Тромбоцитопения новорожденных: Тромбоцитопении у новорожденных детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Тромбоцитопения – виды, степени заболевания, принципы лечения

Тромбоцитопения – причины, симптомы и лечение

Патологическое снижение тромбоцитов в крови называется тромбоцитопенией. Она может быть самостоятельным заболеванием или выступать в роли симптома какой-то другой патологии. Крайне желательно знать симптомы тромбоцитопении у взрослых и детей, чтобы своевременно отреагировать на них и провести лечение.

Почему развивается тромбоцитопения

Рассматриваемое заболевание может возникнуть по самым разным причинам. Назвать основную из них сможет врач-гематолог после полного обследования пациента. Основными факторами, которые провоцируют снижение количества тромбоцитов в крови, являются:

1. Наследственные заболевания. Чаще всего тромбоцитопения возникает при синдроме Бернара-Сурье, TAR-синдроме, аномалии Мея-Хегглина.
2. Патологии системы кроветворения – миелофиброз, анемия апластического вида, метастазы онкологического новообразования. Подобная тромбоцитопения носит название вторичной, то есть является не самостоятельным заболеванием, а результатом присутствия в организме другой патологии. Причины вторичной тромбоцитопении могут крыться и в банальном злоупотреблении алкогольными напитками, и в получении высоких доз радиационного облучения, и в вынужденном длительном приеме препаратов из группы цитостатиков.
3. Разрушение тромбоцитов в селезенке или печени (происходит крайне редко). Подобное состояние наблюдается при тромбоцитопении новорожденных на фоне тяжело протекающих вирусных заболеваний.
4. Различные заболевания, поражающие внутренние органы и протекающие в хронической форме. К таковым относятся системная красная волчанка, псориаз, склеродермия, туберкулез, гепатиты, малярия, цирроз. Нередко рассматриваемое заболевание диагностируется на фоне присутствия доброкачественных опухолей. Но при удалении новообразования количество тромбоцитов в крови восстанавливается.

Формы и виды тромбоцитопении

В медицине различают несколько видов тромбоцитопении:

1. Аутоиммунная. В организме происходит «сбой» и иммунная система начинает воспринимать собственные тромбоциты как чужеродные тела. Результатом становится уничтожение этих клеток крови. Как лечить аутоиммунную тромбоцитопению? Врачи проводят симптоматическую терапию, вводят специальные препараты, поддерживающие иммунную систему. Комплекс лечебных мероприятий состоит из курса глюкокортикостероидов, после чего при отсутствии положительной динамики проводят хирургическое удаление селезенки с последующим назначением иммунодепрессантов.

.

2. Эссенциальная тромбоцитопения. Чаще диагностируется у людей в возрасте 50-70 лет. Ее развитие нередко связывают с перенесенными хирургическими вмешательствами, хроническими патологиями внутренних органов, недостатком железа. Лечение эссенциальной тромбоцитопении сводится к приему Аспирина. Так как серьезных проблем в работе организма не выявляется, то назначение агрессивных токсичных лекарственных препаратов считается неоправданным.
3. Синдром тромбоцитопеническая пурпура – этот вид заболевания был первым описан врачами. Диагностируется в основном в детском возрасте. У девочек он встречается гораздо чаще, чем у мальчиков. Синдром связан с нарушением свертываемости крови, поэтому пациенту нужно будет не только пройти курс лечения, но и постоянно наблюдаться у гематолога.
4. Тромбоцитопения у новорожденных детей. Может развиться и в качестве сопровождающего состояния при врожденных патологиях, и в качестве вторичного заболевания при инфицировании младенца, преждевременном рождении или асфиксии при родах. Лечение начинают проводить еще в роддоме, применяя для этого преднизолон, иммуноглобулин, аскорбиновую кислоту. Нередко тромбоцитопения у новорожденных требует переливание тромбоцитарной массы. На весь период лечения малыша снимают с грудного вскармливания.

Степени заболевания тромбоцитопении

В медицине принято различать три степени тяжести течения заболевания:

1. Легкая. Количество тромбоцитов в крови пациента находится на нижней границе нормы, никаких симптомов патологии нет. В большинстве случаев диагноз ставится совершенно случайно, например, во время стандартной диспансеризации. Никакого лечения легкая тромбоцитопения не требует, врачи применяют выжидательную тактику и наблюдают за состоянием здоровья пациента.
2. Средняя. Количество тромбоцитов в крови снижено. Больной предъявляет жалобы на кровоизлияния под кожу, обширные гематомы даже при легких ударах, частые носовые кровотечения. Часто в такой форме протекает идиопатический вид заболевания. Лечение предпринимают только в том случае, если есть угроза внутренних кровотечений – например в желудке. Специфические лекарственные препараты при идиопатической тромбоцитопении назначают и тем, кто профессионально занимается спортом, поскольку риск сильных кровотечений и обширных излияний в ткани и под кожу у таких людей слишком высокий.
3. Тяжелая. Заболевания проявляется обширными кровотечениями во внутренние органы. В анализе крови резкое снижение количества тромбоцитов, вплоть до критических показателей. Лечение проводится в обязательном порядке и нередко требует пребывания пациента в стационарном отделении.

Как проявляется тромбоцитопения

В зависимости от степени тромбоцитопении человек может жаловаться на:

• спонтанные кровоизлияния под кожу и в слизистые;
• головокружение и периодическую тошноту;
• упадок сил и повышенную сонливость;
• длительное кровотечение при удалении зуба;
• слишком обильные менструации.

У беременных заболевание может проявляться в банальном упадке сил и частом образовании мелких и средних гематом под кожей. Лечение тромбоцитопении при беременности не проводится. Исключением являются случаи резкого снижения количества тромбоцитов в крови и жалобы на частые кровоизлияния под кожу. Лекарственная терапия проводится с целью профилактики кровоизлияния в мозг.

На страницах нашего сайта Добробут.ком имеется информация об иммунной тробоцитопении – что это такое, кто может диагностировать и как протекает лечение. Вопросы специалистам можно задать по телефону, номер которого указан на портале.

Связанные услуги:

Универсальный мужской Check-up
Универсальный женский Check-up (до 40 лет)
Универсальный женский Check-up (после 40 лет)

Страница статьи : Клиническая лабораторная диагностика

Масчан А.А., Румянцев А.Г. Иммуно-опосредованные тромбоцитопении новорожденных: дифференциальный диагноз и принципы терапии. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010; 9(3): 13-8.

Закиров И.И., Сафина А.И. Тромбоцитопении новорожденных. Вестник современной клинической медицины. 2013; 6(6): 102-7.

Головкина Л.Л., Кутьина Р.М. Влияние различий донора и реципиента по тромбоцитспецифическим антигенам на длительность нейтропении и тромбоцитопении у больных после алломиелотрансплантации. Онкогематология. 2009; (1): 39-43.

Масчан А.А., Румянцев А.Г. Иммунная тромбоцитопения у детей: от консенсуса в терминологии к консенсусу в лечении. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010; 9(1): 5-13.

Бутина Е.В., Зайцева Г.А., Исаева Н.В., Васкина Е.А., Докшина И.А. Способ определения аутоантител к тромбоцитам. Патент РФ № 2488114; 2013.

Бутина Е.В., Зайцева Г.А., Исаева Н.В. Определение IgG, связанного с тромбоцитами, у пациентов с тромбоцитопенией. Клиническая лабораторная диагностика. 2014; 59(10): 23-5.

Головкина Л.Л. Антигены тромбоцитов и их значение в медицине (обзор литературы). Гематология и трансфузиология. 2010; (4): 24-31.

Skogen B., Killie M.K., Kjeldsen-Kragh J., Ahlen M.T., Tiller H., Stuge T.B. et al. Reconsidering fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia with a focus on screening and prevention. Expert Rev. Hematol. 2010; 3(5): 559-66.

Bassler D., Greinacher A., Okascharoen C., Klenner A., Ditomasso J., Kiefel V. et al. A systematic review and survey of the management of unexpected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion. 2008; 48(1): 92-8.

Arnold D.M., Smith J.W., Kelton J.G. Diagnosis and management of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfus. Med. Rev. 2008; 22(4): 255-67.

Kjeldsen-Kragh J., Skogen B. Mechanisms and prevention of alloimmunization in pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 2013; 68(7): 526-32.

Sainio S., Javela K., Tuimala J., Koskinen S. Usefulness of maternal anti-HPA-1a antibody quantitation in predicting severity of foetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Transfus. Med. 2013; 23(2): 114-20.

Kjeldsen-Kragh J., Ni H., Skogen B. Towards a prophylactic treatment of HPA-related foetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Curr. Opin. Hematol. 2012; 19(6): 469-74.

Porcelijn L., Van den Akker E.S., Oepkes D. Fetal thrombocytopenia. Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2008; 13: 223-30.

Клинические случаи тромбоцитопении — ФГБУ Поликлиника №2

С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова

Клинические случаи ложной и  истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента РФ, 119146, Москва, Россия

Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.

Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.

В деятельности клинико-диагностической лаборатории  амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех  выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.

Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.

Тем не менее, врач  не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из  данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится  к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2].  Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:

• подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
• подсчёт в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе.  Кроме  истинных тромбоцитопений возможно снижение количества  тромбоцитов, которое  обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за  спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур.  По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении  приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3].  ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор   в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. — 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов. 

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость  для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.

Первый клинический случай  привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно  жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа — не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ №_________ Дата направления 5 февраля 2014 г. 12:59
Ф.,И.,О.М, 1962 г.р. Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2»  Диагноз при направлении:K29.30	ист. бол. № 287 По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Панченкову	5	2 — 10	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	145.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.75	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	40.6	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	85.5	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	30.5	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	35.7	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	15	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	35.7	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	5.1	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	59.2	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.1	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.3	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	3.5	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	40.7	33.4 — 49.2
Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)	47.7	13 — 43	%
Средний объем тромбоцита (MPV)	13.4	9 — 13	fl
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	18.5	10.8 — 14.9
PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)	24	9.8 — 18.0	%
Лейкоциты (WBC)	5.90	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	3	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	59	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	1	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	34	19.00 — 37.00	%
Моноциты	3	3.00 — 11.00	%

Анализ  выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek) ,производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоформулы были обнаружены частые и большие  скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению. Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведён забор крови и  приготовлены стекла для подсчёта тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчёта в мазках крови (по Фонио) основан на подсчёте числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим расчётом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5].  Приготовленные, фиксированные и окрашенные препараты по Романовскому — Гимзе микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты  расположены изолированно. В  каждом поле зрения  считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок  до тех пор, пока не были просчитаны 1000 эритроцитов. Затем произвели пересчёт по количеству эритроцитов, полученному с анализатора.

Кровь пропустили через анализатор на 4 минуте :

Ф.,И.,О. М, 1962 г.р. Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2» Диагноз при направлении:K29.30

ист. бол. №287 По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Панченкову	5	2 — 10	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	145.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.7	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	40.6	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	85.5	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	30.5	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	35.7	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	225	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	35.7	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	5.1	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	59.2	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.1	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.3	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	3.5	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	40.7	33.4 — 49.2
Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)	21.7	13 — 43	%
Средний объем тромбоцита (MPV)	9.4	9 — 13	fl
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	12.5	10.8 — 14.9
PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)	11.8	9.8 — 18.0	%
Лейкоциты (WBC)	5.90	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	1,5	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	58	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	1	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	35	19.00 — 37.00	%
Моноциты	4,5	3.00 — 11.00	%

Нормальное количество тромбоцитов подтвердил и подсчёт по Фонио – 235х109/л.

Данная псевдотромбоцитопения не несла геморрагического риска или риска тромбообразования для пациента.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов,  госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].   

Пациент Л, 1991 года рождения. Обратился в поликлинику к дерматовенерологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре -24 0С самостоятельно профилактически начал принимать Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин+Аскорбиновую кислоту. За два дня до обращения  появились первые высыпания, на коже ног, которые в течение  последующих дней распространились по всему телу.
Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное состояние больного: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела  36,1 С.
Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1-3 мм. на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Система органов дыхания: Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс равен чсс — 82 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Основные данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария) выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов.

 

Ф.,И.,О. Л, 05.11.1991 Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2» Диагноз при направлении:L95.80

ист. бол. №8 По поручению врача

Название параметра	Результат	Норма	Ед.
СОЭ по Вестергрену	10	2 — 15	мм/ч
Гемоглобин (HGB)	138.00	130.0 — 160.0	г/л
Эритроциты ( RBC)	4.61	4.00 — 5.00	1012/л
Гематокрит (HCT)	*37.4	40 — 48	%
(MCV) Ср.объем эритр.	81.1	80 — 103	fl
(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците	29.9	26 — 34	pg
(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците	36.9	30 — 38	g/dl
Тромбоциты (PLT)	*0	150 — 400	109/л
Лимфоциты (LYM)	*73.1	5 — 55	%
Баз.,эоз.,моноциты (MXD)	2.4	1 — 20	%
Нейтрофилы (NEUT)	24.5	5 — 95	%
LYM#- абс.число лимфоцитов	2.2	0.8 — 2.7
MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов	0.1	0.1 — 1.5
NEUT#- абс.число нейтрофилов	*0.7	1.2 — 5.3
RDW-SD- распред. эритроц.по размеру	33.9	33.4 — 49.2
RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц	12.2	10.8 — 14.9
Лейкоциты (WBC)	*3.00	4.00 — 9.00	109/л
Палочко-ядерные (нейтрофилы)	3	1.00 — 6.00	%
Сегменто-ядерные (нейтрофилы)	*18	47.00 — 72.00	%
Эозинофилы	5	0.50 — 5.00	%
Лимфоциты	*69	19.00 — 37.00	%
Моноциты	5	3.00 — 11.00	%

При подсчёте  тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4х109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу УД ПРФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры были полезны для повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации  тромбоцитопений.

Если внутренний настрой  врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях победит, то  жизнь следующего пациента окажется в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть среди других утвержденных в лаборатории критических лабораторных значений. И ответственность за них необходимо нести персонально врачу клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы — мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

• Национальный Стандарт Российской Федерации Технологи лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований ГОСТ Р 53079.3-2008  4.7.3

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Tehnologi laboratornye klinicheskie. Obespechenie kachestva klinicheskih laboratornyh issledovanij GOST R 53079.3-2008  4.7.3

• Национальный Стандарт Российской Федерации Кровь донорская и ее компоненты. ГОСТ Р 53470-2009. 

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Krov’ donorskaja i ee komponenty. GOST R 53470-2009

• Alan D.Michelson Platelets. Academic press.2012;989-1011.
• Методические рекомендации Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. 2007 .

Metodicheskie rekomendacii Gematologicheskie analizatory. Interpretacija analiza krovi. 2007 .

• Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред.В.В.Меньшикова. Медицина. 1987.

Spravochnik. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Pod red.V.V.Men’shikova. Medicina. 1987.

• George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

 

1. Кулешова Светлана Вячеславовна, заведующая КДЛ ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ , Москва, 119146, ул. 2-я Фрунзенская, д.4, (ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова) [email protected]
2. Алтаева Александра Андреевна, канд.мед.наук, заведующая дерматовенерологическим кабинетом ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
3. Кузнецова Елена Алексеевна, врач КДО ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ

Лечение тромбоцитопении у новорожденных — все симптомы, диагностика, врачи

Гематологи Москвы — последние отзывы

Доктор умница. Меня очень устроило качество приема. Ольга Алексеевна все подробно рассказала, назначила лечение, после контроля крови. Я осталась довольна. Повторно буду обращаться.

Евгения,

17 ноября 2021

Доктор говорит тихо. Странный, своеобразный, употребляет выражения, на хрен вам нужны эти анализы, это меня смущает. К врачу больше не буду возвращаться. Не понравился. На приеме Сергей Вадимович ничего не объяснил, толком не дал никаких советов. Ничего нового не узнала. По итогу ничего однозначного не сказал. Не буду никому рекомендовать. К данному специалисту пошла по совету.

Сирарпи,

02 ноября 2021

Приятный, профессиональный врач. На приеме Наталья Рудольфовна все грамотно рассказала, послушала, назначила лечение. Уделила достаточно времени, все подробно объяснила. Ничего плохого, все хорошо, коротко и ясно. Выслушала даже как мне кажется, глупые вопросы, нормально отреагировала. Сделала даже больше чем я думала. Повторно буду обращаться через месяц. По итогу помогла в решении моего вопроса.

Ольга,

18 ноября 2021

Грамотный, корректный врач, приятный в общении. Мне понравился. Я получила хорошую консультацию. Татьяна Виленовна выслушала мои жалобы, провела осмотр, ответила на интересующие меня вопросы, дала много полезных рекомендаций и выдала направление на дополнительные обследования. Я осталась довольна приемом. Записалась к данному специалисту повторно.

Марина,

02 ноября 2021

Доброжелательный подход. Елена Станиславовна подробно объяснила. Прием длился около семидесяти минут, времени хватило. Это был повторный визит.

Анна,

02 ноября 2021

Замечательный, адекватный, профессиональный, грамотный специалист. Прием прошел на высшем уровне, никаких замечаний нет. Меня все устроило. Елена Николаевна изучила результаты анализов и подтвердила поставленный диагноз и необходимое лечение, дала рекомендации. Обратился бы к данному специалисту повторно, при необходимости.

Александр,

29 октября 2021

Хороший, вежливый врач. Мне понравился. Илья Исаакович провел консультацию и выдал направление на анализы, назначил необходимое лечение. Я осталась довольна приемом. Записалась к данному специалисту повторно. Доктора рекомендую.

Лиана,

09 ноября 2021

Максим Владимирович подробно меня опросил, просмотрел результаты анализов и выдал заключение. Мне всё понравилось! Доктор внимательный. Он уделил достаточно времени моей проблеме. Возможно буду обращаться ещё.

Алина,

23 октября 2021

Елена Станиславовна дала мне грамотную и обширную консультацию по видеозвонку. Она была готова к приёму, заранее изучила все результаты анализов и уделила много времени. Меня всё устроило. Доктор так же порекомендовала мне сдать дополнительные необходимые исследования и назначила лечение. Я хотела попасть повторно, но записи не было. Специалист квалифицированный, доброжелательный, внимательный и заинтересован помочь.

Нина,

23 октября 2021

Прием прошёл очень хорошо. Врач доброжелательная, умеет слушать пациента. Мне она очень понравилась. Чувствуется, что хороший специалист. Наталья Рудольфовна внимательно меня выслушала, изучила все мои анализы, разложила все по полочкам, провела осмотр, дала прекрасные рекомендации и назначила курс лечения. Я всем доволен. Буду еще обращаться к данному специалисту.

Владимир,

10 ноября 2021

Показать 10 отзывов из 1562

Интегрин бета-3 (бета-субъединица рецептора фибриногена тромбоцитов) (ITGB3). Выявление мутации T1565C (Leu59Pro)

Маркер связан с изменением свойств рецептора фибриногена и изменением агрегации тромбоцитов. Исследуется для выявления генетической предрасположенности к тромбоцитопении у новорождённых, посттрансфузионной сыпи, инфаркту миокарда, тромбоэмболии, раннему прерыванию беременности, аутизму. Имеет значение при определении риска переломов тазобедренных суставов, особенно у женщин в постменопаузе и на фоне применения гормональной заместительной терапии. Информативен при оценке эффективности терапии аспирином (его антиагрегантного свойства).

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, буккальный (щечный) эпителий.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Специальной подготовки не требуется.

Название гена – ITGB3

OMIM +173470

Локализация гена на хромосоме – 17q21.32 

Функция гена

Ген ITGB3 кодирует белок интегрин бета-3 (ITGB3) – мембранный гликопротеин, известный как тромбоцитарный гликопротеин IIIа (platelet glycoprotein GPIIIa). На мембране тромбоцитов GPIIIa образует комплекс с GPIIb (альфа-субъединица, кодирующаяся геном ITGA2B), представляющий собой тромбоцитарный рецептор фибриногена.

Генетический маркер T1565C

Участок ДНК гена ITGB3, где происходит замена тимина (T) на цитозин (С) в позиции 1565, обозначается как генетический маркер T1565C. В результате такой замены меняются биохимические свойства белка GPIIIa, в котором аминокислота лейцин замещается на пролин в позиции 59 (Leu59Pro).

Возможные генотипы

Встречаемость в популяции

Встречаемость аллеля С в европейской популяции составляет 13  %.

Ассоциация маркера с заболеваниями

Общая информация об исследовании

Система гемостаза представляет собой совокупность биохимических процессов, обеспечивающих жидкое состояние крови, поддержание ее нормальных реологических свойств (вязкости), предупреждение и остановку кровотечений. В нее входят факторы свертывающей, естественной противосвертывающей и фибринолитической систем крови. В норме процессы в ней уравновешены, что обеспечивает жидкое состояние крови. Смещение этого равновесия вследствие внутренних или внешних факторов может повышать риск кровотечений и тромбообразования.

При повреждении стенки сосуда активируется процесс свертывания крови. Тромбоциты агрегируют (слипаются) и закрывают поврежденный участок на самом начальном этапе тромбообразования. Агрегация происходит благодаря присутствию на поверхности тромбоцитов интегриновых рецепторов, представляющих собой трансмембранные гетеродимерные комплексы, взаимодействующие свнеклеточным матриксоми передающие различные межклеточные сигналы.

Ген ITGB3 кодирует белок бета-3-интегрин (ITGB3) – мембранный гликопротеин, известный как тромбоцитарный гликопротеин IIIа (platelet glycoprotein GPIIIa). На мембране тромбоцитов GPIIIa образует комплекс с GPIIb, представляющий собой тромбоцитарный рецептор фибриногена, а также фактора Виллебранда и фибронектина. При повреждении стенки сосуда тромбоциты, благодаря присутствию на мембране данного рецептора, взаимодействуют с фибриногеном плазмы крови, в результате чего происходит их агрегация и формируется тромб.

Участок ДНК гена ITGB3, в котором тимин (T) может замещаться на цитозин (С) в позиции 1565, обозначается как генетический маркер T1565C. Аллель Т достаточно широко распространен в европейской популяции и встречается у 13  %. В результате меняются биохимические свойства белка GPIIIa, где происходит замещение аминокислоты лейцина на пролин в позиции 59 (Leu59Pro).

Рецептор IIb/IIIa играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Тромбоциты носителей аллеля С имеют повышенную склонность к агрегации, что может являться причиной увеличения риска тромбообразования, приводящего к сердечно-сосудистой патологии (инфаркту миокарда), тромбоэмболии и раннему прерыванию беременности вследствие тромботического поражения плаценты.

Было показано увеличение частоты аллеля С в группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет, в два раза по сравнению с контрольной группой.

Полиморфизм ITGB3 также ассоциирован с синдромами иммунных разрушений тромбоцитов, особенно с неонатальной тромбоцитопенией и аллоиммунной посттрансфузионной пурпурой.

При изучении полиморфизма гена ITGB3 в группе здоровых мужчин, некурящих студентов-медиков в возрасте от 21 до 24 лет, было обнаружено, что аллель С ассоциирован с повышенной выработкой тромбина и нарушением антитромботического действия аспирина на месте микрососудистых травм.

У пациентов с генотипом Т/С и С/С эффективность применения в качестве антиагрегантов такого препарата, как аспирин, снижена.

Анализ полиморфизма гена ITGB3 по маркеру T1565C у 9 233 случайно выбранных человек, из которых 267 наблюдались в течение 25 лет у врача, после перелома шейки бедра показал, что лица, гомозиготные по аллелю С (генотип С/С), имели в 2 раза выше риск перелома бедра по сравнению с генотипом Т/Т. При этом риск был особенно повышен у женщин в постменопаузе, у которых отношение рисков составило 2,6 после поправки на возраст наступления менопаузы и на применение заместительной гормональной терапии.

Выявив генотип по данному маркеру, можно оценить вероятность генетической предрасположенности к инфаркту миокарда, тромбоэмболии и провести соответствующие профилактические мероприятия, также можно использовать результаты исследования для оценки эффективности терапии аспирином.

Интерпретация результатов

Оценка генотипа по маркеру:

• Т/Т – нормальная агрегационная способность тромбоцитов
• Т/С – агрегационная способность тромбоцитов умеренно повышена
• С/С – агрегационная способность тромбоцитов высокая

Результаты исследования должен интерпретировать врач в комплексе с другими генетическими, анамнестическими, клиническими и лабораторными данными.

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Тромбоцитопения у новорожденных может быть первичной (врождённой) и вторичной (приобретённой или вызванной отдельными заболеваниями). .

Основная причина развития патологии во внутриутробном периоде — это проникновение в детский организма аутоантител. Зачастую эту болезнь сопровождают такие аутоиммунные отклонения, как:

• гиперспленизм,
• синдром Фанкони,
• болезнь Вискота-Олдрича,
• расстройство Бернара-Сулье.

К факторам риска развития приобретенной патологии кроветворных органов относят:

• затяжной характер вирусных и инфекционных заболеваний,
• отсутствие их лечения,
• тиреотоксикоз,
• чрезмерный уровень контртромбоцитных антител в крови,
• отравление химическими и лекарственными препаратами,
• аллергия на ряд медикаментов, канцерогенных продуктов,
• опасно низкая масса тела при рождении.

Данная патология очень опасна для грудничка, поскольку она стремительно развивается без проявления яркой клинической картины. Только проведение диагностических процедур сразу после родов позволит подтвердить отсутствие или наличие заболевания, которое мало сопоставимо с жизнью.

Насторожить неонатолога и молодых родителей могут следующие признаки:

• мелкая сыпь на ножках или на других участках кожи;
• носовые кровотечения из носа;
• кровоточивость дёсен;
• присутствие крови в кале;
• мелкие царапины сопровождаются кровотечениями;
• появление синяков даже после лёгкого сжатия ручки или надавливания на любой участок тела.

 Диагностика тромбоцитопении у новорожденного 

Для выявления патологии достаточно провести клинический анализ крови. Для выявления причин болезни могут понадобиться дополнительные исследования.  

Самым опасным проявлением тромбоцитопении у новорожденного является потеря крови из-за кровотечений и кровоизлияний. От их частоты и локализации зависит уровень риска последствий:

• Постгеморрагическая анемия, которая характеризуется частыми вунтренними кровотечениями органов ЖКТ. Определить их можно при появлении кровяных сгустков в кале. При больших кровопотерях может произойти смерть младенца.
• Мозговое кровоизлияние. У новорожденных оно встречается крайне редко. При этом четверть таких ситуаций завершается летальным исходом. Кровотечения носа и дёсен являются предвестниками этого состояния. Кровоизлияние в сетчатку глаза можно определить по наличию красных ниточек в сетчатке и на глазном яблоке. Данное состояние чревато проблемами с остротой зрения, в самых тяжёлых случаях может произойти полная потеря зрения.  

В целом прогноз тромбоцитопении у грудничков в первые месяцы жизни неблагоприятный. Только немедленное и адекватное врачебное вмешательство позволит удержать уровень тромбоцитов на достаточном уровне и постепенно увеличить его.

Что можете сделать вы

Молодой маме следует согласиться на проведение анализов у её чада. Это позволит своевременно выявить патологии крови и начать их контролировать и лечить.

При лёгкой форме тромбоцитопении лечение не показано. Достаточно соблюдать профилактические меры:

• обезопасить кроху от любых повреждений,
• всегда иметь под рукой все необходимые средства для остановки кровотечения.

Самолечение и использование народных методов может лишь навредить ребёнку.

Лечение показано при тяжёлых формах заболевания. В этих случаях родителям следует выполнять все назначения специалиста. Важно в полном объёме пройти курс лечения, а не прекратить его по мере утихания симптоматики заболевания.

Что делает врач

Врачебная тактика зависит от степени тяжести заболевания.

Лёгкая форма тромбоцитопении нуждается лишь в постоянном контроле и готовности начать лечение в случае значительного скачка тромбоцитов.

При тяжёлой форме назначается лечение, оно может проводиться различными методами:

• фармакотерапия для лечения основного заболевания,
• гормонотерапия для восстановления уровня тромбоцитов и нормализации работы органов внутренней секреции,
• донорское переливание тромбоцитов,
• удаление селезёнки, которое сопровождается курсом иммунодепресантов и стероидов.

Тромбоцитопению невозможно излечить полностью. Лечение и профилактика направлены на переход болезни и её удержание в стадии ремиссии.

Профилактические мероприятия по поддержанию уровня тромбоцитов назначает лечащий врач.

• Под запрет попадают любые прививки. В случае необходимости вакцинация происходит при условии госпитализации новорожденного;
• С большой осторожностью применяются лекарства, ни в коем случае нельзя принимать антикоагулянты и антиагреганты;
• Исключаются любые операции и внутривенные уколы.

В домашних условиях родители также могут уменьшить воздействие негативных факторов.

• Оградить кроху от любых возможных аллергенов,
• минимизировать риски ушибов и царапин,
• укреплять детский иммунитет,
• оберегать от инфекций и вирусных болезней,
• незамедлительно обращаться к педиатру при появлении малейших признаков простудных и иных заболеваний,
• ни в коем случае не заниматься самолечением,
• отказаться от использования методов народной медицины.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании тромбоцитопения у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг тромбоцитопения у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как тромбоцитопения у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга тромбоцитопения у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить тромбоцитопения у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

8.7.1. Диагностика / КонсультантПлюс

8.7.1. Диагностика

Клинические проявления не являются специфичными, особенно у недоношенных детей. Температура тела новорожденного может быть повышенной, пониженной, нормальной. Могут развиться симптомы неонатальной дезадаптации: вялое сосание, срыгивание, тахипноэ, затрудненное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, апноэ, кашель, тахикардия, вздутие живота и диарея [85 — 86, 94].

Тестирование на вирус SARS-CoV-2 (ПЦР) подробно изложено в разделе «Тестирование новорожденных для установления COVID-статуса».

Инфицирование новорожденного SARS-CoV-2 считается подтвержденным, если биологические образцы соскоба эпителия из ротоглотки или дыхательных путей, или фекалий, протестированные с помощью ПЦР в режиме реального времени, являются положительными на присутствие РНК SARS-CoV-2.

При подозрении на течение у новорожденного вирусной пневмонии, диагностическую тест-панель рекомендовано расширить исследованиями на вирусы гриппа, ЦМВ и РС-вирусы.

Клинический анализ крови. Могут быть нормальные результаты или лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови. Может выявляться повышение креатинкиназы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, СРВ и ферритина.

Методы визуализации. При наличии дыхательной недостаточности целесообразно выполнение рентгенограммы грудной клетки, желательно выполнить КТ легких при условии такой технической возможности. Рентгенологическая картина и КТ-признаки у детей и новорожденных разнообразны и не специфичны, могут быть как односторонними, так и двусторонними. Характерным признаком является симптом «матового стекла», преимущественно в периферических и задних отделах легких с рапространением на субплевральные области. По сравнению со взрослыми симптом «матового стекла» у детей и новорожденных с COVID-19 характеризуется меньшим распространением, меньшей плотностью, реже вовлекается вся доля легкого. Для мониторирования динамики поражения легких информативно также УЗИ легких.

Открыть полный текст документа

Тромбоцитопения у новорожденных

Что такое тромбоцитопения у новорожденного?

Тромбоцитопения означает, что у новорожденного слишком мало тромбоцитов в крови. Тромбоциты — это клетки крови, которые способствуют свертыванию крови. Они производятся в костном мозге.

Как сказать

thrahm-boh-si-toh-PEE-nee-uh

Что вызывает тромбоцитопению у новорожденного?

Тромбоцитопения может быть вызвана, когда у ребенка недостаточно тромбоцитов, когда тромбоциты застревают где-то в организме (например, в сгустках крови) или когда тромбоциты разрушаются слишком рано.

Выработка слишком малого количества тромбоцитов может быть вызвана проблемами с кровяным давлением матери, такими как преэклампсия. Это ограничивает приток крови к ребенку. Реже это может быть вызвано инфекциями костного мозга ребенка, находящегося в матке. Примеры — краснуха или сифилис. Некоторые лекарства, которые принимает мать или дает ребенку, также могут повлиять на костный мозг и снизить количество вырабатываемых тромбоцитов. Некоторые редкие генетические нарушения также снижают количество вырабатываемых тромбоцитов.

Другой причиной тромбоцитопении является выработка иммунной системой матери антител против тромбоцитов ребенка.Это приводит к слишком быстрому разрушению тромбоцитов. У некоторых детей, которые очень больны, из-за болезни тромбоциты тоже начинают разлагаться слишком рано.

Какие дети подвержены риску тромбоцитопении?

Это состояние редко встречается у младенцев. Но у ребенка больше шансов иметь с этим проблемы, если они:

Каковы симптомы тромбоцитопении у новорожденного?

Симптомы могут включать:

Симптомы тромбоцитопении могут походить на другие состояния здоровья.Убедитесь, что ваш ребенок видит своего врача для диагностики.

Как диагностируется тромбоцитопения?

Медицинский работник проверит историю здоровья вашего ребенка. Они проведут медицинский осмотр. Анализы крови покажут более низкое количество тромбоцитов.

Как лечится тромбоцитопения у новорожденного?

Лечение часто зависит от причины тромбоцитопении. Большинство случаев недостаточно серьезны, чтобы требовать лечения. Но вашему ребенку может потребоваться переливание тромбоцитов.

Какие возможные осложнения тромбоцитопении у новорожденного?

Дети, у которых недостаточно тромбоцитов, могут иметь кровотечение в тканях. Синяки на коже — обычное явление. При кровотечении эритроциты разрушаются. Это делает билирубин. Билирубин может накапливаться в крови и вызывать пожелтение кожи и глаз (желтуху).

Слишком сильное кровотечение может быть опасным и может повлиять на мозг и другие системы организма.

Основные сведения о тромбоцитопении у новорожденных

• Тромбоцитопения означает, что у вашего ребенка слишком мало тромбоцитов.Это может произойти из-за недостаточного производства тромбоцитов или из-за их слишком раннего расщепления.

• Это состояние может быть связано с проблемами с кровяным давлением матери.

• Младенцы с большей вероятностью будут иметь проблемы с этим заболеванием, если у них очень низкий вес при рождении или они останутся в отделении интенсивной терапии из-за болезни.

• Синяки на коже — обычное явление.У младенцев также может наблюдаться пожелтение кожи и глаз (желтуха).

• Большинство случаев недостаточно серьезны, чтобы требовать лечения.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш врач дает вашему ребенку.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.

• Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время.Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Неонатальная тромбоцитопения: этиология и диагностика

Реферат

Неонатальная тромбоцитопения имеет широкий спектр возможных этиологий. В этом обзоре у бессимптомного новорожденного ребенка была обнаружена тяжелая тромбоцитопения при лабораторных исследованиях для ограниченной оценки сепсиса. Обсуждается дифференциальный диагноз тромбоцитопении в период новорожденности, а также даются рекомендации по первоначальной оценке и последующему наблюдению за изолированной тромбоцитопенией у младенца, внешне вполне благополучного.Клиницист должен быть осведомлен о результатах, связанных с необычными причинами тромбоцитопении, которые требуют дополнительного обследования в яслях или в кабинете педиатра общего профиля. В этом показательном случае высокий индекс подозрительности позволил раннюю диагностику синдрома Вискотта-Олдрича и быстрое лечение путем трансплантации стволовых клеток.

Обследование ребенка на тромбоцитопению может быть результатом клинических признаков кровотечения или может быть случайно обнаружено в лабораторных исследованиях, проведенных по другим показаниям.Тяжесть и этиология тромбоцитопении имеют большое значение для лечения и возможных осложнений. Мы представляем иллюстративный случай, когда у младенца случайно была обнаружена тяжелая тромбоцитопения.

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ СЛУЧАЙ: ЧАСТЬ 1

Для новорожденного с тромбоцитопенией была запрошена гематологическая консультация. Пациент был хорошо выглядящим младенцем мужского пола, который родился на 37 неделе беременности после неосложненной беременности от матери G1P1. У матери были нормальные серологические исследования, но была отмечена колонизация стрептококками группы B (GBS) без адекватной антибиотикопрофилактики во время родов.Роды были ничем не примечательными: по шкале APGAR (внешний вид, пульс, гримаса, активность и дыхание) 9 баллов на 1 минуте и 9 на 5 минутах жизни. Полный подсчет клеток крови (CBC) с дифференциалом был получен из-за статуса материнского GBS, и он был нормальным, за исключением тромбоцитопении, при 12 × 10 ³ / мкл. Повторный подсчет тромбоцитов подтвердил отклонение от нормы. Материнские тромбоциты были в пределах нормы.

При физикальном обследовании был выявлен здоровый новорожденный без респираторной недостаточности или вздутия живота.Признаков кровотечения, таких как синяки или петехии на коже или слизистой оболочке полости рта, не было. У младенца было нормальное лицо без синдромальных особенностей и нормальная окружность головы. У него не было гепатоспленомегалии или других заметных физических признаков. При внимательном осмотре верхних конечностей патологии не выявлено. УЗИ головы не выявило внутричерепного кровоизлияния.

Ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) и получил переливание случайных донорских тромбоцитов с первоначальным увеличением количества тромбоцитов до 200 × 10 ³ / мкл с последующим быстрым снижением в течение следующих дней.Ему сделали второе переливание тромбоцитов на 5-й день жизни и две дозы внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) на 7 и 8-й дни жизни. Тестирование материнских антитромбоцитов на аллоиммунизацию было отрицательным; Цепная реакция полимеразной цепной реакции на цитомегаловирусный антиген в моче младенца также была отрицательной.

На 9-й день жизни стул младенца стал меланотическим с количеством тромбоцитов 20 × 10 ³ / мкл, что вызвало дополнительное переливание случайных донорских тромбоцитов. Тромбоциты первоначально увеличились до 170 × 10 ³ / мкл, а затем снизились в течение следующих нескольких дней.Повторное УЗИ головы подтвердило отсутствие внутричерепного кровоизлияния. В конечном итоге количество тромбоцитов стабилизировалось на уровне от 60 × 10 ³ до 70 × 10 ³ / мкл без дальнейших переливаний или клинических признаков кровотечения. Новорожденный был выписан из отделения интенсивной терапии на 17-й день жизни с тщательным мониторингом уровня тромбоцитов в амбулаторных условиях.

Обсуждение

Тромбоциты — это высокоорганизованные фрагменты безъядерных клеток, участвующие в первичном гемостазе.Клетки-предшественники мегакариоцитов развиваются под воздействием тромбопоэтина с образованием тромбоцитов. Зрелые мегакариоциты затем генерируют и выпускают тромбоциты в кровоток, где их период полураспада составляет от 7 до 10 дней. Тромбоциты действуют, прикрепляясь к молекулам адгезии, обнаженным разрывами в стенках эндотелия, агрегируя вместе и изменяя свою форму (первичный гемостаз). За этим следует активация каскада коагуляции и отложение фибрина с образованием зрелого сгустка (вторичный гемостаз). ¹

Нормальный диапазон количества тромбоцитов у новорожденных и младенцев составляет от 150 × 10 ³ до 450 × 10 ³ / мкл, хотя некоторые данные предполагают несколько более низкий предел нормы, особенно у недоношенных детей. ² Количество тромбоцитов снижается в течение первых нескольких дней после рождения, но затем начинает расти к 1 неделе жизни. В общей популяции спонтанное кровотечение из-за тромбоцитопении не возникает, когда количество тромбоцитов превышает 100 × 10 ³ / мкл. Риск самопроизвольного кровотечения от минимального до легкого при количестве отсчетов от 20 × 10 ³ до 100 × 10 ³ / мкл, умеренный при отсчете от 5 × 10 ³ до 20 × 10 ³ / мкл и тяжелый ниже количество 5 × 10 ³ / мкл. ³ Новорожденные, в частности, могут быть предрасположены к кровотечениям в результате недавней травмы, связанной с процессом родов. Наиболее опасным осложнением кровотечения у новорожденных является внутричерепное кровоизлияние (ICH) из-за риска смерти и неблагоприятных неврологических исходов.

Дифференциальный диагноз тромбоцитопении классически делится на нарушения, связанные со снижением продукции тромбоцитов по сравнению с нарушениями повышенного потребления тромбоцитов. Однако при оценке младенца с тромбоцитопенией более полезно рассмотреть общую клиническую картину пациента, поскольку общие причины тромбоцитопении у «больного» младенца обычно отличаются от наиболее вероятных причин у хорошо выглядящих младенцев ( ). ³ Тромбоцитопения у больного или очень недоношенного ребенка чаще всего является вторичной по отношению к сепсису, за ней следует некротический энтероколит (НЭК), асфиксия при рождении, хроническая внутриматочная гипоксия, TORCH (токсоплазмоз, другие агенты, краснуха, цитомегаловирус и простой герпес) инфекции или диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Кроме того, врожденные нарушения метаболизма, такие как метилмалоновая ацидемия, использование определенных антибиотиков и других лекарств или тромбоз вокруг постоянного катетера, могут привести к тромбоцитопении, начинающейся после первых нескольких дней жизни. ⁴

ТАБЛИЦА 1

Причины неонатальной тромбоцитопении

Начало (> 72 ч)

Сепсромис
DIC
NEC
Медикаментозное

	III-появившаяся, преждевременная		Хорошо проявляющаяся, доношенная
Тип	Ранняя	Тип	Раннее начало (<24 ч)	Позднее начало (> 72 ч)
Часто	Сепсис TORCH-инфекция Асфиксия при рождении DIC NEC	Плацентарная недостаточность Аутоиммунная Аллоиммунная (NAIT) Скрытая инфекция	Скрытая инфекция NEC
Редко	Хромосомные нарушения 13204204 • Трисомия • Трисомия • Трисомия • Трисомия • Синдром Тернера	Врожденные нарушения обмена веществ Анемия Фанкони	Унаследованные синдромы • Бернар-Сулье • Вискотт-Олдрич 90 204 • Тромбоцитопения без радиусов • Другие сосудистые опухоли • Kasabach-Merritt	Врожденные нарушения метаболизма Анемия Фанкони

У внешне здорового младенца тромбоцитопения, скорее всего, является вторичной по отношению к плацентарной недостаточности процесс, аутоиммунный или аллоиммунный, при котором материнские антитела, передаваемые новорожденному внутриутробно, приводят к разрушению тромбоцитов ребенка.Из них неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (NAIT) вызывает наиболее выраженную тромбоцитопению с тромбоцитами, как правило, ниже 50 × 10 ³ / мкл. ³ NAIT возникает, когда плод наследует отцовский антиген тромбоцитов, не переносимый матерью; затем этот антиген становится мишенью для материнских антител. Материнские тромбоциты не являются мишенями и, следовательно, находятся в пределах нормы. НАИТ поражает примерно 1 из 800–1 000 живорожденных детей. ⁵ В отличие от резус-несовместимости, НАИТ часто вызывает заболевание при первой беременности женщины.Тяжелая тромбоцитопения, вызванная НАИТ, несет в себе значительный риск потенциальной заболеваемости и смертности. Приблизительно от 10% до 30% новорожденных с NAIT разовьются ICH, примерно половина из которых возникает внутриутробно; неврологические последствия и смерть наступят у 20% и 10% пострадавших новорожденных, соответственно. ⁶

Напротив, плацентарная недостаточность обычно вызывает тромбоцитопению от легкой до умеренной (от 50 × 10 ³ до 150 × 10 ³ / мкл), которая разрешается спонтанно в течение 7–10 дней после рождения.Клинические признаки, подтверждающие этот диагноз, включают наличие маленького ребенка для гестационного возраста, задержку внутриутробного развития в анамнезе или материнскую гипертензию, диабет или преэклампсию. ¹ Аутоиммунная тромбоцитопения обычно вызывает аналогичную легкую или умеренную тромбоцитопению и возникает в результате действия материнских аутоантител, нацеленных как на тромбоциты матери, так и плода. Ожидается, что количество тромбоцитов у матери будет низким; однако тяжесть тромбоцитопении у матери плохо коррелирует со степенью тромбоцитопении у младенца. ⁶ В результате новорожденный, у матери которого известно о идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, системной красной волчанке или другом аутоиммунном заболевании, должен быть обследован на тромбоцитопению при рождении, независимо от количества тромбоцитов у матери при родах. Уровни тромбоцитов в конечном итоге нормализуются в возрасте от 10 до 60 дней, когда материнские аутоантитела выводятся из кровообращения ребенка.

В редких случаях у младенца может быть тромбоцитопения как часть наследственного или другого врожденного синдрома.Такие случаи составляют менее 1% неонатальной тромбоцитопении. Кроме того, хотя такие процессы менее вероятны, чем у недоношенных или клинически больных новорожденных, для клинициста важно понимать, что тромбоцитопения иногда может быть первоначальным признаком сепсиса, TORCH-инфекции или другого серьезного состояния при нормальном внешнем виде. новорожденный. Бактериальная инфекция или некротический энтероколит (НЭК) вызывают особую озабоченность, когда тромбоцитопения развивается после первых 72 часов жизни. ¹ Многие врачи будут делать посев крови и рассматривать возможность лечения антибиотиками для покрытия скрытой инфекции, если этиология тромбоцитопении не очевидна.

Поскольку систематический скрининг здоровых новорожденных не проводится, истинная распространенность тромбоцитопении у бессимптомных новорожденных неизвестна. Исследование 5632 новорожденных, не прошедших отбор, показало, что тромбоциты ниже 150 × 10 ³ / мкл примерно у 1% всех новорожденных; ⁷ около одной трети были доношенными детьми, рожденными после неосложненных беременностей и родов без известных материнских факторов или необычных физических проявлений. ⁷ На практике новорожденный, который в остальном выглядит хорошо, может быть идентифицирован как тромбоцитопеник только после выявления клинических признаков кровотечения или, как у пациента, обсуждаемого здесь, как случайный результат лабораторных исследований, проведенных для другой цели.

Оценка у здоровых новорожденных

У бессимптомного младенца, у которого обнаружено количество тромбоцитов ниже 150 × 10 ³ / мкл, необходимо повторить тест, чтобы исключить ложный результат, вторичный по отношению к агрегации тромбоцитов с этилендиаминтетрауксусной кислотой в лабораторных пробирках.Количество тромбоцитов из пяточных капиллярных палочек обычно хорошо коррелирует с образцами венозной крови, но иногда может быть ложно низким из-за свертывания крови в ране.

При физикальном осмотре особое внимание следует уделять коже на предмет признаков петехий или пурпуры, а также слизистой оболочке полости рта, которые являются наиболее частыми местами возникновения кровотечений. Микроцефалия, органегалия или сыпь «черничный кекс» могут указывать на TORCH-инфекцию. Локализованное поражение кожи, изменение цвета или пальпируемое образование могут представлять собой гемангиому синдрома Касабаха-Мерритта, при которой тромбоциты потребляются в результате врожденной сосудистой мальформации.Как синдром тромбоцитопении-отсутствующего радиуса (TAR), так и анемия Фанкони связаны с аномалиями верхних конечностей. Отсутствие радиуса TAR обычно легко заметить при осмотре, но лучевые дефекты и дефекты большого пальца при анемии Фанкони легко не заметить. Высокий показатель подозрительности у пациента, у которого нет другой причины тромбоцитопении, требует рентгенологического исследования предплечий и кистей рук. Определенные хромосомные аномалии, такие как трисомия и синдром Тернера, могут быть связаны с тромбоцитопенией.Другие генетические нарушения, такие как врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения (CAMT), могут проявляться бессимптомной тромбоцитопенией в период новорожденности. Некоторые генетические причины также показывают аномальный размер тромбоцитов, например, маленькие тромбоциты, наблюдаемые при синдроме Вискотта-Олдрича (WAS) и Х-сцепленные тромбоцитопении, или большие тромбоциты, обнаруживаемые при синдроме Якобсена.

В отсутствие убедительных медицинских данных лечение тромбоцитопении зависит от количества тромбоцитов и клинических признаков кровотечения (). ⁸ Если есть выраженная тромбоцитопения, результаты общего анализа крови должны быть пересмотрены, чтобы гарантировать изолированный дефицит тромбоцитов; уменьшение количества множественных линий кроветворных клеток должно побудить к рассмотрению инфильтративного заболевания костного мозга. Мазок крови следует проверять на предмет аномалий морфологии тромбоцитов, которые не могут быть обнаружены автоматическим подсчетом тромбоцитов. Младенцу с тромбоцитами ниже 50 × 10 ³ / мкл или с подозрением на NAIT следует немедленно пройти ультразвуковое исследование головы для оценки ICH; УЗИ головы следует повторить, если отмечаются эпизоды кровотечения или неврологические изменения.

Подход к внешнему виду новорожденного с тромбоцитами <150 000 / мкл. Общий анализ крови, общий анализ крови; ЦМВ, цитомегаловирус; ICH, внутричерепное кровоизлияние; ВВИГ, внутривенный иммуноглобулин; НАИТ, неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

* В настоящее время существуют разные мнения о том, когда именно следует проводить переливание крови без кровотечения, но многие центры следуют этим рекомендациям. Если возможно, отмытые материнские тромбоциты предпочтительны из-за высокого подозрения на NAIT у доношенного ребенка с тяжелой тромбоцитопенией, который в остальном выглядит хорошо.Если отмытые материнские тромбоциты недоступны, можно использовать случайные донорские тромбоциты. Если диагноз NAIT не установлен, некоторые учреждения сначала переливают тромбоциты случайных доноров, чтобы обнаружить последующее устойчивое увеличение количества тромбоцитов, что свидетельствует о противодействии NAIT.

Лечение выбора при НАИТ — это переливание обработанных материнских тромбоцитов в зависимости от тяжести тромбоцитопении и клинических симптомов. Материнские тромбоциты не нацелены на разрушение материнскими аллоантителами, но должны быть промыты, чтобы избежать добавления материнских аллоантител в кровоток новорожденного.Случайные донорские тромбоциты, как правило, не вызывают заметного или устойчивого увеличения количества тромбоцитов, но могут использоваться в качестве временной меры в надежде снизить риск ICH. ВВИГ показан, когда требуются многократные или длительные переливания, хотя это не оказывает немедленного влияния на количество тромбоцитов.

Рекомендации по диагностике и последующему наблюдению в NAIT

Окончательный диагноз NAIT основывается на двух факторах: во-первых, идентификация человеческого тромбоцитарного антигена (HPA), переносимого новорожденным, но отсутствующего у матери, посредством исследований генотипирования; и, во-вторых, идентификация соответствующих материнских антител против HPA у новорожденного с помощью иммуноферментного анализа.Если есть клиническое подозрение на НАИТ, следует направить тест на антитромбоцитарные антитела младенцу и / или матери. В случае положительного результата оба родителя, а также новорожденный должны быть генотипированы по пяти наиболее часто определяемым типам HPA, связанным с аллоиммунным заболеванием. Установление вовлеченного антигена тромбоцитов, а также отцовской гетеро- или гомозиготности имеет важное значение для репродуктивного планирования в семьях, затронутых NAIT, поскольку рецидив при последующих беременностях, если плод несет несовместимый антиген, составляет более 90%.К сожалению, более 80% неонатальной тромбоцитопении, которая, как считается, клинически вызвана NAIT, не имеет доказуемой несовместимости с HPA, и имеются ограниченные данные о паттернах несовместимости с HPA у небелых популяций. ²

Тромбоцитопения, вторичная по отношению к NAIT, исчезает постепенно, поскольку материнские антитела выводятся в течение первых 2 месяцев жизни у большинства пациентов, хотя у некоторых это может занять до 12 недель или дольше. ² Младенцы нуждаются в тщательном наблюдении, пока количество тромбоцитов не нормализуется.Кроме того, педиатры, ухаживающие за детьми с НАИТ в анамнезе, должны внимательно следить за этапами развития, по крайней мере, в течение первых 2 лет жизни, поскольку они могут проявлять признаки предшествующей ВЧГ, не видимые на изображениях. ⁶ Следует поощрять семьи детей, затронутых НАИТ, к получению репродуктивного консультирования и будущей акушерской помощи в специализированных центрах. Усилия по диагностике и лечению NAIT при будущих беременностях у женщин с ранее затронутым младенцем представляют большой интерес, особенно с учетом высокой частоты внутриутробного развития ICH, хотя текущие методы лечения не всегда доказывали свою эффективность. ⁶

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ СЛУЧАЙ: ЧАСТЬ 2

После выписки из отделения интенсивной терапии пациенту продолжали переливать тромбоциты по поводу кровавого стула или носовых кровотечений. Биопсия костного мозга была выполнена в возрасте 5 недель и выявила нормально созревающий трехлинейный гемопоэз без признаков новообразования или инфильтративного процесса. В возрасте 10 недель ребенок обратился в клинику с сухой, экзематозной, чешуйчатой ​​сыпью, которая была сильнее всего на коже черепа и распространилась по его лицу, туловищу и конечностям.Патологический обзор его мазка периферической крови в то время показал, что значительная часть тромбоцитов была маленькой и гипогранулярной (). Было проведено секвенирование гена Вискотта-Олдрича, выявившее бессмысленную мутацию в кодирующей области, которая, как предсказывалось, приведет к усеченному белку и клиническому заболеванию.

(A) Мазок периферической крови (Райт-Гимза, 1000x): тромбоциты нормального размера, формы и зернистости у неродственного здорового пациента, предоставленные для сравнения. (B) Мазок периферической крови (Райт-Гимза, 1000x).Некоторые тромбоциты пациента имели нормальный размер и зернистость (слева). Однако значительная часть тромбоцитов была мелкой и гипогранулярной (стрелки).

Диагноз: Синдром Вискотта-Олдрича

При отсутствии семейного анамнеза или значительных физических данных, побуждающих к более раннему исследованию, рассмотрение синдромных причин неонатальной тромбоцитопении является обоснованным, если тромбоцитопения сохраняется в возрасте старше 2 месяцев. В случае этого пациента возможность того, что его результаты были связаны с этиологией, отличной от NAIT, подозревалась в отделении интенсивной терапии с учетом значительного увеличения количества его тромбоцитов после переливания тромбоцитов случайного донора, что нетипично, хотя и не полностью несовместимо с NAIT.Нормальные результаты исследования костного мозга исключили врожденную амегакариоцитарную тромбоцитопению, которая характеризуется тяжелой тромбоцитопенией, отсутствием мегакариоцитов в костном мозге и потенциальным развитием панцитопении в более позднем возрасте. Обнаружение тяжелой экземы, а также стойкой микротромбоцитопении потребовало тестирования и последующего диагноза WAS.

WAS — редкое Х-сцепленное первичное иммунодефицитное заболевание с частотой от 1 до 4 случаев на 1 миллион живорожденных мальчиков. ⁹ Пораженный самец наследует генетическую мутацию в гене WAS , приводящую к изменению экспрессии или функции белка WAS (WASp), который участвует во множестве внутриклеточных функций в неэритроидных гематопоэтических клетках. Женщины-носительницы протекают бессимптомно.

Классическая триада симптомов — тяжелый иммунодефицит, микротромбоцитопения и экзема, хотя наличие всех трех результатов не требуется во время постановки диагноза и может не обязательно иметь место у отдельного пациента.При наличии клинических подозрений диагноз обычно ставится путем проточной цитометрии экспрессии WASp с последующим секвенированием гена WAS . При отсутствии известного семейного анамнеза средний возраст постановки диагноза составляет 24 месяца, при этом у большинства детей наблюдаются такие симптомы кровотечения, как легкие синяки и частые инфекции, особенно отит и пневмония. ¹⁰ Другие общие симптомы тромбоцитопении включают мелена, гематемезис, носовое кровотечение и кровотечение из десен.Тяжесть тромбоцитопении и связанный с ней риск эпизодов кровотечения могут со временем увеличиваться и уменьшаться у каждого отдельного пациента. ¹⁰ Тромбоциты в WAS равномерно маленькие, со средним объемом тромбоцитов <7 мкл (). ¹¹ Хотя экзема в конечном итоге поражает большинство людей с WAS, она чрезвычайно редка и, возможно, отсутствует как единственное проявление болезни. ¹⁰

Иммунодефицит WAS — это как количественный, так и качественный дефицит Т-клеток, хотя у большинства пациентов не будет выраженной лимфопении, как при других первичных иммунодефицитных расстройствах. ¹⁰ Существует также аномальный гуморальный иммунный ответ с низким уровнем иммуноглобулинов (Ig) G, IgA и IgM и высоким уровнем IgE. ¹⁰ Помимо частых синопульмональных инфекций, пациенты подвержены риску серьезных бактериальных инфекций, таких как сепсис, оппортунистические инфекции, тяжелые и диссеминированные формы вирусных инфекций, а также инвазивные грибковые инфекции. Те, у кого есть рецидивирующие инфекции или аномальный уровень иммуноглобулина, должны получать плановые инфузии ВВИГ. Терапия ВВИГ снижает инфекцию, но не влияет на количество тромбоцитов в СВО. ⁹ Дети с выявленными СВО не должны получать живые или ослабленные вакцины, но должны получать все другие плановые прививки по обычному графику. Все пациенты также должны получить профилактику Pneumocystis jirovecii с применением триметоприм-сульфаметоксазола или аналогичного препарата.

Наш пациент продолжал получать переливания тромбоцитов, а также плановый ВВИГ до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в возрасте 1 года. В настоящее время ТГСК является общепринятым методом лечения СВО, и его желательно проводить до появления серьезных инфекционных осложнений. ⁹ На самом деле было показано, что пациенты имеют лучшие результаты, когда трансплантация выполняется в возрасте до 2 лет. Долгосрочная выживаемость после аллогенной ТГСК составляет> 80%. ⁹

Информация для авторов

Лаура Силлерс, педиатр, детская больница Комер, Притцкерская школа медицины, Чикагский университет.

Charles Van Slambrouck, научный сотрудник по гематопатологии, отделение патологии, Чикагский университет.

Габриэль Лаппинг-Карр, клинический инструктор, отделение детской гематологии / онкологии / трансплантации стволовых клеток, Детская больница Комер, Притцкерская школа медицины, Чикагский университет.

Тромбоцитопения у новорожденных | Better Safer Care

Обратите внимание, что все рекомендации в настоящее время пересматриваются, а некоторые могут быть устаревшими. Мы рекомендуем вам также пока обратиться к более современным свидетельствам.

Здоровый младенец, который неожиданно поступил в первый день жизни с обширным синяком и / или петехиальной сыпью и у которого обнаружена изолированная тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100 x 109 / л) без очевидной причины, должен считаться неонатальным. аллоиммунная тромбоцитопения, пока не будет доказано обратное.

Тромбоцитопения (ТП) у новорожденного определяется как количество тромбоцитов менее 150 x 109 / л. Это происходит у 1-4% всех новорожденных.

Указания по поводу тромбоцитопении:

• Большинство эпизодов TP проявляются в течение первых 72 часов жизни.
• Наибольшая заболеваемость ТП наблюдается у больных недоношенных детей (40-70%).
• Тромбоцитопения — наиболее частое гематологическое отклонение в отделении интенсивной терапии. Почти у 25% больных младенцев развивается TP, что тривиально для некоторых младенцев с количеством тромбоцитов 100–150 x 109 / л.
• У 50 или более процентов пораженных младенцев количество тромбоцитов падает ниже 100 x 109 / л.
• У 20 процентов младенцев количество тромбоцитов <50 x 109 / л.
• Автоматический подсчет тромбоцитов может быть аномально низким из-за агрегации тромбоцитов в образце.
• Подтвердите низкие результаты исследованием мазка крови и часто требуется повторный образец (артериальный или венозный).

Поскольку наиболее вероятной причиной тяжелой TP у ребенка, оставшегося в отделении особого ухода (SCN), является неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (NAITP), этому состоянию уделяется особое внимание.

NAIT часто называют аллоиммунной тромбоцитопенией плода (FMAIT).

Дифференциальная диагностика тромбоцитопении у младенцев по возрасту на момент обращения

Фетальный

• неонатальный аллоиммунный ТП (НАИТП)
• аутоиммунное заболевание матери идиопатическая тромбоцитопения пурпура (ИТП), SLE
• Врожденные инфекции ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха
• Резус тяжелая форма
• хромосомные нарушения трисомия 21, 18, 13
• Редкие наследственные нарушения TAR — TP с отсутствием радиуса

Новорожденные

<72 часов

• Плацентарная недостаточность ПЭТ, ЗВУР, сахарный диабет
• асфиксия при рождении
• перинатальная инфекция GBS, E.coli , haemophilus influenza listeria
• Врожденная инфекция ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха
• NAITP
• Материнское аутоиммунное заболевание ИТП, SLE
• Тромбоз почечной вены аорты
• Редкие наследственные нарушения TAR, синдром Вискотта-Олдрича, врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения (CAMT)

Новорожденные> 72 часов

• Бактериальная инфекция (внутрибольничная)
• инфицированных абонентских линий
• NEC
• Аутоиммунные нарушения у матери ИТП, SLE
• Врожденная инфекция ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха
• Редкие наследственные заболевания TAR, синдром Вискотта-Олдрича

Аллоиммунная тромбоцитопения новорожденных (НАИТП)

Замечания по NAITP:

• NAITP иногда называют изоиммунной тромбоцитопенией и возникает в результате сенсибилизации матери к антигенам, присутствующим на тромбоцитах плода.
• В отличие от Rh-аллоиммунизации, 40-60% случаев возникают у первенца.
• 75-90% последующих беременностей страдают.
• Тяжелые случаи у плода или новорожденного встречаются в одной из 1200 беременностей.
• Если NAITP не лечить, внутричерепное кровотечение возникает в 10-30% случаев.
• Общая внутриутробная и неонатальная смертность в 6-13% случаев.
• Долгосрочные последствия развития нервной системы у 20-25% выживших.
• Диагноз поставлен на основании демонстрации несовместимости плода и матери с поверхностным антигеном тромбоцитов и наличия материнских аллоантител к тромбоцитам, которые реагируют с «чужеродным» антигеном, присутствующим на тромбоцитах младенца и отца, но не тромбоцитах матери.
• Подозрение на НАИТ у новорожденного с тромбоцитопенией, который в остальном здоров, тромбоциты у матери нормальные, аутоиммунное заболевание матери в анамнезе отсутствует.
• Всем детям с подозрением или подтвержденной НАИТП необходимо провести ультразвуковое исследование черепа для исключения внутричерепного кровотечения.

Детская гематология: тромбоцитопения у новорожденных: тромбоцитопения у новорожденных — введение: болезни и состояния

Введение

Тромбоцитопения — одна из распространенных гематологических проблем, встречающихся в неонатальном периоде, особенно у больных новорожденных, недоношенных детей и новорожденных, поступающих в отделения интенсивной терапии новорожденных, и обычно указывает на лежащий в основе патологический процесс. Количество тромбоцитов и средний объем тромбоцитов у новорожденного аналогичны таковым у взрослых и детей и колеблются от 150 000 / мкл до 450 000 / мкл и 7.5 / эт соответственно. Они в 14 раз меньше эритроцитов. Однако у недоношенных детей в среднем количество тромбоцитов несколько ниже, чем у доношенных, но практически в пределах нормы. Количество тромбоцитов у плода линейно увеличивается со сроком беременности от среднего 187000 / мкл на 15 неделе до 274000 / мкл на 40 неделе. Постнатально средний объем тромбоцитов незначительно увеличивается в течение первых 2 недель жизни одновременно с увеличением количества тромбоцитов. Выживаемость тромбоцитов у новорожденного вряд ли будет существенно отличаться от таковой у взрослых i.е. 7-10 дней ^1-9 .

Тромбоцитопения у новорожденных

Тромбоцитопения определяется как количество тромбоцитов менее 150 000 / мкл, а количество тромбоцитов менее 100 000 / мкл считается определенно ненормальным для любого гестационного возраста и заслуживает дальнейшей оценки. Однако значение количества тромбоцитов от 100 000 до 150 000 / мкл у новорожденного неясно, но требует дальнейшего наблюдения ^6,7,8,10,11 . Дальнейшие исследования зависят от состояния младенца и последующего количества тромбоцитов.

Заболеваемость тромбоцитопенией у новорожденных

Частота неонатальной тромбоцитопении варьируется в зависимости от:

• Определение тромбоцитопении
• Время определения количества тромбоцитов у новорожденных.

Имеется мало исследований о заболеваемости неонатальной тромбоцитопенией в неизбираемой популяции. Зарегистрированная частота тромбоцитопении менее 100 000 / мкл в пуповинной крови составляет от 0,7 до 0,9%, а частота тромбоцитопении менее 50 000 единиц составляет около 0.От 12 до 0,14% и тяжелая тромбоцитопения — количество тромбоцитов менее 20 000 наблюдалось в 0,01–0,08%. Однако заболеваемость возрастает до 0,28%, если в исследование включены младенцы, у которых снизилось количество тромбоцитов в течение первых нескольких недель жизни ^{6,7,8,11,12,13, 15} .

Из 4 миллионов рождений, ежегодно происходящих в Соединенных Штатах, можно ожидать, что около 36 000 будут иметь врожденную тромбоцитопению, а у 11 000 из них — тяжелая тромбоцитопения ^16,17 .

Тромбоцитопения — наиболее частая гемостатическая аномалия у новорожденных, поступающих в отделение интенсивной терапии новорожденных. Тромбоцитопения является признаком наличия основного патологического процесса. В отличие от здоровых младенцев, примерно у 20-50% младенцев, поступающих в отделения интенсивной терапии новорожденных, развивается тромбоцитопения. ^17,18,19 38% пораженных младенцев имеют количество тромбоцитов. 18 Mehta et al. ¹⁹ сообщили о частоте тромбоцитопении 35% среди младенцев, поступивших в отделение интенсивной терапии.Несмотря на интенсивные исследования, 60% причин этих младенцев не удалось установить ^1,19 . Тромбоцитопения у больных новорожденных обычно проявляется ко второму дню жизни у 15–75% младенцев, достигает надира к 4 дню у 75% младенцев и восстанавливается до более чем 150 000 / мкл к 10 дню жизни у 86% младенцев. H. Oren ²⁰ сообщил о тромбоцитопении у 0,8% доношенных и 18,2% недоношенных детей во время их пребывания в отделениях интенсивной терапии. Недоношенность была важным фактором риска сепсиса, гипоксии, задержки внутриутробного развития, ДВС-синдрома, наркотического энтероколита (НЭК), асфиксии, материнской гипертензии, задержки внутриутробного развития, врожденной инфекции, воздействия лекарств и т. Д.сыграл важную роль в этиологии тромбоцитопении. Ранняя диагностика неонатальной тромбоцитопении и оценка основного первичного патологического процесса играют важную роль в снижении риска опасных для жизни осложнений неонатальной тромбоцитопении ^{13,14,16,19,20} .

Механизмы, ответственные за тромбоцитопению у новорожденных, особенно недоношенных, следующие:

• Мегакариоциты плода и новорожденного меньше и имеют более низкую плоидность, чем мегакариоциты взрослых, и, следовательно, могут производить меньше тромбоцитов.
• Неадекватное производство тромбопоэтина в ответ на тромбоцитопению у новорожденных по сравнению со взрослыми, что приводит к ограниченной способности увеличивать продукцию тромбоцитов в ответ на повышенное потребление тромбоцитов.
• У недоношенных новорожденных с тромбоцитопенией меньше циркулирующих предшественников мегакариоцитов, чем у их нетромбоцитопенических собратьев ^{10,16,21,22,23} .

Классификация тромбоцитопении

Тромбоцитопения у новорожденных, как и у взрослых, может быть вызвана сниженной продукцией, повышенной деструкцией тромбоцитов и накоплением тромбоцитов в увеличенной селезенке или комбинацией этих механизмов.Характеристика механизма, ответственного за тромбоцитопению, имеет практическое значение для ведения таких пациентов. Например, переливание тромбоцитов младенцу с чахоточной коагулопатией или периферической деструкцией может принести ограниченную пользу или не принести никакой пользы, поскольку перелитые тромбоциты будут разрушены за очень короткое время. Большинство младенцев, у которых развивается тромбоцитопения, больны, недоношены или связаны с другими заболеваниями, которые будут способствовать тромбоцитопении, включая бактериемию, сепсис, ДВС-синдром и т. Д.Обычно тромбоцитопения вызывается материнскими факторами, такими как антитромбоцитарные антитела или аутоантитела, прошедшие через плаценту. Однако наиболее частой причиной низкого количества тромбоцитов является неправильный сбор крови или неадекватные антикоагулянты, и, следовательно, целесообразно подтвердить лабораторные отчеты о низком количестве тромбоцитов с помощью исследования мазка периферической крови, который покажет скопления тромбоцитов, когда количество и функции тромбоцитов в норме.

На основании патофизиологических факторов неонатальная тромбоцитопения может быть классифицирована как:

• Иммуноопосредованная
• Связано с инфекцией — бактериальное или небактериальное
• Связанные с наркотиками
• Повышенное периферическое потребление тромбоцитов: Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, некротический энтероколит, гиперспленизм.
• Генетические и врожденные аномалии
• Разное

Иммуноопосредованная тромбоцитопения

Иммуноопосредованная неонатальная тромбоцитопения может быть вызвана:

• Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (NAIT)
• Случайная тромбоцитопения при беременности или гестационная тромбоцитопения
• Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ)

При несовместимости родительского антигена тромбоцитов мать может стать сенсибилизированной к антигену, экспрессирующемуся на тромбоцитах плода.Этот механизм напоминает механизм эритробластоза плода, связанный с резус-несовместимостью. Материнские антитела образуются в ответ на унаследованный от отца антиген тромбоцитов плода, который отсутствует в тромбоцитах матери, проникает через плаценту и связывается с тромбоцитами плода, которые затем удаляются из кровотока ретикулоэндотелиальной системой плода. Антиген тромбоцитов появляется у плода на ранних сроках беременности, а материнские антитела могут проникать через плаценту в начале 2 триместра, вызывая тяжелую тромбоцитопению.В исследовании 110 плодов с историей аллотромбоцитопении у братьев и сестер Bussel et al. ²⁹ сообщили о тромбоцитопении у 50% плодов с исходными тромбоцитами 27-35.

Множественные антигены экспрессируются на тромбоцитах, включая антиген класса I (HLA), антиген ABO и несколько биаллельных аллоантигенов тромбоцитов. Недавно номенклатура антигенов тромбоцитов была изменена на Антиген тромбоцитов человека (HPA), и различные аллельные формы обозначены буквами «a» или «b». «a» указывает на более частый аллель, а «b» — на более редкий аллель.В следующей таблице 1 приведены различные типы антигенов вместе с предыдущими старыми названиями ¹⁶ .

Таблица 1: Антигенные системы тромбоцитов

Bak

HPA-4

9060 Ca

HPA-8

Антигенные системы	Другие названия	Антигены	Другие названия
HPA-1	Zw, P1A	HPA-1a	Zw a , P1 A1
		HPA-1b	Zw b, P120	2 b, P120		Ko, Sib	HPA-2a	Ko b
		HPA-2b	Ko a , Sib a
HPA-3a	Bak b
		HPA-3b	Bak a , Lek a
HPA-4	Pen a , Yuk b
		HPA-4b	Pen a , Yu0 a
HPA-5	Br 5а	бр б , зав б
		HPA-5b	Br a , Zav a , Hc a
HPA-6	Ca, Tu
HPA-7	Mo	HPA-7b	Mo a
HPA-8	Sr	HPA-8b	Sr20	Макс	HPA-9Wb	Макс a

HPA = Антигены тромбоцитов человека, W = Мастерские (относится к системам, которые все еще находятся на стадии оценки).Взято из Руководства по стилю Американской медицинской ассоциации, изд. 9. Baltimore, Williams, and Wilkins, 1998, p. 343.

Аутоиммунная тромбоцитопения

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура у новорожденного опосредуется трансплацентарным прохождением материнских антитромбоцитарных антител. Однако антитела, ответственные за эти случаи, связывают тромбоциты как матери, так и плода, что приводит к тромбоцитопении как у матери, так и у новорожденного ¹ .

Проведено мало исследований неонатальной тромбоцитопении, вызванной материнскими факторами ^{7,11,12,24,25,42,43,44,45} .

Сообщалось, что основными причинами тромбоцитопении у матери являются:

• случайная или гестационная тромбоцитопения при беременности (74%)
• гипертонических заболеваний беременности (21%)
• иммунные тромбоцитопенические расстройства во время беременности, такие как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и системная красная волчанка (4%)

Умеренная тромбоцитопения (количество тромбоцитов пуповины от 50 000 до 25 000 / см) или тяжелая тромбоцитопения (

).

• Гестационная или случайная тромбоцитопения наблюдалась у здоровых женщин без ИТП или любого другого аутоиммунного процесса.Обычно это состояние приводит к небольшому снижению количества тромбоцитов, которое впервые обнаруживается во время беременности и проходит после родов. Однако это состояние связано с очень низким риском тромбоцитопении у новорожденных ^12,24,36,40 . Однако дифференцировать ИТП во время беременности и гестационную тромбоцитопению сложно.
• Согласно последним исследованиям ИТП у беременных, тяжелая внутриутробная тромбоцитопения у плода является явной редкостью. Эти исследования также показали, что неонатальную заболеваемость и смертность можно предотвратить с помощью раннего распознавания и терапевтического вмешательства.Частота неонатальной тромбоцитопении (количество тромбоцитов 39,40,41,42,43.
• В большинстве исследований сообщается об очень низком уровне серьезных кровотечений, особенно внутричерепных кровоизлияний (ICH), около 3% ²⁵ . Кроме того, они не обнаружили значимой связи между способом родоразрешения — кесарево сечение или вагинальное — и частотой внутричерепных кровоизлияний ^{25,39,40,41, 45} .
• Несмотря на обширные исследования, факторы, позволяющие прогнозировать тяжесть тромбоцитопении у новорожденных или плода, отсутствуют.Количество тромбоцитов у матери, спленэктомия в анамнезе, титры PAIgG или сывороточного IgG, связывающегося с тромбоцитами, а также количество тромбоцитов у старших братьев и сестер оказались бесполезными. Отсутствие в анамнезе ИТП и отрицательные результаты тестирования циркулирующих антител были связаны с минимальным риском тяжелой неонатальной тромбоцитопении. К сожалению, измерение титра антитромбоцитарных антител не помогло предсказать вероятность поражения плода. Отсутствие единых прогностических факторов усложнило акушерское сопровождение беременных с ИТП ^42,43,45 .

Неонатальная иммунная тромбоцитопения, вызванная материнской идиопатической тромбоцитопенией

Кровотечение редко бывает тяжелым у новорожденного и обычно продолжается в течение первых нескольких дней. Любому ребенку со значительным кровотечением или очень низким числом тромбоцитов менее 20 000 / см 3 следует вводить IVIgG 500–1000 мг / кг в течение 2 дней. В отличие от лечения НАИТ, переливание тромбоцитов редко бывает полезным, поскольку перелитые тромбоциты быстро разрушаются в течение нескольких минут, а перелитые тромбоциты не вызывают устойчивого роста количества тромбоцитов.Однако при опасном для жизни кровоизлиянии тромбоциты случайных доноров могут играть роль в преодолении кризиса и, следовательно, могут быть предоставлены. Сообщается, что внутривенный иммуноглобулин (IVIgG), вводимый матерью, полезен для предотвращения тромбоцитопении у плода. Кесарево сечение обычно рекомендуется во всех случаях, когда у матери активная ИТП, чтобы предотвратить сильное кровотечение у ребенка из-за родовой травмы ³⁸ .

Неонатальная тромбоцитопения, связанная с инфекцией

Благодаря последним достижениям в ведении новорожденных и недоношенных детей, особенно в отделениях интенсивной неонатальной терапии, выживаемости все большего и большего числа недоношенных детей и все более продолжительной госпитализации, системная инфекция у новорожденных встречается все чаще.Тромбоцитопения обычно сопровождает системную инфекцию у новорожденных. Частота тромбоцитопении составляет 55-65%, если определение тромбоцитопении принять как 16,44, 45, 46.

Изменения в исходном общем анализе крови (ОАК) представляют собой сдвиг лейкоцитов влево с увеличением незрелых клеток и полосатых клеток и повышенным соотношением I: T. Вскоре за этим следует падение количества тромбоцитов. В целом к ​​тому времени, когда у ребенка развивается сепсис, клинически около 25% новорожденных, а к 36-48 часам у большинства из них развивается тромбоцитопения, а средняя продолжительность тромбоцитопении составляет около 6 дней ^{16,44,45,47,48,49, 50} .Другой фактор, ответственный за тромбоцитопению у новорожденного с сепсисом, связан с клиническим или субклиническим ДВС-синдромом. Однако часто у них может быть тромбоцитопения без признаков ДВС-синдрома. Механизм, ответственный за тромбоцитопению у этих инфицированных новорожденных, ускоряет разрушение тромбоцитов из-за:

• Повреждение эндотелия, которое происходит во время сепсиса с адгезией и агрегацией тромбоцитов или из-за лизиса тромбоцитов или удаления тромбоцитов ретикулоэндотелиальной системой ^44,45,50 .Ретикулоэндотелиальная гиперплазия часто связана с инфекцией.
• Снижение производства тромбоцитов также было предложено как способствующий фактор ^{49, 50} . Повышенный уровень тромбопоэтина (> 1000 пг / мл) у некоторых новорожденных с сепсисом предполагает снижение массы мегакариоцитов костного мозга ⁴³ .
• Многие инфекции связаны с ДВС-синдромом, частой причиной потребления тромбоцитов.

Клинические нарушения кровотечений из-за тромбоцитопении или бактериальной инфекции встречаются редко, поскольку низкое количество тромбоцитов обычно не является тяжелым 50–100 000 / мкл соответственно.Однако, когда у новорожденных с сепсисом развивается тромбоцитопения как проявление ДВС-синдрома, количество тромбоцитов обычно составляет менее 20 000 / мкл, и кровотечение является обычным явлением, и в таких случаях может помочь переливание тромбоцитов ⁴³ . Все бактериальные организмы, способные вызывать сепсис у новорожденных, также способны вызывать тромбоцитопению ⁴³ .

Грибковая инфекция

Вторичные грибковые инфекции увеличиваются, особенно у детей с очень низкой массой тела при рождении 17, 53, 54.Сообщалось о грибковых инфекциях у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, получавших внутривенные липидные эмульсии ⁵⁵ .

Вирусная инфекция

Врожденные вирусные инфекции — важные причины тромбоцитопении в неонатальном периоде и в раннем младенчестве. Все группы TORCH организмов, особенно цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха и простой герпес, могут вызывать тяжелую тромбоцитопению. Хотя тромбоцитопения довольно часто встречается у ВИЧ-инфицированных женщин либо из-за прогрессирования заболевания, либо из-за противовирусной терапии, тем не менее, у ВИЧ-инфицированных новорожденных этих женщин тромбоцитопения встречается редко.Другие вирусные инфекции, такие как вирус Коксаки В, наряду с тромбоцитопенией, могут вызывать поражение нескольких органов, что приводит к миокардиту, гепатиту и поражению ЦНС. К другим вирусам, приводящим к тромбоцитопении, относятся эховирус 11, парвовирус 19, вирус Эпштейна-Барра, эпидемический паротит, аденовирус и т. Д., И они могут быть связаны с водянкой, анемией и тромбоцитопенией. Эти инфекции приводят к тромбоцитопении из-за различных механизмов, таких как снижение продукции или разрушения в селезенке и ретикулоэндотелиальное повреждение из-за вирусной функции, ведущее к адгезии и скоплению тромбоцитов.

Тромбоцитопения, связанная с генетическими и врожденными аномалиями

Тромбоцитопения из-за снижения продукции тромбоцитов обычно связана с другими врожденными аномалиями или признаками системного заболевания.

Генетические причины тромбоцитопении у новорожденных

¹⁷

• Тромбоцитопения с отсутствием радиуса (TAR)
• Анемия Фанкони
• Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура
• Врожденная гипопластическая тромбоцитопения с микроцефалией.
• Семейные тромбоцитопении: —
• Синдром Бернара Сулье
• Аномалия Мэй-Хогглина
• Тромбоцитопения Пари-Труссо
• Х-сцепленная рецессивная тромбоцитопения

Хромосомные аномалии

• Трисомия 13
• Трисомия 18
• Трисомия 21 (монгол)
• Синдром Тернера

Связанный с генетическими нарушениями

• Синдром Вискотта-Олдрича (WAS)
• Синдром Нунана
• Синдром Альперта

Наследственные нарушения обмена веществ

• Метилмалоновая ацидемия
• Кетотическая глицинемия
• Изовалериановая ацидемия
• Дефицит синтетазы холокарбоксилазы

Тромбоцитопения с синдромом отсутствия радиусов (TAR)

Тромбоцитопения с отсутствием радиуса (TAR) — это врожденный синдром, характеризующийся тяжелой тромбоцитопенией с двусторонним отсутствием радиуса и может быть связан с другими аномалиями скелета ⁵⁷ .К настоящему времени в литературе зарегистрировано более 100 случаев. ^58,59,60 . Обычно присутствуют другие аномалии скелета. Конечности задействованы больше, чем туловище. Гипоплазия, аплазия или порок развития локтевой кости наблюдаются в 78% случаев, руки — в 75% и плечевой кости — в 40% случаев. Тем не менее, большие пальцы рук присутствуют почти всегда, что отличает TAR от анемии Фанкони ^60,61 . Это может быть связано с врожденными пороками сердца, такими как тетралогия Фалло и РАС, присутствующими в 1/3 случаев ⁵⁷ .Беременность, как правило, протекает без осложнений, и в анамнезе матери не существует воздействия лекарств, радиации и окружающей среды. Он передается по аутосомно-рецессивному типу, и кровное родство не является признаком ⁶⁰ .

Различные механизмы, ответственные за тромбоцитопению, включают:

• Снижение продукции тромбоцитов как следствие уменьшения количества мегакариоцитов в костном мозге.
• Нарушение производства тромбоцитов из мегакариоцитов.
• У этих пациентов повышенная концентрация тромбопоэтина (ТПО) и рецепторов ТПО на поверхности тромбоцитов. Однако индуцированное тромбоцитами фосфорилирование тирозинового белка тромбоцитов полностью отсутствует или заметно снижено, что свидетельствует об отсутствии ответа на ТПО в сигнальной трансдукции, пути его рецепторов (u-PL) ^68,69 .

Sekine et al. ⁶⁹ могли выращивать мегакариоцитарные колонии от пациентов с синдромом TAR в присутствии TPO.Однако выросшие колонии казались меньше, что свидетельствует о снижении пролиферативного ответа на ТРО.

Проявление кровотечения и тяжелая тромбоцитопения, количество тромбоцитов менее 10-30 000 / мкл были зарегистрированы более чем в 50% случаев при рождении или в возрасте до 1 недели и у 90% пациентов в возрасте до 4 месяцев ⁶⁰ . Примерно 25% пораженных людей умирают из-за внутричерепного кровоизлияния (ICH) ⁵⁶ . Если они выживают в течение этого периода, тромбоцитопения обычно проходит в течение определенного периода, и нормальное количество тромбоцитов обычно достигается к школьному возрасту ⁶⁴ .Первый год жизни — это период высокого риска, и более 90% смертей от кровотечения происходит в это время, более 40% смерти наступает в первые 4 месяца жизни ⁶⁰ .

Другие гематологические аномалии включают лейкемоидные реакции с количеством лейкоцитов 100000 и более, наблюдаемые в 63% случаев, эозинофилию, анемию, вторичную по отношению к дефициту железа. Исследование костного мозга выявляет отсутствие, уменьшение или незрелость гипопластических мегакариоцитов. Клеточность костного мозга в норме с нормальным или повышенным миелоидным и эритроидным рядами ^{56, 57} .Результаты тестов функции тромбоцитов различны и их трудно интерпретировать у лиц с тромбоцитопенией ⁶⁵ .

Оценка терапевтического вмешательства затруднена ввиду спонтанной ремиссии и обострения тромбоцитопении. Были опробованы кортикостероиды с положительными результатами ⁶⁰ . Разумное использование переливания тромбоцитов, особенно во время эпизода острого кровотечения или профилактически перед операцией, является лечением выбора. Большинство детей хорошо переносят ортопедические процедуры.Сообщалось о пренатальной диагностике TAR путем демонстрации отсутствия радиусов с помощью рентгенографии плода на сроке 16-20 недель.

Прогноз зависит от тяжести и продолжительности тромбоцитопении с общей смертностью 40% ⁶⁰ . Выжившие дети не подвергаются повышенному риску развития лейкемии или апластической анемии.

Анемия Фанкони (FA)

Анемия Фанкони (FA) — это семейная апластическая анемия, связанная с рядом врожденных аномалий и наследуемая по аутосомно-рецессивным паттернам ⁵⁷ .Обычно проявляется в среднем детском возрасте (4-11 лет) и характеризуется прогрессирующей стойкой анемией, аномалиями скелета с отсутствием или гипопластикой или раздвоением большого пальца (66%), аномальной пигментацией кожи (64-77%), микроцефалией (25- 40%), почечные аномалии (34-40%), гипогонадизм, задержка роста, низкий рост и психические отклонения. С момента описания Фанкони трех братьев с панцитопенией и физическими аномалиями в 1927 году было зарегистрировано ⁵⁶ более 700 случаев. Панцитопения обычно не проявляется до детства (средний возраст 7 лет).Эти дети редко испытывают гематологические проблемы в неонатальном периоде ^{77, 71, 73, 74} .

Диагностика анемии Фанкони основана на клинических признаках наряду с панцитопенией в периферическом мазке и наличии хромосомных аномалий, разрывов, разрывов, перестроек и обменов и эндо-редупликаций в исходной культуре и, более того, при использовании кластогенных агентов, таких как диэпоксибутан ^{75, 76, 77} .

Ультразвуковое исследование брюшной полости или внутривенная пиелография могут выявить аномалии почек, такие как подковообразная почка, двойной мочеточник, раздвоенный таз, внематочная почка и т. Д.

Характеристики эритроцитов плода демонстрируют макроцитоз, повышенный уровень гемоглобина плода и повышенный уровень антигена I ^{72, 74} . 25% пораженных лиц могут быть структурно нормальными и могут не иметь дисморфических особенностей ⁵⁷ .

Лечение этого состояния включает андрогенную терапию, трансплантацию костного мозга ⁷⁸ и регулярную поддерживающую терапию с переливанием эритроцитов ^{56, 61, 71, 72} , Butterini et al. ⁷⁷ сообщили о 388 пациентах с анемией Фанкони и 35% этих пациентов умерли в среднем возрасте 13 лет.У них может развиться лейкоз — миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром, другие злокачественные новообразования и заболевание печени ^{66, 72} . Несколько сообщений об успешной трансплантации стволовых клеток, полученных из пуповинной крови, от гистосовместимых братьев и сестер являются новой терапевтической альтернативой. Также были опробованы рекомбинантные гемопоэтические факторы роста ⁷⁷

Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения

Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура — редкое заболевание, характеризующееся изолированной, умеренной или тяжелой тромбоцитопенией в течение первого года жизни при отсутствии других физических отклонений.Количество тромбоцитов на момент постановки диагноза колеблется от 0 до 80 000 / см. При обследовании костного мозга выявляются мегакариоциты небольшого размера или отсутствуют или крайне малочисленны с нормальной клеточностью костного мозга. Alter et al., ^{, 56,} сообщили о 21 случае, из которых 12 были зарегистрированы в первую неделю жизни, а остальные — в первые 9 лет. Соотношение мужчин и женщин составляло 2: 3, что в некоторых случаях указывает на х-сцепленную передачу. У половины пациентов, у которых изначально диагностирована врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения, в конечном итоге развивается апластическая анемия в среднем в возрасте 3-5 лет.

Хромосомный анализ в норме ⁷⁶ . В некоторых случаях также сообщалось о повышении фетального Hb и I антигена ^{70, 74} .

Смертность от этого заболевания высока, обычно из-за кровотечения или инфекции. У некоторых пациентов также развивается лейкемия, или прелейкемия, или панцитопения, которые развиваются в возрасте от 5 месяцев до 12 лет ⁵⁶ .

Патофизиология была недавно изучена, и Мураока и соавторы ⁷⁹ обнаружили, что уровень тромбопоэтина (ТПО) в сыворотке крови значительно выше, чем у нормального контроля, но реакция предшественников костного мозга in vitro была неполноценной.Они не обнаружили экспрессию мРНК рецепторов ТПО в мононуклеарных клетках костного мозга, предполагая, что дефект, ответственный за тромбоцитопению, может быть нарушенной экспрессией рецепторов ТПО. Исследования Guinan et al (64) in vitro продемонстрировали, что IL3, GM-CSF или их комбинация увеличивают количество колоний, происходящих от CFU-MK, а введение IL3 приводит к увеличению количества тромбоцитов и снижению потребности в кровотечении и переливании крови.

Трансплантация костного мозга оказалась у некоторых пациентов излечивающей.Мегакариоцитарная тромбоцитопения с микроцефалией — редкое состояние. Однако, чтобы дифференцировать его от синдрома врожденной краснухи, тромбоцитопения при этом состоянии сохраняется после 1 года жизни и не связана с другими аномалиями.

Тромбоцитопения, вызванная хромосомными заболеваниями

Помимо характерных физических признаков синдрома, неонатальной тромбоцитопенией проявляются различные хромосомные нарушения. Наиболее частыми встречающимися синдромами являются трисомии хромосом 13, 18 или 21 и младенцы с синдромом Тернера.

Hohlfeld et al. ⁸⁰ в исследовании 5194 образцов крови плода (от 17 до 41 недели) сообщил, что 4,7% образцов (247 образцов) с тромбоцитопенией менее 150000 / мкл, из которых 17% (43 образца) были связаны с хромосомные аномалии, включая трисомию 13, трисомию 18, трисомию 21, синдром Тернера и трисомию. Hord и соавторы ⁸² в своем исследовании 25 новорожденных с синдромом Дауна сообщили о тромбоцитопении (менее 100 000) в 28% случаев. Тромбоцитопения в этих случаях была легкой или умеренной (количество тромбоцитов> 40 000 / мкл).

Неонатальная тромбоцитопения также связана с другими генетическими нарушениями, такими как синдром Вискотта-Олдрича, синдром Нунана, синдром Альпорта и другие наследственные метаболические нарушения, такие как метилмалоновая ацидемия, кетотическая гликемия, изовалериановая ацидурия, дефицит синтетазы холокарбоксилазы.

Синдром Вискотта-Альдриха (WAS)

Это x-связанный иммунодефицит, характеризующийся экземой, рецидивирующей инфекцией и тромбоцитопенией, ведущей к тяжелой тенденции к кровотечениям.Лабораторные исследования в дополнение к тромбоцитопении выявляют тромбоциты очень маленького размера, а не скоплениями в периферическом мазке, а также нарушение агрегации с АДФ, адреналином, ристоцетином и коллагеном. Исследование костного мозга показывает нормальные мегакариоциты, нарушение клеточного и гуморального иммунитета. Прогноз плохой, и дети умирают от тяжелой инфекции в течение первого года жизни (85,86). Хотя спленэктомия увеличивает количество тромбоцитов, ее следует избегать у детей из-за опасения повышенного риска обширных инфекций из-за капсулированных организмов и грамотрицательных организмов, таких как пневмококк, H.грипп, менингококк и др., особенно среди детей в возрасте до 5-6 лет. Трансплантация костного мозга в настоящее время считается методом выбора.

Синдром Бернара Сулье — редкое аутосомное не полностью рецессивное заболевание средней клинической степени тяжести, характеризующееся гигантскими тромбоцитами размером почти с лимфоциты в периферическом мазке, легкой или умеренной тромбоцитопенией и клиническими проявлениями кожных кровотечений или склонности к кровотечениям. Адгезия тромбоцитов и агрегация тромбоцитов под действием ристоцетина являются ненормальными, и у них отсутствует рецепторный сайт для антигена, родственного фактору VIII ⁶³ .

Лекарства, вызывающие тромбоцитопению у матери, плода и новорожденного

Сообщалось о том, что некоторые лекарства, назначаемые беременным женщинам, вызывают тромбоцитопению у женщин, их плодов и новорожденных. Однако статистически трудно различить очевидную связь между приемом лекарств и развитием тромбоцитопении в конкретном случае. Механизмы, с помощью которых препарат вызывает идиосинкразическую тромбоцитопению у матери и плода, неясны, но могут включать иммунную реакцию.Антитела образуются против лекарственного комплекса HEPTRAN, который перекрестно реагирует с антигеном тромбоцитов. Когда такие антитела относятся к типу IgG, они не только прикрепляются к материнским тромбоцитам, но и проникают через плаценту и одновременно прикрепляются к тромбоцитам плода. Были задействованы такие препараты, как хинин, тиазиды, диуретики, гидралазин, толбутамид, индометацин, гепарин, ванкомицин и внутривенное вливание липидов.

Новорожденным назначают такие препараты, как аспирин, фенилбутазон, прометазин, индометацин, карбенициллин и т. Д.все они вызывают дисфункцию тромбоцитов, предположительно, путем ингибирования фермента циклооксигеназы. Хотя эти расстройства обычно приводят к незначительным кровотечениям и не требуют какого-либо активного лечения, в экстренных случаях, после травмы или перед операцией им, возможно, придется разумно определить концентрацию тромбоцитов.

Прочие причины тромбоцитопении включают:

• Вызвано тромбозом, например тромбозом почечной вены, НЭК (наркотический энтероколит), другими тромбозами сосудов.
• Задержка внутриутробного развития
• Гипертензия, вызванная беременностью
• Перинатальная асфиксия
• Идиопатический

До 60% случаев неонатальной тромбоцитопении попадают в эту группу идиопатической разновидности с числом тромбоцитов от 50 000 до 100 000 и могут сохраняться в течение многих недель. Связанные с этой группой состояния — легочная гипертензия, фототерапия, недоношенные дети и плацентарная недостаточность.

Клинические признаки, указывающие на иммунную тромбоцитопению у новорожденных с тромбоцитопенией

Клинические проявления отражают степень тяжести тромбоцитопении. Младенцы могут родиться с тяжелыми генерализованными петехиями, сыпью или пурпурой или могут казаться нормальными при рождении, и у них могут развиваться симптомы и признаки тромбоцитопении в любое время в течение 2-3 дней после родов, и они редко связаны с другими нарушениями или факторами, которые являются причиной тромбоцитопения. Обычно это здоровые младенцы, рожденные от здоровых матерей с нормальным количеством тромбоцитов, и новорожденные, часто связанные с тромбоцитопенией

Наиболее серьезным осложнением является внутричерепное кровоизлияние, которое наблюдается примерно в 10-15% случаев, и половина из них возникает внутриутробно уже в утробе матери. Беременность 20 недель ³¹ , и у большинства из них есть последствия, связанные с развитием нервной системы, поэтому УЗИ черепа должно выполняться всем новорожденным с аллоиммунной тромбоцитопенией плода-матери (FMNAIT) перед выпиской ^31-33 .

Для подтверждения диагноза в идеале необходимо продемонстрировать несовместимость тромбоцитов матери и плода и отсутствие антигена в сыворотке крови матери, который присутствует у ребенка. При тестировании на панели тромбоцитов с известной антигенностью можно продемонстрировать, что специфический антиген (обычно PLA1) отсутствует в тромбоцитах матери, но присутствует в тромбоцитах новорожденных и отца. Однако лабораторные помещения могут быть недоступны в большинстве центров ^32,33 .

Лечение

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения может быть связана с тромбоцитопенией плода (уже на 20 неделе беременности) и неонатальной тромбоцитопенией. Наиболее серьезным осложнением этой гипертромбоцитопении является внутричерепное кровоизлияние, которое происходит у 10-20% новорожденных, причем половина из них происходит внутриутробно, что увеличивает вероятность подобных осложнений при последующих беременностях ³¹ .

Подсчет тромбоцитов на волосистой части плода во время родов, забор крови плода в антенатальном периоде помогает в принятии решения о типе родоразрешения.Если количество тромбоцитов в крови плода> 50 000 / мкл, могут быть разрешены роды через естественные родовые пути. Однако, если эти критерии не соблюдаются, обычно рекомендуется кесарево сечение ^{32, 34, 35, 37, 38} .

Новорожденным с легким поражением не требуется никакого лечения. Тем не менее, те, у которых есть число

Внутривенный иммуноглобулин успешно использовался, когда антиген-отрицательные тромбоциты недоступны. Было обнаружено, что стероиды и обменное переливание не имеют большого клинического преимущества при лечении НАИТ.Внутривенный иммуноглобулин 500–1000 мг / кг / день в течение 2 дней успешно применялся, когда антиген-отрицательные тромбоциты недоступны. Количество тромбоцитов у новорожденного может оставаться низким до тех пор, пока материнские антитела полностью не исчезнут, что может занять даже 4-8 недель. Стероиды в дозе 1-2 мг / кг / день можно назначать новорожденным, у которых по-прежнему низкое количество тромбоцитов или кровотечение ^{32, 34, 35, 37, 38} .

Обзор неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ) — это редкое состояние несоответствия тромбоцитов между матерью и ее младенцем.Во время беременности мать вырабатывает антитела, которые атакуют и разрушают тромбоциты, что приводит к тяжелой тромбоцитопении (низкому количеству тромбоцитов) и кровотечению у плода. Это похоже на гемолитическую болезнь новорожденных, нарушение эритроцитов.

НАИТ не следует путать с аутоиммунной тромбоцитопенией новорожденных. Неонатальная аутоиммунная тромбоцитопения возникает у матерей с иммунной тромбоцитопенией (ИТП) или волчанкой. У матери в кровообращении есть антитела к тромбоцитам, которые атакуют ее собственные тромбоциты.Эти антитела передаются плоду через плаценту, что также приводит к разрушению его или ее тромбоцитов.

Blend Images / ERproductions Ltd. / Creative RF / Getty Images

Симптомы

Симптомы НАИТ зависят от количества тромбоцитов. Если женщина беременна впервые, до рождения ребенка проблем часто не возникает. В течение первой недели после рождения тромбоцитопения усиливается. По мере того, как тромбоциты падают, могут наблюдаться повышенные кровоподтеки, петехии (маленькие красные точки на коже) или кровотечение.

Наиболее серьезным осложнением NAIT является кровотечение в головном мозге, которое называется внутричерепным кровоизлиянием (ICH). Это происходит у 10-20% младенцев. Младенцы с очень низким уровнем тромбоцитов проходят скрининг на ICH с помощью краниального ультразвука. Если женщина решает снова забеременеть, тромбоцитопения может быть более серьезной, и ICH может возникнуть до родов (в матке).

Причины

Наши тромбоциты покрыты антигенами, веществами, которые вызывают иммунный ответ.При НАИТ младенец наследует от отца тромбоцитарный антиген, которого нет у матери. Иммунная система матери распознает этот антиген как «чужеродный» и вырабатывает против него антитела. Эти антитела передаются от матери к плоду через плаценту, где они прикрепляются к тромбоцитам, помечая их для разрушения. В отличие от гемолитической болезни новорожденных, это может произойти при самой первой беременности.

Диагностика

Существует длинный список возможных причин тромбоцитопении у новорожденного.Большинство из них связано с такими инфекциями, как врожденный цитомегаловирус, врожденная краснуха или сепсис (тяжелая бактериальная инфекция). В этих условиях обычно ребенок сильно болеет. НАИТ следует рассматривать у хорошо выглядящего младенца с тяжелой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 50 000 клеток на микролитр).

В НАИТ младенец получает лечение до постановки диагноза, поскольку на подтверждение диагноза уходит несколько недель. Для подтверждения NAIT требуется анализ крови родителей, а не младенца.У матери будет нормальное количество тромбоцитов, поскольку антитела не атакуют ее тромбоциты. Кровь отправляется в специальную лабораторию, чтобы определить, есть ли у матери и отца несовпадающие антигены тромбоцитов и вырабатывает ли мать антитела к антигенам тромбоцитов, обнаруженным у отца. При подозрении на НАИТ очень важно подтвердить диагноз, поскольку будущие беременности могут быть более тяжелыми, с более тяжелой тромбоцитопенией и внутричерепным кровотечением в утробе матери (до родов).

Лечение

Младенцы с легким поражением могут не нуждаться в лечении. У младенцев с более тяжелым поражением цель лечения — предотвратить или остановить активное кровотечение, особенно в головном мозге.

• Переливание тромбоцитов: Поскольку тромбоциты матери не содержат антигена-вредителя и, следовательно, не разрушаются, в идеале тромбоциты, перелитые младенцу, должны поступать от их матери или от донора, похожего на мать. Этот процесс может занять много времени и не всегда практичен в реальной жизни.Если тромбоцитопения тяжелая (<20 000 клеток на микролитр) или происходит кровотечение, назначают переливание тромбоцитов из системы доноров-добровольцев. Их часто вводят одновременно с внутривенным введением иммуноглобулина, чтобы продлить жизнь тромбоцитов.
• Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ): ВВИГ можно вводить младенцу, чтобы отвлечь иммунную систему. ВВИГ содержит множество антител от нескольких доноров. Эти антитела подавляют иммунную систему и замедляют разрушение тромбоцитов, подобно лечению ИТП.Это используется в сочетании с переливаниями тромбоцитов.
• Консультация: Родители, у которых есть ребенок с НАИТ, должны быть проинформированы о риске возникновения этого состояния при будущих беременностях. Учитывая этот риск, будущие беременности должны контролироваться акушером из группы высокого риска. ВВИГ можно вводить матери во время беременности или переливать тромбоциты развивающемуся плоду, чтобы предотвратить сильное кровотечение. Для предотвращения кровотечения рекомендуется кесарево сечение.

Заболевания тромбоцитов — помощь от плода к новорожденному Dayton

Что такое заболевания тромбоцитов?

Тромбоциты — это части клеток крови, которые образуют тромбы. Они подобны «маленьким пластырям», которые необходимы для заживления ран и предотвращения кровотечений. У плода и новорожденных с нарушениями тромбоцитов может быть слишком мало или слишком много тромбоцитов; в других случаях у них может быть правильное количество тромбоцитов, но тромбоциты не функционируют должным образом.

Плоды и новорожденные с низким количеством тромбоцитов подвержены риску кровотечения, как и те, у которых тромбоциты не функционируют должным образом.Кровотечение из-за нарушений тромбоцитов может вызвать кровотечение в головном мозге, которое может вызвать повреждение ткани мозга. Если тромбоцитов слишком много, у плода или новорожденного есть риск образования тромбов.

Есть несколько типов нарушений тромбоцитов:

• Тромбоцитопения: любое заболевание, при котором слишком мало тромбоцитов
• Тромбастения Гланцмана: заболевание, при котором в крови отсутствует белок, необходимый для нормального свертывания кровяных клеток
• Синдром Бернара-Сулье: заболевание, при котором тромбоциты не могут должным образом прилипать к стенкам поврежденных кровеносных сосудов, поэтому кровь не может свертываться должным образом
• Болезнь фон Виллебранда: состояние, при котором кровь не может свертываться должным образом, поскольку она не производит достаточного количества белка, называемого фактором фон Виллебранда.

Как диагностируются нарушения тромбоцитов?

Перед доставкой:

Заболевания тромбоцитов диагностируются до родов либо с помощью ультразвукового исследования, вызывающего подозрение на кровотечение у плода, например крови в головном мозге, либо на основании анамнеза низкого уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) у матери или семьи, чаще всего из-за аллоиммунной тромбоцитопении (АИТ), возникающей во время беременности. беременность или иммунная тромбоцитопения пурпура (ИТП) у матери. Важно сообщить вашему акушеру о любом личном или семейном анамнезе заболевания тромбоцитов, особенно если у вашей сестры был ребенок с кровотечением или тромбоцитопенией.Если до родов подозревается заболевание тромбоцитов, причину можно диагностировать, анализируя кровь матери и отца.

После доставки:

У некоторых детей с заболеваниями тромбоцитов симптомы отсутствуют; у других могут быть любые или все из следующих симптомов:

• Кровоточивость десен
• Аномальный синяк
• Носовые кровотечения

Если ваш врач подозревает, что у вашего ребенка заболевание тромбоцитов, для подтверждения диагноза будут выполнены анализы крови.Общие анализы крови для диагностики нарушений тромбоцитов включают:

• Общий анализ крови (ОАК) позволяет врачу увидеть, сколько клеток крови у вашего ребенка, включая количество тромбоцитов.
• Протромбиновое время (PT) измеряет время, необходимое для свертывания жидкой части крови вашего ребенка.
• Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) показывает, сколько времени требуется для свертывания крови вашего ребенка.
• Тест на агрегацию тромбоцитов измеряет, насколько хорошо тромбоциты слипаются (агрегируются) и вызывают свертывание крови.
• Тест на время кровотечения измеряет, насколько быстро кровотечение останавливается.

Как лечат заболевания тромбоцитов?

Перед родами заболевания тромбоцитов можно лечить, давая матери лекарства, такие как стероиды или внутривенные антитела. В редких случаях плоду может помочь внутриутробное переливание тромбоцитов с помощью кордоцентеза

Если у вашего ребенка низкий уровень тромбоцитов при рождении, очень важно, чтобы вы прошли обследование у специалиста по материнско-фетальной медицине, прежде чем снова забеременеть.AIT обычно ухудшается с последующими беременностями, и специалист MFM может предоставить лечение, которое спасает жизнь. Кроме того, если у вас есть сестра (сестры), ее следует уведомить и обследовать, чтобы определить, подвержена ли она риску рождения больного ребенка.

Заболевания тромбоцитов — это пожизненное состояние. Нет лекарства и специального лечения. Младенцам с болезнью фон Виллебранда может быть назначено лекарство под названием десмопрессин (DDAVP) для повышения уровня фактора фон Виллебранда и снижения вероятности кровотечения.

В некоторых случаях может потребоваться переливание тромбоцитов для остановки или предотвращения кровотечения.

Как нарушения тромбоцитов повлияют на моего ребенка во время и после операции?

Если ваш ребенок мальчик, ваш врач может не выполнять обрезание после родов, если есть подозрение на заболевание тромбоцитов. Обрезание может быть выполнено позже, если будет установлено, что у вашего сына невысокий риск кровотечения.

Младенцам с нарушениями тромбоцитов не требуется хирургическое вмешательство.Однако, если вашему ребенку в будущем потребуется операция по поводу другого заболевания, перед операцией могут быть назначены антифибринолитические препараты, чтобы замедлить кровотечение и помочь со свертыванием крови.

По мере роста вашего ребенка следует избегать действий, которые могут вызвать кровотечение (например, вашему ребенку следует избегать контактных видов спорта).

Людям с нарушениями тромбоцитов не следует принимать аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен. Эти препараты могут продлить время кровотечения и предотвратить агрегацию тромбоцитов.

Девушкам могут потребоваться гормональные контрацептивы для остановки обильных менструальных кровотечений по достижении половой зрелости.

---

Свяжитесь с нами

У вас есть вопросы о своей беременности и вы хотите знать, могут ли вам помочь наши услуги? Пациенты могут связаться с нашим навигатором медсестер через форму электронной почты ниже или по телефону 844-542-4602, чтобы обсудить вашу уникальную ситуацию и определить, подходит ли вам Центр ухода за плодами и новорожденными.

напишите нам

Заболеваемость, степень тяжести и факторы риска

Аннотация

Цели

Тромбоцитопения — частая проблема при неонатальном сепсисе и один из наиболее прогностических независимых факторов риска связанной с сепсисом смертности.Это исследование направлено на выяснение возникновения, тяжести и продолжительности тромбоцитопении при неонатальном сепсисе.

Дизайн исследования

Когортное исследование было проведено среди всех новорожденных с доказанным положительным посевом сепсиса, которые были госпитализированы в специализированное отделение интенсивной терапии в период с 2006 по 2015 гг. (N = 460). Регистрировались частота возникновения, тяжесть и продолжительность тромбоцитопении, а также серьезные кровотечения и потенциальные факторы риска смерти при неонатальном сепсисе.

Результаты

Сепсис диагностирован у 460 из 6551 новорожденного (7%).Тяжелая тромбоцитопения (тромбоциты ≤50 * 10 ⁹ / л) наблюдалась у 20% (92/460) новорожденных с сепсисом. Среднее время повышения уровня тромбоцитов> 100 * 10 ⁹ составило 6,0 дней (межквартильный диапазон 4,0–7,0). При многомерном анализе материнская гипертензия, внутрисосудистый тромбоз и грамотрицательный (в отличие от грамположительного) сепсис были независимо связаны с тромбоцитопенией при неонатальном сепсисе. При тяжелой тромбоцитопении 10% (9/92) страдали тяжелой ВЖК, по сравнению с 5% (20/356) у новорожденных с тромбоцитами> 50 * 109 / л (p = 0.125). 10% (9/92) страдали легочным кровотечением по сравнению с 2% (9/368) у новорожденных с тромбоцитами> 50 * 109 / л (p = 0,001). При многофакторном анализе тромбоцитопения и грамотрицательный (в отличие от грамположительного) сепсис были независимо связаны с неонатальной смертностью.

Выводы

Тромбоцитопения независимо связана с материнской гипертензией, внутрисосудистым тромбозом и грамотрицательным сепсисом. Тромбоцитопения при неонатальном сепсисе увеличивает риск смерти почти в четыре раза, с еще одним шестикратным увеличением смертности в случае грамотрицательного сепсиса.

Образец цитирования: Ree IMC, Fustolo-Gunnink SF, Bekker V, Fijnvandraat KJ, Steggerda SJ, Lopriore E (2017) Тромбоцитопения при неонатальном сепсисе: частота, тяжесть и факторы риска. PLoS ONE 12 (10):
e0185581.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0185581

Редактор: Умберто Симеони, Center Hospitalier Universitaire Vaudois, ФРАНЦИЯ

Поступила: 14 декабря 2016 г .; Одобрена: 15 сентября 2017 г .; Опубликовано: 4 октября 2017 г.

Авторские права: © 2017 Ree et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов ниже 150 * 10 ⁹ / л, является частой проблемой в отделениях интенсивной терапии новорожденных, осложняя клиническое течение в 22–35% случаев госпитализации [1–3]. В последнее время наблюдается широкий интерес к тромбоцитопении и особенно к взаимосвязи между количеством тромбоцитов и клинически значимым кровотечением. Эта корреляция кажется менее очевидной, чем предполагалось изначально, в то время как количество тромбоцитов по-прежнему повсеместно используется в руководствах по переливанию крови.Факторы, отличные от количества тромбоцитов, по-видимому, являются более важными детерминантами риска кровотечений у новорожденных [4], что требует дополнительных исследований в области тромбоцитопении. Одной из основных причин тромбоцитопении у новорожденных является сепсис, и тромбоцитопения может быстро стать очень тяжелой, при этом самое низкое количество тромбоцитов достигается в течение 24–48 часов после начала инфекции [5].

Патогенез тромбоцитопении при неонатальном сепсисе до конца не изучен и может помочь решить загадку, касающуюся количества тромбоцитов и последующего кровотечения.Было высказано предположение, что при неонатальном сепсисе повреждение эндотелия активирует ретикуло-эндотелиальное удаление тромбоцитов. Тромбоцитопения возникает, когда скорость производства тромбоцитов отстает от потребления тромбоцитов, с причинной ролью для уровней тромбопоэтина в сыворотке [6–9].

Важность взаимосвязи между тромбоцитопенией и сепсисом была подчеркнута путем определения тромбоцитопении как одного из наиболее прогностических, независимых факторов риска связанной с сепсисом смертности новорожденных с очень низкой массой тела [10].Подобные результаты были обнаружены у взрослых с сепсисом, поступивших в отделение интенсивной терапии, поскольку пациенты с количеством тромбоцитов <100 * 10 ⁹ / л были более тяжелыми, имели больше шока и органной недостаточности и имели повышенную смертность в течение 1 года после госпитализация в реанимацию [11]. Это заслуживает дальнейшего уточнения диагностического и прогностического значения тромбоцитопении при сепсисе. Это исследование направлено на выяснение неонатального сепсиса и тромбоцитопении с точки зрения тяжести, клинического течения и исхода тромбоцитопении.

Сепсис не следует рассматривать как однородную сущность, поскольку он игнорирует патогенные и клинические различия между различными микроорганизмами-возбудителями и клиническими синдромами и проявлениями неонатального сепсиса. Поэтому в этом исследовании мы решили представить характеристики тромбоцитопении, связанной с сепсисом, отдельно для грамположительных и грамотрицательных бактерий. Предыдущие исследования не обнаружили убедительной разницы между возникновением и течением тромбоцитопении при сепсисе, вызванном грамположительными или грамотрицательными бактериями [12], либо сообщили о более высокой частоте тромбоцитопении при грамотрицательном сепсисе [13–16].Интерпретация этих результатов осложняется широким диапазоном гестационного возраста исследуемых популяций и фокусом большинства исследований на (крайне) недоношенных новорожденных.

Целью данного исследования является выяснение случаев, тяжести и продолжительности тромбоцитопении в большой когорте новорожденных с доказанным сепсисом и анализ факторов риска смертности при неонатальном сепсисе.

Методы

Исследуемая популяция

Это когортное исследование проводилось среди всех новорожденных с доказанным сепсисом, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) Медицинского центра Лейденского университета (LUMC) с января 2006 года по сентябрь 2015 года.LUMC — это специализированный специализированный центр в Нидерландах. Доказанный сепсис определялся как эпизод клинического заболевания по оценке лечащего врача, сопровождающийся положительным посевом крови на грамотрицательные или грамположительные бактерии [17].

Чтобы сравнить клинические и гематологические исходы грамположительного и грамотрицательного сепсиса, были исключены новорожденные, у которых были положительные культуры на оба типа бактерий. У новорожденных с множественными отдельными эпизодами сепсиса регистрировался только первый эпизод сепсиса.Также исключались новорожденные, перенесенные в течение первых 24 часов после начала клинического сепсиса, а также новорожденные с другими причинами неонатальной тромбоцитопении, такими как аллоиммунная тромбоцитопения плода / новорожденного (FNAITP) или иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) матери, обменное переливание крови и случаи подозрения на заражение посевов крови (определяемые как отсутствие повышения уровня СРБ> 10 мг / л во время эпизода сепсиса и прекращение лечения антибиотиками в течение 72 часов). В случае агрегации тромбоцитов в пробирках с ЭДТА за агрегированным количеством тромбоцитов обычно вскоре следует новый подсчет после уведомления нашей лаборатории.

Сбор данных

Первичным результатом исследования было возникновение тромбоцитопении при неонатальном сепсисе. Вторичными исходами были тяжесть и продолжительность тромбоцитопении, а также возникновение тяжелого кровотечения и смертность.

Данные были извлечены из базы данных пациентов больницы, включая медицинские карты и результаты лабораторных исследований. Все собранные данные были анонимными. Протокол исследовательского проекта был одобрен этическим комитетом нашего учреждения и соответствует положениям Хельсинкской декларации.

Были зарегистрированы следующие материнские данные: материнская гипертензия и способ родов. Материнская гипертензия определялась как диастолическое артериальное давление 90 мм рт. Ст. Или более в двух случаях с интервалом более четырех часов или одно диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт. Были зарегистрированы следующие неонатальные данные: гестационный возраст, масса тела при рождении, малая для гестационного возраста (SGA, определяемая как масса тела при рождении ниже 10 ^-го центиля для гестационного возраста [18]), очень низкая масса тела при рождении (VLBW, определяемая как вес при рождении менее 1500 г), пол, день начала и продолжительность тромбоцитопении, возникновение тяжелого кровотечения, использование переливаний тромбоцитов, возникновение внутрисосудистого тромбоза (определяется как обнаружение сосудистого тромбоза при ультразвуковом исследовании), продолжительность пребывания в больнице и неонатальная смертность.Для каждого новорожденного регистрировались следующие гематологические параметры: исходное количество тромбоцитов в начале (клинического) сепсиса и самое низкое количество тромбоцитов во время эпизода сепсиса.

Тромбоцитопения определялась как количество тромбоцитов ниже 150 * 10 ⁹ / л и классифицировалась как легкая (101–149 * 10 ⁹ / л), умеренная (51–100 * 10 ⁹ / л), тяжелая. (21–50 * 10 ⁹ / л) или очень тяжелая (≤20 * 10 ⁹ / л). В рекомендациях нашего отделения по переливанию крови указано, что переливание тромбоцитов всегда проводится новорожденным с количеством тромбоцитов <30 * 10 ⁹ / л (январь 2007 г. — ноябрь 2009 г.) или <20 * 10 ⁹ / л (с 2009 г., после изменение национального протокола переливания крови [19]).В случае явного кровотечения или необходимости процедуры с риском кровотечения, а также для новорожденных с массой тела при рождении <1500 г и сроком беременности <32 недель, которые клинически больны, порог переливания составляет 50 * 10 ⁹ / л. Стандартная доза при переливании тромбоцитов составляет 20 * 10 ⁹ клеток / кг.

Тяжелое кровотечение определялось как наличие тяжелого внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) 3 или 4 степени по Papile или тяжелого легочного или желудочно-кишечного кровотечения, требующего лечения переливаниями тромбоцитов, расширителей объема и / или переливаний эритроцитов [20, 21] .

Для каждого новорожденного регистрировали и сравнивали

числа тромбоцитов до начала клинического сепсиса («начальное количество тромбоцитов»). Абсолютное снижение количества тромбоцитов (исходное количество тромбоцитов минус самое низкое количество тромбоцитов) рассчитывалось для поправки на влияние возникновения (легкой) тромбоцитопении из-за других причин (таких как ограничение роста) в начале сепсиса.

Статистический анализ

Мы подсчитали, что для демонстрации 25% разницы в частоте возникновения тромбоцитопении при грамотрицательном сепсисе по сравнению с грамположительным сепсисом требовались размеры групп из не менее 35 младенцев, с 0.05 значимость и мощность 80% при двустороннем анализе. Результаты нормально распределенных переменных сравнивались между группами грамположительного и грамотрицательного сепсиса с использованием теста Стьюдента t для числовых переменных и критерия χ ² или точного критерия Фишера для категориальных переменных. Тест Манна-Уитни U использовался в качестве непараметрического теста для числовых переменных, которые не подчинялись нормальному распределению. Был проведен лог-ранговый тест, чтобы определить, были ли различия во времени повышения тромбоцитов до> 100 * 10 ⁹ / л у новорожденных с тромбоцитопенией при грамположительном сепсисе по сравнению с грамотрицательным сепсисом.

Следующие переменные были изучены в однофакторной модели логистической регрессии: SGA, способ родоразрешения, материнская гипертензия, гестационный возраст при рождении, наличие внутрисосудистого тромбоза, тромбоцитопения <150 * 10 ⁹ / л и грамотрицательный сепсис. Известные значимые предикторы смертности в однофакторном анализе были включены в модель многомерной логистической регрессии для корректировки возможных искажений. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ).Значение p ниже 0,05 считалось статистически значимым. Статистический анализ выполнялся с помощью IBM SPSS Statistics 23.0 (Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Общее количество госпитализированных в ОИТН в течение периода исследования составило 6551. В общей сложности 460 (7%) новорожденных соответствовали нашим критериям отбора по доказанному сепсису и были включены в исследование. Грамотрицательные бактерии были обнаружены у 48 (10%) новорожденных с сепсисом, по сравнению с 412 (90%) новорожденными с грамположительным сепсисом.

Мы исключили 91 новорожденного с подтвержденным посевом сепсиса либо из-за подозрения на заражение (n = 38, 36 с грамположительным посевом крови на коагулазонегативный стафилококк, двое с грамотрицательным посевом крови на Escherichia coli и Haemophilus influenzae ), отсутствие данных о культуре крови и / или гематологических данных (n = 21), перенос в течение 24 часов после начала клинического сепсиса (n = 13), новорожденные как с грамотрицательным, так и с грамположительным посевом крови (n = 12), новорожденные, получившие одно или несколько обменных переливаний (n = 4), материнскую ИТП (n = 2) и FNAITP (n = 1).

Среди новорожденных с грамотрицательным сепсисом наиболее часто культивировались бактерии Escherichia coli (21/48), за которыми следовали виды Enterobacter (8/48) и Klebsiella (6/48). В группе грамположительного сепсиса у подавляющего большинства новорожденных культивировали коагулазонегативный стафилококк (311/412), тогда как другими наиболее распространенными были Staphylococcus aureus, (60/412) и стрептококки группы B (32/412). бактерии этой группы.

Исходные характеристики когорты представлены в таблице 1.Масса тела при рождении оказалась ниже у младенцев, у которых развился грамположительный сепсис, а также доля младенцев с очень низкой массой тела (<1500 грамм). Исходное количество тромбоцитов до клинического начала сепсиса составляло 218 * 10 ⁹ / л (IQR 162,0–285,8) тромбоцитов при грамотрицательном сепсисе по сравнению с 215 * 10 ⁹ / л (IQR 168,3–280,5) тромбоцитов при грамположительном сепсисе ( p = 0,867). Возникновение исходного низкого количества тромбоцитов ниже 150 * 10 ⁹ / л было сопоставимо в обеих группах, 17% (8/48) при грамотрицательном сепсисе и 12% (49/412) при грамположительном сепсисе ( p ). = 0.336).

Сепсис с тромбоцитопенией и без нее

Различия между младенцами с сепсисом с тромбоцитопенией и без нее представлены в таблице 2. Младенцы с сепсисом, у которых развилась тромбоцитопения, чаще имели кесарево сечение, материнскую гипертензию, тромбоз сосудов и грамотрицательный сепсис. Они родились с меньшей массой тела при рождении и чаще рождались SGA.

При многомерном анализе три переменных были независимо связаны с возникновением тромбоцитопении у новорожденных с септическим событием во время поступления в отделение интенсивной терапии: материнская гипертензия (OR 1.76, 95% ДИ 1,09–2,85, p = 0,021), внутрисосудистый тромбоз (OR 4,98, 95% CI 1,64–15,12, p = 0,005) и грамотрицательный (в отличие от грамположительного) сепсис (OR 2,74, 95% ДИ 1,42–5,30, p = 0,003).

Характеристика тромбоцитопении при неонатальном сепсисе

Тромбоцитопения встречалась у 49% (226/460) новорожденных с сепсисом. Тяжелая и очень тяжелая тромбоцитопения (≤50 * 10 ⁹ / л) была обнаружена у 20% (92/460) новорожденных, у 42% (20/48) новорожденных с грамотрицательным сепсисом по сравнению с 17% (72 / 412) новорожденных с грамположительным сепсисом ( p <0.001). Количество тромбоцитов при грамотрицательном сепсисе падает ниже, при этом самое низкое среднее количество тромбоцитов составляет 28 * 10 ⁹ / л (межквартильный размах (IQR) 13,0–85,5) и 66 * 10 ⁹ / л (IQR 31,8–110,3). ) при грамположительном сепсисе ( p = 0,002). Не было обнаружено разницы во времени начала тромбоцитопении после начала сепсиса, которое составляло 1,0 день (IQR 1,0–2,0) при грамположительном сепсисе и 1,0 день (IQR 1,0–1,0) при грамотрицательном сепсисе ( p = 0,157). . У новорожденных с наименьшим количеством тромбоцитов ≤100 * 10 ⁹ / л среднее время повышения тромбоцитов до> 100 * 10 ⁹ / л составляло 10 дней при грамотрицательном сепсисе (IQR 4.7–15,3) и 5 ​​дней при грамположительном сепсисе (IQR 4,5–5,5, p = 0,002). 19% (86/460) новорожденных потребовалось переливание тромбоцитов. Значительно больше новорожденных с грамотрицательным сепсисом получали переливание тромбоцитов, 40% (19/48) по сравнению с 16% (67/412) новорожденных с грамположительным сепсисом ( p <0,001). В подгруппе новорожденных, нуждающихся в переливании тромбоцитов, среднее количество переливаний при грамотрицательном сепсисе составляло 3 (IQR 1,0–7,0) по сравнению с 2 (IQR 1,0–3,0) при грамположительном сепсисе ( p = 0.009), таблица 3. Во всей когорте трое новорожденных получили 10 или более переливаний тромбоцитов, у всех троих был доказан грамотрицательный сепсис ( E . coli n = 2, Serratia n = 1).

Клинический исход

Ультразвуковое исследование черепа было выполнено во всех случаях, кроме 13 (2 случая грамотрицательного сепсиса и 11 случаев грамположительного сепсиса). 8 случаев тяжелой ВЖК были исключены из анализа, поскольку они произошли до наличия тромбоцитопении. Из 92 новорожденных с тяжелой и очень тяжелой тромбоцитопенией (тромбоциты ≤50 * 10 ⁹ / л) у 10% (9/92) была тяжелая ВЖК, по сравнению с 5% (20/368) у новорожденных с тромбоцитами> 50. * 10 ⁹ / л ( p = 0.125). Из 29 новорожденных с тяжелой формой ВЖК у 9 новорожденных (31%) количество тромбоцитов было ниже 50×10 ⁹ / л, у четырех новорожденных (14%) была умеренная тромбоцитопения, у двух новорожденных (7%) была легкая тромбоцитопения и у 14 (48%) показал нормальное количество тромбоцитов. В нашей когорте не было зарегистрировано серьезных желудочно-кишечных кровотечений. Легочные кровотечения возникли у 4% (18/460) новорожденных с сепсисом. Из 92 новорожденных с тромбоцитами ≤50 * 10 ⁹ / л 10% (9/92) страдали легочным кровотечением по сравнению с 2% (9/368) новорожденных с тромбоцитами> 50 * 10 ⁹ / л ( р = 0.001). В совокупности большое кровотечение, определяемое как легочное кровотечение или тяжелая ВЖК, произошло у 15% (14/92) из ​​92 новорожденных с тромбоцитами ≤50 * 10 ⁹ / л (у 4 новорожденных были оба типа кровотечения) по сравнению с 8% (29/368) у новорожденных с тромбоцитами> 50 * 10 ⁹ / л ( p = 0,031).

Общая смертность в нашей когорте составила 5% (24/460) и была выше у новорожденных с тромбоцитами ≤50 * 10 ⁹ / л (12%, 11/92) по сравнению с новорожденными с тромбоцитами> 50 * 10 ⁹ / л (4%, 13/368) ( р = 0.001). При многофакторном анализе две переменные были независимо связаны со смертностью новорожденных с септическим событием во время поступления в отделение интенсивной терапии: тромбоцитопения <150 * 10 ⁹ (OR 3,77, 95% ДИ 1,33–10,64, p = 0,012) и грамотрицательный ( в отличие от грамположительных) сепсис (OR 6,01, 95% CI 2,39–15,47 p = <0,001), Таблица 4.

Обсуждение

Тромбоцитопения — распространенная проблема у новорожденных с доказанным сепсисом, встречающаяся в половине случаев доказанного сепсиса в нашей когорте.У 20% нашей когорты наблюдалась тромбоцитопения от очень тяжелой до тяжелой (тромбоциты ≤50 * 10 ⁹ / л), и в среднем через 6 дней тромбоциты поднимаются выше 100 * 10 ⁹ / л после начала сепсиса. Наши данные показывают почти 4-кратное увеличение смертности новорожденных с сепсисом и тромбоцитопенией. Кроме того, новорожденные с грамотрицательным сепсисом по сравнению с грамположительным сепсисом имеют 6-кратный риск смерти.

В нашем исследовании существует значительная базовая разница между массой тела при рождении и долей новорожденных с ОНМТ с грамположительными по сравнению с грамотрицательными сепсисами.Мы предположили, что это связано с основным распространением бактерий, поскольку у большинства нашей когорты был положительный посев крови на коагулазонегативные стафилококки. Эти бактерии тесно связаны с катетеризацией центральных вен, и новорожденным с более низкой массой тела при рождении (и более низким гестационным возрастом) чаще проводят катетеризацию центральной вены.

При сравнении младенцев с сепсисом с тромбоцитопенией и без нее, существует значительная разница между долей кесарева сечения, материнской гипертонией, массой тела при рождении, младенцами с SGA, возникновением тромбоза сосудов и грамотрицательного сепсиса.Более высокая доля кесарева сечения у младенцев с сепсисом и тромбоцитопенией, вероятно, связана с более высокой частотой материнской гипертензии и младенцев с SGA в этой группе. Материнская гипертензия является известным фактором риска неонатальной тромбоцитопении, часто является показанием для кесарева сечения и может вызвать задержку внутриутробного развития плода. Точный патогенез неонатальной тромбоцитопении при материнской гипертензии неизвестен, но считается, что материнская гипертензия приводит к гипоксии плода, которая оказывает угнетающее действие на мегакариоцитопоэз плода и продукцию тромбоцитов [22].Внутрисосудистый тромбоз во многом связан с использованием сосудистых катетеров. Катетеры могут вызывать повышенное потребление тромбоцитов, (1) вызывая механическое повреждение сосудистой стенки и изменение кровотока, но также могут (2) состоять из потенциально тромбогенного материала или могут (3) быть средой для введения повреждающих агентов в сосуды. стены [23]. Материнская гипертензия, внутрисосудистый тромбоз и грамотрицательный (в отличие от грамположительного) сепсис также были независимыми факторами риска тромбоцитопении в многофакторном анализе.

Несмотря на то, что это исследование не предназначалось для измерения исходов тромбоцитопении, была выявлена ​​тенденция к более частому возникновению тяжелой ВЖК и значительному увеличению частоты легочного кровотечения и смертности у новорожденных с сепсисом с тяжелой и очень тяжелой тромбоцитопенией по сравнению с новорожденными. с тромбоцитами> 50 * 10 ⁹ / л. При многофакторном анализе тромбоцитопения и грамотрицательный (в отличие от грамположительного) сепсис были независимо связаны со смертностью новорожденных с септическим событием во время поступления в отделение интенсивной терапии.

Клиническое значение более высокой частоты этих кровотечений и смертности неясно. Связь и возможная корреляция между количеством тромбоцитов и клинически значимым кровотечением неясна и остается спорной [4, 22, 23]. Частота 15% серьезных кровотечений при тяжелой тромбоцитопении в нашей когорте соответствует предыдущим цифрам, указанным в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии, и подчеркивает сложный характер взаимосвязи между низким количеством тромбоцитов и тяжелыми кровотечениями, поскольку, очевидно, низкий уровень тромбоцитов не является четким индикатором. для возникновения серьезных кровотечений [23].

Предыдущие исследования показывают противоречивые данные о связи между типом окраски по Граму и возникновением тромбоцитопении при неонатальном сепсисе. Manzoni et al. [11] не обнаружили различий в частоте тромбоцитопении при сравнении инфекций, вызванных грамотрицательными и грамположительными бактериями, среди новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, но использовали другой порог тромбоцитопении. Напротив, другие получили результаты, аналогичные нашим, и сообщают о более высокой частоте тромбоцитопении при грамотрицательном сепсисе [13–15].Однако размеры выборки, как правило, были небольшими, и результаты были получены в основном из популяций новорожденных с очень низкой массой тела и (очень) недоношенных детей. Наши результаты получены на большой недавней выборке новорожденных с сепсисом в широком диапазоне гестационных возрастов.

Патогенез тромбоцитопении при неонатальном сепсисе не ясен. Тромбоцитопения может быть просто маркером тяжести сепсиса, поскольку грамотрицательный сепсис более серьезен, чем грамположительный, и сепсис может вызывать диссеминированное внутрисосудистое свертывание.Прямой патофизиологический механизм эндотоксинов, продуцируемых грамотрицательными бактериями при неонатальном сепсисе, также может вносить свой вклад. Обе группы бактерий демонстрируют большую неоднородность с различной патогенностью для каждого отдельного вида бактерий [24]. Теоретически наблюдаемые различия в этом исследовании можно полностью объяснить индивидуальным патогенным действием коагулазонегативных стафилококков и Escherichia coli , поскольку эти бактерии были наиболее многочисленными в наших группах.Размер нашей когорты не позволял дальнейшее подразделение на группы бактерий для изучения влияния отдельных видов бактерий.

Наши результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за ряда ограничений, включая ретроспективный характер исследования и связанную с этим возможность систематической ошибки. Маркер тяжести заболевания был бы особенно полезной переменной, но не мог быть получен из наших данных. Это исследование не было разработано и не предназначено для оценки различий в событиях кровотечения и не учитывало в полной мере временную зависимость между событиями кровотечения и фактическим возникновением тромбоцитопении или других потенциальных факторов, влияющих на риск кровотечения, таких как гемодинамическая нестабильность.

В заключение мы обнаружили, что при неонатальном сепсисе у половины младенцев развивается тромбоцитопения, а у 20% — тяжелая тромбоцитопения. Тромбоцитопения независимо связана с грамотрицательным (в отличие от грамположительного) сепсисом, материнской гипертензией и внутрисосудистым тромбозом. Тяжелая тромбоцитопения чаще ассоциируется с серьезными кровотечениями и смертностью. И тромбоцитопения, и грамотрицательный сепсис независимо связаны со смертностью. Эти риски важно учитывать при лечении новорожденных с сепсисом.Тем не менее, точный патогенез тромбоцитопении все еще плохо изучен и требует дальнейших исследований. В идеале проспективное многоцентровое исследование могло бы количественно разделить на конкретные бактерии, а не различать только грамотрицательные и положительные окрашивания. Необходимы хорошо спланированные клинические испытания пороговых значений для переливания тромбоцитов и разработка модели прогнозирования, с помощью которой можно было бы оценить риск кровотечения для отдельных новорожденных.

Ссылки

1. 1.Christensen RD, Henry E, Wiedmeier SE, Stoddard RA, Sola-Visner MC, Lambert DK, et al. Тромбоцитопения у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении: данные многобольничной системы здравоохранения. J Perinatol. 2006. 26 (6): 348–53. pmid: 16642027.
2. 2.
   Робертс I, Стэнворт С., Мюррей Н.А. Тромбоцитопения у новорожденного. Blood Rev.2008; 22 (4): 173–86. pmid: 18433954.
3. 3.
   Стэнворт С.Дж., Кларк П., Уоттс Т., Баллард С., Чу Л., Моррис Т. и др. Проспективное обсервационное исследование результатов у новорожденных с тяжелой тромбоцитопенией.Педиатрия. 2009; 124 (5): e826–34. pmid: 19841111.
4. 4.
   Сола-Виснер М, Берковиц РС. Неонатальные переливания тромбоцитов и будущие области исследований. Transfus Med Rev.2016; 30 (4): 183–8. pmid: 27282660.
5. 5.
   Мюррей Н.А., Ховарт Л.Дж., Макклой М.П., ​​Летски Е.А., Робертс И.А. Переливание тромбоцитов в лечении тяжелой тромбоцитопении у пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных. Transfus Med. 2002. 12 (1): 35–41. pmid: 11967135.
6. 6.
   Браун Р. Э., Римса Л. М., Пастос К., Янг Л., Саксонхаус М. А., Бейли М. и др.Влияние сепсиса на тромбопоэз новорожденных. Pediatr Res. 2008. 64 (4): 399–404. pmid: 18552713.
7. 7.
   Эйсса Д.С., Эль-Фарраш РА. Новые взгляды на тромбопоэз при неонатальном сепсисе. Тромбоциты. 2013. 24 (2): 122–8. pmid: 22746320.
8. 8.
   Мандзони П. Гематологические аспекты раннего и позднего сепсиса у недоношенных детей. Clin Perinatol. 2015; 42 (3): 587–95. pmid: 26250919.
9. 9.
   Сола-Виснер М., Саллмон Х., Браун Р. Новое понимание механизмов неиммунной тромбоцитопении у новорожденных.Семин Перинатол. 2009. 33 (1): 43–51. pmid: 19167581.
10. 10.
    Левит О, Бхандари В., Ли Ф.Й., Шабанова В., Галлахер П.Г., Биззарро М.Дж. Клинические и лабораторные факторы, предсказывающие смерть младенцев с очень низкой массой тела при рождении с поздним началом сепсиса. Pediatr Infect Dis J. 2014; 33 (2): 143–6. pmid: 24418836.
11. 11.
    Клаушуис Т.А., ван Вухт Л.А., Шиклуна Б.П., Вевел М.А., Кляйн Клоувенберг П.М., Хугендейк А.Дж. и др. Тромбоцитопения связана с нарушением регуляции реакции хозяина у пациентов с сепсисом в критическом состоянии.Кровь. 2016; 127 (24): 3062–72. pmid: 26956172.
12. 12.
    Manzoni P, Mostert M, Galletto P, Gastaldo L, Gallo E, Agriesti G и др. Указывает ли тромбоцитопения на специфическую реакцию организма на неонатальный сепсис? Pediatr Int. 2009. 51 (2): 206–10. pmid: 19405917.
13. 13.
    Акарсу С., Таскин Э., Килич М., Оздиллер С., Гургозе М.К., Йилмаз Э. и др. Влияние различных инфекционных организмов на количество тромбоцитов и индексы тромбоцитов у новорожденных с сепсисом: существует ли специфическая реакция организма? J Trop Pediatr.2005. 51 (6): 388–91. pmid: 16126807.
14. 14.
    Бхат М.А., Бхат Д.И., Кавуса М.С., Ахмад С.М., Али СВ. Организм-специфический ответ тромбоцитов и факторы, влияющие на выживаемость у детей с тромбоцитопенией и очень низкой массой тела при рождении с сепсисом. J Perinatol. 2009. 29 (10): 702–8. pmid: 19554015.
15. 15.
    Bolat F, Kilic SC, Oflaz MB, Gulhan E, Kaya A, Guven AS и др. Распространенность и исходы тромбоцитопении в отделении интенсивной терапии новорожденных: трехлетний отчет. Педиатр Гематол Онкол.2012. 29 (8): 710–20. pmid: 23013425.
16. 16.
    Гуида Д.Д., Куниг А.М., Лиф К.Х., Маккензи С.Е., Пол Д.А. Количество тромбоцитов и сепсис у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении: есть ли специфическая реакция организма? Педиатрия. 2003. 111 (6 Pt 1): 1411–5. pmid: 12777561.
17. 17.
    Haque KN. Определения инфекции кровотока у новорожденного. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6 (3 доп.): S45–9. pmid: 15857558.
18. 18.
    Kloosterman GJ. [Кривые внутриутробного роста и внутриутробного роста].Maandschr Kindergeneeskd. 1969. 37 (7): 209–25. pmid: 5361965.
19. 19.
    CBO DIfHI. Национальные рекомендации по переливанию крови. 2011.
20. 20.
    Папил Л.А., Бурштейн Дж., Бурштейн Р., Коффлер Х. Частота и эволюция субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний: исследование младенцев с массой тела при рождении менее 1500 г. J Pediatr. 1978. 92 (4): 529–34. pmid: 305471.
21. 21.
    Венкатеш В., Керли А., Хан Р., Кларк П., Уоттс Т., Джозефсон С. и др. Новый подход к стандартизированной регистрации кровотечений в популяции новорожденных с высоким риском.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98 (3): F260–3. pmid: 23144007.
22. 22.
    Либерман Л., Берковиц Р.С., Шолапур Н.С., Хеддл Н.М., Стэнворт С.Дж., Арнольд Д.М. Переливание тромбоцитов тяжелобольным с тромбоцитопенией. Кровь. 2014; 123 (8): 1146–51; quiz 280. pmid: 24335233.
23. 23.
    Gunnink SF, Vlug R, Fijnvandraat K, van der Bom JG, Stanworth SJ, Lopriore E. Неонатальная тромбоцитопения: этиология, лечение и исход. Эксперт Рев Гематол. 2014. 7 (3): 387–95.pmid: 24665958.
24. 24.
    Yeaman MR. Тромбоциты в защите от бактериальных патогенов.