Травмы гортани: Травмы глотки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Отек слизистой горла — причины, диагностика и лечение

Отек слизистой горла возникает при механических повреждениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, новообразованиях, воспалительных и гнойных поражениях ЛОР-органов, аллергических реакциях. Проявляется дискомфортом, ощущением инородного тела, затруднениями глотания, болезненностью при глотании и поворотах головы, набуханием, гиперемией слизистой. При поражении гортани отмечаются изменения голоса, сухой кашель, затруднения дыхания. Для диагностики используются данные опроса, физикального и эндоскопического обследования, рентгенографии, лабораторных методик. До уточнения диагноза применяют противоаллергические и противовоспалительные средства.

Почему отекает слизистая горла

Механические повреждения

Отек слизистой горла вследствие травмы наблюдается при повреждении твердыми предметами, кусочками пищи, рыбьими костями. Мелкие инородные тела могут застревать между валиками, дужками, миндалинами в задних отделах ротоглотки. Пациент жалуется на сильную локальную боль, першение, ощущение постороннего предмета. При осмотре выявляются отек, гиперемия пораженной зоны. При глубоко расположенных инородных телах явные визуальные изменения отсутствуют. Если предмет располагается в гортаноглотке, возможно удушье.

Термические ожоги слизистой глотки, как правило, поверхностные. Развиваются при приеме слишком горячей пищи, вдыхании горячего пара во время проведения ингаляций. Отмечается жжение, усиливающееся при глотании. Химические повреждения горла варьируются по степени тяжести, сопровождаются резкой болью, образованием белых либо серых струпов. Кроме того, отек наблюдается после операций в зоне ротоглотки, гортаноглотки.

Инфекционные заболевания

Острые инфекции – одна из самых частых причин отека слизистой горла. Симптом выявляется при следующих патологиях:

• ОРВИ и грипп. Отечность незначительная, появляется на начальных стадиях болезни, сочетается с умеренной гиперемией, слабостью, разбитостью, повышением температуры, болями в мышцах.




• Корь. Признак сильнее выражен у детей, дополняется гиперемией, зернистостью глотки. Возникает одновременно с лихорадкой. Через 3-5 дней состояние улучшается, определяется сыпь на теле.




• Сыпной и брюшной тиф. Отекает не только глотка, но и шея, нижняя часть лица. Возможны точечные кровоизлияния в слизистую. Наблюдаются значительная гипертермия, выраженная интоксикация, сыпь. Состояние тяжелое.




• Скарлатина. Горло отечное, ярко-красное («пылающий зев»), возможно образование участков некротического, фибринозного либо слизисто-гнойного налета. Шейные лимфоузлы увеличиваются, на теле обнаруживается мелкоточечная сыпь.




• Дифтерия. На фоне отека слизистой глотки на миндалинах образуется типичный налет. В тяжелых случаях налеты распространяются на ротоглотку, сочетаются с отечностью подкожной клетчатки над увеличенными шейными лимфоузлами. При токсической форме отек горла настолько выражен, что препятствует дыханию.

Отечность и другие признаки воспалительного поражения слизистой горла, напоминающие локальную симптоматику при ОРВИ, могут определяться на начальной стадии гепатита А, вторичного сифилиса, туберкулеза. Также наблюдаются признаки интоксикации, кожные высыпания, мышечно-суставные боли, другие симптомы.

Воспалительные ЛОР-патологии

Отеком слизистой сопровождаются наиболее распространенные острые и хронические воспалительные заболевания глотки и гортани:

• Тонзиллит. Определяется отечность, гиперемия миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба. На миндалинах образуются локальные поверхностные пленочки, рыхлый налет либо гнойные очаги, напоминающие картину «звездного неба». Температура тела повышена. Хронический тонзиллит проявляется повторными обострениями, которые протекают с более скудной симптоматикой, чем острая ангина.




• Фарингит. При острой форме болезни отек распространяется по всей глотке, при хронической охватывает ее верхний, средний или нижний отдел. Выявляется покраснение. Общее состояние страдает незначительно либо остается удовлетворительным.




• Ларингит. Отек слизистой локализуется в нижних отделах горла, визуально не определяется. Отмечаются першение, царапанье, щекотание, жжение, сухой судорожный кашель, осиплость голоса. Через несколько дней кашель становится влажным. При хроническом ларингите симптоматика сглажена, болезнь протекает волнообразно.

Отек слизистой горла

Гнойные осложнения ЛОР-заболеваний

В отличие от неосложненных отоларингологических патологий, для которых характерно диффузное симметричное поражение структур горла, при гнойных осложнениях симптомы чаще выражены с одной стороны. При осмотре определяется локальный очаг, распространенность отека зависит от тяжести процесса. Отечностью горла сопровождаются следующие патологические состояния:

• Паратонзиллярный абсцесс. Отмечается резкая односторонняя боль при глотании, в 10% случаев обнаруживается двухстороннее поражение. Отек быстро нарастает, боль становится разрывающей, иррадиирует в ухо. Из-за отечности, накопления гноя миндалина и язычок могут отклоняться в сторону.




• Заглоточный абсцесс. Симптомы определяются локализацией. Наряду с отеком, болью в горле при расположении гнойника в верхних отделах глотки нарушается носовое дыхание. Абсцессы средних и нижних отделов сопровождаются охриплостью, огрублением голоса, затруднениями дыхания, иногда – удушьем.




• Внутриминдаликовый абсцесс. Чаще наблюдается у взрослых людей, страдающих хроническим тонзиллитом, тяжелыми соматическими заболеваниями. Одна миндалина становится резко болезненной, увеличивается, приобретает шарообразный вид. При холодных абсцессах на фоне лейкемии интенсивные боли отсутствуют.




• Абсцесс корня языка. Отек слизистой оболочки глотки возникает вторично, является реакцией на наличие гнойника в близлежащих тканях. Превалирует резкая боль, гиперемия в зоне корня, увеличение языка.




• Абсцесс надгортанника. Преобладает сильная боль в нижней части горла, ощущение инородного тела, затруднения дыхания, гнусавость голоса. Зона максимального отека располагается в области гортани.

У больных ангиной Людвига воспаление диффузное, начинается в подчелюстном пространстве, переходит на дно полости рта. Оттуда отек распространяется на глотку, что сопровождается нарушением глотания. При вовлечении гортани меняется или исчезает голос. Еще одна разновидность диффузного гнойного воспаления – флегмонозный ларингит. Максимальная отечность и болезненность отмечаются в зоне гортани, возможны потеря речи, острый стеноз гортани.

Аллергические реакции

Отеком слизистой горла сопровождаются многие аллергические реакции. Симптом появляется внезапно, сочетается с першением в горле, заложенностью носа, чиханием, слезотечением, кожным зудом. Чаще всего причиной становится контакт с пыльцой растений, животными или домашней пылью. Особенно ярко данное проявление выражено при отеке Квинке, который дополняется отеком лица, других частей тела, нарушениями речи, свистящим стридорозным дыханием.

Опухоли

При доброкачественных опухолях глотки симптом появляется в случае травматизации образований. Рак глотки сопровождается отечностью тканей при распаде неоплазии и развитии воспаления окружающих тканей. Отек слизистой гортани и глотки может возникать при радиотерапии органов шеи по поводу онкологических поражений гортани, глотки, щитовидной железы, других анатомических образований этой зоны.

Другие причины

Из-за реактивного воспаления на фоне заброса желудочного содержимого отечность горла может наблюдаться при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Особенно часто симптом обнаруживается в случаях длительного течения болезни с развитием ларингита, ГЭРБ при беременности.

Отечность, першение, гиперемия горла типичны для некоторых острых отравлений с поражением дыхательной системы, в том числе – бериллиоза, токсического отека легких. Признак появляется на начальном этапе, затем присоединяются проявления со стороны бронхолегочной системы, миалгии, гипертермия.

Диагностика

Диагностические мероприятия осуществляет врач-отоларинголог. При выявлении соответствующих показаний пациента направляют на консультацию к аллергологу, онкологу, гастроэнтерологу. План диагностики включает следующие мероприятия:

• Опрос, общий осмотр. Врач уточняет время и обстоятельства появления симптома, выясняет другие жалобы, устанавливает динамику заболевания. В ходе физикального обследования специалист осматривает горло, обращает внимание на специфические признаки: повышение температуры, сыпь, увеличение лимфоузлов, отек других областей тела.




• Экспресс-диагностика. Производится во время консультации, позволяет сократить время на проведение лабораторной диагностики, определить часто встречающиеся инфекции. Может осуществляться стрептатест, тест на грипп. При аллергии выполняются аллергопробы.




• Эндоскопические исследования. В зависимости от имеющейся симптоматики отоларинголог проводит фарингоскопию, прямую или непрямую ларингоскопию, эндоскопию гортани. При инфекционных патологиях и новообразованиях производится забор материала для последующих лабораторных исследований.




• Лабораторные анализы. Наряду с общим анализом крови, подтверждающим наличие воспалительного процесса в организме, чаще всего при отеке слизистой горла выполняется микробиологическое исследование мазка для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Биоптаты при подозрении на опухолевые процессы изучают в ходе гистологического либо цитологического исследования.

В некоторых случаях показаны рентгенография носоглотки, гортани или трахеи, рентгенологическое исследование легких. При ГЭРБ производятся эзофагоскопия, гастроскопия. Для выявления специфических инфекций выполняются соответствующие анализы.

Взятие мазка со слизистой горла

Лечение

Помощь до постановки диагноза

При появлении отека следует обеспечить достаточный приток свежего воздуха, комфортную влажность и температуру в помещении, отказаться от приема слишком холодной, слишком горячей, раздражающей слизистую горла пищи и напитков. При отечности инфекционного и воспалительного генеза можно полоскать горло растительными отварами, применять местные средства. При аллергических реакциях необходимо использовать противоаллергические препараты.

Повышение температуры тела, признаки интоксикации являются поводом для обращения к терапевту либо отоларингологу. Самостоятельное проведение антибиотикотерапии запрещено из-за неэффективности этого вида лечения без учета особенностей патологии, возможного развития побочных эффектов и неблагоприятных последствий.

Консервативная терапия

Схема лечения может включать медикаментозные и немедикаментозные методы. При заболеваниях с отеком горла применяются:

• Препараты местного действия. Спреи, леденцы, пастилки, другие местные лекарственные формы с обезболивающим и противовоспалительным действием являются эффективными симптоматическими средствами при вирусных и бактериальных инфекциях, помогают уменьшить отек и дискомфорт в горле.




• Противоаллергические медикаменты. Для быстрого устранения отека горла, других симптомов аллергии используют антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток.




• Антибиотики. Антибиотикотерапия показана только при бактериальной природе заболевания, неэффективна при вирусных инфекциях. Вначале назначают средства широкого спектра действия, затем осуществляют коррекцию схемы лечения с учетом антибиотикочувствительности возбудителей, установленной по результатам посева мазка.




• Физиолечение. При болезнях горла назначают ингаляции, УФО, УВЧ, лазеротерапию, ультрафонофорез, лекарственный электрофорез, другие методики.




• Интубация. Необходима при развитии тяжелого отека горла, угрозе асфиксии.

Хирургическое лечение

С учетом особенностей патологии проводятся следующие оперативные вмешательства:

• Механические повреждения: удаление инородных тел, пластические операции после тяжелых ожогов горла.




• Непроходимость дыхательных путей: трахеостомия.




• Тонзиллит: тонзиллэктомия, тонзиллотомия, лакунотомия, криодеструкция небных миндалин.




• Фарингит: радиоволновое туширование, лазерная коагуляция гранул глотки.




• Гнойные осложнения: вскрытие паратонзиллярного, заглоточного, парафарингеального абсцесса, абсцесса надгортанника или корня языка.




• Объемные процессы: удаление папиллом глотки либо гортани, удаление новообразований гортани, ларингэктомия, гемиларингэктомия, ларингофарингэктомия.

После радикальных операций при злокачественных опухолях для восстановления голосовой функции осуществляется установка голосового протеза. Некоторым больным выполняется реконструктивное вмешательство – ларингопластика.

Травмы гортани и трахеи — Закрытая травма гортани, лечение в Москве

Рейтинг статьи

Дата публикации:

Закрытые травмы гортани возникают вследствие попадания в неё инородных предметов (косточек, кусков мяса, инородных предметов и т.д.) или удара кулаком по передней поверхности шеи. Подобные травмы могут возникать во время медицинских манипуляций и хирургических операций. Основной симптом такой травмы – боль при глотании. Тактика лечения целиком зависит от результатов диагностики. Чем раньше пациент обратился к лор-врачу, тем больше шансов на быстрое выздоровление.

Причины возникновения и течение болезни

Механические травмы в гортани часто возникают при попадании самых различных инородных тел, в том числе и рыбных костей, частей от зубных протезов, кусков мяса и т.д.

Нередко травмы в этой области носят ятрогенный характер, полученные в результате медицинских, врачебных или сестринских воздействий, например, при длительной искусственной вентиляции легких (интубации) или при длительном ношении трахеостомической трубки, после проведённой операции трахеотомии, которая выполняется при стенозе гортани III-IV степени.

Ранения в гортани и трахеи, которые возможны при таких манипуляциях как эндоскопическое исследование жёстким и гибким эндоскопом, хирургическое вмешательство, а также травмы гортани инородными телами, могут сопровождаться кровотечением, которое бывает различной интенсивности. Одновременно может наблюдаться эмфизема жировой подкожной клетчатки, которая сопровождается изменениями в конфигурации шеи.

Клиническая картина

При травмировании слизистой оболочки гортани инородным телом наиболее типичным симптомом является сильная боль при глотании. Особенно резко болевые ощущения себя проявляют, если травма произошла в области надгортанника или черпаловидных хрящей. Развитие отека и инфильтрация тканей часто становится причиной распространения воспалительного процесса на рядом расположенные органы и отделы, включая клетчатку шеи и грушевидные синусы. В этом случае могут появиться явления дисфагии и диспепсии (тяжесть в желудке, подташнивание, тошнота, рвота или срыгивания после еды). Больной, испытывая сильные болевые ощущения, не может проглотить слюну, а голову старается держать в одном наиболее комфортном в плане безболезненности положении. При проведении эндоларингеального осмотра в гортани в месте травмы можно наблюдать отёчность слизистой и мягких тканей, а также наличие инфильтрата или абсцесса гортани. При этом слюна обычно скапливается в большом количестве в валлекулах или грушевидном синусе.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Диагностика

Диагноз закрытая травма гортани ставится на основании осмотра и собранного анамнеза, а также данных рентгенологического исследования шеи и гортани, которые необходимо проводить в боковой проекции.

Лечение

Тактику лечения определяют после проведения осмотра. В случае абсцесса гортани необходимо вскрытие гнойного очага, но, если наблюдается стеноз горани второй или третьей степени, то необходимо предварительно провести трахеотомию (рассечение передней стенки трахеи). В случае отёка гортани пациенту назначается антибактериальная терапия и внутривенная десенсебилизирующая (провтивоотёчная) терапия.

Прогноз

Исход заболевания во многом зависит от давности заболевания и клинических особенностей его течения, место расположения, а также от характера полученной травмы (укол, царапина, ссадина, пролежень и др.). В случае если травма небольшая и произошла недавно, а пациент сразу обратился за медицинской помощью к лор врачу, прогноз благоприятный.

Травмы гортани и трахеи — Медицинский портал EUROLAB

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими.

Травмы гортани и трахеи в мирное время встречаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и закрытые.

Открытые травмы или ранения гортани и трахеи, как правило, носят комбинированный характер: повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают:

• раны, находящиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана;

• ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, речь восстанавливается.

При проглатывании пищи она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется коническая связка и кольца трахеи, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекаются редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади и не повреждаются.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяет определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеостомия (желательно нижняя).

Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует послойно ушить рану с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. При повреждении и деформации стенок гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. Питание больного с целью предохранения от инфицирования обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Одновременно назначается противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, дезинтоксикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию

Огнестрельные повреждения гортани и трахеиредко бывают изолированными. Чаще они комбинируются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делятся на сквозные, слепые, касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении имеется два отверстия — входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное отверстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом повреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гортани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы — гортань, трахею, пищевод — они могут быть проглочены, выплюнуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи, не нарушая целостности слизистой оболочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Также в разделе: Другие заболевания гортани, трахеи и пищевода:

  Повреждения гортани — Med24info.com

  Повреждения гортани

  Повреждение гортани в результате закрытой травмы шеи следует заподозрить в том случае, если у раненого появляются охриплость, стридорозное дыхание, эмфизема мягких тканей, припухлость или гематомы шеи. Травмы гортани подразделяются на ушибы, вывихи и переломы хрящей (закрытые или открытые). Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.

Симптомы ушиба обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться кашель, дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. Развитие дыхательных нарушений после ушиба гортани возможно при внутригортанных гематомах, реактивном либо воспалительном отеке, развивающемся в более поздние сроки после травмы. При сильных ушибах передних отделов шеи нередко наблюдаются множественные повреждения различных шейных органов — блуждающего нерва и его ветвей, пищевода, щитовидной железы и др. Посттравматические повреждения возвратных нервов могут быть причиной стеноза гортани.

Вывихи хрящей гортани, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей

Среди переломов хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный поперечный перелом сразу обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтальновертикальным ходом трещин.

Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей сразу после травмы раненый может терять сознание вследствие остановки дыхания от удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель.

При наружном осмотре выявляется припухлость, кровоподтеки, иногда подкожная эмфизема, увеличение которой стимулируется кашлем до обширных размеров; деформация наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживаются отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки.
Результатом травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. При полном отрыве, если разорвана глоточная мускулатура, клиническая картина очень тяжелая. Многие подобные раненые умирают от дислокационно-аспи- рационной асфиксии до получения медицинской помощи. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно. Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым. При рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При рентгеноскопии можно выявить как контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод, растекается через разрывы глотки. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси. При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений.

Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи. Тотчас после травмы развиваются обширная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка, асфиксия. Точный диагноз установить всегда трудно, особенно при очень часто встречающемся сочетании с травмами других органов.

Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния раненого и местных явлениях. Непрямая ларингоскопия часто не удается из-за тяжелого состояния пациента. Наружный осмотр и пальпация помогают определить локализацию и характер повреждения, однако при эмфиземе шейной подкожной клетчатки определение перелома хрящей гортани посредством пальпации резко затруднено. Диагностика повреждений хрящевого скелета, а также глубокой эмфиземы облегчается при рентгенографическом (и особенно томографическом) исследовании. При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с водорастворимым контрастом.
Огнестрельные ранения гортани, расположенной в переднем отделе шеи, нередко сопровождаются повреждениями соседних органов — глотки, пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Раневой канал на шее имеет извилистый характер и часто прерывается сместившимися мышечно-фасциальными слоями, так называемыми «кулисами». При этом образовываются замкнутые пространства, заполненные как излившейся кровью, так и размозженными нежизнеспособными тканями, остатками занесенной одежды.

При ранениях гортани часто возникают расстройства голосовой, дыхательной и защитной функции, а также глотания.

Нарушения голоса и дыхания могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются одной из самых частых причин длительной инвалидности.

Расстройства дыхания развиваются чаще всего непосредственно после ранения или в первые сутки после него, обычно вследствие травматической деформации хрящей и (или) отека слизистой гортани. При развитии острого стеноза, дыхание у раненых обычно становится стридорозным, с инспираторной одышкой. Раненые стараются принять сидячее положение, удерживаясь руками за края кровати или носилок. Асфиксия чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых связок и в подсвязочном пространстве. При повреждении гортани над голосовыми связками у большинства раненых сохраняется свободное дыхание. Расстройства дыхания наблюдаются и при целости самой гортани, но при повреждении (в особенности двустороннем) возвратных нервов, чем вызывается неподвижность голосовых связок и их сдвиг к средней линии.

Кровотечение является одним из самых тяжелых последствий ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания. Кровотечения при ранениях самой гортани редко бывают интенсивными вследствие малого диаметра гортанных сосудов, но даже и они могут быть опасными ввиду возможности аспирации крови в нижние дыхательные пути. При этом в трахее и бронхах образуется тромб наподобие слепка их просвета. Интенсивные кровотечения в большинстве случаев развиваются при одновременном повреждении крупных сосудов шеи. В тех случаях, когда количество аспирированной крови не настолько значительно, чтобы развились явления дыхательной недостаточности, излившаяся в бронхи кровь нередко вызывает аспирационную пневмонию. Кровотечения делятся на наружные (из раны на шее) и внутренние. Внутренние кровотечения — в просвет гортани и
трахеобронхиальные пути — обычно проявляются выделением крови наружу через рот или нос. Характерной особенностью ранений дыхательных путей является так называемое горловое кровотечение или кровохаркание. При эндоскопическом исследовании довольно часто обнаруживаются подслизистые скопления крови (гематомы), имеющие вид синевато-багровой припухлости, просвечивающей через неповрежденную слизистую, с постепенным переходом в неизмененные ткани.

Немаловажное значение в диагностике и течении проникающих ранений гортани имеет эмфизема тканей шеи. Начинаясь из небольшого раневого отверстия в стенке гортани, эмфизематозное пропитывание тканей воздухом может быстро распространиться по подкожной клетчатке. Появление эмфиземы свидетельствует о проникающем ранении дыхательных путей. При развитии эмфиземы подкожной клетчатки вначале сглаживаются контуры шеи. Припухлость, постепенно распространяясь, может захватывать туловище и даже верхние и нижние конечности. Эмфизема нарастает постепенно и достигает наибольшего развития обычно на второй день после ранения. В дальнейшем наблюдаются взаимно противоположные процессы — рассасывание пропитывающего ткани воздуха и новое поступление воздуха из просвета дыхательных путей. Последующее течение зависит от преобладания одного из этих процессов.

Изменения голоса развиваются при ранениях гортани над голосовыми связками (в области надгортанника, черпало-надгортанныхсвязок или в верхних отделах щитовидного хряща) преимущественно за счет реактивных явлений в области истинных голосовых связок, сопровождающихся охриплостью голоса, а в отдельных случаях — полной афонией, которую можно объяснить стремлением раненого щадить гортань. Полная афония развивается чаще при ранениях гортани в области голосовых связок вследствие грубой деформации этого отдела гортани. Однако в части случаев все же сохраняется голосовая функция, что можно объяснить компенсаторным участием в процессе голосообразования соседних неповрежденных образований. Наиболее тяжело отражаются на голосообразовательной функции повреждения гортани в подсвязочном пространстве, при которых почти во всех случаях обнаружевается полная афония.

Расстройства глотания проявляются в виде болей при глотании (дисфагия), механических затруднений для проглатывания пищи, а также попадания пищевых масс и жидкости в наружную рану
или в дыхательные пути (поперхивание). К этим расстройствам часто присоединяется слюнотечение и повышение глоточного рефлекса (особенно в первые дни после травмы). В дальнейшем развивается раневая инфекция, образуется эмфизема подкожной клетчатки, вторичные кровотечения. Для ранений гортани характерны такие осложнения, как перихондриты хрящей гортани, аспирационные пневмонии и медиастинит. Расстройства глотания при ранениях гортани в значительном количестве случаев объясняются болевыми ощущениями, возникающими при сокращении мышц во время глотания, а также от раздражения травмированной гортани комком проходящей пищи. Кроме того, при ранении гортани нередко происходит и повреждение гортанного отдела глотки, т.к. эти два органа имеют общие стенки. При нарушении разделительного механизма у входа в гортань при травмах этой области, пищевые массы и жидкости могут проникать в дыхательные пути, вызывая аспирационные осложнения. Последние сопровождаются кашлем, что еще больше раздражает поврежденную гортань.

Для распознавания особенностей ранения гортани требуется применение следующих диагностических методов: наружное исследование, внутренние методы (эндоскопия) и дополнительные приемы (в т.ч. рентгенологические). К числу наружных методов исследования относятся осмотр, пальпация, зондирование и наблюдение за функцией гортани.

Источник: Под ред. Е.К. Гуманенко, &laquoВоенно-полевая хирургия : учебник» 2008

А так же в разделе «  Повреждения гортани »

Травмы гортани и трахеи

Среди ранений шеи большой процент падает на повреждение гортани и трахеи. В зависимости от того, сообщается ли гортань и трахея с наружной оаной, различают открытые и закрытые повреждения их, а в зависимости от проникновения раны в просвет органа — проникающие и иепроникающие. Закрытые повреждения гортани и трахеи возникают чаще при ушибах.

Ушибы

Ушибы гортани и трахеи нередко приводят к повреждению их стенок. Ведущими симптомами при этом являются затруднение дыхания, потеря звучного голоса, быстро нарастающая подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо и грудь. Пострадавшие жалуются на боль при глотании и глубоком вдохе, при разговоре и кашле Попадание крови в просвет гортани или трахеи сопровождается кровохарканием и клокочущим дыханием.

Могут образоваться подкожные гематомы. К общим симптомам таких травм относятся шоковое состояние (раздражение и травма блуждающего нерва), иногда потеря сознания. Эмфизема тканей шеи может распространиться на средостение, вызывая сердечно-сосудистые расстройства.

Диагностика повреждений хрящевого скелета, а также глубокой эмфиземы облегчается при рентгенографическом (и особенно томографическом) исследовании.

Лечение при ушибах гортани и трахеи с повреждением их стенок прежде всего сводится к борьбе с удушьем. Единственной рациональной мерой в этом случае будет трахеотомия. Последующая хирургическая обработка поврежденной области должна быть такой же, как и при ранениях гортани и трахеи.

Ранения гортани

Тяжесть ранения гортани и функциональный прогноз стоят в прямой зависимости от следующих обстоятельств: является ли ранение гортани проникающим или непроникающим, изолированным или сочетанным. Проникающие ранения вызывают наиболее значительные разрушения тканей внутри гортани и в последующем сопровождаются резко выраженными реактивными явлениями.

Для таких раненых характерно тяжелое общее состояние, иногда с явлениями шока. При наружном осмотре определяется выхождение из рапы пузырьков воздуха и крови. При закупорке раневого канала тканями или кровяным сгустком быстро развивается эмфизема подкожной клетчатки или более глубоких тканей шеи. Проникающие повреждения гортани всегда сопровождаются кашлем и кровохарканием. Почти постоянными симптомами ранения гортани являются расстройства голоса и боль в месте травмы при глотании. Голова пострадавшего находится в вынужденном положении (наклонена вперед и вниз).

Повреждение надгортанника и черпаловидных хрящей приводит к нарушению глотательной функции (поперхивание с приступообразным кашлем).

Во всех случаях ранений гортани наблюдается затруднение дыхания, нередко достигающее степени асфиксии. При слепых ранениях возможна закупорка просвета гортани внедрившимся инородным телом.

Диагноз ранения гортани в ранние сроки устанавливается при наружном осмотре, пальпации, зондировании, ларингоскопическом и рентгенологическом исследовании.

К мероприятиям первой помощи относятся обеспечение свободного дыхания, остановка кровотечения и борьба с шоком. Наружное и внутригортанное кровотечение, не прекращающееся от наложения тугой повязки и тампонады, должно быть остановлено наложением лигатуры на кровоточащий сосуд в ране.

Однако при обширном повреждении гортани, когда невозможно определить источник кровотечения, приходится прибегать к перевязке приводящих сосудов — верхней щитовидной или наружной сонной артерии.

Небольшие кровотечения останавливают наложением повязки и применением холода на область раны. Вместе с указанными мероприятиями прибегают к общим гемостатическим средствам. Параллельно проводят противошоковые мероприятия.

При явлениях затруднения дыхания вследствие сужения просвета гортани осуществляют трахеотомию (рис. 64, 65 и 66).


В некоторых случаях затруднение дыхания устраняется введением трахеотомической канюли в гортань или трахею через рану. Иногда допускается так называемая атипичная трахеотомия (рис- 67) или вернее — ларинготомия (крико-коникотомия или тиреотомия).

Нетипичная трахеотомия (ларинготомия) на определенных этапах лечения должна быть заменена типичной трахеотомией. Наиболее легкой в техническом отношении и рациональной является верхняя трахеотомия. Нижняя трахеотомия сложнее по хирургической технике, и после этой операции чаще наблюдается выскальзывание трахеотомической трубки из раны.

Для профилактики пернхондрита и последующего рубцового стеноза трахеи предложена продольно-поперечная трахеотомия, при которой делают продольные разрезы кожи, фасции и горизонтальный разрез перстне-перешеечной связки и стенки трахеи. Этот метод операции является менее травматичным.

Рис.64. Положение больного при трахеотомии

Рис.65. Нижняя трахеотомия

Хирургическая обработка ран гортани должна производиться по возможности в ранние сроки и предусматривать удаление явно нежизнеспособных мягких тканей, (свободных от хрящевых отломков) и инородных тел, а также хороший дренаж наружных ран.

Дальнейшее лечение наружных ран гортани не представляет каких-либо особенностей по сравнению с описанным выше лечением ран шейной области. Возникшие наружные изменения исчезают быстрее, чем реактивная и воспалительная инфильтрация внутри гортани.

Раненным в гортань необходимо обеспечить покой, «режим молчания». Они нуждаются в наркотиках и атропине (для уменьшения болей, кашля, секреции слюны к слизи), а также в надлежащем уходе за полостью рта. Большое значение имеет организация питания таких раненых. Искусственное кормление через желудочный или дуоденальный зонд, введенный через нос в пищевод или желудок, рекомендуется начинать не позднее второго дня после ранения. Оно применяется и в дальнейшем (особенно при высоких ранениях гортани) до исчезновения острых реактивных явлений.

Чтобы исключить неприятные ощущения от постоянного пребывания в пищеводе зонда, последний следует вводить только на Дневное время.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Наружные травмы органов шеи

Травмы подъязычной кости

Изолированные переломы подъязычной кости встречаются редко, однако в 25 % случаев переломов гортани имеется одновременно и перелом этой кости; у 20 % пострадавших ее переломы двусторонние [Bouche J. et al., 1970]. Типичные точки переломов — место отхождения большого рожка и область конечных отделов больших рожков. Основные симптомы — боли при глотании и нарушения фонаторной функции. Пальпация подъязычной кости с боков большим и указательным пальцами вызывает сильные боли с иррадиацией в затылок.

При ларингоскопии, проведенной в ранние сроки, обычно ничего определенного не выявляют. Когда же отек и гематома исчезнут, то иногда обнаруживают асимметрию гортаноглотки. Сломанный рожок может вдаваться в ее просвет, прорывать слизистую оболочку и даже внедряться в гортань. В боковой стенке гортанной части глотки появляются экхимозы, гортань оказывается частично прикрытой припухлостью сверху.

При пальпации обычно не выявляют ни крепитации, ни патологической подвижности, поскольку этому мешают резкая болезненность и припухлость шеи. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования. Делают боковой снимок, на котором выявляют перелом и смещение отломка. Рентгенография позволяет также отличить переломы от вивихов, когда вывихивается большой рожок по отношению к телу кости.

Лечение повреждений подъязычной кости консервативное: покой для гортани, антибиотики, местно холод. Хирургическое вмешательство показано только для опорожнения большой гематомы, вызывающей одышку, или же для ликвидации остроконечного выступа (шипа) на каком-либо отломке, если он постоянно травмирует окружающие ткани.

Травмы гортани

Травмы гортани принято подразделять на сотрясения, ушибы, вывихи и переломы хрящей; последние могут быть закрытыми и открытыми. Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.

Сотрясение. Сотрясение гортани не приводит к каким -либо видимым ее повреждениям. Клинический оно проявляется в основном рефлекторными нарушениями — сердечными и дыхательными; может также наступить ларингоспазм. Сотрясение может привести к обмороку в ответ на удар по передней поверхности шеи, остановке дыхания и сердечной деятельности. Сотрясение гортани иногда осложняют и периларинготрахеальные ранения. Все нарушения при сотрясении гортани постепенно исчезают сами по себе, и лечебных оториноларингологических мероприятий не требуют.

Ушибы и сдавления. Сдавления гортани могут быть причиной образования гематом, иногда распространенных. При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутренних разрывов, ран или нарушений целости гортани. Жалобы больных обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться припухлость, гематомы и экхимозы.

Всякий ушиб гортани является основанием для наблюдения за больным в условиях стационара; то же относится к сдавлениям, поскольку нельзя быть уверенным в том, что не возникнут поздние воспалительные явления с декомпенсацией дыхания. Эндоскопических вмешательств и эндоскопического лечения следует избегать. Назначают режим молчания, холод на шею, щадящую неподогретую пищу.

Вывихи хрящей гортани. Вывих происходит или в перстнещитовидном суставе; описан вывих надгортанника при странгуляции; очень редко наблюдается полный вывих гортани. Вывихи, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Вывих черпаловидного хряща проявляется дисфонией, иногда битональным голосом и дисфагией. При ларингоскопии видно, что черпаловидный хрящ наклонен или смещен вперед, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения опущена вниз и неподвижна.

Иногда возникают кровоизлияния в задних отделах гортани с этой стороны. Смещение черпаловидного хряща может быть выявлено на томограмме. Вывих в перстнещитовидном суставе возникает редко и встречается при сильных повреждениях гортани, которые обычно маскируют его. Диагноз основывается на патологической подвижности щитовидного хряща, на перстневидном, латральном смещении «кадыка», косом положении голосовых складок, сохранивших подвижность, асимметричности черпалонадгортанных складок.

В гортани может происходить и по отношению к трахее, и по отношению к вышележащим отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одновременной ротацией вокруг вертикальной оси, у пострадавшего сильно затруднено дыхание. Такие вывихи могут происходить при значительном давлении на шею, например, при обвалах в шахтах.

Вывихи перстневидного хряща в большинстве случаев сопутствуют повреждениям, при которых требуется полная хирургическая ревизия гортани. То же относится к тотальным вывихам, при которых с самого начала нужна срочная трахеостомия. Вывих перстнечерпаловидного сустава гортани диагностируют при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить и сопутствующие переломы хрящей. Назначают режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, аэрозоли с сосудосуживающими препаратами и т. п. Хирургическое вмешательство показано лишь при развитии стеноза, затрудняющего дыхание. Обязательно наблюдение за больным в условиях стационара.

Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани в мирное время встречаются в основном у мужчин, реже у женщин и в связи с их эластичностью практически отсутствуют у детей. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный — поперечный перелом сразу обеих пластинок — оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом » трещин.

Иногда изолированно отламываются большие или малые рожки. Один перелом перстневидного хряща приходится примерно на пять переломов щитовидного. В двух третях случаев в вертикальные переломы одновременно вовлекаются щитовидный и перстневидный хрящи (рис. 1.6). При переломе перстневидного хряща обычно из передней части его кольца выламывается фрагмент [Bouche J. et. al., 1970].

Рис. 1.6. Множественный перелом щитовидного хряща с отрывом большого и малого рожков, подъязычной кости и дуги перстневидного хряща.

Переломы хрящей гортани бывают закрытыми и открытыми. Сразу после травмы больной теряет сознание в следствии остановки дыхания от гортанного шока или удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель. Если обследование производят не сразу, то часть симптомов может исчезнуть.

При наружном осмотре выявляют припухлость, экхимозы, кровоподтеки, иногда подкожную эмфизему, увеличение которой стимулируется кашлем и которая может быть обширной, деформацию наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, ранения поверхности слизистой оболочки. Выявляемая при ларингоскопии эмфизема имеет вид большой бледной припухлости слизистой оболочки [Тарасов Д. И. и др., 1982].

Отрывы. Результатом тупой или острой травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. Много подобных больных умирают от асфиксии до получения медицинской помощи. При полном отрыве, если перерезана (разорвана) глоточная мускулатура, клиническая картина тяжелая. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно.

Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым (рис. 1.7) — подобно тому, что отмечается после ларингэктомии.

Рис. 1.7. Полный отрыв гортани от подъязычной кости.

При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При глотании контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод [Deneke Н. J., 1980]. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси.

При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений. Следует иметь в виду, что при проникающих ранениях выхождение пузырьков воздуха бывает далеко не всегда. Обследуя больного с глубокой или сквозной раной шеи, следует учитывать положение головы пострадавшего во время травмы и в момент осмотра — раневой канад может иметь совсем не такой ход, какой ожидается.

При ранах небольшого диаметра кровь не может вытекать наружу, а скапливается в мягких тканях. Объем шеи резко увеличивается. В результате этого происходит сдавление органов шеи, что утяжеляет состояние пострадавшего. Всякая рана на шее при подозрении на возможность повреждения крупных сосудов должна быть тщательно исследована. Осмотр гортани и рентгенологическое исследование дают только ориентировочные данные.

Лишь при хирургической ревизии раны можно получить полное представление о размерах повреждения и объеме необходимой помощи. Всегда необходимо также учитывать возможность одновременного травмирования гортаноглотки и входа в пищевод. Целесообразно провести контрастирование гортаноглотки и пищевода йодолиполом. Посттравматические повреждения возвратных нервов также могут быть причиной стеноза.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

Глотка и гортань | DNBhelp

ЕДКОЕ ПРОГЛАТЫВАНИЕ И ИНОСТРАННЫЕ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНО-ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Инородное тело пищеварительного тракта

Проглатывание каустика:

Повреждение пищевода, глотки и гортани может произойти из-за проглатывания оснований, кислот и отбеливателей. Проглатывание веществ, содержащих основания, приводит к наиболее серьезным травмам. Основания включают щелок (NaOH, KOH), который содержится в очистителях канализации, нашатырный спирт и мыло для электрических посудомоечных машин.К другим едким добавкам относятся моющие порошки и формулы для выпрямления волос, которые особенно опасны, поскольку для них не предусмотрена упаковка, защищенная от детей. Дисковые аккумуляторы также являются причиной серьезных повреждений пищевода.

К концу 19-го и началу 20-го века щелочные продукты стали коммерчески доступны для домашнего использования, прежде всего в качестве очистителей канализации. С такой повышенной доступностью увеличилось количество случайных проглатываний едких веществ, в основном среди детей.Отметив, что на этих продуктах не использовались предупреждающие надписи, шевалье Джексон заявил, что «яд, продаваемый аптекарями мирянам, подлежит правовому регулированию в отношении маркировки, и такие лекарства отправляются в шкаф с лекарствами, а едкие щелочи, продаваемые бакалейщиком, отправляются на кухню. Он начал общественную кампанию против некоторой оппозиции, чтобы ввести надлежащую маркировку на этих контейнерах, и был принят Федеральный закон о каустике 1927 года. С тех пор Закон об упаковке для предотвращения отравления в 1970 году и Федеральный закон об опасных веществах в 1972 году ужесточили правила, и теперь требуется надлежащая маркировка, включая инструкции по применению антидотов, ограничения концентрации (10%) и защищенную от детей упаковка.

Схема проглатывания

Несмотря на эти меры предосторожности, по оценкам, ежегодно происходит 5000 случайных проглатываний щелока детьми младше лет. Как правило, такие приемы внутрь происходят случайно в педиатрической популяции и преднамеренно у взрослого населения (попытки самоубийства). В педиатрической практике большинство таких случаев проглатывания происходит дома и на кухне. Считается, что самым значительным фактором, способствующим этому, является сильный семейный стресс, как со стороны родителей, так и со стороны окружающей среды.

Эти повреждения вызывают три типа химических веществ: щелочи (pH> 7), кислоты (pH <7) и отбеливатели (pH = 7). Повреждения, вызванные этими веществами, различаются по степени тяжести и механизму поражения. Щелочи вызывают самые серьезные травмы и действуют через некроз разжижения. Поскольку они растворимы, как только они образуют мыло с жиром, происходит отечное разрыхление ткани с глубокой диффузией щелочи в ткани. Только нейтрализация вещества самой тканью прекратит реакцию.Кислоты действуют путем коагуляционного некроза с образованием струпа в результате реакции. Этот сгусток служит для защиты ткани, ограничивая более глубокое проникновение. Отбеливатели считаются только раздражителями пищевода и обычно не вызывают серьезных осложнений.

Дисковые батарейки, которые можно найти в устройствах и слуховых аппаратах, среди прочего, заслуживают особого упоминания, поскольку они могут застрять в пищеводе с последующей утечкой вокруг его уплотнения. Они содержат очень высокие концентрации КОН или NaOH и могут вызвать повреждение уже через час после приема внутрь.

Количество, тип, концентрация и время контакта агента влияют на тяжесть ожога. Первоначальный контакт с агентом вызывает немедленные изменения слизистой оболочки, которые прогрессируют в течение следующих трех дней. После острой фазы травмы начинается латентный период, в течение которого может происходить образование стриктуры. Процесс может продолжаться как один месяц, так и в течение нескольких лет.

Оценка:

Первоначальное лечение зависит от точного диагноза.Это начинается с тщательной истории с подробным описанием торговой марки, типа и количества употребляемого продукта. Родителя можно отправить домой за контейнером, который поможет в этом отношении. Часто эти приемы пищи остаются незамеченными, что может затруднить эту часть работы. Как только агент станет известен, можно обратиться за помощью в токсикологический центр. Также важно знать, произошла ли рвота, поскольку это может увеличить продолжительность воздействия на пищевод.

Отмечаются симптомы охриплости голоса, стридора и одышки.Одинофагия, слюнотечение и отказ от еды предполагают более тяжелую травму. Боль в грудной клетке, боль в животе и ригидность предполагают глубокое повреждение и перфорацию пищевода или желудка. Несмотря на это, рекомендации по лечению по признакам и симптомам пациента не всегда надежны, поскольку у некоторых пациентов со средней и тяжелой травмой может быть немного таких жалоб.

Физический осмотр может выявить признаки проглатывания едкого вещества путем осмотра губ, подбородка, рук, груди или одежды на предмет ожогов.Могут быть ожоги во рту и глотке, которые следует обследовать при правильном освещении и отсасывании. При необходимости гарантируется сдержанность. Отсутствие или наличие повреждений ротовой полости не является признаком повреждения пищевода, поэтому дальнейшее обследование следует продолжить, даже если результаты не очевидны.

Примерно у 20% пациентов без травмы полости рта будет повреждение пищевода, и до 70% пациентов с травмой полости рта могут не иметь травмы пищевода. Осмотр гортани и гортани можно осмотреть с помощью зеркала или гибкого оптоволоконного зонда, если дыхательные пути стабильны.

Радиологическое обследование может включать рентгенограммы грудной клетки и шеи, особенно если отмечается какой-либо симптом нарушения дыхательных путей или подозревается сопутствующее инородное тело. Проглатывание бария малоэффективно в острой фазе, так как оно только задерживает эндоскопию и не позволяет выявить травмы первой или второй степени.

Бариевая ласточка

Эзофагоскопия

Поскольку признаки и симптомы не позволяют точно предсказать повреждение пищевода, эзофагоскопия проводится практически каждому пациенту, у которого есть подозрение на проглатывание едкого вещества.Эзофагоскопия проводится в течение 24-48 часов (некоторые авторы говорят, что 72 часа) после приема внутрь. В течение этого периода времени травма будет обозначена, чтобы можно было надежно предсказать степень травмы. До этого периода времени травму можно недооценивать, поскольку на ранних стадиях более серьезной травмы может наблюдаться только эритема. Эндоскопия через 48-72 часа увеличивает вероятность ятрогенной перфорации, так как будет структурная слабость стенки пищевода. Сравнение жесткой эзофагоскопии с гибкой является спорным вопросом, но большинство отоларингологов считают, что жесткая эзофагоскопия лучше.Эзофагоскопия проводится до верхней границы тяжелого ожога. Если продвинуться дальше этой точки, это может увеличить вероятность перфорации. При эндоскопии 1 степень — поверхностная травма, 2 степень — трансмукозальная, 3 степень — трансмуральная. Также важно отметить, является ли травма периферической. Если оценка начинается через 48 часов после приема внутрь, эзофагоскопия не считается безопасной, и ее следует начинать с проглатывания бария. Во время эзофагоскопии следует проводить прямую ларингоскопию и любые другие показанные процедуры для оценки сопутствующего повреждения гортани, которое может вызвать нарушение проходимости дыхательных путей и потребовать трахеотомии.

Проглатывание отбеливателя является исключением из правил эзофагоскопии практически для всех проглатываний едких веществ. Отбеливатели содержат примерно 5-6% гипохлорита натрия и вызывают изъязвление, которое обычно не приводит к стриктурам или стойким последствиям при этих концентрациях. Если ожога ротоглотки нет, проглотите барий через три недели. Если присутствуют ожоги ротоглотки, следует провести эзофагоскопию, и лечение проводится так же, как и при других каустиках.

Начальное управление

Стриктура пищевода

Целью лечения является предотвращение необратимой травмы или стриктуры пищевода. Первоначальное лечение следует начинать с полоскания рта водой или молоком. Питьевая вода или молоко могут привести к разбавлению и нейтрализации химического вещества, но не должны превышать 15 см3 / кг, так как большее количество может привести к рвоте с дальнейшим повреждением пищевода. Вызванная рвота и промывание желудка противопоказаны, чтобы избежать дальнейшего воздействия на пищевод.Нейтрализующие агенты, такие как уксус для приема внутрь щелока и бикарбонаты натрия для приема внутрь кислоты, также противопоказаны, поскольку предполагается, что экзотермическая реакция будет происходить в дальнейшем, повреждая ткани. Некоторые считают, что это неточно, потому что объема окружающей ткани и местного кровотока достаточно для рассеивания тепла, выделяемого в результате реакции. Для удобства пациента показаны анальгетики.

Использование антибиотиков вызывает споры. Сторонники утверждают, что за счет уменьшения количества бактерий в обожженной ткани уменьшается образование грануляционной ткани, что снижает вероятность образования стриктуры.Другие утверждают, что антибиотики способствуют притоку грамотрицательных микроорганизмов в ткани без уменьшения образования стриктур и могут маскировать признаки более серьезной инфекции. Если антибиотики используются с профилактической целью, рекомендуется ампициллин в дозе 50–100 мг / кг / сут.

Стероиды должны быть начаты в течение первых 8 часов для максимальной эффективности. Поскольку эзофагоскопия проводится только через 24–48 часов, многие врачи сначала лечат всех пациентов стероидами и прекращают их, если этого требуют результаты эндоскопии.Преднизон в дозе 2 мг / кг / день применяют в течение 21 дня с последующим снижением дозы на 21 день. Стероиды используются с целью уменьшения образования стриктур. Ожоги 1 степени обычно не прогрессируют до стриктуры, поэтому прием стероидов отменяют, если диагноз подтверждает это. Стероиды также не используются при травмах 3 степени, так как потребуется хирургическое вмешательство, а риск перфорации увеличивается при использовании стероидов. При травмах 2 степени стероиды считаются наиболее эффективными в предотвращении образования стриктур. В многочисленных исследованиях на животных было обнаружено, что стероиды ограничивают воспалительную реакцию, уменьшают образование грануляционной ткани, разрастание фиброзной ткани и образование стриктур.Кардона и Дейли считают, что у пациентов, принимающих стероиды, также легче справиться со стриктурами. Другие обнаружили снижение частоты необратимых осложнений со стороны пищевода при использовании стероидов, но некоторые авторы сообщили об отсутствии пользы от использования стероидов. Андерсон в широко цитируемой статье пришел к выводу, что стероиды, по-видимому, не приносят пользы детям, которые употребляли едкие вещества, но Холинджер утверждает, что их исследование показало четкую тенденцию к улучшению результатов при использовании стероидов. Он думал, что с большим числом пациентов и более высокими дозами стероидов будет статистическая значимость.

Защита поврежденной слизистой оболочки пищевода от кислотного рефлюкса желудочного сока обычно считается важной, хотя исследованиями на людях это не доказано. Рекомендуются блокаторы h3 и жидкие суспензии карафата для предотвращения дальнейшего повреждения пищевода.

Назогастральный зонд

Латирогены — это химические вещества, препятствующие ковалентному сшиванию коллагена. С их помощью теоретически можно предотвратить образование плотных рубцов или смягчить образовавшиеся рубцы. Авторы продемонстрировали улучшение на моделях собак и крыс, но пока нет исследований на людях.Пеницилламин и N-ацетилцистеин использовались для лечения людей по другим показаниям и могут оказаться полезными при проглатывании едких веществ. Установка назогастрального зонда или пищеводного стента может использоваться при тяжелых повреждениях пищевода для снижения вероятности образования стриктуры за счет предотвращения сращивания передней и задней стенок пищевода. Их можно установить в первые 24 часа под рентгеноскопическим контролем или во время эндоскопии. При использовании у 32 пациентов с тяжелыми кольцевыми ожогами, Wijburg развил стриктуру только у 2 пациентов.

Последующее управление

Несмотря на эти меры, образование стриктуры все еще возникает в 10–15% ожогов пищевода, и с ним необходимо оперативно лечить. Попытки сначала сделать при расширении стриктуры. Расширение Prograde используется в течение самого длительного периода времени. Первоначально использовались шёлковые бужи Джексона, пропускаемые под прямым наблюдением под общим наркозом. Расширители Херста и Мэлони также используются в прямом направлении. Первоначально они вводятся под общим наркозом, но последующее расширение может быть выполнено в амбулаторной клинике, если пациент терпит это.Используются расширители большего размера, пока один не пройдет. Их повторяют каждые несколько недель до тех пор, пока не будет достигнут удовлетворительный калибр и пациент не начнет глотать должным образом. Затем расширение может происходить по принципу прн и сопровождаться эзофагограммой с барием.

Некоторые считают, что ретроградная дилатация более безопасна и была первоначально описана Такером. В этом методе непрерывная петля из веревки удерживается в просвете пищевода и выводится из носа сверху и через гастростому снизу. К нижнему концу веревки привязывают расширитель Такера, который выталкивают и вытягивают изо рта пациента с помощью расширителей все большего размера.Это можно делать ежедневно и у бодрствующего пациента до тех пор, пока не станет безопасным продолжение прямой дилатации. Расширение также может быть выполнено с использованием баллонного катетера для расширения Gruentzig под рентгенологическим контролем. Как и при ангиопластике, баллон вводят в область стриктуры и затем надувают. Преимущество заключается в том, что с помощью этого метода выполняется расширение стриктуры в радиальном направлении, что, как считается, с меньшей вероятностью приведет к разрыву пищевода, чем другие методы, которые работают в продольном направлении расширения.Когда эти методы не дают результата, необходима замена пищевода.

Интерпозиция толстой кишки

Промежуточная позиция Jejunal

Подтягивание желудка

Интерпозиции толстой кишки, тощей кишки и подтягивания желудка являются вариантами. Последнее соображение относится к 1000-кратному увеличению риска карциномы пищевода у пациентов, в анамнезе которых употребляли едкие вещества. Это может произойти от 13 до 71 года после приема внутрь и должно быть рассмотрено, когда у пациента наблюдается ухудшение дисфагии через годы после травмы.К счастью, прогноз лучше, чем у обычного пациента с карциномой пищевода, так как тенденция к отдаленным метастазам меньше.

Инородные тела

Инородные тела в пищеварительном тракте встречаются в двух формах — попадание инородного тела внутрь и при вдыхании инородного тела. Дети младшего возраста чаще всего страдают от этого из-за того, что они используют свой рот для исследования окружающей среды, из-за отсутствия задних зубов для правильного пережевывания пищи, отсутствия когнитивных способностей отличать съедобные предметы от несъедобных и легкой отвлекаемости во время еды.В 1984 году Национальный совет по безопасности назвал вдыхание или проглатывание инородного тела четвертой ведущей причиной смерти от несчастных случаев у детей в возрасте от 1 до 3 лет и третьей ведущей причиной смерти от несчастных случаев у младенцев младше одного года. Случайное вдыхание или проглатывание предметов по неизвестным причинам в два раза чаще встречается у мальчиков. Последние достижения в области оборудования, такого как телескопы со стержневыми линзами и современные устройства для извлечения, улучшили управление и снизили количество осложнений, но они по-прежнему предотвращают серьезные проблемы.Проглатывание инородного тела. Безусловно, наиболее распространенными инородными телами пищевода являются монеты (75% случаев). Заболевания мясом и овощами у детей встречаются реже. Продолжительность воздействия в большинстве случаев составляет менее 24 часов. У пациентов с рецидивирующими инородными телами пищевода при дальнейшем обследовании часто обнаруживаются аномалии пищевода.

Оценка

Подозрение родителей, что ребенок проглотил несъедобный предмет, является наиболее постоянной исторической находкой.Симптомы включают приступ удушья или кашель, которые могут вызвать подозрение на аспирацию, а не проглатывание. Дети постарше могут сообщать о дисфагии или одинофагии.

Медицинский осмотр может выявить суетливого ребенка, который отказывается есть или пить, но в остальном нормальный. Слюнотечение может указывать на полную непроходимость просвета пищевода. Крупные или поврежденные инородные тела могут вызвать сдавление соседней трахеи с сопутствующими симптомами респираторной недостаточности в 10% случаев.

Крикофарингеус

Большинство инородных тел оседает высоко в пищеводе, чуть ниже крикофарингеуса, на уровне C-6.Меньший процент может застрять в средней части пищевода в областях сдавления дуги аорты и левого главного бронха. Подавляющее большинство инородных тел пищевода рентгеноконтрастны и легко идентифицируются с помощью рентгенографии. Чаще всего встречаются монеты, а на рентгенограмме также видны большие неправильно прожеванные куски мяса, курицы или рыбы с костными или хрящевыми спикулами. Непереваренные хот-доги являются наиболее частыми объектами пищевода, вызывающими летальный исход, поскольку они могут повлиять на дыхательные пути и вызвать полную обструкцию дыхательных путей.В редких случаях, когда необходимы дополнительные доказательства, проглатывание бария может обозначить удар рентгенопрозрачным предметом.

Левый главный бронх

Менеджмент

В отличие от аспирации инородного тела, проглатывание инородного тела не всегда требует раннего хирургического вмешательства. Если проглатывание произошло недавно, если предмет тупой и не едкий, и если дыхательная недостаточность не очевидна, ребенка можно наблюдать в течение 24 часов на предмет самопроизвольного прохождения предмета.Затем повторяют рентгенографию, и если видно продвижение вперед за крикофарингеус, целесообразно выжидание. Как только предмет попадает в желудок, риск удара чрезвычайно низок. Даже самые острые предметы могут быть отслежены с помощью серийных рентгенограмм после того, как они пройдут через гастроэзофагеальный переход. Единственным исключением являются иглы, которые могут привести к бесшумной перфорации, и их удаляют после диагностики. Бывают случаи, когда наблюдение неуместно. Полная непроходимость с невозможностью справиться с выделениями может привести к аспирации.Любые признаки нарушения дыхательных путей требуют немедленного удаления. Острые предметы или дисковые батареи могут проколоть пищевод, и их не следует наблюдать. Дети с известными аномалиями пищевода или стриктурами вряд ли спонтанно передадут предмет.

Инородные тела пищевода удаляются под общим наркозом после контроля проходимости дыхательных путей с помощью интубации. Некоторые предметы, затронутые перстневидным глотком, можно удалить во время прямой ларингоскопии. Жесткий эзофагоскоп вводится до уровня объекта и удаляется щипцами.Затем повторяют эзофагоскопию, чтобы оценить стенку пищевода на предмет признаков отека, язвы или явной перфорации. Множественные инородные тела видны у 5% детей. Если при попытке удаления объекта инородное тело случайно попадает в желудок, дальнейшие попытки удаления прекращаются, чтобы избежать увеличения травмы пищевода при попытке удаления. Двумя исключениями из этого правила являются английские булавки, которые можно вставить в желудок, а затем перевернуть, чтобы сначала вынуть конец пружины, и ранее упомянутые иглы.

Аккумуляторы

Disc заслуживают особого упоминания. Заложение дисковых батарей в пищеводе — одна из действительно неотложных ситуаций, связанных с инородным телом. Они содержат NaOH, КОН и / или ртуть. Эти материалы просачиваются вокруг уплотнительной втулки батареи, вызывая повреждение слизистой оболочки в течение одного часа и поражение мышечных слоев в течение 2–4 часов. Перфорация может произойти в течение 8–12 часов. Трахеоэзофагеальный свищ, медиастинит, стриктура пищевода и смерть — все это возможные осложнения.Они удаляются с помощью эзофагоскопии после того, как будет сделана рентгенограмма для определения местоположения. Если он попал в желудок, пациента можно отправить домой с инструкциями для родителей, чтобы проверить стул на предмет прохождения батареи. Если он не прошел через 4-7 дней, проводится повторная рентгенограмма с плановым эндоскопическим удалением, если все еще находится в желудке. Оперативное вмешательство с помощью лапаротомии проводится в любой момент, если имеются признаки или симптомы перфорации кишечника. Послеоперационное ведение состоит из содержания ребенка в НПО 4-12 часов.Затем продвигается диета, и за ними наблюдают на предмет признаков перфорации — тахикардии, тахипноэ и лихорадки.

Противоречие существует в отношении одного последнего метода удаления инородного тела из пищевода — извлечения баллонного катетера. У этого метода есть сторонники, которые заявляют об эффективности до 90% случаев. Катетер Фолея вводится мимо препятствия, баллон надувается и объект вытягивается, когда ребенок опущен головой. После этого отказы отправляют на эндоскопическое удаление.Осложнения включают рвоту, носовое кровотечение, непреднамеренное размещение баллона с раздувом трахеи, ларингоспазм и гипоксию. Также существует риск превращения стабильного инородного тела из пищевода в инородное тело с нарушением проходимости дыхательных путей, поскольку во время процедуры проходимость дыхательных путей не контролируется. Большинство отоларингологов предпочитают лечение инородных тел пищевода под прямой эндоскопической визуализацией из-за этих рисков.

Аспирация инородного тела

До 20 века инородные тела в дыхательных путях часто приводили к смерти либо во время начального обструктивного события, при попытке удаления, либо в результате осложнений после этого.Гросс описал рвотные, отхаркивающие, слабительные и кровопускание как ранние методы удаления, но рекомендовал «бронхотомию во всех случаях, как только станет известно, что в дыхательном горле есть инородное вещество». Киллиану приписывают первое бронхоскопическое удаление инородного тела из дыхательных путей в 1897 году, когда он удалил кость из трахеи мужчины с помощью жесткой трубки диаметром 9 мм. Дистальное освещение во время эндоскопии было недоступно до начала 1900-х годов. Шевалье Джексон работал с компанией Pilling в начале 20-го века, и ему приписывают революцию в области бронхоэзофагологии.К 1936 году он сообщил, что уровень смертности от инородных тел в дыхательных путях снизился с 24 до 2 процентов и что бронхоскопическое удаление 8 было успешным в 98% случаев. Небольшие изменения в технике происходили до 1970-х годов, когда стали доступны телескопы Rodlens, значительно улучшившие освещение и визуализацию.

Типы / расположение

Растительное вещество является наиболее распространенным инородным телом, обнаруживаемым в дыхательных путях у детей (70–80%), а арахис и другие орехи составляют 35% случаев.Также часто встречаются кусочки моркови, бобы, семена подсолнечника и семена арбуза. Число металлических инородных тел уменьшилось, поскольку использование английской булавки для подгузников снизилось с появлением одноразовых подгузников. Пластиковые инородные тела выросли до 5-15% из-за широкого использования в индустрии игрушек. Они могут оставаться в дыхательных путях в течение продолжительных периодов времени, так как они не вызывают раздражения и просветления. Большинство инородных тел дыхательных путей (80–90%) оседают на периферии бронхов, поскольку их размер и конфигурация позволяют им проходить через гортань и трахею.Большие предметы, предметы с неровными краями и подходящие предметы (воздушные шары) могут удариться о гортань, что может привести к полной обструкции дыхательных путей. Правый главный бронх — более частое место отдыха для предметов, в первую очередь из-за положения киля слева от средней линии. Другие факторы склонности правого главного ствола могут включать его больший диаметр, меньший угол отклонения от оси трахеи и больший поток воздуха к правому легкому.

Оценка

Анамнез является наиболее важным аспектом диагностики, так как физический осмотр и рентгенография могут быть нормальными после возникновения острого события.Вначале бывает кратковременное удушье, рвота или хрипы. Это может быть связано с охриплостью голоса, афонией или дисфонией. Кашель и удушье с большой вероятностью указывают на аспирацию инородного тела, тогда как респираторный дистресс — относительно редкая находка. Одно изречение гласит: «позитивную историю нельзя игнорировать, в то время как негативная история может вводить в заблуждение». Во многих случаях эти эпизоды остаются незамеченными или симптомы сводятся к минимуму родителями, что приводит к задержке постановки диагноза. Симптомы аспирации инородного тела могут имитировать такие состояния, как астма, круп и пневмония.Появление хрипов у здорового ребенка или «рецидив» астмы после прекращения терапии должны усилить подозрение на инородное тело.

Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов быстро адаптируется к присутствию инородных тел, поэтому признаки и симптомы могут отсутствовать. Аспирация инородного тела проходит в три этапа. Сначала возникает приступ удушья, за которым следует кашель, рвота и иногда полная обструкция дыхательных путей. Затем возникает бессимптомный интервал, когда рефлексы утомляются и раздражение проходит.На этом этапе происходит большое количество случаев поздней диагностики. От 20 до 50% инородных тел не обнаруживаются более одной недели. Третья стадия характеризуется симптомами осложнения. В этот момент могут развиться кашель, кровохарканье, пневмония, абсцесс легкого, лихорадка и недомогание. Инородные тела в гортани или шейной трахее могут вызывать инспираторный или двухфазный стридор. Продолжительный хрип в фазе выдоха указывает на внутригрудную обструкцию трахеи, хотя он может отсутствовать с более мелкими предметами.Расхождение в звуках дыхания 9 между сторонами грудной клетки и одностороннее хрипы являются значительными, поскольку большинство предметов воздействуют на один из главных бронхов. Признаки могут быть незаметными, а физический осмотр может быть нормальным, 5-40% пациентов попадают в эту группу. Классическая диагностическая триада, состоящая из односторонних хрипов, кашля и ипсилатерально ослабленного дыхания, наблюдается менее чем в 50% случаев. Гибкая волоконно-оптическая ларингоскопия может добавить ценную информацию, так как может быть выявлена ​​ларингомаляция или другая нетравматическая этиология.

Рентгенологическое обследование с ПА и боковыми рентгенограммами шеи и грудной клетки являются наиболее эффективными исследованиями у пациентов с инородными телами дыхательных путей. Рентгеноконтрастные инородные тела легко диагностируются с помощью этих методов. Важно прямое сравнение рентгенограмм грудной клетки на вдохе и выдохе.

Гиперинфляция на вдохе и гиперинфляция на выдохе — отличительный признак бронхиального инородного тела. Рентгенопрозрачные объекты, которые составляют большинство инородных тел в дыхательных путях, могут выявить облитерированный столб воздуха в бронхах, ателектаз, задержку воздуха в пораженном легком или сдвиг средостения.У детей младшего возраста, которые не могут синхронизировать дыхательный цикл, могут помочь снимки бокового пролежня. Зависимое легкое должно нормально разрушиться, но останется раздутым из-за обструкции бронхов. Рентгеноскопия дыхательных путей в реальном времени может улучшить диагностику, если это возможно. Несмотря на это, 25% пациентов с инородными телами в дыхательных путях могут иметь нормальные рентгенографические исследования.

Менеджмент

Лечение инородных тел в дыхательных путях — это быстрое эндоскопическое удаление в условиях максимальной безопасности и минимальной травмы.Полная обструкция дыхательных путей — это абсолютная чрезвычайная ситуация. Кашель, рвота и прочистка горла — это защитные рефлексы, указывающие на то, что обструкция не полная. Наиболее важным фактором снижения смертности является распознавание человека с острым нарушением дыхательных путей. Слепое прощупывание пальцем гортани может привести к попаданию инородного тела в гортань и ухудшить ситуацию. Удары спиной ребенку с неполной обструкцией не рекомендуются, так как инородное тело из бронхов или нижних отделов трахеи может ударить по голосовой щели снизу.Полная обструкция дыхательных путей начинается с респираторной недостаточности с неспособностью говорить или кашлять. Для детей в возрасте до одного года удары по спине являются основным лечением. Детям старше одного года требуются легкие толчки в животе в положении лежа на спине. Детей старшего возраста и взрослых лечат с помощью маневра Геймлиха.

Маневр Геймлиха

При отсутствии фактической или потенциальной обструкции дыхательных путей инородное тело не является критической ситуацией. Большинство пациентов прошли острую фазу и больше не испытывают стресса к тому времени, когда отоларинголог прибывает для обследования.Эндоскопическое удаление можно запланировать при наличии обученного персонала, после проверки инструментов и тестирования техники. Прямая ларингоскопия и бронхоскопия в педиатрической популяции наиболее безопасно выполнять с помощью вентиляционного бронхоскопа под общей анестезией. Если респираторный дистресс не очевиден, целесообразно дать желудку время для опорожнения, чтобы уменьшить осложнения после индукции анестезии. Перед входом пациента в операционную необходимо выбрать, собрать и протестировать полный набор эндоскопического оборудования, включая ларингоскопы, вентиляционные бронхоскопы, телескопы со стержневыми линзами, щипцы для инородных тел, аспирационные устройства и световые кабели.Дубликат предполагаемого инородного тела следует использовать при выборе подходящего типа щипцов для извлечения. Соответствующий возрасту бронхоскоп и на размер меньше должен быть доступен на случай отека или стеноза.

Во время индукции анестезии эндоскопист должен быть готов взять на себя контроль дыхательных путей в случае нарушения вентиляции. Предпочтительно поддержание самопроизвольной вентиляции с применением галотанового анестетика. Первоначально ларингоскопия выполняется для оценки гортани и гортани, обнажения гортани для атравматичного введения бронхоскопа и применения местного анестетика.Вставляется вентиляционный бронхоскоп и к вентиляционному отверстию подсоединяется наркозный контур. По достижении киля бронх напротив препятствия исследуется и отсасывается, чтобы обеспечить лучшую оксигенацию. Затем бронхоскоп продвигается к инородному телу, и соответствующие щипцы для извлечения используются для атравматического захвата объекта. Небольшие фрагменты и предметы можно удалить через бронхоскоп, оставив его на месте. Более крупные объекты плотно прижимаются к кончику бронхоскопа и выводятся как одно целое.После удаления бронхоскоп снова вставляется и начинается обследование на наличие нескольких инородных тел. Считается, что множественные инородные тела встречаются в 5-19% случаев.

Закупоренный бронх отсасывается для удаления секрета, что может способствовать более быстрой реинфляции легкого. Грануляционную ткань можно удалить и остановить кровотечение с помощью местных вазоактивных средств на хлопковых подушках. Если во время извлечения какой-либо предмет выпадает из захвата щипцами, его следует втолкнуть обратно в бронх — желательно в тот, который был изначально заблокирован.После стабилизации начинается еще одна попытка удаления. Острые заостренные предметы удаляются, проводя бронхоскоп над объектом, а не отводя его обратно к бронхоскопу. Таким образом, заостренный конец может быть заключен в бронхоскоп, что минимизирует травму при извлечении.

Послеоперационный уход включает физиотерапию грудной клетки при наличии задержанных секретов. Антибиотики не требуются, если нет пневмонии. Регулярное использование кортикостероидов не требуется, если не было травматического введения бронхоскопа или травматического удаления объекта с отеком гортани или трахеи.

Пневмония и ателектаз являются наиболее частыми осложнениями инородных тел в дыхательных путях и обычно связаны с отсроченным удалением. Пневмонию лечат соответствующими антибиотиками, а ателектаз лечат выжидательной физиотерапией грудной клетки. Если симптомы не исчезают более одной недели, необходимо учитывать наличие инородного тела. Пневмоторакс и пневмомедиастинум — относительно редкие осложнения.

Пневмомедиастинум

АНАПЛАСТИЧЕСКИЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анапластическая карцинома щитовидной железы — одно из наиболее агрессивных злокачественных новообразований человека, выживаемость пациентов обычно измеряется месяцами.Это редкое злокачественное новообразование, частота которого составляет 2 случая на миллион в год, и на него приходится примерно 1,6% всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома щитовидной железы (ATC) часто связана с хорошо дифференцированным раком щитовидной железы, при этом, по имеющимся данным, дедифференцировка составляет менее 1%. Те ATC, которые связаны с хорошо дифференцированной карциномой щитовидной железы, обычно обнаруживаются при патологическом анализе как небольшой фокус ATC внутри хорошо дифференцированной карциномы щитовидной железы. Заболеваемость УВД снижается.Это связано с разработкой точного иммуногистохимического окрашивания, которое произошло в 1980-х годах, что привело к более точному диагнозу. Также считается, что снижению заболеваемости АТХ способствует йодирование пищевых продуктов и пищевых продуктов во всем мире, а также более агрессивное лечение хорошо дифференцированного рака щитовидной железы.

Клиническая картина тех ATC, не связанных с хорошо дифференцированной карциномой щитовидной железы, обычно приходится на 6-7-е десятилетие, при этом женщины преобладают на 55-77%.У большинства пациентов наблюдается быстро увеличивающаяся масса шеи. Средний размер при предъявлении — 8 см. У большинства пациентов наблюдаются симптомы местного сдавления. Более 40% пациентов имеют шейную лимфаденопатию, 30% — истинный паралич голосовых связок, 90% — прямое вторжение в соседние структуры и 50% — отдаленные метастазы. Приблизительно у 75% пациентов с ATC в течение болезни развиваются отдаленные метастазы. Дистанционные метастазы возникают в легких (80%), костях (6-15%), головном мозге (5-13%) и желудочно-кишечном тракте.

Цервикальная лимфаденопатия

Было установлено, что при диагностике ATC точность тонкой иглы составляет около 90%. В целом, ATC выглядит как неинкапсулированная желтовато-белая масса с инвазией в прилегающие мягкие ткани. ATC не демонстрирует поглощения радиоактивного йода, поэтому этот метод неэффективен как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. Компьютерная томография часто необходима для оценки степени вторжения органов УВД.

Микроскопически существует три гистологических образца ATC.Это веретеновидная клетка, гигантская клетка и плоскоклеточный. Прогностических различий между тремя типами УВД нет. Предыдущая номенклатура включала мелкоклеточные и островковые типы клеток. Было установлено, что мелкоклеточный тип представляет собой лимфому, а островковой тип — это просто морфологическое описание, которое не является специфическим для ATC. Молекулярная патология ATC включает делецию гена NM23. Этот ген был охарактеризован как ген-супрессор метастазов. Кроме того, мутанты P53 были обнаружены в 14% всех случаев рака щитовидной железы и чаще встречаются при АТС.Эти мутанты приводят к потере стабильности генома.

Прогностические факторы, о которых сообщалось, включают отдаленные метастазы, острые симптомы, продолжительность симптомов и размер опухоли. Ванкатеш сообщил, что пациенты без дальних метастазов выживали в течение восьми месяцев, в отличие от трех месяцев у пациентов с дальними метастазами. Sugitani в многофакторном анализе нескольких различных факторов сообщил, что острые симптомы, размер опухоли> 5 см, отдаленные метастазы и лейкоцитоз — каждый из них является независимым фактором риска.Охеда сообщил, что более длительная продолжительность симптомов, размер опухоли <10 см и ATC как случайная находка при хорошо дифференцированном раке щитовидной железы - все это привело к общему лучшему прогнозу.

Варианты лечения пациентов с АТХ включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию или комбинированный подход. Хирургическое лечение АТЦ является спорным. Клиника Мэйо сообщила о 50-летнем опыте, включавшем 134 пациента с АТХ, и пришла к выводу, что ни объем операции, ни завершенность резекции не оказали значительного влияния на выживаемость.Однако Кобаяши сообщил о 37 пациентах, что устранение макроскопического заболевания увеличило выживаемость с 2 до 6 месяцев. Польза лучевой терапии при лечении ATC также неоднозначна. ATC относительно радиорезистентен, поэтому радиация — это скорее паллиативное лечение. Было показано, что радиация обеспечивает местный контроль на 68-80%, но также вызывает большую заболеваемость при лечении. Левендаг сообщил о 51 пациенте, получившем лучевую терапию. У тех, кто получил> 30 Гр, средняя выживаемость составляла 3.3 месяца, в отличие от выживаемости 0,6 месяца для тех, кто получил менее 30 Гр. Джунор не сообщил об улучшении выживаемости при лучевой терапии, несмотря на 80% первоначальный ответ у пациентов. Химиотерапия использовалась как в монотерапии, так и в комбинации. Изначально химиотерапия была направлена ​​на предотвращение отдаленных метастазов. Химиотерапия не повлияла на летальный исход АТХ. Доксорубицин был наиболее часто используемым агентом, но в результате частота ответа составила менее 20% и не было доказательств полного ответа.Ain сообщил о 53% -ной степени ответа в испытании фазы II с использованием паклитаксела. Все пациенты в конечном итоге умерли от своей болезни, средняя выживаемость составила 24 недели. Те, кого считали ответчиками на паклитаксел, имели медианную выживаемость 32 недели, те, кто не отвечал на лечение, — 7 недель. Однако это исследование стимулировало дальнейшие исследования использования паклитаксела. Комбинированная химиотерапия включает использование доксорубицина, блеомицина и циклофосфамида. Это привело к очень небольшому эффекту в нескольких исследованиях.Йунг сообщил об использовании комбинации паклитаксела и манумицина (фарнезил: ингибитор протеинтрансферазы).

Ингибитор фарнезил-протеинтрансферазы

Эта комбинация привела к усиленному цитотоксическому эффекту и увеличению гибели клеток от апоптоза in vitro и in vivo. Эта комбинация ингибирует ангиогенез и способствует пути регуляции апоптоза. Наиболее перспективным оказался комплексный подход к лечению УВД. Tennevall сообщил о 33 пациентах, получавших гиперфракционную лучевую терапию доксорубицином с последующим хирургическим удалением опухоли.Местный контроль был достигнут в 50% случаев, и только 24% случаев смерти были вызваны локальным отказом. Средняя выживаемость составила всего 4,5 месяца, при этом только 4 пациента выжили более 2 лет. Сугино ретроспективно оценил 40 пациентов и сообщил об улучшении 1-летней выживаемости при хирургическом удалении массы тела и лучевой терапии (60%) по сравнению с использованием только лучевой терапии (20%). В этом исследовании «удаление опухоли» было определено как тиреоидэктомия при хорошо дифференцированном раке щитовидной железы с акцентом на АТС. Доктор медицины Андерсон сообщил о 121 пациенте.12 пациентов, перенесших полную макроскопическую резекцию опухоли, прожили более 24 месяцев.

Из этих двенадцати десять получили послеоперационную химиотерапию и лучевую терапию. В ретроспективном исследовании Haigh 26 пациентам была выполнена хирургическая резекция. Восемь пациентов прошли резекцию для лечения, в результате чего не было резидуальной или минимальной остаточной болезни. Средняя выживаемость составила 43 месяца. Восемнадцати пациентам была проведена паллиативная резекция со средней выживаемостью 3 месяца. Обе группы получали послеоперационную химиотерапию, лучевую терапию или и то, и другое.Авторы отметили значительную систематическую ошибку отбора.

Будущие исследования в области лечения ATC, которые только начинаются, включают разъяснение более подробного понимания дедифференцировки на молекулярном уровне, лучшее понимание генов, участвующих в путях регуляции клеток, картирование хромосом (например, хромосомы 7 и 16), а также клинические испытания, связанные с использованием генной терапии. Несколько экспериментов по генной терапии уже ведутся. Показано, что генная терапия р53, опосредованная аденовирусом, увеличивает химиочувствительность к адриамицину и доксорубицину.Было продемонстрировано, что костный морфогенный белок (BMP-7) ингибирует пролиферацию клеток ATC путем остановки G1. Рибонуклеаза семенной жидкости крупного рогатого скота индуцировала высокую скорость апоптоза в клетках АТС. Инъекция голым мышам с установленными опухолями ATC приводила к полной регрессии опухоли. Другие исследования включают использование ингибиторов гистондеацетилазы для стимуляции апоптоза и дифференциальной остановки клеточного цикла в клетках ATC. Симпортер йодида натрия человека при трансфекции в клетки ATC in vivo и in vitro установил поглощение йодида.

Костный морфогенный белок

Прогноз для ATC остается мрачным. Текущее лечение ATC не изменило ни прогноза, ни исхода, независимо от метода. Дальнейшие исследования на молекулярном уровне, а также лечение на молекулярном уровне остается единственной надеждой изменить исход этого агрессивного злокачественного новообразования.

КОНСЕРВАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ЛОРЫ

Консервационная хирургия гортани

Введение

Рак глотки

Варианты щадящего голоса лечения ранней карциномы голосовой щели включают эндоскопическое хирургическое иссечение, тиреотомию с кордэктомией, гемиларингэктомию, вертикальную частичную ларингэктомию с ларингопластикой, супракрикоидную частичную ларингэктомию и лучевую терапию.Аналогичным образом, при надгортанных поражениях вариантами лечения являются эндоскопическая резекция, открытая надгортанная ларингэктомия и лучевая терапия. Супракрикоидная частичная ларингэктомия, надгортанная ларингэктомия и лучевая терапия были подробно рассмотрены в предыдущих презентациях больших раундов и не будут подробно рассматриваться здесь.

Консервационная хирургия гортани

Варианты первичного лечения рака гортани на ранней стадии

Консервативная хирургия гортани относится к любой процедуре, которая поддерживает физиологическую речь и функцию глотания без постоянной трахеостомы.Целью консервативной хирургии гортани является сохранение максимальной функции гортани без снижения скорости излечения. Другими словами, должно быть достигнуто полное удаление всех злокачественных заболеваний при сохранении 4 основных функций гортани: глотания, дыхания, фонации и защиты дыхательных путей.

Согласно Туфано, независимо от конкретной консервативной операции на гортани, необходимо соблюдать несколько ключевых принципов. Во-первых, нужно уметь с уверенностью предсказать размер опухоли, поскольку именно размер опухоли, а НЕ Т-стадия определяет право на операцию по сохранению органа.Вовлечение перстневидного сустава является противопоказанием к любой операции по сохранению органов. Кроме того, во время эндоскопии жизненно важно оценить протяженность подсвязочного пространства.

Настоящий голосовой шнур

Крикоаритеноид

Во-вторых, перстневидная секция, а не настоящая голосовая связка (TVC), является основной функциональной единицей гортани; именно перстневидный блок делает возможной консервативную операцию на гортани. Пока сохраняется одна крикоаритиноидная единица, пациент является потенциальным кандидатом на операцию на гортани с сохранением органов.

В-третьих, резекция нормальной ткани при операции по сохранению органов необходима для достижения стабильных функциональных результатов.

В-четвертых, до операции невозможно определить степень поражения подслизистой опухоли. По этой причине даже самый уверенный в себе хирург должен дать согласие своему пациенту на полную ларингэктомию в дополнение к запланированной процедуре.

Анатомия

Лимфодренаж

Лимфодренаж гортани редкий спереди и на уровне голосовой щели.Лимфодренаж богаче в надгортаной и подсвязочной областях, а также в задней половине гортани. Поражения выше уровня настоящих голосовых связок дренируют вверх, в то время как глоточные и подсвязочные поражения дренируют вниз.

Рак гортани возникает из-за TVC примерно в 75% случаев. Три фиброэластичные мембраны служат основными препятствиями для распространения рака из (и в) голосовой области: эластический конус снизу, четырехугольная мембрана латерально и щитовидно-подъязычная мембрана сверху.Сухожилие Бройлса — это место прикрепления сухожилия вокалиса к щитовидному хрящу в области передней комиссуры. Это важно, потому что надхрящница щитовидной железы недостаточна в этой области, что делает ее слабым местом для распространения злокачественных новообразований на щитовидный хрящ и на экстраарингеальные мягкие ткани шеи.

Черный и перстневидный хрящ

Крикоаритиноидная единица состоит из черпаловидного хряща, перстневидного хряща, связанной мускулатуры, а также верхнего гортанного нерва и возвратного гортанного нерва для этой единицы.Следует отметить, что перстневидная единица может сохранять свою функцию, несмотря на нарушение голосового процесса или высший аспект черпальцевого, до тех пор, пока сохраняется его тело.

Патофизиология рака гортани

Ограничение истинной подвижности голосовых связок коррелирует с ухудшением прогноза, особенно если поражение демонстрирует инвазивный характер роста, а не экзофитный или бородавчатый.

Кирхнер описал два типа карциноматозного поражения передней спайки: ранние поражения, которые не инвазивны и ограничиваются уровнем голосовой щели, и те поражения, которые агрессивно вторгаются и распространяются выше, затрагивая основание надгортанника.Последние имеют тенденцию продвигаться в губчатом каркасе щитовидного хряща вглубь к нормальным мягким тканям и предполагают худший прогноз.

Примерно ¼ раннего рака голосовой щели распространяется на переднюю комиссуру. Примерно 1/5 раннего рака голосовой щели распространяется на 5 мм или более ниже уровня настоящих голосовых связок. Точно так же 1/5 распространяется на надгортанную область.

Ранний рак голосовой щели нечасто дает метастазы, а когда и случается, то почти всегда в ипсилатеральную шейку.Поражения, ограниченные истинными голосовыми связками (например, T1 и T2), демонстрируют 5% -ную частоту метастазов в шейку матки, в то время как этот показатель возрастает до 30-40% для поражений T3.

Примерно 95% новообразований голосовой щели представляют собой плоскоклеточный рак. Распространение опухоли обычно поверхностное и хорошо визуализируется. Пропускные поражения, подобные тем, которые наблюдаются в гипофаринксе, встречаются редко.

Надгортанный плоскоклеточный рак

Надгортанная плоскоклеточная карцинома — это заболевание, отличное от своего аналога голосовой щели.Надгортанная карцинома демонстрирует гораздо более высокую частоту скрытых узловых метастазов и явных узловых метастазов при обращении. Кроме того, у 19% выживших в течение 5 лет разовьется первичный вторичный респираторный тракт.

Надгортанные поражения, как правило, долго распространяются на голосовую щель и парагортальное пространство. Однако карцинома надгортанника демонстрирует предрасположенность к вовлечению предгортанного пространства. Когда происходит вовлечение предгортанного и парагортального пространства, оно обычно включает широкий толкающий фронт с псевдокапсулой.Эта псевдокапсула, вероятно, возникает из надгортанника и четырехугольной мембраны.

Ранние надподъязычные надгортанные поражения уникальны тем, что они редко вторгаются в предгортанное пространство и редко приводят к метастазам в шейку матки, если нет скрытого поражения основания языка.

Особые случаи карциномы голосового канала

Карцинома in situ (СНГ)

Примерно 1/6 CIS в конечном итоге прогрессирует до инвазивной карциномы, когда лечение ограничивается одной эксцизионной биопсией.Лучевая терапия — это вариант лечения, но в странах СНГ с лучевой терапией связано больше неудач, чем с хирургическим лечением. Классическая методика включает в себя микросуспензионную ларингоскопию с удалением пораженного эпителия TVC для обеспечения адекватных границ и облегчения гистопатологического анализа (для исключения микроинвазивной карциномы). Показана тщательно контролируемая программа последующего наблюдения (например, каждые 2-3 месяца в течение 5 лет).

Микроинвазивная карцинома

Микроинвазивная карцинома

В этом случае раковые клетки проходят через базальную мембрану эпителия, но не проникают в голосовую мышцу.Соответствующее лечение включает в себя либо немного более глубокую плоскость рассечения (т. Е. Взятие образца частичной толщины голосовой мышцы / связки), либо серийное иссечение эпителия через каждые 2-3 месяца до тех пор, пока не будут обнаружены 2 последовательных образца без опухолевых клеток. Основное различие между микроинвазивной карциномой и CIS заключается в том, что микроинвазивная карцинома имеет метастатический потенциал, тогда как CIS — нет.

Веррукозная карцинома

Веррукозная карцинома

Эти поражения характеризуются шероховатой, мохнатой поверхностью с округлыми выступающими краями.Эти поражения не дают метастазов. По сравнению с другими типами SCCA эти опухоли относительно радиорезистентны. Предпочтительным лечением является эндоскопическая резекция небольших поражений и частичная ларингэктомия при более крупных поражениях.

Эндоскопическое лечение поражений голосовой щели

T1a Рак глотки

T1b Рак глотки

Для CIS, T1a и T1b карциномы голосовой щели существует три основных варианта лечения: консервативная хирургия, лучевая терапия и микроэндоскопическое иссечение CO2-лазером.Показатели излечения для всех трех вариантов примерно равны.

Вертикальная частичная ларингэктомия

Независимо от метода лечения (лазерное удаление по сравнению с XRT), местный контроль составляет приблизительно 94% для поражений T1a, 71% для поражений T1b и 83% для поражений T2. Это указывает на то, что поражение передней спайки (например, поражения T1b) предвещает худший прогноз для сохранения гортани независимо от метода лечения. В США вертикальная частичная ларингэктомия предпочтительнее лазера или XRT при поражениях Т2, затрагивающих переднюю комиссуру или черпаловидную мышцу.Особенности опухоли, которые предсказывают плохой ответ на XRT и благоприятствуют использованию лазера, включают увеличение объема опухоли и сверхэкспрессию P53. Одним из факторов опухоли, который предсказывает плохой результат при лазерном удалении, является предыдущая рентгенографическая рентгенография.

Существует три варианта минимально инвазивного хирургического лечения раннего рака голосовой щели: холодные инструменты, инструменты с электроприводом и трансоральное лазерное иссечение.

Стронг и Яко в 1972 году представили иссечение с помощью лазера CO2 для лечения заболеваний гортани.Они отметили следующие преимущества: точный контроль, минимальное кровотечение и отсутствие послеоперационных отеков.

Перед операцией все пациенты должны пройти тщательное медицинское обследование, включая гибкую ларингоскопию и видеостробоскопию. Жизненно важно оценить наличие или отсутствие волны слизистой оболочки, которая подразумевает отсутствие или присутствие вовлечения голосовой мышцы. Тем не менее, предварительная инъекция адреналина 1: 10 000 оказалась более надежной, чем видеостроб, при определении наличия инвазии голосовой связки.Кроме того, любое нарушение вибрационных паттернов TVC предполагает, что одной подслизистой кордэктомии недостаточно. Галло еще более агрессивен. Она рекомендует выполнить полную кордэктомию при поражении передней комиссуры, любых поражениях, проникающих в голосовую складку, и при размере опухоли> 0,7 мм.

Давление вручную с помощью ассистента или шелковой ленты на шею часто полезно для улучшения визуализации, особенно в области передней спайки. Для захвата поражения следует использовать микрочашки и прикладывать усилия.Затем иссечение должно выполняться одиночными лазерными импульсами. После того, как образец кордэктомии был иссечен, его следует ориентировать и затем отправить в отделение хирургической патологии для замороженного разреза. Если отмечен положительный край, резекцию можно продлить до получения здоровых краев. В настоящее время «безопасным» пределом для поражений CIS или T1 считается 2-5 мм окружающей здоровой ткани.

Критерии исключения должны быть более строгими при эндоскопической резекции повреждений голосовой щели по сравнению с консервативной открытой хирургией гортани.Критерии исключения включают глубокое вовлечение или фиксацию опухоли в передней комиссуре, вовлечение голосового процесса, вовлечение желудочка (некоторые споры) и подсвязочное расширение (некоторые споры). В области передней спайки резекция должна включать щитовидный хрящ из-за отсутствия надхрящницы в этой области. Кроме того, эндоскопическая резекция уместна только при возможности тщательного наблюдения и соответствующей адъювантной терапии по показаниям.

Многие авторы также рассматривают нарушение подвижности TVC как противопоказание к применению лазера; В серии, проведенной Steiner, 11 пациентов с поражениями T2b, которым проводили лазерное иссечение и послеоперационную XRT, имели 5-летнюю выживаемость без заболевания 67%.Тем не менее, Университет Юты представил метод, который может значительно улучшить результаты при поражениях T2b. В своей серии из 11 пациентов с поражениями T2b они улучшили 5-летнюю выживаемость без признаков заболевания до 91%, выполнив ипсилатеральную чернобрюшную складку и надгортанник перед иссечением образца голосовой щели. Это привело к «открытию» заднебокового параглоточного пространства и позволило полностью обнажить медиальную стенку грушевидного синуса и щитовидный хрящ сверху.Это просто расширение концепции, что адекватная визуализация опухоли во время эндоскопического иссечения жизненно необходима.

Щитовидный хрящ

В исследовании Моро 124 пациентов с повреждениями голосовой щели, образование гранулемы на передней спайке было обычным явлением. Эти гранулемы обычно сохранялись в течение нескольких месяцев до спонтанного разрешения. Другие осложнения, которых было немного, включали кровоизлияние в гортань, пневмоторакс, аспирационную пневмонию, подкожное введение воздуха и предларингеальный абсцесс.Кроме того, несколько перепонок образовались в результате резекции передней комиссуры; они были обработаны повторными эндоскопическими процедурами.

CO2-лазерная кордэктомия »]

Большинство европейских авторов выступают за использование эквивалента СО2-лазера «зачистки» голосовых связок при CIS и микроинвазивной карциноме. Для CIS рекомендуется подслизистая кордэктомия; плоскость рассечения — это поверхностный слой собственной пластинки. При микроинвазивной карциноме рекомендуется сублигаментальная или трансмышечная кордэктомия; плоскость рассечения проходит либо между голосовой связкой и мышцей вокалиса, либо через мышцу вокалиса (ключевым моментом является то, что по крайней мере часть голосовой мышцы остается нетронутой по всей толщине связки).Они допускают, что это может привести к «чрезмерному лечению» многих поражений, но это приводит к отличным онкологическим результатам при сохранении хороших результатов для голоса. Кроме того, CIS может быть очень трудно отличить от микроинвазивной карциномы, особенно на основании небольшой биопсии слизистой оболочки. (Следует отметить, что иммуногистологическое окрашивание рецепторов эпидермального фактора роста может помочь отличить умеренную дисплазию от тяжелой.) Большинство американских авторов считают, что одного лишь холодного инструмента достаточно для разреза, расположенного над голосовой связкой.CO2-лазер следует использовать для любой трансмышечной диссекции.

Кордэктомия, выполняемая в подслизистой или трансмышечной плоскости, может безопасно выполняться в качестве дневной хирургической процедуры. Результаты этих процедур были отличными. В серии исследований Дамма из 29 пациентов местный контроль был достигнут у 86% пациентов после первой эндоскопической процедуры; 3 из 4 пациентов с рецидивом были успешно вылечены с помощью 1 дополнительной лазерной процедуры, в то время как другому потребовалось 4 дополнительных эндоскопических процедуры.Никто не требовал открытой процедуры контроля. В серии Gallo из 156 пациентов с лазерной кордэктомией с поражениями Tcis-T1b местный контроль был 100% при использовании одного только лазера через 3 года для CIS. При поражениях Т1А у 6% наблюдался местный рецидив; все были пролечены либо XRT, либо субтотальной ларингэктомией (полная ларингэктомия не требовалась). При поражениях T1b только 9% испытали местный рецидив; опять же, никому не потребовалась полная ларингэктомия для спасения. Обзор литературы, проведенный Флинтом, показал, что при использовании лазера частота локального контроля над поражениями Tcis-T2 голосовой щели составляет 40–100%.

Более обширные процедуры должны сопровождаться как минимум 24-часовым наблюдением за дыхательными путями и безопасностью глотания.

Эндоскопический вид гортани

Электроинструмент заслуживает упоминания, хотя его использование в эндоскопическом лечении новообразований гортани ограничено. Флинт рекомендует настроить микродебрайдер на скорость 500 об / мин для повреждений слизистой оболочки на TVC или рядом с ним или 3000 об / мин для более крупных поражений. Лезвие для гортани с круглым окном 3,5 мм следует использовать при поверхностных поражениях, тогда как трехстворчатое лезвие диаметром 4 мм лучше для более крупных поражений.Для захвата образца следует использовать тканевую ловушку, которую затем можно обработать и оценить как тканевый блок.

Преимущества электроинструментов по сравнению с лазером включают улучшенный доступ к передней спайке и подсвязочному каналу, а также исключение риска хирургического пожара / термической травмы. Однако к недостаткам можно отнести отсутствие контроля маржи и невозможность ориентирования образца. Это, конечно, серьезный недостаток. Микродебрайдер отлично подходит для лечения доброкачественных поражений гортани.При злокачественных новообразованиях инструменты с электроприводом могут быть наиболее полезны с точки зрения «удаления массы» больших экзофитных поражений гортани перед иссечением с контролем края или для временного улучшения проходимости дыхательных путей пациента и предотвращения трахеотомии до более окончательного лечения.

Эндоскопическое лечение надгортанных поражений

В отличие от карциномы голосовой щели, при лечении плоскоклеточной карциномы надгортанной области обычно предпочитают хирургическое вмешательство, если только факторы пациента не исключают хирургического вмешательства.

Основными противопоказаниями к любой форме надгортанной ларингэктомии являются:

Надгортанная ларингэктомия

• Вовлечение на уровне голосовой щели (Кирхнер продемонстрировал, что расширение в область инфрапетиолии / передней спайки часто приводит к инвазии щитовидного хряща)
• Инвазия перстневидного или щитовидного хряща
• Вовлечение основания языка в пределах 1 см от окружных сосочков.

Окружные сосочки

Воан впервые описал CO2-лазер для использования при надгортанной плоскоклеточной карциноме в 1978 году.С тех пор применение лазера для лечения надгортанного рака получило широкое распространение в Европе, но не в Соединенных Штатах. Некоторыми причинами этого может быть то, что эндоскопический подход включает в себя совершенно другую парадигму лечения, с которой большинство американских хирургов не знакомо. Кроме того, более крупные поражения технически сложнее удалить лазером. И, наконец, в нашей стране наблюдается распространение протоколов нехирургической консервации органов.

Ключом к использованию лазера в надгортанной области является оптимизация экспозиции.Требуется большая площадь воздействия, чем при операции на голосовой щели. Штайнер начал использовать двустворчатый ларингофарингоскоп в 1980-х годах. Позже Zeitels изменил это, сохранив при этом двустворчатую конструкцию, чтобы разработать популярный в настоящее время супраглоттископ.

супраглоттископ

Передняя атланто-затылочная перепонка и атлантоаксиальная связка

Позиционирование работает рука об руку с прицелом для максимального увеличения экспозиции. Поза Бойса-Джексона оптимальна: разгибание происходит в затылочноатлантическом суставе, шея согнута на груди.

Эндоскопическая трансоральная лазерная резекция

Трансоральная лазерная резекция наиболее успешна, когда надгортанные поражения выбраны из-за небольшого размера и эндоскопической доступности. Надгортанные поражения, наиболее поддающиеся лазерной резекции, — это те, которые располагаются перпендикулярно дистальному просвету надгортанника и, следовательно, сводят к минимуму тангенциальное рассечение. К ним относятся

• Надподъязычные надгортанники
• Поражение надгортанной складки
• Поражение ложной голосовой связки

Поражения подъязычного надгортанника и верхнего FVC резектировать сложнее.

После резекции образца лучше всего провести краевой анализ, отправив весь образец на оценку. Решения относительно лучевой терапии и лечения шеи должны основываться на патологии первичного поражения. Опасения по поводу того, что это может привести к нежелательной задержке лечения шейки, следует уменьшить тем фактом, что лазерная резекция может быть выполнена как эксцизионная биопсия во время постановки эндоскопии.

В серии Zeitels из 19 пациентов с надгортанными поражениями T1 и T2N0, ограниченными участками 1-3, указанными выше, ни один из них не потерпел неудачу в области шеи, ни одному пациенту не потребовалось искусственное вмешательство в дыхательные пути, и большинство пациентов вернулись к нормальной диете в течение нескольких дней.

Более крупные поражения у пациентов N0 после иссечения лучше лечить с помощью полного курса XRT на первичной и двусторонней шейках, и это представляет собой более агрессивную форму лечения, чем только XRT, особенно для тех пациентов, которые не могут быть хорошими кандидатами на открытую операцию . Даже в этих случаях обычно достигаются четкие границы во время лазерного иссечения из-за тенденции супрагортальной карциномы к развитию псевдокапсулы. В серии Zeitels из 23 пациентов с поражениями T2 или T3N0, получавших лазерное иссечение и XRT, 16/23 имели четкие границы в первичном участке; ни один из этих пациентов не потерпел локальную неудачу.Тем не менее, из 7 пациентов без четких границ, у 4 произошел локальный отказ, потребовавший восстановительной тотальной ларингэктомии, а у другого — неудача в области шеи. В общем, считается, что полное удаление первичного поражения перед рентгеновской лучевой терапией дает преимущество в лечении на 20-35% по сравнению с одной рентгенологической рентгенограммой. Хотя Steiner использовал одномодальное эндоскопическое лечение поражений T2 и T3, большинство хирургов рекомендуют послеоперационную XRT, потому что чрезвычайно трудно гарантировать полное иссечение предгортанного и параглоточного пространства.

Осложнения, связанные с применением СО2-лазера в надгортаннике, возникают крайне редко. Считается, что надгортанник является рудиментарным органом человека, поэтому без него глотание не должно быть значительно затруднено. Защита гортани нарушается на период от нескольких дней до 6 недель в зависимости от степени лазерной резекции. Пациенты с нормальным предоперационным глотанием не испытывают стойких нарушений глотания при лазерной резекции. Ранее существовавшее нарушение глотания, которое может наблюдаться при инсульте или предыдущей операции на голове и шее, является относительным противопоказанием к любой частичной резекции гортани.Короче говоря, некоторым, но не большинству пациентов, могут потребоваться временные зонды для кормления. Это происходит при использовании лазера, поскольку верхние гортанные нервы не нарушаются проксимальнее гортани, подъем гортани не нарушается трахеотомией или нарушением надподъязычной мускулатуры, а заживление вторичным фиброзом и эпителизацией приводит к благоприятному рубцеванию, вызывающему новый надгортанный клапан.

Следует отметить, что пациенты, которые не подходят для надгортанной ларингэктомии из-за легочного статуса, по-прежнему являются хорошими кандидатами для трансоральной резекции.В исследовании Zeitels ни у одного из пациентов, которых считали плохими кандидатами на открытую надгортанную ларингэктомию, не развились послеоперационные легочные осложнения.

Обычно требуется госпитализация на 1-3 дня после операции. Очень важно тесное общение с логопедом.

При всем вышесказанном, открытая надгортанная ларингэктомия остается стандартным хирургическим методом лечения ранней надгортанной карциномы.

Вертикальная частичная ларингэктомия (VPL)

Прямая ларингоскопия

Перед консервативной операцией на гортани первичная опухоль должна быть тщательно картирована во время эндоскопии, и рекомендуется также выполнить прямую ларингоскопию во время операции, особенно если с момента первоначальной операции прошло более недели. эндоскопия.Поражение крикоаритеноидного сустава является противопоказанием к любой операции по сохранению органов; это можно оценить даже до прямой ларингоскопии, заставив пациента кашлять во время гибкой назоларингоскопии. В качестве альтернативы можно пальпировать аритеноиды во время прямой ларингоскопии, чтобы проверить их подвижность. Разница между фиксированным TVC, вторичным по отношению к вовлечению параглоточного пространства, и фиксированным TVC, вторичным по отношению к вовлечению перстневидного сустава, может означать разницу между сохранением органа и зависимостью от трахеостомы.Кроме того, во время эндоскопии следует тщательно оценить расширение подсвязочного канала. Лучше всего это достигается с помощью техники апноэ с использованием жестких эндоскопов с углом наклона 0 и 30 градусов. Другими очень важными особенностями, на которые следует обратить внимание во время эндоскопии, являются близость опухоли к AC и черпальцу, а также поражение желудочка / нижней поверхности ложной голосовой связки.

Есть пять общепринятых противопоказаний к ВПЛ:

• Фиксированный истинный голосовой связок
• Вовлечение задней комиссуры
• Инвазия двусторонних аритеноидов
• Объемные трансгортанные образования
• Инвазия в щитовидный хрящ

Верхние пределы опухолей, поддающихся лечению VPL, включают :

• Поражение контралатерального ТВК до 5 мм
• Переднее расширение подсвязочного канала до 15 мм
• Расширение подсвязочного канала кзади до 5 мм
• Поражения, доходящие до свободного края ложной голосовой связки выше.

Фиксация голосовых связок (т. Е. Очевидные поражения T3) предполагает, что поражение не подходит для VPL. В 75% случаев поражения, приводящие к закреплению голосовых связок, будут проходить через щитовидную железу или перстневидный хрящ и вовлекать хрящ за пределы видимой опухоли.

Что касается выбора пациентов, сердечно-легочный статус является важным фактором. Старение и хроническая обструктивная болезнь легких повышают риск послеоперационного ателектаза и пневмонии. Значение предоперационного тестирования функции легких (PFT) неоднозначно.Некоторые авторы рекомендуют рутинное использование PFT. ОФВ1 менее 50-60% от ожидаемого для возраста пациента предполагает высокий риск легочных осложнений после консервативной операции. Однако в 1988 году Чоу и его коллеги продемонстрировали, что способность пациента подниматься на два лестничных пролета является лучшим предиктором послеоперационных осложнений, чем PFT. Кроме того, хронический и неэффективный кашель и гнойная мокрота плохо сказываются на способности пациента переносить операцию по сохранению органов.

Трахеостомия

Все пациенты перед операцией должны быть обследованы логопедом. Пациент также должен знать о необходимости временного зонда для кормления и трахеостомы.

Виды трахеостомии

При выполнении VPL требуется трахеотомия, и устанавливается армированная эндотрахеальная трубка. Затем делается разрез фартука и приподнимается верхний лоскут в субплатизмальной плоскости, чтобы обнажить его до уровня подъязычной кости. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить верхние нервы гортани.После подъема лоскута следует исследовать шейные лимфатические узлы; подозрительные узлы следует отправлять в замороженный раздел. Затем мышцы ремня разделяются по средней линии. Ипсилатеральная лобэктомия щитовидной железы должна выполняться при поражении подсвязочного канала> 5-10 мм. Затем наружный перихондрий щитовидной железы разделяется по средней линии, а также по верхнему и нижнему краям крыльев щитовидной железы. Затем надхрящница поднимается до точки, параллельной верхнему и нижнему рогам щитовидной железы.Затем щитовидный хрящ рассекают по средней линии или немного от нее на менее задействованной стороне с помощью колеблющейся пилы. Затем перстнещитовидную мембрану разрезают вертикально (или в поперечном направлении) и вставляют гемостат, чтобы хирург мог исследовать подсвязочную область непосредственно с помощью фары. Затем внутренний перихондрий приподнимается над глубокой поверхностью крыльев щитовидной железы. Туфано выступает за рутинную резекцию по крайней мере части щитовидного хряща на уровне голосовой щели в непрерывном режиме с образцом.Затем опухоль иссекается под прямым наблюдением с помощью манжеты из нормальной ткани. Нижняя линия иссечения должна проходить вдоль верхнего края перстневидного хряща. Следует избегать чрезмерной резекции надгортанника, чтобы предотвратить аспирацию. Хирургические поля отправляются на анализ замороженных срезов.

Существует несколько вариантов восстановления хирургического дефекта. При интактной ипсилатеральной пластинке щитовидной железы к ним относятся кожный трансплантат, слизистая оболочка щеки и выдвижение ложных голосовых связок.Когда удаляется вся или часть ипсилатеральной пластинки щитовидной железы, это включает составной трансплантат перегородочный хрящ / перихондриальный свободный трансплантат, а также повернутый вниз и латерально надгортанник. В любом случае, лоскут двуногой лямки — отличный вариант; при установке лоскута следует ожидать атрофии мышц примерно на 30%. Могут использоваться грудинно-подъязычные, щитовидно-подъязычные и щитовидно-подъязычные мышцы, которые перемещаются глубоко в оставшуюся щитовидную железу; затем сохраненный внешний перихондрий используется для выравнивания просвета гортани.

Образец резекции должен включать нижнюю ½ FVC и всю TVC (включая черпаловидный, если необходимо). VPL может быть расширена, чтобы включать всю окружность эндоларингеальной части, за исключением 1 единицы черпальца и задней комиссуры. В таком случае для реконструкции потребуются двусторонние двуногие мышечные лоскуты. Если обе стороны эндоларинкса подвергаются иссечению или реконструкции, то перед удалением следует использовать киль передней спайки на этапе заживления (как минимум за 3 недели).Киль можно оформить с помощью передних конечностей, которые можно прикрепить к мягким тканям шеи с помощью швов.

Если поражена передняя комиссура, можно выделить центральный сегмент щитовидного хряща и удалить его вместе с образцом. В таком случае для вскрытия щитовидного хряща потребуются два продольных парамедианных разреза, а не одна срединная тиреотомия. Существуют два основных варианта реконструкции передней спайки: во-первых, надгортанный черешок может быть рассечен, втянут в нижнюю часть хирургического дефекта и пришит на место; во-вторых, для восстановления дефекта можно использовать двусторонние подъязычные мышечные лоскуты.Если надгортанник не требуется для закрытия, Осгуторп рекомендует прикрепить черешок к подъязычной кости по средней линии, чтобы минимизировать ретроверсию надгортанника.

Еще один вариант ВПЛ — имбрикационная ларингэктомия. В этой процедуре выполняется сквозное иссечение горизонтального сегмента гортани одновременно с образцом. Затем каудальная и головная части рассеченной ала щитовидной железы сводятся и накладываются друг на друга, и слизистая оболочка гортани приближается к хрящу.Таким образом, хрящевая опора и плоскости мягких тканей гортани сохраняются, а ФЖЕЛ, по существу, действует как неокорд.

Дренаж следует установить в шею во время операции. Пероральное кормление следует начинать к концу первой послеоперационной недели. Деканюляцию следует проводить через 1-2 недели после операции. Пациенты обычно могут возобновить функциональную фонацию примерно через 4 недели после операции.

VPL показан при поражениях голосовой щели T1 или T2 с надгортанным расширением или без него.В нашем учреждении XRT является основным методом начальной терапии глоточных поражений T1 и T2. Однако пациенты с поражениями T1, распространяющимися до передней спайки, демонстрируют более длительную выживаемость и меньшее количество полных ларингэктомий для спасения, когда в качестве начальной терапии используется VPL, а не XRT. Кроме того, пациенты с ожирением и ранним раком голосовой щели демонстрируют высокую частоту осложнений и неудач после первичной XRT. Другие факторы в пользу VPL по сравнению с XRT включают

.

• Радиорезистентные опухоли (например, бородавчатая карцинома)
• Злокачественные новообразования слюнных желез
• Доброкачественные опухоли гортани
• Пациенты считались ненадежными в течение 6 недель XRT
• Молодые пациенты (из-за теоретического повышенного риска поздней лучевой саркомы)
• Шейные узлы размером более 2 см подходят для первичной хирургии как шеи, так и первичной.

Кроме того, VPL считается безопасным вариантом в отдельных случаях рецидива опухоли после XRT. Критерии для этого включают:

• Поражение должно быть ограничено одной TVC (допускается поражение передней спайки)
• Тело черпальца не должно быть опухолевым
• Подсвязочный канал должен быть <5-10 мм
• ТВЦ должен быть мобильным
• Нельзя поражать щитовидный хрящ
• Вся область поражения опухоли перед XRT должна быть охвачена резекцией
• Поражение не должно превышать боковую стенку желудочка

Общий 5-летний уровень местного контроля для VPL составляет 89-100%.Местное управление хуже, когда задействован кондиционер. Наиболее частым местом рецидива первичного поражения АК является подъязычный. Для поражений Т2 частота неудач обычно превышает 14%. Для поражений Т3 частота неудач сильно варьируется, но обычно превышает 30%, вероятно, потому, что большинство версий VPL не полностью затрагивают параглоточное пространство или перстневидный сустав. VPL лучше всего подходит для поражений T1 без

AC, и его следует использовать с осторожностью при обширных поражениях T2 или AC.VPL лучше избегать при поражениях Т3. При сравнении VPL и XRT результаты практически одинаковы, за исключением поражений T2b, в этом случае 5-летняя выживаемость без признаков заболевания составляет 64-76% для XRT против 73-90% для VPL.

В первую очередь, ранние осложнения после VPL включают те осложнения, которые обычно связаны с трахеотомией (например, закупорка трубки, кровоизлияние, трахеокутанная фистула и т. Д.). Также возможно инфицирование, включая раневую инфекцию и хондрит. Аспирация и дисфония являются частыми трудностями после VPL, но они не должны сохраняться более 3 недель после операции.

Поздние осложнения включают аспирацию, хондрит, стеноз гортани, сильную охриплость голоса, грануляцию ткани и рецидив опухоли. Две частые причины локального отказа включают неспособность распознать нижний край опухоли (что важно при прямой ларингоскопии) и отсутствие распространения рака наружу через перстневидную мембрану. Грануляцию и полотна можно обрабатывать с помощью CO2-лазера и временного размещения киля на AC. Задержка деканюляции может наблюдаться у 5% пациентов; Опять же, может помочь CO2-лазер.Однако при стенозе гортани необходимо исключить местный рецидив. Аспирацию можно контролировать с помощью инъекционной ларингопластики. Лучше всего это делать в течение первых 6-8 недель после операции.

Голосовой

Голос — главный фактор при сравнении методов лечения с очень похожими показателями местного контроля. Окончательное сохранение голоса несколько более успешно после первичного лечения с помощью консервативной хирургии гортани, чем после первичной XRT (97% vs.90% местное управление; Брон 2001). Факторы, оказывающие наибольшее влияние на голос после XRT, — это предшествующее «раздевание» TVC и курение после лечения.

При консервативной хирургии по поводу повреждений голосовой щели наличие даже минимальной волны слизистой оболочки через поражение, отмеченное до операции, убедительно свидетельствует о том, что поражение является поверхностным и поддается микротрещинке или поверхностному лазерному удалению с высокой вероятностью достижения нормальной или почти нормальной речи после заживления. Этот факт подчеркивает важность видеостроба для предварительной обработки.

Критическими факторами для максимального улучшения послеоперационного голоса, особенно в условиях CIS или микроинвазивной карциномы, являются ограничение количества резецированной слизистой оболочки, восстановление и поддержание ровного края голосовой складки и сохранение голосовой связки. Для достижения этих трех целей при сохранении адекватных хирургических полей на самом деле лучше всего использовать холодные микрохирургические методы. Однако в серии исследований Маье у 12 из 16 пациентов с CIS или микроинвазивной карциномой был «нормальный» голос после иссечения CO2-лазером, а у 11 из 16 был нормальный видеостроб после операции.Это показывает, что отличные голосовые эффекты могут быть достигнуты и с помощью лазера.

После XRT, Stoicheff показал, что большинство пациентов демонстрируют постепенное улучшение голоса, которое достигает плато примерно через 4 месяца после XRT у> 80% пациентов, в то время как некоторым пациентам требуется до 2 лет для достижения максимального улучшения голоса. Lehman продемонстрировал, что после XRT для карциномы голосовой щели видеостроб продемонстрировал, что у всех пациентов были уменьшены или отсутствовали волны слизистой оболочки с обеих сторон, а у 50% наблюдалось нерегулярное закрытие голосовой щели.Облучение приводит к фиброзу и уменьшению массы голосовых складок. Таким образом, литература, касающаяся XRT и голоса, предполагает, что большинство пациентов довольны своим голосом после XRT, и голос имеет тенденцию постепенно улучшаться после XRT, но голос после облучения не идеален, и многие пациенты испытывают постоянные проблемы с голосом, подтвержденные объективными данные.

Сразу после лазерного иссечения глоточных поражений голос становится хриплым и грубым. Заживление TVC прогрессирует от грануляционной ткани до образования рубцовой ткани с покрывающим ее покровом слизистой оболочки.Последние данные показывают, что волна слизистой оболочки будет сохраняться примерно в 33% случаев.

В 5 крупных исследованиях, сравнивающих голос после лазерной кордэктомии с голосом после XRT, 3 из 5 не показали значительной разницы. 2 из 5 показали, что голос после облучения был лучше. Субъективные сравнения двух методов обычно эквивалентны. Чем больше резецирована голосовая мышца, тем хуже голос.

Тотальная кордэктомия приводит к дисфонии с дыханием от умеренной до тяжелой с уменьшением объема, уменьшением максимального времени звучания и повышенной утомляемостью голоса.Видеостроб демонстрирует сильно уменьшенную или отсутствующую волну слизистой оболочки и неполное закрытие голосовой щели. В этих условиях обычно считается, что хирургический голос уступает голосу после XRT.

Что касается качества голоса, следующего за VPL, сохранение функциональных чертополоховых единиц является ключевым. После VPL с реконструкцией лоскута ремешковой мышцы Хирано продемонстрировал, что у пациентов был грубый, хриплый и напряженный голос с уменьшенным максимальным временем звучания, увеличенным потоком воздуха и сниженной способностью изменять высоту звука и громкость.80% продемонстрировали неполное закрытие голосовой щели и> 50% продемонстрировали гиперфункцию надгортанника. Основным открытием стала непредсказуемость голосовых результатов после VPL; послеоперационный голос варьировался в широких пределах. На сегодняшний день не было исследований, сравнивающих VPL и XRT в отношении голоса.

Обсуждение

Открытая консервативная хирургия гортани связана с частотой местных рецидивов около 5%. Считается, что открытые процедуры приводят к несколько более высокому уровню местного контроля, но эти процедуры обычно требуют трахеотомии.После лучевой терапии частота рецидивов рака голосовой щели на ранней стадии выше: от 10% для поражений T1 до 30% для поражений T2b. При сравнении первичной хирургии с XRT лечение рецидива после XRT гораздо менее удовлетворительно и часто требует тотальной ларингэктомии. Основным преимуществом лазерного удаления является излечимость рецидива после лечения. Eckel, Steiner и Rudert сообщили о скорректированной выживаемости 100% для поражений голосовой щели от T1 до T3 после лазерного иссечения.В серии из 160 пациентов с поражением гортани, проведенной Моро, ни один не нуждался в полной ларингэктомии для спасения.

Другие преимущества лазерного иссечения включают снижение стоимости (примерно от до ½ стоимости рентгеновской рентгенографии), снижение заболеваемости (пациенты с большей вероятностью едят раньше, жалуются на меньшую боль и редко нуждаются в трахеотомии), хороший голос при сохранении передней спайки не участвует, что упрощает обнаружение рецидива заболевания, а лазерное удаление не препятствует дальнейшему лечению.Важно отметить, что в случае рецидива сохраняется широкий спектр вариантов лечения.

Карцинома in situ является особенно подходящим показанием для эндоскопического иссечения, поскольку лучевая терапия демонстрирует значительно более высокую частоту местных рецидивов. Максимальный уровень сохранения гортани при лазерном иссечении в 7 раз выше, чем при лучевой терапии, и в 12 раз выше, чем при обычном удалении голосовых связок.

При сравнении открытой консервативной хирургии с XRT обычно считается, что преимущества XRT включают в себя превосходное качество передачи голоса, отсутствие на дому и отсутствие хирургических осложнений.Недостатками XRT считаются пропуск работы в течение 6-7 недель и связанные с облучением осложнения (хондрит 1%, стеноз 2%, затрудняющий отек 2%, радиационно-индуцированные злокачественные новообразования).

Считается, что преимущества открытой хирургии заключаются в гистологическом контроле края опухоли, улучшении возможности выявления метастазов в шейке матки, возвращении к работе в течение 4 недель и повышении шансов на спасение после тотальной ларингэктомии. К недостаткам можно отнести хирургические осложнения и возможность «плохого» голоса.

Staffieri провел метаанализ, сравнивая открытую надгортанную ларингэктомию и XRT (n = 15000). Он обнаружил, что 5-летняя выживаемость без заболевания составила 75% после операции и 64% после первичной XRT.

По словам ДеСанто, основной проблемой надгортанного рака являются метастазы в шейку матки, которые не решаются с помощью лазера CO2. Открытая надгортанная ларингэктомия предлагает возможность единого метода лечения как первичного участка, так и шеи. Штайнер обычно делает рассечение шеи позже, во время второго эндоскопического исследования первичного участка.Очевидно, что было бы предпочтительнее выполнить рассечение шеи во время лечения первичного поражения. Таким образом, идеальным кандидатом на лазерную резекцию в условиях надгортанного рака является пациент с небольшим поверхностным поражением надгортанника и шеи N0 (то есть пациент, которому не требуется рассечение шеи).

НАПРАВЛЕНИЕ

Слюнотечение, также известное как птиализм, можно определить как недержание слюны или разлив слюны на нижнюю губу.Он отражает нарушение оральной фазы глотания, которое связано с неэффективным, нескоординированным глотанием и плохо синхронизированным закрытием губ. Это часто связано с ненормальным повышением тонуса мышц, открывающих рот. Пациентам с слюнотечением трудно управлять нормальным слюноотделением; сиалорея, которую некоторые используют как синоним слюноотделения, указывает на усиление слюноотделения, которое может привести к слюноотделению. Функции слюны включают смазку и увлажнение пищи для облегчения жевания, защиту слизистой от высыхания, предотвращение кариеса зубов и среду, с помощью которой лизоцим, секреторный IgA и пероксидаза слюны доставляются в полость рта.Есть три пары основных слюнных желез: околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные железы. Семьдесят процентов из 1,5 литров слюны, вырабатываемой ежедневно, приходится на поднижнечелюстную железу; двадцать пять процентов от околоушных желез и пять процентов от подъязычных желез. Основной поток слюны вырабатывается преимущественно поднижнечелюстной железой; стимулирование слюноотделения производится в основном околоушной железой. Секреторная иннервация осуществляется через вегетативную нервную систему и в основном парасимпатическая.От преганглионарных парасимпатических волокон к поднижнечелюстным и подъязычным железам отходит верхнее слюнное ядро ​​в продолговатом мозге; эти волокна проходят через промежуточный нерв в лицевом канале. Они продолжаются лицевым нервом, чтобы выйти из сосцевидного сегмента у барабанной хорды. Затем эти волокна проходят через петротимпанальную щель к поднижнечелюстному ганглию, где преганглионарные парасимпатические волокна синапсируются с постганглионарными волокнами. Затем эти волокна распределяются по подчелюстным и подъязычным железам.Парасимпатические постганглионарные волокна околоушной железы берут начало в нижнем слюнном ядре в продолговатом мозге. Они покидают ствол мозга с девятым черепным нервом и попадают в каменистый узел.

Язычниково-глоточный нерв

Барабанная ветвь языкоглоточного нерва (нерв Якобсона) проходит через среднее ухо на мысе, где она может быть подслизистой или проходить через костный канал. После снабжения слизистой среднего уха этот нерв продолжает работать как малый поверхностный каменистый нерв.Синапсы малого поверхностного каменистого нерва с постганглионарными парасимпатическими волокнами в слуховом ганглии в крылонебно-небной ямке. Постганглионарные волокна затем путешествуют с ушно-височным нервом, чтобы снабжать околоушную железу.

Аурикулотисной нерв

Слюнотечение редко наблюдается у нормального ребенка в возрасте старше 18 месяцев. Слюнотечение может быть острым или хроническим. К острым причинам слюнотечения относятся такие инфекции, как эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс или новообразование. Хронические причины слюнотечения можно разделить на неврологические, побочные эффекты лекарств и косвенные причины.Наиболее частые неврологические причины включают церебральный паралич, боковой амиотрофический склероз, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Паркинсона и врожденный супрабульбарный паралич. Лекарства, вызывающие слюнотечение, включают транквилизаторы, противосудорожные препараты и антихолинэстеразы. Косвенные причины включают заложенность носа, неправильный прикус, размер языка, положение головы, положение сидя и эмоциональное состояние. Последствия слюнотечения включают мацерацию кожи вокруг рта, подбородка и шеи, что может привести к вторичным бактериальным инфекциям.Пациенты и опекуны должны иметь дело с постоянным загрязнением одежды, игрушек и мебели. В психосоциальном плане стигма и отторжение, связанные с слюнотечением, ложатся тяжелым бременем на пациента. Обследование включает полный анамнез и физический осмотр. Объективно измерить слюнотечение сложно. Исторические особенности, которые следует учитывать, включают предполагаемое количество слюны, использование нагрудников и смену одежды, необходимую в течение дня. Следует выявить факторы, усиливающие слюноотделение, такие как дыхание через рот.На начальном этапе следует диагностировать и лечить заложенность носа, вызванную ринитом, синуситом или гипертрофией аденоидов. Анамнез также должен включать степень основного неврологического заболевания. Следует выявить в анамнезе потерю слуха, поскольку односторонняя недостаточность слуха может препятствовать проведению транстимпанальной неврэктомии. При физическом осмотре необходимо оценить положение головы, язвы на губах или подбородке, проблемы с зубами, контроль языка, способность глотать и возможную обструкцию носовых дыхательных путей. Аудиограмма должна быть выполнена, если рассматривается возможность транстимпанальной неврэктомии.Некоторые авторы рекомендуют глотать барий, чтобы исключить хроническую аспирацию или стриктуру пищевода, поскольку это может быть противопоказанием к операции.

Неинвазивные методы лечения включают логопедию и поведенческую терапию. Хотя сама логопедия дала неутешительные результаты, большинство врачей сначала обращаются к логопеду для оценки, прежде чем назначать более инвазивную терапию. Цель логопеда — улучшить стабильность и закрытие челюсти, увеличить подвижность, силу и положение языка, улучшить закрытие губ (особенно во время глотания) и уменьшить носовую регургитацию во время глотания.Для получения хороших результатов терапию необходимо начинать в раннем младенчестве. Лечение будет иметь ограниченную ценность для детей с тяжелой умственной отсталостью или тех, у кого обильное слюнотечение. Поведенческая терапия может включать в себя указание, положительное подкрепление и чрезмерное исправление или наказание. Сообщается, что поведенческая терапия достаточно успешна у пациентов с адекватным уровнем интеллекта, но требует больших затрат труда и часто встречается регресс. Стоматологические приспособления для контроля слюноотделения были опробованы небольшим количеством терапевтов.Устройство используется как тренажер в сочетании с орально-моторной терапией. Это способствует стабильности нижней челюсти, закрытию губ, лучшему положению языка и глотанию. Немногие люди имеют опыт их применения, и точно не выяснено, какие группы населения выиграют от таких устройств. Но эти устройства следует исследовать как альтернативный неинвазивный терапевтический метод от слюнотечения. Лекарства, используемые для лечения слюнотечения, включают гликопирролат и тригексифенидил. Исследования показали, что частота ответа на гликопирролат составляет 70–90%, но частота побочных эффектов остается неизменно высокой.Примерно 30-35% семей предпочтут прекратить терапию гликопирролатом из-за неприемлемых побочных эффектов. Побочные эффекты имеют холинолитический характер и включают чрезмерную сухость во рту, запоры, задержку мочи, снижение потоотделения и покраснения кожи, раздражительность и изменения поведения. Эффективность и побочные эффекты тригексифенидила аналогичны гликопирролату. Однако использование тригексифенидила может быть полезно у детей с ригидным или дистоническим церебральным параличом из-за потенциальной пользы снижения тонуса.Ботокс (ботулотоксин типа А) недавно был предложен в качестве потенциального лекарственного средства для лечения слюнотечения. В большинстве исследований проводились ограниченные испытания с участием взрослых людей. Однако Йонгериус и др. сообщить об использовании инъекции ботокса в двусторонние поднижнечелюстные железы с хорошими результатами и без побочных эффектов. Исследования обычно сообщают о хороших результатах, в одном исследовании сообщается о рецидиве вывиха челюсти как о возможном побочном эффекте терапии.

Ксеростомия

Лучевая терапия также использовалась для контроля слюнотечения у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.Эти пациенты, как правило, были слишком больны, чтобы подвергаться хирургическому лечению, и у них оставалась короткая оставшаяся продолжительность жизни, что исключало риск вторичного злокачественного новообразования от лучевой терапии. Ксеростомия — известный побочный эффект радиации. В недавнем исследовании Harriman et al. Было показано, что небольшая доза облучения поднижнечелюстных и подъязычных желез снижает слюнотечение с небольшим количеством побочных эффектов и, что более важно, положительно влияет на качество жизни этих неизлечимо больных пациентов.

Детский церебральный паралич

Для лечения слюнотечения были предложены различные хирургические методы.Они варьируются от процедур изменения маршрута протока, удаления слюнных желез, лигирования слюнных протоков и различных комбинаций этих процедур. Уилке, канадский пластический хирург, первым предложил хирургический подход к слюноотделению. Он выполнил перемещение околоушного протока к миндалинной ямке для устранения слюнотечения у двух пациентов с церебральным параличом. Результаты этих операций не были полностью удовлетворительными, и Уилк и Броди пришли к выводу, что необходимо удалить подчелюстные железы, так как эти железы отвечают за основную часть суточного слюноотделения.Успешность комбинированной процедуры составила 85%; однако процедура подвергалась критике за технические трудности, внешние шрамы, обязательную тонзиллэктомию, длительную госпитализацию и значительную операционную заболеваемость с отеком и дисфагией. Осложнения возникли у 35% пациентов и включали послеоперационные кисты, стеноз или свищ околоушного протока, расхождение раны, отек околоушной железы и гнойный паротит, ксеростомию и усиление инфекций зубов и десен. Перевязка околоушных протоков использовалась для лечения слюнотечения у многих пациентов.Перевязки поднижнечелюстных протоков избегали, поскольку слюна поднижнечелюстной железы более вязкая, щелочная и содержит более высокую долю солей кальция и фосфата, чем околоушная слюна, что предрасполагает пациентов к образованию камней. Путь движения поднижнечелюстной железы также «в гору», что также предрасполагает к образованию камней. Перевязка околоушного протока технически проста с минимальной болезненностью и позволяет большинству пациентов принимать жидкости в течение первого послеоперационного дня; однако осложнения, такие как субфебрильная температура и отек околоушных желез в раннем послеоперационном периоде, не являются редкостью.Эта процедура также была связана с 50% -ной частотой повторных свищей.

Поднижнечелюстной проток

Одной из наиболее изученных процедур с большим количеством пациентов и долгосрочными данными наблюдения является перемещение подчелюстного протока. Обращение к подчелюстной железе имеет смысл, поскольку проток открывается в передней части рта, и железа производит большую часть слюны. Недавний обзор случаев, проведенный Crysdale, et al. включает 522 пациента, перенесших хирургическое лечение слюнотечения. Двести двадцать шесть из этих пациентов перенесли поднижнечелюстной проток.Эта процедура включает в себя идентификацию устья поднижнечелюстного протока, удаление слизистой оболочки вокруг устья протока, скелетирование протока, создание подслизистого туннеля кзади от основания переднего столба миндалины или сразу кзади от основания столба миндалины. . Скелетированный проток затем направляют через этот туннель и зашивают, чтобы установить его у основания передней миндалины. В более поздней группе пациентов, участвовавших в этом обзоре, было выполнено перемещение поднижнечелюстного протока и иссечение подъязычной железы.Было добавлено иссечение подъязычной железы, поскольку осложнения в виде ранулы и образования боковой кисты шеи были отмечены только после перемещения подчелюстного протока. Сравнивая группу перемещения поднижнечелюстного протока (SDR) с перемещением поднижнечелюстного протока с группой удаления подъязычной железы (SDRSGE), Crysdale обнаружила, что у 20 пациентов с SDR развились ранулы, в то время как ни у одного из пациентов из группы SDRSGE не развилось это осложнение; Кроме того, 23 из группы SDR потребовали дополнительной хирургической операции для контроля слюнотечения, в то время как только 6 из группы SDRSGE потребовали дополнительного хирургического вмешательства.Хорошие результаты были отмечены у большинства из 106 пациентов, завершивших контрольный опрос, со снижением средней «оценки слюнотечения» с 8,1 до 4,9 по шкале от 2 до 9. O’dwyer et al. также сообщили о своем 15-летнем опыте лечения слюнотечения у детей с перемещением подчелюстного протока. Из 53 обследованных пациентов 94 процента опрошенных родителей заявили, что их ребенок перенес операцию, а более половины сообщили о полном прекращении слюнотечения в течение трех месяцев после операции. Послеоперационная пневмония от предполагаемой аспирации возникла у трех пациентов (все выздоровели), а ранула наблюдалась у 4 пациентов.Пятнадцать из обследованных пациентов прошли процедуру более 15 лет назад, и все пациенты сохранили первоначальное улучшение.

Транстимпанальная неврэктомия — еще один хирургический вариант лечения слюнотечения. Гуд и Смит, Фредерик и Стюарт сообщили о 80% успешности этой процедуры. Операция заключается в поднятии тимпаномеатального лоскута, затем обнаружении и разделении барабанной хорды и ветвей барабанных нервов. Если не разделить все ветви барабанного сплетения, результаты будут плохими.У пятидесяти процентов пациентов имеется гипотимпанальная ветвь барабанного сплетения, которая часто покрыта костью. Поэтому для завершения этой процедуры важно просверлить нижнюю часть мыса. С этой процедурой связано несколько осложнений, хотя поздние рецидивы слюнотечения могут возникать из-за регенерации нервов. Высказывались опасения, что двусторонняя транстимпанальная неврэктомия с последующей потерей вкусовых ощущений будет плохо переноситься. Однако у группы пациентов, у которых были разделены обе chordae tympani, не было потери веса или аппетита.

Внутрипротоковая лазерная фотокоагуляция двусторонних околоушных протоков была недавно представлена ​​как еще одна хирургическая альтернатива лечению слюнотечения. Недавнее исследование Chang et al. сообщили о результатах этой терапии у 48 пациентов с церебральным параличом. Ранние осложнения включали преходящий отек лица у всех пациентов. У этой серии пациентов возникла одна гематома, две инфекции и два кистозных образования. Явной ксеростомии или образования рубцов не было. Сорок пациентов продемонстрировали заметное улучшение выраженности слюнотечения, семь пациентов показали значительное улучшение и один пациент не показал улучшения.Этот менее инвазивный метод хирургического лечения заслуживает более тщательного изучения.

В заключение, успешное лечение слюнотечения требует многопрофильного подхода. Неинвазивные методы лечения должны быть исчерпаны до медикаментозного или хирургического лечения. Тем пациентам, у которых после поведенческой или логопедической терапии все еще наблюдается сильное слюнотечение, рекомендуется пробный прием лекарств. Если эти методы не работают и хирургическое вмешательство рассматривается как вариант, следует выяснить ожидания пациента и / или родителей.Полное понимание того, что целью операции является уменьшение слюнотечения без ксеростомии, должно быть доведено до сведения пациента и / или его семьи. Каждая хирургическая процедура имеет свой собственный набор осложнений или патологий, таких как нарушение дыхания, инфекция, образование кист или гематом, ксеростомия, боль, отек или видимые рубцы. Не существует единого мнения о наиболее эффективном хирургическом подходе с наименьшими осложнениями или побочными эффектами. Области, которые заслуживают более тщательного исследования, включают использование внутриротовых аппаратов и использование внутрипротоковой фотокоагуляции околоушных протоков.Также были бы полезны сравнительные исследования различных широко используемых хирургических методов.

ДИСФАГИЯ

Дисфагия

Физиология глотания

Дисфагия определяется как затруднение глотания. Акт глотания можно разделить на три фазы: оральную, глоточную и пищеводную. Время, прошедшее от начала глотания до конца, составляет от 8 до 11 секунд. Шаг, предшествующий проглатыванию, — это подготовка внутрь.Он включает перевод пищи из твердого в полутвердое состояние. Эта фаза требует неповрежденных зубных рядов, и на нее негативно влияет плохая функция слюнных желез (смазка), хирургические дефекты и неврологические расстройства. В оральной фазе сформированный болюс располагается в середине языка. Затем болюс плотно прижимается к столбикам миндалин, вызывая глоточную фазу. На оральную фазу влияют хирургические дефекты, приводящие к слабости языка или неврологической инвалидности.Эти недостатки могут привести к утечке содержимого полости рта до или после глотания, что приведет к утечке в дыхательные пути.

Глоточная фаза глотания самая короткая, но самая сложная. На этом этапе мягкое небо закрывает носоглотку и предотвращает носоглоточную регургитацию. Верхняя сокращающая мышца сокращается, начиная перистальтику глотки, в то время как основание языка приводит в движение болюс кзади. Дыхание прекращается во время выдоха — гортань поднимается, надгортанник ретрофлексирует, направляя болюс вокруг отверстия гортани.Аритеноиды присоединяются и приближаются к основанию надгортанника.

Вид сбоку болюсного движения

Пропульсация болюса усиливается за счет пассивного и активного расширения верхнего сфинктера пищевода (частью которого является перстневидный глоток). Затем перстно-глоточные и нижние сужающие мышцы расслабляются, позволяя пище пройти в верхний отдел пищевода. За фазой глотки следует фаза пищевода, в которой болюс продвигается примерно на 25 см от перстневидного глотка через грудной отдел пищевода посредством перистальтических сокращений.Нижний сфинктер пищевода расслабляется, и болюс перемещается в кардиальный отдел желудка.

Глотательный рефлекс — сложное неврологическое событие, в котором участвуют высокие корковые центры, центры ствола головного мозга, такие как тракт солитарного ядра и неоднозначное ядро, а также черепные нервы V, VII, IX, X и XII. Неврологический дефицит в любой из этих областей может привести к дисфагии.

Оценка дисфагии

Восстановление функции гортани после интраоперационного повреждения возвратного гортанного нерва — Маттссон

Повреждение рецидивирующего гортанного нерва (RLN) и изменение голоса после операции на щитовидной железе

Операция на щитовидной и паращитовидной железах связана с риском травматического повреждения верхнего и нижнего RLN.Повреждение RLN приводит к острому параличу голосовой связки на пораженной стороне, что приводит к дисфонии, дисфагии и проблемам с аспирацией. Однако клинические признаки могут различаться в зависимости от положения парализованной голосовой связки по отношению к средней линии и степени голосовой недостаточности. У значительного числа пациентов симптомы могут протекать даже бессимптомно, и подвижность голосовых складок необходимо исследовать до и после операции, чтобы выявить ятрогенное повреждение RLN (1-4). Сообщаемый риск повреждения RLN после операции на щитовидной / паращитовидной железах варьируется от центра к центру.В литературе можно найти до 38% травм (5). Эти цифры сложно сравнивать, так как частота обнаруженных повреждений RLN зависит от того, насколько близко к операции проводится ларингоскопическое исследование. В большом ретроспективном исследовании пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию из-за злокачественного заболевания, риск послеоперационного пареза голосовых складок составил 9,5% (6), из которых 22% стали постоянными, что повлекло за собой потребность во вторичном хирургическом вмешательстве парализованных. голосовая связка.

Субъективные нарушения голоса часто возникают после операций на щитовидной железе (7). Субъективные и объективные изменения голоса (8,9) часто встречаются после тотальной тиреоидэктомии, и большинство из них не зависят от повреждения RLN или верхнего гортанного нерва (SLN) (10-12). Считается, что эти голосовые изменения вызваны временными нарушениями в механической структуре гортани или внеглоточными рубцами, и обычно они разрешаются до субклинических уровней в течение недель или месяцев после операции (9,13,14).Было показано, что разделение грудинно-щитовидной мышцы не оказывает значительного влияния на голосовой исход (15). Несмотря на то, что RLN является наиболее важным поставщиком моторной иннервации гортани, считается, что повреждение внешней ветви SLN вызывает значительные изменения голоса, такие как уменьшение диапазона основных частот, снижение наивысшей достижимой основной частоты и фазы вибрации. асимметрия в голосовых связках (16-19). Таким образом, внешняя ветвь SLN привлекла повышенное внимание хирургов, специализирующихся на щитовидной железе, и рекомендуется сохранить ее, как и RLN, во время операции на щитовидной железе (20).

В большинстве случаев послеоперационного пареза голосовых складок, RLN макроскопически не поврежден, а повреждение локализовано в периферическом нерве. Чтобы иметь возможность прогнозировать выздоровление, хирургу необходимо определить наличие, местоположение и тип повреждения нерва. Однако было представлено очень мало данных, направленных на выяснение различий между преходящим и постоянным повреждением RLN. Этот обзор призван предоставить, с анатомической и нейробиологической точки зрения, обновленную информацию о текущем понимании хирургически индуцированного повреждения гортанных нервов.

Гортанные нервы

Гортань иннервируется двумя ветвями блуждающего нерва, RLN и SLN. Оба нерва несут моторные, сенсорные и вегетативные (парасимпатические) волокна к гортани (21). Нижние двигательные нейроны специальной эфферентной системы, контролирующей внутренние мышцы гортани, расположены в ядре ambiguus в нижней части ствола мозга в довольно хорошо изученном соматотопическом расположении (22-30). Сенсорные нейроны расположены в узловом ганглии, а тела парасимпатических клеток расположены в дорсальном двигательном ядре блуждающего нерва в стволе мозга.Сложные с механической точки зрения функции гортани (защитные рефлексы дыхательных путей, фонация, глотание) требуют богатого и детального нейронного контроля, проецируемого через RLN и SLN.

RLN можно рассматривать как наиболее важный моторный нерв, снабжающий гортань, поскольку он иннервирует 4 из 5 внутренних мышц гортани. Он также имеет выступы в пищевод и трахею (23). RLN делится на переднюю и заднюю ветви. Точка ветвления находится либо внутри гортани, либо, как примерно в одной трети случаев, до точки входа нерва (31).Задняя ветвь выступает вверх, образуя анастомоз Галена с внутренней ветвью СЛУ — эта ветвь, вероятно, имеет сенсорную природу (32). Передняя ветвь несет двигательные волокна (33,34) к задней тиреоаритеноидной мышце, латеральной перстневидно-мышечной мышце и, наконец, к тиреоаритеноидной мышце (35-37). Внутри гортани RLN и SLN разделяются на систему ветвления, подобную сплетению (38), с несколькими связями между RLN и SLN (37). Точные функции этих маленьких нервных ветвей полностью не известны, но на экспериментальных моделях на животных было продемонстрировано, что внутренние мышцы гортани получают двойную иннервацию как от RLN, так и от SLN (39,40).

СЛУ происходит от нижнего ганглия блуждающего нерва на уровне С2 шеи (41). Он делится на большую внутреннюю ветвь, которая входит в гортань через щитовидно-подъязычную мембрану (несущая сенсорные волокна до уровня голосовой щели), и меньшую внешнюю ветвь, которая проходит глубоко в верхнюю щитовидную артерию для иннервации перстнещитовидной мышцы, ответственной за удлинение и напряжение голосовых связок, что важно для высокого голоса (42). Наружная ветвь СЛУ продолжается через перстнещитовидную мышцу, достигая передней голосовой щели и тиреоаритеноидной мышцы.Эта ветвь, называемая «коммуникативный нерв человека» (43) или «перстнещитовидная соединительная ветвь» (44), таким образом, представляет собой дополнительное моторное снабжение внутренних мышц гортани, кроме RLN, что может быть важно после повреждения RLN и реиннервации. Эта анатомия позволяет во время операции контролировать внешнюю ветвь СЛУ с помощью обычных поверхностных электродов в интубационной трубке (45), хотя точная ларингологическая функция этой нервной ветви неизвестна (17).

Нейрапраксия в сравнении с аксонотмезисом

С клинической точки зрения важно проводить различие между блокадой нервной проводимости, «нейрапраксией» и более тяжелым «аксонотмезисом», что означает наличие аксонального повреждения (, рис. 1, ).Эти классификации были впервые сделаны Седдоном в 1942 г. (46), а позже модифицированы Сандерлендом в 1951 г. (47). Хирургические повреждения нерва редко включают полное перерезание нерва, а скорее внутриневральное повреждение внутри макроскопически неповрежденного нерва из-за давления, раздавливания или нагрева от смежного использования прижигания. Нейрапраксия — это самая легкая форма повреждения, поражающая окружающие шванновские клетки, но при этом сохраняющаяся целостность аксона (, рис. 1А, ). Результатом является блокада проводимости, длящаяся обычно около 6-8 недель, с последующим полным восстановлением функции после восстановления шванновских клеток (48).Это, по-видимому, относится и к повреждению RLN (49). После аксонотмезиса происходит разная степень повреждения аксонов (, рис. 1В, ), что может привести к гибели нейронов или дисфункциональной реиннервации клеток-мишеней. Следовательно, аксонотмезис связан с более плохим и более непредсказуемым результатом функционального восстановления.

Рисунок 1 Схематическое изображение RLN с внутриглазничными ветвями до IA, LCA и TA. Аксон окружен шванновскими клетками, ответственными за распространение электричества.Нейрапраксия (A) с сохранной целостностью аксонов, подлежит спонтанному выздоровлению. Аксонотмезис (B) с нарушением работы аксона и продолжающейся регенерацией. RLN, возвратный гортанный нерв; IA, межреберная мышца; LCA, латеральная перстневидная мышца; ТА, тиреоаритеноидная мышца; LB, связка Берри; GA, анастомоз Галена.

Нейробиология функциональных нарушений

Моторный нейрон оканчивается нервно-мышечным соединением, моторной концевой пластиной. Нейрон является вторичным нейроном и является частью периферической нервной системы (ПНС), в отличие от первичного двигательного нейрона [центральная нервная система (ЦНС)], который проходит от коры головного мозга до вторичных нейронов.Миелин вокруг аксонов в ЦНС поступает из олигодендроцитов. Миелин ЦНС содержит несколько факторов, которые ингибируют рост и регенерацию аксонов, что является одной из основных проблем после повреждения ЦНС, такого как инсульт или повреждение спинного мозга (50). В ПНС, с другой стороны, миелин вокруг аксонов происходит из шванновских клеток. Эта среда является привлекательной для роста аксонов, поэтому повреждение периферических нервов обычно связано с регенерацией после разрушения аксонов (51-55).После повреждения периферического нерва, которое включает в себя нарушение периферического аксона, его дистальная часть (которая отсоединена от нейрона) будет нейрофизиологически активной до тех пор, пока не выродится (56) [Валлеровская дегенерация (57)], что в нормальных условиях займет примерно один неделя. Таким образом, полное повреждение RLN, которое разделяет нерв на две разные части, даст отрицательный сигнал с использованием интраоперационного мониторинга нерва (IONM), а дистальная часть — положительный сигнал в тиреоаритиеноидной мышце в течение нескольких дней.Повторное исследование дистального конца RLN в нашем учреждении для восстановления нерва подтверждает положительный сигнал в течение пяти дней после полного повреждения после операции на щитовидной железе (неопубликованные наблюдения). После повреждения аксона в макроскопически неповрежденном RLN дистальный аксон также дегенерирует, и для достижения какого-либо функционального восстановления аксон должен регенерироваться. В литературе было много предположений относительно причин плохого (или отсутствия) функционального восстановления, наблюдаемого после повреждения RLN, несмотря на то, что нерв во время операции выглядит макроскопически неповрежденным.Одним из факторов, связанных с недостаточным восстановлением, является потенциальное неправильное направление аксонов RLN во время регенерации, что приводит к нефункциональной реиннервации мышц гортани. Однако есть исследования, которые показывают, что степень точной иннервации очень высока после раздавливания периферического нерва (90%) (58), поскольку аксон управляется неповрежденными механическими факторами интактных эндоневральных трубок (59). Это может уменьшить влияние ошибочного наведения как негативного фактора на поврежденный неповрежденный RLN.

Аксотомия вызывает ретроградный сигнал повреждения нейрона в стволе мозга, который подвергается атаке микроглии, а также окружен глубокой астроглиальной реакцией (60-62). Нейрон подавляет выработку передающих веществ и превращает транскрипцию гена в регенерацию и реиннервацию. Нейрон подвергается стрессу и зависит от постоянного притока факторов роста с периферии (54). Моторные нейроны с большей вероятностью погибнут в ответ на периферическую аксотомию, чем ближе аксотомия к нейрональной соме в стволе или спинном мозге.Чем больше периферический нерв контактирует с сомой нейрона, тем больше трофической поддержки факторов роста доставляется нейрону. Добавление факторов роста радикально улучшает прогноз для аксотомированного нейрона (63-66). Кроме того, существует множество экспериментов, подтверждающих, что повреждение дистального периферического нерва связано с отсутствием или ограниченной гибелью нервных клеток, включая повреждение RLN (67).

Дистальная аксотомия в интактном RLN также вызывает синаптическое смещение от вторичного двигательного нейрона в ядре ambiguus, которое затем теряет контакт с высшими корковыми центрами (68).Эти синапсы из кортикальных нейронов снова появляются на вторичных двигательных нейронах, когда нейроны регенерируют и восстанавливают контакт с целевым органом (мышцей). Продолжающаяся адаптация к новым нервным цепям называется пластичностью нервной системы. Таким образом, макроскопически неповрежденный, но поврежденный RLN будет восстанавливаться спонтанно, если есть только блок проводимости, вызванный нарушением электрического распространения из-за поражения шванновских клеток. Если в нерве присутствует компонент повреждения аксона, аксону придется не только повторно иннервировать мышцы гортани, но и нейрон в стволе мозга будет нуждаться в повторном соединении с корковыми нейронами путем восстановления их синапсов на нервной ткани. вторичный нейрон в стволе мозга.

Интраоперационный мониторинг нервов (ИОНМ)

ИОНМ РЛН выполняется путем стимуляции периферического нерва непосредственно электрическим током с последующей регистрацией мышечной деполяризации тиреоаритиеноидной мышцы. Когда периферический нерв напрямую стимулируется с супрамаксимальной интенсивностью, результатом является деполяризация всех аксонов и активация всех двигательных единиц, проецирующихся через нерв, что приводит к опосредованной ацетилхолином деполяризации мышечных волокон.Внутримышечный сдвиг электрического потенциала (напряжения) может быть записан как составной потенциал мышечного действия (CMAP), представляющий собой сумму активности всех двигательных единиц. Во время IONM наличие и амплитуда CMAP используется в качестве косвенного измерения функции двигательного нерва во время операции. Первоначально мониторинг RLN проводился с помощью игольчатых электродов, вставляемых во внутренние мышцы гортани. В современной клинической практике деполяризация тиреоаритиеноидов регистрируется через поверхностные электроды на вентиляционной трубке (69).

Манипуляции с операционным полем могут повлиять на RLN путем тракции, нагревания, защемления или сдавливания (раздавливание), что приводит к отсутствию или снижению амплитуды зарегистрированного CMAP после стимуляции блуждающего нерва. Нейробиологическое объяснение уменьшения амплитуды CMAP заключается в том, что меньшее количество аксонов передают электрический сигнал, что означает меньшую деполяризацию контролируемой мышцы. При условии, что стимуляция блуждающего нерва выполняется таким же образом [в соответствии с постоянным мониторингом (70)], место повреждения может быть где угодно вдоль нерва, дистальнее места стимуляции.Когда сигнал теряется во время операции, невозможно использовать IONM для диагностики типа повреждения нерва (аксонотмезис или неврапраксия), это только говорит нам о том, что существует прерывание распространения электрического тока внутри нерва.

Чтобы классифицировать и группировать повреждения RLN с помощью IONM, один из известных способов — определить повреждение RLN и потерю сигнала (LOS) от блуждающего нерва как сегментарные (тип 1) или глобальные (тип 2) (69 , 71). Если посмотреть на базовую нейробиологию нерва, то LOS может возникать в результате повреждения где угодно, от раздражителя (блуждающего нерва) до нервно-мышечной замыкательной пластинки, включая мышцу.Дистальная часть нерва возбудима в течение нескольких дней после травмы даже после травмы, полученной путем перерезки нерва (48), что позволяет хирургу точно указать точное место повреждения нерва, используя стимулирующий зонд во время операции. периферический нерв. Нейробиологическое объяснение «глобального» (тип 2) повреждения RLN может заключаться в том, что место повреждения нерва находится дистальнее точки входа нерва под нижней сужающей мышцей, не затрагивая весь нейрон (т.е.е., более легкая форма травмы). С этой точки зрения, повреждения типа 1 и 2 описывают, является ли блок проводимости RLN проксимальнее или дистальнее границы RLN / перстневидного щитовидной железы (, рис. 2, ).

Рисунок 2 РЛС и нэп под ИС. ПОШ может служить анатомическим ориентиром при классификации потери сигнала блуждающего нерва во время операции на щитовидной железе, например, поражение проксимальнее ПОШ (когда есть определенный сегмент повреждения) или поражение дистальнее ПОШ (молчащий нерв по отношению к ПОШ).RLN, возвратный гортанный нерв; НЭП, точка входа нерва; IC, нижняя сокращающая мышца; ТГ, щитовидная железа; SLNi, внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; GA — анастомоз Галена; LB, связка Берри.

ЭМГ гортани

Послеоперационные электродиагностические методы могут использоваться для определения наличия и типа повреждения нерва, а также для характеристики текущих или завершенных процессов реиннервации. Электромиография гортани (ЛЭМГ) была впервые представлена ​​более шестидесяти лет назад и превратилась (72) в ценный инструмент для ларингологов при диагностике нейроларингологических расстройств.Было указано, что LEMG — это в первую очередь качественный метод (73) (наличие потенциалов денервации, степень задействования моторных единиц), что делает его субъективным тестом в зависимости от экзаменатора и технических настроек. Но, тем не менее, было показано, что LEMG имеет высокую положительную прогностическую ценность при прогнозировании долгосрочного исхода у пациентов с плохим прогнозом (74–77) и широко используется для прогнозирования выздоровления независимо от этиологии пареза голосовых складок. Пациентам с патологическими электромиографическими данными по крайней мере через два месяца после пареза, скорее всего, потребуется операция на каркасе гортани (76).В случае послеоперационного пареза голосовых складок после операции на щитовидной / паращитовидной железах прогностическая информация, полученная с помощью LEMG, может быть полезна для выявления тех случаев, когда необходимы будущие вмешательства, которые могут означать хирургическое или фармакологическое лечение реиннервации или процедуры медиализации голосовых складок. У пациентов с только блокадой проводимости (неврапраксией) RLN движение голосовых связок, скорее всего, вернется. При использовании LEMG для получения этой информации после операции на щитовидной железе важно учитывать время обследования.Активность денервации (указывающая на аксонотмезис и плохой прогноз) обычно проявляется через три недели после повреждения RLN (48) и продолжается до завершения реиннервации. Можно ожидать, что реиннервация внутренних мышц гортани произойдет довольно быстро, учитывая высокую регенеративную способность RLN (78) вместе с коллатеральной реиннервацией соседних неповрежденных нервных волокон (40). Оптимальным временным окном для послеоперационной LEMG является 2-4 недели после повреждения нерва (49). Интерпретация и анализ электрофизиологических данных требует опыта квалифицированного невролога или клинического нейрофизиолога, в то время как введение игольчатых электродов в соответствующие внутренние мышцы гортани лучше всего выполняется ЛОР-специалистом.Таким образом, LEMG требует сотрудничества и координации различных клинических ресурсов. Консенсусный документ по рекомендациям LEMG в области показаний, технических соображений, реализаций и интерпретации данных был опубликован Volk и др. . (79) в 2012 г.

Смешанное повреждение демиелинизации (нейрапраксии) и аксонотмезиса в макроскопически неповрежденном RLN имеет худший прогноз, чем только демиелинизация, из-за необходимости регенерации и реиннервации мишени.Реиннервация внутренних мышц гортани после аксонотмезиса считается проблематичной (80) из-за неправильной, неупорядоченной регенерации и, возможно, также коллатеральной реиннервации, происходящей из соседних неповрежденных нервных волокон (40). Патологическая реиннервация приводит к изменению соматотопической карты, что не соответствует нормальной функции голосовых связок. Теоретически было бы полезно, если бы функциональная реституция ускорила и усилила регенерацию / реиннервацию со стороны RLN.

In vitro было показано, что скорость регенерирующего аксона регулируется на кончике (конусе роста), движение которого сильно зависит от тонкой регуляции ионов кальция (81,82).Было продемонстрировано, что изменение внутриклеточной концентрации ионов кальция строго коррелирует со способностью ростового конуса давать ростки (82). Регулирование внутриклеточного кальция также тесно связано с действием потенциалзависимых кальциевых каналов, присутствующих в клеточной мембране (82). In vivo , было подтверждено, что кратковременные быстрые токи кальция через мембрану конуса роста происходят с определенной частотой. Если кальциевые переходные токи кальция в какой-то степени подавлены, темп удлинения аксонов увеличивается, и наоборот (83-85).Фактически, блокирование быстрого потока кальция через мембрану увеличило бы общее время для удлинения аксонов, принцип, который далее оценивается на экспериментальных моделях. Нимодипин, потенциал-зависимый антагонист потока кальция в каналах L-типа, был оценен на моделях грызунов и является фармакологически хорошим выбором, поскольку он проникает через гематоэнцефалический барьер лучше, чем большинство других антагонистов потока кальция (86). После системного введения нимодипина экспериментально были достигнуты улучшенная регенерация и функциональное восстановление после травм седалищного (87), лицевого (88-90), подъязычного (91) и RLN (92).У пациента была проведена оценка применения нимодипина после рецидивирующего повреждения гортани (49,93–95) и лицевого нерва (96–100) с многообещающими функциональными результатами. Взятые вместе, есть веские доказательства того, что введение нимодипина после повреждения аксона периферического нерва, вероятно, улучшает функциональный результат.

Несмотря на то, что появляются новые данные о том, что лечение нимодипином также может быть транслировано пациенту в некоторых ситуациях, уровень доказательств использования нимодипина для интраоперационного повреждения RLN остается скромным.Только небольшая часть пациентов с послеоперационным парезом RLN выиграет от лечения, способствующего регенерации (например, в случаях с аксонотмезисом). Поэтому важно искать дополнительные сведения о диагностике и прогнозе после травмы RLN после операции на щитовидной железе.

Выводы

Дисфункция гортани и проблемы с голосом являются обычным явлением после операции на щитовидной железе, но только часть из этих случаев оказывается хронической. Хроническая дисфункция гортани чаще всего вызывается аксональным повреждением RLN или SLN.Клиническое развитие симптомов и возможное функциональное восстановление органа-мишени следуют общим принципам повреждения периферических нервов, хотя гортань можно рассматривать как особый случай, поскольку она функционально и нейроанатомически сложна, с высокими требованиями к точному нервному питанию. Сегодня клиницист может использовать информацию, полученную с помощью электродиагностических методов (IONM и послеоперационный LEMG), для характеристики повреждения нерва и прогнозирования временного течения и функционального результата процесса заживления.Это важно для того, чтобы быть готовым к дополнительным вмешательствам, таким как голосовая терапия, хирургия медиализации или терапии регенерации / реиннервации.

Благодарности

Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Collazo-Clavell ML, Gharib H, Maragos NE. Связь между параличом голосовых связок и доброкачественным заболеванием щитовидной железы.Голова Шея 1995; 17: 24-30. [PubMed]
2. Фарраг Т.Ю., Самлан Р.А., Лин Ф.Р. и др. Полезность оценки истинного движения голосовых связок перед операцией на щитовидной железе. Ларингоскоп 2006; 116: 235-8. [PubMed]
3. Randolph GW, Kamani D. Важность предоперационной ларингоскопии у пациентов, перенесших тиреоидэктомию: голос, функция голосовых связок и предоперационное выявление инвазивного злокачественного новообразования щитовидной железы. Хирургия 2006; 139: 357-62. [PubMed]
4. Шаха АР. Рутинная ларингоскопия в хирургии щитовидной железы: ценное дополнение.Хирургия 2007; 142: 865-6. [PubMed]
5. Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, et al. Диагностика рецидивирующего паралича гортанного нерва после тиреоидэктомии: систематический обзор. Int J Clin Pract 2009; 63: 624-9. [PubMed]
6. Фрэнсис Д.О., Пирс Э.С., Ни С. и др. Эпидемиология паралича голосовых связок после тотальной тиреоидэктомии по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы у населения Medicare. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2014; 150: 548-57. [PubMed]
7. Кун М.А., Блум Г., Миссиорек Д.Перспективы пациентов с дисфонией после тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы. Дж. Голос 2013; 27: 111-4. [PubMed]
8. Висенте Д.А., Соломон Н.П., Авиталь И. и др. Голосовые исходы после тотальной тиреоидэктомии, частичной тиреоидэктомии или хирургических вмешательств без шеи с использованием проспективной многофакторной оценки. J Am Coll Surg 2014; 219: 152-63. [PubMed]
9. Page C, Заатар Р., Бьет А. и др. Субъективная оценка голоса после операции на щитовидной железе: проспективное исследование 395 пациентов. Индийский журнал J Med Sci 2007; 61: 448-54.[PubMed]
10. Хонг К.Х., Ким Ю.К. Голосовая характеристика пациентов, перенесших тиреоидэктомию без повреждения гортанного нерва. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 399-404. [PubMed]
11. Akyildiz S, Ogut F, Akyildiz M, et al. Многофакторный анализ объективных изменений голоса после тиреоидэктомии без повреждения гортанного нерва. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2008; 134: 596-602. [PubMed]
12. Debruyne F, Ostyn F, Delaere P, et al. Акустический анализ речевого голоса после тиреоидэктомии.Дж. Голос 1997; 11: 479-82. [PubMed]
13. Маэда Т., Сайто М., Оцуки Н. и др. Качество голоса после хирургического лечения рака щитовидной железы. Щитовидная железа 2013; 23: 847-53. [PubMed]
14. Минни А., Руопполо Г., Барбаро М. и др. Долгосрочная (от 12 до 18 месяцев) функциональная оценка голоса для выявления изменений голоса после тиреоидэктомии. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18: 1704-8. [PubMed]
15. Генри Л. Р., Соломон Н. П., Ховард Р. и др. Функциональное влияние на голос грудинно-щитовидного отдела мышцы при тиреоидэктомии.Энн Сург Онкол 2008; 15: 2027-33. [PubMed]
16. Mendelsohn AH, Sung MW, Berke GS и др. Стробокимографический и видеостробоскопический анализ движения голосовых связок при одностороннем параличе верхнего гортанного нерва. Анн Отол Ринол Ларингол 2007; 116: 85-91. [PubMed]
17. Orestes MI, Chhetri DK. Повреждение верхнего гортанного нерва: последствия, клинические данные, прогноз и варианты лечения. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 22: 439-43. [PubMed]
18. Рой Н., Бартон М.Э., Смит М.Э. и др.Модель паралича наружного верхнего гортанного нерва in vivo: результаты ларингоскопии. Ларингоскоп 2009; 119: 1017-32. [PubMed]
19. Рой Н., Смит М.Э., Дроми С. и др. Изучение голосовых эффектов паралича наружного верхнего гортанного нерва: модель in vivo. Ларингоскоп 2009; 119: 816-26. [PubMed]
20. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, et al. Руководство по клинической практике: улучшение голосовых исходов после операций на щитовидной железе. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2013; 148: S1-37.[PubMed]
21. Gacek RR, Лион MJ. Волокнистые компоненты возвратного гортанного нерва у кошек. Анн Отол Ринол Ларингол 1976; 85: 460-71. [PubMed]
22. Berkowitz RG, Sun QJ, Chalmers J и др. Идентификация задних перстневидных мотонейронов крысы. Энн Отол Ринол Ларингол 1999; 108: 1033-41. [PubMed]
23. Бигер Д., Хопкинс Д.А. Висцеротопное изображение верхнего пищеварительного тракта в продолговатом мозге крысы: ядро ​​ambiguus.J. Comp Neurol 1987; 262: 546-62. [PubMed]
24. Gacek RR. Локализация мотонейронов гортани у котенка. Ларингоскоп 1975; 85: 1841-61. [PubMed]
25. Gacek RR, Malmgren LT. Моторная иннервация гортани центральная. В: Блитцер А., Брин М.Ф., Сасаки С.Т. и др. ред. Неврологические нарушения гортани. Нью-Йорк: Тим, 1992: 29-35.
26. Хинрихсен CF, Райан АТ. Локализация мотонейронов гортани у крысы: морфологические доказательства двойной иннервации? Exp Neurol 1981; 74: 341-55.[PubMed]
27. Kobler JB, Datta S, Goyal RK, et al. Иннервация гортани, глотки и верхнего сфинктера пищевода крысы. J. Comp Neurol 1994; 349: 129-47. [PubMed]
28. Лобера Б., Пасаро Р., Гонсалес-Барон С. и др. Морфологическое исследование мотонейронов ядра неоднозначности, иннервирующих мышцы гортани у крысы и кошки. Neurosci Lett 1981; 23: 125-30. [PubMed]
29. Патриксон Дж. У., Смит Т. Е., Чжоу СС. Моторные нейроны гортанных нервов. Анат Рек 1991; 230: 551-6.[PubMed]
30. Portillo F, Pásaro R. Расположение мотонейронов, снабжающих внутренние мышцы гортани крыс. Исследование двойной метки пероксидазы и флуоресценции хрена. Brain Behav Evol 1988; 32: 220-5. [PubMed]
31. Fontenot TE, Randolph GW, Friedlander PL, et al. Пол, раса и электрофизиологические характеристики разветвленного возвратного гортанного нерва. Ларингоскоп 2014; 124: 2433-7. [PubMed]
32. Sandillon H. eds. Le role de l’anse de Galien Unités d’Enseignement et de Recherche des Siences Médicales.Бордо: Université de Bordeaux II, 1984.
33. Кандил Э., Абдельгани С., Фридлендер П. и др. Моторное и сенсорное ветвление возвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Хирургия 2011; 150: 1222-7. [PubMed]
34. Serpell JW, Yeung MJ, Grodski S. Моторные волокна возвратного гортанного нерва расположены в передней вне-ларингеальной ветви. Энн Сург 2009; 249: 648-52. [PubMed]
35. Maranillo E, León X, Ibañez M, et al. Вариабельность паттернов нервного питания задней перстневидной мышцы человека.Ларингоскоп 2003; 113: 602-6. [PubMed]
36. Маранилло Э., Леон X, Орус С. и др. Вариабельность нервных паттернов в группе приводящих мышц, обеспечиваемых возвратным гортанным нервом. Ларингоскоп 2005; 115: 358-62. [PubMed]
37. Sañudo JR, Maranillo E, León X и др. Анатомическое исследование анастомозов между гортанными нервами. Ларингоскоп 1999; 109: 983-7. [PubMed]
38. Дилворт TF. Нервы гортани человека. Дж Анат 1921; 56: 48-52. [PubMed]
39. Björck G, Margolin G, Måbäck GM и др.Новая модель на животных для оценки функциональной моторной иннервации гортани. Анн Отол Ринол Ларингол 2012; 121: 695-9. [PubMed]
40. Hydman J, Mattsson P. Коллатеральная реиннервация верхним гортанным нервом после рецидивирующего повреждения гортанного нерва. Мышечный нерв 2008; 38: 1280-9. [PubMed]
41. Монфаред А., Ким Д., Джайкумар С. и др. Микрохирургическая анатомия верхних и возвратных гортанных нервов. Нейрохирургия 2001; 49: 925-32; обсуждение 932-3. [PubMed]
42. Shaw GY, Searl JP, Hoover LA.Диагностика и лечение одностороннего паралича перстневидных мышц с помощью модифицированной тиреопластики 4 типа Ишшики. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 679-88. [PubMed]
43. Wu BL, Sanders I., Mu L, et al. Коммуникационный нерв человека. Расширение наружного верхнего гортанного нерва, который иннервирует голосовую связку. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1994; 120: 1321-8. [PubMed]
44. Maranillo E, León X, Quer M, et al. Является ли наружный гортанный нерв исключительно двигательным? Ветвь соединения перстнещитовидной железы.Ларингоскоп 2003; 113: 525-9. [PubMed]
45. Barczyński M, Randolph GW, Cernea CR, et al. Мониторинг внешней ветви верхнего гортанного нерва во время операций на щитовидной и паращитовидных железах: стандартное заявление Международной исследовательской группы по нейронному мониторингу. Ларингоскоп 2013; 123 Приложение 4: S1-14. [PubMed]
46. Seddon HJ. Классификация нервных повреждений. Br Med J 1942; 2: 237-9. [PubMed]
47. Sunderland S. Классификация повреждений периферических нервов, приводящих к потере функции.Мозг 1951; 74: 491-516. [PubMed]
48. Kimura J. eds. Электродиагностика при заболеваниях нервов и мышц: принципы и практика. 3-е изд. Оксфорд: Oxford University Press, 2001.
49. Hydman J, Björck G, Persson JK и др. Диагностика и прогноз ятрогенного повреждения возвратного гортанного нерва. Анн Отол Ринол Ларингол 2009; 118: 506-11. [PubMed]
50. Schwab ME. Nogo и регенерация аксонов. Курр Опин Neurobiol 2004; 14: 118-24. [PubMed]
51. DeFrancesco-Lisowitz A, Lindborg JA, Niemi JP, et al.Нейроиммунология дегенерации и регенерации периферической нервной системы. Neuroscience 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed]
52. Fawcett JW, Keynes RJ. Регенерация периферических нервов. Анну Рев Neurosci 1990; 13: 43-60. [PubMed]
53. Ide C. Регенерация периферических нервов. Neurosci Res 1996; 25: 101-21. [PubMed]
54. Richner M, Ulrichsen M, Elmegaard SL, et al. Повреждение периферического нерва модулирует передачу сигналов нейротрофина в периферической и центральной нервной системе.Мол Нейробиол 2014; 50: 945-70. [PubMed]
55. Scheib J, Höke A. Успехи в регенерации периферических нервов. Нат Рев Neurol 2013; 9: 668-76. [PubMed]
56. Cajal YR. ред. Дегенерация и регенерация нервной системы. Оксфорд: Oxford University Press, 1928.
57. Waller A. Эксперименты на разрезе языкоглоточного и подъязычного нервов лягушки и наблюдения за изменениями, вызванными этим в структуре их примитивных волокон.Philos Trans R Soc London (Biol) 1850; 140: 423-29.
58. Fournier AE, Strittmatter SM. Регенерирующие нервы следят за более проторенной дорогой. Nat Neurosci 2002; 5: 821-2. [PubMed]
59. Nguyen QT, Sanes JR, Lichtman JW. Уже существующие пути способствуют точным схемам проецирования. Nat Neurosci 2002; 5: 861-7. [PubMed]
60. Aldskogius H, Svensson M. Ответы нейрональных и глиальных клеток на повреждение аксона. Успехи в структурной биологии 1993; 2: 191-223.
61. Свенссон М., Альдскогиус Х.Влияние повреждения аксона на ассоциированные с микротрубочками белки MAP2, 3 и 5 в подъязычном ядре взрослой крысы. J. Neurocytol 1992; 21: 222-31. [PubMed]
62. Свенссон М., Эрикссон П., Перссон Дж. К. и др. Ответ центральной глии на повреждение периферического нерва. Brain Res Bull 1993; 30: 499-506. [PubMed]
63. Oppenheim RW, Houenou LJ, Johnson JE и др. Развивающиеся моторные нейроны спасены от запрограммированной и вызванной аксотомией гибели клеток с помощью GDNF. Nature 1995; 373: 344-6.[PubMed]
64. Oppenheim RW, Yin QW, Prevette D и др. Нейротрофический фактор головного мозга спасает развивающиеся мотонейроны птиц от гибели клеток. Nature 1992; 360: 755-7. [PubMed]
65. Сендтнер М., Хольтманн Б., Кольбек Р. и др. Нейротрофический фактор головного мозга предотвращает гибель мотонейронов у новорожденных крыс после перерезки нерва. Nature 1992; 360: 757-9. [PubMed]
66. Sendtner M, Kreutzberg GW, Thoenen H. Цилиарный нейротрофический фактор предотвращает дегенерацию двигательных нейронов после аксотомии.Nature 1990; 345: 440-1. [PubMed]
67. Hydman J, Svensson M, Kuylenstierna R, et al. Выживание нейронов и глиальные реакции после повторной резекции гортанного нерва у крысы. Ларингоскоп 2005; 115: 619-24. [PubMed]
68. Блинцингер К., Кройцберг Г. Смещение синаптических окончаний из регенерирующих мотонейронов микроглиальными клетками. З. Зеллфорш Микроск Анат 1968; 85: 145-57. [PubMed]
69. Randolph GW, Dralle H. Международная исследовательская группа по интраоперационному мониторингу, Электрофизиологический мониторинг рецидивирующего гортанного нерва во время операций на щитовидной и паращитовидной железах: заявление о международных стандартах.Ларингоскоп 2011; 121 Приложение 1: S1-16. [PubMed]
70. Диониджи Г., Донатини Г., Бони Л. и др. Непрерывный мониторинг возвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы: критическая оценка. Int J Surg 2013; 11 Приложение 1: S44-6. [PubMed]
71. Фелан Э., Шнайдер Р., Лоренц К. и др. Непрерывная ИОНМ блуждающего нерва предотвращает рецидив паралича гортанного нерва, выявляя начальные изменения ЭМГ при надвигающемся нейропрактическом повреждении: проспективное многоцентровое исследование. Ларингоскоп 2014; 124: 1498-505.[PubMed]
72. Faaborg-andersen K, Buchthal F. Потенциалы действия внутренних мышц гортани во время фонации. Nature 1956; 177: 340-1. [PubMed]
73. Блитцер А., Крамли Р.Л., Дейли С.Х. и др. Рекомендации исследовательской группы нейроларингологии по электромиографии гортани. Отоларингол, хирургия головы и шеи 2009; 140: 782-93. [PubMed]
74. Рикерт С.М., Чайлдс Л.Ф., Кэри Б.Т. и др. Электромиография гортани для прогноза паралича голосовых складок: метаанализ.Ларингоскоп 2012; 122: 158-61. [PubMed]
75. Smith LJ, Rosen CA, Niyonkuru C, et al. Количественная электромиография улучшает прогнозирование паралича голосовых связок. Ларингоскоп 2012; 122: 854-9. [PubMed]
76. Wang CC, Chang MH, De Virgilio A, et al. Электромиография гортани и прогноз одностороннего паралича голосовых складок — долгосрочное проспективное исследование. Ларингоскоп 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed]
77. Wang CC, Chang MH, Wang CP, et al. Прогностические показатели одностороннего паралича голосовых складок.Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2008; 134: 380-8. [PubMed]
78. Crumley RL. Ремонт возвратного гортанного нерва. Otolaryngol Clin North Am 1990; 23: 553-63. [PubMed]
79. Volk GF, Hagen R, Pototschnig C, et al. Электромиография гортани: предложение для руководящих принципов Европейского ларингологического общества. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 2227-45. [PubMed]
80. Crumley RL. Повторение синкинезии гортани. Анн Отол Ринол Ларингол 2000; 109: 365-71.[PubMed]
81. Катер С.Б., Маттсон М.П., ​​Кохан С. Кальциевая регуляция конуса роста нейронов. Trends Neurosci 1988; 11: 315-21. [PubMed]
82. Катер SB, Миллс LR. Регулирование поведения конуса роста кальцием. J. Neurosci 1991; 11: 891-9. [PubMed]
83. Gomez TM, Spitzer NC. Регуляция in vivo удлинения аксонов и поиска пути транзиентами кальция в конусах роста. Природа 1999; 397: 350-5. [PubMed]
84. Gomez TM, Spitzer NC. Регулирование поведения конуса роста кальцием: новая динамика к прежним перспективам.Журнал Neurobiol 2000; 44: 174-83. [PubMed]
85. Gomez TM, Zheng JQ. Молекулярная основа кальций-зависимого поиска пути аксонов. Нат Рев Neurosci 2006; 7: 115-25. [PubMed]
86. Van den Kerckhoff W, Drewes LR. Перенос антагонистов кальция нифедипина и нимодипина через гематоэнцефалический барьер и их региональное распределение in vivo. J Cerebr Blood Flow Metab 1985; 5 Дополнение 1: 459-60.
87. van der Zee CE, Schuurman T, Traber J, et al. Пероральное введение нимодипина ускоряет функциональное восстановление после повреждения периферических нервов у крыс.Neurosci Lett 1987; 83: 143-8. [PubMed]
88. Ангелов Д.Н., Нейсс В.Ф., Стреппель М. и др. Нимодипин ускоряет отрастание аксонов после хирургического восстановления лицевого нерва крысы. J. Neurosci 1996; 16: 1041-8. [PubMed]
89. Mattsson P, Aldskogius H, Svensson M. Нимодипин-индуцированное повышение выживаемости лицевых мотонейронов после внутричерепной перерезки лицевого нерва у взрослой крысы. Журнал Neurosurg 1999; 90: 760-5. [PubMed]
90. Mattsson P, Janson AM, Aldskogius H, et al.Нимодипин способствует регенерации и функциональному восстановлению после раздавливания внутричерепного лицевого нерва. J. Comp Neurol 2001; 437: 106-17. [PubMed]
91. Ангелов Д.Н., Нейсс В.Ф., Гункель А. и др. Нимодипин-ускоренное прорастание подъязычного отростка предотвращает послеоперационную гипериннервацию целевых мышц после гипоглянцевого анастомоза у крысы. Restor Neurol Neurosci 1997; 11: 109-21. [PubMed]
92. Hydman J, Remahl S, Björck G и др. Нимодипин улучшает реиннервацию и нервно-мышечную функцию после повреждения возвратного гортанного нерва у крысы.Анн Отол Ринол Ларингол 2007; 116: 623-30. [PubMed]
93. Mattsson P, Björck G, Remahl S, et al. Нимодипин и микрохирургия вызвали восстановление голосовой связки после резекции возвратного гортанного нерва. Ларингоскоп 2005; 115: 1863-5. [PubMed]
94. Rosen CA, Smith L, Young V, et al. Проспективное исследование нимодипина при остром параличе голосовых складок. Мышечный нерв 2014; 50: 114-8. [PubMed]
95. Sridharan SS, Rosen CA, Smith LJ, et al. Сроки терапии нимодипином для лечения паралича голосовых складок.Ларингоскоп 2015; 125: 186-90. [PubMed]
96. Scheller C, Richter HP, Engelhardt M, et al. Влияние профилактического вазоактивного лечения на функции кохлеарного и лицевого нервов после операции вестибулярной шванномы: проспективное и открытое рандомизированное пилотное исследование. Нейрохирургия 2007; 61: 92-7; обсуждение 97-8. [PubMed]
97. Scheller C, Wienke A, Wurm F, et al. Нейропротективная эффективность профилактического энтерального и парентерального лечения нимодипином в хирургии вестибулярной шванномы: сравнительное исследование.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2014; 75: 251-8.
98. Scheller K, Scheller C. Нимодипин способствует регенерации функции периферического лицевого нерва после травмы после челюстно-лицевой хирургии: пилотное исследование не по назначению. J. Craniomaxillofac Surg 2012; 40: 427-34. [PubMed]
99. Scheller K, Scheller C. Нимодипин для восстановления периферических нервов после операции на челюстно-лицевой и вестибулярной шванноме. Мышечный нерв 2014; 50: 1026-7. [PubMed]
100. Strauss C, Romstöck J, Fahlbusch R, et al.Сохранение функции лицевого нерва после послеоперационного вазоактивного лечения при хирургии вестибулярной шванномы. Нейрохирургия 2006; 59: 577-84; обсуждение 577-84. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Mattsson P, Hydman J, Svensson M. Восстановление функции гортани после интраоперационного повреждения возвратного гортанного нерва. Gland Surg 2015: 4 (1): 27-35. DOI: 10.3978 / j.issn.2227-684X.2015.01.10

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕОБРОНХАЛИ И ОРОФАРИНГИИ

Заболеваемость

Нарушение трахеобронхиального дерева — редкое явление, и опыт большинства хирургов ограничен.В среднем в крупных травматологических центрах регистрируется один такой случай в год. ²⁵ Бертельсен и Ховиц ⁴ проанализировали 1178 патологоанатомических отчетов о смертельных травмах и обнаружили 33 (2,8%) с разрывами трахеи и / или бронхов. Из этих 33 случаев 27 погибли на месте происшествия. ⁴

Полное рассечение шейки матки еще реже. Истинная частота (и трахеобронхиальных повреждений в целом) неизвестна. ^{26, 27} В литературе был описан ряд историй болезни и небольшие серии; однако имеющийся хирургический опыт остается ограниченным. ²⁶

Знание экстренной обработки проходимости дыхательных путей очень важно. Потеря проходимости дыхательных путей в этой клинической ситуации может быстро привести к серьезным осложнениям и / или смерти пациента. ^{17, 28}

Смертность у тех пациентов, у которых не было полной потери дыхательных путей во время травмы, обусловлена ​​тяжестью сопутствующих травм. Те пациенты, которые прибывают живыми в травматологический центр с изолированными трахеобронхиальными повреждениями, включая полную перерезку, имеют разумные шансы на выживание, если хирург-травматолог овладел навыками, необходимыми для лечения трудных дыхательных путей. ²⁹

Beskin ³⁰ сообщил о первом успешном восстановлении полной перерезки шейки матки после тупой травмы в 1957 году. Hood and Sloan ³¹ в 1959 году собрал в мировой литературе 18 случаев трахеобронхиального повреждения. Полная перерезка трахеи «обнаруживалась редко». В более поздних статьях Eckert et al. ³ сообщили о 105 трахеобронхиальных повреждениях, из которых 75 возникли в результате проникающей травмы и 30 — в результате тупой травмы. Из них только 24 пациента пережили перевод с места аварии в травмпункт.Из 30 пострадавших от тупых травм, о которых сообщается в этой серии, 18 погибли по прибытии в отделение неотложной помощи. Большинство из тех, кто прибыл живыми, независимо от механизма травмы, не имели других сопутствующих травм (15 из 24 [63%]), а у остальных было только одно сопутствующее повреждение, включая повреждения пищевода (9 из 24 [37%] ]). ³ В той же серии наиболее часто повреждаемым сегментом трахеобронхиального дерева у выживших была шейная трахея (37%). Общее количество полных пересечений трахеи в серии Ecker et al. Неизвестно.

Kelly et al. ⁶ обследовали 106 пациентов с трахеобронхиальными повреждениями, из которых только 6 имели тупой механизм повреждения. ⁶ Они пришли к выводу, что хирург должен применять быстрый и агрессивный хирургический подход к таким пациентам, чтобы предотвратить летальные исходы. ⁶

Лечение травмы гортани и трахеи — Moonsamy

Видео Лечение травмы гортани и трахеи.

Введение

Один из самых ранних отчетов о травме дыхательных путей был написан в 1873 году Севром, описывая женщину, которую раздавило колесо телеги, и впоследствии на вскрытии было обнаружено отрыв правого главного бронха (1).Рудольф Ниссен провел первую пневмонэктомию в 1931 году 12-летней девочке, которая получила тяжелую травму грудной клетки. Первоначально у нее был левосторонний напряженный пневмоторакс из-за разрыва левого главного бронха. Пневмоторакс был декомпрессирован, и впоследствии в течение следующих нескольких месяцев у нее развились хроническое нагноение легких и бронхоэктазы из-за бронхостеноза, который развился на месте разрыва. Пневмонэктомия выполнялась в два этапа. Первая операция была остановлена, так как пациент погрузился в асистолию, когда тракция была применена к воротам легкого.Через четырнадцать дней была проведена операция по завершению операции, и девочка много лет прожила в отличном физическом состоянии (2).

Травма гортани и трахеи по-прежнему является редкостью и составляет лишь 1 из 30 000 обращений в отделения неотложной помощи в США. Это вторая по частоте причина смерти пациентов с травмами головы и шеи после внутричерепной травмы (3). Сообщалось, что только 0,5% пациентов с множественными травмами имели повреждение дыхательных путей на любом уровне. Низкая частота травм гортани, вероятно, связана с ее защищенным положением нижней челюстью вверху, грудиной внизу и позвоночником сзади.Кроме того, прикрепление мышц и сухожилий к гортани может отклонять травму во всех направлениях, кроме заднего. Поэтому травмы гортани часто упускают из виду из-за их нечастости и низкой клинической подозрительности. Одно ретроспективное исследование из Университета Тулейна показало, что общая смертность пациентов, получивших травму трахеобронхиального дерева, составила 17%, а смертность от травмы шейного отдела трахеи составила 14% (4).

Механизм поражения

Тупая травма является наиболее частым механизмом повреждения трахеи.В крупнейшем обзоре тупой травмы дыхательных путей участвовало 265 пациентов старше 123 лет и неудивительно, что основным механизмом было столкновение с автомобилем (59%) (5). Обычно это происходит, когда вытянутая шея водителя ударяется о руль, приборную панель или лобовое стекло. К счастью, частота этих травм снизилась из-за наличия подушек безопасности, более частого использования ремней безопасности и улучшения конструкции приборной панели. Другие механизмы тупой травмы включают раздавливание во время занятий спортом, в частности, хоккея с шайбой, баскетболом или карате, а также в результате повешения или удушения (6).Проникающие травмы встречаются гораздо реже и обычно возникают в результате колотых или пулевых ранений. Ятрогенные травмы крайне редки и могут возникнуть во время чрескожной трахеостомии, неквалифицированной или экстренной интубации или бронхоскопии.

Презентация

Проявляющие симптомы включают одышку, дисфонию, охриплость голоса, стридор, боль в шее, дисфагию и кровохарканье. Результаты физикального обследования могут включать болезненность в области гортани, подкожную эмфизему, цианоз, утечку воздуха из раны шеи, значительную утечку воздуха после установки дренажной трубки или стойкий пневмоторакс, несмотря на установку дренажной трубки.Важно помнить, что тяжесть симптомов не всегда соответствует степени травмы (7).

Диагностика

После стабилизации дыхательных путей необходимо провести полную оценку травмы, чтобы оценить степень повреждения дыхательных путей и оценить другие повреждения органов из-за высокой вероятности одновременных травм, связанных с травмой гортани. Эта оценка обычно начинается с рентгеновского снимка грудной клетки в травматологическом отделении, который может показать пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему или отклонение трахеи.КТ шеи и грудной клетки показана стабильным пациентам и может диагностировать большинство переломов и вывихов гортани, а также идентифицировать сопутствующие травмы. Пищевод является наиболее частым местом сочетанной травмы при трахеобронхиальной травме. Также высока частота ассоциированного рецидивирующего повреждения гортанного нерва у пациентов с переломом перстневидного хряща из-за непосредственной близости к нерву. Также часто наблюдаются травмы крупных сосудов и щитовидной железы. КТ-ангиограмма также может быть показана при подозрении на сопутствующее повреждение сосудов.Одна серия исследований, в которой изучались серьезные сосудистые повреждения, связанные с трахеобронхиальными повреждениями, показала, что сонная артерия является наиболее часто травмируемым сосудом (4).

Прямая визуализация с помощью гибкой волоконно-оптической ларингоскопии и бронхоскопии очень важна для диагностики повреждения дыхательных путей на любом уровне. По возможности, осмотр гортани должен проводить отоларинголог (7). Жесткая бронхоскопия обычно не требуется. Важно не забыть оттянуть эндотрахеальную трубку у интубированного пациента, чтобы можно было обследовать все дыхательные пути.Пациентам с подозрением на повреждение пищевода следует выполнить эзофагоскопию и проглотить барий. МРТ и МРА в настоящее время не играют роли в оценке травм гортани и трахеи.

Классификация

Было предложено множество классификаций травм гортани, которые классифицируют повреждения по локализации (надгортанная, голосовая, подсвязочная), поврежденным тканям (хрящ, слизистая оболочка, связки, нервы, суставы) и степени тяжести. Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи приняла Систему классификации Шефера как наиболее полезную, поскольку она позволяет врачу принимать решения о лечении в зависимости от тяжести травмы (, таблица 1, ) (8).

Таблица 1 Система классификации Шефера для определения степени тяжести травм гортани
Полная таблица

Менеджмент

Каждая травма гортани уникальна, поэтому лечение может быть сложным. Ближайшая цель — всегда поддерживать стабильную проходимость дыхательных путей. Пациенты с респираторным дистресс-синдромом или увеличивающимся стридором должны быть интубированы немедленно, и у них должен быть низкий порог интубации с помощью волоконно-оптического бронхоскопа.Незначительные разрывы в эндоларинге, гематомы и ссадины могут быть признаком нарушения проходимости дыхательных путей.

Разрыв дыхательных путей, выходящий за пределы киля, требует размещения эндотрахеальной трубки под бронхоскопической визуализацией в главном бронхе, противоположной стороне травмы, для обеспечения вентиляции одного легкого, а также введения бронхиального блокатора, а также торакостомической трубки на стороне травмы для поддержания адекватных дыхательных объемов и предотвращения развития напряженного пневмоторакса.После того, как дыхательные пути обеспечены, можно начинать дальнейшее диагностическое обследование. Общее ведение зависит от механизма, места травмы и наличия сопутствующих травм.

Подъязычная кость

Переломы подъязычной кости встречаются редко и обычно возникают в результате удушения, занятий спортом или дорожно-транспортных происшествий. В обзоре 46 пациентов, перенесших переломы подъязычной кости, только пятеро подверглись хирургическому восстановлению подъязычной кости. Пятнадцати пациентам потребовались трахеостомия и хирургическое вмешательство по поводу связанных травм.Большинство пациентов получали голосовой покой, изменение диеты и симптоматическую анальгезию, и как хирургическое, так и неоперативное лечение дало положительные результаты с исчезновением симптомов (9). Поэтому нехирургическое лечение перелома подъязычной кости является наиболее распространенным методом лечения. Если боль над переломом подъязычной кости сохраняется, некоторые группы рекомендуют иссечь кость с обеих сторон перелома, чтобы предотвратить крепитацию (6).

Щитовидный хрящ

Щитовидная железа и перстневидный хрящ окостеняют в раннем детстве, поэтому возраст пациента может влиять на характер травмы.Кальцифицированный гортанный комплекс у пожилого пациента может сломаться более чем в одном месте, тогда как более эластичная гортань обычно ломается в одном месте у более молодого человека. Перелом происходит, когда щитовидный хрящ прижимается к шейному отделу позвоночника, уплощается и возвращается в исходное положение, что приводит к переднему линейному перелому вниз по выступу щитовидной железы (6).

Переломы щитовидного хряща без смещения, которые не имеют признаков внутреннего нарушения при эндоскопии, можно лечить безоперационным путем с помощью поддерживающих мер (, таблица 2, ).

Таблица 2 Безоперационное ведение гортанно-трахеальной травмы
Полная таблица

Все переломы щитовидного хряща со смещением должны подвергаться открытой репозиции через тиреоидэктомический разрез на нижнем шейном отделе и выравниваться с помощью мини-пластинки, проволоки или нерассасывающейся мононити. Было показано, что фиксация мини-пластиной превосходит фиксацию швом или проволокой, потому что она способствует полному сращению хряща, тогда как последние два метода способствуют заживлению за счет сращения фиброза (10).Наружную надхрящницу хряща всегда следует повторно аппроксимировать. Было проведено испытание закрытой репозиции небольших переломов или черноплодных дислокаций с последующим эндоскопическим размещением стента в дыхательных путях, однако этот опыт ограничен и дает неблагоприятные результаты (3). Следовательно, хирургическое вмешательство должно проводиться открытым способом.

Если при предоперационной эндоскопии также есть свидетельства внутреннего нарушения, такого как оторванная голосовая связка или смещение надгортанника, это необходимо восстановить после хряща, чтобы обеспечить получение надлежащего каркаса перед повторным выравниванием слизистой оболочки.Доступ к просвету гортани можно получить либо через сам перелом, либо через разрез по средней линии ларингофиссуры через щитовидный хрящ. Дефекты слизистой устраняются рассасывающимся швом и заглубленными узлами для предотвращения образования гранулем. При обширной потере слизистой оболочки для исправления дефекта можно использовать свободные трансплантаты слизистой оболочки щеки, кожи или дермы.

Перстневидный хрящ

Травма перстневидного хряща часто связана с переломом щитовидного хряща.Поскольку перстневидный рубец представляет собой полное кольцо, он обычно ломается в двух местах: спереди и сзади. Стабильные переломы без смещения можно лечить без операции. Если сломанные сегменты нестабильны, необходимо связать хрящ и вставить мягкий стент, например, силиконовый, и держать его на месте в течение 4–6 недель. Пациентам с раздавленным перстневидным кольцом следует наложить трахеостомию при предъявлении, а перстневидный перстневидный узел следует удалить с задержкой, как только улучшится окружающий отек.Обычно для этого требуется только иссечение передней половины хряща, которое можно заменить подъязычной костью или реберным трансплантатом.

Стенты

Стенты дыхательных путей часто устанавливают при обширных эндоларингеальных повреждениях для предотвращения спаек слизистой оболочки и стеноза гортани. Еще одно показание к применению — травмы гортани, при которых нарушена передняя комиссура. Установка стента помогает поддерживать правильное выравнивание спайки и предотвращает образование перепонок передней голосовой щели.В целом, однако, если можно добиться надежного восстановления слизистой оболочки и полной репозиции и стабилизации перелома гортани, предпочтительно избегать использования стентов, учитывая их потенциальные осложнения. Эти осложнения включают инфекцию, образование грануляций и рубцов, а также некроз под давлением, который обычно вызывается использованием стентов, слишком больших для дыхательных путей. Рубцы от стентов могут привести к стенозу и нарушению подвижности голосовых связок. Существует большое количество полых и формованных стентов, различающихся по размеру, форме и материалу.Основные классы используемых стентов — силиконовые, металлические и гибридные. Выбор стента остается спорным и обычно зависит от хирурга, однако обычно предпочтительны силиконовые стенты. В среднем стенты обычно оставляют на месте на 2 недели и удаляют бронхоскопически в операционной (3) (, таблица 3, ).

Таблица 3 Оценка и управление на основе Системы классификации Шефера
Полная таблица

Рисунок 1 Отрыв трахеи от перстневидного хряща.

Рисунок 2 Крикотрахеальное отделение.

Рисунок 3 Дыхательный путь установлен с помощью эндотрахеальной трубки через шею.

Рисунок 4 Ремонт крикотрахеального отделения над эндотрахеальной трубкой.

Проникающие раны

Небольшие раны трахеи, при которых не было потери ткани и края трахеи хорошо прилегают друг к другу, можно лечить без операции с помощью временной оротрахеальной или назотрахеальной интубации.Манжету эндотрахеальной трубки следует надуть ниже раны, чтобы предотвратить утечку воздуха в подкожное и средостенное пространство, тем самым уменьшая загрязнение этих областей. Небольшие раны трахеи обычно заживают спонтанно в течение 48 часов.

Любой гемодинамически нестабильный пациент с проникающей ранением шеи должен пройти экстренное обследование шеи в операционной. После защиты дыхательных путей следует провести ларингоскопическое и бронхоскопическое обследование.Ремонт любых травм следует предпринимать только после того, как дыхательные пути будут защищены. Пищевод и гипофаринкс также следует систематически обследовать на предмет сопутствующих повреждений с помощью фарингоскопии и эзофагоскопии.

Пересечение трахеи

Эти травмы обычно смертельны, и пациенты редко доживают до отделения неотложной помощи. В случаях, когда шейная трахея полностью пересечена, делается поперечный разрез и эндотрахеальная трубка вводится в дистальный отдел трахеи.Вся передняя часть грудной клетки должна быть подготовлена ​​и задрапирована в операционное поле, чтобы при необходимости можно было выполнить срединную стернотомию. Оживленную ткань трахеи и рваные края следует удалить, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить как можно больше оставшейся ткани трахеи. Ремонт трахеи выполняется непрерывно с прерываниями. Рассасывающиеся нити 4-0 накладываются через все слои трахеи с интервалом от 3 до 4 мм. Следует проявлять осторожность, чтобы сохранить кровоснабжение, которое проходит по обеим боковым сторонам трахеи, чтобы предотвратить ишемию, которая может ухудшить заживление места восстановления и способствовать развитию стриктуры.Внутренние стенты не нужны. В конце операции между подбородком и грудью пациента накладывается фиксирующий шов, чтобы предотвратить растяжение шеи и нарушение ремонта. Этот шов удаляют после заживления анастомоза и исследования гибкой бронхоскопии, обычно на седьмой день после операции (7).

Доступ к внутригрудным травмам трахеи осуществляется через правый заднебоковой торакотомический разрез. Травмы задней перепончатой ​​части трахеи также восстанавливаются с помощью этого доступа и в первую очередь восстанавливаются, а затем подкрепляются межреберным мышечным лоскутом на ножке (, рис. 5, ).

Рисунок 5 Ремонт перепончатой ​​трахеи межреберным мышечным лоскутом на ножке.

Смешанные травмы

Если и трахея, и пищевод были повреждены, их следует в первую очередь восстановить ( Рисунок 6 ). Пищевод необходимо восстанавливать в два слоя. Лоскут мышцы, париетальной плевры или перикарда, если таковой имеется, должен быть помещен между двумя участками восстановления, чтобы способствовать заживлению и предотвратить развитие трахеопищеводной фистулы.У пациентов с повреждениями как грудной трахеи, так и пищевода с загрязнением средостения в первую очередь необходимо восстановить трахею и построить шейный слюнный свищ для отведения пищевода с одновременным размещением питательного зонда для гастростомы или еюностомии. Пищевод должен быть реконструирован через несколько недель после полного заживления трахеи (11).

Рисунок 6 Комбинированные травмы трахеи и пищевода.

Более высокие показатели смертности наблюдаются у пациентов с сопутствующим повреждением сосудов.Пациенты, получившие проникающие повреждения нижней части трахеи, редко подлежат спасению из-за связанных с ними смертельных повреждений сердца или магистральных сосудов.

Осложнения

Отсроченное лечение травмы трахеи может привести к снижению качества голоса, и изменения голоса обычно наблюдаются, особенно у пациентов, которые подвергаются обширным реконструктивным процедурам гортани. У 21% пациентов, перенесших хирургическое лечение травмы гортани, были послеоперационные изменения голоса.Таким образом, длительная логопедия необходима для реабилитации таких пациентов.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Bacha E, Mathisen DJ, Grillo HC. Травма дыхательных путей. В: Westaby S, Odell JA. редакторы. Кардиоторакальная травма. 1 изд. Лондон: Издательство Оксфордского университета, 1999.
2. Классика торакальной хирургии: Тотальная пневмонэктомия. Рудольф Ниссен, доктор медицины Ann Thorac Surg 1980; 29: 390-4. [PubMed]
3. Lee WT, Eliashar R, Eliachar I. Острая внешняя ларинготрахеальная травма: диагностика и лечение. Ухо-носовое горло J 2006; 85: 179-84. [PubMed]
4. Келли Дж. П., Уэбб В. Р., Моулдер П. В. и др. Лечение травмы дыхательных путей. II: Комбинированные травмы трахеи и пищевода. Энн Торак Сург 1987; 43: 160-3. [Crossref] [PubMed]
5. Кисер АС, О’Брайен С.М., Деттербек ФК.Тупые трахеобронхиальные повреждения: лечение и исходы. Энн Торак Сург 2001; 71: 2059-65. [Crossref] [PubMed]
6. Gluckman JL, Mangal AK. Травма гортани. В: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al. редакторы. Отоларнгология, Том III: Голова и шея. Филадельфия: Сондерс, 1991: 2231.
7. Mathisen DJ, Grillo H. Травма гортани и трахеи. Энн Торак Сург 1987; 43: 254-62. [Crossref] [PubMed]
8. Schaefer SD. Неотложная помощь при внешней травме гортани.27-летний опыт работы. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1992; 118: 598-604. [Crossref] [PubMed]
9. Рамчанд Т., Чоудри О.Дж., Шукла П.А. и др. Лечение переломов подъязычной кости: систематический обзор. Отоларингол, хирургия головы и шеи 2012; 147: 204-8. [Crossref] [PubMed]
10. Sniezek JC, Thomas RW. Травма гортани. В: Руководство по травмам лица, головы и шеи. 1 изд. Американская академия отоларингологии, 2012.
11. Symbas PN, Hatcher CR Jr, Boehm GA.Острая проникающая травма трахеи. Энн Торак Сург 1976; 22: 473-7. [Crossref] [PubMed]

Травма гортани • Видео • MEDtube.net

добавлено:
9 лет назад

просмотры:
6355

Описание корпуса

Тяжесть травмы гортани зависит от типа травмы и общего количества задействованной энергии.Мы можем различать два типа этого состояния: проникающее и закрытое. При обследовании оценивается наличие отека слизистой оболочки, синяка или гематомы, ссадины или разрыва, асимметрии или сужения просвета гортани и видимых фрагментов переломов в кальцинированной гортани. Если обструкция дыхательных путей значительна (со стридором), следует выполнить трахеостомию. По результатам визуализации будет определена необходимость исследования и исправления переломов гортани. В этом видео вы сможете увидеть синяки на слизистой оболочке гортани и гортани.Это случай пациента, получившего близкую тупую травму гортани. Подвижность истинных голосовых связок не изменилась. Слева — явное подсвязочное сужение. Симптомы включали дисфагию со скоплением слюны (видимой в гипофаринксе). Потребовалось надеть временный назогастральный зонд для кормления. Смещенные переломы хряща щитовидной железы с подкожной эмфиземой были визуализированы с помощью методов визуализации.

теги: ларингология ТРАВМА гортани осмотр

Рецидивирующие гортанные нервы и торакальный хирург

Введение
Многие торакальные хирурги боятся приближаться к возвратному гортанному нерву (RLN), особенно с левой стороны.Причина этого страха — страшное осложнение — повреждение нерва и потеря голоса, а также другие серьезные осложнения. Паралич RLN входит в число основных причин судебных разбирательств в отношении хирургов из-за сопутствующего снижения качества жизни. Поэтому неудивительно, что торакальные хирурги могут быть робкими и самоуверенными в своих рассуждениях о том, что «лучший способ избежать травм RLN — не искать их». К сожалению, эта пословица получила признание благодаря длительному использованию и отсутствию четкой описательной анатомии в медицинской литературе, ориентированной на потребности торакального хирурга.Цель этой публикации — развеять весь миф об анатомии RLN и способствовать его преднамеренному раскрытию в качестве первого шага к безопасности. В авторском отделении такой подход практически исключил риск повреждения нервов при расслоении средостения. Следует отметить, что использование устройств для биполярной диатермии в торакоскопической хирургии с использованием видеоизображения (VATS) сыграло важную роль в безопасном рассечении вокруг RLN.

Evolution
Считается, что протекание RLN у млекопитающих является экстремальным обходным путем, около 4.6 метров (15 футов) в случае жирафа [1]. Нерв избегает прямого пути между мозгом и горлом, а вместо этого спускается в грудную клетку, затем делает разворот вокруг аорты и возвращается в гортань. Это делает его в семь раз длиннее, чем нужно. Это ненужное растяжение вниз к груди и внезапное изменение направления подъема к гортани ученые-эволюционисты рассматривают как «свидетельство плохой конструкции». Но неисправна ли модель? Это остается дискуссионным [2]. Помимо двигательных нервов гортани, возвратные гортанные нервы снабжают множество вегетативных и сенсорных нервов на своем пути вверх, и они должны иметь определенное значение, приписываемое их сенсорным входным сигналам и вегетативным рефлексам.

Функция
RLN снабжают все внутренние мышцы гортани (голосовой ящик), за исключением перстневидных мышц (CT). Последний снабжается верхним гортанным нервом (SLN), ветвью блуждающего нерва. Голосовые связки состоят из внутренней мышцы, называемой тиреоаритиеноидом (ТА), обернутой внутри тонкого слоя слизистой оболочки. Задние перстневидные мышцы (PCA) открывают или отводят голосовые связки, тогда как боковые перстневидные мышцы (LCA) приводят или закрывают голосовые связки.RLN также обеспечивает ощущение гортани ниже голосовых связок, а верхний гортанный нерв обеспечивает ощущение над связками. TA-мышца работает не изолированно, чтобы контролировать голос, а в гармонии со всеми другими внутренними мышцами. Голосовое управление — это довольно сложная физиология, которая контролируется блуждающим нервом и RLN, которые возникают непосредственно из головного мозга, а не сегментарно из спинного мозга. Односторонняя травма RLN вызывает паралич ипсилатеральной голосовой связки, который находится в парамедианном или отведенном положении (немного за срединной линией).Парамедианная позиция дает нормальный, но слабый голос. В качестве альтернативы голос может быть хриплым с неэффективным кашлем и приступами удушья. Пациентов с распознанным параличом следует направлять в службы речевой и языковой терапии. Односторонний паралич может улучшиться спонтанно за счет компенсации нормальным шнуром, который пересекает среднюю линию и встречается с парализованным. Как правило, никакого лечения не требуется. Обычно 6 месяцев — это достаточное время, чтобы дождаться спонтанного выздоровления. Неспособность улучшить ситуацию требует направления к специалисту по лечению ушей, носа и горла (ЛОР).Двусторонние повреждения обоих нервов RL вызывают стридор и полную потерю голоса, а также затруднения со спонтанным дыханием. Дыхательные пути функционально заблокированы двумя парализованными связками, которые лежат в срединном или парамедианном положении из-за беспрепятственного действия CT-мышц. Для самостоятельного дыхания может потребоваться срочная трахеостомия.

Травма
Травма RLN может возникнуть в результате инфекции, воспаления, травмы, хирургического вмешательства или злокачественного поражения (щитовидная железа, паращитовидная железа, шейный пищевод, трахея легкого, лимфатические узлы).Операции на щитовидной и паращитовидной железах несут самый высокий риск стойкого паралича RLN (3,5%) [3]. Кардиологические операции также являются частой причиной паралича, особенно аневризмы аорты и хирургии артериального протока. Недавнее развитие рутинной систематической диссекции лимфатических узлов средостения (SND) во время операции по поводу немелкоклеточного рака легкого (NSCLC) привело к резкому увеличению частоты паралича RLN. Все пациенты, перенесшие SND, должны быть осведомлены о возможности паралича RLN и должны получить соответствующее согласие. Было бы разумно опустить анализ левых узловых станций 4L у певца сопрано.Операция по поводу опухолей средостения и новообразований тимуса, нависающих над дугой аорты, представляет высокий риск паралича RLN. Точно так же эти пациенты должны получить соответствующее согласие на это осложнение. Особенно неприятен паралич голосовых связок в ближайшем послеоперационном периоде. Это приводит к проблемам с дыханием, приступам удушья, слабому кашлю, который может привести к задержке выделений, аспирации и уплотнению легких. У пациентов с критически маргинальными резервами легких это могло быть последней каплей, ведущей к летальному исходу.Могут быть указаны эскалация помощи в отделение интенсивной терапии или даже отделение интенсивной терапии и необходимость трахеостомии и искусственной вентиляции легких.

Правый рецидивирующий гортанный нерв
Правый RLN обеспечивает быстрый вход и выход в верхней части правой груди. Чтобы понять, как проходит правильный RLN, сначала нужно понять, как проходит правый блуждающий нерв. Последний происходит из клеточных тел в ядре ambiguus, дорсальном двигательном ядре и нижнем ганглии мозга.Он имеет центральные связи с солитарным трактом, а его периферическое распространение влияет на речь, глотание, сердцебиение, перистальтику желудочно-кишечного тракта, пищеварение, вкус и ощущения. Ствол блуждающего нерва выходит из основания черепа через яремное отверстие латеральнее сонной артерии. Спускаясь в шею, он сохраняет это латеральное соединение с сонной артерией, заключенное в ее оболочке, вплоть до входа в грудной отдел. В начале сонной артерии нерв проходит латеральнее бифуркации брахиоцефальной артерии и опускается по переднебоковой части основной стволовой трахеи от медиальной к латеральной, проходя под дугообразной частью неположенной вены, а затем за воротами ворот. легкого.В своем инфраазиготном ходе он лежит поверхностно по отношению к пищеводу и между восходящей частью непарной вены и промежуточным бронхом. Когда он достигает нижней трети пищевода, он распадается и смешивается с ветвями левого блуждающего нерва, образуя переднее и заднее пищеводные блуждающие сплетения. На протяжении всего своего пути в груди блуждающий нерв остается покрытым плеврой средостения.

На шее правый RLN отделяется от блуждающего нерва в различных точках, но остается в его оболочке (два банана в одной кожуре).Он спускается параллельно блуждающему нерву до начала правой общей сонной и подключичной артерий. Эти две артерии являются конечными отделами брахиоцефальной артерии. RLN плотно прилегает к бифуркации брахиоцефальной артерии, отдельно от блуждающего нерва в этом месте. В книгах по анатомии эта точка петли описывается как начало правой подключичной артерии [4]. Это описание бесполезно, поскольку торакальный хирург не сразу обращается к подключичной артерии.Строго говоря, это верно для трупных образцов, однако торакальный хирург не видит происхождение подключичной кости, приближаясь к узлам через грудную клетку. Поэтому практично описывать нерв как «петлю, огибающую дистальную бифуркацию брахиоцефальной артерии». Возвратный гортанный нерв получил свое название от этой петли: re curr латинское слово, означающее «бегущий в противоположном направлении» (к блуждающему нерву, от которого он разветвляется). У 0,5% — 1% населения существует единовременный правый RLN.Нерецидивирующий гортанный нерв встречается редко, но был описан в правой дуге аорты или заглоточной левой подключичной артерии [5].

Как упоминалось выше, это быстрый вход и выход из сундука. Позади бифуркации правый RLN снова входит в шею и направляется к бороздке между трахеей и пищеводом. Он достигает бороздки на уровне щитовидного хряща. Поскольку нерв буквально прикреплен к артерии в точке отражения, необычно, что он может быть поврежден разрезанием или диатермией до того, как вызовет серьезное кровотечение.Самым распространенным объяснением ятрогенного повреждения может быть непреднамеренное распыление энергии (монополярная диатермия или ультразвуковые устройства) вблизи бифуркации брахиоцефальной артерии. Торакальный хирург должен избегать диатермии в этой области.

Рисунок 1. Нижняя сердечная ветвь правого блуждающего нерва.

Сразу за точкой отражения блуждающий нерв ведет себя предсказуемо организованным хаотическим образом. В основном это блуждающий нерв, но также и RLN, который участвует во множестве сенсорных и вегетативных ветвей окружающих структур, таких как основная трахея, пищевод, сердечные ветви дуги аорты и ее основных ветвей, а также близлежащие фибро-жирово-узловая блокада.Узлы, особенно узлы станции 3p (ретротрахеальные), попадают в эти прутья, как рыба, пойманная в рыболовную сеть. Интересно, что такое же расположение существует на левой стороне в той же точке отражения. Нет сомнений в том, что эти хаотично прорастающие веточки являются основной причиной путаницы, окружающей анатомию RLN. Моторная ветвь гортани должна оставаться единственной заботой торакального хирурга, а оставшиеся сенсорные веточки можно безнаказанно отрезать. Стоит упомянуть одну постоянную большую ветвь блуждающего нерва, нижнюю сердечную ветвь, относительно большую и видимую в верхнем треугольнике (образованном диафрагмальной, блуждающей и непарнокопытной веной) (рис. 1).Он пересекает треугольник от надбокового к нижнему отделу и направляется к дуге аорты. Эту ветку можно безнаказанно перерезать при вскрытии узлов на станциях 2-4R.

Раннее хирургическое вскрытие RLN предохраняет от случайного повреждения. Биполярные устройства безопасны в этой области и могут использоваться для вскрытия плевры через верхний треугольник. Только плевра должна быть включена в челюсти биполярного устройства. За блуждающим нервом следует следить вверх к верхушке, пока не будет видна брахиоцефальная артерия.В этот момент будет обнаружена гортанная моторная ветвь RLN, прикрепленная к артерии. В случае необходимости сенсорные веточки срезают как можно дальше, ближе к их целям, чтобы минимизировать распространение энергии на двигательную ветвь. Последние должны постоянно находиться в поле зрения. Голос не будет затронут, если моторная ветвь будет сохранена. Секрет определения того, что резать, а что не резать, заключается в большом размере двигательного нерва по сравнению с сенсорными веточками и в том факте, что двигательная ветвь никогда не видна на расстоянии более 1-2 мм от артерии.

Левый возвратный гортанный нерв
Левый блуждающий нерв и левый RLN можно описать в 5 зонах (Рисунок 2):

Рисунок 2. Анатомические зоны левого возвратного гортанного нерва.

Зона 1: Нисходящая часть от основания черепа до дуги аорты.

Зона 2: над дугой аорты.

Зона 3: Под дугой аорты.

Зона 4: восходящая часть над дугой аорты, в трахеопищеводной борозде.

Зона 5: Часть гортани или целевая зона.

Левый ствол блуждающего нерва покидает основание черепа и занимает положение латеральнее сонной артерии, подобное расположению справа. Эта нисходящая первая часть нерва несет нисходящего блуждающего нерва и нисходящего RLN (два банана в одной кожуре). Когда он достигает истока сонной артерии, он поднимается по дуге аорты, проклиная ниже верхней межреберной вены, направляясь к углу между артериальной связкой и дугой аорты (технически, начало нисходящей аорты).На протяжении всего своего пути в груди блуждающий нерв остается покрытым плеврой средостения.

Входя в грудной вход, левый ствол блуждающего нерва проходит между левой подключичной артерией и диафрагмальным нервом и латеральнее левой общей сонной артерии. Рассечение узлов станции 2L в этом положении должно избегать непреднамеренного рассечения ствола блуждающего нерва, так как это приведет к параличу RLN. Восходящая ветвь возвратной гортани (зона 4) глубже, чем левая общая сонная артерия в этом положении, и маловероятно, что она будет повреждена при заборе узлов 2L.

Рис. 3. Свежезабальзамированный человеческий труп. Аорту пересекали у начала артериальной связки, чтобы обнажить двигательную ветвь в зоне 3 RLN.

Во второй зоне RLN обычно отделяется от блуждающего нерва, но проходит очень близко и медиально от него. Таким образом, торакальный хирург может увидеть один или два нерва, расположенных бок о бок над дугой аорты. Калибр RLN составляет около 1 мм, или половину от размера блуждающего нерва, но достаточно велик, чтобы отличить его от сенсорных веточек, которые от него отходят.В месте происхождения связки блуждающий нерв продолжает спускаться через заднюю часть ворот, кпереди от нисходящей аорты, чтобы достигнуть хода латеральнее пищевода ниже нижней легочной связки. Именно в этой точке отражения в связке блуждающий нерв (а также RLN) отдает чувствительные и вегетативные нервные ветви окружающим структурам (главной трахее, пищеводу, левому главному бронху, сердечным ветвям, главной легочной артерии и узловой пачке). ). Это копия организованного хаоса, показанного справа.Эти веточки работают как веревки, которые фиксируют блуждающий нерв и RLN в точке отражения вокруг связки. Они плетут сеть, которая захватывает лимфатические узлы, как рыба, пойманная в рыболовную сеть (станции 5 и 4L). Основная двигательная ветвь — это то, о чем должен беспокоиться торакальный хирург. Последний продолжается под дугой аорты в зону 3, сохраняя тот же калибр, что и над дугой, в отличие от сенсорных веточек, которые значительно меньше по размеру. Подобно расположению правой стороны, именно эти сенсорные волокна вызывают путаницу при идентификации и страх ятрогенного повреждения.Ранее считалось, что отключение этих сенсорных веточек связано с параличом голосовых связок, но это не так. Ход двигательной части нерва, когда он исчезает под связкой, долгое время сбивал хирургов с толку. Очень мало видно двигательной ветви, прежде чем она исчезнет под дугой аорты. Длина нерва от связки до точки, где нерв достигает трахеопищеводной борозды, составляет всего несколько миллиметров, но это кажется совершенно непонятным для торакального хирурга.Вопреки распространенному мнению, двигательный нерв поднимается не в левую сторону, а в правую сторону, чтобы достичь бороздки (если смотреть с торакотомного разреза или боковой проекции VATS). На рис. 3 показана фотография трупа, сделанная с недавно забальзамированного тела, любезно предоставленная профессором Раджиндером Паршадом из Всеиндийского института медицинских наук. На нем показана перерезанная аорта в месте отхождения артериальной связки. Блуждающий нерв перевязан шовным материалом. Наглядно показан ход моторного РЛН, и стоит отметить разницу в калибре по сравнению с сенсорными веточками.Рассечение для станций 4L и 5L может быть облегчено путем преднамеренного обрезания этих сенсорных веточек. Следует соблюдать осторожность, чтобы отключить их с помощью биполярного устройства, близко к их целевому назначению, чтобы свести к минимуму распространение энергии на ветвь двигателя. Это совершенно безопасно, без каких-либо последствий или проблем с голосом. Хитрость заключается в том, чтобы идентифицировать моторную ветвь и постоянно следить за ней. Хотя это и не обязательно, сшивание скобами и разрезание артериальной связки улучшает обнажение зоны 3 нерва и облегчает извлечение узлов из станции 4L, а также дает возможность брать пробы 4R прекаринальных (узлы N3) перед основной трахеей.Слепая диатермия под дугой или слепая ловля узлов с помощью кольцевых щипцов, даже после определения повторяющейся моторной ветви, может отсоединить моторную ветвь на ее пути к трахее-пищеводной канавке. Рассекать ткани и волокна слева от двигательной ветви безопасно, но небезопасно делать то же самое на правой стороне двигательной ветви (рис. 4). Слева от точки отражения находится постоянная сенсорная ветка, которая снабжает легочную артерию, что является основной причиной путаницы и откладывания принятия решений.Ни один нерв не следует отсоединять до тех пор, пока хирург не решит без сомнения, что не является двигательной ветвью .

Рис. 4. Безопасная зона рассечения вокруг левой RLN в начале артериальной связки.

Зона 4 левой RLN хорошо известна хирургам-пищеводам. Узловая диссекция во время эзофагэктомии с помощью VATS в положении лежа дает исключительный обзор задней части трахеи и пищевода. Безопасная диссекция узлов требует обнажить RLN, чтобы избежать ятрогенного повреждения в зоне 4.Видно, что главный двигательный нерв значительных размеров и отдает маленькие, тонкие, как волосы, веточки справа и слева к трахее и пищеводу. Это полезная информация для торакального хирурга, не имеющего таких взглядов. В зоне 4 RLN не может не раздражать хирургов, занимающихся щитовидной железой, прежде чем добраться до места назначения.

Зона 5 — это область деятельности хирургов-ЛОР, когда нерв достигает своего конечного пункта назначения, проникает через перстнещитовидную мембрану и начинает делать то, для чего он был предназначен: отдавать моторные ветви голосовым связкам и сенсорные ветви гортани.

Можно ли избежать повреждения RLN, контролируя нервную активность во время операции? [6]
Интраоперационный мониторинг нервов (IONM) был введен для проверки функциональной целостности RLN во время операции. Это устоявшаяся практика в хирургии щитовидной железы, где часто бывает много судебных разбирательств. Электромиографические системы эндотрахеальной трубки используются для получения электрической обратной связи от голосовых карт во время операции [7,8]. Скорость обнаружения и надежность этих систем все еще остаются проблемой.В отношении ИОНМ в хирургии щитовидной железы проводились рандомизированные контролируемые испытания, однако в торакальной хирургии их нет. Они не показали однозначно, что мониторинг RLN предотвращает травмы. Хирургические отделения, у которых есть средства для IONM, должны будут использовать их в любом случае, поскольку это будет юридически-медицинским требованием. Другими словами, хирурги зациклены на этом; они должны продемонстрировать, что «все было сделано для защиты от ятрогенных травм». В нашем отделении мы стали свидетелями значительных улучшений с момента перехода практики к использованию артикулирующего биполярного устройства Enseal (Ethicon, Johnson and Johnson, Цинциннати, США).Мы столкнулись с этим осложнением паралича RLN в 3 из 600 случаев расслоения лимфатических узлов средостения во время резекции легкого по поводу NSCLC. Два паралича возникли из-за термической травмы после использования монополярной диатермии рядом с двигательной ветвью, а один был вызван непреднамеренной перерезкой ствола блуждающего нерва в зоне 1 при удалении узлов 2L.

Заключение
Ход правой RLN короткий, и торакальный хирург вряд ли повредит ее. Анатомия левой RLN более сложна и требует глубокого понимания.Торакальному хирургу рекомендуется обнажить нерв на ранней стадии лимфодиссекции, чтобы не повредить его. Абсолютное знание анатомии RLN является обязательным для торакальной хирургической практики, и автор твердо убежден, что лучший способ избежать травмы RLN — это обнажить его и контролировать его двигательную ветвь.

Ссылки

1. Marshall Cavendish Corporation. Анатомия млекопитающих: иллюстрированное руководство . Издательство Кавендиш-Сквер. 2010.
2. Протеро Д.2008. Эволюция: что говорят окаменелости и почему это имеет значение . Нью-Йорк: Издательство Колумбийского университета, 37-38.
3. Misiolek M, Waler J, Namyslowski G, Kucharzewski M, Podwinski A, Checior E. Рецидивирующий паралич гортанного нерва после операции по поводу рака щитовидной железы: ларингологическая и хирургическая проблема. Eur Arch Оториноларингол . 2001 ноя; 258 (9): 460-462.
4. Грей Х. Анатомия человеческого тела: 5j. Блуждающий нерв. 2000. http://www.bartleby.com/107/205.html. Последний доступ 14 февраля 2017 г.
5. Стедман GW. Необычное расположение некоторых нервов и артерий в области шеи и верхней части грудной клетки. Edin Med Surg J . 1823,19: 564-565.
6. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A. Немецкая исследовательская группа IONM Интраоперационный мониторинг возвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Мир J Surg .