Васкулит головного мозга симптомы: признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

причины, симптомы и лечение у взрослых

Почему сложно заподозрить первичные васкулиты и почему вторичные нередко принимают за первичные

Досье КС

Павел Игоревич Новиков

к. м. н., ревматолог,
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

 Олег Геннадьевич  Кривошеев 

к. м. н., доцент,
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Системные васкулиты — обобщающее название группы заболеваний, при которых в патологический процесс оказывается вовлечено несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов, что нашло свое отражение в названии, которое происходит от лат. vasculum («сосуд», «сосудик») и греч. -itis (суффикс, обозначающий ­­воспаление).

С практической точки зрения важен тот факт, что васкулиты бывают первичными и вторичными. Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявление, либо как осложнение. Примером могут служить сепсис, многие инфекционные болезни (скарлатина, сыпной тиф, менингит и пр.), а также кожные заболевания, такие как псориаз. Иногда васкулит может быть одним из проявлений злокачественной опухоли того или иного органа; в этом случае васкулит также будет вторичным, поскольку после успешного лечения опухоли сопутствующий васкулит, как правило, исчезает без всякого специального ­­лечения.

 Терминология васкулитов

Синонимами слова «васкулит» являются реже употребляемые термины «ангиит» (от греч. angion — «сосуд») и ­«артериит».

Основные первичные ­васкулиты:

• артериит Такаясу (синонимы: «неспе­цифический аортоартериит»,
• «синдром дуги аорты»)
• гигантоклеточный артериит (синонимы: «височный артериит»,
• «сенильный артериит», «болезнь Хортона»)
• узелковый полиартериит
• болезнь Кавасаки
• гранулематоз с полиангиитом (синоним: «гранулематоз Вегенера»)
• микроскопический полиангиит
• эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синоним: «синдром Чёрга — Страусс»)
• криоглобулинемический васкулит
• IgA-васкулит (синонимы: «геморрагический васкулит», «пурпура Шенлейна — Геноха»)
• Гипокомплементный уртикарный васкулит (синоним: «анти-С1q-ассоциированный васкулит»)
• Анти-БМК-ассоциированная болезнь (синоним: «синдром Гудпасчера»)

Первичные васкулиты — самостоятельные болезни, относящиеся в первую очередь к компетенции ревматологов, хотя диагностика и лечение этих заболеваний невозможны без участия врачей иных специальностей: отоларингологов, окулистов, невропатологов, дерматологов и ­­др.

Калибр пораженных кровеносных сосудов при разных формах васкулитов неодинаков и варьирует от крупных артерий (диаметром 1,0 см и более) до мельчайших артериол, капилляров и венул, видимых лишь под микроскопом. Неодинаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайно выраженное многообразие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их непохожесть друг на ­друга.

Причины ошибок диагностики васкулитов

К сожалению, диагностические ошибки в ситуациях, когда речь идет о системных васкулитах, — не редкость. Причин для таких ошибок ­­несколько.

• Во-первых, первичные системные васкулиты — редкие (орфанные) заболевания, и врачи, работающие в обычных лечебных учреждениях, а не в специализированных центрах, просто не могут накопить необходимого опыта в распознавании и лечении этих ­­болезней. Хотя в последние годы во всем мире наметилась тенденция к учащению системных васкулитов.
• Во-вторых, в течение длительного времени клиническая картина большинства первичных системных васкулитов бывает неспецифичной и включает лишь такие распространённые признаки, как лихорадка, общая слабость, потеря аппетита и массы тела, кожные высыпания, боли в суставах и др. , — присущие, кроме васкулитов, ещё многим другим ­­заболеваниям.
• В-третьих, возможны ситуации, когда системный васкулит напоминает по своему течению инфекционную болезнь, опухоль либо иное заболевание. Так, например, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) с поражением тканей орбиты глаза почти повсеместно на первых этапах обследования интерпретируют как злокачественную опухоль глазницы. Тот же гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением пазух носа или среднего уха напоминает обычный гайморит и средний отит. Гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением легких имитирует туберкулез или рак легких. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чёрга — Страусс) часто в течение нескольких первых месяцев или даже лет проявляется лишь приступами удушья, неотличимыми от ­­астматических.

Гигантоклеточный (височный) артериит — заболевание, развивающееся у лиц старше 50 лет и проявляющееся обычно головной болью в области виска, темени или затылка, а также нарушением зрения, — часто ошибочно трактуется как «атеросклероз сосудов головного мозга», «мигрень», «неврит тройничного нерва», «глаукома» и т.  п. Такие диагностические ошибки типичны для всех редких заболеваний: редко встречающуюся болезнь первоначально принимают за атипичную форму более распространённого ­­заболевания.

Гипердиагностика системных васкулитов

Воспаление стенки кровеносных сосудов — неотъемлемые симптомы васкулитов, которая обнаруживается у всех без исключения ­заболевших

Однако встречаются ошибки и другого рода, связанные с избыточной диагностикой первичных васкулитов. Среди клиницистов, мало знакомых на практике с васкулитами, существует тенденция называть «системным васкулитом» (особенно часто «узелковым полиартериитом» и «геморрагическим васкулитом») любое неясное состояние, когда у пациента длительно сохраняется лихорадка и имеется тот или иной набор неспецифических признаков. Очень часто в таких ситуациях диагноз как будто бы доказывает биопсия кожи — исследование иссечённого участка кожи и подкожной клетчатки под микроскопом, обнаруживающее воспаление сосудов. Однако этот метод исследования не позволяет достоверно различить первичный системный васкулит и вторичный (симптоматический) ­­васкулит.

Лечение системных васкулитов

Главная цель лечения больных системными васкулитами — сохранение жизни, что приближает этот вид врачебной деятельности к службе спасения. И, как в любых экстремальных ситуациях, к сожалению, спасти удаётся не всех, даже прилагая максимальные усилия и действуя в наиболее благоприятных ­условиях

Кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний с гистологической картиной васкулита микроциркуляторного русла кожи могут быть проявлением многочисленного ряда болезней, например, инфекционного эндокардита, болезни Крона, язвенного колита, вирусного гепатита В, иерсиниоза и псевдотуберкулёза, лимфомы, опухоли различной локализации и др. и по меньшей мере четырёх первичных системных ­­васкулитов:

• пурпуры Шенлейна — Геноха (IgA-ассоциированного васкулита)
• криоглобулинемического васкулита
• эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (Чёрга — Страусс)
• гранулематоза с полиангиитом (Вегенера)

Диагноз в таких случаях устанавливается не с помощью какого‑то одного исследования (биопсия кожи и др. ), а на основании всего комплекса клинических признаков, особенностей развития болезни, данных многих лабораторных и инструментальных исследований; при этом перечень необходимых диагностических методов всегда определяется индивидуально для каждого ­­пациента.

Всё изложенное имеет своей целью подчеркнуть большую сложность проблемы. Диагностика (и тем более лечение) системных васкулитов в большинстве случаев трудноосуществимы в неспециализированных медицинских учреждениях. И уж совершенно недопустимы и ничем не оправданы попытки пациентов самостоятельно диагностировать у себя васкулит и проводить ­­самолечение.

Обратиться за помощью при подозрении на системный васкулит или при установленном диагнозе у взрослых пациентов можно в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е. М. Тареева Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В неотложных случаях можно обращаться напрямую к Новикову Павлу Игоревичу, заведующему ревматологическим отделением Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней
им. Е. М. Тареева, novikov-pavel@mail.ru, 8‑499‑248‑57‑36, 8‑985‑625‑07‑26.

Дополнительная информация для врачей и пациентов доступна на сайте www.vasculitis.ru и www.васкулит.рф

Системные васкулиты | Клиническая ревматологическая больница №25

Системные васкулиты – разнородная группа заболевания, в основе

которых лежит воспаление сосудистой стенки. При этом в зависимости от типа пораженного сосуда и характера воспаления, имеет место особенная клиническая симптоматика с поражением разных органов и тканей.

В первую очередь, васкулиты делят на первичные и вторичные.

К вторичным относят то поражение сосудов, которое возникает как
осложнение на фоне активно текущих инфекционных или онкологических заболеваний.
При этом лечение данных форм васкулитов рекомендовано проводить у инфекциониста или онколога до снятия обострения основного процесса. К примеру, часто возникает вторичный васкулит на фоне обострения вирусного гепатита, который
может регрессировать на фоне противовирусной терапии, проводимой инфекционистом. Если успешное лечение основного заболевания не подействовало на проявления васкулита, то тогда необходимо обратиться к ревматологу для дообследования.

Первичным же называют то поражение сосудов, которое происходит как самостоятельный процесс. При этом в случаях, когда имеется вариант изолированного поражения кожного покрова (геморрагическая сыпь, пятна, язвы и т.д.) при отсутствии каких-либо других признаков воспаления, необходимо изначально обратиться к дерматологу, который даст все необходимые рекомендации и, при необходимости, направит Вас на обследование к другим специалистам.

Во всех других случаях проявления системных васкулитов необходимо наблюдение у ревматолога.

Этиология системных васкулитов в настоящее время не ясна, однако предполагаемыми факторами риска являются, в первую очередь, инфекции (вирусные, бактериальные и др. ), профессиональные вредности. У большинства васкулитов выявлена генетическая предрасположенность.

В зависимости от калибра пораженного сосуда васкулиты подразделяются на три группы:

1. Васкулиты с преимущественным поражением мелкого калибра (капилляры, артериолы, венулы): гранулематозный полиангиит
(гранулематоз Вегенера), эозинофильный гранулематозный полиангиит (синдром Черджа-Стросс), микроскопический полиангиит, васкулит гиперчувствительности, пурпура Шенлейна — Геноха, болезнь Бехчета, криоглобулинемический васкулит, васкулит при ревматических заболеваниях (СКВ, РA, ССД, болезнь Шегрена), кожный лейкоцитокластический васкулит.

2. Васкулиты с преимущественным поражением среднего калибра: болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит.

3. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного калибра: гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, синдром дуги аорты).

Соответственно, в зависимости от калибра пораженных сосудов, их локализации и типа поражения возникает определенная клиническая картина.

При этом поражение органов и систем может сопровождаться разнообразными симптомами:

— легкие (кашель, одышка, кровохарканье, эпизоды удушья),

— почки (отеки, повышение артериального давления),

— кожа (высыпания, язвы, побеление и посинение пальцев, язвы в области гениталий, гангрена),

— слизистые (язвочки во рту, высыпания)

— опорно-двигательный аппарат (боли и припухания суставов, мышечные боли),

— глаза (покраснения, боли и рези в глазах, потеря зрения),

— ЛОР-органы (выделения из носа и ушей, снижение слуха и обоняния, носовые кровотечения, осиплость голоса, деформация спинки носа),

— нервная система (судороги, головные боли и головокружение, эпилептические припадки, инсульты, изменения чувствительности, нарушение двигательной функции),

— желудочно-кишечный тракт (боли в животе, диарея, кровь в стуле),

— сердечно-сосудистой системы (боли за грудиной, перебои в работе сердца, повышение АД, отсутствие пульса на руках или ногах) и т. д.

Также часто встречается повышение температуры тела, похудание, общая слабость. Иногда диагностика системных васкулитов занимает длительное время, так как клинические проявления могут медленно развиваться и быть стертыми.

При лабораторном исследовании часто выявляется ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка, фибриногена, возможен лейкоцитоз. По анализам крови и мочи можно выявить поражение почек (чаще повышение белка, эритроцитов и цилиндров в моче; повышение креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижение клубочовой фильтрации).

При иммунологическом исследовании крови при некоторых васкулитах (гранулематозный полиангиит,эозинофильный гранулематозный полиангиит, микроскопический полиангиит) выявляются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), что значимо помогает в уточнении диагноза.

Также важное значение имеют инструментальные методы обследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, эхокардиография и др.).

Для подтверждения диагноза в большинстве случаев (если это выполнимо) проводят биопсию пораженного органа или ткани с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Для лечения системных васкулитов чаще всего используются
глюкокортикостероиды и цитостатики. При этом для достижения ремиссии проводят курсы «классической» пульс-терапии (3 внутривенных инфузии преднизолона по 1000мг и одна инфузия циклофосфана 1000мг), сеансы плазмафереза, инфузии внутривенного иммуноглобулина. В некоторых случаях используются генно-инженерные биологические препараты, которые назначаются при неэффективности стандартного лечения.

Для постановки диагноза системный васкулит консультация ревматолога является обязательной. При этом самолечение может привести к прогрессированию заболевания и серьезным осложнениям, угрожающим жизни.

Пройти консультацию врача-ревматолога для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения Вы можете у нас в «Клинической ревматологической больнице №25»

Подробности о работе врача-ревматолога и процедуру обращения можно уточнить на сайте.

Раздел для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий применение новейших научных разработок в области медицины.

Статьи носят рекомендательный характер, сочетая в себе практическую информацию и научные обзоры.

Н.В.ПИЗОВА, д.м.н., профессор,  Ярославская государственная медицинская академия

Первичный (изолированный) ангиит (васкулит) ЦНС (ПАЦНС) – это редкая форма васкулитов неизвестной этиологии, при которой в процесс вовлекаются сосуды мелкого и/или среднего калибра головного и/или спинного мозга и мозговых оболочек [3, 4, 20].

 

Частота распространенности первичного ангиита ЦНС составляет 1,2% среди васкулитов с поражением ЦНС [20]. Патогенез ПАЦНС на сегодняшний день остается неизвестным. Если учитывать схожесть данной формы с другими воспалительными или аутоиммунными заболеваниями, то триггером могут служить различные инфекции. Цитомегаловирус, вирус Эпштей-Барра, варицела-зостер, вирус иммунодефицита человека, микоплазма и хламидия потенциально могут вызывать развитие васкулита [2, 6, 9, 21, 28, 42]. Однако, у большинства пациентов с ПАЦНС четкой связи с каким-либо инфекционным агентом не отмечено.

Гранулематозное воспаление сосудов в большинстве случаев предполагает Th2-опосредованный ответ [19, 20]. Th2-связанные цитокины могут вызывать воспаление сосудов при ПАЦНС, как было показано в экспериментальных моделях. Внутрицеребральные инъекции интерферона-гамма стали триггером воспалительных изменений и развития васкулита у крыс [36]. Фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), выполняющие провоспалительную функцию, также могут способствовать развитию воспалительных изменений сосудов при ПАЦНС [1, 14]. У трех пациентов с различными типами васкулитов (узелковым полиартериитом, височным артериитом и болезнью Бехчета) с поражением ЦНС также выявлено повышение в ликворе уровня ИЛ-6 [14].

Для ПАЦНС типичным является вовлечение артерий и вен мелкого и среднего калибра, особенно мягких мозговых оболочек и субкортикальных областей. Характерными гистопатологическими изменениями служат воспалительная инфильтрация сосудистых стенок Т-лимфоцитами и активация макрофагов [19, 20]. Воспалительные клетки инфильтрируют адвентицию сосудов и вызывают прогрессирующее утолщение стенки артерии. Пролиферация интимы и фиброз лежат в основе окклюзии сосудов [19, 20]. В большинстве случаев при ПАЦНС развивается гранулематозный ангиит ЦНС [19, 20, 23]. Однако в некоторых случаях возникновение ангиита ЦНС было связано преимущественно с инфильтрацией лимфоцитами (лимфоцитарный паттерн), с развитием некротизирующего васкулита с фибриноидным некрозом (некротизирующий паттерн) или отмечался смешанный паттерн [23]. В части случаев наблюдались В-лимфоциты и плазматические клетки [26]. Также могут быть обнаружены депозиты β-амилоида [23].

Клинические проявления ПАЦНС могут варьировать в широких пределах, зависят от локализации и обширности поражения сосудов и носят прогрессирующий характер. C. Salvarani с коллегами представили данные о 101 пациенте [29], средний возраст которых на момент постановки диагноза составил 47 лет (17–84 года). У большинства из них наблюдалось подострое развитие диффузных симптомов поражения ЦНС. Острое начало заболевания было нетипичным. Наиболее частыми манифестными симптомами были головная боль (63%) и когнитивные расстройства (50%). Головная боль вначале имела легкую интенсивность и прогрессивно нарастала. Схожее течение имели и когнитивные расстройства. Очаговые симптомы развивались позднее и включали гемипарезы (44%), инсульты (40%), афазию (28%), транзиторные ишемические атаки (28%), атаксию (19%), эпилептические припадки (16%), дизартрию (15%) и изменение зрения (11%). Менее чем у 10% пациентов наблюдались другие манифестные проявления, такие как внутримозговое кровоизлияние, амнестический синдром, поражение спинного мозга с развитием парапареза или тетрапареза, паркинсонизм, головокружение или поражение черепных нервов. У большинства пациентов отмечалось несколько симптомов/синдромов. Другие авторы представили схожие данные [5, 34].

Для ранней постановки диагноза или предположения о наличии у того или иного пациента ПАЦНС все клинические проявления могут быть сгруппированы в 3 большие группы: 1) острое или чаще подострое развитие энцефалопатии, которая проявляется расстройством сознания с прогрессированием до ступора или комы; 2) заболевание проявляется симптомами, схожими с атипичным течением рассеянного склероза, с варьированием очаговых симптомов, таких как оптическая нейропатия, поражение ствола головного мозга, эпилептические припадки, головная боль, полушарные инсульто-похожие эпизоды; 3) интракраниальные очаги с головной болью, drowsiness, очаговыми симптомами и повышением внутричерепного давления [22, 24].

Если в процесс вовлекаются преимущественно мелкие церебральные сосуды, то ПАЦНС манифестирует как подострая или острая энцефалопатия с персистирующей головной болью, когнитивными расстройствами, нарушениями сознания и эпилептическими припадками. На МРТ обычно выявляется накопление контраста менингеальными оболочками, в то время как ангиография может не выявить каких-либо изменений в связи с поражением именно мелких сосудов [30, 31]. Эта форма ПАЦНС может ответить на монотерапию глюкокортикостероидами, но в 25% случаев возможны обострения. При другой форме ПАЦНС, когда в патологический процесс вовлекаются преимущественно сосуды среднего калибра, в дополнение к головной боли и диффузной дисфункции ЦНС присоединяются очаговый неврологический дефицит и инсульты, а при ангиографии в большинстве случаев выявляются патологические изменения сосудов [29, 30, 31]. Повышенная летальность при ПАЦНС ассоциируется с 4 клиническими проявлениями: очаговый неврологический дефицит, когнитивные расстройства, церебральный инфаркт и вовлечение сосудов крупного калибра [29]. Около 20% пациентов могут иметь такие симптомы, как лихорадка, снижение веса, ретикулярное ливедо, сыпь, периферическую нейропатию, артриты и ночные поты [3, 29].

Рутинные лабораторные тесты в большинстве случаев находятся в пределах нормальных значений [3, 11, 29]. У некоторых пациентов могут определяться признаки системного воспалительного процесса, включая анемию, лейкоцитоз и умеренное повышение острофазовых показателей (СРБ, СОЭ) [3, 29]. В ликворе патологические изменения выявляются у 80–90% пациентов [29]. Повышение концентрации белка отмечается наиболее часто. Среди 101 пациента средняя концентрация белка в ликворе составила 7 г/л (1,5–10,3 г/л) [29]. В 50% случаев наблюдается повышение ликворного давления и в 50–80% – лимфоцитарный плеоцитоз. Также в ликворе могут быть обнаружены олигоклональные иммуноглобулины у 50% пациентов с ПАЦНС [34, 35].

МРТ является чувствительным, но неспецифичным методом для выявления патологических изменений, ассоциирующихся с ПАЦНС [12]. Очаги чаще множественные и двусторонние, расположены в паренхиме или оболочках, ишемические очаги или инфаркты в коре, глубоком белом веществе или перивентрикулярном белом веществе. Могут быть и геморрагические очаги [10, 13]. Чувствительность МРТ с биопсией при ПАЦНС очень высока и выявляет патологические изменения в 97% случаев [5, 7, 13, 37]. Диффузионно-взвешенные изображения являются также высокочувствительным методом в выявлении диффузных патологических изменений и могут их определять и у пациентов с нормальными данными на МРТ [41]. МРА имеет лимитированную чувствительность и выявляет патологические изменения только в крупных внутримозговых сосудах. То же касается и КТ-ангиографии [7, 37].

Конвенционная ангиография является наиболее специфичным методом нейровизуализации для диагностики ПАЦНС и по сравнению с МРА определяет патологические изменения в мелких сосудах. Типичные ангиографические проявления при ПАЦНС включают множественные изменения по типу «бус» или сегментарные расширения и сужения крупных, средних или мелких сосудах [7, 10, 13]. Изменение сосудов по тип «бус» может быть ровным или неравномерным и обычно двусторонним. Дополнительные изменения включают аневризмы, изменения коллатерального кровотока, изолированные участки сужения различных сосудов, множественные окклюзии [7, 10, 13]. Однако, патологические изменения ЦНС, по данным конвенционной ангиографии, могут предположить диагноз ПАЦНС и могут быть использованы для определения места биопсии, т.к. такие изменения наблюдаются и при других заболеваниях [3, 5. 11, 17, 18, 35, 40]. Чувствительность ангиографии в выявлении патологических изменений при ПАЦНС варьирует от 20 до 90% [4, 10, 18, 29, 40, 41] и специфичность – от 20 до 60% [4, 10, 29, 37]. Чувствительность церебральной ангиографии уменьшается соответственно с уменьшением калибра вовлеченного сосуда и наиболее чувствительна для крупных и средних сосудов.

Биопсия головного мозга является золотым стандартом для постановки диагноза ПАЦНС, но соответствуют диагнозу только 50–75% гистопатологических образцов [4]. Проведение биопсии мозговой ткани при ПАЦНС необходимо не только для выявления характерных воспалительных изменений в сосудах, но требуется для исключения других заболеваний, таких как инфекции, опухоли, дегенеративные процессы, при которых используется другая лечебная тактика [31, 35]. По данным Miller D.V. с коллегами, среди 43 пациентов с ПАЦНС с выполненной хирургической биопсией мозговой ткани диагностическая чувствительность биопсии составила 63% [23]. В этом исследовании выявлялись различные морфологические паттерны: острый некроз (14%), лимфоцитарная инфильтрация (28%) и гранулематозное воспаление (58%). Для максимальной диагностической чувствительности рекомендуется проводить биопсию в участках с выявленными патологическими изменениями по данным нейровизуализации с включением мягкой мозговой оболочки. Стереотаксическая биопсия рекомендуется только в местах очагового поражения [23, 24]. Также могут быть обнаружены депозиты амилоида [23, 24]. Они чаще наблюдаются в образцах с гранулематозным воспалением и выглядят как очаги (mass lesions) [23, 24]. Клинически пациенты с амилоидными депозитами старше и у них чаще отмечается острое начало и когнитивные расстройства [32].

L.H. Calabrese и J.A. Mallek предложили диагностические критерии, которые состоят из клинических, нейровизуализационных и гистопатологических показателей [4]. Они включают: 1) неврологический дефицит that remains unexplained after a vigorous diagnostic workup, включая исследование ликвора и данные нейровизуализации; 2) ангиографические данные с высокой долей вероятности предполагают васкулит или гистопатологические данные васкулита в пределах ЦНС; 3) исключение системных васкулитов или других заболеваний со схожими ангиографическими и патологическими проявлениями.

На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контролируемых или проспективных исследований по терапии пациентов с ПАЦНС. По данным ретроспективного исследования терапии 101 пациента с ПАЦНС (70 по данным ангиографии и 31 по данным биопсии), С. Salvarani с коллегами показали, что 97 пациентов получали глюкокортикостероиды, 25 из них пульс-терапию по 1 г в/в метилпреднизолона с последующим пероральным приемом в среднсуточной дозе 60 мг/день [29]. Иммуносупресанты получали 49 пациентов: 46 – циклофосфамид (перорально 150 мг/день или в/в по 1 г/месяц) и 3 – азатиоприн. Хороший ответ на терапию был получен у 81% пациентов, которые одновременно принимали ГКС и циклофосфамид. По аналогии с тяжелыми системными васкулитами применение других иммуносупрессантов (азатиоприн, метотрексат или микофенолат) возможно спустя 4–6 месяцев лечения циклофосфамидом [8, 15, 25, 27]. Все пациенты должны получать препараты кальция, вит D, препараты для предупреждения развития остеопороза и пневмоцистной инфекции [35]. Что касается ритуксимаба, то имеется опыт его применения для лечения тяжелого ANCA-ассоциированного системного васкулита [16, 38] и пациентов с СКВ с поражением ЦНС [39], но он не применялся при ПАЦНС. Также описан случай применения блокаторов TNF при наличии рефрактерности к ГКС и циклофосфамиду [33]. Иммуносупрессивная терапия должна назначаться на 2–3 года [3, 35], поскольку в 25% случаев возможно обострение [29]. Эффективность проводимой терапии оценивается периодически по данным неврологического осмотра и МРТ каждые 3–4 месяца [3, 11].

Полный список литературы вы можете запросить в редакции

Литература

1.    Akassoglou K., Douni E., Bauer J., et al. Exclusive tumor necrosis factor (TNF) signaling by the p75TNF receptor triggers inflammatory ischemia in the CNS of transgenic mice. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003. №100. P.709–714.

2.    Amlie-Lefond C., Kleinschmidt-DeMasters B.K., Mahalingam R., et al. The vasculopathy of varicella-zoster virus encephalitis. // Ann. Neurol. 1995/ №37/ P.784–790.

3.    Birnbaum J., Hellmann D.B. Primary angiitis of the central nervous system. // Arch. Neurol. 2009. №66. P.704–709.

4.    Calabrese L.H., Mallek J.A. Primary angiitis of the central nervous system, report of 8 new cases: review of the literature and proposal for diagnostic criteria. // Medicine. 1988. №67. P.20–39.

5.    Calabrese L.H., Duna G.F., Lie J.T. Vasculitis in the central nervous system. // Arthritis Rheum. 1997. №40. P.1189–1201.

6.    Calabrese L.H. Infection with the human immunodeficiency virus type 1 and vascular inflammatory disease. Clin. Exp. Rheumatol. 2004;22(l):87-93.

7.    Cloft H.J., Phillips C.D., Dix J.E. et al. Correlation of angiography and MR imaging in cerebral vasculitis. Acta. Radiol. 1999;40:83-7.

8.    de Groot K., Harper L., Jayne D.R. et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2009;150:670-80.

9.    Gray F., Hurtrel M., Hurtrel B. Early central nervous system changes in human immunodeficiency virus (HIV)-infection. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 1993;19;3-9.

10.    Greenan, T.J., Grossman R.I., Goldberg H.I. Cerebral vasculitis, MR imaging and angiographic correlation. Radiology. 1992;182:65-72.

11.    Hajj-Ali R.A., Calabrese L. Central nervous system vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 2009;21:10-18.

12.    Harris K.G., Tran D.D., Sickels W.J. et al. Diagnosing intracranial vasculitis, the roles of MR and angiography. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1994;15:317-30.

13.    Hellmann D.B., Roubenoff R., Healy R.A., Wang H. Central nervous system angiography, Safety and predictors of a positive result in 125 consecutive patients evaluated for possible vasculitis. J. Rheumatol. 1992;19:568-72.

14.    Hirohata S., Tanimoto K., Ito K. Elevation of cerebrospinal fluid interleukin-6 activity in patients with vasculitides and central nervous system involvement. Clin. Immunol. Immunopathol. 1993;66:225-9.

15.    Jayne D., Rasmussen N., Andrassy K. et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N. Engl. J. Med. 2003;349:36-44.

16.    Jones R.B., Cohen-Tervaert J.W., Hauser T. et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N. Engl. J. Med. 2010;363:211-20.

17.    Kraemer M., Berlit P. Primary central nervous system vasculitis: clinical experiences with 21 new European cases. Rheumatol. Int. 2010;257(7):816-9.

18.    Kraemer  M., Berlit P. Systemic, secondary and infectious causes for cerebral vasculitis: clinical experience with 16 new European cases. Rheumatol. Int. 2010;30:1471-6.

19.    Lie J.T. Primary (granulomatous) angiitis of the central nervous system: a clinicopathologic analysis of 15 new cases and a review of the literature. Hum. Pathol. 1992;23:164-71.

20.    Lie J.T. Classification and histopathologic spectrum of central nervous system vasculitis. Neurol. Clin. 1997;15:805-19.

21.    Linnemann C.C.Jr., Alvira M.M. Pathogenesis of varicella-zoster angiitis in the CNS. Arch. Neurol. 1980;37:239-40.

22.    MacLaren K., Gillespie J., Shrestha S. et al. Primary angiitis of the central nervous system: emerging variants. Q. J. Med. 2005;98:643-54.

23.    Miller D.V., Salvarani C., Hunder G.G. et al. Biopsy findings in primary angiitis of the central nervous system. Am. J. Surg. Pathol. 2009;33:35-43.

24.    Molloy E.S., Singhal A.B., Calabrese L.H. Tumour-like mass lesion, an under-recognised presentation of primary angiitis of the central nervous system. Ann. Rheum. Dis. 2008;67:1732-35.

25.    Mukhtyar C., Guillevin L., Cid M.C. et al. EULAR recommendations for the management of primary medium vessel vasculitis. Ann. Rheum. Dis. 2009;68:310-17.

26.    Myung J., Kim B., Yoon B.W. et al. B-cell dominant lymphocytic primary angiitis of the central nervous system, Four biopsy-proven cases. Neuropathology. 2010;30:123-30.

27.    Pagnoux C., Mahr A., Hamidou M.A. et al. Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated vasculitis. N. Engl. J. Med. 2008;359:2790-803.

28.    Reuter J.D. Cytomegalovirus induces T-cell independent apoptosis in brain during immunodeficiency. J. Clin. Virol. 2005;32:218-23.

29.    Salvarani C., Brown R.D.Jr., Calamia K.T. et al. Primary central nervous system vasculitis, analysis of 101 patients. Ann. Neurol. 2007;62:442-51.

30.    Salvarani C., Brown R.D., Calamia K.T. et al. Primary CNS vasculitis with prominent leptomeningeal enhancement. A subset with a benign outcome. Arthritis. Rheum. 2008;58:595-603.

31.    Salvarani C., Brown R.D., Calamia K.T. et al. Angiography negative primary central nervous system vasculitis. A syndrome involving small cerebral vessels. Medicine. 2008;87:264-71.

32.    Salvarani C., Brown R.D.Jr., Calamia K.T. et al. Primary central nervous system vasculitis: comparison of patients with and without cerebral amyloid angiopathy. Rheumatology. 2008;47:1671-7.

33.    Salvarani C., Brown R.D.Jr., Calamia K.T. et al. Efficacy of tumor necrosis factor alpha blockade in primary central nervous system vasculitis resistant to immunosuppressive treatment. Arthritis Rheum. 2008;59:291-6.

34.    Scolding N.J., Jayne D.R., Zajicek J.P. et al. The syndrome of cerebral vasculitis, recognition; diagnosis and management. Q. J. Med. 1997;90:61-73.

35.    Scolding N.J. Central Nervous System Vasculitis. Semin. Immunopathol. 2009;31:527-36.

36.    Sethna M.P., Lampson L.A. Immune modulation within the brain, recruitment of inflammatory cells and increased major histocompatibility antigen expression following intracerebral injection of interferon-gamma. J. Neuroimmunol. 1991;34:121-32.

37.    Stone J.H., Pomper M.G., Roubenoff R. et al. Sensitivities of noninvasive tests for central nervous system vasculitis, a comparison of lumbar puncture; computed tomography; and magnetic resonance imaging. J. Rheumatol. 1994;21:1277-82.

38.    Stone J.H., Merkel P.A., Spiera R. et al. Rituximab versus cyclophophamide for ANCA-associated vasculitis. N. Eng. J. Med. 2010;363:221-32.

39.     Tokunaga M., Saito K., Kawabata D. et al. Efficacy of rituximab (anti-CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. Ann. Rheum. Dis. 2007;66:470-5.

40.    Vassallo R., Remstein E., Parisi J.E. et al. Multiple cerebral infarctions from nonbacterial thrombotic endocarditis mimicking cerebral vasculitis. Mayo Clin. Proc. 1999;74:798-802.

41.    White M.L., Hadley W.L., Zhang Y., Dogar M.A. Analysis of central nervous system vasculitis with diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient mapping of the normalappearing brain. Am. J. Neuroradiol. 2007;28:933-7.

42.    Yankner B.A., Skolnik P.R., Shoukimas G.M. et al. Cerebral granulomatous angiitis associated with isolation of human T-lymphotropic virus type III from the central nervous system. Ann. Neurol. 1986;20:362-4.

Аллергический васкулит кожи: симптомы, диагностика, лечение аллергического васкулита кожи

Аллергический васкулит – воспалительное заболевание стенок сосудов, которое возникает в результате аллергической реакции. Аллергические васкулиты могут иметь массу разновидностей, одни из которых повреждают отдельные органы, а другие распространяются на целые их системы.  При аллергическом васкулите кожи воспалительный процесс поражает сосуды, которые находятся в подкожной клетчатке (как правило, не вовлекая в процесс сосуды внутренних органов).

Подвержены ему как взрослые, так и дети независимо от возраста.

Причины возникновения аллергического васкулита кожи.

• Аллергия на лекарственные средства или пищевые продукты
• Инфекции или вирусы в организме
• Длительное нахождение на солнце
• Генетическая предрасположенность
• Переохлаждение и др.

Симптомы заболевания.

Аллергические васкулиты кожи (в зависимости от глубины поражающего процесса) подразделяют на:

• Поверхностные
• Глубокие

Симптомы аллергического васкулита кожи:

• Пурпура – сосудистые пятна на участках с кровоизлиянием
• Язвы
• Сосудистые пятна
• Папулы – розовые узелковые уплотнения кожи
• Пузыри с диаметром более 5 мм
• Подкожные узлы
• Хроническая крапивница
• Сыпь

Все вышеперечисленные симптомы, как правило, сопровождаются общим недомоганием, снижением аппетита, зудом и жжением кожных покровов, лихорадкой и повышением температуры.

Опасность данного заболевания для человека.

При аллергическом васкулите стенки сосудов ослабевают и становятся тоньше, что может привести к полной блокировке кровообращения и более тяжелым последствиям для больного.

Диагностика аллергического васкулита.

После детального осмотра пациента и изучения его анамнеза врач назначает необходимые обследования:

• анализы мочи и крови, биохимический анализ сыворотки крови;
• анализ сыворотки крови на иммуноглобулин;
• кардиограмма сердца;
• биопсия пораженного участка кожи;
• рентген внутренних органов;
• определение общего состояния иммунитета и др.

Специалисты.

Список специалистов, к которым необходимо обратиться для диагностики и лечения аллергического васкулита:

Дополнительно врач может направить пациента на консультацию к узким специалистам: дерматологу, сосудистому хирургу, венерологу, ревматологу и др.

Для диагностики, лечения и профилактики данного заболевания приглашаем Вас в клинику ЦКБ РАН, где Вы сможете пройти все необходимые обследования.

Лечение.

Лечить аллергический васкулит необходимо комплексно.

• Необходимо выявить аллерген и исключить его воздействие на организм (прекратить прием лекарственного средства, какого-то продукта и т.д.)
• Принимать антигистаминные средства.
• При остром протекании болезни нужно соблюдать постельный режим.
• Обильное питье и соблюдение строгой диеты, включающей необходимое количество овощей, белковых продуктов и фруктов, за исключением тех, которые могут вызывать аллергию (орехи, красная рыба, шоколад, цитрусовые, мед и др).
• При выявлении хронической инфекции назначаются антибактериальные препараты.
• Для укрепления стенок сосудов назначают сосудистые протекторы.
• Для лечения аллергического васкулита кожи возможно применение лекарственных наружных средств (кремы и мази по назначению врача).

Профилактика аллергического васкулита включает в себя

• закаливание организма
• исключение контактов с аллергическими веществами
• соблюдение диеты
• не допускать перегрева или переохлаждения организма.

Запись на прием.

Записаться на прием к нужным специалистам и пройти обследование в Москве предлагает медицинский центр ЦКБ РАН

Стоимость услуг

Лечение васкулита. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Васкулит — это состояние, которое развивается при воспалении кровеносных сосудов. В результате этого воспаления кровеносные сосуды становятся слабее. Они также могут растягиваться, что может привести к увеличению или уменьшению размера кровеносных сосудов.

Существует много видов васкулита. Некоторые из них влияют сразу на несколько внутренних органов, тогда как другие влияют только на мозг, глаза или один из внутренних органов. Проявления васкулита зависят от степени тяжести этого заболевания. В некоторых слабых случаях человек может даже не знать, что у него васкулит, в то время как в других он может сильно влиять на здоровье человека.

Точная причина васкулита еще не была определена. Есть много факторов, которые могут способствовать развитию этого состояния. Васкулит может появиться в результате перенесенной инфекции. Или же, он появляется как реакция иммунной системы, которая начинает атаковать кровеносные сосуды в определенном месте или в нескольких местах одновременно. У человека, возможно, была инфекция давным-давно, и развился васкулит как ее осложнение, когда инфекция не была вылечена полностью. Неизвестно, почему это происходит.

Кроме того, васкулит может обостряться и уходить. Во многих случаях он исчезает сам по себе, в то время как в других он прогрессирует в течение определенного периода времени. Люди с диагнозом ревматоидный артрит или волчанка могут страдать от васкулита как ненормального ответ иммунной системы.

В большинстве случаев васкулит является вторичным состоянием. Он не появляется, если не было определенного толчка. Симптомы васкулита в основном зависят от того, какая часть тела была затронута. Если затронуты кровеносные сосуды головного мозга, существует высокий риск инсульта, если на сердце — существует риск сердечного приступа, и если васкулит атаковал кожу, у человека может появиться сыпь.

Симптомы

• Мышечная слабость, если были затронуты мышцы
• Онемение, если были затронуты мышцы
• Сыпь, ели была поражена кожа
• Головокружение, если был поражен головной мозг
• Тошнота, если был поражен головной мозг
• Высокое кровяное давление, если было поражено сердце

Диагностика

• Во время общего обследования врач спрашивает, не было ли каких-либо инфекций у пациента в последнее время. Врач также спросит, были ли у человека диагностированы аутоиммунные заболевания.
• Анализ крови используется для определения наличия каких-либо воспалительных процессов в организме. Он также может обнаружить источник воспаления и исключить инфекции, которые могут вызывать подобные симптомы.
• В зависимости от органа, который был затронут, врач может использовать визуализационные тесты для изучения внутреннего органа или общие тесты для осмотра кожи или глаз человека.
• Рентгеновская ангиография используется для исследования кровеносных сосудов и определения наличия воспаления. Метод показывает, что кровеносные сосуды стали больше или меньше, чем обычно.
• Биопсию иногда можно использовать для исследования кровеносного сосуда в лаборатории.

Виды лечения

• Пациенту могут назначить кортикостероиды для уменьшения воспаления, вызванного васкулитом.
• Важно проверить орган, который был затронут васкулитом, и лечить любые отклонения от нормы, если они появляются.
• Химиотерапия и иммунодепрессанты могут использоваться для снижения реакции иммунной системы и нормализации функции кровеносных сосудов.

Симптомы, диагностика и лечение васкулита

Васкулит (артериит) представляет собой группу заболеваний соединительной ткани, которые вызывают воспаление сосудистой стенки и некроз сосудов. Процесс этот может возникнуть в различных тканях и органах, но, как правило, чаще затрагивает почки, легкие, верхние дыхательные пути, кожа, нервная система, глазное яблоко.

ЛЕЧЕНИЕ ВАСКУЛИТА ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Лечение васкулита в Приморском районе

г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13

Заболевание, как правило, сопровождается осложнениями. Со стороны желудочно-кишечного тракта может открыться кишечное кровотечение. Васкулит может также привести к повреждению печени. В сердечнососудистой системе могут сформироваться такие нарушения, как кардиомиопатия, нарушение работы клапанов сердца. Наиболее опасным следствием васкулита является инсульт. В выделительной системе возможное осложнение — гломерулонефрит.

Васкулит — Причины и факторы риска

Считается, что воспаление сосудов инициируется иммунными процессами (связанными с реакцией гиперчувствительности к антигенам). Например, некоторые заболевания, классифицируемые, как системное воспаление мелких сосудов, связаны с наличием антинейтрофильных цитоплазматических антител. Аллергический васкулит провоцируется аллергическими реакциями организма. Церебральный васкулит может возникать, как осложнение инфекционного заболевания, опухолей, так и в результате изолированного поражения сосудов головного мозга.

Васкулит — типы

1. Системный васкулит мелких сосудов (артериол, капилляров и вен)

• Гранулематоз Вегенера – некротизирующий васкулит с поражением дыхательных путей, глаз, почек и других органов.
• Микроскопический полиангиит – некротизирующий васкулит с поражением лёгких и почек, без формирования гранулём
• Эозинофильный гранулематозный васкулит (Синдром Черджа-Стросса)
• Геморрагический васкулит, связанный с отложением иммуноглобулинов IgA (пурпура Шенлейна-Геноха), характерно поражение кожи, кишечника и почек, сопровождающееся артритом и артралгиями. Этот тип васкулита чаще возникает у детей в возрасте 4-7 лет.
• Кожный лейкоцитокластический васкулит — изолированный васкулит без системного поражения

2. Системный васкулит средних сосудов (висцеральные сосуды, брыжеечная, почечная артерии и т.д.)

• Полиартериит артерий – очаговое поражение артерий, протекающее с разрывом аневризм и кровотечением, возможен инфаркт органов и тканей.
• Болезнь Кавасаки – воспаление сосудов с кожно-слизистым лимфатическим синдромом, может поражать коронарные артерии.

3. Системный васкулит крупных сосудов (аорта и крупные ветви)

• Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – гранулематозный артериит, сочетается с ревматической полимиалгией (боли в плечевом и тазовом поясе), у пациентов старше 50 лет.
• Артериит Такаясу – прогрессирующее воспаление аорты, часто возникает у молодых женщин.

4. Смешанные васкулиты (синдром Бехчета)

Кроме того, васкулит разделяют на:

1. Первичный — причина заболевания неизвестна
2. Вторичный — изменения в сосудах вызваны другими заболеваниями (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) или являются побочным эффектом от применения лекарственных препаратов

Симптомы васкулита

Проявления васкулита зависят от особенностей течения заболевания.

При узелковом периартериите может возникать боль в мышцах, резкие боли в животе, рвота, высокая температура, снижение массы тела. Гранулематоз Вегенера вызывает гнойные и кровянистые выделения из носа, слизистая носа покрывается язвами, может появиться кашель с кровью. Гигантоклеточный артериит сопровождается слабостью, лихорадкой, головными болями, снижением массы тела. Могут возникать язвы на половых органах, стоматит, воспаления глаз (синдром Бехчета)

При васкулитах, поражающих кожу, возникает сыпь на ногах и других частых тела. При нарушении нервной системы нарушается чувствительность.

Лечение заболевания осложняется при сахарном диабете, гипертонии и венозной недостаточности.

Диагностика васкулита

Для диагностики заболевания необходимо обратиться к ревматологу и провести клинический анализ крови, мочи, ангиографию (исследование сосудов), рентген грудной клетки.

Васкулит – лечение

Лечение системного васкулита (СПб) в первую очередь сопровождается иммуносупрессивной (подавляющей) терапией, а также применяются лекарства для улучшения кровотока в сосудах. В случаях тяжёлого течения болезни применяется плазмаферез (метод очистки крови от крупных частиц, таких как иммунные комплексы). Часто лечение васкулита требует консультации нефролога, окулиста, ларинголога, невропатолога, дерматолога и хирурга.

В нашей клинике Вы можете пройти обследование у ревматолога, получить квалифицированную консультацию врачей других направлений и провести диагностику заболеваний с использованием современного оборудования.

Приём ведут врачи:

Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба

Стоимость лечения васкулита:

Наименование услуг	Цена в рублях
	Санкт-Петербург	Всеволожск
Первичный прием (осмотр, консультация) ревматолога, ведущего специалиста	2500	—
Повторный прием (осмотр, консультация) ревматолога,ведущего специалиста	2300	—
МАНИПУЛЯЦИИ
Капилляроскопия	1200	—

Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Уточняйте стоимость у администраторов.

ЗАПИСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ ВАСКУЛИТА

Ваша заявка отправлена

Менеджер свяжется с вами для утонения деталей

Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр «Династия»

Первичный β-амилоид-ассоциированный васкулит центральной нервной системы

Представлены сведения, касающиеся васкулитов центральной нервной системы (ЦНС) – тяжелых, потенциально инвалидизирующих заболеваний, которые, как правило, развиваются в результате ревматических, инфекционных, лекарственных или онкологических заболеваний. Описаны морфологические, клинические проявления основных видов васкулитов, методы диагностики и дифференциальной диагностики, принципы лечения.

The article presents the information about central nervous system (CNS) vasculitides – severe, potentially debilitating diseases, which usually develops as a result of rheumatic, infectious, drug-induced or oncological diseases. Morphological and clinical manifestations of the main types of vasculitides, as well as methods of diagnosis and differential diagnosis, and treatment principles are described. Key words: Primary central nervous system vasculitis, cerebral amyloid angiopathy, β-amyloid-associated central nervous system vasculitis

К более редким формам церебрального васкулита относят изолированные, или первичные, васкулиты ЦНС [1]. В настоящее время морфологически выделяют гранулематозный (около 50%), лимфоцитарный (около 20%) и некротизирующий (около 20%) типы первичных васкулитов ЦНС. К гранулематозным ангиитам в свою очередь относят β-амилоидассоциированный васкулит (ABRA – Amyloid Beta Related Vasculitis), который занимает промежуточное положение между разновидностью церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) и первичными васкулитами ЦНС. Также к этой промежуточной группе можно отнести ЦАА, ассоциированную с воспалением (CAA-RI – Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation) [2].

Распространенность первичного васкулита ЦНС (PACNS – Primary Angiitis of the Central Nervous System) составляет 1 на 2,4 млн человек, в то время как заболеваемость ABRA – примерно 1 на 5 млн.

К основным проявлениям ABRA относятся рецидивирующие геморрагические и ишемические инсульты, эпилепсия и выраженные когнитивные нарушения. Гистологическая картина чаще всего включает гранулематозный ангиит с поражением сосудов среднего и малого калибров, разрывы стенок сосудов с кровоизлияниями, накопление β-амилоида в стенке сосудов в твердой, мягкой мозговых оболочках и веществе головного мозга [2].

В настоящее время нет единой классификации состояний, при которых происходит отложение β-амилоида в ЦНС. Спорадическая ЦАА характеризуется отложением β-амилоида в медии и адвентиции сосудов коры и мягкой мозговой оболочки [3–7]. Амилоид, который откладывается в сосудах, имеет такой же аминокислотный состав, как и предшественник белка амилоида (39–43 аминокислоты) в амилоидных бляшках при болезни Альцгеймера.

Отложение β-амилоида в сосудах может приводить к повышенной ломкости сосудов, что ведет к разрыву сосудов и внутримозговым гематомам [3, 4]. Лобарные внутримозговые гематомы являются наиболее частыми проявлениями ЦАА, которая может сопровождаться воспалением сосудистой стенки. Это проявляется медленным снижением когнитивных функций, судорогами, головными болями и наличием гиперинтенсивных очагов в режиме T2 магнитнорезонансной томографии (МРТ), которые отвечают на лечение иммуносупрессивными препаратами [8–14].

Описано несколько разновидностей ЦАА: вариант с развитием периваскулярного воспаления без деструкции стенки сосуда, т.н. CAA-RI [11, 12], и вариант с трансмуральным, часто гранулематозным, ангиитом (ABRA) [13, 14]. Высказаны предположения, будто ABRA является вариантом в большей степени первичного васкулита ЦНС, чем церебральной ангиопатии [13, 14].

В настоящее время также отсутствует единая классификация ABRA, поэтому прогноз заболевания и отдаленные последствия не изучены. В результате одного из самых крупных ретроспективных исследований пациентов с первичными васкулитами ЦНС C. Salvarani была сделана попытка уточнить различные варианты ЦАА. Пациенты с ABRA по сравнению с больными ЦАА оказались моложе, реже имели снижение интеллекта, реже страдали от инсультов, в т. ч. геморрагических, и реже имели тяжелый неврологический дефицит. При МРТ накопление гадолиния в мягкой мозговой оболочке наблюдалось чаще у пациентов с ABRA, также у них отмечен лучший ответ на лечение и исход заболевания. Нельзя исключить, что такие результаты могут быть связаны с тем, что больных ЦАА лечили гораздо реже, чем больных ABRA. Тем не менее лучший ответ на лечение и исход при ABRA можно связать с наличием васкулита, который определяет проявления заболевания и поддается иммуносупрессивному лечению по сравнению с другими формами ЦАА, при которых отсутствует воспаление и состояние считается неизлечимым [2].

При сравнении ABRA и CAA-RI были обнаружены следующие различия. При ABRA чаще выявлялись изменения мягких мозговых оболочек в присутствии или без инфильтративных очагов в белом веществе, накапливающих контраст при МРТ. В то же время лобарные кровоизлияния и вазогенный отек в сочетании с масс-эффектом чаще обнаруживали при ЦАА. При сравнении ABRA и PACNS пациенты с ABRA были старше в момент установления диагноза, чаще страдали от снижения интеллекта и судорожных припадков при первом осмотре, реже имели гемипарезы и нарушения зрения. Уровень белка в ликворе был значительно выше у пациентов с ABRA. Ишемические инсульты встречались реже, а внутримозговые гематомы и накопление гадолиния в мягкой мозговой оболочке чаще в случае ABRA. Ответ на лечение, длительность лечения и исходы заболеваний были сопоставимыми.

Исследование С. Salvarani подтверждает результаты более ранних работ [13] о том, что ABRA и периваскулярная форма (CAA-RI) служат вариантами в большей степени PACNS, чем ЦАА, и имеют схожие механизмы развития.

Необходимо также отметить, что, несмотря на отсутствие воспаления, клинические и радиологические проявления ЦАА у отдельных пациентов во многом схожи с ABRA и CAA-RI [15, 16]. Такое сходство заболеваний может объяснить ошибочную постановку диагноза СAA-RI вместо ABRA в случаях обнаружения лишь сегментарного вовлечения артерий головного мозга при биопсии.

У одного пациента с ABRA и у одного с CAA-RI описано выявление в ликворе интратекальных аутоантител к различным формам белка амилоида (1–40 и 1–42) [17, 18]. Снижение уровня этих антител было отмечено после трех месяцев стероидной терапии наряду с клиническим и радиологическим улучшением. Данные наблюдения могут свидетельствовать о том, что воспаление, связанное с ABRA и CAA-RI, может возникать в результате иммунного ответа на отложение амилоидного белка в церебральных сосудах.

Эксперименты с лечением, направленным на активное или пассивное снижение уровня отложения амилоидного белка при болезни Альцгеймера, показали, что такое лечение приводило к менингоэнцефалиту или вазогенному отеку, вызывая клинические, рентгенологические и морфологические проявления, схожие с ABRA и CAA-RI [19, 20]. В исследовании C. Salvarani вазогенный отек, или масс-эффект, наблюдался у 22 (79%) из 28 пациентов с ABRA или CAA-RI [2]. При введении бапинезумаба (хуманизированное моноклональное антитело против амилоидного белка) также развивался вазогенный отек [20].

Клиническое наблюдение

Весной 2014 г. в клинику обратился мужчина 33 лет, армянин, работал менеджером. Причиной обращения были рецидивирующие геморрагические и ишемические инсульты головного мозга. Из анамнеза известно, что заболеванию предшествовала закрытая черепно-мозговая травма. В 2010 г. выполнена правосторонняя орхидэктомия по поводу семиномы; химиотерапия и лучевая терапия не проводились в связи с полным удалением опухоли и отсутствием метастазов. В 2012 г. лечение мерказолилом по поводу тиреотоксикоза. Семейный анамнез без особенностей. Отмечена аллергия на новокаин в виде артериальной гипотензии. Дебют настоящего заболевания состоялся осенью 2011 г., когда развился периферический парез лицевого нерва.

При МРТ патологии не выявлено. Парез самостоятельно регрессировал в течение последующих трех недель. Дальнейшее ухудшение состояния пациента возникло в том же году после повторной закрытой черепномозговой травмы, когда появилась диффузная головная боль, двоение в глазах, нарушение походки. При обследовании обнаружены застойные диски зрительных нервов по данным МРТ головного мозга, множественные мелкие кровоизлияния в области моста, глубоких отделах правой височной доли. По данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной ангиографии сосудов мозга стенозы не выявлены.

Проведено симптоматическое лечение с временным улучшением состояния и самочувствия. С мая 2012 г. вновь ухудшение состояния в виде появления сонливости, головокружения, тошноты, рвоты, субфебрилитета. Выявлено повышение уровня СРБ до 2 норм (рис. 1).

По данным МРТ, прогрессирование поражения головного мозга в виде увеличения количества мелких кровоизлияний. Дифференциальная диагностика проводилась между инфекционными заболеваниями, паранеопластическим синдромом с учетом семиномы в анамнезе, системных заболеваний соединительной ткани (см. таблицу №1).

В анализах ликвора отсутствовали патологические изменения. Обсуждался постгерпетичекий геморрагический энцефалит Штрюмпеля–Ляйхтенштерна. В середине 2013 г. предпринята попытка лечения интерферонами-α и -γ, после чего состояние больного резко и выраженно ухудшилось, возникла лихорадка до 39°С, угнетение сознания до уровня сопора. При МРТ головного мозга выявлены новые кровоизлияния в сочетании с ишемическими очагами и признаками отложения амилоида (рис. 2).

Лечение интерферонами было прекращено, начато введение дексаметазона с выраженным эффектом, пациент вернулся к повседневной жизни, нормализовались температура тела и уровень С-реактивного белка (СРБ). Через 2 месяца лечение дексаметазоном было прекращено. Следующее ухудшение – после длительного периода злоупотребления алкоголем в конце 2013 г., проявилось общей заторможенностью, нарушениями координации, психическими нарушениями в виде эпизодов неадекватности, агрессии, субфебрилитетом. По данным МРТ отмечено появление новых ишемических и геморрагических очагов в обоих полушариях головного мозга; данных о наличии интракраниальных стенозов не получено (рис. 3).

В марте 2014 г. после горячей ванны у пациента развивается крупное внутримозговое кровоизлияние в правой височной доле с признаками вклинения ствола головного мозга (рис. 4), была проведена хирургическая декомпрессия с эвакуацией гематомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. После кровоизлияния в марте 2014 г. у пациента отсутствовали грубые двигательные и чувствительные нарушения, однако больной был инвалидизирован в связи со стойким психоорганическим синдромом, который не позволял ему вести самостоятельный образ жизни и работать.

В мае 2014 г. пациент обратился в клинику им Е.М. Тареева. При осмотре выявили субфебрилитет, умеренные когнитивные нарушения (MMSE – Mini-Mental State Examination 20 баллов), психоорганический синдром, парциальные судорожные припадки (клонусы нижней челюсти и правой стопы), инвалидизация по модифицированной шкале Рэнкина 2 балла; в соматическом статусе без особенностей. По данным МРТ, отрицательная динамика в виде появления новых ишемических очагов в обоих полушариях головного мозга (рис. 5). В анализах крови – стойкое повышение уровня СРБ до 2 норм. Заподозрен первичный васкулит ЦНС. В пользу данного диагноза свидетельствовали множественные геморрагические и ишемические очаги в головном мозге, по данным МРТ, и признаки системного воспаления в виде субфебрилитета и стойкого длительного повышения уровня СРБ. Дополнительно были исключены наследственная артериопатия (CADASIL) и митохондриальное наследственное заболевание (MELAS).

С целью подтверждения диагноза больному выполнена биопсия головного мозга в условиях отделения нейрохирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ (Волынская). Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез по старому рубцу в правой височно-теменнозатылочной области. Кожный лоскут оттянут, костный лоскут удален. Твердая мозговая оболочка рубцово изменена, умеренно напряжена, слабо пульсирует. В проекции задних отделов нижней височной извилины выделен наиболее интактный участок твердой мозговой оболочки, иссечен на протяжении 5×5 мм, взят для исследования. После дополнительного лоскутного разреза твердой мозговой оболочки выделен интактный участок арахноидальной оболочки в малососудистой зоне, отсечен фрагмент 3×5 мм. Затем в проекции иссеченной арахноидальной оболочки острым путем иссечен фрагмент мозгового вещества 5×5 мм в глубину до 3 мм. Дефект твердой мозговой оболочки замещен фрагментом апоневроза. Костный лоскут уложен на место, фиксирован имевшимися на нем микровинтами. Рана ушита послойно. При гистологическом исследовании твердой и мягкой мозговых оболочек выявлены признаки гранулематозного деструктивного васкулита в сочетании с массивным диффузным отложением амилоида в паренхиме вещества височ. ­ _ €ной доли большого мозга и в сосудистой стенке (рис. 6).

Таким образом, наличие гранулематозного деструктивного васкулита в сочетании с отложением амилоида позволило диагностировать первичный β-амилоид-ассоциированный васкулит ЦНС. На 4-е сутки после операции начато лечение. Проведены 3 внутривенные инфузии преднизолона по 1500 мг (из расчета 15 мг/кг массы тела) с последующим переходом на пероральный прием 75 мг/сут преднизолона. Начато лечение циклофосфамидом (ЦФ) в дозе 1400 мг внутривенно капельно 1 раз в 4 недели.

В результате лечения через месяц отмечена нормализация уровня СРБ и температуры тела, отсутствие новых повреждений головного мозга. Обсуждение Наш клинический случай служит примером длительного течения ABRA ЦНС, осложнившегося множественными ишемическими и геморрагическими инсультами, когнитивными расстройствами и эпилепсией. ABRA составляет примерно 30% всех PACNS. Данные литературы говорят о том, что ABRA является подтипом PACNS.

К основным характеристикам ABRA по сравнению с другими подтипами PACNS относятся:

• более старший возраст начала заболевания;

• частые когнитивные нарушения, судорожные припадки;

• более высокий уровень белка в ликворе;

• преобладание изменений мягкой мозговой оболочки, накапливающей контрастное вещество;

• хороший ответ на монотерапию глюкокортикодами (ГК) или в сочетании с ЦФ [21].

Необходимо отметить, что в дебюте заболевание проявлялось поражением периферической нервной системы в виде неврита лицевого нерва. В дальнейшем возникло поражение ЦНС в виде множественных ишемических и геморрагических очагов и отложения амилоида в головном мозге. Данная особенность не противоречит концепции заболевания, а по-видимому, является редким ее проявлением, т.к., с одной стороны, подобное поражение может быть проявлением гранулематозного воспаления, с другой – существуют описания сочетания поражений центральной и периферической нервной системы при PACNS [21]. К факторам риска развития васкулита у данного пациента можно отнести неоднократные травмы головы, лечение мерказолилом и злоупотребление алкоголем.

Тщательное обследование пациента с исключением обширного спектра заболеваний позволило сузить круг предполагаемой патологии до первичного васкулита ЦНС, однако несвоевременно поздно выполненная биопсия не позволила начать адекватное лечение и предотвратить инвалидизацию. Стоит также отметить, что уже на ранних МРТ головного мозга можно было заподозрить отложение амилоида, тем не менее недостаточное качество исследований и неверная трактовка результатов значительно отдалили постановку диагноза. Более того, при хирургической декомпрессии головного мозга в марте 2014 г. по поводу крупного внутримозгового кровоизлияния у молодого больного с длительным анамнезом инсультов удаленный детрит не был исследован гистологически, что потребовало в дальнейшем повторной трепанации черепа для морфологической верификации диагноза. За последние десятилетия ведутся разработки неинвазивных методов диагностики, таких как определение уровня β-амилоида в ликворе [18], позитронно-эмиссионная томография головного мозга и магнитнорезонансная спектроскопия с использованием высокопольных томографов.

Следует отметить, что МРТ с применением специальных режимов остается чувствительным методом диагностики, позволяющим заподозрить PACNS на ранних стадиях; в отсутствие изменений на МРТ диагноз первичного церебрального ангиита маловероятен [21].

При анализе МРТ головного мозга нашего пациента, в особенности последних исследований с использованием режимов FLAIR (FluidAttenuated Inversion Recovery – режим с подавлением сигнала свободной воды) и SWI (Susceptibility – Weighted Imaging – изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля), отчетливо видны свежие ишемические очаги (FLAIR), располагающиеся вокруг мелких сосудов (SWI), отложение амилоида и гемосидерина (SWI). Совмещение изображений разных импульсных последовательностей может давать информацию о взаимоотношении очагов ишемии и сосудов головного мозга, состоянии стенок сосудов в очаге ишемии. Несмотря на развитие неинвазивных методик, биопсия остается единственным методом достоверной диагностики ABRA. В большинстве случаев биопсия головного мозга и его оболочек – это безопасная рутинная операция.

Для снижения риска осложнений операции используют стереотаксическую навигацию с учетом расположения сосудов и проводящих путей, а также функционального картирования головного мозга [22]. Существует несколько подходов к биопсии головного мозга.

При диффузном поражении головного мозга или отсутствии возможности забора ткани из измененной области следует выполнять биопсию мягкой, твердой оболочек головного мозга, серого и белого вещества височной доли недоминантного полушария.

При наличии крупного очага или кровоизлияния предпочтительно взятие материала из пораженной области и оболочки головного мозга, в частности при проведении хирургической декомпрессии по поводу внутримозгового кровоизлияния удаленный детрит должен быть рутинно исследован на наличие амилоида (окраска конго-красным) [21].

В описанном нами случае не использовалась стереотаксическая навигация, т.к. предполагалось поверхностное взятие материала из зоны уже перенесенного крупного кровоизлияния в височной доле недоминантного правого полушария. Обычно для исследования достаточно менее 1 см2 мягкой и твердой мозговых оболочек, объем фрагмента головного мозга определяется индивидуально. Фрагменты помещают в формалин, в перечень гистологических исследований обязательно должна входить окраска на амилоид [2]. При исследовании биоптата нашего пациента наиболее выраженные изменения были выявлены в твердой мозговой оболочке и веществе головного мозга. Именно сочетание таких признаков, как трансмуральный гранулематозный ангиит с разрывом стенок сосудов, кровоизлияния и массивное отложение β-амилоида в первую очередь в стенке сосудов, позволило отнести васкулит к ABRA. В терапии ABRA используются те же подходы, что и при лечении жизнеугрожающих форм АНЦАассоциированных васкулитов: сочетание ГК и ЦФ, использование азатиоприна, препаратов микофеноловой кислоты, ритуксимаба, а также ингибиторов фактора некроза опухоли-α в отсутствие эффекта от стандартной терапии [23, 24].

Для поддержания ремиссии применяют обычно азатиоприн, микофенолат, метотрексат, ритуксимаб.

Выраженный лечебный эффект достигается от монотерапии ГК или в сочетании с ЦФ [25, 26].

Уточнение типа PACNS играет важную роль в лечении, т.к. при ABRA не рекомендовано лечение антикоагулянтами и антиагрегантами в связи с очень высоким риском геморрагических инсультов [27]. Несмотря на редкость первичных PACNS в популяции, инсульт в молодом возрасте, особенно сочетание геморрагических и ишемических очагов, эпилепсия, снижение когнитивных функций в сочетании со специфическими изменениями на МРТ всегда требуют проведения дифференциальной диагностики с PACNS. Нередко PACNS эффективно поддаются лечению, особенно на ранних стадиях, поэтому своевременная диагностика и адекватная терапия значительно снижают риск инвалидизации пациента.

Решающую роль в диагностике PACNS с поражением артерий среднего и мелкого калибра играет биопсия, которая при правильном планировании и выполнении является безопасной процедурой и должна незамедлительно использоваться при подозрении на PACNS.

Литература

1. Новиков П.И., Семенкова Е.Н., Моисеев С.В. Современная номенклатура системных васкулитов. Клиническая фармакология и терапия. 2013;1:70–4.

2. Salvarani C., Hunder G.G., Morris J.M., et al. Ab-related angiitis: Comparison with CAA without inflammation and primary CNS vasculitis. Neurology. 2013;81:1596–603.

3. Greenberg S. Cerebral amyloid angiopathy: prospects for clinical diagnosis and treatment. Neurology.1998;51:690–94.

4. Vinters H.V. Cerebral amyloid angiopathy: a critical review. Stroke. 1987;18:311–24.

5. Greenberg S.M., Vonsattel J.P.G., Stakes J.W., et al. The clinical spectrum of cerebral amyloid angiopathy: presentations without lobar hemorrhage. Neurology. 1993;43:2073–79.

6. Greenberg S.M., Gurol M.E., Rosand J., Smith E.E. Amyloid angiopathy-related vascular cognitive impairment. Stroke. 2004; 35(suppl 1):2616–19.

7. Greenberg S.M., Vonsattel J.P.G. Diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: sensitivity and specificity of cortical biopsy. Stroke. 1997;28:1418–22.

8. Ginsberg L., Geddes J., Valentine A. Amyloid angiopathy and granulomatous angiitis of the central nervous system: a case responding to corticosteroid treatment. J. Neurol. 1988;235:438–40.

9. Fountain N.B., Eberhard D. Primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy: report of two cases and review of the literature. Neurology. 1996;46:190–97.

10. Schwab P., Lidov H.G.W., Schwartz R.B., Anderson R.J. Cerebral amyloid angiopathy associated with primary angiitis of the central nervous system: report of 2 cases and review of the literature. Arthritis Rheum. 2003; 49:421–27.

11. Eng J.A., Frosch M.P., Choi K., et al. Clinical manifestations of cerebral amyloid angiopathyrelated inflammation. Ann Neurol. 2004; 55:250–56.

12. Kinnecom C., Lev M.H., Wendell L., et al. Course of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation. Neurology. 2007;68:1411–16.

13. Scolding N. J., Joseph F., Kirby P.A., et al. Ap-related angiitis: primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy. Brain. 2005; 128:500–15.

14. Salvarani C., Brown R.D. Jr, Calamia K.T., et al. Primary central nervous system vasculitis: comparison of patients with and without cerebral amyloid angiopathy. Rheumatology. 2008;47:1671–77.

15. Silbert P.L., Bartleson J.D., Miller G.M., et al. Cortical petechial hemorrhage, leukoencephalopathy, and subacute dementia associated with seizures due to cerebral amyloid angiopathy. Mayo Clin. Proc. 1995;70: 477–80.

16. Oh U., Gupta R., Krakauer J.W., et al. Reversible leukoencephalopathy associated with cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2004; 62:494–97.

17. DiFrancesco J.C., Brioschi M., Brighina L., et al. AntiAp autoantibodies in the CSF of a patient with CAArelated inflammation: a case report. Neurology. 2011;76:842–44.

18. Hermann D.M., Keyvani K., van de Nes J. , et al. Brainreactive p-amyloid antibodies in primary CNS angiitis with cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2011;77:503–05.

19. Orgogozo J.M., Gilman S., Dartigues J.F., et al. Subacute meningoencephalitis in a subset of patients with AD after Abeta42 immunization. Neurology. 2003;61:46–54.

20. Sperling R., Salloway S., Brooks D.J., et al. Amyloid-related imaging abnormalities in patients with Alzheimer’s disease treated with bapineuzumab: a retrospective analysis. Lancet Neurol. 2012;11:241–49.

21. Salvarani C., Brown R.D. Jr, Hunder G.G. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet. 2012;380:767–77.

22. Hall W.A., Martin A.J., Liu H., et al. Brain Biopsy using High-Field Strength Interventional Magnetic Resonance Imaging. Neurosurgery. 1999;44(Issue 4): 807–14.

23. Новиков П.И., Моисеев С.В., Буланов Н.М., Макаров Е.А. Современные подходы к терапии АНЦА-ассоциированных системных васкулитов. Клиническая нефрология. 2014;1:42–9.

24. Моисеев С.В., Новиков П.И., Мешков А.Д., Иваницкий Л.В. АНЦА-ассоциированные васкулиты: спорные вопросы классификации, диагностики и оценки активности и современные подходы к лечению. Клиническая фармакология и терапия. 2014;1:44–50.

25. Berlit P. Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis. Ther. Adv. Neurol. Disord. 2010;3(1):29–42.

26. Salvarani C., Brown R.D. Jr, Calamia K.T. Efficacy of tumor necrosis factor alpha blockade in primary central nervous system vasculitis resistant to immunosuppressive treatment. Arthritis Rheum.2008;59(2):291–96.

27. Mehndiratta P., Manjila S., Ostergard T., et al. Cohen M. Cerebral amyloid angiopathy– associated intracerebral hemorrhage: pathology and management. Neurosurgical Focus. 2012;32(4):E7.

К.Е. Федоров 1, Т.А. Сергиенко 2, С.С. Голубев 3, Е.В. Атясова 4, Н.А. Назарова 2, С.В. Моисеев 5, П.И. Новиков 1

1. 
   Ревматологическое отделение УКБ № 3 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва
2. 
   ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ (Волынская), Москва
3. 
   Московская международная лаборатория патоморфологии LABORATOIRES DE GENIE, Москва
4. 
   Отделение лучевой диагностики МЦ «Петровские ворота», Москва
5. 
   Кафедра внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии МПФ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Ключевые слова: первичный васкулит центральной нервной системы, церебральная амилоидная ангиопатия, β-амилоид-ассоциированный васкулит центральной нервной системы

Статья добавлена 16 марта 2015 г.

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС)

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — редкое заболевание, которое вызывает воспаление мелких артерий и вен головного и / или спинного мозга. Головной и спинной мозг составляют ЦНС.

Заболевание поражает менее трех человек на миллион, независимо от пола и возраста, и связано с гиперактивной иммунной системой, которая атакует кровеносные сосуды головного мозга. Воспаленная стенка сосуда может блокировать приток кислородсодержащей крови к мозгу, что приводит к потере функции мозга или инсульту.Васкулит ЦНС может быть вызван основным аутоиммунным заболеванием (например, синдромом Шегрена или волчанкой) или развиваться самостоятельно.

Поскольку васкулит ЦНС встречается крайне редко, необходимо многое узнать о том, почему он возникает и как проявляется.

Симптомы

Симптомы васкулита ЦНС могут включать:

• Новые, сильные головные боли
• Инсульты или транзиторные ишемические атаки (мини-инсульты)
• Значительная забывчивость или спутанность сознания
• Слабость, особенно конечностей
• Потеря равновесия и нарушение походки
• Потеря зрения
• Изъятия
• Нарушения чувствительности (онемение и покалывание, особенно на одной стороне тела

Диагностика

Васкулит ЦНС часто диагностируют по:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием
• Магнитно-резонансная (МР) или компьютерная томографическая (КТ) ангиография
• Традиционная ангиография
• Люмбальная пункция (спинномозговая пункция)
• Биопсия головного мозга

Лечение

Пациенты с диагнозом васкулит ЦНС обычно проходят обследование у сосудистого (инсультного) невролога и ревматолога. Большинство из них лечат стероидами и другими иммунодепрессантами, которые могут назначаться на длительной основе.

Физическая и трудотерапия может иметь важное значение для пациентов с нарушениями моторики или походки. Пациентам с проблемами речи, языка или когнитивных функций рекомендуется привлечение речевых патологов.

Васкулит центральной нервной системы (васкулит ЦНС)

Обзор

Что такое васкулит?

Васкулит — это воспаление (набухание) кровеносных сосудов, сети полых трубок, по которым кровь проходит по всему телу.Васкулит может поражать очень мелкие кровеносные сосуды (капилляры), кровеносные сосуды среднего размера (артериолы и венулы) или крупные кровеносные сосуды (артерии и вены). Если кровоток в сосуде с васкулитом уменьшается или прекращается, части тела, которые получают кровь из этого сосуда, начинают умирать.

Что такое васкулит центральной нервной системы?

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — это воспаление стенок кровеносных сосудов головного или спинного мозга. (Мозг и позвоночник составляют центральную нервную систему.) Васкулит ЦНС часто возникает в следующих ситуациях:

Это может также произойти без какого-либо системного расстройства. В этом случае васкулит ограничен только головным или спинным мозгом и называется первичным ангиитом ЦНС (PACNS).

Опасен ли васкулит центральной нервной системы?

Васкулит ЦНС может быть серьезным заболеванием. Воспаленная стенка сосуда может блокировать приток кислорода к мозгу, вызывая потерю функций мозга. В некоторых случаях васкулит ЦНС опасен для жизни.

Симптомы и причины

Что вызывает васкулит?

В большинстве случаев точная причина неизвестна, но иммунная система (которая помогает поддерживать здоровье тела) играет роль. Хотя иммунная система обычно работает, чтобы защитить тело, иногда она может стать «сверхактивной» и атаковать тело.В большинстве случаев васкулита что-то вызывает иммунную или «аллергическую» реакцию стенок кровеносных сосудов.

Вещества, вызывающие аллергические реакции, называются антигенами. Иногда определенные лекарства или болезни могут действовать как антигены и запускать этот процесс.

Каковы симптомы васкулита?

Симптомы васкулита включают:

• Сыпь на коже
• Усталость (утомление)
• Слабость
• Лихорадка
• Боли в суставах
• Боль в животе
• Проблемы с почками (включая темную или кровавую мочу)
• Проблемы с нервом (включая онемение, слабость и боль)

Другие симптомы могут возникать в зависимости от области тела, пораженной васкулитом.Если кровеносный сосуд при васкулите небольшой, он может разорваться и вызвать кровотечение на крошечных участках тела. Эти области будут выглядеть на коже в виде маленьких красных или пурпурных точек. Если воспален более крупный сосуд, он может опухнуть и образовать узелок (комок или массу ткани), который можно почувствовать, если кровеносный сосуд находится близко к поверхности кожи.

Что вызывает васкулит центральной нервной системы?

Не совсем понятно, как воспаляются сосуды головного мозга. При некоторых васкулитах аномальные антитела (аутоантитела) атакуют лейкоциты, которые атакуют стенки сосудов и вызывают воспаление и разрушение стенки сосуда.Инфекция, вызванная вирусом, также может вызывать васкулит ЦНС.

Каковы симптомы васкулита центральной нервной системы?

Симптомы васкулита ЦНС могут включать следующее:

• Сильные головные боли, продолжающиеся длительное время
• Инсульты или транзиторные ишемические атаки («мини-инсульты»)
• Забвение или растерянность
• Слабость
• Проблемы со зрением
• Изъятия
• Энцефалопатия (отек головного мозга)
• Нарушение чувствительности

Диагностика и тесты

Как диагностируется васкулит?

Диагноз васкулита, включая васкулит ЦНС, основывается на истории болезни человека, симптомах, полном физическом обследовании и результатах специальных лабораторных тестов. Патологии крови, обнаруживаемые при васкулите, включают:

• Анемия (недостаток эритроцитов)
• Высокое количество лейкоцитов
• Высокое количество тромбоцитов
• Проблемы с почками или печенью
• Аллергические реакции
• Иммунные комплексы
• Антитела (инструменты, которые организм использует для борьбы с угрозами)
• Повышение маркеров воспаления

(При PACNS, когда васкулит ограничен только головным или спинным мозгом, вышеупомянутые симптомы и признаки часто отсутствуют, и пациенты имеют только симптомы васкулита ЦНС.)

Другие тесты могут включать рентген, биопсию тканей (взятие образца ткани для исследования под микроскопом) и сканирование кровеносных сосудов. Врач может также захотеть исследовать спинномозговую жидкость, чтобы увидеть, что вызывает воспаление. Этот тест часто выполняется при васкулите ЦНС.

Чтобы помочь в диагностике васкулита ЦНС, врач может назначить магнитно-резонансную томографию или ангиограмму головного мозга. Ангиограмма может показать, какие кровеносные сосуды сужены.

Поскольку другие состояния могут вызывать те же аномалии сосудов головного мозга, что и васкулит ЦНС, биопсия мозга — единственный способ точно установить диагноз.Биопсия головного мозга позволяет отличить васкулит ЦНС от других заболеваний, которые могут иметь схожие черты.

Ведение и лечение

Как лечится васкулит центральной нервной системы?

Васкулит ЦНС обычно лечат стероидами. Обычно используются высокие дозы стероидов, такие как преднизон, в комбинации с циклофосфамидом (лекарство, которое снижает реакцию иммунной системы на аутоиммунные заболевания).В некоторых случаях сначала пробуют только высокие дозы стероидов; если это не лечит болезнь, добавляют циклофосфамид. Лечение необходимо продолжать в течение длительного периода, иногда на всю жизнь.

Если у пациента есть другое заболевание (например, волчанка), связанное с васкулитом, то это заболевание также требует лечения.

Информационный бюллетень по синдромам васкулита центральной и периферической нервной системы

Что такое васкулит?

Васкулит — это воспаление кровеносных сосудов (включая вены, артерии и капилляры), по которым кровь разносится по телу.Васкулит может поражать кровеносные сосуды любого типа, размера и расположения. Воспаление может привести к ослаблению, растяжению, утолщению стенок кровеносных сосудов и развитию отека или рубцевания, которые могут сузить сосуд и замедлить или полностью остановить нормальный кровоток. Этот уменьшенный кровоток может необратимо повредить органы и ткани, включая головной, спинной мозг (центральную нервную систему или ЦНС) и периферическую нервную систему (ПНС, которая передает информацию из головного мозга и центральной нервной системы в другие части тела. ).В некоторых случаях ослабленный сосуд может лопнуть, вызвав кровотечение в окружающие ткани. Воспаление головного мозга может вызвать головные боли и симптомы инсульта или даже смерть.

Васкулит (также называемый ангиитом) может поражать кого угодно, хотя некоторые типы чаще возникают у людей с аутоиммунными нарушениями (нарушениями, которые возникают, когда иммунная система атакует клетки здоровья), такими как волчанка и ревматоидный артрит, или инфекционными заболеваниями, такими как гепатит В или C. Некоторые формы васкулита поражают определенный орган, тогда как другие могут поражать сразу несколько органов.Васкулит, поражающий только головной и спинной мозг и не являющийся результатом другого системного заболевания, называется первичным ангиитом центральной нервной системы. В некоторых случаях васкулит может улучшиться без лечения, а в других случаях требуется прием лекарств.

верх

Что вызывает васкулит?

Васкулит возникает, когда иммунная система по ошибке атакует кровеносные сосуды в организме. В большинстве случаев причина атаки неизвестна. В других случаях текущая или недавняя инфекция, другое заболевание иммунной системы, аллергическая реакция на лекарства или токсины и некоторые виды рака крови (например, лимфома и лейкемия) могут вызвать реакцию иммунной системы и вызвать разрушительное воспаление.

верх

Как васкулит влияет на нервную систему?

Васкулит может вызывать проблемы в центральной и периферической нервной системе, поражая кровеносные сосуды, питающие головной, спинной мозг и периферические нервы. К осложнениям со стороны нервной системы при васкулите относятся:

• головная боль, особенно головная боль, которая не проходит
• Аневризмы головного мозга (слабое место на кровеносном сосуде в головном мозге, которое раздувается) могут лопнуть и пролить кровь на окружающие ткани (так называемый геморрагический инсульт)
• Кровь в воспаленном кровеносном сосуде может свернуться (тромбоз), блокируя кровоток и вызывая ишемический инсульт
• спутанность сознания или забывчивость, ведущая к деменции
• Ненормальные ощущения или потеря чувствительности
• Слабость и паралич мышц, обычно рук и ног
• боль
• опухоль головного мозга
• проблемы со зрением
• Припадки и судороги
• Проблемы с речью или пониманием.

Симптомы васкулита обычно включают жар, плохое самочувствие, потерю веса, необычные высыпания или изменение цвета кожи, а также повреждение практически любой системы органов.

верх

Как диагностируются эти синдромы в нервной системе?

Диагностика васкулита может быть сложной задачей, поскольку некоторые заболевания имеют похожие симптомы васкулита. Особенно сложно отличить от невоспалительных причин сужение сосудов (уменьшение диаметра кровеносного сосуда из-за сокращения мышц в стенке сосуда).Диагноз васкулита ЦНС или ПНС будет зависеть от количества вовлеченных кровеносных сосудов, их размера и расположения, а также от типов других вовлеченных органов. Врач, подозревающий васкулит ЦНС или ПНС, изучит историю болезни человека, проведет физический осмотр для подтверждения признаков и симптомов и назначит диагностические тесты и процедуры, в том числе:

• Анализы крови и мочи для выявления признаков воспаления (например, аномальные уровни определенных белков, антител и клеток крови)
• Анализ жидкости, окружающей головной и спинной мозг (спинномозговая жидкость), на наличие инфекции и признаков воспаления
• Биопсия головного мозга или нервной ткани (включающая удаление небольшого кусочка ткани, исследуемого под микроскопом)
• диагностическая визуализация с использованием компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые создают двух- и трехмерные изображения мозга, нервов и других органов и тканей. Сканирование выполняется до и после инъекции контрастного вещества, чтобы определить, не вытекает ли контрастное вещество из ослабленных сосудов.
• Ангиограмма (рентгеновское изображение с использованием специального красителя, который попадает в кровоток) для определения степени сужения кровеносного сосуда в головном мозге, голове или шее
• ультразвук для получения изображений стенок кровеносных сосудов с высоким разрешением и измерения скорости кровотока.

верхняя

Как лечится васкулит?

Лечение васкулита обычно зависит от пораженного органа (ов) и включает лекарства, направленные на подавление аномальной активности иммунной системы и уменьшение воспаления.Продолжительность лечения зависит от типа васкулита, но обычно требуется длительное лечение. Лекарства, используемые для лечения васкулита, включают:

• Глюкокортикоидные препараты («стероиды»), такие как преднизон. Эти препараты, которые часто являются основным средством лечения васкулита, обладают противовоспалительным действием и, как правило, быстродействующими. Их можно назначать в сочетании с другими иммунодепрессантами.
• Иммунодепрессанты или цитотоксические препараты. Эти лекарства включают метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид.Эти агенты останавливают или снижают функцию клеток иммунной системы.
• Ритуксимаб, лекарство, называемое «моноклональными антителами», работает, прикрепляясь к определенным аномально функционирующим иммунным клеткам (В-клеткам) и убивая их. Было доказано, что он эффективен не только для остановки воспаления, но и для поддерживающей терапии для предотвращения обострений.

Аневризмы, связанные с васкулитом, могут нуждаться в хирургическом лечении, включающем процедуры, которые блокируют кровоток к аневризме.

верх

Какие бывают синдромы васкулита нервной системы?

Синдром васкулита может начаться внезапно или развиться со временем. Симптомы включают:

• головная боль, особенно головная боль, которая не проходит
• лихорадка
• недомогание (плохое самочувствие)
• быстрое похудание
• спутанность сознания или забывчивость, ведущая к деменции
• Боли в суставах и мышцах
• Боль при жевании или глотании
• Паралич или онемение, обычно в руках или ногах
• нарушения зрения, такие как двоение в глазах, нечеткость зрения или слепота
• Припадки, судороги
• инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА, иногда также называемая «мини-инсульт»)
• необычные высыпания или изменение цвета кожи
• Проблемы с почками или другими органами

верхняя

Как называются некоторые из этих синдромов и как они лечатся?

Существует множество форм васкулита, которые могут поражать головной, спинной мозг и нервы, в том числе:

Гигантоклеточный артериит (также называемый височным артериитом или краниальным артериитом)

Гигантоклеточный артериит — это разновидность васкулита, поражающая аорту и ее первичные ветви. Часто поражаются височная артерия (находится с обеих сторон головы и проходит через висок) и глазная артерия, кровоснабжающая глаза. Для подтверждения диагноза часто проводят биопсию височной артерии. Гигантоклеточный артериит обычно возникает у людей в возрасте 50 лет и старше. Симптомы гигантоклеточного артериита:

• новое, сильная головная боль
• Проблемы со зрением, включая нечеткое зрение или двоение в глазах, или внезапную потерю зрения
• Боль в челюсти или языке при жевании или глотании
• болезненность височных артерий или волосистой части головы.

Повышение температуры тела, потеря веса, боли в шее или мышцах могут возникать, как правило, на ранней стадии заболевания. У людей также могут быть боли в суставах, усталость и дискомфорт в области шеи / плеч / бедер, известные как ревматическая полимиалгия. Потеря зрения — опасное осложнение гигантоклеточного артериита. При отсутствии лечения височный артериит может вызвать инсульт и даже смерть. Хотя традиционно считалось, что гигантоклеточный артериит поражает артерии в области головы и шеи, у многих людей с гигантоклеточным артериитом могут быть воспаления в крупных артериях грудной клетки, брюшной полости и таза.

Первичный ангиит ЦНС (или гранулематозный ангиит)

Симптомы этого редкого расстройства обычно развиваются медленно и включают головную боль, слабоумие, изменения поведения, боль, сенсорные нарушения и тремор. Возможны инсульт, транзиторная ишемическая атака, множественные мини-инсульты и судороги. Для окончательного диагноза может потребоваться биопсия головного мозга. Расстройство может поражать любого человека любого возраста, но достигает пика примерно в 50 лет и чаще всего встречается у мужчин. Если его не лечить, это смертельно.

Артериит Такаясу

Это заболевание поражает крупные артерии, такие как аорта, по которой кровь идет к рукам, ногам и голове. Артериит Такаясу обычно впервые возникает у женщин в возрасте до 40 лет. Основными симптомами являются головные боли, головокружение, чувство холода или онемения в конечностях, проблемы с памятью и мышлением, а также нарушения зрения. Это также может вызвать инсульты, сердечные приступы и повреждение кишечника. Расстройство может вызвать частичную или полную инвалидность и может быть фатальным, если его не лечить.Визуализирующие исследования для оценки артерий на предмет признаков сужения, закупорки или отека часто требуются для постановки диагноза и отслеживания активности заболевания с течением времени. Узелковый полиартериит

Начало этого редкого заболевания может произойти в любом возрасте, но чаще всего проявляется в возрасте от 40 до 60 лет. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Симптомы могут имитировать симптомы многих других заболеваний, но наиболее частыми первоначальными жалобами являются лихорадка, боль в животе, онемение или боль в ногах и конечностях, мышечные боли, слабость, ненормальные ощущения и необъяснимая потеря веса. По мере прогрессирования болезни могут отказывать почки и быстро развиваться высокое кровяное давление. Повреждение ПНС при нейропатии встречается чаще, чем поражение ЦНС, но если заболевание действительно затрагивает ЦНС, может произойти повреждение ткани головного и спинного мозга. В некоторых случаях болезнь может повториться через несколько лет. При отсутствии лечения заболевание часто заканчивается смертельным исходом и заканчивается отказом жизненно важных органов.

Дефицит аденозиндезаминазы 2 (DADA2)

DADA2 — редкая генетическая форма васкулита, вызванная мутацией в гене CECR1 .Хотя большинство форм васкулита обычно не передаются в семье, DADA2 может встречаться более чем у одного члена семьи. Симптомы DADA2 частично совпадают с симптомами узелкового полиартериита, включая лихорадку, кожные узелки, кружевную сыпь на туловище и конечностях (livedo reticularis) и боль в суставах. Большинство людей с DADA2 испытывают инсульты в младенчестве или раннем детстве. DADA2 был обнаружен исследователями из NIH и впервые опубликован в медицинской литературе в 2014 году.

Кроме того, другие формы васкулита могут вызывать неврологические осложнения.Среди этих заболеваний — , болезнь Кавасаки , , , редкая форма васкулита, которая может вызвать инсульт или повреждение головного мозга у детей. Это в первую очередь поражает детей в возрасте 5 лет и младше. Воспаление стенок кровеносных сосудов коронарных артерий может вызвать аневризмы. Симптомы включают высокую температуру, продолжающуюся не менее пяти дней, опухшие руки и ноги, красные глаза и губы, а также увеличение лимфатических узлов. Большинство детей могут полностью выздороветь, если начать лечение на ранней стадии. Среди других синдромов системного васкулита, которые могут поражать нервную систему, можно назвать гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черга-Стросса, криоглобулинемию, системную красную волчанку, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена и ревматоидный артрит. Воспаление кровеносных сосудов, снабжающих нервную систему, может возникать из-за таких инфекций, как эндокардит (инфекция сердечных клапанов), опоясывающий лишай или ветряная оспа верхней части лица, микоплазма и туберкулез.

верх

Какие исследования проводятся для лучшего понимания этих синдромов?

Миссия Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) состоит в том, чтобы получить фундаментальные знания о мозге и нервной системе и использовать эти знания для снижения бремени неврологических заболеваний.NINDS является составной частью Национального института здоровья (NIH), ведущей организации биомедицинских исследований в мире.

Несколько исследователей, финансируемых NINDS, изучают повреждение кровеносных сосудов и церебральный кровоток в связи с инсультом. Лучшее понимание механизмов, вовлеченных в повреждение и восстановление кровеносных сосудов в головном мозге, может привести к улучшениям в лечении и профилактике других сосудистых заболеваний.

Программа трансляционных исследований васкулита в Национальном институте артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний (NIAMS) посвящена проведению клинических и трансляционных исследований всех типов васкулитов.Право на участие имеют люди в возрасте 5 лет и старше, у которых есть или предположительно есть васкулит. Цели программы — проследить за людьми, страдающими васкулитом, с течением времени, чтобы увидеть, как болезнь влияет на них, и обнаружить новые аспекты васкулита, которые помогут врачам узнать, как лучше лечить людей с васкулитом. Исследователи в этой программе работают в сотрудничестве с исследователями NINDS и Консорциумом клинических исследований васкулита. Для получения дополнительной информации см .: https: // Clinicaltrials.gov / ct2 / show / NCT02257866 .

NIH поддерживает Консорциум клинических исследований васкулита (VCRC, www.rarediseasesnetwork.org/vcrc/), сеть академических медицинских центров, организаций поддержки пациентов и ресурсы клинических исследований, предназначенные для проведения клинических исследований и улучшения ухода за людьми с различными заболеваниями. васкулиты, включая узелковый полиартериит, артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит. В настоящее время 15 медицинских центров, участвующих в Консорциуме, расположены в США, Канаде и Турции.Интернет-сайт Консорциума предоставляет информацию о клинических исследованиях и возможностях клинических испытаний и помогает людям связаться с опытными врачами и группами поддержки пациентов.

Другие институты NIH, поддерживающие исследования васкулита, включают Национальный институт сердца, легких и крови и Национальный институт артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний. Более подробную информацию об исследованиях васкулита и других заболеваний, финансируемых NIH, можно найти в NIH RePORTER (http: // projectreporter.nih.gov), доступная для поиска база данных текущих и прошлых исследовательских проектов, поддерживаемых NIH и другими федеральными агентствами. RePORTER также содержит ссылки на публикации и ресурсы из этих проектов.

верх

Где я могу получить дополнительную информацию?

Для получения дополнительной информации о неврологических расстройствах или исследовательских программах, финансируемых Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта, свяжитесь с Институтом мозговых ресурсов и информационной сети (BRAIN) по телефону:

МОЗГ
П. О. Box 5801
Bethesda, MD 20824
800-352-9424

Информацию также можно получить в следующих организациях:

Американская ассоциация аутоиммунных заболеваний
22100 Gratiot Avenue
Eastpointe, MI 48021-2227
aarda@aarda.org
Тел: 586-776-3900; 800-598-4668
Факс: 586-776-3903

Национальный институт глаз (NEI)
Национальные институты здравоохранения, DHHS
31 Center Drive, Rm. 6A32 MSC 2510
Bethesda, MD 20892-2510
2020 @ nei.nih.gov
Тел .: 301-496-5248

Национальная организация по редким заболеваниям (NORD)
55 Kenosia Avenue
Danbury, CT 06810
orphan@rarediseases.org
Тел .: 203-744-0100; Голосовая почта: 800-999-NORD (6673)
Факс: 203-798-2291

Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI) Информационный центр здравоохранения
Национальные институты здравоохранения, DHHS
P. O. Box 30105
Bethesda, MD 20824-0105
301-592-8573

Национальный институт артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний Информационный центр
Национальные институты здравоохранения, DHHS
1 AMS Circle
Bethesda, MD 20892-3675
877-226-4267

---

«Фактические данные о синдромах васкулита центральной и периферической нервной системы», NINDS, дата публикации сентябрь 2017 г.

Публикация NIH № 17-NS-5596

Информационный бюллетень по сосудистым заболеваниям

доступен на нескольких языках через MedlinePlus

Назад к информации о синдромах васкулита центральной и периферической нервной системы

См. Список всех расстройств NINDS

---

Подготовлено:
Офис по связям с общественностью
Национальный институт неврологических расстройств и инсульта
Национальные институты здравоохранения
Bethesda, MD 20892

Материалы

NINDS, связанные со здоровьем, предоставляются только в информационных целях и не обязательно представляют собой одобрение или официальную позицию Национального института неврологических расстройств и инсульта или любого другого федерального агентства. Консультации по лечению или уходу за отдельным пациентом следует получать после консультации с врачом, который обследовал этого пациента или знаком с историей болезни этого пациента.

Вся информация, подготовленная NINDS, находится в открытом доступе и может быть свободно скопирована. Благодарность NINDS или NIH приветствуется.

Васкулит центральной нервной системы | Васкулит UK

, также известный как церебральный васкулит

Что такое васкулит центральной нервной системы?

Многие различные типы васкулита могут поражать кровеносные сосуды в головном мозге (называемые васкулитами центральной нервной системы (ЦНС)), включая васкулиты, связанные с ANCA, артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит.

Первичный ангиит центральной нервной системы

Первичный церебральный васкулит, подтвержденный биопсией мозга. Стрелки указывают на аномальные области. Изображение любезно предоставлено доктором Дэвидом Джейном, Адденбрук, Кембридж, Великобритания.

Когда воспаление кровеносных сосудов головного мозга обнаруживается при отсутствии другой причины, включая другие типы васкулита или воспалительных заболеваний, инфекции или рака, его обычно называют первичным ангиитом центральной нервной системы (PACNS).

Это воспалительное заболевание, поражающее артерии головного мозга и вызывающее самые разные симптомы.

Кто пострадал?

PACNS поражает мужчин больше, чем женщин. Обычный возраст начала — четвертое или пятое десятилетие жизни, но дети могут быть затронуты, как и пациенты гораздо более старшего возраста.

Какова этиология (причина)?

Причина PACNS пока не известна.

Каковы симптомы?

Общие симптомы PACNS: спутанность сознания, головная боль и изменение личности. Другие отмеченные симптомы: судороги, кровотечение в голове, кома и потеря зрения.Иногда у пациентов могут развиваться симптомы, похожие на инсульт, которые могут включать широкий спектр неврологических симптомов, таких как проблемы с подвижностью и равновесием, трудности с речью, потеря памяти, потеря слуха, когнитивные проблемы, трудности с контролем рук и ног, усталость, мочевой пузырь и кишечник. недержание мочи. Обычно симптомы появляются в течение нескольких месяцев, но могут возникать быстро. Некоторые формы васкулита ЦНС могут сильно имитировать рассеянный склероз.

Проведение диагностики

Сканирование мозга

Из-за медленного появления симптомов для постановки диагноза PACNS может потребоваться несколько месяцев или даже лет.Многие другие заболевания, включая инфекции и рак, могут имитировать PACNS, и их следует исключить. Наиболее точный способ поставить диагноз — это биопсия головного мозга, показывающая воспаление кровеносных сосудов. К сожалению, этот тест часто может быть ошибочно отрицательным. МРТ и КТ обычно не соответствуют норме, но результаты не специфичны для PACNS. Анализы крови часто нормальны, но могут показать признаки воспаления.

Лечение

Как и при других типах серьезных васкулитов, высокие дозы стероидов и
циклофосфамид часто используется для контроля над болезнью
(установить ремиссию).Затем применяют более низкие дозы иммуносупрессии для
поддерживать ремиссию в долгосрочной перспективе.

Наркотики и побочные эффекты

Информацию об основных лекарствах, назначаемых при васкулите центральной нервной системы, см .:

Информацию о других лекарствах, используемых для лечения васкулита, см. В Глоссарии лекарств и побочных эффектов.

Прогноз

Рецидивы случаются примерно в четверти случаев. При правильном лечении прогноз намного лучше, чем в прошлом.Если диагноз поставлен быстро, шансы на более полное выздоровление выше. Если постановка диагноза значительно откладывается, более вероятно, что у пациента останутся постоянные неврологические проблемы. В долгосрочной перспективе, если болезнь рецидивирует и впоследствии становится трудно поддающейся контролю, она может принять более прогрессирующую форму.

Ключевые моменты

• PACNS очень редко
• Пораженные органы включают головной и спинной мозг
• Симптомы неспецифичны и могут развиваться в течение длительного периода времени.
• Лечение зависит от тяжести заболевания.

Исследование BrainWorks

Врачи, обслуживающие пациентов с воспалительными заболеваниями головного мозга
в том числе васкулит ЦНС во всем мире объединились с основными
научные и клинические исследователи, семьи, медицинские специалисты и
организации, поддерживающие создание сети, которую мы называем BrainWorks.
Команда BrainWorks создала международную группу потенциальных клиентов через Интернет.
пациентов со всего мира с воспалением головного мозга. В
конфиденциальность пациентов строго защищена, никакая личная, идентифицируемая
информация включена.Веб-сайт Brainworks

Статьи по теме о васкулите

Дополнительная литература

Личные истории

С личной историей пациента с васкулитом ЦНС можно ознакомиться по адресу: История Вив

Эта страница была обновлена ​​в 2015 году

Васкулит ЦНС — Консультант по ревматологии

Болеет ли этот пациент васкулитом ЦНС?

Васкулиты — это гетерогенная группа состояний, которые имеют общее воспаление стенки кровеносных сосудов. Васкулит может поражать как центральную, так и периферическую нервную систему. Васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — редкое заболевание, но он остается одним из самых сложных заболеваний для диагностики и лечения.

В широком смысле васкулит ЦНС можно разделить на первичный ангиит ЦНС (PACNS), при котором воспаление ограничивается сосудами головного и / или спинного мозга, и вторичный васкулит ЦНС, когда он связан с другими системными заболеваниями.

Последняя группа включает васкулит ЦНС вторичный по отношению к:

• Идиопатические системные васкулиты (например,g., узелковый полиартериит (ПАН)).

• Системные васкулиты, вызванные аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка (СКВ).

• Системный васкулит, вызванный неаутоиммунными заболеваниями, включая инфекции (например, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), криоглобулинемический васкулит, связанный с вирусом гепатита С), опоясывающий герпес и прием некоторых лекарств (например, микроскопический полиангиит, связанный с гидралазином), рак и т. Д.

Диагностика PACNS

PACNS вызывает диффузное воспаление в основном мелких и средних кровеносных сосудов в ЦНС.PACNS может сопровождаться любыми неврологическими жалобами, поэтому дифференциальный диагноз является широким. Неврологические симптомы и результаты обследований зависят от пораженной области головного или спинного мозга.

Начало симптомов может быть острым, подострым или хроническим с рецидивирующе-ремиттирующим течением. Большинство симптомов васкулита возникают из-за ишемии или инфаркта. Они проявляются в виде острого или подострого развития очаговых неврологических нарушений, включая слабость, сенсорную недостаточность, дизартрию, афазию или нарушения зрения, в зависимости от того, какая область ЦНС поражена.Обычно в PACNS нет связанных системных функций. Головная боль — наиболее частый симптом ПАКНС, за которым следуют нарушение когнитивных функций и стойкий неврологический дефицит.

Инсульт и транзиторные ишемические атаки возникают у 30–50% пациентов с PACNS, затрагивающими несколько сосудистых территорий.

Новый неврологический дефицит у пациента с системным васкулитом требует обследования на предмет возможного вторичного васкулита центральной нервной системы. Для постановки диагноза часто требуется обширное обследование.Инфекции ЦНС, опухоли, демиелинизирующие расстройства и паранеопластические синдромы — это лишь некоторые из неврологических синдромов, которые могут иметь проявления, подобные васкулиту ЦНС, независимо от этиологии.

Диагноз васкулита ЦНС считается при наличии у пациентов:

• Рецидивирующие эпизоды церебральной ишемии или инфаркта в нескольких сосудистых областях с профилем воспалительной спинномозговой жидкости (CSF).

• Подострая или хроническая головная боль со снижением когнитивных функций.

• Асептический менингит (обычно с легкими отклонениями в спинномозговой жидкости) или хронический менингит, если исключены другие этиологии, включая инфекции и злокачественные новообразования.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

Важным имитатором васкулита ЦНС является синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS). RCVS — это синдром, характеризующийся острым началом громовой головной боли (головные боли сильной интенсивности, которые достигают максимальной интенсивности обычно менее чем за 1 минуту) с неврологическим дефицитом или без него, с признаками обратимой церебральной вазоконстрикции на изображениях сосудов головного мозга.

PACNS почти никогда не ассоциируется с грозовой головной болью и обычно имеет подострую головную боль с хроническим течением.

Другие отличительные особенности между RCVS и PACNS включают нормальные результаты CSF в RCVS по сравнению с PACNS и преобладание диффузных сосудов головного мозга, вовлеченных в RCVS, по сравнению с ограниченным вовлечением сосудов в PACNS. Сообщалось о множестве факторов, которые ускоряют начало ОКВС. К ним относятся такие наркотики, как каннабис и кокаин; такие лекарства, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, эрготамины, назальные деконгестанты и триптаны; послеродовой период; или травмы головы и пост нейрохирургические процедуры.

Другие имитаторы PACNS

Другие менее распространенные ангиографические имитаторы PACNS включают внутричерепной атеросклероз, фиброзно-мышечную дисплазию, болезнь мойя, лучевую васкулопатию и ангиотропные или внутрисосудистые лимфопролиферативные расстройства. Любой из системных васкулитов или системных аутоиммунных заболеваний, обсуждаемых ниже, которые вызывают васкулит ЦНС, может имитировать PACNS.

Вторичный васкулит ЦНС

Возникает при системных васкулитах, таких как PAN, микроскопический полиангиит (MPA), гранулематоз с полиангиитом (GPA), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA) и синдром Бехчета.

Инфекционные причины васкулита ЦНС

Многие инфекционные патогены, включая бактерии, вирусы, паразиты и грибы, могут вызывать цереброваскулярные осложнения, и васкулит является наиболее частым механизмом. Инфекционный васкулит может очень имитировать васкулит ЦНС; таким образом, для постановки диагноза требуется высокая степень подозрительности и тщательная оценка, поскольку варианты лечения кардинально отличаются.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ассоциирован с системным васкулитом и васкулитом ЦНС, и на последний приходится от 13 до 28% инсультов при ВИЧ.Однако они чаще наблюдаются у пациентов с вторичными инфекциями, такими как вирус гепатита B, вирус гепатита C, нейросифилис, туберкулезный менингит, вирус ветряной оспы (VZV), цитомегаловирус и криптококковый менингит, которые сами по себе связаны с васкулитом. Другие причины инсультов при ВИЧ связаны с геморрагическим инсультом из-за иммунной тромбоцитопении или коагулопатии, кардиоэмболическим инсультом из-за кардиомиопатии или эндокардита, связанной со СПИДом, и ускоренным атеросклерозом.Неясно, существует ли васкулит, связанный с ВИЧ, независимо от этих вторичных инфекций. Однако васкулопатия крупных и мелких сосудов была описана у пациентов с запущенным заболеванием, у некоторых из которых имеется патологическое подтверждение васкулита при отсутствии альтернативной этиологии, такой как сопутствующие оппортунистические инфекции. Прямое вирусное вторжение в эндотелий или отложение иммунных комплексов вовлечены в патогенез. У детей с запущенным заболеванием была описана васкулопатия крупных сосудов артерий около Виллизиева круга, состоящая из веретенообразных аневризматических расширений и стеноза внутричерепных сосудов.Это гистопатологически характеризуется медиальным фиброзом, выраженной гиперплазией интимы и относительным отсутствием воспаления.

Васкулопатия, вызванная вирусом ветряной оспы, является важной причиной инсульта. У детей первичная инфекция составляет почти треть случаев ишемического инсульта. У взрослых ишемический и, реже, геморрагический инсульт в результате васкулита, вызванного вирусом VZV, обычно возникает в результате реактивации вируса. Традиционно он был описан у пожилых иммунокомпетентных людей, у которых развился унифокальный ипсилатеральный стеноз большой артерии (передней мозговой артерии, СМА или ВСА) после опоясывающего лишая (обычный латентный период 3–4 дня), вызывающий острый монофазный гемипарез, противоположный глазному заболеванию. Однако некоторые части этой классической клинической картины могут отсутствовать, включая отсутствие сыпи и развитие неврологических признаков и симптомов, возникающих через несколько месяцев после сыпи. У пациентов с ослабленным иммунитетом развивается мультифокальная васкулопатия, затрагивающая как мелкие, так и крупные сосуды.

Спирохеты, такие как бледная трепонема, являются хорошо известной причиной инсульта, вызывая воспалительный артериит, в основном в средней мозговой артерии. Вирусы, такие как гепатиты B и C, цитомегаловирус, могут вызывать васкулит.Грибковые инфекции, вызванные Cryptococcus и Coccidioides immitis, могут вызывать инсульт через несколько механизмов, включая церебральный васкулит. Обычно это оппортунистические инфекции у хозяев с тяжелым иммунодефицитом.

Системные аутоиммунные болезни

Некоторые системные аутоиммунные заболевания, связанные с васкулитом, могут иметь выраженные неврологические особенности. Эти заболевания включают СКВ, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит (РА), синдром Шегрена и саркоидоз.

При СКВ неврологическое повреждение может быть результатом прямого опосредованного антителами повреждения ткани или повреждения сосудов, снабжающих ткани (церебральный васкулит). Однако гистологическое подтверждение волчаночного церебрита мало, а церебральный васкулит при СКВ встречается редко. Васкулопатия, с другой стороны, часто встречается при СКВ.

Саркоидоз поражает нервную систему в 5-15% случаев, обычно поражая паренхиму мозга, лептоменинги, гипоталамус, гипофиз, черепные нервы и твердую мозговую оболочку.Внутримозговое кровоизлияние происходит в 0,6% случаев саркоидоза и нейросаркоидоза. Патогенез внутримозгового кровоизлияния при нейросаркоидозе не изучен, но может быть связан с артериальным и венозным кровотечением в результате агрессивной васкулопатии из-за инвазии гранулематозных сосудов.

Лимфома

Сообщалось о васкулите ЦНС, связанном с лимфомой Ходжкина и неходжкинской лимфомой, а также ангиоиммунолимфопролиферативными поражениями. Они могут быть неотличимы от PACNS, но следует проводить соответствующее иммуногистохимическое окрашивание, а также маркеры B-клеток и T-клеток, поскольку наличие васкулитических изменений не исключает лежащего в основе лимфопролиферативного состояния.

Какие тесты проводить?

Ишемический инсульт

При подозрении на васкулит ЦНС следует проводить плановую оценку ишемических инсультов, чтобы сначала выявить наиболее частые причины инсультов; это должно включать мониторинг сердечного ритма, трансторакальную эхокардиографию и чреспищеводную эхокардиографию при подозрении на источник кардиоэмболии.

Анализ ЦСЖ

Если нет противопоказаний, каждому пациенту, обследуемому на васкулит ЦНС, следует сделать люмбальную пункцию для анализа ЦСЖ.Это наиболее важно для диагностики инфекций, как описано выше в разделе «Инфекционные причины васкулита ЦНС», и необходимо провести тщательную оценку с использованием соответствующих красителей и культур. Пациенты с RCVS имеют нормальный профиль CSF. Напротив, пациенты с PACNS имеют аномальные результаты CSF в 80–90% случаев, хотя результаты неспецифичны. К ним относятся повышенный уровень белка, повышенный синтез IgG, мягкий плеоцитоз и нормальный уровень глюкозы. Тщательная оценка ЦСЖ на наличие инфекционного процесса чрезвычайно важна.Беспристрастное метагеномное секвенирование следующего поколения (mNGS) — это новый метод, который может предложить другой подход к обнаружению инфекций ЦНС. mNGS позволили объективно секвенировать биологические образцы для определения источника всех нуклеиновых кислот, не являющихся хозяевами (например, патогенных), в образце. mNGS может быть полезен для обнаружения инфекционного патогена, который имеет низкий выход с помощью обычных методов обнаружения.

МРТ и КТ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) могут использоваться для визуализации головного мозга при подозрении на васкулит ЦНС. Изображения с повышенной контрастностью предоставляют информацию о нарушении гематоэнцефалического барьера.

МРТ головного мозга более чувствительна, чем КТ, и обеспечивает превосходное контрастное разрешение и анатомические детали. Однако ни МРТ, ни КТ не являются специфическими для диагностики васкулита ЦНС. Результаты МРТ при васкулите ЦНС могут включать как корковые, так и подкорковые области, демонстрирующие ишемические и геморрагические поражения, перивентрикулярные поражения белого вещества, а также контрастное усиление паренхимы или менингеальной оболочки.

При RCVS, который часто ошибочно диагностируется как PACNS, МРТ головного мозга часто может быть нормальным, несмотря на аномальные изображения сосудов головного мозга.Комбинация нормальной МРТ и аномального цереброваскулярного исследования вместе с нормальными данными ЦСЖ у пациента с соответствующей клинической картиной должна способствовать диагностике RCVS.

Церебральная ангиография

Визуализацию сосудов можно получить с помощью МРТ или КТ-ангиографии, но церебральная ангиография обеспечивает визуализацию более мелких сосудов до 500 мкм в диаметре. Разрешение сосудов меньшего размера при церебральной ангиографии низкое, что снижает чувствительность сосудов меньшего размера, и это ограничение необходимо учитывать при интерпретации результатов.При патологически подтвержденных заболеваниях, таких как гранулематозный ангиит ЦНС, чувствительность результатов церебральной ангиографии составляет всего 10–20%.

Церебральная ангиография часто считается золотым стандартом диагностики васкулита ЦНС, и это заблуждение, поскольку она не позволяет установить патологический диагноз, который является единственным золотым стандартом диагностики.

Церебральные ангиографические находки при PACNS включают в себя отбортовку сосудов, которая относится к чередующимся областям стеноза и дилатации, которые могут быть гладкими или нерегулярными и обычно возникают с обеих сторон, но могут также включать отдельные сосуды; эти данные далеки от специфики и также наблюдаются при атеросклерозе, лучевой васкулопатии, инфекции и вазоспазме.Специфичность церебральной ангиографии для диагностики PACNS может составлять всего 30%.

RCVS

RCVS очень имитирует ангиографические данные при васкулите ЦНС, но есть обратимость этих аномалий сосудов при повторной визуализации в течение 3 месяцев.

В настоящее время проводятся исследования с использованием МРТ сосудов с высоким разрешением с контрастным усилением для изучения характеристик сосудистой стенки, включая утолщение и усиление стенки сосуда, чтобы охарактеризовать и дифференцировать васкулит ЦНС, RVCS и внутричерепной атеросклероз.

Биопсия головного мозга

Биопсия головного мозга остается золотым стандартом диагностики васкулита ЦНС, и ее следует проводить у пациентов с картиной хронического менингита или при подозрении на инфекцию или злокачественное новообразование.

Чувствительность биопсии головного мозга все еще остается низкой: количество ложноотрицательных результатов достигает 25% в случаях, выявленных на вскрытии; Полезность биопсии головного мозга заключается в окончательном выявлении случаев, когда лабораторные исследования и нейровизуализация были неубедительными, а также для исключения альтернативной этиологии, включая инфекции и злокачественные новообразования.

Открытая клиновидная биопсия радиологически идентифицированного поражения увеличивает результативность биопсии. Если это невозможно, альтернативой является биопсия кончика височной доли на недоминантной стороне с забором вышележащих лептоменингов и подлежащей коры. Многие врачи опасаются риска биопсии мозга; однако в опытных центрах риски обычно невысоки. Небольшое кровоизлияние в месте биопсии может происходить без стойкого неврологического дефицита. В большой серии исследований безопасности стереотаксической биопсии головного мозга у более чем 7000 пациентов уровень смертности составил менее 1%.

Заключение

Поскольку чувствительность и специфичность всех описанных выше тестов неоптимальны, постановка диагноза должна включать всесторонний анализ анамнеза, физического осмотра, лабораторных, нейровизуализационных и патологических данных. Даже когда поставлен патологический диагноз васкулита, следует тщательно искать инфекции и злокачественные новообразования. Важность этого трудно переоценить.

Как следует лечить пациентов с васкулитом ЦНС?

Рандомизированные контролируемые испытания прямого лечения васкулита ЦНС не проводились из-за редкости заболевания.Большинство доказательств основано на данных ретроспективных наблюдений и мнениях экспертов.

PACNS первоначально лечится только глюкокортикоидами или в комбинации с циклофосфамидом, в зависимости от тяжести и поражения заболевания; Циклофосфамид продолжают принимать в течение 3-6 месяцев до достижения ремиссии, а затем переводят на поддерживающую терапию, такую ​​как азатиоприн или микофенолят мофетил. Доступны ограниченные данные о отдаленных результатах у пациентов с PACNS; таким образом, продолжительность поддерживаемой терапии неизвестна.По нашему опыту, пациенты с патологическими проявлениями гранулематозного ангиита должны лечиться более агрессивно, чем другие, поскольку гранулематозный ангиит исторически связан с худшим исходом.

Оценка активности болезни с помощью серийных МРТ-сканирований, поиск субклинических инсультов или новых очагов на МРТ и клинических симптомов имеет важное значение. Последовательное сканирование МРТ особенно важно в периоды постепенного снижения дозы и смены лекарств для контроля активности заболевания. Исследования спинномозговой жидкости также могут быть проведены для документирования улучшения воспалительной реакции.

Наряду с иммунодепрессантами необходимо начать профилактику пневмоцистной инфекции и адекватную профилактику остеопороза для предотвращения сопутствующих побочных эффектов.

Что происходит с пациентами с васкулитом ЦНС?

Более ранние исследования показали, что PACNS, подтвержденная биопсией, является очень смертельным заболеванием; однако использование глюкокортикоидов и циклофосфамида привело к более высокой степени хороших результатов у пациентов с PACNS.

Расчетный уровень смертности от PACNS колеблется от 10% до 17%.Оценить уровень инвалидности было труднее, поскольку в разных исследованиях использовались разные критерии оценки результатов. 20–22% пациентов с PACNS имеют тенденцию к тяжелой инвалидности от PACNS или от осложнений заболевания. Показатели инвалидности со временем улучшались.

При вторичном васкулите ЦНС прогноз по большей части зависит от выявления и лечения основного системного состояния.

Как использовать коллективную заботу?

Диагностика и лечение васкулита ЦНС требует согласованных усилий команды.

Первичная консультация или поступление обычно в неврологическую службу. В оценке принимают участие сосудистые неврологи, нейрорадиологи, нейрохирурги, невропатологи и ревматологи. При подозрении на инфекционную этиологию следует привлекать специалистов по инфекционным заболеваниям.

После установления диагноза начинается долгосрочное наблюдение с ревматологией и сосудистой неврологией. В зависимости от симптомов, которые могут возникнуть во время болезни, может быть рассмотрена возможность консультации специалиста по вопросам эпилепсии или головной боли.

Физиотерапия, трудотерапия, логопедия и когнитивная реабилитация чрезвычайно важны, особенно после инсульта, в зависимости от дефицита.

Существуют ли руководящие принципы клинической практики для принятия решений?

Нет официальных руководств по управлению PACNS.

Прочие соображения

Типичная продолжительность пребывания

Продолжительность пребывания в больнице зависит от причины госпитализации. Крупные ишемические инсульты, внутричерепные кровоизлияния или судороги могут потребовать оказания помощи на уровне отделения интенсивной терапии до перевода пациента в отделение обычного ухода.

Для недиагностированных пациентов, поступивших с менее острыми проявлениями, обычная продолжительность пребывания в больнице составляет менее недели. Для клинически стабильных пациентов диагностическое обследование может проводиться амбулаторно.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Церебральный васкулит — обзор

Введение и общие комментарии

Термин церебральный васкулит (артериит, ангиит) охватывает несколько воспалительных васкулитов, которые приводят к стенозу, окклюзии или разрыву артерии, капилляра или венулы в центральной нервной системе ( Ложь, 1997). Эти заболевания также влияют на периферическую нервную систему. Сосудистые патологические находки, которые могут быть обнаружены, включают фибриноидный некроз артериальной стенки, образование гигантских клеток или ненекротизирующую васкулопатию без гранулемы или образования гигантских клеток (Guillevin and Lhote, 1997; Rossi and Di Comite, 2009).Васкулит также приводит к патологическому изменению ангиогенеза, которое, по-видимому, является компенсаторной реакцией на вторичную ишемию тканей. Внутричерепной васкулит может привести к тромбозу артерий и вен, включая дуральные синусы. Заболевание может привести к гранулематозному поражению менингеальных оболочек, а прямые эффекты высвобождаемых цитокинов могут вызвать неврологическую дисфункцию (Rossi and Di Comite, 2009). Клиническое течение церебрального васкулита варьируется от молниеносного до вялотекущего и может характеризоваться колебаниями клинических признаков.Неврологические проявления васкулита включают периферическую невропатию (полинейропатию, мононевропатию или множественную мононевропатию), краниальную невропатию, мышечные заболевания, потерю зрения, энцефалопатию, судороги, головную боль, венозный тромбоз и ишемический или геморрагический инсульт (Moore and Cupps, 1983; Soul 1987; Берлит и др., 1993; Ферро, 1998; Мур, Ричардсон, 1998; Финстерер, 2009; Росси, Ди Комите, 2009). Большинство врачей в течение своей профессиональной карьеры видят несколько случаев. Однако васкулит является причиной ограниченного числа случаев геморрагического или ишемического инсульта.В редких случаях может быть поражен спинной мозг (Ropper et al., 2003).

Многие пациенты также имеют доказательства васкулита других органов, включая кожу, почки, легкие, носовые пазухи, сердечно-сосудистую систему или суставы. Первичный васкулит может возникнуть без какой-либо выявленной первопричины. Васкулит может быть вторичным из-за злокачественного новообразования, злоупотребления наркотиками или лекарствами. Кроме того, церебральный васкулит может быть вторичным по отношению к инфекционному заболеванию или неинфекционному воспалительному заболеванию, которое может быть связано с центральной нервной системой или частью мультисистемного расстройства.

Поскольку васкулит, поражающий головной мозг, встречается относительно редко и неврологические симптомы относительно неспецифичны, точный диагноз может быть затруднительным (Ferro, 1998; Rossi and Di Comite, 2009). Проблемы с диагностикой усугубляются тем, что результаты дополнительных тестов часто недостаточно точны, чтобы указать на церебральный васкулит. В результате церебральный васкулит диагностируется как чрезмерно, так и недостаточно. Дифференциальный диагноз церебрального васкулита широк (Таблица 31.1). Диагностика первичного (изолированного) васкулита центральной нервной системы особенно сложна из-за отсутствия симптомов или признаков в других частях тела (Moore, 1989). С другой стороны, мультисистемные заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, часто имеют довольно стереотипные результаты. У них обычно есть специфические отклонения, обнаруживаемые при серологическом тестировании. Таким образом, установить диагноз этих расстройств несколько легче.

Таблица 31.1. Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

обратный церебральный синдром

Внутричерепное атеросклеротическое заболевание

Инфекции центральной нервной системы

Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания

Медикаментозный вазоспазм

Вазоспазм после аневризматического субарахноидального кровоизлияния

Периродовая васкулопатия

Синдром Мойамойи

синдром Мойямойи

церебральный в таблице 31.2 (Ферро, 1998). Обычно выполняется томография головного мозга (компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)), и в целом МРТ более чувствительна, чем КТ (Kuker, 2007a, b; Birnbaum and Hellmann, 2009). Хотя у некоторых пациентов сканирование может быть нормальным, у большинства обнаруживаются такие изменения, как множественные небольшие интрапаренхиматозные (серое или белое вещество) поражения, соответствующие ишемическому инсульту. Эти поражения не имеют перивентрикулярной предрасположенности. Также могут быть обнаружены небольшие кровоизлияния или более крупные участки кровотечения или инфаркта.У некоторых пациентов может наблюдаться усиление мозговых оболочек или мелких проникающих артерий. На электроэнцефалограмме можно обнаружить диффузную или очаговую медленную активность. Результаты исследования спинномозговой жидкости (ЦСЖ) включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка, повышенные маркеры воспаления и нормальный уровень глюкозы. Серологические тесты обычно ненормальны у пациентов с церебральным поражением мультисистемного васкулита, но обычно нормальны у пациентов с изолированным васкулитом центральной нервной системы (ЦНС.). Таблица 31.2. Обследование пациентов с подозрением на васкулит 9069 9069 Анализ крови 9069 9069 Полный серологический анализ 9069 -AN AN-антикардиолипиновые антитела AN Визуализация головного мозга (КТ, MRA) Электроэнцефалограмма Визуализация сосудов (дуплекс сонной артерии, CTA, MRA, артериография) Рентген или компьютерная томография Рентген околоносовых пазух Висцеральная артериография Исследование спинномозговой жидкости Анализ мочи Количество тромбоцитов Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время Титр лаборатории исследования венерических заболеваний сыворотки (VDRL) Тесты оседания эритроцитов Реактивная функция белка C-реактивная функция 97 Антинуклеарные антитела Антитела к двухцепочечной ДНК Экстрактивные ядерные антигены Ревматоидный фактор Антикардиолипиновые антитела Поверхностный антиген гепатита В Криоглобулины Биопсия головного мозга и менингеальной оболочки Почечный, кожный, мышечный, периферический нерв, височная артерия обычно подтверждается биопсией биопсия головного мозга

по результатам визуализации сосудов сегментарных областей стеноза или окклюзии в нескольких внутричерепных сосудах, часто описываемых как «похожие на сосиски». Аномалии обычно наиболее заметны в пиальных артериях (Birnbaum and Hellmann, 2009). В редких случаях можно обнаружить периферические микроаневризмы или вялое внутрисосудистое кровотечение. Неинвазивная визуализация сосудов (дуплексное ультразвуковое исследование сонной артерии) может быть полезной при оценке васкулита крупных артерий, такого как болезнь Такаясу, но бесполезна при изолированном васкулите ЦНС. Поскольку большинство воспалительных васкулитов поражают артерии малого и среднего калибра, результаты магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и компьютерной томографической ангиографии (КТА) головного мозга обычно отрицательны (Kuker, 2007b).Таким образом, для обнаружения артериальных аномалий обычно требуется артериография (Moore and Cupps, 1983; Moore and Richardson, 1998).

Экстракраниальная МРА и КТА могут быть полезны для оценки пациентов с васкулитом крупных артерий, таким как болезнь Такаясу. Артериографическая оценка, включая КТА и МРА, других сосудов, таких как брыжеечные, почечные или коронарные артерии, может быть показана для оценки пациентов с мультисистемным васкулитом. Биопсия кожи, мышц, периферического нерва или височной артерии может быть полезной при диагностике некоторых мультисистемных васкулитов.Диагноз васкулита, ограниченного поражением головного мозга, может потребовать проведения биопсии головного мозга и менингеальной оболочки. Патологические находки легче обнаружить в менингеальных артериях, чем в внутримозговых сосудах. Корреляция места биопсии с результатами визуализации головного мозга и сосудов используется для увеличения результатов биопсии.

Ведение большинства пациентов с неинфекционным васкулитом включает назначение иммуносупрессивных препаратов (Luqmani and Robinson, 2001).В некоторых случаях пациенты также лечатся антитромботическими препаратами или местными вмешательствами, включая хирургическое вмешательство или эндоваскулярные вмешательства.

Васкулит головного мозга — обзор

Изолированный васкулит центральной нервной системы

Васкулит, который клинически и патологически ограничен ЦНС, называется первичным или изолированным васкулитом ЦНС. Многие ранние описания подчеркивали гранулематозную гистологию, которая, хотя и встречается часто, не требуется для диагностики.

Хотя изолированный васкулит ЦНС встречается редко, этот диагноз, тем не менее, часто рассматривается неврологами, которым ставит под сомнение пациент с прогрессирующими неврологическими признаками и симптомами неясного происхождения. Диагностика и лечение васкулита ЦНС являются сложными, отчасти из-за его редкости, но, что более важно, потому, что нет характерных клинических признаков или лабораторных тестов, которые надежно подтверждают диагноз. Неизменно обычные медицинские и неврологические лабораторные исследования являются нормальными или неспецифическими.Если не считать биопсии головного мозга, потенциально полезна только катетерная церебральная ангиография. Однако, помимо инвазивности, процедура имеет такие недостатки, как низкая чувствительность и специфичность. Недавний опыт подтвердил, что церебральная ангиография часто дает отрицательные результаты в патологически задокументированных случаях заболевания. Изменения, которые считаются «типичными» или даже «классическими» для васкулита, часто в конечном итоге оказываются результатом биопсии как результат совершенно разных процессов заболевания, таких как новообразования или инфекции.Неспособность своевременно диагностировать васкулит ЦНС, вероятно, будет означать смерть пациента; Задержка в диагностике может быть причиной тяжелой инвалидности. Единственные эффективные методы лечения обладают серьезной токсичностью. Эмпирическая терапия при отсутствии подтверждения диагноза потенциально опасна и проводится с понятным сопротивлением.

Клинический

Васкулит ЦНС возникает в любом возрасте. Тип развития изолированного васкулита ЦНС бывает острым или подострым. «Классическая» картина охватывает прогрессирующее многоочаговое неврологическое заболевание, но есть многочисленные исключения, такие как проявления, предполагающие опухоль головного мозга, хронический менингит, демиелинизирующее заболевание, острый энцефалит, миелопатию, простую деменцию и даже дегенеративные расстройства. Заболевание редко вызывает единичные церебральные инфаркты или транзиторные ишемические атаки без признаков широко распространенного воспаления ЦНС по клиническим или лабораторным критериям или плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Несмотря на это, он часто появляется при дифференциальной диагностике инсульта, особенно у молодых пациентов или пациентов без факторов риска. Васкулит ЦНС, который проявляется как синдром инсульта, обычно является результатом внутримозгового кровоизлияния, которое происходит примерно у 15% пациентов в какой-то момент во время болезни.

Наиболее часто проявляющиеся симптомы нефокальные — головная боль и спутанность сознания. Помимо замешательства, наиболее частым признаком при обращении является гемипарез. Также часты атаксия конечностей или походки, очаговая корковая дисфункция, включая афазию, и судороги. Трудно представить себе признак или симптом дисфункции ЦНС, о которых не сообщалось хотя бы раз. Неспецифические жалобы на зрение возникают примерно у 15% пациентов, но специфическая дисфункция глазного двигательного нерва, оптическая нейропатия или дефекты поля зрения встречаются редко. Системные симптомы — лихорадка и потеря веса — обычно отсутствуют, если только потеря веса не является результатом нейрогенной дисфагии. В типичных случаях в конечном итоге проявляются признаки и симптомы обширной и неумолимой неврологической дисфункции; тем не менее, у случайных пациентов проявляется течение, подобное рассеянному склерозу, с ранними рецидивами и частичными ремиссиями, вероятно, в результате тенденции к частичному выздоровлению неврологического дефицита, вызванного небольшими церебральными инфарктами. Описаны клинические проявления, в значительной степени ограниченные одной частью нервной системы, такой как спинной мозг или мозжечок.

Патология

Патология показывает хроническое гранулематозное воспаление сосудов, при котором моноциты и гистиоциты, лимфоциты и плазматические клетки проникают в стенки мелких (200 мкм) артерий и вен, особенно в лептоменинги. Конечно, сообщается о более крупном поражении сосудов, но никогда не наблюдалось в небольших судах. Также может возникнуть фибриноидный некроз. Гигантские клетки не обязательно должны присутствовать, хотя ранние описания заболевания подчеркивали их присутствие. Не наблюдается ни предрасположенности к бифуркациям, как при узелковом полиартериите, ни большого количества эозинофилов.При детальном гистологическом исследовании внутренних органов иногда обнаруживаются очаги клинически скрытого васкулита, но по определению лабораторных или симптоматических доказательств их присутствия обнаружить не удается.

Причина и патогенез остаются неизвестными. Об этих аспектах других синдромов васкулита известно гораздо больше. Микоплазма вызывает васкулит ЦНС у животных и представляет собой одну из немногих полезных моделей на животных; тем не менее, нет убедительных клинических или экспериментальных подтверждений инфекционной причины изолированного васкулита ЦНС.Вторичный церебральный васкулит обычно вызывается острыми или хроническими менингеальными инфекциями и является причиной инфаркта головного мозга или кровоизлияния, наблюдаемых у пациентов с этими инфекциями. Отложения иммунных комплексов постоянно не обнаруживаются.

Лаборатория и визуализация

Лабораторные исследования, хотя обычно бесполезны, тем не менее не бесполезны, поскольку исключают другие диагнозы, такие как системный васкулит, новообразование или инфекция. Скорость седиментации может быть повышена, но не до такой степени, как при гигантоклеточном (височном) артериите.Электроэнцефалография и магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно ненормальны, но не специфичны, за исключением случаев, когда они могут указывать на альтернативный диагноз. ЦСЖ отклоняется от нормы почти во всех случаях, документально подтвержденных вскрытием. К сожалению, наиболее вероятные аномалии спинномозговой жидкости, а именно умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение уровня белка от легкого до умеренного, являются неспецифическими. Иногда обнаруживаются олигоклональные полосы и повышенный индекс G иммуноглобулина (Ig), количество лейкоцитов до нескольких сотен на микролитр или низкие значения глюкозы. Исследование спинномозговой жидкости имеет наибольшее значение для исключения инфекций, включая сифилис, и неопластической инфильтрации мозговых оболочек.

Полезность церебральной ангиографии в диагностике ЦНС васкулит является спорным. «Классические» признаки васкулита на церебральной ангиограмме — это широко распространенные сегментарные изменения контура и калибра сосудов. Небольшие аневризмы на дистальных сосудах, которые иногда отмечаются, неотличимы от аневризм, наблюдаемых при миксоме предсердий или инфекционном эндокардите.Окклюзии крупных сосудов головного мозга встречаются редко.

Два важных момента, которые были хорошо установлены в более ранней литературе, были вновь подчеркнуты за последние 15 лет: (1) церебральная ангиография была полностью нормальной во многих патологически задокументированных случаях, и (2) артериографические изменения васкулита, когда видел, не конкретны. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с ее более низким пространственным разрешением также не оказалась полезной. МРА с высоким разрешением и усилением контраста — с возможностью визуализации стенок сосудов, а также изменений в колонке красителя, может быть полезен и в настоящее время находится в стадии разработки.

Диагноз

По мнению автора, любой диагноз васкулита ЦНС, основанный исключительно на ангиографических данных, является сомнительным. Многие опубликованные случаи, диагностированные таким образом, отражают неправильную или чрезмерную интерпретацию неспецифических ангиографических изменений и, к сожалению, остаются не подтвержденными гистологическим диагнозом. До тех пор, пока не будут обнаружены процессы, ответственные за ангиографические данные в этих случаях, более подходящими остаются такие термины, как церебральная ангиопатия или обратимая сегментарная церебральная вазоконстрикция (RSCV) или синдром Калла – Флеминга.

Синдром Колла – Флеминга — это плохо выраженный синдром, связанный со многими различными провоцирующими раздражителями, в основном с лекарствами. RSCV обычно поражает женщин в возрасте от 20 до 50 лет с острым началом головной боли, часто серьезной и внезапной, что указывает на разрыв аневризмы. Возможны очаговые неврологические нарушения. Первоначально наблюдаются церебральные ангиографические находки, которые ранее считались «типичными» для васкулита ЦНС. Однако они неизменно улучшаются, обычно в течение недель или месяцев.Это улучшение часто происходит одновременно с приемом преднизона, других иммунодепрессантов, блокаторов кальциевых каналов или магния, но все еще не может быть с уверенностью отнесено к нему. Такая же степень разрешения произошла за такое же короткое время в нелеченых случаях. ЦСЖ гораздо более вероятен, чем при истинном васкулите ЦНС. Биопсия головного мозга проводилась в очень немногих из этих случаев, но оказалась отрицательной. В RSCV вовлечены многочисленные препараты, чаще всего спорынья, другие методы лечения мигрени, безрецептурные симпатомиметики, кокаин и совсем недавно — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Благоразумие требует прекращения приема любых наркотиков. В противном случае оптимальная терапия не определена; часто назначается краткий курс преднизона и / или блокаторов кальциевых каналов, но результаты терапии трудно интерпретировать в свете хорошо задокументированных примеров спонтанного разрешения. Синдром не прогрессирует и не повторяется.

При подозрении на васкулит ЦНС пациент должен проходить систематическое обследование на наличие системного васкулита. Тщательная клиническая оценка, сосредоточенная на коже, глазах, яичках, придаточных пазухах носа и легких, вероятно, будет более показательной, чем «алфавитный суп» ревматологических лабораторных тестов, которые почти всегда заказывают.Учитывая огромное количество последних, вероятность ложного срабатывания высока. Всегда следует брать образцы спинномозговой жидкости, чтобы исключить инфекции и неопластическую инфильтрацию мозговых оболочек. МРТ может помочь исключить другие диагнозы, такие как множественные церебральные метастазы или инфекции, многоцентровые или диффузные первичные опухоли ЦНС, гидроцефалия или демиелинизирующие заболевания. Это также может помочь в выявлении поражений, которые можно относительно безопасно провести биопсией. Миксома предсердий, холестериновая эмболизация ЦНС, инфекционный или небактериальный тромботический эндокардит, синдром Снеддона, синдром антифосфолипидных антител, энцефалит, внутрисосудистая лимфома, саркоид, лимфоматоидный гранулематоз, злокачественная гипертензия, синдром сусклампсии и дифференциальный диагноз энтеромайя.Пациенты с васкулитом ЦНС редко имеют нормальную МРТ и нормальную СМЖ. Если после физикального обследования, рутинных лабораторных исследований, комплексной визуализации и анализа ЦСЖ диагноз не может быть обоснованно установлен, то сосудистую сеть головного мозга следует исследовать с помощью катетерной ангиографии. До тех пор, пока исключены многочисленные другие состояния, способные вызывать подобную картину, обнаружение классических ангиографических изменений, хотя и не является окончательным, может служить подтверждением диагноза васкулита ЦНС.Тем не менее, ангиография имеет недостатки в качестве средства прогнозирования патологических данных при биопсии мозга. Типичные проявления васкулита ЦНС — мультифокальные стенозы и «сосиска» контрастного силуэта просвета — чаще встречаются у пациентов с отрицательными результатами биопсии или другими заболеваниями, чем у пациентов с подтвержденным биопсией васкулитом ЦНС.

Перед тем, как рассматривать возможность терапии циклофосфамидом или другим сильнодействующим иммунодепрессантом, необходимо предпринять все попытки подтвердить диагноз с помощью биопсии. Если возможно, очаги поражения, видимые на МРТ, должны быть биопсированы, а образец должен включать лептоменинги.Если невозможно безопасно провести биопсию поражения с разумными ожиданиями постановки диагноза, то следует провести биопсию недоминирующего лобного или височного полюса. При открытой биопсии можно получить образец большего размера, и включение лептоменингов может быть более уверенным. По этим причинам открытая процедура кажется предпочтительнее стереотаксической игольной биопсии. Однако эффективность методов никогда не сравнивалась систематически, и осложнения, скорее всего, можно было бы ожидать после открытой биопсии. Роль биопсии головного мозга выходит за рамки простого установления или исключения диагноза васкулита ЦНС.Недавний опыт в нескольких центрах подтверждает, что биопсия головного мозга часто дает другой, неваскулитный диагноз — чаще всего неопластический или инфекционный — который требует специфической терапии.

Терапия

Терапия остается эмпирической и в значительной степени следовала схеме, установленной успешным применением циклофосфамида и глюкокортикоидов для лечения тяжелых системных васкулитов. Заболевание встречается редко, поэтому ни один центр не накопил большого опыта, диагноз установить трудно, и, к сожалению, большая часть опубликованного опыта включает пациентов, диагноз которых основан исключительно на ангиографии.

Высокие дозы преднизона плюс циклофосфамид — это лечение выбора. Пациенты могут выздороветь или стабилизироваться только на терапии кортикостероидами, но больший прогресс. Было использовано очень много других иммунодепрессантов и внутривенных иммуноглобулинов, но сообщенные успехи могут просто отражать предвзятость публикации.