Тиреотоксикоз степени: избыточное образование гормонов щитовидной железы.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

избыточное образование гормонов щитовидной железы.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Тиреотоксикоз – заболевание, связанное с избыточным образованием гормонов щитовидной железы, проявляется тахикардией, потерей веса, тремором, повышенной потливостью, нарушением внимания, ухудшением памяти.

Тиреотоксикоз (синоним — гипертиреоз) — это состояние, обусловленное повышением концентраций свободных T4 и T3 — гормонов щитовидной железы. Причиной тиреотоксикоза служат самые разные заболевания. 

Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб; на его долю приходится от 60 до 90% случаев (частота зависит от возрастной группы и местности). На втором месте по частоте стоят многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы, на долю которых приходится 10—40% случаев тиреотоксикоза. Оба заболевания чаще встречаются у пожилых. От 5 до 20% случаев тиреотоксикоза обусловлены тиреоидитом (подострым гранулематозным и подострым лимфоцитарным). Прочие причины тиреотоксикоза, в том числе передозировка левотироксина (препарата, применяемого при обратном тиреотоксикозу состоянии — гипотиреозе) встречаются гораздо реже.

Жалобы

Клиническая картина и тяжесть тиреотоксикоза зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний и скорости развития болезни. Симптомы могут нарастать постепенно либо волнообразно и по выраженности колебаться от едва заметных до тяжелейших.

Типичные жалобы: повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, бессонница, тремор рук, потливость, сердцебиение. Часто наблюдаются похудание и непереносимость жары, зуд. Больным зачастую бывает трудно подниматься по лестнице и вставать со стула: так проявляется слабость мышц. Усиление работы кишечника может привести к учащению стула, а в некоторых случаях — к нарушениям всасывания и поносу. Может обостриться стенокардия. У женщин встречаются нарушения менструального цикла, у мужчин — снижение полового влечения и импотенция.

Реже отмечаются тошнота, рвота и нарушения глотания. Одышка при физической нагрузке обусловлена повышенным потреблением кислорода и слабостью дыхательных мышц. Изредка ее причиной служит сдавление трахеи большим зобом. 

У большинства больных диффузным токсическим зобом обе доли щитовидной железы увеличены равномерно, плотные и безболезненные. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите железа бывает особенно плотной. При многоузловом токсическом зобе железа обычно асимметричная, бугристая, с неоднородной консистенцией. Токсическая аденома — это, как правило, одиночный узел диаметром более 3 см. Болезненность щитовидной железы при пальпации заставляет заподозрить подострый гранулематозный тиреоидит. 

Сердечная симптоматика обусловлена как прямым действием тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему, так и повышением основного обмена и потребления кислорода. Характерны синусовая тахикардия, повышение систолического (верхнего) артериального давления. Помимо синусовой тахикардии — самого частого нарушения ритма сердца при тиреотоксикозе — у 10—25% больных отмечаются другие аритмии, особенно мерцательная. Мерцательная аритмия чаще всего встречается у пожилых и бывает основным проявлением тиреотоксикоза. 

 

Лабораторные и инструментальные исследования

Признаки тиреотоксикоза — повышенные уровни тиреоидных гормонов и пониженный уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Повышены как общие, так и свободные T₄ и T₃; иногда наблюдается повышение уровня только одного из гормонов. Увеличение концентрации тироксинсвязывающего глобулина или его сродства к T₄, что бывает при беременности и заместительной терапии эстрогенами, может повысить общий T₄ до уровня, характерного для тиреотоксикоза. 

Антитиреоидные антитела (к тиреоглобулину и к йодидпероксидазе) обнаруживаются примерно у 70% больных диффузным токсическим зобом. Определение титра антител не является необходимым, но оно помогает поставить диагноз, особенно в отсутствие поражения глаз (офтальмопатии). 

Лечение

Течение тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе характеризуется сменой обострений и ремиссий, хотя бывают и неуклонно прогрессирующее течение, и одиночные приступы. Лечения, направленного на причину болезни нет, и по-настоящему излечить диффузный токсический зоб невозможно. Поэтому лечение направлено на снижение уровней тиреоидных гормонов в крови — либо за счет подавления их синтеза, либо путем разрушения ткани щитовидной железы. Есть три основных пути достижения этой цели: 1) антитиреоидные средства, 2) радиоактивный йод, 3) хирургическое вмешательство. Антитиреоидные средства, подавляя синтез тиреоидных гормонов, позволяют изменить течение болезни и вызвать ремиссию тиреотоксикоза. Лечение радиоактивным йодом и операция уменьшают количество ткани щитовидной железы. Выбор лечения должен быть индивидуальным; он определяется пожеланиями больного и наличием опытных хирургов.

Антитиреоидные средства. Обычная начальная доза тиамазола (Мерказолила) — 20—40 мг/сутки внутрь в один прием, пропилтиоурацила (Пропицила) — 300—450 мг/сутки внутрь в 2—3 приема. При тяжелом тиреотоксикозе, а также при очень большом зобе могут потребоваться большие дозы. По достижении эутиреоидного состояния (нормализации уровней тиреоидных гормонов), обычно через 12 недель, дозу антитиреоидного средства можно снизить. Поддерживающие дозы составляют 5—10 мг/сутки для тиамазола и 50—200 мг/сутки для пропилтиоурацила. Затем рекомендуются повторные визиты к врачу каждые 3 месяца.

Через год после отмены антитиреоидного средства ремиссия сохраняется у 10—90% больных (в среднем у 50%). Чем дольше длится лечение, тем более вероятна ремиссия. 

Рецидив диффузного токсического зоба обычно происходит в первые несколько месяцев после отмены антитиреоидного средства. В таких случаях лучше прибегнуть к радикальному лечению, но можно назначить и повторный курс антитиреоидного средства. Многолетнее применение антитиреоидных средств считается безопасным у больных, которые не способны сохранить ремиссию после отмены препарата и не соглашаются лечиться радиоактивным йодом или подвергаться операции. Больные, у которых наступила ремиссия, должны обследоваться на предмет рецидива каждые 3—6 месяцев или при появлении симптомов.

Самый тяжелый побочный эффект антитиреоидных средств — агранулоцитоз (критическое снижение количества нейтрофилов в крови), который обычно (но не всегда) развивается в первые 3 месяца лечения. Пропилтиоурацил и тиамазол вызывают агранулоцитоз с одинаковой частотой — 0,1—0,5%. Риск агранулоцитоза, вызванного тиамазолом, зависит от его дозы; при дозах менее 30 мг/сут этот побочный эффект наблюдается редко. Для пропилтиоурацила зависимость от дозы не отмечена. Каждого больного предупреждают, что при появлении лихорадки или боли в горле нужно прекратить прием антитиреоидного средства и срочно обратиться к врачу. 

Лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод захватывается щитовидной железой и разрушает ее клетки. Многие врачи предпочитают этот способ лечения, особенно у пожилых. Радиоактивный йод не назначают детям, беременным и кормящим женщинам. 

Нормализация функции щитовидной железы и уровня ТТГ обычно происходит через 1—2 месяца, но может наступить и через год. За редкими исключениями повторную дозу радиоактивного йода назначают не раньше чем через 3—6 месяцев после первой.

Хирургическое лечение. Субтотальную резекцию щитовидной железы проводят: 1) больным с большим зобом, 2) детям, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам, 3)  беременным, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам (обычно во II триместре), 4) больным, которые предпочитают операцию лечению антитиреоидными средствами и радиоактивным йодом. 

Самые частые осложнения субтотальной резекции щитовидной железы — огрубление голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз. Если операцию проводит опытный хирург, частота этих осложнений низка (менее 1%). Примерно у 5% больных возникает рецидив тиреотоксикоза, примерно у 60% развивается гипотиреоз. 

Чем Опасен Тиреотоксикоза: Симптомы, Лечение в Самаре

Тиреотоксикоз — это состояние, при котором в организме становится слишком много тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Эта болезнь, чаще всего, встречается в возрасте от двадцати до сорока лет, но иногда может встречаться, как у молодёжи, так и у пожилых людей.

Симптомы

Симптомы тиреотоксикоза разнообразны и включают в себя следующие проявления:

• — Потеря веса.

• — Дрожь в руках.

• — Неусидчивость.

• — Нарушения памяти.

• — Потливость.

• — Частый стул.

Также, из-за того, что тиреотоксикоз появляется в результате воспаления щитовидной железы, может наблюдаться зоб — припухлость в шее, а также боль при глотании и дыхании.

Отдельно стоит упомянуть, что из-за нарушения гормонального фона, у женщин тиреотоксикоз вызывает нарушения менструального цикла. У мужчин, при этом заболевании, возникают проблемы с либидо — половым влечением.

Степени тяжести

В зависимости от того, насколько серьёзно отравление организма тиреоидными гормонами, разделяют три степени тяжести:

Тяжелая степень. Возникает в тех случаях, когда тиреотоксикоз уже наблюдался ранее, но не был вылечен. Если говорить о том, чем опасен тиреотоксикоз в тяжелой форме, то можно сразу отметить, что появляются нарушения в работе множества внутренних органов. Может быть затронуто даже зрение — отекают ткани орбиты глаза и они выпячиваются. Это мешает сфокусировать зрение.

Средняя степень. Обычно, именно на этой стадии начинает учащаться сердцебиение, а вес снижаться. При этом наблюдаются проблемы с пищеварением и надпочечниками.

Легкая степень. Это та форма тиреотоксикоза, которую сложно обнаружить — затронута только щитовидная железа и слегка увеличено сердцебиение — все остальные системы организма в норме и не страдают от нарушения гормонального фона.

Причины заболевания

Практически всегда, в восьмидесяти процентах случаев, тиреотоксикоз у женщин или мужчин вызван базедовой болезнью — диффузно токсическим зобом. Тиреотоксикоз, как уже говорилось ранее, вызван большим количеством тиреоидных гормонов, которые активно вырабатываются щитовидной железой в воспаленном состоянии.

В прочих случаях, причинами могут быть появление узлов или даже аденомы, которые выделяют этот гормон в изобилии. Изредка, это может быть следствием гормональной терапии или заболевания гипофиза.

Тиреотоксикоз: лечение

Лечение тиреотоксикоза может отличаться в зависимости от конкретной ситуации и особенностей организма, но обычно выделяют три основных метода:

• — Консервативный метод, который заключается в приёме препаратов подавляющих щитовидную железу. Приём этих лекарств может сочетаться с употреблением других препаратов, которые должны стабилизировать другие системы организма, если это необходимо. Во время приема лекарств нужны постоянные консультации у эндокринолога.

• — Хирургическое лечение применяется, если консервативный метод не дал результатов. Однако, это вмешательство может быть связано с подозрением на опухоль или же загрудинным положением зоба.

• — Радиоактивный йод также применяется для лечения тиреотоксикоза. Его принцип заключается в том, что радиоактивный йод накапливается в щитовидной железе, что убивает часть клеток, которые заменяются на соединительную ткань. Этот метод опасен, так как может привести к хроническому недостатку нужных гормонов и их придётся принимать искусственно до конца жизни.

Чем опасен тиреотоксикоз

Помимо упоминавшихся ранее симптомов, которые сами по себе не очень приятны, токсический тиреотоксикоз опасен и тем, что все процессы в организме начинают идти быстрее, чем нужно. Это дает дополнительную нагрузку на внутренние органы, что приводит к их «изнашиванию» и проблемам в работе всех систем организма. Кроме того, избыток этого гормона, в сочетании со стрессом, может привести к тиреотоксическому кризу — опасному для жизни состоянию, при котором обостряются все симптомы, а больной впадает в кому. Вывести из комы возможно только в реанимации, сам пациент не может из неё выйти ни при каких обстоятельствах. Кома, в сочетании с повышенной температурой, которая достигает сорока градусов, и почти полным прекращением образования мочи, подвергают организм огромному стрессу и, потенциально, может убить.

Тиреотоксикоз. Изменения психики. Возможности лечения | Антонова К.В.

Учитывая широкую распространенность случаев нарушенной функции щитовидной железы, в частности, тиреотоксикоза, большую частоту встречаемости в практике, интерес к этой патологии сохраняется у врачей различных специальностей.

Заболевания, сопровождающиеся нарушением функции щитовидной железы, снижают работоспособность и ухудшают качество жизни пациентов. Таких больных в мире насчитывается около 200 млн. [1]. Состояние, характеризующееся как гиперфункция, представлено синдромом тиреотоксикоза.
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, тиреотоксической аденоме, подостром тиреоидите (первые 1–2 недели), послеродовом (немом) тиреоидите, аутоиммунном тиреоидите (гипертиреоидная его фаза – «хаситоксикоз»), тиреоидите, развившемся после экспозиции ионизирующей радиации, тиреотропиноме, синдроме нерегулируемой секреции ТТГ, фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах, при эктопированном зобе (струма яичника), избыточном приеме йода (йод–базедова болезнь), трофобластических опухолях, секретирующих хорионический гонадотропин, ятрогенном и «искусственном или условном» тиреотоксикозе.
Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб – на его долю приходится 80% всех случаев тиреотоксикоза [2].
При этом заболеваемость диффузным токсическим зобом составляет от 1 до 2 случаев на 1000 человек. 2,7% женщин и 0,2% мужчин болели или болеют диффузным токсическим зобом.
Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается у женщин в возрасте от 30 до 60 лет, однако болеют лица обоего пола (и младенцы, и люди преклонного возраста).
Впервые это заболевание было описано в 1825 году Калебом Парри, в 1835 году – Робертом Грейвсом, в 1840 – Карлом фон Базедовым. Исторически сложилось так, что в англоязычных странах распространено название этой патологии – «болезнь Грейвса», в немецкоязычных странах – «болезнь Базедова». В России традиционно используется термин «диффузный токсический зоб».
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – заболевание, развивающееся у лиц с определенной наследственной предрасположенностью. Патогенез повышенного синтеза тиреоидных гормонов и гиперплазии щитовидной железы при ДТЗ обусловлен аутоиммунными механизмами.
В развитии диффузного токсического зоба основную роль играют генетическая предрасположенность; тип наследования, по современным представлениям, полигенный. В наследовании этого заболевания играют роль гены системы HLA, а также другие гены, расположенные вне локуса гистосовместимости, которые участвуют в наследовании аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Инфильтрация лимфоцитов стимулирует пролиферацию тиреоцитов, что приводит к увеличению размеров железы и развитию собственно зоба.
В–лимфоциты принимают участие в образовании аутоантител к различным антигенам щитовидной железы, в том числе образуются тиреоидстимулирующие антитела. Взаимодействие тиреоидстимулирующих антител с рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к увеличению синтеза и выбросу в кровь тиреоидных гормонов, подобно эффектам, которые возникают при комплексировании ТТГ и рецептора к ТТГ. Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тиреоцитов. Происходит пролиферация и рост фолликулярных клеток [3].
Некоторые другие факторы могут способствовать инициации ДТЗ. Это стресс, курение (курение повышает риск развития диффузного токсического зоба в 1,9 раз), а также радиация, предшествующая инфекция, вызванная определенными бактериальными агентами, способными индуцировать молекулярную мимикрию.
Безусловно, на основании имеющихся современных данных, ведущая роль в развитии ДТЗ отводится аутоиммунным механизмам вследствие наследственной предрасположенности.
В литературе, посвященной ДТЗ, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы, эмоционального стресса в развитии заболевания. Однако в настоящее время это предположение оспаривается. Более того, проведенные в различных странах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может играть этиологическую роль в развитии ДТЗ.
И все же следует иметь в виду, что при стрессе повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналин и норадреналин), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции тиреоидных гормонов. С другой стороны, стресс активирует гипоталамо–гипофизарную систему, усиливает секрецию кортизола, ТТГ, что может служить триггером – пусковым моментом в механизме развития ДТЗ. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии ДТЗ путем влияния на иммунную систему организма. Установлено, что эмоциональный стресс приводит к атрофии вилочковой железы, снижает образование антител, уменьшает концентрацию интерферона в сыворотке крови, повышает предрасположенность к инфекционным заболеваниям, увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний и рака.
Симпатическая нервная система, имеющая адренергические рецепторы на капиллярах, тесно соприкасающихся с мембранами фолликулов щитовидной железы, может принимать участие в изменении биогенных аминов или изменять отдельные белки, являющиеся компонентами мембраны. В организме с нарушенной иммунной системой такие повторные изменения могут вызывать различные аутоиммунные реакции [4]. В отечественной литературе отводится место стрессу, как фактору, способствующему реализации генетической предрасположенности к развитию ДТЗ [3].
Клиническая картина тиреотоксикоза и, в частности, ДТЗ очень характерна.
Так, более 170 лет назад Роберт Грейвс ярко описал в своей статье картину тиреотоксикоза. Он представил описание трех случаев сердцебиения у женщин с увеличением щитовидной железы, связывая эти симптомы друг с другом. В частности, у женщины 20 лет развились симптомы, сходные с таковыми при истерии: после пребывания в нервозном состоянии она заметила, что у нее стал частым пульс, далее появилась слабость, она стала бледной и худой. Эта картина была отмечена в течение года, глазные яблоки увеличились, видны были белки глаз до значительной глубины вокруг всей окружности радужки [5,6].
Больные с ДТЗ предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность и легкую возбудимость, нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, тремор, сердцебиение, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный аппетит и несмотря на это – похудание, диарею.
Однако зачастую больные предъявляют неспецифические жалобы: утомляемость, нарушение сна, боль в груди. Иногда встречается атипичная картина, отмечаются симптомы, не характерные для тиреотоксикоза в его классическом описании. Могут отмечаться увеличение массы тела, анорексия, тошнота, рвота, крапивница, головная боль.
Клиническая картина ДТЗ в первую очередь характеризуется наличием симптомов тиреотоксикоза: увеличением размеров щитовидной железы, а также развитием у большого числа больных офтальмопатии.
Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, однако степень увеличения щитовидной железы не соответствует тяжести тиреотоксикоза. В большинстве случаев железа диффузно увеличена, при пальпации плотно–эластической консистенции, безболезненная. Увеличение может быть не симметричным. У мужчин при выраженной клинической картине тиреотоксикоза в ряде случаев может не отмечаться значительного увеличения размеров железы, которая пальпируется с трудом, увеличение происходит в основном за счет плотно прилегающих к трахее боковых долей.
Развитие клинической картины тиреотоксикоза связано с влиянием циркулирующих в крови тиреоидных гормонов на различные органы и ткани, которые вызывают нарушения функционирования последних. В частности, происходит разобщение окислительного фосфорилирования, нарушение терморегуляции, увеличивается потребление кислорода тканями организма.
Важным клиническим, а в тяжелых случаях и прогностическим фактором является поражение сердечно–сосудистой системы. Изменения в сердечно–сосудистой системе обусловлены избытком действия тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что вызывает нарушение внутриклеточных процессов и приводит к формированию синдрома миокардиодистрофии. Нарушения со стороны сердечно–сосудистой системы проявляются в виде постоянной синусовой тахикардии, экстрасистолии, пароксизмальной, возможно, постоянной формы фибрилляции предсердий, в повышении систолического и снижении диастолического артериального давления (высокое пульсовое давление), возможно развитие сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей. При этом клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются терапии препаратами наперстянки [2].
Происходящее при тиреотоксикозе нарушение терморегуляции вследствие повышения обмена веществ приводит к повышению температуры тела, больные отмечают постоянное чувство жара, а также из–за повышенного и неэффективного расходования тканями кислорода возникает чувство нехватки свежего воздуха.
Кожа у пациентов теплая на ощупь, влажная, сосуды кожи расширены. Возможно появление крапивницы, гиперпигментации складок, отмечается повышенное потоотделение, ломкость ногтей, выпадение волос.
У пациентов с типичным течением тиреотоксикоза отмечается повышенный аппетит, жажда, боли в животе, неустойчивый стул, умеренное увеличение печени (при обследовании выявляется повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы). За счет ускоренного катаболизма пациенты худеют. При прогрессировании заболевания сокращается мышечная масса, почти во всех случаях заболевания развивается слабость мышц проксимальных отделов (тиреотоксическая миопатия). Это происходит не только за счет увеличения катаболизма белка, но и за счет поражения периферической нервной системы. Глубокие сухожильные рефлексы повышены [2].
Катаболический синдром, кроме того, проявляется потерей белка и снижением плотности костной ткани.
При тиреотоксикозе происходит нарушение функции половых желез, развивается олиго– и аменорея, у мужчин появляется гинекомастия. Либидо и потенция снижаются.
При ДТЗ в большинстве случаев имеются характерные изменения со стороны органа зрения. Глазные щели расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда. Расширение глазной щели производит впечатление экзофтальма. Развитие вышеуказанных симптомов связано с влиянием симпатической нервной системы, под действием которой происходит усиление тонуса гладких мышечных волокон. Экзофтальм же характерен для офтальмопатии, которая является самостоятельным аутоиммунным заболеванием, в основе развития которого лежит комплексное поражение тканей орбиты.
Большинство клинических эффектов связано с воздействием избыточного количества тиреоидных гормонов на симпатическую нервную систему. В результате этого возникают тахикардия, тремор пальцев вытянутых рук (так называемый симптом Мари), возможен тремор всего тела, языка, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперактивность, непоседливость.
Тиреоидные гормоны стимулирует ретикулярную формацию и корковые процессы в центральной нервной системе.
Токсическое действие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему вызывает развитие тиреотоксической энцефалопатии, проявлениями которой служат нервная возбудимость, раздражительность, беспокойство, эмоциональная лабильность, частая смена настроений, плаксивость, снижение способности концентрировать внимание, хаотичная непродуктивная деятельность, нарушение сна, иногда депрессия, даже психические реакции. Истинные психозы встречаются редко [2], но в литературе встречаются их описания при тиреотоксикозе. Описаны случаи манифестации тиреотоксикоза как мании [7].
Однако у ряда больных может наблюдаться так называемая «апатетическая» форма тиреотоксикоза, для которой характерно наличие потери веса, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, иногда пароксизмальной миопатии при отсутствии офтальмопатии и психомоторного возбуждения. У некоторых больных этой формой тиреотоксикоза наблюдается выраженная психическая заторможенность, апатия, адинамия.
Зачастую первым признаком, обращающим на себя внимание окружающих, в первую очередь близких людей, является изменение поведения больных тиреотоксикозом. Иногда от начала заболевания проходит достаточное время и пациенты обращаются к врачу лишь при нарастании симптомов со стороны сердечно–сосудистой системы, а нервозность относят к обилию стрессов.
Расстройства эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый план. Они выявляются практически у всех больных. Наблюдается повышенная аффективная лабильность. Лабильность настроения сопровождается постоянной внутренней напряженностью, беспокойством, тревогой. Больные могут совершать непоследовательные и немотивированные поступки. Следует подчеркнуть, что сами больные нередко не замечают изменений собственной личности и фиксируют внимание на изменениях во внешнем мире: все окружающее кажется им непостоянным, суетливым и необычайно изменчивым.
Соматогенное расстройство психики при тиреотоксикозе является важной составной частью клинической картины и зависит от степени тяжести заболевания и эффективности лечения. Очень характерны астеническая симптоматика и аффективые расстройства в виде эмоциональной лабильности. Отмечается повышенная ранимость и обидчивость. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникает реакция раздражения, которая может смениться плачем. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, которая выражается как в физической, так и в психической астении. У таких пациентов часто отмечаются явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.
Во многих случаях отмечается пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депресии. Депресии обычно сопровождаются состоянием тревоги, ипохондрическими жалобами. Могут возникать фобии.
Реже отмечаются состояния вялости и апатии, а также состояния эйфории со снижением критики.
Весьма типичны расстройства сна – трудности засыпания, частые пробуждения, тревожные сновидения.
При затяжном течении неэффективно леченного тиреотоксикоза возможны интеллектуально–мнестические расстройства [8].
Хроническое течение тревожных расстройств само может быть ассоциировано с увеличением риска кардиоваскулярных заболеваний.
Есть данные о том, что при тиреотоксикозе существенно выше частота панических расстройств, простых фобий, обсессивно–компульсивных расстройств, депрессивных расстройств и циклотимии, чем в общей популяции [9].
Диагностика патологии, связанной с синдромом тиреотоксикоза, основана на клинике и результатах лабораторных и инструментальных исследований. Определяется заболевание, приводящее к развитию синдрома тиреотоксикоза. В диагностических целях проводится определение уровня ТТГ, свободных Т4 и Т3. Для этиологической диагностики проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы, сцинтиграфическое исследование, а также определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ), тонкоигольная биопсия узловых образований, подозрительных на опухоль.
Поскольку, как было отмечено ранее, в основе 80% случаев тиреотоксикоза лежит диффузный токсический зоб, остановимся на его лечении.
Пациенты должны получать полноценное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов.
Для лечения тиреотоксикоза применяется медикаментозная терапия, терапия радиоактивным йодом, а также хирургическое лечение с предшествующей подготовкой препаратами тиреостатиков. В нашей стране, как и в Европе, наибольшее применение получила консервативная тиреостатическая терапия. В США преобладает лечение радиоактивным йодом [10]. Как правило, тиреостатическую терапию комбинируют с препаратами из группы b–адреноблокаторов. b–адреноблокаторы не только уменьшают негативное воздействие на сердечно–сосудистую систему при тиреотоксикозе: уменьшая ЧСС и снижая АД, они уменьшают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. При назначении тиреостатических препаратов рекомендуется дополнительно назначать препараты тироксина для достижения эутиреоидного состояния в течение всего периода лечения. Это сочетание называется «блокируй и замещай». Критерием адекватно подобранного лечения является стойкое поддержание нормального уровня свободного Т4 и ТТГ. Лечение продолжается от 12 до 24 месяцев.
Хирургическое лечение проводят при тиреотоксикозе тяжелой степени, значительном увеличении щитовидной железы, неэффективности или непереносимости тиреостатической терапии. С целью исключения возможности рецидива тиреотоксикоза рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка не более 2–3 мл.
Высокоэффективным и безопасным методом лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, является терапия йодом J131 [11]. Следует, однако, отметить, что столь распространенный и обладающий существенными преимуществами (неинвазивность, относительная дешевизна, отсутствие риска, связанного с оперативным вмешательством) метод в нашей стране пока малодоступен.
Терапия заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, проводится в комплексе. Помимо назначения лечения, направленного на снижение избыточного воздействия тиреоидных гормонов на организм, необходимо оказать пациенту помощь с учетом наличия нарушений психики, столь характерных при данной патологии.
Традиционно применяются седативные препараты для достижения общеуспокаивающего эффекта, а также для нормализации сна. Помимо седативных препаратов, в терапии тревожных расстройств на фоне астении целесообразно применение анксинолитиков.
Для терапии изменений психики предпочтительно использовать современные психофармакологические препараты, поскольку они эффективны и обладают меньшими побочными эффектами.
Транквилизаторы и анксиолитики рекомендованы как психофармакологические средства с минимальным влиянием на функции внутренних органов, массу тела, низкой вероятностью взаимодействия с соматотропными препаратами и адекватные для лечения психических нарушений у соматически больных [12].
В этой связи представляет интерес новый препарат, обладающий анксиолитическим действием – Афобазол. Изучалось его влияние на разные по структуре тревожные расстройства. Установили, что его основным эффектом является анксиолитический, сочетающийся с активирующим. Наибольшей эффективностью Афобазол обладает при «простых» по структуре тревожных расстройствах. У больных с острыми тревожно–фобическими нарушениями, в структуре которых преобладают чувственная тревога с эпизодами генерализации, формированием овладевающих образных представлений, чувственно насыщенных фобий, с выраженными вегетативными расстройствами, сенесталгиями, достигаются высокие результаты лечения [13].
При применении Афобазола происходит уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно–сосудистые, дыхательные, желудочно–кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений.
Эти симптомы характерны для расстройств психики при тиреотоксикозе, что делает применение Афобазола перспективным в комплексной терапии данной патологии и может улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. Falk S.A. // Thyroid Disorders, New York, Perganon Presss, 1997

2. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М. «Медицина», 2002.

3. В.В. Фадеев. Болезнь Грейвса.// РМЖ, Том 10 № 27, 2002

4. Балаболкин М.И.Эндокринология. М. Универсум паблишинг, 1998 г.,581 с.

5. Graves RJ: Clinical lectures. London Med Surg J 1835; (Pt2): 516

6. Фадеев В.В.. К 170–летию описания Роберта Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. №2.С. 5–8.

7. Regan W.M.: Thyrotoxicosis manifested as mania. South Med J 1988;81:1460–1461.

8. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И.. Психиатрия. М.: МЕДпресс–информ. 2004. –576 с.

9. G.P.A. Placidi, M. Boldrini, A. Patronelli, E. Fiore, L. Chiovato, G. Perugi, D. Marazziti . Neuripsychobiology. Vol. 38, No. 4, 1998: 222–225.

10. Gross MD, Shapiro B, Sisson JC: Radioiodine therapy of thyrotoxicosis. Rays 1999; 24:334–347

11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

12. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

13. Г.Г. Незнамов, С.А. Сюняков, Д.В. Чумаков, Л.Э. Маметова

Новый селективный анксиолитик афобазол. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005; 105: 4: 35—40.

.

Тиреотоксикоз

Поэтому начнем с возможных причин тиреотоксикоза:
1. Заболевания, сопровождающиеся избыточной продукцией гормонов щитовидной железы.

К ним относятся:
А) Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса, Базедова болезнь). Это заболевание в 80-85 % случаев является причиной тиреотоксикоза. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего возникает у молодых людей от 20-40 лет.
Б) Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб. Наличие узла (узлов) щитовидной железы, который в избытке продуцирует гормоны щитовидной железы.
В) Тиреотропинома – это образование гипофиза, которое в избытке синтезирует тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует работу щитовидной железы. Очень редкое заболевание. Протекает с клиникой тиреотоксикоза.

2. Заболевания, связанные с деструкцией (разрушением) ткани щитовидной железы и выходом гормонов щитовидной железы в кровь.

К ним относятся деструктивные тиреоидиты (подострый тиреоидит, тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите, послеродовый тиреоидит, безболевой тиреоидит).

К этой же группе заболеваний можно также отнести кордарон-индуцированный (амиодарон-индуцированный) тиреотоксикоз. Это тиреотоксикоз, который возникает в результате лечения йодсодержащими антиаритмическими препаратами (Амиодарон, Кордарон). Прием препаратов вызывает деструкцию (разрушение) клеток щитовидной железы и выход гормонов в кровь.

3. Ятрогенный тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, вызванный передозировкой препаратов тиреоидных гормонов (L-тироксин, Эутирокс – препараты для лечения гипотиреоза – состояния, связанного со снижением продукции тиреоидных гормонов).

По степени тяжести тиреотоксикоза:
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы течения тиреотоксикоза.

При легкой форме снижение веса выражено умеренно, тахикардия не превышает 100 ударов в 1 мин, ритм сердечных сокращений не изменяется, признаков нарушения функций желез внутренней секреции (кроме щитовидной) не отмечают.

Тиреотоксикоз средней тяжести характеризуется выраженным снижением веса, тахикардией, достигающей 100—120 ударов в 1 мин (особенностью тахикардии является ее стабильный характер, не зависящий от положения тела больного, предшествующего сна или длительного периода покоя), кратковременными изменениями сердечного ритма, нарушениями углеводного обмена, желудочно-кишечными расстройствами (частым жидким стулом), снижением концентрации холестерина в крови, постепенно нарастающими признаками надпочечниковой недостаточности.

Тяжелый тиреотоксикоз является результатом длительно не леченного или плохо леченного тиреотоксикоза. При этой форме отмечаются тяжелые нарушения функции отдельных органов и систем(так называемая висцеропатическая стадия тиреотоксикоза) .

Клинические проявления
Щитовидная железа при тиреотоксикозе обычно увеличена

Нервная система: эмоциональная неуравновешенность, нервозность, повышенная возбудимость, потливость, тремор. Иногда отмечается депрессия. Больные жалуются на неспособность сосредоточиться, чувство внутреннего напряжения.

Сердечно-сосудистая система: характерна суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия, иногда возникают мерцательная аритмия, трепетание предсердий, развивается кардиомегалия, приводящая к недостаточности функции сердца с высоким сердечным выбросом.

Опорно-двигательный аппарат: усиление катаболических процессов приводит к мышечной слабости, атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия). Слабость в мышцах проявляется при ходьбе, вставании с колен, поднятии тяжестей.

Желудочно-кишечный тракт: потребление пищи увеличивается, аппетит повышен на фоне худобы больного. Из-за усиления перистальтики кишечника характерен частый стул нормальной консистенции.

Кожа теплая, на ощупь влажная и бархатистая. Ладони горячие и потные.

Тиреотоксическая офтальмопатия: глазная щель у таких больных распахнута, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. Увеличение глазной щели происходит за счет ретракции верхнего века. Могут быть и другие симптомы: симптом Дальримпля (при взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним веком и радужкой), симптом Грефе (при взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока), симптом Штелльвага (редкое мигание), нежный тремор век при их смыкании, но веки смыкаются полностью. Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают.

Половая система: у женщин снижается фертильность, возможна олигоменорея (редкие менструации). У мужчин подавляется сперматогенез, снижается потенция.

Диагностика
При подозрении на тиреотоксикоз обследование проводится оценка функции щитовидной железы.
1. Общий T4 и свободный T4 повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

2. Общий T3 и свободный T3 также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T3, тогда как общий T4 остается нормальным; такие состояния называют T3-тиреотоксикозом.

3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо не определяется.

УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований.

Лечение
Лечение тиреотоксикоза может быть медикаментозным, с применением радиоактивного йода и оперативное.
В качестве медикаментозного лечения для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты, производные тиамазола или карбимазола.

Для пациентов с непереносимостью этой группы препаратов или при выявлении тиреотоксикоза во время беременности применяется пропилтиоурацил. Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.

Кроме тиреостатической терапии применяется радикальное лечение (терапия радиоактивным йодом) и хирургическое лечение (тиреоидэктомия).

Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.

Помимо специфического лечения применяют также симптоматическую терапию: бета-блокаторы (анаприлин, атенолол, конкор), препараты улучшающих обмен веществ в миокарде (рибоксин, милдронат, АТФ и др.), гепатопротекторы (эссенциале, гептрал, гепабене и т.п). При тяжелых формах тиреотоксикоза, больших размерах зоба, сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии.

Болезнь Грейвса: современные подходы к лечению uMEDp

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы. В статье рассматриваются этиология, патогенез и клиническая картина заболевания, а также методы его диагностики и лечения. 
В настоящее время лабораторная диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных тироксина, трийодтиронина и неопределяемом уровне тиреотропного гормона. Для лечения болезни Грейвса используют медикаментозные и хирургические методы, а также радиойодтерапию.

Таблица 1. Виды тиреотоксикоза и причины, их обусловливающие

Таблица 2. Влияние избытка тиреоидных гормонов на организм

Таблица 3. Классификация тиреотоксикоза

Таблица 4. Клинические формы гипертиреоза

Таблица 5. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза

Таблица 6. Медикаментозное лечение болезни Грейвса

Таблица 7. Механизм действия основных групп препаратов, используемых при лечении болезни Грейвса

Таблица 8. Преимущества и недостатки методов лечения болезни Грейвса

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) влияют на все обменные процессы. Не случайно их наличие ассоциируется с серьезными изменениями во многих системах организма, ухудшением прогноза и качества жизни пациентов [1, 2]. Именно поэтому крайне важно знать клинические проявления патологий щитовидной железы, принципы их диагностики и методы лечения.

Приходится констатировать, что до сих пор в отношении заболеваний ЩЖ существует терминологическая путаница. В литературе для их обозначения используются два термина – «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз». Однако эти понятия не являются тождественными. В частности, гипертиреоз – одна из частых причин тиреотоксикоза.

Под гипертиреозом следует понимать состояние, обусловленное как избыточным синтезом, так и избыточной секрецией тиреоидных гормонов (тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)). Его можно рассматривать как гиперфункцию ЩЖ, например при диффузном токсическом зобе (ДТЗ).

При тиреотоксикозе не всегда наблюдается гиперфункция ЩЖ. Данная патология может быть обусловлена воспалительными процессами в ЩЖ, сопровождающимися деструкцией фолликулов и выбросом готовых запасов тиреоидных гормонов. Такой вариант развивается при подостром (тиреоидит де Кервена), послеродовом, безболевом и цитокин-индуцированном тиреоидитах, тиреотоксической фазе хронического аутоиммунного тиреоидита, а также при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа. Передозировка препаратами, содержащими тиреоидные гормоны (в частности, супрессивная терапия), приводит к развитию артифициальных форм тиреотоксикоза (табл. 1).

Диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных Т4 и Т3 (св. Т4 и св. Т3) и неопределяемом уровне тиреотропного гормона (ТТГ). В случае низкого уровня ТТГ и повышения хотя бы одной из фракций тиреоидных гормонов устанавливается диагноз «манифестный тиреотоксикоз», если обе фракции находятся в пределах нормы – «субклинический тиреотоксикоз». Следующим этапом диагностики является поиск этиологического фактора – триггера заболевания. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза предполагает определение антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ). Из инструментальных методов наиболее простым и информативным считается ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее с высокой точностью определить объем ЩЖ, эхогенность ее структуры, наличие узлов и особенности кровотока, а также сцинтиграфия ЩЖ с ¹³¹I или ⁹⁹mТс, отражающая функциональную активность тиреоидной ткани [3, 4].

Болезнь Грейвса

Тиреотоксикоз является основным проявлением болезни Грейвса, известной так же, как ДТЗ.

Болезнь Грейвса представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ-рТТГ (иммуноглобулина (Ig) G) и клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией, поражением сердечно-сосудистой системы и др.) [2, 5]. Патология чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Так, соотношение женщин и мужчин с болезнью Грейвса варьируется от 5:1 до 10:1 [6].

Этиология и патогенез

Развитие болезни Грейвса связывают с врожденным дефектом специфических Т-лимфоцитов. Вследствие срыва иммунологической толерантности происходит активация В-лимфоцитов, продуцирующих тиреостимулирующие иммуноглобулины – АТ-рТТГ. Связывание стимулирующих антител с рецептором ТТГ приводит к его активации. Как следствие, повышается продукция гормонов тиреоцитами и развиваются клинические проявления тиреотоксикоза [7, 8]. В отличие от большинства других аутоиммунных заболеваний эндокринных желез (сахарного диабета 1 типа, гипокортицизма) при болезни Грейвса происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени (гипертиреоз). Основным секреторным продуктом ЩЖ остается Т4, однако нередко нарастает и соотношение Т3/Т4. По мере усиления продукции тиреоидных гормонов их свободные фракции увеличиваются [9, 10].

Наследуемое нарушение иммунологической толерантности может способствовать выживанию и пролиферации отдельных лимфоцитов, ответственных за аутоиммунную реакцию против тиреоцитов, а также секреции ими IgG в ответ на факторы внешней среды. Среди триггерных факторов обсуждается роль вирусной инфекции, стрессов, курения. В частности, эмоциональный стресс приводит к усилению секреции кортизола, при этом подавляется активность Т-лимфоцитов. В результате аутореактивные лимфоциты освобождаются от их супрессорного влияния и могут проявлять свою активность в полной мере. Речь, в частности, идет о синтезе и продукции тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов. Курение повышает риск развития заболевания практически вдвое [11].

Нередко болезнь Грейвса ассоциируется с другой аутоиммунной патологией, например с пернициозной анемией, алопецией, витилиго, миастенией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Симптомы тиреотоксикоза

При тиреотоксикозе происходят изменения практически всех видов обмена, однако наиболее выраженными являются нарушения жирового обмена. Это отражается на работе многих систем и органов, прежде всего сердечно-сосудистой, пищеварительной и других эндокринных желез помимо ЩЖ (табл. 2).

Симптомы заболевания развиваются и прогрессируют достаточно быстро [12].

Пациенты с тиреотоксикозом нередко наблюдаются врачами других специальностей – кардиологами, терапевтами, гастроэнтерологами и неврологами, к эндокринологам они попадают только при появлении развернутой клинической картины. Так, у лиц пожилого возраста симптомы заболевания часто расценивают как сердечно-сосудистую или онкологическую патологию.

Установлено, что избыток тиреоидных гормонов нарушает сопряжение процессов окисления и фосфорилирования на уровне тканевого дыхания. В результате увеличивается теплопродукция. Повышенная теплоотдача достигается за счет усиленного потоотделения, что выражается определенными клиническими симптомами со стороны кожи (становится мягкой, влажной и бархатистой). Поэтому у большинства пациентов с ДТЗ температура остается нормальной. Подкожно-жировая клетчатка прогрессивно уменьшается на всех участках тела в зависимости от тяжести тиреотоксикоза.

Ускоренный метаболизм сопряжен с повышенным потреблением кислорода различными органами и тканями, что достигается ускорением кровообращения.

Стойкая тахикардия, не зависящая от физической нагрузки, считается одним из главных симптомов тиреотоксикоза. Второй причиной тахикардии является непосредственное воздействие тироксина на сердечную мышцу [13].

Тиреотоксической тахикардии присущи следующие черты:

• укорочение диастол, вследствие чего усугубляется недостаток кислорода в миокарде;
• увеличение общего расхода энергии в единицу времени;
• повышение риска развития эктопических импульсов, что приводит к нарушению сердечного ритма и с течением времени – к сердечно-сосудистой недостаточности.

Чаще всего при ДТЗ развивается мерцание предсердий. Этот симптом настолько патогномоничен, что может стать основанием для обследования больного на предмет тиреотоксикоза.

Недостаточность кровообращения при тиреотоксикозе имеет ряд особенностей. Она развивается по правожелудочковому типу, сохраняются ускоренный кровоток и повышенный сердечный индекс. При тиреотоксикозе редко возникает инфаркт миокарда, что, очевидно, связано с меньшим риском развития атеросклероза и адаптацией миокарда к гипоксии. Увеличение размеров сердца отмечается только при появлении мерцательной аритмии и обусловлено прежде всего дилатацией желудочков.

Признаки гипертрофии левого желудочка на электрокардиограмме отмечаются у трети больных, однако носят функциональный характер (после устранения тиреотоксикоза патологические отклонения исчезают).

Классическим проявлением заболевания является нарушение ритма сердца – фибрилляция предсердий, причем частота аритмии увеличивается с возрастом. Фибрилляция предсердий сопровождается повышением риска тромбоэмболий [14].

Симптомы со стороны органов зрения многочисленны. К таковым относятся характерный пристальный испуганный взгляд с расширением глазных щелей, увеличенный блеск глаз, редкое мигание, симптом Грефе (при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры) и др. Эти проявления, скорее всего, обусловлены повышенным тонусом симпатической нервной системы и исчезают при компенсации тиреотоксикоза.

Наиболее тяжелой патологией, осложняющей течение болезни Грейвса, является эндокринная офтальмопатия (инфильтративная орбитопатия). Это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, протекающее с поражением ретробульбарной жировой и соединительной тканей, мышц орбит, зрительного нерва и периорбитальных тканей [15].

Воспалительная экссудация и инфильтрация ретробульбарной клетчатки, а также экстраокулярных мышц приводят к повышению внутриглазного давления с нарушением кровотока в тканях орбит и резкому увеличению объема тканей глазницы с развитием экзофтальма [16, 17]. Ретробульбарный отек обусловлен значительным увеличением продукции гликозаминогликанов фибробластами тканей орбит. Характерными признаками патологии являются светобоязнь, слезотечение, периорбитальные отеки, ощущение инородного тела в глазах, ретроорбитальная боль. К этим симптомам присоединяются диплопия, отечность конъюнктивы, снижение остроты зрения. Значительно ухудшают течение эндокринной офтальмопатии курение и плохо контролируемый тиреотоксикоз.

Избыток тиреоидных гормонов оказывает токсическое воздействие и на клетки печени. Они активируют протеолитические цитоплазмы, а также способствуют образованию SH-радикалов, что ведет к нарушению холестеринсинтезирующей, гликогенобразующей, дезинтоксикационной функции печени. Сначала это проявляется низким содержанием холестерина в крови, затем – нарушением углеводного обмена. По мере нарастания тяжести заболевания повышается уровень печеночных трансаминаз. При устранении тиреотоксикоза все нарушения устраняются [12].

Токсическое воздействие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему реализуется за счет влияния на клетки и повышения их чувствительности к адреналину и норадреналину. Клиническими признаками тиреотоксической энцефалопатии служат головная боль, эмоциональная лабильность, быстрая психическая истощаемость, неспособность сосредоточиться, нарушение сна. На фоне лечения тиреостатиками все изменения исчезают. В некоторых случаях это может стать дифференциально-диагностическим признаком [18].

Мышечная слабость особенно проявляется при подъеме в гору или по лестнице, вставании с колен или поднятии тяжестей. После нормализации тиреоидного статуса мышечная сила восстанавливается довольно быстро, дольше – мышечная масса.

Вследствие бессонницы и мышечной слабости у таких пациентов нередко развивается чувство усталости.

У больных тиреотоксикозом также наблюдается нарушение кальциево-фосфорного обмена. Потеря кальция и фосфора с мочой значительно повышена относительно нормы. Однако их концентрация в сыворотке крови, как правило, находится в пределах нормы. Остеопороз чаще встречается у женщин пожилого возраста. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что избыточное содержание тиреоидных гормонов оказывает катаболическое воздействие на костную ткань. Рентгенологические признаки напоминают климактерический остеопороз [19].

Репродуктивная система также испытывает негативное влияние избытка тиреоидных гормонов. У мужчин снижается либидо, иногда развивается гинекомастия. Для женщин характерны нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи, возможно появление ановуляции.

У пациентов пожилого возраста зоб часто отсутствует или наблюдается небольшое увеличение размеров ЩЖ в сочетании с узловым зобом. Характерно мало- или олигосимптомное течение заболевания [18]. При атипичном течении может наблюдаться выраженная потеря массы тела с явлениями анорексии на фоне общей и прогрессирующей мышечной слабости, что вызывает подозрение на онкологическое заболевание. У пожилых пациентов часто преобладают сердечно-сосудистые нарушения. Поэтому, как отмечалось ранее, все больные с впервые выявленной необъяснимой сердечной недостаточностью или мерцательной аритмией должны быть обследованы на предмет тиреотоксикоза. Следует также помнить, что в пожилом возрасте метаболические проявления тиреотоксикоза могут быть стертыми, при этом в клинической картине часто преобладают апатия, вялость, депрессия, слабость (апатетический тиреотоксикоз), в других случаях – признаки проксимальной миопатии.

Диагностика и классификация

Диагноз болезни Грейвса, или ДТЗ, ставится на основании вышеизложенных клинических симптомов, высокого уровня тиреоидных гормонов (св. Т4, св. Т3) и низкого содержания ТТГ в крови. Повышенный титр АТ-рТТГ – маркера иммуногенного тиреотоксикоза служит доказательством, что причиной тиреотоксикоза является болезнь Грейвса. Сохранение такового на фоне лечения свидетельствует о высоком риске декомпенсации заболевания [3].

Название патологии «диффузный токсический зоб» подразумевает наличие зоба. Тем не менее в ряде случаев объем ЩЖ бывает не увеличен. Поэтому при установлении диагноза рекомендуется указывать объем ЩЖ в миллилитрах, тем более что ультразвуковая волюмометрия широко доступна в клинической практике.

Традиционно тиреотоксикоз классифицируют по степени тяжести (табл. 3). Однако критерии оценки основаны на весьма вариабельных параметрах (частоте сердечных сокращений, снижении массы тела и т.д.). В связи с этим представляется более целесообразным выделять субклинический, манифестный и осложненный гипертиреоз (табл. 4).

На фоне лечения манифестного или осложненного гипертиреоза возможны декомпенсация, компенсация или рецидив. Эти состояния отражают эффективность проводимых лечебных мероприятий, поэтому должны фиксироваться в клиническом диагнозе.

При проведении дифференциальной диагностики для определения причины тиреотоксикоза большое значение отводится УЗИ, а в ряде случаев сцинтиграфии ЩЖ (табл. 5). При болезни Грейвса наблюдается снижение эхогенности ткани ЩЖ диффузного характера, увеличение ее объема и усиление кровотока. Диффузное повышение захвата радиофармпрепарата (РФП) при проведении сцинтиграфии позволяет отличить болезнь Грейвса от других причин тиреотоксикоза. При функциональной автономии ЩЖ (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб) выявляется горячий узел (или узлы) и пониженный захват РФП остальной тканью ЩЖ. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперфункцией ЩЖ (при деструктивных тиреоидитах), характеризуется сниженным поглощением РФП [4].

УЗИ орбит, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут использоваться для визуализации патологических изменений ретробульбарных тканей.

Методы лечения

Существует несколько методов лечения болезни Грейвса: применение тиреостатических средств (тионамиды), радиойодтерапия и хирургическое вмешательство. Каждый из них обладает рядом преимуществ и недостатков. Наиболее перспективным методом лечения считается радиойодтерапия.

Медикаментозная терапия

Независимо от избранного метода воздействия сначала для достижения эутиреоза проводится тиреостатическая терапия. С помощью тиреостатиков удается достичь ремиссии болезни Грейвса у 35–50% пациентов. Длительное консервативное лечение не имеет смысла при больших размерах зоба (объем ЩЖ > 35–40 мл), тяжелых осложнениях тиреотоксикоза, рецидиве тиреотоксикоза через 12–18 месяцев полноценной тиреостатической терапии [20, 21].

Тионамиды (тиамазол, пропилтиоурацил) блокируют синтез тиреоидных гормонов и купируют проявления тиреотоксикоза. Предполагают, что тиреостатики способны оказывать иммуносупрессивное действие (табл. 6).

На начальных этапах лечения тиреостатики назначают в максимальных дозах: 30–40 мг/сут тиамазола (1-метил-2-меркаптоимидазол) на два-три приема или 300 мг/сут пропилтиоурацила (6-пропил-2-тиоурацил) на три-четыре приема после еды. Продолжительность действия тиамазола достигает 40 часов, при этом его активность приблизительно в десять раз выше, чем у пропилтиоурацила. На фоне такой терапии через четыре – шесть недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь компенсации заболевания. Лабораторным признаком таковой служит нормализация уровня св. Т4 (уровень ТТГ еще долго может оставаться сниженным) [22]. С этого момента дозу тиреостатика постепенно снижают до поддерживающей (тиамазол 2,5–10,0 мг/сут, пропилтиоурацил 12,5–50,0 мг/сут). Консервативное лечение обычно продолжается от 12 до 24 месяцев. Чем длительнее тиреостатическая терапия, тем выше вероятность достичь устойчивой ремиссии. При наличии зобогенного эффекта и/или предпосылок к развитию медикаментозного гипотиреоза для поддержания эутиреоидного состояния рекомендуется комбинация тиреостатиков с L-тироксином (25–50 мкг/сут) [23].

Основным недостатком терапии тионамидами является развитие побочных эффектов. Незначительные побочные эффекты, такие как кожные проявления (крапивница, сыпь, зуд), артралгия, наблюдаются примерно у 5% пациентов и, как правило, только в течение первых нескольких недель терапии [24]. При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов. При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов тиреостатик необходимо отменить и назначить радиойодтерапию или хирургическое вмешательство. Если последние два метода лечения не показаны, возможен перевод на другое антитиреоидное средство [25].

При назначении тиреостатиков больных обязательно информируют о возможности возникновения агранулоцитоза (0,5–0,7% случаев). Для агранулоцитоза характерны симптомы инфекционного заболевания. При их появлении терапию прекращают.

В дополнение к антитиреоидным средствам применяются бета-блокаторы, глюкокортикостероиды, седативные средства и сердечные гликозиды, препараты калия (табл. 7).

Бета-блокаторы позволяют сократить период предоперационной подготовки за счет купирования симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, что достигается прямым воздействием на бета-рецепторы адреналина, а также воздействием на периферический обмен тиреоидных гормонов. Следует подчеркнуть, что для оценки адекватности дозы тиреостатиков нельзя ориентироваться на частоту пульса.

Пациентам с явным тиреотоксикозом бета-адреноблокаторы (Анаприлин 120 мг/сут на три-четыре приема или длительно действующие препараты, например Конкор 5 мг/сут, Атенолол 100 мг/сут однократно) целесообразно назначать до достижения медикаментозного эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок. При тяжелом, длительном тиреотоксикозе и наличии симптомов недостаточности надпочечников показаны глюкокортикостероиды: преднизолон 10–15 мг/сут перорально или гидрокортизон 50–75 мг/сут внутримышечно [26]. Препараты данной группы следует отменять постепенно. Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, брадиаритмией и феноменом Рейно. В качестве альтернативы им показаны блокаторы кальциевых каналов [27].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство было первым и основным методом радикального лечения болезни Грейвса [28]. С появлением в 1940-х и 1950-х гг. тиреостатической терапии и радиойодтерапии таковое рекомендуют менее 1% экспертов. Однако, по данным последних зарубежных исследований, хирургическое вмешательство вновь стало методом выбора при наличии показаний (против радиойодтерапии), особенно у пациентов с низким социально-экономическим статусом [29, 30]. В одних случаях оперативное вмешательство рекомендуют сразу после установления диагноза, в других – после консервативного лечения, иногда довольно длительного.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при диффузном токсическом зобе являются [31, 32]:

• зоб больших размеров с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур, независимо от тяжести тиреотоксикоза;
• сочетание ДТЗ с неопластиче­скими процессами в ЩЖ;
• тяжелая форма течения тиреотоксикоза с нарушениями сердечного ритма по типу мерцательной аритмии;
• непереносимость тиреостатиков;
• отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение двух лет, рецидив заболевания.

Однако нередко возникают ситуации, которые можно расценивать как относительные показания к хирургическому лечению:

• отсутствие квалифицированной эндокринологической помощи по месту жительства пациента;
• социальные или бытовые условия, исключающие возможность регулярного приема препаратов.

Хирургическое лечение ДТЗ требует предоперационной подготовки больных. Ее основной целью является достижение эутиреоидного состояния.

В зависимости от тяжести тиреотоксикоза, объема ЩЖ, наличия сопутствующих заболеваний медикаментозная компенсация тиреотоксикоза достигается в различные сроки с использованием разных доз тиреостатиков. Важно помнить, что плохая компенсация тиреотоксикоза создает угрозу массивного поступления тиреоидных гормонов в кровоток во время операции и развития в раннем послеоперационном периоде тиреотоксического криза – состояния, при котором летальность достигает 60% [33].

Радиойодтерапия

В ряде случаев (непереносимость тиреостатиков, рецидив ДТЗ, противопоказания к оперативному лечению, связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями) терапия радиоактивным йодом (¹³¹I) может рассматриваться как наиболее оптимальный метод лечения (табл. 8). Однако он имеет определенные ограничения. Его нельзя использовать при большом объеме ЩЖ и загрудинном расположении зоба. Лечение ¹³¹I противопоказано при беременности и грудном вскармливании. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6–12 месяцев после введения. Кроме того, в некоторых ситуациях подготовка к радиойодтерапии требует медикаментозной компенсации тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков. Последние отменяют за пять – семь дней до введения ¹³¹I [34–39].

Перед проведением терапии радиоактивным йодом лечение тиамазолом оправданно при наличии риска обострения тиреотоксикоза (то есть у тех пациентов, у которых симптоматика выражена или уровень св. Т4 превышает нормальный в два-три раза, у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, эндокринной офтальмопатией). Пациенты группы риска перед радиойодтерапией также должны получать бета-адреноблокаторы. Однако при агранулоцитозе, аллергической реакции на тиреостатик терапия радиоактивным йодом может быть назначена без предварительной подготовки.

В настоящее время большая часть пациентов с болезнью Грейвса, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно радиойодтерапию. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ. При ДТЗ надлежащая активность ¹³¹I должна быть назначена однократно (10–15 мКи) с целью достижения у пациентов гипотиреоза. Последующее наблюдение включает определение уровня св. Т4 и св. Т3 с интервалом четыре – шесть недель. Если через шесть месяцев после радиойодтерапии тиреотоксикоз сохраняется, показано повторное лечение.

Заключение

Синдром тиреотоксикоза охватывает широкий спектр патологий, основной из которых является болезнь Грейвса. В настоящее время основными способами коррекции тиреотоксикоза являются лекарственная терапия, хирургическое вмешательство и терапия радиоактивным йодом. Глубокое понимание проблемы и владение современными диагностическими методами позволяют сформировать диагностический алгоритм, необходимый для применения персонифицированного подхода к ведению таких пациентов.

причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Определение


Тиреотоксикоз — клинический синдром, возникающий при повышенном содержании в крови гормонов щитовидной железы. Избыток этих гормонов влияет на функционирование различных органов и систем. Больные жалуются на сухую кожу, ломкость волос, одутловатость лица, может наблюдаться мелкий тремор век, пальцев и даже всего тела. Возникают небольшие колебания температуры, повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара, суетливость. Наблюдаются внезапные приступы мышечной слабости. Человек становится неуживчивым, мнительным, избыточно деятельным. Нарушается сон.

У больного появляется припухлость и потемнение кожи верхних век, слезотечение, светобоязнь, чувство давления и «песка» в глазах, пучеглазие (экзофтальм). При поражении глаз средней или тяжелой степени может отмечаться снижение остроты зрения, больные не могут сомкнуть веки, поэтому развивается поражение роговицы и склер (изъязвление, присоединение инфекции).

У некоторых больных на передней поверхности голени развивается поражение кожи и подкожной жировой клетчатки — четко очерченные уплотнения багрово-синюшного цвета (узловатая эритема). У мужчин иногда отмечается утолщение фаланг пальцев рук за счет отека тканей.

В связи с влиянием гормонов щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему больных беспокоят нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Часто встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Даже при повышенном аппетите уменьшается масса тела за счет ускоренного обмена веществ. Могут наблюдаться приступы боли в животе, рвота, расстройство стула, иногда запоры. В тяжелых случаях поражается печень — регистрируется ее увеличение, болезненность, редко желтуха.

Под воздействием провоцирующих факторов (стрессовых ситуаций, физического перенапряжения, инфекционных заболеваний, оперативного вмешательства) может возникнуть тиреотоксический криз. В результате внезапного высвобождения в кровь большого количества гормонов щитовидной железы больные становятся беспокойными, значительно повышается температура тела, резко усиливается тахикардия, дыхание учащается, повышается артериальное давление.

Разновидности тиреотоксикоза


I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:

1. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).
2. Многоузловой токсический зоб.
3. Токсическая аденома щитовидной железы.
4. Рак щитовидной железы.
5. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза.

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

1. Хорионэпителиома.
2. Struma ovarii (опухоль яичника).
3. Функционирующие метастазы рака щитовидной железы.

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:

1. Медикаментозный тиреотоксикоз.
2. Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый, послеродовый).

По тяжести течения различают легкую, среднюю и тяжелую формы тиреотоксикоза.

При легкой форме тиреотоксикоза пульс не превышает 100 ударов в минуту, потеря массы тела составляет не более 5 кг, глазные симптомы отсутствуют или выражены незначительно. При средней форме — пульс 100-120 ударов в минуту, потеря массы тела — 8-10 кг, выраженный тремор (дрожание), повышение систолического артериального давления и понижение диастолического давления, экзофтальм. Тяжелая форма развивается при длительно-существующем тиреотоксикозе без лечения. Частота пульса 120-140 ударов в минуту, похудание достигает истощения, наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы, печени, надпочечников.

Возможные причины тиреотоксикоза


Повышение гормонов щитовидной железы в крови может наблюдаться по нескольким причинам:

• как результат повышения продукции тиреоидных гормонов в щитовидной железе;
• как результат разрушения ткани щитовидной железы и попадания в кровь большого количества тиреоидных гормонов;
• при передозировке препаратов тиреоидных гормонов или в результате побочных эффектов медикаментозной терапии амиодароном.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) – наиболее распространенная причина повышения продукции тиреоидных гормонов. В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб (диффузное увеличение всех отделов железы) и узловой токсический зоб (очаговое увеличение щитовидной железы).

Если узел, продуцирующий гормоны в повышенном количестве, одиночный, то говорят о токсической аденоме.

Диффузный токсический зоб — это аутоиммунное заболевание, при котором появляются антитела к структурным компонентам клеток собственной щитовидной железы. Антитела – это специальные белки иммуноглобулины (Ig), которые вырабатывает иммунная система в ответ на попадание любого чужеродного агента в организм для борьбы с ним. В данном случае иммунная система распознает ткань щитовидной железы как чужеродную.

Эти антитела оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, вызывая ее гиперфункцию с увеличением объема, массы железы, а следовательно, и концентрации тиреоидных гормонов в крови. Антитела способны преодолевать плацентарный барьер и вызывать тиреотоксикоз новорожденных. Поэтому выявление антител у беременных женщин имеет большое значение для будущего ребенка.

Тиреотоксикоз может наблюдаться на фоне подострого тиреоидита. Подострый тиреоидит (воспаление ткани щитовидной железы) возникает в результате вирусного заболевания и протекает как типичное воспаление. В период, предшествующий развитию заболевания, могут наблюдаться боли в мышцах, недомогание, субфебрильная лихорадка, общая слабость, боль в горле, утомляемость. Затем появляется умеренная или сильная боль в области щитовидной железы, часто иррадиирущая в уши, челюсть или горло. Иногда отмечается боль при глотании и поворотах головы. Щитовидная железа обычно несколько увеличена, нарастающий фиброз железы (разрастание соединительной ткани) проявляется повышением ее плотности.

В развитии подострого тиреоидита выделяют 4 фазы. Первая — тиреотоксическая, которая длится от 4 до 10 недель. Она развивается в острой стадии заболевания за счет повышения проницаемости сосудов на фоне воспаления и повышенного выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов. У больных выявляются симптомы тиреотоксикоза. Когда запасы гормонов в щитовидной железе истощаются, наступает эутиреоидная фаза, которая длится 1–3 недели. Ее сменяет гипотиреоидная фаза, продолжающаяся от 2 до 6 месяцев, и затем наступает выздоровление.

Явления тиреотоксикоза могут манифестировать на фоне послеродового тиреоидита через 1,5-3 месяца после родов.

Хорионэпителиома — злокачественное новообразование, которое образуется из клеток эпителия хориона во время или после беременности чаще в матке и продуцирует гормон хорионический гонадотропин. Этот гормон – слабый стимулятор клеток щитовидной железы. Но при его высоких концентрациях (300 000 ед./л) может возникнуть тиреотоксикоз.

Struma ovarii, или опухоль яичника — относится к тератомам (опухолям из нетипичной ткани для данной локализации), в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. В 20-30% случаев опухоль бывает представлена только тканью щитовидной железы. 5-6% этих опухолей продуцируют тиреоидные гормоны в количестве, достаточном для развития тиреотоксикоза.

Крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы – очень редкие причины тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоз может возникнуть при передозировке тиреоидных гормонов, вследствие неадекватной йодной профилактики или на фоне применения амиодарона.

Амиодарон – высокоэффективный и широко применяемый в кардиологии антиаритмический препарат. Дисфункция щитовидной железы — частое побочное действие амиодарона, обусловленное или чрезмерным бесконтрольным синтезом гормонов в ответ на йодную нагрузку и/или деструкцией железы. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз имеет большое значение, поскольку он усугубляет течение сердечно-сосудистого заболевания.

К каким врачам обращаться при тиреотоксикозе


При первых проявлениях тиреотоксикоза необходимо обратиться к врачу-терапевту или врачу общей практики. При подтверждении диагноза после проведения комплекса лабораторно-диагностических мероприятий врач-эндокринолог назначает терапию, проводит ее коррекцию и следит за течением заболевания.

Диагностика и обследования при тиреотоксикозе


В диагностике заболевания помимо подробного опроса и осмотра больного, при котором выявляют признаки тиреотоксикоза, используют данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

• Клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоформулу и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов).

АНАЛИЗ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СОСТОЯНИЯ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ И ГИПОТИРЕОЗЕ | Джанашия

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология//М. «Медицина» -2000. 631 с.

2. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы. М.: Издательский дом журнала «Здоровье». -1998. -с.38.

3. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Ленинград. «Медицина», 1983, с. 245.

4. Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Шелковникова М.О., Мартынов А.И. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с ишемической болезнью сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы//Росс. кард. ж. -2003. -№6. -с.5-9.

5. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. Москва,«Медицина», 1991.-с. 511.

6. Abrams J.J., Grundy S.M., Ginsberg H. Metabolism of plasma triglyceridis in hypothyroidism and hyperthyroidism in man//J. lipid research. 1981. -vol. 22. -p.307-322.

7. Abrams J.J., Grundy S.M. Cholesterol metabolism in hypothyroidism and hyperthyroidism in man//J. lipid research. 1981. -vol. 22. -p. 323-338.

8. Anderson K.M. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingem Study//JAMA, -1987. -Vol.257. -p.2176-2180.

9. Aviram M., Luboshitzky R., Brook J. Lipid and lipoprotein pattern in thyroid dysfunction and the effect of therapy//Clin. Biochem. -1982.-Feb; 15(1).-p. 62-66.

10. Barbier R., Paffoy J.,Venard-Sassolas A. et al. Variation in high density lipoprotein cholesterol in thyroid gland disease//Diabete Metab. -1980. -Sep; 6(3). -p.213-217.

11. Bemben D.A., Winn P., Hamm R.M. et al. Thyroid disease in the elderly. Part I. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism//J. Farm. Pract. -1994. -Vol.38, -p.577-582.

12. Carantoni M., Vigna G.B., Stucci N. et al. Low levels of HDL cholesterol in hypothyroid patients with cardiovascular diseases//Minerva Endocrinol. -1997. -Vol.22. -p.91-97.

13. de Bruin T.W., van Barlingen H., van Linde-Sibenius M et al. Lipoprotein (a) and apolipoprotein В plasma concentration in hypothyroid, euthyroid and hyperthyroid subjects//J.clinical. endocrinol. metabolism. -1993. -Vol. 176, -p. 121-126.

14. Diekman Т., Lansberg P.J., Kastelein J.J. et al. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients reffered for dyslipidemia//Arch. Intern. Med. -1995. -Vol.155. -p.1490-1495.

15. Diez J.J. Hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of the etiology and assessment of the effectiveness of therapy//J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. -2002. -Vol.57. -№5. -p.315-320.

16. Edwards Y., Davies T.R. Usefulness of blood taste carried out during screening of the elderly population in one practice//Br. J. Gen. Pract. -1991. -Vol. 41. -p.496-498.

17. Endo Т., Komiya I., Tsukui Т., et al. Reevaluation of a possible high incidence of hypertension in hypothyroid patients//Am. Heart J. -1979. -Vol.98. -p.684-688.

18. Marcisz C., Jonderko G., Kucharz E.J. Influence of short-time application of low sodium diet on blood pressure in patients with hyperthyroidism or hypothyroidism during therapy//Am. J. Hypertens.. -2001. -Vol.14. -p.995-1002.

19. Schaaf L., Pohl T., Schmidt R. et al. Screening for thyroid disorders in a working population//Clin. Investig. -1993. -Vol.71. -p. 126-131.

Рассмотрение подхода, уровни ТТГ и гормонов щитовидной железы, исследования аутоантител

Блик К., Джиалал И. Щитовидная железа, тиреотоксикоз. 2018, январь [Medline]. [Полный текст].

Doubleday AR, Sippel RS. Гипертиреоз. Gland Surg . 2020 9 февраля (1): 124-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Frost L, Vestergaard P, Mosekilde L. Гипертиреоз и риск фибрилляции или трепетания предсердий: популяционное исследование. Arch Intern Med .2004 9-23 августа. 164 (15): 1675-8. [Медлайн].

[Рекомендации] Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: руководящие принципы лечения Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Щитовидная железа . 2011, 21 июня (6): 593-646. [Медлайн].

[Рекомендации] Росс Д.С., Берч Н.Б., Купер Д.С. и др. Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза, 2016 г. Щитовидная железа . 2016 26 октября (10): 1343-1421. [Медлайн]. [Полный текст].

Гупта МК. Антитела к рецепторам тиротропина при заболеваниях щитовидной железы: достижения в методах обнаружения и клинических применениях. Клин Чим Акта . 2000 Март 293 (1-2): 1-29. [Медлайн].

Feldt-Rasmussen U, Hoier-Madsen M, Bech K, et al. Антитела к тироидной пероксидазе при заболеваниях щитовидной железы и аутоиммунных заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. Аутоиммунитет .1991. 9 (3): 245-54. [Медлайн].

Lumbroso S, Paris F, Sultan C. Активация мутаций Gsalpha: анализ 113 пациентов с признаками синдрома МакКьюна-Олбрайта — европейское совместное исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2004 Май. 89 (5): 2107-13. [Медлайн].

Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность и аутоиммунные полиэндокринные синдромы: аутоантитела, аутоантигены и их применимость в диагностике и прогнозировании заболеваний. Endocr Ред. . 2002, 23 июня (3): 327-64. [Медлайн].

Plagnol V, Howson JM, Smyth DJ, Walker N, Hafler JP, Wallace C и др. Полногеномный ассоциативный анализ положительности аутоантител в случаях диабета 1 типа. PLoS Genet . 2011 7 (8) августа: e1002216. [Медлайн]. [Полный текст].

Chu X, Pan CM, Zhao SX, Liang J, Gao GQ, Zhang XM и др. Полногеномное ассоциативное исследование выявило два новых локуса риска болезни Грейвса. Нат Генет . 2011, 14 августа. 43 (9): 897-901. [Медлайн].

Simmonds MJ, Brand OJ, Barrett JC, Newby PR, Franklyn JA, Gough SC. Ассоциация Fc рецептора-подобного 5 (FCRL5) с болезнью Грейвса является вторичной по отношению к эффекту FCRL3. Клин Эндокринол (Oxf) . 2010 ноябрь 73 (5): 654-60. [Медлайн]. [Полный текст].

Ньюби П.Р., Пиклз О.Дж., Мазумдар С., Бренд О.Дж., Карр-Смит Д.Д., Пирс С.Х. и др. Последующее наблюдение за потенциальными новыми локусами восприимчивости к болезни Грейвса, идентифицированными в британском исследовании WTCCC несинонимичных SNP по всему геному. евро J Hum Genet . 2010 сентября 18 (9): 1021-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Накабаяси К., Ширасава С. Последние достижения в области исследований ассоциации аутоиммунного заболевания щитовидной железы и функциональной характеристики фактора транскрипции ZFAT, связанного с AITD. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi . 2010. 33 (2): 66-72. [Медлайн].

Чу Х, Донг И, Шен М., Сун Л., Донг С., Ван И и др. Полиморфизмы в гене ADRB2 и болезнь Грейвса: исследование случай-контроль и метаанализ имеющихся доказательств. BMC Med Genet . 2009 13 марта, 10:26. [Медлайн]. [Полный текст].

Габриэль Э.М., Бергерт Э.Р., Грант С.С., ван Херден Дж.А., Томпсон, Великобритания, Моррис Дж.С. Полиморфизм зародышевой линии кодона 727 рецептора тиреотропного гормона человека связан с токсическим многоузловым зобом. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1999 сентябрь 84 (9): 3328-35. [Медлайн].

van Dijk MM, Smits IH, Fliers E, Bisschop PH. Концентрация материнских антител к рецепторам тиротропина и риск развития тиротоксикоза плода и новорожденного: систематический обзор. Щитовидная железа . 2018 28 февраля (2): 257-64. [Медлайн].

Mittra ES, Niederkohr RD, Rodriguez C, El-Maghraby T, McDougall IR. Необычные причины тиреотоксикоза. Дж Nucl Med . 2008 Февраль 49 (2): 265-78. [Медлайн].

Дэвис Т.Ф., Ларсен ПР. Тиреотоксикоз. Ларсен PR и др., Ред. Учебник эндокринологии Вильямса . 10-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2003. 374-421.

Варадхараджан К., Чоудхури Н.Систематический обзор заболеваемости раком щитовидной железы у пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу тиреотоксикоза. Клин Отоларингол . 2020 9 марта. [Medline].

Ким Х.Дж., Кан Т., Кан MJ, Ан Х.С., Сон С.Ю. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с гипертиреозом: общенациональное когортное исследование в Корее. Щитовидная железа . 2020 26 марта. [Medline].

Белый A, Bozso SJ, Moon MC. Тиреотоксикоз вызвал кардиомиопатию, требующую экстракорпоральной мембранной оксигенации. J Crit Care . 2018 3 февраля. 45: 140-3. [Медлайн].

Даль П., Данци С., Кляйн И. Тиреотоксическая болезнь сердца. Curr Heart Fail Rep . 2008 Сентябрь 5 (3): 170-6. [Медлайн].

Жижнеуская С., Аддисон С., Цатлидис В., Уивер Ю.Ю., Разви С. Естественная история субклинического гипертиреоза при болезни Грейвса: правило третей. Щитовидная железа . 2016 июня 26 (6): 765-9. [Медлайн].

Heeringa J, Hoogendoorn EH, van der Deure WM, et al.Нормальная функция щитовидной железы и риск фибрилляции предсердий: Роттердамское исследование. Arch Intern Med . 2008, 10 ноября. 168 (20): 2219-24. [Медлайн].

Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA и др. Сывороточный ТТГ, Т (4) и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2002 Февраль 87 (2): 489-99. [Медлайн]. [Полный текст].

Портерфилд-младший, Томпсон, Великобритания, Фарли Д.Р., Грант С.С., Ричардс М.Л. Доказательная тактика ведения токсического многоузлового зоба (болезнь Пламмера). Мир J Surg . 2008 июл.32 (7): 1278-84. [Медлайн].

[Рекомендации] Де Гроот Л., Абалович М., Александр Е.К., Амино Н., Барбур Л., Кобин Р.Х. и др. Управление дисфункцией щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2012 августа 97 (8): 2543-65. [Медлайн].

Предупреждения по безопасности FDA MedWatch для медицинских изделий для людей. Пропилтиоурацил (ПТУ). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступ: 3 июня 2009 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm164162.htm.

Сталберг П., Свенссон А., Хессман О. и др. Хирургическое лечение болезни Грейвса: научно обоснованный подход. Мир J Surg . 2008 июл.32 (7): 1269-77. [Медлайн].

Ван Дж., Цинь Л. Радиойодтерапия в сравнении с антитиреоидными препаратами при болезни Грейвса: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Br J Radiol . 2016, 27 июня. [Medline].

Sisson JC, Freitas J, McDougall IR, Dauer LT, Hurley JR, Brierley JD, et al. Радиационная безопасность при лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы радиоактивным йодом ³¹i: практические рекомендации Американской ассоциации тиреоидов. Щитовидная железа . 2011 21 апреля (4): 335-46. [Медлайн].

Шиндо М. Хирургия гипертиреоза. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec . 2008. 70 (5): 298-304. [Медлайн].

Worni M, Schudel HH, Seifert E, Inglin R, Hagemann M, Vorburger SA и др. Рандомизированное контролируемое исследование однократной дозы стероида перед тиреоидэктомией по поводу доброкачественного заболевания для улучшения послеоперационной тошноты, боли и улучшения голосовой функции. Энн Сург . 2008 декабрь248 (6): 1060-6. [Медлайн].

Zhang Y, Dong Z, Li J, Yang J, Yang W, Wang C. Сравнение эндоскопической и традиционной открытой тиреоидэктомии при болезни Грейвса: метаанализ. Int J Surg . 2017 22 февраля. 40: 52-9. [Медлайн].

[Рекомендации] Александр Е.К., Пирс Е.Н., Брент Г.А. и др. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде, 2017 г. Щитовидная железа .2017 марта, 27 (3): 315-89. [Медлайн]. [Полный текст].

Сообщение FDA по безопасности лекарств: новое предупреждение в штучной упаковке о тяжелом поражении печени пропилтиоурацилом. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, 21 апреля 2010 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm209023.htm. Доступ: 6 марта 2012 г.

Яламанчи С., Купер Д.С. Заболевания щитовидной железы при беременности. Curr Opin Obstet Gynecol .2015 Октябрь 19, [Medline].

Burches-Feliciano MJ, Argente-Pla M, Garcia-Malpartida K, Rubio-Almanza M, Merino-Torres JF. Гипертиреоз, вызванный местным йодом. Эндокринол Нутр . 2015 12 августа [Medline].

Брандт Ф. Отдаленные последствия перенесенного гипертиреоза. Исследование одиночек и близнецов на основе регистров. Дэн Мед Дж. . 2015 июн. 62 (6): [Medline].

Шринивасан С., Мисра М.Гипертиреоз у детей. Педиатр Ред. . 2015 июн. 36 (6): 239-48. [Медлайн].

Тиреотоксикоз — обзор | Темы ScienceDirect

Йод-индуцированный тиротоксикоз

ИИТ можно разделить на различные группы: (1) пациенты из эндемичных зон зоба, (2) пациенты с неэндемическим зобом в анамнезе, (3) пациенты с предшествующей или фактической болезнью Грейвса и (4) пациенты без очевидного предшествующего заболевания щитовидной железы. ⁷²

Одно из самых известных исследований IIT — это исследование, проведенное Коннолли и его коллегами. ⁷³ Они обнаружили резкий рост заболеваемости тиреотоксикозом в последние месяцы 1966 года в Тасмании (Австралия), районе дефицита йода с высокой распространенностью зоба. Это увеличение было связано с добавлением йодида калия в хлеб в начале 1966 года. Увеличение заболеваемости произошло преимущественно у лиц старше 40 лет, у которых в 1967 году наблюдался рост заболеваемости с 50 случаев на 100 000 до 130 случаев на 100 000 человек. до 1968 г. К 1974 г. заболеваемость снизилась примерно до доэпидемического уровня.У большинства пациентов с тиреотоксической болезнью был узловой зоб, и у нескольких пациентов была болезнь Грейвса. Позже было признано, что доэпидемический рост заболеваемости тиреотоксикозом был вызван использованием йодофорных дезинфицирующих средств на молочных фермах. ⁷⁴ Несмотря на продолжающийся рост предложения йодида, распространенность ИИТ снизилась после своего пика в 1967-1968 гг. Утверждалось, что это увеличение тиреотоксикоза, начиная с 1964 г., в этой области относительного дефицита йода с высокой распространенностью зоба, было связано с автономией узлового зоба.Для обзора ИИТ, вызванного профилактикой йодом в Тасмании и других странах, см. Stanbury et al. ⁷⁵

Многие вещества, такие как йодсодержащие препараты, рентгеноконтрастные вещества, йодохлороксихинолин, йодсодержащие контрастные вещества, дезинфицирующие средства и йодсодержащие препараты, также могут вызывать ИИТ. ^72,76 Осадки щитовидной железы выпадают редко. Пациенты с хроническим зобом особенно восприимчивы к ИИТ. В исследовании с участием 85 последовательных пациентов с ИИТ ранее существовавшее заболевание щитовидной железы присутствовало как минимум у 20%.Спонтанное обращение к эутиреозу произошло в среднем через 6 месяцев у 50 из 85 пациентов. Возврат к эутиреозу может предшествовать субклиническому гипотиреозу. ⁷⁷ Недавно разработанные неионные контрастные вещества не предотвращают развитие ИИТ у пожилых людей. ⁷⁸

Данные исследований на людях и животных показывают, что хроническое избыточное потребление йода может модулировать аутоиммунитет щитовидной железы и приводить к тиреотоксикозу у генетически предрасположенных лиц. ⁷⁹ Некротический эффект избытка йодида был продемонстрирован in vivo у различных видов животных, а также in vitro на фолликулах щитовидной железы человека. ⁸⁰

В настоящее время широко используется антиаритмический препарат амиодарон. Из-за высокого содержания йода (37,2%) он был причиной ИИТ у многих пациентов со всего мира. Его основная молекулярная структура имеет некоторое сходство с йодтиронинами. Амиодарон может также влиять на транспорт гормонов щитовидной железы в клетки и на пути внутриклеточного метаболизма и действия гормонов щитовидной железы. ⁸¹ Он препятствует 5′-монодейодированию гормонов щитовидной железы, что приводит к снижению внутриклеточного T ₃ из T ₄ , вызывая, таким образом, тканевой гипотиреоз. ⁸² Гипотиреоз встречается преимущественно у пациентов с уже существовавшим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и был выявлен у 6% из 467 пациентов, хронически получавших амиодарон. ⁸³ Он используется у многих кардиологических пациентов, особенно во Франции. Сообщаемая частота ИИТ, вызванная амиодароном, колеблется от 0.003% и 11,5%. Оценка общего или свободного Т ₄ в сыворотке крови у пациентов, принимающих амиодарон, не является специфической, поскольку они могут быть повышены у пациентов с гипертиреозом, эутиреоидом и даже гипотиреозом. Два последних состояния объясняются снижением метаболического клиренса Т ₄ под действием амиодарона из-за ингибирования транспорта Т ₄ в ткани и последующего дейодирования Т ₄ . Этот процесс приводит к высоким уровням Т ₄ в плазме и может привести к субнормальным тканевым концентрациям Т ₃ .Чтобы различать эти возможности, полезно определение сывороточного ТТГ и Т ₃ .

Из двух форм тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, тип 1 возникает из-за индуцированного йодом увеличения синтеза гормонов щитовидной железы, а тип 2 включает индуцированное йодом или амиодароном цитотоксическое повреждение щитовидной железы с последующей утечкой йодтиронинов в тираж. На снимке типа 2 при электронной микроскопии характерно два типа повреждений: мультиламеллярные лизосомные включения и внутримитохондриальные включения гликогена с морфологической картиной гиперфункции тироцитов. ⁸⁴ Поглощение радиоактивных веществ щитовидной железой обычно от низкого до нормального при типе 1, но от низкого до подавленного при типе 2. Уровни ИЛ-6 в сыворотке от нормального до слегка повышенного при типе 1 и заметно повышены при типе 2. Сонография с цветным потоком может дифференцировать между двумя условиями. Тип 1 показывает нормальную васкуляризацию (образец 1) или повышенную сосудистость (образец 2) с пятнистым распределением, тогда как тип 2 показывает отсутствие васкуляризации (образец 0). ⁸⁵ Связанные с амиодароном ИИТ типа 1 представляют собой серьезную проблему во многих случаях из-за сопутствующего сердечного заболевания у этих пациентов, и лечение часто может быть затруднено. ⁸⁶ Сообщается, что введение комбинации метимазола и перхлората калия эффективно при типе 1. ⁸⁷ Лечение тиреотоксикоза 2 типа заключается в введении, например, преднизона в дозе 40 мг / день. Нормализация уровня гормонов щитовидной железы достигается примерно за 1 неделю. ⁸⁶ Пациенты с тиреотоксикозом 2-го типа в прошлом подвержены риску гипотиреоза при приеме чрезмерного количества йода. ⁸⁸ (Для обзора см. Ссылку 89.)

Радиографические контрастные вещества содержат от 30% до 50% йода и могут также вызывать ИИТ.Особому риску подвержены пациенты, страдающие многоузловым зобом или проживающие в странах с низким потреблением йода. ⁹⁰ ИИТ часто развивается через несколько недель после введения рентгеноконтрастных агентов, поэтому рекомендуется наблюдение за такими пациентами. В некоторых случаях может потребоваться профилактическое введение метимазола. Ввиду широкого использования контрастных агентов для рентгенографии вероятность индуцирования ИИТ этими веществами, вероятно, мала, но она может быть обратно пропорциональна потреблению йода населением.

Неотложная и неотложная помощь при тиреотоксикозе и тиреоидном шторме

Резюме

Гормоны щитовидной железы влияют на все системы органов и в избытке могут вызывать повышение скорости метаболизма, частоты сердечных сокращений, сократимости желудочков и моторики желудочно-кишечного тракта, а также мышц и центральной нервной системы возбудимость. Тиреоидный шторм — крайнее проявление тиреотоксикоза с оценочной заболеваемостью 0,20 на 100 000 в год среди госпитализированных пациентов в Японии. Смертность от тиреоидного штурма без лечения колеблется от 80% до 100%; но при лечении уровень смертности составляет от 10% до 50%.Стратегия диагностики тиреоидного шторма может учитывать шкалу Берча – Вартофски или диагностические критерии Акамизу. Для эффективного управления тиреоидным штормом необходимо решить несколько задач лечения. В этом документе собраны воедино все аспекты, которые необходимо учитывать при лечении гипертиреоза и тиреоидного шторма во время острой и неотложной фазы, а также учитывать особые группы населения.

Ключевые слова: Острый, неотложный, гипертиреоз, тиреоидный шторм, тиреотоксикоз

Введение

Гормоны щитовидной железы влияют на все системы органов.Гормоны щитовидной железы увеличивают скорость метаболизма, частоту сердечных сокращений и сократимость желудочков, а также возбудимость мышц и центральной нервной системы (ЦНС). Два основных типа гормонов щитовидной железы — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), высвобождаемые в соотношении 20: 1 соответственно. Периферически T4 преобразуется в активный T3, который в три-четыре раза сильнее, чем T4.

Гипертиреоз — это состояние избытка циркулирующих гормонов щитовидной железы, возникающее только в результате внутренней гиперфункции щитовидной железы, тогда как тиреотоксикоз относится к избытку циркулирующих гормонов щитовидной железы, возникающих по любой причине (включая передозировку гормонов щитовидной железы).

Крайним проявлением тиреотоксикоза является тиреотоксикоз, который проявляется как острое, тяжелое, опасное для жизни гиперметаболическое состояние, вызванное либо чрезмерным выбросом гормонов щитовидной железы, вызывающим адренергическую гиперактивность, либо измененной периферической реакцией на гормон щитовидной железы в результате присутствия одного или нескольких гормонов щитовидной железы. больше осадков.

Эпидемиология

Частота тиреоидного шторма у госпитализированных пациентов в Японии оценивается в 0,20 на 100 000 в год при более чем 10% смертности. ¹ В США общая частота гипертиреоза оценивается в пределах от 0,05% до 1,3%, при этом большинство случаев являются субклиническими с точки зрения клинических проявлений. ² Было отмечено, что среди госпитализированных пациентов с тиреотоксикозом частота тиреоидного шторма составляет <10%. ³ Смертность от тиреоидного шторма без лечения колеблется от 80% до 100%; при лечении этот показатель составляет от 10% до 50%. Сообщалось, что полиорганная недостаточность является наиболее частой причиной смерти при тиреоидном шторме, за ней следуют застойная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, аритмия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, перфорация желудочно-кишечного тракта, синдром гипоксического мозга и сепсис. ¹ Смертность в группе с уровнем общего билирубина> 3 мг / дл значительно выше. ¹

Причины гипертиреоза или тиреотоксикоза

Гипертиреоз может быть вызван проблемами со щитовидной железой или проблемами эндокринной оси, известными как первичные и вторичные причины соответственно. Это также может быть связано с экзогенной патологией или индукцией приема лекарств.

Первичный и вторичный гипертиреоз

Первичный гипертиреоз вызывается чрезмерной выработкой тироидных гормонов щитовидной железой.Вторичный гипертиреоз вызывается чрезмерной выработкой тироид-рилизинг-гормонов или тиреотропных гормонов (ТТГ) в гипоталамусе и гипофизе соответственно.

В случае тиреоидного шторма наиболее частой основной причиной гипертиреоза является болезнь Грейвса. Это вызвано антителами рецептора тиреотропина, которые стимулируют чрезмерный и неконтролируемый синтез и секрецию гормонов щитовидной железы. Чаще всего встречается у молодых женщин (в 10 раз чаще у женщин по сравнению с мужчинами) в любой возрастной группе. ⁴

Токсический многоузловой зоб — вторая по распространенности группа, в которой чаще возникает тиреоидный шторм. Редкие причины тиреотоксикоза, приводящие к тиреоидному шторму, включают гиперсекреторную карциному щитовидной железы и аденому гипофиза, секретирующую тиреотропин.

Экзогенные и вызванные лекарствами причины тиреотоксикоза

К экзогенным причинам относятся заболевания, не связанные с щитовидной железой, вызванные выработкой гормонов щитовидной железы на участках, удаленных от щитовидной железы, таких как эктопическая ткань щитовидной железы или метастатическая карцинома щитовидной железы.Чрезмерное употребление гормона щитовидной железы в результате преднамеренного или случайного приема может вызвать тиреотоксикоз. Струма яичников, внематочная ткань щитовидной железы, является редкой формой тератомы, вырабатывающей гормоны щитовидной железы. Метастатический рак щитовидной железы и пузырный занос, секретирующий хорионический гонадотропин, являются другими редкими внешними причинами тиреотоксикоза. Медикаментозный тиреотоксикоз вызывается взаимодействием щитовидной железы с некоторыми лекарствами, например α-интерфероном, интерлейкином-2 или амиодароном, вызывающими стимуляцию выработки гормонов щитовидной железы.

Патофизиология

При избытке гормонов щитовидной железы циркулирующие Т4 и Т3 попадают в цитоплазму клеток. Т4 превращается в свою активную форму, Т3, ферментом 5′-дейодиназой посредством деиодирования во внешнем кольце молекулы Т4. В цитоплазме Т3 затем проявляет свой эффект, проходя в ядро ​​и связываясь с рецепторами тироидных гормонов или элементами, чувствительными к тироидным гормонам, чтобы вызвать активацию генов и транскрипцию. ⁵ Рецепторы, получающие гормон, стимулируют изменения, специфичные для ткани.

Липогенез и липолиз происходят, поскольку гормон щитовидной железы индуцирует ферменты на ранней стадии липогенного пути, включая яблочный фермент, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу и синтетазу жирных кислот. Повышенное производство холестерина происходит за счет транскрипции 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А-редуктазы. Тем не менее гормоны щитовидной железы также вызывают повышенное выведение холестерина с желчью, что обычно приводит к снижению общего холестерина. В гипофизе гормоны щитовидной железы негативно регулируют транскрипцию генов субъединицы ТТГ, что приводит к подавлению ТТГ в контексте тиреотоксикоза.

Во время тиреоидного шторма такие факторы, как инфекция, стресс, инфаркт миокарда или травма, будут усиливать действие гормонов щитовидной железы за счет высвобождения гормонов щитовидной железы из мест их связывания или повышенной чувствительности рецепторов в тканях за счет увеличения адренергических рецепторов клеток-мишеней. плотность или пострецепторные модификации сигнальных путей.

Thyroid Storm Осадки

Наиболее частой причиной, вызывающей тиреоидный шторм, является инфекция. ⁶ Другие причины включают диабетический кетоацидоз, гипогликемию, гиперосмолярную кому, тромбоэмболию легочной артерии, передозировку тироидных гормонов, отмену антитиреоидных препаратов, прием йодсодержащих контрастных веществ, сосудистые нарушения, хирургическое вмешательство, стресс, роды, эклампсию, травмы и инфаркт миокарда. У некоторых пациентов, проходящих терапию радиоактивным йодом по поводу гипертиреоза, тиреоидный шторм может, по иронии судьбы, возникать после лечения из-за отмены антитиреоидных препаратов, высвобождения гормонов щитовидной железы из поврежденных фолликулов щитовидной железы или действия самого радиоактивного йода.Примерно в 20–25% случаев острый осадок не определяется.

Клинические особенности

Анамнез и сопутствующие заболевания

Пациенты с тиреотоксикозом могут иметь такие конституциональные симптомы, как общая слабость и утомляемость. Непереносимость жары, потоотделение, лихорадка, ненасытный аппетит, но недостаточный набор веса, беспокойство, эмоциональная лабильность, сердцебиение, диарея и выпадение волос — общие исторические особенности. Лекарства, которые могут вызвать тиреотоксикоз, включают йодсодержащие препараты, в том числе рентгенографические контрастные вещества, амиодарон или большие дозы местного повидон-йода (особенно при повреждении кожи).Амиодарон содержит богатый йодом бензфуран, который увеличивает уровень йода при приеме. Если в анамнезе имеется гипертиреоз, необходимо определить лечение и соблюдение пациентом режима приема лекарств.

Объективный осмотр

Признаки и симптомы гипертиреоза показаны в таблице. Лихорадка часто присутствует при тиреоидном шторме и может быть довольно высокой. Это может означать начало тиреотоксического криза при ранее неосложненном заболевании. Часто наблюдаются учащенное сердцебиение, тахикардия и одышка.Может быть слышно шум трения плевроперикарда. Прямые инотропные и хронотропные эффекты гормона щитовидной железы на сердце вызывают увеличение объема крови, сократимости и сердечного выброса. Повышенная сократимость вызывает повышение систолического артериального давления и пульсового давления, что приводит к дикротическому или гидравлическому пульсу. Частота фибрилляции предсердий составляет от 10% до 35% случаев тиреотоксикоза. ⁶ , ⁷

Таблица 1

Симптомы и признаки тиреотоксикоза

Пораженная система	Симптомы	Признаки

9019 летальность 9018

904 904 904 904 904 904 904 Гиперреация 904 904 904 904 904 Мышечная истощение паралич

Лихорадка
Непереносимость тепла	Потеря веса
Нейропсихиатрическая	Эмоциональная лабильность	Тонкий тремор
	Тревога
	Психоз
	Офтальмологический	Диплопия	Задержка крышки
		Раздражение глаз	Сухие глаза

Офтальмоз

904g Exophhal 6

4 желтуха 904 904 904 Желтуха 906

Конъюнктивальная инфекция
Эндокринная система: щитовидная железа	Полнота шеи	Увеличение щитовидной железы
	Болезненность	Брута
Кардиореспираторное давление 904 9019 Гипертензия
	Боль в груди	Синусовая тахикардия
		Фибрилляция или трепетание предсердий
		Сердечная недостаточность с высоким выбросом
	Желудочно-кишечный тракт
Репродуктивная		Олигоменорея	Гинекомастия
	Снижение либидо	Телеангиэктазия
Гинекологическая	Лобковая меноррагия
	Неровности
Гематологические	Бледная кожа	Анемия
		Лейкоцитоз
Дерматологические	Выпадение волос	9018 904 влажная кожа 9019 Predemae 9018 Пальцевидная микс
		Онихолиз

Экзофтальм присутствует при болезни Грейвса.Тяжесть офтальмопатии не обязательно соответствует степени дисфункции щитовидной железы, но отражает ответственный аутоиммунный процесс. Не все пациенты с гипертиреозом имеют зоб. Зоб отсутствует при экзогенном введении гормона щитовидной железы и апатическом тиреотоксикозе (без явных клинических проявлений). Точно так же наличие зоба не обязательно подтверждает диагноз тиреотоксикоза. Болезненность щитовидной железы может быть обнаружена при воспалительных состояниях, таких как подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). ⁸

Диагностика тиреоидного шторма

Тиреоидный шторм — это клинический диагноз для пациентов с уже существующим гипертиреозом. При определении того, есть ли у пациента тиреоидный шторм, основными системами, на которых нужно сосредоточиться, являются ЦНС (от возбуждения до судорог), система терморегуляции (повышение температуры), сердечно-сосудистая система (от тахикардии до фибрилляции предсердий и застойной сердечной недостаточности [ CCF]) и желудочно-кишечно-печеночная система (от тошноты до рвоты и желтухи).Стремясь стандартизировать и объективировать тиреоидный шторм по сравнению с тяжелым тиреотоксикозом, Burch и Wartofsky очертили систему баллов, оценивающую степень дисфункции в этих четырех основных системах (таблица). ⁵ Балльная система помогает определить, является ли представление пациента маловероятным, наводящим на размышления или сильно наводящим на размышления о тиреоидном буре. Согласно системе, любые результаты 45 или более указывают на тиреоидный шторм. Система чувствительна к улавливанию тиреоидного шторма, но не очень специфична.

Таблица 2

Диагностические параметры Берча и Вартофски и балльные точки для тиреоидного шторма

904 F

Диагностические параметры	Баллы
1. Терморегуляторная дисфункция
Температура
37,2–37,7 (99–99,9)	5
37,7–38,3 (100–100,9)	10
38.3–38,8 (101–101,9)	15
38,9–39,4 (102–102,9)	20
39,4–39,9 (103–103,9)	25
≥40 (≥40 )	30
2. Воздействие на центральную нервную систему
Отсутствует	0
Легкое (возбуждение)	10
Умеренный (делирий, летарность 904) умеренный 20
Тяжелая форма (судороги, кома)	30
3.Желудочно-кишечная-печеночная дисфункция
Отсутствует	0
Умеренная (диарея, тошнота / рвота, боль в животе)	10

тяжелая желтуха Сердечно-сосудистая дисфункция

Тахикардия, уд / мин
90–109	5
110–119	10
120–139	15
≥140	≥140	Застойная сердечная недостаточность
Отсутствует	0
Легкая (отек стопы)	5
Умеренная (бибазилярные хрипы)	10
10

тяжелая легочная

6. Фибрилляция предсердий
Отсутствует	0
Присутствует	10

В 2012 году Акамизу и др. . ¹ сформулировал диагностические критерии тиреоидного шторма и разъяснил его клинические особенности, прогноз и заболеваемость на основе общенациональных исследований в Японии. Диагностические критерии определяют, является ли пациент подозреваемым или определенным случаем тиреоидного шторма. «Определенный» тиреоидный шторм определяется как наличие лабораторных доказательств увеличения свободных гормонов щитовидной железы с любыми симптомами со стороны ЦНС, такими как возбужденное состояние, делирий, умственное отклонение, психоз, сонливость, летаргия, судороги, кома, баллы ≥1 по Японской шкале комы или баллы ≤ 14 по шкале комы Глазго (перечислено в 2a таблицы) и по крайней мере один симптом, не связанный с ЦНС, перечисленный ниже:

1. лихорадка (≥38 ° C),

2. тахикардия (≥130 b.после полудня)

3. Представление CCF

4. Проявления желудочно-кишечного и печеночного расстройства.

Таблица 3

Диагностические критерии Акамизу и признаки тиреоидного шторма ^a

908 или бесплатно T4

№	Диагностические элементы для тироидного шторма
Необходимые условия для диагностики тироидного шторма
1
Признаки и симптомы
2a	Проявления ЦНС
		Любой из следующих:
2b	Проявления не со стороны ЦНС
	Лихорадка	≥38 ° C
	Тахикардия	≥130 г.вечера. (включает тахиаритмии, такие как фибрилляция предсердий)
	CCF	Любой из ниже : Отек легких Влажные хрипы более чем на половину легочного поля Кардиогенный шок Класс IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации или выше по классификации Killip
	Желудочно-кишечные и печеночные	Любой из младше :
Диагноз
3	Определенно	Повышенные гормоны щитовидной железы + любые ЦНС (1) симптома в (2a) + один или более любых проявлений, не связанных с ЦНС, в (2b) ИЛИ
		Повышенный уровень гормонов щитовидной железы (1) + три или более любых проявлений, не связанных с ЦНС, в (2b)
4	Подозреваемый	Выполнение «определенных критериев», как указано выше НО не удалось определить повышенный уровень гормона щитовидной железы + заболевание щитовидной железы в анамнезе + экзофтальм + зоб

В качестве альтернативы, при отсутствии симптомов со стороны ЦНС, также определяется «определенный» тиреоидный шторм с минимум тремя вышеуказанными проявлениями и лабораторными доказательствами повышения гормонов щитовидной железы. «Подозрительные» случаи тиреоидного шторма определяются как те, которые соответствуют определенным критериям, но с неустановленным статусом повышенных гормонов щитовидной железы, при наличии в анамнезе заболевания щитовидной железы с экзофтальмом и зобом. Этот диагностический критерий упрощен в таблице. Тем не менее, эти диагностические критерии не полностью применимы, если другие основные заболевания явно вызывают любой из следующих симптомов:

1. лихорадка

2. нарушение сознания

3. имеющаяся сердечная недостаточность

4. заболевания печени

Поскольку некоторые из этих заболеваний сами по себе могут быть триггерами тиреоидного шторма, симптомы, которые трудно определить как вызванные основным заболеванием, следует рассматривать как вызванные тиреотоксическим кризом.Тщательно диагностируйте пожилых пациентов, так как у них может быть апатический тиреоидный шторм (не проявляющий типичной высокой температуры и гиперактивности).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз тиреоидного шторма включает инфекцию, сепсис, употребление кокаина, психоз, феохромоцитому, злокачественный нейролептический синдром и гипертермию.

Лабораторная оценка

Уровень ТТГ в сыворотке

При первичном гипертиреозе уровень ТТГ низкий в результате механизма отрицательной обратной связи, ведущего к высокому уровню гормона щитовидной железы.Тем не менее, низкий уровень ТТГ сам по себе не является диагностическим, так как уровень ТТГ в сыворотке может быть снижен в результате хронического заболевания печени или почек или действия некоторых лекарств, таких как глюкокортикоиды, которые снижают секрецию ТТГ. Уровень ТТГ может быть низким или нормальным при экзогенных причинах тиреотоксикоза.

При вторичном гипертиреозе ТТГ повышается из-за повышенной продукции в гипофизе.

Уровни свободных гормонов щитовидной железы: свободные Т4 и Т3

Низкий уровень ТТГ с повышенным уровнем свободного тироксина (FT4) подтверждает первичный гипертиреоз.Однако имейте в виду, что внешние причины могут дать аналогичные результаты. Высокий ТТГ с высоким FT4 указывает на вторичные причины гипертиреоза. Низкий уровень ТТГ при нормальном FT4, но повышенном уровне свободного трийодтиронина (FT3) является диагностическим признаком тиреотоксикоза T3. Тиреотоксикоз Т3 встречается у <5% пациентов с тиреотоксикозом в Северной Америке. ⁹

Общий уровень тиреоидных гормонов тироксина и трийодтиронина

Общие сывороточные Т4 и Т3 (связанные и несвязанные) повышены при тиреотоксикозе.Восемьдесят процентов циркулирующего Т3 образуется в результате монодейодирования Т4 в периферических тканях, тогда как 20% возникает в результате прямой секреции тироидной железы. И Т4, и Т3 затем связываются с белками в форме тироид-связывающего глобулина, транстиретина и альбумина. Только небольшая часть гормонов свободна и не связана. Лабораторное измерение общего Т3 и общего Т4 измеряет в основном концентрации гормонов, связанных с белками. При тиреоидном шторме общий уровень гормонов щитовидной железы может повышаться, а может и не повышаться.На результаты также могут влиять условия, влияющие на связывание с белками. Однако с улучшенными анализами на FT4 и FT3 теперь мало показаний для измерения общего T3 и общего T4.

Лекарственные взаимодействия у пациентов с тиреотоксикозом

Многие лекарства мешают связыванию белков, включая гепарин, фуросемид, фенитоин, карбамазепин, диазепам, салицилаты, опиаты, эстрогены и НПВП. Из-за этого влияния на общий уровень гормонов щитовидной железы концентрации свободных гормонов предпочтительны при диагностике тиреотоксикоза. ⁹

Лабораторный подтверждающий тест на болезнь Грейвса

Для лабораторного подтверждения болезни Грейвса тест на антитела к рецептору ТТГ или на тиреотропные антитела будет положительным. Повышенное поглощение радиоактивного йода (или 99mTcO4 ^–) щитовидной железой будет показано при болезни Грейвса.

Другие исследования и рассмотрение сопутствующих аномалий

Для выявления сопутствующих нарушений следует рассмотреть общий анализ крови, электролиты, глюкозу, почечные и печеночные тесты, но лечение следует начинать при подозрении на диагноз.При тиреоидном шторме общий анализ крови обычно показывает лейкоцитоз со сдвигом влево. Легкая гиперкальциемия и повышенная щелочная фосфатаза могут возникать из-за гемоконцентрации и усиленной резорбции костей, стимулированной тироидными гормонами. ⁹

Тиреотоксикоз также вызывает метаболизм ферментов печени, вызывая повышение уровня ферментов печени.

Высокий уровень кортизола в сыворотке — ожидаемый результат у лиц с тиреотоксичными реакциями. Это должна быть нормальная реакция надпочечника на организм в состоянии стресса.Обнаружение аномально низкого уровня кортизола у пациента с болезнью Грейвса должно вызвать подозрение на случайную надпочечниковую недостаточность.

Визуализация

Рентгенограмма грудной клетки может быть сделана, чтобы исключить инфекционный источник как фактор, провоцирующий тиреоидный шторм. Сонограмма щитовидной железы может быть сделана, чтобы оценить размер щитовидной железы, васкуляризацию и наличие узелков. Обычно увеличивается щитовидная железа, выделяющая чрезмерное количество гормонов. Однако при подостром, послеродовом тиреоидите, тихом тиреоидите или экзогенных причинах гипертиреоза увеличение щитовидной железы не ожидается.Визуализация ядерной медицины с использованием йода-131 выявила бы значительно повышенное поглощение радиоактивного йода уже через 1-2 часа после введения агента. Компьютерная томография головного мозга может быть необходима для исключения неврологических состояний как вторичных причин гипертиреоза.

Электрокардиография при тиреотоксикозе

Результаты электрокардиографии при тиреотоксикозе чаще всего включают синусовую тахикардию и фибрилляцию предсердий. Синусовая тахикардия возникает примерно в 40% случаев. ⁷ Фибрилляция предсердий встречается у 10–35% пациентов с тиреотоксикозом, с тенденцией чаще встречаться у пациентов старше 60 лет, которые с большей вероятностью имеют основное структурное заболевание сердца. ⁷ Могут присутствовать преждевременные сокращения желудочков и блокада сердца. Преждевременные сокращения предсердий и трепетание предсердий также могут возникать при тиреотоксикозе.

Лечение тиреоидного шторма

Лечение тиреоидного шторма преследует несколько целей:

1. поддерживающая терапия

2. ингибирование синтеза новых гормонов

3. ингибирование высвобождения тиреоидных гормонов

4. 90 ‐246 периферических рецепторов

5. предотвращение периферического преобразования T4 в T3

6. определение и лечение провоцирующих факторов.

Рекомендации по лечению показаны в таблице с конкретными комментариями в следующих разделах.

Таблица 4

Лечение тиреоидного шторма

1. Поддерживающая терапия

Общие: кислород, мониторинг сердца

Лихорадка: внешнее охлаждение; ацетаминофен, 325-650 мг перорально / PR каждые 4-6 часов (аспирин противопоказан, так как он высвобождает тироксин из сайтов связывания белка)

Обезвоживание: i.v. изотонический раствор (при низком уровне сахара в крови используйте изотонический раствор, содержащий декстрозу)

Питание: можно учитывать глюкозу, поливитамины, тиамин и фолиевую кислоту (недостаточность вторична по отношению к гиперметаболизму)

2. Ингибирование синтеза новых гормонов щитовидной железы тионамидами

Метимазол, 40 мг перорально в качестве ударной дозы с последующим приемом 25 мг каждые 4 часа. Общая суточная доза: 120 мг / сут. Если назначен PR, 40 мг следует измельчить в водном растворе.Альтернатива: карбимазол 40–60 мг перорально вначале с последующей поддерживающей дозой 5–20 мг в день (избегайте приема метимазола и карбимазола беременным женщинам в первом триместре, поскольку они обладают тератогенным действием. Его можно использовать только во втором и третьем триместрах беременности. )

или

PTU, ударная доза 600–1000 мг при пероральном введении с последующим введением 200–250 мг каждые 4 часа. Общая суточная доза: 1200–1 500 мг / день. Препарат можно вводить через назогастральный зонд или PR.PTU также блокирует периферическое превращение T4 в T3 (избегать у пациентов с заболеванием печени или во втором или третьем триместре беременности)

3. Ингибирование высвобождения гормонов щитовидной железы (по крайней мере, через 1 час после введения тионамидов)

Раствор Люголя, 8–10 капель перорально каждые 6–8 ч

или

Йодид калия (SSKI), пять капель перорально каждые 6 ч

или

I.v. иопановая кислота, 1 г каждые 8 ​​ч в течение первых 24 ч, затем 500 мг 2 раза в день

или

Иподат, 0,5–3 г / день перорально (особенно полезно при тиреоидите или передозировке гормонов щитовидной железы).

или

Карбонат лития (при аллергии на йод или при агранулоцитозе с тионамидами), 300 мг внутрь каждые 6 часов (1200 мг / день). Уровень лития в сыворотке следует контролировать в пределах безопасного диапазона

4.Блокада β-адренорецепторов

Пропранолол, в / в. в виде медленных болюсов 1–2 мг можно повторять каждые 10–15 мин до достижения желаемого эффекта. Для менее токсичных пациентов — пероральная доза 20–120 мг на дозу или 160–320 мг / день в разделенных дозах

или

Эсмолол, 500 мкг / кг в / в. болюс, затем поддерживающая 50–200 мкг / кг / мин.

или

Резерпин, 2,5–5,0 мг внутримышечнокаждые 4–6 ч, перед контрольной дозой 1 мг при мониторинге артериального давления (учитывать, противопоказаны ли β-адреноблокаторы, но избегать при застойной сердечной недостаточности или гипотонии)

или

Гуанетидин, 30-40 мг перорально каждые 6 ч (учитывать, если β-блокаторы противопоказаны, но избегать при застойной сердечной недостаточности, гипотонии и сердечном шоке)

5. Предотвращение периферийного преобразования T4 в T3

Гидрокортизон, 100 мг i.v. первоначально, затем по 100 мг 3 раза / сут до стабилизации (также для замены надпочечников из-за гиперметаболизма)

или

Дексаметазон, 2 мг в / в. каждые 6 ч

6. Обработка осадка

Все триггеры тиреоидного шторма следует искать и лечить соответствующим образом (инфекция, инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз и т. Д.)

7. Окончательная терапия

У подходящих пациентов может потребоваться терапия или операция по удалению радиоактивного йода

Цель лечения 1: поддерживающая терапия

Потери жидкости могут быть результатом сочетания лихорадки, потоотделения, рвоты и диареи.Для замены можно дать физиологический раствор. Проверьте уровень глюкозы в крови и, если уровень сахара в крови относительно низкий, внутривенно. жидкости с декстрозой (изотонический раствор с 5% или 10% декстрозой) можно давать для пополнения запасов гликогена.

Цель лечения 2: ингибирование синтеза новых гормонов щитовидной железы

Тионамиды

Тионамиды, используемые для лечения тиреотоксикоза, представляют собой метимазол или пропилтиоурацил (ПТУ). Тионамидная терапия снижает синтез новых гормонов, но также оказывает иммуносупрессивное действие. ¹⁰ Тионамиды подавляют синтез гормонов щитовидной железы, предотвращая органификацию и захват йодида в йод, а также ингибируя связывание йодтирозинов.

Метимазол имеет более длительный период полувыведения, чем PTU, что позволяет применять его реже. Он присутствует в сыворотке крови в свободной форме, тогда как 80–90% PTU связано с альбумином. ¹⁰

Доза метимазола составляет 40–100 мг перорально в качестве ударной дозы с последующим приемом 20 мг каждые 4 часа. Общая суточная доза составляет 120 мг.При ректальном введении 40 мг следует измельчить в водном растворе. Хотя отсутствуют коммерчески доступные парентеральные препараты тионамидов, имеются сообщения о случаях введения метимазола внутривенно. в обстоятельствах, при которых нельзя было использовать пероральный или ректальный пути. ¹¹ Было показано, что метимазол имеет сходную фармакокинетику как при пероральном, так и при внутривенном введении. использование у здоровых субъектов и субъектов с гипертиреозом. В некоторых центрах доступен только карбимазол, пролекарство метимазола.Если метимазол недоступен, можно использовать карбимазол с такой же эффективностью. ¹² Начальная доза составляет 40–60 мг, затем следует поддерживающая доза от 5 до 20 мг в день.

Что касается PTU, доза при тиреоидном шторме составляет 600–1000 мг перорально в качестве нагрузочной дозы, а затем 200–250 мг каждые 4 часа. Общая суточная доза составляет от 1200 до 1500 мг. Препарат можно вводить через назогастральный зонд или ректально. За пределами щитовидной железы только PTU, но не метимазол, может ингибировать превращение T4 в T3.

Неблагоприятные побочные эффекты от антитиреоидных препаратов

С 2010 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США добавило предупреждение в рамку к предписаниям PTU, чтобы включить информацию о сообщениях о тяжелых повреждениях печени и острой печеночной недостаточности, некоторые из которых закончились смертельным исходом. , у взрослых и детей, принимающих это лекарство. ¹³ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует зарезервировать PTU для пациентов, которые не переносят метимазол. ПТУ предпочтительнее только в случае беременных женщин в течение первого триместра, поскольку использование метимазола в этот период было связано с тератогенным действием. ¹⁴ Тем не менее, метимазол рекомендуется использовать во втором и третьем триместрах беременности.

Цель лечения 3: ингибирование высвобождения гормонов

Йод

Для остановки выделения гормонов щитовидной железы можно назначить раствор люголя, йодид калия или иподат. Сначала необходимо начать терапию тионамидом, а эти препараты назначать не менее чем через 1 час. Йодная терапия блокирует высвобождение предварительно сохраненного гормона и снижает транспорт и окисление йода в фолликулярных клетках.Раствор Люголя можно давать от трех до четырех раз, всего 30–40 капель в день. Первоначальное лечение может начинаться с 8–10 капель. Раствор Люголя содержит 8 мг йодида на каплю.

Йодированные рентгеноконтрастные красители, содержащие иподат 0,5–3 г / день перорально или внутривенно. иопановая кислота 1 г каждые 8 ​​ч в течение первых 24 ч с последующим приемом 500 мг 2 раза в день для подавления высвобождения гормона; они также обладают дополнительным свойством эффективно предотвращать превращение Т4 в Т3. Тем не менее йодсодержащий раствор не следует назначать пациентам с перегрузкой йодом или йод-индуцированным гипертиреозом, а также пациентам с тиреотоксикозом, вызванным амиодароном.Вместо этого можно использовать альтернативу, такую ​​как перхлорат лития или калия.

Литий

В ситуациях, когда есть противопоказания к введению йода (например, гиперчувствительность к йоду), можно использовать альтернативу, например литий. В тяжелых условиях тиреоидного шторма литий также можно использовать в сочетании с ПТУ или метимазолом. Литий подавляет выброс гормонов щитовидной железы из щитовидной железы, а также снижает синтез гормонов щитовидной железы. При тиреоидном шторме дозировка лития составляет 300 мг каждые 8 ​​часов.Уровень лития следует контролировать, чтобы избежать токсичности.

Цель лечения 4: предотвращение периферического превращения тироксина в трийодтиронин

Периферическое превращение Т4 в Т3, которое отвечает за 80% Т3, присутствующего в кровотоке, блокируется ПТУ, пропранололом и глюкокортикоидами. Тем не менее, для ПТУ и пропранолола этот эффект не является количественно значимым. Следовательно, глюкокортикоиды, такие как гидрокортизон или дексаметазон, необходимы в лечении. Использование глюкокортикоидов при тиреоидном шторме также улучшает выживаемость. ³ , ⁵ У пациентов с тяжелым тиреотоксикозом, особенно в сочетании с гипотонией, лечение глюкокортикоидами является стандартной практикой из-за возможности относительной надпочечниковой недостаточности.

Цель лечения 5: блокада β-адренорецепторов

Пропранолол можно вводить внутривенно. в виде медленных болюсов по 1–2 мг, которые можно повторять каждые 10–15 мин до достижения желаемого эффекта. Перорально терапия пропранололом обычно начинается с 20–120 мг на дозу или 160–320 мг / день в разделенных дозах.

Противопоказания к периферической блокаде такие же, как и при других заболеваниях. Соблюдайте осторожность у пациентов с ХСН и тиреотоксической кардиомиопатией. Осложненные пациенты с тахидисритмией и застойной сердечной недостаточностью могут лечиться в первую очередь с помощью контроля частоты сердечных сокращений и инотропных средств.

Цель лечения 6: выявление провоцирующих факторов

У пациентов с лихорадкой и тиреотоксией будет оправдан тщательный поиск источника инфекции. Это можно сделать с помощью посевов крови, мочи, горла и мокроты.Чтобы исключить инфекцию грудной клетки, необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки. Электрокардиограмма может быть сделана, чтобы исключить инфаркт миокарда, ишемию или аритмию.

В случаях тиреоидного шторма, вызванного диабетическим кетоацидозом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии или другими острыми процессами, соответствующее лечение конкретной основной проблемы должно продолжаться наряду с лечением тиреотоксикоза. ⁵

Последующее ведение и окончательная терапия

Поскольку тиреотоксический пациент демонстрирует клиническое улучшение после терапии, некоторые методы лечения могут быть изменены или отменены.Йодную терапию можно прекратить, а глюкокортикоиды можно уменьшить. Терапия тионамидом в постепенно уменьшающихся дозах обычно требуется в течение нескольких недель или месяцев после тиреоидного шторма для достижения эутиреоза. β-адренергическая блокада также необходима, пока у пациента сохраняется тиреотоксичность.

Окончательная терапия с удалением радиоактивного йода не может проводиться в течение нескольких недель или месяцев после лечения йодом от тиреоидного бури. После разрешения тиреотоксического шторма пациенту с тиреотоксической болезнью по-прежнему требуется тщательное наблюдение и наблюдение с планами окончательной терапии для предотвращения рецидива опасного для жизни тиреотоксикоза в будущем. ⁵

Ведение особых групп пациентов с тиреотоксикозом

Фибрилляция предсердий при тироидном шторме

β-блокаторы, такие как пропранолол, используемые при тиреоидном шторме, могут ограничивать скорость, а также снижать периферическое превращение Т4 в Т3. В качестве альтернативы можно использовать эсмолол с более коротким действием. Блокаторы кальциевых каналов внутривенно могут быть рассмотрены, если β-адреноблокаторы противопоказаны, но их следует использовать с осторожностью, поскольку они могут вызвать тяжелую гипотензию и дальнейшее снижение системного сосудистого сопротивления, которое уже является низким у пациентов с тиреотоксикозом.Дигоксин также можно использовать для замедления скорости желудочкового ответа при фибрилляции предсердий. Однако может потребоваться более высокие дозы, так как увеличивается почечный клиренс и увеличивается количество единиц Na / K-АТФазы в миокарде. ¹³ , ¹⁶ В качестве альтернативы амиодарон эффективен для химической кардиоверсии фибрилляции предсердий, даже если аритмия не поддается лечению другими лекарствами. ¹⁴ , ¹⁷ В сочетании с PTU амиодарон ускоряет снижение концентрации Т3 в сыворотке и его превращение из Т4, что может быть дополнительным преимуществом. ¹⁸ Тем не менее, лечение амиодароном также упоминалось в опубликованных отчетах как ускоритель тиреоидного шторма. Это 37% органического йода по весу, и поэтому он может оказывать большое влияние на функцию щитовидной железы. Нормальные поддерживающие дозы приводят к увеличению йодной нагрузки в 10–20 раз по сравнению с нормальной диетической потребностью в йоде. Хроническое употребление амиодарона вызывает либо гипотиреоз, либо тиреотоксическое состояние у 20–30% пациентов. ¹⁹ Следовательно, ввиду высокого содержания в нем бензфурана, богатого йодом, амиодарон не должен быть препаратом первой линии, поскольку существует потенциальное влияние йода на тиреотоксикоз.Если будет использоваться амиодарон, сначала следует назначить тионамиды, и безопаснее отложить его применение по крайней мере на 1 час после назначения тионамидов.

Тромбоэмболия у пациента с тиреотоксикозом с фибрилляцией предсердий

В большом ретроспективном исследовании тиреотоксикоза с фибрилляцией предсердий выяснилось, что эти пациенты не подвержены большему риску эмболических событий по сравнению с пациентами того же возраста, у которых фибрилляция предсердий по другим причинам. ²⁰ Тем не менее, частота тромбоэмболий у пациентов с тиреотоксическими реакциями высока.Принимая во внимание прогнозируемое состояние и повышенную частоту пролапса митрального клапана при фибрилляции предсердий, связанной с тиреотоксикозом, следует начать прием антикоагулянтов. ²¹ , ²² В первую очередь следует начать гепаринизацию, а затем варфарин. Необходимы более низкие дозы варфарина, поскольку при тиреотоксикозе снижается уровень витамин K-зависимых факторов свертывания крови. ²³ , ²⁴

Застойная сердечная недостаточность (CCF)

Сердечная недостаточность при тиреотоксикозе хорошо известна.Тиреотоксикоз связан с состоянием высокого сердечного выброса, а сердечная недостаточность в этом контексте обычно связана с основным сердечным заболеванием. Первоначальное лечение ХСН при тиреотоксикозе — петлевые диуретики. Сосудорасширяющих средств, таких как нитраты, следует избегать, поскольку тиреотоксикоз связан с расширением сосудов и системным сосудистым сопротивлением. ²⁵ Избегайте блокаторов β-адренорецепторов, когда сердечная недостаточность действительно застойная на фоне ишемической, гипертонической болезни или порока клапанов сердца.В этой ситуации использование эсмолола будет более безопасным, поскольку он имеет короткий период полураспада. При артериальной гипотензии препарат можно отменить, и эффект быстро восстановится. ²⁶ , ²⁷

Тиреотоксикоз с блокадой сердца

Тиреотоксикоз обычно вызывает синусовую тахикардию. Развитие сердца
Блок хоть и встречается редко, но важно распознать.

ИСТОРИИ ДЕЙСТВИЙ

Случай 1

Женщина европеоидной расы в возрасте 60 лет была направлена ​​в отделение неотложной помощи с
3-недельный анамнез повторяющихся коллапсов и потери сознания.11 лет
ранее у нее диагностировали гипертиреоз Грейвса с
ассоциированная офтальмопатия. У него была долгая история психических заболеваний и
ее приверженность лечению всегда была плохой. Раньше она была
поступила в больницу с тяжелым тиреотоксикозом, но не обратилась к врачу.
два раза при записи на тиреоидэктомию. Она не принимала лекарства в
время текущего приема. При осмотре у нее был небольшой диффузный
зоб, она была возбуждена, был тонкий тремор, и были признаки
заболевание щитовидной железы с выраженным двусторонним проптозом.Ее кровяное давление было
140/80 мм рт. Ст., Но на удивление ее пульс был всего 40 ударов в минуту и
обычный. Электрокардиограмма (ЭКГ) третьей степени (полная)
атриовентрикулярная блокада (). Тесты функции щитовидной железы подтвердили тиреотоксикоз сывороткой
концентрация свободного тироксина (T ₄ ) 124,7 пмоль / л (нормальный диапазон 9-20
пмоль / л) и подавленный тиреотропин (ТТГ). Тесты функции почек и печени,
кальций в сыворотке крови и сердечные ферменты, а также полный анализ крови были в пределах нормы
пределы.Рентгенограмма грудной клетки также была нормальной. Ее перевели в
отделение коронарной терапии для кардиомониторинга. Карбимазол был начат в дозе
40 мг в день, и в течение следующих 18 дней она стала клинически
биохимически эутиреоидный. Однако она не вернулась к синусовому ритму и
требуется установка двухкамерного постоянного кардиостимулятора; после этого у нее была
тотальная тиреоидэктомия.

Электрокардиограмма при поступлении, полная блокада сердца, случай
1

Случай 2

Женщина 30 лет сообщила о 6-недельной боли в шее, общем недомогании, утомляемости,
потеря веса, непереносимость жары и ночная потливость.За предыдущие 3 дня она
заметил опухшую нежную щитовидную железу. В анамнезе она болела малярией и
положительный семейный анамнез заболевания щитовидной железы. При осмотре у нее был недостаточный вес.
с индексом массы тела 18 кг / м ² . Частота сердечных сокращений составляла 50 ударов в секунду.
минутные и регулярные, артериальное давление составляло 110/70 мм рт. ст., а тоны сердца были
нормальный. Правая доля щитовидной железы болезненна и увеличена. Иначе
При осмотре отклонений не выявлено. Исследования подтвердили легкость
гипертиреоз с бессывороточным Т ₄ из 26.5 пмоль / л и
подавленный ТТГ. Общий анализ крови был нормальным, но оседание эритроцитов
скорость (СОЭ) 52 мм / ч свидетельствует о воспалительном процессе. Щитовидная железа
аутоантитела и титры вирусов были отрицательными. Подострый (синдром ДеКервена)
диагностирован тиреоидит. На ЭКГ выявлена ​​блокада сердца 2: 1 с желудочковой блокадой.
частота 45 ударов в минуту (). Эхокардиограмма не показала структурных аномалий и хорошо
функция левого желудочка. 24-часовой монитор Холтера показал короткие прогоны
бессимптомный тип Мобиц 1 (Венкебаха) и блокада сердца 2: 1
().Она была начата
преднизолон 20 мг в день в течение 1 недели, доза снижается до 10 мг в день в течение
еще 4 недели, когда симптомы исчезли. Четыре недели спустя ее СОЭ снизилось.
упал до 13 мм / ч, а ее свободный от сыворотки T ₄ составил 14,8 пмоль / л с сывороткой
ТТГ 0,2 мЕд / л (нормальный диапазон 0,4-5,5). Сердечная блокада разрешилась. На
пытаясь снизить дозу преднизолона, она снова впала в
тиреотоксикоз с последующим повышением СОЭ. Она пережила несколько эпизодов
пресинкопа с перемежающейся полной блокадой сердца, продемонстрированной 24-часовым
Холтеровское мониторирование.Она продолжала принимать стероиды еще год, чтобы
поддерживать эутиреоз; однако полная блокада сердца сохранялась и двойная
имплантирован камерный постоянный кардиостимулятор.

Электрокардиограмма больного 2 при поступлении, сердце 2: 1
блок

Кривые с 24-часового монитора Холтера в случае 2, показывающие (a) Mobitz тип 1
блокада сердца и (b) блокада сердца 2: 1

КОММЕНТАРИЙ

Блокада сердца второй или третьей степени, осложняющая гипертиреоз, встречается редко,
и чаще всего сообщалось в связи с острым воспалительным процессом.
заболевание, гиперкальциемия, прием лекарств (например, дигоксина) или
сосуществующее сердце
болезнь ¹ .

Пациент 1 после клинической и биохимической эутиреоза
в течение 3 недель оставалась полная блокада сердца. Это говорит о том, что ее высокий
концентрация гормона щитовидной железы нанесла необратимый ущерб
атриовентрикулярный (АВ) узел. Вероятно, она подвергалась такому воздействию
концентрация на некоторое время из-за плохого соблюдения режима лечения.
Предыдущие отчеты предполагали, что тяжелое или длительное заболевание
предрасполагает к сердцу
атака ² ; наш пациент
были оба.

У пациентки 2 после визуализации блокада сердца полностью разрешилась.
эутиреоидными стероидами, но снижение дозы привело к рецидиву
ее тиреотоксикоз и повторная блокада сердца с предобморочным состоянием. Возможно, сингл
лежащий в основе воспалительный процесс поражал как щитовидную железу, так и сердечную
салфетка.

Каков может быть механизм полной блокады сердца при тиреотоксикозе?
Интерстициальное воспаление АВ-узла, пучка Гиса и его ветвей в
пациенту с гипертиреозом и удлинением P-R на ЭКГ.
сообщил ³ .Вскрытие трупа у пациентов со смертельным гипертиреозом выявило расширенный
желудочки, гипертрофия миоцитов, отек, интерстициальный и периваскулярный
фиброз, клеточная инфильтрация и миоциты
некроз ⁴ , который
может также повлиять на проводящую систему в сердце, вызывая различные
и прерывистые степени сердечной блокады. Очаговый миокардит с поражением
также постулируется, что область вокруг АВ-узла приводит к сердечному
блок ⁵ . Повторяется
воспаление проводящей системы сердца (особенно AV-узла) может
вызвали кумулятивное повреждение, что в конечном итоге привело к полной блокаде сердца, поскольку
во втором случае.

У первого пациента была болезнь Грейвса, опосредованная аутоантителами.
Могут ли микросомальные антитела, тиреоглобулин или ТТГ-рецепторы напрямую
атака сердечной проводящей ткани неизвестна. Антинуклеарные аутоантитела
анти-Ro / SSA и анти-La / SSB (которые обнаруживаются в нескольких соединительных тканях
расстройства), безусловно, могут влиять на проводящую ткань сердца, как показано
блокада сердца у младенцев с пораженными
матери ⁶ . Прямая
метаболический эффект также может вызывать нарушения проводимости, так как гормоны щитовидной железы
непосредственно влияют на электрофизиологическую функцию сердца.

Важно признать, что блокада сердца может осложнить тиреотоксикоз.
Связь между блокадой сердца и тиреотоксикозом, хотя и очень необычная, требует
следует рассматривать у пациентов с симптомами, указывающими на брадиаритмию.
Лекарства, применяемые для лечения симптомов тиреотоксикоза, например β-адренорецепторы.
блокаторы и блокаторы кальциевых каналов могут в лучшем случае усугубить симптомы и
хуже всего быть опасным для жизни у этих пациентов.

Необычные причины тиреотоксикоза | Журнал ядерной медицины

Примеры.

Пациентке 5 было 62 года, когда у нее появилась боль в передней части шеи. Боль распространилась на ее челюсть и ухо, и она проконсультировалась с отоларингеальным консультантом. У нее поднялась температура, она похудела на 2,25 кг. За два месяца до того, как ее осмотрели в Медицинском центре Стэнфордского университета, ее свободный T ₄ составлял 1,4 нг / дл, а ее ТТГ — 0,55 мЕд / л. Во время ее оценки ее свободный T ₄ составлял 3,0 нг / дл, а ее ТТГ составлял 0,02 мЕд / л. Скорость оседания эритроцитов 105 мм / ч.24-часовое поглощение ¹²³ I составило 0,2%. Через два месяца после этого ее симптомы улучшились, и ее свободный T ₄ и ТТГ составили 0,69 нг / дл и 1,71 мЕд / л соответственно. Две недели спустя значения составили 0,86 нг / дл и 11,7 мЕд / л соответственно. Впоследствии оба теста вернулись в норму. У этого пациента подострый тиреоидит.

Пациент 6 поступил в возрасте 27 лет с 10-дневным недомоганием; у нее было сердцебиение, затрудненное дыхание и головокружение. У нее не было анамнеза, вирусного продрома или боли в шее.Никакой болезненности по щитовидной железе не было. Лабораторные результаты и сцинтиграфические данные показали типичную картину: высокий уровень свободного Т ₄ (2,6 нг / дл), низкий уровень ТТГ (0,008 мЕд / л) и 24-часовое поглощение радиоактивного йода 2,5%. Она лечилась бета-адреноблокаторами. У этого пациента тихий тиреоидит.

Больной 7, мужчина 48 лет. У него были классические симптомы и признаки гипертиреоза Грейвса. В другом учреждении его лечили 555 МБк (15 мКи) ¹³¹ I. Поглощение не измерялось.Через три дня у него появилась сильная боль в шее, кожа над щитовидной железой покраснела и покрылась волдырями, а затем шелушилась. Он чувствовал себя более симптоматичным. Через три месяца ему потребовались гормоны щитовидной железы, которые он принимает постоянно. У этого пациента лучевой тиреоидит, вызванный внутренним облучением, после лечения ¹³¹ I.

Пациент 8, 37-летняя женщина, получила в общей сложности 44 Гр (4400 рад) в мантию, включая щитовидную железу, по поводу болезни Ходжкина.Через четырнадцать месяцев после облучения у нее появились симптомы приливов, аменореи, раздражительности и потери веса, несмотря на то, что она хорошо питалась. Ее свободный T ₄ составлял 5,0 нг / дл, а ее ТТГ — 0,05 Ед / л. 24-часовое поглощение ¹²³ I составило 1%. Ее лечили пропранололом, и несколько недель спустя у нее развился клинический и биохимический гипотиреоз; Сейчас она находится на длительной заместительной терапии l-тироксином. У этого пациента синдром тихого тиреоидита, который редко возникает после внешней лучевой терапии в области щитовидной железы.Постоянный гипотиреоз встречается почти у всех пациентов с этим синдромом.

Обсуждение.

Тиреоидит, или воспаление щитовидной железы, включает несколько вариантов, в том числе подострый или подострый Хашимото, боевые искусства, лекарственный, послеродовой, радиационный и тихий тиреоидит ( 66,84–89 ). Тиреоидит Хашимото (также известный как аутоиммунный или хронический лимфоцитарный тиреоидит) является наиболее распространенной формой тиреоидита и поэтому здесь подробно не обсуждается.Ведутся споры о том, является ли тиреоидит Хашимото, вызывающий тиреотоксикоз, на самом деле формой болезни Грейвса или деструктивной формой тиреоидита. Некоторые авторитеты используют термин «хашитоксикоз», чтобы скрыть эти возможности. Тиреоидит, вызванный приемом лекарств, рассматривается в следующем разделе, посвященном экзогенным причинам тиреотоксикоза. В этом разделе рассматриваются остальные типы тиреоидита.

Подострый тиреоидит также известен как гранулематозный тиреоидит Де Кервена.Отличительной чертой этого варианта является болезненная и болезненная щитовидная железа после вирусного продрома миалгии, фарингита, субфебрильной температуры и утомляемости ( 90–92 ). Наиболее распространенная этиология подострого тиреоидита — вирусное заболевание. Неясно, вызван ли деструктивный тиреоидит прямой вирусной инфекцией железы или реакцией хозяина на вирусную инфекцию. Подострый тиреоидит связан с несколькими вирусами, включая вирус гриппа, аденовирус, вирус паротита и вирус Коксаки.

Биохимически и клинически существует начальный период тиреотоксикоза, вторичный по отношению к выбросу гормонов щитовидной железы из воспаленной железы. Это может длиться примерно 3–6 недель и наблюдается у половины больных. По мере уменьшения воспаления эутиреоз возвращается в течение 6–12 месяцев. Обычно это самоограничивающееся заболевание, не требующее специального лечения щитовидной железы, и рецидивы редки. Симптоматического облегчения и уменьшения воспаления можно добиться с помощью противовоспалительных препаратов.Стероиды вызывают сильную реакцию, но обычно не рекомендуются, поскольку симптомы повторяются при уменьшении дозы и удлинении течения болезни. β-адреноблокаторы могут использоваться для контроля симптомов тахикардии и тремора. Примерно 10% пациентов потребуется длительное лечение l-тироксином для лечения стойкого гипотиреоза.

Диагноз часто ясен из анамнеза, но его можно спутать с болезнью Грейвса во время гипертиреоидной фазы, хотя симптомы болезни Грейвса обычно более тяжелые и боли отсутствуют.Более определенно, 24-часовое поглощение радиоактивного йода будет низким при подостром тиреоидите и высоким при болезни Грейвса.

Острый тиреоидит (абсцесс) может быть вызван бактериальной или грибковой инфекцией щитовидной железы. Это редкость. Симптомы и признаки аналогичны симптомам тяжелого подострого тиреоидита с тиреотоксикозом у тяжелобольного пациента. Обычно у вас мало времени, чтобы получить и просмотреть тесты функции щитовидной железы. Следует ускорить дренаж, культивирование и соответствующие антибиотики ( 93–96 ).

Тихий тиреоидит встречается относительно редко и фактически не считался отдельным заболеванием до 1970-х годов ( 97–100 ). Это неудивительно, так как он включает в себя перекрытие черт, сходных с тиреоидитом Хашимото, безболезненным подострым тиреоидитом и болезнью Грейвса ( 101 ). Клинически пациенты испытывают симптомы тиреотоксикоза с отсутствием или лишь незначительным увеличением щитовидной железы и без инфильтративной орбитопатии. Во время тиреотоксической фазы циркулирующие гормоны щитовидной железы повышаются, а ТТГ подавляется.На основании этих данных тихий тиреоидит напоминает легкую форму болезни Грейвса или подострый тиреоидит. Фактически, болезнь Грейвса и тихий тиреоидит не исключают друг друга, поскольку у пациентов может развиться одно после перенесения другого ( 102–104 ), а в одном отчете у пациента были оба заболевания одновременно ( 105 ). Тихий тиреоидит принципиально отличается от болезни Грейвса по низкому потреблению радиоактивного йода (аналогично подостром тиреоидиту) и от подострого тиреоидита тем, что пациенты не испытывают боли и вирусного продрома.Патологически тихий тиреоидит больше похож на тиреоидит Хашимото. Имеется диффузный инфильтрат лимфоцитов, но зародышевые центры, характерные для тиреоидита Хашимото, отсутствуют. Около 80–90% пациентов с тихим тиреоидитом показывают полное выздоровление и восстановление функции щитовидной железы через 3 мес. Лечение тиреотоксической фазы обычно симптоматическое, с использованием β-адреноблокаторов для контроля тахикардии и сердцебиения. Затем пациенты часто испытывают период гипотиреоза во время фазы восстановления, прежде чем в конечном итоге вернуться к нормальному состоянию.Некоторые пациенты постоянно страдают гипотиреозом и нуждаются в заместительной гормональной терапии. Сообщалось о рецидивирующем тиреоидите, но он встречается редко ( 102,106–109 ). Был описан семейный тихий тиреоидит, и наличие в анамнезе этого состояния у родственника может укрепить диагноз ( 110 ).

На основании клинического, биохимического, сцинтиграфического и патологического сходства тихий тиреоидит часто группируют вместе с послеродовым тиреоидитом, и некоторые авторитетные источники признают, что это одно и то же заболевание ( 100,111–117 ).Фактически, послеродовой тиреоидит клинически идентичен тихому тиреоидиту, за исключением того, что он возникает после беременности и, как таковой, более склонен к рецидивам. Примерно 5–7% женщин испытывают это после рождения ( 118 ). У большинства наблюдается безболезненный, небольшой, безболезненный зоб в течение 2–6 месяцев после родов. Течение болезни следует за тихим тиреоидитом с периодом гипертиреоза, затем гипотиреоза и, в конечном итоге, возвращения к эутиреоидному состоянию. В общей сложности 80% пациентов возвращаются к норме к 1 году, хотя у некоторых сохраняется остаточный гипотиреоз.Важно различать послеродовой тиреоидит и болезнь Грейвса, хотя степень гипертиреоза и его клинические симптомы не столь выражены. Ультразвуковая допплерография может помочь, демонстрируя чрезмерный кровоток в сосудах при болезни Грейвса. Лечение симптоматическое: β-адреноблокаторы используются при гипертиреозе, а l-тироксин — при гипотиреозе.

Иногда пациента с одним из этих синдромов направляют на лечение ¹³¹ I.Это не сработает, когда поглощение низкое, и не следует пытаться. Мы лечили пациентов с рецидивирующим тихим тиреоидитом, но подождали до фазы выздоровления, когда потребление увеличилось ( 106119 ).

Различают 2 формы лучевого тиреоидита ( 120 ). Один возникает после внутренней лучевой терапии, такой как та, которая используется для лечения болезни Грейвса; второй возникает после внешнего облучения при лимфоме или раке головы и шеи. В первом случае менее 1% пациентов заболевают тиреоидитом через 1–10 дней после терапии.Происходит быстрое разрушение паренхимы щитовидной железы и выброс гормонов щитовидной железы. Шея нежная, а покрывающая кожа может быть красной. Боль распространяется в челюсть и ухо. Можно использовать 7-10-дневный курс противовоспалительных препаратов, β-адреноблокаторов или стероидов (редко). В этой ситуации, когда прием кортикостероидов прекращается, симптомы не возникают, потому что щитовидная железа обычно разрушается радиацией. Тиреоидит проходит по мере фиброза железы.

Гипотиреоз является относительно частым следствием воздействия на щитовидную железу терапевтических доз внешнего ионизирующего излучения.Парадоксально, но мы описали и болезнь Грейвса, и преходящий тиреоидит после внешнего облучения ( 120–122 ). Лучшее объяснение развития болезни Грейвса состоит в том, что радиация вызывает изменение структуры рецептора ТТГ, что приводит к образованию антител, стимулирующих ТТГ. Напротив, преходящий тиреоидит, скорее всего, связан с разрушением фолликулов и выбросом гормонов щитовидной железы. Это почти неизбежно сопровождается перманентным гипотиреозом.

Прямая тупая или хирургическая травма может вызвать преходящий гипертиреоз (травматический тиреоидит). Это было описано после ларингэктомии, пункционной аспирации щитовидной железы и паратиреоидэктомии ( 123 ). Тиреоидит в боевых искусствах был описан после удара карате по щитовидной железе ( 124 ). Боль и болезненность в области щитовидной железы. Поглощение радиоактивного йода низкое, свободный Т ₄ высокий, а ТТГ подавлен. Поскольку история ясна, обширная работа обычно не требуется.Процесс проходит самостоятельно и проходит примерно через 2 недели по мере исчезновения воспаления. При пальпации тиреоидит является легкой формой травматического тиреоидита и не связан с тиреотоксикозом. Он возникает в результате интенсивной пальпации щитовидной железы и может быть обнаружен патологически в удаленной щитовидной железе у пациентов, чьи шеи были тщательно обследованы несколькими врачами ( 125 ).

Псевдотиреоидит или карциноматозный псевдотиреоидит возникает, когда в щитовидной железе происходит очень быстрый рост рака, который разрушает фолликулы и выделяет большое количество гормонов щитовидной железы в кровоток ( 126–129 ).Начало может быть быстрым ( 130 ). Дифференциальный диагноз — подострый тиреоидит и тиреоидит Риделя. Обычно рак быстро растет и клинически проявляется в виде большой твердой фиксированной массы, которая не вызывает болезненных ощущений. Последний признак позволяет отличить это от подострого тиреоидита. Поглощение ¹²³ I низкое. Поскольку тип рака, вызывающего этот синдром, является агрессивным, прогноз остается осторожным.

Субклинический тиреотоксикоз | Postgraduate Medical Journal

Субклинический тиреотоксикоз можно определить как низкую концентрацию тиреотрофина в сыворотке (ТТГ) у бессимптомного пациента с нормальными концентрациями свободного тироксина в сыворотке (T ₄ ) и трийодтиронина (T ₃ ).Секреция ТТГ может подавляться даже при нормальном уровне гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. Это отражает высокочувствительную реакцию гипофиза на незначительные изменения концентраций свободных Т ₄ и Т ₃ в пределах нормального диапазона популяции, что подтверждается лог-линейной зависимостью между сывороточным ТТГ и концентрациями тиреоидного гормона. 1

В этом обзоре я рассмотрю различные расстройства, характеризующиеся низким уровнем ТТГ в сыворотке, и способы их дифференциации от субклинического тиреотоксикоза.Я также обсуждаю причины субклинического тиреотоксикоза, его возможные патофизиологические и клинические последствия, а также лечение.

Введение в середине 1980-х годов чувствительных анализов на ТТГ позволило измерять концентрации ТТГ в сыворотке крови значительно ниже нормального диапазона от 0,5 до 4,0 мМЕ / л. В отличие от радиоиммуноанализов первого поколения, чувствительность которых составляет около 0,1 мМЕ / л, новые иммунометрические анализы второго и третьего поколения обладают большей чувствительностью, составляющей около 0.05 и 0,005 мМЕ / л соответственно, что примерно в 10 раз увеличивает чувствительность на поколение1.
2 Тест на стимуляцию рилизинг-гормона тиреотрофина (TRH) с тех пор играет все меньшую диагностическую роль.

Причины низких концентраций ТТГ в сыворотке крови

Основными причинами низких концентраций ТТГ в сыворотке крови являются явный тиреотоксикоз, заболевания, не связанные с щитовидной железой, вторичный (центральный) гипотиреоз, физиологические причины и субклинический тиреотоксикоз.

ЗАВЕРШЕНИЕ ТИРОТОКСИКОЗА

Явный тиреотоксикоз характеризуется высоким уровнем свободного Т ₄ и Т ₃ и очень низкими концентрациями ТТГ в сыворотке, которые не обнаруживаются более чем у 95% пациентов даже с помощью тестов третьего поколения 4, и это связано с большинством пациентов с явными симптомами и признаками тиреотоксикоза.Две небольшие подгруппы тиреотоксических пациентов характеризуются нормальным уровнем сывороточного Т ₄ в сочетании с повышенным общим Т ₃ и нормальным тироксинсвязывающим глобулином ( Т ₃ токсикоз ) 5 или, реже, нормальным общий T ₃ , но повышенный свободный T ₃ ( свободный T ₃ токсикоз ) .6 Таким образом, диагноз у этих явно тиреотоксичных пациентов может быть легко поставлен путем демонстрации повышения уровня свободного T ₄ или всего или бесплатно T ₃ , или и то, и другое.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У некоторых пациентов с заболеваниями, не связанными с щитовидной железой, могут быть низкие концентрации ТТГ в сыворотке крови. Это неизменно связано с низкими концентрациями в сыворотке Т ₃ и часто Т ₄ . Хотя патогенез снижения уровня ТТГ в сыворотке крови у этих пациентов остается неопределенным, этому может способствовать снижение секреции ТРГ, повышенная секреция соматостатина, кортизола или цитокинов, а также ингибирование секреции ТТГ лекарствами, такими как дофамин или глюкокортикоиды.В дополнение к низкой концентрации ТТГ в сыворотке крови вторичный (центральный) гипотиреоз часто связан с дефицитом других гормонов гипофиза и может сопровождаться неврологическими аномалиями, связанными с локальным эффектом опухоли гипоталамо-гипофиза.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Физиологические причины снижения уровня ТТГ в сыворотке включают беременность и пожилой возраст. Стимулирующая щитовидная железа активность хорионического гонадотропина, особенно у женщин с гиперемезисом беременных, может повышать секреторную активность щитовидной железы до уровня ниже нормы.Это обычная находка ближе к концу первого триместра или в начале второго триместра и значительно чаще встречается у азиатских женщин, чем у женщин европейского происхождения (15,7% против 4,8%). 7 Пульсирующая секреция У некоторых пожилых людей уровень ТТГ может быть ниже нормы между импульсами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРОТОКСИКОЗ

Причины субклинического тиреотоксикоза, при котором секреция ТТГ подавлена, но концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы остаются нормальными, хотя и находятся в верхнем нормальном диапазоне, можно разделить на экзогенных и эндогенных .Может возникнуть субклинический тиреотоксикоз, связанный с лекарственными средствами, как при введении супрафизиологических доз гормона щитовидной железы, так и при лекарственном тиреоидите (амиодарон, α-интерферон, йод у пациентов с многоузловым зобом). Избыточное лечение гормонами щитовидной железы может быть преднамеренным, как у пациентов с карциномой щитовидной железы с целью снижения секреции ТТГ до уровня ниже нормы, или непреднамеренным, как примерно у четверти пациентов с гипотиреозом, получающих лечение. Избыточное лечение L-тироксином на сегодняшний день является наиболее частой причиной субклинических изменений. тиреотоксикоз.9

Когда субклинический тиреотоксикоз возникает в результате автономной гиперсекреции гормонов щитовидной железы больной щитовидной железой, это называется субклиническим гипертиреозом . Примерно пятая часть пациентов с болезнью Грейвса, получавших медикаментозное лечение (радиоактивный йод) 10 или хирургическое лечение (субтотальная тиреоидэктомия) 11 и страдающих эутиреозом, могут получать недостаточное лечение и иметь низкие концентрации ТТГ в сыворотке крови. Аналогичная доля пациентов с болезнью Грейвса, которые остаются эутиреоидными после прекращения лечения антитиреоидными препаратами, могут иметь низкие концентрации ТТГ в сыворотке, что указывает на состояние субклинического гипертиреоза.11 Возможно, что субклинический гипертиреоз может быть вызван болезнью Грейвса у некоторых пациентов, которые никогда не были явно тиреотоксичными, поскольку у этих пациентов может быть продемонстрировано диффузное поглощение изотопов щитовидной железой и антител к рецепторам ТТГ.12 Субклинический гипертиреоз Грейвса является причиной некоторые пациенты с «эутиреоидной офтальмопатией Грейвса» 13.

У некоторых пациентов с автономно функционирующей аденомой щитовидной железы14 и примерно у четверти пациентов с многоузловым заболеванием15 постоянно низкие концентрации ТТГ в сыворотке крови.Многоузловой зоб и болезнь Грейвса являются наиболее частыми эндогенными причинами субклинического гипертиреоза.15 Преходящий субклинический гипертиреоз, продолжающийся в течение нескольких недель или месяцев, может возникать у пациентов с тиреоидитом, а также после начала лечения у пациентов с явно выраженной тиреотоксичностью, которые позже становятся эутиреоидными. Тиреоидит может быть «безболезненным», например, при бессимптомном, послеродовом и лекарственном тиреоидите, или «болезненным», как при подостром тиреоидите.

Клиническая значимость субклинического тиреотоксикоза

Хотя субклинический тиреотоксикоз не является редким заболеванием и может быть выявлен у 2–16% населения в крупных сообществах и клинических обследованиях, 16–20 низких концентраций ТТГ в сыворотке часто являются временным признаком неизвестного клинического значения.16 Значение субклинического тиреотоксикоза, однако, связано с небольшим, но важным риском прогрессирования явного тиреотоксикоза у пациентов с заболеванием щитовидной железы. Кроме того, субклинический тиреотоксикоз может иметь важные патофизиологические и незаметные или ранее нераспознанные клинические эффекты. Следовательно, лечение этих пациентов может быть полезным.

РИСК РАЗВИТИЯ ТИРОТОКСИКОЗА

Хотя может происходить спонтанная регрессия до нормальных концентраций ТТГ в сыворотке у субъектов с низкими уровнями при первоначальном тестировании 18, у некоторых пациентов с субклиническим гипертиреозом, связанным с многоузловым зобом21 или болезнью Грейвса22, наблюдалось прогрессирование до явного тиреотоксикоза.Явный тиреотоксикоз также может быть вызван у пациентов с субклиническим гипертиреозом при введении йодсодержащих препаратов, таких как рентгеноконтрастные вещества или амиодарон.
24

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПОДКЛИНИЧЕСКОГО ГИПЕРТИРОИДИЗМА

Сердечно-сосудистая система

Хотя эффекты явного тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую функцию хорошо известны и включают кардиомегалию, фибрилляцию предсердий и застойную сердечную недостаточность 25, эффекты субклинического тиреотоксикоза менее очевидны.Тем не менее, пациенты с субклиническим тиреотоксикозом подвержены повышенному риску фибрилляции предсердий. У пациентов из когорты Фрамингема, за которыми наблюдали до 10 лет, фибрилляция предсердий развивалась у 21% пациентов с низкой концентрацией ТТГ в сыворотке (≤ 0,1 мМЕ / л), у 12% пациентов со слегка низкими концентрациями ТТГ в сыворотке ( > 0,10–0,40 мМЕ / л) и 8% субъектов с нормальными концентрациями ТТГ. 26 С поправкой на другие известные факторы риска фибрилляции предсердий низкая концентрация ТТГ в сыворотке представляет трехкратный относительный риск развития фибрилляции предсердий.26 Это важное наблюдение, поскольку фибрилляция предсердий является признанным независимым фактором риска развития артериальной тромбоэмболии, инсульта и застойной сердечной недостаточности и связана с повышенным риском смерти27. Распространенность субклинического тиреотоксикоза у пациентов с идиопатическими заболеваниями. Фибрилляция предсердий, однако, низкая (5,5% в канадском исследовании28). Влияние субклинического тиреотоксикоза на сердечную функцию непредсказуемо. В то время как некоторые исследования с участием пациентов, длительное время получавших тироксин для подавления ТТГ, показали увеличение массы левого желудочка, приводящее к диастолической дисфункции, с нарушением сократительной способности сердца и способности к физической нагрузке, 29 другие сообщили о нормальной30 или улучшенной31 желудочковой функции.

Скелетная система

Пациенты с явным тиреотоксикозом подвержены риску остеопороза, вызванного ускоренным обновлением костной ткани32 — гормоны щитовидной железы вызывают большую степень резорбции кости, чем образование кости.33 Минеральная плотность кости в шейке бедренной кости, поясничном отделе позвоночника, а также в средней части диафиза или дистальном отделе лучевой кости также снижается. у пациентов с длительным субклиническим тиреотоксикозом, вызванным длительными дозами тироксина, подавляющими ТТГ34
35 или одиночная автономно функционирующая аденома щитовидной железы.Эта остеопения более выражена или ограничена у женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами и мужчинами в пременопаузе и поражает кортикальную кость (предплечье и бедро) больше, чем губчатую кость (позвонки) 14.
35 Хотя другие исследователи не смогли показать связи между субклиническим тиреотоксикозом и снижением плотности костей, 36
37 отчасти это может быть связано с поперечным дизайном большинства исследований, с присущим ему несоответствием между пациентами и контрольной группой по некоторым из релевантных переменных, размером исследуемой популяции 38 и включением пациентов, которые оставались биохимически тиреотоксичными для некоторых из них. время или у которых не было пониженного уровня ТТГ во время лечения L-тироксином.37 Тем не менее, кажется возможным, что длительный эндогенный или экзогенный субклинический тиреотоксикоз может быть фактором, способствующим развитию остеопороза у некоторых женщин в постменопаузе, в основном на участках с преобладанием кортикального слоя кости (35).

Несмотря на доказательства, свидетельствующие о незначительном снижении минеральной плотности костной ткани у субъектов с субклиническим тиреотоксикозом, особенно у женщин в постменопаузе, нет исследований, указывающих на увеличение частоты переломов у этих субъектов. У пациентов, получавших L-тироксин, частота переломов не увеличивалась у пациентов с низкой по сравнению с нормальной концентрацией ТТГ.39

Метаболические и биохимические изменения

Субклинический тиреотоксикоз может быть связан с метаболическими и биохимическими изменениями, которые подобны, хотя и незначительны, тем, которые наблюдаются у пациентов с явно выраженной тиреотоксичностью. Эти изменения, однако, встречаются редко и не имеют клинических последствий. Они могут включать небольшое увеличение расхода энергии в состоянии покоя, 40 незначительное снижение общего содержания в сыворотке крови и концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности41, небольшое увеличение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, 42 и небольшое увеличение маркеров метаболизма костной ткани (остеокальцин в сыворотке крови, мочевой пиридинолин и дезоксипиридинолин).43 год

Нейропсихологические симптомы

Пациенты с субклиническим тиреотоксикозом, по-видимому, имеют повышенную частоту нервных симптомов44 и снижение самочувствия с чувствами страха и враждебности.45

Менеджмент

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НИЗКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ TSH СЫВОРОТКИ

Неожиданное обнаружение низкого уровня ТТГ в сыворотке, но нормальной концентрации свободного Т ₄ у пациента, у которого нет серьезных заболеваний, не связанных с щитовидной железой, и не принимающих никаких фармакологических агентов, подавляющих выработку ТТГ (таких как тироксин), может указывать на гипертиреоз.Однако, если зоб не проявляется клинически, а симптомы и признаки тиреотоксикоза отсутствуют, снижение уровня ТТГ в сыворотке может быть временным и незначительным явлением. Таким образом, дополнительные исследования могут быть зарезервированы для пациентов, у которых при дальнейших измерениях несколько недель или месяцев спустя обнаруживается постоянно низкая концентрация ТТГ в сыворотке крови. Если присутствуют зоб или симптомы и признаки тиреотоксикоза, или если концентрации ТТГ в сыворотке остаются низкими, следует измерить общий Т ₃ в сыворотке и, если в норме, концентрации свободного Т ₃ .Обнаружение повышенного общего или, если в норме, свободного Т ₃ убедительно указывает на токсикоз Т ₃ и свободный Т ₃ соответственно. Этот диагноз может быть подтвержден демонстрацией высокого поглощения изотопов на радионуклидных изображениях.

Если сывороточные концентрации общего Т ₃ и свободного Т ₃ нормальны, то субклинический гипертиреоз следует отличать от субклинического центрального гипотиреоза. Обнаружение концентраций свободного Т ₄ или свободного Т ₃ или обоих в пределах верхней половины нормального диапазона указывает на первое нарушение, в то время как уровни в нижней половине нормального диапазона указывают на второе.Эта интерпретация может быть дополнительно подтверждена радионуклидной визуализацией щитовидной железы. Нормальное или высокое поглощение изотопов подразумевает автономную функцию щитовидной железы и поддерживает диагноз субклинического гипертиреоза, в то время как низкое поглощение изотопов предполагает центральный гипотиреоз. Однако низкое поглощение изотопа в присутствии концентрации свободного Т ₄ или свободного Т ₃ в верхней половине нормального диапазона может указывать на тиреоидит, тайное употребление гормонов щитовидной железы или высокое потребление йода.

У пациентов с субклиническим гипертиреозом обнаружение сывороточных антител к рецепторам ТТГ или антител, стимулирующих щитовидную железу22
46 полезен для выявления субклинической болезни Грейвса. Обнаружение высоких титров аутоантител к тироидным антигенам (тиреоглобулин, тироидпероксидаза) характерно для аутоиммунного тиреоидита.47

ЛЕЧЕНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРОТОКСИКОЗА

Показания к лечению пациентов с субклиническим тиреотоксикозом четко не определены.Факторы, благоприятствующие назначению антитиреоидного лечения, будь то фармакологическое или хирургическое, включают пожилой возраст, наличие даже легких симптомов тиреотоксикоза, риск остеопороза, наличие предсердных аритмий и большой зоб. Однако периодическое наблюдение — это все, что может потребоваться у более молодых пациентов, у которых отсутствуют какие-либо из вышеперечисленных факторов, поскольку риск прогрессирования явного тиреотоксикоза невелик.

С другой стороны, рекомендация по лечению должна ограничиваться его эффективностью, а также потенциальными рисками и недостатками.Радиоактивный йод является эффективным средством лечения узловой болезни щитовидной железы (автономно функционирующая аденома щитовидной железы и многоузловой зоб) и имеет низкий риск гипотиреоза. Однако может быть предпочтительнее вести пациентов с субклинической болезнью Грейвса консервативно и только под наблюдением, поскольку лечение антитиреоидными препаратами сопряжено с определенным риском и может потребовать продления, в то время как лечение радиоактивным йодом связано с высоким риском гипотиреоза.

Лечение также может быть направлено на коррекцию или предотвращение некоторых пагубных патофизиологических эффектов субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую и скелетную системы.Было показано, что одновременное введение антагонистов β-адренорецепторов компенсирует изменения массы желудочков и диастолической дисфункции у пациентов, получающих долгосрочное супрессивное лечение ТТГ с помощью L-тироксина, 29 и улучшает качество жизни этих пациентов.48 Кардиомиопатия, связанная с субклиническим гипертиреозом. может быть отменено лечением антитиреоидными препаратами.49 С другой стороны, лечение L-тироксином может улучшить сердечную деятельность и физическую работоспособность у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, не страдающих гипертиреозом.50

Заместительная терапия эстрогенами оказывает положительное влияние на плотность костной ткани и, как было показано, ослабляет снижение минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе, принимающих ТТГ супрессивные дозы L-тироксина.51 Антитиреоидное лечение может замедлять потерю костной массы у пациентов с эндогенным субклиническим гипертиреозом. .52 Лечение бисфосфонатами может также сохранить плотность костной ткани у этих пациентов .53 У женщин в постменопаузе, принимающих L-тироксин, снижение дозы Т4 у тех, у кого уровень ТТГ в сыворотке снижен, может привести к снижению метаболизма костной ткани и увеличению минеральной плотности костной ткани.43 год

(PDF) Атриовентрикулярная блокада третьей степени как редкое осложнение тиреотоксикоза Грейвса

632 АВ-блокада третьей степени как осложнение тиреотоксикоза Грейвса

Обсуждение

Гипертиреоз — распространенное эндокринологическое заболевание

с распространенностью 1,2–1,6 % (0,5–0,6% явных и

0,7–1,0% субклинических). Наиболее частой причиной, как и в нашем случае

, является болезнь Грейвса, которая характерна для женщин в возрасте 30–

60 лет.1–3 Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание из

, при котором циркулирующие антитела стимулируют рецепторы ТТГ, а

приводят к гиперплазии щитовидной железы и патологическому перепроизводству гормонов щитовидной железы. сердечно-сосудистая система. Косвенные эффекты

включают повышенную чувствительность к адренергической стимуляции и

повышенную экспрессию адренергических рецепторов в

тканях.5,6 Прямое воздействие на клетки миокарда состоит из

увеличенного транспорта аденозина в клетки миокарда и его фосфорилирования

, а также активации мембраны

Na + / K + -АТФазы и Са2 + -АТФазы саркоплазматического ретикулума,

, которые вместе с повышенный синтез альфа-изоформы

цепи

тяжелой миозина способствует увеличению сократимости миокарда. 7,8 Клинические проявления включают синусовую тахию-

кардию, систолическую гипертензию с расширенным пульсовым давлением,

и боль в груди, которая может возникать у пациентов с известными заболеваниями.

коронарного атеросклероза, а также у молодых пациентов с нормальными коронарными артериями

.Это может быть вызвано повышенными метаболическими потребностями миокарда на

, но также и с коро- регургии —

тантрическая болезнь клапана.11,12 Эти состояния были довольно типичными

, проявившимися у описываемого пациента.

Помимо общей синусовой тахикардии, присутствуют предсердная тахикардия

и фибрилляция предсердий, как следствие быстрой деполяризации и реполяризации, укорочения потенциала действия

продолжительности и рефрактерного периода миокарда предсердий и

АВ-узла. у 6–12% пациентов (даже при субклинической форме гипертиреоза

–

).13–15 Напротив, блокада AV

при тиреотоксикозе очень редка и парадоксальна. В литературе

описано лишь несколько клинических случаев, так что

далеко, и есть только одно исследование, которое ассоциировало АВ-блокаду

с прямым аутоиммунным поражением проводящей системы сердца16. блок был объяснен

другим фактором, таким как электролитный дисбаланс (гипер-

кальциемия, гипокалиемия), инфекция или введение дигоксина

.17–22

Существует широкий спектр возможных этиологий

полной АВ-блокады, 23 но в нашем случае четкого триггерного фактора, отличного от тиреотоксикоза, не было обнаружено. Скорее всего

аномальные лабораторные результаты не смогли объяснить блокировку AV

. Инфекционный очаг, несмотря на небольшое повышение показателей воспаления —

, не подтвержден. Атриовентрикулярная блокада была

, которая уже присутствовала до введения любого лекарства —

.Даже методы визуализации, включая магнитный резонанс сердца, не выявили признаков структурного поражения миокарда

. Диагноз тиреотоксикоза как ложной причины AV-блокады также подтверждается

тем фактом, что антитиреоидное лечение привело к разрешению нарушения проводимости AV

.

Знание этиологии АВ-блокады играет роль в выявлении обратимой и необратимой причины

и последующем определении стратегии лечения, т.е.

.е.

Имплантация кардиостимулятора. Полная атриовентрикулярная блокада

может привести к длительной асистолии, желудочковой тахикардии или трикулярной фибрилляции, вызванной брадикардией, и может быть причиной внезапной сердечной смерти. Другие отрицательные последовательности con-

связаны с самой брадикардией, которая

может привести к развитию сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом

и, как следствие, к полиорганной дисфункции. Ac-

в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Eu-

Roboan Heart Rhythm Association, постоянная имплантация кардиостимулятора

показана пациентам с третьей АВ-блокадой

степени, не только для улучшения симптомов, но

также и для прогноза Причины — для уменьшения повторения

обмороков и предотвращения внезапной смерти.Это, однако, относится к пациентам с необратимыми причинами AV-блокады. У

пациентов с обратимыми причинами АВ-блокады постоянная

имплантация кардиостимулятора не рекомендуется.24

Заболевание щитовидной железы считается потенциально обратимой причиной АВ-блокады, хотя мнения

не всегда совпадают. В одном исследовании наблюдали за 50 пациентами с тиреопациентом

тире (21 с гипертиреозом) и АВ-блокадой второй или третьей степени

.Стойкая или рецидивирующая атриовентрикулярная блокада была обнаружена у

40 пациентов (18 с гипертиреозом), которым впоследствии была имплантирована постоянная имплантация кардиостимулятора 21. период (21 день). Поскольку восстановление синусового ритма

может происходить после длительного эутиреоидного состояния, невозможно сделать выводы о причинной связи между

AV-блокадой и гипертиреозом.

В нашем случае с молодой пациенткой решение

о том, имплантировать ли постоянный кардиостимулятор или нет, было

не однозначным. Тем не менее, пациент

категорически отказался от имплантации кардиостимулятора.

Лечение болезни Грейвса основано на антитиреоидных

препаратах (ATD) и глюкокортикоидах в дополнение к ATD

Таблица 1 — Результаты лабораторных анализов отклонения от нормы

л абораторный маркер Значение Диапазон значений

Натрий 133 ммоль / л 137–146 ммоль / л

Калий 3.6 ммоль / л 3,8–5,0 ммоль / л

Хлорид 94 ммоль / л 97–108 ммоль / л

Гамма-глутамилтрансфераза 2,46 мккат / л 0,14–0,68 мккат / л

Щелочная фосфатаза 2,88 мккат / л 0,66–2,20 мккат / л

С-реактивный белок 43,3 мг / л 0,0–5,0 мг / л

pH 7,248 7,350–7,440

Лактат 4,8 ммоль / л 0,50–2,00 ммоль / л

Высокочувствительный тропонин I 29,7 нг / л 0,0–11,6 нг / л

NT-proBNP 2763 нг / л 0–125 нг / л

ТТГ 0,004 мМЕ / л 0,500–4,900 мМЕ / л

fT3 22.1 пмоль / л 3,4–6,3 пмоль / л

fT4 71,4 пмоль / л 10,0–18,7 пмоль / л

TRAK 13,24 МЕ / л 0,00–1,75 МЕ / л

Anti-TPO 136 kIU / L 0–60 kIU / L

Anti-TG 401,3 kIU / L 0,0–60,0 kIU / L

Anti-TG — антитироглобулин; анти-ТПО — антитела к антитироидной пероксидазе

; fT3 — трийодтиронин свободный; fT4 — свободный тироксин;

NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пептид про B-типа; ТРАК — антитела рецептора ТТГ

; ТТГ — тиреотропный гормон.