Васкулит сосудов головного мозга диагностика: Симптомы, диагностика и лечение васкулита

Симптомы, диагностика и лечение васкулита

Васкулит (артериит) представляет собой группу заболеваний соединительной ткани, которые вызывают воспаление сосудистой стенки и некроз сосудов. Процесс этот может возникнуть в различных тканях и органах, но, как правило, чаще затрагивает почки, легкие, верхние дыхательные пути, кожа, нервная система, глазное яблоко.

ЛЕЧЕНИЕ ВАСКУЛИТА ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Лечение васкулита в Приморском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13

Лечение васкулита в Петроградском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5

Заболевание, как правило, сопровождается осложнениями. Со стороны желудочно-кишечного тракта может открыться кишечное кровотечение. Васкулит может также привести к повреждению печени. В сердечнососудистой системе могут сформироваться такие нарушения, как кардиомиопатия, нарушение работы клапанов сердца. Наиболее опасным следствием васкулита является инсульт. В выделительной системе возможное осложнение — гломерулонефрит.

Васкулит — Причины и факторы риска

Считается, что воспаление сосудов инициируется иммунными процессами (связанными с реакцией гиперчувствительности к антигенам). Например, некоторые заболевания, классифицируемые, как системное воспаление мелких сосудов, связаны с наличием антинейтрофильных цитоплазматических антител. Аллергический васкулит провоцируется аллергическими реакциями организма. Церебральный васкулит может возникать, как осложнение инфекционного заболевания, опухолей, так и в результате изолированного поражения сосудов головного мозга.

Васкулит — типы

1. Системный васкулит мелких сосудов (артериол, капилляров и вен)

• Гранулематоз Вегенера – некротизирующий васкулит с поражением дыхательных путей, глаз, почек и других органов.
• Микроскопический полиангиит – некротизирующий васкулит с поражением лёгких и почек, без формирования гранулём
• Эозинофильный гранулематозный васкулит (Синдром Черджа-Стросса)
• Геморрагический васкулит, связанный с отложением иммуноглобулинов IgA (пурпура Шенлейна-Геноха), характерно поражение кожи, кишечника и почек, сопровождающееся артритом и артралгиями. Этот тип васкулита чаще возникает у детей в возрасте 4-7 лет.
• Кожный лейкоцитокластический васкулит — изолированный васкулит без системного поражения

2. Системный васкулит средних сосудов (висцеральные сосуды, брыжеечная, почечная артерии и т.д.)

• Полиартериит артерий – очаговое поражение артерий, протекающее с разрывом аневризм и кровотечением, возможен инфаркт органов и тканей.
• Болезнь Кавасаки – воспаление сосудов с кожно-слизистым лимфатическим синдромом, может поражать коронарные артерии.

3. Системный васкулит крупных сосудов (аорта и крупные ветви)

• Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – гранулематозный артериит, сочетается с ревматической полимиалгией (боли в плечевом и тазовом поясе), у пациентов старше 50 лет.
• Артериит Такаясу – прогрессирующее воспаление аорты, часто возникает у молодых женщин.

4. Смешанные васкулиты (синдром Бехчета)

Кроме того, васкулит разделяют на:

1. Первичный — причина заболевания неизвестна
2. Вторичный — изменения в сосудах вызваны другими заболеваниями (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) или являются побочным эффектом от применения лекарственных препаратов

Симптомы васкулита

Проявления васкулита зависят от особенностей течения заболевания.

При узелковом периартериите может возникать боль в мышцах, резкие боли в животе, рвота, высокая температура, снижение массы тела. Гранулематоз Вегенера вызывает гнойные и кровянистые выделения из носа, слизистая носа покрывается язвами, может появиться кашель с кровью. Гигантоклеточный артериит сопровождается слабостью, лихорадкой, головными болями, снижением массы тела. Могут возникать язвы на половых органах, стоматит, воспаления глаз (синдром Бехчета)

При васкулитах, поражающих кожу, возникает сыпь на ногах и других частых тела. При нарушении нервной системы нарушается чувствительность.

Лечение заболевания осложняется при сахарном диабете, гипертонии и венозной недостаточности.

Диагностика васкулита

Для диагностики заболевания необходимо обратиться к ревматологу и провести клинический анализ крови, мочи, ангиографию (исследование сосудов), рентген грудной клетки.

Васкулит – лечение

Лечение системного васкулита (СПб) в первую очередь сопровождается иммуносупрессивной (подавляющей) терапией, а также применяются лекарства для улучшения кровотока в сосудах. В случаях тяжёлого течения болезни применяется плазмаферез (метод очистки крови от крупных частиц, таких как иммунные комплексы). Часто лечение васкулита требует консультации нефролога, окулиста, ларинголога, невропатолога, дерматолога и хирурга.

В нашей клинике Вы можете пройти обследование у ревматолога, получить квалифицированную консультацию врачей других направлений и провести диагностику заболеваний с использованием современного оборудования.

Приём ведут врачи:

Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба

Стоимость лечения васкулита:

Наименование услуг	Цена в рублях
	Санкт-Петербург	Всеволожск
Первичный прием (осмотр, консультация) ревматолога	2500	2000
Повторный прием (осмотр, консультация) ревматолога	2300	1800
МАНИПУЛЯЦИИ
Капилляроскопия	1200	—

Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Уточняйте стоимость у администраторов.

ЗАПИСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ ВАСКУЛИТА

Ваша заявка отправлена

Менеджер свяжется с вами для уточнения деталей

Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр «Династия»

Церебральный васкулит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Церебральный васкулит — это заболевание, вызванное воспалительным процессом в стенке мозговых сосудов. Возникает в основном вторично. Проявления вариабельны: энцефалопатия, парезы, психические нарушения, эпилептические приступы, обмороки, зрительные расстройства, тугоухость, атаксия. Диагностика опирается на клинические сведения, данные неврологического статуса, результаты МРТ, церебральной ангиографии, исследования ликвора, биохимии крови. Лечение проводится дифференцированно в соответствии с этиологией и клиническими особенностями. Может включать кортикостероиды, цитостатики, сосудистые препараты, ноотропы, симптоматические средства.

Общие сведения

Церебральный васкулит (ЦВ) возникает преимущественно в структуре системных васкулитов или на фоне инфекций, ревматических заболеваний, онкопатологии, интоксикаций. Термин «васкулит» означает воспалительное поражение сосудистой стенки. Изолированный васкулит мозговых сосудов относится к редким формам. Точная заболеваемость не установлена, поскольку отсутствуют специфические клинико-инструментальные диагностические критерии ЦВ. Ряд авторов указывают распространённость патологии — 2-3 случая на 100 тыс. человек. Заболеванию подвержены лица от 7 до 71 года, наиболее часто – представители возрастной категории от 30 до 60 лет. Гендерные различия в заболеваемости не прослеживаются.

Церебральный васкулит

Причины

Этиология идиопатического (первичного) изолированного поражения церебральных сосудов неизвестна. Не исключена роль травматических повреждений, стрессов, переохлаждений как триггеров, провоцирующих дебют васкулита. В литературе по неврологии описаны случаи развития заболевания после черепно-мозговой травмы. Причинами вторичного ЦВ могут выступать:

• Системное поражение сосудов неспецифического воспалительного генеза. Болезнь Такаясу, синдром Черджа-Стросс, микроскопический полиангиит, узелковый периартериит, геморрагический васкулит протекают с вовлечением сосудистого русла ЦНС.




• Ревматические болезни: СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, синдром Шегрена. Отмечается более редкое поражения церебральных артерий в сравнении с висцеральными, что вызвано работой гематоэнцефалического барьера.




• Инфекционные заболевания: сифилис, туберкулёз, сыпной тиф, герпетическая инфекция, трихинеллёз, листериоз. Сосудистое воспаление провоцируют сами инфекционные агенты и их токсины.




• Интоксикации. Описан церебральный васкулит при злоупотреблении амфетамином, кокаиномании, «аптечной» наркомании.




• Онкозаболевания. Сложности диагностики обуславливают редкое обнаружение ЦВ при неопластических процессах.

Патогенез

Механизм развития изолированного ЦВ не установлен. Морфологически в сосудистой стенке выявляются инфильтраты (скопления одноядерных клеток), наблюдается формирование гранулём. Вторичный церебральный васкулит при системных сосудистых и ревматических заболеваниях имеет аутоиммунный патогенез: сосудистая стенка повреждается антителами, вырабатывающимися к её элементам вследствие неадекватной реакции иммунной системы. В остальных случаях воспалительный механизм запускается прямым воздействием этиофактора (токсинов, бактерий, вирусов).

Воспаление сосудистой стенки приводит к её истончению, сужению сосудистого просвета, повышенной проницаемости. Развиваются гемодинамические расстройства, ухудшается кровоснабжение отдельных участков головного мозга, возникают эпизоды церебральной ишемии, лакунарные инфаркты, мелкоочаговые кровоизлияния. Обычно церебральный процесс носит распространённый множественный характер.

Классификация

Наблюдаются существенные различия в течении идиопатических и вторичных форм ЦВ. Поэтому клиническую значимость имеет разделение заболевания в соответствии с этиологией на:

• Первичный церебральный васкулит — идиопатические воспалительные изменения исключительно мозговых артерий. Системное сосудистое поражение, фоновые болезни отсутствуют.




• Вторичные формы — воспалительный процесс в стенке артерий возникает в результате основного заболевания. Составляют подавляющее большинство случаев ЦВ.

Подобно системным васкулитам, церебральный процесс протекает с преимущественным вовлечением артерий определённого калибра. В зависимости от диаметра выделяют:

• ЦВ с поражением крупных сосудистых стволов. Наблюдается при болезни Такаясу, височном артериите.




• ЦВ с поражением сосудов мелкого и среднего калибра. Характерен для микроскопического полиангиита, системной волчанки.

Симптомы церебрального васкулита

Первичный церебральный васкулит

Имеет острую манифестацию с интенсивной головной боли, эпилептического пароксизма или внезапного появления очагового неврологического дефицита. Отдельные исследователи указывают на возможность продолжительного субклинического периода, предшествующего дебюту заболевания. В последующем реализуется один из следующих вариантов симптоматики: острая энцефалопатия с психическими расстройствами, многоочаговые проявления, сходные с клиникой рассеянного склероза, общемозговые и очаговые симптомы, типичные для объёмного образования мозга.

Наиболее характерна пирамидная недостаточность в виде пареза одной, чаще двух, конечностей с повышением тонуса мышц и рефлексов. Ряд случаев сопровождается стоволово-мозжечковым симптомокомплексом: нистагм (подёргивание глазных яблок), мозжечковая атаксия (шаткость походки, дискоординация, несоразмерность движений), расстройство глазодвигательной функции. Возможны нарушения речи (афазия), выпадение части зрительных полей (гемианопсия), судорожный синдром (симптоматическая эпилепсия).

Вторичный церебральный васкулит

Отличается постепенным нарастанием проявлений. В начальном периоде больные жалуются на ухудшение слуха, ослабление зрения, головную боль, предобморочные эпизоды, опущение верхнего века. Развёрнутый период зависит от основной патологии. Вовлечение мозговых сосудов в рамках системного васкулита проявляется гиперкинезами (непроизвольными двигательными актами), обмороками, эпизодами катаплексии и нарколепсии, судорожными приступами.

Церебральный васкулит ревматической этиологии характеризуется клиникой преходящей малой хореи с приступообразным возникновением гиперкинеза. Васкулит мозга при СКВ в 60% случаев протекает с транзиторными психическими отклонениями (беспокойством, расстройством поведения, психозами). Частыми проявлениями ЦВ туберкулёзного генеза выступают парезы, хореоатетоз, дизартрия, нарушения ориентации. При реккетсиозах наблюдаются коматозные состояния, судорожные пароксизмы.

Осложнения

Острое расстройство мозгового кровоснабжения в зоне поражённой васкулитом мозговой артерии приводит к возникновению инсульта. Чаще наблюдаются мелкоочаговые ишемические инсульты, носящие повторный характер. Истончение патологически изменённой сосудистой стенки может осложниться разрывом и геморрагическим инсультом. Возникающая вследствие васкулита хроническая ишемия мозга приводит к снижению когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), формированию деменции. Осложнением судорожного синдрома является эпилептический статус. В редких случаях течение заболевания может привести к развитию комы.

Диагностика

Неоднородность механизмов возникновения, течения, клинической картины ЦВ существенно осложняют постановку диагноза, требуют участия нескольких специалистов: невролога, ревматолога, инфекциониста, психиатра. Важное значение имеет выявление/исключение базового заболевания. Основными этапами диагностического алгоритма являются:

• Неврологический осмотр. Выявляет пирамидные расстройства, патологические рефлексы, признаки дисфункции мозжечка и ствола мозга, симптомы внутричерепной гипертензии.




• Консультация офтальмолога. Включает проверку остроты зрения, офтальмоскопию, периметрию. Определяет снижение зрения, отёчность дисков зрительных нервов, гемианопсию.




• МРТ головного мозга. В дебюте болезни может не фиксировать патологических изменений. В последующем патология на МРТ диагностируется у 50-65% пациентов. Наблюдаются преимущественно множественные мелкие очаги в веществе головного мозга, отёчность мозгового вещества, зоны перенесённых лакунарных инфарктов, острых ишемических эпизодов.




• Церебральная ангиография. Может осуществляться рентгенологически и при помощи МРТ сосудов. По различным данным, выявить сосудистые изменения удаётся у 40-90% больных. На ангиограммах отмечается смазанность сосудистого контура, сужения, участки дилятации, прерывание, окклюзия, наличие множественных коллатералей.




• УЗДГ и дуплексное сканирование церебрального кровотока выявляют неспецифические изменения гемодинамики, которые могут быть результатом других сосудистых заболеваний. Иногда используется в оценке динамики на фоне проводимой терапии.




• Исследование цереброспинальной жидкости. Может не выявлять отклонений. При ревматическом генезе васкулита наблюдается лимфоцитоз, умеренно повышенная концентрация белка. Определению инфекционной этиологии способствует ПЦР, РИФ с ликвором.




• Биохимическое исследование крови. Позволяет обнаружить наличие маркеров ревматических и аутоиммунных заболеваний. Включает анализ на РФ, СРБ, антитела к Sm и Scl-70, волчаночный антикоагулянт, комплемент С3 и С4, антинуклеарные антитела.




• Биопсия церебральной паренхимы. Исследование биоптатов позволяет выявить воспалительные изменения артерий мелкого калибра. Однако участок с изменёнными сосудами может не попасть в биопсийный материал. Возможно поражение крупных артерий, биопсия которых не проводится.

Дифференцировать церебральный васкулит следует с многоочаговыми энцефалитами, церебральным атеросклерозом, демиелинизирующей патологией (рассеянным склерозом, оптикомиелитом, склерозом Бало). У молодых больных необходимо исключить антифосфолипидный синдром.

Лечение церебрального васкулита

Терапия изолированных форм, вторичного церебрального поражения при системных и ревматических васкулитах проводится глюкокортикостероидами. Состоит из 2 этапов: ударного и поддерживающего лечения. В тяжёлых случаях стероиды комбинируют с цитостатиками (азатиоприном, циклофосфамидом). Базовая терапия других вариантов вторичного васкулита зависит от основной патологии. Инфекционная этиология требует соответствующего антибактериального или противовирусного лечения, токсическая — дезинтоксикации.

С целью улучшения мозгового кровотока применяются вазоактивные препараты, средства улучшающие реологические свойства крови. Поддержание метаболизма нервных клеток, стимуляция когнитивных функций осуществляется назначением ноотропов. В комплексное лечение входит симптоматическая терапия, лечебная физкультура и массаж паретичных конечностей, занятия с логопедом (при расстройствах речи) и т. д.

Прогноз и профилактика

В целом церебральный васкулит поддаётся лечению и имеет благоприятный прогноз. Некоторые неврологи указывают на лучший эффект терапии у больных с хорошо накапливающими контраст МР-очагами Трудности диагностики в ряде случаев приводят к запоздалой постановке диагноза и позднему началу терапии, что обуславливает прогрессирование симптоматики до глубокой инвалидизации, летального исхода. Специфическая профилактика отсутствует. Предупреждение вторичного ЦВ сводится к исключению интоксикаций, своевременному лечению инфекций и системных болезней.

Диагностика васкулитов | Медицинский центр ЛМД

Васкулиты представляют собой широкий спектр заболеваний имеющих разнообразную природу. Среди них первичные васкулиты имеют аутоиммунную этиологию, а другие процессы являются вторичными по отношению к опухолям, инфекциям и коагулопатиям.

На основании классификации Chapel Hill 2012 года прервичные васкулиты делят по калибру пораженных сосудов и механизму иммунологического поражения. В основе патогенеза васкулитов крупных сосудов, к которым относятся аортоартериит Такаясу и височный артериит, лежит поражение сосудистой стенки, что обуславливает большую площадь вовлеченного эндотелия. Одной из причин воспаления сосудистой стенки  является индукция антител к эндотелию (HUVEC). Синтез эндотелием провоспалительных цитокинов, прежде всего TNFa и IL-6, приводит к формированию выраженного острофазового ответа, выявление которого широко используется в диагностике васкулитов крупных сосудов. Так при аортоартерите Такаясу, височном артериите отмечаются чрезвычайно высокие уровни СРБ и значительно повышенные значения СОЭ.

Узелковый полиартериит является редкой формой системных васкулитов. Он может развиться в течении 1 года после перенесенного вирусного гепатита В. Обычно представляет собой самолимитирующее заболевание, которое рецидивирует крайне редко. Несмотря на то, что морфологически он проявляется гранулематозным воспалением, сходным с гранулемами при микроскопическом полиангиите, антинейтрофильные антитела (АНЦА) и другие специфические серологические маркеры при классическом узелковом полиартериите отсуствуют. Обычно его обострение сопровождается гипокомплементемией (С3 и С4), а также увеличением концентраций острофазовых белков (СРБ). В сыворотке крови пациентов обычно обнаруживают признаки текущей инфекции гепатита В в виде наличия антигенов HBsAg и HBeAg.

Болезнь Кавасаки поражает преимущественно детей до 10 лет. Клинические проявления включают лихорадку, лимфаденопатию, кожную сыпь, характерное покраснение языка и слизистой рта, а также васкулит, поражающий коронарные артерии. Большая часть случае болезни Кавасаки возникает спорадически, однако описаны вспышки этого заболевания, которые указывают на ее инфекционный характер. Антиэндотелиальные антитела отмечаются у 90% пациентов при этом заболевании и коррелируют с его активностью.

Гранулематозные васкулитах мелких сосудов имеют ряд общих черт, к которым относят поражение почек по типу олигоиммунного экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями, полиневрит и легочный капиллярит. Основным методом серологической диагностики гранулематозных васкулитов является обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Антитела этого семейства реагируют с белками азурофильных гранул нейтрофильных гранулоцитов. Значение АНЦА в патогенезе и диагностике гранулематозных васкулитов, позволило выделить отдельную группу, обобщенных под названием АНЦА-ассоциированные васкулиты. К ним относятся гранулематоз Вегенера, синдром Чарг-Штраусса, микроскопический полиартериит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями.

По аналогии с выявлением антинуклеарного фактора (АНФ), при флюоресцентной микроскопии для обнаружения АНЦА можно отметить несколько типов свечения цитоплазмы клеток. С помощью метода иммунофлюоресценции отмечается два основных типа свечения АНЦА – цитоплазматический (цАНЦА) и перинуклеарный (пАНЦА), которые зависят от клеточных мишеней нейтрофильных антитител, поэтому имеет важное значение в постановке диагноза. Каждому из типов свечения соответствуют свои антигенные мишени. Для описания типов свечения обычно используются сокращения – цАНЦА и пАНЦА. Кроме того, могут выявляться нетипичные варианты антинейтрофильных антител.  Целесообразно выявлять АНЦА совместно с АНФ, так как последние могут маскировать АНЦА.

При цитоплазматическом типе свечения (цАНЦА) основным антигеном является протеиназа 3 (ПР-3), реже причиной становятся антитела к другим ферментам гранул, прежде всего белку BPI. При выявлении перинуклеарного типа иммунофлюоресценции (пАНЦА), несколько чаще выявляются антитела против миелопероксидазой (МПО) – основного микробицидного фермента азурофильных гранул, генерирующим кислородные радикалы. Реже выявляются антитела к другим ферментам нейтрофильных гранул, таких как лактоферрин, эластаза и каптепсин G. Кроме того, при исследовании антинейтрофильных антител нередко выявляются высокие титры антинуклеарного фактора, что требует уточнения серологического спектра с помощью дополнительных тестов. Для повышения чувствительности серологического обследования пациентов с системными васкулитам действующие международные рекомендации требуют одновременного использования иммунофлюоресцентного теста, а также выявления антител к протеиназе-3 и антител к миелопероксидазе (Антинейтрофильные антитела (АНЦА, аМПО и аПР3).

К известным антигенным мишеням АНЦА относят протеиназу-3, лизоцим, миелопероксидазу, лактоферрин, эластазу, белок BPI и катепсин G. Разработанная ИФА панель антигенов позволяет в одном тесте выявить  антитела к 7 антигенам и полуколичественно исследовать содержание каждого из них (Антитела к антигенам цитоплазмы нейтрофилов).

К группе заболеваний АНЦА-ассоциированых васкулитов иногда относят синдром Гудпасчера, так как АНЦА могут отмечаться у 10-15% пациентов с этим заболеванием, совместно с антителами к базальной мембране клубочка (БМК), выявление которых являются основным лабораторным методом его диагностики. Хотя синдром Гудпасчера не является системным васкулитом, он проявляется геморраггическим альвеолитом и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, который сложно отличить от АНЦА-ассоциированного поражения почек. В связи с этим, выявление АНЦА и антитела к базальной мембране почек обычно используется совместно.

Иммунокомплексные васкулиты обусловлены образованием иммунных комплексов между аутоантителами и их антигенами в крови и сосудистой стенке. Иммунные комплексы, которые можно обнаружить в сыворотке крови называют циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК). Предполагается, что снижение растворимости ЦИК приводит к их отложению в сосудистой стенке и развитию воспаления. Снижение растворимости при замедлении скорости кровотока и температуры приводит к тому, что иммунными комплексами поражаются преимущественно капилляры, прежде всего капилляры кожи. Криоглобулинемический васулит сопровождается появлением в крови криоглобулинов – резновидности ЦИК, которые преципитирую при температуре ниже 35-30 градусов Цельсия. К сожалению тесты, направленные на прямое определение ЦИК очень не специфичны и не рекомендуются для практического использования и постановки диагноза.

Другим механизмом поражения кожи являются антитела к С1q фактору комплемента, которые стабилизируют С3-конвертазу и приводят к активации комплемента в стенках мелких сосудах. Выявление повышенного содержания аутоантител к C1q у больного с кожным васкулитом указывает на диагноз гипокомплементемического васкулита. При системной красной волчанке обнаружение антител к C1q определяет риск гломерулонефрита. Увеличение содержания в динамике может отмечаться перед обострением волчаночного нефрита.

Отдельно выделяют методы позволяющие обнаружить отложения иммунных комплексов и комплемента непосредственно в пораженной ткани. Обнаружение отложений иммунных комплексов в ткани с помощью иммунофлюоресцентного исследования биопсии кожи позволяет объективизировать иммуннокомплексный процесс и обладает большей достоверностью, по сравнению с методами выявления ЦИК.

До недавнего времени отсутствие других диагностических подходов, кроме клинических и морфологических, в значительной мере затрудняло их выявление. Это нередко приводило к диагностическим ошибкам в связи с полиморфной клинической картиной и сходством симптоматики с системными заболеваниями соединительной ткани и другими неревматическими заболеваниями. Проведение иммунологического обследования на раннем этапе позволяет сократить время постановки окончательного диагноза и избавить от анализа зачастую неоднозначных клинических данных.

Диагностические тесты при васкулитах сосудов различного калибра
Крупных сосудов (воспалительные)	Антитела к эндотелию (HUVEC) Антинуклеарный фактор НEP-2
Средних сосудов (гранулематозные)	Антинейтрофильные антитела (АНЦА) Антитела к миелопирокседазе Антитела к протеиназе-3 Антитела к базальной мембране клубочка
Мелких сосудов (иммунокомплексные)	Криоглобулины с активность РФ Антитела к фактору комплемента С1q Иммунофиксация парапротеинемий Биопсия кожи с иммунофлюоресцентным исследованием
Другие методы: исследование факторов комплемента C3, C4, CH-50, серология вирусных инфекций (вирус гепатита С и гепатита В),  иммуноглобулины сыворотки IgG, IgM, IgA

С более подробным описанием лабораторных тестов, использующихся для диагностики васкулитов, можно ознакомиться здесь.

Болезнь Бехчета (ББ) представляет собой системное аутоиммунное  воспалительное заболевание, характеризующееся васкулитом и тромбозом артерий и вен всех размеров. Было показано, что развитие ББ ассоциировано с наличием у   пациентов аллели B51 гена HLA (HLA-B51). Заболевание встречается во всех странах, но особенно распространено в регионах, располагавшихся в прошлом в области пролегания Шелкового пути. Заболеваемость ББ, таким образом, сильно варьирует и составляет 0,5 – 370 случаев на 100000 человек в год.

Для болезни Бехчета характерны системные проявления, которые могут затрагивать все системы и органы, что значительно усложняет постановку диагноза:

• Поражение кожных покровов и слизистых оболочек. Болезненные герпетиформные или афтозные язвы на слизистых и коже ротовой полости и половых органов являются характерным признаком ББ. Кроме этого, часто наблюдается узелковая эритема, а также изъязвления вне гениталий.

•  Офтальмологические нарушения. Для ББ характерны следующие состояния, поражающие глаз: передний и задний увеит, гипопион, глаукома, синехии, васкулит и геморрагии   сетчатки.

•  Неврологические нарушения. При ББ наблюдаются нарушения когнитивных функций и памяти, дизингибиция, судороги, ишемическое поражение головного мозга, менингоэнцефалит, лимфоцитарная инфильтрация оболочек мозга, демиелинизация.

• Васкулопатия. Васкулит артерий всех размеров, аневризмы легочных артерий, аневризмы крупных артерий, тромбозы артерий и вен, поверхностный тромбофлебит, синдром Бадда-Киари.

• Поражение суставов. Ассиметричная артропатия и артрит без деформаций встречается у 60% пациентов. Чаще всего наблюдается поражение коленных суставов, суставов пясти и запястья, голеностопных суставов и локтевых суставов.

• Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При ББ чаще всего поражается пищевод и илиоцекальная часть кишечника.  Обнаруживаются изъязвления, которые гистологически схожи с паттерном поражения при воспалительных заболеваниях кишечника.

• Почки. При ББ может наблюдаться гломерулонефрит с развитием нефритического синдрома.

• Другие проявления. Перикардит, миокардит, эндокардит, плеврит также могут наблюдаться при ББ.

Отсутствие аллели HLA-B51 значительно снижает риск развития болезни Бехчета у пациента, но не исключает его полностью. У пациентов с критериально подтверждённой болезнью Бехчета, но без аллели HLA-B51 реже наблюдаются язвы на слизистых, увеит и поражение кожи.

HLA-B51 имеет 200 подтипов, из которых HLA-B51:01 является наиболее распространенным. Тестом выявляются большинство подтипов, но есть исключения (например подтип HLA-B51:05). Было показано, что у 70% пациентов с ББ обнаруживается ген HLA-B51, и носительство данного гена значительно увеличивает риск развития заболевания. Было показано, что у пациентов с ББ положительных на HLA-B51 чаще наблюдаются язвы на слизистых, увеит и поражение кожи.

Документы

Васкулит – что это за болезнь? Симптомы, причины и лечение, запись на прием к специалисту клиники МЕДСИ

Оглавление

Васкулит – патология, поражающая крупные, средние и мелкие сосуды и характеризующаяся воспалением стенок артерий, вен, венол, артериал и мелких капилляров. Заболевание является не только неприятным для пациента, но и опасным. Точный диагноз может поставить лишь опытный ревматолог. Он же справится и с задачей непростого лечения васкулита.

Причины патологии

Точные причины заболевания неизвестны. Нередко патология возникает даже у абсолютно здорового человека.

Обычно васкулиты возникают на фоне:

• Аутоиммунных нарушений
• Острых и хронических инфекций
• Ожогов
• Аллергических реакций
• Злокачественных новообразований

К предрасполагающим факторам относят:

• Генетическую предрасположенность
• Повреждения кожи
• Сниженный иммунитет
• Перегрев
• Длительные и частые переохлаждения
• Отравления
• Воздействие токсических веществ
• Патологии щитовидной железы

Васкулит может возникнуть и как осложнение реактивного артрита или красной волчанки.

Классификация

В зависимости от причин возникновения васкулиты делятся на:

• Первичные. Такая патология является следствием воспаления стенок сосудов, возникает самостоятельно и никак не связана с другими заболеваниями
• Вторичные. Эти патологические состояния являются реакцией сосудов на другие заболевания, протекающие в организме

В зависимости от локализации выделяют:

• Васкулиты крупных сосудов (артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит). Такие патологии поражают стенки аорты и ее ответвления
• Васкулиты средних сосудов (болезнь Кавасаки и узелковый периартериит). Такие патологии зачастую являются следствием вируса гепатита и индивидуальной непереносимости различных медикаментозных препаратов. Они опасны тем, что могут провоцировать развитие опасных заболеваний: тромбозов, инфаркта миокарда и др.
• Васкулиты мелких сосудов (гранулематоз, микроскопический полиангиит и др.). Такие недуги способны быстро прогрессировать, поражая капилляры, артериолы и венулы. Нередко поражаются легкие, почки, органы зрения. Больной начинает страдать от тяжелой одышки, бронхиальной астмы и иных патологий

В некоторых случаях одновременно поражаются как мелкие и средние, так и крупные сосуды.

Симптомы васкулита

Основными признаками и симптомами васкулита, являющимися поводом для обращения к врачу и начала лечения, являются:

• Снижение аппетита и спровоцированная этим потеря веса
• Появление высыпаний на теле
• Снижение общей температуры тела
• Боли в суставах
• Бледность кожи
• Частые синуситы (насморк)
• Слабость и быстрая утомляемость
• Общее недомогание
• Тошнота и рвота
• Нарушения чувствительности

Симптомы васкулита у детей, после обнаружения которых следует обратиться к специалисту для лечения, являются таким же. Причем малыши страдают патологией чаще, чем взрослые. Наиболее подвержены недугу дети в возрасте от 4 до 12 лет. Как правило, развивается болезнь Кавасаки и другие системные васкулиты. У несовершеннолетних больных патология поражает мелкие сосуды эпидермиса, суставы, органы желудочно-кишечного тракта и почки.

Важно! Если своевременно не обратиться к врачу, не пройти диагностику и не начать лечение васкулита, заболевание перейдет в хроническую форму. Периодически пациент будет страдать от рецидивов патологического состояния.

Диагностика

Перед началом лечения всегда проводится диагностика васкулита. Она позволяет определить особенности течения заболевания и выявить его причину.

Диагностика включает:

• Осмотр. В некоторых случаях внешние признаки патологии отсутствуют, так как болезнь перешла в стадию ремиссии
• Исследование крови на цитоплазматические антитела, характерные для определенных заболеваний
• Исследование крови на ревматоидный фактор. Такая диагностика позволяет исключить ревматическую патологию
• Исследование крови на криоглобулины. Такое обследование позволяет отличить воспаление сосудов от других заболеваний
• Анализ мочи. Существуют объективные показатели наличия васкулита (превышение С-реактивного белка и наличие элементов крови)
• Висцеральную ангиографию. Данная методика направлена на исследование кровотока и проводится с введением контрастного вещества и при помощи рентгеновской установки
• Ультразвуковую доплерографию. Такое исследование направлено на оценку интенсивности кровотока и обнаружение участков с его нарушениями
• КТ и МРТ. Такая диагностика позволяет оценить состояние внутренних органов
• Аортографию. Такое исследование является рентгенологическим и направлено на изучение аорты

Лечение васкулита

Консервативная терапия

Лечение васкулита направлено на:

• Устранение агрессивных реакций со стороны иммунной системы, которые и провоцируют заболевание
• Предотвращение рецидивов
• Продление ремиссии
• Предупреждение возникновения осложнений

В комплексной терапии применяются средства для:

• Подавления выработки антител
• Очищения крови
• Снятия воспалительного процесса и устранения инфекции

Немедикаментозная терапия

Такое лечение включает:

• Гемокоррекцию. Она направлена на очистку крови пациента с использованием специальных сорбентов. Отбор крови выполняется венозным катетером. После этого кровь пропускается через специальный аппарат и очищается. Затем она возвращается в кровяное русло
• Иммуносорбцию. Такая процедура направлена на пропускание крови пациента через специальный аппарат, заполненный веществом, связывающим антитела иммунной системы, провоцирующие повреждение сосудов
• Плазмафарез. Заключается в отборе, очистке крови с помощью центрифуги и возвращении ее в кровяное русло

Оперативные вмешательства

Такое лечение васкулита проводится при наличии признаков тромбоза глубоких вен. Назначается оно только по строгим показаниям. Методики отбираются специалистами.

Профилактика

Васкулит на ногах и других частях тела часто не имеет не только ярко выраженных симптомов, но и причин, поэтому затрудняется не только его лечение, но и профилактика.

Тем не менее рационально:

• Постоянно укреплять иммунитет, принимая специальные препараты, назначенные врачом
• Проводить закаливающие мероприятия
• Придерживаться правильного питания
• Вести активный образ жизни

В целях профилактики вторичной формы патологии следует:

• Исключить длительные стрессы
• Регулярно санировать очаги хронической инфекции
• Строго придерживаться режима отдыха и работы
• Не допускать длительного воздействия на организм холода и тепла, аллергенов, агрессивных химических веществ

Диета при васкулите

Основой питания при патологии является исключение аллергенов (цитрусовых, яиц, усилителей вкуса, меда, грибов, промышленных консервантов и др.).

Пациентам следует:

• Отказаться от жареных и жирных блюд
• Ввести в рацион большое количество свежих фруктов и овощей
• Обязательно употреблять кисломолочные продукты и крупы

Точную диету составит ваш лечащий врач. Он же даст и рекомендации, касающиеся образа жизни в целом. Это позволит как сократить симптомы заболевания, так и (в некоторых случаях) снизить дозировки принимаемых лекарственных препаратов.

Преимущества лечения васкулита в МЕДСИ

• Возможности для быстрой постановки диагноза (в том числе в день обращения). Мы проводим все виды обследований в одном месте и в кратчайшие сроки
• Лучшие мировые инновационные технологии на самом современном оборудовании США, Японии, Германии и России и использование генно-инженерных биологических препаратов и гормональных средств
• Опыт врачей. Процедуры проводятся под наблюдением специалистов, имеющих большой клинический опыт – от 15 до 30 лет, прошедших обучение в Европе и США. Некоторые методы иммуносорбции впервые в мире разработаны и применены Председателем Научного Совета ГК МЕДСИ, Лауреатом Премий Правительства РФ, директором бизнес-единицы «Белорусская» и Центра экстракорпоральных методов лечения, профессором Коноваловым Геннадием Александровичем
• Индивидуальный подход. План лечения пациента разрабатывается с учетом его особенностей, текущего состояния и заболевания

Если вы хотите записаться на прием к врачу и пройти лечение васкулита, позвоните нам по номеру +7 (495) 7-800-500.

Сосудистые заболевания головного мозга

Сосудистые заболевания составляют более 40% всей патологии нервной системы, это одно из самых распространенных заболеваний в неврологии. Все хорошо знают такие грозные заболевания, как инсульты и инфаркты, но это лишь осложнения многолетних прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. Наиболее частые причины развития прогрессирующих дисциркуляторных энцефалопатий — сочетание атеросклероза церебральных артерий и гипертонической болезни. Другие возможные причины — васкулиты при системных воспалительных заболеваниях, врожденные аномалии строения сердца, сосудов, позвоночника, венозные нарушения, патология позвоночных артерий, наследственные заболевания крови , конституциональные особенности вегетативной нервной системы с артериальной гипотонией и редко другие причины. Сосудистая мозговая недостаточность развивается по стадиям.

При 1-ой стадии дисциркуляторной энцефалопатии преобладают субъективные нестойкие жалобы на головные боли, нарушение работоспособности, иногда покачивание и другие легкие неспецифические симптомы в виде раздражительности, нарушения сна.

При 2-ой стадии симптомы становятся более выраженными и продолжительными, присоединяются объективные симптомы в виде кризов, чаще на фоне неустойчивого повышения АД, нарушения координации, изменения рефлексов и другие симптомы.

При 3-ей стадии могут быть стойкие органические проявления – нарушение памяти, нарушение координации, возможны транзиторные нарушения мозгового кровообращения, осложенния в виде инсультов и их последствия. 

Диагностика

Диагностика сосудистой мозговой недостаточности осуществляется неврологом. Используются такие методы как сбор анамнеза, оценка сердечной гемодинамики – АД, пульс и другие показатели, проверяется когнитивная (умственная) деятельность как во время беседы с пациентом, так и при помощи специально разработанных опросников и проведения тестовых заданий с количественной оценкой набранных баллов.

Лабораторные исследования — содержание холестерина и его фракции, уровень глюкозы крови и другие биохимические показатели помогают в оценке общего состояния.

Важным методом оценки мозгового кровообращения служит ультразвуковая допплерография с цветным допплероским картированием сосудов шеи и головного мозга. Этот метод позволяет выявить атеросклеротические изменения артерий и оценить кровоток во всех магистральных артериях головного мозга.

В современных условиях необходимо также провести визуализацию головного мозга методами магнитно-резонансной или компьютерной томографии с ангиографией мозговых артерий,что позволит оценить структурные изменения головного мозга, выявить последствия перенесенных инсультов.

На поздней стадии заболевания диагностируется многоочаговое сосудистое поражение головного мозга на магнитно-резонансном томографическом исследовании в виде зон атрофии и лейкоареоза, что клинически, как правило, проявляется снижением памяти и нарушением когнитивных функций.

Лечение

Методы лечения сосудистой мозговой недостаточности разнообразны, надо только помнить, что сосудистые катастрофы легче предупредить. Принимать сосудистую, гиполипидемическую, гипотензивную и метаболическую терапию надо настойчиво и длительно.

Важнейшая роль принадлежит модификации образа жизни — это отказ от курения, рациональные спортивные занятия, режим питания и сна.

Будьте здоровы!

Паранеопластический васкулит у больной с астроцитомой головного мозга | Ягода

Аннотация

Представлено клиническое наблюдение паранеопластического васкулита на фоне астроцитомы головного мозга. Паранеопластический васкулит — редкая разновидность паранеопластического синдрома, частота его выявления у онкологических больных составляет 0,01-5%, причем в 70% случаев манифестация васкулита наблюдается задолго до клинических проявлений первичной опухоли. Васкулитом, как правило, сопровождаются медленно прогрессирующие опухоли, такие как рак молочной и предстательной желез. Васкулит развивается на фоне рака желудка, легкого, аденокарциномы почек, эпителиомы, саркомы, холангиокарциномы, других солидных опухолей, множественной миеломы, неходжскинской лимфомы. Из нозологических форм паранеопластических васкулитов (васкулопатий) указываются узелковый полиартериит, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, неспецифический аортоартериит, синдром идиопатической легочной гипертензии, тромбоваскулиты, протекающие под масками болезни Винивартера-Бюргера, синдрома Мошковиц, а также аллергический геморрагический васкулит, кожный васкулит, системный некротизирующий васкулит с повышением титра антител к антигенам цитоплазмы нейтрофилов (ANCA). В описанном наблюдении пациентка страдала паранеопластичеким васкулитом, морфологически напоминающим узелковый полиартериит, с развитием вторичного амилоидоза сосудов, тканей, вторичной артериальной гипертензии. Прогрессирование сосудистого процесса привело к поражению артерий мозга и сердца, к развитию ишемического инсульта и гемодинамически значимому стенозу коронарных артерий, развитию острого (повторного) инфаркта миокарда, осложнённого острой сердечной недостаточностью, послужившими причиной смерти. Клиническая значимость наблюдения заключается в описании не представленного в научной литературе паранеопластического васкулита, развившегося на фоне астроцитомы головного мозга с формированием вторичного амилоидоза.

Врачи рассказали, как бороться с последствиями «постковида» – Москва 24, 10.03.2021

Российские врачи рассказали о проблемах со здоровьем, которые могут возникнуть у людей, переболевших COVID-19. Отмечается, что сегодня специалисты воспринимают коронавирусную инфекцию как болезнь, приводящую к системному поражению сосудов во всем теле человека, а не только в легких. Разбираемся, каким образом современная медицина может облегчить симптомы «постковида».

Фото: портал мэра и правительства Москвы/Евгений Самарин

Постковидный синдром

Главный внештатный пульмонолог Воронежской области Наталья Костина рассказала, что восстановление после COVID-19 у некоторых пациентов может длиться более полугода. По словам специалиста, это связано с тем, что коронавирусная инфекция поражает не только легочную ткань: она скорее больше похожа на системный васкулит (воспаление стенок сосудов. – Прим. ред.). Такой подход объясняется тем, что вирус воздействует на сосуды во всех органах.

«Поражения, которые мы видим в легочной ткани, как правило, есть везде – в почках, печени, в коже. Поэтому то, что мы видим в легочной ткани, – это не пневмония. Это скорее признаки эпителиита – сосудистого поражения, поражения сосудистой стенки», – объяснила врач.

По ее словам, болезнь не заканчивается после выписки пациента, а растягивается на месяцы. Острая фаза в среднем длится до 4 недель после выписки. В этот момент могут проявиться осложнения. Затем от 4 до 12 недель идет подострая фаза. Во время обоих этапов может наблюдаться как смягчение, так и обострение симптомов. А спустя три месяца с момента появления первых признаков болезни «наступает чистый постковидный» синдром, добавила Костина.

Он может включать абсолютно разную симптоматику, начиная от неврологической симптоматики и заканчивая расстройством желудочно-кишечного тракта. Если пациент находился какое-то время в реанимации, у него еще наслаивается постреанимационный синдром.

Наталья Костина

главный внештатный пульмонолог Воронежской области

Пульмонолог объяснила, что для большинства перенесших COVID-19 в легкой форме восстановление заключается в дозированных физических нагрузках и дыхательной гимнастике.

Фото: портал мэра и правительства Москвы/Владимир Новиков

Как проходит реабилитация после COVID-19?

Врач – аллерголог-иммунолог Владимир Болибок рассказал Москве 24, что системный васкулит, который наблюдается у перенесших коронавирусную инфекцию, может привести к возникновению у пациентов серьезных заболеваний.

«Поражение сосудов головного мозга проявляется головной болью. В нервной ткани болевых рецепторов нет, поэтому боль исходит именно от сосудов или оболочек головного мозга», – пояснил врач.

Кроме того, по его словам, одним из осложнений после перенесенной болезни является поражение почек, а также тромбоз сосудов. У сосудистых хирургов в последнее время было много работы, подчеркнул иммунолог.

Если успевают тромб извлечь, то орган спасают, а если не успевают, то развивается, например, тромбоз конечности с ее возможной ампутацией – как правило, ноги. Либо тромбоз головного мозга с инсультом или тромбоз коронарных сосудов, из-за чего происходят инфаркты.

Владимир Болибок

врач – аллерголог-иммунолог

Врач посоветовал переболевшим COVID-19 обратиться к медицинским специалистам, чтобы пройти реабилитацию. По его словам, в первую очередь необходимо проверить время свертывания крови и время кровотечения, а также пройти тест на фибринолиз (процесс растворения сгустков крови. – Прим. ред.).

«Есть специальные препараты, которые используются для рассасывания образовавшихся тромбов, а также препараты, улучшающие текучесть крови. Называется это системной энзимотерапией. Их [препараты] могут выписать пациентам, и результаты, как правило, хорошие», – подчеркнул специалист.

Врач-пульмонолог, заслуженный деятель науки РФ Евгений Шмелев в разговоре с Москвой 24 подчеркнул, что период и методы реабилитации зависят от индивидуальных особенностей организма.

Восстановление после перенесенной болезни может идти медленно: от полугода до года.

Евгений Шмелев

врач-пульмонолог

«Сейчас как раз очень много постковидных пациентов, которыми мы занимаемся. Активность процесса болезни падает, когда происходит освобождение организма от вируса, но для этого нужно естественное восстановление. Тут необходимы соответствующие реабилитационные мероприятия, которые сейчас разрабатываются, а некоторые уже применяются», – отметил врач.

Пульмонолог добавил, что в некоторых случаях у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, могут наблюдаться нарушения нервной системы, вплоть до психозов. Поэтому в таких случаях необходима дополнительная помощь психолога, заключил Шмелев.

Читайте также

Что это такое, Симптомы, Лечение

Обзор

Что такое васкулит?

Васкулит — это воспаление (набухание) кровеносных сосудов, сети полых трубок, по которым кровь переносится по всему телу. Васкулит может поражать очень мелкие кровеносные сосуды (капилляры), кровеносные сосуды среднего размера (артериолы и венулы) или крупные кровеносные сосуды (артерии и вены). Если кровоток в сосуде с васкулитом уменьшается или прекращается, части тела, которые получают кровь из этого сосуда, начинают умирать.

Что такое васкулит центральной нервной системы?

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — это воспаление стенок кровеносных сосудов головного или спинного мозга. (Головной мозг и позвоночник составляют центральную нервную систему.) Васкулит ЦНС часто возникает в следующих ситуациях:

Это может также произойти без какого-либо системного расстройства. В этом случае васкулит ограничен только головным или спинным мозгом и называется первичным ангиитом ЦНС (PACNS).

Опасен ли васкулит центральной нервной системы?

Васкулит ЦНС — серьезное заболевание. Воспаленная стенка сосуда может блокировать приток кислорода к мозгу, вызывая потерю функции мозга и, в конечном итоге, инсульты. В некоторых случаях васкулит ЦНС опасен для жизни. От этого состояния важно пройти курс лечения.

Симптомы и причины

Что вызывает васкулит?

В большинстве случаев точная причина неизвестна, но иммунная система (которая помогает поддерживать здоровье тела) играет роль.Хотя иммунная система обычно работает, чтобы защитить тело, иногда она может стать «сверхактивной» и атаковать тело. В большинстве случаев васкулит что-то вызывает иммунную или «аллергическую» реакцию в стенках кровеносных сосудов.

Вещества, вызывающие аллергические реакции, называются антигенами. Иногда определенные лекарства или болезни могут действовать как антигены и запускать этот процесс.

Каковы симптомы васкулита?

Симптомы васкулита включают:

Что вызывает васкулит центральной нервной системы?

Не совсем ясно, как воспаляются сосуды головного мозга.При некоторых васкулитах аномальные антитела (аутоантитела) атакуют лейкоциты, которые атакуют стенки сосудов и вызывают воспаление и разрушение стенки сосуда. Инфекция, вызванная вирусом, также может вызывать васкулит ЦНС.

Каковы симптомы васкулита центральной нервной системы?

Симптомы васкулита ЦНС могут включать следующее:

• Сильные головные боли, которые длятся долгое время.
• Инсульты или преходящие ишемические атаки («мини-инсульты»).
• Забывчивость или замешательство.
• Слабость.
• Проблемы со зрением.
• Изъятия.
• Энцефалопатия (отек мозга), которая может проявляться как изменение настроения или личности и снижение уровня сознания.
• Нарушение чувствительности.

Диагностика и тесты

Как диагностируется васкулит?

Диагноз васкулита, включая васкулит ЦНС, основывается на истории болезни человека, симптомах, полном физическом обследовании и результатах специальных лабораторных исследований.Аномалии крови, обнаруживаемые при васкулите, включают:

• Анемия (нехватка эритроцитов).
• Повышенное количество лейкоцитов.
• Высокое количество тромбоцитов (что позволяет крови свертываться).
• Проблемы с почками или печенью.
• Повышение маркеров воспаления.
• Специальные маркеры в крови, которые могут присутствовать при определенных типах васкулита.

(При PACNS, когда васкулит ограничен только головным или спинным мозгом, вышеупомянутые симптомы и признаки часто отсутствуют, и люди видят только симптомы васкулита ЦНС.)

Другие тесты могут включать рентген, биопсию ткани (взятие образца ткани для исследования под микроскопом) и сканирование кровеносных сосудов. Врач может также захотеть исследовать спинномозговую жидкость, чтобы выяснить, что вызывает воспаление, с помощью процедуры, называемой люмбальной пункцией или спинномозговой пункцией. Этот тест часто выполняется при васкулите ЦНС.

Другой важный тест включает магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) или ангиограмму головного мозга. Ангиограмма может показать, какие кровеносные сосуды сужены.

Поскольку другие состояния могут вызывать те же аномалии сосудов головного мозга, что и васкулит ЦНС, биопсия головного мозга — единственный способ точно установить диагноз. Биопсия головного мозга позволяет отличить васкулит ЦНС от других заболеваний, которые могут иметь схожие черты.

Ведение и лечение

Как лечится васкулит центральной нервной системы?

Васкулит ЦНС обычно лечится поэтапно.

Начальный этап называется индукционной терапией.Здесь обычно вводят высокие дозы стероидов, часто внутривенно, с другими иммунодепрессивными препаратами или без них, такими как циклофосфамид или микофенолятмофетил, которые снижают реакцию иммунной системы на аутоиммунные заболевания. Затем в течение шести месяцев отменяют стероиды.

Когда человек находится в стадии ремиссии, он входит в поддерживающую фазу, когда циклофосфамид (если он используется в фазе индукции) переключается на другие иммунодепрессивные препараты, такие как микофенелат мофетил.В поддерживающей фазе можно использовать стероид в низких дозах. Лечение необходимо продолжать в течение длительного периода, иногда на всю жизнь.

Если у пациента другое заболевание (например, волчанка) или системный васкулит, то лечение должно также включать рекомендации для конкретного состояния.

Диагностика и лечение церебрального васкулита

Ther Adv Neurol Disord. 2010 Янв; 3 (1): 29–42.

Отделение неврологии, больница Альфрида Круппа, Эссен, Германия

Copyright © Автор (ы), 2010.Перепечатки и разрешения: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.nav Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Васкулиты характеризуются воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов. Крупные сосуды, включая аорту, поражаются при гигантоклеточном артериите, артерии среднего размера — при классическом узелковом полиартериите. Васкулиты мелких сосудов разделяются на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) — редкое заболевание, поражающее сосуды как среднего, так и малого размера.Основными симптомами церебрального васкулита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия. Диагноз ставится на основании результатов лабораторных исследований и визуализации. При поражении мозга при системном васкулите возникает острая воспалительная реакция с повышенной скоростью оседания эритроцитов и повышенными значениями С-реактивного белка. При многих церебральных васкулитах, включая PACNS, исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. Магнитно-резонансная томография, включая карты ADC, последовательности диффузных и градиентных эхо-сигналов, является предпочтительным исследованием для обнаружения и мониторинга поражения головного мозга.Некоторые методы МРТ и позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой позволяют визуализировать воспаление сосудистой стенки, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Рекомендации по лечению церебрального ангита основаны на протоколах лечения системных васкулитов. Как правило, для индукционного лечения рекомендуется комбинация стероидов и пульс-циклофосфамида (CYC). Альтернативным вариантом является использование ритуксимаба антитела к CD20. Метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетил рекомендуются в качестве альтернативы CYC после достижения ремиссии.

Ключевые слова: Васкулит, ангиит, инсульт, ангиография, антитела, иммунодепрессанты, гигантоклеточный артериит, стероиды

Введение

Васкулиты составляют гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов. Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) первичные системные васкулиты можно разделить на три основные группы: поражающие преимущественно сосуды большого размера, сосуды среднего и малого размера соответственно [Jennette and Falk, 2007].Кроме того, следует учитывать гистологические, патогенетические аспекты и клинические проявления (). В этой статье рассматриваются системные васкулиты с возможным поражением головного мозга и первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS).

Таблица 1.

Классификация первичных васкулитов.

Размер сосуда	Гранулематозный	Негранулематозный
Большой	Гигантоклеточный артериит:
											901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901
Средняя		Узелковый полиартериит
		Болезнь Кавасаки
Малый (с ANCA)	Гранулематоз Вегенера 3212 9013 9013 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901
Малые (с иммунными комплексами)		Криоглобулинемический васкулит
		Синдром Бехчета

При клеточном артериите (ГКА) поражаются крупные сосуды, включая аорту.Гистологически гранулемы с образованием гигантских клеток. Если пациенты старше 50 лет, учитывается височный артериит, в возрастной группе до 50 лет можно заподозрить болезнь Такаясу. Артерии среднего размера участвуют в синдроме Кавасаки в детском возрасте и классическом узелковом полиартериите (PAN). Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов присутствует при синдроме Кавасаки, но не при полиартериите. Поражение мозга может происходить при PAN, но очень необычно при синдроме Кавасаки [Tabarki et al. 2001].

Все другие системные васкулиты поражают мелкие сосуды. Васкулиты малых сосудов могут быть разделены на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Некоторые также представляют отложения иммунных комплексов в стенке сосуда. ANCA-положительные васкулиты включают синдром Чарджа-Стросса (CSS; аллергический гранулематоз) с симптомами астмы и эозинофильных гранулем. Гранулематоз Вегенера (WG) проявляется гранулемами верхних дыхательных путей и поражением почек, но не астмой.Микроскопический вариант полиартериита представляет собой ангиит без гранулем или астмы. И CSS, и микроскопический полиангиит связаны с pANCA / MPO. cANCA / PR3 присутствуют в WG. Из-за нехватки иммунных отложений, WG, микроскопический полиангиит (MPA) и CSS часто называют PSV (слабым иммунным системным васкулитом). Отложения иммунных комплексов наблюдаются при васкулитах при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите, а также при криоглобулинемическом ангиите.Уоттс и др. разработали четырехэтапный алгоритм для классификации пациентов с WG, MPA, CSS и PAN для эпидемиологических исследований по отдельным клинически значимым категориям. [2007] на основе критериев ACR и определения CHCC.

Отдельные васкулиты нервной системы окончательно не классифицированы. PACNS может поражать как средние, так и мелкие сосуды, с гранулемами или без них. Изолированный ангиит периферической нервной системы поражает мелкие сосуды без ANCA, но частично с отложениями иммунных комплексов в стенке сосудов [Davies et al. 1996].

Частота

Краниальный артериит — наиболее частая форма васкулита, поражающая людей старше 50 лет. Сообщалось о распространенности в Европе 15–30 на 100 000 и заболеваемости 18 на 100 000. Системные васкулиты — это вообще редкие заболевания. Введение преднизона и циклофосфамида (CYC) для лечения этих прогрессирующих и угрожающих жизни расстройств резко улучшило выживаемость [Andrassy et al. 1991]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность васкулитов средних и мелких сосудов увеличилась за последнее десятилетие [Selga et al. 2006]. Вероятное объяснение — достигнутое улучшение долгосрочной выживаемости. Mohammad et al. [2007] обнаружил распространенность васкулитов мелких сосудов около 300 на миллион взрослых в Швеции. В Германии частота возникновения васкулитов мелких сосудов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера [WG], микроскопический полиангиит [MPA] и синдром Черга-Штрауса [CSS]), составляла около 9,5 на 1 000 000 в год, при этом частота WG в два-три раза выше, чем у MPA и CSS [Reinhold-Keller et al. 2002]. Гибсон и др. [2006] сообщил о 5-летней распространенности для WG 131 на миллион и для MPA 93,5 на миллион, соответственно. Для PAN описана ежегодная заболеваемость 1,6 на миллион [Selga et al. 2006]. Изолированный церебральный ангиит встречается еще реже, чем любой из системных васкулитов. Во всем мире опубликовано около 700 случаев [Salvarani et al . 2007; Шмидли, 2000].

Диагноз

Основными симптомами церебрального ангиита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Другие симптомы включают судороги, паралич черепных нервов или миелопатию. В частности, воспалительные признаки и симптомы могут привести к раннему подозрению на васкулит. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр состояний, таких как дегенеративные вазопатии, эмболические заболевания или нарушения свертывания крови.

Лабораторные данные, указывающие на системный васкулит, включают острый воспалительный ответ с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенными значениями С-реактивного белка (СРБ).Анемия, тромбоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень комплемента — частые сопутствующие симптомы. Потребление комплемента преимущественно присутствует при васкулитах, связанных с иммунными комплексами. Если церебральные проявления возникают в ходе системного васкулита, следует ожидать острой воспалительной реакции. При PACNS сывороточные данные обычно нормальны, но исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. К ним относятся умеренный лимфомоноцитарный плеоцитоз или повышение уровня белка у более чем 90% пациентов [Schmidley, 2000].Лабораторные тесты при подозрении на васкулит должны выявлять системное воспаление, включая специфические антитела, но также должны исключать важные дифференциальные диагнозы ().

Вставка 1.

Лабораторные исследования при подозрении на васкулит.

Скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дифференцировка клеток крови, ферменты печени, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, тесты на коагуляцию с поиском коагулопатий [особенно антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт], электрофорез, креатинактиндегидрогеназ , гаптоглобулин, ферритин, ангиотензинпревращающий фермент, иммунофиксация, количественная оценка иммуноглобулинов, поиск криоглобулинов, ТТГ, антитела к щитовидной железе, фактор ревмы, антинуклеарные антитела [ANA], антитела к ds-ДНК, антитела к гистонам, комплемент, анти-Ro [SS- A] и анти-La [SS-B-] антитела, c- и pANCA / MPO [миелопероксидаза [MPO]], антиэндотелиальные антитела, скрининг на лекарства, посев крови

Серологические тесты на сифилис, боррелиоз, гепатит B и C, ВИЧ

Исследование мочи, включая электрофорез

ЦСЖ: дифференцировка клеток, изоэлектрическая фокусировка, посев , антигены, ПЦР [вирусы, бактерии, микоз]

Методы визуализации играют решающую роль в обеспечении диагноза васкулита и в демонстрации поражения головного мозга.При ангиите крупных сосудов обычная цифровая субтракционная ангиография (DSA) является золотым стандартом для демонстрации стенозов сосудов или аневризм [Alhalabi and Moore, 1994]. МРТ, выполняемая с контрастным веществом и без него, является методом выбора для выявления и мониторинга поражения головного мозга [Pipitone and Salvarani, 2008]. Измерения должны включать ADC-карты, измерения диффузии и перфузии, а также последовательности градиентных эхо-сигналов. При церебральном васкулите наблюдаются как ишемические, так и геморрагические поражения разного возраста, а также признаки очагового или диффузного воспаления [Pomper et al. 1999].

Цветная дуплексная сонография, компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) могут показать изменения стенки сосуда, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой очень чувствительна при обнаружении воспаленных сосудов [Both et al. 2008]. При подозрении на васкулит особенно важно искать криоглобулинемию и лекарственный ангиит.Возможные лекарственные ассоциации включают тиоурацил, аллопуринол, миноциклин, пеницилламин, карбамазепин, фенитоин, метотрексат и изотретиноин [Holder et al. 2002].

Гигантоклеточный артериит (GCA)

Черепной или височный артериит (TA) — хронический гранулематозный васкулит артерий больших и средних размеров. Женщины страдают чаще, чем мужчины (от 3: 1 до 5: 1). Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет и более. Сообщалось о генетической предрасположенности, связанной с молекулой человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1.

Клинически ТА может проявляться симптомами, связанными с пораженными черепными сосудами, признаками системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса или ревматической полимиалгией. Неврологические симптомы включают новое начало постоянной головной боли, возможно, с хромотой челюсти, визуальные симптомы, такие как диплопия, флиммер-скотома и амавроз fugax, слепота как серьезное осложнение или редко инсульт [Salvarani et al. 2006].

Лабораторные данные свидетельствуют о повышенном СОЭ и повышенных значениях СРБ.Этот острофазовый ответ индуцируется провоспалительными цитокинами, в основном интерлейкинами (IL) 1, 6 и фактором некроза опухоли (TNF) альфа. Они производятся активированными макрофагами в стенке сосуда. Антиген-мишень CD4 + Т-клеточного иммунного ответа при GCA, вероятно, находится во внутреннем эластическом слое стенки сосуда, что объясняет, что артерии переднего внутримозгового кровообращения поражаются нечасто из-за отсутствия внутреннего эластичного слоя [Weyand and Goronzy, 1999] .При клиническом осмотре часто наблюдается болезненность или снижение пульсации височных артерий. Цветная дуплексная сонография может показать темный ореол как характерную особенность ТА. МРТ высокого разрешения с контрастным усилением позволяет неинвазивно оценить воспаление стенок [Bley et al. 2007].

Для окончательного диагноза ТА требуется патологическое проявление васкулита с инфильтратами мононуклеарных клеток всех настенных слоев и наличие гигантских клеток при биопсии височной артерии ().Степень гиперплазии интимы по данным гистологии связана с нейроофтальмологическими осложнениями [Makkuni et al. 2008]; присутствие гигантских клеток, в частности, связано с постоянной потерей зрения [Chatelain et al. 2009].

Вставка 2.

Диагностические критерии височного артериита.

32

32 90

Должны быть выполнены три из пяти диагностических критериев гигантоклеточного артериита [Hunder et al. 1990]

1 Возраст 50 лет и старше

2 Новая развившаяся головная боль

3 Болезненность поверхностной височной артерии

4 Повышенная скорость оседания, не менее 50 мм / ч

5 Гигантоклеточный артериит в биоптате височной артерии

Высокие дозы кортикостероидов являются единственной эффективной терапией при ТА.Преднизон или преднизолон (Pred) в суточной дозе 1 мг / кг следует начинать немедленно при подозрении на ТА. Нельзя откладывать лечение кортикостероидами из-за биопсии височной артерии. Биопсия дает положительный результат даже после нескольких дней лечения стероидами. Клинические симптомы быстро улучшаются, обычно в течение нескольких дней. Как только реактивы острой фазы вернутся к норме, можно начинать постепенное снижение дозы стероидов. Обычно суточная доза преднизона 30 мг достигается в течение 4 недель. Затем следует осторожно сузить не более чем на 2 раза.5 мг каждые 2 недели. При достижении суточной дозы 15 мг снижение дозы не должно превышать 1 мг в месяц. Каждый раз, когда симптомы или белки острой фазы повторяются во время постепенного снижения дозы, следует ввести последнюю эффективную дозу плюс 10 мг. Большинству пациентов требуется лечение кортикостероидами в течение более 2 лет. Чтобы избежать побочных эффектов, все пациенты должны получать аспирин, пантопразол, кальций и витамин D [Nesher et al. 2004].

До 80% пациентов с ТА испытывают осложнения, связанные с терапией стероидами.К ним относятся сахарный диабет, остеопороз с компрессионными переломами позвонков и синдром Кушинга. Можно попробовать добавление стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как метотрексат (МТ), особенно у диабетиков, но не было доказано, что это однозначно полезно [Hoffman et al. 2002; Jover et al. 2001]. В небольших исследованиях инфликсимаб и этанерцепт изучались у пациентов с ТА и токсичностью, вторичной по отношению к стероидной терапии. Результаты показали небольшой, но незначительный эффект [Martínez-Taboada et al. 2008; Hoffman et al. 2007].

Ишемические осложнения ТА, такие как слепота и инсульт, возникают в результате сужения просвета пораженных артерий, что может быть продемонстрировано с помощью DSA (). Примерно у 4% пациентов с ТА возникают транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт, причем чаще в области заднего кровообращения, чем в области сонных артерий. Почти все пациенты с инсультом, ассоциированным с ТА, имеют значительный ответ в острой фазе с повышением СОЭ и СРБ. Сообщается, что смертность достигает 75% [Kumar and Costa, 2007].Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на возникновение церебральных ишемических событий было оценено в регионе Реджо-Эмилия в Италии у пациентов с подтвержденной биопсией ТА. И гипертония, и ишемическая болезнь сердца в анамнезе были связаны с более высоким риском инсульта [Salvarani et al . 2009]. В случае сосудистой неотложной помощи при ТА (слепота, инсульт) мы начинаем терапию с 1000 мг преднизона ежедневно в течение 5 дней с последующим пероральным лечением в дозе 1 мг на кг массы тела [Hayreh et al .2002; Стонтон и др. . 2000].

Данные ангиографии при краниальном артериите. Пациент обратился с гемипарезом слева.

Артериит Такаясу

Второй вариант гигантоклеточного артериита (ГКА) поражает людей моложе 50 лет. Артериит Такаясу — это редкий гранулематозный панартериит аорты и ее основных ветвей, приводящий к локализованным стенозам, окклюзии сосудов и образованию аневризмы. Заболевание начинается с неспецифических системных признаков и симптомов, таких как артралгия, лихорадка, утомляемость, головные боли, сыпь и потеря веса.Но обычно диагноз откладывают до тех пор, пока окклюзионная стадия не приведет к симптомам ишемии конечностей или инсульту. При клиническом обследовании типичными результатами являются различия систолического артериального давления более 10 мм рт. Ст. Между обеими руками и снижение пульса на плечевой артерии (болезнь без пульса) ().

Вставка 3.

Модифицированные критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики артериита Такаясу.

32127

Артериит Такаясу может быть диагностирован при наличии как минимум трех из этих шести критериев (чувствительность 90.5% и специфичность 97,8%) [Arend et al. 1990]

1 Возраст начала заболевания <50 лет

2 Хромота конечностей

3 Снижение пульса на плечевой артерии

4 Разница артериального давления [систолическое] между руками>

5 Шишка над подключичной артерией или брюшной аортой

6 Артериографическое сужение или окклюзия аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий (не из-за артериосклероза, фибромышечной дисплазии или аналогичных причин)

Артериографический инсульт 9000. специфических лабораторных отклонений нет.Возможно повышение СОЭ или СРБ и легкая анемия, но реакция острой фазы может быть нормальной даже на ранних стадиях воспаления. Сообщалось об антиэндотелиальных антителах (AEA), но это не является обязательным признаком. Образцы биопсии аорты часто выявляют гистологические доказательства продолжающегося воспаления сосудов у пациентов с полностью нормальными лабораторными данными.

DSA по-прежнему является золотым стандартом для диагностики артериита Такаясу (). Помимо традиционной ангиографии, для исследования артериита Такаясу чаще используются МРТ и МРА, КТ-ангиография, ПЭТ и УЗИ высокого разрешения [Andrews and Mason, 2007].Особенно отсроченные последовательности МРТ с контрастным усилением и аномальное поглощение ¹⁸ F-FDG-PET способны обнаруживать сосудистое воспаление в престенотической фазе, если диагноз считается достаточно ранним [Yamada et al. 2000].

Болезнь Такаясу у 28-летней женщины, у которой после обморока появились легкие симптомы инсульта. Ангиография выявила окклюзии брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

Пятьдесят процентов пациентов отвечают только на терапию кортикостероидами на ранних стадиях заболевания.Метотрексат или AZA часто используются как альтернатива пероральному CYC в качестве иммунодепрессантов. Микофенолятмофетил (MMF) и терапия против TNF также изучались небольшими сериями [Molloy et al. 2008].

Очень важно лечить связанную реноваскулярную гипертензию артериита Такаясу с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сопутствующая терапия включает аспирин и статин в низких дозах даже у пациентов с нормолипидемией. К сожалению, на более поздних стадиях стенозирующие поражения часто сохраняются, несмотря на комбинированное медикаментозное лечение.Интервенционный подход при артериите Такаясу следует рассматривать только в том случае, если стенозирующие или окклюзионные поражения приводят к значительным гемодинамическим эффектам или если увеличение аневризмы приводит к риску разрыва или расслоения [Miyata et al. 2003].

Узелковый полиартериит (PAN)

Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) по номенклатуре системных васкулитов классический PAN должен быть ограничен системным некротическим васкулитом артерий среднего размера без вовлечения сосудов меньшего размера.Микроскопическую форму полиартериита, сильно ассоциированную с pANCA / MPO, следует отделить от классического заболевания. PAN может быть связан с инфекцией вируса гепатита (HV). PAN с ассоциацией HV и без нее различаются по аспектам клинического течения, исхода и реакции на лечение; В частности, вовлечение периферических нервов более распространено при HV-ассоциированном PAN [Cacoub et al. 2001]. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии до сих пор используются в клинических целях ().Но они надежны только после исключения всех других форм васкулита.

Вставка 4.

Классификация узлового полиартериита Американским колледжем ревматологии.

PAN может быть диагностирован по трем из этих десяти критериев (чувствительность 82%, специфичность 86%), если исключены другие васкулиты

1 Потеря веса> 4 кг

2 Livedo reticularis

3 Боль в яичках

4 Миалгии

5 Мононеврит или полиневрит

6 Повышение артериального давления> 90 мм рт. или антитела к вирусу С

9 Патологическая артериография (аневризма, окклюзия)

10 Типичный результат гистологического исследования

У большинства пациентов наблюдаются признаки системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса, сопровождающимися артритом. и кожные признаки.Характерны акральные некрозы и тяжелая периферическая ишемия. Миалгии и полинейропатия мультиплексного типа — очень частые неврологические особенности. Комбинированная биопсия мышцы и нерва демонстрирует некротическое гранулематозное воспаление [Khellaf et al. 2007].

В монографии Schmidley [2000] сообщалось о поражении мозга почти у 20% пациентов. Но поскольку большинство цитируемых отчетов было выполнено до разработки критериев классификации Чапел-Хилл, истинное число ниже.Возможны ишемический инсульт, кровотечения и прогрессирующая энцефалопатия с припадками или без них. При PAN с отрицательным серологическим тестом на гепатит индукционное лечение начинают с преднизона и CYC. В экстренных случаях можно попробовать плазмаферез. При HV-ассоциированном PAN преднизон сочетается с вирустатиками, такими как ламивудин (при гепатите B) или интерферон-альфа и рибавирин (при гепатите C), в острых случаях возможен плазмаферез.

Гранулематоз Вегенера (WG)

Этот редкий артериит мелких сосудов часто ассоциируется с cANCA / PR3, а иногда и с MPO-ANCA.Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины. На ограниченной стадии заболевания некротические гранулемы носа и придаточных пазух носа могут привести к сдавлению соседних структур с поражением черепных нервов, несахарным диабетом или экзофтальмом. Возможен несептический менингит с усилением базальных мозговых оболочек, особенно тенториума на МРТ, и развитием окклюзионной или коммуникативной гидроцефалии. При генерализации системный некротический васкулит с поражением мелких артерий и вен приводит к поражению легких и почек (критерии ELK: ушное горло, легкое, почки).cANCA / PR3 присутствуют у 70% пациентов с ограниченной WG и в> 90% случаев системных WG. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии перечислены в.

Вставка 5.

Критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики гранулематоза Вегенера.

Возможен диагноз по двум из четырех критериев (чувствительность 85%, специфичность 92%)

1 Некротическое изъязвление носа, пазух, рта или глотки

2 Нерегулярные инфильтраты легких

901 3 Нефрит

4 Гранулематозное сосудистое и периваскулярное воспаление

При генерализации часто возникают полиневропатии, миелопатии и цереброваскулярные неврологические симптомы.Неврологическое вовлечение в WG описано у 22–33,6% пациентов [Nishino et al. 1993; Fauci et al. 1983]. Поражение головного мозга проявляется ишемическим инсультом, кровоизлияниями и энцефалопатией с судорогами или без них.

Pred и CYC — это индукционная терапия ремиссии, которую выбирают в обобщенных WG. Fauci et al. [1983] описал первый протокол с суточной дозой перорального CYC 2 мг / кг массы тела и преднизона 1 мг / кг соответственно. Pred уменьшился через 2–4 недели.Хотя это лечение очень эффективно, оно имеет серьезные осложнения. Опасные для жизни инфекции и недостаточность яичников встречаются до 50%, геморрагический токсический цистит — в 40%. Риск рака мочевого пузыря увеличивается в 30 раз, риск вторичной лимфомы — в 10 раз. Поэтому были разработаны другие протоколы индукции для снижения кумулятивной дозы CYC. При парентеральном CYC инфузии 15 мг / кг каждый месяц (пульс CYC) вводятся около 15 г / год по сравнению с 35 г / год при стандартном протоколе Фаучи (100 мг / 350 дней).Поскольку риски токсичности мочевого пузыря и миелодиспластического синдрома (МДС) резко возрастают при кумулятивной дозе CYC> 30 г, следует строго избегать более высоких доз [Faurschou et al. 2008; Knight et al. 2004]. Поддерживающая терапия с импульсным CYC включает противорвотные средства, защиту мочевого пузыря с помощью инфузий NaCl и перфузора уромитексана. Необходима эффективная защита яичников. Альтернативные варианты индукционного лечения включают метотрексат 20-25 мг в неделю [Bosch et al. 2007] или ритуксимаб [Keogh et al. 2006].

После успешной индукционной терапии AZA так же эффективен, как и CYC. В качестве альтернативы другие иммунодепрессанты, такие как MMF, были протестированы в небольших исследованиях. После ремиссии или на ограниченной стадии заболевания комбинации 2 × 800 мг сульфаметоксазола и 2 × 160 мг триметоприма может быть достаточно [Stegeman et al. 1996].

Рецидивы связаны с наличием cANCA / PR3, поражением органов-мишеней и выбором лечения.Наличие ANCA при диагностике, поражение сердца или почек увеличивает риск рецидивов. У пациентов, получавших <10 г CYC в первые 6 месяцев, наблюдается повышенная частота рецидивов. Дополнительный триметоприм / сульфаметоксазол сохраняет ремиссию дольше [Mukhtyar et al. 2008]. Выживаемость также зависит от возраста на момент постановки диагноза и поражения почек [Guillevin et al. 1997].

Синдром Черга – Стросса (CSS)

Синдром Черга – Штрауса (CSS) — самый редкий из некротических васкулитов мелких сосудов.Клинически пациенты имеют в анамнезе аллергический диатез и астму, патологическим признаком заболевания являются гранулемы с высоким содержанием эозинофилов. pANCA / MPO присутствуют у 40% пациентов [Sable-Fourtassou et al. 2005]. Они показывают повышенную частоту поражения почек, легких и центральной нервной системы [ЦНС]. Пациенты без ANCA чаще обращаются с сердечными заболеваниями [Grau, 2008].

У ANCA-положительных пациентов полинейропатии имеют мультиплексный тип и связаны с гистологическим выявлением васкулита мелких сосудов.Симметричные полинейропатии, возможно, вызванные инфильтратами эозинофилов, наблюдаются в ANCA-отрицательной группе [Chao et al. 2007]. Поражение ЦНС наблюдается у 6–8% пациентов с инфарктами головного мозга, наиболее частыми проявлениями которых являются внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния [Sehgal et al. 1995].

Оценка по пяти факторам (протеинурия> 1 г / день, креатинин> 1,58 мг / дл, поражение желудочно-кишечного тракта, кардиомиопатия, неврологические нарушения) была введена для облегчения принятия решений о лечении и оценки прогноза.Отсутствие любого из пяти факторов дает хороший прогноз [Lane et al. 2005; Кио и Спекс, 2003]. Этих пациентов можно лечить только преднизоном. Наличие двух и более факторов увеличивает риск летального исхода; этим пациентам необходима комбинированная индукционная терапия CYC и стероидами. Частота ремиссии составляет 80–90%. Частота рецидивов составляет около 35% через 2 года. Выживаемость пациентов через 5 лет колеблется от 60% до 97% [Mukhtyar et al. 2008].

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета представляет собой мультисистемный хронический рецидивирующий васкулит, поражающий преимущественно венозную систему.Редкое заболевание более распространено на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке и в Средиземноморье. Согласно критериям Международной исследовательской группы по болезни Бехчета [Akman-Demir et al. 1999], рецидивирующие язвы в полости рта должны присутствовать в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующего: рецидивирующие язвы половых органов, поражения глаз (увеит, клетки стекловидного тела при исследовании с помощью щелевой лампы или васкулит сетчатки), поражения кожи (узловатая эритема) или положительный результат теста на патергию. Для исследования патергии стерильной иглой производят поражение кожи.Если в течение 48 часов появляется эритематозная папула как признак гиперреактивности кожи, тест дает положительный результат. Диагноз болезни Бехчета полностью основан на клинических данных, поскольку не существует патогномоничных лабораторных или гистологических данных. Описаны повышенные концентрации антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов [Berlit et al. 2005].

Рецидивирующие язвы полости рта и половых органов часто являются единственными симптомами в начале болезни.Поражение ЦНС (Neuro – Behçet или NB) происходит примерно у 30% пациентов в среднем через 5 лет. Из них у 80% присутствуют паренхиматозные НБ с признаками двигательного тракта, инсультом и головной болью (). Часто поражается преимущественно ствол мозга [Mirsattari et al. 2004]. Псевдоопухоль является наиболее частым проявлением тромбоза синуса и присутствует у 20% пациентов с НБ. Только у 3% пациентов развиваются неврологические симптомы без кожно-слизистых поражений или глазных симптомов [Akman-Demir et al. 1999].

Пример результатов МРТ в Neuro-Behçet (сагиттальный T2w и аксиальный FLAIRw).

Прогноз во многом зависит от наличия проявлений, поражающих кровеносные сосуды, ЦНС и желудочно-кишечный тракт. Контролируемые исследования по лечению кожно-слизистых проявлений существуют для колхицина, талидомида, дапсона, АЗА, интерферона-альфа и этанерцепта. AZA был значительно лучше, чем плацебо, в предотвращении развития глазных болезней [Yazici et al. 1990].

Эффективны ли эти вещества при лечении проявлений ЦНС, в более крупных исследованиях не изучалось. В NB рекомендуются комбинации высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов. Преднизон начинают с ежедневных парентеральных импульсов по 1000 мг в течение 3-5 дней с последующей пероральной терапией, начиная с 1 мг / кг в день. Поддерживающую терапию пероральными кортикостероидами следует постепенно снижать в течение 2–3 месяцев. Для лечения тромбоза синуса рекомендуются кортикостероиды в сочетании с пероральными антикоагулянтами [Barnes, 2006].

CYC, MTX, интерферон-альфа или AZA (до 3 мг / кг) могут использоваться в качестве иммунодепрессантов при паренхиматозных NB. Из-за потенциальной нейротоксичности циклоспорин А не следует использовать для лечения пациентов с НБ. Хлорамбуцила следует избегать из-за его миелотоксичности и повышенного риска злокачественных новообразований [Hatemi et al. 2008]. У пациентов с NB, невосприимчивых к этому лечению, или в случае рецидивов при поддерживающем лечении можно попробовать инфликсимаб или этанерцепт [Sfikakis et al. 2007].

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS)

Диагноз PACNS может рассматриваться с учетом симптомов мультифокального или диффузного расстройства ЦНС с ремиттирующим или прогрессирующим течением, спинномозговой жидкости (CSF) и данных магнитно-резонансной томографии (MRI), подтверждающих диагноз васкулита и, наконец, либо ангиография с васкулитом, либо лептоменингеальная и паренхиматозная биопсия, подтверждающая васкулит. Критерии диагноза () были предложены в 1987 г. [Calabrese and Mallek, 1987].

Вставка 6.

Диагностические критерии диагностики первичного ангиита центральной нервной системы.

1 Приобретенный неврологический дефицит, необъяснимый после полного обследования

2 Диагностическая церебральная ангиограмма с сужением сосудов, участками расширения и / или появлением бусинок сосудов, смещением сосудов или окклюзиями сосудов

3 Нет доказательств системный васкулит или любое другое заболевание, которое может имитировать результаты ангиограммы

PACNS — редкое заболевание, примерно 700 случаев которого опубликованы во всем мире [Berlit, 2009a].Проявления со стороны ЦНС включают головную боль, инсульты, судороги, миелопатию и энцефалопатию. Обычно симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель с колеблющимся или постепенно прогрессирующим течением. В то время как легкие системные симптомы или повышенный уровень СРБ возможны при PACNS, другие органы, помимо ЦНС, являются критерием исключения для постановки диагноза.

Ни нейрорадиологические исследования, ни лабораторные исследования не позволяют поставить точный диагноз заболевания. В большинстве опубликованных серий случаев PACNS сообщалось об отклонениях от нормы в спинномозговой жидкости [Schmidley, 2000]; часты как плеоцитоз ЦСЖ, так и повышение уровня белка.Повторные исследования спинномозговой жидкости в ходе заболевания почти никогда не бывают полностью нормальными. Культуральные и серологические исследования спинномозговой жидкости необходимы для исключения инфекций [Берлит, 2009b; 2004b]. МРТ может продемонстрировать ишемические и геморрагические поражения разного возраста, лейкэнцефалопатии, опухолевидные поражения или усиление гадолиния мозговых оболочек (). Сообщалось также об изолированных миелопатиях [Salvarani et al. 2008].

Пример результатов МРТ при церебральном васкулите (T2w и T1w после гадолиния).

Ангиография иногда выявляет двусторонние стенозы или окклюзии сосудов, соответствующие ангииту (). С другой стороны, у многих пациентов с гистологически подтвержденной PACNS ангиограмма полностью нормальна [Schmidley, 2000]. Ангиографический паттерн, который считается диагностическим признаком васкулита, часто вызван синдромами обратимой вазоконстрикции, связанными с приемом лекарств, мигренью, гипертонией, эклампсией или послеродовым периодом [Calabrese et al. 2007]. Неопластические заболевания и спазмы после субарахноидального кровоизлияния или ангиографии являются еще одним важным дифференциальным диагнозом.Более доброкачественное течение зарегистрированных случаев PACNS, диагностированных только на основании ангиографии, может быть индикатором гетерогенности вовлеченных синдромов.

Васкулитный рисунок на ангиографии. Обратите внимание на многокомпонентное сужение сосудов большого и среднего размера.

Биопсия головного мозга и лептоменингеальная биопсия, демонстрирующая ангиит, остается золотым стандартом диагностики PACNS. Открытые биопсии, выполненные при недавних поражениях на МРТ, особенно важны для диагностики. Если нет доступных для хирургического вмешательства поражений в малоразговорчивых областях мозга, рекомендуется биопсия правой лобной доли [Moore, 1989].Гистологические данные PACNS включают гранулематозное воспаление, фибриноидный некроз стенок сосудов или исключительно лимфоцитарные клеточные инфильтраты. Не было корреляции между гистологической картиной и клиническими проявлениями или прогнозом [Salvarani et al. 2008].

На основании результатов 105 пациентов с подозрением на ПАКНС было предложено дифференцировать заболевание мелких и средних сосудов [MacLaren et al. 2005]. В этом исследовании PACNS со средними сосудами сравнивали с системным PAN, имели доброкачественное течение с отдельными эпизодами и только редкими рецидивами, а DSA с МРТ считали диагностическим.С другой стороны, были нормальные результаты DSA в варианте с мелкими сосудами, который показал прогрессирующее течение с частыми рецидивами и сравнивался авторами с микроскопическим вариантом системного полиартериита. Но в своей ретроспективной серии из 101 пациента с диагнозом DSA ( n = 70) или биопсией ( n = 31) Salvarani et al. [2008] наблюдал рецидивы чаще при средних и крупных сосудах, чем при мелкососудистых вариантах заболевания. Остается неясным, действительно ли ангиографически определенные PACNS со средними и мелкими сосудами являются вариантами с различным прогнозом.

Исследования контролируемой терапии ангиита ЦНС еще не проводились. Рекомендации по лечению ПАКНС взяты из протоколов для системных васкулитов с тяжелым поражением органов. Как правило, рекомендуется комбинация стероидов и импульсного CYC. Но перед тем, как назначить CYC, необходимо исключить системную инфекцию. Инфекционные заболевания, напоминающие PACNS, включают спирохетальные (нейросифилис, боррелиоз), риккетсиозные (сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор) и вирусные (ветряная оспа, опоясывающий лишай, цитомегало-, вирус иммунодефицита человека) заболевания; бактериальный эндокардит также может вызывать септический васкулит, неотличимый от PACNS [Berlit, 2009b].Поскольку большинство пациентов с PACNS реагируют на терапию только стероидами, кажется разумным начинать с Pred у пациентов с ангиографическим диагнозом после исключения системной инфекции. При рецидивах необходимо пересмотреть диагноз и схему лечения. При частоте рецидивов 25% и снижении выживаемости необходимо тщательное наблюдение при подозрении на ПАКНС [Salvarani et al. 2008].

Васкулит при заболеваниях коллагеновых сосудов

Коллагеновые сосудистые заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, связанному с иммунным комплексом, — это системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и синдром Шегрена, который клинически характеризуется сухим кератоконъюнктивитом с симптомами сухожилия и сухожилием.Диагноз этих расстройств ставится в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологии. При всех заболеваниях коллагеновых сосудов тромботические вазопатии встречаются чаще, чем истинные васкулиты. В частности, при СКВ инсульты часто вызываются вторичным антифосфолипидным синдромом. Следовательно, следует искать антикоагулянты против волчанки и антикардиолипиновые антитела. Инсульт также может быть вызван кардиогенной эмболией при эндокардите Либманна – Сакса или тромботической тромбоцитопенической пурпурой.И при СКВ, и при синдроме Шегрена МРТ может выявить мультифокальные поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях в связи с обнаружением определенных антител [Berlit, 2007; Sanna et al. 2000].

Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

Прогрессирующее двустороннее сужение терминальной внутренней сонной артерии и проксимальных сегментов средней и передней мозговых артерий при синдроме Моямоя, связанное с инсультами и головной болью, может быть ошибочно принято за церебральный васкулит.Основным патологическим признаком этого заболевания является утолщение эндотелия из-за клеточно-фиброзной ткани, что приводит к прогрессирующему стенозу. Признаков воспаления на стенке сосуда нет. Как только возникает типичная коллатеральная сеть мелких лептоменингеальных и трансдуральных сосудов, диагноз может быть поставлен на основании результатов DSA, но это может быть затруднено на ранних стадиях. Если пациенты поступают с водоразделом инфаркта, можно рассмотреть возможность экстра-интракраниального шунтирования для предотвращения дальнейших инфарктов.Во время этих процедур мы регулярно выполняем биопсию сосудов, чтобы подтвердить диагноз и исключить васкулит [Krämer et al. 2008].

Диагноз синдрома Снеддона основывается на наличии фиксированных глубоких синевато-красных ретикулярных поражений кожи на ногах и теле (livedo racemosa) в сочетании с инсультами. Гистологические исследования выявляют тромботическую артериальную васкулопатию средних и мелких артерий. В 35% случаев наблюдается связь с антифосфолипидными антителами.МРТ обычно выявляет довольно большие ишемические поражения с небольшим количеством окклюзий тромботических сосудов или нормальным DSA [Berlit, 2004a]. У молодых пациентов с инсультом с головной болью следует рассмотреть возможность множественного рассечения краниоцервикальных артерий. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) — это аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к инсультам и прогрессирующей сосудистой энцефалопатии у молодых людей.

Инсульт может возникнуть как серьезное осложнение при приеме симпатомиметических препаратов, включая амфетамин, метамфетамин, эфедрин, кокаин, оксиметазолин и феноксазолин.Хотя внутримозговое кровоизлияние является наиболее частым осложнением использования симпатомиметиков, также может возникнуть ишемический инсульт. Ангиографическая картина у этих пациентов может почти полностью напоминать церебральный васкулит.

Другие редкие состояния, иногда ошибочно диагностируемые как церебральный васкулит, включают синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, MELAS (митохондриальную энцефаломиопатию, лактоацидоз и эпизоды, похожие на инсульт), злокачественный внутрисосудистый лимфоматоз, болезнь Дегозо, ангиопатию амилоидной ангиопатии Фабудоксана. и болезни накопления.Септическая эмболия при эндокардите может привести к септическому ангииту. В этой ситуации крайне опасно слепое лечение иммунодепрессантами.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Ссылки

• Акман-Демир Г., Сердароглу П., Таши Б. (1999) Клинические паттерны неврологического поражения при болезни Бехчета: оценка 200 пациентов. Исследовательская группа Neuro-Behcet. Brain 122: 2171–2182 [PubMed] [Google Scholar]
• Альхалаби М., Мур П. (1994) Серийная ангиография при изолированном ангиите центральной нервной системы. Неврология 44: 1221–1226 [PubMed] [Google Scholar]
• Andrassy K., Erb A., Koderisch J., Waldherr R., Ritz E. (1991) Гранулематоз Вегенера с поражением почек: выживаемость пациентов и корреляция между исходными состояниями почек функция, почечная гистология, терапия и почечный исход. Clin Nephrol 35: 139–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Эндрюс Дж., Мейсон Дж. К. (2007) Артериит Такаясу — недавние достижения в области визуализации открывают многообещающие перспективы.Ревматология 46: 6–15 [PubMed] [Google Scholar]
• Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., Hunder G.G., Calabrese L.H., Edworthy S.M. (1990) Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации артериита Такаясу. Arthritis Rheum 33: 1129–1134 [PubMed] [Google Scholar]
• Barnes C.G. (2006) Лечение синдрома Бехчета. Ревматология 45: 245–247 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004a) Диагностика и дифференциальная диагностика церебрального васкулита.Nervenarzt 75: 105–112 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004b) Церебральный васкулит. Nervenarzt 75: 817–828 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П., Ступер Б., Финк И., Ребманн В., Хойер П., Кройцфельдер Э. и др. (2005) Болезнь Бехчета связана с повышенными концентрациями антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов. VASA J Vasc Dis 34: 176–180 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2007) Психоневрологические заболевания при заболеваниях коллагеновых сосудов и васкулитах.J Neurol 254: II87–89 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009a) Первичный ангиит ЦНС — загадка, решение которой требует усилий во всем мире. Eur J Neurol 16: 10–11 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009b) Дифференциальный диагноз изолированного ангиита ЦНС и бактериального эндокардита — сходства и различия. J Neurol 256: 792–795 [PubMed] [Google Scholar]
• Блей Т.А., Уль М., Кэрью Дж., Маркл М., Шмидт Д., Питер Х.Х. и др. (2007) Диагностическая ценность МРТ высокого разрешения при гигантоклеточном артериите.AJNR Am J Neuroradiol 28: 1722–1727 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Оба М., Ахмади-Симаб К., Рейтер М., Дурво С.О., Фритцер Э., Ульрих С. ​​и др. . (2008) МРТ и ФДГ-ПЭТ в оценке воспалительного синдрома дуги аорты при осложненном течении гигантоклеточного артериита. Ann Rheum Dis 67: 1030–1033 [PubMed] [Google Scholar]
• Bosch X., Guilabert A., Espinosa G., Mirapeix E. (2007) Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор.JAMA 298: 655–669 [PubMed] [Google Scholar]
• Cacoub P., Maisonobe T., Thibault V., Gatel A., Servan J., Musset L., et al. (2001) Системный васкулит у пациентов с гепатитом C. J Rheumatol 28: 109–118 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Dodic K.D.W., Schwedt T.J., Singhal A.B. (2007) Описательный обзор: синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции. Ann Intern Med 146: 34–44 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Mallek J.A. (1987) Первичный ангиит ЦНС: сообщение о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям.Медицина 67: 20–37 [PubMed] [Google Scholar]
• Chao C.C., Hsieh S.T., Shun C.T., Hsieh S.C. (2007) Денервация кожи и кожный васкулит при нейропатии, связанной с эозинофилией. Arch Neurol 64: 959–965 [PubMed] [Google Scholar]
• Chatelain D., Duhaut P., Schmidt J., Loire R., Bosshard S., Guernou M., et al. (2009) от имени Groupe de Recherche sur l’Artérite à Cellules Géantes (GRACG). Патологические особенности височных артерий у пациентов с гигантоклеточным артериитом с необратимой потерей зрения.Ann Rheum Dis 68: 84–88 [PubMed] [Google Scholar]
• Davies L., Spies J.M., Pollard J.D., McLeod J.G. (1996) Васкулит, ограниченный периферическими нервами. Brain 119: 1441–1448 [PubMed] [Google Scholar]
• Fauci A.S., Haynes B.F., Katz P., Wolff S.M. (1983) Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med 98: 76–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Faurschou M., Sorensen I.J., Mellemkjaer L., Rasmussen Loft A.Г., Томсен Б.С., Тведе Н. и др. (2008) Злокачественные новообразования при гранулематозе Вегенера: частота и связь с терапией циклофосфамидом в когорте из 293 пациентов. J Rheumatol 35: 100–105 [PubMed] [Google Scholar]
• Гибсон А., Стэмп Л.К., Чепмен П.Т., О’Доннелл Дж. Л. (2006) Эпидемиология гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита в регионе Южного полушария. Ревматология 45: 624–628 [PubMed] [Google Scholar]
• Грау Р.Г. (2008) Синдром Черга – Штрауса: обновление 2005–2008 гг.Curr Rheumatol Rep 10: 453–458 [PubMed] [Google Scholar]
• Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., Cohen P., Jarrousse B., Royer I., et al. (1997) Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом при лечении генерализованного гранулематоза Вегенера. Arthritis Rheum 40: 2187–2198 [PubMed] [Google Scholar]
• Hatemi G., Silman A., Bang D., Bodaghi B., Chamberlain A.M., Gul A., et al. (2008) Рекомендации EULAR по лечению болезни Бехчета.Ann Rheum Dis 67: 1656–1662 [PubMed] [Google Scholar]
• Hayreh S.S., Zimmerman B., Kardon R.H. (2002) Улучшение зрения с помощью кортикостероидной терапии при гигантоклеточном артериите. Отчет о большом исследовании и обзоре литературы. Acta Ophthalmol Scand 80: 355–367 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., Guillevin L., Stone J.H., Schousboe J., et al. (2002) Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание адъювантного лечения метотрексатом гигантоклеточного артериита.Arthritis Rheum 46: 1309–1318 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Rendt-Zagar K.E., Merkel P.A., Weyand C.M., Stone J.H., et al. (2007) для исследовательской группы Infliximab-GCA. Инфликсимаб для поддержания вызванной глюкокортикостероидами ремиссии гигантоклеточного артериита: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 146: 621–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Холдер С.М., Джой М.С., Фальк Р.Дж. (2002) Кожные и системные проявления лекарственного васкулита. Ann Pharmacother 36: 130–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Hunder G.Г., Блох Д.А., Мишель Б.А., Стивенс М.Б., Аренд В.П., Калабрезе Л.Х. и др. (1990) Критерии классификации гигантоклеточного артериита, принятые в 1990 году Американским колледжем ревматологии. Arthritis Rheum 33: 1122–1128 [PubMed] [Google Scholar]
• Jennette J.C., Falk R.F. (2007) Нозология первичных васкулитов. Curr Opin Rheumatol 19: 10–16 [PubMed] [Google Scholar]
• Jover JA, Hernandez-Garcia C., Morado IC, Vargas E., Banares A., Fernandez-Gutierrez B. (2001) Комбинированное лечение гигантских — клеточный артериит с метотрексатом и преднизоном.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med 16: 106–114 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh K.A., Specks U. (2003) Синдром Черга-Стросса: клиническая картина, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Am J Med 115: 284–290 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. (2006) Ритуксимаб при рефрактерном гранулематозе Вегенера: отчет о перспективах, открытый -этикетка пилотного испытания.Am J Respir Crit Care Med 173: 180–187 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Khellaf M., Hamidou M., Pagnoux C., Michel M., Brisseau JM, Chevallier X., et al. . (2007) Васкулит нижних конечностей: клиническое и гистопатологическое исследование. Ann Rheum Dis 66: 554–556 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кумар А., Коста Д.Д. (2007) Коварный инсульт в области заднего кровообращения с быстрым ухудшением состояния из-за гигантоклеточного артериита позвоночника. Age Aging 36: 695–697 [PubMed] [Google Scholar]
• Knight A., Асклинг Дж., Гранат Ф., Спарен П., Экбом А. (2004) Рак мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера: риски и связь с циклофосфамидом. Ann Rheum Dis 63: 1307–1311 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кремер М., Хейенброк В., Берлит П. (2008) Болезнь Моямоя у европейцев. Stroke 39: 3193–3200 [PubMed] [Google Scholar]
• Lane S.E., Watts R.A., Shepstone L., Scott D.G.I. (2005) Первичный системный васкулит: клинические особенности и смертность. QJM 98: 97–111 [PubMed] [Google Scholar]
• MacLaren K., Гиллеспи Дж., Шреста С., Нари Д., Балларди Ф.В. (2005) Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM 98: 643–654 [PubMed] [Google Scholar]
• Makkuni D., Bharadwaj A., Wolfe K., Payne S., Hutchings A., Dasgupta B. (2008) Гиперплазия интимы является маркером нейроофтальмологического осложнения гигантоклеточного артериита? Ревматология 47: 488–490 [PubMed] [Google Scholar]
• Мартинес-Табоада В.М., Родригес-Вальверде В., Карреньо Л., Лопес-Лонго Дж., Фигероа М., Belzunegui J., et al. (2008) Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование этанерцепта у пациентов с гигантоклеточным артериитом и побочными эффектами кортикостероидов. Ann Rheum Dis 67: 625–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Mirsattari S.M., McGinn G.J., Halliday W.C. (2004) Болезнь нейро-Бехчета с преимущественным поражением ствола мозга. Neuro logy 63: 382–384 [PubMed] [Google Scholar]
• Miyata T., Sato O., Koyama H., Shigematsu H., Tada Y. (2003) Долгосрочная выживаемость после хирургического лечения пациентов с Артериит Такаясу.Circulation 108: 1474–1480 [PubMed] [Google Scholar]
• Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G., Segelmark M. (2007) Распространенность гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, узелкового полиартериита и синдрома Чарджа-Стросса в определенное население на юге Швеции. Rheumatology 46: 1329–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS (2008) Терапия противоопухолевым фактором некроза у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: долгосрочное наблюдение. вверх.Ann Rheumat Dis 67: 1567–1569 [PubMed] [Google Scholar]
• Moore P.M. (1989) Диагностика и лечение изолированного ангиита центральной нервной системы. Неврология 39: 167–173 [PubMed] [Google Scholar]
• Мухтяр К., Флоссманн О., Хельмих Б., Бэкон П., Сид М., Коэн-Терваерт Дж. У. и др. (2008) и от имени Европейской группы изучения васкулита (EUVAS). Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту.Ann Rheum Dis 67: 1004–1010 [PubMed] [Google Scholar]
• Nesher G., Berkun Y., Mates M., Baras M., Rubinow A., Sonnenblick M. (2004) Низкие дозы аспирина и профилактика черепно-ишемические осложнения при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 50: 1332–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Nishino H., Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE (1993) Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо . Ann Neurol 33: 4–9 [PubMed] [Google Scholar]
• Pipitone N., Salvarani C. (2008) Роль изображений при васкулитах и ​​заболеваниях соединительной ткани. Best Practices Clin Rheumatol 22: 1075–1091 [PubMed] [Google Scholar]
• Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Дж.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д. (1999) Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. Am J Neuroradiol 20: 75–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Reinhold-Keller E., Herlyn K., Wagner-Bastmeyer R., Gutfleisch J., Peter H.H., Raspe H.H., et al. (2002) Нет различий в частоте возникновения васкулитов между северной и южной Германией: первые результаты Немецкого регистра васкулитов.Ревматология 41: 540–549 [PubMed] [Google Scholar]
• Sable-Fourtassou R., Cohen P., Mahr A., ​​Pagnoux C., Mouthon L., Jayne D., et al. (2005) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и синдром Черга-Стросса. Ann Intern Med 143: 632–638 [PubMed] [Google Scholar]
• Салварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Меския Дж. Ф. и др. (2007) Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Ann Neurol 62: 442–451 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Мешия Дж. Ф. и др. (2008) Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология 70: 2394–2400 [PubMed] [Google Scholar]
• Салварани К., Делла Белла К., Чимино Л., Маккиони П., Формизано Д., Байоччи Г. и др. (2009) Факторы риска тяжелых ишемических событий черепа в итальянской популяции пациентов с гигантоклеточным артериитом. Ревматология 48: 250–253 [PubMed] [Google Scholar]
• Salvarani C., Джаннини С., Миллер Д.В., Хундер Г. (2006) Гигантоклеточный артериит: вовлечение внутричерепных артерий. Arthritis Rheum 55: 985–989 [PubMed] [Google Scholar]
• Sanna G., Piga M., Terryberry J.W., Peltz M.T., Giagheddu S., Satta L., et al. (2000) Участие центральной нервной системы в системной красной волчанке: визуализация мозга и серологический профиль у пациентов с явными нейропсихиатрическими проявлениями и без них. Волчанка 9: 573–583 [PubMed] [Google Scholar]
• Шмидли Дж.W. (2000) Ангиит центральной нервной системы , Баттерворт-Хайнеманн: Бостон [Google Scholar]
• Сегал М., Суонсон Дж. У., Де Реми Р. А., Колби Т. В. (1995) Неврологические проявления синдрома Чурга-Стросса. Mayo Clin Proc 70: 337–341 [PubMed] [Google Scholar]
• Selga D., Mohammad A., Sturfelt G., Segelmark M. (2006) Узелковый полиартериит при применении номенклатуры Chapel Hill — описательное исследование с участием десяти пациентов . Ревматология 45: 1276–1281 [PubMed] [Google Scholar]
• Сфикакис П.П., Маркомичелакис Н., Альпсой Э., Ассад-Халил С., Бодаги Б., Гул А. и др. (2007) Анти-TNF терапия в лечении болезни Бехчета — обзор и основа для рекомендаций. Ревматология 46: 736–741 [PubMed] [Google Scholar]
• Стонтон Х., Стаффорд Ф., Лидер М., О’Риордейн Д. (2000) Ухудшение гигантоклеточного артериита при терапии кортикостероидами. Arch Neurol 57: 581–584 [PubMed] [Google Scholar]
• Stegeman C.A., Cohen Tervaert J.W., de Jong P.E., Kallenberg C.G. (1996) Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера.N Engl J Med 335: 16–20 [PubMed] [Google Scholar]
• Tabarki B., Mahdhaoui A., Selmi H., Yacoub M., Essoussi A.S. (2001) Болезнь Кавасаки с преимущественным поражением центральной нервной системы. Pediatr Neurol 25: 239–241 [PubMed] [Google Scholar]
• Watts R., Lane S., Hanslik T., Hauser T., Hellmich B., Koldingsnes W., et al. (2007) Разработка и проверка согласованной методологии классификации ANCA-ассоциированных васкулитов и узелкового полиартериита для эпидемиологических исследований.Ann Rheum Dis 66: 222–227 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Weyand C.M., Goronzy J.J. (1999) Повреждение артериальной стенки при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 42: 844–853 [PubMed] [Google Scholar]
• Ямада И., Накагава Т., Химено Ю., Кобаяси Ю., Нумано Ф., Сибуя Х. (2000) Артериит Такаясу: диагностика с задержкой дыхания трехмерная МР-ангиография с контрастным усилением. J Magn Reson Imaging 11: 481–487 [PubMed] [Google Scholar]
• Язычи Х., Пазарли Х., Барнс К.Г. (1990) Контролируемое испытание азатиоприна при синдроме Бехчета. N Engl J Med 322: 281–285 [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение церебрального васкулита

Ther Adv Neurol Disord. 2010 Янв; 3 (1): 29–42.

Отделение неврологии, больница Альфрида Круппа, Эссен, Германия

Copyright © Автор (ы), 2010. Перепечатка и разрешения: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.navЭта статья цитируется в других статьях в ЧВК.

Abstract

Васкулиты характеризуются воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов. Крупные сосуды, включая аорту, поражаются при гигантоклеточном артериите, артерии среднего размера — при классическом узелковом полиартериите. Васкулиты мелких сосудов разделяются на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) — редкое заболевание, поражающее сосуды как среднего, так и малого размера. Основными симптомами церебрального васкулита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Диагноз ставится на основании результатов лабораторных исследований и визуализации. При поражении мозга при системном васкулите возникает острая воспалительная реакция с повышенной скоростью оседания эритроцитов и повышенными значениями С-реактивного белка. При многих церебральных васкулитах, включая PACNS, исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. Магнитно-резонансная томография, включая карты ADC, последовательности диффузных и градиентных эхо-сигналов, является предпочтительным исследованием для обнаружения и мониторинга поражения головного мозга. Некоторые методы МРТ и позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой позволяют визуализировать воспаление сосудистой стенки, когда просвет еще не затронут при ангиографии.Рекомендации по лечению церебрального ангита основаны на протоколах лечения системных васкулитов. Как правило, для индукционного лечения рекомендуется комбинация стероидов и пульс-циклофосфамида (CYC). Альтернативным вариантом является использование ритуксимаба антитела к CD20. Метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетил рекомендуются в качестве альтернативы CYC после достижения ремиссии.

Ключевые слова: Васкулит, ангиит, инсульт, ангиография, антитела, иммунодепрессанты, гигантоклеточный артериит, стероиды

Введение

Васкулиты составляют гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов.Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) первичные системные васкулиты можно разделить на три основные группы: поражающие преимущественно сосуды большого размера, сосуды среднего и малого размера соответственно [Jennette and Falk, 2007]. Кроме того, следует учитывать гистологические, патогенетические аспекты и клинические проявления (). В этой статье рассматриваются системные васкулиты с возможным поражением головного мозга и первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS).

Таблица 1.

Классификация первичных васкулитов.

Размер сосуда	Гранулематозный	Негранулематозный
Большой	Гигантоклеточный артериит:
											901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901
Средняя		Узелковый полиартериит
		Болезнь Кавасаки
Малый (с ANCA)	Гранулематоз Вегенера 3212 9013 9013 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901
Малые (с иммунными комплексами)		Криоглобулинемический васкулит
		Синдром Бехчета

При клеточном артериите (ГКА) поражаются крупные сосуды, включая аорту.Гистологически гранулемы с образованием гигантских клеток. Если пациенты старше 50 лет, учитывается височный артериит, в возрастной группе до 50 лет можно заподозрить болезнь Такаясу. Артерии среднего размера участвуют в синдроме Кавасаки в детском возрасте и классическом узелковом полиартериите (PAN). Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов присутствует при синдроме Кавасаки, но не при полиартериите. Поражение мозга может происходить при PAN, но очень необычно при синдроме Кавасаки [Tabarki et al. 2001].

Все другие системные васкулиты поражают мелкие сосуды. Васкулиты малых сосудов могут быть разделены на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Некоторые также представляют отложения иммунных комплексов в стенке сосуда. ANCA-положительные васкулиты включают синдром Чарджа-Стросса (CSS; аллергический гранулематоз) с симптомами астмы и эозинофильных гранулем. Гранулематоз Вегенера (WG) проявляется гранулемами верхних дыхательных путей и поражением почек, но не астмой.Микроскопический вариант полиартериита представляет собой ангиит без гранулем или астмы. И CSS, и микроскопический полиангиит связаны с pANCA / MPO. cANCA / PR3 присутствуют в WG. Из-за нехватки иммунных отложений, WG, микроскопический полиангиит (MPA) и CSS часто называют PSV (слабым иммунным системным васкулитом). Отложения иммунных комплексов наблюдаются при васкулитах при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите, а также при криоглобулинемическом ангиите.Уоттс и др. разработали четырехэтапный алгоритм для классификации пациентов с WG, MPA, CSS и PAN для эпидемиологических исследований по отдельным клинически значимым категориям. [2007] на основе критериев ACR и определения CHCC.

Отдельные васкулиты нервной системы окончательно не классифицированы. PACNS может поражать как средние, так и мелкие сосуды, с гранулемами или без них. Изолированный ангиит периферической нервной системы поражает мелкие сосуды без ANCA, но частично с отложениями иммунных комплексов в стенке сосудов [Davies et al. 1996].

Частота

Краниальный артериит — наиболее частая форма васкулита, поражающая людей старше 50 лет. Сообщалось о распространенности в Европе 15–30 на 100 000 и заболеваемости 18 на 100 000. Системные васкулиты — это вообще редкие заболевания. Введение преднизона и циклофосфамида (CYC) для лечения этих прогрессирующих и угрожающих жизни расстройств резко улучшило выживаемость [Andrassy et al. 1991]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность васкулитов средних и мелких сосудов увеличилась за последнее десятилетие [Selga et al. 2006]. Вероятное объяснение — достигнутое улучшение долгосрочной выживаемости. Mohammad et al. [2007] обнаружил распространенность васкулитов мелких сосудов около 300 на миллион взрослых в Швеции. В Германии частота возникновения васкулитов мелких сосудов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера [WG], микроскопический полиангиит [MPA] и синдром Черга-Штрауса [CSS]), составляла около 9,5 на 1 000 000 в год, при этом частота WG в два-три раза выше, чем у MPA и CSS [Reinhold-Keller et al. 2002]. Гибсон и др. [2006] сообщил о 5-летней распространенности для WG 131 на миллион и для MPA 93,5 на миллион, соответственно. Для PAN описана ежегодная заболеваемость 1,6 на миллион [Selga et al. 2006]. Изолированный церебральный ангиит встречается еще реже, чем любой из системных васкулитов. Во всем мире опубликовано около 700 случаев [Salvarani et al . 2007; Шмидли, 2000].

Диагноз

Основными симптомами церебрального ангиита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Другие симптомы включают судороги, паралич черепных нервов или миелопатию. В частности, воспалительные признаки и симптомы могут привести к раннему подозрению на васкулит. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр состояний, таких как дегенеративные вазопатии, эмболические заболевания или нарушения свертывания крови.

Лабораторные данные, указывающие на системный васкулит, включают острый воспалительный ответ с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенными значениями С-реактивного белка (СРБ).Анемия, тромбоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень комплемента — частые сопутствующие симптомы. Потребление комплемента преимущественно присутствует при васкулитах, связанных с иммунными комплексами. Если церебральные проявления возникают в ходе системного васкулита, следует ожидать острой воспалительной реакции. При PACNS сывороточные данные обычно нормальны, но исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. К ним относятся умеренный лимфомоноцитарный плеоцитоз или повышение уровня белка у более чем 90% пациентов [Schmidley, 2000].Лабораторные тесты при подозрении на васкулит должны выявлять системное воспаление, включая специфические антитела, но также должны исключать важные дифференциальные диагнозы ().

Вставка 1.

Лабораторные исследования при подозрении на васкулит.

Скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дифференцировка клеток крови, ферменты печени, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, тесты на коагуляцию с поиском коагулопатий [особенно антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт], электрофорез, креатинактиндегидрогеназ , гаптоглобулин, ферритин, ангиотензинпревращающий фермент, иммунофиксация, количественная оценка иммуноглобулинов, поиск криоглобулинов, ТТГ, антитела к щитовидной железе, фактор ревмы, антинуклеарные антитела [ANA], антитела к ds-ДНК, антитела к гистонам, комплемент, анти-Ro [SS- A] и анти-La [SS-B-] антитела, c- и pANCA / MPO [миелопероксидаза [MPO]], антиэндотелиальные антитела, скрининг на лекарства, посев крови

Серологические тесты на сифилис, боррелиоз, гепатит B и C, ВИЧ

Исследование мочи, включая электрофорез

ЦСЖ: дифференцировка клеток, изоэлектрическая фокусировка, посев , антигены, ПЦР [вирусы, бактерии, микоз]

Методы визуализации играют решающую роль в обеспечении диагноза васкулита и в демонстрации поражения головного мозга.При ангиите крупных сосудов обычная цифровая субтракционная ангиография (DSA) является золотым стандартом для демонстрации стенозов сосудов или аневризм [Alhalabi and Moore, 1994]. МРТ, выполняемая с контрастным веществом и без него, является методом выбора для выявления и мониторинга поражения головного мозга [Pipitone and Salvarani, 2008]. Измерения должны включать ADC-карты, измерения диффузии и перфузии, а также последовательности градиентных эхо-сигналов. При церебральном васкулите наблюдаются как ишемические, так и геморрагические поражения разного возраста, а также признаки очагового или диффузного воспаления [Pomper et al. 1999].

Цветная дуплексная сонография, компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) могут показать изменения стенки сосуда, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой очень чувствительна при обнаружении воспаленных сосудов [Both et al. 2008]. При подозрении на васкулит особенно важно искать криоглобулинемию и лекарственный ангиит.Возможные лекарственные ассоциации включают тиоурацил, аллопуринол, миноциклин, пеницилламин, карбамазепин, фенитоин, метотрексат и изотретиноин [Holder et al. 2002].

Гигантоклеточный артериит (GCA)

Черепной или височный артериит (TA) — хронический гранулематозный васкулит артерий больших и средних размеров. Женщины страдают чаще, чем мужчины (от 3: 1 до 5: 1). Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет и более. Сообщалось о генетической предрасположенности, связанной с молекулой человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1.

Клинически ТА может проявляться симптомами, связанными с пораженными черепными сосудами, признаками системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса или ревматической полимиалгией. Неврологические симптомы включают новое начало постоянной головной боли, возможно, с хромотой челюсти, визуальные симптомы, такие как диплопия, флиммер-скотома и амавроз fugax, слепота как серьезное осложнение или редко инсульт [Salvarani et al. 2006].

Лабораторные данные свидетельствуют о повышенном СОЭ и повышенных значениях СРБ.Этот острофазовый ответ индуцируется провоспалительными цитокинами, в основном интерлейкинами (IL) 1, 6 и фактором некроза опухоли (TNF) альфа. Они производятся активированными макрофагами в стенке сосуда. Антиген-мишень CD4 + Т-клеточного иммунного ответа при GCA, вероятно, находится во внутреннем эластическом слое стенки сосуда, что объясняет, что артерии переднего внутримозгового кровообращения поражаются нечасто из-за отсутствия внутреннего эластичного слоя [Weyand and Goronzy, 1999] .При клиническом осмотре часто наблюдается болезненность или снижение пульсации височных артерий. Цветная дуплексная сонография может показать темный ореол как характерную особенность ТА. МРТ высокого разрешения с контрастным усилением позволяет неинвазивно оценить воспаление стенок [Bley et al. 2007].

Для окончательного диагноза ТА требуется патологическое проявление васкулита с инфильтратами мононуклеарных клеток всех настенных слоев и наличие гигантских клеток при биопсии височной артерии ().Степень гиперплазии интимы по данным гистологии связана с нейроофтальмологическими осложнениями [Makkuni et al. 2008]; присутствие гигантских клеток, в частности, связано с постоянной потерей зрения [Chatelain et al. 2009].

Вставка 2.

Диагностические критерии височного артериита.

32

32 90

Должны быть выполнены три из пяти диагностических критериев гигантоклеточного артериита [Hunder et al. 1990]

1 Возраст 50 лет и старше

2 Новая развившаяся головная боль

3 Болезненность поверхностной височной артерии

4 Повышенная скорость оседания, не менее 50 мм / ч

5 Гигантоклеточный артериит в биоптате височной артерии

Высокие дозы кортикостероидов являются единственной эффективной терапией при ТА.Преднизон или преднизолон (Pred) в суточной дозе 1 мг / кг следует начинать немедленно при подозрении на ТА. Нельзя откладывать лечение кортикостероидами из-за биопсии височной артерии. Биопсия дает положительный результат даже после нескольких дней лечения стероидами. Клинические симптомы быстро улучшаются, обычно в течение нескольких дней. Как только реактивы острой фазы вернутся к норме, можно начинать постепенное снижение дозы стероидов. Обычно суточная доза преднизона 30 мг достигается в течение 4 недель. Затем следует осторожно сузить не более чем на 2 раза.5 мг каждые 2 недели. При достижении суточной дозы 15 мг снижение дозы не должно превышать 1 мг в месяц. Каждый раз, когда симптомы или белки острой фазы повторяются во время постепенного снижения дозы, следует ввести последнюю эффективную дозу плюс 10 мг. Большинству пациентов требуется лечение кортикостероидами в течение более 2 лет. Чтобы избежать побочных эффектов, все пациенты должны получать аспирин, пантопразол, кальций и витамин D [Nesher et al. 2004].

До 80% пациентов с ТА испытывают осложнения, связанные с терапией стероидами.К ним относятся сахарный диабет, остеопороз с компрессионными переломами позвонков и синдром Кушинга. Можно попробовать добавление стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как метотрексат (МТ), особенно у диабетиков, но не было доказано, что это однозначно полезно [Hoffman et al. 2002; Jover et al. 2001]. В небольших исследованиях инфликсимаб и этанерцепт изучались у пациентов с ТА и токсичностью, вторичной по отношению к стероидной терапии. Результаты показали небольшой, но незначительный эффект [Martínez-Taboada et al. 2008; Hoffman et al. 2007].

Ишемические осложнения ТА, такие как слепота и инсульт, возникают в результате сужения просвета пораженных артерий, что может быть продемонстрировано с помощью DSA (). Примерно у 4% пациентов с ТА возникают транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт, причем чаще в области заднего кровообращения, чем в области сонных артерий. Почти все пациенты с инсультом, ассоциированным с ТА, имеют значительный ответ в острой фазе с повышением СОЭ и СРБ. Сообщается, что смертность достигает 75% [Kumar and Costa, 2007].Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на возникновение церебральных ишемических событий было оценено в регионе Реджо-Эмилия в Италии у пациентов с подтвержденной биопсией ТА. И гипертония, и ишемическая болезнь сердца в анамнезе были связаны с более высоким риском инсульта [Salvarani et al . 2009]. В случае сосудистой неотложной помощи при ТА (слепота, инсульт) мы начинаем терапию с 1000 мг преднизона ежедневно в течение 5 дней с последующим пероральным лечением в дозе 1 мг на кг массы тела [Hayreh et al .2002; Стонтон и др. . 2000].

Данные ангиографии при краниальном артериите. Пациент обратился с гемипарезом слева.

Артериит Такаясу

Второй вариант гигантоклеточного артериита (ГКА) поражает людей моложе 50 лет. Артериит Такаясу — это редкий гранулематозный панартериит аорты и ее основных ветвей, приводящий к локализованным стенозам, окклюзии сосудов и образованию аневризмы. Заболевание начинается с неспецифических системных признаков и симптомов, таких как артралгия, лихорадка, утомляемость, головные боли, сыпь и потеря веса.Но обычно диагноз откладывают до тех пор, пока окклюзионная стадия не приведет к симптомам ишемии конечностей или инсульту. При клиническом обследовании типичными результатами являются различия систолического артериального давления более 10 мм рт. Ст. Между обеими руками и снижение пульса на плечевой артерии (болезнь без пульса) ().

Вставка 3.

Модифицированные критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики артериита Такаясу.

32127

Артериит Такаясу может быть диагностирован при наличии как минимум трех из этих шести критериев (чувствительность 90.5% и специфичность 97,8%) [Arend et al. 1990]

1 Возраст начала заболевания <50 лет

2 Хромота конечностей

3 Снижение пульса на плечевой артерии

4 Разница артериального давления [систолическое] между руками>

5 Шишка над подключичной артерией или брюшной аортой

6 Артериографическое сужение или окклюзия аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий (не из-за артериосклероза, фибромышечной дисплазии или аналогичных причин)

Артериографический инсульт 9000. специфических лабораторных отклонений нет.Возможно повышение СОЭ или СРБ и легкая анемия, но реакция острой фазы может быть нормальной даже на ранних стадиях воспаления. Сообщалось об антиэндотелиальных антителах (AEA), но это не является обязательным признаком. Образцы биопсии аорты часто выявляют гистологические доказательства продолжающегося воспаления сосудов у пациентов с полностью нормальными лабораторными данными.

DSA по-прежнему является золотым стандартом для диагностики артериита Такаясу (). Помимо традиционной ангиографии, для исследования артериита Такаясу чаще используются МРТ и МРА, КТ-ангиография, ПЭТ и УЗИ высокого разрешения [Andrews and Mason, 2007].Особенно отсроченные последовательности МРТ с контрастным усилением и аномальное поглощение ¹⁸ F-FDG-PET способны обнаруживать сосудистое воспаление в престенотической фазе, если диагноз считается достаточно ранним [Yamada et al. 2000].

Болезнь Такаясу у 28-летней женщины, у которой после обморока появились легкие симптомы инсульта. Ангиография выявила окклюзии брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

Пятьдесят процентов пациентов отвечают только на терапию кортикостероидами на ранних стадиях заболевания.Метотрексат или AZA часто используются как альтернатива пероральному CYC в качестве иммунодепрессантов. Микофенолятмофетил (MMF) и терапия против TNF также изучались небольшими сериями [Molloy et al. 2008].

Очень важно лечить связанную реноваскулярную гипертензию артериита Такаясу с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сопутствующая терапия включает аспирин и статин в низких дозах даже у пациентов с нормолипидемией. К сожалению, на более поздних стадиях стенозирующие поражения часто сохраняются, несмотря на комбинированное медикаментозное лечение.Интервенционный подход при артериите Такаясу следует рассматривать только в том случае, если стенозирующие или окклюзионные поражения приводят к значительным гемодинамическим эффектам или если увеличение аневризмы приводит к риску разрыва или расслоения [Miyata et al. 2003].

Узелковый полиартериит (PAN)

Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) по номенклатуре системных васкулитов классический PAN должен быть ограничен системным некротическим васкулитом артерий среднего размера без вовлечения сосудов меньшего размера.Микроскопическую форму полиартериита, сильно ассоциированную с pANCA / MPO, следует отделить от классического заболевания. PAN может быть связан с инфекцией вируса гепатита (HV). PAN с ассоциацией HV и без нее различаются по аспектам клинического течения, исхода и реакции на лечение; В частности, вовлечение периферических нервов более распространено при HV-ассоциированном PAN [Cacoub et al. 2001]. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии до сих пор используются в клинических целях ().Но они надежны только после исключения всех других форм васкулита.

Вставка 4.

Классификация узлового полиартериита Американским колледжем ревматологии.

PAN может быть диагностирован по трем из этих десяти критериев (чувствительность 82%, специфичность 86%), если исключены другие васкулиты

1 Потеря веса> 4 кг

2 Livedo reticularis

3 Боль в яичках

4 Миалгии

5 Мононеврит или полиневрит

6 Повышение артериального давления> 90 мм рт. или антитела к вирусу С

9 Патологическая артериография (аневризма, окклюзия)

10 Типичный результат гистологического исследования

У большинства пациентов наблюдаются признаки системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса, сопровождающимися артритом. и кожные признаки.Характерны акральные некрозы и тяжелая периферическая ишемия. Миалгии и полинейропатия мультиплексного типа — очень частые неврологические особенности. Комбинированная биопсия мышцы и нерва демонстрирует некротическое гранулематозное воспаление [Khellaf et al. 2007].

В монографии Schmidley [2000] сообщалось о поражении мозга почти у 20% пациентов. Но поскольку большинство цитируемых отчетов было выполнено до разработки критериев классификации Чапел-Хилл, истинное число ниже.Возможны ишемический инсульт, кровотечения и прогрессирующая энцефалопатия с припадками или без них. При PAN с отрицательным серологическим тестом на гепатит индукционное лечение начинают с преднизона и CYC. В экстренных случаях можно попробовать плазмаферез. При HV-ассоциированном PAN преднизон сочетается с вирустатиками, такими как ламивудин (при гепатите B) или интерферон-альфа и рибавирин (при гепатите C), в острых случаях возможен плазмаферез.

Гранулематоз Вегенера (WG)

Этот редкий артериит мелких сосудов часто ассоциируется с cANCA / PR3, а иногда и с MPO-ANCA.Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины. На ограниченной стадии заболевания некротические гранулемы носа и придаточных пазух носа могут привести к сдавлению соседних структур с поражением черепных нервов, несахарным диабетом или экзофтальмом. Возможен несептический менингит с усилением базальных мозговых оболочек, особенно тенториума на МРТ, и развитием окклюзионной или коммуникативной гидроцефалии. При генерализации системный некротический васкулит с поражением мелких артерий и вен приводит к поражению легких и почек (критерии ELK: ушное горло, легкое, почки).cANCA / PR3 присутствуют у 70% пациентов с ограниченной WG и в> 90% случаев системных WG. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии перечислены в.

Вставка 5.

Критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики гранулематоза Вегенера.

Возможен диагноз по двум из четырех критериев (чувствительность 85%, специфичность 92%)

1 Некротическое изъязвление носа, пазух, рта или глотки

2 Нерегулярные инфильтраты легких

901 3 Нефрит

4 Гранулематозное сосудистое и периваскулярное воспаление

При генерализации часто возникают полиневропатии, миелопатии и цереброваскулярные неврологические симптомы.Неврологическое вовлечение в WG описано у 22–33,6% пациентов [Nishino et al. 1993; Fauci et al. 1983]. Поражение головного мозга проявляется ишемическим инсультом, кровоизлияниями и энцефалопатией с судорогами или без них.

Pred и CYC — это индукционная терапия ремиссии, которую выбирают в обобщенных WG. Fauci et al. [1983] описал первый протокол с суточной дозой перорального CYC 2 мг / кг массы тела и преднизона 1 мг / кг соответственно. Pred уменьшился через 2–4 недели.Хотя это лечение очень эффективно, оно имеет серьезные осложнения. Опасные для жизни инфекции и недостаточность яичников встречаются до 50%, геморрагический токсический цистит — в 40%. Риск рака мочевого пузыря увеличивается в 30 раз, риск вторичной лимфомы — в 10 раз. Поэтому были разработаны другие протоколы индукции для снижения кумулятивной дозы CYC. При парентеральном CYC инфузии 15 мг / кг каждый месяц (пульс CYC) вводятся около 15 г / год по сравнению с 35 г / год при стандартном протоколе Фаучи (100 мг / 350 дней).Поскольку риски токсичности мочевого пузыря и миелодиспластического синдрома (МДС) резко возрастают при кумулятивной дозе CYC> 30 г, следует строго избегать более высоких доз [Faurschou et al. 2008; Knight et al. 2004]. Поддерживающая терапия с импульсным CYC включает противорвотные средства, защиту мочевого пузыря с помощью инфузий NaCl и перфузора уромитексана. Необходима эффективная защита яичников. Альтернативные варианты индукционного лечения включают метотрексат 20-25 мг в неделю [Bosch et al. 2007] или ритуксимаб [Keogh et al. 2006].

После успешной индукционной терапии AZA так же эффективен, как и CYC. В качестве альтернативы другие иммунодепрессанты, такие как MMF, были протестированы в небольших исследованиях. После ремиссии или на ограниченной стадии заболевания комбинации 2 × 800 мг сульфаметоксазола и 2 × 160 мг триметоприма может быть достаточно [Stegeman et al. 1996].

Рецидивы связаны с наличием cANCA / PR3, поражением органов-мишеней и выбором лечения.Наличие ANCA при диагностике, поражение сердца или почек увеличивает риск рецидивов. У пациентов, получавших <10 г CYC в первые 6 месяцев, наблюдается повышенная частота рецидивов. Дополнительный триметоприм / сульфаметоксазол сохраняет ремиссию дольше [Mukhtyar et al. 2008]. Выживаемость также зависит от возраста на момент постановки диагноза и поражения почек [Guillevin et al. 1997].

Синдром Черга – Стросса (CSS)

Синдром Черга – Штрауса (CSS) — самый редкий из некротических васкулитов мелких сосудов.Клинически пациенты имеют в анамнезе аллергический диатез и астму, патологическим признаком заболевания являются гранулемы с высоким содержанием эозинофилов. pANCA / MPO присутствуют у 40% пациентов [Sable-Fourtassou et al. 2005]. Они показывают повышенную частоту поражения почек, легких и центральной нервной системы [ЦНС]. Пациенты без ANCA чаще обращаются с сердечными заболеваниями [Grau, 2008].

У ANCA-положительных пациентов полинейропатии имеют мультиплексный тип и связаны с гистологическим выявлением васкулита мелких сосудов.Симметричные полинейропатии, возможно, вызванные инфильтратами эозинофилов, наблюдаются в ANCA-отрицательной группе [Chao et al. 2007]. Поражение ЦНС наблюдается у 6–8% пациентов с инфарктами головного мозга, наиболее частыми проявлениями которых являются внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния [Sehgal et al. 1995].

Оценка по пяти факторам (протеинурия> 1 г / день, креатинин> 1,58 мг / дл, поражение желудочно-кишечного тракта, кардиомиопатия, неврологические нарушения) была введена для облегчения принятия решений о лечении и оценки прогноза.Отсутствие любого из пяти факторов дает хороший прогноз [Lane et al. 2005; Кио и Спекс, 2003]. Этих пациентов можно лечить только преднизоном. Наличие двух и более факторов увеличивает риск летального исхода; этим пациентам необходима комбинированная индукционная терапия CYC и стероидами. Частота ремиссии составляет 80–90%. Частота рецидивов составляет около 35% через 2 года. Выживаемость пациентов через 5 лет колеблется от 60% до 97% [Mukhtyar et al. 2008].

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета представляет собой мультисистемный хронический рецидивирующий васкулит, поражающий преимущественно венозную систему.Редкое заболевание более распространено на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке и в Средиземноморье. Согласно критериям Международной исследовательской группы по болезни Бехчета [Akman-Demir et al. 1999], рецидивирующие язвы в полости рта должны присутствовать в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующего: рецидивирующие язвы половых органов, поражения глаз (увеит, клетки стекловидного тела при исследовании с помощью щелевой лампы или васкулит сетчатки), поражения кожи (узловатая эритема) или положительный результат теста на патергию. Для исследования патергии стерильной иглой производят поражение кожи.Если в течение 48 часов появляется эритематозная папула как признак гиперреактивности кожи, тест дает положительный результат. Диагноз болезни Бехчета полностью основан на клинических данных, поскольку не существует патогномоничных лабораторных или гистологических данных. Описаны повышенные концентрации антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов [Berlit et al. 2005].

Рецидивирующие язвы полости рта и половых органов часто являются единственными симптомами в начале болезни.Поражение ЦНС (Neuro – Behçet или NB) происходит примерно у 30% пациентов в среднем через 5 лет. Из них у 80% присутствуют паренхиматозные НБ с признаками двигательного тракта, инсультом и головной болью (). Часто поражается преимущественно ствол мозга [Mirsattari et al. 2004]. Псевдоопухоль является наиболее частым проявлением тромбоза синуса и присутствует у 20% пациентов с НБ. Только у 3% пациентов развиваются неврологические симптомы без кожно-слизистых поражений или глазных симптомов [Akman-Demir et al. 1999].

Пример результатов МРТ в Neuro-Behçet (сагиттальный T2w и аксиальный FLAIRw).

Прогноз во многом зависит от наличия проявлений, поражающих кровеносные сосуды, ЦНС и желудочно-кишечный тракт. Контролируемые исследования по лечению кожно-слизистых проявлений существуют для колхицина, талидомида, дапсона, АЗА, интерферона-альфа и этанерцепта. AZA был значительно лучше, чем плацебо, в предотвращении развития глазных болезней [Yazici et al. 1990].

Эффективны ли эти вещества при лечении проявлений ЦНС, в более крупных исследованиях не изучалось. В NB рекомендуются комбинации высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов. Преднизон начинают с ежедневных парентеральных импульсов по 1000 мг в течение 3-5 дней с последующей пероральной терапией, начиная с 1 мг / кг в день. Поддерживающую терапию пероральными кортикостероидами следует постепенно снижать в течение 2–3 месяцев. Для лечения тромбоза синуса рекомендуются кортикостероиды в сочетании с пероральными антикоагулянтами [Barnes, 2006].

CYC, MTX, интерферон-альфа или AZA (до 3 мг / кг) могут использоваться в качестве иммунодепрессантов при паренхиматозных NB. Из-за потенциальной нейротоксичности циклоспорин А не следует использовать для лечения пациентов с НБ. Хлорамбуцила следует избегать из-за его миелотоксичности и повышенного риска злокачественных новообразований [Hatemi et al. 2008]. У пациентов с NB, невосприимчивых к этому лечению, или в случае рецидивов при поддерживающем лечении можно попробовать инфликсимаб или этанерцепт [Sfikakis et al. 2007].

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS)

Диагноз PACNS может рассматриваться с учетом симптомов мультифокального или диффузного расстройства ЦНС с ремиттирующим или прогрессирующим течением, спинномозговой жидкости (CSF) и данных магнитно-резонансной томографии (MRI), подтверждающих диагноз васкулита и, наконец, либо ангиография с васкулитом, либо лептоменингеальная и паренхиматозная биопсия, подтверждающая васкулит. Критерии диагноза () были предложены в 1987 г. [Calabrese and Mallek, 1987].

Вставка 6.

Диагностические критерии диагностики первичного ангиита центральной нервной системы.

1 Приобретенный неврологический дефицит, необъяснимый после полного обследования

2 Диагностическая церебральная ангиограмма с сужением сосудов, участками расширения и / или появлением бусинок сосудов, смещением сосудов или окклюзиями сосудов

3 Нет доказательств системный васкулит или любое другое заболевание, которое может имитировать результаты ангиограммы

PACNS — редкое заболевание, примерно 700 случаев которого опубликованы во всем мире [Berlit, 2009a].Проявления со стороны ЦНС включают головную боль, инсульты, судороги, миелопатию и энцефалопатию. Обычно симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель с колеблющимся или постепенно прогрессирующим течением. В то время как легкие системные симптомы или повышенный уровень СРБ возможны при PACNS, другие органы, помимо ЦНС, являются критерием исключения для постановки диагноза.

Ни нейрорадиологические исследования, ни лабораторные исследования не позволяют поставить точный диагноз заболевания. В большинстве опубликованных серий случаев PACNS сообщалось об отклонениях от нормы в спинномозговой жидкости [Schmidley, 2000]; часты как плеоцитоз ЦСЖ, так и повышение уровня белка.Повторные исследования спинномозговой жидкости в ходе заболевания почти никогда не бывают полностью нормальными. Культуральные и серологические исследования спинномозговой жидкости необходимы для исключения инфекций [Берлит, 2009b; 2004b]. МРТ может продемонстрировать ишемические и геморрагические поражения разного возраста, лейкэнцефалопатии, опухолевидные поражения или усиление гадолиния мозговых оболочек (). Сообщалось также об изолированных миелопатиях [Salvarani et al. 2008].

Пример результатов МРТ при церебральном васкулите (T2w и T1w после гадолиния).

Ангиография иногда выявляет двусторонние стенозы или окклюзии сосудов, соответствующие ангииту (). С другой стороны, у многих пациентов с гистологически подтвержденной PACNS ангиограмма полностью нормальна [Schmidley, 2000]. Ангиографический паттерн, который считается диагностическим признаком васкулита, часто вызван синдромами обратимой вазоконстрикции, связанными с приемом лекарств, мигренью, гипертонией, эклампсией или послеродовым периодом [Calabrese et al. 2007]. Неопластические заболевания и спазмы после субарахноидального кровоизлияния или ангиографии являются еще одним важным дифференциальным диагнозом.Более доброкачественное течение зарегистрированных случаев PACNS, диагностированных только на основании ангиографии, может быть индикатором гетерогенности вовлеченных синдромов.

Васкулитный рисунок на ангиографии. Обратите внимание на многокомпонентное сужение сосудов большого и среднего размера.

Биопсия головного мозга и лептоменингеальная биопсия, демонстрирующая ангиит, остается золотым стандартом диагностики PACNS. Открытые биопсии, выполненные при недавних поражениях на МРТ, особенно важны для диагностики. Если нет доступных для хирургического вмешательства поражений в малоразговорчивых областях мозга, рекомендуется биопсия правой лобной доли [Moore, 1989].Гистологические данные PACNS включают гранулематозное воспаление, фибриноидный некроз стенок сосудов или исключительно лимфоцитарные клеточные инфильтраты. Не было корреляции между гистологической картиной и клиническими проявлениями или прогнозом [Salvarani et al. 2008].

На основании результатов 105 пациентов с подозрением на ПАКНС было предложено дифференцировать заболевание мелких и средних сосудов [MacLaren et al. 2005]. В этом исследовании PACNS со средними сосудами сравнивали с системным PAN, имели доброкачественное течение с отдельными эпизодами и только редкими рецидивами, а DSA с МРТ считали диагностическим.С другой стороны, были нормальные результаты DSA в варианте с мелкими сосудами, который показал прогрессирующее течение с частыми рецидивами и сравнивался авторами с микроскопическим вариантом системного полиартериита. Но в своей ретроспективной серии из 101 пациента с диагнозом DSA ( n = 70) или биопсией ( n = 31) Salvarani et al. [2008] наблюдал рецидивы чаще при средних и крупных сосудах, чем при мелкососудистых вариантах заболевания. Остается неясным, действительно ли ангиографически определенные PACNS со средними и мелкими сосудами являются вариантами с различным прогнозом.

Исследования контролируемой терапии ангиита ЦНС еще не проводились. Рекомендации по лечению ПАКНС взяты из протоколов для системных васкулитов с тяжелым поражением органов. Как правило, рекомендуется комбинация стероидов и импульсного CYC. Но перед тем, как назначить CYC, необходимо исключить системную инфекцию. Инфекционные заболевания, напоминающие PACNS, включают спирохетальные (нейросифилис, боррелиоз), риккетсиозные (сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор) и вирусные (ветряная оспа, опоясывающий лишай, цитомегало-, вирус иммунодефицита человека) заболевания; бактериальный эндокардит также может вызывать септический васкулит, неотличимый от PACNS [Berlit, 2009b].Поскольку большинство пациентов с PACNS реагируют на терапию только стероидами, кажется разумным начинать с Pred у пациентов с ангиографическим диагнозом после исключения системной инфекции. При рецидивах необходимо пересмотреть диагноз и схему лечения. При частоте рецидивов 25% и снижении выживаемости необходимо тщательное наблюдение при подозрении на ПАКНС [Salvarani et al. 2008].

Васкулит при заболеваниях коллагеновых сосудов

Коллагеновые сосудистые заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, связанному с иммунным комплексом, — это системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и синдром Шегрена, который клинически характеризуется сухим кератоконъюнктивитом с симптомами сухожилия и сухожилием.Диагноз этих расстройств ставится в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологии. При всех заболеваниях коллагеновых сосудов тромботические вазопатии встречаются чаще, чем истинные васкулиты. В частности, при СКВ инсульты часто вызываются вторичным антифосфолипидным синдромом. Следовательно, следует искать антикоагулянты против волчанки и антикардиолипиновые антитела. Инсульт также может быть вызван кардиогенной эмболией при эндокардите Либманна – Сакса или тромботической тромбоцитопенической пурпурой.И при СКВ, и при синдроме Шегрена МРТ может выявить мультифокальные поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях в связи с обнаружением определенных антител [Berlit, 2007; Sanna et al. 2000].

Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

Прогрессирующее двустороннее сужение терминальной внутренней сонной артерии и проксимальных сегментов средней и передней мозговых артерий при синдроме Моямоя, связанное с инсультами и головной болью, может быть ошибочно принято за церебральный васкулит.Основным патологическим признаком этого заболевания является утолщение эндотелия из-за клеточно-фиброзной ткани, что приводит к прогрессирующему стенозу. Признаков воспаления на стенке сосуда нет. Как только возникает типичная коллатеральная сеть мелких лептоменингеальных и трансдуральных сосудов, диагноз может быть поставлен на основании результатов DSA, но это может быть затруднено на ранних стадиях. Если пациенты поступают с водоразделом инфаркта, можно рассмотреть возможность экстра-интракраниального шунтирования для предотвращения дальнейших инфарктов.Во время этих процедур мы регулярно выполняем биопсию сосудов, чтобы подтвердить диагноз и исключить васкулит [Krämer et al. 2008].

Диагноз синдрома Снеддона основывается на наличии фиксированных глубоких синевато-красных ретикулярных поражений кожи на ногах и теле (livedo racemosa) в сочетании с инсультами. Гистологические исследования выявляют тромботическую артериальную васкулопатию средних и мелких артерий. В 35% случаев наблюдается связь с антифосфолипидными антителами.МРТ обычно выявляет довольно большие ишемические поражения с небольшим количеством окклюзий тромботических сосудов или нормальным DSA [Berlit, 2004a]. У молодых пациентов с инсультом с головной болью следует рассмотреть возможность множественного рассечения краниоцервикальных артерий. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) — это аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к инсультам и прогрессирующей сосудистой энцефалопатии у молодых людей.

Инсульт может возникнуть как серьезное осложнение при приеме симпатомиметических препаратов, включая амфетамин, метамфетамин, эфедрин, кокаин, оксиметазолин и феноксазолин.Хотя внутримозговое кровоизлияние является наиболее частым осложнением использования симпатомиметиков, также может возникнуть ишемический инсульт. Ангиографическая картина у этих пациентов может почти полностью напоминать церебральный васкулит.

Другие редкие состояния, иногда ошибочно диагностируемые как церебральный васкулит, включают синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, MELAS (митохондриальную энцефаломиопатию, лактоацидоз и эпизоды, похожие на инсульт), злокачественный внутрисосудистый лимфоматоз, болезнь Дегозо, ангиопатию амилоидной ангиопатии Фабудоксана. и болезни накопления.Септическая эмболия при эндокардите может привести к септическому ангииту. В этой ситуации крайне опасно слепое лечение иммунодепрессантами.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Ссылки

• Акман-Демир Г., Сердароглу П., Таши Б. (1999) Клинические паттерны неврологического поражения при болезни Бехчета: оценка 200 пациентов. Исследовательская группа Neuro-Behcet. Brain 122: 2171–2182 [PubMed] [Google Scholar]
• Альхалаби М., Мур П. (1994) Серийная ангиография при изолированном ангиите центральной нервной системы. Неврология 44: 1221–1226 [PubMed] [Google Scholar]
• Andrassy K., Erb A., Koderisch J., Waldherr R., Ritz E. (1991) Гранулематоз Вегенера с поражением почек: выживаемость пациентов и корреляция между исходными состояниями почек функция, почечная гистология, терапия и почечный исход. Clin Nephrol 35: 139–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Эндрюс Дж., Мейсон Дж. К. (2007) Артериит Такаясу — недавние достижения в области визуализации открывают многообещающие перспективы.Ревматология 46: 6–15 [PubMed] [Google Scholar]
• Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., Hunder G.G., Calabrese L.H., Edworthy S.M. (1990) Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации артериита Такаясу. Arthritis Rheum 33: 1129–1134 [PubMed] [Google Scholar]
• Barnes C.G. (2006) Лечение синдрома Бехчета. Ревматология 45: 245–247 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004a) Диагностика и дифференциальная диагностика церебрального васкулита.Nervenarzt 75: 105–112 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004b) Церебральный васкулит. Nervenarzt 75: 817–828 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П., Ступер Б., Финк И., Ребманн В., Хойер П., Кройцфельдер Э. и др. (2005) Болезнь Бехчета связана с повышенными концентрациями антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов. VASA J Vasc Dis 34: 176–180 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2007) Психоневрологические заболевания при заболеваниях коллагеновых сосудов и васкулитах.J Neurol 254: II87–89 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009a) Первичный ангиит ЦНС — загадка, решение которой требует усилий во всем мире. Eur J Neurol 16: 10–11 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009b) Дифференциальный диагноз изолированного ангиита ЦНС и бактериального эндокардита — сходства и различия. J Neurol 256: 792–795 [PubMed] [Google Scholar]
• Блей Т.А., Уль М., Кэрью Дж., Маркл М., Шмидт Д., Питер Х.Х. и др. (2007) Диагностическая ценность МРТ высокого разрешения при гигантоклеточном артериите.AJNR Am J Neuroradiol 28: 1722–1727 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Оба М., Ахмади-Симаб К., Рейтер М., Дурво С.О., Фритцер Э., Ульрих С. ​​и др. . (2008) МРТ и ФДГ-ПЭТ в оценке воспалительного синдрома дуги аорты при осложненном течении гигантоклеточного артериита. Ann Rheum Dis 67: 1030–1033 [PubMed] [Google Scholar]
• Bosch X., Guilabert A., Espinosa G., Mirapeix E. (2007) Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор.JAMA 298: 655–669 [PubMed] [Google Scholar]
• Cacoub P., Maisonobe T., Thibault V., Gatel A., Servan J., Musset L., et al. (2001) Системный васкулит у пациентов с гепатитом C. J Rheumatol 28: 109–118 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Dodic K.D.W., Schwedt T.J., Singhal A.B. (2007) Описательный обзор: синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции. Ann Intern Med 146: 34–44 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Mallek J.A. (1987) Первичный ангиит ЦНС: сообщение о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям.Медицина 67: 20–37 [PubMed] [Google Scholar]
• Chao C.C., Hsieh S.T., Shun C.T., Hsieh S.C. (2007) Денервация кожи и кожный васкулит при нейропатии, связанной с эозинофилией. Arch Neurol 64: 959–965 [PubMed] [Google Scholar]
• Chatelain D., Duhaut P., Schmidt J., Loire R., Bosshard S., Guernou M., et al. (2009) от имени Groupe de Recherche sur l’Artérite à Cellules Géantes (GRACG). Патологические особенности височных артерий у пациентов с гигантоклеточным артериитом с необратимой потерей зрения.Ann Rheum Dis 68: 84–88 [PubMed] [Google Scholar]
• Davies L., Spies J.M., Pollard J.D., McLeod J.G. (1996) Васкулит, ограниченный периферическими нервами. Brain 119: 1441–1448 [PubMed] [Google Scholar]
• Fauci A.S., Haynes B.F., Katz P., Wolff S.M. (1983) Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med 98: 76–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Faurschou M., Sorensen I.J., Mellemkjaer L., Rasmussen Loft A.Г., Томсен Б.С., Тведе Н. и др. (2008) Злокачественные новообразования при гранулематозе Вегенера: частота и связь с терапией циклофосфамидом в когорте из 293 пациентов. J Rheumatol 35: 100–105 [PubMed] [Google Scholar]
• Гибсон А., Стэмп Л.К., Чепмен П.Т., О’Доннелл Дж. Л. (2006) Эпидемиология гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита в регионе Южного полушария. Ревматология 45: 624–628 [PubMed] [Google Scholar]
• Грау Р.Г. (2008) Синдром Черга – Штрауса: обновление 2005–2008 гг.Curr Rheumatol Rep 10: 453–458 [PubMed] [Google Scholar]
• Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., Cohen P., Jarrousse B., Royer I., et al. (1997) Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом при лечении генерализованного гранулематоза Вегенера. Arthritis Rheum 40: 2187–2198 [PubMed] [Google Scholar]
• Hatemi G., Silman A., Bang D., Bodaghi B., Chamberlain A.M., Gul A., et al. (2008) Рекомендации EULAR по лечению болезни Бехчета.Ann Rheum Dis 67: 1656–1662 [PubMed] [Google Scholar]
• Hayreh S.S., Zimmerman B., Kardon R.H. (2002) Улучшение зрения с помощью кортикостероидной терапии при гигантоклеточном артериите. Отчет о большом исследовании и обзоре литературы. Acta Ophthalmol Scand 80: 355–367 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., Guillevin L., Stone J.H., Schousboe J., et al. (2002) Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание адъювантного лечения метотрексатом гигантоклеточного артериита.Arthritis Rheum 46: 1309–1318 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Rendt-Zagar K.E., Merkel P.A., Weyand C.M., Stone J.H., et al. (2007) для исследовательской группы Infliximab-GCA. Инфликсимаб для поддержания вызванной глюкокортикостероидами ремиссии гигантоклеточного артериита: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 146: 621–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Холдер С.М., Джой М.С., Фальк Р.Дж. (2002) Кожные и системные проявления лекарственного васкулита. Ann Pharmacother 36: 130–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Hunder G.Г., Блох Д.А., Мишель Б.А., Стивенс М.Б., Аренд В.П., Калабрезе Л.Х. и др. (1990) Критерии классификации гигантоклеточного артериита, принятые в 1990 году Американским колледжем ревматологии. Arthritis Rheum 33: 1122–1128 [PubMed] [Google Scholar]
• Jennette J.C., Falk R.F. (2007) Нозология первичных васкулитов. Curr Opin Rheumatol 19: 10–16 [PubMed] [Google Scholar]
• Jover JA, Hernandez-Garcia C., Morado IC, Vargas E., Banares A., Fernandez-Gutierrez B. (2001) Комбинированное лечение гигантских — клеточный артериит с метотрексатом и преднизоном.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med 16: 106–114 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh K.A., Specks U. (2003) Синдром Черга-Стросса: клиническая картина, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Am J Med 115: 284–290 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. (2006) Ритуксимаб при рефрактерном гранулематозе Вегенера: отчет о перспективах, открытый -этикетка пилотного испытания.Am J Respir Crit Care Med 173: 180–187 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Khellaf M., Hamidou M., Pagnoux C., Michel M., Brisseau JM, Chevallier X., et al. . (2007) Васкулит нижних конечностей: клиническое и гистопатологическое исследование. Ann Rheum Dis 66: 554–556 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кумар А., Коста Д.Д. (2007) Коварный инсульт в области заднего кровообращения с быстрым ухудшением состояния из-за гигантоклеточного артериита позвоночника. Age Aging 36: 695–697 [PubMed] [Google Scholar]
• Knight A., Асклинг Дж., Гранат Ф., Спарен П., Экбом А. (2004) Рак мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера: риски и связь с циклофосфамидом. Ann Rheum Dis 63: 1307–1311 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кремер М., Хейенброк В., Берлит П. (2008) Болезнь Моямоя у европейцев. Stroke 39: 3193–3200 [PubMed] [Google Scholar]
• Lane S.E., Watts R.A., Shepstone L., Scott D.G.I. (2005) Первичный системный васкулит: клинические особенности и смертность. QJM 98: 97–111 [PubMed] [Google Scholar]
• MacLaren K., Гиллеспи Дж., Шреста С., Нари Д., Балларди Ф.В. (2005) Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM 98: 643–654 [PubMed] [Google Scholar]
• Makkuni D., Bharadwaj A., Wolfe K., Payne S., Hutchings A., Dasgupta B. (2008) Гиперплазия интимы является маркером нейроофтальмологического осложнения гигантоклеточного артериита? Ревматология 47: 488–490 [PubMed] [Google Scholar]
• Мартинес-Табоада В.М., Родригес-Вальверде В., Карреньо Л., Лопес-Лонго Дж., Фигероа М., Belzunegui J., et al. (2008) Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование этанерцепта у пациентов с гигантоклеточным артериитом и побочными эффектами кортикостероидов. Ann Rheum Dis 67: 625–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Mirsattari S.M., McGinn G.J., Halliday W.C. (2004) Болезнь нейро-Бехчета с преимущественным поражением ствола мозга. Neuro logy 63: 382–384 [PubMed] [Google Scholar]
• Miyata T., Sato O., Koyama H., Shigematsu H., Tada Y. (2003) Долгосрочная выживаемость после хирургического лечения пациентов с Артериит Такаясу.Circulation 108: 1474–1480 [PubMed] [Google Scholar]
• Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G., Segelmark M. (2007) Распространенность гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, узелкового полиартериита и синдрома Чарджа-Стросса в определенное население на юге Швеции. Rheumatology 46: 1329–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS (2008) Терапия противоопухолевым фактором некроза у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: долгосрочное наблюдение. вверх.Ann Rheumat Dis 67: 1567–1569 [PubMed] [Google Scholar]
• Moore P.M. (1989) Диагностика и лечение изолированного ангиита центральной нервной системы. Неврология 39: 167–173 [PubMed] [Google Scholar]
• Мухтяр К., Флоссманн О., Хельмих Б., Бэкон П., Сид М., Коэн-Терваерт Дж. У. и др. (2008) и от имени Европейской группы изучения васкулита (EUVAS). Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту.Ann Rheum Dis 67: 1004–1010 [PubMed] [Google Scholar]
• Nesher G., Berkun Y., Mates M., Baras M., Rubinow A., Sonnenblick M. (2004) Низкие дозы аспирина и профилактика черепно-ишемические осложнения при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 50: 1332–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Nishino H., Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE (1993) Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо . Ann Neurol 33: 4–9 [PubMed] [Google Scholar]
• Pipitone N., Salvarani C. (2008) Роль изображений при васкулитах и ​​заболеваниях соединительной ткани. Best Practices Clin Rheumatol 22: 1075–1091 [PubMed] [Google Scholar]
• Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Дж.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д. (1999) Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. Am J Neuroradiol 20: 75–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Reinhold-Keller E., Herlyn K., Wagner-Bastmeyer R., Gutfleisch J., Peter H.H., Raspe H.H., et al. (2002) Нет различий в частоте возникновения васкулитов между северной и южной Германией: первые результаты Немецкого регистра васкулитов.Ревматология 41: 540–549 [PubMed] [Google Scholar]
• Sable-Fourtassou R., Cohen P., Mahr A., ​​Pagnoux C., Mouthon L., Jayne D., et al. (2005) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и синдром Черга-Стросса. Ann Intern Med 143: 632–638 [PubMed] [Google Scholar]
• Салварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Меския Дж. Ф. и др. (2007) Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Ann Neurol 62: 442–451 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Мешия Дж. Ф. и др. (2008) Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология 70: 2394–2400 [PubMed] [Google Scholar]
• Салварани К., Делла Белла К., Чимино Л., Маккиони П., Формизано Д., Байоччи Г. и др. (2009) Факторы риска тяжелых ишемических событий черепа в итальянской популяции пациентов с гигантоклеточным артериитом. Ревматология 48: 250–253 [PubMed] [Google Scholar]
• Salvarani C., Джаннини С., Миллер Д.В., Хундер Г. (2006) Гигантоклеточный артериит: вовлечение внутричерепных артерий. Arthritis Rheum 55: 985–989 [PubMed] [Google Scholar]
• Sanna G., Piga M., Terryberry J.W., Peltz M.T., Giagheddu S., Satta L., et al. (2000) Участие центральной нервной системы в системной красной волчанке: визуализация мозга и серологический профиль у пациентов с явными нейропсихиатрическими проявлениями и без них. Волчанка 9: 573–583 [PubMed] [Google Scholar]
• Шмидли Дж.W. (2000) Ангиит центральной нервной системы , Баттерворт-Хайнеманн: Бостон [Google Scholar]
• Сегал М., Суонсон Дж. У., Де Реми Р. А., Колби Т. В. (1995) Неврологические проявления синдрома Чурга-Стросса. Mayo Clin Proc 70: 337–341 [PubMed] [Google Scholar]
• Selga D., Mohammad A., Sturfelt G., Segelmark M. (2006) Узелковый полиартериит при применении номенклатуры Chapel Hill — описательное исследование с участием десяти пациентов . Ревматология 45: 1276–1281 [PubMed] [Google Scholar]
• Сфикакис П.П., Маркомичелакис Н., Альпсой Э., Ассад-Халил С., Бодаги Б., Гул А. и др. (2007) Анти-TNF терапия в лечении болезни Бехчета — обзор и основа для рекомендаций. Ревматология 46: 736–741 [PubMed] [Google Scholar]
• Стонтон Х., Стаффорд Ф., Лидер М., О’Риордейн Д. (2000) Ухудшение гигантоклеточного артериита при терапии кортикостероидами. Arch Neurol 57: 581–584 [PubMed] [Google Scholar]
• Stegeman C.A., Cohen Tervaert J.W., de Jong P.E., Kallenberg C.G. (1996) Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера.N Engl J Med 335: 16–20 [PubMed] [Google Scholar]
• Tabarki B., Mahdhaoui A., Selmi H., Yacoub M., Essoussi A.S. (2001) Болезнь Кавасаки с преимущественным поражением центральной нервной системы. Pediatr Neurol 25: 239–241 [PubMed] [Google Scholar]
• Watts R., Lane S., Hanslik T., Hauser T., Hellmich B., Koldingsnes W., et al. (2007) Разработка и проверка согласованной методологии классификации ANCA-ассоциированных васкулитов и узелкового полиартериита для эпидемиологических исследований.Ann Rheum Dis 66: 222–227 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Weyand C.M., Goronzy J.J. (1999) Повреждение артериальной стенки при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 42: 844–853 [PubMed] [Google Scholar]
• Ямада И., Накагава Т., Химено Ю., Кобаяси Ю., Нумано Ф., Сибуя Х. (2000) Артериит Такаясу: диагностика с задержкой дыхания трехмерная МР-ангиография с контрастным усилением. J Magn Reson Imaging 11: 481–487 [PubMed] [Google Scholar]
• Язычи Х., Пазарли Х., Барнс К.Г. (1990) Контролируемое испытание азатиоприна при синдроме Бехчета. N Engl J Med 322: 281–285 [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение церебрального васкулита

Ther Adv Neurol Disord. 2010 Янв; 3 (1): 29–42.

Отделение неврологии, больница Альфрида Круппа, Эссен, Германия

Copyright © Автор (ы), 2010. Перепечатка и разрешения: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.navЭта статья цитируется в других статьях в ЧВК.

Abstract

Васкулиты характеризуются воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов. Крупные сосуды, включая аорту, поражаются при гигантоклеточном артериите, артерии среднего размера — при классическом узелковом полиартериите. Васкулиты мелких сосудов разделяются на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) — редкое заболевание, поражающее сосуды как среднего, так и малого размера. Основными симптомами церебрального васкулита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Диагноз ставится на основании результатов лабораторных исследований и визуализации. При поражении мозга при системном васкулите возникает острая воспалительная реакция с повышенной скоростью оседания эритроцитов и повышенными значениями С-реактивного белка. При многих церебральных васкулитах, включая PACNS, исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. Магнитно-резонансная томография, включая карты ADC, последовательности диффузных и градиентных эхо-сигналов, является предпочтительным исследованием для обнаружения и мониторинга поражения головного мозга. Некоторые методы МРТ и позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой позволяют визуализировать воспаление сосудистой стенки, когда просвет еще не затронут при ангиографии.Рекомендации по лечению церебрального ангита основаны на протоколах лечения системных васкулитов. Как правило, для индукционного лечения рекомендуется комбинация стероидов и пульс-циклофосфамида (CYC). Альтернативным вариантом является использование ритуксимаба антитела к CD20. Метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетил рекомендуются в качестве альтернативы CYC после достижения ремиссии.

Ключевые слова: Васкулит, ангиит, инсульт, ангиография, антитела, иммунодепрессанты, гигантоклеточный артериит, стероиды

Введение

Васкулиты составляют гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся воспалением и некрозом стенки кровеносных сосудов.Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) первичные системные васкулиты можно разделить на три основные группы: поражающие преимущественно сосуды большого размера, сосуды среднего и малого размера соответственно [Jennette and Falk, 2007]. Кроме того, следует учитывать гистологические, патогенетические аспекты и клинические проявления (). В этой статье рассматриваются системные васкулиты с возможным поражением головного мозга и первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS).

Таблица 1.

Классификация первичных васкулитов.

Размер сосуда	Гранулематозный	Негранулематозный
Большой	Гигантоклеточный артериит:
											901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901
Средняя		Узелковый полиартериит
		Болезнь Кавасаки
Малый (с ANCA)	Гранулематоз Вегенера 3212 9013 9013 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901 901
Малые (с иммунными комплексами)		Криоглобулинемический васкулит
		Синдром Бехчета

При клеточном артериите (ГКА) поражаются крупные сосуды, включая аорту.Гистологически гранулемы с образованием гигантских клеток. Если пациенты старше 50 лет, учитывается височный артериит, в возрастной группе до 50 лет можно заподозрить болезнь Такаясу. Артерии среднего размера участвуют в синдроме Кавасаки в детском возрасте и классическом узелковом полиартериите (PAN). Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов присутствует при синдроме Кавасаки, но не при полиартериите. Поражение мозга может происходить при PAN, но очень необычно при синдроме Кавасаки [Tabarki et al. 2001].

Все другие системные васкулиты поражают мелкие сосуды. Васкулиты малых сосудов могут быть разделены на те, у которых есть антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и те, у которых нет. Некоторые также представляют отложения иммунных комплексов в стенке сосуда. ANCA-положительные васкулиты включают синдром Чарджа-Стросса (CSS; аллергический гранулематоз) с симптомами астмы и эозинофильных гранулем. Гранулематоз Вегенера (WG) проявляется гранулемами верхних дыхательных путей и поражением почек, но не астмой.Микроскопический вариант полиартериита представляет собой ангиит без гранулем или астмы. И CSS, и микроскопический полиангиит связаны с pANCA / MPO. cANCA / PR3 присутствуют в WG. Из-за нехватки иммунных отложений, WG, микроскопический полиангиит (MPA) и CSS часто называют PSV (слабым иммунным системным васкулитом). Отложения иммунных комплексов наблюдаются при васкулитах при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите, а также при криоглобулинемическом ангиите.Уоттс и др. разработали четырехэтапный алгоритм для классификации пациентов с WG, MPA, CSS и PAN для эпидемиологических исследований по отдельным клинически значимым категориям. [2007] на основе критериев ACR и определения CHCC.

Отдельные васкулиты нервной системы окончательно не классифицированы. PACNS может поражать как средние, так и мелкие сосуды, с гранулемами или без них. Изолированный ангиит периферической нервной системы поражает мелкие сосуды без ANCA, но частично с отложениями иммунных комплексов в стенке сосудов [Davies et al. 1996].

Частота

Краниальный артериит — наиболее частая форма васкулита, поражающая людей старше 50 лет. Сообщалось о распространенности в Европе 15–30 на 100 000 и заболеваемости 18 на 100 000. Системные васкулиты — это вообще редкие заболевания. Введение преднизона и циклофосфамида (CYC) для лечения этих прогрессирующих и угрожающих жизни расстройств резко улучшило выживаемость [Andrassy et al. 1991]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность васкулитов средних и мелких сосудов увеличилась за последнее десятилетие [Selga et al. 2006]. Вероятное объяснение — достигнутое улучшение долгосрочной выживаемости. Mohammad et al. [2007] обнаружил распространенность васкулитов мелких сосудов около 300 на миллион взрослых в Швеции. В Германии частота возникновения васкулитов мелких сосудов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера [WG], микроскопический полиангиит [MPA] и синдром Черга-Штрауса [CSS]), составляла около 9,5 на 1 000 000 в год, при этом частота WG в два-три раза выше, чем у MPA и CSS [Reinhold-Keller et al. 2002]. Гибсон и др. [2006] сообщил о 5-летней распространенности для WG 131 на миллион и для MPA 93,5 на миллион, соответственно. Для PAN описана ежегодная заболеваемость 1,6 на миллион [Selga et al. 2006]. Изолированный церебральный ангиит встречается еще реже, чем любой из системных васкулитов. Во всем мире опубликовано около 700 случаев [Salvarani et al . 2007; Шмидли, 2000].

Диагноз

Основными симптомами церебрального ангиита являются инсульт, головная боль и энцефалопатия.Другие симптомы включают судороги, паралич черепных нервов или миелопатию. В частности, воспалительные признаки и симптомы могут привести к раннему подозрению на васкулит. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр состояний, таких как дегенеративные вазопатии, эмболические заболевания или нарушения свертывания крови.

Лабораторные данные, указывающие на системный васкулит, включают острый воспалительный ответ с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенными значениями С-реактивного белка (СРБ).Анемия, тромбоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень комплемента — частые сопутствующие симптомы. Потребление комплемента преимущественно присутствует при васкулитах, связанных с иммунными комплексами. Если церебральные проявления возникают в ходе системного васкулита, следует ожидать острой воспалительной реакции. При PACNS сывороточные данные обычно нормальны, но исследования спинномозговой жидкости выявляют воспалительные процессы. К ним относятся умеренный лимфомоноцитарный плеоцитоз или повышение уровня белка у более чем 90% пациентов [Schmidley, 2000].Лабораторные тесты при подозрении на васкулит должны выявлять системное воспаление, включая специфические антитела, но также должны исключать важные дифференциальные диагнозы ().

Вставка 1.

Лабораторные исследования при подозрении на васкулит.

Скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дифференцировка клеток крови, ферменты печени, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, тесты на коагуляцию с поиском коагулопатий [особенно антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт], электрофорез, креатинактиндегидрогеназ , гаптоглобулин, ферритин, ангиотензинпревращающий фермент, иммунофиксация, количественная оценка иммуноглобулинов, поиск криоглобулинов, ТТГ, антитела к щитовидной железе, фактор ревмы, антинуклеарные антитела [ANA], антитела к ds-ДНК, антитела к гистонам, комплемент, анти-Ro [SS- A] и анти-La [SS-B-] антитела, c- и pANCA / MPO [миелопероксидаза [MPO]], антиэндотелиальные антитела, скрининг на лекарства, посев крови

Серологические тесты на сифилис, боррелиоз, гепатит B и C, ВИЧ

Исследование мочи, включая электрофорез

ЦСЖ: дифференцировка клеток, изоэлектрическая фокусировка, посев , антигены, ПЦР [вирусы, бактерии, микоз]

Методы визуализации играют решающую роль в обеспечении диагноза васкулита и в демонстрации поражения головного мозга.При ангиите крупных сосудов обычная цифровая субтракционная ангиография (DSA) является золотым стандартом для демонстрации стенозов сосудов или аневризм [Alhalabi and Moore, 1994]. МРТ, выполняемая с контрастным веществом и без него, является методом выбора для выявления и мониторинга поражения головного мозга [Pipitone and Salvarani, 2008]. Измерения должны включать ADC-карты, измерения диффузии и перфузии, а также последовательности градиентных эхо-сигналов. При церебральном васкулите наблюдаются как ишемические, так и геморрагические поражения разного возраста, а также признаки очагового или диффузного воспаления [Pomper et al. 1999].

Цветная дуплексная сонография, компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) могут показать изменения стенки сосуда, когда просвет еще не затронут при ангиографии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой очень чувствительна при обнаружении воспаленных сосудов [Both et al. 2008]. При подозрении на васкулит особенно важно искать криоглобулинемию и лекарственный ангиит.Возможные лекарственные ассоциации включают тиоурацил, аллопуринол, миноциклин, пеницилламин, карбамазепин, фенитоин, метотрексат и изотретиноин [Holder et al. 2002].

Гигантоклеточный артериит (GCA)

Черепной или височный артериит (TA) — хронический гранулематозный васкулит артерий больших и средних размеров. Женщины страдают чаще, чем мужчины (от 3: 1 до 5: 1). Средний возраст начала заболевания составляет 65 лет и более. Сообщалось о генетической предрасположенности, связанной с молекулой человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1.

Клинически ТА может проявляться симптомами, связанными с пораженными черепными сосудами, признаками системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса или ревматической полимиалгией. Неврологические симптомы включают новое начало постоянной головной боли, возможно, с хромотой челюсти, визуальные симптомы, такие как диплопия, флиммер-скотома и амавроз fugax, слепота как серьезное осложнение или редко инсульт [Salvarani et al. 2006].

Лабораторные данные свидетельствуют о повышенном СОЭ и повышенных значениях СРБ.Этот острофазовый ответ индуцируется провоспалительными цитокинами, в основном интерлейкинами (IL) 1, 6 и фактором некроза опухоли (TNF) альфа. Они производятся активированными макрофагами в стенке сосуда. Антиген-мишень CD4 + Т-клеточного иммунного ответа при GCA, вероятно, находится во внутреннем эластическом слое стенки сосуда, что объясняет, что артерии переднего внутримозгового кровообращения поражаются нечасто из-за отсутствия внутреннего эластичного слоя [Weyand and Goronzy, 1999] .При клиническом осмотре часто наблюдается болезненность или снижение пульсации височных артерий. Цветная дуплексная сонография может показать темный ореол как характерную особенность ТА. МРТ высокого разрешения с контрастным усилением позволяет неинвазивно оценить воспаление стенок [Bley et al. 2007].

Для окончательного диагноза ТА требуется патологическое проявление васкулита с инфильтратами мононуклеарных клеток всех настенных слоев и наличие гигантских клеток при биопсии височной артерии ().Степень гиперплазии интимы по данным гистологии связана с нейроофтальмологическими осложнениями [Makkuni et al. 2008]; присутствие гигантских клеток, в частности, связано с постоянной потерей зрения [Chatelain et al. 2009].

Вставка 2.

Диагностические критерии височного артериита.

32

32 90

Должны быть выполнены три из пяти диагностических критериев гигантоклеточного артериита [Hunder et al. 1990]

1 Возраст 50 лет и старше

2 Новая развившаяся головная боль

3 Болезненность поверхностной височной артерии

4 Повышенная скорость оседания, не менее 50 мм / ч

5 Гигантоклеточный артериит в биоптате височной артерии

Высокие дозы кортикостероидов являются единственной эффективной терапией при ТА.Преднизон или преднизолон (Pred) в суточной дозе 1 мг / кг следует начинать немедленно при подозрении на ТА. Нельзя откладывать лечение кортикостероидами из-за биопсии височной артерии. Биопсия дает положительный результат даже после нескольких дней лечения стероидами. Клинические симптомы быстро улучшаются, обычно в течение нескольких дней. Как только реактивы острой фазы вернутся к норме, можно начинать постепенное снижение дозы стероидов. Обычно суточная доза преднизона 30 мг достигается в течение 4 недель. Затем следует осторожно сузить не более чем на 2 раза.5 мг каждые 2 недели. При достижении суточной дозы 15 мг снижение дозы не должно превышать 1 мг в месяц. Каждый раз, когда симптомы или белки острой фазы повторяются во время постепенного снижения дозы, следует ввести последнюю эффективную дозу плюс 10 мг. Большинству пациентов требуется лечение кортикостероидами в течение более 2 лет. Чтобы избежать побочных эффектов, все пациенты должны получать аспирин, пантопразол, кальций и витамин D [Nesher et al. 2004].

До 80% пациентов с ТА испытывают осложнения, связанные с терапией стероидами.К ним относятся сахарный диабет, остеопороз с компрессионными переломами позвонков и синдром Кушинга. Можно попробовать добавление стероидсберегающих иммунодепрессантов, таких как метотрексат (МТ), особенно у диабетиков, но не было доказано, что это однозначно полезно [Hoffman et al. 2002; Jover et al. 2001]. В небольших исследованиях инфликсимаб и этанерцепт изучались у пациентов с ТА и токсичностью, вторичной по отношению к стероидной терапии. Результаты показали небольшой, но незначительный эффект [Martínez-Taboada et al. 2008; Hoffman et al. 2007].

Ишемические осложнения ТА, такие как слепота и инсульт, возникают в результате сужения просвета пораженных артерий, что может быть продемонстрировано с помощью DSA (). Примерно у 4% пациентов с ТА возникают транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт, причем чаще в области заднего кровообращения, чем в области сонных артерий. Почти все пациенты с инсультом, ассоциированным с ТА, имеют значительный ответ в острой фазе с повышением СОЭ и СРБ. Сообщается, что смертность достигает 75% [Kumar and Costa, 2007].Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на возникновение церебральных ишемических событий было оценено в регионе Реджо-Эмилия в Италии у пациентов с подтвержденной биопсией ТА. И гипертония, и ишемическая болезнь сердца в анамнезе были связаны с более высоким риском инсульта [Salvarani et al . 2009]. В случае сосудистой неотложной помощи при ТА (слепота, инсульт) мы начинаем терапию с 1000 мг преднизона ежедневно в течение 5 дней с последующим пероральным лечением в дозе 1 мг на кг массы тела [Hayreh et al .2002; Стонтон и др. . 2000].

Данные ангиографии при краниальном артериите. Пациент обратился с гемипарезом слева.

Артериит Такаясу

Второй вариант гигантоклеточного артериита (ГКА) поражает людей моложе 50 лет. Артериит Такаясу — это редкий гранулематозный панартериит аорты и ее основных ветвей, приводящий к локализованным стенозам, окклюзии сосудов и образованию аневризмы. Заболевание начинается с неспецифических системных признаков и симптомов, таких как артралгия, лихорадка, утомляемость, головные боли, сыпь и потеря веса.Но обычно диагноз откладывают до тех пор, пока окклюзионная стадия не приведет к симптомам ишемии конечностей или инсульту. При клиническом обследовании типичными результатами являются различия систолического артериального давления более 10 мм рт. Ст. Между обеими руками и снижение пульса на плечевой артерии (болезнь без пульса) ().

Вставка 3.

Модифицированные критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики артериита Такаясу.

32127

Артериит Такаясу может быть диагностирован при наличии как минимум трех из этих шести критериев (чувствительность 90.5% и специфичность 97,8%) [Arend et al. 1990]

1 Возраст начала заболевания <50 лет

2 Хромота конечностей

3 Снижение пульса на плечевой артерии

4 Разница артериального давления [систолическое] между руками>

5 Шишка над подключичной артерией или брюшной аортой

6 Артериографическое сужение или окклюзия аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий (не из-за артериосклероза, фибромышечной дисплазии или аналогичных причин)

Артериографический инсульт 9000. специфических лабораторных отклонений нет.Возможно повышение СОЭ или СРБ и легкая анемия, но реакция острой фазы может быть нормальной даже на ранних стадиях воспаления. Сообщалось об антиэндотелиальных антителах (AEA), но это не является обязательным признаком. Образцы биопсии аорты часто выявляют гистологические доказательства продолжающегося воспаления сосудов у пациентов с полностью нормальными лабораторными данными.

DSA по-прежнему является золотым стандартом для диагностики артериита Такаясу (). Помимо традиционной ангиографии, для исследования артериита Такаясу чаще используются МРТ и МРА, КТ-ангиография, ПЭТ и УЗИ высокого разрешения [Andrews and Mason, 2007].Особенно отсроченные последовательности МРТ с контрастным усилением и аномальное поглощение ¹⁸ F-FDG-PET способны обнаруживать сосудистое воспаление в престенотической фазе, если диагноз считается достаточно ранним [Yamada et al. 2000].

Болезнь Такаясу у 28-летней женщины, у которой после обморока появились легкие симптомы инсульта. Ангиография выявила окклюзии брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

Пятьдесят процентов пациентов отвечают только на терапию кортикостероидами на ранних стадиях заболевания.Метотрексат или AZA часто используются как альтернатива пероральному CYC в качестве иммунодепрессантов. Микофенолятмофетил (MMF) и терапия против TNF также изучались небольшими сериями [Molloy et al. 2008].

Очень важно лечить связанную реноваскулярную гипертензию артериита Такаясу с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сопутствующая терапия включает аспирин и статин в низких дозах даже у пациентов с нормолипидемией. К сожалению, на более поздних стадиях стенозирующие поражения часто сохраняются, несмотря на комбинированное медикаментозное лечение.Интервенционный подход при артериите Такаясу следует рассматривать только в том случае, если стенозирующие или окклюзионные поражения приводят к значительным гемодинамическим эффектам или если увеличение аневризмы приводит к риску разрыва или расслоения [Miyata et al. 2003].

Узелковый полиартериит (PAN)

Согласно Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC) по номенклатуре системных васкулитов классический PAN должен быть ограничен системным некротическим васкулитом артерий среднего размера без вовлечения сосудов меньшего размера.Микроскопическую форму полиартериита, сильно ассоциированную с pANCA / MPO, следует отделить от классического заболевания. PAN может быть связан с инфекцией вируса гепатита (HV). PAN с ассоциацией HV и без нее различаются по аспектам клинического течения, исхода и реакции на лечение; В частности, вовлечение периферических нервов более распространено при HV-ассоциированном PAN [Cacoub et al. 2001]. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии до сих пор используются в клинических целях ().Но они надежны только после исключения всех других форм васкулита.

Вставка 4.

Классификация узлового полиартериита Американским колледжем ревматологии.

PAN может быть диагностирован по трем из этих десяти критериев (чувствительность 82%, специфичность 86%), если исключены другие васкулиты

1 Потеря веса> 4 кг

2 Livedo reticularis

3 Боль в яичках

4 Миалгии

5 Мононеврит или полиневрит

6 Повышение артериального давления> 90 мм рт. или антитела к вирусу С

9 Патологическая артериография (аневризма, окклюзия)

10 Типичный результат гистологического исследования

У большинства пациентов наблюдаются признаки системного заболевания с лихорадкой, недомоганием и потерей веса, сопровождающимися артритом. и кожные признаки.Характерны акральные некрозы и тяжелая периферическая ишемия. Миалгии и полинейропатия мультиплексного типа — очень частые неврологические особенности. Комбинированная биопсия мышцы и нерва демонстрирует некротическое гранулематозное воспаление [Khellaf et al. 2007].

В монографии Schmidley [2000] сообщалось о поражении мозга почти у 20% пациентов. Но поскольку большинство цитируемых отчетов было выполнено до разработки критериев классификации Чапел-Хилл, истинное число ниже.Возможны ишемический инсульт, кровотечения и прогрессирующая энцефалопатия с припадками или без них. При PAN с отрицательным серологическим тестом на гепатит индукционное лечение начинают с преднизона и CYC. В экстренных случаях можно попробовать плазмаферез. При HV-ассоциированном PAN преднизон сочетается с вирустатиками, такими как ламивудин (при гепатите B) или интерферон-альфа и рибавирин (при гепатите C), в острых случаях возможен плазмаферез.

Гранулематоз Вегенера (WG)

Этот редкий артериит мелких сосудов часто ассоциируется с cANCA / PR3, а иногда и с MPO-ANCA.Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины. На ограниченной стадии заболевания некротические гранулемы носа и придаточных пазух носа могут привести к сдавлению соседних структур с поражением черепных нервов, несахарным диабетом или экзофтальмом. Возможен несептический менингит с усилением базальных мозговых оболочек, особенно тенториума на МРТ, и развитием окклюзионной или коммуникативной гидроцефалии. При генерализации системный некротический васкулит с поражением мелких артерий и вен приводит к поражению легких и почек (критерии ELK: ушное горло, легкое, почки).cANCA / PR3 присутствуют у 70% пациентов с ограниченной WG и в> 90% случаев системных WG. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии перечислены в.

Вставка 5.

Критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики гранулематоза Вегенера.

Возможен диагноз по двум из четырех критериев (чувствительность 85%, специфичность 92%)

1 Некротическое изъязвление носа, пазух, рта или глотки

2 Нерегулярные инфильтраты легких

901 3 Нефрит

4 Гранулематозное сосудистое и периваскулярное воспаление

При генерализации часто возникают полиневропатии, миелопатии и цереброваскулярные неврологические симптомы.Неврологическое вовлечение в WG описано у 22–33,6% пациентов [Nishino et al. 1993; Fauci et al. 1983]. Поражение головного мозга проявляется ишемическим инсультом, кровоизлияниями и энцефалопатией с судорогами или без них.

Pred и CYC — это индукционная терапия ремиссии, которую выбирают в обобщенных WG. Fauci et al. [1983] описал первый протокол с суточной дозой перорального CYC 2 мг / кг массы тела и преднизона 1 мг / кг соответственно. Pred уменьшился через 2–4 недели.Хотя это лечение очень эффективно, оно имеет серьезные осложнения. Опасные для жизни инфекции и недостаточность яичников встречаются до 50%, геморрагический токсический цистит — в 40%. Риск рака мочевого пузыря увеличивается в 30 раз, риск вторичной лимфомы — в 10 раз. Поэтому были разработаны другие протоколы индукции для снижения кумулятивной дозы CYC. При парентеральном CYC инфузии 15 мг / кг каждый месяц (пульс CYC) вводятся около 15 г / год по сравнению с 35 г / год при стандартном протоколе Фаучи (100 мг / 350 дней).Поскольку риски токсичности мочевого пузыря и миелодиспластического синдрома (МДС) резко возрастают при кумулятивной дозе CYC> 30 г, следует строго избегать более высоких доз [Faurschou et al. 2008; Knight et al. 2004]. Поддерживающая терапия с импульсным CYC включает противорвотные средства, защиту мочевого пузыря с помощью инфузий NaCl и перфузора уромитексана. Необходима эффективная защита яичников. Альтернативные варианты индукционного лечения включают метотрексат 20-25 мг в неделю [Bosch et al. 2007] или ритуксимаб [Keogh et al. 2006].

После успешной индукционной терапии AZA так же эффективен, как и CYC. В качестве альтернативы другие иммунодепрессанты, такие как MMF, были протестированы в небольших исследованиях. После ремиссии или на ограниченной стадии заболевания комбинации 2 × 800 мг сульфаметоксазола и 2 × 160 мг триметоприма может быть достаточно [Stegeman et al. 1996].

Рецидивы связаны с наличием cANCA / PR3, поражением органов-мишеней и выбором лечения.Наличие ANCA при диагностике, поражение сердца или почек увеличивает риск рецидивов. У пациентов, получавших <10 г CYC в первые 6 месяцев, наблюдается повышенная частота рецидивов. Дополнительный триметоприм / сульфаметоксазол сохраняет ремиссию дольше [Mukhtyar et al. 2008]. Выживаемость также зависит от возраста на момент постановки диагноза и поражения почек [Guillevin et al. 1997].

Синдром Черга – Стросса (CSS)

Синдром Черга – Штрауса (CSS) — самый редкий из некротических васкулитов мелких сосудов.Клинически пациенты имеют в анамнезе аллергический диатез и астму, патологическим признаком заболевания являются гранулемы с высоким содержанием эозинофилов. pANCA / MPO присутствуют у 40% пациентов [Sable-Fourtassou et al. 2005]. Они показывают повышенную частоту поражения почек, легких и центральной нервной системы [ЦНС]. Пациенты без ANCA чаще обращаются с сердечными заболеваниями [Grau, 2008].

У ANCA-положительных пациентов полинейропатии имеют мультиплексный тип и связаны с гистологическим выявлением васкулита мелких сосудов.Симметричные полинейропатии, возможно, вызванные инфильтратами эозинофилов, наблюдаются в ANCA-отрицательной группе [Chao et al. 2007]. Поражение ЦНС наблюдается у 6–8% пациентов с инфарктами головного мозга, наиболее частыми проявлениями которых являются внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния [Sehgal et al. 1995].

Оценка по пяти факторам (протеинурия> 1 г / день, креатинин> 1,58 мг / дл, поражение желудочно-кишечного тракта, кардиомиопатия, неврологические нарушения) была введена для облегчения принятия решений о лечении и оценки прогноза.Отсутствие любого из пяти факторов дает хороший прогноз [Lane et al. 2005; Кио и Спекс, 2003]. Этих пациентов можно лечить только преднизоном. Наличие двух и более факторов увеличивает риск летального исхода; этим пациентам необходима комбинированная индукционная терапия CYC и стероидами. Частота ремиссии составляет 80–90%. Частота рецидивов составляет около 35% через 2 года. Выживаемость пациентов через 5 лет колеблется от 60% до 97% [Mukhtyar et al. 2008].

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета представляет собой мультисистемный хронический рецидивирующий васкулит, поражающий преимущественно венозную систему.Редкое заболевание более распространено на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке и в Средиземноморье. Согласно критериям Международной исследовательской группы по болезни Бехчета [Akman-Demir et al. 1999], рецидивирующие язвы в полости рта должны присутствовать в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующего: рецидивирующие язвы половых органов, поражения глаз (увеит, клетки стекловидного тела при исследовании с помощью щелевой лампы или васкулит сетчатки), поражения кожи (узловатая эритема) или положительный результат теста на патергию. Для исследования патергии стерильной иглой производят поражение кожи.Если в течение 48 часов появляется эритематозная папула как признак гиперреактивности кожи, тест дает положительный результат. Диагноз болезни Бехчета полностью основан на клинических данных, поскольку не существует патогномоничных лабораторных или гистологических данных. Описаны повышенные концентрации антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов [Berlit et al. 2005].

Рецидивирующие язвы полости рта и половых органов часто являются единственными симптомами в начале болезни.Поражение ЦНС (Neuro – Behçet или NB) происходит примерно у 30% пациентов в среднем через 5 лет. Из них у 80% присутствуют паренхиматозные НБ с признаками двигательного тракта, инсультом и головной болью (). Часто поражается преимущественно ствол мозга [Mirsattari et al. 2004]. Псевдоопухоль является наиболее частым проявлением тромбоза синуса и присутствует у 20% пациентов с НБ. Только у 3% пациентов развиваются неврологические симптомы без кожно-слизистых поражений или глазных симптомов [Akman-Demir et al. 1999].

Пример результатов МРТ в Neuro-Behçet (сагиттальный T2w и аксиальный FLAIRw).

Прогноз во многом зависит от наличия проявлений, поражающих кровеносные сосуды, ЦНС и желудочно-кишечный тракт. Контролируемые исследования по лечению кожно-слизистых проявлений существуют для колхицина, талидомида, дапсона, АЗА, интерферона-альфа и этанерцепта. AZA был значительно лучше, чем плацебо, в предотвращении развития глазных болезней [Yazici et al. 1990].

Эффективны ли эти вещества при лечении проявлений ЦНС, в более крупных исследованиях не изучалось. В NB рекомендуются комбинации высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов. Преднизон начинают с ежедневных парентеральных импульсов по 1000 мг в течение 3-5 дней с последующей пероральной терапией, начиная с 1 мг / кг в день. Поддерживающую терапию пероральными кортикостероидами следует постепенно снижать в течение 2–3 месяцев. Для лечения тромбоза синуса рекомендуются кортикостероиды в сочетании с пероральными антикоагулянтами [Barnes, 2006].

CYC, MTX, интерферон-альфа или AZA (до 3 мг / кг) могут использоваться в качестве иммунодепрессантов при паренхиматозных NB. Из-за потенциальной нейротоксичности циклоспорин А не следует использовать для лечения пациентов с НБ. Хлорамбуцила следует избегать из-за его миелотоксичности и повышенного риска злокачественных новообразований [Hatemi et al. 2008]. У пациентов с NB, невосприимчивых к этому лечению, или в случае рецидивов при поддерживающем лечении можно попробовать инфликсимаб или этанерцепт [Sfikakis et al. 2007].

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS)

Диагноз PACNS может рассматриваться с учетом симптомов мультифокального или диффузного расстройства ЦНС с ремиттирующим или прогрессирующим течением, спинномозговой жидкости (CSF) и данных магнитно-резонансной томографии (MRI), подтверждающих диагноз васкулита и, наконец, либо ангиография с васкулитом, либо лептоменингеальная и паренхиматозная биопсия, подтверждающая васкулит. Критерии диагноза () были предложены в 1987 г. [Calabrese and Mallek, 1987].

Вставка 6.

Диагностические критерии диагностики первичного ангиита центральной нервной системы.

1 Приобретенный неврологический дефицит, необъяснимый после полного обследования

2 Диагностическая церебральная ангиограмма с сужением сосудов, участками расширения и / или появлением бусинок сосудов, смещением сосудов или окклюзиями сосудов

3 Нет доказательств системный васкулит или любое другое заболевание, которое может имитировать результаты ангиограммы

PACNS — редкое заболевание, примерно 700 случаев которого опубликованы во всем мире [Berlit, 2009a].Проявления со стороны ЦНС включают головную боль, инсульты, судороги, миелопатию и энцефалопатию. Обычно симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель с колеблющимся или постепенно прогрессирующим течением. В то время как легкие системные симптомы или повышенный уровень СРБ возможны при PACNS, другие органы, помимо ЦНС, являются критерием исключения для постановки диагноза.

Ни нейрорадиологические исследования, ни лабораторные исследования не позволяют поставить точный диагноз заболевания. В большинстве опубликованных серий случаев PACNS сообщалось об отклонениях от нормы в спинномозговой жидкости [Schmidley, 2000]; часты как плеоцитоз ЦСЖ, так и повышение уровня белка.Повторные исследования спинномозговой жидкости в ходе заболевания почти никогда не бывают полностью нормальными. Культуральные и серологические исследования спинномозговой жидкости необходимы для исключения инфекций [Берлит, 2009b; 2004b]. МРТ может продемонстрировать ишемические и геморрагические поражения разного возраста, лейкэнцефалопатии, опухолевидные поражения или усиление гадолиния мозговых оболочек (). Сообщалось также об изолированных миелопатиях [Salvarani et al. 2008].

Пример результатов МРТ при церебральном васкулите (T2w и T1w после гадолиния).

Ангиография иногда выявляет двусторонние стенозы или окклюзии сосудов, соответствующие ангииту (). С другой стороны, у многих пациентов с гистологически подтвержденной PACNS ангиограмма полностью нормальна [Schmidley, 2000]. Ангиографический паттерн, который считается диагностическим признаком васкулита, часто вызван синдромами обратимой вазоконстрикции, связанными с приемом лекарств, мигренью, гипертонией, эклампсией или послеродовым периодом [Calabrese et al. 2007]. Неопластические заболевания и спазмы после субарахноидального кровоизлияния или ангиографии являются еще одним важным дифференциальным диагнозом.Более доброкачественное течение зарегистрированных случаев PACNS, диагностированных только на основании ангиографии, может быть индикатором гетерогенности вовлеченных синдромов.

Васкулитный рисунок на ангиографии. Обратите внимание на многокомпонентное сужение сосудов большого и среднего размера.

Биопсия головного мозга и лептоменингеальная биопсия, демонстрирующая ангиит, остается золотым стандартом диагностики PACNS. Открытые биопсии, выполненные при недавних поражениях на МРТ, особенно важны для диагностики. Если нет доступных для хирургического вмешательства поражений в малоразговорчивых областях мозга, рекомендуется биопсия правой лобной доли [Moore, 1989].Гистологические данные PACNS включают гранулематозное воспаление, фибриноидный некроз стенок сосудов или исключительно лимфоцитарные клеточные инфильтраты. Не было корреляции между гистологической картиной и клиническими проявлениями или прогнозом [Salvarani et al. 2008].

На основании результатов 105 пациентов с подозрением на ПАКНС было предложено дифференцировать заболевание мелких и средних сосудов [MacLaren et al. 2005]. В этом исследовании PACNS со средними сосудами сравнивали с системным PAN, имели доброкачественное течение с отдельными эпизодами и только редкими рецидивами, а DSA с МРТ считали диагностическим.С другой стороны, были нормальные результаты DSA в варианте с мелкими сосудами, который показал прогрессирующее течение с частыми рецидивами и сравнивался авторами с микроскопическим вариантом системного полиартериита. Но в своей ретроспективной серии из 101 пациента с диагнозом DSA ( n = 70) или биопсией ( n = 31) Salvarani et al. [2008] наблюдал рецидивы чаще при средних и крупных сосудах, чем при мелкососудистых вариантах заболевания. Остается неясным, действительно ли ангиографически определенные PACNS со средними и мелкими сосудами являются вариантами с различным прогнозом.

Исследования контролируемой терапии ангиита ЦНС еще не проводились. Рекомендации по лечению ПАКНС взяты из протоколов для системных васкулитов с тяжелым поражением органов. Как правило, рекомендуется комбинация стероидов и импульсного CYC. Но перед тем, как назначить CYC, необходимо исключить системную инфекцию. Инфекционные заболевания, напоминающие PACNS, включают спирохетальные (нейросифилис, боррелиоз), риккетсиозные (сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор) и вирусные (ветряная оспа, опоясывающий лишай, цитомегало-, вирус иммунодефицита человека) заболевания; бактериальный эндокардит также может вызывать септический васкулит, неотличимый от PACNS [Berlit, 2009b].Поскольку большинство пациентов с PACNS реагируют на терапию только стероидами, кажется разумным начинать с Pred у пациентов с ангиографическим диагнозом после исключения системной инфекции. При рецидивах необходимо пересмотреть диагноз и схему лечения. При частоте рецидивов 25% и снижении выживаемости необходимо тщательное наблюдение при подозрении на ПАКНС [Salvarani et al. 2008].

Васкулит при заболеваниях коллагеновых сосудов

Коллагеновые сосудистые заболевания, которые могут привести к церебральному васкулиту, связанному с иммунным комплексом, — это системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и синдром Шегрена, который клинически характеризуется сухим кератоконъюнктивитом с симптомами сухожилия и сухожилием.Диагноз этих расстройств ставится в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологии. При всех заболеваниях коллагеновых сосудов тромботические вазопатии встречаются чаще, чем истинные васкулиты. В частности, при СКВ инсульты часто вызываются вторичным антифосфолипидным синдромом. Следовательно, следует искать антикоагулянты против волчанки и антикардиолипиновые антитела. Инсульт также может быть вызван кардиогенной эмболией при эндокардите Либманна – Сакса или тромботической тромбоцитопенической пурпурой.И при СКВ, и при синдроме Шегрена МРТ может выявить мультифокальные поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях в связи с обнаружением определенных антител [Berlit, 2007; Sanna et al. 2000].

Дифференциальный диагноз церебрального васкулита

Прогрессирующее двустороннее сужение терминальной внутренней сонной артерии и проксимальных сегментов средней и передней мозговых артерий при синдроме Моямоя, связанное с инсультами и головной болью, может быть ошибочно принято за церебральный васкулит.Основным патологическим признаком этого заболевания является утолщение эндотелия из-за клеточно-фиброзной ткани, что приводит к прогрессирующему стенозу. Признаков воспаления на стенке сосуда нет. Как только возникает типичная коллатеральная сеть мелких лептоменингеальных и трансдуральных сосудов, диагноз может быть поставлен на основании результатов DSA, но это может быть затруднено на ранних стадиях. Если пациенты поступают с водоразделом инфаркта, можно рассмотреть возможность экстра-интракраниального шунтирования для предотвращения дальнейших инфарктов.Во время этих процедур мы регулярно выполняем биопсию сосудов, чтобы подтвердить диагноз и исключить васкулит [Krämer et al. 2008].

Диагноз синдрома Снеддона основывается на наличии фиксированных глубоких синевато-красных ретикулярных поражений кожи на ногах и теле (livedo racemosa) в сочетании с инсультами. Гистологические исследования выявляют тромботическую артериальную васкулопатию средних и мелких артерий. В 35% случаев наблюдается связь с антифосфолипидными антителами.МРТ обычно выявляет довольно большие ишемические поражения с небольшим количеством окклюзий тромботических сосудов или нормальным DSA [Berlit, 2004a]. У молодых пациентов с инсультом с головной болью следует рассмотреть возможность множественного рассечения краниоцервикальных артерий. Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) — это аутосомно-доминантное заболевание, которое приводит к инсультам и прогрессирующей сосудистой энцефалопатии у молодых людей.

Инсульт может возникнуть как серьезное осложнение при приеме симпатомиметических препаратов, включая амфетамин, метамфетамин, эфедрин, кокаин, оксиметазолин и феноксазолин.Хотя внутримозговое кровоизлияние является наиболее частым осложнением использования симпатомиметиков, также может возникнуть ишемический инсульт. Ангиографическая картина у этих пациентов может почти полностью напоминать церебральный васкулит.

Другие редкие состояния, иногда ошибочно диагностируемые как церебральный васкулит, включают синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, MELAS (митохондриальную энцефаломиопатию, лактоацидоз и эпизоды, похожие на инсульт), злокачественный внутрисосудистый лимфоматоз, болезнь Дегозо, ангиопатию амилоидной ангиопатии Фабудоксана. и болезни накопления.Септическая эмболия при эндокардите может привести к септическому ангииту. В этой ситуации крайне опасно слепое лечение иммунодепрессантами.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Ссылки

• Акман-Демир Г., Сердароглу П., Таши Б. (1999) Клинические паттерны неврологического поражения при болезни Бехчета: оценка 200 пациентов. Исследовательская группа Neuro-Behcet. Brain 122: 2171–2182 [PubMed] [Google Scholar]
• Альхалаби М., Мур П. (1994) Серийная ангиография при изолированном ангиите центральной нервной системы. Неврология 44: 1221–1226 [PubMed] [Google Scholar]
• Andrassy K., Erb A., Koderisch J., Waldherr R., Ritz E. (1991) Гранулематоз Вегенера с поражением почек: выживаемость пациентов и корреляция между исходными состояниями почек функция, почечная гистология, терапия и почечный исход. Clin Nephrol 35: 139–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Эндрюс Дж., Мейсон Дж. К. (2007) Артериит Такаясу — недавние достижения в области визуализации открывают многообещающие перспективы.Ревматология 46: 6–15 [PubMed] [Google Scholar]
• Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A., Hunder G.G., Calabrese L.H., Edworthy S.M. (1990) Критерии Американского колледжа ревматологии для классификации артериита Такаясу. Arthritis Rheum 33: 1129–1134 [PubMed] [Google Scholar]
• Barnes C.G. (2006) Лечение синдрома Бехчета. Ревматология 45: 245–247 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004a) Диагностика и дифференциальная диагностика церебрального васкулита.Nervenarzt 75: 105–112 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2004b) Церебральный васкулит. Nervenarzt 75: 817–828 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П., Ступер Б., Финк И., Ребманн В., Хойер П., Кройцфельдер Э. и др. (2005) Болезнь Бехчета связана с повышенными концентрациями антител против фосфатидилсерина и рибосомных фосфопротеинов. VASA J Vasc Dis 34: 176–180 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2007) Психоневрологические заболевания при заболеваниях коллагеновых сосудов и васкулитах.J Neurol 254: II87–89 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009a) Первичный ангиит ЦНС — загадка, решение которой требует усилий во всем мире. Eur J Neurol 16: 10–11 [PubMed] [Google Scholar]
• Берлит П. (2009b) Дифференциальный диагноз изолированного ангиита ЦНС и бактериального эндокардита — сходства и различия. J Neurol 256: 792–795 [PubMed] [Google Scholar]
• Блей Т.А., Уль М., Кэрью Дж., Маркл М., Шмидт Д., Питер Х.Х. и др. (2007) Диагностическая ценность МРТ высокого разрешения при гигантоклеточном артериите.AJNR Am J Neuroradiol 28: 1722–1727 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Оба М., Ахмади-Симаб К., Рейтер М., Дурво С.О., Фритцер Э., Ульрих С. ​​и др. . (2008) МРТ и ФДГ-ПЭТ в оценке воспалительного синдрома дуги аорты при осложненном течении гигантоклеточного артериита. Ann Rheum Dis 67: 1030–1033 [PubMed] [Google Scholar]
• Bosch X., Guilabert A., Espinosa G., Mirapeix E. (2007) Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор.JAMA 298: 655–669 [PubMed] [Google Scholar]
• Cacoub P., Maisonobe T., Thibault V., Gatel A., Servan J., Musset L., et al. (2001) Системный васкулит у пациентов с гепатитом C. J Rheumatol 28: 109–118 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Dodic K.D.W., Schwedt T.J., Singhal A.B. (2007) Описательный обзор: синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции. Ann Intern Med 146: 34–44 [PubMed] [Google Scholar]
• Calabrese L.H., Mallek J.A. (1987) Первичный ангиит ЦНС: сообщение о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям.Медицина 67: 20–37 [PubMed] [Google Scholar]
• Chao C.C., Hsieh S.T., Shun C.T., Hsieh S.C. (2007) Денервация кожи и кожный васкулит при нейропатии, связанной с эозинофилией. Arch Neurol 64: 959–965 [PubMed] [Google Scholar]
• Chatelain D., Duhaut P., Schmidt J., Loire R., Bosshard S., Guernou M., et al. (2009) от имени Groupe de Recherche sur l’Artérite à Cellules Géantes (GRACG). Патологические особенности височных артерий у пациентов с гигантоклеточным артериитом с необратимой потерей зрения.Ann Rheum Dis 68: 84–88 [PubMed] [Google Scholar]
• Davies L., Spies J.M., Pollard J.D., McLeod J.G. (1996) Васкулит, ограниченный периферическими нервами. Brain 119: 1441–1448 [PubMed] [Google Scholar]
• Fauci A.S., Haynes B.F., Katz P., Wolff S.M. (1983) Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med 98: 76–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Faurschou M., Sorensen I.J., Mellemkjaer L., Rasmussen Loft A.Г., Томсен Б.С., Тведе Н. и др. (2008) Злокачественные новообразования при гранулематозе Вегенера: частота и связь с терапией циклофосфамидом в когорте из 293 пациентов. J Rheumatol 35: 100–105 [PubMed] [Google Scholar]
• Гибсон А., Стэмп Л.К., Чепмен П.Т., О’Доннелл Дж. Л. (2006) Эпидемиология гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита в регионе Южного полушария. Ревматология 45: 624–628 [PubMed] [Google Scholar]
• Грау Р.Г. (2008) Синдром Черга – Штрауса: обновление 2005–2008 гг.Curr Rheumatol Rep 10: 453–458 [PubMed] [Google Scholar]
• Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., Cohen P., Jarrousse B., Royer I., et al. (1997) Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом при лечении генерализованного гранулематоза Вегенера. Arthritis Rheum 40: 2187–2198 [PubMed] [Google Scholar]
• Hatemi G., Silman A., Bang D., Bodaghi B., Chamberlain A.M., Gul A., et al. (2008) Рекомендации EULAR по лечению болезни Бехчета.Ann Rheum Dis 67: 1656–1662 [PubMed] [Google Scholar]
• Hayreh S.S., Zimmerman B., Kardon R.H. (2002) Улучшение зрения с помощью кортикостероидной терапии при гигантоклеточном артериите. Отчет о большом исследовании и обзоре литературы. Acta Ophthalmol Scand 80: 355–367 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., Guillevin L., Stone J.H., Schousboe J., et al. (2002) Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание адъювантного лечения метотрексатом гигантоклеточного артериита.Arthritis Rheum 46: 1309–1318 [PubMed] [Google Scholar]
• Hoffman G.S., Cid M.C., Rendt-Zagar K.E., Merkel P.A., Weyand C.M., Stone J.H., et al. (2007) для исследовательской группы Infliximab-GCA. Инфликсимаб для поддержания вызванной глюкокортикостероидами ремиссии гигантоклеточного артериита: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 146: 621–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Холдер С.М., Джой М.С., Фальк Р.Дж. (2002) Кожные и системные проявления лекарственного васкулита. Ann Pharmacother 36: 130–147 [PubMed] [Google Scholar]
• Hunder G.Г., Блох Д.А., Мишель Б.А., Стивенс М.Б., Аренд В.П., Калабрезе Л.Х. и др. (1990) Критерии классификации гигантоклеточного артериита, принятые в 1990 году Американским колледжем ревматологии. Arthritis Rheum 33: 1122–1128 [PubMed] [Google Scholar]
• Jennette J.C., Falk R.F. (2007) Нозология первичных васкулитов. Curr Opin Rheumatol 19: 10–16 [PubMed] [Google Scholar]
• Jover JA, Hernandez-Garcia C., Morado IC, Vargas E., Banares A., Fernandez-Gutierrez B. (2001) Комбинированное лечение гигантских — клеточный артериит с метотрексатом и преднизоном.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med 16: 106–114 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh K.A., Specks U. (2003) Синдром Черга-Стросса: клиническая картина, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Am J Med 115: 284–290 [PubMed] [Google Scholar]
• Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. (2006) Ритуксимаб при рефрактерном гранулематозе Вегенера: отчет о перспективах, открытый -этикетка пилотного испытания.Am J Respir Crit Care Med 173: 180–187 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Khellaf M., Hamidou M., Pagnoux C., Michel M., Brisseau JM, Chevallier X., et al. . (2007) Васкулит нижних конечностей: клиническое и гистопатологическое исследование. Ann Rheum Dis 66: 554–556 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кумар А., Коста Д.Д. (2007) Коварный инсульт в области заднего кровообращения с быстрым ухудшением состояния из-за гигантоклеточного артериита позвоночника. Age Aging 36: 695–697 [PubMed] [Google Scholar]
• Knight A., Асклинг Дж., Гранат Ф., Спарен П., Экбом А. (2004) Рак мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера: риски и связь с циклофосфамидом. Ann Rheum Dis 63: 1307–1311 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кремер М., Хейенброк В., Берлит П. (2008) Болезнь Моямоя у европейцев. Stroke 39: 3193–3200 [PubMed] [Google Scholar]
• Lane S.E., Watts R.A., Shepstone L., Scott D.G.I. (2005) Первичный системный васкулит: клинические особенности и смертность. QJM 98: 97–111 [PubMed] [Google Scholar]
• MacLaren K., Гиллеспи Дж., Шреста С., Нари Д., Балларди Ф.В. (2005) Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM 98: 643–654 [PubMed] [Google Scholar]
• Makkuni D., Bharadwaj A., Wolfe K., Payne S., Hutchings A., Dasgupta B. (2008) Гиперплазия интимы является маркером нейроофтальмологического осложнения гигантоклеточного артериита? Ревматология 47: 488–490 [PubMed] [Google Scholar]
• Мартинес-Табоада В.М., Родригес-Вальверде В., Карреньо Л., Лопес-Лонго Дж., Фигероа М., Belzunegui J., et al. (2008) Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование этанерцепта у пациентов с гигантоклеточным артериитом и побочными эффектами кортикостероидов. Ann Rheum Dis 67: 625–630 [PubMed] [Google Scholar]
• Mirsattari S.M., McGinn G.J., Halliday W.C. (2004) Болезнь нейро-Бехчета с преимущественным поражением ствола мозга. Neuro logy 63: 382–384 [PubMed] [Google Scholar]
• Miyata T., Sato O., Koyama H., Shigematsu H., Tada Y. (2003) Долгосрочная выживаемость после хирургического лечения пациентов с Артериит Такаясу.Circulation 108: 1474–1480 [PubMed] [Google Scholar]
• Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G., Segelmark M. (2007) Распространенность гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, узелкового полиартериита и синдрома Чарджа-Стросса в определенное население на юге Швеции. Rheumatology 46: 1329–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS (2008) Терапия противоопухолевым фактором некроза у пациентов с рефрактерным артериитом Такаясу: долгосрочное наблюдение. вверх.Ann Rheumat Dis 67: 1567–1569 [PubMed] [Google Scholar]
• Moore P.M. (1989) Диагностика и лечение изолированного ангиита центральной нервной системы. Неврология 39: 167–173 [PubMed] [Google Scholar]
• Мухтяр К., Флоссманн О., Хельмих Б., Бэкон П., Сид М., Коэн-Терваерт Дж. У. и др. (2008) и от имени Европейской группы изучения васкулита (EUVAS). Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту.Ann Rheum Dis 67: 1004–1010 [PubMed] [Google Scholar]
• Nesher G., Berkun Y., Mates M., Baras M., Rubinow A., Sonnenblick M. (2004) Низкие дозы аспирина и профилактика черепно-ишемические осложнения при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 50: 1332–1337 [PubMed] [Google Scholar]
• Nishino H., Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE (1993) Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо . Ann Neurol 33: 4–9 [PubMed] [Google Scholar]
• Pipitone N., Salvarani C. (2008) Роль изображений при васкулитах и ​​заболеваниях соединительной ткани. Best Practices Clin Rheumatol 22: 1075–1091 [PubMed] [Google Scholar]
• Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Дж.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д. (1999) Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. Am J Neuroradiol 20: 75–85 [PubMed] [Google Scholar]
• Reinhold-Keller E., Herlyn K., Wagner-Bastmeyer R., Gutfleisch J., Peter H.H., Raspe H.H., et al. (2002) Нет различий в частоте возникновения васкулитов между северной и южной Германией: первые результаты Немецкого регистра васкулитов.Ревматология 41: 540–549 [PubMed] [Google Scholar]
• Sable-Fourtassou R., Cohen P., Mahr A., ​​Pagnoux C., Mouthon L., Jayne D., et al. (2005) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и синдром Черга-Стросса. Ann Intern Med 143: 632–638 [PubMed] [Google Scholar]
• Салварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Меския Дж. Ф. и др. (2007) Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Ann Neurol 62: 442–451 [PubMed] [Google Scholar]
• Сальварани К., Браун-младший Р.Д., Каламия К.Т., Кристиансон Т.Дж.Х., Хьюстон Дж., Мешия Дж. Ф. и др. (2008) Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология 70: 2394–2400 [PubMed] [Google Scholar]
• Салварани К., Делла Белла К., Чимино Л., Маккиони П., Формизано Д., Байоччи Г. и др. (2009) Факторы риска тяжелых ишемических событий черепа в итальянской популяции пациентов с гигантоклеточным артериитом. Ревматология 48: 250–253 [PubMed] [Google Scholar]
• Salvarani C., Джаннини С., Миллер Д.В., Хундер Г. (2006) Гигантоклеточный артериит: вовлечение внутричерепных артерий. Arthritis Rheum 55: 985–989 [PubMed] [Google Scholar]
• Sanna G., Piga M., Terryberry J.W., Peltz M.T., Giagheddu S., Satta L., et al. (2000) Участие центральной нервной системы в системной красной волчанке: визуализация мозга и серологический профиль у пациентов с явными нейропсихиатрическими проявлениями и без них. Волчанка 9: 573–583 [PubMed] [Google Scholar]
• Шмидли Дж.W. (2000) Ангиит центральной нервной системы , Баттерворт-Хайнеманн: Бостон [Google Scholar]
• Сегал М., Суонсон Дж. У., Де Реми Р. А., Колби Т. В. (1995) Неврологические проявления синдрома Чурга-Стросса. Mayo Clin Proc 70: 337–341 [PubMed] [Google Scholar]
• Selga D., Mohammad A., Sturfelt G., Segelmark M. (2006) Узелковый полиартериит при применении номенклатуры Chapel Hill — описательное исследование с участием десяти пациентов . Ревматология 45: 1276–1281 [PubMed] [Google Scholar]
• Сфикакис П.П., Маркомичелакис Н., Альпсой Э., Ассад-Халил С., Бодаги Б., Гул А. и др. (2007) Анти-TNF терапия в лечении болезни Бехчета — обзор и основа для рекомендаций. Ревматология 46: 736–741 [PubMed] [Google Scholar]
• Стонтон Х., Стаффорд Ф., Лидер М., О’Риордейн Д. (2000) Ухудшение гигантоклеточного артериита при терапии кортикостероидами. Arch Neurol 57: 581–584 [PubMed] [Google Scholar]
• Stegeman C.A., Cohen Tervaert J.W., de Jong P.E., Kallenberg C.G. (1996) Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера.N Engl J Med 335: 16–20 [PubMed] [Google Scholar]
• Tabarki B., Mahdhaoui A., Selmi H., Yacoub M., Essoussi A.S. (2001) Болезнь Кавасаки с преимущественным поражением центральной нервной системы. Pediatr Neurol 25: 239–241 [PubMed] [Google Scholar]
• Watts R., Lane S., Hanslik T., Hauser T., Hellmich B., Koldingsnes W., et al. (2007) Разработка и проверка согласованной методологии классификации ANCA-ассоциированных васкулитов и узелкового полиартериита для эпидемиологических исследований.Ann Rheum Dis 66: 222–227 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Weyand C.M., Goronzy J.J. (1999) Повреждение артериальной стенки при гигантоклеточном артериите. Arthritis Rheum 42: 844–853 [PubMed] [Google Scholar]
• Ямада И., Накагава Т., Химено Ю., Кобаяси Ю., Нумано Ф., Сибуя Х. (2000) Артериит Такаясу: диагностика с задержкой дыхания трехмерная МР-ангиография с контрастным усилением. J Magn Reson Imaging 11: 481–487 [PubMed] [Google Scholar]
• Язычи Х., Пазарли Х., Барнс К.Г. (1990) Контролируемое испытание азатиоприна при синдроме Бехчета. N Engl J Med 322: 281–285 [PubMed] [Google Scholar]

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС)

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — редкое заболевание, которое вызывает воспаление мелких артерий и вен в головной и / или спинной мозг. Головной и спинной мозг составляют ЦНС.

Заболевание поражает менее трех человек на миллион, независимо от пола и возраста, и связано с гиперактивной иммунной системой, которая атакует кровеносные сосуды в головном мозге.Воспаленная стенка сосуда может блокировать приток кислородсодержащей крови к мозгу, что приводит к потере функции мозга или инсульту. Васкулит ЦНС может быть вызван основным аутоиммунным заболеванием (например, синдромом Шегрена или волчанкой) или развиваться независимо.

Поскольку васкулит ЦНС встречается крайне редко, необходимо многое узнать о том, почему он возникает и как проявляется.

Симптомы

Симптомы васкулита ЦНС могут включать:

• Новые, сильные головные боли
• Инсульты или транзиторные ишемические атаки (мини-инсульты)
• Значительная забывчивость или спутанность сознания
• Слабость, особенно конечностей
• Потеря равновесия и нарушение походки
• Потеря зрения
• Изъятия
• Нарушения чувствительности (онемение и покалывание, особенно на одной стороне тела

Диагностика

Васкулит ЦНС часто диагностируют по:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастом
• Магнитно-резонансная (МР) или компьютерная томографическая (КТ) ангиография
• Обычная ангиография
• Люмбальная пункция (спинномозговая пункция)
• Биопсия головного мозга

Лечение

Пациенты, у которых диагностирован васкулит ЦНС, обычно наблюдаются у сосудистого (инсультного) невролога и ревматолога.Большинство из них лечат стероидами и другими иммунодепрессантами, которые могут назначаться на длительной основе.

Физическая и трудотерапия может быть важна для пациентов с нарушениями моторики или походки. Пациентам с проблемами речи, языка или когнитивных функций рекомендуется привлечение речевых патологов.

Васкулит головного мозга — обзор

Изолированный васкулит центральной нервной системы

Васкулит, который клинически и патологически ограничен ЦНС, называется первичным или изолированным васкулитом ЦНС.Во многих ранних описаниях подчеркивалась гранулематозная гистология, которая, хотя и встречается часто, не требуется для диагностики.

Хотя изолированный васкулит ЦНС встречается редко, этот диагноз, тем не менее, часто рассматривается неврологами, которым ставят под сомнение пациент с прогрессирующими неврологическими признаками и симптомами неясного происхождения. Диагностика и лечение васкулита ЦНС трудны, отчасти из-за его редкости, но, что более важно, из-за отсутствия характерных клинических признаков или лабораторных тестов, которые надежно подтверждают диагноз.Неизменно обычные медицинские и неврологические лабораторные исследования нормальны или неспецифичны. За исключением биопсии головного мозга, потенциально полезна только катетерная церебральная ангиография. Однако, помимо инвазивности, процедура имеет такие недостатки, как низкая чувствительность и специфичность. Недавний опыт подтвердил, что церебральная ангиография часто дает отрицательные результаты в патологически задокументированных случаях заболевания. Изменения, которые считаются «типичными» или даже «классическими» для васкулита, часто в конечном итоге оказывается результатом биопсии как результат совершенно разных процессов заболевания, таких как новообразования или инфекции.Неспособность своевременно диагностировать васкулит ЦНС, вероятно, будет означать смерть пациента; Задержка в диагностике может быть причиной тяжелой инвалидности. Единственные эффективные методы лечения обладают серьезной токсичностью. Эмпирическая терапия при отсутствии подтверждения диагноза потенциально опасна и проводится с понятным сопротивлением.

Клинический

Васкулит ЦНС возникает в любом возрасте. Тип развития изолированного васкулита ЦНС бывает острым или подострым. «Классическая» картина охватывает прогрессирующее многоочаговое неврологическое заболевание, но есть множество исключений, таких как проявления, предполагающие церебральную опухоль, хронический менингит, демиелинизирующее заболевание, острый энцефалит, миелопатию, простую деменцию и даже дегенеративные расстройства.Заболевание редко вызывает единичные инфаркты головного мозга или транзиторные ишемические атаки без признаков широко распространенного воспаления ЦНС по клиническим или лабораторным критериям или плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Несмотря на это, он часто появляется при дифференциальной диагностике инсульта, особенно у молодых пациентов или пациентов без факторов риска. Васкулит ЦНС, который проявляется как синдром инсульта, обычно является результатом внутримозгового кровоизлияния, которое происходит примерно у 15% пациентов в какой-то момент во время болезни.

Наиболее часто проявляющиеся симптомы нефокальные — головная боль и спутанность сознания. Помимо замешательства, наиболее частым признаком при обращении является гемипарез. Также часты атаксия конечностей или походки, очаговая корковая дисфункция, включая афазию, и судороги. Трудно представить себе признак или симптом дисфункции ЦНС, о которых не сообщалось хотя бы раз. Неспецифические жалобы на зрение возникают примерно у 15% пациентов, но специфическая дисфункция глазного двигательного нерва, оптическая нейропатия или дефекты поля зрения встречаются редко.Системные симптомы — лихорадка и потеря веса — обычно отсутствуют, если только потеря веса не является результатом нейрогенной дисфагии. В типичных случаях в конечном итоге проявляются признаки и симптомы обширной и неумолимой неврологической дисфункции; тем не менее, у случайных пациентов проявляется течение, подобное рассеянному склерозу, с ранними рецидивами и частичными ремиссиями, что, вероятно, является результатом тенденции к частичному выздоровлению неврологического дефицита, вызванного небольшими церебральными инфарктами. Описаны клинические проявления, в значительной степени ограниченные одной частью нервной системы, такой как спинной мозг или мозжечок.

Патология

Патология показывает хроническое гранулематозное воспаление сосудов, при котором моноциты и гистиоциты, лимфоциты и плазматические клетки инфильтрируют стенки мелких (200 мкм) артерий и вен, особенно в лептоменингах. Конечно, сообщается о более крупном участии судов, но никогда не наблюдалось в случае малых судов. Также может возникнуть фибриноидный некроз. Гигантские клетки не обязательно должны присутствовать, хотя в ранних описаниях заболевания подчеркивалось их присутствие. Не наблюдается ни предрасположенности к бифуркациям, как при узелковом полиартериите, ни большого количества эозинофилов.При детальном гистологическом исследовании внутренних органов иногда обнаруживаются очаги клинически скрытого васкулита, но по определению лабораторных или симптоматических доказательств их присутствия обнаружить не удается.

Причина и патогенез остаются неизвестными. Об этих аспектах других синдромов васкулита известно гораздо больше. Микоплазма вызывает васкулит ЦНС у животных и является одной из немногих полезных моделей на животных; однако нет убедительных клинических или экспериментальных подтверждений инфекционной причины изолированного васкулита ЦНС.Вторичный церебральный васкулит обычно вызывается острыми или хроническими менингеальными инфекциями и является причиной инфаркта мозга или кровоизлияния, наблюдаемых у пациентов с этими инфекциями. Отложения иммунных комплексов постоянно не обнаруживаются.

Лаборатория и визуализация

Лабораторные исследования, хотя обычно бесполезны, тем не менее не бесполезны, поскольку исключают другие диагнозы, такие как системный васкулит, новообразование или инфекция. Скорость седиментации может быть повышена, но не до такой степени, как при гигантоклеточном (височном) артериите.Электроэнцефалография и магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно ненормальны, но не специфичны, за исключением случаев, когда они могут указывать на альтернативный диагноз. ЦСЖ отклоняется от нормы почти во всех случаях, документально подтвержденных вскрытием. К сожалению, наиболее вероятные нарушения спинномозговой жидкости, а именно умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение уровня белка от легкого до умеренного, являются неспецифическими. Иногда обнаруживаются олигоклональные полосы и повышенный индекс G иммуноглобулина (Ig), количество лейкоцитов до нескольких сотен на микролитр или низкие значения глюкозы.Исследование спинномозговой жидкости имеет наибольшее значение для исключения инфекций, включая сифилис, и неопластической инфильтрации мозговых оболочек.

Польза церебральной ангиографии в диагностике васкулита ЦНС является спорной. «Классические» признаки васкулита на церебральной ангиограмме — это широко распространенные сегментарные изменения контура и калибра сосудов. Небольшие аневризмы на дистальных сосудах, которые иногда отмечаются, неотличимы от аневризм, наблюдаемых при миксоме предсердий или инфекционном эндокардите.Окклюзии крупных сосудов головного мозга встречаются редко.

Два важных момента, которые были хорошо установлены в более ранней литературе, были вновь подчеркнуты за последние 15 лет: (1) церебральная ангиография была полностью нормальной во многих патологически задокументированных случаях, и (2) артериографические изменения васкулита, когда видел, не конкретны. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с ее более низким пространственным разрешением также не оказалась полезной. МРА с высоким разрешением и усилением контраста — с возможностью визуализации стенок сосудов, а также изменений в колонке красителя, может быть полезен и в настоящее время находится в стадии разработки.

Диагноз

По мнению автора, любой диагноз васкулита ЦНС, основанный исключительно на ангиографических данных, является сомнительным. Многие опубликованные случаи, диагностированные таким образом, отражают неправильную или чрезмерную интерпретацию неспецифических ангиографических изменений и, к сожалению, остаются не подтвержденными гистологическим диагнозом. До тех пор, пока не будут обнаружены процессы, ответственные за ангиографические данные в этих случаях, более подходящими остаются такие термины, как церебральная ангиопатия или обратимая сегментарная церебральная вазоконстрикция (RSCV) или синдром Калла – Флеминга.

Синдром Колла – Флеминга — это плохо определяемый синдром, связанный со многими различными провоцирующими раздражителями, в основном с лекарствами. RSCV обычно поражает женщин в возрасте от 20 до 50 лет с острым началом головной боли, часто серьезной и внезапной, что указывает на разрыв аневризмы. Возможны очаговые неврологические нарушения. Первоначально наблюдаются церебральные ангиографические находки, которые ранее считались «типичными» для васкулита ЦНС. Однако они неизменно улучшаются, обычно в течение недель или месяцев.Это улучшение часто происходит одновременно с приемом преднизона, других иммунодепрессантов, блокаторов кальциевых каналов или магния, но все же не может быть с уверенностью отнесено к нему. Такая же степень разрешения произошла за такое же короткое время в нелеченых случаях. ЦСЖ гораздо более вероятен, чем при истинном васкулите ЦНС. Биопсия головного мозга проводилась в очень немногих из этих случаев, но оказалась отрицательной. В RSCV вовлечены многочисленные препараты, чаще всего спорынья, другие методы лечения мигрени, безрецептурные симпатомиметики, кокаин и совсем недавно — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.Благоразумие требует прекращения приема любых наркотиков. В противном случае оптимальная терапия не определена; часто назначается краткий курс преднизона и / или блокаторов кальциевых каналов, но результаты терапии трудно интерпретировать в свете хорошо задокументированных примеров спонтанного разрешения. Синдром не является ни прогрессирующим, ни рецидивирующим.

При подозрении на васкулит ЦНС пациент должен проходить систематическое обследование на наличие системного васкулита. Тщательная клиническая оценка, сосредоточенная на коже, глазах, яичках, придаточных пазухах носа и легких, вероятно, будет более показательной, чем «алфавитный суп» ревматологических лабораторных тестов, которые почти всегда заказывают.Учитывая огромное количество последних, вероятность ложного срабатывания высока. Всегда следует брать образцы спинномозговой жидкости, чтобы исключить инфекции и неопластическую инфильтрацию мозговых оболочек. МРТ может помочь исключить другие диагнозы, такие как множественные церебральные метастазы или инфекции, многоцентровые или диффузные первичные опухоли ЦНС, гидроцефалия или демиелинизирующие заболевания. Это также может помочь в выявлении поражений, которые можно относительно безопасно провести биопсией. Миксома предсердий, холестериновая эмболизация ЦНС, инфекционный или небактериальный тромботический эндокардит, синдром Снеддона, синдром антифосфолипидных антител, энцефалит, внутрисосудистая лимфома, саркоид, лимфоматоидный гранулематоз, злокачественная гипертензия, синдром сусклампсии и дифференциальный диагноз энтеромайя.Пациенты с васкулитом ЦНС редко имеют нормальную МРТ и нормальную СМЖ. Если после физикального обследования, рутинных лабораторных исследований, комплексной визуализации и анализа спинномозговой жидкости диагноз не может быть обоснованно установлен, то сосудистую сеть головного мозга следует исследовать с помощью катетерной ангиографии. До тех пор, пока исключены многочисленные другие состояния, способные вызывать подобную картину, обнаружение классических ангиографических изменений, хотя и не является окончательным, может служить подтверждением диагноза васкулита ЦНС.Тем не менее, ангиография имеет недостатки в качестве средства прогнозирования патологических данных при биопсии головного мозга. Типичные проявления васкулита ЦНС — мультифокальные стенозы и «сосиска» контрастного силуэта просвета — чаще встречаются у пациентов с отрицательными результатами биопсии или другими заболеваниями, чем у пациентов с подтвержденным биопсией васкулитом ЦНС.

Перед тем, как рассматривать терапию циклофосфамидом или другим сильнодействующим иммунодепрессантом, необходимо предпринять все попытки подтвердить диагноз с помощью биопсии. Если возможно, следует провести биопсию поражений, видимых на МРТ, и в образце должны быть обнаружены лептоменинги.Если невозможно провести безопасную биопсию поражения с разумными ожиданиями постановки диагноза, следует провести биопсию недоминирующего лобного или височного полюса. При открытой биопсии можно получить образец большего размера, и включение лептоменингов может быть более уверенным. По этим причинам открытая процедура кажется предпочтительнее стереотаксической игольной биопсии. Однако эффективность методов никогда не сравнивалась систематически, и осложнения, скорее всего, можно было бы ожидать после открытой биопсии. Роль биопсии головного мозга выходит за рамки простого установления или исключения диагноза васкулита ЦНС.Недавний опыт, полученный в нескольких центрах, подтверждает, что биопсия головного мозга часто дает другой, неваскулитный диагноз — чаще всего неопластический или инфекционный — который требует специфической терапии.

Терапия

Терапия остается эмпирической и в значительной степени следует схеме, установленной успешным применением циклофосфамида и глюкокортикоидов для лечения тяжелых системных васкулитов. Заболевание встречается редко, и поэтому ни один центр не накопил большого опыта, диагноз установить сложно, и, к сожалению, большая часть опубликованного опыта включает пациентов, диагноз которых основан исключительно на ангиографии.

Высокие дозы преднизона плюс циклофосфамид — это лечение выбора. Пациенты могут выздоравливать или стабилизироваться только на терапии кортикостероидами, но больший прогресс. Было использовано очень много других иммунодепрессантов и внутривенных иммуноглобулинов, но сообщаемые успехи могут просто отражать предвзятость публикации.

Васкулит центральной нервной системы | Васкулит UK

, также известный как церебральный васкулит

Что такое васкулит центральной нервной системы?

Многие различные типы васкулита могут поражать кровеносные сосуды головного мозга (называемые васкулитами центральной нервной системы (ЦНС)), включая васкулиты, связанные с ANCA, артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит.

Первичный ангиит центральной нервной системы

Первичный церебральный васкулит, подтвержденный биопсией мозга. Стрелки указывают на аномальные области. Изображение любезно предоставлено доктором Дэвидом Джейном, Адденбрук, Кембридж, Великобритания.

Когда воспаление кровеносных сосудов головного мозга обнаруживается при отсутствии другой причины, включая другие типы васкулита или воспалительных заболеваний, инфекции или рака, его обычно называют первичным ангиитом центральной нервной системы (PACNS).

Это воспалительное заболевание, поражающее артерии головного мозга и вызывающее самые разные симптомы.

Кто пострадал?

PACNS поражает мужчин больше, чем женщин. Обычный возраст начала — четвертое или пятое десятилетие жизни, но дети могут быть затронуты, как и пациенты гораздо более старшего возраста.

Какова этиология (причина)?

Причина PACNS пока не известна.

Каковы симптомы?

Общие симптомы PACNS: спутанность сознания, головная боль и изменение личности. Другие отмеченные симптомы: судороги, кровотечение в голове, кома и потеря зрения.Иногда у пациентов могут развиваться симптомы, похожие на инсульт, которые могут включать широкий спектр неврологических симптомов, таких как проблемы с подвижностью и равновесием, проблемы с речью, потеря памяти, потеря слуха, когнитивные проблемы, трудности с контролем рук и ног, усталость, мочевой пузырь и кишечник. недержание мочи. Обычно симптомы появляются в течение нескольких месяцев, но могут возникать быстро. Некоторые формы васкулита ЦНС могут сильно имитировать рассеянный склероз.

Диагностика

Сканирование мозга

Из-за медленного появления симптомов для постановки диагноза PACNS может потребоваться несколько месяцев или даже лет.Многие другие заболевания, включая инфекции и рак, могут имитировать PACNS, и их следует исключить. Наиболее точный способ поставить диагноз — это биопсия головного мозга, показывающая воспаление кровеносных сосудов. К сожалению, этот тест часто может быть ошибочно отрицательным. МРТ и КТ обычно не соответствуют норме, но результаты не специфичны для PACNS. Анализы крови часто бывают нормальными, но могут показать признаки воспаления.

Лечение

Как и при других серьезных васкулитах, высокие дозы стероидов и
циклофосфамид часто используется для контроля над болезнью
(установить ремиссию).Затем применяют более низкие дозы иммуносупрессии для
поддерживать ремиссию в долгосрочной перспективе.

Лекарства и побочные эффекты

Информацию об основных лекарствах, назначаемых при васкулите центральной нервной системы, см .:

Информацию о других лекарствах, используемых для лечения васкулита, см. В Глоссарии лекарств и побочных эффектов.

Прогноз

Рецидивы случаются примерно в четверти случаев. При правильном лечении прогноз намного лучше, чем в прошлом.Если диагноз поставлен быстро, шансы на более полное выздоровление выше. Если постановка диагноза значительно откладывается, более вероятно, что у пациента останутся постоянные неврологические проблемы. В более долгосрочной перспективе, если болезнь рецидивирует и впоследствии становится трудно поддающейся контролю, она может принять более прогрессирующую форму.

Ключевые моменты

• PACNS очень редко
• Пораженные органы включают головной и спинной мозг
• Симптомы неспецифичны и могут развиваться в течение длительного периода времени
• Лечение зависит от тяжести заболевания.

Исследование BrainWorks

Врачи, обслуживающие пациентов с воспалительными заболеваниями головного мозга
включая васкулит ЦНС, во всем мире объединились с основными
научные и клинические исследователи, семьи, медицинские специалисты и
организации, поддерживающие создание сети, которую мы называем BrainWorks.
Команда BrainWorks создала международную группу потенциальных клиентов в Интернете.
пациентов со всего мира с воспалением головного мозга. В
конфиденциальность пациентов строго защищена, никакая личная, идентифицируемая
информация включена.Веб-сайт Brainworks

Статьи по теме о васкулите

Дополнительная литература

Личные истории

С личной историей пациента с васкулитом ЦНС можно ознакомиться по адресу: История Вив

Эта страница была обновлена ​​в 2015 году

.