Взк болезнь: Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD)

Содержание

Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника. Современное состояние проблемы (обзор литературы)

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), являются хроническими иммуновоспалительными потенциально инвалидизирующими заболеваниями неизвестной этиологии, которые характеризуются воспалительно-деструктивным поражением стенки кишки и хроническим рецидивирующим течением с развитием системных и внекишечных осложнений [1, 2].

В основе патогенеза ВЗК лежит нарушение защитных механизмов интестинального барьера в результате сложного взаимодействия окружающей среды (кишечной микрофлоры, пищевых метаболитов), генетических факторов и дисрегуляции иммунного ответа в лимфоидной ткани слизистой оболочки кишки [3, 4].

Многочисленные публикации результатов исследований свидетельствуют о возрастающей частоте ВЗК, хотя данные о распространенности различных нозологических вариантов этой патологии значительно варьируют. Рост заболеваемости БК в последние 20 лет значимо опережает рост ЯК, заболеваемость которым остается стабильной, что можно объяснить не только истинным приростом показателя, но и улучшением диагностики благодаря разработке более четких диагностических критериев [5].

Заболеваемость и распространенность ВЗК

Ранее результаты эпидемиологических исследований указывали на то, что заболеваемость ВЗК в странах Западной Европы в 2 раза выше, чем в странах Восточной Европы. Однако, по данным недавних исследований, заболеваемость ВЗК в новых индустриальных популяциях Азии, Среднего Востока и Южной Америки достаточно высока и сравнима с показателями в западных странах в XX веке. Примером противоречивых сведений могут служить публикации о распространенности ВЗК в Канаде: в одних публикациях указаны данные о стабильных или снижающихся показателях заболеваемости и распространенности ВЗК, а в других отмечается рост числа заболевших ВЗК, которое, по прогнозам, увеличится с 270 тыс. больных в настоящее время до 406 тыс. к 2030 г. [6, 7].

Точные данные о распространенности ЯК получить трудно, поскольку часто остаются неучтенными легкие случаи, особенно в начальном периоде заболевания. Эти пациенты, как правило, наблюдаются в неспециализированных амбулаторных учреждениях и трудно поддаются учету. ЯК наиболее широко распространен в урбанизированных странах, в том числе Европы и Северной Америки. В этих регионах частота возникновения ЯК (первичная заболеваемость) колеблется от 4 до 20 случаев на 100 тыс. населения, составляя в среднем 8—10 случаев на 100 тыс. жителей в год. Распространенность ЯК (численность больных) составляет 40—117 больных на 100 тыс. населения. Наибольшее количество случаев приходится на возраст 20—40 лет. Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе — после 55 лет [8—10].

Ежегодная заболеваемость ЯК является самой высокой в Европе (24,3 случая на 100 тыс. населения). Европа также имеет самую высокую распространенность как ЯК, так и БК: до 505 больных ЯК на 100 тыс. населения (Норвегия) и до 322 случаев БК (Германия). В странах с исходно низкой распространенностью ВЗК (Азия, Африка) также отмечается рост заболеваемости [5].


Заболеваемость и распространенность в США и Европе

В США и странах Западной Европы отмечаются более высокие темпы заболеваемости ЯК и БК, чем в других странах мира. По последним данным, в США и Европе более 3 млн больных ВЗК [9—11].

Ежегодно в США регистрируется 70 тыс. новых случаев ВЗК, причем из них 50% приходится на ЯК и 50% — на БК. Обе формы ВЗК повышают риск развития рака толстой кишки и значительно увеличивают общую заболеваемость и смертность [5].

Согласно последним данным, распространенность ЯК в Северной Америке составляет 238 случаев на 100 тыс. населения, БК — 201 на 100 тыс., распространенность ЯК в Европе — 505 на 100 тыс., БК — 322 на 100 тыс.; заболеваемость ЯК в Северной Америке — 37 на 100 тыс. населения в год, БК — 26 на 100 тыс., заболеваемость ЯК в Европе — 24,3 на 100 тыс., БК — 12,7 на 100 тыс. [1, 2, 11].


Заболеваемость и распространенность в Азии и Латинской Америке

В странах Азии и Латинской Америки наблюдается повышение роста новых случаев ВЗК, что может быть объяснимо урбанизацией культур и наций в этих регионах. Во второй половине XX века в Китае значительно возросло потребление животных и молочных продуктов, рафинированного сахара, обработанных продуктов, при этом уменьшилось потребление клетчатки и пищевых волокон. К 2000 г. в Китае были зарегистрированы около 2 тыс. пациентов с БК и 10 тыс. с ЯК; к 2010 г. 266,394 тыс. жителей Китая имели диагноз ВЗК [11]. В Гонконге также резко увеличилось число больных ВЗК с 0,1 на 100 тыс. в 1985 г. до 3,1 на 100 тыс. в 2014 г. Похожая ситуация наблюдалась в Малайзии, когда в 2013 г. число пациентов с ВЗК составляло 9,24 на 100 тыс. населения, однако резкий рост заболеваемости пришелся на период 1990—2009 гг. — с 0,1 до 0,68 случая на 100 тыс. населения [12]. Высокие показатели распространенности ВЗК у этнических индийцев в Малайзии могут быть связаны с генами восприимчивости (NOD2 и CARD15), которые чаще встречаются в популяции Индии по сравнению с другими азиатскими народами [13].

Заболеваемость и распространенность в России

В последние десятилетия в России, как и во всем мире, был зафиксирован неуклонный рост заболеваемости ВЗК. Однако национальных эпидемиологических исследований в Российской Федерации не проводилось.

По опубликованным данным, заболеваемость ВЗК в России может составлять 4,1 на 100 тыс. населения для ЯК и 0,8 на 100 тыс. — для БК. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5—20 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет). По данным структуры госпитализированных пациентов, прирост ЯК с 2012 по 2015 г. составил 31,7%, а БК — 20,4% [1, 2, 14].

По результатам отдельных эпидемиологических исследований, распространенность ВЗК в России составляет 19,3—29,8 случая на 100 тыс. населения для ЯК и 3,0—4,5 на 100 тыс. — для БК [15—17].

Начиная с 2003 г. в рамках программы Российской группы по изучению ВЗК эпидемиологические исследования начали проводить в разных регионах России (Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону и Ростовская область, Саратов, Рязанская область, Новосибирск, Хабаровск и др.). Закончен первый этап исследований в Красноярском крае [15—17]. Рабочая группа по изучению ВЗК провела широкомасштабное эпидемиологическое исследование в России ESCAPE.

По сведениям региональных регистров, распространенность ВЗК гораздо выше, чем представленная по России: в Московской области она составляет 58 случаев на 100 тыс. населения, в Республике Татарстан — 40 на 100 тыс., в Новосибирской области — 49 на 100 тыс., а в регионах, где нет единого регистра по ВЗК, — 5—12 на 100 тыс. населения [18].

Единственное эпидемиологическое исследование БК в России было проведено в Московской области в 1997 г., согласно его результатам, распространенность БК в регионе составляла 3,5 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость — 0,3 случая на 100 тыс. населения в год [15]. Распространенность ВЗК в Московской области с численностью населения 5 136 361 человек (на момент проведения исследования) составила 22,3 случая на 100 тыс. населения, из них ЯК 19,3 на 100 тыс., БК 2,97 на 100 тыс. Частота случаев ВЗК среди мужчин и женщин была одинакова. Авторы исследования выявили закономерность начала заболевания при ЯК по возрасту: были отмечены 2 пика заболеваемости — в возрастных группах 30—39 и 50—59 лет. Также было показано, что ЯК и БК встречаются в 3 раза чаще среди городского населения Московской области по сравнению с сельскими жителями. Распределение больных ЯК по тяжести течения показало, что у 1/2 больных заболевание имеет среднюю тяжесть, при этом легкие и тяжелые формы встречаются с одинаковой частотой — по 24 и 26% соответственно [15].

Характерными особенностями эпидемиологии ВЗК в России являются поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран). Так, по данным регистра ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ (Москва), время установления диагноза ЯК составило 8 мес от момента появления первых симптомов, при БК — 1,5 года; по сведениям регистра Татарстана — 1,3±0,2 и 2,5±0,3 года соответственно [16, 18].

Также особое внимание уделено ежегодному увеличению числа госпитализированных пациентов, в том числе по экстренным показаниям [18]. Так, в 2011 г. в целом по Российской Федерации были госпитализированы с ЯК всего 10 326 пациентов, в том числе по экстренным показаниям 3381, а в 2017 г. — 19 656 и 5883 больных соответственно. Поздняя несвоевременная диагностика ВЗК приводит к увеличению количества тяжелых форм заболевания, их осложнений и частоты оперативных вмешательств, выходу на инвалидность больных молодого трудоспособного возраста. Лечение ВЗК требует значительных затрат и оказывает серьезное влияние на региональные и федеральный бюджеты [19—21].

Соотношение ЯК и БК

Одна из важных эпидемиологических особенностей заключается в том, что частота ЯК всегда превышает частоту БК [22]. Это очень четко прослеживалось в ранних исследованиях, где соотношение ЯК:БК составляло 8—10:1. В последние 20 лет заболеваемость ЯК несколько стабилизировалась, хотя продолжает увеличиваться, тем не менее рост заболеваемости БК опережает рост ЯК. За счет этого соотношение ЯК:БК в ряде стран уменьшилось и составляет 3,5—2:1 [23].

Госпитализация

В глобальном исследовании, которое оценивало госпитализации пациентов с 1990 по 2016 г. в 34 странах, принадлежащих к Организации экономического сотрудничества и развития (OECD), было показано, что страны с высокой частотой госпитализации по поводу ВЗК преобладают в Европе, причем большинство из них со временем сообщало о снижении частоты госпитализаций [24].

Снижение среднего количества ежегодных госпитализаций было объяснено усовершенствованием лечения с помощью более эффективных препаратов [25], лучшим пониманием патогенеза заболевания и хорошей диагностикой, а также информированностью о ВЗК. И, наоборот, в недавно урбанизированных странах была выявлена более низкая частота госпитализаций по поводу ВЗК; со временем отмечался рост этого показателя.

Смертность

В настоящее время прогноз ВЗК в большинстве благоприятный. В недалеком прошлом смертность от ЯК составляла 55% за 15 лет, сегодня за счет активного современного лечения (как медикаментозного, так и хирургического) этот показатель лишь немного превышает смертность в общей популяции [1, 2].

При этом в возрастной группе старше 60 лет прогноз менее благоприятен. У 1/22/3 больных течение БК при развитии фиброзных стриктур патологического процесса чаще доброкачественное, а при формировании абсцессов и свищей наблюдается тенденция к большей агрессивности, что приводит к необходимости хирургического лечения, при этом частота повторных операций достигает 50%. Около 6% пациентов с БК умирают непосредственно от осложнений данной болезни [26]. A. Sonnenberg и J. Walker провели анализ смертей 3110 больных ВЗК. Умершие были сгруппированы по полу, этнической принадлежности, характеру заболевания, роду занятий. Были установлены корреляции между профессиональной деятельностью и смертностью от БК и ЯК, что подтверждает предположение влияния факторов окружающей среды на течение обоих заболеваний [27].

В Шотландии был проведен анализ смертности больных БК на примере 1595 пациентов с БК, госпитализированных в период 1998—2000 гг. Использовался стандартизированный коэффициент смертности (SMR) через 3 года с момента госпитализации, рассчитанный с учетом населения Шотландии. Изучалась связь между смертностью, возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями. SMR составил 3,31 (95% ДИ 2,80—3,89) [26]. Он был повышен у всех больных, кроме пациентов моложе 30 лет, самый высокий SMR был у возрастной группы 50—64 лет — 4,84 (95% ДИ 3,44—6,63). Смертность от фульминантных форм ВЗК, которая преобладала в 1950—1970 гг., значительно снизилась. С одной стороны, это связано с общей тенденцией к уменьшению частоты фульминантных форм, с другой — с улучшением методов лечения [28].

В Нидерландах в 2010 г. опубликованы результаты изучения смертности от ВЗК, диагностированных в период с 1 января 1991 г. по 1 января 2003 г. включительно. Анализ смертности учитывал пол, возраст, тип течения заболевания, курение на момент постановки диагноза, а также длительность лечения. Полученные данные свидетельствуют, что риск смертности от ВЗК увеличивался у больных с осложненным течением заболевания, а также был ассоциирован с молодым и пожилым возрастом [29]. По результатам многочисленных исследований, отмечается корреляция уровня смертности между ЯК и БК [22, 30].

Затраты

ВЗК является заболеванием глобального масштаба. Однако влияние ВЗК на общество различается в зависимости от региона. В странах Запада, Северной Америки, Европы и Океании отмечается стабилизация заболеваемости, однако растет распространенность ВЗК. Затраты на госпитализации и оперативное лечение в странах Запада остаются значимой долей прямых затрат органов здравоохранения на ВЗК, при этом частота госпитализаций и операций в этих регионах снижается. В настоящее время большая доля расходов распределяется на лекарственные препараты, особенно растет применение биологических препаратов [31]. Современное лечение ВЗК способствует лучшим результатам, так как биологическая терапия является эффективной [32]. Тем не менее с учетом высокой стоимости биологических препаратов необходимо предвидеть будущее бремя ВЗК для того, чтобы подготовить систему здравоохранения к растущему числу пациентов и увеличению связанных с этим затрат [18, 20].

Следует отметить, что расходы на лечение больных ВЗК включают прямые (стоимость препаратов, госпитализаций и хирургических вмешательств) и непрямые (потеря продуктивности, преждевременный уход на пенсию или ранняя смерть) затраты, а также личные расходы пациентов на лечение [7, 20, 33].

В недавнем исследовании финансового бремени гастроэнтерологических заболеваний в США было подтверждено, что, исходя из ежегодных расходов национальной системы здравоохранения США, ВЗК занимают 5-е место среди самых дорогих заболеваний желудочно-кишечного тракта, при этом в 2015 г. ежегодные расходы составили 7,2 млрд долларов США [10].

Возрастные и гендерные особенности

При анализе демографических показателей было установлено, что ВЗК поражают преимущественно молодых (18—35 лет), хотя могут дебютировать в любом возрасте. В последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости ЯК среди лиц старше 60 лет и БК в детском возрасте [34]. Согласно эпидемиологическим исследованиям в Норвегии, пик заболеваемости ЯК приходится на 20—30 лет и составляет в этой группе около 30 больных на 100 тыс. населения [22]. В некоторых исследованиях отмечен второй пик заболеваемости ЯК у лиц старшей возрастной группы [35].

Для БК основной возраст начала заболевания составляет 20—40 лет. Частота и рост ЯК и БК неодинаковы в детской популяции. Самое раннее начало ЯК описано в 6-недельном возрасте. У детей до 10 лет в США ЯК встречается редко, с частотой 1 на 100 тыс. населения в год [36]. В то же время 4-кратное увеличение заболеваемости БК (с 0,7 до 2,9) и относительно небольшое увеличение ЯК среди детей в возрасте до 16 лет в период 1968—1983—1992 гг. было отмечено в Шотландии. В той же возрастной группе к 2000 г. установлено увеличение распространенности обоих заболеваний. Британское педиатрическое общество сообщало, что заболеваемость БК у детей до 16 лет составляет в Великобритании 5,2 на 100 тыс. населения в год, при этом самый высокий показатель 6,5 был зарегистрирован в Шотландии [30]. Эти данные являются еще одной иллюстрацией географических различий в частоте ВЗК с большей частотой в северных областях.

Повышение распространенности ВЗК создает проблему для практических врачей, так как лечение стареющей популяции является сложной задачей вследствие увеличения длительности заболевания и более высокого риска коморбидных состояний [37]. В исследовании, проведенном в 2015 г., было показано, что пожилые пациенты с ВЗК принимают в среднем 9 лекарственных препаратов, причем из них 40% имели взаимодействия с одним из препаратов для лечения ВЗК [38].

В мультицентровом европейском исследовании было продемонстрировано, что у 11% пациентов с ВЗК пожилого возраста развились серьезные инфекционные осложнения на фоне терапии препаратами анти-ФНО по сравнению с 0,5% пациентов пожилого возраста в контрольной группе (не получающими анти-ФНО препараты) и 2,6% пациентов в возрасте менее 65 лет контрольной группы [39].

Сведения о частоте ВЗК у мужчин и женщин различны. Считается, что БК встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в то время как для ЯК подобная зависимость не отмечена [22, 30, 40]. Установлен более высокий риск развития колоректального рака (КРР) у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. В течение 171 тыс. человеко-лет было выявлено 196 новых случаев КРР (123 у мужчин, 73 у женщин). У мужчин с ВЗК на 60% более высокий риск КРР (ОР 1,6; 95% ДИ 1,2—2,2), чем у женщин (суммарная частота через 40 лет после установления диагноза ВЗК 8,3% против 3,5%) [30, 41].

Факторы риска

Факторы окружающей среды, связанные с вестернизацией, оказали огромное влияние на заболеваемость ВЗК. Самая высокая заболеваемость ЯК и БК зафиксирована в промышленно развитых странах с развитой инфраструктурой и хорошо организованной сферой услуг. В развивающихся странах или странах с преимущественно сельскохозяйственной экономикой распространенность ВЗК ниже. Кроме того, замечено, что во всем мире в небольших семьях с высоким уровнем жизни заболеваемость ВЗК (особенно БК) больше, чем в многодетных семьях с низким материальным благосостоянием [42]. Лица физического труда страдают ВЗК реже, чем лица с малоподвижным образом жизни и сидячей работой [43]. В мультинациональном популяционном проспективном азиатско-тихоокеанском эпидемиологическом исследовании ACCESS были собраны данные Китая, Гонконга, Индонезии, Шри-Ланки, Малайзии, Сингапура, Тайланда, Макау и Австралии и др. Авторы проводили сравнительный анализ пациентов с ВЗК с контрольной группой для определения роли возможных факторов окружающей среды в развитии ВЗК в больших азиатских популяциях (84%) [44].

Данные, представленные в таблице, имеют много общих черт, например грудное вскармливание обладает защитным механизмом в аспекте развития ВЗК в странах Азии и Европы. И, наоборот, отсутствует взаимосвязь между текущими курильщиками и БК в Азии, хотя известно, что курение является фактором риска развития БК у европейской популяции. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что язвенный колит чаще встречается у некурящих. В анамнезе пациентов с ЯК чаще, чем в общей популяции, наблюдаются случаи детских инфекционных заболеваний [16].

Факторы окружающей среды, ассоциированные с риском развития ВЗК, у пациентов Азии и Европы

Примечание. + — положительная ассоциация; − — негативная ассоциация; 0 —нет ассоциации.

Заключение

Распространенность ВЗК в недавно урбанизированных популяциях остается низкой, при этом заболеваемость ВЗК растет. В будущем станет ясно, приблизится ли заболеваемость ВЗК в Азии и Латинской Америке к показателям стран Запада. Международные общества ВЗК должны взаимодействовать с целью решения проблемы глобального бремени ВЗК. Учитывая рост популяции больных ВЗК, необходимо своевременно подготовить ресурсы системы здравоохранения, чтобы необходимая помощь была предоставлена всем нуждающимся в ней пациентам.

Остается актуальным вопрос о создании в России центров ВЗК — объединений специалистов и ресурсов здравоохранения на базе крупных клиник и больниц, включающих гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов, морфологов, специалистов УЗИ и лучевой диагностики, знакомых с проблематикой ВЗК.

Рост в Российской Федерации заболеваемости и распространенности БК и ЯК в последнее десятилетие, поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью требуют проведения тщательных высокоорганизованных эпидемиологических исследований и создание единой информационной базы больных ВЗК с целью повышения качества оказания своевременной медицинской помощи и улучшения контроля эффективности проводимого лечения больных. В связи с этим требуется создание региональных регистров ВЗК с последующим введением единого федерального регистра, дающего объективную картину по распространенности, заболеваемости ЯК и БК, а также возможность оценить своевременность и адекватность назначаемой противовоспалительной терапии в зависимости от степени тяжести заболевания и протяженности поражения кишки.


Участие авторов:

Дизайн исследования — Е.Н., О.К.

Сбор материала — О.К.

Координация литературного обзора — Т.Ш., А.В.

Написание статьи — А.К., А.В.

Редактирование — Т.Ш., А.В.


Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника: артропатии и артриты | Садыгова

1. Bernstein C. N., Blanchard J. F., Rawsthorne P., et al. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2001; 96:1116-22.

2. Bourikas L. A., Papadakis K. A. Musculoskeletal manifestations of inflammatory bowel disease. Inflam Bowel Dis 2009; 15:1915-24.

3. El Miedany Y., Youssef S., Ahmed I., et al. The gastrointestinal safety and effect on disease activity of etoricoxib, a selective cox-2 inhibitor in inflammatory bowel diseases. Am J Gastroenterol 2006; 101:311-7.

4. Ferraz M. B., Tugwell P., Goldsmith C. H., et al. Metaanalysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990; 17:1482-6.

5. Fornaciari G., Salvarani C., Beltrami M., et al. Muscoloskeletal manifestations in inflammatory bowel disease. Canadian J Gastroenterol 2001; 15:399-403.

6. Generini S., Giacomelli R., Fedi R., et al. Infliximab in spondyloarthropathy associated with Crohn’s disease: an open study on the efficacy of inducing and maintaining remission of musculoskeletal and gut manifestations. Ann Rheum Dis 2004; 63:1664-9.

7. Herfarth H., Obermeier F., Andus T., et al. Improvement of arthritis and arthralgia after treatment with infliximab (Remicade) in a German prospective, openlabel, multicenter trial in refractory Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2002; 97:2688-90.

8. Hindorf U., Johansson M., Eriksson A., et al. Mercaptopurine treatment should be considered in azathioprine intolerant patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:654-61.

9. Leclerc-Jacob S., Lux G., Rat A. C., et al. The prevalence of inflammatory sacroiliitis assessed on magnetic resonance imaging of inflammatory bowel disease: a retrospective study performed on 186 patients. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:957-62.

10. Marzo-Ortega H., McGonagle D., O’Connor P., et al.Efficacy of etanercept for treatment of Crohn’s related spondyloarthritis but not colitis. Ann Rheum Dis 2003; 62:74-6.

11. Mendoza J. L., Lana R., Taxonera C., et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease: differences between Crohn’s disease and ulcerative colitis. Med Clin (Barc) 2005; 125:297-300.

12. Orchard T. R., Holt H., Bradbury L., et al. The prevalence, clinical features and association of HLA-B27 in sacroiliitis associated with established Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:193-7.

13. Palm O., Moum B., Ongre A., et al. Prevalence of ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies among patients with inflammatory bowel disease: a population study (the IBSEN study). J Rheumatol 2002; 29:511-5.

14. Poddubnyy D., Rudwaleit M., Haibel H., et al. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70:1369-74.

15. Rodríguez-Reyna T.S., Martínez-Reyes C., YamamotoFurusho J. K. Rheumatic manifestations of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009; 15:5517-24.

16. Salvarani C., Fries W. Clinical features and epidemiology of spondyloarthritides associated with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009; 15:2449-55.

17. Salvarani C., Vlachonikolis I. G., van der Heijde D. M., et al. Musculoskeletal manifestations in a populationbased cohort of inflammatory bowel disease patients. Scand J Gastroenterol 2001; 36:1307-13.

18. Sandborn W. J., Stenson W. F., Brynskov J., et al. Safety of celecoxib in patients with ulcerative colitis in remission: a randomized, placebo-controlled, pilot study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:203-11.

19. Steer S., Jones H., Hibbert J., et al. Low back pain, sacroiliitis, and the relationship with HLA-B27 in Crohn’s disease. J Rheumatol 2003; 30:518-22.

20. The first european evidence-based consensus on extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. J Crohn’s and Colitis 2016; 10(3):239-25.

21. Van den Bosch F., Kruithof E., de Vos M., et al.

22. Crohn’s disease associated with spondyloarthropathy: effect of TNF-alpha blockade with infliximab on articular symptoms. Lancet 2000; 356:1821-2.

23. Vavricka S. R., Brun L., Ballabeni P., et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol 2011; 106:110-9.

24. Vavricka S. R., Rogler G., Gantenbein C., et al. Chronological order of appearance of extraintestinal manifestations relative to the time of IBD diagnosis in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Inflamm Bowel Dis 2015.

25. Veloso F. T., Carvalho J., Magro F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996; 23:29-34.

26. Vind I., Riis L., Jess T., et al. Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005: a populationbased study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol 2006; 101:1274-82.

27. Yüksel I., Ataseven H., Başar O., et al. Peripheral arthritis in the course of inflammatory bowel diseases. Dig Dis Sci 2011; 56:183-7.

28. Zochling J., van der Heijde D., Dougados M., et al. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/ EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65:423-32.

Внекишечные проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника

Авторы:
И.Э. Кушнир, к.м.н., Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), остаются одной из серьезных проблем современной клиники внутренних болезней. Многогранность клинической картины, сложность диагностики, отсутствие настороженности врачей общей практики относительно данных заболеваний приводит к большому числу диагностических ошибок и, следовательно, к потере драгоценного времени для назначения адекватного лечения. Часто с пациентами с ВЗК приходится сталкиваться врачам разных специальностей – ревматологам, окулистам, дерматологам, инфекционистам, гепатологам, хирургам и др. Это происходит тогда, когда в дебюте ВЗК возникают неспецифические внекишечные проявления, часто задолго предшествующие классическим кишечным симптомам НЯК и БК. Поэтому важно помнить о наличии системных осложнений (или внекишечных проявлений) ВЗК.

Внекишечные проявления при ВЗК отмечаются в 5-25% случаев. Наибольшая их доля приходится на тотальные формы НЯК (87,5%) и БК с вовлечением в процесс толстой (29%) или толстой и тонкой кишки (58,1%).
Общие системные осложнения ВЗК по патогенетическому принципу разделяют на три группы:
– возникающие вследствие системной гиперсенсибилизации – поражения суставов, глаз, кожи, слизистой оболочки рта;
– обусловленные бактериемией и антигенемией в портальной системе – поражения печени и билиарного тракта;
– развивающиеся вторично при длительных нарушениях в толстой кишке – анемии, электролитные расстройства.
Внекишечные проявления ВЗК
• Кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, вегетирующий гнойный стоматит, везикулопустулезная экзантема, кожный васкулит и др.).
• Поражения суставов (артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит – болезнь Бехтерева).
• Воспалительные заболевания глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна).
• Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит – ПСХ, жировая инфильтрация печени, аутоиммунный гепатит – АИГ, холангиоцеллюлярная карцинома, желчнокаменная болезнь и др.).
• Васкулит.
• Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения.
• Заболевания крови.
• Амилоидоз.
• Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз).
Наиболее частыми аутоиммунными внекишечными проявлениями при ВЗК считаются артропатии и поражение кожи. При БК с поражением толстой кишки частота артропатий достигает 20-40%, при НЯК – значительно реже – 6%. Полагают, что бактериальные агенты легко проникают в сосудистое русло через поврежденную оболочку кишки, что вызывает в синовиальных оболочках суставов реакцию гиперчувствительности III типа. Спектр суставных поражений весьма широк: обычно повреждаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы. Интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. С наступлением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, не развивается деформация и нарушения функции суставов. У некоторых больных возникает преходящий спондилоартрит и сакроилеит. Последний отмечается чаще и протекает тяжелее в случае более обширных и тяжелых поражений толстого кишечника, при рентгенографии обнаруживается примерно у 10% пациентов с НЯК. Симптомы сакроилеита могут на много лет предшествовать клиническим проявлениям НЯК.
Лечение по поводу артропатий предполагает в дополнение к базисной терапии, включающей производные 5-аминосалициловой кислоты и гормоны, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, преимущественно селективного действия.
Типичным поражением кожи при НЯК является узловатая эритема, локализующаяся на передней поверхности голеней, редко – на лице, туловище и сопровождающаяся лихорадкой, болевым синдромом. Обычно высыпания сохраняются в течение нескольких дней, по мере исчезновения на их месте остаются экхимозы, а затем – участки обесцвеченной кожи. Хроническая узловатая эритема отличается упорным рецидивирующим течением, нередко с изъязвлением узлов. Она возникает преимущественно у лиц пожилого возраста. Специфическое лечение по поводу узловатой эритемы не проводится, терапия должна быть направлена на основное заболевание.
При ВЗК часто развиваются пиодермия, фурункулез, некроз кожи, трофические язвы. Серьезным осложнением считают гангренозную пиодермию с обширным некрозом кожи, которая отмечается примерно у 2% пациентов с НЯК. Лечению (с использованием глюкокортикостероидов, диафенилсульфона, циклоспорина А) данное осложнение поддается с большим трудом и, как правило, не зависит от активности колита.
Для тяжелых форм НЯК и БК характерно поражение слизистой оболочки полости рта, которое выявляют у 15% больных. Обычно сочетаются афтозный стоматит, глоссит и гингивит, гранулематозный хейлит. Лечение включает стероиды и азатиоприн. Описан положительный эффект в случае местного использования такролимуса в форме мази (E.A. Field, 2001). У пациентов с БК отмечена повышенная частота псориаза. Однако вопрос о причинной связи между этими двумя заболеваниями окончательно не ясен.
Поражение глаз (у 1,2-3,5% больных) фиксируют, главным образом, при длительном течении НЯК, в т. ч. в период ремиссии. Чаще всего возникает иридоциклит, продолжающийся несколько месяцев, возможны его рецидивы. Конъюнктивиты и блефариты отличаются длительностью течения и тяжело поддаются терапии. Иногда развивается кератит, приводящий к помутнению роговицы. Увеит проявляется болью, фотофобией, ощущением пелены перед глазами и требует немедленного вмешательства для предотвращения рубцевания и ухудшения зрения. У эписклерита обычно более доброкачественное течение, он хорошо поддается местной терапии кортикостероидными препаратами. Поражения глаз часто сочетаются с сакроилеитом. Описаны случаи, когда персистирующая язва роговицы или средний отит были единственным проявлением НЯК. Часто у больных с ВЗК отмечаются побочные эффекты глюкокортикостероидной терапии – катаракта, глаукома.
Поражения печени при ВЗК отличаются широким полиморфизмом. Наиболее распространенными гепатобилиарными поражениями являются перихолангит, ПСХ, жировая дистрофия печени, желчнокаменная болезнь, холангиоцеллюлярная карцинома, АИГ.
Этиология и патогенез хронических ВЗК (ХВЗК) при аутоиммунных заболеваниях печени и, наоборот, поражения печени при ХВЗК не известны. При повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника возрастает поступление в печень кишечных эндотоксинов, вследствие чего увеличивается число аутореактивных клеток и выработка провоспалительных цитокинов. Это приводит к различным морфологическим изменениям. Однако не ясно, обусловлены ли данные изменения ВЗК. Согласно данным экспериментальных исследований, обнаруженные у животных неспецифические изменения печени, характерные для алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, могут свидетельствовать в пользу такого предположения. Однако причинно-следственная связь между ВЗК и аутоиммунными заболеваниями печени пока недостаточно изучена.

Первичный склерозирующий холангит
Частота ПСХ у больных с НЯК составляет 2-26%, при БК она существенно ниже. В случае распространенного поражения кишечника она достигает 5%, дистальной формы язвенного колита – 0,5%. Вместе с тем у 50-90% пациентов с ПСХ выявляют НЯК, что, по мнению S. Sherlock, дает основание считать ПСХ специфическим для НЯК заболеванием.
Результаты последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенность ПСХ составляет 2-7 на 100 тыс. населения, причем у мужчин данная патология возникает в два раза чаще, чем у женщин. Первые симптомы заболевания проявляются преимущественно в возрасте от 25 до 40 лет.
Этиология ПСХ не известна, а патогенез пока недостаточно изучен. Большое внимание уделяется бактериальным и токсическим факторам, в развитии этой патологии несомненна роль иммуногенетических нарушений. Согласно проведенным исследованиям, антитела к кишечному антигену, определяемому при ВЗК, реагируют с эпителием желчных протоков, что вызывает их повреждение. Обнаружена связь между развитием ПСХ и носительством определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости, таких как HLA B8, HLA DR3, HLA DR4, HLA DRw52a. Интересны данные о продукции антител, реагирующих с некоторыми компонентами цитоплазмы нейтрофилов, – антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, которые обнаруживают у 30-80% пациентов с ВЗК и 80-85% – с ПСХ. Выявление этих антител при обоих заболеваниях, возможно, отражает наличие общих иммунопатологических механизмов.
Поскольку частота обнаружения антинейтрофильных цитоплазматических антител при изолированных формах ПСХ и сочетающихся с ВЗК примерно одинакова, в настоящее время они рассматриваются как важный диагностический маркер этих заболеваний. Некоторые авторы считают, что выявление антител при изолированных ПСХ и НЯК, а также при их сочетании вновь приближает нас к бактериальной концепции патогенеза ПСХ, если принять во внимание тот факт, что именно нейтрофилы – главные участники бактериального воспаления. Предполагается, что повышенная проницаемость кишечного эпителия при НЯК облегчает проникновение эндотоксина и токсических бактериальных продуктов в воротную вену и далее в печень. Токсины могут вызывать перихолангит, нарушение экскреции желчи и повреждение желчных протоков.

Диагностика
Клиническое течение ПСХ отличается вариабельностью. Начало зачастую бессимптомно. При скрининговом обследовании больных в этот период можно обнаружить повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови. Первые проявления неспецифичны: общее недомогание, слабость. Затем периодически появляется кожный зуд – симптом, наиболее значимый и требующий дальнейшего целенаправленного обследования. Возникновение желтухи, боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадки – свидетельства прогрессирования процесса. В терминальной стадии развивается цирроз печени с явлениями портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
При биохимическом исследовании сыворотки крови вслед за повышением активности ЩФ (в 3 раза выше нормы) выявляют и другие характерные для синдрома холестаза изменения – повышение уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и билирубина. Концентрация билирубина значительно повышается на поздних стадиях ПСХ. Активность сывороточных аминотрансфераз увеличивается в начале заболевания. В дальнейшем их активность хотя и остается повышенной, но значительно ниже активности ЩФ и ГГТП.
Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ) – основной метод, позволяющий подтвердить или отвергнуть диагноз ПСХ у больных с признаками холестаза. Типичные для этого заболевания поражения желчных протоков (диффузные или сегментарные четкообразные сужения, симптом «мертвого дерева») могут выявляться даже при нормальной активности ЩФ во время целенаправленного обследования пациентов с ВЗК на наличие у них ПСХ.
Биопсия печени может способствовать установлению диагноза ПСХ, если при гистологическом исследовании материала обнаруживают типичные изменения в печеночной ткани. На ранней стадии это резко выраженная воспалительная инфильтрация, умеренный фиброз портальной стромы, деструкция отдельных желчных протоков, на поздней – редукция одних желчных протоков, эктазия других и выраженный перидуктальный фиброз. Однако результаты, полученные при изучении небольших по размеру биоптатов, не всегда корректны из-за очаговости поражения печени. Биопсия печени не является основным методом диагностики ПСХ, тем не менее ее необходимо использовать для исключения других заболеваний, в т. ч. сопутствующих.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяют для диагностики ПСХ с целью исключения опухоли и конкрементов желчного пузыря. С помощью этого метода можно получить информацию о паренхиматозных изменениях при развитии цирроза печени, обнаружить признаки портальной гипертензии, асцит. Иногда с использованием УЗИ удается выявить характерные признаки ПСХ – утолщение стенок и сегментарное расширение протоков, обнаружить симптом «двустволки» – признак расширения внутрипеченочных желчных протоков. Компьютерную томографию применяют с той же целью, что и УЗИ. В ряде случаев удается оценить состояние системы желчных протоков при ПСХ и выявить минимально расширенные участки на протяжении желчных протоков. Ни компьютерная томография, ни УЗИ не относятся к основным методам диагностики ПСХ.
Прогноз ПСХ неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента установления диагноза составляет в среднем 11,9 лет. M.K. Porayko и соавт. в ходе 6-летнего наблюдения за больными с ПСХ выявили прогрессирование процесса в 70% случаев, в трети из них отмечено развитие печеночной недостаточности. Холангиокарцинома осложняет течение ПСХ примерно в 10% случаев и чаще возникает при сочетании ПСХ с ВЗК.

Лечение
Специфической терапии при ПСХ не существует. На протяжении многих лет предпринимались попытки использовать для лечения этого заболевания такие препараты, как колхицин, D-пеницилламин, кортикостероиды, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, такролимус. Однако результаты контролируемых исследований не подтверждают целесообразность систематического применения кортикостероидов. Терапия метотрексатом оказалась неэффективной. Использование других указанных препаратов ограничено их низкой эффективностью и выраженностью побочных действий. Эндоскопические методы лечения применяют при образовании стриктур крупных протоков. В этих случаях возможно установление стентов и проведение баллонной дилатации.
В течение последнего десятилетия препаратом выбора при ПСХ является урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Препараты УДХК способствуют стабилизации процесса в печени. Считается, что УДХК, будучи нетоксичной желчной кислотой, замещает собой токсичные кислоты, вытесняя их из энтерогепатической циркуляции и предупреждая тем самым их повреждающее воздействие на мембраны. Мембраностабилизирующие свойства УДХК заключаются в ее способности встраиваться в клеточную мембрану гепатоцита, в результате чего прекращается контакт цитотоксических мицелл с липидами мембран. Иммуномодулирующее действие УДХК реализуется за счет уменьшения продукции антигенов HLA I класса на поверхности гепатоцитов и антигенов HLA II класса на эпителии желчных протоков. Хорошо изучены желчегонные свойства УДХК, и уже в течение многих лет ее препараты широко используют при желчнокаменной болезни. В ряде публикаций последних лет сообщается об антинеопластическом эффекте УДХК.
Препараты УДХК назначают в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки. При этом отмечается снижение уровня билирубина (важнейший прогностический признак), активности трансаминаз, ЩФ и ГГТП.
В ряде случаев положительный эффект оказывает прием топических стероидов, в частности будесонида в дозе 9 мг/сут. Уменьшению кожного зуда способствует применение энтеросорбентов, фенобарбитала. При обострениях холангита показаны антибактериальные препараты (амоксициллин, ципрофлоксацин, метронидазол). В случае отсутствия эффекта от лечения и прогрессирования заболевания, исходом которого могут быть цирроз печени, печеночная недостаточность и холангиокарцинома, единственным методом остается трансплантация печени.

Другие проявления ВЗК
Аутоиммунный гепатит обнаруживается менее чем у 1% пациентов с НЯК. В свою очередь, у больных с АИГ язвенный колит выявляют в 16% случаев. У пациентов с АИГ и сопутствующим язвенным колитом ответ на иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидами хуже, чем у больных с изолированно протекающим АИГ. Аутоиммунную природу заболевания подтверждает наличие антинуклеарных антител, антител к гладким мышцам, выявление других аутоиммунных заболеваний (тиреоидит Хашимото, гломерулонефрит и др.). Терапия системными и топическими стероидами у большинства пациентов обеспечивает улучшение состояния и нормализацию уровня трансаминаз.
Холангиоцеллюлярная карцинома возникает у 1,5% больных с НЯК, т. е. риск ее развития в 20 раз выше, чем у лиц без этого заболевания. В большинстве случаев карцинома развивается у пациентов с панколитом при продолжительности заболевания свыше 10 лет. Опухоль может локализоваться во внутри-, внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре.
Стеатогепатит возникает как следствие мальабсорбции, нарушения жирового и белкового обмена.
Желчнокаменная болезнь обусловлена, в основном, потерей желчных кислот при диарее и нарушении энтерогепатической циркуляции. Поражение подвздошной кишки или ее отсутствие вследствие ранее выполненного хирургического вмешательства приводит к развитию нарушения всасывания солей желчных кислот. В результате снижения всасывания солей желчных кислот истощаются их запасы. Если количества солей желчных кислот недостаточно для поддержания холестерина в растворенном состоянии, то образуются холестериновые камни.
К неаутоиммунным внекишечным проявлениям БК относится мочекаменная болезнь (в результате дегидратации и увеличения всасывания оксалатов). Оксалатные камни почек чаще всего отмечаются у пациентов с поражением или отсутствием терминального отдела подвздошной кишки и обусловленной этим мальабсорбцией жиров. Жирные кислоты остаются не абсорбированными в просвете кишки и там, связываясь с кальцием, образуют нерастворимые мыла. Это мешает кальцию связываться с поступающими с пищей оксалатами. Свободные оксалаты всасываются в толстой кишке, выделяются с мочой и выпадают в осадок с мочевым кальцием, образуя камни. Источником оксалатов являются шпинат, шоколад, томаты, виноград, напитки, содержащие колу. Эти продукты следует исключить из рациона пациентов с БК. Урологические осложнения могут проявляться в виде обструкции мочевых путей, вызванной их сдавлением конгломератом воспаленных петель кишечника, или же в виде свищей, формирующихся между просветом кишечника и урогенитальным трактом. В отдельных случаях может отмечаться развитие интерстициального нефрита на фоне терапии месалазином или сульфасалазином. Это подчеркивает необходимость регулярного мониторинга мочевыделительной функции у больных с ВЗК.
Тромбозы периферических вен и тромбоэмболии развиваются при сложных нарушениях гемокоагуляции, но, прежде всего, связаны с высоким уровнем фибриногена как белка острой фазы воспаления и, как правило, сопутствуют тяжелой атаке НЯК.
Воспаление аорты и отходящих от нее ветвей с частичной или полной их облитерацией может напоминать болезнь Такаясу. Постепенно нарастают признаки нарушения кровообращения в зонах поражения сосудов; чаще поражаются сосуды верхних конечностей, реже – сонные, подключичные, височные артерии. Вовлечение коронарных артерий обусловливает стенокардию, сосудов почек – вазоренальную гипертензию.
К типичным гематологическим отклонениям при ВЗК относят железодефицитную анемию вследствие небольших, но частых и длительных скрытых кровопотерь. При терминальном илеите часто развивается В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия вследствие нарушения всасывания и синтеза витамина В12 и фолатов в подвздошной кишке. Среди редко проявляющихся симптомов описаны аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, миелодисплазия.
Вторичный амилоидоз на фоне длительно текущих ВЗК отмечается редко. Амилоид, как правило, откладывается в почках; с мочой за сутки выделяется до 40 г белка, преимущественно альбумина, в осадке – цилиндры, эритроциты, лейкоциты. При амилоидозе поражается также сердце, желудочно-кишечный тракт (синдром нарушенного всасывания), печень и селезенка. Прогноз неблагоприятный. Смерть больных наступает от истощения, почечной, сердечной недостаточности. При этом клинические проявления НЯК и БК становятся мало выраженными.
Вторичный остеопороз при ВЗК является многофакторным: нарушение всасывания в пораженной кишке, потеря кальция и витамина D через кишечник, особенности диеты этих больных, гиподинамия, провоспалительная активность болезни, прямо влияющая на костный метаболизм, терапия глюкокортикостероидами или/и цитостатиками.
Одним из проявлений метаболических расстройств, характерных для ВЗК, является отставание в физическом и половом развитии. Данное отклонение прежде всего касается пациентов с БК, может за несколько лет предшествовать болезни, при отсутствии адекватной терапии стать необратимым. На момент установления диагноза частота нарушений физического развития достигает 22%. При наблюдении молодых людей с ВЗК отмечено, что 19% из них не достигли предполагаемого роста. При этом примерно 2/3 детей с нарушениями роста при проведении адекватной терапии достигают средних показателей, тогда как 1/3 пациентов продолжают отставать в физическом развитии. Один из 5 пациентов с ВЗК отстает в половом развитии, мальчики с БК отстают на 1 год в половом развитии, девочки – на 1,5 года. Причины нарушения роста не известны, по-видимому, они многофакторны и тесно коррелируют со степенью нарушения питания и активностью основного заболевания, применением глюкокортикостероидов.
Таким образом, ВЗК являются системным заболеванием с крайне разнообразной клинической картиной поражения кишечника и большим спектром возможных внекишечных проявлений, что крайне затрудняет первичную диагностику. Часто кишечные симптомы болезни могут отсутствовать или протекают субклинически. Правильная трактовка внекишечных симптомов способствует установлению диагноза и назначению своевременной адекватной терапии при таком атипичном варианте болезни, что, в свою очередь, позволяет добиться более стойкой ремиссии, избежать осложнений и препятствует формированию резистентности к лечению.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

09.11.2021

Терапія та сімейна медицина

Вплив систем нагріву тютюну на здоров’я ротової порожнини: огляд наукових даних

Тютюнокуріння є однією з актуальних соціальних та медичних проблем сучасності, а також причиною багатьох тяжких захворювань (онкологічних, серцево-судинних, респіраторних тощо). Поширеність куріння в Україні залишається на досить високому рівні: в середньому курять 40,1% чоловіків і 8,9% жінок (це майже ¼ усього дорослого населення) [1]. Згубний вплив тютюнокуріння добре відомий лікарям різних спеціальностей, однак мало хто зважає на те, що куріння спричиняє негативні наслідки і для ротової порожнини, адже першими під удар шкідливого чинника потрапляють слизова оболонка порожнини рота та тканини пародонту [2]….

07.11.2021

Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Ниркова колька: переваги застосування комбінованих препаратів

17 червня у рамках науково-практичної конференції «Конгрес Асоціації урологів України» завідувач кафедри урології Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Віктор Петрович Стусь представив доповідь «Ниркова колька: переваги застосування комбінованих препаратів», у якій широко висвітлив консервативні методи лікування ниркової кольки й пов’язаного з нею больового синдрому, спираючись на дані сучасних досліджень.

07.11.2021

Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Тромбопрофілактика при коронавірусній інфекції: від рекомендацій до практики

Збільшення частоти тромбоемболій, спричинених COVID‑19, стало глобальною проблемою. Вважається, що тромбогенний потенціал вірусу SARS-CoV‑2 зумовлений його здатністю викликати надмірну запальну реакцію, що призводить до ендотеліальної дисфункції. Антикоагулянти залишаються основним засобом лікування тромбоемболії протягом десятиліть. Однак немає універсального консенсусу щодо часу проведення, дозування та тривалості антикоагулянтної терапії при COVID‑19, а також щодо необхідності профілактичного введення антикоагулянтів після виписки. У статті переглянуті нинішні вказівки та рекомендації, а також поточні дослідження застосування антикоагулянтів при COVID‑19 і запропонована стратегія щодо застосування цих препаратів під час пандемії.

06.11.2021

Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Лікування гемороїдальної хвороби: сукральфат та флеботонік

Гемороїдальна хвороба – ​надзвичайно поширене захворювання, яке характеризується наявністю випадіння слизової оболонки прямої кишки та ­варикозом ­гемороїдальних сплетень. Консервативна терапія при геморої спрямована на зменшення кровотечі, болю та свербежу. Флеботонік на основі мікронізованої ­очищеної ­флавоноїдної ­фракції (МОФФ) уже зарекомендував себе як ефективний засіб для лікування симптомів геморою, так само як і сукральфат показав хороші результати у ­зменшенні болю та свербежу при гемороїдальній хворобі. У статті представлено досвід комбінованого застосування МОФФ та сукральфату у вигляді ректальної мазі для зменшення болю й набряків та контролю свербежу при гемороїдальній хворобі.

Воспалительные заболевания кишечника и ожирение: современное состояние проблемы | Успенский

1. Kirsner JB. Origins and directions of inflammatory bowel disease: early studies of the `nonspecific` inflammatory bowel diseases. Chicago: Kluwer аcademic publishers; 2012.

2. Kirsner JB. Historical aspects of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol. 1988; 10 (3): 286–97. DOI: 10.1097/00004836–198806000–00012.

3. Kaplan GG. The global burden of inflammatory bowel disease: from 2015 to 2025. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 12: 720–27. DOI: 10.1038/nrgastro.2015.150.

4. Clatici VG, Voicu C, Voaides C, et al. Diseases of civilization – cancer, diabetes, obesity and acne – the Implication of milk, IGF-1 and mTORC 1. Maedica (Buchar). 2018; 13 (4): 273–281. DOI: 10.26574/maedica.2018.13.4.273.

5. Who’s Certified [Internet]. Geneva: Obesity and overweight. c 2020 – [cited 2020 June 8]. Available from: www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.

6. Singh S, Picardo S, Seow CH. Management of inflammatory bowel diseases in special populations: obese, old or obstetric. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020; 18 (6): 1367–1380. DOI: 10.1016/j.cgh.2019.11.009.

7. The European Crohn’s and Colitis organization [Internet]. Vienna: Obesity in IBD. c2012 – [cited 2020 June 6]. Available from: www.ecco-ibd.eu/publications/ecco-news/committee-news/item/obesity-in-ibd.html.

8. Khalili H, Ananthakrishnan AN, Konijeti GG. Measures of obesity and risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2015; 21 (2): 361–8. DOI: 10.1097/MIB.0000000000000283.

9. Seminerio JL, Koutroubakis IE, Ramos-Rivers C, et al. Impact of obesity on the management and clinical course of patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2015; 21 (2): 2857–2863. DOI: 10.1097/MIB.0000000000000560.

10. Suibhne TN, Raftery TC, McMahon O, et al. High prevalence of overweight and obesity in adults with Crohn’s disease: Associations with disease and lifestyle factors. J Crohns Colitis. 2013; 7: 241–248. DOI: 10.1016/j.crohns.2012.09.009.

11. Hu Q, Ren J, Li G, et al. The impact of obesity on the clinical course of inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Med Sci Monit Basic Res. 2017; 29 (23): 2599–2606. DOI: 10.12659/msm.901969.

12. Makino T, Shukla PJ, Rubino F, et al. The impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection. Ann Surg. 2012; 255: 228–236. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31823dcbf7.

13. Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroenterol. 2011; 106 (4): 563–573. DOI: 10.1038/ajg.2011.44.

14. Назаренко Л. И., Барановский А. Ю. Питание и воспалительные заболевания кишечника. Медицинский академический журнал. 2012. Т. 12. № 2. С. 28–34.

15. Jantchou P, Morois S, Clavel-Chapelon F, et al. Animal protein intake and risk of inflammatory bowel disease: The E 3N prospective study. Am J Gastroenterol. 2010; 105 (10): 2195–201. DOI: 10.1038/ajg.2010.192.

16. Karagiannides I, Kokkotou E, Tansky M, et al. Induction of colitis causes inflammatory responses in fat depots: evidence for substance P pathways in human mesenteric preadipocytes. Proc Natl Acad Sci U. S.A. 2006; 103: 5207–5212. DOI: 10.1073/pnas.0600821103.

17. Sideri A, Stavrakis D, Bowe C, et al. Effects of obesity on severity of colitis and cytokine expression in mouse mesenteric fat. Potential role of adiponectin receptor 1. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2015; 308 (7): 591–604. DOI: 10.1152/ajpgi.00269.2014.

18. Беляева А. М., Даль Н. В. Ожирение и воспалительные заболевания кишечника. В чем актуальность проблемы? Тенденции развития науки и образования. 2019. № 49 (10). С. 5–7.

19. Franchimont D, Roland S, Gustot T, et al. Impact of infliximab on serum leptin levels in patients with Crohn’s disease. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 3510–3516. DOI: 10.1210/jc.2004–1222.

20. Cai Z, Zhang W, Li M, et al. TGF-beta1 gene-modified, immature dendritic cells delay the development of inflammatory bowel disease by inducing CD 4(+) Foxp3(+) regulatory T cells. Cell Mol Immunol. 2010; 7: 35–43. DOI: 10.1038/cmi.2009.107.

21. Waluga M, Hartleb M, Boryczka G, et al. Serum adipokines in inflammatory bowel disease. World J Gastroen-terol. 2014; 20 (22): 6912–7. DOI: 10.3748/wjg.v20.i22.6912.

22. Weigert J, Obermeier F, Neumeier M, et al. Circulating levels of chemerin and adiponectin are higher in ulcerative colitis and chemerin is elevated in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2010; 16: 630–637. DOI: 10.1002/ibd.21091.

23. Kurnool S, Nguyen NH, Proudfoot J, et al. High body mass index is associated with increased risk of treatment failure and surgery in biologic-treated patients with ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2018; 47: 1472–1479. DOI: 10.1111/apt.14665.

Не щадя живота своего 28.08.2017 | Статьи

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) становятся всё более распространенными во всём мире. В России ситуация особенно тяжела: низкая осведомленность населения о ВЗК приводит к тому, что люди поздно обращаются за медицинской помощью. Кроме того, существует проблема с лекарственным обеспечением. Всё это резко увеличивает вероятность тяжелых последствий — инвалидности, развития осложнений или даже летального исхода.

В последние годы в мире отмечается тенденция роста ВЗК — хронических болезней, при которых развивается воспаление в стенке кишечника. На сегодняшний день причина воспаления до конца не изучена. В первую очередь к ВЗК относят язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК): ими болеют около 5 млн человек, а по тяжести течения болезни, частоте осложнений и летальности эти диагнозы занимают ведущие позиции среди заболеваний пищеварительной системы. Причем заболевают преимущественно молодые люди — средний возраст пациентов составляет 20–40 лет.

По данным опроса пациентов с ВЗК, заболевание оказывает значимое влияние на все сферы их жизни: 40% респондентов утверждают, что вынуждены вносить коррективы в рабочий график из-за заболевания, 35% — что ВЗК лишает их возможности вести половую жизнь, 48% отмечают, что симптомы ВЗК оказывают влияние на их жизнь даже в периоды между обострениями.

— Для наших пациентов каждый день — это вызов. И помимо самого заболевания на сегодняшний день у пациентов с ВЗК существует комплекс других проблем, которые существенно осложняют их и без того трудную жизнь. Основные из них — это постановка диагноза и обеспечение лекарственной терапией. У пациентов сильно ухудшается качество жизни, они оказываются изолированными от общества и впадают в депрессию, — говорит Татьяна Шашурина, руководитель Межрегиональной общественной организации «Доверие».

Наибольшие показатели распространенности ВЗК регистрируются в странах Скандинавии, США, Канаде, Израиле; в России распространенность фиксируется на порядок ниже общемировой. Однако, по мнению экспертов, такая статистика свидетельствует лишь о низкой выявляемости этих заболеваний: диагноз ЯК в течение первого года болезни устанавливают только в 25% случаев, в остальных случаях диагноз устанавливается на протяжении 3–12 лет от начала клинических симптомов. При установлении диагноза БК в период до трех лет частота осложнений составляет 55%, при более поздней диагностике — практически 100%. При поздней диагностике ЯК тяжелые осложнения развиваются в 29% случаев.

— Из-за несвоевременного обращения за помощью и поздней диагностики у взрослых пациентов с ВЗК преобладают среднетяжелая и тяжелая формы заболевания, что составляет 2/3 всех случаев, — комментирует ситуацию Анастасия Сегаль, врач-гастроэнтеролог, руководитель Санкт-Петербургского городского центра воспалительных заболеваний кишечника.

ЯК и БК очень коварны, поскольку маскируются под другие заболевания желудочно-кишечного тракта, периоды обострения сменяются ремиссиями, и на этапе до установления диагноза человек может испытывать иллюзию выздоровления и не обращаться за медицинской помощью. Это осложняет своевременную диагностику и, соответственно, отдаляет начало лечения. Поэтому нередко к моменту правильной постановки диагноза болезнь приобретает тяжелые формы. Таким образом, поздняя, несвоевременная диагностика ВЗК приводит к увеличению числа тяжелых форм заболеваний, их осложнений и частоты оперативных вмешательств, что приводит к инвалидизации молодых, трудоспособных людей и снижению качества их жизни.

— Диагностика ВЗК — настоящий вызов для медиков, — полагает Анастасия Сегаль. — Во-первых, симптоматика болезни проявляется очень индивидуально у каждого пациента. Кроме того, точная постановка диагноза предполагает целый комплекс дорогостоящих и часто физически неприятных исследований: эндоскопических, радиологических, гистологических и лабораторных. Таким образом, врачу нужно не только своевременно предположить правильный диагноз на основе весьма размытой картины заболевания, назначить комплекс диагностических процедур, но и убедить пациента пройти все эти исследования.

Правильная и своевременная диагностика ВЗК очень важна для успешного лечения. Но есть проблема — единого диагностического теста не существует, нужны комплексное обследование и анализ результатов эндоскопических, радиологических, гистологических и биохимических исследований. Конкретный врач, к которому попадает пациент, довольно часто не является специалистом во всех этих областях. Медики предлагают решать проблему за счет создания на базе крупных клиник и больниц междисциплинарных центров ВЗК — объединений различных специалистов. Данная инициатива позволит улучшить диагностику и маршрутизацию пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи.

Одним из прорывов в лечении ВЗК было появление биологической терапии, что позволило увеличить долю пациентов, достигающих стабильной ремиссии. Следующим этапом стало появление нового класса биологических препаратов с селективным действием на кишечник, применение которых позволяет минимизировать риск развития нежелательных явлений, в том числе туберкулеза. В то же время, как отмечают эксперты, в России наблюдаются низкие показатели (0,4%) назначения биологической терапии ВЗК по сравнению с другими странами (15%): связано это с отсутствием адекватных государственных программ возмещения стоимости лекарственных препаратов для лечения ВЗК.

19 мая отмечается Всемирный день борьбы с воспалительными заболеваниями кишечника, цель которого — не только выразить сочувствие больным ВЗК и солидарность с ними, но и призвать представителей государства, бизнеса и пациентских организаций объединить усилия для совершенствования своевременной диагностики и адекватного лечения этой группы болезней, а значит, вернуть заболевших, преимущественно молодых людей, обществу. В этом году мероприятия, приуроченные к Всемирному дню ВЗК, прошли в 38 странах. Официальный символ этого дня — фиолетовый цвет. 140 значимых архитектурных сооружений и памятников по всему миру предстали в фиолетовом освещении: копенгагенская Русалочка, римский Колизей, Эйфелева башня, фонтан Кибелы в Мадриде и множество других. В России фиолетовым был подсвечен Дворцовый мост в Санкт-Петербурге. То есть болезнь в России заметили. Теперь важно принять действенные меры для ее лечения.

Воспалительные заболевания кишечника

К воспалительным заболеваниям кишечника относят болезнь Крона и язвенный колит – хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые протекают с периодами обострений и ремиссий (отсутствие симптомов).
Течение воспалительных заболеваний кишечника может быть длительным и изнуряющим, кроме того, иногда возникают осложнения, опасные для жизни: кровотечение, развитие онкологического процесса, воспаление брюшной полости из-за попадания в неё кишечного содержимого через дефект в стенке кишки.

Воспалительные заболевания кишечника развиваются преимущественно у молодых людей – средний возраст пациентов составляет 20 – 40 лет.
Во время обострения состояние больного ухудшается. Появляются характерные клинические проявления заболевания: длительная и частая диарея, сильные боли в животе, примесь крови в стуле, а также повышение температуры, снижение аппетита, общая слабость, потеря веса и другие симптомы. Могут быть также внекишечные проявления, например, воспаление глаз, боли в суставах, высыпания на коже. Выраженность клинических признаков отличается у разных людей. При наступлении ремиссии самочувствие пациента улучшается. Продолжительность периодов обострений и ремиссии также является индивидуальной.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА (ВЗК)


На сегодняшний день причины возникновения ВЗК неизвестны. Считается, что болезнь формируется на фоне сочетания таких факторов, как наследственная предрасположенность, определенные факторы окружающей среды и нарушения иммунитета.

СИМПТОМЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА


Характеристика симптомов в целом зависит от поражённой части желудочно-кишечного тракта, симптомы могут быть от относительно лёгких и до тяжёлых.
Болезнь Крона начинается исподволь, беспокоят боли в животе, периодические поносы (без слизи и крови), а также общие явления надвигающегося заболевания: периодические подъемы температуры тела, постоянная или временно наступающая слабость, быстрая утомляемость, «беспричинное» похудание больных, боли в суставах, раздражительность и др.

Для язвенного колита типичны острые явления начала заболевания: появление поноса с кровью и слизью, ухудшение общего самочувствия, слабость, быстрая утомляемость, нередко – повышение температуры тела с ознобами.

КАК ВЗК ВЛИЯЕТ НА ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА?


Пациенты с ВЗК могут чувствовать себя здоровыми людьми, пока их болезнь не активна. При развитии обострения из-за ярко выраженных симптомов, болезнь осложняет жизнь человека в обществе: создает трудности в выстраивании личной жизни и семейных отношений, препятствует обучению и развитию карьеры. Безусловно, все это не может не сказываться и на эмоциональном состоянии пациента. Так, при наличии поноса, когда возникает необходимость ходить в туалет 5-10 раз в день, человек не может спать ночью и с трудом добирается до работы, быстро развивается утомление, необходимость постоянно думать о ближайшем туалете угнетает. Поход в магазин или поездка в транспорте, из-за проблем со стулом ведут к постоянной тревоге и беспокойству. Развитие осложнений может привести к раннему выходу на инвалидность или даже летальному исходу.

КОГДА СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬСЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ?


Если у вас наблюдаются вышеперечисленные симптомы ВЗК, визит к врачу является оправданным; симптомы только предполагают возможность воспалительных заболеваний, для подтверждения же требуется ряд исследований.
Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита и болезни Крона) очень трудна, особенно на ранних стадиях болезни. Это значит, что при всех заболеваниях кишечника, сопровождающихся болями, ухудшением общего самочувствия, поносами или запорами, тем более кровотечениями, особенно при длительном течении и Вам следует немедленно обращаться к специалисту.
Все болезни, а воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) в особенности, можно наиболее эффективно лечить только в случае своевременно начатой терапии.
Современное обследование, квалифицированная терапия воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита и болезни Крона) и дальнейшее динамическое наблюдение с соблюдением всех необходимых профилактических мероприятий позволят нормализовать деятельность иммунной системы, обмена веществ, пищеварения, микрофлору кишечника повысить общую и местную сопротивляемость организма человека, тем самым уменьшить частоту обострений и развитие осложнений этих тяжелых болезней.

Воспалительные заболевания кишечника | Biocodex Microbiota Institute

При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит (ЯК), наблюдается воспаление стенки отдела ЖКТ, связанное с повышенной активностью иммунной системы ЖКТ. Во время обострения ВЗК наиболее распространенными симптомами являются боль в животе и диарея, которая иногда может быть кровавой. Эти заболевания также могут иметь проявления в органах и системах за пределами пищеварительного тракта, включая суставы, органы зрения, кожу и печень.

В Западной Европе воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) страдает 1 человек из 1 000, и чаще всего они возникают в возрасте от 20 до 40 лет. Эти заболевания имеют интермиттирующий характер: периоды обострений чередуются с периодами ремиссии. При болезни Крона воспаление может возникнуть в любой части пищеварительного тракта (от ротовой полости до прямой кишки), хотя чаще всего оно поражает кишечник. Язвенный колит локализуется в прямой кишке и толстой кишке.

Множество причин

Причинами ВЗК являются генетическая предрасположенность, такие факторы окружающей среды, как экологическая обстановка, особенности питания, состояние иммунной системы и микробиоты кишечника. ВЗК также могут быть вызваны отсутствием контакта с микроорганизмами в детстве, например, из-за чрезмерной гигиены.

Измененное содержимое кишечника

По-видимому, микробиота кишечника играет важную, но все еще слабо понимаемую роль в характерном воспалении при ВЗК. В многочисленных исследованиях у этих пациентов наблюдался дисбиоз, т. е. нарушение равновесия микробиоты, на которое влияют генетические факторы и факторы окружающей среды. Особенно отмечено снижение численности противовоспалительных бактерий. Этот дисбаланс изменяет содержимое кишечника и может привести к хроническому воспалению.

Надежда на лечение

Радикальная терапия отсутствует, но противовоспалительные препараты могут облегчить болезненные обострения заболеваний. В настоящее время лечение включает терапию кортикостероидами, препаратами под названием «иммуномодуляторы», которые могут уменьшить степень реакции иммунной системы, например ингибиторы ФНО-α, и хирургическое вмешательство в 80 % случаев болезни Крона и 20 % – ЯК. В редких случаях оно приводит к окончательному выздоровлению. В настоящее время исследователи пытаются ориентироваться на роль микробиоты в лечении ВЗК, пытаясь снизить количество патогенов и стимулировать рост полезных микроорганизмов.

[Оценка уровней метаболитов в кале пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника]

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включая язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют собой хронические воспалительные заболевания кишечника неизвестной этиологии. Они характеризуются хроническим рецидивирующим воспалением слизистой оболочки кишечника и приводят к значительному снижению качества жизни и смерти пациентов. ВЗК связаны с подавлением нормальной микрофлоры кишечника, включая уменьшение количества бактерий, продуцентов короткоцепочечных жирных кислот (SCFA), проявляющих противовоспалительные и защитные свойства.Среди различных методов коррекции микрофлоры кишечника особый интерес представляет трансплантация фекальной микробиоты (FMT), при которой фекальная микробиота здорового донора прививается пациенту-реципиенту. В результате наблюдается положительный лечебный эффект, сопровождающийся восстановлением нормальной микрофлоры кишечника пациента. Существенным недостатком метода является отсутствие стандартизации. Метаболиты, продуцируемые микрофлорой кишечника, а именно SCFAs, позволяют объективно оценить функциональное состояние микробиоты кишечника и, как следствие, успешность процедуры FMT.Используя методы газовой хроматографии и спектроскопии ядерного магнитного резонанса, мы проанализировали концентрации и молярные отношения SCFAs в образцах фекалий 60 здоровых доноров. Результаты хорошо согласуются при сравнении двух методов, а также с опубликованными данными. Анализ SCFAs в кале пациентов с ЯК (19 пациентов) и CD (17 пациентов) выявил общее снижение концентрации жирных кислот в экспериментальных группах со значительными колебаниями значений в экспериментальных группах по сравнению с контрольной группой здоровых доноров.В ограниченной группе пациентов с ВЗК (6 пациентов с ЯК и 5 пациентов с БК) определяли концентрацию SCFAs до и в течение 30 дней наблюдения после FMT. Было показано, что FMT оказал значительное влияние на уровни SCFAs в течение 1 месяца; Для обоих заболеваний однозначно прослеживается тенденция к достижению характеристик здоровых доноров.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которому относится язвенный колит (ИАК) и болезнь Крона (БК), характеризуемость хроническим рецидивирующим восприятием химического износоустойчивости.ВЗК ассоциированы с подавлением нормальной кишечной микрофлоры, в том числе с изменением количества бактерий — производителе короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), обладающих защитными противовоспалительными средствами. Среды различных способов коррекции микрофлоры кишечника особое внимание исследователя привлекает трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ), введение в организм пациента микробиоты, полученного от здоровья. В результате ТФМ, как правило, наблюдается положительный терапевтический эффект, сопровождающийся восстановлением нормальной микрофлоры кишечника пациента.Существенным недостатком метода является отсутствие стандартизации. Метаболиты, produtsiruemye kishechnoĭ mikrofloroĭ, v chastnosti KZhK, pozvoliaiut dostatochno-об «ektivno otsenit ‘funktsional’noe sostoianie mikrobioty kishechnika я, sledovatel’no, uspeshnost’ protsedury TFM. Metodami gazovoĭ khromatografii я spektroskopii iaderno-magnitnogo rezonansa byli proanalizirovany kontsentratsii я moliarnye sootnosheniia KZhK из фекалий 60 здоровых доноров.Анализ КЖК в фекалиях больных ИАК (19 пациентов) и БК (17 пациентов) выявил общее снижение концентрации КЖК в исследуемых группах по сравнению с контрольными образцами исследуемых животных. На ограниченной выборке пациентов с ВЗК (6 пациентов с ИАК и 5 пациентов с БК) определены концентрации КЖК до и в течение 30 дней наблюдения после проведения ТФМ. В выбранном временном диапазоне ТФМ оказывает эффект на уровень КЖК. Несмотрена на то, что в течение 30 дней профиль КЖК, характерный для здоровых доноров, не восстанавливается полностью, тенденция к его достижению однозначно прослеживается для обоих заболеваний.


Ключевые слова:

трансплантация фекальной микробиоты; воспалительные заболевания кишечника; короткоцепочечные жирные кислоты.

Определение, причины, симптомы и лечение

Тромбоцитопения — это когда у вас недостаточно тромбоцитов, клеток в крови, которые слипаются, чтобы способствовать ее свертыванию. Иногда это состояние вообще не вызывает никаких проблем. Но если у вас наблюдаются такие симптомы, как обильное кровотечение, лечение может помочь.

Причины тромбоцитопении

Костный мозг, губчатая ткань внутри ваших костей, производит тромбоциты. Вы можете получить тромбоцитопению, если ваш организм не вырабатывает их в достаточном количестве или если он уничтожает их быстрее, чем вы можете их восполнить.

Ваше тело может не производить достаточно тромбоцитов, если вы:

Ваше тело может разрушить слишком много тромбоцитов из-за:

  • Аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, иммунная тромбоцитопения или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), при которой ваше тело атакует здоровые клеток
  • Бактерии в крови, также известные как бактериемия
  • Лекарства, такие как антибиотики, содержащие сульфамид, гепарин для предотвращения образования тромбов и противосудорожные препараты, такие как фенитоин (дилантин) и ванкомицин (ванкоцин)
  • Редкие заболевания, вызывающие образуются тромбы, такие как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
  • Гемолитико-уремический синдром, редкое заболевание, которое также разрушает эритроциты и вызывает проблемы с почками.
  • Вирусы, такие как вирус Эпштейна-Барра (EBV), гепатит С и ВИЧ

Иногда у вас не хватает тромбоцитов, потому что они попадают в селезенку, орган, который борется с инфекция.А женщины могут получить тромбоцитопению во время беременности, потому что их организм избавляется от тромбоцитов быстрее, чем обычно.

Симптомы тромбоцитопении

Иногда симптомы тромбоцитопении не проявляются. Когда вы это делаете, основная проблема — синяки и кровотечения на коже, которые выглядят как крошечные красные или пурпурные пятна, называемые петехиями.

Кровотечение может происходить снаружи или внутри тела. Иногда бывает тяжело или трудно остановиться.

У вас также может быть:

Эти симптомы могут не проявиться, пока количество тромбоцитов не станет очень низким.Немедленно сообщите о них своему врачу.

Диагноз тромбоцитопении

Врач спросит у вас историю болезни и симптомы. Они будут искать синяки, петехии и другие признаки низкого уровня тромбоцитов. Они также проверит наличие признаков инфекции, таких как лихорадка или сыпь.

Возможно, вам нужно сдать анализ крови, чтобы определить, сколько у вас тромбоцитов. У большинства людей на микролитр крови приходится от 150 000 до 450 000 тромбоцитов. У вас могут возникнуть проблемы с кровотечением, если ваш счет упадет ниже 50 000.

Ваш врач, скорее всего, проконсультируется со специалистом по крови (гематологом). Вы можете пройти другие тесты, в том числе:

  • Мазок крови, чтобы посмотреть на ваши тромбоциты под микроскопом и увидеть, насколько они здоровы
  • Тест костного мозга, чтобы увидеть, какие клетки находятся в костном мозге, насколько он заполнен клетками и являются ли они нормальными.
  • Тесты для проверки свертываемости крови.

Осложнения тромбоцитопении

Когда количество тромбоцитов падает ниже 50 000, у вас может быть особенно сильное кровотечение после травмы.Менее 30 000 человек даже при незначительной травме может вызвать сильное кровотечение.

Если количество тромбоцитов упадет ниже 10 000, у вас может быть опасное внутреннее кровотечение без травм. В редких случаях может наблюдаться опасное для жизни кровотечение в мозгу.

Лечение тромбоцитопении

Если количество тромбоцитов не слишком низкое, лечение может не потребоваться.

Иногда количество тромбоцитов повышается, если вы избегаете причины проблемы. Например, если за вашей тромбоцитопенией стоит определенное лекарство, ваш врач, вероятно, попросит вас прекратить прием этого лекарства.

При тяжелой тромбоцитопении ваш врач может дать вам:

  • Стероидные лекарства, чтобы ваше тело не разрушало тромбоциты, если проблема связана с вашей иммунной системой
  • Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ), если вы не можете принимать стероиды или если вам нужно быстро повысить количество тромбоцитов
  • Кровь или тромбоциты от здорового человека, называемое переливанием
  • Операция по удалению селезенки

Если ваше состояние не исчезнет, ​​несмотря на другие методы лечения, ваш врач может назначить такие лекарства, как элтромбопаг (Promacta, Revolade ), фостаматиниб (Tavalisse) и ромиплостим (Nplate).

Чтобы предотвратить кровотечение при низком уровне тромбоцитов:

  • Не принимайте лекарства, которые могут повлиять на работу ваших тромбоцитов, например аспирин и ибупрофен.
  • Ограничьте употребление алкоголя, поскольку он может усилить кровотечение.
  • Не занимайтесь контактными видами спорта, такими как футбол или бокс, в которых вы можете получить травму.
  • Используйте мягкую зубную щетку для защиты десен.
  • Во избежание травм пристегивайтесь ремнем безопасности, когда находитесь в машине, и надевайте перчатки и защитные очки при работе с электроинструментом.

Ограниченное содержимое

В соответствии с нашей Политикой конфиденциальности мы хотим, чтобы вы знали, что мы делаем с предоставленной вами информацией.
при создании учетной записи My CABI.

Мы собираем ваше имя, адрес электронной почты, институциональную принадлежность и учетные данные для входа. Мы используем эту информацию
чтобы предоставить вам доступ к услуге My CABI, предоставить вам техническую поддержку или поддержку по продукту, а также
обеспечить надежную работу службы.

Мы также можем использовать информацию о подключении цифрового отпечатка, такую ​​как ваш IP-адрес и другие технические идентификаторы,
для сбора данных об использовании, данных о потоках кликов и информации о страницах, которые вы посещали и искали, для анализа
использование с целью расширения и улучшения нашего сервиса.

Мы хотели бы время от времени связываться с вами по электронной почте, чтобы узнать, как мы можем улучшить
Мой CABI, например, добавление или изменение его функциональности, новых функций и содержимого.

Кроме того, мы также хотели бы сообщить вам о специальных предложениях, акциях, опросах и другой информации.
связанных с продуктами и услугами CABI.

Вы можете удалить свою учетную запись My CABI со страницы своего профиля, и в этом случае вся ваша информация будет
быть удалены с наших серверов.

Вы можете прочитать нашу полную Политику конфиденциальности здесь
https://www.cabi.org/privacy-policy/.

Вы должны принять Политику конфиденциальности, чтобы продолжить

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЯЗВНОГО КОЛИТА И ИХ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

Горелов А.В., Каннер Э. Воспалительные заболевания кишечника у детей: особенности течения и терапии. Медицинский совет. 2018; (2): 140-145. Получено с https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-2-140-145

.

Горобец А.О. Неспецифический язвенный колит у детей. Перинатология и педиатрия. 2015; 1 (61): 74-80. (На укр.) DOI 10.15574 / PP.2015.61.74

Глобальное руководство WGO. Воспалительное заболевание кишечника. Обновление за август 2015 г. Получено с https: // www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/inflamasted-bowel-disease-ibd/inflamasted-bowel-disease-ibd-english

Денисова М.Ф. Язвенный колит и дети — сложная проблема для диагностики и лечения. Здоровье Украины. Педиатрия. 2020; 1 (52): 10-11. (На укр.) Получено с https://health-ua.com/multimedia/4/5/4/5/6/1585154283.pdf

Денисова М.Ф. и другие. Сравнительная клинико-параклиническая характеристика язвенного колита и болезни Крона у детей.Здоровье Ребенка. 2017; 12 (2): 136-141. DOI: 10.22141 / 2224-0551.12.2.2017.99769

Денисова М.Ф. и другие. Особенности течения язвенного колита у детей на современном этапе. Здоровье Ребенка. 2017; 12 (2): 136-141. (На укр.) DOI: 10.22141 / 2224-0551.12.2.2017.99769

Дорофеев А.Е., Василенко И.В., Рассохина О.А. Изменение экспрессии MUC2, MUC3, MUC4, TFF3 в слизистой оболочке толстой кишки у больных язвенным колитом.Гастроэнтерология. 2013; 1 (47): 80–84. Получено с http://www.mif-ua.com/archive/article/36009

.

Золотова Х.А. и другие. Морфологические изменения толстой кишки при экспериментальном хроническом колите, вызванном декстрансульфатом натрия. Архив патологии. 2014; 4: 29-34.

Золотова Н.А., Макарова О.В. Барьерная роль муцинов толстой кишки в здоровье и язвенном колите. Клиническая и экспериментальная морфология. 2016; 3 (19): 69-74. (На рус.)

Румянцев В.Г. Язвенный колит у детей. Руководство для врачей. М., 2009. С. 20-24.

Смирнова О.А. и др. Язвенный колит: современный взгляд на некоторые проблемы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017; 5 (141): 4-13. Получено с https://www.nogr.org/jour/article/view/409/408

.

Тагирова А.Р., Сичинава И.В. Взаимосвязь показателей качества жизни и клинической характеристики воспалительных заболеваний кишечника у детей.Педиатрия имени Г. Н. Сперанского. 2019, Т. 98 Выпуск 6, стр. 31-36.

Чернега Н.В. и др. Качество жизни детей с язвенным колитом. Suchasna gastroenterologia. 2017; 6: 7-11. (На укр.) Получено с http://www.vitapol.com.ua/user_files/pdfs/gastro/gas98isg6-17-03.pdf

Шендеров Б.А. и др. Роль комменсальной микробиоты кишечника в этиопатогенезе хронических воспалительных заболеваний: akkermansia muciniphila. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2018; 159 (11). Получено с http://propionix.ru/rol-kommensalnoy-kishechnoy-mikrobioty-v-etiopatogenze-vzk

Шестопалов В.А. и другие. Факторы трилистника — новые маркеры слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Российский журнал инфекций и иммунитета. 2019; 9 (1): 39–46. DOI: 10.15789 / 2220-7619-2019-1-39-46

Щиголева А.М. и другие. Воспалительное заболевание кишечника с очень ранним началом. Педиатрия имени Г. Н. Сперанского. 2018; 6: 141-146.

Dhaliwal J. et al. Фенотипические вариации в детских воспалительных заболеваниях кишечника по возрасту: многоцентровое проспективное начальное когортное исследование канадской сети детей с ВЗК. Журнал Крона и колита. 2020; 14 (4): 445–454, Получено с https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz106

Hampe J. et al. Связь воспалительного заболевания с хромосомой человека 6p. Am J Hum Genet. 1996; 65 (6): 1647-1655. DOI: 10.1086 / 302677

Хукман Д.R. et al. Связь клинических симптомов с биомаркерами воспаления при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Eur J Pediatr. 2016; 175 (10): 1335–1342. DOI: 10.1007 / s00431-016-2762-2

Hugot J. et al. Ассоциация вариантов с высоким содержанием лейцина NOD2 с предрасположенностью к болезни Крона. Природа. 2001; 411: 599-603. DOI: 10.1038 / 35079107.PMID: 11385576

Iwańczak B. et al. Корреляция между биомаркерами (кальпротектин, серомукоид, металлопротеиназа-3 и CRP) и клинической и эндоскопической активностью язвенного колита у детей.Достижения в медицинских науках. 2020; 65 (2): 259-264. Получено с https://doi.org/10.1016/j.advms.2020.03.004

.

Йоханссон М.Э. Слои слизи при воспалительном заболевании кишечника. Воспаление кишечника. 2014; 20 (11): 2124-31. DOI: 10.1097 / MIB.0000000000000117

Mack D.R. и другие. Анализ использования общего количества лейкоцитов для определения тяжелого нового язвенного колита у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020. doi: 10.1097 / MPG.0000000000002797

Риус Дж.и другие. Отсутствие связи между воспалительным заболеванием кишечника и выбранными локальными хромосомами 3, 7, 12 и 16. Гастроэнтерология. 1998; 115: 1062-1065.

Roberts S.E. et al. Систематический обзор и метаанализ заболеваемости и распространенности детских воспалительных заболеваний кишечника в Европе. Журнал Крона и колита. 2020; 14 (6): 1119–1148. Получено с https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjaa037

.

Silva L.C. и другие. Качество жизни детей и подростков с воспалительным заболеванием кишечника: влияние и прогностические факторы.Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2020; 23 (3): 286–296. DOI: 10.5223 / pghn.2020.23.3.286

Sun Y. et al. Стресс вызывает вспышку воспалительного заболевания кишечника у детей и взрослых. Передний. Педиатр. 2019. 7: 432. Получено с https://doi.org/10.3389/fped.2019.00432

.

Sýkora J. et al. Текущие глобальные тенденции заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника у детей. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2018; 24 (25): 2741-2763. DOI: 10.3748 / wjg.v24.i25.2741

Takaki Y. et al. Лабораторные показатели у японских детей с впервые выявленным воспалительным заболеванием кишечника. 2019. Получено с https://doi.org/10.1111/ped.13892.

Turner D. et al. Ведение педиатрического язвенного колита, Часть 1: Амбулаторное лечение — научно обоснованное руководство от ECCO и ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 август; 67 (2): 257-291. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000002035.

Turner D. et al. Тяжелый детский язвенный колит: частота, исходы и оптимальные сроки для терапии второй линии.Кишечник. 2008; 57 (3): 331-8. DOI: 10.1136 / gut.2007.136481.

Yue B. et al. Воспалительное заболевание кишечника: потенциальный результат сговора между кишечной микробиотой и иммунной системой слизистой оболочки. Микроорганизмы 2019, 7 (10), 440. Получено с http://propionix.ru/vzk-mikrobiota-i-immunitet-slizistoj-obolochki

The Law Reviews — Обзор закона о здравоохранении

Обзор

Швейцарская система здравоохранения относительно сложна.С одной стороны, это связано с тем, что существуют государственные и частные поставщики услуг. С другой стороны, это связано с тем, что регулирование делится на три уровня: федеральный, кантональный и коммунальный. Несмотря на то, что некоторые аспекты регулируются на федеральном уровне и поэтому едины для всей Швейцарии (например, обязательное медицинское страхование и страхование от несчастных случаев или борьба с широко распространенными заболеваниями человека и животных), некоторые важные части регулируются на региональном (т. Е. В основном на кантональном) уровне. .Кантоны, например, несут ответственность за обеспечение доступа людей к необходимым медицинским услугам. С этой целью кантоны содержат и контролируют больницы и дома престарелых в своем регионе и вместе с обязательным медицинским страхованием (ОМС) также финансируют их.

Швейцарская система здравоохранения известна не только своей сложностью, но и качеством, отчасти благодаря плотной сети поставщиков медицинских услуг. В 2020 году в Швейцарии работало 38 502 врача, что соответствует плотности около 4 человек.4 врача на 1000 жителей. Ключевыми учреждениями по оказанию медицинских услуг являются врачи общей практики (ВОП), государственные и частные больницы, дома престарелых и Spitex (услуги по уходу на дому). Все учреждения должны иметь лицензию на деятельность, обычно выдаваемую компетентным кантональным органом власти. Отдельные поставщики медицинских услуг должны соответствовать определенным квалификационным критериям, чтобы предоставлять свои услуги, а также выставлять им счета через MHI.

Экономика здравоохранения

i Общие

В принципе, медицинские услуги предоставляются всем, кто проживает в Швейцарии, независимо от того, является ли пациент гражданином Швейцарии или нет.В основном это связано с тем, что швейцарская экономика здравоохранения основана на модели страхования, поэтому различные виды социального страхования, в частности ОМС, играют важную роль.

ii Роль медицинского страхования

В целом, каждый человек, проживающий в Швейцарии, должен быть застрахован на медицинское обслуживание в течение трех месяцев после проживания или рождения в Швейцарии путем оформления MHI (также называемого базовым медицинским страхованием). Жители могут выбирать среди страховых компаний, утвержденных и контролируемых Федеральным управлением общественного здравоохранения (FOPH).Кантоны несут ответственность за обеспечение выполнения обязательств по страхованию и зачисление лиц, не выполняющих свои обязанности, к страховщикам.

Благодаря MHI все люди, живущие в Швейцарии, имеют доступ к высококачественной медицинской помощи, покрывающей риски болезни, материнства и (если не покрывается другой страховкой) несчастного случая с первого дня, поскольку периоды ожидания не применяются и все имеют лицензию Поставщики социального медицинского страхования обязаны принимать всех заявителей. Другими словами, поставщики ОМС не могут отказать кому-либо в страховании на основании возраста, предыдущих проблем со здоровьем или по другим причинам.Механизм компенсации посредством применения «сборов за риск» обеспечивает справедливое распределение рисков между страховщиками.

Сотрудники, работающие в Швейцарии, дополнительно застрахованы от несчастных случаев. Лица, не охваченные обязательным страхованием от несчастных случаев (например, самозанятые лица или пенсионеры), могут оформить добровольное страхование от несчастных случаев. В этом случае план MHI обычно продлевается, так что он также обеспечивает страхование риска несчастного случая. Страховые выплаты обычно предоставляются в случае несчастных случаев на производстве (связанных с работой), несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Любое лицо может добровольно оформить дополнительную страховку для покрытия медицинских услуг, не возмещаемых ОМС (например, уход в частной палате больницы). Поскольку договоры о дополнительном медицинском страховании или страховании от несчастных случаев регулируются частным правом, страховые взносы основаны на оценке риска, и, в отличие от ОМС, страховщики могут добавлять условия к полису страхования в зависимости от состояния здоровья застрахованного.

iii Финансирование и оплата конкретных услуг

Финансирование амбулаторных и стационарных медицинских услуг регулируется по-разному.Система ОМС в основном покрывает расходы на амбулаторное лечение, но только часть затрат на стационарное лечение. Расходы на стационарное лечение частично несут кантоны. Из-за такой разницы в плательщиках применяется принцип «амбулаторный, а не стационарный». Дополнительное финансирование обеспечивается другими системами социального страхования (такими как упомянутое обязательное страхование от несчастных случаев, страхование по старости и на случай потери кормильца или страхование по инвалидности).

Финансирование ОМС

Система ОМС, покрывающая большую часть расходов на здравоохранение, в основном финансируется за счет страховых взносов, выплачиваемых застрахованными лицами, как правило, ежемесячно, но рассчитывается на ежедневной основе.Размер страховых взносов зависит от места жительства и возрастной категории застрахованного. Выбор дополнительных моделей, предоставляемых страховщиком, которые ограничивают выбор страхователем поставщика услуг, таких как модели HMO, GP или Telmed, снижает ежемесячный страховой взнос. Лица с низким доходом имеют право на субсидию страховых взносов, которые выплачиваются непосредственно страховщику кантоном проживания застрахованного.

В дополнение к ежемесячным взносам застрахованные лица выплачивают фиксированную годовую сумму в счет расходов на оказанные услуги.Эта франшиза (франшиза) составляет минимум 300 швейцарских франков (для взрослых). Страхователь может выбрать более высокую годовую франшизу, чтобы получать более низкие страховые взносы. Максимальная годовая франшиза ограничена законом до 2500 швейцарских франков (для взрослых). Застрахованный также оплачивает не менее 10 процентов расходов, превышающих франшизу, в виде удержания в размере до 700 швейцарских франков в год (для взрослых). При пребывании в больнице применяется дополнительная надбавка в размере 15 швейцарских франков в день.

Покрываемые услуги

Закон и соответствующие утвержденные правительством списки определяют, какие медицинские услуги и лечение возмещает ОМС и какие поставщики услуг могут выставлять счета через ОМС. Как правило, все оказываемые услуги должны соответствовать принципам эффективности, полезности и рентабельности.

ОМС обычно покрывает расходы на услуги по диагностике или лечению заболевания и его последствий, а также услуги по беременности и родам. Эти льготы включают услуги, предоставляемые терапевтами и специалистами, фармацевтами, мануальными терапевтами, акушерками, лицами, предоставляющими услуги под руководством или по распоряжению практикующего врача, и организаций, нанимающих таких лиц, лаборатории, пункты выдачи вспомогательных средств и приспособлений, используемых для обследования или лечения, больницы, родовспоможение. центры, дома престарелых, спа, транспортные и спасательные службы, а также учреждения, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь врачами, если они соответствуют квалификационным требованиям, определенным в Законе о медицинском страховании (HIA).Охватываемые услуги включают (1) обследования и лечение (включая различные профилактические меры, такие как вакцинация или гинекологический осмотр), (2) анализы и (3) меры медицинской реабилитации. Покрытие пребывания в больнице ограничено стандартами общей палаты. ОМС также покрывает необходимые с медицинской точки зрения транспортные и спасательные расходы, а также услуги фармацевтов по выдаче прописанных лекарств.

Расходы на стоматологическое лечение частично покрываются ОМС, например, если такое лечение вызвано серьезным общим заболеванием или его последствиями.Следовательно, расходы на стоматологическое лечение (например, пломбирование разрушенных зубов), как правило, несет пациент, если только они не покрываются какой-либо другой (частной) страховкой.

Чисто косметические операции, как правило, не покрываются планом MHI, поскольку косметические операции обычно не квалифицируются как болезнь и не требуют лечения. Исключения применяются в каждом конкретном случае, например, для коррекции макромастии (гипертрофии груди), вызывающей физические или психологические жалобы и, таким образом, квалифицируемых как заболевание, требующее лечения.

Что касается больничного обслуживания, то в каждом кантоне есть утвержденный список больниц. Только услуги, предоставляемые (государственными и частными) больницами из этого списка, покрываются ОМС.

iv Расценки

Стоимость стационарных услуг устанавливается и возмещается ОМС по фиксированной ставке за каждый случай. Ставки связаны с производительностью и основаны на единообразных структурах по всей Швейцарии.

Амбулаторные услуги оплачиваются (и возмещаются ОМС) на основе стандартных ставок, согласованных между профессиональными ассоциациями врачей и ассоциациями ОМС, а затем утверждаются Федеральным советом.Соответствующий тариф (TARMED) в настоящее время пересматривается.

Выписанные лекарства, а также вспомогательные средства и приспособления (такие как костыли, ингаляторы или протезы) покрываются ОМС по ценам, указанным в Списке фармацевтических препаратов, и до предела, указанного в Списке вспомогательных средств и приспособлений, соответственно. Фармацевты могут выдавать дженерики перечисленным марочным лекарствам, если только врач специально не прописал марочный продукт. Следует отметить, что 10-процентный сбор за удержание сооплаты застрахованного по ОМС обычно повышается до 20 процентов, если существует эквивалентное лекарство, которое стоит меньше (на определенную величину).

Первичная / семейная медицина, больницы и социальная помощь

i Основные поставщики услуг

Медицинские услуги в основном предоставляются врачами общей практики, государственными и частными больницами, домами престарелых (например, для реабилитации или престарелых и инвалидов) и Spitex (на дому). услуги по уходу).

Все поставщики медицинских услуг должны соответствовать определенным квалификационным требованиям, чтобы оказывать свои услуги, получать возмещение по MHI и иметь лицензию в соответствии с кантональным законодательством.

ii Свобода выбора

Для амбулаторного лечения и, если не согласовано иное (например, в рамках модели HMO), застрахованное лицо может свободно выбирать среди авторизованных поставщиков услуг, подходящих для лечения болезни. Страховщик покрывает расходы в соответствии с тарифом, применяемым к выбранному поставщику услуг.

Для стационарного лечения застрахованное лицо может выбрать больницу из списка больниц кантона своего проживания.Страхователь также может выбрать больницу из Списка больниц другого кантона. В таком случае MHI будет покрывать расходы на проживание и лечение только в размере, который будет взиматься больницей из Списка больниц кантона проживания, за исключением случаев, когда лечение проводится в таком другом месте по медицинским показаниям ( например, неотложное или специализированное лечение).

Несмотря на эту общую свободу выбора, пациенты обычно сначала обращаются к своему терапевту, который затем направляет их к специалисту или назначает следственные мероприятия (например, рентген, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию).

iii Доступ к медицинским картам

15 апреля 2017 г. вступил в силу Закон об электронных файлах пациентов (EPFA), регулирующий рамочные условия для введения электронных файлов пациентов (EPF). EPF — это набор личных документов с информацией о состоянии здоровья. Информация может быть доступна в любое время через безопасное интернет-соединение как пациентам, так и медицинским работникам. Пациенты решают, кто может получить доступ к какой информации и при каких обстоятельствах.Использование EPF является полностью добровольным для пациентов (т.е. EPF устанавливается только в том случае, если пациент дает свое письменное информированное согласие).

Планировалось ввести EPF с 15 апреля 2020 года. Однако из-за сложных требований к защите данных и безопасности реализация EPF оказалась более сложной, и ее начали вводить постепенно, только с весны 2021 года.

Лицензирование поставщиков медицинских услуг и специалистов

Важно, чтобы различают следующие «лицензии»: (1) профессиональные или операционные лицензии (выдаются, если соблюдаются все требования законодательства в области здравоохранения, как описано в этом разделе) и (2) разрешения, связанные с социальным обеспечением (e.g., допуск к оплате за счет ОМС, внесенный в список кантональных больниц).

i Регулирующие органы

Кантоны в основном отвечают за лицензирование и надзор за институциональными поставщиками медицинских услуг и медицинскими работниками.

Ключевые лицензирующие органы и их обязанности различаются от кантона к кантону. В кантоне Цюрих, например, Министерство здравоохранения, как правило, отвечает за обеспечение доступности достаточных и экономически жизнеспособных медицинских услуг и за выдачу соответствующих лицензий.

ii Институциональные поставщики медицинских услуг

Институциональные поставщики медицинских услуг, предлагающие стационарные услуги, в основном (1) больницы и клиники и (2) дома престарелых. Как правило, они организованы на региональном уровне, и для всех требуется лицензия на деятельность от кантона, в котором они работают. Требования, которые должны быть выполнены, определены кантональным законодательством и в основном касаются размещения достаточно квалифицированного персонала и надлежащего управления.

Институциональные поставщики медицинских услуг, которые предлагают амбулаторные услуги, в основном: (1) амбулаторные медицинские учреждения (в форме юридического лица или индивидуального предпринимателя), (2) Spitex (или другие профессиональные медсестринские услуги) и (3) компании по оказанию спасательных услуг.Этим поставщикам также требуется кантональная или, если применимо, в соответствии с кантональным законодательством, муниципальная операционная лицензия или разрешение.

Санкции, такие как штрафы в размере до 50 000 швейцарских франков или в случае повторных правонарушений или действий с целью получения финансовой выгоды, до 500 000 швейцарских франков, применяются к поставщикам, которые работают без лицензии.

iii Медицинские работники

Регулирование профессиональных медицинских работников является довольно сложным, но недавно стало несколько более четким с вступлением в силу Закона о медицинских профессиях (HPA).Согласно HPA, семь медицинских профессий, которые до сих пор подпадали под действие различных кантональных законов, теперь подпадают под единые федеральные постановления о требованиях к обучению и лицензированию. Кантоны по-прежнему несут ответственность за выдачу профессиональных лицензий на занятие соответствующей профессией независимо и автономно, а также за надзор. Эти новые единые требования были внедрены в отношении сестринского дела, физиотерапии, трудотерапии, акушерства, питания и диетологии, оптометрии и остеотерапии.

Квалификационные требования, которым должны соответствовать врачи, стоматологи, мануальные терапевты, фармацевты и ветеринары («профессионалы с университетским образованием»), регулируются Законом о медицинских профессиях (MPA). Требования, предъявляемые к психологам (включая психотерапевтов), регулируются Законом о психологических профессиях (PPA).

Все остальные медицинские работники (например, логопеды или зубные техники) подпадают под действие кантональных законов.

Вышеупомянутые применимые законы определяют требования для каждой профессии в отношении обучения (образование, специализация), (кантонального) лицензирования и непрерывного образования. Они также регулируют предварительные условия для признания специалистов здравоохранения, получивших квалификацию за рубежом. Кантональные лицензии обычно выдаются специалистам в области здравоохранения для ведения практики под их собственную профессиональную ответственность, если такое лицо соответствует профессиональным требованиям в соответствии с применимым законодательством (например,g., MPA), заслуживает доверия и обеспечивает надлежащее выполнение своей профессии.

Все лица, практикующие под свою профессиональную ответственность, чья профессия регулируется в соответствии с MPA, PPA или HPA, должны заключать или поддерживать страхование профессиональной ответственности в соответствии с характером и степенью рисков, связанных с их деятельностью. За несоблюдение этой страховки или любых других профессиональных обязательств применяются дисциплинарные и уголовные санкции. Обычно кантональное законодательство также предписывает оформление и поддержание страхования профессиональной ответственности для профессий, регулируемых в соответствии с ним.

Ответственность за халатность

Предпосылки ответственности за халатность различаются в зависимости от того, предоставляются ли медицинские услуги в рамках государственной услуги (например, государственной региональной больницей) или на основе частного права (либо на основании мандатного договора). или в результате деликта) (например, частнопрактикующим врачом).

Это различие уместно не только в отношении требований к ответственности, но также и в отношении определения (1), против кого должен быть подан иск (поскольку кантональный публичный закон может требовать, чтобы иски подавались только против кантона, а не против здравоохранения. поставщик), (2) какие процессуальные правила применяются и (3) какой суд компетентен рассматривать дело.

i Предпосылки

Предпосылками ответственности за халатность в соответствии с частным правом (договор или деликт) являются следующие: (1) нарушение контракта или, в случае деликта, незаконность (например, медицинское вмешательство non-lege artis или нарушение обязанности информировать ), (2) вина (намерение или небрежность; вина предполагается в случае нарушения договора), (3) ущерб (материальный ущерб), (4) естественная и адекватная причинно-следственная связь (т. Е. Между нарушением должна быть причинная связь контракта / противоправного поведения и причиненного ущерба, при этом такой ущерб не должен быть слишком отдаленным).Пациенты, которым причинен ущерб, могут подавать иски на основании договорного права и деликта, если выполнены условия обоих видов ответственности.

Как указано выше, ответственность государственных юридических лиц, таких как государственные региональные больницы, регулируется (кантональным) публичным правом. Предпосылки этой «ответственности государства» аналогичны предпосылкам, упомянутым выше в частном праве, за исключением вины, которая не является требованием в соответствии с законодательством большинства кантонов.Обычно ответственность врачей, работающих в таких государственных больницах, также регулируется кантональным публичным правом, но это зависит от законодательства кантона, в котором расположена больница. По умолчанию применяются нормы частного права.

ii Известные дела

Многие дела об ответственности за халатность не становятся достоянием гласности, поскольку они обычно рассматриваются путем мирового внесудебного урегулирования. Это происходит не только из-за сложности и связанных с этим затрат, обычно связанных с такими спорами, которые часто требуют получения одного или нескольких экспертных заключений, но и из-за довольно тяжелого бремени доказывания, которое необходимо предъявить пациенту.Более того, обвиняемый поставщик медицинских услуг часто заинтересован в том, чтобы такие дела оставались в секрете и, следовательно, не допускались в суд.

Вопросы, которые часто рассматриваются в судебных делах об ответственности за халатность, касаются предварительных условий получения достаточного информированного согласия, соучастия в небрежности и бремени доказывания.

Известный случай недавнего прошлого касался вопроса гипотетического согласия. В этом решении Швейцарский федеральный суд (SFT) подтвердил свою правовую практику, согласно которой бремя доказывания лежит на враче, чтобы установить, что пациент был достаточно информирован и дал согласие на медицинское вмешательство.В отсутствие такого согласия врач может оспорить гипотетическое согласие. Несмотря на то, что врач также несет бремя доказывания этого утверждения, пациент должен предоставить достоверные доказательства или, по крайней мере, личные причины, по которым он или она выступили бы против медицинского вмешательства, в частности, если бы он или она знали о рисках. SFT также подтвердила, что для определения того, можно ли предположить гипотетическое согласие, решающими являются обстоятельства каждого отдельного случая, в частности личная и конкретная ситуация, в которой находится пациент.Следовательно, можно выдвигать аргументы, основанные на гипотетической реакции «разумного пациента», только если рассматриваемый пациент (как в данном случае) не заявляет никаких личных причин, которые заставили бы его или ее отклонить предложенную медицинскую помощь. лечение. В этом случае SFT подтвердила, что суд низшей инстанции справедливо оценил и предположил, что пациентка согласилась бы на хирургическое вмешательство, даже если бы она была полностью проинформирована об альтернативных методах лечения (не связанных с хирургическим вмешательством).

Владение медицинскими предприятиями

Государственные больницы Швейцарии обычно принадлежат и управляются либо кантонами, либо муниципалитетами. Однако в последнее время все больше и больше государственных больниц организовываются и управляются частными юридическими лицами (например, акционерными обществами). Эта новая разработка привела к возникновению спорных юридических вопросов, например, подпадают ли эти больницы также под действие законов о государственных закупках.

Рядом с государственными больницами есть учреждения частного права, которые преимущественно находятся в частной собственности.Согласно статистическим данным, опубликованным ассоциацией частных больниц Privatkliniken Schweiz, в 2018 году на долю частных больниц приходилось 24% дней сестринского ухода за стационарным медицинским обслуживанием по всей Швейцарии.

Частнопрактикующие врачи работают по найму или организованы в амбулаторных медицинских учреждениях (в форме юридического лица или индивидуального предпринимателя).

Ввод в эксплуатацию и закупки

Чтобы жители Швейцарии имели доступ к достаточному спектру стационарных медицинских услуг, кантоны несут ответственность за планирование больниц в соответствии со своими потребностями.Результатом этой работы по планированию являются списки кантональных больниц, в которых указаны контракты на обслуживание больниц, имеющих отношение к лечению. Как указано в Разделе II.iii, оплата стационарного лечения пропорционально покрывается соответствующим кантоном и социальными страховщиками (в основном, ОМС). Списки больниц регулярно обновляются, а текущие списки доступны на веб-сайте Конференции кантональных руководителей здравоохранения, которая поддерживает кантоны в координации и сотрудничестве друг с другом при планировании больниц.В свою очередь, в рамках их контрактов на обслуживание все перечисленные больницы подлежат обязательному приему в отношении застрахованных лиц, проживающих в их кантоне.

В отличие от установленного законом планирования стационарного лечения, кантоны не имеют юридических обязательств по оказанию или координации амбулаторного лечения, но фактически могут делать это, используя свои полномочия по контролю за госпитализацией (например, путем предоставления или отказа в выдаче новых лицензий) .

Маркетинг и продвижение услуг

В отличие от довольно строгих правил по маркетингу и продвижению чувствительных для здоровья продуктов, таких как фармацевтические препараты, продукты питания или косметика, реклама медицинских услуг регулируется гораздо меньше.

Поставщики услуг, занимающиеся профессией, регулируемой MPA, PPA или HPA (см. Раздел IV.iii), должны соблюдать изложенные в них законодательные требования по маркетингу и продвижению. MPA, например, предусматривает, что профессионалы с университетским образованием, действующие под свою профессиональную ответственность, могут продавать и продвигать свои услуги только в том случае, если такая реклама является объективной, отвечает общественным потребностям и не вводит в заблуждение или не является навязчивой. Санкции могут включать предупреждения, выговоры, штрафы в размере до 20 000 швейцарских франков, запрет заниматься профессиональной деятельностью под свою профессиональную ответственность максимум на шесть лет (временный) или окончательный запрет заниматься такой практикой.

В отношении услуг, предоставляемых больницами и домами престарелых, могут существовать применимые положения кантонального законодательства, которые необходимо соблюдать. Обычно применяются общие правила рекламы (т. Е. Реклама должна соответствовать действительности и не должна вводить в заблуждение).

Коронавирус

Борьба с пандемией COVID-19 с весны 2020 года и меры социального дистанцирования, введенные в этом контексте, привлекли внимание к электронному здравоохранению и цифровым формам ухода за пациентами (например, телемедицине), что, вероятно, еще больше ускорит цифровизацию в Швейцарская экономика здравоохранения.Некоторые правовые основы для использования таких новых технологий уже существуют или могут применяться по аналогии. Некоторые правовые основы еще предстоит создать путем пересмотра существующих законов или принятия новых. Это, в частности, относится к исследовательским проектам на людях, где использование приложений цифрового или искусственного интеллекта все еще рассматривается довольно критически.

Что касается амбулаторного лечения, тариф, регулирующий компенсацию ОМС (TARMED), также необходимо будет адаптировать, как это было сделано выборочно и в течение ограниченного времени во время борьбы с covid-19 на основании рекомендации FOPH.В течение этого времени, например, физиотерапевтам было разрешено выставлять счет за ограниченное количество часов за уход за своими пациентами с помощью видеозвонка. Однако, учитывая, что даже внедрение EPF создает серьезные проблемы (см. Раздел III.iii), вероятно, пройдет еще несколько лет, прежде чем швейцарская система здравоохранения будет готова вступить в цифровую эпоху.

Перспективы и новые возможности

Ожидаются дальнейшие разработки и новые возможности наряду с расширением цифровизации в отношении медицинского каннабиса.Согласно действующему швейцарскому законодательству, каннабис считается запрещенным наркотиком и подлежит полному запрету на оборот. Это означает, что каннабис нельзя выращивать, производить, импортировать или распространять. Следовательно, медицинское использование каннабиса также ограничено и возможно только с исключительного разрешения от FOPH. Поскольку в последние годы спрос на лечение каннабисом значительно вырос и только в 2018 году FOPH предоставил почти 3000 исключительных разрешений, 19 марта 2021 года парламент Швейцарии принял поправку к Закону о наркотиках, чтобы снять запрет на оборот медицинской каннабиса. .В соответствии с Законом о наркотиках с внесенными в него поправками запрет на оборот каннабиса будет ограничен немедицинским («рекреационным») использованием, разрешение на исключение больше не потребуется, а медицинский каннабис будет подлежать разрешению и системе мониторинга Швейцарского агентства. для терапевтических продуктов (Swissmedic). Ожидается, что Закон о наркотиках с поправками не вступит в силу до 2022 года.

Еще одна проблема, связанная с растущей цифровизацией здравоохранения, — это киберугроза. Швейцарский законодатель недавно ввел новое положение о кибербезопасности, применимое к медицинским учреждениям (например, больницам), в пересмотренном Постановлении о медицинских устройствах.Поскольку киберугрозы, вероятно, будут продолжать расти, принятие соответствующих мер будет и будет предметом серьезного внимания не только для медицинских учреждений, но и для всех других заинтересованных сторон (например, страховых компаний, врачей общей практики и т. Д.).

Выводы

Опыт борьбы с пандемией COVID-19 за последние месяцы показал, что швейцарская система здравоохранения, хотя и имеет сложную структуру, в основном функционирует хорошо. Однако высокие затраты на здравоохранение — постоянная тема для обсуждения.Соответственно, пересмотр TARMED и возможное введение снижающих затраты фиксированных ставок за случай в отношении амбулаторной помощи горячо обсуждаются сегодня и, вероятно, будут оставаться таковыми в ближайшем будущем. Это особенно верно, поскольку 30 июня 2021 года Федеральный совет постановил, что TARDOC, который должен был заменить TARMED, не может быть утвержден в его нынешнем виде.

Сноски

Патогенез — Возбудитель — Медицинское исследование ALPF

Vibrio cholerae погибает под действием кислоты, поэтому необходимо проглотить большое их количество, прежде чем достаточно, чтобы выжить при прохождении через желудок, чтобы установить инфекцию.Организмы прикрепляются к эпителию тонкой кишки с помощью пилей и других поверхностных белков. Организмы размножаются на эпителиальных клетках (рис. 24.12), но не наносят им видимых повреждений. Однако бактерии производят мощный экзотоксин, холерный токсин, который отвечает за симптомы холеры. Как и ряд других бактериальных экзотоксинов, токсин холеры термолабилен, а его белковая молекула состоит из двух частей, A и B, классического токсина A-B (рис. 24.13). Как и во всех подобных токсинах,

24.5 Бактериальные болезни нижнего отдела пищеварительной системы 611

10 мм

Рисунок 24.12. Сканирующая электронная микрофотография холерного вибриона, прикрепленного к слизистой оболочке тонкого кишечника. Присоединение происходит с помощью пилей.

10 мм

Рисунок 24.12. Сканирующая электронная микрофотография холерного вибриона, прикрепленного к слизистой оболочке тонкого кишечника. Присоединение происходит с помощью пилей.

, фрагмент B не обладает токсической активностью, но служит для необратимого связывания токсина со специфическими рецепторами на микроворсинках эпителиальных клеток.Фрагмент A, ответственный за токсичность, вызывает активацию фермента аденилатциклазы, который превращает АТФ в циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Это еще один пример рибозилирования АДФ, при котором токсин заставляет часть рибозы АДФ никотинамидадениндинуклеотида (НАД) реагировать с клеточной мишенью. В этом случае мишенью токсина является регулирующее вещество, называемое G-белком, которое в нормальных условиях переключается с активных на неактивные формы, чтобы регулировать активность аденилатциклазы и, следовательно, секрецию жидкости.АДФ-рибозилирование этого G-белка делает его постоянно активным, что приводит к максимальной выработке цАМФ клеткой. Накопление цАМФ в клетках кишечника превращает их в маленькие насосы, которые непрерывно выделяют ионы хлора вместе с другими электролитами и водой из крови в кишечник. Хотя толстый кишечник не поражен токсином, он не может абсорбировать огромный объем жидкости, которая проходит через него, что приводит к диарее. Со временем нормальное отделение кишечных клеток избавляет от токсина.■ Токсины A-B, стр. 472 ■ НАД, с. 134

В середине 1996 года ученые Гарвардской медицинской школы показали, что токсин холеры кодируется нитчатым бактериофагом, который заражает V. cholerae через те же пили, с помощью которых бактерии прикрепляются к клеткам кишечника. Синтез как холерного токсина, так и пилей регулируется одним и тем же бактериальным геном, поэтому и токсин, и пили, два фактора, необходимые для образования болезни, синтезируются одновременно. Синтез холерного токсина лизогенными V.cholerae — еще один пример лизогенной конверсии. ■ лизогенная конверсия, с. 331

Читать дальше: Эпидемиология

Была ли эта статья полезной?

Эффективность устекинумаба против спондилоартрита, связанного с Croh

Введение

Спондилоартрит (SpA) вызывает болезненное воспаление в позвоночнике и / или крестцово-подвздошных суставах и представляет собой семейство множественных заболеваний, включая анкилозирующий спондилит (AS), псориатический артрит, реактивный артрит, увеит и спондилоартропатию, ассоциированную с воспалительными заболеваниями кишечника (IBD). . 1 SpA связан с HLA-B27, а распространенность HLA-B27 среди населения Западной Европы оценивается от 4% до 13%. 2,3 Однако в Японии распространенность HLA-B27 чрезвычайно низка (0,3%) среди населения в целом, при этом, как сообщается, распространенность SpA также низка; поэтому у некоторых пациентов может быть неточно диагностирован или лечиться как SpA. 4

Частота АС, связанная с ВЗК, составляет 2,1% при болезни Крона и 1,9% при язвенном колите, тогда как частота периферического артрита считается низкой и составляет 8% и 6% соответственно. 5 Хотя частота СпА невысока, это одно из внекишечных проявлений или осложнений, требующих тщательного наблюдения со стороны гастроэнтерологов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются в качестве основного средства лечения СпА, но повышают риск обострения ВЗК. 6–8 Таким образом, по возможности следует избегать использования НПВП при SpA, связанном с IBD (IBD-SpA). 9 Мы также иногда встречаем пациентов, которые не реагируют на НПВП.Эффективность антитела против фактора некроза опухолей-α и устекинумаба, которое представляет собой человеческое моноклональное антитело, направленное против общей субъединицы p40 интерлейкина (ИЛ) -12 и ИЛ-23, была продемонстрирована у пациентов, невосприимчивых к НПВП. 8,10

Презентация кейса

77-летняя японка с диагнозом «болезнь Крона тонкой кишки» достигла ремиссии с помощью будесонида и поддерживала ремиссию с помощью месалазина и энтерального питания. Через шесть месяцев после начала терапии у нее появились лихорадка, системная точечная эритема, полиартралгия и двусторонняя коксалгия без рецидива желудочно-кишечных симптомов.Эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта выявила ремиссию поражений нижних отделов подвздошной кишки и толстой кишки. Она была госпитализирована в нашу больницу из-за трудностей с перемещением тела из-за боли в бедре. При поступлении у нее развилась системная точечная эритема с шелушением, полиартралгия без покраснения и припухлости и гиперемия без выделений из глаз на обеих бульбарных конъюнктивах (рис. 1). Количество лейкоцитов составляло 2510 / мкл, а уровень сывороточного С-реактивного белка (CRP) составлял 13,4 мг / дл. Магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных суставов с коротким тау-инверсией (STIR) выявила гиперинтенсивные очаги в двусторонних крестцово-подвздошных суставах, особенно с правой стороны (рис. 2А).Ей поставили диагноз сакроилеит, периферический артрит, кожная сыпь и склерит, связанные с болезнью Крона; начато лечение НПВП и препаратами для местного применения. Однако из-за плохой реакции двусторонней коксалгии на это лечение пациенту была начата терапия устекинумабом. Показатель активности анкилозирующего спондилита (ASDAS) -CRP 11 и индекс активности анкилозирующего спондилита (BASDAI) 12 в начале терапии устекинумабом составили 4.3 и 7.0 соответственно. Вскоре после этого артрит, кожные высыпания и склерит разрешились (рис. 3), а боль в бедре постепенно уменьшилась. Через два месяца после начала терапии устекинумабом STIR-MRI крестцово-подвздошных суставов показала улучшение гиперинтенсивности белого вещества (рис. 2B), показатели ASDAS-CRP и BASDAI были значительно улучшены до 0,98 и 1,4 соответственно, а уровень CRP в сыворотке снизился. до 1,39 мг / дл (рис. 4). Пациент продолжал получать устекинумаб каждые 8 ​​недель, без рецидивов каких-либо желудочно-кишечных, кожных и суставных симптомов, включая коксалгию.Определение типа HLA, проведенное позже, было положительным для B52 и B54, но отрицательным для B27.

Рис. 1 Глазные конъюнктивальные изменения и поражения кожи до введения устекинумаба. Двусторонняя гиперемия конъюнктивы ( A ) и точечная эритема с шелушением предплечья ( B ) и живота ( C ).

Рисунок 2 Результаты МРТ крестцово-подвздошных суставов до и через два месяца после введения устекинумаба.( A ) На снимке STIR-MRI видны гиперинтенсивные очаги в двусторонних крестцово-подвздошных суставах, особенно с правой стороны (стрелки). ( B ) Изображение STIR-MRI показывает небольшое улучшение только с правой стороны (стрелки). MRI-STIR, короткая инверсионно-восстановительная магнитно-резонансная томография.

Рисунок 3 Полное разрешение двусторонней конъюнктивы глаза ( A ), предплечья ( B ) и брюшной полости ( C ) через два месяца после одной инъекции устекинумаба.

Рис. 4 Оценка ASDAS-CRP, BASDAI и уровни CRP после лечения устекинумабом. Сокращения: ASDAS, Оценка активности заболевания анкилозирующим спондилитом; BASDAI — Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом в ванне; CRP, C-реактивный белок.

Обсуждение

Помимо характерных поражений кишечника, ВЗК также связана с различными внекишечными проявлениями.Сообщаемая частота внекишечных проявлений у пациентов с болезнью Крона колеблется от 25% до 46%. 13,14 В исследовании, посвященном 244 пациентам с болезнью Крона в Бельгии, 65 (27%) были диагностированы крестцово-подвздошные артриты с помощью рентгена, причем 16 (6%) из этих пациентов, как сообщается, были связаны с AS. 15 В Европе распространенность HLA-B27 у пациентов с SpA чрезвычайно высока, 16 и HLA-B27 включен в критерии классификации аксиального SpA, предложенные Международным обществом по оценке спондилоартрита в 2009 году. 17 Напротив, распределение типа HLA-B среди 36 японских пациентов с диагнозом SpA следующее: B61, 25,0%; B44, 25,0%; B35, 22,2%; B51, 19,4%; B52, 16,7%; B27, 5,6%. Распределение HLA-B типа у японских пациентов с SpA отличается от такового в Европе, а частота HLA-B27 в Японии значительно ниже, чем в Европе. 1

Наиболее частыми симптомами ранней СпА являются боли в пояснице и спине. Характерной особенностью боли SpA является усиление в ранние утренние часы, вызывающее нарушение сна, улучшение при растяжке и физической активности и усиление при длительном бездействии.Эти симптомы являются ключевыми для собеседования с пациентом. 18 Раннее выявление, диагностика и лечение необходимы, поскольку СпА отрицательно влияет на качество жизни. Рентгенологические исследования были золотым стандартом диагностической визуализации SpA и одним из основных критериев AS и аксиального SpA. Поскольку в среднем для появления характерных результатов на рентгеновском снимке требуется 7 лет, 19 критерии классификации аксиального SpA также включают МРТ для диагностической визуализации. 1 МРТ — самый мощный инструмент для ранней диагностики СпА, а результаты МРТ крестцово-подвздошного артрита определяют, следует ли начинать введение биологических агентов. Следовательно, диагностика не рентгеновского SpA (нерадиографического аксиального SpA) с помощью МРТ признается как окно возможностей и используется для определения момента времени, в который можно ожидать воздействия биологических агентов. 20

Хотя этиология SpA остается неясной, имело место сложное взаимодействие между генами (HLA-B27), на которые влияет микробиота в кишечном тракте или коже, и врожденными и адаптивными иммунными ответами (путь Th27). 21 Путь Th27 (особенно IL-23) играет важную роль в патогенезе SpA. 22 Устекинумаб представляет собой человеческое моноклональное антитело, направленное против общей субъединицы p40 IL-12 и IL-23, которое, как сообщается, проявляет свои противовоспалительные эффекты за счет ингибирования этих IL и их нижележащих провоспалительных цитокинов, а именно интерферона (IFN) -γ и IL-17, вероятно, будет эффективен при SpA. Устекинумаб продемонстрировал краткосрочную и среднесрочную эффективность при AS, 23 , и мы ранее сообщали, что устекинумаб был эффективен у пациентов с периферическим SpA. 24 Напротив, действие устекинумаба на аксиальный SpA не существенно отличалось от эффекта, наблюдаемого в группе плацебо после 24 недель терапии. 16 Несмотря на оценку с использованием визуальной аналоговой шкалы, устекинумаб оказался неэффективным при СА, связанном с болезнью Крона, 25 , что потребовало дальнейших исследований для будущих исследований. 26

В нашем случае устекинумаб был эффективен не только против СпА, но и против склерита. Эффективность устекинумаба против внекишечных проявлений болезни Крона остается относительно неизвестной.Сообщается об успешном лечении болезни Крона с увеитом устекинумабом. 27 Ожидается эффективность устекинумаба в отношении офтальмологических заболеваний как внекишечных проявлений ВЗК.

Заключение

Мы столкнулись со случаем болезни Крона, при котором устекинумаб был эффективен против SpA, ассоциированного с болезнью Крона, и дополнительно уменьшал повреждения кожи и склерит. Таким образом, устекинумаб может быть эффективным не только против энтерита Крона, но также против SpA и внекишечных проявлений болезни Крона.

Сертификат организации

Для публикации этой рукописи не требовалось официального утверждения.

Сокращения

SpA, спондилоартрит; АС — анкилозирующий спондилит; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; ИЛ, интерлейкин; CRP, C-реактивный белок; STIR, восстановление инверсии короткого тау; МРТ, магнитно-резонансная томография; ASDAS — Оценка активности заболевания анкилозирующим спондилитом; BASDAI — Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом в ванне; ИФН, интерферон.

Этические соображения

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого описания случая и прилагаемых изображений.

Раскрытие

Все авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Рудвалейт М., ван дер Хейде Д., Ландеве Р. и др. Разработка критериев классификации осевого спондилоартрита Международного общества оценки спондилоартрита (часть II): проверка и окончательный выбор. Энн Рум Дис . 2009. 68 (6): 777–783. DOI: 10.1136 / ard.2009.108233

2. Гилл Т., Асквит М., Розенбаум Дж. Т., Колберт Р.А. Микробиом кишечника при спондилоартрите. Curr Opin Rheumatol . 2015; 27 (4): 319–325. DOI: 10.1097 / BOR.0000000000000187

3. Мустафа К.Н., Хаммудех М., Хан М.А. Распространенность HLA-B27 в арабском населении и среди пациентов с анкилозирующим спондилитом. Дж. Ревматол . 2012. 39 (8): 1675–1677. DOI: 10.3899 / jrheum.120403

4.Танака Х., Аказа Т., Джуджи Т. Отчет японского центрального центра данных по костному мозгу. Clin Transpl . 1996: 139–144.

5. Malaty HM, Lo GH, Hou JK. Характеристика и распространенность спондилоартрита и периферического артрита среди пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Clin Exp Gastroenterol . 2017; 10: 259–263. DOI: 10.2147 / CEG.S136383

6. Форрест К., Симмонс Д., Фостер П. Систематический обзор: связано ли прием парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов с обострениями воспалительного заболевания кишечника? Алимент Фармакол Тер .2004. 20 (10): 1035–1043. DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2004.02270.x

7. Такеучи К., Смейл С., Премчанд П. и др. Распространенность и механизм клинического рецидива, вызванного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2006. 4 (2): 196–202. DOI: 10.1016 / S1542-3565 (05) 00980-8

8. Таурог Дж. Д., Чхабра А., Кольбер Р. А.. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит. N Engl J Med . 2016. 374 (26): 2563–2574.DOI: 10.1056 / NEJMra1406182

9. Pouillon L, Bossuyt P, Vanderstukken J, et al. Ведение пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и спондилоартритом. Эксперт Рев Клин Фармакол . 2017; 10 (12): 1363–1374. DOI: 10.1080 / 17512433.2017.1377609

10. Торгуталп М., Поддубный Д. Новые возможности лечения спондилоартрита. Best Practices Clin Rheumatol . 2018; 32 (3): 472–484. DOI: 10.1016 / j.berh.2019.01.014

11. Лукас С., Ландеве Р., Сипер Дж. И др.Разработка шкалы активности заболевания (ASDAS), одобренной ASAS, у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Энн Рум Дис . 2009. 68 (1): 18–24. DOI: 10.1136 / ard.2008.094870

12. Гарретт С., Дженкинсон Т., Кеннеди Л.Г., Уайтлок Х., Гайсфорд П., Калин А. Новый подход к определению статуса болезни при анкилозирующем спондилите: Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом в ванне. Дж. Ревматол . 1994. 21 (12): 2286–2291.

13. Эфгрейв К. Внекишечные проявления болезни Крона. Surg Clin North Am . 2007. 87 (3): 673–680. DOI: 10.1016 / j.suc.2007.03.003

14. Шорбаги А., Байрактар ​​Ю. Первичный склерозирующий холангит — в чем разница между востоком и западом? Мир Дж. Гастроэнтерол . 2008. 14 (25): 3974–3981. DOI: 10.3748 / wjg.14.3974

15. Пеэтерс Х., Вандер Круиссен Б., Миелантс Х. и др. Клинические и генетические факторы, связанные с сакроилеитом при болезни Крона. J Гастроэнтерол Hepatol . 2008. 23 (1): 132–137. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2007.05108.x

16. Деодхар А., Генслер Л.С., Сипер Дж. И др. Три многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования по оценке эффективности и безопасности устекинумаба при аксиальном спондилоартрите. Ревматический артрит . 2019; 71 (2): 258–270. DOI: 10.1002 / art.40728

17. Оцука А., Морита М., Ямада Х. Клинические характеристики японских пациентов с аксиальным спондилоартритом и краткосрочная эффективность адалимумаба. Дж. Ортоп Сци . 2015; 20 (6): 1070–1077.DOI: 10.1007 / s00776-015-0755-z

18. Дугадос М., ван дер Линден С., Джухлин Р. и др. Предварительные критерии классификации спондилоартропатии Европейской группой исследования спондилоартропатии. Революционный артрит . 1991. 34 (10): 1218–1227. DOI: 10.1002 / art.1780341003

19. Накашима Ю., Охиси М., Окадзаки К. и др. Поздняя диагностика анкилозирующего спондилита у населения Японии. Mod Rheumatol . 2016; 26 (3): 421–425. DOI: 10.3109 / 14397595.2015.1088679

20.Гох Л., Саманса А. Последние сведения о биологической терапии анкилозирующего спондилита: обзор литературы. Int J Rheum Dis . 2012. 15 (5): 445–454. DOI: 10.1111 / j.1756-185X.2012.01765.x

21. Ранганатан В., Грейси Э., Браун М.А., Инман Р.Д., Харун Н. Патогенез анкилозирующего спондилита — недавние достижения и будущие направления. Нат Ревматол . 2017; 13 (6): 359–367. DOI: 10.1038 / nrrheum.2017.56

22. Шерлок Дж. П., Джойс-Шейх Б., Тернер С. П. и др. IL-23 вызывает спондилоартропатию, воздействуя на ROR-γt + CD3 + CD4-CD8- резидентные Т-клетки. Нат Мед . 2012. 18 (7): 1069–1076. DOI: 10,1038 / нм 2817

23. Поддубный Д., Герман К.Г., Каллхофф Дж., Листинг J, Сипер Дж. Устекинумаб для лечения пациентов с активным анкилозирующим спондилитом результаты 28-недельного проспективного открытого открытого исследования, подтверждающего концепцию (TOPAS) . Энн Рум Дис . 2014. 73 (5): 817–823. DOI: 10.1136 / annrheumdis-2013-204248

24. Мацумото С., Машима Х. Эффективность устекинумаба против индуцированного инфликсимабом псориаза и артрита, связанного с болезнью Крона. Биологические препараты . 2018; 12: 69–73. DOI: 10.2147 / BTT.S169326

25. Лиефферинкс С., Верстокт Б., Гилс А. и др. Долгосрочная клиническая эффективность устекинумаба у пациентов с болезнью Крона, не прошедших биологическую терапию: национальное когортное исследование. Дж. Колит Крона . 2019; 13 (11): 1401–1409. DOI: 10.1093 / ecco-jcc / jjz080

26. Mease P. Ustekinumab не продемонстрировал эффективности в программе лечения аксиального спондилоартрита III фазы: важность отрицательных результатов. Ревматический артрит .2019; 71 (2): 179–181. DOI: 10.1002 / art.40759

27. Chateau T, Angioi K, Peyrin-Biroulet L. Два случая успешного лечения устекинумабом неинфекционного увеита, связанного с болезнью Крона. Дж. Колит Крона . 2020; 14 (4): 571. DOI: 10.1093 / ecco-jcc / jjz167

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.