Ттп медицина: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200508 © Коллектив авторов, 2020

Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Г.М. Галстян, Е.Е. Клебанова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия Аннотация

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — редкое угрожающее жизни заболевание, характеризующееся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией потребления и органной дисфункцией. В основе патофизиологии ТТП лежит дефицит металлопротеиназы ADAMTS1 3, расщепляющей фактор фон Виллебранда. Предположительный диагноз ТТП устанавливают на основании выявления микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражения различных органов. Диагноз ТТП подтверждается обнаружением активности ADAMTS13 в плазме менее 10%. Образцы плазмы на исследование активности ADAMTS13 должны быть взяты до начала трансфузий плазмы либо плазмообмена. При выявлении низкой активности ADAMTS13 необходимо обследовать на наличие ингибитора ADAMTS1 3 иммуноферментным методом либо с помощью теста смешивания. Анти-ADAMTS13-антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G, не всегда обладают ингибирующим действием. Ингибирующее действие анти-ADAMTS1 3-антител подтверждается в тесте смешивания. Впервые выявленные пациенты с ТТП должны быть обследованы на наличие мутаций гена ADAMTS1 3.

Ключевые слова: металлопротеиназа ADAMTS13/ фактор фон Виллебранда, ингибитор, мутации гена ADAMTS13, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Для цитирования: Галстян Г.М., Клебанова Е.Е. Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Терапевтический архив. 2020; 92 (12): 207-217. DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200508

Diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura

G.M. Galstyan, E.E. Klebanova

National Research Center for Hematology, Moscow, Russia

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare, life-threatening disease, disease, characterised by microangiopathic hemolytic anaemia, consumption thrombocytopenia, and organ dysfunction. The pathogenesis of TTP is attributed to the deficiency in the activity of the metalloproteinase ADAMTS13, specific von Willebrand factor cleaving protease. TTP is suspected when detecting microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, damage to various organs. Diagnosis of TTP is confirmed by the detection of ADAMTS13 activity in plasma less than 10%. Plasma samples for the study of ADAMTS13 activity should be taken before the start of plasma transfusions or plasma exchange. In patients with severe ADAMTS-13 deficiency autoantibodies anti-ADAMTSl 3 and inhibitor ADAMTS13 should be investigated. Anti-ADAMTS13 antibodies belonging to IgG not always have inhibitory effects. The inhibitory effect of anti-ADAMTSl 3 antibodies is confirmed by mixing test. All patients with the first established diagnosis of TTP should be examined for mutations of the ADAMTS13 gene.

Keywords: metalloproteinase ADAMTS13, von Willebrand factor, inhibitor, mutations of the ADAMTS13 gene, Thrombotic thrombocytopenic purpura.

For citation: Galstyan G.M., Klebanova E.E. Diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Therapeutic Archive. 2020; 92 (12): 207-217. DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200508

ГУС — гемолитико-уремический синдром

ИФА — иммуноферментный анализ

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

СКВ — системная красная волчанка

ТМА — тромботическая микроангиопатия

ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ЭДТА — этилендиаминтетраацетат

ЭЭГ — электроэнцефалография

ADAMTS13 (A Disintegrin and Metalloprotease with Thrombo-Spondin type 1 repeats, member 13) — металлопротеиназа, принадлежащая к семейству пептидазных белков ADAM

Dnp — 2,4-динитрофенильная группа

FRET (Fluorescence Resonance Energy Transfer) — флуоресцентный (ферстеровский) резонансный перенос энергии GST (Glutathione S-transferase) — глутатион S-трансфераза Ig — иммуноглобулин

Nma — 2-^-метил-амино) бензольная группа SDS — додецилсульфат натрия

TLR-9 (toll-like receptor 9) — толл-подобный рецептор vWF (von Willebrand factor) — фактор фон Виллебранда

В основе патогенеза тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) лежит отсутствие или недостаточная активность металлопротеиназы ADAMTS13 (A Disintegrin and Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats, member 13) — плазменного белка, регулирующего взаимодействие тромбоцитов с фактором фон Виллебранда (von Willebrand factor — vWF).концевая область ADAMTS13 содержит металлопро-теиназный и дезинтегрин-подобный домены, фрагмент тром-боспондина 1 типа, Cys-богатый и спейсерный домены [2]. С-концевой фрагмент ADAMTS13 содержит 7 дополнительных повторов тромбоспондина 1-го типа (Т2-Т8) и два СиВ-домена (рис. 1, см. на цветной вклейке).

Плазменная концентрация ADAMTS13 в норме колеблется 0,7 до 1,4 мкг/мл, период полужизни ADAMTS13 -около 2-3 дней [2]. Биологическая роль ADAMTS13 заключается в отщеплении фрагментов от мультимерной молекулы vWF для регулирования чрезмерной его активности.

С-концевой фрагмент ADAMTS13, состоящий из повторов тромбоспондина 1 типа и CUB-доменов, связывается с глобулярной формой vWF. Тромбоспондин 1 типа и CUB-домены специфично распознают vWF в циркуляции и связываются с эпитопом D4-CK фрагмента vWF. С-концевые повторы тромбоспондина 1 типа ADAMTS13 взаимодействуют с поверхностным рецептором CD36 эндотелиальных клеток. Такое взаимодействие может усиливать протеоли-тическое расщепление сверхкрупных мультимеров vWF в месте его высвобождения [3]. Повторы тромбоспондина 1 типа ADAMTS13 содержат свободные тиолы, которые реагируют со свободными тиолами на поверхности сверхкрупных мультимеров vWF, подвергнутых воздействию силы сдвига жидкости. Это препятствует образованию ди-сульфидных связей между двумя мультимерами vWF в условиях высокого напряжения сдвига жидкости, ослабляя тем самым опосредованную vWF адгезию и агрегацию тромбоцитов [3]. Таким образом, повторы 2-8 тромбоспондина 1 типа и CUB-домены влияют на протеолиз vWF [4, 5].

N-концевой фрагмент ADAMTS13 необходим для про-теолиза Tyr1605-Met1606 связи в А2-домене vWF. Находящийся на N-концевом фрагменте металлопротеиназный домен ADAMTS13 сам по себе не имеет вовсе или обладает незначительной протеолитической активностью в отношении vWF. Однако в совокупности дезинтегрин-подобный домен — Dis и металлопротеиназный домен — Met (рис. 2, см. на цветной вклейке) составляют единую функциональную единицу [3], повышающую способность ADAMTS13 расщеплять vWF. Богатый цистеином домен (CysR) и спейсер-ный домен (Spa) участвуют в распознавании vWF. Первый повтор тромбоспондина 1 типа ADAMTS13 связывается непосредственно с регионом, состоящим из 73 аминокислотных остатков vWF, обозначаемым как VWF73 [2, 6].

Важную роль в функционировании ADAMTS13 играют конформационные изменения. Взаимодействие CUB-доме-нов и спейсерного домена приводит к образованию закрытой конформации ADAMTS (см. рис. 2), препятствующей контакту спейсерного экзосайта протеиназы с комплементарным участком связывания на А2-домене vWF [4]. Закрытой конформацией можно объяснить низкую иммуногенность металлопротеиназы ADAMTS 13, вводимой со свежезамороженной плазмой больным врожденной формой ТТП [3]. При конформационной активации ADAMTS 13, которая происходит при повышенном содержании vWF, взаимодействие CUB-доменов и спейсерного домена нарушается под действием С-концевого домена vWF [4]. Открытая конформа-ция ADAMTS13 выявляется при обострении ТТП, а закрытая — при ремиссии заболевания [7]. Активация ADAMTS 13 с переходом в открытую конформацию выявляет скрытый (внутренний) эпитоп в спейсерном домене и обнажает ауто-антигенное ядро для ингибитора ADAMTS13 при приобретенной ТТП [4]. Большинство больных приобретенной ТТП имеют антитела против спейсерного домена ADAMTS13 [8].

vWF в виде сверхкрупных молекул содержится в тельцах Вайбеля-Паладе эндотелиальных клеток, в тромбоцитах.

vWF выделяется клетками в области сосудистого повреждения и оказывает протромботический эффект, усиливая адгезию и агрегацию тромбоцитов на поверхности эндотелиальных клеток. Наибольший протромботический эффект оказывают сверхкрупные мультимеры молекулы vWF, связывающиеся с GP1b-рецепторами тромбоцитов, в норме их в циркуляции не обнаруживают, поскольку сразу после секреции vWF связывается с ADAMTS13, который присоединяется к его А2-домену и расщепляет мультимеры vWF на малые молекулы. Дефицит ADAMTS13 возникает вследствие недостаточного его синтеза, нарушения протеолитиче-ской активности или повышенной деградации. В результате низкой активности ADAMTS13 мультимеры vWF не расщепляются. Мультимеры vWF, секретируемые эндотелиальными клетками, связываются с тромбоцитами даже при низком напряжении сдвига, формируя агрегаты, которые окклюзи-руют артериолы по току крови. Агрегаты, состоящие из тромбоцитов и vWF, формируются также прямо в резистентных сосудах, в которых имеется высокое напряжение сдвига. Потребление тромбоцитов в агрегаты приводит к тромбоци-топении, достаточно потребиться 10-20 мл циркулирующих тромбоцитов, чтобы появилась тромбоцитопения [9].

Тромбы при ТТП вызывают частичную окклюзию сосудов, позволяя эритроцитам проскальзывать мимо них [10]. Эритроциты, перемещаясь по ригидным окклюзированным сосудам, подвергаются разрушению, что приводит к механическому гемолизу и появлению шистоцитов. Кроме того, мультимеры vWF сами по себе способствуют образованию шистоцитов. Напряжение сдвига жидкости ведет к латеральному взаимодействию мультимеров vWF, что приводит к образованию волокон. ADAMTS13 расщепляет данные связи, при дефиците ADAMTS13 эти волокна перекрывают просвет сосудов, и, проходя через них, эритроциты фрагменти-руются, образуя шистоциты [11].

Образующиеся при ТТП тромбы состоят из тромбоцитов и vWF, в них содержится небольшое количество фибрина, поскольку в процессе тромбообразования при ТТП не происходит активации свертывания и отложения фибрина [9]. Тромбы при ТТП возникают во всех тканях, но редко образуются в легких и печени, поскольку циркуляция крови в этих органах происходит в условиях низкого напряжения сдвига, недостаточного для усиления связывания vWF с тромбоцитами. Повреждения наблюдаются часто в таких органах, как сердце, поджелудочная железа, почки, мозг, где больше кровоток, выше напряжение сдвига, однако в этих органах, как правило, формируются относительно небольшие зоны некрозов [12]. Это свидетельствует о том, что повреждения при ТТП персистируют недолго и этого времени недостаточно для формирования некрозов. Транзиторной окклюзией объясняется и перемежающаяся неврологическая симптоматика, часто возникающая у больных ТТП.

Клинические проявления ТТП возникают при уменьшении плазменной активности ADAMTS 13<10%. Однако у некоторых больных, даже в состоянии гематологической ремиссии, может не быть клинических проявлений заболевания, несмотря на активность ADAMTS13<10%. Подобный феномен регистрируется прежде всего при врожденной форме ТТП, причиной которой является мутация гена ADAMTS13, но даже при наличии мутации нередко необхо-

Сведения об авторах:

Клебанова Елизавета Евгеньевна — врач отд-ния реанимации и интенсивной терапии. ORCID: 0000-0002-8141-9422

Контактная информация:

Галстян Геннадий Мартинович — д.м.н., зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии. Тел.: +7(495)612-48-59; e-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-8818-8949

дим триггер, провоцирующий возникновение заболевания. При иммуноопосредованной форме ТТП в большинстве случаев находят провоцирующие факторы.

Системная красная волчанка (СКВ) может явиться причиной возникновения приобретенной формы ТТП. У части больных СКВ течение заболевания осложняется ТТП и, наоборот, у больных с ТТП могут возникнуть нарушения, характерные для СКВ. Частота аутоиммунных нарушений, выявляемых у больных ТТП, среди которых СКВ, синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, анти-фосфолипидный синдром, псориаз и другие, составляет 21,5% [13].

Алкоголь стал триггером появления первых симптомов ТТП в 10% случаев у больных врожденной формой ТТП [14].

Беременность — один из наиболее частых триггеров ТТП. При беременности даже в физиологических условиях происходят повышенное высвобождение vWF и уменьшение активности ADAMTS13. Даже у здоровых беременных женщин активность ADAMTS13 к концу срока гестации уменьшается, составляя 29-87% (в среднем 68%) к 36-40-й неделе гестации, 22-89% (в среднем 52%) в раннем послеродовом периоде [15, 16]. Подобные изменения при наличии предрасположенности, в частности мутации гена ADAMTS13, способствуют появлению клинических проявлений ТТП [17]. В 10 (24%) из 42 случаев ТТП у беременных установлена врожденная форма заболевания [18].

Воспаление, инфекция, травма, хирургическое вмешательство также являются триггерами ТТП. Воспаление способствует эндотелиальному повреждению и секреции vWF [9]. Инфекция, преимущественно грамотрицательной этиологии, выявлена у 41% больных ТТП [19]. Описаны случаи развития ТТП с продукцией антител к ADAMTS13, вызванные Acinetobacter baumannii [20], вирусной инфекцией (вирусом гепатита С, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса) [21], грамположительной флорой [19, 21]. Инфекция приводит к активации толл-подобных рецепторов (tolllike receptor 9 — TLR-9), распознающих ДНК бактерий и вирусов и активирующих иммунный ответ, в том числе продукцию воспалительных цитокинов. Генотипы XLR-9 +2848 G и TLR-9 +1174 A (функциональный полиморфизм TLR-9) чаще выявляются у больных ТТП, чем у здоровых лиц [19]. Воспаление также приводит к окислительному стрессу, который усиливает адгезию тромбоцитов, модифицируя vWF и ADAMTS 13 [9].

Эпидемиология ТТП

В США ежегодно выявляется 3,1 случая ТТП на 1 млн населения, а с учетом больных в ремиссии инцидентность составляет 19 случаев на 1 млн населения [22]. Во Франции распространенность ТТП — 13 человек на 1 млн населения [23]. Соотношение «мужчины:женщины» — 1:2, пик заболеваемости — младше 50 лет (медиана возраста — 43 года) [23, 24]. Врожденная форма ТТП выявляется в 2,7% случаев, приобретенная форма — в 97,3% [23]. В Российской Федерации данные о заболеваемости ТТП отсутствуют.

Классификация ТТП

ТТП подразделяется на врожденную формы (синдром Апшоу-Шульмана) и иммунноопосредованную (рис. 3).

Врожденная форма ТТП, или синдром Апшоу-Шуль-мана, — это генетически детерминированное аутосомно-ре-цессивное заболевание, при котором «дефектный» ген ADAMTS13 унаследован от обоих родителей, но не содер-

Рис. 3. Классификация ТТП [55].

жится в половых хромосомах [1]. Врожденная форма ТТП обычно манифестирует в неонатальном периоде тромбоци-топенией и анемией, желтухой. После обменных переливаний крови, трансфузий плазмы ремиссия может быть достигнута на длительный срок, а рецидивы заболевания провоцируются вакцинацией, инфекцией, хирургическими вмешательствами и т.д. Встречается хроническая рецидивирующая форма заболевания, при которой рецидивы возникают каждые 3-4 нед. У некоторых пациентов синдром Апшоу-Шульмана манифестирует впервые только во взрослом возрасте после воздействия различных триггеров, прежде всего — беременности. По данным японских авторов [25], из 43 пациентов с врожденной формой ТТП в 58% случаев заболевание манифестировало в детском возрасте, в 35% — в возрасте от 15 до 45 лет и в 7% — возрасте от 51 до 63 лет. У 9 (36%) из 25 пациентов с синдромом Апшоу-Шульмана женского пола диагноз установлен впервые только во время беременности [25]. По данным Французского референсного центра тромботической микроангиопа-тии (ТМА) [23] за период с 1999 по 2013 гг., из 772 пациентов с ТТП, манифестировавшей во взрослом возрасте, врожденная форма заболевания диагностирована у 21 (2,7%) пациента. На фенотип синдрома Апшоу-Шульмана влияет резидуальная плазменная активность ADAMTS13: выявление активности в плазме ADAMTS13 менее 2,74% позволяет выделить пациентов, у которых высок риск возникновения клинических симптомов ТТП в возрасте до 18 лет, а при активности менее 1,61% — пациентов с частыми, более 1 раза в год, рецидивами [26].

При синдроме Апшоу-Шульмана чаще всего выявляют миссенс-мутации, реже нонсенс-мутации, вставки или деле-ции нуклеотидов, мутации сплайсинга. Некоторые мутации могут приводить к нарушению секреции ADAMTS13, в этом случае будут наблюдаться как низкая плазменная активность ADAMTS13, так и низкая концентрация антигена ADAMTS13 в крови. При других мутациях секреция ADAMTS13 не нарушена, но секретируемый фермент обладает низкой протеиназной активностью, в этих случаях низ-

кая плазменная активность ADAMTS13 будет сочетаться с нормальной или незначительно сниженной концентрацией антигена ADAMTS13 [27]. В международном регистре врожденной формы ТТП на конец 2017 г. содержалась информация о 123 больных, из Европы (55 человек), Азии (52 человека, из них 47 — из Японии), Америки (14 человек) и Африки (2 человека). Среди 98 выявленных различных мутаций гена ADAMTS13 в 245 аллелях верифицированы 67 миссенс-мутаций, 12 нонсенс-мутаций, 21 frameshift-мута-ция (инсерция или делеция одного или нескольких нуклео-тидов, приводящая к сдвигу белковой рамки считывания) и 8 мутаций сайта сплайсинга. Наиболее частые мутации гена ADAMTS13 c.4143_4144dupA (на 60/246 аллелей).

Выявлено большее число носителей ADAMTS13 c.4143_4144dupA в компаунд-гетерозиготном, чем гомозиготном состоянии, у которых заболевание дебютировало в возрасте до 3 мес (50% против 37%), несмотря на то, что активность ADAMTS13<1% наблюдалась у 18 из 20 гомозиготных носителей мутации и только у 8 из 14 компаундов [14]. Эту мутацию наиболее часто обнаруживали у жителей северной Европы и Норвегии, распространенность в этих регионах в популяции 0,04-0,33% [28].

Мутация 3178C>T (p.Arg1060Trp) [13/245 аллелей] в TSP7-домене приводит к нарушению секреции ADAMTS13. Частота ее встречаемости в Европе, Северной Америке и Турции составляет около 1% [18, 28, 29]. Эта мутация выявляется у 80% во французской когорте и 74% в английской когорте пациентов с синдромом Апшоу-Шульмана и ассоциируется с активностью ADAMTS13 от 3 до 6% у компаундов и 5-12% — у гомозиготных носителей мутации [26]. Замена p.Arg1060Trp во всех проанализированных случаях сочеталась с полиморфными вариантами p.Arg7Trp и p.Ala1033Thr, что свидетельствует о ее монофилетическом происхождении [29, 30].

Несколько неожиданные результаты получены в работе, посвященной направленному поиску этой мутации у больных с поздним проявлением ТТП [30]. Она выявлена у 6 (11%) из 53 пациентов, в одном случае в гомозиготном состоянии и в остальных случаях — в гетерозиготном. При полном анализе гена ADAMTS13 у гетерозиготных носителей R1060W никаких других очевидных мутаций не найдено, но у 3 из них выявлены антитела, специфичные к ADAMTS 13, что может объяснить проявление болезни. Предполагается, что эта мутация сама по себе не приводит к клиническим проявлениями ТТП, и заболевание клинически манифестирует при воздействии каких-либо других триггерных факторов. Эти факторы могут иметь как негенетическую природу (беременность, инфекция), так и генетическую, например сочетание мутантного аллеля гена ADAMTS13 с его «нормальным» аллелем, несущим функциональные полиморфизмы Q448E и P618A [31].390А) в ключевом мотиве 387TrpXXTrp390 ADAMTS13, снижающую секрецию белка, его аффинность к vWF и протеиназную активность [33].

Синдром Апшоу-Шульмана следует заподозрить у пациента с клиническими проявлениями ТМА, у которого не определяется или очень низкая активность ADAMTS13, не выявляются ингибирующие ADAMTS13 антитела, диагноз установлен в детском возрасте, либо заболевание дебютировало у женщины во время первой беременности [34].

Иммуноопосредованная ТТП — это приобретенная форма ТТП, в основе патогенеза которой лежит появление антител к ADAMTS13. Различают первичную и вторичную иммуноопосредованную ТТП. Первичная иммуноопосредо-ванная ТТП — приобретенная форма ТТП, при которой не находят заболеваний или причин, вызвавших образование аутоантител анти-ADAMTS13. Вторичная иммуноопосредованная ТТП — приобретенная форма ТТП, при которой не выявляются заболевания (СКВ, ВИЧ, инфекция и др.) или причины (беременность, препараты и др.), приведшие к образованию антител анти-ADAMTS13 (см. рис. 3).

Клинические проявления ТТП

Клиническая картина ТТП характеризуется острым началом в виде различных симптомов и синдромов, составляющих классическую пентаду, описанную в 1966 г. Е. Amorosi и J. иктап [35]: лихорадка, тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, почечная дисфункция, неврологические нарушения [36]. Однако все эти признаки в совокупности встречаются лишь у 7% пациентов.

Лихорадка регистрируется у 28% пациентов при обострении заболевания, температура тела поднимается выше 37,5°С, не связана с инфекцией [24].

Тромбоцитопения при обострении заболевания выявляется у всех пациентов, носит неиммунный характер и обусловлена потреблением тромбоцитов. Тромбоцитопения, как правило, выражена (10х109/л — 30х109/л), менее выраженная тромбоцитопения (>30х109/л) характерна для других форм ТМА [22, 23, 37]. Клинически тромбоцитопения проявляется геморрагическим синдромом у 46% пациентов в виде носовых кровотечений, синяков, петехий, десневых кровотечений, гематурии, меноррагий, кровоизлияний в сетчатку, кровохарканья [24, 38].

Микроангиопатическая гемолитическая анемия — в острой стадии ТТП встречается у всех больных, может сопровождаться желтухой [38].

Неврологические расстройства обнаруживаются у 4088% пациентов и проявляются от незначительных расстройств до серьезных нарушений [12, 24, 36, 39, 40]. Головная боль регистрировалась у 25-42% пациентов, когнитивные нарушения — у 28%, фокальный дефицит — 2429,7%, обмороки — у 11-12%, судороги — у 8-36,9%, потеря зрения — у 6,3-8%, инсульт — у 6%, гемипарез — у 12,7%, кома — у 4-12% [24, 39, 41]. Неврологические симптомы чаще всего обусловлены ишемией, но могут быть вызваны и кровоизлияниями. У пациентов с ТТП нарушение сознания по шкале ком Глазго менее 14 баллов ассоциируется с 9-кратным увеличением смертности по сравнению с теми, у которых нет нарушения сознания (20% против 2,2%) [42]. Неврологические нарушения при ТТП возникают чаще, чем при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС), при котором они встречаются у 55% пациентов [12].

Почечная дисфункция возникает у 10-75% лиц с ТТП [14, 24, 43], как правило, нетяжелая, чаще встречается у пожилых [36]. Креатинин у большинства пациентов колеблется от 0,9 до 1,4 мг/дл. У 58,7% больных развивается острое повреждение почек [43]. У 27,4% пациентов развивается нефротический синдром, гематурия выявляется у 6-41,3%, лейкоцитурия — у 36,4%, олигурия/анурия — у 3%. Поражения почек при ТТП возникают значительно реже, чем при ГУС, при котором поражение почек и острая почечная недостаточность выявляются соответственно в 100 и 90% случаев [12].

Таблица 1. Лабораторное обследование, рекомендуемое пациентам с подозрением на ТТП

Лабораторный тест

Концентрация гемоглобина

Ретикулоциты

Шистоциты

Прямая проба Кумбса

Концентрация лактатдегидрогеназы

Концентрация гаптоглобина

Тромбоциты крови

Активность АБАМТЗ13

Ингибитор АБАМТ813

Клоттинговые тесты, фибриноген

Мочевина, креатинин, электролиты, протеинурия

Трансаминазы

Билирубин

Тропонин

Тесты на беременность у женщин детородного возраста

Значения при ТТП

Анемия Повышенное количество Обнаруживаются Отрицательная Выше нормы в 1,5 раза Снижена либо не определяется <150х109/л или уменьшение более чем на 25% от исходных значений <10%

Обнаруживается при ингибиторной форме В пределах нормы Изменены при поражении почек

В пределах нормы Может быть повышен (гемолиз) Повышен при поражении сердца Исключить беременность как фактор, провоцирующий ТТП

Помимо классической пентады у пациентов с ТТП выявляют поражение и других органов.

Признаки поражения сердца обнаруживают у 24% пациентов с ТТП [39], инфаркт миокарда — у 4,2-15,3% [14, 44].

Поражение желудочно-кишечного тракта. На боли в животе, как на один из первых симптомов ТТП, жалуются 23,525% пациентов [24, 45], на диарею — 14% [24]. Клинически панкреатит вследствие ТТП диагностируется редко [46], однако при аутопсии поражение поджелудочной железы выявляется в 96% в отличие от ГУС, при котором поражение поджелудочной железы выявляют в 23% случаев [12].

Диагноз ТТП основывается на совокупности клинических симптомов и изменений лабораторных показателей, характерных для всех форм ТМА (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, органная дисфункция), а также выявлении менее 10% активности в плазме крови ADAMTS13 [38, 47-49]. Диагноз ТТП является экстренным, поскольку даже при подозрении на ТТП необходимо незамедлительно начать лечение. Предварительный диагноз ТТП устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и рутинных лабораторных тестов [38, 49].

Жалобы пациента могут носить разнообразный характер. Часто первыми симптомами являются лихорадка, не связанная с инфекцией, слабость. Неврологические симптомы обнаруживаются 44% пациентов, выраженность их может быть разной: от головных болей и головокружения до судорог и очагового неврологического дефицита, геми-пареза, дезориентации, когнитивных расстройств, афазии [35, 45]. На боли в животе жалуются 23,5% пациентов, боли могут сопровождаться тошнотой или рвотой. У каждого 10-го пациента на коже и слизистых оболочках появляются экхимозы и петехии, отмечается гематурия [45].

При физикальном обследовании выявляют геморрагический синдром, петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых, бледность, иногда желтушность кожных покровов вследствие гемолиза. Несмотря на боли в животе, при пальпации нет симптомов раздражения брюшины. Могут быть зафиксированы фокальный неврологический дефицит, гемипарез, мышечная слабость с вовлечением одной или более конечностей, парез лицевого нерва [50], дезориентация, судороги, когнитивные нарушения, нарушения сознания различной степени тяжести вплоть до комы [41].

Лабораторная диагностика ТТП

Лабораторная диагностика ТТП (табл. 1) основана на выявлении неиммунной микроангиопатической гемолитической анемии, неиммунной тромбоцитопении, активности в плазме ADAMTS13<10%, обнаружении или отсутствии ингибитора в плазме ADAMTS13, обнаружении или отсутствии мутаций гена ADAMTS13.

Анемия может быть различной степени выраженности. Одним из патогномоничных признаков является обнаружение шистоцитов в крови. Их количество в норме при подсчете автоматическим способом — 0,03-0,58%, при визуальном подсчете — 0-0,27% от общего количества эритроцитов [51, 52], у лиц с почечной недостаточностью — 0,6% при пре-эклампсии — 0,45% и у лиц с протезированными клапанами сердца — 0,48% [52]. Критерием ТТП признается обнаружение шистоцитов более 1% [53], по другим данным — более 2-4% [54]. Некоторые эксперты считают, что для диагноза ТТП достаточно любое выявление шистоцитов. В то же время в дебюте ТТП шистоциты могут отсутствовать [38]. Неиммунный характер гемолиза подтверждается отрицательной прямой пробой Кумбса.

Тромбоцитопения выявляется у всех пациентов с обострением ТТП. Для ТТП характерна выраженная тромбоцито-пения 10-30х109/л [55]. Она развивается вследствие потребления тромбоцитов при образовании тромбов. Образующиеся тромбы содержат небольшое количество фибрина, поскольку при ТТП не происходит активации свертывания и отложения фибрина [9, 12], поэтому клоттинговые тесты, концентрация фибриногена плазмы остаются в пределах нормы. Среди других биохимических показателей может быть гипербилируби-немия из-за гемолиза.

Повышение концентрации тропонина в крови выявляют у 33-68% пациентов с ТТП [39, 42, 44], но у 59% пациентов с повышенным содержанием тропонина нет клинических и инструментальных признаков поражения сердца. Повышение концентрации тропонина в крови ассоциируется с плохим прогнозом: риск летального исхода повышается в 2,8 раза [39].

Необходимо выполнение остальных скрининговых тестов для выявления поражений других органов и систем.

При диагностике ТТП необходимо провести инструментальное обследование для скрининга органной дисфункции,

Таблица 2. Диагностические шкалы при ТТП

Параметры

French Score

Plasmic score

Баллы

Тромбоциты Креатинин сыворотки Гемолиз

Непрямой билирубин

Ретикулоцитоз

Гаптоглобин

Средний объем эритроцитов (MCV) Международное нормализованное отношение Нет лечения от рака в течение последнего года Нет трансплантации органов или ТГСК

Вероятность ADAMTS13<10%

<30х109/л

<2,25 мг/дл *

* * * * * * *

0 баллов — 2%

1 балл — 70%

2 балла — 94%

<30х109/л <2,0 мг/дл

>34,2 мкмоль/л

>2,5% Не определяется <9х10-14л (90 fl) <1,5 Да Да

0-4 балла — 0-4% 6 баллов — 5-24% 6-7 баллов — 62-82%

+1 +1 +1

+1 +1 +1 +1

а также наличия конкурирующей или сопутствующей патологии:

• электрокардиографию и эхокардиографию: при ТТП дискинезию стенок миокарда на эхокардиограмме выявляют у 33%, перикардиальный выпот — у 7,7% пациентов [44], а изменения ЭКГ в виде нарушения деполяризации обнаруживают у 12,5% пациентов [39].

• компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонанс-ная томографию (МРТ) головного мозга для выявления очагов ишемии, кровоизлияний, визуализации симметричного очагового поражения головного мозга (синдром задней обратимой энцефалопатии), исключения тромбоза венозных синусов; при МРТ у 48% пациентов могут быть признаки синдрома задней обратимой энцефалопатии [41], в то же время многие пациенты, несмотря на неврологические нарушения, имеют нормальную МРТ-картину.

• электроэнцефалографию (ЭЭГ) при судорогах, нарушениях сознания или поведения. ЭЭГ позволяет провести дифференциальную диагностику судорожного синдрома, установить глубину нарушения сознания; изменения на ЭЭГ в дебюте заболевания выявляют у 25% пациентов с ТТП [40];

• рентгенографию/КТ органов грудной клетки для исключения патологии легких;

• ультразвуковое исследование и КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения онкологического процесса;

• эзофагогастродуоденоскопию, которая позволяет исключить опухолевые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, выявить язвенные дефекты, эрозии, а также кровотечение как одну из причин анемии.

Необходимы также:

• осмотр гинекологом всех женщин для исключения беременности, опухолевых заболеваний;

• консультация нефролога при наличии клинических или лабораторных признаков развития острой почечной недостаточности, хотя поражения почек при ТТП не столь тяжелы как при ГУС, проведение заместительной почечной терапии требуется у 4-25,9% пациентов с ТТП [14, 36, 43];

• осмотр невролога при развитии неврологической симптоматики (мышечная слабость, судорожный синдром, нарушение сознания или поведения).

Предположительный диагноз ТТП должен устанавливаться срочно на основании рутинных лабораторных тестов и подтверждается обнаружением плазменной активности ADAMTS13<10%. Поскольку исследование активности ADAMTS13 не является рутинным методом, предложены шкалы (French Score, Plasmic Score), согласно которым можно заподозрить ее низкую активность [56, 57] (табл. 2).

Даже подозрение на ТТП является показанием для срочного начала лечения, но до начала плазмообмена или трансфузий плазмы необходимо исследовать плазму пациента для подтверждения диагноза ТТП. Критерием ТТП считается активность ADAMTS13 в плазме менее 10%. Если не удалось взять плазму пациента для исследования до начала плазмообмена, она может быть взята и позже. После начала лечения активность ADAMTS13 в плазме менее 10% сохраняется у 88% пациентов после 1-й процедуры плазмо-обмена, у 83% после 2-й процедуры и у 78% — после 3-й процедуры плазмообмена [58]. Для тестов на ADAMTS13 кровь набирают в пробирки с цитратом натрия (использовать в качестве антикоагулянта этилендиа-минтетраацетат — ЭДТА нельзя!). Плазму получают путем центрифугирования в течение 15 мин при 3000 g. Отделяют полученную бедную тромбоцитами плазму. Центрифугирование и отделение плазмы проводят как можно быстрее. Если в течение 4 ч исследование не проводится, рекомендуется плазму перелить в несколько пробирок (аликвоты) и хранить при температуре -70°С до 6 мес [59]. В то же время имеются данные, что активность ADAMTS13 не меняется при хранении плазмы при комнатной температуре до 48 ч [60]. Для исследования замороженная плазма должна быть разморожена в течение 5 мин при 37°С, перемешена и исследована в течение 4 ч. Если за это время исследовать размороженную плазму не удается, она должна храниться в холодильнике при 2-8°С [59].

Какой тест выбрать для подтверждения диагноза ТТП? Можно исследовать антиген, активность и ингибитор ADAMTS13. В клинической практике наибольшее значение имеют исследования активности ADAMTS13 и выявление ингибитора ADAMTS13. Определение антигена ADAMTS13 имеет больше научное значение, может быть использовано для прогноза, при его несоответствии активности можно заподозрить врожденную форму ТТП.

Исторически методы измерения активности ADAMTS 13 можно разделить на I и II поколения. Исследования, относя-

щиеся к I поколению, являлись некоммерческими, созданными на базе той или иной лаборатории и основаны на определении активности ADAMTS13 в плазме пациента по измерению оставшегося количества vWF или продуктов его расщепления после инкубации очищенного vWF или пули-рованной донорской плазмы, используемой в качестве источника vWF, с плазмой пациента. Эти исследования сложные, выполнялись только в специализированных лабораториях в течение нескольких дней [59].

Электрофорез в агарозном геле в присутствии доде-цилсульфата натрия (SDS) и вестерн-блоттинг [61]. Для выполнения теста к исследуемым образцам цитратной плазмы пациента добавляют трис-буфер, ингибитор серино-вых протеаз пефаблок и 0,15 ммоль №С1 и активируют ADAMTS13 посредством инкубации с хлоридом бария в течение 5 мин при 37°С. Для оценки активности ADAMTS13 к тестируемой плазме добавляют очищенный vWF. Сам по себе vWF резистентен к действию ADAMTS13 в нейтральном буфере, но подвергается расщеплению в присутствии мочевины, которая вызывает частичную денатурацию vWF. Поэтому вместе с очищенным vWF добавляют мочевину, смесь инкубируют в течение 24 ч. Реакцию расщепления vWF металлопротеиназой ADAMTS13 останавливают добавлением ЭДТА [61], после чего выполняют электрофорез в агарозном геле и вестерн-блоттинг с антителами к vWF, конъюгированными с пероксидазой хрена. Расчет активности ADAMTS13 проводится путем сравнения с серийными разведениями нормальной плазмы.

Электрофорез белков в полиакриламидном геле в присутствии SDS (SDS-Page) и вестерн-блоттинг [62]. В этом исследовании не проводится активация хлоридом бария ADAMTS13. Время инкубации плазмы пациента с очищенным vWF и гуанидин гидрохлоридом укорочено до 1-3 ч вместо 24 ч. Продукты расщепления, образовавшиеся в результате действия ADAMTS13, в виде диметрических фрагментов по 176 и 140 кДа визуализируют с помощью электрофореза и вестерн-блоттинга на SDS-Page, что проще, чем в агарозном геле.

Коллагенсвязывающий метод основан на способности высокомолекулярных форм vWF связываться с коллагеном [63]. Его проводят путем добавления различных разбавлений образцов плазмы пациента к пулированной донорской плазме, в которой предварительно собственная активность ADAMTS13 нейтрализована добавлением ЭДТА и ингибитора сериновых протеаз пефаблока. Пулированная плазма используется как источник vWF. Смесь инкубируют при 37°С в течение 2 ч, за это время расщепляет ADAMTS13 vWF, затем реакцию останавливают. Измеряют оставшееся количество vWF по его способности связываться с коллагеном III типа с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и таким образом определяют активность ADAMTS13. Выполнение теста занимает не менее 5 ч.

Определение активности ADAMTS13 методом ристо-цетининдуцированной агрегации [64] основано на тех же принципах, что и описанный метод, но количество резиду-ального vWF измеряют с помощью ристоцетининдуцирован-ной агрегации с помощью агрегометра.

В современных методах определения активности ADAMTS13 используется пептидный субстрат vWF, на который действует ADAMTS13, либо полипептид рекомби-нантного домена А2 vWF, либо фрагмент, состоящий из 73 аминокислотных остатков от D1596 до R1668 vWF, обозначаемый как VWF73. Плазму пациента инкубируют с субстратом, на который действует ADAMTS13, и измеряют продукты расщепления. Тесты выполняет в течение не-

скольких часов, они обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Использование полипептида рекомби-нантного домена А2 vWF позволяет проводить исследование без таких денатурирующих препаратов, как мочевина, или бивалентных ионов металлов, усиливающих протеиназную активность ADAMTS13. Это позволило сократить время исследования до 5 ч [59].

В методе ИФА на лунки планшета, на стенки которых нанесены антитела к глутатион S-трансферазе (Glutathione transferase — GST), вносят субстрат, меченный GST, в качестве которого используют либо А2-домен vWF, либо vW73M0435. После инкубации, во время которой субстрат связывается с антителами, нанесенными на поверхность лунок, вносится плазма пациента. Вновь выполняется инкубация, во время которой ADAMTS13 плазмы расщепляет субстрат, после чего добавляются вторые антитела для определения количества субстрата, оставшегося после действия ADAMTS13.-метил-амино) бензольная группа (Nma) и 2,4-динитрофенильная группа (Dnp). В ин-тактном, (нерасщепленном) пептиде облучение Nma в диапазоне 340 нм не приводит флуоресцентной эмиссии, поскольку соседняя Dnp-гасящая часть подавляет эмиссию [66]. Когда пептидная связь между аминокислотными остатками Nma и Dnp расщепляется с помощью ADAMTS13, гаситель Dnp отделяется от фрагмента Nma, позволяя происходить флуоресцентной эмиссии 440 нм, которая может быть количественно оценена с помощью флуорометра [67].

В аппарате HemosIL AcuStar реализован автоматизированный количественный метод определения активности ADAMTS1. Картридж включает в себя флаконы с магнитными частицами, покрытые пептидом VW73. Эти частицы инкубируют с плазмой пациента, в результате чего происходит расщепление субстрата под действием ADAMTS13 плазмы пациента, проводятся магнитная сепарация и отмывка. Для количественного определения продуктов расщепления VW73 вносятся моноклональные антитела к этим пептидам, меченные хемилюминисцентным реагентом изо-люминолом, проводятся повторные инкубация и магнитная сепарация и отмывка, добавляется реагент, который тригги-рует реакцию хемилюминисценции, интенсивность которой пропорциональна активности ADAMTS13 [68]. Время выполнения исследования составляет 33 мин.

Для скрининга разработан полуколичественный тест определения активности ADAMTS13 Technoscreen® (Technoclone, Вена, Австрия). Внешне он напоминает полуколичественный тест на прокальцитонин. Образцы плазмы предварительно инкубируют в течение 20 мин при комнатной температуре со специфическим субстратом, обозначаемым как VWF73-GST (GST — glutathione S-transferase) и содержащим фрагменты vWF из 73 аминокислотных остатков от

D1596 до R1668, которые связываются с тромбоспондином (TSP1) ADAMTS13 плазмы. Во время инкубации ADAMTS13 расщепляет субстрат. Затем по капле предварительно инкубированной смеси добавляют в контрольную и тестовую лунки. В мембрану контрольной лунки иммобили-зированы поликлональные антитела (анти-GST), которые способны связывать как расщепленный и нерасщепленный субстрат VWF73. В мембране тестовой лунки иммобилизи-рованы антитела G7, которые связываются только с расщепленным VWF73, т.е. чем больше активность ADAMTS13, тем больше VWF73 будет расщеплено. Связанный с антителами субстрат в тестовой и контрольной лунках детектируют с помощью стрептавидина-голд конъюгата, который придает им красную окраску. Интенсивность красной окраски в тестовой лунке пропорциональна активности ADAMTS13. Время выполнения теста занимает менее 30 мин [69]. При сравнении результатов определения активности ADAMTS13 скрининговым тестом Technoscreen® с результатами ИФА с помощью набора Technozym® (Technoclone, Австрия) установлены 88,7% чувствительность и 90,4% специфичность полуколичественного теста [70]. Несмотря на это, в случае получения положительного результата требуется подтверждение скринингового теста одним из известных количественных методов определения активности ADAMTS 13.

При сравнении результатов определения активности ADAMTS13 различными методами показано, что они коррелируют между собой [67, 68, 71, 72]. Результаты определения активности ADAMTS13 методом HemosIL AcuStar коррелируют c FRET (г=0,96) и ИФА (r=0,96) [68], а коэффициент вариации между различными методами составляет менее 15% [68, 72]. Все методы в 100% выявляют выраженный дефицит ADAMTS13 (<10%), однако при пограничных значениях активности ADAMTS13 могут наблюдаться расхождения [72]. Поэтому если при типичных клинических проявлениях активность ADAMTS13 превышает 10%, необходимо повторить исследование либо выполнить его другим методом [73].

Определение концентрации антигена ADAMTS13 может быть произведено с помощью ИФА. Используют планшеты, в которых на поверхности лунок предварительно адсорбированы анти-ADAMTS13-антитела, которые связываются с антигеном ADAMTS 13 плазмы. Затем в лунки планшета добавляют вторые кроличьи антитела, конъюгированные с пе-роксидазой хрена. Референсные значения антигена ADAMTS13 составляют 657-2368 нг/мл [74].

На результаты определения активности ADAMTS13 влияют различные факторы. Гипербилирубинемия более 100 мкмоль/мл приводит к угасанию флуоресценции в методе FRET, а при концентрации боле 300 мкмоль/л — к ошибкам в HemosIL AcuStar, но не влияет на ИФА. Наличие в крови ревматоидного фактора, гепарина более 2 ме/мл, vWF>200%, триглицеридемия более 1,250 мг/дл влияют на результаты HemosIL AcuStar. Гемолиз и триглицеридемия влияют на результаты FRET, но не ИФА [59, 72].

Что лучше — исследовать антиген или активность ADAMTS13? В практической деятельности большее значение имеет активность ADAMTS13. У пациентов с ТТП может наблюдаться несоответствие активности ADAMTS 13 концентрации антигена. При наследственной форме ТТП ряд мутаций приводит к нарушению секреции ADAMTS13, при других мутациях в большей степени, чем секреция, нарушается функциональная способность ADAMTS13, в результате концентрация антигена превышает активность ADAMTS13 [27, 30, 33]. При исследовании плазмы пациентов с ТТП на разных стадиях заболевания установлена сла-

бая корреляция между антигеном и активностью ADAMTS13 при первых клинических проявлениях ТТП (г=0,23), обострении заболевания (г=0,35), достижении клинического ответа (г=0,31) и ремиссии (г=0,28) [74]. Поэтому предлагается использовать исследование активности ADAMTS 13 как метод выбора при установке диагноза ТТП. Исследование антигена ADAMTS13 имеет большое научное значение, может быть использовано для прогноза: если после плазмообмена антиген ADAMTS 13 не нормализуется, это плохой прогностический признак [74].

Принципиально и ургентно выявление ингибитора ADAMTS13, подтверждающее диагноз иммуноопосредован-ной формы ТТП. Анти-ADAMTS 13-антитела делятся на два класса: нейтрализующие антитела или ингибиторы и антитела, не обладающие ингибиторной активностью [75].

ИФА выявляет общее количество анти-ADAMTS13-ан-тител. Метод основан на связывании анти-ADAMTS13-ан-тител, имеющихся в плазме пациента, с рекомбинантным ADAMTS 13, нанесенным на стенки лунок планшета, при инкубации. Лунки планшета затем отмывают, и связанные антитела определяют с помощью пероксидазы хрена, конъю-гированной с антителами к человеческим иммуноглобулинам (Ig)G. С помощью ИФА диагностический порог антител анти-ADAMTS13 составляет более 15 ед/л [76, 77].

Ингибитор ADAMTS13 выявляют в тесте смешивания, титр ингибитора определяют в единицах Бетезда. Одна единица Бетезда (Bethesda Unit) — это количество ингибитора в 1 мл плазмы, которое снижает на 50% активность ADAMTS 13 в смеси равных объемов плазмы пациента и донора после инкубации при температуре 37°С. С помощью любого метода, определяющего активность ADAMTS 13, можно выполнить тест смешивания. Для выполнения теста смешивания плазму пациента предварительно подогревают до 56°С в течение 60 мин, чтобы инактивировать в ней эндогенную активность ADAMTS13. Затем смешивают плазму пациента с нормальной донорской плазмой в различных соотношениях (1:1, 2:1 и 3:1, 4:1) и инкубируют в течение 2 ч, после чего определяют резидуальную активность ADAMTS13, рассчитывается титр ингибитора [75, 77, 78].

Не все антитела обладают ингибиторной активностью. С помощью ИФА антитела класса IgG выявлялись у 58% пациентов с ТТП, а в тесте смешивания ингибирующие антитела обнаружены лишь у 27,5% [77]. При обследовании 35 пациентов с впервые выявленной ТТП антитела анти-ADAMTS13, относящиеся к IgM, IgG и IgA, выявлены у 94% пациентов, в то время как ингибирующие антитела -лишь у 89%. Не имелось корреляции между титром антител, относящихся к Ig всех трех классов, и титром ингибирую-щей активности в тесте смешивания [76]. Какой из методов выявления ингибитора следует выбрать? Выявление инги-бирующих анти-ADAMTS13-антител в тесте смешивания имеет большее значение, чем обнаружение с помощью ИФА анти-ADAMTS13 IgG, поскольку обнаружение этих Ig еще не свидетельствует, что они будут обладать ингибирующей активностью, и пациенту следует назначить иммуносупрес-сивную терапию. Описано клиническое наблюдение [79] пациента, у которого выявлен синдром Апшоу-Шульмана: низкая активность ADAMT13, мутации гена ADAMTS13, однако с помощью ИФА выявлены анти-ADAMT13 IgG в концентрации 95 ед/мл. Казалось бы, пациент нуждается в проведении иммуносупрессивной терапии, однако в тесте смешивания, выполненного с помощью метода FRET, а затем с помощью ИФА, ингибитор не обнаружен. В ряде ситуаций выполнение теста смешивания экономически более выгодно. ТТП — редкое заболевание, при каждом новом слу-

чае должен выполняться тест на наличие ингибитора и/или антител, поскольку это определяет тактику терапии. ИФА для каждой отдельной пробы является дорогостоящим. Выгоднее выполнять тест смешивания тем же методом, которым определялась активность ADAMTS13.

Таким образом, можно сформулировать следующие основные принципы диагностики ТТП:

• Предположительный диагноз ТТП устанавливают на основании клинической картины — анемия, тромбоци-топения, поражения различных органов и систем.

• Характерны выраженная тромбоцитопения без тяжелого нарушения функции почек, повышение сывороточной концентрации лактатдегидрогеназы, отрицательная прямая проба Кумбса, анемия, сниженное содержание гаптоглобина.

• Диагноз ТТП подтверждается при активности ADAMTS13 в плазме менее 10%. При активности

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Levy GG, Nichols WC, Lian EC, et al. Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature. 2001;413(6855):488-94. doi: 10.1038/35097008

2. Zheng X. Structure-function and regulation of ADAMTS 13. J Thromb Haemost. 2013;11(Suppl. 1):11-23. doi: 10.1111/jth.12221

3. Колосков А.В., Мангушло А.А. Металлопротеаза ADAMTS-13. Гематология и трансфузиология. 2019;64(4):471-82 [Koloskov AV, Mangushlo AA. Metalloprotease ADAMTS-13. Gematologiya i trans-fusiologiya. 2019;64(4):471-82 (In Russ.)]. doi: 10.35754/0234-57302019-64-4-471-482

4. South K, Luken BM, Crawley JTB, et al. Conformational activation of ADAMTS13. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111(52):18578-83. doi: 10.1073/pnas.1411979112

5. Deforche L, Roose E, Vandenbulcke A, et al. Linker regions and flexibility around the metalloprotease domain account for conformational activation of ADAMTS-13. J Thromb Haemost. 2015;13(11):2063-75. doi: 10.1111/jth.13149

6. Ai J, Smith P, Wang S, et al. The Proximal Carboxyl-terminal Domains of ADAMTS13 Determine Substrate Specificity and Are All Required for Cleavage of von Willebrand Factor. J Biol Chem. 2005;280(33):29428-34. doi: 10.1074/jbcM505513200

7. Roose E, Schelpe AS, Joly BS, et al. An open conformation of ADAMTS-13 is a hallmark of acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2018;16(2):378-88. doi: 10.1111/jth.13922

8. Luken BM, Turenhout EAM, Hulstein JJJ, et al. The spacer domain of ADAMTS13 contains a major binding site for antibodies in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Thromb Haemost. 2005;93(2):267-74. doi: 10.1160/TH04-05-0301

9. Sadler JE. Pathophysiology of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Blood. 2017;130(10):1181-8. doi: 10.1182/blood-2017-04-636431

10. Ridolfi RL, Hutchins GM, Bell WR. The heart and cardiac conduction system in thrombotic thrombocytopenic purpura. A clinicopathologic study of 17 autopsied patients. Ann Intern Med. 1979;91(3):357-63. doi: 10.7326/0003-4819-91-3-357

11. Zheng Y, Chen J, Lopez JA. Flow-driven assembly of VWF fibres and webs in in vitro microvessels. Nat Commun. 2015;6:7858. doi: 10.1038/ncomms8858

12. Hosler GA, Cusumano AM, Hutchins GM. Thrombotic thrombocyto-penic purpura and hemolytic uremic syndrome are distinct pathologic entities: A review of 56 autopsy cases. Arch Pathol Lab Med. 2003;127(7):834-9. doi: 10.1043/1543-2165(2003)127<834:TTPA-HU>2.0.C0;2

13. Roriz M, Landais M, Desprez J, et al. Risk factors for autoimmune diseases development after thrombotic thrombocytopenic purpura. Med (United States). 2015;94(42):e1598. doi: 10.1097/MD.0000000000001598

ADAMTS13 10-20% и характерной клинической картине необходимо повторить исследование. Образцы плазмы на исследование должны быть взяты до начала трансфузий плазмы либо плазмообмена.

При выявлении низкой активности ADAMTS13 необходимо обследовать на наличие ингибитора ADAMTS13, его выявление определяет тактику дальнейшего лечения. Обнаружение анти-ADAMTS13-антител, относящихся к IgG, не всегда свидетельствует о выявлении ингибитора, поскольку они могут не обладать ингибирующей активностью. Инги-бирующее действие анти-ADAMTS13-антител подтверждается в тесте смешивания.

Необходимо обследовать всех впервые выявленных пациентов на наличие мутаций гена ADAMTS13. Наличие ингибитора не исключает мутации гена ADAMTS13.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

14. Van Dorland HA, Taleghani MM, Sakai K, et al. The International Hereditary Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Registry: Key findings at enrollment until 2017. Haematologica. 2019;104(10):2107-15. doi: 10.3324/haematol.2019.216796

15. Sánchez-Luceros A, Farias CE, Amaral MM, et al. von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) activity in normal non-pregnant women, pregnant and post-delivery women. Thromb Haemost. 2004;92(6): 1320-6. doi: 10.1160/TH03-11-0683

16. Момот А.П., Молчанова И.В., Батрак Т.А. и др. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения. Проблемы репродукции. 2015;21(1):89-97 [Momot AP, Molchanova IV, Batrak TA, et al. Reference values of hemostatic system parameters in normal pregnancy and after delivery. Problemi reproductcii. 2015;21(1):89-97 (In Russ.)]. doi: 10.17116/repro20152189-97

17. Fakhouri F. Pregnancy-related thrombotic microangiopathies: Clues from complement biology. Transfus Apher Sci. 2016;54(2): 199-202. doi: 10.1016/j .transci.2016.04.009

18. Moatti-Cohen M, Garrec C, Wolf M, et al. Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in pregnancy-onset thrombotic thrombo-cytopenic purpura. Blood. 2012;119(24):5888-97. doi: 10.1182/blood-2012-02-408914

19. Morgand M, Buffet M, Busson M, et al. High prevalence of infectious events in thrombotic thrombocytopenic purpura and genetic relationship with toll-like receptor 9 polymorphisms: Experience of the French Thrombotic Microangiopathies Reference Center. Transfusion. 2014;54(2):389-97. doi: 10.1111/trf.12263

20. Zhaoyue Wang, Ziqiang Yu, Jian Su, et al. Sepsis-induced disseminated intravascular coagulation with features of thrombotic thrombocyto-penic purpura: A fatal fulminant syndrome. Clin App Thromb Hemost. 2011;17(3):251-3. doi: 10.1177/1076029609357739

21. Douglas KW, Pollock KGJ, Young D, et al. Infection frequently triggers thrombotic microangiopathy in patients with preexisting risk factors: A single-institution experience. J Clin Apher. 2010;25(2):47-53. doi: 10.1002/jca.20226

22. Page EE, Kremer Hovinga JA, Terrell DR, et al. Thrombotic thrombo-cytopenic purpura: Diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv. 2017;1(10):590-600. doi: 10.1182/bloodadvances .2017005124

23. Mariotte E, Azoulay E, Galicier L, et al. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): A cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016;3(5):e237-45. doi: 10.1016/S2352-3026(16)30018-7

24. Blombery P, Kivivali L, Pepperell D, et al. Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in Australia: Findings

from the first 5 years of the Australian TTP/thrombotic microangiopathy registry. Int Med J. 2016;46(1):71-9. doi: 10.1111/imj.12935

25. Fujimura Y, Matsumoto M, Isonishi A, et al. Natural history of Ups-haw-Schulman syndrome based on ADAMTS13 gene analysis in Japan. J Thromb Haemost. 2011;9(1S):283-301. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04341.x

26. Lotta LA, Wu HM, Mackie IJ, et al. Residual plasmatic activity of ADAMTS13 is correlated with phenotype severity in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2012;120(2):440-8. doi: 10.1182/blood-2012-01-403113

27. Roose E, Tersteeg C, Demeersseman R, et al. Anti-ADAMTS 13 Antibodies and a Novel Heterozygous p.R1177Q Mutation in a Case of Pregnancy-Onset Immune-Mediated Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. TH Open. 2018;02(01):e8-15. doi: 10.1055/s-0037-1615252

28. Von Krogh AS, Quist-Paulsen P, Waage A, et al. High prevalence of hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura in central Norway: From clinical observation to evidence. J Thromb Haemost. 2016;14(1):73-82. doi: 10.1111/jth.13186

29. Joly BS, Boisseau P, Roose E, et al. ADAMTS13 Gene Mutations Influence ADAMTS13 Conformation and Disease Age-Onset in the French Cohort of Upshaw-Schulman Syndrome. Thromb Haemost. 2018;118(11):1902-17. doi: 10.1055/s-0038-1673686

30. Camilleri RS, Cohen H, Mackie IJ, et al. Prevalence of the ADAMTS-13 missense mutation R1060W in late onset adult thrombotic thrombo-cytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2008;6(2):331-8. doi: 10.1111/j.1538-7836.2008.02846.x

31. Plaimauer B, Fuhrmann J, Mohr G, et al. Modulation of ADAMTS13 secretion and specific activity by a combination of common amino acid polymorphisms and a missense mutation. Blood. 2006;107(1):118-25. doi: 10.1182/blood-2005-06-2482

32. Dai YL, Tang X, Chen HB, et al. Hereditary Thrombotic Thrombocy-topenic Purpura in a Chinese Boy With a Novel Compound Heterozygous Mutation of the ADAMTS13 Gene. Front Pediatr. 2020;8:1-5. doi: 10.33 89/fped .2020.00554

33. Ling J, Ma Z, Liu L, et al. Identification of a crucial tryptophan residue in ADAMTS13 required for its secretion and enzymatic activity. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2018;45(11):1181-6. doi: 10.1111/14401681.12996

34. George JN. Forecasting the future for patients with hereditary TTP. Blood. 2012;120(2):243-4. doi: 10.1182/blood-2012-05-427419

35. Amorosi EL, Ultman JE. Thrombotic thrombocytopenic purpura: report of 16 cases and review of the literature. Med. 1966;45(3):139-59

36. Chiasakul T, Cuker A. Clinical and laboratory diagnosis of TTP: An integrated approach. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):530-8. doi: 10.1182/asheducation-2018.1.530

37. Nambiar AM, Amalakuhan B. Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Blood Disord Symptoms Treat. 2017;2(3):605-13. doi: 10.1007/978-3-319-43341-7_70

38. Azoulay E, Bauer PR, Mariotte E, et al. Expert statement on the ICU management of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Intensive Care Med. 2019;45(11):1518-39. doi: 10.1007/s00134-019-05736-5

39. Benhamou Y, Boelle PY, Baudin B, et al. Cardiac troponin-i on diagnosis predicts early death and refractoriness in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. experience of the french thrombotic microangiopathies reference center. J Thromb Haemost. 2015;13(2):293-302. doi: 10.1111/jth.12790

40. Meloni G, Proia A, Antonini G, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: prospective neurologic, neuroimaging and neurophysiologic evaluation. Haematologica. 2001;86(11):1194-9.

41. Burrus TM, Wijdicks EFM, Rabinstein AA. Brain lesions are most often reversible in acute thrombotic thrombocytopenic purpura. Neurology. 2009;73(1):66-70. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181aaea1b

42. Alwan F, Vendramin C, Vanhoorelbeke K, et al. Presenting ADAMTS13 antibody and antigen levels predict prognosis in immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017;130(4):466-71. doi: 10.1182/blood-2016-12-758656

43. Zafrani L, Mariotte E, Darmon M, et al. Acute renal failure is prevalent in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with low plasma ADAMTS13 activity. J Thromb Haemost. 2015;13(3):380-9. doi: 10.1111/jth.12826

44. Wahla AS, Ruiz J, Noureddine N, et al. Myocardial infarction in thrombotic thrombocytopenic purpura: A single-center experience and literature review. Eur J Haematol. 2008;81(4):311-6. doi: 10.1111/j.1600-0609.2008.01112.x

45. Griffn D, Al-Nouri Z, Muthurajah D, et al. First symptoms in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP): what are they and when do they occur? Transfusion. 2013;53(1):235-7. doi: 10.1111/j.1537-2995.2012.03934.x

46. Muniz AE, Barbee RW. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) presenting as pancreatitis. J Emerg Med. 2003;24(4):407-11. doi: 10.1016/S0736-4679(03)00038-6

47. Fox LC, Cohney SJ, Kausman JY, et al. Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand. Int Med J. 2018;48(6):624-36. doi: 10.1111/imj .13804

48. Scully M, Cataland S, Coppo P, et al. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies. J Thromb Haemost. 2017;15(2):312-22. doi: 10.1111/jth.13571

49. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012;158(3):323-35. doi: 10.1111/j.1365-2141.2012.09167 .x

50. Aksay E, Kiyan S, Ersel M, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura mimicking acute ischemic stroke. Emerg Med J. 2006;23(9):2-3. doi: 10.1136/emj.2006.036327

51. Филатов Л.Б., Томилов А.Ф., Алексеева Т.А. Гемолитическая анемия, вызванная фрагментацией эритроцитов. Клин. онкогемато-логия. 2011;4(4):346-55 [Filatov LB, Tomilov AF, Alekseeva TA. Hemolytic anemia caused by red blood cells fragmentation. Klin. onkohe-matologiya. 2011;4(4):346-55 (In Russ)].

52. Burns ER, Lou Y, Pathak A. Morphologic Diagnosis of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Am J Hematol. 2004;75(1):18-21. doi: 10.1002/ajh.10450

53. Zini G, D’Onofrio G, Briggs C, et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int J Lab Hematol. 2012;34(2):107-16. doi: 10.1111/j.1751-553X.2011.01380.x

54. Uderzo CC, Jodele S, Eli Missiry M, et al. Transplant-Associated Thrombotic Microangiopathy (TA-TMA) and Consensus Based Diagnostic and Therapeutic Recommendations: Which TA-TMA Patients to Treat and When? J Bone Marrow Res. 2014;2(3):10000152. doi: 10.4172/2329-8820.1000152

55. Joly BS, Coppo P, Veyradier A. An update on pathogenesis and diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Expert Rev Hematol. 2019;12(6):383-95. doi: 10.1080/17474086.2019.1611423

56. Coppo P, Schwarzinger M, Buffet M, et al. Predictive features of severe acquired ADAMTS13 deficiency in idiopathic thrombotic microangiopathies: The French TMA reference center experience. PLoS One. 2010;5(4). doi: 10.1371/journal.pone.0010208

57. Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with throm-botic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol. 2017;4(4):e157-64. doi: 10.1016/S2352-3026(17)30026-1

58. Matsumoto M, Fujimura Y, Wada H, et al. Diagnostic and treatment guidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 2017 in Japan. Int J Hematol. 2017;106(1):3-15. doi: 10.1007/s12185-017-2264-7

59. Just S. Methodologies and clinical utility of ADAMTS-13 activity testing. Semin Thromb Hemost. 2010;36(1):82-90. doi: 10.1055/s-0030-1248727

60. Rock G, Yousef H, Neurath D, et al. ADAMTS-13 levels in fresh, stored, and solvent detergent treated plasma. Transfus Apher Sci. 2006;35(3):235-8. doi: 10.1016/j.transci.2006.08.006

61. Furlan M, Robles R, Lammle B, et al. Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis. Blood. 1996;87(10):4223-34. doi: 10.1182/blood.v87. 10.4223 .bloodjournal87104223

62. Tsai HM, Lian EC. Antibodies to von Willebrand factor- cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 1998;339(22): 1585-94. doi: 10.1056/NEJM199811263392203

63. Gerritsen HE, Turecek PL, Schwarz HP, et al. Assay of von Willebrand factor (vWF)-cleaving protease based on decreased collagen binding

affinity of degraded vWF: a tool for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Thromb Haemost. 1999;82(5): 1386-9.

64. Bohm M, Vigh T, Scharrer I. Evaluation and clinical application of a new method for measuring activity of von Willebrand factor-cleaving metalloprotease (ADAMTS13). Ann Hematol. 2002;81(8):430-5. doi: 10.1007/s00277-002-0502-3

65. Kokame K, Nobe Y, Kokubo Y, et al. FRETS-VWF73, a first fluoroge-nic substrate for ADAMTS13 assay. Brit J Haematol. 2005;129(1):93-100. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05420 .x

66. Miyata T, Kokame K, Banno F. Measurement of ADAMTS13 activity and inhibitors. Curr Opin Hematol. 2005;12(5):384-9. doi: 10.1097/01 .moh.0000169286.74464.3a

67. Crist RA, Rodgers GM. A comparison of two commercial adamts13 activity ASSAYS with a reference laboratory method. Lab Med. 2009;40(4):232-5. doi: 10.1309/LM950QN0GLZPYHBP

68. Valsecchi C, Mirabet M, Mancini I, et al. Evaluation of a New, Rapid, Fully Automated Assay for the Measurement of ADAMTS 13 Activity. Thromb Haemost. 2019;119(11):1767-72. doi: 10.1055/s-0039-1696718

69. Vetr H, Binder N. Novel antibody for determination of ADAMTS-13 activity. Austria; US2019/0369095A1, 2019; p. 1-10.

70. Moore GW, Meijer D, Griffiths M, et al. A multi-center evaluation of TECHNOSCREEN® ADAMTS-13 activity assay as a screening tool for detecting deficiency of ADAMTS-13. J Thromb Haemost. 2020; 18(7): 1686-94. doi: 10.1111/jth.14815

71. Langley K, Fretwell R, Kitchen S, et al. Multiple centre evaluation study of ADAMTS 13 activity and inhibitor assays. Int J Lab Hematol. 2018;40(1):21-5. doi: 10.1111/ijlh.12718

72. Nakashima MO, Zhang X, Rogers HJ, et al. Validation of a panel of ADAMTS13 assays for diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura: activity, functional inhibitor, and autoantibody test. Int J Lab Hematol. 2016;38(5):550-9. doi: 10.1111/ijlh.12542

73. Ayanambakkam A, Kremer Hovinga JA, Vesely SK, et al. Diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura among patients with ADAMTS13 Activity 10%-20%. Am J Hematol. 2017;92(11):E644-6. doi: 10.1002/ajh.24885

74. Yang S, Jin M, Lin S, et al. ADAMTS13 activity and antigen during therapy and follow-up of patients with idiopathic thrombotic thrombo-cytopenic purpura: Correlation with clinical outcome. Haematologica. 2011;96(10):1521-7. doi: 10.3324/haematol.2011.042945

75. Mancini I. ADAMTS13-related assays in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Università degli studi di Milano; 2012.

76. Ferrari S, Scheiflinger F, Rieger M, et al. Prognostic value of anti-ADAMTS13 antibody features (Ig isotype, titer, and inhibitory effect) in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first episode of thrombotic microangiopathy with undetectable ADAMTS13 activity. Blood. 2007;109(7):2815-22. doi: 10.1182/blood-2006-02-006064

77. Shelat SG, Smith P, Ai I, et al. Inhibitory autoantibodies against ADAMTS-13 in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura bind ADAMTS-13 protease and may accelerate its clearance in vivo. J Thromb Haemost. 2006;4(8):1707-17. doi: 10.1111/j.1538-7836.2006.02025.x

78. Vendramin C, Thomas M, Westwood J-P, et al. Bethesda Assay for Detecting Inhibitory Anti-ADAMTS13 Antibodies in Immune-Mediated Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. TH Open. 2018;2(3):e329-33. doi: 10.1055/s-0038-1672187

79. Накастоев И.М., Авдонин П.П., Грибанова Е.О. и др. Врожденная форма тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Краткий обзор и описание клинического случая. Гематология и трансфузио-логия. 2018;63(2): 191-9 [Nakastoev IM, Avdonin PP, Gribanova EO, et al. Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura. case report and review. Gematologiya i transfusiologiya 2018;63(2):191-9 (In Russ.)]. doi: 10.25837/HAT.2018.39..2. .010

Поступила 17.11.2020

Шесть пунктов на первые 100 дней Трампа

В первые 100 дней президентства Дональд Трамп собирается разорвать соглашение США еще с 11 странами о создании Транстихоокеанского торгового партнерства (ТТП), отменить введенные при Бараке Обаме природоохранные ограничения на добычу угля и других энергоносителей и ввести обещанный запрет для бывших сотрудников Белого дома заниматься лоббированием в течение пяти лет после ухода с госслужбы. Также он собирается снять часть ограничений с бизнеса, дать распоряжение руководителям силовых ведомств по разработке плана по борьбе с хакерскими атаками и разобраться, какие мошенничества при получении виз иностранцами ущемляют права граждан США на труд. Все эти меры, по словам Трампа, должны служить «реформированию Вашингтона» и «созданию среднего класса».

Шесть пунктов своего плана избранный президент представил на портале YouTube на видеозаписи, которую The Wall Street Journal назвала первой попыткой Трампа представить свою повестку гражданам напрямую после дня выборов 8 ноября. Газета напоминает, что в течение переходного периода между избранием и инаугурацией Джордж Буш-младший и Барак Обама объявляли о своих планах на регулярных пресс-конференциях или ежедневных брифингах. Пока Трамп не упомянул о своих предвыборных обещаниях отменить введенную Обамой реформу в страховой медицине, возвести стену вдоль границы с Мексикой и снизить налоги, отмечает WSJ. Некоторые из сформулированных Трампом обещаний означают, что правительственным структурам или чиновникам будет поручено разработать новые планы действий, о последствиях которых говорить еще очень рано. К примеру, поручение продумать план «по борьбе с кибератаками и другими угрозами» может оказаться достаточно масштабным, как и расследование случаев мошенничества при получении виз.

Транстихоокеанское партнерство

Транстихоокеанское партнерство Трамп считает «потенциальной катастрофой» для США. Он намерен заменить этот экономический союз честными двусторонними торговыми сделками, которые вернут американцам рабочие места и производство в страну. Выйти из соглашения Трамп обещал еще в ходе предвыборной кампании. Так, в июне 2016 г. он говорил, что заключение соглашения о ТТП пролоббировали представители конкретных интересов и что его реализация будет «изнасилованием страны». Взамен он обещал вернуть США контроль над собственной экономикой, хотя не конкретизировал, что именно собирается сделать. По его мнению, неудачные торговые соглашения приводили к потере рабочих мест в США.

Соглашение о Транстихоокеанском партнерстве в феврале 2015 г. подписали 12 стран, на которые приходится 40% мирового ВВП, в том числе Япония, Малайзия, Австралия, Канада, Мексика и Новая Зеландия. США пока это соглашение не ратифицировали. Сторонники ТТП указывают, что оно поможет укрепить экономические связи и подстегнет рост экономики, в том числе за счет понижения таможенных тарифов, позволит стандартизировать правила на рынке труда, в сфере охраны природы, защиты авторских прав и т. д. Противники ТТП говорят, что переговоры о нем были засекречены и по сути оно является выражением интересов больших корпораций.

Реакция на обещание Трампа по ТТП

Проект ТТП будет бессмысленным без участия США, отреагировал на слова Трампа премьер-министр Японии Синдзо Абэ. Как передает Reuters, он сказал журналистам, что на встрече представителей стран – участниц партнерства в Лиме в субботу не обсуждалась возможность сохранить его без участия Соединенных Штатов.

Премьер-министр Малайзии Наджиб Разак заявил, что у Трампа как у демократически избранного лидера США есть право проводить такую политику, которую он считает нужной (цитата по ВВС). Премьер-министр Австралии Малькольм Тернбулл отметил, что остальные 11 стран – участниц ТТП поддерживают идею партнерства, для Австралии оно расширяет возможности по экспорту на крупные рынки, и добавил, что время покажет, что решит Трамп и новый конгресс в отношении США.

Исполнительный директор Азиатского торгового центра Дебора Элмс назвала заявление Трампа по ТТП очень печальной новостью. «Это означает конец лидерства США в торговле и передачу эстафеты Азии», – цитирует ее ВВС.

«Это не стало сюрпризом, с учетом всего того, что Трамп наговорил в ходе кампании, но все равно разочаровывает, — сказал редактор раздела экономики Азии в журнале The Economist Саймон Рабинович. — Выход США из ТТП убивает проект, который готовили 10 лет. Ирония в том, что, несмотря на то что Трамп называет это ужасной сделкой, она была бы полезна для США. Партнерство дало бы США возможность оказывать значительное влияние на правила торговли между Азией и Америкой и делать больше для защиты прав трудящихся и авторских прав. Провал ТТП создаст пустоту в Азии. И уже пошли разговоры о том, что заполнить ее пытается Китай, который стремится занять позицию лидера в регионе, влияющего на формат торговых соглашений. Правда, добиться этого ему будет трудно, поскольку многие страны опасаются китайской экспортной машины».

Главный экономист IHS Markit Харуми Тагути напоминает, что у Японии нет соглашения о свободной торговле с США и стране поэтому трудно конкурировать с другими странами региона, у которых такие соглашения с США есть. Например, с Южной Кореей, которая экспортирует в США примерно те же товары. В отсутствие ТТП Япония, по его мнению, будет стремиться в региональные торговые партнерства.

Позиция Москвы

Президент России Владимир Путин ранее неоднократно критиковал проекты Транстихоокеанского партнерства и Трансатлантического торгового и инвестиционного партнерства за закрытость и непрозрачность. Так, в октябре, в преддверии саммита БРИКС, он выражал сожаление, что «некоторые страны пытаются решить накопившиеся проблемы посредством протекционистских мер, попыток создания таких закрытых и непрозрачных проектов, как Транстихоокеанское партнерство или Трансатлантическое торговое и инвестиционное партнерство», и говорил, что Россия привержена «формированию открытых экономических пространств, носящих недискриминационный характер и опирающихся на принципы ВТО» (цитаты ТАСС). В ноябре он повторил то же на итоговой пресс-конференции после саммита АТЭС: для эффективного влияния на процессы в мировой экономике никаких закрытых объединений создаваться не должно. «Если же они будут создаваться, то это не пойдет на пользу ни развитию мировой торговли, ни мировой экономике в целом», – считает Путин.

Тромботическая микроангиопатия — MyPathologyReport.ca

Что такое тромботическая микроангиопатия?

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) — это группа состояний, при которых эритроциты (эритроциты) разрушаются сгустками крови в мелких кровеносных сосудах, таких как капилляры и артериолы. ТМА также связан с уменьшением тромбоцитов и повреждением органов.

Заболевания в этой группе включают:

• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС)
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
• ТМА, возникающая после трансплантации костного мозга

красные кровяные клетки

Кровь содержит много разных типов клеток. Эти клетки включают иммунные клетки и красные кровяные тельца (эритроциты). Эритроциты несут ответственность за перенос кислорода из легких к остальному телу и за перенос углекислого газа обратно в легкие. Они удерживают кислород и углекислый газ, используя специальный белок, называемый гемоглобином.

Красные кровяные тельца образуются в части кости, называемой костным мозгом. Когда молодые эритроциты созревают в костном мозге, они производят гемоглобин. Ваше тело нуждается в железе, чтобы производить гемоглобин для эритроцитов. По завершении этого процесса эритроциты попадают в кровоток. Нормальные, здоровые эритроциты циркулируют в кровотоке около 120 дней, прежде чем они будут удалены, а их железо перерабатывается для образования новых эритроцитов.

Что вызывает тромботическую микроангиопатию?

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) вызывается неконтролируемым образованием небольших тромбов в мелких кровеносных сосудах. Эти сгустки крови называются тромбами. Сгустки крови блокируют внутреннюю часть кровеносного сосуда и повреждают или разрушают эритроциты, когда они пытаются пройти. Патологи описывают этот процесс как неиммунный гемолиз, потому что иммунная система не участвует в повреждении эритроцитов.

Состояния, которые могут привести к неконтролируемому образованию тромбов и ТМА, включают инфекции, рак, определенные типы лекарств, беременность, трансплантацию органов или травмы.

Как врачи проверяют тромботическую микроангиопатию?

Ваш врач проведет анализы крови, чтобы найти вещества, выделяемые из поврежденных эритроцитов, такие как непрямой билирубин и ЛДГ. Также будет снижение гаптоглобина. В зависимости от типа ТМА тесты, которые измеряют вещества, участвующие в образовании блоттинга, также могут быть ненормальными. Существуют также тесты, которые могут помочь определить, поражены ли другие органы, например, почки.

Когда образец крови исследуется под микроскопом, можно увидеть небольшие фрагменты поврежденных эритроцитов или шистоцитов. Также будет увеличиваться количество незрелых эритроцитов и уменьшаться количество тромбоцитов.

Розмари Трембле-ЛеМэй, доктор медицинских наук, FRCPC, обновлено 8 марта 2021 г.

Посадочные площадки для оказания экстренной санитарно-авиационной медицинской помощи

Посадочная площадка «Елизаветинская больница», расположенная на территории СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподономученицы Елизаветы»

Адрес: г. Санкт‑Петербург, ул. Вавиловых, участок 1 (южнее дома 14 по ул. Вавиловых)

Телефон больницы: 8 (812) 556 77 22

Регламент работы круглосуточный

http://eliz.spb.ru/

Телефон отдела воздушного транспорта: 576 07 61

Телефон старшего авиационного начальника: 8 (931) 326 326 06 04

Посадочная площадка «Александровская больница», расположенная на территории СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»

Адрес: пр. Солидарности, участок 42 (северо-западнее дома 4 литера А)

Телефон больницы: 8 (812) 583 16 30

Регламент работы круглосуточный

http://alexhospital.ru/

Телефон отдела воздушного транспорта: 576-07-61

Телефон старшего авиационного начальника: 8  (931) 326 326 06 04

Посадочная площадка «ДГБ-1», расположенная на территории СПб ГУЗ «Детская городская больница №1»

Адрес:  Санкт‑Петербург, Авангардная улица, д.14

Телефон больницы:  8 (812) 417 21 21

Регламент работы круглосуточный

ttp://www.dgb.spb.ru/

Телефон отдела воздушного транспорта: 576 07 61

Телефон старшего авиационного начальника: 8 (931) 326 06 04

Посадочная площадка «НИИ скорой помощи», расположенная  на территории СПб ГУЗ «НИИ им. Джанелидзе»

Адрес:  Санкт‑Петербург, ул. Белградская, участок 1

Телефон больницы:8 (812) 705 29 70

Регламент работы круглосуточный

http://www.emergency.spb.ru/

Телефон отдела воздушного транспорта: 576-07-61

Телефон старшего авиационного начальника: 8 (931) 326 06 04

Хранилища медицинских данных уязвимы для 400 млн записей – исследование

Немецкая аналитическая компания Greenbone Networks проверила надежность около 2,3 тысячи систем хранения и передачи изображений (Picture Archiving and Communication System; PACS), используемых для накопления результатов медицинских обследований и подключённых к Интернету; обнаружилось, что почти 600 серверов в 52 странах абсолютно не защищены от неавторизованного доступа, и под угрозой находятся 400 миллионов записей о состоянии здоровья конкретных людей.

PACS используются в сфере здравоохранения для хранения и использования медицинской информации, полученной с помощью рентгеновских аппаратов, аппаратов компьютерной томографии или МРТ-машин. Они, в свою очередь, применяют стандарт DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine – формат хранения цифровых изображений в медицине) для передачи, хранения, получения, печати, обработки и демонстрации данных цифровых медицинских изображений.

Используя публичные поисковики для обнаружения устройств, Greenbone Networks с середины июля по начало сентября идентифицировала 590 PACS-серверов, на которые можно свободно зайти через Интернет; в совокупности эти серверы содержали 24,3 миллиона записей пациентов.

Большинство записей включали следующие персональные и медицинские данные:

• имя и фамилию пациента;
• дату рождения;
• дату обследования;
• область обследования;
• тип изображения;
• данные о специалисте, проводившем процедуру;
• название медучреждения;
• количество полученных изображений.

Злоумышленники могут использовать эту информацию для более эффективных методов социальной инженерии и фишинговых атак, нацеленных, в конечном итоге, на извлечение выгоды за счёт владения чувствительной инфомацией.

Исследователи пытались извлечь данные с открытых PACS-серверов. Из проверенных ими 733,5 миллиона изображений 399,5 миллиона удалось загрузить и просмотреть.

Наибольшее количество уязвимых систем в Европе – 10 – было обнаружено в Италии, она же оказалась страной с наибольшим объёмом попавших в открытый доступ медицинских данных.

В Северной Америке «антирейтинг» возглавили США: 187 систем, 13,7 миллиона незащищённых наборов данных, более 300 миллионов изображений.

Данные по Северной Америке.

Бразилия «лидирует» в Южной Америке: 34 уязвимых сервера, 640 тысяч наборов данных, 31,1 миллиона изображений.

В Азии по количеству открытых серверов первой оказалась Индия (96 систем), однако Турция лидирует по количеству доступных записей (4,9 миллиона). В Индии же были доступны 627 тысяч записей и более 105 миллионов связанных с ними изображений.

Россия (которую исследователи также отнесли к Азии) представлена пятью незащищенными PACS-серверами; в РФ удалось получить доступ к 9,8 тысячи наборов данных и 885 тысячам изображений.

Данные по Азии.

Как говорится в исследовании, при проверке систем обнаружены более 10 тысяч случаев ненадлежащей защиты данных, 20% из относятся к высокому уровню опасности. Среди них 500 случаев относятся к уязвимостям высочайшей опасности – 10 из 10 по стандарту CVSS (Common Vulnerability Scoring System). При этом часть уязвимостей были довольно «старыми» — они известны уже по несколько лет, но не закрыты по халатности ответственных за безопасность данных.

Кроме этого, аудит обнаружил, что 45 PACS-серверов передавали данные по небезопасным протоколам HTTP и FTP, вместо положенного DICOM. Таким образом, эти данные можно получить вообще без идентификации. Один сервер и вовсе держал файлы в открытой директории, что позволяло получить данные через браузер.

Лечение каплацизумабом приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Аннотация

Актуальность проблемы: при приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) иммуноопосредованный дефицит протеазы ADAMTS13, расщепляющей фактор фон Виллебранда, приводит к неограниченной адгезии мультимеров фактора фон Виллебранда к тромбоцитам и микротромбозу, что сопровождается тромбоцитопенией, гемолитической анемией и тканевой ишемией. Каплацизумаб – моноклональное антитело против фактора фон Виллебранда, бивалентный фрагмент иммуноглобулина, содержащий только вариабельный домен, ингибирует взаимодействие между мультимерами фактора фон Виллебранда и тромбоцитами.

е В двойном слепом контролируемом исследовании случайным образом распределили 145 пациентов с ТТП для приема каплацизумаба (10 мг внутривенного болюсного введения, затем 10 мг подкожно в день) или плацебо во время плазмафереза ​​и в течение 30 дней после него. 

Полученные результаты: Среднее время нормализации количества тромбоцитов было короче с каплацизумабом, чем с плацебо (2,69 дня [95% доверительный интервал {ДИ} от 1,89 до 2,83] по сравнению с 2,88 дня [95% ДИ, от 2,68 до 3,56], P = 0,01),у пациентов, получавших каплацизумаб, вероятность нормализации количества тромбоцитов в 1,55 раза выше, чем у пациентов, получавших плацебо. Процент пациентов, у которых был рецидив ТТП на любом этапе исследования, был на 67% ниже при приеме каплацизумаба, чем при приеме плацебо (12% против 38%, P <0,001). Рефрактерное заболевание не развилось ни у одного пациента в группе каплацизумаба и у трех пациентов в группе плацебо. Пациенты, получавшие каплацизумаб, нуждались в меньшем количестве сеансов плазмафереза ​​и имели более короткую госпитализацию, чем пациенты, получавшие плацебо. Наиболее частым нежелательным явлением было слизисто-кожное кровотечение, о котором сообщалось у 65% пациентов в группе каплацизумаба и у 48% пациентов в группе плацебо. В период пробного лечения три пациента в группе плацебо умерли. Один пациент в группе каплацизумаба умер от церебральной ишемии после окончания периода лечения.

Выводы. Среди пациентов с ТТП лечение каплацизумабом было связано с более быстрой нормализацией количества тромбоцитов; более низкая частота сочетания смерти, связанной с ТТП, рецидива ТТП или тромбоэмболического события в течение периода лечения; и более низкий уровень рецидивов ТТП во время исследования, чем плацебо.

Школьники представят Москву на VI Российской компетентностной олимпиаде

Победители московского этапа представят столицу на VI Российской компетентностной олимпиаде, которая пройдет с 5 по 14 июля 2017 года в городе Чебоксары. Об этом сообщает пресс-служба Департамента образования Москвы.

«Столицу представят учащиеся школы № 904 (1 место), колледжа № 41 (2 место), школы № 293 имени А.Т. Твардовского (3 место), школы № 2053, школы № 1448, школы № 2072, школы № 1497, школы № 2126 «Перово» и школы № 2120», – добавили в пресс-службе ведомства.

Школьники стали победителями III Московской компетентностной олимпиаде, которая проходила с 31 марта по 2 апреля 2017 года в Московском детско-юношеском центре экологии, краеведения и туризма. Темой олимпиады в 2017 году стало утверждение – «Москва как мегагород. Глобальное стратегирование». Олимпиада проходила в виде деловой игры-погружения. В ходе трехдневных интеллектуальных соревнований участники разрабатывали стратегии развития различных сфер деятельности и определяли векторы развития Московского региона.

Результатом олимпиады стали индивидуальные стратегии и перспективные проекты, подготовленные участниками в семи сферах регионального развития: «Экономика», «Городская инфраструктура», «Здоровье и медицина», «Культура», «Наука», «Политика», «Антропология».

Внутри сфер участники разрабатывали тематические направления – «Медицина», «Инфраструктура», «Транспорт», «Культура», «Образование и профориентация», «Новая экономика Новой Москвы», «Наука», «Здоровая Москва», «Самоуправление» и «Антропология».

С участниками работали эксперты: заведующий лабораторией компетентностных практик образования МГПУ Александр Попов; заведующий кафедрой государственного управления и публичной политики Института общественных наук РАНХИГС Александр Балобанов; заместитель директора Высшей школы государственного управления РАНХИГС, приглашенный профессор Московской школы управления «Сколково», член экспертного совета при Правительстве РФ Павел Мрдуляш.

Дополнительная информация на сайте http://mducekt.mskobr.ru/ и сайте олимпиады http://www.opencu.ru/.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | NHLBI, NIH

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — редкое заболевание крови. При ТТП тромбы образуются в мелких кровеносных сосудах по всему телу.

Сгустки могут ограничивать или блокировать приток богатой кислородом крови к органам тела, таким как мозг, почки и сердце. В результате могут развиться серьезные проблемы со здоровьем.

Повышенная свертываемость, возникающая при ТТП, также расходует тромбоциты (PLATE-let) в крови. Тромбоциты — это фрагменты клеток крови, которые способствуют образованию тромбов.Эти фрагменты клеток слипаются, закрывая небольшие порезы и разрывы на стенках кровеносных сосудов и останавливая кровотечение.

При меньшем количестве тромбоцитов в крови могут возникнуть проблемы с кровотечением. Люди с ТТП могут кровоточить внутри тела, под кожей или с поверхности кожи. При порезах или травмах они также могут кровоточить дольше, чем обычно.

«Тромботик» (throm-BOT-ik) относится к образующимся тромбам. «Тромбоцитопения» (throm-bo-cy-toe-PEE-nick) означает, что в крови меньше тромбоцитов, чем обычно.«Пурпура» (PURR-purr-ah) относится к пурпурным синякам, вызванным кровотечением под кожей.

Кровотечение под кожей также может вызвать появление крошечных красных или пурпурных точек на коже. Эти маленькие точки называются петехиями (peh-TEE-kee-ay). Петехии могут выглядеть как сыпь.

Пурпура и петехии

Пурпура и петехии на коже. На фотографии показаны два типа синяков, которые часто наблюдаются при ДВС-синдроме. Более крупные красные, коричневые и пурпурные точки — это пурпура, а более мелкие красные и пурпурные точки — петехии.

TTP также может вызывать разрушение красных кровяных телец быстрее, чем организм может их заменить. Это приводит к гемолитической анемии (HEE-moh-lit-ick uh-NEE-me-uh) — редкой форме анемии. Анемия — это состояние, при котором в организме количество эритроцитов ниже нормы.

Недостаток активности фермента ADAMTS13 (типа белка в крови) вызывает ТТП. Ген ADAMTS13 контролирует фермент, который участвует в свертывании крови. Фермент расщепляет большой белок, называемый фактором фон Виллебранда, который объединяется с тромбоцитами, образуя сгустки крови.

Типы тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Два основных типа ДДС — унаследованные и приобретенные. «Унаследовано» означает, что заболевание передается от родителей к детям через гены. Этот тип ТТП в основном поражает новорожденных и детей.

При унаследованном TTP ген ADAMTS13 неисправен и не побуждает организм вырабатывать нормальный фермент ADAMTS13. В результате активность ферментов отсутствует или изменяется.

Приобретенная ВДП — более распространенный тип расстройства.«Приобретенный» означает, что вы не родились с расстройством, но у вас оно развивается. Этот тип ТТП чаще встречается у взрослых, но может поражать детей.

В приобретенном TTP ген ADAMTS13 не является дефектным. Вместо этого организм вырабатывает антитела (белки), которые блокируют активность фермента ADAMTS13.

Неясно, какие триггеры наследуются и приобретаются ВДП, но некоторые факторы могут иметь значение. Эти факторы могут включать:

• Некоторые заболевания и состояния, такие как беременность, рак, ВИЧ, волчанка и инфекции
• Некоторые медицинские процедуры, такие как хирургия и трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга
• Некоторые лекарства, такие как химиотерапия, тиклопидин, клопидогрель, циклоспорин А, гормональная терапия и эстрогены
• Хинин — вещество, которое часто содержится в тонизирующей воде и пищевых продуктах для здоровья

Если у вас есть TTP, вы иногда можете услышать, что это называется TTP – HUS.ГУС или гемолитико-уремический синдром — это заболевание, напоминающее ТТП, но чаще встречается у детей. Проблемы с почками также усугубляются при ГУС. Хотя некоторые исследователи считают, что ТТП и ГУС представляют собой две формы одного синдрома, недавние данные свидетельствуют о том, что у каждого из них разные причины.

Outlook

ТТП — редкое заболевание. Это может привести к летальному исходу или вызвать длительные повреждения, такие как повреждение головного мозга или инсульт, если не лечить сразу.

ВДП обычно возникает внезапно и длится несколько дней или недель, но может продолжаться и месяцами.Рецидивы (или вспышки) могут возникать у 60% людей с приобретенным типом ТТП. Многие люди, унаследовавшие ТТП, часто страдают обострениями болезни, которые необходимо лечить.

Лечение ТТП включает вливание свежезамороженной плазмы и плазмаферез, также называемый плазмаферезом (PLAZ-ma-feh-RE-sis). Эти методы лечения значительно улучшили видимость заболевания.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА

Скалли М., Каталанд С.Р., Пейванди Ф., Коппо П., Кнёбл П., Кремер Ховинга Я.А., Метжиан А. Каллеваерт Ф., Бисвас Д., Де Винтер Х., Зельдин Р.К .; ГЕРКУЛЕС Следователи.Лечение приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуры каплацизумабом. N Engl J Med .. 2019 января 24; 380 (4): 335-346 .. DOI: 10.1056 / NEJMoa1806311. Epub 2019 9 января.

Скалли М., Макдональд Ви, Кавенаг Дж., Хант Б.Дж., Лонгэр И., Коэн Х., Мачин С.Дж. Исследование 2 фазы безопасности и эффективности ритуксимаба с плазмообменом при острой приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Кровь. 2011 18 августа; 118 (7): 1746-53. DOI: 10.1182 / кровь-2011-03-341131. Epub 2011 2 июня.

Капперс-Клунне М.С., Вийерманс П., Фийнхеер Р., Кроквит А.Дж., ван дер Холт Б., де Вольф Дж. Т., Левенберг Б., Брэнд А.Спленэктомия для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Br J Haematol .. 2005 Сентябрь; 130 (5): 768-76. DOI: 10.1111 / j.1365-2141.2005.05681.x.

Bennett CL, et al. Тромботическая тромбоцитопения пурпура, связанная с клопидогрелом. N Engl J Med. 2000; 342: 1773-77.

Поглиани Е.М., et al. Дефибротид при рецидивирующей тромботической пурпурной тромбоцитопении. Clin Appl Thromb Hemost. 2000; 6: 69-70.

Rock G, et al. Лечение тромботической тромбоцитопении пурпуры в 2000 году.Haematolgica. 2000; 85: 410-19.

Chemnitz HM, et al. Тромботическая тромбоцитопения пурпура (синдром Мошковица), вызванная тиклопидином. Мед Клин. 2000; 95: 96-100.

Bruni R, et al. Каскадная фильтрация для ТТП: эффективная альтернатива плазмообмену криодеплетированной плазмой. Transfus Sci. 1999; 21: 193-99.

Haberle J, et al. Новые стратегии в диагностике и лечении тромботической тромбоцитопении пурпуры: клинический случай и обзор. Eur J Pediatr. 1999; 158: 883-87.

Lara PN Jr, et al.Повышение выживаемости с плазмообменом у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой-гемолитико-уремическим синдромом. Am J Med. 1999; 107: 573-79.

Куппер Ю. и др. Тиелопидин и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. N Engl J Med. 1997; 337: 1245.

Fava S, et al. Тромботический тромбоцитопенический пурпуроподобный синдром при отсутствии шистоцитов. Br J Haematol. 1995; 89: 643-44.

Sierakow SJ, et al. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Обзор. Cor Vasa. 1988: 30: 60-72.

Holdrinet RS, et al. Гормонально-зависимая тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Scand J Haematol. 1983: 30: 250-56.

ИНТЕРНЕТ
МакКусик В.А., изд. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 274150. Последнее обновление: 17.11.2020. Доступно по адресу: https://www.omim.org/entry/274150?search=274150&highlight=274150 По состоянию на 23 февраля 2021 г.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — что вам нужно знать

1. Примечания по уходу
2. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)?

ТТП — это заболевание крови, которое вызывает анемию и проблемы с кровотечением из-за низкого уровня тромбоцитов. Анемия — это низкий уровень эритроцитов. Без достаточного количества тромбоцитов вы можете кровоточить в ваших органах, под кожей или с поверхности кожи. ТТП также может вызывать проблемы с функцией почек и мозга.

Что вызывает ТТП?

ВДП вызвано нехваткой белка в крови, который контролирует работу тромбоцитов.Это может произойти в результате любого из следующих действий:

• Определенные гены, передающиеся от родителей детям
• Заболевания, такие как рак, ВИЧ, волчанка или инфекции
• Беременность
• Медицинская процедура, такая как пересадка костного мозга
• Лекарства, такие как химиотерапия, препараты для разжижения крови и гормональная терапия
• Воздействие хинина, вещества, содержащегося в тонизирующей воде и других пищевых продуктах

Каковы признаки и симптомы ТТП?

• Красные или фиолетовые точки или синяки на коже или слизистых оболочках (например, во рту)
• Бледность или желтуха (желтый цвет кожи или белков глаз)
• Усталость, боль, слабость или жар
• Головная боль, спутанность сознания или меньшее бодрствование, чем обычно
• Мочеиспускание меньше обычного или совсем не мочеиспускание
• Боль в животе, тошнота или рвота

Как диагностируется и лечится ТТП?

Ваш лечащий врач осмотрит вас и спросит о ваших симптомах.Вам понадобятся анализы крови и мочи, чтобы измерить уровень тромбоцитов и функцию почек. Лекарства, которые могут вызвать ВДП, могут быть отменены или изменены. Вам также может понадобиться любое из следующего:

• Переливание плазмы может помочь улучшить уровень тромбоцитов и контролировать процесс свертывания крови. Плазма — это жидкость, которая окружает ваши клетки крови.
• Плазмаферез — это процедура удаления антител из крови. Эта процедура может помочь улучшить уровень тромбоцитов и контролировать процесс свертывания крови.
• Хирургическое вмешательство по удалению селезенки может потребоваться, если ваша ВДП тяжелая.

Как я могу позаботиться о себе?

• Не принимайте лекарства, отпускаемые без рецепта, до того, как поговорите со своим врачом. Сюда входят НПВП, витамины и травяные добавки. Эти лекарства могут ухудшить ВДП. Попросите вашего врача предоставить полный список лекарств, которые вам не следует принимать.
• Не пейте и не ешьте ничего, что содержит хинин. Хинин может ухудшить ТТП. Хинин содержится в тонизирующей воде, ароматизированных напитках и некоторых продуктах питания. Прочтите все этикетки на продуктах и ​​напитках, чтобы проверить наличие хинина. Попросите вашего врача предоставить полный список напитков и продуктов, содержащих хинин.
• Не занимайтесь контактными видами спорта. Примеры контактных видов спорта включают футбол, борьбу, бокс или хоккей. Спросите своего лечащего врача, какие занятия безопасны для вас.

Позвоните в службу 911 по любому из следующих номеров:

• У вас есть один из следующих признаков сердечного приступа:
  • Сжатие, давление или боль в груди
  • У вас также может быть любое из следующего:
    • Дискомфорт или боль в спине, шее, челюсти, животе или руке
    • Одышка
    • Тошнота или рвота
    • Головокружение или внезапный холодный пот
• У вас есть один из следующих признаков инсульта:
  • Онемение или обвисание одной стороны лица
  • Слабость в руке или ноге
  • Замешательство или трудности при разговоре
  • Головокружение, сильная головная боль или потеря зрения
• Вы кашляете кровью.
• У вас проблемы с дыханием.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• Ваше сердце бьется быстрее, чем обычно.
• Вы мочитесь меньше обычного или совсем не мочитесь.
• Ваша кожа или белки глаз желтые.
• Ощущение тепла, нежности и боли в руке или ноге. Он может выглядеть опухшим и красным.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

• У вас жар.
• У вас больше синяков или маленьких красных или пурпурных точек на коже или слизистых оболочках.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Узнать больше о тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Тромботическая микроангиопатия | Отделение нефрологии Джона Хопкинса

• Что это?
  

  Тромботические микроангиопатии (ТМА) — это клинические синдромы, определяемые наличием гемолитической анемии (разрушение эритроцитов), низким уровнем тромбоцитов и повреждением органов из-за образования микроскопических тромбов в капиллярах и мелких артериях.Обычно поражаются почки, хотя может быть поражен практически любой орган. Тлеющий ТМА иногда приводит к повреждению почек без значительной анемии или низкого уровня тромбоцитов. Под микроскопом в крови видны поврежденные эритроциты, известные как шистоциты или фрагменты. Заболевание почек может быть тяжелым, более 50% людей нуждаются в диализе с причиной ТМА, известной как атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС). Исторически TMA часто называли TTP / HUS или тромботической тромбоцитопенической пурпурой / гемолитико-уремическим синдромом.В настоящее время признано, что причиной ТМА может быть большое количество различных заболеваний.

• Что вызывает это?
  

  ТМА связаны с большим количеством заболеваний. Частая причина — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), которая возникает из-за низкой активности белка под названием ADAMTS13. Некоторые люди рождаются с мутацией в гене ADAMTS13, хотя у большинства больных есть приобретенные аутоантитела (форма аутоиммунного заболевания), которые блокируют активность ADAMTS13.Другой важной причиной ТМА является атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), заболевание, вызванное нарушением регуляции части иммунной системы, известной как комплемент. Приблизительно у 50% пациентов с aHUS обнаруживается либо генетическая мутация в системе комплемента, либо аутоантитела, которые мешают регуляции комплемента. Другие известные причины ТМА включают инфекцию (например, кровавую диарею, связанную с инфекцией E. coli), лекарства (например, хинин, бевацизумаб), заболевания соединительной ткани (например,g., системная красная волчанка, синдром антифосфолипидных антител, склеродермия), рак, васкулит, беременность, злокачественная гипертензия, трансплантация органов и нарушения обмена веществ.

• Как это диагностируется?
  

  ТМА часто возникает очень внезапно и у многих пациентов приводит к тяжелому заболеванию. Пациенты часто госпитализируются во время постановки диагноза. Диагностика требует анализов крови, чтобы подтвердить разрушение эритроцитов, наличие шистоцитов в мазках крови и повреждение органов, которое может быть связано с ТМА.Типичное поражение органов включает очень высокое кровяное давление (злокачественная гипертензия), повреждение почек, боль в животе, диарею, инсульт, спутанность сознания, травму сердца и повреждение глаз. Выявление конкретной причины ТМА требует специального анализа крови и генетического анализа для оценки различных причинных заболеваний. Возврат некоторых из этих тестов может занять от нескольких недель до месяцев. Поскольку лечение должно быть начато немедленно, важно иметь команду врачей, имеющих опыт диагностики и лечения ТМА.Команда Johns Hopkins разработала исследовательский тест, который может диагностировать ТМА из-за проблем в системе комплемента (aHUS) в течение нескольких часов.

• Как лечится?
  

  Многих пациентов лечат с помощью терапевтического плазмафереза ​​- процедуры, при которой плазма (вода и белковая часть крови) удаляется из организма и заменяется свежей донорской плазмой.Это эффективная терапия ТТП, и пациентов обычно лечат комбинацией плазмафереза ​​и подавления иммунитета, включая кортикостероиды. При аГУС пациенты получают внутривенное лечение, которое блокирует систему комплемента. При лечении других заболеваний, вызывающих ТМА, основное внимание уделяется лечению основного заболевания. Например, инфекционные причины ТМА можно лечить с помощью антибиотиков и поддерживающей терапии. Иногда для лечения других причин ТМА можно использовать плазмаферез, иммуносупрессию и / или терапию, блокирующую комплемент.Людям с тяжелым поражением почек может потребоваться диализ. Некоторые причины ТМА (например, aHUS и TTP) могут быть хроническими, рецидивирующими состояниями, требующими постоянной терапии.

Johns Hopkins собрал команду врачей и исследователей, занимающихся уходом и ведением пациентов с диагнозом ТМА. Эта многопрофильная команда состоит из специалистов в области нефрологии, гематологии, трансфузиологии, патологии и лабораторной медицины.

Какие исследования ТМА проводятся в Johns Hopkins?

В настоящее время в Реестр болезней, ассоциированных с комплементом, Джонса Хопкинса в настоящее время регистрируют лиц с ТМА, предрасположенными к ТМА состояниями и сопутствующими заболеваниями.Это клинический регистр, который собирает информацию, образцы крови, мочи и тканей для текущих исследований механизмов, диагностики и лечения ТМА.

Johns Hopkins также является участником регистрации в Глобальном реестре aHUS, международном реестре наблюдений за людьми с диагнозом aHUS. Это анонимный реестр, предназначенный для того, чтобы помочь исследователям лучше понять болезнь, и он не предполагает назначения какого-либо специального лечения.

Мне поставили диагноз ТМА или заболевание, связанное с ТМА, и я хочу, чтобы меня осмотрели в клинике Джона Хопкинса.

Пациентам, заинтересованным в обследовании в Johns Hopkins, следует позвонить по телефону 410-955-5268 (вариант № 4), чтобы запросить обследование у доктора К. Джона Сперати.

Избранные ссылки:

1. Sperati CJ и Moliterno AR. Тромботическая микроангиопатия: внимание к атипичному гемолитико-уремическому синдрому. Hematol Oncol Clin North Am. 2015; 29: 541-59.
2. Гавриилаки Е и др. . Модифицированный тест Хэма на атипичный гемолитико-уремический синдром. Кровь. 2015; 125: 3637-46.
3. Licht C и др. .Глобальный регистр aHUS: методология и начальные характеристики пациентов. BMC Nephrol. 2015; 16: 207.

Детская исследовательская больница Св. Иуды

Когда ADAMTS13 не работает нормально, тромбоциты слишком часто слипаются. Они образуют небольшие сгустки по всему телу. Эти сгустки могут остановить приток крови к важным органам, таким как мозг и почки. На картинке выше показано, что происходит.

При образовании лишних сгустков тромбоциты расходуются. Это снижает количество доступных вам тромбоцитов для остановки кровотечения при необходимости.Наличие меньшего количества тромбоцитов, чем обычно, означает, что у вас могут возникнуть проблемы с кровотечением или синяки.

Дополнительные сгустки также плавают в крови и повреждают эритроциты. Красные кровяные тельца переносят кислород по вашему телу. Слишком мало здоровых эритроцитов вызывает анемию (э-э-э-э-э-э). Это состояние вызывает у вашего ребенка чувство усталости и слабости.

Каковы симптомы ТТП?

Вы можете заметить некоторые или все эти симптомы, если у вашего ребенка ВДП:

• Симптомы, такие как грипп с лихорадкой, головной болью, тошнотой и рвотой
• Чувство усталости или слабости
• Путаница, изменения в речи или размытость зрение
• Боль в груди или одышка (проблемы с дыханием)
• Необъяснимое кровотечение, синяки или маленькие красные точки на коже или во рту
• Бледная кожа или желтуха (желтоватый цвет кожи или глаз)

Как лечится ТТП?

Вашему ребенку необходимо лечение, чтобы предотвратить инсульт, судороги, кровотечение или дальнейшее повреждение его органов.Большинство детей хорошо себя чувствуют при быстром лечении ТТП.

Плазмаферез

Плазмообменник использует устройство для извлечения жидкости, называемой плазмой, из крови вашего ребенка и замены ее новой плазмой. Цель состоит в том, чтобы удалить антитела, борющиеся с ферментом ADAMTS13, и заменить фермент ADAMTS13 ферментом, который работает правильно.

Лекарства для TTP

Врач вашего ребенка может прописать лекарства, чтобы помочь иммунной системе не атаковать ADAMTS13.К ним относятся стероиды и лекарство под названием ритуксимаб.

Ваш ребенок может также получить лекарство, которое действует против фактора Виллебранда. Это предотвращает образование лишних сгустков. Врач может прописать это вместе с другими лекарствами от ТТП.

После лечения ТТП

Ваш ребенок будет продолжать посещать гематолога (врача, который занимается лечением заболеваний крови). Они будут продолжать принимать лекарства до тех пор, пока их уровень активности ADAMTS13 не станет нормальным.

Одно (1) прохождение ТТП повышает риск повторного заражения ребенка.Если вы заметили какой-либо из перечисленных выше симптомов ТТП, позвоните в гематологию по телефону 901-595-5041. Спросите члена бригады общей гематологии.

Вопросы?

Если у вас есть вопросы о ТТП или о том, на что обращать внимание, поговорите с лечащим врачом или медсестрой вашего ребенка. Вы также можете поговорить с медсестрой-гематологом, ведущей дела.

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) | Центр почек UNC

Что такое тромботическая микроангиопатия (ТМА)?

Тромботическая микроангиопатия (часто известная просто как ТМА) — редкое, но серьезное заболевание.

Это тип повреждения мельчайших кровеносных сосудов во многих жизненно важных органах вашего тела, чаще всего в почках и головном мозге.

«Микроангиопатия» буквально переводится как «проблема мелких кровеносных сосудов».
«Тромботический» означает поражение тромбов.

Как ТМА влияет на мои почки?

В нормальной почке (как и во всем остальном теле) есть маленькие кровеносные сосуды, называемые капиллярами . Они выстланы скользким слоем клеток, известных как эндотелиальные клетки (см. Рисунок 1).

Когда эндотелиальные клетки капилляров повреждаются, кровоток через почки замедляется (рис. 2).

Жидкая часть крови, называемая плазмой , помогает отходам поступать в почки и выводиться из организма с мочой. В крови также есть твердые частицы, в том числе эритроциты и тромбоциты. Красные кровяные тельца переносят кислород от легких к остальным частям тела, включая клетки почек. Тромбоциты закупоривают любую поврежденную часть кровеносного сосуда, чтобы предотвратить утечку.

Дефекты облицовки стенок кровеносных сосудов могут привести к образованию грубых пятен, похожих на выбоины на дороге — они могут замедлить движение и нанести большой ущерб. Красные кровяные тельца могут деформироваться, а затем лопнуть. Тромбоциты могут активироваться и вызывать образование сгустков. Обломки всех этих событий могут перекрыть целые кровеносные сосуды. В конце концов, части вашей почки могут погибнуть из-за отсутствия кровотока, и в вашем организме может стать мало красных кровяных телец и тромбоцитов.

Как это выглядит (под микроскопом)?

ТМА вызывает изменения в почках, которые можно увидеть под микроскопом.На рисунках ниже показаны кровеносные сосуды в основном фильтре почек (называемом клубочком). Здоровый кровеносный сосуд выглядит как круг с открытым (белым) центром. Сосуды, пораженные ТМА, будут заполнены розоватым материалом, который представляет собой сгусток. Со временем части почки могут погибнуть из-за отсутствия кровотока.

TMA также меняет то, как капля вашей крови выглядит под микроскопом. Нормальная кровь содержит полностью круглые эритроциты и множество крошечных тромбоцитов. Когда вы страдаете от ТМА, ваша кровь будет содержать деформированные эритроциты (называемые шистоцитами, ) и не иметь тромбоцитов.

Как я его получил?

Существует несколько сложных и часто довольно серьезных заболеваний, которые могут привести к ТМА — они перечислены в таблице ниже. В этой статье мы обсудим первые два из них: Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и Гемолитико-уремический синдром . Учитывая их сложные названия, лучше всего называть их сокращениями TTP и HUS.

Что такое TTP и HUS?

ВДП обычно возникает, когда тромбоциты слишком легко слипаются (рис. 3).Тромбоциты используют клей в плазме под названием фактор фон Виллебранда (vWF) , чтобы удерживать себя вместе в форме сгустка. Клей может быть более или менее липким в зависимости от размера его молекул — поэтому, если молекулы клея станут слишком длинными, тромбоциты будут образовывать сгустки, даже когда они не должны этого делать. Обычно тело сохраняет клей vWF нарезанным точно нужной длины с помощью фермента, называемого ADAMTS13 . ТТП развивается, когда нехватка этого фермента приводит к нежелательному свертыванию в мелких кровеносных сосудах почек.Нехватка может быть вызвана одной из следующих причин:

• генетическая проблема, которая не дает вам производить достаточное количество клипирующего фермента
• чрезмерно активная иммунная система, которая атакует и уничтожает ваши запасы клипирующего фермента

Таким образом, ваше тело становится неспособным удерживать клей vWF достаточно коротким, чтобы предотвратить аномальное образование тромбов и повреждение мелких кровеносных сосудов вашего тела.

Рисунок 3: Краткое изложение того, как обычно развивается ВДП

Напротив, ГУС чаще всего возникает, когда ваше тело подвергается воздействию определенного типа токсина (Рисунок 4).Токсин обычно возникает в результате бактериальной инфекции кишечника. Обычно эта инфекция должна быть достаточно серьезной, чтобы вызвать кровавую диарею. Токсин попадает в кровоток, а затем повреждает эндотелиальные клетки почек. Это вызывает свертывание тромбоцитов и взрыв красных кровяных телец, как описано выше. По неизвестным причинам ГУС чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Рисунок 4: Краткое описание того, как обычно развивается HUS

Существует также много менее типичных моделей TTP и HUS.Врачи еще не определили, почему они возникают, но обычно они случаются только с людьми, у которых уже есть другое хроническое заболевание. Примеры состояний, которые могут привести к этой атипичной TTP и HUS, включают беременность, трансплантацию органов и такие заболевания, как ВИЧ, волчанка и рак.

Кто может получить ТТП и HUS?

ТТП и ГУС встречаются довольно редко. В городе с населением в 1 миллион человек в год в среднем будет только 11 случаев заболевания. У женщин и чернокожих людей несколько больше шансов заболеть.По неизвестным причинам ГУС гораздо чаще встречается у детей, а ТТП — у взрослых.

Какие симптомы?

TTP, HUS и другие разновидности TMA имеют ряд общих симптомов. Они перечислены ниже:

Как диагностируется?

Диагноз ТТП и ГУС следует рассматривать всякий раз, когда в больницу поступает человек с некоторыми из вышеупомянутых симптомов.Ваш врач проведет тщательный медицинский осмотр, а затем проверит анализ крови. Следующие результаты испытаний вызывают серьезную озабоченность в отношении TTP или HUS:

• Чрезвычайно низкое количество тромбоцитов при нормальном коэффициенте свертывания
• Количество эритроцитов от слабого до умеренно низкого
• Нарушение функции почек (измерено с помощью лабораторного теста под названием креатинин )

Ваш врач может исследовать кровь под микроскопом, чтобы определить, есть ли какие-либо поврежденные эритроциты (известные как шистоциты , ).Положительный результат теста у ребенка, недавно перенесшего кровавую диарею, приведет к диагнозу ГУС. Положительный результат тестирования у взрослого делает ТТП наиболее вероятным диагнозом.

Что такое лечение?

Рисунок 5: Схема обмена плазмой

TTP и HUS обрабатываются по-разному. Чтобы предотвратить смерть и серьезное повреждение органов, ТТП требует немедленного лечения плазмаферезом (PLEX) — диаграмму см. На Рисунке 5. Процесс происходит следующим образом:

1. Большой внутривенный катетер, называемый PLEX-катетером, вводится в одну из ваших вен (обычно в шею или пах).
2. Затем ваша кровь переносится из этого катетера по трубке в аппарат для плазмафереза.
3. Плазменная (жидкая) часть вашей крови удаляется, а затем заменяется плазмой от донора крови.
4. Обработанная кровь возвращается в катетер, а затем обратно в ваше тело.

Этот процесс позволяет аномальному клею (vWF), который вызывает замену TTP на нормальный vWF. Лечение обычно длится несколько часов каждое и продолжается каждые 1-2 дня в течение примерно 2 недель.Для тех, у кого повторялись эпизоды ТТП, тестируется лекарство под названием ритуксимаб, чтобы увидеть, может ли его использование предотвратить рецидивы заболевания.

Напротив, HUS обычно улучшается сам по себе. Пациентам потребуется госпитализация для питья и наблюдения, пока болезнь ухудшается. Если функция почек слишком сильно снижается, может потребоваться ручная очистка крови с помощью диализа. По мере исчезновения бактериальной инфекции, вызывающей бактериальную инфекцию, токсин покидает организм, и симптомы ГУС начинают улучшаться.

Для многих из наиболее атипичных моделей ТТП / ГУС оптимальное лечение еще не стандартизировано.Их часто лечат (как и ТТП) с помощью плазмафереза, но в настоящее время по этому поводу ведутся споры.

Каковы шансы, что я поправлюсь?

TTP однажды приводил к летальному исходу у 90% людей, у которых развилось заболевание. Теперь, когда доступен плазмаферез, выживаемость может достигать 80%. Во многих случаях повреждение кровеносных сосудов в почках и головном мозге со временем исчезнет.

HUS имеет хороший прогноз. Во время активной фазы заболевания почечная недостаточность часто может быть достаточно серьезной, чтобы потребовать ручной очистки крови с помощью диализа.К счастью, это обычно временно. Фактически, функция почек почти всегда возвращается к норме в течение нескольких месяцев.

Подкаст

: Тромботическая микроангиопатия (ТМА) — с доктором Маниш Саха

Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) может привести к летальному исходу или вызвать длительные повреждения, такие как повреждение головного мозга или инсульт, если не лечить сразу.

В большинстве случаев ТТП возникает внезапно и длится несколько дней или недель, но может продолжаться и месяцами.Рецидивы (вспышки) могут возникать у 60% людей, заразившихся ТТП. Вспышки также возникают у большинства людей, унаследовавших ТТП.

Плазменная терапия — наиболее распространенный способ лечения ТТП. Другие методы лечения включают лекарства и хирургическое вмешательство. Лечение проводится в больнице.

Плазменная терапия

Плазма — это жидкая часть вашей крови. Он переносит в ваше тело клетки крови, гормоны, ферменты и питательные вещества.

TTP лечится с помощью плазмотерапии. Сюда входят:

• Свежезамороженная плазма для людей, унаследовавших TTP
• Плазменный обмен для людей, которые приобрели TTP

Плазмотерапия в больнице начинается сразу после постановки диагноза или подозрения на ТТП.

При наследственной ТТП свежезамороженная плазма вводится внутривенно (IV) в вену. Это делается для замены отсутствующего или измененного фермента ADAMTS13.

Плазмаферез (также называемый плазмаферезом) используется для лечения приобретенной ТТП. Это процедура, спасающая жизнь. Он удаляет из крови антитела (белки), которые повреждают фермент ADAMTS13. Плазмообмен также заменяет фермент ADAMTS13.

Если плазмаферез недоступен, вам могут давать свежезамороженную плазму, пока она не станет доступной.

Во время плазмообмена игла или трубка для внутривенного введения вводятся в вену на руке для удаления крови. Кровь проходит через сепаратор клеток, который удаляет плазму из крови. Неплазменная часть крови сохраняется, и к ней добавляется донорская плазма.

Затем кровь вводится обратно в вас через капельницу, вставленную в один из ваших кровеносных сосудов. Время, необходимое для завершения процедуры, варьируется, но часто это занимает около 2 часов.

Лечение свежезамороженной плазмой или плазмаферезом обычно продолжается до тех пор, пока не улучшатся результаты анализов крови и признаки и симптомы.Это может занять несколько дней или недель, в зависимости от вашего состояния. Вы останетесь в больнице, пока выздоравливаете.

У некоторых людей, выздоравливающих после ТТП, случаются обострения. Это может произойти в больнице или после того, как вы вернетесь домой. Если у вас обострение, ваш врач возобновит плазмотерапию.

Другие виды лечения

Другие методы лечения используются, если плазмотерапия неэффективна или часто возникают обострения.

При приобретенном ТТП лекарства могут замедлять или останавливать образование антител к ферменту ADAMTS13.Лекарства, используемые для лечения ТТП, включают глюкокортикоиды, винкристин, ритуксимаб и циклоспорин A.

Иногда требуется операция по удалению селезенки (органа в брюшной полости). Это связано с тем, что клетки селезенки вырабатывают антитела, которые блокируют активность фермента ADAMTS13.

Источник: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения.

.