Типы и характеристика болей. Боль
Острая боль свидетельствует о вновь наступившем нарушении в работе, иными словами, острая боль требует пристального внимания с момента ее возникновения. Если боль локализуется в органах \ системах, доступных осмотру самого пациента (глаза, зубы), то пациент в силах самостоятельно оценить тяжесть нарушения и рассчитать необходимость и время обращения за квалифицированной помощью.
В случае с «внутренними» болям все не так просто. Следует помнить, что боль имеет свойство иррадиировать (распространяться). В случае возникновения сигнала (раздражения) в одном участке нервного пути передачи болевого сигнала весь «нервный» путь будет задействован в генерировании данного болевого сигнала и ощущения дискомфорта могут возникать не всегда в том месте, где расположен поврежденный орган. Кроме классических примеров иррадиации боли, таких, как боль на поверхности кожи при повреждении внутренних органов и боль лицевая, может возникнуть явление реперкуссии – формирования болевых ощущений на участках, которые удалены от поврежденного органа. Например, при болях в сердце болевые ощущения возникают под лопаткой, на внутренней поверхности левого предплечья.
При повреждении желудка боль ощущается в грудном отделе позвоночника, при повреждении кишечника (верхних отделов) ощущения боли могут быть локализованы в поясничном отделе позвоночника. Боль от воспаленного аппендикса и раздраженной поджелудочной железы по симптоматике в остром периоде крайне сложно поддается дифференцировке, особо важно в этом случае осознавать тот факт, что боль от воспаленного аппендикса будет относиться к морфологическим болям, требующим оперативного вмешательства, а острая боль от воспаленной поджелудочной железы имеет в своей основе функциональную природу и требует консервативного длительного терапевтического лечения. Эти немногие примеры являются показателем сложности системы возникновения и осознания болей, в причинах которых может разобраться только подготовленный специалист.
Наличие любого вида болей приносит дискомфорт, особенно тяжело переживается внезапно возникшая острая боль.
В грудной полости состояние острой боли чаще всего свидетельствует о наличии повреждений сердечной мышцы (инфаркты и прединфарктные состояния), следует помнить, что повреждения легочных тканей никогда не вызывает болевых ощущений. Болевые ощущения при повреждении органов дыхания могут свидетельствовать о попадании в них инородных тел, о спазме гладкой мускулатуры бронхов, болях межреберных мышц, болях от повреждений костей ребер, но никогда острая боль в области груди не будет свидетельствовать о наличии туберкулеза и подобных заболеваний, приводящих к изменениям легочной ткани.
Приступы острой боли
В случае, когда приступы острой боли постоянно повторяются, следует понять, что проблема для организма не разрешена и применяемые до сих пор методы не сработали. Приступообразность боли является ценным диагностическим материалом, пациент, по возможности, должен фиксировать начало приступов, их силу, частоту, длительность.
Острые боли при беременности
Женский организм может испытывать острые боли при беременности, обусловленные физиологическими изменениями в организме. Растущий вес может спровоцировать боли в суставах, появление растяжек как повреждений мышечных волокон и связочной ткани являются причиной «зуда беременных», нагрубание молочных желез может вызывать боли в груди, изменение положения внутренних органов часто вызывает боли в области желудка и кишечника, головная боль так же является следствием гормонального стресса. Появление каких-либо острых болей в области малого таза и спазм мускулатуры в области органов малого таза служит причиной немедленной госпитализации беременной для выяснения причин острых болей и оценки угроз для плода.
Виды острой боли
Рассмотрим виды болей подробнее. Само понятие острые боли принято понимать как субъективные переживания, связанные с истинным или мнимым повреждением тканей. Исходя из этой формулировки, боли делят на фантомные (ощущения боли, которые возникают в отсутствующих органах или конечностях), боли душевные (моральные страдания, психогенные нарушения), патологическая острая боль (возникающая как следствие повреждения центральной и периферической нервных систем без нарушения строения или работы органов\систем) и боли физические (сигнал поступает при нарушении работы органов\систем или при их повреждении).
В зависимости от локализации болей, острые боли бывают кожные, мышечные, сустав
виды боли, лечение. Типы и характеристика болей Их проявления острая боль со
51545
0
Боль — важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги.
Однако, когда боль становится хронической, она теряет свое физиологическое значение и может считаться патологией.
Боль является интегративной функцией организма, мобилизирующей различные функциональные системы для защиты от воздействия повреждающего фактора. Она проявляется вегетосоматическими реакциями и характеризуется определенными психоэмоциональными изменениями.
Термин «боль» имеет несколько определений:
— это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме;
— в более узком смысле боль (dolor) — это субъективное тягостное ощущение, возникающее в результате воздействия указанных сверхсильных раздражителей;
— боль — физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма.
Таким образом, боль — как предупредительная, так и защитная реакция.
Международная Ассоциация по изучению боли дает следующее определение боли (Merskey, Bogduk, 1994):
Боль — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с действительным и потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения.
Феномен боли не ограничивается исключительно органическими или функциональными нарушениями в месте ее локализации, боль также влияет на деятельность организма как индивидуума. На протяжении многих лет исследователи описывали неисчисляемое количество неблагоприятных физиологических и психологических последствий не облегченной боли.
Физиологические последствия не излеченной боли любой локализации могут включать всё, начиная от ухудшения функции желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы и заканчивая усилением метаболических процессов, увеличением роста опухолей и метастазов, снижением иммунитета и удлинением сроков заживления, бессонницей, увеличением свертываемости крови, потерей аппетита и снижением трудоспособности.
Психологические последствия боли могут проявляться в виде гнева, раздражительности, чувства страха и тревоги, негодования, упадка духа, уныния, депрессии, уединения, потери интереса к жизни, снижения способности к выполнению семейных обязанностей, снижения сексуальной активности, что приводит к семейным конфликтам и даже к просьбе об эвтаназии.
Психологические и эмоциональные эффекты часто оказывают влияние на субъективную реакцию пациента, преувеличение или преуменьшение значимости боли.
Кроме того, определенную роль на выраженность психологических последствий боли может играть степень самоконтроля боли и заболевания пациентом, степень психосоциальной изоляции, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом причин возникновения боли и ее последствий.
Врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли-эмоциями и болев
Классификация боли
Как уже было указано ранее, существуют различные классификации болевого синдрома. Самая простая — по длительности: выделяют острую и хроническую (более 3 месяцев) боль. Если острая боль — в том числе и защитная реакция организма, то хроническая таковой не является, это результат хронического патологического процесса, который нарастает со временем и персистирует независимо от лечения. В последнее время в литературе термин «хроническая» заменяется на «персистирующая» или приводится параллельно.
Помимо этих 2 видов, выделяют также прорывную боль. Этот тип боли характерен только для пациентов в онкологической практике. У пациентов, получающих пролонгированные опиоидные анальгетики, периодически возникают острые приступы болей, продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более, и могут быть связаны с окончанием действия дозы основного анальгетика, могут возникнуть спонтанно, без очевидной причины, или могут быть связаны с какими-либо естественными физиологическими процессами — кашель, мочеиспускание.
Следующим простым вариантом классификации является классификация по локализации болевого синдрома — например, головная боль, боль в спине. Подобное разделение носит скорее описательный характер и не дает информации в отношении вариантов лечения.
Разделяют болевой синдром и по интенсивности — на основании различных шкал и опросников — болевой синдром может быть слабым, умеренным и сильным.
Очень важным вариантом классификации болевого синдрома является классификация по патогенезу. Понимание основных механизмов болевого синдрома позволяет выбрать наиболее подходящую тактику лечения, в связи с чем, именно этот вариант классификации представляет больший интерес.
Выделяют следующие виды болей:
- ноцицептивная,
- нейропатическая,
- дисфункциональная.
Ноцицепторы реагируют на такие раздражители, как тепло, холод, вибрация, могут активироваться химическими веществами — медиаторами, выделяющимися в ответ на воспаление, повреждение ткани или ишемию. Этот вид болевого синдрома может быть разделен на соматический и висцеральный, в зависимости от локализации ноцицепторов.
Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр. Примером может быть боль после операции, в результате перелома костей, повреждения кожи или заболевания суставов.
Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.). Ноцицептивная боль, как правило, связана с движением, положением тела, нагрузкой.
Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне или патологического процесса в соматосенсорной системе.
Любой процесс, который может вызвать повреждение нерва: обменный, травматический, токсический, ишемический — может вызвать нейропатическую боль. Кроме того, этот болевой синдром развивается и при сдавливании или формировании патологических сигналов ЦНС.
Можно выделить периферическую и центральную нейропатию, в зависимости от уровня поражения, но надо сказать, что четкое разделение в клинической практике не всегда возможно. В формировании болевого синдрома при раке может иметь значение как компрессия нервного сплетения, так и, например, поражение нерва лекарственным препаратами, используемыми для лечения опухоли.
Говоря о дисфункциональной боли, следует отметить, что она возникает при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в т. ч. со стороны нервной системы.
Вероятно, в ее формировании прежде всего участвует центральная нервная система, отвечающая за контроль боли. Эти нарушения в литературе принято называть «нарушением обработки сенсорной информации» или «синдромом центрального усиления боли», именно этот вариант болевого синдрома развивается при таких патологических состояниях, как фибромиалгия или синдром раздраженного кишечника. В некоторых ситуациях в силу наших неполных знаний и ограниченных диагностических возможностях патофизиологические механизмы формирования болевого синдрома не вполне ясны, в таком случае часто ошибочно говорят о психогенном характере болей. Безусловно, психологические факторы оказывают влияние на болевой синдром, но реальные психогенные боли — очень редкое явление. В случае если в ходе осмотра, лабораторно-инструментальных исследований не обнаружено органической патологии, лучше сосредоточиться на реабилитационных мероприятиях, нежели на повторных обследованиях.
Список литературы
1. Шостак Н. А., Правдюк Н. Г. Боль как междисциплинарная проблема // Клиницист. 2012. № 2.
2. Каменев Ю.Ф. Классификация хронических болевых синдромов (по Ю.Ф. Каменеву) // Гений ортопедии. 2004. № 1.
3. Каменев Ю.Ф. Значение разграничения понятий острая и хроническая боль для клинической практики // Гений ортопедии. 2005. № 2.
4. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты // Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции / под ред. Б. Б. Мороза. М.: Медицина, 2001.
5. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.
6. Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А и др. Характеристика боли и ее влияния на качество жизни больных гемобластозами // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2007. Т. 2. № 1.
Карта сайта
|
|
Характеристика боли — Студопедия
Характеристика боли и ее измерение привлекают все большее внимание. Хотя боль остается субъективным ощущением, но ее количественная оценка приобретает все возрастающее значение. Первоначально попытки измерить боль фокусировались только на колебаниях ее интенсивности. Как известно, ощущение боли у человека отражает сложный комплекс физиологических и патофизиологических процессов, конечным результатом которых и являются качественные особенности боли. К сожалению, проблема измерения боли все еще находится в зародышевом состоянии, отсутствует даже единая теоретическая база для этого.
Модели возникновения боли
Существуют две основные модели возникновения боли — медицинская и поведенческая. В соответствии с медицинской моделью боль рассматривается как патология или следствие повреждения. В соответствии с поведенческой моделью боль представляет собой ощущение, регулируемое сознанием, поведением и персональными предрасполагающими факторами.
Первая из этих моделей более традиционна и основана на объективных данных патологии. Поведенческая модель ориентирована на субъективные факторы, например на предшествующий опыт и воспитание. Эти фундаментальные различия характеризуют некоторые из типичных затруднений, возникающих при попытках точно оценить боль.
Важно остановиться на некоторых трудностях, присущих измерению боли. Так как боль — это субъективное ощущение, каждый человек воспринимает ее по-своему. В количественной оценке боли обнаружены непреодолимые индивидуальные различия.
Например, одни пациенты никогда не оценят свою боль в 10 баллов (по шкале от 0 до 10), пока она не достигнет такой степени, что больные почти начнут терять сознание. А другие пациенты, наоборот, оценивают боль в 10 баллов, хотя при этом остаются спокойными и расслабленными.
Следовательно, все цифровые системы оценки боли имеют пределы надежности. Если пациент характеризует боль как более чем 10-балльную, то говорить о дальнейшем нарастании боли уже нельзя. Сравнивать болевые ощущения очень сложно из-за большого числа индивидуальных различий. Больные по-разному сообщают о локализации, характере и продолжительности своих болей.
Кроме того, само восприятие боли в данный момент зависит от предшествующего опыта больного в этом отношении. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. Сведения, сообщаемые пациентом о своих болях, изменяются в зависимости от проводимого лечения, от нарушений сна и от аффектации. Так, в состоянии депрессии и возбуждения пациенты склонны преувеличивать свои боли. Все эти факторы проливают свет на трудности, свойственные оценке интенсивности болей у человека. Однако, несмотря на эти ограничения, разработано и применяется много методов клинической оценки боли.
Специфические болевые синдромы
Причины специфических болевых синдромов
Специфические болевые синдромы могут иметь мультифакториальное происхождение. Например, при большинстве болевых синдромов, связанных со злокачественными новообразованиями, преобладает ноцицептивный компонент, но здесь возможно также участие механизмов деафферентации, вызванной повреждением нерва опухолью или ятрогенным воздействием, и психологических факторов, связанных с утратой определенной функции и страхом перед прогрессированием болезни.
Болевой синдром при заболеваниях печени
В классификации хронических гепатитов, в разделе основных клинических синдромов выделяют астеновегетативный, диспептический, холестатический и «малой» печеночной недостаточности синдромы. Отсутствие указаний на болевой синдром связано с тем, что в большинстве случаев боли в правом подреберье не связаны с самой печенью. Чаще они являются признаками поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Вместе с тем остро наступившее набухание печени может вследствие напряжения капсулы вести к сильным болям в правой и эпигастральной частях живота. Это может наблюдаться в случаях острой правожелудочковой недостаточности, острого гепатита, опухоли и абсцессов печени. Болевой синдром имеет определенные особенности: боль, как правило, охватывает весь живот, обычно она носит постоянный характер с периодическим усилением. Как следует из изложенного, болевой синдром у больных хроническим гепатитом сопровождается биохимическими, морфологическими изменениями, характерными для цитолиза.
Таким образом, болевой синдром имеет важное значение в клиническом течении заболеваний печени и желчного пузыря. При заболеваниях печени он встречается нередко и имеет свои особенности, не только клинические, но и лабораторные, свидетельствующие о явлениях цитолиза. У всех наблюдаемых больных при обострении хронического холецистита регистрируется болевой синдром, имеющий клинико-лабораторные подтверждения и зависящий от этиологических и патогенетических особенностей.
Болевой синдром при язвенной болезни
Боль является ведущим симптомом при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ). У пациентов без боли отношение к заболеванию является гармоничным. Напротив, у пациентов с жалобами на боли отмечаются стремление «уйти от болезни в работу» (пик по шкале эргопатического типа) и озабоченность тем впечатлением, которое болезнь может произвести на окружающих (пик по шкале сенситивного типа). Кроме того, у пациентов с ноюще-схваткообразными болями отмечается пик по шкале тревоги (17.0+2.7), что достоверно отличает их от больных с ноющей (8.4+1.3; р<0.05) и схваткообразной болью (5.3+1.3; р<0.05). Таким образом, болевой синдром принимает активное участие в формировании внутренней картины болезни у больных с язвенной болезнью.
Болевой синдром при наличии сопутствующего психического заболевания
Многие психически больные не обращаются с жалобами в момент появления соматического заболевания. Во внепсихиатрической практике это встречается при заболеваниях, скрыто протекающих и незаметно начинающихся, либо при легких, не имеющих существенного значения болезнях. Психически больные могут не предъявлять жалоб при таких серьезных заболеваниях с тяжелым течением и острыми болями, как прободная язва или инфаркт миокарда. По наблюдениям Т. Добжанского, боль не была преобладающим симптомом при острых хирургических заболеваниях у 43% больных: у 36,4% — с перфоративной язвой; 37,5% — с острым аппендицитом и у 50% больных с переломом бедра. Это значительно отличается от данных, полученных у психически здоровых людей.
На клиническую картину может накладывать отпечаток и характер психического заболевания. Жалобы чаще всего отсутствуют у больных, страдающих шизофренией (75% больных с безболевой перфорацией и острым аппендицитом). Считается, что среди психически больных высока послеоперационная смертность вследствие запоздалого диагноза острого хирургического заболевания. Более высокую смертность психически больных связывают также с более тяжелым общим физическим состоянием, большим риском инфицирования послеоперационной раны и трудностями послеоперационного ухода за этими больными. При неадекватном отношении к окружающим и себе такие больные не могут правильно оценить свое состояние, а зачастую и рассказать о болевых ощущениях или других нарушениях организма.
Не исключено также предположение, что у этих больных имеются и нарушения в самом первичном восприятии болевых ощущений, а следовательно, и в дальнейшем синтезе и анализе. Чаще всего жалобы предъявляются в самой общей форме: «плохо себя чувствую», «испытываю слабость» или «у меня боли». Обычно при тщательном опросе удается получить достаточно подробный анамнез. Симуляция встречается крайне редко.
Особенности восприятия боли при шизофрении
Клинические наблюдения (Гиляровский В. А., 1936 г.) и экспериментальные исследования (Алмазов Б. Н., 1972 г.) установили, что при шизофрении реакция на болевое раздражение подавляется особенно заметно, когда в клинической картине преобладает дефективная симптоматика. Проведенное исследование показало, что при простой форме шизофрении с прогредиентным течением и формированием апато-абулического синдрома с нарастанием аутизации имеют место стойкие изменения на болевое стимулирование, проявляющиеся в своеобразной гипоалгезии.
В структуре этой гипоалгезии обращает на себя внимание, помимо повышения порога болевого реагирования, отсутствие выразительных движений, напряжения мышц, углубления дыхания, расширения периферических сосудов, что в совокупности отражало бы степень эмоционального напряжения, развивающегося при подавлении стремления к усилению болевого реагирования.
Спонтанно возникающие идеи и представления имеют для больного субъективно большее значение, нежели ощущения, даваемые болевой стимуляцией. Очевидно, что речь должна идти не о нарушении сенсорного компонента болевого ощущения, а о затруднении оценки его субъективной значимости, когда возможность целостной эмоциональной реакции значительно затруднена, если вообще не исключена. Больные, которые предъявляют жалобы на боль, описывают ее почти всегда как острую, но, несмотря на это, заявляют о ней спустя несколько часов, как правило, после появления рвоты. Психически больные также значительно реже предъявляют и другие жалобы. Но объективные симптомы у них такие же, как и у психически здоровых. Поэтому врач, имеющий дело с психически больными, должен обходиться без субъективных данных.
Болевой синдром в пожилом возрасте
Болевой синдром отсутствует или мало выражен у пациентов старше 60 лет, особенно при сопутствующей старческой деменции. По наблюдениям Т. Добжанского (1973 г.), в группе до 50 лет боль отсутствовала у 30% больных; 50—59 лет — у 42%, а у лиц старше 60 лет — в 54% случаев. Из этого следует, что и у психически больных возраст может существенно влиять на манифестацию боли. У больных с неврологической симптоматикой (остаточные явления после повреждения спинного мозга, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения) диагностика острых заболеваний органов брюшной полости также представляет большие трудности. В клинической картине заболевания на первый план выступают тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Боли в животе, напряжение брюшных мышц либо слабо выражены, либо отсутствуют. У некоторых больных имеет место выраженная кожно-мышечная гиперестезия, которая маскирует истинное сокращение мышц, обусловленное прободением язвы.
Однако при динамическом наблюдении за больными обращают на себя внимание заострившиеся черты лица, прогрессирующая тахикардия, сухость языка, рвота, задержка стула и газов. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость в нейтрофилах. Все это свидетельствует об интоксикации, обусловленной перитонитом. У больных с повреждением спинного мозга напряжение мышц при перфорации язвы отсутствует.
Это связано с тем, что мышцы передней брюшной стенки иннервируются шестью парами нижних реберных и первыми двумя парами поясничных нервов. При повреждении спинного мозга нарушается функция этих нервов, то есть наступают периферические параличи, вследствие чего развивается параплегия и, естественно, что в результате параличей межреберных мышц нервов мышцы живота не могут сократиться в ответ на раздражение париетальной брюшины.
Особенности болевого синдрома при хроническом алкоголизме
Немалые диагностические трудности представляет сочетание острого хирургического заболевания с хроническим алкоголизмом. Известно, что алкоголь снижает болевой синдром и приводит к угасанию рефлексов передней брюшной стенки, вызывающих сокращение брюшных мышц. Поэтому заболевание диагностируется после прекращения действия алкоголя. Но к этому времени процесс заходит настолько далеко, что оперативное вмешательство оказывается запоздалым. Хроническая алкогольная интоксикация может также симулировать картину острого живота. На фоне хронической алкогольной интоксикации и наличия симптомов, характерных для картины острого живота, могут развиваться глубокие расстройства гемодинамики с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушением сосудистого тонуса. Вследствие нарастающего полнокровия внутренних органов, главным образом печени, последняя резко увеличивается в размерах и растянута, обильно иннервируемая ее капсула вызывает сильные боли. Отмечено, что брюшные симптомы у алкоголиков характеризуются некоторыми особенностями, в частности несоответствием между напряжением брюшной стенки и болезненностью при давлении: при самом резком напряжении болезненность носит поверхностный характер, а при более глубокой пальпации она не нарастает, но иногда даже уменьшается. Осторожной пальпацией удается преодолеть сопротивление брюшных мышц и свободно проникнуть в глубь брюшной полости, не вызывая усиления болей. Очевидно, здесь имеет место не гипералгезивный, а гиперсенсорный рефлекс. В. Н. Захаров отмечает, что этот симптом ригидности передней брюшной стенки можно наблюдать как у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, так и у находящихся в состоянии похмелья. Несмотря на сильные боли и ригидность брюшной стенки, больной свободно меняет свое положение в постели, приподнимается.
Когда боль уже не защитная реакция » Медвестник
— Боль — очень многогранное понятие, а как можно охарактеризовать ее?
— Боль является ощущением, хорошо знакомым каждому человеку. Практически не существует людей, которые бы многократно в течение своей жизни не испытали чувство боли. Совершенно не случайно такие понятия, как “больной”, “больница”, имеют тот же корень, что и слово “боль”. Любое отклонение от нормального здорового состояния обозначается, как болезнь. Боль и болезнь связаны в наших представлениях очень тесно, и нередко, отрываясь от первоначального понятия “боль”, мы говорим “болит душа”, вкладывая в это уже другой и опосредованный смысл. Скорее всего, лингвистическая связь боли и болезни определяется тем, что боль является одним из самых частых проявлений любых патологических процессов.
— В чем заключается смысл болевого ощущения, нужна ли человеку боль?
— В широком смысле боль является предупреждающим сигналом о нарушениях, возникающих в организме, и открывает путь к диагностике и лечению многих заболеваний. В этом смысле боль — важное и полезное ощущение. Это положение касается не только сферы патологии, но и обыденной здоровой жизни, когда это чувство предупреждает и ограждает нас от вредоносных внешних воздействий (огонь, кипяток, повреждающие предметы и т.д.). Чарльз Шеррингтон говорил, что боль — “сторожевой пес здоровья”. Положительное значение способности субъекта ощущать боль и корригировать поведение наглядно подтверждается такой эксвизитной ситуацией, как существование небольшого числа людей, родившихся и живущих с отсутствием способности ощущать боль. Жизнь их является мучительной и опасной. Они, как правило, в процессе жизни получают множественные повреждения (не выработана стратегия взаимодействия с внешней средой), а в случае определенных заболеваний (например, широко распространенный аппендицит), требующих ургентного и часто хирургического лечения, не застрахованы от возникновения тяжелых осложнений.
— Всегда ли боль полезна и необходима? Чем отличается острая боль от хронической?
— Боль — понятие и клинически, и патогенетически сложное и неоднородное. Она различается по интенсивности, локализации и по своим субъективным проявлениям. Боль может быть стреляющей, давящей, пульсирующей, режущей, а также постоянной или периодической. Все существующее многообразие очень важно для определения причин боли и последующего лечения. Одним из наиболее существенных факторов в понимании этого феномена является разделение боли на острую и хроническую. Все, что было сказано ранее о сигнальной роли боли, относится и к острой. Но в последние годы особое внимание привлекают так называемые хронические боли. Главной ее характеристикой является длительное, часто монотонное проявление болей, которые нередко носят не строго локализованный, а диффузно распространенный характер. У этой категории больных головные боли сочетаются с болями в спине, конечностях, животе и т.д. “Все болит”, — так часто определяют свои жалобы эти больные. Иногда болезнь сразу проявляется распространенными болевыми синдромами, иногда различные части тела вовлекаются постепенно, а в ряде случаев хронические боли формируются на фоне уже существующих острых локальных болей. Но и в последней ситуации заболевание как бы отрывается от конкретных патологических процессов, вызвавших острые боли, и существует уже по своим закономерностям. Естественно, что формирующиеся у пациентов хронические боли часто утрачивают какое-либо полезное сигнальное значение. В наши дни в ряде случаев становится очевидным, что в основе их появления лежит психический фактор и они могут обозначаться как психогенные. Ведущим патологическим алгоритмом, как правило, являются депрессия, ипохондрия или сенестопатия. Иногда этот синдром обозначают как “депрессия-боль”. Указанная категория больных представляется сложной. Постоянные обращения к врачам, длительный поиск органических причин боли, многочисленные инвазивные методы исследования и даже оперативные вмешательства (у ряда пациентов имеется синдром Мюнхгаузена, когда они настойчиво побуждают врача ко все новым исследованиям или вмешательствам) — так протекает жизнь этих больных.
Естественно, что не все хронические боли у пациентов обусловлены психическими нарушениями. Онкологические заболевания, болезни суставов и другие сопровождаются хроническими, но чаще всего локализованными болями. Хотя следует учесть возможность возникновения на этом фоне синдрома “депрессия-боль”. Одним из распространенных вариантов хронической боли является нейропатическая.
— Что такое нейропатическая боль, в чем ее характерные особенности?
— Нейропатическая боль, ее диагностика и лечение нередко представляют для лечащих врачей сложную задачу. Трудности при ее терапии могут быть связаны с различными факторами, включая разноплановую клиническую картину, неправильный выбор лекарственного препарата, назначение неправильной дозы. Далеко не все пациенты могут описать свои симптомы, пользуясь дескрипторами, характерными для этого патологического состояния, что может приводить к постановке неправильного диагноза, особенно врачами-терапевтами, к которым и обращается большинство пациентов с нейропатической болью. Этот тип боли трудно лечить, и лишь у немногих удается полностью купировать болевой синдром. Помимо собственно боли пациентов, как правило, беспокоит нарушенный сон, развивается депрессия и тревога, и в итоге снижается качество жизни. Многие из них посещают не одного и даже не двух врачей, прежде чем получают адекватную помощь. С другой стороны, большинство пациентов (около 80%) испытывают боль более года до своего первого обращения к специалисту.
Еще один фактор неэффективного лечения — это неправильный выбор лекарственного препарата. Ключевой характеристикой нейропатической боли является то, что она плохо отвечает на традиционные обезболивающие средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Антиконвульсанты и антидепрессанты считаются наиболее эффективными препаратами для ее лечения. Однако, как показывает практика, они составляют лишь небольшую часть всех врачебных назначений (около 20%), которые делаются по поводу нейропатической боли. В то же время НПВП при нейропатической боли назначаются в 41% случаев, а простые анальгетики — в 21%. Таким образом, более 60% пациентов, страдающих нейропатической болью, получают неадекватную фармакотерапию! Тем не менее в последние годы достигнут существенный прогресс в понимании механизмов нейропатической боли, а также появились новые возможности ее эффективной терапии. Сейчас идет активная разработка новых средств для лечения этого типа боли. Так, уже появились лекарственные средства, где в показаниях четко указано: для лечения нейропатической боли. Современные исследования строятся на изучении механизмов боли, а зная механизмы, можно создавать специальные лекарства, так что в ближайшие 5—10 лет ситуация должна в корне измениться.
— Какие отделы в нервной системе отвечают за появление боли?
— В организме имеется сложно организованная и мощная ноцицептивная система, постоянно воспринимающая и анализирующая боль. Начальным звеном этой системы являются болевые рецепторы, расположенные практически во всех тканях организма, за исключением центральной нервной системы (головной и спинной мозг), лишенной этих рецепторов, но играющей особую роль в проведении и анализе болевых импульсов. О значении афферентных (чувствительных) систем свидетельствуют и анатомические особенности нервной системы. Так, в задних (афферентных) корешках спинного мозга имеется до одного миллиона волокон (в каждом), а в передних (эфферентных, двигательных) — лишь 200 тысяч волокон. В спинном мозге афферентные системы, расположенные в боковых и задних столбах, занимают большую территорию, чем нисходящие эфферентные пути. На любое болевое раздражение организм может ответить мгновенной рефлекторной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли, ее анализ, эмоциональная окраска, построение стратегии поведения связаны с церебральными системами ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса и коры больших полушарий. Острые боли чаще всего топически детерминированы, и в их основе лежит местный патологический процесс. Характер, природа патологического процесса, степень вовлечения болевых рецепторов определяют интенсивность и особенности болевых ощущений. Однако при одном и том же патологическом процессе у различных людей болевые характеристики имеют большой индивидуальный диапазон и могут переживаться как нестерпимые или незначительные. В этой ситуации следует обсуждать два фактора, прежде всего наличие мощной антиноцицептивной системы, подавляющей боль, расположенной на различных уровнях нервной системы (спинной и головной мозг). Чувство боли является результирующей реципрокных отношений между ноцицептивными и антиноцицептивными системами. Эти соотношения индивидуальны и определяются как генетическими, так и приобретенными факторами. Имеются “болевые” личности, высокочувствительные к болевым раздражениям, и люди с более высоким болевым порогом и высокой толерантностью к боли. Здесь следует обсудить второй фактор — состояние психической сферы. Восприятие боли — процесс психофизиологический. Боль всегда окрашена эмоциональными переживаниями, что и придает ей индивидуальный характер. Важнейшими факторами являются эмоционально-личностные особенности субъекта, уровень его невротизации, наличие депрессивно-ипохондрически-сенестопатических проявлений. Очень существенно, что антиноцицептивные системы и психическое состояние тесно взаимодействуют друг с другом за счет анатомо-функциональных и нейрохимических связей. В тесном взаимодействии они определяют уровни болевой восприимчивости и особенности ощущения боли.
— Почему в лечении боли с успехом используются антидепрессанты?
— У человека есть собственные противоболевые системы: опиатная, серотониновая и норадреналиновая. Поэтому, если мы назначаем наркотические анальгетики или препараты, которые активизируют функцию серотонина и норадреналина, это может усилить защиту против боли. Антидепрессанты, влияющие на обратный захват серотонина и, таким образом, на серотониновую антиноцицептивную систему, оказались малоэффективными при хронических болях, т.к. они действуют только на одно звено. А те антидепрессанты, которые одновременно ингибируют обратный нейрональный захват и серотонина, и норадреналина, оказались более эффективными, но клинических исследований лечения боли этими средствами пока мало. Обычно эти препараты не начинают действовать сразу, и задача врача объяснить пациенту необходимость их приема и постепенность наступления эффекта.
— Все-таки проблема дифференциального диагноза при болевом синдроме стоит очень остро. Как убедиться в том, что данная патология связана, например, именно с психогенными причинами?
— Необходимо очень внимательно слушать пациента, оценивать косвенные признаки того, что мы называем психогенной болью, проводить кропотливую клиническую работу. Само понятие “психогенная боль” многими пациентами не воспринимается, им тяжело свыкнуться с мыслью, что для их страданий нет органического субстрата. Сейчас интерес к психогенным болям увеличивается, т.к. появились методы оценки функций мозга: позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография; мы можем оценить работу мозга при болевых синдромах. Оказалось, что происходят некие изменения, которые трудно трактовать с точки зрения привычных понятий, т.к. еще не сформировалась система координат для объяснения данных изменений. Поэтому психогенные боли — это трудная область неврологии, диагноз ставится по негативным критериям: исключению органической патологии. Звучит банально, но врач должен быть предельно внимательным к пациенту, обследование — по возможности полным, а лечение — продуманным и индивидуальным.
— А с какими проявлениями психогенных болей чаще всего приходится сталкиваться в клинической практике?
— Наиболее важны с точки зрения распространенности и затруднений при дифференциальном диагнозе с потенциально опасными патологиями боли в области сердца — кардиалгии.
Основные причины болей в области сердца — это ишемическая болезнь сердца, проблемы с позвоночником и психогенно обусловленные состояния. Между этими тремя патологиями и приходится проводить основной диагностический поиск. Очень часто оказывается, что боль связана с психогенными механизмами. Выделяют три основных состояния, которые могут привести к кардиалгии: конверсионные, соматизированные и хроническое болевое соматоформное расстройства. При истерических, или конверсионных, расстройствах жалобы могут быть на что угодно, в т.ч. и на боли в области сердца. Заподозрить истерическую природу жалоб позволяют демонстративность поведения, вычурность, истерические стигмы. При психовегетативном синдроме, или “панических атаках”, частым вариантом течения является кардиофобический. При этом боль является лишь одним из множества других симптомов: одышка, сердцебиение, потливость; характер боли очень разнообразный: она может быть колющей, режущей; длительность болевых ощущений варьирует от секунд до нескольких часов; при этом ведущим синдромом все равно является тревожно-фобический, проявляющийся тревогой и страхом. Место, где впервые возник приступ страха, становится неприятным, и пациенты стараются его избегать. Хроническое болевое соматоформное расстройство возникает обычно у мужчин зрелого возраста, страдающих депрессией. При этом характер боли однообразный, ее локализация одна и та же — это точечная, устойчивая, монотонная боль. При этом других симптомов практически не наблюдается, вегетативные расстройства отсутствуют. В диагностике психогенной боли могут помочь предложенные критерии: множественность и длительность боли; отсутствие органических изменений либо несоответствие выявленных изменений жалобам больного; временная связь между болью и конфликтом; использование боли как средства достижения цели, которая не может быть достигнута другими способами; боль как форма избегания нежелательной деятельности.
— Даже из краткого экскурса в патогенез и принципы лечения боли видно, насколько сложен этот вопрос. А каковы сегодня главные проблемы в лечении болевых синдромов?
— Основная проблема в лечении болевых синдромов связана с существующей и используемой, к сожалению, в медицинской практике биомедицинской моделью болезней. Согласно этой модели причина боли может быть либо соматической (патология органа, ткани), либо психической. Врачи, как правило, пытаются “докопаться” во что бы то ни стало до какой-либо органической патологии, чтобы объяснить причину боли, и не учитывают психический фактор. Однако нередко пациенту, страдающему хронической болью, после прохождения множества дополнительных (инвазивных и неинвазивных) исследований не только не становится легче, а наоборот, боли усиливаются. В лечении привыкли делать акцент на назначение обезболивающих средств: НПВП, наркотики. Эта традиция сохраняется и до сих пор. Однако оказалось, что эти средства не всегда и не всем хорошо помогают, а во многих случаях, напротив, усиливают или индуцируют новый тип боли (например, абузусные головные боли при злоупотреблении анальгетиков). Принятые в широких врачебных кругах эти универсальные стандарты купирования боли оказались не совсем пригодными для лечения целого ряда болевых синдромов. Например, такие состояния, как невралгия тройничного нерва, боли в ногах при диабетической полинейропатии, боли при спинальной травме, постгерпетическая невралгия, фантомные, не поддаются лечению всеми вышеуказанными анальгетиками.
Сегодня в медицинском мире наиболее адекватной признана так называемая биопсихосоциальная модель заболевания, которая подразумевает тесное взаимодействие и взаимовлияние соматического (телесного), психического и социального факторов в механизмах возникновения, формирования и течения заболеваний, в т.ч. и болевых синдромов. Именно на основе биопсихосоциальной модели болезней возможна выработка правильных подходов в диагностике и лечении любых заболеваний и, в частности, болевых синдромов. Совершенно очевидно, что в лечении боли недостаточно использовать обезболивающие фармакопрепараты или физиотерапевтические методики. Необходим комплексный подход, включающий различные виды фармакотерапии, психотерапии, психологической коррекции, социальной адаптации. В лечении болевых синдромов должны принимать участие врачи различных специальностей: неврологи, психиатры, психологи, физиотерапевты, терапевты, анестезиологи.
Во всем мире уже существуют специализированные мультидисциплинарные центры по борьбе с болью. Лишь в США их насчитывается более 2000. Практически во всех цивилизованных странах имеются ассоциации по борьбе с болью, координирующие научно-практическую деятельность врачей в этом направлении. Ежегодно проходят международные и национальные конгрессы, обсуждающие проблемы боли в самых различных аспектах. Хочется надеяться, что уже через несколько лет механизмы различных видов боли будут изучены и, соответственно, найдены средства, эффективные в каждом конкретном случае болевого синдрома.
В Интернете начал работу русскоязычный информационный портал о проблеме боли для врачей и пациентов www.paininfo.ru, подготовленный сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Беседовала Анастасия МАРТЫНОВА
первичная оценка и классификация боли
Профессия медицинской сестры обладает целым рядом особенностей. Но прежде всего она представляет собой определенный процесс взаимодействия с врачами и пациентами. Что же является предметом труда для этой категории среднего медицинского персонала? Вся деятельность медсестры направлена непосредственно на больного. При этом конечной целью всех мероприятий является выздоровевший пациент.
Сестринский процесс при заболеваниях сочетает в себе лечебно-диагностические методы и личностные отношения. Именно поэтому на первый план выдвигаются нравственные и психологические аспекты этой категории работников. Медицинские сестры должны уметь чувствовать и понимать, что угнетает и беспокоит человека, реализуя комплексный подход к пациенту. Это требует от представителей данной профессии знания не только в медико-биологической, но и в психологической области.
Понятие сестринского процесса
На сегодняшний день в медицине существует особая наука, предполагающая выполнение действий, направленных на использование среды, окружающей пациента, для его выздоровления. Это и есть сестринский процесс. Он основывается на знаниях естественных и гуманитарных наук, таких как медицина и биология, социология и психология.
Медсестра, исполняя возложенные на нее профессиональные обязанности, должна принять на себя ответственность и действовать в рамках своих полномочий. При этом у нее возникает необходимость в производстве планирования и в оказании помощи. Немаловажен и сестринский процесс в реабилитации пациента после перенесенной болезни.
Все действия среднего медицинского персонала должны производиться согласно требованиям Государственного образовательного стандарта. Каково же понятие сестринского процесса согласно этому документу? В государственном образовательном стандарте указывается, что это определенный метод исполнения и организации сестринского ухода за больным, целью которого является удовлетворение психологических, социальных и физических потребностей общества, семьи, человека.
Организм пациента восстанавливается и поддерживается во многом благодаря именно сестринскому процессу. И это требует от среднего медицинского персонала не только отличной технической подготовки. Огромную роль в данном вопросе играет и умение медсестры работать с личностью пациента, а также творческое отношение к выполнению своих обязанностей.
Основные этапы
Методика сестринского процесса включает в себя выполнение определенных действий. Это пять этапов, которые средним медицинским персоналом должны быть пройдены последовательно:
- Прежде всего, важно провести сестринское обследование. Оно представляет собой сбор информации, указывающей на состояние здоровья больного. Это первый этап сестринского процесса. Эти данные могут иметь как субъективный, так и объективный характер. В первом случае такая информация включает в себя психологические и физиологические, а также социальные факторы, касающиеся пациента и окружающей его среды. Ее предоставляет сам больной, а также его родственники во время проведенного опроса. Благодаря объективному методу можно дать оценку различных параметров человека, относящихся к его внешнему виду, состоянию сознания и т. д. Эти данные получают при физическом обследовании пациента. Конечным итогом проведения первого этапа сестринского процесса служит документирование имеющейся информации. При этом создается сестринская история болезни, являющаяся юридическим протоколом.
- На втором этапе работы среднего медицинского персонала устанавливаются проблемы пациентов. Это дает возможность сформулировать сестринский диагноз. Все проблемы пациента делят на две категории. Это существующие и потенциальные. К первым из них относят те, которые доставляют дискомфорт человеку в настоящее время. Потенциальные же пока не существуют, однако их вероятность возникновения крайне высока. Помимо установления этих двух видов проблем медсестра должна уметь определить факторы, способствующие их развитию. При этом выявляются сильные стороны больного. Их используют для противостояния болезням. Однако у пациента нередко бывает сразу несколько проблем. В задачу медсестры входит определение системы приоритетов, которые классифицируются на первичные и вторичные. Первые из них относятся к тем проблемам, которые оказывают особое пагубное влияние на пациента. По окончании второго этапа сестринского процесса также должен быть установлен сестринский диагноз, который, в отличие от врачебного, не рассматривает патологические состояния человека. Он описывает реакции больного на проблемные состояния организма (ограниченность самообслуживания, коммуникативные и психологические нарушения, изменение жизненных циклов и т. д.).
- На третьем этапе работы с пациентом медсестра определяет свои дальнейшие цели и планирует профессиональную деятельность. При этом рассматриваются оперативные и практические задачи, выполнение которых позволит достичь результатов краткосрочного и долгосрочного характера. При формировании той или иной цели медсестре важно учесть действие или исполнение, а также критерий (время, дату, расстояние и ожидаемый результат) и условия (привлекается ли для помощи кто-либо или что-либо). Например, цель сестринского процесса: больной должен уметь вставать с кровати к 5 июля, используя помощь медсестры. После определения основных задач составляется письменное руководство, в котором перечисляются все действия, необходимые для достижения целей.
- После прохождения первых трех ступеней работы начинается этап реализации. Он предусматривает выполнение мер, направленных на профилактику заболевания, лечение, обследование и реабилитацию больного. Медицинская практика сестринское вмешательство делит на три категории. Первая из них – зависимая. К этой категории относятся все действия среднего медицинского персонала, осуществляемые по предписанию и под наблюдением врача. Существует также независимое вмешательство. К нему относят действия медсестры, которые она выполняет по собственной инициативе. Это может быть обучение больного гигиеническим навыкам, организация его досуга и т. д. Встречается также сестринское вмешательство взаимозависимого характера. Оно предусматривает осуществление деятельности среднего медицинского персонала совместно с врачами и другими специалистами. Выбор той или иной категории сестринского процесса определяется исходя из нужд пациента.
- На последнем этапе работы с больными дается оценка эффективности труда среднего медицинского персонала. Она основывается на исследованиях динамических реакций больного на вмешательство медсестры.
Преимущества
Сестринский процесс весьма важен в медицинской практике. Его значимость обусловлена:
- универсальностью метода;
- обеспечением индивидуального и системного подхода к процессу выздоровления больного;
- широким применением стандартов профессиональной деятельности;
- обеспечением высококачественной медицинской помощи, надежности и безопасности медицинского обслуживания;
- вовлечением пациента и членов его семьи в процесс выздоровления.
Болевые ощущения
Что является основной причиной обращения людей в медицинские учреждения? Это, несомненно, боль. Однако данное чувство является субъективным, и у всех пациентов имеет различную эмоциональную окраску. Болевые ощущения невозможно каким-либо образом зарегистрировать. При этом их характер, оценка и интенсивность напрямую зависят от субъективного восприятия человека. Порой он по тем или иным причинам скрывает от врача боль, а порой ее сильно преувеличивает. И в том и в другом случае это грозит искажением назначаемого курса лечения.
Показатели, указывающие на то, какая боль беспокоит пациента, еще не созданы. Однако разработаны приборы, позволяющие оценить силу и характер дискомфортных ощущений. О том, какая боль по интенсивности беспокоит пациента, можно узнать и по наблюдению за различными косвенными явлениями, такими как:
- повышение АД;
- расширение зрачков;
- учащение дыхания;
- покраснение или побледнение лица;
- подергивание мышц;
- прикусывание губ.
Все это относится к субъективным оценкам, определяющим боль (виды боли). Сестринский процесс при боли ставит своей целью ликвидацию причин ее появления, а также облегчение страданий человека.
Многие понимают, что полностью устранить дискомфортные ощущения невозможно. Примером тому могут служить хронические недуги. В таких случаях сестринский процесс при боли будет направлен не только на проведение лекарственной терапии по предписаниям врача, но и на помощь пациенту в преодолении данного состояния. При этом возможно применение тепла или холода, растирание или поглаживание патологического участка и т. д.
Оценка боли
Каковы же методы, которые подразумевает на первом этапе сестринский процесс? При боли за отправную точку берутся субъективные ощущения самого пациента. Далее наблюдается реакция на нее. Нередко пациент указывает на достаточно большой участок, утверждая, что именно здесь он ощущает дискомфорт. На основании этого рассказа первичная оценка боли может стать неверной. Для определения ее локализации необходимо проведение более детального расспроса. При этом выясняется возможная причина неприятных ощущений, время их появления, исчезновения, продолжительность, а также усиливающие и ослабляющие факторы.
В задачу медсестры также входит определение основных аспектов, влияющих на ощущение боли, которые могут быть:
- Физическими, то есть являться симптомом того или иного заболевания, осложнением существующей патологии, а также быть побочным эффектом от проводимого лечения. В таких случаях дискомфортные ощущения могут привести к развитию хронической усталости и бессонницы.
- Психологическими. Порой боль возникает по причине гнева пациента или его разочарования в результатах лечения. В таких ситуациях человек может быть доведен до отчаяния. У него появляется чувство беспомощности и желание изолироваться от окружающего мира. При этом может возникать и постоянный страх появления боли, что вызывает ощущение тревожности. А если друзья начинают реже навещать такого человека, чтобы его не беспокоить, то он чувствует себя никому не нужным и брошенным.
- Социальными. Человек, поняв, что болит та или иная часть тела постоянно, осознает, что не сможет выполнять привычную для него работу. При этом появляется чувство собственной бесполезности с одновременной потерей уверенности в себе. Все это снижает качество жизни и самооценку пациента.
- Духовными. Постоянная и частая боль вызывает страх смерти. Особенно это присутствует у онкобольных. Появляется страх и перед самим процессом ухода из жизни. У человека возникает чувство вины перед окружающими за то, что он причиняет им волнения. В этом случае пациент теряет всякую надежду на будущее.
Интенсивность боли
В чем еще заключается первый этап, входящий в сестринский процесс? При боли важно узнать ее интенсивность. Данный показатель определяется исходя из ощущений самого пациента. При этом рекомендуется использование шкалы оценки боли в баллах. Рейтинг дискомфортных ощущений определяется таким образом:
- отсутствие боли и при движении, и в состоянии покоя – 0 баллов;
- небольшой дискомфорт при движении, уходящий в состоянии покоя – 1 балл;
- умеренные ощущения боли во время движения и легкий дискомфорт в покое – 2 балла;
- сильный дискомфорт при движении, умеренный в покое – 3 балла;
- сильная боль в любом состоянии – 4 балла.
Информация о состоянии пациента собирается и во время наблюдений за ним. Такой метод нередко использует сестринский процесс при боли, когда нет возможности осуществлять вербальное общение с человеком. Это может быть, например, при помутнении сознания и т. д.
Пример сестринского процесса в таких случаях – это установление сильной боли по бледности кожных покровов, учащенному дыханию, повышенному потоотделению, прикусыванию нижней губы и скрежету зубами. Порой реакцией на подобное состояние является стон.
Характер боли
Что еще должна определить медсестра при оценке дискомфортных ощущений у пациента? На этом этапе работы важно уточнить виды боли, указывающие на ее характер. Например, тупая или острая, сжимающая или жгучая, колющая и т. д. Одновременно с этим необходимо выяснить у пациента, как он переносил похожую боль ранее.
По результатам первичной оценки медсестра должна сделать определенные выводы. Необходимо, чтобы они основывались не только на результатах осмотра человека и его поведении. Важно определить характер и виды боли, мучающие пациента, полагаясь на его слова и ощущения. Все это становится особенно полезным в тех случаях, когда сам человек принимает активное участие в мониторинге своего состояния. В таком случае первый этап сестринского процесса дает все предпосылки для проведения эффективных мероприятий, способствующих ослаблению боли.
Определение целей
Как протекает сестринский процесс, когда установлено, что болит и с какой интенсивностью? Главной целью ухода за пациентом в таком случае становится устранение причин, вызывающих дискомфортное состояние. Это и облегчит страдание человека.
Вмешательство медсестры
Для того чтобы достичь поставленных целей и оценить эффективность обезболивающих мероприятий, представители среднего медицинского персонала должны четко знать весь комплекс явлений, связанных с дискомфортными ощущениями. В сестринские обязанности входит контроль над правильностью применения препаратов, назначаемых врачом (под язык или через рот), а также ввод лекарственных средств (внутривенно, внутримышечно или подкожно). И здесь важно знать, как действует используемое болеутоляющее средство. Только в этом случае медсестра, совместно с пациентом, способна указать на адекватность препарата.
Оценка результатов
Насколько успешным оказалось осуществление сестринского процесса при боли? Для оценки результатов работы среднего медицинского персонала важно применить объективные критерии. Одним из них является интенсивность боли в начале и по окончании терапевтического курса. Для этого разработана специальная шкала, указывающая на характеристики ослабления дискомфортных ощущений.
В ней учитывается, как изменилась боль:
- исчезла полностью;
- ушла частично;
- значительно уменьшилась;
- заметных изменений нет.
Болевые характеристики
Расположение
боли
— Куда
больно ли тебе?
—
Вы бы показали со своим
пальцем то место, где тебе больно?
—
Остается ли боль
локализован, перемещается или излучается в какой-то другой регион?
— Куда
это боль? Обведите контур пальцем.
—
Распространяется ли он из этой области?
Временный
факторы
—
Как часто возникает боль?
— Есть
он непрерывный или прерывистый?
—
Как долго это длится?
— В какое время суток он начинается?
Характер
боли
— Является
боль резкая или тупая?
— Есть
это действительно боль или дискомфорт?
—
Боль появляется внезапно
и исчезнуть быстро?
Качество
— Какой
это как?
— Есть
это жгучая боль, ноющая боль?
Интенсивность
— Как
сильная боль?
— Это легкое, умеренное или
тяжелая форма?
Обстоятельства
которые усиливают боль
Что увеличивает интенсивность
боли (кашель, чихание, напряжение, сутулость, тряска или
качая головой, лежа, сидя)?
Факторы
которые уменьшают боль
— Какой
снижает интенсивность боли (мешок со льдом, грелка,
массаж, давление пальцами на височные или другие артерии, лежа,
сидя, спать, кофе, аспирин или другие лекарства)?
Ассоциированные
ощущения или смесь ощущений
Какие еще симптомы
связанные с болью (анорексия, тошнота, рвота, вздутие живота,
диарея, частое мочеиспускание, отек любой части тела)?
Прогресс
— Имеет
беда развивалась быстро или медленно?
—
Обострились ли симптомы
или лучше?
Отношения
к физиологической функции
— Являются
симптомы усиливаются, когда вы стоите, сидите или лежите?
—
Какой эффект дают упражнения
производить?
—
Облегчает ли прием пищи
симптомы или усугубляют их?
Эффекты
болезни
— Есть
вас лечили от недуга, и какое лечение?
—
Каково было мнение других
врачи?
—
Вы стали слабыми и потерянными
вес?
Д.Прошлые болезни :
—
Какие болезни у вас были
прошлое?
—
Какие болезни у вас были как
ребенок?
— Какой
детские болезни сделали вы
есть?
—
У вас когда-нибудь был алый
лихорадка / корь / ветряная оспа / краснуха / коклюш / свинка?
—
Были ли у вас венерические
болезнь / малярия / сахарный диабет?
—
Были ли у вас когда-нибудь
инфекционное заболевание / туберкулез / сифилис / сердечные приступы / припадки?
—
Ты серьезно болен?
перед?
—
Были ли у вас когда-нибудь серьезные
операция / травма / травмы?
—
Вам сделали операцию?
—
Вы когда-нибудь были в
больница, если да, то по какой причине?
— Есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства?
—
Были ли у вас (есть)
необычная реакция на любой препарат, сыворотку?
E.Личная история:
Боевой
Статус :
— Как
ты много лет женат?
— Есть
у вашей жены (вашего мужа) хорошее здоровье?
—
Вы счастливы в браке?
— До
у вас проблемы с женой (мужем)?
— Есть
желанные сексуальные отношения, удовлетворяющие обоих супругов
партнеры?
—
Сколько у вас детей?
—
Сколько лет вашим детям?
Привычки :
— Делать
ты куришь? Сколько сигарет в день вы выкуриваете?
—
Есть ли у вас пристрастие к наркотикам?
чрезмерное употребление алкоголя / употребление наркотиков?
—
Как часто вы принимаете
алкогольные напитки?
—
Сколько алкоголя ты пьешь
ежедневно?
—
Какое количество наркотиков делать
вы принимаете ежедневно?
Род занятий :
—
Какой была ваша первая работа?
— Каков был его характер и продолжительность?
—
Какие еще виды работы есть
у вас?
— Зачем
ты ушел / ушел на пенсию?
—
Ваша настоящая работа и
зарплата удовлетворительная?
— До
вы считаете свою работу слишком тяжелой или слишком легкой для вас?
—
Какие санитарные
условия на вашей работе?
— До
вы работаете в неблагоприятных гигиенических условиях?
—
Вы подвержены каким-либо
профессиональные вредности?
—
Какие производственные опасности
есть ли на вашем предприятии?
— До
вы работаете со свинцом (ртуть, кислоты, щелочи, мышьяк, аммиак,
сурьма, никель, бензин, бензол, радиоактивные вещества)?
F.Семейный анамнез и семейные наклонности:
— До
у вас есть братья, сестры? Они здоровы?
— Есть кто-нибудь в вашей семье
Серьезно болен? (Кто-нибудь из членов вашей семьи серьезно болел?)
— Были ли случаи заболевания туберкулезом?
(сифилис, рак, сахарный диабет, заболевания почек, сенная лихорадка,
эпилепсия, гипертония, алкоголизм) в вашей семье?
— У вас … есть в семье?
— Есть
Есть ли в вашей семье кто-нибудь, у кого есть подобные жалобы?
г.Обзор системы :
HEAD
— Do
у вас болит голова или болит голова?
—
Имеет ли
боль распространилась на челюсть или шею?
—
Является
есть нежность на коже головы?
— Где
это самое нежное?
— Имеет
твоя голова когда-нибудь была травмирована?
—
Есть
вы когда-нибудь были без сознания после травмы головы?
Респираторный
—
Делать
у вас болит горло / кашель?
— До
у вас проблемы с глотанием?
— До
у вас когда-нибудь была охриплость?
— До
у тебя миндалины удалены?
— До
у тебя каризо?
— До
у вас постоянно насморк?
— Аре
Вас часто беспокоят приступы чихания?
— Есть
твой нос постоянно заложен?
—
Является
обоняние нормальное?
— Когда
вам удалили аденоиды?
— До
вы часто простужаетесь?
— До
вы часто страдаете тяжелыми простудными заболеваниями грудной клетки?
— До
частые простуды держат вас в отчаянии всю зиму?
— До
вам нужно часто прочищать горло?
— Аре
Вас беспокоит постоянный кашель?
— Есть
мокрота обильная?
— Как
много мокроты у вас нет?
— Есть
ты когда-нибудь плевал кровью?
— Есть
ты когда-нибудь кашлял кровью?
— Есть
у вас когда-нибудь было хроническое заболевание грудной клетки?
—
Есть
у тебя когда-либо был туберкулез
(Туберкулез)?
— Когда
Вам делали рентген грудной клетки?
— До
у вас сенная лихорадка?
Сердечно-сосудистые
— До
у вас болит область сердца?
— До
у тебя болезнь сердца?
—
Делать
у вас болят суставы?
—
Сделал
у вас раньше были такие проблемы с сердцем?
— Когда
а в какой больнице лечились?
— Был
болезнь рецидивирующая?
— Есть
у вас был E.С.Г. сделал?
— До
у вас отеки?
— Когда
это вздутие появилось?
— Есть
у вас постоянная одышка или она появляется время от времени?
— Есть
ты когда-нибудь был кратковременным?
— До
у вас часто бывает затрудненное дыхание?
— До
у вас одышка при физической нагрузке?
— Есть
одышка возникает во время отдыха?
— До
у вас когда-нибудь были боли в сердце или груди?
— Есть
у вас когда-нибудь возникала боль в груди во время упражнений?
— Как
долго длится боль?
— Где
излучает боль?
— Есть
боль в груди быстро проходит после отдыха?
— До
у вас когда-нибудь было чувство внутреннего угнетения или боли?
— До
у вас когда-нибудь было ощущение, что сердце «остановилось»?
— Аре
Вас когда-нибудь беспокоило учащенное сердцебиение?
— Есть
сердце когда-нибудь билось нерегулярно?
— Как
часто бывают сердечные приступы?
— Аре
приступы сердечной боли, сопровождающиеся бледностью лица,
потливость, похолодание конечностей, слабость, сердцебиение,
нарушение дыхания, удушье, тошнота, рвота, обморок?
— Аре
приступы сильной боли за грудиной, сопровождающиеся возбуждением,
беспокойство, страх предстоящего роспуска?
Желудочно-кишечный
— Do
у тебя хороший аппетит? У вас нет аппетита?
— Когда
ты потерял аппетит?
— До
у вас когда-нибудь была чрезмерная жажда?
— До
у вас когда-нибудь возникали боли в желудке или кишечнике?
— Есть
боль имеет какое-либо отношение к вашей еде?
— До
у вас когда-нибудь были голодные боли в желудке?
— До
у вас когда-нибудь возникали боли под ложечкой после еды?
— До
у вас отрыжка? У него кислый или горький вкус?
— До
вы обычно сильно отрыгиваете после еды? У вас икота?
—
Является
есть ощущение жжения в желудке?
Когда?
Вас беспокоит тошнота?
Как
довольно часто
(когда) это вас беспокоит?
— До
вы соблюдаете диету?
— Есть
тебя когда-нибудь рвало? Когда вас рвет?
— Есть
тебя когда-нибудь рвало кровью? Вы страдаете несварением желудка?
— Есть
у вас когда-нибудь была сильная кровавая диарея?
— До
вы постоянно страдаете запорами?
— До
у вас проблемы с кишечником?
— Как
много раз в день у вас стул?
— До
вы опорожняете кишечник каждый день?
—
какой
цвет — стул (светло-желтый, темно-коричневый, темно-зеленый, красный,
черный, беловатый,
Глина цвета,
бордово-красный, дегтеобразный, обесцвеченный)?
— Есть
Вы когда-нибудь замечали кровь, слизь, гной в стуле?
— До
у вас постоянные проблемы с желудком?
— Аре
есть ли ночные боли? Что снимает боли?
— Имеет
доктор когда-нибудь говорил, что у вас язва желудка?
— Есть
у вас когда-нибудь была желтуха (желтые глаза и кожа)?
—
Есть
у вас когда-нибудь были серьезные проблемы с печенью или желчным пузырем?
— До
у вас когда-нибудь болел живот?
— До
у вас когда-нибудь были спазмы в животе (колики)?
,
Что такое трудноизлечимая боль и чем она отличается от хронической боли
Протоколы на всю жизнь по обезболиванию пациентов, страдающих постоянной, неизлечимой, мучительной, неумолимой болью
В настоящее время стремление к гуманному выявлению и лечению боли открывает группу пациентов с тяжелой хронической неизлечимой болью (IP). Хотя эпидемиологические исследования показывают, что более 40% взрослого населения имеет хронический, рецидивирующий боль, в основном за счет мышечно-скелетной дегенеративных заболеваний, существует подгруппа трагическими людей, которые страдают постоянной, мучительной, неумолимой боли. 1,2 Чтобы отделить этих пациентов от более распространенных пациентов с хронической болью, этих пациентов обычно называют пациентами с IP. 2 Большинство штатов в этой стране недавно приняли законы об интеллектуальной собственности или установили руководящие принципы и стандарты, позволяющие врачам прописывать этим людям опиоиды и другие методы лечения на конечной стадии без юридических последствий. Поскольку пациенты с IP всегда имеют неизлечимое заболевание или состояние, вызывающее IP, их клиническое ведение является сложным и может потребовать специализированных клинических условий.Подобно тому, как почечная недостаточность или инсулинозависимый диабет требуют пожизненного ухода со стороны специализированного медицинского персонала, ИП также требует такого же пожизненного ухода из-за своей неизлечимой природы.
Кто является пациентом IP?
Авторы определяют IP как «боль, которая является мучительной, постоянной, неизлечимой и такой сильной, что она доминирует практически в каждый сознательный момент, вызывает умственное и физическое истощение и может вызвать желание покончить жизнь самоубийством с единственной целью — остановить боль.«Согласно клиническому опыту авторов, добросовестные пациенты с ИП сильно страдают и в основном привязаны к постели или дому при отсутствии интенсивного медицинского лечения. 3 В таблице 1 представлены некоторые общие характеристики пациента с IP.
Основной причиной IP может быть множество травм и заболеваний (см. Таблицу 2). Обратите внимание, что более половины из них связаны с дегенерацией позвоночника.
|
Поступил на лечение | % Пациенты |
---|---|
Дегенеративное заболевание позвоночника после операции | 32% |
Дегенеративная болезнь позвоночника в неоперационном состоянии | 22% |
Фибромиалгия | 15% |
Мигрень-сосудистая головная боль | 8% |
Невропатии | 6% |
Врожденный порок скелета | 5% |
Посттравматическая головная боль | 3% |
Рефлекторная симпатическая дистрофия | 3% |
Остеопороз | 2% |
Системная красная волчанка | 2% |
Спайки брюшной полости | 1% |
Интерстициальный цистит | 1% |
Всего | 100% |
Выявлено
пациентов с ИП, поскольку они систематически не справляются с обычными методами лечения острой и хронической боли, включая противовоспалительные, легкие опиоидные и неопиоидные анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты и противосудорожные препараты.Они также плохо реагируют на инъекции кортикостероидов в позвоночник и периферические нервы и вокруг них. Лечебная физкультура, упражнения и психологические вмешательства обычно малоэффективны или бесполезны, потому что боль настолько бесконтрольна, что участие в этих терапиях невозможно. Эффективная пожизненная терапия опиоидами — единственное лечение, которое на сегодняшний день доказало, что постоянно контролирует боль у этих людей. Это лечение следует рассматривать как конечную стадию или последнее средство из-за его дороговизны и присущих ему осложнений.
Обязанность документации
Врач и вспомогательный клинический персонал должны тщательно задокументировать наличие IP в карте пациента. Мало того, что в большинстве штатов требуется документация для юридических целей, медицинское лечение ИС — это пожизненное лечение, в котором используются сильнодействующие лекарства, имеющие потенциально опасные осложнения. Как минимум, документация должна включать медицинские записи, свидетельствующие о наличии неизлечимого болезненного состояния и неудачных попытках лечения с помощью обычных методов лечения хронической повторяющейся боли.Пациенты вместе с членами семьи или опекунами, которые должны сопровождать их на приемах, должны предоставить подробную историю начала IP и последующих неудачных попыток лечения. Медицинский осмотр направлен на выявление физических доказательств причины боли и нервно-мышечных нарушений, которые являются постоянными, неизлечимыми и неустранимыми. IP в неконтролируемом состоянии неизменно демонстрирует физиологические или лабораторные отклонения, поскольку IP вызывает чрезмерное возбуждение сердечно-сосудистой, вегетативной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем.Общие физические признаки и симптомы включают тахикардию, гипертонию, мидриаз, гиперрефлексию, беспокойство и депрессию.
Цели лечения
После того, как диагноз IP установлен, необходимо быстро установить как ближайшие, так и краткосрочные цели лечения. Часто недиагностированный или недостаточно пролеченный пациент с ИП настолько болен и прикован к постели или стулу, что диета, передвижение и гигиена серьезно игнорируются. Некоторые неконтролируемые пациенты с IP часто посещают отделение неотложной помощи, чтобы получить хоть какое-то облегчение.Врачи должны сначала попытаться определить один опиоид, который, по мнению семьи и пациента, является эффективным, и назначить этот опиоид в дозировке и частоте, достаточных для того, чтобы прекратить посещения отделения неотложной помощи и позволить пациенту передвигаться, начать правильную диету и попытаться вернуться к нормальному состоянию. ежедневные занятия. Следует выявлять физиологические отклонения, такие как тахикардия, гипертония и измененные концентрации гормонов надпочечников, которые служат биологическими маркерами для оценки эффективности лечения.Мониторинг боли с использованием шкалы боли, отмечающей степень тяжести от 0 (отсутствие боли) до 10 (сильная боль), должен использоваться для облегчения контроля боли. Долгосрочные цели — помочь пациенту с IP стать амбулаторным и иметь возможность выходить из дома, чтобы делать покупки, общаться и, возможно, работать. Необходимо лечить психические состояния, особенно депрессию и склонность к суициду. Хорошее качество жизни, насколько это возможно с помощью лекарств, является целью, а не непрактичной целью, такой как отказ от всех лекарств или поиск «чудесного» лечения или неуловимого излечения.Очевидно, что продление жизни и улучшение качества жизни возможно, если ИС находится под контролем.
Долгосрочные цели — помочь пациенту с IP стать амбулаторным и иметь возможность выходить из дома, чтобы делать покупки, общаться и, возможно, работать.
Лечение исходной и прорывной боли
Базовая боль — это постоянная вездесущая боль, которая сознательно воспринимается пациентом IP. Опиоид длительного действия используется для подавления базовой боли. 4 Для этой задачи доступны следующие лекарства: метадон, препараты морфина и оксикодона с замедленным высвобождением, а также трансдермальный фентанил (см. Таблицу 3).Опиоидную терапию длительного действия начинают с низкой дозы и постепенно повышают для достижения максимального подавления боли без седации, брадикардии и гипертензии.
Опиоиды длительного действия при исходной боли
Опиоиды короткого действия от прорывной боли
Опиоиды сверхбыстрого действия при обострениях
|
Таблица 3.
Несмотря на прием опиоидов длительного действия, может наблюдаться прорывная боль, которая носит временный характер и имеет мучительную интенсивность, превышающую исходную. Прорывную боль лечат опиоидами короткого действия, такими как гидроморфон, гидрокодон, меперидин или пероральный трансмукозный фентанил (см. Таблицу 3). Иногда прорывная боль бывает настолько сильной, что может заставить страдающего пациента обратиться за неотложной помощью. Неотложное, прорывное лечение лучше всего лечить с помощью перорального трансмукозного фентанила или опиоидных суппозиториев.Эти препараты обеспечивают сверхбыстрое облегчение боли в течение 5-10 минут и предотвращают возникновение экстренных болевых ситуаций. Мониторинг и управление опиоидной терапией обычно требует ежемесячного посещения клиники. Может возникнуть толерантность к опиоидам длительного или короткого действия. Когда это происходит, необходимо перейти на другой опиоид. Опиоидную терапию следует продолжать бесконечно, в том числе всю жизнь, если только основная причина IP не может быть заметно уменьшена или устранена. Не следует предпринимать попытки детоксикации или отмены, если ИП не будет окончательно и заметно снижено, в противном случае ИП просто появится снова после детоксикации и заставит пациента вернуться в вегетативное состояние, прикованное к постели или дому.
Физическая терапия и упражнения
После опиоиды управления IP, пациент может начать меры по укреплению своего ее скелетно-мышечной системы / и, мы надеемся, уменьшить боль на постоянной основе. Упражнения на растяжку с вовлечением пораженных анатомических структур, производящих ИП, имеют важное значение. Пациентов следует обучать упражнениям на растяжку и укреплению, которые они могут выполнять практически каждый день на протяжении всей жизни. Для слабых или дегенеративных анатомических структур можно использовать протез, специально подобранную обувь или стабилизацию при ходьбе с помощью трости или ходунков.
Поддержка семьи и общества
Пациенты могут начать лечение IP после того, как они были изолированы в медицинском и социальном плане в течение многих месяцев или лет. Авторы требуют, чтобы пациент сопровождал члена семьи или опекуна до тех пор, пока пациент не сможет психически и физически функционировать достаточно хорошо, чтобы соответствовать программе лечения. Ресурсы сообщества должны быть широко использованы. Они могут включать психологическую терапию, религиозное участие, профессиональную реабилитацию и транспорт.Местные ресурсы по охране психического здоровья могут быть бесценными. Фармацевт, знакомый с IP, имеет важное значение для поставки лекарств для пожизненного контроля.
Уменьшение веса
Значительная прибавка в весе — серьезная клиническая проблема для многих пациентов с IP. В некоторых случаях избыточный вес является основным фактором дегенерации позвоночника и скелета. Когда развивается ИП, пациенты не могут нормально передвигаться и передвигаться, что приводит к увеличению веса. Пациенты с IP едят мало белка в пользу сахара и крахмала, поскольку обезболивающие и опиоидные препараты, очевидно, изменяют концентрацию инсулина и глюкозы в крови и вызывают «тягу к углеводам».«Лечение включает обучение пациента соблюдению диеты, которая максимизирует потребление белка и минимизирует потребление углеводов. Физические упражнения должны быть адаптированы к способности каждого пациента IP передвигаться и мобилизовать конечности. В тяжелых случаях следует попробовать анорексианты и другие соединения, повышающие метаболизм.
Перед специалистами по обезболиванию стоит задача создать амбулаторные клинические учреждения, которые могут обеспечить пожизненное медицинское ведение ИП.
Адъювантное лекарство
В дополнение к опиоидам пациентам, страдающим ИП, обязательно потребуются некоторые вспомогательные препараты для лечения таких проблем, как бессонница, мышечный спазм, депрессия и дефицит внимания.Местные анальгетики также особенно полезны — со следующими удовлетворительными результатами: морфин, каризопродал, аспирин и дегидроэпиан-дростерон (ДГЭА).
Замена гормонов и нейротрансмиттеров
Этот новый аспект обращения с ИС является многообещающим. Дефицит тестостерона очень распространен у мужчин и женщин, поэтому следует определять концентрацию тестостерона в сыворотке крови. Опиоиды могут вызывать подавление гонад, и возможно, что боль сама по себе может способствовать гипогонадизму. 5 Авторы обычно определяют концентрацию прегненолона в сыворотке крови, поскольку он является предшественником всех полов и глюкокортиоидов, а также является нейромедиатором. Если он низкий, назначают добавки прегненолона. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным нейроингибитором спинного мозга и периферических нервов. ИП может истощать эти нейротрансмиттеры, поэтому ежедневные добавки являются безопасным и недорогим дополнением, которое, как неофициально полагают многие пациенты, помогает в целом контролировать боль. Исследования показывают, что ИП чрезмерно стимулирует ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, что изначально вызывает чрезмерную секрецию гормонов гипофиза и надпочечников, но неконтролируемое хроническое ИП может также вызывать подавление кортизола и других гормонов надпочечников, что может потребовать замены для контроля боли. поддержание здоровья и правильная иммунная функция. 6
Пациент, злоупотребляющий наркотиками
К сожалению, некоторые наркоманы проникают в программы лечения ИП, симулируя боль. У других может быть вполне обоснованная боль, но они сильно жалуются на опиоиды и другие лекарства. Эти злоумышленники проявляют себя таким поведением, как просьба о раннем добавлении лекарств, «потеря» лекарств, продажа или совместное использование лекарств и несоблюдение правил программы. Независимо от тяжести боли, пациент, который злоупотребляет опиоидными препаратами, перенаправляет их или не соблюдает правила программы, не может получать лечение в течение всей жизни в рамках программы IP.Авторы рекомендуют, чтобы после выявления людей со склонностью к злоупотреблению опиоидами они направлялись в местную программу поддерживающей терапии метадоном для ежедневного приема наркотиков. Как только их зависимость или злоупотребление стабилизируется с помощью поддерживающей терапии метадоном, могут быть приняты меры по обезболиванию.
Клиника для пожизненного IP-лечения
Задача практикующих обезболивающих — создать амбулаторные клинические условия, которые могут обеспечить пожизненное медицинское лечение IP.Правильное лечение на протяжении всей жизни пациента потребует ряда различных вмешательств, в том числе лекарств, физиотерапии, психологической поддержки, духовного осознания и паллиативной помощи. 7 Таблица 4 суммирует параметры ухода, необходимые для успешного управления сроком службы IP.
|
Таблица 4.
пунктов клинического лечения IP должны находиться в сообществе, в котором проживает пациент, чтобы пациенты могли пользоваться ресурсами сообщества. Пациентов с ИП следует побуждать присоединиться к группе самопомощи или, если их нет на месте, создать свою собственную группу. Хотя технические, сложные лекарства и методы лечения необходимы для лечения IP, наиболее важным элементом лечения IP является непрерывность ухода на протяжении всей жизни.
Последнее обновление: 10 августа 2017 г.
,
Причины, характеристики боли и способы лечения
Тазовая боль — это боль в нижней части тела между животом и бедрами (таз). Боль в области таза может быть симптомом любого основного заболевания, затрагивающего органы малого таза. Боль в области таза, которая длится шесть месяцев и более и не поддается лечению, называется хронической болью в области таза.
Таз и тазовые органы:
Таз — нижняя часть живота. В тазовой области присутствуют различные органы, такие как мочевой пузырь, прямая кишка у мужчин и женщин.Кроме того, у женщин есть репродуктивные органы, такие как матка, яичники и фаллопиевы трубы, а у мужчин — предстательная железа, семенники, семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки.
Каковы причины хронической тазовой боли?
И мужчины, и женщины испытывают хроническую боль в области таза. Однако чаще встречается у женщин. Есть несколько причин хронической тазовой боли. Человек будет испытывать хроническую тазовую боль как симптом множества заболеваний, поражающих органы тазовой области.В их числе:
- Эндометриоз: В этом состоянии поражается внутренняя оболочка матки, вызывая боль в области таза.
- Миома матки: Боль вызвана аномальными новообразованиями на стенке матки или внутри нее.
- Рубцовая ткань: Из-за наличия рубцовой ткани после операции или сгустка крови, который не был удален во время операции, между внутренними органами в полости таза.
- Полипы эндометрия: В этом состоянии в слизистой оболочке стенки матки образуется масса, вызывающая хроническую тазовую боль.
- Рак репродуктивного тракта : И мужчины, и женщины испытывают хроническую тазовую боль, вызванную раком репродуктивного тракта.
- Другое: Хроническая тазовая боль возникает из-за различных состояний, влияющих на пищеварительную, мочевыделительную или нервную систему. В их числе:
Каковы характеристики хронической тазовой боли?
Характеристика хронической тазовой боли, испытываемой пациентом, варьируется и зависит от основной причины.Хроническую тазовую боль можно описать как:
- Локальная боль — воспалительное заболевание кишечника
- Спазмы из-за эндометриоза или развивающейся фиброидной опухоли
- Внезапное начало — киста яичника
- Медленно развивающаяся боль при воспалительном заболевании органов малого таза
Каковы факторы риска хронической тазовой боли?
Следующие факторы увеличивают риск хронической тазовой боли:
- История физического или сексуального насилия
- История выкидышей
- Бесплодие
- Длительные менструальные выделения
- Лучевая терапия или хирургическое лечение брюшной полости и / или таза в анамнезе
- Тревога, депрессия или другие психосоматические симптомы в анамнезе
Как диагностировать хроническую тазовую боль?
Чтобы определить причину хронической тазовой боли, врач порекомендует различные диагностические тесты.Для диагностики хронической тазовой боли врач рекомендует следующие анализы:
- Анализы крови: Образец крови пациента собирается и исследуется для определения определенных параметров, таких как скорость оседания эритроцитов, лейкоциты, С-реактивный белок и количество тромбоцитов.
- Общий анализ мочи: Образец мочи пациента собирается и отправляется в лабораторию для определения отклонений от нормы.
- Культура клеток шейки матки: Клетки шейки матки собираются и отправляются на культуральные тесты для определения инфекции
- Кольпоскопия: Врач порекомендует эту процедуру для исследования шейки матки на предмет аномальных образований и структурных аномалий.
- Вульвоскопия: Во время этой процедуры исследуется кожа вокруг влагалища и ануса.
- УЗИ органов малого таза: В этом тесте используются звуковые волны для просмотра органов и структур в области таза. Это неинвазивный метод, который работает со звуковыми волнами для создания четких изображений внутренних органов.
- Тазовая магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ использует мощные радиоволны и магнитные поля для получения детального изображения органов, находящихся в тазовой области.В этом тесте краситель вводится в вены пациента.
- Лапароскопия таза: Это хирургическая процедура, при которой на коже под пупком делается небольшой разрез и используется лапароскоп для исследования таза или взятия образцов ткани.
- Цистоскопия: В этой процедуре врач вставляет узкую трубку с камерой в мочевой пузырь пациента, чтобы исследовать мочевой пузырь и уретру на наличие признаков инфекции.
- Колоноскопия: Это процедура, при которой тонкая гибкая трубка, называемая колоноскопом, используется для исследования внутренней оболочки толстой кишки.
Что такое лечение хронической тазовой боли?
Врач рассмотрит причину лечения хронической тазовой боли.
Лекарства
В некоторых случаях, когда причина боли не может быть определена, врач лечит боль с помощью лекарств. В их числе:
- Обезболивающие: Врач прописал бы обезболивающие, чтобы уменьшить боль, и эти лекарства не устраняют причину боли. Обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин или ибупрофен, и наркотические средства.
- Гормональная терапия: Эти препараты используются женщинам, которые испытывают хроническую тазовую боль в определенные периоды менструального цикла.
- Антибиотики: Эти препараты используются для лечения хронической тазовой боли, вызванной основной инфекцией.
- Антидепрессанты: Врач прописал бы эти препараты пациентам, у которых депрессия развивается из-за хронической тазовой боли.
Хирургия
В определенных случаях врач может порекомендовать одну из следующих операций для устранения основной причины хронической тазовой боли
- Лапароскопическая операция глубокого иссечения: Это хирургический метод, при котором удаляется рубцовая ткань, образовавшаяся в результате эндометриоза и очагового аденомиоза.
- Миомэктомия: Врач рекомендует эту операцию для удаления миомы и облегчения тазовой боли.
- Гистерэктомия: В этой процедуре хирургическим путем удаляется часть или полная матка. Врач рекомендует гистерэктомию при болях в области таза, вызванных сильным диффузным аденомиозом. Однако гистерэктомия рассматривается как последнее средство лечения тазовой боли.
Как предотвратить хроническую боль в тазу?
Своевременная диагностика и лечение острой тазовой боли могут помочь в профилактике хронической тазовой боли.
Часто задаваемые вопросы:
- Какие еще подходы к лечению хронической тазовой боли?
Другие подходы к лечению, такие как диетические добавки, физиотерапия и иглоукалывание, оказались полезными для лечения хронической тазовой боли.
Было обнаружено, что включение в рацион пациента грибов, сои, зеленого чая, красного вина и куркумы также уменьшает боль.
- Каковы возможные побочные эффекты аспирина?
Пациенты, принимающие аспирин, могут испытывать следующие побочные эффекты:
- Расстройство желудка
- Изжога
- Тошнота
- Сонливость
- Язва желудка
,
Синдром жжения рта — американский семейный врач
МИРИАМ ГРУШКА, магистр наук, доктор медицинских наук, доктор философии, Центр здоровья Уильяма Ослера, кампус Этобико, Торонто, Онтарио, и Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут
ДЖОЕЛ Б. ЭПСТЕЙН, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, и Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон
МЕЙР ГОРСКИ, доктор медицинских наук, Тель-Авивский университет, Тель-Авив, Израиль.
Am Fam Physician. 2002 15 февраля; 65 (4): 615-621.
Раздаточный материал для пациентов
Синдром жжения во рту характеризуется ощущением жжения на языке или других участках ротовой полости, обычно при отсутствии клинических и лабораторных данных. Пациенты часто предъявляют множественные жалобы во рту, включая жжение, сухость и изменение вкуса. Жалобы на жжение во рту чаще возникают у женщин, особенно после менопаузы.Обычно пациенты просыпаются без боли, но отмечают усиление симптомов в течение дня и вечером. Состояния, о которых сообщалось в связи с синдромом жжения во рту, включают хроническую тревогу или депрессию, дефицит питательных веществ, диабет 2 типа (ранее известный как инсулинозависимый диабет) и изменения слюнной функции. Однако эти состояния не всегда были связаны с синдромом, и их лечение мало повлияло на симптомы жжения во рту.Недавние исследования указали на дисфункцию нескольких черепных нервов, связанную со вкусовыми ощущениями, как на возможную причину синдрома жжения во рту. Бензодиазепины, трициклические антидепрессанты или противосудорожные препараты в низких дозах могут быть эффективными у пациентов с синдромом жжения во рту. У некоторых пациентов применялся местный капсаицин.
Синдром жжения во рту определяется как жгучая боль в языке или слизистых оболочках полости рта, обычно без сопутствующих клинических и лабораторных данных.1,2 В последние несколько лет некоторые исследователи оспаривали это определение, утверждая, что оно является слишком ограничительным, и предполагая, что синдром может существовать одновременно с другими состояниями полости рта.3
Также не было четкого консенсуса относительно этиологии и патогенеза. или лечение синдрома жжения во рту4. В результате пациенты с необъяснимыми жалобами на ротовую полость часто направляются от одного медицинского работника к другому без эффективного лечения. Такая ситуация не только усугубляет бремя этих жалоб, но также оказывает значительное эмоциональное воздействие на пациентов, которых иногда подозревают в воображении или преувеличении своих симптомов.
В этой статье представлена обновленная информация о синдроме жжения во рту и представлена новая модель его патогенеза, основанная на дисфункции вкуса. Обсуждаются текущие варианты лечения, хотя данные об эффективности этих методов лечения остаются ограниченными.
Эпидемиология
Судя по результатам большинства опубликованных на сегодняшний день исследований, оральное жжение, по-видимому, наиболее распространено у женщин в постменопаузе. 5 Сообщалось о 10-40 процентах женщин, обращающихся за лечением симптомов менопаузы.6 Эти проценты контрастируют с гораздо более низкими показателями распространенности орального ожога в эпидемиологических исследованиях (от 0,7 до 2,6 процента) .7 Причина гендерных различий между исследуемыми популяциями (примерно 85 процентов участников исследования были женщины) и эпидемиологическими исследованиями ( которые демонстрируют более равномерное распределение оральных ожогов у мужчин и женщин) могут быть связаны с определением, используемым в каждом дизайне исследования.
Характеристики боли
Более чем у половины пациентов с синдромом жжения во рту боль возникает спонтанно, без определенного провоцирующего фактора.Примерно одна треть пациентов связывает время начала стоматологической процедуры, недавнее заболевание или курс лечения (включая терапию антибиотиками). Независимо от характера возникновения боли, как только начинается жжение во рту, оно часто сохраняется в течение многих лет.8
Чувство жжения часто возникает в более чем одной области ротовой полости, включая передние две трети языка, переднее твердое небо и наиболее часто поражается слизистая нижней губы.5 Кожа лица обычно не поражается. Не было отмечено корреляции между пораженными участками полости рта и течением заболевания или реакцией на лечение.
У многих пациентов с синдромом боль отсутствует в ночное время, но проявляется от легкой до умеренной к середине или позднему утру. Жжение может постепенно усиливаться в течение дня, достигая наибольшей интенсивности к вечеру и раннему вечеру. Пациенты часто сообщают, что боль мешает им заснуть. Возможно, из-за нарушения сна, постоянной боли или того и другого у пациентов с жгучей болью во рту часто наблюдаются изменения настроения, включая раздражительность, беспокойство и депрессию.2 Более ранние исследования часто сводили к минимуму боль при синдроме жжения во рту, но более поздние исследования показали, что боль варьируется от умеренной до сильной и по интенсивности схожа с зубной болью.9
Имеется мало информации о естественном течении синдрома жжения во рту. , Спонтанное частичное выздоровление в течение шести-семи лет после начала заболевания зарегистрировано у двух третей пациентов, при этом выздоровлению часто предшествует переход от постоянного жжения к эпизодическому.5,10 Никаких клинических факторов, предсказывающих выздоровление, не отмечено.
Большинство исследований показало, что жжение во рту часто сопровождается другими симптомами, включая сухость во рту и изменение вкуса.5 Нарушения вкуса возникают у двух третей пациентов и часто включают жалобы на стойкий привкус (горький, металлический или и то, и другое). ) или изменения интенсивности вкусового восприятия. Дизгезический привкус, сопровождающий жжение во рту, часто уменьшается при стимуляции пищей.5
.