Травма почки: первая помощь, симптомы, признаки, осложнения и методы лечения в Москве в Центре Хирургии «СМ-Клиника»

Повреждение почки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

Общие сведения

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Повреждение почки

Причины

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Классификация

В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

• Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.




• Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.




• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.




• Размозжение.




• Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.




• Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

• Резаные раны.




• Колотые раны.




• Осколочные ранения.




• Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

• Повреждение сосудистой ножки.




• Повреждение тела.




• Повреждение нижнего сегмента.




• Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).

Симптомы повреждения почки

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Осложнения

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.

МРТ ОБП. Повреждение левой почки. Забрюшинная гематома (красная стрелка), отек перинефральной клетчатки (синяя стрелка).

Лечение повреждения почки

При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Эффективное лечение травмы почки на DocDoc.ru

Травматологи Москвы — последние отзывы

Хороший врач. Профессионал своего дела. Обращался к доктору с травмой ноги, был ушиб. Игорь Николаевич провел осмотр, проконсультировал и назначил необходимое лечение-мазь. Я остался доволен, меня все устроило.

Александр,

24 октября 2021

Доктор Державина ставила мне внутрисуставную блокаду. Результатом я довольна. Конечно еще предстоит основное лечение, за ним тоже приду к Ирине Николаевне. Понравилась врач, тонкая и душевная, руки не грубые, манипуляции проводят четко, но максимально осторожно. Необходимость в процедуре увидела сразу, не стала долго пытать, сопереживала и успокаивала. Только после снятия боли отправила на дообследованние.

На модерации,

28 октября 2021

Евгений Николаевич очень хороший, внимательный и ответственный врач. Только на консультацию записалась. Получила очень детальный ответ и весь день были на связи, отвечая на возникшие по ходу вопросы. Обязательно рекомендую как хорошего врача и искренне благодарю за такую помощь.

Фируза,

27 октября 2021

Здравствуйте. Обратиться к этому врачу меня подтолкнули положительные отзывы. И я не ошиблась в своём выборе. Приём начался своевременно. Был поставлен диагноз после того, как я сдала анализы. Тут же врач выписал лечение. Все доступно и подробно мне объяснил. Я замечаю, что после пары процедур мне стало значительно лучше. Большое спасибо!

На модерации,

28 октября 2021

Хочу поблагодарить и сказать спасибо Андрею Вячеславовичу. Он профессиональный доктор. Всё прошло вовремя, быстро и рационально. На приеме врач провел осмотр, опрос, скорректировал дальнейшие шаги после операции. Мы обговорили сроки дальнейших профилактических действий. Сказал когда их начать, какие симптомы должны быть. Доктор выдал всю необходимую информацию в виде памяток. Всё было понятно, доступно и прозрачно. Показал, что я должен буду в дальнейшем делать, на что обратить внимание, что должно быть, а чего не должно быть. Результат лечения уже заметен. Специалист дает возможность не посещать клинику, а списаться с ним в соцсетях и проконсультироваться. Лучшего врача я не видел в Москве. Приемом я остался доволен.

Сергей,

25 октября 2021

Вежливый, компетентный врач. Видно, что знает свое дело. Я обращалась по поводу спины. Доктор все мне рассказал, даже более чем я хотела услышать. Изучил документы, которые я принесла. Прием мне безумно понравился. Обратилась бы к данному специалисту повторно, при необходимости.

Екатерина,

24 октября 2021

Доктор корректный. Все хорошо было на приеме. Ильяс Равильевич уделил достаточно времени, внимания, дал рекомендации хорошие. Эффект с первого приема получился. Повторно обратилась бы при необходимости. Рекомендую данного специалиста.

Наталья,

26 октября 2021

Обратилась к доктору Казаряну Г.М. по приезду с дачи, там не удачно упала и нога посинела и опухла в области стопы. Доктор диагностировал перелом лодыжки с растяжением связок. Лечение проходила у него же. После обезболивания, доктор руками «сложил» кости. Подобрали ортопедический фиксатор избежав наложение гипса. Мне понравилась выбранная методика лечения. Доктора рекомендую как хорошего специалиста, обедающего отличным набором человеческих качеств: сострадание, вежливость, забота, отзывчивость.

На модерации,

28 октября 2021

Я обращаюсь к данному специалисту уже не первый год. Периодически навещаю с целью проведения профилактических мероприятий. Врач всегда готов оказать профессиональную помощь, внятно отвечает на мои вопросы и всегда объясняет простым и понятным языком. Спасибо, очень довольна каждым результатом!

Алла,

27 октября 2021

Мне понравился приём, хороший специалист. Евгений Юрьевич профессионал. На приеме доктор посмотрел снимки, провел осмотр, выслушал мои жалобы и сделал заключение. По итогу приема у меня не осталось вопросов. Я могу порекомендовать этого специалиста знакомым.

Дмитрий,

27 октября 2021

Показать 10 отзывов из 9178

Оказание скорой медицинской помощи при травмах почек и мочеточников

Для травмы почек и мочеточников характерны тяжелое состояние пострадавшего, обильная кровопотеря, выраженный болевой синдром.

Результаты лечения повреждений почек и мочеточников во многом определяются эффективностью ранней диагностики и своевременной доставкой больного в стационар.

Травма почек

Повреждение почек — закрытое или открытое нарушение целостности почек вследствие воздействия повреждающего фактора.

Классификация

Повреждения почек подразделяют на две большие группы: закрытые и открытые (ранения).

По характеру открытых повреждений выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др.

Закрытые повреждения подразделяют на

• ушибы без нарушения целостности фиброзной капсулы;
• разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки;
• разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку;
• размозжение почки;
• отрыв сосудистой ножки или отрыв мочеточника.

Среди открытых травм почки выделяют

• касательные ранения;
• слепые и сквозные ранения с повреждением чашечек и лоханки;
• размозжение почки;
• ранение сосудистой ножки.

Степень повреждения может быть окончательно установлена после госпитализации в отделение скорой медицинской помощи (ОСМПС), что и будет определять тактику дальнейшего лечения.

Шкала повреждений почки, разработанная комитетом по органным повреждениям Американской ассоциации урологической травмы (AAST)

Этиология и патогенез

Закрытые повреждения почек возникают вследствие удара (имеет значение его сила, направление, место приложения, а также анатомическое расположение почки, выраженность развития паранефральной клетчатки и др.).

Разрыв почки возникает вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия при резком торможении и ускорении — например, при падении с высоты.

Клиническая картина

Учитывая, как правило, сочетанный характер травмы, в первую очередь выявляют признаки шока и кровопотери. Доминирующими чаще являются симптомы повреждения органов брюшной полости (гемоперитонеум, перитонит), груди (гемопневмоторакс), черепно-мозговая травма, травма нижних конечностей и таза.

Наиболее информативным симптомом повреждения почек является макрогематурия, определяемая при самостоятельном мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря. Пострадавшего беспокоят боли в проекции поврежденного органа.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика основывается на изучении причины травмы и выявлении симптомов повреждения почек, ведущим из которых является макрогематурия. Травму позволяет заподозрить обнаружение повреждений кожи, мягких тканей, костей (переломы ребер) в проекции почек. Повреждения почек имеют похожие симптомы и требуют проведения специальных исследований, выполняемых в условиях стационара.

Лечение – коррекция нарушений витальных функций. Во всех случаях требуется срочная госпитализация в отделение скорой медицинской помощи (ОСМПС).

Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

Диагностика. В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения.

Суммарную функцию почек оценивают по уровню мочевины и креатинина сыворотки крови. Суммарная функция почек часто ухудшается при повреждении единственной функционирующей почки. Тактику обследования и лечения определяет врач-уролог.

Наиболее доступный, малоинвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек — УЗИ. Сопоставление результатов УЗИ с данными анамнеза, физикального обследования и степенью выраженности кровотечения часто позволяет установить диагноз и при тяжелом состоянии больного приступить к экстренной операции, не прибегая к другим методам обследования.

Во всех случаях больным с подозрением на травму почек следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства.

Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне поражения, оценить функцию поврежденной и контралатеральной почек, что важно при определении объема экстренного оперативного вмешательства. Применение ее ограничено в случаях сочетанных повреждений и у пострадавших с шоком и нестабильной гемодинамикой (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст.).

Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ — обеспечивают наивысшую степень точности в оценке анатомических деталей травмированной почки.

Ангиография почек позволяет помимо диагностики повреждения сосудов и паренхимы почки выполнить лечебную процедуру — селективную эмболизацию кровоточащего сосуда.

В настоящее время ретроградная уретеропиелография в диагностике повреждений почек применяется крайне редко в связи с появлением новых методов исследования. Ее можно использовать для уточнения степени повреждения почки, при неинформативное экскреторной урографии и недоступности КТ, МРТ и ангиографии в связи с экстренностью ситуации или отсутствием их в данном стационаре.

Лечебная тактика принимается врачом-урологом в зависимости от степени повреждения органа. Консервативная терапия показана при небольших разрывах почки с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией.

Назначают строгий постельный режим в течение двух недель, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты. В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и УЗ-мониторинг.

В остальных случаях выполняют срочное оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности органа и дренирование забрюшинного пространства. Хирургическое лечение требуется 10-15% больных с тяжелыми повреждениями почек.

Травма мочеточников

Полное или частичное повреждение стенки мочеточника, чаще всего возникающее вследствие ятрогении или под воздействием внешнего повреждающего фактора. При травме мочеточника чаще всего повреждается его тазовый отдел, поскольку он анатомически фиксирован.

Классификация

Среди повреждений мочеточника выделяют открытые и закрытые, полные или частичные, с формированием забрюшинной урогематомы или без нее.

Степень повреждения мочеточника может быть окончательно установлена только после госпитализации в отделение скорой медицинской помощи (ОСМПС), она будет определять тактику дальнейшего лечения.

Классификация повреждений мочеточника, разработанная комитетом по органным повреждениям Американской ассоциации урологической травмы (AAST)

Этиология и патогенез

Повреждения мочеточников чаще всего бывают непреднамеренными (ятрогенными), возникают при проведении инструментальных исследований (ретроградная катетеризация мочеточников, уретеропиелоскопия). При проведении этих процедур признаки травмы могут появиться через несколько часов.

Ятрогенные повреждения мочеточников могут быть также обусловлены выполнением хирургических вмешательств (гемиколэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки). Открытые травмы мочеточника (огнестрельные, колото-резаные) встречаются редко, как правило, не бывают изолированными, сочетаются с повреждениями других органов.

Клиническая картина

Наиболее характерным симптомом повреждения мочеточника является макрогематурия, определяемая при самостоятельном мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря. Пострадавшего беспокоят боли в проекции поврежденного органа.

Открытые повреждения мочеточника не всегда проявляются клинически, особенно в первые часы после травмы. Умеренная макрогематурия имеет место лишь у половины больных, а при полном перерыве мочеточника — возникает однократно. При повреждении брюшины ведущими являются перитонеальные симптомы.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика основывается на изучении возможных причин, приведших к травматизации мочеточника (выполнение ретроградной катетеризации мочеточника или уретеропиелоскопии).

Ведущими симптомами являются макрогематурия и боль в зоне повреждения. Однако симптоматика во многом сходна с таковой при повреждении почек, в связи с чем для уточнения диагноза требуется использование специальных методов диагностики, возможное в условиях стационара.

Во всех случаях требуется срочная госпитализация в отделение скорой медицинской помощи или в урологический стационар.

Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

Диагностика. Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием для выполнения неотложной экскреторной урографии или КТ с внутривенным контрастированием, а при необходимости — ретроградной уретеропиелографии. Характерным признаком пересечения или краевого повреждения мочеточника является экстравазация рентгеноконтрастного вещества.

УЗИ почек может выявить пиелокаликоэктазию на стороне поражения, что косвенно свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки по мочеточнику, возникающем при его повреждении. УЗИ также позволяет определить локализацию и размеры урогематомы — последствия парауретерального затека мочи и крови при повреждении мочеточника.

Лечение повреждений мочеточника всегда хирургическое. Лишь при частичных разрывах или перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера (стента).

С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, В. Я. Дубинский

2012 г.

Виды травмы почки

Травма почки

Травма
почкиявляются наиболее распространеннойтравмой мочеполовой системы. Несмотря
на внушительный “защитный каркас”
состоящий из поясничной мышцы, ребра,
тел позвонков и внутренних органов,
почки имеют большую подвижность, а
следовательно, паренхиматозные
повреждения, а так же повреждение сосудов
могут легко произойти.

Причиной травмы почкив большинстве
случаев являются падения, дорожно-транспортные
происшествия, удары, спортивных травмы,
колото-резаные  и огнестрельные
ранения. Спонтанный разрыв почки является
большой редкостью, тем не менее,
большинствоурологовбудет иметь по меньшей мере два или три
случая в течение всей жизни вурологической
практике.

Почечные травмы могут быть классифицированы
как тупые (не проникающие) или проникающие.
В свою очередь как проникающие, так и
не проникающие травмы могут быть
разделены на две основные группы: крупные
и мелкие повреждения.

Тупая почечная травмаможет
классифицироваться в зависимости от
тяжести нанесенного повреждения,наиболее распространенным видом тупой
травмыявляется контузия (ушиб) почки.
Тупая травма в области 12 ребра сдавливает
почку между ним и поясничным отделом
позвоночника, вовлекая обычно нижний
полюс почки, где 12 ребро сдавливает его.
Почки также могут быть травмированы
ударом впереднюю брюшную стенку,
чуть ниже грудной клетки, в частности,
при дорожно-транспортных происшествиях,
при сдавливании рулем автомобиля.
Благодаря ремням безопасности травмы
брюшной полости с вовлечением мочеполовой
системы составляют 11 % (из них половина
являютсятравмы
почек).

Проникающие травмы(обычно в
результате огнестрельных и колото-резанных
ранений) занимают 20 % почечных травм в
городских условиях. Повреждение почки
будет зависеть не только от направления,
но и от скорости движения пули. Пуля с
низкой скоростью будет проникать во
все структуры на их пути. При ранении
пулей с высокой скоростью движения
нужно предполагать, что вокруг пулевого
канала создается зона молекулярного
сотрясения (зона повреждения тканей во
много раз превосходящая диаметр раневого
канала). Нож или другой острый предмет
может без труда повредить ткань почки,
особенно, если длина лезвия превышает
или равна 8 см. Если даже при  ранении
почки развивается забрюшинная гематома,гематурияможет не развиваться, пока чашечно-лоханочная
система почки  не включена в зону
повреждения.

Существует также возможность ятрогенных
травм (повреждение, вызванное врачебной
манипуляцией), которые могут возникнуть
при прохождении катетера через мочеточник
(повреждение почечной лоханки) при
выполнении биопсии
почки, а также при наличии инфекции
чашечно-лоханочной системы.

Классификация травмы почек

Различают несколько видов классификаций,
но основным критерием остается объем
и степень повреждения, а также тактика
лечения в зависимости от тяжести травмы.
Первая и вторая степени травмы
почекявляются легкими, третья,
четвертая и пятая – тяжелые травмы.

Первая степень:ушиб или субкапсулярная
гематома, без паренхиматозного (тканевого)
разрыва

Вторая степень: наличие околопочечной
гематомы, поверхностные повреждения
коркового слоя, менее 1 см глубиной, без
гематурии (кровь
в моче)

Третья степень:паренхиматозные
(тканевые) повреждения, более чем 1 см в
глубину, без гематурии

Четвертая степень:глубокие
повреждения почки, достигающие
чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз
сегмента почечной артерии, без
паренхиматозного повреждения

Пятая степень:возможны три ситуации:

• тромбоз основной ветви почечной артерии

• множественные объемные повреждения
  ткани почки

• разрыв основной почечной артерии и/или
  вены

Наличие ассоциированной патологии
усугубляет почечную функцию. Доктор
обязательно заподозрит наличие
ассоциированной патологии при наличии
гематурии и основных симптомовтравмы
почек, даже если у пациента нет жалоб
и его ничего не беспокоит.

Повреждения мочеточников

  Закрытые (подкожные) повреждения
мочеточниковв изолированном виде
представляют исключительную редкость;
причиной их может быть ушиб при падении,
ударе копытом, бревном и т. п.

  Открытые повреждения мочеточника
происходят при огнестрельных ранениях
его или при операциях на органах таза
(главным образом, гинекологических),
когда происходит ранение тазового
отдела мочеточника, причем ранение
нередко остается незамеченным во время
операции.

Повреждения мочеточниковчаще всего
происходят во время гинекологических
операций, по ходу которых мочеточник
может быть захвачен клеммами, проколот,
надрезан, перерезан, перевязан. Лигатура
может вызвать перегиб мочеточника,
расширение вышележащей его части с
последующим изъязвлением стенки и т.
д. Наиболее часто повреждается,
естественно, тазовый отдел мочеточника,
причем чаще имеет место неполное
(боковое) повреждение его и реже — полная
перерезка; иногда мочеточник оказывается
перевязанным лигатурой. Повреждения
мочеточников диагностируются, как
правило, после операции, нередко спустя
длительное время (до месяца и более) и
лишь в меньшей части случаев — во время
оперативного вмешательства.

  Огнестрельные ранения
мочеточников наблюдаются редко. Это
объясняется, с одной стороны, тонкостью
и подвижностью мочеточника, а с другой
— тем, что он расположен близко к
крупнейшим кровеносным сосудам и к
органам брюшной полости, ранение которых
быстро ведет к смерти.

  Основными симптомами ранения
мочеточниковявляются гематурия и
выделение мочи из раневого отверстия.

  Случайные ранения мочеточника,
не замеченные во время операции, ведут
в зависимости от оперативного доступа
к образованию мочеточнико-влагалищного
свища, к перитониту или флегмоне
клетчатки.

  Ранения верхнего отрезка
мочеточника требуют дифференцирования
от ранений почки, что не представляет
особых трудностей и достигается путем
выделительной и ретроградной пиелографии.

  Труднее отличить ранение
тазового отрезка мочеточникаот
ранения мочевого пузыря. Дифференциальными
признаками являются: 1) нормальное
мочеиспускание при ранении мочеточника
и расстройство мочеиспускания при
ранении пузыря; 2) запаздывание или
отсутствие выделения индигокармина из
устья раненого мочеточника; 3) препятствие
на месте ранения мочеточника при
катетеризации его; 4) окрашивание в синий
цвет мочи, выделяющейся из свища при
наполнении мочевого пузыря раствором
метиленовой синьки в случае его ранения
и неокрашивание мочи при ранении
мочеточника. Иногда ценные услуги
оказывает фистулография.

Травма почки – Модуль из системы sovetnmo.ru. (2 задачи + 10 тестовых вопросов): тест непрерывного медицинского образования

1 ЗЕТ

Клиническая задача 1
Больной, 32 лет, доставлен в урологическую клинику по поводу боли в левой поясничной области, возникшей после падения с лестницы. Из анамнеза известно, что после травмы дважды была макрогематурия без сгустков. Состояние пациента удовлетворительное. В сознании, на вопросы отвечает. Артериальное давление и пульс в пределах нормы. Есть небольшая припухлость, кровоподтек и ссадины в левой поясничной области.

1. Каков предварительный диагноз?

Правильный ответ: Травма почки: левостороннее повреждение почки

2. Какой диагностический алгоритм следует применить для определения вида и степени повреждения:

Правильный ответ: Все перечисленное выше верно

Клиническая задача 2
Больной Ф., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в поясничной области справа, на кровотечение из резаной раны поясничной области, слабость. 2 ч назад в драке получил удар ножом. Общее состояние средней тяжести. В сознании. Кожа и видимые слизистые оболочки бледной окраски. Пульс 68 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. Контуры брюшной стенки не изменены. В легких дыхание везикулярное. В поясничной области справа в проекции почки резаная рана размером 14x28x7 мм. На коже вокруг раны кровь. Живот мягкий, слегка болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации правой почки определяются резкая болезненность и напряжение поясничной мышцы.

1. Назовите предварительный диагноз:

Правильный ответ: Колото-резаная рана поясничной области с повреждением правой почки

2. Какой диагностический алгоритм следует использовать для установления окончательного диагноза:

Правильный ответ: Все перечисленное выше верно

3. Сформулируете окончательный диагноз:

Правильный ответ: Проникающее ножевое ранение правой почки, кровотечение

4. Какая лечебная тактика нужна в данном случае:

Правильный ответ: Хирургическое лечение

1. Какой процент в структуре урологического стационара занимает травма почки:
— 3%

2. Какие виды прямой травмы вызывают закрытые повреждения почек:
— Ушиб поясничной области
— Падение на твердый предмет
— Сдавление

3. Назовите типичные симптомы повреждения почки:
— Гематурия
— Припухлость в поясничной области
— Боль в поясничной области

4. Назовите повреждения почки, относящиеся к тяжелой травме:
— Размозжение почки
— Отрыв почки

5. Какие лабораторные методы позволяют оценить суммарную функцию почек:
— Определение креатинина крови, мочевины, остаточного азота

6. С какой целью при травме почки может быть выполнена экскреторная урография:
— Определение функции почек
— Выявление экстравазации контраста за пределы органа

7. Какие объективные признаки подтверждают проникающее ранение:
— Колотая или резаная рана
— Входное пулевое отверстие

8. Какова лечебная тактика при отрыве почечной ножки:
— Экстренное хирургическое вмешательство
— Реанимационные мероприятия

9. Какие методы следует использовать в экспресс-диагностике травмы почки:
— УЗИ
— КТ

10. Назовите абсолютные показания к нефрэктомии при травме почки:
— Размозжение почки
— Отрыв сосудистой ножки

История полузащитника «Атлетико» Сауля Ньигеса – травма почки, играл с катетером, мочился кровью после матчей — 3 ноября 2020

Уже 9 лет Диего Симеоне является главным тренером «Атлетико». Беспрецедентный пример для современного футбола, в котором коучей меняют после неудачной серии из 3-4 матчей. Но все мы знаем, почему Диего держат в «Атлетико» — его команда может не выиграть, но выложится в каждом матче. Фишка этой команды — не только компактная оборона, зональная подстраховка и выстроенная контратакующая система. Все это не работало бы, если б не настрой футболистов. И в этом деле Симеоне практически нет равных.

Сауль Ньигес — главный трансферный актив «Атлетико» наравне с Яном Облаком, но этого парня не позиционируют как звезду мирового футбола. Сауль сочетает в себе потрясающее техническое оснащение (посмотрите его гол «Баварии» в 2016) с универсализмом (закрывает позиции центрального и крайнего полузащитника, играл даже левого защитника). Но главная его фишка — характер. Дух, который отражает весь «Атлетико». Не просто так в 2017 году он подписал контракт с клубом аж на 9 лет.

«Когда мне предложили новый контракт, я ответил, что подпишусь на любое количество лет, какое клуб обозначит. Последний контракт? Да ну, он ведь истечет, когда мне будет 31 или 32. Уверен, что еще раз или два подпишу с «Атлетико» новый контракт», — говорит Сауль, за которым давно охотится половина топ-клубов Европы.

После истории, которую вы прочитаете ниже, вы зауважаете Сауля еще больше. Ну а ваше внимание в матче с «Локомотивом» в ЛЧ он наверняка привлечет уже самостоятельно.

***

Сауль имел все шансы сейчас играть в составе другого мадридского гранда. В 11 лет парнишка переехал из провинциального Эльче в столицу и поступил в академию «Реала». Но в «Кастилье» у него не сложилось.

«Футбольная сторона была прекрасной, но были другие вещи — вещи, с которыми 11-12-летнему парню, было трудно справиться. Они воровали мои бутсы и еду. Меня также отстранили от тренировок за то, чего я не делал. Тренеру отправили письмо, будто я его написал. Я говорил, что не писал, я действительно не делал этого. Я знал, покидая «Реал», что это не конец света и что я буду играть, где смогу. Мне просто нужно было получать удовольствие», — рассказал Сауль позже.

В 14 лет Сауль перебрался в академию «Атлетико», а в 17 уже дебютировал за первую команду. В сезоне 2014/15 Симеоне интегрировал юношу в основной состав, но в середине сезона вся перспективная карьера Сауля чуть не загасилась в рядовом матче в Леверкузене. В игре Лиги чемпионов с «Байером» хавбек «Атлетико» столкнулся с защитником соперника Кирьякосом Пападопулосом и схватился за бок. Удар привел к гематоме и внутреннему кровотечению. Сауля увезли со стадиона на скорой и по дороге в больницу его вырвало семь раз. Вечером после матча президент «Атлетико» Энрике Сересо заявил, что левая почка Сауля разрушена.

Хуже всего было лежать на носилках и видет, как плачет отец. Я сказал ему, что все в порядке, я бык, и переживу это.

Сауль

На протяжении двух следующих лет он играл с внутренним катетером и мочился кровью после каждой игры и тренировки. Врачи настаивали, чтобы он взял паузу, но Сауль и не думал останавливаться. Позже он рассказывал, что его вдохновил пример помощника Симеоне Хермана Бургоса, у которого врачи диагностировали рак и настаивали на немедленной операции, но тот попросил отложить ее, так как в выходные у него был важный матч.

«Катетер позволяет тебе перемещаться, но с большой болью, — вспоминает Сауль. — Ты не перестаешь мочиться кровью. Проблема была в том, что даже после его извлечения почка не функционировала так, как должна была. У меня был вариант играть без катетера, но тогда пришлось бы чередовать месяц игры с месяцем на восстановление. Я сказал врачам: «Это плохая идея, верните катетер обратно, я приспособлюсь», на что мне ответили, что не все так просто.

Я так устал от этого, что попросил удалить мне почку: «Просто вырежьте ее, и через месяц я буду в строю». Я просто хотел постоянно играть и чувствовать себя хорошо. Просто быть нормальным. Просто играть в футбол.

Переубедил меня Херман Бургос. Как-то он пришел ко мне и сказал: «Доктор говорит, что ты хочешь удалить себе почку. Тебе всего 22 года, что ты несешь вообще? Парень, подумай о своей жизни». И тогда я все осознал: на кону стояли реально серьезные вещи, мое будущее. А что, если у меня начнутся проблемы со второй почкой? Я дал согласие, чтобы мне снова поставили катетер».

В конце сезона 2016/17 Сауль наконец-то пошел на поправку — катетер удалили, почка осталась на месте, и он снова играет в футбол столько, сколько хочет. Тот период карьеры он теперь вспоминает со смехом: «На самом деле мне удавалось неплохо играть и с катетером. То, что тебя не убивает, делает тебя сильнее — в моем случае это не просто фраза».

Sport24

Скачать приложение Sport24 для iOS

Скачать приложение Sport24 для Android

Новообразования почки

Новообразования почки — патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно мутированных клеток.

По гистологическому строению выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли.

• доброкачественные — липтома, миксома, фиброма, аденома, кисты, эпителиальные образования и другие
• злокачественные — саркома, гипернефрома, рак почки или лоханки и другие

Причины развития опухолей почки достоверно не известны. К факторам риска их возникновения можно отнести курение, травму почки, контакт с химическими соединениями (нитрозосоединения, циклические углеводороды, асбест), злоупотребление анальгетиками, а также заболевания, приводящие к нефросклерозу (артериальная гипертензия, сахарный диабет, камни почек, хронический пиелонефрит и т. д.). В развитии рака почки немаловажное значение играет генетическая предрасположенность. Заметим, что наследуется не само новообразование, а предрасположенность к его возникновению.

Болезнь чаще развивается у лиц старше 40 лет, причем мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины.

На начальных этапах заболевание может протекать бессимптомно, или пациент может ощущать лишь лёгкое недомогание, порой принимаемое за усталость.

В большинстве случаев вне зависимости от причины патологического процесса, будут присутствовать следующие клинические симптомы: болезненные ощущения, появление крови в моче, при пальпации может прощупываться новообразование. При обнаружении любого из этих симптомов следует обратиться для урологического обследования.

В целом вне зависимости от причины патологического процесса, будут присутствовать следующие клинические признаки: проблемы с мочеиспусканием — частые позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, боль и жжение во время опорожнения; у женщин возможны нарушения со стороны менструального цикла — смещение менструальных дней, скудные или, напротив, обильные выделения; боль в области поражённой почки, если патологии подверглись оба органа, то боль будет двустороннего характера; нередко боль отдаёт в область поясницы; периодическое повышение температуры, клиника общей интоксикации организма; почечная колика; повышенное АД, учащённое сердцебиение; бледность кожи, слабость, что будет говорить об анемии; тошнота, возможно, со рвотой; снижение веса; ухудшение аппетита; при пальпации хорошо прощупывается новообразование; в моче может присутствовать кровь; быстрая утомляемость, даже при условии продолжительного отдых

Источник материала: http://simptomer.ru/bolezni/zheludochno-kishechnyj-trakt/2542-opukhol-pochki-simptomy

Современные методы исследования позволяют с точностью поставить диагноз. К ним относятся ультразвуковое исследование, экскреторная (внутривенная) урография, МРТ и КТ. Лабораторная диагностика дает дополнительную информацию.

До настоящего времени основным и единственно радикальным методом лечения новообразований почки является оперативное вмешательство (резекция почки, либо радикальная нефрэктомия).

Высокое профессиональное мастерство и современное техническое оснащение нашей больницы позволяют специалистам урологического отделения успешно выполнять оперативные вмешательства на почке.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Васильков Александр Юрьевич

заведующий урологическим отделением, врач-уролог высшей квалификационной категории, к.м.н.

Орлов Вадим Анатольевич

врач-уролог высшей квалификационной категории

Коренев Иван Викторович

врач-уролог высшей квалификационной категории, к.м.н.

Милютин Алексей Александрович

врач-уролог высшей квалификационной категории

Острая почечная недостаточность: основы практики, история вопроса, патофизиология

Острое повреждение почек | Nature Reviews Disease Primers

Острая травма почек (AKI)> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Что вызывает острое повреждение почек?

Есть три основные причины, по которым ваши почки могут быть повреждены: отсутствие кровотока к почкам, блокировка потока мочи, вызывающая инфекции, или прямое повреждение почек инфекциями, лекарствами, токсинами или аутоиммунными заболеваниями.

Снижение притока крови к почкам может нарушить способность почек фильтровать кровь. Наиболее частой причиной является гиповолемия (состояние низкого объема крови, обычно вызываемое обезвоживанием или чрезмерным кровотечением).К другим частым причинам недостаточного кровотока в почках относятся сердечная недостаточность или побочные эффекты лекарств. Однако эти причины ОПН обычно не приводят к необратимому повреждению почек, и это повреждение потенциально обратимо.

В некоторых случаях моча может блокироваться в мочевом пузыре или мочеточниках, что приводит к неспособности пациента к мочеиспусканию. В этих случаях моча может снова попасть в почки, вызывая их набухание и приводя к повреждению почек.

Есть некоторые заболевания и состояния, которые могут напрямую повредить почки и привести к ОПН.

Эти условия включают:

• 
  Сепсис. Это потенциально опасное для жизни осложнение инфекции в крови, которое вызывает воспалительные реакции во всем организме. Реакция может вызвать падение артериального давления, что повлияет на кровоток и приведет к повреждению многих систем органов, включая почки.
• 
  Множественная миелома. Это рак, который формируется в виде лейкоцитов, называемых плазматическими клетками, которые могут помочь вам бороться с инфекциями, вырабатывая антитела, которые распознают и атакуют микробы.Множественная миелома может поражать фильтр, канальцы или ткань самой почки. Острое повреждение почек — частое осложнение множественной миеломы. При первом диагнозе от 20 до 40% пациентов с множественной миеломой имеют определенную степень почечной недостаточности.
• Васкулит. Это редкое заболевание, которое вызывает воспаление и рубцевание кровеносных сосудов, делая их жесткими, слабыми и узкими.
• Интерстициальный нефрит. Это аллергическая реакция на определенные типы лекарств, вызывающая отек между почечными канальцами, фильтрующими кровь.

Другие заболевания почек, включая некроз канальцев, гломерулонефрит, васкулит или тромботическую микроангиопатию.

Чрезмерное употребление лекарств (таких как ибупрофен, кетопрофен и напроксен) в критических ситуациях для контроля других состояний может перенапрягать способность почек фильтровать, что также может привести к ОПП.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое почечная недостаточность?

Почечная недостаточность (также называемая почечной недостаточностью) означает, что одна или обе почки больше не могут нормально функционировать самостоятельно.Иногда почечная недостаточность носит временный характер и быстро развивается. В других случаях это хроническое заболевание, которое может медленно ухудшаться в течение длительного времени.

Почечная недостаточность может показаться серьезной, и это так. Но такие методы лечения, как диализ и трансплантация почки, помогают многим людям с ограниченной функцией почек продолжать жить полноценной жизнью.

Что делают почки?

Почки выполняют несколько функций. Один из самых важных — помочь вашему телу вывести токсины. Почки фильтруют кровь и выводят отходы из организма с мочой.

Почки — это органы в форме бобов размером с кулак. Они располагаются под грудной клеткой, ближе к спине. У большинства людей две рабочие почки, но люди могут жить хорошо, если хотя бы одна работает правильно.

Когда почки не работают эффективно, в организме накапливаются продукты жизнедеятельности. Если это произойдет, вы можете почувствовать себя больным. В самых серьезных ситуациях почечная недостаточность может быть опасной для жизни. Однако многие люди могут справиться с почечной недостаточностью с помощью правильного лечения.

Симптомы и причины

Что вызывает почечную недостаточность?

Наиболее частыми причинами почечной недостаточности являются диабет и высокое кровяное давление. Однако иногда почечная недостаточность возникает быстро по непредвиденной причине.

Когда почки теряют функцию внезапно (в течение нескольких часов или дней), это называется острой почечной недостаточностью (или острым повреждением почек). Этот тип почечной недостаточности часто носит временный характер. Общие причины острой почечной недостаточности могут включать:

• Аутоиммунные болезни почек
• Некоторые лекарства
• Сильное обезвоживание
• Непроходимость мочевыводящих путей
• Неконтролируемое системное заболевание, такое как болезнь сердца или печени

Почечная недостаточность обычно не возникает в одночасье.Хроническая болезнь почек относится к группе состояний, которые влияют на то, насколько хорошо ваши почки с течением времени функционируют. Если не лечить, хроническое заболевание почек может привести к почечной недостаточности.

Основными причинами почечной недостаточности от хронической болезни почек являются:

• Диабет: Неконтролируемый диабет может привести к неконтролируемому уровню сахара в крови. Постоянно высокий уровень сахара в крови может повредить органы тела, в том числе почки.
• Высокое кровяное давление: Высокое кровяное давление (гипертония) означает, что кровь проходит по кровеносным сосудам вашего тела с повышенной силой.Со временем нелеченное высокое кровяное давление может повредить ткани почек.

Другие причины хронической болезни почек включают:

• Поликистоз почек , наследственное заболевание, при котором кисты (мешочки, заполненные жидкостью) разрастаются внутри почек.
• Заболевания клубочков , такие как гломерулонефрит, которые влияют на то, насколько хорошо почки могут фильтровать отходы.
• Волчанка и другие аутоиммунные заболевания, поражающие несколько систем организма.

Каковы симптомы почечной недостаточности?

На ранних стадиях заболевания почек у многих людей симптомы отсутствуют или отсутствуют. Важно отметить, что хроническое заболевание почек все равно может причинить вред, даже если вы чувствуете себя хорошо.

Хроническая болезнь почек и почечная недостаточность могут вызывать разные симптомы у разных людей. Если ваши почки не работают должным образом, вы можете заметить один или несколько из следующих признаков:

• Усталость (сильная усталость)
• Расстройство желудка или рвота
• Замешательство или проблемы с концентрацией внимания
• Отек, особенно вокруг рук или лодыжек
• Более частые посещения туалета
• Мышечные спазмы (мышечные спазмы)
• Сухая или зудящая кожа
• Плохой аппетит или металлический привкус пищи

Диагностика и тесты

Как диагностируется почечная недостаточность?

Врачи используют различные тесты для измерения функции почек и диагностики почечной недостаточности.Если врачи подозревают, что у вас может быть почечная недостаточность, они могут порекомендовать:

• Анализы крови, , которые могут показать, насколько хорошо почки удаляют отходы из крови.
• Расширенная визуализация, , которая может показать аномалии или обструкции (закупорку) почек.
• Анализы мочи, , которые измеряют количество мочи или определенных веществ в моче, таких как белок или кровь.

Ведение и лечение

Как лечится почечная недостаточность?

Лечение почечной недостаточности зависит от причины и степени проблемы.Лечение вашего хронического заболевания может замедлить прогрессирование заболевания почек. Если ваши почки начинают постепенно терять свою функцию, ваш врач может использовать один или несколько методов для отслеживания вашего здоровья. Внимательно наблюдая за вами, ваш врач может помочь вам поддерживать функцию почек как можно дольше.

Ваш врач может определить вашу функцию почек с помощью:

• Стандартные анализы крови
• Проверка артериального давления
• Лекарство

Поскольку почки служат такой важной цели, людям с почечной недостаточностью необходимо лечение, чтобы сохранить им жизнь.Основные методы лечения почечной недостаточности:

• Диализ : Эта процедура помогает организму фильтровать кровь (выполняя работу, которую почки больше не могут выполнять).
  • При гемодиализе аппарат регулярно очищает вашу кровь за вас. Люди часто проходят лечение почечной недостаточности в больнице или диализной клинике 3 или 4 дня в неделю.
  • Перитонеальный диализ очищает кровь несколько иначе, используя диализный раствор и катетер.Иногда люди могут лечиться дома.
• Пересадка почки: При операции по пересадке почки врачи помещают здоровую почку в ваше тело, чтобы взять на себя работу поврежденных органов. Эта здоровая почка, называемая донорским органом, может быть получена от умершего донора или живого донора, который может быть другом или членом семьи. Люди могут жить хорошо, имея одну здоровую почку.

Профилактика

Можно ли предотвратить почечную недостаточность?

Хотя почечную недостаточность, вызванную хроническим заболеванием почек, исправить невозможно, вы можете многое сделать, чтобы сохранить ту функцию почек, которая у вас есть сегодня.Здоровые привычки и распорядок могут замедлить темпы потери функциональных возможностей почек.

Если у вас хроническая болезнь почек или почечная недостаточность, вам нужно:

• Наблюдайте за функцией почек с помощью врача.
• Держите уровень сахара в крови под контролем, если у вас диабет.
• Поддерживайте нормальный уровень артериального давления.
• Избегайте курения.
• Выбирайте здоровую диету, например ограничивайте потребление продуктов с высоким содержанием белка и натрия.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу?

Нефролог (специалист по почкам) проходит специальную подготовку по оценке и лечению почек. Заключение специалиста по почкам может вам пригодиться, если:

• У вас проблемы с поддержанием нормального уровня артериального давления даже при приеме лекарств.
• Уровень сахара в крови колеблется (повышается и понижается) в широких пределах.

Связь между ранним восстановлением функции почек после острой почечной недостаточности и отдаленными клиническими результатами | Острая травма почек | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос
Связана ли траектория функции почек в течение 72 часов после острого повреждения почек с 5-летними клиническими исходами, такими как хроническое заболевание почек, диализ и смерть?

Выводы
Среди 1538 участников этого проспективного многоцентрового когортного исследования раннее выздоровление после острого повреждения почек было связано с долгосрочными результатами.Согласно скорректированному анализу, пациенты с неустранимой картиной выздоровления после острого повреждения почек имели на 51% больший риск комбинированного клинического исхода, специфичного для почек, по сравнению с пациентами с разрешенным типом восстановления после острого повреждения почек, независимо от традиционных критериев стратификации риска пациентов с острым поражением почек. травма почек.

Значение
Результаты этого исследования показывают, что при оценке риска отдаленных клинических исходов следует учитывать характер быстрого восстановления после развития острого повреждения почек.

Важность
Тяжесть острого повреждения почек (ОПП) обычно определяется на основании максимальной концентрации креатинина в сыворотке крови. Однако траектория восстановления функции почек может быть дополнительным важным параметром тяжести ОПП.

Объектив
Оценить, связана ли траектория восстановления функции почек в течение 72 часов после ОПП с долгосрочным риском клинических исходов.

Дизайн, обстановка и участники
В этом проспективном многоцентровом когортном исследовании приняли участие 1538 взрослых с ОПП или без них через 3 месяца после выписки из больницы в период с 1 декабря 2009 г. по 28 февраля 2015 г. Статистический анализ был завершен 1 ноября 2018 г. Участники с ОПП или без ОПП были подобраны на основе демографических характеристик , сайт, сопутствующие заболевания и предварительная госпитализация — оценка скорости клубочковой фильтрации. Участники с ОПП были классифицированы как пациенты с разрешенным или неизлечимым ОПП на основании ранее опубликованных определений.Устранение ОПН определялось как снижение концентрации креатинина в сыворотке на 0,3 мг / дл или более или на 25% или более от максимума в первые 72 часа после диагностики ОПН. Неразрешенный AKI был определен как AKI, не отвечающий определению для разрешения AKI.

Основные результаты и мероприятия
Первичный результат представлял собой совокупность серьезных нежелательных явлений почек (MAKE), определяемых как случайное или прогрессирующее хроническое заболевание почек, длительный диализ или смерть от всех причин во время последующего наблюдения за исследованием.

Результаты
Среди 1538 участников (964 мужчины; средний возраст [SD] 64,6 [12,7] лет), 769 (50%) не имели ОПП, 475 (31%) имели разрешающуюся модель ОПП и 294 (19%) имели не разрешающуюся ОПП. шаблон. После среднего периода наблюдения 4,7 года результат MAKE произошел у 550 (36%) всех участников. Скорректированное отношение рисков для MAKE было выше для пациентов с разрешенным ОПП (скорректированное отношение рисков, 1,52; 95% ДИ, 1,01-2,29; P = 0,04) и пациентов с неразрешенным ОПП (скорректированное отношение рисков 2.30; 95% ДИ 1,52–3,48; P <0,001) по сравнению с участниками без AKI. В популяции пациентов с ОПП неразрешенная ОПП была связана с повышением риска MAKE на 51% (95% ДИ, 22–88%; P <0,001) по сравнению с устранением ОПП. Более высокий риск MAKE среди пациентов с неизлечимым ОПП объяснялся более высоким риском возникновения и прогрессирования хронического заболевания почек.

Выводы и значимость
Это исследование предполагает, что 72-часовой период сразу после ОПН определяет риск клинически важных долгосрочных исходов, специфичных для почек.Выявление различных паттернов восстановления ОПП может улучшить стратификацию риска пациентов, облегчить прогностическое обогащение клинических испытаний и позволить выявить пациентов, которым может быть полезна консультация нефролога.

Острое повреждение почек (ОПН) часто встречается в больницах, ¹ стоит 10 миллиардов долларов в год в США, ² и связано с плохими долгосрочными результатами. ^{3 -5} Острое повреждение почек определяется консенсусной группой по заболеванию почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) как повышение концентрации креатинина сыворотки (SCr) до 0.3 мг / дл или более (чтобы преобразовать в микромоль на литр, умножить на 88,4) или 50% или более от исходного уровня в течение 48-часового периода или в течение 7 дней после госпитализации или уменьшения диуреза. ⁶ Группа KDIGO классифицирует тяжесть ОПП от стадии 0 (отсутствие ОПП) до стадии 3 на основании максимального изменения концентрации SCr или минимального диуреза на протяжении всего пребывания в больнице. Однако определение KDIGO не разделяет пациентов на основе различий в моделях восстановления ОПП. Объединение пациентов с разными типами выздоровления с ОПП может скрыть подгруппы, которые более тесно связаны с клиническими исходами ⁷ , и может скрыть уникальные патофизиологические процессы, характерные для определенных групп населения с ОПП. ^{8 -11}

При ОПП было особенно проблематично идентифицировать воспроизводимые подгруппы с различными клиническими исходами. Например, врачи исторически разделяли ОПП на преренальное ОПП и острый тубулярный некроз. ^{12 , 13} Однако это различие имеет несколько ограничений. Во-первых, микроскопия мочи для диагностики острого канальцевого некроза может зависеть от времени сбора пробы мочи во время ОПП. Во-вторых, чувствительность микроскопии мочи может варьироваться в зависимости от факторов риска ОПП. ^{14 , 15} В-третьих, фракционная экскреция натрия имеет низкую надежность, чтобы различать эти 2 группы. ^{16 , 17} В-четвертых, даже с учетом клинического заключения опытных нефрологов, существует плохое согласие между диагнозами острого канальцевого некроза и преренального ОПП. ¹⁸ Таким образом, мы и другие исследователи стремились выделить подгруппы пациентов с ОПН на основе функционального восстановления почек после травмы. ^{19 -21}

Траектория почечной дисфункции является потенциально важным и клинически интуитивно понятным параметром, с помощью которого можно стратифицировать риск ОПП.При стратификации ОПП на основе траектории учитывается реакция пациента на раннее медицинское вмешательство, и эта информация, полученная с помощью серийных измерений почечной дисфункции, используется для определения подгрупп выздоровления ОПП. Кроме того, траектория — это оценка на раннем этапе после постановки диагноза ОПП, которая может быть связана с терапевтическими решениями в больнице или в начале после выписки из больницы.

Хотя паттерны выздоровления с ОПП стратифицируют риск неблагоприятных краткосрочных исходов, ^{19 , 20} на сегодняшний день, неизвестно, дифференцируют ли те же самые подгруппы выздоровления ОПП риск долгосрочных клинических исходов, специфичных для почек.Наш первичный результат представлял собой совокупность серьезных нежелательных явлений почек (MAKE), которые включали развитие или прогрессирование хронической болезни почек (ХБП), начало длительного диализа или смерть от любой причины, ²² во время последующего наблюдения. . Мы выдвинули гипотезу о дифференцированной ассоциации, при которой неразрешенный AKI имеет самый высокий риск MAKE, затем устраняется AKI, и, наконец, участники без AKI имеют наименьший риск для MAKE. Мы исследовали эту гипотезу в когорте Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae (ASSESS-AKI), большой многоэтнической когорте наблюдателей со средним сроком наблюдения около 4 человек.7 лет.

Исследование ASSESS-AKI, спонсируемое Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек, представляет собой проспективное когортное исследование госпитализированных лиц, у которых был или не был эпизод ОПН и которые выжили и завершили визит для базового исследования через 3 месяца после госпитализации. увольнять. Подробные критерии приемлемости включены в eMethods в Приложении и были ранее опубликованы. ²³ Острое повреждение почек во время первичной госпитализации было определено с использованием модифицированных критериев KDIGO ⁶ на основании увеличения концентрации SCr на 50% или более или на 0,3 мг / дл или более по сравнению с исходным значением амбулаторного лечения, не относящегося к отделению неотложной помощи, в пределах 7 до 365 дней до индексного приема. Затем участники исследования были проспективно обследованы и включены, если они выжили не менее 3 месяцев после госпитализации. Настоящее исследование было запланированным исследованием ASSESS-AKI.Это исследование проводилось в соответствии с Руководством по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE). Исследование было одобрено Йельским университетом, Университетом Вандербильта, Kaiser Permanente и советами по институциональному обзору Вашингтонского университета. Письменное информированное согласие было получено от участников.

Устранение AKI определялось как снижение концентрации SCr на 0,3 мг / дл или более или на 25% или более от максимума в первые 72 часа после диагностики AKI.Неразрешенная ОПП была определена как все случаи ОПП, не соответствующие определению устранения ОПП. ^{19 , 20} Если участники выписывались из больницы до 72 часов после постановки диагноза ОПП, то последнее измерение SCr перед выпиской из больницы использовалось для определения критериев разрешения или неизлечимости ОПП. У всех участников с разрешенным ОПП должно было наблюдаться устойчивое снижение концентрации SCr в течение 72-часового временного окна.

В исследовании ASSESS-AKI участники исследования с ОПП или без них были подобраны на основе демографических характеристик, госпитальных факторов и исходной функции почек.Более подробную информацию можно найти в eMethods в Приложении. Сопоставление не было завершено среди пациентов без ОПП по сравнению с пациентами с разрешенным или неразрешенным ОПП. Таким образом, характеристики пациента могут быть несбалансированными между разрешающей и неразрешенной группами ОПП.

Последующие учебные визиты и определение результатов

Контрольные визиты для исследования были проведены через 3 и 12 месяцев после первичной госпитализации, а затем ежегодно (с определением расчетной скорости клубочковой фильтрации [рСКФ]) с временными телефонными контактами примерно с 6-месячными интервалами. ²⁴ История болезни, включая временные госпитализации и прием лекарств, обновлялась при каждом контакте. Время последующего наблюдения определялось как разница между событием или датой цензуры и трехмесячным посещением, при этом результаты подвергались цензуре из-за отмены, отказа от наблюдения или окончания исследования. Результаты были определены до 1 сентября 2018 г. Жизненный статус обновлялся при каждом контакте с исследователем и посредством просмотра медицинских записей.

Нашим основным результатом был СДЕЛАНО во время последующего наблюдения в среднем 4 человека.7 лет, начиная с визита для базового исследования через 3 месяца после выписки из больницы. ^{22 , 24} Мы выбрали MAKE, чтобы учесть проблемы конкурирующего риска и использовать результат, который учитывает широту клинических исходов после AKI. Заболеваемость ХБП среди участников без предшествующей ХБП до первичной госпитализации была определена как снижение рСКФ на 25% или больше по сравнению с рСКФ, измеренной через 3 месяца после госпитализации, и достижением стадии ХБП 3 или выше. ²⁴ Прогрессирование ХБП у участников с ранее существовавшей ХБП при первичной госпитализации (рСКФ до госпитализации <60 мл / мин / л.73 м ² ) было определено как 50% или более снижение рСКФ по сравнению с рСКФ через 3 месяца после госпитализации, достижением 5 стадии ХБП или получением заместительной почечной терапии (длительный диализ или трансплантация почки).

Демографические характеристики включали возраст, пол и самооценку расы / этнической принадлежности (белые, черные или другие) и латиноамериканской расы / этнической принадлежности. Мы зарегистрировали предшествующие сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт или заболевание периферических артерий).Артериальная гипертензия была основана на самоотчетах в сочетании с приемом гипотензивных средств или посещением исследования систолического артериального давления выше 140 мм рт. Ст. И / или диастолического артериального давления выше 90 мм рт. Диабет (типы 1 и 2) был основан на самооценке, получении противодиабетических средств или наличии уровня гликозилированного гемоглобина 6,5% или выше (чтобы преобразовать в долю общего гемоглобина, умножьте на 0,01). Сепсис был основан на подозрении на инфекцию и наличии как минимум двух критериев синдрома системной воспалительной реакции.Шок был поставлен врачом по диагнозу. Концентрация креатинина в сыворотке крови, возвращающаяся к исходному уровню, определялась как измерение SCr при выписке из больницы или через 3 месяца, равное или меньшее, чем измерение SCr перед госпитализацией. Не было пропущенных данных ни по одному из исследованных первичных воздействий, других ключевых ковариат или исходов.

Статистический анализ был завершен 1 ноября 2018 года. Мы суммировали исходные характеристики участников по группам без AKI, с разрешенным AKI и неразрешенным AKI, со средними (SD) значениями для непрерывных переменных и количеством и процентным соотношением для категориальных переменных.Для первичного анализа мы использовали регрессию пропорциональных рисков Кокса вместе с бесконечно малыми SE складного ножа для учета корреляции в пределах совпадающих пар AKI и отсутствия AKI. ²⁵ Мы оценили связь подгрупп ОПП (разрешающих и неразрешенных) с инцидентом MAKE в течение медианы 4,7 лет (межквартильный размах, 3,4-5,7 лет), а последующее наблюдение подвергалось цензуре в конце административного наблюдения, потеря для наблюдения или смерти. Поскольку сопоставление между пациентами с разрешенным ОПН и пациентами с нерешенным ОПН не было выполнено, мы завершили серию априорных вложенных моделей, контролирующих потенциальные смешивающие факторы: возраст, пол, черная раса, диабет, статус ХБП, сердечно-сосудистые заболевания, сепсис, включение в центр. локализация, ИВЛ, диагностированный шок, серьезное хирургическое вмешательство и стадия ОПП по KDIGO через 72 часа после постановки диагноза.Мы проверили предположение регрессии пропорциональных рисков Кокса и обнаружили статистически значимое нарушение. В ответ мы проверили остатки по Шенфилду и выбрали предел в 3 года на основании того, когда казалось, что риск различается во времени; в анализе чувствительности мы повторили первичный анализ, допуская различные ассоциации в течение 0–3 лет и 3 года до конца периода наблюдения. Для всех анализов двусторонний P <0,05 был взят в качестве доказательства статистической значимости.Все статистические анализы были выполнены в R, версия 3.6.0 (R Project for Statistical Computing).

Характеристики участников

Из 1538 госпитализированных участников (964 мужчины; средний возраст [SD] 64,6 [12,7] лет) в ASSESS-AKI, 769 (50%) не имели ОПП, 475 (31%) имели разрешающуюся модель ОПП и 294 (19 %) имели неразрешимый паттерн AKI (Таблица 1).Средняя (SD) максимальная концентрация SCr в первые 72 часа после диагностики ОПП составила 1,1 (0,4) мг / дл в популяции без ОПП, 2,4 (1,5) мг / дл в группе с устранением ОПП и 2,4 (1,8) мг. / dL в неразрешенной группе AKI. Различия в концентрации SCr между пациентами с разрешенным ОПП и пациентами с не разрешенным ОПП на исходном уровне и в течение 72 часов после постановки диагноза ОПП не были значительными. Участники с неизлечимым ОПП с большей вероятностью, чем пациенты с разрешенным ОПП, были мужчинами (206 [70%] против 313 [66%]), страдали диабетом (156 [53%] против 231 [49%]) и имели ранее существовавшую ХБП ( 120 [41%] против 186 [39%]).Напротив, у участников с разрешенным ОПП вероятность развития сепсиса была выше, чем у участников с не разрешенным ОПП (86 [18%] против 32 [11%]) и 2-й стадии по KDIGO (87 [18%] против 36 [12%]) или стадия 3 ОПП (52 [11%] против 28 [10%]). Из 769 пациентов с ОПП 566 (74%) имели ОПП 1 стадии по KDIGO.

Восстановление почек по моделям восстановления AKI

Из 475 участников с разрешенным ОПП только 257 (54%) имели концентрацию SCr, которая вернулась к исходному уровню до госпитализации (т.е. полное восстановление ОПП) во время выписки из больницы (Таблица 2).К 3 месяцам после госпитализации немного меньше пациентов (242 [51%]) вернулись к исходной функции почек в группе излечивающегося ОПП. Напротив, у меньшего процента из 294 участников с неразрешенным ОПП концентрация SCr вернулась к исходному уровню при выписке из больницы или через 3 месяца после госпитализации. Например, из участников с неизлечимыми ОПП только 46 (16%) имели выздоровление ОПП к моменту выписки из больницы, а 111 (38%) имели выздоровление ОПП через 3 месяца после госпитализации.

Связь шаблонов восстановления AKI с MAKE

Первичный результат MAKE произошел у 550 (36%) всех участников ASSESS-AKI. Не скорректированный уровень заболеваемости для MAKE составлял 5,9 событий на 100 пациенто-лет среди участников без ОПП, 11,9 событий на 100 пациенто-лет среди тех, у кого из них разрешился ОПП, и 16.6 событий на 100 пациенто-лет среди пациентов с неизлечимым ОПП. Оценка Каплана-Мейера доли участников, у которых наблюдались явления, связанные с почками, в подгруппах выздоровления с ОПП через 4 года наблюдения представлены в таблице 3. После корректировки исходных демографических характеристик, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП, сепсиса и локализации При зачислении, скорректированное отношение рисков (aHR) для MAKE было выше как при разрешении (aHR, 1,95; 95% ДИ, 1,58-2,40; P <0,001), так и при неразрешенном (aHR, 2.80; 95% ДИ, 2,26–3,46; P <.001) Группы с ОПП по сравнению с госпитализированными участниками без ОПП (Таблица 4). Дополнительная корректировка для стадии AKI по KDIGO через 72 часа после диагностики AKI, шока, искусственной вентиляции легких и обширного хирургического вмешательства показала, что эти ассоциации сохраняются с более высоким риском MAKE в обоих случаях разрешения (aHR, 1,52; 95% ДИ, 1,01-2,29 ; P = 0,04) и неразрешенных (aHR 2,30; 95% ДИ, 1,52–3,48; P <0,001) групп ОПП по сравнению с госпитализированными участниками без ОПП.

В популяции AKI неразрешенный AKI был связан с повышенным на 51% риском MAKE (95% CI, 22-88%; P <0,001) по сравнению с устранением AKI (рисунок; eFigure в приложении). Более высокий риск MAKE среди пациентов с неизлечимым ОПП был связан с более высоким риском развития ХБП (aHR, 2,40; 95% ДИ, 1,65-3,49; P <0,001) и прогрессирующей ХБП (aHR, 1,58; 95% ДИ). , 0,94–2,64; P = 0,07) по сравнению с пациентами с разрешенным ОПП (рисунок; eTable 1 и eTable 2 в Приложении).Риск случайного диализа и смерти среди пациентов существенно не отличался между моделями восстановления ОПП (eTable 3 и eTable 4 в Приложении). Не было значительного взаимодействия между состоянием ХБП до госпитализации и траекториями выздоровления по поводу ОПП для риска MAKE; Подгруппы выздоровления по ОПП были одинаково связаны с MAKE среди участников с ХБП и участников без ХБП (таблица 5 в Приложении).

При анализе чувствительности мы обнаружили, что связь между паттернами выздоровления по поводу ОПП и долгосрочными результатами не зависела от продолжительности пребывания в больнице, применения вазопрессоров и концентраций SCr при выписке из больницы (еТаблицы 6-8 в Приложении).В окончательном анализе чувствительности, чтобы учесть нарушение предположения о регрессии пропорциональных рисков Кокса, мы определили риск MAKE, стратифицированный на 3 года наблюдения. Риск MAKE был неизменно выше среди участников с неразрешенным AKI до или после 3 лет наблюдения по сравнению с участниками без AKI или у участников без разрешения AKI (eTable 9 в Приложении).

Значительный объем литературы демонстрирует, что ОПН в условиях стационара связано с риском ранней смертности, а все большее количество литературы предполагает, что пациенты с ОПН также испытывают неблагоприятные долгосрочные исходы, специфичные для почек. ^{4 , 26 , 27} Однако ОПП часто встречается у госпитализированных пациентов; поэтому клиницисты сталкиваются с необходимостью выделения ресурсов для тщательного наблюдения за пациентами с высоким риском заболеваемости или прогрессирования ХБП. Наш отчет о большой многоэтнической когорте пациентов, госпитализированных на срок не менее 90 дней по поводу ОПП, показывает более высокий риск MAKE среди участников с разрешенным или неизлечимым ОПП по сравнению с госпитализированными участниками без ОПП. Более того, была дифференцированная ассоциация с самым высоким риском MAKE в группе с неразрешенным AKI, за которой следовала группа с разрешенным AKI и наименьшим риском MAKE среди участников без AKI.Кроме того, когда мы контролировали величину повышенной концентрации SCr (например, стадию тяжести KDIGO AKI или концентрации SCr при выписке из больницы), подгруппы выздоровления по AKI все еще были независимо связаны с долгосрочным риском MAKE. Наконец, исходный амбулаторный концентрат SCr перед госпитализацией и максимальная концентрация SCr через 72 часа после постановки диагноза ОПП существенно не различались между группами разрешившейся и неразрешенной группы ОПП. Таким образом, максимальное увеличение концентрации SCr может быть менее важным, чем характер выздоровления у стратифицированных по риску пациентов с ОПП для будущих неблагоприятных исходов почек.

Использование подгрупп выздоровления по ОПП для стратификации риска пациентов с ОПП, по нашему мнению, является клинически интуитивным. Траектория концентрации SCr включает в себя серийные измерения для преодоления трудностей при интерпретации кратковременных повышений концентрации SCr, которые могут быть вызваны жидкостной реанимацией, приемом лекарств ²⁸ , ²⁹ или кратковременным поражением почек. Более того, увеличение концентрации SCr зависит от производства креатинина скелетными мышцами.Таким образом, у пожилого человека с минимальной мышечной массой, но значительным повреждением почек, возможно, не произойдет значительного увеличения концентрации SCr, но у него все же может быть неустранимый характер восстановления. Напротив, молодой мускулистый пациент с ОПН из-за острого истощения объема может вызвать значительное увеличение концентрации SCr с разрешающей способностью восстановления и, в свою очередь, иметь минимальное увеличение долгосрочных осложнений. Таким образом, наши результаты подтверждают центральную гипотезу о том, что раннее восстановление поврежденной почки связано с улучшением клинических исходов, специфичных для почек.

Эта работа имеет двоякий смысл. Во-первых, наши результаты могут быть обобщены для большинства госпитализированных пациентов, у которых развивается ОПН. Согласно эпидемиологическим исследованиям, большинство пациентов, у которых развивается ОПН, будут иметь ОПН 1 стадии по KDIGO, и внутрибольничная летальность является редкой (уровень смертности ≤10%). ^{30 -33} Таким образом, 74% пациентов в ASSESS-AKI имели AKI стадии 1 по KDIGO, и пациенты были включены, если они выжили через 90 дней после постановки диагноза AKI. Мы показали, что даже пациенты с предполагаемой легкой формой ОПН имеют высокий риск неблагоприятных отдаленных исходов почек.Однако в настоящее время практика заключается в том, что лишь небольшая часть пациентов с ОПН проходят специализированное нефрологическое наблюдение при выписке из больницы. ³⁴ Одной из причин отсутствия последующего наблюдения может быть высокая частота ОПП в условиях стационара и сложность выявления пациентов с наивысшим риском неблагоприятных для почек исходов. Предыдущие исследования показали, что концентрация SCr при выписке из больницы связана с развитием ХБП. ³⁵ Теперь мы показали, что до выписки из больницы траектория концентрации SCr в течение 72 часов после диагностики ОПП связана с развитием и прогрессированием ХБП независимо от концентрации SCr при выписке из больницы.Таким образом, подгруппы выздоравливающих по ОПП могут предоставить информацию о стационарных и амбулаторных консультациях нефрологов. Во-вторых, насколько нам известно, не существует безопасных и эффективных фармакотерапевтических стратегий для лечения ОПП. Одна из причин отсутствия терапии может заключаться в том, что объединение пациентов с ОПП в группы с различным риском неблагоприятных долгосрочных результатов может скрыть сигнал лечения, специфичный для определенных групп пациентов с ОПП. ^{10 , 36} Выявление пациентов с неизлечимыми ОПП может позволить обогатить прогнозы будущих клинических испытаний ОПП (т. Е. Отобрать пациентов с большей вероятностью клинического события, которое исследуемая терапия стремится предотвратить).

Сильные стороны и ограничения

У нашего исследования есть несколько сильных сторон. Во-первых, проспективное исследование ASSESS-AKI с заранее определенными конечными точками включало большую многоэтническую популяцию госпитализированных пациентов с долгосрочным наблюдением. Во-вторых, все пациенты, включенные в программу ASSESS-AKI, до госпитализации прошли базовое измерение SCr.Пациенты, поступающие в больницу с внебольничной ОПН, могут быть недооценены без измерения исходного уровня SCr. Преимущество значений SCr до госпитализации, по-видимому, позволило точно классифицировать госпитализированных пациентов с ОПП или без них. В-третьих, все пациенты дожили до 90 дней после первичной госпитализации. Это требование исследования касалось вопросов конкурирующего риска, поскольку было показано, что ОПП связана с риском госпитальной смертности. ¹⁹ В-четвертых, врачи оценивали клинические исходы, используя строгие согласованные определения.В-пятых, результатом нашего исследования была совокупность нежелательных явлений, специфичных для почек, за период последующего наблюдения за исследованием. Составной результат MAKE включает несколько клинически важных и ориентированных на пациента результатов после диагностики AKI.

Следует учитывать ограничения этого исследования. Во-первых, учитывая, что в этом исследовании участвовали пациенты, выжившие не менее 90 дней после госпитализации, результаты не могут быть распространены на популяцию с высоким риском стационарной смерти. Однако в центре внимания этого анализа была оценка долгосрочных последствий различных моделей восстановления ОПП у госпитализированных пациентов.Во-вторых, траектория концентрации SCr может быть суррогатным маркером продолжительности пребывания в больнице или тяжести заболевания. Хотя мы попытались исправить эту возможность путем корректировки демографических характеристик, факторов риска ОПП и стадии ОПП по KDIGO, остаточное искажение все еще может существовать. В-третьих, у нас было относительно небольшое количество подходящих пациентов с ОПП 2 или 3 стадии по KDIGO, поэтому наши результаты не могут быть полностью обобщены на всех таких пациентов.

Мы определили 2 подгруппы восстановления ОПП (разрешающие и неразрешенные), которые продемонстрировали различия в отношении риска отдаленных почечно-специфических исходов после госпитализации.В будущем подгруппы выздоровления по ОПП могут позволить улучшить стратификацию риска, облегчить прогностическое обогащение клинических испытаний ОПП и помочь в выделении ресурсов для последующего наблюдения и раннего выявления ХБП в группах высокого риска с ОПП.

Принято к публикации: 14 февраля 2020 г.

Опубликовано: 13 апреля 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.2682

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии.© 2020 Bhatraju PK et al. Открытая сеть JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Джонатан Химмельфарб, доктор медицины, Исследовательский институт почек, отделение нефрологии, медицинский факультет Вашингтонского университета, Box 359606, 325 9th Ave, Seattle, WA 98104 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Бхатраджу и Зелник имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.Доктора Вурфель и Химмельфарб внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн: Bhatraju, Moledina, Parikh, Hsu, Go, Kimmel, Himmelfarb, Wurfel.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Bhatraju, Zelnick, Chinchilli, Moledina, Coca, Garg, Hsu, Go, Liu, Ikizler, Siew, Kaufman, Himmelfarb, Wurfel.

Составление рукописи: Бхатраджу, Зелник, Чинчилли, Химмельфарб, Вурфель.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания: Бхатраджу, Моледина, Кока, Парикх, Гарг, Хсу, Го, Лю, Икизлер, Сью, Кауфман, Киммель, Химмельфарб, Вурфель.

Статистический анализ: Bhatraju, Zelnick, Chinchilli, Wurfel.

Получено финансирование: Парих, Хсу, Го, Сью, Химмельфарб, Вурфель.

Административная, техническая или материальная поддержка: Moledina, Hsu, Go, Siew, Kaufman, Kimmel, Himmelfarb, Wurfel.

Надзор: Бхатраджу, Икизлер, Киммел, Химмельфарб, Вурфель.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Моледина сообщила о наличии патента на системы и методы диагностики острого интерстициального нефрита.Доктор Кока сообщил о получении от RenalytixAI личных гонораров, акций и опционов на акции; личные сборы от Bayer, Relypsa, CHF Solutions, Takeda, Janssen и Goldfinch; а также гранты и личные гонорары от inRegen помимо представленных работ. Доктор Парих сообщил, что получал личные гонорары от Renalytix и Genfit помимо представленных работ. Доктора Хсу, Го, Икизлер и Вурфель сообщили о получении грантов от Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) во время проведения исследования.Доктор Икизлер сообщил, что получал личные гонорары от Abbott, Fresenius Kabi, Reata и Международного общества нефрологов за пределами представленной работы. Д-р Сью сообщил о получении личных гонораров от Akebia Inc, Da Vita Inc, UptoDate и Clinical Journal of the American Society of Nephrology за пределами представленной работы. Д-р Кауфман сообщил, что получал личные гонорары от NIDDK во время проведения исследования. Д-р Киммел сообщил о получении гонорара за работу в качестве соредактора журнала Хроническая почечная недостаточность .Доктор Химмельфарб сообщил о работе в научно-консультативном совете компаний Renalytix AI и Chinook Therapeutics Inc; и выступая в качестве консультанта для Seattle Genetics Inc и Maze Therapeutics Inc. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано дополнительными фондами Американского Закона о восстановлении и реинвестировании и исследовательскими грантами U01DK082223, U01DK082185, U01DK082192, U01DK082183, U01DK084012 и R01DK098233 Национального института здравоохранения США (NIDHDK). здравоохранения и социальных служб.Д-р Бхатраджу поддерживается грантом K23DK116967 от NIH. Доктор Кока также поддерживается грантами R01DK106085 и U01DK106962 от NIH. Д-р Парих также поддерживается грантом R01HL085757 от NIH. Д-р Гарг также поддерживается кафедрой д-ра Адама Линтона по анализу здоровья почек и премией клинициста-исследователя Канадского института исследований в области здравоохранения. Доктора Хсу, Го и Лю также поддерживаются грантами R01DK101507, U01DK060902, R01DK101507, K24DK113381 и K24DK

от NIH. Доктор Сью также поддерживается грантом 5K23DK088964 от NIH.Доктор Химмельфарб также поддерживается грантами U2CDK114886, UG3TR002158 и U01DK099923 от NIH.

Роль спонсора / спонсора: Источники финансирования не играли роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные вклады: Мы благодарим всех сотрудников и пациентов, принявших участие в этом исследовании.

1 Клермон
Джи, Акер
CG, Ангус
Округ Колумбия, Сирио
СА, Пинский
MR, Джонсон
JP. Почечная недостаточность в отделении интенсивной терапии: сравнение влияния острой почечной недостаточности и терминальной стадии почечной недостаточности на исходы интенсивной терапии. Почки Инт . 2002; 62 (3): 986-996. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2002.00509.x PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Чертов
GM, Бердик
E, честь
M, Bonventre
СП, Бейтс
DW.Острое повреждение почек, смертность, продолжительность пребывания и затраты госпитализированных пациентов. Дж. Ам Соц Нефрол . 2005; 16 (11): 3365-3370. DOI: 10.1681 / ASN.20040

PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Coca
SG, Юсуф
Б, Шлипак
MG, Гарг
AX, Парих
CR. Долгосрочный риск смерти и других неблагоприятных исходов после острого повреждения почек: систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis . 2009; 53 (6): 961-973. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2008.11.034 PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по острой травме почек. Руководство KDIGO по клинической практике при остром повреждении почек. Почки Int Suppl . 2012; 2 (приложение 1): 1-138.Google ScholarCrossref 14.Bagshaw
С.М., Хаазе
М., Хаазе-Фелиц
А, Беннетт
М., Девараджан
П, Белломо
R. Проспективная оценка микроскопии мочи при септическом и несептическом остром поражении почек. Циферблатный трансплантат нефрола .2012; 27 (2): 582-588. DOI: 10.1093 / ndt / gfr331PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Bellomo
Р., Бэгшоу
S, Лангенберг
C, Ронко
C. Преренальная азотемия: ошибочная парадигма у пациентов с сепсисом в критическом состоянии? Контриб Нефрол . 2007; 156: 1-9. DOI: 10.1159 / 000102008 PubMedGoogle Scholar18.Koyner
JL, Гарг
AX, Тиссен-Филбрук
H,
и другие; Консорциум TRIBE-AKI. Решение этиологии острого повреждения почек: опыт многоцентрового исследования TRIBE-AKI. BMC Nephrol . 2014; 15: 105. DOI: 10.1186 / 1471-2369-15-105 PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Bhatraju
ПК, Мукерджи
П, Робинсон-Коэн
C,
и другие. Субфенотипы острого повреждения почек, основанные на траектории креатинина, позволяют идентифицировать пациентов с повышенным риском смерти. Crit Care . 2016; 20 (1): 372. DOI: 10.1186 / s13054-016-1546-4 PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Bhatraju
П.К., Робинсон-Коэн
C, Mikacenic
C,
и другие. Уровни циркулирующих растворимых Fas (sCD95) связаны с риском развития нерешенного субфенотипа острого повреждения почек. Crit Care . 2017; 21 (1): 217. DOI: 10.1186 / s13054-017-1807-x PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Perinel
С, Винсент
F, Лотрет
А,
и другие. Преходящее и стойкое острое повреждение почек и риск госпитальной смертности у пациентов в критическом состоянии: результаты многоцентрового когортного исследования. Crit Care Med . 2015; 43 (8): e269-e275. DOI: 10.1097 / CCM.0000000000001077 PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Go
А.С., Парих
ЧР, Икизлер
TA,
и другие; Оценка Серийная оценка и последующие последствия исследователей исследования острой почечной травмы.Оценка, серийная оценка и последующие последствия острого повреждения почек (ASSESS-AKI) исследование: дизайн и методы. BMC Nephrol . 2010; 11:22. DOI: 10.1186 / 1471-2369-11-22 PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Терно
TM, Grambsch
PM. Моделирование данных о выживании: расширение модели Кокса . Springer-Verlag; 2000. DOI: 10.1007 / 978-1-4757-3294-827.Sawhney
S, знаки
A, Fluck
Н, Левин
А, Прескотт
G, черный
C.Промежуточные и отдаленные исходы выживших после эпизодов острого повреждения почек: крупное популяционное когортное исследование. Am J Kidney Dis . 2017; 69 (1): 18-28. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2016.05.018 PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Liu
KD, Томпсон
BT, Анчукевич
М,
и другие; Национальные институты здравоохранения Национальная сеть институтов сердца, легких и крови по синдрому острого респираторного дистресс-синдрома. Острое повреждение почек у пациентов с острым повреждением легких: влияние накопления жидкости на классификацию острого повреждения почек и связанные с ним исходы. Crit Care Med . 2011; 39 (12): 2665-2671. DOI: 10.1097 / CCM.0b013e318228234b PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Brown
JR, Rezaee
Я, Маршалл
EJ, Matheny
МЕНЯ. Госпитальная смертность в США после острого повреждения почек. Биомед Рес Инт . 2016; 2016: 4278579. DOI: 10.1155 / 2016/4278579 PubMedGoogle Scholar35.James
MT, Панну
N, Хеммельгарн
BR,
и другие. Вывод и внешняя проверка моделей прогнозирования прогрессирующей хронической болезни почек после острого повреждения почек. ЯМА . 2017; 318 (18): 1787-1797. DOI: 10.1001 / jama.2017.16326 PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Palevsky
PM, Молиторис
BA, Okusa
Доктор медицины,
и другие. Дизайн клинических испытаний при остром повреждении почек: отчет семинара NIDDK по методологии исследования. Clin J Am Soc Nephrol . 2012; 7 (5): 844-850. DOI: 10.2215 / CJN.127

PubMedGoogle ScholarCrossref

Клинические рекомендации KDIGO при острой травме почек — FullText — Nephron Clinical Practice 2012, Vol.120, № 4

Введение

Острое повреждение почек (ОПН) становится все более распространенной клинической проблемой, с которой сталкиваются нефрологи и реаниматологи, а также терапевты и хирурги. ОПП ассоциируется с неблагоприятными исходами как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, при этом хроническая болезнь почек (ХБП) все чаще признается частым осложнением ОПП. При анализе 19 982 последовательных госпитализаций в один центр в Бостоне, США, ОПП значимо ассоциировалась со смертностью, продолжительностью пребывания в стационаре и расходами на медицинское обслуживание [1].Повышение сывороточного креатинина было обычным явлением, затрагивая до 13% пациентов, и даже относительно умеренное повышение сывороточного креатинина было связано с неблагоприятными исходами — повышение сывороточного креатинина ≥0,5 мг / дл (44 мкмоль / л) было связано с 6,5- кратное увеличение риска смерти. Неадекватность лечения ОПН была подчеркнута недавним опросом правительства Великобритании, в котором лечение ОПН было признано неадекватным в 33% случаев с плохим распознаванием таких факторов риска, как сепсис и гиповолемия [2].Характер и бремя ОПП, по-видимому, особенно важны в развивающихся странах [3], и поэтому недавно опубликованные Глобальные рекомендации по улучшению состояния почек (KDIGO) Клинические практические рекомендации по острой травме почек представляют собой долгожданный и своевременный синтез доказательной базы в поддержку управление ОПП [4].

Как и в предыдущих руководствах, KDIGO использовала систему оценок, при которой уровень 1 оценивался как «сильная рекомендация», подразумевая, что большинство пациентов «должны» получить определенное действие.Напротив, руководства уровня 2 по сути являются «предложениями» и считаются «слабыми» или дискреционными, учитывая, что управленческие решения могут различаться в разных клинических контекстах. Каждая рекомендация была дополнительно оценена от A до D по качеству подкрепляющих их доказательств, причем оценка A относилась к высокому качеству доказательств, тогда как оценка D признавала «очень низкую» доказательную базу. Общая сила и качество подтверждающих доказательств приведены в таблице 1.

Таблица 1

Резюме уровня доказательности и силы рекомендаций KDIGO

Руководящие принципы сосредоточены на 4 ключевых областях: (1) определение ОПП, (2) профилактика и лечение AKI, (3) контраст-индуцированная AKI (CI-AKI) и (4) диализные вмешательства для лечения AKI.Полное резюме заявлений о клинической практике доступно на сайте www.kdigo.org, но здесь будет выделено несколько ключевых рекомендаций.

Определение AKI

Ключевая рекомендация состоит в том, чтобы клиницисты эффективно использовали ранее опубликованное определение AKI Network [5] как одно из следующих:

• Увеличение сывороточного креатинина на ≥0,3 мг / дл (≥26,5 мкмоль / l) в течение 48 часов

• Увеличение сывороточного креатинина до ≥1,5 раз от исходного уровня в течение предыдущих 7 дней

• Объем мочи ≤0.5 мл / кг / ч в течение 6 часов

Кроме того, KDIGO предлагает стадировать ОПП в зависимости от степени тяжести, как указано в таблице 2. Обоснование системы стадирования исходит из множества исследований, показывающих, что риск смерти и замены почек терапия (ЗПТ) увеличивается с каждым этапом [6,7,8]. Кроме того, данные, свидетельствующие о том, что пациенты, у которых разрешился ОПП, имеют повышенный риск смерти, ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний [9,10], побудили KDIGO сделать неклассифицированное предположение, что все пациенты с разрешенным ОПП должны рассматриваться как группы повышенного риска ХБП и лечиться в соответствии с рекомендациями KDOQI для лиц с риском развития ХБП.Другие рекомендации включают стратификацию пациентов по риску ОПП и мониторинг сывороточного креатинина при диурезе у лиц из группы риска, а также у пациентов с установленным ОПП.

Таблица 2

Предлагаемая стадия AKI по шкале KDIGO

Ограничения любой системы классификации, основанной на креатинине сыворотки, у пациентов, которые могут быть катаболическими и не находятся в стабильном состоянии, признаны руководящими принципами. Кроме того, влияние возраста и ранее существовавшей саркопении на точность системы классификации четко не обсуждается, но они, вероятно, повлияют на точность любой системы классификации, основанной на креатинине.Четкое знание исходного уровня креатинина сыворотки важно для использования системы классификации, поскольку ОПП часто начинается до того, как пациенты попадают в больницу, а для многих пациентов нет данных об исходной функции почек. Противоречиво, рекомендации предполагают, что пациенты должны иметь исходную рСКФ 75 мл / мин / 1,73 м ² в случаях, когда в анамнезе нет ХБП и исходная функция почек неизвестна. Хотя этот подход был подтвержден эпидемиологическими исследованиями по ОПП в клинических условиях, многие клиницисты могут неохотно делать такие предположения, и существует неотъемлемый риск того, что многие пациенты будут неправильно обозначены как имеющие ОПП без каких-либо данных о результатах, показывающих, что такая маркировка улучшится. исходы для пациентов.Точно так же использование диуреза в качестве диагностического критерия менее изучено. Однако до тех пор, пока использование биомаркеров, таких как N-Gal и Kim-1, не будет окончательно продемонстрировано для улучшения исходов пациентов с ОПП (а не для облегчения более ранней диагностики), клиническая реальность такова, что креатинин сыворотки в сочетании с диурезом останется краеугольным камнем для диагностика ОПП.

Нет сомнений в том, что стандартизация определения и стадии ОПП обеспечивает четкую основу для изучения результатов как эпидемиологических, так и клинических исследований.Однако определение и стадия ОПП не имеют классификации, что отражает тот факт, что он не может быть подвергнут системному анализу. Рабочая группа KDIGO утверждала, что неклассифицированные утверждения «не следует рассматривать как более слабые, чем оцененные рекомендации». Однако полезность предлагаемой классификации и постановки у постели больного может быть поставлена ​​под сомнение многими практикующими врачами «реального мира», которые сочли бы такие утверждения основанными на мнении, а не на доказательствах. В частности, неясно, как постановка повлияет на непосредственное управление и результаты.

Кроме того, хотя дана рекомендация относиться к лицам с разрешенным ОПП как к группе повышенного риска ХБП, не дается никаких конкретных указаний относительно характера или частоты такого мониторинга, а также нет данных, показывающих рентабельность такого мониторинга. стратегия.

Профилактика и лечение AKI

В этом разделе содержится 25 практических заявлений, многие из которых кажутся в высшей степени разумными, например, «использование вазопрессоров в сочетании с жидкостями у пациентов с вазомоторным шоком» (уровень 1C).Важно отметить, что в руководящих принципах критически рассматриваются доказательства для ряда агентов, которые были оценены для профилактики и лечения ОПП, все из которых не продемонстрировали какого-либо устойчивого преимущества, включая дофамин (уровень 1A), фенолдопам (чистый дофамин 1-го типа). агонист рецепторов без α- и β-адренергической стимуляции; уровень 2C), предсердный натрийуретический пептид (уровень 2C), инсулиноподобный фактор роста-1 (уровень 1B) и диуретики (уровень 1B). Ни один из этих агентов не играет никакой роли в лечении ОПН, хотя в руководствах признается, что диуретики могут быть полезны при лечении перегрузки объемом.

Предлагается ряд других рекомендаций, в том числе:

• Использование изотонических кристаллоидов вместо коллоидов для увеличения объема (уровень 2B) на основе рандомизированных контролируемых исследований, таких как оценка физиологического раствора и альбуминовой жидкости, сравнивающая альбумин с изотоническим физиологическим раствором в интенсивной терапии. условия ухода, в которых не было обнаружено различий в результатах [11]. Более того, недавний метаанализ показал, что определенные препараты коллоидов, такие как гиперонкотический крахмал, действительно связаны с ОПП [12].

• Инсулинотерапия для достижения целевой концентрации глюкозы в плазме 110–149 мг / дл (6,1–8,3 ммоль / л; уровень 2C). Это может быть несколько спорная рекомендация, поскольку эти пороговые значения не изучались в рандомизированном контролируемом исследовании, а риски гипогликемии значительны при метаанализе исследований интенсивной инсулинотерапии, показывающем повышенный риск смерти у пациентов с гипогликемией [13].

• Избегать аминогликозидов (уровень 2A), если это возможно, и использовать дозировку один раз в день (уровень 2B) с терапевтическим мониторингом лекарств (уровень 1A).

• Использование липосомального амфотерицина или азолов и / или эхинокандинов при грибковых и паразитарных инфекциях (уровень 2A).

• Избегайте использования перорального или внутривенного N-ацетилцистеина (NAC) для профилактики послеоперационного ОПН (уровень 1A).

Острая травма почек, индуцированная контрастом

Сообщается, что частота CI-AKI составляет около 10,5% [14], а смертность достигает 35% среди тех, кто нуждается в диализе [15]. Ясно, что трудно определить роль вмешивающихся переменных, но CI-AKI остается насущной клинической проблемой.

KDIGO дает ряд рекомендаций, в том числе:

• Оценить риск CI-AKI и провести скрининг на заболевание почек у тех, кому требуется йодсодержащий контраст, что может быть достигнуто путем тестирования креатинина в месте оказания медицинской помощи или с помощью анкетного опроса. оценка риска таких факторов, как диабет, сердечно-сосудистые заболевания и ХБП (без классификации).

• Избегайте / минимизируйте контраст, если это возможно, у лиц с риском CI-AKI (не классифицируется) и используйте изоосмолярный или низкоосмолярный контраст у пациентов с повышенным риском (уровень 1B).При прямом сравнении изоосмолярного и низкоосмолярного контраста не было обнаружено определенных различий в частоте CI-AKI.

• Использование внутривенного физиологического раствора или бикарбоната натрия у лиц с риском CI-AKI (уровень 1A). Всесторонний обзор 23 исследований, сравнивающих бикарбонат с физиологическим раствором, не обнаружил четких доказательств того, что бикарбонат превосходит физиологический раствор [16].

• Использование перорального NAC с жидкостями у лиц из группы риска (уровень 2D).

• Не используются только жидкости для ротовой полости (уровень 1С).

• Не играет роли гемодиализа / гемофильтрации для удаления контрастного вещества у лиц с повышенным риском CI-AKI (уровень 2C).

Стоит отметить, что, несмотря на рекомендацию о внутривенной загрузке жидкостью, а не о загрузке жидкостью для ротовой полости, прямое сравнение этих двух подходов мало. Объем проглоченной жидкости, по-видимому, является важным предиктором CI-AKI, и недавнее исследование пероральных и внутривенных жидкостей не обнаружило разницы в CI-AKI при легкой ХБП [17,18].Учитывая дороговизну внутривенной терапии для всех, кто подвержен риску CI-AKI, использование пероральной жидкости может быть оправдано у таких «здоровых» амбулаторных пациентов с легкой ХБП.

Что касается NAC, в руководящих принципах признается, что существует значительная неоднородность данных и эффекты кажутся скромными, но поддерживается его использование на том основании, что это дешевое и безопасное вмешательство. Стоит отметить, что пероральная биодоступность NAC может составлять менее 10%, и интерпретация его эффектов при CI-AKI может быть затруднена действием NAC на канальцевую секрецию креатинина.

Наконец, существуют противоречивые данные относительно ценности профилактического гемодиализа / гемофильтрации при CI-AKI, что отражено в уровне 2C рекомендаций [19,20,21].

Диализные вмешательства для лечения ОПП

Этот раздел руководящих принципов охватывает множество вопросов, включая начало и отмену ЗПТ, антикоагуляцию, доступ к сосудам, использование мембран, методику и дозу ЗПТ, а также использование буферного раствора. Всего сделано 30 рекомендаций, и некоторые из ключевых рекомендаций кратко изложены в таблице 3.

Таблица 3

Ключевые рекомендации по диализным вмешательствам для лечения ОПП

Использование цитрата рекомендуется пациентам, находящимся на непрерывной ЗПТ (ЗПТ), в основном на основании большого рандомизированного контролируемого исследования с участием 200 пациентов, показавшего, что его применение было целесообразным. связаны с меньшим количеством осложнений (например, кровотечений и тромбоцитопении) [22]. Важно отметить, что группе сравнения давали низкомолекулярный гепарин без какого-либо мониторинга, который мог повлиять на частоту событий в этой группе.Требования к сложным протоколам с дополнительными инфузиями кальция и интенсивным мониторингом могут ограничить широкое использование цитрата в ПЗПТ. Кроме того, цитрат противопоказан пациентам с заболеванием печени или шоковым состоянием — тем самым пациентам, которым, скорее всего, потребуется ПЗПТ в отделении интенсивной терапии.

Предложение о применении ПЗПТ вместо периодического гемодиализа для гемодинамически нестабильных пациентов снова контрастирует с фактическими данными, изложенными в Кокрановском метаанализе, который не продемонстрировал каких-либо различий в гемодинамической нестабильности или смертности между двумя способами [23]. .Хотя CRRT, по-видимому, был связан с меньшим увеличением вазопрессоров с более высоким средним артериальным давлением в конце терапии, он также оказался связан с более высоким риском образования тромбов на фильтрах. Кроме того, существует мало данных, сравнивающих ПЗПТ с длительным малоэффективным диализом (SLED) или управлением на основе протокола для повышения стабильности гемодиализа (например, охлаждение диализата, определение профиля натрия, прекращение вазодилататорной терапии, «расширенный медленный» диализ). Существует мало данных о возможности перитонеального диализа при лечении ОПП, и его использование, по-видимому, в первую очередь ограничено педиатрическим населением или районами с ограниченными ресурсами.

Руководящие принципы рекомендуют измерять диализную дозу, используя Kt / V в качестве маркера диализной дозы при ОПП, но это чревато трудностями, учитывая различия в выработке мочевины у пациентов, не находящихся в стабильном состоянии. Рекомендуемое значение Kt / V, равное 3,9, по-видимому, получено из сети исследований по делам ветеранов / NIH по острой почечной недостаточности. В то время как это крупное рандомизированное контролируемое исследование не продемонстрировало каких-либо преимуществ увеличения дозы ЗПТ, среднее значение Kt / V в менее интенсивной группе составило 3.9 в неделю [24]. У пациентов, получавших ПЗПТ в этом исследовании, минимальный поток сточных вод составлял 20 мл / кг / ч, в то время как крупное исследование дозировки ПЗПТ в Австралазии не показало разницы между расходами сточных вод 25 и 40 мл / кг / ч — отсюда и рекомендация минимальный объем стоков 20–25 мл / кг / ч [25].

Выводы

Как и в предыдущих руководствах KDIGO, рекомендации по AKI основаны на исчерпывающем обзоре литературы, основанном на фактических данных, и представляют собой полезное руководство для практикующих врачей.Ясно, что не хватает доказательств (особенно хорошо спланированных интервенционных исследований результатов), которые могли бы подкрепить большую часть нашей повседневной клинической практики. Действительно, только 14,8% рекомендаций были оценены как «1А», в то время как 63,9% рекомендаций относились к уровню 2. Таким образом, эти рекомендации не являются предписывающими, а содержат подробные рекомендации для клинициста. Сопредседатели KDIGO оптимистично утверждают, что рекомендации должны быть сделаны даже при недостаточности доказательств, поскольку клиницисты часто спрашивают: «Что делают эксперты?» — это может быть правдой, но, как показывает история, послужной список экспертных мнений в отсутствие доказательств часто может иметь серьезные недостатки.Таким образом, важно, чтобы практикующие врачи, использующие эти рекомендации, отделяли мнение экспертов от рекомендаций, основанных на фактах, и (как рекомендуют сопредседатели KDIGO) использовали эти рекомендации, чтобы «начать, а не останавливать свои исследования по конкретным вопросам управления».

Рекомендация об использовании эмпирического определения и системы стадий при лечении ОПП вызовет споры и дебаты. На данный момент не было представлено никаких данных, показывающих, что эти инструменты сами по себе могут улучшить результаты при ОПП, и многие клиницисты будут опасаться внедрять в клиническую практику то, что по сути является основанной на исследованиях диагностической и постановочной системой, в отсутствие таких данных. .

Список литературы

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW: Острое повреждение почек, смертность, продолжительность пребывания и расходы госпитализированных пациентов. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365–3370.

2. Отчет NCEPOD.Острая травма почек — еще одно оскорбление. 2009. http://www.ncepod.org.uk/2009aki.htm.

3. Cerda J, Bagga A, Kher V, Chakravarthi RM: Контрастные характеристики острого повреждения почек в развитых и развивающихся странах. Нат Клин Практ Нефрол 2008; 4: 138–153.

4. Руководство по клинической практике при острой травме почек, 2012 г.http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php.

5. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A: Сеть острых повреждений почек: отчет об инициативе по улучшению результатов при остром повреждении почек. Crit Care 2007; 11: R31.

6. Али Т., Хан И., Симпсон В., Прескотт Дж., Тауненд Дж., Смит В., Маклауд А.: Заболеваемость и исходы при остром повреждении почек: всестороннее популяционное исследование.J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1292–1298.

7. Джоаннидис М., Метниц Б., Бауэр П., Шустершиц Н., Морено Р., Драмл В., Метниц П. Г.: Острое повреждение почек у тяжелобольных пациентов, классифицированных по AKIN и RIFLE с использованием базы данных SAPS 3. Intensive Care Med 2009; 35: 1692–1702.

8. Thakar CV, Christianson A, Freyberg R, Almenoff P, Render ML: Частота и исходы острого повреждения почек в отделениях интенсивной терапии: исследование администрации ветеранов.Crit Care Med 2009; 37: 2552–2558.

9. Кока С.Г., Юсуф Б., Шлипак М.Г., Гарг А.Х., Парих К.Р.: Долгосрочный риск смерти и других неблагоприятных исходов после острого повреждения почек: систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis 2009; 53: 961–973.

10. Уолд Р., Куинн Р. Р., Луо Дж., Ли П., Scales DC, Мамдани М. М., Рэй Дж. Г.: Хронический диализ и смерть среди выживших после острого повреждения почек, требующих диализа.JAMA 2009; 302: 1179–1185.

11. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R: Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med 2004; 350: 2247–2256.

12. Wiedermann CJ, Dunzendorfer S, Gaioni LU, Zaraca F, Joannidis M: гиперонкотические коллоиды и острое повреждение почек: метаанализ рандомизированных исследований.Crit Care 2010; 14: R191.

13. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D: Интенсивная инсулинотерапия и смертность среди тяжелобольных пациентов: метаанализ, включая Данные исследования NICE-SUGAR.CMAJ 2009; 180: 821–827.

14. Джабара Р., Гадесам Р. Р., Пендьяла Л. К., Кнопф В. Д., Хронос Н., Чен Дж. П., Виль К., Кинг С. Б. 3-й, Манукян С. В.: Влияние используемого определения на частоту контрастно-индуцированной нефропатии при чрескожном коронарном вмешательстве. Am J Cardiol 2009; 103: 1657–1662.
15. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O’Neill WW: Острая почечная недостаточность после коронарного вмешательства: заболеваемость, факторы риска и связь со смертностью. Am J Med 1997; 103: 368–375.

16. Зунгас С., Ниномия Т., Хаксли Р., Касс А., Джардин М., Галлахер М., Патель А., Вашегани-Фарахани А., Садиг Г., Перкович В. Систематический обзор: схемы лечения бикарбонатом натрия для предотвращения нефропатии, индуцированной контрастом.Энн Интерн Мед 2009; 151: 631–638.

17. Yoshikawa D, Isobe S, Sato K, Ohashi T, Fujiwara Y, Ohyama H, Ishii H, Murohara T: Важность потребления ротовой жидкости после коронарной компьютерной томографии ангиографии: обсервационное исследование. Eur J Radiol 2011; 77: 118–122.

18. Чо Р., Джавед Н., Трауб Д., Кодали С., Атем Ф., Сринивасан В. Оральная гидратация и ощелачивание не уступают внутривенной терапии для предотвращения контрастной нефропатии у пациентов с хроническим заболеванием почек.J Interv Cardiol 2010; 23: 460–466.

19. Cruz DN, Goh CY, Marenzi G, Corradi V, Ronco C, Perazella MA: Почечная заместительная терапия для предотвращения нефропатии, вызванной радиоконтрастом: систематический обзор. Am J Med 2012; 125: 66–78 e63.

20. Lee PT, Chou KJ, Liu CP, Mar GY, Chen CL, Hsu CY, Fang HC, Chung HM: Защита почек для коронарной ангиографии у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью с помощью профилактического гемодиализа.Рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Ам Колл Кардиол 2007; 50: 1015–1020.

21. Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, Marana I, Assanelli E, De Metrio M, Grazi M, Veglia F, Fabbiocchi F, Montorsi P, Bartorelli AL: Сравнение двух протоколов гемофильтрации для предотвращения контрастной нефропатии в группе высокого риска пациенты.Am J Med 2006; 119: 155–162.

22. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, van der Voort PH, Wester JP, van der Spoel JI, Dijksman LM, Zandstra DF: Цитратная антикоагуляция для непрерывной венозной гемофильтрации. Crit Care Med 2009; 37: 545–552.

23. Rabindranath K, Adams J, Macleod AM, Muirhead N: прерывистая по сравнению с непрерывной заместительной почечной терапией при острой почечной недостаточности у взрослых.Кокрановская база данных Syst Rev 2007; 3: CD003773.

24. Палевски П.М., Чжан Дж. Х., О’Коннор Т.З., Чертов Г.М., Кроули С.Т., Чоудхури Д., Финкель К., Келлум Дж. А., Паганини Э., Шейн Р. М., Смит М. В., Суонсон К. М., Томпсон Б. Т., Виджаян А., Уотник С., Стар Р. А., Peduzzi P: Интенсивность почечной поддержки у тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек.N Engl J Med 2008; 359: 7–20.

25. lomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S: интенсивность непрерывной заместительной почечной терапии у тяжелобольных пациентов. N Engl J Med 2009; 361: 1627–1638.

Автор Контакты

Доктор.Ариф Хваджа, PhD, FRCP

Sheffield Kidney Institute, Northern General Hospital

Herries Road

Sheffield S5 7AU (UK)

Тел. +44 114 271 4808, электронная почта [email protected]

Подробная информация о статье / публикации

Опубликовано онлайн: 7 августа 2012 г.
Дата выпуска: октябрь 2012 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 0
Количество столов: 3

eISSN: 1660-2110 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEC

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Острое повреждение почек в обширной абдоминальной хирургии: частота, факторы риска, патогенез и исходы | Анналы интенсивной терапии