Тиреотропинома гипофиза: Тиреотропинома — опыт 20-летнего наблюдения | Реброва

Содержание

Тиреотропинома — опыт 20-летнего наблюдения | Реброва

1. Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L, et al. Thyrotropin-secreting pituitary tumors. Endocr Rev. 1996;17(6):610–638. doi: 10.1210/edrv-17-6-610.

2. Onnestam L, Berinder K, Burman P, et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):626−635. doi: 10.1210/jc.2012-3362.

3. Brown RL, Muzzafar T, Wollman R, et al. A pituitary carcinoma secreting TSH and prolactin: a non-secreting adenoma gone awry. Eur J Endocrinol. 2006;154(5):639−643. doi: 10.1530/eje.1.02141.

4. Jailer JW, Holub DA. Remission of Graves’ disease following radiotherapy of a pituitary neoplasm. Am J Med. 1960;28(3):497−500. doi: 10.1016/0002-9343(60)90181-9.

5. Beck-Peccoz P, Lania A, Persani L. TSH-producing adenomas. In: Jameson JL, Degroot LJ, editors. Endocrinology. 7th ed. USA: W.B. Saunders Pub.; 2015. Р. 266−274.

6. Мазеркина Н.А., Трунин Ю.Ю., Горелышев С.К., и др. Тиреотропинома у ребенка: описание клинического случая и обзор литературы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2012. — Т.76. — №5. — C. 63−69.

7. Пржиялковская Е.Г., Газизова Д.О., Григорьев А.Ю., и др. Тиреотропинома: трудности дифференциальной диагностики (клинический случай) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — Т.7. — №2. — C. 68−73. doi: 10.14341/ket20117268-73.

8. Карапетян А.Р., Гормолысова Е.В., Галушко Е.В. Тиреотропинома. Описание двух клинических случаев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2016. — Т.12. — №3. — С. 37−42. doi: 10.14341/ket2016337-42.

9. Петрик Г.Г., Космачева Е.Д., Полякова Ю.И., и др. Тиреотропинома: поздний диагноз и эффективность терапии // Проблемы эндокринологии. — 2017. — Т.63. — №1. — С. 39−45. doi: 10.14341/probl201763139-45.

10. Белякова Н.А., Васюткова О.А., Мухина Е.Б., и др. Тиреотропинома // Лечение и профилактика. — 2018. — Т.8. — №2. — С. 99−101.

11. Mouslech Z, Somali M, Sakali AK, et al. TSH-secreting pituitary adenomas treated by gamma knife radiosurgery: our case experience and a review of the literature. Hormones (Athens). 2016;15(1):122−128. doi: 10.14310/horm.2002.1640.

12. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343−1421. doi: 10.1089/thy.2016.0229.

13. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, et al. Pituitary tumours: TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(5):597−606. doi: 10.1016/j.beem.2009.05.006.

14. Beck-Peccoz P, Lania A, Beckers A, et al. 2013 European Thyroid Association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumors. Eur Thyroid J. 2013;2(2):76−82. doi: 10.1159/000351007.

15. Corbetta S, Pizzocaro A, Peracchi M, et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 in patients with recognized pituitary tumours of different types. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47(5):507−512. doi: 10.1046/j.1365-2265.1997.3311122.x.

16. Socin HV, Chanson P, Delemer B, et al: The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol. 2003;148(4):433–442. doi: 10.1530/eje.0.1480433.

17. Daly AF, Tichomirowa MA, Petrossians P, et al. Clinical characteristics and therapeutic responses in patients with germ-line AIP mutations and pituitary adenomas: an international collaborative study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(11):373−383. doi: 10.1210/jc.2009-2556.

18. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению ТТГ-продуцирующих опухолей гипофиза // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2016. — Т.12. — №4. — С. 4−10. doi: 10.14341/ket20164.

19. Шестакова Т.П., Комердус И.В. Диагностика редких заболеваний щитовидной железы // Русский медицинский журнал. — 2015. — Т.23. — №8. — С. 458–460.

20. Калдымова В.А., Кияев А.В., Тюльпаков А.Н. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2013. — Т.9. — №1. — C. 51–53. doi: 10.14341/ket20139151-53.

21. Beck-Peccoz P, Persani L, Faglia G. Glycoprotein hormone α-subunit in pituitary adenomas. Trends Endocrinol Metab. 1992;3(2):41–45. doi: 10.1016/1043-2760(92)90041-x.

22. Nazato DM, Abucham J. Diagnosis and treatment of TSH-secreting adenomas: review of a longtime experience in a reference center. J Endocrinol Invest. 2018;41(4):447−454. doi: 10.1007/s40618-017-0770-3.

23. Malchiodi E, Profka E, Ferrante E, et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):2069–2076. doi: 10.1210/jc.2013-4376.

24. Socin HV, Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, et al. Thyrotropin-secreting pituitary tumors. Endocr Rev. 1996;17(6):610–638. doi: 10.1210/edrv-17-6-610.

25. Wallace IR, Healy E, Cooke RS, et al. TSH-secreting pituitary adenoma: benefits of pre-operative octreotide. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:150007. doi: 10.1530/EDM-15-0007.

26. Rimareix F, Grunenwald S, Vezzosi D, et al. Primary medical treatment of thyrotropin-secreting pituitary adenomas by first generation somatostatin analogs: a case study of seven patients. Thyroid. 2015;25(8):877–882. doi: 10.1089/thy.2015.0041.

27. Fukuhara N, Horiguchi K, Nishioka H, et al. Short-term preoperative octreotide treatment for TSH-secreting pituitary adenoma. Endocr J. 2015;62(1):21−27. doi: 10.1507/endocrj.EJ14-0118.

Тиреотропинома. Описание двух клинических случаев | Карапетян

Введение

В большинстве случаев тиреотоксикоза изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (ТГ) носят разнонаправленный характер и диагностика заболевания не вызывает серьезных затруднений. Состояния, при которых повышенная либо нормальная секреция ТТГ сочетается с повышением свободных фракций ТГ, требуют исключения лабораторной ошибки, приема некоторых лекарственных средств (амиодарон, гепарин, фуросемид), наличия антител к ТГ и ТТГ [1, 2]. При исключении вышеперечисленных причин диагностируют синдром неконтролируемой секреции ТТГ, включающий синдром резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ) и тиреотропиномы. СРТГ является наследственным синдромом, характеризующимся пониженной чувствительностью тканей-мишеней к гормонам щитовидной железы и аутосомно-доминантным типом наследования. Большинство больных клинически находятся в эутиреоидном состоянии [3, 4].

Тиреотропиномы – одни из наиболее редких форм функциональных аденом гипофиза, они составляют порядка 0,5–2,8% от всех аденом гипофиза [5]. С тех пор как J.W. Jailer и D.A. Holub [6] в 1960 г. предположили, что опухоль гипофиза может быть ответственна за чрезмерное количество тиреотропина и тиреотоксикоз, последующие этой публикации 20 лет сообщения о ТТГ-секретирующих образованиях гипофиза были крайне скудны. Фактически диагностика и лечение тиреотропином претерпели значительные изменения за последние два десятилетия благодаря распространению концепции неадекватной секреции ТТГ, сверхчувствительных методов измерения ТТГ, улучшению визуализации гипофиза и, наконец, наличию аналогов соматостатина [7]. На сегодняшний день в литературе опубликовано чуть более 450 случаев описания ТТГ-секретирующих аденом гипофиза, 30% из них являлись смешанными: секретирующими помимо ТТГ в основном соматотропный гормон роста (СТГ) и пролактин [8].

При развитии явной клиники тиреотоксикоза у больных с тиреотропиномой во многих случаях заболевание ошибочно трактуется как болезнь Грейвса (БГ), что более чем у трети пациентов приводит к неоправданной тиреоидэктомии или радиойодтерапии (РЙТ) щитовидной железы [9]. По этой причине большинство диагностированных тиреотропином являются макроаденомами с инвазивным ростом, осложнившимися развитием гипопитуитаризма, появлением неврологических симптомов и зрительных нарушений [10]. Доказано, что предшествующая тиреоидэктомия либо РЙТ способствовали более агрессивному росту опухоли [11].

Для подтверждения диагноза ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза определяют уровень антител к рецептору ТТГ, который остается в пределах референсных значений в отличие от БГ, а также α-субъединицу ТТГ: повышение ее уровня и соотношения α-субъединица/ТТГ подтверждает наличие тиреотропиномы [1, 10]. Однако есть данные о неинформативности определения уровня α-субъединицы в случаях ТТГ-секретирующих микроаденом [11]. Для дифференциальной диагностики могут применяться функциональные пробы: стимулирующая с тиреолиберином, подавляющая с лиотиронином [12]. К сожалению, они не всегда доступны в клинической практике, поскольку тиреолиберин не зарегистрирован в России, а лиотиронин вызывает тахикардию и увеличивает потребность миокарда в кислороде, что противопоказано пожилым людям, а также лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [9]. Таким образом, решающее значение в диагностике тиреотропиномы имеет визуализация хиазмально-селлярной области, в частности компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза, при которых выявляется аденома гипофиза. Необходимо помнить о возможности сочетания гормонально неактивной аденомы гипофиза с СРТГ. Достоверных различий по возрасту, полу, а также концентрации фракций ТГ в крови у пациентов с СРТГ и тиреотропиномой не обнаружено [9].

Некоторую диагностическую значимость может иметь определение параметров периферического действия ТГ. К ним относятся: уровень основного обмена, время рефлекса с ахиллова сухожилия, такие лабораторные маркеры, как уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), холестерина, креатининфосфокиназы (КФК), ферритина, ангиотензинпревращающего фермента, остеокальцина, С-концевого телопептида коллагена 1-го типа (CTx) и т.д. [13, 14]. У всех больных с тиреотоксикозом, в том числе и при тиреотропиномах, наблюдается увеличение секреции печенью ГСПГ, а также повышение уровня ферритина в результате влияния ТГ на эритропоэз, в то время как при СРТГ концентрация ГСПГ и ферритина находится в пределах референсных значений. Уровень CTx у пациентов с тиреотропиномами в большинстве случаев повышен, а концентрация общего холестерина и КФК снижена по сравнению с данными показателями при СРТГ [15]. В сложных диагностических случаях показано проведение генетического исследования на наличие мутаций в генах, кодирующих β-рецептор ТГ.

Принципиально разными являются подходы к лечению пациентов с СРТГ и тиреотропиномами. За рубежом у пациентов с СРТГ с целью нормализации уровня ТТГ и собственно ТГ применяется аналог гормона щитовидной железы – трийодтироуксусная кислота (TRIAC), которая в РФ не зарегистрирована. Применение аналогов соматостатина ограничено из-за побочных эффектов и неспособности адекватной супрессии ТТГ [16]. Необходимо помнить, что применение антитиреоидных препаратов при СРТГ, как правило, не показано, несмотря на выявление при лабораторном обследовании тиреотоксикоза. При наличии выраженной синусовой тахикардии применяются β-блокаторы [3].

При тиреотропиномах методом выбора является хирургическое лечение, что приводит к достижению эутиреоидного состояния, по разным данным, примерно у трети [18] или половины прооперированных пациентов [19], причем успех оперативного лечения и достижение ремиссии ассоциированы с ранней диагностикой и небольшим размером аденомы [20]. Перед оперативным вмешательством необходимо достигнуть эутиреоза при помощи тиреостатиков, β-адреноблокаторов, аналогов соматостатина [5]. При наличии противопоказаний или отказе пациента от оперативного лечения возможно проведение радиотерапии с последующим назначением аналогов соматостатина [21].

Клинический случай 1

Пациентка Ш., 66 лет. В апреле 2015 г. обратилась на прием в ФГБУ Федеральный центр нейрохирургии (ФЦН) г. Новосибирска с жалобами на слабость, снижение веса на 5 кг за год, перебои в работе сердца, тахикардию, повышение артериального давления (АД) до 170/90 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы появились с апреля 2014 г., обратилась к эндокринологу по месту жительства. При обследовании и динамическом наблюдении выявлено стойкое повышение ТТГ и свободных фракций ТГ (табл. 1), лечение не рекомендовалось. В августе 2014 г. клинически отрицательная динамика, подтвержденная возрастанием уровня ТТГ и св.Т4 в лабораторных обследованиях. Проведено УЗИ щитовидной железы (суммарный объем 12,3 мл, гипоэхогенное образование в правой доле 7 х 4 мм с четким контуром, аналогичные в левой доле размером 7 х 5 мм, 6 х 3 мм), а также МРТ головного мозга с контрастированием (гипофиз размером 13 х 11 х 16 мм, в его центральных отделах определяется очаг размером 10 х 14 х 9 мм, деформирующий верхний контур гипофиза, хиазма без признаков компрессии). При выявлении аденомы был исследован уровень СТГ в ходе орального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы – выявлено снижение СТГ до 0,31 нг/мл. Исследован пролактин 13,8 нг/мл (2,7–19,3) и кортизол крови 18,1 мкг/дл (67–22,6). По месту жительства диагностирована ТТГ-секретирующая аденома гипофиза.

С сентября 2014 г. начата терапия: тирозол 20 мг, эгилок 100 мг, энап 20 мг, гипотиазид 12,5 мг в сутки. Через месяц на фоне лечения отмечалось улучшение состояния в виде стабилизации АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 70 ударов в минуту, повышения толерантности к физическим нагрузкам. Продолжено наблюдение и лечение по месту жительства. С декабря 2014 г. в связи с повышением ТТГ доза тирозола снижена (табл. 1). Пациентка принимала препарат до апреля 2015 г., когда при контроле выявлено сохраняющееся однонаправленное повышение ТТГ и свободных фракций ТГ, после чего направлена на прием в ФЦН г. Новосибирска.

При осмотре: рост 150 см, масса тела 57 кг, индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м2. Клинических проявлений акромегалии, гиперпролактинемии, гиперкортицизма нет. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. АД 145/90 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, подвижна, безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Умеренный тремор пальцев правой кисти.

Было рекомендовано и проведено обследование: антитела к рецептору ТТГ 0,75 мЕд/л (0–1), кальций крови 2,51 ммоль/л (2,2–2,6), паратгормон 2,49 пмоль/л (1,69–6,9), повышен уровень ГСПГ – 184 нмоль/л (17–140), что свойственно пациентам с ТТГ-продуцирующей аденомой. Полученные данные (однонаправленное повышение ТТГ и свободных фракций ТГ, отрицательные антитела к рецептору ТТГ, данные МРТ) подтверждали диагноз тиреотропиномы. В качестве метода выбора пациентке было предложено оперативное лечение – трансназальная аденомэктомия. Перед операцией для достижения эутиреоза доза тирозола была увеличена до 30 мг в сутки, однако уровень свободных фракций ТГ не достигал целевых значений. Тиреостатики отменены, назначены аналоги соматостатина. На фоне введения октреотида короткого действия в дозе 300 мг в сутки в течение 10 дней нормализовались уровни свободных фракций Т4 и Т3.

В июне 2015 г. выполнено эндоскопическое удаление аденомы гипофиза из трансназального транссфеноидального доступа. Удаленный материал был исследован с помощью гистологического и иммуногистохимического метода. Диагноз был подтвержден при световой микроскопии (заключение: аденома гипофиза) ICD код 8272/0, экспрессия Кi-67 – реакция на 3–5% опухолевых клеток.

В послеоперационном периоде признаков надпочечниковой недостаточности и несахарного диабета не выявлено, что подтверждено результатами обследований кортизола в суточной моче, электролитов крови, относительной плотности мочи.

В течение последующего года пациентка никакой медикаментозной терапии не получала, регулярно проводилось исследование гормонального статуса, клинически и лабораторно достигнут эутиреоз. В июне 2016 г. проведена МРТ головного мозга с контрастированием, данных за рецидив аденомы не выявлено.

Таблица 1. Уровень ТТГ, св.Т4 и св.Т3 до и после оперативного лечения пациенки Ш., 66 лет

Дата

ТТГ, мЕд/л
(0,4–4,0)

св.Т4, пмоль/л
(10–25)

св.Т3, пг/мл
(2,5–3,9)

Терапия

04.2014

5,19

26

06.2014

5,64

35,8

7,39

08.2014

7,08

50,6

10.2014

8,08

20,3

4,29

Тирозол 20 мг

12.2014

22

10,6

4,31

Тирозол 10 мг

01.2015

23

17

Тирозол 10 мг

02.2015

21,8

12,8

Тирозол 10 мг

04.2015

8,8

27,3

10,5

Тирозол 5 мг

05.2015

6,1

24

7,1

Тирозол 30 мг

06.2015

14,6

25

3,9

Тирозол 30 мг

06.2015

9

15,1

3,0

Октреотид 300 мг

06.2015

2,1

18,6

2,07

Октреотид 300 мг

06.2015

1,21

10

2,7

После операции

07.2015

0,9

11,9

3,1

09.2015

1,31

11,8

12.2015

1,5

11,5

3,0

02.2016

1,2

12,9

2,5

06.2016

1,1

12,2

2,7

Клинический случай 2

Пациентка Г., 55 лет. В 2013 г. обратилась на прием в ФГБУ ФЦН г. Новосибирска с жалобами на слабость, сердцебиение.

Из анамнеза известно, что в 1994 г. впервые обратилась к эндокринологу в связи с тахикардией и снижением веса. Со слов пациентки, при обследовании выявлен тиреотоксикоз, назначено лечение мерказолилом, который принимала в течение 4 лет, затем препарат был отменен. В последующем назначались еще два курса тиреостатиков (в 1999 и 2004 гг.) без особого эффекта. Медицинской документации за этот период не сохранилось. При анализе данных амбулаторной карты стало известно, что с 2008 г. пациентка постоянно принимала тирозол, дозировка изменялась от 10 до 40 мг в сутки, однако на этом фоне эутиреоз не был достигнут (табл. 2). Глазные симптомы и антитела к рецептору ТТГ были отрицательными. В 2009 г. направлена на МРТ головного мозга, выявлена аденома гипофиза с супра- и латероселлярным ростом размером 20 х 17 х 27 мм. Эндокринологом по месту жительства диагностирована тиреотропинома. При обнаружении аденомы были сданы СТГ 2,9 нг/мл, соматомедин С 133 нг/мл (49–147), кортизол крови 390 нмоль/л (190–750), пролактин 9,7 нг/мл (2,3–18) – все показатели в пределах референсных значений. Пациентка консультирована нейрохирургом, однако оперативное лечение не было рекомендовано. Осмотрена офтальмологом (поля зрения в норме, vis OD/OS = 1,0/1,0). До 2011 г. был продолжен прием тиреостатиков без существенного клинического и лабораторного эффекта. УЗИ щитовидной железы от 04.2011: объем правой доли 18 мл, левой доли 14 мл, суммарный объем 32 мл, узловых образований не выявлено.

В 2011 г. контроль МРТ головного мозга: отрицательная динамика в виде увеличения размеров аденомы гипофиза до 35 х 21 х 30 мм, консультирована нейрохирургом (абсолютных показаний для аденомэктомии нет), хирургом (рекомендована тиреоидэктомия). Была назначена дата госпитализации, однако по техническим причинам перенесена, в последующем тиреоидэктомия не была проведена. Пациентка продолжила лечение тиреостатиками.

В связи с длительно текущим, некомпенсированным тиреотоксикозом прогрессировали осложнения, в частности, с 2011 г. пациентка начала прием препаратов витамина D, кальция и бисфосфонатов по поводу диагностированного вторичного остеопороза (максимальное снижение минеральной плотности кости в области костей левого предплечья: Т-критерий -4,0 SD). Пациентка наблюдалась у кардиолога, принимала соталол, ацетилсалициловую кислоту, периндоприл, спиронолактон, триметазидин по поводу ХСН (NYHA I ФК), дисгормональной миокардиодистрофии, тиреотоксического сердца.

Прием тиреостатиков продолжен (тирозол 20 мг в сутки) до 2013 г., на этом фоне эутиреоз по-прежнему не был достигнут. Очередной контроль МРТ головного мозга в 2013 г. (аденома гипофиза размером 42 х 27 х 30 мм), после чего эндокринологом по месту жительства направлена на прием в ФЦН г. Новосибирска.

При осмотре: рост 158 см, масса тела 44 кг, ИМТ 17,6 кг/м2. Клинических проявлений акромегалии, гиперпролактинемии, гиперкортицизма нет. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. АД 150/80 мм рт. ст., ЧСС 88 в минуту. Щитовидная железа увеличена до 1-й степени, узловые образования не пальпируются. Подвижна, безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Тремора пальцев рук нет.

Клинические, параклинические, анамнестические данные, а также результаты МРТ головного мозга подтверждали диагноз тиреотропиномы. В качестве метода выбора пациентке было предложено оперативное лечение – трансназальная аденомэктомия. Перед операцией для достижения эутиреоза доза тирозола была увеличена до 30 мг в сутки, на этом фоне уровни св.Т3 и св.Т4 достигли референсных значений.

29.03.2013 выполнена операция: микрохирургическое удаление аденомы гипофиза из трансназального транссфеноидального доступа. Удаленный материал был исследован с помощью гистологического, иммуногистохимического методов, заключение: типическая аденома гипофиза. Экспрессия Кi-67 – реакция на 3% опухолевых клеток.

В раннем послеоперационном периоде развились клинические признаки вторичной надпочечниковой недостаточности, подтвержденные результатами гормональных обследований. Пациентке назначен гидрокортизон (кортеф) в дозе 20 мг в сутки. Уровни ТТГ, св.Т4, св.Т3 после оперативного вмешательства в пределах нормы.

Период послеоперационного наблюдения составил 3 года. В течение этого времени был продолжен прием гидрокортизона, препаратов для лечения вторичного остеопороза, кардиальной патологии. При контроле денситометрии в 2016 г. – максимальное снижение костной массы в эпиметадиафизах костей левого предплечья (Т-критерий -3,7 SD).

Ежегодно контроль МРТ головного мозга. Данных за рецидив аденомы нет. Результаты динамических обследований уровня ТТГ и свободных фракций ТГ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Уровень ТТГ, св.Т4 и св.Т3 до и после оперативного лечения пациентки Г., 55 лет

Дата

ТТГ, мЕд/л
(0,4–4,0)

св.Т4, пмоль/л
(10–23)

св.Т3, пмоль/л
(2,6–5,7)

Терапия

05.2008

8,2

26,7

Мерказолил 10 мг

08.2008

7,6

27,5

Тирозол 10 мг

01.2009

23,8

5,6

Тирозол 7,5 мг

04.2010

30

Тирозол 7,5 мг

02.2011

25

Тирозол 20 мг

06.2011

18

19,1

2,9

Тирозол 20 мг

03.2012

11,7

31,9

Тирозол 20 мг

09.2012

16,8

21,4

4,7

Тирозол 10 мг

02.2013

20

19

5,0

Тирозол 20 мг

03.2013

18

16

3,2

Тирозол 30 мг

04.2013

2,08

9,5

3,6

07.2013

0,57

18

12.2013

1,0

13,4

07.2014

0,45

19,3

01.2015

0,7

20,2

5,1

02.2016

1,2

16

4,6

08.2016

1,5

14

4,8

Заключение

Представленные клинические случаи иллюстрируют необходимость тщательного обследования пациентов с повышенным уровнем свободных фракций ТГ и ТТГ, что повысит вероятность раннего выявления тиреотропиномы. Своевременная и адекватно выбранная тактика лечения позволяет избежать развития множества серьезных осложнений, сократить полипрагмазию, повысить качество жизни пациентов.

Дополнительная информация

Персональные медицинские данные публикуются с письменного согласия пациентов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Шестакова Т.П., Комердус И.В. Диагностика редких заболеваний щитовидной железы // Русский медицинский журнал – 2015. – Т. 23. – №8. – С. 458–460. [Shestakova TP, Komerdus IV. Diagnostika redkikh zabolevanii shchitovidnoi zhelezy. Russkii meditsinskii zhurnal. 2015;23(8):458-460. (In Russ.)]

2. Khandwala H, Lee C. Inappropriate secretion of thyroid-stimulating hormone. CMAJ. 2006;175(4):351. doi: 10.1503/cmaj.060266.

3. Калдымова В.А., Кияев А.В., Тюльпаков А.Н. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2013. – Т. 9. – №1. – C. 51–53. [Kaldymova VA, Kiyaev AV, Tyulpakov AN. Syndromes of resistance to thyroid hormone. Clinical and experimental thyroidology. 2013;9(1):51-53. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20139151-53.

4. Gurnell M, Visser TJ, Beck-Peccoz P, Chatterjee VK. Resistance to Thyroid Hormone. In: Jameson LJ, DeGroot LJ, editors. Endocrinology, Adult and Pediatric (7th Edition, vol. II). Philadelphia, PA: Sauderns Elsevier; 2016. Pp. 1648-1665. doi: 10.1016/b978-0-323-18907-1.00095-0.

5. Beck-Peccoz P. TSH-secreting pituitary tumors. Italy Summer School. 2006. Available at http://www.bioscilibrary.com/resource/summerschool/2006/ss06/ss06_bec.htm

6. Jailer JW, Holub DA. Remission of Graves’ disease following radiotherapy of a pituitary neoplasm. Am J Med. 1960;28(3):497-500. doi: 10.1016/0002-9343(60)90181-9.

7. Socin H, Chanson P, Delemer B, et al. The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol. 2003;148(4):433-442. doi: 10.1530/eje.0.1480433.

8. Mouslech Z, Somali M, Sakali AK, et al. TSH-secreting pituitary adenomas treated by gamma knife radiosurgery: our case experience and a review of the literature. Hormones. 2015. doi: 10.14310/horm.2002.1640.

9. Beck-Peccoz P, Lania A, Persani L. TSH-Producing Adenomas. 2016:266-274.e263. doi: 10.1016/b978-0-323-18907-1.00015-9.

10. Пржиялковская Е.Г., Газизова Д.О., Григорьев А.Ю., и др. Тиреотропинома: трудности дифференциальной диагностики (клинический случай) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2011. – Т. 7. – №2. – C. 68–73. [Prgijalkovskaja EG, Gasisova DO, Grigoryev AY, et al. Thyrotropin-producing adenoma: diagnostic challenges (Сase report). Clinical and experimental thyroidology. 2011;7(2):68-73. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20117268-73.

11. Beck-Peccoz P, Persani L. TSH-induced hyperthyroidism caused by a pituitary tumor. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006;2(9):524-528. doi: 10.1038/ncpendmet0276.

12. Beck-Peccoz P, Persani L. Thyrotropinomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(1):123-134, viii-ix. doi: 10.1016/j.ecl.2007.10.001.

13. Brucker-Davis F, Oldfield EH, Skarulis MC, et al. Thyrotropin-secreting pituitary tumors: diagnostic criteria, thyroid hormone sensitivity, and treatment outcome in 25 patients followed at the National Institutes of Health. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(2):476-486. doi: 10.1210/jcem.84.2.5505.

14. Beck-Peccoz P, Roncoroni R, Mariotti S, et al. Sex hormone-binding globulin measurement in patients with inappropriate secretion of thyrotropin (IST): evidence against selective pituitary thyroid hormone resistance in nonneoplastic IST. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71(1):19-25. doi: 10.1210/jcem-71-1-19.

15. Persani L, Preziati D, Matthews CH, et al. Serum levels of carboxyterminal cross-linked telopeptide of type I collagen (ICTP) in the differential diagnosis of the syndromes of inappropriate secretion of TSH. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47(2):207-214. doi: 10.1046/j.1365-2265.1997.2351057.x.

16. Chatterjee VKK, Clifton-Bligh RJ, Gurnell M. Thyroid Hormone Resistance. In: Jameson JL, editor. Contemporary Endocrinology: Hormone Resistance Syndromes. Totowa: Humana Press; 1999. Р. 145–153. doi: 10.1007/978-1-59259-698-0_7.

17. Chanson P. Octreotide therapy for thyroid-stimulating hormone-secreting pituitary adenomas: a follow-up of 52 patients. Ann Intern Med. 1993;119(3):236. doi: 10.7326/0003-4819-119-3-199308010-00010.

18. Malchiodi E, Profka E, Ferrante E, et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocr Metab. 2014;99(6):2069-2076. doi: 10.1210/jc.2013-4376.

19. Clarke MJ, Erickson D, Castro MR, Atkinson JLD. Thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas. J Neurosurg. 2008;109(1):17-22. doi: 10.3171/jns/2008/109/7/0017.

20. Yamada S, Fukuhara N, Horiguchi K, et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 2014;121(6):1462-1473. doi: 10.3171/2014.7.jns1471.

21. Zhao W, Ye H, Li Y, et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management of patients from one Chinese center. Wiener klinische Wochenschrift. 2012;124(19-20):678-684. doi: 10.1007/s00508-012-0216-z.

Тиреотропинома: поздний диагноз и эффективность терапии | Петрик

Синдром тиреотоксикоза широко распространен в практике эндокринолога [1]. Современные лечебно-диагностические алгоритмы позволяют своевременно выявить нарушения функциональной активности щитовидной железы (ЩЖ), назначить адекватное лечение. При интерпретации показателей тиреоидного статуса необходимо учитывать крайне редкую, но реально существующую возможность развития тиреотоксикоза центрального генеза, диагностика которого, как показывает общемировая практика, затруднена. Многим пациентам ошибочно устанавливается диагноз болезнь Грейвса с последующими неуместными в данной ситуации назначениями тиреостатиков, выполнением тиреоидэктомии и/или радиоаблации.

Цель публикации — привлечение внимания практикующих эндокринологов к особенностям клинико-лабораторных проявлений тиреотоксикоза центрального генеза, обусловленного ТТГ-проду цирующей аденомы гипофиза (тиреотропиномой), и обсуждение современных возможностей лечения данного контингента больных.

Описание случая

Пациентка А., 46 лет, поступила в эндокриноло гическое отделение ГБУЗ НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского с жалобами на учащенное сердцебиение, эпизоды дрожания тела, дискомфорт в области шеи.

Из анамнеза: в течение 10 лет отмечает эпизоды сердцебиений. В 2013 г. при исследовании тиреоидного статуса патологических изменений не обнаружено (табл. 1), УЗИ щитовидной железы — без структурных изменений, объем 9,7 см3.

Таблица 1. Параметры тиреоидного статуса

Дата, год

ТТГ, мМЕ/мл (референсные значения 0,35—4,9)

Св. TA пмоль/л (референтные значения 12,0—22,0)

Св.Т3, пмоль/л (референсные значения 3,07—6,9)

Доза тирозола, мг

2013 г.

3,2

20,7

3,2

03.15

4,9

36,02

   

04.15

5,14

20,7

9,0

 

05.15

21,7

17,0

5,74

20

06.15

35,3

17,6

8,07

30

08.15

5,4

21,4

11,0

 

10.15

11,4

21,7

9,0

5

11.15

12,0

29,7

10,7

10

В марте 2015 г. при повторном обследовании по поводу тахикардии впервые выявлены высоконормальные уровни ТТГ и повышение концентрации свободного тироксина (св.Т4), АТ-ТПО в пределах референсных значений. При перепроверке показателей в апреле 2015 г. — повышенный уровень ТТГ, свободного трийодтиронина (св.Т3). Диагностирован диффузный токсический зоб, начато лечение тирозолом исходно в дозе 20 мг, а затем ввиду отсутствия эффекта — 30 мг в сутки. Прием и последующее увеличение доз тирозола сопровождался повышением уровня ТТГ с одновременным превышением референсных значений свТ3 при нормальных концентрациях св.Т4. Рекомендовано продолжение приема тирозола (30 мг в сутки), который она самостоятельно прекратила 3 нед спустя в связи с появлением крапивницы. На фоне отмены тиреостатика (август 2015 г.) отмечено снижение ТТГ, повышение св.Т3, при референсных значениях св.Т4. Возобновление приема 5 мг и 10 мг тирозола сопровождалось изменением всех показателей тиреоидного статуса (октябрь, ноябрь 2015 г.). В связи с неэффективностью лечения и для определения дальнейшей тактики ведения пациентка с диагнозом — диффузный токсический зоб 2-й стадии, средней тяжести, медикаментозно некомпенсированный — направлена в эндокринологическое отделение ГБУЗ НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского.

Из анамнеза жизни: в 2011 г. зафиксировано отслоение сетчатки (этиология не уточнена), проводились курсы лазеротерапии. В декабре 2014 г. оперирована по поводу миомы матки. Наличие патологии гипофиза и ЩЖ у родственников отрицает.

Данные осмотра. Общее состояние удовлетворительное. Пациентка правильного телосложения, нормального питания, рост 160 см, масса тела 62 кг. Отмечается умеренная влажность кожных покровов, легкий тремор пальцев рук. ЩЖ — 0 ст. по ВОЗ, плотно-эластичная, неоднородная, узловые образования не пальпируются. Глазные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. На фоне приема 2,5 мг бисопролола частота сердечных сокращений 80 в мин., артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Результаты повторного гормонального исследования приведены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты гормонального исследования от 26.11.15

Показатель

Референсные значения

ТТГ, мкМе/мл

12,2

0,35—4,5

Общий Т3, нмоль/л

3,31

0,92—2,79

Свободный Т3, пмоль/л

10,7

3,50—6,50

Общий Т4, нмоль/л

192

58—161

Свободный Т4, пмоль/л

29,7

11,5—22,7

АтТПО, Ед/мл

Abs

до 60

АТрТТГ, МЕ/мл

0,1

0,0—1,75

Лютеинизирующий гормон, мМЕ/мл

7,14

1,9—12,5

Фоликулостимулирующий, мМЕ/л

4,66

2,5—10,2

Пролактин, мМЕ/л

275,56

59—619

ИРФ-1, нг/мл

193,0

94—252

АКТГ, пг/мл

15,8

0,0—46,0

Примечание. Используемые сокращения: ТТГ-тиреотропный гормон гипофиза, Общий Т3 — общий трийодтиронин, Свободный Т3 — свободный трийодтиронин, Общий Т4 — общий тироксин, Свободный Т4 — свободный тироксин, АтТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе, АТрТТГ — антитела к рецепторам ТТГ, ИРФ1 — инсулиноподобный ростовой фактор 1, АКТГ — адренокортикотропный гормон.

Результаты лабораторного и инструментального исследования. Концентрация щелочной фосфатазы в пределах нормы, уровень общего холестерина несколько повышен — 5,8 ммоль/л (норма 2,3—5,17 ммоль/л). Выявлено незначительное повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, 154,3 нмоль/л (норма 34,3—147,7 нмоль/л).

По данным УЗИ ЩЖ (01.12.15), признаки изоэхогенных узлов обеих долей до 8 мм в диаметре с перинодальным кровотоком, диффузные изменения ЩЖ, кровоток обычный 15 см/с, V=8,5 см3.

По данным cцинтиграфии ЩЖ (02.12.15), изображение обеих долей не увеличено, форма обычная. Контуры ровные, нечеткие. Распределение РФП диффузно-неравномерное: по всем полям обеих долей умеренно выраженные диффузные зоны повышенного накопления РФП («горячие» зоны). Заключение: умеренно выраженные диффузные изменения в обеих долях ЩЖ.

По данным МРТ гипофиза (01.12.15), объемное образование интра-, инфраселлярной локализации 17,7×27,1×19,5 мм, нижнелевые контуры массы расположены под левой внутренней сонной артерией. Воронка смещена вправо (см. рисунок).

Магнитно-резонансная томограмма головного мозга: макроаденома гипофиза.

Пациентка осмотрена офтальмологом (03.12.15), установлен диагноз: периферическая дегенерация сетчатки, миопия слабой степени, состояние после лазерной коагуляции сетчатки обоих глаз; осмотрена нейрохирургом (03.12.15) диагноз: объемное образование интра-, инфраселлярной локализации.

На основании клинической картины заболевания, результатов гормонального исследования — повышенный уровень ТТГ, св.Т3, св.Т4 в отсутствие антител к рецептору ТТГ, своеобразные изменения тиреоидного статуса на фоне приема тиреостатиков [снижение св.Т3 до 5,74 пмоль/л с повышением ТТГ до 35,3 мкМЕ/мл и последующая при отмене тирозола нормализация уровня ТТГ (5,4мМЕ/мл) и наличие лабораторных признаков гипертиреоза (св.Т4 —21,47 пмоль/л, св.Т3 — 11,0 пмоль/л)], а также наличие макроаденомы гипофиза на МРТ — высказано предположение о тиреотоксикозе центрального генеза — ТТГ-секретирующей аденоме гипофиза. С целью уточнения диагноза и определения тактики лечения больная направлена в ФБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ (ЭНЦ).

19.01.16 в ЭНЦ установлен диагноз: макроаденома гипофиза с гиперпродукцией ТТГ. Тиреотоксикоз центрального генеза. Запланировано нейрохирургическое лечение. Для предварительной компенсации тиреотоксикоза рекомендован прием аналога соматостатина длительного действия в дозе 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней.

На фоне терапии аналогами соматостатина пролонгированного действия был достигнут эутиреоз (март 2016 г.): ТТГ — 2,162 мМЕ/л, св.Т4 —15,35 пмоль/л, св.Т3 — 4,4 пмоль/л. Данных о смешанном характере секреции аденомы не получено (пролактин — 42 мЕд/л, ИРФ 1—122 нг/мл). При МРТ (01.12.15) подтверждена макроаденома гипофиза размером 20×27×18 мм с пара- и инфраселлярным распространением. Учитывая отказ пациентки от нейрохирургического лечения, а также высокую чувствительность к терапии аналогами соматостатина, рекомендовано продолжить консервативное лечение аналогами соматостатина пролонгированного действия с повторным рассмотрением показаний к хирургическому лечению через 6 мес. Из осложнений тиреотоксикоза выявлена начальная остеопения в лучевой кости (до –1,1 SD по Z-критерию) и гиповитаминоз D, в связи с чем назначены препараты витамина D. Выписана в удовлетворительном состоянии.

21.06.16 телефонный контакт: на фоне терапии аналогами соматостатина пролонгированного действия состояние удовлетворительное, жалоб нет, приступы сердцебиения не беспокоят. Результаты оценки гормонального статуса от 21.06.16 представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты гормонального обследования через 6 мес лечения аналогами соматостатина пролонгированного действия

Показатель

Референсные значения

ТТГ, мкМе/мл

1,75

0,35—4,94

Свободный Т3, пмоль/л

4,68

2,6—5,7

Свободный Т4, пмоль/л

14,86

9,01—19,1

Лютеинизирующий гормон, мМЕ/мл

3,04

1,68—15,0

Фоликулостимулирующий, мМЕ/л

4,52

1,37—8,08

Пролактин, мМЕ/л

330

126—628

Обсуждение

Представленная клиническая ситуация отражает сложности диагностики ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза. Несмотря на хорошую осведомленность эндокринологов о возможности развития тиреотоксикоза центрального генеза, низкая распространенность тиреотропином подчас не позволяет преодолеть стереотипность мышления врача. Нетипичные исходные показатели тиреоидного статуса — повышение уровня тиреоидных гормонов на фоне нормальных или слегка повышенных значений ТТГ, а при назначении тиреостатиков выраженное повышение уровня ТТГ на фоне снижения концентраций тиреоидных гормонов — позволяют провести обследование, направленное на выявление ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза.

Распространенность тиреотропином невелика и в структуре аденом гипофиза составляет 0,5—3%. За последнее время в отечественной литературе описан один случай тиреотропиномы у ребенка, другой — у молодой женщины [2, 3]; всего в мире с 1960 г. описано около 350 случаев заболевания [4]. Клиническая манифистация ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза происходит в различные возрастные периоды, однако пик приходится на пятое десятилетие. Женщины и мужчины подвержены данной патологии в равной степени [5].

В подавляющем большинстве случаев ТТГ-секретирующие аденомы являются макроаденомами и характеризуются моносекрецией ТТГ. Предшествующие хирургические или радиоционные аблации ЩЖ негативно влияют на размер и инвазивность опухоли (макроаденомы обнаружены у 49% больных после вмешательств на ЩЖ и у 27% пациентов без таких вмешательств) [4]. Морфологически аденомы имеют волокнистую структуру, иногда столь плотную, что их называют «гипофизарным камнем» [6]. Как правило, тиреотропиномы доброкачественны, однако в литературе [7] имеются сведения и о ТТГ-секретирующих карциномах. К клиническим особенностям тиреотропиномы относят мягкость течения, или «молчание», которое связывают с низкой биологической активностью секретируемых аденомой молекул ТТГ. Описаны случаи эутиреоидного состояния у пациентов со случайно выявленными тиреотропиномами [8]. Однако тяжелый тиреотоксикоз с фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью, приходящими параличами отмечен в каждом четвертом случае [4, 9, 10]. Вследствие масс-эффекта возможны нарушения полей зрения (40%), головная боль (20%), парциальное или полное выпадение тропных функций гипофиза. Частичный гипогонадизм отмечен примерно у 1/3 пациентов, проявляясь у женщин нарушениями менструального цикла, а у мужчин — явлениями центрального гипогонадизма, задержкой полового развития, снижением либидо [4].

Особое внимание у пациентов с тиреотропиномами уделяется состоянию ЩЖ. В условиях гиперстимуляции формирование диффузного зоба происходит даже после частичной тиреоидэктомии. Кроме того, ЩЖ у пациентов с тиреотропиномой склонна к узловым трансформациям, однако функциональная автономия развивается нечасто [11]. Наблюдение за имеющимися узлами подлежит общепринятой тактике, поскольку в ряде случаев в таких узлах ЩЖ обнаруживают карциномы [12]. Что касается иной патологии, то, согласно литиературным данным титры антител к ТПО и рецептору ТТГ не отличаются от общепопуляционных, однако имеются сообщения о развитии болезни Грейвса после аденомэктомии и двусторонней офтальмопатии на фоне появления аутоиммунного тиреоидита, а также одностороннего экзофтальма вследствие инвазий гипофизарной опухоли [13, 14].

У 1/3 пациентов тиреотропиномы имеют смешанный характер, обусловленный общностью факторов транскрипции Prop-1 и Pit-1 для сомато-, лакто- и тиреотрофов [15]. Наиболее часто секреция ТТГ сочетается с продукцией гормона роста (16%) и пролактина (10%) и крайне редко — с продукцией гонадотропных гормонов (1,4%). В таких случаях доминируют проявления акромегалии, гиперпролактинемии, гипогонадизма. Также описаны тиреотропиномы в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа, синдрома МакКьюна—Олбрайта и у одного пациента с мутациями гена AIP [4].

Дифференциальный диагноз ТТГ-продуцирую щих аденом в первую очередь проводят с болезнью Грейвса и многоузловым токсическим зобом. Диагностическими критериями тиреотропиномы являются повышение уровня тиреоидных гормонов на фоне повышенной либо нормальной концентрации ТТГ, а также наличие аденомы гипофиза при КТ/МРТ-исследовании. Тиреотропиномы, как правило, резистентны к повышению уровня тиреидных гормонов, но очень чувствительны к снижению их количества, что объясняет высокую секрецию ТТГ и более агрессивный рост опухоли после назначения тиреостатиков, тиреоидэктомии, радиойодтерапии. Диагностика ТТГ-стимулирующей аденомы у пациентов, получающих заместительную терапию после предшествующей тиреоидэктомии или радиойодтерапии, сложна. По данным P. Beck-Peccoz и др. [5], уровень ТТГ у пациентов, перенесших аблацию ЩЖ, во много раз выше, чем у нелеченных, хотя концентрации тиреоидных гормонов находятся в гипертиреоидном диапазоне. В таких случаях диагноз можно предположить, если на фоне полной заместительной дозы левотироксина сохраняется повышенный уровень ТТГ. В сложных диагностических ситуациях проводят функциональные пробы — либо стимуляционные с тиреорелизинг-гормоном, антагонистами допамина, либо подавляющую с трийодтиронином (проба Вернера). У пациентов с тиреотропиномой во всех случаях отсутствует адекватная реакция ТТГ.

После подтверждения тиреотоксикоза центрального генеза необходимо провести дифференциальный диагноз между тиреотропиномой и синдромом резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ), для которого также характерно повышение концентрации свободных Т3 и Т4 в сочетании с повышенной или нормальной концентрацией ТТГ.

CРТГ относится к группе крайне редких заболеваний, обусловленных снижением чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам вследствие мутаций в гене, кодирующем рецепторы ЩЖ. У 80% больных заболевание имеет наследственный аутосомно-доминантный характер, что обусловливает возможность появления семейных форм. Клинические проявления СТРГ зависят от локализации и степени функциональной активности мутации. Характерные признаки: зоб, задержка физического и полового развития, гиперактивность и тахикардия в покое. Напротив, неврологическая симптоматика (нарушения зрения, головная боль) или клинические признаки гиперсекреции гормонов гипофиза (акромегалия, галакторея/аменорея), а также визуализация аденомы гипофиза при МРТ/КТ, свидетельствуют в пользу тиреотропиномы. Дифференциальный диагноз может быть затруднен в случае малых размеров аденомы, наличия синдрома «пустого турецкого седла» и инциденталом.

При дифференциальной диагностике СРТГ с тиреотропиномой могут быть полезны лабораторные методы. Клинические проявления тиреотоксикоза при ТТГ-продуцирующих аденомах сопряжены с повышением уровня секс-гормон-связываю щего глобулина (СССГ), С-концевого телопептида коллагена 1-го типа и снижением концентрации холестерина [16, 17]. Однако методом, верифицирующим СРТГ, является молекулярно-генетическое исследование, подтверждающее наличие мутаций в генах кодирующих рецепторы тиреоидных гормонов [18].

При подтвержденном диагнозе ТТГ-секрети рующей опухоли гипофиза предпочтительным методом лечения является удаление тиреотропиномы, позволяющее добиться гормональной ремиссии в 75—84% случаев [4, 19, 20]. Однако радикальное удаление макротиреотропином достаточно часто сопряжено с техническими трудностями, связанными с фиброзом, инвазией опухоли в кавернозные синусы, внутреннюю сонную артерию или хиазму. При противопоказаниях к оперативному лечению или отказе пациента возможно проведение лучевой терапии и/или (учитывая экспрессию соматостатиновых рецепторов в большинстве ТТГ-секре тирующих аденом) назначение аналогов соматостатина.

Заключение

Разграничение синдрома тиреотоксикоза центрального, тиреоидного (первичного) и периферического (СРТГ) генеза — принципиально важно. Представленный случай служит типичным примером ошибочного диагноза первичного тиреотоксикоза с последующим безуспешным лечением тиреостатиками и закономерным приростом ТТГ без ликвидации симптомов тиреотоксикоза. Дифференциация с СРТГ проведена на основании наличия симптомов тиреотоксикоза, макроаденомы гипофиза, повышенного уровня СССГ и отсутствия родственников с аналогичными лабораторными сдвигами. Лечение длительно-действующим аналогом соматостатина позволило достичь клинической и лабораторной ремиссии тиреотоксикоза, что подтверждает диагноз тиреотропиномы. Таким образом, правильный диагноз и патогенетическое лечение позволили компенсировать состояние пациентки и добиться существенного клинического улучшения. Вопрос о динамике размеров опухоли на фоне консервативной терапии и необходимости последующего нейрохирургического лечения остается открытым. Ответить на этот вопрос позволит контрольное МРТ-исследование через год после начала терапии длительно-действующим аналогом соматостатина.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме (именно в этом журнале).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Бузиашвили И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Лечение токсического зоба. // Врач. — 2005. — №3. – С. 32-35. [Buziashvili I, Fadeyev VV, Mel`nichenko GA. Lechenie toksicheskogo zoba. Vrach. 2005;(3):32-35. (In Russ.)].

2. Мазеркина Н.А., Трунин Ю.Ю., Горелышев С.К., и др. Тиреотропинома у ребенка: описание клинического случая и обзор литературы. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2012. – Т.76. — №5. – C.63-69. [Mazerkina NA, Trunin II, Gorelyshev SK, et al. Thyrotropin secreting pituitary adenoma in a child: case report and literature review. Zh Vopr Neirokhir im NN. Burdenko. 2012;76(5):63-69. (In Russ.)].

3. Пржиялковская Е.Г., Газизова Д.О., Григорьев А.Ю., и др. Тиреотропинома: трудности дифференциальной диагностики (клинический случай) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — Т.7. — №2 — C. 68-73. [Prgijalkovskaja EG, Gasisova DO, Grigoriev AYu, et al. Thyrotropin-producing adenoma: diagnostic challenges (сase report). Clinical and experimental thyroidology. 2011;7(2):68-73. (In Russ.)]. doi: 10.14341/ket20117268-73

4. Beck-Peccoz P, Lania A, Persani L. TSH-producing adenomas. In: Jameson JL, Degroot LJ, editors. Endocrinology. 7th ed. USA: W.B. Saunders Pub.; 2015;266-274.

5. Beck-Peccoz P, Lania A, Beckers A, et al. 2013 European thyroid association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumors. Eur Thyroid J. 2013;2(2):76-82. doi: 10.1159/000351007

6. Webster J, Peters JR, John R, et al. Pituitary stone: two cases of densely calcified thyrotrophin-secreting pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf). 1994;40(1):137-143.

7. Mixson AJ, Friedman TC, Katz DA, et al. Thyrotropin-secreting pituitary carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1993;76(2):529-533. doi: 10.1210/jcem.76.2.8432799

8. Yamakita N, Ikeda T, Murai T, et al. Thyrotropin-producing pituitary adenoma discovered as a pituitary incidentaloma. Intern Med. 1995;34(11):1055-1060.

9. Hsu FS, Tsai WS, Chau T, et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenoma presenting as hypokalemic periodic paralysis. Am J Med Sci. 2003;325(1):48-50.

10. George JT, Thow JC, Matthews B, et al. Atrial fibrillation associated with a thyroid stimulating hormone-secreting adenoma of the pituitary gland leading to a presentation of acute cardiac decompensation: a case report. J Med Case Rep. 2008;2:67. doi: 10.1186/1752-1947-2-67

11. Abs R, Stevenaert A, Beckers A. Autonomously functioning thyroid nodules in a patient with a thyrotropin-secreting pituitary adenoma: possible cause—effect relationship. Eur J Endocrinol. 1994;131(4):355-358.

12. Kishida M, Otsuka F, Kataoka H, et al. Hyperthyroidism in a patient with tsh-producing pituitary adenoma coexisting with thyroid papillary adenocarcinoma. Endocr J. 2000;47(6):731-738. doi: 10.1507/endocrj.47.731

13. Losa M, Mortini P, Minelli R, Giovanelli M. Coexistence of TSH-secreting pituitary adenoma and autoimmune hypothyroidism. J Endocrinol Invest. 2014;29(6):555-559. doi: 10.1007/bf03344147

14. Yovos JG, Falko JM, O’Dorisio TM, et al. Thyrotoxicosis and a thyrotropin-secreting pituitary tumor causing unilateral exophthalmos. J Clin Endocrinol Metab. 1981;53(2):338-343. doi: 10.1210/jcem-53-2-338

15. Bertholon-Gregoire M, Trouillas J, Guigard MP, et al. Mono- and plurihormonal thyrotropic pituitary adenomas: pathological, hormonal and clinical studies in 12 patients. Eur J Endocrinol. 1999;140(6):519-527.

16. Beck-Peccoz P, Roncoroni R, Mariotti S, et al. Sex hormone-binding globulin measurement in patients with inappropriate secretion of thyrotropin (IST): evidence against selective pituitary thyroid hormone resistance in nonneoplastic IST. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71(1):19-25. doi: 10.1210/jcem-71-1-19

17. Persani L, Preziati D, Matthews CH, et al. Serum levels of carboxyterminal cross-linked telopeptide of type I collagen (ICTP) in the differential diagnosis of the syndromes of inappropriate secretion of TSH. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47(2):207-214.

18. Калдымова В.А., Кияев А.В., Тюльпаков А.Н. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2013. — Т.9. — №1. — C. 51-53. [Kaldymova VA, Kiyaev AV, Tyulpakov AN. Syndromes of resistance to thyroid hormone. Clinical and experimental thyroidology. 2013;9(1):51-53. (In Russ.)]. doi: 10.14341/ket20139151-53

19. Malchiodi E, Profka E, Ferrante E, et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):2069-2076. doi: 10.1210/jc.2013-4376

20. Yamada S, Fukuhara N, Horiguchi K, et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 2014;121(6):1462-1473. doi: 10.3171/2014.7.jns1471 doi: http://dx.doi.org/10.14341/probl201763139-45

Тиреотропинома

Тиреотропиномы относятся к категории доброкачественных новообразований в гипофизе. В основе развития патологии – клетки, производящие гормоны. Они располагаются в переднем отделе гипофиза, носят название тиреотрофы. Увеличивается скорость производства тиреотрофных гормонов в организме – тиреотропинов. Возникает вторичный гипертиреоз. Случаи развития изолированной гиперсекреции относятся к группе редких патологий.

Тиреотропиномы классифицируются, как аденомы гипофиза, стимулирующие секрецию ТТГ. При первичном характере опухолевого образования пациент страдает от проявления симптомов, характерных для гипертиреоза. При вторичном возникновении болезни отмечаются признаки гипотиреоза.

Как проявляется тиреотропинома

Тироксин – гормон щитовидной железы, поступающий в кровь человека. Болезнь стимулирует повышение уровня тиреотропных элементов в крови, происходит общее повышение тироксинов. Симптоматика болезни заключается в следующих проявлениях:

  • Человек страдает от повышенной потливости;
  • Возникает постоянное чувство раздражения, нервного напряжения;
  • Отмечаются проблемы со сном, бессонница;
  • Масса тела больного резко сокращается;
  • Повышается систолическое артериальное давление;
  • Дрожь возникает в пальцах на руках;
  • Ускоряется сердечный ритм;
  • Возможно развитие двустороннего экзофтальма.

На симптомы заболевания влияет разновидность тиреотропиномы. При формировании первичного типа болезни отмечается дрожь в руках, повышение аппетита при снижении массы тела. Человек плохо сит, страдает от повышенного артериального давления, тахикардии.

Вторичные тиреотропиномы вызывают отечность лица, замедление речи, ожирение, запор, депрессивное состояние. Больной отмечает повышенную сухость кожных покровов, охриплость голоса, повышение веса тела.

Лечение тиреотропиномы в Tel Aviv Medical Clinic

Тель-Авивский медицинский центр является признанным во всем мире лидером в лечении сложнейших заболеваний мозга. Лаборатории оснащены ультрасовременными диагностическими инструментами. При проведении оперативных вмешательств специалисты высшего класса используют высокотехнологическое оборудование нового поколения. Аппаратура позволяет применять инновационные технологии в лечении больных, повышая точность, эффективность лечения пациентов.

Тиреотропинома – лечение, причины развития

Аденома гипофиза – часто встречающееся заболевание среди современных людей. Одна из его разновидностей – тиреотропинома. Относится к категории доброкачественных опухолей. Аденома в этой форме – редкое проявление болезни. Она приводит к выработке тиреотропных гормонов, которые отрицательно влияют на щитовидную железу, нарушают зрительную функцию.

На начальном этапе новообразование небольшое, доброкачественное. Со временем оно увеличивается в размерах, сдавливает соседние области в головном мозге, перерождается в злокачественную опухоль. От размера образования зависит эффективность его лечения.

Почему развивается тиреотропиома

Что становится главной предпосылкой для развития опухоли, ученые не установили. Разработан план перечень основных факторов, которые провоцируют доброкачественные формирования – тиреотропиомы:

  • Черепно-мозговая травма;
  • Отрицательное влияние на внутриутробное развитие плода в период беременности;
  • Нейроинфекционное заболевание: абсцесс в головном мозге, туберкулез, полиомиелит, энцефалит.

У женщин патология развивается на фоне длительного употребления противозачаточных таблеток.

Как лечат тиреотропиому

Лечение больного подбирается в индивидуальном порядке. Ключевой фактор – размер новообразования. Анализируется симптоматика, общее состояние, тип тиреотропиомы. Вылечить заболевание можно одним из следующих способов:

  • Гормональным лечением;
  • Консервативной терапией;
  • Хирургическим вмешательством;
  • Лучевой терапией – в качестве поддержки, борьбы с рецидивами, метастазами.

При борьбе с небольшой опухолью, не влияющей на зрительный нерв, возможно достижения выздоровления с помощью медикаментозной терапии. Резекция образования показана, если терапевтические методики не оказались эффективными. Крайний случай – трепанация черепа. Но современные врачи стараются минимизировать использование методики ввиду ее опасности для жизни пациента.

Лечение тиреотропиномы в Tel Aviv Medical Clinic

Ведущая клиника Tel Aviv Medical Clinic обладает отдельным нейрохирургическим департаментом. Здесь трудятся опытные, известные специалисты. Они разрабатывают собственные методики, проводят исследования с коллегами со всего мира. За время работы клиники нейрохирурги Tel Aviv Medical Clinic спасли тысячи пациентов от сложнейших заболеваний, вернув их к здоровой жизни.

Аденомы гипофиза



Аденома гипофиза (АГ) – это доброкачественное новообразование передней доли гипофиза (аденогипофиза).

Классификация аденом гипофиза по гормональной продукции.



По гормональной продукции АГ подразделяют на активные и неактивные (не продуцирующие гормоны гипофиза). Среди гормонально активных АГ выделяют основные 4 типа: пролактин-секретирующие (пролактиномы), сомотртропин-секретирующие (соматотропиномы), АКТГ-секретирующие (кортикотропиномы) и ТТГ-секретирующие АГ. Встречаются также гонадотропин-секретирующие АГ, однако ввиду стертой клинической картины, данный вид АГ чаще относят к группе гормонально неактивных аденом.

Клиническая картина.



Клиническая картина АГ обусловлена гормональными нарушениями и неврологическими выпадениями в результате сдавления нервных структур растущей опухолью. Учитывая разнообразие проявлений гормональных расстройств, их следует рассматривать отдельно для каждого типа АГ:

  1. Пролактиномы (АГ, продуцирующие пролактин).
  2. Соматотропиномы (АГ, продуцирующие СТГ – соматотропный гормон).
  3. Кортикотропиномы (АГ, продуцирующие АКТГ – адренокортикотропный гормон).
  4. Тиреотропиномы (АГ, продуцирующие ТТГ – тиреотропный гормон).



Типичными неврологическими расстройствами, возникающими по достижении аденомы больших размеров, являются:

  • снижение остроты зрения;
  • выпадение полей зрения;
  • косоглазие (возникает редко).



Обычно неврологические нарушения возникают и прогрессируют постепенно, в течение ряда месяцев и даже лет. Но редко, при кровоизлиянии в АГ, могут внезапно возникнуть грубые неврологические расстройства, во многом сходные с проявлениями инсульта: внезапная сильная головная боль, тошнота и рвота, двоение в глазах, резкое снижение зрения вплоть до слепоты.

Диагностика.



Диагноз АГ устанавливают на основании клинической картины (проявлений) заболевания, данных МРТ головного мозга и исследования гормонального профиля пациента. Последовательность обследования обычно зависит от того, к специалисту какого профиля больной обратился. Если пациентка обращается к гинекологу или эндокринологу, обследование начинают с лабораторных исследований функций гипофиза и желез внутренней секреции, если пациенты обращаются к неврологу или нейрохирургу, первым методом обычно становится МРТ головного мозга. Но, независимо от последовательности обследования, необходимым является совместная лучевая (МРТ) и лабораторная диагностика.

МРТ головного мозга необходимо выполнять с контрастным усилением (гадолинием, магневистом) на аппарате мощностью 1,0 Тесла и более. При выявлении «объемного образования хиазмально-селлярной области», «аденомы гипофиза», «опухоли гипофиза», «краниофарингиомы», «кисты кармана Ратке» и др. следует обратиться за консультацией к нейрохирургу.

Рис. 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением. Эндосупраинфраселлярная макроаденома гипофиза, компримирующая зрительные нервы и III желудочек головного мозга.

Лабораторная диагностика. При подозрении на аденому гипофиза последующее обследование включает исследование гормонального профиля больного для установления типа аденомы (ее гормональной активности). Для этого больной утром натощак сдает кровь на тропные гормоны гипофиза и гормоны периферических желез: ПРЛ, СТГ, ИФР-1, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, кортизол, Т3 и Т4 свободные, эстрадиол, тестостерон.

После того, как по данным МРТ и лабораторных анализов установлен диагноз аденомы гипофиза, требуется консультация нейрохирурга, эндокринолога и в некоторых случаях – офтальмолога для определения вовлеченности зрительных и глазодвигательных нервов и уточнения необходимости проведения хирургического лечения.

Дифференциальный диагноз в сомнительных случаях проводят со следующими видами патологии:

  • краниофарингиома;
  • менингиома бугорка;
  • киста кармана Ратке;
  • пустое турецкое седло;
  • дермоидная киста;
  • глиома зрительных нервов.


Для проведения дифференциального диагноза следует обращаться к нейрохирургу.

Лечение.



Для лечения больных с АГ применяют медикаментозное, хирургическое, лучевое и комбинированное лечение. Метод лечения или их комбинацию выбирают в зависимости от типа АГ, ее клинических проявлений и темпа роста. Хирургическое лечение является приоритетным методом у больных с гормонально неактивными аденомами гипофиза, СТГ- и АКТГ- продуцирующими аденомами.

  • Приблизительно 90% АГ могут быть удалены трансназальным доступом с использованием видеоэндоскопической техники (рис. 2, 4). При выполнении повторных операций и для удаления аденом может быть использована система интраопрационной безрамной нейронавигации (рис. 3), позволяющая осуществить наиболее точный подход к опухоли.
  • Реабилитационный период после операции занимает минимальное количество времени. Одни сутки больные наблюдаются в отделении нейрореанимации, на следующий день переводятся в нейрохирургическое отделение и практически сразу возвращаются к привычной ежедневной активности. Пациенты выписываются из стационара на 5-7 сутки после операции.



Тиреотропиномы и пролактиномы требуют медикаментозной терапии, и лишь при ее неэффективности следует прибегать к хирургическому лечению или лучевой терапии.

АГ, не вызывающие неврологических и гормональных расстройств, обычно требуют наблюдения и обследования в динамике (раз в 6-12 месяцев).

Рис. 2. Укладка больной на операционном столе.

Рис. 3. Маркировка аденомы (объект желтого цвета) на виртуальной модели пациентки в системе безрамной нейронавигации.

Рис. 4. Трансназальный эндоскопический доступ к турецкому седлу.



Следует помнить, что только специалист (нейрохирург, эндокринолог) на основании клинических проявлений и результатов обследования может принимать решение о необходимости проведения хирургического или медикаментозного лечения, его продолжительности, либо последующего наблюдения для контроля роста опухоли.

Пролактиномы (АГ, продуцирующие пролактин).



Избыточная продукция пролактина в первую очередь нарушает работу репродуктивной системы мужчин и женщин.

Основными проявлениями пролактином у мужчин являются:

  • снижение либидо и потенции;
  • бесплодие;
  • уменьшение выраженности вторичных половых признаков;
  • гинекомастия;
  • выделение молозива из сосков;
  • ожирение по женскому типу.



Типичные проявления пролактином у женщин:

  • нарушение менструального цикла;
  • бесплодие;
  • выделение молока и молозива из сосков;
  • снижение либидо, ослабление или отсутствие оргазма;
  • повышенное оволосение по мужскому типу.

Соматотропиномы (АГ, продуцирующие СТГ – соматотропный гормон).



Появление соматотропиномы приводит к тяжелому системному заболеванию – акромегалии, при котором поражаются костно-мышечная, сердечно-сосудистая, и система органов дыхания. Повышенный уровень гормона роста (СТГ) в крови приводит к выработке ростовых факторов в печени, костной и хрящевой тканях. В костях и хрящах наблюдается повышенная продукция коллагена, обуславливающая местный пролиферативный процесс, результатом которого становятся типичные проявления акромегалии, заключающиеся в росте и утолщении костей, хрящей и мягких тканей.

Типичные проявления акромегалии:

  • увеличение кистей рук и стоп;
  • укрупнение черт лица;
  • увеличение нижней челюсти и межзубных промежутков;
  • изменение тембра голоса;
  • боли в суставах;
  • потливость;
  • утомляемость;
  • нарушение потенции;
  • повышение артериального давления.

Кортикотропиномы (АГ, продуцирующие АКТГ – адренокортикотропный гормон).



Типичным проявление кортикотропиномы является болезнь Иценко-Кушинга, симптомы которой включают:

  • повышение артериального давления;
  • ожирение с преимущественным отложением жира в области лица и туловища;
  • изменения кожи: истончение, ранимость, кровоподтеки, стрии (растяжки), гнойничковые высыпания;
  • избыточное оволосение по мужскому типу у женщин;
  • остеопороз;
  • миодистрофия с истончением конечностей;
  • снижение либидо, потенции;
  • снижение иммунитета, склонность к грибковому поражению кожи и ногтей;
  • симптоматический сахарный диабет.

Тиреотропиномы (АГ, продуцирующие ТТГ – тиреотропный гормон).



Заболевание обусловлено повышенным уровнем тиреотропного гормона, который в свою очередь повышает в крови концентрацию тироксина – гормона щитовидной железы. В связи с этим, проявления тиреотропиномы сходны с синдромом гипертиреоза, обусловленного другими причинами:

  • повышенная раздражительность;
  • нарушение сна;
  • тремор пальцев рук;
  • сердцебиение;
  • повышение систолического артериального давления;
  • потливость;
  • снижение веса;
  • двусторонний экзофтальм (пучеглазие).

Лечение аденомы гипофиза, запись на прием в Нижнем Новгороде

Так, к примеру, пациентки с пролактиномой чаще всего обращаются к гинекологу. Их беспокоит нерегулярность менструального цикла вплоть до длительного отсутствия менструации (аменореи), бесплодие, выделения из молочных желез.

Кортикотропинома приводит к развитию болезни Иценко – Кушинга.

Соматотропинома проявляется увеличением размеров кистей и стоп, гигантизмом.

Тиреотропинома проявляется симптомами гипертиреоза: повышенная возбудимость, эмоциональная неуравновешенность, учащенное сердцебиение, увеличение глазных щелей, тремор кистей и пальцев, потливость, непереносимость тепла и прочие;

Помимо нейро-эндокринной группы симптомов (связанных с гормональным дисбалансом) могут развиться признаки офтальмо-неврологического синдрома. Он обусловлен сдавлением опухолью окружающих структур мозга. В непосредственной близости от гипофиза расположен перекрест зрительных нервов и ветвей глазодвигательных нервов, поэтому нарушения касаются зрения и движения глазных яблок:

  • снижение остроты зрения или нарушения полей зрения;
  • паралич глазодвигательных мышц;
  • опущение верхнего века;
  • двоение в глазах;

Также для растущей аденомы гипофиза может быть характерна интенсивная головная боль, плохо снимающаяся обезболивающими средствами.

Методы диагностики аденомы гипофиза

  • Обследование у нейроофтальмолога, исследование глазного дна
  • МРТ (магнитно – резонансная томография) головного мозга (МРТ гипофиза), в том числе с динамическим контрастным усилением
  • КТ (компьютерная томография)
  • Лабораторная диагностика – исследования уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ, пролактин

Методы лечения аденомы гипофиза

  • Хирургическое лечение: оперативное удаление новообразования
  • Лучевая терапия при невозможности хирургического удаления
  • Медикаментозная терапия

Лечение аденомы гипофиза в Нижнем Новгороде

Диагностика и лечение аденомы гипофиза в Нижнем Новгороде проводится в МЦ ТОНУС ЛАЙФ.

В нашем центре Вы можете получить консультацию опытного эндокринолога, нейрохирурга, исследовать уровень гормонов гипофиза, а также пройти магнитно-резонансную томографию гипофиза на аппарате SIEMENS MAGNETOM SKYRA с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл. Снимки 3,0 Тесла более четкие и детальные, на них лучше визуализируется гипофиз и самые минимальные изменения в нем. Оптимальная толщина среза при визуализации гипофиза составляет 2-3 мм. При попытке получить такой тонкий срез на томографах предыдущего поколения, качество снимка значительно снижается, в то время как при МРТ 3,0 Тл исследовании оно остается высоким.

TSHoma (Тиротропинома) | Программа UCLA по опухолям гипофиза

Опухоль гипофиза, которая выделяет гормон, называемый тиреотропным гормоном (ТТГ), называется тиреотропиномой (или иногда ТТГомой). Избыток гормона щитовидной железы вызывает гипертиреоз, который может быть серьезным заболеванием.

TSHoma: Экспертная помощь в Южной Калифорнии

Программа UCLA по лечению опухолей гипофиза предлагает комплексное лечение TSHoma.Наши врачи имеют многолетний опыт диагностики, лечения и лечения заболеваний гипофиза. Поскольку тиреотропиномы настолько редки, что составляют от одного до двух процентов всех аденом гипофиза, пациентам часто ставят неправильный диагноз в течение многих лет. Многие пациенты проходят курс лечения для разрушения щитовидной железы.

Вот почему так важно приехать в признанный центр опухолей гипофиза для правильной и точной диагностики и лечения.

Воспользуйтесь этими ссылками, чтобы узнать больше о TSHoma:


TSHoma: симптомы

Часто пациенты испытывают типичные симптомы гипертиреоза.Иногда пациенты могут испытывать легкие симптомы или их вовсе не испытывать.

Симптомы гипертиреоза включают:

  • Нервозность
  • Раздражительность
  • Повышенное потоотделение
  • Сердцебиение
  • Тремор рук
  • Беспокойство
  • Трудности со сном
  • Истончение кожи
  • Тонкие, ломкие волосы
  • Мышечная слабость
  • Более частое опорожнение кишечника
  • Похудание
  • У женщин более легкие и менее частые менструации

TSHoma Симптомы: Thyroid Storm

Тиреоидный шторм — редкое, но тяжелое осложнение гипертиреоза, требующее немедленного лечения и госпитализации.Тиреотоксический шторм может произойти, когда больной с тиреотоксическим поражением становится очень больным или испытывает физический стресс.

  • Симптомы могут включать:
    • Повышение температуры тела до более чем 40 градусов Цельсия (104 градусов Фаренгейта)
    • Тахикардия
    • Аритмия
    • Рвота, диарея
    • Обезвоживание

Помимо гипертиреоза, могут наблюдаться следующие симптомы:

  • Зоб диффузный
  • Нарушения менструального цикла
  • Производство грудного молока (галакторея)

TS Гома: Макроаденомы

Редко у пациентов с тиреотропиномами наблюдается эффект опухолевой массы, вызванный крупными опухолями гипофиза (макроаденомами).Помимо тяжелых гормональных эффектов, связанных с гипертиреозом, большая опухоль может сдавливать соседние структуры, что приводит к:

  • Потеря зрения. Это происходит, когда макроаденомы прорастают вверх в полость мозга, сдавливая перекрест зрительных нервов.
  • Потеря внешнего периферического зрения, называемая битемпоральной гемианопсией.
    • В тяжелом состоянии пациент может видеть только то, что находится прямо перед ним.
    • Многие пациенты не осознают свою потерю зрения до тех пор, пока она не станет достаточно серьезной.
  • Другие проблемы со зрением могут включать:
    • Потеря остроты зрения (нечеткое зрение), особенно если макроаденома вырастает вперед и сдавливает зрительный нерв.
    • Цвета не воспринимаются такими яркими, как обычно

Гипофизарная недостаточность или гипопитуитаризм

Повышенное сжатие нормальной железы может вызвать гормональную недостаточность, называемую гипопитуитаризмом. Симптомы зависят от того, какой гормон задействован.

  • Снижение половых гормонов, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
    • У мужчин это может привести к низкому уровню тестостерона, вызывая снижение полового влечения и импотенцию.
    • В некоторых случаях может наблюдаться выпадение волос на теле и на лице.
    • У женщин это может привести к бесплодию.
  • Большие опухоли гипофиза могут незначительно повышать уровень пролактина в крови. Врачи считают, что это происходит из-за сжатия ножки гипофиза, связи между мозгом и гипофизом.Это называется «эффектом стебля».
    • У женщин в пременопаузе это может привести к сокращению или потере менструального цикла и / или выработки грудного молока (галакторея).
    • Уровень пролактина лишь немного повышен, в отличие от пролактином, в которых уровень пролактина обычно очень высок.

Более тяжелый гипопитуитаризм может привести к гипотиреозу или аномально низкому уровню кортизола, что может быть опасным для жизни. Симптомы тяжелого гипопитуитаризма включают:

  • Потеря аппетита
  • Похудание или прибавка в весе
  • Снижение психической функции
  • Головокружение
  • Головная боль

TSHoma: Диагностика

Ваш врач проведет медицинский осмотр и спросит вас о ваших симптомах и истории болезни.

Диагностические процедуры включают:

Гормональный тест на TSHoma

Мы используем гормональные тесты, чтобы определить, есть ли повышенные уровни тироксина (Т4) и тиреотропина (ТТГ). В сложных случаях может потребоваться нейроэндокринолог, специализирующийся на опухолях гипофиза. Узнайте больше о тестировании на гормоны в Программе лечения опухолей гипофиза Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

МРТ

Ваш врач может назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипофиза для обнаружения опухолей.Мы используем специальный протокол МРТ гипофиза, чтобы лучше визуализировать опухоль. Иногда может использоваться компьютерная томография (КТ).


TSHoma: варианты лечения

Управление тиреотропиномами может быть сложной задачей. Наиболее эффективные методы лечения требуют ухода и опыта многопрофильной команды в тесном сотрудничестве между нейрохирургом и эндокринологом. Обычно требуется хирургическое вмешательство, и с гипертиреозом необходимо тщательно лечить до и во время операции, чтобы предотвратить серьезные осложнения.

Варианты лечения включают:

Операция по поводу TSHoma

Хирургическое удаление опухоли или опухолей — лучший шанс на излечение. Нейрохирурги из программы лечения опухолей гипофиза Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе ежегодно проводят большое количество операций на гипофизе. Наши хирурги практикуют новейшие хирургические методы, такие как расширенный эндоскопический эндоназальный доступ, позволяющий хирургическим путем удалять опухоли, которые ранее считались неоперабельными (не могли быть удалены хирургическим путем).

Успех операции зависит от ряда факторов, включая знания и опыт оперирующего хирурга:

  • Если опухоль вышла за пределы турецкого седла (пространство, в котором находится нормальный гипофиз), вероятность излечения ниже.
  • Первая операция дает наибольшие шансы на выздоровление; процент излечения после второй или третьей операции намного ниже.

Инвазивные и очень большие опухоли могут потребовать дополнительной терапии, включая удаление щитовидной железы или стереотаксическое облучение опухоли гипофиза.

Медицинское управление TSHoma

Антитроидные препараты — это препараты, подавляющие выработку гормонов щитовидной железы. Для того, чтобы эти лекарства стали эффективными, могут потребоваться недели.Дозировка также может меняться в течение нескольких месяцев, пока не будет достигнута оптимальная дозировка. Вам необходимо будет регулярно посещать врача и проходить анализы крови, чтобы контролировать эффективность препарата.

Примеры антитероидных препаратов:

  • Метимазол
  • Пропилтиоурацил
  • Бета-блокаторы
    • Бета-блокаторы обычно используются для лечения высокого кровяного давления, но могут помочь уменьшить учащенный пульс, связанный с ощущением сердцебиения, а также уменьшить тремор и беспокойство.
    • Эти препараты не лечат гипертиреоз или его отдаленные последствия.

Лучевая терапия для TSHoma

Некоторые опухоли нельзя удалить хирургическим путем, и они могут не поддаваться лечению. Лучевая терапия может быть эффективной для контроля роста этих опухолей.

Мы используем передовую технику лучевой терапии, называемую стереотаксической радиохирургией. Этот тщательно продуманный радиационный луч способен доставить к цели высокую дозу радиации.Окружающие структуры мозга получают только часть излучения и обычно не повреждены, за исключением гипофиза.

Последствием лучевой терапии является то, что она может вызвать замедленную гипофизарную недостаточность. Обычно это происходит через несколько лет после лечения. Важно, чтобы вы продолжили наблюдение у эндокринолога, который будет следить за вашим прогрессом и любыми изменениями. Вам может потребоваться заместительная гормональная терапия.


Свяжитесь с нами

Чтобы записаться на прием к одному из наших врачей в программе лечения опухолей гипофиза, позвоните по телефону (310) 825 5111.

Тиротропиномы (аденомы гипофиза, секретирующие ТТГ) | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Тиротропиномы — это аденомы гипофиза, которые возникают в тиреотропных клетках гипофиза и выделяют тиреотропный гормон, или ТТГ. ТТГ, в свою очередь, заставляет щитовидную железу становиться чрезмерно активной и производить слишком много гормона щитовидной железы, состояние, известное как гипертиреоз.

Опухоль, продуцирующая ТТГ, является одним из самых редких типов опухолей гипофиза.Хотя гипертиреоз имеет ряд причин, среди которых болезнь Грейвса является одной из самых распространенных, очень немногие случаи гипертиреоза связаны с опухолями гипофиза.

Симптомы тиротропиномы

Симптомы тиреотропиномы такие же, как и у гипертиреоза. Сюда могут входить:

  • учащенное сердцебиение

  • тремор

  • необъяснимая потеря веса

  • повышенный аппетит

  • ощущение слишком теплого или горячего

  • проблемы с засыпанием

  • беспокойство

  • частые испражнения

  • шишка в передней части шеи из-за увеличенной щитовидной железы

Диагноз тиротропиномы

Опухоли гипофиза, продуцирующие ТТГ, диагностируются с помощью анализов крови, которые ищут аномальные количества ТТГ и гормона щитовидной железы.

Вам также может потребоваться МРТ головного мозга, где находится гипофиз, чтобы определить точный размер и расположение опухоли.

Лечение тиротропиномы

Первичное лечение тиреотропиномы — это операция по удалению опухоли.

Хирурги Memorial Sloan Kettering имеют опыт использования минимально инвазивного метода, называемого транссфеноидальной хирургией, для удаления опухолей гипофиза. Этот подход позволяет нашим хирургам обходить ткань мозга, вместо этого работая через разрез внутри носового прохода.Риск неврологических осложнений при использовании этой техники очень низок, и операция не оставляет видимых шрамов.

В том редком случае, когда опухоль слишком велика для удаления с помощью транссфеноидальной хирургии, наши хирурги могут порекомендовать краниотомию — процедуру, при которой опухоль удаляется через разрез, сделанный в передней части черепа.

Иногда большие опухоли (макроаденомы) трудно вылечить одним хирургическим вмешательством, и для этого может потребоваться дополнительная терапия, например лучевая терапия.

Лучевая терапия тиротропиномы

Лучевая терапия может применяться по-разному при тиреотропиноме. Он может быть рекомендован в качестве дополнительной терапии после операции для предотвращения повторного роста опухоли. Радиация также может использоваться в качестве единственного метода лечения, если опухоль не может быть удалена хирургическим путем или если опухоль вырастает снова после операции.

Бригада лучевой терапии в MSK имеет большой опыт ухода за людьми с тиреотропиномами и тесно сотрудничает с другими членами вашей бригады.У них есть доступ ко всем доступным формам современной лучевой терапии, и они составят индивидуальный план лечения с точностью до миллиметра с учетом размера и формы вашей опухоли.

Их цель — не только уничтожить опухолевые клетки, но и предотвратить побочные эффекты лечения, сохраняя в безопасности здоровые клетки вокруг опухоли.

Мы предлагаем несколько вариантов лучевой терапии для людей с тиреотропиномой. Узнайте больше о нашем подходе к лучевой терапии опухолей гипофиза.

Диагностическая проблема гипертиреоза

J Res Med Sci. 2013 ноя; 18 (11): 1008–1010.

Дуйгу Язган Аксой

Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Арзу Гедик

1 Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Университет Докуза Эйлул , Измир, Турция

Nese Cinar

Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Фиген Сойлемезоглу

2 Отделение патологии Медицинской школы Университета Хаджеттепе, Анкара , Турция

Мустафа Беркер

3 Кафедра нейрохирургии, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Омер Альпер Гурлек

Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Отделение внутренней медицины, секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

1 Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Университет Докуз Эйлул, Измир, Турция

2 Кафедра патологии, Медицинская школа, Хаджеттепе Университет, Анкара, Турция

3 Отделение нейрохирургии, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Адрес для корреспонденции: Dr.Duygu Yazgan Aksoy, Tunus Cad 91/1, Каваклыдере, Анкара, Турция. E-mail: [email protected]

Поступило 7 ноября 2012 г .; Пересмотрено 18 июля 2013 г .; Принято 10 октября 2013 г.

Авторские права: © Journal of Research in Medical Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Заболевания щитовидной железы встречаются часто. Диагноз прост, за исключением случаев, когда клинические или лабораторные данные неубедительны и / или вызывают недоумение. Гипертиреоз из-за аденомы гипофиза, секретирующей тиреотропин, возникает редко, а симптомы из-за избытка гормонов щитовидной железы едва различимы. Проявление болезни становится необычным, если существует совместная секреция других гормонов с тиреотропином или сопутствующая патология паренхимы щитовидной железы. Мы представляем случай 63-летней пациентки с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста, и многоузловым зобом.У нее развился гипертиреоз сначала из-за тиреотропиномы, а затем из-за токсического узелка. Здесь мы обсуждаем диагностические и терапевтические проблемы гипертиреоза с атипичными проявлениями.

Ключевые слова: Центральный гипертиреоз, тиреотропинома (ТТГ), аденома, секретирующая ТТГ, токсический зоб, токсический узловой зоб

ВВЕДЕНИЕ

Центральный гипертиреоз, вызванный тиреотропином (ТТГ), редкой причиной аденомы гипофиза (тиреотропиновая (ТТГ) секретирующая аденома) гипертиреоза.Тиротропинома обычно проявляется признаками и симптомами, указывающими на гипертиреоз и массовые эффекты опухоли гипофиза. [1] Симптомы гипертиреоза более легкие по сравнению с симптомами, исходящими от самой щитовидной железы. Наличие сопутствующей патологии щитовидной железы может усложнить клиническую картину, что приведет к ненужным процедурам удаления щитовидной железы. [2,3] Смешанные опухоли гипофиза могут совместно секретировать гормон роста и пролактин, что может в дальнейшем изменить картину. [4]

Устойчивость к тироидным гормонам должна быть исключена у пациентов с подозрением на тиреотропиному, когда нормальная или высокая концентрация ТТГ в сыворотке сопровождается повышенными концентрациями общих и / или свободных гормонов щитовидной железы в обоих случаях.[5] Маркеры действия периферических гормонов щитовидной железы и динамические тесты помогают в дифференциальной диагностике. [6] Хирургия, лучевая терапия и лечение (аналоги соматостатина и / или агонисты дофамина) являются вариантами лечения. [1]

Наличие аутоиммунитета щитовидной железы или узлов щитовидной железы может создать диагностическую проблему. [7] В настоящем документе мы представляем случай тиреотропиномы, секретирующей гормон роста (GH), с многоузловым зобом. У нее развился гипертиреоз из-за токсического узелка после операции на гипофизе по поводу аденомы.

История болезни

Пациентка 63 лет была госпитализирована в нашу университетскую больницу с болью в колене. Боль сохранялась более десяти лет, но недавно стала интенсивной и устойчивой к анальгетикам. У нее была легкая гипертония, которую держали под контролем. При физикальном обследовании у нее был экзофтальм и множественные двусторонние узелки щитовидной железы. В семейном анамнезе заболевания щитовидной железы не было.

Функциональные тесты щитовидной железы показали высокие уровни свободного Т3 (FT3) и свободного Т4 (FT4) с высоким уровнем ТТГ в двух последовательных тестах.Все другие лабораторные тесты, включая аутоантитела к щитовидной железе, были нормальными, за исключением высоких уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), указывающих на менопаузу []. Уровни GH и IGF-1, соответствующие возрасту и полу, были нормальными. Уровень альфа-субъединицы был в пределах нормы. Подавление гормона роста было получено с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе.

Таблица 1

Лабораторные параметры пациента до операции

На УЗИ правая доля щитовидной железы составила 26 × 28 × 56 мм, а левая доля щитовидной железы — 29 × 30 × 61 мм.Длина перешейка составляла 15 мм, и на правой доле были множественные узелки, самые большие из которых имели диаметр 28 × 14 × 24 мм. Сцинтиграфия щитовидной железы выявила минимально гиперпластическую железу с гипоактивными узелками. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы соответствовала доброкачественному цитологическому исследованию.

Тест на тиреотропин-высвобождающий гормон (TRH) до и после применения теста на подавление Т3 []. Реакции на TRH не было, и результаты не изменились после подавления препаратом Т3.На магнитно-резонансной томографии гипофиза (МРТ) присутствовала аденома на левой стороне диаметром 9 × 11 мм. Опухоль была гипоинтенсивной в последовательностях T1W Gd (+) и гиперинтенсивной в последовательностях T2W. Подвал турецкого седла расширился, и воронка была отклонена вправо [(A&B)].

Таблица 2

Тест TRH до и после теста подавления T3

Предоперационная (a и b) и послеоперационная (c и d) МРТ пациента

Была проведена эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная операция, и аденома была удалена полностью [(C&D )].Иммуногистохимическое исследование опухоли показало, что это плюриморфная плюригормональная аденома, совместно секретирующая ТТГ и GH [(A & B & C & D)]. Послеоперационные уровни гормонов передней доли гипофиза были в пределах нормы, включая гормоны щитовидной железы (ТТГ: 2,41 мМЕ / мл, FT3: 4,7 пмоль / л, FT4 18,2 пмоль / л).

(a) Монотонное клеточное новообразование (HE), (b) без ретикулинового каркаса (окрашивание ретикулином), (c) иммуногистохимически экспрессирует ТТГ (c) и GH (d)

Через два месяца после операции на гипофизе у пациента развилось явное тиреотоксикоз с пониженным уровнем ТТГ (ТТГ был 0.009 МЕ / мл). Сцинтиграфия щитовидной железы выявила гиперактивный узелок. Было проведено лечение радиоактивным йодом. Пациентке вылечили эутиреоид, наблюдают без рецидива опухоли гипофиза или тиреотоксикоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аденома, секретирующая ТТГ, является редкой причиной гипертиреоза. Обычно это доброкачественное заболевание, возникающее в результате моноклонального распространения неопластических тиреотропов. Пациенты обычно имеют симптомы тиреотоксикоза или образования гипофиза. Диагностика обычно откладывается, у пациентов появляется макроаденома, и излечение болезни становится практически невозможным.Хирургия по-прежнему является основой лечения, хотя аналоги соматостатина могут использоваться в качестве лекарственной терапии. Лучевая терапия является вариантом лечения резистентных случаев. [8,9]

Устойчивость к тиреоидным гормонам вызывается наследственными мутациями бета-рецепторов тироидных гормонов. В этой ситуации гипофиз становится устойчивым к ингибирующим эффектам обратной связи циркулирующих гормонов щитовидной железы, в то время как периферические ткани реагируют нормально [10].

Пациенты с множественными аденомами, секретирующими гормоны, могут проявляться с преобладанием одного гормона, но у нашего пациента не было симптомов.У нее не было симптомов, связанных с тиреотоксикозом или акромегалией. [11,12] Случайно был обнаружен высокий уровень гормонов щитовидной железы. Уровни GH и IGF-1 до операции были нормальными.

Наличие сопутствующего заболевания щитовидной железы усложняет клиническую картину у пациентов с подозрением на центральный гипертиреоз. [7,13,14] Пациенты могут проходить ненужные диагностические тесты и даже абляционные процедуры.

Наиболее специфический тест на тиреотропиному — это поздний ответ на TRH, за которым следует повышение альфа-субъединицы, повышенного ТТГ и повышенного отношения альфа-субъединица / ТТГ.Абсолютные значения альфа-субъединицы могут вводить в заблуждение, если используются отдельно. Мы исключили резистентность к гормонам щитовидной железы с помощью теста TRH. Неожиданно уровень альфа-субъединицы оказался нормальным, а соотношение альфа-субъединица / ТТГ было меньше единицы. В последнее время сообщалось о пациентах с GH, TSH и FSH, а также с низким уровнем альфа-субъединиц. [15,16,17,18] Следует всегда помнить о подгруппе тиреотропином с низким уровнем альфа-субъединицы, когда дифференциальный диагноз центрального гипертиреоза.

Секреция ТТГ тиреотропиномами имеет много общих характеристик с другими аденомами, секретирующими гормоны гипофиза.Нарушения секреции GH и PRL могут варьироваться от пониженной регулярности до явной гиперсекреции, что предполагает опухолевую трансформацию клеток тиреотропного происхождения. [19] Наличие GH-положительности при отсутствии клинических проявлений акромегалии может быть связано с неспособностью опухолевых клеток секретировать гормон роста.

Критическим моментом в отношении пациентов с аденомами гипофиза, секретирующими ТТГ, является различение патологий, происходящих от самой щитовидной железы. Наличие сверхчувствительных тестов для измерения ТТГ позволит клиницистам отличить центральный гипертиреоз от других причин тиреотоксикоза, при которых ТТГ почти всегда находится на низком уровне.Мы исключили гипертиреоз, происходящий от самой щитовидной железы, путем визуализации щитовидной железы и оценки функциональных тестов щитовидной железы, а также аутоантител к щитовидной железе.

Новизна данного случая заключается в последовательном появлении двух гипертиреозов различной этиологии у одного пациента. Первый эпизод тиреотоксикоза был вызван тиреотропиномой, а второй эпизод — узлом щитовидной железы, который позже стал гиперактивным. Клинические проявления, подобные нашему случаю, могут вводить в заблуждение и сбивать с толку.Терапевт может иметь в виду аденомы, секретирующие ТТГ, как возможную причину гипертиреоза. С другой стороны, наличие тиреотропином не исключает возможности гипертиреоза, вызванного самой щитовидной железой.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лоса М., Фортунато М., Молтени Л., Перетти Э., Мортини П. Тиротропин-секретирующие аденомы гипофиза: биологические и молекулярные особенности, диагностика и терапия.Минерва Эндокринол. 2008; 33: 329–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Опухоли гипофиза: аденомы, секретирующие ТТГ. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кларк MJ, Эриксон D, Castro MR, Аткинсон JL. Аденомы гипофиза с тиреотропным гормоном. J Neurosurg. 2008; 109: 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ковач К., Хорват Э., Видаль С. Классификация аденом гипофиза. J Neurooncol. 2001; 54: 121–7. [PubMed] [Google Scholar] 5.Macchia E, Gasperi M, Lombardi M, Morselli L, Pinchera A, Acerbi G и др. Клинические аспекты и терапевтические результаты при аденомах гипофиза, секретирующих тиреотропин: опыт единого центра. J Endocrinol Invest. 2009; 32: 773–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Агравал Н.К., Гоял Р., Растоги А., Наик Д., Сингх С.К. Устойчивость к гормонам щитовидной железы. Postgrad Med J. 2008; 84: 473–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Аксой Д.Ю., Гурлек А., Рингкананонт У., Вайс Р.Э., Рефетофф С. Устойчивость к гормону щитовидной железы, связанная с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы в турецкой семье.J Endocrinol Invest. 2005. 28: 379–83. [PubMed] [Google Scholar] 8. Foppiani L, Del Monte P, Ruelle A, Bandelloni R, Quilici P, Bernasconi D. Аденомы, секретирующие TSH: редкие опухоли гипофиза с многогранными клиническими и биологическими особенностями. J Endocrinol Invest. 2007; 30: 603–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Несс-Абрамоф Р., Ишай А., Харел Г., Сильвецкий Н., Барон Е., Гринман Ю. и др. Аденомы гипофиза, секретирующие ТТГ: наблюдение за 11 случаями и обзор литературы. Гипофиз. 2007; 10: 307–10. [PubMed] [Google Scholar] 10.McDermott MT, Ridgway EC. Центральный гипертиреоз. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998. 27: 187–203. [PubMed] [Google Scholar] 11. Голковски Ф., Бузяк-Береза ​​М., Стефаньска А., Трофимюк М., Пантофлински Ю., Хушно Б. и др. Случай макроаденомы гипофиза, секретирующей GH и TSH. [Статья на польском языке] Przegl Lek. 2006; 63: 106–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Беркер Д., Исик С., Айдын Ю., Тутунку Ю., Акдемир Г., Озкан Х. Н. и др. Аденома гипофиза, секретирующая тиротропины, сопровождающая тихую соматотропиному. Turk Neurosurg.2011; 21: 403–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маруччи Дж., Фаустини-Фустини М., Риги А., Паскини Э., Фрэнк Дж., Агати Р. и др. Тиреотропин-секретирующие опухоли гипофиза: значение «атипичных аденом» в серии из 10 пациентов и связь с тиреоидитом Хашимото как причиной задержки постановки диагноза. J Clin Pathol. 2009; 62: 455–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Myers A, Hatanpaa KJ, Madden C, Lingvay I. Аденома, секретирующая тиротропин, у пациента с первичным гипотиреозом. Endocr Pract. 2011; 17: e135–9.[PubMed] [Google Scholar] 15. Эльхадд Т.А., Гош С., Теох В.Л., Треветик К.А., Ханзели З., Данн Л.Т. и др. Пациент с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста и фолликулостимулирующий гормон с низким содержанием альфа-гликопротеина: новый субъект? Щитовидная железа. 2009; 19: 899–903. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бек-Пекко П., Форлони Ф., Кортелацци Д., Персани Л., Папандреу М.Дж., Астерия С. и др. Устойчивость гипофиза к гормонам щитовидной железы. Horm Res. 1992; 38: 66–72. [PubMed] [Google Scholar] 17. Beck-Peccoz P, Persani L. Thyrotropinomas.(viii-ix) .Endocrinol Metab Clin North Am. 2008; 37: 123–34. [PubMed] [Google Scholar] 18. Fuhrer D, Koch CA, Trantakis C, Taunapfel A, Paschke R. TSHoma с низкой альфа-субъединицей у пациента с длительным бессимптомным гипертиреозом. Щитовидная железа. 2005; 15: 489–90. [PubMed] [Google Scholar] 19. Роэльфсема Ф., Кок С., Кок П., Перейра А.М., Бирмаш Н.Р., Смит Дж. В. и др. Секреция гормонов гипофиза при тиреотропиномах. Гипофиз. 2009; 12: 200–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Диагностическая задача для гипертиреоза

J Res Med Sci.2013 ноя; 18 (11): 1008–1010.

Дуйгу Язган Аксой

Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Арзу Гедик

1 Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Университет Докуза Эйлул , Измир, Турция

Nese Cinar

Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Фиген Сойлемезоглу

2 Отделение патологии Медицинской школы Университета Хаджеттепе, Анкара , Турция

Мустафа Беркер

3 Кафедра нейрохирургии, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Омер Альпер Гурлек

Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Отделение внутренней медицины, секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

1 Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Университет Докуз Эйлул, Измир, Турция

2 Кафедра патологии, Медицинская школа, Хаджеттепе Университет, Анкара, Турция

3 Отделение нейрохирургии, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Адрес для корреспонденции: Dr.Duygu Yazgan Aksoy, Tunus Cad 91/1, Каваклыдере, Анкара, Турция. E-mail: [email protected]

Поступило 7 ноября 2012 г .; Пересмотрено 18 июля 2013 г .; Принято 10 октября 2013 г.

Авторские права: © Journal of Research in Medical Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Заболевания щитовидной железы встречаются часто. Диагноз прост, за исключением случаев, когда клинические или лабораторные данные неубедительны и / или вызывают недоумение. Гипертиреоз из-за аденомы гипофиза, секретирующей тиреотропин, возникает редко, а симптомы из-за избытка гормонов щитовидной железы едва различимы. Проявление болезни становится необычным, если существует совместная секреция других гормонов с тиреотропином или сопутствующая патология паренхимы щитовидной железы. Мы представляем случай 63-летней пациентки с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста, и многоузловым зобом.У нее развился гипертиреоз сначала из-за тиреотропиномы, а затем из-за токсического узелка. Здесь мы обсуждаем диагностические и терапевтические проблемы гипертиреоза с атипичными проявлениями.

Ключевые слова: Центральный гипертиреоз, тиреотропинома (ТТГ), аденома, секретирующая ТТГ, токсический зоб, токсический узловой зоб

ВВЕДЕНИЕ

Центральный гипертиреоз, вызванный тиреотропином (ТТГ), редкой причиной аденомы гипофиза (тиреотропиновая (ТТГ) секретирующая аденома) гипертиреоза.Тиротропинома обычно проявляется признаками и симптомами, указывающими на гипертиреоз и массовые эффекты опухоли гипофиза. [1] Симптомы гипертиреоза более легкие по сравнению с симптомами, исходящими от самой щитовидной железы. Наличие сопутствующей патологии щитовидной железы может усложнить клиническую картину, что приведет к ненужным процедурам удаления щитовидной железы. [2,3] Смешанные опухоли гипофиза могут совместно секретировать гормон роста и пролактин, что может в дальнейшем изменить картину. [4]

Устойчивость к тироидным гормонам должна быть исключена у пациентов с подозрением на тиреотропиному, когда нормальная или высокая концентрация ТТГ в сыворотке сопровождается повышенными концентрациями общих и / или свободных гормонов щитовидной железы в обоих случаях.[5] Маркеры действия периферических гормонов щитовидной железы и динамические тесты помогают в дифференциальной диагностике. [6] Хирургия, лучевая терапия и лечение (аналоги соматостатина и / или агонисты дофамина) являются вариантами лечения. [1]

Наличие аутоиммунитета щитовидной железы или узлов щитовидной железы может создать диагностическую проблему. [7] В настоящем документе мы представляем случай тиреотропиномы, секретирующей гормон роста (GH), с многоузловым зобом. У нее развился гипертиреоз из-за токсического узелка после операции на гипофизе по поводу аденомы.

История болезни

Пациентка 63 лет была госпитализирована в нашу университетскую больницу с болью в колене. Боль сохранялась более десяти лет, но недавно стала интенсивной и устойчивой к анальгетикам. У нее была легкая гипертония, которую держали под контролем. При физикальном обследовании у нее был экзофтальм и множественные двусторонние узелки щитовидной железы. В семейном анамнезе заболевания щитовидной железы не было.

Функциональные тесты щитовидной железы показали высокие уровни свободного Т3 (FT3) и свободного Т4 (FT4) с высоким уровнем ТТГ в двух последовательных тестах.Все другие лабораторные тесты, включая аутоантитела к щитовидной железе, были нормальными, за исключением высоких уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), указывающих на менопаузу []. Уровни GH и IGF-1, соответствующие возрасту и полу, были нормальными. Уровень альфа-субъединицы был в пределах нормы. Подавление гормона роста было получено с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе.

Таблица 1

Лабораторные параметры пациента до операции

На УЗИ правая доля щитовидной железы составила 26 × 28 × 56 мм, а левая доля щитовидной железы — 29 × 30 × 61 мм.Длина перешейка составляла 15 мм, и на правой доле были множественные узелки, самые большие из которых имели диаметр 28 × 14 × 24 мм. Сцинтиграфия щитовидной железы выявила минимально гиперпластическую железу с гипоактивными узелками. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы соответствовала доброкачественному цитологическому исследованию.

Тест на тиреотропин-высвобождающий гормон (TRH) до и после применения теста на подавление Т3 []. Реакции на TRH не было, и результаты не изменились после подавления препаратом Т3.На магнитно-резонансной томографии гипофиза (МРТ) присутствовала аденома на левой стороне диаметром 9 × 11 мм. Опухоль была гипоинтенсивной в последовательностях T1W Gd (+) и гиперинтенсивной в последовательностях T2W. Подвал турецкого седла расширился, и воронка была отклонена вправо [(A&B)].

Таблица 2

Тест TRH до и после теста подавления T3

Предоперационная (a и b) и послеоперационная (c и d) МРТ пациента

Была проведена эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная операция, и аденома была удалена полностью [(C&D )].Иммуногистохимическое исследование опухоли показало, что это плюриморфная плюригормональная аденома, совместно секретирующая ТТГ и GH [(A & B & C & D)]. Послеоперационные уровни гормонов передней доли гипофиза были в пределах нормы, включая гормоны щитовидной железы (ТТГ: 2,41 мМЕ / мл, FT3: 4,7 пмоль / л, FT4 18,2 пмоль / л).

(a) Монотонное клеточное новообразование (HE), (b) без ретикулинового каркаса (окрашивание ретикулином), (c) иммуногистохимически экспрессирует ТТГ (c) и GH (d)

Через два месяца после операции на гипофизе у пациента развилось явное тиреотоксикоз с пониженным уровнем ТТГ (ТТГ был 0.009 МЕ / мл). Сцинтиграфия щитовидной железы выявила гиперактивный узелок. Было проведено лечение радиоактивным йодом. Пациентке вылечили эутиреоид, наблюдают без рецидива опухоли гипофиза или тиреотоксикоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аденома, секретирующая ТТГ, является редкой причиной гипертиреоза. Обычно это доброкачественное заболевание, возникающее в результате моноклонального распространения неопластических тиреотропов. Пациенты обычно имеют симптомы тиреотоксикоза или образования гипофиза. Диагностика обычно откладывается, у пациентов появляется макроаденома, и излечение болезни становится практически невозможным.Хирургия по-прежнему является основой лечения, хотя аналоги соматостатина могут использоваться в качестве лекарственной терапии. Лучевая терапия является вариантом лечения резистентных случаев. [8,9]

Устойчивость к тиреоидным гормонам вызывается наследственными мутациями бета-рецепторов тироидных гормонов. В этой ситуации гипофиз становится устойчивым к ингибирующим эффектам обратной связи циркулирующих гормонов щитовидной железы, в то время как периферические ткани реагируют нормально [10].

Пациенты с множественными аденомами, секретирующими гормоны, могут проявляться с преобладанием одного гормона, но у нашего пациента не было симптомов.У нее не было симптомов, связанных с тиреотоксикозом или акромегалией. [11,12] Случайно был обнаружен высокий уровень гормонов щитовидной железы. Уровни GH и IGF-1 до операции были нормальными.

Наличие сопутствующего заболевания щитовидной железы усложняет клиническую картину у пациентов с подозрением на центральный гипертиреоз. [7,13,14] Пациенты могут проходить ненужные диагностические тесты и даже абляционные процедуры.

Наиболее специфический тест на тиреотропиному — это поздний ответ на TRH, за которым следует повышение альфа-субъединицы, повышенного ТТГ и повышенного отношения альфа-субъединица / ТТГ.Абсолютные значения альфа-субъединицы могут вводить в заблуждение, если используются отдельно. Мы исключили резистентность к гормонам щитовидной железы с помощью теста TRH. Неожиданно уровень альфа-субъединицы оказался нормальным, а соотношение альфа-субъединица / ТТГ было меньше единицы. В последнее время сообщалось о пациентах с GH, TSH и FSH, а также с низким уровнем альфа-субъединиц. [15,16,17,18] Следует всегда помнить о подгруппе тиреотропином с низким уровнем альфа-субъединицы, когда дифференциальный диагноз центрального гипертиреоза.

Секреция ТТГ тиреотропиномами имеет много общих характеристик с другими аденомами, секретирующими гормоны гипофиза.Нарушения секреции GH и PRL могут варьироваться от пониженной регулярности до явной гиперсекреции, что предполагает опухолевую трансформацию клеток тиреотропного происхождения. [19] Наличие GH-положительности при отсутствии клинических проявлений акромегалии может быть связано с неспособностью опухолевых клеток секретировать гормон роста.

Критическим моментом в отношении пациентов с аденомами гипофиза, секретирующими ТТГ, является различение патологий, происходящих от самой щитовидной железы. Наличие сверхчувствительных тестов для измерения ТТГ позволит клиницистам отличить центральный гипертиреоз от других причин тиреотоксикоза, при которых ТТГ почти всегда находится на низком уровне.Мы исключили гипертиреоз, происходящий от самой щитовидной железы, путем визуализации щитовидной железы и оценки функциональных тестов щитовидной железы, а также аутоантител к щитовидной железе.

Новизна данного случая заключается в последовательном появлении двух гипертиреозов различной этиологии у одного пациента. Первый эпизод тиреотоксикоза был вызван тиреотропиномой, а второй эпизод — узлом щитовидной железы, который позже стал гиперактивным. Клинические проявления, подобные нашему случаю, могут вводить в заблуждение и сбивать с толку.Терапевт может иметь в виду аденомы, секретирующие ТТГ, как возможную причину гипертиреоза. С другой стороны, наличие тиреотропином не исключает возможности гипертиреоза, вызванного самой щитовидной железой.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лоса М., Фортунато М., Молтени Л., Перетти Э., Мортини П. Тиротропин-секретирующие аденомы гипофиза: биологические и молекулярные особенности, диагностика и терапия.Минерва Эндокринол. 2008; 33: 329–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Опухоли гипофиза: аденомы, секретирующие ТТГ. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кларк MJ, Эриксон D, Castro MR, Аткинсон JL. Аденомы гипофиза с тиреотропным гормоном. J Neurosurg. 2008; 109: 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ковач К., Хорват Э., Видаль С. Классификация аденом гипофиза. J Neurooncol. 2001; 54: 121–7. [PubMed] [Google Scholar] 5.Macchia E, Gasperi M, Lombardi M, Morselli L, Pinchera A, Acerbi G и др. Клинические аспекты и терапевтические результаты при аденомах гипофиза, секретирующих тиреотропин: опыт единого центра. J Endocrinol Invest. 2009; 32: 773–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Агравал Н.К., Гоял Р., Растоги А., Наик Д., Сингх С.К. Устойчивость к гормонам щитовидной железы. Postgrad Med J. 2008; 84: 473–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Аксой Д.Ю., Гурлек А., Рингкананонт У., Вайс Р.Э., Рефетофф С. Устойчивость к гормону щитовидной железы, связанная с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы в турецкой семье.J Endocrinol Invest. 2005. 28: 379–83. [PubMed] [Google Scholar] 8. Foppiani L, Del Monte P, Ruelle A, Bandelloni R, Quilici P, Bernasconi D. Аденомы, секретирующие TSH: редкие опухоли гипофиза с многогранными клиническими и биологическими особенностями. J Endocrinol Invest. 2007; 30: 603–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Несс-Абрамоф Р., Ишай А., Харел Г., Сильвецкий Н., Барон Е., Гринман Ю. и др. Аденомы гипофиза, секретирующие ТТГ: наблюдение за 11 случаями и обзор литературы. Гипофиз. 2007; 10: 307–10. [PubMed] [Google Scholar] 10.McDermott MT, Ridgway EC. Центральный гипертиреоз. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998. 27: 187–203. [PubMed] [Google Scholar] 11. Голковски Ф., Бузяк-Береза ​​М., Стефаньска А., Трофимюк М., Пантофлински Ю., Хушно Б. и др. Случай макроаденомы гипофиза, секретирующей GH и TSH. [Статья на польском языке] Przegl Lek. 2006; 63: 106–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Беркер Д., Исик С., Айдын Ю., Тутунку Ю., Акдемир Г., Озкан Х. Н. и др. Аденома гипофиза, секретирующая тиротропины, сопровождающая тихую соматотропиному. Turk Neurosurg.2011; 21: 403–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маруччи Дж., Фаустини-Фустини М., Риги А., Паскини Э., Фрэнк Дж., Агати Р. и др. Тиреотропин-секретирующие опухоли гипофиза: значение «атипичных аденом» в серии из 10 пациентов и связь с тиреоидитом Хашимото как причиной задержки постановки диагноза. J Clin Pathol. 2009; 62: 455–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Myers A, Hatanpaa KJ, Madden C, Lingvay I. Аденома, секретирующая тиротропин, у пациента с первичным гипотиреозом. Endocr Pract. 2011; 17: e135–9.[PubMed] [Google Scholar] 15. Эльхадд Т.А., Гош С., Теох В.Л., Треветик К.А., Ханзели З., Данн Л.Т. и др. Пациент с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста и фолликулостимулирующий гормон с низким содержанием альфа-гликопротеина: новый субъект? Щитовидная железа. 2009; 19: 899–903. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бек-Пекко П., Форлони Ф., Кортелацци Д., Персани Л., Папандреу М.Дж., Астерия С. и др. Устойчивость гипофиза к гормонам щитовидной железы. Horm Res. 1992; 38: 66–72. [PubMed] [Google Scholar] 17. Beck-Peccoz P, Persani L. Thyrotropinomas.(viii-ix) .Endocrinol Metab Clin North Am. 2008; 37: 123–34. [PubMed] [Google Scholar] 18. Fuhrer D, Koch CA, Trantakis C, Taunapfel A, Paschke R. TSHoma с низкой альфа-субъединицей у пациента с длительным бессимптомным гипертиреозом. Щитовидная железа. 2005; 15: 489–90. [PubMed] [Google Scholar] 19. Роэльфсема Ф., Кок С., Кок П., Перейра А.М., Бирмаш Н.Р., Смит Дж. В. и др. Секреция гормонов гипофиза при тиреотропиномах. Гипофиз. 2009; 12: 200–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Диагностическая задача для гипертиреоза

J Res Med Sci.2013 ноя; 18 (11): 1008–1010.

Дуйгу Язган Аксой

Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Арзу Гедик

1 Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Университет Докуза Эйлул , Измир, Турция

Nese Cinar

Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Фиген Сойлемезоглу

2 Отделение патологии Медицинской школы Университета Хаджеттепе, Анкара , Турция

Мустафа Беркер

3 Кафедра нейрохирургии, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Омер Альпер Гурлек

Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Отделение внутренней медицины, секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

1 Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Университет Докуз Эйлул, Измир, Турция

2 Кафедра патологии, Медицинская школа, Хаджеттепе Университет, Анкара, Турция

3 Отделение нейрохирургии, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Адрес для корреспонденции: Dr.Duygu Yazgan Aksoy, Tunus Cad 91/1, Каваклыдере, Анкара, Турция. E-mail: [email protected]

Поступило 7 ноября 2012 г .; Пересмотрено 18 июля 2013 г .; Принято 10 октября 2013 г.

Авторские права: © Journal of Research in Medical Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Заболевания щитовидной железы встречаются часто. Диагноз прост, за исключением случаев, когда клинические или лабораторные данные неубедительны и / или вызывают недоумение. Гипертиреоз из-за аденомы гипофиза, секретирующей тиреотропин, возникает редко, а симптомы из-за избытка гормонов щитовидной железы едва различимы. Проявление болезни становится необычным, если существует совместная секреция других гормонов с тиреотропином или сопутствующая патология паренхимы щитовидной железы. Мы представляем случай 63-летней пациентки с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста, и многоузловым зобом.У нее развился гипертиреоз сначала из-за тиреотропиномы, а затем из-за токсического узелка. Здесь мы обсуждаем диагностические и терапевтические проблемы гипертиреоза с атипичными проявлениями.

Ключевые слова: Центральный гипертиреоз, тиреотропинома (ТТГ), аденома, секретирующая ТТГ, токсический зоб, токсический узловой зоб

ВВЕДЕНИЕ

Центральный гипертиреоз, вызванный тиреотропином (ТТГ), редкой причиной аденомы гипофиза (тиреотропиновая (ТТГ) секретирующая аденома) гипертиреоза.Тиротропинома обычно проявляется признаками и симптомами, указывающими на гипертиреоз и массовые эффекты опухоли гипофиза. [1] Симптомы гипертиреоза более легкие по сравнению с симптомами, исходящими от самой щитовидной железы. Наличие сопутствующей патологии щитовидной железы может усложнить клиническую картину, что приведет к ненужным процедурам удаления щитовидной железы. [2,3] Смешанные опухоли гипофиза могут совместно секретировать гормон роста и пролактин, что может в дальнейшем изменить картину. [4]

Устойчивость к тироидным гормонам должна быть исключена у пациентов с подозрением на тиреотропиному, когда нормальная или высокая концентрация ТТГ в сыворотке сопровождается повышенными концентрациями общих и / или свободных гормонов щитовидной железы в обоих случаях.[5] Маркеры действия периферических гормонов щитовидной железы и динамические тесты помогают в дифференциальной диагностике. [6] Хирургия, лучевая терапия и лечение (аналоги соматостатина и / или агонисты дофамина) являются вариантами лечения. [1]

Наличие аутоиммунитета щитовидной железы или узлов щитовидной железы может создать диагностическую проблему. [7] В настоящем документе мы представляем случай тиреотропиномы, секретирующей гормон роста (GH), с многоузловым зобом. У нее развился гипертиреоз из-за токсического узелка после операции на гипофизе по поводу аденомы.

История болезни

Пациентка 63 лет была госпитализирована в нашу университетскую больницу с болью в колене. Боль сохранялась более десяти лет, но недавно стала интенсивной и устойчивой к анальгетикам. У нее была легкая гипертония, которую держали под контролем. При физикальном обследовании у нее был экзофтальм и множественные двусторонние узелки щитовидной железы. В семейном анамнезе заболевания щитовидной железы не было.

Функциональные тесты щитовидной железы показали высокие уровни свободного Т3 (FT3) и свободного Т4 (FT4) с высоким уровнем ТТГ в двух последовательных тестах.Все другие лабораторные тесты, включая аутоантитела к щитовидной железе, были нормальными, за исключением высоких уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), указывающих на менопаузу []. Уровни GH и IGF-1, соответствующие возрасту и полу, были нормальными. Уровень альфа-субъединицы был в пределах нормы. Подавление гормона роста было получено с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе.

Таблица 1

Лабораторные параметры пациента до операции

На УЗИ правая доля щитовидной железы составила 26 × 28 × 56 мм, а левая доля щитовидной железы — 29 × 30 × 61 мм.Длина перешейка составляла 15 мм, и на правой доле были множественные узелки, самые большие из которых имели диаметр 28 × 14 × 24 мм. Сцинтиграфия щитовидной железы выявила минимально гиперпластическую железу с гипоактивными узелками. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы соответствовала доброкачественному цитологическому исследованию.

Тест на тиреотропин-высвобождающий гормон (TRH) до и после применения теста на подавление Т3 []. Реакции на TRH не было, и результаты не изменились после подавления препаратом Т3.На магнитно-резонансной томографии гипофиза (МРТ) присутствовала аденома на левой стороне диаметром 9 × 11 мм. Опухоль была гипоинтенсивной в последовательностях T1W Gd (+) и гиперинтенсивной в последовательностях T2W. Подвал турецкого седла расширился, и воронка была отклонена вправо [(A&B)].

Таблица 2

Тест TRH до и после теста подавления T3

Предоперационная (a и b) и послеоперационная (c и d) МРТ пациента

Была проведена эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная операция, и аденома была удалена полностью [(C&D )].Иммуногистохимическое исследование опухоли показало, что это плюриморфная плюригормональная аденома, совместно секретирующая ТТГ и GH [(A & B & C & D)]. Послеоперационные уровни гормонов передней доли гипофиза были в пределах нормы, включая гормоны щитовидной железы (ТТГ: 2,41 мМЕ / мл, FT3: 4,7 пмоль / л, FT4 18,2 пмоль / л).

(a) Монотонное клеточное новообразование (HE), (b) без ретикулинового каркаса (окрашивание ретикулином), (c) иммуногистохимически экспрессирует ТТГ (c) и GH (d)

Через два месяца после операции на гипофизе у пациента развилось явное тиреотоксикоз с пониженным уровнем ТТГ (ТТГ был 0.009 МЕ / мл). Сцинтиграфия щитовидной железы выявила гиперактивный узелок. Было проведено лечение радиоактивным йодом. Пациентке вылечили эутиреоид, наблюдают без рецидива опухоли гипофиза или тиреотоксикоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аденома, секретирующая ТТГ, является редкой причиной гипертиреоза. Обычно это доброкачественное заболевание, возникающее в результате моноклонального распространения неопластических тиреотропов. Пациенты обычно имеют симптомы тиреотоксикоза или образования гипофиза. Диагностика обычно откладывается, у пациентов появляется макроаденома, и излечение болезни становится практически невозможным.Хирургия по-прежнему является основой лечения, хотя аналоги соматостатина могут использоваться в качестве лекарственной терапии. Лучевая терапия является вариантом лечения резистентных случаев. [8,9]

Устойчивость к тиреоидным гормонам вызывается наследственными мутациями бета-рецепторов тироидных гормонов. В этой ситуации гипофиз становится устойчивым к ингибирующим эффектам обратной связи циркулирующих гормонов щитовидной железы, в то время как периферические ткани реагируют нормально [10].

Пациенты с множественными аденомами, секретирующими гормоны, могут проявляться с преобладанием одного гормона, но у нашего пациента не было симптомов.У нее не было симптомов, связанных с тиреотоксикозом или акромегалией. [11,12] Случайно был обнаружен высокий уровень гормонов щитовидной железы. Уровни GH и IGF-1 до операции были нормальными.

Наличие сопутствующего заболевания щитовидной железы усложняет клиническую картину у пациентов с подозрением на центральный гипертиреоз. [7,13,14] Пациенты могут проходить ненужные диагностические тесты и даже абляционные процедуры.

Наиболее специфический тест на тиреотропиному — это поздний ответ на TRH, за которым следует повышение альфа-субъединицы, повышенного ТТГ и повышенного отношения альфа-субъединица / ТТГ.Абсолютные значения альфа-субъединицы могут вводить в заблуждение, если используются отдельно. Мы исключили резистентность к гормонам щитовидной железы с помощью теста TRH. Неожиданно уровень альфа-субъединицы оказался нормальным, а соотношение альфа-субъединица / ТТГ было меньше единицы. В последнее время сообщалось о пациентах с GH, TSH и FSH, а также с низким уровнем альфа-субъединиц. [15,16,17,18] Следует всегда помнить о подгруппе тиреотропином с низким уровнем альфа-субъединицы, когда дифференциальный диагноз центрального гипертиреоза.

Секреция ТТГ тиреотропиномами имеет много общих характеристик с другими аденомами, секретирующими гормоны гипофиза.Нарушения секреции GH и PRL могут варьироваться от пониженной регулярности до явной гиперсекреции, что предполагает опухолевую трансформацию клеток тиреотропного происхождения. [19] Наличие GH-положительности при отсутствии клинических проявлений акромегалии может быть связано с неспособностью опухолевых клеток секретировать гормон роста.

Критическим моментом в отношении пациентов с аденомами гипофиза, секретирующими ТТГ, является различение патологий, происходящих от самой щитовидной железы. Наличие сверхчувствительных тестов для измерения ТТГ позволит клиницистам отличить центральный гипертиреоз от других причин тиреотоксикоза, при которых ТТГ почти всегда находится на низком уровне.Мы исключили гипертиреоз, происходящий от самой щитовидной железы, путем визуализации щитовидной железы и оценки функциональных тестов щитовидной железы, а также аутоантител к щитовидной железе.

Новизна данного случая заключается в последовательном появлении двух гипертиреозов различной этиологии у одного пациента. Первый эпизод тиреотоксикоза был вызван тиреотропиномой, а второй эпизод — узлом щитовидной железы, который позже стал гиперактивным. Клинические проявления, подобные нашему случаю, могут вводить в заблуждение и сбивать с толку.Терапевт может иметь в виду аденомы, секретирующие ТТГ, как возможную причину гипертиреоза. С другой стороны, наличие тиреотропином не исключает возможности гипертиреоза, вызванного самой щитовидной железой.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лоса М., Фортунато М., Молтени Л., Перетти Э., Мортини П. Тиротропин-секретирующие аденомы гипофиза: биологические и молекулярные особенности, диагностика и терапия.Минерва Эндокринол. 2008; 33: 329–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Опухоли гипофиза: аденомы, секретирующие ТТГ. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кларк MJ, Эриксон D, Castro MR, Аткинсон JL. Аденомы гипофиза с тиреотропным гормоном. J Neurosurg. 2008; 109: 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ковач К., Хорват Э., Видаль С. Классификация аденом гипофиза. J Neurooncol. 2001; 54: 121–7. [PubMed] [Google Scholar] 5.Macchia E, Gasperi M, Lombardi M, Morselli L, Pinchera A, Acerbi G и др. Клинические аспекты и терапевтические результаты при аденомах гипофиза, секретирующих тиреотропин: опыт единого центра. J Endocrinol Invest. 2009; 32: 773–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Агравал Н.К., Гоял Р., Растоги А., Наик Д., Сингх С.К. Устойчивость к гормонам щитовидной железы. Postgrad Med J. 2008; 84: 473–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Аксой Д.Ю., Гурлек А., Рингкананонт У., Вайс Р.Э., Рефетофф С. Устойчивость к гормону щитовидной железы, связанная с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы в турецкой семье.J Endocrinol Invest. 2005. 28: 379–83. [PubMed] [Google Scholar] 8. Foppiani L, Del Monte P, Ruelle A, Bandelloni R, Quilici P, Bernasconi D. Аденомы, секретирующие TSH: редкие опухоли гипофиза с многогранными клиническими и биологическими особенностями. J Endocrinol Invest. 2007; 30: 603–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Несс-Абрамоф Р., Ишай А., Харел Г., Сильвецкий Н., Барон Е., Гринман Ю. и др. Аденомы гипофиза, секретирующие ТТГ: наблюдение за 11 случаями и обзор литературы. Гипофиз. 2007; 10: 307–10. [PubMed] [Google Scholar] 10.McDermott MT, Ridgway EC. Центральный гипертиреоз. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998. 27: 187–203. [PubMed] [Google Scholar] 11. Голковски Ф., Бузяк-Береза ​​М., Стефаньска А., Трофимюк М., Пантофлински Ю., Хушно Б. и др. Случай макроаденомы гипофиза, секретирующей GH и TSH. [Статья на польском языке] Przegl Lek. 2006; 63: 106–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Беркер Д., Исик С., Айдын Ю., Тутунку Ю., Акдемир Г., Озкан Х. Н. и др. Аденома гипофиза, секретирующая тиротропины, сопровождающая тихую соматотропиному. Turk Neurosurg.2011; 21: 403–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маруччи Дж., Фаустини-Фустини М., Риги А., Паскини Э., Фрэнк Дж., Агати Р. и др. Тиреотропин-секретирующие опухоли гипофиза: значение «атипичных аденом» в серии из 10 пациентов и связь с тиреоидитом Хашимото как причиной задержки постановки диагноза. J Clin Pathol. 2009; 62: 455–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Myers A, Hatanpaa KJ, Madden C, Lingvay I. Аденома, секретирующая тиротропин, у пациента с первичным гипотиреозом. Endocr Pract. 2011; 17: e135–9.[PubMed] [Google Scholar] 15. Эльхадд Т.А., Гош С., Теох В.Л., Треветик К.А., Ханзели З., Данн Л.Т. и др. Пациент с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста и фолликулостимулирующий гормон с низким содержанием альфа-гликопротеина: новый субъект? Щитовидная железа. 2009; 19: 899–903. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бек-Пекко П., Форлони Ф., Кортелацци Д., Персани Л., Папандреу М.Дж., Астерия С. и др. Устойчивость гипофиза к гормонам щитовидной железы. Horm Res. 1992; 38: 66–72. [PubMed] [Google Scholar] 17. Beck-Peccoz P, Persani L. Thyrotropinomas.(viii-ix) .Endocrinol Metab Clin North Am. 2008; 37: 123–34. [PubMed] [Google Scholar] 18. Fuhrer D, Koch CA, Trantakis C, Taunapfel A, Paschke R. TSHoma с низкой альфа-субъединицей у пациента с длительным бессимптомным гипертиреозом. Щитовидная железа. 2005; 15: 489–90. [PubMed] [Google Scholar] 19. Роэльфсема Ф., Кок С., Кок П., Перейра А.М., Бирмаш Н.Р., Смит Дж. В. и др. Секреция гормонов гипофиза при тиреотропиномах. Гипофиз. 2009; 12: 200–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Диагностическая задача для гипертиреоза

J Res Med Sci.2013 ноя; 18 (11): 1008–1010.

Дуйгу Язган Аксой

Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Арзу Гедик

1 Кафедра внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Университет Докуза Эйлул , Измир, Турция

Nese Cinar

Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии и метаболизма, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Фиген Сойлемезоглу

2 Отделение патологии Медицинской школы Университета Хаджеттепе, Анкара , Турция

Мустафа Беркер

3 Кафедра нейрохирургии, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Омер Альпер Гурлек

Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Отделение внутренней медицины, секция эндокринологии и метаболизма, Медицинская школа, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

1 Кафедра внутренней медицины, Секция эндокринологии и метаболизма, Университет Докуз Эйлул, Измир, Турция

2 Кафедра патологии, Медицинская школа, Хаджеттепе Университет, Анкара, Турция

3 Отделение нейрохирургии, Медицинский факультет, Университет Хаджеттепе, Анкара, Турция

Адрес для корреспонденции: Dr.Duygu Yazgan Aksoy, Tunus Cad 91/1, Каваклыдере, Анкара, Турция. E-mail: [email protected]

Поступило 7 ноября 2012 г .; Пересмотрено 18 июля 2013 г .; Принято 10 октября 2013 г.

Авторские права: © Journal of Research in Medical Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Заболевания щитовидной железы встречаются часто. Диагноз прост, за исключением случаев, когда клинические или лабораторные данные неубедительны и / или вызывают недоумение. Гипертиреоз из-за аденомы гипофиза, секретирующей тиреотропин, возникает редко, а симптомы из-за избытка гормонов щитовидной железы едва различимы. Проявление болезни становится необычным, если существует совместная секреция других гормонов с тиреотропином или сопутствующая патология паренхимы щитовидной железы. Мы представляем случай 63-летней пациентки с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста, и многоузловым зобом.У нее развился гипертиреоз сначала из-за тиреотропиномы, а затем из-за токсического узелка. Здесь мы обсуждаем диагностические и терапевтические проблемы гипертиреоза с атипичными проявлениями.

Ключевые слова: Центральный гипертиреоз, тиреотропинома (ТТГ), аденома, секретирующая ТТГ, токсический зоб, токсический узловой зоб

ВВЕДЕНИЕ

Центральный гипертиреоз, вызванный тиреотропином (ТТГ), редкой причиной аденомы гипофиза (тиреотропиновая (ТТГ) секретирующая аденома) гипертиреоза.Тиротропинома обычно проявляется признаками и симптомами, указывающими на гипертиреоз и массовые эффекты опухоли гипофиза. [1] Симптомы гипертиреоза более легкие по сравнению с симптомами, исходящими от самой щитовидной железы. Наличие сопутствующей патологии щитовидной железы может усложнить клиническую картину, что приведет к ненужным процедурам удаления щитовидной железы. [2,3] Смешанные опухоли гипофиза могут совместно секретировать гормон роста и пролактин, что может в дальнейшем изменить картину. [4]

Устойчивость к тироидным гормонам должна быть исключена у пациентов с подозрением на тиреотропиному, когда нормальная или высокая концентрация ТТГ в сыворотке сопровождается повышенными концентрациями общих и / или свободных гормонов щитовидной железы в обоих случаях.[5] Маркеры действия периферических гормонов щитовидной железы и динамические тесты помогают в дифференциальной диагностике. [6] Хирургия, лучевая терапия и лечение (аналоги соматостатина и / или агонисты дофамина) являются вариантами лечения. [1]

Наличие аутоиммунитета щитовидной железы или узлов щитовидной железы может создать диагностическую проблему. [7] В настоящем документе мы представляем случай тиреотропиномы, секретирующей гормон роста (GH), с многоузловым зобом. У нее развился гипертиреоз из-за токсического узелка после операции на гипофизе по поводу аденомы.

История болезни

Пациентка 63 лет была госпитализирована в нашу университетскую больницу с болью в колене. Боль сохранялась более десяти лет, но недавно стала интенсивной и устойчивой к анальгетикам. У нее была легкая гипертония, которую держали под контролем. При физикальном обследовании у нее был экзофтальм и множественные двусторонние узелки щитовидной железы. В семейном анамнезе заболевания щитовидной железы не было.

Функциональные тесты щитовидной железы показали высокие уровни свободного Т3 (FT3) и свободного Т4 (FT4) с высоким уровнем ТТГ в двух последовательных тестах.Все другие лабораторные тесты, включая аутоантитела к щитовидной железе, были нормальными, за исключением высоких уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), указывающих на менопаузу []. Уровни GH и IGF-1, соответствующие возрасту и полу, были нормальными. Уровень альфа-субъединицы был в пределах нормы. Подавление гормона роста было получено с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе.

Таблица 1

Лабораторные параметры пациента до операции

На УЗИ правая доля щитовидной железы составила 26 × 28 × 56 мм, а левая доля щитовидной железы — 29 × 30 × 61 мм.Длина перешейка составляла 15 мм, и на правой доле были множественные узелки, самые большие из которых имели диаметр 28 × 14 × 24 мм. Сцинтиграфия щитовидной железы выявила минимально гиперпластическую железу с гипоактивными узелками. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы соответствовала доброкачественному цитологическому исследованию.

Тест на тиреотропин-высвобождающий гормон (TRH) до и после применения теста на подавление Т3 []. Реакции на TRH не было, и результаты не изменились после подавления препаратом Т3.На магнитно-резонансной томографии гипофиза (МРТ) присутствовала аденома на левой стороне диаметром 9 × 11 мм. Опухоль была гипоинтенсивной в последовательностях T1W Gd (+) и гиперинтенсивной в последовательностях T2W. Подвал турецкого седла расширился, и воронка была отклонена вправо [(A&B)].

Таблица 2

Тест TRH до и после теста подавления T3

Предоперационная (a и b) и послеоперационная (c и d) МРТ пациента

Была проведена эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная операция, и аденома была удалена полностью [(C&D )].Иммуногистохимическое исследование опухоли показало, что это плюриморфная плюригормональная аденома, совместно секретирующая ТТГ и GH [(A & B & C & D)]. Послеоперационные уровни гормонов передней доли гипофиза были в пределах нормы, включая гормоны щитовидной железы (ТТГ: 2,41 мМЕ / мл, FT3: 4,7 пмоль / л, FT4 18,2 пмоль / л).

(a) Монотонное клеточное новообразование (HE), (b) без ретикулинового каркаса (окрашивание ретикулином), (c) иммуногистохимически экспрессирует ТТГ (c) и GH (d)

Через два месяца после операции на гипофизе у пациента развилось явное тиреотоксикоз с пониженным уровнем ТТГ (ТТГ был 0.009 МЕ / мл). Сцинтиграфия щитовидной железы выявила гиперактивный узелок. Было проведено лечение радиоактивным йодом. Пациентке вылечили эутиреоид, наблюдают без рецидива опухоли гипофиза или тиреотоксикоза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аденома, секретирующая ТТГ, является редкой причиной гипертиреоза. Обычно это доброкачественное заболевание, возникающее в результате моноклонального распространения неопластических тиреотропов. Пациенты обычно имеют симптомы тиреотоксикоза или образования гипофиза. Диагностика обычно откладывается, у пациентов появляется макроаденома, и излечение болезни становится практически невозможным.Хирургия по-прежнему является основой лечения, хотя аналоги соматостатина могут использоваться в качестве лекарственной терапии. Лучевая терапия является вариантом лечения резистентных случаев. [8,9]

Устойчивость к тиреоидным гормонам вызывается наследственными мутациями бета-рецепторов тироидных гормонов. В этой ситуации гипофиз становится устойчивым к ингибирующим эффектам обратной связи циркулирующих гормонов щитовидной железы, в то время как периферические ткани реагируют нормально [10].

Пациенты с множественными аденомами, секретирующими гормоны, могут проявляться с преобладанием одного гормона, но у нашего пациента не было симптомов.У нее не было симптомов, связанных с тиреотоксикозом или акромегалией. [11,12] Случайно был обнаружен высокий уровень гормонов щитовидной железы. Уровни GH и IGF-1 до операции были нормальными.

Наличие сопутствующего заболевания щитовидной железы усложняет клиническую картину у пациентов с подозрением на центральный гипертиреоз. [7,13,14] Пациенты могут проходить ненужные диагностические тесты и даже абляционные процедуры.

Наиболее специфический тест на тиреотропиному — это поздний ответ на TRH, за которым следует повышение альфа-субъединицы, повышенного ТТГ и повышенного отношения альфа-субъединица / ТТГ.Абсолютные значения альфа-субъединицы могут вводить в заблуждение, если используются отдельно. Мы исключили резистентность к гормонам щитовидной железы с помощью теста TRH. Неожиданно уровень альфа-субъединицы оказался нормальным, а соотношение альфа-субъединица / ТТГ было меньше единицы. В последнее время сообщалось о пациентах с GH, TSH и FSH, а также с низким уровнем альфа-субъединиц. [15,16,17,18] Следует всегда помнить о подгруппе тиреотропином с низким уровнем альфа-субъединицы, когда дифференциальный диагноз центрального гипертиреоза.

Секреция ТТГ тиреотропиномами имеет много общих характеристик с другими аденомами, секретирующими гормоны гипофиза.Нарушения секреции GH и PRL могут варьироваться от пониженной регулярности до явной гиперсекреции, что предполагает опухолевую трансформацию клеток тиреотропного происхождения. [19] Наличие GH-положительности при отсутствии клинических проявлений акромегалии может быть связано с неспособностью опухолевых клеток секретировать гормон роста.

Критическим моментом в отношении пациентов с аденомами гипофиза, секретирующими ТТГ, является различение патологий, происходящих от самой щитовидной железы. Наличие сверхчувствительных тестов для измерения ТТГ позволит клиницистам отличить центральный гипертиреоз от других причин тиреотоксикоза, при которых ТТГ почти всегда находится на низком уровне.Мы исключили гипертиреоз, происходящий от самой щитовидной железы, путем визуализации щитовидной железы и оценки функциональных тестов щитовидной железы, а также аутоантител к щитовидной железе.

Новизна данного случая заключается в последовательном появлении двух гипертиреозов различной этиологии у одного пациента. Первый эпизод тиреотоксикоза был вызван тиреотропиномой, а второй эпизод — узлом щитовидной железы, который позже стал гиперактивным. Клинические проявления, подобные нашему случаю, могут вводить в заблуждение и сбивать с толку.Терапевт может иметь в виду аденомы, секретирующие ТТГ, как возможную причину гипертиреоза. С другой стороны, наличие тиреотропином не исключает возможности гипертиреоза, вызванного самой щитовидной железой.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лоса М., Фортунато М., Молтени Л., Перетти Э., Мортини П. Тиротропин-секретирующие аденомы гипофиза: биологические и молекулярные особенности, диагностика и терапия.Минерва Эндокринол. 2008; 33: 329–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Опухоли гипофиза: аденомы, секретирующие ТТГ. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 597–606. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кларк MJ, Эриксон D, Castro MR, Аткинсон JL. Аденомы гипофиза с тиреотропным гормоном. J Neurosurg. 2008; 109: 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ковач К., Хорват Э., Видаль С. Классификация аденом гипофиза. J Neurooncol. 2001; 54: 121–7. [PubMed] [Google Scholar] 5.Macchia E, Gasperi M, Lombardi M, Morselli L, Pinchera A, Acerbi G и др. Клинические аспекты и терапевтические результаты при аденомах гипофиза, секретирующих тиреотропин: опыт единого центра. J Endocrinol Invest. 2009; 32: 773–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Агравал Н.К., Гоял Р., Растоги А., Наик Д., Сингх С.К. Устойчивость к гормонам щитовидной железы. Postgrad Med J. 2008; 84: 473–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Аксой Д.Ю., Гурлек А., Рингкананонт У., Вайс Р.Э., Рефетофф С. Устойчивость к гормону щитовидной железы, связанная с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы в турецкой семье.J Endocrinol Invest. 2005. 28: 379–83. [PubMed] [Google Scholar] 8. Foppiani L, Del Monte P, Ruelle A, Bandelloni R, Quilici P, Bernasconi D. Аденомы, секретирующие TSH: редкие опухоли гипофиза с многогранными клиническими и биологическими особенностями. J Endocrinol Invest. 2007; 30: 603–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Несс-Абрамоф Р., Ишай А., Харел Г., Сильвецкий Н., Барон Е., Гринман Ю. и др. Аденомы гипофиза, секретирующие ТТГ: наблюдение за 11 случаями и обзор литературы. Гипофиз. 2007; 10: 307–10. [PubMed] [Google Scholar] 10.McDermott MT, Ridgway EC. Центральный гипертиреоз. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998. 27: 187–203. [PubMed] [Google Scholar] 11. Голковски Ф., Бузяк-Береза ​​М., Стефаньска А., Трофимюк М., Пантофлински Ю., Хушно Б. и др. Случай макроаденомы гипофиза, секретирующей GH и TSH. [Статья на польском языке] Przegl Lek. 2006; 63: 106–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Беркер Д., Исик С., Айдын Ю., Тутунку Ю., Акдемир Г., Озкан Х. Н. и др. Аденома гипофиза, секретирующая тиротропины, сопровождающая тихую соматотропиному. Turk Neurosurg.2011; 21: 403–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маруччи Дж., Фаустини-Фустини М., Риги А., Паскини Э., Фрэнк Дж., Агати Р. и др. Тиреотропин-секретирующие опухоли гипофиза: значение «атипичных аденом» в серии из 10 пациентов и связь с тиреоидитом Хашимото как причиной задержки постановки диагноза. J Clin Pathol. 2009; 62: 455–9. [PubMed] [Google Scholar] 14. Myers A, Hatanpaa KJ, Madden C, Lingvay I. Аденома, секретирующая тиротропин, у пациента с первичным гипотиреозом. Endocr Pract. 2011; 17: e135–9.[PubMed] [Google Scholar] 15. Эльхадд Т.А., Гош С., Теох В.Л., Треветик К.А., Ханзели З., Данн Л.Т. и др. Пациент с тиреотропиномой, секретирующей гормон роста и фолликулостимулирующий гормон с низким содержанием альфа-гликопротеина: новый субъект? Щитовидная железа. 2009; 19: 899–903. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бек-Пекко П., Форлони Ф., Кортелацци Д., Персани Л., Папандреу М.Дж., Астерия С. и др. Устойчивость гипофиза к гормонам щитовидной железы. Horm Res. 1992; 38: 66–72. [PubMed] [Google Scholar] 17. Beck-Peccoz P, Persani L. Thyrotropinomas.(viii-ix) .Endocrinol Metab Clin North Am. 2008; 37: 123–34. [PubMed] [Google Scholar] 18. Fuhrer D, Koch CA, Trantakis C, Taunapfel A, Paschke R. TSHoma с низкой альфа-субъединицей у пациента с длительным бессимптомным гипертиреозом. Щитовидная железа. 2005; 15: 489–90. [PubMed] [Google Scholar] 19. Роэльфсема Ф., Кок С., Кок П., Перейра А.М., Бирмаш Н.Р., Смит Дж. В. и др. Секреция гормонов гипофиза при тиреотропиномах. Гипофиз. 2009; 12: 200–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Аденома, секретирующая тиротропин — обзор

ТТГ-секретирующая аденома гипофиза

Определение

ТТГ-секретирующие аденомы (TSHomas) составляют менее 2% всех аденом гипофиза и являются редкая причина тиреотоксикоза (см. рис.85-1). 95,96 TSHomas и резистентность к тироидному гормону (RTH), вызванная мутациями в рецепторе тироидного гормона β (TRβ), образуют два синдрома «несоответствующей секреции TSH», определяемые нормальным или повышенным уровнем TSH в сочетании с повышенным (свободным) Уровни T4 и T3 (см. Ниже и главу 95 для обсуждения RTH). 97

Клиническая картина

Пациенты с TSHomas имеют признаки и симптомы гипертиреоза, которые обычно умеренные и иногда маскируются сопутствующей гиперсекрецией других гормонов гипофиза. 96 Увеличена щитовидная железа. Периферические гормоны повышены, а ТТГ не соответствует норме или повышен ТТГ, потому что отрицательная обратная связь не действует, а секреция ТТГ является автономной. Большинство пациентов старше, но TSHomas также были зарегистрированы у детей. 98

Диагноз

Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза выявляет аденому гипофиза у пациентов с TSHomas. Очень редко опухоли, секретирующие ТТГ, являются эктопическими. 99 Некоторые врачи измеряют субъединицу гликопротеина α как маркер, позволяющий отличить TSHomas от RTH. Субъединица α и отношение субъединица α: ТТГ обычно повышены у пациентов с ТТГ. 100 Однако в одной серии TSHomas нормальные уровни субъединиц α наблюдались у более чем 60% пациентов, особенно у лиц с микроаденомами. 101 Секретируемый ТТГ является нормальным с точки зрения аминокислотной последовательности, но имеет вариабельную биологическую активность и секретируется в колеблющихся количествах. 102 Частота всплесков ТТГ и базальная секреция увеличиваются, паттерны секреции более нерегулярны, но суточный ритм сохраняется на более высоком среднем уровне у всех пациентов. 103 Более чувствительным и специфическим тестом, чем измерение субъединицы α, является тест подавления Т3 (от 80 до 100 мкг / день Т3 в течение 8-10 дней), который не приводит к полному подавлению секреции Т3 у пациентов с ТТГомами. 95,96 Альтернативой является тест на стимуляцию TRH, но TRH в настоящее время недоступен в США.После инъекции TRH (200 мкг в / в) ТТГ и субъединица α не увеличиваются у пациентов с ТТГомами. 95,96

Лечение

Опубликованы рекомендации по лечению этих редких опухолей. 96 Лечение первой линии — транссфеноидальная резекция аденомы. Полная резекция не всегда возможна из-за инвазии в кавернозную пазуху или другие прилегающие структуры. Перед операцией следует контролировать гипертиреоз с помощью тионамидов и бета-адреноблокаторов.У пациентов с остаточной опухолевой тканью и стойкой секрецией ТТГ аналоги соматостатина, такие как октреотид и ланреотид, или лучевая терапия гамма-ножом (от 10 до 25 Гр) являются терапевтическими вариантами. При переносимости аналоги соматостатина эффективны в снижении секреции ТТГ более чем на 90% и уменьшении размера зоба примерно у 30% пациентов. 96 Сморщивание опухоли действительно происходит примерно у 40% пациентов. 96

В случае хирургического лечения послеоперационный ТТГ не определяется и может оставаться низким в течение недель или месяцев, вызывая центральный гипотиреоз.Постоянный центральный гипотиреоз также может возникать из-за массового эффекта, оказываемого опухолью, или как побочный эффект после лучевой терапии. Таким образом, может потребоваться временная или постоянная заместительная терапия левотироксином.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.