Вегетативное состояние нервной системы: Пациенты в вегетативном состоянии отвечают на вопросы

Пациенты в вегетативном состоянии отвечают на вопросы

4 февраля 2010

Подпись к фото,

Ученые получили подтверждение мозговой активности пациентов в вегетативном состоянии

Исследования ученых из Британии и Бельгии показывают, что больные, находящиеся в вегетативном состоянии, не теряют способности осознавать себя и окружающий мир, как считалось раньше.

У людей в вегетативном состоянии открыты глаза и сохранена деятельность вегетативной нервной системы. Но, как считало большинство врачей, из-за поражений головного мозга контакт с пациентом все равно невозможен.

Авторы исследования, опубликованного в журнале New England Journal of Medicine, оспаривают эту точку зрения. Ученые заявляют о том, что больные в вегетативном состоянии — в отличие от больных в коме — отдают себе отчет в происходящем вокруг.

Для анализа мозговой деятельности участников эксперимента ученые использовали устройство функциональной магнито-резонансной томографии (fMRI). Здоровых участников во время сканирования попросили представить, что они играют в теннис. В случае всех здоровых людей томограф зафиксировал активность в моторных областях коры головного мозга, регулирующих движение.

Это же произошло в случае четырех из 23 пациентов, находящихся в вегетативном состоянии.

Этические вопросы

В случае с больным из Бельгии ученые задали ему несколько вопросов. Томограф зафиксировал нейронную активность мозга, которую исследователи истолковали как отрицательные или утвердительные ответы. Пациент правильно ответил на пять из шести вопросов о событиях в его жизни.

Принимавший участие в исследовании доктор Эдриен Оуэн из кембриджского Центра медицинских исследований сказал, что ученые были потрясены результатами сканирования.

«Мы были поражены тем, что пациент был способен ответить на заданные вопросы — то есть он был способен регулировать ход своих мыслей», — сказал Оуэн.

По его словам, одним из результатов исследования может стать участие пациентов в вегетативном состоянии в выборе лекарств: «Вы могли бы спросить их, испытывают ли они боль, и если да, то дать им обезболивающие препараты. Вы могли бы спросить их потом, как они себя чувствуют».

Корреспондент Би-би-си Фергюс Уолш отмечает, что результаты опытов ученых вызывают много этических вопросов.

Сейчас не противозаконно прекращение лечения пациента, находящегося в перманентном вегетативном состоянии. Однако, если будет доказано, что больные в таком состоянии не теряют сознания, эта законодательная норма может быть изменена – даже в случае, если больной даст понять, что сам хотел бы умереть.

Медленное возвращение сознания – аналитический портал ПОЛИТ.РУ

Экспериментальная стимуляция нервной системы оказалась способной частично оживить человека, который долгие годы провел в вегетативном состоянии. Авторы методики уверены в ее перспективности, хотя комментарии других специалистов более сдержаны.

В мире сотни тысяч больных находятся в вегетативном состоянии. Чаще всего это случается после травм мозга, также причиной может стать длительное кислородное голодание мозга при нарушении работы сердца. Пациенты не реагируют на окружающую действительность, не разговаривают, не шевелятся сознательно. Однако работа мозга у них не прекращается полностью. Например, на их энцефалограмме выявляются циклы сна и бодрствования. Иногда они способны открывать глаза и глотать при кормлении. Некоторые пациенты спонтанно стонут, плачут, улыбаются и проявляют другие признаки частичного сознания.

В 2006 году вышла работа британского нейробиолога Адриана Оуэна (Adrian M. Owen), работающего сейчас в Канаде, где рассказывалось, как ученые смогли получить от находящегося в вегетативном состоянии пациента ответы «да» или «нет» на задаваемые устно вопросы. Для этого его просили представить, как он ходит по дому или как играет в теннис. Соответствующие паттерны активности нейронов мозга служили положительным или отрицательным ответом на заданный вопрос. В 2013 году Оуэном и его коллегами была обнаружена реакция мозга некоторых пациентов на показанный им фильм-триллер (подробнее об этом можно прочитать в очерке «Хичкок для тех, кто в коме»). Но прогноз для пациентов в вегетативном состоянии обычно неоптимистичен. Большинство экспертов полагают, что вегетативное состояние, сохраняющееся более года, останется  навсегда.

В 1990-е годы внимание привлек снотворный препарат золпидем, который вводили пациентам в вегетативным состоянии для нормализации сна. В некоторых случаях спустя некоторое время после получения препарата люди начинали говорить, после десятка лет, проведенных без движения. Но эффект обычно пропадал, когда золпидем выводился из организма, и пациенты возвращались в вегетативное состояние.

Нынешний эксперимент был проведен группой исследователей из Института когнитивных наук Лионского университета имени Марка Женнеро и нейрохирургического отделения городской больницы под руководством Анжелы Сиригу (Angela Sirigu). В качестве пациента в нем выступил 34-летний мужчина, который 15 лет назад впал в кому после автомобильной аварии. С тех пор он не говорил, не двигался и проявлял каких-либо других признаков сознания. Теперь врачи попытались восстановить активность его мозга при помощи электростимуляции блуждающего нерва.

Напомним, что блуждающий нерв (точнее десятая пара черепных нервов) начинается от продолговатого мозга и спускается по шее к грудной и брюшной полости. Он содержит как афферентные нервные волокна, по которым нервные импульсы передаются от органов тела к мозгу, так и эфферентные, где передача идет в обратном направлении. Ответвления блуждающего нерва иннервируют мышцы мягкого нёба, глотки, гортани, легких, желудка, части кишечника, сердца и других органов.

Электростимуляция блуждающего нерва с 1997 года применяется для лечения эпилепсии, немного позже ее стали использовать при депрессии, а недавно была доказана ее эффективность при ревматоидном артирите. Для стимуляции в грудь пациента имплантируется небольшой прибор, размером примерно с ладонь, который испускает слабые электрические импульсы. Сила тока у стимулятора меньше одной сотой доли от силы тока батарейки в наручных часах. Хотя, как мы говорили, эффективность метода была подтверждена для нескольких расстройств, механизм его воздействия остается неясным.

Однако Анжела Сиругу полагала, что он может оказаться действенным и для возобновления активности больших полушарий мозга у пациентов в вегетативном состоянии, поскольку блуждающий нерв связан с таламусом – отделом мозга, который играет важную роль в регуляции уровня сознания, процессов сна и бодрствования, концентрации внимания. После того, как стимулятор был имплантирован в грудную полость пациента и начал свою работу, исследователи постоянно следили за мозговой активностью пациента, а также проверяли его способность реагировать на устные команды и следить глазами за объектом.

В начале никаких признаков пробуждения сознания не было. Но спустя месяц мужчина начала реагировать на внешние раздражители. Он смог поворачивать голову по устной просьбе врача. Когда к его лицу приближался врач, он широко открывал глаза. Он стал способен следить глазами за объектом. А когда включили запись его любимой музыки, на глазах мужчины показались слезы. На данный момент врачи оценивают его состояние как «минимально сознательное».

Увеличение активности мозга после стимуляции. Илл.: Marc Jeannerod/Institut des Sciences Cognitives

Энцефалограмма показывала увеличение активности мозга, в частности тета-ритма, в областях мозга, используемых в движении, ощущении и осознанности. Позитронно-эмиссионная томография продемонстрировала увеличение метаболической активности в кортикальных и подкорковых областях мозга.

Стимуляция блуждающего нерва и наблюдение за состоянием больного продолжались на момент публикации статьи девять месяцев. Дальнейших улучшений не было, но не было и возврата к вегетативному состоянию. Поэтому Анжела Сиригу и ее соавторы полагают, что их метод может быть использован для возврата пациентов хотя бы к некоторому базовому уровню сознания.

Для семей таких пациентов даже такие проявления сознания становятся поводом для радости. Хотя Анжела Сиригу признает, что им приходится соглашаться на применение к их родным экспериментального и потенциально опасного метода. «Мы очень благодарны этому пациенту и его семье, – говорит она. – Они проявили много мужества».

Объяснения действенности метода пока остаются не более чем гипотезами. Анжела Сиригу полагает, что при подобных травмах мозга активность таламуса сохраняется, но из-за повреждения связей между нейронами его сигналы становятся слишком ослабленными, чтобы доходить до других частей мозга. Электрические стимулы увеличивают мощность сигналов и обеспечивают возможность для проявлений сознания.

Нейробиолог Николас Шифф (Nicholas Schiff) из Нью-Йорка говорит, что одного пациента пока рано, чтобы делать далеко идущие выводы, но некоторый оптимизм все-таки возможен. Теперь исследователям нужно будет провести подобные эксперименты с большим числом пациентов, оценивая продолжительность и силу стимуляции. Это непростая задача, которая потребует не только усилий ученых и затрат времени, но и финансовой поддержки. Страховые компании могли бы оплатить экспериментальный метод реабилитации, но, по словам Шиффа, убедить их в том, хотя бы кто-то может быть возвращен к полноценному сознанию, или что появление базовых признаков сознание можно счесть частичной реабилитацией, будет сложным делом. Эндрю Коул (Andrew Cole) из Гарвардской медицинской школы тоже полагает, что нельзя говорить о новом методе, пока он применен только к одному пациенту. Причиной улучшения его состояниями теоретически могли быть хирургическая операция по вживлению стимулятора, частое наблюдение, перемещение в томограф и из него. Коул также выразил надежду, что в будущем у ученых появится больше примеров для подтверждения нынешних выводов.

В будущем Анжела Сиригу надеется применить стимуляцию блуждающего нерва на ранней стадии после черепно-мозговой травмы, чтобы, возможно, помочь пациенту избежать значительного ухудшения. Основания для такой надежды есть, так как отмечено, что стимуляция блуждающего нерва увеличивает количество нейротрофического фактора мозга – белка, который стимулирует развитие нейронов и защищает их от повреждений.

В новых экспериментах, возможно, будет применена неинвазиваня стимуляция, когда прибор не импланируется в тело пациента, а устанавливается на поверхности кожи. Когда Анжела Сиригу приступала к своему исследованию, этот метод еще не появился. Но, как говорит она, еще предстоит выяснить, отличается ли воздействие на пациентов в вегетативном состоянии при инвацивном и неинвазивном способе стимуляции.

Психологи нашли способ «разбудить» людей в вегетативном состоянии

12:00, 13 февраля 2020

С помощью системы обоняния они планируют научить больных вновь реагировать на стимулы

Международная группа ученых, в состав которой входит старший научный сотрудник лаборатории нейротехнологий УГИ УрФУ Юрий Павлов, придумала способ, как вывести человека из вегетативного состояния. Психологи полагают, что с помощью системы обоняния можно научить человека с тяжелыми нарушениями мозга вновь реагировать на другие стимулы: свет, звук, тактильные ощущения, и таким образом вылечить больного. На это исследование они получили грант Фонда имени Эльзе Крёнера-Фрезениуса (рассчитан на три года).

«Окружающий мир мы воспринимаем через звуковую, зрительную, тактильную системы. На пути от рецепторов к коре мозга сигналы из этих систем проходят первичную обработку в такой структуре мозга, как таламус. Когда происходят черепно-мозговые травмы или нарушается кровообращение в результате инсульта (или по каким-то другим причинам), нередко происходит нарушение проведения нервного сигнала через таламус. Нарушение связи между корой мозга и таламусом — одна из ведущих теорий нарушения сознания в результате травмы. В поведении это проявляется так: человек моргает, глотает, дышит, но ни на что не реагирует, выполняет только физиологически необходимые вещи, ничего не осознавая», — поясняет Юрий Павлов.

Обонятельная система работает иначе. Мозг «обрабатывает» запах двумя путями — через таламус и сразу корой больших полушарий. Поэтому запах воздействует на нас до того, как мы это осознали. Иными словами: возникает какая-то эмоция, затем мы понимаем, что причина этой эмоции — запах (приятный или не очень) и после происходит интерпретация (поясняем себе, почему нам нравится или нет человек или что-то, что связано с запахом).

Поскольку запах может проходить сразу в кору больших полушарий, психологи планируют сделать его безусловным стимулом, чтобы выстроить новые каналы получения информации и таким образом «разбудить» всю центральную нервную систему больного.

«Поясню на примере опытов с собакой Павлова. Собаке показывали еду — безусловный стимул — она чувствовала ее запах, выделялась слюна — безусловный рефлекс. Вместе с безусловным стимулом вводили условный — подавали звонок. Теперь перед тем, как накормить собаку, звучал звонок — условных стимул. После нескольких повторений уже на звук звонка выделялась слюна. То есть ранее нейтральный, условный стимул — звонок — стал вызывать безусловную реакцию — слюноотделение», — рассказывает психолог.

Что-то аналогичное можно сделать и для человека: вместе с запахом подавать звуки.

«Объединив запах и звук, мы можем вновь научить мозг реагировать на звук. У человека могут выстроиться новые пути получения информации, которая до таламуса будет доходить по новым связям, и таким образом мы можем „разбудить“ человека из вегетативного состояния. Когда это сработает, человек может просто очнуться», — поясняет Юрий Павлов.

Отслеживать реакцию мозга — какой потенциал вызывает стимул — ученые будут с помощью показателя P3b на энцефалограмме. В этом году началась первая серия экспериментов. Ученые хотят узнать, какие запахи могут быть безусловным стимулом для человека, на какой запах мозг реагирует сильнее.

«Вначале эксперименты проводятся на здоровых людях, которые могут дать обратную связь — приятен им запах или нет, какие эмоции вызывает. Таким образом мы увидим, на какой запах возникает P3b и насколько сильный или слабый потенциал активности головного мозга», — констатирует психолог.

Вторая серия экспериментов предполагает работу с родственниками больных — людьми со схожей генетикой и теми, с кем больные живут в одном пространстве (должны быть примерно одинаковы по возрасту).

«Именно тот запах, который вызовет наибольшую активность у родственников, мы используем для людей с нарушением работы мозга, — поясняет Павлов. — После того, как установим, что у больных проявляется P3b, мы начнем обучать их вновь воспринимать все сигналы».

Сложностей в исследовании немало. Одна из них — обонятельные рецепторы быстро забиваются, и через 200 миллисекунд человек может привыкнуть к запаху и перестать реагировать. Кроме того, немало особенностей с точки зрения технологии «обучения» мозга.

«Нужен прибор, который будет подавать запах на 100–200 миллисекунд и затем очень быстро выветривать его, прогоняя через легкие пять литров воздуха в минуту. Такой прибор создается по заказу лаборатории Университета Тюбингена, — говорит психолог. — С одной стороны, кажется, что довольно просто использовать запах как безусловный стимул, а с другой — много проблем. И, наверное, поэтому еще никто никогда такое не делал».

Вместе с тем, у ученых уже есть результаты исследований, некоторые из которых представлены в статьях журнала Psychophysiology.

Уральский федеральный университет (УрФУ) — один из ведущих вузов России со столетней историей. Расположен в Екатеринбурге — столице Всемирных летних студенческих игр 2023 года. В Год науки и технологий примет участие в конкурсе по программе «Приоритет–2030». Вуз выполняет функции проектного офиса Уральского межрегионального научно-образовательного центра мирового уровня (НОЦ).

Статья «Вегетативная дистония у детей»

Все органы и системы организма находятся под регулирующим воздействием нервной системы, состоящим из центрального отдела (головной мозг) и вегетативного отдела. Вегетативная нервная система при взаимодействии с корой головного мозга и эндокринной системой (щитовидная железа, гипофиз, надпочечники) принимает непосредственное участие в адаптации организма, регулирует реакции на любые стрессорные воздействия. Вегетативная нервная система состоит из 2 отделов: симпатический и парасимпатический. Симпатический отдел включаются в ситуациях, требующих напряженной психической и физической деятельности. Парасимпатический отдел проявляет свою основную функцию вне периода наряженной активности организма, преимущественно в период «отдыха».

«Синдром вегетативной дистонии» — это состояние, которое характеризуется нарушениями вегетативной (нервной) регуляции работы внутренних органов: сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутренней секреции. Изменения со стороны всех этих систем носят функциональный, т.е. обратимый характер и не представляют угрозы для жизни и здоровья ребенка. Причиной развития вегетативной дистонии являются наследственно — конституциональные факторы.

Дети с дистонией могут предъявлять самые разнообразные жалобы

Самые частые из них — головные боли, боли в области сердца и живота. Как правило, такие дети плохо переносят транспорт, душные помещения, могут быть головокружения и даже кратковременные потери сознания (обмороки). Нередко отмечается нестабильное артериальное давление, повышенная утомляемость, беспокойный сон, перемена настроения. Часто бывают внезапные ощущения проколов в левой половине грудной клетки, особенно на вдохе, сопровождающиеся чувством затрудненного дыхания, сердцебиения, бледностью.

Со стороны органов дыхания могут отмечаться приступы внезапной одышки, без видимых причин появляются глубокие «вздохи», так называемый «дыхательный невроз», приступы невротического, спазматического кашля.

При дистонии могут появляться боли и неприятные ощущения в области мышц ног, чувства онемения, преимущественно по вечерам, перед засыпанием — симптом «беспокойных ног».

Существует 2 варианта вегетативной дистонии: 

• по ваготоническому типу  
• по симпатикотоническому типу

При ваготоническом типе дети жалуются на частые головные боли, связанные с понижением артериального давления, боли в области сердца, редкий пульс, обморочные состояния в душных помещениях, чрезмерную потливость, зябкость, длительные сохранения субфебрильной (до 37.5) температуры после перенесенных инфекций. Часто бывают немотивированные боли в животе, тошнота, метеоризм. Такие дети быстро устают, у них повышенная тревожность, сонливость, утомляемость, склонность к депрессиям.

При симпатикотоническом типе дистонии у детей наоборот отмечаются сердцебиения, ускоренный пульс, склонность к повышенному давлению.

Верхние пределы артериального давления у детей:

• 7-9 лет 125/75
• 10-13 лет 130/80
• 14-17 лет 135/85

У таких детей часто бывают проявления «термоневроза» — повышение температуры тела на фоне стресса, колебания в течение суток, субфебрильная температура при отсутствии признаков заболевания. Такие дети обычно худые, несмотря на нормальный аппетит.

Рекомендации для родителей

В основе лечения вегетативной дистонии лежат немедикаментозные методы лечения. 

Они включают в себя: правильную организацию труда и отдыха, соблюдение распорядка дня, занятия физической культурой, рациональное питание, водолечение и бальнеотерапию, физиотерапию, психотерапию. Необходимо устранить гиподинамию, так как физическая активность повышает тонус сердечно-сосудистой системы, улучшает обменные процессы и микроциркуляцию. 

Прогулки на свежем воздухе должны быть не менее 2 часов в день. Освобождение от занятий физкультуры в школе не требуется. 

Рекомендуемые занятия спортом: плавание, коньки, лыжи, игровые виды спорта, велосипед, легкая атлетика. 

Не рекомендуется: бокс, все виды борьбы, тяжелая атлетика.

Ночной сон должен составлять не менее 8-10 часов, так как сон является основным регулятором циркадных биоритмов организма. Занятия за компьютером должны составлять не более 40 — 60 минут в день в зависимости от возраста ребенка. 

Питание детей должно быть рациональным, с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. Нужно избегать избытка мучных продуктов, копченостей, животных жиров. При склонности к повышению АД необходимо ограничение соли, жидкости, высококалорийных продуктов. При ваготонической дистонии можно включать в рацион кофе, шоколад, крепкий чай, солености.

Очень эффективны водные процедуры: 

• плавание 
• лечебные ванны (солено — хвойные, кислородные, жемчужные)
• души (циркулярный, контрастный, подводный, душ Шарко, игольчатый)

В лечении дистонии широко используются физиотерапия и массаж. Занятия с психологом помогают детям снять излишнее напряжение, скоррегировать отношения с окружающими, снизить уровень тревоги.

Вегетативный гомеостаз и особенности адаптации у детей с ожирением | Аверьянов

Концепция гомеостаза в настоящее время играет важную роль при анализе жизненных процессов на разных уровнях биологических систем [3, 5, 10]. Гомеостатические свойства целостного организма являются результатом одновременного действия :-:огих сложно организованных регуляторных механизмов, среди которых одно из важных мест занимает вегетативная регуляция, обеспечивающая постоянство уровней обмена веществ и энергии в организме, отдельных органах и тканях [2].

Ведущая роль в развитии ожирения и нарушений углеводного и липидного обмена принадлежит нарушениям взаимосвязей в системе регуляции энергетического гомеостаза [6, 14], где центральным интегрирующим органом являются гипоталамус и подкорковые центры, а одним из основных

Таблица 1

Распределение детей с ожирением по возрасту и полу

Примечание. В скобках — средний возраст.

эффекторных звеньев — вегетативная нервная система. В связи со сказанным выше представляется важным решить следующие задачи: во-первых, определить состояние вегетативной нервной системы и характер нарушений вегетативной регуляции у детей с ожирением, тем более что данные литературы по этому вопросу малочисленны, противоречивы и получены только при обследовании подростков старше 15 лет [9, 15]; во-вторых, определить степень напряжения регуляторных систем организма у данной группы пациентов.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 187 детей в возрасте 6—16 лет с ожирением (табл. 1), впервые проходивших обследование в условиях стационара, не получавших терапии по поводу ожирения и не принимавших лекарственных препаратов как минимум за 2 мес и более до госпитализации. Наличие ожирения определялось по показателям индекса массы тела (ИМТ), превышающим предельные значения по данным Т. Cole и соавт. [И]. В качестве показателя, характеризующего степень избыточности жировой ткани в абдоминальной области, измеряли окружность талии (ОТ) с последующим нормированием по росту (ОТ_Н = ОТ/рост). В результате клинического обследования установлены диагнозы в соответствии с классификацией Ю. А. Князева (1982): экзогенно-конституциональное ожирение (68 детей), гипоталамический пубертатный синдром (99 детей), диэнцефальное ожирение (20 детей). В исследование не включались дети с острой инфекционной патологией, обострением хронических заболеваний, пациенты с син- дромом/болезнью Кушинга, наследственными генетическими синдромами, ассоциированными с ожирением (синдром Прадера—Вилли, Барде—Билля, Бек- вита—Видемана и др.).

Состояние управляющего звена вегетативного гомеостаза оценивали с помощью методик анализа ритма сердца, являющегося интегральным показателем состояния не только сердечно-сосудистой системы, но и всего организма в целом [13]. Ритмокардиографическое исследование (РКГ) проводили в дневные часы (10.00—12.00), в покое с регистрацией не менее 300 кардиоинтервалов (более 2,5 мин). В день регистрации исключались инвазивные методы обследования и терапевтические вмешательства. Запись кардиоинтервалов осуществляли на цифровом аппаратном комплексе VDC- 201 («Волготех», Россия). Рассчитывали стандартные статистические показатели: среднее значение длительности кардиоинтервалов (М), среднеквадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (КВ). Исходный вегетативный тонус (ИВТ) определяли по значениям индекса напряжения (ИН) в соответствии с критериями М. Б. Кубергера [4]. При спектральном анализе ряда кардиоинтервалов выделяли 3 периодические составляющие ритма в частотных диапазонах: 0,15—0,4 Гц (высокочастотные, дыхательные волны — ДВ), 0,04— 0,15 Гц (низкочастотные, медленные волны 1-го порядка — МВ1), ниже 0,04 Гц (очень низкочастотные, медленные волны 2-го порядка — МВ2). Спектральную мощность вычисляли при помощи окна Хемминга и алгоритма быстрого преобразования Фурье [7, 12]. В табличных данных мощность (о) отдельных компонентов спектра представлена в абсолютных (мс) и относительных (% от общей мощности спектра) величинах. Рассчитывали индекс централизации (ИЦ): ИЦ = (с>МВ1 + оМВ2)/ с>ДВ. Для дифференцированной оценки различных степеней напряжения регуляторных систем рассчитывали комплексный показатель активности регуляторных систем (ПАРС), учитывающий статистические показатели и данные спектрального анализа ритма сердца [3]: 1) суммарный эффект регуляции по показателю М ряда кардиоинтервалов; 2) суммарную активность регуляторных механизмов по значениям СКО; 3) суммарную активность симпатического отдела вегетативной нервной системы по ИН; 4) активность вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, по мощности crMBl; 5) активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра (ПНЦ) или надсегментарных уровней регуляции по оМВ2. Для каждого из используемых показателей на основании показателей контрольной группы выделялась зона нормы в пределах ошибки средней (М ± т) (0 баллов). В пределах М ± SD выделялась зона умеренных отклонений («+» или 1 балл). Если значение показателя выходило за пределы М ± 2SD, диагностировались выраженные отклонения от нормы (± 2 балла). По сумме баллов (абсолютных значений, без учета знака) определяли величину ПАРС и формировали заключение о состоянии регуляторных механизмов.

Анализ результатов РКГ проводили раздельно в группах детей: 1) 6—10 лет (стадия пубертата I по Таннеру — у 39 детей, стадия II — у 6 детей) и 2) 11—16 лет (стадия I — у И детей, пубертат II—IV стадии по Таннеру — у 131 ребенка). В качестве референтных значений использовали показатели 107 практически здоровых детей 6—16 лет с нормальними значениями ИМТ, подобранных по полу и возрасту (контрольная группа).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ «XLStatistics» (R. Carr, 1998). В случаях распределения, близкого к нормальному, количественные показатели представляли в виде средних значений М ± SD (стандартное отклонение), а их сравнение осуществляли с использованием 7-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные приводили в виде медианы (Me) с указанием 25 и 75 перцентилей, а их различия определялись по критерию U Манна—Уитни. Взаимосвязь ИМТ, ОТ_Н и показателей вариабельности ритма сердца определяли с помощью коэффициента корреляции г Пирсона и дисперсионного анализа (ANOVA). Достоверным считали уровень значимости р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При анализе показателей статистического анализа ритмограмм у детей 6—10 лет с наличием ожирения выявлено достоверное увеличение М (уменьшение частоты сердечных сокращений — ЧСС) по сравнению с данными контрольной группы (табл. 2). Показатели общей вариабельности сердечного ритма (СКО, КВ) не имели достоверных различий, что свидетельствовало о нормальной активности автономного контура регуляции ритма, включающего ядра n. vagus продолговатого мозга, в условиях покоя. У детей 11—16 лет с ожирением также отмечено увеличение М по сравнению с контролем. Показатели вариабельности ритма были достоверно меньшими, чем у детей с нормальной массой тела, что указывало на уменьшение активности автономного контура регуляции в покое, хотя средние значения СКО и КВ все еще находились в пределах возрастной нормы.

Выявленная тенденция к урежению ЧСС, возможно, является отражением пониженного уровня энергетического обмена, опосредуемого гуморальным каналом. Для уточнения роли тонуса блуждающего нерва в уменьшении ЧСС, а также активности отделов вегетативной нервной системы в уменьшении вариабельности ритма сердца проводилась оценка исходного вегетативного тонуса по значениям ИН.

У детей 6—10 лет распределение типов ИВТ соответствовало таковому в контрольной группе (рис. 1) с преобладанием ваготонин в соответствии с возрастной нормой и незначительной долей сим- патикотонии. В пубертате у детей с ожирением достоверно чаще по сравнению с контролем отмечалась симпатикотония и значительно реже — эйтония при примерно равных пропорциях ваготони- ческого тонуса. Таким образом, у детей 11—16 лет с ожирением отмечена явная тенденция к повышению тонуса симпатической нервной системы.

Сопоставление абсолютных значений ИН у детей с ожирением не позволило установить значимых различий с контролем в обеих возрастных группах (табл. 3). Наряду с особенностями распределения ИВТ это указывает на незначительный вклад либо отсутствие влияния вегетативной нервной системы на относительное урежение сердечного ритма при ожирении.

Возрастание симпатической активности у детей с ожирением в пубертате требовало уточнения состояния вышестоящих регуляторных систем. С целью определения степени напряжения центральных регуляторных механизмов проводился спектральный анализ сердечного ритма. Активность ПНЦ определяли по критериям Р. М. Баевского и соавт. [2]. Абсолютные значения спектральной мощности отдельных периодических составляющих сердечного ритма у детей с ожирением практически не отличались от данных контрольной группы как среди младших школьников, так и в пубертатном возрасте (табл. 4). Не выявлено также достоверных различий в относительном вкладе дыхательных и медленно-волновых колебаний в общую изменчивость ритма. Однако при анализе активности ПНЦ, учитывающем изменчивость медленных колебаний ритма в зависимости от значений мощности ДВ, у детей 11—16 лет с ожирением значительно чаще, чем в контрольной группе, выявлялось усиление активности ПНЦ и реже — их нормальная активность (рис. 2). Более чем у 1/3 (38,7%) детей 11—16 лет с ожирением отмечена активация высших регуляторных механизмов, что свидетельствует о напряжении адаптационных систем. Умеренное ослабление активности ПНЦ отмечалось с одинаковой частотой у детей с ожирением и без него в обеих возрастных группах.

Таблица 3

Показатели ИН у обследованных детей

Примечание. Показатели даны в виде медианы с указанием квартилей (QI; Q3).

Таблица 4

Показатели спектральной мощности периодических составляющих сердечного ритма у обследованных детей (М ± SD)

В большинстве случаев возрастание активности ПНЦ может обеспечить адаптацию сердечно-сосудистой системы и организма в целом к изменившимся условиям функционирования, однако при прогрессировании патологического процесса, постоянном напряжении регуляторных систем могут наступить перенапряжение и срыв адаптации. Степень напряжения регуляторных систем оценивали по значениям ПАРС (в баллах):

1—2 — норма (оптимальный уровень функционирования регуляторных систем),

3—4 — умеренное функциональное напряжение,

5—6 — выраженное функциональное напряжение,

7—8 — перенапряжение регуляторных механизмов,

9—10 — истощение регуляторных систем, срыв адаптации.

У детей с ожирением в обеих возрастных группах отмечено значимое преобладание значений

Примечание. В скобках — показатели достоверности взаимосвязей (р).

ПАРС, превышающих 6 баллов, по сравнению с детьми контрольной группы (р = 0,007 для значений ПАРС 7—8 баллов и р = 0,045 для значений 9— 10 баллов) (рис. 3). Более 30% детей с ожирением имели неудовлетворительную адаптацию (7—8 баллов) и срыв адаптации (9—10 баллов). Значения ПАРС 7—8 баллов выявлены лишь у 6—8% практически здоровых детей, значений 9—10 баллов не отмечено. Значения ПАРС до 2 баллов, соответствующие оптимальному уровню функционирования регуляторных систем, у детей с ожирением отмечались в 22,2—26,1% случаев, т. е. в 2 раза реже, чем в контроле (р = 0,012, р = 0,013). Тем не менее эта часть детей, а также дети с умеренным функциональным напряжением регуляторных систем (3—4 балла), демонстрирующие оптимальную и удовлетворительную адаптацию на уровне организма, имеют, по-видимому, лучший прогноз в плане предотвращения прогрессирования ожирения и развития его осложнений.

При изучении характера взаимосвязи избыточной массы тела с определенными изменениями параметров, описывающих состояние регуляторных механизмов сердечной деятельности и организма в делом, выявлено, что показатель ИМТ, являющийся мерой избытка массы тела при ожирении, отрицательно коррелировал со значениями СКО, КВ и стДВ, характеризующими общую вариабельность ритма и активность автономного контура регуляции (табл.-интервалов. Большее число взаимосвязей показателей РКГ с ИМТ у девочек пубертатного возраста и большее число корреляций показателей РГК с ОТ_Н у мальчиков отражает, по-видимому, особенности полового диморфизма в телосложении. У девочек основным показателем степени избыточности жировой массы является ИМТ при сохранении в большинстве случаев гиноидных пропорций. У мальчиков в пубертате сжирение точнее характеризуется показателем ОТ при значительной частоте абдоминального распределения жировой массы, тогда как нарастание ИМТ в значительной мере зависит от увеличения мышечной и костной массы [1]. Учитывая выявленные умеренные или средние по силе корреляции, можно говорить о наличии взаимосвязи избыточной массы жировой ткани с изменениями в системе регуляции сердечного ритма. Большая масса тела у детей с ожирением, как правило, ассоциируется со снижением активности автономного контура и ослаблением вагусной регуляции, а также с усилением симпатических влияний и активацией ПНЦ, что отражает состояние напряжения адаптационных механизмов целого организма. Выявленные изменения в системе регуляции вегетативного баланса были более выражены у детей на фоне пубертата, когда прогрессирование ожирения приводит к развитию метаболических и начальных стадий сердечно-сосудистых осложнений [8]. Повышение симпатического тонуса и активности ПНЦ при ожирении может быть обусловлено усилением продукции лептина избыточной массой висцеральной жировой ткани. В свою очередь нарушение рецепции лептина и/или нарушение нейроэндокринных взаимосвязей в гипоталамусе, лежащих в основе развития и прогрессирования ожирения, могут приводит к дизрегуляции на уровне гипоталамических и подкорковых центров.

Выводы

1. У 38,7% детей в возрасте 11 — 16 лет с ожирением отмечается подавление активности автономного контура регуляции сердечного ритма и нарастание симпатических влияний, связанных с усилением активности ПНЦ.
2. У 31,1% детей 6—10 лет и 29,5% детей 11 — 16 лет при наличии ожирения установлено выраженное напряжение и перенапряжение регуляторных механизмов (ПАРС > 6 баллов), что свидетельствует об истощении функциональных резервов, нарушении и срыве адаптации.

1. Аверьянов А. П., Болотова Н. В., Дронова Е. Г. // Педиатрия. — 2003. — № 5. — С. 66-69.

2. Боевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. — М., 1984.

3. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. — М., 1997

4. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Заболевания сердца и сосудов у детей. — М., 1987. — Т. 1. — С. 94-99.

5. Васенко Ю. Ю., Геппе Н. А., Глазачев О. С. и др. // Рос. педиатр, журн. — 1999. — № 3. — С. 23-27.

6. Зайчик А. Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Т. 2: Основы патохимии. — СПб., 2000. — С. 184-199.

7. Коркушко О. В., Шатило В. Б., Шатило Т. В., Короткая Е. В. // Физиол. человека. — 1991. — Т. 17, № 2. — С. 31-39.

8. Соболева М. К., Чупрова А. В., Нефедова Ж. В. и др. // Педиатрия. — 2004. — № 3. — С. 23-28.

9. Строев Ю. И., Чурилов Л. П., Белъгов А. Ю., Чернова Л. А. Ожирение у подростков. — СПб., 2003.

10. Ямпольская Ю. А. // Рос. педиатр, журн. — 1998. — № 1. -С. 9-11.

11. Cole Т. /., Behzzl М. С., Regal К. М., Dietz W. Н. // Вг. Med. J. — 2000. — Vol. 320. — P. 1240-1243.

12. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation and Clinical Use // Eur. Heart J. — 1996. — Vol. 17. — P. 334-381.

13. Neijens H. J. // Lung. — 1990. — Vol. 168. — P. 268-277.

14. Seeley R. J., Schwartz M. W. // Acta Paediart. — 1999. — Vol. 88. — Suppl. 428. — P. 58-61.

15. Vat M., Jennings G., Turner A. et al. // Circulation. — 1997. — Vol. 96. — P. 3423-3429.

Vegetative State: Difficulty in Identifying Consciousness and Predicting Outcome — Kondratyeva

About the authors

E. A. Kondratyeva

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: [email protected]

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, невролог отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. А.Л. Поленова (филиала ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России) Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12, тел.: +7 (812) 272-17-59

Russian Federation

I. A. Avdunina

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777,тел.: +7 (495) 641-30-06

Russian Federation

A. N. Kondratyev

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Email: [email protected]

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. А.Л. Поленова (филиала ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России) Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12, тел.: +7 (812) 272-17-59

Russian Federation

A. U. Ulitin

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Email: [email protected]

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нейрохирургии с курсом неврологии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, директор РНХИ им. А.Л. Поленова Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12, тел.: +7 (812) 272-17-59

Russian Federation

N. E. Ivanova

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Email: [email protected]

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, невролог отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. А.Л. Поленова (филиала ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России) Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 тел.: +7 (812) 272-17-59

Russian Federation

M. V. Petrova

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777, тел.: +7 (495) 641-30-06

Russian Federation

E. V. Luginina

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

кандидат медицинских наук, начальник научно-организационного отдела ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777, тел.: +7 (495) 641-30-06

Russian Federation

A. V. Grechko

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777, тел.: +7 (495) 641-30-06

Russian Federation

Заболевания вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система (синоним «автономная» нервная система) — это часть нервной системы, которая обеспечивает сбалансированную работу всех внутренних органов и поддерживает постоянство внутренней среды человека. Она отвечает за иннервацию желез внешней и внутренней секреции, контролирует тонус сосудов, регулирует частоту дыхания, поддерживает нормальную температуру тела.

Деятельность вегетативной нервной системы (ВНС) автоматическая, непроизвольная, и сознанием не контролируется.

Заболевания вегетативной нервной системы обусловлены повреждением или раздражением любого из ее отделов: центрального или периферического.

Вегетативную дисфункцию (вегетативную дистонию) можно рассматривать как нарушение нормальной работы вегетативной нервной системы. В его основе лежит врожденный дефект гипоталамической регуляции, которая, в свою очередь, находится в прямой зависимости от внешних стрессовых факторов, травм, инфекций. Кроме этого, гипоталамическая дискоординация часто возникает на фоне гормонального дисбаланса в пубертатном, климактерическом периодах, во время беременности, она может быть следствием физической перегрузки, черепно-мозговых травм, нейроинфекций, цереброваскулярной патологии.

Вегетативная дисфункция (вегетативная дистония) проявляется спектром клинических проявлений, характеризующих нарушение регулирующей деятельности ВНС. Для человека с вегетативной дисфункцией характерна метеолабильность (зависимость от колебаний атмосферного давления, влажности, температуры воздуха). Такие люди плохо переносят физические, эмоциональные и психические нагрузки.

Симптомы вегетативной дисфункции:

-общая слабость

-повышенная утомляемость

-плохая переносимость смены погоды

-сниженная работоспособность

-головокружение

-перебои в работе сердца

-чувство нехватки воздуха

-боли в области сердца

-боли в животе

-неустойчивый стул, метеоризм

-нарушение сна, бессонница

-эмоциональные нарушения (приступы паники, тревога, страх)

Термин «вегетативная дистония» морально устарел, теперь врачи стараются его не использовать, а применяют термин «вегетативная дисфункция». Этот диагноз может быть выставлен только после тщательного обследования пациента и проведения дифференциальной диагностики с исключением всех возможных заболеваний. Но, к сожалению, в медицине наблюдается прямо противоположный подход, и диагноз «вегетативная дисфункция» встречается в медицинских картах чаще остальных. Некоторые врачи используют вегетативную дистонию в качестве своеобразной «диагностической дыры», куда попадают все неясные симптомы пациента, а ведь за маской вегетативной дисфункции могут скрываться совершенно другие заболевания, такие как грыжа шейного отдела позвоночника, эндокринная или же сердечно-сосудистая патология.

При обследовании пациента обнаруживается оживление сухожильных рефлексов с рук и ног, асимметрия артериального давления, тахикардия, повышенная потливость ладоней и стоп, тремор век и пальцев вытянутых рук.

Вегетативная дисфункция может протекать перманентно, т.е. признаки заболевания могут присутствовать постоянно, а может проявляться и в виде пароксизмов (кризов или приступов).

Паническая атака — паросизмальный вегетативный криз, характеризующийся симптомами повышенной тревоги, чувством страха смерти, нехваткой воздуха, затруднением дыхания, головокружением, ознобом, повышенной потливостью, тошнотой, предобморочным состоянием, учащенным мочеиспусканием. Это состояние связано с внезапным выделением в кровь огромного количества биологически активных веществ (адреналин, дофамин и др.), под воздействием которых и возникают все выше перечисленные симптомы. Это приводит к увеличению частоты сердцебиения, интенсивному дыханию, усилению потоотделения. Состояние сопровождается значительным психологическим дискомфортом и неприятными переживаниями. У людей, страдающих паническими атаками, может развиться агорафобия — боязнь открытого пространства, общественных мест или ситуаций, в которых приступ панической атаки может повториться.

Панические атаки имеют целый комплекс причин возникновения.

Такими причинами являются, например, подверженность хроническим стрессам, повышенная тревожность, депрессивные состояния, нарушения кровообращения головного мозга, заболевания позвоночника и нервной системы, малоподвижный образ жизни. Развитие ПА чаще происходит в социально-активном возрасте, от 20 до 40 лет. Это происходит в связи с тем, что это — «возраст ответственных решений».

Чаще ПА развиваются у людей с высоким интеллектом, развитой силой воли, склонных к самоанализу и самоконтролю, с повышенным чувством ответственности, с перенесенными в детстве психологическими травмами.

Сочетание вегетососудистых, нейроэндокринных, обменных и трофических расстройств, обусловленных поражением гипоталамуса, называется гипоталамическим синдромом.

Причины гипоталамического синдрома: 

-острая и хроническая нейроинфекция

-черепно-мозговая травма

-острая и хроническая интоксикация

-опухоли мозга

-недостаточность мозгового кровообращения

-психическая травма

-эндокринные нарушения

-хронические заболевания внутренних органов

Наиболее часто гипоталамический синдром проявляется вегето-сосудистыми расстройствами, нарушением терморегуляции и расстройством формулы сна.

Заболевания вегетативной нервной системы в большинстве случаев носят хронический характер, с периодическими пароксизмами. Лечение таких нарушений всегда длительное и комплексное, поэтому не стоит рассчитывать на быстрое излечение.

В «Медицинском центре Берсенева» для лечения заболеваний вегетативной нервной системы применяется метамерная методика, разработанная доктором Владимиром Андреевичем Берсеневым. Уже более 40 лет практической деятельности, тысячи выздоровевших людей — доказательства эффективности этой метода лечебного воздействия. Но необходимо помнить, что во многом положительный результат зависит от самого пациента и от его желания выздороветь. Для каждого пациента специалистами нашей клиники разрабатывается индивидуальная программа лечения. Кроме этого, на период между курсами метамерных инъекций пациент получает рекомендации, которые необходимо строго выполнять. Только в этом случае можно добиться стойкой ремиссии заболеваний и защитить себя от повторных приступов (пароксизмов).

Записаться на лечение в «Медицинский центр Берсенева» можно по телефону контакт-центра (044) 238-22-31.

Не откладывайте свой визит к врачу — запишитесь на консультацию к врачу уже сегодня!

Устойчивое вегетативное состояние — обзор

Устойчивое вегетативное состояние и минимальное сознание

Устойчивое вегетативное состояние характеризуется потерей сознания, несмотря на наличие циклов сна и бодрствования. Это происходит у пациентов с разрушением коры головного мозга, но сохранением функции ствола мозга. Такие пациенты могут выжить в течение длительных периодов времени, если им дают пищу и жидкости. Все согласны с тем, что они не испытывают боли или страдания, на основании отсутствия каких-либо поведенческих признаков дистресса и наличия обширных корковых повреждений, разрушающих основу сознания.Продлевающее жизнь лечение может быть прекращено у пациента в стойком вегетативном состоянии, если очевидно, что это соответствует ранее выраженным пожеланиям пациента, и семья согласна с прекращением такой поддержки. Как правило, нельзя отказываться от питания и гидратации, если прогноз пациента не определен; однако его отмена на более позднем этапе уместна, когда становится ясно, что состояние пациента безнадежно. ³⁰ Обычно для этого требуется, чтобы вегетативное состояние сохранялось не менее 1 месяца. ³⁰ Однако восстановление из вегетативного состояния может занять больше времени, что частично зависит от основной этиологии. ²⁹ Действительно, обычно требуется, чтобы вегетативное состояние длилось более 3 месяцев после аноксической травмы или 1 года после черепно-мозговой травмы, прежде чем оно будет считаться постоянным, и даже в этом случае остается небольшой шанс на дальнейшее выздоровление со временем. ³¹ Таким образом, решения об отмене мер жизнеобеспечения обычно принимаются в то время, когда вероятность и степень выздоровления являются неопределенными и, следовательно, могут зависеть от личных предубеждений лечащего медицинского и сестринского персонала.В таком контексте явно уместно объяснять прогностическую дилемму членам семьи, чтобы решения были действительно осознанными. ²⁹ Проблемы управления могут возникнуть, если семья не единодушна в том, как действовать дальше. Речь идет о Терри Скьяво, которая находилась в постаноксическом персистирующем вегетативном состоянии в течение примерно 8 лет, когда ее муж предпринял юридические меры, против которых выступали ее родители, по удалению зонда для кормления и прекращению мер по продлению жизни. ³² В результате судебная борьба продолжалась в течение нескольких лет и включала различные уровни судебной власти, а также законодательные меры штата и федерального правительства, но в конечном итоге поддержка была прекращена, и вскрытие подтвердило наличие обширного необратимого повреждения мозга.

Так называемое состояние минимального сознания обозначает состояние, в котором пациенты демонстрируют противоречивые, но заметные признаки сознания. Таким образом, оно совершенно отличается от вегетативного состояния, но по-прежнему трудно определить. Произошла определенная степень функционального восстановления поведения, предполагающего самосознание или осведомленность об окружающей среде. ³³ Такое поведение может, например, включать базовую вербализацию или контекстно-зависимые жесты (независимо от точности), соответствующие эмоциональные реакции (например,g., улыбка или плач) к лингвистическому или визуальному содержанию эмоциональных, но не нейтральных стимулов, или к более простым действиям, таким как целенаправленное поведение в ответ на стимулы окружающей среды (например, движение пальца или моргание глаз, очевидно, для команды) или преследование движением глаз или устойчивая фиксация глаза в ответ на движущиеся или заметные раздражители. Улучшение этого состояния демонстрируется восстановлением последовательной функциональной коммуникации с пациентом.

Состояние минимального сознания может возникать в различных неврологических условиях, при которых произошла потеря церебральной функции, и может быть временным или постоянным.Доступна лишь ограниченная информация о естественном течении болезни или долгосрочной перспективе, и она частично зависит от этиологии основного неврологического расстройства. Таким образом, прогноз лучше для тех, у кого была черепно-мозговая травма, чем в других случаях. ³⁴ Вероятность полезного функционального восстановления со временем снижается, и пациенты, оставшиеся в минимально сознательном состоянии более 12 месяцев, вероятно, останутся тяжелыми инвалидами и без надежных средств связи, хотя существуют широко разрекламированные клинические исключения.Пациент Терри Уоллис, например, находился в посттравматическом состоянии с минимальным сознанием около 19 лет, прежде чем восстановил сознание и беглую речь, но затем оставался в неведении обо всем, что произошло с момента его травмы. ³⁵ Клиническое обследование дает лишь ограниченную помощь в определении прогноза ³³ , и еще предстоит определить, помогут ли визуализация и электрофизиологические методы в этом отношении и в принятии решений. В то же время, культурные, религиозные и семейные ценности будут определять реакцию родственников на пациента, находящегося в минимально сознательном состоянии, и медицинские работники должны уважать эти реакции и ранее выраженные пожелания пациентов.

В контексте как стойких вегетативных состояний, так и состояний минимального сознания, клиницисты должны быть осторожны, чтобы на ранней стадии предположить, что нет никакой надежды на полезное выздоровление, чтобы оправдать решения о прекращении жизнеобеспечивающей терапии при отсутствии доказательств. ²⁹ Напротив, откровенное обсуждение ограниченной доступной информации и в целом плохого (но неопределенного) прогноза может быть более уместным с этической точки зрения и привести к принятию более обоснованных управленческих решений.

Последовательная клиническая оценка пациентов как в острой, так и в хронической форме поможет выявить тонкие, но важные изменения, которые в противном случае могут остаться незамеченными и повлиять на лечение. Это также поможет разъяснить членам семьи значение любых изменений, которые они наблюдали сами. Например, родственники и друзья могут предположить, что открытие глаз, движения глаз, движения глотания, улыбка и другие двигательные действия представляют собой признаки выздоровления, когда они развиваются у коматозного субъекта, и врачи должны объяснить, что это не так. чтобы оправдать реалистичные ожидания.

Функциональная визуализация также может иметь важное значение при оценке состояния этих пациентов. У пациентов с минимальным сознанием были описаны паттерны активации, сходные с таковыми у здоровых субъектов, которые предполагают сознательное осознание. ³⁶ У пациентов, у которых диагностировано вегетативное состояние, изменения в позитронно-эмиссионной томографии или функциональной магнитно-резонансной томографии иногда выявляют активацию коры головного мозга, например, в ответ на парадигмы распознавания лиц или восприятия речи, ³⁷ инструкции представить двигательные активность, ³⁸ или знакомый голос, произносящий имя пациента. ³⁹ Такие данные предполагают осведомленность, аналогичную осведомленности пациентов, находящихся в минимально сознательном состоянии, и могут помочь указать, какие пациенты, поведенчески классифицированные как находящиеся в вегетативном состоянии, на самом деле находятся в минимально сознательном состоянии или могут восстановить клинические признаки осведомленности, тем самым предоставление руководства для прогноза. ⁴⁰

В непрофессиональных СМИ время от времени случались отдельные случаи явно чудесного выздоровления от длительного вегетативного состояния или состояния минимального сознания.Точность некоторых из этих отчетов неясна, как и степень, в которой любое выздоровление было клинически значимым. В некоторых случаях визуализирующие исследования выявили возможность возобновления роста аксонов, ³⁵ , но неясно, является ли это причиной какого-либо клинического улучшения.

Сообщения о возбуждении после глубокой стимуляции мозга пациентов с минимальным сознанием интригуют. В одном из таких случаев было обнаружено, что двусторонняя таламическая электрическая стимуляция модулирует поведенческую реакцию у пациента, который находился в состоянии минимального сознания в течение 6 лет после черепно-мозговой травмы. ⁴¹ Эти данные подчеркивают важность исследований механизма выздоровления и подчеркивают необходимость выяснения роли нейромодуляторных вмешательств у таких пациентов.

Отдельные сообщения о возбуждении и временном улучшении после введения золпидема пациентам в устойчивом вегетативном состоянии ⁴² также требуют подтверждения. В ходе тщательного исследования Брефель-Курбон с соавторами оценили эффективность золпидема у 48-летней женщины, которая не находилась в вегетативном состоянии, но страдала тяжелой постаноксической энцефалопатией, из-за которой она оставалась акинетичной и немой. ⁴³ Острое введение золпидема привело к усилению возбуждения и значительному улучшению двигательных и когнитивных функций. Позитронно-эмиссионная томография показала, что метаболизм головного мозга увеличился на построландных территориях и во фронтальной коре, а также была вызвана лекарственная активация в передней поясной части и орбитофронтальной коре. Эти эффекты предварительно связывали с активацией лимбических петель, модулирующих мотивационные процессы.

Похоже, что у некоторых пациентов с аномалиями возбуждения или реакции определенные вмешательства могут привести к временному улучшению.Систематическая оценка функции у пациентов с травмой головного мозга и влияния различных манипуляций на возбуждение и прогноз может оказаться полезным. ⁴⁴ Между тем, медицинский и средний медицинский персонал обязаны следить за тем, чтобы отдельные истории болезни не вырывались из контекста и не приводили к нереалистичным ожиданиям членов семьи и друзей, пытающихся смириться с затруднительным положением пациента. в вегетативном или минимально сознательном состоянии.

Диагностические критерии стойкого вегетативного состояния | Журнал этики

40-летний плотник, муж и отец четверых детей-подростков, упал с лестницы на работе и получил тяжелую травму головы.Лечение во время его госпитализации включает интубацию и искусственную вентиляцию легких для защиты дыхательных путей, а также операцию по уменьшению давления на его мозг, образовавшегося в результате субдуральной гематомы. Врачи также вставляют желудочный зонд для искусственного питания. Когда он выздоравливает в реабилитационном центре, он снова может дышать без вентилятора. Он открывает глаза и оглядывает комнату. Он предполагает, что цикл сна и бодрствования близок к нормальному, и иногда издает вокальные звуки, которые не кажутся значимыми.Он не может есть сам и всасывает пищу, если ее кладут ему в рот. После шести месяцев этого маргинального выздоровления невролог объявляет его находящимся в стойком вегетативном состоянии (ПВС), и семья начинает задумываться о его будущем. Они неохотно обдумывают идею отказа от искусственного питания, заявляя, что он не хотел бы так жить.

История о том, как Терри Скьяво и ее муж добивались права удалить трубку для кормления, вызвали общественные дебаты и множество индивидуальных размышлений по поводу отказа от искусственного питания у пациентов с ПВС.Затем лидер большинства в Сенате США и известный кардиохирург Уильям Фрист официально поставил под сомнение мнение нескольких неврологов, которые заявили, что миссис Скьяво находится в режиме PVS, «на основе просмотра видеозаписи, которую я просмотрел около часа. ночь в моем офисе »[1]. Когда мы размышляем над этим вопросом, необходимо более четкое понимание диагностических критериев ПВС как для медицинского сообщества, так и для широкой публики. Открытые глаза и наличие вегетативной функции могут сбивать с толку и беспокоить семьи и медицинский персонал, а также приводить к ложным ожиданиям и ошибочным решениям.

Термин ПВС был введен в 1972 году шотландским нейрохирургом Брайаном Дженнеттом и американским неврологом Фредом Пламом [2]. Выбор слова «вегетативный» был целенаправленным и призван подчеркнуть тот факт, что такой человек органически жив, но ему не хватает интеллектуальной активности или ощущений. Во-вторых, он был выбран потому, что это термин, понятный семьям людей, страдающих этим заболеванием. Неудачное использование термина «овощ» по отношению к таким пациентам поставило под сомнение уместность обозначения PVS при описании этого состояния.

ПВС возникает в результате повреждения головного мозга после нарушения кровоснабжения (аноксическое повреждение мозга), инфекции центральной нервной системы (как при энцефалите) или после тяжелой черепно-мозговой травмы. Пациент сохраняет вегетативную функцию и функцию ствола мозга, но не может получать сенсорные сигналы или общаться. Режимы сна и бодрствования часто приходят в норму; глаза обычно открыты, и пациент может гримасничать или кряхтеть. Диагноз ПВС следует не ставить, по крайней мере, в течение одного месяца после нарушения сознания.

В 1994 г. в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы согласованные отчеты рабочей группы, которой было поручено определить клинические критерии для диагностики ПВС [3,4]. Клинические критерии:

1. Нет свидетельств осознания себя или окружающей среды; никакого взаимодействия с другими.
2. Нет свидетельств устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций на визуальные, слуховые, тактильные или вредные раздражители.
3. Нет свидетельств понимания языка или выражения.
4. Возвращение циклов сна-бодрствования, возбуждения, даже улыбки, хмурого взгляда, зевоты.
5. Гипоталамические и вегетативные функции ствола мозга, достаточные для выживания при оказании медицинской или медсестринской помощи.
6. Недержание кишечника и мочевого пузыря.
7. Черепной нерв и спинномозговые рефлексы различной степени сохранности.

ПВС необходимо дифференцировать от других расстройств длительного нарушения сознания, таких как состояние минимального сознания, акинетический мутизм, синдром запертости и смерть мозга.Обычные исследования, проводимые во время оценки PVS, — это электроэнцефалограмма (ЭЭГ), визуализация мозга, такая как МРТ или КТ, и, возможно, сканирование ПЭТ. Однако наиболее важным при оценке является анамнез пациента, в том числе как можно более четкое представление о первоначальном оскорблении, и физический осмотр невролога.

Ведение пациентов с ПВС обычно включает временную трахеостомию и установку зонда для чрескожного питания, поскольку пациенты не могут нормально есть. Решения семей о приостановлении или прекращении медицинской помощи часто принимаются через несколько месяцев или даже лет после травмы.К тому времени, поскольку вегетативная функция относительно нормальна и необходимость в искусственном дыхании отпала, от искусственного питания и гидратации остается только отказаться. В этот момент семьи, которые признали, что состояние действительно необратимо, обычно полагаются на моральные и религиозные авторитеты и известные предпочтения пациентов при принятии своих решений.

Список литературы

1. Бабингтон К.Просматривая видеозапись, Фрист оспаривает диагноз Скьяво, поставленный врачами Флориды. Вашингтон Пост . 19 марта 2005 г .: A15. http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/articles/A48119-2005Mar18.html. По состоянию на 17 апреля 2007 г.

2. Дженнетт Б., Слива Ф.
   Стойкое вегетативное состояние после повреждения головного мозга. Синдром поиска имени.

   Ланцет .

   1972; 1 (7753): 734-737.

3. Многосторонняя целевая группа по PVS.Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния — первая из двух частей.

   N Engl J Med .

   1994; 330 (21): 1499-1508.

4. Многосторонняя целевая группа по PVS.
   Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния — вторая из двух частей.

   N Engl J Med .

   1994; 330 (22): 1572-1579.

Цитата

Виртуальный наставник. 2007; 9 (5): 359-361.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2007.9.5.cprl1-0705.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Дэниел Диллинг, доктор медицины , доцент медицины в Чикагской медицинской школе Стритча при университете Лойола, где он также занимается лечением легких и реанимационной терапией.Он интересуется взаимоотношениями пациента и семьи в отделениях интенсивной терапии и трансплантации легких.

границ | Вегетативное состояние и стволовые клетки: терапевтические соображения

Введение

Диагноз «вегетативное состояние» (VS) (1), который назначается пациентам после тяжелой травмы головного мозга, является разрушительным. Первоначально это состояние должно было указывать на полное отсутствие функции коры головного мозга. Однако ряд исследований (2, 3) предполагает, что некоторые пациенты с ВС обладают по крайней мере элементами неизменных когнитивных функций, например.g., различение высоты тона или распознавание бессмысленных окончаний предложений (3–6), и что после повреждения мозга сохраняется некоторая форма сознания (7). Недавно VS был назван «синдромом неотзывчивого бодрствования» (8), при котором пациенты могут казаться бодрствующими, но при этом не проявлять поведенческих признаков осведомленности. Действительно, некоторые из этих пациентов могут начать демонстрировать нерефлексивное поведение, хотя и непоследовательное, например, следование взгляду, ориентировочные реакции или подчинение командам. Таким пациентам ставится диагноз «минимальное сознание» (9).Правильная постановка диагноза этим пациентам может быть затруднена, что отражается в большом количестве ошибочных диагнозов (10).

Во многих странах, включая США и Великобританию, текущая распространенность VS неизвестна (11). Однако в 1994 году было установлено, что 10–25 000 взрослых и 4–10 000 детей в США были диагностированы как «бодрствующие, но не осознающие» (12, 13). Недавний систематический обзор исследований распространенности VS выявил широкий разброс результатов: 0,2–6,1 пациента на 100 000 человек в общей популяции (14).В общенациональном исследовании, проведенном в Нидерландах, была указана распространенность 0,1–0,2 госпитализированных и госпитализированных пациентов с VS / UWS на 100 000 человек в общей популяции (15).

Устойчивый ВС определяется как состояние, остающееся в течение 1 месяца после острой травматической или нетравматической травмы головного мозга (ЧМТ), и подразумевает обратимость (12). Тем не менее, VS, который наступает через 3 месяца после отсутствия ЧМТ или через 12 месяцев после TBI, во всех смыслах и целях рассматривается как постоянный VS, и он отражает необратимое повреждение нарушенного сознания.В настоящее время официальное определение постоянного ВС основано на следующих семи диагностических критериях: (1) отсутствие свидетельств осознания себя или окружающей среды и неспособность взаимодействовать с другими; (2) отсутствие доказательств устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций на визуальные, слуховые, тактильные или вредные раздражители; (3) отсутствие доказательств понимания или выражения языка; (4) периодическое бодрствование, проявляющееся в наличии циклов сна и бодрствования; (5) достаточно сохраненные вегетативные функции гипоталамуса и ствола головного мозга, позволяющие выжить при медицинском уходе; (6) недержание кишечника и мочевого пузыря; и (7) черепно-нервные рефлексы и спинномозговые рефлексы различной степени сохранности (12).

Разработка VS и его диагностика

Как правило, VS развивается как следствие гипоксически-ишемической энцефалопатии, в которую вовлечен весь головной мозг, с остановкой сердца / легких, удушением, травмой головы или почти утоплением (рис. 1). Отек мозга, вторичный по отношению к ЧМТ, также является частой причиной этой глобальной ишемии. ВС обычно предшествует кома, при этом примерно в 1–14% случаев развиваются клинические признаки этого состояния, в том числе наличие декортикальной позы, дыхательной дисфункции и экстраневральной травмы вскоре после инсульта (7).Другие признаки, указывающие на вегетативный исход, включают плохую двигательную реакцию, пожилой возраст и аномальный зрачковый рефлекс. С другой стороны, пациенты, находящиеся в нетравматической коме, демонстрируют нарушение открытия глаз, измененные двигательные реакции и потерю способности адекватно реагировать на команды через 2 недели, что в совокупности указывает на VS.

Рисунок 1. Черепно-мозговая травма с развитием ВС с последующей двусторонней корковой атрофией . Больной поступил с экстрадуральной гематомой (А, Г) .Эвакуация гематомы сняла асимметрию мозга (B, E) . Однако у пациента произошла декомпенсация до ВС с отсроченной церебральной атрофией, наблюдаемой через 4 месяца после операции. Обратите внимание на увеличенные борозды, особенно в лобно-височных долях (C, F) . Воспроизведено из Louzada et al. (65) с разрешения.

Диагноз VS обычно зависит от ряда исследований, которые включают (i) клиническую оценку у постели больного, (ii) электроэнцефалографические (ЭЭГ) измерения, включая потенциалы, связанные с событием, производные от ЭЭГ, которые могут быть полезны при исследовании когнитивной обработки. и, возможно, сознательная осведомленность у пациентов с VS, и (iii) функциональная нейровизуализация, которая может включать позитронно-эмиссионную томографию, которая предоставляет информацию о мозговом метаболизме и активации определенных областей мозга, и функциональную магнитно-резонансную томографию, которая также может идентифицировать активность мозга с точки зрения повышенной локальной активности. мозговой кровоток в ответ на сенсорную стимуляцию.

Церебральные структуры, связанные с VS

Результаты аутопсии пациентов с VS на момент смерти выявили широко распространенную гибель нейронов по всему таламусу как частую находку после аноксии или диффузного повреждения аксонов, вызывающего обширное нарушение связей белого вещества (16). Однако тяжелое двустороннее повреждение таламуса после травмы или аноксии, наблюдаемое при постоянном ВС, не всегда связано с диффузной гибелью нейрональных клеток неокортекса.Определенные области таламуса демонстрируют глубокую гибель нейронных клеток в результате травм головного мозга, например, центральные ядра таламуса, которые включают интраламинарные ядра и параламинарные ядра (17). Рострокаудально, тяжелая инвалидность отражается в степени гибели нейрональных клеток, при которой тяжесть дисфункции прогрессирует в рострокаудальном направлении, при этом передние интраламинарные и прилегающие области сначала демонстрируют отрицательное изменение объема, что связано с умеренной инвалидностью, в то время как повреждение заднего отдела интраламинарные ядра связаны с повышенной инвалидностью, часто наблюдаемой как у VS, так и у пациентов с минимальным сознанием (17).Эта крупномасштабная потеря нейронов в таламусе, вероятно, является следствием тяжелого церебрального повреждения, в основном из-за диффузной травмы, гипоксии и других неспецифических повреждений. Прямое повреждение центрального таламуса приводит к коме, что указывает на то, что эти клетки являются важным фактором в регуляции возбуждения (18). Эта часть мозга содержит схемы, которые играют ключевую роль в цикле сна-бодрствования, включая систему возбуждения, связанную со стволом мозга (18). Он также иннервируется проекциями базального отдела переднего мозга.Таким образом, эти взаимосвязанные воздействия могут модулировать уровень возбуждения, связанный с общей настороженностью и вариациями когнитивных усилий, стресса, лишения сна и других переменных, влияющих на состояние бодрствования (18, 19). Кроме того, исследования выявили диффузное повреждение аксонов в 70–80% исследованного мозга наряду с широко распространенным повреждением белого вещества (20, 21).

Опосредованное стволовыми клетками терапевтическое вмешательство у пациентов с VS

Эндогенные НСК

Учитывая, что пациенты с VS могут проводить месяцы и даже годы в этом состоянии, важно учитывать, может ли парадигма лечения стволовыми клетками быть полезной в этих обстоятельствах, используя преимущества долгосрочного состояния этих случаев.В последние годы развивается новый подход к лечению заболеваний, который имеет значительный потенциал для большого числа людей, у которых повреждение органа в настоящее время невозможно исправить с помощью лекарств, хирургического вмешательства или других форм терапии. Относительно недавнее открытие, что в отдельных областях мозга нейроны могут образовываться во взрослой жизни, воодушевило как ученых, так и общественность, сосредоточив внимание на возможности манипулирования развитием этих эндогенных нейрогенных популяций и их использования для лечения различных неврологических и неврологических заболеваний. нейродегенеративные заболевания.Исследования показали, что нейрогенез происходит на протяжении всей жизни, но в основном ограничивается перивентрикулярной субвентрикулярной зоной (SVZ), в которой развиваются нейроны, предназначенные для обонятельной луковицы, и субгранулярной зоной (SGZ) гиппокампа, в которой формируются новые нейроны. внутри зубчатой ​​извилины (22, 23). Нервные стволовые клетки (NSCs) представляют собой недифференцированную популяцию клеток, находящихся в SVZ и SGZ как эмбрионального, так и взрослого мозга млекопитающих (24–26). В мозге взрослого человека патологические явления, такие как ЧМТ (27), инсульт (28), судороги (29, 30) и нейровоспалительные состояния (31), могут стимулировать нейрогенез, который может играть защитную роль.На сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что, хотя эти клетки демонстрируют положительную реакцию на оскорбление, долгосрочные положительные эффекты ограничены по своей природе. С другой стороны, ответ этих клеток может быть усилен за счет экзогенных средств, и поэтому увеличение эндогенных NSC может быть потенциальной терапией для лечения поврежденного мозга. Например, основной фактор роста фибробластов или фактор роста эпидермиса могут усиливать индуцированную TBI пролиферацию клеток в гиппокампе и SVZ и резко улучшать восстановление когнитивных функций (32, 33).Кроме того, несколько препаратов показали потенциал для усиления нейрогенеза и улучшения когнитивных функций при экспериментальной ЧМТ. К ним относятся статины (34), прогестерон (35), эритропоэтин (36, 37) и антидепрессант имипрамин (38). Такие исследования подтверждают идею о том, что повышение активности эндогенных NSC может обеспечить важный терапевтический подход к лечению пациентов с VS.

Трансплантация стволовых клеток

Из-за ограниченного потенциала восстановления поврежденного мозга перспектива трансплантации нервной ткани представляет собой важный и жизнеспособный выбор для лечения поврежденной мозговой ткани (39).Помимо обеспечения субстрата для регенерации схем, утраченных в результате инсульта, трансплантированные клетки, происходящие из различных источников стволовых клеток, также могут стимулировать выжившие схемы для установления новых синаптических связей посредством обеспечения трофической поддержки. Потенциальные источники этих клеток включают взрослые НСК, клетки костного мозга, клетки пуповины и индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (ИПСК).

НСК взрослых

У людей мультипотентные стволовые клетки / клетки-предшественники были идентифицированы и успешно изолированы из различных областей мозга взрослого человека, включая гиппокамп, SVZ, неокортекс и подкорковое белое вещество из ткани нейрохирургической резекции (40–42).Эти клетки потенциально могут быть использованы в качестве источника аутологичных клеток для трансплантационной терапии. До сих пор очень мало исследований изучали поведение НСК взрослого человека в поврежденной ЦНС взрослого человека. Предыдущие исследования показали, что 4% НСК взрослого человека выживают в течение 4 месяцев после трансплантации крысам с повреждением гиппокампа из-за ишемии (43). Однако остается неясным, интегрируются ли эти клетки должным образом с существующей схемой. Другая проблема, связанная с потенциальным использованием этих клеток с точки зрения их трансляционной ценности, связана с возможностью развития опухоли, что может иметь негативные последствия в отношении их будущего использования в клинических условиях.С другой стороны, нельзя игнорировать использование аутологичной трансплантации в качестве варианта, включающего нейрохирургическую изоляцию NSC от пациентов с травмой головы, и ее необходимо полностью задействовать как жизнеспособный вариант. Однако остаются ли эти клетки жизнеспособными в течение значительного периода времени после операции, сохраняя при этом способность улучшать функциональный результат у пациентов с ВС, остается без ответа вопросом, который необходимо решить в будущем.

Клетки костного мозга

Мезенхимальные стромальные клетки костного мозга (BMSC) представляют собой смесь недифференцированных клеток, которая включает стволовые клетки и клетки-предшественники.Их способность к самообновлению и многопотенциальность позволяет находить применение в тканевой инженерии и регенеративной медицине. Эти клетки можно легко выделить из костного мозга и выращивать в культуре без каких-либо этических и технических проблем. В нескольких исследованиях сообщается, что трансплантированные BMSC ускоряют нейропластичность и способствуют регенерации нейронов и функциональному восстановлению (44–47). Кроме того, они обладают способностью усиливать пролиферацию эндогенных НСК (48). Такие свойства делают их привлекательными кандидатами для лечения VS, особенно с учетом их низкой антигенности из-за пониженной экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости (класс II) (49).Эти клетки производят высокие уровни факторов роста, цитокинов и молекул внеклеточного матрикса, которые могут иметь потенциальный нейротрофический или нейропротекторный эффект в поврежденном мозге. Действительно, исследования показали, что положительные эффекты трансплантированных BMSC объясняются их нейротрофическим или нейропротекторным действием, а не прямым замещением клеток (50).

Трансплантация человеческих BMSC крысам после ЧМТ привела к улучшению сенсомоторного и пространственного обучения наряду с уменьшением объема травм головного мозга и улучшением ангиогенеза (51, 52).Эта улучшенная сенсомоторная функция была очевидна даже тогда, когда лечение этими клетками было отложено на 2 месяца после травмы головного мозга (53), что свидетельствует о долгосрочной жизнеспособности этих клеток и их способности уменьшать степень повреждения головного мозга после введения в более позднее время. Это говорит о том, что лечение случаев VS с помощью этих клеток может принести пользу пациентам, даже если лечение откладывается после инсульта. В недавнем исследовании 45% случаев VS, леченных аутологичными BMSC, показали улучшение сознания (54).Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSC) из костного мозга также является многообещающей при лечении X-связанной адренолейкодистрофии (ALD), прогрессирующего заболевания, чаще всего проявляющегося у мужчин, у которых церебральная демиелинизация из-за неправильного метаболизма жирных кислот в раннем детстве. может быстро привести к VS (55). Аутологичное лечение HSC в сочетании с генной терапией, включающее введение кДНК дикого типа мутированного гена в эти клетки, дало дополнительные преимущества для маленьких детей с ALD, у которых была достигнута остановка церебральной демиелинизации (56).В целом, эти результаты подтверждают идею о том, что BMSC представляют собой важный потенциал для лечения поврежденного мозга, и убедительно указывают на преимущества лечения BMSC, подчеркивая идею будущего использования этих клеток в лечении VS.

Пуповинная кровь

Несколько ключевых особенностей делают пуповинную кровь привлекательной перспективой для лечения VS. Пуповинная кровь обеспечивает большое количество HSC, мезенхимальных стволовых клеток, неограниченных соматических стволовых клеток и эмбрионоподобных стволовых клеток.Эти клетки могут быть легко получены при рождении без этических противоречий, их можно вводить без риска отторжения аллотрансплантата и без этических осложнений (57). В эпохальном исследовании было показано, что аутологичная внутривенная трансплантация пуповинной крови у ребенка двух с половиной лет значительно улучшает неврологические функции в течение 40 месяцев после остановки сердца и развития VS, что представляет собой первый зарегистрированный случай успешной клеточной терапии. лечение детского церебрального паралича (58) (рис. 2).В более раннем сообщении лечение 16-месячного ребенка с ВС пуповинной кровью привело к меньшему, но значительному клиническому улучшению в течение 6-месячного периода (59). Кроме того, лечение аллогенной пуповинной кровью 8-летнего мальчика с ALD предотвратило неврологическое ухудшение и остановило прогрессирование заболевания (60). Примечательно, что одно исследование с участием 8-месячного младенца с VS предполагает, что можно повлиять на движение этих клеток в мозгу таких пациентов, если помечать их частицами парамагнитного оксида железа и использовать внешнее магнитное поле после их трансплантации в желудочковая система (61).Такой подход может быть полезен при помощи направления трансплантированных стволовых клеток к месту поражения. Эти результаты подтверждают возможность использования стволовых клеток в качестве жизнеспособной, основной терапевтической стратегии для лечения пациентов с ВС, которую следует задействовать, а не игнорировать.

Рис. 2. Пациент (Л. Б.) до и после трансплантации аутологичной пуповинной крови . (A) Пациент во время записи ЭЭГ находится в VS через 9 недель после инсульта до трансплантации клеток пуповинной крови.Обратите внимание на расширенные, нечувствительные зрачки, несмотря на яркий свет с потолка. (a – c) Двухмесячное наблюдение. (a) Первая социальная улыбка пациента (LB) своей матери и (b, c) смех при игре через 2 месяца после трансплантации клеток пуповинной крови (т. Е. Через 4 месяца и 1 неделю после тяжелой болезни мозга. ущерб, причиненный остановкой сердца). Воспроизведено из книги Дженсена и Хамельмана (58) с разрешения.

Индуцированные плюрипотентные стволовые клетки

Разработка ИПСК (62), включающая репрограммирование соматических клеток, представляет собой важный водораздел, обеспечивая потенциал для новых стратегий замещения нейронов.Основными характеристиками ИПСК являются неограниченное самообновление и плюрипотентность (63), определяющие способность дифференцироваться на три зародышевых листка и мультилинейные типы клеток. Примечательно, что основным преимуществом использования ИПСК для конкретных пациентов является то, что их можно безопасно вводить в качестве аутологичного лечения без возможности отторжения. Такие свойства этих репрограммированных клеток позволяют надеяться на то, что VS и другие болезненные состояния, в которых присутствует нейродегенерация, могут быть успешно вылечены в будущем.Действительно, за 10 лет, прошедших после основополагающей работы Takahashi и Yamanaka (62), уже был достигнут значительный прогресс в получении ИПСК, пригодных для клинического использования (64).

Заключение

В течение десятилетий ВС считалась тяжелым неврологическим заболеванием, выздоровление от которого было крайне маловероятным, если вообще было. Пациенты могут оставаться в этом состоянии в течение многих лет без особого шанса на значительное выздоровление. Однако недавние достижения в нашем понимании способности стволовых клеток положительно влиять на восстановление поврежденного мозга позволяют предположить, что ВС больше не может быть в значительной степени необратимой болезнью прошлых лет.Хотя в отсутствие установленной модели на животных вопрос о том, как лечение стволовыми клетками может повлиять на последствия ВС, по большей части оставался без внимания, сообщалось о нескольких недавних тематических исследованиях, связанных с использованием этих клеток. Их результаты показывают, что лечение стволовыми клетками может дать новую надежду на значительное восстановление с точки зрения уровня сознания и, возможно, общей церебральной функции. Для дальнейшего понимания того, как это могло произойти, разработка жизнеспособных животных моделей VS представляет собой проблему, которую следует решать в будущем, особенно с точки зрения возможности вмешательства стволовых клеток.В настоящее время не существует хорошо зарекомендовавших себя in vivo и моделей этого состояния, в основном из-за сложности поддержания жизни животного в течение продолжительных периодов времени после оскорбления такого масштаба. Более сильный толчок к разработке таких экспериментальных моделей, вероятно, проложит путь к идентификации и лучшему пониманию потенциальных терапевтических вмешательств, которые могут улучшить общее состояние пациентов с VS в долгосрочной перспективе.

Взносы авторов

Автор подтверждает, что является единственным автором данной рукописи, и одобряет ее к публикации.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Финансирование

Лаборатория автора поддерживается Канадскими институтами исследований в области здравоохранения и Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) в Бразилии.

Список литературы

2. Кочубей Б., Ланг С., Мезгер Г., Шмалор Д., Шнек М., Семмлер А. и др.Обработка информации при тяжелых нарушениях сознания: вегетативное состояние и состояние минимального сознания. Clin Neurophysiol (2005) 116: 2441–53. DOI: 10.1016 / j.clinph.2005.03.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Гантнер И.С., Бодарт О., Лаурис С., Демерци А. Наше быстро меняющееся понимание острых и хронических нарушений сознания: проблемы для неврологов. Future Neurol (2013) 8: 43–54. DOI: 10.2217 / fnl.12.77

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Харрисон А. Х., Коннолли Дж. Ф. В поисках пути: обзор и практическая оценка фМРТ и ЭЭГ для выявления и оценки нарушений сознания. Neurosci Biobehav Rev (2013) 37: 1403–19. DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2013.05.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Панксепп Дж., Фукс Т., Гарсия В.А., Лесиак А. Переживает ли какой-либо аспект психики повреждение мозга, которое обычно приводит к стойкому вегетативному состоянию? Этические соображения. Философская этика Humanit Med (2007) 2:32. DOI: 10.1186 / 1747-5341-2-32

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Лаурис С., Селезия Г. Г., Кохадон Ф., Лаврийсен Дж., Леон-Карррион Дж., Саннита В. Г. и др. Синдром безответного бодрствования: новое название вегетативного состояния или апаллического синдрома. BMC Med (2010) 8:68. DOI: 10.1186 / 1741-7015-8-68

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Джачино Дж. Т., Эшвал С., Чайлдс Н., Крэнфорд Р., Дженнет Б., Кац Д. И. и др.Состояние минимального сознания: определение и диагностические критерии. Неврология (2002) 58: 349–53. DOI: 10.1212 / WNL.58.3.349

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Schnakers C., Vanhaudenhuyse A, Giacino JT, Ventura M, Boly M, Majerus S, et al. Диагностическая точность вегетативного и минимально сознательного состояния: клинический консенсус по сравнению со стандартизированной нейроповеденческой оценкой. BMC Neurol (2009) 9:35. DOI: 10.1186 / 1471-2377-9-35

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Бомонт Дж. Г., Кинили П. М.. Заболеваемость и преобладание вегетативного и минимально сознательного состояния. Neuropsychol Rehabil (2005) 15: 184–9. DOI: 10.1080 / 09602010443000489

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Целевая группа по PVS с участием многих обществ. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния. N Engl J Med (1994) 330: 1572–9. DOI: 10.1056 / NEJM199406023302206

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Многосторонняя целевая группа по PVS.Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния. N Engl J Med (1994) 330: 1499–508. DOI: 10.1056 / NEJM199405263302107

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ван Эрп В.С., Лаврийсен Дж. К., Ван де Лаар Ф. А., Вос ЧП, Лаурейс С., Купманс РТ. Синдром вегетативного состояния / невосприимчивого бодрствования: систематический обзор исследований распространенности. Eur J Neurol (2014) 21: 1361–8. DOI: 10.1111 / ene.12483

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Ван Эрп В.С., Лаврийсен Дж. К., Вос ЧП, Бор Х., Лаурейс С., Купманс РТ. Вегетативное состояние: распространенность, неправильный диагноз и ограничения лечения. J Am Med Dir Assoc (2015) 16: .e9–85. DOI: 10.1016 / j.jamda.2014.10.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Адамс Дж. Х., Грэм Д. И., Дженнет Б. Невропатология вегетативного состояния после острого инсульта. Мозг (2000) 123: 1327–38. DOI: 10.1093 / мозг / 123.7.1327

CrossRef Полный текст | Google Scholar

17.Максвелл В.Л., Маккиннон Массачусетс, Смит Д.Х., Макинтош Т.К., Грэм Д.И. Ядра таламуса после тупой черепно-мозговой травмы. J Neuropathol Exp Neurol (2006) 65: 478–88. DOI: 10.1097 / 01.jnen.0000229241.28619.75

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Ван дер Верф Ю.Д., Виттер депутат, Гроеневеген Х.Дж. Интраламинарное и срединное ядра таламуса. Анатомические и функциональные свидетельства участия в процессах возбуждения и осознания. Brain Res Brain Res Rev (2002) 39: 107–40.DOI: 10.1016 / S0165-0173 (02) 00181-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Кинни Х.С., Сэмюэлс М.А. Невропатология стойкого вегетативного состояния: обзор. J Neuropathol Exp Neurol (1994) 53: 548–58. DOI: 10.1097 / 00005072-199411000-00002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Альтман Дж. Авторадиографические и гистологические исследования постнатального нейрогенеза. IV. Клеточная пролиферация и миграция в передней части переднего мозга, с особым упором на сохраняющийся нейрогенез в обонятельной луковице. J Comp Neurol (1969) 137: 433–57. DOI: 10.1002 / cne.

0404

CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Corotto FS, Henegar JA, Maruniak JA. Нейрогенез сохраняется в субэпендимном слое мозга взрослой мыши. Neurosci Lett (1993) 149: 111–4. DOI: 10.1016 / 0304-3940 (93)

Переживает ли какой-либо аспект разума повреждение мозга, которое обычно приводит к стойкому вегетативному состоянию? Этические соображения | Философия, этика и гуманитарные науки в медицине

В современной медицинской практике сознание после повреждения мозга обычно подразделяется на 5 основных категорий: кома, стойкое вегетативное состояние (ПВС), акинетический мутизм, гиперкинетический мутизм и делирий [1, 2].Считается, что кома и ПВС представляют собой состояние мозга, при котором свет сознания полностью погас, обычно временно в коме и обычно навсегда в ПВС, во время которого, как широко распространено мнение, в мозгу продолжается только контроль функций тела и бессознательных нейронных процессов. . Появляются новые причины пересмотреть такой вывод.

Хотя современная нейробиология никоим образом не охватывает изучение сознания, она стала главной темой дискуссий и эмпирической работы на более широкой арене наук о сознании ; однако научно обоснованные идеи и прогресс были скромными [3].Эта тема в значительной степени остается предметом философских дискуссий и размышлений. В лучшем случае есть наводящие на размышления результаты, но нет ничего более определенного, чтобы прийти к общему мнению о том, как измерить сознание, сколько существует типов и как оно устроено в мозге. До сих пор широко распространено мнение, что только люди обладают сознанием, в то время как большинство других животных представляют собой всего лишь сложные нейробиологические машины без внутреннего опыта. В самом деле, некоторые очень умные люди утверждают, что даже если сознание существует в сложных биофизических механизмах, таких как человеческий мозг, оно может быть эпифеноменальным, не имея причинной эффективности в управлении поведением.Ясно, что сознание — это концепция, которая остается в постоянном движении. Все эти проблемы влияют на неврологическую практику, которая имеет дело с нарушениями сознания, и это действительно кошмарная этическая дилемма относительно того, как лечить людей с, казалось бы, полностью нарушенным сознанием, когда существует вероятность того, что фрагменты сознания остаются.

Мы выделяем эти вопросы только для того, чтобы с самого начала было ясно, что нет согласия по вопросам и концепциям в этой области. Таким образом, попытка разобраться с такой темой, как, например, остается ли какое-либо сознание у людей, спустившихся в PVS, не может быть окончательно решена наукой прямо сейчас.Следовательно, любая попытка обсудить этические вопросы, связанные с лечением людей в таких состояниях, должна быть упражнением в возможностях, основанном на взвешивании научных данных, где каждое открытие имеет несколько интерпретаций. Однако обсуждение возможностей важно по двум причинам: 1) Общество в целом и правовая система не так озабочены дискуссиями о существовании и важности сознания у людей, как некоторые философы и ученые. Они просто принимают очевидный вывод, основанный на свидетельствах prima facia , что сознание является невероятно важной частью каждой нормальной человеческой жизни, и прибегают к информированному медицинскому мнению, а не науке, о том, где мы находимся в этой мрачной области. предварительное знание.2) Очевидно, что этическое общество будет относиться к людям по-другому, если бы у них осталось хоть какое-то сознание, чем если бы у них не было, что требует периодической переоценки научного прогресса и данных в этой области. Таким образом, наше обсуждение основывается на принятии этих рамочных вопросов в качестве разумной отправной точки для этого исследования этических вопросов.

Сначала мы представим наиболее важные этические проблемы, как мы их видим, особенно когда речь идет о том, следует ли прекращать медицинское жизнеобеспечение этих несчастных людей, и если такое решение будет принято, то какие рекомендации следует учитывать. для обеспечения того, чтобы люди, приближающиеся к телесной смерти, не подвергались «жестокому и необычному наказанию»… то, что мы по закону обеспечиваем для осужденных преступников, и, конечно же, не откажем прискорбным невиновным.

Мы выделим одну серьезную проблему, которая должна быть в первую очередь в умах людей, но не получила должного внимания в нескольких недавних громких делах, таких как дело Терри Скьяво. Самый важный этический вопрос, с нашей точки зрения, заключается в том, мог ли кто-то вроде г-жи Скьяво, которая не осознавала происходящие вокруг нее события, все еще испытывать рудиментарные эмоциональные и телесные чувства в своем непонимающем уме.В конце концов, по указанию правовой системы искусственное питание было прекращено, и ей позволили умереть от обезвоживания. Существенный вопрос, на наш взгляд, заключается в том, есть ли какие-либо веские основания полагать, что она могла испытать мучительную, возможно, мучительную, чистую жажду без когнитивных размышлений перед смертью. На основе современного нейробиологического мышления мы считаем, что такая возможность может быть адекватной. Все основные механизмы жажды существуют в областях мозга, которые обычно остаются неповрежденными при ПВС.Если есть разумные научные доказательства для рассмотрения таких возможностей, а именно того, что аффективные чувства могут существовать в мозгу без рефлексивного осознания, тогда возможно, что г-жа Скьяво и другие, с которыми обращались так же, как она, подверглись «жестоким и необычным страданиям» как по закону, так и по законам. медицинские системы в процессе их «естественного» умирания.

Мы понимаем, что это очень спорная точка зрения на проблему, которая еще не решена, поэтому мы продолжим аргументацию сначала, предоставив синопсис того, что мы знаем с научной точки зрения о PVS.После описания состояния ПВС мы подчеркнем, почему существующие данные нейробиологии в настоящее время могут поддерживать возможность низкого уровня сознания, который мы бы назвали аффективным сознанием [4], все еще действующим в мозгу, который поддался ПВС. Чтобы предвосхитить нашу основную мысль, мы будем утверждать, что в примитивном нерефлексивном состоянии аффективного сознания, строго в феноменальной, а не саморефлексивной сфере, можно чувствовать чистую боль, чистый страх, чистый гнев и другие чистые эмоциональные чувства, которые свободны. когнитивной осведомленности.Есть веские основания полагать, что такие аффективные, грубые переживания состояния могут существовать в нижних областях мозга человека и животных, когда все высшие субстраты психики, особенно неокортекс, широко признанное место для всех высших когнитивных способностей, включая саморефлексивный опыт и мысль, устраняется.

Хотя различные виды повреждений головного мозга могут приводить к ПВС, общепринято считать, что если бы взрослые люди потеряли весь свой неокортекс, они бы впали в устойчивое вегетативное состояние.В конце нашего описания PVS мы суммируем доказательства для вывода о том, что, когда такое повреждение головного мозга наносится очень молодым экспериментальным животным или когда этот тип повреждения возникает врожденно у детей-людей, по всем доступным внешним показателям они все еще остаются. способны к грубым аффективным переживаниям, даже если у них больше нет явных мыслей или осознания наличия таких переживаний. Если наша интерпретация таких тяжелых неврологических состояний верна, то и наша медицинская, и правовая системы должны переоценить и, возможно, изменить то, как пациенты с ПВС заслуживают лечения в конце жизни.

Краткое описание стойкого вегетативного состояния

В 1940 году Эрнст Кречмер описал состояние, которое он назвал «апаллическим синдромом», состоянием «без коры головного мозга». Двадцать три года спустя Арно и его коллеги [5] придумали фразу против вегетативной , чтобы описать подгруппу пациентов с тяжелой травмой головы. Только в 1972 году Дженнет и Плам попытались описать клинические признаки того, что сейчас известно как вегетативное состояние (VS). Следовательно, те же авторы предложили концепцию стойкого вегетативного состояния (ПВС), чтобы отличать пациентов, которые остаются в ПВС, от тех, кто восходит через вегетативное состояние из комы в сознание.В 1982 году было проведено дальнейшее различие между «стойким» и «постоянным» вегетативным состоянием (ПВС; [6]), основанное на очень низкой вероятности выздоровления после ПВС, которое длится более 12 месяцев. В 1991 г. была создана многосоциальная рабочая группа по ПВС (MSTF) с целью предоставить руководящие принципы (клинически и этически) для диагностики и лечения этого синдрома. Две полученные в результате статьи, опубликованные в The New England Journal of Medicine [7], в настоящее время считаются авторитетным голосом по этому поводу.ПВС, как его понимают сегодня, характеризуется 7 диагностическими критериями:

«1) Нет свидетельств осознания себя или окружающей среды и неспособности взаимодействовать с другими. 2) Нет свидетельств устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или добровольных поведенческих реакций на зрительные, слуховые, тактильные или вредные раздражители.3) Отсутствие свидетельств понимания или выражения языка.4) Прерывистое бодрствование, проявляющееся в наличии циклов сна-бодрствования.5) Достаточно сохраненные вегетативные функции гипоталамуса и ствола мозга, позволяющие выжить с помощью медицинских и сестринский уход.6) Недержание кишечника и мочевого пузыря и 7) Различно сохраненные рефлексы […] черепных нервов и спинномозговые рефлексы »(Task-Force, стр. 1501)

ПВС может возникать по ряду причин и по клиническому течению. этого состояния зависит от конкретного основного заболевания.Существуют три основные категории нервных повреждений, которые могут привести к ПВС:

1) Острые травматические и нетравматические повреждения: наиболее частыми острыми причинами ПВС являются травма головы и гипоксически-ишемическая болезнь. Энцефалопатия: довольно сложно определить общее клиническое течение этих случаев, но ПВС обычно предшествует кома, и у некоторого числа этих пациентов (1–14%) их состояние перерастает в ПВС.На сегодняшний день не совсем ясно, какие свойства комы предсказывают вегетативный исход; однако наличие дыхательной дисфункции, декортикальной позы и экстраневральной травмы вскоре после инсульта являются потенциальными индикаторами. Другие корреляты включают пожилой возраст, аномалии зрачков и низкий показатель двигательной реакции. При нетравматической коме нарушение открывания глаз, наличие аномальных окулоцефальных, аномальных моторных реакций и неспособность подчиняться командам через две недели — все это коррелирует с вегетативным исходом.

2) Дегенеративные и метаболические расстройства: различные дегенеративные и метаболические расстройства нервной системы у взрослых и детей неизбежно переходят в необратимое вегетативное состояние.

3) Пороки развития: Незрелость развивающегося мозга в раннем возрасте представляет серьезную проблему для диагностики ПВС у младенцев и детей. Большинство критериев, используемых для диагностики, не применимы к пациентам младше 3 месяцев. У этих пациентов трудно различить произвольные и непроизвольные реакции или определить циклы сна и бодрствования.

Невропатология и стойкое вегетативное состояние

Из-за различной этиологии оказалось трудно определить ПВС, основываясь только на общей невропатологии. Тем не менее, с годами возникли определенные сообщества, которые согласуются с идеей, что PVS, более или менее, представляет состояние функциональной декортикации. Одна из первых попыток оценить нейронную основу стойкого вегетативного состояния была сделана Кинни и Сэмюэлс [8]. В своем обзоре они предложили три характерных паттерна повреждения мозга, связанных с вегетативным состоянием.Эти паттерны включают повреждение коры головного мозга, широко распространенное повреждение белого вещества обоих полушарий и повреждение таламуса.

Целевая группа по PVS [7] определила два основных источника повреждения мозга у пациентов с PVS:

1) Диффузный ламинарный кортикальный некроз, который обычно является результатом глобальной гипоксии и ишемии. Обширный мультифокальный кортикальный некроз, который почти всегда затрагивает гиппокамп и может сопровождаться повреждением гипоталамуса и областей ствола мозга.

2) Диффузное повреждение аксонов (DAI) возникает в результате срезания в результате острой травмы. В результате повреждение аксонов изолирует кору головного мозга от других частей мозга. Иногда DAI также сопровождается небольшими поражениями в стволе мозга.

Когда Кампфл и его коллеги [9] провели исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 80 пациентов в вегетативном состоянии, они обнаружили повреждение мозолистого тела, основного соединения между полушариями мозга, у 98% пациентов, а также Выявлены травмы белого вещества лобных и височных долей.Поражения как мозолистого тела, так и дорсолатерального ствола мозга были описаны как наиболее частая комбинация в этой подгруппе пациентов с ПВС.

Более поздние патологоанатомические исследования анатомической основы ПВС [10] выявили DAI в 70–80% исследованных мозгов. Другие общие признаки включали аномалии таламуса примерно у 80% и ишемическое повреждение примерно у 40% пациентов.

Giacino & Whyte [11] идентифицировали две модели повреждения мозга в VS. Наиболее распространенная картина — диффузное повреждение аксонов (DAI), связанное с умеренным и тяжелым ишемическим повреждением, которое обычно затрагивает таламус.Совсем недавно Graham и его коллеги [12] описали нейродегенеративные изменения в таламусе и гиппокампе, связанные с этим паттерном. Второй, менее распространенный паттерн, приводящий к вегетативному состоянию, характеризуется очаговыми поражениями ствола головного мозга, которые не учитываются с помощью DAI.

По сути, все эти данные подтверждают вывод о том, что повреждение нейронов либо крупных корковых областей (гипоксия / ишемия), либо областей мозга, соединяющих кору и ствол головного мозга (таламус), а также повреждение связей между корковыми областями (тело callosum, таламо-кортикальные петли, DAI) может привести к ПВС.Поэтому старое представление об «апаллическом состоянии», отражающем функциональное разъединение коры и ствола мозга, все еще может быть сохранено. Следует также подчеркнуть, что тяжелое повреждение ствола мозга редко встречается у пациентов с ПВС [7] и что одно только повреждение ствола мозга, даже если оно изначально вызывает кому, редко приводит к вегетативному состоянию [13].

Нейровизуализация ПВС

В современной клинической практике для диагностики стойкого вегетативного состояния не используются в полной мере методы нейровизуализации, но в значительной степени основывается на клинической оценке у постели больного.Использование электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и функциональной нейровизуализации не может полностью заменить современные методы, используемые для диагностики пациентов с нарушениями сознания; тем не менее, они потенциально могут помочь практикующим врачам в выявлении специфических черт травмы пациентов и в формировании лучшей стратегии реабилитации. Далее мы даем краткий обзор свойств ПВС при исследовании с помощью электрофизиологических методов и методов визуализации мозга с некоторым акцентом на вопрос, могут ли такие меры предоставить некоторые доказательства наличия или отсутствия феноменального опыта, возможно, даже некоторой осведомленности, в заявляют, что по определению исключает возможность сознательного опыта.

Электрофизиологические измерения активности мозга

ЭЭГ — это показатель активности коры головного мозга, который широко используется для изучения состояний возбуждения, особенно циклов бодрствования во сне, эпилептических припадков или действия лекарственных препаратов на мозг. В клинической практике он также используется для определения смерти мозга (т. Е. Отсутствия активности коры головного мозга, определяемой изоэлектрической ЭЭГ), и поэтому имеет разветвления для юридического определения смерти.

ЭЭГ здоровых людей можно интерпретировать как надежный индикатор состояния внимания и возбуждения.Например, у здоровых субъектов смешанная частота низкоамплитудной (десинхронизированной) ЭЭГ сопровождает бодрствование, в то время как синхронизированный альфа-ритм (8-13 Гц), который подавляется светом (альфа-блокировка, вызванная зрением), характерен для состояния расслабленного бодрствования. . Сон с быстрым движением глаз (REM) характеризуется ЭЭГ, подобной бодрствующему бодрствованию, в то время как синхронизированные волны тета (4–8 Гц) и дельта (1–4 Гц) высокой амплитуды обнаруживаются во время различных стадий сна без фазы быстрого сна. Кроме того, устойчивые высокочастотные ритмы (бета и гамма) в корковой ЭЭГ привлекли значительное внимание как потенциальные корреляты сознания (например,грамм. [14]).

При рассмотрении кортикальной ЭЭГ пациентов с ПВС необходимо иметь в виду, что:

1) ПВС — это состояние, а не болезнь. Это конечная точка многих патологий. Следовательно, что неудивительно, ЭЭГ ПВС может значительно различаться у разных пациентов.

2) ПВС вводится через кому. Электрофизиологически ПВС и кома представляют собой континуум.

3) ПВС — это длительное, но изменчивое состояние мозга, и со временем свойства ЭЭГ могут измениться [7].Во время медленного восстановления после травмы некоторые свойства здоровой ЭЭГ могут со временем вернуться, в то время как пациент, тем не менее, остается в ВС.

Многие пациенты с ПВС демонстрируют на ЭЭГ «диффузную генерализованную полиморфную дельта- или тета-активность» [7]; Обычно замедление фоновой активности ЭЭГ связано с изменениями сознания, ступором и комой [15]. У некоторых пациентов наблюдается почти изоэлектрическая ЭЭГ, в то время как мозговая активность других пациентов характеризуется непрерывным нечувствительным альфа-ритмом.Сообщается, что у некоторых пациентов ЭЭГ близка к норме, за исключением индуцированной зрением альфа-блокады [7, 16]. Кроме того, паттерны ЭЭГ не изменяются в ответ на стимуляцию, за исключением редких интересных случаев, связанных с вредной стимуляцией [7]. Такие свойства ЭЭГ присущи многим пациентам в коматозном состоянии и даже в минимальном сознании (MCS). Было обнаружено, что гамма-активность присутствует у всех исследованных пациентов с ПВС [17], однако увеличение мощности гамма-излучения вместе с сопряженными движениями глаз, что является признаком произвольного движения у здоровых субъектов, наблюдалось только в «менее тяжелых» случаях [17]. ].Насколько нам известно, только одно исследование ЭЭГ (количественная электрическая томография, QEEGt) обнаружило изменения специфической активности в спектре ЭЭГ 8-летнего пациента с ПВС в ответ на голос его матери [18]. Однако отдельные тематические исследования, особенно в состоянии с такой очевидной возможностью ошибочного диагноза, следует интерпретировать с осторожностью (также см. Ниже).

Учитывая историю ЭЭГ, ее широкое использование в исследованиях сна и само определение человеческого сна как комбинации электрофизиологических и поведенческих параметров, можно было бы предположить, что клиническое определение «цикла сна-бодрствования» в ПВС следует полагаться на измерения ЭЭГ; Тем не менее, это не так.Определение сна в PVS полностью поведенческое. Пациент будет демонстрировать периоды поведенческой бездеятельности с закрытыми глазами, за которыми следуют периоды (нецеленаправленной) поведенческой активности с открытыми глазами. ЭЭГ-исследование сна у пациентов с ПВС показало, что ЭЭГ во время этого поведенческого цикла сна и бодрствования может быть весьма изменчивой [19]. У одного пациента не наблюдалось изменений кортильной поверхности ЭЭГ между «сном» и «бодрствованием», у некоторых ЭЭГ с низкой амплитудой дельта- и тета-волн наблюдались во время поведенческого сна.У двух из этих пациентов активность медленных волн со временем увеличивалась. Ни у одного из пациентов не было стабильной стадии сна, а ЭЭГ-показатели быстрого сна полностью отсутствовали. Напротив, другие исследования смогли выявить поведенческие индикаторы быстрого сна (миоклонус и быстрые движения глаз) у пациентов с ПВС [20]. Таким образом, можно интерпретировать эти результаты так, что генераторы сна / бодрствования в среднем мозге / понтине и гипоталамусе функционируют и активны. Однако, поскольку в большинстве случаев ПВС связь между нижними областями головного мозга и корой головного мозга снижена, корковая активность ЭЭГ не показывает полный спектр изменений, связанных с нормальным сном.

Потенциалы, связанные с событием (ERP), производные от ЭЭГ, показали некоторые перспективы в исследовании когнитивной обработки и, возможно, сознательной осведомленности у пациентов с PVS. ERP — это небольшие положительные и отрицательные отклонения ЭЭГ, которые происходят с привязкой по времени к конкретным (обычно слуховым) сигналам. ERP характеризуются положительными (P) и отрицательными (N) отклонениями ранних, средних и поздних компонентов, которые, как считается, содержат информацию об обработке сигналов. Поздние компоненты обычно связаны с корковой обработкой более высокого уровня и в некоторых случаях коррелируют с наличием или отсутствием сознательного опыта.Это делает их потенциальным инструментом оценки осведомленности.

Исследования ERP предоставили некоторые доказательства кортикальной обработки более высокого порядка у пациентов с PVS. Комплекс N1 – P2, индикатор низкого уровня корковой обработки, был обнаружен у большинства пациентов с ПВС [16]. Отрицательность несоответствия (MMN) и компоненты P3, ERP, сопровождающие обработку более высокого порядка, также были обнаружены у ряда пациентов [21]; однако ни один из этих компонентов не является четким индикатором сознательного осознания. Тем не менее, MMN — вызванная реакция на отклонение стимула, по-видимому, имеет особое значение для прогнозирования исхода PVS [16, 22].Его наличие во время острой фазы комы позволяет исключить ПВС как возможную конечную точку [22], а его появление у пациентов с ПВС предсказывает выздоровление из их текущего состояния [22–24]. Было обнаружено, что компонент позднего ERP «связанный с болью P-250» сильно подавлен [25] в вегетативных состояниях, поэтому пациенты с PVS могут не осознавать боль. Интересно, что Катаяма и его коллеги [25] также продемонстрировали, что глубокая стимуляция мозга может восстановить P-250 у некоторых пациентов с ПВС.

Функциональная нейровизуализация

С развитием методов функциональной нейровизуализации, таких как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ), было получено новое понимание природы стойкого вегетативного состояния.

ПЭТ-сканирование пациентов в вегетативном состоянии последовательно показывает снижение церебрального метаболизма с более низкой метаболической активностью, связанной с продолжительностью вегетативного состояния [26]. Laureys et al. [27] показали серьезные нарушения в области префронтальной, премоторной и теменно-височной ассоциаций, а также в задней части поясной извилины / предклинье при исследовании вегетативного состояния с помощью ПЭТ-сканирования. Это коррелирует вегетативное состояние с корковым разрывом между ассоциативными кортиками, а не структурным корковым повреждением [26, 27].Более того, другие исследования показали, что в дополнение к измененным кортикальным связям кортикоталамическая система также может быть недостаточной [28].

Функциональная нейровизуализация сенсорных процессов

В исследованиях использовалась функциональная нейровизуализация для поиска существования сенсорных и перцептивных систем у людей с нарушениями сознания с целью выяснить, сохраняют ли пациенты ту или иную форму осведомленности. Визуальная фиксация и отслеживание — это свойство, наблюдаемое в минимально сознательном состоянии; однако степень осведомленности пациента о стимулах неизвестна, поскольку пациент не может сформулировать ответ.Возможно, что эти зрительные действия могут представлять собой непроизвольные реакции, лишенные когнитивных свойств ([26], см. Также ЭЭГ выше). Исследования с использованием ПЭТ-сканирования для наблюдения за реакцией пациентов на вспышки света показали последовательную активацию первичной зрительной коры; однако дальнейшей активации ассоциативных областей более высокого порядка обнаружено не было [26].

Подобно исследованиям визуальной стимуляции, простые слуховые стимулы приводили к активации первичной сенсорной коры, но не могли достичь обрабатывающих областей более высокого порядка задней теменной коры, передней поясной коры и гиппокампа [26].Дальнейшие доказательства отсутствия обработки сенсорных стимулов высшего порядка в вегетативном состоянии можно увидеть в исследовании, посвященном активации мозга в ответ на вредные соматосенсорные стимулы. Ответы пациентов в вегетативном состоянии на высокоинтенсивную стимуляцию срединного нерва на уровнях, ранее показавшихся болезненными у контрольных субъектов, регистрировали с помощью сканирования ПЭТ. Это исследование показало активацию первичной соматосенсорной коры, а также активности среднего мозга и таламуса у всех пациентов, но с отсутствием ассоциативной корковой активации, аналогично результатам других сенсорных исследований у пациентов с ПВС [29].

Таким образом, функциональные нейровизуализационные исследования обработки сенсорной информации у пациентов, страдающих расстройствами сознания, укрепляют теорию коркового разъединения у пациентов в вегетативном состоянии. Исследования, посвященные изучению визуальной, слуховой и соматосенсорной обработки, показали, что пациенты с ПВС сохраняли некоторую активацию первичных сенсорных областей коры без дальнейшей обработки в соседних ассоциативных областях [26]. Короче говоря, сенсорные сигналы у этих пациентов достигают коры головного мозга, но степень, в которой эти сигналы воспринимаются первичным процессом, остается неясной.

Обучение в устойчивом вегетативном состоянии

Доказательства коркового обучения в вегетативном состоянии ограничены. Действительно, по этой теме было проведено мало контролируемых исследований. Koutchoubey и его коллеги [30] сообщают о привыкании к рефлексу мигания у некоторых пациентов с PVS, а также продемонстрировали, что кортикальный компонент N1 ERP демонстрирует привыкание с течением времени, указывая на некоторое продолжение как подкоркового, так и коркового процесса обучения. Соответственно, необходимо провести дополнительные исследования обусловливания с эмоционально провокационными стимулами, чтобы определить, насколько пластичность, особенно эмоциональных способностей, сохраняется в ПВС.

Возможная сознательная осведомленность в PVS

Недавнее фМРТ-исследование пациента с клинически диагностированным PVS показало специфическую активацию мозга с применением двух разных голосовых инструкций. В одном случае пациента попросили представить, что он играет в теннис, а в другом — представить, как он посещает все комнаты своего дома. Изменения мозговой активности соответствовали тем, которые наблюдались в контроле в обоих условиях [31].

Хотя можно утверждать, что это исследование демонстрирует убедительные доказательства наличия у пациента сознательного сознания, активация мозга могла быть автоматической реакцией на представленный рассказ [32].Хотя исследование не указывает на какое-либо сознательное «решение сотрудничать» у субъекта, оно подчеркивает потенциальные недостатки общепринятого клинического диагноза. По мнению авторов, обследованный пациент соответствовал всем клиническим требованиям ПВС. Однако наблюдаемая активация мозга в ответ на инструкции предполагает либо неправильный диагноз, либо некоторые более высокие возможности обработки информации в состоянии ПВС. Ошибочный диагноз кажется более вероятным, если учесть, что обследован один пациент. Данные фМРТ могут указывать на то, что этот пациент, возможно, перешел в минимально сознательное состояние, отличавшееся способностью следовать командам, но все еще не способным общаться [33].

Методы визуализации и сознание

Могут ли методы современной нейробиологии дать нам окончательный ответ относительно того, сохраняют ли пациенты в вегетативных состояниях какие-то остатки феноменального опыта или нет? Простой ответ — нет, не сейчас. Однако всего несколько лет назад упоминание сознания и нейробиологии в одном дыхании было равносильно ереси, не говоря уже о попытках научных исследований по этому поводу. Изучение осведомленности и нейронных коррелятов сознания — это новые отрасли экспериментальной нейробиологии, и хотя некоторые многообещающие результаты стимулируют дальнейшие исследования остатков феноменального опыта в ПВС, нынешнее состояние знаний позволяет в лучшем случае выдвигать гипотезы, а не какой-либо дифференциальный клинический диагноз.Также мы не хотим сказать, что современные преимущественно поведенческие методы диагностики расстройств сознания полностью приемлемы. В обоих случаях диагноз полагается на корреляты-поведенческие или нейронные корреляты. Таких коррелятов может быть достаточно, чтобы избежать ошибочного диагноза в строгом смысле слова, чтобы различать, например, между синдромом запертости и ПВС. Однако корень проблемы заключается в том, может ли правильно диагностированный пациент с ПВС иметь какие-то остатки феноменальных сенсорных или аффективных переживаний.Эти проблемы нельзя решить с помощью поведенческих мер, а методы визуализации в настоящее время не полностью разработаны для решения таких вопросов. Это оставляет нас перед огромными этическими дилеммами.

Исторически сложилось так, что сознательный опыт является исключительно свойством неокортекса. По нашей оценке, такой крайний кортикоцентрический взгляд на сознание практически не подтверждается эмпирическими данными. На самом деле нет хорошо продуманной причины, почему подкорковые структуры мозга не должны быть способны генерировать нерефлективные аффективные состояния и базовый опыт гомеостатических влечений, таких как жажда или голод, и многочисленные исследования на животных моделях, которые разработали некоторые детали этого состояния. такие мозговые процессы (см. ниже) подтверждают это предположение [34–36].Тот факт, что у пациентов с ПВС повреждение коры и таламуса более выражено, чем повреждение нижних отделов мозга, убедительно свидетельствует о том, что такие грубые аффективные состояния все еще могут испытываться пациентами в вегетативном состоянии.

Аффективное и когнитивное сознание

Когда дело доходит до понимания сознания, проблемы с определениями и разногласия могут помешать четкому общению. Хотя существует очень богатая концептуальная литература по этим темам, которые не могут быть рассмотрены здесь [3], и были предложены различные различные типы сознания, настоящее обсуждение будет опираться на различие между аффективным и когнитивным сознанием, которое было разработано старшими специалистами. автор [4, 34, 35, 37].

Функциональный эволюционный взгляд на феноменальное сознание, а именно здесь и сейчас опыт, обеспечиваемый внешними сенсорными порталами, а также внутренние функции разума мозга, предполагает, что существуют древние аффективные формы сознания, которые возникли задолго до того, как организмы развили какие-либо сложные когнитивные такие способности, как способность размышлять о собственном опыте и знать, что он был сознательным. Текущие знания о мозге убедительно подтверждают идею о том, что аффективные переживания первичных процессов возникли в эволюции мозга раньше, чем те высокие когнитивные процессы, которые позволяют нам думать и говорить о наших внутренних переживаниях (т.э., вторичные и третичные формы сознания). У всех млекопитающих нервные системы, необходимые для эмоциональности, сосредоточены в большем количестве медиальных и вентральных областей мозга, чем большинство когнитивных процессов. Эти древние системы кажутся эпицентрами эмоциональных и других основных аффективных переживаний, таких как удовольствие от вкуса и расстройство гомеостатического дисбаланса от голода до жажды [36].

Хотя никто не расшифровал, как аффективный опыт строится из нейронной активности, ясно, что существует сложный инстинктивно-эмоциональный мозг, расположенный в глубоких подкорковых областях.Это просто демонстрируется способностью вызывать различные связные эмоциональные поведения с помощью локальной электрической стимуляции мозга (ESB), применяемой к этим цепям [34, 35, 37]. Можно также спросить животных, нравится ли им такая стимуляция, не нравится ли она им или нейтрально. Они редко бывают неопределенными; они включают ESB, который, кажется, вызывает положительные внешние проявления, такие как поиск пищи, сексуальность и хищное поведение, и отключают ESB, который вызывает эмоции, которые большинство сочло бы отталкивающими, например страх и гнев.Замечательным аспектом этих исследований является то, что аффективная интенсивность возрастает по мере того, как человек стимулирует все более низкие уровни этих систем, как, например, в периакведуктальном сером, где эмоциональные реакции и чувства (как у людей, так и у животных) провоцируются самыми низкими уровнями ESB [37]. ].

Поскольку «центр тяжести» эмоциональных чувств находится в более древних частях мозга, чем большинство когнитивных функций, мы можем предположить, что эти области мозга обладают собственным примитивным аффективно-эмпирическим разумом.Как это можно оценить? Наиболее яркое свидетельство — радикальная декортикация животных в очень молодом возрасте. С такими препаратами была проделана обширная работа, особенно на лабораторных крысах, и общий принцип состоит в том, что эти животные выглядят очень нормально, демонстрируя все свои инстинктивные эмоциональные склонности, включая игривость [38]. Более того, они демонстрируют улучшенное поведение в некоторых сложных обучающих задачах, таких как двустороннее избегание (перемещение между двумя последовательно опасными участками тестового бокса), когда нормальные животные сбиваются с толку и, по-видимому, настолько запуганы, что их неподвижность препятствует эффективному поведению.Декортикальные животные, будучи обычно расторможенными, легко перемещаются, вероятно, не зная о пользе, которую их склонность к чрезмерной активности приносит для них (Панксепп, неопубликованные личные наблюдения). Эти животные также не имеют таких нарушений восприятия, как можно было бы ожидать от исследований животных, подвергшихся декортикации в более старшем возрасте, когда корковые функции созрели [39].

Если животные могут так эффективно функционировать без коры, как насчет людей? Очевидно, что, как и у других животных, декортикация после созревания резко ухудшает когнитивные способности до такой степени, что такие люди обычно спускаются в PVS.Однако это не относится к младенцам, рожденным без своего высшего мозгового аппарата, особенно если они были воспитаны в любящей среде с обильным эмоционально поддерживающим опытом [40]. Такие дети, кажется, воспринимают мир аффективно и перцептивно, но у них нет возможности рассказать кому-либо о своем опыте. Это должно быть выведено из поведения. Это дилемма, поскольку нельзя быть уверенным в уровне своих эмпирических способностей, но когда внешние проявления не повреждены и когда соответствующая наука о мозге поддерживает двухаспектный монистический взгляд на то, как эмоциональные чувства возникают из нейронных цепей [ 35, 41], то масса свидетельств подтверждает, что у таких существ действительно есть уровень менталитета, который заслуживает нашего внимания и уважения.Монизм двойственных аспектов в аффективной нейробиологии отражает точку зрения, что психологические процессы первичных процессов, такие как аффект, возникают из динамики мозга, которая является реальной частью природы, и что такие оценочные чувства изоморфны определенным типам крупномасштабной динамики нейронной сети, которая сильно зависит от природы. связаны с унаследованными потенциалами мозга и разума. Похоже, что различные инстинктивные чувства возникают из генетически обусловленных цепей в древних областях мозга млекопитающих.

Обычная неспособность не различать эволюционные уровни сознания может привести к множеству концептуальных загадок и коммуникативной путаницы.Например, некоторые исследователи эмоций рассматривают эмоциональные переживания как отражение высших неокортикальных областей человеческого мозга [42, 43], в то время как наши данные свидетельствуют о том, что чистые аффективные переживания почти полностью являются субнеокортикальными переживаниями [37, 41]. Очевидно, что такие исследователи говорят о различных эволюционных уровнях сознания, и большинство из них, кажется, уделяют больше внимания аспектам когнитивного осознания, чем более примитивным функциям аффективного состояния, которые могут не сопровождаться самосознанием.

Таким образом, настоящий анализ основан на первичном предположении, что первичный феноменальный опыт организмов, живущих в сильно изменчивой среде, отражает наиболее важные опосредующие выживание и генерирующие ценности структуры мозга.

По нашей оценке, аффективное сознание, возможно, самый древний вариант (представьте себе чистую боль ), возникает из способности нашего мозга воспринимать биологические ценности тела — организменные условия, которые могут безоговорочно улучшать или уменьшать выживание.Когнитивное сознание — способность различать разнообразные различия в мире — кажется, не является основанием для способности мозга получать чистые аффективные переживания.

Есть ли у пациентов с ПВС остатки аффективного сознания? Мы не можем быть уверены, но мы можем быть уверены, что они по-прежнему демонстрируют различные инстинктивные поведения, такие как явные приступы гнева, которые могут не быть просто «притворной яростью», не сопровождающейся состояниями внутренних переживаний. Если такая деятельность мозга порождает чистые эмоциональные чувства, нас не должно утешать то обстоятельство, что мы просто определили потенциальное существование сырых аффективных переживаний в ментальных остатках таких пациентов с ПВС.

Сырой аффективный опыт в PVS и возникающие этические проблемы

Состояние PVS и то, как различные социальные группы в нашей культуре реагируют на таких беспомощных пациентов, чреваты этической двусмысленностью, особенно если рассматривать отказ от жизнеобеспечения. Хотя все, что мы можем сделать, это рассмотреть возможности, без окончательного рецепта, мы считаем своим категорическим императивом, чтобы все слои общества, будь то правительственные, медицинские, религиозные или обычные люди, минимизировали вероятность страданий в конце жизнь, будь то «естественная» или индуцированная.

Мы признаем, что могут быть серьезные споры о том, может ли страдание существовать без рефлексивного осознания. Мы полагаем, что это возможно, особенно если признать, что отталкивающий компонент страдания возникает в значительной степени из крайне негативного аффективного состояния и что при нормальных обстоятельствах когнитивная активность, во всяком случае, имеет тенденцию уменьшать интенсивность переживаемого аффекта [44]. Таким образом, стойкое сохранение мучительного негативного аффекта при отсутствии рефлексивного осознания может быть ужасным опытом.

В тот момент, когда рассматривается вопрос о прекращении жизнеобеспечения, как только любые разумные медицинские ожидания функционального восстановления ослабевают, происходит сдвиг в уравнении от возможности причинения «страданий» в надежде на выздоровление к причинению «страданий». жестокое и необычное страдание / наказание »(как наложенное« страдание », когда надежда на выздоровление отброшена, может стать изоморфным« наказанию »). В отсутствие окончательных знаний об аффективных страданиях пациентов с ПВС, что в настоящее время не может быть эмпирически достижимо, «намерение причинить страдание» (т.е. наказание) становится только частью общего уравнения, в зависимости от того, верит ли человек, что в настоящее время имеется достаточно «веских доказательств», чтобы беспокоиться о возможности возникновения негативных аффективных состояний первичного процесса у пациентов с ПВС. Мы считаем, что такие доказательства сейчас существуют (предыдущий раздел). Несмотря на то, что в отчете Рабочей группы 1994 г. по ПВС [7] действительно поднималась тема «боли и страдания», без учета других крайне отталкивающих состояний, таких как жажда, длительные судороги и многие другие телесные неудобства, они пришли к выводу, что, поскольку эти пациенты были « бессознательное по определению «то», что исключает эти переживания.«

Мы полагаем, что новые знания и эволюционные взгляды не , а не исключают грубые, нерефлективные аффективные переживания в психических остатках пациентов с ПВС. Действительно, Целевая группа ПВС [7] признала, что у пациентов с ПВС подкорковые ноцицептивные реакции вызывают паттерны. поведения, такого как гримасоподобное или плачущее поведение, подобное тому, которое сопровождает сознательные эмоциональные реакции ». Однако они пришли к выводу, что, поскольку« сознательное осознание боли или переживание страдания происходит на корковом уровне », инстинктивные поведенческие индексы боли действительно на самом деле не отражает переживания какой-либо боли.К сожалению, оперативная группа не пыталась провести какое-либо различие между способностью человека осознавать своей боли и способностью испытывать чисто нерефлексивную форму боли. Пациенты с ПВС также демонстрируют, казалось бы, болезненные судороги, приступы «мнимой» ярости и другие инстинктивные показатели эмоциональных состояний. Как резюмировано в предыдущем разделе, нейробиологические данные убедительно свидетельствуют о том, что сырые эмоциональные переживания частично возникают из тех же систем мозга, которые опосредуют эмоционально-инстинктивные реакции [34, 35, 41].В настоящее время нет убедительных доказательств того, что сырые эмоциональных чувств возникают в результате каких-то процессов «считывания», посредством которых высшие неокортикальные процессы, которые опосредуют осознание мира, переосмысливают низшие инстинктивные функции мозга.

Медицинская система традиционно решила сделать концепцию когнитивного «осознания» важным, если не единственным, концептуальным критерием сознания. Поступая таким образом, они просто по концептуальному определению устранили аффективный опыт из потенциального остаточного менталитета пациентов с ПВС.Придерживаясь предположения о том, что все отвращающие переживания требуют коркового участия, они сформировали практическую политику консенсуса относительно того, как концептуализировать ПВС. Однако концепция примитивного аффективного феноменального сознания обеспечивает альтернативную перспективу, которая требует пересмотра того, что подтверждается и что не подтверждается существующими доказательствами. Если остается неясность, политика должна диктовать, чтобы пациенты были застрахованы от агонии первичного процесса в максимально возможной степени.

Если мы рассмотрим накапливающиеся свидетельства и теорию об основной природе аффекта и будем использовать их в качестве ориентира для нашего мышления, было бы разумно принять реалистичную возможность (хотя, возможно, не высокую вероятность , поскольку мы делать), что пациенты с ПВС все еще могут испытывать некоторые остатки аффективного опыта, даже если их когнитивные способности утрачены. Если мы это сделаем, то возникнут очевидные этические последствия, которые необходимо учитывать всем слоям общества, независимо от их культурных, политических или религиозных склонностей.

В тот момент, когда мы признаем возможность того, что человек в вегетативном состоянии может испытывать грубые аффективные переживания, простое прекращение жизнеобеспечения в виде еды или питья не может быть жизнеспособной стратегией, если целью остается «не навредить». » Теперь мы сталкиваемся с возможностью того, что пациент на пути к смерти испытывает мучительные чувства голода, жажды или боли, иногда в течение многих дней. Неспособность внешне сообщить об этом страдании может быть эмоционально утешительной для членов семьи и медицинского персонала, но это еще раз подчеркивает, насколько наше повседневное определение благополучия зависит от скоординированного поведенческого результата, маршрута, который отрезан для пациентов в вегетативном состоянии.В скобках следует упомянуть, что аналогичные вопросы обсуждаются в системе уголовного правосудия, где использование мышечных паралитиков во время смертельных инъекций лишает осужденных возможности сообщить о своих страданиях, независимо от того, насколько короткими они могут быть (когда мы пишем это , Верховный суд США согласился пересмотреть этот вопрос).

Следовательно, чтобы гарантировать, что пациенты не будут подвергаться ощущению дискомфорта (или ограничить чувство дискомфорта настолько коротким периодом, насколько это возможно для человека), возникает необходимость дополнить прекращение жизнеобеспечения фармакологическими средствами, которые являются наиболее эффективными. может облегчить любой дистресс, что может быть достигнуто с помощью смешанных агонистов / антагонистов опиатов, таких как бупренорфин, или обеспечить форму активной эвтаназии (например,грамм. полная передозировка опиоидов, чтобы сделать переход к смерти как можно более быстрым и терпимым). Мы понимаем и уважаем, что сегодня для многих членов общества и по разным причинам такой акт совершенно неприемлем. В конце концов, мы считаем, что такие решения всегда следует оставлять на усмотрение пациента (если возможно) или его семьи (при поддержке профессионалов). В самом деле, если ограничиваться только логикой, активная эвтаназия кажется жизнеспособной стратегией, учитывая, что если наша гипотеза неверна и пациенты с ПВС не обладают сознательным опытом, то e.грамм. передозировка лекарств, которые могут способствовать и поддерживать положительный эффект. Напротив, если бы мы были правы только в одном случае, человек выиграл бы огромную пользу. Тем не менее, цель данной статьи — не приводить веские доводы в пользу прекращения жизнеобеспечения, а просто привлечь внимание к тому, что необходимо учитывать, если это рассматривается как вариант.

Кажется правдоподобным, что возможность грубого аффективного опыта в состоянии ПВС может побудить некоторых людей или учреждения занять еще более твердую позицию против всех форм прекращения жизнеобеспечения, будь то пассивная или активная эвтаназия.Несмотря на эту дилемму, мы действительно должны признать потенциал этих пациентов испытать что-то . Вероятно, все согласны с тем, что мы должны стремиться сделать этот опыт как можно более позитивным. Конечно, продолжение жизнеобеспечения на неопределенный срок приведет к огромному финансовому бремени для людей, определенных институтов и общества в целом. Но мы считаем, что затраты не должны фигурировать в качестве приоритета в этической дискуссии, и мы не считаем, что бессрочное продолжение жизнеобеспечения является единственным этическим вариантом.В такие моменты проблемы с качеством жизни становятся очень серьезными.

В любом случае, чтобы полностью оценить возможность того, что пациенты с ПВС могут иметь остатки аффективного сознания в их непонимающем сознании, мы призываем медицинское сообщество поддержать дополнительные исследования по этой теме. Разнообразные новые поведенческие задачи, такие как классическое обусловливание эмоциональных реакций, в сочетании с новыми технологиями визуализации мозга, заслуживают более энергичного выполнения. Работа неврологов и их этические обязанности завершены, когда они сделали все возможное в настоящее время для восстановления высших форм сознания у таких людей с использованием общепринятых медицинских подходов, которые в будущем, вероятно, будут включать новые нейрофармакологические методы и, возможно, локальную стимуляцию подкорковых сетей. которые имеют некоторый потенциал для восстановления более высокого уровня мышления.Когда навыки и возможности врачей исчерпаны, их единственное оставшееся изречение — «не навреди». Простое отключение системы жизнеобеспечения не гарантирует этого.

Хотя этику / мораль невозможно предписать, мы предполагаем, что наши знания о том, как функции мозга порождают грубые эмоциональные чувства, достигли точки, когда существование сильных чувств в мозгу без какой-либо остающейся когнитивной рефлексивной способности по существу подтверждается наше нынешнее понимание того, как работает мозг.Если так, такие возможности должны в значительной степени фигурировать в наших этических дискуссиях о том, как обращаться с людьми с ПВС, когда рассматривается вопрос о прекращении жизнеобеспечения.

Мы признаем, что наши аргументы основаны на текущем весе свидетельств функциональной нейробиологии, а не на окончательных фактах. Однако, если грубые чувства могут оставаться в остаточных функциях мозга пациентов с ПВС, особенно отталкивающих аффективных, и если мы не осознаем эти возможности, мы можем совершить огромные этические ошибки.Предполагая, что вся этика в конечном итоге основана на внутренних ценностях, которые дают нам различные ощущения добродетели, и зла, , как постулировали некоторые философы, такие как Дэвид Хьюм, мы должны рассмотреть различные возможности, которые предлагает грубая точка зрения аффективного сознания для наших этических соображений. [34, 45].

Вопрос о том, что мы, как общество, должны делать с кем-то, у кого остался угол сознания, даже если мы не можем обнаружить его в их внешнем общении, имеет огромное значение для любого последовательного видения медицинской, правительственной и религиозной этики. .Мы считаем, что в таких жизненных обстоятельствах права личности должны преобладать над всеми остальными. В добром и справедливом обществе идея допустить любые «жестокие и необычные страдания» настолько оскорбительна, что навязывать «естественную смерть» простым снятием средств жизнеобеспечения, а именно формой медленной эвтаназии de facto со всеми потенциальными возможностями агонии устойчивой жажды, голода и различных эмоциональных и телесных болей, вызванные доброй и быстрой эвтаназией, кажутся необоснованными. Если аффективное сознание может существовать без познавательных способностей, удаление жизнеобеспечения без предоставления изящных альтернатив открывает возможность причинить слишком многим невинным людям серию ужасных чувств, которые они не в состоянии облегчить.Если это действительно происходит с теми несчастными, где суды приняли простое прекращение жизнеобеспечения, даже вопреки желанию семьи, мы можем попустительствовать социальной практике, которая может причинять жестокие и необычные наказания / страдания некоторым из самых беспомощных членов общества. . Ни один человек не должен подвергаться этому. Нам действительно нужен новый раунд дискуссий о том, что на самом деле означает быть бессознательным, не только с точки зрения «осознания», но и с точки зрения необработанного «феноменального опыта».

В целом, хотя PVS поднимает множество сложных медицинских, социальных, научных и этических проблем, их больше нельзя адекватно решать без откровенного столкновения с вопросом о том, как в мозгу создается грубый аффективный опыт. Как мы этично относимся к пациентам, которые поддались ПВС, особенно когда рассматривается вопрос о прекращении жизнеобеспечения, в конечном итоге необходимо будет критически информировать с учетом наших новых знаний о том, что значит иметь крайне отталкивающие аффективные переживания, которые могут существовать без рефлексивного осознания.Простое прекращение «жизнеобеспечения» может привести к ненужным страданиям, и этого следует избегать.

Электрический запа «будит» человека после 15 лет вегетативного состояния

Автор: Анил Анантасвами

От ничего к ответу

Тим Флэч / Гетти

Мужчина во Франции восстановил некоторые аспекты сознания после 15 лет вегетативного состояния после того, как хирурги применили методику стимуляции его мозга через нерв на шее.

35-летнему мужчине после автомобильной аварии в 2001 году был поставлен диагноз вегетативного состояния — теперь это называется «бессонницей».

Человек в этом состоянии может показывать непроизвольные движения, но не осознает себя или свое окружение. Повторные тесты, проведенные на протяжении многих лет, не показали улучшения состояния мужчины.

Так было до тех пор, пока Анджела Сиригу из Французского национального центра научных исследований в Броне и ее коллеги не опробовали новую технику, направленную на блуждающий нерв.

Блуждающий нерв проходит от мозга к нескольким частям тела. Он модулирует парасимпатическую нервную систему, которая, среди прочего, контролирует частоту сердечных сокращений и функцию легких.

Он прямо или косвенно соединяется с областями мозга, включая таламус — тесно взаимосвязанный центр нейронной активности, миндалевидное тело, которое регулирует эмоции, и гиппокамп, который активно участвует в воспоминаниях. Нерв также стимулирует голубое пятно, область мозга, которая контролирует высвобождение химических веществ мозга, участвующих в возбуждении и бдительности.

Команда Сиригу предположила, что стимуляция блуждающего нерва увеличит активность в областях мозга, которые могут помочь мужчине прийти в сознание. «Я считаю, что именно это и произошло», — говорит Сиригу.

Постоянная стимуляция

Чтобы проверить идею, команда намотала очень тонкие электроды на блуждающий нерв на шее мужчины. Перед стимуляцией нерва за ним наблюдали в течение месяца. Затем они лечили его непрерывно в течение шести месяцев. Каждое лечение включало 30 секунд стимуляции с последующим 5-минутным отдыхом.Команда начала с электрического тока 0,25 миллиампер, который увеличивался на 0,25 мА в неделю до 1,5 мА.

Клиницисты регулярно отслеживали изменения в поведении мужчины на протяжении всего испытания, в то время как команда Сиригу записывала сигналы ЭЭГ от кожи головы до начала стимуляции и в определенные моменты на протяжении всего испытания. Они также просканировали мозг мужчины с помощью позитронно-эмиссионной томографии сразу после имплантации электродов и шесть месяцев спустя.

Как только началась стимуляция, мужчина стал чаще открывать глаза.Через месяц он начал следить глазами за людьми по комнате. Он даже смог ответить на просьбы повернуть голову из стороны в сторону. Он также попытался следовать инструкции улыбаться. Команда еще не использовала эти движения, чтобы задавать ему вопросы, например, испытывает ли он какую-либо боль.

Его баллы по «шкале восстановления комы» предполагают, что теперь его можно определить как находящееся в минимально сознательном состоянии, в котором человек частично осознает.

Мужчина не восстановил способность говорить или ходить, что он вряд ли сможет сделать, учитывая серьезное повреждение его мозга.Команда продолжает отслеживать его прогресс.

Стимуляция мозга

Поведенческие изменения, которые стабилизировались после первого месяца стимуляции, были поддержаны изменениями активности мозга. Многие участки коры мозга после стимуляции проявили повышенную активность. «Мы наблюдали активность в тех областях, на которые в основном воздействовал блуждающий нерв», — говорит Сиригу.

Включая теменную кору. «Эта область является ключевой для сознания», — говорит она. У людей с поражениями теменной коры часто наблюдается нарушение сознания.

Стивен Лаурис из Льежского университета в Бельгии, который много работал с людьми с нарушениями сознания, рад видеть результаты. «Клиницисты слишком долго считали пациентов с безответным бодрствованием просто ожидающими смерти. А это неправда. Есть некоторая способность к пластичности, и это еще одно исследование, показывающее, что могут быть изменения », — говорит Лаурис. «Я убежден, что стимуляция блуждающего нерва — это потенциально новое лечение».

Но он действительно считает, что клиницистам следовало сделать больше, чтобы установить лучший исходный уровень перед лечением.Команда проверила этого человека три раза в течение двух месяцев, прежде чем стимуляция установила, что он не реагирует на сон. Команда Лаурис показала, что для точного диагноза требуется пять оценок в течение одной-двух недель. «Известно, что эти пациенты колеблются», — говорит Лаурис.

Он предостерегает от обобщения результатов. «Нам нужно быть осторожными. Дело не в том, что теперь мы можем имплантировать любому пациенту и вернуть ему сознание. Задача состоит в том, чтобы понять, почему это работает. Это не сработает для всех пациентов.”

Laureys хотела бы, чтобы рандомизированные контролируемые испытания проводились в нескольких центрах, прежде чем заявить, что метод готов для использования в клинических условиях. «Мы не должны давать ложных надежд», — говорит он. «Но мы также не должны поддаваться ложному отчаянию».

Трудное решение

Судьба людей в вегетативном состоянии остается предметом споров. Буквально на этой неделе Защитный суд Англии и Уэльса постановил, что семьям людей в вегетативном состоянии больше не требуется разрешение суда, чтобы прекратить искусственное вскармливание и позволить их близким умереть.Теперь они могут это сделать, если семья и врачи согласны, что это в интересах пациента.

На данный момент Сиригу по-прежнему надеется, что их техника подействует на других в таком же состоянии.