Заболевания аноректальной области: Лечение заболеваний заднего прохода в Севастополе, цены

Анальный зуд — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Анальный зуд: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Анальный зуд, или зуд аногенитальной, аноректальной области, характеризуется нестерпимым желанием расчесывать кожу, прилегающую к анусу (просвету заднепроходного канала). На коже в области заднего прохода появляются участки раздражения, расчесы и корочки. Чаще зуд беспокоит пациентов ближе к вечеру или ночью.

Жжение и зуд нарушают сон, приводят к беспокойству, раздражительности, неврозу.

Разновидности анального зуда


Принято различать первичный (идиопатический) и вторичный анальный зуд.

Возможно острое проявление зуда и хроническое течение. Острый зуд характеризуется внезапным началом. При хроническом течении процесса зуд иногда ослабевает или прекращается, но потом возобновляется с прежней интенсивностью.

Возможные причины анального зуда

Причиной первичного (идиопатического) анального зуда может быть несоблюдение должной гигиены области промежности, вследствие чего из-за плохого очищения заднего прохода следы каловых масс оказывают раздражающее воздействие на кожу. Такая же ситуация возникает при несостоятельности сфинктера заднего прохода, когда жидкая часть кишечного содержимого подтекает при отхождении газов и растяжении прямой кишки.

Вторичный анальный зуд является одним из симптомов некоторых заболеваний.

Сахарный диабет. Кожные проявления на первых стадиях сахарного диабета иногда могут служить сигнальными маркерами заболевания. Особенно часто зудящие дерматозы наблюдается при скрытой и легкой формах диабета.

У многих пациентов зуд появляется за полгода и больше до установления диагноза.

При этом наиболее частой локализацией зудящих участков являются складки живота, промежность, межъягодичная область.

У пациентов с псориазом, аллергическим и контактным дерматитом зудящие участки могут располагаться в различных областях тела. Появление высыпаний на коже ягодиц и промежности сопровождается сильным, нередко мучительным зудом.

При контактном дерматите причиной анального зуда могут быть аллергические компоненты бумажных и влажных салфеток, тканей нижнего белья или в составе моющих средств, используемых для личной гигиены.

Возникновение зуда при геморрое вызвано тем, что большие геморроидальные узлы препятствуют полноценному смыканию анального сфинктера, и жидкая часть стула попадает на кожу вокруг ануса, вызывая ее раздражение. Еще одним фактором, который ведет к появлению зуда, служит постоянное увлажнение кожи из-за применения слабительных свечей. Другие симптомы геморроя включают дискомфорт, чувство тянущей боли после дефекации, выделение слизи и капель алой крови из прямой кишки.

Предвестниками геморроя в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) могут быть неприятные ощущения в области заднего прохода и анальный зуд.

Глисты острицы паразитируют в основном в толстом кишечнике, вызывая энтеробиоз. При откладывании яиц женские особи этих паразитов выползают через прямую кишку в наружный отдел ануса, следствием чего становится жжение и зуд.

Энтеробиозу чаще всего подвержены дети в возрасте до 12 лет.

Кроме остриц анальный зуд могут вызывать ленточные глисты, аскариды, лямблии и др.

Микроскопические грибы легко размножаются на влажной коже промежности. Кандидоз, который начинается на слизистой оболочке прямой кишки, а также вульвы и влагалища у женщин, распространяется дальше, вызывая зуд, жжение и раздражение кожи. Развитию кандидоза способствуют снижение иммунитета, онкологические заболевания, дисбаланс микрофлоры вследствие заболеваний или приема антибактериальных препаратов, заболевания прямой кишки, которые сопровождаются трещинами, эрозиями, подтеканием жидкого содержимого кишечника.

Хламидии могут поражать слизистые оболочки мочеполового тракта, глаз, горла и органы малого таза. При развитии хламидийной инфекции в прямой кишке клиническая картина заболевания отличается в основном бессимптомным течением, а клинические проявления могут включать зуд и жжение в аноректальной области и незначительные желтоватые выделения. Возможны также болезненные позывы к дефекации и слизисто-гнойные выделения с примесью крови. Кожа вокруг ануса выглядит покрасневшей и отечной.

Болезнь Крона и язвенный колит (воспалительные заболевания кишечника) часто сопровождаются анальным зудом. Поражению подвержены слизистые оболочки не только тонкой, толстой и прямой кишки, но и полости рта и ануса.

У большинства пациентов наблюдаются анальные и перианальные поражения (анальные свищи, трещины), что усугубляет проявления зуда.

Синдром диффузного полипоза кишечника. Полипозы – выросты на слизистой оболочке кишечной стенки — часто протекают бессимптомно, но в некоторых случаях у пациентов могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боли в животе, а при расположении полипов в прямой кишке (конечном отделе кишечника) и заднем проходе – запоры, поносы, анальный зуд.

Анальный зуд при проктите (воспалении слизистой оболочки сигмовидной или прямой кишки) появляется из-за выбухания слизистой оболочки прямой кишки в просвет ануса и попадания ее отделяемого (слизи, следов крови) на окружающую кожу. Проктит возникает вследствие травм, постоянного механического и химического раздражения (частых клизм, массажа предстательной железы, употребления острой пищи). Заболевание также развивается после лучевой терапии злокачественных опухолей (лучевой проктит) или инфекций (гонорейный проктит). При хроническом течении процесса у пациента отмечается чувство дискомфорта, неполного опорожнения кишечника, частые позывы к дефекации.

При хроническом парапроктите (воспалении тканей, окружающих прямую кишку, в частности, жировой клетчатки) анальный зуд сопряжен с попаданием на кожу гноя и слизи из свищевого хода, который располагается рядом с анальным отверстием. Заболевание вызывают патогенные микроорганизмы, которые проникают в ткани, окружающие прямую кишку, через анальные железы или поврежденную слизистую оболочку. Иногда наблюдается формирование нескольких свищевых ходов, из которых выделяются гной и каловые массы.

Анальный зуд может быть одним из симптомов онкологии прямой кишки. В течение длительного времени злокачественные опухоли могут маскироваться под доброкачественные образования, проявляясь лишь дискомфортом при опорожнении кишечника, анальным зудом, иногда незаживающей язвой. Боль в заднем проходе в начале заболевания наблюдается только во время опорожнения кишечника.

Криптит (воспаление морганиевой крипты). Морганиевые крипты – это каналы, по которым отводится в прямую кишку секрет анальных желез. При воспалении крипты, причиной которого могут быть травмы твердыми каловыми массами, хронические воспалительные процессы (например, анальные трещины), возникает постоянный зуд в заднем проходе. Боль имеет «царапающий» характер и усиливается при дефекации, в кале может присутствовать примесь крови. Течение криптита имеет волнообразный характер, часто пациенты считают период ремиссии полным выздоровлением.

При отсутствии лечения криптит может осложняться парапроктитом.

К каким врачам обращаться при появлении анального зуда


При появлении анального зуда у детей в первую очередь следует обратиться к
педиатру. Взрослым пациентам необходимо посетить
терапевта для получения направлений на анализы и проктолога. Для исключения сахарного диабета терапевт может направить пациента к
эндокринологу. Если подтвердится аллергическая природа анального зуда, дальнейшее лечение продолжит аллерголог-иммунолог.

Диагностика и обследования при появлении анального зуда

Для диагностики заболевания, симптомом которого стал анальный зуд, назначают анализ кала на энтеробиоз, клинические анализы крови и мочи, анализы крови на гликированный гемоглобин 18, грибковые инфекции, аутоиммунные антитела. 

Статья «Анальный зуд (зуд в заднем проходе)»

Анальный зуд — это заболевание, проявляющееся ощущениями жжения и зуда кожного покрова в области заднего прохода. Это состояние может быть самостоятельным заболеванием или симптомом других болезней, но одинаково вызывает физический и психологический дискомфорт у пациента.

Причины появления анального зуда

Зуд часто является симптомом следующих заболеваний:

• анальная трещина

• геморрой

• запор, диарея (понос)

• воспалительные заболевания нижних отделов кишечника (проктит, парапроктит)

• воспалительные заболевания толстого кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)

• выпадение прямой кишки

• недостаточная функция сфинктера заднего прохода (недержание стула) — состояние, при котором снижается сократительная способность мышц анального отверстия, и кожа вокруг ануса раздражается выделениями из прямой кишки, не связанными с дефекацией.

Зуд может быть одним из неспецифических симптомов злокачественных новообразований кишечника и наиболее часто — рака анального канала в сочетании с жалобами на боль, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него.

Причинами зуда могут быть дрожжевые грибки, вирус герпеса, вирус папилломы человека, глисты (острицы), клещ — возбудитель чесотки, вши.

Зуд является ведущим симптомом таких кожных заболеваний, как дерматит, псориаз, себорейная экзема, плоский лишай.

Раздражение кожи в области заднего прохода и развитие дерматита могут вызывать обычные средства гигиены — мыло, туалетная бумага, гели для душа и специальные средства контрацепции.

У женщин зуд заднего прохода может быть связан с наступлением менопаузы, когда снижение уровня гормона эстрогена нарушает нормальный баланс микрофлоры влагалища, а также вызывает чрезмерную сухость слизистых оболочек.

На ранних стадиях сахарного диабета кожный зуд может ограничиваться зоной анального отверстия. Другие эндокринологические заболевания тоже могут проявлять себя этим симптомом.

Анальный зуд может быть результатом присутствия в пище избыточного количества веществ, раздражающих слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта — соли, специй, кислот, синтетических вкусо-ароматических добавок.

Диагностика анального зуда

Установить причину возникновения зуда в заднем проходе может только врач-колопроктолог после осмотра и обстоятельной беседы с пациентом. Возможно, потребуется провести ряд лабораторных исследований для исключения сахарного диабета, глистных инвазий, грибковых инфекций; женщинам может быть назначена консультация гинеколога. При подозрении на наличие кожного заболевания необходима консультация дерматолога.

Для диагностики заболеваний толстой кишки проводится колоноскопия. Гибкий эластичный зонд с камерой (эндоскоп) вводится через задний проход в просвет прямой и толстой кишок, что позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки практически на всём протяжении толстой кишки (около 2 метров). Колоноскопия позволяет быстро и точно диагностировать начальные стадии геморроя, анальной трещины, выпадения прямой кишки, обнаружить полипы слизистой оболочки кишки а также злокачественные новообразования, симптомом которых может быть анальный зуд. На основании результатов колоноскопии врач определит дальнейшую тактику в отношении выявленного колопроктологического заболевания. В Клинике колопроктологии ЕМС колоноскопия проводится под медикаментозным сном, поэтому дискомфорт при проведении исследования пациент не ощущает.

Полный спектр исследований позволит врачу установить причину анального зуда и назначить правильное лечение.

Лечение анального зуда

Анальный зуд не следует лечить «сам по себе» и, тем более, самостоятельно. Только консультация колопроктолога, осмотр и, при необходимости, специальные исследования и анализы помогут установить причину появления анального зуда и провести лечение заболевания, вызвавшего зуд.

Лечение должно сопровождаться выполнением рекомендаций по гигиене и образу жизни, которые должны стать в дальнейшем хорошей привычкой и методами профилактики анального зуда:

Следует поддерживать кожные покровы в области заднего прохода в чистоте и сухости, носить только хлопчатобумажное нижнее белье.

Исключить из рациона острые, соленые и копченые продукты питания, алкоголь, а также продукты и лекарственные препараты, которые могли бы вызвать жидкий стул.

При запорах по возможности нормализовать стул диетой.

Принимать слабительные средства только по рекомендации врача.

Использовать мыло без запаха и добавок или специальные средства для интимной гигиены; традиционную туалетную бумагу заменить на влажную, или на гигиенический душ после каждого опорожнения кишечника.

Следует также обратиться к колопроктологу, если:

• анальный зуд сопровождается болью, чувством инородного тела в области ануса;

• вы обнаруживаете примесь крови в стуле или на туалетной бумаге;

• вам уже исполнилось 50 лет или если в вашей семье есть родственник, который болел колоректальным раком (в этом возрасте рекомендуется пройти скрининг колоректального рака).

Зуд в заднем проходе, диагностика и лечение

Зуд в заднем проходе

Зуд в заднем проходе чаще является не отдельным симптомом, а вполне самостоятельным заболеванием, имеющим идентичное название. В этом случае он считается первичным и идиопатическим, то есть не имеющим явных причин возникновения. Однако зуд в заднем проходе может быть и вторичным, то есть являться симптомом какого-либо заболевания. В этом случае необходимо в первую очередь лечить само заболевание.

Какие причины вызывают зуд в заднем проходе? Перечислим основные из них:

• Заболевания прямой кишки – это очень частая причина возникновения зуда в анальном проходе. Существует множество заболеваний этой группы, при которых наблюдается данный симптом. Это геморрой, кондиломы в заднем проходе (остроконечные), трещины анального отверстия, различные опухоли в области прямой кишки, проктосигмоидит в хронической форме и другие.
• Гинекологические заболевания – естественно, что эта группа причин относится только к зуду в анальном проходе у женщин. Этот симптом может быть свидетельством вульвовагинита или каких-либо нарушений вагинальной секреции.
• Венерические заболевания и инфекции мочеполовой системы – зуд в заднем проходе является симптомом таких заболеваний, передающихся половым путем, как хламидиоз и трихомониаз. Он может появиться при хроническом простатите, от которого страдает почти половина зрелого мужского населения планеты, а также при уретрите.
• Кожные заболевания – зуд в анальном проходе часто сопровождает такое заболевание, как псориаз. Но он также может проявиться как контактный дерматит при использовании присыпок, туалетной бумаги или ношении одежды, раздражающей кожные покровы.

Это далеко не полный список причин, из-за которых может появиться зуд в заднем проходе. Он может быть симптомом сахарного диабета или болезней печени, различных грибковых поражений, аллергической реакцией на определенные продукты питания или алкоголь, побочным эффектом применения пенициллина, тетрациклина или эритромицина, и даже следствием депрессии или тревожных состояний.

По какой причине не возник бы зуд в заднем проходе, необходимо обратиться за консультацией к специалисту-проктологу. Он проведет визуальный осмотр кожи анального отверстия и назначит ряд анализов и процедур, которые помогут установить точный диагноз. Это кровь на сахар, анализ мочи, кал на яйца глистов и дисбактериоз, аноскопия, колоноскопия.

Лечение анального зуда

При любом лечении анального зуда необходимо выполнять гигиенические мероприятия: не расчесывать кожу в области анального отверстия, исключить горячие ванны и долгое мытье вообще. При этом необходимо использовать такое мыло и шампунь, которые не будут усиливать зуд. Нужно всегда следить за тем, чтобы кожа вблизи анального отверстия была сухой. Для этого не лишним будет применение мягких прокладок, которые следует регулярно менять. Стул также должен быть регулярным. Для облегчения состояния и скорейшего заживления трещин и царапин в области заднего прохода врач может назначить специальные свечи и мази.

Анальная трещина у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение анальной трещины у ребенка в Москве в клинике «СМ-Доктор»

ПОЛУЧИТЬ
КОНСУЛЬТАЦИЮ

Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Мнение эксперта
Диагностика
Лечение
Профилактика
Реабилитация
Вопросы
Анальная трещина у детей – заболевание прямой кишки, которое сопровождается образованием дефекта слизистой оболочки в области заднего прохода. Выявлением и лечением проблемы занимается детский проктолог или хирург.

Описание заболевания

Анальная трещина у детей развивается реже, по сравнению со взрослыми пациентами. Это обусловлено небольшим количеством провоцирующих факторов и быстрым восстановлением слизистой оболочки на фоне правильного лечения.

Болезнь одинаково часто поражает мальчиков и девочек. С анальной трещиной редко сталкиваются дети в возрасте до 3-5 лет, у которых кал крайне редко бывает густым. Исключением могут быть случаи врожденных пороков развития прямой кишки.

В зависимости от характера развития анальная трещина может быть:

• острой;
• хронической.

Последний вариант чаще всего встречается у подростков при отсутствии правильного лечения заболевания на самых ранних этапах его развития. В таких случаях иногда приходится проводить даже хирургическое удаление пораженных тканей, а только потом проводить консервативную терапию.

В зависимости от локализации анальные трещины делятся на 3 вида:

• задние;
• передние;
• боковые.

Патологический процесс может протекать со спазмом анального сфинктера или без него. Длительное тоническое сокращение кольцевидных мышц заднего прохода усугубляет течение заболевания. На фоне спазма ребенок реже опорожняется. Это ведет к затвердению каловых масс, которые впоследствии еще больше травмируют слизистую оболочку прямой кишки. У ребенка возникает страх сходить в туалет. Так замыкается порочный круг, вызывающий ухудшение самочувствия пациента.

Симптомы анальной трещины у детей

Клиническая картина заболевания зависит от стадии развития, индивидуальных особенностей ребенка и размеров дефекта слизистой оболочки.

Классические симптомы анальной трещины:

• Боль в области анального отверстия во время дефекации. Это один из наиболее частых признаков заболевания, который вызван механическим повреждением внутренней поверхности кишки. Между актами дефекации малыш может вести себя абсолютно нормально и не предъявлять никаких жалоб.
• Кровь в стуле. Это наиболее распространенная причина обращения родителей к детскому проктологу, которые при очередной смене подгузника или во время уборки горшка замечают прожилки алой крови. Ее появление обусловлено наличием дефекта слизистой и травмированием мелких сосудов.
• Нарушение стула по типу запора. Из-за боли в аноректальной области ребенок старается подавить рефлекс акта дефекации. Появляется страх опорожнения кишечника.
• Беспокойство, нарушение сна, капризность. Все эти симптомы обусловлены раздражением ребенка, которое развивается на фоне болей в области заднего прохода и нарушения стула.

При возникновении указанных выше признаков стоит обратиться за помощью к педиатру, проктологу или детскому хирургу. Это позволит выявить проблему на ранних этапах ее развития и начать адекватное лечение без промедления.

Причины анальной трещины

Патогенетической основой развития анальной трещины у детей является нарушение целостности слизистой оболочки заднего прохода. Причиной такого дефекта могут быть:

• Надрыв тканей из-за прохождения слишком густых каловых масс.
• Неправильная постановка очистительных клизм или газоотводящих трубок, когда слизистая травмируется жесткими элементами лечебных изделий.
• Неправильно проведенные оперативные вмешательства в аноректальной области.

Важно понимать, что нарушение целостности слизистой оболочки в описанных ситуациях возникает не всегда. Риск развития проблемы увеличивают провоцирующие факторы:

• Генетическая предрасположенность или наличие врожденных пороков развития аноректальной области или всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
• Хронические кишечные инфекции, сопровождающиеся диареей. В таких случаях слизистая оболочка истончается и становится более уязвимой перед механическим воздействием густых каловых масс.

Ситуацию еще более отягощает наличие локального воспалительного процесса.

• Проктиты и другие заболевания прямой кишки, которые непосредственно снижают резистентность тканей.
• Нарушения метаболизма. Сахарный диабет, патология всасывания отдельных компонентов пищи создают условия для расстройства дефекации и изменения нормальной архитектуры тканей.
• Травматические повреждения аноректальной зоны – падения, удары, расчесывания анальной области на фоне глистной инвазии.

Мнение эксперта

Аноректальная трещина у ребенка – в сравнении со взрослыми относительно благоприятное состояние. При своевременном обращении за специализированной помощью проблему можно устранить консервативно в короткие сроки. Благодаря хорошим способностям к восстановлению слизистой оболочки у детей терапия может занять всего 4-5 дней. Главное – не игнорировать первые признаки заболевания. В противном случае острая трещина переходит в хроническую форму, становится причиной ежедневного дискомфорта для пациента, и требует уже оперативного вмешательства.

Диагностика анальной трещины

Диагностикой анальной трещины занимается детский проктолог или хирург. Еще при первичном обращении родителей к врачу специалист может заподозрить наличие этого заболевания. Врач обращает внимание на характерные жалобы ребенка, влияние провоцирующих факторов, анамнез развития патологического процесса.

Для постановки окончательного диагноза требуется проведение пальцевого ректального исследования. Однако чтобы не доставлять психоэмоционального дискомфорта при наличии выраженного болевого синдрома сначала врач может ограничиться простым осмотром анальной области. Иногда дефект можно выявить сразу.

Если ректальное исследование не было проведено сразу, оно переносится на следующее посещение. Дело в том, что анальные трещины часто являются следствием других проктологических заболеваний, которые без полноценного обследования могут быть не диагностированы. А это означает, что патология прямой кишки будет неуклонно прогрессировать.

Для комплексной оценки состояния пациента проводятся следующие тесты:

• Общий анализ крови и мочи. Позволяет выявить сопутствующие заболевания, первую очередь анемию, воспаление.
• Копрограмма – микроскопический анализ каловых масс, что особо важно при подозрении на дисфункцию других отделов ЖКТ.
• Биохимический анализ крови. Обнаруживает метаболические сдвиги в организме.
• УЗИ органов брюшной полости. Выявляет аномалии развития внутренних органов.

При выявлении сопутствующей патологии параллельно проводится ее лечение, которое позволяет избежать рецидива анальной трещины.

Лечение анальной трещины

Анальная трещина у детей – заболевание, которое на ранних этапах своего развития хорошо поддается консервативному лечению. Операция может быть показана только при неэффективности медикаментозной терапии или длительном хроническом течении процесса, когда вокруг трещины образуется валик из плотной рубцовой ткани, мешающий заживлению.

Консервативное лечение

Ключевым аспектом эффективного лечения анальной трещины у детей на раннем этапе развития заболевания является коррекция пищевого рациона и водного баланса. Это позволяет смягчить каловые массы и предотвратить повторную травматизацию слизистой оболочки.

Рекомендуется временно исключить из рациона жирные и жареные блюда, снизить количество потребляемого мяса. Стоит увеличить количество фруктов и овощей, которые богаты клетчаткой. Грубое волокно притягивает жидкость, увеличивает объем каловых масс и тем самым способствует нормализации стула.

Кроме коррекции рациона, проктолог назначает следующие группы медикаментов:

• Мягкие слабительные средства (при наличии запоров).
• Заживляющие мази и кремы, суппозитории.
• Противовоспалительные свечи.

Для очистки кишечника и устранения локального воспалительного процесса ребенку в течение 2-5 дней рекомендуется проводить ванночки с отваром ромашки. Температура воды около 37°С. При наличии у ребенка анемии на фоне незначительных кровотечений врач назначает препараты железа, витамин В 12, фолиевую кислоту.

Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение анальной трещины у детей проводится при неэффективности консервативных методов лечения. Оно показано при хронической форме заболевания и практикуется преимущественно в подростковом возрасте, когда процесс из острого перешел в хронический.

Суть операции заключается в иссечении патологических рубцовых тканей и самой трещины с дальнейшим ушиванием дефекта. После этого пациент получает стандартную консервативную терапию, направленную на стабилизацию стула и заживление послеоперационной раны.

Профилактика анальной трещины

Профилактика включает в себя 2 направления:

• Сбалансированное питание ребенка с достаточным объемом выпиваемой жидкости.
• Регулярный (в идеале ежедневный) стул.

Реабилитация

В послеоперационном периоде важно следить за стулом. При склонности к запорам показан прием мягких слабительных средств.

Для ускорения заживления после каждого акта дефекации необходимо проводить бережный туалет промежности, который хорошо дополнять сидячими ванночками с ромашкой.

Вопросы

• Какой врач занимается лечением анальной трещины у детей?
  Выявлением и лечением анальной трещины занимается детский проктолог или хирург.
• Можно ли вылечить анальную трещину народными средствами?
  Консервативная терапия анальной трещины у детей направлена на стабилизацию стула и быстрое заживление поврежденных тканей. В некоторых случаях этого эффекта удавалось достичь с помощью средств народной медицины – ванночек с ромашкой, облепиховые свечи и другие местные средства в сочетании с диетой. Однако в любом случае предварительно нужно проконсультироваться со специалистом. Анальные трещины часто являются следствием других проктологических заболеваний, которые без адекватного лечения могут прогрессировать.
• Нужна ли ребенку операция при анальной трещине?
  В 90% случаев при своевременном обращении пациента за помощью оперативное вмешательство не требуется. Вовремя начатая консервативная терапия способствует полному заживлению дефекта слизистой без последующих рецидивов. Исключением являются запущенные случаи, когда образуется плотная рубцовая ткань по краям трещины, которая мешает заживлению. В рамках оперативного вмешательства проводится ее иссечение и ушивание дефекта, после чего назначает стандартные медикаменты для ускорения заживления.
• Как самостоятельно выявить анальную трещину у ребенка?
  Боль во время дефекации и алая кровь в кале – верные признаки проблемы. Также можно самостоятельно осмотреть анальную область ребенка. В 50-60% случаев дефект слизистой оболочки виден без использования дополнительных инструментов. Однако такой комплекс самодиагностики не заменяет консультации у специалиста. Только комплексное обследование и персонифицированное лечение способно радикально решить проблему анальной трещины в детском возрасте.

Источники

• Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2001, 413 с.
• Braun J., Raguse T. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Z Gastroenterol. 1985;10(23):565-572.
• Klosterhalfen B., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum. 1989;1(32):43-52.

Врачи:

Детская клиника м.Марьина Роща

Детская клиника м.Молодежная

Детская клиника м.Чертановская

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по
указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и
организации записи к специалисту клиники.

Доброкачественные заболевания прямой кишки, параректальной и копчиковой области

Приложение к постановлению
Министерства здравоохранения
28.04.2014 №31

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области в амбулаторных условиях и в хирургических (проктологических) отделениях с краткосрочным пребыванием.

1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области определяет требования к процессу оказания медицинской помощи в хирургических или проктологических отделениях в амбулаторных условиях и работающих по принципу хирургии краткосрочного пребывания в районных, областных и республиканских организациях здравоохранения.

Возрастная категория: взрослое население.
1.1. В общей структуре хирургической заболеваемости патология аноректальной области относится к числу наиболее распространенных. Частота встречаемости только геморроя составляет около 110-115 пациентов на 1000 взрослого населения нашей страны. В современной мировой практике объем малоинвазивных стационарзамещающих вмешательств при хроническом и остром геморрое, анальной трещине, хроническом парапроктите составляют около 55-60%, имея тенденцию к ежегодному увеличению за счет разработки и внедрения нового высокотехнологичного оборудования. Приведенные данные говорят о высокой социально-экономической значимости рассматриваемой проблемы для Республики Беларусь и диктуют необходимость разработки и внедрения современных высокотехнологичных методик лечения пациентов с хроническим геморроем, направленных с одной стороны на уменьшения финансовых расходов государства, с другой стороны на улучшение конечных результатов, а также на повышение качества жизни пациентов после хирургического вмешательства.
1.2. Цель данного протокола — повысить эффективность лечения пациентов с доброкачественной патологией прямой кишки параректальной и копчиковой области в амбулаторных условиях для оказания медицинской помощи путём оптимизации и рационального использования лекарственных средств, а также систематизации и рационального использования мероприятий хирургического и общеврачебного плана в хирургических (проктологических) отделениях (на койках) с краткосрочным пребыванием.
1.3. Следует учитывать, что разработанный в протоколе объем лечебно-диагностических мероприятий относится к наиболее характерным и часто встречающимся в практике здравоохранения клиническим вариантам. Вместе с тем ^v необходимо учитывать индивидуальные клинические ситуации, например наличие постгеморрагической анемии или сопутствующей патологии, которая может осложнить течение послеоперационного периода. В этом случае, а также при развитии неблагоприятных исходов заболевания, вопрос о тактике лечения и необходимости госпитализации пациента следует решать коллегиально или совместно с клиническими консультантами вышестоящей организации здравоохранения на основании территориальной или договорной преемственности.
 

10 причин для записи на прием к проктологу Medical On Group Хабаровск

Колопроктология — сравнительно молодая отрасль медицины, занимающаяся изучением заболеваний прямой  и ободочной кишки.

Виду ее «интимности» не все пациенты при возникновении первых симптомов обращаются к врачу проктологу, затягивая тем самым течение заболевания и риск возникновения возможных осложнений.

Для удобства наших пациентов первичная диагностика осуществляется в комфортном положении, лежа на левом боку с использованием препаратов, снижающих чувствительность слизистой и уменьшающих болевой синдром, а также при необходимости пациенту выдается одноразовое проктологическое белье.

Таким образом, достигается комфорт при осмотре, уходит страх и стеснение посетить врача-проктолога.

Итак, основные причины, которые чаще всего служат поводом для таких визитов, следующие:

1. Болезненность в области ануса и в прямой кишке. Неприятные ощущения, дискомфорт, болезненность в области заднего прохода во время движения, долгого  сидения, возникающие периодически или постоянно острые или тупые ноющие боли.

2. Выделения из прямой кишки. Появление крови на туалетной бумаге, в  кале (ярко алой, темной бурой), прожилки слизи и гноя на каловых массах, следы выделений из ануса на белье.

3.  Появление припухлостей, «шишек», покраснений, язвочек, гнойников или любых других необычных образований в  области ануса. Ощущение инородного тела в прямой кишке и области заднего прохода. Даже если все перечисленное не болезненно и не доставляет неприятностей.

4. Зуд и жжение в районе ануса и прямой кишки. Это может носить характер постоянный или появляющийся на некоторое время после посещения туалета.

5. Боли во время акта дефекации. Появление болезненных ощущений во время отхождения стула, сохраняющихся  после акта дефекации.

6. Трудности с дефекацией. Частые запоры, затруднения при опорожнении кишечника, чувство неполного освобождения после стула. Частый стул, беспричинно жидкий стул, недержание каловых масс и газов, ложные позывы к дефекации. Чередование состояний запоров и жидкого стула.

7. Выход наружу геморроидального узла или слизистой оболочки прямой кишки. Появление после дефекации припухлости или округлого образования из ануса.

8. Травма, ушибы, повреждения кожных покровов области заднего прохода и слизистых оболочек.

9. Инородные тела. По разным причинам возможно попадание в прямую кишку инородных тел. Они не могут выйти наружу естественным путем. При попытке самостоятельно извлечь их высока вероятность повреждения нежной слизистой оболочки и возникновения гнойно-воспалительного процесса.

10. Эстетические изменения зоны промежности и ануса. Обнаружение в аноректальной зоне трещин, папиллом, кондилом, бахромок.

Даже при отсутствии жалоб посещение проктолога необходимо:

• женщинам  при планирования беременности,
• беременным женщинам,
• недавно родившим женщинам;
• людям с повышенной массой тела;
• работникам «сидячих» профессий, любителям малоподвижного образа   жизни,
• людям, нарушающим гигиену питания, злоупотребляющим слабительными средствами,
• перенесшим оперативное вмешательство по поводу геморроя,
• имеющим родственников, страдающих злокачественным новообразованием прямой кишки, оперированным (после постановки диагноза «рак прямой кишки»),
• лицам, практикующим анальный секс.

Врачи-проктологи клиники «Медикал Он Груп — Хабаровск» готовы оказать помощь в лечении различных заболеваний прямой кишки с использованием самого современного оборудования и методик, без общего наркоза и госпитализации в стационар.

При необходимости, возможна выездная консультация врача-проктолога на дому у пациента.

Анальный зуд — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

Анальный зуд — это чаще всего симптом какого-то заболевания, выражающийся в локальном зуде области заднего прохода или всей промежности, но иногда это самостоятельное заболевание и тогда его называют первичным (нейрогенным, идиопатическим) аналь­ным зудом.

Этиология первичного анального зуда неизвестна, поэтому его называют еще идиопатическим.

Причины вторичного зуда очень разнообразны. Среди них зна­чительное место занимают заболевания аноректальной области: тре­щины, свищи прямой кишки, геморрой, проктит, криптит, опухоли толстой кишки, нарушение кишечного удержания, послеопераци­онные рубцы и пр. Анальный зуд наблюдается у больных с различ­ными колитами, сопровождающимися поносом, дисбактериозом. Не так уж редко анальный зуд вызывают заболевания мочеполовой сферы: кольпиты, уретриты у женщин и простатиты, уретриты и аденома предстательной железы у мужчин. Зуд перианальной кожи нередко вызывается паразитами (аска­риды, власоглав, острицы), в последнее время получили распро­странение и такие причины зуда, как чесоточный клещ, вшивость, трихомониаз. Анальный зуд — частый спутник инфекций, передающихся по­ловым путем: хламидиоз, вирусные заболевания (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), микоплазма, а также молочница. Не со­ставляют исключения и венерические болезни. Среди причин анального зуда множество заболеваний внутрен­них  органов и систем: сахарный диабет, несахарное мочеизнурение, заболевания печени и желчевыводящих путей, щитовидной железы, мочекаменная болезнь, угасание овариальной функции, ожирение, токсикозы беременности, туберкулез, наркомания. Анальный зуд может появиться после лечения различных заболеваний большими дозами антибиотиков вследствие развития дисбактериоза. Анальный зуд может быть проявлением аллергических реак­ций на различные агенты (пища, химические вещества преимущественно щелочи, синтетические волокна и краски белья и т. д.). Иногда причинами зуда могут быть нервно-психические расстрой­ства, а также воздействия холода, высоких температур, повышенная потливость. Перечень причин анального зуда можно продолжить, ибо, по мнению многих исследователей, у человека мало таких бо­лезней, как зуд, имеющих так много и столь разнообразных этио­логических факторов.

Больные в первую очередь жалуются на зуд в области заднего прохода. Все другие симптомы, сопровождающие это стра­дание, обычно отходят на второй план.

Зуд заднего прохода может выражаться в легкой степени, но­сить кратковременный характер и исчезать от простейших гигие­нических мероприятий. У других пациентов заболевание протекает месяцами и даже годами, с периодами ремиссий, но есть больные, которые испытывают зуд, жжение и боль в области заднего прохо­да постоянно или продолжительное время. Зуд больше всего бес­покоит в ночное время, больные во сне непроизвольно продолжают чесаться, что часто приводит к расчесам, появлению мацерации, особенно при повышенной потливости в жаркое время и у тучных субъектов, что еще более усиливает зуд. В тяжелых случаях зуд не прекращается ни днем, ни ночью, жизнь таких людей становится кошмаром.

Диагностикой и лечением анального зуда занимается врач-проктолог

Диагностика основана на изучении жалоб паци­ента (наличие выделений из заднего прохода, уретры, влагалища, боль, характер дефекации, заболевания внутренних органов, аллер­гические реакции и т. д.), а также на данных обследования. Обязательно проводится осмотр кожных покровов не только промежности, но и других частей тела, пальцевое исследование за­днего прохода, ано- и ректороманоскопия. Наружный осмотр кожных покровов позволяет исключить раз­личные заболевания с манифестацией на коже: красный плоский лишай, экзема, зудящий дерматит при надпочечниковой недоста­точности, псориаз, сифилис, крапивница и т. д. Важен вниматель­ный осмотр кожи промежности. В начальной стадии анального зуда изменения перианальной кожи могут быть незначительными. Отек, мацерация, гиперемия, экзематизация перианальной кожи, как пра­вило, обусловлены раздражением за счет выделений слизи, гноя, ки­шечного содержимого. Вследствие расчесов и развития воспаления могут появиться пустулезные высыпания, пиодермия промежности и половых органов. Наружный осмотр, пальцевое исследование, ано- и ректорома­носкопия позволяют диагностировать заболевания аноректальной области. Если таковые есть, скорее всего, анальный зуд носит вто­ричный характер.

Все необходимые исследования вы можете выполнить в сети клиник «МедЛаб»: на ВИЧ-инфицированность, кровь на RW, сахар крови, билирубин, копрологическое исследование,анализы на хламидии, вирусы, Микоплазму, кандиды, молочницу. В медицинском центре «МедЛаб» вам  предоставляется возможность пройти осмотр у высококвалифицированных специалистов разного профиля для подбора адекватного лечения в удобное для вас время. Лишь только комплексный разносторонний подход к лечению данной проблемы поможет Вам в кратчайшие сроки избавиться от нее окончательно.

Записаться он-лайн на прием к врачам центров МедЛаб в СПб при анальном зуде можно тут: Проктолог

Статья проверена врачом-экспертом хирургом:

Общие аноректальные заболевания

Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014 Май; 10 (5): 294–301.

Доктор Фокс-Оренштейн — доцент, доктор Умар — доцент, а доктор Кроуэлл — профессор отделения гастроэнтерологии в клинике Майо в Скоттсдейле, Аризона.

Адрес для корреспонденции: Dr Amy E. Foxx-Orenstein Отделение гастроэнтерологии Mayo Clinic 13400 East Shea Blvd. Скоттсдейл, AZ 85259 Тел .: 480-301-6990 Эл. Почта: [email protected] Авторские права © 2014, Gastro-Hep Communications, Inc.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Аноректальные расстройства приводят к частым обращениям к специалистам в области здравоохранения. Эти расстройства включают доброкачественные состояния, такие как геморрой, и более серьезные состояния, такие как злокачественные новообразования; Таким образом, клиницисту важно быть знакомым с этими расстройствами, а также знать, как провести соответствующий сбор анамнеза и физическое обследование. В этой статье рассматриваются наиболее распространенные аноректальные расстройства, включая геморрой, анальные трещины, недержание кала, прокталгию, чрезмерное опускание промежности и анальный зуд, а также приводятся рекомендации по комплексной оценке и лечению.

Ключевые слова: Геморрой, анальная трещина, недержание кала, анальный зуд, прокталгия фугакс, ректальный абсцесс, фистула, чрезмерное опускание промежности

Аноректальные расстройства являются частой причиной посещения как терапевтов первичного звена, так и гастроэнтерологов. Эти расстройства разнообразны и включают доброкачественные состояния, такие как геморрой, и более серьезные состояния, такие как злокачественные новообразования; Таким образом, клиницисту важно быть знакомым с этими расстройствами, а также знать, как провести соответствующий сбор анамнеза и физическое обследование.В этой статье рассматриваются наиболее распространенные аноректальные расстройства, включая геморрой, анальные трещины, недержание кала (FI), прокталгию, чрезмерное опускание промежности и анальный зуд, а также приводятся рекомендации по комплексной оценке и лечению.

Геморрой

Геморрой — чрезвычайно распространенное заболевание, от которого страдает около 10 миллионов человек в год. Одно исследование показало, что более 50% населения США старше 50 лет страдали геморроем. ^{1 , 2}

Геморрой представляют собой нормальные, подслизистые, венозные структуры в нижней части прямой кишки и анального канала, которые могут быть внутренними или внешними в зависимости от их отношения к зубчатой ​​линии: внутренний геморрой расположен выше зубчатой ​​линии, а внешний геморрой берут начало ниже зубчатой ​​линии.

Внутренний геморрой возникает из верхнего геморроидального сплетения. Они внутренне иннервируются вышележащей слизистой оболочкой прямой кишки и поэтому безболезненны. Наружный геморрой возникает из нижнего геморроидального сплетения, имеет соматическую иннервацию, содержащую многочисленные болевые рецепторы, и покрыт плоским эпителием ().

Иллюстрация внутреннего и внешнего геморроя. Внутренний геморрой возникает из верхнего геморроидального сплетения, тогда как внешний геморрой возникает из нижнего геморроидального сплетения.

Внешние кожные бирки — это не геморрой, а остаточная избыточная ткань. Они возникают из-за предшествующего тромбоза наружного геморроя или из-за воспалительных состояний, таких как перианальная болезнь Крона или трещины заднего прохода. Как показано на фиг.2, геморроидальные сплетения соединяются, а затем отводятся к нижним половым венам и, наконец, к нижней полой вене.

Внутренний геморрой классифицируется от 1 до 4. Геморрой 1 степени выпирает в просвет, но не распространяется дистальнее зубчатой ​​линии. Геморрой 2 степени выпадения из анального канала с натуживанием, но самопроизвольно уменьшаются.Геморрой тяжелой степени выпадения из анального канала с натуживанием и требует ручного уменьшения до нормального положения. Геморрой степени тяжести невозможно уменьшить, и существует риск удушения. Не существует общепринятой системы оценки внешнего геморроя.

Патогенез симптоматического геморроя до конца не изучен, но, вероятно, связан с ослаблением закрепляющей соединительной ткани, что может затем вызвать выпадение внутренних геморроидальных узлов в анальный канал и выпячивание наружных геморроидальных узлов ниже анального сфинктера.Набухание и нагрубание геморроидальных сплетений происходит из-за факторов, повышающих внутрибрюшное давление, таких как натуживание, запор, беременность и длительное сидение. ³

Наиболее частые клинические проявления симптоматического геморроя включают безболезненное ректальное кровотечение, зуд, фекальное загрязнение, перианальное раздражение или выделения слизи. Внутреннее геморроидальное кровотечение обычно проявляется в виде ярко-красной крови на туалетной бумаге, капель в унитаз или на поверхности стула; однако кровопотеря может быть значительной, что приводит к железодефицитной анемии.Пациенту, жалующемуся на кровотечение, связанное с болью, следует вспомнить альтернативное объяснение, такое как острая или хроническая трещина заднего прохода, абсцесс, болезнь Крона, раздраженный внешний геморрой, раздражение промежности или рак анального канала. Тромбированные или набухшие внешние геморроидальные узлы могут проявляться болью без кровотечения.

Лечение геморроя можно разделить на оперативное и безоперационное. При остром тромбозе наружного геморроя основой терапии является обезболивание.Это можно сделать с помощью консервативных мер, таких как сидячие ванны и обезболивание или хирургическое удаление тромбоза, что наиболее эффективно в течение первых 48-72 часов после появления симптомов. ⁴

Всем пациентам с симптоматическим геморроем следует рекомендовать избегать запоров и перенапряжения. Чаще всего это достигается с помощью пищевых добавок и мягкого слабительного с целью увеличения объема стула, минимизации напряжения и сокращения времени, проводимого в режиме com-mode. ² Лечение внутреннего геморроя зависит от степени заболевания. Как правило, пациентов с внутренним геморроем 1, 2 и 3 степени можно лечить неоперативно, тогда как заболевание или симптомы 4 степени, которые не поддаются лечению в клинике, следует направлять на хирургическое вмешательство. Целью офисных процедур является уменьшение количества избыточной ткани, усиление фиксации геморроидальной ткани на стенке прямой кишки и уменьшение васкуляризации. ² Этого можно достичь с помощью перевязки резинкой, склеротерапии или инфракрасной коагуляции, при этом перевязка ленты является наиболее часто выполняемой процедурой.

Перевязка резиновой лентой показала в метаанализе превосходство над склеротерапией и инфракрасной коагуляцией. ⁵ Осложнения минимальны, менее 2% пациентов испытывают серьезные осложнения, такие как кровотечение большого объема или сепсис. ⁶ Частота рецидивов может достигать 13% через 5 лет. ⁷ Склеротерапия включает инъекцию едкого вещества в геморрой, что приводит к фиброзу; однако рецидив оценивается у 30% пациентов через 4 года. ⁸ Инфракрасная коагуляция преобразует инфракрасный свет в тепло, поскольку он проникает в геморрой и вызывает склероз и фиброз тканей. Хотя эта терапия, как сообщается, вызывает меньше дискомфорта, чем перевязка бандажа, частота рецидивов также выше, и для устранения симптомов требуется больше процедур. ⁹

Хирургическая геморроидэктомия, как правило, предназначена для пациентов с заболеванием 4 степени или для тех, у кого амбулаторные процедуры оказались безуспешными. Двумя наиболее распространенными хирургическими процедурами являются эксцизионная геморроидэктомия и скобочная геморроидопексия.Геморроидопексия использует циркулярный степлер для фиксации анальных подушечек на месте и резекции ткани, тогда как при геморроидэктомии геморроидальные подушки хирургическим путем отсекают от мышц сфинктера и резецируют. Хотя геморроидо-пекси ассоциируется с меньшей послеоперационной болью, чем геморроидэктомия, некоторые исследования показали немного более высокий риск рецидива. ^{10 — 12}

Анальные трещины

Анальная трещина — это разрыв анодермы дистальнее зубчатой ​​линии, который может быть острым или хроническим.Острые трещины — это те трещины, которые существуют менее 2–3 месяцев и заживают под контролем местного врача. Хронические трещины заднего прохода из-за рубцевания и плохого кровотока часто требуют хирургического вмешательства из-за неудачного консервативного лечения. Чаще всего трещины заднего прохода возникают по задней средней линии; однако примерно у 25% женщин и 8% мужчин трещина может располагаться по передней средней линии. У пациентов с боковыми трещинами клиницист должен рассмотреть альтернативную этиологию, такую ​​как болезнь Крона, злокачественные новообразования, туберкулез или ВИЧ-инфекция. ^{13 , 14}

Пациенты с трещиной заднего прохода жалуются на боль во время и после дефекации. Боль в анальной трещине описывается как острая, разрывающая, «как будто пролетают ножи» или «осколки стекла». Ярко-красная кровь в прямой кишке, как правило, небольшого объема, хотя может возникнуть гемотохезия большого объема. Острая трещина похожа на свежий разрыв (), тогда как хроническая трещина часто связана с кожными метками (сторожевым ворсом) на дистальном конце трещины ().При пальцевом осмотре хроническая трещина кажется шершавой, приподнятой или фиброзной в средне-дистальном отделе анального канала.

Острая трещина заднего прохода с видом свежей рваной раны.

Хроническая трещина заднего прохода, показывающая стопорную кучу на дистальном конце трещины.

Считается, что патогенез трещин заднего прохода является трехчастным и включает травму, ишемию и повышенное анальное давление. В задней средней линии, которая является местом большинства трещин, кровоток составляет менее половины от того, что наблюдается в других квадрантах анального канала, и это, в свою очередь, вероятно, способствует снижению способности заживления. ¹⁵ Кроме того, было продемонстрировано, что кровоток в месте трещины ниже, чем в задней средней линии заднего прохода в контрольных группах. ¹⁶ Как правило, у пациентов с трещиной заднего прохода наблюдается повышенное давление в анальном канале, что, как полагают, связано с повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера, а также спазмом мышцы под разрывом, что, в свою очередь, связано с болью. от первоначальной травмы. ¹⁷

Лечение анальной трещины может быть достигнуто медикаментозно или, в случае рефрактерной трещины, хирургическим путем.Золотым стандартом лечения хронических рефрактерных трещин заднего прохода является латеральная внутренняя сфинктеротомия, которая эффективна и имеет низкий уровень рецидивов заболевания (<10%). Обзор Кокрановской базы данных показал, что медикаментозное лечение менее эффективно, чем хирургическое, при лечении рефрактерных трещин; однако никакие медицинские процедуры не вызывали FI, что является известным осложнением сфинктеротомии. ^{18 , 19} Кроме того, сфинктеротомия включает в себя анестезию, стационарное лечение, более высокие затраты и большую заболеваемость, поэтому в первую очередь обращаются за медицинской помощью.

Цель лечения анальной трещины — расслабить анальный сфинктер, а также остановить цикл спазма и разрыва сфинктера. В конечном итоге это способствует усилению притока крови к области и заживлению трещины. Краеугольным камнем терапии является смягчение стула и регулирование привычек кишечника, чтобы минимизировать травмы в этой области. Дополнительные местные методы лечения включают мазь с нитроглицерином (доступна в различных концентрациях от 0,2% до 0,4%) и крем с нифедипином или дилтиаземом для местного применения.В нескольких исследованиях было показано, что местный нитроглицерин лучше, чем плацебо, при заживлении трещин заднего прохода, и, хотя он может временно вызывать головные боли, этот эффект обычно быстро уменьшается при продолжении приема лекарства. ^{20 — 22} Хотя во многих исследованиях сравнивалась эффективность местных блокаторов кальциевых каналов (БКК) и нитроглицерина, результаты неоднозначны. ^{23 — 27} Инъекция ботулотоксина во внутренний анальный сфинктер также является эффективной терапией.Хотя он более инвазивен, чем местные методы лечения, он менее инвазивен, чем хирургическое вмешательство, и показал многообещающие результаты. Недавние исследования показали, что после введения во внутренний анальный сфинктер от 25 до 30 единиц ботулинического токсина скорость заживления составляет от 83% до 92%. Кроме того, ботулотоксин оказался немного более эффективным, чем местный нитроглицерин. ^{28 , 29}

Аноректальные абсцессы и свищи

Аноректальные абсцессы и свищи — это аноректальные заболевания, которые считаются спектром одного и того же заболевания.Перианальный абсцесс — это начальное проявление инфекции, за которым может последовать более хронический гнойный процесс, ведущий к перианальному свищу. Преобразование абсцесса в свищ происходит примерно в 40-50% случаев. ^{3 , 30} Распространенность этих расстройств трудно подсчитать, поскольку многие пациенты с аноректальными симптомами не часто обращаются за медицинской помощью, а представленные данные отражают опыт одного учреждения; однако, по оценкам, частота возникновения аноректального абсцесса в США составляет 100 000 случаев в год.Средний возраст обращения составляет 40 лет с преобладанием мужчин 2: 1. ^{30 , 31}

Считается, что причиной аноректальных абсцессов является инфицированная аноректальная железа. Затем инфекция может проникать через перианальные ткани и образовывать перианальный свищ, который представляет собой соединение между инфицированной железой анального крипты и промежностью. ³ Хотя наиболее распространенной этиологией перианальной фистулы является аноректальный абсцесс, другие этиологии включают болезнь Крона, лучевой проктит, инородное тело, предшествующую анальную операцию, инфекции (такие как ВИЧ, туберкулез или актиномикоз) и злокачественные новообразования.

Пациенты с анальным абсцессом обычно имеют область постоянной боли и припухлости, которую можно визуализировать и пальпировать. Если абсцесс находится в межсфинктерном пространстве, врач может не оценить внешнюю аномалию, но сможет пальпировать заболоченную область при ректальном исследовании. Перианальные свищи часто проявляются в виде оттока крови, гноя или стула из наружного отверстия в перианальной области. Свищи периодически болезненны, что может помочь отличить их от абсцессов, вызывающих постоянную пульсирующую боль.Пациенты со свищами могут испытывать перианальный зуд.

Лечение аноректального абсцесса требует разреза и дренирования для предотвращения распространения, рецидива и, надеюсь, последующего фистулирования. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки заявляет, что антибиотики обычно не требуются при лечении аноректального абсцесса, за исключением случаев иммуносупрессии, диабета, обширного целлюлита или протезов. ³²

Лечение перианального свища определяется анатомией свища.Существует 4 типа свищей: межсфинктерный, транссфинктерный, супрасфинктерный и экстрасфинктерный (). Диагностический подход к обследованию пациента со свищом заключается в использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) или эндоскопического ультразвукового исследования до того, как он или она подвергнется обследованию хирургом под наркозом. Бессимптомные свищи Крона обычно не требуют лечения; однако внутренние свищи (например, желудочно-ободочный, дуоденоколический или энтеровезикулярный), вызывающие тяжелые или стойкие симптомы, всегда следует лечить хирургическим путем.Хирургическое лечение зависит от типа свища с целью первичного заживления. ³³

Иллюстрация, показывающая межсфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи.

Недержание кала

FI — изнурительное, смущающее и потенциально разрушительное заболевание. Это распространено и поражает до 24% населения в целом, хотя цифры сильно различаются в зависимости от определения FI и изучаемой возрастной группы. ³⁴ Распространенность FI еще выше среди пациентов в специализированных учреждениях и домах престарелых. ^{35 , 36} Жалобы на FI могут варьироваться от плоского недержания до незначительного загрязнения небольшим количеством жидкого стула или гранул стула до откровенного непроизвольного прохождения полного испражнения. Подтипы FI включают пассивное недержание мочи, которое представляет собой непроизвольное выделение стула или газов без сознания; непреодолимое недержание мочи, то есть выделение фекалий, несмотря на активные попытки удержать содержимое кишечника; и фекальная утечка, которая представляет собой пассивное истечение стула, обычно после нормального опорожнения. ³⁷

Механизм удержания кала сложен и включает множество анатомических и физиологических факторов. К ним относятся функция сфинктера, аноректальная чувствительность, транзит по толстой кишке, консистенция стула, а также неврологические и когнитивные элементы. Нарушение любого из перечисленных выше факторов может предрасполагать пациента к недержанию мочи. Этиология FI включает акушерские травмы, такие как разрыв сфинктера или повреждение нерва, хирургическая травма, невропатия, изменение привычки кишечника (запор или диарея), выпадение прямой кишки и снижение податливости прямой кишки (как это наблюдается при лучевом проктите или язвенном колите).Многие пациенты имеют травмы сфинктера, которые остаются бессимптомными в течение многих лет, пока у них не появятся возрастные или гормональные изменения, такие как атрофия мышц или тканей, которые снижают способность компенсировать удаленное повреждение.

При обследовании пациента с ФИ необходимо получить подробный медицинский, хирургический и акушерский анамнез, в частности, о недержании мочи, кишечных симптомах и применении лекарств. Физикальное обследование жизненно важно для точного и всестороннего диагноза и должно включать в себя тщательные перианальные и промежностные осмотры, которые ищут очевидную патологию, а также перианальные ощущения посредством выявления кожного рефлекса (анального подмигивания).Цифровое обследование покажет тонус покоя, длину анального сфинктера и симметрию. Пациентов следует попросить надавить, чтобы оценить опускание тазового дна и выпадение прямой кишки, а также попросить сжать, чтобы оценить сжимающее давление в состоянии покоя и при надавливании.

В дополнение к физическому осмотру существует несколько диагностических тестов, которые помогают при оценке FI. Аноректальная манометрия позволяет количественно оценить функцию внутреннего и внешнего анального сфинктера, ректальную чувствительность и комплаентность. Используется несколько систем.Зонд с перфузией воды является наименее дорогим и традиционно используется. Твердотельные датчики с микропреобразователями стали обычным явлением. Для оценки профилей давления и топографических изменений в 3-х измерениях доступны манометрические системы высокого разрешения с более чем 250 датчиками давления. Этот метод может повысить диагностическую ценность. ³⁸ Анальный покой и давление сжатия, а также ректоанальный тормозной рефлекс следует всегда измерять. Анальный покой и давление сжатия при ФИ часто низкие, что свидетельствует о слабости внутреннего и внешнего сфинктеров. ³⁹ Эндоанальное ультразвуковое исследование остается стандартом для выявления повреждений сфинктера. ⁴⁰ Обеспечивает отличное разрешение внутреннего сфинктера, но менее точное разрешение внешнего сфинктера. Динамическая МРТ тазового дна состоит из техники визуализации дефекограммы, которая обеспечивает лучшую визуализацию комплекса сфинктера, а также более полную оценку тазового дна без использования радиации. ^{41 , 42} Гадолиниевую пасту вводят в прямую кишку, после чего записывают динамическую оценку эвакуации в положении пациента на спине.Стандартная дефекография включает закапывание бариевой пасты в прямую кишку с последующей динамической записью изображений, когда пациент сидит на комоде. Это дешевле, чем МРТ, но подвергает пациента воздействию радиации и не показывает четко взаимосвязь окружающих органов тазового дна с эвакуацией. Дефекография позволяет визуализировать и измерять опускание промежности, аноректальный угол в состоянии покоя, при надавливании вниз и во время сжатия. Он также может продемонстрировать наличие ректоцеле, энтероцеле и процессов, влияющих на опорожнение кишечника и удержание мочи.МР-дефекография лучше всего демонстрирует ориентацию органов после операции на органах малого таза.

Пациентам может потребоваться эндоскопическая оценка дистального отдела толстой и прямой кишки, прежде всего для исключения воспаления или другой патологии, которая может способствовать недержанию мочи. У пациентов с изменениями в привычке кишечника может быть более целесообразным полная колоноскопия, а также комплексное обследование для выявления причины диареи или запора.

Лечение ФИ начинается с изменения образа жизни. Сокращение приема лекарств, которые имеют побочный эффект диареи или увеличивают кишечную транзитность, может привести к значительному улучшению FI.Рацион с высоким содержанием искусственного сахара и кофеина или низким содержанием клетчатки может снизить консистенцию стула, увеличивая количество случаев его потери и утечки. Ограниченная подвижность у пожилых или физически ослабленных пациентов может играть роль в FI. Планирование времени посещения туалета, свободный доступ к вспомогательным устройствам и сокращение расстояний перемещения позволяют пациентам лучше пользоваться туалетом. Если причиной FI является диарея, часто бывает эффективным введение дополнительных волокон, увеличивающих объемы. Фармакотерапия диареи такими агентами, как лоперамид, дифеноксилат / атропин, алосетрон (Lotronex, Prometheus), клонидин, холестирамин, колестипол, пробиотики, настойка опия и амитриптилин обычно назначается пациентам с более рефрактерными симптомами, которые не реагируют на объемную клетчатку. добавки.У пациентов с недержанием мочи следует соблюдать строгий режим кишечника для предотвращения запоров. Пробная терапия волокнами должна быть лечением первой линии при недержании мочи из-за переполнения, а также при недержании мочи, вызванном диареей. Хотя вначале в клинической практике часто используются размягчители стула, большое исследование, сравнивающее эффективность псиллиума и докузата, показало, что псиллиум значительно превосходил докузат в облегчении запора. ⁴³

Терапия с биологической обратной связью — это неоперационная методика, которая широко используется, когда консервативное диетическое вмешательство или вмешательство по управлению кишечником недостаточно.Биологическая обратная связь работает, улучшая мышечную силу и контроль тазового дна, улучшая сенсорное восприятие растяжения прямой кишки и координируя оба аспекта для улучшения воздержания. Хотя для оценки влияния биологической обратной связи на FI было проведено множество исследований, многие из них являются ретроспективными, небольшими и не включают контрольных групп. Это привело к широкой оценке успеха, варьирующейся от 38% до 90%. Несмотря на разные оценки эффективности, биологическая обратная связь оказывает стойкое влияние на симптомы. ^{44 — 49} У пациентов, у которых биологическая обратная связь и другие консервативные методы оказались неэффективными, другим новым, но многообещающим вмешательством является инъекционный наполнитель.

Инъекция гиалуроновой кислоты / декстраномера (Solesta, Salix) может увеличить площадь анального сфинктера и повысить давление анального сфинктера в покое и во время сдавливания, тем самым улучшая удержание мочи в первую очередь у пациентов с низким давлением анального сфинктера. Материал вводится в подслизистую основу в 4 квадрантах непосредственно проксимальнее зубчатой ​​линии.Исследования показали снижение до 75% количества эпизодов недержания мочи. ^{50 , 51} У пациентов, у которых не удалось консервативное лечение с помощью наполнителя и биологической обратной связи, инъекционная терапия является вмешательством первой линии и безопасной процедурой в офисе, обычно выполняемой гастроэнтерологом или колоректальным хирургом. Если симптомы тяжелые и повреждение анального сфинктера не поддается инъекционной терапии, следует рассмотреть возможность стимуляции крестцового нерва или прямого восстановления анального сфинктера.Изображения МРТ покажут гиалуроновую кислоту / декстраномер in situ, тогда как КТ — нет. Считается, что стимуляция крестцового нерва улучшает давление сжатия анального сфинктера и улучшает ректальную чувствительность и дала многообещающие результаты. ^{52 — 55} Операция может потребоваться женщинам с признаками значительного разрыва сфинктера, часто возникающего в результате акушерской травмы.

Proctalgia Fugax

Proctalgia fugax — функциональное желудочно-кишечное заболевание, характеризующееся тяжелой и самоограничивающейся аноректальной болью.Приступы длятся от 5 секунд до 90 минут, происходят в любое время дня и иногда выводят пациентов из состояния сна. ⁵⁶ Приступы бывают нечастыми, в среднем 1 эпизод в месяц. ⁵⁷ Исходя из критериев Рима III, прокталгия фугакс определяется как повторяющиеся эпизоды боли, локализованные в анусе или нижней части прямой кишки. ⁵⁷ Хотя симптомы proctalgia fugax уникальны и характерны, дифференциальные условия для повторяющейся аноректальной боли включают болезненный геморрой, трещины заднего прохода, воспалительные состояния, трещины и злокачественные новообразования.Распространенность proctalgia fugax оценивается от 4% до 18% населения в целом, с преобладанием женщин. ^{58 , 59} Пациенты обычно не могут определить причину возникновения боли, которая не излучает и возникает без сопутствующих симптомов. ⁵⁶

Патофизиология fugax прокталгии изучена не полностью, но предполагается, что она частично связана со спазмом внутреннего анального сфинктера и / или сдавлением полового нерва.Аноректальная манометрия показала повышенное давление в состоянии покоя и большую толщину внутреннего анального сфинктера. ^{60 , 61} Фармакологическое лечение proctalgia fugax часто не требуется из-за мимолетного, нечастого характера симптомов; однако у пациентов с более тяжелыми симптомами лечение направлено на лежащую в основе предполагаемую патологию и может включать местное лечение нитроглицерином или дилтиаземом, биологическую обратную связь, трициклические антидепрессанты и более инвазивную терапию, такую ​​как инъекции ботулинического токсина и блокада нервов.Терапия биологической обратной связью показала себя многообещающей при этом заболевании, неинвазивна и не имеет задокументированных побочных эффектов. ^{60 , 62}

Ani Pruritus

Pruritus ani поражает от 1% до 5% населения и имеет преобладание мужчин. ⁶³ Состояние характеризуется зудом или жжением в перианальной области. Причины анального зуда многочисленны и включают местные раздражители, такие как мыло или растворы для стирки; некоторые продукты, такие как кофе, шоколад и цитрусовые; некоторые заболевания, передающиеся половым путем; лекарства, такие как колхицин или неомицин; механические факторы, такие как фекальные загрязнения или геморрой; инфекции; дерматологические заболевания, включая псориаз или атопический дерматит; системные нарушения; или злокачественность.Получение подробного анамнеза пациента имеет решающее значение для точного и своевременного диагноза и должно включать осмотр перианальной области. Патофизиология, лежащая в основе анального зуда, такова, что возникает начальное локализованное раздражение, за которым следует развитие воспалительной реакции. Расчесывание еще больше усиливает и раздражает воспалительную реакцию, и развивается самораспространяющийся цикл. У пациентов с хроническим анальным зудом врач может заметить лихенификацию перианальной кожи из-за повторяющегося расчесывания.

Лечение зуда заднего прохода должно быть направлено на устранение первопричины, если она установлена. Врач должен рассказать пациентам о том, как держать пораженный участок сухим и что постоянное расчесывание часто приводит к стойкому зуду из-за обострения воспаления. Врач может попробовать антигистаминные препараты или гамамелис, чтобы уменьшить зуд. Пациенты с FI и загрязнениями должны быть проинструктированы о том, чтобы минимизировать агрессивное протирание и очистку и использовать мыло без отдушек или, в идеале, только воду.

Капсаицин для местного применения 0.В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было обнаружено, что крем 006% эффективен, как и гидрокортизон для местного применения. ^{64 , 65} Актуальный гидрокортизон, однако, не следует использовать более 2 недель из-за его способности вызывать истончение перианальной кожи. Если симптомы не улучшаются, врач должен рассмотреть дерматологическое обследование с биопсией перианальной кожи.

Резюме

Аноректальные расстройства распространены и могут значительно ухудшить качество жизни человека.Диагноз ставится на основании подробного анамнеза симптомов, визуального осмотра и пальцевого ректального исследования, а также выборочных тестов. Изменения в диете, кишечнике и образе жизни часто являются терапией первой линии при геморрое, незначительном раздражении и ФИ. Когда консервативная терапия неэффективна, следует рассмотреть возможность перевязки в офисе, склеротерапии или инфракрасной коагуляции при геморрое. Операция предназначена для пациентов с устойчивыми симптомами или заболеванием 4 степени.

Целью лечения хронических трещин является сокращение цикла спазмов и разрывов.Смягчение стула и регулирование движений сводят к минимуму травмы. Местная терапия, такая как нитроглицерин или нифедипин, может быть эффективной, хотя при рефрактерных трещинах могут потребоваться инъекции ботулотоксина или хирургическое вмешательство.

Болезненная припухлость характеризует аноректальный абсцесс. Лечение абсцесса требует разреза и дренирования очага поражения, обычно без антибиотиков, если только у пациента не наблюдается иммунодефицит. Бессимптомные свищи Крона можно наблюдать, тогда как симптоматические свищи требуют хирургического лечения.

FI часто отвечает на диетические или дополнительные волокна с помощью определенного режима кишечника. Инъекционные агенты, такие как гиалуроновая кислота, создают барьер, эффективно уменьшая количество эпизодов недержания мочи. Стимуляция крестцового нерва при ФИ также дала многообещающие результаты. Операция по поводу FI предназначена только для рефрактерных случаев.

Proctalgia fugax — это функциональное аноректальное болевое состояние, которое плохо поддается лечению, но биологическая обратная связь показала некоторую пользу и не имеет побочных эффектов.У анального зуда есть много потенциальных причин, при этом первичное лечение направлено на первопричину, а также на уменьшение перианального раздражения. Местная терапия гидрокортизоном может быть эффективной, но ее следует ограничить 2 неделями из-за ее потенциального истончения перианальной кожи.

Сноски

Доктор Фокс-Оренштейн получил гонорары от Salix Pharmaceutical. Д-р Умар и д-р Кроуэлл не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

2. Риваденейра Д.Е., Стил С.Р., Тернент С., Чаласани С., Буйе В.Д., Рафферти Дж.Л.Рабочая группа по стандартизации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Параметры практики лечения геморроя (пересмотрено в 2010 г.) Dis Colon Rectum. 2011. 54 (9): 1059–1064. [PubMed] [Google Scholar] 3. Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. Слейзенгер и Фордтранс желудочно-кишечные заболевания и заболевания печени. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 4. Гринспон Дж., Уильямс С.Б., Янг Х.А., Оркин Б.А. Тромбированный внешний геморрой: исход после консервативного или хирургического лечения.Dis Colon Rectum. 2004. 47 (9): 1493–1498. [PubMed] [Google Scholar] 5. MacRae HM, McLeod RS. Сравнение методов лечения геморроя. Метаанализ. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (7): 687–694. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бат Л., Мельцер Э, Колер М., Дрезник З., Шемеш Э. Осложнения перевязки резинкой симптоматического внутреннего геморроя. Dis Colon Rectum. 1993. 36 (3): 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 7. Су МЫ, Чиу К.Т., Линь ВП, Сюй СМ, Чен ПК. Долгосрочные результаты и эффективность эндоскопической перевязки геморроя при симптоматическом внутреннем геморрое.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011. 17 (19): 2431–2436. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Флешман Дж, Мэдофф Р. Геморрой. В: Кэмерон Дж., Редактор. Современная хирургическая терапия. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2004. С. 245–252. [Google Scholar] 10. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Сшитая геморроидопексия связана с более высокой частотой долгосрочных рецидивов внутреннего геморроя по сравнению с традиционной эксцизионной операцией на геморрой. Dis Colon Rectum. 2007. 50 (9): 1297–1305. [PubMed] [Google Scholar] 11.Грави Дж. Ф., Лехур П. А., Хутен Н. и др. Сшитая геморроидопексия в сравнении с геморроидэктомией милли-ган-морган: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование с 2-летним послеоперационным наблюдением. Ann Surg. 2005. 242 (1): 29–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Джордано П., Граванте Г., Зорге Р., Овенс Л., Настро П. Долгосрочные результаты сшиваемой геморроидопексии по сравнению с обычной геморроидэктомией: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Surg. 2009. 144 (3): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 13.О, C, Divino CM, Steinhagen RM. Анальная трещина. 20-летний опыт работы. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (4): 378–382. [PubMed] [Google Scholar] 14. Дайкс С.Л., Мэдофф Р.Д. Доброкачественная аноректальная трещина: трещина заднего прохода. В: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, editors. Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Science + Business Media, LLC; 2007. С. 178–191. [Google Scholar] 15. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Связь между анальным давлением и анодермальным кровотоком. Сосудистый патогенез трещин заднего прохода.Dis Colon Rectum. 1994. 37 (7): 664–669. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, De Graaf EJ. Ишемический характер трещины заднего прохода. Br J Surg. 1996. 83 (1): 63–65. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кек Дж.О., Станюнас Р.Дж., Коллер Дж.А., Барретт Р.С., Остер М.Э. Компьютерные профили анального канала у пациентов с анальной трещиной. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (1): 72–79. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ням, округ Колумбия, Пембертон Дж. Х. Отдаленные результаты латеральной внутренней сфинктеротомии по поводу хронической анальной трещины с особым упором на частоту недержания кала.Dis Colon Rectum. 1999. 42 (10): 1306–1310. [PubMed] [Google Scholar] 20. Лунд Дж. Н., Шолефилд Дж. Х. Рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование мази с тринитратом глицерина при лечении трещин заднего прохода. Ланцет. 1997. 349 (9044): 11–14. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кеннеди М.Л., Соутер С., Нгуен Х., Любовски Д.З. Мазь с тринитратом глицерина для лечения хронической анальной трещины: результаты плацебо-контролируемого исследования и долгосрочное наблюдение. Dis Colon Rectum. 1999. 42 (8): 1000–1006.[PubMed] [Google Scholar] 22. Торнтон MJ, Кеннеди ML, King DW. Манометрический эффект местного тринитрата глицерина и его влияние на заживление хронической анальной трещины. Dis Colon Rectum. 2005. 48 (6): 1207–1212. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эзри Т., Сусмаллиан С. Нифедипин для местного применения против тринитрата глицерина для лечения хронической анальной трещины. Dis Colon Rectum. 2003. 46 (6): 805–808. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чевик М., Болекен М.Е., Корук И. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее эффективность дилтиазема, тринитрата глицерина и лидокаина для лечения трещин заднего прохода у детей.Pediatr Surg Int. 2012. 28 (4): 411–416. [PubMed] [Google Scholar] 25. Саджид М.С., Виджайнагар Б., Десаи М., Чик Э., Баиг М.К. Ботулинический токсин против глицерилтринитрата для лечения хронической анальной трещины: метаанализ. Colorectal Dis. 2008. 10 (6): 541–546. [PubMed] [Google Scholar] 26. Саней Б., Махмудие М., Масудпур Х. Сравнение местного тринитрата глицерина с мазью дилтиазема для лечения хронической анальной трещины: рандомизированное клиническое испытание. Acta Chir Belg. 2009. 109 (6): 727–730.[PubMed] [Google Scholar] 27. Перри В. Б., Дайкс С. Л., Бью В. Д., Рафферти Дж. Ф. Рабочая группа по стандартизации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Параметры практики лечения трещин заднего прохода (3-е издание) Dis Colon Rectum. 2010. 53 (8): 1110–1115. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брисинда Г., Кадедду Ф., Брандара Ф., Марнига Г., Мария Г. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее инъекции ботулотоксина с 0,2-процентной мазью нитроглицерина при хронической анальной трещине. Br J Surg. 2007. 94 (2): 162–167.[PubMed] [Google Scholar] 29. Силери П., Столфи В.М., Франческилли Л. и др. Консервативное и хирургическое лечение хронической анальной трещины: перспективные отдаленные результаты. J Gastrointest Surg. 2010. 14 (5): 773–780. [PubMed] [Google Scholar] 31. Sainio P. Fistula-in-ano в определенной популяции. Заболеваемость и эпидемиологические аспекты. Энн Чир Гинекол. 1984. 73 (4): 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 32. Whiteford MH, Kilkenny J, 3rd, Hyman N, et al. Целевая группа по практике стандартов; Американское общество хирургов толстой и прямой кишки.Параметры практики для лечения перианального абсцесса и анального свища (исправлено) Dis Colon Rectum. 2005. 48 (7): 1337–1342. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сиддики М.Р., Ашрафиан Х., Тозер П. и др. Мета-анализ диагностической точности эндоанального УЗИ и МРТ для оценки перианального свища. Dis Colon Rectum. 2012. 55 (5): 576–585. [PubMed] [Google Scholar] 34. Халланд М., Талли, штат Нью-Джерси. Недержание кала: механизмы и лечение. Курр Опин Гастроэнтерол. 2012. 28 (1): 57–62. [PubMed] [Google Scholar] 35.Варма М.Г., Браун Дж. С., Креасман Дж. М. и др. Недержание кала у женщин старше 40 лет: кто подвержен риску? Dis Colon Rectum. 2006. 49 (6): 841–851. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Нельсон Р., Фурнер С., Джесудасон В. Недержание кала в домах престарелых Висконсина: распространенность и ассоциации. Dis Colon Rectum. 1998. 41 (10): 1226–1229. [PubMed] [Google Scholar] 37. Рао СС. Патофизиология недержания кала у взрослых. Гастроэнтерология. 2004; 126 (1 приложение 1): S14 – S22. [PubMed] [Google Scholar] 38.Рао СС. Достижения в диагностической оценке недержания кала и диссинергической дефекации. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (11): 910–919. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Диамант NE, Камм MA, Wald A, Whitehead WE. Технический обзор AGA по методикам аноректального тестирования. Гастроэнтерология. 1999. 116 (3): 735–760. [PubMed] [Google Scholar] 40. Bharucha AE. Обновление тестов структуры и функции толстой и прямой кишки. J Clin Gastroenterol. 2006. 40 (2): 96–103. [PubMed] [Google Scholar] 41. Макчони Ф.Функциональные нарушения аноректального отдела тазового дна: клинико-диагностическое значение динамической МРТ. Визуализация брюшной полости. 2013. 38 (5): 930–951. [PubMed] [Google Scholar] 42. Rentsch M, Paetzel C, Lenhart M, Feuerbach S, Jauch KW, Furst A. Дефекография с динамической магнитно-резонансной томографией: диагностическая альтернатива в оценке нарушений тазового дна в проктологии. Dis Colon Rectum. 2001. 44 (7): 999–1007. [PubMed] [Google Scholar] 43. Макрори Дж. У., Дэгги Б. П., Морел Дж. Г., Дирсинг П. С., Шахтер П. Б., Робинсон М.Псилилий превосходит докузат натрия при лечении хронических запоров. Алимент Pharmacol Ther. 1998. 12 (5): 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 44. Боселли А.С., Пинна Ф., Чеккини С. и др. Терапия биологической обратной связью плюс анальная электростимуляция при недержании кала: прогностические факторы и влияние на аноректальную физиологию. Мир J Surg. 2010. 34 (4): 815–821. [PubMed] [Google Scholar] 45. Бирн CM, Соломон MJ, Янг JM, Rex J, Merlino CL. Биологическая обратная связь при недержании кала: краткосрочные результаты 513 последовательных пациентов и предикторы успешного лечения.Dis Colon Rectum. 2007. 50 (4): 417–427. [PubMed] [Google Scholar] 46. Хеймен С., Скарлетт Ю., Джонс К., Рингель Ю., Дроссман Д., Уайтхед В.Е. Рандомизированное контролируемое исследование показывает, что биологическая обратная связь превосходит упражнения для тазового дна при недержании кала. Dis Colon Rectum. 2009. 52 (10): 1730–1737. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ли Б.Х., Ким Н., Кан С.Б. и др. Долгосрочная клиническая эффективность терапии биологической обратной связью для пациентов с запорами или недержанием кала. J Neurogastroenterol Motil.2010. 16 (2): 177–185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Мэдофф Р.Д., Паркер СК, Варма М.Г., Лоури А.С. Недержание кала у взрослых. Ланцет. 2004. 364 (9434): 621–632. [PubMed] [Google Scholar] 49. Пейджер С.К., Соломон М.Дж., Рекс Дж., Робертс Р.А. Отдаленные результаты упражнений на тазовое дно и биологической обратной связи у пациентов с недержанием кала. Dis Colon Rectum. 2002. 45 (8): 997–1003. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дэниэлсон Дж., Карлбом У., Вестер Т., Граф В. Эффективность и качество жизни через 2 года после лечения недержания кала с помощью инъекционных наполнителей.Tech Coloproctol. 2013. 17 (4): 389–395. [PubMed] [Google Scholar] 51. Граф В., Меллгрен А., Мацель К.Э., Халл Т., Йоханссон С., Бернштейн М. Эффективность декстраномера в стабилизированной гиалуроновой кислоте для лечения недержания кала: рандомизированное, фиктивно-контролируемое исследование. Ланцет. 2011. 377 (9770): 997–1003. [PubMed] [Google Scholar] 52. Малоуф AJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ, Kamm MA. Постоянная стимуляция крестцового нерва при недержании кала. Ann Surg. 2000. 232 (1): 143–148. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53.Мацель К.Е., Штадельмайер У., Хоэнфелльнер М, Галл Ф.П. Электростимуляция крестцовых спинномозговых нервов для лечения недержания кала. Ланцет. 1995. 346 (8983): 1124–1127. [PubMed] [Google Scholar] 54. Faucheron JL, Chodez M, Boillot B. Нейромодуляция при недержании кала и мочи: функциональные результаты у 57 последовательных пациентов из одного учреждения. Dis Colon Rectum. 2012. 55 (12): 1278–1283. [PubMed] [Google Scholar] 55. Халл Т., Гизе С., Векснер С.Д. и др. Долговременная устойчивость терапии стимуляцией крестцового нерва при хроническом недержании кала.Dis Colon Rectum. 2013. 56 (2): 234–245. [PubMed] [Google Scholar] 56. de Parades V, Etienney I., Bauer P, Taouk M, Atienza P. Proctalgia fugax: демографические и клинические характеристики. Что должен знать каждый врач из проспективного исследования 54 пациентов. Dis Colon Rectum. 2007. 50 (6): 893–898. [PubMed] [Google Scholar] 57. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Функциональные аноректальные расстройства. Гастроэнтерология. 2006. 130 (5): 1510–1518. [PubMed] [Google Scholar] 58. Бойс П.М., Тэлли, штат Нью-Джерси, Берк С., Колоски Н.А. Эпидемиология функциональных желудочно-кишечных расстройств, диагностированных в соответствии с критериями Рима II: австралийское популяционное исследование.Intern Med J. 2006; 36 (1): 28–36. [PubMed] [Google Scholar] 59. Уайтхед В.Е., Уолд А., Диамант Н.Э., Энк П., Пембертон Дж. Х., Рао СС. Функциональные расстройства заднего прохода и прямой кишки. Кишечник. 1999; 45 (приложение 2): II55 – II59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Аткин Г.К., Сулиман А., Вайзи С.Дж. Характеристики пациентов и результаты лечения функциональной аноректальной боли. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (7): 870–875. [PubMed] [Google Scholar] 61. Эккардт В.Ф., Додт О., Канцлер Г., Бернхард Г. Аноректальная функция и морфология у пациентов со спорадической прокталгией fugax.Dis Colon Rectum. 1996. 39 (7): 755–762. [PubMed] [Google Scholar] 62. Палссон О.С., Хеймен С., Уайтхед В.Е. Лечение биологической обратной связи при функциональных аноректальных расстройствах: всесторонний обзор эффективности. Appl Psychophysiol Biofeed-back. 2004. 29 (3): 153–174. [PubMed] [Google Scholar] 63. Lacy BE, Weiser K. Общие аноректальные расстройства: диагностика и лечение. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11 (5): 413–419. [PubMed] [Google Scholar] 64. Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y и др. Капсаицин для местного применения — новое и эффективное средство лечения идиопатического неизлечимого анального зуда: рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование.Кишечник. 2003. 52 (9): 1323–1326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Аль-Гнанием Р., Шорт К., Пуллен А., Фуллер Л. К., Ренни Дж. А., Кожаный А. Дж. 1% -ная мазь с гидрокортизоном является эффективным средством лечения анального зуда: пилотное рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. Int J Colorectal Dis. 2007. 22 (12): 1463–1467. [PubMed] [Google Scholar]

Общие аноректальные расстройства

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2014 Май; 10 (5): 294–301.

Доктор Фокс-Оренштейн — доцент, доктор Умар — доцент, а доктор Кроуэлл — профессор отделения гастроэнтерологии в клинике Майо в Скоттсдейле, Аризона.

Адрес для корреспонденции: Dr Amy E. Foxx-Orenstein Отделение гастроэнтерологии Mayo Clinic 13400 East Shea Blvd. Скоттсдейл, AZ 85259 Тел .: 480-301-6990 Эл. Почта: [email protected] Авторские права © 2014, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Аноректальные расстройства приводят к частым обращениям к специалистам в области здравоохранения. Эти расстройства включают доброкачественные состояния, такие как геморрой, и более серьезные состояния, такие как злокачественные новообразования; Таким образом, клиницисту важно быть знакомым с этими расстройствами, а также знать, как провести соответствующий сбор анамнеза и физическое обследование.В этой статье рассматриваются наиболее распространенные аноректальные расстройства, включая геморрой, анальные трещины, недержание кала, прокталгию, чрезмерное опускание промежности и анальный зуд, а также приводятся рекомендации по комплексной оценке и лечению.

Ключевые слова: Геморрой, анальная трещина, недержание кала, анальный зуд, прокталгия фугакс, ректальный абсцесс, фистула, чрезмерное опускание промежности

Аноректальные расстройства являются частой причиной посещения как терапевтов первичного звена, так и гастроэнтерологов.Эти расстройства разнообразны и включают доброкачественные состояния, такие как геморрой, и более серьезные состояния, такие как злокачественные новообразования; Таким образом, клиницисту важно быть знакомым с этими расстройствами, а также знать, как провести соответствующий сбор анамнеза и физическое обследование. В этой статье рассматриваются наиболее распространенные аноректальные расстройства, включая геморрой, анальные трещины, недержание кала (FI), прокталгию, чрезмерное опускание промежности и анальный зуд, а также приводятся рекомендации по комплексной оценке и лечению.

Геморрой

Геморрой — чрезвычайно распространенное заболевание, от которого страдает около 10 миллионов человек в год. Одно исследование показало, что более 50% населения США старше 50 лет страдали геморроем. ^{1 , 2}

Геморрой представляют собой нормальные, подслизистые, венозные структуры в нижней части прямой кишки и анального канала, которые могут быть внутренними или внешними в зависимости от их отношения к зубчатой ​​линии: внутренний геморрой расположен выше зубчатой ​​линии, а внешний геморрой берут начало ниже зубчатой ​​линии.

Внутренний геморрой возникает из верхнего геморроидального сплетения. Они внутренне иннервируются вышележащей слизистой оболочкой прямой кишки и поэтому безболезненны. Наружный геморрой возникает из нижнего геморроидального сплетения, имеет соматическую иннервацию, содержащую многочисленные болевые рецепторы, и покрыт плоским эпителием ().

Иллюстрация внутреннего и внешнего геморроя. Внутренний геморрой возникает из верхнего геморроидального сплетения, тогда как внешний геморрой возникает из нижнего геморроидального сплетения.

Внешние кожные бирки — это не геморрой, а остаточная избыточная ткань. Они возникают из-за предшествующего тромбоза наружного геморроя или из-за воспалительных состояний, таких как перианальная болезнь Крона или трещины заднего прохода. Как показано на фиг.2, геморроидальные сплетения соединяются, а затем отводятся к нижним половым венам и, наконец, к нижней полой вене.

Внутренний геморрой классифицируется от 1 до 4. Геморрой 1 степени выпирает в просвет, но не распространяется дистальнее зубчатой ​​линии. Геморрой 2 степени выпадения из анального канала с натуживанием, но самопроизвольно уменьшаются.Геморрой тяжелой степени выпадения из анального канала с натуживанием и требует ручного уменьшения до нормального положения. Геморрой степени тяжести невозможно уменьшить, и существует риск удушения. Не существует общепринятой системы оценки внешнего геморроя.

Патогенез симптоматического геморроя до конца не изучен, но, вероятно, связан с ослаблением закрепляющей соединительной ткани, что может затем вызвать выпадение внутренних геморроидальных узлов в анальный канал и выпячивание наружных геморроидальных узлов ниже анального сфинктера.Набухание и нагрубание геморроидальных сплетений происходит из-за факторов, повышающих внутрибрюшное давление, таких как натуживание, запор, беременность и длительное сидение. ³

Наиболее частые клинические проявления симптоматического геморроя включают безболезненное ректальное кровотечение, зуд, фекальное загрязнение, перианальное раздражение или выделения слизи. Внутреннее геморроидальное кровотечение обычно проявляется в виде ярко-красной крови на туалетной бумаге, капель в унитаз или на поверхности стула; однако кровопотеря может быть значительной, что приводит к железодефицитной анемии.Пациенту, жалующемуся на кровотечение, связанное с болью, следует вспомнить альтернативное объяснение, такое как острая или хроническая трещина заднего прохода, абсцесс, болезнь Крона, раздраженный внешний геморрой, раздражение промежности или рак анального канала. Тромбированные или набухшие внешние геморроидальные узлы могут проявляться болью без кровотечения.

Лечение геморроя можно разделить на оперативное и безоперационное. При остром тромбозе наружного геморроя основой терапии является обезболивание.Это можно сделать с помощью консервативных мер, таких как сидячие ванны и обезболивание или хирургическое удаление тромбоза, что наиболее эффективно в течение первых 48-72 часов после появления симптомов. ⁴

Всем пациентам с симптоматическим геморроем следует рекомендовать избегать запоров и перенапряжения. Чаще всего это достигается с помощью пищевых добавок и мягкого слабительного с целью увеличения объема стула, минимизации напряжения и сокращения времени, проводимого в режиме com-mode. ² Лечение внутреннего геморроя зависит от степени заболевания. Как правило, пациентов с внутренним геморроем 1, 2 и 3 степени можно лечить неоперативно, тогда как заболевание или симптомы 4 степени, которые не поддаются лечению в клинике, следует направлять на хирургическое вмешательство. Целью офисных процедур является уменьшение количества избыточной ткани, усиление фиксации геморроидальной ткани на стенке прямой кишки и уменьшение васкуляризации. ² Этого можно достичь с помощью перевязки резинкой, склеротерапии или инфракрасной коагуляции, при этом перевязка ленты является наиболее часто выполняемой процедурой.

Перевязка резиновой лентой показала в метаанализе превосходство над склеротерапией и инфракрасной коагуляцией. ⁵ Осложнения минимальны, менее 2% пациентов испытывают серьезные осложнения, такие как кровотечение большого объема или сепсис. ⁶ Частота рецидивов может достигать 13% через 5 лет. ⁷ Склеротерапия включает инъекцию едкого вещества в геморрой, что приводит к фиброзу; однако рецидив оценивается у 30% пациентов через 4 года. ⁸ Инфракрасная коагуляция преобразует инфракрасный свет в тепло, поскольку он проникает в геморрой и вызывает склероз и фиброз тканей. Хотя эта терапия, как сообщается, вызывает меньше дискомфорта, чем перевязка бандажа, частота рецидивов также выше, и для устранения симптомов требуется больше процедур. ⁹

Хирургическая геморроидэктомия, как правило, предназначена для пациентов с заболеванием 4 степени или для тех, у кого амбулаторные процедуры оказались безуспешными. Двумя наиболее распространенными хирургическими процедурами являются эксцизионная геморроидэктомия и скобочная геморроидопексия.Геморроидопексия использует циркулярный степлер для фиксации анальных подушечек на месте и резекции ткани, тогда как при геморроидэктомии геморроидальные подушки хирургическим путем отсекают от мышц сфинктера и резецируют. Хотя геморроидо-пекси ассоциируется с меньшей послеоперационной болью, чем геморроидэктомия, некоторые исследования показали немного более высокий риск рецидива. ^{10 — 12}

Анальные трещины

Анальная трещина — это разрыв анодермы дистальнее зубчатой ​​линии, который может быть острым или хроническим.Острые трещины — это те трещины, которые существуют менее 2–3 месяцев и заживают под контролем местного врача. Хронические трещины заднего прохода из-за рубцевания и плохого кровотока часто требуют хирургического вмешательства из-за неудачного консервативного лечения. Чаще всего трещины заднего прохода возникают по задней средней линии; однако примерно у 25% женщин и 8% мужчин трещина может располагаться по передней средней линии. У пациентов с боковыми трещинами клиницист должен рассмотреть альтернативную этиологию, такую ​​как болезнь Крона, злокачественные новообразования, туберкулез или ВИЧ-инфекция. ^{13 , 14}

Пациенты с трещиной заднего прохода жалуются на боль во время и после дефекации. Боль в анальной трещине описывается как острая, разрывающая, «как будто пролетают ножи» или «осколки стекла». Ярко-красная кровь в прямой кишке, как правило, небольшого объема, хотя может возникнуть гемотохезия большого объема. Острая трещина похожа на свежий разрыв (), тогда как хроническая трещина часто связана с кожными метками (сторожевым ворсом) на дистальном конце трещины ().При пальцевом осмотре хроническая трещина кажется шершавой, приподнятой или фиброзной в средне-дистальном отделе анального канала.

Острая трещина заднего прохода с видом свежей рваной раны.

Хроническая трещина заднего прохода, показывающая стопорную кучу на дистальном конце трещины.

Считается, что патогенез трещин заднего прохода является трехчастным и включает травму, ишемию и повышенное анальное давление. В задней средней линии, которая является местом большинства трещин, кровоток составляет менее половины от того, что наблюдается в других квадрантах анального канала, и это, в свою очередь, вероятно, способствует снижению способности заживления. ¹⁵ Кроме того, было продемонстрировано, что кровоток в месте трещины ниже, чем в задней средней линии заднего прохода в контрольных группах. ¹⁶ Как правило, у пациентов с трещиной заднего прохода наблюдается повышенное давление в анальном канале, что, как полагают, связано с повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера, а также спазмом мышцы под разрывом, что, в свою очередь, связано с болью. от первоначальной травмы. ¹⁷

Лечение анальной трещины может быть достигнуто медикаментозно или, в случае рефрактерной трещины, хирургическим путем.Золотым стандартом лечения хронических рефрактерных трещин заднего прохода является латеральная внутренняя сфинктеротомия, которая эффективна и имеет низкий уровень рецидивов заболевания (<10%). Обзор Кокрановской базы данных показал, что медикаментозное лечение менее эффективно, чем хирургическое, при лечении рефрактерных трещин; однако никакие медицинские процедуры не вызывали FI, что является известным осложнением сфинктеротомии. ^{18 , 19} Кроме того, сфинктеротомия включает в себя анестезию, стационарное лечение, более высокие затраты и большую заболеваемость, поэтому в первую очередь обращаются за медицинской помощью.

Цель лечения анальной трещины — расслабить анальный сфинктер, а также остановить цикл спазма и разрыва сфинктера. В конечном итоге это способствует усилению притока крови к области и заживлению трещины. Краеугольным камнем терапии является смягчение стула и регулирование привычек кишечника, чтобы минимизировать травмы в этой области. Дополнительные местные методы лечения включают мазь с нитроглицерином (доступна в различных концентрациях от 0,2% до 0,4%) и крем с нифедипином или дилтиаземом для местного применения.В нескольких исследованиях было показано, что местный нитроглицерин лучше, чем плацебо, при заживлении трещин заднего прохода, и, хотя он может временно вызывать головные боли, этот эффект обычно быстро уменьшается при продолжении приема лекарства. ^{20 — 22} Хотя во многих исследованиях сравнивалась эффективность местных блокаторов кальциевых каналов (БКК) и нитроглицерина, результаты неоднозначны. ^{23 — 27} Инъекция ботулотоксина во внутренний анальный сфинктер также является эффективной терапией.Хотя он более инвазивен, чем местные методы лечения, он менее инвазивен, чем хирургическое вмешательство, и показал многообещающие результаты. Недавние исследования показали, что после введения во внутренний анальный сфинктер от 25 до 30 единиц ботулинического токсина скорость заживления составляет от 83% до 92%. Кроме того, ботулотоксин оказался немного более эффективным, чем местный нитроглицерин. ^{28 , 29}

Аноректальные абсцессы и свищи

Аноректальные абсцессы и свищи — это аноректальные заболевания, которые считаются спектром одного и того же заболевания.Перианальный абсцесс — это начальное проявление инфекции, за которым может последовать более хронический гнойный процесс, ведущий к перианальному свищу. Преобразование абсцесса в свищ происходит примерно в 40-50% случаев. ^{3 , 30} Распространенность этих расстройств трудно подсчитать, поскольку многие пациенты с аноректальными симптомами не часто обращаются за медицинской помощью, а представленные данные отражают опыт одного учреждения; однако, по оценкам, частота возникновения аноректального абсцесса в США составляет 100 000 случаев в год.Средний возраст обращения составляет 40 лет с преобладанием мужчин 2: 1. ^{30 , 31}

Считается, что причиной аноректальных абсцессов является инфицированная аноректальная железа. Затем инфекция может проникать через перианальные ткани и образовывать перианальный свищ, который представляет собой соединение между инфицированной железой анального крипты и промежностью. ³ Хотя наиболее распространенной этиологией перианальной фистулы является аноректальный абсцесс, другие этиологии включают болезнь Крона, лучевой проктит, инородное тело, предшествующую анальную операцию, инфекции (такие как ВИЧ, туберкулез или актиномикоз) и злокачественные новообразования.

Пациенты с анальным абсцессом обычно имеют область постоянной боли и припухлости, которую можно визуализировать и пальпировать. Если абсцесс находится в межсфинктерном пространстве, врач может не оценить внешнюю аномалию, но сможет пальпировать заболоченную область при ректальном исследовании. Перианальные свищи часто проявляются в виде оттока крови, гноя или стула из наружного отверстия в перианальной области. Свищи периодически болезненны, что может помочь отличить их от абсцессов, вызывающих постоянную пульсирующую боль.Пациенты со свищами могут испытывать перианальный зуд.

Лечение аноректального абсцесса требует разреза и дренирования для предотвращения распространения, рецидива и, надеюсь, последующего фистулирования. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки заявляет, что антибиотики обычно не требуются при лечении аноректального абсцесса, за исключением случаев иммуносупрессии, диабета, обширного целлюлита или протезов. ³²

Лечение перианального свища определяется анатомией свища.Существует 4 типа свищей: межсфинктерный, транссфинктерный, супрасфинктерный и экстрасфинктерный (). Диагностический подход к обследованию пациента со свищом заключается в использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) или эндоскопического ультразвукового исследования до того, как он или она подвергнется обследованию хирургом под наркозом. Бессимптомные свищи Крона обычно не требуют лечения; однако внутренние свищи (например, желудочно-ободочный, дуоденоколический или энтеровезикулярный), вызывающие тяжелые или стойкие симптомы, всегда следует лечить хирургическим путем.Хирургическое лечение зависит от типа свища с целью первичного заживления. ³³

Иллюстрация, показывающая межсфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи.

Недержание кала

FI — изнурительное, смущающее и потенциально разрушительное заболевание. Это распространено и поражает до 24% населения в целом, хотя цифры сильно различаются в зависимости от определения FI и изучаемой возрастной группы. ³⁴ Распространенность FI еще выше среди пациентов в специализированных учреждениях и домах престарелых. ^{35 , 36} Жалобы на FI могут варьироваться от плоского недержания до незначительного загрязнения небольшим количеством жидкого стула или гранул стула до откровенного непроизвольного прохождения полного испражнения. Подтипы FI включают пассивное недержание мочи, которое представляет собой непроизвольное выделение стула или газов без сознания; непреодолимое недержание мочи, то есть выделение фекалий, несмотря на активные попытки удержать содержимое кишечника; и фекальная утечка, которая представляет собой пассивное истечение стула, обычно после нормального опорожнения. ³⁷

Механизм удержания кала сложен и включает множество анатомических и физиологических факторов. К ним относятся функция сфинктера, аноректальная чувствительность, транзит по толстой кишке, консистенция стула, а также неврологические и когнитивные элементы. Нарушение любого из перечисленных выше факторов может предрасполагать пациента к недержанию мочи. Этиология FI включает акушерские травмы, такие как разрыв сфинктера или повреждение нерва, хирургическая травма, невропатия, изменение привычки кишечника (запор или диарея), выпадение прямой кишки и снижение податливости прямой кишки (как это наблюдается при лучевом проктите или язвенном колите).Многие пациенты имеют травмы сфинктера, которые остаются бессимптомными в течение многих лет, пока у них не появятся возрастные или гормональные изменения, такие как атрофия мышц или тканей, которые снижают способность компенсировать удаленное повреждение.

При обследовании пациента с ФИ необходимо получить подробный медицинский, хирургический и акушерский анамнез, в частности, о недержании мочи, кишечных симптомах и применении лекарств. Физикальное обследование жизненно важно для точного и всестороннего диагноза и должно включать в себя тщательные перианальные и промежностные осмотры, которые ищут очевидную патологию, а также перианальные ощущения посредством выявления кожного рефлекса (анального подмигивания).Цифровое обследование покажет тонус покоя, длину анального сфинктера и симметрию. Пациентов следует попросить надавить, чтобы оценить опускание тазового дна и выпадение прямой кишки, а также попросить сжать, чтобы оценить сжимающее давление в состоянии покоя и при надавливании.

В дополнение к физическому осмотру существует несколько диагностических тестов, которые помогают при оценке FI. Аноректальная манометрия позволяет количественно оценить функцию внутреннего и внешнего анального сфинктера, ректальную чувствительность и комплаентность. Используется несколько систем.Зонд с перфузией воды является наименее дорогим и традиционно используется. Твердотельные датчики с микропреобразователями стали обычным явлением. Для оценки профилей давления и топографических изменений в 3-х измерениях доступны манометрические системы высокого разрешения с более чем 250 датчиками давления. Этот метод может повысить диагностическую ценность. ³⁸ Анальный покой и давление сжатия, а также ректоанальный тормозной рефлекс следует всегда измерять. Анальный покой и давление сжатия при ФИ часто низкие, что свидетельствует о слабости внутреннего и внешнего сфинктеров. ³⁹ Эндоанальное ультразвуковое исследование остается стандартом для выявления повреждений сфинктера. ⁴⁰ Обеспечивает отличное разрешение внутреннего сфинктера, но менее точное разрешение внешнего сфинктера. Динамическая МРТ тазового дна состоит из техники визуализации дефекограммы, которая обеспечивает лучшую визуализацию комплекса сфинктера, а также более полную оценку тазового дна без использования радиации. ^{41 , 42} Гадолиниевую пасту вводят в прямую кишку, после чего записывают динамическую оценку эвакуации в положении пациента на спине.Стандартная дефекография включает закапывание бариевой пасты в прямую кишку с последующей динамической записью изображений, когда пациент сидит на комоде. Это дешевле, чем МРТ, но подвергает пациента воздействию радиации и не показывает четко взаимосвязь окружающих органов тазового дна с эвакуацией. Дефекография позволяет визуализировать и измерять опускание промежности, аноректальный угол в состоянии покоя, при надавливании вниз и во время сжатия. Он также может продемонстрировать наличие ректоцеле, энтероцеле и процессов, влияющих на опорожнение кишечника и удержание мочи.МР-дефекография лучше всего демонстрирует ориентацию органов после операции на органах малого таза.

Пациентам может потребоваться эндоскопическая оценка дистального отдела толстой и прямой кишки, прежде всего для исключения воспаления или другой патологии, которая может способствовать недержанию мочи. У пациентов с изменениями в привычке кишечника может быть более целесообразным полная колоноскопия, а также комплексное обследование для выявления причины диареи или запора.

Лечение ФИ начинается с изменения образа жизни. Сокращение приема лекарств, которые имеют побочный эффект диареи или увеличивают кишечную транзитность, может привести к значительному улучшению FI.Рацион с высоким содержанием искусственного сахара и кофеина или низким содержанием клетчатки может снизить консистенцию стула, увеличивая количество случаев его потери и утечки. Ограниченная подвижность у пожилых или физически ослабленных пациентов может играть роль в FI. Планирование времени посещения туалета, свободный доступ к вспомогательным устройствам и сокращение расстояний перемещения позволяют пациентам лучше пользоваться туалетом. Если причиной FI является диарея, часто бывает эффективным введение дополнительных волокон, увеличивающих объемы. Фармакотерапия диареи такими агентами, как лоперамид, дифеноксилат / атропин, алосетрон (Lotronex, Prometheus), клонидин, холестирамин, колестипол, пробиотики, настойка опия и амитриптилин обычно назначается пациентам с более рефрактерными симптомами, которые не реагируют на объемную клетчатку. добавки.У пациентов с недержанием мочи следует соблюдать строгий режим кишечника для предотвращения запоров. Пробная терапия волокнами должна быть лечением первой линии при недержании мочи из-за переполнения, а также при недержании мочи, вызванном диареей. Хотя вначале в клинической практике часто используются размягчители стула, большое исследование, сравнивающее эффективность псиллиума и докузата, показало, что псиллиум значительно превосходил докузат в облегчении запора. ⁴³

Терапия с биологической обратной связью — это неоперационная методика, которая широко используется, когда консервативное диетическое вмешательство или вмешательство по управлению кишечником недостаточно.Биологическая обратная связь работает, улучшая мышечную силу и контроль тазового дна, улучшая сенсорное восприятие растяжения прямой кишки и координируя оба аспекта для улучшения воздержания. Хотя для оценки влияния биологической обратной связи на FI было проведено множество исследований, многие из них являются ретроспективными, небольшими и не включают контрольных групп. Это привело к широкой оценке успеха, варьирующейся от 38% до 90%. Несмотря на разные оценки эффективности, биологическая обратная связь оказывает стойкое влияние на симптомы. ^{44 — 49} У пациентов, у которых биологическая обратная связь и другие консервативные методы оказались неэффективными, другим новым, но многообещающим вмешательством является инъекционный наполнитель.

Инъекция гиалуроновой кислоты / декстраномера (Solesta, Salix) может увеличить площадь анального сфинктера и повысить давление анального сфинктера в покое и во время сдавливания, тем самым улучшая удержание мочи в первую очередь у пациентов с низким давлением анального сфинктера. Материал вводится в подслизистую основу в 4 квадрантах непосредственно проксимальнее зубчатой ​​линии.Исследования показали снижение до 75% количества эпизодов недержания мочи. ^{50 , 51} У пациентов, у которых не удалось консервативное лечение с помощью наполнителя и биологической обратной связи, инъекционная терапия является вмешательством первой линии и безопасной процедурой в офисе, обычно выполняемой гастроэнтерологом или колоректальным хирургом. Если симптомы тяжелые и повреждение анального сфинктера не поддается инъекционной терапии, следует рассмотреть возможность стимуляции крестцового нерва или прямого восстановления анального сфинктера.Изображения МРТ покажут гиалуроновую кислоту / декстраномер in situ, тогда как КТ — нет. Считается, что стимуляция крестцового нерва улучшает давление сжатия анального сфинктера и улучшает ректальную чувствительность и дала многообещающие результаты. ^{52 — 55} Операция может потребоваться женщинам с признаками значительного разрыва сфинктера, часто возникающего в результате акушерской травмы.

Proctalgia Fugax

Proctalgia fugax — функциональное желудочно-кишечное заболевание, характеризующееся тяжелой и самоограничивающейся аноректальной болью.Приступы длятся от 5 секунд до 90 минут, происходят в любое время дня и иногда выводят пациентов из состояния сна. ⁵⁶ Приступы бывают нечастыми, в среднем 1 эпизод в месяц. ⁵⁷ Исходя из критериев Рима III, прокталгия фугакс определяется как повторяющиеся эпизоды боли, локализованные в анусе или нижней части прямой кишки. ⁵⁷ Хотя симптомы proctalgia fugax уникальны и характерны, дифференциальные условия для повторяющейся аноректальной боли включают болезненный геморрой, трещины заднего прохода, воспалительные состояния, трещины и злокачественные новообразования.Распространенность proctalgia fugax оценивается от 4% до 18% населения в целом, с преобладанием женщин. ^{58 , 59} Пациенты обычно не могут определить причину возникновения боли, которая не излучает и возникает без сопутствующих симптомов. ⁵⁶

Патофизиология fugax прокталгии изучена не полностью, но предполагается, что она частично связана со спазмом внутреннего анального сфинктера и / или сдавлением полового нерва.Аноректальная манометрия показала повышенное давление в состоянии покоя и большую толщину внутреннего анального сфинктера. ^{60 , 61} Фармакологическое лечение proctalgia fugax часто не требуется из-за мимолетного, нечастого характера симптомов; однако у пациентов с более тяжелыми симптомами лечение направлено на лежащую в основе предполагаемую патологию и может включать местное лечение нитроглицерином или дилтиаземом, биологическую обратную связь, трициклические антидепрессанты и более инвазивную терапию, такую ​​как инъекции ботулинического токсина и блокада нервов.Терапия биологической обратной связью показала себя многообещающей при этом заболевании, неинвазивна и не имеет задокументированных побочных эффектов. ^{60 , 62}

Ani Pruritus

Pruritus ani поражает от 1% до 5% населения и имеет преобладание мужчин. ⁶³ Состояние характеризуется зудом или жжением в перианальной области. Причины анального зуда многочисленны и включают местные раздражители, такие как мыло или растворы для стирки; некоторые продукты, такие как кофе, шоколад и цитрусовые; некоторые заболевания, передающиеся половым путем; лекарства, такие как колхицин или неомицин; механические факторы, такие как фекальные загрязнения или геморрой; инфекции; дерматологические заболевания, включая псориаз или атопический дерматит; системные нарушения; или злокачественность.Получение подробного анамнеза пациента имеет решающее значение для точного и своевременного диагноза и должно включать осмотр перианальной области. Патофизиология, лежащая в основе анального зуда, такова, что возникает начальное локализованное раздражение, за которым следует развитие воспалительной реакции. Расчесывание еще больше усиливает и раздражает воспалительную реакцию, и развивается самораспространяющийся цикл. У пациентов с хроническим анальным зудом врач может заметить лихенификацию перианальной кожи из-за повторяющегося расчесывания.

Лечение зуда заднего прохода должно быть направлено на устранение первопричины, если она установлена. Врач должен рассказать пациентам о том, как держать пораженный участок сухим и что постоянное расчесывание часто приводит к стойкому зуду из-за обострения воспаления. Врач может попробовать антигистаминные препараты или гамамелис, чтобы уменьшить зуд. Пациенты с FI и загрязнениями должны быть проинструктированы о том, чтобы минимизировать агрессивное протирание и очистку и использовать мыло без отдушек или, в идеале, только воду.

Капсаицин для местного применения 0.В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было обнаружено, что крем 006% эффективен, как и гидрокортизон для местного применения. ^{64 , 65} Актуальный гидрокортизон, однако, не следует использовать более 2 недель из-за его способности вызывать истончение перианальной кожи. Если симптомы не улучшаются, врач должен рассмотреть дерматологическое обследование с биопсией перианальной кожи.

Резюме

Аноректальные расстройства распространены и могут значительно ухудшить качество жизни человека.Диагноз ставится на основании подробного анамнеза симптомов, визуального осмотра и пальцевого ректального исследования, а также выборочных тестов. Изменения в диете, кишечнике и образе жизни часто являются терапией первой линии при геморрое, незначительном раздражении и ФИ. Когда консервативная терапия неэффективна, следует рассмотреть возможность перевязки в офисе, склеротерапии или инфракрасной коагуляции при геморрое. Операция предназначена для пациентов с устойчивыми симптомами или заболеванием 4 степени.

Целью лечения хронических трещин является сокращение цикла спазмов и разрывов.Смягчение стула и регулирование движений сводят к минимуму травмы. Местная терапия, такая как нитроглицерин или нифедипин, может быть эффективной, хотя при рефрактерных трещинах могут потребоваться инъекции ботулотоксина или хирургическое вмешательство.

Болезненная припухлость характеризует аноректальный абсцесс. Лечение абсцесса требует разреза и дренирования очага поражения, обычно без антибиотиков, если только у пациента не наблюдается иммунодефицит. Бессимптомные свищи Крона можно наблюдать, тогда как симптоматические свищи требуют хирургического лечения.

FI часто отвечает на диетические или дополнительные волокна с помощью определенного режима кишечника. Инъекционные агенты, такие как гиалуроновая кислота, создают барьер, эффективно уменьшая количество эпизодов недержания мочи. Стимуляция крестцового нерва при ФИ также дала многообещающие результаты. Операция по поводу FI предназначена только для рефрактерных случаев.

Proctalgia fugax — это функциональное аноректальное болевое состояние, которое плохо поддается лечению, но биологическая обратная связь показала некоторую пользу и не имеет побочных эффектов.У анального зуда есть много потенциальных причин, при этом первичное лечение направлено на первопричину, а также на уменьшение перианального раздражения. Местная терапия гидрокортизоном может быть эффективной, но ее следует ограничить 2 неделями из-за ее потенциального истончения перианальной кожи.

Сноски

Доктор Фокс-Оренштейн получил гонорары от Salix Pharmaceutical. Д-р Умар и д-р Кроуэлл не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

2. Риваденейра Д.Е., Стил С.Р., Тернент С., Чаласани С., Буйе В.Д., Рафферти Дж.Л.Рабочая группа по стандартизации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Параметры практики лечения геморроя (пересмотрено в 2010 г.) Dis Colon Rectum. 2011. 54 (9): 1059–1064. [PubMed] [Google Scholar] 3. Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. Слейзенгер и Фордтранс желудочно-кишечные заболевания и заболевания печени. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 4. Гринспон Дж., Уильямс С.Б., Янг Х.А., Оркин Б.А. Тромбированный внешний геморрой: исход после консервативного или хирургического лечения.Dis Colon Rectum. 2004. 47 (9): 1493–1498. [PubMed] [Google Scholar] 5. MacRae HM, McLeod RS. Сравнение методов лечения геморроя. Метаанализ. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (7): 687–694. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бат Л., Мельцер Э, Колер М., Дрезник З., Шемеш Э. Осложнения перевязки резинкой симптоматического внутреннего геморроя. Dis Colon Rectum. 1993. 36 (3): 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 7. Су МЫ, Чиу К.Т., Линь ВП, Сюй СМ, Чен ПК. Долгосрочные результаты и эффективность эндоскопической перевязки геморроя при симптоматическом внутреннем геморрое.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011. 17 (19): 2431–2436. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Флешман Дж, Мэдофф Р. Геморрой. В: Кэмерон Дж., Редактор. Современная хирургическая терапия. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2004. С. 245–252. [Google Scholar] 10. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Сшитая геморроидопексия связана с более высокой частотой долгосрочных рецидивов внутреннего геморроя по сравнению с традиционной эксцизионной операцией на геморрой. Dis Colon Rectum. 2007. 50 (9): 1297–1305. [PubMed] [Google Scholar] 11.Грави Дж. Ф., Лехур П. А., Хутен Н. и др. Сшитая геморроидопексия в сравнении с геморроидэктомией милли-ган-морган: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование с 2-летним послеоперационным наблюдением. Ann Surg. 2005. 242 (1): 29–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Джордано П., Граванте Г., Зорге Р., Овенс Л., Настро П. Долгосрочные результаты сшиваемой геморроидопексии по сравнению с обычной геморроидэктомией: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Surg. 2009. 144 (3): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 13.О, C, Divino CM, Steinhagen RM. Анальная трещина. 20-летний опыт работы. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (4): 378–382. [PubMed] [Google Scholar] 14. Дайкс С.Л., Мэдофф Р.Д. Доброкачественная аноректальная трещина: трещина заднего прохода. В: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, editors. Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Science + Business Media, LLC; 2007. С. 178–191. [Google Scholar] 15. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Связь между анальным давлением и анодермальным кровотоком. Сосудистый патогенез трещин заднего прохода.Dis Colon Rectum. 1994. 37 (7): 664–669. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, De Graaf EJ. Ишемический характер трещины заднего прохода. Br J Surg. 1996. 83 (1): 63–65. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кек Дж.О., Станюнас Р.Дж., Коллер Дж.А., Барретт Р.С., Остер М.Э. Компьютерные профили анального канала у пациентов с анальной трещиной. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (1): 72–79. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ням, округ Колумбия, Пембертон Дж. Х. Отдаленные результаты латеральной внутренней сфинктеротомии по поводу хронической анальной трещины с особым упором на частоту недержания кала.Dis Colon Rectum. 1999. 42 (10): 1306–1310. [PubMed] [Google Scholar] 20. Лунд Дж. Н., Шолефилд Дж. Х. Рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование мази с тринитратом глицерина при лечении трещин заднего прохода. Ланцет. 1997. 349 (9044): 11–14. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кеннеди М.Л., Соутер С., Нгуен Х., Любовски Д.З. Мазь с тринитратом глицерина для лечения хронической анальной трещины: результаты плацебо-контролируемого исследования и долгосрочное наблюдение. Dis Colon Rectum. 1999. 42 (8): 1000–1006.[PubMed] [Google Scholar] 22. Торнтон MJ, Кеннеди ML, King DW. Манометрический эффект местного тринитрата глицерина и его влияние на заживление хронической анальной трещины. Dis Colon Rectum. 2005. 48 (6): 1207–1212. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эзри Т., Сусмаллиан С. Нифедипин для местного применения против тринитрата глицерина для лечения хронической анальной трещины. Dis Colon Rectum. 2003. 46 (6): 805–808. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чевик М., Болекен М.Е., Корук И. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее эффективность дилтиазема, тринитрата глицерина и лидокаина для лечения трещин заднего прохода у детей.Pediatr Surg Int. 2012. 28 (4): 411–416. [PubMed] [Google Scholar] 25. Саджид М.С., Виджайнагар Б., Десаи М., Чик Э., Баиг М.К. Ботулинический токсин против глицерилтринитрата для лечения хронической анальной трещины: метаанализ. Colorectal Dis. 2008. 10 (6): 541–546. [PubMed] [Google Scholar] 26. Саней Б., Махмудие М., Масудпур Х. Сравнение местного тринитрата глицерина с мазью дилтиазема для лечения хронической анальной трещины: рандомизированное клиническое испытание. Acta Chir Belg. 2009. 109 (6): 727–730.[PubMed] [Google Scholar] 27. Перри В. Б., Дайкс С. Л., Бью В. Д., Рафферти Дж. Ф. Рабочая группа по стандартизации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Параметры практики лечения трещин заднего прохода (3-е издание) Dis Colon Rectum. 2010. 53 (8): 1110–1115. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брисинда Г., Кадедду Ф., Брандара Ф., Марнига Г., Мария Г. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее инъекции ботулотоксина с 0,2-процентной мазью нитроглицерина при хронической анальной трещине. Br J Surg. 2007. 94 (2): 162–167.[PubMed] [Google Scholar] 29. Силери П., Столфи В.М., Франческилли Л. и др. Консервативное и хирургическое лечение хронической анальной трещины: перспективные отдаленные результаты. J Gastrointest Surg. 2010. 14 (5): 773–780. [PubMed] [Google Scholar] 31. Sainio P. Fistula-in-ano в определенной популяции. Заболеваемость и эпидемиологические аспекты. Энн Чир Гинекол. 1984. 73 (4): 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 32. Whiteford MH, Kilkenny J, 3rd, Hyman N, et al. Целевая группа по практике стандартов; Американское общество хирургов толстой и прямой кишки.Параметры практики для лечения перианального абсцесса и анального свища (исправлено) Dis Colon Rectum. 2005. 48 (7): 1337–1342. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сиддики М.Р., Ашрафиан Х., Тозер П. и др. Мета-анализ диагностической точности эндоанального УЗИ и МРТ для оценки перианального свища. Dis Colon Rectum. 2012. 55 (5): 576–585. [PubMed] [Google Scholar] 34. Халланд М., Талли, штат Нью-Джерси. Недержание кала: механизмы и лечение. Курр Опин Гастроэнтерол. 2012. 28 (1): 57–62. [PubMed] [Google Scholar] 35.Варма М.Г., Браун Дж. С., Креасман Дж. М. и др. Недержание кала у женщин старше 40 лет: кто подвержен риску? Dis Colon Rectum. 2006. 49 (6): 841–851. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Нельсон Р., Фурнер С., Джесудасон В. Недержание кала в домах престарелых Висконсина: распространенность и ассоциации. Dis Colon Rectum. 1998. 41 (10): 1226–1229. [PubMed] [Google Scholar] 37. Рао СС. Патофизиология недержания кала у взрослых. Гастроэнтерология. 2004; 126 (1 приложение 1): S14 – S22. [PubMed] [Google Scholar] 38.Рао СС. Достижения в диагностической оценке недержания кала и диссинергической дефекации. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (11): 910–919. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Диамант NE, Камм MA, Wald A, Whitehead WE. Технический обзор AGA по методикам аноректального тестирования. Гастроэнтерология. 1999. 116 (3): 735–760. [PubMed] [Google Scholar] 40. Bharucha AE. Обновление тестов структуры и функции толстой и прямой кишки. J Clin Gastroenterol. 2006. 40 (2): 96–103. [PubMed] [Google Scholar] 41. Макчони Ф.Функциональные нарушения аноректального отдела тазового дна: клинико-диагностическое значение динамической МРТ. Визуализация брюшной полости. 2013. 38 (5): 930–951. [PubMed] [Google Scholar] 42. Rentsch M, Paetzel C, Lenhart M, Feuerbach S, Jauch KW, Furst A. Дефекография с динамической магнитно-резонансной томографией: диагностическая альтернатива в оценке нарушений тазового дна в проктологии. Dis Colon Rectum. 2001. 44 (7): 999–1007. [PubMed] [Google Scholar] 43. Макрори Дж. У., Дэгги Б. П., Морел Дж. Г., Дирсинг П. С., Шахтер П. Б., Робинсон М.Псилилий превосходит докузат натрия при лечении хронических запоров. Алимент Pharmacol Ther. 1998. 12 (5): 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 44. Боселли А.С., Пинна Ф., Чеккини С. и др. Терапия биологической обратной связью плюс анальная электростимуляция при недержании кала: прогностические факторы и влияние на аноректальную физиологию. Мир J Surg. 2010. 34 (4): 815–821. [PubMed] [Google Scholar] 45. Бирн CM, Соломон MJ, Янг JM, Rex J, Merlino CL. Биологическая обратная связь при недержании кала: краткосрочные результаты 513 последовательных пациентов и предикторы успешного лечения.Dis Colon Rectum. 2007. 50 (4): 417–427. [PubMed] [Google Scholar] 46. Хеймен С., Скарлетт Ю., Джонс К., Рингель Ю., Дроссман Д., Уайтхед В.Е. Рандомизированное контролируемое исследование показывает, что биологическая обратная связь превосходит упражнения для тазового дна при недержании кала. Dis Colon Rectum. 2009. 52 (10): 1730–1737. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ли Б.Х., Ким Н., Кан С.Б. и др. Долгосрочная клиническая эффективность терапии биологической обратной связью для пациентов с запорами или недержанием кала. J Neurogastroenterol Motil.2010. 16 (2): 177–185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Мэдофф Р.Д., Паркер СК, Варма М.Г., Лоури А.С. Недержание кала у взрослых. Ланцет. 2004. 364 (9434): 621–632. [PubMed] [Google Scholar] 49. Пейджер С.К., Соломон М.Дж., Рекс Дж., Робертс Р.А. Отдаленные результаты упражнений на тазовое дно и биологической обратной связи у пациентов с недержанием кала. Dis Colon Rectum. 2002. 45 (8): 997–1003. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дэниэлсон Дж., Карлбом У., Вестер Т., Граф В. Эффективность и качество жизни через 2 года после лечения недержания кала с помощью инъекционных наполнителей.Tech Coloproctol. 2013. 17 (4): 389–395. [PubMed] [Google Scholar] 51. Граф В., Меллгрен А., Мацель К.Э., Халл Т., Йоханссон С., Бернштейн М. Эффективность декстраномера в стабилизированной гиалуроновой кислоте для лечения недержания кала: рандомизированное, фиктивно-контролируемое исследование. Ланцет. 2011. 377 (9770): 997–1003. [PubMed] [Google Scholar] 52. Малоуф AJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ, Kamm MA. Постоянная стимуляция крестцового нерва при недержании кала. Ann Surg. 2000. 232 (1): 143–148. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53.Мацель К.Е., Штадельмайер У., Хоэнфелльнер М, Галл Ф.П. Электростимуляция крестцовых спинномозговых нервов для лечения недержания кала. Ланцет. 1995. 346 (8983): 1124–1127. [PubMed] [Google Scholar] 54. Faucheron JL, Chodez M, Boillot B. Нейромодуляция при недержании кала и мочи: функциональные результаты у 57 последовательных пациентов из одного учреждения. Dis Colon Rectum. 2012. 55 (12): 1278–1283. [PubMed] [Google Scholar] 55. Халл Т., Гизе С., Векснер С.Д. и др. Долговременная устойчивость терапии стимуляцией крестцового нерва при хроническом недержании кала.Dis Colon Rectum. 2013. 56 (2): 234–245. [PubMed] [Google Scholar] 56. de Parades V, Etienney I., Bauer P, Taouk M, Atienza P. Proctalgia fugax: демографические и клинические характеристики. Что должен знать каждый врач из проспективного исследования 54 пациентов. Dis Colon Rectum. 2007. 50 (6): 893–898. [PubMed] [Google Scholar] 57. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Функциональные аноректальные расстройства. Гастроэнтерология. 2006. 130 (5): 1510–1518. [PubMed] [Google Scholar] 58. Бойс П.М., Тэлли, штат Нью-Джерси, Берк С., Колоски Н.А. Эпидемиология функциональных желудочно-кишечных расстройств, диагностированных в соответствии с критериями Рима II: австралийское популяционное исследование.Intern Med J. 2006; 36 (1): 28–36. [PubMed] [Google Scholar] 59. Уайтхед В.Е., Уолд А., Диамант Н.Э., Энк П., Пембертон Дж. Х., Рао СС. Функциональные расстройства заднего прохода и прямой кишки. Кишечник. 1999; 45 (приложение 2): II55 – II59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Аткин Г.К., Сулиман А., Вайзи С.Дж. Характеристики пациентов и результаты лечения функциональной аноректальной боли. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (7): 870–875. [PubMed] [Google Scholar] 61. Эккардт В.Ф., Додт О., Канцлер Г., Бернхард Г. Аноректальная функция и морфология у пациентов со спорадической прокталгией fugax.Dis Colon Rectum. 1996. 39 (7): 755–762. [PubMed] [Google Scholar] 62. Палссон О.С., Хеймен С., Уайтхед В.Е. Лечение биологической обратной связи при функциональных аноректальных расстройствах: всесторонний обзор эффективности. Appl Psychophysiol Biofeed-back. 2004. 29 (3): 153–174. [PubMed] [Google Scholar] 63. Lacy BE, Weiser K. Общие аноректальные расстройства: диагностика и лечение. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11 (5): 413–419. [PubMed] [Google Scholar] 64. Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y и др. Капсаицин для местного применения — новое и эффективное средство лечения идиопатического неизлечимого анального зуда: рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование.Кишечник. 2003. 52 (9): 1323–1326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Аль-Гнанием Р., Шорт К., Пуллен А., Фуллер Л. К., Ренни Дж. А., Кожаный А. Дж. 1% -ная мазь с гидрокортизоном является эффективным средством лечения анального зуда: пилотное рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. Int J Colorectal Dis. 2007. 22 (12): 1463–1467. [PubMed] [Google Scholar]

Общие аноректальные расстройства

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2014 Май; 10 (5): 294–301.

Доктор Фокс-Оренштейн — доцент, доктор Умар — доцент, а доктор Кроуэлл — профессор отделения гастроэнтерологии в клинике Майо в Скоттсдейле, Аризона.

Адрес для корреспонденции: Dr Amy E. Foxx-Orenstein Отделение гастроэнтерологии Mayo Clinic 13400 East Shea Blvd. Скоттсдейл, AZ 85259 Тел .: 480-301-6990 Эл. Почта: [email protected] Авторские права © 2014, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Аноректальные расстройства приводят к частым обращениям к специалистам в области здравоохранения. Эти расстройства включают доброкачественные состояния, такие как геморрой, и более серьезные состояния, такие как злокачественные новообразования; Таким образом, клиницисту важно быть знакомым с этими расстройствами, а также знать, как провести соответствующий сбор анамнеза и физическое обследование.В этой статье рассматриваются наиболее распространенные аноректальные расстройства, включая геморрой, анальные трещины, недержание кала, прокталгию, чрезмерное опускание промежности и анальный зуд, а также приводятся рекомендации по комплексной оценке и лечению.

Ключевые слова: Геморрой, анальная трещина, недержание кала, анальный зуд, прокталгия фугакс, ректальный абсцесс, фистула, чрезмерное опускание промежности

Аноректальные расстройства являются частой причиной посещения как терапевтов первичного звена, так и гастроэнтерологов.Эти расстройства разнообразны и включают доброкачественные состояния, такие как геморрой, и более серьезные состояния, такие как злокачественные новообразования; Таким образом, клиницисту важно быть знакомым с этими расстройствами, а также знать, как провести соответствующий сбор анамнеза и физическое обследование. В этой статье рассматриваются наиболее распространенные аноректальные расстройства, включая геморрой, анальные трещины, недержание кала (FI), прокталгию, чрезмерное опускание промежности и анальный зуд, а также приводятся рекомендации по комплексной оценке и лечению.

Геморрой

Геморрой — чрезвычайно распространенное заболевание, от которого страдает около 10 миллионов человек в год. Одно исследование показало, что более 50% населения США старше 50 лет страдали геморроем. ^{1 , 2}

Геморрой представляют собой нормальные, подслизистые, венозные структуры в нижней части прямой кишки и анального канала, которые могут быть внутренними или внешними в зависимости от их отношения к зубчатой ​​линии: внутренний геморрой расположен выше зубчатой ​​линии, а внешний геморрой берут начало ниже зубчатой ​​линии.

Внутренний геморрой возникает из верхнего геморроидального сплетения. Они внутренне иннервируются вышележащей слизистой оболочкой прямой кишки и поэтому безболезненны. Наружный геморрой возникает из нижнего геморроидального сплетения, имеет соматическую иннервацию, содержащую многочисленные болевые рецепторы, и покрыт плоским эпителием ().

Иллюстрация внутреннего и внешнего геморроя. Внутренний геморрой возникает из верхнего геморроидального сплетения, тогда как внешний геморрой возникает из нижнего геморроидального сплетения.

Внешние кожные бирки — это не геморрой, а остаточная избыточная ткань. Они возникают из-за предшествующего тромбоза наружного геморроя или из-за воспалительных состояний, таких как перианальная болезнь Крона или трещины заднего прохода. Как показано на фиг.2, геморроидальные сплетения соединяются, а затем отводятся к нижним половым венам и, наконец, к нижней полой вене.

Внутренний геморрой классифицируется от 1 до 4. Геморрой 1 степени выпирает в просвет, но не распространяется дистальнее зубчатой ​​линии. Геморрой 2 степени выпадения из анального канала с натуживанием, но самопроизвольно уменьшаются.Геморрой тяжелой степени выпадения из анального канала с натуживанием и требует ручного уменьшения до нормального положения. Геморрой степени тяжести невозможно уменьшить, и существует риск удушения. Не существует общепринятой системы оценки внешнего геморроя.

Патогенез симптоматического геморроя до конца не изучен, но, вероятно, связан с ослаблением закрепляющей соединительной ткани, что может затем вызвать выпадение внутренних геморроидальных узлов в анальный канал и выпячивание наружных геморроидальных узлов ниже анального сфинктера.Набухание и нагрубание геморроидальных сплетений происходит из-за факторов, повышающих внутрибрюшное давление, таких как натуживание, запор, беременность и длительное сидение. ³

Наиболее частые клинические проявления симптоматического геморроя включают безболезненное ректальное кровотечение, зуд, фекальное загрязнение, перианальное раздражение или выделения слизи. Внутреннее геморроидальное кровотечение обычно проявляется в виде ярко-красной крови на туалетной бумаге, капель в унитаз или на поверхности стула; однако кровопотеря может быть значительной, что приводит к железодефицитной анемии.Пациенту, жалующемуся на кровотечение, связанное с болью, следует вспомнить альтернативное объяснение, такое как острая или хроническая трещина заднего прохода, абсцесс, болезнь Крона, раздраженный внешний геморрой, раздражение промежности или рак анального канала. Тромбированные или набухшие внешние геморроидальные узлы могут проявляться болью без кровотечения.

Лечение геморроя можно разделить на оперативное и безоперационное. При остром тромбозе наружного геморроя основой терапии является обезболивание.Это можно сделать с помощью консервативных мер, таких как сидячие ванны и обезболивание или хирургическое удаление тромбоза, что наиболее эффективно в течение первых 48-72 часов после появления симптомов. ⁴

Всем пациентам с симптоматическим геморроем следует рекомендовать избегать запоров и перенапряжения. Чаще всего это достигается с помощью пищевых добавок и мягкого слабительного с целью увеличения объема стула, минимизации напряжения и сокращения времени, проводимого в режиме com-mode. ² Лечение внутреннего геморроя зависит от степени заболевания. Как правило, пациентов с внутренним геморроем 1, 2 и 3 степени можно лечить неоперативно, тогда как заболевание или симптомы 4 степени, которые не поддаются лечению в клинике, следует направлять на хирургическое вмешательство. Целью офисных процедур является уменьшение количества избыточной ткани, усиление фиксации геморроидальной ткани на стенке прямой кишки и уменьшение васкуляризации. ² Этого можно достичь с помощью перевязки резинкой, склеротерапии или инфракрасной коагуляции, при этом перевязка ленты является наиболее часто выполняемой процедурой.

Перевязка резиновой лентой показала в метаанализе превосходство над склеротерапией и инфракрасной коагуляцией. ⁵ Осложнения минимальны, менее 2% пациентов испытывают серьезные осложнения, такие как кровотечение большого объема или сепсис. ⁶ Частота рецидивов может достигать 13% через 5 лет. ⁷ Склеротерапия включает инъекцию едкого вещества в геморрой, что приводит к фиброзу; однако рецидив оценивается у 30% пациентов через 4 года. ⁸ Инфракрасная коагуляция преобразует инфракрасный свет в тепло, поскольку он проникает в геморрой и вызывает склероз и фиброз тканей. Хотя эта терапия, как сообщается, вызывает меньше дискомфорта, чем перевязка бандажа, частота рецидивов также выше, и для устранения симптомов требуется больше процедур. ⁹

Хирургическая геморроидэктомия, как правило, предназначена для пациентов с заболеванием 4 степени или для тех, у кого амбулаторные процедуры оказались безуспешными. Двумя наиболее распространенными хирургическими процедурами являются эксцизионная геморроидэктомия и скобочная геморроидопексия.Геморроидопексия использует циркулярный степлер для фиксации анальных подушечек на месте и резекции ткани, тогда как при геморроидэктомии геморроидальные подушки хирургическим путем отсекают от мышц сфинктера и резецируют. Хотя геморроидо-пекси ассоциируется с меньшей послеоперационной болью, чем геморроидэктомия, некоторые исследования показали немного более высокий риск рецидива. ^{10 — 12}

Анальные трещины

Анальная трещина — это разрыв анодермы дистальнее зубчатой ​​линии, который может быть острым или хроническим.Острые трещины — это те трещины, которые существуют менее 2–3 месяцев и заживают под контролем местного врача. Хронические трещины заднего прохода из-за рубцевания и плохого кровотока часто требуют хирургического вмешательства из-за неудачного консервативного лечения. Чаще всего трещины заднего прохода возникают по задней средней линии; однако примерно у 25% женщин и 8% мужчин трещина может располагаться по передней средней линии. У пациентов с боковыми трещинами клиницист должен рассмотреть альтернативную этиологию, такую ​​как болезнь Крона, злокачественные новообразования, туберкулез или ВИЧ-инфекция. ^{13 , 14}

Пациенты с трещиной заднего прохода жалуются на боль во время и после дефекации. Боль в анальной трещине описывается как острая, разрывающая, «как будто пролетают ножи» или «осколки стекла». Ярко-красная кровь в прямой кишке, как правило, небольшого объема, хотя может возникнуть гемотохезия большого объема. Острая трещина похожа на свежий разрыв (), тогда как хроническая трещина часто связана с кожными метками (сторожевым ворсом) на дистальном конце трещины ().При пальцевом осмотре хроническая трещина кажется шершавой, приподнятой или фиброзной в средне-дистальном отделе анального канала.

Острая трещина заднего прохода с видом свежей рваной раны.

Хроническая трещина заднего прохода, показывающая стопорную кучу на дистальном конце трещины.

Считается, что патогенез трещин заднего прохода является трехчастным и включает травму, ишемию и повышенное анальное давление. В задней средней линии, которая является местом большинства трещин, кровоток составляет менее половины от того, что наблюдается в других квадрантах анального канала, и это, в свою очередь, вероятно, способствует снижению способности заживления. ¹⁵ Кроме того, было продемонстрировано, что кровоток в месте трещины ниже, чем в задней средней линии заднего прохода в контрольных группах. ¹⁶ Как правило, у пациентов с трещиной заднего прохода наблюдается повышенное давление в анальном канале, что, как полагают, связано с повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера, а также спазмом мышцы под разрывом, что, в свою очередь, связано с болью. от первоначальной травмы. ¹⁷

Лечение анальной трещины может быть достигнуто медикаментозно или, в случае рефрактерной трещины, хирургическим путем.Золотым стандартом лечения хронических рефрактерных трещин заднего прохода является латеральная внутренняя сфинктеротомия, которая эффективна и имеет низкий уровень рецидивов заболевания (<10%). Обзор Кокрановской базы данных показал, что медикаментозное лечение менее эффективно, чем хирургическое, при лечении рефрактерных трещин; однако никакие медицинские процедуры не вызывали FI, что является известным осложнением сфинктеротомии. ^{18 , 19} Кроме того, сфинктеротомия включает в себя анестезию, стационарное лечение, более высокие затраты и большую заболеваемость, поэтому в первую очередь обращаются за медицинской помощью.

Цель лечения анальной трещины — расслабить анальный сфинктер, а также остановить цикл спазма и разрыва сфинктера. В конечном итоге это способствует усилению притока крови к области и заживлению трещины. Краеугольным камнем терапии является смягчение стула и регулирование привычек кишечника, чтобы минимизировать травмы в этой области. Дополнительные местные методы лечения включают мазь с нитроглицерином (доступна в различных концентрациях от 0,2% до 0,4%) и крем с нифедипином или дилтиаземом для местного применения.В нескольких исследованиях было показано, что местный нитроглицерин лучше, чем плацебо, при заживлении трещин заднего прохода, и, хотя он может временно вызывать головные боли, этот эффект обычно быстро уменьшается при продолжении приема лекарства. ^{20 — 22} Хотя во многих исследованиях сравнивалась эффективность местных блокаторов кальциевых каналов (БКК) и нитроглицерина, результаты неоднозначны. ^{23 — 27} Инъекция ботулотоксина во внутренний анальный сфинктер также является эффективной терапией.Хотя он более инвазивен, чем местные методы лечения, он менее инвазивен, чем хирургическое вмешательство, и показал многообещающие результаты. Недавние исследования показали, что после введения во внутренний анальный сфинктер от 25 до 30 единиц ботулинического токсина скорость заживления составляет от 83% до 92%. Кроме того, ботулотоксин оказался немного более эффективным, чем местный нитроглицерин. ^{28 , 29}

Аноректальные абсцессы и свищи

Аноректальные абсцессы и свищи — это аноректальные заболевания, которые считаются спектром одного и того же заболевания.Перианальный абсцесс — это начальное проявление инфекции, за которым может последовать более хронический гнойный процесс, ведущий к перианальному свищу. Преобразование абсцесса в свищ происходит примерно в 40-50% случаев. ^{3 , 30} Распространенность этих расстройств трудно подсчитать, поскольку многие пациенты с аноректальными симптомами не часто обращаются за медицинской помощью, а представленные данные отражают опыт одного учреждения; однако, по оценкам, частота возникновения аноректального абсцесса в США составляет 100 000 случаев в год.Средний возраст обращения составляет 40 лет с преобладанием мужчин 2: 1. ^{30 , 31}

Считается, что причиной аноректальных абсцессов является инфицированная аноректальная железа. Затем инфекция может проникать через перианальные ткани и образовывать перианальный свищ, который представляет собой соединение между инфицированной железой анального крипты и промежностью. ³ Хотя наиболее распространенной этиологией перианальной фистулы является аноректальный абсцесс, другие этиологии включают болезнь Крона, лучевой проктит, инородное тело, предшествующую анальную операцию, инфекции (такие как ВИЧ, туберкулез или актиномикоз) и злокачественные новообразования.

Пациенты с анальным абсцессом обычно имеют область постоянной боли и припухлости, которую можно визуализировать и пальпировать. Если абсцесс находится в межсфинктерном пространстве, врач может не оценить внешнюю аномалию, но сможет пальпировать заболоченную область при ректальном исследовании. Перианальные свищи часто проявляются в виде оттока крови, гноя или стула из наружного отверстия в перианальной области. Свищи периодически болезненны, что может помочь отличить их от абсцессов, вызывающих постоянную пульсирующую боль.Пациенты со свищами могут испытывать перианальный зуд.

Лечение аноректального абсцесса требует разреза и дренирования для предотвращения распространения, рецидива и, надеюсь, последующего фистулирования. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки заявляет, что антибиотики обычно не требуются при лечении аноректального абсцесса, за исключением случаев иммуносупрессии, диабета, обширного целлюлита или протезов. ³²

Лечение перианального свища определяется анатомией свища.Существует 4 типа свищей: межсфинктерный, транссфинктерный, супрасфинктерный и экстрасфинктерный (). Диагностический подход к обследованию пациента со свищом заключается в использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) или эндоскопического ультразвукового исследования до того, как он или она подвергнется обследованию хирургом под наркозом. Бессимптомные свищи Крона обычно не требуют лечения; однако внутренние свищи (например, желудочно-ободочный, дуоденоколический или энтеровезикулярный), вызывающие тяжелые или стойкие симптомы, всегда следует лечить хирургическим путем.Хирургическое лечение зависит от типа свища с целью первичного заживления. ³³

Иллюстрация, показывающая межсфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи.

Недержание кала

FI — изнурительное, смущающее и потенциально разрушительное заболевание. Это распространено и поражает до 24% населения в целом, хотя цифры сильно различаются в зависимости от определения FI и изучаемой возрастной группы. ³⁴ Распространенность FI еще выше среди пациентов в специализированных учреждениях и домах престарелых. ^{35 , 36} Жалобы на FI могут варьироваться от плоского недержания до незначительного загрязнения небольшим количеством жидкого стула или гранул стула до откровенного непроизвольного прохождения полного испражнения. Подтипы FI включают пассивное недержание мочи, которое представляет собой непроизвольное выделение стула или газов без сознания; непреодолимое недержание мочи, то есть выделение фекалий, несмотря на активные попытки удержать содержимое кишечника; и фекальная утечка, которая представляет собой пассивное истечение стула, обычно после нормального опорожнения. ³⁷

Механизм удержания кала сложен и включает множество анатомических и физиологических факторов. К ним относятся функция сфинктера, аноректальная чувствительность, транзит по толстой кишке, консистенция стула, а также неврологические и когнитивные элементы. Нарушение любого из перечисленных выше факторов может предрасполагать пациента к недержанию мочи. Этиология FI включает акушерские травмы, такие как разрыв сфинктера или повреждение нерва, хирургическая травма, невропатия, изменение привычки кишечника (запор или диарея), выпадение прямой кишки и снижение податливости прямой кишки (как это наблюдается при лучевом проктите или язвенном колите).Многие пациенты имеют травмы сфинктера, которые остаются бессимптомными в течение многих лет, пока у них не появятся возрастные или гормональные изменения, такие как атрофия мышц или тканей, которые снижают способность компенсировать удаленное повреждение.

При обследовании пациента с ФИ необходимо получить подробный медицинский, хирургический и акушерский анамнез, в частности, о недержании мочи, кишечных симптомах и применении лекарств. Физикальное обследование жизненно важно для точного и всестороннего диагноза и должно включать в себя тщательные перианальные и промежностные осмотры, которые ищут очевидную патологию, а также перианальные ощущения посредством выявления кожного рефлекса (анального подмигивания).Цифровое обследование покажет тонус покоя, длину анального сфинктера и симметрию. Пациентов следует попросить надавить, чтобы оценить опускание тазового дна и выпадение прямой кишки, а также попросить сжать, чтобы оценить сжимающее давление в состоянии покоя и при надавливании.

В дополнение к физическому осмотру существует несколько диагностических тестов, которые помогают при оценке FI. Аноректальная манометрия позволяет количественно оценить функцию внутреннего и внешнего анального сфинктера, ректальную чувствительность и комплаентность. Используется несколько систем.Зонд с перфузией воды является наименее дорогим и традиционно используется. Твердотельные датчики с микропреобразователями стали обычным явлением. Для оценки профилей давления и топографических изменений в 3-х измерениях доступны манометрические системы высокого разрешения с более чем 250 датчиками давления. Этот метод может повысить диагностическую ценность. ³⁸ Анальный покой и давление сжатия, а также ректоанальный тормозной рефлекс следует всегда измерять. Анальный покой и давление сжатия при ФИ часто низкие, что свидетельствует о слабости внутреннего и внешнего сфинктеров. ³⁹ Эндоанальное ультразвуковое исследование остается стандартом для выявления повреждений сфинктера. ⁴⁰ Обеспечивает отличное разрешение внутреннего сфинктера, но менее точное разрешение внешнего сфинктера. Динамическая МРТ тазового дна состоит из техники визуализации дефекограммы, которая обеспечивает лучшую визуализацию комплекса сфинктера, а также более полную оценку тазового дна без использования радиации. ^{41 , 42} Гадолиниевую пасту вводят в прямую кишку, после чего записывают динамическую оценку эвакуации в положении пациента на спине.Стандартная дефекография включает закапывание бариевой пасты в прямую кишку с последующей динамической записью изображений, когда пациент сидит на комоде. Это дешевле, чем МРТ, но подвергает пациента воздействию радиации и не показывает четко взаимосвязь окружающих органов тазового дна с эвакуацией. Дефекография позволяет визуализировать и измерять опускание промежности, аноректальный угол в состоянии покоя, при надавливании вниз и во время сжатия. Он также может продемонстрировать наличие ректоцеле, энтероцеле и процессов, влияющих на опорожнение кишечника и удержание мочи.МР-дефекография лучше всего демонстрирует ориентацию органов после операции на органах малого таза.

Пациентам может потребоваться эндоскопическая оценка дистального отдела толстой и прямой кишки, прежде всего для исключения воспаления или другой патологии, которая может способствовать недержанию мочи. У пациентов с изменениями в привычке кишечника может быть более целесообразным полная колоноскопия, а также комплексное обследование для выявления причины диареи или запора.

Лечение ФИ начинается с изменения образа жизни. Сокращение приема лекарств, которые имеют побочный эффект диареи или увеличивают кишечную транзитность, может привести к значительному улучшению FI.Рацион с высоким содержанием искусственного сахара и кофеина или низким содержанием клетчатки может снизить консистенцию стула, увеличивая количество случаев его потери и утечки. Ограниченная подвижность у пожилых или физически ослабленных пациентов может играть роль в FI. Планирование времени посещения туалета, свободный доступ к вспомогательным устройствам и сокращение расстояний перемещения позволяют пациентам лучше пользоваться туалетом. Если причиной FI является диарея, часто бывает эффективным введение дополнительных волокон, увеличивающих объемы. Фармакотерапия диареи такими агентами, как лоперамид, дифеноксилат / атропин, алосетрон (Lotronex, Prometheus), клонидин, холестирамин, колестипол, пробиотики, настойка опия и амитриптилин обычно назначается пациентам с более рефрактерными симптомами, которые не реагируют на объемную клетчатку. добавки.У пациентов с недержанием мочи следует соблюдать строгий режим кишечника для предотвращения запоров. Пробная терапия волокнами должна быть лечением первой линии при недержании мочи из-за переполнения, а также при недержании мочи, вызванном диареей. Хотя вначале в клинической практике часто используются размягчители стула, большое исследование, сравнивающее эффективность псиллиума и докузата, показало, что псиллиум значительно превосходил докузат в облегчении запора. ⁴³

Терапия с биологической обратной связью — это неоперационная методика, которая широко используется, когда консервативное диетическое вмешательство или вмешательство по управлению кишечником недостаточно.Биологическая обратная связь работает, улучшая мышечную силу и контроль тазового дна, улучшая сенсорное восприятие растяжения прямой кишки и координируя оба аспекта для улучшения воздержания. Хотя для оценки влияния биологической обратной связи на FI было проведено множество исследований, многие из них являются ретроспективными, небольшими и не включают контрольных групп. Это привело к широкой оценке успеха, варьирующейся от 38% до 90%. Несмотря на разные оценки эффективности, биологическая обратная связь оказывает стойкое влияние на симптомы. ^{44 — 49} У пациентов, у которых биологическая обратная связь и другие консервативные методы оказались неэффективными, другим новым, но многообещающим вмешательством является инъекционный наполнитель.

Инъекция гиалуроновой кислоты / декстраномера (Solesta, Salix) может увеличить площадь анального сфинктера и повысить давление анального сфинктера в покое и во время сдавливания, тем самым улучшая удержание мочи в первую очередь у пациентов с низким давлением анального сфинктера. Материал вводится в подслизистую основу в 4 квадрантах непосредственно проксимальнее зубчатой ​​линии.Исследования показали снижение до 75% количества эпизодов недержания мочи. ^{50 , 51} У пациентов, у которых не удалось консервативное лечение с помощью наполнителя и биологической обратной связи, инъекционная терапия является вмешательством первой линии и безопасной процедурой в офисе, обычно выполняемой гастроэнтерологом или колоректальным хирургом. Если симптомы тяжелые и повреждение анального сфинктера не поддается инъекционной терапии, следует рассмотреть возможность стимуляции крестцового нерва или прямого восстановления анального сфинктера.Изображения МРТ покажут гиалуроновую кислоту / декстраномер in situ, тогда как КТ — нет. Считается, что стимуляция крестцового нерва улучшает давление сжатия анального сфинктера и улучшает ректальную чувствительность и дала многообещающие результаты. ^{52 — 55} Операция может потребоваться женщинам с признаками значительного разрыва сфинктера, часто возникающего в результате акушерской травмы.

Proctalgia Fugax

Proctalgia fugax — функциональное желудочно-кишечное заболевание, характеризующееся тяжелой и самоограничивающейся аноректальной болью.Приступы длятся от 5 секунд до 90 минут, происходят в любое время дня и иногда выводят пациентов из состояния сна. ⁵⁶ Приступы бывают нечастыми, в среднем 1 эпизод в месяц. ⁵⁷ Исходя из критериев Рима III, прокталгия фугакс определяется как повторяющиеся эпизоды боли, локализованные в анусе или нижней части прямой кишки. ⁵⁷ Хотя симптомы proctalgia fugax уникальны и характерны, дифференциальные условия для повторяющейся аноректальной боли включают болезненный геморрой, трещины заднего прохода, воспалительные состояния, трещины и злокачественные новообразования.Распространенность proctalgia fugax оценивается от 4% до 18% населения в целом, с преобладанием женщин. ^{58 , 59} Пациенты обычно не могут определить причину возникновения боли, которая не излучает и возникает без сопутствующих симптомов. ⁵⁶

Патофизиология fugax прокталгии изучена не полностью, но предполагается, что она частично связана со спазмом внутреннего анального сфинктера и / или сдавлением полового нерва.Аноректальная манометрия показала повышенное давление в состоянии покоя и большую толщину внутреннего анального сфинктера. ^{60 , 61} Фармакологическое лечение proctalgia fugax часто не требуется из-за мимолетного, нечастого характера симптомов; однако у пациентов с более тяжелыми симптомами лечение направлено на лежащую в основе предполагаемую патологию и может включать местное лечение нитроглицерином или дилтиаземом, биологическую обратную связь, трициклические антидепрессанты и более инвазивную терапию, такую ​​как инъекции ботулинического токсина и блокада нервов.Терапия биологической обратной связью показала себя многообещающей при этом заболевании, неинвазивна и не имеет задокументированных побочных эффектов. ^{60 , 62}

Ani Pruritus

Pruritus ani поражает от 1% до 5% населения и имеет преобладание мужчин. ⁶³ Состояние характеризуется зудом или жжением в перианальной области. Причины анального зуда многочисленны и включают местные раздражители, такие как мыло или растворы для стирки; некоторые продукты, такие как кофе, шоколад и цитрусовые; некоторые заболевания, передающиеся половым путем; лекарства, такие как колхицин или неомицин; механические факторы, такие как фекальные загрязнения или геморрой; инфекции; дерматологические заболевания, включая псориаз или атопический дерматит; системные нарушения; или злокачественность.Получение подробного анамнеза пациента имеет решающее значение для точного и своевременного диагноза и должно включать осмотр перианальной области. Патофизиология, лежащая в основе анального зуда, такова, что возникает начальное локализованное раздражение, за которым следует развитие воспалительной реакции. Расчесывание еще больше усиливает и раздражает воспалительную реакцию, и развивается самораспространяющийся цикл. У пациентов с хроническим анальным зудом врач может заметить лихенификацию перианальной кожи из-за повторяющегося расчесывания.

Лечение зуда заднего прохода должно быть направлено на устранение первопричины, если она установлена. Врач должен рассказать пациентам о том, как держать пораженный участок сухим и что постоянное расчесывание часто приводит к стойкому зуду из-за обострения воспаления. Врач может попробовать антигистаминные препараты или гамамелис, чтобы уменьшить зуд. Пациенты с FI и загрязнениями должны быть проинструктированы о том, чтобы минимизировать агрессивное протирание и очистку и использовать мыло без отдушек или, в идеале, только воду.

Капсаицин для местного применения 0.В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было обнаружено, что крем 006% эффективен, как и гидрокортизон для местного применения. ^{64 , 65} Актуальный гидрокортизон, однако, не следует использовать более 2 недель из-за его способности вызывать истончение перианальной кожи. Если симптомы не улучшаются, врач должен рассмотреть дерматологическое обследование с биопсией перианальной кожи.

Резюме

Аноректальные расстройства распространены и могут значительно ухудшить качество жизни человека.Диагноз ставится на основании подробного анамнеза симптомов, визуального осмотра и пальцевого ректального исследования, а также выборочных тестов. Изменения в диете, кишечнике и образе жизни часто являются терапией первой линии при геморрое, незначительном раздражении и ФИ. Когда консервативная терапия неэффективна, следует рассмотреть возможность перевязки в офисе, склеротерапии или инфракрасной коагуляции при геморрое. Операция предназначена для пациентов с устойчивыми симптомами или заболеванием 4 степени.

Целью лечения хронических трещин является сокращение цикла спазмов и разрывов.Смягчение стула и регулирование движений сводят к минимуму травмы. Местная терапия, такая как нитроглицерин или нифедипин, может быть эффективной, хотя при рефрактерных трещинах могут потребоваться инъекции ботулотоксина или хирургическое вмешательство.

Болезненная припухлость характеризует аноректальный абсцесс. Лечение абсцесса требует разреза и дренирования очага поражения, обычно без антибиотиков, если только у пациента не наблюдается иммунодефицит. Бессимптомные свищи Крона можно наблюдать, тогда как симптоматические свищи требуют хирургического лечения.

FI часто отвечает на диетические или дополнительные волокна с помощью определенного режима кишечника. Инъекционные агенты, такие как гиалуроновая кислота, создают барьер, эффективно уменьшая количество эпизодов недержания мочи. Стимуляция крестцового нерва при ФИ также дала многообещающие результаты. Операция по поводу FI предназначена только для рефрактерных случаев.

Proctalgia fugax — это функциональное аноректальное болевое состояние, которое плохо поддается лечению, но биологическая обратная связь показала некоторую пользу и не имеет побочных эффектов.У анального зуда есть много потенциальных причин, при этом первичное лечение направлено на первопричину, а также на уменьшение перианального раздражения. Местная терапия гидрокортизоном может быть эффективной, но ее следует ограничить 2 неделями из-за ее потенциального истончения перианальной кожи.

Сноски

Доктор Фокс-Оренштейн получил гонорары от Salix Pharmaceutical. Д-р Умар и д-р Кроуэлл не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

2. Риваденейра Д.Е., Стил С.Р., Тернент С., Чаласани С., Буйе В.Д., Рафферти Дж.Л.Рабочая группа по стандартизации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Параметры практики лечения геморроя (пересмотрено в 2010 г.) Dis Colon Rectum. 2011. 54 (9): 1059–1064. [PubMed] [Google Scholar] 3. Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. Слейзенгер и Фордтранс желудочно-кишечные заболевания и заболевания печени. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2010. [Google Scholar] 4. Гринспон Дж., Уильямс С.Б., Янг Х.А., Оркин Б.А. Тромбированный внешний геморрой: исход после консервативного или хирургического лечения.Dis Colon Rectum. 2004. 47 (9): 1493–1498. [PubMed] [Google Scholar] 5. MacRae HM, McLeod RS. Сравнение методов лечения геморроя. Метаанализ. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (7): 687–694. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бат Л., Мельцер Э, Колер М., Дрезник З., Шемеш Э. Осложнения перевязки резинкой симптоматического внутреннего геморроя. Dis Colon Rectum. 1993. 36 (3): 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 7. Су МЫ, Чиу К.Т., Линь ВП, Сюй СМ, Чен ПК. Долгосрочные результаты и эффективность эндоскопической перевязки геморроя при симптоматическом внутреннем геморрое.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011. 17 (19): 2431–2436. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Флешман Дж, Мэдофф Р. Геморрой. В: Кэмерон Дж., Редактор. Современная хирургическая терапия. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2004. С. 245–252. [Google Scholar] 10. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Сшитая геморроидопексия связана с более высокой частотой долгосрочных рецидивов внутреннего геморроя по сравнению с традиционной эксцизионной операцией на геморрой. Dis Colon Rectum. 2007. 50 (9): 1297–1305. [PubMed] [Google Scholar] 11.Грави Дж. Ф., Лехур П. А., Хутен Н. и др. Сшитая геморроидопексия в сравнении с геморроидэктомией милли-ган-морган: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование с 2-летним послеоперационным наблюдением. Ann Surg. 2005. 242 (1): 29–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Джордано П., Граванте Г., Зорге Р., Овенс Л., Настро П. Долгосрочные результаты сшиваемой геморроидопексии по сравнению с обычной геморроидэктомией: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Surg. 2009. 144 (3): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 13.О, C, Divino CM, Steinhagen RM. Анальная трещина. 20-летний опыт работы. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (4): 378–382. [PubMed] [Google Scholar] 14. Дайкс С.Л., Мэдофф Р.Д. Доброкачественная аноректальная трещина: трещина заднего прохода. В: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, editors. Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Science + Business Media, LLC; 2007. С. 178–191. [Google Scholar] 15. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Связь между анальным давлением и анодермальным кровотоком. Сосудистый патогенез трещин заднего прохода.Dis Colon Rectum. 1994. 37 (7): 664–669. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, De Graaf EJ. Ишемический характер трещины заднего прохода. Br J Surg. 1996. 83 (1): 63–65. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кек Дж.О., Станюнас Р.Дж., Коллер Дж.А., Барретт Р.С., Остер М.Э. Компьютерные профили анального канала у пациентов с анальной трещиной. Dis Colon Rectum. 1995. 38 (1): 72–79. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ням, округ Колумбия, Пембертон Дж. Х. Отдаленные результаты латеральной внутренней сфинктеротомии по поводу хронической анальной трещины с особым упором на частоту недержания кала.Dis Colon Rectum. 1999. 42 (10): 1306–1310. [PubMed] [Google Scholar] 20. Лунд Дж. Н., Шолефилд Дж. Х. Рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование мази с тринитратом глицерина при лечении трещин заднего прохода. Ланцет. 1997. 349 (9044): 11–14. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кеннеди М.Л., Соутер С., Нгуен Х., Любовски Д.З. Мазь с тринитратом глицерина для лечения хронической анальной трещины: результаты плацебо-контролируемого исследования и долгосрочное наблюдение. Dis Colon Rectum. 1999. 42 (8): 1000–1006.[PubMed] [Google Scholar] 22. Торнтон MJ, Кеннеди ML, King DW. Манометрический эффект местного тринитрата глицерина и его влияние на заживление хронической анальной трещины. Dis Colon Rectum. 2005. 48 (6): 1207–1212. [PubMed] [Google Scholar] 23. Эзри Т., Сусмаллиан С. Нифедипин для местного применения против тринитрата глицерина для лечения хронической анальной трещины. Dis Colon Rectum. 2003. 46 (6): 805–808. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чевик М., Болекен М.Е., Корук И. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее эффективность дилтиазема, тринитрата глицерина и лидокаина для лечения трещин заднего прохода у детей.Pediatr Surg Int. 2012. 28 (4): 411–416. [PubMed] [Google Scholar] 25. Саджид М.С., Виджайнагар Б., Десаи М., Чик Э., Баиг М.К. Ботулинический токсин против глицерилтринитрата для лечения хронической анальной трещины: метаанализ. Colorectal Dis. 2008. 10 (6): 541–546. [PubMed] [Google Scholar] 26. Саней Б., Махмудие М., Масудпур Х. Сравнение местного тринитрата глицерина с мазью дилтиазема для лечения хронической анальной трещины: рандомизированное клиническое испытание. Acta Chir Belg. 2009. 109 (6): 727–730.[PubMed] [Google Scholar] 27. Перри В. Б., Дайкс С. Л., Бью В. Д., Рафферти Дж. Ф. Рабочая группа по стандартизации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки. Параметры практики лечения трещин заднего прохода (3-е издание) Dis Colon Rectum. 2010. 53 (8): 1110–1115. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брисинда Г., Кадедду Ф., Брандара Ф., Марнига Г., Мария Г. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее инъекции ботулотоксина с 0,2-процентной мазью нитроглицерина при хронической анальной трещине. Br J Surg. 2007. 94 (2): 162–167.[PubMed] [Google Scholar] 29. Силери П., Столфи В.М., Франческилли Л. и др. Консервативное и хирургическое лечение хронической анальной трещины: перспективные отдаленные результаты. J Gastrointest Surg. 2010. 14 (5): 773–780. [PubMed] [Google Scholar] 31. Sainio P. Fistula-in-ano в определенной популяции. Заболеваемость и эпидемиологические аспекты. Энн Чир Гинекол. 1984. 73 (4): 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 32. Whiteford MH, Kilkenny J, 3rd, Hyman N, et al. Целевая группа по практике стандартов; Американское общество хирургов толстой и прямой кишки.Параметры практики для лечения перианального абсцесса и анального свища (исправлено) Dis Colon Rectum. 2005. 48 (7): 1337–1342. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сиддики М.Р., Ашрафиан Х., Тозер П. и др. Мета-анализ диагностической точности эндоанального УЗИ и МРТ для оценки перианального свища. Dis Colon Rectum. 2012. 55 (5): 576–585. [PubMed] [Google Scholar] 34. Халланд М., Талли, штат Нью-Джерси. Недержание кала: механизмы и лечение. Курр Опин Гастроэнтерол. 2012. 28 (1): 57–62. [PubMed] [Google Scholar] 35.Варма М.Г., Браун Дж. С., Креасман Дж. М. и др. Недержание кала у женщин старше 40 лет: кто подвержен риску? Dis Colon Rectum. 2006. 49 (6): 841–851. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Нельсон Р., Фурнер С., Джесудасон В. Недержание кала в домах престарелых Висконсина: распространенность и ассоциации. Dis Colon Rectum. 1998. 41 (10): 1226–1229. [PubMed] [Google Scholar] 37. Рао СС. Патофизиология недержания кала у взрослых. Гастроэнтерология. 2004; 126 (1 приложение 1): S14 – S22. [PubMed] [Google Scholar] 38.Рао СС. Достижения в диагностической оценке недержания кала и диссинергической дефекации. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. 8 (11): 910–919. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Диамант NE, Камм MA, Wald A, Whitehead WE. Технический обзор AGA по методикам аноректального тестирования. Гастроэнтерология. 1999. 116 (3): 735–760. [PubMed] [Google Scholar] 40. Bharucha AE. Обновление тестов структуры и функции толстой и прямой кишки. J Clin Gastroenterol. 2006. 40 (2): 96–103. [PubMed] [Google Scholar] 41. Макчони Ф.Функциональные нарушения аноректального отдела тазового дна: клинико-диагностическое значение динамической МРТ. Визуализация брюшной полости. 2013. 38 (5): 930–951. [PubMed] [Google Scholar] 42. Rentsch M, Paetzel C, Lenhart M, Feuerbach S, Jauch KW, Furst A. Дефекография с динамической магнитно-резонансной томографией: диагностическая альтернатива в оценке нарушений тазового дна в проктологии. Dis Colon Rectum. 2001. 44 (7): 999–1007. [PubMed] [Google Scholar] 43. Макрори Дж. У., Дэгги Б. П., Морел Дж. Г., Дирсинг П. С., Шахтер П. Б., Робинсон М.Псилилий превосходит докузат натрия при лечении хронических запоров. Алимент Pharmacol Ther. 1998. 12 (5): 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 44. Боселли А.С., Пинна Ф., Чеккини С. и др. Терапия биологической обратной связью плюс анальная электростимуляция при недержании кала: прогностические факторы и влияние на аноректальную физиологию. Мир J Surg. 2010. 34 (4): 815–821. [PubMed] [Google Scholar] 45. Бирн CM, Соломон MJ, Янг JM, Rex J, Merlino CL. Биологическая обратная связь при недержании кала: краткосрочные результаты 513 последовательных пациентов и предикторы успешного лечения.Dis Colon Rectum. 2007. 50 (4): 417–427. [PubMed] [Google Scholar] 46. Хеймен С., Скарлетт Ю., Джонс К., Рингель Ю., Дроссман Д., Уайтхед В.Е. Рандомизированное контролируемое исследование показывает, что биологическая обратная связь превосходит упражнения для тазового дна при недержании кала. Dis Colon Rectum. 2009. 52 (10): 1730–1737. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ли Б.Х., Ким Н., Кан С.Б. и др. Долгосрочная клиническая эффективность терапии биологической обратной связью для пациентов с запорами или недержанием кала. J Neurogastroenterol Motil.2010. 16 (2): 177–185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Мэдофф Р.Д., Паркер СК, Варма М.Г., Лоури А.С. Недержание кала у взрослых. Ланцет. 2004. 364 (9434): 621–632. [PubMed] [Google Scholar] 49. Пейджер С.К., Соломон М.Дж., Рекс Дж., Робертс Р.А. Отдаленные результаты упражнений на тазовое дно и биологической обратной связи у пациентов с недержанием кала. Dis Colon Rectum. 2002. 45 (8): 997–1003. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дэниэлсон Дж., Карлбом У., Вестер Т., Граф В. Эффективность и качество жизни через 2 года после лечения недержания кала с помощью инъекционных наполнителей.Tech Coloproctol. 2013. 17 (4): 389–395. [PubMed] [Google Scholar] 51. Граф В., Меллгрен А., Мацель К.Э., Халл Т., Йоханссон С., Бернштейн М. Эффективность декстраномера в стабилизированной гиалуроновой кислоте для лечения недержания кала: рандомизированное, фиктивно-контролируемое исследование. Ланцет. 2011. 377 (9770): 997–1003. [PubMed] [Google Scholar] 52. Малоуф AJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ, Kamm MA. Постоянная стимуляция крестцового нерва при недержании кала. Ann Surg. 2000. 232 (1): 143–148. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53.Мацель К.Е., Штадельмайер У., Хоэнфелльнер М, Галл Ф.П. Электростимуляция крестцовых спинномозговых нервов для лечения недержания кала. Ланцет. 1995. 346 (8983): 1124–1127. [PubMed] [Google Scholar] 54. Faucheron JL, Chodez M, Boillot B. Нейромодуляция при недержании кала и мочи: функциональные результаты у 57 последовательных пациентов из одного учреждения. Dis Colon Rectum. 2012. 55 (12): 1278–1283. [PubMed] [Google Scholar] 55. Халл Т., Гизе С., Векснер С.Д. и др. Долговременная устойчивость терапии стимуляцией крестцового нерва при хроническом недержании кала.Dis Colon Rectum. 2013. 56 (2): 234–245. [PubMed] [Google Scholar] 56. de Parades V, Etienney I., Bauer P, Taouk M, Atienza P. Proctalgia fugax: демографические и клинические характеристики. Что должен знать каждый врач из проспективного исследования 54 пациентов. Dis Colon Rectum. 2007. 50 (6): 893–898. [PubMed] [Google Scholar] 57. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Функциональные аноректальные расстройства. Гастроэнтерология. 2006. 130 (5): 1510–1518. [PubMed] [Google Scholar] 58. Бойс П.М., Тэлли, штат Нью-Джерси, Берк С., Колоски Н.А. Эпидемиология функциональных желудочно-кишечных расстройств, диагностированных в соответствии с критериями Рима II: австралийское популяционное исследование.Intern Med J. 2006; 36 (1): 28–36. [PubMed] [Google Scholar] 59. Уайтхед В.Е., Уолд А., Диамант Н.Э., Энк П., Пембертон Дж. Х., Рао СС. Функциональные расстройства заднего прохода и прямой кишки. Кишечник. 1999; 45 (приложение 2): II55 – II59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Аткин Г.К., Сулиман А., Вайзи С.Дж. Характеристики пациентов и результаты лечения функциональной аноректальной боли. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (7): 870–875. [PubMed] [Google Scholar] 61. Эккардт В.Ф., Додт О., Канцлер Г., Бернхард Г. Аноректальная функция и морфология у пациентов со спорадической прокталгией fugax.Dis Colon Rectum. 1996. 39 (7): 755–762. [PubMed] [Google Scholar] 62. Палссон О.С., Хеймен С., Уайтхед В.Е. Лечение биологической обратной связи при функциональных аноректальных расстройствах: всесторонний обзор эффективности. Appl Psychophysiol Biofeed-back. 2004. 29 (3): 153–174. [PubMed] [Google Scholar] 63. Lacy BE, Weiser K. Общие аноректальные расстройства: диагностика и лечение. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11 (5): 413–419. [PubMed] [Google Scholar] 64. Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y и др. Капсаицин для местного применения — новое и эффективное средство лечения идиопатического неизлечимого анального зуда: рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование.Кишечник. 2003. 52 (9): 1323–1326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Аль-Гнанием Р., Шорт К., Пуллен А., Фуллер Л. К., Ренни Дж. А., Кожаный А. Дж. 1% -ная мазь с гидрокортизоном является эффективным средством лечения анального зуда: пилотное рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. Int J Colorectal Dis. 2007. 22 (12): 1463–1467. [PubMed] [Google Scholar]

заболеваний пищеварительной системы: заболевания прямой кишки и толстой кишки

Обзор

Многие американцы испытывают затруднения при опорожнении кишечника. Многие факторы способствуют возникновению этой проблемы, в том числе диета и уровень активности.Другие причины неизвестны.

В этой статье будут описаны некоторые из наиболее распространенных проблем с кишечником.

Анатомия и физиология

Толстая кишка состоит из толстой кишки (5 футов в длину) и прямой кишки (8 дюймов в длину). (Часто прямую кишку называют отверстием, через которое выходит стул, но на самом деле это задний проход.) Прямая кишка находится прямо перед анальным отверстием, а толстая кишка соединена с тонкой кишкой.

Анатомия толстой кишки (ободочной кишки).

Основная функция толстой кишки — переработать 3 пинты жидкого стула, которые он получает каждый день, в контролируемое количество твердого стула, готового к удалению. Прямая кишка координирует этот процесс. В норме у человека может выделяться до 200 граммов твердого стула в день. Однако количество стула, которое выделяет здоровый человек, сильно варьируется и может варьироваться от 3 раз в день до 3 раз в неделю.

Функциональные расстройства

Функциональные расстройства — это состояния, при которых кишечник выглядит нормально, но не работает должным образом.Это наиболее распространенные проблемы, поражающие толстую и прямую кишку. Прямая причина часто неизвестна.

Запор

Запор определяется как небольшой, твердый, затрудненный или нечастый стул. Запор может быть вызван:

• Недостаток «грубых кормов» или клетчатки в рационе
• Недостаточно жидкости
• Бедные привычки, особенно откладывание посещения туалета
• Проблемы с движением в толстом кишечнике, включая медленное или нескоординированное движение

Человек, страдающий запором, может перенапрягаться во время дефекации или просто выделять очень твердый стул.Прохождение твердого стула может привести к анальным проблемам, таким как трещины (болезненные трещины в подкладке анальной ткани) или геморрой.

Синдром раздраженного кишечника (чувствительная толстая кишка; спастическая толстая кишка)

Раздраженный или чувствительный кишечник — это состояние, при котором мышца толстой кишки сокращается (сжимается) ненормальным образом, что может привести к ряду проблем. У некоторых пациентов наблюдается диарея, у других — запор, а у других запор чередуется с диареей. Аномальное сокращение может привести к повышению давления в толстой кишке, вызывая спазмы в животе, газы, вздутие живота, а иногда и крайнюю позывную необходимость (необходимо сходить в туалет).

Лечение включает в себя отказ от продуктов, усугубляющих проблемы, адаптацию диеты к конкретным симптомам, управление стрессом и прием лекарств.

Структурные расстройства

Структурные расстройства — это расстройства, при которых есть что-то ненормальное, что может потребоваться удалить, изменить или исправить с помощью операции. Они могут включать удаление части толстой кишки при дивертикулите или раке.

Анальные расстройства

Внутренний геморрой

Внутренний геморрой — это нормальные кровеносные сосуды, выстилающие внутреннюю часть анального отверстия.Мы родились с ними. Считается, что они являются механизмом тонкой настройки, который позволяет нам сдерживать газ и избегать его попадания до тех пор, пока он не станет социально приемлемым. Когда внутренний геморрой увеличивается в результате напряжения или беременности, они могут раздражаться и начать кровоточить. Иногда внутренний геморрой может стать достаточно большим, чтобы выпирать за пределы анального отверстия.

Геморрой — это опухшие и воспаленные вены вокруг заднего прохода или нижней части прямой кишки.

Традиционный уход за внутренним геморроем включает улучшение работы кишечника, использование резинок для втягивания геморроидальных узлов обратно в прямую кишку или их удаление хирургическим путем.Устройства, использующие звуковые волны, могут точно определить, где чрезмерный кровоток происходит в этих сосудах, и позволить врачу специально связать эту область. Еще одно лечение — это геморроидэктомия со скобами, при которой используется специальное устройство, которое втягивает геморроидальную ткань обратно в тело и фиксирует ее на месте.

Наружный геморрой

Наружный геморрой — это вены, расположенные непосредственно под кожей на внешней стороне анального отверстия. Обычно они не вызывают никаких симптомов.Иногда может образоваться тромб, что может быть очень болезненным. Это не опасные сгустки крови, которые могут попасть в другие органы. Самая большая проблема, которую они вызывают, — это боль. Много раз это поправится само по себе. Иногда сгусток удаляют под местной анестезией в кабинете врача.

Анальная трещина

Анальная трещина — это трещина или разрыв слизистой оболочки заднего прохода, возникающая после травмы. Это может произойти в результате твердого стула или даже диареи.

Анальная трещина вызывает кровотечение и сильную жгучую боль после дефекации.Боль вызвана спазмами мышцы сфинктера, которая подвергается воздействию воздуха через этот разрыв. Боль при дефекации описывается как ощущение прохождения лезвия бритвы.

Трещины — это анальная проблема, которую чаще всего неправильно диагностируют. Их часто принимают за геморрой.

Трещины часто заживают сами по себе. Если они не улучшатся, ваш врач может порекомендовать мазь или лекарство, которые уменьшат боль. В некоторых случаях может быть рекомендовано хирургическое вмешательство, если разрыв не заживает из-за чрезмерного спазма сфинктера.

Анальная трещина — это трещина или разрыв слизистой оболочки заднего прохода. Перианальный абсцесс — это гнойный карман, образовавшийся в результате закупорки инфицированной анальной железы.

Перианальный абсцесс

В анальной области есть крошечные железы на внутренней стороне ануса, которые открываются и, вероятно, помогают при отхождении стула. Когда одна из этих желез блокируется, может развиться инфекция и образоваться абсцесс (гнойный карман). Лечение включает дренирование абсцесса, обычно под местной анестезией в кабинете врача.

Свищ анально

Примерно в 50% случаев после дренирования перианального абсцесса от железы на внутренней стороне заднего прохода к коже вокруг заднего прохода развивается туннель. Это называется свищей анального отверстия. Свищи отводят слизистую жидкость на кожу и кровь. Они редко заживают сами по себе и обычно нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Другие перианальные инфекции

Волосы в области между анальной областью и копчиком могут зарываться под поверхность и вызывать инфекцию, называемую пилонидальной болезнью.Он может проявляться в виде абсцесса в этой области чуть ниже копчика или в виде небольших дренажных отверстий. Обычно для лечения этой проблемы требуется операция.

Заболевания, передающиеся половым путем, которые могут поражать задний проход, включают герпес, СПИД, хламидиоз и гонорею. Анальные бородавки — это небольшие образования на коже заднего прохода, которые выглядят как крошечные розовые цветные капусты и вызваны вирусом (ВПЧ).

Заболевания толстой и прямой кишки

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулы толстой кишки — это небольшие мешочки или мешочки в слизистой оболочке кишечника, которые возникают, когда слизистая оболочка проталкивается через слабые места в мышцах стенки кишечника.Обычно они появляются в сигмовидной кишке, где толстая кишка оказывает самое высокое давление.

Дивертикулы толстой кишки — это небольшие выпуклые карманы или мешочки, которые проталкивают слабые места в мышечных слоях стенки толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь очень распространена в западных обществах и может быть вызвана диетой с низким содержанием клетчатки. Дивертикулы редко вызывают симптомы, если только один из мешочков не заблокирован и не инфицирован. Это называется дивертикулитом и встречается примерно у 10% людей с дивертикулами.Иногда в этой области бывает кровотечение.

Примерно половине пациентов с осложнениями дивертикулов потребуется операция.

Полипы и рак

Рак толстой и прямой кишки сегодня является серьезной проблемой для здоровья в Америке. Это происходит, когда клетки слизистой оболочки толстой кишки бесконтрольно растут и делятся. Многие факторы способствуют этой потере контроля, включая окружающую среду, нашу диету и генетику (то, что мы унаследовали от наших родителей).

Первым заболеванием кишечника при раке толстой кишки является полип, небольшой рост, который может выглядеть как гриб, выступающий из слизистой оболочки толстой кишки. Существует много типов полипов, но не все из них переходят в рак. Однако удаление этих полипов до того, как они разовьются до серьезных изменений и разрастутся, может предотвратить развитие рака.

Полипы — это небольшие аномальные образования, которые выступают из тканей, выстилающих толстую или прямую кишку.

При развитии рака его необходимо удалить хирургическим путем.Химиотерапия может быть рекомендована при раке толстой или прямой кишки. Некоторые виды рака прямой кишки могут потребовать лучевой терапии.

При своевременном квалифицированном лечении большинство людей можно вылечить от колоректального рака. Хотя люди могут беспокоиться о том, чтобы носить мешок для колостомы на животе для сбора стула, очень немногим людям нужен постоянный мешок для колостомы.

Поскольку колоректальный рак возникает из-за полипов, процедура колоноскопии может предотвратить колоректальный рак, обнаружив и удалив полипы.К людям с повышенным риском колоректального рака относятся те, у кого в прошлом были полипы или рак, или те, у кого в семейном анамнезе был колоректальный рак.

Колит

Колит — это группа состояний, вызывающих воспаление толстой кишки.

Колит — это воспаление внутренней оболочки толстой кишки.

Существует несколько типов колита, в том числе:

• Инфекционный колит (вызванный инфекцией, поражающей толстую кишку)
• Ишемический колит (вызванный недостаточностью крови, поступающей в толстую кишку)
• Лучевой колит (после лучевой терапии, обычно по поводу рака простаты, прямой кишки или гинекологического рака)
• Язвенный колит
• Болезнь Крона

Колит вызывает диарею, ректальное кровотечение, спазмы в животе и ургентные позывы (повышенная потребность сходить в туалет).Лечение зависит от диагноза, который ставится с помощью колоноскопии и биопсии (удаление клеток или ткани для исследования под микроскопом).

Сводка

Многие заболевания толстой и прямой кишки можно предотвратить или вылечить, если немедленно обратиться за медицинской помощью. Людям, у которых есть симптомы любого из этих состояний, следует проконсультироваться со своим врачом.

Самое главное, что рак толстой кишки — болезнь, которую можно предотвратить. Самый важный фактор риска — наличие прямого члена семьи, болевшего раком толстой кишки.Спросите своего врача, когда вам нужно обследование (обычно колоноскопия) для поиска полипов. Людям без семейного анамнеза и симптомов в настоящее время рекомендуется делать первую колоноскопию в возрасте 45 лет.

Аноректальное заболевание — обзор

Аноректальное заболевание

Аноректальное заболевание — важный компонент лечения желудочно-кишечного тракта при ВИЧ, особенно среди мужчин-гомосексуалистов. Интересно, что АРТ не повлияла на частоту аноректальной патологии у ВИЧ-инфицированных. ⁴⁴ У ВИЧ-инфицированных наблюдается множество аноректальных патологий, включая анальные свищи и трещины, периректальные абсцессы, язвы и проктиты (вставка 23.1). Кроме того, могут возникать анальные новообразования в результате вируса папилломы человека (ВПЧ) и другой этиологии. Аноректальная карцинома чаще встречается как у пациентов с ВИЧ, так и среди мужчин-гомосексуалистов и является четвертой по распространенности злокачественной опухолью, наблюдаемой при ВИЧ; ⁴⁵ ВИЧ-положительные гомосексуальные мужчины имеют вдвое большую заболеваемость, чем ВИЧ-отрицательные гомосексуальные мужчины.Плоскоклеточная карцинома анального канала часто связана с плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией и ВПЧ, как и карцинома шейки матки, и может быть обнаружена аноректальным цитологическим исследованием, подобно мазку Папаниколау. ⁴⁶ Золотым стандартом диагностики аноректального неопластического заболевания по-прежнему является аноскопия с биопсией, хотя аноректальная цитология может быть полезна в качестве скринингового теста.

Помимо карциномы анального канала, среди ВИЧ-инфицированных часто встречаются другие аноректальные симптомы, особенно среди мужчин-гомосексуалистов.Анальная кондилома является наиболее распространенной анальной патологией, связанной с ВИЧ, и связана с инфекцией ВПЧ; Варианты лечения включают множество хирургических вариантов, включая криотерапию. Четырьмя наиболее частыми инфекционными причинами проктита у мужчин, практикующих секс с мужчинами, являются гонорея, простой герпес, хламидиоз и сифилис. ⁴⁷ Гонорею и хламидиоз обычно лечат вместе с цефтриаксоном 125 мг внутримышечно. однократно и азитромицин 1 г перорально однократно; Также можно использовать фторхинолоны, цефалоспорины перорально и доксициклин (100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней).Первичный сифилис лечится бензатин-пенициллином G 2,4 миллиона единиц внутримышечно. однократно (или доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 2 недель при аллергии на пенициллин). Инфекции HSV, описанные ранее для эзофагита и колита, также могут вызывать язвы перианальной и прямой кишки с сопутствующими симптомами тенезмов, боли и кровотечения. Лечение заключается в применении противогерпетических препаратов, таких как ацикловир, валацикловир или фамцикловир, как объяснялось ранее, с фоскарнетом в случаях, резистентных к ацикловиру. Другая этиология проктита включает венерическую лимфогранулему, а также другие причины колита, описанные выше; клиническое совпадение также может происходить у пациентов с ВИЧ.В дополнение к тщательному физическому обследованию всем пациентам с аноректальными симптомами необходимо пройти аноскопию и ректороманоскопию с биопсией слизистой оболочки для поиска трещин, периректальных абсцессов и свищей в дополнение к поиску условно-патогенных инфекций, с отправкой микробиологических исследований на вирусные, грибковые и бактериальные культуры. .

Доброкачественные заболевания заднего прохода и прямой кишки | Гора Синай

Хирурги толстой и прямой кишки Mount Sinai имеют обширный опыт лечения доброкачественных (незлокачественных) заболеваний заднего прохода и прямой кишки, включая геморрой, анальные свищи и анальные трещины.Если операция становится необходимой в этих условиях, наши врачи владеют минимально инвазивными методами, большая часть которых сосредоточена на сохранении сфинктера.

Геморрой

Геморрой — это опухшие вены, расположенные в нижней части прямой кишки или заднего прохода. Они могут быть вызваны напряжением во время дефекации, беременностью или длительным сидением, а симптомы включают ярко-красную кровь из прямой кишки, анальную боль или зуд, а также одну или несколько шишек возле ануса.

Хирургия геморроя

В большинстве случаев геморрой можно вылечить амбулаторно, проводимым в кабинете врача.Однако, если у вас геморрой, расположенный за пределами прямой кишки, осложненный другим заболеванием, или если они не улучшаются с помощью лекарств или самолечения, ваш врач может порекомендовать операцию. В тяжелых случаях хирурги толстой кишки и ректальные хирурги Mount Sinai могут выполнить так называемую эксцизионную геморроидэктомию, при которой в задний проход вставляется зеркало, чтобы удалить геморрой и закрыть оставшуюся рану швом, который может абсорбироваться организмом.

Ваш хирург может также порекомендовать геморроидопексию с циркулярными скобками, при которой ткань над геморроидальными узлами удаляется, возвращая геморроидальные узлы на место.Удаление тромба или сгустка крови — еще одна распространенная хирургическая процедура, которая может быть рекомендована для облегчения боли, когда это необходимо.

Анальный свищ

Анальный свищ образуется, когда дренированный анальный абсцесс не заживает полностью. Анальный свищ имеет внутреннее отверстие в анальном канале и внешнее отверстие в коже рядом с анальным отверстием. Симптомы анального свища включают отек и боль возле заднего прохода, а также боль, связанную с дефекацией.

Операция по поводу анального свища

Существует ряд хирургических вариантов лечения анальной фистулы.После того, как ваш хирург обнаружит внутреннее отверстие фистулы, стандартная процедура включает вскрытие тракта, очистку его содержимого и сшивание боковых сторон. Если поражена значительная часть сфинктера или если не удается определить местонахождение всего тракта, ваш хирург может выполнить эту операцию в несколько этапов.

Хирурги ободочной и прямой кишки Mount Sinai имеют обширный опыт проведения нескольких процедур по поводу свищей, которые не отсекают мышцу сфинктера, включая пробку свищей, выдвижной лоскут и перевязку межсфинктерного тракта свища (LIFT).Другие процедуры включают установку сетона, когда ваш хирург использует шелковую нить для создания рубцовой ткани, чтобы уменьшить количество затронутого сфинктера, или для облегчения оттока фистулы. Ваш хирург может также использовать протеиновый клей на основе плазмы (фибриновый клей) для заживления свища.

Анальная трещина

Анальная трещина — это крошечный разрыв или трещина в слизистой оболочке нижней части прямой кишки. Симптомы анальной трещины, часто вызываемые обильным твердым стулом или хронической диареей, включают боль во время дефекации и кровотечение.Многие анальные трещины можно вылечить без хирургического вмешательства с помощью лечения, которое включает в себя лекарства местного действия и инъекции ботокса.

Хирургия анальных трещин

В некоторых случаях ваш врач может решить, что операция — лучший вариант лечения анальной трещины. Хирурги толстой и прямой кишки на горе Синай могут выполнить латеральную внутреннюю сфинктеротомию, которая включает в себя разрез сбоку ануса, чтобы расслабить мышцу и позволить трещине зажить. В редких случаях трещину можно удалить хирургическим путем, если образовалась рубцовая ткань.

Пять общих симптомов анальной болезни | Буталл

Пять общих симптомов
анальной болезни

Обо всем,
1

MB ChB, FCS (SA), Cert Gastroenterology, R J Baigrie,
2

Бакалавр, МБ ЧБ, доктор медицинских наук,
FRCS (англ.)

1
Консультант

Хирург, больница Groote Schuur, Кейптаун, Южная Африка

2
Профессор
хирургии, больницы Кингсбери и Гроот Шур, Кейптаун,
Южная Африка

Соответствующий

автор: Буталл
(boutall @ icloud.com)

Боль

Обычно это вызвано:

• анальный

трещина

• перианальный

абсцесс

• выпадение

тромбированные сваи

• перианальный

гематома

• рак

вторжение в сфинктеры.

Анальная трещина

Обычно это проявляется болью
дефекация и кровянистые выделения на туалетной бумаге. Эти симптомы
возникают из-за ишемической язвы слизистой оболочки под высоким давлением
сфинктер. Трещина обычно видна при осмотре
слегка отвлеченный анус (рис. 1). Дефекация изысканно
болезненно, «это как проноситься лезвие бритвы», что приводит к циклу
страха перед дефекацией, запоров, травм слизистой оболочки и
спазм сфинктера.Цифровая экспертиза недопустима и должна
избегать. Лечение требует слабительных, обезболивающих и
расслабление внутреннего сфинктера, которое может быть достигнуто с помощью
нитратная мазь или ограниченная внутренняя сфинктеротомия. Нитрат
мазь наносить на задний проход не менее 3 раз в день в течение 6 недель
уместно лечение первой линии. Мононитратная мазь
избегает побочного эффекта головных болей, связанных с
тринитраты.Стойкие симптомы или атипичные признаки, например:
прокатанные края или боковое расположение, требуют проверки под
анестетик (EUA) и биопсия. Не было доказано, что ботокс
превосходит местную терапию.

Рис. 1. Анальная трещина.
с меткой дозорного.

Перианальный абсцесс

Они развиваются из непроходимого анального склепа.
железа по зубчатой ​​линии.Они названы в соответствии с их
расположение: седалищно-прямокишечное (седалищно-анальное), перианальное или интраанальное.
Симптомы — сильная боль с точечной болезненностью. Экзамен
покажет очевидный абсцесс или болезненное уплотнение и
припухлость. Внутренний или подслизистый абсцесс — необычное явление.
вариант, который часто упускается из виду, потому что перианальная область
кажется нормальным. Цифровое обследование чрезвычайно болезненно и
предписывает EUA.В ведении остается разрез и дренаж, при этом
антибиотики, которые иногда используются в качестве дополнения к хирургическому вмешательству в некоторых
избранные пациенты. Важный момент, о котором следует помнить при принятии решения
назначать антибиотики — это то, что в отличие от других кожных
абсцессы, возбудителями являются кишечная флора, а не
кожная флора. Антибиотики, покрывающие грамотрицательные препараты и анаэробы
(например, коамоксиклав) обязательны.

Остро выпавшие тромбированные сваи

Первичный симптом — сильная боль,
часто требуется госпитализация. Обследование выявляет
нежная, отечная, геморроидальная масса
выступает из ануса (рис. 2), что является
часто по окружности и иногда ошибочно принимается за ректальный
пролапс. Лечение может быть консервативным или хирургическим.А
рандомизированное контрольное исследование по сравнению хирургического вмешательства с консервативным

руководство продемонстрировало, что консервативное управление
подходит для многих пациентов.

Рис. 2. Выпадение
тромбированные сваи.

Перианальная гематома

Это вызвано разрывом
подкожный кровеносный сосуд в перианальной области и
иногда ошибочно называют «внешней грудой».Этот фиолетовый
опухоль размером с горошину болезненна, но не воспалена. Это легко
управляется разрезом скальпелем после закапывания местного
анестетик через инсулиновый шприц. Успех подтверждается
выражение сгустка крови и благодарный пациент. Скальпель
разрез должен быть зарезервирован для острых поражений, поскольку
презентация приводит к более диффузному набуханию, что лучше всего
удалось консервативно.

Рак прямой кишки

Иногда низколежащий рак, возникающий из
анус или прямая кишка могут вызвать сильную анальную боль из-за сепсиса или
инвазия сфинктера (рис. 3). Однако важно понимать
что отсутствие боли не исключает рак. Любой
аномалия, пальпируемая в анальном канале, должна рассматриваться как
рак, пока не будет доказано обратное. Внутреннего геморроя нет.
пальпируется при пальцевом исследовании и диагностируется
проктоскоп.

Рис. 3. Свищ с
рубец сетона и абсцесса.

Пролапс

Три вещи могут выпадать через задний проход:
полипы, прямая кишка и геморрой, которые встречаются чаще всего.
Лечение выпадающего геморроя — либо резинка, либо резинка.
лигирование в амбулаторных условиях или хирургическое удаление в театре.Хирургическое удаление обеспечивает стойкие результаты, но за счет
значительная послеоперационная боль и возможность хирургического вмешательства
осложнения. Перевязка резинкой идеальна для пациентов 2 и 3 степени.
геморроя и обычно дает отличные результаты, с очень
низкая заболеваемость (таблица 1) 3.

Выпадение прямой кишки чаще всего встречается у
пожилые женщины и иногда молодые женщины, но редко
мужчины. Ведение хирургическое, через промежность.
подход или ректопексия живота, что хорошо подходит для
лапароскопический доступ.

Увольнять

Это симптом анального свища,
выпадение слизистой оболочки / геморроидальный узел или недержание мочи, выходящие за рамки
объем данной статьи. Гидраденит и пилонидальный синус
обычно не в непосредственной перианальной области, но также следует
считается.

Анальные свищи являются основным проктологическим
вызов.Первичный симптом — гнойные выделения из
наружное перианальное отверстие. Это безболезненно, если не связано
с подлежащим абсцессом. Свищи возникают в результате перианального
абсцесс, образующий покрытый грануляциями тракт между анальным каналом
и перианальная кожа. Внешний проем обычно легко
определить и легкое давление вокруг поражения часто
производить шарик гноя. Эти поражения могут быть связаны с
цикл абсцессообразования, самопроизвольного дренирования и стойкого
увольнять.Диагностика криптогландулярной фистулы требует:
исключение болезни Крона, туберкулеза или рака. В
большинство свищей поверхностные и могут быть открыты
разделение несущественного количества сфинктера. В
сложных свищей этот подход может привести к недержанию мочи и
требуются другие стратегии. К ним относятся долгосрочные сетон
восстановление дренажа и / или свищей, например, лоскут для продвижения слизистой оболочки
(Инжир.4). Свидетельство тому — постоянный поток новых ремонтных технологий.
к требованиям этого непростого состояния.

Рис. 4. Плоский задний проход.
карцинома.

Кровотечение

Кровотечение из прямой кишки (PR) — частое явление.
жалоба, которая может варьироваться от нескольких пятен на ткани до
откровенная кровь в туалете. Геморрой обычно присутствует при
ярко-красное безболезненное кровотечение.Трещины и кровотечения из-за
чрезмерное протирание (которое вызывает микро-ссадины) приведет к
кровь на бумаге. Кровотечение из прямой кишки или проксимальнее
будет представлять собой измененную кровь, смешанную со стулом, и мандаты
колоноскопия. Частые причины — рак, колит,
дивертикулярное кровотечение или ангиодисплазия. Основная проблема с PR
кровотечение пытается различить тех пациентов, которые могут
иметь безопасный диагноз кровотечения из геморроя или
еще одна незначительная перианальная жалоба, а также те, в основе которых лежит
зловещая причина.К сожалению, и рак, и геморрой опасны.
общие и могут сосуществовать.

Все пациенты с аноректальным кровотечением
требуется тщательный сбор анамнеза, цифровое обследование,
проктоскопия и ректороманоскопия. Если пациент не может

терпите это, тогда вероятна трещина или рак. Подозрение
рака требует EUA. Когда трещина
уверенно поставлен диагноз, обследование можно
избегали при первой консультации.Несостоятельность трещины
ответ на местную терапию также требует обязательного проведения обязательного медицинского страхования. Помнить
«Сваи неощутимы».

Показания к колоноскопии у пациентов с
ректальное кровотечение:

• нет

Выявлена ​​местная причина

• а
пациент 50 лет и старше

• любой

тревожные симптомы:

• изменение кишечника
привычка
• потеря веса
• недостаток железа
анемия
• семейный анамнез
колоректальный рак.

Выход зловещей патологии у пациентов
до 50 — низкий. Однако и здесь возможны зловещие выводы.
группа и высокий индекс подозрительности должен поддерживаться.

Зуд

Зуд заднего прохода означает зуд заднего прохода.
Этот неприятный симптом может быть вызван многими причинами, но он
чаще всего самоубийства. Чрезмерная уборка может вызвать
микро-ссадины нежной перианальной кожи и удаление
защитные масла, выделяемые анальными железами, что приводит к
цикл воспаления, раздражения и зуда.История и
обследование выявит любую основную патологию. Особенно
следует обратить внимание на дерматологический анамнез.
условия и использование потенциальных аллергенов. Экзамен
следует сосредоточить внимание на исключении анатомических аномалий, таких как слизистая оболочка.
пролапс, кожные бирки и т. д.

«Анус процветает от пренебрежения» — это
полезная пословица при лечении кожного зуда. Пациенты должны быть
не рекомендуется многократное протирание и чрезмерное очищение.Мойка
с помощью ручного душа следует использовать губку или хлопчатобумажную ткань.
поощряется. Мыло, препараты для местного применения, туалетная бумага и
не рекомендуется носить плотно прилегающую одежду.

Заключение

• Сваи

неощутимы.

• Цифровой

противопоказано обследование при острой анальной боли.

• Необъяснимо

ректальное кровотечение требует колоноскопии.

• Перианальный

абсцесс требует хирургического вмешательства.

• Рак

и геморрой могут сосуществовать.

• Рак

может возникнуть у молодых.

• «The

анус процветает от пренебрежения ».

использованная литература

1. Нельсон
Р.Л., Томас К., Морган Дж., Джонс А. Нехирургическая терапия для
анальная трещина.Кокрановская колоректальная группа. Опубликовано в сети 15
Февраль 2012 г. [http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003431.pub3]

1. Нельсон
Р.Л., Томас К., Морган Дж., Джонс А. Нехирургическая терапия для
анальная трещина. Кокрановская колоректальная группа. Опубликовано в сети 15
Февраль 2012 г. [http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003431.pub3]

2. Аллан А,
Самад А.Дж., Меллон А., Маршал Т. Проспективное рандомизированное исследование
срочной геморроидэктомии по сравнению с неоперационной
лечение выпадения тромбированных внутренних органов
геморрой.Колоректальное заболевание 2006; 8 (1): 41-45.

2. Аллан А,
Самад А.Дж., Меллон А., Маршал Т. Проспективное рандомизированное исследование
срочной геморроидэктомии по сравнению с неоперационной
лечение выпадения тромбированных внутренних органов
геморрой. Колоректальное заболевание 2006; 8 (1): 41-45.

3. Шанмугам
Перевязка резинкой в ​​сравнении с эксцизионной геморроидэктомией
при геморрое.Кокрановская библиотека, октябрь 2008 г.
[http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005034.pub2]

3. Шанмугам
Перевязка резинкой в ​​сравнении с эксцизионной геморроидэктомией
при геморрое. Кокрановская библиотека, октябрь 2008 г.
[http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005034.pub2]

4. Шуберт

MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. Что каждый
гастроэнтерологу необходимо знать о распространенных аноректальных
расстройства.Всемирный журнал гастроэнтерологии
2009; 15 (26): 3201-3209.
[http://dx.doi.org/10.3748/wjg.15.3201]

4. Шуберт

MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. Что каждый
гастроэнтерологу необходимо знать о распространенных аноректальных
расстройства.