Лечение

Лечение внелегочного туберкулеза: Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.

Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.

Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.

О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.

Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.

Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.

При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.

Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.

Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.

При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.

Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.

При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.

Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.

Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.

Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.

Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.

Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.

Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.

Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.

В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.

Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.

Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.

В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попадают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распространение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбудителя туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).

Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине иммунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберкулезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.

В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулезное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.

Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет

Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.

Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:

у ВИЧ-инфицированных людей

у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку

у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом

у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)

у диабетиков

у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств

у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми

Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям

При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.

В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель

• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью

• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

• слабость, чувство обессиленности

• снижение аппетита и веса тела

• повышение температуры

• повышенная потливость ночью, озноб

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.

В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаружение туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.

Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.

При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.

В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.

В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мокроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхаркивание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физиологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.

Фотография: Scanpix

Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обследования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов такого обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева можно окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулезные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.

В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по сравнению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бактерий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчивость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.

При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экспресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обследование с помощью микроскопа и метода посева.

В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.

В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплатными, независимо от наличия медицинской страховки.

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

рентгеновский снимок грудной клетки

aнализы мокроты

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.

Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырьмя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное лекарство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.

В случае чувствительности к лекарствам основными лекарствами являются:

• изониазид

• рифампицин

• этамбутол

• пиразинамид

• стрептомицин

Фотография: Scanpix

Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больного с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучшается уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.

Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.

В большинстве случаев туберкулез излечим.

Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.

Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекарством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистентна. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболевания называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по сравнению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:

уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями

резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.

Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.

В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.

Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).

В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.

В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.

Фотография: Scanpix

DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.

Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследования состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.

Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.

Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.

Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.

У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкулеза выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.

Безопасные побочные действия лекарств	Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе	Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие	Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота)	Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту	Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы)	Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах	Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем	Галлюцинации

Образ жизни во время лечения туберкулеза

Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.

Если пациент больше не является инфекционно опасным, у него нет симптомов заболевания и лекарства не вызывают побочных действий, то он может снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на работу или в школу пациент обязательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уезжать надолго от места проведения лечения.

Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетрудоспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может ходатайствовать о получении академического отпуска на время лечения.

Фотография: Scanpix

Во время лечения туберкулеза:

курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления

употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов

после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь

беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов

посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.

можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления

Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.

По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.

При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

Ведение больного после лечения туберкулеза

Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберкулеза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.

Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы приема лекарств, после выздоровления должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симптомах, сделают рентгеновские снимки и проверят мокроту на содержание туберкулезных бактерий.

Фотография: Scanpix

После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.

Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача

при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой

попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья

В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, которые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкулезом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.

Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о своем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семейного врача.

Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и назначается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.

В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствительным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнаружено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Целью профилактического лечения является предупреждение заболевания туберкулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.

Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:

мамам детей младше 5 лет

для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей

людям, принимающих определенный тип биологических лекарств

людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения

людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.

Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.

Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.

В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.

Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.

Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.

Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.

National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.

Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.

TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.

Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014

World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

На Портале информации о здоровье

На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких

На медицинском портале inimene.ee

На медицинском портале kliinik.ee

На портале Института Развития Здоровья hiv.ee

Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья

Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.

Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.

Таллинн

Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы

Хийу 39, Таллинн

Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.

Телефон регистратуры 617 2929

Детский кабинет — телефон 617 2951

Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа

Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту

Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа

Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту

Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531

Йыгева

Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева

Телефон регистратуры 776 6220

Кохтла-Ярве

Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве

Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133

Нарва

Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва

Телефон регистратуры 357 2778

Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900

Хаапсалу

Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу

Телефон регистратуры 72 5800,

Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855

Курессааре

Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре

Телефон регистратуры 452 0115

Пайде

Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде

Телефон регистратуры 384 8132

Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117

Пылва

Пылваская Больница, Уус 2, Пылва

Телефон регистратуры 799 9199

Пярну

Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну

Телефон регистратуры 447 3300

Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382

Раквере

Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере

Телефон регистратуры 322 9780

Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188

Вильянди

Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд

Телефон регистратуры 434 3001

Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053

Выру

Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость

Телефон регистратуры 786 8569

Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591

Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.

Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.

При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.

Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.

Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.

При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.

Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.

При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.

Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.

Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.

Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.

Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.

Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.

Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:

у ВИЧ-инфицированных людей

у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку

у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом

у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)

у диабетиков

у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств

у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми

В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель

• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью

• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.

При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.

В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.

Фотография: Scanpix

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

рентгеновский снимок грудной клетки

aнализы мокроты

• изониазид

• рифампицин

• этамбутол

• пиразинамид

• стрептомицин

Фотография: Scanpix

В большинстве случаев туберкулез излечим.

Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:

уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями

резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.

Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).

В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.

Фотография: Scanpix

Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.

Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.

У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

Безопасные побочные действия лекарств	Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе	Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие	Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота)	Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту	Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы)	Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах	Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем	Галлюцинации

Образ жизни во время лечения туберкулеза

Во время лечения туберкулеза:

курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления

употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов

после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь

беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов

посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.

можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления

Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.

По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.

При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

Ведение больного после лечения туберкулеза

Фотография: Scanpix

После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.

Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача

при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой

попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья

мамам детей младше 5 лет

для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей

людям, принимающих определенный тип биологических лекарств

людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения

людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.

Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.

В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.

Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.

Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.

Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.

National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.

Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.

TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.

Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014

World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

На Портале информации о здоровье

На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких

На медицинском портале inimene.ee

На медицинском портале kliinik.ee

На портале Института Развития Здоровья hiv.ee

Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья

Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.

Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.

При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.

Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.

Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.

При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.

Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.

При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.

Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.

Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.

Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.

Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.

Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.

Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:

у ВИЧ-инфицированных людей

у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку

у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом

у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)

у диабетиков

у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств

у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми

В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель

• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью

• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.

При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.

В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.

Фотография: Scanpix

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

рентгеновский снимок грудной клетки

aнализы мокроты

• изониазид

• рифампицин

• этамбутол

• пиразинамид

• стрептомицин

Фотография: Scanpix

В большинстве случаев туберкулез излечим.

Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:

уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями

резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.

Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).

В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.

Фотография: Scanpix

Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.

Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.

У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

Безопасные побочные действия лекарств	Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе	Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие	Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота)	Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту	Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы)	Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах	Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем	Галлюцинации

Образ жизни во время лечения туберкулеза

Во время лечения туберкулеза:

курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления

употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов

после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь

беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов

посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.

можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления

Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.

По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.

При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

Ведение больного после лечения туберкулеза

Фотография: Scanpix

После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.

Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача

при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой

попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья

мамам детей младше 5 лет

для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей

людям, принимающих определенный тип биологических лекарств

людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения

людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.

Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.

В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.

Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.

Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.

Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.

National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.

Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.

TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.

Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014

World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

На Портале информации о здоровье

На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких

На медицинском портале inimene.ee

На медицинском портале kliinik.ee

На портале Института Развития Здоровья hiv.ee

Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья

Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам лечащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписанном количестве и в правильное время.

Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.

При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.

Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.

Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.

При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.

Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.

При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.

Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.

Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.

Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.

Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis.

Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.

Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:

у ВИЧ-инфицированных людей

у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку

у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом

у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)

у диабетиков

у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств

у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми

В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель

• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью

• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.

При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.

В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.

Фотография: Scanpix

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

рентгеновский снимок грудной клетки

aнализы мокроты

• изониазид

• рифампицин

• этамбутол

• пиразинамид

• стрептомицин

Фотография: Scanpix

В большинстве случаев туберкулез излечим.

Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбудителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя способами:

уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями

резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.

Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).

В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.

Фотография: Scanpix

Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосредственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент принимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.

Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.

У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациентов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

Безопасные побочные действия лекарств	Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе	Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие	Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота)	Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту	Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы)	Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах	Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем	Галлюцинации

Образ жизни во время лечения туберкулеза

Во время лечения туберкулеза:

курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления

употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов

после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстановить и половую жизнь

беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.

нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побочных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов

посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.

можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздоровления

Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.

По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.

При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

Ведение больного после лечения туберкулеза

Фотография: Scanpix

После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посещать врача.

Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача

при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой

попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья

мамам детей младше 5 лет

для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей

людям, принимающих определенный тип биологических лекарств

людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения

людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.

Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.

В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжительность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.

Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.

Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.

Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.

National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.

Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.

TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.

Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014

World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

На Портале информации о здоровье

На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких

На медицинском портале inimene.ee

На медицинском портале kliinik.ee

На портале Института Развития Здоровья hiv.ee

Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья

Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА | Солонко

1. Исмаилов Ж. К., Берикова Э. А., Туткышбаев С. О. Структура туберкулеза внелегочной локализации на современном этапе // Известия Национальной академии наук Республики Казахстан, серия биологическая и медицинская. – 2016. – № 5. – С. 124-130.

2. Кульчавеня Е. В., Алексеева Т. В., Шевченко С. Ю. Внелегочный туберкулез в Сибири и на Дальнем Востоке // Туб. и болезни легких. – 2017. – № 3. – С. 24-27.

3. Кульчавеня Е. В., Жукова И. И. Внелегочный туберкулез – вопросов больше, чем ответов // Туб. и болезни легких. – 2017. – № 2. – С. 59-63.

4. Мордык А. В., Яковлева А. А., Николаева И. Н. и др. Актуальность проблемы внелегочного туберкулеза в современных эпидемиологических условиях // Тихоокеанский мед. журнал. – 2015. – № 3. – С. 19-21.

5. Синицын М. В., Белиловский Е. М., Соколина И. А. и др. Внелегочные локализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туб. и болезни легких. – 2017. – № 11. – С. 19-25.

6. Global Tuberculosis Report 2015 / World Health Organization. – Geneva, Switzerland, 2015. – URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/ 9789241565059_eng.pdf.

7. Sandgren A., Hollo V., van der Werf M. J. Extrapulmonary tuberculosis in the European Union and European Economic Area, 2002 to 2011 // Eurosurveillance. – 2013. – Vol. 18, iss. 12 (21) – URL:http:// www. eurosurveillance.org/content/10.2807/ese.18.12.20431-en.

8. Solovic I. et al. Challenges in diagnostic extrapulmonary tuberculosis in the European Union 2011 // Eurosurveillance. – 2013. – Vol. 18, iss. 12. (21). – URL:http://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/ese.18.12.20432-en.

Внелегочный туберкулез

Врач может заподозрить внелегочный туберкулез при длительных, не поддающихся лечению заболеваниях различных органов. Для постановки правильного диагноза пациента необходимо направить на консультацию врача-фтизиатра и провести ряд анализов, которые помогут выявить микобактерию туберкулеза.

От внелегочного туберкулеза при своевременном и правильном лечении в большинстве случаев можно избавиться. Такое лечение должно быть длительным, непрерывным, включать несколько лекарственных препаратов и обязательно проходить под контролем врача.

Наиболее распространенные внелегочные формы туберкулеза:

с поражением нервной системы;
с поражением костей и суставов;
с поражением мочеполового аппарата;
с поражением кожи;
с поражением кишечника.

Туберкулез мозговых оболочек и нервной системы

Возникает, когда палочки Коха вместе с кровью попадают в сосуды в сосуды мозга. Для болезни характерно нарушение кровоснабжения мозга, повышенное внутричерепное давление, отек мозга. При мозговом туберкулезе больной становится раздражительным, апатичным, быстро утомляется, его мучают головные боли. Диагноз ставится врачом-неврологом совместно с фтизиатром после проведения специальных анализов.

Туберкулез кишечника

Если микобактерии внедрились в кишечник, на его слизистой оболочке возникают маленькие туберкулезные бугорки, которые постепенно сливаются, увеличиваются, заполняют просвет кишечника и прорастают вглубь. Первое время болезнь протекает бессимптомно, затем больные начинают жаловаться на понос, боли в животе, вздутие. В дальнейшем у них может развиться кишечная непроходимость или кишечное кровотечение.

Такие больные чаще всего обращаются за помощью к гастроэнтерологу или хирургу, которые после обследования направляют их на прием к фтизиатру.

Туберкулез костей и суставов

Из всего опорно-двигательного аппарата чаще всего поражаются позвонки и кости таза. Если туберкулезный процесс не вышел за пределы кости, то человек может ощущать лишь незначительную боль в пораженном месте. При распространении туберкулеза на сустав и окружающие его ткани возникают постоянные боли в суставе, ограничение его подвижности. При повреждении позвонков — то же самое, плюс искривление позвоночного столба. Кроме того, пораженная кость становится более хрупкой, что повышает риск перелома даже при незначительной травме.

Диагноз ставится физиатром после осмотра и проведения анализов, подтверждающих наличие туберкулеза. Рентген костей обязателен.

Туберкулез мочеполовой системы

Симптомы туберкулеза почки, мочевыводящих путей и половых органов поначалу настолько расплывчаты, что его легко можно перепутать с другими заболевания мочеполовой системы. Диагноз ставят урологи, гинекологи или нефрологи с обязательной консультацией фтизиатра.

Туберкулез кожи

Чаще всего возникает при самой первой встрече человека с микобактериями туберкулеза. Болезнь может проявляться характерным изменением цвета и структуры кожи (отсюда историческое название «золотуха»), гнойными ранками на коже и увеличением и болезненностью подкожных лимфоузлов.

Все прочие туберкулезные поражения, например, глаз, печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы встречаются редко.

Туберкулез заболевание симптомы,первые признаки, формы, стадии,лечение туберкулез легких в Москве.

Туберкулез — болезнь, известная человечеству еще за два тысячелетия до начала нашей эры. Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. От старого названия этого заболевания — чахотка (phthisis на греческом языке) — образовалось понятие «фтизиатрия». Туберкулез — инфекционное заболевание, а значит, им можно заразиться. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом и получил название «палочка Коха» либо микобактерия туберкулеза. В большинстве случаев туберкулез поражает легочную ткань, но так же известны случаи распространения заболевания на другие органы и ткани.

Слово «туберкулез» у многих людей вызывает опасения, хотя некоторые считают, что это заболевание давно ушло в прошлое. Было бы прекрасно, если бы такое мнение соответствовало действительности, но на самом деле это не так. Туберкулез действительно не проявлял себя некоторое время: его считали исчезнувшим в 1960-1980 гг. Но в девяностых годах заболевание вновь напомнило о себе, и сегодня можно наблюдать своеобразный всплеск. Отчасти это связано с необычайной живучестью палочек Коха. Уничтожить их могут прямые солнечные лучи (при условии длительного воздействия), хлорсодержащие вещества и воздействие высоких температур. Утешает то, что не все из них способны провоцировать развитие туберкулеза. Более слабые микобактерии, наоборот, укрепляют наш иммунитет и защищают нас от туберкулеза. Такие микроорганизмы называют бациллами Кальмета-Герена, или же БЦЖ. Заболевание, как правило, передается воздушно-капельным путем от людей, больных активной формой туберкулеза, либо через потребление молочной продукции, полученной от животных, зараженных туберкулезом. Туберкулез может спровоцировать плохая экологическая обстановка, неправильное питание, вредные привычки и частые стрессы.

Как действует возбудитель туберкулеза

Итак, как же именно действует палочка Коха? При попадании в человеческий организм возбудитель туберкулеза нарушает работу иммунной системы. Небольшие очаги поражения начинают образовываться в легких и лимфатических узлах. Так проявляется первичный туберкулез. Далее на месте этих очагов образуются рубцы, но сами бактерии не погибают, они, скорее, напоминают «спящий» вулкан. В любой благоприятной для палочек Коха обстановке они пробуждаются и набрасываются на организм с новой силой, выходя за пределы исходного очага. В активном состоянии возбудители туберкулеза хорошо размножаются в легочной ткани, разрушая сами легкие и отравляя весь организм в целом. Попадая в кровь и лимфу, инфекция способна распространиться по всему организму. В таких случаях речь идет уже о вторичном туберкулезе.

Классификация и виды туберкулеза

В основе классификации туберкулеза лежат клинико-рентгенологические частности клинических форм заболевания: его фаза, бактериовыделение, а так же место распространения и длительность развития. Клиническая классификация болезни включает форму заболевания, характеристику процесса течения, список осложнений и последствия вылеченного туберкулеза. Клинические формы болезни дифференцируются по месту распространения болезни и признакам клинико-рентгенологических исследований. Они делятся на три разновидности:

                    1) туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
                    2) туберкулез органов дыхательной системы;
                    3) туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

Характеристику процесса развития туберкулеза составляют исходя из следующих факторов: места распространения патологии, присутствия либо отсутствия МБТ (микобактерии туберкулеза) и клинико-рентгенологических показателей. Местом распространения заболевания считаются легкие, их сегменты либо иные затронутые органы. К фазам туберкулеза относят инфильтрацию, распад, обсеменение, уплотнение, образование рубцов, рассасывание и обызвествление. Под бактериовыделением понимают наличие (МБТ+) либо отсутствие (МБТ-) выделений в окружающую среду возбудителей туберкулеза. Наиболее известным осложнением туберкулеза считается кровохарканье, а так же кровотечение в легких. Помимо этих состояний, осложнения могут проявиться в виде спонтанного пневмоторакса, ателектаза и образования свищей. После выздоровления в организме остаются следы перенесенного туберкулеза: это могут быть оставшиеся рубцы в органах, кальцинаты в легочной ткани и узлах лимфатической системы и фиброзные изменения.

Формы туберкулеза многообразны, и стоит рассмотреть каждую из них подробно. Начнем с туберкулеза органов дыхательной системы:

Термин «туберкулезная интоксикация» ввел наш соотечественник А.А. Кисель. О туберкулезной интоксикации речь идет, когда у больного наблюдается синдром общего отравления организма, характерный для туберкулеза, но отсутствуют локальные признаки. Как правило, интоксикация затрагивает лимфоузлы средостения, но это не всегда легко обнаружить, так как при отсутствии сильного воспаления они практически не увеличиваются. Причиной туберкулезной интоксикации зачастую может стать первичный туберкулез. Современные методы исследований позволяют обнаружить морфологию туберкулезной интоксикации, но они труднодоступны рядовому пациенту. Этот диагноз ставится пациентам в возрасте до 18 лет.

Одними из видов первичного туберкулеза являются туберкулез внутригрудных лимфоузлов (наиболее распространен) и первичный туберкулезный комплекс (встречается реже). В случае первичного туберкулезного комплекса поражению подвергаются и лимфоузлы средостения и легкие. Такая форма чаще всего встречается у детей и подростков. Обеим приведенным формам туберкулеза сопутствует ряд заболеваний (плеврит, бронхоаденит). При туберкулезе лимфоузлов средостения часто наблюдаются поражения бронхов и изменения междолевой плевры на фоне поражения самих лимфатических узлов. Как правило, эти состояния характерны для лиц пожилого возраста.

Диссеминированная форма туберкулеза легких наиболее характерна для гематогенного распространения заболевания (протекает в острой, включая милиарный туберкулез, подострой и хронической формах), но встречаются и лимфобронхогенные диссеминации с очагами, распространяющимися на средние и нижние доли легких. Гематогенное распространение заболевания требует тщательного обследования из-за повышенного риска перехода болезни на экстраторакальные участки.

Очаговый туберкулез легких может развиться вследствие пробуждения старых очагов инфекции в верхушке легкого, суперинфекции, из-за разрастания инфекции вследствие лимфобронхогенного процесса, через кровь или как следствие кавернозного воспаления и туберкулемы.

При инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза легких необходимо вовремя начать лечение, чтобы избежать образования каверны. Возможно развитие такой формы туберкулеза в виде облаковидного, круглого инфильтратов и перисциссурита.

Одними из недавно открытых форм туберкулеза легких стали туберкулема и кавернозный туберкулез. Для туберкулемы характерно хроническое протекание: она может годами не изменять своего состояния. Кавернозная форма заболевания представляет собой переходное состояние между фазой распада и фиброзно-кавернозной формой. Главную роль при кавернозном туберкулезе играет каверна и ее возможные последствия. Так, при фиброзно-кавернозной форме образуется каверна фиброзного типа с проявлением фиброза близлежащей ткани.

Цирроз легких, или цирротический туберкулез легких, диагностируется при наличии цирротических легочных изменений на фоне воспалительных туберкулезных изменений, включая бронхоэктатические каверны. В данном случае речь идет об активном заболевании с периодическими вспышками.

Туберкулезный плеврит и эмпиема включительно. Раньше эта патология называлась плевральным туберкулезом.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов характеризуется отсутствием поражения ткани легких. В большинстве случаев такой туберкулез сопутствует какой-либо другой форме заболевания.

Кониотуберкулез — форма туберкулеза дыхательных органов, сопряженная с профессиональными патологиями легких.

Внелегочные формы туберкулеза затрагивают следующие органы:

мозговые оболочки, ЦНС. Такой туберкулез называется туберкулезным менингитом и считается одной из наиболее опасных форм. При этом повреждается спинной и головной мозг, что ведет к неврологическим нарушениям у пациента;

кишечник, брюшину и брыжеечные лимфоузлы. Эта форма туберкулеза развивается после приема в пищу продуктов с содержанием палочек Коха и проявляется как воспалительный процесс в стенках кишечника, лимфоузлах и брыжейке;

кости и суставы. При таком туберкулезе повреждаются в основном позвонки и трубчатые кости. Костный и суставной туберкулез — следствие распространения заболевания из других очагов;

органы мочеполовой системы. Частым органом поражения являются почки. Почки, пораженные туберкулезом, могут утратить свою функциональность полностью. Распространение туберкулеза на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и мочеточник происходит обычно после поражения почек. Такая форма туберкулеза приводит к деформации органов и нарушению половой и мочеиспускательной функций. У мужчин эта патология распространяется на предстательную железу, яички и семявыводящие пути, а у женщин — на яичники, маточные трубы и полость;

кожу и подкожную клетчатку. Туберкулез кожи развивается вследствие контакта с возбудителем;

периферические лимфоузлы. Этой форме свойственно гранулематозное воспаление лимфоидной ткани;

органы зрения. Офтальмотуберкулез характеризуется постоянным снижением зрения и тяжелыми последствиями при несвоевременном лечении — вплоть до инвалидности.

Клиническая классификация туберкулеза дает много информации о заболевании, но этого недостаточно для диспансерной практики, необходимой пациентам, больным туберкулезом. Поэтому для туберкулеза существуют отдельно клиническая и диспансерная классификации.

Формы туберкулеза

В медицине выделяют открытую и закрытую формы туберкулеза, или, говоря научным языком, туберкулез БК+ и туберкулез БК-. Туберкулез открытой формы заразен, поэтому пациенты с этим диагнозом должны пребывать в стационаре до момента исключения риска заражения здоровых людей. При открытой форме, или в случаях бактериовыделения, в мокроте больного обнаруживаются палочки Коха и наблюдаются некротические изменения. В мокроте присутствует казеоз — туберкулезный гной. В случаях закрытой формы такого не наблюдается в силу того, что отсутствуют локальные разрушения и связь с бронхами. Диагнозы «открытая» или «закрытая» формы туберкулеза ставятся исходя из объема поражения легочных тканей, наличия разрушенных участков, проходимости бронхов и развития грудных мышц. Формы способны перетекать одна в другую.

Закрытый туберкулез определить непросто, он требует специфической диагностики. Эта форма неопасна для окружающих и хорошо поддается лечению при своевременном обнаружении. При открытой форме туберкулеза люди всегда жалуются на кашель, повышение температуры, слабость и потливость. Возможно кровохарканье. Открытая форма туберкулеза может быть вылечена при строгом соблюдении рекомендаций врача и своевременном начале лечения.

Заразен ли туберкулез?

По сути, ответ на этот вопрос мы уже получили, но теперь рассмотрим подробно возможные пути передачи этого заболевания. Основным источником заражения здоровых людей являются пациенты, распространяющие МБТ, — больные открытой формой заболевания. Это происходит при прямом и продолжительном контакте здорового человека и зараженного. Туберкулез передается:

воздушно-капельным путем: микобактерии туберкулеза попадают в воздух при кашле, беседе либо чихании больного открытой формой туберкулеза и могут вдыхаться здоровыми людьми. Кроме того, капли мокроты могут оседать и превращаться в пылинки, также провоцирующие заражение, и тогда речь пойдет о пылевой инфекции. Для заражения достаточно 1-2 бактерий;

алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженных продуктов, и для инфицирования требуется большее количество бактерий, чем при воздушно-капельном пути. Бактерии туберкулеза проникают в кишечник и при проглатывании собственной зараженной мокроты больным туберкулезом;

контактным путем. Такой путь заражения распространен мало, но бывали случаи заражения туберкулезом через конъюнктиву глаза и через поврежденные участки кожи;

посредством внутриутробного заражения. Заражение туберкулезом плода происходит через заражение плаценты. Такие случаи редки.

Инкубационный период туберкулеза

Период инкубации туберкулеза — это отрезок времени, прошедший от проникновения палочки Коха в организм до времени проявления первых симптомов заболевания. Инкубационный период туберкулеза может продолжаться от трех месяцев до года, а бывает и дольше. Завершение инкубационного периода сложно поддается определению, так как нелегко сразу точно диагностировать туберкулез: уходит некоторое время на исключение похожих болезней. К тому же при проникновении туберкулезной палочки в организм иммунная система активизируется и, если она находится в хорошем состоянии, может побороть инфекцию и не дать заболеванию развиться. При слабом иммунитете палочка Коха переходит с кровью в легкие и начинает свою разрушительную работу. В инкубационный период человек незаразен, и даже проба Манту на начальном этапе не дает положительного результата. Период инкубации внелегочного туберкулеза больше, чем легочного. Выявить туберкулез в инкубационном периоде самостоятельно практически невозможно.

Стадии и симптомы туберкулеза

Существует несколько точек зрения относительно классификации туберкулеза по стадиям. Раньше медики выделяли первичную стадию (само течение болезни) и реинфекционную (рецидив невылеченного заболевания). В середине ХХ века медики пришли к выводу, что логичнее выделить три стадии: первичную, послепервичную и плеврит. Некоторые специалисты сошлись во мнении, что стадии туберкулеза следует разделить на первичное туберкулезное заражение, латентную (скрытую) инфекцию и рецидивирующий туберкулез. Разберем подробнее эти стадии:

При первичном инфицировании наблюдается локальное воспаление в области проникновения туберкулезной инфекции. Распространяясь далее на соседние лимфоузлы, бактерии образуют первичный туберкулезный комплекс.

При ослабленной иммунной системе на стадии латентной инфекции возможно распространение туберкулеза и образование очагов в иных органах.

Для рецидивирующего туберкулеза характерны многочисленные поражения органов, заметное ухудшение общего состояния здоровья, перепады температуры тела, образование каверн в легких.

Наверное, все пациенты боятся услышать диагноз «туберкулез в стадии распада», воспринимая эту формулировку как последнюю стадию заболевания. Это действительно тяжелое состояние, характеризующееся разложением тканей легкого и образованием каверн. Такой диагноз требует серьезного вмешательства медицинских специалистов и лишний раз подтверждает важность своевременного обращения в больницу и внимательного отношения к своему здоровью.

Говоря о симптомах туберкулеза, нужно иметь в виду, что в целом течение заболевания вне зависимости от очага имеет общие черты. Разберем особенности проявлений открытого и закрытого туберкулеза легких. Закрытая форма туберкулеза легких, в отличие от открытой формы, практически не имеет внешних проявлений и выявляется посредствам анализа Манту.

Как вовремя заметить первые признаки туберкулеза? Это сделать не так-то просто, ведь первые симптомы едва заметны и начинают усиливаться лишь со временем. Для туберкулеза характерно ночное и вечернее проявления, что важно для исключения иных заболеваний дыхательных путей. Наиболее ярким признаком туберкулеза является кашель (сначала сухой, а потом с мокротой более 3 недель). Кашлю сопутствует снижение массы тела (обычно резкое), бледность кожи, постоянная слабость и низкая работоспособность. Все эти признаки меняют человека на глазах. Появляется лихорадка, но температура не превышает 38°. Один из самых известных признаков туберкулеза — кровохарканье, которое происходит после сильного приступа кашля. Кровохарканье грозит кровотечением в легких, что может привести к смерти.

Симптомы туберкулеза у детей проявляются гораздо быстрее, чем у взрослых. Это связано со слаборазвитой иммунной системой. Туберкулез у детей очень опасен в силу быстрого развития. Наиболее подвержены опасности дети, живущие в антисанитарных условиях, плохо питающиеся и получающие недостаточно витаминов. Если ваш ребенок часто и быстро устает, отказывается от еды, теряет вес, а также у него снижено внимание и периодически поднимается температура, то поспешите к фтизиатру, чтобы не допустить дальнейшего развития болезни.

Диагностика туберкулеза

В сегодняшней медицине диагностике туберкулеза уделяется особое внимание. Общепринятым и известным методом определения заболевания является туберкулиновая диагностика, или, попросту говоря, тест Манту. Он проводится посредством введения под кожу туберкулина, а результаты проверяют по истечении 72 часов. Этот метод удобен для проведения массовой диагностики, например в школах. Одним из новейших современных методов диагностики стал диаскинтест на туберкулез. У него есть сходство с пробой Манту: результат оценивают также через 72 часа. Его преимущество перед пробой Манту состоит в том, что дети, не зараженные палочкой Коха и страдающие аллергией, не дают на него реакции. Это связано с входящим в его состав гибридным белком и отсутствием вакцинного штамма mycobacterium bovis БЦЖ и бактерий нетуберкулезной природы. Норма диаскинтеста — полное отсутствие каких-либо следов, кроме следа от инъекции. Важно помнить, что к проведению пробы Манту и диаскинтеста есть противопоказания: непереносимость туберкулина (может дать ложноположительный результат), инфекционные заболевания или же обострения соматических, а так же карантин.

Другим важным методом диагностики считается лабораторная диагностика туберкулеза. Она позволяет исследовать мокроту на содержание в ней микобактерий, устойчивость бактерий к лекарственным препаратам, а также количественный показатель.

Еще одним важным методом диагностики признаны анализы крови и мочи. При туберкулезе наблюдается повышение СОЭ, показатели могут вырасти до отметки 80 мм/ч, а в процессе выздоровления снижаться. Анализ мочи не сильно изменяется при туберкулезе, за исключением случаев туберкулезного поражения почек и мочевыводящих путей.

Современный метод диагностики туберкулеза у детей — ПЦР. Это исследование позволяет обнаружить ДНК палочек Коха в детском биоматериале — мокроте и, например, промывных водах бронхов. Помимо этого, ПЦР определяет чувствительность микобактерий к лекарственным препаратам.

Еще один современный лабораторный тест — квантифероновый. Посредством этого теста определяют наличие гамма-интерферона, выделяемого Т-лимфоцитами в ответ на протеины МТБ. Плюсом этого теста является отсутствие противопоказаний и ложноположительного результата при условии вакцинации БЦЖ.

Одним из самых точных методов диагностики туберкулеза легких считается анализ мокроты, но это долгое исследование, результаты которого могут готовиться несколько недель. Взятую мокроту помещают в резервуар с определенным составом, который способствует росту туберкулезных микобактерий. Если, спустя необходимое количество времени, специалисты обнаруживают рост микобактерий, значит, результат положительный. При отрицательном результате роста микобактерий не наблюдается.

При туберкулезе легких актуальны рентгенологические исследования:

рентгеноскопия. Этот метод широко применяется для начального обследования пациентов и состоит в медицинском исследовании в реальном времени;

рентгенография — основной метод рентгенологической диагностики на сегодня. Он представляет собой проекцию теней тела на рентген-пленку и в сравнении с рентгеноскопией дает более полную картину болезни;

томография — метод, при котором делают снимки отдельных слоев легких, он успешно применяется для определения характера и границ поражения;

флюорография — метод, активно применяемый для массовой диагностики и направленный на выявление скрытых заболеваний легких.

Лечение туберкулеза

Людей, столкнувшихся с этим заболеванием, волнуют многие вопросы, основные из них: «лечится ли туберкулез?», «как и чем лечить туберкулез легких?» и «сколько длится такое лечение?». Выявленный на ранних стадиях туберкулез успешно поддается лечению, поэтому важно не затягивать с посещением пульмонолога или фтизиатра. В ходе лечения обычно применяют несколько препаратов противотуберкулезного действия(4-5 одновременно). В течение полугода терапии врачи добиваются успешных результатов.

Помимо лекарственного лечения, пациентам рекомендуется дыхательная гимнастика, укрепление иммунитета и физиотерапия. Большую роль играет полноценное питание в период лечения: обязательны в рационе мясо, фрукты, овощи и отсутствие алкоголя. Молочные продукты снижают побочные действия лекарств. На стадии выздоровления полезно санаторно-курортное лечение. Важно вовремя начать борьбу с туберкулезом, и тогда болезнь будет побеждена. Лечение должно быть грамотно спланировано, поэтому не нужно заниматься самолечением — это может привести к обратному результату, и тогда врачи уже будут беспомощны. В тяжелых случаях врачи могут прибегнуть к операционному вмешательству для удаления части легкого. Если не лечить туберкулез, то можно умереть в течение двух лет (50% случаев), а можно жить с хронической формой туберкулеза и являться заразным для здоровых людей (50% случаев).

Туберкулез при беременности

Туберкулез и беременность — вещи несовместные, ведь в большинстве случаев туберкулез у женщины является противопоказанием к беременности. Сама беременность может спровоцировать обострение туберкулеза, а проводить лечение небезопасно для плода. Помимо этого, плод может быть заражен туберкулезом посредством внутриутробного заражения. Бывают случаи, когда туберкулез не является показанием к прерыванию беременности. Если есть необходимость в лечении при беременности, то наиболее щадящим препаратом будет «Изониазид». Беременность после туберкулеза лучше планировать через два-три года.

Туберкулез у детей

Детский туберкулез распространен не меньше взрослого, только протекает он гораздо тяжелее в силу слабого иммунитета у детей. Симптомы и причины детского туберкулеза мы описали в части, посвященной стадиям и симптомам туберкулеза в целом. У детей чаще встречается форма диссеминированного туберкулеза. Туберкулез легких у детей лечится почти так же, как у взрослых. При своевременно начатом лечении это заболевание излечимо. С туберкулезом легких можно спутать системную красную волчанку. Это связано со схожестью симптомов, но есть и явные отличия — наличие в крови либо в костном мозге клеток Харгрейса, характерных для волчанки.

Прививка от туберкулеза

Детям проводят вакцинацию прививкой БЦЖ в качестве профилактики туберкулеза. Она способна защитить ребенка от тяжелой формы туберкулеза. Первая прививка БЦЖ проводится новорожденному на 4 день жизни еще в роддоме. Вакцину вводят в левое плечо. Столь ранняя вакцинация объясняется большой распространенностью туберкулеза, а следовательно, есть необходимость в максимально ранней выработке иммунитета у ребенка.

Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленный штамм, помогающий выработать иммунитет. Для недоношенных и слабых детей изобрели аналог вакцины — БЦЖ-М, содержание микробов в которой вдвое меньше, чем в стандартной БЦЖ. Нормальная реакция на вакцинацию проявляется в виде образования на месте инъекции бугорка (через 1,5-2 месяца), а потом пузырька с желтоватой жидкостью, который лопается (в 3-4 месяца) и покрывается коркой. Плохой реакцией на вакцину считается нагноение места инъекции. От вакцинации можно отказаться, но тогда родители берут на себя ответственность за здоровье ребенка.

Профилактика туберкулеза

{banner}

Профилактика туберкулеза включает целый комплекс мероприятий и социальную работу. Эти мероприятия направлены на улучшение уровня жизни населения, недопущение развития профессиональных заболеваний легких, контроль экологической обстановки, борьбу с вредными привычками и нормализацию питания. Для стабильной профилактики туберкулеза государство должно предоставить населению достаточное количество санаториев, проводить своевременную вакцинацию и регулярную диагностику заболевания. Все эти действия снижают риск роста туберкулеза. Людям, работающим с больными туберкулезом, профилактика должна проводиться чаще. Меры профилактики делятся на специфические и неспецифические. К первым относятся вакцинация и ревакцинация БЦЖ, а также химиопрофилактика. Неспецифическими принято считать грамотный распорядок дня, здоровый образ жизни и другие действия, направленные на укрепление организма.

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований.Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены. Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения.Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.

Эпидемиология

Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.

Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на предмет сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. У некоторых пациентов с EPTB результаты посева мокроты положительные, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. Чувствительность посева мокроты варьировалась в предыдущих исследованиях в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты распыленным гипертоническим солевым раствором могут повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.

Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах спинномозговой жидкости8. Посев стула на туберкулезные палочки не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты более вероятны у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.

Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.

2. Биопсия

Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.

В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.

Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненные под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.

Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.

3. Исследование биологических жидкостей

Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральная, перитонеальная и перикардиальная жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.

Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 ³ клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать нейтрофилы с преобладанием 19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.

Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.

Различные пороговые значения активности ADA были предложены как индикаторы заболевания.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность ADA в спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляют 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.

Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, так как он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.

Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) на EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.

5.Иммунологические тесты

Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.

Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на TST.

Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как лимфатический узел или костно-суставной туберкулез (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.

В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Ранее чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.

1. Противотуберкулезные препараты

Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.

Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, причем отличное проникновение наблюдается у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .

Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки реакции на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.

С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .

В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения должны использоваться препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.

2. Парадоксальная реакция

Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.

Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдается у 20–30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдалось и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего приема противотуберкулезных препаратов60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.

Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.

3. Кортикостероиды

Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.

При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозирования кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным снижением в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.

Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.

При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.

4. Хирургия

С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.

Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.

Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, постоянство или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.

При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.

Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.

Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии — наиболее частое хирургическое вмешательство, проводимое у пациентов с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.

При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.

5. Мониторинг во время лечения

Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.

В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Эпидемиология

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

2. Биопсия

3. Исследование биологических жидкостей

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

5.Иммунологические тесты

Лечение

1. Противотуберкулезные препараты

2. Парадоксальная реакция

3. Кортикостероиды

4. Хирургия

5. Мониторинг во время лечения

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Эпидемиология

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

2. Биопсия

3. Исследование биологических жидкостей

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

5.Иммунологические тесты

Лечение

1. Противотуберкулезные препараты

2. Парадоксальная реакция

3. Кортикостероиды

4. Хирургия

5. Мониторинг во время лечения

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургическое вмешательство требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев не доступны для наблюдения за пациентами с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Эпидемиология

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

2. Биопсия

3. Исследование биологических жидкостей

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

5.Иммунологические тесты

Лечение

1. Противотуберкулезные препараты

2. Парадоксальная реакция

3. Кортикостероиды

4. Хирургия

5. Мониторинг во время лечения

Внелегочный туберкулез: обзор — Американский семейный врач

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тенденции развития туберкулеза — США, 1998–2003 гг. [Опубликованная поправка представлена в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 246]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2004; 53: 209–14 ….

2. Краситель С,
Шееле С,
Долин П,
Патания V,
Raviglione MC.
Заявление о консенсусе. Глобальное бремя туберкулеза: оценочная заболеваемость, распространенность и смертность по странам. Проект ВОЗ по глобальному надзору и мониторингу. JAMA .
1999; 282: 677–86.

3. Rieder HL,
Снайдер DE младший,
Каутен GM.
Внелегочный туберкулез в США. Am Rev Respir Dis .
1990; 141: 347–51.

4. Chaisson RE,
Schecter GF,
Тойер С.П.,
Резерфорд GW,
Эхенберг Д.Ф.,
Hopewell PC.
Туберкулез у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Клинические особенности, реакция на терапию и выживаемость. Am Rev Respir Dis .
1987; 136: 570–4.

5. Shafer RW,
Ким Д.С.,
Вайс JP,
Quale JM.
Внелегочный туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Медицина (Балтимор) .
1991; 70: 384–97.

6. Джонс BE,
Молодой СМ,
Антонишкис Д,
Дэвидсон П.Т.,
Крамер Ф,
Барнс П.Ф.
Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis .
1993; 148: 1292–7.

7. Хорсбург CR Jr,
Фельдман С,
Ридзон Р,
для Общества инфекционных болезней Америки..
Практическое руководство по лечению турберкулеза. Клин Инфекция Дис .
2000; 31: 633–9.

8. Американское торакальное общество, CDC, Американское общество инфекционных заболеваний. .
Лечение туберкулеза [опубликованная поправка представлена в MMWR Recomm Rep 2005; 53: 1203]. MMWR Recomm Rep .
2003; 52 (RR-11): 1–77.

9. Прасад К,
Волминк Дж.,
Menon GR.
Стероиды для лечения туберкулезного менингита. Кокрановская база данных Syst Rev .2000; (3): CD002244.

10. Майози Б.М.,
Нцехе М,
Волминк Я.,
Commerford PJ.
Вмешательства по лечению туберкулезного перикардита. Кокрановская база данных Syst Rev .
2002; (4): CD000526.

11. Дули Д.П.,
Карпентер JL,
Радемахер С.
Дополнительная кортикостероидная терапия при туберкулезе: критический пересмотр литературы. Клин Инфекция Дис .
1997; 25: 872–87.

12. Blumberg HM,
Леонард МК младший,
Jasmer RM.Обновленная информация о лечении туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции. JAMA .
2005; 293: 2776–84.

13. Мерт А,
Табак Ф,
Озарас Р,
Тахан V,
Озтюрк Р,
Актуглу Ю.
Туберкулезная лимфаденопатия у взрослых: обзор 35 случаев. Акта Чир Бельг .
2002. 102: 118–21.

14. Эбдруп Л,
Сторгаард М,
Дженсен-Фангель С,
Обель Н.
Десять лет внелегочного туберкулеза в клинике датского университета. Scand J Infect Dis .
2003. 35: 244–6.

15. Джа БК,
Дасс А,
Нагаркар Н.М.,
Гупта Р.,
Сингхал С.
Туберкулезная лимфаденопатия шейки матки: изменение клинической картины и концепций ведения. Постградская медицина J .
2001; 77: 185–7.

16. Американское торакальное общество, CDC, Диагностические стандарты и классификация туберкулеза у взрослых и детей. Am J Respir Crit Care Med .
2000. 161 (4 ч. 1): 1376–95.

17. Артенштейн А.В.,
Ким Дж. Х.,
Уильямс WJ,
Chung RC.
Изолированный периферический туберкулезный лимфаденит у взрослых: актуальные клинико-диагностические вопросы. Клин Инфекция Дис .
1995; 20: 876–82.

18. Шрайнер К.А.,
Матисен Г.Е.,
Goetz MB.
Сравнение микобактериального лимфаденита среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и серонегативной контрольной группы. Клин Инфекция Дис .
1992; 15: 601–5.

19. Зайберт А.Ф.,
Хейнс-младший,
Миддлтон Р,
Басс JB Jr.
Туберкулезный плевральный выпот. Двадцать лет опыта. Сундук .
1991; 99: 883–6.

20. Вальдес Л.,
Альварес Д,
Сан-Хосе E,
Пенела П.,
Валле Дж. М.,
Гарсия-Пасос JM,

и другие.
Туберкулезный плеврит: исследование 254 больных. Arch Intern Med .
1998; 158: 2017–21.

21. Йылмаз МУ,
Кумчуоглу З,
Утканер Г,
Ялниз О,
Эркмен Г.Результаты компьютерной томографии туберкулезного плеврита. Int J Tuberc Lung Dis .
1998; 2: 164–7.

22. Катария Ю.П.,
Хуршид И.
Аденозиндезаминаза в диагностике туберкулезного плеврального выпота. Сундук .
2001; 120: 334–6.

23. Легкий RW.
Установление диагноза туберкулезный плеврит. Arch Intern Med .
1998; 158: 1967–8.

24. Нагеш Б.С.,
Сегал С,
Джиндал СК,
Arora SK.Оценка полимеразной цепной реакции для обнаружения Mycobacterium tuberculosis в плевральной жидкости. Сундук .
2001; 119: 1737–41.

25. Гросскопф I,
Бен Дэвид А,
Charach G,
Хохман I,
Питлик С.
Туберкулез костей и суставов — обзор за 10 лет. ISR J Med Sci .
1994. 30: 278–83.

26. Вт HG,
Lifeso RM.
Туберкулез костей и суставов. J Bone Joint Surg Am .
1996; 78: 288–98.

27. Lifeso RM,
Уивер П.,
Сложнее EH.
Туберкулезный спондилит у взрослых. J Bone Joint Surg Am .
1985; 67: 1405–13.

28. Пятилетняя оценка контролируемых испытаний краткосрочных схем химиотерапии продолжительностью 6, 9 или 18 месяцев для лечения туберкулеза позвоночника у пациентов, амбулаторных с самого начала или перенесших радикальное хирургическое вмешательство. Четырнадцатый отчет Рабочей группы Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника. Инт Ортоп .1999; 23: 73–81.

29. Rich AR, McCordock HA. Патогенез туберкулезного менингита. Bull Johns Hopkins Hosp 1933; 52: 5–37. (Цитируется Дональдом П.Р., Шуманом Дж. Ф. Туберкулезный менингит. N Engl J Med 2004; 351: 1719–20. Доступно в Интернете 1 апреля 2005 г. по адресу: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351 / 17/1719.)

30. Молави А,
LeFrock JL.
Туберкулезный менингит. Мед Клин Норт Ам .
1985; 69: 315–31.

31. Kennedy DH,
Fallon RJ.Туберкулезный менингит. JAMA .
1979; 241: 264–8.

32. Пай М,
Флорес LL,
Боль,
Хаббард А,
Райли Л.В.,
Колфорд Дж. М. мл.
Диагностическая точность тестов амплификации нуклеиновых кислот при туберкулезном менингите: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis .
2003; 3: 633–43.

33. Ribera E,
Мартинес-Васкес Дж. М.,
Ocana I,
Сегура РМ,
Паскуаль К.
Активность аденозиндезаминазы в спинномозговой жидкости для диагностики и наблюдения за туберкулезным менингитом у взрослых. J Заразить Dis .
1987; 155: 603–7.

34. Thwaites GE,
Нгуен ДБ,
Нгуен HD,
Hoang TQ,
Сделай ТТ,
Нгуен ТК,

и другие.
Дексаметазон для лечения туберкулезного менингита у подростков и взрослых. N Engl J Med .
2004; 351: 1741–51.

35. Marshall JB.
Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины. Ам Дж. Гастроэнтерол .
1993; 88: 989–99.

36.Талвани Р.,
Horvath JA.
Туберкулезный перитонит у пациентов, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе: отчет и обзор. Клин Инфекция Дис .
2000; 31: 70–5.

37. Christensen WI.
Туберкулез мочеполовой системы: обзор 102 случаев. Медицина (Балтимор) .
1974; 53: 377–90.

38. Саймон HB,
Вайнштейн AJ,
Пастернак М.С.,
Шварц MN,
Kunz LJ.
Туберкулез мочеполовой системы.Клинические особенности у пациентов больниц общего профиля. Am J Med .
1977; 63: 410–20.

39. Мант П.В.
Милиарный туберкулез в эпоху химиотерапии: клинический обзор у 69 взрослых американцев. Медицина (Балтимор) .
1972: 51: 139–55.

40. Ким Дж. Х.,
Лэнгстон А.А.,
Gallis HA.
Милиарный туберкулез: эпидемиология, клинические проявления, диагностика и исходы. Ред. Заразить Dis .
1990; 12: 583–90.

41.Траутнер Б.В.,
Darouiche RO.
Туберкулезный перикардит: оптимальная диагностика и лечение. Клин Инфекция Дис .
2001; 33: 954–61.

42. Кин Дж.,
Гершон С,
Мудрый РП,
Мирабил-Левенс Е,
Kasznica J,
Швитерман WD,

и другие.
Туберкулез, связанный с инфликсимабом, альфа-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли. N Engl J Med .
2001; 345: 1098–104.

43. Мохан А.К.,
Кот ТР,
Блок JA,
Манадан А.М.,
Сигель Дж. Н.,
Браун ММ.Туберкулез после применения этанерцепта, ингибитора фактора некроза опухоли. Клин Инфекция Дис .
2004; 39: 295–9.

Лечение туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза

Введение

Во-первых, необходимо пояснить, что эта статья относится к лечению туберкулеза (ТБ) в целом и к лечению туберкулеза у взрослых в частности.

Во-вторых, необходимо дать определение различным терминам, используемым в отношении устойчивого туберкулеза. ТБ с одной лекарственной устойчивостью — это ТБ, вызванный штаммом, устойчивым к одному препарату первого ряда.Множественная лекарственная устойчивость определяется устойчивостью к нескольким лекарственным средствам, кроме комбинации изониазида (H) и рифампицина (R). ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) определяется как ТБ, устойчивый к H и R. ТБ считается широко устойчивым к лекарствам (ШЛУ-ТБ), если он устойчив не только к H и R, но и, по крайней мере, к один фторхинолон (FQ), а также аминогликозид (амикацин, канамицин) или капреомицин.

При лечении пациента с туберкулезом преследуется двойная выгода: индивидуальная (клиническая) выгода, направленная на излечение пациента, пораженного туберкулезом, и коллективная (общественное здравоохранение) выгода для сообщества, в котором проживает пациент. .

В лечении туберкулеза преследуются три основные цели: (1) быстрое уменьшение количества туберкулезных бацилл, чтобы снизить заболеваемость и предотвратить смерть пациентов, а также снизить вероятность заражения других людей; (2) предотвратить развитие или обострение устойчивого туберкулеза; и (3) предотвратить рецидивы после завершения лечения.

Лечение ТБ состоит из двух этапов: начальной интенсивной фазы и второй продолжительной фазы. Начальная интенсивная фаза предназначена для достижения целей 1 и 2.С этой целью очень важно комбинировать несколько лекарств, особенно лекарств с бактерицидным действием, которые быстро снижают размножение бацилл. Противотуберкулезные препараты с наибольшей бактерицидной способностью — это H и FQ. Туберкулезные бациллы постоянно претерпевают спонтанные мутации, которые могут создать устойчивость к определенному противотуберкулезному препарату. Если клон устойчив к определенному лекарству, он будет иметь относительное преимущество перед чувствительными штаммами против этого единственного лекарственного средства, отсюда и важность комбинирования нескольких лекарств.Чем выше бактериальная нагрузка, тем выше риск развития резистентности; поэтому в интенсивной фазе лечения следует комбинировать большее количество препаратов. Задача 3 должна быть достигнута путем продления лечения с течением времени и использования препаратов со стерилизующим эффектом, способных устранить стойкие бациллы, которые, по-видимому, ограничивают их метаболическую активность и которые вызывают рецидивы, возникающие после противотуберкулезного лечения. Лекарство, которое играет в этом отношении наиболее важную роль и продемонстрировало наибольшую эффективность при предотвращении рецидивов, — это R.Пиразинамид также оказывает существенное стерилизующее действие, хотя считается, что эта активность ограничивается особыми микросредами с относительно повышенной кислотностью.1–4

Противотуберкулезное лечение следует начинать без промедления у пациентов с высокой вероятностью заболевания туберкулезом, особенно у пациентов с туберкулезом. пациенты с серьезным, опасным для жизни заболеванием, даже до того, как станут доступны результаты микроскопии мазка мокроты, молекулярных исследований и посева.

Исследования устойчивости, как обычные фенотипические методы (антибиотикограмма), так и генотипические методы, являются ключом к разработке эффективного лечения.В настоящее время рекомендуется использовать быстрые молекулярные тесты (генотипические методы), применяемые непосредственно к образцам, поскольку они сокращают время до постановки диагноза, а некоторые из них предоставляют дополнительную информацию о чувствительности к лекарственным препаратам за счет использования методов амплификации генов для обнаружения мутаций в генах, которые кодируют устойчивость. к противотуберкулезным препаратам. Для исследования резистентности следует использовать быстрые молекулярные тесты, по крайней мере, у пациентов с повышенным риском развития резистентного ТБ3: предшествующее лечение ТБ, особенно при плохой приверженности; контакт с больными устойчивым туберкулезом; и из стран с высокой заболеваемостью МЛУ-ТБ (5% и выше).Также чрезвычайно важно знать, какие лекарства пациент принимал в прошлом. Если препарат принимался неправильно в течение месяца, следует заподозрить возможность развития устойчивости к нему.

Лекарства, обладающие активностью против Mycobacterium tuberculosis

Противотуберкулезные препараты первой линии (таблица 1) — это рифампицин (R), изониазид (H), этамбутол (E) и пиразинамид (Z). R, который считается ключевым препаратом в лечении туберкулеза, принадлежит к группе рифамицинов. Рифабутин также принадлежит к этой группе и имеет то преимущество, что вызывает меньшую индукцию цитохрома P450 и, следовательно, меньшее количество взаимодействий с лекарственными средствами.Рифапентин похож на R, но имеет более длительный период полувыведения, что позволяет применять его еженедельно. В Испании его нет в продаже.

Недавно ВОЗ5 реклассифицировала противотуберкулезные препараты второго ряда в функциональной таблице, предназначенной для разработки лечения МЛУ-ТБ (Таблица 2). Хотя стрептомицин следует рассматривать как препарат первого ряда, он был помещен в группу инъекционных препаратов второго ряда, поскольку он может использоваться в качестве инъекционного препарата в схеме лечения МЛУ-ТБ, если нельзя использовать ни один из трех других препаратов и если штамм вряд ли будет к нему устойчив.Устойчивость к стрептомицину сама по себе недостаточна для определения ШЛУ-ТБ. Более того, методы исследования устойчивости к этому препарату не считаются полностью надежными. Инъекционные препараты — это препараты, обладающие бактерицидным действием, но практически не обладающие стерилизующей способностью, что означает, что они играют роль только в интенсивной фазе. Также следует отметить, что они обладают кумулятивной токсичностью, что ограничивает их длительное использование. FQ являются ключевыми лекарствами и влияют на прогноз при лечении МЛУ-ТБ из-за их бактерицидного и стерилизующего действия, а также их ограниченной токсичности.В последние годы наблюдается возрождение использования клофазимина (лекарства, применяемого от проказы) из-за его вероятного стерилизующего действия, особенно в случаях, когда Z не эффективен. К той же группе, что и клофазимин, относятся другие классические препараты, такие как циклосерин и тиоамиды (этионамид / протионамид). Последние более эффективны, чем циклосерин, но обладают перекрестной резистентностью с H, когда это вызвано мутацией гена inhA. Линезолид является хорошим противотуберкулезным препаратом с бактерицидной и стерилизующей способностью, но имеет ограничения, связанные с его высокой стоимостью и значительной токсичностью при длительном применении.5,6 Бедаквилин и деламанид — новейшие препараты, включенные в терапевтический арсенал, которые продемонстрировали свою эффективность у пациентов с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.6. Эти препараты не входят в группу основных препаратов второго ряда. в классификации ВОЗ5, как предполагали другие авторы.6,7 Это может иметь больше общего с экономикой — это дорогие лекарства, — чем с эффективностью, хотя некоторые исследования показали, что включение этих лекарств является экономически целесообразным. быть перекрестной резистентностью между бедаквилином и клофазимином.Комбинация карбапенемов и клавулановой кислоты, вероятно, будет играть все более важную роль, в отличие от парааминосалициловой кислоты (ПАСК), которая практически вышла из употребления из-за ее плохой переносимости и низкой эффективности.

Лечение туберкулеза, ориентированное на пациента

Поскольку лечение туберкулеза требует приема нескольких препаратов в течение нескольких месяцев, крайне важно, чтобы пациент играл значительную роль в принятии решений относительно наблюдения за лечением и общего ухода. Пациент должен быть осведомлен о туберкулезе и его лечении, включая возможные побочные эффекты; рассказали, на что будет похоже продолжение; и участвовал в обсуждении мер по предотвращению новых случаев инфекции, используя терминологию, соответствующую культуре, языку и возрасту пациента.9 Ключевым моментом является соблюдение пациентом режима лечения. Лечение под непосредственным наблюдением (DOT), практика наблюдения за тем, как пациент глотает противотуберкулезные препараты, широко использовалось в качестве стандарта во многих программах по борьбе с туберкулезом. Систематический обзор10 не обнаружил значительных различий между самостоятельным лечением (SAT) и DOT после оценки нескольких представляющих интерес исходов, включая смертность, прекращение лечения и рецидив. Однако DOT в значительной степени ассоциировался с общим успехом лечения (сумма вылеченных пациентов и пациентов, завершивших лечение) и с более высокой степенью конверсии мокроты во время лечения по сравнению с SAT.Более того, участие в DOT может быть полезным для раннего распознавания побочных реакций и нарушений в лечении, а также для установления более прочной связи с пациентом. ДОТ остается стандартом практики в большинстве противотуберкулезных программ и по-прежнему рекомендована ВОЗ4. В таблице 3 описаны ситуации, в которых она может быть наиболее эффективной.

Лечение туберкулеза, чувствительного к противотуберкулезным препаратам первого ряда Схемы лечения

Рекомендуемый режим лечения туберкулеза, если устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда не подозревается или исключена, остается комбинацией H, R, E и Z для двух месяцев, затем еще четыре месяца H и R.1–4 Если вероятность устойчивости к одному лекарству H превышает 4%, добавляется E. Е можно было прекратить, если в начале или во время лечения подтверждена чувствительность ко всем другим туберкулостатическим препаратам. Одна из желаемых целей научных исследований по лечению ТБ — попытаться установить более короткие схемы лечения. Из-за значительной бактерицидной активности FQ против бациллы ТБ в последние годы были проведены исследования у пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ, сравнивающие традиционную схему лечения с другой четырехмесячной схемой, включая FQ.11–13 Хотя четырехмесячные схемы, включающие FQ, показали более высокую скорость отведения мокроты, у них была более высокая частота рецидивов после 18 месяцев наблюдения.

Суточные дозы или прерывистые режимы

Наиболее рекомендуемый режим — один раз в день, семь дней в неделю, как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения.1–4 Имеется хороший, обширный опыт применения прерывистых режимов лечения пять дней в неделю в Режим ДОТ. Эксперты полагают, что пятидневные схемы могут быть приемлемой альтернативой в определенных клинических ситуациях и ситуациях, связанных с общественным здравоохранением, но всегда в рамках схемы ДОТ.ВОЗ не рекомендует прерывистые схемы приема трех еженедельных доз ни в интенсивной фазе, ни в фазе продолжения.4 Когда ежедневный режим невозможен, руководящие принципы США1 действительно предусматривают прерывистое введение три раза в неделю в фазе продолжения и даже в интенсивной фазе, у пациентов без ВИЧ-инфекции, полостных поражений и отрицательной микроскопии мазка мокроты, всегда с DOT.

Использование комбинаций с фиксированными дозами или отдельных препаратов

Различные исследования показали, что использование комбинаций с фиксированными дозами не более эффективно, чем введение отдельных препаратов, с точки зрения неэффективности лечения, смертности, приверженности лечению или побочных эффектов.Однако пациенты больше удовлетворены использованием комбинаций с фиксированными дозами, поскольку пациент принимает меньше таблеток, поэтому ВОЗ рекомендует их использование4. Уменьшение количества принимаемых таблеток может быть особенно полезным для пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция. Однако стоит отметить, что у пациентов с непереносимостью лекарств или с почечной или печеночной недостаточностью дозу необходимо корректировать, что возможно только при индивидуальном назначении лекарств. Наконец, важно, чтобы врачи были знакомы с названиями различных комбинаций фиксированных доз, учитывая их схожесть, а также потому, что ошибка в назначении может иметь серьезные последствия, поскольку может вызвать резистентность или повышенную токсичность.

Прерывание лечения

Прерывание лечения — обычное дело для больных туберкулезом. Когда лечение прерывается, следует принять решение о том, нужно ли начинать заново с самого начала или можно продолжить до завершения. Это решение зависит от того, происходит ли прерывание в фазе интенсивного лечения или в фазе продолжения, от продолжительности прерывания и характеристик туберкулеза. У пациентов, потерянных для последующего наблюдения, перед повторным началом лечения необходимо собрать новые образцы мокроты для исследования.Прерывание лечения во время интенсивной фазы более опасно, так как существует большая популяция бациллов и более высокий риск развития резистентности. В таблице 4 представлены рекомендации относительно прерывания лечения, установленные в руководящих принципах США 2016 г..1

Туберкулез легких с отрицательной культурой

Пациенты с диагнозом туберкулез легких с отрицательной культурой должны пройти клиническое и рентгенологическое наблюдение через два-три дня. месяцев лечения.Если наблюдается клиническое или рентгенологическое улучшение и не выявлено никакой другой этиологии, противотуберкулезное лечение следует продолжить. Если образцы мокроты были собраны правильно в начале лечения, это следует интерпретировать как форму малобациллярного туберкулеза, и в таком случае его можно лечить только в течение четырех месяцев (два месяца интенсивной фазы с R, H, E и Z , и еще два месяца фазы продолжения с R и H). Если есть сомнения в правильности сбора образцов мокроты, пациенту следует пройти курс лечения в течение шести месяцев1.

Продление фазы продолжения туберкулеза легких

Метаанализ показал, что частота рецидивов туберкулеза у пациентов с чувствительными штаммами была менее 1%, когда пациенты получали лечение R-схемами, продленными как минимум на восемь месяцев, по сравнению с 4%, когда пациенты получали лечились в течение шести месяцев2. В нескольких исследованиях были выявлены различные факторы риска более высокого процента рецидивов; в этих случаях пациенты могут получить пользу от продления лечения14–17. В таблице 5 показаны сценарии, при которых лечение лекарственно-чувствительного ТБ должно быть продлено до девяти месяцев.

Лечение туберкулеза с одной лекарственной устойчивостью и множественной лекарственной устойчивостью

В таблице 6 показаны рекомендуемые терапевтические схемы в случаях устойчивости к одному или множественной лекарственной устойчивости. Эти схемы также применимы к пациентам, у которых нельзя применять какие-либо лекарства из-за серьезных побочных эффектов. Хотя FQ не продемонстрировали эффективность в сокращении срока лечения лекарственно-чувствительного ТБ, одно клиническое исследование13 показало, что моксифлоксацин может заменить H в шестимесячном терапевтическом режиме. Следовательно, FQ могут играть роль в случаях устойчивости к одному лекарственному средству при непереносимости H или H.

Лечение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью

Изолированная резистентность к R (без резистентности к H) встречается очень редко. Кроме того, устойчивость к R — это то, что определяет прогноз МЛУ-ТБ. Следовательно, пациентов с изолированной устойчивостью к R следует лечить так, как если бы у них был МЛУ-ТБ, 5 с условием, что H следует тщательно учитывать при разработке терапевтического режима.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2016 г. 5 традиционное лечение МЛУ-ТБ или изолированной резистентности к R состоит из не менее пяти препаратов, которые эффективны на начальном этапе интенсивного лечения.Это должно включать Z и четыре препарата второго ряда: один из группы A, один из группы B и как минимум два из группы C (Таблица 1). Если не может быть достигнуто минимальное количество лекарственных средств, эффективных против туберкулеза, как указано выше, можно добавить агент из группы D2 и другие агенты из группы D3, всего пять. Также можно рассмотреть возможность добавления высоких доз H и / или E к этой схеме, но их никогда не следует причислять к пяти рекомендованным препаратам. Z следует добавлять в обычном порядке, если нет подтвержденной резистентности или риска токсичности.Для большинства пациентов с МЛУ-ТБ рекомендуется интенсивная фаза (с инъекцией) продолжительностью восемь месяцев (шесть месяцев с момента выделения мокроты), а для ранее не леченных пациентов рекомендуется общая продолжительность лечения около 20 месяцев. Продолжительность может быть изменена в зависимости от реакции на лечение. Связь между успехом лечения и продолжительностью лечения менее очевидна у пациентов, которые лечились, хотя вероятность успеха лечения, по-видимому, достигает пика между 27,6 и 30,5 месяцами.

Рекомендации ВОЗ от 2016 года5 рекомендовали более короткую схему лечения для пациентов с МЛУ-ТБ на основании сообщений об успешном использовании «девятимесячной схемы Бангладеш» 18. Эта схема состоит из начальной четырехмесячной интенсивной фазы (которая может быть продлена, если мазок мокроты результаты микроскопии положительные) с канамицином (можно использовать амикацин или капреомицин), моксифлоксацином в высоких дозах, клофазимином, этионамидом (или протионамидом), Z, E и высокими дозами H и последующей пятимесячной фазой продолжения приема высоких доз моксифлоксацина. клофазимин, E и Z.Этот короткий режим (общей продолжительностью 9–12 месяцев) может быть подходящим для пациентов с МЛУ-ТБ, которые соответствуют следующим критериям: отсутствие внелегочного заболевания, отсутствие беременности, доступ ко всем противотуберкулезным препаратам в схеме и отсутствие резистентности (кроме к H) или предшествующее воздействие этих препаратов в течение более одного месяца. Этот короткий режим может быть неприменим в некоторых регионах мира (например, в различных странах Европы) из-за преобладающего характера резистентности в этих регионах.19 В Соединенных Штатах некоторые эксперты рекомендуют использовать сокращенный режим у пациентов с минимальными рентгенографическими показателями. заболевание или низкая бактериальная нагрузка.

Случаи МЛУ-ТБ и, в частности, ШЛУ-ТБ должны лечиться медицинским персоналом, имеющим опыт применения сложных противотуберкулезных схем. Схема схем лечения ШЛУ-ТБ должна соответствовать рациональной классификации, используемой для лечения МЛУ-ТБ, и прилагать усилия для использования как можно большего количества новых препаратов20.

Пациентам с МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ может быть показана плановая частичная резекция легкого (лобэктомия или клиновидная резекция) вместе с медикаментозным лечением, когда поражение достаточно локализовано, имеется хороший респираторный резерв, который позволяет переносить операцию и медицинское лечение считается недостаточным из-за паттерна резистентности.5

Новые схемы лечения

Проводятся многочисленные клинические испытания (https://www.tballiance.org/portfolio) новых лекарств и схем лечения как лекарственно-чувствительного, так и устойчивого ТБ, что позволяет сократить продолжительность лечения. Это включает модификации классических лекарств (например, более высокие дозы R или хинолонов) и использование новейших коммерчески доступных лекарств (бедаквилин или деламанид) или других, таких как проломанид (полученный из метронидазола, например деламанида).

Внелегочный туберкулез

Принципы, лежащие в основе лечения легочного туберкулеза, также применимы к внелегочному туберкулезу.Вышеупомянутые схемы используются при внелегочном устойчивом туберкулезе. При внелегочном туберкулезе без подозреваемой или подтвержденной устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого ряда рекомендуется тот же режим, что и при легочном туберкулезе.

Исключение составляет туберкулезный менингит, при котором в отсутствие убедительных клинических испытаний большинство экспертов и ассоциаций рекомендуют продлить лечение до 12 месяцев (два месяца R, H, Z и E для продолжения с 10 месяцами R и H). Поскольку E21 плохо проникает через гематоэнцефалический барьер даже при воспалении мозговых оболочек, некоторые клиницисты предложили использовать FQ вместо E в качестве четвертого препарата.Аминогликозиды также полезны при МЛУ-ТБ, поскольку они хорошо проникают во время острого воспаления. Пациентам с МЛУ-ТБ рекомендуются длительные 18–24-месячные схемы лечения. По мнению специалистов, следует рассмотреть возможность проведения 1 люмбальной пункции для отслеживания изменений количества клеток, глюкозы и белков. Это всегда должно сопровождаться лечением кортикостероидами, поскольку их неиспользование увеличивает смертность. В таблице 7 показан режим, рекомендованный руководящими принципами NICE Соединенного Королевства от 2016 г. 3. Хирургическое вмешательство следует рассматривать в случаях повышенного внутричерепного давления или таких осложнений, как гидроцефалия или туберкулезные абсцессы головного мозга.22 Раннее противотуберкулезное лечение и адъювантное лечение глюкокортикоидами улучшают выживаемость; Несмотря на это, почти треть больных туберкулезным менингитом умирает. Изучался вопрос о том, приведет ли усиление противотуберкулезного лечения в течение первых двух месяцев высокими дозами R (15 мг / кг / день) и левофлоксацином (20 мг / кг / день) к снижению смертности среди пациентов. Однако эта стратегия не была связана с более высокой выживаемостью.23

Рекомендуется исследовать признаки и симптомы, указывающие на поражение центральной нервной системы, у пациентов с диагнозом диссеминированный туберкулез.3

Пациенты со спинальным туберкулезом должны лечиться по шестимесячной схеме, если нет прямого поражения спинного мозга, и в этом случае схему следует продлить до 12 месяцев.3 У этих пациентов хирургическая обработка раны не дает клиническое преимущество перед медикаментозным лечением, если нет плохого ответа на лечение с сохранением инфекции, нестабильностью позвоночника или свидетельствами сдавления спинного мозга3.

Туберкулез чувствительных лимфатических узлов также лечится в течение шести месяцев.Следует отметить, что хотя пораженные лимфатические узлы могут увеличиваться во время лечения или новые пораженные лимфатические узлы могут появляться во время или после лечения, это не указывает на неудачу лечения или рецидив24. Если активный туберкулез диагностирован в лимфатическом узле, удаленном во время операции, его следует лечить по стандартной шестимесячной схеме.3

Восприимчивый туберкулез плевры также лечится по шестимесячной схеме. Обычное применение кортикостероидов не показано. Туберкулезная эмпиема — редкое осложнение, при котором происходит активное инфицирование плевральной полости большим количеством бацилл.Обычно это происходит из-за разрыва кавитации в плевральной полости, и в этом случае будет показано дренирование.25

Восприимчивый туберкулезный перикардит также следует лечить в течение шести месяцев. Всегда рекомендовалось применение кортикостероидов в сочетании с лечением туберкулеза. Однако недавние исследования не подтвердили рутинное использование кортикостероидов, и это сильно оспаривается в различных руководствах.1,3 Английские руководства NICE3 всегда рекомендуют использование кортикостероидов при туберкулезном перикардите.Рекомендации США1 рекомендуют это только пациентам со значительным выпотом в перикард, высоким уровнем маркеров и воспалительных клеток или ранними признаками сужения. Если необходимы кортикостероиды, рекомендуется начать с дозы преднизолона 60 мг / день и постепенно снижать дозу до полной отмены через две-три недели.

Восприимчивый туберкулез почек следует лечить по стандартной шестимесячной схеме. Иногда для устранения обструктивных состояний мочевыводящих путей требуются процедуры с использованием интрауретральных катетеров или нефростомии.Нефростомию следует рассматривать при нефункционирующих или плохо функционирующих почках, особенно в случаях гипертонии или постоянной боли. Генитальный туберкулез также лечится с помощью стандартного лечения, хотя иногда требуется хирургическое вмешательство из-за больших остаточных абсцессов маточной трубы или яичников26

Из-за отсутствия исследований прерывистые схемы лечения не рекомендуются при внелегочном туберкулезе.

Особые ситуации ВИЧ-инфекция

Антиретровирусное лечение (АРТ) повышает вероятность взаимодействия, особенно с лечением R; в некоторых случаях лечение рифабутином может быть эффективным.В случае незнания взаимодействий ART рекомендуется посетить один из веб-сайтов, доступных для взаимодействий (https://www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/tb_hiv_drugs/default.htm, http://www.hiv -druginteractions.org, http://www.interaccionesvih.com). Продолжительность лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких у пациентов, получающих АРТ, должна составлять шесть месяцев; В особых случаях, когда пациент не получает АРТ, рекомендуется продлить лечение на три месяца в фазе продолжения.Использование прерывистых схем лечения у пациентов с ВИЧ приводит к более высокому уровню рецидивов, а также развития резистентности, особенно у пациентов с более подавленным иммунитетом; поэтому эти схемы не рекомендуются.

Все пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией должны принимать АРТ, независимо от уровня CD4.1–4. Если пациент ранее не принимал АРТ, ее следует начинать в первые две недели лечения туберкулеза у пациентов с числом CD4 1, 3,4 У пациентов с числом CD4 ≥50 клеток / мкл существует определенное количество разногласий: в рекомендациях США от 2016 г.1 рекомендуется начинать АРТ через 8–12 недель, тогда как в рекомендациях ВОЗ от 2017 г.4 рекомендуется делать это в течение первых восьми недель. .У пациентов с туберкулезным менингитом АРТ не следует начинать в первые восемь недель лечения ТБ, так как это увеличивает смертность1,3,4

Из-за так называемого воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией и ТБ может иметь парадоксальную реакцию с началом лечения, включающую ухудшение признаков туберкулеза или возникновение новых осложнений, таких как развитие плеврального выпота, внутрибрюшных или забрюшинных абсцессов или расширение поражений центральной нервной системы, которые могли или не могли быть поставлен ранее диагноз.ВСВИ требует дифференциальной диагностики с неэффективным лечением ТБ из-за устойчивости к противотуберкулезным препаратам или других условно-патогенных заболеваний. Лечение ВСВИ симптоматическое. Противовоспалительные средства, такие как ибупрофен, используются для лечения легких форм. Лечение кортикостероидами показано при средней и тяжелой формах; преднизон вводят в дозе 1,25 мг / кг / день в течение двух-четырех недель с постепенным снижением в следующие 6–12 недель.1

Пожилые люди

Некоторые эксперты и ассоциации1,2 рекомендуют не использовать Z пациентам старше 65 или 75 лет. лет, поскольку эта популяция подвержена более высокому риску гепатотоксичности.В этом случае фазу продолжения приема препаратов H и R следует продлить до семи месяцев.

Беременность и кормление грудью

Все туберкулостатические препараты первого ряда проникают через плаценту, но не обладают тератогенным действием. Хотя R, а также H, Z и E классифицируются FDA как препараты категории C, 27 использование Z у беременных женщин вызывает большие споры в Соединенных Штатах.1 ВОЗ рекомендует использовать четыре туберкулостатических препарата первой линии беременным женщинам. .4

Влияние противотуберкулезных препаратов второго ряда на плод не установлено, но инъекционные препараты и этионамид или протионамид не считаются безопасными.Имеется серия случаев беременных женщин с множественной лекарственной устойчивостью, которые достигли положительного результата при использовании обычных схем лечения. 28,29

Нет противопоказаний для кормления грудью, если мать получает лечение. Действительно, грудное вскармливание необходимо поощрять, когда пациент больше не заразен. Младенцам следует принимать пиридоксин (1-2 мг / кг / день), поскольку H обнаруживается в грудном молоке, хотя и в небольших концентрациях.1

Заболевание почек

У пациентов с почечной недостаточностью необходимо корректировать дозы некоторых препаратов (таблица 5).Интервал между дозами следует увеличить у пациентов с клиренсом креатинина

мл / мин или находящихся на гемодиализе (таблица 1). Рекомендуемые дозы основаны на мнении экспертов, но в некоторых случаях необходимо измерить уровень лекарств в крови через два-шесть часов после их введения. Пациентам, находящимся на гемодиализе, рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты под DOT после сеансов диализа, чтобы предотвратить преждевременный вывод противотуберкулезных препаратов. Пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, может потребоваться тщательный мониторинг с измерением уровней лекарств в сыворотке до и после сеансов перитонеального диализа из-за риска токсичности.1 Болезнь печени

Вероятность развития лекарственного гепатита выше у пациентов с запущенным заболеванием печени, гепатитом B или C или при трансплантации печени. Поскольку Z является одним из препаратов, наиболее часто вызывающих гепатит, можно предложить схему лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза с сохранением трех других препаратов первого ряда. Также может быть предложен терапевтический режим без H (Таблица 6). Пациенты с более поздними стадиями заболевания печени могут следовать терапевтическому режиму без H и Z, в котором R и E используются с FQ, инъекционным препаратом или циклосерином в течение 12–18 месяцев, в зависимости от степени заболевания и реакции.В ситуациях серьезного заболевания иногда необходимо использовать схемы с низкой гепатотоксичностью, подобные тем, которые используются при МЛУ-ТБ, когда R, H и Z приостановлены.

Лечение ингибиторами TNF-α

Экспертное мнение считает, что лечение ингибиторами TNF-α следует продолжать при диагностировании активного ТБ, когда это позволяет клиническая ситуация. Если он был приостановлен, нет единого мнения о том, когда он может быть возобновлен. Однако небольшая серия случаев показала, что возобновление лечения ингибиторами TNF-α безопасно у пациентов с хорошим клиническим ответом после завершения, по крайней мере, двух месяцев противотуберкулезного лечения.30

Наблюдение за больными туберкулезом Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Поскольку побочные эффекты противотуберкулезных препаратов являются обычным явлением, необходимо с ними ознакомиться. Они часто бывают легкими и могут разрешиться с помощью простых рекомендаций или симптоматического лечения. Например, пациенты, принимающие H, могут испытывать покраснение с приливом или отсутствием приливов, учащенное сердцебиение или головную боль через два-три часа после употребления в пищу продуктов, содержащих тирамин (таких как сыр, вино, колбасные изделия и соевый соус). Обычно они разрешаются при отказе от продуктов, которые вызывают их осаждение.

В других случаях побочные эффекты серьезны и требуют отмены приема некоторых лекарств и соблюдения новых схем лечения. В таблице 8 показаны наиболее важные побочные эффекты имеющихся в настоящее время противотуберкулезных препаратов.

Желудочно-кишечные аномалии распространены и часто лечатся антацидами или ингибиторами протонной помпы. Некоторые противотуберкулезные препараты1,4 могут вызывать дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта: R, H, этионамид, ПАСК, линезолид, FQ, клофазимин и бедаквилин. Хотя большинство противотуберкулезных препаратов лучше всего всасывается натощак, иногда нет альтернативы их приему с какой-либо пищей.В этом случае рекомендуется употреблять небольшое количество пищи без жира и сахара (глюкоза и лактоза снижают абсорбцию H). Абсорбция FQ также заметно снижается при их приеме с лекарствами, содержащими двухвалентные катионы (кальций, железо или цинк) .31

Следует исключить гепатотоксичность в случаях стойкой тошноты и рвоты, особенно когда они сопровождаются болями в животе. Лекарственный гепатит является наиболее частым серьезным побочным эффектом противотуберкулезных препаратов первого ряда.Если уровни GPT превышают верхний предел нормы более чем в пять раз или более чем в три раза превышают верхний предел нормы при наличии симптомов, прием гепатотоксических противотуберкулезных препаратов следует приостановить. Как только уровни GPT упадут в два раза ниже верхнего предела нормы, лекарства можно будет вводить повторно по одному. Повторное введение лекарств следует отложить на неделю, чтобы увидеть, повысится ли снова уровень GPT. Во время этого процесса иногда соблюдается терапевтический режим с низкой вероятностью гепатотоксичности.Рекомендуется сначала повторно ввести R, так как он вызывает меньшую гепатотоксичность, чем H или Z. Однако следует отметить, что при стандартном режиме бессимптомное повышение уровня трансаминаз происходит почти у 20% пациентов и в большинстве случаев проходит спонтанно. .1,32

Любой противотуберкулезный препарат может вызвать сыпь. В большинстве случаев он мягкий и сопровождается зудом, не затрагивая слизистые оболочки, не проявляя системных симптомов, таких как лихорадка, и может лечиться симптоматически антигистаминными препаратами.Если у пациента наблюдается серьезная эритематозная сыпь, особенно при поражении слизистых оболочек или лихорадке, противотуберкулезное лечение необходимо прекратить, поскольку у пациента может быть синдром Стивенса – Джонсона или лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS). Системные кортикостероиды могут использоваться для лечения тяжелых системных реакций без ухудшения течения туберкулеза.33 В большинстве случаев причину трудно определить.34 Когда вспышка значительно улучшится, прием лекарств может быть возобновлен по одному с интервалом в два-три дня. чтобы выяснить, какой препарат задействован.

Некоторые противотуберкулезные препараты могут быть связаны с периферической невропатией: H, этионамид, циклосерин и линезолид. Пиридоксин (витамин B6) следует назначать пациентам с повышенным риском невропатии: беременным женщинам, пожилым людям или пациентам с ВИЧ-инфекцией, диабетом, алкоголизмом, недоеданием или хроническим заболеванием почек.1,3 Рекомендуемая доза составляет 25-50 мг / день. или 100 мг / день для пациентов с установленной периферической невропатией и пациентов с МЛУ-ТБ, принимающих комбинацию нескольких препаратов, которые могут вызвать невропатию.Противотуберкулезные препараты, связанные с токсичностью для зрительного нерва, включают Е, линезолид, этионамид и Н. Токсичность клофазимина вызывает пигментную макулопатию и дегенерацию сетчатки.1,5

Наконец, следует отметить, что линезолид не следует назначать вместе с трициклическими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. антидепрессанты или диета, богатая тираминсодержащими продуктами из-за риска развития серотонинового синдрома.35

Микробиологические исследования

При лекарственно-чувствительном туберкулезе рекомендуется ежемесячно проводить микроскопию мазка мокроты и посев мокроты до получения отрицательных результатов культур. достигается для двух последовательных образцов.Как отмечалось выше, очень важно провести исследование после завершения интенсивной фазы лекарственно-чувствительного легочного ТБ, чтобы определить продолжительность лечения. Лечение E и Z не следует приостанавливать после завершения интенсивной фазы лечения лекарственно-чувствительного ТБ до тех пор, пока не станут известны результаты исследований устойчивости, чтобы избежать монотерапии R в случае устойчивости к H. При МЛУ-ТБ рекомендуется ежемесячно проводить микроскопию мазка мокроты и посев мокроты до получения отрицательных результатов посева в двух последовательных образцах; впоследствии они могли проводиться каждые два месяца.

Иногда во время лечения у пациента появляются положительные результаты микроскопии мазка мокроты и последующие отрицательные посевы из-за наличия мертвых бацилл. Обычно это происходит у пациентов с большой кавитацией. По той же причине за пациентом не следует наблюдать во время последующего наблюдения с помощью повторных молекулярных тестов, так как эти тесты выявляют генетический материал от мертвых бацилл.1–4

Последующие лабораторные исследования

В первоначальном исследовании рекомендуется серологическое исследование. выполняться при ВИЧ, гепатите B и гепатите C.Нет необходимости контролировать трансаминазы или билирубин, если у пациента нет аномальных исходных значений; симптомы гепатотоксичности; злоупотребление алкоголем или другими гепатотоксическими препаратами; или история болезни печени, вирусного гепатита или ВИЧ-инфекции. Пациентам с МЛУ-ТБ рекомендуется проводить лабораторные исследования ежемесячно (первоначально — еженедельно). Это зависит от клинического состояния пациента, функции почек, от того, получает ли пациент лечение инъекционными препаратами, и от общего анализа крови пациента, если он принимает линезолид.Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить каждые три месяца, если пациент получает лечение этионамидом или PAS.1–5

Другие тесты во время последующего наблюдения

Пациентам, получающим инъекционные наркотики, следует ежемесячно проходить тесты на слух. Поскольку несколько препаратов удлиняют интервал QT, следует проводить более тщательное наблюдение в зависимости от дозы и комбинации препаратов. Если пациент получает нормальные дозы моксифлоксацина, ЭКГ следует проводить каждые два-три месяца.7 Если пациент лечится бедаквилином, ЭКГ необходимо делать как минимум через две, 12 и 24 недели.Пациентам, длительно принимающим Е, линезолид или клофазимин, рекомендуется ежемесячный офтальмологический тест на остроту зрения и цветовую дискриминацию.5 При посещении врача необходимо составить целенаправленный сбор анамнеза для выявления побочных эффектов, таких как шум в ушах и парестезии. Во многих случаях они не связаны с лекарствами пациента. Врач также должен быть внимателен к психическим отклонениям, которые могут появиться во время лечения циклосерином или другими препаратами, поскольку такие отклонения также сообщались после введения H, E или этионамида.

Рецидив туберкулеза и неэффективность лечения

Рецидив туберкулеза относится к случаям, когда у пациента, у которого был положительный клинический ответ и отрицательные посевы во время лечения против туберкулеза, наблюдается клиническое или радиологическое снижение или положительные посевы после завершения лечения. В этих случаях необходимо проводить различие между рецидивом, развитием устойчивого туберкулеза и повторным инфицированием в условиях высокой заболеваемости или при отсутствии лечения инфекции. Полагают, что истинные рецидивы представляют собой рецидивы туберкулеза, вызванные тем же штаммом, который был ранее идентифицирован, и, как полагают, возникают, когда химиотерапия не может стерилизовать ткани хозяина, что способствует эндогенному ухудшению исходной инфекции.1 Большинство рецидивов происходит в течение первых шести — 12 месяцев после окончания лечения.36 У большинства пациентов с ТБ, чувствительных к препаратам первого ряда, получающих ДОТ по схемам, содержащим рифамицины, рецидивы возникают с чувствительными микроорганизмами и могут быть купированы повторно с помощью стандартный режим. Однако риск приобретенной резистентности высок у пациентов, которые не проходили ДОТ или получали прерывистый режим, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией или которые получали режим, не содержащий рифамицинов.Следует отметить, что, если первоначальный тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам не проводился, весьма вероятно, что микроорганизмы были устойчивы с самого начала.37–39 Некоторые эксперты советуют с осторожностью интерпретировать результаты молекулярных тестов, используемых при рецидивах. подозревается, поскольку в молекулярных исследованиях резистентности у ранее леченных пациентов сообщалось о ложноположительных результатах.40

В Европе и согласно ВОЗ, неэффективность лечения определяется как наличие положительных культур через пять месяцев (четыре месяца в Соединенных Штатах) лечения пациента, получающего подходящую химиотерапию.1,3,4 Следует отметить, что 90–95% пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких, даже с обширной легочной кавитацией, будут иметь отрицательные посевы после трех месяцев лечения по стандартной схеме. Таким образом, пациенты с устойчиво положительными культурами должны быть тщательно обследованы после трех месяцев лечения. Существует несколько причин неэффективности лечения: плохая приверженность лечению, ошибки в назначении, ранее не выявленная устойчивость к противотуберкулезным препаратам, нарушение всасывания лекарств (диарея, предшествующая резекция желудка или тонкой кишки, диабетический гастропарез и т. Д.). Как при рецидивах с подозрением на лекарственную устойчивость, так и при неэффективности лечения следует проявлять осторожность при разработке эмпирических методов лечения в ожидании проведения новых исследований резистентности. Более высокая устойчивость к лекарственным препаратам может возникнуть, если результаты исследования устойчивости будут отложены. Ни в коем случае нельзя добавлять одно лекарство к схеме лечения, которая не принесла результатов. 5 Эти эмпирические методы лечения должны основываться на схемах лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

Что нужно знать пульмонологам о внелегочном туберкулезе

По данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулез был наиболее частой причиной смерти от инфекционного агента в 2019 году [1].Заболеваемость туберкулезом во всем мире составляет 10 миллионов человек в год, причем 90% случаев приходится на 30 стран с высоким бременем заболевания. Кроме того, около 25% (2,7 миллиарда человек) населения мира страдают латентной туберкулезной инфекцией и, следовательно, подвержены риску развития туберкулеза. Доля внелегочного туберкулеза (ВЛТ) сильно варьируется от страны к стране. С 2002 по 2011 год в Европейском Союзе на ЭПТ без поражения легких приходилось 19% всех новых случаев туберкулеза, варьируя от 6% до 44%; тогда как EPT с поражением легких составлял 6%.Таким образом, доля новых зарегистрированных случаев туберкулеза только с поражением легких составила 75% [2]. Относительная заболеваемость ЭПТ увеличивается: доля новых внелегочных случаев в Европейском Союзе увеличилась с 16,4% всех случаев туберкулеза в 2002 г. до 22,4% в 2011 г. [2]. Вероятно, это связано с ростом факторов риска, особенно с ВИЧ-инфекцией [3], и применением терапии противоопухолевым фактором некроза α [4, 5].

EPT потенциально может повлиять на все органы. Туберкулез, вызывающий перикардит или поражающий центральную нервную систему, а также милиарный туберкулез могут представлять собой потенциально опасные для жизни состояния.Периферические лимфатические узлы и туберкулез желудочно-кишечного тракта являются частыми локализациями ЭПТ, тогда как костно-суставной и урогенитальный туберкулез могут иметь тяжелые функциональные последствия.

Диагностика ЭПТ, особенно при отсутствии туберкулеза легких, часто является сложной задачей. В 19% случаев ЭПТ не ассоциируется с туберкулезом легких [2, 6]. В странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом врачи могут не знать о EPT. Неинвазивные диагностические тесты часто имеют более низкую чувствительность в нелегочных образцах, поэтому могут потребоваться инвазивные диагностические процедуры [7].

В этом обзоре мы представляем клинические характеристики, диагностические инструменты и значение лечения различных проявлений EPT. Мы сосредотачиваемся на презентациях EPT, с которыми специалисты по респираторным заболеваниям, вероятно, менее знакомы, поэтому в этой статье мы не останавливаемся на туберкулезе плевры и туберкулезной лимфаденопатии средостения.

Информация в статье основана на поиске в PubMed с использованием ключевых слов «внелегочный туберкулез», а затем ключевых слов каждой локализации ( e.г. № «Туберкулезный перикардит»). Мы также провели поиск последних рекомендаций профессиональных организаций (, например, Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество).

Диагностика EPT

При подозрении на EPT всегда следует искать туберкулез легких. При поражении легких исследование мокроты на Mycobacterium tuberculosis представляет собой простой неинвазивный тест с хорошей диагностической эффективностью при прямом микроскопическом исследовании, молекулярном тестировании и посеве культур.Кроме того, поражение легких может сделать пациента заразным и иметь последствия для изоляции пациента, защитных мер и отслеживания контактов.

Микробиологический посев — это золотой стандарт для выделения M. tuberculosis из образца тела, позволяющий также провести тестирование на лекарственную чувствительность. Для выращивания микроорганизмов в культуре требуется от двух (на жидких питательных средах) до 4 недель (на твердых питательных средах на основе яиц или агара), но окончательные отрицательные отчеты выдаются только через 8 недель, чтобы обеспечить достаточно долгое время. период наблюдения [8].Обнаружение кислотоустойчивых бацилл (КУБ) при прямом микроскопическом исследовании (мазок КУБ) образца тела является быстрым и недорогим, но имеет переменную чувствительность, требует обученного персонала и не может отличить комплекс M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий. Молекулярное тестирование может быстро обнаружить комплекса ДНК M. tuberculosis с помощью ПЦР, в зависимости от теста, менее чем за 2 часа. Некоторые тесты на основе ПЦР могут также обнаруживать мутации, связанные с лекарственной устойчивостью (амплифицированный M. tuberculosis Direct [9] и GeneXpert MTB / RIF [10]).Чувствительность и специфичность тестов различаются, и тесты на основе ПЦР не заменяют «золотой стандарт» культур. Тесты на антиген мочи на туберкулез используются в странах с высокой заболеваемостью ВИЧ и туберкулезом для диагностики милиарного туберкулеза у пациентов с ВИЧ.

Туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения гамма-интерферона используются для диагностики латентной туберкулезной инфекции. Хотя они могут быть полезны, их не следует использовать при диагностике активного туберкулеза, поскольку отрицательный результат не исключает достоверности туберкулеза [7].

В зависимости от локализации туберкулеза в организме, другие тесты, такие как визуализация или цитология и химия биологических жидкостей, могут подтвердить диагноз туберкулеза, но результаты этих исследований не являются патогномоничными. Например, при лимфоцитарных плевральных, перикардиальных, перитонеальных и суставных выпотах уровень аденозиндезаминазы (ADA)> 40 г · л ^-1 имеет высокую положительную прогностическую ценность для диагностики туберкулеза у пациента с высоким показателем до теста. вероятность туберкулеза, тогда как уровень ADA <40 г · л ^-1 исключает туберкулез с высокой достоверностью у пациента с низкой вероятностью до тестирования [7].В спинномозговой жидкости (CSF) уровень ADA> 10 U · L ^-1 можно интерпретировать аналогичным образом [7].

Уровни свободного интерферона-γ в перитонеальной жидкости имеют чувствительность 93% и специфичность 99%; в плевральной жидкости их чувствительность составляет 89%, а специфичность — 97% [7].

Увеличенное время оседания эритроцитов (ERS) при нормальном уровне С-реактивного белка в крови соответствует туберкулезу, но неспецифично.

Биопсия ткани, показывающая казеозное гранулематозное воспаление, очень свидетельствует о туберкулезе, но также может быть вызвана другими инфекционными организмами.Если M. tuberculosis невозможно выделить, не исключаются и другие диагнозы. Однако саркоидоз и лимфома обычно проявляются неказеозными гранулемами, а не казеозными гранулемами, такими как туберкулез.

Лечение EPT

Стандартная лекарственная терапия при EPT такая же, как и при туберкулезе легких, то есть рифампицином, изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом в течение первых 2 месяцев, а затем рифампицином и изониазидом в течение следующих 4 месяцев [11]. Схему лечения необходимо адаптировать, если есть устойчивость к одному или нескольким препаратам первого ряда, но эта тема выходит за рамки нашей статьи.

В некоторых местах требуется внутривенное введение лекарств, более длительный курс лечения, добавление стероидов, хирургическое вмешательство или экстренное эмпирическое лечение [11]. Мы подробно остановимся на этих вопросах в статье.

Внелегочный туберкулез грудных и дыхательных путей

Специалисты в области дыхания обычно знакомы с туберкулезным плевритом, туберкулезной эмпиемой и туберкулезным лимфаденитом средостения. В этой статье основное внимание уделяется презентациям EPT, с которыми специалисты по респираторным заболеваниям, вероятно, менее знакомы, поэтому мы не будем подробно останавливаться на туберкулезе плевры и туберкулезной лимфаденопатии средостения в этой статье.

Специалисты в области дыхания могут столкнуться с редкими участками туберкулеза верхних дыхательных путей [12] во время бронхоскопии. Эти поражения носорога или гортани могут выглядеть злокачественными. Дисфония — главный симптом туберкулеза гортани, который проявляется как язвенное пролиферативное или инфильтративное поражение гортани. Туберкулез полости носа обычно представляет собой хроническую одностороннюю обструкцию носа с гнойными выделениями, носовыми кровотечениями и увеличением шейных лимфатических узлов. Одинофагия с односторонним изъязвлением или гипертрофией миндалин является обычным признаком туберкулеза ротоглотки.В редких случаях туберкулез предсердий проявляется хроническим гнойным средним отитом, резистентным к обычным антибиотикам, с множественными перфорациями барабанной перепонки. Туберкулезный паротит обычно проявляется в виде медленно прогрессирующего набухания околоушной железы без конституциональных симптомов, таких как потеря веса или лихорадка. Основным диагностическим исследованием в вышеописанных местах является тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) для цитологического исследования, мазка AFB, посева и молекулярных тестов [13].

Чрезвычайные ситуации, потенциально опасные для жизни

Туберкулезный перикардит, милиарный туберкулез и туберкулез центральной нервной системы потенциально опасны для жизни и требуют оперативной диагностики и лечения.

Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит, которым страдают только 1-2% больных туберкулезом, может привести к (потенциально смертельной) тампонаде сердца. Редко у пациентов развивается констриктивный перикардит. У пациентов с ВИЧ выше вероятность развития гемодинамической нестабильности и сопутствующего миокардита [14].

Эфузивный туберкулезный перикардит

Эфузивный туберкулезный перикардит проявляется как подострый перикардит с такими конституциональными симптомами, как потеря веса и лихорадка, обычно предшествующие появлению одышки при физической нагрузке и боли в груди.На рентгенографии грудной клетки силуэт сердца имеет форму колбы и увеличен (рис. 1), также могут присутствовать признаки туберкулеза легких, плевры или средостения.

Рисунок 1

Туберкулезный перикардит: рентгенограмма грудной клетки. а) Сильный перикардиальный выпот. Силуэт сердца (красный) увеличен (кардио-грудное соотношение> 50%), с симметричным расширением по сравнению с позвоночником (зеленый): знак «в форме фляги», или «бутылка с водой», или «курица на заборе». Угол между правым и левым главными бронхами (синий)> 90 °: признак «расширения каринального угла».б) тот же пациент, после перикардиоцентеза. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).

Эхокардиография показывает утолщенный перикард, содержащий различные количества гипоэхогенной жидкости с фибринозными тяжами (рис. 2) [15], и обнаруживает тампонаду сердца, если таковая имеется. Компьютерная томография грудной клетки — лучший метод визуализации для выявления поражения плевро-легочной артерии и средостения, тогда как магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца может обнаружить абсцесс перикарда.

Рисунок 2

Туберкулезный перикардит: эхокардиография . Эхокардиография показывает типичный туберкулезный эффузивный перикардит с выпотом (E), толщиной перикарда (P) и перпендикулярными перикардиальными нитями (черные стрелки). RV: правый желудочек, LV: левый желудочек, RA: правое предсердие, LA; левое предсердие. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Жоржа Клоатра.

При тампонаде сердца следует провести экстренный перикардиоцентез. Перикардиальная жидкость обычно кровянистая, лимфоцитарная и экссудативная с уровнем ADA выше 40 г · л ⁻¹ [7, 16].Мазок и посев на КУБ имеют низкую чувствительность: 0–42% и 50–65% соответственно [7]. Данные о молекулярных исследованиях перикардиальной жидкости ограничены. Биопсия перикарда имеет чувствительность 73–100% [7]. Для лечения эффузивного туберкулезного перикардита, не требующего экстренного перикардиоцентеза, следует рассмотреть возможность нижней перикардиотомии с установкой дренажа, чтобы избежать тампонады сердца. Он также позволяет напрямую визуализировать перикард (напоминающий семена проса), перикардиальную жидкость и отбор образцов биопсии.Основные дифференциальные диагнозы эффузивного туберкулезного перикардита — перикардит, вызванный другими инфекционными организмами, злокачественные новообразования и гемоперикард.

Особенности лечения туберкулезного эффузивного перикардита: добавление кортикостероидов (дозировка: 1 мг · кг ^-1 в день) не должно применяться рутинно, а выборочно у пациентов с высоким риском прогрессирования констриктивного перикардита [11, 17]. При обращении может потребоваться срочная перикардиотомия, чтобы получить диагностические образцы и избежать тампонады.

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит встречается редко и обычно проявляется в виде прогрессирующей одышки при физической нагрузке с признаками правожелудочковой недостаточности [18].

Рентгенограмма грудной клетки может показать кольцо кальцификации вокруг сердца. Эхокардиография демонстрирует увеличение толщины перикарда и признаки сужения с аномальным движением перегородки, респираторные вариации наполнения желудочков, увеличение двух предсердий и расширение нижней полой вены и печеночных вен [19].Катетеризация правых отделов сердца позволяет гемодинамически оценить констриктивный перикардит с повышенным давлением в правом предсердии и графиком падения и плато при отслеживании давления в правом желудочке [20]. Компьютерная томография сердца и МРТ предоставляют подробную информацию о степени утолщения и кальцификации перикарда [21].

Основные дифференциальные диагнозы: осложнения после лучевой терапии, заболевания соединительной ткани, констриктивный перикардит, вызванный саркоидозом, злокачественные новообразования и другие инфекционные причины.

Перикардиэктомия, часто необходимая для лечения сердечной недостаточности, позволяет выполнить биопсию перикарда в диагностических целях.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез возникает в результате лимфогематогенного распространения M. tuberculosis во время первичной инфекции или реактивации. Это летальная форма диссеминированного туберкулеза (, т.е. инфекция, поражающая кровоток, костный мозг, печень или два или более несмежных участка тела) [22, 23].

Клинические проявления могут быть подострыми с лихорадкой, дисфункцией одного или нескольких органов и ночным потоотделением или молниеносными с полиорганной недостаточностью, септическим шоком и острым респираторным дистресс-синдромом.Легкие имеют милиарный аспект (например, семена проса), и чаще всего поражаются лимфатическая система, кости, суставы, печень, центральная нервная система и надпочечники [24].

Рентгенограмма грудной клетки показывает равномерное двустороннее распределение милиарных узелков размером 1–3 мм в диаметре. Этот аспект лучше всего видно на компьютерной томографии грудной клетки. Коррелируя с клинической картиной, эти результаты визуализации весьма наводят на мысль о милиарном туберкулезе. Милиарный туберкулез часто связан с гематологическими аномалиями, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, повышенным ERS, гипонатриемией (из-за синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH)), гиперкальциемией и асептической пиурией [24].Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки демонстрируют многочисленные двусторонние диссеминированные микронузлы (рис. 3) [24]. Обнаружение хориоидальных бугорков (бугорков Бушута) при фундоскопии патогномонично для милиарного туберкулеза [24].

Рисунок 3

Милиарный туберкулез. а) рентгенограмма грудной клетки и б) компьютерный томограф грудной клетки 40-летнего африканца, ВИЧ-отрицательного, с подострым началом высокой температуры (40 ° C), одышкой и общим недомоганием. Визуальные исследования показали двусторонние микронодулярные инфильтраты в легких, напоминающие семена проса.В этом случае поражения были преимущественно на левой стороне. Мазки на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) мокроты были отрицательными. Диагноз был поставлен на основании положительного мазка AFB из смывов бронхов, взятых во время бронхоскопии. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).

Взятие образцов пораженных органов для мазка КУБ, посева, молекулярного тестирования и цитологии / гистологии обычно позволяет поставить диагноз [24]. У пациентов с ВИЧ недорогой тест на антиген мочи (анализ липоарабиноманнана в боковом потоке мочи: определение липоарабиноманнана гликолипидов клеточной стенки микобактерий) имеет хорошую чувствительность, особенно если клетки CD4 <100 мм ^-3, и результаты могут быть получено менее чем за 1 ч [25–27].

Милиарный туберкулез требует неотложной медицинской помощи, и необходимо незамедлительно начать эмпирическое лечение. Продолжительность и режим лечения должны быть адаптированы к пораженным органам.

Туберкулезный менингит и энцефалит

Начало туберкулезного менингита часто подострое [28] с лихорадкой, ригидностью, рвотой, изменением сознания и параличом черепных нервов (особенно черепных нервов VI, III, IV и VII [29, 30]) ). На запущенной стадии пациенты страдают параличом, ступором, комой и судорогами.Часто встречаются такие осложнения, как гидроцефалия, гипонатриемия и потеря зрения. Если болезнь не лечить, смерть наступает в течение 5–8 недель.

Компьютерная томография или МРТ головного мозга могут продемонстрировать густой базилярный экссудат, церебральный инфаркт, гидроцефалию и оптохиазматический арахноидит [31]. Сочетание гидроцефалии, базального усиления и инфаркта имеет специфичность 95–100% для диагностики туберкулезного менингита [29].

Исследование спинномозговой жидкости показывает высокое давление открытия (25 см вод. Ст. ₂ O) в 50% случаев [29], лимфоцитарный плейоцитоз, повышенную концентрацию белка и соотношение глюкозы спинномозговой жидкости к плазме <0.5 в 95% случаев [32]. Уровни ADA более 8 UI · L ^-1 подтверждают диагноз туберкулезного менингита [7, 33]. Мазки на КУБ положительные только у 10–30% пациентов, но остаются положительными через несколько дней после начала противотуберкулезного лечения [7]. Выход диагностики увеличивается с увеличением объема спинномозговой жидкости (до 10–15 мл) и количества (до четырех) проб спинномозговой жидкости. Чувствительность посева ЦСЖ составляет 45–70% [7]. ПЦР (обнаружение ДНК только M. tuberculosis ) имеет чувствительность 62% и специфичность 98% [7, 34], тогда как GeneXpert (ПЦР в реальном времени, обнаруживающая обе ДНК M.tuberculosis и мутация гена rpoB , свидетельствующая об устойчивости к рифампицину) имеет чувствительность 59–66% [35, 36].

Дифференциальный диагноз туберкулезного менингита включает грибковый, бактериальный или вирусный менингит, нейробруцеллез, нейросифилис и опухолевый менингит.

При подозрении на туберкулезный менингит необходимо незамедлительно начать эмпирическое противотуберкулезное лечение [11]. Однако диагностика туберкулеза менингеальной оболочки может быть сложной задачей, так как M.tuberculosis часто не обнаруживается в спинномозговой жидкости. При отсутствии диагностического эталона с высокой точностью эмпирическое лечение противотуберкулезными препаратами при туберкулезном менингите и традиционными антибиотиками при гнойном менингите является разумным подходом в случаях, когда причина менингита неясна. После начальной 2-месячной фазы приема изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола рекомендуется дополнительная 7–10-месячная вторая фаза изониазида и рифампицина [11].Кортикостероидная терапия снижает риск смерти и инвалидизирующего неврологического дефицита среди ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезным менингитом [37]. При противотуберкулезном лечении может произойти парадоксальное обострение туберкулезного менингита, которое можно лечить кортикостероидами.

Туберкуломы головного мозга

Пациенты с туберкулемами головного мозга часто протекают бессимптомно или могут иметь судороги [38]. Туберкулемы головного мозга могут быть связаны с туберкулезным менингитом [39].

Компьютерная томография с контрастированием и МРТ головного мозга показывают одиночные или множественные очаги с усилением кольца с окружающим отеком, не отличимые от поражений, усиливающих мозговое кольцо, по причинам, отличным от туберкулеза [31].

Если другие органы не поражены туберкулезом, диагностика туберкулем головного мозга является сложной задачей. Их следует заподозрить у пациентов с одним или несколькими массовыми поражениями головного мозга и факторами риска туберкулеза. Люмбальную пункцию следует выполнять с осторожностью пациентам с большими туберкулемами из-за риска образования грыжи ствола мозга. Игольная биопсия очага поражения головного мозга для мазка КУБ, посева, молекулярного тестирования и патологии показана, если нет возможности получить образцы из других пораженных органов [38, 40].В условиях низкой заболеваемости туберкулезом пациентам с ВИЧ следует рассмотреть возможность эмпирического лечения токсоплазмоза перед выполнением пункционной биопсии.

Основными дифференциальными диагнозами туберкулем головного мозга являются нейроцистицеркоз, криптококкома, токсоплазмоз, абсцесс головного мозга, лимфома и первичные или вторичные опухоли головного мозга.

Информация о факторах риска туберкулеза или злокачественного новообразования (, например, иммуносупрессия, злокачественная опухоль в анамнезе) важна для постановки диагноза.

При туберкулеме головного мозга протокол лечения такой же, как и при туберкулезном менингите. Глюкокортикоиды применяют при сильном отеке мозга с масс-эффектом, внутричерепной гипертензии и сопутствующем менингите. Может возникнуть парадоксальная реакция на противотуберкулезное лечение, и туберкулема головного мозга может сохраниться, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Туберкулезный спинальный арахноидит

Туберкулезный спинальный арахноидит поражает спинной мозг, мозговые оболочки и нервные корешки на любом уровне в различных комбинациях.Это следствие разрушения гранулем в этих структурах, которые затем постепенно покрываются туберкулезным экссудатом, образуя фиброзную массу. Основным фактором риска спинального арахноидита является туберкулезный спондилит (болезнь Потта), особенно если спондилит протекает в течение длительного времени и начало противотуберкулезного лечения откладывается. Клинические проявления разнообразны: от симптомов, вызванных поражением верхних и / или нижних мотонейронов, до радикуломиелита с парапарезом, корешковой боли и дисфункции мочевого пузыря.

МРТ позвоночника показывает узловой арахноидит. В спинномозговой жидкости уровни белка обычно высоки при наличии плейоцитоза или без него. Мазок на AFB, посев и молекулярное тестирование спинномозговой жидкости облегчают диагностику туберкулеза в случаях сопутствующего менингита. При отсутствии менингита или туберкулеза в других органах для постановки точного диагноза необходима биопсия поражения спинного мозга [38].

Основными дифференциальными диагнозами туберкулезного спинального арахноидита являются цитомегаловирусная инфекция и сифилис.

Нет убедительных доказательств для лечения спинального арахноидита. Эксперты предлагают продлить лечение до 12 месяцев и рассмотреть возможность использования кортикостероидов [41]. Хирургическое вмешательство показано некоторым пациентам с плохой реакцией на адекватное лечение.

Частые места расположения EPT

Наиболее частые места расположения EPT после туберкулезного плеврита — это туберкулезный лимфаденит, костно-суставной туберкулез, мочеполовой туберкулез и туберкулез желудочно-кишечного тракта.

Туберкулезный лимфаденит

У пациентов, не инфицированных ВИЧ, туберкулезный периферический лимфаденит часто проявляется как набухание одной группы лимфатических узлов в одном месте, в основном в шейных, подчелюстных или надключичных областях, прогрессирующее в течение 1-2 месяцев, без конституциональные симптомы [42]. При физикальном осмотре лимфатические узлы безболезненны, твердые, фиксированные, а вышележащая кожа может быть утолщенной или красной. Могут наблюдаться такие осложнения, как образование язв, свищей или абсцессов (рис. 4).Сопутствующее активное поражение легких встречается редко [43]. Напротив, у пациентов с ВИЧ часто наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость и потеря веса, часто поражается более одного лимфатического узла и часто встречается сопутствующий туберкулез легких.

Рисунок 4

Клиническая картина туберкулезного периферического лимфаденита. Туберкулезный лимфаденит шейки матки, осложненный скрофулодермией, у пациента, не инфицированного ВИЧ (Кот-д’Ивуар). Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция) и Филиппа Ховетта.

Ультрасонография — это простой, неинвазивный, недорогой и широко доступный метод визуализации, позволяющий лучше охарактеризовать периферические лимфатические узлы (рис. 5) [44]. Компьютерная томография (рис. 5) или МРТ шеи могут помочь охарактеризовать лимфатические узлы, но обычно в этом нет необходимости.

Рисунок 5

Визуализация туберкулезного периферического лимфаденита. Компьютерная томография и УЗИ 8-летнего ВИЧ-отрицательного вьетнамского мальчика с 1-месячным анамнезом образования правой шейки матки, которое изначально было ошибочно диагностировано как осложнение абсцесса зуба.Сопутствующего туберкулеза легких у него не было. Мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатического узла был положительным. а) Компьютерная томография шейки матки. Туберкулезный лимфатический узел увеличен центральными казеозными участками низкой плотности. б) УЗИ шейки матки. Туберкулезный лимфатический узел гипоэхогенный, с тонкими слоями, матированием и отеком окружающих мягких тканей. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Вердаль и До Ван Ту (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).

Материал из периферических лимфатических узлов можно легко, безопасно и недорого получить с помощью FNAB под ультразвуковым контролем. Однако мазок на КУБ имеет низкую чувствительность (20%), а посев с чувствительностью 60% требует времени. Дополнительные молекулярные тесты увеличивают диагностическую ценность мазка: ПЦР имеет чувствительность 20–50%, а GeneXpert — 26–73% [45–47]. Типичного патологического обнаружения казеозного гранулематозного воспаления при FNAB обычно бывает достаточно для начала эмпирического лечения туберкулеза.Эксцизионная биопсия для выявления патологии, мазок и посев КУБ, а также молекулярное тестирование имеют в целом более высокую чувствительность (80%) и могут быть рассмотрены, если результаты FNAB неубедительны или если дифференциальный диагноз более вероятен.

Гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Кикучи), злокачественные новообразования и лимфома, нетуберкулезные микобактериальные инфекции, болезнь кошачьих царапин и бактериальный лимфаденит являются наиболее частыми дифференциальными диагнозами, которые можно исключить при взятии проб лимфатических узлов.

Туберкулезная лимфаденопатия может также поражать лимфатические узлы средостения или брюшной полости либо лимфатическим, либо гематогенным путем. Брюшные лимфатические узлы имеют те же особенности визуализации, что и периферические лимфатические узлы. Симптомы зависят от расположения лимфатических узлов. Лимфатические узлы печени могут привести к желтухе, тромбозу воротной вены и портальной гипертензии. Компрессия почечной артерии туберкулезной лимфаденопатией может вызвать реноваскулярную гипертензию. Кишечная непроходимость может возникнуть в случае брыжеечных лимфатических узлов (рисунок 6).FNAB или эксцизионная биопсия для цитологии или патологии, мазок и посев AFB, а также молекулярное тестирование имеют те же преимущества и ограничения, что и при исследовании периферических лимфатических узлов. Аспирация лимфатических узлов с помощью эндобронхиального ультразвука (EBUS-TBNA) и / или ультразвукового исследования пищевода (EUS-FNA) являются методами выбора при диагностике как средостенных, так и брюшных лимфатических узлов [48, 49].

Рисунок 6

Туберкулезный мезентериальный лимфаденит: парадоксальная реакция. 23-летний вьетнамский мужчина с историей болезни закрытия межпредсердных перегородок, ВИЧ-отрицательный, сообщил о потере веса на 30 кг за 1 год.а) Компьютерная томография грудной клетки показала изменения, характерные для туберкулеза легких. Мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) мокроты был положительным. Через 10 дней после начала противотуберкулезного лечения он обратился в отделение неотложной помощи с сильной болью в эпигастрии без стула или газов в течение 48 часов. б) Рентгенограмма брюшной полости показала околопупочный водно-воздушный уровень, указывающий на непроходимость кишечника. в) Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, сдавливающие кишечник.Пациент полностью выздоровел после гидратации, назогастральной аспирации и противотуберкулезного лечения. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Дельфин Натали и Нгуен Хунг (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).

При периферическом туберкулезном лимфадените во время лечения может возникнуть парадоксальная реакция из-за иммунного ответа на умирающий. M. tuberculosis . Это проявляется либо увеличением размера уже существующих лимфатических узлов, либо появлением новых лимфатических узлов и / или спонтанными выделениями.Наблюдения может быть достаточно, но для улучшения симптомов пациента могут потребоваться аспирация, хирургическое удаление, нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероиды. В новом исследовании лимфатического узла нет необходимости, если был поставлен микробиологический диагноз туберкулеза и известна лекарственная чувствительность. Остальные случаи необходимо рассматривать в индивидуальном порядке.

Туберкулезный спондилит или болезнь Потта

Клиницисты должны знать о проявлении этого заболевания, поскольку оно может быть связано с тяжелыми осложнениями (рисунки 7–9).Инфекция обычно локализуется в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах. Он начинается в межпозвонковых суставах, распространяется на соседнее тело позвонка, а затем на прилегающее пространство межпозвоночного диска, что приводит к коллапсу позвоночника и деформации гиббуса, а также к риску компрессии костного мозга с последующей параплегией или тетраплегией. Образование холодных абсцессов вокруг участков инфекции является обычным явлением, и эти абсцессы могут стекать через свищ на кожу. Поражения костей более чем на одном уровне являются характерным признаком туберкулезного спондилита.

Рисунок 7

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) на верхнем поясничном уровне. У этой 29-летней ивуарийской женщины ошибочно диагностировали люмбаго в течение 2 лет. У нее не было ни лихорадки, ни конституциональных симптомов. Она была ВИЧ-отрицательной. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем компьютерной томографии выявила диагноз туберкулеза. а) Деформация поясничного отдела позвоночника. б) дренирование пазух с отхождением жидкости; углы поясничного отдела позвоночника. c) Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, показывающая остеолитические поражения и разрушение тел позвонков на поясничном (L) уровне (L1, L2, L3).Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Филиппа Ховетта.

Рисунок 8

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) на грудном уровне. Типичная деформация гиббуса с кифозом: а) у камбоджийского мальчика и б) у ивуарийского мальчика. в) Формирование паравертебрального абсцесса у камбоджийского мальчика. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция) и Филиппа Ховетта.

Рисунок 9

Визуализация туберкулезного спондилита (болезни Потта). а) Рентгенограмма грудного отдела позвоночника.Остеолитические поражения тел позвонков и потеря высоты диска. б) Соответствующая компьютерная томография грудного отдела позвоночника. в – д) Магнитно-резонансная томография позвоночника. Туберкулезный спондилит с паравертебральным абсцессом (стрелка) на уровне D5-D6. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра, профессоров Филиппа Ховетта и Кристиана Броссе.

Хроническая и постепенно нарастающая (от недель до месяцев) локализованная боль часто является симптомом [50–52].Пациенты ходят с запрокинутой головой и грудью, выпуклым животом и широко расставленными ногами, делая короткие шаги, чтобы избежать сотрясения позвоночника (походка Олдермана). Конституциональные симптомы и поражение легких встречаются редко.

Рентгенограмма позвоночника обычно показывает деминерализацию позвонков, паравертебральные абсцессы и облитерацию дисковых пространств с передним заклиниванием и углами наклона. Компьютерная томография позвоночника может показать разрушение тел позвонков, потерю высоты диска, эрозию замыкательных пластинок, субхондральные кисты и паравертебральные абсцессы [53].МРТ позвоночника — это метод выбора для оценки распространения инфекции в мягких тканях, сдавления спинного мозга или связанного с ним спинального арахноидита. [54]. Инфекция межпозвонкового диска приводит к остеомиелиту позвоночника с разрушением двух или более соседних позвонков и сращенных замыкательных пластинок. Поражение позвонков приводит к остеонекрозу позвонков, подсвязочным абсцессам и коллапсу позвонков. Диссеминация соседних мягких тканей вызывает формирование паравертебрального или подвздошно-поясничного абсцесса.

При отсутствии сопутствующего туберкулеза легких диагностика туберкулезного спондилита часто является сложной задачей.FNAB под контролем компьютерной томографии позволяет отобрать образцы для мазка AFB, посева, молекулярного тестирования и патологии. Тестирование GeneXpert на образцах тканей может улучшить диагностическую ценность [55, 56]. Может оказаться полезным посев жидкости, выделяемой из дренирующих носовых пазух; однако этот материал часто заселен гноеродными бактериями или грибами.

Дифференциальные диагнозы многочисленны: спондилоартропатия, коллапс тела позвонка из-за остеопении, спондилит, вызванный другими патогенами, гнойная инфекция позвоночника и злокачественные новообразования.

При туберкулезном спондилите продолжительность лечения может быть увеличена до 9–12 месяцев [11]. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях тяжелого неврологического дефицита, или если неврологические симптомы ухудшаются во время соответствующего лечения, или если у пациента кифоз> 40 ° на момент обращения. Если туберкулезный артрит возникает в протезном суставе, требуется удаление искусственного сустава.

Туберкулезный остеомиелит

Туберкулезный остеомиелит может поражать любую кость. Он медленно развивается с течением времени, обычно на одном месте.Клиническая картина зависит от локализации, например, холодный абсцесс грудной стенки может присутствовать из-за туберкулезного остеомиелита ребра (рисунок 10) или дактилит может присутствовать из-за туберкулеза костей пальцев рук или ног.

Рисунок 10

Холодный абсцесс грудной стенки. Холодный абсцесс левого третьего ребра у 28-летнего вьетнамца, ВИЧ-отрицательного, с безболезненным новообразованием левой грудной стенки грудной клетки в течение 1 месяца. а) УЗИ грудной клетки показало гипоэхогенное гетерогенное поражение.б) Компьютерная томография грудной клетки подтвердила это поражение, черная стрелка) с) вовлечение третьего ребра, белая стрелка). При хирургическом исследовании очага поражения обнаружена густая жидкость желтого цвета с наличием Mycobacterium tuberculosis . Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Do Van Tu и Nguyen The Hung Hung (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).

Рентгенограмма пораженной кости показывает кистозные изменения; компьютерная томография и МРТ помогают определить распространение поражения.

Диагноз устанавливается FNAB, образцы обрабатываются для мазка AFB, посева, молекулярных тестов и патологии.

Туберкулезный артрит

Туберкулез может поражать суставы двумя способами: он может вызывать инфекцию нативного или протезного сустава (туберкулезный артрит) или иммуноопосредованное воспаление суставов (болезнь Понсе).

Туберкулезный артрит (рис. 11) обычно развивается в одном месте, будь то бедро или колено, и проявляется как подострый болезненный отек с потерей функции сустава.При физикальном осмотре сустав кажется холодным, иногда с выделением пазух из пазух на коже или выпотом в суставах. В самых запущенных случаях могут быть деформации суставов. Конституциональные симптомы встречаются редко. Рентгенограмма сустава показывает местный отек и кальцификаты мягких тканей, остеопороз, эрозию костей и коллапс сустава [57]. Компьютерная томография или МРТ пораженного сустава помогут определить степень и тяжесть поражения. Анализ синовиальной жидкости имеет низкую диагностическую ценность, тогда как синовиальная биопсия для мазка AFB, посева, молекулярного тестирования и патологии имеет очень хорошую диагностическую ценность [7].Посев жидкости, поступающей из дренажных пазух, потенциально может облегчить диагностику туберкулеза; однако эти образцы часто заселяются гноеродными бактериями и грибами. Дифференциальный диагноз — дегенеративный и бактериальный или грибковый артрит.

Рисунок 11

Туберкулезный артрит коленного сустава. 14-летний камбоджийский мальчик, хромающий из-за туберкулезного артрита правого колена со скрофулодермией и свищами на коже. Физикальное обследование выявило также шейную лимфаденопатию со скрофулодермией, а рентгенограмма грудной клетки (здесь не показана) показала двусторонний активный туберкулез легких.Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).

Болезнь Понсе — это иммуноопосредованный острый симметричный олиго- или полиартрит с поражением крупных и мелких суставов, связанный с туберкулезом [58]. В суставах нет туберкулезной инфекции, поэтому для постановки диагноза необходимы образцы из других органов (если применимо). Прогноз при противотуберкулезном лечении хороший, без разрушения суставов.

Туберкулез брюшины

Обычная клиническая картина туберкулеза брюшины — медленное накопление асцитной жидкости в течение недель или месяцев, иногда связанное с болью в животе и лихорадкой [59].

Исследовательский парацентез — первый этап диагностики [60]. Жидкость соломенного цвета, лимфоцитарная, с градиентом сывороточного асцитного альбумина ниже 1 и повышенными уровнями ADA [7]. Мазки, посевы на КУБ и GeneXpert имеют низкую чувствительность, <5%, 45–69% и 18% соответственно [7]. Для установления диагноза может потребоваться биопсия брюшины с помощью лапароскопии (мазок на КУ, посев, молекулярные и патологические тесты) [61]. Брюшина имеет вид семян проса.

Дифференциальный диагноз: терминальная стадия заболевания печени, бактериальный или грибковый перитонит и злокачественные новообразования.

Туберкулез печени

Туберкулез печени чаще наблюдается при милиарном туберкулезе, чем при изолированной местной форме заболевания. В последнем случае у пациента часто возникают боли в животе, конституциональные симптомы и желтуха из-за сдавления желчных путей увеличенными лимфатическими узлами. Основная проблема — начать потенциально гепатотоксическое противотуберкулезное лечение, несмотря на нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз). Если туберкулез печени является основной причиной повышения уровня трансаминаз, следует ожидать улучшения функции печени при противотуберкулезном лечении.

Ультразвук, компьютерная томография и МРТ показывают узелки печени с кальцификациями и периферическим усилением, а также печеночные лимфатические узлы [62, 63].

Если печень является единственным местом заболевания, диагноз устанавливается с помощью биопсии печени на мазок КУБ (чувствительность 25%), ПЦР (чувствительность 86%) и патологии [64, 65].

Основными дифференциальными диагнозами являются рак или метастазы печени и абсцесс печени.

Туберкулез желудочно-кишечного тракта

Туберкулез может поражать весь пищеварительный тракт, но наиболее частой локализацией является илеоцекальная область.У пациента обычно наблюдается вздутие живота, диарея, тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, асцит и конституциональные симптомы [66].

Визуализирующие исследования (компьютерная томография и УЗИ) могут выявить утолщение стенки в илеоцекальной области и лимфаденопатии с низкой центральной плотностью.

Колоноскопия (рис. 12) выявляет язвы, узелки, деформированный илеоцекальный клапан, стриктуры, псевдополипы и фиброзные связки и позволяет провести биопсию.

Рисунок 12

Результаты колоноскопии на туберкулез желудочно-кишечного тракта.40-летней кореянке, не имеющей отношения к ВИЧ, была сделана колоноскопия во время систематического медицинского осмотра для получения разрешения на работу. а) На слепой кишке множественные круговые стриктуры. Были б) воспалительные и поверхностные изъязвления в правом углу колики и в) рубец прошлой язвы в прямой кишке. Сопутствующего туберкулеза легких не было. Биопсия восходящей язвы ободочной кишки показала казеозное гранулематозное воспаление, мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и культуру отрицательный, но GeneXpert положительный без устойчивости к рифампицину.Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Annie Lion (гастроэнтерология, CH Fougères, Фужер, Франция).

Мазок на КУБ и посев кишечной биопсии имеют низкую чувствительность; таким образом, молекулярное тестирование и патология облегчают диагностику.

Наиболее важным дифференциальным диагнозом является болезнь Крона [67], при которой при биопсии кишечника обычно выявляются неказеозные гранулемы.

Внутривенное лечение иногда требуется пациентам с сильной рвотой или пациентам с непроходимостью кишечника из-за туберкулеза брюшной полости.Хирургическое вмешательство может потребоваться при таких осложнениях, как перфорация желудочно-кишечного тракта, абсцесс, свищ, кровотечение или серьезная непроходимость. Внутривенное лечение туберкулеза всеми препаратами первого ряда может быть проблематичным из-за трудностей с закупкой внутривенных препаратов и / или трудностей с введением внутривенных препаратов в амбулаторных условиях.

Почечный и урологический туберкулез

Туберкулез мочевыводящих путей (почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры) обычно проявляется в виде асептической пиурии и / или микроскопической гематурии с низким pH [68].Часто встречаются частое мочеиспускание, дизурия и боли в пояснице, а системные симптомы — редко. На поздних стадиях может возникнуть почечная недостаточность и высокое кровяное давление. Пациенты с ВИЧ склонны к абсцессам почек или простаты. Компьютерная томография брюшной полости и таза показывает сопутствующее поражение верхних и нижних мочевыводящих путей со стриктурами мочевыводящих путей, асимметричными бугорками, кальцификациями, гидронефрозом, сокращением мочевого пузыря и повреждением почек [69]. Мазок и посев мочи на КУБ имеют чувствительность 14–39% и 45–70% соответственно [7].Биопсия почек или мочевого пузыря имеет чувствительность 86–94% [7]. Дифференциальный диагноз: злокачественная опухоль и цистит Mycobacterium bovis , возникающие после внутрипузырной инстилляции Bacillus Calmette – Guérin для лечения рака мочевого пузыря.

Реже туберкулез может приводить к поражению паренхимы почек. Гломерулонефрит может возникнуть из-за туберкулезной инфекции почек. Интерстициальный нефрит может быть следствием развития туберкулезной гранулемы или иммунологической реакции на рифампицин [70].Амилоидоз также может развиться во время туберкулезной инфекции из-за хронического воспаления, которое вызывает отложение амилоидного вещества в клубочках.

Туберкулез мужских половых органов

Туберкулезом могут быть поражены все мужские половые пути (простата, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, придатки яичка, яички, железы Купера и половой член). Хронический орхи-эпидидимит — наиболее частая форма туберкулеза мужских половых органов, обычно проявляющаяся узелком мошонки, придатком яичка, мошоночным свищом, гидроцеле или мужским бесплодием.Туберкулез полового члена встречается очень редко и проявляется язвой половых органов. При отсутствии сопутствующего туберкулеза легких или урологического туберкулеза диагноз часто бывает сложным, полагаясь на биопсию пораженного участка.

Туберкулез женских половых органов

Туберкулез женских половых органов является частой причиной бесплодия в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Обычно он щадит миометрий и проявляется как хронический сальпингит или эндометрит. Другие клинические проявления включают хроническую боль в области таза или живота и нарушения менструального цикла.

Гистеросальпинграм показывает непроходимость или сужение фаллопиевых труб и / или адгезию или деформацию полости матки. Диагноз получают с помощью биопсии пораженных структур или посева менструальной жидкости.

При туберкулезе мочеполовой системы в каждом конкретном случае может потребоваться хирургическое вмешательство, включая, например, стентирование или чрескожную нефростомию, хирургическую нефрэктомию, расширение или реконструкцию стриктур.

Другие формы EPT

Недостаточность надпочечников

Туберкулез может привести к недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) в результате постепенного двустороннего разрушения надпочечников после гематогенного распространения инфекции в других частях тела.

На ранней стадии заболевания компьютерная томография брюшной полости или МРТ показывают увеличенные надпочечники. Позже казеозные узелки и фиброз замещают ткань надпочечников. Таким образом, через 2 года надпочечники выглядят нормальными или меньше, с кальцификациями или без них [71, 72].

Клиническими признаками хронической надпочечниковой недостаточности являются недомогание, утомляемость, слабость, анорексия, потеря веса, гипотензия, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия) и гиперпигментация. Острая надпочечниковая недостаточность с шоком может возникнуть во время тяжелой инфекции или острого стрессового события.

Низкий уровень кортизола в 08:00 и после стимуляции адренокортикотропным гормоном (АКТГ) свидетельствует о недостаточности надпочечников.

При недостаточности надпочечников рекомендуется прием гидрокортизона. Восстановление функции надпочечников происходит только в 50% случаев после противотуберкулезного лечения, и может потребоваться длительная заместительная терапия кортикостероидами.

Кожный туберкулез

Кожный туберкулез (рис. 13) встречается редко, и ни одно из поражений не является специфическим [73].Как представлено в таблице 1, его можно классифицировать в зависимости от пути заражения (система 1) или бактериальной нагрузки (система 2). Клинические проявления многочисленны и представлены в таблице 2. Диагностические инструменты зависят от типа поражения. Действительно, при туберкулезных поражениях, которые возникают из-за кожной иммунологической реакции, вызванной инфекцией M. tuberculosis в другом месте тела, клиницист должен искать другое место туберкулеза, чтобы оценить диагноз туберкулеза. Напротив, биопсия кожи на предмет патологии, мазок КУБ и посев полезны для диагностики кожных туберкулезных поражений, содержащих бациллы.

Рисунок 13

Туберкулез кожи. а) Ориентирующий туберкулез. б) Туберкулиды: папулезные поражения лба. в) Туберкулезный холодовой кожный абсцесс. г) Келоидный рубец перенесенной скрофулодермии. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Фабриса Симона (Инфекционные и тропические болезни, Валь-де-Грас, Париж, Франция) и Филиппа Ховетта.

Слезоточивость глаз причины и лечение: Слезоточивость глаз: лечение, диагностика, профилактика

Слезоточивость глаз: лечение, диагностика, профилактика

Слезотечение представляет собой естественный процесс. Жидкость, выделяемая слезными железами, увлажняет поверхность глаза и защищает слизистую оболочку от пыли и других частиц. Избыточное слезотечение возникает при воспалительных процессах. Оно сигнализирует о развитии офтальмопатологии. Лечение слезоточивости глаза должно проходить под контролем врача, поскольку при неправильном подходе инфекция может привести к нагноению и ухудшению зрения.

Причины слезоточивости

Причины слезотечения можно разделить на 2 группы: физиологические и патологические. Первые временные и не представляют опасности для органов зрения. К ним относятся погодные условия, стресс, усталость, простудные заболевания, авитаминоз. Неправильно подобранные линзы или очки, перенапряжение глаз тоже может стать причиной слезотечения.

К патологическим процессам, вызывающим слезоточивость, относятся:

Конъюнктивит. Воспалительное заболевание сопровождается не только слезоточивостью, но покраснением глаз, ощущением жжения и зуда.
Глаукома. Слезотечение отмечается наряду с повышенным внутриглазным давлением при данной патологии.
Синдром сухого глаза. Развивается под влиянием высоких температур, перенапряжения при работе за компьютером или чтении. Особой опасности не несет, но может стать отправной точкой для развития офтальмопатологий.
Дакриоцистит. Инфекционное заболевание, характеризующееся слезоточивостью и гнойными выделениями. Часто диагностируется у новорожденных детей.
Аллергия. Когда аллерген воздействует на слизистую носа, лишняя жидкость выводится вместе со слезами. Аллергическая реакция, наряду со слезоточивостью, сопровождается чиханием, кашлем, зудом.

К патологическим причинам слезотечения также относят нарушение или повреждение слезных канальцев, неправильное анатомическое строение носа или глаз.

Классификация

В классификации слезотечения выделяют 2 разновидности: ретенционное и гиперсекреторное. Первый вид слезоточивости развивается в результате нарушения эвакуации слезной жидкости. Выводные пути могут быть слишком узкими или закупоренными, что является частым последствием стресса или аллергии.

Гиперсекреторное слезотечение характеризуется обильными выделениями. Они возникают в результате воспалительного процесса конъюнктивы, травмы или химического ожога.

Симптомы и диагностика

Основной признак – обильное неконтролируемое слезотечение без видимой причины. Оно может продолжаться несколько суток без остановок. При наличии такого симптома нужно немедленно обратиться к офтальмологу.

Для диагностики причины слезоточивости используются аппаратные и инструментальные методы. Сначала проверяется проходимость слезных каналов с применением цветной пробы. В глаза при слезотечении закапывают окрашенный раствор, после чего отмечают его время прохождения через полость носа. Если есть подозрение на ее сужение, проводится контрастная рентген диагностика.

При подозрении на глаукому измеряется ВГД. Для диагностики офтальмологических патологий при слезоточивости применяют осмотр глазного дна, биомикроскопию, УЗИ глаза. Если причина слезотечения не установлена, делают вывод о перенапряжении глаз или воздействии внешних факторов.

Лечение слезоточивости глаз

Если слезятся глаза, для лечения применяется медикаментозная терапия. При диагностированном воспалительном процессе назначается ряд препаратов:

антибиотики;
антигистаминные препараты;
нестероидные противовоспалительные медикаменты.

Чтобы устранить слезоточивость, применяют капли, снимающие зуд и отечность. При воспалительных процессах могут назначаться физиопроцедуры, такие как светолечение, электрофорез, магнитотерапия.

При синдроме сухого глаза, если человеку приходится длительное время работать на ветру, в дымных или пыльных помещениях, за компьютером, назначаются увлажняющие капли, имитирующие натуральную слезную жидкость. Препараты максимально приближены по составу к натуральной слезе и не вызывают дискомфорта при закапывании.

Оперативное вмешательство – крайняя мера, которая применяется при закупорке слезных протоков, вывороте верхнего или нижнего века. Если закупорен слезный канал, что часто бывает у младенцев, прибегают к баллонной дакриоцистопластике у детей или дакриоцисториностомию.

В ходе первого типа хирургического вмешательства в отверстие в углу глаза вводится проводник с расширяющим баллоном, который наполняют жидкостью. Под давлением он расширяет проток.

Для взрослых применяют дакриоцисториностомию. Между слезным мешком и носовой полостью создается новый проток, огибающий закупоренный. Более современными и эффективными методами оперативного лечения слезоточивости остаются лазерная и эндоскопическая дакриоцисториностомия.

Если возникло слезотечение, важно своевременно обратиться к офтальмологу. Не стоит забывать, что симптом может быть проявлением воспалительного процесса, ведущего к ухудшению зрения. Некоторые патологии при слезоточивости ведут к атрофии зрительного нерва, а порой и слепоте. На ликвидацию осложнений может потребоваться больше средств.

Профилактика

Чтобы предотвратить слезотечение, необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

носить солнцезащитные очки;
не тереть глаза, следить, чтобы в них не попадала грязь;
использовать качественную косметику;
соблюдать личную гигиену;
своевременно лечить вирусные заболевания;
делать гимнастику для глаз, чтобы разгрузить зрительный нерв после больших нагрузок;
использовать увлажняющие капли при синдроме сухого глаза.

Если беспокоит слезотечение, можете записаться на прием к офтальмологу в клинике Санта в Челябинске. Врач проведет полный осмотр для выявления причины дискомфорта. По результатам анализов будет назначено адекватное лечение слезоточивости. Для записи достаточно позвонить и выбрать комфортное время.

Слезотечение

12875

12 Сентября

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Слезотечение из глаз — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Слезы – универсальное средство для увлажнения роговицы, удаления инородных частиц с глазного яблока и его дезинфекции. В норме у здорового человека выделяется около 1 мл слезной жидкости в сутки. Слезы, вырабатываемые слезными железами, поступают в каналы, соединяющиеся со слезным мешком. Из слезного мешка слезы стекают через слезный проток в носовую полость. Именно поэтому сильное слезотечение всегда сопровождается выделениями из носа.

Разновидности

Причины повышенного слезотечения можно распределить на две группы: физиологические (естественные) и патологические.

Естественное слезотечение могут вызывать боль, сильный ветер и мороз, попадание в глаз раздражающих природных веществ (сока едких продуктов, перца).

К патологическим причинам относятся офтальмологические заболевания или поражения, системные нарушения и инфекционные болезни.

Возможные причины и заболевания, при которых встречается повышенная слезоточивость

Распространенным фактором, вызывающим слезотечение, является несоблюдение рекомендаций по ношению и уходу за контактными линзами.

При этом возможно повреждение линз и образование на них отложений. При использовании дезинфицирующих и очищающих растворов возможно их токсическое действие на роговицу. Реже раздражение глаз, сопровождаемое слезотечением, вызывают заболевания роговицы или неправильный подбор линз.

Повреждение структур глаза всегда сопровождается слезотечением.

Особенно часто повреждаются роговица и конъюнктива при ударах, ранении острыми предметами либо вследствие ожога. В присутствии инородного тела возникают обильное слезотечение, светобоязнь, боль. Человек рефлекторно закрывает поврежденный глаз.

Наиболее часто повышенная слезоточивость является симптомом бактериальной или вирусной инфекции, или аллергии. Бактериальные конъюнктивиты вызывают различные виды стафилококков, стрептококков, пневмококков.

Острое начало заболевания сопровождается поражением обоих глаз, покраснением и обильными водянистыми, а потом слизисто-гнойными выделениями.

Иногда процесс может переходить на роговицу, вызывая кератит. Конъюнктивит может быть следствием поражения хламидийной инфекцией, передаваемой контактно-бытовым путем. Заболевание начинается с поражения одного глаза, а затем переходит и на второй. Отмечается покраснение слизистой оболочки глаза, некоторое слезотечение, умеренная светобоязнь.

Вирусный конъюнктивит могут вызывать аденовирусы, вирусы герпеса.

Заболевание может возникнуть после респираторных инфекций.

При аденовирусной инфекции конъюнктивит развивается остро, сопровождаясь покраснением конъюнктивы, отеком век и слезотечением. Для герпетического поражения характерны вялое течение и односторонняя локализация процесса. Кроме того, возможно появление характерных высыпаний на коже век и крыльев носа.

Воспаление ресничного края век – блефарит – дает похожую по симптоматике картину. Причины блефарита могут быть инфекционными (чаще всего стафилококки) и неинфекционными: аллергические реакции и некоторые глазные патологии (синдром сухого глаза, астигматизм). В любом случае течение блефарита сопровождают отечность и покраснение век, зуд, обострение чувствительности к естественным раздражителям (свету, ветру). Из-за постоянно выделяющихся слез картина перед глазами отличается размытостью и нечеткостью. Синдром сухого глаза может быть и самостоятельной причиной повышенного слезоотделения. В этом случае слезы служат компенсаторной реакцией на недостаточное увлажнение роговицы.

Синдром сухого глаза может возникнуть из-за редкого моргания (при долгой работе за компьютером), при использовании вентиляторов и калориферов, ношении контактных линз, а также вследствие неправильно подобранной косметики.

Аллергические конъюнктивиты, возникающие при контакте с внешними раздражителями (пылью, шерстью домашних животных, косметикой), могут начинаться остро с внезапной рези в глазах, зуда, слезотечения, а могут сопровождаться незначительными проявлениями, которые затрудняют диагностику.

При нарушении работы слезоотводящих путей возникает ретенционное слезотечение. Его причинами могут быть воспаление в области слезного мешка (дакриоцистит), непроходимость или сужение носослезного канала (дакриостеноз), выворот или старческое опущение нижнего века. Дакриоцистит развивается, если слезная жидкость из слезного мешка не может пройти по носослезному каналу в носовой ход. Застой жидкости в слезном мешке сопровождается инфицированием, воспалением, слезотечением, слизисто-гнойными выделениями. Область слезного мешка (под внутренним уголком глаза) становится красной и отечной, возможно сужение глазной щели. Непроходимость носослезного канала может быть врожденной вследствие аномального развития лицевых структур либо иметь травматическую природу. Иногда слезный канал перекрывает опухоль в области носа или глаза. Однако чаще сужение или закупорка носослезного канала может возникать в результате инфекционных процессов или применения лекарственных средств (например, для лечения глаукомы). Дренажная система глаза может быть недоразвита у новорожденных, однако такая ситуация, как правило, разрешается самостоятельно или после курса специального массажа. У пожилых пациентов непроходимость носослезного канала возникает при опущении нижнего века из-за ослабления мышц, сокращающих нижнее веко, и сухожилия угла глаза. Иногда причина заключается в функциональной слабости мышц слезных канальцев, их атонии, которая и вызывает упорное слезотечение.

Во многих случаях повышенная слезоточивость может быть вызвана инфекционными заболеваниями, в частности, ОРВИ, гриппом, а у детей – корью.

На фоне основных симптомов (головная боль, отек и заложенность носа, боль в горле) конъюнктивы и склеры краснеют, наблюдается отечность век.

Нарушение иммунного статуса практически всегда сказывается на течении глазных заболеваний. Выступая в качестве первопричины, иммунологические сдвиги могут вызывать аутоиммунные увеиты.

К каким врачам обращаться?

При любом дискомфортном состоянии глаз, сопровождаемом повышенной слезоточивостью, необходимо обратиться к офтальмологу. После физикального осмотра глаз и проведения необходимых диагностических процедур офтальмолог может направить пациента к онкологу, иммунологу или аллергологу.

Диагностика и обследования

Для выявления причин повышенного слезоотделения необходимо, прежде всего, внимательно осмотреть структуры глаза для выявления анатомических дефектов (неправильное положение ресниц), а также оценить состояние роговицы, кожи век, конъюнктивы, достаточность смыкания век, характер и частоту мигательных движений. При биомикроскопии глаза анализируют состояние слезной пленки, роговицы, конъюнктивы глазного яблока и век, высоту слезных менисков. Необходим также тщательный опрос пациента для установления причин, вызывающих слезотечение. Легче всего выявить травму глаза, которой предшествовал удар, укол или ожог.

Предшествующие инфекции могут указывать на вирусную или бактериальную причину заболевания.

При подозрении на инфекционную природу заболевания проводят посев отделяемого из глаза на микрофлору с определением чувствительности к антимикробным препаратам.

Повышенная слезоточивость на морозе — возможные причины

Многие сталкиваются с неприятной проблемой обильной слезоточивости в холодное время года. Но редко кто задумывается о том, что это может быть признаком серьезных проблем.

Обратите внимание!

Важно знать, что симптомы могут говорить о серьезных заболеваниях. И даже незначительные признаки недуга требуют внимания. Ни в коем случае не игнорируйте сообщения вашего организма. Главными причинами, почему слезятся глаза, считаются:

Холодовой конъюнктивит. Основной симптом — зуд и покраснение в области глаз при сильном морозном ветре. Среди способов лечения выделяют антигистаминные капли и компрессы из чайных пакетиков комнатной температуры.

Воздействие ультрафиолета. Поскольку солнце находиться низко, а снег вызывает преломление лучей, в области глаз может возникать ощущение жжения или даже рези. Офтальмологи рекомендуют в этот период людям со светлыми радужками использовать солнцезащитные очки со светлыми стеклами.

Также одной из причин может быть врожденная патология, что проявляется в повышенной чувствительности глаз до условий окружающей среды.

Зимний период нелегкий для всего организма, глаза не исключение. Недостаток витаминов, особенно калия и В2. Нехватка этих микроэлементов вызывает слезоточивость. Постарайтесь включить в свой рацион следующие продукты: фасоль, орехи, грибы, а также творог и шпинат, но не злоупотребляйте ими.

Людям, которые носят линзы знаком «синдром сухого глаза», что возникает при малом количестве слезной жидкости. Во многих оптиках вы найдете «искусственные слезы», что облегчат жизнь в холодный период. Обратите внимание на состав и производителя, чтобы избежать аллергической реакции.

Непроходимость слезоносового канала. Такие нарушения может диагностировать только врач. Он определяет специфику лечения и назначает процедуры: от обычной физиотерапии до хирургического вмешательства.

С возрастом тонус мышц глаза слабеет, что приводит к уменьшению носослезного канала. Самые простые упражнения помогут слегка улучшить состояние глазных мышц: сконцентрируйтесь на одном предмете, крепко сожмите веки 5-10 раз, с закрытыми глазами сделайте круг глазами в одну и другую сторону, поводите влево и вправо. Такие нехитрые упражнения следует повторять утром и вечером.

Вы определили у себя такие признаки?

Если знать симптомы и причины слезоточивости, можно выявить такие проблемы в своем организме. После этого следует:

не заниматься самолечением, а непременно записаться на прием к врачу офтальмологу;

правильно вытирать слезы: не трите глаз, а смахивайте слезу в направлении носа и вверх;

помнить: чайные пакетики не являются панацеей, это одна из мер предосторожности, а не лечение;

Не стоит пренебрегать советами специалиста. Записывайтесь на прием к специалисту по телефону +7 (351) 220-15-05 или заполняйте электронную форму на сайте.

Глаз щиплет и слезится: в чём причины и как лечить

Появление неприятных ощущений в организме для многих — повод начать переживать. Многие из нас, ощутив дискомфорт, тут же начинают искать причину недуга в медицинской литературе и статьях в Интернете. Воображение тут же рисует страшные картины редких или запущенных заболеваний. К счастью, в большинстве случаев всё оказывается не так страшно, как представлялось сначала. На приёме у врача выясняется, что заболевание поддаётся лечению, и главное — вовремя начать терапию. Именно поэтому очень важно обращаться к врачу своевременно, при возникновении первых неприятных симптомов болезни.

И всё же, чтобы не поддаваться панике, необходимо знать о некоторых неприятных симптомах заболеваний. К примеру, почему увеличилась слезоточивость и щиплет глаз? Сразу отметим, что причин для появления этих симптомов достаточно много. Расскажем подробнее о каждом из них.

Использование бытовой химии и косметических средств

Чаще всего раздражение глаз возникает из-за попадания в них бытовой химии или косметики. Ощущение дискомфорта возникает из-за специфической реакции слизистых оболочек. Первое проявление — интенсивное слезотечение. Глаза начинает щипать, появляется желание смыть вредное вещество. Самое верное решение — помочь организму избавиться от раздражителя. Промойте глаза большим количеством тёплой воды, а затем промокните их чистой салфеткой. Некоторые вещества способны вызывать продолжительное покраснение слизистой. Поэтому стоит иметь в аптечке специальные глазные капли. Они быстро снимут раздражение, если обычное промывание не помогло.

Обычно дискомфорт в глазах пропадает через 4-5 часов после применения капель. Если возникла сильная аллергическая реакция на химический раздражитель, возможно проявление аллергии. Что делать в этой ситуации, мы расскажем чуть позже.

Косметика — повседневный спутник большинства женщин. Каждой хочется создать запоминающийся и стильный образ, выглядеть привлекательно и эффектно. Если вы пользуетесь косметикой, старайтесь подходить к её выбору с особым вниманием. Это убережет вас от проблем в дальнейшем. Косметические средства для глаз могут стать причиной аллергии. Глаза будет щипать, они станут красными и начнут слезиться. А значит, все ваши старания по созданию неповторимого образа сойдут на нет.

Обезопасить себя в выборе косметики просто. Подбирайте био-серии с натуральными компонентами или линейки средств для чувствительной кожи. Старайтесь не использовать тестеры в магазинах косметики. Особенно это касается пробных экземпляров туши. Тестер несёт риск заражения клещом-демодексом. Это чревато сильным зудом и жжением в области ресниц. Эти страдания не стоят бесплатного макияжа!

Заболевания глаз

Ещё одна причина воспаления слизистой, зуда и дискомфорта — это заболевания глаз. Если у вас началось обильное слезотечение и жжение в глазах, обратитесь к офтальмологу. Все эти симптомы могут быть причиной разных заболеваний. Как правило, жжение и слезотечение — симптомы начальной стадии конъюнктивита, воспаления слизистой глаза, возникшего из-за инфекции. Существует и множество других заболеваний со схожей симптоматикой. Только офтальмолог сможет точно сказать, в чём причина вашего дискомфорта и как избавиться от него без вреда для здоровья.

Причинами дискомфорта в глазах также могут быть блефарит или ячмень. Типичные симптомы — зуд в области век. Лечение офтальмологических заболеваний всегда индивидуально. Многое зависит от характера инфекции, поразившей органы зрения. То, что эффективно в лечении одного вида инфекции, не принесёт пользу в борьбе с другой. Так, при вирусной инфекции (к примеру, герпесе или гриппе) назначаются противовирусные препараты. Наиболее эффективное противовирусное средство — интерферон. Это вещество вырабатывает человеческий организм, чтобы подавлять активность вирусов. Однако тот же герпес, однажды попав в организм, продолжает существовать в нём в скрытой форме. Иммунная система человека не идентифицирует герпес как вирус, для борьбы с которым необходимо вырабатывать интерферон. Поэтому ответ иммунитета при герпесе может запаздывать. Помощь организму можно оказать при помощи препаратов, которые пропишет опытный врач.

Большинство бактериальных инфекций вызывают стрептококки и стафилококки. Для борьбы с ними необходим комплекс мер, включая антибиотикотерапию. Организм человека самостоятельно не может выработать достаточное количество веществ для полного истребления бактерий. Он способен лишь нейтрализовать инфекционных агентов. Поэтому применение антибиотиков крайне важно при бактериальных инфекциях. Ещё один способ борьбы с бактериями — укрепление иммунитета. Сильный организм способен нейтрализовывать бактерии на протяжении долгого времени. Наиболее полезные для иммунной системы витамины — С, ретинол и витамины группы В.

Аллергическая реакция

Воздействие аллергенов на слизистую оболочку также может стать причиной того, что глаза начнёт щипать. Нередко аллергия вызывает конъюнктивит. При этом отличить раздражение от аллергии достаточно легко. При появлении аллергии глаза будет щипать до того момента, пока раздражитель не будет полностью устранен. Аллергический конъюнктивит обычно сопровождается слезотечением, припухлостью и покраснением глаз. Для лечения аллергической реакции используют комплексный подход. Наиболее эффективными являются капли, снимающие раздражение слизистой, а также антигистаминные средства, подавляющие аллергическую реакцию. Кроме того, для устранения симптомов раздражения необходимо уделить внимание правильному сбалансированному питанию.

Подведём итог. Существует три причины, по которым могут щипать и обильно слезиться глаза. Это внешний раздражитель, распространение инфекции и аллергическая реакция. Временное раздражение — самый лёгкий случай. Чтобы избавиться от раздражения, достаточно промыть глаза водой. Если причина раздражения — аллергия, достаточно устранить аллергический компонент. Если же дискомфорт возник из-за глазной инфекции и глаза щиплет уже несколько дней, необходимо обязательно обратиться к офтальмологу.

В «Центре восстановления зрения» работают врачи со стажем более 10 лет. Наша клиника обладает превосходной репутацией — каждый год лечение у нас проходят тысячи пациентов. Медицинский центр оснащён современным диагностическим оборудованием. Ещё одно преимущество обращения к нам — индивидуальный подход к лечению. Мы проводим тщательное обследование, устанавливаем точный диагноз и назначаем индивидуальную терапию.

У вас щиплет глаза? Устали от неприятных ощущений? Не откладывайте решение этой проблемы — запишитесь на приём к офтальмологу прямо сейчас!

Лечение слезоточивости глаз у взрослых и детей во Владимире

Слезотечение глаз — распространенное явление, с которым может столкнуться каждый. Это наиболее частая проблема современности. Слезоточивость глаз встречается и у детей и взрослых. Для кого то это проблема особенно остро встает в зимний период, а для кого то сталкивается с ней постоянно.

В верхних уголках глаз находятся железы, которые вырабатывают слезы. Они увлажняют глазное яблоко. Веки перераспределяют выделяемую жидкость. При нормальном функционирование глаз добавочные железы выделяют оптимальное количество жидкости, не работу основной железы. Она начинает работать только при действии раздражителя или эмоционального состояния человека.

Причины слезотечения глаз у детей различны:

непроходимость слезных каналов;
узкие носослезные каналы;
инфекции;
аллергические реакции;
воспалительные процессы глаз;
прорезывание зубов;
попадание инородных тел в глаза;
перепады температур.

Слезоточивость глаз у взрослых и пожилых связана:

1) активной слезоточивостью желез;

2) аллергии;

3) инфекции глаз;

4) риниты, простудные заболевания;

5) синдромы сухости глаз;

6) непроходимость слезных каналов;

7) инородное тело.

Для точного выявления причин заболевания необходимо пройти диагностику у врача офтальмолога. Он исследует состояние глаза и желез и поставит правильный диагноз. При помощи современного оборудования проверяют состояние век, тонус, состояние роговицы и оболочки глаза.

Лечение слезоточивости глаз прописывается только врачом после прохождения обследования. В зависимости от причин слезоточивости выделяют различные способы лечения слезоточивости глаз. Так после попадания инородного тела или в реакции глаз на аллергию их восстановление может пройти самостоятельно. А слезоточивость связанная с недостатком витаминов и питательных веществ требует применение соответствующих витаминов, добавление продуктов питания в рацион. Медикаментозные препараты назначаются врачом. Это могут быть антибактериальные, противоаллергические, кортикостероидные капли. Также применяют хирургические методы лечения при непроходимости слезных каналов или специфическом развитие века.

Помните, что всегда лучше обратиться ко врачу, чем заниматься самолечением. Диагностика в нашей клиники Офтальма проводится квалифицированными специалистами с большим опытом работы. Мы определим причины слезоточивости глаз и пропишим вам правильное лечение. Любое не вовремя начатое лечение заболевания приводит к развитию осложнений.

Почему слезятся глаза у пожилого человека?

Причинами слезоточивости могут быть различные факторы: условия внешней среды, первые симптомы ОРВИ, переутомление. Но слезоточивость у пожилых людей связана нарушением оттока слёзной жидкости и проходимости слёзных каналов, возникновением проблем со слезоотводящими путями, с ослабеванием мышц глаза. Протекает такой процесс в старческом возрасте длительными промежутками или постоянно, не прекращаясь – это создаёт особый дискомфорт и снижает качество жизни.

Причины слезоточивости

Подобрать корректное лечение можно только после установления истинных причин слёзотечения, которое не обязательно является следствием заболеваний.

У стариков слезоточивость возникает по разным причинам:

В связи с попаданием в орган зрения инородных предметов. Любые мельчайшие тела являются сильным раздражителем для конъюнктивы, что вызывает излишнюю выработку слёзной жидкости. Так происходит очищение слизистой от инородных объектов.
Как следствие возрастных изменений – это самые вероятные причины слезоточивости глаз у людей преклонного возраста. Тонус мышц тканей век с возрастом слабеет. Верхнее веко нависает и немного заворачивает нижнее. В результате происходит контакт ресниц с конъюнктивой и роговой оболочкой, они раздражаются, вследствие появляются слёзы.
Из-за синдрома сухого глаза. Вопреки ошибочному мнению, что при данном синдроме недостаточно слёз, оказывается организм включает компенсационный механизм и слёзы вырабатываются достаточно обильно.
Вследствие коррекции зрения. Последствия устранения старческой дальнозоркости – дополнительные патологии слизистой оболочки.
Появление слёз на улице. Причиной могут стать: ветра, яркое солнце, аллергия в весенний период, перенапряжение. В этом случае медицинская помощь не требуется.
В связи с изменением месторасположения, удлинения, уплотнения слёзного сосочка, который находится у внутреннего края. В результате появляется дополнительная слёзная жидкость, она и выделяется на поверхность конъюнктивы.
Если неправильно назначены глазные капли, препараты могут вызвать закупорку слёзных проток.
При болезнях дыхательных путей, при ЛОР-заболеваниях.
Инфекционные заболевания органов зрения: кератит, конъюнктивит и т. д.
Побочная реакция на различные группы медикаментов: от артрита, желудка.
Из-за дистрофических преобразований на конъюнктиве (желтоватые уплотнения на белке глаза). Данные фиброзные соединения вызывают раздражение, покраснение и слёзоотделение.

Внимание! При ошибочном применении глазных капель, при их передозировке организм пытается справиться путём излишней выработки слёз. Так он защищается от негативного воздействия препарата на ткани глаз.

Диагностика и лечение

Если слезятся глаза у пожилого человека, сначала доктор проводит диагностику. Рекомендуется:

Провести диагностику с помощью специальной щелевой лампы.
Исследовать общее состояние и тонус век, провести замер роста ресничной части.
Выполнить цветные слёзно-носовые пробы, которые покажут степень проходимости слезных протоков. В глаза закапывают средства с красителем, спустя время (15 минут) пациент высмаркивается в платочек. Если проходимость в пределах нормы, должны остаться следы контрастного красящего пигмента на ткани.
Пройти рентгенографию.
Сдать анализы – лабораторные диагностические методы применяются в случае подозрения на более серьёзные болезни.
В отдельных случаях – необходимо полное комплексное обследование, которое можно пройти в доме престарелых.

Лечение медикаментозными средствами назначается исходя из выявленной патологии. Для инфекционных заболеваний – одни средства хороши, для аллергических проявлений – другие.

Лечение инфекционных патологий

При заболеваниях инфекционного характера, назначаются антибактериальные средства в виде капель, глазных мазей. Необходимо использовать препарат строго по назначению врача. Чаще всего выписывают левомицитин, окомистин, офлоксацин, альбуцид, индоколлир.

Лечение отёков

Отёчность в области век также лечат в домашних условиях противоотёчными каплями: визином, нафконом, опконом и т. д.

Лечение аллергических проявлений

При аллергической природе слезотечения используют антигистаминные средства в виде капель: кетотифен, опатанол, азеластин.

Лечение синдрома сухого глаза

Если проблема вызвана синдромом сухого глаза, целесообразно применять увлажняющие глазные капли: офтагель, визин, видисик, систейн.

Метод хирургического лечения

В случае, если обследование показало значимые анатомические деструктивные изменения в тканях глаза, носослёзных протоках, обычное консервативное лечение слезоточивости глаз будет неэффективным. Первый метод – поднятие век в правильное положение. Второй метод – расширение носослёзных каналов.

Профилактика

Предупредить патологию у людей преклонного возраста можно и даже нужно. Для этого необходимо:

Правильное питание. Рацион должен быть насыщен жирами и продуктами, содержащими витамин А.
Своевременно отдыхать.
Не забывать о спортивных упражнениях.
Следить за личной гигиеной органов зрения.
Давать глазам отдыхать, не переутомляя их.
Правильно подбирать оптику, на улице оптические средства должны быть с солнцезащитным эффектом.
Высыпаться: идеальный сон – 8 часов, но ночной отдых должен быть не менее 6 часов.
Проводить гимнастические упражнения, специально разработанные для глаз. Изучить правильный массаж глаз.
Защитить себя от аллергенов.
Пользоваться чистыми салфетками, вытирая слёзы.

Важно! Уже после 40 лет советуем регулярно осматриваться у офтальмолога. Необходима своевременная профилактика и лечение дальнозоркости в старческом возрасте.

К какому врачу обратиться?

Ранее мы рассмотрели, что слезотечение у пожилых может быть вызвано различными причинами. В зависимости от патологии, лечением и диагностикой патологии занимаются: офтальмологи, ЛОР-врачи, аллергологи или терапевты. Обычно, пациенты следуют сначала к терапевту, который перенаправляет больного к узкому специалисту.

Какие болезни могут провоцировать слезоточивость?

Слезоточивость глаз у пожилых людей может быть вызвана сопутствующими болезнями: ринитом, гайморитом, полипами, дакриоциститом, гипертрофированием слёзного сосочка, ОРВИ, ОРЗ, кератитом, конъюнктивитом, блефаритом.

Глаза слезятся у пожилого человека – что делать?

Причины слезотечения

Интенсивное выделение слезной жидкости может происходить по разным причинам. В пожилом возрасте наиболее распространены следующие.

Синдром сухого глаза. В преклонном возрасте локация слезной железы меняется, в результате чего пережимаются ее каналы. Поверхность глазного яблока становится суше. Нервные клетки подают об этом сигнал в мозг, начинается обильное слезоотделение (часто вместе с гноем).
Попадание инородного тела. Когда на поверхности глазного яблока оказывается частичка грязи или аллерген, организм усиленно выделяет жидкость, чтобы смыть его.
Патологии органов дыхания. Болезни легких, бронхов, трахеи, носоглотки также приводят к интенсивному выделению слёз.
Патологии глаз. Конъюнктивит, кератит, блефарит и другие болезни также могут служить причиной проблемы.
Длительное ношение контактных линз. Продолжительное применение линз или нарушение правил их использования также вызывают повышенное слезотечение. Кроме того, к нему может привести ношение неподходящих очков.
Операции на глазах. Выделение слёз может быть следствием недавно проведенной офтальмологической операции. Обычно оно проходит через пару дней.
Побочный эффект медикаментов. Большинство лекарств против артрита, которые часто принимают пожилые, также приводят к обильному выделению слёз.
Переутомление. У людей преклонного возраста глаза могут слезиться из-за длительного чтения книги, продолжительного просмотра телевизора, долгой работы за компьютером.

Диагностика

При появлении слезоотделения повышенной интенсивности пожилому человеку следует обратиться к врачу-офтальмологу. На первичном приеме специалист проводит следующие мероприятия.

Сбор анамнеза. Врач устно спрашивает пациента о том, что его беспокоит, когда появились симптомы заболевания, насколько они интенсивны.
Осмотр. Медик визуально исследует глаза пациента. При этом врач оценивает общее состояние глаз, тонус кожи вокруг них, рост ресниц.
Анализы. Для того чтобы диагностировать заболевание, послужившее причиной проблемы, у пациента берут пробы слёз и слизи из носа.
Исследование проходимости слезных каналов. Пожилому человеку закапывают в глаза пигмент, а спустя 15 минут он высмаркивается. Если слизь имеет цвет пигмента, значит проходимость слезных каналов в норме. Если она бесцветна, это говорит о наличии проблем.

Обычно перечисленные методы диагностики позволяют точно поставить диагноз. Если это все-таки не удалось, пациента могут направить на рентгенографическое или томографическое исследование.

Что делать, если у пожилого слезятся глаза

Если у пожилого слезятся глаза, в первую очередь необходимо предпринять следующее.

Исключить зрительные нагрузки. Это подразумевает сокращение времени чтения, просмотра телевизора, работы за компьютером.
Принимать витамины. Часто слезоточивость наблюдается у пожилых людей с ослабленным иммунитетом. Чтобы его укрепить, необходимо принимать витамины, потреблять много свежих овощей и фруктов.
Исключить нагрузку на глаза. Это необходимо, если проблема вызвана ношением линз или очков. На время его нужно прекратить. В дальнейшем следует подобрать другие линзы или очки, проконсультировавшись с врачом-офтальмологом.
Исключить контакты с раздражителем. Если проблема вызвана аллергической реакцией, надо как можно быстрее исключить контакт пожилого человека с аллергеном.

Что касается приема медикаментов, то он допустим только после консультации с лечащим врачом. Принимать решение о лечении с помощью лекарственных препаратов недопустимо: это может нанести здоровью пожилого человека существенный вред.

Народные средства

Уменьшить слезоточивость можно с помощью народных средств. В отличие от многих лекарственных препаратов, они безвредны, но имеют высокую эффективность. Вот несколько способов избавиться от повышенного выделения слёз у человека преклонного возраста.

Промывание век крепким чаем. Процедуру проводят не чаще 2 раз в течение суток.
Промывание век отваром семян укропа (1 ч. л. на пол-литра воды). Помогает при воспалениях. Процедуру проводят 2–3 раза в сутки на протяжении 2 недель.
Промывание век отваром подорожника и тмина (100 граммов сухих трав на 400 мл воды). Эти растения обладают ярко выраженным противовоспалительным и антибактериальным действием, потому во многих случаях помогают избавиться от слезоточивости. Процедуру проводят дважды в день на протяжении 2 недель.

Подведем итоги

У пожилых людей часто слезятся глаза. В подобном случае не стоит паниковать: это – распространенное явление. Нужно исключить нагрузки на глаза, аллергенные факторы, прекратить ношение неподходящих линз или очков. Также следует посетить врача-офтальмолога. От слезоточивости неплохо помогают народные средства (отвар укропа, подорожника, тмина).

Почему у меня слезятся глаза? 14 вещей, от которых у вас слезятся глаза

Если у вас слезятся глаза, есть несколько возможных причин. Они варьируются от аллергии до инфекций, закупорки слезных протоков и забавно выглядящих век. Так что возьмите коробку салфетки, промокните глаза и узнайте, почему у вас текут слезы.

Аллергия

Миллионы людей страдают аллергией, но многие игнорируют, как это влияет на их глаза. Воздействие пыльцы, перхоти домашних животных, клещей и паров может вызвать покраснение, зуд и слезотечение глаз.

Для облегчения попробуйте безрецептурные лекарства, такие как глазные капли и антигистаминные препараты. Если они не помогут, вы можете обратиться к врачу за лекарствами, отпускаемыми по рецепту, или за уколами от аллергии.

Конъюнктивит (конъюнктивит)

Если ваши глаза выглядят розовыми или красными вместе со всеми этими лишними слезами, у вас может быть конъюнктивит, своего рода воспаление. Другие признаки — нечеткое зрение, гной или слизь в глазах и красные внутренние веки.

Если вы думаете, что это может быть, немедленно обратитесь к врачу.Ваше лечение будет зависеть от того, какая причина — бактерии, вирус или аллергия. Кроме того, не закрывайте глаза руками и мойте их скрабом для век или теплой мыльной водой до и после применения лекарства. Не делитесь полотенцами, мочалками и прочими предметами, которые могут касаться ваших глаз.

Заблокированные слезные каналы

В вашем глазу есть миниатюрная водопроводная система, которая производит слезы, затем смывает их по вашему глазу и спускается по протоку в нос. Когда проток сужается или закупоривается, слезы снова поднимаются, а глаза слезятся, становятся раздраженными или инфицированными.Признаки включают слизь, твердые ресницы, помутнение зрения и кровь в слезах.

Если ваши глаза слезятся, текут, постоянно раздражены или инфицированы, обратитесь к врачу. Врач может промыть проток физиологическим раствором, а затем вставить крошечные баллончики или трубки, чтобы открыть закупорки. Возможно, вам понадобится операция, чтобы построить новый дренаж.

Сухие глаза

Они раздражаются. Ваша иммунная система может отреагировать, сделав слишком много слез. У вас также могут быть жжение, жжение, покраснение и проблемы со зрением. Если симптомы не проходят, пора поговорить с врачом.

Если у вас легкое заболевание, часто помогают искусственные слезы. Вы также можете принимать лекарства, отпускаемые по рецепту, для снятия воспаления или создания слез. Другие варианты включают вставки, которые действуют как искусственные слезные железы, или комбинацию световой терапии и массажа глаз.

Проблемы с веками

Веки являются частью дренажной системы ваших глаз. Если один из ваших отвиснет или вывернется наружу, слезы не потекут должным образом, и ваши глаза могут слезиться. Если он прорастает внутрь, он трется о глаз и раздражает его.Другие проблемы могут включать покраснение, слизь, сухость и чувствительность к свету.

Если ваши веки провисают или опускаются, или если ваши глаза всегда слезятся или раздражаются, ваш врач может помочь. Они могут прописать искусственные слезы и мази, но большинству людей для решения проблемы требуется операция.

У врачей есть больше нехирургических вариантов лечения вросших век, например, мягкие контактные линзы, защищающие глаз. Ботокс и кожная лента также могут предотвратить заворачивание глаза.

Шишки на веках

Если вы заметили большую шишку на веке, у вас может быть ячмень или халязион.Ячмень обычно более болезненный и более крупный. Халязионы болят редко.

Чтобы обработать бугорку на веке, смочите чистую тряпку в горячей воде и подержите ее у века на 10-15 минут. Делайте это 3-5 раз в день. Вы также можете аккуратно помассировать халязион чистым пальцем.

Если это не поможет, ваш врач может назначить антибиотики или стероидную инъекцию, чтобы облегчить отек халязиона. Если шишка не проходит или влияет на ваше зрение, врач может ее осушить. Никогда не пытайтесь лопнуть один; вы, вероятно, только усугубите ситуацию.

Вросшие ресницы

Когда ваши ресницы врастают внутрь, они трутся о глаз. Это его раздражает и вызывает лишние слезы. Ваш врач может вырвать вросшую ресницу или предложить операцию по ее окончательному удалению. Если вы не пройдете лечение, у вас могут возникнуть более серьезные проблемы, такие как царапины на роговице и язвы.

Проблемы с роговицей

Они могут варьироваться от мелких царапин до открытых язв, называемых язвами. Роговица также может воспаляться — это состояние называется кератитом.Каждый из них может заставить вас плакать сверхурочно.

Если у вас поцарапана роговица, вы об этом узнаете. Ваш глаз будет очень водянистым, болезненным и очень чувствительным к свету. Когда вы его закрываете, может показаться, что в нем что-то есть. Для лечения промойте глаз физиологическим раствором, несколько раз моргните или прижмите верхнее веко к нижнему веку. Любой из этих шагов может размыть предмет, вызывающий у вас проблемы. Но обратитесь к врачу, чтобы избежать заражения.

В случае язвы и кератита немедленно обратитесь к врачу.Промедление может повредить зрение или вызвать слепоту. Ваш врач, скорее всего, начнет лечение с антибактериальных, противовирусных или противогрибковых глазных капель, а затем противовоспалительных капель. Если ваш глаз плохо поддается лечению, вам может потребоваться пересадка роговицы, чтобы сохранить зрение.

Если вы пользуетесь контактными линзами длительного ношения или не снимаете их на ночь, у вас больше шансов заболеть кератитом. Лучший способ предотвратить это — правильно продезинфицировать линзы и не носить их слишком долго.

Менее распространенные причины слезотечения включают:

Паралич Белла, нервное заболевание, ослабляющее мышцы лица
Травмы глаз
Воздействие химикатов и паров
Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит
Лицевая хирургия
Определенное лекарства

Хотя может быть много причин, по которым ваши глаза слезятся, все они имеют схожие симптомы. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.Посещение врача поможет вам выяснить, что вызывает у вас лишние слезы, и узнать, как их лечить.

Почему слезятся глаза? 14 вещей, от которых у вас слезятся глаза

Аллергия

Миллионы людей страдают аллергией, но многие игнорируют, как это влияет на их глаза.Воздействие пыльцы, перхоти домашних животных, клещей и паров может вызвать покраснение, зуд и слезотечение глаз.

Конъюнктивит (конъюнктивит)

Если вы думаете, что это может быть, немедленно обратитесь к врачу. Ваше лечение будет зависеть от того, какая причина — бактерии, вирус или аллергия. Кроме того, не закрывайте глаза руками и мойте их скрабом для век или теплой мыльной водой до и после применения лекарства. Не делитесь полотенцами, мочалками и прочими предметами, которые могут касаться ваших глаз.

Заблокированные слезные каналы

В вашем глазу есть миниатюрная водопроводная система, которая производит слезы, затем смывает их по вашему глазу и спускается по протоку в нос.Когда проток сужается или закупоривается, слезы снова поднимаются, а глаза слезятся, становятся раздраженными или инфицированными. Признаки включают слизь, твердые ресницы, помутнение зрения и кровь в слезах.

Сухие глаза

Они раздражаются. Ваша иммунная система может отреагировать, сделав слишком много слез.У вас также могут быть жжение, жжение, покраснение и проблемы со зрением. Если симптомы не проходят, пора поговорить с врачом.

Проблемы с веками

Веки являются частью дренажной системы ваших глаз. Если один из ваших отвиснет или вывернется наружу, слезы не потекут должным образом, и ваши глаза могут слезиться.Если он прорастает внутрь, он трется о глаз и раздражает его. Другие проблемы могут включать покраснение, слизь, сухость и чувствительность к свету.

У врачей есть больше нехирургических вариантов лечения вросших век, например, мягкие контактные линзы, защищающие глаз. Ботокс и липкая лента также могут предотвратить заворачивание глаз.

Шишки на веках

Если вы заметили большую шишку на веке, у вас может быть ячмень или халязион. Ячмень обычно более болезненный и более крупный. Халязионы болят редко.

Если это не поможет, ваш врач может назначить антибиотики или стероидную инъекцию, чтобы облегчить отек халязиона.Если шишка не проходит или влияет на ваше зрение, врач может ее осушить. Никогда не пытайтесь лопнуть один; вы, вероятно, только усугубите ситуацию.

Вросшие ресницы

Проблемы с роговицей

Они могут варьироваться от мелких царапин до открытых язв, называемых язвами.Роговица также может воспаляться — это состояние называется кератитом. Каждый из них может заставить вас плакать сверхурочно.

В случае язвы и кератита немедленно обратитесь к врачу. Промедление может повредить зрение или вызвать слепоту. Ваш врач, скорее всего, начнет лечение с антибактериальных, противовирусных или противогрибковых глазных капель, а затем противовоспалительных капель. Если ваш глаз плохо поддается лечению, вам может потребоваться пересадка роговицы, чтобы сохранить зрение.

Менее распространенные причины слезотечения включают:

Паралич Белла, нервное заболевание, ослабляющее мышцы лица
Травмы глаз
Воздействие химикатов и паров
Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит
Лицевая хирургия
Определенное лекарства

Почему слезятся глаза? 14 вещей, от которых у вас слезятся глаза

Аллергия

Миллионы людей страдают аллергией, но многие игнорируют, как это влияет на их глаза.Воздействие пыльцы, перхоти домашних животных, клещей и паров может вызвать покраснение, зуд и слезотечение глаз.

Конъюнктивит (конъюнктивит)

Если вы думаете, что это может быть, немедленно обратитесь к врачу. Ваше лечение будет зависеть от того, какая причина — бактерии, вирус или аллергия. Кроме того, не закрывайте глаза руками и мойте их скрабом для век или теплой мыльной водой до и после применения лекарства. Не делитесь полотенцами, мочалками и прочими предметами, которые могут касаться ваших глаз.

Заблокированные слезные каналы

В вашем глазу есть миниатюрная водопроводная система, которая производит слезы, затем смывает их по вашему глазу и спускается по протоку в нос.Когда проток сужается или закупоривается, слезы снова поднимаются, а глаза слезятся, становятся раздраженными или инфицированными. Признаки включают слизь, твердые ресницы, помутнение зрения и кровь в слезах.

Сухие глаза

Они раздражаются. Ваша иммунная система может отреагировать, сделав слишком много слез.У вас также могут быть жжение, жжение, покраснение и проблемы со зрением. Если симптомы не проходят, пора поговорить с врачом.

Проблемы с веками

Веки являются частью дренажной системы ваших глаз. Если один из ваших отвиснет или вывернется наружу, слезы не потекут должным образом, и ваши глаза могут слезиться.Если он прорастает внутрь, он трется о глаз и раздражает его. Другие проблемы могут включать покраснение, слизь, сухость и чувствительность к свету.

Шишки на веках

Если вы заметили большую шишку на веке, у вас может быть ячмень или халязион. Ячмень обычно более болезненный и более крупный. Халязионы болят редко.

Если это не поможет, ваш врач может назначить антибиотики или стероидную инъекцию, чтобы облегчить отек халязиона.Если шишка не проходит или влияет на ваше зрение, врач может ее осушить. Никогда не пытайтесь лопнуть один; вы, вероятно, только усугубите ситуацию.

Вросшие ресницы

Проблемы с роговицей

Они могут варьироваться от мелких царапин до открытых язв, называемых язвами.Роговица также может воспаляться — это состояние называется кератитом. Каждый из них может заставить вас плакать сверхурочно.

В случае язвы и кератита немедленно обратитесь к врачу. Промедление может повредить зрение или вызвать слепоту. Ваш врач, скорее всего, начнет лечение с антибактериальных, противовирусных или противогрибковых глазных капель, а затем противовоспалительных капель. Если ваш глаз плохо поддается лечению, вам может потребоваться пересадка роговицы, чтобы сохранить зрение.

Менее распространенные причины слезотечения включают:

Паралич Белла, нервное заболевание, ослабляющее мышцы лица
Травмы глаз
Воздействие химикатов и паров
Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит
Лицевая хирургия
Определенное лекарства

Почему слезятся глаза? 14 вещей, от которых у вас слезятся глаза

Аллергия

Миллионы людей страдают аллергией, но многие игнорируют, как это влияет на их глаза.Воздействие пыльцы, перхоти домашних животных, клещей и паров может вызвать покраснение, зуд и слезотечение глаз.

Конъюнктивит (конъюнктивит)

Если вы думаете, что это может быть, немедленно обратитесь к врачу. Ваше лечение будет зависеть от того, какая причина — бактерии, вирус или аллергия. Кроме того, не закрывайте глаза руками и мойте их скрабом для век или теплой мыльной водой до и после применения лекарства. Не делитесь полотенцами, мочалками и прочими предметами, которые могут касаться ваших глаз.

Заблокированные слезные каналы

В вашем глазу есть миниатюрная водопроводная система, которая производит слезы, затем смывает их по вашему глазу и спускается по протоку в нос.Когда проток сужается или закупоривается, слезы снова поднимаются, а глаза слезятся, становятся раздраженными или инфицированными. Признаки включают слизь, твердые ресницы, помутнение зрения и кровь в слезах.

Сухие глаза

Они раздражаются. Ваша иммунная система может отреагировать, сделав слишком много слез.У вас также могут быть жжение, жжение, покраснение и проблемы со зрением. Если симптомы не проходят, пора поговорить с врачом.

Проблемы с веками

Веки являются частью дренажной системы ваших глаз. Если один из ваших отвиснет или вывернется наружу, слезы не потекут должным образом, и ваши глаза могут слезиться.Если он прорастает внутрь, он трется о глаз и раздражает его. Другие проблемы могут включать покраснение, слизь, сухость и чувствительность к свету.

Шишки на веках

Если вы заметили большую шишку на веке, у вас может быть ячмень или халязион. Ячмень обычно более болезненный и более крупный. Халязионы болят редко.

Если это не поможет, ваш врач может назначить антибиотики или стероидную инъекцию, чтобы облегчить отек халязиона.Если шишка не проходит или влияет на ваше зрение, врач может ее осушить. Никогда не пытайтесь лопнуть один; вы, вероятно, только усугубите ситуацию.

Вросшие ресницы

Проблемы с роговицей

Они могут варьироваться от мелких царапин до открытых язв, называемых язвами.Роговица также может воспаляться — это состояние называется кератитом. Каждый из них может заставить вас плакать сверхурочно.

В случае язвы и кератита немедленно обратитесь к врачу. Промедление может повредить зрение или вызвать слепоту. Ваш врач, скорее всего, начнет лечение с антибактериальных, противовирусных или противогрибковых глазных капель, а затем противовоспалительных капель. Если ваш глаз плохо поддается лечению, вам может потребоваться пересадка роговицы, чтобы сохранить зрение.

Менее распространенные причины слезотечения включают:

Паралич Белла, нервное заболевание, ослабляющее мышцы лица
Травмы глаз
Воздействие химикатов и паров
Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит
Лицевая хирургия
Определенное лекарства

Почему слезятся глаза? 14 вещей, от которых у вас слезятся глаза

Аллергия

Миллионы людей страдают аллергией, но многие игнорируют, как это влияет на их глаза.Воздействие пыльцы, перхоти домашних животных, клещей и паров может вызвать покраснение, зуд и слезотечение глаз.

Конъюнктивит (конъюнктивит)

Если вы думаете, что это может быть, немедленно обратитесь к врачу. Ваше лечение будет зависеть от того, какая причина — бактерии, вирус или аллергия. Кроме того, не закрывайте глаза руками и мойте их скрабом для век или теплой мыльной водой до и после применения лекарства. Не делитесь полотенцами, мочалками и прочими предметами, которые могут касаться ваших глаз.

Заблокированные слезные каналы

В вашем глазу есть миниатюрная водопроводная система, которая производит слезы, затем смывает их по вашему глазу и спускается по протоку в нос.Когда проток сужается или закупоривается, слезы снова поднимаются, а глаза слезятся, становятся раздраженными или инфицированными. Признаки включают слизь, твердые ресницы, помутнение зрения и кровь в слезах.

Сухие глаза

Они раздражаются. Ваша иммунная система может отреагировать, сделав слишком много слез.У вас также могут быть жжение, жжение, покраснение и проблемы со зрением. Если симптомы не проходят, пора поговорить с врачом.

Проблемы с веками

Веки являются частью дренажной системы ваших глаз. Если один из ваших отвиснет или вывернется наружу, слезы не потекут должным образом, и ваши глаза могут слезиться.Если он прорастает внутрь, он трется о глаз и раздражает его. Другие проблемы могут включать покраснение, слизь, сухость и чувствительность к свету.

Шишки на веках

Если вы заметили большую шишку на веке, у вас может быть ячмень или халязион. Ячмень обычно более болезненный и более крупный. Халязионы болят редко.

Если это не поможет, ваш врач может назначить антибиотики или стероидную инъекцию, чтобы облегчить отек халязиона.Если шишка не проходит или влияет на ваше зрение, врач может ее осушить. Никогда не пытайтесь лопнуть один; вы, вероятно, только усугубите ситуацию.

Вросшие ресницы

Проблемы с роговицей

Они могут варьироваться от мелких царапин до открытых язв, называемых язвами.Роговица также может воспаляться — это состояние называется кератитом. Каждый из них может заставить вас плакать сверхурочно.

В случае язвы и кератита немедленно обратитесь к врачу. Промедление может повредить зрение или вызвать слепоту. Ваш врач, скорее всего, начнет лечение с антибактериальных, противовирусных или противогрибковых глазных капель, а затем противовоспалительных капель. Если ваш глаз плохо поддается лечению, вам может потребоваться пересадка роговицы, чтобы сохранить зрение.

Менее распространенные причины слезотечения включают:

Паралич Белла, нервное заболевание, ослабляющее мышцы лица
Травмы глаз
Воздействие химикатов и паров
Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит
Лицевая хирургия
Определенное лекарства

Слезотечение

Обзор

Что такое слезящиеся глаза?

Слезотечение возникает из-за того, что один или оба глаза проливают слишком много слез. Слезотечение также может возникать, когда глаза не могут стекать слезы.Это состояние также известно как эпифора.

Из ваших глаз постоянно текут слезы, чтобы увлажнять каждый глаз и смывать любые посторонние предметы или частицы. Дополнительные слезные железы на тыльной стороне верхнего и нижнего века производят слезы, которые увлажняют глаза в течение дня. Основные слезные железы, расположенные около верхнего внешнего угла каждого глаза, производят слезы, чтобы вымывать инородные материалы из глаза, а также слезы психологического характера во время плача. Затем слезы текут через глаз к слезным протокам, расположенным во внутренних углах каждого глаза.Слезы стекают через слезные протоки в нос.

Слезотечение возникает в результате воздействия раздражителей, инфекций, закупорки слезных протоков или структурных проблем, связанных с провисанием век, так что протоки находятся не в своем нормальном положении. Как ни странно, слезотечение может быть результатом рефлекторного слезотечения, когда нервы чувствуют, что поверхность слишком сухая, у людей с синдромом сухого глаза. У многих людей слезотечение проходит без лечения. Ваш врач может порекомендовать лечение, если слезящиеся глаза мешают вашему зрению или если у вас есть другие симптомы, такие как боль.

Возможные причины

От чего слезятся глаза?

Слезотечение — признак основной проблемы. Эти проблемы могут включать:

Воздействие аллергенов
Глазные инфекции
Синдром сухого глаза, при котором слезная железа производит слишком много слез
Травмы глаза
Посторонний предмет в глазу
Заблокированы слезные протоки
Обвисание или неправильное положение век, так что слезные протоки не находятся в положении

Каковы симптомы слезотечения?

Слезящиеся глаза могут казаться слишком влажными.Или у вас может быть чрезмерное количество слез, которые скапливаются в ваших глазах, размывая зрение или даже стекая из ваших глаз и стекающих по вашему лицу.

Уход и лечение

Как диагностировать слезотечение?

Ваш врач диагностирует эпифору, осмотрев ваши глаза и изучив вашу историю болезни.Если ваш врач подозревает закупорку слезного протока, тесты могут определить степень закупорки. Тестирование включает:

Ваш врач промоет протоки физиологическим раствором в офисе.
Ваш врач может нанести каплю специального флуоресцентного красителя в угол каждого глаза. Вместо жидкого красителя ваш врач может использовать небольшую бумажную полоску, содержащую краситель.
Когда слезы смешиваются с красителем, он становится ярко-зеленым.
Через 10–15 минут ваш врач проверит ваш глаз, нос и горло, чтобы убедиться, что краситель не вытек из глаза.

Обычно слезы смывают краску с глаз. Если краситель остается в глазу, это говорит вашему врачу о закупорке слезного протока. В случаях, когда промывание слезных протоков не раскрывает их, ваш врач может порекомендовать определенные визуализационные тесты для визуализации закупорки слезных протоков. Эти тесты могут включать компьютерную томографию или специальный вид рентгена, называемый дакриоцистографией. Ваш врач может также использовать длинную гибкую трубку с источником света, называемым эндоскопом, для исследования внутренней части вашей носовой полости.

Как лечить слезотечение?

У многих людей слезотечение проходит без лечения. Если ваш врач рекомендует лечение, ваш план зависит от основной причины слезотечения.

Лекарства : Ваш врач может порекомендовать определенные лекарства, например антибиотики, если инфекция или травма глаза вызывают слезотечение. Если у вас есть такое состояние, как синдром сухого глаза, врач пропишет вам искусственные слезы или глазные капли по рецепту.
Посторонние предметы : Если в глаз попал посторонний предмет, врач его удалит.
Заблокированные слезные протоки : Если закупорка слезных протоков вызывает слезотечение, ваш врач использует физиологический раствор, чтобы осторожно открыть закупоренный проток. В некоторых случаях врачи используют длинный тонкий инструмент, называемый зондом, для открытия слезных протоков вручную. Если у вас обширная закупорка, ваш врач может порекомендовать операцию по открытию слезных протоков.
Ремонт век : Если веки провисают (энтропийные или экстремальные), врач, скорее всего, порекомендует восстановление век.

Когда звонить доктору

Когда мне следует позвонить врачу?

Обратитесь к офтальмологу (глазному врачу), если:

Слезотечение влияет на вашу способность ясно видеть
У тебя болят глаза
Ваши глаза опухают или вы замечаете опухоль в глазу
Твои глаза не перестанут слезиться

(Сухость и слезотечение) Симптомы, причины и лечение

Какие проблемы возникают у людей со слезами?

Слезная система глаза обычно сохраняет глаз достаточно влажным, чтобы ему было комфортно без переполнения.Но у некоторых глаза слишком сухие, а у других слишком влажные.

Синдром сухого глаза — это то, что врачи называют состоянием, когда глаз не остается достаточно влажным, чтобы ему было комфортно. Существует несколько причин синдрома сухого глаза, и дополнительная информация доступна в информационном бюллетене «Синдром сухого глаза» Института глаза Коула. В других случаях слезная система делает глаз слишком влажным.

Как слезная система может сделать глаз «слишком влажным»?

Слезная система состоит из трех основных частей: (1) железы, вырабатывающие слезную жидкость; (2) отверстия, через которые слезы текут из глаз; и (3) каналы внутри носа, через которые оттекают слезы.У каждого из них своя функция, и проблема с любым из них может привести к чрезмерным слезам.

Как обычно работают слезные железы и какие проблемы могут возникнуть, если они не работают должным образом?

Слезные железы под кожей верхних век выделяют жидкость, которая в основном состоит из соли и воды. Эта соленая вода попадает в глаз через небольшие отверстия в верхних веках. Когда веко моргает, по глазу растекается водянистая жидкость. По краям век есть другие железы, вырабатывающие масла.Самые важные из этих желез называются мейбомиевыми железами.

Жир этих желез фактически плавает поверх водянистой жидкости в слезах. Это предохраняет воду от слишком быстрого испарения. Некоторые масла остаются по краю века и помогают слезам не «вытекать» на ресницы. Если этих масел будет недостаточно, слезы будут продолжать литься из глаз. Как ни странно, проблема с мейбомиевыми железами может привести к переполнению слез и синдрому сухого глаза одновременно!

Это происходит, когда слезные железы производят достаточно соленой водянистой жидкости, чтобы покрыть глаз, но мейбомиевые железы не производят достаточно масла.Между морганиями поверхность глаза действительно высыхает. Это вызывает раздражение глаз, а слезные железы разжижают еще больше. Но эта жидкость просто выливается из глаза, вместо того, чтобы сохранять его влажным.

Это одна из форм эпифора — медицинского термина, обозначающего состояние слезы, переполняющейся через край. Есть несколько других возможных причин эпифоры. Слезные железы могут выделять слишком много жидкости из-за раздражения глаз ветром, ярким светом, пылью или аллергией. Другие причины эпифора связаны с проблемами дренажной системы глаза.

Как обычно работает система отвода слезы и что с ней может пойти не так?

Внутри век около носа есть небольшие отверстия. Каждое верхнее и нижнее веко имеет одно из этих отверстий, называемое точкой. Эти четыре отверстия, или точки, действуют как маленькие клапаны, выталкивающие слезы из глаза. Каждый раз, когда мы моргаем, через точку выходит из глаза слезная жидкость.

Если некоторые или все точки заблокированы, слезы будут переливаться через край. Пункты крошечные, поэтому они могут быть заблокированы мелкими частицами грязи или даже отдельными клетками кожи вокруг глаз.Иногда инфекция возле точки может вызвать опухоль, и она не будет работать должным образом. Любая из этих вещей может вызвать эпифору.

Как обычно работают слезные дренажные каналы? Что с ними может пойти не так?

После того, как слезы покидают глаз через точку, они стекают вниз через небольшую «трубку», называемую носослезным протоком. Этот проток проходит под кожей и через кости лица в нос. В норме слезной жидкости так мало, что нос не сильно намокает.Однако связь между глазом и носом очевидна, когда кто-то плачет.

Даже когда точки открыты и работают нормально, носослезный канал может быть заблокирован. Это не только вызывает проблемы с оттоком слезы, но также обычно имеет другие симптомы, в том числе:

Отек и покраснение в области между глазом и носом.
Боль в области глаз и носа.

При закупорке носослезного протока может произойти заражение.Это называется дакриоциститом, и это может вызывать очень неприятные ощущения.

Как лечить чрезмерное слезотечение?

Только врач может порекомендовать правильное лечение людям, страдающим слезоточивостью.
У новорожденных нередко бывает чрезмерное слезотечение из-за недостаточного оттока слезы. Более подробная информация об этой проблеме доступна в информационном бюллетене «Обструкция слезных протоков у детей» Института Коула.

У пожилых пациентов с переполненными слезами врач внимательно осмотрит глаз.Если проблема слезотечения связана с синдромом сухого глаза, существует несколько вариантов лечения (см. Информационный бюллетень «Сухой глаз»). Если проблема связана с аллергией или другим раздражением глаз, лечение раздражения уменьшит чрезмерное слезотечение.

В других случаях необходимо будет провести специальный тест, чтобы убедиться, что жидкость может проходить через точку и носослезный канал.

Что делать, если блокируется часть системы отвода слезы?

Если тест показывает, что слезы не могут пройти через точку, врач может порекомендовать несколько раз в день прикладывать к глазу теплую влажную чистую тряпку для мытья посуды.Это может помочь открыть закупоренную точку и позволить жидкости вытечь из нее. Ваш врач объяснит, как именно это делать и сколько раз в день это нужно делать. Это может открыть точку всего за несколько дней или может занять больше времени.

Ваш врач может порекомендовать процедуру для открытия закупоренной точки. Он или она может сделать это прямо в офисе, обезболивая глаз, а затем пропустив специальный инструмент через точку. Это может быть необходимо, если кажется, что носослезный канал инфицирован.Врач, вероятно, назначит антибиотики, если есть подозрение на инфекцию.

Иногда инфекция имеет побочный эффект в виде постоянной блокировки носослезного протока. Это проблема по двум причинам. Мало того, что глаз будет продолжать заливаться слезами, закупоренный носослезный канал будет продолжать инфицироваться. К счастью, есть способ решить эту проблему.

Дакриоцисториностомия — это сложное медицинское название операции по созданию новой системы отвода слезы из глаза.

Эта операция может проводиться под общим наркозом (пациент «спит») или под местной анестезией (пациент бодрствует, но не чувствует боли).

Гиперкалиемия при хпн лечение: Нефрология «под микроскопом». Гиперкалиемия и заболевания почек

Для борьбы с гиперкалиемией разработаны два новых препарата

«Калий: ион, с которым шутки плохи» — примерно так можно перевести название статьи «Potassium: An Ion With Dangerous Airs and Graces», опубликованной в последнем номере «European Heart Journal». Авторы – исследователи университетской клиники Хомбурга – называют калий одним из важнейших ионов человеческого тела, так как его концентрация в клетках выше, чем во внеклеточном пространстве, примерно в 100 раз, а создаваемая при этом разница электрических потенциалов необходима для поддержания нормальной работы клеток. Неудивительно, что изменение концентрации калия вызывает тяжелое поражение проводящей системы сердца. Благодаря работе регуляторных механизмов уровень калия крови поддерживается в узких пределах (не ниже 3,5 и не выше 5,0 ммоль/л), поэтому его избыток или недостаток в пище практически всегда удается компенсировать. Опасные отклонения уровня калия от нормы, как правило, вызваны приемом лекарств или заболеваниями почек.

В этом же номере опубликованы результаты крупнейшего исследования на более чем 1,2 млн. человек. Часть из них имела высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а у других была ранее диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП). Изучалась взаимосвязь между уровнем калия крови и смертностью; как и ожидалось, ХБП оказалась фактором риска развития гиперкалиемии. Интересно, что у пациентов без ранее известной ХБП, но со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) меньшей 30 мл/мин/1,72м2, риск развития гиперкалиемии и гипокалиемии также был повышен. Кроме того, известно, что применение таких лекарственных препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), как ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), связано с повышенным риском гиперкалиемии, а прием диуретиков – с повышенным риском гипокалиемии. Благодаря большому размеру выборки, авторы смогли показать, что даже незначительные отклонения концентрации калия крови от нормы, были связаны с повышенным риском смерти от всех причин и, несколько слабее, для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Эта корреляция не зависела от уровня СКФ и использования диуретиков, иАПФ или БРА. Кроме того, была выявлена связь между отклонением от нормы уровня калия и риском развития терминальной почечной недостаточности. На эту корреляцию могло оказывать влияние повышенная распространенность заболеваний сердца, атеросклероза артерий и ХБП.

По разным оценкам, гипокалиемия развивается у 3-20% всех больных, находящихся на стационарном лечении. У пациентов, которые получают петлевые или тиазидные диуретики для лечения недостаточности кровообращения (НК) или ХБП, распространенность гипокалиемии ещё выше. В то время как обычно усилия врачей направлены на предотвращение гиперкалиемии, гипокалиемия также представляет собой распространенную проблему, но в клинической практике и в научных исследованиях ей уделяется меньше внимания. Однако новые данные говорят о том, что даже небольшое снижение в крови концентрации калия связаны с увеличением смертности. Поэтому у пациентов, принимающих диуретики, необходимо регулярно контролировать калий крови, а в случае гипокалиемии следует назначать калийсодержащие препараты и/или добавлять к некалийсберегающим (петлевым) диуретикам – тиазидные или тиазидоподобные.

В отличие от гипокалиемии, которая обычно поддается лечениию калийсодержащими препаратами, коррекция гиперкалиемии является более сложной проблемой, особенно у пациентов, начинающих лечение НК или ХБП, когда доза диуретиков высока.

В течение последних десятилетий иАПФ и БРА стали важной составляющей терапии у пациентов с диабетической нефропатией и гломерулонефритом. У пациентов с артериальной гипертонией без ХБП, получающих иАПФ или БРА, гиперкалиемия развивается меньше чем в 2% случаев, но при сопутствующей ХБП частота этого осложнения значительно выше. В исследовании IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) у пациентов с диабетом 2 типа и диабетической нефропатией (креатинин сыворотки крови 1,0-3,0 мг/дл у женщин и 1,2-3,0 мг/дл у мужчин) частота гиперкалиемии более 6,0 ммоль/л составляла 18,6%. В других похожих исследованиях частота гиперкалиемии была в сопоставимом диапазоне. Более того, попытки применять комбинацию иАПФ и БРА вмсето одного препарата для предупреждения протенурии при артериальной гипертонии (исследование ONTARGET) не принесло дополнительной пользы, а риск развития побочных эффектов, в частности, гиперкалиемии, был выше.

Пациенты с НК также подвергаются высокому риску гиперкалиемии. Согласно недавним рекомендациям Европейского общества кардиологов, лечение иАПФ или БРА представляет собой краеугольный камень в алгоритме лечения пациентов с симптомами НК и снижением фракции выброса левого желудочка, а при фракции 35% или ниже дополнительное использование антагонистов минералокортикоидов уменьшает смертность и частоту повторных госпитализаций. К сожалению, сочетание этих препаратов сильно увеличивает риск гиперкалиемии, поэтому такие пациенты нуждаются в регулярном контроле калия крови. Кроме того, распространенность ХБП у пациентов с НК очень высока, из-за чего им часто невозможно назначить оптимальные дозы лекарственных препаратов.

До настоящего времени в распоряжении врачей не было эффективных препаратов, снижающих уровень калия крови. Полистиролсульфонат натрия, который в США чаще всего использовался при гиперкалиемии на фоне ХБП, был одобрен к применению в 1958 году, когда не было никаких доказательств его эффективности и безопасности. На практике препарат часто вызывает гипернатриемию, увеличение объема циркулирующей крови и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта – в нескольких случаях сообщалось о некрозе толстой кишки, что привело к запрету на его применение в 2009 году.

Два новых калийсвязывающих агента, патиромер и ZS-9, показали отличные эффекты снижения калия в рандомизированных контролируемых исследованиях второй и третьей фазы. Патиромер, который FDA недавно одобрила к применению, эффективно снижает уровень калия у больных НК, получающих иАПФ или БРА, что чаще позволяет принимать последние в оптимальных дозах. Аналогичные результаты были получены у пациентов с ХБП, получавших иАПФ или БРА. Уже к 8 неделе лечения патиромер достоверно снижал уровень калия в сыворотке, и к 52 неделе достигнутый эффект сохранялся. Среди побочных действий в основном отмечались диарея и запор.

С ZS-9 проведено два краткосрочных рандомизированных контролируемых испытания. Препарат значительно снижает концентрацию калия в сыворотке у пациентов с НК, ХБП и диабетом со сходными побочными эффектами. Оба препарата позволяют улучшить тактику лечения и предотвратить отмену или снижение дозы иАПФ или БРА у пациентов больных НК и/или ХБП. Однако их долгосрочные эффекты, например, воздействие на желудочно-кишечный тракт, еще следует оценить.

Таким образом, данные исследований свидетельствуют о взаимосвязи гиперкалиемии и гипокалиемии со смертностью. В частности, у пациентов с НК и ХБП с высоким риском отклонения уровня калия от нормы, контроль этого показателя является обязательным. Отклонение уровня калия крови должно приводить к назначению либо калийсодержащих препаратов, либо новых препаратов, снижающих уровень калия крови.

Подготовлено по материалам:

https://www.medscape.com/viewarticle/897010?src=wnl_edit_tpal&uac=41083FN&impID=1668900&faf=1

Eur Heart J. 2018;39 (17):1543-1545.

Публикации в СМИ

Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из гемолизированных эритроцитов после её взятия для анализа. Определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт.

Этиология • Внепочечные причины •• Экзогенный избыток калия •• Дефицит инсулина •• Синдром гемолиза клеток •• Гиперосмолярность •• Ацидоз •• Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия (например, b-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина гидрохлорид) • Почечные причины •• Тяжёлая почечная недостаточность •• Гипоальдостеронизм •• Применение нефротоксических ЛС.

Генетические аспекты • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500, мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, Â) • Наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа) (*145260, Â).

Клиническая картина • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия) • Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.

Диагностика • Исследование содержания калия в сыворотке • Исследование содержания калия в моче • Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • При незначительной гиперкалиемии достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например, калийсберегающих диуретиков, b-адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ) • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При ОПН и ХПН (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л.

Неотложная терапия

• Кальция глюконат — 10% р-р 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин (опасно при лечении препаратами наперстянки!) — улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.

• Натрия гидрокарбонат — 44 мЭкв в/в, при необходимости инфузию повторяют. Препарат эффективен при гиперкалиемии при почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе.

• Декстроза (40% р-р 100–300 мл) с препаратами инсулина (из расчёта 1 ЕД на 3 г декстрозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД препарата инсулина с 10 мл 40% р-ра декстрозы или с последующей внутривенной инфузией 10% р-ра декстрозы.

• Диуретики (фуросемид, буметанид) усиливают экскрецию калия у лиц с адекватной функцией почек.

• Альдостерон в виде дезоксикортона (15–20 мг/сут в/м) или флудрокортизона (0,2–0,6 мг/сут внутрь) увеличивает экскрецию калия у лиц с дефицитом альдостерона*

• Гемодиализ — после лекарственной терапии при почечной недостаточности или при неэффективности лекарственной терапии. Проведение 4-часового гемодиализа снижает содержание калия в сыворотке примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но может быть применён при ацидозе, особенно после введения больших объёмов р-ра натрия гидрокарбоната.

• После неотложных мер по выведению калия гомеостаз калия можно поддержать применением любого из следующих средств •• Препараты альдостерона •• Диуретики (фуросемид, буметанид и особенно ацетазоламид) •• Катионообменные смолы (полистирена сульфонат натрия 15–30 г в 30–70 мл 70% р-ра сорбитола внутрь или per rectum каждые 4–6 ч). Препарат связывает калий в ЖКТ (1 г препарата удаляет примерно 1 мЭкв калия). При применении катионообменных смол возможна перегрузка натрием.

Осложнения • Аритмии • Гипокалиемия.

Течение и прогноз. При коррекции основного заболевания — полное устранение гиперкалиемии. Содержание калия следует начинать снижать в течение первого часа после установления диагноза.

МКБ-10 • E87.5 Гиперкалиемия

Руководство для пациентов с хронической болезнью почек

В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Профилактика и ведение больных с хронической болезнью почек» и обсуждаемые в нем темы вместе с рекомендациями. Рекомендации руководства для пациентов были составлены с учетом результатов анализа научной литературы, основанной на принципах доказательной медицины. В данном руководстве для пациентов Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. Руководство для пациентов было составлено в сотрудничестве с нефрологами и в нем учитаны возможности системы здравоохранения Эстонии. Ясность текста руководства для пациентов и важность описываемых тем была оценена и со стороны пациентов, и обратная связь от них помогла пополнить данное руководство.

Руководство для пациентов предназначено для больных хронической болезнью почек, а также для их близких. В руководстве для пациентов объясняются сущность заболевания и его возможные причины, диагностика, виды лечения и возможные осложнения. Также в руководстве стараются ответить на вопросы о питании и ежедневном образе жизни.

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний хронической болезнью почек входит целый ряд заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то может случиться, что в Ваш образ жизни и режим питания нужно ввести изменения, чтобы удержать почечную функцию на должном уровне. Вы сами можете сделать очень много, чтобы помочь лечению.

Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом. Знайте значение своих основных показателей — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровеня креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение.

Строго отслеживайте план лечения и обсудите с врачом или медсестрой все вопросы и проблемы, возникшие в связи с болезнью и ее лечением.

Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки. Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом.

Используйте только такие пищевые добавки и витамины, которые Вам порекомендовал Ваш врач.

При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны информировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения.

Если Вам нужно сделать обследования с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография), то обсудите прежде всего их с Вашим врачом и следуйте его указаниям.

Если у Вас высокое давление, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Это очень важно для защиты почек.

Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства.

Знайте свой уровень холестерина. При повышении уровня холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств.

Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории.

Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.

Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов.

Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи.

Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой.

Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.

Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью.

Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.

Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья.

Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении.

Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и принимайте лекарства.

Знайте свой уровень холестерина. При повышении уровня холестерина внимательно следите за соблюдением рекомендуемого Вам образа жизни. Для этого очень важны и соблюдение диеты, активного образа жизни, удержание веса на нормальном для Вас уровне и прием лекарств.

Соблюдайте здоровый режим питания. Если Вам необходимо ограничить прием какого-либо продукта, планируйте состав Вашей еды таким образом, чтобы Вы могли получить из нее все необходимые питательные вещества и калории.

Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь вместе с Вашим врачом найти безопасные методы снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.

Не пропускайте приемы пищи и не оставайтесь без еды на несколько часов.

Постарайтесь есть 4-5 небольших объемов еды вместо 1-2 основных приемов пищи.

Пейте достаточно жидкости. Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то очень важно соблюдать эту рекомендацию. Если Вас все же мучит жажда, ее можно утолить, положив в рот ломтик лимона, или прополоскав рот водой.

Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.

Будьте физически активны. Физическая активность помогает уменьшить кровяное давление, уровень сахара и холестерина в крови, а также поможет Вам лучше справляться с болезнью.

Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.

Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья.

Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении.

Обычно у человека две почки, которые напоминают по форме фасоль и прилегают к задней брюшной стенке под ребрами. Обе почки имеют размер сжатого мужского кулака.

Здоровые почки:

занимаются удалением из тела конечных продуктов обмена веществ и лишней жидкости

помогают удерживать кровяное давление под контролем

помогают вырабатывать красные кровяные тельца

помогают сохраняться костям здоровыми

ЗДОРОВЫЕ ПОЧКИ

Представьте, что Ваши почки – это кофейный фильтр. Когда готовят кофе, фильтр удерживает в себе кофейный порошок, но в то же время позволяет жидкости двигаться через него.

Почки делают нечто подобное – они удерживают, оставляют необходимые вещества в организме, но в то же время фильтруют из организма ненужные ему вещества. Конечные продукты обмена веществ, которые отфильтровывают почки, появляются в организме в ходе процессов расщепления, связанных с питанием, питьем, приемом лекарств, и нормальной мышечной работой.

В каждой почке находится около миллиона маленьких фильтров, которые называются клубочками. В клубочках формируется первичная моча, которая протекает через небольшие канальцы, где часть жидкости всасывается обратно. Функциональной единицей почки является нефрон – специфическая структура, состоящая из клубочка и системы канальцев. Нефроны удаляют из крови остаточные вещества и излишнюю жидкость в виде мочи в почечную лоханку, далее моча переносится в мочеточники, а после этого – в мочевой пузырь.

В случае хронической почечной болезни ухудшаются почечные функции – почки больше не могут фильтровать в достаточной степени остаточные вещества и очищать кровь. Способность почек к фильтрованию оценивают на основании специального показателя — скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний хронической болезнью почек входит целый ряд заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. При помощи своевременной диагностики и лечения можно замедлить и даже приостановить прогрессирование болезни почек.

В ходе международных исследований почечной функции у многих людей было обнаружено, что почти у каждого десятого было найдено нарушение работы почек в той или иной степени.

Что является причиной хронической болезни почек?

Тремя самыми распространенными причинами хронических почечных заболеваний являются диабет, повышенное кровяное давление и гломерулонефрит.

Диабет – в случае данной болезни повреждаются разные органы, в том числе почки и сердце, а также кровеносные сосуды, нервы и глаза. При длительном диабетическом поражении почек у многих пациентов повышается кровяное давление и нужно применять соответствующее лечение.

Повышенное кровяное давление (гипертония, первичная артериальная гипертензия) – в ходе гипертонии кровяное давление невозможно контро- лировать и оно начинает превышать пределы нормы (более 140/90 мм рт. ст.). Если такое состояние будет постоянным, оно может стать причиной хронического почечного заболевания, инсульта мозга или инфаркта мио- карда.

Гломерулонефрит – заболевание, возникающее вследствие нарушения работы иммунной системы, в ходе которого фильтрационную функцию почек нарушает иммунное воспаление. Болезнь может поражать только почки, а может распространяться на весь организм (васкулиты, волчаночный нефрит). Гломерулонефрит часто сопровождается повышенным кровяным давлением.

Многие другие состояния могут стать причиной хронической почечной болезни, например:

наследственные заболевания – как, например, поликистозная болезнь почек, вследствие которой на протяжении лет в почках возникает большое количество кист, которые повреждают функционирующую почечную ткань и поэтому развивается почечная недостаточность. Другие наследственные заболевания почек встречаются значительно реже (синдром Альпорта, болезнь Фабри и др.)

проблемы, обусловленные препятствиями, находящимися в почках и моче- выводящих путях – как, например, врожденный порок мочеточника, камни в почках, опухоли или увеличение предстательной железы у мужчин

повторные инфекции мочевыводящих путей или пиелонефриты.

У каждого ли человека может развиться хроническая болезнь почек?

Хроническая болезнь почек может развиться в любом возрасте. Самый большой риск заболеть возникает у тех людей, у который присутствуют один или несколько следующих факторов риска:

диабет

повышенное кровяное давление

у членов семьи ранее встречались болезни почек

возраст старше 50 лет

длительное потребление лекарств, которые могут повредить почки

лишний вес или ожирение

Каковы симптомы хронической болезни почек?

Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то в крови повышается уровень содержания конечных продуктов обмена веществ. Это, в свою очередь, является причиной плохого самочувствия. Могут возникнуть разные проблемы со здоровьем – такие как повышенное кровяное давление, малокровие (анемия), болезни костной ткани, преждевременное обызвествление сердечно-сосудистой системы, изменение цвета, состава и объема мочи (см. Осложнения хронической болезни почек).

При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

слабость, чувство обессиленности

одышка

проблемы со сном

отсутствие аппетита

сухая кожа, зуд кожи

мышечные спазмы, особенно по ночам

отеки в ногах

отеки вокруг глаз, особенно по утрам

Стадии тяжести хронической болезни почек

Всего имеется пять стадий тяжести хронической болезни почек (см. таблицу 1). Стадия тяжести повреждения почек зависит от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), с помощью которой оценивается функция почек. От стадии тяжести хронической болезнью почек зависит дальнейшее лечение.

Таблица 1. Стадии тяжести болезни почек

Стадия тяжести	Описание	СКФ
1	Имеет место повреждение почек (альбуминурия или белок в моче), но при этом СКФ в пределах нормы.	СКФ > 90 мл/мин
2	Небольшое снижение СКФ	СКФ 60–89 мл/мин
3A 3B	Умеренное снижение СКФ (возникают ранние симптомы почечной недостаточности)	СКФ 45-59 мл/мин СКФ 30-44 мл/мин
4	Тяжелое снижение СКФ (т.е. стадия предиализа, возникают поздние симптомы почечной недостаточности).	СКФ 15-29 мл/мин
5	Конечная, терминальная стадия почечной недостаточности (возникает уремия, необходима почечно-заместительная терапия).	СКФ

Регулярно посещайте врача и обязательно делайте анализы именно с той частотой, как это было предписано врачом.

Обязательно обсудите возникшие жалобы и проблемы с Вашим лечащим врачом или медсестрой. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением и самостоятельной постановкой диагноза.

Для диагностики болезни почек существует два простых анализа, которые Вам может назначить семейный врач.

Анализ крови: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Креатинин является одним из тех конечных продуктов обмена белка, уровень которого в крови зависит от возраста, пола, объема мышечной массы, питания, физической активности, от того, какие продукты перед сдачей пробы (например, было съедено много продуктов из мяса), а также некоторых лекарств. Креатинин выделяется из организма через почки, а если работа почек замедляется, то уровень креатинина в плазме крови увеличивается. Определение уровня креатинина само по себе недостаточно для диагностики хронической болезни почек, поскольку ее значение начинает превышать верхний предел нормы только тогда, когда СКФ уменьшилась в два раза. СКФ рассчитывается при помощи формулы, включающей четыре параметра, которые учитывают показание уровня креатинина, возраст, пол и расу пациента. СКФ показывает, на каком уровне находится способность почек к фильтрации. В случае хронической болезни почек показатель СКФ показывает стадию тяжести болезни почек (см. таблицу 1).

Анализ мочи: в моче определяется содержание альбумина, кроме этого опре- деляется отношение к друг другу значений альбумина и креатинина в моче. Альбумин — это такой белок в моче, который обычно попадает в мочу в минимальных количествах. Даже небольшое увеличение уровня альбумина в моче у некоторых людей может быть ранним признаком начинающейся болезни почек, особенно у тех, у кого есть диабет и повышенное кровяное давление. В случае нормальной функции почек альбумина в моче должно быть не больше чем 3 мг/ ммоль (или 30 мг/г). Если выделение альбумина увеличивается еще больше, то это уже говорит о болезни почек. Если выделение альбумина превышает 300 мг/г, то в мочу выделяются и другие белки и это состояние называют протеинурией.

Если почка здорова, то альбумин не попадает в мочу.

В случае поврежденной почки альбумин начинает поступать в мочу.

Если после получения результатов анализа мочи у врача появится подозрение, что имеет место болезнь почек, то дополнительно проводится повторный анализ мочи на альбумин. Если альбуминурия или протеинурия обнаруживается повторно в течение трех месяцев, то это говорит о хронической болезни почек.

Дополнительные обследования

Ультразвуковое обследование почек: при диагностике хронической болезни почек является обследованием первичного выбора. Ультразвуковое обследование позволяет оценивать форму почек, их размер, расположение, а также определить возможные изменения в ткани почек и/или другие отклонения, которые могут препятствовать нормальной работе почек. Ультразвуковое обследование почек не требует специальной подготовки и не имеет рисков для пациента.

При необходимости и при подозрении на урологическое заболевание могут назначить ультразвуковое обследование мочевыводящих путей (а также анализ остаточной мочи), для мужчин могут назначить и ультразвуковое обследование предстательной железы и направить на консультацию к урологу. При необходимости и при подозрении на гинекологическое заболевание женщину направляют на консультацию к гинекологу.

Что нужно знать об обследовании с контрастным веществом, если у Вас хроническая почечная болезнь?

Такие диагностические обследования, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и ангиография используются для диагностики и лечения разных заболеваний и травм. Во многих случаях используются внутривенные и внутриартериальные контрастные вещества (с содержанием йода или гадолиния), что позволяет увидеть исследуемые органы или кровеносные сосуды.

Что особенно важно сделать перед проведением обследования с контрастным веществом?

Если Вам назначили обследование с контрастным веществом, то нужно определить свою СКФ.

Вместе с лечащим врачом Вы сможете обсудить и оценить пользу или вред своему здоровью. Если обследование все же необходимо провести, соблюдайте следующие правила подготовки:

За день до обследования и день после обследования пейте много жидкости (воду, чай и др.). Если Вы находитесь на лечении в больнице, то Вам через вену инфузионным путем введут необходимое количество жидкости. При нахождении на больничном лечении после обследования с контрастным веществом (в течение 48-96 часов) обычно назначается определение уровня креатинина в крови для оценки почечной функции. В амбулаторном обследовании с контрастным веществом Вашу почечную функцию сможет оценить Ваш семейный врач.

Обсудите со своим лечащим врачом вопросы о том, какие лекарства нельзя принимать до обследования с контрастным веществом. Некоторые лекарства (антибиотики, лекарства против повышенного давления и др.) вместе с контрастными веществами начинают действовать как яд. За день до и день после обследования ни в коем случае нельзя принимать метформин – лекарство от диабета.

Между двумя обследования с контрастным веществом при первой же воз- можности нужно оставить достаточно времени, что контрастное вещество, которое использовали при первом обследовании, успело выйти из организма. Важно исключать повторные обследования с большим объемом контрастного вещества.

Как действует контрастное вещество на почки?

Иногда контрастное вещество может повредить работу почек. Самым большим риском является повреждение почек именно у больных хронической болезнью почек. Существует два редко встречающихся, но очень серьезных заболевания, которые могут возникнуть вследствие введения контрастного вещества: нефро- патия и нефрогенный системный фиброз.

Что такое нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества?

Нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества, встре- чается редко, она может возникнуть у примерно 6% пациентов. Риск заболеть особенно высок у диабетиков, а также у людей с хронической болезнью почек.

В случае нефропатии, вызванной контрастным веществом, возникает резкое снижение функции почек в течение 48-72 часов после обследования. В боль- шинстве случае это состояние проходит и человек поправляется, но в редких случаях могут возникнуть серьезные проблемы как в почках, так и в сердечно- сосудистой системе.

Что такое нефрогенный системный фиброз?

Нефрогенный системный фиброз является очень редким, но тяжелым заболеванием, которое повреждает кожу и другие органы. Нефрогенный системный фиброз представлен у некоторых пациентов с хронической болезнью почек на последних стадиях развития (4%), которые прошли магнитно-резонансную томографию с контрастным веществом, включающим гадолиний. Болезнь может развиться в течение периода от 24 часов до 3 месяцев начиная со дня проведения с контрастным веществом, включающим гадолиний.

Данное заболевание является очень редким и у людей с легким нарушением функций почек или с нормальной функцией почек возникновение нефрогенного системного фиброза замечено не было.

Знайте значение своих основных показателей – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Попросите Вашего врача объяснить их значение.

Если Вам нужно сделать обследования с контрастным веществом (например компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томо- графия), то обсудите это прежде всего с Вашим врачом и следуйте его указаниям.

Возможности лечения хронической болезни почек зависят от стадии тяжести болезни почек, от сопутствующих заболеваний и других проблем со здоровьем.

Лечение может включать в себя:

Лечение повышенного кровяного давления

Лечение диабета

В случае лишнего веса – его снижение.

Изменение образа жизни: здоровое питание, уменьшение количества по- требляемой соли, достаточная физическая активность, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя (см. Чем Вы сами можете помочь лечению?).

Лечение диализом и пересадка почки в случае хронической болезни почек на последних стадиях тяжести развития (стадия тяжести 5).

Психологическая консультация и поддержка.

Лечение высокого кровяного давления в случае хронической болезни почек

Что такое кровяное давление?

Кровяное давление – это давление, которое создается текущей в кровяных сосудах кровью на стенки кровяных сосудов. Единицей измерения кровяного давления является миллиметр ртутного столба (сокращенно мм рт. ст.) и кровяное давление определяется двумя числами – систолическое и диастолическое кровяное давление – например, 130/80 мм рт. ст. Систолическое давление или верхнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце выбрасывает кровь из камеры, т.е. при сжатии сердца.

Диастолическое давление или нижнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце находится в моменте расслабления.

Повышенное кровяное давление (гипертония) является распространенным заболеванием и часто сам человек не знает, что его показатель давления выше нормы. При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

•   головная боль

•   учащенное сердцебиение

•   усталость

•   нарушение равновесия

Нелеченое повышенное давление может стать причиной поражения почек, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта или глазных болезней. Повышенное кровяное давление может стать причиной повреждения почечных артерий и снизить функциональную способность почек. Почки с поврежденными артериями больше не могут выводить из организма конечных продуктов обмена веществ или излишнюю жидкость. Из-за излишней жидкости давление начинает повышаться еще больше.

Важно удерживать давление крови в пределах нормы. Независимо от возраста давление крови не должно превышать 140/90 мм рт.ст..

Если у Вас есть хроническая болезнь почек и присутствуют дополнительные факторы риска (например альбуминурия, диабет, заболевания сердечно- сосудистой системы), то давление крови нужно удерживать на уровне 130/80 мм рт.ст..

Лучшим способом для измерения кровяного давления и для удержания его под контролем является самостоятельное измерение кровяного давления на дому (и в аптеке) при помощи аппарата для измерения кровяного давления.

Обсудите план лечения со своим лечащим врачом. При необходимости врач направит Вас на контрольное обследование к кардиологу или глазному врачу. Кроме приема лекарств в виде таблеток и контроля кровяного давления важную роль в лечении играет здоровый образ жизни (см. Чем Вы сами можете помощь лечению?).

Лечение диабета в случае хронической болезни почек

Что такое диабет?

Диабет является хронической болезнью, в ходе которой содержание сахара в крови превышает нормальные показатели. Также возникают нарушения обмена углеводов, жиров и белков. В норме у здорового человек поджелудочная железа выделяет инсулин в количестве, достаточном для уравновешивании уровня содержания сахара в крови. В случае диабета выделение инсулина из поджелудочной железы нарушается и инсулина выделяется слишком мало или его выделение прекращается. Поэтому начинает расти уровень сахара в крови. Такое состояние начинает нарушать работу мышц и многих других органов, в том числе почек, сердца, кровяных сосудов, нервов и глаз.

Диабет I типа

Обычно начинается в детстве и возникает, если организм не может продуцировать инсулин в нужном количестве. Для удержания уровня сахара в крови под контро- лем всегда используется лечение инсулином.

Диабет II типа

Может формироваться медленно и сначала без симптомов. Причинами развития диабета II типа преимущественно являются наследственность (наличие заболе- вания у близких родственников), излишний вес, метаболический синдром (повышенное давление, ожирение в поясничной области, повышенное кровяное давление), а также диабет беременных. Если у человека диабет II типа, его организм по-прежнему продуцирует инсулин, но его уровень очень низок или его нельзя использовать правильным способом.

В случае диабета II типа уровень сахара иногда возможно удерживать под контролем при помощи правильного питания/диеты или физической активности, но обычно все же необходимо лечение таблетками и/или инсулином.

Для профилактики повреждения почек и/или при замедления прогрессирования заболеваний очень важно удерживать уровень сахара в крови под контролем. По результатам многих обследований лучшее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) у людей с диабетом было 53 ммоль/моль или менее 7%.

Уровень крови в крови можно измерить самостоятельно при помощи глюкометра. Так Вы сможете сами измерить уровень сахара в крови и следить за удержанием его на правильном уровне. Спросите совета и дополнительной информации у своего семейного врача/медсестры, эндокринолога или мед- сестры, специализирующейся на диабете.

Для измерения уровня сахара в крови лучше всего подходит время перед едой (натощак) или через 1,5-2 часа после приема пищи. Ниже приведены рекомендуемые значения уровня сахара в крови.

Сахар в крови (ммоль/л)	В норме	Слишком высокий
До еды		> 6,5
1,5–2 часов после еды		> 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в %)		> 8,0
Гликогемоглобин HbA1C (в ммоль/моль)		> 64

Если у Вас высокое давление или диагностирована гипертония, Вы должны знать рекомендуемый уровень кровяного давления и держать его под контролем. Принимайте лекарства от гипертонии согласно назначенной врачом схеме лечения.

Если у Вас диабет, контролируйте уровень сахара в крови, придерживайтесь назначенной диеты и правильно принимайте лекарства.

Что нужно знать о лекарствах, если у Вас хроническая болезнь почек?

Лекарства от гипертонии

В случае хронической почечной болезни для лечения гипертонии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – эналаприл, рами- прил, фозиноприл, каптоприл и др., или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — например, валсартан, тельмисартан, лосартан, олмесартан, кандесартан. Исследования показали, что данные лекарства задерживают прогрессирование хронической болезни почек.

В то же время данные лекарства повышают риск возникновения гипрекалиемии (содержание калия в сыворотке крови поднимается на опасный уровень), риск увеличивается при одновременном употреблении обоих групп лекарств. Риск гиперкалиемии увеличивается в связи с уменьшением показателем почечной функции (СКФ).

Всем людям с хронической болезнью почек рекомендуются регулярные проверки уровня СКФ у семейного врача или другого лечащего врача, частота проверок зависит от функций почек и сопутствующих рисков.

Лекарства против диабета

Первичным выбором лекарств при лечении диабета II типа является метформин. Метформин применяют с целью контроля уровня сахара в крови и уменьшения содержания холестерина, и кроме этого он уменьшает риск возникновения сердечно- сосудистых заболеваний. В случае хронической болезни почек из-за нарушенной функции почек присутствует риск возникновения ацидоза, обусловленного приемом лекарств.

Если Ваш СКФ от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2 (стадия G3B), то дозу принимаемого метформина нужно уменьшить, если Ваш СКФ меньше 30 мл/мин/1,73 м2 (стадия G4–G5), то прием лекарства нужно уменьшить и использовать для этого другие лекарства. Обсудите план лечения со своим лечащим врачом.

Другие распространенные лекарства, которые используют для лечения разных заболеваний

Статины

Статины используются для профилактики заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Статины уменьшают содержание холестерина в крови. Использование статинов у пациентов с хронической болезнью почек дает хорошие результаты при профилактике серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.

Аспирин

Аспирин часто используют в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин обладает разжижающим кровь свойством и поэтому вместе с потреблением аспирина повышается риск кровотечений. Если у Вас есть какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, то при приеме аспирина Вы должны оценить вместе с врачом соотношение возможной пользы и риска кровотечения, при этом надо учитывать состояние своего здоровья и сопутствующие заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства

Если Вы регулярно употребляете нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — например, ибупрофен, напроксен, диклофенак или целекоксиб, то желательно проводить проверку функции почек не реже раза в год. Избегайте прием НПВС, если Ваш показатель СКФ слишком низок (до 30 мл/мин/1,73 м2). Не принимайте НПВС вместе с аспирином. Если кардиолог назначил Вам аспирин, проконсультируйтесь с врачом, какие лекарства для лечения болезней суставов и лечения боли можно будет безопасно принимать вместе с ним.

Дигоксин

Дигоксин — это широко используемое лекарство для лечения сердечной недостаточности и определенных типов нерегулярной сердечной деятельности. В случае хронической болезни почек дигоксин нужно принимать осторожно и учитывать состояние почечной функции. При уменьшении почечной функции концентрация дигоксина в крови может увеличится и вследствие этого может возникнуть накопление дигоксина в организме.

Антибиотики

Аминогликозиды являются антибиотиками определенного типа, которые используются для лечения разнообразных бактериальных заболеваний (например воспаление легких, острый бронхит и другие воспалительные заболевания). Использование аминогликозидов является распространенной причиной токсического повреждения почек, возникающего из-за приема лекарств (нефротоксических лекарств). Иногда все же прием аминогликозидов необходим. Аминогликозиды назначает врач, который при помощи анализа крови контро- лирует и концентрацию лекарства в крови.

Витамин D

До начала приема витамина D обязательно проконсультируйтесь со своим семейным или лечащим врачом. В случае недостатка витамина D и хронической болезни почек желателен прием витамина D, исходя из определенного уровня содержания витамина D (25-OH).

Чтобы избежать передозировки витамина D, нужно отслеживать уровень витамина D в крови, частоту контрольных обследований назначает семейный врач.

Уровень витамина D в сыворотке:
	авитаминоз
25–50 nmol/L	тяжелый гиповитаминоз
50–75 nmol/L	гиповитаминоз
> 75 nmol/L	достаточный уровень
> 300 nmol/L	токсичный уровень

Источник: Haiglate Liit

При приеме витамина D могут возникнуть побочные действия, которые могут зависеть от стадии тяжести хронической болезни почек (излишнее количество кальция в крови, быстрое прогрессирование хронической болезни почек и др.).

Используйте только те лекарства, которые были назначены и разрешены врачом. Некоторые лекарства могут повредить почки.

Знайте наименования своих лекарств и их дозы. Принимайте их только так, как это было предписано врачом. Используйте только такие пищевые добавки и витамины, которые Вам порекомендовал Ваш врач.

Обязательно обсудите возникшие вопросы, связанные с лекарствами, вита- минами и пищевыми добавками с Вашим лечащим врачом или медсестрой.

При посещении врачей всегда информируйте их, что у Вас хроническая болезнь почек. Вы также должны проинформировать лечащего врача о том, что другой врач назначил Вам какой-либо курс лечения.

Осложнения хронической болезни почек

Возникновение осложнений хронической болезни почек зависит напрямую от тяжести нарушения функций почек, что может быть обнаружено при помощи определения уровня СКФ и числовых показателей альбуминурии/протеинурии. При уменьшении СКФ осложнения встречаются чаще и они становятся более тяжелыми.

Основные осложнения:

Недоедание, одной из причин которого может быть недостаточное количество калорий и/или белка в пище.

Метаболический ацидоз – это нарушение кислотно-щелочного баланса, причиной которого является нарушенная работа почек. Почки не фильтруют достаточно крови и из-за этого уменьшается выделение кислоты (ионов водорода).

Содержание в крови калия начинает превышать норму (гиперкалиемия), если выделение калия уменьшается из-за нарушения функций почек. Причиной этого может быть потребление продуктов с большим содержанием калия и прием лекарств, которые нарушают выделение калия (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики и др).

Нарушения баланса минеральных веществ (недостаток кальция и витамина D и излишнее содержание фосфора) и болезни костной системы (ренальная остеодистрофия). Риск появления заболеваний костной системы больше всего тогда, когда хроническая болезнь почек достигает стадии тяжести 3a-5. Уровень в крови фосфора, витамина D и кальция оценивается при проведении анализа крови.

Заболевания костной системы являются частыми осложнениями хронической болезни почек, поскольку из-за повреждения почек из организма через кровь не выделяются излишние фосфаты и таким образом возникает гиперфункция паращитовидной железы (увеличивается уровень гормона паращитовидной железы – паратгормона), что, в свою очередь, является причиной вымывания кальция из костей.

Такие нарушения баланса содержания кальция и фосфора приводят в случае отсутствия лечения к нарушению окостенения, болям в костях и переломам. В случае нарушения баланса кальция и фосфора образования костной ткани (кальцификаты) начинают покрывать внутренние органы и кровеносные сосуды, что является причиной нарушения функционирования данных органов.

Анемия может возникнуть вследствие нарушенного эритропоэза (эритро- поэзом называют процесс образования красных кровяных телец или эритро- цитов) и низкого уровня железа в крови.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые способствуют дисли- пидемии (увеличение содержания холестерина в крови и изменение его структуры).

Хроническая болезнь почек часто сопровождается заболеваниями сердца. Из-за небольшой физической активности, неправильного питания и лишнего веса может увеличиться уровень холестерина в крови, что в свою очередь, может повредить артериальные кровеносные сосуды во всех органах и увеличить риск появления сердечно-сосудистых заболеваний.

Анемия в случае хронической болезни почек

Если почки заболели или повреждены, они не продуцируют в достаточном количестве эритропоэтин (ЭПО). Эритропоэтин, выработанный почками, не- обходим для формирования в костном мозге красных кровяных телец (эритроцитов). Эритроциты занимаются транспортировкой кислорода в организме. Если почки не вырабатывают в достаточном количестве эритропоэтин, и из-за этого уменьшается количество эритроцитов, то начинает развиваться малокровие или анемия. Анемия возникает у большинства пациентов с хронической болезнью почек.

Другой распространенной причиной возникновения анемии является недостаточное содержание железа, витамина В и фолиевой кислоты.

Симптомы анемии:

бледность

чувство усталости

нехватка энергии в ежедневной деятельности

отсутствие аппетита

нарушения сна

снижение концентрации внимания

головокружения и боли в голове

учащенное сердцебиение

одышка и нехватка воздуха

Анемия встречается чаще всего у пациентов:

с умеренно и тяжело пораженной функцией почек (стадия тяжести хрони- ческой болезни почек 3 или 4)

с конечной стадией почечной недостаточности (стадия тяжести 5)

Не у всех людей с хронической болезнью почек появляются симптомы анемии. Если у Вас хроническая болезнь почек, то для проверки на возможную анемию нужно определять уровень гемоглобина (Hb) в крови не реже одного раза в год. Гемоглобин является частью красных кровяных телец, которые переносят кислород по всему телу. При слишком низком уровне гемоглобина мы имеем дело с анемией — важно выяснить причину анемии, чтобы запланировать правильную схему лечения.

Лечение анемии зависит от видов вызывающих ее причин. Лечение анемии очень важно, так как оно помогает предупреждать заболевания сердца и возникновение других проблем со здоровьем. Если у Вас уже есть какое-либо заболевание сердца, то лечение анемии поможет уменьшить риск его прогрессирования.

Возможности лечения анемии:

Специальное лечение лекарствами, стимулирующими эритропоэтин (ESA). Врач обсудит с Вами пользу и риски ESA до начала лечения и проконтролирует действие ESA во время лечения. Лечение ESA не всегда оправдано, иногда достаточно приема препаратов с железом.

Железосодержащие препараты. Для большинства людей прием железо-содержащих препаратов безопасен. Если у Вас аллергия на некоторые лекарства, сообщите об этом врачу. В некоторых редких случаях побочными действиями препаратов железа могут быть низкое кровяное давление, тошнота, рвота, понос, и возникновение избытка железа в организме. Некоторые реакции могут быть опасными и повредить здоровью.

Врач сделает анализ Вашей крови для контроля содержания в ней железа и вынесет решение по поводу более безопасного и правильного метода для приема препаратов с железом. Железо можно принимать как в виде еды, таблеток, так и через инъекции.

Витамин B₁₂или фолиевая кислота. Эти препараты помогают сбалансировать лечение анемии. Для того, чтобы помочь обеспечить согласованное и безопасное лечение, врач может в случае хронической болезни почек и анемии порекомендовать Вам прием витамина В₁₂ и фолиевой кислоты или добавить в Ваш рацион содержащие их продукты.

Переливание крови. Если уровень гемоглобина в Вашей крови упадет на слишком низкий уровень, то Вам могут назначить переливание крови (красных кровяных телец). Красные кровяные тельца вводят в Ваш организм через вену и это увеличит их содержание в крови, что, в свою очередь, увеличит и снабжение организма кислородом.

Старайтесь быть активными в процессе поддержания своего здоровья.

Ищите и находите информацию о хронической болезни почек и ее лечении. Обязательно обсудите возникшие вопросы с Вашим лечащим врачом или медсестрой.

В случае хронической болезни почек нет какой-либо определенной показанной для данного заболевания диеты. Ваш лечащий врач проконсультирует Вас на тему рекомендаций по режиму питания согласно тому, как изменяется функция почек во время болезни. Врач оценит на основании результатов анализов крови, получаете ли Вы из пищи необходимые питательные вещества и калории в достаточном количестве. При прогрессировании хронической болезни почек может начаться накопление некоторых веществ в организме (например, калий). В случае хронической болезни почек важно питаться полноценно, следить за объемом пищи и ее разнообразием. Все это поможет почкам лучше справиться со своей функцией. Отслеживание диеты при помощи Вашего лечащего врача и ее целесообразное изменение поможет защитить Ваши почки и предупредить прогрессирование хронической болезни почек. В случае легкого поражения почек в качестве основы режима питания можно взять так называемую пирамиду питания, но в случае тяжелого поражения почек диету нужно обязательно согласовать с врачом.

Определите свой интервал здорового веса и старайтесь удерживать Ваш вес в его пределах. Интервал здорового веса можно легко рассчитать при помощи формулы индекса массы тела (ИМТ) (вес человека в килограммах делят на возведенный в квадрат рост человека в метрах). Лучше обсудить дополнительно с врачом, насколько действительны для Вас полученные значения.

Индекс массы тела:

до 19 – недостаточная масса телa

19-24,9 – нормальный вес

25-29,9 – избыточная масса тела

более 30 – ожирение

Если Вы слишком много теряете в весе, Ваш врач может порекомендовать специальные пищевые добавки. Если же вес тела слишком большой, это является большой нагрузкой для почек. В данном случае нужно обсудить с врачом, как именно можно понемногу снизить вес, без того, чтобы это было опасным для Вашего здоровья. Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача. Внезапное увеличение веса тела, которое сопровождается отеками, проблемами с дыханием и увеличением кровяного давления, может быть знаком того, что в Вашем организме накопляется слишком много жидкости.

Натрий

Натрий – это минеральное вещество, которое помогает регулировать обмен жидкости между кровью и тканями в организме, функции нервной системы и сохранять кислотно-щелочной баланс. Излишний натрий влияет на объем жидкости в организме и это может быть причиной увеличения кровяного давления, а также отека ног. В случае хронической болезни почек нужно ограничить содержание натрия в пище.

Натрий находится в большом количестве в соли, а также в продуктах, в которые добавлена соль. Больше всего соли находится в готовых соусах (например соевый соус), в приправах (чесночная или луковая соль), в готовых продуктах (супы в банках, консервы, сухие супы, бульоны), в обработанных продуктах (например ветчина, бекон, колбасы, копченая рыба), в соленых снэках, картофельных чипсах, соленых орехах и печеньях, в большинстве продуктов быстрого приготовления.

Некоторые рекомендации для уменьшения потребления соли:

Покупайте свежие продукты и готовьте из них дома.

Выбирайте продукты с меньшим содержанием соли. Не используйте при приготовлении продуктов соли больше, чем одну щепотку.

Избегайте добавления соли во время еды.

При добавлении приправ используйте свежие или сушеные травы и пряности, лимонный сок, ароматический уксус.

Не используйте заменители соли, если врач их не рекомендовал. Большинство заменителей соли содержит излишнее количество калия.

Старайтесь не есть фастфуд и готовые продукты, так как они содержат много скрытой соли.

Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты с меньшим содержанием соли.

Белки

Белки необходимы для нормальной деятельности мышц и тканей, для заживания ран и борьбы с инфекциями. Белки могут быть животного и растительного происхождения. Для ежедневной деятельности необходимы оба вида белков. Источниками животных белков являются, например, яйца, рыба, курица, красное мясо, молочные продукты и сыр. Источниками растительных белков являются овощи и зерновые культуры, бобовые и орехи.

В случае хронической болезни почек потребление как слишком большого, так и слишком малого количества белка может ухудшить состояние Вашего здоровья. Сбалансированное потребление белков поможет Вам уменьшать как нагрузку на почки, так и содержание конечных продуктов обмена веществ в крови, и таким образом замедлить прогрессирование заболевания. В то же время белковые продукты нельзя полностью исключать из рациона, так как безбелковая диета может стать причиной слабости, усталости и недоедания. Врач поможет Вам определить, сколько белка должна содержать Ваша пища в зависимости от состояния функции почек. Если из-за хронической болезни почек в пище ограничено содержание белков, то это значит, что может существенно уменьшиться и источник калорий. В таком случае Вы должны получать недостающие калории из других источников, которые не содержат белка. Например, можно увеличить потребление углеводов или добавить в свой рацион растительные жиры.

Некоторые рекомендации для разумного потребления белков:

Вы должны знать, какое количество белков Вы можете потреблять за один день.

Изучите, какие продукты содержат белок и выберите среди них наиболее подходящие для Вас.

Старайтесь съедать за один раз небольшое количество белка.

Калий

Калий является важным минеральным веществом, которое помогает правильной работе мышц, нервов и сердца. Слишком высокое или слишком низкое количество калия в крови может быть опасным для организма. Обычно излишний калий удаляется из организма через почки. Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то уровень калия в крови начинает расти, поскольку почки не способны более выводить из организма излишний калий (см. “Осложнения хронической болезни почек”). Уровень в крови калия оценивается регулярно при проведении анализа крови. Если содержание калия в крови слишком низкое, Ваш врач может назначить заменители калия. В случае, если содержание калия слишком высокое, назначаются лекарства, которые могут сбалансировать уровень калия в крови. Содержание калия в организме можно успешно регулировать и при помощи изменения диеты.

Если Вы должны ограничить потребление продуктов, содержащих калий, то:

Изучите, какие продукты содержат наибольшее и наименьшее количество калия и делайте выбор в сторону здорового рациона.

Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты, не содержащие хлорид калия.

Фосфор и кальций

Фосфор является минеральным веществом, играющим важную роль в функционировании клеток, в регуляции мышечной работы, деятельности мозга и нервной системы, в формировании зубов и костей. Фосфор получают прежде всего из продуктов животного происхождения. Здоровые почки выделяют из организма излишние фосфаты, но в случае хронической болезни почек на далеко зашедших стадиях почки могут не справляться с этой задачей.

Кальций является минеральным веществом, важным для формирования цельных, здоровых костей и зубов, для свертывания крови и для функционирования сердца и нервов. Несколько продуктов, которые являются хорошими источниками кальция, часто содержат слишком много фосфора.

Если содержание фосфора в крови слишком большое, то содержание кальция уменьшается и кальций вымывается из костей. Кальций начинает накапливаться в кровеносных сосудах, суставах, мышцах и сердце – там, где обычно он не должен быть (см. “Осложнения хронической болезни почек”).

Для того, чтобы предупредить вымывание кальция из костей и уменьшить уровень фосфатов в крови, нужно ограничить потребление продуктов, которые содержат в большом количестве фосфор (например молочные продукты, бобы, горох, орехи, семена, продукты из зерновых культур, кока-кола).

Врач может назначить Вам лекарства, которые называют фосфор-связывающими препаратами. Лекарство нужно принимать во время еды согласно назначенной врачом частоте. Лекарство связывает фосфор таким образом, что он не может попасть в кровь.

В некоторые упакованные продукты добавляется фосфор. Чтобы избежать потребление излишнего фосфора, обязательно прочитайте этикетку.

Потребление жидкости

В случае легкой и умеренной стадии тяжести хронической болезни почек потребление жидкости обычно не ограничивают. Обсудите с врачом или медсестрой, сколько Вы должны потреблять жидкости. Если Вы чувствуете, что в теле начи- нает накапливаться жидкость и ноги опухают, обязательно проинформируйте об этом врача. Если болезнь почек все больше прогрессирует, может понадобится ограничение суточных объемов потребляемой воды.

Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то:

Уточните, какое максимальное количество жидкости Вы можете потреблять за сутки. Каждый день начинайте с наполнения кувшина разрешенным количеством воды. Если в течение дня Вы пьете также кофе или чай, вылейте из кувшина соответствующее количество жидкости. Если кувшин опустел, то это значит, что уже Вы использовали назначенный лимит жидкости.

Нужно помнить, что многие твердые продукты также содержат жидкость, также нужно для расчета потребляемой жидкости необходимо учитывать и жидкость в супах.

Старайтесь выбирать полезные здоровью напитки. Контролируйте содер- жание сахара, фосфора и кальция в напитках.

Если иногда Вы едите консервы, то жидкость из консервов также учитывайте в расчете дневного лимита или сливайие лишнюю жидкость из консервной банки перед едой.

Если Вы вегетарианец

Если Вы вегетарианец, то oбязательно проинформируйте об этом своего врача. Диета вегетарианцев может содержать продукты со слишком большим количеством калия и фосфора, и, в то же время, содержать меньше белка. С каждодневной пищей нужно получать сбалансированное и правильно скомбинированное количество растительных белков и необходимое количество калорий. В то же время нужно держать под контролем уровень калия и фосфора в крови. Если еда недостаточно калорийна, то для производства энергии организм начинает потреблять белки.

Если Вы должны ограничить потребление какого-либо пищевого продукта, обсудите со своим врачом или медсестрой, как правильно построить свой пищевой рацион, чтобы с ежедневной порцией еды Вы все же получали необходимые питательные вещества и калории.

Учитесь читать этикетки на упаковках продуктов, чтобы знать, сколько натрия, белка, калия, фосфора и кальция содержится в разных пищевых продуктах.

Если у Вас есть лишний вес, постарайтесь достичь снижения веса тела. Снижение веса тела поможет почкам дольше работать в нормальном режиме.

Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача.

Пейте достаточно жидкости.

Уменьшите количество потребляемой с пищей соли.

Потребление алкоголя и курение

Курение может оказывать серьезное долговременное действие на функции почек. Курение повреждает кровеносные сосуды. Люди с хронической болезнью почек чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы, чем здоровые люди. Курение играет при этом роль вспомогательного фактора риска. Если у Вас хроническая болезнь почек, то вместе с врачом нужно найти лучший способ бросить курить.

В случае хронической болезни почек потребление алкоголя не противопоказано полностью. Однако принимать алкоголь можно только в очень умеренных количествах. Излишнее потребление алкоголя может повредить печень, сердце и мозг и стать причиной серьезных проблем со здоровьем.

Женщинам не рекомендуется употреблять алкоголь в количестве более 1-2 единиц, а мужчинам – более 2-3 единиц за день. В течение одной недели по крайней мере три дня подряд нужно сделать безалкогольными. Одна единица алкоголя приравнивается с 10 граммами абсолютного алкоголя. Одной единицей является, например, крепкий алкогольный напиток (4 сл), рюмка вина (12 сл) или 250 мл 4% пива.

Физическая активность

Физическая активность и занятия спортом в случае хронической болезни почек не противопоказаны. Наоборот, достаточный объем физической активности помогает лучше справляться с болезнью.

Умеренная физическая активность важна, так как:

дает Вам энергию

улучшается сила и упругость мышц

помогает Вам расслабиться

помогает удерживать кровяное давление под контролем

уменьшает содержание холестерина и триглицеридов в крови

улучшает сон, делает его более глубоким

помогает удерживать здоровый вес

помогает предупреждать возникновение заболеваний сердца и диабета

растет уверенность в себе и улучшается общее самочувствие

Каждый день Вы можете тренироваться только небольшой период времени, но влияние тренировки длится весь день. До начала регулярных тренировок обязательно поговорите со своим врачом. Врач может помочь Вам выбрать подходящие виды спорта исходя из Вашего состояния здоровья и раннего опыта тренировок. При необходимости лечащий врач направит Вас на консультацию к врачу восстановительной медицины.

Хорошо подходят аэробные тренировки – ходьба, скандинавская ходьба, походы, плавание, водная гимнастика, езда на велосипеде (как в помещениях, так и на открытом воздухе), езда на лыжах, аэробика или другая деятельность, где необходима работа большой группы мышц. Если предпочитаются более спокойные тренировки, то для этого хорошо подходит йога.

Если Вы ранее не занимались спортом регулярно, то начинайте с легких тренировок, которые длятся 10-15 минут в день. Постепенно увеличивая нагрузку, Вы можете увеличить продолжительность тренировки до 30-60 минут и Вы тренироваться в большинстве дней недели. Начните свою тренировку с разминки и заканчивайте растяжкой, эти упражнения помогут Вам предупредить травмы. Старайтесь встроить свой график тренировок в план дня — тренировки можно проводить, например, утром или вечером. После основного приема пищи нужно подождать с тренировкой примерно один час. Также не рекомендуется проводить тренировки непосредственно перед сном (приблизительно один час).

Самым простым способом контролировать то, насколько Вам подходит трени- ровка:

во время тренировки Вы должны быть способны говорить с компаньоном без одышки.

в течение приблизительно одного часа после тренировки пульс должен восстановиться, самочувствие должно обычным. Если данные пункты не выполнены, то в следующий раз нужно тренироваться в более спокойном режиме

мышцы не должны болеть настолько, чтобы это было препятствием для следующей тренировки

интенсивность тренировки должна быть на уровне удобной нагрузки

И все же есть некоторые знаки, говорящие о том, что Вы должны отказаться от тренировок или прервать их:

чувствуете себя очень уставшим

во время тренировки возникает одышка

чувствуете боль в груди, частота сердцебиений учащается внезапно или становится нерегулярной.

чувствуете боль в животе

в мышцах ног возникают спазмы

возникает головокружение или сонливость

Помните, что регулярная физическая активность не дает “разрешение” на неконтролируемое потребление продуктов, которые должны быть ограничены. Диета и тренировка должны действовать совместно. Если Вы чувствуете, что кроме увеличения физической активности вырос и Ваш аппетит, обсудите это с врачом или диетологом. Они помогут изменить рацион так, чтобы количество потребляемых калорий было бы достаточным.

Если Вы курите, найдите возможность бросить эту привычку.

В течение недели должно быть по крайней мере три безалкогольных дня подряд.

Каждый день нужно находить время для физической активности. Гуляйте, проводите легкие тренировки или займитесь садом или огородом

Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то сначала это может вызвать негативные чувства. Информация о диагнозе может сначала вызвать шок, в нее бывает трудно поверить — может возникнуть тревожность в связи с каким-либо конкретной ситуацией (например обследование, процедура) или в общем (потеря контроля над своей жизнью, снижение качества жизни).

Человек может рассердиться, обвинять других и отрицать ситуацию – это первичные нормальные эмоции, но по прошествии некоторого времени человек должен начать признавать болезнь и привыкнуть к ней. После этого уже можно справится с необходимыми изменениями жизни, исходящих из хронической болезни почек. Если негативные чувства остаются сильными на протяжении времени и являются причиной ежедневных проблем, о них обязательно нужно рассказать врачу. На приеме у врача легче говорить о том, что является причиной физического неудобства: усталость, плохое самочувствие, головокружение и др. О своих чувствах всегда говорить сложнее и этого стараются избегать. Забота о психологическом состоянии также важна, признание своих чувств и воз- можность высказаться о них позволяют нам освободиться от них, и врач сможет найти возможность Вам помочь.

Стресс в основном появляется из-за изменений, которые нужно вводить в свою жизнь: менять рацион питания, зависимый от состояния почечной функции, привыкнуть к заболеванию, помнить о приеме лекарств. Вы можете получить много новой информации одновременно, и понимание ее может быть сложным. Лучший способ справиться со стрессом – признать, что проблема существует, ей нужно заниматься и это займет время. Общее плохое самочувствие и усталость (как физическая, так и эмоциональная) могут в какой-то момент довольно частыми. Вы можете чувствовать себя усталым и легко уязвимым вплоть до слез. Может быть представлено несколько симптомов – например, раздражительность, потеря личности, потеря интереса к происходящему вокруг, проблемы со сном. Эмоциональное истощение является причиной общей усталости. Такое состояние может возникнуть и прогрессировать медленно и практически незаметно. Если чувство печали уже становится отчаянным или безнадежным, из-за усталости нет больше мотивации делать что-либо, и такое состояние длится дольше чем 2 недели, то нужно проинформировать об этом врача.

Не смотря на то, что Вы не можете изменить диагноз, со своей стороны Вы можете сделать много для того, чтобы лучше справиться с болезнью:

Обратите внимание на свои эмоции, не отрицайте их. Даже если Вы думаете, что эти эмоции не связаны с болезнью, расскажите о них, так как удержание в себе эмоций увеличивает стресс. Поделитесь ими с людьми, которым Вы доверяете – близкими, друзьями, своим врачом, медсестрой. Никто не может читать Ваши мысли, но люди всегда могут прийти Вам на помощь.

Находите и читайте информацию о хронической болезни почек и о ее лечении, будьте активны при принятии решений, касающихся плана лечения. Не бойтесь задавать вопросы. До визита к врачу запишите все свои возникшие вопросы. Многие пациенты признают, что информированность о своей болезни и лечении помогает им чувствовать себя задействованным в процессе лечения. Если Вам кажется, что Вы не можете запомнить всю сказанное доктором, возьмите с собой на прием близкого человека или запишите полученную важную информацию.

Старайтесь активно менять свой образ жизни и придерживайтесь реко- мендаций врача.

Позаботьтесь о себе. Порадуйте себя любимыми занятиями: слушайте успокаивающую музыку, читайте любимую литературу или журналы, посещайте театр, совершайте прогулки на природе. Совершенно нормально сообщать людям о том, что Вы чувствуете, что не хотите и не успеваете участвовать в социальной деятельности.

Если Вы чувствуете, что не хотите говорить о своих тревогах и обсуждать их, ведите дневник. Иногда запись своих мыслей помогает лучше справиться со своими чувствами и это в какой-то момент может облегчить и разговоры о них.

При необходимости нужно прибегнуть к профессиональной помощи. В случае постоянных социальных проблем и перепадов настроения спросите врача, к какому специалисту Вы должны обратиться.

Принимайте помощь, если Вы нуждаетесь в ней. Если люди предлагают помощь, значит они действительно хотят Вам помочь. Это придает им уверенность в том, что они участвуют в Вашей жизни и Вы нуждаетесь в них. Ваши близкие и друзья могут быть основным опорным пунктом Вашей поддержки.

Местные объединения пациентов с хронической болезнью почек или группы поддержки являются хорошими местами для общения с другими пациентами. Там Вы можете получить и практические советы, обучающие курсы и эмо- циональную поддержку.

Свободное время и отпуск

Не отказывайтесь от своих любимых занятий и хобби. Они помогут Вам расслабиться, держать контакт с друзьями и отвлечься. Вы сами можете решить, насколько много Вы хотите говорить о своей болезни. Отдых является важным, так как это то время, которое Вы можете провести со своими близкими вдалеке от ежедневных обязанностей. Если Вы планируете путешествие, проинформируйте об этом врача. Проконтролируйте, сделаны ли Вам необходимые анализы, запасены ли все необходимые лекарства, и узнайте, в какие медицинские учреждения при необходимости можно будет обратиться.

Работа

Возможность работы является для всех людей важным источником хорошей самооценки и удовлетворенности своей жизнью. Диагноз хронической болезни почек еще не значит, что Ваша трудоспособность потеряна вплоть до того момента, когда заболевание начнет непосредственно влиять на деятельность, связанную с работой и ежедневными обязанностями (например, ограничения во время заместительного лечения для почек, которые становятся необходимыми в последних стадиях тяжести хронической болезни почек). Конечно, Вы должны обсудить с врачом и допустимые в случае Вашей болезни продолжительность рабочих часов и виды работы (например, поднятие тяжести). Ваш лечащий врач сможет направить Вас на прием к врачу восстановительного лечения, который научит Вас правильным движениям или рабочим приемам. Вашего работодателя нужно проинформировать о том, нуждаетесь ли Вы в изменениях рабочего режима.

Медицинское страхование

В Эстонии действует система медицинского страхования, работающая на принципах солидарного страхования. Принцип солидарности означает, что все лица, имеющие медицинскую страховку, получают одинаковую медицинскую помощь, независимо от объема их денежного вклада, личных медицинских рисков или возраста. Право на медицинское страхование есть у людей, которые являются постоянными жителями Эстонии или находятся в Эстонии на основании срочного вида на жительство, или права на жительство, если за них выплачивается социальный налог. Кроме этих категорий, право на медицинское страхование имеют дети в возрасте до 19 лет, школьники, студенты, военнослужащие срочной службы, беременные, безработные, находящиеся в отпуске по уходу за ребенком, супруги-иждивенцы, пенсионеры, опекуны инвалидов, лица с частичной или отсутствующей трудоспособностью и лица, заключившие договор о добровольном страховании. Расходы на лечение застрахованного человека оплачивает Больничная касса. Статус медицинского страхования Вы можете проконтролировать на государственном портале www.eesti.ee в рубрике “Данные о медицинском страховании и семейном враче”.

Денежные компенсации

Больничная касса платит застрахованным лицам многие денежные компенсации, такие как компенсации по нетрудоспособности, дополнительная компенсация за лекарства и компенсации за услуги лечение зубов и искусственного оплодотворения. Подробную информацию о денежных компенсациях Вы можете прочитать на интернет-странице http://haigekassa.ee/ru/cheloveku/denezhnye-kompensacii

Лекарства, медицинские вспомогательные средства и вспомогательные средства

Льготные лекарства

Не смотря на то, что лекарства сейчас очень дорогие, часть их стоимости помогает компенсировать Больничная касса. Льготная скидка на лекарства, т.е. полная и частичная оплата лекарств является одним из способов обеспечения населения доступными по цене лекарствами. Это помогает избегать такой ситуации, когда человек не может начать необходимое лечение из-за слишком высокой цены на него. При покупке каждого рецепта покупатель должен оплатить обязательную долю самофинансирования, которая зависит от льготной ставки на данном рецепте. Ее величина составляет около 1-3 евро. К оставшейся части цены рецепта применяется льготная ставка согласно проценту выписанного рецепта. Таким образом покупатель дополнительно к обязательной доле финансирования платит и оставшуюся после вычета льготы часть цены. В случае, если для данного лекарства установлена предельная цена и цена покупаемого лекарства превышает предельную цену, то кроме доли обязательного финансирования и доли, оставшейся после вычета льготы, покупатель должен оплатить и часть цены, превышающей предельную цену. Последнюю долю называют часть стоимости рецепта, оплату которой невозможно избежать при выборе дорогой лекарственной упаковки. Покупатель рецепта при рациональном выборе лекарства с таким же действующим веществом, но со стоимостью не выше предельной цены может сэкономить значительные суммы.

Медицинские вспомогательные средства

Больничная касса компенсирует застрахованным необходимые медицинские вспомогательные средства, которые используются на дому и с помощью которых можно лечить болезни и травмы или применение которых препятствует углублению болезни. Потребность в медицинских вспомогательных средствах оценивает лечащий врач и оформляет дигитальную карту для приобретения медицинского вспомогательного средства со льготой. Для покупки медицинского вспомогательного средства нужно обратиться в аптеку или в фирму, заключившую договор с Больничной кассой и предоставить взятый с собой документ, удостоверяющий личность.

Подробную информацию о льготных лекарствах и медицинских вспомогательных средствах Вы можете прочитать на интернет-странице.

Вспомогательные средства

Вспомогательные средства – это изделие или средство, с помощью которого можно предупредить возникшим или врожденным пороком здоровья или прогрессирование заболевания, компенсировать нарушение функций, обусловленное каким-либо повреждением или пороком здоровья, а также сохранять физическую и социальную независимость, работоспособность и активность.

Вспомогательные средства можно купить или взять в прокат на основании личной карты вспомогательных средств.

Основанием ходатайства о получении личной карты вспомогательных средств является справка от врача или потребность в вспомогательном средстве, которое было установлено реабилитационной группой специалистов. Потреб- ность во вспомогательном средстве не должна быть зафиксирована в справке врача или реабилитационном плане с точностью кода ISO, но должна быть записана в понятной для всех форме. Из нее должно быть ясно, в каком именно вспомогательном средстве нуждается человек. В случае некоторых вспомогательных средств (например протезы голени, инвалидные кресла, инвароллеры и др.) потребность смогут определить только врач-специалист или реабилитационная группа специалистов.

Точную информацию по поводу вспомогательных средств Вы можете найти на интернет-странице.

Оценка работоспособности

Начиная с 1 января 2017 года вместо нетрудоспособности оценивается трудоспособность. Трудоспособность и/или порок здоровья определяют индивидуально для каждого человека соответственно его состоянию здоровья. Трудоспособность оценивает касса по безработице и порок здоровья определяет департамент социального страхования.

Оценка трудоспособности — это окончательное установление трудоспособ- ности человека, при этом учитывается состояние здоровья человека и оценка своей трудоспособности самим человеком. Касса по безработице подтверждает частичную трудоспособность или ее отсутствие на срок до пяти лет, до не дольше года вступления в пенсионный возраст. Дополнительную информацию об оценке трудоспособности Вы можете найти на интернет-странице кассы по безработице.

Определение порока здоровья

Порок, недостаток здоровья – это возникшая по причине состояния здоровья ущербность или отклонение, в случае которых у человека возникают препятст- вия и проблемы со способностью справится с ежедневной деятельностью и участием в жизни общества.

Ходатайствовать об установлении порока здоровья возможно, если:

из-за проблем со здоровьем Вам трудно справиться с ежедневной деятел ностью и участвовать в жизни общества

по сравнению с Вашими ровесниками Вы чаще нуждаетесь в руководстве, контроле и помощи

Порок здоровья устанавливается как для детей и людей рабочего возраста, так и для пенсионеров по старости. Подробную информацию можно прочитать на интернет-странице.

About Chronic Kidney Disease: a Guide for Patients. National Kidney Foundation. 2013–2014.

Chronic Kidney Disease (CKD). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

Description of High Blood Pressure.

Diabeet. Patsiendi infomaterjal. Ida-Tallinna Keskhaigla.

D-vitamiinist. Patsiendijuhend. TÜ Kliinikum 2014.

End Stage Renal Disease. New Patient Education Manual 2012. Carolinas HealthCare System Renal Services. Charlotte, North Carolina.

Kidney Disease Education. DaVita Inc.

Hidden Health Risks. Kidney Disease, Diabetes, and High Blood Pressure. National Kidney Foundation, 2014.

Kroonilise neeruhaiguse ennetus ja käsitlus, RJ-N/16.1-2017 Ravijuhendite nõukoda. 2017.

Kuidas tervislikult toituda.

Living with Kidney Disease A comprehensive guide for coping with chronic kidney Disease. Second edition. Ministry of Health and Kidney Health New Zealand. 2014. Wellington: Ministry of Health.

National Kidney Foundation. A to Z Health Guide.

Rosenberg, M., Luman, M., Kõlvald, K., Telling, K., Lilienthal K., Teor, A., Vainumäe, I., Uhlinova, J., Järv, L. (2010). Krooniline neeruhaigus – vaikne ja salajane haigus. Tartu Ülikooli Kirjastus.

Sprague, S.M. (2012). The value of measuring Bone Mineral Density in CKD non-dialysis & dialysis patients. Compact Renal.

The Emotional Effects of Kidney Failure.

Täiskasvanute kõrgvererõhktõve patsiendijuhend, PJ-I/4.1-2015 Ravijuhendite Nõukoda. 2015

Virtanen, J. Metaboolne atsidoos. Eesti Arst 2016; 95 (10): 650–655.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Покупка бумажной версии

Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки.
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].

Предзаказ

Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Оформить доставку

Клинические исследование Гиперкалиемия — Реестр клинических исследований

Приемлемость

Метод отбора проб:

Пример вероятности

Критерии:

Критерии включения: — Амбулаторные пациенты в возрасте ≥20 лет — Пациенты с гиперкалиемией, соответствующие любому из следующих критериев: 1. Наличие в анамнезе S-K ≥5,1 ммоль / л ≥2 раза в течение 6 месяцев до включения в исследование. 2. Наличие в анамнезе S-K ≥5,5 ммоль / л один раз в течение 6 месяцев до включения в исследование. 3. В настоящее время лечится препаратами, связывающими калий, для лечения гиперкалиемии в зачисление — Если исследователи поставили диагноз ХБП (≥ стадия 3b) или HFrEF, как указано ниже: ХБП диагностируется в соответствии с рекомендациями по ХБП, выпущенными Японским обществом Нефрология (JSN, 2018) как одно или оба состояния 1 и 2 в течение ≥3 месяцев 1. Четкий признак поражения почек на основании анализа мочи, визуализации, анализа крови или биопсии. В частности, наличие ≥0,15 г / гCr протеинурии (≥30 мг / гCr альбуминурии) важный. 2. СКФ <45 мл / мин / 1,73 м2 В обычной клинической практике СКФ определяется по сыворотке. креатинин, пол и возраст, используя следующую формулировку. рСКФ креат (мл / мин / 1,73 м2) = 194 x креатинин сыворотки (мг / дл) -1,094 x возраст (лет) -0,287 (для пациентки, х 0,739) ≥Стадия 3b ХБП диагностируется на основании следующих категорий рСКФ: — Этап 3b: 30 мл / мин / 1,73 м2 ≤ рСКФ <45 мл / мин / 1,73 м2 — Этап 4: 15 мл / мин / 1,73 м2 ≤ рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м2 — Этап 5: рСКФ <15 мл / мин / 1,73 м2 Пациенты с HFrEF включаются в исследование, если они соответствуют следующим критериям в течение 6 месяцев: 1. EF ≤40% 2. Класс II-IV по NYHA — Предоставление подписанного, письменного и подробного информированного согласия — подписанное ими письменное информированное согласие Критерий исключения: — В настоящее время на любом хроническом ЗПТ (включая гемодиализ или перитонеальный диализ> 30 дней, или трансплантация почки) в течение 6 месяцев до зачисления — Пациенты с острым повреждением почек при зачислении • Пациенты, которым делали переливание крови или добавки калия в течение 6 месяцев до зачисления — Активное злокачественное новообразование или ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев. — Пациенты с расстройством желудочно-кишечного тракта / хронической диареей / стомой, и исследователи определяют те, которые значительно влияют на уровень калия в сыворотке — Пациенты с аутоиммунными расстройствами, и исследователи определяют их влияние значительно уровень K в сыворотке — Пациенты, лабораторные данные которых подозревают псевдогиперкалиемию. — Пациенты, которые беременны, кормят грудью или планируют беременность. — Текущее участие в интервенционных исследованиях и / или клинических испытаниях — Пациенты, которые, по мнению исследователей, вряд ли соблюдают самооценка

Пол:

Все

Минимальный возраст:

20 лет

Максимальный возраст:

Нет данных

Здоровые волонтеры:

Нет

7 советов по здоровому питанию

1. Употребление жидкости

Поскольку при хронической болезни почек организм не выделяет достаточный объем мочи, очень важно контролировать объем употребляемой жидкости, чтобы предотвратить опасную прибавку в весе между сеансами диализа. Медицинские специалисты Вашего центра сообщат вам, сколько вы можете пить ежедневно без риска появления осложнений. Некоторые пациенты любят пить из бутылок, чтобы следить за потреблением жидкости. Какой бы метод вы ни предпочли, следите внимательно за тем, сколько вы пьете.

2. Соль (Натрий)

При почечной недостаточности организма обычно не может эффективно регулировать уровень натрия (соли). Натрий влияет на повышение артериального давления и увеличение чувства жажды, вынуждая пить больше жидкости.

При приготовлении пищи используйте небольшое количество соли.
Добавление сушеных трав и других специй поможет вам уменьшить ее количество.
Не добавляйте соль в пищу за столом.
Орехи и обработанные пищевые продукты, например, пицца, могут содержать большое количество соли. Поэтому перед употреблением таких продуктов внимательно изучайте их состав. Если говорить про орехи, то лучше отдать предпочтение орехам макадамии.

3. Фосфаты

Повышенный уровень фосфатов может со временем привести к декальцификации костей и артериосклерозу. Чтобы защитить ваши сосуды и кости, потребление фосфата должно составлять 800–1200 мг в день. Большая часть фосфата, который мы принимаем, содержится в белках, например, в мясе и молоке. Также важно принимать фосфат-связывающие препараты согласно предписанию врача. Если вы планируете, например, есть шашлыки, то есть употреблять большое количество фосфатов, обязательно заранее поговорите со своим врачом по поводу того, как принимать фосфат-связывающие препараты в этот день.

4. Калий

Если почки больше не выделяют достаточного количества калия, уровни калия в крови могут повышаться (гиперкалиемия), например, после употребления пищи, богатой калием. Гиперкалиемия является очень опасным заболеванием и может вызвать опасные для жизни сердечные аритмии. Часто это происходит без каких-либо симптомов, что еще более усугубляет угрозу для здоровья. Всего один подобный эпизод нарушения может быть очень опасен даже для тех пациентов, у которых никогда не было гиперкалиемии. Ваш врач подскажет Вам, как следует контролировать уровень калия.

5. Белок

Белок является важным питательным веществом для многих функций организма. Пациентам, находящимся на диализе, требуется достаточное количество белка в рационе. Однако большинство белков богаты фосфатом. Ваша диета должна включать по меньшей мере 1 г белка на кг массы тела в день. Медицинские специалисты Вашего диализного центра порекомендуют вам сколько белка и какие его типы будут полезны для вас.

6. Употребление пищевых продуктов, подвергшихся технологической обработке и питание в ресторанах

По возможности избегайте употребления готовой пищи и продуктов, подвергшихся технологической обработке, поскольку в них, как правило, содержится большое количество соли, которую добавляют как вкусовое вещество. Если же вы употребляете подобную еду, внимательно проверяйте информацию на этикетках, особенно содержание в продукте соли или натрия. Чем меньше соли или натрия в списке ингредиентов, тем лучше. И не забудьте проверить, сколько соли вы уже употребили после крайней процедуры диализа. Когда вы едите в ресторане, вы можете спросить о содержании соли, фосфата и калия в тех или иных блюдах.

7. Приготовление блюд

Вы можете помочь своему организму, если будете правильно готовить некоторые продукты, даже если в них содержится большое количество калия, как, например, в картофеле или фруктах. Положите их в воду на некоторое время, чтобы из них выделился избыток калия. В общем и целом, приготовленная вами еда из свежих продуктов имеет большое значение для поддержания здоровья и благополучия.

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков

« Назад

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков 10.03.2016 05:32

Герке А.Н., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук,

Герке В.С., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук.

Почечная недостаточность — это нарушение функции почек, которое характеризуется снижением скорости фильтрации в почках, с развитием интоксикации и нарушением водно-солевого баланса.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность. Прогноз болезни и возможность вылечить животное при одинаковых отклонениях в анализах различаются в зависимости от причины почечной недостаточности – острой или хронической болезни почек.

Хроническая почечная недостаточность связана с постепенным «отмиранием» структурных единиц почек (нефронов), поэтому в терминальной стадии, когда работает менее 5% нефронов, спасти животное невозможно.

При острой почечной недостаточности, когда нарушение функции почек может быть связано с отеком почки при воспалении или обезвоживании, ишурией (нарушением оттока мочи вследствие закупорки мочевыводящих путей), спазмом почечной артерии или закупоркой канальцев белковыми слепками вследствие массивной протеинурии, даже в состоянии уремии, устранение причин и форсированный диурез могут восстановить почечную функцию.

На стадии уремии (терминальная стадия, содержание креатинина в крови более 800 мкмоль/л) при хронической почечной недостаточности (ХПН) погибает практически 100 % животных, в то время как при острой почечной недостаточности (ОПН) смертность составляет 40-60%.

Клинические признаки почечной недостаточности неспецифичны, прежде всего, связаны с интоксикацией и обезвоживанием, к ним можно отнести угнетение животного, отсутствие аппетита, рвота. Диагностировать почечную недостаточность возможно по биохимическому анализу крови (повышение креатинина, азота мочевины и мочевины, на поздней стадии повышение фосфора, снижение гемоглобина).

У здоровых животных почки фильтруют большие объѐмы плазмы крови с целью выведения токсичных продуктов обмена веществ, однако в последующем 99% воды всасывается обратно в кровь, а продукты азотистого обмена в концентрированном виде выводятся в виде мочи. При хронической почечной недостаточности нарушается концентрационная функция почек, в связи с этим, несмотря на уменьшение числа функционирующих нефронов, объем мочи не уменьшается, а даже увеличивается. При этом организм теряет много воды, наступает обезвоживание и возникает повышенная жажда.

Снижение продукции мочи ниже 0,27 мл/кг/ч, что является признаком тяжѐлой дисфункции почек или двусторонней постренальной обструкции — прогностически плохой признак ОПН.

Внепочечные проявления почечной недостаточности связаны с синтезом активного витамина Д, эритропоэтина, контролем кровяного давления.

Гастрин, инсулин, глюкагон и гормон роста — это те гормоны, которые накапливаются при недостаточности почечного катаболизма. Гипергастринемия может предрасполагать к гастриту, избыток глюкагона и гормона роста у некоторых пациентов с уремией может привести к инсулинрезистентности и гипергликемии.

Гипертензия является основным осложнением болезни почек в результате активации системы ренин-ангиотензин, при этом гипертензия способствует прогрессированию почечной недостаточности.

Уремия является неинфекционной причиной иммунодефицита, нарушается клеточный иммунитет и функция нейтрофилов.

Уремия влияет на работу желудочно-кишечного тракта. Уремический язвенный стоматит и гастроэнтерит являются следствием высокой концентрации мочевины в слюне и желудочном соке. Бактериальная уреаза расщепляет мочевину до аммиака, который вызывает повреждение слизистой оболочки.

Поздними осложнениями почечной недостаточности считаются отѐк лѐгких и сердечные аритмии, также нельзя исключить развития уремической энцефалопатии — тремор, судороги, подѐргивания головы.

Лечение ОПН

Прежде всего, необходимо предпринять попытки устранить причины ОПН (например, отведение мочи при закупорке мочевыводящих путей) и провести коррекцию водно-электролитного баланса. Для этого животному ставят внутривенный периферический катетер и проводят инфузию растворов, проведя расчет дефицита жидкости (нужный объѐм (л)= % обезвоживания Х вес тела в кг). В среднем количество вводимой жидкости составляет 25-65 мл/кг/сутки плюс потери жидкости организмом. Устранение дефицита жидкости и стимулирование диуреза, как правило, достаточно для ликвидации гиперкалиемии и метаболического ацидоза лѐгкой или средней степени тяжести. Уровень мочевины и креатинина необходимо определять регулярно, до их нормализации в сыворотке крови. Для восполнения потерь жидкости и снятия интоксикации используют растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, а животным с сопутствующей сердечной и лѐгочной патологией рекомендуют вводить 0,45% раствор натрия хлорида на 2,5% глюкозе. Для коррекции гиперкалиемии проводят внутривенное введение 10% кальция глюконата в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Отметим, что глюконат кальция является также кардиопротектором и действует около четырѐх часов.

После возмещения потерь жидкости образование мочи должно превышать 1 мл/кг/час (для контроля диуреза ставят мочевой катетер с мочеприѐмником и тем самым контролируют образование мочи). При олигурии у регидратированного пациента необходима стимуляция диуреза (фуросемид 2-3 мг/кг каждые 6-8 часов, допамин 1-5 мкг/кг/мин постоянно медленно, маннитол 0,5-1,0 г/кг в виде 10-20% раствора, глюкоза 10-20% 25-50 мл/кг каждые 8-12 часов).

Для уменьшения рвоты используют ранитидин 2 мг/кг в/в каждые 8-12 часов, метоклопрамид 0,2-0,4 мг/кг в/м или в/в.

Признаками улучшения состояния при ОПН считаются: стабилизация азотемии, исчезновение нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, наличие полиурии. Восстановление функции почек может продолжаться несколько недель, поэтому важно контролировать ход выздоровления проведением анализа крови (биохимического и клинического), а также анализа мочи.

Для крупных пациентов с тяжѐлой и неустранимой уремией показан гемодиализ.

Лечение ХПН

При лечении хронической формы почечной недостаточности необходима строгая диета с ограничением белка и фосфора, контроль системной гипертензии протеинурии (ингибиторы АПФ, диуретики, ограничение соли и белка, противовоспалительная терапия).

Важно контролировать ХПН с помощью исследований крови и мочи. Для контроля анемия при ХПН хорошо зарекомендовал синтетический эритропоэтин, вводимый подкожно 1 – 3 раза в неделю.

К сожалению, часто владельцы животных обращаются за помощью слишком поздно, когда болезнь достигла терминальной стадии. На ранних стадиях хронической болезни почек подбор соответствующего рациона, кормовые добавки, контролирующие минеральный и азотистый обмен, контроль кровяного давления могут не только предотвратить прогрессирование почечной недостаточности, но и добиться стойкой ремиссии.

Своевременная диагностика болезней почек на доклинической (скрытой) стадии (биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи, УЗИ мочевыводящей системы) значительно улучшает выживаемость пациентов с патологией почек.

Поэтому рекомендуется проводить контроль анализа мочи раз в 6 месяцев, биохимический анализ крови – ежегодно.

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея.Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). ), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады. С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия.Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий. SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею.В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии. Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: Полистиролсульфонат кальция, Патиромер, Калий, Натрий полистиролсульфонат, Цирконий циклосиликат натрия

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия. Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1).Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3). Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией. Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон.Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы. Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с 1 по 5 стадии ХБП. ( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предложено доктором. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП.В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор. Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую.Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызывается нарушением процесса выделения калия и / или повышенной нагрузкой по калию, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е. нефармакологических и фармакологических вмешательств9).

Во-первых, у пациентов с ХБП с риском гиперкалиемии следует применять нефармакологические вмешательства10). Важно оценить расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить общий риск гиперкалиемии, потому что риск гиперкалиемии увеличивается по мере снижения рСКФ. Лекарства, которые могут ухудшить выведение калия почками, необходимо исследовать у пациентов с гиперкалиемией. Не только блокаторы РААС, но и нестероидные противовоспалительные препараты, неселективные бета-блокаторы, ингибиторы кальциневрина и гепарин могут вызывать гиперкалиемию, и их можно отменить, если уровень калия в сыворотке повысится до> 5.5 ммоль / л. Когда используются блокаторы РААС, их следует начинать с низких доз и тщательно контролировать. Чтобы снизить содержание калия в рационе, следует изменить процедуры приготовления (например, замачивание или кипячение), чтобы удалить калий, и следует избегать скрытых источников калия (например, пищевых добавок и заменителей соли с низким содержанием натрия) 11).

Когда эти меры не приносят успеха, необходимо фармакологическое лечение. Во-первых, щелочные агенты, такие как бикарбонат натрия, полезны для уменьшения гипокалиемии, если они показаны для коррекции метаболического ацидоза у пациентов с ХЗП.Другой вариант — мочегонные средства, вызывающие калиюрез. Если у пациентов с запущенной ХБП наблюдается отек, показаны петлевые диуретики для восстановления их объема. Однако следует проявлять осторожность в отношении риска преренальной азотемии, вызванной чрезмерным применением диуретиков. Флюдрокортизона ацетат может быть назначен для выведения калия с мочой пациентам с дефицитом альдостерона. Однако для эффективного снижения уровня калия необходимы более высокие дозы (до 0,4–1,0 мг / день), а задержка натрия, отеки и гипертония могут быть осложнены12).

Перед началом диализной терапии для лечения гиперкалиемии при ХБП можно использовать катионообменные смолы для увеличения экскреции калия с фекалиями. В настоящее время они называются связывающими калий и появляются как новые варианты лечения хронической гиперкалиемии.

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

Натрий полистиролсульфонат (SPS) — катионообменная смола, которая обменивает натрий на кальций, аммоний и магний в дополнение к калию.Таким образом, он не очень селективен для снижения уровня калия в сыворотке и может привести к гипокальциемии и гипомагниемии. Kayexalate — это коммерческое название порошкообразной формы SPS, впервые представленной в 1950-х годах13).

Основным местом действия СПС является «дистальный отдел толстой кишки», где концентрация калия высока из-за секреции толстой кишки. Поскольку апикальный канал BK (K _Ca1.1) является основным секреторным каналом K ⁺ в дистальном отделе толстой кишки, SPS необходимо доставить в прямую кишку либо с помощью удерживающей клизмы, либо путем перорального введения с катарсическими средствами.Катионообменные смолы, по-видимому, действуют на энтероциты крипт в дистальном отделе толстой кишки, которые имеют секреторный путь калия от базолатерального котранспортера NKCC1 (и Na-K-ATPase) к апикальному каналу BK14). Примечательно, что SPS неэффективен в связывании калия, когда он остается в желудке, потому что его сульфонатные группы заняты ионами водорода с кислотным pH 23).

Ранее речь шла об эффективности и безопасности SPS. Однократная доза (30 г) SPS-терапия была неэффективной для снижения концентрации калия в сыворотке у пациентов с терминальной почечной недостаточностью15).Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием SPS, были значительными согласно систематическому обзору16). В частности, некроз толстой кишки был серьезным из-за смертности. Однако недавние рандомизированные клинические испытания показали, что SPS эффективен при лечении легкой гиперкалиемии у пациентов с ХБП (17,18). Доказательная база для SPS более ограничена, чем для Патиромера и ZS-9, поскольку клинические испытания проводились на небольшом количестве пациентов в течение коротких периодов времени. Однако использование SPS может продолжаться в связи с клинической практикой и более низкой стоимостью18).

Недавно Абуэло указал на ошибки в лечении гиперкалиемии19). Среди них были вопросы эффективности и безопасности SPS; «1) SPS имеет неопределенную эффективность, и если он эффективен, он проявляется только после задержки в несколько часов, что делает его полезность при тяжелой гиперкалиемии сомнительной. 2) Некроз кишечника, обычно толстой кишки, является нечастым, но часто смертельным осложнением полистиролсульфоната натрия ». По его словам, истины заключаются в следующем; 1) Недавние клинические исследования и серии случаев использования SPS подтвердили его эффективность почти у 800 пациентов; однократные дозы от 60 до 80 г сопровождались средним падением уровня калия в сыворотке на 0.От 9 до 1,7 ммоль / л. Что касается начала действия, было отмечено значительное снижение на 0,6 ммоль / л концентраций калия, измеренных от 0 до 4 часов после введения SPS. 2) неясно, вызывает ли СПС некроз кишечника; вместо этого, он может быть просто маркером факторов риска кишечного некроза, таких как хроническая или терминальная стадия почечной недостаточности. Даже если SPS с сорбитом или без него редко может вызвать некроз кишечника, это очень редко (намного <1%) ».

2. Сульфонат полистирола кальция

Сульфонат полистирола кальция (CPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает кальций на калий.По сравнению с SPS, CPS может иметь более высокую селективность по калию при катионном обмене20). Несмотря на то, что CPS широко используется для пациентов с запущенной ХБП во многих странах, включая Южную Корею, сообщалось о нескольких исследованиях, посвященных его эффективности и побочным эффектам.

Мы ретроспективно проанализировали наши данные об использовании CPS для лечения легкой гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП21). Первоначально были обследованы восемьсот восемьдесят четыре пациента, но в конечном итоге были проанализированы 247 пациентов, поскольку из них были исключены пациенты с предшествующим использованием CPS, введением менее недели, историей госпитализации, диализной терапией и трансплантацией почки.Мы оценивали только периоды с фиксированной дозировкой.

показывает исходные характеристики пациентов, включенных в это исследование21). Все пациенты использовали небольшие дозы CPS, от 2,5 до 15 граммов в день. Средняя продолжительность лечения составляла 5,6 месяца, обычно использовались ингибиторы АПФ или БРА. Когда все пациенты были взяты вместе, уровень калия в сыворотке был значительно снижен лечением CPS (). Гиперкалиемия была скорректирована (<5,0 ммоль / л) у 57,5% наших пациентов, а эффект CPS по снижению уровня калия в сыворотке был дозозависимым.Примечательно, что ответ (снижение уровня калия в сыворотке ≥0,3 ммоль / л) был> 70% независимо от использования и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА. Многие пациенты жаловались на неприятный вкус с CPS, а запор был отмечен в 8% из наших медицинских карт. Однако о серьезных побочных эффектах, включая некроз толстой кишки, не сообщалось. Хотя заболеваемость может быть незначительной, некроз слизистой оболочки толстой кишки был зарегистрирован у корейского пациента с уремией после введения CPS22).

Влияние сульфоната полистирола кальция на калий сыворотки.( A ) Концентрации калия в сыворотке сравнивали до и после введения сульфоната полистирола кальция (^*, p <0,001 по парному t-критерию). ( B ) Концентрация калия в сыворотке была снижена с помощью полистиролсульфоната кальция в зависимости от дозы (p <0,001 по результатам однофакторного анализа ANOVA). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173542.g003

Таблица 1

Характеристики пациента на исходном уровне: ретроспективный анализ использования полистиролсульфоната кальция21)

Недавно было опубликовано сравнительное исследование между CPS и SPS. от японских пациентов с гиперкалиемией перед диализом20).После 4-недельного лечения снижение уровня калия в сыворотке было аналогичным (CPS, от 0,60 до 1,90 ммоль / л; SPS, от 1,08 до 1,88 ммоль / л, p = 0,51). В то время как CPS имел тенденцию к снижению уровня натрия в сыворотке, SPS значительно увеличивал концентрацию натрия в сыворотке. CPS не оказал значительного влияния на сывороточный кальций и магний, но SPS значительно снизил концентрацию кальция и магния в сыворотке. Таким образом, CPS может превосходить SPS с точки зрения побочных эффектов.

3. Патиромер

Патиромер — это неабсорбирующийся полимер, состоящий из гладких сферических шариков диаметром приблизительно 100 мкм.Активная часть полимера состоит из альфа-фторкарбоновой кислоты, которая содержит ион кальция, который диссоциирует в пользу иона калия, способствуя экскреции калия с фекалиями в дистальном отделе толстой кишки13). Пероральный прием патиромера может увеличивать калий в фекалиях дозозависимым образом, а дозы от 15 до 30 г / день повышают суточный уровень калия в фекалиях примерно на 15-20 ммоль23).

Рандомизированные контролируемые исследования оценили эффективность и безопасность патимера у пациентов с гиперкалиемической ХБП, уже получавших лечение блокаторами РААС.Снижение уровня калия в сыворотке было продемонстрировано при ежедневных дозах от 8,4 до 30 г до 52 недель. Основными нежелательными явлениями были запор и гипомагниемия6). На основании этих результатов патиромер был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2015 году.

4. Циклосиликат натрия-циркония

Циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) представляет собой кристалл, который обладает высокой селективностью для улавливания ионов калия24). Таким образом, он может действовать на весь желудочно-кишечный тракт и объяснять быстрое начало действия.ZS-9 также был протестирован для лечения гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом. Суточные дозы от 1,25 до 15 г до четырех недель использовались в рандомизированных контролируемых исследованиях и показали эффективное снижение уровня калия в сыворотке. Основными нежелательными явлениями были отек и диарея6). На основании этих результатов ZS-9 был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2018 году. Совсем недавно сообщалось о долгосрочном опыте использования ZS-9 в течение 12 месяцев25).

Заключение

Хроническая гиперкалиемия является серьезной проблемой для пациентов с ХБП, особенно при применении блокад РААС при диабете и / или сердечных заболеваниях.Агенты, связывающие калий, могут быть полезны для поддержания уровня калия в сыворотке крови в нормальном диапазоне без снижения дозы или отмены ингибиторов РААС и ограничения потребления фруктов и овощей. Старые калиевые связующие, SPS и CPS, десятилетиями используются во всем мире. Хотя их эффективность и безопасность все еще остаются спорными, небольшие дозы CPS должны быть эффективными и безопасными для лечения легкой гиперкалиемии. Новые агенты, такие как патиромер и циклосиликат циркония натрия, являются многообещающими благодаря недавним клиническим исследованиям, и необходимы сравнительные клинические испытания патиромера, циклосиликата натрия-циркония и CPS, чтобы обеспечить руководство по экономически эффективному лечению хронической гиперкалиемии.

Благодарности

Автор глубоко благодарен доктору Д. Ынджон Кан и Кук-Хван О в больнице Сеульского национального университета.

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

1. Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S, Capasso G. Калий: от физиологии к клиническим последствиям. Kidney Dis (Базель) 2016; 2: 72–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ueda Y, Ookawara S, Ito K, Miyazawa H, Kaku Y, Hoshino T., Tabei K, Morishita Y. Изменения экскреции калия с мочой у пациентов с хроническим заболеванием почек. Kidney Res Clin Pract. 2016; 35: 78–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д., Медрано С., Алонсо А.Б., Родригес Р. Механизмы нарушения обработки калия с двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической болезни почек. Гипертония. 2009. 53: 754–760. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A.Феномен увеличения при хронической почечной недостаточности. N Engl J Med. 1978; 299: 1287–1293. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Б.Ф. Управление гиперкалиемией, вызванной ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. N Engl J Med. 2004; 351: 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, Brunskill NJ, Carrero JJ, Chodick G, Hasegawa T, Heerspink HL, Hirayama A, Landman GWD, Levin A, Nitsch D, Wheeler DC, Coresh J, Hallan SI, Shalev V, Grams ME Консорциум прогнозов ХБП. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ консорциума прогнозов ХБП.Eur Heart J. 2018; 39: 1535–1542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Chauveau P, Koppe L, Combe C, Lasseur C, Trolonge S, Aparicio M. Вегетарианские диеты и хроническая болезнь почек. Пересадка нефрола Dial. 2019; 34: 199–207. [PubMed] [Google Scholar] 10. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Диагностика и лечение гиперкалиемии. Cleve Clin J Med. 2017; 84: 934–942. [PubMed] [Google Scholar] 11. Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии.J Nephrol. 2018; 31: 653–664. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ковесды CP. Лечение гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нат Рев Нефрол. 2014; 10: 653–662. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Kidney Int. 2016; 89: 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 14. Соренсен М.В., Матос Дж. Э., Преториус Х.А., Лейпцигер Дж. Обработка калия в толстой кишке. Pflugers Arch. 2010. 459: 645–656. [PubMed] [Google Scholar] 15. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д.Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 1924–1930. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харел З., Харел С., Шах П.С., Уолд Р., Перл Дж., Белл С.М. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–264.e24. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лепаж Л., Дюфур А.С., Дуарон Дж., Хэндфилд К., Десфорж К, Белл Р., Валле М, Савойя М, Перро С., Лорин Л.П., Пишетт В., Лафранс ДжП.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалемии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 2136–2142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Беккари М.В., Мини С.Дж. Клиническая полезность патиромера, циклосиликата циркония натрия и сульфоната полистирола натрия для лечения гиперкалиемии: обзор, основанный на фактах. Core Evid. 2017; 12: 11–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида К., Курокава Ю., Накамура Н., Морияма Т., Кодама Г., Минезаки Т., Ито С., Нагата А., Тагучи К., Яно Дж., Кайда Ю., Сибатоми К., Фуками К. .Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального применения сульфоната полистирола кальция для пациентов с гиперкалемией ХБП. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джу М., Пэ В.К., Ким Н.Х., Хан С.Р. Некроз слизистой оболочки толстой кишки после введения полистиролсульфоната кальция (Калимат) у уремического пациента.J Korean Med Sci. 2009. 24: 1207–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Huang I. RLY5016: новый неабсорбируемый терапевтический полимер для контроля уровня калия в сыворотке крови. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 482A – 483A. [Google Scholar] 24. Ставрос Ф., Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С. Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺. PLoS One. 2014; 9: e114686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK ZS-005 Study Investigators.Циклосиликат циркония натрия среди лиц с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 20 мая;: pii: CJN.12651018. DOI: 10.2215 / CJN.12651018. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

2. Сульфонат полистирола кальция

Таблица 1

3. Патиромер

4. Циклосиликат натрия-циркония

Заключение

Благодарности

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

2. Сульфонат полистирола кальция

Таблица 1

3. Патиромер

4. Циклосиликат натрия-циркония

Заключение

Благодарности

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

2. Сульфонат полистирола кальция

Таблица 1

3. Патиромер

4. Циклосиликат натрия-циркония

Заключение

Благодарности

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

Гиперкалиемия — Американский семейный врач

1. Акер К.Г.,
Джонсон JP,
Палевский П.М.,
Гринберг А.
Гиперкалиемия у госпитализированных пациентов: причины, адекватность лечения и результаты попытки улучшить соблюдение врачом опубликованных рекомендаций по терапии. Arch Intern Med .
1998; 158: 917–24 ….

2. Дженнари Ф.Дж.
Нарушения гомеостаза калия. Гипокалиемия и гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии .
2002; 18: 273–88.

3. Ким Х.Дж.,
Хан SW.
Лечебный подход к гиперкалиемии. Нефрон .
2002; 92 (приложение 1): 33–40.

4. Perazella MA.
Лекарственная гиперкалиемия: старые виновники и новые преступники. Am J Med .
2000; 109: 307–14.

5. Perazella MA.
Гиперкалиемия, вызванная лекарствами [Ответ на письмо]. Am J Med .
2002; 112: 334–5.

6. Пантановиц Л.
Лекарственная гиперкалиемия [Письмо]. Am J Med .
2002; 112: 334.

7. Хаггинс Р.М.,
Кеннеди В.К.,
Мелрой MJ,
Толлертон Д.Г.
Остановка сердца из-за гиперкалиемии, вызванной сукцинилхолином. Am J Health Syst Pharm .
2003. 60: 694–7.

8. Юурлинк ДН,
Мамдани М.М.,
Ли DS,
Копп А,
Остин ПК,
Лаупасис А,

и другие.Частота гиперкалиемии после публикации рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med .
2004; 351: 543–51.

9. Witham MD,
Гиллеспи Н.Д.,
Struthers AD.
Гиперкалиемия после публикации RALES. N Engl J Med .
2004; 351: 2448–50.

10. Адияман V,
Асгар М,
Оке А,
Белый AD,
Шах АйЮ.
Нефротоксичность у пожилых людей из-за одновременного назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и нестероидных противовоспалительных препаратов. J R Soc Med .
2001; 94: 512–4.

11. ДеФронцо Р.А.
Гиперкалиемия и гипоренемический гипоальдостеронизм. Почки Инт .
1980; 17: 118–34.

12. Grande Villoria J,
Масиас Нуньес JF,
Miralles JM,
Де Кастро дель Посо S,
Tabernero Romo JM.
Гипоренинемический гипоальдостеронизм у больных сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью. Ам Дж. Нефрол .
1988. 8: 127–37.

13. Питт Б.,
Заннад Ф,
Ремме WJ,
Коди Р,
Кастень А,
Перес А,

и другие.Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med .
1999; 341: 709–17.

14. Юсуф С,
Sleight P,
Пог J,
Bosch J,
Дэвис Р,
Дагене Г.
Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, рамиприла, на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов [исправления опубликованы в N Engl J Med 2000; 342: 1376; N Engl J Med 2000; 342: 748]. N Engl J Med .
2000; 342: 145–53.

15. Макфарлейн С.И.,
Сауэрс-младший.
Сердечно-сосудистая эндокринология 1: функция альдостерона при сахарном диабете: влияние на сердечно-сосудистые и почечные заболевания. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2003. 88: 516–23.

16. Perazella MA,
Лоток К.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: характер нефротоксичности аналогичен традиционным нестероидным противовоспалительным средствам. Am J Med .2001; 111: 64–7.

17. Смит Дж. К.,
Сиддик Х,
Corrall RJ.
Неправильная интерпретация уровня кортизола в сыворотке крови пациента с гипонатриемией. BMJ .
2004. 328: 215–216.

18. Дорин Р.И.,
Куоллс CR,
Crapo LM.
Диагностика надпочечниковой недостаточности [опубликованная коррекция опубликована в Ann Intern Med 2004; 140: 315]. Энн Интерн Мед. .
2003. 139: 194–204.

19. Becker KL. Принципы и практика эндокринологии и обмена веществ.3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2001.

20. Белый ПК.
Нарушения биосинтеза и действия альдостерона. N Engl J Med .
1994; 331: 250–8.

21. Slovis C,
Дженкинс Р.
Азбука клинической электрокардиографии: состояния, в первую очередь не влияющие на сердце. BMJ .
2002; 324: 1320–3.

22. Этье JH,
Камель К.С.,
Магнер ПО,
Леманн Дж. Дж. Р.,
Гальперин МЛ.
Концентрация транстубулярного калия у пациентов с гипокалиемией и гиперкалиемией. Am J Kidney Dis .
1990; 15: 309–15.

23. Гринбург А., Чунг А.К .; Национальный фонд почек. Букварь по болезням почек. 4-е изд. Филадельфия: Elsevier Saunders, 2005.

24. Watanabe T,
Нитта К.
Преходящий гипоренемический гипоальдостеронизм при остром гломерулонефрите. Педиатр Нефрол .
2002; 17: 959–63.

25. Мартинес-Веа А,
Бардаджи А,
Гарсия К,
Оливер Дж.
Тяжелая гиперкалиемия с минимальными электрокардиографическими проявлениями: сообщение о семи случаях. Дж Электрокардиол .
1999; 32: 45–9.

26. Szerlip HM,
Вайс Дж,
Певица И.
Глубокая гиперкалиемия без электрокардиографических проявлений. Am J Kidney Dis .
1986; 7: 461–5.

27. Чарытан Д,
Гольдфарб Д.С.
Показания к госпитализации больных гиперкалиемией. Arch Intern Med .
2000; 160: 1605–11.

28. Williams ME.
Эндокринный криз. Гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии .1991; 7: 155–74.

29. Дэйви М.
Кальций при гиперкалиемии при токсичности дигоксина. Emerg Med J .
2002; 19: 183.

30. Weiner ID,
Wingo CS.
Гиперкалиемия: потенциальный тихий убийца. Дж. Ам Соц Нефрол .
1998; 9: 1535–43.

31. Линза ХМ,
Montoliu J,
Случаи А,
Campistrol JM,
Вернуть L.
Лечение гиперкалиемии при почечной недостаточности: сальбутамол против инсулина. Циферблатная трансплантат Нефрола .1989; 4: 228–32.

32. Kim HJ.
Комбинированный эффект бикарбоната и инсулина с глюкозой при острой терапии гиперкалиемии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Нефрон .
1996; 72: 476–82.

33. Герстман Б.Б.,
Киркман Р,
Платт Р.
Некроз кишечника, связанный с послеоперационным пероральным введением полистиролсульфоната натрия в сорбите. Am J Kidney Dis .
1992; 20: 159–61.

Границы | Ведение хронической гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек: старая проблема с новостями

Введение

Калий регулирует многие биологические процессы и играет главную роль в физиологии человека.Из общего электролитного состава организма 2% калия находится во внеклеточном пространстве и 98% — во внутриклеточном пространстве. Жизненно важные физиологические процессы основаны на балансе регуляции калия, включая кислотно-щелочной гомеостаз, системный контроль артериального давления и сосудистый тонус, секрецию гормонов, углеводный обмен, перистальтику желудочно-кишечного тракта, равновесие жидкости и электролитов, потенциал клеточной мембраны в состоянии покоя и потенциалы действия в нейрональная, мышечная и сердечная ткань (1, 2).В среднем у взрослого человека содержится около 50 ммоль калия на кг, что означает 3500 ммоль всего калия в организме. Нормальные почки поддерживают нормальный гомеостаз калия независимо от общего количества потребляемого с пищей. Примерно 90% суточной нормы калия выводится с мочой; остальная часть выводится через желудочно-кишечный тракт, что приводит к <10% колебаний уровня калия в плазме в течение дня. Свежие фрукты и овощи считаются здоровым выбором для большинства людей, и они связаны с меньшим количеством почечных осложнений, за исключением гиперкалиемии (3).Тем не менее, среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) более высокое потребление калия с пищей может быть связано с более высоким риском прогрессирования заболевания почек (4).

Нарушения, связанные с калием, часто встречаются у пациентов с ХБП из-за низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевых нарушений и представляют собой потенциально смертельное состояние. Гиперкалиемия представляет собой частое осложнение прогрессирования ХБП, ограничивая варианты терапевтических стратегий, рекомендуемых для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостерона (RAASi) (5).Важным состоянием, связанным с ХБП, которое способствует гиперкалиемии, является метаболический ацидоз, который вызывает перемещение калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство (6). Существует неудовлетворенная потребность в лечении гиперкалиемии в повседневной жизни особых групп пациентов, таких как пациенты с ХБП. Использование связывающих калий средств вызывает споры из-за их переносимости и профиля безопасности, поэтому новые препараты Патиромер и Цирконий, а не классический полистиролсульфонат натрия (SPS), могут представлять стратегию для оптимального лечения калиевых заболеваний.

Классическое регулирование с обратной связью и упреждающее управление: два механизма регуляции калия

Прием калия с пищей вызывает как повышенную экскрецию калия, так и его секвестрацию в печени и скелетных мышцах — эффект, вызываемый инсулином, катехоламинами, алкалозом и минералокортикоидами. Постпрандиальный инсулин не только регулирует концентрацию глюкозы в сыворотке, но также перемещает калий с пищей в клетки до тех пор, пока почки не начнут выведение калия. Калиурез управляется двумя механизмами, в зависимости от уровня калия в плазме (классическая регулировка с обратной связью) или независимо от уровня калия в плазме (регулирование с прямой связью) (5).Здоровые почки способны выделять большое количество калия. В отсутствие ХБП люди могут потреблять очень большие количества без развития клинически значимой гиперкалиемии. Если количество высвобожденного калия достаточно для повышения уровня калия в плазме, активируется система обратной связи. Калий свободно фильтруется клубочками и почти полностью реабсорбируется в канальцах, лишь небольшая часть достигает дистального отдела нефрона. Высокое потребление калия с пищей связано с ингибирующим действием на реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и толстой восходящей конечности, облегчая повышенную доставку Na ⁺ к альдостерон-чувствительному дистальному нефрону (ASDN), управляя тонкой регуляцией калия (1 ).Сенсор калия в дистальном канальце также был описан как дополнительный механизм регуляции калия.

В качестве основных движущих сил реабсорбции 60–75% отфильтрованного калия в проксимальных канальцах были предложены два механизма: увлечение растворителем и электродиффузия. Несколько ко-транспортеров и ионных каналов вовлечены в сложную регуляторную систему реабсорбции 15-20% фильтрованного калия в толстой восходящей ветви петли Генле. Лучше всего охарактеризован котранспортер хлорида натрия-калия, также известный как NKCC2 (7).NKCC2 обладает одной из самых высоких общих реабсорбционных способностей в почках. Дистальные извитые канальцы опосредуют реабсорбцию 5–10% отфильтрованного калия. В раннем сегменте дистального извитого канальца транспорт калия управляется исключительно тиазид-чувствительным котранспортером хлорида натрия, тогда как в более позднем сегменте ASDN также участвует эпителиальный натриевый канал. Три основных фактора регулируют секрецию калия в ASDN: (1) нагрузка натрия, (2) скорость потока жидкости и (3) альдостерон и катехоламины (7).

Гомеостаз калия регулируется почечными и внепочечными механизмами. Для повышения способности устранять калий существует дополнительный механизм, называемый «упреждающим контролем». По мере снижения СКФ экскреция калия компенсируется остаточной функциональной почкой за счет увеличения ее способности выводить этот избыток калия (1). Также хорошо описано, что гиперкалиемия не появляется до тех пор, пока СКФ не достигнет порога 15 мл / мин, или раньше, если связана дисфункция альдостерона.Помимо этого адаптивного ответа, внепочечный вклад в обработку калия, особенно выведение из толстой кишки, становится критическим для предотвращения острой или хронической гиперкалиемии и вносит существенный вклад в гомеостаз калия у пациентов с ХБП (8). Гомеостаз калия в кишечнике регулируется за счет кишечной сенсорной системы (кишечного фактора), которая усиливает калиурез, как только калий попадает в кишечник, система прямой связи, инициированная внутренними рецепторами, обеспечивает поддержание общего уровня калия в организме в узких пределах после приема пищи (2, 5) (рисунок 1).В толстой кишке существует два компенсаторных механизма в ответ на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП: пассивная секреция, которая отвечает за чистую секрецию калия в толстой кишке, в основном в дистальных отделах толстой кишки, и активная секреция, которая происходит по всей толстой кишке и механически следует за ней. Модель «утечки насоса» (базолатеральное поглощение калия через насос Na / K, котранспортер Na / K / Cl и отток калия через каналы BK) (9) (Рисунок 2). И наоборот, во время голодания калий высвобождается из внутриклеточных запасов (печень, мышцы).Как обратная связь, так и прямой контроль работают вместе для поддержания гомеостаза калия и натрия (10). Ежедневное потребление калия, почечная недостаточность и энтерический датчик — не единственные участники гомеостаза калия. Есть центральные циркадные часы, которые регулируют ночной и дневной калиурез. Этот ритм синхронизирует клетки почечных канальцев с мозгом и увеличивает экскрецию во время активной дневной фазы и снижает ее во время неактивной ночной фазы, независимо от активности, положения тела или диеты (2).

Рисунок 1 . Регулирование внешнего и внутреннего баланса калия. Так называемый прямой контроль относится к пути контроля калия, который реагирует на заранее определенный сигнал от организма и имеет большое значение для механизма дополнительной регуляции калия. Мозг формирует регуляторную цепь с почками и толстой кишкой, которая предвосхищает представление пищи. Генерируются желудочно-кишечные-почечные сигналы с калийуретическим эффектом, которые могут опосредовать выведение калия почками независимо от изменений концентрации калия и альдостерона в сыворотке.Несколько ко-транспортеров и ионных каналов вовлечены в сложную регуляторную систему реабсорбции калия. Дистальные извитые канальцы опосредуют реабсорбцию 5–10% отфильтрованного калия. Повышенная концентрация K ⁺ в плазме деполяризует клетки в проксимальной части дистального извитого канальца (DCT1) за счет эффектов, зависящих от калия. Повышенная доставка и поток Na ⁺ в нижнюю дистальную часть DCT, где начинается чувствительность к альдостерону (DCT2, соединительный каналец и собирательный проток) вместе с повышенными уровнями альдостерона стимулируют секрецию калия.

Рисунок 2 . Два компенсаторных механизма в толстой кишке реагируют на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП. Текущие исследования подчеркивают существование прямого контроля в регуляции гомеостаза калия, способного вызывать быстрые изменения почечной экскреции калия. Среди различных элементов этого прямого контроля толстая кишка играет фундаментальную роль в регуляции калия. Стоит отметить различную транспортную способность калия в различных сегментах толстой кишки или различную экспрессию или активность калиевых каналов на мембране апикальной части толстой кишки (каналы ВК).Хотя роль толстой кишки в экскреции калия еще не известна, недавние исследования показали, что при ХБП толстая кишка ответственна за значительное увеличение удаления калия, что связано с увеличением активности каналов ВК. В толстой кишке есть два компенсаторных механизма в ответ на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП: пассивная и активная секреция.

Нарушения баланса калия часто возникают из-за изменений в рационе питания, СКФ или физиологическом лечении (почечном и желудочно-кишечном) в различных клинических условиях, таких как пациенты с ХБП, трансплантация почек (ЛТ), резистентная гипертензия или кардиоренальный синдром.Использование других рекомендованных лекарств, таких как RAASi или MRA, может иметь решающее значение для частоты и тяжести гиперкалиемии.

Традиционные диетические рекомендации для пациентов с ХБП ограничивают потребление фруктов и овощей из-за высокого содержания в них калия. Тем не менее, существуют разногласия, основанные на преимуществах вегетарианской диеты (3). Западные диеты в значительной степени вырабатывают кислоту, поскольку они не содержат фруктов и овощей и богаты животными белками, которые могут вызывать метаболический ацидоз у пациентов с ХБП.Таким образом, диета, богатая овощами и фруктами, может снизить кислотную нагрузку в рационе и вызвать такие же положительные результаты, как и щелочная терапия у пациентов с ХБП (11, 12).

Хроническая гиперкалиемия у больных почек

Гиперкалиемия у пациентов с ХБП без диализа

Исследования на пациентах с ХБП показали значительную частоту гиперкалиемии на поздних стадиях ХБП, у пациентов с гипорренинемическим гипоальдостероническим диабетом, трансплантации почки (ЛТ) и у пациентов с ингибированием РААС (4, 6).Доступная информация показывает процент распространенности от 5 до 20% в зависимости от стадии ХБП (13). Бремя гиперкалиемии примечательно не только с точки зрения распространенности, но и с точки зрения выживаемости пациентов даже при умеренно повышенном уровне калия в сыворотке (14, 15). Компенсаторные механизмы могут помочь улучшить толерантность к гиперкалиемии у пациентов с ХБП, и была обнаружена J-образная корреляция между уровнем калия в сыворотке и общим риском смертности у недиализных пациентов (16). Более того, новое начало или постоянство легкой или умеренной гиперкалиемии (калий 5.0–6,0 ммоль / л) в течение 12 месяцев наблюдения достоверно на 30% увеличивало риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) (4, 17, 18). Было высказано предположение, что пациенты с ХБП приспосабливаются к повышенным концентрациям калия за счет изменений в желудочно-кишечном секрете, которые могут способствовать внутриклеточному хранению калия, или за счет увеличения инсулино-опосредованного внутриклеточного поглощения калия внутренними и периферическими мышечными тканями (19). С другой стороны, важны также связанные с этим экономические затраты, которые удваиваются при наличии стойкой гиперкалиемии (20).В недавнем ретроспективном когортном исследовании 1499 пациентов с хронической гиперкалиемией и ХБП, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, наблюдавшихся в течение 36 месяцев, годовые затраты на здравоохранение на пациента с тяжелой гиперкалиемией были рассчитаны как двойные по сравнению с легкой гиперкалиемией (21).

Гиперкалиемия у пациентов с трансплантацией почек

Гиперкалиемия — частое осложнение при лучевой терапии с зарегистрированной частотой от 25 до 44% при лечении ингибиторами кальциневрина (CNI) (22). Это опасное для жизни осложнение, которое может увеличить продолжительность пребывания в стационаре (23).Гиперкалиемия при ЛТ обычно наблюдается в сочетании с почечным канальцевым ацидозом и может возникать даже без дефицита инсулина, метаболического ацидоза, снижения рСКФ или снижения дистальной доставки натрия. Инсулинопения или инсулинорезистентность могут нарушить перемещение калия и глюкозы из внеклеточного во внутриклеточное пространство и развить гиперкалиемию в условиях посттрансплантации, особенно у инсулинозависимых диабетиков (22). Также лекарственные препараты, используемые после трансплантации, были описаны как основная причина посттрансплантационной гиперкалиемии при ЛТ, даже у пациентов с хорошо работающим трансплантатом.Как упоминалось выше, CNI считаются основными игроками в развитии гиперкалиемии в РТ (24). Использование триметоприма в стандартных дозах может способствовать развитию гиперкалиемии за счет блокады ENaC. Использование RAASi рекомендуется после трансплантации, связанной с улучшением выживаемости пациента и трансплантата при ЛТ, но риск опасной для жизни гиперкалиемии в два раза превышает риск для реципиентов, не принимающих эти препараты (25). В таблице 1 показаны самые последние варианты лечения гиперкалиемии при ЛТ, подчеркивая небольшое количество пациентов, включенных в различные исследования, особенно с новыми препаратами, связывающими калий.

Таблица 1 . Клинические исследования Патиромера и SZC у пациентов, перенесших трансплантацию.

Гиперкалиемия у пациентов с резистентной гипертензией

Резистентная гипертензия (RHT) определяется неспособностью рекомендованных стратегий лечения (по крайней мере, трех препаратов, включая диуретик) снизить значения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до <140 мм рт.ст. и / или <90 мм рт.ст. (30). Рандомизированное исследование PATHWAY-2 показало, что RHT обычно является солесодержащим состоянием, скорее всего, из-за несоответствующей секреции альдостерона (31).В соответствии с этими результатами, в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о положительном влиянии MRA, таких как эплеренон и спиронолактон, на улучшение контроля АД у пациентов с RHT. Недавний метаанализ, основанный на данных нескольких РКИ, предоставляет доказательства того, что дополнительное применение спиронолактона у пациентов с РГТ эффективно для снижения САД и ДАД (32). Тем не менее, гиперкалиемический эффект MRA в лечении гипертонии ограничивает их использование у пациентов с запущенной ХБП.В последних рекомендациях Европейского общества гипертонии и Американской кардиологической ассоциации установлено, что, помимо оптимальных доз или наиболее переносимых доз оптимальной терапии, лечение четвертой линии должно включать блокаду альдостерона с помощью MRA (30, 33). . Однако предполагается, что использование спиронолактона должно быть ограничено пациентами с рСКФ> 45 мл / мин и калием <4,5 ммоль / л. По этим причинам важно предоставить нефрологу инструменты для контроля калия при выполнении кардиологических рекомендаций у пациентов с ХБП и РГТ.Недавно в исследовании AMBER было высказано предположение, что Патиромер позволяет использовать спиронолактон, который эффективно снижает систолическое артериальное давление у пациентов с RHT и CKD. Устойчивое введение спиронолактона в этой популяции пациентов имеет клиническое значение для лечения RHT (34).

Каковы последствия уменьшения или отмены ингибиторов РААС?

Ренопротекторные эффекты RAASi должны быть сбалансированы с сопутствующим риском гиперкалиемии, особенно у пациентов с ХБП.Хотя эти препараты показали важную пользу у пациентов с ХБП, диабетическим заболеванием почек, сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (HFrEF) (35) и ЛТ, гиперкалиемия ограничивает их использование, что способствует отмене лечения или занижению рецепта (6, 36).

Текущие рекомендации по нефрологии рекомендуют RAASi в качестве основного терапевтического инструмента у пациентов с экскрецией альбумина с мочой> 300 мг / 24 ч или протеинурией> 500 мг / 24 ч на основании доказанной ренопротекторной эффективности этих агентов у пациентов с протеинурией (37).RAASi позволяет сохранить функцию почек и отсрочить прогрессирование ХПН при ХБП (37, 38). Тем не менее, побочные эффекты ограничивают их использование, особенно связанные с диуретиками (39), двойной блокадой РААС [«Текущее исследование телмисартана в отдельности и в сочетании с глобальным исследованием конечных точек Рамиприла», ONTARGET (40) или «Испытание Алискирена при диабете 2 типа с использованием кардиоренальных препаратов»). Конечные точки, ВЫСОТА] (41, 42) или ингибиторы неприлизина (43). Гиперкалиемия встречается чаще, чем острое повреждение почек (ОПП), с частотой от 5 до 40%, и, более того, пациенты, которым в противном случае помогло бы RAASi, либо не получают эти лекарства, либо получают неоптимальные дозы, либо прекращают терапию (44).Наблюдательное ретроспективное японское когортное исследование показало, что 54% пациентов прекратили прием РААСи после гиперкалиемии (45). Противоречие возникло в связи с исследованием VA-NEPHRON-D, которое показало сильную тенденцию к снижению риска прогрессирования почечной недостаточности при двойной блокаде РААС по сравнению с монотерапией (40). Точно так же терапия MRA может предложить дополнительный эффект снижения протеинурии, но, как и двойная блокада, увеличивает риск гиперкалиемии (46). Показатели смертности выше при субоптимальных дозировках / отмене RAASi среди пациентов с ХБП, диабетом или сердечной недостаточностью по сравнению с пациентами, получавшими полную дозу RAASi (19, 47).

В рутинной клинической практике мы столкнулись с загадкой: назначать RAASi, предполагая вероятность гиперкалиемии (до 54%), или избегать / прекращать полезную терапию RAASi. Хотя гиперкалиемия долгое время считалась причиной отказа от назначения RAASi, понижающего титрования или прекращения лечения, она не рассматривалась как основная тема в литературе (47). Тем не менее, разрыв в информации о частоте гиперкалиемии между реальным миром и миром клинических испытаний хорошо известен.Недавнее исследование пациентов с HFrEF в Португалии выявило более высокий риск развития гиперкалиемии, связанной с такими сопутствующими заболеваниями, как CKD, диабет или использование двойной или тройной терапии, включая RAASi и сопутствующую терапию HF. Точно так же начало RAASi по сравнению с блокаторами кальциевых каналов может принести пользу почек и сердечно-сосудистой системе у пациентов с запущенной ХБП из Шведского почечного регистра (48). Этот момент подчеркивает необходимость проведения исследований влияния сокращения или отмены RAASi на прогноз этих пациентов (41).Этот значительный объем литературы подчеркивает необходимость изменения терапевтической стратегии для поддержания почечной и кардиозащитной защиты от RAASi в выбранной популяции, так как пациенты с ХБП, пациенты с сердечной недостаточностью или пациенты с диабетом, а новые связывающие калий вещества становятся незаменимыми при лечении гиперкалиемии (Рисунок 3).

Рисунок 3 . Алгоритм лечения хронической гиперкалиемии. Текущие рекомендации по ведению хронической гиперкалиемии (долговременное повышение уровня калия в сыворотке крови) включают лечение диуретиками, изменение дозы RAASi, лечение метаболического ацидоза бикарбонатом натрия и отмену других лекарств, вызывающих гиперкалиемию.Командный подход к лечению хронической гиперкалиемии врачами первичного звена, медсестрами, фармацевтами или диетологами является оптимальным. Следует рассмотреть возможность назначения препаратов, связывающих калий, у пациентов с хронической гиперкалиемией, несмотря на оптимизированную диуретическую терапию и коррекцию метаболического ацидоза. ХБП — хроническая болезнь почек; DM, сахарный диабет; HF, сердечная недостаточность; К, калий; РААСи, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Лечение хронической гиперкалиемии: что-то старое

По данным недавнего метаанализа 1 217 986 участников в 27 различных когортах, гиперкалиемия (сывороточный K ≥ 5.0 ммоль / л) был связан со значительно более высоким долгосрочным риском общей и сердечно-сосудистой смертности, а также ТПН. Хотя определение гиперкалиемии обсуждается, идеальные результаты наблюдались при концентрации калия в сыворотке 4–4,5 ммоль / л (15). Хроническое лечение гиперкалиемии обычно начинается с диетического просвещения и рекомендаций о низком потреблении калия. Однако хорошо известен ренопротекторный эффект добавок калия или потребления их фруктами и овощами при ХБП (49). Хорошо известно ренопротекторное действие добавок калия или потребления их фруктами и овощами при ХБП.Хотя признание того, что ограничение калия в пище является действенной стратегией лечения острой гиперкалиемии, было высказано предположение, что ограничение калия как общая стратегия предотвращения гиперкалиемии у лиц с ХБП может лишить пациентов положительных эффектов, связанных с диетами, богатыми калием (9). В «Исполнительных выводах KDIGO 2020 по калиевому гемостазу и нарушениям» не было обнаружено доказательств того, что повышенное потребление калия или снятие ограничений по содержанию калия у пациентов с запущенной ХБП было бы безопаснее (9).В заявлении о позиции Итальянского общества нефрологов по ведению гиперкалиемии у пациентов с ХБП говорится, что калий ≥5,0 ммоль / л следует рассматривать как патологический при ХБП и требует тщательного наблюдения и реализации профилактических и терапевтических стратегий, направленных на поддержание его в оптимальном клиническом состоянии. диапазон (50). В связи с этим важно подчеркнуть роль новых связывающих калий средств для преодоления ограничений калия при ХБП (51, 52).

У здоровых людей вклад желудочно-кишечного тракта в выведение калия минимален (около 10% от общего количества), в то время как в случае заболевания почек он может увеличиваться, пока не будет составлять 50% от общего выведения калия у пациентов, находящихся на диализе.Почки (контроль с обратной связью) и обработка калия в толстой кишке (контроль с прямой связью) строго связаны, и было показано, что энтеральная нагрузка калия может влиять на почечную экскрецию (кишечно-зависимый сенсор калиурез, упомянутый выше) (53). Эта секреторная способность калия делает толстую кишку потенциальной мишенью для терапии, направленной на лечение и профилактику гиперкалиемии у пациентов с запущенной ХБП. Связующие калия делают калий недоступным для абсорбции в дистальном отделе толстой кишки, задерживая его в молекуле связующего, которая затем выводится с калом.Исторически сложилось так, что единственные возможности для стимулирования выведения калия желудочно-кишечным трактом были ограничены «старой» катионообменной смолой натрия, полистиролсульфонатом натрия (SPS, Kayexalate; Sanofi-Aventis US LLC, Бриджуотер, Нью-Джерси). SPS был одобрен в 1958 году, но, несмотря на его широкое применение, имеется ограниченное количество доказательств, демонстрирующих эффективность и безопасность в контролируемых исследованиях (таблица 2). Более того, смесь с сорбитом в высоких концентрациях несет риск некроза толстой кишки и других серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ (60, 61).Значительное увеличение частоты госпитализаций по поводу серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта недавно было описано в большой когорте пользователей SPS по сравнению с подобранными лицами, не принимавшими препарат (62). Более того, начало СПС у взрослых на стадиях ХБП было связано с более высокой частотой тяжелых нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, в основном язв и перфораций, возможно, в зависимости от дозы (63).

Таблица 2 . Клинические исследования полистиролсульфоната натрия и кальция (54).

Напротив, полистиролсульфонат кальция (CPS) уже давно используется для пациентов с запущенной ХБП в некоторых частях мира. Он предотвращает задержку натрия и дополняет кальций и может иметь преимущество перед SPS. Однако в нескольких клинических исследованиях оценивалась эффективность CPS в лечении гиперкалиемии (64) (таблица 2).

Лечение хронической гиперкалиемии: что-то новое

Два новых препарата, связывающих калий толстой кишки, показали эффективность в снижении уровня калия в плазме в недавних клинических испытаниях.Силикат натрия-циркония (SZC) и патиромер были введены для лечения гиперкалиемии и обещают быть более эффективными, чем SPS. В краткосрочных и долгосрочных исследованиях с участием пациентов, получающих сопутствующую терапию РААС, как SZC, так и Патиромер значительно снижали уровень калия в плазме по сравнению с плацебо (таблицы 3, 4). Облегчая фекальную экскрецию калия, эти новые связывающие вещества, вероятно, откроют новые горизонты для лечения и профилактики гиперкалиемии у пациентов с высоким риском, таких как пациенты, получающие терапию с помощью RAASi и / или MRA.Эти новые связывающие калий средства могут позволить распространить эти методы лечения на пациентов, у которых проблемы с гиперкалиемией ограничили их использование. Патиромер был одобрен FDA для лечения гиперкалиемии в 2015 году. Патиромер представляет собой сшитый полимер 2-фторакриловой кислоты (91%) с дивинилбензолами (8%) и 1,7-октадиеном (1%). Он используется в форме кальциевой соли (соотношение 2: 1) и с сорбитом, комбинацией под названием Patiromer sorbitex Calcium. Патиромер связывает свободные ионы калия в желудочно-кишечном тракте, в основном в дистальном просвете толстой кишки, и высвобождая ионы кальция для обмена, тем самым снижая количество калия, доступного для всасывания, и увеличивая количество, выводимое с калом (41, 79 ).

Таблица 3 . Клинические исследования патиромера (54).

Таблица 4 . Клинические исследования SZC (54).

В условиях in vitro , имитирующих pH и содержание калия в толстой кишке, Патиромер связывает 8,5–8,8 ммоль калия на грамм полимера (80). У здоровых добровольцев патиромер, вводимый в течение 8 дней три раза в день, вызывал дозозависимое увеличение экскреции калия с калом с соответствующим дозозависимым снижением экскреции с мочой (81).

В исследовании PEARL HF изучался профиль безопасности / эффективности Патиромера в большой популяции пациентов с сердечной недостаточностью и гиперкалиемией в анамнезе, которая привела к отмене RAASi или MRA, или при лечении ХБП одним или несколькими видами терапии HF. Патиромер был связан со значительно более низким уровнем калия в сыворотке крови, более низкой частотой гиперкалиемии и более высокой долей пациентов, получавших спиронолактон через 4 недели (65) (Таблица 3). Патиромер был также протестирован в течение 4 недель у пациентов с гиперкалиемической ХБП 3–4 стадии, проходящих стабильное лечение одним или несколькими RAASi в исследовании OPAL-HK (66), показав стабильное снижение уровня калия в двух фазах, независимо от возраста, пола, исходного уровня уровни калия, диабет, сердечная недостаточность и максимальная / не максимальная доза RAASi (82).Интересным открытием исследования OPAL-HK было снижение уровня альдостерона независимо от активности ренина в плазме, гиперкалиемии или использования RAASi, за которым последовало снижение артериального давления и альбуминурии. Это открытие наводит на мысль, что Патиромер может улучшить сердечно-сосудистый риск помимо снижения уровня калия (83).

В недавнем исследовании AMBER оценивалось использование Патиромера у пациентов с RHT и CKD. Патиромер позволил 86% пациентов продолжить прием спиронолактона с меньшей гиперкалиемией через 12 недель, что имеет решающее значение для лечения RHT (34).Наконец, продолжающееся исследование DIAMOND, которое завершится в 2022 году, определит, позволяет ли лечение Патиромером пациентов с сердечной недостаточностью с гиперкалиемией во время приема RAASi продолжать RAASi, учитывая не только конечные точки безопасности или эффективности, но и основные «жесткие» конечные точки (время до первого появления болезни). сердечно-сосудистая смерть или госпитализация) (84).

На основании вышеупомянутых крупных исследований, Патиромер рекомендуется в начальной дозе 8,4 г один раз в день для перорального приема, которую можно увеличить на 8.Приращения по 4 г в неделю, титрование максимально до 25,2 г один раз в день (79).

Циклосиликат натрия-циркония (SZC)

— это последний одобренный калийсвязывающий агент, эффективность и безопасность которого подтверждены в клинических испытаниях фазы 2 и 3 у пациентов с гиперкалиемией и ХБП, сердечной недостаточностью и / или диабетом или у пациентов, получающих RAASi (Таблица 4). SZC представляет собой неабсорбируемый, нерастворимый неорганический кристалл, который избирательно захватывает калий в желудочно-кишечном тракте в обмен на натрий и водород. Из-за своей высокой селективности в отношении калия SZC может связывать его по всему желудочно-кишечному тракту и может вызывать быстрое снижение уровня калия.Было подсчитано, что 1 г SZC связывает около 3 ммоль калия, и его активность начинается в течение 1 часа после приема (85).

SZC был оценен в нескольких рандомизированных испытаниях и открытых долгосрочных наблюдательных исследованиях (таблица 4). В исследовании HARMONIZE пациенты с гиперкалиемией с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом получали SZC в течение 48 часов и показали значительное снижение уровня калия. Девяносто восемь процентов пациентов достигли нормокалиемии через неделю. Затем, после достижения нормокалиемии, SZC снижал калий в течение 8–29 дней дозозависимым образом (73, 78).В исследовании ENERGIZE тестировалось SZC у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи (ED) с острой гиперкалиемией. SZC вводили до трех раз в течение 10 часов в сочетании с инсулином и глюкозой по сравнению с плацебо. Снижение уровня калия через 1 час с помощью SZC или плацебо было одинаковым, вероятно, из-за преобладающего калийснижающего эффекта сопутствующего лечения инсулином и глюкозой, но большее снижение среднего уровня калия наблюдалось в SZC по сравнению с плацебо через 2 часа. h, что свидетельствует о полезной роли SZC в неотложном лечении гиперкалиемии (72).

В исследовании ZS-005 изучалась долгосрочная эффективность и безопасность SZC у 751 амбулаторного пациента с гиперкалиемией. Девяносто девять процентов пациентов достигли уровня калия 3,5–5,5 ммоль / л в фазе коррекции, в то время как более 90% пациентов достигли нормального уровня калия через 12 месяцев лечения (77).

У пациентов с гиперкалиемией, находящихся на гемодиализе, SZC один раз в день в дни без диализа эффективно поддерживал преддиализные уровни калия в сыворотке крови при трех из четырех процедур диализа после длительного междиалитического периода без лечения экстренной помощи в течение 8 недель в исследовании DIALIZE.Интересно, что побочные эффекты, в том числе интердиализная прибавка в весе, были одинаковыми между двумя группами (71). Текущее исследование PRIORITIZE-HF (завершающееся в 2020 г.) (NCT03532009) будет оценивать эффект SZC по сравнению с плацебо у пациентов с HF, принимающих RAASi.

SZC вводят по 10 мг 3 раза в сутки в острой фазе, а затем снижают до 5–10 мг в день. Учитывая, что SZC нерастворим, не всасывается системно и не расширяется при контакте с водой, он очень хорошо переносится.

Безопасность и переносимость новостных связующих калия

Патиромер и SZC обычно хорошо переносятся.В целом побочные эффекты, связанные с Патиромером, наблюдались примерно у 20% пациентов, включенных в основные исследования (54). Эти явления включают электролитные нарушения, такие как гипомагниемия и гипокалиемия, и легкие желудочно-кишечные симптомы, такие как запор (8%), диарея (5%), тошнота и метеоризм (65). Рекомендуется контролировать уровень магния в сыворотке, учитывая возможность приема добавок пациентам, у которых развивается гипомагниемия во время приема патиромера (86). Исследования in vitro показали, что Патиромер может взаимодействовать с некоторыми лекарствами, такими как ципрофлоксацин, левотироксин и метформин (87).Поэтому рекомендуется прием других пероральных препаратов по крайней мере за 3 часа до или через 3 часа после Патиромера.

SZC не был связан с какими-либо серьезными побочными эффектами в РКИ. Наиболее частыми были гипокалиемия (5,8% пациентов, участвовавших в различных исследованиях) и дозозависимое увеличение отека (88), вызванное содержанием в нем натрия. Рекомендуется мониторинг признаков отека, особенно у пациентов с риском перегрузки жидкостью, таких как пациенты с ХБП и ХСН, и, вероятно, потребуется корректировка потребления соли и дозы диуретиков (89).В исследованиях фазы 2 и 3 частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, рвота или диарея) была одинаковой в группе лечения и группе плацебо. Однако, что касается патиромера, SZC также не следует применять пациентам с тяжелыми запорами, непроходимостью или непроходимостью кишечника, включая аномальные послеоперационные нарушения перистальтики кишечника. Поскольку SZC может влиять на абсорбцию других пероральных препаратов с pH-зависимой растворимостью из-за временного повышения pH желудочного сока, прием SZC следует отделять от этих препаратов не менее чем на 2 часа (85),

Сводка

Гиперкалиемия — частое осложнение у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХБП, диабет, сердечная недостаточность) и среди тех, кто принимает некоторые критически важные лекарства (RAASi и MRA).Частота и тяжесть гиперкалиемии увеличивается по мере прогрессирования ХБП и связана с более высокой смертностью. Поскольку ингибирование РААС увеличивает риск гиперкалиемии, улучшение контроля калия может позволить увеличить использование ингибитора РААС у пациентов с показаниями, основанными на доказательствах. Катионообменные смолы, используемые для лечения гиперкалиемии, не подходят для длительного использования из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Новые калийснижающие терапии (Патиромер и SZC) могут эффективно и безопасно корректировать гиперкалиемию и поддерживать нормокалиемию у пациентов с сопутствующими заболеваниями, получающих терапию RAASi.Долгосрочная эффективность и безопасность новых средств, связывающих калий, еще предстоит выяснить. Однако их использование для снижения сердечно-сосудистого и почечного риска в сочетании с терапией RAASi является многообещающим для защиты почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов без ХБП. В настоящее время это одна из самых важных новостей для почечного сообщества.

Авторские взносы

EM, PC и JM внесли равный вклад в написание и рецензирование статьи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

EM и JM выступают в качестве консультантов, участвующих в консультативных советах компании Vifor Pharma Group.

Оставшийся автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Cayetana Mate как автора рисунков в этой рукописи.

Список литературы

2.Гумц М.Л., Рабинович Л., Wingo CS. Комплексный взгляд на гомеостаз калия. N Engl J Med . (2015) 373: 1787–8. DOI: 10.1056 / NEJMc1509656

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Калантар-Заде К., Фуке Д. Диетологическое лечение хронической болезни почек. N Engl J Med . (2017) 377: 1765–76. DOI: 10.1056 / NEJMra1700312

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Боррелли С., Де Никола Л., Минутоло Р., Конте Дж., Чиодини и др.Текущее лечение гиперкалиемии при недиализной ХБП: продольное исследование пациентов, получающих стабильную нефрологическую помощь. Питательные вещества . (2021) 13: 942. DOI: 10.3390 / nu13030942