Ягодичное предлежание: когда диагностируется и что делать?

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом №17»

Проблема тазового предлежания плода. Наружный акушерский поворот плода на головку.

Тазовое предлежание плода встречается в 3% -5 % случаев при доношенном сроке беременности.
Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода связаны с высокими рисками
как со стороны матери, так и со стороны плода. Таким образом, тазовое предлежание в настоящее время считается патологическим,
даже если идеально соблюдены условия, необходимые для родов через естественные родовые пути, и плод является относительно некрупным
по отношению к размерам таза матери.
При вагинальном родоразрешении может происходить запрокидывание ручек и головки плода, что может приводить к его травмированию.

В настоящее время наиболее частым методом родоразрешения
при тазовом предлежании является операция кесарева сечения (90 %).
Среди показаний к применению кесарева сечения тазовое предлежание
стоит на третьем месте среди прочих во всем мире. Однако, данная
операция не дает возможности полностью исключить риск травматизации плода,
так как при его извлечении также возможно запрокидывание ручек и головки плода, и
для их освобождения необходимо применение сложных манипуляций.

Для исправления тазового предлежания сегодня во всем мире используется
НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ, предложенный еще в конце
позапрошлого века русским акушером Архангельским Б.А.

Наружный акушерский поворот плода на головку (НАПП) — это процедура,
в ходе которой врач снаружи через стенку матки переворачивает плод из
тазового предлежания в головное. Успешная попытка НАПП позволяет женщинам родить самостоятельно, избежать кесарева сечения.

Что необходимо для проведения наружного акушерского поворота плода на головку?

Наружный акушерский поворот плода на головку проводится до начала родовой деятельности, обычно, начиная с 36 недель беременности.

Необходимо проконсультироваться с врачом и провести ультразвуковое исследование для подтверждения факта
тазового предлежания плода и определения условий для проведения НАПП, начиная с 34-35 недель беременности.

Когда возможно проведение НАПП:

• С 36 – 37 недель, так как при более раннем применении велика вероятность его возвращения в тазовое предлежание.
• При наличии одноплодной беременности.
• При условии подвижности ягодиц плода (если они плотно прижаты ко входу в таз матери, изменить положение плода будет крайне сложно).
• Достаточном количестве околоплодных вод. При маловодии проведение данной манипуляции может быть травматичным для плода,
  тогда как при многоводии велика вероятность обратного поворота плода в тазовое предлежание.
• Достаточном количестве околоплодных вод. При маловодии проведение данной манипуляции может быть травматичным для плода,
  тогда как при многоводии велика вероятность обратного поворота плода в тазовое предлежание.
• При согнутом положении головки плода

Когда невозможно проведение НАПП:

• При излитии околоплодных вод.
• В случае, если у пациентки есть противопоказания к применению препаратов, используемых для расслабления матки (токолиза).
• При наличии акушерских показаний или показаний со стороны здоровья матери для родоразрешения путем кесарева сечения.
• При разгибательном положении головки плода.
• При наличии у плода врожденных особенностей развития.
• При многоплодной беременности.
• При наличии особенностей строения матки у беременной

Однако, кроме этого, существует ряд факторов, которые могут благоприятствовать или,
наоборот, служить противопоказанием к проведению наружного акушерского
поворота плода на головку, и определить которые может только доктор при непосредственном обследовании беременной.

Как проводится НАПП

Для проведения манипуляции необходима госпитализация в родильный дом.
Предварительно проводится дополнительное обследование беременной в необходимом объеме,
включая ультразвуковое исследование.

При проведении НАПП:

Непосредственно перед началом манипуляции производится запись КТГ для оценки состояния плода.

Проводится введение препаратов, предотвращающих сокращение матки (токолитиков).

Далее под постоянным ультразвуковым и КГТ контролем, а также продолжающемся введением расслабляющих матку препаратов, врач проводит поворот.

Обеими руками держась за поверхность живота беременной, одной — за голову плода , а другой — за ягодицы плода, врач толкает и вращает плод
в положение «вниз головой». Беременная может чувствовать некоторый дискомфорт во время процедуры.
Степень дискомфорта зависит от индивидуальной чувствительности каждой пациентки.

После того, как процедура успешно завершена, повторно проводится запись КТГ,
чтобы убедиться, что плод чувствует себя хорошо и успешно перенес процедуру.
Обычно еще в течение суток производится контроль состояния матери и плода,
после чего пациентка выписывается и продолжает беременность до наступления спонтанных родов.

Если врач замечает ухудшение состояния плода по данным мониторинга, то процедуру незамедлительно прекращают.

Если первая попытка не была успешной, ваш врач может предложить еще одну попытку при условии полного благополучия плода.

НАПП выполняется ТОЛЬКО в условиях родильного отделения, где есть возможность для экстренного родоразрешения, если это необходимо.

Риски, связанные с проведением НАПП

При условии проведения постоянного мониторинга за состоянием плода, постоянного токолиза (введения препаратов расслабляющих матку)
риски от проведения данной манипуляции минимальны. Осложнения от ее использования встречаются менее, чем в 1-2 % случаев.

К осложнениям НАПП относятся:

— сжатие или «скручивание» пуповины. В этом случае постоянный мониторинг состояния плода позволяет сразу зафиксировать его ухудшение и остановить процедуру.

— отхождение околоплодных вод или развитие родовой деятельности.
Данное осложнение можно считать относительным, так как поворот в большинстве случаев проводится при доношенном сроке беременности.

Любое отклонение от нормального течения процедуры служит поводом для остановки манипуляции и решения вопроса о выборе дальнейшей тактики ведения.

Проведение НАПП при резус-отрицательной принадлежности крови матери.

Наличие изоиммунизации по резус- фактору (то есть, присутствие антирезусных антител в крови матери)
является противопоказанием к проведению данной процедуры, так как увеличивает риск развития анемии у плода.

При отсутствии изоиммунизации (отсутствии антирезусных антител)
возможно проведение НАПП с проведением профилактики путем введения антирезусного иммуноглобулина.

Если у вас обнаружено тазовое предлежание плода и вы хотите знать о дальнейших возможностях ведения беременности, родоразрешения, проведении наружного
акушерского поворота плода на головку, наличии показаний и противопоказаний к его проведению, обратитесь за консультацией к нашим специалистам.

Публикации в СМИ

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.

Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки • Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.

Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).
Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре-Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.

Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.
• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК / КонсультантПлюс

Приложение 4

Частота тазовых предлежаний плода (ко входу в таз матери предлежит таз или ножки плода) в доношенном сроке беременности составляет 3,5 — 5%. Формирование данного вида предлежания плода обусловлено материнскими, плодовыми и плацентарными причинами, которые не всегда удается установить.

Тазовое предлежание чаще, чем головное, сочетается с преждевременными родами, гипоксией плода, нарушениями родовой деятельности. Чаще встречается травматизм плода, если возникает необходимость оказания пособий при извлечении плечевого пояса, ручек и головки плода. Ведущими факторами, определяющими возрастание частоты осложнений, являются как неудобное для родов предлежание ребенка (наиболее крупная часть рождается последней), так и причины по которым это предлежание сформировалось.

В настоящее время в распоряжении врача имеются разные (клинические и инструментальные, в первую очередь ультразвуковое исследования) методы диагностики тазового предлежания, оценки состояния матери и плода, размеров таза женщины, массы плода, положения его головки и т.д.

Тазовое предлежание плода, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только наблюдения, т.к. у 70% повторнородящих и у 30-40% первородящих поворот на головку происходит спонтанно до родов. В сроки 28-36 недель можно назначить беременной (с учетом противопоказаний) комплекс гимнастических упражнений, направленных на исправление тазового предлежания плода. Однако эффективность этой гимнастики не доказана.

В сроке после 36-37 недель можно провести попытку произвести наружный поворот плода на головку. Такой поворот возможен в условиях стационара 2-3 группы (перинатальный центр), обладающего возможностью быстрого проведения экстренного кесарева сечения при возникновении осложнений. Существует ряд противопоказаний для наружного поворота (рубец на матке, разгибание головки плода, обвитие пуповиной, маловодие и другие).

Выбор оптимального способа родоразрешения при тазовом предлежании плода требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

При обсуждении вопроса о тактике родоразрешения беременная должна знать, что:

— Плановое кесарево сечение несколько снижает риск перинатальной смертности, по сравнению с родами в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Так вероятность перинатальной смертности составляет 0,5 на 1000 при кесаревом сечении и 2 на 1000 при родах в тазовом предлежании. При родах в головном предлежании перинатальная смертность около составляет 1/1000.

— При родах в тазовом предлежании повышен риск рождения ребенка с низкими баллами по шкале Апгар, но в дальнейшем риск заболеваемости не повышается.

— Влияние эпидуральной аналгезии на исход родов в тазовом предлежании в настоящее время изучено недостаточно. Однако имеется высокая вероятность, что ее применение будет сопровождаться увеличением частоты необходимых вмешательств в родах (назначения окситоцина, пособий при рождении ребенка, кесарева сечения и др.).

— По сравнению с плановыми родами в тазовом предлежании плода плановое кесарево сечение незначительно повышает риск ранних осложнений для матери. Однако наиболее высокий риск осложнений имеет экстренное кесарево сечение, необходимость которого возникает приблизительно у 40% женщин с запланированными вагинальными родами.

— Женщинам следует дать индивидуальную оценку долгосрочных рисков кесарева сечения на основе их индивидуального риска и репродуктивных планов.

— Следует учитывать, что кесарево сечение повышает риск осложнений при последующей беременности, включая риски при родоразрешении через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, увеличение риска осложнений при повторном кесаревом сечении, риск нарушения расположения плаценты и ее врастания.

— Типичными, но не обязательно абсолютными, показаниями к плановому кесареву сечению в тазовом предлежании являются:

— Обвитие пуповиной.

— Разгибание головки и запрокидывание ручек плода.

— Относительно крупные размеры плода (более 3600 г).

— Низкая масса плода (менее 2500 г).

— Ножное предлежание плода.

— Недоношенная беременность.

Также могут иметь место другие показания.

— Если женщина вступила в роды спонтанно, без подготовленного плана, то тактика родоразрешения зависит от стадии родов, наличия факторов риска осложнений, экспертной оценки врачей и наличия информированного согласия роженицы на тот, или иной вид родоразрешения. Если женщина находится во втором периоде родов, то обычно кесарево сечение выполняют только при наличии показаний со стороны матери или плода.

Таким образом, для выбора тактики родоразрешения у женщины с тазовым предлежанием плода необходима оценка риска родов и кесарева сечения, основанная на учете клинической ситуации и ее репродуктивного прогноза.

Роды при тазовом предлежании — роддом «Лелека»

Нормальным считается расположение плода в матке таким образом, когда головка находится над лоном, так называемое головное предлежание. В таком предлежании ребенку родиться гораздо легче, и более физиологически проходит процесс родов. Однако у 3-4% женщин плод лежит конечностями книзу- так называемое тазовое предлежание. Роды при тазовом предлежании плода могут протекать совершенно физиологически, однако такие роды являются родами повышенного риска! Об этом нужно помнить.

Вероятными причинами неправильного положения плода являются:

— повышенная подвижность плода в матке при многоводии, недоношенной беременности, перерастянутой матке при многоплодной беременности или у женщин которые много рожали;

— ограниченная подвижность плода при маловодье, аномалиях развития матки или плода;

— при предлежании плаценты, узком тазе.

Есть несколько вариантов тазового предлежания:

— над входом в таз находятся только ягодицы- чисто ягодичное предлежание;

— ягодицы и стопы — смешанное ягодичное;

— ножки — ножное предлежание.

При I и II варианте роды через естественные родовые пути возможны, а при III-только кесарево сечение.

Диагностировать тазовое предлежание можно при внешнем акушерском обследовании (головка округлая и плотная, тазовый конец мягковатой консистенции, неправильной формы), при вагинальном исследовании головка плотная, округлая, на ней пальпируются швы и роднички, тазовый конец мягкой консистенции, пальпируется ягодичная складка, иногда при осмотре пальпируются стопки плода).

Наиболее информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое дает возможность четко диагностировать предлежащей части, расположение их относительно входа в малый таз и еще большее количество особенностей, которые актуальны в родах).

Решение о методе родоразрешения принимается врачами в акушерском стационаре. Уделяется особое внимание  следующим моментам:

1. Возраст пациентки.

2. Наличие физиологических родов в анамнезе.

3. Ожидаемая масса плода по УЗИ не должна превышать 3700 г.

4. Течение данной беременности и наличие экстрагенитальной патологии.

5. Степень зрелости шейки матки к родам и самостоятельное начало родовой деятельности.

Роды в тазовом предлежании имеют определенные особенности, поэтому ведутся под тщательным мониторингом состояния матери и плода.

И период родов не отличается от родов в головном предлежании. Пациентка имеет возможность активно двигаться, принимать легкую пищу. Данные роды можно вести под эпидуральным обезболиванием.

Период потуг, в отличии от родов в головном предлежании, ведет квалифицированный врач акушер- гинеколог, а не акушерка. Во время потуг роженице предоставляется специальная помощь, основной целью которой является сохранение правильного расположения плода. Часто во время родов в тазовом предлежании выполняется эпизиотомия, чтобы уменьшить сопротивление мягких тканей промежности и уменьшить риск травмирования плода.  В роддоме «Лелека» ведутся роды в тазовом предлежании плода и работает квалифицированный медицинский персонал, который готов оказать всю необходимую помощь матери и новорожденному ребенку.

Материал подготовил врач акушер-гинеколог родильного дома «Лелека» Заец Наталия Ивановна

Тазовое предлежание плода – лечение, симптомы, причины болезни, первые признаки

Описание

Код по МКБ-10: О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

Тазовое предлежание плода – положение плода в матке, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ноги.

По положению плода различают следующие виды тазовых предлежаний:

1. Неполное (чистое) ягодичное. Предлегают к малому тазу только ягодицы, ноги плода при этом смотрят вверх и находятся у его головы.
2. Смешанное ягодичное. Положение ног ребенка напоминает позу лотоса (ноги скрещены).
3. Полное ножное. Обе ноги направлены в сторону малого таза.
4. Неполное ножное. В малый таз входит только одна нога.

Встречаемость тазовых предлежаний среди всех беременных варьирует от 2,7 до 5,4%. Чаще всего встречается чистое ягодичное тазовое. В относительных цифрах показатели колеблются в пределах 63,2-68%. На втором месте по встречаемости – смешанное ягодичное предлежание (20,6-23,4%). Реже всего можно встретить ножное предлежание: его встречаемость составляет от 11,4 до 13,4%.

Прослеживается зависимость вероятности выявления тазового предлежания плода от количества беременностей матери. Так, у первородящих женщин оно встречается реже, чем у повторнородящих. Это объясняется тем, что у многорожавших женщин возникает дряблость передней стенки живота и неполноценность мускулатуры матки. Такие условия дают возможность плоду легко расположиться ягодицами к малому тазу. Также у повторнородящих отмечаются смешанное ягодичное и ножное предлежание, а у первородящих – чистое ягодичное.

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:

1. Органические

• Сужение таза, аномалии развития таза
• Пороки развития матки
• Чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии
• Предлежание плаценты (плацента находится у входа в малый таз)
• Пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия)
• Опухоли придатков матки

2. Функциональные

Примером функциональных расстройств может быть дискоординация родовой деятельности. Это состояние характеризуется нарушением тонуса и ритма сокращений разных частей матки. Головка плода отталкивается от входа в малый таз. В результате появляется возможность к совершению маневра (плод переворачивается с головы на ноги).

Самыми частыми причинами и состояниями плода, сопровождающимися тазовым предлежанием, являются недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое количество родов у беременной (4,1%), узкий таз женщины (1,5%). 

К 36-й недели можно окончательно поставить диагноз тазовое предлежание. В период с 28 по 36 неделю беременным женщинам для установления головного предлежания рекомендуют использовать специальные гимнастические комплексы. У 70% повторнородящих и у 30% первородящих женщин плод поворачивается произвольно.

Симптомы

Фото: ivan-pole.ru

При тазовых предлежаниях без проведения физикальных или инструментальных методов исследования невозможно достоверно определить положение плода. Беременная может заподозрить тазовое предлежание по субъективным ощущениям при повороте ребенка. Плод, переворачиваясь на таз или на ноги, освобождает малый таз и сильнее давит на дно матки. Беременная женщина при поглаживаниях живота может нащупать головку ребенка в высшей точке стояния дна матки. 

Диагностика

Фото: ruspeach.com

Для диагностики тазовых предлежаний применяют: 

1. Приемы Леопольда. Диагностическое значение имеют первый и третий приемы. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся на дне матки. Из-за перевернутого положения плода полость малого таза не занята головкой, поэтому высота стояния дна матки будет выше (к 40 неделе выше 34-35см). Во время пальпации дна матки предлежащая к ней часть плода будет прощупываться голова твердой консистенции и правильной округлой формы. Третьим и четвертым приёмами определяется предлежащая часть – если это не головка, то симптом баллотирования будет отсутствовать.
2. Методы ультразвуковой диагностики. Самый достоверный способ определения тазового предлежания плода. Во время проведения УЗИ определяют не только предлежащую часть, но и позицию, вид. Большее диагностическое значение имеет определение вида (отношение спинки плода к передней брюшной стенке). Передний вид – спинка плода повернута к передней брюшной стенке, задний – спинка плода повернута к спине матери. Неблагоприятным является задний вид, т.к. во время рождения головки происходит ее разгибание и задержка в родовых путях. Дальнейшее родовспоможение приводит к повреждению шейного отдела позвоночника плода. Поэтому задний вид плода является показанием к кесареву сечению. 
3. Электрокардиограмма плода. При исследовании электрических полей сердца желудочковый комплекс QRS в норме расположен зубцом вверх, а при тазовой предлежании будет направлен вниз.

Лечение

Фото: congdongbau.com.vn

Коррекция тазовых предлежаний проводится до родов во время беременности. Данная патология неблагоприятна как для матери, так и для плода. Во время родов возрастают риски выпадения пуповины и ее пережатия. Для исправления тазовых предлежаний плода используют лечебную гимнастику, которую нужно проводить с 28 недели беременности. Комплекс состоит из вводного, основного и заключительного упражнений:

1. Вводное упражнение. Ноги поставить на ширине плеч. На счёт раз руки поднять в стороны ладонями вниз, приподняться на носочки, немного прогнуть спину и сделать глубокий вдох. Все действия необходимо выполнить одновременно. На счет два вернуться в исходное положение. 
2. Основное упражнение. Беременная занимает положение, соответствующее позиции плода: первая позиция – левый бок, вторая позиция – правый бок. Лежа на боку, будущая мама поджимает ноги к животу, в таком положении нужно провести пять минут. При глубоком вдохе женщина поворачивается через спину на противоположный бок, лежит спокойно также в течение пяти минут. Следующий шаг – выпрямление ноги, соответствующей позиции плода, при этом вторая нога согнута. Сделав глубокий вдох, беременная сгибает в тазобедренном и коленном суставах прямую ногу, обхватывает колено и тянет его в сторону спинки плода. При глубоком выдохе нога выпрямляется. 
3. Заключительное упражнение. Беременной необходимо лечь на спину, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. На счет раз одновременно вдохнуть и приподнять таз. Упор должен приходиться на стопы и плечевой пояс. На счет два таз опускается и делается выдох. Затем необходимо выпрямить ноги, напрячь ягодицы, втянуть живот и промежность и одновременно с этим сделать глубокий вдох.

После поворота плода вводное и основное упражнения отменяются, заключительное рекомендуется делать до конца беременности. Для предотвращения повторного тазового предлежания нужно зафиксировать его положение. Фиксацию проводят с помощью двух валиков, скрученных из полотенец, и пояса: валики располагают вдоль плода, поверх фиксируются поясом.

Перед назначением данного комплекса упражнений необходимо проконсультироваться с гинекологом. 

Народные средства

Фото: instalady.com.ua

Тазовое предлежание является состоянием, несущим угрозу для жизни и здоровья плода и матери. Прежде чем прибегнуть к альтернативному лечению, стоит проконсультироваться с акушером-гинекологом. При соблюдении назначенных врачебных рекомендаций допустимо использование альтернативных способов профилактики тазовых предлежаний.

Занять плоду головное предлежание хорошо помогает плавание. Во время нахождения в воде тело женщины более расслабленно, и матка в том числе. У плода появляется возможность для маневра из-за появившегося свободного места.

Способствовать повороту плода можно при помощи силы притяжения. Для этого необходимо возвысить таз относительно плечевого пояса. Плод начнет давить своим весом на дно матки, растягивая ее: при таком растяжении матки появляется больше места для разворота. Это можно осуществить двумя способами:

1. Лечь на спину, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах, под поясницу подложить большую подушку, под шеей разместить подушку меньших размеров. Находиться в таком положении рекомендуется до 30 минут в день.
2. Встать на локти и колени – в таком положении таз окажется выше плеч.

Обычно мамы советуют разговаривать со своим ребенком в утробе, пытаясь таким образом уговорить плод повернуться. Для занятия головного предлежания такие практики бесполезны, однако разговоры с еще неродившимся ребенком помогают создать и усилить психологическую связь между матерью и ребенком.   

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Источники

1. Справочник врача женской консультации с 74/Г. И. Герасимович, И. В. Дуда, А. А. Завирович, и др.; под ред. Г. И. Герасимовича. — 2-е изд., перераб. и доп.- Мн.: Беларусь, 1988. – 400с.
2. Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. – М.: ГЭОТАР —  Медиа, 2016. – 1014 с.
3. Акушерство: Ю.К. Малевич и др.; под общей ред. Ю.К. Малевича. – Минск: Беларусь,2017 – 511 с.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Ягодичное предлежание плода — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ягодичное предлежание плода — это наиболее распространенный вариант тазового предлежания, при котором ребенок входит в малый таз ягодицами либо ягодицами и ступнями. Специфические симптомы отсутствуют, патология выявляется при выполнении наружного акушерского и вагинального исследований, планового УЗИ. До родов предпринимаются попытки повернуть плод головкой вниз. Способ родоразрешения выбирают с учетом данных о возрасте пациентки, повторности родов, размерах плода, обнаруженной акушерской, генитальной и экстрагенитальной патологии. Большинство беременностей завершают кесаревым сечением. При естественных родах зачастую применяют акушерские пособия и операции.

Общие сведения

Ягодичный вариант предлежания, согласно результатам исследований, выявляется в 2,6-4,9% случаях беременности. У многократно рожавших женщин такая акушерская патология диагностируется вдвое чаще, чем в первых родах. Поскольку при этом предлежании по родовым путям сначала проходят ягодицы либо ягодицы со ступнями ребенка, роды зачастую сопровождаются различными видами осложнений (повреждением мягких тканей, травматизацией ребенка, угрозой кислородного голодания). При этом существенно возрастает риск перинатальной смертности, предпочтительным способом разрешения беременности становится операция кесарева сечения. Ведение беременных и рожениц при разных ягодичных предлежаниях требует высокого профессионализма медицинского персонала.

Ягодичное предлежание плода

Причины

Обычно факторы, из-за которых плод не занимает естественное головное предлежание, остаются неизвестными. Однако специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют ряд предпосылок, повышающих вероятность ягодичного предлежания. Такую акушерскую патологию могут спровоцировать:

• Недоношенность. Является самой частой предпосылкой ягодичного предлежания (около 20%). С одной стороны, это связано с началом родов до того, как плод успел повернуться на голову. С другой — с низкой массой и маленькой длиной ребенка, что обуславливает его повышенную подвижность.




• Многоплодная беременность. Многоплодие приводит к ягодичному предлежанию больше чем в 10% случаев. Когда в матке развивается не один, а несколько плодов, пространство для их свободного движения и поворота уменьшается. Кроме того, в таких ситуациях чаще наблюдается многоводие и гипотрофия плода.




• Повторные роды. Почти в 4% случаев ягодичное предлежание диагностируется у беременных, имеющих много родов в анамнезе. У этих женщин ослаблена мускулатура передней стенки живота, отмечается некоторая несостоятельность миометрия, обусловленная его анатомическими и нейротрофическими изменениями.




• Нарушение размеров или формы таза. Четвертая по распространенности причина ягодичного предлежания (до 1,5%). При суженном тазе или его аномальной форме подвижность плода несколько ограничена. В результате к 36-недельному сроку он так и не занимает наиболее безопасное для родов положение головкой вниз.




• Органическая патология репродуктивных органов. Физиологичному повороту плода могут препятствовать пороки строения матки (двурогая, седловидная матка), субмукозные узлы и другие новообразования в нижнем маточном сегменте, рубец после гинекологической операции или оперативного родоразрешения.




• Врожденные аномалии плода. Ягодичное предлежание чаще выявляют при гидроцефалии, анэнцефалии, синдроме Дауна, патологии развития органов пищеварения, сердца. Обычно речь идет о пороках, сопровождающихся увеличением размеров плода либо его отдельных частей или изменением их подвижности.




• Патология плодных оболочек и плаценты. Фиксации головки во входе в матку способна препятствовать предлежащая плацента. При маловодии и укорочении пуповинного канатика подвижность ребенка ограничена, а при многоводии — наоборот, в связи с повышенной подвижностью ему сложно удержаться в правильном положении.




• Дискоординированная родовая деятельность. В таких родах тонус миометрия неэффективно перераспределяется между различными участками матки. В итоге головка, являясь самой плотной и большой частью плода, отталкивается от области маточного зева, и ребенок переворачивается на ягодицы.

Ягодичное предлежание может стать проявлением «привычного тазового предлежания». По результатам некоторых наблюдений, в 10-22% случаев подобная акушерская патология развивается именно по указанной причине.

Патогенез

Ягодичное предлежание возникает на фоне несоответствия объема полости матки и величины плода. В нормальных условиях до 28-30 недели гестационного срока положение плода неоднократно меняется. Приблизительно к 36 неделе ребенок переворачивается головой вниз и именно так входит в роды. Однако при возникновении условий для повышенной подвижности (многоводие, недоношенность, ослабление брюшной и маточной мускулатуры) или, наоборот, ограничении пространства для движений (многоплодие, суженный таз, пороки развития, объемные процессы и т. п.) естественный поворот плода и его фиксация в физиологическом положении осложняются либо становятся невозможными.

Классификация

При определении варианта ягодичного предлежания учитывают то, как по отношению к внутреннему маточному зеву размещены ступни и ягодицы плода. Различают следующие виды предлежания:

• Чистое ягодичное. Составляет до 63-68% тазовых предлежаний. В родовые пути входят ягодицы плода, а его ножки вытянуты вдоль туловища. Более характерно для первых родов.




• Смешанное ягодичное. Наблюдается в 20-23% случаев. В таз ребенок входит ягодицами и ножками, согнутыми в коленных суставах. Чаще возникает у повторно родящих.

После начала родовой деятельности один вид предлежания может смениться другим. В каждом третьем случае происходит переход ягодичного предлежания в ножное, что значительно ухудшает прогноз родов.

Симптомы ягодичного предлежания плода

Какой-либо субъективной симптоматики, свидетельствующей о таком предлежании, не существует. Обычно патологическое расположение плода выявляется во время наружного акушерского исследования, планового или внепланового УЗИ при беременности. То, что ребенок находится в положении ягодицами вниз, женщина может заподозрить, если у нее высоко стоит дно матки, а в верхней части органа прощупывается плотное округлое образование (головка плода). Некоторые беременные сообщают, что чувствуют более интенсивное шевеление и сильные толчки ребенка в нижней части живота.

Осложнения

Роды с ягодичным предлежанием плода представляют опасность как для ребенка, так и для роженицы. В 28-32% они наступают преждевременно при гестационном сроке до 34 недель. Показатели перинатальной смертности при этом в 4-5 раз больше, чем при головном предлежании. В этих родах вдвое чаще преждевременно изливаются околоплодные воды, плод страдает от интранатальной гипоксии, выпадает пуповина, отмечается слабость родовых сил, возникают послеродовые септические заболевания. Из-за меньших размеров предлежащей ягодичной части плод начинает изгоняться при не полностью открытом маточном зеве, что повышает вероятность травмы шейки матки или спастического сокращения ее мышц, осложняющего дальнейшее рождение головки.

В родах с разными вариантами ягодичного предлежания ребенок часто запрокидывает ручки, что требует выполнения дополнительных манипуляций. Поскольку рождающаяся головка прижимает пуповину к тазовым костям, возрастает риск гибели плода вследствие асфиксии. Наибольшую опасность для ребенка представляет чрезмерное разгибание головки, приводящее к возникновению субдуральных гематом, инсультов в мозжечок и разрывов его намета, спинальных травм в шейном отделе. Повышенной травматичностью также отличается большинство классических акушерских пособий при ягодичных предлежаниях.

Диагностика

Для подтверждения ягодичного предлежания применяют как физикальные, так и инструментальные методики исследований. При подобной патологии наиболее информативны:

• Наружный акушерский осмотр. Дно матки стоит высоко. Плотная, хорошо баллотирующая головка определяется вверху матки, а внизу пальпируется крупная не баллотирующая ягодичная часть неправильной формы. При аускультации биение сердца ребенка выслушивается в районе пупка и даже несколько выше.




• Влагалищное исследование. Через открытый маточный зев пальпируются мягкие ткани. Прощупывается крестец, ягодичная щель и половые органы ребенка. При смешанном виде ягодичного предлежания рядом с ягодицами находится стопа, при чистом — паховая складка. Позицию ребенка оценивают по положению крестца.




• Трансабдоминальное УЗИ. Результаты ультразвукового исследования особенно важны для выбора оптимальной врачебной тактики и успешного родоразрешения. Метод позволяет точно определить, насколько согнута или разогнута головка, как расположены ножки ребенка и пуповина.

По показаниям на этапе дородовой подготовки выполняют компьютерную и магнитно-резонансную пельвиометрию, амниоскопию. Для динамического мониторинга состояния плода дополнительно назначают кардиотокографию. Дифференциальная диагностика проводится с другими видами положений и предлежаний. При необходимости пациентку консультирует анестезиолог-реаниматолог и неонатолог.

Тактика при ягодичном предлежании плода

Консервативные методы

Для коррекции патологического положения плода на 32-37 неделе гестационного периода применяют специальные комплексы физических упражнений. Если отсутствуют противопоказания, на 37-38 неделе возможен наружный поворот на головку по Архангельскому, выполняемый под ультразвуковым контролем. Однако повышенный риск возникновения осложнений (отслойки плаценты, разрыва матки, преждевременных родов) ограничивает назначение такой манипуляции. В акушерский стационар беременную женщину обычно госпитализируют на 38-39 неделе. Выбор акушерской тактики зависит от вероятности осложненного течения родов. Метод родоразрешения определяется с учетом принадлежности пациентки к одной из трех групп риска:

• I группа. Высокий риск: ребенок предположительно весит свыше 3 600 г, таз сужен, возраст первородящей роженицы превышает 30 лет, выявлены признаки гипоксии и экстрагенитальная патология, влияющая на роды. Показано плановое кесарево сечение.




• II группа. Средний риск: роды могут быть осложненными. Необходим постоянный мониторинг родовой активности и состояния ребенка. При обнаружении первых признаков осложнений выполняется экстренное кесарево сечение.




• III группа. Малый риск: вес ребенка не превышает 3 600 г, женщина имеет таз обычных размеров, беременность протекала без осложнений, по последним данным УЗИ ребенок вступает в роды с согнутой головкой. Рекомендована стандартная схема наблюдения за родами.

Оперативное родоразрешение

При диагностировании ягодичного предлежания у первородящих ориентируются на ряд абсолютных показаний для планового хирургического родоразрешения. Оперативное вмешательство проводят при возрасте от 30 лет, перенашивании беременности, экстракорпоральном оплодотворении, суженном тазе, пороках репродуктивной системы, наличии рубца на матке, выявлении экстрагенитальных заболеваний, при которых важно выключить потужную активность, значительных нарушениях липидного обмена, ожидаемом весе плода до 2,0 кг и от 3,6 кг. Согласно статистике, роды при выявленном ягодичном предлежании завершаются кесаревым сечением не менее чем в 80% случаев.

Естественные роды

В естественных родах важно обеспечить качественный мониторинг их течения и акушерскую защиту промежности. Для снижения нагрузки на мягкие ткани возможно выполнение эпизиотомии. При смешанном и чистом ягодичном предлежании роды зачастую завершают классическим ручным пособием или пособием по Цовьянову. При возникновении состояний, угрожающих жизни ребенка и роженицы (гипоксия, затяжные роды и т. д.), производят форсированное родоразрешение с экстракцией плода за тазовый конец. По завершении родов с учетом высокой вероятности разрывов важно качественно выполнить осмотр мягких тканей родовых путей.

Прогноз и профилактика

При выборе правильной тактики ведения и подходящего способа родоразрешения прогноз родов у женщин с диагностированным ягодичным предлежанием плода благоприятный. В условиях регулярного наблюдения у акушера-гинеколога риск для роженицы и ребенка возрастает только в том случае, если роды начинаются преждевременно. Профилактические мероприятия предполагают раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное прохождение плановых УЗИ, выполнение по показаниям специальных упражнений, которые способствуют повороту ребенка на головной конец. Вторичная профилактика направлена на предупреждение возможных осложнений в родах.

Тазовое предлежание плода | ПолиКлиника Отрадное

Тазовое предлежание плода — это один из вариантов расположения ребенка в утробе матери. В данном случае плод как-бы «сидит» в матке, а его головка направлена вверх. В норме тазовое предлежание наблюдается до 32-х недель, после этого срока такое расположение плода считается патологическим.

Определить тазовое предлежание может только врач-гинеколог во время осмотра или по результатам УЗИ. Если ребенок расположен неправильно врач может назначить специальные упражнения или провести манипуляции для корректного расположения плода.

Чтобы определить принял ли малыш правильное положение для родов  необходимо на 32-34 неделе обязательно пройти обследование у гинеколога и УЗИ.

Виды тазового предлежания плода 

Тазовое предлежание плода распределяют на виды:

• ягодичное;
• ножное.

При ягодичном тазовом предлежании плода во время родов первыми появляются ягодицы младенца. При этом его ножки располагаются вдоль туловища и расправлены в коленках. При подобном положении можно сказать, что женщине повезло, так как в этом случае она практически не нуждается в дополнительной помощи, а риск осложнений сводится к минимуму. При смешанном ягодичном предлежании могут одновременно показаться ножки и таз.

Ножное предлежание считается более неблагоприятным. По статистике, таким образом рождается до 15% детей с тазовым предлежанием. При ножном положении первыми из родовых путей показываются ножки, а не таз. Обычно в случае ножного предлежания проводят кесарево сечение.

Причины тазового предлежания

Причин, вызвавших тазовое предлежание плода, может быть достаточно много, однако самыми распространенными являются:

• многоводие — обычно в этом случае малыш отличается высокой подвижностью и просто не успевает занять нужное положение к моменту родов;
• маловодие — в этом случае возможности ребенка менять свое положение ограничены, в результате чего малыш просто не может принять физиологическую позу;
• беременность близнецами — в этом случае малышам очень трудно двигаться из-за нехватки места, стоит отметить, что «традиционное» головное предлежание плода при многоплодной беременности является редкостью независимо от недели беременности;
• обвитие пуповиной — иногда очень активный малыш может настолько сильно обмотать себя пуповиной, что принять к родам правильное положение становиться для него совершенно невозможным;
• патология матки — некоторые заболевания матки (например, миома) могут непосредственным образом влиять на положение плода.

В некоторых случаях при наличии описанных выше проблем, тазовое предлежание плода может грозить следующими опасностями:

• преждевременными родами;
• гипоксией — в том случае, если ребенок в ягодичном положении пережал пуповину;
• трудными родами с опасностью травмирования как матери, так и ребенка..

Диагностика тазового предлежания

Самостоятельно заподозрить тазовое предлежание плода, не разбираясь в акушерстве и гинекологии, практически невозможно. Кроме того, подобное положение до наступления определенного срока совершенно не должно беспокоить будущую маму. Обычно первые симптомы при тазовом предлежании в матке определяются акушером на осмотре в 32-34 недели. В этом случае врач обращает внимание на область прослушивания сердцебиения ребенка и производит пальпацию живота. В том случае, если симптомы будут указывать на тазовое предлежание плода, специалист назначит дополнительное обследование, которое либо подтвердит, либо опровергнет его заключение.

Существует несколько способов, к которым прибегают опытные акушеры для того чтобы определить наличие тазового предлежания у плода.

• Во-первых, это визуальный осмотр и ощупывание живота. Обычно специалисту не составляет особого труда определить положение, где находится головка ребенка, а где его стопы. Кроме того, акушер может прибегнуть к прослушиванию сердечка. Если его звуки слышны выше пупка, значит, ребенок находится в тазовом предлежании. Это самый простой и доступный метод исследования и диагностики.
• Во-вторых, определить предлежание плода и расположение головки акушер может в момент начала родов. Обычно к этому способу прибегают в том случае, если женщина поступает на роды экстренно и у нее нет никаких данных о проведенных ранее обследованиях, и о том, в каком положении находится плод — тазовом или головном. В этом случае специалист прощупывает положение ребенка через влагалище.
• В-третьих, самым верным и надежным способом считается проведение УЗИ. Лучше всего при тазовом предлежании проводить УЗИ на 32-34 неделе, когда малыш принимает свое окончательное положение.

Лечение

На самом деле при отсутствии патологии тазовое предлежание плода не является каким-то страшным диагнозом, которого нужно опасаться. Кроме того в ряде случаев исправить подобное положение может быть достаточно просто.

Помните, что любые упражнения и манипуляции, направленные на то, чтобы придать ребенку нужное положение, должны быть полностью согласованы со специалистом. В противном случае вы рискуете нанести будущему малышу непоправимый вред.

• Упражнение «Повороты». Для поворота лечь на спину и слегка согнуть ноги в коленях. После этого нужно плавно повернуться на бок и полежать в таком положении около 2-х мину. Затем манипуляцию нужно повторить, но уже на другом боку. Число повторов в подобном упражнении не должно превышать 8-10.
• Упражнение «Подъем ягодиц». Это упражнение противопоказано женщинам с предлежанием плаценты или имеющим рубец на матке. Его суть заключается в том, чтобы приподнять таз и положить под него мягкий валик. В таком положении нужно провести 10-15 минут.

Все упражнения при тазовом предлежании должны выполняться аккуратно. В противном случае можно спровоцировать преждевременные роды. Во время беременности стоит тщательно слушать рекомендации врача и не пренебрегать посещениями гинеколога. Помните, что при тазовом предлежании плода женщина нуждается в более тщательном наблюдении.

Если описанные выше способы не дали положительного результата, то примерно на 35-38 врач может произвести «акушерский переворот». В данном случае специалист с помощью специальных манипуляций, нажимая на живот женщины, придает плоду нужное положение. Однако большинство малышей, повернутых таким образом, в ближайшее время снова возвращаются в тазовое положение.

При тазовом предлежании возрастает вероятность родов путем кесарева сечения, но многие женщины благополучно рожают естественным путем. Противопоказанием для вагинальных родов в данном случае может стать слишком крупный плод либо обвитие пуповиной. 

Breech Presentation — Факторы риска — Менеджмент

Ягодичное предлежание — это когда у плода сначала появляются ягодицы или ступни (а не голова вперед — головное предлежание).

Это имеет серьезные последствия с точки зрения родов, особенно если это происходит в срок (> 37 недель). При тазовых предлежаниях повышается перинатальная смертность и заболеваемость, в основном из-за асфиксии / травмы при рождении, недоношенности и повышенной частоты врожденных пороков развития.

В этой статье мы рассмотрим факторы риска, исследования и лечение тазового предлежания.

Типы предлежания предлежания

При тазовом предлежании плод находится «снизу вниз». В зависимости от положения ног существует три основных типа:

• Ягодица полностью (согнута) — обе ноги согнуты в бедрах и коленях (плод, кажется, сидит «со скрещенными ногами»).
• Франк (выдвинутый) таз — обе ноги согнуты в бедре и разогнуты в коленях.Это наиболее распространенный тип тазового предлежания.
• Ягодица для ступни — одна или обе ноги вытянуты в бедре, так что ступня является предлежащей частью.

Примерно 20% детей имеют тазовые предлежания на 28 неделе беременности. Большинство из них возвращаются к головному предлежанию (голова опущена) спонтанно , и только 3% имеют тазовое предлежание при доношенных сроках.

Рис. 1. Различные типы предлежания. [/ caption]

Этиология и факторы риска

Большинство предлежаний кажутся случайными.Однако до 15% случаев это может быть связано с внутриутробными или маточными причинами. Факторы риска перечислены ниже:

Клинические особенности

Диагноз тазового предлежания имеет ограниченное значение до 32-35 недель (поскольку у плода, вероятно, вернется к головному предлежанию до родов).

Тазовое предлежание обычно выявляется при клиническом осмотре . При пальпации живота в верхней части матки можно прощупать круглую головку плода, а в тазу — образование неправильной формы (ягодицы и ножки плода).

Тазовое предлежание также можно заподозрить, если сердце плода выслушивается на выше в брюшной полости матери.

Примерно в 20% случаев тазовое предлежание не диагностируется до родов. Это может проявляться признаками дистресса плода, такими как ликвора, окрашенного меконием . При влагалищном исследовании крестец или стопа можно прощупать через шейное отверстие.

Дифференциальная диагностика

Существует два основных дифференциальных диагноза тазового предлежания:

• Наклонное положение — плод располагается в матке по диагонали, голова или ягодицы находятся в одной подвздошной ямке.
• Поперечная ложь — плод располагается поперек матки, голова находится с одной стороны таза, а ягодицы — с другой. Плечо обычно представляет собой предлежащую часть.

Другой важный диагноз, который следует учитывать, — это нестабильная ложь . Здесь предлежание плода меняется изо дня в день (и может включать тазовое предлежание). Неустойчивая ложь более вероятна, если известно о многоводии или если женщина повторяется.

Расследования

Любое подозрение на тазовое предлежание должно быть подтверждено ультразвуковым сканированием , которое также может определить тип тазового предлежания (согнутый / выдвинутый / ступня).Он также может выявить любые аномалии плода или матки, которые могут предрасполагать к тазовым предлежаниям.

Менеджмент

В срок возможны следующие варианты лечения тазового предлежания: (i) внешняя головная версия; (ii) кесарево сечение; или iii) вагинальные роды при тазовом предлежании.

Внешняя головная версия

Внешний вид головного предлежания — это манипуляция плода до головного предлежания через брюшную полость матери. В случае успеха это может сделать попытку родоразрешения через естественные родовые пути.

Примерно 40% успеха у первородящей женщины и 60% успеха у повторнородящей женщины. Напротив, только 10% тазовых предлежаний спонтанно превращаются в головные у первородящих женщин.

Осложнения ECV включают преходящие пороки сердца плода (которые возвращаются к норме) и более редкие осложнения, такие как более стойкие нарушения сердечного ритма (например, брадикардия плода) и отслойка плаценты . Риск того, что женщине понадобится экстренное кесарево сечение, составляет около 1/200.

Внешний головной вариант противопоказан людям с недавним дородовым кровотечением, разрывом плодных оболочек, аномалиями матки или предыдущим кесаревым сечением.

Рис. 2. Внешняя головная версия. [/ caption]

Кесарево сечение

Если внешний головной вариант неудачен, противопоказан или отклонен женщиной, действующие в Великобритании рекомендации рекомендуют плановое Кесарево сечение .

Это основано на доказательствах того, что перинатальная заболеваемость и смертность выше в случаях плановых родов через вагинальные тазовые предлежания (по сравнению с кесаревым сечением) у доношенных детей .Между двумя группами нет существенной разницы в материнских исходах.

Доказательства недоношенных детей менее ясны, но в целом C / S предпочтительнее из-за увеличенного отношения головы к окружности живота у недоношенных детей.

Рождение при вагинальном тазовом предлежании

Женщина может по-прежнему стремиться к вагинальным родам при ягодичном предлежании . Кроме того, небольшая часть женщин с тазовым предлежанием присутствует на поздних стадиях родов — единственным вариантом является вагинальное родоразрешение.

A Противопоказанием к вагинальным родам в тазовом предлежании является тазовая ступня, так как ступни и ноги могут проскользнуть через не полностью раскрытую шейку матки, и в этом случае плечи или голова могут оказаться зажатыми.

Самый важный совет при проведении вагинальных родов при тазовом предлежании — «, отдать руку от тазового предлежания ». Это связано с тем, что тяга к ребенку во время родов может привести к расширению головки плода, что приведет к ее защемлению во время родов. Крестец плода необходимо удерживать спереди, что можно сделать, удерживая таз плода.Однако иногда ребенок не рожает самопроизвольно, и требуются определенные маневры:

• Сгибание колен плода для обеспечения родов.
• Использование маневра Ловсетта для поворота корпуса и вывода плеч.
• Использование маневра Mauriceau-Smellie-Veit (MSV) для извлечения головы путем сгибания .
  • Доставка последующей головки может быть сложной задачей, но если MSV не работает, можно использовать щипцы.

Осложнения

Основным осложнением тазового предлежания является пролапс пуповины (когда пуповина опускается ниже предлежания ребенка и сжимается). Частота выпадения пуповины составляет 1% при тазовом предлежании по сравнению с 0,5% при головном предлежании.

Другие осложнения включают:

• Захват головки плода
• Преждевременный разрыв плодных оболочек
• Асфиксия при рождении — обычно вторичная по причине задержки родов.
• Внутричерепное кровоизлияние — в результате быстрого сжатия головы во время родов.

[старт-клинический]

Сводка

• 3% младенцев имеют тазовое предлежание при доношенных сроках (> 37 недель), с более высокой частотой недоношенных.
• Основное значение тазового предлежания — доставка.
• Может быть предложен внешний головной вариант, чтобы через живот матери повернуть ребенка до головного предлежания. Это удается примерно в 50% случаев.
• Если у ребенка остается тазовое предлежание, родоразрешение можно осуществить путем кесарева сечения или вагинального тазового предлежания.
• Текущие рекомендации рекомендуют кесарево сечение, но роды при тазовом предлежании через естественные родовые пути возможны при участии опытного акушера или акушерки.

[окончание клинической]

Тазовое предлежание — роды в тазовом предлежании

Большинство младенцев принимают положение для родов за несколько недель до родов, при этом голова приближается к родовым путям. Если этого не происходит, ягодицы и / или ступни ребенка будут расположены так, чтобы родить первым.Это называется «тазовое предлежание». Язвенное предлежание происходит примерно в 1 из 25 доношенных родов.

Какие бывают типы родов при тазовом предлежании?

• Ягодицы полностью: Здесь ягодицы направлены вниз, ноги сложены в коленях, а ступни — около ягодиц.
• Ягодица Фрэнка: В этом положении ягодицы ребенка нацелены на родовые пути, его ноги выступают прямо перед его или ее телом, а ступни — возле головы.
• Тазовая ножка для ног: В этом положении одна или обе ступни ребенка направлены вниз и рожают раньше, чем остальное тело.

Что вызывает тазовое предлежание?

Причины тазовых предлежаний до конца не изучены. Однако данные показывают, что роды при тазовом предлежании более распространены:

• При последующих беременностях
• При многоплодной беременности
• Если есть история преждевременных родов
• Когда в матке слишком много или слишком мало околоплодных вод
• Когда имеется матка неправильной формы или матка с аномальными разрастаниями, например миома
• У женщин с предлежанием плаценты

Как диагностируется тазовое предлежание?

За несколько недель до назначенного срока врач возложит руки на нижнюю часть живота матери, чтобы определить местонахождение головы, спины и ягодиц ребенка.Если выясняется, что ребенок находится в тазовом предлежании, они могут использовать ультразвук, чтобы подтвердить это положение.
Специальные рентгеновские снимки также могут использоваться для определения положения ребенка и размера таза, чтобы определить, можно ли безопасно попытаться вагинальные роды при тазовом предлежании.

Может ли тазовое предлежание означать, что что-то не так?

Несмотря на то, что большинство детей с тазовым предлежанием рождаются здоровыми, риск возникновения определенных проблем несколько выше. Врожденные дефекты немного чаще встречаются у детей с тазовым предлежанием, и дефект может быть причиной того, что ребенок не смог занять правильное положение перед родами.

Можно ли изменить предлежание казенной части?

Желательно попытаться вылечить тазового предлежания ребенка между 32 и 37 неделями беременности. Способы переворачивания ребенка будут разными, и процент успеха для каждого метода также может быть разным. Лучше всего обсудить варианты с врачом, чтобы узнать, какой метод он рекомендует.

Медицинские методы

Наружная версия: Наружная версия — это безоперационный метод перемещения ребенка по матке.В этой процедуре назначается лекарство, которое помогает расслабить матку. Также может быть использование ультразвука для определения положения ребенка, расположения плаценты и количества околоплодных вод в матке.
Легкие надавливания на нижнюю часть живота могут повернуть ребенка вниз головой. На протяжении всей внешней версии сердцебиение ребенка будет тщательно контролироваться, так что, если проблема разовьется, врач немедленно прекратит процедуру. Внешняя версия имеет высокий процент успеха.Однако эта процедура усложняется по мере приближения срока сдачи.
Хиропрактика: Покойный Ларри Вебстер, округ Колумбия, из Международной педиатрической ассоциации хиропрактики, разработал методику, которая позволила хиропрактикам снизить нагрузку на таз беременной женщины, что привело к расслаблению матки и окружающих связок.
Более расслабленная матка облегчает естественный поворот ребенка в тазовом предлежании. Его техника известна как Техника Уэбстера Ягодицы.В июльском / августовском выпуске Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics сообщается о 82% успешности метода Вебстера. Кроме того, результаты исследования показывают, что предпочтительно выполнять технику Вебстера на 8-м месяце беременности.

Естественные техники

Следующие безрисковые техники, часто предлагаемые физиотерапевтом Пенни Симкин, можно попробовать дома бесплатно:
Наклон ягодиц : Используя большие твердые подушки, поднимите бедра на 12 дюймов или 30 см от пола для 10-15 минут трижды в день.Лучше делать это натощак, когда ваш ребенок активен. В этой технике постарайтесь сосредоточиться на ребенке, не напрягая свое тело, особенно в области живота.
Использование музыки: Мы знаем, что младенцы могут слышать звуки вне матки. Следовательно, многие женщины использовали музыку или записанные на пленку записи своего голоса, чтобы попытаться заставить своего ребенка двигаться навстречу звуку. Размещение наушников в нижней части живота и воспроизведение музыки или звуков вашего голоса может побудить детей двигаться навстречу звукам и выходить из ягодичного предлежания.
Некоторые гомеопатические средства также оказались успешными в исправлении положения ягодиц. Если вам интересно, вы можете связаться с вашим местным холистом по поводу возможности использования прижигания или Pulsatilla для исправления ягодичного предлежания.

Роды через естественные родовые пути или кесарево сечение при тазовых предлежаниях?

Большинство поставщиков медицинских услуг не верят в попытку родоразрешения при ягодичном предлежании. Однако некоторые откладывают принятие окончательного решения до тех пор, пока у женщины не начнутся роды.
Следующие условия считаются необходимыми для попытки вагинальных родов:

• Ребенок доношенный и в тазовом предлежании откровенного предлежания
• Младенец не проявляет признаков дистресса, пока за ним внимательно следят.
• Процесс родов плавный и устойчивый, шейка матки расширяется по мере опускания ребенка.
• По оценке лечащего врача, ребенок не слишком велик, а таз матери слишком узок, чтобы ребенок мог безопасно пройти по родовым путям.
• Доступна анестезия и в короткие сроки возможно кесарево сечение

Каковы риски и осложнения при родах через естественные родовые пути?

При тазовых родах голова ребенка — последняя часть его тела, которая вырывается наружу, что затрудняет прохождение родовых путей через родовые пути. Иногда для вывода головы ребенка из родовых путей используются щипцы. Другой потенциальной проблемой является выпадение пуповины .
В этой ситуации пуповина сдавливается, когда ребенок движется к родовым путям, тем самым замедляя снабжение ребенка кислородом и кровью.При вагинальных родах в тазовом предлежании электронный мониторинг плода будет использоваться для отслеживания сердцебиения ребенка во время родов. Кесарево сечение может быть вариантом, если появляются признаки того, что ребенок находится в тяжелом состоянии.

Когда используется кесарево сечение при тазовом предлежании?

Большинство медицинских работников рекомендуют кесарево сечение всем детям с тазовым предлежанием, особенно недоношенным. Поскольку недоношенные дети маленькие и более хрупкие, а голова недоношенного ребенка относительно больше по сравнению с его телом, маловероятно, что ребенок растянет шейку матки так же сильно, как доношенный ребенок.Это означает, что для головы может быть меньше места.

Хотите узнать больше?

Получите приложение Fetal Life для Apple и Android, одобренное Американской ассоциацией беременных. В нем есть рекомендации по питанию, счетчик ударов, отслеживание уровня глюкозы в крови и многое другое.

Составлено с использованием информации из следующих источников:
William’s Obstetrics Twenty-Second Ed. Каннингем, Ф. Гэри и др., Гл. 24.
Акушерство и гинекология Данфорта Девятое изд.Скотт, Джеймс Р. и др., Гл. 21.

Положение ягодиц и рождение ягодиц

Обзор темы

Что такое положение ягодиц?

В течение большей части беременности в матке достаточно места, чтобы ребенок (плод) мог изменить положение. К 36 неделе беременности большинство малышей принимают позу вниз головой. Это нормальное и самое безопасное положение плода для родов.

Но примерно в 4 из 100 родов ребенок естественно не поворачивается вниз головой. Вместо этого ребенок находится в тазовом предлежании. ^{сноска 1} Младенцы в тазовом предлежании обычно рожают с помощью кесарева сечения.

Есть три основных положения казенника:

• Фрэнк казенник. Ягодицы должны выступать первыми во время родов. Ноги прямо перед телом, ступни у головы. Это наиболее распространенный вид ягодичного предлежания.
• Полная казенная часть. Ягодицы опущены рядом с родовыми путями. Колени согнуты, ступни у ягодиц.
• Ступенька казенная. Одна или обе ноги вытянуты ниже ягодиц. Нога или ножки должны выходить первыми во время родов.

Что вызывает положение ягодиц?

В большинстве случаев нет четкой причины, по которой ребенок не поворачивался вниз головой.

В некоторых случаях тазовое предлежание может быть связано с ранними родами, близнецами или более, проблемами с маткой или проблемами с ребенком. ^{сноска 2}

Каковы признаки того, что ваш ребенок находится в тазовом предлежании?

Вероятно, вы не сможете почувствовать, есть ли у ребенка тазовое предлежание.Но если вы на 36 неделе беременности и более и думаете, что чувствуете, как голова ребенка давит вверх у вас в животе, или вы чувствуете удары ногами в нижней части живота, обратитесь к врачу для осмотра.

Как диагностируется ягодичное положение?

Во время обычного осмотра на поздних сроках беременности ваш врач ощупает вашу верхнюю и нижнюю часть живота и может провести ультразвуковое исследование плода, чтобы определить, есть ли у ребенка тазовое предлежание. Ваш врач может также узнать, что у вашего ребенка тазовый предлежание, когда он или она проверит вашу шейку матки.

Как лечится ягодичное положение?

Иногда врач может перевернуть ребенка из тазового предлежания в положение с опущенной головой, используя процедуру, называемую внешней головной версией.(Если вы пользуетесь услугами акушерки, а ваш ребенок находится в тазовом предлежании, ваша акушерка направит вас к врачу для этой процедуры.) Если ребенка можно повернуть головой вниз до начала родов, вы можете родиться естественным путем. .

Вы также можете спросить своего врача, можете ли вы попробовать определенные положения дома, которые могут помочь вашему ребенку повернуться. Это называется постуральным управлением. Нет никаких исследований, доказывающих, что это работает, но это не вредно. Это может сработать для вас.

Это нормально — чувствовать разочарование и беспокойство по поводу тазовой беременности, особенно если врач безуспешно пытался повернуть ребенка.Но большинство детей с тазовым предлежанием здоровы и не имеют проблем после рождения. Поговорите со своим врачом, если вас беспокоит здоровье вашего ребенка.

Как проходят безопасные роды при тазовом предлежании?

В большинстве случаев плановое кесарево сечение (кесарево сечение) является самым безопасным для ребенка. Если ваш плод все еще находится в ягодичном предлежании к сроку родов, ваш врач, скорее всего, назначит кесарево сечение. Если вы пользуетесь услугами акушерки, ваша акушерка направит вас к врачу на плановое кесарево сечение.

В редких случаях кесарево сечение при тазовых предлежаниях не рекомендуется или даже невозможно.Например, если тазовые предлежания развиваются слишком быстро, вагинальные роды могут быть единственным вариантом. Во время родов близнецов, когда первый близнец опущен головой вниз, а второй — тазовым предлежанием, оба ребенка могут родиться естественным путем. ^{сноска 3}

Независимо от того, в каком положении находится ребенок, все роды уникальны. Даже если у вас и вашего врача есть план родов и родов, планы могут измениться. Если произойдет что-то неожиданное, вашему врачу, возможно, придется быстро принять решение, чтобы обезопасить вас и вашего ребенка.

Тазовое предлежание

Обычно в последние несколько недель беременности ребенок постепенно меняет положение в предлежании вниз головой, готовясь к родам. Голова впереди — нормальное предлежание, поскольку это оптимальное положение для безопасного и эффективного облегчения вагинальных родов. Когда голова находится в первом положении, макушка черепа ребенка действует как наконечник копья, который проникает в родовой канал и проходит через него.

Не все дети достигают нормального осмотра головы перед родами.Вместо этого определенный процент младенцев не меняет положение и в конечном итоге их ягодицы и / или ступни опускаются к родовому каналу с поднятой головой. Это называется «казенным» положением или казенным предлежанием. Положение ягодичного предлежания не является нормальным и считается осложнением беременности. Частота возникновения ягодичного предлежания составляет около 5% или 1 из 25 детей при доношенной беременности. Тем не менее, частота появления нарушений при преждевременной беременности значительно выше.

Различные типы тазового предлежания

Тазовое предлежание обычно включает любое предлежание, при котором ягодица или ступни ребенка направлены вниз в сторону родовых путей.Однако существует несколько различных признанных подтипов тазового предлежания в зависимости от специфики и степени аномального положения ребенка и расположения ног:

• Фрэнк Брич : ягодица все еще обращена вниз к родовым путям ( то же, что и при полностью ягодичном предлежании) вместо того, чтобы ноги согнуты в коленях и подвергаются в положении эмбриона, ноги ребенка находятся прямо в коленях и обращены вверх, так что ступни в основном находятся перед лицом.Откровенное тазовое предлежание является наиболее распространенным типом тазового предлежания у доношенных детей и составляет от 50 до 70% всех тазовых предлежаний.
• Ягодица для ног : при постановке ног на ягодицу ноги ребенка на самом деле направлены вниз и сначала входят в родовой канал перед ягодицей. Ягодичное предлежание ног чаще встречается у недоношенных детей. Обман занимает второе место среди всех положений затвора.
• Полный таз : при полном тазовом предлежании приклад направлен вниз к входу в родовой канал, а ребенок находится в традиционном «эмбриональном» положении с согнутыми коленями и подтянутыми к груди и ступнями около ягодиц.Полное тазовое предлежание — самая редкая из всех форм тазового предлежания. Менее 10% родов при тазовом предлежании классифицируются как полное тазовое предлежание.

Что вызывает тазовое предлежание?

Точная причина возникновения тазового предлежания до сих пор полностью не изучена, но многочисленные исследования выявили ряд состояний и / или осложнений беременности, которые, как известно, увеличивают риск тазового предлежания. Условия, повышающие вероятность возникновения тазового предлежания, включают:

• Беременность двойней или многоплодием
• У матери были предыдущие беременности
• История преждевременных родов у матери
• Слишком много околоплодных вод (многоводие)
• Предлежание плаценты
• Аномально форма матки или аномальный рост матки (миома)

Возникновение любого из этих осложнений во время беременности может значительно увеличить шансы возникновения тазового предлежания.Однако тазовое предлежание может протекать при нормальной беременности без осложнений.

Когда и как диагностируется положение ягодиц?

Язвенное предлежание — это то, что диагностируется в самом конце доношенной беременности. Формальный диагноз тазового предлежания не ставится, по крайней мере, до 35 ^-й недели беременности, потому что до 35 недели положение ребенка головой вверх или боком является совершенно нормальным. Репозиционирование — это то, что ребенок должен естественным образом делать самостоятельно в последние несколько недель до рождения.

Диагностика тазового предлежания начинается при пренатальном обследовании, которое проводится на 35 ^-й неделе беременности или где-то после нее. Сначала врач проведет ручной осмотр брюшной полости, чтобы осторожно ощупать и определить видимое положение головы, ягодиц и ступней ребенка. Если кажется, что ребенок находится не в ожидаемом положении, для подтверждения диагноза тазового предлежания обычно проводят ультразвуковое исследование. Если ультразвуковой визуализации недостаточно, можно также сделать специальные пренатальные рентгеновские снимки, которые помогут врачам получить более точное изображение предлежания ребенка.

Последствия и лечение тазового предлежания

Когда ребенок находится в тазовом предлежании, попытка вагинальных родов может быть очень опасной, и большинство акушеров / гинекологов автоматически планируют роды через кесарево сечение. Есть несколько причин, по которым вагинальные роды так опасны. Во-первых, тазовое предлежание значительно усложняет основную механику вагинальных родов. Голова ребенка — самая большая часть его тела, поэтому протолкнуть родовые пути труднее всего.При нормальных родах голова ребенка вонзается в родовые пути и проходит через родовые пути. Безопасно провести голову через родовые пути в обратном направлении намного сложнее и потенциально опасно.

Еще одна важная причина, по которой роды через естественные родовые пути из ягодичного предлежания так опасны, заключается в том, что существует гораздо более высокий риск осложнения при родах, называемого пролапсом пуповины. Выпадение пуповины — одно из самых опасных событий, которое может произойти во время родов.Это происходит, когда пуповина (жизненный путь ребенка к матери) опускается в родовые пути впереди ребенка (а не сзади, как при обычных родах). Когда пуповина идет первой и ребенок выходит через родовые пути после того, как пуповина сдавливается и прижимается к стенкам родового канала головой и телом ребенка. Это может серьезно ограничить или даже прекратить подачу кислорода ребенку и вызвать серьезные травмы головного мозга или даже смерть от перинатальной асфиксии.

Попытка родов через естественные родовые пути, когда ребенок находится в тазовом предлежании, может значительно увеличить риск родовой травмы.Хотя в настоящее время наблюдается серьезный толчок к уменьшению количества кесарева сечения, тазовое предлежание — это ситуация, когда запланированное кесарево сечение является просто наиболее разумным вариантом. Это особенно актуально для более хрупких недоношенных детей.

Дополнительная литература

Coskun, B., et al. «Сравнение экстренного и планового кесарева сечения при тазовом предлежании: исследование случай-контроль». (2020).

В этом исследовании сравнивались исходы беременностей с тазовым предлежанием, перенесших экстренное кесарево сечение, и беременностей, перенесших плановое кесарево сечение.Исследователи обнаружили, что в группе экстренного кесарева сечения были более низкие баллы по шкале Апгар и послеоперационный уровень гемоглобина. Они также обнаружили, что раскрытие шейки матки на два сантиметра и более при экстренном кесаревом сечении было связано с более низким уровнем гемоглобина, повышенными потребностями в переливании крови и переводом в отделение интенсивной терапии. Исследователи пришли к выводу, что медицинские работники должны проявлять осторожность при рассмотрении возможности экстренного кесарева сечения и избегать ятрогенных преждевременных родов.

Gunay, T., et al. «Сравнение осложнений со стороны матери и плода у беременных с тазовым предлежанием, перенесших спонтанные или индуцированные роды через естественные родовые пути или кесарево сечение.»Тайваньский журнал акушерства и гинекологии. 59.3 (2020): 392-397.

В этом исследовании сравнивались и противопоставлялись осложнения при спонтанных, искусственных родах или кесаревом сечении, которые включали тазовое предлежание. Исследователи обнаружили, что индуцированные роды через естественные родовые пути имели самые высокие показатели. частота осложнений, в то время как кесарево сечение было самым низким. Они пришли к выводу, что медицинские работники должны учитывать риски и преимущества конкретных типов родов при лечении беременностей с тазовым предлежанием.

Lallemant, M., и другие. «Асимметричный таз и тазовое предлежание: являются ли запланированные роды через естественные родовые пути безопасным вариантом?». Архив гинекологии и акушерства. (2021): 1-9.

В этом исследовании изучали, были ли запланированные вагинальные роды безопасными при доношенных тазовых предлежаниях с асимметричным тазом. Исследователи обнаружили более высокие показатели вагинальных родов в группе с асимметричным тазом по сравнению с группой с симметричным тазом. Они также не обнаружили статистических различий по неонатальным и материнским осложнениям. Исследователи пришли к выводу, что роды при тазовом предлежании не были «показанием для» планового кесарева сечения.

Martel-Santiago, C.R., et al. «Роды при тазовом предлежании: перинатальный исход и оценка нервного развития через 18 месяцев жизни». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 255. (2020): 147-153.

В этом исследовании сравнивались исходы родоразрешения в головном и тазовом предлежании. Исследователи обнаружили, что кесарево сечение с тазовым предлежанием имеет более низкие баллы по шкале Апгар, чем головное предлежание. Они также обнаружили, что вагинальное предлежание пришло к выводу, что медицинские работники должны внедрять определенные протоколы при определенных беременностях с тазовым предлежанием для достижения таких же результатов, как и при головном предлежании.

Toijonen, A.E., et al. «Сравнение факторов риска тазовых предлежаний при преждевременных и срочных родах: общенациональное популяционное исследование случай-контроль». Архив гинекологии и акушерства. 301.2. (2020): 393-403.

В этом исследовании изучали, присутствовали ли общие риски тазового предлежания при доношенных родах при преждевременных родах. Исследователи обнаружили, что факторы, связанные с тазовым предлежанием, при преждевременных родах были аналогичны факторам при доношенных беременностях. Напротив, они обнаружили, что исключительно преждевременные роды при тазовом предлежании сопряжены с рисками, сопоставимыми с головными предлежаниями.

Юридическая помощь при родовых травмах

Обычно дети рождаются головой вперед. Однако в тазовом предлежании ребенка разворачивают так, что ступни или ягодицы входят в родовой канал первыми . Когда это происходит, ребенок подвергается риску осложнений , таких как травма головы, мозговые кровотечения, проблемы с пуповиной, асфиксия при рождении, гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), церебральный паралич (ДЦП) и судороги. Врач несет ответственность за выявление тазового предлежания ребенка, соответствующие попытки перевернуть ребенка и, при необходимости, безопасные роды посредством кесарева сечения.Фактически, исследования показывают, что кесарево сечение часто является самым безопасным способом родить ребенка в тазовом предлежании (1, 2).

Перейти к:

Видео: демонстрация родов при тазовом предлежании

В этом видео медсестра Андреа Ши обсуждает типы тазовых предлежаний и объясняет риски, связанные с родами.

Виды предлежания

Есть три типа предлежания тазового предлежания (1):

• Ягодица Фрэнка: В этом положении ягодицы ребенка направлены в сторону родовых путей, а колени вытянуты.Откровенное тазовое предлежание встречается примерно в 50-70% случаев тазового предлежания.
• Ягодичный предлежание полностью: Это положение похоже на положение пушечного ядра, в котором ягодицы ребенка направлены вниз к родовым путям, а ноги согнуты в коленях. Полное тазовое предлежание происходит примерно в 5-10% случаев тазового предлежания.
• Неполная или ступенчатая ягодица: Как следует из названия, в этом положении ступня выступает первой, а одно или оба бедра ребенка вытянуты. Это происходит примерно в 10-40% случаев тазовых предлежаний.

Причины тазового предлежания

Хотя причины тазового предлежания до конца не изучены, существуют предрасполагающие факторы, которые, по-видимому, делают тазовое предлежание более вероятным. К ним относятся (1):

• Преждевременные роды или преждевременные роды в анамнезе
• Предыдущее тазовое предлежание
• Многоплодная беременность (двойня, тройня и др.)
• Уровни околоплодных вод: Слишком много околоплодных вод ( многоводие ) или слишком мало околоплодных вод ( олигогидрамнион )
• Аномалии матки , например, необычной формы или миомы
• Предлежание плаценты (плацента разрастается в самой нижней части матки и покрывает все или часть отверстия, ведущего к шейке матки)
• Малый таз или матка
• Аномалии плода

Диагностика и лечение тазовых предлежаний

Когда диагностировано тазовое предлежание, врач может попытаться повернуть ребенка в правильное положение головой вперед.Врачи используют мануальные техники, чтобы поставить ребенка на место за пределами живота матери. Если ребенка невозможно перевернуть, то врач должен оценить, существуют ли условия, позволяющие роды через естественные родовые пути (например: ребенок доношен и находится в открытой позе; ребенок не проявляет признаков дистресса при тщательном мониторинге сердечного ритма; рентген и ультразвук показывают, что размер таза матери позволяет провести безопасные роды через естественные родовые пути; статическое кесарево сечение возможно в короткие сроки).

Однако большинство поставщиков медицинских услуг и современная медицинская литература рекомендуют кесарево сечение младенцам при тазовом предлежании, поскольку это самый безопасный метод родоразрешения во избежание потенциальных родовых травм (1, 2).

Родовые травмы от неправильного лечения тазового предлежания

При попытке вагинальных родов при тазовом предлежании могут возникнуть серьезные осложнения. Общие осложнения, связанные с вагинальными родами у детей с тазовым предлежанием, включают:

• Выпадение пуповины : Это неотложная акушерская помощь, которая возникает, когда пуповина сдавливается телом ребенка, когда ребенок движется по родовым путям. Ребенка необходимо родить немедленно, чтобы избежать повреждения мозга или смерти.
• Затылочная пуповина (пуповина, намотанная на шею ребенка): это также может быть неотложной акушерской проблемой. Если не исправить, кислород для ребенка может быть уменьшен.
• Дистресс плода : Иногда стресс и давление во время тазового предлежания вызывают изменения частоты сердечных сокращений у младенца, которые могут быть чрезвычайно опасными для младенца.

Если возникнут вышеуказанные осложнения и не будут приняты надлежащие меры, это может привести к серьезным и необратимым травмам при родах.Родовые травмы, часто связанные с тазовым предлежанием, включают (1):

Адвокаты по родовым травмам помогают детям с травмами от тазового предлежания

Адвокаты Reiter & Walsh, P.C. сосредоточиться исключительно на случаях родовых травм. Наши юристы и штатный медицинский персонал определяют причины травм наших клиентов, прогнозы рождения детей с травмами и области медицинской халатности. Наш особый упор на родовые травмы позволяет нашим адвокатам предоставлять беспрецедентные юридические услуги нашим клиентам из самых разных штатов.Если вы считаете, что родовая травма у вашего близкого возникла в результате врачебной халатности, вы можете иметь право на компенсацию в случае врачебной халатности или травмы. Во время вашей бесплатной юридической консультации наши поверенные по родовым травмам обсудят с вами ваше дело, определят, повлекла ли небрежность травмы вашего близкого, выявят виновную и обсудят с вами возможные юридические варианты.

Обзор бесплатного случая | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Позвоните на бесплатную телефонную линию 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи

Источники :

1. Хофмейр, Г.J. (2018). Обзор вопросов, связанных с тазовым предлежанием. Получено с https://www.uptodate.com/contents/overview-of-issues-related-to-breech-presentation.
2. Hofmeyr, G.J. (2017). Доставка плода при тазовом предлежании. Получено с https://www.uptodate.com/contents/delivery-of-the-fetus-in-breech-presentation.

Статьи по теме и блоги из юридических центров Reiter & Walsh ABC

Информация, представленная выше, предназначена только для использования в качестве общеобразовательного ресурса.Он не предназначен (и не должен интерпретироваться как) медицинский совет.

Что мне делать, если у моего ребенка тазовое предлежание?

Непосредственно перед рождением большинство детей в матке матери находятся в положении головой вперед. Иногда ребенок находится в положении «сначала низом» (или «ногами вперед»). Это называется тазовым предлежанием или тазовым предлежанием ребенка. У детей может быть тазовое предлежание на ранних сроках беременности. Большинство из них к моменту родов самостоятельно поворачиваются, чтобы идти вперед. По мере приближения срока родов ваш врач сможет определить, есть ли у ребенка тазовое предлежание.Они могут проверить это с помощью медицинского осмотра, УЗИ или того и другого.

У детей вероятность тазового предлежания выше, если:

• Рано или преждевременно.
• Они являются частью многоплодных родов (двух или более детей).
• Неправильный уровень околоплодных вод.
• У матери аномальная форма матки.

Путь к улучшению здоровья

Важно регулярно посещать врача на протяжении всей беременности. Ваш врач может определить, есть ли у ребенка тазовое предлежание, и помочь спланировать дальнейшие действия.Есть несколько способов перевернуть ребенка. Ваш врач может посоветовать методы, которые помогут естественному обращению ребенка. Это может быть первая попытка, если еще рано и нет проблем со здоровьем. Другой вариант — выполнить процедуру, называемую внешней головной версией. Или ваш врач может назначить кесарево сечение (кесарево сечение).

Внешний головной вариант (ECV)

ECV — это один из способов перевернуть ребенка из тазового предлежания в положение с опущенной головой, пока он еще находится в матке.При этом врач оказывает давление на ваш живот, чтобы перевернуть ребенка снаружи. Иногда также используют ультразвук.

У многих женщин с нормальной беременностью может быть ECV. У вас не должно быть ECV, если у вас есть:

• Вагинальное кровотечение.
• Плацента, которая находится рядом с отверстием матки или закрывает его.
• Низкий уровень жидкости в мешочке, который окружает и защищает ребенка.
• Аномальное сердце плода
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Двойная или другая многоплодная беременность.

ECV обычно проводится в больнице ближе к концу беременности, примерно на 37 неделе. Перед процедурой врач проведет УЗИ, чтобы подтвердить, что у ребенка тазовый предлежание. Они также будут контролировать частоту сердечных сокращений вашего ребенка, чтобы убедиться, что она в норме. Врач может дать вам лекарство, чтобы расслабить мышцы матки. Это поможет уменьшить дискомфорт и повысить вероятность переворачивания ребенка. Лекарство можно вводить в виде инъекции или через вену (IV).Это очень безопасно, без риска для вашего ребенка.

Во время ECV вы ляжете, и врач положит руки вам на живот. Обнаружив голову ребенка, врач осторожно попытается повернуть ребенка в положение «головой вперед».

После процедуры ваш врач снова проверит частоту сердечных сокращений вашего ребенка. Если процедура прошла успешно, вам не придется оставаться в больнице. Ваш шанс на нормальные вагинальные роды высок. Однако есть вероятность, что ребенок может вернуться в тазовое положение.Успешность ECV зависит от нескольких факторов:

• Насколько вы близки к сроку родов.
• Сколько жидкости вокруг вашего ребенка.
• Сколько у вас было беременностей.
• Сколько весит ваш ребенок.
• Расположение плаценты.
• Как сидит ваш ребенок.

Если процедура не увенчалась успехом, ваш врач поговорит с вами о родах. Он или она обсудит плюсы и минусы вагинальных родов или кесарева сечения.Врач может предложить повторить ЭКВ.

Риски ECV невелики, но включают:

• Ранние роды.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Незначительная кровопотеря для ребенка или матери.
• Поражение плода, повлекшее экстренное кесарево сечение.

Натуральные методы

Некоторые люди ищут естественные способы повернуть своего ребенка. Эти методы включают упражнения, определенные стимуляторы и альтернативную медицину.Они могут помочь, но нет научных доказательств того, что они работают.

• Наклон таза или таза: Лягте на пол, согнув ноги и поставив ступни на землю. Поднимите бедра и таз в положение моста. Оставайтесь в тилте от 10 до 20 минут. Вы можете делать это упражнение трижды в день. Это может помочь сделать это в то время, когда ваш ребенок активно двигается в вашей матке.
• Inversion: Есть несколько движений, которые вы можете сделать, используя гравитацию, чтобы повернуть ребенка.Они помогают расслабить мышцы таза и матку. Один из вариантов — отдохнуть в позе ребенка от 10 до 15 минут. Второй вариант — осторожно покачиваться вперед и назад на четвереньках. Вы также можете делать круги тазом, чтобы стимулировать активность.
• Музыка: Некоторые звуки могут понравиться вашему ребенку. Поместите наушники или динамик на дно матки, чтобы они поворачивались.
• Температура: Как музыка, ваш ребенок может реагировать на температуру.Попробуйте положить что-нибудь холодное в верхнюю часть живота, где находится голова ребенка. Затем поместите что-нибудь теплое (не горячее) внизу живота.
• Техника Вебстера: Это метод хиропрактики. Он предназначен для выравнивания таза и бедер и расслабления матки. Цель состоит в том, чтобы помочь вашему ребенку повернуться.
• Иглоукалывание: Это форма китайской медицины. Он включает в себя размещение игл в точках давления, чтобы сбалансировать энергию вашего тела. Это может помочь расслабить матку и стимулировать движения ребенка.

На что обратить внимание

Не всегда удается вывести ребенка из ягодичного предлежания. Некоторых детей с тазовым предлежанием можно безопасно родить через влагалище, но обычно врачи рожают их путем кесарева сечения. Риски, связанные с кесаревым сечением, включают кровотечение и инфекцию. Также может быть более длительное пребывание в больнице как для матери, так и для ее ребенка.

Другие риски могут возникать у детей с тазовым предлежанием, рожденных естественным путем. К ним относятся:

• Травма во время или после родов.
• Травма, при которой тазобедренная впадина ребенка и бедренная кость разделены.
• Проблемы с пуповиной. Например, во время родов можно сплющить пуповину. Это может вызвать повреждение нервов и головного мозга из-за недостатка кислорода.

Вопросы к врачу

• Как я могу определить, что у моего ребенка ягодицы?
• Если у моего ребенка тазовое предлежание, значит ли это, что с ним что-то не так?
• Каковы преимущества и риски ECV?
• Какие у меня есть варианты родов, если мой ребенок остается в тазовом предлежании?
• Каков риск для здоровья моего ребенка и меня, если он рождается с тазовым предлежанием?

Авторские права © Американская академия семейных врачей

Эта информация представляет собой общий обзор и может не относиться ко всем.Поговорите со своим семейным врачом, чтобы узнать, применима ли эта информация к вам, и получить дополнительную информацию по этому вопросу.

Тазовое предлежание при родах: маркер врожденной аномалии?

Наше открытие большей вероятности врожденной аномалии у младенцев с тазовым предлежанием поддерживает концепцию основной проблемы в морфогенезе или функции плода ² , из которых тазовое предлежание является только одним признаком. Хотя мы никоим образом не рассматриваем наличие тазового предлежания в каузальном пути большинства врожденных заболеваний, тазовое предлежание является легко идентифицируемым фактором во время рождения, который может сигнализировать о наличии лежащей в основе аномалии.Эта ассоциация присутствует для многих категорий аномалий и не ограничивается только хромосомными дефектами и дефектами центральной нервной системы. Высокий процент рождений, затронутых врожденными аномалиями в нашем исследовании, примерно в два раза выше, чем в других исследованиях ^{5, 7, 11, 15} , в некоторых из которых использовались только данные свидетельств о рождении или другие краткосрочные данные о случаях. Наши общие показатели находятся в том же диапазоне, что и у Cruikshank ¹ в его обзоре тазового предлежания и у Kauppila ¹⁶ в его комплексной оценке перинатальной смертности при тазовых родах, но категории аномалий в этих отчетах не указаны. .

Несмотря на общепринятую практику ультразвукового скрининга аномалий в середине триместра, пренатальное обнаружение аномалий было оценено в 64% в лучших руках и в 13% в центрах нетретичного образования. ¹⁷ Крупнейшее исследование, посвященное показателям пренатального выявления ¹⁸ , использовало статус младенца при рождении и через 6 дней в качестве стандарта для наличия аномалий, и рассчитывал только уровни выявления, основанные на аномалиях, обнаруживаемых сонографически, поэтому процент аномалий, выявленных пренатально, составляет вероятно ниже, чем сообщалось.Следовательно, наличие тазового предлежания при рождении может быть важным маркером для повышения индекса подозрительности при оценке новорожденных на наличие аномалий. Хотя ультразвуковая технология со временем улучшилась, что сделало возможным обнаружение большего количества аномалий внутриутробно сейчас по сравнению с тем, когда были проведены эти исследования, рост материнского ожирения и продолжающийся ограниченный доступ к высококачественным ультразвуковым услугам могут противодействовать достижениям. в технологии.

В рамках совместного проекта младенцы, родившиеся в тазовом предлежании, показали худшие результаты по отдельным компонентам неврологического обследования через 1 год по сравнению с детьми, родившимися в тазовом предлежании. ¹⁰ Эту более высокую неврологическую заболеваемость при родоразрешении в тазовом предлежании приписывают способу родоразрешения, ¹⁰ , но предположение о родовой травме при вагинальных родах при тазовом предлежании могло помешать выявлению связи между неврологической функцией и самим проявлением.Braun et al. ² предвидел, что недостаточная функция может быть пренатальным началом, а также причиной тазового предлежания.

Наши результаты подтверждают результаты других исследований, которые показывают, что врожденные аномалии в значительной степени связаны с тазовым предлежанием. ^{2, 5, 11} Brenner et al. ⁵ также обнаружил, что общие показатели врожденных аномалий каждой системы органов были выше при тазовых предлежаниях, но, из-за меньшего числа, были обнаружены значительные различия только в нескольких системах после коррекции мешающих факторов.Из врожденных аномалий (всего 116), обнаруженных Mazor et al. ¹¹ среди родов при тазовом предлежании в одном учреждении в Израиле наиболее задействованной системой органов была опорно-двигательная система, при этом вывих бедра составлял 83% случаев. В нашем исследовании врожденный вывих бедра присутствовал примерно у 25% новорожденных с тазовым предлежанием с аномалиями в срок и примерно у 6% новорожденных с тазовым предлежанием с аномалиями, рожденными недоношенными (данные не показаны). Braun et al. ² сообщили о специфических генетических заболеваниях младенцев и ассоциации с тазовым предлежанием при родах.К сожалению, в нашей базе данных диагнозы не указаны с таким же уровнем детализации.

Статус термина изменяет связь между риском врожденной аномалии и проявлением при рождении. Более сильная связь врожденной аномалии с тазовым предлежанием в срок по сравнению с недоношенным не вызывает удивления. Поскольку частота тазовых предлежаний при рождении обратно пропорциональна гестационному возрасту, ¹² некоторые тазовые предлежания в когорте недоношенных могут быть объяснены только ранним гестационным возрастом, с родами или другой причиной родов, произошедших до того, как плод должен был преобразоваться. к головному предлежанию самостоятельно.Точно так же факторы, которые предрасполагают к преждевременным родам, могут также предрасполагать к тазовому предлежанию, ¹ , поэтому когорта преждевременных родов, у которых тазовое предлежание связано с аномалией, может быть разбавлена ​​тазовым предлежанием из-за других факторов. Brenner et al. ⁵ обнаружили, что большинство младенцев с врожденными аномалиями родились после 35 недель беременности, а Mazor et al. ¹¹ сообщили, что 90% всех врожденных аномалий возникали у новорожденных с массой тела 2000 г и более при рождении.Действительно, наши результаты показывают, что 80% младенцев с аномалиями рождаются в срок.

Наши результаты подтверждают свидетельство о рождении ⁷ и результаты Совместного проекта ¹⁰ о связи тазового предлежания со старшим материнским возрастом, ^{7, 10} первородством, ⁷ низкой массой тела при рождении, ^{7, 10} более коротким сроком беременности , ^{6, 7, 10} диабет матери, курение и европеоид. Никаких объяснений этим объединениям пока не установлено.Высокое паритетное предлежание считается фактором риска тазового предлежания, но связь тазового предлежания с паритетом двух или более в нашем исследовании не была очевидна. Связь, наблюдаемая в предыдущих исследованиях, по-видимому, применима только при паритете ≥5 ¹⁰ или 6, ³ и размер выборки для этой степени паритета в нашей базе данных невелик.

Основные сильные стороны нашего исследования включают большое количество субъектов из популяционного дизайна и всестороннее определение аномалий в течение первого года жизни с помощью регистра врожденных дефектов.Не все врожденные дефекты очевидны при рождении. Действительно, выявление, ограниченное дефектами, наблюдаемыми при рождении или вскоре после этого, вероятно, позволит выявить, например, большинство дефектов нервной трубки, но упустить значительный процент сердечных и других дефектов. ^{17, 19, 20} При более длительной оценке около 19% случаев врожденных дефектов диагностируются пренатально, 48% — между рождением и одним месяцем и 12% — между одним месяцем и годом. ²⁰ Еще 12% обнаруживаются позже в детстве. ²⁰ Реестры врожденных дефектов, такие как тот, который мы использовали, улучшили выявление случаев за счет включения данных из свидетельств о детской смерти ²¹ и выписок из больниц. ²² Они выявляют 89% врожденных дефектов, установленных более интенсивной системой наблюдения. ²³

Наш большой размер выборки обеспечил достаточную статистическую мощность для оценки наличия врожденной аномалии в целом, а также для различных систем органов и для стратификации по статусу термина.Однако характер наших популяционных данных налагает некоторые ограничения: некоторые женщины в когорте могли рожать более одного раза за выбранный период; данные были деидентифицированы и не связаны по материнской линии, поэтому мы не можем контролировать такую ​​возможность. Кроме того, использование данных свидетельства о рождении для некоторых демографических данных может привести к ошибкам классификации в отношении гестационного возраста, наличия тазового предлежания, а также медицинских факторов риска. ²⁴ Однако неправильная классификация некоторых измерений, скорее всего, недифференциальная, что приведет к смещению наших точечных оценок в сторону нулевого значения.По сравнению с информацией из больничных карт, свидетельства о рождении правильно сообщают о тазовом предлежании в 91–99% случаев. ^{24, 25} Могут присутствовать остаточные искажения из-за потенциально значимых переменных, которых нет в нашем наборе данных. Факторы, которые могут быть связаны с тазовым предлежанием, такие как аномалии материнской матки и лейомиомы матки, не были доступны, следовательно, не были учтены в анализе. Кроме того, мы могли недооценить связь между тазовым предлежанием и аномалиями, не учитывая младенцев, рожденных от головного предлежания после успешной внешней головной версии от тазового предлежания до родов.Еще одно возможное ограничение — это диагностическая ошибка. Некоторые клиницисты могут быть уже вооружены убеждением, что младенцы, рожденные с тазового предлежания, с большей вероятностью будут иметь аномалии, и поэтому эти младенцы проходят более детальное обследование в первый год жизни, что приводит к большему количеству сообщений об аномалиях в этой группе.

Согласно нашим данным, наличие тазового предлежания во время родов, особенно в срок, является маркером наличия врожденной аномалии.В качестве значительного фактора риска для аномалии следует отметить и передать казенную часть при доставке, как любой фактор риска, в документации, помимо краткого описания поставки. Обнаружение тазового предлежания, близкое к сроку до рождения, пренатально, особенно у кого-то, кого ранее не обследовали или оценивали не полностью с помощью сонографии, может потребовать целенаправленного ультразвукового исследования. ¹¹ Тщательная оценка аномалий в питомнике, а также генетическая оценка могут быть показаны для тех, кто родился в тазовом предлежании.Скрининг, например, с помощью пульсоксиметрии для критических врожденных пороков сердца, если он не проводится повсеместно, может быть соответствующим образом направлен на детей, рожденных с тазовым предлежанием. Поскольку тазовое предлежание может быть лишь маркером некоторого основного заболевания, понимание связи может стимулировать более раннее распознавание проблем в течение нескольких недель или лет после выписки из яслей.