатые, линейные

Наиболее часто телеангиэктазии не являются признаком тяжелых заболеваний, но могут так же сопровождать и серьезную патологию, такую как:

• Синдром Клиппеля-Треноне.
• Синдром Маффуччи.
• Синдром Ослера-Вебера-Ренду (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).
• Атаксия-телеангиэктазия.
• Синдром Стерджа-Вебера.
• Синдром Блума.
• Синдром гипотрихоз-лимфедемы-телеангиэктазий.
• Naevus flammeus («винное пятно»).

Причины возникновения телеангиэктазий «сосудистых звёздочек»

Нередко телеангиэктазии появляются в ходе беременности или после нее. Телеангиэктазии могут так же быть следствием излишнего воздействия холода или, наоборот, тепла (у заядлых банщиков), ультрафиолетового излучения, механического повреждения кожи. Приходится сталкиваться с телеангиэктазиями также тем, кто вынужден получать терапию кортикостероидами, химиотерапию, лучевую терапию.

Диагностика телеангиоэктазов не представляется сложной задачей

Для того, чтобы не задумываться над тем, являются ли Ваши телеангиэктазии симптомом другой, опасной болезни, или это просто косметический дефект, нужно обратиться к флебологу и выполнить ультразвуковое сканирование нижних конечностей. При необходимости Вам будут даны рекомендации по дальнейшему обследованию.

В случае, если у Вас нет системных заболеваний, а также варикозной болезни, но есть только телеангиэктазии, их следует считать косметическим дефектом.

Удаление телеангиэктазий «сосудистых звёздочек»

Избавиться от них можно методами микросклеротерапии и чрескожной лазерной коагуляции или — комбинацией этих методик.

Удаление телеангиоэктазов склерозированием

Обратившись к флебологу для проведения склеротерапии, следует совершенно отчетливо понимать, что в отличие от склеротерапии варикозных вен, склеротерапия телеангиэктазий не является лечебной процедурой. Это – косметическое вмешательство. Проведение склеротерапии устранит имеющие сосудистые сеточки и звездочки, но это никак не повлияет на возможность появления новых телеангиэктазий. Действие микросклеротерапии — не мгновенное. После сеанса следует ожидать появление «синяков» и областей пигментации, выглядящих как пятна коричневатого или желтоватого цвета. Со временем эти пятна полностью выцветают, но могут сохраняться достаточно длительно.

Как правило, чтобы добиться максимального косметического эффекта — микросклеротерапия выполняется не одномоментно, а — за несколько сеансов.

Телеангиэктазии «сосудистые звездочки»

Телеангиэктазия «сосудистая звездочка» — сосудистое образование, представляющее из себя стойкое расширение сосудов кожи небольшого диаметра (артериол, венул, капилляров) невоспалительной природы, морфологически проявляющееся сосудистыми звёздочками или сеточками. Диаметр расширенных сосудов составляет 0,5—1 мм.

Многие женщины обращали внимание на сосудистые сеточки, звёздочки на ногах, явно недобавляющие им эстетичности. Нередко эти образования значительно ухудшают внешний вид нижних конечностей. Телеангиоэктазии могут появляться на любых участках, но преимущественно, ими поражается кожа:

• верхней части бёдер;
• выше коленного сустава;
• надлодыжечная область.

Морфологически телеангиэктазии разделяют на:

1. Древовидные.
2. Звездчатые.
3. Пятнообразные.
4. Линейные.

Телеангиоэктазии могут встречаться при таких врождённых синдромах, как:

• Клиппеля-Треноне.
• Маффуччи.
• Ослера-Вебера-Ренду (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).
• Атаксия-телеангиэктазия.
• Стерджа-Вебера.
• Блума.
• Синдром гипотрихоз-лимфедемы-телеангиэктазий.
• Naevus flammeus (пламенный невус, пятно портвейна).

Телеангиоэктазии могут быть связанными с приобретёнными причинами:

• Акне-розацеа.
• Системная склеродермия.
• Воздействие холода, солнца, радиации, химиотерапии.
• Механическое повреждение кожи.
• Терапия кортикостероидами.
• Беременность.
• Цирроз печени.
• Курение.

Главная же причина появления телеангиоэктазий является патологический сброс крови (рефлюкс) в венозной системе. Он может формироваться не только в этих сосудах, но также и в более крупных: ретикулярных (промежуточных) и варикозных венах. Поэтому, даже при наличии у пациента только сосудистых звёздочек и сеточек, необходимо дуплексное ультразвуковое сканирование венозной системы нижних конечностей. Только полная информационная картина позволяет подобрать эффективную схему лечения.

Для удаления телеангиоэктазий используются следующие методики:

• Склеротерапия – основана на введении в просвет вены специального вещества (склерозанта), который вызывает склеивание стенок и последующую ликвидацию сосуда. В зависимости от диаметра вены может использоваться жидкая или пенная форма препарата. Данный метод является «золотым стандартом лечения» не только телеангиоэктазий, но и ретикулярных вен и обладает очень высоким профилем эффективности и безопасности.
• Чрескожная лазерная коагуляция. Метод основан на воздействии направленного луча высокоинтенсивного света, что вызывает термическое разрушение звёздочек. Метод обладает высокой эффективностью, но среди побочных эффектов нередки ожоги и депигментация кожи.
• Электрокоагуляция – основана на контактном термическом воздействии на сосуд при помощи специального электрода.
• Комбинированные методики: ClaCS, ЛАСТИК совмещают в себе склеротерапию и чрезкожное лазерное воздействие. Методы набирают популярность, но их эффективность и безопасность по-прежнему сравнимы с изолированной склеротерапией.

«Золотым стандартом» в лечении телеангиоэктазий и ретикулярных вен является склеротерапия. Десятилетия практического применения прогрессивными специалистами по всему миру определили методологические подходы и сделали технологию самым эффективным инстументом в борьбе с телеангиэктазиями. Флеболог нашего центра обладает значительным опытом выполнения данной процедуры (одним из самых больших в стране) и превосходно справляется даже с самыми сложными случаями.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера).

Наследственная геморрагическая
телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера)
— одна из наиболее частых и тяжелых
вазопатий, характеризуется очаговым
истончением стенок малых кровеносных
сосудов и аневризматическим расширением
их просвета с образованием мелких
узловатых или паукообразных сосудистых
высыпаний, которые легко и длительно
кровоточат, подчас ведут к тя-желой
анемизации больных. В органах, особенно
в легких, они могут образовывать
артериовеноз-ные шунты, что в конечном
счете ведет к нарушениям оксигенации
крови и развитию легочно-сер-

дечной
недостаточности. Особенностями этих
очаговых аномалий сосудов является то,
что в них нарушен локальный гемостаз,
в частности адгезия и агрегация
тромбоцитов и образование стабилизированного
фибрина, в силу чего кровотечения из
ангиэктазов бывают обильными и
длительными, легко и часто рецидивируют,
трудно поддаются остановке, анемизируют
больных.

Наследуется
болезнь по аутосомно-доминантному типу
с разной степенью пенетрантности
патологического гена. Кровоточивость
связана как с малой резистентностью и
легкой ранимостью сосудистой стенки в
локусах ангиэктазии, так и с очень слабой
стимуляцией в этих участках адге-зии и
агрегации тромбоцитов, а также локального
свертывания крови.

Клиника, вариантные формы. Хотя
неполноценность мезенхимальной основы
стенок малых

сосудов
при болезни Рендю-Ослера генетически
запрограммирована, телеангиэктазы в
раннем детском возрасте выявляются
редко и, как правило, не кровоточат, но
их численность быстро нарастает в период
между 6 и 10 годами, а затем в период
полового созревания и в юношеском
возрасте (между 12 и 20 годами). В этот же
период возрастают частота и тяжесть
кровотечений из ангиэктазов.

В
классическом описании W. Osier (1907)
разграничиваются 3 вида телеангиэктазий,
выявляемых на коже и слизистых оболочках:

1)
ранний в виде небольших неправильной
формы мелких сосудистых образований —
пятнышек;

2)
промежуточный в виде небольших сосудистых
«паучков»;

3)
поздний, или узловатый тип, имеющий вид
ярко красных круглых или овальных
возвышающих-

ся
узелков диаметром 3-7 мм.

Вокруг этих образований часто выявляется
сеть расширенных мелких сосудов, особенно
в области крыльев носа, губ, щек и век,
а также вокруг сосков на груди, придающих
коже багрово-синюшный оттенок с резко
выраженным сосудистым рисунком. У
больных старше 25 лет часто обнаруживаются
ангиэктазии всех трех вышеперечисленных
типов. Все они характеризуются тем, что
бледнеют при надавливании и наполняются
кровью после прекращения давления.

Вместе
с тем в некоторых случаях у больных
выявляются лишь единичные телеангиэктазы,
обнаружение которых требует очень
тщательного осмотра кожи и слизистых
оболочек. Однако это ограниченное число
сосудистых образований отнюдь не говорит
о наличии у больного более легкой формы
болезни, ибо даже единичные ангиэктазы
могут давать тяжелые, опасные для жизни
кровотечения.

У большинства больных телеангиэктазы
раньше появляются на губах и их внутренней
поверхности, крыльях носа и его слизистой
оболочке, щеках, над бровями, на внутренней
поверхности щек, языке, деснах. Затем
они могут обнаруживаться на любых
участках кожи, включая волосистую часть
головы и кончики пальцев. Иногда они
хорошо видны под ногтями, напоминая
подобные геморрагии при затяжном
септическом эндокардите. Вместе с тем
телеангиэктазы могут образовываться
и кровить практически на всех слизистых
оболочках — в зеве, гортани, бронхах и
на всем протяжении желудочно-кишечного
тракта, а так-же в мочевых путях и во
влагалище.

В подавляющем большинстве случаев
геморрагические явления начинаются с
обильных и рецидивирующих носовых
кровотечений, причем длительное время
может кровить лишь одна ноз-дря, либо
кровотечения возникают из разных частей
носа попеременно, что характерно именно
для телеангиэктазии. Интенсивность и
длительность таких кровотечений
варьируют в большом диапазоне — от
сравнительно редких и необильных до
чрезвычайно упорных, продолжающихся с
небольшими перерывами в течение многих
дней и недель, приводящих к крайней
анемизации больных. Известны случаи,
когда, несмотря на самую квалифицированную
помощь, больные погибали от носовых
кровотечений.

Упорные профузные, а иногда и смертельные
кровотечения могут наблюдаться из
телеангиэктазов любой другой локализации:
легочно-бронхиальной, желудочно-кишечной,
из мочевых путей и др. Диагностика в
подобных случаях бывает весьма
затрудненной, требует исключения всех
других причин кровотечений и проведения
тщательного эндоскопического исследования.

В
отдельных случаях при болезни Рендю-Ослера
регистрируются кровоизлияния в головной
и спинной мозг, его оболочки и во
внутренние органы. В этих случаях
врожденная неполноценность сосудов
чаще всего проявляется развитием в
органах артериовенозных аневризм,
которые чаще всего локализуются в легких
и протекают с одышкой, полиглобулией,
цианотически-красным цве-том («налитые
глаза»), снижением оксигенации крови.
В подобных случаях иногда ставится
ошибочный диагноз полицитемии. Реже
артериовенозные аневризмы выявляются
при болезни Ослера в печени, почках,
селезенке. Распознавание таких
артериовенозных аневризм представляет
собой значительные трудности, даже при
использовании современных методов
исследования-УЗИ, КТ, МРТ, газового
анализа крови, полученной из региональных
сосудов, методов изотопной сцинтиграфии.
Длительно существующий ангиоматоз
ведет к развитию тяжелых изменений в
органах — к легочно-сердечной
недостаточности, циррозу печени,
хронической печеночной недостаточности
и др. Однако среди причин смерти больных
преобладают упорные кровотечения,
тяжелая постгеморрагическая анемия,
мозговые инсульты и легочно-сердечная
недостаточность. Кровоточивость при
болезни Рендю-Ослера часто усугубляется
дефицитом у больных фактора Виллебранда.
Этот синдром, описанный впервые Квиком,
является одной из форм геморрагических
мезенхимальных дисплазий. Выявление
сочетаний телеангиэктазии с синдромом
Виллебранда и аномалиями функции
тромбоцитов имеет важное практическое
значение, поскольку дают ключ к новым
— терапевтическим подходам, к повышению
эффективности лечения больных.

Осложнения. Наиболее частым
осложнением болезни Рендю-Ослера
является железодефицитная анемия,
которая может достигать крайней степени
выраженности — развития анемической
комы, тяжелой неврогенной симптоматики,
легочно-сердечной недостаточности,
дистрофических изменений в органах.
Вместе с тем при сравнительно малой
кровоточивости у больных часто возникает
вторичная полиглобулия, которая, как
правило, связана с наличием в легких
артериовенозных шунтов. В подобных
случаях часто выявляются также одышка,
цианоз, кровохарканье, очаговые затемнения
в легких, которые служат причиной
ошибочной диагностики туберкулеза или
рака легкого, хронической пневмонии,
бронхоэктазии и других видов патологии
легких.

В таких случаях ошибочной диагностики
и несвоевременного лечения у больных
развивается картина типичной
легочно-сердечной недостаточности,
которая становится причиной их
инвалидизации и смерти. Правильной
диагностике в подобных случаях
способствует не только тщательное
исследование легких и гемодинамики в
них во всеоружии современных методов,
но и выявление при осмотре пациентов
телеангиэктазов на коже и слизистых
оболочках, а также характерного для
болезни Рендю-Ослера геморрагического
синдрома. Патология печени — частый
спутник телеангиэктазии, а в ряде случаев
и причина последней, что трактуется как
симптоматическая форма телеангиэктазии
печеночного происхождения. Желудочно-кишечный
ангиоматоз, ведущий к рецидивирующим
кровотечениям, как и аналогичное
поражение почек и мочевыводящих путей,
сопровождающееся гематурией и почечной
коликой, вносят еще большее разнообразие
в клиническую картину заболевания. Для
того чтобы разобраться в этой сложной
палитре проявлений болезни, очень важно
выявить при общем осмотре больного
ангиэктазы на коже, в области губ и
десен, на доступных осмотру слизистых
оболочках, правильно оценить природу
и тип кровоточивости у больного, связать
легочно-сердечный синдром с наличием
артериовенозных шунтов в легких.

Диагностика болезни Рендю-Ослера
базируется на выявлении телеангиэктазов
на коже и сли-зистых оболочках и
артериовенозных шунтов с помощью всех
доступных физикальных и инстру-ментальных
методик. Важен также учет семейного
анамнеза — выявление у кровных родственников
больных кровоточивости, телеангиэктазов
и ангиом. Тщательное анамнестическое
исследование позволяет часто выявлять
характерные симптомы болезни у кровных
родственников пробанда в нескольких
поколениях, хотя возможны и спонтанные
формы болезни.

Дифференциация
должна быть проведена с вторичными
ангиэктазами, имеющими вид сосудистых
паучков или сеток. Последние могут быть
связаны с беременностью, циррозом
печени, приемом эстрогенов и
глюкокортикоидов, потреблением алкоголя.

Исследование
системы гемостаза необходимо для
выявления форм, характеризующихся
соче-танием телеангиэктазии с дефицитом
фактора Виллебранда (синдром Квика), а
также с тромбоцитопатиями и мезенхимальными
дисплазиями.

Возможны
вторичные реактивные изменения гемостаза,
обусловленные кровопотерей, анеми-зацией
или полиглобулией. Исследование
оксигенации крови, функции внешнего
дыхания, рентгенография легких и
использование других инструментальных
методик необходимо для выявления
артериовенозных шунтов. Нужен также
постоянный контроль за состоянием
красной крови — определение степени
анемизации и полиглобулии.

Профилактика и лечение. Важны меры
по предупреждению и лечению ринитов и
других воспалительных заболеваний
слизистых оболочек, которые могут
сопровождаться усилением кровоточивости.
Противопоказан прием аспирина и других
нестероидных противовоспалительных
препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов
и усиливающих кровоточивость при болезни
Рендю-Ослера. Усиление кровоточивости
наблюдается также при приеме острой
пищи, особенно с уксусом и при приеме
алкоголя. Недостаточный сон, работа в
ночное время, эмоциональное на-пряжение
могут спровоцировать у пациентов
появление носовых кровотечений. Опасны
также большие физические нагрузки,
травматизация носа. Для остановки
носовых кровотечений исполь-зуются
орошения полости носа 5-8% аминокапроновой
кислотой (в смеси с тромбином или без
него). Орошения другими средствами
малоэффективны, но в последние годы
используются аппли-

кации
смесей фибрина с коллагеном. Тугая
тампонада носа травматична и малоэффективна,
вызывает пролежни из-за которых
кровоточивость может возрасти.

Временный
эффект дают отслойка слизистой оболочки
носа и перевязка приводящих артерий —
наружной сонной, верхнечелюстной,
решетчатой. В ряде случаев временный
положительный эффект оказывают локальные
замораживания слизистой оболочки путем
подводки к кровоточащему участку
криоаппликатора с парожидкостной
циркуляцией жидкого азота.

В
последние годы испытывают локальные
воздействия на кровоточащие участки
лазером.

Все
перечисленные выше воздействия в лучшем
случае оказывают лишь умеренно выраженный
терапевтический эффект.

К хирургическому лечению — иссечению
участков слизистой оболочки с
расположенными в них телеангиэктазами
прибегают при частых и очень обильных
желудочно-кишечных, носовых, бронхо-легочных
и лоханочных кровотечениях, но эффект
таких вмешательств в лучшем случае
бывает временным, поскольку они
сопровождаются появлением вблизи рубцов
новых телеангиэктазов. Традиционные
общие гемостатические воздействия —
введения препаратов витамина К, хлорида
кальция, дицинона, аминокапроновой или
транексамовой кислот при болезни
Рендю-Ослера малоффективны и на них не
следует возлагать больших надежд. Не
исключено, что более эффективными при
данном заболевании окажутся внутривенные
введения препарата десмопрессина,
аскорбиновой кислоты. Однако пока
доказательные испытания этих препаратов
при болезни Рендю-Ослера не проведены.

В целом лечение больных телеангиэктазией
остается пока одной из наиболее сложных
проблем современной гемостазиологии.
Этим определяется неопределенность
прогноза при данном заболевании, тяжесть
которого индивидуально варьирует в
очень больших пределах и в малой степени
корригируется используемыми
терапевтическими воздействиями.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Guttmacher AE, Marchuk DA, Trerotola SO и Pyeritz RE. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Ренду). В: Rimoin DL, Pyeritz RE, Korf BR (ред.). Основная медицинская генетика Эмери и Римоина. Оксфорд: Academic Press, 2013; 192-5.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА
Al-Samkari, et al. Международное многоцентровое исследование внутривенного введения бевацизумаба при кровотечении при HHT: исследование InHIBIT Bleed.Hematologica, 2020 16 июля. Doi: 10.3324 / haematol.2020.261859.

Faughnan ME, et al. Второе международное руководство по диагностике и лечению наследственной геморрагической телеангиэктазии. Анналы внутренней медицины. 2020 15 декабря; 173 (12): 989-1001. DOI: 10.7326 / M20-1443.

Фаунан М.Э., Госсейдж Дж. Р., Чакинала М. М., О, С. П., Кастури Р., Хьюз КЧВ и др. Пазопаниб уменьшает кровотечение при наследственной геморрагической телеангиэктазии? Ангиогенез. 2019 Февраль; 22 (1): 145-155. doi.org/10.1007/s10456-018-9646-1.

Макдональд Дж., Вудершак-Донахью В., ВанСант Уэбб С. и др. др. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: генетика и молекулярная диагностика в новую эру. Границы генетики. 2015; 6: 1-8.

Gaillard S, et al. Транексамовая кислота при носовом кровотечении у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией: европейское перекрестное контролируемое исследование редкого заболевания. Журнал тромбоза и гемостаза. 2014; Сен; 12 (9): 1494-502. DOI: 10.1111 / jth.12654. Epub 2014 29 июля.

Бернхардт Б.А., Заяк К., Треротола С.О., Аш Д.А., Пайериц РЭ.Экономия средств за счет молекулярной диагностики наследственной геморрагической телеангиэктазии. Genet Med. 2012; 14: 604-10. DOI: 10.1038 / gim.2011.56. PMID: 22281938

Карнезис ТТ и Дэвидсон ТМ. Эффективность интраназального лечения бевацизумабом (Авастином) у пациентов с носовыми кровотечениями, связанными с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Ларингоскоп. 2011; 121.3: 636-638.

McDonald J, Bayrak-Toydemir P, and Pyeritz RE. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: обзор диагностики, лечения и патогенеза.Genet Med. 2011; 13: 607.

Trerotola SO, Pyeritz RE. Эмболизация ПАВМ: обновление. AJR 2010; 195: 837-45.

Говани Ф.С. и Шовлин К.Л. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: клинический и научный обзор. Европейский журнал генетики человека. 2009: 17.7: 860-871.

Джеймсон Дж. Дж. И пещера DR. Гормональная и антигормональная терапия носовых кровотечений при наследственной геморрагической телеангиэктазии. Ларингоскоп. 2004: 114.4: 705-709. Amcasey Фучизаки, Уичиро и др. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ренду-Ослера-Вебера).Ланцет. 2003: 362.9394: 1490-1494.

Sabbà C, Gallitelli M и Palasciano G. Эффективность необычно высоких доз транексамовой кислоты для лечения носовых кровотечений при наследственной геморрагической телеангиэктазии. Медицинский журнал Новой Англии. 2001: 345.12: 926-926.

ИНТЕРНЕТ
McDonald J, Pyeritz RE. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. 26 июня 2000 г. [Обновлено 2 февраля 2017 г.]. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А. и др., Редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2021 гг.Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1351/ По состоянию на 13 апреля 2021 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 187300; Последнее обновление: 22.08.2019. Доступно по адресу https://omim.org/entry/187300. По состоянию на 13 апреля 2021 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джона Хопкинса, номер записи: 600376; Последнее обновление: 22.08.2019; Доступно по адресу https: // omim.org / entry / 600376. По состоянию на 13 апреля 2021 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джона Хопкинса, номер записи: 601101; Последнее обновление: 22.12.2010; Доступно на https://omim.org/entry/601101. По состоянию на 13 апреля 2021 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джона Хопкинса, номер записи: 615506; Последнее обновление 11.01.2013; Доступно на https://omim.org/entry/615506. По состоянию на 13 апреля 2021 г.

McKusick VA, ed.Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джона Хопкинса, номер записи: 175050; Последнее обновление: 02.04.2018. Доступно на https://omim.org/entry/175050 По состоянию на 13 апреля 2021 г.

Фактов о наследственной геморрагической телеангиэктазии (HHT)

HHT — это заболевание, при котором некоторые кровеносные сосуды не развиваются должным образом. У человека с ГГТ могут образовываться кровеносные сосуды без капилляров (крошечные кровеносные сосуды, по которым кровь от артерий к венам), которые обычно находятся между артериями и венами.Пространство между артерией и веной часто бывает хрупким и может лопнуть и кровоточить гораздо легче, чем другие кровеносные сосуды. Мужчины, женщины и дети из всех расовых и этнических групп могут быть затронуты HHT и испытывать проблемы, связанные с этим расстройством, некоторые из которых являются серьезными и потенциально опасными для жизни. К счастью, если HHT обнаружен на ранней стадии, доступны эффективные методы лечения. Однако лекарства от HHT нет.

Знаки

Носовые кровотечения — наиболее распространенный признак ГГТ, возникающий из-за небольших аномальных кровеносных сосудов во внутреннем слое носа.Аномальные кровеносные сосуды кожи могут появляться на руках, кончиках пальцев, лице, губах, слизистой оболочке рта и носа в виде нежных красных или пурпурных пятен, которые на короткое время светлеют при прикосновении. Кровотечение в желудке или кишечнике — еще один возможный индикатор HHT, который возникает из-за аномальных кровеносных сосудов, выстилающих пищеварительный тракт. Дополнительные признаки HHT включают аномальные связи артерии и вены в головном мозге, легких и печени, которые часто не проявляют никаких предупреждающих знаков перед разрывом.

Причины HHT

HHT — это генетическое заболевание.У каждого человека с HHT есть один измененный ген (значок мутации на внешней стороне), который вызывает HHT, а также один нормальный ген. Чтобы вызвать HHT, нужен только один мутантный ген. Когда у кого-то с HHT есть дети, каждый ребенок имеет 50% шанс получить мутантный ген от своего родителя и, следовательно, также иметь HHT. У каждого ребенка также есть 50% шанс получить нормальный ген и не пострадать от HHT. По крайней мере, пять различных генов могут вызывать HHT, три из которых известны.

Диагностика

HHT можно диагностировать с помощью генетического тестирования.Генетическое тестирование может выявить генную мутацию примерно в семей с признаками HHT, что в случае обнаружения может установить диагноз HHT у людей и семей, которые не уверены в том, есть ли у них HHT. ГГТ также можно диагностировать с использованием клинических критериев (наличие признаков и наличие признаков в анамнезе у родителя, брата, сестры или ребенка).

Осложнения и методы лечения

Осложнения HHT могут широко варьироваться, даже среди людей, страдающих HHT, в одной семье. Осложнения и лечение HHT зависят от частей тела, пораженных этим заболеванием.Лечение может включать остановку кровотечения и анемии и предотвращение осложнений, связанных с аномальными связями артерии и вены в легких и головном мозге.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — GeneReviews®

Клиническое описание

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) характеризуется наличием множественных артериовенозных мальформаций (АВМ), которые не имеют промежуточных капилляров и приводят к прямым связям между артериями и венами. Небольшие артериовенозные мальформации называются телеангиэктазами.Термин АВМ обычно относится к «большим» телеангиэктазам, более нескольких миллиметров в диаметре, а иногда и до нескольких сантиметров в диаметре. Наиболее частым признаком, который приводит к обращению за медицинской помощью людей с ГГТ, является носовое кровотечение (носовое кровотечение).

Носовое кровотечение (носовое кровотечение). Слизистая оболочка носа хрупкая, незначительные повреждения от высыхания воздуха и повторяющиеся незначительные ссадины приводят к повторяющимся кровотечениям. Средний возраст начала носовых кровотечений составляет приблизительно 12 лет [Aassar et al 1991].До 95% пораженных людей в конечном итоге испытывают рецидивирующие носовые кровотечения, причем у одной трети из них начинается к 10 годам, примерно у 80% — к 20 годам и 90% — к 30 годам [Berg et al 2003]. Однако у многих нет носовых кровотечений, которые бывают достаточно частыми или серьезными, чтобы вызвать анемию или потребовать лечения или консультации. Носовые кровотечения были частой причиной смерти в HHT до развития переливания крови.

Телеангиэктазы , связанные с HHT, обнаруживаются в основном на губах, языке, слизистой оболочке щек, лице, груди и пальцах.Средний возраст начала заболевания обычно позже, чем носовое кровотечение, но может быть и в детстве; 30% больных сообщают о телеангиэктазиях, впервые появляющихся в возрасте до 20 лет, а две трети — до 40 лет [Berg et al 2003]. Они могут выглядеть как очаги размером с булавочную головку или как более крупные, даже приподнятые очаги с множественными дренирующими венулами. Телеангиэктазы отличаются от петехий и ангиом своей способностью побледнеть при легком надавливании, а затем немедленно, но часто медленно, восполнить. Из-за своих тонких стенок, узких извилистых путей и близости к поверхности кожи или слизистой оболочке телеангиэктазы могут разорваться и кровоточить после небольшой травмы.Поскольку сократительные элементы в стенке сосуда отсутствуют, учитывая аномальное артериальное соединение, кровотечение из телеангиэктазов часто бывает быстрым и трудно остановить. Телеангиэктазы кожи значительно реже кровоточат, чем телеангиэктазы слизистой оболочки носа.

Телеангиэктазы распространены в зрелом возрасте на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но чаще всего поражаются желудок и проксимальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка). Примерно четверть всех людей с ГГТ в конечном итоге имеет кровотечение из телеангиэктазий ЖКТ.Чаще всего начинается после 50 лет и протекает медленно, но стойко; но с возрастом может становиться все более серьезным [Plauchu et al 1989, Kjeldsen & Kjeldsen 2000]. Он чаще проявляется железодефицитной анемией, чем острым желудочно-кишечным кровотечением; но желудочно-кишечное кровотечение является менее частой причиной дефицита железа у людей с ГГТ, чем недостаточно выявленное носовое кровотечение. Не было выявлено никаких конкретных продуктов питания, занятий или лекарств, способствующих желудочно-кишечному кровотечению у людей с HHT.

ПТрМ. АВМ чаще всего встречаются в легких, печени и головном мозге. Хотя кровоизлияние часто является симптомом АВМ головного мозга, большинство висцеральных АВМ возникают как следствие шунтирования крови через аномальный сосуд в обход капиллярного русла.

Легочные АВМ встречаются примерно у 30% -50% пораженных лиц [McDonald et al 2011a] и могут развиваться со временем, но редко после 30 лет. Шунтирование воздуха, тромбов и бактерий через легочные АВМ (таким образом, обходя фильтрующие возможности легкие) могут вызывать транзиторные ишемические атаки (ТИА), эмболический инсульт, церебральные и другие абсцессы.В одной серии серьезные неврологические события, включая ТИА, инсульт и абсцесс головного мозга, произошли у 30-40% лиц с легочными АВМ с питающими артериями диаметром 3,0 мм или более [White 1996]. Эти неврологические осложнения могут возникать у людей с изолированными АВМ легких и почти нормальным артериальным давлением кислорода. Легочные АВМ часто увеличиваются со временем [White 1996]. Одно исследование 42 детей с легочными АВМ показало, что у детей могут быть опасные для жизни осложнения из-за этих поражений.Более чем у половины из них наблюдались непереносимость физических упражнений, цианоз или клубнико, и хотя неврологические осложнения встречались реже, чем у взрослых, они возникли в 19% случаев до выявления и лечения [Faughnan et al 2004]. Мигрень и полицитемия являются дополнительными осложнениями АВМ легких. Иногда легочная АВМ может разорваться, что приведет к кровохарканью.

Частота патологий сосудов печени составляла 74% в одном исследовании, в котором систематически отображали печень пораженных лиц с помощью КТ [Ianora et al 2004], и 41% в другом исследовании с использованием ультразвукового исследования [Buscarini et al 2004a].Однако лишь у небольшого меньшинства (8% в исследовании с использованием КТ) были симптомы. Печеночные АВМ могут проявляться сердечной недостаточностью с высоким выбросом, портальной гипертензией или заболеванием желчевыводящих путей [Garcia-Tsao et al 2000]. Очаговая узловая гиперплазия печени также связана с шунтирующим действием крови через эти сосудистые поражения с высоким кровотоком [Buscarini et al 2004b, Brenard et al 2010].

В головном мозге АВМ обычно присутствуют при рождении. Церебральные АВМ встречаются примерно у 10% людей с ГГТ [McDonald et al 2011a].

Спинальные АВМ встречаются значительно реже, но могут проявляться параличом.

Поражения сосудов поджелудочной железы встречаются часто, но редко являются клинической проблемой [Lacout et al 2010].

Анемия. Носовое кровотечение или, реже, желудочно-кишечное кровотечение, может вызвать анемию от легкой до тяжелой, часто требующую заместительной терапии железом или, в редких случаях, переливания крови. У взрослых среднего возраста желудочно-кишечное кровотечение становится более важным фактором анемии и дефицита железа.

Легочная гипертензия — еще одно легочно-сосудистое проявление HHT.Хотя он встречается гораздо реже, чем легочные АВМ, он может быть результатом системного артериовенозного шунтирования в печени, увеличивающего сердечный выброс, или клинически и гистологически неотличим от идиопатической легочной артериальной гипертензии [Cottin et al 2007, Girerd et al 2010, Austin et al 2013] ( см. Легочная артериальная гипертензия).

Корреляция фенотипов по гену

Легочные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ENG , а печеночные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ACVRL1 .Однако оба типа явно мультисистемные сосудистые дисплазии с большинством проявлений, описанных в обоих [Kjeldsen et al 2005, Bayrak-Toydemir et al 2006b, Letteboer et al 2006, Lesca et al 2007].

Легочная гипертензия при отсутствии тяжелого сосудистого шунтирования, редкое проявление HHT, чаще всего возникает у лиц с патогенными вариантами в ACVRL1, , но также сообщается у лиц с патогенными вариантами в ENG [Soubrier et al 2013 ].

Патогенные варианты в SMAD4 были зарегистрированы в семьях с комбинированным синдромом синдрома ювенильного полипоза (JPS) и HHT [Gallione et al 2004], а также в семьях, в которых сообщалось только о JPS или HHT. Недавнее исследование показало, что в большинстве семей с патогенным вариантом SMAD4 , которые были представлены только как JP, были обнаружены особенности HHT при специальном повторном исследовании на такие проявления [O’Malley et al 2012].

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — GeneReviews®

Клиническое описание

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) характеризуется наличием множественных артериовенозных мальформаций (АВМ), которые не имеют промежуточных капилляров и приводят к прямым связям между артериями и венами.Небольшие артериовенозные мальформации называются телеангиэктазами. Термин АВМ обычно относится к «большим» телеангиэктазам, более нескольких миллиметров в диаметре, а иногда и до нескольких сантиметров в диаметре. Наиболее частым признаком, который приводит к обращению за медицинской помощью людей с ГГТ, является носовое кровотечение (носовое кровотечение).

Носовое кровотечение (носовое кровотечение). Слизистая оболочка носа хрупкая, незначительные повреждения от высыхания воздуха и повторяющиеся незначительные ссадины приводят к повторяющимся кровотечениям. Средний возраст начала носовых кровотечений составляет приблизительно 12 лет [Aassar et al 1991].До 95% пораженных людей в конечном итоге испытывают рецидивирующие носовые кровотечения, причем у одной трети из них начинается к 10 годам, примерно у 80% — к 20 годам и 90% — к 30 годам [Berg et al 2003]. Однако у многих нет носовых кровотечений, которые бывают достаточно частыми или серьезными, чтобы вызвать анемию или потребовать лечения или консультации. Носовые кровотечения были частой причиной смерти в HHT до развития переливания крови.

Телеангиэктазы , связанные с HHT, обнаруживаются в основном на губах, языке, слизистой оболочке щек, лице, груди и пальцах.Средний возраст начала заболевания обычно позже, чем носовое кровотечение, но может быть и в детстве; 30% больных сообщают о телеангиэктазиях, впервые появляющихся в возрасте до 20 лет, а две трети — до 40 лет [Berg et al 2003]. Они могут выглядеть как очаги размером с булавочную головку или как более крупные, даже приподнятые очаги с множественными дренирующими венулами. Телеангиэктазы отличаются от петехий и ангиом своей способностью побледнеть при легком надавливании, а затем немедленно, но часто медленно, восполнить. Из-за своих тонких стенок, узких извилистых путей и близости к поверхности кожи или слизистой оболочке телеангиэктазы могут разорваться и кровоточить после небольшой травмы.Поскольку сократительные элементы в стенке сосуда отсутствуют, учитывая аномальное артериальное соединение, кровотечение из телеангиэктазов часто бывает быстрым и трудно остановить. Телеангиэктазы кожи значительно реже кровоточат, чем телеангиэктазы слизистой оболочки носа.

Телеангиэктазы распространены в зрелом возрасте на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но чаще всего поражаются желудок и проксимальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка). Примерно четверть всех людей с ГГТ в конечном итоге имеет кровотечение из телеангиэктазий ЖКТ.Чаще всего начинается после 50 лет и протекает медленно, но стойко; но с возрастом может становиться все более серьезным [Plauchu et al 1989, Kjeldsen & Kjeldsen 2000]. Он чаще проявляется железодефицитной анемией, чем острым желудочно-кишечным кровотечением; но желудочно-кишечное кровотечение является менее частой причиной дефицита железа у людей с ГГТ, чем недостаточно выявленное носовое кровотечение. Не было выявлено никаких конкретных продуктов питания, занятий или лекарств, способствующих желудочно-кишечному кровотечению у людей с HHT.

ПТрМ. АВМ чаще всего встречаются в легких, печени и головном мозге. Хотя кровоизлияние часто является симптомом АВМ головного мозга, большинство висцеральных АВМ возникают как следствие шунтирования крови через аномальный сосуд в обход капиллярного русла.

Легочные АВМ встречаются примерно у 30% -50% пораженных лиц [McDonald et al 2011a] и могут развиваться со временем, но редко после 30 лет. Шунтирование воздуха, тромбов и бактерий через легочные АВМ (таким образом, обходя фильтрующие возможности легкие) могут вызывать транзиторные ишемические атаки (ТИА), эмболический инсульт, церебральные и другие абсцессы.В одной серии серьезные неврологические события, включая ТИА, инсульт и абсцесс головного мозга, произошли у 30-40% лиц с легочными АВМ с питающими артериями диаметром 3,0 мм или более [White 1996]. Эти неврологические осложнения могут возникать у людей с изолированными АВМ легких и почти нормальным артериальным давлением кислорода. Легочные АВМ часто увеличиваются со временем [White 1996]. Одно исследование 42 детей с легочными АВМ показало, что у детей могут быть опасные для жизни осложнения из-за этих поражений.Более чем у половины из них наблюдались непереносимость физических упражнений, цианоз или клубнико, и хотя неврологические осложнения встречались реже, чем у взрослых, они возникли в 19% случаев до выявления и лечения [Faughnan et al 2004]. Мигрень и полицитемия являются дополнительными осложнениями АВМ легких. Иногда легочная АВМ может разорваться, что приведет к кровохарканью.

Частота патологий сосудов печени составляла 74% в одном исследовании, в котором систематически отображали печень пораженных лиц с помощью КТ [Ianora et al 2004], и 41% в другом исследовании с использованием ультразвукового исследования [Buscarini et al 2004a].Однако лишь у небольшого меньшинства (8% в исследовании с использованием КТ) были симптомы. Печеночные АВМ могут проявляться сердечной недостаточностью с высоким выбросом, портальной гипертензией или заболеванием желчевыводящих путей [Garcia-Tsao et al 2000]. Очаговая узловая гиперплазия печени также связана с шунтирующим действием крови через эти сосудистые поражения с высоким кровотоком [Buscarini et al 2004b, Brenard et al 2010].

В головном мозге АВМ обычно присутствуют при рождении. Церебральные АВМ встречаются примерно у 10% людей с ГГТ [McDonald et al 2011a].

Спинальные АВМ встречаются значительно реже, но могут проявляться параличом.

Поражения сосудов поджелудочной железы встречаются часто, но редко являются клинической проблемой [Lacout et al 2010].

Анемия. Носовое кровотечение или, реже, желудочно-кишечное кровотечение, может вызвать анемию от легкой до тяжелой, часто требующую заместительной терапии железом или, в редких случаях, переливания крови. У взрослых среднего возраста желудочно-кишечное кровотечение становится более важным фактором анемии и дефицита железа.

Легочная гипертензия — еще одно легочно-сосудистое проявление HHT.Хотя он встречается гораздо реже, чем легочные АВМ, он может быть результатом системного артериовенозного шунтирования в печени, увеличивающего сердечный выброс, или клинически и гистологически неотличим от идиопатической легочной артериальной гипертензии [Cottin et al 2007, Girerd et al 2010, Austin et al 2013] ( см. Легочная артериальная гипертензия).

Корреляция фенотипов по гену

Легочные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ENG , а печеночные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ACVRL1 .Однако оба типа явно мультисистемные сосудистые дисплазии с большинством проявлений, описанных в обоих [Kjeldsen et al 2005, Bayrak-Toydemir et al 2006b, Letteboer et al 2006, Lesca et al 2007].

Легочная гипертензия при отсутствии тяжелого сосудистого шунтирования, редкое проявление HHT, чаще всего возникает у лиц с патогенными вариантами в ACVRL1, , но также сообщается у лиц с патогенными вариантами в ENG [Soubrier et al 2013 ].

Патогенные варианты в SMAD4 были зарегистрированы в семьях с комбинированным синдромом синдрома ювенильного полипоза (JPS) и HHT [Gallione et al 2004], а также в семьях, в которых сообщалось только о JPS или HHT. Недавнее исследование показало, что в большинстве семей с патогенным вариантом SMAD4 , которые были представлены только как JP, были обнаружены особенности HHT при специальном повторном исследовании на такие проявления [O’Malley et al 2012].

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — GeneReviews®

Клиническое описание

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) характеризуется наличием множественных артериовенозных мальформаций (АВМ), которые не имеют промежуточных капилляров и приводят к прямым связям между артериями и венами.Небольшие артериовенозные мальформации называются телеангиэктазами. Термин АВМ обычно относится к «большим» телеангиэктазам, более нескольких миллиметров в диаметре, а иногда и до нескольких сантиметров в диаметре. Наиболее частым признаком, который приводит к обращению за медицинской помощью людей с ГГТ, является носовое кровотечение (носовое кровотечение).

Носовое кровотечение (носовое кровотечение). Слизистая оболочка носа хрупкая, незначительные повреждения от высыхания воздуха и повторяющиеся незначительные ссадины приводят к повторяющимся кровотечениям. Средний возраст начала носовых кровотечений составляет приблизительно 12 лет [Aassar et al 1991].До 95% пораженных людей в конечном итоге испытывают рецидивирующие носовые кровотечения, причем у одной трети из них начинается к 10 годам, примерно у 80% — к 20 годам и 90% — к 30 годам [Berg et al 2003]. Однако у многих нет носовых кровотечений, которые бывают достаточно частыми или серьезными, чтобы вызвать анемию или потребовать лечения или консультации. Носовые кровотечения были частой причиной смерти в HHT до развития переливания крови.

Телеангиэктазы , связанные с HHT, обнаруживаются в основном на губах, языке, слизистой оболочке щек, лице, груди и пальцах.Средний возраст начала заболевания обычно позже, чем носовое кровотечение, но может быть и в детстве; 30% больных сообщают о телеангиэктазиях, впервые появляющихся в возрасте до 20 лет, а две трети — до 40 лет [Berg et al 2003]. Они могут выглядеть как очаги размером с булавочную головку или как более крупные, даже приподнятые очаги с множественными дренирующими венулами. Телеангиэктазы отличаются от петехий и ангиом своей способностью побледнеть при легком надавливании, а затем немедленно, но часто медленно, восполнить. Из-за своих тонких стенок, узких извилистых путей и близости к поверхности кожи или слизистой оболочке телеангиэктазы могут разорваться и кровоточить после небольшой травмы.Поскольку сократительные элементы в стенке сосуда отсутствуют, учитывая аномальное артериальное соединение, кровотечение из телеангиэктазов часто бывает быстрым и трудно остановить. Телеангиэктазы кожи значительно реже кровоточат, чем телеангиэктазы слизистой оболочки носа.

Телеангиэктазы распространены в зрелом возрасте на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но чаще всего поражаются желудок и проксимальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка). Примерно четверть всех людей с ГГТ в конечном итоге имеет кровотечение из телеангиэктазий ЖКТ.Чаще всего начинается после 50 лет и протекает медленно, но стойко; но с возрастом может становиться все более серьезным [Plauchu et al 1989, Kjeldsen & Kjeldsen 2000]. Он чаще проявляется железодефицитной анемией, чем острым желудочно-кишечным кровотечением; но желудочно-кишечное кровотечение является менее частой причиной дефицита железа у людей с ГГТ, чем недостаточно выявленное носовое кровотечение. Не было выявлено никаких конкретных продуктов питания, занятий или лекарств, способствующих желудочно-кишечному кровотечению у людей с HHT.

ПТрМ. АВМ чаще всего встречаются в легких, печени и головном мозге. Хотя кровоизлияние часто является симптомом АВМ головного мозга, большинство висцеральных АВМ возникают как следствие шунтирования крови через аномальный сосуд в обход капиллярного русла.

Легочные АВМ встречаются примерно у 30% -50% пораженных лиц [McDonald et al 2011a] и могут развиваться со временем, но редко после 30 лет. Шунтирование воздуха, тромбов и бактерий через легочные АВМ (таким образом, обходя фильтрующие возможности легкие) могут вызывать транзиторные ишемические атаки (ТИА), эмболический инсульт, церебральные и другие абсцессы.В одной серии серьезные неврологические события, включая ТИА, инсульт и абсцесс головного мозга, произошли у 30-40% лиц с легочными АВМ с питающими артериями диаметром 3,0 мм или более [White 1996]. Эти неврологические осложнения могут возникать у людей с изолированными АВМ легких и почти нормальным артериальным давлением кислорода. Легочные АВМ часто увеличиваются со временем [White 1996]. Одно исследование 42 детей с легочными АВМ показало, что у детей могут быть опасные для жизни осложнения из-за этих поражений.Более чем у половины из них наблюдались непереносимость физических упражнений, цианоз или клубнико, и хотя неврологические осложнения встречались реже, чем у взрослых, они возникли в 19% случаев до выявления и лечения [Faughnan et al 2004]. Мигрень и полицитемия являются дополнительными осложнениями АВМ легких. Иногда легочная АВМ может разорваться, что приведет к кровохарканью.

Частота патологий сосудов печени составляла 74% в одном исследовании, в котором систематически отображали печень пораженных лиц с помощью КТ [Ianora et al 2004], и 41% в другом исследовании с использованием ультразвукового исследования [Buscarini et al 2004a].Однако лишь у небольшого меньшинства (8% в исследовании с использованием КТ) были симптомы. Печеночные АВМ могут проявляться сердечной недостаточностью с высоким выбросом, портальной гипертензией или заболеванием желчевыводящих путей [Garcia-Tsao et al 2000]. Очаговая узловая гиперплазия печени также связана с шунтирующим действием крови через эти сосудистые поражения с высоким кровотоком [Buscarini et al 2004b, Brenard et al 2010].

В головном мозге АВМ обычно присутствуют при рождении. Церебральные АВМ встречаются примерно у 10% людей с ГГТ [McDonald et al 2011a].

Спинальные АВМ встречаются значительно реже, но могут проявляться параличом.

Поражения сосудов поджелудочной железы встречаются часто, но редко являются клинической проблемой [Lacout et al 2010].

Анемия. Носовое кровотечение или, реже, желудочно-кишечное кровотечение, может вызвать анемию от легкой до тяжелой, часто требующую заместительной терапии железом или, в редких случаях, переливания крови. У взрослых среднего возраста желудочно-кишечное кровотечение становится более важным фактором анемии и дефицита железа.

Легочная гипертензия — еще одно легочно-сосудистое проявление HHT.Хотя он встречается гораздо реже, чем легочные АВМ, он может быть результатом системного артериовенозного шунтирования в печени, увеличивающего сердечный выброс, или клинически и гистологически неотличим от идиопатической легочной артериальной гипертензии [Cottin et al 2007, Girerd et al 2010, Austin et al 2013] ( см. Легочная артериальная гипертензия).

Корреляция фенотипов по гену

Легочные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ENG , а печеночные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ACVRL1 .Однако оба типа явно мультисистемные сосудистые дисплазии с большинством проявлений, описанных в обоих [Kjeldsen et al 2005, Bayrak-Toydemir et al 2006b, Letteboer et al 2006, Lesca et al 2007].

Легочная гипертензия при отсутствии тяжелого сосудистого шунтирования, редкое проявление HHT, чаще всего возникает у лиц с патогенными вариантами в ACVRL1, , но также сообщается у лиц с патогенными вариантами в ENG [Soubrier et al 2013 ].

Патогенные варианты в SMAD4 были зарегистрированы в семьях с комбинированным синдромом синдрома ювенильного полипоза (JPS) и HHT [Gallione et al 2004], а также в семьях, в которых сообщалось только о JPS или HHT. Недавнее исследование показало, что в большинстве семей с патогенным вариантом SMAD4 , которые были представлены только как JP, были обнаружены особенности HHT при специальном повторном исследовании на такие проявления [O’Malley et al 2012].

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — GeneReviews®

Клиническое описание

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) характеризуется наличием множественных артериовенозных мальформаций (АВМ), которые не имеют промежуточных капилляров и приводят к прямым связям между артериями и венами.Небольшие артериовенозные мальформации называются телеангиэктазами. Термин АВМ обычно относится к «большим» телеангиэктазам, более нескольких миллиметров в диаметре, а иногда и до нескольких сантиметров в диаметре. Наиболее частым признаком, который приводит к обращению за медицинской помощью людей с ГГТ, является носовое кровотечение (носовое кровотечение).

Носовое кровотечение (носовое кровотечение). Слизистая оболочка носа хрупкая, незначительные повреждения от высыхания воздуха и повторяющиеся незначительные ссадины приводят к повторяющимся кровотечениям. Средний возраст начала носовых кровотечений составляет приблизительно 12 лет [Aassar et al 1991].До 95% пораженных людей в конечном итоге испытывают рецидивирующие носовые кровотечения, причем у одной трети из них начинается к 10 годам, примерно у 80% — к 20 годам и 90% — к 30 годам [Berg et al 2003]. Однако у многих нет носовых кровотечений, которые бывают достаточно частыми или серьезными, чтобы вызвать анемию или потребовать лечения или консультации. Носовые кровотечения были частой причиной смерти в HHT до развития переливания крови.

Телеангиэктазы , связанные с HHT, обнаруживаются в основном на губах, языке, слизистой оболочке щек, лице, груди и пальцах.Средний возраст начала заболевания обычно позже, чем носовое кровотечение, но может быть и в детстве; 30% больных сообщают о телеангиэктазиях, впервые появляющихся в возрасте до 20 лет, а две трети — до 40 лет [Berg et al 2003]. Они могут выглядеть как очаги размером с булавочную головку или как более крупные, даже приподнятые очаги с множественными дренирующими венулами. Телеангиэктазы отличаются от петехий и ангиом своей способностью побледнеть при легком надавливании, а затем немедленно, но часто медленно, восполнить. Из-за своих тонких стенок, узких извилистых путей и близости к поверхности кожи или слизистой оболочке телеангиэктазы могут разорваться и кровоточить после небольшой травмы.Поскольку сократительные элементы в стенке сосуда отсутствуют, учитывая аномальное артериальное соединение, кровотечение из телеангиэктазов часто бывает быстрым и трудно остановить. Телеангиэктазы кожи значительно реже кровоточат, чем телеангиэктазы слизистой оболочки носа.

Телеангиэктазы распространены в зрелом возрасте на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но чаще всего поражаются желудок и проксимальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка). Примерно четверть всех людей с ГГТ в конечном итоге имеет кровотечение из телеангиэктазий ЖКТ.Чаще всего начинается после 50 лет и протекает медленно, но стойко; но с возрастом может становиться все более серьезным [Plauchu et al 1989, Kjeldsen & Kjeldsen 2000]. Он чаще проявляется железодефицитной анемией, чем острым желудочно-кишечным кровотечением; но желудочно-кишечное кровотечение является менее частой причиной дефицита железа у людей с ГГТ, чем недостаточно выявленное носовое кровотечение. Не было выявлено никаких конкретных продуктов питания, занятий или лекарств, способствующих желудочно-кишечному кровотечению у людей с HHT.

ПТрМ. АВМ чаще всего встречаются в легких, печени и головном мозге. Хотя кровоизлияние часто является симптомом АВМ головного мозга, большинство висцеральных АВМ возникают как следствие шунтирования крови через аномальный сосуд в обход капиллярного русла.

Легочные АВМ встречаются примерно у 30% -50% пораженных лиц [McDonald et al 2011a] и могут развиваться со временем, но редко после 30 лет. Шунтирование воздуха, тромбов и бактерий через легочные АВМ (таким образом, обходя фильтрующие возможности легкие) могут вызывать транзиторные ишемические атаки (ТИА), эмболический инсульт, церебральные и другие абсцессы.В одной серии серьезные неврологические события, включая ТИА, инсульт и абсцесс головного мозга, произошли у 30-40% лиц с легочными АВМ с питающими артериями диаметром 3,0 мм или более [White 1996]. Эти неврологические осложнения могут возникать у людей с изолированными АВМ легких и почти нормальным артериальным давлением кислорода. Легочные АВМ часто увеличиваются со временем [White 1996]. Одно исследование 42 детей с легочными АВМ показало, что у детей могут быть опасные для жизни осложнения из-за этих поражений.Более чем у половины из них наблюдались непереносимость физических упражнений, цианоз или клубнико, и хотя неврологические осложнения встречались реже, чем у взрослых, они возникли в 19% случаев до выявления и лечения [Faughnan et al 2004]. Мигрень и полицитемия являются дополнительными осложнениями АВМ легких. Иногда легочная АВМ может разорваться, что приведет к кровохарканью.

Частота патологий сосудов печени составляла 74% в одном исследовании, в котором систематически отображали печень пораженных лиц с помощью КТ [Ianora et al 2004], и 41% в другом исследовании с использованием ультразвукового исследования [Buscarini et al 2004a].Однако лишь у небольшого меньшинства (8% в исследовании с использованием КТ) были симптомы. Печеночные АВМ могут проявляться сердечной недостаточностью с высоким выбросом, портальной гипертензией или заболеванием желчевыводящих путей [Garcia-Tsao et al 2000]. Очаговая узловая гиперплазия печени также связана с шунтирующим действием крови через эти сосудистые поражения с высоким кровотоком [Buscarini et al 2004b, Brenard et al 2010].

В головном мозге АВМ обычно присутствуют при рождении. Церебральные АВМ встречаются примерно у 10% людей с ГГТ [McDonald et al 2011a].

Спинальные АВМ встречаются значительно реже, но могут проявляться параличом.

Поражения сосудов поджелудочной железы встречаются часто, но редко являются клинической проблемой [Lacout et al 2010].

Анемия. Носовое кровотечение или, реже, желудочно-кишечное кровотечение, может вызвать анемию от легкой до тяжелой, часто требующую заместительной терапии железом или, в редких случаях, переливания крови. У взрослых среднего возраста желудочно-кишечное кровотечение становится более важным фактором анемии и дефицита железа.

Легочная гипертензия — еще одно легочно-сосудистое проявление HHT.Хотя он встречается гораздо реже, чем легочные АВМ, он может быть результатом системного артериовенозного шунтирования в печени, увеличивающего сердечный выброс, или клинически и гистологически неотличим от идиопатической легочной артериальной гипертензии [Cottin et al 2007, Girerd et al 2010, Austin et al 2013] ( см. Легочная артериальная гипертензия).

Корреляция фенотипов по гену

Легочные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ENG , а печеночные АВМ чаще встречаются у лиц с патогенными вариантами ACVRL1 .Однако оба типа явно мультисистемные сосудистые дисплазии с большинством проявлений, описанных в обоих [Kjeldsen et al 2005, Bayrak-Toydemir et al 2006b, Letteboer et al 2006, Lesca et al 2007].

Легочная гипертензия при отсутствии тяжелого сосудистого шунтирования, редкое проявление HHT, чаще всего возникает у лиц с патогенными вариантами в ACVRL1, , но также сообщается у лиц с патогенными вариантами в ENG [Soubrier et al 2013 ].

Патогенные варианты в SMAD4 были зарегистрированы в семьях с комбинированным синдромом синдрома ювенильного полипоза (JPS) и HHT [Gallione et al 2004], а также в семьях, в которых сообщалось только о JPS или HHT. Недавнее исследование показало, что в большинстве семей с патогенным вариантом SMAD4 , которые были представлены только как JP, были обнаружены особенности HHT при специальном повторном исследовании на такие проявления [O’Malley et al 2012].

Болезнь Ослера-Вебера-Ренду — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) также известна как болезнь Ослера-Вебера-Ренду.Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиэктазиями слизистых оболочек. Эти телеангиэктазии представляют собой небольшие артериовенозные мальформации, которые часто имеют тенденцию к кровотечениям, вызывая у пациента значительные страдания в повседневной жизни. Пациенты обычно жалуются на носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения и железодефицитную анемию. В этом упражнении проводится обзор патофизиологии синдрома Ослера Вебера Ренду и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в его ведении.

Цели:

• Напомним этиологию синдрома Ослера Вебера Ренду.

• Опишите проявления синдрома Ослера Вебера Ренду.

• Обобщите варианты лечения синдрома Ослера Вебера Ренду.

• Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих синдромом Ослера Вебера Ренду.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ) также известна как болезнь Ослера – Вебера – Ренду. Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиэктазиями слизистых оболочек. Эти телеангиэктазии представляют собой небольшие артериовенозные мальформации, которые часто имеют тенденцию к кровотечениям, вызывая у пациента значительные страдания в повседневной жизни. Пациенты обычно жалуются на носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения и железодефицитную анемию. Это заболевание подвергает пациентов риску возникновения опасных для жизни осложнений, связанных с артериовенозными мальформациями в нескольких системах органов.Для этих пациентов крайне важно пройти соответствующий диагностический скрининг, необходимый им для предотвращения внутреннего кровотечения или даже смерти.

Этиология

Существует 2 основных типа HHT, оба из которых вызваны гетерозиготными мутациями. HHT1 включает мутацию в эндоглине (ENG). С этим типом пациенты, особенно женщины, подвергаются более высокому риску развития легочных и церебральных АВМ. HHT2 включает мутацию рецептора активина А типа 1 (ACVRL1), также известного как ALK1. Пациенты с HHT2 имеют более высокий риск развития АВМ печени.ENG составляет около 61%, а ACVRL1 составляет около 37% мутаций, которые, как известно, вызывают HHT. Обнаружены мутации фактора дифференцировки роста 2 (GDF2). Они кодируют белок, который связывается с эндоглином и ACVRL1. Наконец, есть мутации в SMAD4, который кодирует белок, передающий сигналы от рецептора трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета). Эта мутация встречается только в 2% случаев. У пациентов с мутацией этого гена развивается ювенильный полипоз ЖКТ и HHT. [1] [2]

Эпидемиология

Распространенность HHT составляет 1.От 5 до 2 человек / 10 000; хотя некоторые источники говорят, что он выше из-за переменной пенетрантности и потому, что симптомы не проявляются до более позднего возраста во взрослой жизни. HHT имеет более высокую распространенность в определенных группах населения, таких как афро-карибские жители Кюрасао и Бонайре. [3]

Патофизиология

Мутации, обнаруженные в HHT, нарушают TGF-бета-опосредованные пути в эндотелиальных клетках сосудов. Нарушение этого пути приводит к аберрантному развитию кровеносных сосудов, что приводит к крайней хрупкости и артериовенозным мальформациям.

Гистопатология

Гистопатологическое описание телеангиэктазий характеризуется наличием расширенных капилляров, выстланных плоскими эндотелиальными клетками. АВМ характеризуются наличием смеси толстых и тонкостенных сосудов в дерме.

Анамнез и физическое состояние

Первичным и наиболее частым проявлением ГГТ обычно является носовое кровотечение, которое начинается в детстве или подростковом возрасте в среднем в возрасте 12 лет. Телеангиэктазии обычно появляются не раньше периода полового созревания, но могут возникнуть только в зрелом возрасте.Обычно они возникают на лице, губах, языке, ладонях и пальцах, включая околоногтевую область и ногтевое ложе. Телеангиэктазии — это расширенные кровеносные сосуды, которые выглядят как тонкие, похожие на паутину, красные и темно-фиолетовые поражения, которые бледнеют при надавливании. АВМ — это аномальные соединения между артериями и венами, которые обходят капиллярную систему. Пациенты с HHT имеют несколько АВМ по всему телу. Однако наиболее важные АВМ, на которые врачи должны проводить скрининг, находятся в головном мозге, легких, желудочно-кишечном тракте и печени.АВМ в легких и головном мозге могут протекать бессимптомно. [4]

Легочные АВМ могут вызывать гипоксемию, кровоизлияние и церебральные абсцессы или инсульты из-за парадоксальной эмболии. Они могут привести к шунтированию справа налево примерно у 15–50% пациентов с ГГТ.

АВМ головного мозга могут приводить к летальному внутричерепному кровоизлиянию, начиная с младенчества. Они встречаются у 25% пациентов с ГГТ.

Спинальные АВМ могут возникать у детей и вызывать острую параплегию.

Желудочно-кишечное кровотечение может происходить из-за АВМ и обычно возникает у взрослых в возрасте от 40 лет.Пациенты часто обращаются с железодефицитной анемией.

АВМ печени могут приводить к сердечной недостаточности с высоким выбросом, портальной гипертензии и заболеваниям желчевыводящих путей. Они присутствуют в 30–80% случаев, но проявляются симптомами менее чем у 10% пациентов [1].

Оценка

Если 3 или более клинических критериев соблюдены, то у человека есть определенный HHT. Если они соответствуют только 1 или 2 критериям, то подозревается HHT. Клиническими критериями являются спонтанное рецидивирующее носовое кровотечение, характерные кожно-слизистые телеангиэктазии, висцеральные телеангиэктазии / АВМ и ГГТ у родственников первой степени родства.Более 90% пациентов с HHT будут соответствовать этим критериям к 40 годам.

Из-за опасных для жизни осложнений, которые могут возникнуть у пациента с висцеральными АВМ, важно заказать соответствующие диагностические тесты.

• Легочные АВМ: необходимо заказать трансторакальную контрастную эхокардиографию. В случае отрицательного результата следует рассмотреть возможность повторного обследования после полового созревания, в течение 5 лет до планируемой беременности, после беременности, а в остальных случаях — каждые 5–10 лет.Этот тест показан как при подозрении, так и при подтвержденном ГГТ. В случае положительного результата необходимо выполнить подтверждение с помощью КТ грудной клетки с высоким разрешением.

• АВМ головного мозга: МРТ головного мозга с гадолинием и без него следует заказывать при подозрении и подтверждении ГГТ.

• АВМ печени: Скрининг с помощью ультразвукового допплера или трехфазной спиральной КТ рекомендуется всем пациентам с ГГТ и аномальными тестами на ферменты печени или клиническими признаками осложнений АВМ печени, включая сердечную недостаточность с высоким выбросом, портальную гипертензию и холестаз.

• Анемия: Ежегодные анализы крови для определения уровня гемоглобина и гематокрита необходимо сдавать у пациентов с HHT старше 35 лет.

• Генетический анализ: Скрининг на ENG и ACVRL1 ± SMAD4 и / или GDF2 должен проводиться у тех, кто находится в группе риска из-за пораженного родственника первой степени родства или клинически подозревается на ГГТ. [1] [5]

Лечение / ведение

Транскатетерная эмболотерапия рекомендуется всем взрослым и детям с симптомами АВМ легких, а также в индивидуальном порядке детям без симптомов.Стратегии лечения АВМ центральной нервной системы (ЦНС) включают эмболизацию, микрохирургию и стереотаксическое облучение. Если у пациента обнаружены АВМ головного мозга, его или ее следует направить к нейрососудистому хирургу для лечения, поскольку лечение этих заболеваний является весьма спорным. Острые желудочно-кишечные кровотечения следует лечить в соответствии с больничным протоколом. С АВМ желудочно-кишечного тракта можно справиться с помощью эндоскопического прижигания. Гормональная или антифибринолитическая терапия может использоваться в качестве дополнительной терапии для предотвращения продолжающегося кровотечения.У пациентов с АВМ печени эмболизация не рекомендуется из-за риска постэмболизационного некроза и смерти. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только в том случае, если оно становится симптоматическим или развиваются осложнения. Для пациентов со значительным поражением АВМ печени частичная резекция печени является безопасным вариантом лечения. Если у пациента низкий уровень гемоглобина и гематокрита, необходимо выполнить верхнюю эндоскопию, если анемия непропорциональна носовым кровотечениям. Следует начать прием препаратов железа перорально или внутривенно (в / в) и рассмотреть возможность эндоскопического прижигания.Рекомендуется лечить острое носовое кровотечение с помощью тампонады под низким давлением и с меньшими травмами. В некоторых исследованиях была показана небольшая польза от использования увлажнителей для предотвращения хронического носового кровотечения, и не было никаких контролируемых испытаний, сравнивающих более точные хирургические методы, такие как эмболизация носовой артерии или методы коагуляции. [1]

Дифференциальный диагноз

Некоторые дифференциальные диагнозы: синдром CREST, паучьи ангиомы, атаксия-телеангиэктазия, синдром Блума, синдром Ротмунда.

Прогноз

У большинства пациентов с HHT, имеющих адекватный доступ к медицинскому обслуживанию, ожидаемая продолжительность жизни будет нормальной. Существует бимодальное распределение смертности с пиками в возрасте 50 лет, а затем от 60 до 79 лет. Большая часть смертности от HHT является результатом осложнений AVM, особенно в головном мозге, легких и желудочно-кишечном тракте.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT) приводит к значительным страданиям в повседневной жизни пациентов и их семей.Это заболевание подвергает пациентов риску возникновения опасных для жизни осложнений. Для этих пациентов крайне важно пройти соответствующий диагностический скрининг, необходимый им для предотвращения внутреннего кровотечения или даже смерти, и иметь межпрофессиональную команду клиницистов и специально обученных медсестер, помогающих в координации последующего ухода. Это приведет к наилучшему результату для пациента. [Уровень V]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Телеангиэктазии губ при наследственной геморрагической телеангиэктазии.Предоставлено Wikimedia Commons, Герберт Л. Фред, доктор медицины и Хендрик А. ван Дейк (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Рисунок

На этой фотографии показана заметная глазная телеангиэктазия, которая может можно увидеть у некоторых людей с АТ. Предоставлено Wikimedia Commons, Томас О. Кроуфорд (общественное достояние)

Рисунок

Патология, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT), синдром Ослера-Вебера-Ренду (OWR), мультисистемное сосудистое генетическое заболевание, вызывающее пороки развития кровеносных сосудов в головном мозге и легких , аневризма.Предоставлено Робертом Э. Самптером, Центры болезней (подробнее …)

Ссылки

1.

Джексон С.Б., Виллано Н.П., Бенхамму Дж. Н., Льюис М., Писенья Дж. Р., Падуя Д. Желудочно-кишечные проявления наследственной геморрагии. Телеангиэктазия (HHT): систематический обзор литературы. Dig Dis Sci. 2017 Октябрь; 62 (10): 2623-2630. [Бесплатная статья PMC: PMC5641264] [PubMed: 28836046]

2.

Морган Т., Макдональд Дж., Андерсон К., Исмаил М., Миллер Ф., Мао Р., Мадан А., Барнс П., Хаджинс Л., Мэннинг М.Внутричерепное кровоизлияние у младенцев и детей с наследственной геморрагической телеангиэктазией (синдром Ослера-Вебера-Ренду). Педиатрия. 2002 Янв; 109 (1): E12. [PubMed: 11773580]

3.

Вестерманн С.Дж., Розина А.Ф., Де Фриз В., де Кото, штат Пенсильвания. Распространенность и проявления наследственной геморрагической телеангиэктазии у афро-карибского населения Нидерландских Антильских островов: семейный скрининг. Am J Med Genet A. 01 февраля 2003 г .; 116A (4): 324-8. [PubMed: 12522784]

4.

Гутмахер А.Е., Марчук Д.А., Белый Р.И.Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.