Угрожающий разрыв промежности: Разрывы промежности

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Во время родов
может происходить травматизация мягких
тканей родового канала. Травмируются
ткани вульвы, влагалища, промежности,
шейки матки (рис. 88). В общей сложности
перечисленные травмы отмечаются примерно
у 20% рожениц. При определенных отягощающих
роды обстоятельствах возника­ют
тяжелейшие травматические повреждения
— разрывы матки.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Это наиболее частый
вид материнского травматизма.

Классификация.
Различают 3 степени разрывов промежности
в зави­симости от масштаба повреждения
(рис. 89).

Разрыв
I
степени — травмируются
задняя спайка, часть задней стенки
влага­лища и кожа промежности.

Разрыв
II
степени — нарушаются
кожа промежности, стенка влагалища и
мышцы промежности.

Разрыв
III
степени —
кроме указанных тканей повреждается
наружный сфинктер прямой кишки, иногда
— передняя стенка прямой кишки. Разрыв
промежности III
степени — одно из самых неблагоприятных
осложнений ро­дов и в большинстве
случаев является результатом неумелого
оказания аку­шерского пособия.

Очень редко имеет
место так называемый центральный разрыв
промежности, когда происходит травма
задней стенки влагалища, мышц тазового
дна и кожи промежности, а задняя спайка
и сфинктер заднего прохода остаются
целыми и роды происходят через искусственно
образованный канал.

Этиология и
патогенез. Возникновение разрывов
промежности за­висит от
анатомо-функционального состояния
родовых путей и правильности ведения
родов. Разрыву чаще подвергается высокая,
малоподатливая, плохо рас­тяжимая
промежность первородящих старшего
возраста, рубцово-измененная промежность
после предшествующих родов. В этиологии
разрывов промежности имеют значение
быстрые и стремительные роды, разгибательные
вставления головки, тазовые предлежания,
крупный плод, неправильное выполнение
при­емов защиты промежности, затруднения
при выведении плечевого пояса, опера­тивные
вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности
происходит в конце периода изгнания,
при этом про­двигающаяся головка
плода, осуществляя давление на мягкие
ткани родового канала, сжимает венозные
сплетения, в результате чего нарушается
отток крови, возникает венозный застой,
что проявляется синюшным окрашиванием
кожи. Венозный застой приводит к
пропотеванию жидкой части крови из
сосудов в ткани, обусловливая их
отечность, кожа приобретает своеобразный
блеск. Даль­нейшее давление головки
приводит к сжатию артерий, при этом кожа
промежно­сти становится бледной.
Нарушение обменных процессов снижает
прочность тка­ней, возникает клиническая
картина угрожающего разрыва промежности.
Если не предупредить угрожающий разрыв
промежности профилактическим рассече­нием
ее, происходит разрыв.

При
разрыве промежности может возникать
кровотечение разной степени выраженности,
рана является входными воротами для
восходящей инфекции. В последующие годы
зажившая вторичным натяжением рана
промежности спо­собствует зиянию
половой щели, нарушению физиологической
среды во влага­лище, расстройству
половой функции. Разорванные мышцы
тазового дна не мо­гут выполнять свою
функцию поддержания матки, постепенно
развивается опущение и выпадение матки
из влагалища. При разрывах промежности
III
сте­пени возникает недержание газов
и кала, женщина становится нетрудоспособной,
а жизнь ее — мучительной для себя и
окружающих.

Диагностика.
Каждый разрыв промежности должен быть
диагностиро­ван и ушит сразу же после
родов. Единственный и надежный способ
диагности­ки разрыва промежности —
осмотр родовых путей с помощью стерильных
ин­струментов (влагалищных зеркал,
корнцангов). В асептических условиях
раздвигают малые и большие половые губы
и внимательно осматривают про­межность,
влагалище. С помощью зеркал осматривают
шейку матки, уточняют вершины разрыва
слизистой оболочки влагалища, степень
повреждения промеж­ности. При подозрении
на разрыв промежности III
степени вводят палец в пря­мую кишку
и, надавливая им на ее переднюю стенку,
определяют, нет ли повреж­дений кишки
и сфинктера заднего прохода.

Лечение. Восстановление
целостности промежности проводят под
обез­боливанием: местной или
проводниковой анестезией раствором
новокаина или под общим наркозом.

Операцию
зашивания разрыва промежности начинают
с верхнего угла разры­ва. При разрыве
промежности I
степени вход во влагалище раздвигают
двумя пальцами левой руки, отыскивают
угол раны, затем последовательно сверху
вниз накладывают на край стенки влагалища
узловатые кетгутовые швы, отступивдруг
от друга на 1—1,5 см, до формирования
задней спайки. На кожу промеж­ности
накладывают шелковые (лавсановые) швы,
скобки Мишеля. Иглу следует проводить
под всей раневой поверхностью, так как
в противном случае остают­ся щели,
карманы, в которых скапливается кровь;
такие гематомы мешают первичному
заживлению раны. При разрывах промежности
II
степени вначале накладывают кетгутовые
швы на верхний угол раны, затем несколькими
по­гружными кетгутовыми швами соединяют
разорванные мышцы промежности, а затем
уже накладывают швы на слизистую оболочку
влагалища до задней спайки и на кожу.
Таким образом, при разрыве промежности
I
степени нало­женные швы будут
располагаться одним этажом, при II
степени — в два. При разрыве промежности
III
степени вначале восстанавливают
нарушенную стенку прямой кишки. Затем
отыскивают концы разорванного сфинктера
и соединяют их, после чего накладывают
швы в том же порядке, что и при разрыве
промеж­ности II
степени.

Профилактика. С
целью профилактики разрывов промежности
прово­дится рассечение промежности
— перинеотомия или эпизиотомия. В России
пери-неотомия была внедрена в акушерскую
практику в конце прошлого века Д. О.
От-том. Перинеотомия дает ощутимое
увеличение Бульварного кольца — до 5—6
см. Хирургическое рассечение промежности
имеет неоспоримые преимущества: рана
линейная, отсутствуют разможжения
тканей, зашивание раны (перинеорафия)
дает возможность анатомично, послойно
сопоставить ткани промежности, заживление
происходит, как правило, первичным
натяжением. Основой профилактики
разры­вов промежности является
правильный прием родов при выведении
головки и плечевого пояса, рождении
передней и задней ручек.

Акушерская травма промежности в современном акушерстве

Библиографическое описание:

Воронцова, Н. А. Акушерская травма промежности в современном акушерстве / Н. А. Воронцова, Ж. В. Сенникова, Е. Ф. Баканач, Д. Н. Даутова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 23 (261). — С. 161-162. — URL: https://moluch.ru/archive/261/60270/ (дата обращения: 26.08.2021).



Актуальность. Родовой травматизм у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, был и остается актуальной проблемой акушерства. Разрыв промежности является одной из самых распространенных родовых травм и осложнений родового акта, которые чаще всего встречается у первородящих. Данная проблема возникает у 8–18 % женщин.

Причины разрывов промежности:

1. Инфекционные или воспалительные заболевания половых органов
2. Отек промежности
3. Большой размер плода
4. Стремительные роды
5. Неправильное положение плода
6. Затяжные роды
7. Поздние роды

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Дальнейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если его не предупредить профилактическим рассечением, то происходит разрыв.

Существует 3 степени разрыва промежности:

I степени — травматизация задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.

II степени — нарушение кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности.

III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, редко — передняя стенка прямой кишки.

Последняя степень, на сегодняшний день, встречается достаточно редко, так как проводятся профилактические меры, такие как перинеотомия или эпизиотомия при подозрении на разрыв, проводятся определенные пособия во время рождения плода, которые предупреждают родовой травматизм. Поэтому нас заинтересовала проблема разрыва промежности 1 и 2 степени.

Цель работы: Провести сравнительную характеристику частоты разрывов промежности 1 и 2 степени за 2017 и 2018 гг. при самопроизвольных родах, прошедших в Перинатальном центре г.Оренбурга.

Материал иметоды исследования. Был проведен сравнительный анализ медицинской документации Перинатального центра г. Оренбурга за 2017 и 2018 года.

Результаты исследования: За 2017 год в областном роддоме было проведено 5518 родов, из них с разрывом промежности 704, что составляет 12,8 %. За 2018 год — 5306 родов, из них с разрывом промежности — 643 (12,1 %).

Большую часть составляют разрывы 1 степени — 682 (12,4 %) — 2017 год, в то время как за 2018 год — 631 (11,9 %).

Основную массу исследуемых рожениц за 2017 год составили женщины в возрасте от 20 до 30 лет — 445 (65,2 %), от 30 до 40 лет 202 (29,6 %) женщины, в возрасте до 20 лет — 30 (4,4 %) женщин и после 40 лет 5 (4,3 %) женщин. В свою очередь за 2018 год: возраст 20–30 лет — 419 (66,4 %), от 30 до 40 лет — 179 (28,4 %) женщины, в возрасте до 20 лет — 28 (4,4 %) женщин и после 40 лет 5 (0,8 %) женщин.

Первородящих женщин было 292 (42,8 %), повторные роды были у 390 (57,2 %) женщин в 2017 году. В то время как в 2018 году на число первородящих приходится 278 (44 %), а повторнородящих женщин было 353 (56 %).

Масса родившихся детей в 2017 году была различной, но большая часть разрывов приходится на вес от 3000 до 4000гр: до 3000гр составило 97 (14,2 %) детей, 3000–3500гр — 276 (40,5 %), 3500–4000гр — 241 (35,3 %) и более 4000гр — 68 (10 %) детей. В 2018 году дети с массой от 3000 до 4000 так же составили значительный процент в возникновении разрывов промежности: до 3000гр — 98 (15,5 %) детей, от 3000 до 3500гр — 254 (40,1 %) детей, от 3500 до 4000гр — 208 (32,9 %) ребенок и более 4000гр — 73 (11,5 %) ребенка.

В соответствие с данным анализом за 2017 год разрывы промежности 2 степени составляют — 22 (0,4 %). За 2018 год разрывы промежности 2 степени имеют тенденцию к снижению и имеют место у 12 (0,23 %) женщин.

Основную массу исследуемых рожениц в 2017 году составили женщины в возрасте от 20 до 30 лет — 16 (72,7 %), от 30 до 40 лет — 5 (22,7 %) женщин, в возрасте до 20 лет — 1 (4,5 %) женщина. В 2018 году в возрасте от 20 до 30 лет — 5 (41,7 %), от 30 до 40 лет 6 (50 %) женщин, в возрасте до 20 лет — 1 (8,3 %) женщина.

Первородящих женщин в 2017 году было 14 (63,6 %), повторные роды были у 8 (36,4 %) женщин. Первородящих женщин было 10 (83,3 %), повторные роды были у 2 (16,7 %) женщин.

Масса родившихся детей в 2017 году была: до 3000гр — 1 (4,5 %), 3000–3500гр — 10 (45,5 %) детей, 3500–4000гр — 9 (40,9 %) и более 4000гр — 2 (9,1 %) детей. Масса родившихся детей в 2018 году: до 3000гр — 0, 3000–3500гр –5 (41,7 %) детей, 3500–4000гр — 5 (41,7 %) и более 4000гр — 2 (16,6 %) детей.

Выводы

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о снижении количества возникающих родовых травм в виде разрывов промежности. Так же можно отметить, что как 2017, так и в 2018 году риск возникновения разрывов промежности напрямую зависит от возраста роженицы и массы ребенка (при большем весе ребенка выше угроза разрыва промежности).

Литература:

1. Савельева Г. М. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 320–327
2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., ред. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 389–397
3. Особенности ведения и родоразрешения беременных с травмой: учебное пособие / Салов И. А. Саратов, 2011.
4. Кулаков В. И., Бутова Е. А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. — М.: МИА, 2003. — 128 с.

Основные термины (генерируются автоматически): женщина, разрыв промежности, ребенок, возраст, повторный род были, венозный застой, основная масса, Перинатальный центр, прямая кишка, родовой травматизм.

Тест по акушерству с ответами по теме ‘Акушерский травматизм’

1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

1. Механическая теория разрыва матки была предложена в 1875 году

• 1. Л.Бандлем
• 2. Л.Д.Вербовым
• 3. А.Л.Красовским
• 4. И.П.Лазаревичем
• 5. Н.Н.Феноменовым

2. Гистопатическая теория разрыва матки была выдвинута в 1911 году

• 1. Л.Бандлем
• 2. Л.Д.Вербовым
• 3. А.Л.Красовским
• 4. И.П.Лазаревичем
• 5. Д.О.Оттом

3. В современном акушерстве разрывы матки

• 1. чаще развиваются по механизму, описанному Л.Бандлем
• 2. почти в 9O% случаев происходят в связи с несостоятельностью старого рубца
• 3. более чем в 1/3 случаев развиваются на фоне слабости родовой деятельности
• 4. встречаются при применении утеротонических средств
• 5. стоят на первом месте среди причин материнской смертности

4. Беременные, имеющие рубцы на матке, должны быть госпитализированы

• 1. при первой явке
• 2. в 26-28 недель
• 3. в 32-34 недели
• 4. не менее, чем за две недели до родов
• 5. при появлении «предвестников» родов

5. Разрыв матки

• 1. считается полным, если повреждены все слои матки
• 2. в области нижнего сегмента чаще бавает неполным
• 3. может произойти на фоне длительной слабости родовой деятельности
• 4. по старому рубцу протекает бессимптомно
• 5. в настоящее время чаще имеет симптомокомплекс, описанный Л.Бандлем

6. Разрыв матки по старому рубцу

• 1. в настоящее время встречается чаще, чем «бандлевский разрыв»
• 2. имеет меньшую вероятность при беременности, наступившей в течение 1-го года после оперативного вмешательства на матке
• 3. чаще происходит в конце первого периода родов
• 4. может быть диагностирован с помощью ультразвукового исследования
• 5. может проявляться неэффективностью родовой деятельности

7. Для диагностики угрожающего разрыва матки по старому рубцу необходимо учитывать данные

• 1. анамнеза
• 2. ультразвукового исследования
• 3. рентгеновского исследования
• 4. пальпации рубца на передней брюшной стенке
• 5. ФКГ плода

8. Типичным для угрожающего Бандлевского разрыва матки является

• 1. повышенный тонус матки
• 2. пониженный тонус матки
• 3. примесь крови в моче
• 4. беспокойное поведение роженицы
• 5. наличие выраженной родовой опухоли на головке плода

9. В симптомокомплекс угрожающего гистопатического разрыва матки входит

• 1. бурная родовая деятельность
• 2. несоответствие беспокойного поведения роженицы силе сокращений матки
• 3. появление потуг при высокостоящей головке
• 4. появление признаков гипоксии плода
• 5. неэффективная родовая деятельность

10. В симптомокомплекс угрожающего разрыва матки при клиническим узком тазе входит

• 1. болезненность схваток
• 2. внезапное прекращение схваток
• 3. отек передней губы шейки матки
• 4. затрудненное мочеиспускание
• 5. расположение контракционного кольца на уровне пупка

11. Неполные разрывы матки чаще наблюдаются

• 1. в области нижнего сегмента матки
• 2. в области боковой стенки тела матки
• 3. в области передней стенки тела матки
• 4. в области задней стенки тела матки
• 5. в области дна матки

12. Насильственный разрыв матки

• 1. часто возникает при ведении родов по методу Цовьянова
• 2. может осложнять наружно-внутренний поворот плода на ножку
• 3. имеет наибольшую частоту в современном акушерстве
• 4. чаще встречается во время беременности
• 5. нередко осложняет оперецию наложения выходных акушерских щипцов

13. Развитие разрыва матки по старому рубцу

• 1. сопровождается ярко выраженным болевым синдромом
• 2. нередко диагностируется после родов
• 3. прежде всего проявляется нарушением состояния плода
• 4. может протекать совершеннно бессимптомно
• 5. может протекать без обильного кровотечения

14. Совершившийся полный разрыв матки характеризуется

• 1. развитием вялости, заторможенности у роженицы
• 2. затруднением прощупывания частей плода
• 3. развитием вздутия живота
• 4. гибелью плода
• 5. бурной сократительной деятельностью матки

15. Объем хирургического вмешательства при разрыве матки

• 1. заключается в обязательном удалении матки
• 2. не зависит от локализации разрыва
• 3. может быть ограничен ушиванием разрыва
• 4. может включать стерилизацию
• 5. может зависеть от состояния пациентки

16. При зашивании разрывов шейки матки

• 1. используются узловатые шелковые швы
• 2. первый шов накладывается выше верхнего угла раны
• 3. используется местная инфильтрационная анастезия O.5% раствором новокаина
• 4. можно обойтись без использования влагалищных зеркал
• 5. обычно используют специальные щипцы

17. Разрыв промежности

• 1. обычно наступает внезапно
• 2. невозможно прогнозировать
• 3. чаще начинается с задней спайки
• 4. чаще встречается у первородящих
• 5. может иметь серьезные последствия для здоровья женщины

18. Разрывы промежности встречаются

• 1. чаще III степени
• 2. в среднем у 2O-3O% рожениц
• 3. чаще при высокой промежности
• 4. чаще у рожениц старше 3O лет
• 5. чаще при запоздалых родах

19. Разрывы промежности могут быть причиной

• 1. обильного кровотечения
• 2. послеродового сепсиса
• 3. опущения и выпадения стенок влагалища и матки
• 4. неправильного положения плода при последующих беременностях
• 5. невынашивания

20. Разрывы промежности первой степени

• 1. не требуют зашивания
• 2. должны быть зашиты отдельными кегутовыми и шелковыми швами
• 3. являются основанием для предоставления 7O-дневного послеродового отпуска
• 4. являются показанием для задержки выписки из стационара
• 5. не превышают 2 см по длине

21. При разрыве промежности второй степени

• 1. наложение швов обычно производят под внутривенным наркозом
• 2. родильнице предоставляют 7O-дневный послеродовый отпуск
• 3. проводят специальный комплекс мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений
• 4. обычно повреждается наружный сфинктр прямой кишки
• 5. зашивание раны начинают с наложения швов на кожу промежности

22. К разрыву промежности второй степени относятся повреждения, распространяющиеся

• 1. только на заднюю спайку больших половых губ
• 2. на слизистую влагалища, мышцы и кожу промежности
• 3. на слизистую прямой кишки
• 4. на наружный сфинктр прямой кишки
• 5. в длину более чем на 3 см

23. К разрыву промежности третьей степени относятся разрывы, распространяющиеся

• 1. по длине более чем на 3 см
• 2. на слизистую влагалища, на кожу и мышцы промежности
• 3. на слизистую прямой кишки
• 4. на наружный сфинктр прямой кишки
• 5. глубоко в паракольпий

24. Разрыв промежности третьей степени

• 1. обычно зашивается под местной анестезией
• 2. начинают зашивать с наложения швов на слизистую оболочку прямой кишки
• 3. является основанием для предоставления 7O-дневного послеродового отпуска
• 4. требует назначения антибиотиков в послеродовом периоде
• 5. требует назначения особой диеты в послеродовом периоде

25. Послеоперационный уход при разрывах промежности третьей степени включает

• 1. назначение особой диеты
• 2. наложение стерильной наклейки на швы
• 3. влажную обработку швов каждые 4 часа
• 4. КУФ на область швов
• 5. постельный режим в течение 12 дней

26. Разрывы шейки матки встречаются

• 1. чаще у первородящих женщин
• 2. чаще у повторнородящих
• 3. более чем у половины рожениц
• 4. только в результате родов крупным плодом
• 5. очень редко при слабости родовой деятельности

27. Разрывы шейки матки чаще возникают

• 1. при стремительных родах
• 2. при дистоции шейки матки
• 3. у первородящих 2O-24 лет
• 4. в родах при переднем виде затылочного вставления
• 5. при узком тазе

28. Разрывы шейки матки могут быть причиной

• 1. выпадения матки
• 2. послеродового сепсиса
• 3. невынашивания
• 4. возникновения фоновых процессов для рака шейки матки
• 5. неправильного положения плода при последующих беременностях

29. Разрывы шейки матки первой степени

• 1. по длине не превышают 2 см
• 2. по длине не превышают 4 см
• 3. не требуют зашивания
• 4. включают только односторонние повреждения
• 5. являются показанием к назначению антибиотиков в послеродовом периоде

30. Разрывы шейки матки третьей степени

• 1. диагностируются путем измерения длины повреждения в см
• 2. могут быть причиной ДВС-синдрома
• 3. могут сопровождаться образованием параметральных гематом
• 4. зашиваются под общим обезболиванием
• 5. зашиваются отдельными шелковыми швами

31. Разрывы влагалища

• 1. чаще возникают при стремительном течении родов
• 2. чаще возникают при крупном плоде
• 3. чаще возникают в верхней трети влагалища
• 4. могут быть причиной обильных кровотечений
• 5. зашивают шелковыми швами

1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

Разрывы промежности.

Это наиболее частый вид материнского травматизма.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности:

I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­лища и кожа промежности.

II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Причины: высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста; рубцово-измененная промежность после предшествующих родов; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки; тазовые предлежания; крупный плод; неправильное выполнение при­емов защиты промежности; затруднения при выведении плечевого пояса; опера­тивные вмешательства (наложение щипцов).

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

Клиника. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение.Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва.

1. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.

2. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два.

3. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

Профилактика. Перинеотомия или эпизиотомия, правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Узнать еще:

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

3031     

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

ТРАВМАТИЗМ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ (ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ)

содержание   .. 

10 


11 


12   ..

Раздел 11

ТРАВМАТИЗМ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
(ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ) — 1996 год

001.  При
разрыве промежности II степени происходит все перечисленное, кроме

         а)   нарушения
задней спайки

         б)   повреждения
стенок влагалища

         в)   повреждения
мышц промежности

         г)   повреждения
наружного сфинктера прямой кишки

         д)   повреждения
кожи промежности

002.  При
разрыве промежности III степени

         швы
накладывают, как правило, в следующей последовательности

         а)   на
слизистую влагалища, мышцы промежности,

                сфинктер
прямой кишки, стенку прямой кишки, кожу промежности

         б)   на
стенку влагалища, стенку прямой кишки,

                сфинктер
прямой кишки, мышцы промежности, кожу промежности

         в)   на
стенку прямой кишки, сфинктер прямой кишки,

                мышцы
промежности,  слизистую влагалища, кожу промежности

         г)   на
стенку прямой кишки, сфинктер прямой кишки,

                слизистую
влагалища, мышцы промежности, кожу промежности

         д)   на
слизистую влагалища, мышцы промежности,

                стенку
прямой кишки, сфинктер прямой кишки, кожу промежности

003.  Насильственные
разрывы шейки матки

         образуются
во всех перечисленных ситуациях, кроме

         а)   наложения
акушерских щипцов

         б)   поворота
плода на ножку

         в)   извлечения
плода за тазовый конец

         г)   плодоразрушающих
операций

         д)   длительного
сдавления шейки матки при узком тазе

004.  При
разрыве промежности I степени швы накладывают, как правило

         а)   на
слизистую влагалища

         б)   на
мышцы промежности

         в)   на
кожу промежности

         г)   верно
а) и в)

         д)   на
все перечисленное

005.  Разрыв
шейки матки III степени (с одной или двух сторон)

         характеризуется
тем, что он

         а)   более
2 см, но не доходит до свода влагалища

         б)   доходит
до свода влагалища

         в)   сливается
с разрывом верхнего отдела влагалища

         г)   верно
б) и в)

         д)   все
перечисленное неверно

006.  Тактика
ведения больных

         при
быстро нарастающей гематоме наружных половых органов

         должна
быть следующей

         а)   применяют
давящую повязку

         в)   внутрь
— витамин С, хлорид кальция

         в)   проводят
антианемическое лечение

         г)   верно
все перечисленное

         д)   все
перечисленное неверно

007.  Первым
этапом зашивания разрыва промежности III степени является

         а)   восстановление
слизистой влагалища

         б)   наложение
швов на мышцы промежности

         в)   восстановление
сфинктера прямой кишки

         г)   зашивание
разрыва стенки прямой кишки

008.  Клиническая
картина при угрожающем разрыве матки

         (на
почве изменений в стенке матки) характеризуется наличием

         а)   болезненности
нижнего сегмента матки

         б)   сильной
родовой деятельности

         в)   затруднения
мочеиспускания

         г)   отека
шейки матки

009.  Профилактика
акушерских травм таза у беременных группы риска

         включает

         а)   госпитализацию
в дородовое отделение за 10-12 дней до срока родов

         б)   ношение
дородового бандажа

         в)   полноценное
питание с достаточным количеством белка

         г)   все
перечисленное

         д)   ничего
из перечисленного

010.  Причины
разрыва мочевого пузыря в родах

         а)   разрыв
матки в родах

         б)   извлечение
крупного плода из полости матки

                в
момент операции кесарева сечения

                через
небольшое отверстие в матке

         в)   насильственный
разрыв матки при родоразрешающих операциях

         г)   все
перечисленные

         д)   ничего
из перечисленного

011.  Условия
вторичного наложения швов на промежность

         в
послеродовом периоде

         а)   отсутствие
раневого отделяемого

         б)   отсутствие
инфильтрата по линии разрыва

         в)   нормальная
температура тела

         г)   все
перечисленные

         д)   ничего
из перечисленного

012.  Особенности
методики зашивания стенки прямой кишки

         (при
разрыве промежности III степени)

         а)   использование
кетгутовых лигатур (N 1)

         б)   наложение
швов на расстоянии 1-1.2 см друг от друга

         в)   завязывание
узлов лигатуры в просвет кишки

         г)   все
перечисленные

         д)   ничего
из перечисленного

013.  Факторы,
предрасполагающие к перфорации матки

         во
время производства искусственного аборта

         а)   неправильное
положение матки

         б)   отягощенный
акушерско-гинекологический анамнез

         в)   опухоли
матки

         г)   все
перечисленные

         д)   ничего
из перечисленного

014.  Основными
моментами профилактики повреждения мочевого пузыря

         при
влагалищных операциях являются

         а)   поверхностное
рассечение ткани

                только
до слоя рыхлой соединительной ткани

         б)   предварительная
гидропрепаровка тканей с 0.25% раствором новокаина

         в)   отсепаровывание
выкроенного лоскута ткани острым путем

                с
помощью тупоконечных ножниц

         г)   все
перечисленные

         д)   ничего
из перечисленного

015.  Объем
оперативного лечения при перфорации матки во время аборта

         зависит
в основном 

         а)   от
силы кровотечения

         б)   от
выраженности болевого синдрома

         в)   от
характера повреждения

         г)   верно
а) и в)

         д)   от
всего перечисленного

016.  Возникновению
разрывов промежности в родах способствует

         1)   прорезывание
головки плода неблагоприятным размером

         2)   наложение
акушерских щипцов

         3)   ригидность
тканей промежности

         4)   неправильное
ведение родов

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

017.  Причины
возникновения разрывов влагалища в родах

         1)   инфантилизм

         2)   стремительное
течение родов

         3)   крупная
головка плода

         4)   неправильные
(разгибательные) предлежания головки плода

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

018.  При
разрыве промежности II степени

         проводят,
как правило, поэтапное зашивание

         1)   слизистой
влагалища

         2)   мышц
промежности

         3)   кожи
промежности

         4)   наружного
сфинктера прямой кишки

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   всего
перечисленного

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

019.  Принципы
лечения совершившегося разрыва матки

         1)   адекватное
анестезиологическое пособие

         2)   оперативное
вмешательство

         3)   инфузионно-трансфузионная
терапия, адекватная кровопотере

         4)   коррекция
нарушений гемокоагуляции

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

020.  При
невосстановленных разрывах промежности II степени

         возможно
развитие следующих осложнений

         1)   опущение
и выпадение влагалища

         2)   опущение
и выпадение матки

         3)   недержание
газов и кала

         4)   диспареуния

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

021.  Клиническая
картина гематомы в области наружных половых органов

         или
под слизистой оболочкой влагалища

         характеризуется,
как правило, следующим

         1)   наличием
опухолевидного образования

         2)   сине-багровой
окраской образования

         3)   напряжением
тканей над образованием и болезненностью

         4)   возможным
появлением признаков анемии

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   всем
перечисленным

         г)   верно
4

         д)   ничем
из перечисленного

022.  Профилактика
разрывов промежности включает

         1)   соблюдение
правил по защите промежности

                при
прорезывании и выведении головки плода в родах

         2)   бережное
и правильное выполнение родоразрешающих операций

         3)   правильное
ведение родов

         4)   перинеотомию
или эпизиотомию

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

023.  Показания
к перинеотомии или эпизиотомии

         1)   ригидная
промежность

         2)   операция
наложения акушерских щипцов

         3)   высокая
промежность

         4)   недоношенный
плод

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

024.  Причины,
вызывающие гематомы наружных половых органов и влагалища

         1)   оперативное
родоразрешение

                (акушерские
щипцы, экстракция плода за тазовый конец)

         2)   патологические
изменения в сосудистой системе

         3)   затяжные
роды

         4)   ригидная
промежность

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

025.  Возникновению
самопроизвольных разрывов шейки матки способствует

         1)   ригидность
шейки матки

         2)   изменения,
связанные с предшествующими

                воспалительными
процессами и травмами шейки матки

         3)   крупный
плод

         4)   экстракция
плода за тазовый конец

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

026.  Для
клинической картины разрыва шейки матки характерно

         1)   периодически
повторяющееся кровотечение из половых путей

         2)   гипотония
матки

         3)   ДВС-синдром

         4)   постоянное
кровотечение при хорошо сократившейся плотной матке

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

027.  Глубокие
разрывы шейки матки опасны возникновением

         1)   кровотечения

         2)   эктропиона

         3)   хронического
воспаления слизистой оболочки шеечного канала

         4)   гипотонии
матки

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   всего
перечисленного

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

028.  Особенностью
наложения швов при разрыве шейки матки в родах является

         1)   захват
шейки матки специальными щипцами

                и
подтягивание ее ко входу во влагалище

         2)   отведение
шейки матки в сторону, противоположную от разрыва

         3)   наложение
первого шва несколько выше места разрыва

         4)   дальнейшее
зашивание разрыва

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

029.  Причины
разрыва матки во время беременности

         1)   клинически
узкий таз

         2)   анатомически
узкий таз

         3)   крупный
плод

         4)   несостоятельность
послеоперационного рубца на матке

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

030.  Причины
разрыва матки в родах

         1)   клиническое
несоответствие между головкой плода и тазом матери

         2)   поперечное
положение плода

         3)   анатомически
узкий таз

         4)   крупный
плод

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

031.  К
разрыву матки предрасполагает

         1)   рубец
на матке после операции кесарева сечения

         2)   повреждение
матки при аборте

         3)   дегенеративные
и воспалительные процессы в матке,

                перенесенные
до настоящей беременности

         4)   инфантилизм

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

032.  Причиной
насильственного разрыва матки является

         1)   травма

         2)   внешнее
воздействие

                при
наличии перерастяжения нижнего маточного сегмента

         3)   рубец
на матке

         4)   слабость
родовой деятельности

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

033.  Состояние,
определяющее группы риска по возникновению разрыва матки

         1)   воспалительные
заболевания наружных и внутренних половых органов

                специфической
и неспецифической этиологии

         2)   наличие
в анамнезе осложненных родов, абортов

         3)   операция
кесарева сечения в анамнезе

         4)   неблагополучие
социального статуса женщины

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные состояния

         г)   верно
4

         д)   ни
одно из перечисленных состояний

034.  Осложнение
беременности и родов,

         указывающее
на возможный риск разрыва матки в родах

         1)   крупный
плод

         2)   лобное
вставление головки плода

         3)   переношенная
беременность

         4)   многоводие

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные осложнения

         г)   верно
4

         д)   ни
одно из перечисленных осложнений

035.  Симптомами
угрожающего разрыва матки являются

         1)   гипертонус
матки

         2)   высокое
стояние контракционного кольца

         3)   болезненность
нижнего сегмента матки при пальпации

         4)   потуги
при высоко стоящей головке плода

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

036.  Симптомами
начавшегося разрыва матки являются

         1)   непроизвольная
и непродуктивная потужная деятельность

                при
головке, подвижной над входом в малый таз

         2)   выраженная
болезненность живота вне схваток или потуг

         3)   кровянистые
выделения из матки

         4)   примесь
крови в моче

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

037.  Клинические
признаки совершившегося разрыва матки

         1)   распирающая
боль в животе

         2)   тяжелое
состояние женщины, связанное с шоком

         3)   прекращение
родовой деятельности

         4)   определение
частей плода

                при
пальпации непосредственно под брюшной стенкой

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

038.  В
оценке полноценности рубца на матке

         после
операции кесарева сечения (у беременной) имеет значение

         1)   методика
операции

         2)   течение
послеоперационного периода

         3)   интервал
времени между операцией и настоящей беременностью

         4)   масса
плода при данной беременности

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

039.  Выбор
объема операции при совершившемся разрыве матки определяется

         1)   тяжестью
состояния больной

         2)   характером
повреждения

         3)   сопутствующим
инфицированием матки

         4)   быстротой
и надежностью остановки кровотечения

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   всем
перечисленным

         г)   верно
4

         д)   ничем
из перечисленного

040.  Принципы
ведения восстановительного периода

         у
женщин, перенесших разрыв матки

         1)   инфузионно-трансфузионная
терапия

         2)   коррекция
обменных процессов

         3)   антибактериальная
терапия

         4)   витаминотерапия

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

041.  Тактика
врача женской консультации по профилактике разрыва матки

         при
ведении беременной с рубцом на матке включает

         1)   учет
факторов риска (рубец на матке)

         2)   госпитализацию
беременной (при благоприятном течении беременности)

                за
2-3 недели до срока родов

         3)   профилактика
крупного плода

         4)   своевременную
диагностику клинически узкого таза

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

042.  К
группе риска по акушерской травме таза относятся беременные

         1)   с
симфизиопатией во время беременности

         2)   с
крупным плодом

         3)   с
узким тазом

         4)   страдающие
генитальным инфантилизмом

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   никто
из перечисленных

043.  При
разрыве лонного сочленения

         в
родах может одновременно повреждаться

         1)   мочевой
пузырь

         2)   уретра

         3)   клитор

         4)   шейка
матки

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

044.  Возможные
причины разрывов лонного сочленения в родах

         1)   значительное
серозное пропитывание соединений

                и
связочного аппарата таза во время беременности

         2)   гестоз
беременных

         3)   крупный
плод

         4)   оперативное
родоразрешение

                (плодоразрушающая
операция, акушерские щипцы)

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ни
одна из перечисленных

045.  Клиническая
картина при расхождении лонного сочленения

         характеризуется

         1)   болью
в области лобка

         2)   отечностью
тканей

                и
углублением между разошедшимися концами лобковых костей

         3)   болью
при пальпации лонного сочленения

         4)   усилением
боли в области симфиза

                при
разведении ног, согнутых в коленях и тазобедренных суставах

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   всем
перечисленным

         г)   верно
4

         д)   ничем
из перечисленного

046.  Диагностика
расхождений и разрывов лонного сочленения основывается

         1)   на
учете особенностей течения родов

         2)   на
данных клинического исследования

         3)   на
УЗИ

         4)   на
рентгенографии костей таза

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   на
всем перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
на чем из перечисленного

047.  Современные
методы лечения разрывов лонного сочленения

         1)   создание
покоя

         2)   тугое
бинтование таза эластичным бинтом

         3)   положение
на щите (в течение 3-5 недель)

         4)   разработка
специальных ортопедических моделей

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

048.  Тактика
врача женской консультации

         по
профилактике акушерского травматизма

         у
беременной с анатомически узким тазом включает

         1)   специальный
учет в женской консультации

                беременных
с анатомически узким тазом

         2)   своевременное
выявление крупного плода

         3)   предупреждение
перенашивания беременности

         4)   своевременное
выявление аномалий положения плода

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

049.  Профилактика
травм уретры, мочевого пузыря во время родов включает

         1)   диагностику
анатомически узкого таза

         2)   своевременную
диагностику клинически узкого таза

         3)   опорожнение
мочевого пузыря

                при
анатомически или же при функционально узком тазе

         4)   своевременное
выявление аномалий родовой деятельности

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленное

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

050.  Травма
мочеточника возможна

         1)   при
операции по поводу шеечной миомы

         2)   при
удалении интралигаментарных узлов миомы

         3)   при
удалении кистомы яичника

         4)   при
разрыве матки

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   при
всем перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
при чем из перечисленного

051.  Особенности
ведения послеоперационного периода

         после
восстановительной операции при разрыве промежности III степени

         заключаются
в следующем

         1)   индивидуальный
стол в течение 5 суток

         2)   слабительные
средства на 6-й день

         3)   снятие
швов с кожи промежности на 7-й день

         4)   обработка
влагалища

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   во
всем перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
в чем из перечисленного

052.  Особенности
производства аборта при неправильном положении матки

         1)   проведение
влагалищного исследования

                для
получения данных о положении матки

         2)   последовательное
расширение цервикального канала шейки матки

         3)   форсированное
расширение цервикального канала шейки матки

         4)   применение
абортцанга

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

053.  Основные
осложнения при производстве аборта у женщин с миомой матки

         1)   перфорация
матки

         2)   кровотечение

         3)   травма
других органов брюшной полости

         4)   воспаление
матки

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

054.  Клиника
перфорации матки во время искусственного аборта

         (при
применении анестезиологического пособия)

         1)   неожиданное
более глубокое проникновение инструмента,

                чем
это соответствует размерам матки

         2)   начавшееся
кровотечение

         3)   резкая
болевая реакция

         4)   шок

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   верно
все перечисленное

         г)   верно
4

         д)   все
перечисленное неверно

055.  Консервативное
лечение при перфорации матки зондом возможно

         1)   при
отсутствии кровотечения

         2)   при
отсутствии симптомов раздражения брюшины

         3)   при
нормальной частоте пульса

         4)   при
удовлетворительном состоянии женщины

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   при
все перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
при чем из перечисленного

056.  Чревосечение
при перфорации матки во время искусственного аборта

         показано

         1)   при
неполном аборте (вне лечебного учреждения)

         2)   при
установлении извлечения через шейку матки

                петли
кишечника или сальника

         3)   при
обнаружении перфорации матки

                после
введения кюретки (абортцанга)

         4)   при
перфорации матки зондом

                и
отсутствии болевой реакции, кровотечения

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   при
всем перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
при чем из перечисленного

057.  Ранение
мочевого пузыря при брюшностеночных операциях

         возникает
чаще всего

         1)   при
вскрытии брюшины

         2)   при
отсепаровке мочевого пузыря от шейки матки

         3)   при
изменении анатомических соотношений органов малого таза

         4)   при
воспалительных изменениях в малом тазу

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   при
всем перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
при чем из перечисленного

058.  Повреждение
мочеточников возможно

         1)   при
влагалищных операциях

         2)   при
надвлагалищной ампутации матки

         3)   при
пангистерэктомии

         4)   при
обширных спаечных процессах в малом тазу

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   при
всем перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
при чем из перечисленного

059.  Ранение
кишечника возможно

         1)   при
производстве влагалищных операций

         2)   при
брюшностеночных операциях

         3)   при
перфорации матки во время операции искусственного аборта

         4)   при
выделении опухолей малого таза,

                сращенных
с его стенками и кишечником

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   при
всем перечисленном

         г)   верно
4

         д)   ни
при чем из перечисленного

060.  Показаниями
к хирургическому лечению при опухолях матки являются

         1)   большие
размеры опухоли

         2)   сдавление
опухолью соседних органов

         3)   маточные
кровотечения с анемизацией женщины

         4)   некроз
и нагноение миоматозного узла

         а)   верно
1, 2, 3

         б)   верно
1, 2

         в)   все
перечисленные

         г)   верно
4

         д)   ничего
из перечисленного

содержание   .. 

10 


11 


12   ..

Родовой травматизм матери — презентация, доклад, проект

Описание слайда:

Гистопатические изменения миометрия. В настоящее время эти измене­ния являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится более 90 % от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвиваю­щихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфораций, миомэктомия). Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы на матке после кесарева сечения.
Гистопатические изменения миометрия. В настоящее время эти измене­ния являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится более 90 % от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвиваю­щихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфораций, миомэктомия). Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы на матке после кесарева сечения.
Пороки развития матки (дивертикул, рудиментарный рог матки) также могут быть причиной ее разрыва. В этих случаях разрыв происходит, как правило, в ранние сроки беремен­ности и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной эктопической беременности.
При выраженном рубцовом изменении миометрия (в первую очередь при наличии рубца на матке) во время беременности ткани не способны к растяжению под влиянием роста плода, а во время родов — перенести растяжения, имеющиеся даже при неосложненной родовой деятельности, тем более в случае применения утеротонических препаратов, что приводит к разрыву тканей.
Сочетание механических и гистопатических причин. В настоящее время разрыв матки нередко происходит при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода. Гистопатические изменения миометрия при этом являются фоном, на котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к разрыву матки.

Лечение осложнений при разрывах промежности

Разрывы промежности возникают в 80% случаев вагинальных родов. ¹ Разрывы обычно возникают на промежности и влагалище, но могут также возникать на половых губах, клиторе, уретре и шейке матки. Тяжесть разрывов варьируется от незначительных, затрагивающих кожу или поверхностные структуры промежности, до более серьезных, повреждающих мышцы комплекса анального сфинктера и прямой кишки. Восстановление разрыва не требуется для мелких разрывов, которые не кровоточат или не искажают анатомию. ² Акушерские травмы анального сфинктера (ОАЗИС) — это тяжелые разрывы промежности, которые распространяются в комплекс анального сфинктера или проходят через него. Основные факторы риска серьезных разрывов включают оперативные роды (щипцы или вакуум), эпизиотомию по средней линии и больший вес при рождении. Дополнительные факторы риска серьезных разрывов включают стимуляцию и увеличение родов, азиатскую этническую принадлежность, эпидуральную анестезию, стойкий задний затылок и первородство. ^3,4 В таблице 1 приведена классификация разрывов промежности. ⁵

Определение степени разрыва промежности, полученного после родов, имеет решающее значение для восстановления и послеродового консультирования, поскольку, несмотря на адекватное лечение, могут возникнуть осложнения. Некоторые осложнения, такие как недержание мочи, могут развиться спустя годы после травмы. В этой статье рассматриваются осложнения, которые могут возникнуть после травмы промежности, методы предотвращения этих осложнений, а также передовые методы лечения с использованием описанных случаев.

Пример случая: 30-летний G1P1 сообщает о недержании кала через 4 месяца после восстановления разрыва четвертой степени.

Диагноз: недержание кала

Недержание кала (FI) является потенциальным следствием ОАЗИСа. Эпизиотомия по средней линии (даже без распространения на сфинктер) также является фактором риска ФИ, а разрыв четвертой степени имеет более высокий риск по сравнению с разрывами третьей степени. ^6,7

Лечение разрыва четвертой степени начинается с восстановления слизистой оболочки прямой кишки подкожным или узловым швом из полиглактина 4-0 или 3-0 (Викрил). Затем идентифицируется внутренний анальный сфинктер и восстанавливается методом непрерывного или прерывистого шва.Внутренний анальный сфинктер часто имеет беловатый вид с отдаленным блеском от поперечнополосатого красного внешнего вида наружного анального сфинктера (рис. 1). Для восстановления сфинктера с перекрытием требуется полное разрушение сфинктера и разрыв мышцы на каждом конце от 1 до 1,5 см. Для этого заживите концы разорванного анального сфинктера зажимами Аллиса, натяните концы сфинктера друг на друга двубортным способом, а затем сшейте их вместе, используя полиглактин (Викрил) или полидиаксанон (PDS).

Рекомендуется: Сексуальное здоровье и функции во время беременности

В отличие от этого, при сквозной пластике внешний анальный сфинктер аппроксимируется и зашивается, обычно с помощью 4 швов для воссоздания цилиндрической формы мышцы. Никаких долгосрочных различий в ставках FI для сквозных ремонтов и ремонтов с перекрытием не наблюдается. ⁸

Ограниченные ретроспективные данные подтверждают связь между медиолатеральной эпизиотомией и снижением частоты ОАЗИС. Теоретически это, в свою очередь, снизило бы ставки ФИ.Доказательства не подтверждают рутинную эпизиотомию, хотя медиолатеральное лечение может быть предпочтительнее, чем срединное, когда необходима эпизиотомия. ⁹ Варианты безоперационного лечения ФИ включают повышенное потребление клетчатки и использование биологической обратной связи, физиотерапии, лоперамида и анальных пробок. Женщины, у которых развивается послеродовой ФИ, могут рассмотреть возможность кесарева сечения при последующих беременностях, чтобы предотвратить ухудшение функции. ⁹

СЛЕДУЮЩИЙ: Свищи

Пример случая: 23-летняя пациентка G1P1 с разрывами четвертой степени обратилась через 6 недель после родов с жалобой на то, что при дефекации стул выходит из влагалища.

Диагноз: Ректовагинальные свищи / промежностно-ректальные свищи

Ректовагинальные свищи (RVF) могут развиться из плохо заживающих, неидентифицированных или неизлеченных разрывов промежности. В Соединенных Штатах частота свищей после травм промежности снизилась за последние 30 лет. ¹⁰ Пациенты со свищами могут жаловаться на стул, газы или гнилостные выделения из влагалища. Женщины, перенесшие рваную рану третьей или четвертой степени, подвергаются особому риску развития ЛПН, хотя заболеваемость остается низкой. ^11,12 Выявлению ректовагинального или промежностного свища прямой кишки можно облегчить окрашивание геля, использованного во время ректального исследования, в синий цвет и попытку протолкнуть его вверх через тракт свища. Ямочка или углубление на промежности может представлять свищ. Вагиноскопия и обследование под наркозом могут помочь в постановке диагноза. Рекомендуется ремонт у врачей, знакомых с лечением свищей, а для сложных ремонтов может потребоваться участие нескольких специалистов, таких как урогинекологические и колоректальные хирурги. ¹² Тип ремонта должен соответствовать состоянию пациента. ¹³

Подробнее: Использование двусторонней сальпингэктомии для снижения риска рака

Пример случая: 34-летний G1P1 через 24 часа после родов с помощью вакуума жалуется на повышение давления в промежности и боль. У нее тахикардия, и ей явно некомфортно. При осмотре обнаружено увеличивающееся губное образование размером 12 х 15 см.

Диагноз: послеродовые гематомы половых органов

Послеродовые гематомы половых органов (PGH), хотя редко (встречаются от 1 на 500–1 на 12 500 родов), ¹⁵ могут стать опасными для жизни акушерскими состояниями.Факторы риска PGH включают нерожание, инструментальное родоразрешение и медиолатеральную эпизиотомию. ¹⁵ Разрыв передних ветвей внутренней подвздошной артерии часто является причиной PGH. ¹⁶ PGH может проявляться в виде повреждения вульвы или влагалища ветвей маточной артерии и может расслаиваться в забрюшинное пространство, оставаясь клинически скрытым. В этой ситуации для подтверждения диагноза могут быть полезны ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.Гематомы влагалища и промежности также могут расслаиваться на седалищно-прямокишечную ямку. Хотя этого нельзя избежать, выявление и тщательное восстановление всех кровоточащих ран во время родов помогает ограничить PGH.

Идентификация PGH имеет первостепенное значение; Тщательное вагинальное и промежностное обследование поможет принять решение о дальнейшем лечении, поскольку лечение PGH зависит от гемодинамической стабильности пациента, расположения и размера PGH. Одним из вариантов гематомы, которая выглядит стабильной (то есть нерастущей), является тщательный мониторинг, который может включать серийные гематокриты, повторные обследования, а также переливание крови или реанимацию жидкости пациенту, если это необходимо.Другие варианты, которые следует рассмотреть для нестабильных пациентов или расширяющихся гематом, включают обследование под анестезией с восстановлением, тампоном или установкой дренажа. В случае забрюшинных гематом может помочь интервенционная радиология для закупорки кровоточащего сосуда. Однако доступ к интервенционной радиологии может быть ограничен, поэтому пристальное внимание к стабильности пациента является ключевым для обеспечения перевода на более высокий уровень лечения в случае необходимости. ¹⁷

Пример случая: У 38-летнего курильщика G2P2, которому была сделана медиолатеральная эпизиотомия для ускорения родов из-за дистресса плода, через 5 дней после родов наблюдается усиление боли в промежности и выделения с неприятным запахом.

Диагноз: Инфекция промежности / разрушение раны

Инфекции и разрушение раны могут затруднить заживление разрыва. Факторы риска разрыва промежности включают оперативные роды, медиолатеральную эпизиотомию и околоплодные воды, окрашенные меконием. ¹⁸ Тяжелые рваные раны третьей и четвертой степени более подвержены инфицированию и разрушению. Рекомендуется однократная доза антибиотиков широкого спектра действия (таких как цефотетан или цефокситин) во время восстановления разрыва третьей или четвертой степени. ^19,20 Женщины, перенесшие рваную рану третьей или четвертой степени, должны вернуться для раннего наблюдения для оценки раны и помощи в раннем выявлении разрыва / инфекции раны. ²⁰

Существуют ограниченные руководящие принципы, основанные на фактических данных, для лечения разрыва ран и инфекции. ²¹ Тщательное обследование раны должно включать ректальное исследование для выявления нераспознанного разрыва четвертой степени, который может еще больше способствовать инфицированию и разрушению раны.Некоторые данные указывают на то, что раннее закрытие вскрытой эпизиотомии или заживление разрыва также может быть вариантом, но только после того, как исчезнут все признаки инфекции. ²² Антибиотики, покрывающие кожную флору, такие как амоксициллин или цефалексин, следует назначать при наличии признаков инфекции, таких как гнойный экссудат, эритема или лихорадка.

ДАЛЕЕ: Некротический фасциит

Продолжение истории болезни: После 3 дней приема пероральных антибиотиков пациент возвращается с жалобами на усиление боли и лихорадки.При осмотре вы видите черную рану с неприятным запахом и крепитацией.

Диагноз: Некротический фасциит

Инфекция и разрушение промежности — редкая причина некротического фасциита (НФ). Сообщаемая частота послеродовой НФ выросла с 1,1 до 3,8 на 100 000 предполагаемых беременностей в год. ²³ Лабораторные данные могут включать лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение креатининкиназы и лактата. Рекомендуются посевы крови и из ран. Радиографическая визуализация может помочь определить, какая ткань поражена, показывая наличие газа в тканевых плоскостях, но это не обязательно для постановки диагноза.Подозрение на НФ на основании результатов обследования, включая крепитацию, черный струп и снижение чувствительности раны, требует вмешательства. Лечение включает быстрое хирургическое обследование и обширную очистку некротических тканей. Необходимы антибиотики широкого спектра действия, и часто требуется поддержка гемодинамики. ²⁴

Пример случая: У 18-летнего G1P1 наблюдается увеличивающееся вздутие живота через 12 часов после родов с восстановленным разрывом второй степени и невозможностью мочеиспускания в течение 6 часов.Второй этап длился около 3 часов с хорошими взрывными усилиями.

Диагноз: задержка мочи в послеродовом периоде

Следует контролировать спонтанное мочеиспускание после родов. В зависимости от определения распространенность послеродовой задержки мочи (PUR) колеблется от 0,45% до 14,1%. ²⁵ Факторы риска PUR включают нерожание, более длительные роды, инструментальные роды, разрывы и эпидуральную анестезию. ²⁶ Простой способ проверить задержку мочи — это сканер мочевого пузыря (УЗИ).Однако, поскольку сканер мочевого пузыря неспецифичен, иногда послеродовая матка или свободная жидкость в малом тазу могут ошибочно повысить измеренный остаточный мочевой пузырь (PVR). При подозрении на задержку мочи следует установить катетер и начать непрерывный дренаж, пока пациент не будет готов к пробе мочеиспускания. Один из способов проведения пробного мочеиспускания — заполнить мочевой пузырь 300 мл физиологического раствора, удалить катетер и попытаться опорожнить мочевой пузырь. Другие врачи удаляют катетер, ждут спонтанного мочеиспускания, а затем проверяют ЛСС с помощью сканирования мочевого пузыря.Хотя нормальный ЛСС не определен, некоторые поставщики услуг используют пороговое значение <100 мл или 1/3 объема мочеиспускания. У женщин, у которых PUR развивается с отсроченным или пропущенным диагнозом, может развиться долговременная дисфункция мочеиспускания. Если имеет место постоянная дисфункция мочеиспускания или пациент не может пройти испытание мочеиспускания или возобновить самопроизвольное мочеиспускание, ее следует лечить либо с помощью постоянного катетера, либо с периодической самокатетеризацией, пока не будет выполнено направление к соответствующему специалисту.

Пример случая: 27-летний G1P1 жалуется на болезненный половой акт через 8 недель после естественных родов у мужчины весом 4 кг, осложнившихся разрывом второй степени.

Диагноз: Диспареуния

Примерно от 41% до 83% женщин через 2–3 месяца после родов сообщают о сексуальной дисфункции, включая диспареунию. ²⁷ Факторы риска развития послеродовой диспареунии малоизвестны. Обычная эпизиотомия связана с большей болью и более медленным временем до первого полового акта, чем при ограничении использования эпизиотомии или у женщин, перенесших спонтанные разрывы. ²⁸ Недавнее исследование показало, что ОАЗИС был сильным предиктором отсроченного возобновления полового акта и самым сильным предиктором послеродовой диспареунии по сравнению с таковой у женщин без разрыва сфинктера. ²⁹

Рекомендуется: эффективное лечение сексуальной дисфункции, вызванной приемом антидепрессантов

Более длительные продольные данные от 6 до 11 лет после первых родов предполагают, что у женщин, родивших вагинально с травмой промежности в результате спонтанного разрыва или эпизиотомии, не наблюдается повышенная частота диспареунии . Однако травма промежности от щипцов или у ребенка весом ≥ 4 кг по-прежнему ассоциируется с диспареунией. ^28,30 Важно отметить, что кесарево сечение сопряжено с таким же риском диспареунии, как и вагинальные роды через 6–11 лет после первых родов. ³⁰ Эксперты рекомендуют обследовать промежность при диспареунии и рекомендовать пациентам использовать вагинальные смазки во время полового акта. ²⁷ Женщинам со спазмами леватора после разрыва промежности может помочь физиотерапия. Значительное рубцевание, которое приводит к стенозу влагалища, может потребовать хирургического вмешательства или использования расширителей влагалища.

Пример случая: 32-летняя G3P3 сообщает о недержании мочи во время пробежки с 4-месячным ребенком. Во время родов у нее была лишь небольшая травма первой степени.

Диагноз: Стрессовое недержание мочи

Частота стрессового недержания мочи (SUI) во время беременности составляет 39,1% и увеличивается с каждым триместром. ³¹ Развитие SUI во время беременности является фактором риска послеродового SUI. К счастью, у большинства женщин (72,4% в одном исследовании) симптомы со временем исчезают. ³² Варианты лечения стойкого SUI включают физиотерапию, пессарии, тампоны при недержании и хирургическое вмешательство. Большинство врачей откладывают выполнение процедуры по борьбе с недержанием до завершения вынашивания ребенка и откладывают хирургическое лечение по крайней мере до 6 месяцев после родов, поскольку симптомы могут исчезнуть.

ДАЛЕЕ: Выпадение тазового органа

Пример случая: Через четыре месяца после самопроизвольных вагинальных родов у 34-летней женщины G4P4 наблюдается выпячивание влагалища, которое мешает ее повседневной жизни. При каждой из своих родов она получала рваную рану второй степени, которую лечили.

Диагноз: Выпадение тазовых органов

Множественные роды со спонтанными разрывами промежности были связаны с развитием выпадения за пределы девственной плевы. ³³ Операция по поводу пролапса тазовых органов (POP) чаще встречается у женщин, у которых в анамнезе были как естественные, так и искусственные роды через естественные родовые пути, по сравнению с женщинами, родившими только через кесарево сечение. ³⁴ Не было выявлено никаких профилактических стратегий для предотвращения развития СОЗ. Варианты лечения подбираются индивидуально в зависимости от возраста пациента, хирургического анамнеза и желания ребенка в будущем. Доказано, что послеродовая тренировка мышц тазового дна не помогает исправить ПОЗ. ³⁵

Пример случая: У 23-летнего ребенка G2P2 после родов через 1 неделю появились выделения из влагалища с неприятным запахом и лихорадка.При влагалищном исследовании с помощью зеркала обнаруживается гнойная губка кзади от шейки матки и удаляется с помощью кольцевых щипцов.

Диагноз: Непреднамеренное удержание постороннего предмета

Когда губки пропитываются кровью, их может быть трудно идентифицировать; редкое осложнение непреднамеренного удержания инородного предмета (URFO) можно предотвратить. Оставленные хирургические губки, иглы или инструменты могут вызвать как инфекцию, так и психологический вред. Средняя стоимость URFO составляет> 200 000 долларов, включая юридическую защиту, компенсационные выплаты и хирургические расходы. ³⁶ Министерство здравоохранения Миннесоты сообщило, что в 2006 году оставшиеся губки во время вагинальных родов встречались чаще, чем все другие типы УРФО. ³⁷ Результаты более раннего исследования 1996 года также показали, что роды через естественные родовые пути были наиболее вероятной причиной УРФО, и в этом обзоре ни один из 11 случаев удержания губок во влагалище не был связан с подсчетом губок. ³⁸

Далее: Использование биологических трансплантатов в хирургии пролапса тазовых органов

Принципы работы операционной применяются при восстановлении травм промежности.Эти принципы включают в себя подсчет губок и игл до и после, использование радиоактивных губок с функциями безопасности, такими как бирки, и вагинальное обследование с последующей рентгенографией тазовых органов, если есть подозрение на наличие оставшейся губки. ³⁹ Использование губок большего размера, например 8 дюймов или 18 дюймов (губка для мини-лапаротомии), вместо марли 4 × 4 дюйма также может помочь уменьшить URFO. ³⁷

URFO может также произойти, если тампон размещен для кровотечения. Когда это будет сделано, мы рекомендуем наложить на пациента повязку, которая останется на нем до тех пор, пока тампон не будет снят.Если обнаружено инородное тело, об этом следует сообщить пациенту, а также в больницу. Совместная комиссия считает URFO дозорным мероприятием, и ожидается, что аккредитованные организации отреагируют в рамках программы безопасности пациентов.

Заключение

Разрывы промежности являются обычным явлением и в большинстве случаев разрешаются без последствий. Хорошая хирургическая техника помогает предотвратить URFO и заживление ран, как и любую хирургическую процедуру, при хорошем освещении, адекватной анальгезии, соответствующей помощи и оборудовании.Ректальное обследование во время родов через естественные родовые пути может помочь предотвратить отсутствие разрывов четвертой степени. Избегание плановой эпизиотомии ограничивает травму промежности, что, в свою очередь, может ограничить количество осложнений. Для женщин с тяжелыми рваными ранами, включая рваные раны третьей и четвертой степени, важно наблюдение в послеродовом периоде, поскольку эти пациенты подвергаются более высокому риску FI, боли и свищей. Тяжелые осложнения возникают редко, и медработники должны быть знакомы с перинеальными осложнениями после родов через естественные родовые пути.

Ссылки

1.Смит Л.А., Прайс Н., Симонит В., Бернс Э. Частота и факторы риска травмы промежности: проспективное обсервационное исследование. BMC Беременность и роды . 2013; 7; 13:59.

2. Leeman LM 1, Rogers RG, Greulich B, Albers LL. Влияют ли нешитые разрывы промежности второй степени на послеродовые функциональные результаты? J Am Board Fam Med . 2007 сентябрь-октябрь; 20 (5): 451-7.

3. Пергиалиотис В., Влахос Д., Протопапас А., Паппа К., Влахос Г. Факторы риска серьезных разрывов промежности во время родов. Int J Gynaecol Obstet . 2014; 125 (1): 6-14.

4. Фридман AM1, Анант CV, Прендергаст Э., Д’Альтон Мэн, Райт Дж. Д. Оценка частоты разрывов третьей и четвертой степени как показателей качества. Акушерский гинекол . 2015; 125 (4): 927-37.

5. Султан А.Х. Акушерская травма промежности и недержание мочи. Клинический риск . 1999; 5: 193–196.

6. ЛаКросс А., Грофф М., Смолдон А. Акушерское повреждение анального сфинктера и недержание мочи после вагинальных родов: систематический обзор и метаанализ. J Здравоохранение женщин-акушерок . 2015; 60 (1): 37-47.

7. Феннер DE1, Генберг Б., Брахма П., Марек Л., ДеЛанси Дж. Недержание кала и мочи после родов через естественные родовые пути с разрывом анального сфинктера в акушерском отделении США. Am J Obstet Gynecol . 2003; 189 (6): 1543-50.

8. Фаррелл С.А.1, Флауэрдью Дж., Гилмор Д., Тернбулл Г.К., Шмидт М.Х., Баскетт Т.Ф., Фаннинг, Калифорния. Частичное совпадение по сравнению с непрерывным восстановлением полных акушерских разрывов третьей или четвертой степени: трехлетнее наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. Акушерский гинекол . 2012 Октябрь; 120 (4): 803-8.

9. Практический бюллетень № 165: Профилактика и лечение акушерских разрывов при вагинальных родах. Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов по практическим бюллетеням-акушерству. Акушерский гинекол . Июль 2016; 128 (1): e1-e15

10. Браун Х.В., Ван Л., Банкер СН, Лоудер Дж. Ремонт свищей нижних отделов репродуктивного тракта у женщин, находящихся в стационаре в США, 1979-2006 гг. Инт урогинеколь J . 2012; 23 (4): 403-10.

11. Приддис Х., Дален Х.Г., Шмид В. и др. Риск рецидива, последующий способ родов и заболеваемость для женщин, перенесших тяжелую травму промежности при первых родах в Новом Южном Уэльсе в период с 2000 по 2008 год: исследование сопоставления данных среди населения. BMC Беременность и роды . 2013; 13:89.

12. Rogers, Rebecca G .; Джеппсон, Питер С. Текущая диагностика и лечение тазовых свищей у женщин. Акушерский гинекол . 2016; 128 (3): 635-650.

13. Reisenauer C Визуализация и лечение ректовагинальных свищей после родов. Инт урогинеколь J . 2016 июн; 27 (6): 859-64.

14. Салим З., Ридстром Х. Гематома влагалища во время родов: популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 560–2.

15. „° skender C1, Topçu HO1, Timur h2, et al. Оценка факторов риска у женщин с послеродовыми гематомами половых органов. J Matern Fetal Neonatal Med . 2016; 29 (9): 1435-9. DOI: 10.3109 / 14767058.2015.1051018. Epub 2015 5 июня.

16. Герриеро С., Аджосса С., Барджеллини Р. и др.Послеродовая вульвовагинальная гематома: результаты сонографии с корреляцией МРТ. Дж. Клин Ультразвук . 2004; 32: 415–18.

17. Мауинни С., Холман Р. Послеродовая генитальная гематома: часто упускаемый диагноз. Акушерский гинекол . 2007; 9: 195–200.

18. Williams MK1, Chames MC. Факторы риска нарушения заживления разрывов промежности после родов через естественные родовые пути. Am J Obstet Gynecol . 2006 сентябрь; 195 (3): 755-9.

19. Дуггал Н., Меркадо С., Дэниэлс К., Бужор А., Каугей А.Б., Эль-Сайед Ю.Й.Антибиотикопрофилактика для предотвращения послеродовых осложнений ран промежности: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2008; 111 (6): 1268-73.

20. Левики-Гаупп С., Лидер-Крамер А., Джонсон Л.Л., Кентон К., Госсет Д.Р. Раневые осложнения после акушерских повреждений анального сфинктера. Акушерский гинекол . 2015 Май; 125 (5): 1088-93.

21. Dudley LM 1, Kettle C, Ismail KM. Вторичное наложение швов на поврежденные раны промежности после родов по сравнению с обычным наложением швов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 25 сентября; (9): CD008977.

22. Уйгур D1, Есильдаглар Н., Кис С., Сипахи Т. Раннее восстановление расхождения при эпизиотомии. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 2004 июн; 44 (3): 244-6.

23. Уд L1, Уоткинс P2. Некротический фасциит, связанный с беременностью: популяционное когортное исследование. Инфекция Dis Ther . 2014 декабрь; 3 (2): 307-20.

24. Wood SC 1. Клинические проявления и лечение целлюлита и абсцесса вульвы: метициллин-резистентный золотистый стафилококк, некротический фасциит, бартолиновый абсцесс, болезнь Крона вульвы, гнойный гидраденит. Clin Obstet Gynecol . 2015 сентябрь; 58 (3): 503-11.

25. Ип СК1, Сахота Д., Панг М.В., Чанг А. Задержка мочи в послеродовом периоде. Acta Obstet Gynecol Scand . 2004 Октябрь; 83 (10): 881-91.

26. Ching-Chung L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T., Ching-Chang H, Chao-Lun C, Po-Jen C. Послеродовая задержка мочи: оценка способствующих факторов и долгосрочное клиническое воздействие. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 2002; 42 (4): 365-8.

27. Leeman LM1, Rogers RG. Секс после родов: послеродовая сексуальная функция. Акушерский гинекол . 2012 Март; 119 (3): 647-55

28. Хартманн К., Вишванатан М., Пальмиери Р., Гартленер Г., Торп Дж., Лор К.Н.. Результаты рутинной эпизиотомии: систематический обзор. ЯМА . 2005; 293: 2141–8.

29. Fodstad K1,2, Staff AC3,4, Laine K4 Сексуальная активность и диспареуния в первый год после родов в зависимости от степени травмы промежности. Инт урогинеколь J . 2016 Октябрь; 27 (10): 1513-23.

30. Бломквист Дж. Л., Макдермотт К., Ханда В. Л.. Тазовая боль и способ родоразрешения. Am J Obstet Gynecol . 2014; 210 (5): 423.e1-e6.

31. Solans-Domènech M1, Sánchez E, Espuà ± a-Pons M; Группа исследования тазового дна (Grup de Recerca del Sòl PelviÃ; GRESP Недержание мочи и анального канала во время беременности и в послеродовом периоде: частота, степень тяжести и факторы риска. Obstet Gynecol . 2010 Mar; 115 (3): 618-28.

32 Бойлс Ш2, Ли Х., Мори Т., Остервейл П., Гиз Дж. М. Влияние способа родоразрешения на частоту недержания мочи у первородящих женщин. Акушерский гинекол . 2009 Янв; 113 (1): 134-41.

33. Ханда В.Л., Бломквист Дж.Л., Макдермотт К.С., Фридман С., Мюоз А. Расстройства тазового дна после родов через естественные родовые пути: эффект эпизиотомии, разрыва промежности и оперативных родов. Акушерский гинекол . 2012 февраль; 119 (2 Пет 1): 233-9.

34. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Риски стрессового недержания мочи и хирургии пролапса тазовых органов в зависимости от способа родов. Am J Obstet Gynecol .2011 Янв; 204 (1): 70.e1-7.

35. Bø K1, Hilde G2, Stær-Jensen J3, Siafarikas F3, Tennfjord MK2, Engh ME3 Послеродовая тренировка мышц тазового дна и пролапс тазовых органов — рандомизированное исследование первородящих женщин. Am J Obstet Gynecol . 2015 Янв; 212 (1): 38.e1-7.

36. Regenbogen и др.: Профилактика оставшихся хирургических губок: аналитическая модель принятия решений, прогнозирующая относительную рентабельность. Хирургия . 2009; 145: 527-35.

37. Шаголла Б. А. 1, Гиббс В. К., Китс Дж. П., Пеллетро Б.Общесистемная инициатива по предотвращению задерживания влагалищных губок. MCN Am J Matern Детские сестры . 2011 сентябрь-октябрь; 36 (5): 312-7.

38. Кайзер К. В., Фридеман С., Сперлинг К. П., Слоуик Т., Кайзер Н. А.. Оставленная хирургическая губка. Анналы Сургут . 1996: 224 (1): 79–84.

39. Ламонт Т., Дугалл А., Джонсон С., Мэтью Д., Скарпелло Дж., Моррис Э. Снижение риска сохранения мазков после вагинальных родов: краткое изложение отчета о безопасности Национального агентства по безопасности пациентов. BMJ .19 июля 2010 г .; 341: c3679.

Опыт женщин после тяжелой травмы промежности: качественное исследование

В этом исследовании приняли участие двенадцать женщин, средний возраст которых составлял 35 лет (от 28 до 43 лет). Пять женщин были первородящими, у семи женщин родились вторые или последующие дети. Пятеро женщин родились в Австралии, двое — из Великобритании, одна — из Канады (таблица).

Одиннадцать женщин получили травму промежности третьей степени, одна женщина — разрыв четвертой степени.Две из этих женщин впоследствии перенесли слезы третьей степени, в результате у одной из них развился свищ. Период времени, прошедший с тех пор, как участники перенесли СПТ, варьировался от семи недель до 12 лет. Две женщины рожали дома, две женщины получали акушерскую помощь в частном порядке, одна женщина получала доступ к акушерской помощи в большом количестве, одна женщина обращалась к групповой акушерской помощи, а остальные пять женщин находились в стандартной государственной системе здравоохранения, где помощь, как правило, весьма фрагментирована.

Были определены три основные темы: Брошенная мать, Расколотая сказка и Совершенно другой нормальный .

Брошенная мать

Брошенная мать описывает, как женщины чувствуют себя уязвимыми, незащищенными и лишенными своих возможностей во время родов, наложения швов и послеродового периода, и как эти чувства являются прямым результатом действий их медицинских работников. Это более подробно рассматривается в двух подтемах ниже: Уязвимый и незащищенный — «Я чувствовал себя куском мяса » и « Если бы мне только сказали ».

Уязвимые и открытые — «Я чувствовала себя куском мяса»

В процессе интервью женщины подробно рассказали о своих родах, родах и послеродовом опыте, размышляя о поддержке, которую они получили, и о профессионалах, которые оказали ухаживайте за ними в это время. Для небольшого числа женщин эти люди присутствовали и поддерживали, и женщины описывали, как они чувствовали себя заботливыми, информированными и безопасными. Десять женщин, однако, описали, что чувствовали себя беспомощными, неконтролируемыми и одинокими, особенно когда они размышляли о моментах сразу после родов, когда акушеры и акушеры в палате переключались с женщины на новорожденного.

Меня оставили лежать — я просто чувствовал себя куском мяса, лежащим на кровати … они отдали ее мне — это было как две секунды — и они забрали ее и завернули, и они проводили с ней больше времени и мой муж, чем то, что они со мной сделали. Он (муж) был весь закутан и уютно с ней лежал в красивой палате наверху, а меня оставили… (Скарлет)

Когда женщины размышляли о процессе наложения швов промежности и о том, как за ними ухаживали, они описывали чувство уязвимости и дискомфорта. и подвергается воздействию как на физическом, так и на эмоциональном уровне.Такое чувство уязвимости и дискомфорта, по-видимому, было результатом восприятия женщинами взаимодействия со своими поставщиками медицинских услуг. Например, женщины рассказали, как медицинские работники разговаривали и взаимодействовали друг с другом во время схваток, родов и наложения швов, но редко общались напрямую с самой женщиной.

Я предполагаю, что это были акушерки, они никогда не представлялись мне, они просто вошли, подперли мои ноги и вытащили шов, иглу и нить, и они посмотрели, сделали пару попыток и сказала: «Кожа продолжает рваться», и я никогда не забуду ее, — сказала одна женщина другой, она сказала: «Доктор устроил этот беспорядок, ей придется убрать это сама».И они бросили меня, они ничего не сказали. (Матильда)

Я как бы незначительна в этом целом, вы знаете — я помню эти разговоры, которые происходили вокруг меня, я не помню, чтобы кто-то физически разговаривал со мной. (Саманта)

Женщины смогли ясно вспомнить выражения лица, действия и слова, которые использовали медицинские работники, когда они занимались восстановлением травмы промежности.

И [врач] действительно не хотела говорить, у нее просто было отвращение на лице, когда она это делала.Это было ужасно… она могла бы сказать «смотри, все не так уж плохо» или что-то в этом роде. Ничего подобного не было, она просто выглядела так, как будто она была кем-то, кто делал свою работу и не получал от нее особого удовольствия, типа «о (вздохнул), я не могу поверить, что должен это делать». (Ava)

Когда они пытались обработать и справиться во время наложения швов, женщины отреагировали по-разному, в том числе сосредоточились на новорожденном, отстранились от опыта, используя юмор в попытке привлечь медицинского работника и снова подключиться к процессу, или присутствовать в момент, который был эмоционально противостоящим.

Я не помню их лиц, это странно. Ага, я совсем не помню их лиц. (Матильда)

Я не знаю, это был он или доктор, но кто-то сказал, что она только что родила, и она просто шутит, как будто никого не касается. Думаю, это был и мой способ справиться. (Грейс)

«Если бы они только сказали мне»

Большинство женщин, участвовавших в исследовании, сообщили, что им часто не говорили о степени их травмы промежности.Объем информации и образования, которые женщины сообщили о полученной ими травме промежности, потенциальных симптомах, которые могут развиться в результате заболеваемости промежности, и доступе к продолжающемуся лечению были разными и способствовали их чувству покинутости.

Я действительно пытаюсь вспомнить, что они делали в послеродовом отделении, я пытаюсь думать, когда мне на самом деле сказали, что это был разрыв третьей степени. Да, я не думаю, что кто-то когда-либо предлагал эту информацию добровольно. А если бы они сказали третью степень, я бы сказал: «Ну что это?», Вы знаете.Незнание о разных уровнях… (Хлоя)

Модели ухода за беременными женщинами, к которым обращались женщины, по-видимому, влияли на объем получаемой информации и поддержку, которую они чувствовали, и это было наиболее очевидно, когда женщинам предоставлялась непрерывная помощь:

… моя акушерка была со мной все это время, и да, она объяснила, что когда это случилось, я действительно сильно порвал. И потом, уже позже в тот день, когда мне стало немного лучше, моя акушерка вернулась, чтобы проверить меня в рамках программы там, и она снова прошла через все это со мной, она была действительно великолепна, она прошла через это все со мной в тот день.”(Софи)

The Fractured Fairytale

The Fractured Fairytale исследует несоответствие между ожиданиями и реальностью опыта родов и ближайшего послеродового периода для женщин, а также то, как эта реальность влияет на их способность заботиться о своем новорожденном ребенке и сексуальные отношения со своим партнером. Сказка о материнстве для многих рожениц подвергается сомнению из-за боли в сосках, послеродового кровотечения и недосыпания. Для женщин, испытавших СПТ, реальность, с которой они сталкиваются, разительно отличается от «сказки».

У вас есть сказка, в которой вы рожаете ребенка и берете его домой, и все там чудесно, а потом вы ходите вокруг и всем хвастаетесь. Для меня это было усилием. Как будто мне слишком неудобно, что я не могу никуда идти. (Scarlet)

Есть четыре подтемы, и они будут рассмотрены ниже: Разбитое тело, Достижение вагинальных родов, Зараженное неконтролируемое тело, и Они жили долго и счастливо.

Сломанное тело

После родов и наложения швов женщины рассказали о продолжающейся боли в промежности.Первородящие женщины часто описывали уровень боли как неожиданный, и они не были уверены, была ли боль, которую они испытывали, нормальным уровнем боли после вагинальных родов. Повторнородящие женщины сравнивали боль либо отрицательно, либо положительно с предыдущим опытом.

Я не могла сходить в туалет. Я не мог сидеть в машине. И я практически ничего не мог сделать — я стоял, и я так устал, я едва мог даже лечь, мне было так больно, что я просто не мог думать ни о чем другом.(Матильда)

Как для первородящих, так и для повторнородящих женщин, боль была помещена в контекст, в зависимости от степени воздействия, которое она оказывала на то, что женщины могли и не могли делать, например, на самостоятельное движение, мочеиспускание и дефекацию, а также на грудное вскармливание. их новорожденный. Некоторые женщины рассказали, что они не могли выполнять основные родительские обязанности в первые несколько недель из-за боли в промежности и симптомов, связанных с SPT.

То есть я даже не мог нормально сидеть в гостиной. Я не могла встать на пол и что-то делать с ним, например, не могла сидеть на полу и менять подгузник.(Поппи)

Женщины ожидали, что они полностью выздоровеют и их тело придет в норму, что они смогут действовать как «хорошие» мать и жена. Когда этого не произошло, они выразили удивление по поводу того, что их тело стало жертвой родов, и сочли, что необходимо предоставить более реалистичную информацию об этом.

Я думаю, людям нужно знать, что рождение — это не такая красивая картина. Это не Home and Away , рожденный из трех толчков, и вы выходите, вы встаете, и следующие пять секунд вы очаровательны.(Asha)

Достижение вагинальных родов

Тяжелая травма промежности также рассматривается в контексте родов, которых они смогли добиться (особенно для женщин, родивших естественным путем после кесарева сечения (VBAC), и рождение здорового, здорового и счастливого ребенка. Вагинальные роды свидетельствуют о силе женщины и ее способности родить ребенка, а для некоторых это случай «вагинальных родов любой ценой». Вагинальные роды для большинства женщин являются частью сказка о материнстве и в некотором роде компенсировала им пережитые переживания травмы.

И я рада, что у меня был опыт, я рада, что у меня родились вагинальные роды, я рада, что мне не пришлось делать кесарево сечение, я рада, что родила его через собственное влагалище. Могу сказать, что хотя все это произошло, я сделал это. В тот момент это было ужасно, но теперь я могу сказать, что даже при всем этом я был достаточно силен. (Матильда)

Думаю, это был знак чести (роды через естественные родовые пути после кесарева сечения). У меня была слеза третьей степени, но я справилась. Вот как я с этим справился психологически.И я, наверное, оглядываясь на это сейчас, не дал ему столько признательности, сколько следовало бы… потому что да, я все еще пытался делать все, как обычно. (Мак)

Загрязненное неконтролируемое тело

Женщины описали изоляцию и смущение, вызванные наличием того, что можно было бы описать как зараженное и неконтролируемое тело. Женщины часто использовали слово «смущенные», чтобы описать, что они чувствовали по поводу симптомов, которые они испытали в результате SPT, особенно тех женщин, которые страдают длительным недержанием мочи и кала.Ощущение «грязного» и «ребенка с грязным подгузником» вызвало чувство смущения и, в свою очередь, повлияло на то, как они относились к себе с одной женщиной, заявившей: «Я просто чувствовал себя ужасно». Они считали, что недержание мочи связано с клеймом «ты грязный и ленивый». Женщины считают, что обсуждать вопросы туалета неуместно с культурной точки зрения; это отсутствие обсуждения привело к изоляции женщин, поскольку они умалчивали о своих переживаниях и симптомах. Это был грубейший разлом сказки не только о материнстве, но и о женственности.

Например, в детстве, когда вы пугаете штаны, есть такое клеймо, что вы грязный и ленивый. И даже когда ты становишься взрослым, каждый раз, когда это происходило, я просто думал — о, это мерзко, мне двадцать с небольшим, и я не могу себя контролировать. Я не хотел ни с кем говорить об этом, я даже не хотел говорить об этом с врачом. (Матильда)

Некоторые женщины рассказали, что были шокированы тем, что основные функции организма больше не находятся под их контролем, например, прохождение их первого испражнения и неожиданные эпизоды недержания мочи.Это усугублялось отсутствием информации и образования, которые получали большинство женщин, и тем, что это противоречило их ожиданиям относительно того, что произойдет после родов.

Я помню, когда меня зашивали, у меня поднялся ветер, и я был как боже мой. Но я думаю, что в те первые пару дней, может быть, однажды не дошла до туалета — мочеиспускания. Но я не осмелилась никому рассказать, потому что как стыдно… (Поппи)

Женщины описали дальнейшую изоляцию, когда они пытались справиться со своими ограниченными физическими возможностями, которые возникли в результате боли в промежности, а также по мере того, как они разрабатывали стратегии для подготовки для неожиданных эпизодов недержания кала или мочи.

Как и (мой первый ребенок), несмотря на послеродовую депрессию, я был вполне счастлив выйти и заняться чем-нибудь, но внезапно я не пошел, потому что все было слишком тяжело. «А что, если (мой малыш) заснет в машине, и я не смогу его забрать? Так что да, возможно, я действительно чувствовал себя немного изолированным — потому что у меня действительно началась послеродовая депрессия, когда (ребенку) было около семи месяцев … (Поппи)

Они жили долго и счастливо

Каждая сказка заканчивается строчку «И жили они долго и счастливо».Этот финал подразумевает бесконечную страсть, любовь и сексуальную жизнь. Для женщин, которые испытали СПТ, сказка еще больше разрушается из-за изменений в сексуальном «я» и влияния, которое они могут оказать на отношения с их партнером. Женщины описывают чувство страха, связанное с неизвестным — для женщин, впервые готовящихся к половому акту после СПТ, они боятся боли, которую они могут испытать, боятся произошедших изменений и того, как это может повлиять на их ( и их партнеры) сексуальный опыт.Некоторые женщины также описывают страх снова забеременеть и то, что это неизбежно приведет к повторным родам.

Это почти как попытка сделать это в первый раз … и я почти плачу, потому что мне так страшно. Он такой терпеливый, но уходит, может быть, сегодня вечером мы попробуем, и я уверен. Я так беспокоился об этом — я сильно заболел. У меня мигрень, и у меня началась сильная мигрень — самая сильная, и меня рвало. Насколько это классно? Мне все это нравится, потому что я думаю, что хочу заняться сексом.(Грейс)

Женщины, которые испытывают боль в результате СПТ, которая в основном описывается как вызванная трением по рубцовой ткани (две женщины описали вагинизм), они либо откладывают половой акт как можно дольше, либо «терпят Это». Некоторые женщины описывают необходимость принимать обезболивающие как до, так и после полового акта, чтобы пережить это было терпимо.

Раньше я шутил — раньше мне требовалось обезболивающее, чтобы заняться сексом, так что вы знаете пару панадеина или чего-нибудь покрепче, если бы я мог его найти — нурофен плюс был хорош (смеется).Разве это не ужасно? Я имею в виду, что сейчас легче, обычно я принимаю это не сейчас, а после. (Поппи)

Для некоторых половой акт описывался как важная часть их отношений с партнером, для других они описывали его как выполнение обязательства, выполнение своего «долга» как жены и удовлетворение сексуальных потребностей партнера. Они описывают, что они и их партнер ожидают, что через 6 недель они «вернутся к нормальному состоянию».

Шесть недель без секса — это маленькое волшебное число, которое вы слышите, но еще восемнадцать месяцев, и мы очень редко можем достичь полового акта … так что это определенно повлияло на наши отношения, потому что вы знаете, он думал, что все вернется в норму к настоящему моменту.(Софи)

Для женщин, которые испытывали длительную симптоматику, такую ​​как недержание мочи и кала, они описали чувство определенного уровня беспокойства в своих непредсказуемых телах и то, как это повлияло на их сексуальную идентичность и интимные отношения с партнерами. Половой акт больше не был спонтанным из-за страха перед неожиданным эпизодом недержания мочи, и поэтому его стали планировать на время посещения туалета, чтобы обеспечить чистоту.

Я действительно помню, как несколько раз занимался сексом и собирался, мне действительно нужно пойти, и я действительно очень беспокоился об этом, и хотел закончить как можно скорее, а затем просто мне нужно быстро сходить в туалет.Захожу и уйду ох, слава богу, ничего не случилось, ничего не вышло. (Лола)

Объем информации о боли в промежности и симптомах, которую женщины делились со своим партнером, сильно различается. Оказалось, что это основано на продолжительности их пребывания со своим партнером, тяжести их симптомов (чем больше симптомов, тем меньше вероятность того, что они поделятся со своим партнером), а также на том, требовалось ли им какое-либо продолжающееся лечение. Женщины говорили о чувстве беспокойства по поводу того, что их партнеры будут беспокоиться о них без необходимости.Женщины также хотели защитить иллюзию нормальности (сказку) посредством избирательного обмена информацией со своими партнерами.

Думаю, он, наверное, поймет, что это деликатная вещь. Я думаю, что если бы мне пришлось перенести операцию, я думаю, он бы очень огорчился из-за того, что я это скрыл. Не то чтобы я не мог сказать ему, что просто не хочу прямо сейчас. Поскольку я хожу нормально, и все кажется вполне нормальным, я не думаю, что мне нужно раскачивать лодку. (Лола)

Резкий контраст между ожиданиями и реальностью для женщин, перенесших ППП, влияет как на их физические, так и психологические способности заботиться о своем новорожденном, других своих детях и выполнять свою роль женщины и жены.

Совершенно другой нормальный

Совершенно другой нормальный исследует, как после того, как женщины прошли лабиринт путей лечения, чтобы попытаться найти поддерживающих практикующих, которые могут предоставить эффективный вариант лечения, они учатся заново открывать и переопределять новое чувство Я и нормальность после SPT.

В подавляющем большинстве случаев женщины, которые страдали хронической болезнью промежности и симптоматикой, опасались, что любое лечение потенциально может ухудшить их симптомы.Эти женщины рассказали, как они со временем выработали стратегии выживания, приняли «новый вид нормальности» и включили эти стратегии в свою повседневную жизнь.

Я имею в виду, что на данный момент я все еще могу с этим справиться. Я боюсь, что если они войдут туда и сделают что-то, они могут все испортить и усугубить ситуацию. Это не влияет на мою жизнь в 90% случаев. Остальные 10 процентов — да, но я могу внести коррективы в свою жизнь, чтобы это компенсировать. (Лола)

Что касается других женщин, то после нескольких обращений за лечением и терапией, независимо от уровня эффективности лечения, женщины описали чувство смирения и просто вынуждены смириться с этим.

Сейчас я не считаю это травмой. Так и случилось. Ничего не могу изменить, и правда хорошо, я жаловался на это и понял, что на самом деле это не так уж много, и вот, попробуйте этот планшет, попробуйте этот крем, но это просто механизм заткнись? Бандаид аффект, вот как я к этому отношусь. Знаешь что? Если эти доктора, с которыми я разговаривал, и у них нет ответа, то, очевидно, нет ответа. Так что разберись с этим. (Поппи)

Определение нового самоощущения

Для женщин, перенесших СПТ, особенно женщин, которые пережили длительные болезненные состояния, при обработке своего опыта было замечено, что они движутся к определению нового самоощущения.Женщины размышляли над своим опытом СПТ, пытаясь понять и нормализовать этот опыт. На этот процесс, по-видимому, повлияли продолжительность времени, прошедшее с момента родов, уровень заболеваемости женщины и оказанная им помощь. Для некоторых женщин опыт беременности, родов, родов и послеродового периода был одним взаимосвязанным, сложным процессом, в котором каждый элемент путешествия влиял на другой. Для других женщин, однако, их воспоминания о поддержании SPT и их послеродовой опыт воспринимались как отдельный опыт по сравнению с беременностью, родами и родами.

Потому что я как бы выделил этот момент своей жизни как свой опыт рождения. Я просто придерживаюсь мнения, что вам просто нужно иногда провести линию на песке и просто сказать, что я могу смотреть на нее отрицательно или я могу смотреть на нее положительно и посмотреть, что из этого получилось. (Матильда)

По мере того, как женщины приходили к пониманию своего иного образа жизни, они учились приспосабливать свой образ жизни. Они поняли, что все должно было быть по-другому, но достигли своего рода признания.Это было больше замечено у женщин, перенесших СПТ несколько лет назад.

Время шло, и я просто кое-что изменил, например, перестал носить стринги и носил с собой салфетки и запасные трусы. Я просто приспособил к этому свой образ жизни. (Лола)

Женщины пытались оправдать свой опыт, рассказывая о физиологии процесса родов. Некоторые винят себя, используя слова «Я не растягиваюсь» или «Я мог бы сделать больше», в то время как другие обвиняли систему, заявляя: «Я чувствовал себя разочарованным».

Нет, я не думаю, что мое тело меня подвело. Я думаю, это просто случилось. Я думаю, что это, вероятно, просто невезение, и такие вещи случаются. Мои дети не были такими уж большими. Довольно маленькая дыра. Я не удивлен. (Лола)

Некоторые женщины говорили о том, как они работали, чтобы согласовать роды, на которые они надеялись, с реальностью их родов и послеродового опыта, и для этого требовался период обработки, который привел к смиренному принятию.

… потому что в мгновение ока я бы сделал все это снова, потому что она мой мир, но да, я думаю, это действительно меня расстроило, я чувствовал, что все сделал правильно, но потом мое тело не справилось с что должно произойти.(Софи)

Не думаю, что я так уверен в определенных областях. Как будто я всегда это осознаю. Я никогда не забываю об этом. Иногда это меня расстраивает. Я просто думаю, почему все не могло просто пройти нормально и зажить. С другой стороны, по крайней мере, я не протекаю все время. Это отстой. (Лола)

Для женщин, которые смогли получить доступ к группе поддержки, знакомство с женщинами с аналогичным опытом дало возможность сравнить, поделиться стратегиями и опытом, предоставив женщинам возможность понять и двигаться к «новому типу нормальности».

Что вам никто не говорит о вагинальных разрывах при родах

Мы уже говорили об этом раньше и скажем еще раз: у ребенка действительно нет хорошего способа проникнуть изнутри наружу вашего тела.

Но если этот путь пролегает через влагалище, есть вероятность, что вы почувствуете разрыв. Нет, мы не имеем в виду слезы, хотя вы можете немного поплакать, когда ваш врач или акушерка сообщит вам, сколько швов они только что вшили вам в промежность. Мы имеем в виду разрыв влагалища — спонтанный разрыв промежности в результате выталкивания ребенка наружу.

По оценкам Американского колледжа акушеров и гинекологов, от 53 до 79 процентов вагинальных родов приводят к разрывам.

Разрыв влагалища является обычным явлением

«Большинство женщин испытывают слезотечение», — сказала HuffPost Canada в телефонном интервью доктор Натали Розен, клинический психолог и доцент психологии Университета Далхаузи в Галифаксе.

Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев слезы легкие.По словам Розена, который также возглавляет Лабораторию пар и сексуального здоровья Далхаузи и является членом Лаборатории парного и сексуального здоровья Далхаузи, в ходе широко цитируемого исследования было обнаружено, что 34 процента женщин не испытывают слезотечения или имеют только слезы первой степени, то есть поверхностные разрывы влагалища и промежности. Канадский форум сексуальных исследований.

Более половины женщин, участвовавших в исследовании, имели разрывы второй степени, более глубокие и обычно затрагивающие мышцы, и только около 10% имели разрывы третьей или четвертой степени, которые являются наиболее серьезными и могут распространяться на все мышцы. путь к анусу и анальному сфинктеру, — сказал Розен.

Факторы риска разрыва слезы включают более крупный ребенок, длительное надавливание, если это первые роды у женщины, эпизиотомию и использование щипцов, сказал Розен.

Getty Images / iStockphoto

«Конечно, это очень больно, — сказал Розен.

Но это зависит от исцеления, а выздоровление бывает разным, добавила она.

По данным журнала Parents, те, у кого слезы первой или второй степени, вероятно, будут испытывать дискомфорт в течение как минимум недели. Журнал отмечает, что для восстановления нервов и полной силы мышц потребуется еще несколько недель.

Заживление слезы третьей и четвертой степени занимает больше времени, плюс две-три недели первоначальной боли, сообщили родители.

«Поскольку сильные разрывы влагалища или прямой кишки могут вызвать дисфункцию и пролапс тазового дна, проблемы с мочеиспусканием, затрудненное опорожнение кишечника и дискомфорт во время полового акта, важно сообщить обо всех своих симптомах своему врачу, какими бы неприятными они ни казались. «, — сказали родители.

Как правило, на рассасывание швов уходит от семи до десяти дней, но для полного заживления промежности может потребоваться от шести до восьми недель, сообщает Today’s Parent.

Могут быть долгосрочные последствия

Getty Images / iStockphoto

Для большинства мам выздоровление действительно прогрессирует, и они чувствуют себя лучше примерно через месяц, сказал Розен. Но одно из более долгосрочных последствий — болезненный секс, сказал Розен. По словам Розена, более значительные разрывы или трудности с заживлением после разрыва являются предикторами более стойких болевых проблем, спровоцированных половым актом.

И у некоторых женщин есть рубцовая ткань, которая усиливает боль во время секса, сказала она.Более того, некоторым женщинам потребуется дополнительный ремонт, который продлит заживление.

Женщины, которые испытывают болезненный послеродовой секс, также сообщают о более депрессивных симптомах, сказал Розен.

«Даже за пределами послеродового мира мы знаем, что боль во время секса связана с еще большей депрессией и большим беспокойством».

Многие женщины не знают или после этого молчат

Getty Images / Blend Images

Многие мамы, впервые живущие в первый раз, не знают о возможности травмироваться во время родов, и многие из них Согласно исследованию Cosmopolitan, проведенному в 2016 году, они не получают адекватного послеродового ухода, который помог бы им справиться с болью и другими побочными эффектами после родов.

«Акушерское обучение по понятным причинам сосредоточено на опасных для жизни осложнениях родов, таких как кровотечение или инфекция. Неопасным для жизни (но все же болезненным и выводящим из строя) проблемам уделяется меньше внимания», — пишет Cosmopolitan, перефразируя доктора Сару Фокс, профессора и исследователь из Университета Брауна и бывший президент Международного общества тазовой боли.

Многие женщины молча страдают после родов, сообщает BBC в собственном расследовании.

«(Они) стесняются обращаться за помощью или не уверены, нормальны ли их симптомы после родов.И часто, когда они обращаются за помощью, их игнорируют или говорят врачи, что их симптомы ожидаются и улучшатся », — сказала BBC.

AJ_Watt via Getty Images

Если вы испытываете боль или другие симптомы после «Слеза, обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом», — сказал Розен.

«Не страдайте молча. «Мы действительно сосредоточены на ребенке и на том, чтобы убедиться, что он в порядке, а мамы склонны игнорировать свои собственные симптомы», — сказал Розен. вода после мочеиспускания.Сидячие ванны также могут быть успокаивающими, отмечает журнал. Они добавили, что тем, у кого более серьезные слезы, не следует избегать любой активности, но следует стараться не стоять и не ходить слишком много во время периода заживления.

Физиотерапевт тазового дна также может оказать некоторое облегчение, сказал Розен.

Когда вы достаточно далеко в пути, чтобы думать о сексе, используйте лубрикант на водной основе, сказал Розен. И если в течение первого года половой акт все еще вызывает болезненные ощущения, займитесь другими видами сексуальной активности.

«Найдите способы общения, которые не связаны с болью», — сказала она.

Были достигнуты некоторые успехи

laflor через Getty Images

В 2016 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) выпустил новый практический бюллетень, чтобы помочь акушерам-гинекологам предотвратить появление слез во время родов через естественные родовые пути.

«Массаж промежности до родов или во время второго периода родов может снизить мышечное сопротивление и уменьшить вероятность разрыва. Более того, использование теплых компрессов на промежность во время толчков может уменьшить разрывы третьей и четвертой степени», отметил пресс-релиз по поводу бюллетеня.

В Великобритании в рамках совместного проекта Королевского колледжа акушеров и гинекологов и Королевского колледжа акушерок были разработаны некоторые новые методы, помогающие уменьшить вероятность разрыва влагалища, и они внедряются в десятке больниц, сообщает BBC.

И в руководстве по клинической практике от 2015 года Общества акушеров и гинекологов Канады говорится, что «замедление доставки головы и указание женщинам не давить на нее, используя, таким образом, только усилия по выталкиванию матки», что снижает частота (акушерских травм анального сфинктера) от 50 до 70 процентов.»

Ремонт разрывов промежности

Лечение сложных травм промежности.Обзор литературы

Введение

Эффективная диагностика и лечение травм промежности требует глубокого понимания анатомии и функций многочисленных органов, присутствующих в этой сложной анатомической области. Травма промежности, хотя и встречается редко, может проявляться разнообразными типами травм, требующими комплексной диагностической оценки и лечения. Тем не менее, об эпидемиологии и результатах этих травм известно очень мало. Цель этого обзора — описать характеристики повреждений промежности, их клиническую картину и лечение на основе самых последних данных.Методология

Мы провели поиск в онлайн-базах данных PubMed, Embase и Cochrane. Ключевой фразой было «травмы промежности», и было найдено 2704 статьи по теме. В исследование были включены только статьи, опубликованные на английском языке и относящиеся к людям, а статьи о раке, ятрогенных травмах, акушерстве и педиатрии были исключены; аналогичным образом были исключены истории болезни. Мы также отклонили статьи, в которых описывалось поражение почек или других органов без тазовой ассоциации.Кроме того, были проведены поиски пораженного органа (прямая кишка / анус, мочеполовые пути и таз), пола и механизма повреждения (тупого и проникающего). В результате этого поиска было найдено 440 статей: 158 были исключены из-за отсутствия аннотации, 132 не имели полного текста и 94 сами были обзорными статьями. Это оставило окончательный результат 56 соответствующих публикаций.

Заболеваемость

Самая обширная ретроспективная обзорная статья в литературе, опубликованная Petrone et al.1 в 2009 г., охватывает 13 лет (1992–2005 гг.) И включает 53244 пострадавших от гражданских травм, поступивших в травматологический центр уровня 1 в США. Частота травм промежности составила 0,1% (69/53224), при соотношении мужчин и женщин 85:15 и среднем возрасте 30 лет.

Травмы промежности часто могут быть связаны с открытыми переломами костей таза (1–4%) . Самая крупная военная серия была написана Мосаддыком 2, в которую вошли 118 солдат с поражениями промежности (5,4%), вторичными по отношению к самодельным взрывным устройствам.

Механизмы повреждения

В серии, проведенной Petrone et al. 1, наиболее часто встречались проникающие механизмы повреждения — 56%, с преобладанием ножевых ранений и огнестрельных ранений. Тупые травмы наблюдались в 44% случаев, большинство из которых были вызваны падениями, мотоциклетными авариями, автомобильными авариями, столкновениями автомобилей и пешеходов и инородными телами.

Согласно опубликованным сериям1,3–16 о тупой травме таза, столкновения автомобиля и пешехода являются причиной 41% травм промежности, за ними следуют аварии на мотоциклах (22%), автомобильные аварии (20%), падения (16%) и другое (1%).

Травмы могут быть самыми разными: от разрывов мягких тканей, проникающих ран с низким или высоким уровнем энергии и колющих ран до обширных и разрушительных травм, связанных со сложными переломами костей таза в результате взрывов.

Особо следует упомянуть травмы, полученные от животных, связанные с занятиями спортом в некоторых странах или с животноводством. Травмы, вызванные забиванием быка, требуют особого внимания, поскольку они не только влияют на мягкие ткани промежности, но также вызывают повреждение анального, мочеполового тракта и сосудов.17,18 В тяжелых случаях они могут легко повредить органы брюшной полости и даже диафрагму.

Анатомия

Промежность — ромбовидная область, состоящая из мягких тканей, закрывающая выходное отверстие в полости таза. Границами этой области являются передняя лобковая дуга, седалищно-лобковые ветви и седалищные бугры сбоку, заднебоковая крестцово-бугристая связка и задний копчик (рис.1) .19,20 Таким образом, промежность делится на 2 сегмента: передний урогенитальный треугольник и задний анальный треугольник.Как мышцы, так и фасции обеих областей выступают в центре, образуя центрально расположенную фиброзно-мышечную массу, известную как тело промежности. последовательность. Могут быть разные эффекты на сложные взаимодействия структур, составляющих промежность, включая вовлечение кишечника, мочевого пузыря и половых органов. Тяжелые травмы промежности (рис.2) обычно имеют сложный диагноз, и их лечение представляет собой сложную дилемму. Ранняя смертность от тяжелых травм промежности в основном связана с обескровливанием в результате сопутствующих поражений, включая разрывы важных сосудистых структур (подвздошные и бедренные сосуды), а также кровотечений, связанных с переломами костей таза и длинных костей.12 Около 25% пострадавших умирают, не дойдя до больницы или в течение нескольких часов после инцидента из-за неконтролируемого кровотечения.21 Те, кто выживает после массивной реанимации и даже после достижения гемостаза, все еще сталкиваются с септическими осложнениями, которые появляются почти у 80% пациентов с травмой промежности .

Несколько авторов 4,12,21,22 ранее описали диагностико-терапевтические алгоритмы для надлежащего ведения пациентов с травмой промежности. Пациенты с травмами, поступившие в отделение неотложной помощи, должны первоначально лечиться в соответствии с протоколом Advanced Trauma Life Support23 (ATLS®) Американского колледжа хирургов. Перед оценкой повреждения промежности следует лечить опасные для жизни травмы, которые, даже если они обширны, не должны отвлекать наше внимание от других возможных источников кровотечения.

Сопутствующие травмы таза следует подозревать у пациентов с гематомами мошонки, перинеальной гематохезией, гематурией, кровью в мочевом проходе, приапизмом, высокой простатой или признаками кровотечения во время ректального исследования.

Ведение нестабильных пациентов

Чтобы прервать или избежать попадания пациента в порочный круг триады смерти, которая включает в себя наличие ацидоза, гипотермии и коагулопатии, борьба с повреждениями будет включать остановку кровотечения и контаминацию с одновременным откладыванием окончательного ремонта на секунду. вмешательство.

Контроль кровотечения является приоритетом в ведении таких пациентов. Расчетная емкость таза составляет 4 л, и когда это пространство открывается во время операции, его объем может увеличиться на 15%, что приведет к потере герметизирующего эффекта брюшины и брюшной стенки. Открытые раны промежности — это путь декомпрессии забрюшинных гематом, поэтому кровотечение, связанное с этими ранами, будет сложнее контролировать, и чаще всего требуется эмболизация.

При травмах промежности с нарушенной гемодинамикой стабилизация таза снижает кровотечение, частично из-за сближения краев сломанной кости, уменьшения подвижности таза и обеспечения стабильной коагуляции.Из-за механизма травмы и анатомии перелома таза, типы плитки B и C имеют наибольший риск нестабильности пациента, поскольку тип B нестабилен во вращении, а тип C нестабилен во вращении и вертикали. Учитывая диагноз этих переломов во время первичной оценки, пациенты получают пользу от иммобилизации путем размещения тазового бандажа или пластыря на высоте вертела бедренной кости до тех пор, пока не будет проведена окончательная фиксация, ангиоэмболизация или хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.

85% тазовых кровотечений обычно венозные, и при этом типе кровотечения эффективна предбрюшинная тампонировка. Остальные 15% представляют собой артериальное кровотечение, требующее эмболизации. Это может быть сделано в качестве начального терапевтического варианта у нестабильных пациентов с изолированными травмами таза и промежности или после неэффективной тампонады.

У крайне нестабильных пациентов реанимационная эндоваскулярная окклюзия аорты с помощью баллона (REBOA) может использоваться в зоне III, области, которая ограничена передней вершиной мочевого пузыря, задним выступом и боковыми гребнями подвздошной кости.Недавно было описано, как это устройство может быть вставлено в одну из бедренных артерий с 6 футляром по французскому методу без использования проволочного проводника. Поскольку баллон REBOA остается под почечными артериями, он изолирует таз и обеспечивает временную стабилизацию пациента.24 Когда кровоизлияние находится под контролем, определяется степень поражения, а также степень загрязнения и поражения прилегающих структур.

Терминальная колостома эффективна для адекватного отведения фекалий.В качестве альтернативы петлевая колостома с закрытием дистального просвета ручным или механическим швом дает аналогичные результаты и требует меньше времени на создание и реконструкцию.25–29

У гемодинамически нестабильных пациентов с повреждениями мочевого пузыря и уретры. адекватный дренаж мочи считается приоритетом. Это можно сделать с помощью обычного катетера мочевого пузыря, надлобкового дренажа или, в случае более серьезных травм, с помощью двусторонней нефростомии.30,31 Травмы половых органов обычно не опасны для жизни; поэтому у гемодинамически нестабильных пациентов меры включают контроль артериального кровотечения, обильную ирригацию и санацию поражений при попытке оставить как можно большую поверхность жизнеспособной ткани.Для очень обширных травм может помочь установка VAC, которая включает в себя приложение отрицательного давления на рану для стимуляции заживления.

Ведение стабильных пациентов Повреждения прямой кишки

Хотя использование ректального исследования предполагается для определения возможных сопутствующих травм во время первичных и вторичных осмотров пациентов с политравмой, около 77% этих травм остаются незамеченными. Ректальные исследования представляют специфичность 95% и чувствительность 24% для конкретных травм, таких как медуллярный (37%), ректальный (33%), урологический (20%), кишечный (6%), а также его полезность. для диагностики переломов костей таза минимален.32–34

Целостность прямой кишки можно оценить с помощью проктосигмоидоскопии и рентгеноконтрастных исследований (гастрографин) с последующим завершением исследования под анестезией. Также может быть использована аксиальная компьютерная томография (рис. 3) с чувствительностью 100% и специфичностью 96% при использовании тройного контрастирования.29,35

В течение многих лет считалось, что колостомия, пресакральный дренаж , и промывание культи прямой кишки были столпами лечения повреждений прямой кишки. Текущие данные указывают на то, что колостомия является краеугольным камнем лечения травм прямой кишки.Исследование Berne et al.36 показало, что колостомы, созданные из-за повреждения прямой кишки, имеют лучший прогноз, чем те, которые были сделаны из-за повреждения толстой кишки (12,5% против 55%), более высокий уровень заболеваемости при терминальных колостомиях, чем в колостомах. петлевого типа и увеличение количества осложнений, когда время закрытия превышает 3 месяца (44%) и 6 месяцев (53%).

Что касается пресакрального дренажа и вымывания, хотя в исследованиях Gonzalez et al.37 и Steele et al.29 было сочтено, что доказательства его эффективности слишком слабы, его использование по-прежнему показано при этом типе поражений.

Sphincter Complex

Текущая информация о травматическом повреждении анального сфинктера и его реконструкции отсутствует; таким образом, сложно дать четкие рекомендации. Повреждения анального сфинктера следует оценивать в клиническом и гемодинамическом контексте пациента. У тех, у кого наблюдается гемодинамическая нестабильность и которым требуется оценка и лечение повреждения жизненно важных органов, позже следует оценить компенсацию сфинктерного аппарата.

У гемодинамически стабильных пациентов и пациентов с ограниченным повреждением первичное восстановление может быть выполнено с помощью наложения швов мышечных волокон и покрытия кожи, которое в большинстве случаев способно поддерживать функциональное состояние, даже если оно не может поддерживать первичное эстетическое состояние.Даже если сфинктеропластика не была сделана изначально, ее можно будет завершить в следующие 6 месяцев.

Наконец, при обширных травмах и при большой потере тканей рекомендуется отложить реконструкцию сфинктерного аппарата с помощью искусственного сфинктера или грацилопластики. 38,39

Показания к колостомии

При травмах живота и после При внедрении хирургических методов борьбы с повреждениями у пациентов в критическом состоянии вторичной травмы считается, что у пациентов с гемодинамической нестабильностью, обильным кровотечением, повреждением различных органов брюшной полости и травмой с повреждением толстой кишки первым шагом должно быть транзитное отклонение, за которым следует более поздняя реконструкция.Первичная реконструкция должна рассматриваться у пациентов с нетяжелой травмой и гемодинамической стабильностью, поскольку нет доказательств того, что у этих пациентов риск осложнений выше, чем у пациентов с колостомией.40 Этот момент актуален при травмах внутрибрюшинной прямой кишки, при которых Первичная реконструкция у гемодинамически стабильных пациентов определяется величиной повреждения и ассоциацией поражений в соседних органах.

Большие травмы промежности с обширной потерей ткани или связанные с поражением сфинктера считаются сложными поражениями, которые требуют первоначального отведения кала и, впоследствии, дополнительных исследований для вероятной реконструкции пораженных частей.27,32

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вопрос о первичной пластике вызывает больше разногласий, чем о колостомии как о первоначальном методе, и, хотя не было продемонстрировано значительных различий в отношении осложнений между первичным восстановлением и колостомией, до сих пор не было сообщений о статистической значимости, указывающих на который является лучшим начальным методом у пациентов с травмами аноректальной области.

Травмы мочеполовой системы

Пациентам с соответствующими симптомами, такими как переломы таза, связанные с гематурией, следует проводить цистографию или компьютерную томографию.28,41–43 Сегодня одна микрогематурия не считается показанием для дополнительных исследований.41,43–45

Что касается повреждения мочевого пузыря, все ситуации с внутрибрюшным компонентом требуют хирургического лечения. В настоящее время считается, что внебрюшинное повреждение мочевого пузыря следует лечить консервативно с помощью отведения мочи, предпочтительно с помощью катетера Фолея в течение 10–14 дней, и в конце этого периода следует проводить цистографию28,45. консервативное лечение, включая отсроченное заживление, образование пузырно-кожных свищей, абсцессов, гематом и тазовый сепсис.Было замечено, что эти поражения связаны с более серьезными травмами, с теми, кому во время реанимации потребовалось более 5 единиц крови, и с теми, у кого был плохой функционирование катетера мочевого пузыря. Именно по этой причине исследование Коткина45 отдает приоритет использованию катетеров большого калибра и антибиотиков широкого спектра действия из-за возможных осложнений.

Хирургическое лечение внебрюшинных поражений мочевого пузыря следует рассматривать при проникающей травме прямой кишки или половых органов и в ситуациях стабилизации перелома таза.43

Не следует пытаться провести канализацию уретры при наличии признаков возможной травмы; в первую очередь рекомендуется изучить величину повреждения с помощью ретроградной уретрографии (рис. 4) .28,41 Первоначальное лечение травмы уретры зависит от типа травмы, и его цели состоят не только в восстановлении функции, но и во избежание последствия, такие как стеноз, импотенция, задержка и недержание мочи. Частичные травмы можно лечить с помощью катетера в течение 2–6 недель, а полные разрывы требуют хирургического вмешательства.43 Таким образом, поражения задней уретры можно лечить с помощью надлобковой цистостомии, а окончательное восстановление может быть выполнено до 12 недель спустя, в то время как полное повреждение передней уретры должно быть исследовано и восстановлено над катетером с использованием рассасывающихся швов.

Что касается травм половых органов, таких как разрыв яичка (свидетельством которого является разрыв белочной оболочки и выпадение семенных канальцев), хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно скорее, поскольку вероятность сохранения яичка возрастает почти до 90%, если сделать в первые 72 часа, при этом снижается риск бесплодия и хронической боли.43,47

80% травм полового члена связано с повреждениями других органов и областей, таких как мошонка, промежность, живот и нижние конечности. Как при ампутации полового члена, так и при других типах травм (например, укусы, отрывы) основной целью должно быть определение статуса пациента и проведение соответствующей реанимации. После стабилизации половой член следует как можно скорее повторно имплантировать, чтобы увеличить шансы на успех43,47; тем временем катетер мочевого пузыря следует поддерживать до тех пор, пока не будет подтверждено закрытие дефекта.Что касается отрыва, основным лечением является первичный шов, проводимый урологом.48

Что касается повреждений женских половых органов, то хотя вульварное кровотечение очень редко бывает опасным для жизни, оно может быть проявлением более крупного вагинального кровотечения. маточное или внутрибрюшное поражение.43

Мягкая ткань

Наиболее частыми находками являются гематомы из-за значительной васкуляризации самой промежности. Когда эти гематомы расширяются, есть показания для разреза и последующего дренирования, в зависимости от их размера.49 Консервативное лечение больших гематом связано с высокой частотой осложнений, требующих антибиотиков и переливаний крови, и, как следствие, длительных госпитализаций. 50

Следовательно, для эффективного лечения повреждений промежности необходимо несколько шагов. Чрезвычайно важно орошение раны, за которым следует многократная агрессивная хирургическая обработка раны и удаление омертвевшей ткани, а также тщательное наблюдение за поражениями с оценкой в ​​течение первых 4 дней. Не рекомендуется сближать раны до появления грануляционной ткани.Как периодическая обработка, так и отведение фекалий имеют решающее значение для предотвращения постоянного загрязнения раны промежности.6,19 Сепсис — распространенное позднее осложнение, которое является причиной для беспокойства при травмах промежности. В исследовании 25 пациентов с тяжелым повреждением мягких тканей промежности6 было обнаружено, что периодическая ирригация и ежедневная агрессивная обработка всех нежизнеспособных мягких тканей уменьшали тазовые септические осложнения, даже если они требовали создания обширных перинеальных или перианальных полости.Когда пациент стабилизируется, рана чистая и гранулируется, образовавшиеся дефекты мягких тканей закрывают трансплантатами, свободными лоскутами или лоскутами на ножке.6

Возможной альтернативой ирригации может быть использование VAC, которое обеспечивает влажную атмосферу. с уменьшенной бактериальной колонизацией, увеличивает локальную васкуляризацию и обеспечивает хороший контроль обширных ран промежности.7–9

Обычно существует важная связь между переломами и количеством отрывной ткани, которая распространяется дистально к бедрам (травма Мореля-Лавалля).Кожные лоскуты и карманы, образующиеся в этой области, должны обрабатываться таким же агрессивным подходом и ранней обработкой в ​​соответствии с концепцией «расширенной промежности» Кузминского (рис. 5) .12 Эта концепция дает более точное представление о расширении. поражения и, в случаях, когда фактическая протяженность повреждения полностью не определена, упрощает показания к колостомии и отведению мочи. Это понятие расширенной промежности предполагает поражение мягких тканей у пациентов с травмами таза и промежности, поэтому можно сделать вывод, что оно затрагивает не только поверхностную область, но и распространяется за пределы глубокой фасции.

Последующее использование отведения кишечника, катетера мочевого пузыря или нефростомии, антибактериальной терапии, энтерального или парентерального питания и соответствующего лечения переломов4,20,51–53 продиктовано распространением травмы, связанными поражениями и состоянием пациента (рис. . 6). В случае обширного повреждения заднего прохода и его сфинктера может потребоваться абдоминоперинеальная резекция. Если общее состояние пациента делает это невозможным во время первоначального вмешательства, это может быть выполнено во время второй операции.6 Лечение травм мочеполовой системы и закрытие ран промежности рекомендуется только после того, как тазовый сепсис будет взят под контроль.19

Лечение антибиотиками

Пациенты с травмами промежности имеют высокую вероятность развития инфекций и вторичного сепсиса из-за механизма травмы, попадания инородных тел внутрь организм, и повреждение, нанесенное органам этой локализации, в основном прямой кишке. Таким образом, лечение перианальных повреждений предполагает эмпирическое лечение антибиотиками, которое следует начинать в течение первого часа после травмы и после определения гемодинамического статуса пациента и характера повреждений (рекомендация 1B).

Выбор наиболее подходящего лечения антибиотиками и его продолжительность будут определяться величиной травмы и возможным заражением (рекомендация 1B). У пациентов с тяжелыми поражениями рекомендуется использовать один или несколько антибиотиков с подходящим спектром и проникновением в поврежденную ткань, чтобы обеспечить правильное покрытие.54 Руководящие принципы лечения должны быть установлены в каждой референсной больнице и должны предусматривать различные протоколы, основанные на микробиологических исследованиях. резистентность и доступ к различным антибиотикам.

Заболеваемость и смертность

Сложная травма таза обычно имеет коварную эволюцию, в основном из-за загрязнения, исходящего от структур, составляющих промежность, и наличия сопутствующих повреждений (Таблица 1). Наиболее частыми осложнениями являются раневые инфекции, абсцессы брюшной полости и поздние кровотечения, а к причинам смерти относятся обескровливание, сепсис и полиорганная недостаточность (таблицы 2 и 3).

Petrone et al.1 сообщили о низком уровне смертности из-за травм промежности, которые в большинстве случаев возникают в результате обескровливания из-за сопутствующих травм, особенно переломов костей таза.Хотя требуемые методы лечения значительно различаются, частота процедур колостомии была низкой. Смертность от травм промежности в первую очередь была связана с низким уровнем травм, шкалой комы Глазго и высокой степенью тяжести повреждений.

Случаи ранней смертности в основном связаны с трудностью остановки кровотечения. Системы сжатия живота и нижних конечностей не показали свою эффективность. Селективная ангиоэмболизация, однако, считается эффективной, за исключением случаев, когда уровни биобезопасности превышены, например, в случае беременных женщин.55–57 Эти техники полезны при переломах костей таза или нижних конечностей в качестве дополнительного метода к системам внешней фиксации.

Травма промежности с массивными повреждениями мягких тканей и опорно-двигательного аппарата способствует развитию сепсиса и почечной недостаточности. Лечение рабдомиолиза включает обеспечение адекватного внутривенного введения жидкости для обеспечения диуреза 2 мл / ч и, при необходимости, введение осмотических диуретиков.12

Риск тазового сепсиса увеличивается при поражении аноректальной области и, особенно, при отсрочке колостомии. .Комбинация тазового сепсиса с переломами костей таза является потенциально смертельной комбинацией.

С урологической точки зрения мочевой пузырь и перепончатая уретра являются наиболее часто повреждаемыми элементами: последний несет высокий риск стеноза (4–12%) и эректильной дисфункции (12%). 12,58 Некоторые авторы оценивают возможность первичной эндоскопической перестройки уретры в случаях травм, которые не затрагивают более 50% окружности уретры, но при отсутствии рассечения, избегая надлобкового дренажа, и, хотя это не предусмотрено в начальных принципах ведения нестабильных пациентов было замечено снижение частоты стеноза на более поздних этапах.47,59,60

Наряду с увеличением выживаемости этих пациентов, также увеличиваются показатели долгосрочной заболеваемости. У этих пациентов обычно есть нарушение стабильности, хроническая боль, нарушения мочеиспускания и половой жизни, анальное недержание и психологические последствия, требующие реабилитации и многократных вмешательств. Хотя большинство пациентов достигают хорошего уровня самообслуживания, они обычно страдают от физических ограничений, плохой социальной интеграции и безработицы.15

Выводы

Наличие или отсутствие гемодинамической нестабильности у пациентов со сложными травмами промежности имеет первостепенное значение, поскольку это определит подход, используемый в их управлении.В более тяжелых случаях и в соответствии с протоколами хирургического вмешательства по устранению повреждений, процедуры должны быть определены как можно быстрее, а пациенты должны быть быстро переведены из операционной, чтобы продолжить процесс реанимации. Следовательно, и основываясь на алгоритме, показанном на рис. 6, лечение должно основываться на следующих принципах:

• —

  Петлевая колостомия (над стержнем) с закрытием терминальной петли механическим или ручным швом; Процедура Хартмана не рекомендуется, поскольку она требует излишне долгого времени в дополнение к осложнениям, связанным с отсроченным закрытием.

• —

  Отведение мочи с катетером мочевого пузыря или надлобковой цистостомией; нефростомия предназначена для стабилизации состояния пациента.

• —

  Фиксация таза и ангиоэмболизация при переломах костей таза; когда это невозможно, используются фиксация и упаковка. REBOA действует только в больницах, где она доступна.

• —

  Мягкие ткани: ежедневная обработка раны и промывание, с установкой дренажа.

• —

  Восстановление половых органов следует отложить до тех пор, пока состояние пациента не позволит это сделать, но в течение 72 часов после травмы.

Наряду с теми же методами борьбы с повреждениями все большую популярность набирает внебрюшинная тампонировка. Процедура влечет за собой низкий средний разрез или разрез Пфанненштиля; мышцы разделяются и отсасывается гематома таза. После этого тампон вводится и накладывается на брюшину, а забрюшинная фасция закрывается, создавая закупоривающий эффект. При выполнении этой техники следует соблюдать два условия: (1) всегда оставаться в пределах внебрюшинного пространства; и (2) если лапаротомия необходима, два разреза не должны совпадать, иначе эффект тампонады будет потерян.

Травмы промежности — серьезная проблема для диагностики и лечения. Этот тип травмы часто поражает несколько систем из-за тесной взаимосвязи мочеполовых и кишечных трактов, таза и мягких тканей этой области. Для этого конкретного типа поражений требуется мультидисциплинарный подход с участием различных хирургических специальностей, включая хирургов-травматологов, колопроктологов, пластических хирургов, ортопедов и травматологов, урологов, гинекологов, детских хирургов и интервенционных радиологов.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Эпизиотомия и разрыв промежности | HealthLink BC

Обзор

Эпизиотомия (скажем, «э-пих-зи-а-тух-ми») — это разрез, который врач или акушерка делает в промежности (скажем, «пара-э-э-э-э-э»), который это область между влагалищем и анусом. Это делается для того, чтобы помочь родить ребенка или предотвратить разрыв мышц и кожи.

Разрез делают незадолго до того, как голова ребенка выйдет из родовых путей.Прошивается после родов.

Когда нужна эпизиотомия?

Бывают случаи, когда необходима эпизиотомия — например, если частота сердечных сокращений ребенка слишком сильно падает во время толчков или если положение ребенка вызывает проблемы. Решение не может быть принято до доставки. Эпизиотомия чаще встречается при первых родах.

Обычная эпизиотомия не рекомендуется . Эксперты говорят, что в большинстве родов эпизиотомия обычно не требуется. ^{сноска 1, сноска 2}

В прошлом эпизиотомия была очень распространенной частью родов.Многие врачи больше не проводят эпизиотомию в плановом порядке. Но некоторые до сих пор это делают. Если вас это беспокоит, заранее поговорите со своим врачом или акушеркой.

Можно ли предотвратить разрыв промежности?

Разрыв промежности во время родов — не редкость. Но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы предотвратить это: ^{сноска 3}

• Обратите внимание на свое положение во время родов. Различные позы могут снизить нагрузку на промежность. Вы можете чувствовать себя более комфортно, сидя, например, в вертикальном положении, лежа на боку или вставая на четвереньки.
• Заранее поговорите со своим тренером по родовспоможению, чтобы договориться о том, когда и насколько сильно вам следует работать.
• Попросите кого-нибудь оказать поддержку промежности. Это означает надавливание на промежность, чтобы защитить ее от разрывов, когда голова ребенка вытягивает ее. Иногда это делают горячей влажной тканью.
• Сделайте массаж промежности. Этот вид массажа может помочь сделать ткани вокруг влагалища более гибкими и снизить вероятность разрыва промежности или эпизиотомии. ^{сноска 3}

Восстановление после эпизиотомии или разрыва промежности

Если во время родов у вас был разрез (эпизиотомия) или разрыв в области между влагалищем и анусом (промежность), ваш врач или акушерка наложат швы под местной анестезией. . К промежности приложат пакет со льдом, чтобы облегчить боль и отек.

Восстановление после эпизиотомии или разрыва может быть неудобным или довольно болезненным, в зависимости от того, насколько глубоким и длинным является разрез или разрыв.Боль обычно возникает при сидении, ходьбе, мочеиспускании и дефекации в течение как минимум недели. Ваше первое испражнение может быть довольно болезненным. Эпизиотомия или разрыв обычно заживают примерно через 4-6 недель.

Чтобы уменьшить боль и ускорить заживление:

• Держите пакет со льдом в области промежности.
• Попробуйте обезболивающий спрей.
• Регулярно принимайте сидячие ванны в теплой неглубокой воде.
• Примите обезболивающее. Некоторые обезболивающие могут вызывать запор, поэтому обратитесь к врачу за составом, включающим смягчитель стула.
• Примите смягчители стула и пейте много жидкости, чтобы смягчить стул и облегчить боль.
• Используйте теплую воду из бутылочки для отжима, чтобы поддерживать чистоту области промежности. Насухо промокните марлей или гигиенической салфеткой. Протирайте область промежности только спереди назад.

Список литературы

Цитаты

1. Каргилл Ю.М. и др. (2004 г., подтверждено в 2018 г.). Руководство по оперативным вагинальным родам. Руководство по клинической практике SOGC No.148. Журнал акушерства и гинекологии, Канада , 26 (8): 747–753. http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/148E-CPG-August2004.pdf. По состоянию на 25 ноября 2013 г.
2. Американский колледж акушеров и гинекологов (2006 г., подтверждено в 2011 г.). Эпизиотомия. Бюллетень практики ACOG № 71. Акушерство и гинекология , 107 (4): 957–962.
3. Бекманн М.М., Сток ОМ (2013). Антенатальный массаж промежности для уменьшения травм промежности. Кокрановская база данных систематических обзоров (4).

Кредиты

Текущий по состоянию на:
29 мая, 2019

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Томас М. Бейли, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хасни, доктор медицины, семейная медицина
Киртли Джонс, доктор медицины, акушерство и гинекология

По состоянию на 29 мая 2019 г.

Автор: Healthwise Staff

Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина и Томас М.Бейли — семейная медицина и Адам Хусни — семейная медицина и Киртли Джонс — акушерство и гинекология

Cargill YM, et al. (2004 г., подтверждено в 2018 г.). Руководство по оперативным вагинальным родам. Руководство по клинической практике SOGC № 148. Журнал акушерства и гинекологии Канады , 26 (8): 747-753. http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/148E-CPG-August2004.pdf. По состоянию на 25 ноября 2013 г.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2006 г., подтверждено в 2011 г.).Эпизиотомия. Бюллетень практики ACOG № 71. Акушерство и гинекология , 107 (4): 957-962.

Beckmann MM, Stock OM (2013). Антенатальный массаж промежности для уменьшения травм промежности. Кокрановская база данных систематических обзоров (4).

Проходят ли отделения акушерства и гинекологии надлежащую подготовку? Результаты анонимного опроса

Предпосылки / цель . Оценить мнение врачей акушеров и гинекологов об их обучении и опыте лечения разрывов промежности, возникающих во время вспомогательных вагинальных родов.Мы предположили, что пациенты заметят возможности для улучшения своих знаний об анатомии тазового дна и обучения, полученному по восстановлению слез.
Дизайн . Описательное поперечное исследование. Население / Окружение . Семьдесят два основных резидента из всех клинических больниц Каталонии. Методы . Анкета была разработана для оценки опыта, восприятия обучения и предоставленного контроля. Результатов . Анкета была разослана всем жителям (), получив 46 ответов (64%).Участники представляли 15 из 16 учебных больниц, включенных в исследование (94% представленных больниц). Примерно 52% жителей учились на третьем году обучения, а 48% — на четвертом. Большинство из них считали, что их знание анатомии тазового дна было плохим (62%), хотя 98% были уверены, что они будут знать, когда будет правильно показана эпизиотомия. Обследование показало, что им не хватало опыта в лечении разрывов большой степени (70% из них вылечили менее десяти), и большинство из них не проводили последующих процедур. Заключение . Большинство из них указали, что необходимо дополнительное обучение в этой конкретной области (98%).

1. Введение

Считается, что акушерское повреждение анального сфинктера (OASI) встречается примерно в 1–4% всех родов, хотя истинная частота может быть значительно выше [1]. Последующее наблюдение показало симптомы недержания мочи (AI) у 57% пациентов, перенесших первичное восстановление [2]. Долгосрочное наблюдение за такими симптомными пациентами показывает высокую распространенность женщин с AI после OASI [3].Женщины с OASI в два раза больше подвержены риску заражения AI через шесть месяцев после родов [4]. Однако около 60–80% женщин, перенесших акушерское повреждение анального сфинктера, но имеющих хорошее восстановление наружного анального сфинктера (ШАС), остаются бессимптомными через двенадцать месяцев. Большинство женщин, у которых остаются симптомы, описывают недержание газов или позывы на фекалии [5]. Хотя ИИ не является опасным для жизни состоянием, он может влиять на женщин психологически и физически [6, 7].

В жизни женщины нет другого момента, когда структуры тазового дна были бы более уязвимыми, чем во время родов.DeLancey et al. [8] показали связь между родами и повреждениями мышц, поднимающих задний проход, а Hendrix et al. [9] констатировали повышение риска выпадения тазовых органов после родов через естественные родовые пути. Но самые убедительные данные, указывающие на причинную связь между родами и травмой леватора, предоставлены ультразвуковыми исследованиями, сравнивающими структуры тазового дна до и после родов [10, 11]. Если профессионалы, практикующие в родильном отделении, будут лучше осведомлены о риске для структур тазового дна во время родов, они с большей вероятностью примут соответствующие профилактические меры.

Различные исследования показывают, что степень осведомленности специалистов в области акушерства и гинекологии в области восстановления повреждений промежности, особенно тех, которые затрагивают анальный сфинктер, ограничена. Согласно Fernando et al. [12] и McLennan et al. [13], подготовка врачей-акушеров и гинекологов по этому предмету недостаточна. Кроме того, эти исследования показывают положительный эффект от введения определенных тренировочных действий [14–17]. Оценка этой ситуации для ординаторов-гинекологов и будущих специалистов имеет большое значение, поскольку во время периода обучения могут быть приняты меры, направленные на максимальное повышение способностей и, таким образом, позволят ординаторам проводить более комплексную и безопасную профессиональную практику.На данный момент в образовательной программе жителей Каталонии не предусмотрено специального формального обучения управлению OASI.

Мы выдвинули гипотезу, что есть возможности для улучшения знаний анатомии тазового дна для акушеров и гинекологов в Каталонии (регион на северо-востоке Испании с приблизительно восьмимиллионным населением), и что у жителей не было достаточного опыта в ремонте третьего и разрывы промежности четвертой степени и недостаточное знание риска, который их акушерские маневры влекут за собой для женского тазового дна.

Целью этого исследования было проверить обоснованность этой гипотезы с помощью вопросника, специально разработанного для этой цели. Если гипотеза окажется верной, она покажет необходимость формального выполнения конкретных обучающих действий.

2. Материалы и методы

Было разработано описательное поперечное исследование. Популяция, включенная в выборку, состояла из резидентов акушерства и гинекологии третьего и четвертого курсов в Каталонии. Резиденты первого и второго года обучения не были включены, так как сложные разрывы обычно ремонтируют опытные резиденты (т.е., проживающие на третьем и четвертом курсе). Был разработан вопросник, содержащий 40 вопросов, который был рассмотрен тремя старшими врачами и экспертами по патологии тазового дна, не имеющими отношения к нашему центру, хотя это не было официально подтверждено. Анкета была разделена на пять блоков: принадлежность, анатомия, эпизиотомия, разрыв промежности и обучение (таблица 4).

Исследование проводилось с октября 2007 года по январь 2008 года. Мы разослали 72 вопросника по электронной почте всем жителям третьего и четвертого курса обучения с одобрения Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears .Особое внимание было уделено информации, полученной через наши контакты с резидентами и младшими врачами из соответствующих больниц. Количество жителей в год отличается от больницы к больнице: от семи пациентов в более крупных больницах до одного пациента в более мелких. В Каталонии есть 16 больниц с резидентскими программами, и все они включены. Выборку составили 12 мужчин-резидентов и 60 женщин-резидентов (женщин в медицинских вузах больше, чем мужчин, и, следовательно, женщин-резидентов больше, чем мужчин по нескольким специальностям).Участники остались анонимными — хотя упоминалась больница происхождения — и все ответы обрабатывались конфиденциально. База данных Microsoft Excel была создана со всеми переменными как дихотомическими, кроме переменных принадлежности и переменных 18 и 19 (порядковые номера от 0 до 5) и 20 (порядковые номера с тремя возможностями).

Три переменные из исходной анкеты были изменены для статистического анализа. Во-первых, в блоке аффилированности была создана новая дихотомическая переменная, названная «роды на одного жителя» (<1000 родов на одного жителя,> 1000 родов на одного жителя), рассчитанная в соответствии с дискретной количественной переменной «количество родов в год» для каждой больницы. и дискретная количественная переменная «количество пациентов в этой больнице в год.Кроме того, средняя количественная переменная «количество жителей / год» этого первого блока была преобразована в дихотомическую переменную (≤2 жителей / год,> 2 жителей / год). Наконец, в блоке слез дискретная количественная переменная 20 была преобразована в порядковую переменную (таблица 4).

Таблицы частот были рассчитаны для каждой переменной с доверительным интервалом 95% для некоторых переменных каждого блока, которые считались выдающимися и репрезентативными. Кроме того, для каждого блока были рассчитаны совокупные индексные ставки.Наконец, перекрестные данные из теста Стьюдента t были использованы для сравнения каждого показателя на основе других переменных, что облегчило стандартное и среднее отклонение. Все анализы были выполнены с использованием статистического пакета SPSS (V15.0).

Переменные, которые считались репрезентативными для каждого блока, были следующими.

Анатомия
Вопрос 6 был выбран как репрезентативный для блока, поскольку он оценивал субъективное восприятие каждым резидентом своих знаний анатомии тазового дна.

Эпизиотомия
Вопросы 12 и 15 могут отражать, что ограничительная политика в отношении эпизиотомии может способствовать изучению ее показаний.

Слезы
Вопросы 18 и 19 были бы полезны для сравнения того, насколько уверенно себя чувствовали пациенты при восстановлении слез и серьезной операции (кесарево сечение). В дополнение к этому вопросу, вопрос 20 отражает частоту, с которой жители сталкивались с такими видами слез. Как объяснялось выше, эта переменная была преобразована в дихотомическую переменную для облегчения статистического анализа.Вопросы 21, 22 и 23 были полезны для анализа того, насколько хорошо жители знают определение основных разрывов, но мы сочли вопросы 18 и 19 более актуальными для демонстрации того, насколько небезопасно они чувствовали себя, когда дело доходило до их ремонта.

Преподавание
Вопросы 25 и 26 были выбраны, потому что они отражают заболеваемость, связанную с разрывом промежности.

Вопросы 24, 31 и 33 были наиболее репрезентативными с точки зрения оценки преподавания.

Участников не просили давать информированное согласие, и они добровольно участвовали после получения письменной информации о целях исследования.Компенсация за заполнение анкеты не предусмотрена. Исследование было отредактировано и одобрено Комитетом по институциональной этике.

3. Результаты и обсуждение

3.1. Результаты

Мы получили 46 анкет из 72 (64%), разосланных всем резидентам третьего и четвертого курсов, что составляет 15 из 16 клинических больниц Каталонии, участвовавших в исследовании (94% больниц). 24 (52%) учились на третьем курсе, а остальные 22 (48%) учились на четвертом.Женщин было 37 (80%) против 9 (20%) мужчин (таблица 1). Совокупные коэффициенты индекса, рассчитанные для каждого блока, показаны в таблице 2.

При сравнении переменных каждого блока не было обнаружено значительных различий. k при скрещивании с переменными принадлежности.Мы не обнаружили систематических различий между средними показателями каждого блока в зависимости от года проживания, уровня стационара, количества жителей в больнице или количества родов на одного жителя (Таблица 3).

Около 28 (62%) ответили, что их знания анатомии тазового дна недостаточны (95% ДИ: 45.4–74,9). Более того, 45 (98%) респондентов думали, что знают, когда была показана эпизиотомия (95% ДИ: 88,5–99,9). В 37 (80%) центрах применялась ограничительная политика эпизиотомии (95% ДИ: 66,1–90,6).

32 (70%) жителей Каталонии вылечили менее 10 разрывов промежности третьей или четвертой степени (95% ДИ: 54,2–82,3). Мы наблюдали значительные различия в том, как пациенты оценивали свою уверенность в себе при выполнении кесарева сечения и в лечении разрыва третьей или четвертой степени.Жителей попросили оценить уровень их уверенности в себе, столкнувшись с кесаревым сечением или сложным разрывом, по порядковой шкале от 0 до 5. Они оценили кесарево сечение со средним баллом 4,41 (стандартное отклонение 0,65) и сложный разрыв со средним баллом 3,26 (стандартное отклонение 0,9) соответственно ().

Во время первого разрыва промежности 42 пациента (91%) находились под наблюдением (95% ДИ: 79,2–97,6). Около 33 (72%) не проводили клинического наблюдения после разрыва (95% ДИ: 57,0–82,0), хотя 41 (89%) заявили, что «они знали о риске недержания мочи или кала на основании того, были ли роды спонтанный или инструментальный (95% ДИ: 79.2–97,6) ». Наконец, 42 (91%) считали, что необходимо получить больше теоретической подготовки (95% ДИ: 79,2–97,6), а 45 (98%) считали, что существует необходимость в теоретико-практическом курсе по анатомии тазового дна и др. восстановление повреждений (95% ДИ: 88,5–99,9).

3.2. Обсуждение

Это исследование предоставляет информацию о том, как пациенты рассматривают свое обучение восстановлению акушерской травмы промежности, а также о том, как они практикуют, как за ними наблюдают и как они наблюдают за пациентами.До этого исследования наблюдался дефицит в текущем обучении ординаторов ремонту тазового дна во время вагинальных родов, поскольку в программе ординатуры не было формальных письменных образовательных целей. Казалось важным объективно продемонстрировать этот предполагаемый дефицит, чтобы эта информация могла помочь пересмотреть то, что в настоящее время преподается в ординатуре. Результаты показывают, что такие действия, как практические семинары или объективная оценка навыков, должны проводиться для усиления обучения жителей в этой области во всех учебных больницах Каталонии.

Нет различий в оценках, сделанных резидентами третьего и четвертого курсов, и нет расхождений между больницами второго и третьего уровня. Также не было различий, было ли количество жителей в больнице равным, менее 2 или более 2, или количество родов на одного пациента было более 1000 или менее (Таблица 3).

У нас нет объяснений, почему не была получена анкета от одной из 16 больниц.

Большинство жителей считают, что не обладают достаточными знаниями анатомии тазового дна.Однако они уверены, что знают, когда требуется эпизиотомия. Частично это может быть связано с тем, что 80% участвующих больниц используют эпизиотомию в ограничительном порядке.

Мы наблюдали явную разницу в уверенности в себе, которую пациенты проявляют при выполнении кесарева сечения по сравнению с восстановлением разрыва промежности третьей или четвертой степени. С одной стороны, частота разрывов третьей степени в Каталонии составляет около 0–1% [18], что подчеркивает высокую вероятность того, что многие слезы не диагностируются, хотя совокупная частота послеродовых ИИ в той же области составляет 4.5% (95% ДИ 3,1–5,9) [18]. С другой стороны, согласно международному исследованию частоты кесарева сечения во всем мире, зарегистрированная частота кесарева сечения в Южной Европе составляет около 24% [19]. В Испании этот показатель составлял около 18% в 1999 г., приближаясь к 21% в 2004 г. [20]. Поскольку частота кесарева сечения намного выше, чем частота разрывов третьей и четвертой степени, неудивительно, что пациенты чувствуют себя гораздо более уверенно при выполнении кесарева сечения, когда сталкиваются с восстановлением сложного разрыва. Этот результат имеет большое клиническое значение.При объяснении этого результата важно отметить, что 70% резидентов вылечили менее 10 разрывов третьей или четвертой степени, даже несмотря на то, что количество кесарева сечения, выполненных каждым из них, намного выше.

Хотя жители утверждают, что они знают о последствиях, которые может повлечь за собой конкретное повреждение тазового дна для пациента, вызывает тревогу тот факт, что почти 72% признают, что они не наблюдают регулярно за женщинами в послеродовой период. Этот факт говорит о том, что даже учителя и старшие имеют ограниченное понимание реальной проблемы [21].В нашем регионе родильницы обычно проходят послеродовой осмотр через месяц после родов у акушерки или гинеколога в соответствующем центре первичной медико-санитарной помощи. Во многих больницах еще нет прочных отделений тазового дна. Следовательно, родильниц, прибывающих из этих больниц, по-прежнему посещают в центрах первичной медико-санитарной помощи через месяц после родов, какими бы ни были их осложнения. Таким образом, осознавая последствия этих травм, крайне важно, чтобы во всех больницах было разработано руководство, обеспечивающее последующее наблюдение за этими пациентами.Последующее наблюдение направлено на то, чтобы обеспечить им хорошее выздоровление от болезни, а также предоставить информацию и рекомендации для будущих беременностей.

Несмотря на то, что большинство жителей проходили первый ремонт под присмотром, они считают, что все же необходимо усиленное теоретико-практическое обучение. В соответствии с рекомендациями других международных обществ [22], мы твердо убеждены в важности того, чтобы часть рабочей нагрузки узких специалистов по урогинекологии в каждой больнице была посвящена активному участию в акушерстве.Это может быть целесообразно с точки зрения предотвращения дисфункции тазового дна в родильном отделении посредством обучения ординаторов и акушерок, а также для помощи в диагностике и лечении травм анального сфинктера, когда они происходят. В дополнение к этому, как показано некоторыми авторами, может оказаться полезным внедрение инструментов, позволяющих структурированную оценку технических навыков восстановления разрывов четвертой степени [23, 24]. Мы считаем, что необходимо прилагать усилия для регулярного включения таких инструментов в программу обучения жителей Каталонии.

Было проведено не так много исследований, посвященных этому конкретному аспекту образовательной программы ординатора акушерства и гинекологии. Другие исследования показали, что обучение урогинекологии врачей общего акушерства и гинекологов должно быть пересмотрено и улучшено [25, 26], и некоторые из урогинекологических способностей, запрошенных в таких исследованиях, могут быть похожи на акушерскую пластику анального сфинктера (например, задняя кольпоррафия, анальная сфинктеропластика). Хотя большинство этих опросов проводилось в англоязычных странах, системы здравоохранения которых отличаются от системы здравоохранения Испании, их результаты согласуются с результатами нашего собственного исследования, указывая на то, что потребности жителей Каталонии могут быть аналогичны потребностям жителей другие страны.

Поскольку частота и распространенность недержания кала в Каталонии и Испании аналогичны и параллельны данным, опубликованным в международной литературе [27], и, в связи с его культурной близостью, мы полагаем, что наши результаты также могут быть репрезентативными для ситуации в остальная часть Испании.

Одним из ограничений этого исследования был размер выборки, который создает проблему, касающуюся статистической мощности, необходимой для получения статистически значимых различий при пересечении данных о принадлежности с различными элементами.Для увеличения размера выборки может потребоваться расширить обследование до национального уровня, что позволит сделать более значимые выводы. Тем не менее, население Каталонии может быть достаточно репрезентативным для остальной части Испании, чтобы, по крайней мере, сделать вывод о том, что отсутствие уверенности при работе с большими разрывами промежности может иметь место в масштабах всей страны.

Кроме того, нам следовало принять определенные меры для обеспечения более широкого участия в вопроснике, поскольку участие 64% может быть ниже того, что считается приемлемым для опроса в поддержку достоверного исследования.

Основываясь на результатах нашего исследования, представляется, что научные общества Испании должны провести тщательное обсуждение и обсуждение вопросов образования резидентов и профилактики дисфункций тазового дна, вызванных акушерской травмой.

4. Выводы

По результатам 46 полученных анкет можно сделать вывод, что существует необходимость в улучшении обучения резидентов лечению травм промежности во время родов и послеродового наблюдения.Это может быть достигнуто путем включения теоретических и практических курсов для укрепления навыков анатомии таза и наложения швов, а также создания отделений для последующего наблюдения за пациентами, пострадавшими от сложных разрывов.